WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |

«Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa || Сканирование и форматирование: Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa || yanko_slava || || Icq# 75088656 || Библиотека: ...»

-- [ Страница 3 ] --

Уже первые нейропсихологические исследования, которые проводились в нашей стране Л. С. Выготским и А. Р. Лурия в конце 20-х— начале 30-х годов XX века (в клинике нервных болезней им. Г. И. Россолимо в Москве и в клиниках психоневрологического института в Харькове), были направлены не только на изучение структуры нарушений психических процессов у больных, страдающих паркинсонизмом и речевыми расстройствами (афазией), но и на выяснение путей компенсации этих нарушений. Эти исследования показали, что у больных с афазией частное речевое расстройство ведет к сложным системным изменениям многих психических функций, а у больных с паркинсонизмом распад относительно «элементарного» уровня организации движений может быть в определенной мере скомпенсирован путем включения сложно опосредованных речевого и смыслового уровней организации движений. Таким образом, было установлено, что высшие психические функции могут нарушаться на разных уровнях и что существуют два основных типа нарушений психической деятельности:

нарушения относительно «элементарных» уровней, которые могут быть скомпенсированы включением высших форм организации психической деятельности, связанных с речью;

нарушения высших форм организации психических процессов и системно с ними связанных «элементарных» форм, требующие иных методов компенсации.

Это положение впоследствии вошло в концепцию восстановления высших психических функций, разработанную А. Р. Лурия и его учениками (А. Р. Лурия, 1948, 1962;

Л. С. Цветкова, 1972, 1985;

В. М.

Шкловский, 1998 и др.).

В годы Великой Отечественной войны практические задачи, вставшие перед нейропсихологией, неизмеримо возросли. Возникла настоятельная необходимость в окончательной разработке методов нейропсихологической диагностики локальных поражений головного мозга и нейропсихологических принципов восстановления нарушенных психических функций. В эти годы большой коллектив психологов под научным руководством А. Р. Лурия занимался изучением очаговых поражений мозга и разработкой методов восстановления речевых, двигательных и других функций. Этот период работы отечественных психологов нашел отражение в целом ряде публикаций (А. Н. Леонтьев, А. В. Запорожец, 1945;

Э. С. Бейн, 1947;

Б. В. Зейгарник, 1947, 1949 и др.). В годы войны А. Р. Лурия одновременно с огромной практической работой интенсивно разрабатывал проблемы мозговой организации речи, нарушений и восстановления речевых функций у больных с очаговыми поражениями мозга. Итогом изучения этих проблем явилась подготовка монографий «Травматическая афазия» (1947) и «Восстановление функций после военной травмы» (1948), вошедших в основной фонд отечественной нейропсихологии.

В годы становления нейропсихологии как самостоятельной научной дисциплины А. Р. Лурия пришел к твердому убеждению, являющемуся аксиомой для его учеников и последователей, что постоянное участие нейропсихологов в практической работе, тесное сотрудничество с невропатологами и нейрохирургами является основой поступательного развития нейропсихологии. Решение прикладных задач дает уникальную возможность для проверки нейропсихологических гипотез, что крайне необходимо для создания адекватных теоретических представлений о мозговой организации психических процессов, т. е. для развития Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru нейропсихологии как науки.

В эти же годы и сложилось тесное взаимодействие нейропсихологов с клиническими работниками — невропатологами, нейрохирургами, морфологами, физиологами и другими специалистами, — ставшее традиционным для отечественной нейропсихологии.

В 50-е годы XX века развитие нейропсихологии в значительной степени было связано с состоянием неврологической и нейрохирургической служб. Возникла необходимость дополнить методы неврологии новыми приемами исследования, позволяющими получить значительно большую информацию о нарушенных функциях мозга. Как известно, неврология, изучая главным образом сравнительно элементарные сенсорные и моторные функции, располагает методами топической (или локальной) диагностики поражений преимущественно «чувствительных» и «двигательных» зон мозга (включая и кору больших полушарий). Однако эти зоны составляют лишь незначительную часть коры головного мозга.

Огромные области коры мозга (почти две трети ее — вторичные и третичные поля) с точки зрения классической неврологии являются «немыми», так как их поражение не приводит к каким бы то ни было нарушениям чувствительности, рефлекторной сферы, мышечного тонуса и самих движений (мышечной силы различных двигательных органов). Однако при поражении этих областей мозга возникают сложные дефекты в виде нарушений высших психических функций (речи, разных форм восприятия, памяти, мышления, произвольных движений и др.). Анализ этих нарушений экспериментально-психологическими методами и стал основой нейропсихологической диагностики локальных поражений головного мозга.

Именно для целей диагностики локальных поражений мозга А. Р. Лурия были разработаны нейропсихологические методы изучения высших психических функций, которые позволили с большой точностью определять зону поражения мозга («Схема нейропсихологического исследования», 1973;

«Нейропсихологическая диагностика», и др.). Эти методы направлены на изучение познавательных психических процессов (речи, восприятия, памяти, мышления), произвольных движений и действий (элементарных и сложных) и эмоционально личностных характеристик больного. Они позволяют охарактеризовать состояние изучаемых функций и тем самым — состояние тех мозговых структур, которые обеспечивают их протекание. В основу этих методов, которые, как уже указывалось выше, стали называться «луриевскими методами диагностики», была положена теория системной динамической локализации высших психических функций, разработанная Л. С.

Выготским и А. Р. Лурия. Использование данных методов позволяет давать точную квалификацию особенностей (т. е. качественной специфики) нарушений высших психических функций и выделять фактор (или факторы), нарушение которого лежит в основе нейропсихологического синдрома (т. е. определять зону поражения мозга).

Данные методы являются основным инструментом клинической нейропсихологической диагностики. В настоящее время на основе «луриевских методов» создаются и апробируются на больных с различными локальными поражениями мозга новые методы нейропсихологической диагностики: методы анализа нарушений различных пространственных функций, мышления, памяти, эмоционально-личностной сферы;

методы нейропсихологического обследования детей с локальными поражениями мозга и др. Методы нейропсихологической диагностики в 40-50-е годы XX века были внедрены сначала в Институте нейрохирургии им. H. H. Бурденко АМН СССР, где около 30 лет проработал А. Р. Лурия с коллективом своих сотрудников. В настоящее время они широко используются в различных неврологических и нейрохирургических клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону, Волгограда, Иркутска, Владивостока и других городов России, а также и за рубежом.

Многолетнее применение методов нейропсихологической диагностики в клинике локальных поражений головного мозга показало их высокую эффективность. Так, за период с 1968 по 1978 год, согласно результатам нейропсихологических исследований, проводившихся в Институте нейрохирургии им. H. H.

Бурденко АМН СССР, правильность нейропсихологического диагноза подтверждалась в 95-97 % случаев.

Следует отметить, что в настоящее время наблюдается тенденция распространения методов нейропсихологической диагностики на все более широкий контингент больных.

Как известно, эти методы были разработаны А. Р. Лурия преимущественно на материале травматических и опухолевых поражений голов- ного мозга. Однако они оказались адекватными для изучения и других форм локальных мозговых поражений. Так, данные методы сейчас широко используются для изучения различных сосудистых поражений головного мозга (при артериовенозных аневризмах, субарахноидальных кровоизлияниях, тромбозе мозговых сосудов и др.). С их помощью удалось выделить новые нейропсихологические синдромы, связанные с поражением основных магистральных сосудов мозга (передней, средней и задней мозговых артерий) и описать новую симптоматику спазма мозговых сосудов, динамических нарушений кровообращения (Л. И. Московичюте и др., 1982а и др.). Применение нейропсихологических методов для исследования больных с сосудистыми поражениями головного мозга показало, что возможно выявление не только грубых изменений мозговой ткани при инсультах (типа некроза), но и сравнительно тонких изменений, связанных с нарушением кровотока, что позволило использовать эти методы для топической диагностики в случаях окклюзии сосудов и динамических нарушений мозгового кровообращения (например, Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru при предынсультных состояниях, связанных с гипертонической болезнью). Важно отметить, что нейропсихологическая симптоматика при сосудистых поражениях мозга наблюдается и в тех случаях, когда неврологическое исследование не обнаруживает никакой патологии.

Разработанные А. Р. Лурия нейропсихологические методы исследования оказались адекватными и для изучения многих мозговых заболеваний, сопровождающихся локальной симптоматикой:

менинзоэнцефалита, эпилепсии различной этиологии, инфекционных, паразитарных заболеваний мозга и многих других.

Находят свое применение нейропсихологические методы и в стереотаксической клинике. Так, исследование больных с подкорковыми дискинезиями до и после стереотаксических операций показало большую перспективность использования нейропсихологических методов для контроля за эффективностью операций и выбора оптимальной хирургической тактики (определение структур, подлежащих деструкции).

Специальную область применения нейропсихологических методов составляет клиника локальных поражений головного мозга у детей. Как известно, методы нейропсихологической диагностики были разработаны для определения зоны поражения мозга у взрослых больных. Они предназначались для выявления системных нарушений уже сложившихся психических процессов и адресовались к уже сформированным функциональным системам. Однако оказалось, что после определенной адаптации нейропсихологические методы с успехом могут быть использованы и для нейропсихологического анализа последствий локальных поражений мозга у детей. Предпринятое еще в 70-е годы XX века в Институте нейрохирургии им. H. H. Бурденко АМН СССР исследование больных детей выявило четкую специфику нейропсихологических синдромов в детском возрасте (Э. Г. Симерницкая, 1978, 1985 и др.). В исследованиях Э. Г. Симерницкой на материале наблюдений установлено, что нейропсихологическая симптоматика в детском и взрослом возрасте четко различается:

прежде всего это относится к симптоматике поражения левого полушария мозга. В таких случаях у детей до 6-7 лет нарушения речевых процессов проявляются значительно менее отчетливо, чем у взрослых, причем наиболее уязвимыми в детском возрасте являются вербально-мнестические функции;

роль левого полушария в обеспечении речевых функций в онтогенезе возрастает;

разные синдромы возникают у детей и у взрослых также и при поражении правого полушария. У детей нарушения перцептивных (прежде всего, пространственных) функций в этих случаях выступают более отчетливо, чем у взрослых;

поражение гипоталамо-диэнцефальных структур у детей приводит к отчетливым нарушениям и вербально-мнестических, и перцептивных функций, что связано со спецификой межполушарного взаимодействия в детском возрасте (несформированность межполушарного взаимодействия).

В настоящее время методы нейропсихологического исследования детей все более широко внедряются в практику детских медицинских учреждений Москвы, Санкт-Петербурга и других городов. Детская нейропсихология в последние годы интенсивно развивается, что объясняется не только большим числом детей с теми или иными нарушениями психического развития, но и высокой эффективностью нейропсихологического подхода к их диагностике и коррекции. Наряду с «луриевскими методами диагностики» в нейропсихологии применяются и многие другие батареи методов (см., например, «The Neuropsychology Handbook», 1997);

однако они не объединены в единую систему и не определяются единой концепцией.

Следует отметить, что в последние годы в связи с развитием технических средств диагностики локальных поражений головного мозга (ангиографии, пневмо- и венттикулографии, компьютерной томографии и др.) изменилась роль нейропсихологического диагностического исследования в общей системе диагностических мероприятий. На современном этапе развития медицины нейропсихологические методы исследования все больше начинают использоваться для оценки динамики состояния высших психических функций в до- и послеоперационном периодах заболевания. Как известно, нейропсихологические симптомы, отражающие функциональное состояние как всего мозга в целом, так и разных его отделов, появляются раньше и исчезают позже, чем какие-либо другие симптомы, что и позволяет судить о динамике состояния пораженных участков мозга (и общего состояния больного) по особенностям протекания различных психических процессов.

Естественно, что методы нейропсихологической диагностики не потеряли и своего первоначального назначения как инструмента постановки топического диагноза — особенно в тех случаях, когда неврологическое или нейрохирургическое учреждение еще не располагает всеми техническими средствами для определения зоны поражения мозга с помощью современной аппаратуры (прежде всего, компьютерной томографии).

Важно отметить также, что в ряде случаев нейропсихологическое исследование обнаруживает иную (как правило, более широкую) симптоматику, свидетельствующую о поражении более широкой зоны мозга, чем это следует из результатов контрольных рентгенографических (в первую очередь, томографических) исследований (рис. 16, А, Б).

Подобные расхождения неслучайны. Они указывают на то, что нейропсихологические симптомы возникают Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru не только при грубых органических очаговых поражениях мозга, но и при более тонких функциональных изменениях состояния мозговой ткани (т. е. при изменении физиологического режима их работы).

Нейропсихологические методы исследования «чувствительны» к самым разным изменениям функционального состояния мозга, в частности к перифокальным нарушениям кровообращения, и более тонко, чем технические средства диагностики, отражают патологическое состояние мозговых структур.

Дальнейшее изучение характера и динамики нарушений высших психических функций и их сопоставление с данными контрастной рентгено- и томографии позволит ответить на вопрос о границах «чувствительности» нейропсихологических методов исследования в клинике локальных поражений головного мозга.

Наконец, методы нейропсихологического исследования показали свою эффективность и в клинике психических заболеваний, прежде всего при лечении старческой деменции, старческих психозов, связан- Рис. 16. Компьютерный томограф:

А — схема устройства;

Б — компьютерная томограмма. Видна большая зона патологического очага в средне-задних отделах левого полушария. Нейропсихологическая симптоматика указывает на вовлечение в патологический очаг и соседних теменно-затылочных, и височных отделов левого полушария ных с паркинсонизмом, болезнью Альцгеймера, Пика и другими заболеваниями, имеющими органическую основу. Нейропсихологические исследования больных с различными психическими заболеваниями, проведенные за последние годы, показали большие диагностические возможности нейропсихологических методов в психиатрии (Я. К. Корсакова, 1998;

В. Н. Краснов, 1998 и др.).

Особую область применения нейропсихологических методов составляет использование их в целях контроля за ходом лекарственной терапии больных, перенесших нейрохирургические операции (О. А. Кроткова, 1982;

В. Л. Найдин и др., 1982;

Э. Ю. Костерина и др., 1996, 1997 и др.), а также оценки успешности того или иного хирургического приема или типа операции (Л. И. Московичюте и др., 1982а, б). В этих случаях по динамике изменения (восстановления или регресса) высших психических функций можно судить об эффективности того или иного лечебного мероприятия.

Нейропсихология оказалась состоятельной и при решении экологических проблем. Опыт применения нейропсихологических знаний к анализу последствий радиационного облучения малыми дозами, не вызывающими лучевой болезни, но уже влияющими на ЦНС (у людей, участвовавших в ликвидации последствий чернобыльской аварии), показал, что нейропсихологические методы позволяют выделить больных «группы риска» (т. е. наиболее нуждающихся в помощи), а также контролировать успешность их фармаколечения (Э. Ю. Костерина и др., 1996, 1997 и др.).

Диагностические возможности «луриевских методов диагностики» подтверждены и в наркологических клиниках. С их помощью показано преимущественное поражение ассоциативных зон коры больших полушарий у хронических алкоголиков по сравнению с контрольной группой больных (С. L. Chmielewcki, C.J. Golden, 1980).

Методы клинической нейропсихологии, разработанные А. Р. Лурия, в настоящее время нашли широкое практическое применение не только в России, но и за рубежом. В США, Дании, Финляндии, Швеции, Англии, Польше и других странах эти методы используются в неврологических и психиатрических клиниках для дифференциации неврологических (органических) и психических (неорганических, функциональных) заболеваний.

С помощью стандартизированных нейропсихологических методов исследования (C.J. Golden, 1978 и др.) можно дифференцировать самые разные контингента больных, прежде всего больных с мозговыми поражениями, а также и с другими заболеваниями, не затрагивающими мозг. При помощи дискриминантного анализа удалось отдифференцировать больных с мозговыми поражениями от контрольных больных с точностью до 93 % (С. L. Chmielewcki, C.J. Golden, 1980). Эти и другие зарубежные работы подтверждают высокие диагностические возможности нейропсихологических методов, разработанных в отечественной нейропсихологии. Несмотря на то что в этих работах отсутствует Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru качественный (факторный) анализ результатов, они убедительно свидетельствуют в пользу «луриевских методов диагностики» поражений мозга по сравнению с другими методами. Все это определяет возрастающую роль этих методов в современных неврологических, нейрохирургических и психиатрических учреждениях (для взрослых и детей).

В практике нейропсихологической диагностики в последние годы все чаще стали использоваться различные психофизиологические методы исследования, направленные на изучение особенностей протекания биоэлектрической активности мозга во время выполнения когнитивных, эмоциональных или двигательных задач. Сопоставление характера общих и локальных изменений биоэлектрической активности мозга (спектра ЭЭГ, показателей пространственной синхронизации биопотенциалов, вызванной активности и др.) во время выполнения разных нейропсихологических тестов (на опознание объекта, различение сигналов, запоминание слов, цифр, решение арифметических задач и т. д.) в норме и у больных с локальными поражениями мозга) позволяет определить психофизиологические механизмы нарушений высших психических функций при таких заболеваниях (Е. Д.

Хомская, 1972, 1976,1978;

«Проблемы нейропсихологии...», 1977;

«Функции лобных долей...», 1982;

«I Международная конференция памяти А. Р. Лурия», 1998 и др.). Данные методы положительно зарекомендовали себя в ряде трудных диагностических случаев, например при дифференциации первичного и вторичного «лобного» синдрома, определении уровня поражения срединных неспецифических структур мозга, выявления особенностей формирования биоэлектрической активности в онтогенезе и др.

Таким образом, важнейшим направлением практического применения различных нейропсихологических методов исследования (клинических и аппаратурных, в том числе и психофизиологических) является диагностическое направление.

Его цели — определение зоны поражения мозга и оценка динамики состояния высших психических функций в до- и послеоперационном периодах заболевания. Это направление успешно зарекомендовало себя как в отечественной практике, так и за рубежом.

Другим направлением практического применения нейропсихологии, получившим не меньшую известность, является реабилитационное направление, посвященное восстановлению высших психических функций, нарушенных вследствие локальных поражений мозга. Данное направление разрабатывалось в отечественной нейропсихологии одновременно и в тесной связи с диагностическим. Как уже говорилось выше, в годы Великой Отечественной войны впервые в массовом масштабе начали использоваться нейропсихологические методы восстановления нарушенных психических процессов (прежде всего речи). В эти годы А. Р. Лурия с сотрудниками были разработаны теоретические основы и методика восстановительного обучения больных с травматической афазией и сформированы основные принципы восстановления высших психических функций человека, составившие теоретическую базу последующих научных исследований и практической работы в этой области (А. Р. Лурия, 1947, 1948). Эти принципы основаны на обще- и нейропсихологических представлениях о психологическом строении высших психических функций и их мозговой организации.

Вопреки положениям о необратимости нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга, выдвигавшимся сторонниками психоморфологической концепции, отечественная нейропсихология впервые заявила о принципиальной возможности воc- становления нарушенных психических функций путем перестройки функциональных систем, на которых они базируются, замены нарушенных звеньев сохранными и т. д. Именно научный подход к выбору путей и методов восстановления высших психических функций отличает нейропсихологическую школу А. Р. Лурия от ряда зарубежных школ, пренебрегающих разработкой теоретических основ нейрореабилитации и использующих для восстановления нарушенных психических функций у больных с локальными поражениями мозга без достаточного научного обоснования методы, заимствованные из других областей практики.

В годы войны А. Р. Лурия и другими отечественными психологами (А. В. Запорожцем, Э. С. Бейн, Б. Г.

Ананьевым, А. Н. Леонтьевым и др.) разрабатывались научно обоснованные методы восстановления различных психических функций — речевых, двигательных, гностических, интеллектуальных (А. В.

Запорожец, С. Я. Рубинштейн, 1942;

А. Н. Леонтьев, А. В. Запорожец, 1945;

Э. С. Бейн, 1947 и др.). Было установлено, что при организации восстановительного обучения необходим предварительный тщательный нейропсихологических анализ психологической структуры расстройства речевых и других высших психических функций. Только после этого анализа могут быть выбраны соответствующие программа и методика восстановительного обучения. В этот период был сформулирован ряд принципов восстановительного обучения:

принцип опоры на сохранную афферентацию;

принцип опоры на смысловое содержание речевой деятельности;

принцип использования развернутого набора внешних средств с постепенным их «свертыванием»;

«этапный» принцип и др. (А. Р. Лурия, 1948 и др.).

В настоящее время практическая работа по восстановлению нарушенных психических функций и реабилитации личности больного с помощью нейропсихологических методов проводится в ряде медицинских учреждений нашей страны. Основные московские центры: 1) Московский центр патологии Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru речи и нейрореабилитации (руководитель — профессор В. М. Шкловский);

. 2) лаборатория экспериментальной и прикладной нейропсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова, работающая на базе клиники нервных болезней I ММА им. И. М. Сеченова (руководитель — доктор психологических наук Т. В. Ахутина);

3) государственные и коммерческие медико-психологические центры, обслуживающие население (взрослых и детей).

Работа по восстановлению психических (прежде всего речевых) функций у больных с локальными поражениями мозга ведется и в ряде других центров Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону и прочих городов России. Контингент больных, нуждающихся в восстановительном обучении, очень велик: это больные, перенесшие инсульт, различного рода травмы мозга, операции по удалению опухолей головного мозга, разного рода аневризм и т. д.

Как известно из неврологии, функции пораженного мозга могут восстанавливаться разными путями:

с помощью различных фармакологических средств;

путем постепенного спонтанного восстановления угнетенного функционального состояния мозга — по механизму диашиза (вследствие растормаживания инактивных нервных структур);

путем спонтанного изменения межполушарных отношений в организации функции или замещения разрушенных участков мозговой ткани соседними (т. е. путем викариата);

путем специальной перестройки мозговой организации функции (т. е. введения новых звеньев в функциональную систему, лежащую в основе психической функции) (А. Р. Лурия, 1948;

1962;

Л.

С.Цветкова, 1972, 1985).

Именно последний путь и является основным в нейропсихологии, хотя в восстановительной работе с больными используются и фармакологические средства, улучшающие общее функциональное состояние мозга (первый и второй путь);

в процессе восстановления увеличивается, по-видимому, и роль областей, симметричных пораженным участкам в контралатеральном полушарии (третий путь).

А. Р. Лурия и его сотрудники разработали методы перестройки функциональных систем. Были выделены два типа перестроек функции: внутрисистемная (усиление роли сохранных звеньев функции или опора на них) и межсистемная (включение в функциональную систему новых звеньев). К настоящему времени отечественные нейропсихологи накопили большой опыт по разработке методов внутрисистемной и межсистемной перестройки психических функций (особенно речевых).

В последние годы разработан и апробирован целый ряд новых методов восстановления речи:

методы восстановления устной экспрессивной и импрессивной речи при разных формах афазии;

аудиовизуальный метод;

методы восстановления номинантивной функции речи;

«предупреждающий метод» восстановления речи, эффективный на ранних стадиях заболевания;

групповые методы работы с больными, обеспечивающие благоприятные условия для развития вербальной и невербальной коммуникации и ряд других.

Разработаны и внедрены в практику новые методы оценки эффективности различных способов восстановительного обучения (Л. С. Цветкова и др., 1979, 1981, 1997;

В. М. Шкловский и др., 1982;

М. Г.

Храковская, 1998). Результаты практической работы по восстановлению речевых функций свидетельствуют о высокой эффективности этих методов. По результатам, полученным в Московском центре патологии речи и нейрореабилитации, лаборатории экспериментальной и прикладной нейропсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова и в лаборатории восстановления речи Института неврологии РАМН, до 70-80 % больных, прошедших курс восстановительного обучения, обнаруживают определенное улучшение речевых функций.

Помимо речи в последнее время объектами восстановительной работы становятся и другие высшие психические функции: разные виды мнестической и интеллектуальной деятельности, личностные качества больного.

В Институте нейрохирургии им. H. H. Бурденко РАМН разработаны методы оценки спонтанного восстановления мнестических функций в процессе медикаментозного лечения больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, а также методы их направленного восстановления (О. А. Кроткова, 1982;

В. Л. Найдин и др., 1982 и др.). Это позволило выявить количественные и качественные особенности восстановления мнестических функций в результате применения разных способов лечения и рекомендовать наиболее оптимальные с точки зрения их компенсации.

Одной из наиболее сложных областей восстановительного обучения является восстановление отдельных аспектов интеллектуальной деятельности, нарушенных вследствие локальных поражений головного мозга.

Однако и в этой области достигнуты определенные успехи. Установлено, в частности, следующее:

процесс решения счетных задач (как одна из моделей интеллектуальной деятельности) в известной степени может быть скомпенсирован, если методы восстановительного обучения соответствуют локализации очага поражения и, следовательно, структуре нарушения процессов мышления;

в случае поражения лобных долей мозга методы восстановительного обучения направлены на преодоление дефектов внимания, общей инактивности поведения, на восстановление мотивов и контроля за Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru своими действиями;

в случае поражения теменно-затылочных отделов мозга восстановительное обучение направлено на преодоление нарушений пространственной ориентировки, пространственного восприятия, понимания логико-грамматических конструкций (А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова, 1966;

Л. С. Цветкова, 1985, 1995).

Разработаны методы восстановления интеллектуальной арифметической деятельности (решение счетных задач) при разных формах акалькулии (первичной, вторичной), а также конструктивной деятельности при разных формах ее нарушений, что свидетельствует о принципиальной возможности целенаправленного компенсирующего воздействия и на интеллектуальные функции (Л. С. Цветкова, 1985, 1987).

Получены доказательства возможностей целенаправленного воздействия и на эмоционально-личностные качества больных с локальными поражениями мозга. Для этой цели используются групповые занятия с больными. Несмотря на то что прямое назначение этих занятий — компенсация речевых нарушений, одновременно в процессе групповой терапии возникают изменения и в эмоционально-личностной сфере больных в виде уменьшения фобии речи, улучшения общего эмоционального состояния, формирования адекватных социальных установок (Л. С. Цветкова и др., 1979;

Ж. М. Глозман, 1987;

Л. С. Цветкова, 1997 и др.).

Все это показывает, что нейропсихологические методы диагностики локальных поражений головного мозга и методы восстановления нарушенных психических функций, основанные на современных нейропсихологических представлениях о системной динамической локализации высших психических функций, выдержали длительную и всестороннюю проверку практикой. Более того, в настоящее время все более расширяется спектр их применения, так как они адекватны во всех случаях, когда возникает необходимость в оценке локальных (системных) патологических изменений в работе мозга. Эта тенденция четко прослеживается как в России, так и за рубежом.

Наконец, существует еще одна из возможных областей практического применения нейропсихологических знаний, которую можно обозначить как нейропсихологических подход к изучению здорового человека. В настоящее время в этом направлении эффективно разраба- тывается проблема вариантов межполушарной асимметрии в норме и корреляции между «профилем латеральности» (т. е. соотношением моторных и сенсорных функций, оцениваемых с помощью стимулов, адресующихся правой и левой сторонам тела) и высшими психическими функциями (разными видами восприятия, мышления, особенностями речевых процессов, произвольных движений и др.), а также эмоционально-личностными характеристиками (Е.Д.

Хомская, 1996;

Е.Д. Хомская и др., 1997;

«I Международная конференция...», 1998;

«II Международная конференция...», 2003). Уже первые исследования такого рода показали существование четкой зависимости между «профилем латеральности» и особенностями протекания высших психических функций: скоростью сенсомоторных реакций, динамическими характеристиками интеллектуальной деятельности, особенностями эмоционально-личностной сферы. Дальнейшее продвижение в этом направлении будет иметь безусловное значение для разработки новых психодиагностических методов изучения здорового человека, основанных на нейропсихологических представлениях о мозговой организации психических процессов.

Итак, современная отечественная нейропсихология для решения практических задач пользуется широким набором различных методов — как клинических неаппаратурных, так и сложных аппаратурных (компьютерных, ЭЭГ и др.). Применяются как старые (классические), так и новые методы.

Разработка новых методов идет в следующих направлениях.

1. В клинической нейропсихологии «луриевские методы диагностики» совершенствуются посредством введения количественных оценок — в виде балльной системы, применения различных математических методов обработки результатов исследования и т. д., что позволяет более точно оценивать исходное состояние психических функций и их изменение в процессе хирургического или фармакологического лечения. Идет разработка специальных методов исследования, предназначенных для решения конкретных задач. Так, для нейропсихологической диагностики лиц с пограничными психическими заболеваниями (с последствиями радиационного облучения и др.) разрабатываются специальные сенсибилизированные методы исследования когнитивных и двигательных функций, а также тесты для оценки эмоционально-личностной сферы.

2. Детская клиническая нейропсихология также обогащается новыми методами. К их числу относится батарея методов, разработанных Э. Г. Симерницкой (1991), Т. В. Ахутиной (1998), Н. Г. Манелис (2000) и другими авторами для диагностики детей с трудностями обучения («Лурия-90» и др.);

ряд методов для оценки общего нейропсихологического статуса детей;

специальные тесты для изучения пространственных Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru представлений у детей с отклонениями в развитии;

тесты для оценки особенностей двигательной и эмоциональной сфер у детей и некоторые другие. Разрабатываются новые методы коррекции трудностей в обучении у детей, показывающие, что в связи с различиями психологического строения психических функций у взрослых и детей способы эффективного воздействия на эти функции различны. 3. В реабилитационной нейропсихологии создаются новые методы восстановления психических функций: внимания, памяти, интеллектуальных процессов.

Разрабатываются различные приемы воздействия на личность больного, в частности методы невербальной коммуникации. Апробируются новые способы реабилитации больных с алалиями, заиканием (Ж. М. Глозман, 1987, В. М. Шкловский и др., 1994, 1998).

В целом, практическое применение нейропсихологических знаний в диагностике, восстановлении функций и реабилитации больных с различными патологиями ЦНС (как взрослых, так и детей) постоянно совершенствуется, и прежде всего это относится к методическому аппарату нейропсихологии.

Глава 6. Отечественная нейропсихология — нейропсихология нового типа Решение междисциплинарной проблемы «мозг и психика» зависит от успехов многих нейронаук и в значительной степени — от успехов нейропсихологии. На современном этапе изучения данной проблемы есть все основания считать, что нейропсихологические представления о соотношении мозга и психики, предложенные А. Р. Лурия, являются наиболее адекватными современному уровню знаний и наиболее продуктивными по сравнению с другими нейропсихологическими концепциями.

Подводя итоги сказанному выше (см. гл. 1-5) следует определить наиболее существенные отличия нейропсихологии, созданной А. Р. Лурия и его учениками, от других нейропсихологических школ, прежде всего от западных.

А. Р. Лурия и его ученики создали нейропсихологию нового типа, которая не имеет аналогов за рубежом.

Новизна и оригинальность луриевской нейропсихологии, отличающие ее от других нейропсихологических школ, состоят в следующем.

1. Прежде всего — это непосредственная связь луриевской нейропсихологии с общепсихологическими идеями Л. С. Выготского и его школы. Это идеи о культурно-историческом генезе, опосредованности, системности и иерархическом строении всех психических процессов, и прежде всего высших психических функций, или «психологических систем» (где инвариантна лишь задача, а способы ее достижения вариативны). Единицей анализа психики и ее нарушений, согласно взглядам А. Р. Лурия и его учеников, являются именно высшие психические функции — сложные виды психической деятельности, системные по своему строению, прижизненно сформированные, опосредованные знаками-символами (прежде всего речью) и произвольно регулируемые.

Западная нейропсихология не имеет подобных тесных теоретических связей с психологией. Она берет свое начало из медицины и представляет собой своего рода «высшую неврологию», построенную на непосредственном сопоставлении нарушений психических процессов и поражений мозга. Психология обогатила ее преимущественно своими психометрическими количественными методами оценки психических дефектов. В качестве основной концепции в ней используется концепция «психологических способностей», понимаемых как целостные, далее неразложимые на элементы единицы психики. Именно они и являются в западной нейропсихологии объектами непосредственного сопоставления с работой мозга.

2. А. Р. Лурия предложил новый подход к решению проблемы «мозг и психика», в центре которого — идеи о системной (многозвенной, многоэтапной) психологической структуре высших психических функций и их системной мозговой организации. Согласно этому подходу каждая высшая психическая функция — как определенная психологическая система — реализуется с помощью сложных системных мозговых механизмов, или функциональных систем. Последние характеризуются большим числом афферентных и эфферентных звеньев, каждое из которых связано с определенным аспектом (параметром, звеном) высшей психической функции. Таким образом, с работой мозга сопоставляется не вся психическая функция как единое целое, а отдельные ее аспекты (параметры, звенья). Поэтому в качестве мозговой организации высших психических функций следует рассматривать не совокупность «мозговых центров», ответственных за различные психические функции (узкий локализационализм), и не мозг в целом как единообразно организованную массу, равноценную по своим возможностям во всех своих отделах (антилокализационизм).

Мозговой основой высших психических функций являются дифференцированные по составу и способам работы системные мозговые образования, обеспечивающие различные компоненты (аспекты, параметры, звенья) психических функций. Эти положения вошли в созданную А. Р. Лурия новую теорию — системной динамической локализации высших психических функций человека.

3. А. Р. Лурия ввел новый для нейропсихологии способ анализа последствий локальных поражений головного мозга, известный как Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru синдромный (или факторный) анализ. Синдромный анализ нарушений высших психических функций непосредственно связан с теорией их системной динамической локализации. Его цель состоит в поиске основной причины нарушений (нейропсихологического фактора), определяющей весь характер синдрома. В соответствии с результатами синдромного анализа каждое нарушение высшей психической функции (восприятия, памяти, речи и др.), или нейропсихологический симптом, помимо количественной — степени выраженности симптома — получает также качественную характеристику. Благодаря синдромному анализу появилась возможность определять форму нарушения той или иной психической функции. Введение в нейропсихологию синдромного анализа, т. е. анализа структуры нейропсихологического синдрома, не просто обогатило ее теоретический аппарат, но и открыло широкие возможности для практического применения нейропсихологических знаний. 4. Положение об особых нейропсихологических факторах как основе нейропсихологических синдромов, разработанное А. Р. Лурия, принципиально изменило понимание соотношения мозга и психики и позволило преодолеть не только концепции узкого локализационизма и антилокализационизма, но и опровергнуть господствующие представления об исключительной роли коры больших полушарий как единственном субстрате высших психических функций. Хотя основные работы А.

Р. Лурия по нейропсихологии были посвящены изучению роли коры и «ближайшей подкорки» в мозговом обеспечении психических процессов (преимущественно левого полушария), однако он показал, что в качестве нейропсихологических факторов — или синдромообразующих мозговых структур — могут выступать не только корковые структуры, но и различные подкорковые образования. Он ввел в нейропсихологию помимо «горизонтального» «вертикальный» принцип анализа мозговых основ психических процессов, показав, что подкорковые структуры мозга также могут быть синдромообразующими, т. е. выступать в качестве нейропсихологических факторов. При их поражении возникают особые подкорковые нейропсихологические синдромы. До А. Р. Лурия в науках о мозге господствовал взгляд на исключительную роль коры больших полушарий в мозговой организации психических процессов. Таким образом было установлено многообразие нейропсихологических факторов.

Были описаны различные корко- вые нейропсихологические синдромы и соответствующие им корковые нейропсихологические факторы и начато изучение ряда подкорковых нейропсихологических синдромов (связанных преимущественно с поражением неспецифических срединных структур разных уровней).

5. В нейропсихологическую концепцию о работе мозга как субстрата высших психических функций А. Р.

Лурия ввел физиологические процессы в качестве необходимого звена их мозговой организации. Его представления о нейропсихологических факторах включают не только конкретные мозговые структуры, но и происходящие в них физиологические процессы, обеспечивающие особые способы их работы (modus operandi). Он отрицал возможность непосредственного сопоставления психических явлений с мозгом (т. е.

психоморфологический подход к решению проблемы «мозг и психика») и предлагал (вслед за И. М.

Сеченовым, И. П. Павловым и другими физиологами) изучать системные физиологические механизмы, лежащие в основе нормального и патологического протекания психических процессов. Последовательная естественно-научная позиция в этом вопросе четко отличает отечественную нейропсихологию от всех зарубежных нейропсихологических концепций.

6. А. Р. Лурия предложил новую структурно-функциональную модель работы мозга как субстрата психических процессов, согласно которой мозг состоит из трех блоков:

первый — энергетический, к которому относятся срединные неспецифические структуры мозга;

второй — блок переработки внешней (экстероцептивной) информации, который объединяет структуры задних отделов больших полушарий;

третий — блок программирования и контроля за психической деятельностью, который включает все структуры, расположенные кпереди от Роландовой борозды.

Реализация любой высшей психической функции осуществляется при участии всех трех блоков, каждый из которых выполняет в интегративной работе мозга свою специфическую роль. Эта модель работы мозга позволила по-новому подойти к анализу мозговых механизмов различных видов психической деятельности и разных стадий их осуществления (мотивации, намерения, программирования, исполнения программы, контроля за получен- ным результатом). Открылась возможность соотнесения разных блоков мозга с разными звеньями (этапами) психической деятельности и, следовательно, возможность нового подхода к анализу ее нарушений.

7. Применение луриевского теоретического подхода к изучению проблемы мозговой организации высших психических функций позволило по-новому рассмотреть проблему классификации их нарушений — одну из основных в нейропсихологии. А. Р. Лурия разработал новую классификацию нарушений речи (афазий), произвольных движений и действий (апраксий), памяти (амнезий), внимания, интеллектуальных процессов.

По-новому были интерпретированы и гностические нарушения (агнозии). В основе этих классификаций и интерпретаций лежит единый факторный принцип анализа дефектов, т. е. выделение различных форм нарушений высших психических функций в соответствии с нарушенным нейропсихологическим фактором.

Этот подход дает возможность систематизировать уже известные нарушения психических функций и открывает пути для классификации других психических дефектов, имеющих органическую Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru морфофункциональную основу.

8. А. Р. Лурия разработал новые методы изучения нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга, известные как «луриевские методы нейропсихологической диагностики». Они представляют собой систему тестов (часть из них — оригинальные), направленных на оценку состояния различных психических процессов (когнитивных и двигательных) и позволяющих определить характер их нарушений и, следовательно, поражение соответствующей области мозга. «Луриевские методы нейропсихологической диагностики», непосредственно связанные с его пониманием мозговой организации психических процессов, дают возможность определить качественную специфику нарушений высших психических функций, а не только констатировать их наличие и степень выраженности. Этим они отличаются от многочисленных западных батарей тестов, имеющих психометрическую основу и ориентированных на количественную оценку нарушений, а не на их качественный анализ. Примат качественного анализа нарушений над количественным нередко ставится в вину луриевским методам, однако до сих пор — по всеобщему признанию — они являются наиболее эффективными методами топической диагностики (по сравнению со всеми другими). Введение количественных критериев в луриевскую диагностическую систему — актуальная задача современной отечественной нейропсихологии, требующая нетривиального подхода. Пока различные попытки стандартизировать «луриевские методы нейропсихологической диагностики» существенным успехом не увенчались.

Можно выделить и другие отличия луриевской нейропсихологии от западных направлений, относящиеся как к теоретическим положениям, так и к методическому аппарату.

А. Р. Лурия создал не только отечественную нейропсихологию нового типа, но и научную школу, состоящую из его непосредственных учеников и учеников второго и третьего поколений, работающих как в России, так и в других странах. «Ядро» этой школы составляют сотрудники кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова (организованной А. Р. Лурия в 1966 году), а также нейропсихологи, работающие в разных медицинских учреждениях Москвы (в Институте нейрохирургии им.

H. H. Бурденко, в Центре психического здоровья РАМН, в Институте неврологии РАМН, в НИИ психиатрии МЗ РФ, в Московском центре патологии речи и нейрореабилитации, медико-психологических консультациях и др.) и ряда других городов России.

Как известно, научная школа — особое, весьма ценное и сравнительно редкое явление в науке. Далеко не каждый выдающийся ученый оставляет научную школу, что объясняется не только объективной значимостью его научных взглядов, но и его личными качествами. А. Р. Лурия сочетал в себе и высокий научный авторитет, и выдающиеся способности Учителя, воспитателя молодежи. Он всегда трудился вместе с коллективом сотрудников, аспирантов и студентов. На протяжении почти 50 лет работы в области нейропсихологии он воспитал многих учеников. Некоторые из них работают в других областях психологии, но большинство сохранило верность своим интересам и составило луриевскую нейропсихологическую школу.

В эту школу входят не только отечественные, но и зарубежные ученые из разных стран: США, Англии, Финляндии, Франции, Польши, Дании и др. Учениками А. Р. Лурия являются и многие нейропсихологи, работающие теперь за пределами России в странах СНГ. В основном это его бывшие сотрудники или студенты, аспиранты и стажеры, учившиеся в свое время на факультете психологии МГУ имени М. В.

Ломоносова и подготовившие под его руководством диссертации, а также их ученики. Всех их объединяет не только признание высокого научного авторитета своего учителя, но — главное — общее понимание основных проблем нейропсихологии и способов их решения. Школа А. Р. Лурия сложилась при его жизни и продолжает работать после его кончины1.

В 80-е и 90-е годы XX века нейропсихологи луриевской школы, составляющие ее «ядро» — сотрудники факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова и связанных с ним учреждений Москвы (а также ряда других городов России), - продолжали работать в русле луриевских идей в научном, методическом, практическом и учебно-педагогическом направлениях.

Нейропсихологическая школа А. Р. Лурия — одна из немногих психологических отечественных школ, выдержавших испытание временем. Она отвечает всем международным критериям научных школ, к числу которых относятся следующие:

объединение представителей школы общими научными идеями, признанными и российским, и мировым научным сообществом;

значительный и оригинальный вклад представителей школы в соответствующую область знания;

постоянное пополнение школы новыми кадрами посредством учебно-педагогической деятельности;

тесная связь с различными областями практики, высокий социальный запрос на практическое применение соответствующих знаний.

К этим критериям можно добавить высокий научный потенциал и эвристичность научных идей, объединяющих представителей школы, их способность к саморазвитию.

Луриевская нейропсихологическая школа интенсивно развивается, открывая все новые и новые перспективы научной и практической деятельности.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Высокая оценка научного наследия А. Р. Лурия и его школы была дана на I и II Международных конференциях памяти А. Р. Лурия, которые состоялись в Москве в сентябре 1997 и 2002 года. На этих конференциях, в которых участвовали представители многих стран, обсуждались различные аспекты научного творчества А. Р. Лурия и его роль в развитии психологической науки, прежде всего нейропсихологии. Многие ведущие иностранные ученые (К. Прибрам, Г. Гудласс, М. Коул, Д. Таппер, А.

Пуанте, П. Шонле и др.) говорили о большой популярности работ А. Р. Лурия и ее росте в последние годы.

Память об См.: Хомская Е. Д. Нейропсихологическая школа А. Р. Лурия // Вопросы психологии. — 1997. — № 5.

А. Р. Лурия переживает сейчас на Западе «второе рождение» (подобно памяти о Л. С. Выготском). В США, Германии, Англии, Франции и других странах растет новое поколение нейропсихологов, осваивающих луриевское научное наследие и оценивающих преимущества его подхода к решению нейропсихологических проблем перед другими подходами. Если при жизни А. Р. Лурия высокий международный авторитет проявлялся прежде всего в виде многочисленных переводов его работ на разные языки и их переизданий, которые предназначались для сравнительно узкого круга специалистов, то теперь идеи А. Р. Лурия стали широко использоваться в западной нейропсихологии как в практической, так и в научно-исследовательской работе. Как отмечали американские участники I конференции, большое влияние идей А. Р. Лурия на западную нейропсихологию проявляется и в высоком ежегодном индексе цитирования его работ. По данным Д. Таппера (1998), в североамериканских, британских, канадских научных журналах по психологии А. Р. Лурия цитируется в два раза чаще, чем другие российские психологи. В разных странах работы А. Р.

Лурия рекомендуются для лиц, изучающих нейропсихологию (для построения специальных учебных программ). Во многих учебных заведениях, готовящих нейропсихологов, труды А. Р. Лурия входят в список обязательной литературы.

За рубежом высоко оцениваются два основных аспекта научного наследия А. Р. Лурия в области нейропсихологии. Это теоретическая основа предложенного А. Р. Лурия подхода к изучению проблемы «мозг и психика» и разработанные им методы нейропсихологической диагностики локальных поражений головного мозга. По мнению ведущих западных нейропсихологов, А. Р. Лурия внес в нейропсихологию четкие «метатеоретические перспективы», разработав новую психологическую доктрину, восходящую к работам Л. С. Выготского и его школы, определенную общепсихологическую платформу, которой не существует в западной нейропсихологии. На современном уровне развития нейропсихологии эту доктрину заново оценили западные исследователи;

произошло «новое прочтение» луриевских работ, чему способствовали усилившиеся контакты между представителями луриевской школы и западными нейропсихологами.

Практические нейропсихологи Америки и Европы высоко ценят методы луриевского нейропсихологического исследования. На базе луриевского методического подхода в 90-е годы XX века на Западе были разработаны различные батареи тестов: «Луриевское нейропсихологическое обследование» (LNR), нейропсихологическая батарея «Лурия-Небраска» (LNNB), «Нейропсихологическая оценка детей» (NPSY) и другие, — в которых делаются попытки совместить луриевский (качественный) и психометрический (количественный) подходы к топической диагностике локальных поражений головного мозга. Одной из наиболее известных на Западе является версия стандартизации «луриевского нейропсихологического обследования», предложенная А.

Кристенсен1.

Однако следует отметить, что многим практическим психологам за рубежом более известны «луриевские методы нейропсихологической диагностики», чем его теоретические работы.

В целом, научное наследие А. Р. Лурия оказало существенное влияние не только на теоретические основы и методический арсенал современной западной нейропсихологии, но и на разработку ряда конкретных направлений, таких как афазиология, нейролингвистика, нейропсихология памяти, изучение проблемы вербальной регуляции поведения (проблемы функций лобных долей), на реабилитационное направление и ряд других2, что позволяет говорить о мировом значении достижений А. Р. Лурия и его школы.

Этот вариант стандартизации луриевских методов был опубликован на западе А. Кристенсен еще при жизни А. Р. Лурия. Сам он считал его упрощенным, не полностью отражающим его подход к диагностике локальных поражений головного мозга.

Подробнее см.: I Международная конференция памяти А. Р. Лурия: Сб. докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. — М.: РПО, 1998, а также «Тезисы...» этой конференции (М.: РПО, 1997);

«А. Р. Лурия и психология XXI века». Вторая международная конференция, посвященная 100-летию со дня рождения А. Р.

Лурия. Тезисы докладов. — М., 2002, а также сборник докладов под тем же названием, вышедший под редакцией Т. В. Ахутиной и Ж. М. Глозман в 2003 году.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Раздел II. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА Глава 7. Проблема высших психических функций в нейропсихологии Как уже говорилось выше (см. гл. 2), в понятийном аппарате отечественной нейропсихологии можно выделить два класса понятий:

вошедшие в нейропсихологию из общей психологии;

сформированные в самой нейропсихологии.

Среди понятий первого класса центральное место занимает понятие «высшие психические функции».

Именно высшие психические функции рассматривались Л. С. Выготским и А. Р. Лурия как основная психическая реальность, которую следует сопоставлять с работой мозга. Принципы соотношения психики и мозга были сформулированы А. Р. Лурия в виде теории системной динамической локализации (мозговой организации) высших психических функций. Как известно, луриевская концепция мозговых основ психики, основанная на понятии «высшие психические функции», оказалась более адекватной современным анатомическим и физиологическим знаниям о работе мозга, более продуктивной по сравнению с другими теоретическими построениями в этой области и — что очень важно — более эффективной при анализе конкретных нарушений различных психических процессов, возникающих вследствие очаговых поражений головного мозга. Большое значение, которое имеет понятие «высшие психические функции» для отечественной нейропсихологии, требует более подробного его рассмотрения.

Термин «высшие психические функции» был введен в психологию Л. С. Выготским, который различал «элементарные» (или «натуральные») и «высшие психические функции» (логическое мышление, логическая память, произвольное внимание, запоминание, речь и др.). Л. С. Выготский считал, что в отличие от «натуральных» психических процессов, свойственных и животным, высшие психические функции представляют собой специфически человеческие формы психики. На основе диалектико материалистической методологии Л. С. Выготским была разработана теория культурно-исторического развития психики человека и общественного, культурного, социального формирования высших психических функций в онтогенезе. Эта теория является основной в его творчестве, и ценность ее состоит прежде всего в противопоставлении идей общественно исторического генеза психики идеям «натурализма» в его разных формах. Л. С. Выготским и его коллективом (в который входили сначала А. Р. Лурия и А. Н. Леонтьев, а затем А. В. Запорожец, Л. И.

Божович, Н. Г. Морозова, Л. С. Славина и Р. Е. Левина) были проведены многочисленные экспериментальные исследования динамики формирования высших психических функций у детей (памяти, произвольного внимания, конструктивного и вербального мышления, речи и др.) с помощью знаков и символов. Эти исследования, выполненные в 20-30-е годы XX века, положили начало развитию ряда самостоятельных отраслей отечественной психологической науки: детской, педагогической психологии, дефектологии, нейропсихологии и др. Группу сотрудников, а также его учеников и последователей позже стали называть школой Выготского. Проблемы, которые ими разрабатывались, не потеряли своей актуальности и в настоящее время;

центральной среди них является проблема генеза, строения, механизмов реализации, нарушений и компенсации высших психических функций.

Л. С. Выготским и его сотрудниками было показано, что первоначально элементарные психические функции у детей опосредуются с помощью различных знаков, символов и главным образом речи и изменяют свое строение в процессе деятельности и общения. По его мнению, они «интеллектуализируются», «оречевляются» и «волюнтаризируются», т. е. включаются в механизмы мышления, речи и произвольного управления. Таким образом, в процессе развития в онтогенезе происходят качественные изменения и в структуре отдельных высших психических функций, и в межфункциональных связях и отношениях. В результате возникают новые межфункциональные структуры, или новые группировки психических процессов, которые Л. С. Выготский и называл высшими психическими функциями, или психологическими системами.

Высшие психические функции — специфические для человека психологические образования, подчиняющиеся иным закономерностям, чем элементарные функции.

Согласно Л. С. Выготскому, существует не только культурно-историческая, общественная линия развития психики, но и биологическая, физиологическая. Он считал, что в онтогенезе, с одной стороны, про- исходит усвоение ребенком языка, культурных эталонов, знаний, а с другой — изменение различных нервных аппаратов, обеспечивающих протекание этих формирующихся психических образований.

А. Р. Лурия, как известно, был соратником и последователем Л. С. Выготского. Их объединяла прежде всего общепсихологическая платформа, единые представления о предмете психологической науки, о высших Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru психических функциях как специфически человеческих формах психики.

В 20-е годы XX века А. Р. Лурия совместно с Л. С. Выготским разрабатывал теорию культурно исторического развития психики человека. Позже — на протяжении всей своей научной деятельности — он развивал идеи Л. С. Выготского о системном строении высших психических функций, их социальной, общественно-исторической детерминации, их опосредованности (главным образом речью), произвольности, осознанности.

А. Р. Лурия сумел конкретизировать декларируемые в общей психологии положения, теоретически и экспериментально доказать справедливость концепции высших психических функций, выдвинутой Л. С.

Выготским.

Положение о системности — как важнейшей характеристике высших психических функций — А. Р. Лурия развивал в своих исследованиях, посвященных системным закономерностям развития этих функций в онтогенезе, системным принципам их мозговой организации и нарушений при локальных поражениях мозга, а также системным закономерностям их восстановления.

Как показал А. Р. Лурия, системное строение высших психических функций проявляется в сложном — одновременно устойчивом и подвижном — составе их компонентов, при котором выполняемая задача остается инвариантной, а средства для ее достижения — вариативными. Системные закономерности развития высших психических функций состоят в том, что каждый этап развития психики ребенка характеризуется изменением системы средств, на которые опирается та или иная функция, с одной стороны, и изменением системы межфункциональных отношений между различными психическими функциями — с другой. Системные закономерности мозговой организации, нарушений и восстановления высших психических функций составляют, как известно, основное содержание нейропсихологических исследований А. Р. Лурия, доказавшего справедливость положенных в их основу теоретических постулатов высокой точностью нейропсихологической топической диагностики.

Положение о социальной, общественно-исторической детерминации высших психических функций А. Р.

Лурия развивал и теоретически, и экспериментально.

В 30-е годы XX века в своих совместных с Л. С. Выготским работах {Л. С. Выготский, А. Р. Лурия, 1930,1931) он обосновывал идею качественного изменения познавательных процессов под влиянием культурно-исторического опыта, зафиксированного в языке и других знаковых системах, а также в предметах труда и искусства. Позже во многих работах он развивал положение о том, что каждая высшая психическая функция — не врожденная «способность», полностью обусловленная наследственно закрепленной организацией мозга, а сложное прижизненное образование, формирующееся только в процессе овладения языком и «присвоения» культурно-исторического опыта человечества. Высшие психические функции формируются под влиянием предметного мира, который имеет общественное (культурно-историческое) происхождение, а образующиеся в процессе психического развития рефлекторные связи отражают эту объективную реальность. Необходимым условием формирования высших психических функций у ребенка является его общение со взрослыми. Действия, сначала разделенные между ребенком и взрослым, затем становятся способом индивидуального поведения, что также свидетельствует о социальном генезе высших психических функций (А. Р. Лурия, 1958, 1970, 1971б, 1973, 1979 и др.).

В 20-е годы XX века проблема социальной, общественно-исторической детерминации высших психических функций изучалась А. Р. Лурия совместно с Л. С. Выготским на детях, развивавшихся в разных социальных условиях. Было установлено, что речевые процессы у деревенских и городских детей различаются по ряду параметров, в частности по характеру ассоциаций.

В 30-е годы XX века А. Р. Лурия изучал особенности структуры и содержания психической деятельности у взрослых людей, живших в разных социальных условиях. В своей монографии «Об историческом развитии познавательных процессов» (1974) он обобщил результаты экспериментальной работы, проводившейся в 1930-1931 годах в Средней Азии и посвященной анализу особенностей познавательных процессов жителей разных территорий Узбекистана. Исследовались вербальные и невербальные функции (гностические, интеллектуальные);

способы обозначения и классификации геометрических фигур, формы и цвета объектов;

процессы абстрагирования, решения словесных задач, а также способность к самоанализу. Обнаружено следующее:

Из произведений А. Р. Лурия Факты, которые были получены в нашем исследовании и которые представляют фрагмент более обширной работы, позволяют прийти к существенным выводам, имеющим большое значение для понимания природы и строения познавательных процессов человека.

Они убедительно показали, что структура познавательной деятельности на отдельных этапах исторического развития не остается неизменной и что важнейшие формы познавательных процессов — восприятие и обобщение, умозаключение и рассуждение, воображение и анализ своей внутренней жизни — имеют исторический характер и меняются с изменением условий общественной жизни и овладением основами знаний.

Исследование, проделанное нами в уникальных и неповторимых условиях перехода к коллективным формам труда и культурной революции, показало, что с изменением основных форм деятельности, с овладением грамотой и с переходом на новый этап общественно-исторической практики возникают капитальные сдвиги в психической жизни человека, которые не ограничиваются простым расширением его кругозора, но которые создают новые мотивы деятельности и существенно изменяют структуру познавательных процессов.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Основная черта наблюдаемых сдвигов сводится к тому, что если в условиях относительно простых форм хозяйства и почти сплошной неграмотности решающую роль играли соответствующие формы практики с доминирующей ролью непосредственного наглядно-действенного опыта, то с переходом к коллективному труду, новым формам общественных отноше- ==> у жителей отдаленных деревень — неграмотных, не вовлеченных в общественные социальные формы жизни — отсутствуют типичные зрительные иллюзии. Мышление их носит образный конкретный характер, а при решении логических задач наблюдается тенденция использовать лишь свой собственный личный опыт;

у жителей других территорий Узбекистана — грамотных, ведущих иной социальный и экономический образ жизни — результаты были сходны со среднестатистическими.

Эти и ряд других особенностей познавательных процессов, свойственных первой категории жителей Узбекистана, показывают, что не только содержание, но и структура познавательных процессов в значительной степени определяются социально-общественными, культурными условиями жизни.

Из произведений А. Р. Лурия ний и с овладением основами теоретического знания структура психических процессов радикально меняется.

Наряду с элементарными наглядно-действенными мотивами поведения формируются новые мотивы, складывающиеся в процессе коллективного труда, совместного планирования трудовой деятельности и овладения основами школьных знаний. Эти сложные мотивы, выходящие за пределы конкретной практической деятельности, принимают форму сознательного планирования своего труда, возникают интересы, выходящие за пределы непосредственных впечатлений и воспроизведения конкретных форм практики. В сферу этих мотивов включаются планирование будущего, интересы коллектива и, наконец, ряд важнейших вопросов культуры, тесно связанных с усвоением грамоты и вхождением в новую область теоретических знаний.

Тесно связаны с этим вхождением в новые сферы общественного опыта коренные сдвиги в протекании познавательной деятельности;

познавательные процессы в строении психических процессов. Основные формы познавательной деятельности начинают выходить за пределы закрепления и воспроизведения индивидуального практического опыта и перестают носить только конкретный, наглядно-действенный характер. Познавательная деятельность человека начинает входить в более широкую систему общечеловеческого опыта, сложившегося в процессе общественной истории и отложившегося в языке.

(А. Р. Лурия. Об историческом развитии познавательных процессов. — М.: Наука, 1974. -С. 163-164.) Таким образом, А. Р. Лурия сумел экспериментально доказать положение об общественно исторической, культурной детерминации высших психических функций. Эта работа положила начало новому направлению в психологии — исторической, или «кросскультурной», психологии.

В исследованиях А. Р. Лурия специальный раздел был посвящен изучению биологических основ психики. Положение о биологической детерминации высших психических функций разрабатывалось А. Р. Лурия в нескольких направлениях.

Вслед за Л. С. Выготским он считал абсолютно неприемлемым сведение детерминант психического развития человека к действию только социальных или только биологических факторов (он отрицал также и теорию «двух факторов»). А. Р. Лурия утверждал, что нельзя резко разделять эти факторы, так как не существует «чисто биологи- Из произведений А. Р. Лурия Мы полагали, что генетический вклад в интеллектуальную деятельность будет более четко отражаться в решении задач, не требующих специальных знаний, а не в таких задачах, решение которых связано с приобретенными в обучении сведениями. Мы предположили, что у растущего ребенка влияние наследственности на интеллектуальную деятельность будет больше проявляться при решении первого типа задач. Мы предположили, что среди детей младшего возраста, для которых культурное влияние играет еще подчиненную роль, однояйцевые дети будут давать сходные результаты в решении задач. Но по мере того как культурно детерминированные формы обработки информации приобретают все большее значение, социальные факторы будут оказывать большее влияние на психические процессы, чем генотип. Таким образом, у детей старшего возраста одинаковая среда приведет к сходству интеллектуальных процессов при решении задач, требующих опосредствованных, испытывающих влияние культуры познавательных способностей, даже если дети генетически различны. (А. Р. Лурия. Этапы пройденного пути. - М.: МГУ, 1982. - С. 72-73.) ческих» психических процессов, которые бы не подвергались влиянию социальной, общественной формы жизни человека. В статье «О месте психологии в ряду социальных и биологических наук» (1977) он отмечал, что «...высшие формы сознательной деятельности человека <...> конечно, осуществляются мозгом и опираются на законы высшей нервной деятельности. Однако они порождаются сложнейшими взаимоотношениями человека с общественной средой и формируются в условиях общественной жизни, которая способствует возникновению новых функциональных систем, в соответствии с которыми работает мозг, и поэтому попытки вывести законы этой сознательной деятельности из самого мозга, взятого вне социальной среды, обречены на неудачу» (А. Р. Лурия, 1976б, с. 75).

В то же время А. Р. Лурия категорически выступал против редукционизма в решении вопроса о роли биологического фактора в психике человека, в каких бы формах он ни проявлялся (рефлексология, физиологическая психология, бихевиоризм), так же как и против социологизаторских концепций, отрицавших важную роль биологических детерминант психики (А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1970, 1973 и др.).

Для выявления роли наследственных (генетических, биологических) и средовых (социальных, культурных) Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru факторов в психическом развитии человека А. Р. Лурия было проведено сравнительное изуче- Из произведений А. Р. Лурия Давались задачи на запоминание, хорошо изученные А. Н. Леонтьевым в его исследованиях по развитию памяти. Мы предъявляли детям девять геометрических фигур и затем просили опознать их в серии из тридцати четырех фигур.

Невербальное визуальное запоминание и опознание, требующиеся для выполнения этого задания, отражают действия естественного генетического фактора в процессах памяти.

В следующем задании каждому ребенку предъявлялось по одному пятнадцать трудных для запоминания слов.

Испытуемого просили припомнить все эти слова после предъявления всей серии. Это задание могло быть выполнено или путем простого, непосредственного запоминания слов, или путем использования для запоминания сложных опосредованных процессов. Например, испытуемый мог придумать слово, помогающее ему припомнить каждое из предъявленных слов, или мог вызвать у себя образ, помогающий припомнить нужное слово. Мы полагали, что при выполнении этого задания могли проявиться и естественные, и культурные факторы. Однако сложность задачи создавала впечатление, что в этих случаях естественные процессы доминируют у всех детей, кроме самых старших и наиболее развитых.

В третьем задании мы просили каждого ребенка запомнить другую серию из пятнадцати слов. Предъявляя ребенку каждое слово, мы сопровождали его картинкой, которую он мог использовать как вспомогательный символ для запоминания слова.

Эти картинки не были прямо связаны со словами, так что ребенку, чтобы запомнить слова, приходилось устанавливать между ними искусственные связи. (А. Р. Лурия. Этапы пройденного пути. - М.: МГУ, 1982. - С. 73-74.) ние психических процессов у монозиготных и дизиготных близнецов. Анализировались перцептивные, мнемические, речевые и конструктивные функции. Близнецам разного возраста предъявлялись задания, различные по степени участия в них «естественных» (наследственных) и «культурных» (социальных) факторов. Получено три основных результата:

у монозиготных близнецов результаты исследования сходны в большей степени, чем у дизиготных;

продуктивность невербального запоминания геометрических фигур у монозиготных близнецов младшего и старшего возраста сходна;

следовательно, биологический фактор проявляется независимо от возраста;

Из произведений А. Р. Лурия Мы обнаружили, что структура невербального запоминания геометрических фигур была сходна как в старшей, так и в младшей группе. Почти никто из наших испытуемых не пользовался какими-либо логическими операциями при запоминании геометрических фигур. В отличие от этого качественный анализ задания, в котором каждое слово, предъявляемое детям, сопровождалось картинкой, дал совершенно другие результаты. Большинство детей младшего возраста запоминали слова так же непосредственно, как они запоминали геометрические фигуры в первом задании или устно предъявляемые слова во втором. Они не умели использовать вспомогательные стимулы для установления логической связи между картинками и словами, подлежащими запоминанию.

(А. Р. Лурия. Этапы пройденного пути. — М.: МГУ, 1982. — С. 74-75.) результаты опосредствованного запоминания у старших детей выше, чем у младших, и зависят от обучения, следовательно, с возрастом усиливается действие социального фактора.

«Естественные» — невербальные — формы запоминания более сходны у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными, несмотря на сходство социальной среды. Опосредованные — «культурные» — формы различались только у монозиготных близнецов младшего возраста, у старших результаты были почти одинаковы.

Особенно отчетливо эта закономерность проявилась в конструктивной деятельности. Даже при сходстве генетической основы эта сложная форма невербального мышления обнаруживает четкую зависимость от влияния среды (т. е. от способов формирования этой деятельности).

Таким образом, А. Р. Лурия были получены экспериментальные доказательства генетической обусловленности высших психических функций, различного влияния генетического и социального факторов в разных возрастных группах, увеличения роли социального фактора с возрастом.

Положение о речевой опосредованности высших психических функций разрабатывалось А. Р. Лурия с разных точек зрения. Подробно анализируя динамику формирования различных психических функций у здоровых и умственно отсталых детей, он показал, что участие речи является обязательным условием нормального развития психических функций в онтогенезе и что у умственно отсталых детей эта закономерность нарушается. При этом подчеркивалось, что Из произведений А. Р. Лурия У детей старшего возраста процесс запоминания качественно изменялся и путь установления прямого сходства между словом и картинкой заменился запоминанием при помощи установления между ними логических связей.

(А. Р. Лурия. Этапы пройденного пути. — М.: МГУ, 1982. — С. 75.) «...включение системы речевых связей в значительное число процессов, которые раньше имели непосредственный характер, является важнейшим фактором формирования высших психических функций, которыми человек отличается от животного и которые тем самым приобретают характер сознательности и произвольности» (А. Р. Лурия, 1962, с. 32).

В целом, согласно его определению, «...высшие психические функции человека с точки зрения современной психологии представляют собой сложные рефлекторные процессы, социальные по своему происхождению, опосредованные по своему строению и сознательные, произвольные по способу своего функционирования» (1962, с. 29).

Таким образом, можно констатировать общность позиций А. Р. Лурия и Л. С. Выготского по всем Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru аспектам проблемы высших психических функций. Они рассматривали высшие психические функции как сложные системные образования, отличающие человека от животных, активно выступая за культурно историческое и против «натуралистического» (как и против идеалистического или «спиритуалистического») понимания их природы. Совпадали их взгляды и на роль социального и биологического факторов в развитии высших психических функций. По их мнению, не только сложные, но и относительно элементарные психические функции изменяются под влиянием языка и социальной среды (что на примере звуковысотного слуха было доказано, в частности, работами А. Н. Леонтьева).

Эти общие представления о природе, путях формирования, особенностях высших психических функций вошли в основной теоретический фонд отечественной психологической науки и дали начало развитию многих «частных» психологических дисциплин, в том числе и нейропсихологии.

Как считали Л. С. Выготский, А. Р. Лурия и их последователи, существуют два основных пути изучения высших психических функций:

1) анализ закономерностей их формирования в онтогенезе;

2) анализ закономерностей их нарушения при различных формах патологии мозга.

А. Р. Лурия показал несомненную плодотворность изучения высших психических функций (их структуры, состава звеньев, уровневой организации, пластичности, механизмов компенсации и др.) на материале локальных поражений головного мозга, что и позволило ему создать новую дисциплину — отечественную нейропсихологию. Выбор локальных очаговых поражений головного мозга в качестве основной патологической модели в значительной степени обеспечил успех нейропсихологических исследований, проводившихся им и его сотрудниками, поскольку только при точной верификации локального поражения той или иной мозговой структуры можно выявить ее роль в общей мозговой организации исследуемой психической деятельности.

Разрабатывая теоретические основы нейропсихологии, А. Р. Лурия существенно обогатил представления о высших психических функциях новым пониманием их мозговой основы. Он более широко и в новом контексте стал использовать в нейропсихологии понятие «функциональная система», разработанное в физиологии П. К. Анохиным (1968, 1971 и др.). Уточняя содержание понятия «функция», А. Р.Лурия пришел к выводу, что между физиологическими и высшими психическими функциями существуют как сходство, так и различие. По его мнению, любые физиологические функции (такие, например, как пищеварение или дыхание), так же как и высшие психические функции, нельзя представлять упрощенно как отправления той или иной ткани (или органа). Каждая функция — это сложная функциональная система, состоящая из многих звеньев и реализующаяся при участии многих сенсорных, моторных и иных нервных аппаратов. Подобным образом организованы функциональные системы, осуществляющие не только вегетативные и соматические процессы, но и те, которые управляют движениями, включая и самые сложные — произвольные, как об этом свидетельствуют работы Н. А. Бернштейна (1947, 1966 и др.). Характеризуя основные черты физиологических функциональных систем, А. Р. Лурия отмечал, что они имеют сложное строение, включая множество афферентных (настраивающих) и эфферентных (осуществляющих) компонентов, обладающих большой подвижностью, гибкостью, вариативностью.

Сходной особенностью обладают и функциональные системы, обеспечивающие реализацию высших психических функций, или сложных сознательных форм психической деятельности. С физиологическими функциями их объединяет наличие множества афферентных и эфферентных звеньев, имеющих высокую изменчивость и подвижность. В то же время он подчеркивал, что функциональные системы, с помощью которых осуществляются высшие психические функции, неизмеримо сложнее по организации. Этот тип функциональных систем он называл «высшими, или сложнейшими, функциональными системами».

Введение в нейропсихологию представлений о сложных функциональных системах как мозговых механизмах высших психических функций потребовало пересмотра и проблемы их локализации. По мнению А. Р. Лурия, «...совершенно естественно, что такие психические процессы как восприятие и запоминание, гнозис и праксис, речь и мышление, письмо, чтение и счет, не являются изолированными и неразложимыми "способностями" и не могут рассматриваться как непосредственные "функции" ограниченных клеточных структур, "локализованные" в определенных участках мозга» (1973, с. 72-73).

Следовательно, высшие психические функции как сложнейшие функциональные системы «не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов и которые могут располагаться в совершенно различных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга» (там же, с. 74).

Функциональные системы, обеспечивающие реализацию высших психических функций помимо более сложного состава обладают и большей пластичностью, гибкостью, взаимозаменяемостью звеньев по сравнению с системами обеспечения физиологических функций. Это их свойство особенно наглядно проявляется при компенсации нарушений высших психических функций. Именно оно легло в основу концепции А. Р. Лурия о нейропсихологических механизмах восстановления нарушенных психических функций. Как показали многочисленные нейропсихологические исследования, такое восстановление Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru достигается за счет перестройки соответствующих функциональных систем.

А. Р. Лурия (1948, 1962 и др.) выделил два типа перестроек — внутрисистемные и межсистемные, благодаря которым нарушенная функция начинает осуществляться с помощью новых звеньев. При перестройке функциональных систем помимо замены пораженных звеньев сохранными происходит также перевод психического процесса на более высокий, осознанный уровень реализации или включение его в другую систему смысловых связей (т.

е. в другую функциональную систему). Справедливость этой концепции была многократно доказана нейропсихологическими работами, посвященными восстановлению нарушенных функций, главным образом речи (Л. С. Цветкова, 1972, 1985;

Т. В. Ахутина, 1975, 1989;

Ж. М. Глозман, 1987 и др.).

Наконец, функциональные системы, с помощью которых осуществляются высшие психические функции, не появляются в готовом виде в момент рождения ребенка, а формируются постепенно, проходя ряд последовательных стадий. Первоначально высшие психические функции появляются на основе относительно элементарных сенсорных и моторных процессов. Эта «чувственная основа» отчетливо выступает лишь на ранних этапах развития функциональных систем, обеспечивающих осуществление высших психических функций. Затем она «свертывается», что и составляет одну из важнейших закономерностей формирования этих функциональных систем (и их отличие от физиологических).

Таким образом, состав звеньев (афферентных и эфферентных) и их взаимная связь внутри функциональных систем, реализующих высшие психические функции, с возрастом изменяются. Следовательно, на разных этапах онтогенеза функциональные системы, являющиеся мозговыми механизмами высших психических функций, имеют различную структуру.

Иными словами, мозговая организация (или локализация) высших психических функций имеет динамический характер. Из этого следует, что последствия поражения одних и тех же мозговых зон в разном возрасте будут различны, что и доказано, в частности, работами в области детской нейропсихологии (Э. Г. Симерницкая, 1985 и др.).

В целом, как указывали Л. С. Выготский и А. Р. Лурия, при поражении определенного участка мозга на ранних этапах онтогенеза преимущественно страдают высшие по отношению к нему структуры и процессы (вследствие их недоразвития);

на стадии уже сложившейся психической функции — низшие структуры и процессы (вследствие их распада). А. Р. Лурия отмечал, что «...нарушение относительно элементарных процессов чувственного анализа и синтеза, необходимого, например, для дальнейшего формирования речи, имеет в раннем детстве решающее значение, вызывая недоразвитие всех функциональных образований, которые надстраиваются на его основе. Наоборот, нарушение этих же форм непосредственного, чувственного анализа и синтеза в зрелом возрасте, при уже сложившихся высших функциональных системах, может вызвать более частный дефект, компенсируясь за счет других дифференцированных систем связей» (1962, с. 34).

А. Р. Лурия ввел в нейропсихологию идею «вертикальной» (уровневой) организации высших функциональных систем. Хотя свою основную монографию по нейропсихологии он назвал «Высшие корковые1 функции и их нарушения при локальных поражениях мозга»2, в предисловии к первому изданию он отмечает, что использует термин «высшие корковые функции» вместо «высшие психические функции» потому, что «так принято говорить в неврологической литературе» (поскольку он предполагал, что среди читателей этой книги будет много невропатологов). Однако далее он подчеркивает: «...мы <...> ясно понимаем, что высшие психические процессы являются функцией всего мозга и что работу мозговой коры можно рассматривать лишь в тесной связи с анализом более низко расположенных нервных аппаратов» (А Р. Лурия, 1962, с. 3). Рассматривая сложную «вертикальную» организацию функциональных систем, обеспечивающих протекание высших психических функций, А. Р. Лурия ссылается на работы Г. Джексона (H.Jackson, 1932), считавшего, что каждая психическая функция представлена в ЦНС как минимум трижды (на спинальном, или стволовом, уровне, на уровне сенсорных и моторных отделов коры головного мозга и в лобных долях), а также на работы Н. А. Берштейна (1947, 1966), показавшего многоуровневую организацию двигательной системы человека.

Концепция А. Р. Лурия о высших функциональных системах как механизмах, обеспечивающих реализацию высших сознательных форм психической деятельности, является непосредственным развитием и конкретизацией идей Л. С. Выготского (1960) о локализации психических функций с помощью сложных межцентральных связей и отношений.

Разрабатывая проблему «высшие психические функции как функциональные системы», А. Р. Лурия, как известно, ввел в нейропсихологию новое понятие — фактор. Определяя сущность синдромного анализа, он отмечал, что при поражении определенного звена функциональной системы возникают первичные нарушения психических процессов, непосредственно связанные с работой этого звена (или с его «собствен- 1 Курсив мой. — Примеч. авт. Эта монография выдержала несколько изданий на разных языках. На Русском языке она была опубликована в 1962 (1-е изд.), в 1969 (2-е изд.) и в 2000 (3-е изд.) годах.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Из произведений А. Р. Лурия Любая психическая деятельность человека является сложной функциональной системой, реализация которой обеспечивается целым комплексом совместно работающих аппаратов мозга, каждый из которых вносит свой вклад в обеспечение этой функциональной системы. Это практически означает, что функциональная система в целом может нарушаться при поражении большого числа зон, причем при различных локальных поражениях она нарушается по разному. Последнее положение связано с тем, что каждая зона мозга, участвующая в обеспечении функциональной системы, ответственна за свой фактор, и его устранение приводит к тому, что нормальное осуществление функции становится невозможным. (А. Р. Лурия. Основы нейропсихологии. — М.: Academia, 2002. — С. 84.) ной функцией»), и вторичные нарушения, возникающие по законам системной организации функций и зависящие от первичных. Пораженное звено функциональной системы, вызывающее целый комплекс нарушений психических функций (или целостный «нейропсихологический синдром»), обозначалось А. Р.

Лурия как фактор. Обнаружение этого патологического звена, или фактора, и является целью синдромного (или факторного) анализа (подробнее см. в гл. 20).

Согласно представлениям А. Р. Лурия, в качестве фактора может выступать только звено, общее для нескольких функциональных систем. Это происходит потому, что функциональные системы, обеспечивающие реализацию разных психических функций, имеют в своем составе и специфические, и общие звенья, т. е. как специальные, так и общемозговые механизмы. Поражение именно этих общих звеньев и приводит к одновременному нарушению нескольких психических функций по одному основанию (радикалу), связанному с пораженным звеном. В таких случаях страдает определенный параметр (аспект) психических функций. Синдромный анализ позволяет выделить общее пораженное звено ряда функциональных систем (фактор) и по соответствующему нейропсихологическому синдрому определить зону поражения мозга.

Согласно концепции А. Р. Лурия, каждая высшая психическая функция «опирается» на несколько разных факторов, поэтому ее нарушения могут быть различны по качеству (форме) в зависимости от того, какой именно фактор поражен.

Введение в нейропсихологию понятия «фактор» существенно обогатило прежние представления о мозговых механизмах высших пси- Из произведений А. Р. Лурия Тщательный нейропсихологический анализ синдрома и той двойной диссоциации, которая возникает при локальных поражениях мозга, позволяет приблизиться к структурному анализу самих психологических процессов и выделить те факторы, которые входят в одни группы психических процессов и не входят в другие.

Как мы увидим далее, это позволяет вплотную подойти к решению вопроса о внутреннем составе психологических процессов, который оставался неразрешимым в условиях обычного психологического исследования, и таким образом разделить, казалось бы, различные формы психической деятельности.

(А. Р. Лурия. Основы нейропсихологии. — М.: Academia, 2002. — С. 86.) хических функций, различных формах их нарушений и нейропсихологическом синдроме. Это понятие можно рассматривать как центральное в теоретическом аппарате всей отечественной нейропсихологии.

Итак, в школе Л. С. Выготского можно выделить два направления исследований высших психических функций.

Первое направление — психологическое, изучающее высшие психические функции как сложные психологические системы, характеризующиеся своей логикой возникновения и развития, согласно которой они имеют культурно-историческое происхождение, социально детерминированы в онтогенезе и при формировании сначала опираются на внешние, а потом на внутренние опоры, т. е. «свертываются», что происходит вследствие процесса их интериоризации. Согласно данной логике, социальный генез, опосредованность, осознанность, произвольность — важнейшие характеристики высших психических функций, а деятельность, труд, общение — необходимые условия их формирования.

Второе направление исследований высших психических функций — собственно нейропсихологическое. Оно посвящено изучению их мозговой организации (в основном на материале локальных поражений головного мозга). Данное направление изучает высшие психические функции как особые (высшие) функциональные системы. Эти функциональные системы, включающие множество совместно работающих зон мозга, и являются конкретными мозговыми механизмами высших психических функций. Они обладают рядом специфических черт, отличающих их от физиологических функциональных систем. К ним относятся:

Из произведений А. Р. Лурия Итак, каждая сознательная психическая деятельность представляет собой сложную функциональную систему, которая может нарушаться в разных звеньях и страдать при различных по локализации поражениях головного мозга (но по разному);

в ее состав включены различные факторы, изучение которых открывает новые пути для нейрофизиологического анализа внутреннего строения психических процессов.

Наблюдения над изменениями психических процессов, возникающими при локальных поражениях мозга, могут действительно стать одним из наиболее существенных источников наших знаний о мозговой организации психической деятельности. Однако правильное использование этого метода возможно лишь при условии отказа от концепции прямой локализации психических процессов в коре головного мозга и замены этой классической задачи другой, требующей анализа того, как именно меняется психическая деятельность при различных локальных поражениях мозга и какие именно факторы вносит каждый из аппаратов головного мозга в построение сложных форм психической деятельности. (А. Р. Лурия. Основы нейропсихологии. — М.: Academia, 2002. — С. 87.) более сложная структура (большее число звеньев и более сложный характер их взаимодействия);

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru большая пластичность, изменчивость и взаимозаменяемость звеньев;

большая зависимость от прижизненных условий формирования, что ведет к возможности перестройки этих систем.

Различные звенья этих систем, общие со звеньями других функциональных систем, ответственны за разные параметры (аспекты) высших психических функций, поэтому их поражение приводит к различным по форме нарушениям психических функций, т. е. к различным нейропсихологическим синдромам.

Данная нейропсихологическая логика исследования высших психических функций тесно связана с общеисихологической, однако она составляет совершенно самостоятельное направление, которое входит в контекст проблематики «мозг и психика».

Оценивая вклад А. Р. Лурия в изучение высших психических функций, следует отметить, что он разрабатывал оба рассмотренных выше направления. Им были существенно развиты общепсихологические идеи Л. С. Выготского о высших психических функциях как сложных психологических системах, имеющих культурно-историческое происхождение. Однако главной заслугой А.

Р. Лурия в изучении этой проблемы являются его работы по нейропсихологии, обогатившие современные науки о мозге новыми знаниями о функциональных системах как мозговых механизмах высших психических функций. Анализируя особенности нарушений разных видов психической деятельности (восприятия, памяти, речевых процессов, мышления и др.) при различных локальных поражениях мозга, он раскрыл роль многих общих звеньев функциональных систем в реализации психических функций, обосновал концепцию нейропсихологических факторов и построил общую модель работы мозга как субстрата психических процессов.

А. Р. Лурия не считал эту работу завершенной, подчеркивая, что нейропсихология находится лишь в самом начале пути, который должен привести ее к полному познанию мозговых основ психики. Он отмечал, что для успешного продвижения в этом направлении необходимо дальнейшее тщательное исследование различных конкретных форм нарушений психических процессов (с привлечением клинических, экспериментально-психологических, психофизиологических и других методов). Накопленный в современной отечественной нейропсихологии материал о конкретных формах нарушений различных высших психических функций при локальных поражениях мозга дает серьезные основания для утверждения о справедливости теоретических положений указанной концепции и — главное — ее основного постулата о том, что закономерности работы мозга как субстрата психики принципиально соотносимы с психологическими закономерностями, которым подчиняются высшие психические функции. Высшие психические функции — это не абстрактная категория, а психологическая реальность, которая может быть сопоставлена с работой мозга, и механизмами их осуществления являются особые (высшие) функциональные системы. Если в 30-50-е годы XX века в нейропсихологии в качестве мозговых основ высших психических функций рассматривались относительно абстрактные «межфункциональные связи» (Л.

С. Выготский) или «функциональные органы» (А. Н. Леонтьев), то работы А. Р. Лурия и его сотрудников обогатили эти понятия реальным конкретным содержанием. Реальность и достоверность представлений отечественной нейропсихологии о функциональных системах как мозговых основах высших психических функций, как уже говорилось выше, подтверждается, с одной стороны, высокой точностью нейропсихологической топической диагностики, а с другой — большой эвристичностью нейропсихологических знаний, их хорошей «приложимостью» к различным областям практики, например к практике диагностики и коррекции школьной неуспеваемости. Таким образом, теоретические представления общей психологии о высших психических функциях как сложных формах психической деятельности, направленной на решение определенных психологических задач, нашли в отечественной нейропсихологии убедительное подтверждение. Как отмечал А. Р. Лурия, в категорию высших психических функций «...входит большой диапазон явлений, начиная от относительно элементарных процессов восприятия и движения и кончая сложными системами речевых связей, приобретаемых в процессе обучения, и высших форм интеллектуальной деятельности» (1962, с. 34-35). Эти разные формы психической деятельности и были объектами специальных многолетних нейропсихологических исследований самого А. Р. Лурия и его сотрудников в 40-70-е годы XX века (А. Р. Лурия, 1947, 1948, 1962, 1963, 1970, 1973, 1974б, 1975б, г, в, 1976, 1979;

«Лобные доли...», 1966;

«Нейропсихологические исследования», 1969-1979;

«Проблемы нейропсихологии», 1977;

«Функции лобных долей...», 1982 и мн. др.). Их изучение в школе А. Р. Лурия было подчинено единой стратегии синдромного анализа, т. е. поиску связанных с определенной локализацией поражения мозга нейропсихологических симптомов и синдромов и обусловливающих их факторов и их квалификации с позиций теории системной динамической локализации высших психических функций. На материалах этих исследований были разработаны важнейшие разделы отечественной нейропсихологии: нейропсихология восприятия (зрительного, слухового, тактильного), нейропсихология памяти, внимания, нейропсихология речи, мышления, а также произвольных движений и действий. Общим в интерпретации всех нарушений высших психических функций были теоретические представления об их системной психологической организации, их системной мозговой основе (в виде определенных морфофизиологических функциональных систем) и факторном принципе классификации этих нарушений.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Глава 8. Сенсорные и гностические зрительные расстройства.

Зрительные агнозии Общие принципы работы анализаторных систем Мы переходим к той части раздела, которая посвящена нейропсихологическому анализу сенсорных и гностических расстройств, возникающих при поражении разных уровней основных анализаторных систем.

Во всех главах этого раздела мы кратко остановимся на основных принципах строения каждого анализатора и рассмотрим вклад каждого из уровней той или другой анализаторной системы в мозговую организацию высших психических функций.

Анализаторные системы человека — сложные многоуровневые образования, направленные на анализ сигналов определенной модальности.

Можно выделить несколько общих принципов строения всех анализаторных систем:

а) принцип параллельной многоканальной переработки информации, в соответствии с которым информация о разных параметрах сигнала одновременно передается по различным каналам анализаторной системы;

б) принцип анализа информации с помощью нейронов-детекторов, направленного на выделение как относительно элементарных, так и сложных, комплексных характеристик сигнала, что обеспечивается разными рецептивными полями;

в) принцип последовательного усложнения переработки информации от уровня к уровню, в соответствии с которым каждый из них осуществляет свои собственные анализаторные функции;

г) принцип топического («точка в точку») представительства периферических рецепторов в первичном поле анализаторной системы;

Из произведений А. Р. Лурия Современные представления о строении психических процессов исходят из модели рефлекторного кольца, или сложной саморегулирующейся системы, каждое звено которой включает как афферентные компоненты, и которая в целом носит характер сложной и активной психической деятельности (А. Н. Леонтьев, 1959 и др.).

(А. Р. Лурия. Основы нейропсихологии. — М.: Academia, 2002. — С. 126.) д) принцип целостной интегративной репрезентации сигнала в ЦНС во взаимосвязи с другими сигналами, что достигается благодаря существованию общей модели (схемы) сигналов данной модальности (по типу «сферической модели цветового зрения»). На рис. 17 и 18, А, Б, В, Г (цветная вклейка) показана мозговая организация основных анализаторных систем: зрительной, слуховой, обонятельной и кожно кинестетической. Представлены разные уровни анализаторных систем — от рецепторов до первичных зон коры больших полушарий.

Как известно, работу анализаторных систем изучают многие дисциплины, прежде всего нейрофизиология.

Нейропсихологический аспект изучения данной проблемы особый, это анализ нейропсихологических симптомов, возникающих при поражении разных уровней анализаторной системы, и построение общих теоретических представлений о работе всей системы в целом. При нейропсихологическом изучении работы анализаторных систем следует различать два типа расстройств:

1) относительно элементарные сенсорные расстройства в виде нарушений различных видов ощущений (светоощущений, цветоощущений, ощущений высоты, громкости, длительности звука и др.);

2) более сложные гностические расстройства в виде нарушений разных видов восприятия (восприятия формы предмета, пространственных отношений, символов, звуков речи и т. д.).

Первый тип расстройств связан с поражением периферического и подкорковых уровней анализаторных систем, а также первичного коркового поля соответствующего анализатора.

Второй тип расстройств обусловлен прежде всего поражением вторичных корковых полей, хотя в мозговой организации гностической деятельности принимают участие и многие другие корковые и подкор- Из произведений A. ft, Лурия Известно, что ощущение включает в себя двигательные компоненты, и современная психология рассматривает ощущение, и тем более восприятие как рефлекторный акт, содержащий как афферентные, так и эфферентные звенья (А. Н. Леонтьев, 1959). Чтобы убедиться в сложном активном характере ощущений, достаточно напомнить, что даже у животных они включают в свой состав процесс отбора биологически значимых признаков, а у человека — и активное кодирующее влияние языка (Дж. Брунер, 1957;

Л. А. Люблинская, 1969).

Еще более отчетливо активный характер процессов выступает в сложном предметном восприятии. Хорошо известно, что предметное восприятие носит не только полирецепторный характер, опираясь на совместную работу целой группы анализаторов, но всегда включает в свой состав активные двигательные компоненты. Решающую роль движений глаз в зрительном восприятии отмечал еще И. М. Сеченов (1874-1878), однако доказано это было лишь в последнее время. В целом ряде психофизиологических исследований было показано, что неподвижный глаз практически не может воспринимать изображение, состоящее из многих компонентов, и что сложное предметное восприятие предполагает активные, поисковые движения глаз, выделяющие нужные признаки (А. Л. Ярбус, 1965, 1967), и лишь постепенно, по мере развития принимает свернутый характер (А. В. Запорожец, 1967;

3. П. Зинченко и др., 1962).

Все эти факты убеждают нас в том, что восприятие осуществляется при совместном участии всех функциональных блоков мозга, из которых первый обеспечивает нужный тонус коры, второй осуществляет анализ и синтез поступающей информации, а третий обеспечивает направленные поисковые движения, создавая тем самым активный характер воспринимающей деятельности.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru (А. Р. Лурия. Основы нейропсихологии. — М.: Academia, 2002. — С. 126-127.) ковые структуры, в том числе префронтальные отделы коры больших полушарий.

Гностические расстройства, возникающие при корковых очагах поражения, носят название агнозий. В зависимости от пораженного анализатора различают зрительные, слуховые и тактильные агнозии1.

Другие виды агнозий (обонятельные, вкусовые и др.) в настоящем учебнике не рассматриваются вследствие недостаточной их изученности. Важно отметить, что современная психология рассматривает предметное восприятие как активный процесс, как поиск нужной информации.

Каждый вид агнозий подразделяется на различные формы, подробное описание которых можно найти в ряде монографий (Я. L. Teuber, 1960;

E. П. Кок, 1967;

А. Р. Лурия, 1969;

J. W. Brown, 1972;

И. М. Тонконогий, 1973;

Я. Несаеп, М. Albert, 1978;

Я. А. Меерсон, 1982, 1986;

1993;

Neuropsychology handbook, 1997 и мн. др.).

Зрительный анализатор. Сенсорные зрительные расстройства Человек, как и все приматы, относится к «зрительным» млекопитающим;

основную информацию о внешнем мире он получает через зрительные каналы. Поэтому роль зрительного анализатора для психических функций человека трудно переоценить.

Зрительный анализатор, как и все анализаторные системы, организован по иерархическому принципу.

Основными уровнями зрительной системы каждого полушария являются: сетчатка глаза (периферический уровень);

зрительный нерв (II пара);

область пересечения зрительных нервов (хиазма);

зрительный канатик (место выхода зрительного пути из области хиазмы);

наружное или латеральное коленчатое тело (НКТ или ЛКТ);

подушка зрительного бугра, где заканчиваются некоторые волокна зрительного пути;

путь от наружного коленчатого тела к коре (зрительное сияние) и первичное 17-е поле коры мозга (рис. 19, А, Б, Вт рис. 20;

цветная вклейка). Работа зрительной системы обеспечивается II, III, IV и VI парами черепно мозговых нервов.

Поражение каждого из перечисленных уровней, или звеньев, зрительной системы характеризуется особыми зрительными симптомами, особыми нарушениями зрительных функций.

Первый уровень зрительной системы — сетчатка глаза — представляет собой очень сложный орган, который называют «куском мозга, вынесенным наружу».

Рецепторный строй сетчатки содержит два типа рецепторов:

колбочки (аппарат дневного, фотопического зрения);

палочки (аппарат сумеречного, скотопического зрения).

Когда свет достигает глаза, возникающая в этих элементах фотопическая реакция преобразуется в импульсы, передающиеся через различные уровни зрительной системы в первичную зрительную кору (17-е поле). Количество колбочек и палочек неравномерно распределено в разных областях сетчатки;

колбочек значительно больше в центральной части сетчатки (fovea) — зоне максимально ясного зрения.

Эта зона несколько сдвинута в сторону от места выхода зрительного нерва — области, которая называется слепым пятном (papilla n. optici).

Человек относится к числу так называемых фронтальных млекопитающих, т. е. животных, у которых глаза расположены во фронтальной плоскости. Вследствие этого зрительные поля обоих глаз (т. е. та часть зрительной среды, которая воспринимается каждой сетчаткой отдельно) перекрываются. Это перекрытие зрительных полей является очень важным эволюционным приобретением, позволившим человеку выполнять точные манипуляции руками под контролем зрения, а также обеспечившим точность и глубину видения (бинокулярное зрение). Благодаря бинокулярному зрению появилась возможность совмещать образы объекта, возникающие в сетчатках обоих глаз, что резко улучшило восприятие глубины изображения, его пространственных признаков.

Зона перекрытия зрительных полей обоих глаз составляет приблизительно 120°. Зона монокулярного видения составляет около 30° для каждого глаза;

эту зону мы видим только одним глазом, если фиксировать центральную точку общего для двух глаз поля зрения.

Зрительная информация, воспринимаемая двумя глазами или только одним глазом (левым или правым), проецируется на разные отделы сетчатки и, следовательно, поступает в разные звенья зрительной системы.

В целом, участки сетчатки, расположенные к носу от средней линии (нозальные отделы), участвуют в механизмах бинокулярного зрения, а участки, расположенные в височных отделах (темпоральные отделы), — в монокулярном зрении.

Кроме того, важно помнить, что сетчатка организована и по верхненижнему принципу: ее верхние и нижние отделы представлены на разных уровнях зрительной системы по-разному. Знания об этих особенностях строения сетчатки позволяют диагностировать ее заболевания (рис. 21;

цветная вклейка).

Поражения сетчаточного уровня зрительной системы разнообразны: это разные формы дегенерации сетчатки;

кровоизлияния;

различные заболевания глаз, в которых поражается также и сетчатка (центральное место среди этих поражений занимает такое распространенное заболевание, как глаукома). Во всех этих случаях поражение, как правило, одностороннее, т. е. зрение нарушается только в одном глазу;

далее — это относительно элементарное расстройство остроты зрения (т. е. остроты светоощущения), или полей зрения (по типу скотомы), или цветоощущения. Зрительные функции второго глаза остаются сохранными.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Отсутствуют и более сложные зрительные расстройства.

Второй уровень работы зрительной системы — зрительные нервы (II пара). Они очень коротки и расположены сзади глазных яблок в передней черепной ямке, на базальной поверхности больших полушарий головного мозга. Разные волокна зрительных нервов несут зрительную информацию от разных отделов сетчаток. Волокна от внутренних участков сетчаток проходят во внутренней части зрительного нерва, от наружных участков — в наружной, от верхних участков — в верхней, а от нижних — в нижней.

Поражения зрительного нерва встречаются в клинике локальных поражений головного мозга довольно часто в связи с различными патологическими процессами в передней черепной ямке: опухолями, кровоизлияниями, воспалительными процессами и др. Такое поражение зрительного нерва приводит к расстройству сенсорных зрительных функций только в одном глазу, причем в зависимости от места поражения страдают зрительные функции соответствующих участков сетчатки. Важным симптомом поражения зрительного нерва является отек начала (соска) зрительного нерва (слева или справа), который может привести к его атрофии.

Область хиазмы составляет третье звено зрительной системы. Как известно, у человека в зоне хиазмы происходит неполный перекрест зрительных путей. Волокна от нозальных половин сетчаток поступают в противоположное (контралатеральное) полушарие, а волокна от темпоральных половин — в ипсилатеральное. Благодаря неполному перекресту зрительных путей зрительная информация от каждого глаза поступает в оба полушария. Важно помнить, что волокна, идущие от верхних отделов сетчаток обоих глаз, образуют верхнюю половину хиазмы, а идущие от нижних отделов — нижнюю;

волокна от fovea также подвергаются частичному перекресту и расположены в центре хиазмы. При поражении хиазмы возникают различные (чаще симметричные) нарушения полей зрения обоих глаз (гемианопсии) вследствие поражения соответствующих волокон, идущих от сетчаток. Поражение разных отделов хиазмы приводит к появлению разных видов гемианопсий:

битемпоральной;

бинозальной;

верхней квадрантной;

нижней квадрантной;

односторонней нозальной гемианопсии (при разрушении наружной части хиазмы с одной стороны).

Гемианопсия может быть полной или частичной;

в последнем случае возникают скотомы (частичное выпадение) в соответствующих отделах полей зрения. Все перечисленные виды гемианопсий характерны только для поражения хиазмального уровня зрительной системы (рис. 19;

цветная вклейка).

При поражении зрительных канатиков (fractes opticus), соединяющих область хиазмы с наружным коленчатым телом, возникает гомонимная (односторонняя) гемианопсия, сторона которой определяется стороной поражения. Гомонимные гемианопсии могут быть полными или неполными. Особенностью этого типа гемианопсий является то, что вследствие поражения волокон, идущих от области fovea, граница между пораженным и сохранным полями зрения проходит в виде вертикальной линии.

Четвертый уровень зрительной системы — наружное или латеральное коленчатое тело (НКТ или ЛКТ).

Это часть зрительного бугра, важнейшее из таламических ядер, представляет собой крупное образование, состоящее из нервных клеток, где сосредоточен второй нейрон зрительного пути (первый нейрон находится в сетчатке). Таким образом, зрительная информация без какой-либо переработки поступает непосредственно из сетчатки в НКТ. У человека 80 % зрительных путей, идущих от сетчатки, заканчиваются в НКТ, остальные 20 % идут в другие образования (подушку зрительного бугра, переднее двухолмие, стволовую часть мозга), что указывает на высокий уровень кортикализации зрительных функций.

НКТ, как и сетчатка, характеризуется топическим строением, т. е. различным областям сетчатки соответствуют различные группы нервных клеток в НКТ. Кроме того, в разных участках НКТ представлены области зрительного поля, которые воспринимаются одним глазом (зоны монокулярного видения), и области, которые воспринимаются двумя глазами (зоны бинокулярного видения), а также область центрального видения. При полном поражении НКТ возникает полная односторонняя гемианопсия (левосторонняя или правосторонняя), при частичном поражении — неполная, с границей в виде вертикальной линии.

В том случае, когда очаг поражения находится рядом с НКТ и раздражает его, иногда возникают сложные синдромы в виде зрительных галлюцинаций, связанных с нарушениями сознания.

Как уже было сказано выше, помимо НКТ существуют и другие инстанции, куда поступает зрительная информация, — это подушка зрительного бугра, переднее двухолмие и стволовая часть мозга. При их поражении никаких нарушений зрительных функций как таковых не возникает, что указывает на иное их назначение. Переднее двухолмие, как известно, регулирует целый ряд двигательных рефлексов (типа старт рефлексов), в том числе и тех, которые «запускаются» зрительной информацией. По-видимому, сходные функции выполняет и подушка зрительного бугра, связанная с большим количеством инстанций, в частности — с областью базальных ядер. Стволовые структуры мозга участвуют в регуляции общей Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru неспецифической активации мозга через коллатерали, идущие от зрительных путей. Таким образом, зрительная информация, идущая в стволовую часть мозга, является одним из источников, поддерживающих активность неспецифической системы (см. гл. 3).

Пятый уровень зрительной системы — зрительное сияние (пучок Грациоле) — довольно протяженный участок мозга, находящийся в глубине теменной и затылочной долей. Это широкий, занимающий большое пространство веер волокон, несущих зрительную информацию от разных участков сетчатки в разные области 17-го поля коры. Эта область мозга поражается весьма часто (при кровоизлияниях, опухолях, травмах и др.), что приводит к гомонимной гемианопсии, т. е. выпадению полей зрения (левого или правого). Из-за широкого расхождения волокон в пучке Грациоле гомонимная гемианопсия часто является неполной, т. е. слепота не распространяется на всю левую (или правую) половину поля зрения.

Последняя инстанция — первичное 17-е поле коры больших полушарий, расположено главным образом на медиальной поверхности мозга в виде треугольника, который направлен острием вглубь мозга. Это значительная по протяженности площадь коры больших полушарий по сравнению с первичными корковыми полями других анализаторов, что отражает роль зрения в жизни человека. Важнейшим анатомическим признаком 17-го поля является хорошее развитие IV слоя коры, куда приходят зрительные афферентные импульсы;

IV слой связан с V слоем, откуда «запускаются» местные двигательные рефлексы, что характеризует «первичный нейронный комплекс коры» (Г. И. Поляков, 1965).

17-е поле организовано по топическому принципу, т. е. разные области сетчатки представлены в его разных участках. Это поле имеет две координаты: верхне-нижнюю и передне-заднюю. Верхняя часть 17-го поля связана с верхней частью сетчатки, т. е. с нижними полями зрения;

в нижнюю часть 17-го поля поступают импульсы от нижних участков сетчатки, т. е. от верхних полей зрения.

В задней части 17-го поля представлено бинокулярное зрение в передней части — периферическое монокулярное зрение.

При поражении 17-го поля в левом и правом полушариях одновременно (что может быть, например, при ранениях затылочного полюса) возникает центральная слепота. Когда же поражение захватывает 17-е поле одного полушария, возникает выпадение полей зрения с одной стороны, причем при правостороннем очаге возможна «фиксированная» левосторонняя гемианопсия, когда больной как бы не замечает своего зрительного дефекта. При поражении 17-го поля граница между «хорошим» и «плохим» участками полей зрения проходит не в виде вертикальной линии, а в виде полукруга в зоне fovea, так как при этом сохраняется область центрального видения, которая у человека представлена в обоих полушариях, что и определяет контур пограничной линии. Эта особенность позволяет различать корковую и подкорковые гемианопсии (рис. 19;

цветная вклейка).

Как правило, у больных имеется не полное, а лишь частичное поражение 17-го поля, что приводит к частичному выпадению полей зрения (скотомам);

при этом участки нарушенных полей зрения по форме и величине в обоих глазах симметричны. При менее грубых поражениях 17-го поля возникают частичные нарушения зрительных функций в виде снижения (изменения) цветоощущения, фотопсий (т. е. ощущение ярких вспышек, «искр», иногда окрашенных, появляющихся в определенном участке поля зрения). Все описанные выше нарушения зрительных функций относятся к сенсорным, относительно элементарным нарушениям, которые непосредственно не связаны с высшими зрительными функциями, хотя и являются их основой.

Гностические зрительные расстройства Высшие гностические зрительные функции обеспечиваются прежде всего работой вторичных полей зрительной системы (18-е и 19-е) и прилегающих к ним третичных полей коры больших полушарий.

Вторичные 18-е и 19-е поля расположены как на наружной конвекситальной, так и на внутренней медиальной поверхностях больших полушарий. Они характеризуются хорошо развитым III слоем, в котором осуществляется переключение импульсов из одного участка коры в другой.

При электрическом раздражении 18-го и 19-го полей возникает не локальное, точечное возбуждение, как при раздражении 17-го поля, а активация широкой зоны, что свидетельствует о широких ассоциативных связях этих областей коры.

Из исследований, проведенных на человеке У. Пенфилдом, Г. Джаспером (1959) и рядом других авторов, известно, что при электрическом раздражении 18-го и 19-го полей появляются сложные зрительные образы.

Это уже не отдельные вспышки света, а знакомые лица, картины, иногда какие-то неопределенные образы.

Основные сведения о роли этих участков коры больших полушарий в зрительных функциях получены из клиники локальных поражений головного мозга. Клинические наблюдения показывают, что поражение этих областей коры и прилегающих к ним подкорковых зон («ближайшей подкорки», по выражению А. Р. Лурия) приводит к различным нарушениям зрительного гнозиса. Эти нарушения получили название зрительные агнозии. Этим термином обозначаются расстройства зрительного восприятия, возникающие при поражении корковых структур задних отделов больших полушарий и протекающие при относительной сохранности элементарных зрительных функций (остроты зрения, полей зрения, цветоощущения). При всех формах Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru агностических зрительных расстройств элементарные сенсорные зрительные функции остаются относительно сохранными, т. е. больные достаточно хорошо видят, у них нормальное цветоощущение, часто сохранны и поля зрения;

иными словами, у них как будто бы есть все предпосылки, чтобы воспринимать объекты правильно. Однако у них нарушен именно гностический уровень работы зрительной системы.

В некоторых случаях у больных, помимо гностических, имеются нарушения и сенсорных функций. Но это, как правило, относительно тонкие дефекты, которые не могут объяснить выраженность и характер нарушений высших зрительных функций.

Первое описание зрительной агнозии принадлежит Г. Мунку (1881), который, работая с собаками, имеющими поражения затылочных долей мозга, обнаружил, что «собака видит, но не понимает» того, что видит;

собака как будто бы видит предметы (так как не наталкивается на них), но «не понимает» их значения.

Естественно, что у человека нарушения зрительных функций протекают значительно сложнее. В клинике локальных поражений головного мозга описаны разнообразные формы нарушений высших зрительных функций, или разные формы зрительных агнозий. Термин «агнозия» впервые использовал 3. Фрейд (1891), который был не только основателем психоанализа, но и крупнейшим невропатологом, занимавшимся изучением функций нервной системы. Описанные им случаи нарушений высших зрительных функций были обозначены как «зрительная агнозия». После 3. Фрейда изучением зрительных агно- зий занимались многие авторы;

можно сказать, что из всех нарушений психических процессов, которые наблюдаются при локальных поражениях мозга, на феноменологическом уровне лучше всего изучены именно зрительные агнозии.

В проблему изучения зрительных агнозий внесли вклад Д. Нильсен (J. М. Nielsen, 1946), Г. Тойбер (Я. L.

Teuber, 1960), A. P Лурия (1962), О. Зангвилл (О. L. Zangwill, 1964), E. П. Кок (1967), Г. Экаэн (Я. Несаеп, 1969), Д. Браун (J. W.Brown, 1972), И. М. Тонконогий (1973), Я. А. Меерсон (1986) и мн. др.

Следует отметить, что как отечественные, так и зарубежные публикации посвящены главным образом описанию того, что происходит с больными при поражении отдельных участков «широкой зрительной сферы» — затылочно-теменных областей коры, т. е. первичному изучению нарушений зрительных функций на феноменологическом уровне.

Значительно менее изучены природа и структура психических нарушений при зрительных агнозиях и их мозговые механизмы. До сих пор отсутствует общая теория, объясняющая возникновение разных форм нарушений высших зрительных функций, что непосредственно отражается на существующих в нейропсихологии и клинической неврологии классификациях зрительных агнозий. Все они основаны на феноменологическом различении типов нарушений зрительных функций, т. е. на знании того, что именно не воспринимает (или ошибочно воспринимает) больной. Таким образом, в настоящее время не существует единой классификации зрительных агнозий, поскольку нет и единого объяснения природы этих нарушений.

Одни авторы объясняют зрительные агнозии интеллектуальными дефектами, снижением «абстрактной установки», другие рассматривают их как следствие речевых нарушений и т. д.

Большинство авторов, исходя из клинической феноменологии, выделяет шесть основных форм нарушений зрительного гнозиса:

1)если больной, правильно оценивая отдельные элементы объекта (или его изображения), не может понять его смысла в целом — это называется предметной агнозией;

2) если он не различает человеческие лица (или фотографии) — лицевой агнозией;

3)если он плохо ориентируется в пространственных признаках изображения — оптико-пространственной агнозией;

4) если он, правильно копируя буквы, не может их читать — буквенной агнозией;

5) если он различает цвета, но не знает, какие предметы окрашены в данный цвет, т. е. не может вспомнить цвет знакомых предметов, — цветовой агнозией;

6) как самостоятельная форма выделяется и симультанная агнозия — такое нарушение зрительного гнозиса, когда больной может воспринимать только отдельные фрагменты изображения, причем этот дефект наблюдается и при сохранности полей зрения.

Очевидно, что такой принцип выделения разных форм зрительных агнозий весьма примитивен;

данная классификация лишена единого основания, что отражает недостаточный уровень развития этой области знания.

Клинические наблюдения показывают, что форма нарушений зрительного гнозиса связана как со стороной поражения мозга, так и с локализацией поражения внутри «широкой зрительной сферы» — конвекситальной коры затылочных и теменных отделов мозга, где выделяют две основные подобласти: нижнюю и верхнюю части (А. Р. Лурия, 1962;

Е. П. Кок, 1967 и др.).

Рассмотрим несколько подробнее разные формы зрительных агнозий.

Предметная агнозия — одна из самых распространенных форм нарушений зрительного гнозиса, которая в той или иной степени встречается у большинства больных с поражением затылочно-теменных отделов мозга. В грубой форме предметная агнозия наблюдается лишь при двухстороннем поражении затылочно теменных отделов мозга, т. е. при двухстороннем поражении 18-го и 19-го полей.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.