WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

«Повышение квалификации массажистов - В. П. ВЕСЕЛОВСКИЙ РИГА 1991 Повышение квалификации массажистов - Книга посвящена наиболее распространенной патологии — вертеброген ным заболеваниям нервной системы. В ...»

-- [ Страница 4 ] --

У лиц со спондилоартрозом, вызванным патогенирующей миофик сацией, показаны в пораженном ПДС как мобилизация, так и ма­ нипуляция. При спондилоартрозе, обусловленном органической фиксацией, мануальные воздействия в зоне пораженного ПДС не проводятся. Они могут осуществляться в других участках опорно-двигательного аппарата с целью купирования различных био­ механических осложнений (Веселовский В. П., Самитов О. Ш., 1988).

Такой дифференцированный подход позволяет повысить эффек­ тивность мануальной терапии и избежать осложнений у больных с синдромом спондилоартроза.

Учитывая полученные данные, мы разработали мероприятия по профилактике спондилоартроза у лиц с поясничным остеохондро­ зом. Так, больным с органической фиксацией пораженного диска проводили воздействия, направленные на укрепление костной системы (препараты Са, Р, воздействующие на костную трофику, средства, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il улучшающие микроциркуляцию, витамин Д, мумие и т.д.), а также инъекции местноанестезирующих веществ и препаратов гидрокорти­ зона при явлениях выраженных периартикулярных изменений.

Пациентам с нестабильностью в дистрофически измененном диске проводили мероприятия, направленные на фиксацию поражен­ ного ПДС (пассивная фиксация корсетом, поясом, повязкой или ак­ тивная за счет стимуляции мышечного корсета) и стимуляцию репа ративных процессов (медикаментозные, рефлексотерапевтические, физиотерапевтические и т.д.).

Лицам со спондилоартрозами, возникшими в ПДС без остеохон­ дроза, проводили коррекцию двигательного стереотипа при помощи методов мануальной терапии, рефлексотерапии, лечебной физкуль­ туры. При явлениях гипермобильности осуществляли фиксацию диска, а при гипомобильности — мобилизацию его с последующей пассив­ ной фиксацией. Больным со спондилоартрозами, возникшими на фоне гипомобильности, проводили мероприятия, направленные на укрепле­ ние костной ткани.

Такие дифференцированные профилактические мероприятия по-, казали высокую эффективность.

'.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕРТЕБРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Дифференциальная диагностика вертеброгенных заболеваний нервной системы довольно затруднительна. Это обусловлено тем об­ стоятельством, что ее необходимо проводить со множеством забо­ леваний.

8.1. Дифференциальная диагностика вертебрального синдрома Вертебральный синдром дифференцируют между патологией:

1) позвоночно-двигательного сегмента;

1.1) аномалийной;

1.1.1) тела позвонка;

1.1.2) суставных отростков;

1.1.3) дуги позвонка;

1.1.4) диска;

1.1.5) поперечных отростков;

1.1.6) остистых отростков;

1.1.7) другой;

1.2) дистрофической;

1.2.1) диска;

1.2.2) тела позвонка;

1.2.3) межпозвонкового сустава;

1.3) травматической;

1.3.1) тела позвонка;

1.3.2) отростков позвонка;

1.3.3) суставов позвонка;

1.3.4) дуги позвонка;

1.3.5) диска;

1.4) онкологической;

1.4.1) первичной;

1.4.2) вторичной;

1.5) воспалительной;

1.5.1) болезни Бехтерева;

1.5.2) остеомиелита;

1.5.3) сифилиса;

1.5.4) бруцеллеза;

1.5.5) другие;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 2) внутренних органов, сопровождающейся висцеровертебраль ными проявлениями;

2.1) сердечно-сосудистой системы;

2.2) желудочно-кишечного тракта;

2.3) мочеполовой системы;

2.4) органов дыхания;

3) нервной системы, сопровождающейся вертебральными нару­ шениями;

3.1) спинного мозга;

3.2) корешков.

Рассмотрим подробнее дифференциальную диагностику между некоторыми указанными выше поражениями. Основными диагности­ ческими критериями при вертебральном синдроме, обусловленном аномалиями позвоночника являются следующие:

1) преобладание органического компонента фиксации над функ- ' циональным;

2) относительная стабильность двигательного стереотипа;

3) преобладание явлений дискомфорта над болевыми ощуще­ ниями;

4) как правило отсутствует при пальпации болезненность в ано малийном ПДС;

5) хронически-стабильное или бессимптомное течение;

6) изменения на рентгенограммах позвоночника.

Чрезвычайно затруднительна дифференциальная диагностика меж­ ду вертебральными синдромами, обусловленными дистрофической природой поражения.

Рассмотрим основные симптомы, характерные для вертребраль ного синдрома при остеохондрозе позвоночника:

1) основные болевые проявления локализуются в пораженном отделе позвоночника;

2) преимущественная болезненность при пальпации локали­ зуется в связочных структурах пораженного ПДС;

3) при декомпенсации в очаге поражения преобладает функцио­ нальный компонент фиксации над органическим;

4) изменения двигательного стереотипа имеют тенденцию к увеличению протяженности биокинематических звеньев, а затем — к уменьшению;

5) течение рецидивирующее, реже хроническое, вначале про гредиентное, затем регредиентное;

6) на рентгенограммах могут выявляться соответствующие из­ менения со стороны диска;

7) редко осложнения гипермобильности, чаще фиксационные.

При вертебральном синдроме, обусловленном спондилодистро фией, наблюдаются следующие особенности:

1) боль чаще всего мигрирующая;

если она локализована пре­ имущественно в одном отделе, то возникает иррадиация ее по скле ротому;

\ Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 2) при пальпации болезненность локализуется в области кост­ ных структур (остистые и поперечные отростки, дуги, тела позвон­ ков) ;

3) изменения двигательного стереотипа характеризуются преиму­ щественным преобладанием патогенирующей миофиксации;

4) осложнения чаще всего возникают в области гипермобиль­ ных ПДС и характеризуются преимущественно локализацией в сус­ тавах и в телах позвонков;

5) хронически-прогредиентное течение;

6) соответствующие изменения на рентгенограммах.

При вертебральном синдроме, вызванном межпозвонковым артро­ зом, диагностические критерии следующие:

1) боль односторонняя, усиливается при разгибании и ирра диирует по склеротому;

2) двигательный стереотип характеризуется преобладанием ре­ гионарного этапа изменений и обычно эволюция его бывает ре­ дуцированной;

3) при пальпации — болезненность структур пораженного меж­ позвонкового сустава;

4) хронически-стабильное течение;

5) на рентгенограммах — соответствующие изменения в области заинтересованного сустава.

При диагностике травматического поражения позвоночника сле­ дует иметь ввиду следующие клинические особенности:

1) в анамнезе указание на травму;

2) боль локализуется в области травматического поражения;

3) болезненны при пальпации травматически измененные струк­ туры, ощущения, возникающие при этом — чрезвычайно болезненны;

4) возникают сегментарные мышечно-тонические реакции в об­ ласти очага поражения;

5) изменения двигательного стереотипа появляются обычно вна­ чале на полирегионарном этапе;

6) на рентгенограммах — соответствующие изменения;

7) течение хронически-регредиентное.

Довольно затруднительная дифференциальная диагностика вер тебрального синдрома при онкологической патологии, для которой характерны следующие симптомы:

1) боль обычно острая, беспокоящая чаще по ночам;

2) изменения двигательного стереотипа начинаются с локаль­ ного этапа и заканчиваются генерализованным;

3) развиваются мышечно-тонические фиксационные реакции;

4) при пальпации — болезненность пораженных структур ПДС;

5) хронически-прогредиентное течение;

6) на рентгенограммах — соответствующие изменения.

При воспалительной патологии выявляются следующие особен­ ности вертебрального синдрома:

1) боль чаще всего во время сна, исчезает или уменьшается после разминки;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 2) болезненность преимущественно суставных структур пора­ женного отдела позвоночника;

3) двигательный стереотип изменяется от этапа локальных изме­ нений к генерализованным;

4) вначале возникает мышечный компонент фиксации, который сменяется органическим;

5) хронически-прогредиентное течение;

6) гиперестезия в зоне пораженного отдела позвоночника;

7) изменения на рентгенограммах;

При вертебральном синдроме, обусловленном патологией внутрен­ них органов (висцеро-вертебральный синдром), характерны следую­ щие изменения:

1) боль обычно без определенной локализации и распростра­ няется не только на позвоночник, но и на рядом расположенные области;

2) при пальпации не определяется преимущественной болезнен­ ности в определенных ПДС;

3) определяются мышечно-тонические фиксационные реакции со стороны паравертебральных мышц;

4) изменения двигательного стереотипа незначительны и обычно ограничиваются интрарегионарным этапом;

5) течение хроническое стабильное;

6) на рентгенограммах позвоночника изменения не определяются;

7) определяется прямая связь между выраженностью клиничес­ ких проявлений висцерального заболевания и изменениями со стороны позвоночника.

При заболеваниях нервной системы могут выявляться изменения со стороны позвоночника. Они характеризуются следующим:

1) обычно отсутствует боль в позвоночнике;

2) при пальпации структуры ПДС болезненны;

3) преобладают изменения со стороны паравертебральных мышц над другими;

4) существенные изменения двигательного стереотипа, обуслов­ лены основным заболеванием;

5) на рентгенограммах позвоночника не определяются изменения со стороны ПДС.

Указанные особенности не касаются вторичной нейрогенной спондилодистрофии, когда развиваются изменения, характерные для нарушения трофики костных структур ПДС.

8.2. Дифференциальная диагностика экстравертебральных синдромов Дифференциальную диагностику экстравертебральных синдромов проводят со следующей патологией:

1) заболеваниями позвоночника;

1.1) аномалийными;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 1.2) дистрофическими и метаболическими;

1.3) травматическими;

1.4) онкологическими;

1.5) воспалительными;

2) внепозвоночной патологией опорно-двигательного аппарата;

3) заболеваниями нервной системы;

4) заболеваниями внутренних органов, сопровождающихся сим птомокомплексами, имитирующими экстравертебральные синдромы.

Ниже представлена дифференциальная диагностика наиболее распространенных заболеваний.

8.2.1. Заболевания позвоночника.

8.2.1.1. Метаболические заболевания.

8.2.1.1.1. Гормональная спондилодистрофия характеризуется сле­ дующими признаками:

1) мигрирующие боли, усиливающиеся при нагрузках, волнениях, изменении метеоусловий;

2) отягощенный преморбид (гипокортицизм, болезнь Иценко Кушинга, гипотиреоз и т.д.);

3) вертебральный синдром с выраженной патогенирующей мио­ фиксациеи, болезненность костных структур;

4) экстравертебральные синдромы чаще всего в виде мышечно дистрофических нарушений или ослаблений изменений двигатель­ ного стереотипа со стороны опорно-двигательного аппарата, обычно двусторонние;

5) на рентгенограммах позвоночника: «стеклянные» позвонки;

подчеркнутость замыкательных пластинок;

увеличение высоты дисков;

уменьшение высоты тел позвонков;

«рыбьи» позвонки и т.д.;

6) хронически-рецидивирующее прогредиентное течение.

8.2.1.1.2. Охроноз характеризуют следующие симптомы:

1) жалобы на боли, явления дискомфорта в пораженных отделах позвоночника;

2) вертебральный синдром с ограниченной органической фикса­ цией, с незначительно выраженной миофиксациеи, обычно регионар­ ный этап изменений двигательного стереотипа;

3) на рентгенограммах позвоночника — обызвествление дисков;

4) на рентгенограммах черепа — гиперостоз;

5) хронически-рецидивирующее прогредиентное течение.

12- Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 8.2.1.1.3. Спондилоартроз характеризуется следующими симптомами:

1) боли чаще всего локализуются в склеротоме и отсутствуют при гипомобильных вариантах в позвоночнике;

2) поражение обычно одностороннее;

3) вертебральный синдром характеризуется регионарным и интра регионарным этапами изменений двигательного стереотипа, болез­ ненностью суставных структур пораженного ПДС, органической или мышечной фиксацией при гипомобильном варианте и явлениями фикса­ ции в пораженном ПДС при гипермобильном варианте спондилоар троза;

4) из экстравертебральных синдромов преобладают склеротомные радикулопатии или ганглионарные поражения;

5) чаще всего суставные осложнения двигательного стереотипа и практически всегда поражается крестцово-подвздошное сочленение;

6) на рентгенограммах позвоночника определяются явления спондилоартроза.

8.2.1.2. Травматические поражения позвоночника Чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз между компрессионными переломами тел позвонков и дистрофи­ ческой патологией позвоночника.

При компрессионных переломах тел позвонков определяются сле­ дующие особенности:

1) глубинные, двусторонние склеротомные боли, усиливаю­ щиеся при нагрузках на пораженный отдел позвоночника;

2) хронически-регредиентное течение;

3) вертебральный синдром характеризуется изменением конфи­ гурации в пораженном ПДС (довольно часто происходит изменение положения остистого отростка), выраженные мышечно-тонические реакции, резкая болезненность при пальпации костных структур по­ раженного ПДС;

4) экстравертебральные проявления чаще всего диагностируются в виде невральных периферических (радикулярные склеротомные или ганглионарные поражения) и иногда центральных (миелопатия) синдромов;

5) на рентгенограммах позвоночника — соответствующие измене­ ния.

8.2.1.3. Аномалии позвоночника характеризуются следующими признаками:

1) экстравертебральные синдромы характеризуются поражением нервной системы: центральной (энцефалопатии, миелопатии) или периферической (радикулопатии);

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 2) довольно часто невральные осложнения двигательного сте­ реотипа (плечевая плексопатия, невропатии и т.д.);

3) манифестация экстравертебральных нарушений возникает после действия декомпенсирующих неоптимальный двигательный стереотип факторов;

4) на рентгенограммах позвоночника — соответствующие изме­ нения.

8.2.1.4. Онкологические заболевания позвоночника Это обычно тяжелое поражение ПДС. Опухолевый процесс может поражать любые ткани — костные, хрящевые, суставные, свя­ зочные, мышечные, что проявляется клинически вертебральным и другими синдромами, обычно с резчайшими болями. В зависимости от локализации новообразования в ПДС развивается экстравертебраль ный синдром с признаками поражения корешков, сосудов, спинного мозга или конского хвоста. Неврологическая картина разверты­ вается довольно остро, остается стабильной и неуклонно про­ грессирующей. Среди первичных опухолей позвоночника добро­ качественные встречаются чаще злокачественных более, чем в полтора раза.

Одним из наиболее часто встречающихся первичных доброкачест­ венных новообразований является гемангиома. Опухоль развивается из сосудов, увеличиваясь за счет новых сосудов основной опухоли. Они текут бессимптомно до момента сдавления спинальных или корешковых структур. Гемангиомы, развиваясь в теле позвонка, распространяются на дужки, суставные отростки, но не поражают диски. В связи с этим опухоль может протекать бессимптомно, выявляясь лишь на секции или случайно на рентгенограмме. Тело пораженного позвонка де­ формировано и увеличено;

талия сглажена за счет выбухания боко­ вых отделов. Так как наряду с рассасыванием костной ткани проис­ ходит компенсаторное утолщение уцелевших костных балок, они на рентгенограмме выступают в виде грубых колонок и трабекул («шкура тигра»). Диск цел.

К первичным доброкачественным опухолям ПДС относится ос теоидная остеома. Она развивается из костной ткани и локализуется в теле и дужке позвонка. Чаще встречается в детском и юношеском возрасте. На рентгенограмме виден ограниченный очаг деструкции овальной или округлой формы, обрамленный склерозированной зо­ ной. Наиболее типичными клиническими чертами являются локали­ зованная боль и сколиоз.

Из доброкачественных опухолей наибольшую трудность в диффе­ ренциальной диагностике с остеохондрозом представляет хондрома.

Поражая те же структуры, что и дистрофический процесс, эта опу­ холь дает богатую неврологическую симптоматику, так как она про­ растает в межпозвонковые отверстия и позвоночный канал. Опухоль склонна к озлокачествлению или перерождению с переходом в хондро саркому.

12* ' Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il К первичным злокачественным опухолям относится гигантоклеточ ная остеокластобластома или остеобластома. Страдают отростки поз­ вонка и дужка, тело вовлекается редко.

Саркомы могут развиваться из костной ткани, надкостницы, из межпозвонкового диска, связок. Разрастаются очень быстро, переходя на соседние позвонки и окружающую ткань. Образуются большие массивы опухоли. Легко проникая в позвоночный канал, может расти не вглубь, а вдоль спинного мозга — так называемая стелющаяся саркома.

Если первичная злокачественная опухоль встречается редко, то вторичный метастатический рак в позвоночнике — явление довольно частое. Возможно метастазирование опухоли из молочной железы, легкого, бронхов, желудка, предстательной железы, прямой кишки, матки и ее придатков. Метастаз поражает тело позвонка, не затраги­ вая дужки, отростки, диски и не переходя с одного позвонка на дру­ гой («метастатический выстрел»). На рентгенограмме обнаружи­ ваются светлые пятна в телах позвонков, их сплющивание, дугооб разность. Это обусловлено множеством очагов. При раке молочной железы метастазы чаще дают остеолитические изменения позвонков, а при раке предстательной железы — остеопластические.

Опухоли крестца и костей таза могут имитировать вертебраль ные синдромы дистрофических нарушений этого1 уровня (люмбои шиальгию, люмбальгию, сакральгию), поражение крестцового сплете­ ния и двусторонние компрессионно-корешковые синдромы.

8.2.1.5. Воспалительные заболевания позвоночника 8.2.1.5.1. Болезнь Бехтерева Анкилозирующий спондилоартрит относят к коллагеновым заболе­ ваниям. Страдают позвоночник и крупные суставы. Течение мед­ ленно прогрессирующее с частыми обострениями. Боли летучие, миг­ рирующие, простреливающие. Уменьшаются после двигательной «раз­ минки», усиливаются по ночам, при перемене погоды. Давление или перкуссия вызывают боль в пораженных суставах. МиОфиксация со­ четается с анкилозированием всего отдела позвоночника. Положи­ тельны пробы для выявления ограничения движений в 'суставах: Ку шелевского и Миннеля (для крестцово-подвздошного'сочленения);

симптом Геноля (для шейного отдела);

Отта (для грудного отдела), Шобера (для поясничного отдела);

отсутствует увеличение диаметра грудной клетки при вдохе. В отличие от остеохондроза развивается чаще в молодом возрасте (до 30 лет).

Вертебральный синдром сопровождается изменениями со стороны крови. Диагностически достоверным для болезни Бехтерева является появление специфического HLA27 антигена в сыворотке крови и уско­ ренная СОЭ. Болезнь сопровождается субфебриллитетом.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рентгенологически в начальной стадии можно выявить очаги суб хондрального остеосклероза и остеопороза, а также небольшое рас­ ширение суставных щелей. В стадии умеренно выраженных клини­ ческих проявлений в крестцово-подвздошном сочленении и межпоз­ вонковых суставах определяются неровность и нечеткость суставных щелей с дальнейшим их сужением и анкилозированием.

\ 8.2.1.5.2. Ревматоидный полиартрит Протекает более доброкачественно и, в отличие от болезни Бех­ терева, не приводит к тяжелым последствиям. Инфекционно-аллер гический процесс дебютирует в мелких суставах позвоночника, распространяясь на крупные.

8.2.1.5.3. Туберкулез Наиболее часто встречается межпозвонковый тип туберкулезного спондилита. Нередко наблюдается одновременная локализация де­ структивных явлений в двух изолированных друг от друга местах на различных уровнях. Чаще всего поражаются два позвонка, один из них в большей степени, чем другой, реже могут разрушаться четыре и более позвонков.

Вертебральный синдром развивается постепенно. В пораженном отделе позвоночника появляются ноющие, мозжащие боли;

люмбаль гии и дорсальгии могут исчезать в состоянии покоя, но всякое дви­ жение, сотрясение, чихание могут вызывать острую локальную боль.

Постепенно равивается локальная миофиксация, чаще на грудном или пояснично-грудном уровнях. Со временем возникают различные сте­ пени выраженности деформации позвоночника: от выстояния ос­ тистого отростка позвонка, лежащего выше пораженного, до значи­ тельного кифоза, кифосколиоза и образования поттовского горба.

Даже на ранних этапах отмечается локальная болезненность от дав­ ления на остистый отросток, на голову или плечи. Проведение губкой, смоченной теплой водой, вдоль остистых отростков выявляет зону гиперестезии над пораженным позвонком.

Развитие вертебрального синдрома сопровождается общим недо­ моганием, утомляемостью, плохим аппетитом, субфебриллитетом, иногда увеличением лимфатических желез в паховой области. Тубер­ кулезная этиология вертебрального синдрома подтверждается поло­ жительными пробами Пирке и Манту.

Туберкулезный спондилит, в отличие от остеохондроза, наблю­ дается во всех возрастах. В каждом возрастном периоде вертебраль ному синдрому присуща характерная локализация: шейный и реже пояснично-грудной отделы поражаются в раннем детском возрасте, грудной — в школьном, поясничный — у взрослых. В общем 60% всех Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il случаев заболевания приходится на грудные и 25% — на поясничные позвонки. Ранним признаком поражения на рентгеновских снимках является уменьшение высоты межпозвонкового диска. В отличие от остеохондроза на снимке в боковой проекции диск сдавлен спереди больше, чем сзади. На снимке же в задней проекции снижение равно­ мерное. Края замыкающих пластинок могут быть гладкими и неиз­ мененными. При значительных нарушениях диска всегда развивается неровность контуров края одного или обоих позвонков. При полном разрушении диска верхняя и нижняя поверхности позвонков приле­ гают друг к другу, то есть исчезает межпозвонковая щель.

Второй рентгеновский признак — это узурирование и разрежение отдельных участков тела позвонка. Узурирование и разрежение от­ дельных участков тела позвонка описаны рентгенологами как симптом «тающего кусочка сахара».

Эти проявления часто сочетаются с третьим признаком — рентге­ нологически выявляемым натечным или перифокальным абсцессом.

При поражении средних грудных позвонков абсцесс дает веретено­ образную тень вдоль позвоночника. В поясничном отделе натечник не виден, но может быть распознан по косвенному признаку — ду­ гообразному выпячиванию наружного края поясничной мышцы, от­ тесненной этим абсцессом из своего ложа.

Четвертый признак, выявляемый только на боковом снимке, — кли­ новидное оседание одного или двух позвонков. При сохранности межпозвонковых суставов имеет место веерообразное расхождение остистых отростков.

Таким образом, наличие вышеописанных второго, третьего и четвертого признаков, нехарактерных для остеохондроза, составляет основу дифференциального рентгенологического диагноза между этими заболеваниями.

Поражение нервной системы наблюдается в 6—10% случаев спон­ дилита. Оно сопровождается двусторонним корешковым и спиналь ным синдромами.

8.2.1.5.4. Бруцеллез Бруцеллезное поражение позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений. Это воспалительно-деструктивные изменения, чаще встре­ чающиеся у людей пожилого возраста. Поражение суставов 'множе­ ственное, сопровождается синовиитом, интенсивным поражением пе риартикулярных тканей. Может начаться остро, подостро или пер­ вично-хронически. Характерна длительно текущая лихорадка с волно­ образным течением. Беспокоят упорные летучие и перемежающиеся артральгии без грубых объективных проявлений со стороны суставов.

Бруцеллезный спондилит характерен для лиц 25 —40-летнего воз­ раста. Чаще болеют мужчины. Наиболее частая локализация > про­ цесса — средний поясничный уровень, реже — грудной и редко — Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il шейный. Выражен ве.ртебральный синдром. Локальная болезненность остистых отростков сочетается с обездвиженностью нескольких поз­ воночных сегментов. Присущ, огромный анатомический, функциональ­ ный, клинический и рентгенологический полиморфизм. Рентгеноло­ гически отмечается как уменьшение высоты межпозвонковых дисков, так и мелкоочаговые деструктивные гнезда до трех-четырех милли­ метров в диаметре в поверхностных участках тел позвонков ближе к замыкающим пластинам. Очаги имеют склонность к слиянию, что ведет к краевым изъянам в форме бахромчатости или зазубренности тела на ограниченном пространстве. Деструктивные гнезда окружены склеротическими зонами. Даже в тяжелых случаях межпозвонковые диски полностью не исчезают. Может наблюдаться клиновидная де­ формация пораженных тел, но не истинная компрессия.

8.2.2. Внепозвоночная патология опорно-двигательного аппарата 8.2.2.1. Коксартроз Коксартроз — это дистрофическое заболевание тазобедренного сустава, которое может возникать без видимой причины (в 42%) у людей старше 50 лет. Вторичные, чаще односторонние артрозы, воз­ никают в любом возрасте вследствие врожденной дисплазии (в 40%), травмы, сосудистых нарушений, аномалии статики, артрита, асепти­ ческого некроза головки кости.

Артроз тазобедренного сустава на ранней стадии может имитиро­ вать постуральные и викарные варианты изменений в мышцах при люмбоишиальгическом синдроме поясничного остеохондроза.

При коксартрозе вертебральный синдром отсутствует в течение ряда лет. На фоне развивающегося процесса возникают суставные симптомы: боль, чувство скованности, быстрое утомление, в дальней­ шем — тугоподвижность и хруст в суставе. Боли в области сустава обыч­ но тупые, ноющие. Они непостоянны, усиливаются после длительной ходьбы, ношений тяжести, в холодную погоду и в начале движения после длительного покоя («стартовые боли»). Они иррадиируют в паховую либо в седалищную область и в коленный сустав. В тяжелых случаях боли очень сильные, мешают засыпанию.

Антальгическая установка отводящих и сгибательных мышц бедра в форме мышечно-тонического напряжения ведет к функциональному выключению тазобедренного сустава. В дальнейшем, когда разви­ ваются грубые нейродистрофические изменения в периартикулярных тканях, возникает патологическая установка ноги — состояние флек­ сии, аддукции и внешней ротации бедра. При ходьбе происходит смещение таза вверх и вперед, компенсаторное гиперлордозирова ние позвоночника. Это создает своеобразную «кланяющуюся» по­ ходку. Рентгенологически в начальной стадии изменения незначи­ тельны: происходит едва заметное сужение в латеральном отделе щели тазобедренного сустава и незначительные костные разраста Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ния, преимущественно по краям впадины сустава. В дальнейшем воз­ никают: 1) краевой остеосклероз головки бедра и вертлужной впа­ дины;

2) остеопороз костей;

3) краевые остеофиты;

4) костные кисты. Суставная щель сужена, но полностью не исчазает. Диагнозу способствует и оценка результатов новокаиновых блокад симпатичес­ кого ствола на поясничном уровне: удается уменьшить мышечный спазм при начальных проявлениях коксартроза.

8.2.2.2. Онкологические заболевания Наиболее распространенными злокачественными новообразова­ ниями являются: хондросаркома, остеогенная саркома, саркома Юинга, ретикулосаркома и хордома. Среди доброкачественных опухолей наибольшее распространение имеет остеома. Опухоли костей таза чаще возникают у лиц моложе 30 лет. В начальной стадии вследствие медленного прогрессирования клинические проявления опухоли костей таза и вертебральные дистрофические синдромы крестца и копчика имеют большое сходство. Затем возникают признаки разрушения костных структур.

В начале заболевания больных беспокоят боли неопределенного характера в области пораженных костей таза, которые имеют тен­ денцию со временем усиливаться до нестерпимых. Они иррадиируют в ногу.

Отсутствие вертебрального синдрома на пояснично-крестцовом уровне встречается только на ранних этапах опухоли костей таза.

Чем злокачественнее опухоль, тем быстрее возникают мышечно-то нические реакции, имитирующие вертебральный синдром, и легче пальпируется опухоль в области пораженной кости. Это нередко сопровождается ускорением СОЭ до 50—60 мм/час.

Рентгенологическое обследование больных с нехарактерным для остеохондроза нарастанием интенсивности локальной боли на месте припухлости или опухоли костей таза является строго обязатель­ ным до назначения физиотерапевтических процедур. Опухоль чаще развивается в подвздошной кости и крестце.

Рентгенологически при злокачественных опухолях определяются интактность межпозвонковых дисков и признаки деструкции пора­ женной кости, широкое основание опухоли, нечеткость и прерывис­ тость контуров очага поражения, иногда вздутие кости, разрушение коркового слоя. В дальнейшем возникают сочетания очагов окостене­ ния, обызвествления и деструкции в опухоли.

8.2.2.3. Туберкулез костей таза Клинически туберкулезный процесс данной локализации часто проявляется неясными и нерезкими болями в области тазобедрен­ ных суставов, изменением походки, появлением болезненной припух Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il лости, атрофией мышц ягодичной области и бедра на стороне пора­ жения. Это заболевание может протекать латентно, без высокой тем­ пературы и ускорения СОЭ, что имитирует люмбоишиальгический синдром поясничного остеохондроза. Процесс может скрыто начаться в детском или юношеском возрасте с очага деструкции в подвздош­ ной кости и выявиться лишь у взрослого в виде сакроилеита. Рентге­ нологически в начальных стадиях определяется остеохондроз. При выраженной форме туберкулеза видны крупные очаги деструкции с секвестрами и прорывом очага в сустав. Наряду с этим выявляются и другие очаги туберкулезного поражения скелета.

8.2.2.4. Остеомиелит костей таза Длительный болевой синдром при хроническом течении остео­ миелита костей таза и антальгическая поза больного имитирует не­ которые экстравертебральные синдромы поясничного остеохондроза.

Отличительными признаками являются: молодой возраст, бурное вос­ палительное начало, чаще после травмы, с характерной высокой темпе­ ратурой и воспалительной кровью. Интенсивная локальная боль при переходе в хроническое течение заболевания уменьшается, принимая вегетативную окраску. Появляется болезненность в области крестцово подвздошного сочленения, выявляемая при пробах Кушелевского и Миннеля.

8.2.2.5. Сакроилеит Люмбоишиальгический синдром может развиваться при изолиро­ ванном поражении бруцеллезом крестцово-подвздошного сочленения (излюбленная локализация процесса у взрослых). Этот процесс часто двусторонний. Возникает локальная боль и сильная болезнен­ ность этих суставов. Резко положительны пробы на подвижность в суставе — Кушелевского, Миннеля, Боннэ. Вертебральный синдром может быть слабо выражен. Рентгенологически определяется слияние небольших округлых (8—10 мм) очажков деструкции вдоль контуров крестца и подвздошной кости, образующих щель сочленения. Послед­ няя постепенно суживается. На контрольных снимках в дальнейшем выявляется полный костный анкилоз. В окружностях деструктивных очагов имеется реактивно воспалительный грубо-пятнистый остеоскле­ роз.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 8.2.3. Заболевания нервной системы 8.2.3.1. Невринома корешка Клинические проявления невриномы корешка начинаются с яв­ лений раздражения корешка — боль иррадиирует в зону соответствую­ щего дерматома. Затем присоединяется локальный вертебральный синдром. Вслед за корешковыми болями наступают явления выпаде­ ния в двигательной и чувствительной сферах в той же корешковой зоне. Боли вначале уменьшаются днем и усиливаются в положении лежа (ночные боли). Постепенно развиваются би- и полирадикулярные двусторонние нарушения и, наконец, синдром половинного сдавления спинного мозга (броун-секаровский тип). При невриноме типа «пе­ сочных часов» на рентгенограмме обнаруживается локальное расши­ рение межпозвонкового отверстия. Пальпация этой области может выявить болезненную опухоль. В отличие от остеохондроза межпоз­ вонковый диск остается интактным. На соседних с опухолью позвон­ ках могут развиваться остроугольные экзостозы.

5.2.3.2. Опухоли спинного мозга При сдавлении спинного мозга опухолью возникает блокада лик ворных путей. В ликворе возникает белково-клеточная диссоциация.

При полной блокаде в ликворе, взятом на исследование, может воз­ никнуть спонтанная коагуляция белка после стояния в пробирке (сим­ птом Фрауна). Ликворные и ликвородинамические симптомы бло­ кады обусловлены тем, что опухолевая ткань «забивает» все ликвор ное пространство, отграничивая верхний и нижний (блокированный) столб жидкости. При остеохондрозе ни грыжа диска, ни тем более костные разрастания не в состоянии обеспечить подобное блокиро­ вание: соответствующие симптомы выражены слабо, содержание белка не превышает обычно 1 % или несколько больше, а симптом Фрауна не встречается никогда.

8.2.4. Заболевания внутренних органов Патологическая афферентная импульсация из внутренних орга­ нов, распространяясь по вегетативным образованиям и проецируясь в определенные зоны Захарьина-Геда, адресуется через сегментар­ ный аппарат в очаги нейродистрофии на конечностях, грудной клетке и в позвоночнике. Эта импульсация способствует формированию дополниительного очага или активирует старый очаг нейродистрофии в позвоночнике. При обострении висцерального процесса усиливаются как висцеральные, так и отраженные боли. Последние носят лока­ льный и жгучий характер. Болевые точки локализуются в местах при­ крепления мышц. Отраженные альгические зоны более широкие, чем Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il висцеральные. Они также соответствуют стороне висцеральной па­ тологии. В зависимости от расположения дополнительного очага мо­ гут возникать различные отраженные (ирритативно-вегетативные) синдромы. Висцеро-вертебральные синдромы не вызывают грубый вертебральный синдром.

Наиболее характерным для патологии печени и желчевыводящих путей является правая верхнеквадрантная зона. Боли локализуются в области правого плеча, под правой лопаткой и в правой руке. Часто возникает скаленус-синдром на этой же стороне. Мышечно-тоничес кие изменения могут выявляться также в трапециевидной и длинной мышце спины. Триггерной зоной, провоцирующей боли в области желчного пузыря, являются болезненные паравертебральные точки на уровне Thvi-ix позвоночно-двигательного сегмента справа (Петров Б. Г., 1973). Новокаинизация этих точек снимает боль в области желчного пузыря и зональные отраженные боли. В ряде случаев исчезает ска­ ленус-синдром.

При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки отражен­ ная боль локализуется в области поясницы (в 75%). В верхнем квад­ ранте тела она локализуется реже (в 25%), при этом из поражен­ ного желудка болевые импульсы распространяются в левый, а из 12-перстной кишки — в правый квадрант. При язвенной болезни же­ лудка напрягаются длинная и многораздельная мышцы спины слева, тогда как при болезни 12-перстной кишки — справа. Триггерные зоны антидромного рефлекса на указанные органы вызываются с уровня позвоночно-двигательного сегмента Th со стороны напряженных l x x I длинной и многораздельной мышц. Новокаинизация точек нейро дистрофии на уровне этого сегмента уменьшает висцеральные и от­ раженные боли. Пальпация этих органов становится менее болез­ ненной.

Для клинической картины указанной выше висцеральной пато­ логии характерны яркие вегетативные проявления в верхнеквадрант­ ной зоне соответствующей стороны. Надавливание на брюшную стенку в области больного органа (печень, желчный пузырь, желудок, 12-перстная кишка, поджелудочная железа) дает повышение в заинте­ ресованном квадранте кожной температуры и осциллярного индекса.

При холецистите, язвенной болезни 12-перстной кишки, опухоли го­ ловки поджелудочной железы эти изменения отмечаются в правой руке. При язвенной болезни желудка и преимущественном пораже­ нии тела и хвоста поджелудочной железы пальпация этих зон дает вегетативно-сосудистые и пиломоторные нарушения в левом верхнем квадранте. При панкреатите и холецистите отмечается болезнен­ ность в 6, 7 и 8 межреберьях справа между передней и средней ак силярными линиями.

При патологии мочеполовой сферы отраженные боли локализуют­ ся в области ПДС. ThXII —LI, LI — LII.

При мочекаменной болезни боли обычно иррадиируют в половые органы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il При заболеваниях матки, мочевого пузыря и при колитах боль локализуется в пояснично-сакральнои области и нижнеквадрантной зоне.

У этих больных отмечается напряжение I —II степени много­ раздельных мышц соответствующей стороны и болезненность пе риартикулярных тканей ПДС LIV — L, L —SI реже — крестцово-коп v v чикового сочленения и мышц тазового дна. Надавливание на эти ор­ ганы малого таза дает вегетативные нарушения в нижнеквадрантных зонах соответствующей стороны. Вертебральныи синдром и симптомы натяжения при чистой висцеральной патологии отсутствуют.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 9. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЗВОНОЧНИКА 9.1. Лечение вертебрального синдрома При оздоровлении больных остеохондрозом позвоночника исполь­ зуются вертеброневрологические, рефлекторные, медикаментозные и физические методы лечения.

Несмотря на значительный арсенал воздействий, результаты лече­ ния данной категории больных не удовлетворяют врачей. В чем же причины неэффективности лечения? Во-первых, в симптоматичности терапии. На организм больного смотрят обычно, как на что-то пас­ сивное, а если это так, то все симптомы заболевания являются пато­ логическими и их надо устранять. Так, например, борются с вертеб ральными деформациями, напряжением паравертебральной мускула­ туры и т.д., забывая при этом, что при определенных ситуациях эти симптомы являются признаками компенсаторных процессов ор­ ганизма, возникающими в ответ на патологию. Во-вторых, не учиты­ вают стадийность и этапность заболевания (тракционные воздействия применяют как в период ремиссии, так и в период обострения и т.д.). В-третьих, отсутствует комплексность в лечении. Обычно назна­ чают вначале одни виды воздействия, а затем другие. В-четвертых, не учитывают условий, в которых находится больной (стационар­ ные или поликлинические). При назначении лечения необходимо руководствоваться следующими принципами: 1) лечение должно быть этиологическим, патогенетическим и саногенетическим;

2) лечение должно учитывать локализацию поражения, стадию, форму и этап заболевания;

3) лечение должно учитывать функциональное состояние организма и отдельных его систем.

Патогенетическое лечение состоит из воздействий, направлен­ ных на очаг поражения в ПДС, на факторы, способствующие появ­ лению синдромов, а также на факторы, реализующие их, то есть локализующие поражение в определенной зоне.

Ирритацию окончаний синувертебрального нерва можно купиро­ вать назначением дифференцированных мероприятий, учитывающих патогенез.

Введение же местноанестезирующих препаратов в пораженный ПДС с целью прекращения раздражения в нем афферентных оконча­ ний не позволяет устранить такой ирритации. После прекращения действия препарата боль возникает вновь. Так как существует четыре основных механизма развития обострения в пораженном ПДС, то, в зависимости от конкретного патогенетического фактора, назначают определенные воздействия.

При наличии дисциркуляторных расстройств в зоне измененного Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ПДС назначают препараты, нормализующие крово- и лимфообраще­ ние (эуфиллин, компламин, андекалин, дигидроэрготамин и т.д.), аскорбиновую кислоту для уменьшения тканевого ацидоза, возникаю­ щего вследствие образования у больных остеохондрозом позвоноч­ ника в больших количествах глюкуроновой кислоты и вызывающего нарушение микроциркуляторных процессов в межтканевом звене микроциркуляторного русла;

при нарушениях венозного кровообра­ щения назначают соответствующие препараты (гливенол, эскузан, троксевазин и т.д.).

При ослаблении фиксационных свойств связочно-суставного аппа­ рата ПДС назначают мероприяти, направленные на его стабилиза­ цию. На этапе прогрессирования заболевания применяют методы, направленные на создание «пассивной» стабилизации (постельный режим, фиксирующие устройства и т.д.);

средства, направленные на выработку мышечной фиксации (раздражающие препараты на соот­ ветствующие области кожи, физические методы воздействия, точеч­ ный стимулирующий массаж, акупунктура);

препараты, стимулирую­ щие репаративные процессы (стекловидное тело, алоэ, фибс, рума лон, плазмол, полибиолин и т.д.);

анаболические препараты (оротат калия, метандростенолон, метиландростендиол, нероболил, ретаболил и т.д.);

противоядия и комплексоны (унитиол, тиосульфат натрия);

препараты, содержащие яды пчел и змей (венапиолин, таблетки Апифор, апизартрон, вирапин, випералгин, випросал, випратокс и т.д.).

На стационарном этапе на первом месте стоит задача создания ло­ кальной мышечной миофиксации, на втором — органической, и по показаниям применяют средства, иммобилизирующие пораженный отдел позвоночника. На этапе регрессирования назначают препа­ раты, создающие органическую фиксацию, и по показаниям назна­ чают средства, стимулирующие локальную миофиксацию.

Из корсетов лучше всего использовать такие, которые позволяют коррелировать вертебральные деформации. Применение так назы­ ваемых физиологических корсетов, то есть учитывающих только кри­ визну позвоночника в сагиттальной плоскости, приводит часто к формированию редуцированного типа эволюционирования мио­ фиксации.

До завершения формирования оптимального двигательного стерео­ типа лучше всего пользоваться фиксирующей повязкой по С. С. Пшику.

Из простыни нарезают полосы шириной 15 см, затем они сшиваются конец в конец. Таким поясом в положении на четвереньках больной фиксируется. Костыли считаем использовать нецелесообразным, так как они препятствуют формированию оптимального двигательного стереотипа. Из пассивных методов создания фиксации без особых показаний следует использовать лишь охранительный режим.

Фиксирующие повязки и корсеты применяют тогда, когда нет благоприятного прогноза в отношении формирования миофиксации (миелопатия, явления декомпенсации в системах, участвующих в реализации мышечного симптомокомплекса, слабость паравертебраль Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ной мускулатуры) или возникают значительные осложнения миофик­ сации, вследствие чего наступает необходимость в ее разрушении.

Явления активной фиксации создают при помощи лечебной гим­ настики, рефлексотерапии, физиотерапевтических методик, массажа в стимулирующем режиме аппаратными методами (в основном мио вертеброманипулятор).

При назначении лечебной гимнастики для создания локальной миофиксации необходимо придерживаться следующих положений:

1) на этапах обострения, прегрессирования и стационарном нельзя применять упражнения, сопровождающиеся движениями в по­ раженном отделе позвоночника;

2) при назначении упражнений на паравертебральные мышцы пораженного отдела позвоночника использовать в основном статичес­ кий режим;

3) учитывая то обстоятельство, что миофиксация является не­ обходимым компонентом нового формирующегося двигательного стереотипа, необходимо шире использовать упражнения на непора­ женные участки опорно-двигательного аппарата, что способствует усилению мышечно-тонических реакций в пораженных звеньях био­ кинематической цепи позвоночника;

4) упражнения не должны вызывать явлений дискомфорта у боль­ ного, так как возможно развитие декомпенсации в биокинематической цепи «позвоночник —нижние конечности», что надолго задерживает формирование адекватной миофиксационной реакции в зоне пора­ женного диска.

Миофиксацию можно стимулировать методами рефлекторной те­ рапий. Для этих целей в народной медицине давно использовались раздражающие средства. Они создают поток дополнительной аффе­ рентной импульсации, который может усиливать тонические сокра­ щения мышц. Довольно хорошо себя зарекомендовала так называемая «китайская сетка». Только ее применение можно значительно упрос­ тить. Мы на протяжении длительного времени наносим раздражаю­ щее вещество лишь на точки проекции межпоперечных мышц пора­ женного ПДС, то есть тех мышц, которые реализуют локальную мио­ фиксацию. Эффект гораздо больше, чем от нанесения «полной сетки».

Преимущество же заключается в том, что, во-первых, сразу создается локальная миофиксация;

во-вторых, меньше осложнений со стороны кожных покровов.

В последнее время для создания локальной миофиксации стали использовать методы рефлексотерапии (РТ), включающие акупунктуру (АП), электроакупунктуру (ЭАП), электропунктуру (ЭП) и чрез кожную электронейромиостимуляцию (ЧЭНС).

В 1984 году разработана методика стимуляции локальной мио­ фиксации Е. С. Борисовой. Она заключается во введении иглы в точку, опреледяемую по рентгенограмме. Для этого находят вершину от­ ростка краниальной части пораженного ПДС, затем выявляют попе­ речные отростки этого же сегмента, отступая 0,5 см внутрь от вер Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il шины каждого, соединяют их одной линией. Эта линия соответствует месту расположения латеральной межпоперечной мышцы. Затем из вершины указанного выше остистого отростка опускают перпендику­ ляр к линии, соединяющей поперечные отростки.

Величина перпендикуляра и будет являться тем расстоянием, на которое надо отступить от остистого отростка, чтобы ввести иглу в межпоперечные мышцы. Правда, следует учитывать, что на рентге­ нограммах изображение увеличено (обычно на 15 — 20%). Поэтому надо определять поправочный коэффициент для каждого рентге­ новского аппарата. Этот коэффициент вычисляется при помощи рентгеноконтрастного предмета, размеры которого известны.

Затем по профильной рентгенограмме определяется глубина вве­ дения иглы. Это расстояние вычисляют следующим образом. На­ ходят середину суставной щели межпозвонкового сустава поражен­ ного позвоночно-двигательного сегмента. Из этой точки восстанавли­ вают перпендикуляр к кожной поверхности. Длина этого перпенди­ куляра и будет являться искомой величиной, то есть глубиной вве­ дения акупунктурной иглы.

После определения места и глубины введения акупунктурную иглу вводят на 5 —7 минут, ежеминутно вращая ее в течение несколь­ ких секунд. Сеансы повторяют через день до получения стойкой ло­ кальной миофиксации. Количество процедур не превышает 10 сеансов на курс лечения.

Локальную миофиксацию можно также стимулировать при помощи специальных приспособлений, так называемых миовертеброманипу ляторов (Прохорский А. М., Кульбеков И. Н., 1981;

Лиев А. А., 1987).

Манипуляции миовертеброманипулятора создают поток дополнитель­ ной афферентной импульсации из мышечно-связочных структур пора­ женного ПДС, что способствует созданию локальной миофиксации.

Этого можно добиться также при помощи точечного массажа, ко­ торый проводится в стимулирующем режиме в точках, соответствую­ щих пораженному ПДС.

Локально ограниченную миофиксацию можно создать ЭАП — воздействием на точки акупунктуры электрическими импульсами малых величин от аппарата Рампа-2 и аналогичных ему электростиму­ ляторов. На иглы, введенные в межпоперечную мышцу пораженного ПДС и с помощью методики, описанной Е. С. Борисовой, присоеди­ няют электроды от аппарата Рампа-2 или аналогичных ему электро­ стимуляторов и оказывают воздействие прерывистыми импульсами прямоугольной формы и частотой в диапазоне 30 — 50 Гц. Напряже­ ние и сила подаваемого электрического тока подбираются индиви­ дуально, соответствуют субболевому порогу и ощущению вибрации.

ЭАП процедуры длительностью 20 — 30 минут проводятся ежедневно в количестве до 10 сеансов на курс лечения.

При отсутствии возможности определения проекции межпопе­ речной мышцы по рентгенограмме можно проводить электропунктуру, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il используя точечные металлические электроды паравертебрально в об­ ласти пораженного ПДС.

Значительно упрощается методика РТ при проведении ЧЭНС с помощью портативного, малогабаритного электростимулятора. Мало­ габаритные нейростимуляторы могут обслуживаться врачом любой специальности, средним медперсоналом или самим пациентом.

Параметры электростимуляции (ЭС) могут рекомендоваться в соответствии с инструкциями, а также определяться самим больным по ощущениям с постепенным увеличением амплитуды и частоты электрических импульсов до возникновения достаточно сильного, но субболевого ощущения.

ЧЭНСы представляют собой импульсные генераторы с регули­ руемой амплитудой, частотой, длительностью импульса или одного из этих параметров.

При распространенной и ограниченной миофиксации применяется портативный электростимулятор «Нейрон 01, 02» в режиме массажа с амплитудной девиацией в автоматическом настрое. Электроды укреп­ ляются лейкопластырем по периметру зоны с повышенным мышеч­ ным тонусом с локализацией электродов на верхней, нижней и боко­ вых границах перехода рельефа мышц с повышенным тонусом к нормальному. Электроды локализуются в эпицентре гипертонуса, вдоль гипертонусного валика длинных мышц спины и у границы пе­ рехода нормального рельефа рядом расположенных кожно-мышечных структур спины. Зональные электроды, представленные в виде метал­ лических пластин диаметром 2 — 2,5 см или токопроводящей резины, с помощью лейкопластыря прикрепляются паравертебрально в об­ ласти пораженного ПДС и проводится постоянное стимулирующее воздействие длительностью на каждую процедуру от 20 минут до 2 — 3 часов, по 2 — 3 раза в день, в течение 5 — 15 дней до образования ограниченной миофиксации.

Миофиксацию можно стимулировать, используя физиотерапевти­ ческие методики в возбуждающем режиме (диадинамические токи, ультразвук, СНИМ и т.д.). Правда, возникающая миофиксация бу­ дет не локальной, а ограниченной, что, конечно, снижает ее цен­ ность.

При использовании средств по созданию или стимуляции фикса­ ции необходимо помнить, чтО она не может существовать отдельно от всего опорно-двигательного аппарата.

Миофиксация — это одно из проявлений нового двигательного стереотипа. Главное для складывающегося нового двигательного сте­ реотипа — это его приспособление к очагу поражения в позвоноч­ нике. Если он адаптирован и адекватен пораженному диску, то не возникает перегрузок в других участках опорно-двигательного аппа­ рата, не разовьются его осложнения, и ремиссия будет стойкой. Когда же двигательный стереотип не адаптирован и не адекватен, то ре­ миссия неполная и нестойкая из-за возникающих перегрузок.

13-102669 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Поэтому следует помнить, что миофиксация должна отвечать следую­ щим условиям:

1) полностью стойко фиксировать пораженный ПДС;

2) не создавать перегрузок в близко или отдаленно расположен­ ных ПДС вследствие нерационального распределения нагрузок;

3) не вызывать осложнений.

Этим требованиям как раз отвечает локальная миофиксация. К ее развитию и следует стремиться. В дальнейшем она переходит в органическую фиксацию.

Органическая фиксация возникает не только в пораженном ПДС, но и в других звеньях биокинематической цепи позвоночника. Она по существ}' закрепляет тот двигательный стереотип, который сло­ жился у пациента.

Помимо медикаментозных препаратов, с целью стимуляции репа ративных процессов можно-использовать физиотерапевтические про­ цедуры (аппаратные методы, грязелечение, гидротерапия и т.д.), а также лечебную гимнастику и массаж.

Надо помнить, что для возникновения полноценных репараций требуется довольно продолжительный период времени (минимум до 6 месяцев), поэтому и лечение должно быть длительным. Его следует проводить комбинированно, то есть сочетать медикаментозные препа­ раты с физиотерапией и лечебной физкультурой. Продолжитель­ ность одного курса медикаментозной терапии не должна быть меньше месяца. В последнее время мы убедились в высокой эффективности нестероидных анаболических препаратов по сравнению с румалоном.

Препараты этой группы обычно не вызывают осложнений. С целью стимуляции репаративных процессов можно использовать и препараты из группы нестероидных противовоспалительных, но при этом необ­ ходимо помнить, что они обладают значительным анальгезирующим эффектом. Это, в свою очередь, не может не отражаться на степени выраженности миофиксации. Уменьшение потока афферентной им пульсации приводит к снижению соответствующих мышечно-тони ческих реакций, да и замедляет формирование нового двигатель­ ного стереотипа. Поэтому препараты данной группы следует назначать больным с дисфиксацией осторожно.

При наличии компрессионного фактора (грыжа диска, ущемление капсулы межпозвонкового сустава и. т.д.) осуществляют мероприя­ тия, направленные на уменьшение объема патологических образова­ ний — источников болевой ирритации.

На этапе пргрессирования в первую очередь назначают вер теброневрологические средства (тракционные, мануальные), а также дегидратационные препараты (урегид, фуросемид, лазикс, гипотиазид и т.д.). На станционарном этапе обострения продолжают лечение.

В последующем проводят мероприятия по созданию локальной мио­ фиксации (см. выше).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Таким больным назначают следующие воздействия:

1) процедуры по механическому устранению действия компрес­ сионного фактора;

1.1) тракционная терапия;

1.2) мануальные (манипуляция, мобилизация, ручная тракция) воздействия;

2).процедуры, направленные на снятие отека в области компре мирующего образования, что уменьшает также и его объем;

3) стимуляция защитных иммунологических реакций.

В последующем по Мере устранения действия компрессионного фактора приступают к осуществлению мероприятий по фиксации пораженного диска.

Больным с наличием действия компрессионного фактора проводят дегидратационную терапию, которая позволяет купировать явления отека в области компремирующих структур и тем самым уменьшить их объем. Обычная продолжительность дегидратационной терапии — 5 — 7 дней. Одновременно с ней проводят прием препаратов, позво­ ляющих поддерживать минеральный состав на нормальном уровне.

Если клинического эффекта от приема дегидратирующего 'препарата нет в течение трех дней, то дальнейшее его применение нецелесооб­ разно.

Больным с компрессионным фактором раздражения рецепторов синувертебрального нерва с целью стимуляции защитных иммуноло­ гических реакций целесообразно использовать иммуностимулятор.

Правда, при этом возникает опасность, что у больного имеется не диагностируемая врачом осложненная иммунологическая реакция-, проявляющаяся асептико-воспалительными изменениями не только в зоне пораженного диска, но и в дистрофически неизмененных ПДС.

Поэтому перед назначением иммуностимуляторов необходимо тща­ тельно обследовать пациента.

Если же у него выявляется один из следующих симптомов:

1) появление болей ночью, проходящих после разминки;

2) болезненность при пальпации структур не только дистрофи­ чески измененного ПДС, но и других;

3) болезненность при пальпации связочно-суставных образований, особенно реберно-грудинных, ключично-грудинных, подвздошно крестцовых суставов, то иммуностимуляторы не назначают.

Лечение вертебрального синдрома, обусловленного действием асептико-воспалительного фактора, состоит из следующих мероприя­ тий:

1) нестероидные противовоспалительные препараты;

2) десенсибилизирующие препараты;

3) дегидратирующие препараты;

4) препараты, стимулирующие репаративные процессы.

Нестероидные противовоспалительные препараты типа ибупро фена, вольтарена, напросина, хлотазола и другие назначают курсом продолжительностью не менее одного месяца.

13* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il При приеме нестероидных противовоспалительных препаратов могут развиваться осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. Тем более что у большинства больных с остеохондрозом позвоночника и асептико-воспалительными изменениями в зоне по­ раженного диска имеет место сосуществующая патология в виде пора­ жений пищеварительной системы. В таких случаях наиболее целе­ сообразным является использование препаратов типа оксиферрискор бона натрия или калефлона, которые помимо противовоспалитель­ ного действия обладают способностью стимулировать репаративные процессы.

Из десенсибилизирующих препаратов используют димедрол, су прастин, тавегил и т.д. Указанные препараты назначают курсом, про­ должительность которого равна 10—15 дням. Дегидратирующую тера­ пию и мероприятия по стимулированию репаративных процессов проводят так, как было описано при лечении больных с другими пато­ генетическими реакциями в зоне пораженного диска.

На этапе прогрессирования назначают препараты десенсибилизи­ рующие, противовоспалительные, дегидратирующие;

на этапе стацио­ нарном продолжают использовать противовоспалительные. На этапе регрессирования завершают лечение.

Наш опыт по применению иммунодепрессантов у больных остео­ хондрозом позвоночника с действием асептико-воспалительного фак­ тора показал их отрицательное влияние на дальнейшее течение про­ цесса при сочетании указанных изменений с компрессионными на­ рушениями.

После приема иммунодепрессоров' явления раздражения рецепто­ ров синувертебрального нерва быстро копируются, но остается ком­ прессионный фактор, который, как бы уже зафиксирован асептико воспалительными изменениями. Полностью снятие защитной оздоро­ вительной иммунологической реакции на стадии, когда образовавшиеся комплексы (антиген-антитело, клетка-киллер —клетка-мишень) еще не элиминированы из очага поражения, приводит к переводу течения заболевания из рецидивирующего регредиентного в хронически прогредиентное.

Иммунодепрессоры целесообразно использовать в период обра­ зования изменений репаративной ткани с последующей ее организа­ цией в очаге поражения, когда элиминированы возникающие имму­ нологические комплексы. В этой ситуации наблюдается образование ткани в большем, чем требуется, количестве. Это, в свою очередь, при­ водит к сдавливанию невральных рецепторов, расположенных в очаге репараций или рядом. В качестве клинических критериев, позволяю­ щих применять иммунодепрессанты, мы используем следующее:

.1) появление постоянных болей в пораженном отделе позвоноч­ ника, не проходящих после разминки;

2), увеличение болезненности структур пораженного ПДС (при этом преимущественная болезненность в области локализации ком премирующего фактора распространяется на весь диск);

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 3) увеличение степени выраженности мышечно-тонических реак­ ций со стороны паравертебральных мышц при отсутствии симпто­ мов, говорящих об усилении действия грыжи диска.

Таким образом, купирование патогенетических реакций раздра­ жения рецепторов синувертебрального нерва должно осуществляться дифференцированно в зависимости от механизма поражения. Простое купирование ирритации указанных рецепторов путем введения в очаг поражения местноанестезирующих веществ или препаратов, разру­ шающих невральные окончания, в последующем, как правило, отяго­ щает течение заболевания. На первом этапе лечения пациент испыты­ вает облегчение в виде купирования болей или их ослабления, но дистрофический процесс в диске продолжается. При этом продол­ жение патологического процесса происходит в неблагоприятных ус­ ловиях отсутствия афферентной связи организма с пораженным дис­ ком. Саногенетические реакции, как известно, развиваются в ответ на наличие афферентной импульсации о дефекте. Так называемая дере цепция диска, по нашему мнению, показана в основном при действии осложнений неполных репараций в диске, когда образование соеди­ нительной ткани диска происходит за счет врастания ее из окружаю­ щей диск ткани. В этом случае сопровождающие ее сосудисто-нев ральные образования могут компремирова'ться рубцовой тканью. В такой ситуации разрушение рецепторов благотворно влияет на орга­ низм больного.

9.2. Лечение экстравертебральных нарушений Помимо лечения вертебрального синдрома воздействие одновре­ менно должно направляться на локальные проявления экстравертеб­ ральных синдромов (мышечного, неврального и нейрососудистого).

В зависимости от патогенеза сосудистых нарушений назначают со­ ответствующие препараты. При рефлекторных сосудистых проявле­ ниях назначают ганглиоблокаторы (кватерон, пахикарпин, темехин, нанофин и т.д.) и в зависимости от варианта (вазоспастика или вазо дилятация) соответствующие средства,. коррегирующие сосудистый тонус. Одновременно проводят массаж и баровоздействия. При ком­ прессионно-сосудистых нарушениях устраняют фактор, вызвавший компрессию.

Мышечно-тонические нарушения на этапе прогрессирования устра­ няют путем введения в пораженные мышечные группы местноанес­ тезирующих препаратов (при помощи инфильтраций или апплика­ ций) или постизометрической релаксации. На стационарном этапе местно дополнительно назначают миорелаксанты (мелликтин), а также ЛФК и физиопроцедуры (в расслабляющем режиме). На этапе регрессирования лечение завершают.

При нейродистрофических нарушениях на этапе прогрессирова­ ния назначают препараты, устраняющие дефицит макроэргических Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il веществ (АТФ, глютаминовая кислота и т.д.), предохраняющие геном клетки от разрушения (унитиол), препараты, улучшающие про­ цессы диффузии (гепарин, эпсилонаминокапроновая кислота) и ре­ генерации. Указанные препараты вводят местно в пораженные мышцы обычно при помощи аппликаций диметилсульфоксида (ДМСО). На стационарном этапе продолжают введение препаратов, покрывающих дефицит макроэргов и предохраняющих геном клетки от разруше­ ния. Для предупреждения дезорганизации соединительной ткани назначают аскорбиновую кислоту и одновременно при помощи оро тата калия стимулируют образование новых геномов клетки. На этом этапе применяют также массаж (в расслабляющем режиме) и ле­ чебную гимнастик}'. На этапе регрессирования вводят макроэргичес кие препараты, оротат калия. По результатам экспериментальных исследований Н.М.Иванова с соавторами (1982), нецелесообразно вводить в участки нейродистрофии препараты гидрокортизона, так как они усиливают распад белков, который и так выражен у больных с дистрофическими нарушениями. В последнее время для лечения нейродистрофии стали успешно применяться физические методы ле­ чения (сауна и барокамера).

Для купирования нейродистрофических очагов в мышцах с повы­ шенным тонусом применяют упражнения, использующие постизомет­ рические реакции мышц (см. раздел по мануальной терапии).

Прервать или уменьшить патологическую импульсацию из очагов и зон нейродистрофии, разрывая таким образом патологический круг и создавая условия для включения или усиления саногенетических процессов, можно и с помощью различных физиотерапевтических процедур. В этих целях применяются электрофорез с новокаином или ганглиоблокаторами, ДДТ или СМТ — электрофорез.

На зоны нейродистрофии можно успешно воздействовать и при помощи таких методик рефлексотерапии, как точечный, сегментарный и баночный массаж, иглорефлексотерапия, микроиглотерапия, цубо и пластиноаппликации, многоигольчатые аппликации по Кузнецову, лечение пучком игл, электропунктура и электроакупунктура.

Эффективны при купировании нейродистрофического синдрома бальнеологические и грязевые процедуры, апитерапия, проводимые с учетом индивидуальной переносимости этих процедур больными.

Наряду с купированием основных патогенетических реакций в диске проводят стимуляцию саногенетических 'реакций организма.

9.3. Стмуляция саногенетических реакций организма Как было указано выше, существуют четыре основных саногене­ тических реакции у больных остеохондрозом позвоночника: биоме­ ханическая, микроциркуляторная, иммунологическая, репаративная.

Иммунологические саногенетические реакции развиваются в ос­ новном у больных с нарушением целостности фиброзного кольца.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Стимулировать биомеханическую компенсаторную реакцию можно за счет следующих воздействий.

1. Увеличение потока афферентных импульсов (при его недоста­ точности) из очага поражения. Это необходимо проводить при вя­ лотекущих обострениях. Появление дополнительной ноцицептивной импульсации включает соответствующие биомеханические реакции, направленные на ускорение формирования нового двигательного стереотипа. Увеличение потока импульсации достигается путем раз­ дражения пораженного диска (аппаратного, мануального, лечебной гимнастикой, физическими факторами). Лучше всего стимулируют вибрационные раздражения. Какими же критериями пользоваться врачу при назначении мероприятий по стимуляции импульсации из очага поражения? Критерии следующие:

1) продолжительность этапа прогрессирования обострения свыше двух недель;

2) недостаточная степень выраженности саногенетической мио фиксации на этапах стационарном и регрессирования;

3) отсутствие в течение 10 дней перехода декомпенсированной миофиксации в субкомпенсированную, а также субкомпенсированной в компенсированную.

2. Улучшение функционирования невральных систем, участвующих в биомеханических саногенетических реакциях. Обычно такого рода воздействия требуются пациентам с наличием соответствующей пре морбидной отягощенности (неполноценность двигательной, вестибу­ лярной систем). Воздействие на указанные системы проводят по об­ щепринятым методикам. Они включают в себя медикаментозные и лечебные тренировки. Правда, применение последних несколько за­ труднительно из-за наличия поражения в позвоночнике. Поэтому включают обычно такие упражнения, для совершения которых не требуется движений в пораженном отделе позвоночника.

При наличии соответствующих показаний — укрепление опорно двигательного аппарата. Известно, что в реализации нового двига­ тельного стереотипа существенная роль принадлежит не только со­ стоянию мышечной системы, но костной и связочно-суставной. По­ этому врач при задержке перехода одного этапа изменений двига­ тельного стереотипа в другой должен выявить причину ее. Обычно в качестве причины выступает неполноценность связочно-суставного ап­ парата дистрофической, воспалительной или травматической этио­ логии. Поэтому таким пациентам необходимо давать минималь­ ную нагрузку на пораженные участки, а также проводить соот­ ветствующие лечебные мероприятия, направленные на купиро­ вание выявленных связочно-суставных нарушений. К сожалению, в по­ следнее время при лечении таких больных стали широко использо­ вать местно-анестезирующие препараты. Применение одних лишь указанных препаратов без воздействия на этиологический фактор приводит к развитию в последующем тяжелых постуральных ослож Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il нений. Это происходит вследствие того, что пациент, не получая соот­ ветствующей болевой информации, увеличивает нагрузки на «непол­ ноценный» сустав, что приводит к увеличению декомпенсации в нем.

Обращают внимание на состояние мышечной системы, особенно в тех отделах, на которые приходятся значительные нагрузки в усло­ виях формирования нового двигательного стереотипа. Если в соот­ ветствующих мышцах находят явления декомпенсации в виде тони­ ческих или трофических нарушений, то назначают воздействия, на­ правленные на нормализацию мышечного тонуса (рефлекторные, медикаментозные, мануальные, физиотерапевтические, лечебно-физ­ культурные) и на улучшение трофики (макроэргические препараты, средства по улучшению вегетативного обеспечения).

Значительная роль в становлении нового двигательного стерео­ типа принадлежит костной системе. Очень часто перегрузки ее, возникающие вследствие миостатических и миодинамических изме­ нений, приводят к остеодистрофии соответствующих участков. Такая ситуация возникает обычно у пациентов с клинически скрытой фор­ мой нарушения трофики костной ткани. Костную дистрофию вызы­ вают множество факторов. Лечение должно проводиться в зависи­ мости от наличия того или иного фактора, а также заместительное (дача препаратов кальция и никотиновой кислоты). Распознать клини­ чески латентную остеодистрофию можно по наличию повышенной болезненности костной ткани, особенно в участках, подвергающихся перегрузкам. Обычно интенсивное давление пальцем врача на костные структуры пациента в первую очередь вызывает болевые ощущения у врача, а во-вторую — у пациента. Если же наоборот, то имеется изме­ нение механической прочности костной ткани. В таких ситуациях, тем более если они сопровождаются значительными нагрузками на определенные участки опорно-двигательного аппарата, следует прово­ дить указанные выше воздействия. Дополнительно к ним целесооб­ разно назначить массаж пораженных зон с целью улучшения микро циркуляторных процессов.

Улучшение микроциркуляторных саногенетических реакций заклю­ чается в следующем:

1) препараты, нормализующие микроциркуляцию во всех звеньях русла: кровеносном (никотиновая кислота и ее производные), лим­ фатическом и межклеточном (дегидратация и препараты аскорбиновой кислоты);

2) купирование вегетативных нарушений;

2.1) в пораженных квадрантах тела (вегетативные препараты, ган глиоблокаторы);

2.2) высших вегетативных центров.

На иммунологические саногенетические реакции оказывают воз­ действие иммуностимуляторами, а также при помощи рефлекторных методов с использованием общерегулирующих и саногенирующих зон.

Стимуляция репаративных реакций представлена выше.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 9.4. Купирование осложнений миофиксации, гипермобильности и выработка рационального двигательного стереотипа Осложнения миофиксации склонны к частым рецидивам. Реци­ дивы осложнений возникают из-за недооценки врачами роли перегру­ зочных механизмов их развития. Если не устранена причина — пере­ грузка определенных участков опорно-двигательного аппарата, то спустя какой-то промежуток времени вновь возникает рецидив.

При лечении осложнений миофиксации следует придерживаться следующих принципов:

1) устранить перегрузки опорно-двигательного аппарата, приводя­ щие к развитию осложнений;

;

2) максимально разгрузить участки опорно-двигательного аппа­ рата, в которых возникли перегрузки;

3) купировать клинические проявления осложнений миофиксации (невральные, сосудистые, мышечные, суставные, костные, связочно сухожильные).

Устранение перегрузок опорно-двигательного аппарата происхо­ дит за счет коррекции складывающегося двигательного стереотипа.

Его коррекция осуществляется в основном за счет перевода одного этапа изменений в другой. При этом пораженные ПДС иммобили­ зуют. За счет этого достигается максимальная разгрузка осложнен­ ного участка опорно-двигательного аппарата.

Невральные и сосудистые осложнения миофиксации купируют следующим образом:

1) снимают действие компремирующего фактора, вызывающего компрессию сосудисто-нервного образования;

2) проводят лечение по восстановлению функции компремируе мых образований;

3) устраняют вторичные симптомы со стороны тканей, которые васкуляризируются и иннервируются компремированным сосудисто нервным образованием.

Мышечные, связочные, суставные осложнения миофиксации лечат, как обычный нейродистрофический синдром (макроэргические пре­ параты, средства, улучшающие микроциркуляцию, купирование веге­ тативно-сосудистого синдрома в пораженном квадранте тела, релак­ сация пораженных образований).

Лечение костных осложнений миофиксации состоит из следующих этапов:

1) снятие нагрузок с измененной костной структуры (обычно за счет релаксации соответствующих мышц);

2) создание явлений иммобилизации для дистрофически изменен­ ных костных структур;

3) лечение остеодистрофии.

Купирование осложнений гипермобильности практически не от­ личается от купирования осложнений миофиксации.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Выработка рационального двигательного стереотипа осуществля­ ется при помощи лечебной гимнастики. Основная цель этой гим­ настики — сформировать такой двигательный стереотип, который бы позволил в условиях блокированного пораженного ПДС не перегру­ жать функционирующие ПДС.

9.5. Симптоматическое лечение Основные задачи симптоматического лечения — устранение мы­ шечного напряжения, вертебральных деформаций и борьба с болью.

Для купирования мышечного напряжения целесообразно кроме вве­ дения местноанестезирующих препаратов в патологически напряжен­ ные мышцы применение методов рефлекторной терапии или мире лаксантов.

* Используют также физические факторы, мануальную терапию.

Однако, прежде чем снимать напряжение или вертебральную дефор­ мацию, следует уточнить, симптомами каких реакций они являются — компенсаторных или патогенетических. Если они — проявление пато­ генетических реакций организма, только тогда их можно купировать.

В последнее время неоправданно много внимания уделяют борьбе с так называемым болевым синдромом. Однако известно, что боли, возникающие при различных патологических процессах в органах и тканях в связи с раздражением чувствительных волокон (сомати­ ческих и вегетативных), называются болями симптоматическими (П.К.Анохин, И.В.Орлов, Л. Г. Ерохина;

БОЛЬ, БМЭ, издание 3, изд-во «Советская энциклопедия», М., 1976. Т. 3, с. 878). К сожалению, несмотря на вышесказанное, многие исследователи и поныне заняты бесперспективной проблемой — разработкой средств борьбы с мифи­ ческим «болевым синдромом». Снятие боли или болевого симптома не должно занимать первого места в соответствующей терапии, так как воздействие на патогенетические звенья заболевания устраняют источники ирритации афферентных окончаний. Устранение боли «вы­ ключает» многие защитные реакции. Правда, это не должно служить основанием для отказа от обезболивающей терапии. Больной нуждается в купировании боли при наличии постоянной компрессии и при возникновении изменений в ЦНС вследствие ноцицептивной импульсации.

По Крыжановскому Г. Н. (1980), существуют три пути борьбы с болью: первый — усиление потока афферентных импульсов из дру­ гой зоны при помощи соответствующих мероприятий, которые при­ водят к «перекрытию» в сегментах спинного мозга импульсации из очага поражения;

второй — усиление тормозных процессов в ноци­ цептивной системе;

третий — усиление активности противоболевой системы.

Для создания дополнительного потока афферентной импульсации обычно используют методы рефлекторной терапии (раздражающие вещества, акупунктуру, лазеротерапию и т.д.).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il В последние годы в лечении вертеброневрологических синдромов находит широкое применение ЧЭНС, которая проводится портатив­ ными нейростимуляторами для индивидуального пользования.

Методика воздействия ЧЭНС определяется видом синдрома, сте­ пенью выраженности мышечно-тонических, дистрофических, вегета­ тивно-сосудистых и невральных нарушений, интенсивностью и топо­ графией болевых ощущений. ЧЭНС осуществляется зональными элек­ тродами с площадью контакта 4 — 9 см2 или точечными электродами на альгические зоны и точки акупунктуры, расположенные в вер тебральных и экстравертебральных очагах поражения. Длительность процедуры 20 — 60 минут. При резко выраженной боли можно прово­ дить ЧЭНС 3—4 раза в день, ежедневно в течение 10—15 дней. При­ менение ЧЭНС в комплексном лечении обеспечивает сокращение анальгетиков на 50 — 75%, способствует сокращению койко-дней на 10-20%.

Для усиления тормозных процессов в ноцицептивнои системе можно воздействовать на афферентные окончания и блокировать их путем введения местноанестезирующих препаратов в очаг поражения (новокаин, тримекаин, пиромекаин и т.д.) или препаратов, которые усиливают тормозные процессы в других структурах ноцицептивнои системы (антипирин, анальгин, бутадион, фенацитин и т.д.). В послед­ нее время для купирования болей при радикулярном синдроме стали успешно применяться препараты противосудорожного ряда (карбама зепин, триметин, этосуксимид, морфолеп и т.д.), которые усиливают тормозные процессы в соответствующих структурах. Стимулировать процессы возбуждения в противоболевой состеме можно при помощи специальных препаратов (опий, морфин, промедол, фенадол, леморан и т.д.). Однако при применении средств, воздействующих на афферент­ ные окончания, следует помнить, что введение их в вертебральный очаг поражения, особенно на этапе прогрессирования, нецелесооб­ разно, так как приводит к выключению потока афферентной импуль сации в центральную нервную систему о наличии дефекта. При отсут­ ствии сигнализации о дефекте не наступает включения компенса­ торных процессов в организме, а это приводит к увеличению периода продолжительности обострения. Такой метод воздействия приводит также к снятию локальной миофиксации — одного из главных сано генирующих факторов в НДС.

При назначении лечения необходимо учитывать не только лока­ лизацию поражения, но и его вид, а также этап и стадию заболева­ ния.

В зависимости от вида поражения (вертебральный, мышечно-тони ческий и т.д.) назначают определенные комплексы. При этом боль­ шое значение имеет терапия, направленная на локальные проявления, то есть на очаг поражения. При таком подходе быстрее купируются соответствующие нарушения. Одновременно под дифференцирован­ ным лечением понимают необходимость воздействия с учетом этапа обострения. Так, например, на этапе регрессирования распростра Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ненная и ограниченная миофиксация создают постуральные пере­ грузки, которые, в свою очередь, способствуют развитию миоадаптив ных нарушений. Необходимо учитывать и стадию заболевания. В по­ следнее время стала заметной тенденция механически переносить ме­ тоды лечения, применяемые в периоды обострения, на профилактичес­ кое лечение в стадии ремиссии. Широко применяют в этот период различные тракционные методы лечения, но такие виды воздействия небезразличны для мышечных компенсаторных процессов, так как могут декомпенсировать их. Это проявляется в развитии нарушений фиксации ПДС, то есть приводит к раздражению окончаний сину вертебрального нерва. В результате развивается обострение.

Лечение должно учитывать стадию заболевания и быть комплекс­ ным, то есть проводиться сразу с воздействием на все звенья патоге­ неза различными средствами (медикаментозными, ЛФК, тракцион ными и т.д.) в зависимости от показаний.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 10. ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ СЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Вертеброгенные заболевания нервной системы имеют не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение. В ряде отраслей промышленности заболевания периферической нервной системы с временной утратой трудоспособности занимают одно из первых мест в общей структуре заболеваемости, уступая лишь острым респираторным заболеваниям и травматизму, причем до 85% дней нетрудоспособности по этой патологии обусловлено вовлечением еа, пояснично-крестцового отдела. \ Некоторые положения экспертизы трудоспособности при остео­ хондрозе изложены в специальных документах министерств социаль­ ного обеспечения и здравоохранения. В данной главе мы остановимся на вопросах, связанных с появлением новых факторов и принципов оценки вертеброневрологических синдромов. Само признание вер теброгенной сущности заболевания мало чем обогащает врача при решении вопросов экспертизы. В частности, спондилографические признаки, которые, казалось бы, являются наиболее объективными показателями тяжести заболевания, не могут служить надежным кри­ терием степени трудоспособности. То же можно сказать и относи­ тельно объективных признаков корешкового синдрома «выпадения» (гипальгезия в определенных дерматомах, снижение силы и гипотро­ фия в миотомах, связанных с пораженным корешком). Все эти и подоб­ ные признаки сами по себе объективно отражают лишь степень выраженности морфологических сдвигов и клиническую феномено­ логию. Важнейший же вопрос экспертизы (в какой мере больной может трудиться и передвигаться) с помощью одних указанных признаков не решить.

В какой степени вопросы трудоспособности при вертеброгенных синдромах не могут быть решены однозначно (за счет одной какой либо группы признаков), в какой степени они определяются мно­ жеством факторов, включая и социально-исторические, можно судить по следующим данным. Отношение к указанному заболеванию как к серьезной причине нетрудоспособности было различным в раз­ ные исторические периоды. Раньше (конец XIX — начало XX века) в стационарах и на амбулаторных приемах на долю больных с заболеваниями периферической нервной системы приходилось менее 10% неврологических больных. В наши дни создались благоприятные условия для патологии и менее благоприятные — для ее компенса­ ции. По статистическим данным, заболевание диагностировано у 20 — 40% обратившихся за неврологической помощью в поликлиники Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il в возрасте 25 — 50 лет (Н. К. Боголепов, 1956;

И.Д.Богатырев, 1967;

Д. С. Губер-Гриц, 1960;

Б.Л.Дубнов, 1967 и др.)..

Распространенность пояснично-крестцового радикулита среди го­ родского населения, по материалам комплексных медицинских ос­ мотров, составляет 14,3 — 21,8% (И.И.Зимина, 1970;

А. Л. Дрейер, К.И.Шапиро, 1973 и др.).

За счет каких же признаков определяется заболеваемость с утра­ той трудоспособности при вертеброгенной патологии?

Учитывается, в первую очередь, степень болевых ощущений (как показателя возможности или невозможности приспособления па­ циента, как критерий необходимости покоя, освобождения от труда или облегчения его условий). Когда истинная сущность заболевания была неизвестна, основной подход к вопросам экспертизы заклю­ чался в поисках средств объективизации боли. В связи с этим пред­ лагались десятки специальных симптомов, позволяющих объек­ тивно (визуально или пальпаторно) оценить корреляты болевых ощу­ щений и раскрыть симуляцию или агравацию. Особенно большое значение придавалось различным (неизвестным больному) вариантам так называемых симптомов натяжения. Степенью выраженности бо­ левых ощущений (и их объективных признаков), длительностью и частотой обострения и решались основные оценки трудоспособ­ ности.

При градации боли приходится пользоваться комплексом субъек­ тивных и объективных показателей. По рекомендации ЦИЭТИН Минсобеса РСФСР, следует определять три степени болевых ощу­ щений: умеренные, выраженные и резко выраженные. Однако сам по себе критерий выраженности боли (особенно слабой выражен­ ности) ненадежен;

нередки случаи, когда больной, признанный на основани'и этого критерия трудоспособным и выписанный на ра­ боту, через некоторое время становится нетрудоспособным. Наоборот, больной, освобожденный от профессионального труда только на осно­ вании этого критерия, выполняет те же физические работы в быту.

Однако, учитывая сущность данного заболевания, задача экспертизы вовсе не ограничивается определением искренности заявлений па­ циента о болевых ощущениях или установлением степени выражен­ ности этих ощущений.

При оценке состояния больного основное внимание фиксируют на вынужденных позах и функциональных пробах, выявляющих скры­ тые антальгические позы. Сюда относятся симптомы Ласега, Бехтерева и ограничение подвижности позвоночника, а также подъем нижнего угла лопатки вначале при отведении руки при плече-лопаточном пе риартрозе. При шейной патологии имеет место вынужденное поло­ жение головы, на больной стороне часто напряжены лестничные мышцы.

Если больной поясничным остеохондрозом в положении стоя на­ клонен чуть вперед (если имеет место гиперлордоз) и в сторону, то позвоночные мышцы, особенно многораздельные, напряжены на боль Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ной стороне. Показателем их является совершенно объективный симп­ том ипсилатерального напряжения. Он исследуется как с пере­ носом центра тяжести, так и с поднятием груза рукой. Симптомы эти невозможно симулировать, так как мышца находится вне поля зре­ ния и контроля больного;

симптом может быть оценен и количест­ венно. Количественная оценка возможна и при использовании коэф­ фициента симптома выключения многораздельной мышцы при наклоне вперед.

Стоит пациент преимущественно на здоровой ноге, больная полу­ согнута, слегка отставлена в сторону и вперед. Из-за контрактуры абдукторов таз приподнят и больная нога слегка опирается на носок.

При ходьбе больной хромает на пораженную ногу, стараясь поменьше наступать на нее, стремясь перенести тяжесть тела на здоровую.

Часто пользуется палкой, сгибая корпус вперед и в. сторону. Походка осторожная, мелкими шагами.

Все же многие больные предпочитают стояние или даже ходьбу сидению. Обычно они сидят в позе «треноги». Сидение в постели с вытянутыми ногами невозможно: туловище отклоняется назад, а боль­ ная нога (иногда и здоровая) сгибается в коленном суставе.

В постели наиболее характерна вынужденная поза (более чем у 50% экспертизных больных). Туловище и нога согнуты. При наличии фиксированного кифоза больной может лежать на животе, пользуясь нередко подкладной подушкой. При резких болях 4% больных при­ нимают коленно-локтевое положение на четвереньках. Особенно часто (в 30% случаев) больные с люмбаго лежат на животе. При корешковом синдроме положение на животе принимают 11% больных. Несколько чаще подобное положение принимают лица с одновременным пора­ жением V поясничного и 1 крестцового корешков. В положении на спине больной, наоборот, старается подложить подушку под грудной отдел и согнуть ноги, чтобы сохранить кифоз поясницы. В острой стадии поясничного фиксированного лордоза больные предпочитают лежать на боку или на животе с подушкой под грудью, или, наконец, на спине с маленькой подушкой под поясницей. Положение на спине предпочитают 28% больных с компрессией корешка Ls- Если при ле­ жании на животе или спине больные пытаются укладываться так, чтобы сохранить имеющийся кифоз или сколиоз, то в отношении ско­ лиоза мы наблюдаем нередко и обратную тенденцию: при укладыва­ нии в постель больные принимают такие положения, при которых сколиоз уменьшается или даже исчезает.

Подвижность позвоночника в положении больного стоя, хотя и ограничена, но отличается от стойкой тугоподвижности при других процессах в позвоночнике, например, при болезни Бехтерева. Если в последнем примере фиксация определяется прежде всего анкилозом в мелких суставах позвоночника и крестцово-подвздошном сочлене­ нии, то при дискогенном процессе — преимущественно рефлектор­ ными мышечно-тоническими реакциями. Вот почему при болезни Бех­ терева спина как бы зацементирована в определенном положении, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il составляя как бы одно целое с тазом и даже ногой. Последняя при наклоне туловища в противоположную сторону отрывается от пола, отклоняясь в сторону. При вертебральной дистрофической патоло­ гии такого феномена не наблюдается. Соответственно, при наклонах напрягающиеся паравертебральные мышцы продолжительное время сохраняют дефанс, включаясь при определенном угле наклона. Важ­ ным подспорьем в оценке объема этих компенсаторных движений или тугоподвижности являются соответствующие количественные показа­ тели.

Ценную информацию врачу может дать наблюдение за обычным поведением больного, например, за тем, как он поднимает предметы с пола. Больной, сгибая обе ноги, сохраняет вертикальное положение тела. Когда подвижность несколько сохранена, больной сгибает ноги в коленях или отставляет назад больную ногу, согнув другую в колене.

Чтобы снять носок, ботинок он откидывает туловище назад, сгибая ногу в тазобедренном суставе и в коленном, чуть отводя ногу в сто­ рону. Поднимаясь с постели, он вначале опирается на локоть, а подни­ маясь из положения сидя, нередко предварительно опирается на ладони выпрямленных рук, как бы провисая на руках. Интересен подъем больного с пола из положения сидя. Чтобы не усугубить боли за счет разгибательных усилий поясничных и ягодичных мышц, боль­ ной выпрямляется за счет упора ладонями о согнутые колени, что внешне напоминает поведение больного миопатией.

Антальгические позы и отдельные признаки, связанные с ними, играют важную роль. Однако самостоятельное значение их сомни­ тельно, его нередко переоценивают. Не всякое напряжение мышц поясницы является признаком боли и признаком, угрожающим реци­ дивом в условиях трудовых нагрузок. Не любая мышечно-тоническая реакция является результатом болевой импульсации, то есть ее корре­ лятором. Импульсация, вызывающая мышечно-тоническую реакцию, может быть и субсенсорной. В одних случаях резкое напряжение мышцы и деформация в позе кифоза обеспечивает хорошую иммо­ билизацию пораженного сегмента и, соответственно, отсутствие болей в пояснице при вызывании симптома Ласега;

в других же случаях при отсутствии напряжения длинных видимых позвоночных мышц в позе покоя имеет место контрактура глубоких мышц позвоночника;

в треть­ их случаях (при фиксированном гиперлордозе) напряжение пара вертебральных мышц является признаком неблагоприятного варианта течения.

Значительную связь с выраженностью болевого синдрома обна­ руживают симптомы в приводимой последовательности: мышечно-то нические (посадка, положение головы, ипсилатерального напряже­ ния паравертебральных мышц и тугоподвижности поясницы), болез­ ненность типичных точек с появлением вегетативных реакций, изме­ нений пульса и окраски кожи, симптом Ласега, Брагарта (боль уси­ ливается, если одновременно со сгибанием ноги разогнуть стопу). Но и сама по себе сумма определенных признаков при наличии нерезких Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il болей не является абсолютным противопоказанием к закрытию боль­ ничного листка.

Серьезным объективным критерием врачебно-трудовой экспертизы является оценка поражения периферических сосудистых и невраль ных структур. Патология последних имеет место в клинике вертебро генной патологии при затянувшихся синдромах грушевидной, перед­ ней лестничной мышц и других «туннельных» синдромах.

Врачебно-трудовая экспертиза сталкивается с вертеброгенной миелопатией, компрессией спинного мозга и конского хвоста. Дан­ ная патология является порой весьма тяжелой и не представляет большой трудности для экспертной оценки.

Анализ ирритативных и органических церебральных поражений при кранивертебральных аномалиях, синдроме позвоночной артерии и других синдромах шейного остеохондроза является также очень ответственным. Оцениваются те же (аналогичные) болевые и мы шечно-тонические реакции, что и при поясничном остеохондрозе.

При работе ВТЭК хорошим, подспорьем в оценке являются резуль­ таты электрофизиологических методов исследования. При этом функ­ циональные пробы (например, при реоэнцефалографии) должны быть адекватными цервикальной патологии: динамика соответствую­ щих показателей до и после давления на точку позвоночной артерии (или ее вибраторного раздражения).

Важную роль играет отношение больного к своим ощущениям, как бы компенсация боли. Имеет значение как положительная, так и отрицательная установка пациента. Таким образом, трудности подсте­ регают при экспертизе не только в связи со сложностью оценки объективных признаков и выраженности боли, но и в связи с-опреде­ лением экспертом значимости самой боли.

Ошибки определяются рядом факторов и, в первую очередь, труд­ ностью прогноза болезни. При вертеброгенной патологии это чрез­ вычайно сложно. Во-вторых, ошибки возникают тогда, когда эксперт при оценке синдромов остеохондроза игнорирует их многообразие, ограничиваясь лишь представлениями об одних корешковых синдро­ мах. Переоценка роли симптомов выпадения корешка (которые могут быть клинически незначительными остаточными явлениями) или не­ доучет тяжести заболевания при отсутствии корешковых явлений при остеохондрозе позвоночника (они часто отсутствуют) —- важный ис­ точник ошибочных суждений о степени трудоспособности. В-третьих, необоснованными являются, как было сказано выше, попытки судить о состоянии тяжести процесса по выраженности мышечно-тонических реакций или так называемых симптомов натяжения (без учета пато­ генетической значимости этих симптомов в каждом случае).

При проведении экспертизы трудоспособности вертеброневроло гическим больным врач должен ответить на следующие вопросы.

1. Имеются ли явления раздражения рецепторов синувертебраль ного нерва в пораженном ПДС и степень их выраженности?

14-102669 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 2. Какова степень выраженности клинических проявлений основ­ ных патогенетических реакций?

3. Какова степень выраженности основных саногенетических реакций?

4. Имеются ли осложнения саногенетических реакций?

5. Каков прогноз?

Явления раздражения рецепторов синувертебрального нерва диаг­ ностируются на основании следующих критериев:

а) жалоб пациента на боль в пораженном отделе позвоночника или в других зонах тела, иннервируемых вовлеченными в процесс скле ротомами;

б) наличия пальпаторной болезненности структур пораженного ПДС;

в) выявления локальных вегетативных изменений в области пора­ женного ПДС (симптом «прилипания пальца*, нарушение трофики кожных покровов — симптом «стиральной доски*, повышенный тур гор кожи, изменения показателей температуры и электрокожного сопротивления).

Степень выраженности клинических проявлений основных пато­ генетических реакций определяют по степени сохранности функции пораженных систем;

главным образом устанавливают степень выра­ женности двигательных нарушений. Для этого целесообразно ис­ следовать:

а) объем движений в заинтересованных отделах опорно-двига­ тельного аппарата;

б) мышечную силу;

в) работоспособность.

При диагностике степени выраженности основных саногенети­ ческих реакций надо выявить главным образом следующие данные:

а) способствует ли адаптации в пораженном ПДС формирующий­ ся новый двигательный стереотип (на основании анамнестических сведений, результатов осмотра — наличие так называемых антальги ческих поз и усиления изменений статики и движений в процессе нагрузок);

б) компенсирует ли миофиксация очаг поражения в ПДС (на осно­ вании отрицательных симптомов сгибания и разгибания в поражен­ ном отделе позвоночника).

Очень часто при купировании явлений раздражения рецепторов синувертебрального нерва в пораженном ПДС за счет саногенетичес­ ких реакций больной бывает нетрудоспособен вследствие развития осложнений указанных реакций (первичных — дистрофических: мы­ шечных, связочно-суставных, костных и вторичных — невральных и сосудистых — вследствие компрессии). Диагностируются указанные нарушения в результате обычного вертеброневрологического обследо­ вания больных.

Прогноз вертеброневрологического больного основан на резуль­ татах анализа следующих данных:

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il а) субъективных (тип и течение заболевания);

б) объективных (механизма поражения ПДС, особенностей сано генетических реакций, наличия или отсутствия осложнений саногене тических реакций);

в) общих (состояние организма, возраст, сопутствующие заболе­ вания, пластичность двигательного стереотипа, наличие продолжаю­ щих действие неблагоприятных факторов — декомпенсация в трофи­ ческих системах и перегрузки ПДС).

10.1. Временная нетрудоспособность Как правило, причиной временной нетрудоспособности при вер теброгенных заболеваниях нервной системы является заболевание.

В отдельных же случаях при оформлении листка нетрудоспособ­ ности в качестве причины временной утраты трудоспособности ука­ зывается «производственная травма» или «профессиональное заболе­ вание».

Последние варианты имеют место в следующих ситуациях.

1. В случае производственно-травматического повреждения (раз­ рыва) ранее неизмененного, судя по спондилограммам в острый пе­ риод травмы, межпозвонкового диска. У подобных больных, как правило, лиц молодого возраста, формируется локальный (приурочен­ ный к позвоночно-двигательному сегменту поврежденного диска) ос­ теохондроз с развитием типичных вертеброгенных неврологических синдромов. При наступлении временной нетрудоспособности в момент повреждения в больничном листке указывается — производственная травма.

2. В случае клинической манифестации либо обострения ранее существующего остеохондроза позвоночника под влиянием произ­ водственной травмы позвоночника (в том числе и «легкой» — типа ушиба) причиной временной утраты трудоспособности также является «заболевание, связанное с производственной травмой». Аналогично оформляется временная нетрудоспособность и в тех случаях, когда обострение ранее существовавшего остеохондроза наступает вслед­ ствие чрезвычайной нагрузки (например, подъем значительной тя­ жести, превышающей физиологические возможности, нормы техники безопасности), что обусловлено, как правило, аварийной производ­ ственной ситуацией.

Все случаи травматизма, связанные с производством, расследуются в соответствии с «Положением о расследовании и учете несчастных случаев на производстве» (1982) (утверждено постановлением Пре­ зидиума ВЦСПС 13.08.82 № 11 — 6 и введено с 1 января 1983 г.) и составляется акт по форме Н-1. Акт составляется в четырех экземпля­ рах, один из них* выдается на руки больному. Акт о несчастном случае врач фиксирует в амбулаторной карточке или стационарной истории болезни.

14* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 3. Согласно «Списку профессиональных заболеваний», утвержден­ ному Минздравом СССР и ВЦСПС 25 — 26 февраля 1970 г., шейно плечевые плекситы и пояснично-крестцовые радикулиты могут иметь в ряде случаев профессиональный генез. Подобные варианты пора­ жения периферической нервной системы предусмотрены для про­ фессий, при которых выполнение работы связано с систематически длительным статическим напряжением мышц, однотипными движе­ ниями, выполняемыми в быстром темпе;

вынужденным положением туловища или конечностей (шейно-плечевые синдромы);

тяжелым физическим напряжением, связанным с вынужденным положением тела или частыми наклонами, а также с воздействием охлаждения, переменных температур, вибрации, микротравматизации (пояснично крестцовые синдромы).

В связи с эволюцией представлений о причинах формирования так называемых шейно-грудных и пояснично-крестцовых радикули­ тов большую часть подобных клинических форм относят в настоящее время, как известно, в разряд вертеброгенных поражений перифери­ ческой нервной системы. Исходя из этого Л.Н.Грацианская (1975), В. М. Горников (1976) и другие предложили следующие критерии про­ фессиональной обусловленности неврологических синдромов позво­ ночного остеохондроза:

а) наличие в профессии больного фактора, неблагоприятно воздействующего на позвоночник;

б) патогенное воздействие подобного фактора именно на тот от­ дел позвоночника, в котором развивается остеохондроз с последую­ щим формированием соответствующего неврологического синдрома;

в) достаточная экспозиция неблагоприятного фактора — стаж в данной профессии не менее 10—12 лет;

г) возраст больных, в котором клинически манифестирует остео­ хондроз, не превышает 40 — 42 лет;

д) отсутствие других этиологических факторов, которыми можно объяснить формирование остеохондроза и его неврологических синдромов.

При наличии перечисленных критериев заболевание может быть признано профессиональным, а в случае выдачи листка нетрудоспо­ собности причина временной утраты нетрудоспособности оформляется как «профессиональное заболевание?).

Следует иметь в виду, что профессиональный генез так называемых радикулитов устанавливается лишь в результате тщательного обсле­ дования больных в условиях специализированных профпатологи ческих клиник.

Если же больной является инвалидом III и II группы по одному из трех перечисленных выше вариантов остеохондроза и работает, то в случае обострения подобного травматического и 'профессиональ­ ного остеохондроза листок нетрудоспособности выдается с видом нетрудоспособности «заболевание».

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Вопрос об экспертизе временной нетрудоспособности и, в част­ ности о целесообразности выписки больного на работу, решается на основании общих принципов ВТЭК с учетом медицинских и социаль­ ных критериев. Медицинские критерии, как следует из сказанного, требуют учета не каких-либо изолированных симптомов — таких решающих симптомов нет, а всей современно понимаемой семиотики, индивидуальных особенностей течения, резервов компенсации.

Прежде всего необходимо отметить, что нет четко установленных сроков пребывания больного на листке нетрудоспособности. Из боль­ шого числа наблюдений нами отмечено, что ранняя выписка боль­ ного на работу в большинстве случаев связана с неправильной диаг­ ностикой заболевания или с использованием при экспертизе трудо­ способности одних так называемых симптомов натяжения — болевых, тогда как требуется комплексная экспертная оценка состояния опор­ но-двигательного аппарата, нервной и сосудистой систем. С другой стороны, на фоне хорошей компенсации у невротизированного па­ циента указанные выше болевые феномены могут быть положитель­ ными, что не позволяет адекватно оценить его состояние. В свою оче­ редь, дальнейшее пребывание в стационаре или поликлинике таких пациентов только усугубляет их невротизацию и уход в болезнь.

Таким образом, трудная задача определения сроков временной нетрудоспособности не должна решаться в пользу одной какой-либо крайности: пагубно как укорочение, так и удлинение соответствую­ щих сроков. Важно установить устойчивость компенсации, ее надеж­ ность и, следовательно, допустить или не допустить включение боль­ ного в определенную трудовую деятельность. При вертеброгенном заболевании это означает определение устойчивости иммобилизации пораженного ПДС, резервных компенсаторных механизмов близлежа­ щих сегментов равно как и опорно-двигательного аппарата ног, рук и нервных структур. Следовательно, нужно определить компенсацию церебральных, спинальных сосудистых поражений, если они имеются, а также то, какие трудовые, бытовые или спортивные нагрузки ожидают пациента завтра. Так, например, больные с синдромом люмбаго, ра­ ботающие на предприятиях тяжелой промышленности Латвийской рес­ публики, нетрудоспособны в среднем 8 дней, а с люмбоишиальгией — 33 дня, а лица, незанятые тяжелым физическим трудом, нетрудоспособ­ ны соответственно 6 и 27 дней. В целях предотвращения повторных, более тяжелых и продолжительных обострений, лица тяжелого физи­ ческого труда должны быть переведены на более легкую работу.

Как было отмечено выше, удельный вес поражений перифе­ рической нервной системы в структуре неврологических заболеваний довольно высок. Даже тогда, когда показатели данной патологии в отдельных случаях не столь высоки, показатели дней нетрудоспособ­ ности всегда актуальны для промышленных предприятий. Необходимо отметить, что существующие пропорции в отношении поражения того или иного отдела позвоночника не распространяются на показатели потери трудоспособности в зависимости от уровня поражения.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Среди больных преобладают лица среднего, наиболее трудоспо­ собного возраста: 65% больных в возрасте от 30 до 49 лет, 15% — в воз­ расте до 30 лет, остальные 20% приходились на больных старше 50 лет (Я. Ю. Попелянский, 1981). Согласно данным МЗ СССР (1978), на 100 работающих приходится 44 дня временной нетрудоспособ­ ности, обусловленной вертеброгенными заболеваниями перифери­ ческой нервной системы. Продолжительность периода временной нетрудоспособности зависела от синдрома. Так, например, при амбу­ латорном лечении, поданным Я. Ю. Попелянского с соавторами- (1980), у лиц с люмбаго и люмбальгией она составила 7,5 дня, при компрес­ сии корешка — 32,5 дня, а при люмбоишиальгии — 16,5 дня.

Решая вопрос о длительности пребывания на больничном листке, врач должен иметь в виду, что преждевременные статико-динами ческие нагрузки, возможные вне стационара (всевозможное наруше­ ние режима), приведут к рецидиву заболевания.

Вопрос о выписке на работу определяется характером предстоя­ щих производственных нагрузок. Когда миновал период значитель­ ных болей, регресса мышечно-тонических реакций (устойчивые реак­ ции компенсации — не в счет), легкие остаточные явления сами по себе не препятствуют выходу на работу. Это касается лиц как умствен­ ного, так и физического труда. Требуется лишь решить вопрос о до­ пустимых и недопустимых нагрузках. Если же работа превышает оп­ ределенную норму физических нагрузок на позвоночник, то по реше­ нию ВКК осуществляется перевод на более легкую работу. Такой перевод (по решению ВКК), по мнению некоторых авторов, может осуществляться лишь на определенное время (Н.Ф.Евсеев, 1978).

По мнению других (Я. Ю. Попелянский, 1974;

О.Г.Коган, 1980), это нецелесообразно, так как последующее возвращение может привести к рецидиву. В любом случае больные должны быть трудоустроены постоянно, с учетом создавшихся компенсаторных возможностей, по­ этому вопрос не может быть решен однозначно. Перевод с про­ тивопоказанной работы, когда он влечет за собой потерю квалифи­ кации или ее снижение, осуществляется ВТЭК.

10.2. Стойкая нетрудоспособность При наличии показаний, изложенных в инструкции по определе­ нию групп инвалидности, больные подлежат направлению на ВТЭК.

Здесь решается вопрос о III и II группе инвалидности или о продол­ жении листка нетрудоспособности. Основанием направления на ВТЭК, кроме безуспешности лечения, служат: а) частые и продолжительные рецидивы болезни, связанные с воздействием неблагоприятных фак­ торов производства, если они предшествуют выполнению работы по основной профессии;

б) невозможность устройства на работу равной квалификации вне контакта с профвредностью по решению ВКК.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Согласно инструктивным положениям, критериями определения III группы инвалидности являются стойкие и выраженные болевые мышечно-тонические и вегетативные проявления, периодические обо­ стрения (1—2 раза в месяц), возникающие при выполнении работы по основной специальности или в случае, если при трудоустройстве происходит снижение квалификации или значительно сокращается объем производственной деятельности. При определении III группы инвалидности у таких больных районные ВТЭК и районные отделы социального обеспечения должны предусмотреть возможность пере­ обучения. После переобучения и приобретения больным равноценной профессии необходимость продления инвалидности отпадает. Поэтому переосвидетельствование обязательно каждый год, притом для инва­ лидов не только III, но и II группы.

Основанием для определения II группы инвалидности (полная стойкая утрата трудоспособности) являются резко выраженные дли­ тельные болевые ощущения, значительные нарушения стато-динами ческих функций, отсутствие улучшения от терапии, небольшой срок после операции по поводу грыжи диска при невозможности выпол­ нения любой работы, стойкие органические церебральные, спиналь ные и невральные нарушения.

I группа инвалидности устанавливается лишь лицам, нуждающимся в постоянном уходе в связи с тяжелыми осложнениями (паралич, сфинктерные нарушения).

Инвалидность по остеохондрозу позвоночника определяется реже, чем при других хронических заболеваниях. Учитывая, однако, что абсолютное число болеющих остеохондрозом позвоночника очень ве­ лико, значительным оказывается и абсолютное число инвалидов по этому заболеванию.

Другим отличием (экспертного характера) от других хроничес­ ких заболеваний нервной системы является относительно непродол­ жительный период пребывания на инвалидности. Срок инвалидности часто не превышает 6 —12 месяцев.

Следует быть осторожным в разговоре с больным об инвалид­ ности. Сама тема внушает ему безнадежность положения, поэтому следует говорить, что инвалидность — временная, поэтому требуется ежегодное переосвидетельствование.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 11. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ВЕРТЕБРОГЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Лечебно-профилактическая помощь больным с вертеброгенными заболеваниями нервной системы (ВЗНС) представляет сложную сис­ тему как по видам оказываемой помощи, так и по типам учреждений.

Оказание внебольничной помощи производится амбулаториями, полик­ линиками, здравпунктами, фельдшерско-акушерскими пунктами, стан­ циями скорой неотложной медицинской помощи. Стационарную по­ мощь больные получают в больницах общего профиля, многопро­ фильных больницах, больницах восстановительного лечения и стацио­ нарах медсанчастей. Организация санаторно-курортной помощи (баль­ неологической, климатической, грязевой) осуществляется в санато­ риях, бальнеологических лечебницах, грязелечебницах, санаториях профилакториях.

Основная роль в оказании лечебно-профилактической помощи при­ надлежит амбулаторно-поликлиническим учреждениям, которые по объему работы, ее содержанию занимают ведущее место среди всех учреждений здравоохранения. Больные, 'проживающие в городской местности, поликлинической помощью обеспечиваются в неврологи­ ческих кабинетах городских поликлиник или медико-санитарных частей. В сельской местности организация амбулаторно-поликлини ческой помощи больным с ВЗНС возложена на невролога поликли­ нического отделения ЦРБ. По различным регионам доля ВЗНС ко­ леблется от 1/8 до 2/3 всех обращений в поликлиники к невро­ логу.

Говоря об организации амбулаторно-поликлинической помощи, необходимо особо выделить роль участкового врача-терапевта в этой работе. Сегодня это основная фигура в организации амбулаторно поликлинической помощи, на него возложен синтез лечебной и про­ филактической работы. Первичных обращений вертеброневрологи ческих больных к неврологу практически единицы, до 80% пациентов направляются участковыми врачами-терапевтами, остальные — другими специалистами. В связи с этим остро встает вопрос о взаимодействии участкового врача-терапевта с неврологом и его специальной подго­ товке по проблемам вертеброневрологии. Решение этого вопроса позволит преодолевать основную трудность в организации амбула­ торно-поликлинической помощи больным с вертеброгенными заболе­ ваниями нервной системы — раннее их выявление и взятие на диспан­ серное наблюдение всех нуждающихся. На сегодня же обращение за квалифицированной помощью при указанной патологии происходит через 3 — 3,5 года после начала заболевания, и не более чем 10% боль Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ными лечение начинается на ранних стадиях заболевания. Охват дис­ пансерным наблюдением колеблется в пределах от 3,6 до 24,8% от об­ щего числа зарегистрированных больных.

Необходимость диспансеризации вертеброневрологических боль­ ных не вызывает сомнений, однако планирование и ее практическое осуществление затруднено в связи с отсутствием приемлемых для врачей-неврологов методик для определения объема этой работы.

Известно, что объем работы по динамическому наблюдению вер­ теброневрологических больных, находящихся на диспансерном учете, зависит от степени компенсации патологического процесса. Па­ циенты с устойчивой компенсацией требуют меньшего числа осмот­ ров, чем лица с субкомпенсированной стадией ремиссии.

Ниже мы приводим методику расчета нагрузки врача-невролога при проведении работы по профилактике позвоночного остеохон­ дроза. Для этого было обследовано около четырех тысяч рабочих, занятых в машиностроении и химической промышленности.

В зависимости от результатов обследования все рабочие были разделены на пять групп: первая — здоровые люди (ei);

вторая — лица группы «риска» (ег);

третья — больные с незначительной сте­ пенью выраженности клинических проявлений периода ремиссии (ез);

четвертая — больные с выраженными клиническими проявле­ ниями периода ремиссии (е^);

пятая — больные с резко выражен­ ными клиническими проявлениями периода ремиссии (es). В каждой группе выделяли градации в зависимости от пола, возраста, условий труда (перегрузки различных отделов позвоночника и факторы, влияю­ щие на адаптационные системы организма). Статистической зависи­ мости между полом и распределением рабочих по названным груп­ пам выявлено не было. Отмечено преобладание лиц старшего воз­ раста среди больных поясничным остеохондрозом по сравнению с первыми двумя группами. Отмечено возрастание доли больных поз­ воночным остеохондрозом среди лиц, работающих в неблагоприят­ ных производственных условиях (локальные перегрузки опорно-дви­ гательного аппарата, хронические интоксикации).

Для определения объема работы врача-невролога по профилак­ тике позвоночного остеохондроза была сделана попытка установить оптимальное число осмотров в год для всех групп обследованных.

Для этого была изучена динамика показателей коэффициента выра­ женности болезни (КВБ) на протяжении года. Оказалось, что у па­ циентов первой и второй групп существенной динамики изучаемых показателей выявлено не было, в то время как в третьей, четвертой и пятой группах отмечалось нарастание значений КВБ за период на­ блюдения. При этом указанная динамика была более выражена у лиц в возрасте старше 40 лет, имеющих неблагоприятные производствен­ ные факторы. Поэтому мы считаем необходимым для данных пациентов проводить на один осмотр больше по сравнению с соответствующим контингентом без указанных неблагоприятных факторов.

При планировании нагрузки врача-невролога по раннему выяв Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il лению и профилактике позвоночного остеохондроза необходимо знать, какова среди работников обслуживаемого предприятия доля здоровых, лиц группы «риска», больш-ах со слабо выраженными клини­ ческими проявлениями, больных с выраженными клиническими прояв­ лениями, больных с резко выраженными клиническими проявлениями периода ремиссии. Структуру по названным группам следует опре­ делять не в целом по всей совокупности работающих на предприя­ тии, а в разрезе отдельных неблагоприятных производственных фак­ торов (перегрузки различных отделов позвоночника и воздействии на адаптационные системы организма, вызывающие их неустойчи­ вость).

Полученную информацию можно свести в расчетную таблицу, вариант которой для машиностроительного предприятия нами пред­ ставлен в табл. 11.1.

Т а б л и 1} а 11. Расчетная таблица определения объема профилактической работы врача-невролога Обобщая полученные нами данные, число профилактических осмотров по поводу поясничного остеохондроза можно определять по формуле.

П= Nije Kije где Nije — численность группы работников предприятия, характе­ ризуемых определенными параметрами;

Kije — соответствующие определенной группе работников число профилактических посещений по поводу позвоночного остеохондроза;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il i — номер возрастной градации группы работников ( i =l соответствует возрасту до 40 лет, i =2 — 41 год и более);

j — номер градации по фактору наличия неблагоприятных производственных условий (j = l — соответствует нали­ чию неблагоприятных условий, j =2 — отсутствию);

е — номер градации по группе наблюдений (е=1 — здоро­ вые люди, е=2 — лица группы «риска», е=3 — больные с незначительной выраженностью дискомфорта, е=4 — больные с выраженными проявлениями дискомфорта, е=5 — больные с резко выраженными проявлениями дискомфорта).

Число профилактических посещений по поводу позвоночного остеохондроза в группах работников, характеризуемых различными сочетаниями параметров i, j, e, представлены в табл. 11.2.

Следовательно, при планировании нагрузки невролога по прове­ дению профилактических мероприятий необходимо дополнительно учитывать возрастной состав работающих и условия их труда.

Поскольку при существующих штатных нормативах невролог не сможет провести выявление пациентов с данными проявлениями синдромов позвоночного остеохондроза и отбор на диспансерное наблюдение с охватом смежных массивов, перспективным в этом от­ ношении является внедрение различных скрининговых систем с ис­ пользованием ЭВМ.

Т а б л и ца 11. Варианты числа профилактических посещений по поводу позвоночного остеохондроза при различных значениях i, j, e, (Kije).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Автоматизированная система выявления потенциальных больных с радикулярными нарушениями при поясничном остеохондрозе разра­ ботана Б. В. Дривотиновым и Я.А. Лульяном (1982). С учетом реально существующей последовательности (как при профилактических ос­ мотрах, так и при обращении за медицинской помощью вертебро неврологических больных) предложен метод выявления нуждающихся в диспансеризации с использованием ЭВМ на этапе доврачебного осмотра (В. П. Веселовский, Р. У. Хабриев, 1984). При этом методе (см. схему 11.1) задействованы средние медицинские работники (фельдшер здравпункта или ФАП), врачи-терапевты (участковый или цеховой) и невролог. Программа для ЭВМ — для обработки пред­ варительно заполненных диагностических карт, что дает широкие воз­ можности для внедрения этого метода.

На первом этапе под руководством среднего медицинского ра­ ботника обследуемые заполняют анкету или отвечают на нее в диалоге с Микро-ЭВМ. По существу, анкета представляет собой пере­ чень неблагоприятных факторов, имеющих то или иное значение в патогенезе синдромов поясничного остеохондроза.

Для каждого варианта ответа рассчитан так называемый диагно­ стический коэффициент (ДК).

При разработке данного метода авторы исходили из следующих принципиальных установок:

1) не возлагать на ЭВМ функции врача по постановке диагноза;

2) обязательное участие в выявлении и динамическом наблюде­ нии за диспансеризуемыми цехового (участкового) врача;

3) обязательный осмотр неврологом лиц, имеющих в анамнезе синдромы поясничного остеохондроза.

СХЕМА II.I поэтапного выявления лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении по поводу поясничного остеохондроза I этап — З а п о л н е н и е с п е ц и а л ь ных а нке т или д иа л о г с ми к р о ЭВМ ОБСЛЕДУЕМЫЙ КОНТИНГЕНТ Не нуждающиеся в диспансерном наблюдении II этап — Ос мо т р в р а ч о м- т е р а пе в т о м (участковым или цеховым) Лица с неблагоприятными экзо- и эндогенными факторами Не нуждающиеся в диспансерном наблюдении III этап — Ос мо т р н е в р о л о г о м, установление групп диспансерного наблюдения Нуждающиеся в осмотре неврологом Лица с диагностированным остеохондро­ зом в анамнезе Не нуждающиеся в диспансерном Пациенты, нуждающиеся в диспансер наблюдении ном наблюдении С учетом этого сформулирован следующий алгоритм математи­ ческого диагноза.

1) Если оследуемый отвечает утвердительно на вопросы анкеты № 18 и № 19, то следует сообщение:

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il — «Остеохондроз в анамнезе, необходим осмотр невролога».

2) Проводится последовательное суммирование ответов обследуе­ мого в той очередности, в которой расположились факторы в ранжи­ рованном ряду.

На каждом этапе суммирования делается анализ: не превышает ли сумма диагностических коэффициентов пороговое значение для класса здоровых. Если да, то дальнейшее суммирование прекра­ щается и делается вывод:

— «Не подлежит взятию на диспансерный учет».

Если же все факторы исчерпаны, а пороговое значение не достиг­ нуто, то делается заключение:

— «Необходим осмотр цеховым врачом».

После первого этапа ЭВМ разделяет весь обследуемый контин­ гент на три потока:

1) лица, нуждающиеся в диспансерном наблюдении;

2) лица с неблагоприятными экзо- и эндогенными факторами;

3) лица с диагностированным остеохондрозом в анамнезе.

На втором этапе лица с неблагоприятными экзо- и эндогенными факторами осматриваются цеховым (участковым) врачом по специаль­ ной схеме обследования. В результате терапевтического осмотра на втором этапе формируется два потока:

1) лица, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении;

2) лица, нуждающиеся в осмотре невролога.

На третьем этапе осмотру невролога подлежат лица, имеющие в анамнезе обострение синдромов поясничного остеохондроза и на­ правленные цеховым (участковым) терапевтом. В результате невро­ логического обследования (мы рекомендуем для этого использовать «Карту объективного обследования больного с вертеброгенной пато­ логией») выделяются два потока:

1) лица, не нуждающиеся в диспансером наблюдении;

2) лица, нуждающиеся в диспансерном наблюдении.

Этот этап заканчивается формированием групп диспансерного наблюдения.

Реализация этого метода в условиях производства значительно сократит объем работы невролога по выявлению больных для диспан­ серизации, освободив тем самым время для собственно диспансер­ ного наблюдения и профилактического лечения. И это немаловажно, поскольку 60 — 65% всех работающих не отрываются на продолжитель­ ное время от производства для прохождения осмотра у невролога.

Принципиального решения требует вопрос профилактического ле­ чения. Сегодня в подавляющем большинстве случаев в период ре­ миссии применяют те же схемы лечения, что и в период обострения.

Частые обострения в период профилактического лечения или после санаторно-курортного лечения свидетельствуют о таком подходе, при котором нарушаются компенсаторные механизмы. Вопросы профилак­ тического лечения подробно расссмотрены в соответствующей главе (12).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Стационарная помощь больным с вертеброгенной патологией организуется в неврологических отделениях многопрофильных боль­ ниц для городских жителей. Сельские жители госпитализируются в неврологические, а при отсутствии последних — в терапевтические отделения ЦРБ, межрайонные неврологические отделения или ана­ логичные отделения республиканских (краевых, областных) больниц.

В целом указанные больные составляют около половины неврологи­ ческих больных, а сама организация госпитального лечения не имеет принципиальных отличий. Правда, обращает на себя внимание от­ сутствие четких критериев для госпитализации вертеброневрологи ческих больных.

Сейчас госпитализируются больные, у которых продолжительность обострения свыше 2 — 5 недель. Однако известно, что у лиц с постоян­ ной компрессией быстро наступает выздоровление при ранней госпи­ тализации. Следует также разработать вопрос об организации ста­ ционаров на дому, в поликлинике и дневных стационаров. По нашему мнению, в стационарах на дому нуждаются лица с непостоянной ком­ прессией. В поликлинике лечатся лица с выраженными дисциркуля торными и воспалительными изменениями, а также на этапе реабилита­ ции. В дневном стационаре находятся пациенты в стадии субкомпен­ сации для закрепления саногенетических реакций.

Современные требования, предъявляемые к развитию советского здравоохранения, в качестве одной из главных проблем в области совершенствования лечебно-профилактической помощи определяют вопросы качества и эффективности. Эти вопросы стали перерастать в проблемы социальной значимости.

Проблему качества лечебно-профилактической помощи больным вертеброгенной патологией следует рассматривать комплексно с уче­ том социально-гигиенических, медико-биологических и организацион­ ных мероприятий.

Острота проблемы усугубляется пестротой конкретных экономико географических условий, характером расселения, наличием много­ численных мелких населенных пунктов, состоянием путей и средств сообщения.

Реальные возможности кардинального повышения качества ле­ чебно-профилактической помощи для вертеброневрологических боль­ ных заложена в организации специализированной помощи.

Постановка диагноза и выбор обоснованного плана лечения не­ возможны без учета следующих критериев: течение (выделяют до 12 типов), стадия (обострение, ремиссия полная или неполная), вы­ раженность клинических проявлений (слабая, умеренная, резко вы­ раженная). С учетом этого разработаны дифференцированные объемы лечения, которые учитывают пато- и саногенез заболевания, его при­ роду, синдром поражений, стадию и этап. Однако самые высоко­ эффективные мероприятия зачастую можно свести на нет при не­ адекватной организации вертеброневрологической помощи больным.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 12. ПРОФИЛАКТИКА ВЕРТЕБРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Большая распространенность вертеброгенных заболеваний нерв­ ной системы (ВЗНС) требует разработки системы профилактичес­ ких мероприятий, которые могли бы, с одной стороны, предотвра­ тить развитие клинически выраженных форм заболевания у пред­ расположенных к ним лиц, а с другой стороны, смягчить их течение и предупредить возможные осложнения.

В последнем издании БМЭ понятие «профилактика» определяется как «...система государственных, социальных, гигиенических, меди­ цинских мер, направленных на обеспечение высокого уровня здо­ ровья и предупреждение болезней» (Ю. П. Лисицин, В.В.Трофимов, 1983).

Определение профилактики как системы государственных, со­ циальных, гигиенических и медицинских мер, направленных на обес­ печение высокого уровня здоровья и предупреждение болезней, рас­ сматривает ее структуру как единый, целостный механизм, функцио­ нирующий и развивающийся на основе объективных законов. Согласно общепринятой классификации, в системе профилактики выделяют со­ циальный и медицинский аспекты (Г. 3. Демченкова, М.Л.Полонский, 1987). Ее целью является и укрепление здоровья людей, увеличение продолжительности их активной жизни. Выделяют три основные за­ дачи профилактики: 1) укрепление здоровья;

2) профилактика болез­ ней и травм;

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.