WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

«Б. В. УСОЛЬЦЕВА, К. И. МАШКАРА ХИРУРГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ Издание 3-е, переработанное и дополненное ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА» ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1986 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение 5 О Б Щ А Я Ч ...»

-- [ Страница 5 ] --

Основной признак — боль, локализующаяся в локтевом от деле запястья, усиливающаяся при сокращении локтевого сги бателя кисти, иррадиирующая в V палец, предплечье и локоть (раздражение глубокой ветви локтевого нерва). Вскоре после травмы появляется пастозность или плотный отек в области передне-локтевого отдела запястья. Лечение — иммобилизация гипсовой лонгетой при легком разгибании в луче-запястном суставе и небольшом локтевом приведении кисти. Лечение приводит к полному восстановлению функции. К осложнениям перелома гороховидной кости относятся расстройства чувстви тельности и двигательные нарушения, вплоть до паралича лок тевого нерва.

Итак, закрытые переломы костей запястья встречаются чаще, чем распознаются. В основе распознавания лежит пра вильное клиническое и рентгенологическое обследование, а ус пех лечения в основном зависит от безупречного сопоставления и иммобилизации на длительный срок до заживления пере лома.

Наши данные показывают, что переломы костей запястья составляют 1,4% переломов кисти. Приняв все переломы за сто, мы имеем следующее распределение по отдельным костям:

ладьевидная —72,3%;

полулунная— 12%;

трехгранная— 11,4%;

кость-трапеция — 0,3%;

трапециевидная — 0,1%;

головчатая — 1,2%;

крючковидная—1,6%;

гороховидная — 0,1%;

сведений нет — 1 %.

Своевременно и правильно распознан перелом в 68,6% слу чаев, диагностирован поздно или неправильно — в 31,4%;

из них ошибка допущена хирургом в 11%, рентгенологом — в 9,5%;

тем и другим — в 6,9%, не установлено —в 4% (Е. В. Усольцева, 1961).

Из этих данных следует, что затруднения в распознавании переломов костей запястья почти в равной мере испытывают как хирурги, так и рентгенологи.

Не было показаний к репозиции в 55,3%;

репозиция отлом ков производилась в 44,7%: иод местным обезболиванием — в 38%, под наркозом — в 0,8%;

не указано — в 5,9%. Опериро вано 14 больных.

Продолжительность лечения больных с переломами костей запястья колеблется от 30 дней до 4 месяцев и более.

Таким образом, большинство современных хирургов при знают, что правильно выполненное консервативное лечение пе реломов костей запястья с хорошей репозицией и безупречной иммобилизацией даже в застарелых случаях дает лучшие ре зультаты, чем оперативное вмешательство. И. Ф. Богоявлен ский (1972) подчеркивает, что для полноценного восстановле ния функции и предупреждения осложнений необходимо щадя щее отношение к кисти и после прекращения иммобилизации.

Период реабилитация требует такого же внимания, как и ле чение.

Множественные и комбинированные закрытые переломы фа ланг, пястных костей и костей запястья. 25% закрытых перело мов костей кисти составляют переломы фаланг и пястных кос тей— когда плоскость повреждения захватывает диафиз кости и проникает в сустав или когда одновременно повреждено не сколько костей. При этом преобладают повреждения дисталь ных фаланг и пястных костей. Этим переломам свойственны характерные черты вне- и внутрисуставных повреждений. Рас познавание их основано на описанных симптомах.

Лечение комбинированных и множественных переломов тре бует большого внимания. В зависимости от преобладания симп томов выбирается тот или иной из описанных методов. При комбинированных и множественных переломах кисти наблюда ются значительные колебания в продолжительности лечения и исходах.

Комбинированные и множественные закрытые переломы правильно были распознаны в 77,5%;

неправильно —в 22 5% Репозиция отломков при комбинированных и множественных переломах не производилась в 51,4%;

производилась — в 48,6% Среди этих переломов чаще, чем при рассмотренных ранее показан остеосинтез отломков.

Закрытые патологические переломы костей кисти в настоя щее время встречаются редко, так как запущенные формы осте омиелита, нераспознанные новообразования наблюдаются неча сто, однако надо уметь их правильно распознать и лечить.

В большинстве случаев патологический перелом устанавлива ется рентгенологически;

при этом иногда обнаруживается ос новное нераспознанное заболевание. Мы наблюдали патологи ческие переломы фаланг и пястных костей при костном пана риции, остеомиелите после огнестрельных ранений, хроническом остеомиелите на почве инородного тела в кисти, при однока мерной и многокамерной фиброзной кисте. Патологический пе релом измененной кости осложняет течение основного заболе вания.

Развитие костной мозоли и восстановление подвижности сочленений в этих случаях происходит медленнее, чем при обыч ных переломах.

В лечении патологических переломов кисти сохраняют зна чение принципы и методы, касающиеся обычных переломов, но применяют их, сообразуясь с течением основного заболевания Закрытые вывихи, переломы всегда сопровождаются по вреждением мягких тканей в виде сотрясения, ушиба или раз рыва, раздавливания. Повреждения мягких тканей играют ча сто решающую роль, отражаясь на чувствительном и скользя щем аппарате кисти. Поэтому при выборе способа лечения того или иного вывиха и перелома с этим всегда следует считаться.

Наблюдаются также сочетанные травмы, например ушиб одного пальца и вывих в сочленении другого или одновременное растяжение и отрывной перелом в разных сочленения, одного и того же пальца.

При сочетанных и комбинированных множественных по-.

вреждениях кисти большую услугу хирургу оказывает исчер пывающий диагноз и правильно составленный план лечения.

Глава XI ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ Больные с открытыми повреждениями кисти, по нашим данным, составляют 55,1% среди травм кисти и их последствий (см. табл. 14). В числе их преобладают неосложненные раны кисти и открытые переломы;

прочие виды травм наблюдаются значительно реже. Основные принципы и современные уста новки хирургии ран кисти изложены в III главе и в обзоре А. А. Вишневского с соавт. (1974).

НЕОСЛОЖНЕННЫЕ РАНЫ КИСТИ Раны без дефекта кожного покрова, без повреждений сухожилий и нервов кисти Эти раны кисти составляют основную группу открытых по вреждений, весьма разнообразны по тяжести повреждения, те чению и последствиям.

Ссадины и экскориации кожи. Под термином «экскориация» объединяются повреждения с нарушением целости поверхност ных слоев кожи, а под ссадиной — всех слоев кожи. В повсед невной практике ссадины кисти бывают значительно чаще, чем регистрируются. Экскориации и ссадины на кисти возникают при касательных, скользящих, сдирающих движениях, чаще бы вают на тыльной, чем на ладонной стороне. Для распознавания их достаточно краткого рассказа и осмотра.

Большинство ссадин лечится без врача, поэтому нужно про пагандировать профилактику и обучать правильной само- и взаимопомощи. Оказывая хирургическую помощь, после соответ ствующей обработки кожи тем или другим методом (Н. А. Са мохин, 1974), ссадину можно припудрить биологическим анти септиком, закрыть клеем № 88 или БФ-6 и ввести противо столбнячную сыворотку. Средняя продолжительность лечения пострадавших со ссадинами кисти — 3—5 дней Осложнения после ссадин наблюдаются редко. Отмечено несколько случаев подкожного панариция, паронихии и травматического артрита проксимального межфалангового сустава от ссадины на тыле над дистальным межфаланговым суставом.

В каждой отрасли промышленности имеются свои причины и особенности травм кисти, в зависимости от которых тяжесть повреждения тканей и течение раневого процесса носят различ ный характер.

Резаные и рубленые раны. Объединение резаных и рубле ных ран несколько условно, так как для резаной раны харак терны ровные, не раздавленные края и дно, а при рубленой ране эти черты могут отсутствовать. Механизм резаных и руб леных ран в большинстве случаев связан с соприкосновением кисти с острым, быстро движущимся, твердым предметом или ударом об ocтрые предметы.

Резаные раны тыла кисти часто проникают в суставы;

руб леные раны осложняются изъянами кончиков пальцев и повреж дением ногтей.

Ученик ПТУ Ч-в, обтесывая доску, топором срубил на III пальце ноготь с прилежащими тканями (рис. 111). Через час в травматологическом каби нете поликлиники рана обработана, на разрубленное ногтевое ложе наложен шов, рана припудрена стрептоцидом и закрыта асептической повязкой Рана зажила через 12 дней. Правильная ногтевая пластинка выросла через пять недель 6 днеи бы, нетрудоспособен.

Более целесообразно для ускорения заживления и предо хранения раны ногтевого ложа от инфицирования, при целости ногтевой пластинки, очистить ее от мягких тканей, обработать фурацилином, тщательно уложить под ногтевой валик и фик сировать 1 - 2 швами из лески.

Резаным и рубленым ранам свойственна жгучая боль, обильное кровотечение, быстрое склеивание краев раны. Тече ние резаных и рубленых ран зависит от остроты ранящего предмета, занесенной инфекции, функциональной значимости поврежденных тканей, первой помощи и последующего лече ния. Резаную рану легче, чем другие, превратить в чистую опе рационную рану и получить заживление первичным натяже нием. При резаных ранах имеются условия и для отложенного вторичного шва;

даже инфицированная резаная рана часто за живает без осложнения. Осложнения наблюдаются в 0,5—3%.

Средняя продолжительность лечения — 7—8 дней.

Колотые раны наносятся заостренным предметом (игла, шило, стекло) или более тупым (гвоздь, кость, кончик каран даша, щепка) при быстром движении кисти. Колотые раны чаще наблюдаются на пальцах, затем на пясти и реже всего на запястье. Колотым ранам свойственна боль, незначительное кровотечение, быстрое склеивание краев и постепенно разви вающаяся инфекция При колотых ранах, нанесенных анилино вым карандашом по ходу раневого канала развивается асеп тическое воспаление тканей и некроз. Течение колотых ран раз нообразно в зависимости от занесенной инфекции, глубины раны, наличи инородного тела и качества первой помощи и лечения.

Выбор правильного метода лечения колотых ран представ ляет некоторые трудности. Нужно ли и в каких случаях рас рассекать и иссекать колотые раны? Мы придерживаемся следу ющих принципов. Свежие колотые раны с оставшимся в ране инород ным телом иссекаются, инородные тела удаляются, рана превраща ется в операционную и зашивается.

Колотые раны кисти, нанесенные заведомо загрязненными предме тами, рассекаются и лечатся как инфицированные раны. Колотые раны, нанесенные относительно «чистыми» предметами, лечатся консервативно (дезинфекция ко жи, обработка раны, наблюдение).

Колотые раны чаще других ослож няются воспалительными процесса ми в окружающих тканях Рис. 111. Рубленая рана дис- Исходы после колотых ран тальной фаланги III пальца хуже, чем после резаных. Осложне левой кисти.

ния наблюдаются в 1—4%, сред няя продолжительность лечения — 9 дней. По данным Е. П. Головиной (1958), если при первой помощи, после очистки кожи, удалить нависающий над колотой ранкой эпидермис и применить криотерапию, то уменьшается число осложнений и продолжительность лечения сокращается до шести дней.

Ушибленные и рваные раны. Это наиболее частый вид от крытых повреждений, возникающих от удара, сжатия, рывка, при падении и т. п. Ушибленно-рваные раны чаще бывают на пальцах, реже — на пясти и запястье;

одинаково часто на тыле и на ладони. Для ушибленно-рваных ран характерны неровные, ушибленные края, измятые, вытянутые, раздавленные ткани, изъяны кожи, необильное кровотечение, ноющая тупая боль, нередко и осложненное течение Принципы лечения ушибленно-рваных ран кисти те же, что и ранее изложенные, но их более трудно перевести в чистые, сле довательно, реже накладывается первичный и чаще — вторич ный шов раны.

Однако во всех случаях, когда пострадавшие обращаются за помощью и хирург имеет надлежащие условия для операции, первичная хирургическая обработка ушибленно-рваных ран производится как правило.

16-летняя ученица РУ ущемила указательный палец правой руки в тис ках. На здравпункте окружность раны смазана йодом, наложена асептиче ская повязка Через полчаса в травматологическом пункте: очистка кожи кисти, проводниковое обезболивание у основания пальца, хирургическая об работка раны Для закрытия раны использованы свободно лежавшие в ране кусочки кожи (рис. 112). Рана припудрена стрептоцидом, наложена черепицеобразная давящая повязка, иммобилизация пальца.

Перевязка па 8-й день — трансплантаты прижили, УФО, асептическая повязка По страдавшая на 10-й день приступила к ра боте по профбольничному листку.

Второе наблюдение касается 38-летней прачки Б., которая получила скользящий удар лопастью барабана по правой ладони Через полчаса доставлена в хирургическую клинику. Пострадавшая очень взволнована, удручена и, хотя не чувствует острой боли, двигать пальцами совсем не может Симпто мов шока, нарушения целости костей и кровотечения нет Больной введено 1,5 мл 1% раствора пантопона, 1500 АЕ противо столбнячной сыворотки, дан эфирный нар коз После очистки кожи обнаружено ушиб Рис. 112 Ушибленно-рваная лено-рваная рана начинается на тыльно рана указательного пальца локтевой поверхности, пятой пястной кости, правой кисти.

дистальный край ее проходит чуть косо по а — вид раны перед обработкой;

ладони у основания V—IV—III—II пальцев, б — формирующийся рубец через проксимальный — на уровне запястной кож- две недели ной складки от шиловидного отростка лу чевой к шиловидному отростку локтевой кости (рис 113). Лоскут кожи с подкожной клетчаткой, ладонным апоневрозом, сосудами и нервами отслоен к I пальцу и держится на кожном мостике шириной 2 см у основания боль шого пальца. В глубине раны ушибленные, частично надорванные мышцы hypothenar и thenar и жировая клетчатка Целость магистральных сосудов, нервов и сухожилий не нарушена Произведена хирургическая обработка раны;

лоскут обработан, уложен на место и пришит одиночными, частыми швами из конского волоса Давящая асептическая повязка, тыльная гипсовая лонгета, косынка Из-за домашних обстоятельств пострадавшая категорически отказа лась от госпитализации. Рана зажила первичным натяжением Через две не дели пациентка могла двигать пальцами Назначен электромассаж, суховоз душные ванны. Больная через две недели выбыла из Ленинграда.

Присоединяющаяся инфекция, обширность и глубина по вреждения тканей требуют умелого комплексного лечения ушиб ленных и рваных ран, так как при них наблюдаются общие и местные осложнения: некроз кожи и сухожилий, задержка отде ляемого, флегмоны, воспаление сухожильных влагалищ, надкост ницы, кости и суставов.

Осложнения наблюдались примерно у 5—8% пострадавших, неблагоприятные последствия — в 1,5%. Средняя продолжитель ность лечения— 14,5 дня.

Укушенные раны. Они чаще всего наносятся домашними жи вотными (собакой, кошкой, лошадью, свиньей)—в 74,2%;

реже другими представителями фауны (крысы, змеи, рыбы и т. п.) — в 13,8%;

человеком — в 3% и у 9% пострадавших причина не указана. Из 10 укушенных ран 9 локализуется на пальце и лишь 1 — на проксимальных отделах кисти. Для укушенных ран характерны небольшие одно или два входных отверстия и размозженные ткани в глубине;

такие раны наносятся клы ками. Другой характер ран наблюдается, когда не отдельные Рис. 113. Обширная ушибленно-рваная рана правой кисти а — вид раны с ладони, б — со стороны большого пальца зубы, а челюсти животного смыкаются: пострадавший стре мится освободить руку — тогда они напоминают рваные раны.

Тыльная поверхность кисти часто подвергается укусу мелких насекомых (комары, осы, пчелы, муравьи);

они не учитыва ются, как раны, но выделяемый яд вызывает зуд и отек тыла кисти, по поводу которых обращаются пациенты. Ядовитые змеи кусают преимущественно в палец, реже в кисть (при сборе ягод, грибов и т. д.).

При лечении укушенных ран нельзя забывать о необходи мости специфической терапии против бешенства и столбняка;

целесообразнее ввести сыворотку даже при отсутствии абсо лютных показаний, чем воздержаться и подвергнуть постра давшего опасности заболевания столбняком или бешенством.

Лечение укушенных ран основано на общепризнанном взгля де на них, как на раны, инфицированные вирулентными микро организмами. Нужно всячески пропагандировать необходи мость немедленного обращения пострадавшего к врачу.

Укушенные раны типа колотых после дезинфекции кожи и обезболивания рассекаются, обеспечивается отток и рана под готавливается к вторичному шву. Укушенные раны в виде рва ных и размозженных после дезинфекции кожи и обезболива ния обрабатываются: иссекаются нежизнеспособные ткани, обеспечивается отток отделяемого, края раны сближаются лип ким пластырем и повязкой. Провизорными швами рана закры вается только в том случае, если хирург уверен в благополуч ном течении раневого процесса и может наблюдать больного, чтобы вовремя заметить осложнения.

При укушенных ранах, несмотря на их незначительность, необходима иммобилизация кисти, а в некоторых случаях (сильная боль, отек, воспалительные явления) и отводящая шина для руки.

Течение укушенных ран часто осложняется общей реакцией организма и развитием местной инфекции с затеками гноя, не крозом тканей, воспалительными процессами в суставах, в сухо жильных влагалищах, надкостнице и кости. Наблюдаются ос ложнения и трофоневротического характера.

Гражданку Н. около трех лет назад укусила кошка. Ранка на тыле пра вой кисти, над пястно-фаланговым суставом III пальца гноилась и заживала медленно. Кисть оставалась опухшей с синюшными пятнами Затем появился зуд, ломящие боли и затруднения в движениях кисти Больная периодически лечилась физиотерапевтическими и гомеопатическими средствами, но улуч шение наступало ненадолго Мы произвели Н три раза паравертебральную внутрикожную блокаду новокаином (0,5% по 50 мл). Наступило значи тельное улучшение: не стало зуда, уменьшились припухлость и цианоз, дви жения стали свободнее Результат лечения прослежен полгода.

Осложнения при укушенных ранах наблюдались у 8—11%, неблагоприятные последствия — у 4%. Средняя продолжитель ность лечения 15 дней.

Первичная обработка ран кисти Общепризнано, что первая помощь при повреждениях ки сти часто предопределяет исход лечения.

Понятие «первичная обработка свежей раны» объединяет два вида действий: консервативные мероприятия — очистка кожи, применение антисептиков, антибиотиков, наложение асеп тической повязки, шинирование. Эти мероприятия называют еще «туалетом раны».

Второй вид действий — это хирургическая обработка повре жденных тканей с применением обезболивания и режущих ин струментов. После консервативной и хирургической обработки рану оставляют открытой или края ее сближают повязкой, либо наглухо зашивают, или же производят пересадку кожи.

Обследовав пострадавшего и установив диагноз, хирург про изводит первый этап операции — обеззараживание кожи, обез боливание. Второй момент первичной обработки — иссечение нежизнеспособных тканей. Иссечение начинается срезанием полоски кожи шириной один-два миллиметра вдоль всего края раны. Этот первоначальный акт операции иногда опускается, так как и миллиметр кожи пальца может оказаться крайне не обходимым при закрытии раны. Затем, постепенно углубляясь, отрезают размятые, разорванные ткани, удаляют ушибленные, свободно лежащие в ране обрывки кожи, жировой клетчатки, сухожилий, фасций, мышц, костей, инородные тела. Жизнеспо собные ткани различаются по окраске, сократимости, кровото чивости и связи с прилегающими тканями. Иссечение произво дится экономно с учетом функциональной значимости отдель ных тканей и кисти в целом. Этот принцип всегда преломляется индивидуально, но в любом случае в ране не должно оста ваться нежизнеспособных тканей. Иссчение раны заканчива ется остановкой кровотечения. При этом нужно стремиться оставлять в ране лишь минимальное количество шелка, кетгута или другого лигатурного материала. Хирург должен терпеливо и последовательно осмотреть рану из глубины кнаружи, прижи мая марлевой салфеткой, смоченной в теплом физиологическом растворе, кровоточащие сосуды. Лигатуры накладываются на собственные ладонные пальцевые артерии, на поверхностную и глубокую ладонную дуги, на тыльные ветви лучевой и локтевой артерий, на межкостные артерии (в области запястья). Кровоте чение из других сосудов кисти обычно останавливается без нало жения лигатур. При остановке кровотечения нужно учесть, что артерии, сопровождающие нервы кисти, кровоточат обильно и продолжительно, однако прижимания салфеткой, припудренной гемостатическим препаратом, бывает достаточно и от наложения лигатуры в непосредственном соседстве с нервом можно отка заться. После иссечения и остановки кровотечения начинается восстановление поврежденных тканей. Многие хирурги сейчас широко применяют промывание ран кисти фурацилином или другими растворами антисептиков или антибиотиков.

Под восстановлением поврежденных тканей подразумева ется сопоставление костей и сочленений, шов сухожилий и нер вов кисти и закрытие раны. В настоящее время при наличии антибиотиков и успехов пластики кожи возможности хирурга к закрытию раны кисти значительно возросли, и все же, если невозможно продолжать наблюдение за пострадавшим и нет условий для преемственного лечения, то более целесообразно отложить закрытие раны, сблизив края ее липким пластырем и асептической повязкой. В большинстве случаев после иссечения раны зашиваются частыми узловыми швами — капроном, лес кой, лавсаном, шелком (рис. 114).

Под прикрытием антибиотиков, после оперативной обработки хирурги семидесятых годов вдвое чаще зашивают рану, чем в сороковые годы, что, несомненно, имеет большие преимуще ства для заживления. Однако хирургу, приступающему к пер вичной обработке раны в условиях амбулатории, следует руко водствоваться определением Лериша (1961): «Термин «первич ный шов» означает только то, что можно делать иногда, а не то, что следует делать всегда и с чего необходимо начать. Он остав ляет в тени самую существенную часть реформы: тщательное и полное иссечение того, что омертвело или контужено в ране, дабы сделать ее асептичной путем удаления самой почвы для развития будущей инфекции. Первичный шов раны — это идеал, который требует безукоризненного знания хирургии и большой осто рожности».

Подводя в 1970 г. итоги опера тивной деятельности хирургов в ам булаторных условиях, мы отметили, что в 51,8% обработка раны огра ничивалась консервативными ме рами;

в 48,2% рана обработана хирургически. В условиях стацио нара соотношения другие: 81% ран обработаны хирургически и только 19%—консервативно. Однако в стационар, как известно, направ ляются всего 3—5% пострадав ших, с обширными ранами кисти.

При этом в условиях поликлиники Рис. 114. Наложение кожного раны пальцев кисти зашиты на шва по Блер—Донати.

глухо в 77,5%, а в стационарах — а — схема строения раны 1 — эпи дермис, 2 — подкожная клетчатка, в 91%. Между тем, опыт город 3 — апоневроз, б, в — сближение ского центра хирургии кисти пока- и закрытие раны зывает, что осложнения и послед ствия после «первичного шва раны» кисти наблюдаются в де сять раз чаще, чем при ранах, оставленных открытыми.

Первичная обработка раны заканчивается шинированием ки сти. Пострадавшему назначают болеутоляющие средства, возвы шенное положение руки и посещение хирурга на следующий день, если рана зашита.

Среднее число дней нетрудоспособности при ранах кисти со ставляет 10 дней (О. Д. Войналович, 1974). Многие хирурги, располагая сейчас значительным опытом лечения ран кисти и пальцев, подтверждают положение, высказанное основополож никами хирургии кисти в 50—60-е годы, о том, что исчерпываю щая хирургическая обработка раны, выполненная специалистом в оптимальные сроки, решает судьбу кисти. Учитывая, что хи рурги не всегда имеют время и условия для выполнения этой сложной операции, шире пользуются сейчас принципом «отло женной срочности» (Iselin, 1965;

3. Ф. Нельзина, 1972;

Ю. Ю.

Коллонтай и С. Ф. Васильев, 1973;

Reid, 1974, и др.).

При этом первичный и вторичный шов раны и кожная пла стика, произведенная в надлежащих условиях специалистом хирургом, в оптимальные сроки (24—40 ч после травмы) по зволяет получить от 83 до 94% первичного заживления при тя желых, осложненных повреждениях кисти и пальцев.

Сейчас идут поиски биостатических, стимулирующих препа ратов, позволяющих повысить процент заживления случайных ран первичным натяжением, изыскиваются возможности бес шовного закрытия ран и фиксации трансплантатов.

ОСЛОЖНЕННЫЕ РАНЫ КИСТИ В среднем от 1,5 до 4% ограниченных ран и от 30 до 50% обширных повреждений и разрушений кисти осложняются де фектом тканей, которые нельзя закрыть без пересадки кожи.

Поэтому хирург должен владеть различными методами пластики кожи.

Пересадка кожи Сорок лет назад (1933—1943 гг.) мы произвели 1616 операций свободной пересадки кожи, из которых 1370, т. е. 84,5%, были выполнены при ранах кисти (Ю. Ю. Джанелидзе, 1952;

Е. В. Усольцева, 1961). Сейчас число их возросло во много раз.

Пересадку кожи, как и шов раны, можно произвести после первичной обработки раны кисти и в более поздние сроки, в про цессе заживления раны, на гранулирующую ткань.

С. П. Вилесов и соавт. (1973) указывают на преимущества отсроченной первичной кожной пластики в течение 1—6 дней после комплекса подготовительных мероприятий. Из многочис ленных способов авторы отдают предпочтение полнослойному, перфорированному лоскуту во всю толщу кожи по способу Б. В. Парина (1954).

Выбор метода пересадки кожи зависит от характера раны, от подготовки хирурга и условий операции. При случайных ра нах кисти, подавляющее большинство которых невелико по раз мерам и обрабатывается в амбулаториях, прежде всего исполь зуются отторгнутые или отделенные при хирургической обра ботке раны кожные лоскуты (способ В. К. Красовитова, 1947).

Свободная пересадка кожи расщепленными и малыми полно слойными лоскутами производится чаще, чем пересадка тонких лоскутов и пластика на ножке.

Пересадка кожи по методу Янович—Чайн ского, Девиса. Для пересадки обезболивается участок кожи в верхней части плеча, бедра или на животе. Предварительно синькой намечаются границы участка, которые инфильтрируются 0,5% новокаином. Зона, намеченная для взятия саженцев, не ин фильтрируется, так как наводненный кожный лоскут хуже впи тывает лимфу и питательные вещества из воспринимающей ма теринской почвы;

он хуже будет прилегать к раневой поверхно сти и позже наступит его васкуляризация. По наступлении обез боливания скальпелем проводятся два овальных, сходящихся у концов, разреза кожи на расстоянии 0,5—1,5 см друг от друга.

В зависимости от размеров дефекта и длина кожного лоскута очерчивается различно. На этой площадке иглой от шприца, взятой в зажиме Кохера, приподнимается участок кожи и лез вием безопасной бритвы (взятым в зажим Пеана) или скальпе лем срезаются округлые кусочки. Маленькие кожные транс Рис. 115. Пересадка кожи на рубленую рану большого пальца по методу Янович—Чайнского.

а — вид раны перед обработкой — изъян кожи, размозженная клетчатка и обнаженный край бугристости дистальной фаланги, б — вид раны после пере садки, в - вид сформировавшегося рубца через месяц плантаты переносятся на раневую или гранулирующую поверх ность и с помощью второй иглы плотно прикладываются к по верхности изъяна. Заполненная трансплантатами раневая по верхность закрывается черепицеобразно наложенными слоями марлевых полосок, пропитанных стерильным облепиховым, ани совым, камфорным или вазелиновым маслом. Поверх кладется тонкий слой марлевых салфеток для равномерного давления на лоскуты. Повязка укрепляется бинтом, рука фиксируется шиной или гипсовой лонгетой. Рана на месте взятия трансплантатов зашивается наглухо.

После пересадки кожи по этому методу формирование рубца происходит за несколько недель (рис. 115).

Пересадка кожи по способу Б. В. Парина (1943).

После инфильтрационного обезболивания в верхней трети бедра или ягодицы, или живота дерматомом или скальпелем выкраи вается лоскут по размеру и форме раневого дефекта. Выкройка с раны предварительно снимается методом отпечатка на пропу щенную через автоклав писчую или станиолевую бумагу, или кусочек резиновой перчатки.

Пересаженный лоскут должен сохранить свою форму и натя жение;

он должен быть тщательно пришит к краям раны. Мно гие хирурги на лоскуте кончиком скальпеля делают насечки для оттока отделяемого. На рану накладывается давящая мар левая повязка, рука фиксируется гипсовой лонгетой и укладыва ется на косынку.

Первая перевязка по показаниям —на 3—4-й день. Когда трансплантат приподнят отделяемым, производится пункция с отсасыванием транссудата. При очаговом некрозе участок лос кута иссекается и иногда заменяется новым трансплантатом.

Первичная кожная пластика на ножке и филатовским стеб лем производится в стационаре при скальпированных ранах, отрывах части кисти. Замещение дефекта кожи кисти полноцен ным лоскутом при изъянах на пальцах и ладони приобретает большое значение. При этом предпочитается перекрестная пла стика местным лоскутом, взятым вместе с нервно-сосудистой ножкой, так называемым «островковым» трансплантатом с уче том хода нервных волокон (В. Н. Блохин, 1973, и др.).

3. Ф. Нельзина (1972) сообщает следующие результаты первич ной кожной пластики при открытых повреждениях кисти и Т А Б Л ИЦ А Виды кожной пластики при первичной хирургической обработке открытых повреждений кисти и пальцев Характеристика повреждении Рекомендуемый вид пластики Поверхностные раны с небольшим Свободная пересадка кожи мето дефектом кожных покровов по типу дом Янович-Чайнского, Девиса тангенциального усечения Открытые повреждения с дефек- Пластика утолщенным эпидермо том кожи на тыле кисти, тыльной сосочковым или полнослойным лос и боковых поверхностях пальцев;

кутом кожи. Реимплантация кож значительные дефекты кожи на ла- ных покровов донной поверхности пальцев при наличии достаточного количества жизнеспособных мягких тканей на дне раневого дефекта Дефекты кожи, сочетающиеся с Пластика полнослойными лоску глубокими изъянами в мягких тка- тами кожи на питающей ножке, нях или обнажением на значитель- выкроенными в отдалении от раны, ном протяжении костей, сухожилий, или использование жизнеспособных фиброзных влагалищ, которые не мягких тканей и кожных покровов могут быть прикрыты жизнеспособ- соседних пальцев, подлежащих ам ными тканями. Огнестрельные ране- путации по первичным показаниям ния кисти Полное «скальпирование» пальца «Острый» стебель В. П. Филато ва или циркулярные дефекты кожи на уровне дистальных фаланг Раневая поверхность культи паль- При невозможности пластики местными тканями — пересадка пол ца нослойного лоскута кожи Неполное отделение дистальных Реимплантация отделенной части отделов пальца Реимплантация костно-суставной Полное отделение I пальца части пальца в сочетании с пласти кой «острым» стеблем В. П. Фила това Проникающие и непроникающие Пластика местными тканями пу ранения межфаланговых суставов тем перемещения кожных покровов с дефектом кожи в этой области пальцев: приживление первичным натяжением — 83,5%, частич ный некроз — 8,8%, некроз и нагноение — 7,7%.

Исследование процесса восстановления чувствительности по сле приживления трансплантата, пересаженного на ножке, и свободных лоскутов показало, что чувствительность восстанав ливается в среднем через 1—1,5-года (С. П. Вилесов с соавт., 1973). Наилучшие результаты восстановления чувствительности наблюдаются после перекрестных пересадок с соседних пальцев (Н. М. Водянов с соавт., 1972).

В. Г. Вайнштейн и М. И. Лыткин (1965) рекомендуют сле дующую схему для выбора того или иного вида кожной пла стики (табл. 15).

Несмотря на простоту и доступность различных методов сво бодной пересадки кожи, эта операция еще не занимает положен ного ей места в повседневной практике хирургов.

Раны кисти с повреждением сухожилий Раны кисти с повреждением сухожилий составляют от 1,2 до 5% всех травм кисти (Н. М. Водянов, 1973). Однако значение их определяется не количеством, а тяжелыми последствиями ранения.

Повреждения сухожилий наблюдаются как при малых коло тых, резаных и рубленых ранах, так и тяжелых травмах кисти.

Повреждение сухожилия при травме происходит на уровне раны кожи или на расстоянии от нее в зависимости от положения (наклона) режущего предмета, позиции кисти и напряжения мышц.

Придерживаясь определенной методики обследования, не трудно распознать повреждение сухожилия, так как связанные с ним двигательные расстройства легко обнаруживаются. По мере накопления опыта хирург по расположению раны и обстоя тельствам повреждения ставит правильный диагноз. Не следует с целью диагностики производить излишних движений, искать в ране концы перерезанного сухожилия, не подготовив соответ ствующих условий к вмешательству на сухожилии. Усиленные попытки к сгибанию способствуют кровотечению, разрыву мезо тенонеальных связок и расхождению концов сухожилий.

Принципы лечения повреждений сухожилий.

Тактика хирургической техники и детали оперативных вмеша тельств при повреждениях сухожилий кисти имеют свои особен ности;

они не перестают совершенствоваться и обсуждаться на страницах периодической печати почти во всех странах мира.

Им посвящена огромная литература. В настоящее время обще признано, что трудности восстановления и результаты операции различны при повреждениях сухожилий разгибателей и сгибате лей пальцев. Кроме того, неодинаковы исходы и в зависимости от уровня повреждения сухожилия. Хирурги солидарны и в том, что операция восстановления непрерывности сухожилий сгиба телей, в области синовиальных влагалищ на пальцах и на за пястье, является трудным вмешательством, требующим специ альной подготовки хирурга и особой обстановки.

По времени вмешательства сейчас различают: первичный шов — в пределах 20 ч с момента повреждения, отсроченный — в ближайшие 10—20 дней после травмы, при условии первич ного заживления случайной раны. Так же делят и тендопластику на раннюю — 20—30 дней после травмы — и позднюю, осуществ ляемую в отдаленные сроки (В. И. Розов, 1952).

Первичные оперативные вмешательства на сухожилиях при случайных и огнестрельных ранениях не показаны: при загряз ненных резаных ранах—по прошествии 20—24 ч (учитывая применение антибиотиков);

при рвано-ушибленных, размозжен ных ранах, даже при надлежащей хирургической обработке и применении антибиотиков,— по прошествии 10—12 ч;

во всех тех случаях, когда хирург не считает возможным зашить рану.

Операции на сухожилиях не производятся также, если нет чи стой операционной комнаты, «свежего» (не более суток назад) стерилизованного и не раскрытого бикса с операционным бельем и перевязочным материалом, соответствующего инструментария, операционной сестры, ассистента и хирурга, владеющего техни кой шва сухожилий и нервов, и если нет возможности наблюдать за больным после операции.

Первичный шов сухожилий сгибателей пальцев. Обработка кожи обычная, обескровливание на плече или предплечье. При единичных повреждениях сухожилий на предплечье и на тыле кисти, когда отыскание концов и восстановление утраченных соотношений не сложно, первичный шов сухожилия можно про извести под местной регионарной, внутрикостной или внутри венной анестезией При повреждениях сухожилий сгибателей в области запястья, ладони и пальцев и при ранах, осложенных вывихами и пере ломами, следует оперировать под наркозом и только в стацио наре. Хирурги, специализировавшиеся в этой области, руковод ствуются каждый своим навыком.

Обработка раны выполняется по ранее изложенной методике.

Атравматичность вмешательства достигается тем, что хирург и помощник излишне не касаются, не сдвигают, не травмируют ткани. Большое значение имеют острота и соответствие инстру ментария, шовного материала, бережное отношение к тканям, увлажнение их во время операции и т. п.

После иссечения раны для обнажения концов сухожилия приходится иногда расширять ее в стороны, образуя лоскутные или производить дополнительные разрезы по проекции хода су хожилия Наибольшее расхождение концов наблюдается при ранении сухожилий сгибателей в области сухожильных влага лищ и на протяжении за пястного канала. Чтобы не травмировать крючками мягкие ткани, края раны раздвигаются ранорасши рителем или прошиваются шелком, раздвигаются или подшиваются к коже вдали от раны. Поврежденные концы сухожилия не сле дует захватывать грубыми пинцетами, нужно удержи вать специальными зажи мами или прошить тонкой нитью и взять их на «дер жалки».

Рис 116 Внутриствольные неснимаемые В случаях, когда концы швы сухожилий.

сухожилия не размяты, их а — по Кюнео;

б — по Беннелю;

в — по Каза можно не иссекать, а огра кову, г — по Розову;

д — схема крепления швов на коже при удаляемом сухожильном ничиться осторожным и шве нежным протиранием мар левым шариком, смоченным фурацилином;

размятые и ушиб ленные концы сухожилия экономно отсекаются бритвой. Мате риалом для шва сухожилия может быть капроновая нить (№1, № 00), шелк (№ 1), предварительно пропитанные стерильным вазелиновым маслом, и танталовая проволока Беннела, спирт хиноновый кетгут и другие материалы.

Предложены и продолжаются рекомендации различных спо собов наложения шва на сухожилия. Применяемые в настоящее время сухожильные швы делятся на две группы: остающиеся в ране, внутриствольные швы (рис. 116, а—г) и удаляемые, под держивающие швы (рис. 116,(3).

Принимая во внимание различие соотношений сухожилий сгибателей пальцев с окружающими тканями, современные хи рурги выделяют несколько зон и в соответствии с этим ставят показания к операции в каждой конкретной зоне. При восста новлении сухожилий сгибателей на протяжении сухожильных влагалищ применяется подвесной шов проволокой, выводимой наружу по методу Беннела и его видоизменения. Показания к тому или иному способу сухожильного шва определяются ло кализацией повреждения сухожилия и опытом хирурга-специа листа. Первичный шов сухожилий сгибателей пальцев в зоне сухожильных влагалищ при сочетанных повреждениях сухожи лий, костей и суставов возможен только в руках высококвали фицированного специалиста и при наличии соответствующих условий.

После наложения шва на сухожилие восстанавливаются связки влагалища. При восстановлении сухожильных приборов недопустимо натяжение тканей, затрудняющее скольжение, по этому иногда их приходится замещать паратеноном или фасцией, взятой с предплечья.

Повреждения сухожилий сгибателей на уровне луче-запястного сустава — в зоне запястного канала — заслужи вают особого внимания. Проходящие в нем сухожилия сгибате лей II—V пальцев, защищенные локтевой синовиальной сумкой, располагаются в два ряда, тесно прилегая друг к другу. Более глубоко лежат сухожилия глубокого сгибателя и сухожилия по верхностного сгибателя II пальца. Поверхностный слой образо ван сухожилиями поверхностного сгибателя III—IV и V паль цев и срединным нервом (см. рис. 57).

Непосредственно у гороховидной кости через локтевой канал запястья с предплечья на ладонь проходят локтевые артерия и нерв.

При ранениях ладонной поверхности запястья повреждения сухожилий сгибателей часто бывают множественными и соче таются с ранением срединного, реже — локтевого нерва. Хирур гическая помощь должна оказываться в стационаре опытным хирургом, по возможности в кратчайший срок после ранения.

Распознаются повреждения сухожилий в области запястного канала по локализации, по виду раны, по механизму поврежде ния и по положению и функции пальцев.

Лечение повреждений сухожилий на уровне запястного ка нала — это первичная хирургическая обработка раны, отыска ние и соединение центральных и периферических концов по врежденных сухожилий сгибателей и нервов пальцев. Эта опера ция требует много времени, надлежащих условий, обстановки, анестезиолога, ассистента и специалиста-хирурга.

Обеспечив надлежащий доступ и чистоту раны, рекоменду ется вначале произвести ревизию нервных стволов, руководству ясь топографо-анатомическими соотношениями. Матовый цвет нерва, наличие рядом сопровождающих сосудов, зернистое строе ние, кровоточивость среза отличают нерв от сухожилия. Отыска ние концов поврежденных сухожилий целесообразно начать с лучевого сгибателя кисти, постепенно выжимать и выводить в рану и брать на держалки все проксимальные, а затем, сгибая пальцы и кисть, отыскивать дистальные концы. Только после обнаружения всех поврежденных сухожилий и нервов восста навливается сначала целость сухожилий, затем — нервов. Прак тическое выполнение этой операции весьма сложно, нередки тя желые ошибки, а результаты весьма часто бывают неудовлет ворительными.

При наличии чистой раны без размозжения краев возможно наложение первичных швов на поврежденные сухожилия и нервы. После шва сухожилия на уровне запястного канала нередко возникают сращения, затрудняющие функцию сухожи лий. Во избежание этого некоторые хирурги сшивают только сухожилия глубоких сгибателей, частично иссекая сухожия по верхностных сгибателей.

Наш опыт основан на 48 наблюдениях первичного шва сухо жилий и нервов в запястном канале. Результаты известны у 27 пациентов: у 10 отмечена хорошая функция, у 11—удов летворительная, у 6 — плохая. Следует отметить, что оценка снижается в большей мере за счет нейротрофических, чем дви гательных расстройств, что подтверждается наблюдениями мно гих хирургов.

Н. М. Водянов (1966), придерживаясь разработанной им си стемы операции и лечения больного, уже в 1962—1963 г. имел лучшие результаты — 70 хороших исходов из 77 сшитых сухо жилий.

После позднего шва сухожилий и нервов на уровне запястья у 1 пациента мы получили отличный результат, у 5 — функция улучшилась, а у 3 оперативное вмешательство оказалось неэф фективным.

Итак, пострадавшие с повреждениями сухожилий в зоне луче запястного сустава должны немедленно доставляться в специали зированное хирургическое отделение для операции первичного или отсроченного шва сухожилий сгибателей и нервов кисти.

Дальнейшее лечение должно проводиться хирургом, опериро вавшим больного. При настойчивом желании больного и терпе нии можно достичь удовлетворительного исхода.

Особенности наложения первичног о шва на сухожилие длинного сгибателя большого паль ца. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца проходит на кисти в толще мышц. Оно на всем протяжении заключено в синовиальное влагалище, которое более свободно, чем влага лища остальных пальцев.

При повреждении сухожилия длинного сгибателя большого пальца на уровне пястно-фалангового сочленения затрудни тельно отыскание центрального конца в толще мышц thenar и часто требуется значительное расширение раны или дополни тельный разрез. Трудно также проводить сухожилие через фиб розный канал на уровне пястно-фалангового сустава. Кроме того, оперируя в этой зоне, всегда необходимо предвидеть опас ность повреждения чувствительной и двигательной ветви средин ного нерва (см. рис. 24).

Все же результаты шва и пластики сухожилия длинного сги бателя большого пальца лучше, чем на смежных пальцах.

Первичный шов сухожилий сг ибателей на ла до ни. Здесь сухожилия сгибателей II—III—IV пальцев, на про тяжении 1,5—2 см окруженные рыхлым перитендинеумом, про ходят вне синовиальных влагалищ. Результаты их восстановле ния более благоприятны. Повреждения сухожилий сгибателей в этой зоне нередко бывают множественными и осложняются ранением пальцевых нервов.

Рис 117. «Критическая зона» для шва сухожилий сгибателей пальцев (заштрихована).

Рис. 118. Схема трансфиксаци онной техники шва сухожилий сгибателей.

а — по Пугачеву;

б — по Вердану, в, г, д — по Бстех Шов с ухожилийсг иба т е ле йпа ль це вв области синовиальных влагалищ и в «критической зоне» затруднителен и дает худшие результаты (рис. 117). Вопрос о первичном, отсроченном шве и тендопластике сухожилий сги бателей в области сухожильных влагалищ и апоневротических связок в практической деятельности каждый хирург вправе ре шать сообразно своему опыту и конкретным условиям.

Согласно мнению большинства современных хирургов, пер вичный шов сухожилия на протяжении «критической зоны» мо жет применяться только при наличии идеальных условий: чистая с гладкими краями рана без осложнения костными поврежде ниями и без дефекта кожных покровов не позднее шести часов с момента повреждения.

Принципиальная установка кратко сводится к следующему.

При ранении сухожилий в «критической зоне» восстанавлива ется целость только глубокого сгибателя пальцев. Центральный конец сухожилия поверхностного сгибателя подшивается к глу бокому, проксимальнее шва сухожилия, вне зоны сухожильного влагалища. Эта деталь не только способствует сохранению силы пальца, но и поддерживает мышечное равновесие. Большинство хирургов для шва сухожилий сгибателей в зоне сухожильных влагалищ пользуются трансфиксационной техникой с «поддер живающими» швами (рис. 118). (Bsteh, 1956;

Verdan, 1960;

Н. М. Водянов, 1973). При этом способе после иссечения раны расширяется зона повреждения сухожильного влагалища в прок симальном и дистальном направлениях, но по мере возможности сохраняются удерживающие кольцевидные и крестовидные связки. Если в ране не обнаруживается центральный конец сухо жилия, то на ладони делается дополнительный разрез, из кото рого сокращенный центральный конец глубокого сгибателя вы водится в рану к дистальному концу. В области ладонной раны, под контролем глаза центральный конец глубокого сгибателя через кожу, ладонный апоневроз и поверхностный сгибатель прокалывается нержавеющей иглой и фиксируется к надкост нице и пястной кости в соответствующем межкостном про странстве.

Сила натяжения мышц при этом способе снимается, и сопри касающиеся концы сухожилия на пальце можно не сшивать или наложить только адаптирующие швы на перитенониум, затем восстанавливается связочный аппарат сухожильного влагалища по методу С. И. Дегтяревой (1970) или другим способом. Во из бежание спаек рекомендуется частичное иссечение сухожильного влагалища на уровне повреждения в пределах 0,5—1 см. Опера ция заканчивается тщательным гемостазом и глухим швом раны;

иммобилизация кисти моделированной тыльной гипсовой лонгетой. Продолжительность иммобилизации зависит от срока регенерации сухожилия и от консолидации перелома при соче танных повреждениях. Иглы, фиксирующие сухожилие, удаля ются через три недели.

Весьма ответственно послеоперационное ведение больных с повреждением сухожилий кисти. Этому вопросу посвящены специальные работы. Безусловно необходимо послеоперационное лечение проводить под непосредственным контролем опериро вавшего хирурга совместно с врачом лечебной гимнастики и фи зиотерапевтом по разработанной, но всегда индивидуализируе мой схеме. Она кратко изложена Н. М. Водяновым (1973) в ме тодических рекомендациях. Активные движения разрешаются только после снятия фиксирующих игл и блокирующих нитей — не ранее 3 недель. Активные движения в дистальных межфа ланговых суставах проводятся при сберегательной фиксации средней фаланги (В. И. Розов, 1952). В среднем через 1,5—2 ме сяца больные выписываются на работу.

Удаляемые, облегчающие или подвесные швы в меньшей сте пени нарушают кровообращение и проще внутриствольных, по этому разработано уже несколько их вариантов и продолжается усовершенствование деталей как у нас, так и за рубежом.

Условия экстренного вмешательства всегда менее благопри ятны, чем плановая операция квалифицированного хирурга в спокойной обстановке. Поэтому показания к первичному шву в пределах синовиально-апоневротической зоны суживаются в пользу отсроченного шва и ранней тендопластики (Ю.Ю. Кол лонтай и С. Ф. Васильев, 1973;

Pulvertaft, 1973, и др.).

Шов сухожилия глубокого сг ибателя пальцев на уровне средней фаланги. При поперечном направ лении раны часто поврежденным оказывается только сухожилие глубокого сгибателя;

обна руживается невозможность сгибания дисталь ной фаланги Некоторые хирурги рекомендуют в таких случаях не сшивать сухожилие, но это ведет к выпадению скульптурного и ограни чению других видов захвата. Правильнее при держиваться тактики, рекомендованной еще в 1952 г. В И. Розовым Если при хирурги ческой обработке в ране обнаруживаются оба конца сухожилия глубокого сгибателя, то они сшиваются по всем правилам. Если обнару Рис. 119. Фиксация периферического жится только периферический конец, то он, конца сухожилия во избежание контрактуры, подшивается глубокого сгиба к ножкам сухожилия поверхностного сгиба теля пальцев теля или к связкам проксимального межфа лангового сустава или к кости (рис. 119).

Нет единства мнений по вопросу тактики хирурга при одно временном повреждении сухожилий сгибателей многих пальцев Одни рекомендуют одновременное восстановление сухожилий лишь некоторых, наиболее функционально важных пальцев, другие предпочитают одновременное сшивание всех сухожилий, а некоторые — отложенный шов сухожилий или раннюю тендо пластику.

Оптимальным сроком для свободной пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти считают первые два месяца после повреждения, пока не наступила дегенерация дистального от резка поврежденного сухожилия Эта восстановительная опера ция должна производиться специалистами хирургии кисти (С И Дегтярева, 1970) В 1956 г результаты В И Розова при первичном шве 189 су хожилий сгибателей кисти и пальцев у 127 больных (по пяти балльной оценке) были следующие: «5» — 26,4%;

«4» —27%, «3» — 18,5%, «2» — 19%, «1» — 2,2 %, неизвестно — 6,9%. Нам известны отдаленные результаты первичного шва у 22 пациен тов (30 сшитых сухожилий);

хороший результат отмечен при 17 швах;

удовлетворительный — у 9;

плохой — при 4 швах су хожилий О. В Владимирцев (1972) отмечает значительное улучшение исходов после первичного шва сухожилий сгибателей с приме нением разгрузочного капронового шва —до 89,8% хороших;

6,8%—удовлетворительных и 3,4%—плохих. Verdan (1972) в статье «Полвека хирургии сухожилий сгибателей», анализируя ряд достижений, отмечает преимущества первичного шва пе ред отложенным в руках специалиста и при надлежащих условиях Н. М Водянов (1973), имеющий значительный опыт, считает, что при изолированных повреждениях сухожилия глубокого сги бателя пальца показан поддерживающий первичный шов до 24 ч с момента травмы всем пострадавшим, независимо от ха рактера повреждения, возраста и профессии. Он приводит сле дующие сведения о результатах первичного шва сухожилия глу бокого сгибателя пальцев 75 больных хороший результат — 53, удовлетворительный — 17;

неудовлетворительный — 5.

Восстановление сухожилий разгибателей пальцев, если нет противопоказаний, производится при первичной обработке неос ложненных и осложненных ран пальцев и кисти Первичный шов сухожилий разгибателей при единичных по вреждениях может производиться в амбулаторной обстановке в травматологическом пункте при наличии соответствующих ус ловий. Вторичный шов и тендопластика осуществляются в ста ционаре Повреждения сухожилий разгибателей чаще всего (59,5%) наблюдаются на пальцах, реже (34,6%) —в области пясти и лишь при обширных ранах целость их нарушается на уровне запястья (5,9%) Восстановление сухожилий разгибателей при первичной об работке особых трудностей не представляет, когда рана нане сена острорежущим предметом. Периферический и дистальный концы сухожилия отстоят недалеко и обнаруживаются в ране или близлежащих тканях. Операция выполняется в следующей последовательности: экономное иссечение раны, восстановление нарушенных соотношений скелета, суставов, шов сухожилия разгибателя, шов нерва и закрытие раны. Сухожилие разгиба теля можно соединить любым швом, но предпочтительнее на кладывать поддерживающий или внутрисухожильный шов, не препятствующий скольжению Вторичный шов сухожилия производится и по заживлении раны, на 8—10-й день или позднее — через 3—4 недели. Важно, чтобы рана зажила первичным натяжением, чтобы ткани не были отечными, суставы не были ригидными. При вторичном шве, если выделенные концы сухожилия не удается сблизить без натяжения, можно использовать для их соединения и руб цовую ткань, образовавшуюся между его концами (В.И. Ро зов, 1952).

Тендопластика разгибателей пальцев показана в тех слу чаях, когда между концами сухожилия имеется диастаз и функ циональные расстройства зависят от повреждения разгибателя.

Это плановая операция. Для тендопластики разгибателей ис пользуются различные анатомические ресурсы Небольшой диа стаз между концами сухожилия можно заместить сухожиль ными перемычками или частью retinaculum extensorum. Для за мещения обширных дефектов используются сухожилие длинной ладонной мышцы или трансплантат из широкой фасции бедра.

Для замещения дефекта сухожилия длинного разгибателя боль шого пальца применяется замена его сухожилием собственного разгибателя указательного пальца или сухожилием длинного лучевого разгибателя кисти и гомопластика После наложения шва и тендопластики разгибателей кисть фиксируется ладонной гипсовой лонгетой с небольшим слоем ватно-марлевой подкладки. При повреждении сухожилий разги бателей на уровне пальцев лонгета накладывается от кончика пальца до середины предплечья, при повреждении сухожилия в области пясти — от проксимальных межфаланговых суставов до локтя, при повреждении на уровне запястья — от пястно фа ланговых суставов до нижней трети плеча, в функциональном положении на 20—25 дней. Продолжительность иммобилизации зависит от обширности раны, ее течения, состояния больного и других условий.

При открытых повреждениях тыла запястья или пясти не редко наблюдается нарушение целости многих сухожилий разгибателей. При осуществлении первичного шва иногда не обходимо вскрытие соответствующего костно-фиброзного ка нала, целость которого в конце операции должна быть восста новлена Во избежание спаянного рубца сшитое сухожилие покры вается близлежащими мягкими тканями. На тыле кисти обяза тельно сшиваются межсухожильные перемычки При повреждении сухожилия разгибателя на уровне пястно фалангового сочленения часто повреждаются боковые пучки раз гибателыюго аппарата пальца, которые необходимо восстано вить. Прежде, чем зашить капсулу, следует осмотреть сустав, чтобы в нем не осталось мелких осколков кости, хряща или свя зочного аппарата. Поврежденные капсула и связки зашиваются отдельными швами Н.М. Водянов (1967), анализируя результаты шва сухожи лий разгибателей (105 больных, 143 сухожилия) в зависимости от характера раны и локализации повреждения, приводит сле дующие данные: при наложении сухожильного шва в области пальцев из 61 получены хорошие результаты у 36;

удовлетвори тельные— у 7, плохие — у 8, неизвестно — у 10 При аналогич ной операции на тыле кисти из 56 достигнуты хорошие резуль таты у 35, удовлетворительные — у 12, плохие — у 1 и неиз вестно — у 8. Автор полагает, что первичный шов сухожилии разгибателей должен применяться в любых условиях В современной периодической литературе имеется много со общений о благоприятных функциональных исходах шва и тен допластики сухожилий разгибателей, а успех при восстановле нии сгибателей пальцев еще часто ускользает от хирургов. Сред нее число дней нетрудоспособности при открытых повреждениях сухожилий составляет 31,8 (О.Д. Войналович, 1974) Раны кисти с повреждением нервов Иннервация кисти в основном осуществляется тремя нер вами срединным, локтевым и лучевым, в меньшей степени кож но-мышечным, обеспечивающим чувствительность кожи возвы шения большого пальца (см. рис. 3).

Срединный нерв повреждается наиболее часто вместе с сухо жилиями у верхнего края retinaculum flexorum, где он лежит более поверхностно. По выходе из запястного канала срединный нерв располагается между ладонным апоневрозом и поверх ностной артериальной дугой. Здесь он разделяется на три об щих пальцевых нерва соответственно I—II—III межпястным промежуткам, а на уровне «окон» ладонного апоневроза воз никают собственные пальцевые нервы, проходящие по ладонно боковым сторонам пальцев рядом с пальцевой артерией. Первый общий пальцевой нерв в пределах так называемой «запретной зоны» отдает ветвь, снабжающую мышцы возвышения большего пальца (см. рис. 24). Иногда наблюдаются случаи отхождения мышечной ветви от ствола срединного нерва уже на протяже нии запястного канала. О такой возможности не следует забы вать при операциях, связанных с рассечением удерживающей сгибатели связки, чтобы избежать повреждения этой ветви.

Локтевой нерв проходит с предплечья на кисть, сопровождая локтевую артерию и вены — через локтевой канал запястья (гюйонов канал). Локтевой нерв чаще страдает при ранах за пястья, захватывающих локтевой отдел в зоне шиловидного от ростка и гороховидной кости, при переломах и вывихах головки локтевой кости.

Ветви лучевого нерва, отходящие от поверхностной ветви ствола, страдают при ранах тыльно-лучевого края запястья.

Каждый палец кисти имеет четыре собственных нерва, кото рые проходят на его тыльно-боковой и ладонно-боковой сто ронах.

Повреждения кожных нервов кисти не только лишают чув ствительности кожу соответствующих отделов, но и приводят к развитию болезненных невром.

В смешанных нервах чувствительные и двигательные во локна проходят в виде отдельных пучков, причем по ходу нерва они меняют свое расположение, совершая ход по спирали.

Кровоснабжение нервов осуществляется от артерий, окру жающих тканей. Артериальное и венозное сплетение проходят в продольном направлении среди отдельных пучков нерва и внутри оболочек. Наиболее богат сосудами эпиневрий.

Раны кисти с повреждением нервов встречаются редко — 0,97—0,3% (см. табл. 14). Фактически же ранения собственных пальцевых нервов, как и общих патьцевых нервов, расположен ных на пясти, наблюдаются чаще, но не находят отражения в диагнозе.

Рис. 120. Локализация ран кисти, наиболее часто сопровождающихся повреждением нер вов (а) и схема периневрального шва (б).

На рис. 120 представлена схема локализации ран кисти наиболее часто осложняющихся повреждением нервов.

Распознавание повреждения нер вов при случайных ранах кисти осно вывается на сопоставлении локализа ции раны и топографии нервов кисти, так как сразу после ранения двига тельные и чувствительные расстрой ства неотчетливы. Ранения нервов на уровне пальцев и середины пясти дви гательных расстройств не вызывают, но чувствительность и трофика значи тельно страдают. Раны у основания ладони, обращенные к большому пальцу, осложняются повреждением ветви срединного нерва с последую щим параличом мышц возвышения большого пальца и I—II червеобразных мышц (см. рис. 24).

Повреждение срединного и локтевого нервов на уровне за пястья вызывает типичные двигательные, чувствительные и тро фические расстройства. Ранение поверхностных ветвей лучевого нерва и тыльной ветви локтевого нерва в нижней трети пред плечья влечет за собой чувствительные и трофические расстрой ства соответственно зоне иннервации.

Диагноз повреждения нерва часто ставится лишь по проше ствии недель и месяцев после травмы (К. А. Григорович, 1972), когда становится отчетливой картина двигательных, чувстви тельных и трофических расстройств. Тогда уточнению диагноза способствуют электродиагностика и электромиография, исследо вание биопотенциалов и другие косвенные методы.

Важную роль в диагностике, в оценке течения и регенерации нервов пальцев и кисти играют данные неврологического обсле дования и объективного нингидринового теста (см. стр. 35).

Первая помощь при ранениях кисти с повреждением нервов обычна, как и при всякой ране кисти, но, распознав или заподо зрив повреждение нерва, необходимо шинировать кисть и напра вить пострадавшего в хирургическое отделение, где есть условия для первичной обработки и шва нерва.

Шов нерва. Необходимость наложения шва на поврежден ный пальцевой нерв не подлежит обсуждению, ибо при наруше нии кожной чувствительности пальцев резко снижается функ циональная способность кисти.

При первичной обработке раны пальца показан первичный эпиневральный шов нерва в тех случаях, когда хирург находит возможным зашить рану. При загрязненных ранах пальцев или же наличии дефектов кожи, когда нет условий для первич ного шва, используется отсроченный шов нерва.

Сшивание нервов на кисти и пальцах нетрудно, так как об щие и собственные пальцевые нервы не так тонки, как пред полагается. Шов пальцевого нерва технически осуществим и на средней фаланге. Концы его обычно не расходятся и для соединения достаточно одного-двух эпиневральных швов (рис. 120, б).

Согласно данным Беннела, продолжительность регенерации пальцевого нерва, сшитого на уровне проксимальной фаланги,— 85 дней;

на уровне ладони — 110 дней.

Техника шва нерва. Операция шва нервов кисти про изводится в условиях стационара, под наркозом или внутрикост ным обезболиванием, хирургом, имеющим опыт хирургии кисти.

При обработке раны для отыскания концов иногда приходится расширить рану но ходу поврежденного нерва. При выделении нервного ствола все манипуляции хирурга должны быть атрав матичными, недопустимо захватывание нерва пинцетами, про должительное обнажение, вытягивание, отсепаровывание и т. п.

Когда обнаружены оба конца поврежденного нерва, они про калываются инъекционной иглой на расстоянии 1 см от уровня сечения прежде, чем они ротируются в процессе мобилизации нерва.

При наложении шва необходимо применять самые тонкие лавсановые или другие нити на атравматической игле;

прово дить их только через эпиневрий. Наложив шов на поврежденный нерв с одной, более доступной стороны, концы нитей берут в за жим и используют их как «держалки» при наложении после дующих швов на противоположную сторону нерва (см. рис. 120).

При этом весьма важно не допускать ротирования отрезков нерва по отношению друг к другу и не вызывать загибания пуч ков, а противопоставить их друг другу до соприкосновения. Вся кий зазор между пучками заполняется гематомой и рубцом, пре пятствующим прорастанию новообразованных аксонов. Количе ство швов должно быть достаточным, чтобы обеспечить герме тичность соприкосновения краев и эпиневрия. Такая техника делает ненужным окутывание зоны шва нерва различными тка нями и материалами, вызывающими образование более грубых рубцов (К. А. Григорович, 1972).

Если при завязывании швов чувствуется натяжение нерва, то руке придается положение, расслабляющее натяжение.

С. И. Дягтярева и соавт. (1973) придают большое значение правильному ведению больного после операции, в частности по стельному режиму, возвышенному положению руки в течение 5—7 суток. Последующее комплексное лечение заключается в воздействии физических факторов: токи д'Арсонваля, ионофо рез, УВЧ, массаж, электростимуляция мышц, лечебная гимна стика и иммобилизация, лекарственные средства.

Восстановление функций кисти после повреждения средин ного и локтевого нервов в запястном канале происходит не ра нее полугода и часто не в полной мере. Сначала восстанавли вается осязание, затем дискриминационная чувствительность — способность различать одновременно прикосновение к двум точ кам. Для восстановления трудоспособности пострадавшего наи большее значение имеет способность распознавания захваченных предметов без контроля зрения — «тактильный гнозис», кото рый, по мнению большинства авторов, не восстанавливается в полной мере.

О хороших результатах шва нервов ладони и пальцев сооб щают С. И. Дегтярева с соавт. (1973), Buchter (1972), и др.

Изучение отдаленных результатов шва нервов кисти и паль цев показывает, что только у 57% пострадавших отсутствуют боли, треть больных испытывают похолодание пальцев, парасте зии;

еще чаще наблюдаются в различной степени выраженные трофические расстройства.

В современной хирургии нервов все большее распространение приобретает микрохирургическая техника, обеспечивающая воз можность точного восстановления отдельных пучков ствола нерва и синхронную работу хирурга и ассистента (К. А. Григо рович, 1972, и др.).

Первичные потери и ампутации фаланг, пальцев и части кисти По мере развития автоматизации и техники безопасности от рывы пальцев встречаются реже. По нашим данным, они состав ляют 2,6% (см. табл. 14). Отрывы фаланг и пальцев в большин стве случаев происходят на производстве при попадании руки в движущиеся части механизмов, реже — от транспортных или бытовых травм.

Отрывы чаще затрагивают дистальные фаланги пальцев;

чем проксимальнее расположен отдел кисти, тем реже бывает пер вичная потеря его.

Под первичной потерей пальцев и части кисти понимаются отрывы, когда нанесенным повреждением отделяется та или иная часть от руки (рис. 121).

Водопроводчик М, 44 лет, в нетрезвом состоянии попал рукой под при водной ремень. В травматологическом пункте произведена первичная обра ботка: анестезия поперечного сечения в средней трети предплечья 0,25% ново каином 100 мл, кровоостанавливающий бинт на уровне обезболивания. Очи стка кожи, первичная обработка ран культей II—III—IV и V пальцев, уда ление костных отломков, выравнивание костных культей и закрытие цирку лярных ран трансплантатами по Красовитову и Янович-Чайнскому. Зажив Рис. 121. Отрыв II—III—IV—V пальцев на уровне основания проксимальных фаланг.

а — вид кисти после травмы — оторванные пальцы принесены в по вязке (рисунок с натуры);

б— схема с рентгенограммы.

ление ран с полным приживлением трансплантатов и хорошим формирова нием культей. Через полгода пострадавшему предложено реконструктивное вмешательство, от которого он отказался, мотивируя тем, что справляется с работой водопроводчика. Короткие культи проксимальных фаланг подвижны и безболезненны.

Иногда пострадавшие приносят к хирургу оторванные части в повязке, но чаще они являются с открытой раной и изъяном тканей.

Распознавание отрывов, конечно, не затруднительно. Ране ния с неполным отсечением, когда имеется связь поврежденной части с проксимальным отделом кисти,— это не отрывы, а ос ложненные раны или открытые переломы.

Принципы и методика обработки культи те же, что рассмот рены в разделе ран, но при этом следует строго соблюдать пра вила сохранения каждого сантиметра тканей. Перед хирургом встают следующие вопросы: целесообразно ли пришивать ото рванные фаланги, можно ли использовать мягкие ткани с ото рванных частей, как обработать культю при отрывах с ограни ченым и с обширным повреждением тканей, разрушением руки, каковы особенности последующего лечения?

Почти каждый хирург, работающий в травматологическом пункте, пытается приживить оторванную часть или палец, но пока при истинном отрыве это осуществимо только в руках спе циалистов. Чаще встречаются сообщения о случаях полного или частичного успеха реимплантации пальцев и кисти, сохранивших связь с конечностью в виде узкого кожно-сосудистого мо стика П Д Топалов (1967), разработавший специальную мето дику операции и камеру микроклимата, сообщает о реимпланта ции 42 отторгнутых пальцев у 32 пострадавших У 30 больных достигнуто полное приживление, у 9 — частичное (с некрозом дистальных фаланг) и полный некроз — у 3 Lendvay (1973) со общает, что реимплантация пальцев в 55% заканчивается ус пешно.

По мере усовершенствования методики и приобретения опыта результаты реимплантации пальцев и части кисти улучшаются с каждым годом Поэтому, если отторгнутая часть кисти сохра нена, то пострадавшего следует направить для реимплантации в то лечебное учреждение, где имеются условия и специалист, занимающийся хирургией кисти Такой подход особенно важен при отрывах большого пальца и множественных травматических ампутациях пальцев Здесь используются все жизнеспособные ткани, различные способы пересадки, перемещения смежных пальцев, с учетом их значимости для реконструкции большого пальца Успех первичной восстановительной обработки ран при отрывах части, целых пальцев и отделов кисти зависит от атрав матичности, асептичности операции, тщательности восстановле ния анатомических соотношений остеосинтеза, сосудистого шва артерий, вен и нервов пальца, умелого применения антикоагу лянтов, антибиотиков и послеоперационного лечения постра давшего.

Оторванная кожа с успехом используется при обработке по методу Красовитова Висящая, отслоенная кожа отсекается, трубчатые лоскуты рассекаются, превращаются в плоские Лос кут очищается от загрязнения, промывается гипертоническим раствором, смазывается йодной настойкой как с раневой, так и с наружной, эпидермальной стороны Положив лоскут ране вой поверхностью вверх на твердый стол, покрытый гладкой сте рильной салфеткой или простыней, хирург и ассистент растяги вают его и острым брюшистым скальпелем снимают с него жир до дермы Лоскут приобретает вид «лоскута во всю толщу» Затем снова его промывают в теплом физиологическом рас творе, протирают салфеткой, смоченной в физиологическом растворе пополам со спиртом Скальпелем прокалывается не сколько отверстий для оттока лимфы и реимплантат приши вается к изъяну частыми капроновыми швами Отторгнутые кожные лоскуты используются и спустя 24—48 ч При обширных травмах, когда одновременно имеются от рывы нескольких пальцев или части кисти, и для покрытия раны культи недостаточно местных ресурсов, необходимо закрыть изъяны кожи пересадкой свободных полнослойных лоскутов или другими методами, соблюдая принципы сберегательной об работки Преимущество замещения изъянов культи свободным транс плантатом перед первичной ампутацией на протяжении состоит в том, что благодаря пересадке сохраняются от усечения ди стальные части, которые в дальнейшем хорошо осваиваются больными или бывают пригодны для реконструктивных опера ций При этом рана заживает почти в те же сроки, что и после усечения Повреждения ногтя и кончика пальца. Повышенный интерес в современной литературе к травмам, сопровождающимся по вреждением ногтя, утратой кончика пальцев, свидетельствует о признании за ногтем и «кончиком пальца» его важного значе ния в дифференцированных видах труда В связи с этим пересматривается тактика при первичной об работке раны, осложненной повреждением ногтя Отторгнутые ногтевые пластинки не выбрасываются, а после обработки укла дываются в ложе При отсутствии их используются специально заготовленные гомотрансплантаты ногтевых пластинок В тече ние трех недель они выполняют защитную и фиксирующую роль, а с началом роста нового ногтя—отпадают При обра ботке открытых переломов отломки фаланги, связанные с ногте вым ложем, сохраняются, ногтевое ложе восстанавливается, края его раны сопоставляются и накладывается атравматичный шов, обеспечивающий рост ногтевой пластинки Много способов предлагается и для «полноценного» замеще ния дефекта при утрате кончика пальцев Методом выбора при гильотинной ампутации считается перемещение лоскута с ладон ной стороны пальца (рис 122, см рис 124) При этом ножка лоскута должна содержать ладонный пальцевой нерв, что яв ляется гарантией восстановления чувствительности в кратчайший срок Этот способ предпочитается методу перекрестного лоскута, взятого с соседних пальцев, и пересадке полнослойного свобод ного лоскута Сейчас единодушно мнение хирургов в том, что во всех случаях отрывов и ампутаций на уровне дистальной фа ланги, когда невозможна реимплантация, необходимо надежное покрытие изъяна путем перемещения лоскута тем или иным спо собом (см рис 122) До минимума сужены сейчас показания к классической пересадке лоскута с живота на дистальные фа ланги Образующийся при этом избыточный, синеватый, мало чувствительный мякиш не только некрасив, но и функционально неполноценен При взятии лоскутов с ладонной поверхности кисти и соседних пальцев нужно учитывать, что при этом нару шается целостность кожи «рабочей» поверхности и потребуется иногда продолжительное приспособление пациента к дополни тельному рубцу В последнее десятилетие вопрос о полноценном восстановле нии кончика пальца вырос в проблему, обсуждающуюся в пе риодической печати, на симпозиумах и конгрессах хирургов В результате обсуждения рекомендуется классификация разно Рис. 122. Различные способы пластики при отрывах и гильотинных ампута циях кончиков пальцев.

а — перемещение кожи на пальце, б — на питающей ножке с соседнего пальца;

в — с ладони, г — микростебель по Хитрову видностей-ампутации пальца и первичных потерь его (Р. А. Гу банова, 1972, и др.).

Наш опыт многочисленных и многолетних замещений изъянов кожи кончика пальца убеждает в том, что пересадка свободных кожных лоскутов по методу Янович-Чайнского, Девиса на све жую раневую поверхность при первичной обработке приносит неизменный успех. Восстановление всех видов чувствительности при этом происходит в короткий срок. Формирующаяся из от дельных кожных лоскутов покровная поверхность, обладающая свойствами полнослойного лоскута, отличается хорошей вынос ливостью.

Послеоперационное комплексное лечение при отрывах паль цев — это раннее, планомерное восстановительное обучение по страдавшего самообслуживанию и трудовым процессам. Оно осу ществляется различными приемами, но все они направлены на то, чтобы развить и укрепить функциональные навыки, чтобы пострадавший освоил культи и реимплантаты пальцев. Этому способствуют: безболезненность операции, постельный режим, возвышенное положение руки, болеутоляющие и снотворные средства, контакт больного с хирургом и методистом лечебной гимнастики, ознакомление пострадавшего с прогнозом и с его ролью в процессе реабилитации. Течение и исходы после пер вичных потерь пальцев и кисти сходны с открытыми перело мами, но продолжительность лечения дольше. Особенно тяжело отражаются на функции кисти множественные потери фаланг;

пострадавшие трудно приспосабливаются к работе, пока не ок репли и болезненны культи, и с этим нужно считаться. Среднее число дней нетрудоспособности при отрывах ногтевой фаланги — 28,5;

при отрывах остальной части пальца — 64,5 дня (О. Д. Вой налович, 1974).

Ампутация и экзартикуляции фаланг, пальцев, кисти. Необ ходимость ампутации фаланг, пальцев, части и всей кисти мо жет возникнуть при обработке ран и открытых переломов, в про цессе лечения не только повреждений, но и заболеваний кисти, а иногда и в период, далекий после травмы или заболеваний, когда рука становится помехой и угрожает здоровью. В зависи мости от времени различны цель, показания и техника ампу тации.

Ампутация и экзартикуляция на протяжении пальца при пер вичной обработке ран в мирное время показаны только при раз мозжении пальца, т. е. при полном нарушении кровообращения, иннервации, повреждении сухожилий и скелета — это ампутации по первичным показаниям.

Вторичные показания к ампутации фаланг пальцев и кисти диктуются осложнениями, возникающими в течение раневого процесса, угрожающими жизни пострадавшего или сохранению органа, а также последствиями, снижающими функциональную пригодность кисти.

Вопрос об уровне ампутации фаланг, пальцев и кисти в на стоящее время не имеет того значения, как в конце прошлого столетия и в тридцатые годы нашего века. Это объясняется тем, что при реконструктивных операциях теперь используются и те части фаланг, которые раньше считались не имеющими функ ционального значения. В настоящее время хирурги ампутируют фаланги, пальцы и кисть «так низко, как только возможно» (Н. И. Пирогов).

Вопрос о преимуществе ампутации перед экзартикуляцией решается хирургами сообразно уровню и тяжести повреждения тканей. Особое значение имеет сохранение мест прикрепления сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, оснований прок симальных фаланг, так как они поддерживают уцелевшие пальцы и препятствуют отклонению их в стороны, обеспечивают устойчивость и точное направление их движений.

При экзартикуляции крайних пальцев — II и V — некоторые хирурги рекомендуют удалять головку пястной кости, создавая таким образом узкую кисть. Однако к вопросу преимущества «узкой» кисти нужно подходить осторожно, так как косметиче ские соображения не всегда приемлемы. Они не являются осно ванием к усечению пястной кости, если есть возможность ампу тировать дистальнее. При опиливании головки пястной кости сила кисти значительно снижается и последующие реконструк тивные операции затрудняются. Поэтому ампутация пальцев на уровне диафиза пястных костей при первичной обработке раны допустима лишь при размозжении не только пальцев, но и пястно-фаланговых суставов. Особого подхода в данном во просе требует большой палец, осуществляющий 40% функцио нальных возможностей кисти. Даже короткая культя большого пальца полезна, если остальные к нему дотягиваются и возмо жен захват. Скальпированный большой палец покрывается фи латовским стеблем, а короткая культя удлиняется дистракцион ным методом (В. Н. Блохин, 1973, и др.).

При множественных ранениях, как уже указывалось, следует сохранять каждый миллиметр тканей, так как в первый момент трудно предугадать, какие пальцы и части кисти окажутся жиз неспособными и функционально пригодными. Подтверждением сказанному служит следующая история болезни.

19-летний ученик ПТУ Е попал рукой в камнедробилку Скорой по мощью был доставлен в больницу, где установлен открытый перелом ди стальной и средней фаланг II и V пальцев, перелом дистальной фаланги III и проксимальной фаланги IV пальца Под проводниковой анестезией произ ведена первичная обработка с вычленением II и V пальцев в проксимальном межфаланговом суставе с наложением на культи глухих швов Рана IV пальца обработана, отломки сопоставлены и наложен глухой шов и вы тяжение за мягкие ткани дистальной фаланги на шине Белера Для дальней шего лечения больной направлен в поликлинику Острых болей не было, но на седьмой день развилась инфекция, швы на культях II и V пальцев разо шлись, обнажились опилы фаланг, обозначился некроз IV пальца (рис 123, а, см вклейку) Дальнейшее лечение было продолжительным: дважды произво дилась реампутация II пальца, однократно реампутация IV и V пальцев, вскрывалась флегмона среднеладонного пространства Пострадавший был нетрудоспособен 97 дней и признан инвалидом II группы.

У станочника Ц., 44 лет, хирург сохранил размозженные фаланги и ис ход был благоприятен (рис 123, б).

Техника ампутации пальцев. Операции усечения пальцев и кисти особых трудностей не представляют, но часто они бывают атипичными и индивидуальны у каждого постра давшего. Однако основные правила ампутации пальцев должны соблюдаться в любых условиях. Вкратце они сводятся к сле дующим положениям.

Тщательная дезинфекция кожи кисти и предплечья Полное обезболивание и обескровливание Лоскуты кожи с подкожной клетчаткой выкраиваются длиной больше диаметра пальца с любой его стороны — ладонной, тыльной или боковой, где есть здоровая кожа. Мягкие ткани пересекаются до кости режу щим движением на избранном уровне, оттягиваются кистевым ретрактором в проксимальном направлении и тщательно защи щаются при перепиливании кости.

Кость перепиливается перпендикулярно оси пальца алмаз ным диском, включенным в бормашину;

это наиболее атравма тичный способ, дающий ровный опил. При отсутствии борма шины— пилой Джигли или тонкой ножовкой. Опил сглаживается фиссуром, также соединенным с бормашиной, или зачищается рашпилем или напильником На ладонные пальцевые арте рии накладываются лигатуры. Сухожилия сгибателей и раз Рис 124 Различные способы пластики при гильотинных ампутациях фаланг (а, б) и неправильное дренирова ние культи через рану (в) (схема).

гибателей пальцев осматриваются;

если они размяты или разор ваны, то отсекаются на уровне здоровой части и пришиваются к мягким тканям или надкостнице. Осматриваются нервы паль цев;

если они видны на поверхности, то слегка выделяются и от секаются лезвием безопасной бритвы на 1,5—2 мм проксималь нее опила кости. При правильном пересечении мягких тканей нерзы сокращаются и в ране не видны. Костные крошки с опила кости тщательно удаляются струей горячего физиологического раствора или риванола, или же влажным шариком. Дренаж культи необходим в тех случаях, когда хирург не уверен в ге мостазе и асептическом заживлении. Дренаж осуществляется нитями капрона, шелка, тонкими резиновыми полосками и выво дится на тыл через специальный разрез у основания лоскута (рис. 124). Его не рекомендуется выводить на ладонную или боковую поверхность пальца. Перед наложением швов излишние ткани срезаются, лоскуты тщательно прилаживаются и укреп ляются редкими швами (если нет противопоказаний к закрытию раны) Культя покрывается черепицеобразно наложенной давя щей повязкой. При обширных повреждениях накладывается гип совая лонгета с подкладкой или шина. Через сутки, не снимая полностью повязки, удаляют дренаж Швы после ампутации снимаются позднее, чем обычно,— на 10—12-й день. Занятия ле чебной гимнастикой начинаются, когда стихнет боль и минует опасность инфекции.

Экзартикуляция пальцев производится на основании этих же положений. Опыт показал, что успех ее во многом зависит от того, насколько тщательно иссечены суставная сумка и связки;

хрящевая поверхность, если она не повреждена, сохраняется.

При ампутации пальца на уровне диафиза пястных костей применяется чаще продольный разрез параллельно оси пальца, реже — ракетообразный и клиновидный, в зависимости от того, где на пальце имеется здоровая кожа Прямой разрез начи нается на 1 см проксимальнее намеченного уровня опила кости и идет по длине пястной кости через пястно-фаланговый сустав по тылу пальца до ногтя, затем — циркулярно по кончику пальца. Кожа, подкожная клетчатка с сосудисто-нервными пуч ками отсепаровывается на всем протяжении пальца, лоскут откидывается на ладонь. Такой лоскут, содержащий мягкие ткани с сосудами и нервами (без сухожилий), достаточен для покрытия культи, хорошо выносит перегибание и его легко за щитить от травмы при пересечении кости Затем на избранном уровне продольно рассекаются оставшиеся ткани до кости и от слаиваются распатором со всех сторон. Под обнаженную пяст ную кость (иглой Дешана или изогнутым зондом) подводится дисковая или пила Джигли и кость перепиливается. После этого дистальный конец кости захватывается костным однозубчатым крючком, подлежащий удалению палец оттягивается, осторожно пересекаются сухожилия, палец с сухожилиями отсепаровы вается и удаляется.

При ампутации на уровне пястной кости, пястно-фалангового сочленения или у основания пальца, особенно первого, когда нет лоскута для покрытия культи, производится перемещение лоскутов (см рис 124), свободная пересадка кожи или изъян замещается филатовским стеблем.

Ампутация или экзартикуляция пальцев в период гнойного расплавления тканей нецелесообразна, так как дает большой процент осложнений, реампутации, удлиняет срок лечения и отягчает исход.

Щадящая тактика, принятая хирургами Советского Союза как в мирное, так и в военное время, вполне оправдана, так как при своевременной хирургической обработке раны, антибиоти котерапии, остеосинтезе и пластике кожи сохраняются и те пальцы, к усечению которых имеются относительные показания.

Последующее комплексное лечение, реставрационные вмеша тельства и трудовое обучение пострадавших способствуют вос становлению утраченных и приспособлению сохраненных функ ции Сбереженные пальцы оказываются деятельными.

В современной литературе немало внимания уделяется во просу о послеоперационных болях в культе. Связывая происхож дение этих болей с развитием невромы на культе нерва, для профилактики ее хирурги применяли различные способы обра ботки конца усеченного нерва — от алкоголизации, заморажива ния хлорэтилом до каутеризации.

Однако еще в 1959 г А.М. Геселевичем с помощью специ альных исследований было установлено, что причиной послеопе рационных болей является не наличие невромы, развивающейся на конце усеченного нерва, как это представлялось общим мне нием. Боли обусловлены раздражением аксонов воспалительным инфильтратом или сдавлением рубцовой тканью и сопутствую щими вазомоторными расстройствами. Следовательно, наиболее действенным мероприятием, направленным на предупреждение этих осложнений, является профилактика развития воспали тельных явлений в ране. Поэтому большая часть современных хирургов отказываются от каких-либо химических или физиче ских воздействий на культю нерва при ампутации.

Открытые переломы кисти Эти виды повреждений по своей частоте занимают второе место среди открытых травм кисти, составляя 10,5% (см.

табл. 14), и относятся к наиболее тяжелым повреждениям При няв их за сто, получим следующие соотношения повреждений различных отделов кисти открытые переломы фаланг — 73,8%, пястных костей— 18,5%, костей запястья — 0,3%, сочетанные — 7,4% (Е.В. Усольцева, 1961) Подавляющее большинство открытых переломов (53,1%) произошло от травм на производстве, 30,7% —от травм в быту, 0,6% —спортивных и 5,6% —от транспортных средств, не уточ нено— 10,0%. Открытые переломы происходят от удара острых частей различных предметов и механизмов, при попадании руки в машины, станки, прессы, валы, жернова, пилы, молотилки, мясорубки и пр. Для распознавания открытых переломов обычно достаточно распроса и осмотра руки. Уточнить распространен ность и степень повреждения костей иногда удается только при рентгенографии или во время хирургической обработки раны.

Первая помощь, как и при всякой ране, предусматривает остановку кровотечения, защиту раны от вторичной инфекции— наложение асептической повязки, шинирование и направление пострадавшего в медицинское учреждение, где ему окажут спе циальную хирургическую помощь.

При открытых переломах в еще большей степени, чем при закрытых, исход зависит от повреждения мягких тканей, от со хранности скользящего аппарата, кровообращения и иннерва ции. Немалое значение имеет состояние кожного покрова — возможность закрытия раны, т е превращение открытого пере лома в закрытый.

В эру антибиотиков и трансплантации тканей, применяя их профилактически при обработке раны и в последующем лече нии, хирург имеет несравненно больше возможностей успешного лечения больных с открытыми переломами пальцев и кисти, чем в сороковые годы. Однако опыт показал, что сдвиги не столь значительны, как ожидалось. Оказалось, что антибиотики — не панацея, на них не следует возлагать особых надежд, если не обеспечена чистота раны. Профилактическое применение их при открытых переломах кисти ничтожно снижает процент ос ложнений (Е. А. Богданов, 1973). Пластическое замещение изъянов также дает хорошие результаты лишь при надлежащей, хирургической чистоте раны (С.П. Вилесов с соавт., 1973).

В повседневной практике для оценки прогноза и результатов целесообразно придерживаться установленной нами классифи кации травм: 1) ограниченные, 2) обширные повреждения и 3) разрушения кисти В основу классификации положены тя жесть, обширность анатомических нарушений и степень функ циональных расстройств.

В группу ограниченных (они составляют 66,6%) объединя ются повреждения кисти, затрагивающие часть одного из отде лов кисти с ограничением функции в области повреждения;

кисть как орган не утрачивает своего значения (см. рис. 126).

В группу обширных, составляющих 30,6%, объединяются по вреждения, охватывающие целые отделы кисти,— пальцы, пясть или запястье, с нарушением целости нескольких костей, су ставов, сухожилий. Функция кисти частично нарушена, воз можны простейшие виды захвата (крючковой, плоскостной) (см. рис. 127).

В группу разрушений, наблюдающихся в 2,8%, объединяются тяжелые повреждения с утратой части и целых отделов кисти, с повреждением костей, суставов, сухожилий, сосудов, нервов.

Уцелевшие части не могут обеспечить и простейших элементов функции кисти (см. рис. 131).

Открытые ограниченные переломы следует направлять для лечения в травматологические кабинеты поликлиник, в травма тологические пункты. Обширные повреждения и разрушения кисти — в хирургические или травматологические стационары.

Ограниченные травмы. Открытые ограниченные переломы дистальных фаланг часто сопровождаются повреждением ногтя Как с ним поступить? Обрабатывать ли под ним рану? Этот во прос часто неясен для начинающего хирурга. Нужно различать единичные раны, когда ноготь поврежден, но не раздроблен, не отделен от своего ложа — в подобных случаях производится очистка кожи и раны, ноготь сохраняется и служит естественной защитой для раны. При ранах дистальной фаланги, располо женных у ногтевого ложа, когда ноготь частично или полностью вывихнут, и при множественных ранах, когда ноготь раздроб лен, следует восстановить целость ногтевого ложа, связанные с подлежащими тканями участки ногтя сопоставить и уложить в ложе, а оторванные — удалить. При обработке открытых раз дробленных переломов дистальных фаланг иссекается ушиблен ная, размозженная клетчатка и удаляются только те осколки бугристости дистальной фаланги, которые не связаны ни с мяг кими тканями, ни с ногтевым ложем, ни с надкостницей.

Современные хирурги все больше внимания уделяют восста новлению целости ногтевого ложа, кончика пальца и межфалан гового сустава. При обработке открытых переломов дистальных фаланг нужно восстановить правильные соотношения отломков бугристости тела дистальной фаланги и сочленяющихся поверх ностей;

для этого иногда приходится расширить рану. Когда от ломки сопоставлены, их часто достаточно фиксировать несколь кими «матрасными» швами тонкой лески или капроновой нити.

Концы нити выводятся на тыльную или ладонную поверхность фаланги, завязываются над пуговицей и удаляются через 3—4 недели. Когда не удается сопоставление или удержание от ломков, применяется остеосинтез (рис. 125). После репозиции Рис. 125 Открытый внутрисуставной оскольчатый перелом средней фаланги III пальца.

а — фоторентгеноотпечаток — смещение отломков не устранено, 6— чрескож ный трансоссальный остеосинтез — стояние отломков удовлетворительное (схема с рентгенограммы) фаланги восстанавливается разгибательный аппарат и ногтевое ложе. После обработки открытого перелома на дистальную фа лангу накладывается асептическая повязка, которая в большин стве случаев осуществляет и иммобилизацию пальца Скелетное вытяжение при переломах дистальных фаланг не применяется. Дальнейшее лечение ведется, как при закрытых переломах.

Ограниченные переломы средних и проксимальных фаланг — это вне- или внутрисуставные единичные переломы с необшир ными ранами мягких тканей, в большинстве случаев не затраги вающие сгибательный аппарат пальца.

После хирургической обработки раны, сопоставления отлом ков под контролем зрения эти переломы хорошо заживают и не оставляют последствий Приведем одно наблюдение.

Штамповщица П., 22 лет, по неосторожности ущемила в станке указа тельный палец правой руки. Через полчаса в травматологическом пункте первичная хирургическая обработки раны, сопоставление отломков прокси мальной фаланги, глухой шов раны, фиксация тыльной гипсовой лонгетой.

Комплексное лечение. Больная была нетрудоспособна в течение 33 дней (рис 126) Выздоровление с сохранением функции.

Во всех случаях, когда сопоставленные отломки фаланги склонны к повторному смещению, показан чрез- или внутрикост ный остеосинтез.

Рис. 126. Ограниченный открытый перелом проксимальной фа ланги указательного пальца правой руки.

а — вид раны до обработки — видна почти циркулярная рана у основа ния II пальца, выстоящая в ране кость и деформация;

б — исход лече ния — восстановление функции на 33 й день;

вид с ладони — сгибание, вид сбоку — разгибание (рисунок с натуры).

Ограниченные открытые переломы пястных костей наблюда ются редко;

еще реже в этой группе отмечаются сочетанные переломы.

При первичной или отсроченной обработке раны, чаще нахо дящейся на тыльной поверхности, необходимо точно сопоставить отломки пястной кости под контролем глаза и определить устой чивость достигнутой репозиции.

Анализируя наши данные об ограниченных открытых пере ломах костей кисти, получаем следующие сведения. Правильно распознаны — 81,4%, неправильно — 18,6%. Подавляющее боль шинство диагностических ошибок падает на открытые переломы дистальных фаланг. Из числа ограниченных открытых перело мов обработка ограничилась «туалетом» раны у 49,0%. Лечение у них проводилось без фиксации в 10,8%;

шинированием — в 13,5%;

с иммобилизацией гипсовой повязкой — в 15,7%;

не указано в 9,0% (Е. В. Усольцева, 1961).

Развитие инфекции в ране наблюдалось в 6%, осложнения имели место при погрешностях в очистке кожи и иммобилиза ции, а также в случаях, когда пострадавшие обращались с вы раженным воспалением раны.

После хирургической обработки раны в 51% отломки сопо ставлялись и область повреждения фиксировалась: гипсовой по вязкой— в 27%, шиной Белера—15,5%, спицей — 5%, мягкой повязкой—1% и не указано — 2,5%. Развитие инфекции отме чено в 3,8%. Продолжительность лечения у этой группы боль ных и ближайшие функциональные исходы более благоприятны, чем в предыдущей группе (Е. В. Усольцева, 1961). Среднее число дней нетрудоспособности при открытых переломах кисти, по данным О. Д. Войналович (1974) — 27,5 дня.

Следовательно, пострадавших с ограниченными открытыми переломами костей кисти следует направлять в то хирургическое учреждение, где будет произведена хирургическая обработка раны и обеспечено последующее комплексное лечение. При пере ломах дистальных фаланг без смещения возможно иногда огра ничиться очисткой кожи и раны.

Обширные открытые переломы кисти. Для обширных откры тых переломов характерны оскольчатые переломы проксималь ных фаланг и пястных костей с ушибленно-рваными ранами мягких тканей. В отличие от ограниченных переломов, более по ловины которых падает на дистальные фаланги, при обширных открытых переломах изолированные повреждения дистальных фаланг составляют всего 7,5%;

средних—10,2%;

проксималь ных— 34%;

пястных костей — 26,5%;

костей запястья—1,9% и сочетанных— 19,9%.

90% обширных открытых переломов было своевременно и правильно распознано;

неправильно диагностировано 10%.

Хирургическая обработка раны при обширных открытых пе реломах производилась у 82,3%, не производилась — у 17,7% (Е. В. Усольцева, 1961).

Анализируя последнюю группу, отмечаем, что более поло вины этих больных обратились к хирургу уже с выраженной ра невой инфекцией. В других случаях хирурги отложили обра ботку раны из-за отсутствия соответствующих условий для опе рации и из-за отказа пострадавшего.

При множественных переломах с обширным повреждением мягких тканей, со смещением отломков ведущим методом яв ляется сейчас остеосинтез металлическими спицами;

эти постра давшие часто нуждаются в стационарном лечении. К остеосин тезу следует прибегать при неудавшемся и сомнительном сопо ставлении отломков, используя различные варианты.

Чрескостная (трансоссальная) фиксация менее травма тична, проще выполнима и надежна при оскольчатых косых и спиральных переломах фаланг и пястных костей. При данном способе кость удерживается одной или двумя спицами Киршнера (см. рис. 101), после срастания перелома спица удаляется. При переломах пястных костей фиксируется и смежная неповрежден ная кость;

тогда дополнительная фиксация гипсовой повязкой не нужна.

Внутрикостной (интрамедуллярной) фиксацией можно до стичь точного и достаточно плотного сопоставления и удержа ния отломков. Спицы Киршнера или нержавеющие инъекцион ные иглы, или другие стержни из высоколегированной изоэлек трической отечественной стали вводятся сначала в проксималь ный, затем в дистальный отломок кости, но это правило может Рис 129 Обширный открытый оскольчатый перелом проксимальных фа ланг и пястных костей II—III—IV—V пальцев и рваные раны I пальца левой кисти а — вид раны с ладони б — вид раны с тыла (рисунок с натуры) в — схема с рент генограммы видоизменяться в зависимости от характера, локализации пере лома и состояния мягких тканей Предпочтительно при диафи зарных переломах вводить спицу, не затрагивая сустава, но опыт показал, что при переломах фаланг и пястных костей и это положение нарушается и осложнений не возникает Значительно реже применяется метод связывания отломков проволокой или нитями и фиксация металлическими пастинками и винтами Е А Богданов (1973) в амбулаторных условиях для фиксации отломков пястных костей и фаланг использовал замо роженные костные трансплантаты, они имеют преимущества пе ред металлосинтезом — как стимуляторы мозолеобразования и как материал, не требующий удаления Но учитывая большую сложность операции гомопластики, автор полагает, что она должна применяться только при ложных суставах и замедленной консолидации При открытых переломах показания к остеосинтезу расши ряются, так как необходимо не только вправить и удержать от ломки, но и предотвратить сморщивание тканей, смещение пере саженных лоскутов, создать лучшие условия кровообращения для заживления раны Обращает на себя внимание факт благоприятного течения ран при открытых обширных переломах и после поздней хирур гической обработки Бухгалтеру В, 43 лет, на стройке дачи на правую руку упала железная балка. В поликлинике хирург предложил ему ампутировать часть II—III—IV и V пальцев. Больной не дал согласия Хирург ограничился обработкой Рис. 130. Исход лечения травмы (см. рис. 129). Вос становление функции кисти.

а — cгибание б — разгибание пальцев через 70 дней после травмы и сближением краев ран Раны были припудрены стрептоцидом, наложена асептическая повязка, кисть фиксирована на фанерной дощечке Боясь ампу тации, пострадавший в течение недели не обращался к врачу, не снимал по вязку, боль успокаивал, прикладывая пузырь со льдом При осмотре на 9 й день (рис. 127, см. вклейку) оказалось, что дистачьные части пальцев жизне способны, прогрессирующей инфекции нет. Мы произвечи вторичную обра ботку открытых переломов. Она включача частичное иссечение мягких тканей, удаление мелких свободных отломков костей, шов разгибательного аппарата II—III—IV пальцев, периневральный шов чадонных пальцевых нервов III—IV пальцев, удаление подногтевой гематомы V пальца. Раны припудрены стреп тоцидом, каждому пальцу в отдельности придано функциональное положе ние. Комплексное лечение. Функциональный и косметический исход (рис. 128, см. вклейку) удовлетворяет пострадавшего, и он отказа чея от предложенной операции по поводу ложного сустава IV пальца.

Примером своевременной одномоментной хирургической об работки, течения и исхода обширного открытого перелома яв ляется история болезни Ф. (рис. 129).

25 летняя разнорабочая Ф. по неосторожности попала левой рукой в шее теренку приводного ремня. В цехе на плечо наложен кровоостанавливающий жгут. Скорой помощью доставлена в клинику с множественными оскольча тыми открытыми внутрисуставными переломами фаланг и пястных костей.

Общее состояние бочьной хорошее. Анестезия поперечного сечения 0,5% раствором новокаина в средней трети предплечья, эластический бинт на уровне обезболивания, очистка кожи, первичная хирургическая обработка открытого перелома. Во время операции произведено частичное иссечение размозженных краев кожи, подкожной клетчатки, мышц, удаление мелких костных отломков, перевязка поверхностной ладонной артериальной дуги, ла донной артерии V пальца, тыльной артерии III и IV пальцев, шов разгибате лей IV и V пальца, шов сухожичия глубокого сгибателя V пальца (сухо жилие поверхностного сгибателя иссечено), шов ладонного пальцевого нерва II пальца. Обработка рваной, проникающей в межфаланговый сустав раны большого пальца. По ходу операции мягкие ткани увлажнялись теплым рас твором 0,25% новокаина Во второй половине операции больной дан наркоз Рана зашита сближающими швами, припудрена стрептоцидом, наложена мяг кая асептическая повязка Вытяжение за мягкие ткани дистальных фаланг на шине Крамера. Противостолбнячная сыворотка 1500 АЕ, 1% раствор мор фия— 1 мл под кожу На следующий день без смены повязки рука положена на отводящую шину Раны осмотрены на 8-й день и оставлены открытыми под каркасом Облучение ультрафиолетовыми лучами Заживление раны без осложнений. Вытяжение снято через три недели. Пострадавшая была нетру доспособна 58 дней и профнетрудоспособна еще 12 дней. Осталась тугопо движность смежных пальцев в пястно-фаланговых суставах. Функциональный и косметический исход вполне удовлетворяет пострадавшую (рис 130) В. А. Чернавский с соавт. (1973) даже в специализирован ном отделении для свежих повреждений кисти рекомендует двух этапную обработку обширных повреждений и разрушений кисти.

В ранний комплекс мероприятий они включают, оценку обще го состояния больного, раны, рентгенографию, посев раневого отделяемого, обезболивание, очистку кожи, гемостаз, обкалы вание раны антибиотиками, наложение асептической повязки и фиксацию кисти гипсовой лонгетой Задача позднего комплек са (через 24 ч и позднее) — отсроченная квалифицированная хи рургическая обработка с восстановлением, по возможности, всех поврежденных образований.

Двухэтапная обработка обширных повреждений и разруше ний кисти берет начало из опыта Великой Отечественной войны (Е.В. Усольцева и Д.А. Винокуров, 1950). Она применяется сейчас широко в нашей стране и за рубежом. Каждый этап хи рургической обработки открытого перелома кисти имеет свою значимость, а в сумме обеспечивается соответствующая обста новка операции и возможность использования средств местного и общего воздействия на течение раневого процесса.

Все авторы уделяют сейчас должное внимание реабилита ции и последующему лечению больных, состоящему из комплек са дополнительных хирургических вмешательств, физиотерапев тических, медикаментозных средств, лечебной гимнастики и вос становительного обучения Целенаправленное сочетание их обес печивает окончательный благоприятный исход лечения.

Обширные повреждения и разрушения кисти чаще других открытых травм протекают с осложнениями, многие больные нуждаются по окончании лечения в многоэтапных восстанови тельных и реконструктивных операциях и только после них оп ределяется исход.

Разрушения кисти. Открытые переломы, сопровождающиеся разрушением кисти,— это тяжелые повреждения нескольких от делов кисти, при которых уцелевшие части не обеспечивают захват (рис. 131, см. вклейку).

Больной Б., 41 года, травильщик. Доставлен в больницу через час после травмы;

руку затянуло в трансмиссию. Под наркозом произведена первичная хирургическая обработка: частичное иссечение мягких тканей и мелких от ломков кости, перевязка тыльной артерии I—II пальцев, ладонной артерии I пальца, шов разгибателей I—II—III пальцев, шов собственной пальцевой ветви срединного нерва, длинного разгибателя большого пальца Сопостав ление отломков пястных костей и проксимальных фаланг I—II—III—IV паль цев. Раны покрыты лоскутом кожи, обработанной по Красовитову Через восемь дней (рис 131, б, в) определился некроз дистальной фаланги I пальца и жизнеспособность остальных сохраненных частей. Больной был нетрудо способен 77 дней и выписался на облегченную работу. Неподвижная культя большого пальца не обеспечивает захват, неподвижны также межфаланговые и пястно-фаланговые суставы II и III пальцев. Пострадавший перешел на работу в охрану При открытых переломах, вызывающих разрушения кисти, как правило, наблюдаются сочетанные повреждения пальцев и пясти.

Все открытые переломы, вызывающие разрушения кисти, правильно распознаны и подверглись хирургической обработке.

Нет надобности доказывать, как важно при столь тяжелых трав мах избежать тотальной ампутации и сохранить пострадавшему полезную часть кисти и даже отдельный пальцевой луч, пригод ный для функции или возможных в дальнейшем реконструктив ных вмешательств.

Тактика хирурга при обработке открытых переломов с разру шением кисти имеет некоторые особенности. Все пострадавшие с разрушениями кисти по оказании первой помощи в кратчай ший срок направляются в хирургический стационар с сопровож дающим.

При разрушениях кисти до хирургической обработки раны и до обезболивания не следует излишне ощупывать и иссле довать руку. Рентгенография уточняет тяжесть повреждения костей, но если нет возможности произвести ее в кратчайший срок, то из-за этого не следует задерживать оперативное вме шательство.

Обработку раны при разрушениях кисти целесообразнее про изводить при смешанном обезболивании — наркоз и местная ин фильтрационная или внутривенная анестезия с антибиотиками.

Обескровливание — по мере надобности.

Принцип и техника этой операции уже изложены ранее Осо бенности, связанные с разрушением кисти, таковы: очистка кожи чаще всего начинается под наркозом или после проведения мест ного обезболивания Осмотр раны производится планомерно и тщательно, по мере промывания раны струей теплого физиоло гического раствора, риванола или фурацилина. Операцию — хи рургическую обработку раны — можно производить в один или в два этапа, в зависимости от состояния больного, наличия со ответствующей обстановки и подготовленности хирурга и ас систента. Осмотр раны сочетается с остановкой кровотечения, отысканием концов поврежденных нервов и сухожилий По сле осмотра раны у хирурга должен уже определиться диагноз и план операции. Богатое кровоснабжение и иннервация кисти позволяют сохранить почти все, что не оторвано, но важнее всего сберечь не бездеятельную, а функционально пригодную кисть.

Практика показывает, что человек приспосабливается и исполь зует руку с весьма большими изъянами, если оставшиеся части безболезненны, хотя бы немного подвижны и чувствительны.

Руководствуясь этими положениями, производят иссечение раны.

Сначала удаляются из глубины не вымытые струей инородные тела, свободные отломки костей, размозженные мышцы, сухо жилия, апоневрозы, останавливается кровотечение, подравни ваются края кожной раны, т. е. производится обработка слож ной раны. Под контролем глаза поврежденные, но жизнеспособ ные ткани последовательно сопоставляются. Сначала репони руются переломы, потом закрываются суставы, затем сшиваются сухожилия, нервы, кожа. При наличии соответствующих усло вий после первичной, «отложенной срочности» или вторичной об работки в ране не должны оставаться несопоставленные пере ломы и вывихи, несшитое или не фиксированное к подлежащим тканям сухожилие сгибателей или разгибателей. При поврежде нии нервов, наличии опыта и условий и хирурга, сшиваются стволовые части срединного и локтевого нервов и собственные нервы пальцев. Наряду с соединением тканей при обработке разрушений кисти приходится ампутировать нежизнеспособные пальцы на том или ином уровне.

Известно, что лишенные кожи (обнаженные) ткани плохо переносят соприкосновение с внешней средой, поэтому надо вся чески стремиться покрыть рану кожей. Для закрытия раны ис пользуются все жизнеспособные лоскуты кожи, делаются дополнительные разрезы, позволяющие переместить кожу, приме няется и свободная пересадка, и лоскуты на ножке. При скаль пированных ранах обнаженных суставах, костях, сухожилиях — пластика филатовским стеблем. В тех случаях, когда жизнеспо собность лоскута сомнительна, рана покрывается лоскутами, как для шва, но швы не накладываются. Нужно учитывать возмож ность отсроченной кожной пластики (Reid, 1974).

После закрытия раны, а иногда и до окончания операции, по врежденная кисть фиксируется гипсовой лонгетой, шиной или спицами. Форма, объем и вид иммобилизации зависят от распо ложения раны, от состояния тканей. Иммобилизация при разру шениях кисти не должна сдавливать, охлаждать ткани, обреме нять больного. Больному назначается постельный режим, руке придается возвышенное положение. Используются общеукрепля ющие, седативные препараты, энзимотерапия, витамины и анти биотики по показаниям.

Вслед за хирургической обработкой раны начинается следую щий этап сберегательного лечения, содержащий комплекс меро приятий: физиотерапевтических, восстановительного обучения, вторичных хирургических вмешательств. Этот период лечения является столь же ответственным, как и обработка раны, но он менее изучен хирургами. От лечащего врача в это время тре буется знание смежных специальностей и воспитательный под ход к больному.

Физическими агентами предупреждается развитие инфекции, а в дальнейшем они способствуют эпителизации раны и форми рованию эластического рубца.

Восстановительное обучение предусматривает длительный целенаправленный педагогический процесс. Цель его — научить пострадавшего восстановить подвижность, включить и исполь зовать в трудовых процессах сбереженную кисть. Основным средством восстановительного обучения служат уроки лечебной гимнастики, труд и самообслуживание.

Учитывая функциональные возможности сбереженных ча стей кисти и отношение пострадавшего к увечью, находят эф фективные средства занятий (специальную лечебную гимна стику).

Большое значение имеют и дополнительные хирургические пособия, например: различные виды блокады, инфильтрация но вокаином для снятия боли, предупреждения трофоневрозов, стя гивающих рубцов, пересадка кожи, вторичный шов и т. п.

При современных достижениях медицины течение тяжелых, калечащих повреждений стало значительно более благоприят ным, осложнения наблюдаются год от года реже, а летальность встречается лишь при стечении особо неблагоприятных обстоя тельств или ошибках.

ТАБЛИЦА Частота и характер операций в процессе лечения открытых переломов кисти Тяжесть повреждения Вид операции ограни- обшир- разруше ченные ные ния Пересадка кожи 0,5 2,6 2, Вторичное закрытие раны 1.4 7, 4, Ревизия свища 0,01 0, Тендоэктомия — 0,01 0, Секвестрэктомия — 0, 0, Ампутация фаланг пальцев 0,3 0, 0, Реампутация 0,02 0,09 0, Удаление инородного тела — 0,01 0, При гнойной инфекции 0,02 0,75 1, Восстановительные операции:

_ 0, на кости 0, » сухожилии — — 0, » нервах — — 0, комбинированные — 0,1 1, Вс е г о... 1,99 8,18 13, В послеоперационном периоде при открытых переломах с раз рушением кости чаще, чем при ограниченных и обширных ране ниях, требуются отсроченные хирургические вмешательства и операции по поводу осложнении (табл. 16). Из таблицы следует, что при ограниченных открытых переломах хирургические вме шательства в процессе лечения производятся редко (1,99%) и сводятся к вторичному закрытию раны. При переломах с обшир ным повреждением и разрушением тканей кисти операции в про цессе лечения необходимы значительно чаще — 8,18 и 13,4%.

Кроме того, операции более разнообразны и часто носят восста новительный характер.

Средняя продолжительность лечения больных с обширными открытыми переломами и разрешением кисти колеблется от 30 дней до полугода. Ближайшие исходы таковы функция вос становилась настолько, что пострадавшие сохранили работоспо собность в прежней профессии — в 20—25%, функция кисти вос становилась частично и пациенты изменили профессию— в 70—75%, в 7—10%—стали инвалидами, у 11%—исход не известен.

Задача хирургов при обработке и лечении открытых перело мов— сохранить максимум жизнеспособных тканей кисти, из бежать осложнений и тем самым создать оптимальные условия для последующих пластических операций.

Открытые вывихи кисти Раны кисти редко осложняются вывихами. Чаще мягкие ткани повреждаются сместившимися сочленяющимися поверх ностями и разрываются изнутри кнаружи. Приведем одно из наблюдений.

Больной Е, 31 года, падая с высоты трех метров, всей тяжестью тела оперся на пальцы правой руки и почувствовал, как «лопнула» кожа ладони (рис 132) Обработка раны и вправление вывиха под наркозом. Вывих IV и V пальцев был вправлен с большим трудом так как головки пястных костей были ущемлены между сухожичиями сгибателей и червеобразными мышцами, а также поперечными волокнами ладонною апоневроза Капсулы и связки значительно повреждены. После вправления наложены швы на кап сулы суставов и рану. Липкопластырное вытяжение пальцев на шине За живление первичным натяжением. Движения в пястно фаланговых и межфа ланговых суставах восстанавливались медленно. Пострадавший был нетру доспособен 34 дня.

Открытые вывихи составляют лишь 0,1% повреждений ки сти (см. табл. 14). Открытые вывихи сочленений кисти распоз наются по характеру деформации и виду раны, в которой часто бывает заметна блестящая сочленяющаяся поверхность вывих нутой кости. Диагноз уточняется при обработке раны и рентге нографии.

Лечение открытых вывихов кисти осуществляется в следую щей последовательности. Обеззараживание кожи, первичная хи Рис 132 Открытый вы вих к тылу V—IV— III—II пальцев в пяст но-фаланговых суставах а — вид кисти с ладони об ширная поперечная рана на ладони на уровне дис тальной кожной борозды с выступающими голов.

ками пястных костей 6 — схема с рентгенограммы.

рургическая обработка раны, вправление вывиха, восстановле ние целости сумочно-связочного аппарата, закрытие раны (при отсутствии противопоказаний), иммобилизация, комплексное лечение.

При значительных повреждениях связок и суставной сумки, для удержания сочленяющихся поверхностей в правильном по ложении накладывается вытяжение или сочленяющиеся поверх ности удерживаются спицей Киршнера или инъекционной иглой.

Особенно трудно вправление и удержание при открытых выви хах дистальной фаланги большого пальца.

Ткачиха З., 37 лет, падая, «ткнулась» I пальцем левой руки в дверь, произошел открытый вывих в межфаланговом суставе, который она сама пыталась вправить В травматологическом пункте хирург обработал и за шил рану, вправил вывих, но при наложении повязки дистальная фаланга снова вывихнулась. Вправить вывих, не снимая швов, не удалось. Больную госпитализировали. При поступлении в больницу общее состояние пациентки удовлетворительное, большой палец колбообразно вздут и деформирован (рис. 133). С ладонной стороны на уровне межфалангового сустава попе речная рана, в которой видна часть головки проксимальной фаланги, а на углах раны — швы. Дистальная фаланга отклонена к тылу почти под прямым углом Кончик пальца чувствительный Вторичная операция под наркозом.

После обработки кожи сняты швы, на локтевой стороне рана расширена в проксимачьном направлении. Однозубчатым крючком дистальная фаланга оттянута к тылу, а проксимальная фиксирована. С помощью лопатки Буяль ского сесамовидная кость и дистальная фаланга продвинуты на головку проксимальной фаланги, после чего дистальная фаланга с характерным щел кающим звуком вправилась. Швы на коллатеральные связки и суставную капсулу. Палец фиксирован на шине Белера. Повторно введена противо столбнячная сыворотка Заживление с частичным поверхностным нагноением.

Тугоподвижность суставов большого пальца потребовала продолжительного лечения. Через 40 дней пациентка вышла на работу.

Как по данным литературы, так и по нашим наблюдениям, при своевременном обращении пострадавшего и правильной Рис. 133. Открытый вывих дистальной фаланги большого пальца левой кисти Полный осложненный вывих к тылу дистальной фаланги и сесамовидной кости. Рисунок с рентгенограммы.

тактике хирурга исходы после открытых вывихов кисти почти такие же, как и при переломах.

В современной литературе встречаются единичные сообщения об открытых выви хах суставов кисти. Чаще они описываются при сочетанных множественных, тяжелых повреждениях кисти. Исключение состав ляет статья Е. А. Богданова (1966) с ана лизом результатов лечения открытых вывихов пальцев кисти у 44 пострадавших. Неудовлетворительные результаты, по дан ным автора, составляют 50%. Причиной их явились непосред ственные осложнения раны — флегмоны, гангрена пальца — и последствия (деформирующий артрит, оссифицирующие про цессы в периартикулярных тканях и т. п.). Автору удалось зна чительно улучшить результаты педантичной обработкой раны и последующим комплексным лечением.

Инородные тела кисти Из повседневной практики известно, что инородные тела ча сто внедряются в кисть. Они составляют 1,7% среди поврежде ний (см. табл. 14). Попав в ткани, инородное тело вызывает ре акцию со стороны окружающих тканей. Дальнейшее течение за висит от занесенной с инородным телом инфекции и состояния организма. Если инородное тело асептично,— оно постепенно ин капсулируется и может находиться в кисти много лет. Однако в тканях, окружающих инородное тело, нередко сохраняется дремлющая инфекция и через много лет может возникнуть бо лезненный процесс. Приведем одно из наших наблюдений.

45-летняя женщина Н. направлена к нам на консультацию невропатоло гом по поводу правостороннего плексита, не уступающего продолжительному и разнообразному физиотерапевтическому лечению в течение пяти лет. При чина заболевания ей неизвестна, вначале боли локализовались в кисти, а потом распространились по всей руке, плечу и шее. Несколько дней назад обостри лись боли в кисти, появилась припухлость у основания мизинца. При осмотре и ощупывании обнаружено синюшность и пастозность кожи, сглаженность рельефа возвышения мизинца и запястья правой кисти, болезненность и утол щение пятой пястной кости, спаянность мягких тканей у основания ладони, ограничение сгибания, отведения и приведения мизинца. Гиперестезия кожи, атрофия мышц по типу поражения локтевого нерва. С диагнозом «хронический остеомиелит пятой пястной кости» больная направлена на рентгенологическое обследование. Рентгенологический диагноз: инородное тело в толще пястной кости, реактивный остеопериостит.

Операция: после подготовки кожи, под местным регионарным обезболи ванием продольным тыльно-боковым разрезом обнажена пятая пястная кость, Надкостница ее утолщена, спаяна с мягкими тканями. Кость легко трепани рована, из костномозговой полости, из грануляционной ткани извлечена игла, покрытая коррозией. Грануляции удалены, полость выскоблена, припудрена стрептоцидом, глухой послойный шов раны, иммобилизация кисти и пред плечья гипсовой лонгетой. Заживление гладкое, боли в руке уменьшились.

Пациентка вспомнила, что игла вошла в руку во время стирки белья 25 лет назад Хирургам чаще приходится удалять из кисти металлические инородные тела: иглы, кусочки проволоки, металла, реже ко сти, деревянные, стеклянные и другие предметы.

Обнаружить и уточнить расположение контрастных инород ных тел при рентгенологическом исследовании значительно проще, чем распознать неконтрастные тела, внедрившиеся в ткани. Рентгенография кисти обязательна как в том, так и в другом случае, так как иногда удается уловить на пленке лег кую тень и от рыбьей кости, и от стекла или деревянной занозы.

Предложено много различных способов уточнения локализа ции инородных тел, но для кисти наиболее простым и надеж ным является рентгенография в трех проекциях и рентгено скопия. Хирургом отыскивается точка наибольшего погруже ния инородного тела при надавливании, подводится к инородному телу стерильная игла и тогда определяется удобный доступ.

Поэтому при рентгенографии всегда рекомендуется присутствие хирурга. Прямой снимок делается в положении кисти, соответствующем тому, какое она будет иметь на операцион ном столе;

второй снимок — в строго боковой проекции, он да ет представление о глубине залегания инородного тела.

Инородные тела чаще задерживаются в пясти — 47%, за тем в пальцах — 36,8%, реже в запястье—10,1%. Изредка, главным образом при огнестрельных ранениях, они бывают рассеяны по всей кисти — 2,5% и в 3,6% локализация не уточ нена (Е. В. Усольцева, 1961).

Большинство хирургов считают, что не все инородные тела сразу подлежат удалению. Исключение составляют лишь гра фит, кусочки краски, подлежащие удалению из-за опасности вызываемого ими некроза тканей.

Показания к удалению инородного тела из кисти мы форму лируем так. Подлежат удалению инородные тела: 1) видимые глазом и легко прощупываемые;

2) затрудняющие движения в суставах или мешающие скольжению сухожилий;

3) вызыва ющие боль, давящие на сосуды и нервы;

4) поддерживающие воспаление и 5) сосредотачивающие внимание больного.

Имеет значение время и техника оперативного вмешатель ства. Конечно, наиболее целесообразно удалять инородные тела сразу после ранения. Но эту операцию можно производить лишь в том случае, если у хирурга имеются соответствующие время и условия для вмешательства, так как эта операция не редко оказывается более трудной, чем предполагается. Трудно найти отломки иглы в толще возвышения большого пальца, в межкостных пространствах пясти, в каналах запястья. Много раз мы сами раскаивались в поспешности вмешательства и при нимали пострадавших из других лечебных учреждений для повторных операций, когда хирург или обстановка операции были недостаточно подготовлены. Поэтому в порядке экстрен ной операции удаляются только видимые глазом и легко прощу пываемые инородные тела.

В остальных случаях удаление инородных тел из кисти — это плановая операция, требующая предварительной подго товки больного и хирурга.

План операции: инфильтрационное обезболивание не реко мендуется, так как нагнетаемый новокаин смещает ткани. Сле дует применить регионарную, проводниковую, внутрикостную или внутривенную анестезию или общее обезболивание и обес кровливание манжеткой Короткова. Разрез кожи проводится над инородным телом в продольном или косом направлении, в зависимости от локализации. После рассечения кожи и клет чатки края раны прошиваются шелком. Эти «держалки» позво ляют раскрыть рану и до рассечения апоневроза внимательно осмотреть ее.

Практика показывает, что при правильно выбранном до ступе на апоневрозе бывает видна темная точка или рубец, или инфильтрированные ткани, указывающие путь вхождения ино родного тела. Заметим, что несколько раз, осматривая рану не вооруженным глазом, мы не замечали указанных признаков.

Осмотр с лупой помогал разобраться. После осмотра апонев роза последний рассекается и снова тщательно осматриваются ткани.

Так, послойно углубляясь, хирург ищет инородное тело там, где определили его при предварительном исследовании. При необходимости пройти между сухожильными влагалищами или мышцами нужно избегать насильственного разделения их и рассекать ткани, сообразуясь с анатомическими соотношени ями. Иногда инородное тело удается прощупать в ране паль цем, но и ощупывание необходимо проводить весьма нежно и методично, сопоставляя с топографо-анатомической картиной оперируемой области. Наконец, при неудавшихся поисках важно вовремя прекратить операцию, не переходя границы до пустимости травмирования тканей, за которыми следуют функ циональные расстройства. В числе наших наблюдений имеются случаи тяжелой гнойной инфекции после удаления иглы в не надлежащей обстановке.

Удаление инородных тел из-под ногтя. Под ноготь попадают деревянные занозы, кусочки рыбьей кости или иглы и другие предметы. Инородное тело под ногтем причиняет острую боль и часто видно глазом, поэтому пострадавший Сили кто-либо из близких) пытается удалить его и обламывает сво бодный конец и только после этого обращается к врачу. В по Рис. 134. Инородное тело (оконный засов) в проксимальном межфаланговом суставе II пальца левой кисти.

добных случаях рекомендуется произ вести клиновидную резекцию ногтя (см. рис. 135), освободить конец ино родного тела настолько, чтобы захва тить его пинцетом и извлечь плавным движением. После удаления занозы рана смазывается йодной настойкой, припудривается стрептоцидом и за клеивается коллодием. Повязка ме няется возможно редко, пока подра стет ноготь.

Заживление операционной раны после удаления инородных тел у 88,9% больных произошло первичным натяжением, у 7,5%—вторич ным натяжением, у 3,6% этих сведений в историях болезней нет.

Перед операцией удаления инородного тела вводится про филактическая доза—1500 АЕ противостолбнячной сыворотки.

При удалении инородных тел из кисти бывают затруднения не только в отыскании их, но и выведении из тканей. Приведем одно из наблюдений.

У штамповщицы Л. указательный палец попал под штамп, и очередная деталь «оконного засова» была вбита в проксимальный межфаланговый су став II пальца (рис. 134). На здравпункте безуспешно пытались вынуть де таль, после чего пострадавшую доставили в стационар. Она жаловалась на ломящую боль во всей руке. Операция под наркозом. Деталь пришлось вы бивать с тыла к ладони осторожными ударами стамески и долота. После удаления детали произведена резекция эпиметафиза средней фаланги, сшито сухожилие глубокого сгибателя, сопоставлены отломки проксимальной фа ланги, пальцу придано функциональное положение, наложены швы на рану;

иммобилизация кисти тыльной гипсовой лонгетой Раны зажили без ослож нений. Палец находится в функционально выгодном положении, пассивно по движен в межфаланговых суставах. Лечение продолжалось 32 дня. Стоило ли сохранять указательный палец левой руки 50-летней работнице при раз мозжении проксимального межфалангового сустава и повреждении сухо жилий сгибателей и разгибателей пальца? На этот вопрос ответила через три года после травмы сама пострадавшая: «Палец у меня работает «нор мально», почти никто не замечает, да и я забываю, что он самостоятельно не гнется».

Среднее число дней нетрудоспособности при инородных те лах кисти составляет 9 (О. Д. Войналович, 1974).

Снятие кольца с пальца. При повреждениях и при гнойных заболеваниях пальцев и кисти бывает необходимо снять с пальца кольцо Если еще нет реактивного отека, то достаточно поднять руку пациента и подержать в этом положении 3—5 мин, слегка массируя палец от дистальной фаланги к проксимальной, затем смазать кожу вазелиновым маслом и вра щательными движениями кольцо удается снять. Иначе обстоит дело, если па циент уже несколько дней страдает от болей, кисть и пальцы отечны, кольцо Рис. 135 Удаление занозы из-под ногтя (а), удаление кольца с помощью нити (б).

врезалось в мягкие ткани и при попытке продвинуть его, резко обостряется боль.

Пациент требует, чтобы кольцо перекусили или распилили. Это удается, если кольцо «полое» или очень тонкое;

в большинстве случаев кольцо не перекусывается. Перепи лить его можно, если в хирургическом ка бинете имеется напильник и ручные тиски.

Если же этих инструментов нет, то эта по пытка безуспешна и больной направляется к ювелиру. А между тем кольцо снимается почти всегда с помощью шелковой нити.

Берется толстая шелковая нить длиной 50— 60 см и один конец ее проводится под кольцо от ногтя к основанию пальца. Длин ный конец плотно наматывается на палец оборот к обороту, чтобы не оставалось ни одного миллиметра кожи, не увитого нитью от кольца до ногтя. Палец смазывается сте рильным вазелиновым маслом. После этого конец нити, подведенный под кольцо, натягивается, перегибается через кольцо и нить медленно разматыва ется. Кольцо под давлением скользящего вдоль него проксимального края нити передвигается и постепенно соскальзывает (рис. 135).

Инфицированные раны кисти В этой группе объединены различные по характеру и тяже сти повреждения с развившейся раневой инфекцией.

Прежде чем начать лечение инфицированной раны, обсле дуются: общее состояние пострадавшего, пути распространения инфекции, проверяется состояние раны, наличие затеков, кар манов.

Лечение инфицированных ран начинается всегда с тщатель ного обеззараживания кожи, очистки раны и решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства. По данным Ленинградского городского центра хирургии кисти, из 400 инфи цированных ран кисти 66,8% излечены без хирургического вме шательства, 25,1 % —оперировано и в 8,1% сведения в историях болезни неточны.

Большая часть инфицированных ран принадлежит к коло тым, укушенным, ушибленным ранам;

многие пациенты не об ращались к врачу, пока не развились воспалительные явления.

У подавляющего большинства из них инфекция захватывает только рану и для ликвидации ее достаточно обеззараживания кожи, очистки раны, повязки с протеолитическими препаратами и иммобилизации. Необходимо предупредить больного о том, что повязку нельзя мочить и снимать в течение 3—5 дней. Ма лые раны примерно в 80% заживают под струпом. Пострадав шие нередко продолжают работать, не дожидаясь полного за живления. Около 20% ран этой группы гноятся и заживают с развитием грануляций. В таких случаях назначается УФО, УВЧ, продолжается энзимотерапия и осуществляется постепен ное сближение краев раны. Средняя продолжительность лече ния — 7—10 дней.

При обширных ранах инфекция иногда распространяется на окружающие ткани. Первая повязка накладывается по той же методике, но производится определение микрофлоры и чув ствительности ее к антибиотикам, рука обязательно фиксиру ется шиной или гипсовой лонгетой и укладывается на ко сынку. В дальнейшем, если нет симптомов прогрессирующей инфекции, продолжается энзимотерапия в сочетании с физио терапией и иммобилизацией. Перевязочный материал, приле гающий плотно к ране, не снимается, а подстригается, кожа и все складки в окружности раны тщательно протираются рас твором нашатыря, перекисью водорода и спиртом. Рана вни мательно осматривается, чтобы не пропустить затеков, кар манов, а при благоприятном течении надо своевременно подго товить рану к шву или пересадке кожи.

Вторичный шов раны. Вторичный шов накладывается на открытые раны до развития грануляции на 3—5—7-й день, если они имеют свежий вид, протекают без осложнений и не склонны заживать под струпом. Такой шов раны носит назва ние первичного отсроченного шва. При первичном отсрочен ном шве рана обычно не иссекается, накладываются частые швы;

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.