WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

«Повышение квалификации массажистов - В. П. ВЕСЕЛОВСКИЙ РИГА 1991 Повышение квалификации массажистов - Книга посвящена наиболее распространенной патологии — вертеброген ным заболеваниям нервной системы. В ...»

-- [ Страница 2 ] --

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 9. Компрессия позвоночной артерии до входа в канал поперечных отростков:

а. аномалия отхождения;

б. добавочное шейное ребро.

или вследствие рефлекторного ответа на раздражение афферент­ ных структур, позвоночная артерия может проявить свою клиничес­ кую несостоятельность в двух формах: а) в форме компрессионно ирритативного синдрома позвоночной артерии и б) в форме рефлек­ торного ангиоспастического синдрома.

4.2.1.1.1.1. Компрессионно-ирритативная форма синдрома возни­ кает при непосредственной механической компрессии позвоночной артерии. Имеет место раздражение ее эфферентных симпатических образований с нарушением вертебробазилярного кровотока и ишемией мозговых структур.

Компремироваться позвоночная артерия может на разных уров­ нях и по разным механизмам, которые врач должен определять с учетом клинических и рентгенологических данных.

1) До вхождения ее в канал поперечных отростков (рис. 8). Чаще причиной компрессии здесь служит спазмированная лестничная мышца (рис. 9).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 10. 1. Компрессия позвоночной артерии в канале поперечных отростков:

а. артроз межпозвонковых суставов;

б. аномалииное изменение отверстия в поперечном отростке шейного позвонка;

в. унковертебральный артроз.

Рис. № 10. 2. Компрессия позвоночной артерии в канале поперечных отростков:

а. грыжа межпозвонкового диска (боковая);

б. подвывих по Ковачу.

Это наблюдается при аномалии отхождения позвоночной артерии от подключичной (первая начинается от задней Стенки подключич­ ной). Весь этот комплекс анатомических особенностей и клиничес­ ких проявлений составляет сущность синдрома Паурса.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 2) В канале поперечных отростков (рис. 10). Чаще всего это имеет место при увеличении и деформации крючковидных отрост­ ков, направленных латерально и оказывающих давление на медиаль­ ную стенку артерии: при подвывихах по Ковачу, когда передний верхний угол верхнего суставного отростка, соскользнувшего вперед позвонка, оказывает давление на заднюю стенку артерии;

подобное действие на артерию оказывают суставные отростки при наличии передних их разрастаний вследствие спондилоартроза;

в редких слу­ чаях артерия деформируется за счет грыжи диска, «прорывающейся» иногда через унковертебральный сустав.

3) В месте выхода из канала поперечных отростков позвоночная артерия компремируется: при аномалиях верхних шейных позвон­ ков — над верхним краем дуги атланта, где бороздка для артерии мо­ жет оказаться слишком глубокой или даже превращенной в костный канал (аномалия Кимерли);

возможно и прижатие артерии к суставу СI— С спазмированной нижней косой мышцей головы. Это единст­ п венный участок в «канале» позвоночной артерии, где она сзади не прикрыта суставными отростками и где пальпируется — «точка поз­ воночной артерии» (рис. 11). * Рис. № П. Компрессия позвоночной артерии после выхода из канала поперечных отростков: а. артроз межпозвонковых суставов О — Сп;

б. аномалия Кимерли;

в. высокое стояние зуба;

г. спазмированная нижняя косая мышца.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.1.1.1.2. Рефлекторный ангиоспастический синдром обязан своим возникновением общности иннервации позвоночной артерии, межпозвонковых дисков и межпозвонковых суставов. При дистрофи­ ческих процессах в диске, нарушении капсульно-связочного аппарата происходит раздражение симпатических и других рецепторных об­ разований, поток патологических импульсов достигает симпатичес­ кого сплетения позвоночной артерии. В ответ на раздражение этих эфферентных симпатических образований позвоночная артерия реаги­ рует спазмом.

Таким образом, механизм компрессионно-ирритативного и реф­ лекторного синдромов сходен — уменьшение просвета артерии и ее разветвлений за счет компрессии или ангиоспазма в вертебробазиляр ной системе с ишемией в зоне ее васкуЛяризации. Клинические же проявления того и другого синдромов, естественно, не совсем схожи.

Соответственно и терапия в том и другом случае проводится с уче­ том патогенетического механизма.

Течение и особенность клиники.при поражении позвоночных артерий зависит от ряда факторов: функционального состояния вил лизиева круга, темпов окклюзии позвоночной артерии, наличия анасто­ мозов с подключичной артерией. Тяжесть клинического симптомоком плекса определяется отнюдь не одной лишь выраженностью морфоло­ гических нарушений. Все же стойкие ишемии в вертебробазилярной системе развиваются предпочтительно у лиц с грубыми явлениями компрессии артерии, ее стойкого стеноза и при наличии в другой позвоночной артерии явлений неполноценности коллатерального кро­ вообращения.

При этом возникает ишемия церебральных образований в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения, хронической вертебробазилярной сосудистой недостаточности, инфаркта мозга.

К клиническим проявлениям синдрома позвоночной артерии от­ носятся: приступообразные (редко постоянные) головные боли часто гемикранического типа. Причем характерна иррадиация головной боли: начавшись в шейном отделе, затылочной области, распростра­ няется ко лбу, в глаз, ухо, висок (тест «снимания шлема»). Часто болезненна кожа головы даже при легком прикосновении, расчесы­ вании волос. Отмечается отчетливая связь головных болей с движе­ ниями головой, длительной работой внаклон, неудобным положением головы во время сна.

При поворотах или наклонах головы нередко появляются боль, «хруст» в шее, ощущение жжения, нередко распространяющиеся на об­ ласть плечевого пояса, кохлео-вестибулярные нарушения, головокру­ жение системного характера с тошнотой, иногда рвотой, шум, звон в ушах, снижение слуха, особенно во время приступа на стороне го­ ловной боли. Описанные субъективные кохлео-вестибулярные наруше­ ния выявляются при объективном отоневрологическом исследовании, которое должно обязательно проводиться у данной категории боль Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ных. Возникают и зрительные нарушения, пелена, туман перед гла­ зами, «мушки», сужение полей зрения.

Нередко развиваются признаки дисфункции каудальной группы черепных нервов, вплоть до бульбарных нарушений. Возможны атак тические расстройства. Они связаны с нарушением кровообращения в мозжечковых артериях, отходящих от позвоночной артерии (зад­ няя нижняя мозжечковая) и других стволов вертебробазилярной сис­ темы.

Проявлениями компрессии позвоночной артерии являются присту­ пообразные состояния, четко связанные с поворотами головы. Сюда относятся следующие приступы.

Синдром внезапного падения: вслед за поворотом головы боль­ ной падает, «как подкошенный» (сознание при этом не теряет);

вскоре самостоятельно встает.

Синкопальный синдром Унтерхарншайдта: так же после резкого движения головой больной внезапно падает. Сознание утрачивается.

Судорог не бывает. Через 5 — 20 минут больной приходит в себя, встает, но еще долгое время ощущает резчайшую общую слабость.

В основе развития таких пароксизмов лежит ишемия ретикулярной формации ствола мозга.

Наблюдаются случаи пароксизмальной. и перманентной гиперсом нии.

Всегда имеют место вегетативные расстройства различной сте­ пени выраженности: от кратковременных ощущений голода и жажды, ощущения жара или озноба до тяжелых гипоталамостволовых кри­ зов. Последние чаще смешанного характера, реже — вагоинсуляр ные или симпатоадреналовые. Такие грубые гипоталамические раз­ ряды при недостаточности шейной части позвоночных артерий раз­ виваются у лиц с преморбидным неблагополучием высших вегета­ тивных центров.

За счет патологической ирритации афферентных структур, свя­ занных со звездчатым узлом, нередко выявляется гипестезия в верх­ ней квадрантной зоне. На этой же стороне в редких случаях обнару­ живается и синдром Клод Бернара-Горнера.

В результате дискоординации регуляторных механизмов часто имеют место нарушения сосудистого тонуса, распространяющиеся и на сосуды глазного дна, и возможно, сказывающиеся и на внутриглаз­ ной гидродинамике. Часто повышено давление в центральной арте­ рии сетчатки, на глазном дне наблюдается сужение артерий, а на реоэнцефалограммах — признаки ишемии в сосудах вертеброба зилярного бассейна. Нередко при патологии позвоночных артерий цифры артериального давления оказываются повышенными. Как пра­ вило, имеются обменные нарушения оксикортикостероидов, кетосте роидов, минералокортикоидов с изменением количественного уровня и нарушения их суточного биоритма.

Синдром позвоночной артерии сочетается, естественно, и с дру 5-102669 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il гими вертеброневрологическими проявлениями (цервикальными и цервико-брахиальными).

Хотя клинические проявления обеих форм синдрома позвоноч­ ной артерии и сходны, все же рефлекторный ангиоспастический син­ дром имеет свои отличительные признаки. Для него характерны: 1) дву сторонность и диффузность церебральных вегетососудистых рас­ стройств;

2) преобладание вегетативных проявлений над очаговыми;

3) относительно меньшая связь приступов с поворотами головы;

4) компрессионно-ирритативный синдром чаще встречается при па­ тологии нижнешейного отдела позвоночника и сочетается с бра хиальными и пекторальными синдромами, рефлекторный — при по­ ражении верхнего и среднего шейных уровней.

Существенное значение имеют рентгенологические данные. На­ личие компремирующих факторов (деформированные крючковидные отростки, подвывихи по Ковачу и т.д.) свидетельствуют о возмож­ ной компрессии позвоночной артерии.

4.2.1.1.2. Миелопатии 4.2.1.1.2.1. Компрессионные миелопатии В зависимости от уровня сдавления спинного мозга могут разви­ ваться двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения сег­ ментарного или проводникового характера либо их сочетания, а также расстройства функционирования тазовых органов. При вертебро генных миелопатиях имеет место вертебральный синдром, что является весьма важным для выяснения первопричин страдания.

4.2.1.1.2.1.1. Шейная компрессионная миелопатия Компремируются шейные сегменты спинного мозга, «выбухак> щей» или выпадающей частью диска, разрастаниями («остеофитами») тела позвонка или задней связки. У большинства пациентов забо­ левание протекает длительно (годами), симптомы нарастают на про­ тяжении месяцев и даже лет. В типичных случаях при средней вентраль­ ной компрессии первыми жалобами являются боль, ощущение холода или онемения, слабость в руках и ногах. Слабость мышц рук посте­ пенно нарастает, появляются гипотония, атрофия, фасцикулярные по­ дергивания, то есть выявляются признаки поражения периферичес­ ких мотонейронов для верхних конечностей. Одновременно обнару­ живают пирамидные нарушения. Определяются различной степени выраженности расстройства чувствительности (температурной, боле­ вой) по проводниковому и сегментарному типу. Часто страдает вибра­ ционная чувствительность, нарушения функции тазовых органов не­ постоянны и незначительны.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Могут наблюдаться легкие мозжечковые симптомы за счет наруше­ ния спиноцеребеллярных путей. При сдавлении сегментов С, —С, вследствие поражения ядра тройничного нерва на этом уровне нередко возникают нарушения чувствительности на лице в каудальных зонах Зельдера и выпадение корнеальных рефлексов. При движении голо­ вой могут появляться неприятные ощущения прохождения электри­ ческого тока от шеи в обе руки, вдоль позвоночника, в обе ноги. Эти болезненные парестезии расцениваются как симптомы вовлечения в процесс задних канатиков спинного мозга. При парамедианной лока­ лизации компрессии, когда выпавшая грыжа мала по размерам и сдав­ ливает переднюю поверхность спинного мозга, в процесс вовле­ каются передний рог, спиноталамический и пирамидный тракты на одноименной стороне. Выявляются периферический парез в руке, фасцикулярные подергивания мышц руки на стороне очага, спасти­ ческий парез ноги. Снижение поверхностных видов чувствительности на противоположной очагу стороне. Мышечно-суставное чувство, как правило, не расстраивается, то есть нет полного броунсекаровского синдрома.

4.2.1.1.2.1.2. Грудная компрессионная миелопатия Компрессионные миелопатии этого отдела встречаются редко, что связано с анатомическими и функциональными особенностями позво­ ночного столба. Первым симптомом является боль (локальная или корешковая опоясывающая), а иногда также чувство онемения и сла­ бости в ногах, нарушение функции тазовых органов центрального характера. Боль, в зависимости от локализации протрузии, может ир радиировать в межреберья, паховую область, живот или распростра­ няться от грудной клетки в ноги. Кроме того, отмечаются еще диф­ фузные, жгучие, распирающего характера боли, связанные с раздра­ жением симпатических структур и парестезии. Развиваются спасти­ ческий парез одной или обеих ног, нарушения поверхностных и глу­ боких видов чувствительности проводникового типа. Тазовые расстрой­ ства обнаруживаются почти у половины больных.

При выпадении ThXi_XII дисков сдавливается эпиконусно-конус ный отдел спинного мозга, что проявляется соответствующим симпто мокомплексом (см. ниже).

4.2.1.1.2.1.3. Поясничная компрессионная миелопатия Клиническая картина складывается из болевого синдрома, чувст­ вительных, двигательных и тазовых нарушений.

Характерной особенностью поражений этой локализации явля­ ется эпизодичность симптомов (течение, как правило, ремитирую­ щее). Обязательно диагностируется корешковый синдром. Топичес Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il кий диагноз ставится по рисунку корешковых болей и чувствитель­ ных расстройств.

Выпадение диска ThXII-LI с соответствующим поражением L4 — L5, S1-S2 — сегментов спинного мозга, приводит к развитию компрес­ сионного синдрома эпиконуса.

Больные жалуются на боли в области поясницы, задней поверх­ ности бедра и голени, слабость в ногах. Боли носят корешковый ха­ рактер. Выявляются парезы стоп, гипотония ягодичных мышц, гипот­ рофия икроножных и перонеальных мышц. Отсутствуют ахилловы и подошвенные^ рефлексы. Обнаруживается выпадение чувствитель­ ности сегментарного характера (по задненаружной поверхности стопы, голени).

Выпадение диска LM, приводит к компрессии S3.5 копчикового сегмента, то есть к развитию компрессионного синдрома конуса.

4.2.1.1.2.1.4. Синдром конуса '' При компрессии спинного мозга на уровне диска LMI сильных болей не бывает, а если они есть, то это говорит о поражении конского хвоста.

Доминирующими в клинической картине являются грубые наруше­ ния функции тазовых органов в виде недержания мочи и кала, иногда это чередуется с задержкой. Появляются расстройства чувствитель­ ности в аногенитальной области в виде «штанов наездника». От­ сутствует анальный рефлекс. Рано и быстро развиваются пролежни.

Прогноз всегда серьезный. При выпадении крупных фрагментов диска в просвет позвоночного канала или, обычно у людей с врожденной либо приобретенной узостью его, развивается синдром компрессии конского хвоста. Синдром поражения конского хвоста (то есть от S2 корешка и ниже) может возникнуть при сдавлении указанных ко­ решков выпавшими поясничными дисками, чаще LIV-V Важнейшей особенностью этого синдрома являются боли — сильные, мучительные (корешкового характера) с иррадиацией в ягодицу, задненаружную поверхность ноги, крестец, аногенитальную область. Развиваются та­ зовые нарушения по периферическому типу. Обнаруживаются пери­ ферические парезы или параличи соответствующих миотомов. Чув­ ствительные нарушения определяются в виде «полос», то есть по ко­ решковому типу. Характерна асимметричность двигательных и чув­ ствительных проявлений. Особенно тяжелая клиническая картина раз­ вивается при полной компрессии конского хвоста.

Характер и выраженность спинальных компрессионных симпто­ мов обусловлены величиной и локализацией протрузий по попереч­ нику и по длиннику спинного мозга и поражением соответствующих анатомических структур, преимущественно передних или задних ро­ гов, боковых или задних канатиков и т.д. Иногда это отдельные симп­ томы, иногда симптомокомплексы (синдромы).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.1.1.2.2. Вертеброгенные компрессионно-васкулярные ишемии Кровоснабжение спинного мозга осуществляется 5 — 8 радикуло медуллярными артериями, берущими начало от межреберных и пояс­ ничных ветвей грудного и брюшного отделов аорты, а также от вет­ вей подключичной, позвоночной и шейных артерий. Остальные ко­ решковые артерии кровоснабжают лишь корешок, не достигая струк­ тур спинного мозга.

Артериальные сосуды спинного мозга делятся на два бассейна:

верхний и нижний (рис. 12).

Верхний сосудистый бассейн, представленный радикуло-медул лярными ветвями подключичной, позвоночной и глубоких шейных артерий, включает шейно-грудную территорию от С, до ТЬз — сег­ ментов спинного мозга. Он, в свою очередь, подразделяется на два отдела: первый — четыре верхнешейных сегмента снабжаются кровью из передних спинальных артерий, отходящих от позвоноч­ ных;

второй — занимает территорию от сегмента С4 до ТЬз, снаб­ жается радикуло-медуллярными артериями, отходящими от позвоноч­ ных и глубоких артерий шеи.

Рис. № 12. Кровоснабжение спинного мозга (сосудистые бассейны по вертикали:

а. рассыпчатый тип кровоснабжения;

б. магистральный тип кровоснабжения;

в. артерия Адамкевича;

г. передние спинальные артерии;

д. артерия Депрож-Готтерона.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 13. Зоны кровоснабжения спинного мозга (по 'поперечнику): а. зона передней спинальной артерии;

б. зона задних спинальных артерий;

в. зона краевых артерий, выходящих из перимедулярного сосудистого венца;

г. критические зоны кровоснабжения.

Нижний сосудистый бассейн, включающий сегменты Th4-5 и ниже, в ряде случаев кровоснабжается одной радикуло-медуллярной артерией — артерией Адамкевича, проникающей в спинномозговой канал чаще всего с корешками Тh11, Th12 или L1. Иногда сегменты Тh4 — Th8 кровоснабжаются верхней дополнительной радикуло-ме­ дуллярной артерией, входящей в позвоночный канал с корешком Тh6 В 20 — 25% случаев имеется нижняя дополнительная радикуло медуллярная артерия Депрож-Готтерона (артерия «длинного пути»).

Она входит в канал с корешком L5 или S1, Радикуло-медуллярные артерии, дойдя до спинного мозга, делятся на восходящие и нисходящие ветви, которые, анастомозируя между собой, образуют переднюю и две задние спинальные артерии (рис.

13). Передняя спинальная артерия, располагаясь в передней средин­ ной борозде спинного мозга, отдает поочередно то к одной, то к другой стороне спинного мозга большое количество-веточек. Ветви передней спинальной артерии кровоснабжают передние 4/5 поперечника спин­ ного мозга: передние и боковые рога, основания задних рогов, боко­ вые и передние канатики, вентральные отделы задних канатиков.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Задние спинальные артерии васкуляризуют вершину задних рогов, заднюю часть боковых канатиков и задние канатики, причем пучок Голля получает двустороннее кровоснабжение, а пучок Бурдаха — только от своей стороны.

Передние и задние спинальные артерии анастомозируют между собой перимедуллярными ветвями, идущими горизонтально по боко­ вым поверхностям спинного мозга и образующими сосудистый ве­ нец. От него отходит большое количество коротких веточек, погру­ жающихся в поверхностные слои белого вещества спинного мозга.

Таким образом, по поперечнику спинного мозга имеются 3 зоны кро­ воснабжения:

— зона передней спинальной артерии;

— зона задних спинальных артерий;

— зона, снабжаемая краевыми артериями, выходящими из периме дуллярного сосудистого венца.

По условиям гемодинамики в области стыка различных артериаль­ ных бассейнов образуются «критические зоны», наиболее ранимые при'недостаточности кровообращения, в частности:

1) в области основания задних рогов, столбов Кларка, задней спайки и передней части боковых канатиков;

2) полоска белого вещества передних и боковых канатиков;

3) вокруг центрального канала.

По длиннику «критические зоны» расположены на уровне сегмен­ тов С4, Th4, L1 и терминальной зоны (конус)..

Чаще всего миелоишемия вертебрального происхождения об­ условлена остеохондрозом шеейного и поясничного отделов позво­ ночника. Спинальные сосудистые нарушения могут возникнуть как остро, инсультообразно (например, при выпадении диска), так и ис­ подволь, хронически (при «разрастании» задних экзостозов, гипертро­ фии желтой связки и постепенной компрессии сосудов). Нередко сосудистая патология проявляется преходящими нарушениями спи нального кровообращения, механизм их обычно рефлекторный.

В патогенезе сосудистых миелоишемий особенно важную роль играет уменьшение размеров межпозвонковых отверстий, через кото­ рые проходят радикуло-медуллярные артерии. При остеохондрозе диски уплощаются, оседают, что уже само по себе ведет к сужению межпозвонкового отверстия. Сдавлению сосудов способствует «раз­ болтанность» позвонка, патологическая подвижность, нестабильность (псевдоспондилолистез), что является следствием расслабления свя­ зочного аппарата позвоночника, особенно при шейном остеохондрозе.

Сопутствующие же реактивные разрастания костно-хрящевой ткани с образованием остеофитов и артрозов делают эти отверстия еще более узкими.

Любое движение в пораженном отделе (да еще при условии недо­ статочной фиксации его), которое влечет за собой даже минималь­ ное сужение межпозвонкового отверстия, усиливает компрессию про­ ходящих здесь сосудов и корешков.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Кроме прямого воздействия на сосуд со сдавлением его и нару­ шением кровотока, как правило, имеется и рефлекторный компонент — происходит сужение артерий за счет раздражения их в узком ложе.

Это также проявляется преходящей сосудистой неполноценностью.

Компремируются радикуло-медуллярные артерии и вены чаще всего при выпадении нижнепоясничных дисков.

Таким образом, при вертеброгенных сосудистых миелоишемиях медуллярная патология зависит от состояния основного процесса — вертебрального. Сосудистую патологию в этих случаях необходимо оценивать с учетом первопричины страдания — патологии позвоноч­ ника. Подход с таких позиций к этому комплексному страданию обеспечит адекватную патогенетическую терапию.

4.2.1.1.2.2.1. Поражение радикуло-медуллярных артерий шейного утолщения Заболевание развивается обычно остро после травм с гиперэкс­ тензией в шейном отделе позвоночника (например, при травме «ны­ ряльщика»). Развиваются сегментарные и проводниковые двигатель­ ные, чувствительные нарушения, расстройства функции тазовых орга­ нов. Потеря сознания наблюдается не всегда. Двигательные нару­ шения могут быть разной степени выраженности: от легких парезов до полной тетраплегии. Страдают преимущественно поверхностные виды чувствительности. В большинстве случаев отмечается хороший регресс симптомов. Остаточные явления заболевания проявляются, в основном, периферическим парезом дистальных отделов руки и лег­ кими пирамидными знаками на ногах. Такой синдром бокового амио трофического склероза развивается и при хронической декомпенса­ ции спинномозгового кровообращения в шейных сегментах.

4.2.1.1.2.2.2. Поражение большой передней радикуло-медуллярной артерии Адамкевича Развитие клинической картины зависит от величины участка спинного мозга, кровоснабжаемого этой артерией у данного боль­ ного, от наличия или отсутствия верхней или нижней дополнитель­ ных радикуло-медуллярных артерий. Преходящие нарушения крово­ обращения в этой артерии имеют свою характеристику — разви­ вается синдром «перемежающейся хромоты» (по Д. К. Богородинскому, А. А. Скоромцу). Во время ходьбы появляются ощущения тяжести, слабости в ногах, парестезии, которые распространяются на промеж­ ность, нижнюю часть туловища, императивные позывы к мочеиспус­ канию. Все это быстро исчезает при отдыхе. У таких пациентов не бы­ вает болей в ногах и ослабления пульсации периферических сосу­ дов — патогномичных признаков периферической перемежающейся Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il хромоты (болезни Шарко). Важнейшим отличительным признаком является наличие указания в анамнезе на периодические боли в пояснице. При объективном исследовании, как правило, выявляется вертебральный синдром.

Компрессия артерии Адамкевича развивается обычно после подъема тяжестей, длительной тряской езды, неловкого движения. Остро раз­ вивается нижний парапарез, вплоть до плегии. Паралич носит вялый характер. Сначала имеются черты вялого паралича за счет диашиза, затем могут присоединяться симптомы спастического паралича. На­ рушаются поверхностные виды чувствительности по проводниковому типу, изредка в острой стадии снижается и глубокая чувствитель­ ность. Характерны расстройства функции тазовых органов централь­ ного или периферического типа. Рано присоединяются трофические нарушения в виде пролежней. Быстро развивается гипотрофия мышц ног. Регрес симптомов наблюдается медленно, особенно стабильны нарушения функции сфинктеров тазовых органов.

4.2.1.1.2.2!3. Поражение нижней дополнительной радикуло-медуллярной артерии Депрож-Готтерона Преходящие нарушения кровообращения в бассейне этой артерии протекают как миелогенная или как каудогенная перемежающаяся хромота (синдром Вербиста). При ходьбе появляются мучительные парестезии в ногах, распространяющиеся на область промежности.

Затем присоединяются боли в ногах. Особенно часты эти жалобы у лиц с узостью позвоночного канала. При компрессии дополнитель­ ной артерии, идущей с корешком L5 или S1, развивается синдром поражения спинного мозга различной выраженности: от легких па­ раличей отдельных мышц до тяжелейшего эпиконусного синдрома с анестезией в аногенитальной области, грубых тазовых и двигатель­ ных расстройств — синдром так называемого «парализующего ишиаса».

Обычно на фоне длительного корешкового синдрома или явлений каудогенной перемежающейся хромоты наступает паралич мышц го­ лени и ягодицы. Чаще страдает пероне.альная группа мышц (больной не может стоять и ходить на пятках), реже — тибиальная (не может стоять и ходить на носках);

стопа свисает или приобретает вид «пя­ точной стопы». Гипотония охватывает мышцы голени, бедра и яго­ дицы. Ахилловы рефлексы могут выпадать либо сохраняться. Часто наблюдаются фасцикулярные подергивания мышц ног.

Характерно развитие пареза симметричных миотомов (L4, L5, S1, S2), возникающего вслед за исчезновением корешковых болей. Раз­ виваются нарушения чувствительности в аногенитальной области.

Этим динамика и характер процесса отличается от компрессионных радикуломиелопатий с их асимметричностью поражения и устойчи­ востью корешковых болей. Различают поэтому два механизма пора Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il жения корешков с развитием пареза мышц ноги: компрессионная радикулопатия и компрессионно-ишемическая радикулопатия. Вместе с тем, по данным СкоромцаА. А. и Григоряна 3. К., синдром паралича миотомов S1-2 может возникать от ишемии только корешка или в сочетании с миелоишемией и соответствующих сегментов спинного мозга. При корешковом варианте парализующего ишиаса процесс односторонний. При компрессионно-васкулярной радикуломиелоише мии четко выступают симптомы поражения спинного мозга с сегмен­ тарными и проводниковыми нарушениями чувствительности. Парезы охватывают более обширную область. Нередко имеются патологи­ ческие стопные знаки, даже при выпадении ахилловых рефлексов.

Процесс, как правило, двусторонний.

4.2.1.1.2.2.4. Поражение задней спинальной артерии Ишемические расстройства в бассейне задних спинальных арте­ рий чаще развиваются в шейном отделе спинного мозга, реже в груд­ ном, и еще реже — в поясничном.

Ведущими симптомами изолированного поражения задней спи­ нальной артерии являются чувствительные расстройства. Страдают все виды чувствительности. Имеются сегментарные чувствительные нарушения, выпадают проприоцептивные рефлексы за счет пораже­ ния заднего рога. Возникает сенситивная атаксия из-за нарушения суставно-мышечного чувства. Выявляются признаки поражения пира­ мидных трактов.

При поражении задних спинальных артерий на уровне шейных сегментов в силу особенности васкуляризации пучков Голля и Бур даха развивается своеобразный симптомокомплекс. Клинически он характеризуется выпадением глубокой чувствительности в руках с сенситивной атаксией при сохранении глубокой чувствительности в ногах. Это сочетается со спастическим спинальным гемипарезом, иногда с сегментарными нарушениями чувствительности.

В заключение надо сказать, что расстройства в различных сосу­ дистых бассейнах спинного мозга приводят к ишемии разных зон как по длиннику, так и по поперечнику. В одних случаях поражается только серое вещество, в других — серое и белое. Ишемия может рас­ пространяться на одну и обе половины спинного мозга, по протя­ женности — на один—два сегмента или целый отдел спинного мозга.

В каждом отдельном случае локализация поражения обусловли­ вает развитие тех или иных клинических симптомов. Наиболее часто встречающиеся сочетания симптомов и синдромов поражения объе­ динены в отдельные компрессионно-сосудистые синдромы.

1) Синдромы полного поперечного поражения.

2) Синдром ишемии вентральной зоны. Развивается при пораже­ нии передней спинальной артерии или общего ствола крупной пе­ редней радикуло-медуллярной артерии. В этом случае размягчение Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il локализуется в вентральной части спинного мозга. При закупорке в бассейне передней спинальной артерии на уровне шейных сегментов возникает вялый или смешанный парез верхних конечностей с нижним спастическим парапарезом, нарушением поверхностных видов чув­ ствительности книзу от уровня поражения, расстройствами функции тазовых органов. Глубокая чувствительность остается интактной.

Когда поражена артерия на грудном уровне, развивается спасти­ ческая нижняя параплегия с диссоциированной параанестезией и тазовыми нарушениями по типу задержки мочи и кала (синдром Преображенского).

Ишемия вентральной половины поясничного утолщения прояв­ ляется нижней параплегией с арефлексией, диссоциированной па­ раанестезией и тазовыми расстройствами (синдром Станиславского Танона).

3) Ишемический синдром Броун-Секара развивается как ишемия в бассейне одной из сулько-комиссуральных артерий. Как правило, полного Броун-Секаровского синдрома не обнаруживается, так как глубокие виды чувствительности не страдают.

4) Ишемический синдром БАС (бокового амиотрофического скле­ роза). Чаще встречается при хроническом поражении шейных радику ло-медуллярных артерий. Клинически проявляется смешанными паре­ зами верхних конечностей и центральными — нижних. Нередко имеют­ ся фасцикулярные подергивания мышц, легкие сегментарные нару­ шения чувствительности.

5) Ишемический переднероговой синдром (полиомиелоишемия).

Развивается при поражении ветвей спинальной артерии с ограни­ ченной ишемией в пределах передних рогов. Возникает вялый паралич определенных мышечных групп с атонией, атрофией, арефлексией.

Имеются признаки изменения электровозбудимости, на ЭМГ — пе реднероговая активность.

6) Ишемический синдром псевдосирингомиелии. Возникает при поражении «дальних артериальных приводов» и ишемии центрального серого вещества. Обнаруживаются диссоциированные сегментарные чувствительные нарушения и вялые парезы конечностей.

7) Заднеканатиковый сосудистый синдром (Я. Ю. Попелянский).

Развивается при грубом шейном остеохондрозе с компрессией зад­ них корешковых артерий — поражение пучков Бурдаха при сохран­ ности пучков Голля. Клинически проявляется сенситивной атаксией.

8) Ишемический синдром Персонейдж-Тернера. При шейном остеохондрозе с поражением корешково-спинномозговых артерий в области шейного утолщения и ишемией рогов и корешков возникает своеобразный клинический симптомокомплекс так называемая ами отрофия плечевого пояса. Этот синдром возникает также после введения вакцин и сывороток в межлопаточную область. Он харак­ теризуется болями в проксимальных отделах верхних конечностей с последующим развитием пареза руки.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.1.1.2.2.5. Поражения спинного мозга, обусловленные нарушением венозного кровообращения Радикуломиелоишемии и миелопатии, связанные с нарушением артериального кровотока, довольно подробно изучены и описаны (Богородинский Д. К. с соавт. 1971;

Скоромец А. А., 1972;

ГерманД. Г., 1972 и др.). Расстройства же спинального венозного кровообраще­ ния изучены мало, и в этом плане в литературе имеются единичные публиикации (Скоромец А. А. с соавт., 1981).

Как известно, венозная система спинного мозга, подобно арте­ риальной, имеет два варианта строения: рассыпной и магистраль­ ный.

Вдоль передней и задней поверхности спинного мозга распола­ гаются одноименные вены — передняя и задняя (непарные), которые имеют извилистый ход, а иногда раздваиваются. Широко представлена перимедуллярная сосудистая сеть, куда оттекает кровь из интраме дуллярных вен. Далее из перимедуллярнои сети кровь оттекает по передним и задним корешковым венам, которые следуют с соответ­ ствующими корешками. Число корешковых вен — от 6 до 35.

Задние корешковые вены крупнее передних: в 90% случаев имеется большая корешковая вена, которая проходит с первым или вторым поясничными корешками слева, но может входить в канал с одним из корешков (от шестого грудного до третьего крестцового).

Следовательно, вертеброгенные спинальные расстройства веноз­ ного кровообращения с компрессией крупной корешковой вены могут развиваться при тех же условиях, что и артериальные радикуломие лопатии и миелопатии.

Чаще всего компремируется корешковая вена при грыже межпоз­ вонкового поясничного диска. Нередко больные предъявляют лишь следующие жалобы: на боль в пояснице с иррадиацией в зону иннер­ вации соответствующего корешка;

на чувство зябкости в ногах. Боли и в пояснице, и в ноге усиливаются в положении лежа, а при легкой разминке имеют тенденцию к уменьшению.

Клиническая картина венозной радикуломиелопатии также отли­ чается рядом особенностей: во-первых, слабость в ногах нарастает исподволь, постепенно, нередко пациент не может четко указать время развития парезов;

во-вторых, при развитии данных явлений в ниж­ них конечностях у таких больных болевой синдром длитель­ ное время не исчезает.

При осмотре выявляется своеобразная симптоматика. Обязатель­ ным для вертеброгенной венозной радикуломиелоишемии является наличие вертебрального синдрома — патологии позвоночника, при­ чем в пояснично-крестцовом ромбе часто отмечается выраженная ве­ нозная сеть — расширенные подкожные вены. Этот симптом в боль­ шинстве своем является хорошим подспорьем в диагностике, так как свидетельствует о застойных явлениях в эпидуральнои венозной сети. Нередко этот признак сочетается с наличием геморроидальных Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il узлов. Походка таких больных носит черты сенситивной атаксии, нарушения глубокой чувствительности. Поверхностные же виды чув­ ствительности страдают по сегментарному типу (за счет ишемии зад­ них рогов и роландовой субстанции на протяжении нескольких сег­ ментов). Выявляются пирамидные знаки. Передние рога и функции тазовых органов страдают незначительно.

Следовательно, своеобразие жалоб больных и клиники вертебро генного поражения венозной системы спинного мозга позволяют дифференцировать компрессионную венозную миелопатию и радику ломиелоишемию от несколько схожей картины поражения артериаль­ ных сосудов. И такая дифференциация необходима, так как терапия в том и другом случае будет, естественно, различной. В случае пора­ жения венозной системы спинного мозга наиболее эффективными (при консервативном лечении) являются такие препараты, как гли венол, авенол, венорутон, троксевазин и т.д.

Рис. № 14. Дерматомы верхней части туловища и верхних конечностей.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.1.2. Поражение периферической нервной системы 4.2.1.2.1. Корешковые синдромы На долю корешковых синдромов приходится 10% всех вертебро неврологических поражений.

Основным проявлением корешкового синдрома в стадии обостре­ ния являются боли, тактильные и температурные парестезии (оне­ мение, ползание мурашек, похолодание, замороженность), локализую­ щиеся в зоне дерматома (рис. 14., 15).

Рис. № 15. Дерматомы нижней части туловища и нижних конечностей.

На стационарном этапе обострения могут выявляться признаки периферического пареза: снижение силы, гипотония, гипотрофия, гипо- или арефлексия.

\ Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.1.2.1.1. Клиника шейных корешковых синдромов Поражение корешков С1 С2, С3 встречается крайне редко.

В силу анатомо-функциональных особенностей три первых шейных корешка при нейродистрофических процессах практически не ущем­ ляются и явлений выпадения в двигательной и чувствительной сфере их иннервации обычно не обнаруживается. Это позволяет относить признаки раздражения чувствительных волокон этих корешков в груп­ пу условно называемых невралгий.

Поражение корешка С3 может сопровождаться, помимо шейного прострела, симптомами поражения подъязычного нерва (ощущение припухлости языка, затруднение передвижения пищи во рту) и реже — лёгким парезом диафрагмального нерва.

Поражение корешка С4 характеризуется болями в области над плечья, ключицы и расстройствами чувствительности в зоне дерма тома («погон»).

Раздражение корешка С3 и С4 вызывает повышение тонуса диа­ фрагмы, что приводит к смещению вниз печени, тягостной икоте, нарушению глотания — комок в горле. В дальнейшем появляются двигательные нарушения, атрофия мышц шеи (трапециевидной, под­ нимающей угол лопатки, длиннейшей головы и шеи), что может при­ водить к феномену свисающей головы.

При явлениях выпадения может развиваться паралич диафрагмы, что приводит к выбуханию при вдохе и втягиванию при выдохе под­ ложечной области (в норме имеются обратные соотношения). При рентгенографии отмечается поднятие пораженного купола диафрагмы на 4 пальца.

Поражение корешка С5 Боли распространяются от шеи до на­ ружной поверхности плеча. После развития парестезии выявляется расстройство чувствительности в зоне дерматома C5 Отмечается снижение силы в дельтовидной и меньше — в трапециевидных мыш­ цах, выявляемое при удержании руки во время отведения плеча в сторону и вверх.

Поражение корешка С6 сопровождается болью, локализующейся в шее, верхнем крае лопатки, надплечье, по задненаружному краю плеча, по лучевому краю предплечья и в большом пальце. Присоеди­ няющиеся парестезии грубее выражены в дистальных отделах дер­ матома. Снижена сила в сгибателях и супинаторах предплечья. Отме­ чается гипотрофия двуглавой, плече-лучевой мышц. Уплощается воз­ вышение большого пальца. Изменяется рефлекс с сухожилия двугла­ вой мышцы.

Поражение корешка С7 встречается чаще других корешковых син­ дромов. Боли от шеи и лопатки распространяются по задней по­ верхности плеча и предплечья до II и III пальцев. Быстро присоеди­ няется парестезия с переходом в гипестезию в зоне дерматома С7, изменяются тонус, трофика и сила в разгибателях предплечья, а также Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы, уменьшается сила сжа­ тия кисти.

Поражение корешка С8 сопровождается явлениями раздражения или выпадения вегетативных волокон, выходящих из цилиоспиналь ного центра. Боли от шеи и лопатки распространяются по задневнут ренней поверхности плеча, ульнарному краю предплечья, нередко достигают мизинца;

быстро присоединяются парестезии с онемением в зоне дерматома С8. Все это сопровождается расширением зрачка, глазной щели и легким экзофтальмом. При явлениях выпадения раз­ вивается слабость сгибателей и разгибателей пальцев, уплощение воз­ вышения малого пальца. Изменяется окраска кисти (бледность, или цианоз), появляется потливость рук. На стороне поражения может определяться симптом Горнера. Со временем возникают невыноси­ мые, грызущие, ноющие боли в пальцах, усиливающиеся при пере­ мене погоды. Жалобы на боли во всей руке часто сочетаются с па рестезиями во всей руке и нарушением чувствительности в верхне­ квадрантной зоне.

4.2.1.2.1.2. Клиника грудных корешковых синдромов Поражение грудных корешков вначале проявляется нарушениями в чувствительных и вегетативных структурах. Гипестезия в зоне дер­ матома пораженного корешка редко переходит в анестезию, так как каждый дерматом имеет зону перекрытия за счет выше- и нижераспо­ ложенных соседних корешков. Боли иррадиируют полукольцом от позвонка с его реберными суставами по межреберью соответствую­ щего дерматома.

При поражении первого грудного корешка вегетальгии и парес­ тезии распространяются от верхнегрудного позвонка по надлопа­ точной зоне в подмышечную область до локтевого сустава. При ирри­ тации может возникать обратный синдром К. Бернара-Горнера (рас­ ширение глазной щели и зрачка, легкий экзофтальм). Явления изме­ нения чувствительности сопровождают синдром деафферентации ве­ гетативных путей цилиоспинального центра (птоз, миоз, энофтальм).

Может изменяться лопаточный рефлекс Бехтерева. Клинику пораже­ ния Th2-Th6 корешков объединяет зона иррадиации межреберной невралгии, которая из позвоночника и межлопаточной области опоя­ сывает полукругом лопатку, подмышечную область и второе-шестое межреберье до грудины. У больных может наблюдаться изменение тонуса над- и подостной, круглых, ромбовидной мышц. Может выяв­ ляться легкое крыловидное отстояние лопатки.

Клинику поражения корешков Th7-Th8 объединяет опоясываю­ щая боль от реберно-позвоночных суставов ниже уровня углов лопа­ ток, достигающая по межреберью верхнего края реберной дуги эпи гастральной области. В этой зоне возникает мышечный дефанс. Из­ меняется верхний брюшной рефлекс.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il При поражении корешков Th9-Th10 межреберная невралгия возникает от нижнегрудных позвонков и распространяется до ниж­ ней границы реберной дуги и пупочной Области. Изменяется средний брюшной рефлекс.

При поражении Th11, Th12 корешков боль от нижних грудных поз­ вонков по нижней боковой части грудной клетки распространяется в паховую зону. Здесь же наблюдается локальный мышечный дефанс.

Нижний брюшной рефлекс изменяется.

Нередко грудные корешковые синдромы сопровождаются висце­ ральными проявлениями. Эти нарушения вызваны не только воздей­ ствием на вегетативные волокна, проходящие в корешках, но и заинте­ ресованностью афферентных соматических структур, которые, как из­ вестно, на грудном уровне принимают участие в иннервационном обеспечении брюшины, плевры и диафрагмы (Кононова Е. П., 1959).

Поэтому нет ничего удивительного в том, что при патологии грудных корешков возникают боли, локализующиеся в грудной клетке или брюшной полости. Особенно значительны боли в указанных участках при явлениях раздражения корешковых структур.

В зависимости от локализации болевых ощущений в области внутренних органов при патологии корешков различают отдельные висцеральгии. Это деление чисто условно и необходимо для прове­ дения дифференциального диагноза с заболеваниями внутренних ор­ ганов.

При патологии грудных корешков чаще всего больные предъяв­ ляют жалобы на локализацию болевых ощущений в системе желу­ дочно-кишечного тракта. Поражение верхнегрудных корешков сопро­ вождается появлением болей в области глотки и пищевода, а также различных парестезии. Такие больные предъявляют жалобы на ощу­ щение постороннего тела в глотке или за грудиной. Эти ощущения могут быть постоянными или приступообразными. Интенсивность ощущений может усиливаться. Чаще всего усиление парестетичес ких проявлений связано с нагрузками на пораженный отдел позво­ ночника или с раздражением структур заинтересованного ПДС. При объективном обследовании диагностируются вертебральные измене­ ния и явления поражения определенного корешка (чаще всего чувст­ вительные расстройства в соответствующем дерматоме). Наличие в течение длительного времени неприятных ощущений в области глотки или пищевода приводит к невротизации пациентов. Особенно усили­ вает невротические реакции тоо обстоятельство, что больные не могут в течение длительного времени получить помощь от врача. Так как врач не может правильно разобраться в природе заболевания, он отправляет пациента к многочисленным консультантам и на разные исследования. Это, в свою очередь, не может не отражаться на пси­ хофизиологических особенностях больного.

У больных с поражением среднегрудных корешков (пятого, шес­ того, седьмого или восьмого слева, а девятого справа) могут возни­ кать боли и ощущения дискомфорта в области желудка (вертеброген 6-102669 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ная гастральгия). Боли могут быть различной интенсивности: от не­ значительных, ноющих, до невыносимых. Усиливаются боли также при движениях в грудном отделе позвоночника, при длительном пребыва­ нии в положении лежа на спине в жесткой постели.

Боли могут локализоваться при патологии восьмого или девятого корешков в области двенадцатиперстной кишки (вертеброгенная дуоденальгия). Они бывают различной интенсивности, усиливаются при кашле, чихании, движениях и поворотах туловища, длительном сидении, лежании на спине. Часто боли сопровождаются чувством оне­ мения, парестезиями, локализующимися в средней части передней брюшной стенки.

При патологии нижнегрудных корешков больные часто предъяв­ ляют жалобы на боли в брюшной полости, которые могут симули­ ровать патологию кишечника. Обычно такие боли- возникают при по­ ражении восьмого, девятого, десятого, одиннадцатого или двенадца­ того корешков. Боли могут быть различной интенсивности (от незна­ чительных до сильных, острых, простреливающих). Указанные нару­ шения могут провоцироваться или усиливаться под воздействием дви­ жений в нижнегрудном отделе позвоночника, при кашле, чихании, физиологических отправлениях, в положении лежа на спине и сидя.

В литературе иногда вычленяют отдельные вертеброгенные вис­ церальные синдромы, локализующиеся в кишечнике. Так, например, выделяют псевдоаппендикулярный синдром Лемана, который встре­ чается при поражении десятого, одиннадцатого или двенадцатого ко­ решков справа. Под нашим наблюдением находилось двое больных с псевдоаппендикулярным синдромом, которым провели неоправдан­ ные хирургические вмешательства по. поводу аппендицита.

Иногда поражения седьмого, восьмого или девятого грудных ко­ решков справа могут имитировать патологию желчного пузыря. Чаще всего это ноющие, ломящие, тупые, реже острые боли, локализую­ щиеся в правом подреберье и спине. Они усиливаются при движениях в грудном отделе позвоночника, кашле, чихании, длительных стати­ ческих нагрузках, в положении лежа на спине.

Локализоваться болевые и парестетические ощущения могут в плевре, гортани, трахее. Больные испытывают неприятные ощущения в гортани,, за грудиной в глубине грудной клетки. Иногда возникают приступы сильных болей, усиливающиеся при движении в поражен­ ном отделе позвоночника, при кашле, чихании, длительном пребыва­ нии в положении лежа на спине и сидя.

Относительно редко боль может локализоваться в надлобковой области и имитировать патологию мочевого пузыря. Указанные ощу­ щения наблюдаются при поражении одиннадцатого или двенадцатого трудных корешков. Боли бывают различной интенсивности от слабо выраженных до резких, режущих, невыносимых.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.1.2.1.3. Клиника поясничных и крестцовых корешковых синдромов Корешковые синдромы L1, L2, L3. Признаки поражения верхних поясничных корешков характеризуются вегетальгиями, болезненными парестезиями в пределах внутренней и передней поверхности бедра, паховой области, нижнего отдела живота, лобка, в наружных половых органах. Боли носят жгучий, распирающий, мозжащий характер, могут ощущаться в бедренной кости, в крыльях подвздошной кости. Наблю­ даются расстройства чувствительности в зоне пораженных дермато мов.

Корешковый синдром L1. Боли, парестезии локализуются в пахо­ вой области в верхней трети бедра по передневнутренней по­ верхности.

Корешковый синдром L3- Боли, парестезии отмечают по передней поверхности бедра в верхней трети и по внутренней поверхности бед­ ра в средней трети.

Корешковый синдром L3. Боли локализуются по наружноперед ней поверхности бедра в верхней трети, передней поверхности в сред­ ней трети, внутренней поверхности — в нижней трети;

слабость ад­ дукторов бедра.

Корешковый синдром L4. Признаки ирритации корешка L4 обычно преобладают над явлениями выпадения его двигательных и чувстви­ тельных функций. Боли локализуются по передним отделам бедра, внутренней части колена, внутренней и передней частям голени. Рас­ стройства чувствительности в зоне дерматома L Синдром корешка L5. Боли локализуются по наружной поверхности бедра, голени, середине тыла стоппы, в большом пальце. В зоне дерма тома — расстройства чувствительности. Слабость разгибателя большого пальца. Больной испытывает затруднение при стоянии на пятке с разогнутой стопой, а при отбивании такта стопой отмечается повы­ шенная утомляемость и болезненность большеберцовой мышцы.

Корешковый синдром S1. Боли локализуются по задненаружной поверхности бедра и голени, латеральному краю стопы и в области мизинца.

Поражение корешка S1 сравнительно с корешком L5 чаще сопро­ вождается вегетативно-трофическими расстройствами в ноге, нару­ шением гемодинамики в крупных сосудах ноги.

Явления выпадения характеризуются грубыми расстройствами чув­ ствительности в зоне дерматома и движений в миотоме, особенно в икроножной мышце. На фоне начинающейся гипотрофии и гипотонии икроножной мышцы первым исчезает медиоплантарный, затем ахил­ лов и подошвенный рефлексы. Больной затрудняется встать и пройти на носках. На стороне поражения обнаруживается быстрое опуска­ ние пятки..

Корешковый синдром S2 В изолированном виде он встречается редко. Поражение корешка S2 может возникнуть при медианной грыже персистирующего диска SI-II, при костных остеоофитах в области са б* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il крального канала или при опускании грыжевого секвестра в сакраль­ ный канал.

Чувствительные расстройства возникают в форме узкой полоски по задней части бедра и голени. Больные чаще имеют сколиоз выпу­ клостью в здоровую сторону. Боли усиливаются при наклонах в боль ну*ю сторону, сгибании и разгибании.

4.2.1.3. Поражение вегетативной нервной системы Патология периферического отдела вегетативной нервной системы чаще всего сопровождается висцеральными нарушениями. Это обус­ ловлено анатомическими особенностями. Пограничный симпатичес­ кий ствол состоит из двух цепочек, каждая из которых содержит 20 — 22 узла: 3—4 шейных, 10 — 12 грудных, 4 — 5 поясничных и 4 — 5 крестцово-копчиковых. Поясничные и крестцово-копчиковые узлы принято объединять в люмбо-сакральный отдел.

Шейные и грудные симпатические узлы лежат на поперечных от­ ростках, люмбо-сакральные — на передненаружной поверхности тел позвонков.

Для поражения симпатических узлов, как и вообще для патологии вегетативной нервной системы, характерен полиморфизм симптомов:

парестезии, жгучие боли, которые распространяются на половину тела, зуд в области пораженного ганглия. Поражение ганглиев, как правило, сопровождается нарушениями со стороны внутренних ор­ ганов, иннервируемых этими узлами. Развиваются кожно-трофические нарушения в зоне иннервации: изменение окраски и пигментации кожи, отек, нарушение терморегуляции, со стороны двигательной сферы — гипотрофия мышц, изменение мышечного тонуса, снижение рефлексов, контрактуры, анкилозирование суставов.

При поражении верхнего шейного симпатического узла (лежит на поперечных отростках II —III шейных позвонков) отмечается боль в области головы, лица, шеи, изменение трофики.

Поражение звездчатого узла (лежит на поперечных отростках VII шейного или 1 грудного позвонков) характеризуется вегетатив­ ными нарушениями в области руки, верхнего отдела грудной клетки, болевыми ощущениями в области сердца.

При поражении грудных и поясничных ганглиев отмечаются со­ ответственно нарушения функционирования внутренних органов груд­ ной и брюшной полости, органов малого таза, а также трофические нарушения со стороны туловища и нижних конечностей.

Для вертеброгенных висцеральных синдромов, обусловленных па­ тологией ганглиев, характерно наличие не только болевых проявле­ ний, но и секреторных и двигательных. При этом виде нарушений от­ сутствует четкая локализация поражения, которая наблюдается у лиц с висцеральными проявлениями, вызванными корешковыми синдро­ мами.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Нарушения глотания при синдромах остеохондроза позвоночника описаны давно. Чаще всего они бывают в виде вертеброгенного эзо фагоспазма. У лиц с синдромами остеохондроза (шейного и грудного) спастическая дискинезия пищевода носит рефлекторный характер.

Жалобы лиц с вертеброгенным эзофагоспазмом на задержку пищи в пищеводе, наличие ощущений «загрудинного кома», чувство сдав ления за грудиной, боль за грудиной и в спине, иногда на регурги тацию пищи в ротовую полость. Указанные жалобы возникают в мо­ мент приема пищи, чаще всего плотной, иногда жидкой (парадоксаль­ ная реакция). Вертеброгенный эзофагоспазм возникает приступами на фоне обострения вертебрального синдрома. Объективно выявляется вертебральный синдром, обусловленный патологией нижнешейных и верхнегрудных ПДС. При пальпации структур пораженного ПДС возникает приступ эзофагоспазма в виде появления болей за грудиной и ощущений «кома». Диагностируется выраженный верхнеквадрант­ ный вегетативно-ирритативный синдром со значительными сосудис­ тыми нарушениями. При рентгенографическом исследовании пище­ вода определяются деформации в виде штопорообразных и спасти­ ческих перетяжек, ложных дивертикул. Часто при однократном исследо­ вании указанные нарушения не выявляются.

При вовлечении в процесс грудных ганглиев у больных с остео­ хондрозом позвоночника могут возникать нарушения секреции и пе­ ристальтики желудка. Больные с указанными нарушениями, помимо жалоб на боли в спине, предъявляют другие (изжога, тошнота, иногда рвота), их также беспокоят ноющие, ломящие боли в левом подре­ берье. Объективно определяется вертебральный синдром, обуслов­ ленный патологией, позвоночно-двигательных сегментов в ThVI-VII, ThVII-VIII, ThVIII-IX- При пальпации структур пораженного ПДС, особенно в области реберно-поперечных суставов, возникает приступ болей в области желудка и иногда ощущение тошноты, изжоги. У пациентов определяется также вегетативно-ирритативный синдром в верхнем или нижнем квадрантах (чаще всего слева).

Реже у больных может возникать вертеброгенный кардиоспазм.

Пациенты предъявляют жалобы на боли в спине, за грудной;

на при­ ступы дисфагии, которая может провоцироваться быстрой едой, пер­ выми глотательными движениями;

чувство сдавливания и распира ния за грудиной. Чаще всего приступы кардиоспазма возникают на фоне обострения остеохондроза позвоночника после совершения дви­ жений в- пораженном отделе позвоночника или после длительных статических нагрузок. Под нашим наблюдением был пациент, у кото­ рого приступы провоцировались ночью в положении лежа на спине.

Кроме вегетативно-ирритативного синдрома, у больных определяется вертебральный, чаще всего обусловленный реберно-поперечным артро­ зом ThVI-VII или ThVII-VIII- Интенсивная пальпация пораженного ПДС может провоцировать приступ кардиоспазма.

При патологии грудных ганглиев у больных с остеохондрозом позвоночника могут возникать секреторные и двигательные наруше Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ния в двенадцатиперстной кишке. При этом пациенты жалуются на боли в спине, в эпигастрии, на чувство тяжести в правом подреберье, отрыжку, тошноту, срыгивание, иногда рвоту, вздутие в верхней по­ ловине живота. Объективно диагностируется вертебральныи синдром, обусловленный патологией ThVI-VII, ThVII-VIII, ThVIII-IX, ThIX-X. При паль­ пации пораженного ПДС провоцируется приступ. Одновременно диагностируется выраженный вегетативно-ирритативный синдром верхнеквадрантный или нижнеквадрантный, иногда определяются ней родистрофические нарушения в мышцах боковой стенки грудной клетки.

При патологии грудных ганглиев могут возникать явления нару­ шения перистальтики кишечниика, проявляющиеся диаррейными кри­ зами, кишечной субокклюзией. Больные предъявляют жалобы на боли в спине, животе, на чувство вздутия, запоры или жидкий стул. Все ука­ занные явления возникают на фоне обострения вертеброневрологи ческих синдромов. Объективно определяются вертебральные нару­ шения за счет поражения ПДС ThVI-VII, ThVII-VIII, ThVIII-IX, ThIX-X, ThX-XI, ThXI.XI!, ThXII-LI, LI-II, LII-III, а также выраженные явления нижне- или верхнеквадрантного вегетативно-ирритативного синдрома. Раздраже­ ние структур пораженного ПДС провоцирует приступ.

Импульсация из грудных ганглиев, вследствие раздражения дис­ трофически измененных межпозвонковых дисков при грудном остео­ хондрозе, может вызвать явления диекинезии со стороны желчного пузыря. Больные при этом' предъявляют жалобы на боли в спине и правом подреберье, усиливающиеся после движений. Объективно оп­ ределяется вертебральныи синдром, вызванный патологией ПДС ThIX_x, ThVIII-IX, ThVI-VIII, вегетативно-ирритативный нижнеквадрантный правосторонний синдром. Пальпация пораженного ПДС провоцирует приступ.

Относительно давно в литературе появились сообщения о возник­ новении у лиц с остеохондрозом позвоночника дыхательных наруше­ ний. При шейном остеохондрозе могут возникать явления ларинго спазма. Больные предъявляют жалобы на приступы затяжного вдоха свистящего характера, всхлипывание, одышку. Указанные явления раз­ виваются на фоне болей в шейном отделе позвоночника, при обостре­ нии, вызванном остеохондрозом позвоночника. Объективно диаг­ ностируется вертебральныи синдром за счет преимущественного пора­ жения средних шейных или нижних шейных ПДС. Раздражение пора­ женного ПДС провоцирует приступ. Выявляется также верхнеквад­ рантный вегетативно-ирритативный синдром на стороне поражения.

При раздражении шейных или верхнегрудных ганглиев может раз­ виваться кардиальгический синдром (псевдопектальгический). Больные предъявляют жалобы на боли в пораженном отделе позвоночника и в области сердца, возникающие при движениях в шейно-грудном от­ деле позвоночника, при длительном сидении или в положении лежа на спине. Эти боли сопровождаются чувством жжения в левой половине грудной клетки, затруднением дыхания. Объективно определяется Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il вертебральный синдром. Приступы болей провоцируются раздраже­ нием структур пораженного ПДС. Также определяется верхнеквад рантнный левосторонний вегетативно-ирритативный синдром. На элек­ трокардиограммах в момент приступа иногда регистрируются приз­ наки нарушения метаболизма миокарда.

4.2.2. Мышечные синдромы Мышечные синдромы делятся на дистонические и нейродистро фические. Рассмотрим отдельно каждый из них.

4.2.2.1. Дистонические синдромы «Мышечная дистония — расстройство адаптационно-тонической функции мышц в виде ее недостаточности, избыточности или ка­ чественной неадекватности, проявляющиеся нарушениями мышечной силы или двигательной активности» (Заславский Е. С, 1982).

Мышечная дистония может характеризоваться повышением или понижением мышечного тонуса. В настоящее время исследователи об­ ращают внимание и описывают лишь мышечно-дистонические син­ дромы с напряжением мышц. Практически не выделяют клинических синдромов с мышечной гипотонией при патологии позвоночника. В то же время известно, что гипотония одних мышечных групп приводит к относительному преобладанию тонуса в других, то есть возникает мышечный дисбаланс, способствующий изменению двигательного сте­ реотипа с последующим развитием осложнений невральных или сосу­ дистых. Вертеброневрологические мышечно-гипотонические синдромы еще ждут своих первооткрывателей.

Мышечно-тонические синдромы (мышечно-дистонические с повы­ шением тонуса) бывают постоянными и периодическими (мышечные спазмы). Рассмотрим отдельно каждый из них.

4.2.2.1.1. Периодические мышечно-тонические синдромы Мышечные спазмы возникают обычно внезапно в момент совер­ шения, как правило, непрогнозируемого движения или, значительно реже, в процессе длительного статического напряжения,' еще реже — после длительной интенсивной работы, совершаемой фазическими мышцами. Клинически различают два варианта мышечного спазма:

неосложненный и осложненный. Для обоих вариантов характерно на­ личие вертебрального синдрома. Частота приступов различная — от единичных в период обострения до нескольких в течение часа.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.2.1.1.1. Периодические неосложенные мышечно-тонические синдромы Больные, помимо болей в пораженном" отделе позвоночника, предъявляют жалобы на приступы стягиваний в мышце, группе мышц, сопровождаемые различной интенсивностью болей (от легкого дис­ комфорта до невыносимых), проходящие после отдыха, разминания, растирания спазмированного участка, растягивания и т.д. После при­ ступа некоторое время в области спазма пациент отмечает наличие чувства тяжести, «налитости».

Объективно в период мышечного спазма визуально можно опреде­ лить изменение контура мышц — «выбухает» участок спазма.

Произвольные движения в период спазма практически невозможны или совершаются пациентом с трудом или в неполном объеме. При пальпации определяется напряжение спазмированного участка, обычно третьей степени (каменистой плотности). Мышца при ощупывании безболезненна. Вне приступа в мышце практически никаких отклоне­ ний от нормы не определяется. Правда, при пальпации иногда отме­ чается периодическое повышение мышечного тонуса.

4.2.2.1.1.2. Периодический осложненный мышечно-тонический, синдром Осложнения при периодическом мышечно-тоническом синдроме могут быть локальные, за счет компрессии невральных рецепторов в области мышечного спазма, и распространенные, за счет компрес­ сии сосудисто-нервного образования. \ При локальном осложнении мышечного спазма больные предъяв­ ляют жалобы на сильные, резкие боли в пораженной мышце, в пе­ риод приступа сопровождающиеся иногда чувством онемения, жара, зябкости в ней, иррадиирующие в другие участки опорно-двигатель­ ного Аппарата;

после приступа длительное время больной испытывает в заинтересованной мышце различные явления дискомфорта. Объек­ тивно, помимо спазма мышцы, изменения ее консистенции, то есть симптомов, характерных для периодического не осложненного мышеч но-тонического синдрома, определяется болезненность при пальпа­ ции с иррадиацией в другие области.

/При распространенном осложнении мышечного спазма больные помимо болей в спазмированной мышце, явлений дискомфорта предъ­ являют жалобы на чувство онемения, слабость в конечности или ее участке. Объективно, помимо изменений со стороны мышц, находят яв­ ления чувствительных и двигательных расстройств, а также сосудистые нарушения, локализующиеся в зоне иннервации и васкуляризации компремированных сосудисто-невральных образований. Чаще всего распространенные осложнения мышечного спазма возникают при па­ тологии следующих мышц: лестничных, малой грудной, подклю­ чичной, подвздошно-поясничной, грушевидной, перонеальных.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.2.1.2. Постоянные мышечно-тонические синдромы Возникают на фоне вертебрального синдрома в тех мышцах, ко­ торые испытывают перегрузки (постуральные, викарные) или вовле­ каются в висцеромоторные, остеомоторые, дерматомоторные и другие реакции. Обострение, как правило, начинается постепенно, испод­ воль и длится от двух до трех недель. Различают осложненный и неос­ ложненныи варианты постоянного мышечно-тонического синдрома.

4.2.2.1.2.1. Постоянный неосложненныи мышечно-тонический синдром (локальный мышечный гипертонус) Для локального мышечного гипертонуса характерны следующие признаки:

— слабо выраженные боли, чувство дискомфорта в виде тяжести, возникающие после значительных физических нагрузок и проходящие после разминания, применения тепла;

— в мышце пальпируется безболезненный участок мышечного ги­ пертонуса;

— положительный тест на активное сокращение мышцы и отри­ цательный — на растяжение.

4.2.2.1.2.2. Постоянный осложненный мышечно-тонический синдром (осложненный локальный мышечный гипертонус) Для осложненного локального мышечного гипертонуса характерно наличие следующих клинических признаков:

— постоянные умеренно выраженные боли, ирридиирующие в дру­ гие области, усиливающиеся при нагрузках с иррадиацией в другие области, уменьшающиеся при использовании тепла, при разминании и в покое;

— пальпаторно определяется болезненный участок повышенного тонуса в мышце с иррадиацией болей в другие области;

— положительный тест на активное сокращение мышцы и отри­ цательный — на растяжение;

— повышена вибрационная чувствительность.

При распространенном осложнении постоянного мышечно-тони ческого синдрома больные отмечают, помимо постоянных болей в об­ ласти пораженной мышцы, явления слабости, онемения в зонах иннер вируемых или васкуляризуемых компремированным сосудисто-нерв­ ным образованием. Причиной компрессии сосудисто-нервных структур чаще всего бывает не локальный мышечный гипертонус, а диффузное повышение тонуса во всей мышце. Объективно выявляются симптомы поражения со стороны компремированного сосудисто-нервного об­ разования.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il В зависимости от локализации мышечно-тонических синдромов различают люмбоишиальгические, глютальгические, абдоминальгичес кие, пектальгические, супраскапальгические и брахиальгические.

4.2.2.2. Нейродистрофические мышечные синдромы Для мышечно-нейродистрофических синдромов характерно нали­ чие следующих признаков:

— тупые, ноющие, ломящие боли, возникающие при физических на­ грузках, уменьшающиеся в покое;

— болезненность при пальпации очага дистрофии;

— изменение тонуса мышц вокруг очага дистрофии;

— квадрантный вегетативно-ирритативный синдром;

— наличие над очагом дистрофии локальных вегетативных расстрой­ ств (напряжение кожи, гипергидроз, нарушение трофики кожи, и подкожных образований);

— снижение мышечной силы;

— уменьшение объема движений в суставе, в функционировании которого принимает участие пораженная мышца;

— положительные пробы на растяжение пораженной мышцы.

При возникновении очага дистрофии в мышце, как правило, во­ круг него развивается защитная мышечно-тоническая реакция, кото­ рая предохраняет измененные мышечные волокна от нагрузок (в ос­ новном при растяжении). У части больных такой реакции не возни­ кает, что обычно удлиняет продолжительность обострения. Ятроген ные воздействия, направленые на снятие саногенирующего локаль­ ного мышечного гипертонуса, также могут неблагоприятно сказы­ ваться на течении процесса.

Правда, как и при мышечно-дистонических синдромах, саноге нирующий мышечный гипертонус может осложняться за счет компрес­ сии невральных рецепторов. При развитии такого осложнения боль становится постоянной, иногда глубинной, мозжащей.

Участок дистрофии замещается репарациями, которые могут быть полными и неполными. При развитии полных репараций больного в бывшем участке дистрофии ничего не беспокоит. При возникнове­ нии неполных репараций, то есть фиброзной ткани, возможно появ­ ление локальных или распространенных осложнений. Диагностиро­ вать наличие фиброза в участке дистрофии довольно легко при паль­ пации, когда определяются очаги плотной консистенции, не исчезающие и не уменьшающиеся при разминании.

При появлении локальных осложнений неполных репараций в очаге дистрофии у больных определяются следующие признаки:

— боли становятся постоянными, глубинными, грызущими, усили­ вающимися при изменении метеоусловий, ночью, при эмоциональ­ ных нагрузках;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il — боли иррадиируют в различные участки опорно-двигательного аппарата;

— при пальпации участков дистрофии возникает иррадиация боли;

— значительно снижается мышечная сила.

При развитии распространенных осложнений неполных репара­ ций к вышеперечисленным признакам присоединяются симптомы за счет компрессии сосудисто-нервных образований.

4.2.2.2.1. Неосложненная нейродистрофия Для неосложненной нейродистрофии характерно наличие следую­ щих признаков:

— выраженные, ноющие, мозжащие и грызущие боли, усиливаю­ щиеся при нагрузках и уменьшающиеся в покое, при действии тепла;

— при пальпации определяется болезненность зоны дистрофии, чаще всего с локальным повышением мышечного тонуса;

— отсутствие иррадиирующих болей;

— тест на активное сокращение отрицателен, а на растяжение — положителен;

— квадрантный вегетативно-ирритативный синдром.

4.2.2.2.2. Осложненная нейродистрофия Для осложненной нейродистрофии характерно наличие следую­ щих признаков:

— грызущие, постоянные боли, иррадиирующие в другие области, усиливающиеся при нагрузках и разминании очага поражения, умень­ шающиеся в покое;

— болезненность очага поражения с иррадиацией болей в другие области при пальпации с повышением тонуса мышц вокруг очага поражения;

— положительные тесты на активное сокращение и растяжение;

— вибрационная чувствительность повышена;

— вегетативно-ирритативный квадрантный синдром.

4.2.2.2.3. Неосложненный миофиброз Для больных с неосложненным миофиброзом характерны следую­ щие признаки:

— постоянные умеренно выраженные ноющие боли, усиливающиеся при нагрузках и уменьшающиеся в покое;

— пальпаторно в пораженной мышце определяются участки плотной консистенции с четкими границами, малоболезненные;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il — положительный тест на растяжение мышцы и отрицательный — на сокращение;

— вибрационная чувствительность повышена;

— квадрантный вегетативно-ирритативный синдром.

4.2.2.2.4. Осложненный миофиброз Для осложненного миофиброза характерны следующие признаки:

— - постоянные глубинные, грызущие боли, иррадиирующие в другие области, усиливающиеся при статических нагрузках, при изменении метеоусловий и действии тепла, уменьшающиеся при движении ногой, в покое;

пальпаторно определяются очаги поражения плотной консистен­ ции, болезненные, с иррадиацией болей в другие области;

— положительные тесты на активное сокращение и растяжение мышцы;

— квадрантный вегетативно-ирритативный синдром;

— изменена вибрационная чувствительность.

4.2.2.2.5. Клиника различных мышечнодистрофических синдромов 4.2.2.2.5.1. Супраскапальгия Для данного синдрома характерны следующие особенности:

— локализация болей, явлений дискомфорта преимущественно в об­ ласти надплечья;

— вертебральный синдром обычно вызван патологией шейных или верхнегрудных ПДС;

— снижение мышечной силы наблюдается в основном со стороны мышц разгибателей и ротаторов шейного отдела позвоночника;

— ограничение объема движений в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника, а также в клавикулярно-акромиальном сочленении;

— локализация дистрофических изменений в основном в трапецие­ видной, поднимающей лопатку, надостной и подостной мышцах;

— определяется верхнеквадрантный вегетативно-ирритативный син­ дром;

— при развитии локальных осложнений вследствие мышечно-тони ческих реакций или избыточных фиброзных образований боли часто иррадиируют в затылок, что требует проведения дифференциаль­ ной диагностики с синдромом позвоночной артерии.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.2.2.5.2. Брахиальгия При брахиальгическом нейродистрофическом синдроме выяв­ ляются следующие признаки:

— боли локализуются в области руки;

— вертебральный синдром обычно вызван патологией шейного или верхнегрудного отделов позвоночника;

— снижение мышечной силы наблюдается в различных пораженных мышцах руки;

— ограничение объема движений как в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника, так и в области плечевого, локтевого и лучеза пястного суставов;

— дистрофические изменения локализуются в мышцах плеча или предплечья;

— верхнеквадрантный вегетативно-ирритативный синдром на стороне поражения;

— часто развиваются распространенные осложнения нейродистро фий в виде различных верхних невропатий. * 4.2.2.2.5.3. Пектальгический синдром Дистрофические изменения в шейном и грудном отделах позво­ ночника часто приводят к неиродистрофическому поражению грудных мышц. Нередко при левосторонней локализации процесса ошибочно диагностируется заболевание сердца, так как болевой феномен при пектальгическом синдроме имеет некоторое сходство с болями при патологии сердца.

В зависимости от уровня поражения ПДС выделяют несколько кли­ нических вариантов пектальгического синдрома. При шейном варианте в нейродистрофический процесс вовлекаются преимущественно верх­ няя порция большой грудной мышцы, трапециевидная, надостная;

при грудном — нижняя порция большой грудной мышцы, подлопа­ точная, ромбовидная и переднезубчатая;

а при смешанном — про­ цесс диффузен и обычно распространяется на все указанные выше мышцы. Клиническая картина синдрома складывается из вертебраль ных и экстравертебральных нарушений. Боли по передней поверхности грудной клетки — тупые, ноющие, длительные, усиливающиеся при движениях рукой, при поворотах туловища. На них влияет прием нитроглицерина (при вовлечении в процесс симпатических волокон могут ощущаться загрудиные боли). Болезненные триггерные точки обнаруживаются в толще, а также в месте начала и прикрепления груд­ ных и других мышц. При локализации миофасциальных нарушений в малой грудной мышце возможна странгуляция плечевого сплетения, подключичной артерии и вены. В этом случае, кроме болей в области передней грудной стенки, больных будут беспокоить различные бра хиальгические симптомы (боли, парестезии, и т.д.).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.2.2.5.4. Абдоминальгический синдром Вертеброгенный абдоминальгический синдром характеризуется на­ личием очагов неиродистрофического поражения в мышцах передней брюшной стенки и возникает у больных с патологией нижнегруд­ ного и поясничного отделов позвоночника. Различают три клиничес­ ких варианта абдоминальгии: грудной, поясничный и пояснично грудной. При грудном варианте больных беспокоят боли в верхних и средних отделах передней брюшной стенки. Миофасциальные кур­ ковые точки определяются в прямых и наружных косых мышцах жи­ вота, преимущественно на уровне эпи- и мезогастрия. При пояснич­ ном варианте жалобы сводятся к болям в нижней половине живота.

Экстравертебральные нейродистрофические проявления локализуются в подвздошно-паховой, надлобковой, околопупочной областях. Боль­ ных с пояснично-грудным вариантом беспокоят диффузные, разлитые боли в различных областях передней брюшной стенки и часто не­ резко выраженные вегетативные нарушения (тошнота, нарушения мо­ чеиспускания, стула и т.д.). Висцеральные проявления обусловлены вертебро-висцеральными и моторно-висцеральными реакциями. Тече­ ние этого варианта абдоминальгии характеризуется более частыми и длительными обострениями по сравнению с грудным и пояснич­ ным вариантом. Локальные мышечные гипертонусы и зоны нейро миодистрофии, как правило, множественны и обнаруживаются в раз­ личных участках мышц брюшного пресса. Наиболее болезненные участки уплотнений локализуются в прямых мышцах живота: в верх­ ней порции (особенно у внутренней трети реберной дуги), у пупка и в месте прикрепления мышц к лобковому гребню. Зоны нейромио дистрофии обычно располагаются симметрично, хотя клинические проявления больше выражены с одной стороны. Поражение косых мышц живота бывает преимущественно односторонним, чаще справа.

При вовлечении в процесс периферических невральных структур вы­ являются гипестезия пупочной, боковой или подвздошно-паховой об­ ластей, а также изменения брюшных рефлексов. При этом тонус и сила брюшных мышц снижены.

4.2.2.2.5.5. Сидром мышц тазового дна (кокцигодиния) Помимо вертебрального очага поражения в возникновении мио дистрофических изменений мышц тазового дна важная роль принад­ лежит патологической импульсации из пораженных органов таза. Боль­ ных беспокоят боли в крестцово-копчиковой области, промежности, распространяющиеся на ягодичную область, заднюю или внутрен­ нюю поверхность бедра. Неприятные ощущения усиливаются в связи со стато-динамическими воздействиями, охлаждением, обострениями заболеваний внутренних органов, при акте дефекации, в момент вста­ вания, в предменструальный и менструальный периоды. При объек Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il тивном обследовании усиление болей вызывает смещение копчика при механическом давлении на него. Для диагностики, кроме обычной пальпации, используется перректальное исследование. При этом опре­ деляется напряжение и болезненность мышц и связок тазового дна (копчиковой, внутренней запирательной, поднимающей анус и др.), а также флексия и абдукция копчика. В связи с особенностями ло­ кализации болевых ощущений больные нередко проходят длитель­ ное, многократное лечение у терапевтов, гинекологов, урологов, прок­ тологов и т.д. по поводу якобы имеющихся у них заболеваний орга­ нов таза.

4.2.2.2.5.6. Глютальгия Довольно часто нейродистрофический синдром локализуется в ягодичных мышцах. Известно, что указанным мышцам принадлежит значительная роль в формировании нового двигательного стереотипа у больных остеохондрозом позвоночника. Поэтому возникновение патологии в ягодичных мышцах останавливает дальнейшее эволю­ ционирование двигательного стереотипа, что приводит к увеличению продолжительности обострений. В связи с этим следует выделять глютальгический синдром. Для локализации нейродистрофического процесса в ягодичных мышцах характерны следующие особенности:

— локализация болей, помимо пораженного отдела позвоночника, в ягодице;

— вертебральный синдром чаще всего обусловлен патологией пояс­ ничного или нижнегрудных ПДС;

— ограничение движений, помимо пораженного отдела позвоночника, выявляется в тазобедренном суставе и в области крестцово-подвздош ного сочленения;

— снижение мышечной силы выявляется со стороны ягодичных мышц;

— дистрофический процесс локализуется преимущественно в боль­ шой и средней ягодичных мышцах;

— диагностируется нижнеквадрантный вегетативно-ирритативный син­ дром;

— осложнения чаще всего бывают локальными или распространен­ ными в виде седалищной, нижнеягодичной, половой и заднебедрен ной невропатий.

4.2.2.2.5.7. Нейродистрофическая форма люмбоишиальгии Данный синдром обычно является исходом мышечно-тонической или нейрососудистой форм люмбоишиальгии. Известно, что деком­ пенсация микроциркуляторных процессов быстрее развивается в тех мышцах, которые испытывают перегрузки. Последние могут быть обус Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ловлены перераспределением мышечных нагрузок в связи с измене­ нием осанки тела, например, при косом положении таза, крестца, вер тебральных деформациях и т.д. (постуральные влияния), выключе­ нием мышц при поражении корешка или периферического нерва, то есть в связи с чрезмерными нагрузками сохранных непораженных миотомов (викарные влияния), а также сочетанием этих двух факт торов. Можно сказать, что адаптивный вариант развития дистрофи­ ческой люмбоишиальгии, не являясь пусковым, модулирует разно­ образные клинические формы синдрома. Жалобы сводятся к ноющим, ломящим, мозжащим болям в пояснице и ноге. Отмечается болез­ ненность пораженных мышц. В зонах дистрофии изменяется кон­ систенция тканей — появляются плотные узелки, тяжи.

Изучение мышечно-тонических и дистрофических проявлений люмбоишиальгии выявило своеобразную мозаичность поражения мышц ног — эта мозаичность не соответствует распределению указанных нарушений по миотомам. Анализ пространственного распределения этих мышечных групп с учетом фактов, вызывающих такие локаль­ ные мышечные перегрузки, показал, что они могут быть обуслов­ лены:

а) перераспределением нагрузок вследствие рефлекторного на­ пряжения мышц по типу висцеромоторных, дерматомоторных, ос теомоторных и других реакций;

б) перераспределением нагрузок в связи с вертебральными дефор­ мациями поясничного отдела позвоночника (постуральные явления);

Та б л и ц а 4. Преимущественная локализация мышечных поражений в ногах у больных с мышечно-тонической и нейродистрофической формами люмбоишиальгии в зависимости от постуральных перегрузок Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il в) перераспределением мышечных нагрузок в связи с выключе­ нием определенных миотомов за счет поражения соответствующего корешка, то есть в связи с перегрузкой сохранных, непораженных миотомов (викарные влияния).

У больных с мышечно-тоническими и нейродистрофическими фор­ мами люмбоишиальгии чаще всего в виде реализующих факторов выступают висцеромоторные реакции. Эти реакции возникают при патологии почек, мочевого пузыря (со стороны подвздошно-пояснич ной), органов малого таза (со стороны глубоких мышц ягодичной области).

Могут встречаться рефлекторные реакции в виде остеомоторных.

Обычно они возникают в ягодичных мышцах при патологии крестца, в передней и задней группах мышц бедра при поражении костей таза.

Часто люмбоишиальгия сочетается с патологией суставов нижней конечности. При этом возникают артромоторные реакции. Это наблю­ дается со стороны мышц бедра и ягодичной области при патологии a. S. в.

Рис. № 16. Преимущественная локализация поражений мышц ног при мышечно-тони ческой и нейродистрофической формах люмбоишиальгии у больных с гиперлордоти ческой вертебральной деформацией: а. общий вид;

б. схема;

в. схема мышц.

7-102669 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 17. Преимущественная локализация поражений мышц ног при мышечно тонической и нейродистрофической формах люмбоишиальгии у больных с кифотической вертебральной деформацией.

тазобедренного сустава, мышц бедра и голени при поражении колен­ ного сустава и мышц голени и стопы при изменениях со стороны го­ леностопного сустава.

Сведения о преимущественной локализации поражений мышц ног при мышечно-тонической и нейродистрофической формах люмбои­ шиальгии ( в зависимости от постуральных перегрузок) представлены в табл. 4.1 и на рис. 16, 17, 18.

Часто у больных с экстравертебральными синдромами поясничного остеохондроза на фоне корешкового синдрома (L5, Si) развиваются мышечно-тоническая или нейродистрофическая формы люмбоишиаль­ гии. При этом локализуются мышечно-тонические или нейродистро фические нарушения в мышцах, которые иннервируются сохранными корешками (рис. 19, 20, 21). Указанные нарушения нельзя объяснить ирритацией в соответствующих корешковых структурах, так как эти поражения локализуются в мышцах, иннервационное обеспечение которых различно.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 18. Преимущественная локализация поражений мышц ног при мышечно тонической и нейродистрофической формах люмбоишиальгми у больных со сколио тической деформацией: о. опорная нога;

н. неопорная нога.

У больных с явлениями двигательного выпадения при корешко­ вом синдроме Ls на фоне болей, распространяющихся в зоне пора­ женного дерматома, возникают боли в латерально расположенных мышцах голени, то есть тех, которые сохраняют свою иннервацию и подвергаются компенсаторным перегрузкам. В этих мышцах при паль­ пации можно определить нейродистрофический или мышечно-тони ческий очаги поражения.

В начальный период указанные нарушения локализуются в прона торах стопы, а вскоре и в аддукторах бедра. Походка изменена (стопа ротирована внутрь и нога приведена). В последующем, при восстанов лении функции пораженного корешка, нога ротируется кнаружи и отводится.

Мышечные поражения (выявляемые при пальпации и тензоаль гиметрии) в голени более выражены, чем в бедре.

7* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 19. Локализация мышечно-тонических или нейродистрофических нарушений в мышцах ноги при поражении корешка Ls (пораженная нога является опорной):

а. общий вид;

б. схематичное изображение;

в. схема мышц.

Пока имеются корешковые симптомы поражения, выраженная бо­ лезненность, то есть низкие показатели тензоальгиметрии выявляют­ ся в латеральных отделах голени и медиальных отделах бедра. Через две недели после начала регресса явлений корешковых изменений тензоальгиметрические показатели в указанных отделах возрастают и уменьшаются в медиальных отделах голени и латеральных отделах бедра.

Все изложенное позволяет считать, что у больных с корешковым синдромом L5 вначале викарно перегружаются интактные прони рующие мышцы стопы и аддукторы бедра. По мере восстановления функции пораженного корешка включаются (и соответственно пора­ жаются) ранее «выключенные» мышцы, которые в свою очередь подвергаются перегрузкам.

У больных с явлениями двигательного выпадения при поражении корешка S1 на фоне болей соответствующей локализации возникают боли в области медиальной поверхности голени и латеральной поверх­ ности бедра (больше впереди, чем была локализация боли в дерма Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 20. Локализация мышечно-тонических или нейродистрофических нарушений в мышцах ноги при поражении корешка Si (пораженная нога является опорной).

томе). В начальный период боли и мышечные поражения локали­ зуются в супинаторах стопы, а вскоре — и в абдукторах бедра.

Походка с наружной ротацией и отведением ноги, а в последую­ щем, по мере регресса симптоматики корешковой компрессии, с внут­ ренней ротацией и приведением ноги. Если вначале носок отведен кна­ ружи, то в последующем, по мере восстановления функции корешка, ротируется внутрь.

Довольно часто у больных с мышечно-тонической и нейродистро фической формами люмбоишиальгии имеет место сочетание посту­ ральных и викарных перегрузок. Локализация мышечных поражений при этом зависит от вида деформации и патологии корешка.

Данные о поражении мышечных групп у больных с мышечно-то­ нической и нейродистрофической формами люмбоишиальгии при со­ четании викарных (патология корешка L5) и различных постуральных перегрузок приведены в табл. 4.2.

Симптоматика прогрессирует снизу вверх, а затем регрессирует сверху вниз. Клинические проявления люмбоишиальгии наиболее Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 21. Локализация мышечно-тонических или нейродистрофических нарушений в мышцах ноги при поражении корешков Si и Ls одновременно (пораженная нога является опорной).

выражены в мышцах голени (и в меньшей степени в мышцах бедра).

Динамика тензоальгиметрических показателей ничем не отличается от соответствующих показателей у больных с люмбоишиальгией вслед­ ствие викарных перегрузок при явлениях патологии корешка L5 и тем видом позных перегрузок, с которыми они сочетаются. Наиболее неблагоприятны те сочетания викарных вариантов со сколиотической деформацией, при которых тело наклонено в сторону больной ноги.

При таком варианте практически во фронтальной плоскости не ос­ тается мышц, которые не подвергались бы перегрузкам. В этих усло­ виях заболевание становится длительным (свыше 88±4,1 дней), интен­ сивность боли достигает 2,7 ±0,2 балла. При наклоне тела в сторону здоровой ноги длительность периода обострения составляет 68,4 ±5, дня, а интенсивность боли 1,9±0,1 балла.

Сведения о поражении мышечных групп у больных с мышечно тонической и неиродистрофическои формами люмбоишиальгии при сочетании викарных (патология корешка S1) и различных постураль ных перегрузок приведены в табл. 4.3.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Таблица 4. Преимущественная локализация мышечных поражений в ногах у больных с мышечно-тонической и неиродистрофическои формами люмбоишиальгии в зависимости от сочетания патологии корешка Ls с постуральными перегрузками Таблица 4. Преимущественная локализация мышечных поражений в ногах у больных с мышечно-тонической и неиродистрофическои формами люмбоишиальгии в зависимости от сочетания патологии корешка Si с постуральными перегрузками Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Пр о д о л же н и е т а б л иц ы 4. Та б л и ц а 4. Преимущественная локализация мышечных поражений в ногах у больных с мышечно-тонической и нейродистрофической формами люмбоишиальгии в сочетании с патологией корешков Ls и Si с различными постуральными перегрузками Обычно прогрессирование симптомов идет снизу вверх, а регрес­ сирование — сверху вниз. Клинические проявления люмбоишиаль­ гии значительно выражены в мышцах голени и в меньшей степени в мышцах бедра.

Наиболее неблагоприятным является сочетание поражения ко­ решка S1 со сколиотической деформацией, при котором тело наклонено в здоровую сторону. Такое положение создает крайне неблагоприят­ ные условия для различных мышечных групп ног во фронтальной плоскости.

Интенсивность боли при наклоне тела в больную сторону равна 2,3±0,1 балла, и длительность обострения составляет 61,0±4,0 дня.

При наклоне тела в сторону здоровой ноги интенсивность боли уве­ личивается до 3 баллов, а длительность обострения составляет 97,0 ±3, дня.

Сведения о локализации мышечных поражений в ногах у больных с мышечно-тонической и нейродистрофической формами люмбои­ шиальгии при сочетании патологии корешков L5 и S1 с различными постуральными перегрузками представлены в табл. 4.4.

Из таблицы видно, что у больных с люмбоишиальгией при сочета­ нии патологии корешков L5 и S1 с различными постуральными перегруз­ ками следует различать гиперлордотическую и кифотическую дефор Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il мации, так как при других постуральных перегрузках имеет место аналогичная картина поражения мышц.

Самый неблагоприятный вариант люмбоишиальгии отмечен при тех викарных перегрузках, которые обусловлены поражением кореш­ ков L5 и S1, так как эти варианты не оставляют во фронтальной плос­ кости нижней конечности мышц, способных взять на себя нагрузку во время ходьбы вместо временно «выключенных». Даже в период пол­ ной компрессии корешков эти мышцы пассивно участвуют в акте ходьбы, что является неблагоприятным обстоятельством — продол­ жительность заболевания увеличивается до 132±7 дней. Самостоя­ тельное передвижение затруднено в первые (прогрессирования и ста­ ционарный) этапы обострения и становится возможным, когда появ­ ляются симптомы регресса компрессии корешков.

4.2.2.3. Сочетание мышечно-дистонических и неиродистрофических синдромов Иногда у больных с локальными осложнениями неполных репа­ раций наблюдаются чрезвычайно болезненные периодические стяги­ вания мышц (крампи). Крампи обычно возникают в постуральных мышцах. Развиваются они на фоне вегетативно-ирритативного син­ дрома. Крампи бывают ночными, дневными и смешанными. Ночные крампи двусторонние, возникают в период сна, из-за них больной про­ сыпается. Объективно определяют слабо выраженные двусторонние явления нейродистрофического синдрома с явлениями фиброза и симптомы, говорящие о заинтересованности ствола головного мозга.

При дневных крампи процесс односторонний, а у пациентов оп­ ределяется выраженный вегетативно-ирритативный синдром, обуслов­ ленный, как правило, воздействиями позвоночных структур на веге­ тативные образования.

Для смешанных крампи характерно сочетание признаков указан­ ных выше поражений.

4.2.3. Нейрососудистые синдромы Для нейрососудистых рефлекторных синдромов характерны сле­ дующие особенности:

— наличие, как правило, нерезко выраженного вертебрального син­ дрома;

— жалобы больных на чувство жара или похолодания, локализую­ щиеся в зоне пораженного сосуда;

— наличие квадрантного вегетативно-ирритативного синдрома;

— нарушение функции в тех участках, которые васкуляризируются пораженным сосудом;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il — различные сосудистые нарушения, клинические проявления кото­ рых зависят от вида пораженного сосуда (артериального, венозного, лимфатического или сочетания);

— слабо выраженные мышечно-тонические и нейродистрофические изменения в пораженной конечности.

При нейрососудистых синдромах имеет место нарушение регуля­ ции тонуса сосудов (артериальных, венозных, лимфатических). Чаще всего выявляются вазоконстрикторные варианты, при которых боль сопровождается ощущениями зябкости или холода в пораженной зоне, а при вазодилатации, наоборот, чувством жара или тепла. Нейросо судистые синдромы так же, как и висцеральные, — одна из малоизу­ ченных областей вертеброневрологии. Ниже представлена краткая клиническая характеристика некоторых нейрососудистых синдромов.

Нейрососудистые нарушения могут быть постоянными и периоди­ ческими.

4.2.3.1. Периодические нейрососудистые синдромы Для периодического нейрососудистого синдрома характерны сле­ дующие клинические особенности:

— как правило, явления раздражения рецепторов в зоне пораженного ПДС купированы или слабо выражены;

— саногенетические биомеханические (в виде участков гипо- или гипермобильности), репаративные (в виде костных приспособитель­ ных со стороны суставных отростков или углов тел позвонков, а также со стороны фиброзно измененных капсул суставов позвоноч­ ника) реакции непосредственно воздействуют на вегетативные обра­ зования и являются причиной квадрантного вегетативно-ирритатив ного синдрома;

— выраженность клинических проявлений квадрантного вегетативно ирритаттивного синдрома незначительна;

— провоцирующими приступ сосудистых нарушений обычно высту пают температурные, механические и другие факторы;

— действие провоцирующих факторов обусловлено неадекватными для данного региона (в условиях недостаточности вегетативного обес­ печения) воздействиями, действующими дезадаптирующе.

4.2.3.1.1. «Мертвый палец» Может наблюдаться у вертеброневрологических больных. Больные предъявляют жалобы на приступы побледнения пальцев, сопровож­ дающиеся различной интенсивности парестезиями, продолжитель­ ностью от нескольких до 40 — 50 минут. Приступы, как правило, возникают после действия эмоциональных или Холодовых раздражи­ телей.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Объективно во время приступа, помимо изменения окраски кож­ ных покровов, выявляют гипотермию, ограничение движений, при ка­ пилляроскопии ногтевого ложа — спазм артерий и вен пораженных пальцев. Обычно поражаются II, III, IV пальцы кисти или стопы. При обследовании чаще всего выявляется дистрофия со стороны связочно суставного аппарата или костей пястья или плюсны с локальными мы шечно-тоническими реакциями. По всей вероятности, костная патоло­ гия и является реализующим фактором, способствующим развитию синдрома в определенной зоне.

При локализации дистрофических проявлений в области лучеза пястного или голеностопного суставов развивается синдром «мертвой кисти» или «мертвой стопы». Для указанного синдрома характерно изменение окраски, парестезии, нарушения микроциркуляции и ги­ потермия в области кисти или стопы.

4.2.3.1.2. Синдром эритромелальгии У больных с вертеброгенными заболеваниями развивается довольно редко и характеризуется в основном локальными сосудистыми нару­ шениями.

Пациенты предъявляют жалобы на приступы острых болей, со­ провождаемые чувством жара в конечности (больше страдает кисть или стопа), возникающие после действия химических (обычно дли­ тельный контакт, с моющими средствами и другими бытовыми сред­ ствами), температурных, реже — эмоциональных факторов.

Объективно в период приступа — гиперемия кожи пораженной ко­ нечности (чаще всего ладонная или подошвенная поверхности), ги­ пергидроз, гиперестезия, гипертермия. Пульс напряжен, частый, вены расширены. Пузырей, наполненных серозной жидкостью, как правило, не бывает. Вне приступа определяется квадрантный вегетативно ирритативный синдром, обусловленный чаще всего патологией верх­ негрудных ПДС (III —VI).

4.2.3.1.3. Синдром акропарестезии Выражается в чувстве онемения, «ползания мурашек» в соответ­ ствующей конечности. Это может проявиться «утренними онеме­ ниями». Не следует также забывать, что они проявляются не сразу в строго очерченных участках тела. Акропарестезии рефлектор­ ные обусловлены раздражением симпатических образований в области пораженных ПДС. Это один из механизмов «ночных параличей», «ак­ ропарестезии», «статической брахиальгической и ночной дизестезии рук».

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.3.1.4. Синдром беспокойных ног Жалобы больных на приступы крайне неприятных парестезии (чувство жжения, прижигания, «толченого стекла под кожей» и т.д.) в ногах, возникающих в покое, в положении лежа и про­ ходящие при движении ногами. Объективно нижнеквадрантный двусторонний синдром с сосудистыми и чувствительными (в виде ги пестезии с гиперпатией) нарушениями, обусловленными обычно пато­ логией поясничных ПДС.

4.2.3.2. Постоянные нейрососудистые синдромы Различают нейрососудистую форму брахиальгии и люмбоишиаль гии.

4.2.3.2.1. Нейрососудистая форма брахиальгии При нейрососудистой форме брахиальгии может преимущественно поражаться артериальная или венозная системы. Патология венозной системы клинически проявляется в виде синдромов акроцианоза или реактивного акроцианоза, а артериальной системы — синдрома Рейно.

4.2.3.2.1.1. Синдром акроцианоза Пациенты предъявляют жалобы на боли в руках, изменение окра­ ски их — синюшность, появляющиеся или усиливающиеся при дей­ ствии низких температур, при длительном пребывании рук в опущен­ ном положении с одновременным действием физических нагрузок, при эмоциональных нагрузках;

указанные явления уменьшаются при подъеме рук вверх. Объективно выявляется синюшность кожных по­ кровов, нарушение трофики их (потеря эластичности кожи, утолще­ ние кожной складки, появление трещин на коже), гипергидроз, пас тозность. При капилляроскопии паралитическое расширение веноз­ ных частей капилляров, венул. Верхнеквадрантный вегетативно-ирри тативный синдром, обусловленный патологией шейных или верхнегруд­ ных ПДС, с сосудистыми, трофическими и легкими чувствитель­ ными нарушениями.

4.2.3.2.1.2. Синдром реактивного акроцианоза Отличается от синдрома акроцианоза наличием более стойких и выраженных сосудистых венозных расстройств, не проходящих при подъеме рук вверх.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il г 4.2.3.2.1.3. Синдром Рейно Основные жалобы больных — на боли в руках и изменение цвета кожи (обычно пальцев или кисти), возникающие при действии эмо­ циональных и температурных факторов. Объективно определяется изменение окраски кожных покровов (от мертвенно-бледной до синюшной или розовой). При капилляроскопии выявляется спазм или, гораздо реже, — расширение капилляров. Диагностируется выра­ женный верхнеквадрантный вегетативно-ирритативный синдром с со­ судистыми, слабыми чувствительными и редко — трофическими наруше­ ниями.

4.2.3.2.1.4. Вертеброгенный синдром Педжета-Шреттера Обусловлен патологией подключичной вены. При физической на­ грузке на плечевой пояс появляются ноющие, иногда колющие боли.

Порой они бывают стягивающими или распирающими, сопровождаются ощущениями зябкости и тяжести в руке, чувством онемения, пока­ лывания в кисти. Выявляется гиперестезия с гиперпатическим от­ тенком, распространяющаяся от ключицы до сосковой линии. Из-за болей движения в руке резко ограничены. Сухожильные и перио стальные рефлексы вначале повышены, а в дальнейшем снижаются.

Определяются сосудистые нарушения в руке в виде отека. Пальпация нервно-сосудистого пучка вызывает резкую болезненность и усугуб­ ляет неприятные ощущения во всей руке.

4.2.3.2.2. Нейрососудистая форма люмбоишиальгии Для нейрососудистого люмбоишиальгического синдрома харак­ терно наличие вертебральных и экстравертебральных нарушений.

Экстравертебральные изменения проявляются в виде нижнеквадрант­ ного вегетативно-ирритативного синдрома с преимущественно сосу­ дистыми проявлениями. В зависимости от характера поражений со­ судов при неирососудистои форме люмбоишиальгии различают два варианта: вазоконстрикторный и вазодилататорный.

Вертебральный синдром выражен незначительно. Болевые ощуще­ ния обычно в пораженном отделе позвоночника первой степени (слабо выражены). Ограничение объема движений не'превышает 10 — 20% от исходного уровня. Напряжение паравертебральных мышц первой-вто рой степени. Вертебральные деформации встречаются редко и незна­ чительной степени выраженности. Болезненность структур поражен­ ного ПДС, по данным коэффициента болезненности, не превышает 2 отн. ед. У пациентов с неирососудистои формой люмбоишиальгии с первого этапа обострения формируется компенсированная или суб Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il компенсированная ограниченная миофиксация. Ниже представлены клинические характеристики вазодилататорного и вазоконстриктор ного вариантов указанной формы люмбоишиальгии.

4.2.3.2.2.1. Вазоконстрикторный вариант У 70% больных началу первых проявлений заболевания предшест­ вует охлаждение. Длительность заболевания составляет в среднем 10,9 ±0,8 лет, но люмбоишиальгия возникает обычно через 7,0 ±0,8 лет после первого приступа люмбаго. Длительность обострения в период недифференцированной люмбоишиальгии у большинства больных (81%) не превышает 30 дней, а с развитием сосудистых нарушений она возрастает и у 86% больных превышает 30 дней.

С началом стадии дифференцированной люмбоишиальгии, помимо болей в пояснице и ноге, пациенты испытывают в пораженной нижней конечности чувство зябкости, которое сохраняется и в межприступ ный период. У всех больных выявляются вегетативные нарушения, чаще в виде изменения трофики кожи и ногтей (86%), а также замед­ ление времени рассасывания инфильтрата при пробе Мак-Клюра-Ол дрича. Обычно эти вегетативные нарушения (еще до формирования четких сосудистых расстройств) у 54% возникают в первое пятилетие с момента начала заболевания. В период обострения с появлением со­ судистых расстройств вертебральныи синдром обычно не занимает существенного места в клинической картине. В ногах практически не выявляются мышечно-тонические и нейродистрофические изменения.

Что же касается мышц поясницы, то почти у всех пациентов отмечается симптом ипсилатерального напряжения (97,5%). Симптом Ласега вы­ ражен незначительно и наблюдается у 42%" больных. Иногда выяв­ ляется гйпестезия в зоне носков (13%)). В нижних квадрантных зонах у 20% определяется изменение чувствительности: гйпестезия у 10% и гиперестезия — у 10%.

У 82% больных с вазоспастическими проявлениями отмечаются сопутствующие заболевания внутренних органов, что не наблюдается в такой степени при других формах люмбоишиальгии.

4.2.3.2.2.2. Вазодилататорный вариант У 90% больных началу проявлений заболевания предшествует ох­ лаждение. Для развития сосудистых нарушений у пациентов с этим поражением требуется такой же промежуток времени, как и больным с вазоконстрикторными проявлениями. Длительность обострения, ин­ тенсивность боли и ее локализация не отличаются от соответствую­ щих показателей у пациентов с вазоконстрикторным вариантом.

С началом стадии дифференцированой люмбоишиальгии помимо болей в ноге и пояснице пациенты испытывают в пораженной нижней ПО Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il конечности чувство жара или тепла, которое в период ремиссии обычно исчезает. У всех больных вегетативные нарушения — чаще в виде изменения трофики кожи и ногтей (у 60%) и ускорения времени рассасывания инфильтрата при пробе Мак-Клюра-Олдрича (у 80%). В период обострения с появлением выраженных сосудистых расстройств и при данном подвиде сосудистой формы был недостаточно выражен вертебральный синдром. Мышечно-тонические и дистрофические изме­ нения на ногах практически не выявляются, как и в предыдущем ва­ рианте. Почти у всех больных (90%) отмечается симптом ипсилате рального напряжения. Симптом Ласега выражен незначительно и имеет место у 50% больных. Нарушения чувствительности в нижних квадрантных зонах выявляются у 20%: гипестезия у 10%, а гипересте­ зия у 10%. У 70% больных с вазодилататорными проявлениями диаг­ ностируются заболевания внутренних органов.

У больных с нейрососудистыми формами люмбоишиальгии могут встречаться синдромы Рейно, акроцианоза и реактивного акроциа ноза, которые описаны выше, а также «траншейной стопы».

4.2.3.2.2.3. Синдром «траншейной стопы» или «стопа шахтера» Для синдрома характерно сочетание артериально-венозных нару­ шений в сосудах стопы с трофическими. Больные предъявляют жа­ лобы на боли, парестезии, слабость в стопах, повышенное потоотделе­ ние в них, зябкость, возникающие или усиливающиеся при длитель­ ном пребывании в положении стоя в условиях действия низких темпе­ ратур. Объективно: изменение окраски стопы (от бледной до синюш­ ной), гипергидроз, отечность, ослабление пульса, трофические рас­ стройства на ногтях, коже. При капилляроскопии — различные измене­ ния со стороны артериол, капилляров и венул. Выраженный нижне­ квадрантный вегетативно-ирритативный синдром с преимуществен­ ными нарушениями в области стопы за счет действия реализующих факторов (дистрофических изменений в костно-связочно-суставном аппарате стопы с локальными мышечно-тоническими реакциями).

4.3. Осложнения саногенетических реакций 4.3.1. Клиника осложнений неадекватного двигательного стереотипа Осложнения неадекватного двигательного стереотипа локали­ зуются в участках опорно-двигательного аппаарата, испытывающих перегрузки. Так как изменения двигательного стереотипа наблюдаются во всех звеньях биокинематической цепи «позвоночник —конечности», то и локализоваться могут осложнения в ее самых различных участ­ ках, иногда на значительном расстоянии от пораженного отдела позво. Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ночника. Для развития осложнений неадекватного двигательного сте­ реотипа необходимо наличие следующих условий:

— генерализованный, полирегионарный, регионарный или интраре гионарный этапы изменений двигательного стереотипа;

— явления вегетативно-ирритативного синдрома в зоне, испытываю­ щей перегрузки;

— явления преморбидной неполноценности в определенных структу­ рах (мышечной, связочно-суставной или костной).

Различают мышечные, связочно-суставные и костные осложнения.

Мышечные могут быть как дистоническими, так и нейродистрофи ческими, а связочно-суставные и костные — только нейродистрофи ческими. Возникать осложнения могут и при отсутствии явлений раз­ дражения рецепторов синувертебрального нерва в пораженном ПДС.

Мышечные, связочно-суставные и костные осложнения часто способ­ ствуют компрессии сосудистых и невральных образований. В связи с этим следует различать первичные (мышечные, связочно-суставные и костные) и вторичные (невральные и сосудистые) осложнения неадек­ ватного двигательного стереотипа.

Клинические проявления осложнений зависят от того, где они локализуются: в участке гипомобильности или гипермобильности.

При гипомобильности (фиксации) в зоне локализации осложне­ ний клинические проявления постоянные, а при гипермобильности — периодические. Клинические проявления осложнений возникают или усиливаются при нагрузках на заинтересованный участок опорно-дви­ гательного аппарата. Рассмотрим отдельно клинику первичных и вто­ ричных осложнений неадекватного двигательного стереотипа.

4.3.1.1. Первичные осложнения Клиника первичных осложнений неадекватного двигательного стереотипа складывается из следующих симптомокомплексов:

— вертебральных изменений в пораженном ПДС как в стадии ирри­ тации рецепторов синувертебрального нерва, так и без явлений ирри­ тации;

— локальных изменений за счет мышечных, связочно-суставных или костных поражений;

— квадрантного вегетативно-ирритативного синдрома в зоне локали­ зации первичных осложнений (при явлениях нейродистрофии).

4.3.1.1.1. Мышечные осложнения Клиника мышечных осложнений неадекватного двигательного стереотипа отличается от вертеброневрологических первично-мышеч­ ных синдромов лишь тем, что локализация поражения может быть Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il инерционно связана с непораженный отделом позвоночника и кли­ ническая манифестация может наступить в условиях отсутствия ирритации рецепторов синувертебрального нерва.

4.3.1.1.1.1. Мышечно-дистонические осложнения У больных с мышечно-дистоническими осложнениями неадекватно­ го двигательного стереотипа могут выявляться супраскапальгические, брахиальгические, пектальгические, абдоминальгические, люмбои шиальгические и глютальгические синдромы. Пациенты обращаются обычно за помощью к врачу тогда, когда тонически сокращенная мышца сдавливает невральные рецепторы, расположенные в ней, или при развитии вторичных невральных или сосудистых осложнений. По­ следние чаще всего возникают при патологии нижней косой, лестнич­ ных, малой грудной, подключичной, подвздошно-поясничной, груше­ видной и перонеальных мышц. Диагностика указанных мышечных на­ рушений не представляет трудностей, за исключением плече-лопаточ ного и тазобедренного псевдопериартрозов.

4.3.1.1.1.1.1. Синдром плече-лопаточного псевдопериартроза Указанный синдром является мышечно-дистоническим осложне­ нием генерализованного или полирегионарного этапов изменений дви­ гательного стереотипа. В клинической картине на первое место высту­ пают три симптома: боль в области плечевого сустава, повышение тонуса мышц, участвующих в функционировании плечевого сустава, и ограничение движений в нем. Все это наблюдается на фоне вертеб рального синдрома, обусловленного чаще всего патологией шейного или верхнегрудного отделов позвоночника. Для этапа прогрессиро вания характерно. вначале развитие мышечно-дистонических наруше­ ний с ограничением движений, а затем присоединение болевых ощу­ щений в тонически сокращенных мышцах. Обращает на себя внима­ ние, что пальпация мышц, структур пораженного плечевого сустава не сопровождается болезненностью. Для стационарного этапа харак­ терно сохранение возникших симптомов. На этапе регрессирования наблюдается по мере уменьшения вертебрального синдрома уменьше­ ние мышечно-тонических нарушений с одновременным увеличением объема движений в плечевом суставе и исчезновением болей. Позже происходит полное исчезновение мышечных изменений.

4.3.1.1.1.1.2. Синдром тазобедренного псевдопериартроза Для указанного синдрома характерны следующие особенности:

— боли стягивающего характера в области тазобедренного сустава, усиливающиеся при движениях в нем;

8- ИЗ Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il — ограничение объема движений в области тазобедренного сустава;

— напряжение ягодичных и бедренных мышц, участвующих в функ­ ционировании тазобедренного сустава;

— генерализованный или полирегионарный этапы изменений двига­ тельного стереотипа.

4.3.1.1.1.2. Мионейродистрофические осложнения Так же, как и при миодистонических осложнениях, при нейро миодистрофиях клинические проявления со стороны определенных мышц существенно не отличаются от соответствующих первичных вертеброневрологических мионейродистрофических синдромов;

опре­ деленные диагностические трудности у врачей возникают при нейро миодистрофических вариантах плече-лопаточного и тазобедренного периартрозов.

4.3.1.1.1.2.1. Нейромиодистрофический вариант плече-лопаточного периартроза Часто при верхнеквадрантном вегетативно-ирритативном синд­ роме плече-лопаточный псевдопериартроз переходит в нейромиодист­ рофический вариант плече-лопаточного периартроза. Для этого ва­ рианта характерно, помимо мышечно-дистонических симптомов, на­ личие участков дистрофии в пораженных мышцах (круглых, надост ных, грудных и т.д.).

На этапе прогрессирования вначале возникают мышечно-дистони ческие нарушения с соответствующим ограничением объема движе­ ний в суставе, затем нейродистрофические — в мышцах на фоне выра­ женных вегетативно-ирритативных изменений в пораженном квад­ ранте тела. Развитие нейромиодистрофии характеризуется измене­ нием характера болей: вместо стягивающих они становятся ломя­ щими, ноющими. После этого наступает стационарный этап обостре­ ния, для которого характерно наличие нейромиодистрофических мы­ шечно-дистонических, биомеханических и болевых нарушений. На­ ступление этапа регрессирования знаменуется уменьшением интен­ сивности болей, снижением степени выраженности мышечно-дисто­ нических, нейромиодистрофических изменений, а затем биомехани­ ческих. Иногда для восстановления объема движений в поражен­ ном суставе приходится прибегать к специальным приемам (пости­ зометрической релаксации пораженных мышц).

Указанные изменения развиваются у больных с патологией позво­ ночника на фоне генерализованого или полирегионарного этапов изменений двигательного стереотипа.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.3.1.1.1.2.2. Нейромиодистрофический вариант тазобедренного периартроза Клинические проявления указанного синдрома следующие:

— ноющие, ломящие боли в области тазобедренного сустава, усили­ вающиеся при движениях в нем;

— ограничение движений в области тазобедренного сустава;

— напряжение ягодичных и бедренных мышц, участвующих в функ­ ционировании тазобедренного сустава;

— болезненность при пальпации участков дистрофии в мышцах;

— генерализованный или полирегионарный этапы изменений двига­ тельного стереотипа.

4.3.1.1.2. Связочно-суставные осложнения неадекватного двигательного стереотипа Клинические проявления связочно-суставных осложнений неаде­ кватного двигательного стереотипа следующие:

— склеротомные боли (глубинные, грызущие, выворачивающие с иррадиацией по склеротому);

— нарушение функции в участке локализации дистрофии;

— при пальпации пораженного участка болезненность, изменения формы и консистенции;

— изменение вибрационной чувствительности в зоне склеротома, в котором локализуется участок дистрофии;

— неадекватный двигательный стереотип;

— вегетативно-ирритативный квадрантный синдром.

4.3.1.1.2.1. Синдром поражения выйной связки Жалобы пациентов на глубинные, ноющие, ломящие, грызущие боли, локализующиеся в шейно-затылочной области, иррадиирующие в голову, усиливающиеся при стато-кинематических нагрузках на шей­ ный отдел позвоночника. Объективно определяется изменение кон­ систенции (бугристость) выйной связки в области прикрепления к затылочной кости, болезненность ее при пальпации с иррадиацией болей в голову. Иррадиация зависит от локализации участка дистро­ фии в области выйной связки. При патологии медиальных участков мест прикрепления боли иррадиируют в затылок, темя, надбровье, а при патологии латеральных — в ретроаурикулярную область. Выяв­ ляются различные этапы изменений двигательного стереотипа (гене раллизованный, полирегионарный, регионарный, интрарегионарный).

Изменения вибрационной чувствительности могут наблюдаться в скле ротомах С1 —С (в зависимости от локализации поражения).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.3.1.1.2.2. Нейротендодистрофический вариант плече-лопаточного периартроза В литературе чаще встречается описание данного варианта в виде связочно-сухожильной формы (Заславский Е. С, 1980;

Кипервас И. П., 1985). Для этого варианта характерна локализация нейродистрофи ческих поражений в связочно-сухожильном и капсулярном аппарате плечевого сустава. В реализации данного синдрома значительная роль принадлежит нарушениям микроциркуляции, возникающим в ответ на компрессию соответствующих артериальных ветвей, питающих плече­ вой сустав. Это усугубляет явления капилляро-трофической недо­ статочности, развивающейся вследствие вегетативно-ирритативных нарушений.

У больных с данным вариантом плече-лопаточного периартроза на первом месте — нейродистрофические изменения в связочно сухожильно-суставном аппарате. Клинически это проявляется нали­ чием участков нейродистрофии в области капсулы плечевого сус­ тава, мест прикрепления связок и сухожилий. Боли носят выворачи­ вающий, скручивающий характер. Мышечные нарушения незначи­ тельны и главным образом наблюдаются в виде мышечно-дистони ческих изменений. На этапе прогрессирования обострения на фоне распространенной миофиксации возникают участки нейродистрофии в связочно-суставном, сухожильном аппарате, сопровождающиеся со­ ответствующими болевыми ощущениями. Определяется ограничение движений в области плечевого сустава, болезненность участков ди­ строфического поражения. На стационарном этапе наблюдаются все вышеперечисленные симптомы, а на этапе регрессирования — их уменьшение. В начале исчезают мышечно-дистонические нарушения, затем вегетативно-сосудистые и в последующем — нейродистрофи­ ческие. Объем движений может полностью не восстановиться;

для его увеличения иногда приходится прибегать к мобилизации и мани­ пуляции на плечевом суставе.

При пальпации дистрофически измененных участков капсулы пле­ чевого сустава боли могут иррадиировать по склеротомам Cs — Thi в зависимости от локализации поражения.

4.3.1.1.2.3. Плечевой эпикондилез Встречается нередко у спортсменов («теннисный локоть», эпикон­ дилез фехтовальщиков). Основной симптом плечевого эпикондилеза — боль и болезненность вблизи надмыщелка, чаще наружного, в ди стальной зоне плече-лучевой мышцы. Спонтанные мозжащие боли уси­ ливаются при рывковых движениях в локте или кисти, при ротациях предплечья, особенно при вытянутой руке, например, при фехтова­ нии, игре в теннис, во время приготовления отбивных котлет, при работе молотком или кувалдой. Характерная мышечная слабость выяв­ ив Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ляется следующими приемами: симптом Томпсена — при попытке удержать сжатую в кулак кисть в положении разгибания — она быстро опускается. Симптом Велша — при одновременном активном разги­ бании и супинации предплечий движение это на больной стороне от­ стает. При динамометрии на больной стороне выявляется слабость.

Усиливается боль при заведении руки за поясницу. Определяется верхнеквадрантный вететативно-ирритативный синдром на стороне по­ ражения.

4.3.1.1.2.4. Синдром лучезапястного периартроза Характеризуется следующими клиническими проявлениями:

— болями в области шиловидного отростка локтевой кости, усили­ вающимися при супинации предплечья;

— ограничением движений в области лучезапястного сустава;

—болезненностью при пальпации шиловидного отростка локтевой кости и мягких тканей, прилегающих к нему;

— изменением вибрационной чувствительности в области склеротома Се;

— явлениями вегетативно-ирритативного синдрома на стороне пора­ жения.

4.3.1.1.2.5. Синдром торакальгии Характеризуется развитием дистрофических поражений в связочно суставном аппарате грудной клетки и проявляется следующими симп­ томами:

— ноющими, глубинными, выворачивающими болями в различных отделах грудной клетки;

— изменением объема движений в пораженных суставах грудной клетки;

— болезненностью при пальпации дистрофически измененных об­ разований грудной клетки с иррадиацией по склеротомам;

— изменением вибрационной чувствительности в заинтересован­ ных склеротомах;

— явлениями квадрантного вегетативно-ирритативного синдрома;

— различными этапами изменений двигательного стереотипа (гене­ рализованный, полирегионарный, регионарный, интрарегионарный).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.3.1.1.2.6. Синдром нейродистрофического поражения крестцово-подвздошного сочленения (крестцово-подвздошный периартроз) Врачи довольно часто испытывают затруднения при проведении дифференциальной диагностики данного синдрома от корешковых синдромов (L, S, S ). Это обусловлено тем обстоятельством, что 5 1 при данной патологии развиваются выраженные склеротомные боли, имитирующие патологию корешка.

Клиника характеризуется следующими симптомами:

— глубинными, мозжащими, выворачивающими болями, локализую­ щимися чаще всего в дистальных отделах склеротома (в области голени и бедра), усиливающиеся в положении стоя, лежа;

— гипомобильностью в области крестцово-подвздошного сочленения;

— довольно часто выявляются изменения конфигурации таза;

— при пальпации — болезненность капсулы крестцово-подвздошного сочленения с иррадиацией боли по заинтересованному склеротому (верхние отделы сочленения — L, средние — S и нижние — S ) и 5 1 участки дистрофически измененной капсулы;

— изменением вибрационной чувствительности в зоне заинтересован­ ного склеротома;

— чаще всего — регионарными изменениями двигательного стерео­ типа;

— вторичными мышечно-тоническими реакциями со стороны груше­ видной и ягодичных мышц;

— нижнеквадрантным вегетативно-ирритативным синдромом.

4.3.1.1.2.7. Синдром нейродистрофии крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок У больных выявляются следущие признаки:

— боли глубинные в крестцово-копчиковой области с иррадиацией в ягодицу, подколенную ямку, голень (склеротом S2), усиливаю­ щиеся в момент перехода из положения сидя в положение стоя, при наклоне вперед в положении сидя с одновременным сгибанием ноги;

— определяются регионарный и интрарегионарный этапы изменений двигательного стереотипа;

— при пальпации — болезненность пораженных связок;

— изменение вибрационной чувствительности в зоне склеротома S2;

-— нижнеквадрантный вегетативно-ирритативный синдром.

4.3.1.1.2.8. Синдром нейродистрофии симфизарного сочленения Характеризуется следующими симптомами:

— ноющими, глубинными болями в области лобка, иррадиирующими в пах, по наружной поверхности бедра, усиливающимися при стоянии, движении;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il — регионарными или интрарегионарными этапами изменений двига­ тельного стереотипа;

— болезненностью при пальпации симфизарного сочленения с ирра­ диацией в пах;

— изменениями вибрационной чувствительности в области склерото мов L1 и L2;

— нижнеквадрантным вегетативно-ирритативным синдромом.

4.3.1.1.2.9. Синдром тазобедренного периартроза Возникает как осложнение на любом этапе изменений двигатель­ ного стереотипа (генерализованном, полирегионарном, регионарном, интрарегионарном). Для него характерны следующие симптомы:

— боли ноющие, ломящие, грызущие, усиливающиеся при движе­ ниях в тазобедренном суставе, иррадиирующие в бедро, голень, стопу, уменьшающиеся в покое;

— ограничение объема движений в области тазобедренного сустава;

— болезненность при пальпации участков дистрофии с иррадиацией по склеротомам L3, L4, L5, S1 или S2;

— изменения вибрационной чувствительности в зоне заинтересован­ ного склеротома;

— неадекватный двигательный стереотип;

— нижнеквадрантный вегетативно-ирритативный синдром.

4.3.1.1.2.10. Синдром коленного периартроза Характеризуется у больных с осложнениями двигательного сте­ реотипа преимущественной локализацией дистрофических поражений в области бедренных надмыщелков. Клинические проявления синдрома следующие:

— ноющие, ломящие, глубинные, грызущие боли, локализованные в об­ ласти колена, иррадиирующие в область тазобедренного и голено­ стопного суставов, усиливающиеся при стоянии, движениях в колен­ ном суставе;

— уменьшение»объема движений в коленном суставе;

— болезненность при пальпации периартикулярных тканей с ирра­ диацией в склеротомы L3, L4, L5 или S1;

— неадекватный двигательный стереотип;

— изменения вибрационной чувствительности в заинтересованных склеротомах;

— нижнеквадрантный вегетативно-ирритативный синдром.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.3.1.1.2.11. Синдром голеностопного периартроза Клинические изменения следующие:

— боли ноющие, ломящие, грызущие в области голеностопного сус­ тава, иррадиирующие в область коленного и тазобедренного суста­ вов, стопу, усиливающиеся при нагрузках на сустав, уменьшающиеся в покое;

— ограничение объема движений в области голеностопного сустава;

— болезненность при пальпации дистрофически измененных струк­ тур сустава с иррадиацией в зоны склеротомов Ls или Si;

— неадекватный двигательный стереотип;

— изменение вибрационной чувствительности в зоне заинтересован­ ного склеротома;

— нижнеквадрантный вегетативно-ирритативный синдром.

4.3.1.1.2.12. Стопные периартрозы Клинические проявления:

— боли ноющие, ломящие, грызущие, в области стопы, усиливающиеся при стоянии, ходьбе, уменьшающиеся в покое;

— ограничение объема движений в пораженном суставе;

— при пальпации — болезненность структур пораженного сустава с иррадиацией по склеротому Ls или Si;

— регионарный или интрарегионарный этапы изменений двигатель­ ного стереотипа;

— нижнеквадрантный вегетативно-ирритативный синдром.

4.3.1.1.3. Неироостеодистрофические осложнения неадекватного двигательного стереотипа Неироостеодистрофические осложнения неадекватного двигатель­ ного стереотипа имеют ряд общих черт:

— развиваются на фоне латентно протекающей остеодистрофии;

— помимо болей больные часто жалуются на отечность тканей, окружающих пораженный участок кости;

— выявляются изменения вибрационной чувствительности, иногда лишь в участке поражения;

— на рентгенограммах пораженных костных участков — явления остео пороза или остеосклероза;

— развитие участков остеодистрофии, как правило, является адапта­ ционной реакцией костной ткани на изменения нагрузок. Ниже при­ водятся наиболее часто встречающиеся синдромы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.3.1.1.3.1. Нейроостеодистрофический вариант плече-лопаточного периартроза Характеризуется развитием нейродистрофического процесса в костной ткани (так называемая локальная остеодистрофия). Возникает у лиц с латентной формой спондилодистрофии. Клиническая мани­ фестация заболевания имеет место на фоне распространенной мио фиксации, которая способствует значительным нагрузкам на опре­ деленные костные структуры, особенно те, к которым прикрепляются тонически сокращенные мышцы. Это способствует усугублению ней родистрофических изменений в них. Наблюдается на фоне верхне­ квадрантного вегетативно-ирритативного синдрома.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.