WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 ||

«Scanned by Shtrumpel А. В. Виноградов ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ том 1 Москва Медицина 1980 54.1 УДК 616.1/.4-79.4 ВИНОГРАДОВ А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. ...»

-- [ Страница 17 ] --

Особенно часто это отмечается у детей дошкольного возраста. Си столический шум дефекта межпредсердной перегородки принима ется нередко за невинный шум, и только тщательный расспрос ма тери позволяет иногда узнать, что ребенок во время одной из осо бенно тяжелых пневмоний на несколько дней становится циано тичным. Кратковременный цианоз у взрослых может развиться впервые только во время чрезвычайных физических напряжений.

У одной из наблюдавшихся нами больных цианоз впервые появил ся во время родов.

Систолический шум при дефекте межпредсердной перегородки начинается сразу же после первого тона. На ФКГ видно, что он имеет веретенообразную форму и оканчивается до начала второго тона. Обычно он слабый и не сопровождается дрожанием. Пункт максимальной интенсивности его располагается во втором левом межреберье. Иногда шум иррадиирует к верхушке сердца обычно не далее четвертого межреберья. Внутрисердечная фонокардио графия позволила установить, что шум этот имеет чисто гемоди намическое происхождение и возникает в расширенной легочной артерии. Прохождение крови через дефект в межпредсердной пе регородке шума не вызывает. Систолический шум при дефекте межпредсердной перегородки пикогда не заглушает аортального компонента второго тона сердца.

Сброс крови из левого предсердия в правое приводит к увели чению объемной скорости кровотока через трехстворчатый клапан.

Следствием этого является возникновение диастолического шума, который в типичных случаях занимает середину диастолы. Пер вый тон сердца может быть расщепленным. Приблизительно в 50 % случаев на ФКГ регистрируется тон изгнания, который воз никает из-за растяжения ствола легочной артерии и слышен толь ко над основанием сердца. К верхушке сердца он не проводится.

Особенно большое диагностическое значение придается харак теру измепепий второго тона сердца. Фиксированное расщепление второго тона и систолический шум относятся к числу главных ->0 Дифференциальный диагноз диагностических признаков дефекта межпредсердной перегородки.

Оно встречается в каждом случае этой болезни, но только до тех пор, пока сохраняется функционирующий шунт. Появление право желудочковой недостаточности изменяет условия внутрисердечно го кровообращения, следствием чего является изменение аускуль тативной картины болезни. Прогрессирующее увеличение остаточ ной крови в правом желудочке приводит вначале к его гипертро фии, а позднее и к дилатации. Развивается относительная трикус пидальная недостаточность. Давление крови в правом предсердии, постепенно повышаясь, становится равным давлению ее в левом предсердии. Предсердный шунт прекращает свое функционирова ние. Появление цианоза указывает, что давление в правом пред сердии стало выше, чем в левом. Дилатация правого желудочка сопровождается появлением пансистолического шума, который хо рошо слышен на верхушке сердца, так как она образована пра вым желудочком. Этот пансистолический шум трикуспидальной недостаточности часто принимается за пансистолический шум мит ральной недостаточности. Дилатация правого желудочка в сочета нии с увеличенным кровотоком через правое сердце создает усло вия для возникновения третьего тона сердца, который лучше слы шен в третьем или четвертом левом межреберье у края грудины.

Здесь же лучше выявляется и пульсация правого желудочка. Вы сокая легочная гипертония может привести к появлению диасто лического шума Грехема — Стилла.

Дифференциальный диагноз между дефектом межпредсердной перегородки и митральным стенозом облегчается сопоставлением закономерностей их клинического течения с результатами рентге нологического исследования. Основным рентгенологическим при знаком дефекта межпредсердной перегородки является выражен ное, нередко аневризматическое, расширение основного ствола ле гочной артерии и особенно его правой ветви. Левая ветвь тоже рас ширяется, но опа не видна из-за расширенного основного ствола легочной артерии. Повышенное кровенаполнение легких особенно заметно у больных молодого возраста. С развитием легочной ги пертонии признаки повышенного кровотока через легкие становят ся менее выраженными. Иногда они даже не выявляются. Аорта всегда кажется маленькой, а выступ ее часто совсем не определя ется. Размеры левого желудочка всегда остаются нормальными.

Перечисленные рентгенологические признаки постоянно встреча ются только при дефекте межпредсердной перегородки со значи тельным сбросом крови. В случаях малого дефекта рентгенологи ческая картина сердца и легких может оказаться нормальной.

Характерные изменения ЭКГ часто облегчают диагностику де фекта межпредсердной перегородки или позволяют заподозрить это заболевание. Ритм сердца до 30-летнего возраста обычно остается синусовым. После этого появляются экстрасистолы и кратковре менные пароксизмы мерцательной аритмии или пароксизмальной тахикардии. После 40-летнего возраста у большинства больных от мечается постоянная мерцательная аритмия. Постепенно разви вающееся расширение предсердия сопровождается увеличением на ЭКГ зубца Р, высота которого во II, III и aVF отведепиях превы шает 2,5, а в отведении Vi — 1 мм. Внутривепная ангиокардиогра фия позволяет обнаружить увеличение правых полостей сердца и легочной артерии. Характерным считается симптом «смыва» копт растного вещества из правого предсердия и повторное контрасти рование его из левого предсердия. Катетеризация сердца позволя ет провести зонд из правого предсердия непосредственно в левое, достоверно указывая на наличие анатомического дефекта перего родки.

Систолический шум с максимумом во втором межреберье слева является характерным признаком дефекта межжелудочковой пе регородки. Ее врожденные дефекты встречаются значительно чаще приобретенных. Они могут быть изолированными или сочетаться с другими аномалиями развития сердца и больших сосудов. При близительно 10% всех дефектов межжелудочковой перегородки располагаются над мышечным валиком. Систолический шум этого дефекта лучше всего слышен во втором левом межреберье. Около 70% всех дефектов межжелудочковой перегородки располагаются позади мышечного валика. Диаметр этого дефекта колеблется от до 3 см. Дефекты средней величины приводят к нерезко выражен ной легочной гиперволемии. В грудном возрасте эти дети плохо прибавляют в весе, часто страдают острыми респираторными ин фекциями. После 2—3-летнего возраста ребенок крепнет и начи нает нормально развиваться. Большие дефекты межжелудочковой перегородки рано осложняются сердечной недостаточностью.

Локализация и выраженность систолического дрожапия зави сят от локализации и величины дефекта межжелудочковой пере городки. При очень малых дефектах дрожание может отсутство вать. Если дефект расположен над желудочковым валиком, поток крови из шупта направляется в ствол легочной артерии. Систоли ческий шум и дрожание в этих случаях ярче выражены во втором левом межреберье и могут даже иррадиировать в шею. В зависи мости от величины сброса они либо напоминают систолический шум, либо систолический шум и дрожание, характерные для пуль монального стеноза. Когда дефект располагается ниже мышечного валика, максимальная интенсивность шума сдвигается в третье — четвертое межреберье. Длительность и громкость его зависят от градиента давления между желудочками в течение систолы.

Систолический шум при небольших дефектах межжелудочко вой перегородки имеет обычно убывающую форму и отчетливо ло кализуется в третьем — четвертом межреберьях. Шум располага ется в начале систолы, а в середине ее он прекращается, так как сокращение желудочков в поздней фазе систолы обрывает функ ционирование шунта. Пансистолический шум указывает на боль шой дефект межжелудочковой перегородки. С развитием легочной гипертонии градиент давления между левым и правым желудоч 50* ком начинает уменьшаться. Когда давление в желудочках стано вится одинаковым, шунт исчезает. Остаются только признаки ле гочной гипертонии. Систолический шум дефекта межжелудочко вой перегородки можно заметно усилить или ослабить, увеличив или уменьшив градиент давления между желудочками. После на значения мезатона систолический шум становится более интенсив ным, а после назначения амилнитрита он ослабевает. Нормальное дыхательное расщепление второго тона сохраняется только при малой величине дефекта. Если развивается синдром Эйзенменгера, второй тон сердца становится громким и всегда состоит только из одного компонента. Объясняется это одновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии, которое наступает вследствие того, что желудочки при синдроме Эйзенменгера широко сообща ются друг с другом, а давление крови в аорте равно давлению ее в легочной артерии.

Диастолический шум при дефекте межжелудочковой перего родки встречается в двух вариантах. В одних случаях дующий диастолический шум вызывается расширением устья легочной ар терии, в других случаях он возникает вследствие увеличения кро вотока через митральный клапан. Шум пульмональной недоста точности возникает в начале диастолы. Он проводится вдоль левого края грудины в третьем — четвертом межреберье. Иногда его при ходится отличать от диастолического шума аортальной недоста точности. Отсутствие периферических признаков аортальной недо статочности является его главным дифференциально диагно стическим признаком. Объем крови, протекающей через митраль ный клапан при больших дефектах межжелудочковой перегород ки, приводит иногда к возникновению шума, который лучше всего слышен в середине диастолы. На ФКГ удается проследить, что этот мезодиастолический шум начинается не от третьего тона серд ца, как при миокардитах и кардиомиопатиях, а предшествует ему.

Рентгенологические признаки болезни зависят от объема сбро са крови через отверстие в межжелудочковой перегородке. Вели чина и форма сердца при небольших дефектах не изменяются, при дефектах средней величины отмечается увеличение сердца за счет обоих желудочков и левого предсердия. Чем выше давление в ле гочной артерии, тем резче выступает ее конус. Иногда отмечается пульсация легочных корней. Периферические отделы легких име ют повышенную прозрачность из-за недостаточной выраженности периферических разветвлений легочной артерии. Ангиография по зволяет выявить признаки легочной гипертонии, при сбросе крови слева направо — повторное контрастирование правого желудочка и легочной артерии. Селективная ангиокардиография с введением контрастного вещества в левое предсердие или в левый желудочек часто позволяет обнаружить одновременное контрастирование обо их желудочков. Изменения ЭКГ при дефекте межжелудочковой перегородки не имеют большого дифференциально-диагностиче ского значения.

Систолический шум во втором левом межреберье является од ним из постоянных признаков открытого артериального протока.

Отдельные случаи этой болезни резко отличаются друг от друга по» течению, характеру осложнений и яркости физических признаков.

При диаметре протока в несколько миллиметров больные по внеш нему виду могут ничем не отличаться от здоровых. Необычайный шум в предсердечной области может оказаться единственной ано малией, которую удается обнаружить при физическом исследова нии этих больных. Классический шум неосложненного открытого^ артериального протока достигает своего максимума в поздней си столе, продолжается без перерыва за второй тон сердца, покрывая его, и затем постепенно уменьшается в интенсивности во время диастолы. Шум может выслушиваться в течение всего сердечного цикла. Обычно он отсутствует в конце диастолы, но иногда его мо жет пе быть и в начале систолы. Максимальная интенсивность шума при аускультации определяется обычно во втором или пер вом межреберье слева, в редких случаях в третьем межреберье слева. Как правило, систолический компонент шума выслушивает ся также между лопатками. Над верхушкой сердца у детей часто выслушивается третий тон, от которого начинается короткий ме зодиастолический шум. Он вызывается увеличенным кровотоком через левые полости сердца. ЭКГ при небольшом диаметре арте риального протока остается нормальной.

Больные с открытым артериальным протоком большого диа метра отстают в физическом развитии от сверстников, страдают одышкой. Увеличенный кровоток через левые полости сердца при водит к расширению левого предсердия и левого желудочка. Вер хушечный толчок сердца усилен. При значительном расширении левого предсердия появляется мерцательная аритмия. По мере по- • вышения давления в легочной артерии диастолическая часть дли тельного шума укорачивается и, наконец, диастодический шум полностью исчезает. У больного удается выслушать только один, пансистолический шум.

Если легочная гипертония продолжает расти, систолический шум тоже начинает укорачиваться. Когда давление крови в легоч ной артерии превысит давление ее в аорте, систолический шум.

исчезает. Открытый артериальный проток становится афониче ским. Вместо длительного шума у больного с признаками выражен ной легочной гипертонии появляется тон изгнания. Он возникает в легочной артерии, и за ним следует короткий мезодиастоличе ский шум. Второй тон сердца становится акцентуированным за счет усиления его легочного компонента. Поступление венозной крови в аорту дистальнее места отхождения дуговых артерий при водит иногда к развитию дискретного цианоза.

Появление диастолического шума свидетельствует о пульмо нальнои недостаточности, которая развивается вследствие расши рения фиброзного кольца легочной артерии. Тихий диастоличе ский шум пульмональнои недостаточности лучше всего слышен во 788» втором межреберье у левого края грудины. Обычно он проводится вниз до третьего левого межреберья. Данные аускультации на этой •стадии болезни не дают основания поставить диагноз открытого артериального протока. Выраженность рентгенологических при знаков болезни определяется главным образом тяжестью легочной гипертонии. Весьма ценным косвенным признаком функциони рующего артериального протока считается: повторное контрасти рование легочной артерии кровью, поступающей в нее из аорты, или повторное поступление в легочную артерию радиоактивного изотопа. В диагностически сомнительных случаях прибегают к.аортографии или вентрикулографии. Контрастное вещество в пер вом случае вводят в основание аорты, во втором — в левый желу дочек. Метод позволяет широко контрастировать аорту, легочную артерию, а в ряде случаев и артериальный проток. Изменения ЭКГ при открытом артериальном протоке не имеют самостоятельного диагностического значения.

Систолический шум во втором левом межреберье постоянно встречается при идиопатическом расширении легочной артерии, главными диагностическими критериями которой являются: пуль сация легочной артерии во втором левом межреберье, короткий систолический шум, начинающийся от тона изгнания легочной ар терии, сохранение нормального дыхательного расщепления второ го тона сердца, выбухание конуса легочной артерии на рентгено грамме. Диагноз идиопатического расширения легочной артерии можно поставить только в том случае, если у больного не удается обнаружить признаков легочной гипертонии, повышенного крове наполнения легких и признаков гипертрофии правого желудочка сердца.

Легочная гипертония любого происхождения может сопровож даться систолическим шумом, который лучше слышен во втором левом межреберье. Шум часто начинается от высокочастотного тона изгнания, имеет веретенообразную конфигурацию с макси мальной амплитудой колебаний в середине систолы. Тон изгнания, как и систолический шум, иррадиирует вдоль левого края грудины обычно в третье межреберье, очень редко в четвертое. Систоличе ский шум относится к числу второстепенных признаков легочной типертонии, поэтому дифференциальный диагноз легочной гипер тонии подробно разбирается в разделе правожелудочковой недо статочности сердца.

Систолический шум во втором левом межреберье возникает также при ускоренном кровотоке в легочной артерии. Это встре чается при анемиях, тиреотоксикозе, беременности, артериовеноз ных аневризмах, лихорадке, физическом напряжении. Шум этот встречается также у подростков и девушек астенического сложе ния без признаков какого-либо заболевания внутренних органов.

Шум всегда короткий, имеет дующий характер, никогда не сопро вождается дрожанием и не проводится в артерии шеи. Гемодина мическое происхождение систолического шума при гиперкинети ческом синдроме не подлежит сомнению. Причина его происхож дения в остальных случаях остается неясной.

ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ Диастолические шумы располагаются между вторым и первым тонами сердечного цикла. Они могут занимать всю диастолу серд ца или только ее часть. Различают 3 главных причины их возник новения: деформацию створок клапана, дилатацию фиброзного клапанного кольца и увеличение объемной скорости кровотока че рез клапан. Шумы аортальной и пульмональной недостаточности возникают в самом начале диастолы. Поздние диастолические шумы называются чаще пресистолическими. В середине диастолы располагаются функциональные шумы.

Ранние диастолические шумы начинаются сразу же после вто рого тона сердца. Образцом их является шум аортальной не достаточности, клинического синдрома, возникающего вслед ствие неполного разобщения аорты и левого желудочка во время диастолы сердца. Диастолический шум является постоянным и во многих случаях единственным признаком аортальной недостаточ ности. Диагноз ее в большинстве случаев может быть установлен на основании результатов только физического исследования. Вер хушечный толчок при легкой аортальной недостаточности усили вается, при тяжелой — становится разлитым и смещается влево и вниз в шестое и даже в седьмое межреберье.

Артериальное давление при легкой аортальной недостаточности остается нормальным. В случаях тяжелой аортальной недостаточ ности диастолическое давление понижается до 60 и даже 40— 30 мм рт. ст., а систолическое — повышается до 170—220 мм рт.

ст. Метод Короткова в случаях тяжелой аортальной недостаточно сти дает возможность измерить только систолическое артериаль ное давление. Величина диастолического артериального давления этим методом не определяется из-за появления непрерывного ар териального тона, который выслушивается над плечевой артерией даже после полного выпускания воздуха из манжетки. Быстрый и скорый пульс, пляска каротид, покачивание головы в такт с сокра щениями сердца (симптом Мюссе), «капиллярный пульс» (Квинке), необычайно теплые кожные покровы, двойной шум Д ю р о з ь е, долгое время рассматривались как признаки выра женной аортальной недостаточности. В настоящее время их при нято относить к числу неспецифических признаков гиперкинети ческого синдрома, который развивается при многих заболеваниях.

Эти признаки не противоречат диагнозу аортальной недостаточно сти, но и не доказывают его.

Первый тон сердца при аортальной недостаточности заметно ослаблен. В более тяжелых случаях он не выслушивается. Тон из гнания лучше слышен у верхушки сердца. Аускультативно его принимают за расщепление первого тона. Второй тон сердца при заболеваниях корня аорты, осложненных аортальной недостаточ ностью, обычно усиливается, а при поражении полулунных засло нок ослабляется. Диастолический шум является Conditio sine qua поп диагноза аортальной недостаточности. Кроме него, в некото рых случаях аортальной недостаточности в предсердечной области выслушиваются систолический и пресистолический шумы. Обыч но шум аортальной недостаточности лучше слышен в третьем меж реберье. Иногда зона его максимальной громкости сдвигается в первое межреберье справа, а иногда — на верхушку сердца.

Длительность шума зависит от тяжести аортальной недоста точности. В случаях легкой аортальной недостаточности короткий диастолический шум можно услышать только в очень тихой ком нате. Пульсовое артериальное давление не изменяется. Дующий диастолический шум при аортальной недостаточности средней тя жести продолжается в течение Уг—2/з диастолы. Шум при тяже лой аортальной недостаточности слышен в течение всей диастолы.

Систолическое артериальное давление в подобных случаях повы шается, а диастолическое — понижается.

Выяснение зоны оптимальной громкости диастолического шума имеет большое дифференциально-диагностическое значение. Осо бое значение придается результатам сравнения громкости диасто лического шума в третьем межреберье у левого и правого краев грудины. Шумы клапанного происхождения лучше слышны в тре тьем межреберье у левого края грудины, а шумы аортальной недо статочности, развившейся вследствие заболевания корня аорты,— тоже в третьем межреберье, но только у правого края грудины.

Музыкальные шумы встречаются при спонтанных или травмати ческих разрывах клапана, бактериальном эндокардите, сифилити ческом аортите и только в редких случаях при ревматизме.

Систолический шум во втором правом межреберье выслушива ется в большинстве случаев аортальной недостаточности. Возника ет он вследствие увеличения объемной скорости кровотока через деформированный аортальный клапан, т. е. является одним из ге модинамических признаков гиперкинетического синдрома. Он мо жет даже сопровождаться систолическим дрожанием.

Диастолический шум при тяжелой аортальпой недостаточности.иногда имеет пресистолическое усиление (шум Флинта). Ана лиз следующих признаков позволяет отличить его от пресистоли ческого шума митрального стеноза. Аортальная форма сердца с увеличением левого желудочка характерна для аортальной недо статочности, а митральная форма сердца с рентгенологическими и электрокардиографическими признаками гипертрофии правого же лудочка характерна для митрального стеноза. Выявление этих признаков указывает на вероятную связь пресистолического шума с тем или другим пороком сердца. Выявление тона открытия мит рального клапана свидетельствует в пользу пресистолического •шума митрального стеноза, однако отсутствие этого тона диагноз митрального стеноза не исключает. Увеличение левого предсердия и легочная гипертония являются частыми признаками митрально го стеноза. Они встречаются только в случаях аортальной недоста точности, осложненной левожелудочковой недостаточностью. Рез ко выраженная и давно существующая легочная гипертония ука зывает на связь пресистолического шума с митральным стенозом.

Амилнитрит, понижая давление крови в аорте, приводит к ослаб лению и даже к исчезновению шума Флинта. Пресистолический шум митрального стеноза после назначения амилнитрита часто усиливается.

Диастолические шумы аортальной и пульмональной недоста точности идентичны друг другу и по механизму возникновения, и по аускультативным признакам. Указанные синдромы можно от личить друг от друга только по признакам, которые сопутствуют характерному шуму. Диастолический шум аортальной недостаточ ности лучше слышен у края грудины во втором межреберье спра ва или в третьем — четвертом межреберье слева. Диастолический шум пульмональной недостаточности, как правило, проводится вдоль левого края грудины. Во втором межреберье справа он вы слушивается только в случаях очень тяжелой легочной гиперто нии. Громкий и длительный диастолический шум аортальной не достаточности всегда сочетается с большим пульсовым давлением и с низким или очень низким диастолическим давлением крови на плечевой артерии. Указанные изменения кровяного давления при пульмопальной недостаточности не встречаются. Аортография по зволяет легко отличить сравниваемые синдромы друг от друга.

Пульмональная недостаточность может быть врожденной и при обретенной. Длительный затихающий диастолический шум являет ся главным признаком этого порока. Шум лучше всего слышен во втором — третьем левом межреберье. В некоторых случаях, но не всегда, шум становится заметно громче во время вдоха. Диастоли ческий шум пульмональной недостаточности, развившейся у боль ных митральным стенозом с легочной гипертонией, впервые был описан Still, который определил основные диагностические крите рии этого шума: мягкий дующий характер, начало от акцентуи рованного второго тона сердца. Still отметил также, что описывае мый им шум в случаях раздвоенного второго тона сердца начина ется от его второй части. Диастолический шум относительной пульмопальной недостаточности паблюдается при пневмосклеро зах различного происхождения, при открытом артериальном про токе, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок и других болезнях, осложняющихся легочной гипертонией.

Поздние диастолические (пресистолические) шумы чаще вызы ваются мит ра ль ным стенозом, который, как правило, име ет ревматическое происхождение. Врожденный митральный сте ноз относится к числу весьма редких заболеваний. Клиническая картина его полностью развертывается в первые же месяцы жизни ребенка и поэтому не может быть принята за митральный стеноз ревматического происхождения. Сужение левого предсердно-же лудочкового отверстия с кратковременной полной его обтурацией иногда вызывается тромбом или миксомой левого предсердия. Ин тенсивность шума зависит от скорости кровотока через клапан, который имеет два максимума — в начале и в конце диастолы. Ко гда шум занимает всю диастолу, он оказывается более громким в начале ж в конце ее. Иногда он разделяется на две части, первая из которых начинается сразу же после открытия митрального кла пана, а вторая совпадает по времени с систолой предсердий. Про тодиастолическая часть шума носит убывающий, а пресистоличе ская (предсердная) — нарастающий характер. Иногда слышен только пресистолический шум, отражающий усиление кровотока через клапан под влиянием систолы левого предсердия.

Длительный музыкальный диастолический шум с пресистоли ческим усилением, сопровождающийся дрожанием («кошачьим мурлыканьем») является одним из самых надежных физических признаков митрального стеноза. Пресистолическое усиление шума иногда обнаруживается только после физической нагрузки, вызы вающей ускорение кровотока через митральный клапан. Пресисто лический шум, точнее пресистолическое усиление диастолического шума, полностью исчезает при возникновении мерцательной арит мии, протекающий с выключением сократительной функции левого предсердия. Ослабление сократительной функции левого предсер дия также может привести к исчезновению дпастолического шума.

Диастолический митральный шум в большинстве случаев выслу шивается на ограниченном участке грудной стенки, иногда он об наруживается только в одной точке. Чаще такой точкой оказыва ется верхушечный толчок. Иногда он выслушивается только в по ложении на левом боку, когда верхушка левого желудочка при ближается к грудной стенке.

Диастолический шум возникает не только вследствие турбу лентности кровотока, но и вследствие колебаний структур, обра зующих клапан. Обызвествление клапана приводит к тому, что его способность к колебаниям под влиянием протекающей крови резко уменьшается, если не теряется полностью. Следствием этого будет ослабление диастолического шума или полное его исчезно вение. Одновременно исчезает и тон открытия митрального клапа на. Укорочение сухожильных хорд приводит к ограничению по движности створок клапана, так как они оказываются подтянуты ми в полость левого желудочка. Следствием этого является исчез новение тона открытия клапана и ослабление или даже исчезнове ние диастолического шума. Тромбоз левого предсердия часто со провождается ослаблением, а иногда даже исчезновением диасто лического шума. Заметно затрудняет выявление диастолического шума тахикардия.

Диастолический шум митрального стеноза часто встречается одновременно с систолическим шумом, который иногда оказывает ся единственным шумом изолированного митрального стеноза.

Возникновение этого шума можно объяснить обызвествлением и тугоподвижностью створок митрального клапана, сопутствующей митральной или трикуспидальной недостаточностью. Митральный;

стеноз сопровождается характерными изменениями тонов сердца.

Особенно резко изменяется первый тон сердца. Он становится ко ротким и громким (хлопающим). Ни при каком другом заболева нии сердца не бывает такого громкого первого тона. Хлопающий характер первого тона сохраняется и при тахикардии. Усиление первого тона сердца приобретает диагностическое значение только в том случае, если оно наблюдается одновременно с характерным описанным выше шумом.

Второй тон сердца при митральном стенозе обычно усилен, а иногда и раздвоен. Вторая часть его регистрируется всегда до на чала тона открытия (щелчка) митрального клапана. Створки мит рального клапана у здорового человека открываются беззвучно спустя 0,07—0,10 с после второго тона сердца. Когда эти створки склерозированы, то их колебания в начале диастолы сопровожда ются возникновением тона (щелчка) открытия митрального кла пана, который слышен и над основанием сердца, и над его верхуш кой, тогда как расщепление второго тона лучше выслушивается над основанием сердца. Тон открытия митрального клапана не за висит от фаз дыхания. Он выслушивается на вдохе, выдохе и со провождается в обоих случаях диастолическим шумом. Дыхатель ное расщепление второго тона обычно определяется только на вдо хе, во время выдоха оба компонента расщепленного второго тона сливаются в единый тон.

Сочетание трех тонов сердца с диастолическим шумом создает характерную мелодию, которая встречается только при митраль ном стенозе. Трехчленный ритм не является постоянным призна ком митрального стеноза. Он часто отсутствует при нерезко выра женном и при далеко зашедшем стенозе. Тон открытия митраль ного клапана (как и диастолический шум) резко ослабевает и мо жет полностью исчезнуть при обызвествлении створок клапана, при их неподвижности вследствие укорочения сухожильных хорд или склероза сосочковых мышц сердца.

Диастолический шум в предсердечной области является одним из главных признаков т рику с пид а ль ног о с т е ноз а.

В большинстве случаев он становится более громким на высоте вдоха. Этот признак выявляется только в случаях трикуспидаль ного порока с сохраненным синусовым ритмом и только у больных с достаточным резервом сократительной функции сердца. Харак терный диастолический шум трикуспидального стеноза лучше вы слушивается над нижней третью грудины, а также в четвертом и пятом межреберьях между левым краем грудины и верхушкой сердца. Значительная гипертрофия правого желудочка сопровож дается поворотом сердца вокруг его длинной оси, вследствие чего правый желудочек может стать даже краеобразующим. Диастоли ческий шум трикуспидального стеноза в подобных случаях лучше «лышеа над верхушкой сердца, где может быть принят за шум митрального стеноза.

Мезодиастолические шумы. Митральная недостаточность часто осложняется диастолическим шумом, который начинается от тре тьего тона и оканчивается до начала первого тона сердца. Между вторым тоном и началом шума всегда определяется промежуток времени, свободный от шума. Третий тон сердца предшествует шуму во многих, но не во всех случаях. Интенсивность шума за висит от объемной скорости кровотока через клапан и от длитель ности диастолы. Изменчивая громкость шума у одного и того же •больного особенно заметна при мерцательной аритмии. Шум этот тем громче, чем длительнее диастолическая пауза сердца. Просле живая судьбу шума у одного и того же больного, можно заметить изменение его интенсивности в зависимости от состояния боль лого. Расширение левого желудочка при его недостаточности со провождается усилением мезодиастолического шума. Исчезнове ние сердечной недостаточности и уменьшение размеров сердца со провождаются исчезновением шума. С ухудшением состояния шум может появиться вновь. Наблюдения за судьбой этого мезодиасто лического шума при митральной недостаточности дают основание предполагать, что расширение левого желудочка является одной из причин его возникновения.

Таким образом, клинические наблюдения позволяют выделить и оценить отдельно две ведущие причины мезодиастолического шума при чистой митральной недостаточности: увеличение объем ной скорости кровотока через клапан и изменения сократительно сти миокарда, косвенным отражением которых являются колеба ния в размере левого желудочка сердца. Первая из указанных причин играет ведущую роль в возникновении диастолического шума при гиперкинетических состояниях, вторая — в значитель ной мере определяет интенсивность этого шума.

Основная трудность аускультации заключается в том, что не которые из перечисленных в приложении XXVI-4 болезней сопро вождаются шумами, которые в одних случаях занимают середину диастолы, а в других — слышны только перед самым началом си столы. Примерами таких болезней являются миксома и шаровид ный тромб предсердия. Миграция диастолического шума из сере дины диастолы в пресистолу довольно часто смущала нас при тромбах предсердия. Шаровидные тромбы или тромбы на ножке наблюдаются обычно при осложнении основного заболевания мер цательной аритмией. Можно отметить следующие отличия диасто лического шума митрального стеноза от диастолических шумов при шаровидном тромбе и миксоме предсердия.

Характерный шум митрального стеноза выслушивается обыч но в течение всей диастолы, усиливаясь в конце ее. Иногда он слы шен в начале и в конце, а иногда только в конце диастолы. Пре систолическое усиление диастолического шума при мерцательной аритмии исчезает, но и в этих случаях диастолический шум выслу шивается всегда в одном и том же отрезке каждого сердечного цикла. Диастолический шум при миксоме предсердия или при ша ровидном тромбе в его полости в одних сердечных циклах воспри нимается как мезодиастолический, в других — как пресистоличе ский. Миграция диастолического шума из одного отрезка сердеч ного цикла в другой при митральном стенозе не встречается. Пере мена положения больного, выслушивание больного в положении сидя, лежа при митральном стенозе приводит только к ослаблению или усилению характерного диастолического шума. Эти же манев ры при миксоме предсердия и при его шаровидном тромбе сопро вождаются не только изменением интенсивности шума, но иногда исчезновением диастолического шума, иногда сменой мезодиасто лического шума на пресистолический или, наоборот, пресистоли ческого на мезодиастолический, а иногда и полным исчезновением диастолического шума. Непостоянство диастолического шума яв ляется характерным признаком шаровидного тромба и миксомы предсердия. Диастолический шум при митральном стенозе тоже непостоянен. Его иногда не удается выслушать при тяжелой сер дечной недостаточности, при тяжелой легочной гипертонии. Каж дое из этих осложнений митрального стеноза приводит к исчезно вению диастолического шума на длительные сроки. Диастоличе ский шум при шаровидном тромбе и миксоме предсердия может исчезать и вновь появляться на протяжении короткого времепи исследования больною.

Пресистолический шум над верхушкой сердца выслушивается иногда у больных с неизмененным митральным клапаном. Впер вые этот шум был описан Flint у больного, страдавшего изолиро ванной аортальной недостаточностью. В настоящее время шумом Флпнта называют любой пресистолический шум над верхушкой сердца, который симулирует пресистолический шум митрального стеноза. Отсутствие других признаков митрального стеноза явля ется обязательным условием определения шума Флинта.

Диастолический шум иногда выслушивается над верхушкой сердца при аневризме левого желудочка. Возникновение его свя зывает либо с дилатацией левого желудочка и с образованием от носительного митрального стеноза, либо с поступлением в его по лость крови из аневризматического мешка.

Острое повышение артериального давления, наблюдаемое, на пример, при гипертоническом кризе, иногда сопровождается появ лением диастолического шума, который держится в течение не скольких дней после возврата артериального давления к нормаль ному уровню и затем исчезает. В наблюдавшихся нами случаях эти шумы имели затихающий характер. Их появление принято связывать с дилатацией фиброзного кольца аортального клапана.

Подобное происхождение имеют, очевидно, диастолические шумы, которые появляются в терминальных стадиях злокачественной ар териальной гипертонии и хронического нефрита.

Внутрисердечный шунт на уровне предсердий со сбросом кро ви из левого предсердия в правый сопровождается увеличением объемной скорости кровотока только через трехстворчатый и пуль мональный клапаны сердца. Когда сброс крови сравнительно не велик, у больного выслушивается только систолический Шум над легочной артерией. Появление диастолического шума свидетель ствует, что гиперкинетическое состояние кровообращения привело к относительному трикуспидальному стенозу. Аналогичные изме нения гемодинамики развиваются в левом предсердно-зкелудочко вом отверстии при дефекте межжелудочковой перегородки и от крытом артериальном протоке. Диастолические шумы функцио нального стеноза пресердно-желудочковых отверстий могут быть не только мезодиастолическими, но и длительными и иметь харак терное для предсердно-желудочкового стеноза пресистолическое усиление.

Приложение XXVI-I КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВИННЫХ ШУМОВ Систолические. Внутрисердечные.

Внесердечные. Аортальный.

Кардиопульмональный Пульмональный.

Вибрационный (парастерналь- Длительные.

ный).

Надключичный (каротидный). Венный.

Абдоминальный. Маммарный.

Приложение XXVI- ПРИЧИНЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ШУМА Шунтирование крови. Стеноз и пристеночный тромбоз Открытый артериальный проток. легочной артерии.

Разрыв аневризмы вальсальво- Аневризма аорты или легочной ва синуса. артерии.

Коронарная артериовенозная Артериит аорты и ее ветвей.

аневризма. Увеличение объемной скорости кро Артериовенозная аневризма в вотока через сосуд.

малом или большом круге кро- Венный шум.

вообращения.

Стеноз или дилатация артерии. Маммарный шум.

Коарктация аорты. Абдоминальный шум.

Приложение XXVI- ПРИЧИНЫ СИСТОЛИЧЕСКОГО ШУМА Максимум шума над верхушкой Максимум во втором правом межре сердца. берье.

Митральная недостаточность. Аортальный стеноз.

Клапанная. Пульмональный стеноз.

Аортит.

Подклапанная.

Атеросклероз аорты.

Смешанная.

недостаточ- Острая митральная недостаточ Трикуспидальная ность.

ность.

Невинный шум.

Клапанная.

Максимум во втором левом межре Болезнь Эбштейна.

берье.

Пульмональный стеноз.

Смешанная.

Дефект межпредсердной перего Аортальный стеноз.

родки.

Клапанный.

Открытый артериальный про Подклапанный.

ток.

Идиопатическое расширение ле Митральный стеноз.

гочной артерии.

Невинный шум.

Невинный шум.

Приложение XXVI- КЛАССИФИКАЦИЯ И ПРИЧИНЫ ДИАСТОЛИЧЕСКИХ ШУМОВ Шум Флинта.

Ранние.

Миксома предсердия.

Аортальная недостаточность.

Пульмональная недостаточ- Шаровидный тромб предсердия.

Мезодиастолические.

ность.

Поздние. Дилатация желудочка.

Митральный стеноз. Увеличенный кровоток через Трикуспидальный стеноз. клапан.

Список литературы Аронов Д. М. Коронарная недостаточность у молодых.— М.: Медицина, 1974.—с. 165.

Атабек А. А. Несахарный диабет.— М.: Медицина, 1951.— с. 60.

Ахрем-Ахремович Р. М. Гельминтозы человека.— В кн.: Руководство по внутренним болезням.— М., 1965.— Т. 5, с. 642—654.

Блужас И. Н., Бабарскене Р. А. Лактатдегидрогеназа в диагностике инфарк та миокарда.— В кн.: Проблемы ишемической болезни сердца.— Виль нюс, 1976, с. 147—156.

Бова С. М. Профузные язвенные кровотечения.— М.: Медицина, 1967.— с. 268.

Болезни почек/Под ред. Г. Маждракова, Н. Попова.— 3-е изд.— София: Ме дицина и физкультура, 1976.— с. 853.

Василенко В. X. Приобретенные пороки сердца.— Киев: Здоров'я, 1972.—• с. 304.

Виннер М. Г., Шулутко М. Л. Шаровидные образования легких.— Сверд ловск: Сред.-Уральск. кн. изд-во, 1971.— с. 307.

Виноградов А. В. Диагностика и клиника стенозов перешейка аорты.— Тер.

арх., 1951, № 2, с. 48—53.

Виноградов А. В. К диагностике внутренних разрывов сердца.—Казанск.

мед. журн., 1959, № 9, с. 6—12.

Виноградов А. В. К диагностике субаортальных стенозов сердца.— Сов. мед., 1954, № 1, с. 17—23.

Виноградов А. В. Об исследовании достаточности коронарного кровообраще ния методом электрокардиографии после физической нагрузки.— Тер.

арх., 1952, № 1, с. 76—81.

Виноградов А. В., Глезер Г. А., Жданов В. С. Ошибки в диагностике болез ней сердца.— М.: Медицина, 1973.— с. 192.

Виноградов А. В., Вихерт А. М., Дорофеева 3. 3., Чазов Е. И. Инфаркт мио карда.— М.: Медицина, 1971.— с. 311.

Волынский Ю. Д. Изменения внутрисердечной гемодинамики при заболева ниях сердца.— М.: Медицина, 1969.— с. 261.

Воробьев А. И., Шишкова Т. В. Кардиалгии.— М.: Медицина, 1973.— с. 136.

Горянина Н. К., Щерба С. Г. Фонокардиография в диагностике трикуспи дального стеноза.— Кардиология, 1964, № 5, с. 25—31.

Гукасян А. Г. Запоры и их лечение.— М.: Медгиз, 1959.— с. 158.

Земляной А. Г. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта.— Л.: Медицина, 1970.— с. 238.

Зубарев Р. П. Аномалия Эбштейна.— М.: Медицина, 1975.—112 с.

Истаманова Т. С. Функциональные расстройства внутренних органов при неврастении.— М.: Медгиз, 1958.—262 с.

Караванов А. Г., Данилов И. В. Ошибки в диагностике и лечении острых за болеваний и травм живота.— 3-е изд.— Киев: Здоров'я, 1975.— 344 с.

Княжецкий С. М. Руководство по туберкулезу органов дыхания.— Л.: Ме дицина, 1972.—623 с.

Коровин А. М. Пароксизмальные расстройства сознания.— Л.: Медицина, 1973.—224 с.

Кшановский С. А. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких у де тей и подростков.— Киев: Здоров'я, 1974.—136 с.

Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.