WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |

«Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa || Сканирование и форматирование: Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa || yanko_slava || || Icq# 75088656 || Библиотека: ...»

-- [ Страница 5 ] --

При массивном поражении лобных долей мозга нередки особые нарушения мнестической деятельности, протекающие по типу псевдоамнезий. Эти нарушения проявляются в трудностях произвольного запоминания и произвольного воспроизведения любых по модальности стимулов и сочетаются с трудностями опосредования или семантической организации запоминаемого материала. Далеко не у всех больных с поражением лобных долей мозга нарушения мнестической деятельности достигают такой степени. Однако у всех «лобных» больных, особенно в специальных условиях эксперимента, можно выявить дефекты произвольной регуляции мнестической деятельности. Прежде Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru всего они проявляются в диссоциации между пассивным (посредством узнавания) и активным (посредством самостоятельного называния) воспроизведением запоминаемого материала. Существенно лучше воспроизводится материал путем узнавания. Во всех случаях наблюдается также диссоциация между продуктивностью произвольного и непроизвольного запоминания. Продуктивность непроизвольного запоминания у «лобных» больных всегда выше, чем произвольного, и почти не отличается от соответствующих показателей здоровых людей. Для этой категории больных характерно также снижение продуктивности процесса произвольного заучивания материала при его неоднократном предъявлении, что отражает истощение механизмов произвольной регуляции мнестической деятельности.

У больных с поражением конвекситальных отделов лобных долей мозга (особенно левой лобной доли) наблюдаются отчетливые нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности. Изучение особенностей интеллектуальной деятельности у больных с патологическим процессом в лобных долях мозга на примерах решения счетных задач показало, что они не могут самостоятельно проанализировать условия задачи, сформулировать вопрос и составить программу действий (А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова, 1966;

Л. С.

Цветкова, 1995 и др.). Больные повторяют лишь отдельные фрагменты задачи, не усматривая связи между ними. Иными словами, у них распадается ориентировочная основа интеллектуальных действий. При попытках решить задачу они производят случайные действия с числами, не сличая полученные результаты с исходными данными. Ошибки больными не замечаются и не исправляются. В тяжелых случаях весь процесс решения задачи представляет собой хаотическое, случайное манипулирование числами. Однако решение тех же задач может стать доступным для больных, если им оказывается помощь в организации выполнения задания в виде предъявления письменного текста, где изложены условия задачи и указана последовательность действий (операций), необходимых для ее решения, т. е. если созданы внешние опоры, помогающие скомпенсировать дефекты программирования интеллектуальной деятельности.

Одним из важных симптомов нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности, характерных для этой категории больных, является появление интеллектуальных персевераций, т. е.

инертное повторение одних и тех же интеллектуальных действий в изменившихся условиях. Так, например, при решении нескольких однотипных задач, в которых для получения ответа необходимо было произвести действие умножения (где одно число в несколько раз больше другого), больные при переходе к новому типу задач — на сложение (где одно число на столько-то больше другого) — продолжают выполнять действие умножения.

Подобную инертность интеллектуальных действий можно выявить при выполнении как вербальных, так и наглядно-образных интеллектуальных задач. Интеллектуальные персеверации у больных с поражением лобных долей мозга были обнаружены и при решении ими задач на классификацию наглядных изображений (В. Milner, 1971). В этих условиях инертность интеллектуальных действий проявилась в виде их «застревания». Интеллектуальные персеверации отражают нарушения произвольного контроля за ходом интеллектуальной деятельности, отключение произвольного внимания от объекта осмысления.

Нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности весьма демонстративно проявляются и при выполнении различных серийных интеллектуальных операций. Так, при серийном вычитании (например, 100 - 7 и т. п.) больные с поражением лобных долей мозга делают несколько (два-четыре) правильных действий (100 — 7 = = 93;

93 - 7 = 86;

86 - 7 = 79), но затем начинают давать стереотипные ошибочные ответы (79 - 7 = 69;

69 - 7 = 59;

59 - 7 = 49), не замечая своих ошибок. Продолжительное интеллектуальное напряжение, требующее длительного удержания произвольного внимания, им недоступно.

Стереотипия ответов проявляется у таких больных и в вербальных заданиях, например в речевом ассоциативном эксперименте, где на слово-стимул надо ответить словом-ассоциацией. В этих случаях больные отвечают одним и тем же словом-ассоциацией на различные слова-стимулы. Особенно четко этот симптом возникает при ускорении темпа серийной интеллектуальной деятельности (Е. В. Ениколопова, 1992).

Таким образом, для больных с поражением конвекситальных отделов лобных долей мозга характерны нарушения произвольной регуляции различных высших психических функций: двигательных, гностических, мнестических, интеллектуальных. При сохранности отдельных частных операций (двигательных навыков, «умственных действий» и т. п.) у них нарушается сама структура сознательной произвольно регулируемой психической деятельности, что и проявляется в трудностях образования и реализации программ, нарушениях контроля за текущими и конечными результатами деятельности. Все эти дефекты протекают на фоне личностных нарушений — нарушений мотивов и намерений к выполнению деятельности.

При поражении лобных долей мозга наблюдаются нарушения произвольной регуляции не только отдельных видов психической деятельности — эти нарушения распространяются и на все поведение больного в целом.

А. Р. Лурия и многие другие исследователи (В. М. Бехтерев, И. П. Павлов, П. К. Анохин, А. С. Шмарьян, К.

Прибрам и др.) подчеркивали ведущее значение лобных долей мозга в обеспечении целенаправленного поведения человека и высших животных.

А. Р. Лурия указывал, что лобные доли мозга являются аппаратом, обеспечивающим формирование стойких Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru намерений, определяющих сознательное поведение человека. Причем при поражении лобных долей мозга преимущественно нарушаются те формы сознательной деятельности и поведения в целом, которые направляются мотивами, опосредованными речевой системой. Сознательное, целенаправленное поведение у таких больных распадается и заменяется более простыми формами поведения или инертными стереотипами.

Так, больной с тяжелым двухсторонним поражением лобных долей, случайно дотянувшись до кнопки звонка, нажимает на нее, но не может сказать пришедшей медицинской сестре, зачем он ее вызвал. Другой тяжелый «лобный» больной, увидев дверь, открывает ее, входит внутрь... шкафа и не может объяснить, зачем он это сделал. Таково поведение тяжелых «лобных» больных с массивным (часто двухсторонним) поражением лобных долей мозга. Однако и у более легких «лобных» больных наблюдаются отчетливые нарушения произвольной регуляции собственного поведения, особенно в трудных для них ситуациях. Так, еще в ранних работах У. Пенфилда и Дж. Эванса (W. Penfield, J. Evans, 1935) описывалось поведение одной больной, перенесшей операцию на лобных долях мозга: оно было внешне сохранно, однако приглашенные ею гости, придя в назначенный час, обнаружили, что в доме полнейший беспорядок, хозяйка не одета и ничего не готово к их приему. Подобные примеры бесконтрольного поведения приводятся в работах многих авторов, изучавших последствия поражения лобных долей мозга у человека. Во всех этих примерах общим является нарушение управления собственным поведением посредством программ, созданных на основе полноценных мотивов и намерений. Неустойчивость программ поведения, их потеря и замена более простыми программами типичны для таких больных.

Условиями, способствующими потере программ поведения, являются сильные внешние раздражители. У «лобных» больных обычно повышена реактивность на изменения, происходящие вокруг них, в особых случаях переходящая в «полевое поведение», основой которого являются патологически усиленное непроизвольное внимание и неустойчивость собственных программ поведения. Такие больные вмешиваются в разговоры соседей по палате, отвечают на вопросы, которые адресуются другим больным, однако не отвечают на вопросы, заданные лично им, поскольку это требует определенного напряжения произвольного внимания. Высокая «полезависимость» больных с поражением лобных долей мозга отражает слабость собственных внутренних регулирующих влияний.

Таким образом, поражение конвекситальных отделов лобных долей мозга приводит к генеральному нарушению механизмов произвольной регуляции различных форм сознательной психической деятельности и сознательного целесообразного поведения. Страдает произвольное, сознательное, опосредованное речью подчинение психических процессов и поведения в целом различным программам — не только сложным или только что заданным в инструкции, но и относительно простым и часто встречавшимся в прошлом опыте.

Механизм произвольной регуляции высших психических функций можно рассматривать как самостоятельный принцип работы мозга, нарушение которого вызывает целую совокупность дефектов, или «лобный» нейропсихологический синдром. Как показали наблюдения и специальные исследования, произвольная речевая регуляция высших психических функций связана преимущественно с работой левой лобной доли. Этот факт установлен по отношению к двигательным функциям, произвольному запоминанию, интеллектуальной деятельности («Лобные доли...», 1996;

«Функции лобных долей...», 1982 и др.). Различное отношение левого и правого полушарий мозга к произвольной регуляции высших психических функций в настоящее время изучается в контексте проблемы межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия. В соответствии с целым рядом данных, полученных при изучении произвольной регуляции двигательных, мнестических и интеллектуальных процессов, не только левая лобная область, но и левое полушарие в целом имеют большее отношение к произвольному контролю, чем правое («Нейропсихологический анализ...», 1986;

«Нейропсихология сегодня», 1995 и др.).

Преимущественное участие левого полушария (у правшей) в механизмах произвольного контроля объясняется прежде всего его связью с речевыми процессами. Произвольное управление психическими функциями и поведением в целом в значительной степени опосредуется речью и в большей степени нарушается при поражении мозговых структур, обеспечивающих речевые процессы. Правое полушарие, и прежде всего правая лобная доля, преимущественно связано с другими — образными и эмоциональными — формами регуляции поведения, которые изучаются пока в основном на феноменологическом уровне. Несмотря на то что проблема роли левого и правого полушарий мозга в произвольной регуляции психических функций еще далека от окончательного решения, тот уровень знаний, которым располагает современная нейропсихология, является важным этапом в изучении мозговой организации произвольного акта — одной из центральных задач не только нейропсихологии, но и других наук о мозге.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Глава 13. Нарушения речи при локальных поражениях мозга. Проблема афазий Речь и ее нарушения изучаются целым рядом дисциплин (общей, детской психологией, лингвистикой, физиологией, дефектологией, акустикой и др.).

В задачи нейропсихологии входит исследование разных форм патологии речи, возникающих при локальных поражениях мозга. Отечественная нейропсихология рассматривает эти нарушения с общих теоретических позиций, разработанных А. Р. Лурия.

Как известно, речь представляет собой очень сложную психическую деятельность, подразделяющуюся на различные виды и формы.

Речь — специфически человеческая психическая функция, которую можно определить как процесс общения посредством языка.

Согласно общим психологическим представлениям, речь, как и все высшие психические функции человека, является продуктом длительного культурно-исторического развития. Формируясь у ребенка по мере овладения языком, речь проходит несколько этапов развития, превращаясь в развернутую систему средств общения и опосредования различных психических процессов.

Современная психология выделяет экспрессивную и импрессивную речь в качестве двух основных самостоятельных видов (Я. И. Жинкин, 1964;

А. Р. Лурия, 1948, 1962, 1975, 1979 и др.), которые характеризуются разным психологическим строением.

Экспрессивная речь Экспрессивная речь — или процесс высказывания с помощью языка — начинается с замысла (программы высказывания), затем проходит стадию внутренней речи, обладающей свернутым характером, и наконец переходит в стадию развернутого внешнего речевого высказывания (в виде устной речи или письма).

Импрессивная речь Импрессивная речь — или процесс понимания речевого высказывания (устного или письменного) — начинается с восприятия речевого сообщения (слухового или зрительного), затем проходит стадию декодирования сообщения (т. е. выделения информативных моментов) и наконец завершается формированием во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения, ее соотнесением со смысловыми семантическими структурами и включением в определенный смысловой контекст (собственно пониманием).

С точки зрения лингвистики в речи могут быть выделены следующие единицы:

а) фонемы (смыслоразличительные звуки речи);

б) лексемы (слова или фразеологические словосочетания, обозначающие отдельные предметы или явления);

в) семантические единицы (обобщения в виде системы слов, обозначающие понятия);

г) предложения (обозначающие определенную мысль сочетания слов);

д) высказывания (законченные сообщения).

Лингвистический анализ применим как к импрессивной, так и к экспрессивной, внешней речи.

Внутренняя речь имеет иное психологическое строение, характеризуясь большей свернутостью, предикативностью и недоступностью для прямого наблюдения (А. Р. Лурия, 1968б, 1973, 1975б, 1979 и др.;

Л. С. Цветкова, 1972, 1985;

Т. В. Ахутина, 1975, 1989б и др.).

В целом, можно выделить четыре самостоятельные формы речевой деятельности, две из которых относятся к экспрессивной речи, а именно: устная и письменная речь, а две — к импрессивной: понимание устной речи и понимание письменной речи (чтение). Каждая из перечисленных форм речевой деятельности включает несколько речевых функций. Так, устная речь может быть: активной (монологическая или диалогическая речь) или повторной;

называние (объектов, действий и т. п.) тоже можно выделить в самостоятельную речевую функцию.

Письменная речь может быть самостоятельной или под диктовку — и тогда это разные речевые функции, имеющие различное психологическое строение.

Таким образом, речевая система — это целая совокупность речевых функций, объединенных в единое целое.

Все эти формы речи представляют собой сложную, но единую функциональную систему (вернее — суперсистему), обладающую многими характеристиками, отличающими ее от других функциональных систем. Сложность этой системы связана прежде всего с тем, что каждая из четырех входящих в нее подсистем имеет определенную автономность и различные сроки формирования в онтогенезе.

Как известно, основные закономерности понимания устной речи и устного речевого высказывания формируются уже на самых ранних этапах онтогенеза (до двух-трех лет), в то время как формирование других форм речевой деятельности — чтения и письма, связанных с овладением грамотой, — происходит Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru существенно позже и строится по иным психологическим законам. Эти различия в генезе и психологической структуре разных форм речевой деятельности находят свое отражение и в их мозговой организации. Однако наличие общих закономерностей объединяет все четыре формы речевой деятельности в единую систему — об этом свидетельствуют как данные общей психологии речи, так и клинические наблюдения, показывающие, что при локальных поражениях мозга (преимущественно левого полушария у правшей) нарушения распространяются на все формы речевой деятельности, т. е. возникает системный дефект с преобладанием нарушения того или иного аспекта речи (т. е. того или иного нейропсихологического фактора, на котором основана речевая система).

Как сложная функциональная система, речь включает много афферентных и эфферентных звеньев. В речевой функциональной системе принимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный, кожно кинестетический, двигательный и др.;

каждый из них вносит свой вклад в афферентные и эфферентные основы речи. Поэтому мозговая организация речи очень сложна, а нарушения речи — многообразны и различны по характеру в зависимости от того, какое из звеньев речевой системы пострадало в результате мозгового поражения.

Большой класс речевых расстройств носит название афазии. Под афазиями в современной нейропсихологии понимают нарушения уже сформировавшейся речи, возникающие при локальных поражениях коры (и «ближайшей подкорки» ~ по выражению А. Р. Лурия) левого полушария (у правшей) и представляющие собой системные расстройства различных форм речевой деятельности. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение, и элементарных форм слуха. Афазии следует отличать от других расстройств речи, возникающих при мозговых поражениях:

дизартрии (нарушений произношения без расстройства восприятия устной речи, чтения и письма);

аномии (трудностей называния стимулов определенной модальности вследствие нарушения межполушарного взаимодействия);

алалий (нарушений речи в детском возрасте в виде недоразвития всех форм речевой деятельности);

моторных нарушений речи, связанных с поражением подкорковых двигательных механизмов;

мутизма (нарушений речи, связанных с психическими расстройствами) и др.

Зоны коры левого полушария (у правшей), поражение которых приводит к той или иной форме афазии, называются «речевыми зонами». К ним относятся средние отделы конвекситальной поверхности коры левого полушария мозга у правшей (рис. 39, А, Б).

В соответствии с классификацией А. Р. Лурия, базирующейся на теории системной динамической локализации высших психических функций, существует 7 форм афазий, каждая из них связана с нарушением одного из факторов, на котором основана речевая система, и наблюдается при определенной локализации патологического процесса. Все афазии можно разделить на два класса, а именно: речевые нарушения, связанные с выпадением (нарушением) афферентных звеньев речевой функциональной системы, и афазии, возникающие вследствие поражения ее эфферентных звеньев.

При выпадении афферентных звеньев речевой функциональной системы возникают следующие формы афазий (у правшей): сенсорная, акустико-мнестическая, оптико-мнестическая, афферентная моторная или кинестетическая афазия и так называемая семантичекая афазии.

Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височной извилины левого полушария. В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой состав слов.

Речевой слух является главным афферентным звеном речевой системы. Как уже говорилось выше, человек, помимо неречевого слуха, обладает и специализированным речевым слухом. Речевой и неречевой слух представляют собой две самостоятельные формы работы слуховой системы.

Речевой слух — всецело прижизненное образование — образуется только в определенной речевой среде и формируется по ее законам. Высказанные некоторыми авторами гипотезы о существовании врожденных прототипов языка, которые после рождения лишь развертываются под влиянием речевых воздействий (N. Chomsky, 1957 и др.), Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Рис. 39. Области коры левого полушария головного мозга, связанные с речевыми функциями:

А — «речевая зона» коры левого полушария: а — зона Брока, б — зона Вернике с _ «центр» зрительных представлений слов (по Д. Дежерину);

Б - области коры левого полушария, электрическое раздражение которых вызывает разные нарушения речи в виде ее остановки, заикания, повторения слов, моторных дефектов речи, а также неспособности назвать предмет (по У. Пенфилду, Л. Робертсу) не получили экспериментального подтверждения. Большинство крупнейших лингвистов считают, что в качестве врожденных задатков речи можно рассматривать лишь некоторые особенности работы слухового анализатора, например способность к большему или меньшему запечатлению слуховой информации, к более или менее быстрому овладению речью как таковой, но отнюдь не какие-то врожденные безусловные речевые рефлексы, которые после рождения только проявляются под влиянием речевых воздействий.

Речевой слух — это фонематический слух, т. е. способность к анализу и синтезу речевых звуков, к различению фонем данного языка.

Каждый язык (русский, английский, немецкий и др.) характеризуется своим набором фонематических признаков, которые создают звуковую структуру языка, т. е. имеет свою фонематическую систему.

Фонемами обозначаются совокупности звуковых различительных признаков языка, сочетания определенных признаков звуков речи, которые позволяют различать слова данного языка. Фонемы — это различительные единицы звукового строя языка. Таким образом, в каждом языке одни звуковые признаки выступают как смысло-различительные, а другие — как несущественные с точки зрения смысла слов.

В русском языке фонемами являются:

все гласные звуки и их ударность. Это означает, что смена гласной или ее ударности приводит к смене смысла слова. Такие признаки, как длительность гласного звука, его открытость или закрытость, а также высота тона, не важны для понимания русской речи (в отличие, например, от немецкого языка, где смысл слова меняется в зависимости от длительности гласных, или вьетнамского языка, где различительным признаком является высота гласного звука). В русском языке десять гласных звуков (а, е, ё, и, ы, о, у, э, ю, я), которые обозначаются в письме десятью буквами;

каждому из них соответствует определенная форманта, т. е. основная частота звука: самая высокая — у звука «и» (4000 Гц), самая низкая — у звука «у» Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru (250 Гц);

согласные звуки, которые противопоставляются по таким признакам, как звонкость—глухость, твердость—мягкость (т. е. по месту и способу образования). В русском языке слова «палка» и «балка», «пыл» и «пыль» имеют разный смысл, хотя различаются только по одному фонематическому признаку (оппозиционные фонемы). Фонемами являются и все остальные согласные, входящие в алфавит русского языка и различающиеся по нескольким фонематическим признакам (дизъюнктные фонемы).

Таким образом, смена гласных или их ударности и смена согласных различающихся по одному или по нескольким признакам — по их звонкости (глухости) или твердости (мягкости), — меняет смысл русского слова. Умение различать эти звуковые признаки и называется речевым, или фонематическим слухом — по отношению к русскому языку. Фонематический слух формируется у ребенка в процессе его обучения пониманию устной речи как первичная форма речевой деятельности. Овладение фонематическим строем языка предшествует другим формам речевой деятельности: устной речи, письму, чтению,— поэтому фонематический слух является основой всей сложной речевой системы. Ранняя потеря слуха (или врожденная глухота) ведет у детей к недоразвитию всей речевой системы (глухонемоте) в отличие от ранней потери зрения, которая не ведет к речевым расстройствам. Таков нормальный ход формирования родного языка. Овладение иностранным языком подчиняется иным законам. Однако и в этом случае слуховая афферентация является базальной для овладения разговорной речью. По мере овладения иностранным языком человек учится его слышать, так как у него формируется фонематический слух по отношению к данному языку.

Речевой, или систематизированный, слух — весьма сложное образование. Существуют два уровня восприятия звукового состава речи (А. Р. Лурия, 1962, 1968, 1975 и др.). Один из них характеризуется как уровень имитации звуков, не требующий отнесения их к определенным буквам, т. е. речевой квалификации звуков. При имитации звуков речи латентные периоды речевых ответов равны приблизительно 200 мс. Это очень быстрые ответы, если учесть, что время простой двигательной реакции в условиях, когда нет никакой проблемы выбора, равно 150-180 мс. Когда же стоит задача не просто воспроизводить звуки, а относить их к определенным звукам речи (буквам или категориям), то латентные периоды ответов резко возрастают.

Испытуемому требуется 400 мс и больше, чтобы определить тот или иной звук речи как букву. В этом случае восприятие звуков осуществляется на фонематическом уровне — в форме квалификации звуков.

При нарушении фонематического слуха вследствие поражения ядерной зоны звукового анализатора (41, и 22-го полей) левого полушария возникает грубое речевое расстройство, проявляющееся не только в невозможности различать звуки устной речи (т. е. понимать речь на слух), но и в нарушении всех других форм речевой деятельности.

41-е первичное и 42-е и 22-е вторичные поля слухового анализатора, по классификации А. Р. Лурия, входят в зону Т1, при поражении которой возникает сенсорная афазия. Описанию случаев поражения этой зоны вследствие огнестрельного ранения посвящена монография А. Р.Лурия «Травматическая афазия» (1947). Основанием для выделения этой зоны послужил анализ 800 случаев травматической афазии (рис. 40, Л).

В классической неврологии эта область коры носит название «зона Вернике» — по имени немецкого невролога, впервые в 1874 году описавшего больного с сенсорными нарушениями речи вследствие поражения этой зоны (С. Wernieke, 1874).

Нарушение фонематического слуха ведет к резкой дезорганизации всей речевой системы. При полном разрушении этой области коры у человека полностью исчезает способность различать фонемы родного языка. Такие больные не понимают обращенную к ним речь. В менее грубых случаях они перестают понимать быструю или «зашумленную» речь (например, когда одновременно говорят двое или несколько людей), т. е. речь в усложненных условиях. Особенно затруднено для них восприятие слов с оппозиционными фонемами. Так, слово «голос» они слышат как «колос», «холост», «колоз» и т. п., так как звуки «г—к—х» и «с—з» они не различают;

слова «забор—собор—запор» звучат для них как одинаковые.

Дефект понимания устной речи является центральным в этом заболевании. Однако, поскольку все формы речевой деятельности связаны между собой, нарушение одного звена влияет на всю речевую систему, т. е.

вторично страдают и все другие формы речевой деятельности.

В грубых случаях у больных отсутствует активная спонтанная устная речь. Речевое высказывание заменяется «словесным салатом», когда больные произносят какие-то непонятные по своему звуковому составу слова или набор звуков. Иногда они правильно произносят только привычные слова. Как правило, они заменяют одни звуки другими. Эти замены носят название литеральных парафазий (замена одного звука или буквы другим). Реже встречаются вербальные парафазии (замена одного слова другим). Для сенсорной афазии более характерны не вербальные, а литеральные парафазии, так как при этой форме афазий распадается первичный звуковой состав слова, т. е. восприятие тех элементов (звуков), из которых оно складывается.

У больных с сенсорной афазией резко нарушено письмо под диктовку, потому что для них не ясен образец, который подлежит написанию;

у них резко затруднено повторение услышанных слов;

нарушено также и чтение, поскольку нет контроля за правильностью своей речи. Иными словами, вследствие нарушения Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru фонематического слуха рас- падается вся речевая система. В то же время у больных с сенсорной афазией нет нарушений музыкального слуха, у них сохранна артикуляция, им доступны любые оральные движения (по образцу).

Рис. 40. Расположение очагов поражения в левом полушарии мозга при различных формах афазии: А — при сенсорной афазии;

Б — при акустико-мнестической афазии;

В — при моторной афазии;

Г— при семантической афазии;

Д — при эфферентной моторной афазии;

E — при динамической афазии (по А. Р. Лурия, 1947) В клинике локальных поражений головного мозга нередко встречаются стертые формы сенсорной афазии, когда для выявления сенсорного дефекта требуются специальные усложненные (сенсибилизированные) пробы. К их числу относятся пробы на категоризацию звуков, на отчуждение смысла слов, на подсказку слов, на письмо под диктовку слов с оппозиционными фонемами и др. (см. Приложение).

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов коры левой височной области, расположенных вне ядерной зоны слухового анализатора (рис. 40, Б). Это верхние отделы 21-го и частично 37-го полей, которые А. Р. Лурия относит к зоне Т2. Акустико-мнестическая афазия как самостоятельная форма афазии впервые описана А. Р. Лурия (1947). Раньше она обозначалась как амнестическая афазия.

Некоторые авторы продолжают употреблять это название до сих пор («Clinical Neuropsychology», 1993 и др.).

При акустико-мнестической афазии фонематический слух остается сохранным, больной правильно воспринимает звуки родного языка, понимает обращенную к нему устную речь. Однако он не способен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти.

Здоровый человек, как правило, запоминает при первом предъявлении на слух десяти слов, не связанных между собой по смыслу, шесть-семь слов (7±2). «Магическая» цифра 7, как известно, определяет объем оперативной кратковременной памяти (в том числе и слухоречевой). У некоторых людей объем кратковременной слухоречевой памяти достигает десяти-двенадцати слов, а иногда и больше.

У больных с акустико-мнестической афазией объем слухоречевой памяти снижается до трех, а иногда и до двух элементов. Это ведет к тому, что в специальных условиях, когда требуется запомнить длинную фразу, Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru возникает вторичное — из-за слабости слухоречевых следов — непонимание устной речи, поскольку ее понимание в значительной степени зависит и от запоминания речевого сообщения. Трудности понимания устной речи могут возникнуть у таких больных и в других усложненных условиях, связанных с объемом и/или скоростью речевого сообщения.

У таких больных имеются отчетливые трудности в активной устной речи в виде поиска нужных слов, вербальных парафазий и др., т. е. нарушения речи амнестического типа. Их речь характеризуется скудностью, частыми пропусками слов (обычно существительных). Центральным симптомом является снижение объема запоминания, проявляющееся в различных пробах. В опытах на повторение и сохранение серий слов у больных наряду со снижением объема воспроизведения, как правило, нарушается и порядок воспроизведения, поскольку сохранение последовательности слов также зависит от состояния мнестических процессов.

Вследствие акустико-мнестической афазии у больных снижается скорость переработки словесной информации. Для правильного воспроизведения образца (слова, слога или буквы) им требуется предъявлять задание медленно и с небольшими интервалами, так как в противном случае может возникнуть уже вторичное забывание материала. Все эти трудности запечатления и воспроизведения словесного материала отражают усиление процессов ретроактивного и проактивного торможения следов (А. Р. Лурия, 1968б, 1974а, 1975а, 1976 и др.).

Ретроактивное торможение проявляется в виде воспроизведения последнего слова ряда (или слов) и забывания предшествующих слов (например, при предъявлении серии слов «дом, лес, стол, кот» больной может повторить только последнее слово «кот»). Это торможение, направленное в ряду речевых элементов (слов, слогов, букв) «назад».

Феномен проактивного торможения заключается в невозможности больного повторить какие-либо элементы словесного последовательного материала кроме одного-двух первых слов. (Так, при предъявлении той же серии слов больной повторяет только первое слово «дом».) Это торможение, направленное в ряду речевых элементов (слов, слогов, букв)«вперед».

Для больных с акустико-мнестической афазией характерны явления словесной реминисценции — лучшего воспроизведения словесного материала через несколько часов после его предъявления.

Все эти феномены отражают нарушения работы слухоречевой системы на мнестическом уровне.

Физиологические механизмы этих нарушений изучены пока недостаточно. Предполагается, что одним из них является механизм «уравнивания интенсивности следов», в связи с чем и новые, и прежние («побочные») следы воспроизводятся с равной вероятностью (А. Р. Лурия и др., 1967).

Нарушения нейродинамических процессов в слухоречевой системе четко проявляются во всех формах речевой деятельности: в устной активной речи, при повторении слов, письме под диктовку и др.

Следует отметить, что больные и с сенсорной, и с акустико-мнестической афазией активно используют в своей речи интонацию, пытаясь с ее помощью передать содержание сообщения. Часто слова сопровождаются усиленной жестикуляцией, которая также в определенной степени компенсирует речевой дефект.

Итак, нарушение слухового звена речевой системы приводит к развитию сенсорной или акустико мнестической афазии. Эти две формы афазий отражают разную степень патологии данного звена.

Другое афферентное звено речевой системы — зрительное. Поражение этого звена приводит к другим речевым расстройствам.

Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задненижних отделов височной области (у правшей). К ним относятся нижние отделы 21-го и 37-го полей на конвекситальной поверхности полушария и задне-нижние отделы 20-го поля на конвекситальной и базальной поверхностях мозга. В классической неврологии эта форма афазий носит название номинативной амнестической афазии (или оптической амнезии). Это довольно хорошо описанная форма речевых расстройств, при которой больные неспособны правильно называть предметы. В основе этой формы афазий лежит слабость зрительных представлений — зрительных образов слов.

В исследованиях А. Р. Лурия (1975 и др.) и его сотрудников (Е. П. Кок, 1967;

Л. С. Цветковой, 1985 и др.) установлено, что в этих случаях распадается преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы, связи между зрительными образами слов и их наименованиями.

В устной речи это проявляется в том, что больные не могут назвать предметы и пытаются дать им словесное описание («Ну, это то, чем пишут», «Это такое, ну, чтобы запирать» и т. п.). В описаниях нет четких зрительных образов, это обычно попытка охарактеризовать функциональное назначение предмета.

У больных с оптико-мнестической афазией нет каких бы то ни было явных зрительных гностических расстройств: они хорошо ориентируются и в зрительном пространстве, и в зрительных объектах. Однако у них часто нарушена способность изображать объекты. Специальное изучение их рисунков показало, что в ряде случаев они не могут нарисовать даже элементарные предметы (например, стол, стул, дом и т. п.), что доступно любому здоровому человеку, не имеющему специальных художественных способностей и не обученному рисованию. Этот дефект связан с нарушениями зрительных образов и входит в один комплекс симптомов вместе с расстройством называния предметов. Больные могут копировать рисунки, но не могут Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru рисовать предметы по инструкции, т. е. по памяти (А. Р. Лурия, 1962). Более грубо у этой категории больных страдает называние объектов при относительной легкости называния действий (А. Р. Лурия, 1947, 1962;

«Проблемы афазии...», 1975, 1979 и др.).

Нарушение называния объектов у больных с оптико-мнестической афазией является центральным симптомом;

другие речевые функции страдают при этом вторично.

В целом, в соответствии с классификацией А. Р. Лурия, амнестическая афазия встречается в двух формах:

в виде акустико-мнестической и оптико-мнестической афазии.

Очаги поражения в пределах левого полушария (у правшей), расположенные ниже, сопровождаются более грубыми нарушениями зрительного звена речевой системы. При поражении нижних отделов коры затылочных (или затылочно-теменных) областей левого полушария возникает первичная оптическая алексия (нарушение чтения), которая может проявляться в виде неузнавания отдельных букв (оптическая литеральная алексия), либо целых слов (оптическая вербальная алексия) (рис. 41). В основе этого расстройства лежит нарушение зрительного восприятия букв или слов. Таким образом, нарушение чтения в этом случае входит в синдром гностических расстройств. При поражении затылочно-теменных отделов правого полушария (у правшей) нередко возникает односторонняя оптическая алексия, когда больной игнорирует левую сторону текста и не замечает своего дефекта. Реже встречается правосторонняя оптическая алексия.

Афферентная моторная афазия связана с выпадением (ослаблением) кинестетического афферентного звена речевой системы.

Рис. 41. Локализация ранений левого полушария головного мозга, при которой возникает оптическая вербальная алексия (по А. Р.Лурия, 1947) Эта форма афазии возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга (у правшей), а именно 40-го поля, примыкающего к 22-му и 42-му полям, или задней оперкулярной области коры (рис. 40, В). В этих случаях нарушается кинестетическая речевая афферентация (речевые кинестезии), т. е. возможность появления четких ощущений, поступающих от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта. У здорового человека ощущения, поступающие в мозг в тот момент, когда он произносит какое-либо слово, конечно, не осознаются.

Однако кинестетическая речевая афферентация играет очень важную роль как при формировании речи у ребенка, так и при нормальном осуществлении речевой деятельности (произношении слов) у взрослого. Существует четкая связь между артикуляцией и слуховым восприятием;

это, в частности, было установлено при анализе письма детей под диктовку. Если у детей, которые только обучаются грамоте, затруднить нормальную артикуляцию (например, попросить их открыть рот или зажать язык зубами), то у них резко возрастает количество ошибок, потому что артикуляция необходима для анализа звукового состава слов, особенно у детей (А. Р. Лурия, 1947, 1962).

В результате можно констатировать, что на первых этапах формирования речи связь звукового и артикуляционного анализа слов прослеживается очень четко.

На важную роль кинестетической речевой афферентации в нормальном функционировании всей речевой системы указывают данные изучения последствий поражения ее кинестетического афферентного звена. При выпадении артикуляционного звена речевой системы — кинестетической основы речи — нарушается вся речевая система в целом. Возникают нарушения произношения слов, замена одних звуков речи другими (по типу литеральных парафазий) вследствие трудностей дифференциации близких артикулем (т. е. артикуляционных движений, необходимых для произнесения звука и слова в целом). Первичный дефект состоит в трудностях различения близких по артикуляции звуков речи. В русском языке, например, ряд звуков Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru образуется преимущественно при участии передней части языка: («д», «л», «н»). Эти согласные называются переднеязычными. Другие звуки — заднеязычные — образуются при преимущественном участии задней части языка («г», «х», «к»). Звуки каждой из этих групп, различные по звуковым характеристикам, произносятся с помощью близких артикулем. При снижении способности к дифференциации артикулем возникает феномен смешения этих звуков (внутри каждой группы).

Больные с поражением нижних отделов теменной области коры левого полушария смешивают близкие артикулемы и произносят, например, слово «халат» как «хадат», слово «слон», как «снол» или «слод» и т. п.

Нарушение произношения слов является первичным симптомом поражения речевой системы, поэтому афазия, которая возникает в этих случаях, называется моторной. Афферентной же она называется потому, что при этих поражениях нарушается афферентное кинестетическое звено речевой моторики. Эти нарушения отчетливо проявляются при письме (рис. 42, А, Б).

Важно отметить, что такие больные не только неправильно произносят близкие артикулемы, т. е. сходно артикулируемые слова, но и неправильно воспринимают их. Это объясняется тем, что артикуляторные теменные зоны коры тесно взаимодействуют с воспринимающими височными зонами. Поэтому поражение нижнетеменной коры ведет к вторичному нарушению функций слуховой системы.

Кинестетическая моторная афазия впервые описана А. Р. Лурия как особая форма моторной афазии.

Раньше предполагалось, что существует только одна форма моторной афазии. Некоторые авторы до сих пор придерживаются этой точки зрения. Моторную афферентную афазию можно сопоставить с апраксическими мануальными расстройствами. Это своего рода речевая апраксия, или апраксия речевого артикуляторного аппарата.

Рис. 42. Письмо под диктовку больного с афферентной моторной афазией:

А — при свободном языке;

Б — при зажатом языке.

При ослаблении речевых кинестезий письмо нарушается (по А. Р.Лурия, 1963) У больных с афферентной моторной афазией нередко нарушен и оральный (неречевой) праксис. У них затруднено произвольное выполнение разных оральных движений по инструкции, а также по показу.

Например, больной не может надуть одну или обе щеки, высунуть язык, облизать губы и т. п. Эти движения не входят в состав речевой деятельности, они более просты, примитивны, тем не менее часто и такие движения распадаются вследствие общих трудностей произвольного управления оральным аппаратом.

Однако нередко афферентная моторная апраксия протекает на фоне полностью сохранного орального праксиса. В этих случаях страдает управление лишь более сложными артикуляторными движениями.

Нарушения только орального праксиса при сохранности речевой моторики наблюдаются при поражении нижнетеменных отделов правого полушария (у правшей).

Трудности артикулирования звуков речи у больных с афферентной моторной афазией проявляются в разных заданиях, например в задании повторить определенные звуки речи (несколько гласных звуков). Быстрое повторение гласных звуков обычно выявляет артикуляционные дефекты даже у больных с тонкими симптомами моторной афферентной афазии.

Еще большие трудности возникают в случае повторения согласных звуков, произносимых с помощью близких артикулем, а также слов с сочетанием согласных, сложных в артикуляционном отношении (типа «пропеллер», «пространство», «тротуар» и др.). Характерно, что такие больные обычно понимают, что они произносят слова неверно, чувствуют свою ошибку, но их язык как бы не подчиняется их волевым усилиям.

При афферентной моторной афазии вследствие кинестетического дефекта вторично нарушаются и другие Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru формы речи. Как уже говорилось выше, у подобных больных нарушено письмо (как самостоятельное, так и под диктовку), причем даже при тонком речевом дефекте затруднение артикуляции ведет к ухудшению написания слов. Чтение вслух хорошо упроченных (привычных) слов более сохранно, но сложные слова так же, как и в активной устной речи, произносятся неверно, с литеральными заменами1.

Семантическая афазия (или так называемая семантическая афазия — по А. Р. Лурия) возникает при поражении зоны ТРО (temporalis-parietalis-occipitalis) — области коры, находящейся на границе височных, Некоторые авторы выделяют как самостоятельную форму «проводниковую афазию». Однако А. Р. Лурия рассматривал ее как вариант афферентной моторной афазии.

теменных и затылочных отделов мозга: 37-го и частично 39-го полей слева (рис. 40, Г). Зона ТРО относится к третичным областям коры, или к заднему ассоциативному комплексу. Название «семантическая афазия» А. Р. Лурия считал неудачным, так как в этом случае распадается не вся речевая семантика, а лишь строго определенные семантические категории;

в связи с этим А. Р. Лурия нередко обозначал ее «так называемая семантическая афазия» (А. Р. Лурия, 1962, 1975а, б и др.). Поскольку речевая семантика в той или иной степени страдает при любой форме афазий, обозначение ее как семантической неправильно и по существу.

Тем не менее это название вошло в литературу. Долгое время нарушения, возникающие при этой форме афазий, описывались как интеллектуальный дефект. Так, К. Гольдштейн предполагал, что у данной категории больных имеется общее снижение интеллектуальных функций, или общее снижение «абстрактной установки» (К. Goldstein, 1927). Таким образом, считалось, что это нарушение характеризует интеллектуальную, а не речевую сферу. Однако при специальном анализе этого дефекта А. Р. Лурия удалось доказать, что нарушения у этих больных отнюдь не распространяются на любые интеллектуальные операции, а касаются лишь понимания определенных грамматических конструкций.

Оказалось, что в этих случаях страдает понимание грамматических конструкций, которые в той или иной степени отражают одновременный симультанный анализ и синтез явлений, т. е. когда для понимания каких либо слов или выражений требуется одновременное мысленное представление нескольких явлений.

Определяя основной дефект, характерный для больных с семантической афазией, А. Р. Лурия отмечал, что у них страдают симультанный анализ и синтез, или возможность оценки пространственных и «квазипространственных» отношений. Данный фактор также можно отнести к афферентным, но он, безусловно, имеет более сложную природу, чем все предыдущие, и связан с целым комплексом афферентаций, опосредующих у человека пространственные (гностические) и «квазипространственные» (интеллектуальные) функции.

Больные с семантической афазией не понимают многих грамматических конструкций, в которых отражаются пространственные или «квазипространственные» отношения. Это следующие конструкции.

Предлоги (над, под, сверху, снизу и др.). Такие больные не видят разницы в выражениях «круг над крестом», «круг под крестом» или «крест под кругом», т. е. не понимают пространственных отношений, выраженных с помощью предлогов.

Слова с суффиксами, например, «чернильница», «пепельница», где суффикс «ца» означает вместилище, т.

е. выражает пространственные отношения.

Сравнительные отношения. Больные не понимают предложений типа «ручка длиннее карандаша», «карандаш короче ручки» или «Оля темнее Кати, но светлее Сони. Кто из них самый темный?» (тест Бине).

Понимание такого рода конструкций требует мысленного сравнения двух или трех объектов, т. е.

симультанного (одновременного) анализа. В данном случае слова связаны «квазипространственными» отношениями, поскольку в подобных конструкциях отсутствует собственно пространственное содержание.

Конструкции родительного падежа типа «брат отца», «отец брата», «мамина дочка», «дочкина мама» и т.

д. Для больных эти выражения непонятны. Им понятны слова «мама» и «дочка» по отдельности, но не сочетание слов «мамина дочка», выражающее отношение между ними.

Временные конструкции, которые отражают временные отношения между событиями. Например: «Перед завтраком я прочитал газету» или «Прежде чем поехать в город, он зашел к товарищу» и т. п.

Пространственные конструкции, например: «Солнце освещается Землей. Земля освещается солнцем. Что верно?» В этом случае больные не могут выбрать правильный ответ.

Выражения, в которых имеются логические инверсии, например: «Колю ударил Петя. Кто драчун?» Для понимания таких предложений надо мысленно представить двух действующих субъектов.

Выражения, в которых логически связанные слова далеко разведены друг от друга, например: «В школу, где учится Ваня, пришел лектор, чтобы сделать доклад». В этой фразе выражение «где учится Ваня» — только определение школы. Такого рода конструкции со сложными определениями тоже непонятны больным.

Предложения с «переходящими» глаголами, например: «Вера одолжила деньги Маше. Сережа одолжил деньги у Коли. Кто кому должен?» Понимание всех перечисленных выше речевых конструкций, которые в большинстве случаев отражают «коммуникацию отношений», а не «коммуникацию событий», основано на сохранном симультанном пространственном анализе и синтезе, т. е. способности одновременно мысленно представить несколько событий и их отношение друг к другу.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Семантическая афазия обычно сочетается с нарушениями счетных операций (акалькулией), которые также непосредственно связаны с анализом пространственных отношений, выраженных в числе. В единый синдром вместе с семантической афазией входят также нарушения наглядно-образного мышления и конструктивного праксиса.

Изучение расстройств понимания определенных грамматических конструкций при «так называемой семантической афазии» представляет большой интерес для современной лингвистики, поскольку помогает понять сущность тех вербально-логических операций, которые их объединяют, и тем самым вскрыть закономерности построения языка.

Итак, все описанные выше формы афазий основаны на нарушениях разного типа афферентаций: слуховой, зрительной, кинестетической и той комплексной афферентации (пространственной и «квазипространственной»), которая лежит в основе симультанного анализа и синтеза.

Другую группу составляют афазии, связанные с нарушением эфферентных звеньев речевой системы.

Моторная эфферентная афазия возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области (передней оперкулярной зоны) — 44-го и частично 45-го полей (рис. 40, Д). Это зона Брока, названная так по имени ученого, впервые описавшего в 1861 году нарушения речевой моторики у больного с поражением данной области мозга. В литературе эта форма афазий нередко называется афазией Брока.

При полном разрушении зоны Брока больные не могут произнести почти ни одного слова. При попытке что либо сказать они произносят нечленораздельные звуки. В то же время они в определенной степени понимают обращенную к ним речь (и отдельные слова, и целые фразы). Часто в устной речи таких больных остается одно слово (или сочетание слов). Этот словесный стереотип («эмбол») «застревает» и становится заменой всех других слов. Больные произносят его с разной интонацией и таким образом пытаются выразить свою мысль. При менее грубых поражениях этой зоны моторная эфферентная афазия протекает иначе. В таких случаях звуковой анализ слов и возможность артикулировать различные звуки речи сохранны, нет и четко выраженной оральной апраксии. Однако страдает собственно двигательная (или кинетическая) организация речевого акта, четкая временная последовательность речевых движений. Этот тип нарушения речи А. Р.Лурия (1947, 1962, 1973, 1975 и др.) описывал как нарушение «кинетической мелодии» речевого акта. Данная форма афазий входит в синдром премоторных нарушений движений (кинетической апраксии), когда центральным дефектом являются трудности переклю- чения с одного движения на другое, т. е. невозможность выполнения серийных двигательных актов.

Существует большое сходство между нарушениями речевой моторики и нарушениями движений рук, которые возникают при поражении премоторной области левого полушария мозга (у правшей). В этих случаях нарушения как речевой, так и мануальной моторики характеризуются двигательными персеверациями, инертным повторением движений.

При попытках произнести слово больные не могут переключиться от одного слога к другому — возникают речевые персеверации. Они проявляются и в активной спонтанной речи, и в повторной речи, и в письме. Это — генеральный симптом, характеризующий нарушение речевой системы при моторной эфферентной афазии.

Характерно, что отдельные звуки больные артикулируют верно, могут произнести и отдельные слоги, но их слияние в слово (или в более легких случаях слияние нескольких слов в плавную речь) оказывается невозможным из-за инертности уже произнесенных элементов. Даже при тонких, стертых формах эфферентной афазии больные не могут правильно произнести «трудные» в моторном отношении слова и сочетания слов (типа скороговорок и т. п.).

Нарушения плавного протекания активной устной речи (дефекты ее автоматизированности) приводят к вторичному нарушению других форм речевой деятельности: письма, чтения и даже понимания речи (при определенных сенсибилизированных условиях). Как известно, зона Брока имеет тесные двухсторонние связи с височными структурами мозга, и эти области работают вместе как единая система. Поэтому поражение зоны Брока отражается и на работе височных структур левого полушария, что приводит к трудностям восприятия устной речи (вторичный симптом).

Таким образом, эфферентная моторная афазия, как и другие формы афазий, представляет собой системное нарушение всех видов и форм речевой деятельности при ведущей роли нарушения одного (кинетического) аспекта речи.

Динамическая афазия связана с поражением областей, расположенных вблизи от зоны Брока. Это 9, 10, 46-е поля премоторной области коры, непосредственно примыкающие к зоне Брока спереди и сверху (рис. 40, Е).

Поражение этих средне- и заднелобных (премоторных) отделов коры конвекситальной поверхности левого полушария (у правшей) приводит к речевой адинамии. Впервые этот дефект речи был описан К. Кляйстом в 1934 году под названием «дефекта речевой инициативы».

Речь таких больных очень бедна. Самостоятельно они почти не высказываются. На вопросы отвечают односложно, часто повторяя отдельные слова вопроса. В то же время у этих больных нет нарушений речевой моторики, понимание устной речи также достаточно сохранно.

Сначала было принято считать, что этот дефект — проявление общей адинамии, характеризующей всю психическую деятельность таких больных, в том числе и речевую сферу, и не является самостоятельной Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru формой афазий. Однако А. Р. Лурия (1947, 1962 и др.) впервые доказал, что «дефект речевой инициативы» представляет собой системное речевое расстройство и должен рассматриваться как особая форма афазий.

Основой этой формы афазий являются нарушения сукцессивной организации речевого высказывания. У больных страдает способность дать развернутое речевое высказывание (устное или письменное). Это не просто затруднения в построении своей речи, а более глубокие нарушения, связанные с трудностями ее порождения: больные не могут составить элементарную фразу, не в состоянии развернуто (в двух-трех фразах) ответить даже на простые вопросы (например, рассказать о своем здоровье). Как правило, они дают односложные ответы на любые вопросы. И уже совсем недоступно для них написать сочинение на заданную тему (или рассказать его).

Один из методов, выявляющих этот дефект, — это метод заданных ассоциаций, когда больного просят назвать несколько (5-7) однотипных предметов (например, красного цвета, кислых, острых и т. п.) или перечислить животных, обитающих на севере, и т. п. В этих случаях больные могут назвать 1-2 предмета и замолкают. Подбадривание, подсказка им не помогают. Нередко при выполнении заданий типа «назовите семь красных предметов» больные называют только те, которые находятся непосредственно перед ними («Красная книга, красная кофточка». — «Еще?» — «Красная кофточка». — «Еще?» — «Красная кофточка» и т. д.). Особенно плохо такие больные актуализируют слова, обозначающие действия. Если им предлагается вспомнить несколько существительных, а затем несколько глаголов, то оказывается, что они могут перечислить лишь несколько существительных, но ни одного глагола (или 1-2). Эта диссоциация, характерная для больных с динамической афазией, противоположна той, которая наблюдается У больных с оптико-мнестической («амнестической номинативной») афазией, когда больным труднее актуализировать существительные, чем глаголы.

Из произведений А. Р. Лурия Мы могли убедиться в том решающе важном факторе, что локальные поражения мозга не вызывают общего, диффузного нарушения речевой деятельности, а затрагивают лишь различные входящие в ее состав элементы, что и приводит к дифференцированным формам речевых нарушений. Все эти факты убеждают в том, что данные нейропсихологии могут быть использованы для лучшего понимания строения нормальной речевой деятельности.

Речевая деятельность человека проходит сложный путь, состоящий из нескольких этапов: мотива или потребности что-то сказать;

формирования общей мысли или первичной смысловой записи, подлежащей воплощению в речи, предикативное строение которой позволяет перейти к развернутому речевому высказыванию с использованием фонематических, лексических и семантических кодов языка, к порождению речевого сообщения.

Наблюдения показали, что те нарушения, которые возникают при локальных поражениях мозга, очень неоднородны.

При поражениях лобных отделов мозга или передних отделов речевой зоны нарушения проявляются в процессе порождения речевого сообщения и сказываются главным образом на процессе воплощения исходного замысла в развернутое высказывание. В этих случаях могут страдать либо мотивы высказывания, либо формирование общего замысла, либо перевод этого общего замысла (или исходной семантической записи) в схему последовательного речевого высказывания (что указывает на нарушение внутренней речи), либо, наконец, синтагматическое строение развернутого речевого высказывания в целом.

Наоборот, поражение... «гностических» отделов коры оставляет незатронутым мотивы, исходную семантическую запись и предикативную структуру связной синтагматически построенной речи, которая характерна для речевого высказывания человека. В этих случаях страдает процесс овладения фонематическими, лексическими, семантическими или логико- ==> Динамическая афазия, проявляющаяся в нарушениях высказывания, связана прежде всего с дефектами внутренней речи. Для нормальной внутренней речи, как известно, характерна предикативность. Согласно Л. С. Выготскому (1960), внутренняя речь состоит из «психологических сказуемых» (не обязательно глаголов). У больных с динамической формой афазий предикативность внутренней речи распадается, что проявляется в трудностях построения замысла высказывания (Я. И. Жинкин, 1964;

А. Н. Соколов, 1968;

А. А. Брудный, 1974;

А. Р.Лурия, 1975б и др.). По данным Т. В. Ахутиной (1975, 1989б), Из произведений А. Р. Лурия грамматическими кодами языка, что и приводит к нарушениям речевого высказывания.

Процесс понимания речи, или декодирования, воспринимаемого речевого сообщения идет обратным путем. Он начинается с восприятия готового развернутого высказывания. Локальные поражения задних отделов мозга могут приводить либо к распаду овладения фонематическим строением речи, либо к нарушению ее лексического состава, либо, наконец, к трудностям понимания тех сложных логико-грамматических структур, в основе которых лежит процесс превращения последовательно предъявляемой информации в симультанные схемы, требующие квазипространственной организации отношений элементов воспринимаемого высказывания.

При поражении передних отделов мозга, которые принимают непосредственное участие в формировании мотива, замысла высказывания, страдает понимание предикативной, синтагматически построенной речи, но может никак не измениться процесс овладения кодами языка: его фонематическим, лексическим, семантическим и логико-грамматическим строем.

Все эти факты свидетельствуют о том, что отдельные системы коры головного мозга левого полушария, и прежде всего тех зон, которые принято называть речевыми зонами коры головного мозга, участвуют в обеспечении сложного процесса речевой деятельности на различных ролях.

Нейропсихологические данные позволяют расчленить тот в норме единый и неделимый процесс, которым характеризуется строение речевого высказывания, и выделить составные элементы, лежащие в его основе. Эти данные имеют огромное значение как для анализа мозговой организации речевого процесса, так и для психологии. Они привели к созданию новой отрасли науки — нейролингвистики, от дальнейшего развития которой можно ожидать очень многого. (А. Р. Лурия. Язык и сознание. - М.: МГУ, 1979. - С. 305-306.) трудности речевого высказывания у таких больных связаны с нарушениями не только внутренней Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru речи как внутренней программы высказывания, но и процесса реализации этой программы во внешней речи. Больным с динамической афазией свойственны нарушения грамматической и синтаксической организации речи («Проблемы афазии...», 1975, 1979;

Л. С. Цветкова, Ж.

М.Глозман, 1978;

«Афазия», 1984;

Т. В. Ахутина, 1989б;

Ж. М. Глозман, 1996 и др.). Аграмматизм у них проявляется в виде пропусков глаголов, предлогов, местоимений, употребления шаблонных фраз, неразвернутости коротких и простых Из произведений А. Р. Лурия Мы уже говорили в первом разделе этой книги, что кодирование речевого сообщения опирается на два основных вида связи: на синтагматическую организацию связного высказывания, с одной стороны, и на парадигматическую организацию входящих в состав языка фонематических, лексических, морфологических, синтаксических единиц — с другой. Эти оба вида связи могут проявлять известную независимость друг от друга, и если при анализе основных единиц языка — системы фонем, систем лексических и семантических единиц — мы имеем дело с иерархически построенной (парадигматической) системой противопоставлений, то, наблюдая живое высказывание, начинающееся с мотива и замысла и воплощающееся в развернутой речи, мы можем до известной степени отвлекаться от используемых ею систем кодов (= языковых единиц) и делать предметом нашего анализа синтагматическую организацию речевого сообщения.

Возникает естественный вопрос: в какой мере обе основные формы организации языка могут проявлять известную самостоятельность и опираются ли они на одни и те же или разные мозговые механизмы? Первым, кто поставил этот вопрос, был выдающийся современный лингвист Р. О. Якобсон;

в ряде сообщений, опубликованных им за период ==> предложений, более частого употребления существительных в именительном падеже и др.

Эти дефекты речевого высказывания, связанные с инактивностью и нарушениями внутренней планирующей речи, с трудностями перешифровки замысла в грамматические структуры языка, проявляются в различных формах экспрессивной речевой деятельности (устной и письменной), отражаясь также и на интеллектуальной сфере больных в виде обеднения и снижения уровня вербально-логических операций.

В целом, согласно классификации А. Р. Лурия, существует пять афферентных и две эфферентные формы афазий. Каждая из этих двух типов афазий связана с нарушением соответствующего фактора (афферентного или эфферентного) и характеризуется своим «набором» нейропсихологических симптомов.

Два типа речевых афазических расстройств выделяет и нейролингвистический подход к изучению афазий, составляющий особое направление в афазиологии. А. Р. Лурия, анализируя проблему афазий с позиций нейролингвистики, выделил две основных группы афазических расстройств. К первой он относил афазии, связанные преимуще- Из произведений А. Р. Лурия с 1955 до 1966 год и объединенных в одно целое позднее (см. Р. О. Якобсон, 1971), он высказал предположение, что все формы нарушений речи, возникающие при локальных поражениях мозга, могут быть разделены на два больших класса:

расстройства связного высказывания, или синтагматической организации речи, с одной стороны, и расстройства систем кодирования понятий в слове при парадигматической организации языка — с другой.

В ряде публикаций автор этих строк пришел к близким положениям, показав, что обе указанные группы нарушений имеют в своей основе различные по локализации поражения и что если поражения передних отделов речевых зон приводят к нарушению связности высказывания, его синтагматической организации, то поражения задних отделов речевых зон коры оставляют связность речи относительно сохранной, но приводят к ряду различных по своей основе нарушений кодов языка, вызывая распад артикулярного и акустического строения языка и его семантической организации (Лурия, 1947, 1958, 1959, 1964, 1967а, б, 1968, 1970б, 1973б и др.)».

(А. Р. Лурия. Основные проблемы нейролингвистики. — М.: МГУ, 1975. - С. 54-55.) ственно с распадом парадигматических основ речи, т. е. с распадом кодов языка (фонематических, артикуляционных, зрительных, пространственных). Это афазии, возникающие при поражении коры средне задних отделов левого полушария (у правшей). Ко второй группе — афазии, связанные преимущественно с нарушением синтагматической организации речи, т. е. с трудностями построения фразы, высказывания. Это «передние» афазии, которые появляются при поражении коры передних отделов левого полушария (A. R.

Luria, 1964;

А. Р.Лурия, 1975б, в, 1979) (рис. 43, А, Б). Нейролингвистическое направление в изучении афазий открывает новые возможности для анализа как структурных особенностей языка, так и особенностей нарушений речи при локальных поражениях мозга.

Особое место в нейропсихологии занимает проблема псевдоафазий, возникающая в связи с тем, что в последнее время началось весьма интенсивное исследование функций глубоких структур мозга. Было обнаружено, что ряд глубоких подкорковых структур имеет непосредственное отношение к речевым процессам. В частности, к их числу относятся некоторые ядра таламуса, при поражении которых (или при Из произведений А. Р. Лурия Именно эти два момента — парадигматическое соотношение отдельных лексических значений, которое образует понятие и которое является актом «симультанного синтеза» отдельных элементов информации, и синтагматическое объединение отдельных слов в целые высказывания, выступающие как «серийная организация речевых процессов» (К. Лешли, 1951), являются двумя самыми общими психофизическими условиями, которые необходимы для превращения мысли в речь и для развертывания высказывания.

(А. Р. Лурия. Основные проблемы нейролингвистики. — М.: МГУ, 1957.-С. 37.) воздействии на них очага, расположенного вблизи) возникает особая форма речевых нарушений, не похожая ни на одну из форм афазий.

Как известно, вентролатеральные ядра таламуса являются частой «мишенью» стереотаксических операций, Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru которые производятся при лечении паркинсонизма (В. М. Смирнов, 1976;

Н. П. Бехтерева, 1980 и др.).

При воздействии на эти ядра таламуса левого полушария мозга одновременно с уменьшением моторных дефектов (гиперкинезов) возникают изменения в речевой сфере. Сразу после операции у таких больных наблюдаются симптомы речевой адинамии — в активной и повторной речи. Снижается объем слухоречевой памяти, иногда возникают трудности в понимании речи, особенно при увеличении объема речевого материала. Эти симптомы неустойчивы, колеблются и вскоре подвергаются обратному развитию. Подобный набор симптомов не свойствен ни одной форме афазий, что и дало основание А. Р. Лурия отнести эти речевые нарушения к псевдоафазическим.

Псевдоафазические дефекты речи могут возникнуть и при опухолях или сосудистых очагах поражения, располагающихся в глубине левого полушария (в средних его отделах) и не затрагивающих кору больших полушарий. В этих случаях возможны явления вторичной дисфункции корковых структур мозга, входящих в «речевую зону». Однако эти нарушения речи протекают атипично, часто — в смешанной форме. Особый тип речевых расстройств составляют явления аномии и дисграфии, которые возникают при пересечении мозолистого тела вследствие нарушения межполушарного взаимодействия. Эти дефекты также не входят в группу афазий. Они проявляются лишь Рис. 43. Нарушение операций, связанных с симультанным и сукцессивным синтезом при поражении различных областей мозга:

А — при поражении задних (теменно-затылочных) и Б — при поражении передних (лобно-височных) отделов левого полушария. Столбики и цифры показывают количество больных, которые выполнили данные операции правильно (верхние) или ошибочно (нижние).

а — восприятие зрительных объектов;

б — восприятие операции со сложными числами;

в - понимание грамматических конструкций;

г — операции со сложными числами;

д — воспроизведение ритмов;

e — воспроизведение серии движений;

ж — воспроизведение серии слов или чисел;

з — выполнение серий действий (по Л. Р. Лурия, 1975б) в особых условиях (при назывании объектов, которые ощупываются левой рукой или «воспринимаются» правым полушарием посредством зрения или слуха) и не распространяются на все виды речевой деятельности, как в случае афазических расстройств.

Нарушения речи, встречающиеся при поражениях левого полушария мозга в детском возрасте (особенно у детей до 5-7 лет), также протекают по иным законам, чем афазии. Эти нарушения более стертые и в большей мере касаются слухоречевой памяти, а не других аспектов речи, что связано с иной мозговой организацией Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru речевых процессов в детском возрасте.

Роль правого полушария в мозговой организации речи (у правшей) будет обсуждаться в гл. 18.

Глава 14. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга.

Проблема амнезий Памятью называется сохранение информации о раздражителе после того, как его действие уже прекратилось.

Это общее определение памяти подходит к самым различным ее проявлениям. В настоящее время различают память как биологическую функцию и память как функцию психическую (или нервно психическую).

Все биологические системы характеризуются наличием механизмов памяти, т. е. обладают определенными нервными аппаратами, которые обеспечивают фиксацию, сохранение, считывание и воспроизведение следа.

Эти четыре самостоятельные фазы, выделяемые в процессах памяти как в биологических, так и в более сложных — психических — системах, являются всеобщими.

Память как биологическая функция — это прежде всего память филогенетическая, или наследственная, которая определяет строение каждого организма в соответствии с историей его вида. Биологическая память существует не только в филогенетической, но и в онтогенетической форме. К последней относятся, например, явление иммунитета, приобретаемого в процессе онтогенеза, и многие другие явления, протекающие на элементарных — физиологическом и даже клеточном — уровнях. Память как психическая функция тоже относится к онтогенетической памяти.

Основными характеристиками памяти как биологической и психической функции являются:

длительность формирования следов;

их прочность и продолжительность удержания;

объем запечатленного материала;

точность его считывания;

особенности его воспроизведения.

По мнению E. H. Соколова (1974, 1997), разные биологические системы четко различаются по этим параметрам. Многие биологические системы памяти характеризуются слабым развитием и даже отсутствием механизмов считывания и воспроизведения. У человека, обладающего сложными формами мнестической деятельности, эти две фазы (считывания и воспроизведения) развиты в максимальной форме. Однако именно механизмы считывания и воспроизведения следов являются наиболее ранимыми при разных патологических состояниях (в том числе и при локальных поражениях мозга).

По длительности процессы памяти подразделяются на три категории.

1. Мгновенная память — кратковременное запечатление следов, длящееся несколько секунд.

2. Кратковременная память — процессы запечатления, которые длятся несколько минут.

3. Долговременная память — длительное (возможно, в течение всей жизни) сохранение следов.

Предполагается, что в основе этих видов памяти лежат разные механизмы (физиологические, структурные и др.).

Память как психическая функция помимо перечисленных параметров характеризуется еще рядом других.

Во-первых, процессы памяти можно характеризовать с точки зрения их модальности.

Мнестические процессы могут протекать в разных анализаторных системах;

соответственно, выделяют разные модально-специфические формы памяти:

зрительную;

слуховую;

тактильную;

двигательную (или моторную);

обонятельную и др.

Существует также аффективная, или эмоциональная, память, или память на эмоционально окрашенные события. Разные формы памяти характеризуют работу различных систем и имеют отношение к разным модальностям или качеству раздражителя.

Во-вторых, это уровень управления или регуляции мнестическими процессами. Как и все другие высшие психические функции, память характеризуется произвольным и непроизвольным уровнями реализации (запоминания и воспроизведения материала), т. е. существует произвольная и непроизвольная память. Именно в произвольной форме память выступает как особая мнестическая деятельность.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru В-третьих — это характеристика памяти с точки зрения ее семантической организации. Согласно этому параметру, память подразделяется на неосмысленную (механическую) и семантически организованную (семантическую). Эти три основных параметра характеризуют процессы памяти у человека.

В нейропсихологии лучше всего исследована память как произвольная мнестическая деятельность, которая, как и всякая другая произвольная психическая деятельность, имеет определенную структуру. Она включает в себя:

а) стадию мотива (или намерения);

б) стадию программирования мнестической деятельности;

в) стадию использования различных способов запоминания материала, различных мнестических операций (приема укрупнения материала, его семантической организации и др.);

г) стадию контроля за результатами деятельности и коррекции, если эти результаты неудовлетворительны с точки зрения поставленной задачи.

Можно выделить и некоторые специфические закономерности, которые характеризуют произвольную мнестическую деятельность как таковую.

1. Известно, что различные по модальности раздражители запечатлеваются испытуемыми по разному. В этом, по-видимому, немаловажную роль играют врожденные способности человека.

Одни склонны к лучшему запечатлению зрительной информации, другие — кожно кинестетической или звуковой (вербальной или невербальной). Этот феномен имеет отношение к так называемым частным способностям, которые проявляются также и в особенностях памяти.

2. Мнестическая деятельность четко зависит и от характера смысловой организации материала (как невербального, наглядно-образного, так и вербального).

3. Различные этапы (или стадии) мнестической деятельности в разной степени подчиняются произвольной регуляции. Наиболее регулируемыми являются стадия запечатления (с помощью специальных приемов) и стадия воспроизведения материала. В меньшей степени произвольному контролю подчиняется стадия хранения материала. Эти особенности организации произвольной мнестической деятельности находят свое проявление в особенностях их нарушений при локальных поражениях мозга.

Непроизвольное запоминание материала характеризуется своими закономерностями. Существует ряд факторов, от которых зависит лучшее или худшее непроизвольное запоминание материала.

1. Из классических работ по психологии известно, что лучше запоминается то, что является целью деятельности или вызывает какие-то затруднения во время ее осуществления (П. И. Зинченко, 1961 и др.).

2. Известно также, что непроизвольная (или непосредственная) память неодинакова в разные периоды жизни человека: она лучше в детском возрасте и постепенно ухудшается по мере старения. Однако механизмы непроизвольного запечатления информации действуют, конечно, в течение всей жизни человека.

И человеческий мозг, так же как и мозг высокоразвитых животных, в той или иной степени запечатлевает, по-видимому, всю информацию, которую он воспринимает. В то же время огромное количество следов в обычных условиях не воспроизводится, и они актуализируются лишь в специальных ситуациях (например, в условиях гипноза или при каких-то особых — в том числе патологических — состояниях).

3. Хранение следов, запечатленных непроизвольно (а также с помощью произвольных усилий), не пассивный процесс. В это время происходит их определенное преобразование, которое совершается по особым законам (по закону семантизации или кодирования информации и др.).

4. Воспроизведение следов при непроизвольном запоминании как конечная фаза мнестических процессов происходит либо в виде пассивного узнавания объектов, либо в виде активного припоминания.

Эти закономерности мнестической деятельности хорошо изучены в общей психологии.

Закономерности нарушений непроизвольного запоминания, наблюдающиеся в клинике локальных поражений головного мозга, начали особенно подробно изучаться в связи с интересом к проблеме межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия.

Нейропсихология памяти как специальный раздел нейропсихологии когнитивных процессов стала интенсивно разрабатываться лишь в 60-70-е годы XX века, хотя описания различных форм нарушений (и аномалий) памяти при разных патологических состояниях в клинической литературе довольно многочисленны.

Нарушения памяти бывают чрезвычайно разнообразными. В качестве особых форм аномальной памяти в клинической литературе описаны не только ослабление или полное выпадение памяти, но и ее усиление.

Гипомнезия, или ослабление памяти, может иметь различное происхождение. Она может быть связана с возрастными изменениями, или быть врожденной, или появиться как следствие какого-либо мозгового заболевания (склероза мозговых сосудов и др.). Такие больные, как правило, характеризуются ослаблением Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru всех видов памяти.

Как самостоятельные нарушения памяти описаны парамнезии (ложные узнавания) — особые состояния, когда человек испытывает ощущение «знакомости» при встрече с незнакомыми объектами. Это обманы памяти, связанные с изменениями состояния сознания, хорошо известны в психиатрии и описаны как состояния «дежа вю» (dj vu).

Одной из аномалий памяти является гипермнезия — обострение памяти, резкое увеличение объема и прочности запоминания материала по сравнению со средними нормальными показателями. Известны случае врожденных гипермнезий. Один из них описан А. Р. Лурия в «Маленькой книжке о большой памяти» (1968), где рассказывается о человеке с исключительной механической памятью, основанной на тесном взаимодействии разных видов ощущений (синестезиях). Возможны гипермнезий и при локальных поражениях мозга, например при гипофизарных очагах, воздействующих на срединные структуры мозга.

Особый тип аномалий памяти составляют амнезии (значительное снижение или отсутствие памяти). Среди разного рода амнезий самостоятельную группу составляют амнезии (или нарушения памяти), возникающие при локальных поражениях мозга.

Следует отметить, что нарушения памяти (как и нарушения внимания) при локальных поражениях мозга длительное время расценивались как общемозговые симптомы, не имеющие локального значения.

Считалось, что у всех больных, независимо от локализации очага поражения, наблюдаются симптомы ослабления или нарушений памяти. Действительно, нарушения памяти очень широко представлены в клинике локальных поражений мозга и наблюдаются в той или иной степени почти у каждого больного.

Нейропсихологические исследования нарушений памяти, проведенные А. Р. Лурия и его сотрудниками, показали, что мозговая организация мнестических процессов подчиняется тем же законам, что и другие формы познавательной психической деятельности, и разные Из произведений А. Р. Лурия Наличие такого сложного процесса кодирования материала, который многие авторы рассматривают как основную характеристику человеческой памяти, выступает особенно отчетливо при исследовании процесса запоминания бессмысленных слогов или слов и позволяет рассматривать запоминание как процесс, опирающийся на многомерную систему связей, включающую в свой состав как элементарные (сенсорные), так и более сложные (перцептивные) и, наконец, наиболее сложные (понятийные) компоненты. В каких соотношениях между собой находятся эти компоненты многомерной системы связей и до каких уровней организации доходит процесс запоминания материала, зависит от задачи, поставленной перед субъектом, от характера запоминаемого материала и от того, какое время дается субъекту для его запечатления.

Положение о запечатлении многомерной системы связей, противоположное упрощенному представлению о запоминании как о непосредственной «записи» доходящей до субъекта информации, является исходным для современной психологии;

оно заставляет относиться к человеческой памяти как к сложной познавательной деятельности, проходящей через ряд последовательных этапов и состоящей в постепенном включении предложенного материала в сложную систему связей.

Не менее сложным, чем процесс запечатления, является и процесс хранения запечатленных следов, с одной стороны, и процесс их воспроизведения, или припоминания, — с другой...

Психология хорошо знала две основные формы воспроизведения следов: узнавание прежде запечатленной информации, с одной стороны, и активное припоминание ранее запечатленной информации — с другой. Естественно, что характеристика воспроизведения следов как поиск ==> формы и звенья этой деятельности имеют различные мозговые механизмы (А. Р. Лурия, 1962, 1974д, 1976;

Я. К. Киященко и др., 1975;

Ю. В. Микадзе, 1979;

Я. К. Корсакова, Ю. В. Микадзе, 1982;

С. Б. Буклина, и др.).

Были выделены два основных типа нарушений памяти, а также особый тип нарушений, который можно обозначить как нарушение мнестической деятельности (или псевдоамнезия).

К первому типу относятся модально-неспецифические нарушения памяти. Это целая группа патологических явлений, неоднородных по своему характеру, для которых общим является плохое запечатление информации любой модальности. Модально-неспецифические нару- Из произведений А. Р. Лурия ранее закрепленных образов и выбор адекватного следа из многих возможных прежде всего относятся к структуре процессов активного припоминания. Именно здесь необходим сложный активный характер процесса;

именно здесь могут всплывать совершенно различные следы прежнего опыта, связанные с искомым образом различными, многомерными связями. Именно здесь пытающийся припомнить забытое должен проявлять известную «стратегию» припоминания, выделять одни и тормозить другие связи, принимая окончательное решение. Иначе говоря, именно здесь мы имеем дело с подлинной специальной мнестической деятельностью, структура которой приближается к решению задачи и проявляет черты, общие с другими познавательными процессами, связанными с «декодированием» прежде использованных кодов.

В отличие от этого процесс узнавания вновь предъявленного образа имеет гораздо более простое строение: в этом случае субъект не должен активно искать нужные связи, создавать гипотезы и осуществлять активный выбор. Его задача ограничивается здесь лишь тем, чтобы выделить нужные признаки и сличить вновь предъявленный объект с тем, который был запечатлен ранее. Естественно, что значительное число сложных операций, характерных для активного припоминания, в этом случае устраняется;

однако и здесь по-прежнему сохраняется последняя часть этого сложного процесса — критическое сличение выделенных признаков с теми, которые имел раннее предъявленный образ, — операция, приводящая к тому, чтобы в случае несовпадения (или «рассогласования») обоих образов — прежнего и вновь предъявленного — прийти к выводу об их несоответствии, а в случае их полного совпадения «узнать» старый образ и прекратить дальнейшие поиски.

(А. Р. Лурия. Нейропсихология памяти. — М. : Педагогика, 1974.-С. 12-14.) шения памяти возникают при поражении разных уровней срединных неспецифических структур мозга.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru В зависимости от уровня поражения неспецифических структур модально-неспецифические нарушения памяти носят разный характер. При поражении уровня продолговатого мозга (ствола) нарушения памяти протекают в синдроме нарушений сознания, внимания, цикла «сон—бодрствование». Эти нарушения памяти характерны для травматических поражений мозга и описаны в клинической литературе как ретроградная и антероградная амнезия, сопровождающая травму. В нейропсихологии эта форма нарушений памяти изучена сравнительно мало. Лучше всего изучены мнестические расстройства, связанные с поражением диэнцефального уровня (уровня гипофиза). Гипофизарные заболевания, весьма частые в нейрохирургической клинике, долгое время считались с точки зрения нейропсихологии бессимптомными.

Однако при тщательном изучении у этой категории больных были обнаружены отчетливые нарушения памяти, имеющие ряд особенностей. Прежде всего, у таких больных существенно больше страдает кратковременная, а не долговременная память. Кратковременная память, или память на текущие события, у них очень ранима. В то же время даже при грубых нарушениях памяти мнестический дефект связан не столько с самим процессом запечатления следов, сколько с плохим их сохранением в связи с усиленным действием механизмов интерференции (т. е. воздействия на следы побочных раздражителей), что и является причиной повышенной тормозимости следов кратковременной памяти.

При запоминании словесного, зрительного, двигательного или слухового материала введение интерферирующей деятельности на стадии кратковременной памяти приводит к резкому ухудшению последующего воспроизведения материала. Посторонняя деятельность, предложенная таким больным сразу же после предъявления материала, как бы «стирает» предшествующие следы. Изучению механизмов интерференции следов у больных с поражением срединных диэнцефальных неспецифических структур мозга был посвящен цикл исследований А. Р. Лурия (1974а, 1976) и его сотрудников (Я. К. Киященко, 1973;

Л. Т. Попова, 1973 и мн. др.), в которых подробно проанализированы особенности нарушений памяти у данной категории больных. Исследовались два типа интерференции: гомогенная и гетерогенная.

Гомогенной называется интерференция, при которой в качестве «помех» также используется деятельность запоминания, но уже другого материала. Например, больному предлагается для запоминания 3-4 слова.

После их повторения ему предлагается запомнить другие 3-4 слова. После того как больной правильно воспроизводит вторую группу слов, его просят воспроизвести первую группу. Именно в этих условиях, когда запоминаются две группы слов (т. е. когда интерферирующим фактором выступает та же мнестическая деятельность), возникает наиболее отчетливый феномен тормозимости следов (слов первой группы — словами второй группы).

При гетерогенной интерференции в качестве «помехи» используется другая — немнестическая — деятельность (например, счет в уме, чтение и др.). В этих случаях следы запечатлеваются лучше, однако тоже оказываются весьма ранимыми по сравнению с фоновыми данными (при «пустой паузе»).

Таким образом, диэнцефальный уровень поражения мозга характеризуется нарушениями преимущественно кратковременной памяти, ее повышенной ранимостью, подверженностью следов явлениям интерференции (особенно гомогенной).

Другой особенностью этого типа нарушений памяти является повышенная реминисценция следов, т. е.

лучшее воспроизведение материала при отсроченном (на несколько часов или даже дней) воспроизведении материала по сравнению с непосредственным воспроизведением.

Это пока еще недостаточно хорошо изученное явление в определенной степени присуще и здоровым людям.

Однако у больных с поражением диэнцефальной области оно проявляется более отчетливо, что связано, по видимому, с нарушениями нейродинамики следовых процессов.

К модально-неспецифическим нарушениям памяти приводит и поражение лимбической системы (лимбической коры, гиппокампа, миндалины и др.). К ним относятся описанные в литературе случаи нарушений памяти, которые обозначаются как корсаковский синдром. У больных с корсаковским синдромом практически отсутствует память на текущие события. Они по несколько раз здороваются с врачом, хотя он только что был в палате, не могут вспомнить, что они делали несколько минут тому назад и т. п. Это грубый распад памяти на текущие события. В то же время у этих больных сравнительно хорошо сохраняются следы долговременной памяти, т. е. памяти на далекое прошлое. Такие больные сохраняют и профессиональные знания. Они помнят, например, что с ними было во время войны, когда и где они учились и т. п. В развернутой форме этот синдром возникает при поражении гиппокампальных структур обоих полушарий. Однако даже одностороннего поражения области гиппокампа достаточно, чтобы возникла картина выраженных нарушений кратковременной памяти. Особую форму корсаковского синдрома составляют нарушения памяти в сочетании с нарушениями сознания, что нередко встречается при психических заболеваниях.

Специальное изучение больных с корсаковским синдромом в клинике локальных поражений мозга показало, что в целом логика нарушений памяти у данной категории больных та же, что и у больных с поражением диэнцефальной области мозга, т. е. непосредственное запечатление и воспроизведение материала оказалось у них отнюдь не таким плохим, как это можно было предположить (А. Р. Лурия, 1974а, 1976). Больные иногда могли правильно воспроизвести 4-5 элементов ряда (например, 4-5 слов из 10) после первого их предъявления. Однако достаточно было пустой паузы (не говоря уже о гомо- и гетерогенной Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru интерференции), чтобы следы «стирались». Здесь фактически наблюдалась та же картина, что и у больных с диэнцефальными поражениями мозга, но в более обостренном виде. В этих случаях следы еще в большей степени оказывались подверженными влиянию различных «помех» (рис. 44, А, Б). Это первая особенность нарушений памяти у данной категории больных.

Рис. 44. «Кривые заучивания» ряда из 10 слов у больных с опухолями верхних отделов ствола мозга с выраженным корсаковским синдромом:

А — результаты заучивания слов у больных с тяжелым корсаковским и Б — у больных с легким корсаковским синдромом.

По оси абсцисс — номера последовательных опытов, по оси ординат — число удержанных элементов (по Л. Т. Поповой, 1973) Вторая особенность связана с процессами компенсации дефекта. Клинические наблюдения показали, что при диэнцефальных поражениях запоминание материала улучшается, если больной особенно заинтересован в результатах исследования или если материал организуется в семантически осмысленные структуры. Таким образом, у этих больных существует определенный резерв компенсации дефекта. У больных с корсаковским синдромом этот резерв практически отсутствует. Повышенная мотивация или обращение к семантическому структурированию материала не приводят у них к заметному улучшению запоминания. Следует отметить, что у таких больных нередко наблюдаются и конфабуляции (тонкие симптомы нарушения сознания), так что нарушения памяти протекают у них в ином синдроме. В целом, однако, это те же модально неспецифические нарушения памяти, подверженной влиянию интерференции, как и у больных с диэнцефальными поражениями мозга.

Следующая форма модально-неспецифических нарушений мнестической деятельности связана с поражением медиальных и базальных отделов лобных долей мозга, которые нередко поражаются при аневризмах передней соединительной артерии. В этих случаях возникают относительно узко локальные зоны поражения, что и позволяет изучать их симптоматику. Именно такая группа больных изучалась А. Р.

Лурия, А. Н. Коноваловым и А. Я. Подгорной (1970) для оценки роли медиальных отделов мозга в мнестических процессах.

Базальные отделы лобных долей мозга сравнительно часто поражаются опухолями разной этиологии, что также дает возможность исследовать нейропсихологические проявления этих поражений. Нередко наблюдаются смешанные медиобазальные очаги поражения. У таких больных возникают нарушения памяти в целом также по модально-неспецифическому типу в виде преимущественного нарушения кратковременной памяти и повышенной интерференции следов. Однако, кроме того, нередко к этим нарушениям добавляются и расстройства семантической памяти, или памяти на логически связанные понятия. Они смыкаются с нарушениями сознания по типу конфабуляции, которые также нередко Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru наблюдаются у таких больных, особенно в острой стадии заболевания.

Расстройства семантической памяти проявляются прежде всего в нарушении избирательности воспроизведения следов, например в трудностях логического последовательного изложения сюжета только что прочитанного больному рассказа, басни (или какого-либо другого логически связного текста), в легком соскальзывании на побочные ассоциации. В заданиях на повторение серии слов такие больные обнаруживают «феномен привнесения новых слов», т. е. тех, которых не было в списке, слов-ассоциаций (смысловых или звуковых).

Неустойчивость семантических связей у подобных больных проявляется не только в заданиях на запоминание логически связного материала (словесного, наглядно-образного), но и при решении разного рода интеллектуальных задач (на аналогии, определение понятий и др.). У этой категории больных страдают и процессы опосредования запоминаемого материала (например, с помощью его семантической организации), что также является особенностью нарушений памяти при медиобазальных поражениях лобных долей мозга.

Ко второму типу мнестических дефектов, встречающихся в клинике локальных поражений головного мозга, ОТНОСЯТСЯ модально-специфические нарушения памяти. Эти нарушения связаны с определенной модальностью стимулов и распространяются только на раздражители, адресующиеся какому-то одному анализатору (рис. 45, А, Б).

К модально-специфическим нарушениям относятся нарушения зрительной, слухоречевой, музыкальной, тактильной, двигательной памяти и др. В отличие от модально-неспецифических расстройств памяти, которые наблюдаются при поражении I функционального блока мозга, модально-специфические нарушения памяти возникают при поражении разных анализаторных систем, т. е. II и III функциональных блоков мозга.

При поражении разных анализаторных систем соответствующие модальные нарушения памяти могут проявиться вместе с гностическими дефектами. Однако нередко нарушения в работе анализаторной системы распространяются только на мнестические процессы, в то время как гностические функции остаются сохранными.

Наиболее изученной формой модально-специфических нарушений памяти являются нарушения слухоречевой памяти, которые лежат в основе акустико-мнестической афазии. В этих случаях у больных нет общих нарушений памяти, как у описанной выше группы больных (как и нарушений сознания). Дефект слухоречевой памяти выступает в изолированной форме. В то же время у таких больных отсутствуют и четкие расстройства фонематического слуха, что указывает на возможность поражения только одного мнестического уровня слухоречевой системы (А. Р. Лурия, 1962, 1974а, 1976;

М. Климковский, 1966 и др.).

При оптико-мнестической форме афазии определенным образом нарушается зрительно-речевая память и больные не могут назвать Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Рис. 45. Модально-специфические нарушения памяти у больных с поражениями разных отделов мозга:

затруднения узнавания слухового (слоги, сплошная линия) и зрительного (бессмысленные фигуры, пунктир) материала у больных с поражением левой затылочно-теменной (А) и левой височной (Б) областей мозга. По оси абсцисс — последовательность опытов;

по оси ординат — число правильно узнанных элементов (по Е. Н. Булгаковой, Н. К. Киященко, В. П. Фомину) показываемые им предметы, хотя их функциональное назначение им понятно и они пытаются его описать (жестами, междометиями и т. п.). У этих больных нарушены зрительные представления объектов, вследствие чего нарушен и рисунок, однако они не обнаруживают никаких собственно гностических зрительных расстройств, полностью ориен- Из произведений А. Р. Лурия В качестве примера нарушений модально-специфической памяти при поражении левой теменно-затылочной области, можно привести больного Засецкого из книги «Потерянный и возвращенный мир»:

«Ранение принесло непоправимый ущерб его мозгу, оно перечеркнуло его память, раздробило познание на множество кусков. Лечение и время возвратили ему жизнь, положили начало работе над возвращением этого мира, который он должен был собирать из маленьких кусочков — отдельных памяток. Они сделали его беспомощным умственным афазиком, который должен был жить в своем новом беспамятном мире. Они заставили его начать титаническую работу над собой, работу, источником которой была постоянная надежда возвратиться к жизни, стать полезным другим.

Но вот удивительный результат ранения: оно полностью пощадило мир его переживаний, мир его творческого энтузиазма, оно оставило полностью сохранным его личность, личность человека, гражданина, борца!

Как беззаветно он борется за восстановление своего раздробленного беспамятного мира! Как остро он чувствует свои огромные пробелы и свои маленькие, иногда столь трудно ощутимые успехи. И какое яркое ==> тируясь в окружающем зрительном мире (и его изображениях). В этих случаях также страдает лишь мнестический уровень работы зрительной (или зрительно-речевой) системы.

Нарушения слухоречевой и зрительно-речевой памяти характерны лишь для поражений левого полушария мозга (у правшей). Для поражения правого полушария мозга присущи другие формы модально-специфических расстройств памяти. В этих случаях нарушения слуховой памяти распространяются преимущественно на неречевой (музыкальный) слух — возникают явления амузии, в которых объединяются и гностические, и мнестические дефекты. Нарушения зрительной памяти наблюдаются по отношению к конкретным невербализуемым объектам (например, лицам) — возникают явления агнозии на лица, в которых также объединены и гностические, и мнестические дефекты. Как специальные формы модально-специфических нарушений памяти, связанные преимущественно с поражением теменно-затылочных отделов Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru правого полушария, возможны нарушения пространственной и цветовой памяти, протекающие на фоне сохранного пространственного и цветового гнозиса.

Из произведений А. Р. Лурия воображение сохранилось у него: как красочно он вспоминает свое детство, как ярко и образно описывает он леса и озера, как трогательно переживает он свои прогулки, каждую травинку, каждый цветочек...

И он продолжает так же тонко чувствовать людей, воспринимая их мотивы, оценивая их поступки, вместе с ними переживая их беды и радуясь их достижениям.

Больной и лишенный речи-памяти, он продолжает жить жизнью своей страны, он остается ее гражданином.

И вот что особенно поразительно: он, потерявший свои знания, не способный сразу схватить значение грамматической конструкции, бессильный перед задачей быстро подсчитать в уме несколько чисел, — он сохранил удивительное по яркости эмоциональное воображение, тонкое умение представить себе людей с их столь разнообразными мотивами и переживаниями.

Как ярко он представляет их и как удивительно тонко он анализирует их!» (А. Р. Лурия. Романтические эссе. — М.:

Педагогика-Пресс, 1996. — С. 228.) Помимо двух основных типов амнезий, описанных выше, в нейропсихологии выделяется еще один тип мнестических нарушений, когда память страдает главным образом как мнестическая деятельность. Такого типа нарушения памяти, которые можно назвать псевдоамнезией, характерны для больных с массивными поражениями лобных долей мозга (левой лобной доли или обеих лобных долей). Сама задача запомнить материал не может быть поставлена перед «лобными» больными, так как у них грубо нарушается процесс формирования намерений, планов и программ поведения, т. е. страдает структура любой сознательной психической деятельности, в том числе и мнестической.

То, что больной «не принимает» задание, отнюдь не означает, что У него грубо нарушена память.

Опыты показали, что на непроизвольном уровне память у этих больных может быть достаточно сохранной. Так, если больному показать несколько картинок, он легко узнает их среди многих других при непроизвольном пассивном узнавании. Однако если ему дается инструкция произвольно запомнить какой-либо материал (например, 10 слов), то активная мнестическая деятельность Из произведений А. Р. Лурия Мнестическая деятельность оказалась при ближайшем рассмотрении очень сложным психологическим процессом, в состав которого входит ряд компонентов и который может протекать на различных уровнях организации. Поэтому совершенно естественно, что нарушение мнестических процессов при различных по локализации поражениях мозга может протекать неодинаково и иметь различную психологическую структуру...

Поражения верхних отделов мозгового ствола, лимбической системы, поражения, распространяющиеся на стенки желудочка и нарушающие нормальную циркуляцию возбуждения по «кругу Пейпеца», вызывают общие или модально неспецифические нарушения памяти. В стертых случаях они могут быть только намечены, равномерно проявляясь в наиболее сложных мнестических процессах различной модальности и выступая в повышенной тормозимости сенсомоторных, зрительных, словесных следов (преимущественно серий дискретных, не связанных друг с другом элементов). В случаях наиболее массивных поражений, когда патологическое состояние медиальных отделов полушарий распространяется и на диэнцефальные образования и протекает на фоне общемозговых дефектов (повышение внутричерепного давления, нарушения гемо- и ликвородинамики), эти общие нарушения памяти могут принимать форму корсаковского синдрома, протекать на фоне сновидного, онейродного состояния и очень часто -в связи с наблюдаемыми в этих случаях выраженными нарушениями тонуса коры — принимать форму колеблющихся, «флуктуирующих» состояний сознания с явлениями дезориентированности в месте и времени, а иногда и с явлениями конфабуляций.==> оказывается нарушенной. Больной в лучшем случае воспроизводит 3-4 слова из 10, несмотря на многократное повторение материала. Возникает «плато» в кривой воспроизведения материала, очень характерное для данной категории больных. Оно свидетельствует об отсутствии у них какой-либо стратегии, обдуманного плана запоминания материала (рис. 46, А —Е).

В то же время при чтении списка слов, в котором имеются и эти 10 слов, больной легко узнает почти все слова, так как в этом случае от него не требуется активного произвольного воспроизведения. Таким образом, в целом у больных с поражением лобных долей мозга непроизвольная память (непроизвольное запечатление и непроизвольное узнавание) лучше, чем произвольная;

последняя, как и всякая другая произвольная психическая деятельность, у данной категории больных Из произведений А. Р. Лурия Последние выступают особенно отчетливо в тех случаях, когда в процесс вовлекаются также медиальные отделы лобных долей мозга и когда снижение тонуса коры начинает протекать на фоне общей инактивности и нарушения критики (дефекты в оценке больным своего состояния)... и др.

Совершенно иные явления наблюдаются у больных с очаговыми поражениями конвекситальных отделов мозга.

Ни в одном из этих случаев (исключение могут составлять только массивные поражения лобных долей мозга, протекающие на фоне выраженной общемозговой патологии, например гипертензионно-дислокационных явлений с влиянием на ствол) мы не наблюдали общих нарушений «личностной» памяти, переходящих в расстройства ориентировки в месте и времени и в нарушения сознания.

Дефекты мнестических процессов, которые возникают в этих случаях, выступали на фоне ясного сознания и носили либо парциальный, модально-специфический характер, наблюдаясь в пределах лишь одной (зрительной или слуховой) сферы, или были системно-специфическими, проявляясь с особенной отчетливостью лишь в одной (речевой) системе. Если Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru поражение располагалось в пределах левой височной области, оно ограничивалось нарушениями слухоречевой памяти и существенно не распространялось на зрительную и двигательную память;

если очаг поражения смещался назад и захватывал образования затылочно-теменной области, нарушения памяти проявлялись в зрительно-пространственной сфере. Во всех этих случаях нарушения памяти по существу являлись продолжением или ==> нарушена первично. Нарушения памяти как мнестической деятельности имеют генеральный характер, распространяясь на любой материал: вербальный, невербальный, осмысленный, неосмысленный.

Как уже говорилось выше, эти нарушения можно обозначить как псевдоамнезию, поскольку у «лобных» больных нет первичных нарушений следовых процессов, а страдает общая организация любой произвольной психической деятельности в целом. Нужно сказать, что у «лобных» больных (особенно при двухстороннем поражении лобных долей) наблюдается не только псевдоамнезия, но и другие псевдодефекты (зрительная, слуховая, тактильная псевдоагнозия и др.), связанные с распадом любой произвольной познавательной деятельности (А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1973;

«А. Р. Лурия и современная психология», 1982;

«Функции лобных долей...», 1982 и др.).

Из произведений А. Р. Лурия переносом в мнестическую сферу соответствующих гностических расстройств и были лишь вариантами тех затруднений кодирования информации, которые характерны для соответствующих видов поражений...

Существенное значение имеют изменения характера мнестических дефектов в зависимости от латерализации очага поражения в левом (доминантном) или правом (субдоминантном) полушарии.

При расположении очага в левом (доминантном) полушарии нарушения мнестической деятельности, в которой у человека существенную роль играет речь, принимали системно-специфический характер и выступали особенно резко при выполнении мнестических заданий, связанных с речевой деятельностью. Типичным примером такой патологии являются нарушение запоминания слухоречевых структур при поражениях левой височной области и их повышенная тормозимость;

однако естественно, что выраженные нарушения могут выступать здесь также и в удержании следов гностических или праксических операций, в осуществлении которых у человека речь играет столь существенную роль....

Некоторые наблюдения, которыми мы располагаем, заставляют предполагать, что нарушения памяти, возникающие при локальных поражениях правого полушария, выступают не только в сфере формирования и сохранения системы аффективно-личностных отношений или в сфере непосредственной ориентировки в окружающем (А. Р. Лурия. Нейропсихология памяти. — М.: Педагогика, 1974.-С. 189-197.) Нейропсихологический анализ нарушений памяти является достижением отечественной нейропсихологии и прежде всего А. Р. Лурия. В ряде его монографий — «Высшие корковые функции...» (1962), «Маленькая книжка о большой памяти» (1968), «Нейропсихология памяти» (1974, т. 1;

1976, т. 2 и др.) — подробно описаны различные формы нарушений памяти при локальных поражениях мозга и дан их подробный нейропсихологический анализ.

Нейропсихология памяти в последние годы продолжает разрабатываться в нескольких направлениях:

изучается структура нарушений памяти, возникающих при разных по локализации очагах поражения;

исследуется роль определенных мозговых структур в осуществлении разных по характеру мнестических процессов;

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Рис. 46. «Кривые заучивания» серии из 10 слов у больных с грубым «лобным синдромом»:

А—Е— разные больные. По оси абсцисс — порядковые номера опытов, по оси ординат — число удержанных слов (по Л.

Р.Лурия, 1974а) анализируются особенности нарушений разных звеньев и этапов в структуре мнестической деятельности;

исследуются особенности модально-неспецифических и модально-специфических нарушений памяти в детском возрасте и др.

Среди этих работ значительное место занимают нейропсихологические исследования, посвященные вкладу левого и правого полушарий в процессы запоминания вербального и невербального материала (работы Э. Г. Симерницкой, Н. К. Корсаковой, Л. И. Московичюте, Ю.

В. Микадзе, О. А. Кротковой и др.). Авторам удалось установить, что левое полушарие играет ведущую роль в произвольной мнестической деятельности (или в ее произвольных компонентах, звеньях), в то время как правое полушарие доминирует в ее непроизвольных формах (компонентах, звеньях).

В контексте проблемы межполушарной асимметрии мозга изучаются и временные параметры осуществления произвольной мнестической деятельности. Непосредственное и отсроченное запоминание и воспроизведение также соотносятся со структурами правого и левого полушарий. Показано, что при непосредственном запоминании и воспроизведении в осуществлении мнестической деятельности прежде всего участвует правое полушарие, а при отсроченном запоминании и воспроизведении — левое (у правшей). При левосторонних поражениях непосредственное воспроизведение материала более сохранно, чем при правосторонних.

Разрабатываются также представления о разной роли левого и правого полушарий мозга в узнавании и воспроизведении вербального и невербального материала. Показаны латеральные различия в кодировании и запоминании информации (вербальной и невербальной) по ведущим и специфическим для каждого вида информации признакам. Так, для вербального материала ведущими являются смысловые характеристики, которые обеспечиваются преимущественно левым полушарием, а для невербального материала — перцептивные признаки, которые «кодируются» и «запоминаются» преимущественно структурами правого полушария (Ю. В. Микадзе, 1979 и др.). Быстро накапливаются новые данные о нарушениях памяти и в рамках детской нейропсихологии.

Новое и интенсивно развивающееся направление в нейропсихологии памяти — это изучение особенностей нарушений мнестических процессов (в том числе и латеральных различий) при поражении глубоких подкорковых областей мозга и при воздействии на эти структуры вследствие стереотаксических операций. Отчетливые латеральные различия в нарушениях мнестических процессов обнаружены и в этих случаях (см. гл. 22).

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Перечисленные направления работ по нейропсихологии памяти свидетельствуют об интенсивном развитии этого раздела нейропсихологии когнитивных процессов, происходящем в русле как клинических, так и экспериментальных исследований.

Глава 15. Нарушения внимания при локальных поражениях мозга Как известно из курса общей психологии, внимание нельзя рассматривать в качестве самостоятельного психического процесса, так как оно не имеет своего содержания, продукта.

Внимание характеризует динамику любого психического процесса;

это тот фактор, который обеспечивает селективность, избирательность протекания любой психической деятельности — как простой, так и сложной.

Проблема внимания — одна из сложных проблем психологии. В истории ее изучения были разные периоды.

Сравнительно недавно проблема внимания полностью игнорировалась многими психологическими школами.

Однако вслед из этим периодом возникла чисто практическая необходимость в изучении внимания, что было связано с рядом важных, сугубо практических задач, таких как служба наблюдения за движущимися объектами, диспетчерская служба и др. Вновь появилась необходимость и в изучении проблематики, которая уже была хорошо известна в психологии (свойств, объема, уровней внимания и т. д.).

Интерес к проблеме внимания до сих пор продолжает оставаться весьма высоким, о чем свидетельствует большое число публикаций на эту тему. Однако до сих пор в теоретическом осмыслении проблемы внимания нет единства. Это отражается и в определении внимания как психического явления, и в трактовке различных форм и уровней внимания и т. д. Раньше внимание трактовалось как исключительно сенсорный феномен (зрительное, слуховое, тактильное внимание), т. е. как фактор, который способствует избирательному протеканию процессов приема и переработки разного рода информации (О. С. Вудвортс, 1950 и др.).

Другая трактовка внимания представлена в работах С. Л. Рубинштейна (1940 и др.), где внимание рассматривается как фактор, который обеспечивает селективность протекания всех познавательных процессов. Таким образом, сфера действия внимания расширяется до познавательных процессов в целом.

А. Р. Лурия (1975а) дает еще более широкое определение внимания — как фактора, способствующего селективности протекания любых психических процессов, как познавательных, так и аффективно-волевых.

Из подобного понимания внимания следует, что существует несколько форм внимания, соответственно тем процессам, в которых оно реализуется. К этим формам относятся:

а) сенсорное внимание (зрительное, слуховое, тактильное и др.);

б) двигательное внимание, проявляющееся в моторных процессах, в их осознании и регуляции;

в) эмоциональное внимание, привлекаемое эмоционально-значимыми стимулами;

следует отметить особые закономерности протекания этой формы внимания, ее тесную связь с памятью, с процессом запечатления информации (процессами импритинга);

г) интеллектуальное внимание, которое проявляется в интеллектуальной деятельности (внимание к предмету обдумывания, к интеллектуальным операциям, с помощью которых реализуется сам процесс мышления).

Указанные четыре формы внимания изучены в разной степени.

Сенсорное внимание — одна из наиболее подробно изученных форм;

все основные закономерности внимания были получены при изучении именно этой формы. Сравнительно хорошо изучено и двигательное внимание — его роль в регуляции движений и действий, навыков, автоматизированных актов. Однако эмоциональная и особенно интеллектуальная формы внимания изучены существенно меньше.

Нейропсихологическое исследование разных форм нарушений внимания может дать важные сведения для выявления как общих закономерностей, свойственных всем формам внимания, так и специфических, характерных только для той или иной формы.

Как известно, существуют два самостоятельных уровня внимания: непроизвольный и произвольный. Л. С.

Выготский обозначает их как первичное и вторичное, считая, что первичное, непроизвольное внимание — то, с которым ребенок рождается;

вторичное, произвольное внимание формируется по мере становления всех других психических функций и является прежде всего социально опосредованным типом внимания (Л.

С. Выготский, 1960).

Известно, что произвольное внимание у взрослого человека направляется прежде всего речевыми стимулами, т. е. тесно связано с речевой системой. Это одно из важнейших положений психологии внимания, которое входит в теорию «умственных действий», в современные представления о формировании произвольного внимания у ребенка (Я. Я. Гальперин, 1959, 1976 и др.) и в представления о механизмах регуляции произвольных движений и действий (Я. А. Бернштейн, 1947, 1966). Этот раздел общей психологии внимания нейропсихология также уточняет и развивает своими исследованиями.

Таким образом, изучение нарушений внимания (его разных форм, уровней) у больных с локальными Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru поражениями мозга не только составляет самостоятельный раздел нейропсихологии, но и открывает широкие возможности для разработки общепсихологических аспектов проблемы внимания.

Нейропсихология внимания — сравнительно молодая область нейропсихологии. Еще совсем недавно считалось, что внимание не связано специально с какими-то определенными структурами мозга и что его нарушения (в виде ослабления, снижения объема, нарушения концентрации, повышенной истощаемости, резких колебаний и т. д.) свойственны любому больному человеку независимо от локализации поражения мозга. Иными словами, полагали, что нарушения внимания не имеют локального значения и их анализ не может быть использован в топической нейропсихологической диагностике. Эта точка зрения связывала нарушения внимания (как и нарушения памяти) только с общемозговыми механизмами, с работой мозга как целого.

Однако нейропсихологические исследования последних лет доказали, что эта точка зрения несправедлива и что существуют два самостоятельных типа нарушений внимания.

Первый тип нарушений внимания можно обозначить как модально-неспецифические. Эти нарушения внимания распространяются на любые его формы и уровни. Больной не может сосредоточиться на стимулах любой модальности (зрительных, слуховых, тактильных и др.), нарушения внимания проявляются в любой психической деятельности. Подобного рода нарушения внимания характерны для больных с поражениями неспецифических срединных структур мозга разных уровней.

Модально-неспецифические нарушения внимания при общем их сходстве, состоящем в отсутствии модальной специфичности стимулов — объектов внимания, обнаруживают определенные различия при поражении разных уровней неспецифической системы мозга.

При поражении нижних отделов неспецифических структур (уровня продолговатого и среднего мозга) у больных наблюдаются быстрая истощаемость, резкое сужение объема внимания и нарушение его концентрации. Эти симптомы нарушений внимания проявляются в любом виде деятельности (сенсомоторной, гностической, интеллектуальной).

Феноменология такой формы нарушений внимания хорошо известна из литературы, в частности из описаний травматических поражений головного мозга («Черепно-мозговая травма...», 1998 и др.).

Так, при выполнении серийных счетных операций (например, задания на серийное вычитание или на серийное сложение) больные сначала дают быстрые и правильные ответы, затем латентные периоды ответов резко увеличиваются (по типу истощения), появляются ошибки и следует отказ от выполнения задания.

Иногда возможен повторный «всплеск» активности, когда больной вновь начинает совершать счетные действия правильно. Наблюдение показывает, что принципиально счетная деятельность таким больным доступна. Однако ее длительное (несколько минут) серийное выполнение, требующее постоянного напряжение произвольного внимания, сталкивается с большими трудностями.

• Следует отметить, что у больных с поражением нижних отделов неспецифических структур мозга в большей степени страдают непроизвольные формы внимания. Таким больным легче сосредоточиться на каком-либо задании при повышенной заинтересованности в результатах его выполнения. Так, обращение к профессиональному интересу или к мотивационной основе действий улучшает результаты. Это свидетельствует о том, что у таких больных произвольный уровень регуляции внимания относительно сохранен, в то время как первичные непроизвольные формы внимания страдают существенно больше.

Следовательно, важнейшей характеристикой этого уровня поражения неспецифических структур является возможность компенсации нарушений внимания посредством обращения к высшим смысловым категориям или с помощью сопровождения действий громкой речью — способа, усиливающего речевую регуляцию деятельности («Лобные доли...», 1966 и др.).

К этой категории больных прежде всего относятся больные с разными травмами мозга (так как сотрясение мозга, как правило, вызывает кровоизлияние в нижних отделах ствола), а также с опухолями в области задней черепной ямки и с поражениями мозжечка (так как обычно в этих случаях оказывается давление на стволовые структуры мозга). В целом это довольно большая группа больных, поступающих на лечение в неврологические и нейрохирургические клиники.

Следующий уровень поражения неспецифических структур — уровень диэнцефальных отделов мозга и лимбической системы. Он, по-видимому, состоит из нескольких самостоятельных подуровней. Однако в настоящее время специфика поражения каждого из них изучена еще недостаточно подробно.

При поражении этих неспецифических структур нарушения внимания, как правило, проявляются в существенно более грубых формах. Такие больные часто вообще не могут сосредоточиться ни на какой деятельности или их внимание крайне неустойчиво. Эти трудности проявляются и при выполнении двигательных актов, и при решении арифметических задач, и при выполнении вербальных заданий.

Попытки поднять уровень активности этих больных, как правило, не дают стойкого результата.

Компенсация или отсутствует, или длится очень недолго. В данном случае наблюдается другой тип нарушений внимания со сниженными возможностями компенсации вследствие ослабления механизмов произвольной регуляции деятельности. К этой группе больных относятся больные с опухолями в области таламуса, гипоталамических структур, с поражениями в области третьего желудочка, лимбической коры, Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru гиппокампа. Эта группа клинически неоднородна: в ряде случаев у таких больных нарушения внимания сочетаются с нарушениями памяти и сознания (А. Р. Лурия, 1974а и др).

Третий уровень поражения неспецифических срединных структур мозга — это уровень медиобазальных отделов лобных и височных долей. Случаев подобных поражений довольно много, и они сравнительно хорошо изучены. К данной группе относятся и больные с массивными поражениями лобных долей мозга.

Нарушения внимания у данной группы больных в известной степени противоположны тем, которые наблюдаются у больных с поражением нижних отделов ствола мозга.

У этой группы больных преимущественно страдают произвольные формы внимания в самых различных видах психической деятельности. Одновременно у них патологически усилены непроизвольные формы внимания. Это «лобные» (или «лобно-височные») больные, которые характеризуются «полевым» поведением. Они чрезвычайно реактивны на все стимулы, как будто бы замечают все, что происходит вокруг них (оборачиваются на любой звук, вступают в разговоры, которые ведут между собой соседи, и т.

д.), но это бесконтрольная реактивность, отражающая растормаживание элементарных форм ориентировочной деятельности.

В клинической литературе отмечалось, что у подобных больных с помощью обращения к непроизвольному вниманию можно вызвать такие действия, которые нельзя получить, прямо адресуясь к произвольному уровню внимания (т. е. по прямой словесной инструкции). Так, например, такие больные не могут по словесной инструкции переводить взор (направо, налево и т. д.). Однако они переводят ero вслед за реальным движущимся зрительным объектом (например, карандашом). Этот симптом, получивший в клинике название «психический паралич взора», отражает крайнюю степень нарушения произвольных форм контроля за собственными действиями и патологическое усиление пассивных непосредственных («полевых») форм регуляции.

Подобная «подчиненность» непосредственной ситуации у больных с поражением лобных долей мозга приобретает патологический характер. В целом для таких больных характерна диссоциация между резко ослабленным произвольным и патологически усиленным непроизвольным вниманием. Обращение к произвольному речевому уровню контроля не оказывает у них никакого компенсирующего влияния («Лобные доли...», 1966;

«Функции лобных долей...», 1982 и др.).

Помимо нарушений внимания при поражении разных уровней неспецифической системы наблюдаются нарушения и других психических процессов, которые будут рассмотрены далее (см. разд. IV).

Второй тип нарушений внимания обозначают как модально-специфические. Эти нарушения внимания проявляются только в одной сфере (т. е. по отношению к стимулам одной модальности), например в зрительной, слуховой, тактильной или в сфере движений, и описываются клиницистами как явления игнорирования тех или иных стимулов.

Модально-специфические нарушения внимания не имеют ничего общего с нарушениями гностических функций, т. е. с нарушениями восприятия. Их нельзя расценивать и как интеллектуальные дефекты или непонимание инструкции. Это специфические для данной модальности трудности осознания стимула в определенных ситуациях. При каких же ситуациях можно обнаружить этот симптом нарушения осознания стимула определенной модальности (т. е. модально-специфические нарушения внимания)?

Клинические наблюдения показывают, что феномен неосознания определенных стимулов наблюдается преимущественно при оценке анализаторных функций методом предъявления двойных стимулов, т. е. при одновременном предъявлении двух зрительных, двух слуховых или двух тактильных стимулов.

Зрительное невнимание. В зрительной сфере этот симптом был впервые обнаружен при изучении полей зрения, когда больному, который концентрировал внимание на центральной точке, одновременно предъявлялось сразу два стимула. Больному предлагалось отвечать, какой из стимулов он заметил. При стандартной процедуре изучения полей зрения с помощью периметра больному предъявляется только один стимул (слева или справа) и определяется сохранность отдельно левой и отдельно правой половины полей зрения (в градусах).

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.