WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

«Б. В. УСОЛЬЦЕВА, К. И. МАШКАРА ХИРУРГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ Издание 3-е, переработанное и дополненное ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА» ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1986 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение 5 О Б Щ А Я Ч ...»

-- [ Страница 4 ] --

Лаборант О обратилась с просьбой удалить ей «ганглий сухожильного влагалища левой кисти» Диагноз направления мы отвергли, так как локали зация, глубина, размер и неподвижность опухоли не были характерными для ганглия (рис 71) Оперировали с предположительным диагнозом «геман гиома»? После разреза оказалось, что это — артерио-венозная аневризма по верхностной ладонной артериальной дуги и вены на месте отхождения артерии II пальца Только после операции О вспомнила, что шесть лет назад она ранила стеклянной канюлей левую ладонь Опухоли периферической нервной системы (8,6%) могут воз никнуть из любого отдела нерва: из нервного волокна — мякот ные и безмякотные невромы;

из шванновской оболочки — нев риномы;

из соединительной ткани нервного ствола — нейрофиб ромы. Невромы возникают на пальцах и кисти преимущественно после травмы: ушиба, частичного или полного повреждения нерва или окружающих его мягких тканей. Невриномы и нейро фибромы возникают и без связи с травмой, располагаются по ходу нерва. Чаще это единичные, небольшие, резко болезнен ные уплотнения округлой формы, расположенные по ходу нерв ного ствола. Боль в опухоли возникает иногда без причины, но чаще — при давлении, дотрагивании и охлаждении. Распознава ние по указанным признакам не представляет затруднений.

Лечение невромы в свежем рубце или в нерассосавшейся ге матоме начинается с консервативных мероприятий: воздействия умеренного тепла, УФО, элек трофореза с новокаином, уль тразвука. Хороший эффект в таких случаях наблюдается и от одно-двукратной новокаи новой блокады. Вводится по догретый 1 % раствор в коли честве 2—5 мл тончайшей иг лой из здоровых тканей в бо лезненную зону. Если не на ступает улучшения, неврома сформировалась и причиняет постоянную боль, мешая па циенту трудиться, ее следует удалить хирургическим путем Операция состоит не только в атравматическом выделении и резекции невромы;

слож ность заключается в обра Рис 71 Артерио-венозная аневриз ботке культи нерва и восста ма ладони.

новлении его проводимости.

Нейрохирурги рекомендуют проксимальный конец нерва погру жать в кость во избежание рецидива, но большинство считает достаточным атравматичное отсечение нерва возможно прокси мальнее невромы. Нейрофиброма мала, округлой формы, резко болезненна, вызывает парестезии в пальцах, иногда — атрофию и трофические расстройства. Лечение — полное иссечение.

Опухоли костной ткани. (12,8%). Кост ная киста — это разновидность фиброзной остеодистрофии, характеризующаяся заме щением кости волокнистой соединительной тканью. Многие исследователи костную кисту относят к группе гигантоклеточных опухолей. Причины образования костной кисты до настоящего времени неизвестны.

По нашим данным, они чаще наблюдаются на дистальных и средних фалангах V и II пальца, у лиц молодого возраста. Клини чески опухоль проявляется одиночным, бо лезненным утолщением фаланги без при знаков воспаления и без поражения мяг ких тканей и сочленений, без функциональ ных расстройств. Не страдает и общее со стояние больного. Поводом к обращению бывает травма с патологическим перело мом фаланги, обнаруживаемым при рентге Рис 72 Костная кис нографии, реже само утолщение фаланги та дистальной фалан становится болезненным. При рентгенологи ги V пальца.

ческом исследовании выявляются характерные черты: наличие очага просветления с ровными контурами, расположенного ближе к эпифизу, истонченность кортикального слоя без реак ции периоста. Внутри кисты прослеживаются (рис. 72) отдель ные ячейки, разделенные более или менее отчетливыми перего родками. Фиброзная остеодистрофия развивается в поперечном направлении, постепенно эксцентрически раздвигая и истончая корковый слой. Дифференцировать костную кисту нужно от гигантоклеточной опухоли, саркомы и остеомиелита. Клиниче ское и рентгенологическое обследование, за редким исключе нием, позволяет уточнить диагноз. Патологический перелом в зоне опухолевидного образования обычно бывает без смеще ния, без значительного кровоизлияния, мало болезненный и почти без нарушения функции. Патологический перелом хорошо заживает и иногда способствует излечению остеодистрофии, по этому в этот период не следует спешить с хирургическим вме шательством. Когда обнаруживается быстрый рост кисты или значительное истончение стенок, указывающее на возможность патологического перелома,— необходимо оперативное лечение.

Операция состоит в поднадкостничном вскрытии кисты, тща тельном выскабливании полости, санации, заполнении ее кост ной стружкой, взятой из гребешка подвздошной или больше берцовой кости. При малых размерах кисты в области дисталь ной и средней фаланг мы пробовали простое поднадкостничное сдавление кортикального слоя без заполнения полости или за полняли ее гемостатической губкой. Выздоровление зависит от тщательности выскабливания и заполнения кистовидной по лости. Рана зашивается наглухо;

в зависимости от локализации на палец накладывается та или иная долгосрочная иммобили зующая повязка.

Остеома, экзостоз, остеофит — это единичное доброкачествен ное образование новой, зрелой костной ткани в избыточном ко личестве, состоящее из губчатой или компактной ткани в виде «нароста на дереве». На кисти она встречается редко, но всегда достигает значительного размера, вызывает деформацию и нару шение функции.

Например, 44-летняя колхозница Г. жалуется на то, что «нарост» на правой кисти, существующий у нее много лет, стал мешать Рука быстро устает, кончики пальцев немеют При осмотре на тыле правой кисти между II и III пястными костями обнаруживается выступ. Второй и третий пальцы раздвинуты и не сближаются. Ограничены сгибание, разгибание и сближение указательного пальца со средним При ощупывании опухоль гладкая, непо движная, безболезненная. На рентгенограмме (рис. 73) межкостное про странство между II и III пястными костями выполнено опухолью костной плотности, шарообразной формы с широким основанием, исходящим из ме тафиза II пястной кости Опухоль сдавливает и смещает III пястную кость к тылу и проксимально Она имеет вид губчатой структуры, покрытой слоем компактного вещества, переходящего в корковый слой диафиза II пястной кости. Остеопороза и деструктивных изменений не определяется Рентгено логический и клинический диагноз «губчатая остеома II пястной кости правой Рис. 74. Остеохондрома IV пальца (а) Рис. 73. Остеома правой кисти.

и фоторентгеноотпечаток (б) кисти» подтвержден и патогистологическим исследованием после иссечения опухоли. Выздоровление с сохранением функции кисти.

Остеохондромы, хондромы, энхондромы на кисти встреча ются сравнительно часто. Это — врожденные опухоли, возни кающие из остатков хряща вследствие нарушения развития кости в ростковой зоне. Наблюдаются они преимущественно у людей молодого возраста, но за помощью обращаются па циенты уже в зрелом возрасте, когда опухоль достигает боль ших размеров, становится помехой и косметическим дефектом.

В зависимости от расположения опухоли по отношению к кости различают: в толще кости — энхондромы, по периферии — эк хондромы. Они бывают множественными и единичными, обычно с четко отграниченной, гладкой или бугристой поверхностью.

Протекают они бессимптомно, растут медленно. Рентгенологи ческое обследование уточняет диагноз. При центральном распо ложении опухоли наблюдаются вздутие кости (рис. 74), измене ние структуры, характеризующееся наличием участков просвет ления и островков обызвествления. Наружная поверхность хон дромы гладкая, основная масса опухоли выступает из кости на ружу.

Лечение остеохондром и хондром оперативное: широкое уда ление в пределах здоровой кости. Показаниями к удалению еди ничной опухоли служат быстрый рост, нарушение функции, кос метические соображения. Малигнизация наблюдается редко и определяется на основании быстроты роста, появления болез ненных ощущений, функциональных расстройств, изменения рентгенологической кар тины и расстройств об щего состояния пациен та. На рентгенограмме отмечается прорыв кор тикального слоя, появле ние периостальных на слоений, распростране ние опухоли за корковый слой. При множественных энхондромах, располага ющихся на одном пальце (рис. 75), возникает воп рос об ампутации паль ца. Однако, как по на шим наблюдениям, так и по литературным дан ным, возможно излече ние путем этапного кю Рис. 75 Энхондрома III пальца левой кис ти. Фоторентгеноотпечаток. ретажа опухоли, тща а — опухоль в кости, 6 — опухоли в мягких тельного заполнения изъ тканях яна губчатой костью с по следующим моделирова нием фаланги. Мы произвели две подобные операции и имеем хороший функциональный исход, прослеженный у одного па циента уже в течение 32 лет.

Остеобластокластома — гигантоклеточная опухоль. Гистоге нез и этиология неизвестны и нет единого взгляда на характер опухолевого образования и на прогноз. Одни считают гиганто клеточную опухоль проявлением фиброзной дистрофии, другие — истинной опухолью, потенциально злокачественной (Wilhelm, Feldmeier, 1974). Остеобластокластома — это ограниченная опу холь различного размера, нередко бугристая, состоящая из не скольких узлов, напря женная, слегка болезнен ная, иногда крепитирую щая, покрытая неизме ненной кожей, располо женная вблизи сустава.

На рентгенограмме в по раженном метафизе оп ределяется вздутый уча сток кости, структура имеет ячеистый харак тер, корковый слой ис тончен, иногда не просле Рис 76 Схема резекции с сохранением су живается. Соседние уча ставного хряща при гигантоклеточной опу стки кости без измене холи III пястной кости.

ний, по костномозговой полости опухоль не распространяется, реакции надкостницы не наблюдается. Дифференцировать ги гантоклеточную опухоль нужно от остеохондромы, остеомие лита и остеогенной саркомы.

Единого мнения в отношении лечения остеобластокластомы нет. Большинство хирургов в настоящее время придерживаются хирургического сберегательного метода лечения, включающего выскабливание или резекцию кости (рис. 76). Лишь немногие остаются сторонниками радикальной ампутации конечности.

М. И. Куслик (1964) и другие хирурги обращают внимание на то, что только плотное заполнение дефекта гомокостыо при водит к восстановлению структуры, рыхлое — ведет к образо ванию полостей, которые могут симулировать рецидив. Ком бинированное лечение: кюретаж опухолевого очага в сочета нии с пред- или послеоперационным облучением имеет мало сторонников, так как не улучшает результатов и даже имеются сообщения о том, что после него чаще наступает малигнизация остеобластокластом.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КИСТИ По нашим данным, на 535 опухолей и опухолевидных обра зований кисти злокачественные опухоли наблюдались в 1,1%:

два случая подногтевой меланомы, один — малигнизации ангио меланомы и два — недифференцированной бластомы. Кроме того, мы наблюдали случай метастаза гипернефроидного рака в дистальную фалангу IV пальца правой руки (рис. 77).

Подногтевая меланома (меланосаркома, меланокарцинома, меланобластома, онихальная меланома)—это злокачественная опухоль, содержащая пигмент меланин, развивающаяся в ряде случаев из родимых пятен. Злокачественному перерождению способствует травма и хроническое воспаление. Различают две формы ее: начальную и распространенную. В начальной фазе меланомы не имеется признаков метастатического распростра нения и при комбинированном лечении достигается благоприят ный исход. Распространенная форма характеризуется призна ками малигнизации: увеличением размеров, уплотнением, усиле Рис. 77 Метастаз гипер нефроидного рака в ди стальную фалангу IV пальца Рис. 79 Фибросаркома запястья.

а — вид с тыла, б — вид с ладони.

Рис. 80. Миксома кисти.

а - вид с тыльной поверхности;

б — вид сбоку.

нием пигментации, появлением трещин, изъязвлений в окружаю щих тканнях, появлением отдаленных метастазов в легких, пе чени, лимфатических путях и других органах.

В наччальной фазе меланому распознать трудно. Поэтому, когда пациeнты из косметических соображений просят удалить пигментированное, бородавчатое пятно на руке, всегда необхо димо гистологическое исследование препарата.

Бухгалтер Л. 41 года У ногтевого валика III пальца левой кисти с дет ских лет была бурая бородавка величиной с булавочную головку;

при мани кюре ее часто травмировали Лет десять назад дерматолог удалил это обра зование путем коагуляции. Ожоговая ранка долго не заживала и у дисталь ного края ногтя осталась маленькая трещина. Несколько раз присоединялась инфекция, больная лечилась с диагнозом «паронихия». Последний раз она оперирована почти год назад по поводу подногтевого панариция;

был уда лен ноготь. Операционная рана не зажила. Дистальная фаланга колбовидно утолщена, зона ногтя выполнена пышными ало-белесоватыми грануляциями;

на месте бывшей бородавки имеется язва с обнаженным, пульсирующим со судом Общее состояние больной удовлетворительное. Слева определяются подкрыльцовые лимфатические узлы. Консультация с онкологом. Диагноз — подногтевая меланома;

рекомендована ампутация плеча с удалением под крыльцовых лимфоузлов Больная согласилась только на ампутацию пальца Под наркозом произведена ампутация III пальца левой кисти на уровне диа физа пястной кости (рис. 78, см. вклейку), глухой шов раны. По сведениям, полученным от родных, пациентка была здорова более трех лет и скончалась от «рака».

Следующее наблюдение касается малигнизации опухоли (рис. 79).

Слесарь Е., 56 лет, длительно страдал доброкачественной опухолью — ангиофибромой запястья. Оперирован, периодически получал лучевую тера пию. Опухоль уменьшилась, но операционная рана полностью не зажила — оставалось изъязвление. Малигнизация узлов в области запястья привела больного к смерти от множественных метастазов во внутренние органы.

Второе наблюдение также касается предполагаемой малиг низации.

Пенсионер Б., 78 лет, страдает узловатой формой болезни Реклин гаузена и о опухолью левой кисти. В 1914 г. профессор П. А. Герцен опери ровал больного по поводу опухолевидного образования, величиной с горо шину располагавшегося в толще первого межкостного пространства, и удалил «недифференцированную опухоль». Через 2—3 года больной заметил вновь опухолевиднное образование в этой области, которое стало очень медленно увеличиваться. Периодически больной наблюдался онкологами с диагнозом миксомы левой кисти. На повторную операцию больной не согласился. До 1973 г рост опухоли был медленный, а в последний год стал бурным (рис 80). При этом возникло уже не только ограничение функции кисти, но и появились ощущения постоянной тяжести всей руки, парестезии, отек и уве личение подкрильцовых лимфатических узлов. Общие заболевания и возраст больного ограничивают лечебные мероприятия симптоматическими средствами.

Раздел II Повреждения кисти Число больных с повреждениями пальцев и кисти остается высоким, составляя не менее трети из числа обращающихся с травмами тела Повреждения кисти преобладают над трав мами других частей тела почти во всех отраслях промышлен ности и сельском хозяйстве (Е В Усольцева, 1961) Сейчас, по данным О Д Войналович (1974), в числе промышленного травматизма на травмы кисти падает 26,3% В расчете на работающих травмы кисти, сопровождающиеся временной ут ратой трудоспособности, составляют 14,7% Среди пострадавших, лечащихся в травматологических пунк тах Ленинграда, больные с травмами кисти и пальцев состав ляют 28,4% (Е А Богданов, 1968), в числе однократно обра тившихся в пункты — 27,4%, в больницах число их колеблется от 1,5 до 6% (А А Суворова и Е В Усольцева, 1971) По данным О Д Войналович, 52,4% пострадавших с трав мами кисти обращаются в травматологические пункты, 35,7% — в медико-санитарные части предприятий, 9,6%—в хирургиче ские кабинеты поликлиники, 2,3% —в другие лечебные учрежде ния Коэффициент госпитализации равен 9,0% Анализируя сведения о характере повреждений кисти, ви дим, что они изменчивы в зависимости от продолжительности наблюдений и количества изучаемого материала, профиля ле чебного учреждения и обработки статистического материала (табл. 14) Данные Е А Богданова (1968) основаны на анализе 11123 карточек по страдавших с повреждениями кисти, взрослых и детей, первично обратив шихся в районный травматологический пункт в 1966 г Сведения И Л Крупко с соавт (1970)—на анализе лечения 160 426 больных с повреждениями кисти в травматологическом пункте и клинике с 1950 по 1968 г Сведения Е В Усольцевой основаны на анализе 31 220 историй болезни взрослых и де тей, лечившихся с повреждениями кисти в 1946—1948 гг в травматологиче ском пункте, амбулаториях медсанчастях и больнице Ждановского района г Ленинграда, за 1966—1972 гг — на анализе лечения 2719 больных в Ленин градском городском центре хирургии кисти при лечебно профилактическом объединении Фрунзенского района Ленинграда В основу сведений О Д Войналович положен анализ 2030 травм кисти за один год у работающих на предприятиях различных отраслей промыш ленности Ленинграда и временно утративших трудоспособность в связи с по вреждением кисти.

Т А Б Л ИЦ А Распределение пострадавших по виду повреждений кисти (%) Е В Усольцева Е А Богда И Л. Круп Вид повреждения нов ко, 1968 1946-1948 1966- Ушибы 26,7 23,3 20,73 18, Растяжение связок 1 9 — 6,15 4, Закрытые вывихи 1 0,5 0,9 0, » переломы 15,3 8,6 8,44 8, Сочетанные закрытые повреж дения 0, 1,1 1, Ссадины 2,0 — 0,72 0, Раны 36,2 47,1 34 98 28, » с повреждением сухо жилий 2,4 2,08 1,75 1, Раны с повреждениями нер _ _ 0,97 0, вов Первичные потери пальцев 0,9 — 2 8 2, Открытые вывихи 0,6 0,13 0,17 0, » переломы — 6,12 10,02 10, Инородные тела 3,7 3,6 2,06 1, Ожоги 7,3 7,64 4,5 5, Отморожения 0,5 0,2 0,71 0, Сочетанные открытые повреж _ дения 1,5 4 3, Последствия закрытых и от крытых повреждений — — — 11, Из таблицы следует, что по данным всех авторов открытые повреждения наблюдаются чаще закрытых, более трети повре ждений падает на раны и у каждого пятого-шестого пострадав шего имеется осложненная травма кисти и пальцев с наруше нием целости функционально значимых образований (сухожи лий, нервов, суставов). О.Д. Войналович (1974), анализировав шая производственный травматизм с временной утратой трудо способности, дает следующие сведения о характере повреждений ушибы—1,7%, раны — 6,3%, открытые повреждения сухожи лий— 0,6%, открытые переломы костей — 1,2%, закрытые пере ломы— 2,1%, отрывы ногтевой фаланги — 0,4%, отрывы частей пальца — 0,2%, ожоги термические—1,3% При этом открытые повреждения наблюдались у 70,8%, закрытые — у 29,2% В числе пострадавших, направляемых в центр хирургии ки сти, 11,2% падает на больных с теми или иными последствиями травм кисти и пальцев (см табл 14) Соответственно тяжести повреждений и трудностей лечения травм кисти, до настоящего времени высок процент осложнений, последствий и инвалидно сти, особенно после ампутаций пальцев (см гл XIII) Глава X ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ К закрытым повреждениям кисти отнесены ушибы, растя жения, повреждения сухожилий разгибателей, вывихи, пере ломы и сочетанные закрытые повреждения Половину закрытых повреждений составляют ушибы и растяжения тканей, это — наименее изученный вид травмы ушибы кисти Ушибы кисти — самая многочисленная группа повреждений среди закрытых травм кисти Под диагнозом «ушиб» объединя ются различные повреждения тканей, возникающие от кратко временного действия тупого насилия, не сопровождающегося на рушением целости наружных покровов Ушибы пальцев составляют 60,2%, пясти — 25,4%, запястья 4,1% На ушибы, охватывающие несколько отделов, падает 9%, и в 1,3% историй болезней локализация указана не точно.

Ушибу каждой части присущи свои особенности, требующие различного подхода к лечению.

Сразу же после травмы не всегда можно определить тяжесть повреждения тканей, так как весь симптомокомплекс ушиба вы является постепенно Ушиб нужно дифференцировать от пере лома, вывиха и других заболеваний кисти До 70% ушибов ки сти относятся к легким, 25% к средней тяжести и 5% — к тя желым.

Ушибы пальцев Среди ушибов пальцев особого внимания заслуживают ушибы кончиков их и ушибы межфаланговых су ставов Ушибы кончиков пальцев трудно дифференцировать от пере лома бугристости дистальной фаланги Изучая подногтевые гематомы, мы отметили, что при диаг нозе «подногтевая гематома» у 35,3% пострадавших был обна ружен перелом бугристости дистальной фаланги При этом рент генография не всегда убедительная и повреждение кости нередко обнаруживается лишь при повторном снимке При ушибах ди стальной фаланги иногда остается незамеченной под ногтем ушибленная рана Напряжение тканей, вызванное кровоизлия нием под ноготь, часто причиняет острую боль Для ушиба межфаланговых суставов пальцев характерны сильная боль, рефлекторное защитное ограничение подвижности пальца и кровоизлияние Удары по пальцу с тыла и торцовые особенно часто вызывают ушибы суставов, при этом кровоиз лияние происходит в мягкие ткани и в полость сустава — гемар троз Вскоре после ушиба не всегда можно определить, есть ли кровоизлияние в суставе, так как оно бывает незначительным и сосредоточивается в заворотах сумки Спустя сутки или более в суставе уже определяется реактивный выпот Ушибы пясти наблюдаются в два раза реже ушибов паль цев Распознаются они на основании тех же клинических при знаков после исключения других повреждений и пере томов пяст ных костей Отличительная особенность ушибов пясти — это обширные кровоизлияния, на тыльной поверхности они хорошо видны гла зом, а на ладони гематома сосредоточивается иногда глубоко, в межфасциальных пространствах и с трудом рассасывается При ушибах пясти, если не устранена боль, быстро развивается защитная рефлекторная контрактура пальцев Ушибы запястья Изолированные ушибы запястья встреча ются редко, они распознаются после исключения перелома и вы виха При ушибах запястья с ладонной стороны иногда наблю дается картина ушиба нерва острая боль, отдающая в пальцы, судорожная контрактура, иногда с характерным для поражения срединного нерва положением пальцев При ушибах запястья кровоизлияние и выпот в суставах часто практически не опреде ляются Ушибы запястья могут осложняться трофоневротиче скими расстройствами и дистрофическими изменениями в костях запястья, трудно поддающимися лечению Ушибы одновременно нескольких частей и всей кисти — тя желые повреждения Они происходят чаще не от удара, а от сдавления кисти между твердыми, гладкими предметами При этих ушибах у пострадавшего может наблюдаться обморочное состояние, а изредка и шок При тяжелых ушибах пострадавшие жалуются не столько на острую боль, сколько на ощущение тя жести, онемения кисти, затруднение движений (симптом «мерт вая рука») Симптомы ушиба нарастают постепенно, рука сильно распухает, становится неподвижной, больной жалуется на общее недомогание Хирург всегда предполагает нарушение целости скелета и часто направляет больного на повторные рент генологические исследования При погрузке контейнера грузчик С, 42 лет, не рассчитал движений и его левая рука попала под бревно Через 5—10 мин в заводской поли клинике отмечены припухлость нижней трети плеча и предплечья, ссадина тыльной поверхности запястья, тупая боль в руке Кисть бледная, активные движения пальцами невозможны, пульс на лучевой артерии достаточного наполнения В травматологическом пункте сделана рентгенография — повреж дений костей не обнаружено После прерывистого орошения хлорэтилом боль уменьшилась Произведена футлярная блокада в средней трети предплечья (60 мл 0,25% раствора новокаина) Рука в функциональном положении фик сирована шиной и уложена на косынку На следующий день пострадавший отмечал тупую боль в руке и невозможность двигать пальцами. Отек кисти значительно увеличился, на границе кисти наметится участок некроза кожи С предположительным диагнозом перелома пястных костей и костей запястья больной госпитализирован. В больнице рука была фиксирована на отводя щей шине, производились обкладывания льдом, орошения хлорэтилом, по вторные блокады новокаином (футлярная и паравертебральная), массаж плеча и надплечья, ультрафиолетовое облучение;

применялась лечебная гим настика. Госпитализация продолжалась тридцать дней, затем полтора месяца пострадавший лечился в травматологическом пункте. Лечение было направ лено на рассасывание кровоизлияния и предупреждение застойных и трофи ческих расстройств в тканях кисти Через три месяца оставалось ограничение противопоставления первого пальца, но захват был достаточным. Пострадав ший вернулся к работе грузчика.

Повреждения, возникающие от сдавления кисти тяжелыми предметами, часто не укладываются в клиническую картину уши бов и переломов (открытых и закрытых). По патологоанатоми ческим изменениям сдавления занимают среднее положение ме жду ушибом и размозжением всех тканей кисти. Н. М. Водянов (1972), всесторонне изучивший сдавления кисти у 64 больных, счи тает, что их следует выделить в самостоятельную нозологическую единицу повреждений. Он выделяет пять форм сдавления кисти и проводит лечение в зависимости от выявленных повреждений тканей, общего состояния больного и с учетом прогноза. Лече ние больных со сдавленней кисти всегда комплексное и продол жительное: до 2 месяцев лечились 20 больных, до 3— 18 и от до 10 месяцев— 18. В процессе лечения хирургу приходится про изводить ряд пластических и реконструктивных вмешательств;

больные со сдавлением кисти нуждаются в госпитализации в спе циальные отделения хирургии кисти.

Первая помощь при ушибах кисти. При оказании первой по мощи прежде всего необходимо освободить пострадавшего от травмирующего предмета, успокоить, ободрить, принять меры к улучшению общего состояния.

Сравнительное изучение действия тепла и холода на ушиб ленные ткани показало преимущества холодовой терапии как средства обезболивающего, кровоостанавливающего, противо воспалительного.

Убедившись в том, что нет вывиха и перелома, место ушиба и перифокальная область смазываются вазелиновым маслом и охлаждаются струей хлорэтила из стандартной ампулы до появле ния на коже инея, или струей холодной воды из-под крана до онемения кожи. Если нет охлаждающей струи, то ушибленная кисть погружается в холодную воду, обкладывается снегом или льдом на пять минут. После охлаждения кисть обтирается, снова осматривается, проверяется возможность движений пальца ми, кистью и всей рукой. Охлаждение повторяется до тех пор, пока не утихнет боль и не улучшатся движения. При легких уши бах с симптомокомплексом местного характера обычно доста точно двух-трех прерывистых охлаждений;

при ушибе средней тяжести — пяти-шести, а при тяжелых — до десяти и более. По сле охлаждения, если нет ссадин, следов сдавления, повязка не накладывается. Если есть ссадины, они обрабатываются соот ветственно их величине, глубине и т. п. После оказания первой помощи по изложенной методике около 80% пострадавших с лег кими ушибами кисти продолжают работать. Первую помощь может оказывать не только хирург, но и врач любой специаль ности, и фельдшер, и медицинская сестра. Прерывистую холодо вую терапию при ушибах кисти нужно широко пропагандировать и как средство самопомощи и взаимопомощи. Если боль после оказанной первой помощи не успокоилась и движения пальцев и кисти болезненны, ограничены или вовсе невозможны и ме шают работе, дальнейшее лечение должен проводить хирург.

Лечение ушибов кисти. В зависимости от тяжести и обшир ности повреждений тканей применяются различные меры, но прежде всего должна быть устранена боль. При легких и сред ней тяжести ушибах кисти нужно правильно применять холод, поглаживать кисть с тыла и ладони, каждый палец в отдельно сти. У подавляющего большинства пострадавших после этих процедур боль уменьшается.

При отсутствии благоприятного результата от холодовой процедуры по той же методике применяется тепло. При этом не рекомендуется повышать температуру воды выше 38°;

продолжи тельность процедуры не должна превышать 5 мин.

После того как достигнуто) уменьшение болей, решается во прос: как поступить с кровоизлиянием? Замкнутые (мешотча тые по Пирогову) кровоизлияния опорожняются проколом или разрезом, а разлитые (плоские) лечатся консервативно, сред ствами, способствующими рассасыванию.

Наиболее частый вид замкнутого кровоизлияния — подног тевая гематома.

Лечение подногтевых гематом. Применяя в течение многих лет холодовую терапию во время оказаншя первой помощи при ушибах кисти, мы могли отметить уменьшение случаев кровоиз лияния под ноготь. Для удаления крови из-под ногтя предло жены различные методы: отсасывание гематомы пункцией, от слаивание ногтевого валика, трепанация ногтевой пластинки зубным бором, скальпелем, прожиганием отверстия в ногте и — удаление ногтевой пластинки. Сравнению различных способов консервативного и оперативного лечения подногтевых гематом убеждает в целесообразности активного опорожнения кровоиз лияния из-под ногтя и восстановления ногтевого ложа, если оно повреждено. Изъян в ногте после трепанации можно залить ла ком, фотоклеем, воском или коллодием. Раневую поверхность после удаления ногтя лучше всего прикрыть ногтевой пластинкой (если она цела) или вырезанной по форме ногтя фибрннной пленкой или околоплодной оболочкой, либо, припудрив рану по рошком борной кислоты или стрептоцидом, наложить клеоловый или гипсовый наперсток. Для закрытия раны необходимо тща тельно обследовать дистальную фалангу, исключить перелом, восстановить ногтевое ложе Если поврежден матрикс, его ну жно расправить, сшить тонкой капроновой нитью, уложить на место и фиксировать швом к фаланге или ногтевому валику. Со единение ногтевого ложа с кожей должно быть точным. Эта операция требует безупречной асептики и только при гладком заживлении вырастает недеформированная ногтевая пластинка.

Лечение ушибов кисти с кровоизлиянием в суставы, сухо жильные влагалища и межфасциальные пространства прово дится по тем же принципам, как и при гемартрозах крупных суставов. Небольшие выпоты, оставшиеся после холодовой те рапии, лечатся консервативными средствами: энзимотерапия, УВЧ, массаж и лечебная гимнастика. Значительные кровоизли яния и травматические синовиты опорожняются пункцией или артротомией.

Гемартрозы чаще наблюдаются в пястно-фаланговых и в межфаланговых суставах большого и III пальца, реже — в других. При этом клинически сустав кажется переполненным, а при пункции отсасывается ничтожное количество экссудата.

Показанием к пункции является постоянная боль, выражен ный симптом зыбления. Пункция производится на тыльно-боко вой поверхности при слегка согнутом пальце, после предвари тельного орошения хлорэтилом или обезболивания новокаином.

После прокола палец на сутки или двое иммобилизируется, за тем назначаются лечебная гимнастика и физиотерапия.

Замкнутые кровоизлияния в сухожильные влагалища и меж фасциальные пространства встречаются редко.

Остальные симптомы ушиба — припухлость, расстройство функции по мере рассасывания кровоизлияния проходят без спе циального лечения.

Чаще других подвергается ушибам большой палец;

ушибы его протекают тяжелее из-за особенностей его строения (более толстый ноготь, более выраженные завороты капсулы суставов и наличие сесамовидных косточек). Подногтевые гематомы и ге мартрозы на большом пальце бывают более обширны, болезнен ны и требуют особо внимательного лечения.

Большинство пострадавших (70—80%) с ушибом кисти вы здоравливают после правильно и своевременно оказанной первой помощи, а в хирургическом лечении нуждается меньшинство (20—30%). По данным О. Д. Войналович (1974), среднее число дней нетрудоспособности при ушибах кисти составляет 7,7.

При ушибах кисти наблюдаются следующие осложнения: не кроз кожи на месте приложения силы, подногтевая гематома, деформация ногтя, травматические синовиты, теносиновиты, пе риартриты, травматические ангиотрофоневрозы, невриты, туго подвижность и контрактуры сочленений пальцев.

Известны случаи аневризмы ладонной артериальной дуги по сле тупой травмы ладони, периневральной фибромы пальцевого нерва и другие последствия, побуждающие пациентов вновь обращаться к хирургам. Боль и тугоподвижность сочленений пальцев после ушиба держатся иногда несколько месяцев и весьма трудно излечиваются.

РАСТЯЖЕНИЯ СУМОЧНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КИСТИ Растяжения сумочно-связочного аппарата кисти наблюдаются значительно реже ушибов (см. табл. 14). Термин «растяже ние»— патогенетическое понятие, которым определяются повреж дения мягких тканей, не нарушающие анатомической их непре рывности, вызываемые силой в виде тяги (И. Г. Руфанов, 1953).

Но фактически под термином «растяжение» часто объединяются:

надрывы и отрывы связок, суставной капсулы, кости;

кровоиз лияния, подвывихи, острые и хронические заболевания мышеч ной и соединительной ткани.

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования подтверждают, что наиболее слабое место в связочном аппара те— это участки надкостницы и кортикального слоя кости в ме стах прикрепления к ним связок. В этих местах чаще всего и происходит повреждение тканей при движениях, не свойственных или превосходящих нормальный объем.

По тяжести функциональных расстройств повреждения тка ней при растяжении связок разделяются на три степени.

I степень — это результат перенапряжения связочного аппа рата с незначительным ограничением функции. Боль возникает на месте прикрепления связки, где вследствие резкой тяги обра зуется кровоизлияние и отслойка надкостницы.

Растяжение связок II степени — это кровоизлияние, надрывы надкостницы с кортикальным слоем кости (подобно заусенице) на месте прикрепления связки или суставной капсулы. При рас тяжении связок II степени отмечаются боль, выпадение функ ции, кровоизлияние соответственно повреждению связок.

Растяжение связок III степени — это отрывные переломы на месте прикрепления связок, сухожилий;

подвывихи, сопровож дающиеся гемартрозом, нарушением функции;

болью не только при движениях, но и в покое.

Исходя из указанного представления об истинном характере травмы, постепенно у нас уточнялась диагностика и число «рас тяжений» уменьшилось;

количество отрывных, внутрисуставных переломов возросло.

Диагноз растяжения связок ставится на основании тех же симптомов, как и при ушибе: травма, боль, расстройство функ ции, припухлость и кровоизлияние. Этот симптомокомплекс раз вивается постепенно — сначала наступают расстройство функ ции и боли при движениях, связанных с напряжением повреж денной связки, затем припухлость.

Иногда отмечается смещение по оси и чрезмерная подвиж ность поврежденного сустава.

При распознавании растяжения всегда необходимо рентгено логическое обследование, чтобы исключить перелом, вывих, под вывих.

Первая помощь и лечение растяжений. Принципы, а также детали первой помощи и лечения растяжений сумочно-связочного аппарата кисти сходны с изложенными в разделе об ушибах кисти (стр. 178).

При лечении растяжений I степени орошение хлорэтилом и другие виды криотерапии у большинства пострадавших дают стойкий эффект. В зависимости от субъективных ощущений, ха рактера работы больного, после охлаждения накладывается да вящая иммобилизующая повязка в функциональном положении сустава. На следующий день, если беспокоит боль, криотерапия повторяется;

когда охлаждение обостряет боль, назначается УВЧ, УФО и фиксирующая повязка. При растяжении кисти I степени 90—95% пострадавших после оказания помощи продол жают работу и примерно 10—5% нуждаются в освобождении от работы. Указанные соотношения меняются в зависимости от профессии пострадавшего.

При лечении растяжений II степени после криотерапии все гда накладывается не только асептическая давящая повязка, но и иммобилизация сочленения. На следующий день повторяется охлаждение, продолжается иммобилизация, назначается физио терапия. При растяжении II степени около 60—70% больных мо гут продолжать свои занятия, а 40—30%— нуждаются временно в освобождении от работы и лечении.

Растяжения III степени рассматриваются в главе о перело мах и вывихах.

Нередко после растяжения связок наблюдаются: гемартроз, травматический синовит, тугоподвижность сочленений. При рас тяжениях большого пальца особенно необходимо убедиться в от сутствии вывиха, подвывиха и перелома сочленяющихся поверх ностей, а также в целости и в правильном соотношении сесамо видных костей.

От простого растяжения нужно отличать разрыв боковой связки. Кроме общих признаков, присущих повреждению сумоч но-связочных приборов, в этих случаях имеется боковая неустой чивость сочленения, чаще обусловленная разрывом локтевой кол латеральной связки. При боковом отклонении пальца рентгено логическое исследование в тыльно-ладонной проекции может выявить клиновидную деформацию суставной щели, подвывих фаланги, а в некоторых случаях и отрыв костного фрагмента у места прикрепления связки. В этих случаях правильнее гово рить о подвывихе или внутрисуставном отрывном переломе.

При разрыве боковой связки необходимо при полном обез боливании устранить девиацию, приблизить («вправить») по Рис. 81. Деформирующий артроз пястно-фалангового су става I пальца.

Схема с рентгенограммы врежденную связку к месту прикрепления, при дать пальцу позу, обеспечивающую умеренное напряжение связки, и закрепить это положение коллодийной, липкопластырной, гипсовой или шинной повязкой на 3—4 недели. Buchter (1972) настаивает на длительной иммобилизации на 4— 6 недель при неполном и до 8 недель при пол ном разрыве боковых связок сочленений паль цев кисти, убедительно обосновывая рекоменда цию результатами своих наблюдений. Если у хи рурга нет уверенности в том, что повязкой дости гнуто сопоставление и удержание связочного аппарата, боль ного надлежит направить к специалисту для операции.

Каковы же последствия растяжения связок? Для изучения отдаленных результатов лечения мы пригласили лечившихся год назад по поводу растяжения связок кисти и пальцев. Явились только 11% из числа приглашенных. Очевидно, большинство считали себя выздоровевшими. Среди обследованных неблаго приятные последствия (принимая явившихся за 100) составили 19%. Чаще всего отмечались тугоподвижность поврежденного сустава, периартрит, деформация, подвывихи, в единичных слу чаях анкилоз.

Анализируя ретроспективно истории болезней их, мы выя вили некоторые причины плохих исходов: 1) своевременно не распознанные повреждения связок, подвывихи и отрывные пе реломы;

2) недостаточно активное лечение гемартроза;

3) пре ждевременное прекращение иммобилизации и выписка на ра боту.

Инженер Ф, 49 лет, играя в баскетбол, принял мяч на большой палец левой руки: при этом палец получил сильную гиперэкстензию. При осмотре отмечено кровоизлияние в мягкие ткани и гемартроз в пястно-фаланговом суставе Лечился прогреваниями, массажем, парафино- и грязелечением При двукратном рентгенологическом исследовании нарушения целости костей и смещения сочленяющихся поверхностей не обнаружено Через два года — деформация и ограничение подвижности в пястно фаланговом суставе большого пальца левой руки На рентгенограмме видна картина деформирующего остеоартроза с обызвествлением в ладонном за вороте (рис 81). К ограничению подвижности большого пальца инженер приспособился, но палец болит, "ноет" к погоде и чувствителен к холоду От предложенного оперативного вмешательства он отказался Выбор способа лечения растяжений связок зависит от клини ческой картины, возраста, специальности пострадавшего и от под готовленности хирурга. По мере накопления опыта врачи более сдержанно подходят к диагнозу «растяжение», а остановившись на нем, уделяют должное внимание холодовой терапии, пункции или рассасывающей терапии гемартроза, а также полноценной иммобилизации пальца или кисти. Тогда последующее лечение протекает без осложнений и функция полностью восстанавли вается.

Показаниями к оперативному лечению свежих разрывов свя зочного аппарата пальца считается наличие патологической подвижности в сочленении. Оптимальный срок для операции сшивания коллатеральной связки пальца — десять дней после травмы (Ю. М. Столяров, 1973).

Иной точки зрения придерживается Уотсон-Джонс (1972), полагающий, что большая часть растяжений связок пальцев представляет самопроизвольно вправившийся вывих. Для лече ния он предлагает коллодийно-марлевую повязку (не столь гро моздкую, как гипсовая) из 4—5 слоев на слегка согнутый па лец, сроком на 2 недели. При строгой иммобилизации, как пра вило, происходит полное восстановление функции пальца Оперативному вмешательству подлежат растяжения III сте пени, осложненные подвывихами или переломами фаланги.

Среднее число дней нетрудоспособности при повреждении связок составляет 6,6 (О. Д. Войналович, 1974).

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ Почти ежегодно обращаются больные, у которых своевремен но не были распознаны подкожные разрывы сухожилий разги бателей пальцев. Закрытые повреждения сухожилий разгиба телей пальцев наблюдаются на различных уровнях, но наиболее часто — в области дистального межфалангового сустава, т. е.

у места прикрепления разгибательного аппарата и в области проксимального межфалангового сочленения.

Н. И. Пироговым (1843) было подмечено функциональное единство общего разгибателя пальцев и собственных мышц ки сти, образующих тыльный апоневроз или разгибательный аппа рат пальца. Центральная часть разгибательного аппарата —су хожилие общего разгибателя пальцев, а его «крылья» — боко вые части образованы вплетающимися в эту систему сухожили ями: короткой, отводящей большой палец мышцы, приводящей большой палец мышцы, отводящей мышцы мизинца, а такжг межкостных и червеобразных мышц. В целом тыльный апоне вроз имеет форму треугольной пластинки, вершина которой при креплена к дистальной фаланге, а углы основания направлены в стороны и проксимально (см. рис. 82).

Сухожилие общего разгибателя пальцев на уровне прокси мальной фаланги разделяется на три пучка. Центральный пучок пересекает проксимальный межфаланговый сустав и прикрепля ется к основанию средней фаланги. Боковые части сухожилие Рис 82 Разгибательный аппарат пальца и сухо жилия сгибателей паль ца (по Н. И. Пирогову).

1 — вскрытый костно фиб розный канал пальца, 2 — сухожилие глубокого сгиба теля пальцев, 3 — петля, образованная расщеплением сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, 4 — брыжейка сухожилия, 5 — сухожилие общего разгиба теля пальцев, 6 — сухожи лия межкостных и червеоб разных мышц;

7 — «межсу хожильные соединение раз гибательного аппарата пальца общего разгибателя сближаются, сливаются в один пучок, ко торый пересекает дистальный межфаланговый сустав и прикре пляется к основанию дистальнсой фаланги. На уровне пяс;

тно-фа лангового сустава фасция тылга пальца образует поперечно иду щие пучки. Дистальная их чассть, имеющая дугообразный ход, объединяет сухожилие общего разгибателя пальцев с подходя щими к нему с (боков волокнами сухожилий собственных мышц кисти. При этом образуется род «капюшона», охватывающего сустав с тыла и с боков (рис. 82). При движениях пальца «ка пюшон» свободно скользит над тыльной поверхностью прокси мального межфалангового сочленения. При нарушении целости центрального пучка сухожилия разгибателя с разрывом треуголь ной связки (рис. 83) боковые волокна сухожилия смещаются в ладонную сторону. Через образовавшуюся щель между разо шедшимися боковыми пучками сухожилия разгибателя выступает головка проксимальной фаланки. Последующее сморщивание бо ковых отделов фиксирует среднюю фалангу в положении, сгиба ния, а дистальную — в разгибании;

возникает «симптом петли»— так называемая двойная контраактура пальца.

Необходимо постоянно помнить о том, что только cгибание пальца обеспечи вает расслабление разгибательного аппарата.

Фиксация пальца в разогнутом положении при лечении повре ждений разгибательного аппарата — наиболее частая ошибка.

Для дифференциального диагноза надо помнить, что растя жения связок в дистальном межфаланговом суставе пальцев Рис 83 Характерное положение пальца в зависимости от уров ня повреждения сухожилия разгибателя (а) схема разгиба тельного аппарата и треугольная связка (обозначена стрел кой) (б) редки, а ушибы и отрывы разгибателя более часты Поэтому всегда необходимо рентгенологическое обследование Различают два вида подкожного разрыва разгибателыюго ап парата пальца на уровне дистального межфалангового сустава разрыв без повреждения и с повреждением кости, неполный и полный разрыв При первом возможны неполные разгибатель ные движения дистальнои фаланги При втором разгибание не возможно, образуется «палец-молоточек» (см рис 83) Распо знавание подкожного разрыва сухожилия разгибателей пальца не представляет затруднений, если хирург с должным вниманием отнесется к анамнезу и осмотру больного Этот вид травмы на блюдается чаще после внезапного «торцового» удара по пальцу или непосредственной опоры на палец При этом палец приобретает характерное для разрыва сухожилия положение и форму, происходит и соответствующее выпадение функции раз гибания— это признаки, по которым можно судить и об уровне повреждения разгибательного аппарата (см рис 83) Лечение подкожных разрывов сухожилий разгибателей. В от ношении лечения подкожных повреждений сухожилий разгиба телей по настоящее время нет единого взгляда Многие авторы рекомендуют применять оперативное лечение — шов сухожилия с последующей иммобилизацией фаланги, другие хирурги счи тают, что при консервативном лечении можно достигнуть хоро ших и во всяком случае не худших результатов Мы придержи ваемся этого мнения в отношении подкожных разрывов разгиба теля на уровне дистального межфалангового сустава При разры Рис 84 Схема операции при от рыве разгибателя пальца на уров не дистального межфалангового сустава вах в области проксималь ного сустава считаем пока занным оперативное лече ние Ко н с е р в а т и в н о е лечение закрытых по вреждений разгиба телей в области дист альног о межфаланг овог о сустава При данном повреждении успех лечения зависит от своевременного распознавания и полноценной иммобилизации пальца Испробовав различные методы и сроки фиксации и со поставив результаты, мы с 1938 г применяем иммобилизацию дистального межфалангового сустава в «пишущем» положении (см рис 107) на срок не менее 4—5 недель (Е В Усольцева, 1939) Фиксация осуществляется тыльной коллодийной, гипсо вой или липкопластырной повязкой, в настоящее время из редка— спицей Киршнера У пожилых людей, страдающих воз растными и обменными изменениями межфаланговых суставов, ограничиваемся наложением шины в полусогнутом положении пальца Молодым людям и пациентам, работа которых требует дифференцированных движений дистальнои фаланги, рекомен дуется оперативное вмешательство, если иммобилизация не дала результата Оперативное лечение В настоящее время хирурги про должают изыскание новых способов шва, крепления и удержа ния сухожилия разгибателя до заживления Предпочтение отда ется способу Беннела Дистальный и проксимальный концы раз гибателя прошиваются нержавеющей проволокой или нейлоно вой нитью Концы нити выводятся дистально и проксимально и завязываются над пуговицей При надобности этот шов до полняется одиночными швами с боков, восстанавливается це лость капсулы сустава Через 3—4 недели швы подрезаются и вытягиваются Иммобилизация пальца достигается гипсовой по вязкой или трансоссальной спицей Киршнера При отрыве су хожилия с костным фрагментом применяется чрескостный шов (рис 84) Во избежание рубцового сращения сшитого сухожи пня с кожей и капсулой сустава под него сбоку пальца переме щается жировой лоскут При повреждениях разгибательного апоневроза пальца на уровне проксимального межфалангового сустава также предла гаются разнообразные способы тендопластики с целью сближе ния разошедшихся боковых пучков сухожилия разгибателя По вреждения сухожилия разгибателя на уровне проксимального Рис. 85. Схема операции восстанов ления разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалан гового сустава по Вайнштейну.

межфалангового сустава у нас изучены В. Г. Вайнштейном (1958) и им же разработана методика операции (рис. 85).

Цель операции — исправле ние деформации и восстанов ление разгибательного аппа рата пальца. Исправление до стигается после выделения и восстановления соотношений боковых пучков, поперечных и ко сых волокон.

Большинство хирургов у нас и за рубежом считают, что све жие подкожные повреждения сухожилий разгибателей должны лечиться консервативно. Причина неудач кроется в несоблюде нии основных принципов лечения этих повреждений. К основ ным ошибкам относится фиксация поврежденного пальца в по ложении разгибания в проксимальном межфаланговом и пяст но-фаланговом суставах и недостаточный срок иммобилизации — менее 4 недель. Уотсон-Джонс (1972) предостерегает от приме нения внутрикостной фиксации с помощью стальных спиц, проводимых через межфаланговый сустав из-за частых ослож нений.

Изучение результатов лечения подкожных разрывов сухожи лий разгибателей подтверждает изложенные взгляды. Консер вативное лечение повреждений сухожилий разгибателей на уро вне дистального межфалангового сустава, по нашим данным, дало хороший результат у 126 из 135 больных;

по данным Ж. А. Бочайковской (1971), у 127 из 189 наблюдалось полное восстановление функции.

Показания к операции возникают только в тех случаях, когда консервативными приемами не удается сопоставить или удер жать нормальные соотношения. Операции всегда должны пред шествовать устранение тугоподвижности и ригидности суставов кисти и обследование состояния здоровья пациента. Результаты оперативного восстановления разгибательного аппарата на уро вне проксимального межфалангового сустава лучше, чем в обла сти дистального сочленения.

В литературе встречаются единичные сообщения о более ред ких случаях подкожных повреждений сухожилий разгибателей большого пальца, собственного разгибателя II пальца и других образований разгибательного аппарата.

ЗАКРЫТЫЕ ВЫВИХИ КИСТИ По данным С. Я. Фрейдлина (1961), вывихи кисти, зареги стрированные в травматологических пунктах Ленинграда, со ставляют до 21,2%;

в хирургических стационарах города — 6%;

в Научно-исследовательском институте травматологии и орто педии им. Р. Р. Вредена— 15,2%. По нашим данным, объединя ющим здравпункты, медсанчасти, травматологический пункт и стационар Ждановского района г. Ленинграда, на вывихи кисти падает 18%, а по данным Е. А. Богданова (1973) —19,9% всех наблюдавшихся вывихов.

Почти половину вывихов кисти составляют вывихи в межфа ланговых суставах. На втором месте — вывихи в пястно-фалан говом суставе большого пальца;

значительно реже встречаются вывихи в других сочленениях кисти. Вывихи сочленений кисти чаще наблюдаются на правой руке (60,2%), у молодых людей (в возрасте до 30 лет), в связи с бытовой травмой. Большинство пострадавших вскоре же обращаются к врачу.

Вывихи луче-запястного сустава. Луче-запястный сустав об разован лучевой костью и костями запястья. Сочленовную впа дину представляет суставная ямка на нижнем конце лучевой кости. Она дополняется треугольной волокнисто-хрящевой пла стинкой, заменяющей не участвующую в образовании луче-за пястного сустава головку локтевой кости. Треугольная пластинка замыкает прочное и в то же время подвижное соединение ди стальных концов локтевой и лучевой костей. Головку луче-за пястного сустава образует проксимальный ряд костей запястья:

ладьевидная, полулунная, трехгранная. Эти короткие кости прочно соединены друг с другом плоскими, малоподвижными сочленениями, подкрепленными короткими и прочными межза пястными связками. Связочный аппарат луче-запястного суста ва укрепляет капсулу и ограничивает чрезмерные движения: лу чевая и локтевая коллатеральные, тыльная и ладонная луче-за пястные связки и слабая ладонная локте-запястная связка.

Вывихи в луче-запястном суставе по сравнению с перелома ми луча наблюдаются редко. При этом кисть чаще смещается к тылу и значительно реже — к ладони.

Клиническая картина тыльного вывиха в луче-запястном суставе, на первый взгляд, сходна с картиной перелома лучевой кости в типичном месте, но штыкообразное искривление конеч ности при вывихе имеет обратную направленность (рис. 86).

Травма, боль, ограничение функции с пружинистой непо движностью в суставе, данные ощупывания и рентгенографии позволяют правильно распознать вывихи запястья. При смеще нии кисти к ладони предплечье кажется удлиненным, как бы непосредственно переходящим в пальцы. Как при смещении к тылу, так и к ладони могут наблюдаться расстройство кро вообращения и ушиб срединного нерва сместившимися костями.

Рис. 86. Полный закрытый вы вих кисти к тылу в луче-за пястном суставе.

а — деформация левой руки — дис тальный эпиметафиз лучевой кос ти смещен в ладонную сторону, 6 — схема с рентгенограммы сме щение кисти к тылу на уровне проксимального ряда костей запя стья (боковой снимок) В нашей практике имеются четыре наблюдения вывиха кисти к тылу в луче-запястном суставе: два свежих и два застаре лых. В обоих свежих случаях вывих не был распознан, постав лен диагноз перелома лучевой кости в типичном месте. Диагноз уточнился в одном случае при рентгенологическом обследова нии, в другом — через три недели при снятии гипсовой повязки.

Тогда сразу под наркозом произведено вправление и иммоби лизация. После вправления свежего вывиха у обоих постра давших функция восстановилась. У больного с застарелым вывихом оперативным путем удалось восстановить анатомиче ские соотношения, но функция кисти спустя полгода оставалась ограниченной. У второго пациента вправление вывиха ослож нилось остеоартритом, закончившимся анкилозом сустава при функциональном положении кисти.

Вправление свежих вывихов в луче-запястном суставе не представляет трудностей. Оно производится под местной ане стезией в гематому. С помощью сильного, медленного и плав ного вытяжения по длине и противовытяжения за плечо при со гнутом локте вытяжение можно осуществить петлей с распор кой, одев ее на крюк или воспользоваться аппаратом Эдель штейна. Хирург большими пальцами сталкивает кисть с тыла, а остальными — с ладони отдавливает предплечье в прокси мальном направлении. После вправления вывиха производится контрольная рентгенография, накладывается тыльная гипсовая лонгета от головок пястных костей до локтя, укрепляемая мяг ким бинтом;

рука укладывается на косынку. На следующий день, проверив состояние кровоснабжения и иннервации кисти, назначают занятия лечебной гимнастикой и физиотерапевтиче ские процедуры. Л. Белер (1954) совершенно правильно ут верждал, что чем настойчивее проводятся активные движения во всех свободных суставах в период иммобилизации, тем ско Рис. 87. Полный закрытый вы вих к ладони головки локте вой кости в дисталыюм луче локтевом суставе.

а — правая рука до вправления вывиха — кисть супинирована, от клонена в лучевую сторону;

на уровне луче-запястного сустава виден выступ головки локтевой кости;

б — схема с рентгенограммы рее и совершеннее восстанавливается полная работоспособность кисти после снятия гипсовой шины. Лечение продолжается 3— 4 недели, а при застарелых вывихах — 6—8 недель.

Вывихи в дистальном луче-локтевом сочленении. Нижние концы костей предплечья (локтевой и лучевой) соединены между собой посредством дистального луче-локтевого сочлене ния, цилиндрического по форме, с вертикальной осью вращения.

Вместе с таким же проксимальным луче-локтевым суставом (входящим в состав локтевого сочленения) он образует единый комбинированный сустав, обеспечивающий вращение предпле чья вместе с кистью: пронацию и супинацию.

Дистальные концы костей укреплены друг около друга внутрисуставной, треугольной волокнисто-хрящевой пластин кой, дополняющей впадину луче-запястного сустава. Суставная капсула дистального луче-локтевого сочленения отличается своей обширностью.

Вывихи в дистальном луче-локтевом сочленении наблю даются редко. Вывиху к тылу, реже — к ладони, подвергается головка локтевой кости. Чаще встречаются подвывихи головки локтевой кости при переломах луча в типичном месте с отры вом шиловидного отростка и при диафизарных переломах кос тей предплечья.

Распознавание этих вывихов не трудно, если больной обра щается к врачу вскоре после травмы, когда положение руки вынужденное: кисть фиксирована в положении пронации — при тыльном вывихе и в положении супинации — при ладонном вы вихе. На месте головки локтевой кости заметна впадина (при вывихе к ладони) или выступ (при вывихе к тылу). Ладонные вывихи встречаются чаще тыльных. Наблюдается и свойствен ный всем вывихам признак — пружинящая неподвижность в сочленении при попытках ротации предплечья (рис. 87).

Необходима рентгенография обеих кистей и дистальной трети предплечья. Рентгенологическое исследование выявляет диастаз между сочленяющимися поверхностями, иногда и от рыв костного фрагмента от тыльного или ладонного края луче вой кости.

Лечение вывихов головки локтевой кости в дистальном луче локтевом сочленении — это раннее вправление. Вправление производится под местной анестезией в область сочленения (2% новокаина 5—10 мл) и в периартикулярные ткани. Выждав 5—10 мин, приступают к вправлению. Наладив противотягу за плечо и тягу за пальцы, при ладонном вывихе хирург боль шими пальцами надавливает на головку и проталкивает ее в локтевую сторону и к тылу, а другой рукой, захватив смеж ные пальцы, производит медленную пронацию. При тыльном вывихе производятся те же приемы вправления, но смещенная головка проталкивается к ладони при одновременной супина ции кисти. Вправление осуществляется легко иногда и в более поздние сроки. Общеизвестно, что значительно труднее удер жать вправленную головку в нормальном положении.

В литературе имеется ряд сообщений о разнообразных спо собах оперативного вмешательства как после неудавшегося вправления, так и по поводу привычного вывиха головки локте вой кости в дистальном луче-локтевом сочленении.

Наиболее простая операция для удержания в правильном положении смещающейся головки локтевой кости была пред ложена Ю. Ю. Джанелидзе (1937).

Невправленные вывих и подвывих могут давать стойкие боли и слабость захвата.

Кости запястья сочленяются друг с другом плоскими, туго подвижными межзапястными суставами. Суставы с тыла и с ладони подкреплены мощной системой коротких и прочных связок и вывихи запястья наблюдаются редко. Могут быть раз личные варианты вывиха костей запястья, вовлекающие одну или все кости. Более часты вывихи полулунной кости, затем — ладьевидной и реже — гороховидной. Как большая редкость описан случай тыльного вывиха трапециевидной кости.

Вывих полулунной кости обычно происходит в ладонную сторону. Степень смещения и трудности вправления находятся в зависимости от поворота полулунной кости (рис. 88) и раз рыва связок.

Распознавание вывиха полулунной кости довольно трудно.

По нашим данным, до рентгенологического обследования почти в половине случаев был поставлен неправильный диагноз: рас тяжение связок, перелом луча, перелом ладьевидной кости и др.

При внимательном осмотре и ощупывании запястья можно за метить выступ на ладонной стороне в центре запястья и запа дение на тыльной, боли при ощупывании этой области и при выпрямлении пальцев. Пальцы полусогнуты и почти непод Рис 88 Схема тыльного вывиха полулунной кости.

а — д — различные степени смещения в зависимости от повреждения межзапяст ного связочного аппарата вижны;

часто имеет место парез срединного нерва вследствие ушиба Луче-запястный сустав припухший с ладони, движения ограничены и болезненны.

Решающее значение для распознавания и выбора правиль ных приемов вправления имеет рентгеновский снимок в двух проекциях, из которых особенно важен снимок в строго боковом положении. При этом обнаруживается расположение кости впе реди запястья с суставной поверхностью, обращенной к кости трапеции. Существенным признаком является изменение обыч ной четырехугольной формы полулунной кости (тыльная рент генограмма) на треугольную.

Согласно единодушному мнению хирургов, вывих полулун ной кости должен быть немедленно вправлен. В противном случае развивается дегенеративно-дистрофический процесс с не крозом кости.

Методика вправления пунктуально разработана Белером Рентгеновские снимки подвешиваются так, чтобы они были хорошо видны оператору во все время вправления Пострадавшего укладывают на операционный стол и ане стезируют кистевой сустав, впрыснув 20 мл 2% раствора новокаина. Затем проверяют активную подвижность в кистевом суставе Сгибание сильно затруднено, ограничено, несмотря на отсутствие боли Под локоть подклады вают подушку и надевают пояс на руку повыше локтя, согнутого под прямым углом Пальцы смазывают мастизолом и забинтовывают Ассистент садится на стул и медленно, сильно и плавно тянет за пальцы в течение десяти минут По истечении этого времени смещенная полулунная кость обычно перестает прощупываться и утолщенное запястье вновь принимает нормальную форму. По прекращении вытяжения пострадавший может сво бодно согнуть кисть. Произведенные передне-задний и боковой рентгеновские снимки показывают правильное положение костей Белер подчеркивает значение медленного, продолжительного вытяжения и удобной позы для ассистента.

Анализируя причины неудавшегося вправления, мы почти в каждом из них могли отметить излишнюю поспешность дей ствий хирурга. Если вывих полулунной кости не удается впра вить, то не следует откладывать с операцией открытого вправ ления. При этом рекомендуется предварительное скелетное вы тяжение, использование компрессионно-дистракционного аппа рата, что обеспечивает атравматичность и успех вправления.

Такого мнения придерживаются большинство современных хи рургов.

Рис 89. Застарелый окололунный вывих за пястья а — смещение кисти к тылу, полусогнутое положение пальцев, вдавление в обла сти луче запястного сочле нения, б — схема с рент генограммы, видна наслаи вающаяся на кости пред плечья тень полулунной кости (Участвующие в вы вихе кости заштрихованы) После вправления накладывается тыльная гипсовая лонгета, как при переломе лучевой кости, на 3—4 недели. Затем вновь делается контрольная рентгенография. Дальнейшее лечение проводится, как при переломе луча. Средняя продолжитель ность лечения — 4—6 недель.

Из осложнений вывиха полулунной кости наиболее часты случаи сдавления срединного нерва, проявляющиеся как синд ром запястного канала. При застарелых вывихах полулунной кости большинство авторов рекомендуют удаление кости и арт родез запястья.

Нередко полулунная кость сохраняет нормальное положение по отношению к лучу, в то время как остальные кости запястья смещаются косо и к тылу. Это так называемый окололунный вывих костей запястья. Характерный признак данного вывиха — ступенчатая деформация, провал на тыле в области луче-за пястного сочленения (рис. 89). В свежих случаях вправление легко осуществляется при вытяжении и надавливании на соот ветствующую область запястья.

Показанием к оперативному вправлению вывиха является неудавшееся бескровное сопоставление.

Очень редко наблюдается чрезладьевидный вывих полулун ной кости, при котором проксимальная половина ладьевидной кости сохраняет нормальное соотношение с полулунной, а ос тальные кости запястья смещаются по отношению к ним косо кзади.

Вправление осуществляется по той же методике, но пред ставляет еще большие трудности удержание правильных соот ношений.

Вывих ладьевидной кости. Вывихи и подвывихи ладьевид ной кости без перелома наблюдаются редко. Вывихи ладье видной кости происходят в тыльно-лучевую сторону. Распозна вание без рентгенологического обследования затруднено, так как отмечающиеся симптомы (припухлость, сглаженность кон туров запястья, ограничение подвижности) наблюдаются при всех видах повреждений. Только в первые часы после повреж дения можно прощупать болезненный выступ в области анато мической табакерки и заметить отведение кисти и большого пальца в лучевую сторону.

Вывихи ладьевидной кости рекомендуется вправлять под наркозом или внутрикостным обезболиванием. Пользуясь тягой за пальцы и противотягой за локоть, хирург, поставив ногу на табурет, коленом создает упор в запястье. Помощник, тянущий за пальцы, придает кисти крайнее локтевое приведение и ла донное сгибание. Достигнув достаточного растяжения, хирург надавливает на выступающую кость и подталкивает ее к ла дони. Получив ощущение удавшегося вправления, хирург по степенно переводит кисть в положение небольшого локтевого приведения и ладонного сгибания и фиксирует руку гипсовой лонгетой от головок пястных костей до локтя.

Сейчас с помощью дистракционных аппаратов вправление осуществляется легче и атравматичнее.

Повязка при вывихе, не осложненном переломом, накла дывается на три—четыре недели. Лечебная гимнастика назна чается, как только хирург убедится в правильности соотно шений костей, проверит состояние кровоснабжения и иннерва ции кисти, а также — удобство гипсовой повязки. После снятия гипсовой повязки уроки лечебной гимнастики продолжаются, назначается физиотерапия в зависимости от течения. Трудоспо собность восстанавливается через 5—6 недель. Если вывих ладьевидной кости вправить не удается, то нужно попытаться это сделать оперативным путем. При застарелых вывихах ре комендуются костно-пластические вмешательства Вывихи гороховидной кости. В нашей практике дважды встретились вывихи гороховидной кости: у юноши-спортсмена вывих произошел во время борьбы и у молодой женщины — при падении на руку. В первом случае гороховидная кость была смещена в лучевую сторону;

повернувшись на 90°, косточка встала ребром и сочленяющаяся поверхность ее оказалась обращенной к большому пальцу. Вывих очень легко впра вился.

Во втором случае гороховидная кость была смещена прокси мально и в локтевую сторону. Вывих распознан через две не дели при рентгенологическом обследовании. Несмотря на про шедший срок, хирургу удалось вправить вывих.

Изолированные закрытые вывихи других костей запястья и вывихи в межзапястном сочленении мы не наблюдали и в ли тературе они почти не отражены.

Вывихи в запястно-пястных сочленениях Запястно-пястные сочленения образованы дистальными суставными поверхно стями костей дистального ряда запястья (трапеция, трапецие видная, головчатая и крючковидная кости) и проксимальными концами пястных костей. Неправильной формы сочленяющиеся поверхности (исключая I запястно-пястный сустав) образуют плоские, малоподвижные суставы, укрепленные мощными запя стно-пястными связками.

Закрытые вывихи в запястно-пястных суставах (за исклю чением I луча) наблюдаются очень редко.

В 1941 г. описано наше наблюдение вывиха II—III—IV и V пястных костей с симптомом сдавления локтевого нерва.

Распознавание вывихов в запястно-пястном суставе не трудно, если пациенты обращаются к хирургу сразу после травмы, когда заметна характерная ступенчатая деформация.

Однако ошибочные диагнозы более часты, чем правильные.

Вправление вывиха в запястно-пястном сочленении легко сразу после травмы, а при несвоевременном обращении пациентов приходится вправлять вывих оперативным путем. В нашем слу чае, спустя 14 ч после травмы, под наркозом вывих легко вправ лен с помощью тяги, противотяги и проталкивания кисти в сто рону ладони. После вправления вывиха расстройства со сто роны нерва прошли.

При рецидивирующих вывихах рекомендуется оперативное вправление с фиксацией сочленяющихся поверхностей спицей Киршнера.

Вывихи большого пальца. Более короткая и широкая, чем остальные, I пястная кость образует с запястьем очень подвиж ный запястно-пястный сустав. Вывихи в запястно-пястном су ставе большого пальца, не осложненные переломом, встречаются редко. Смещение обычно происходит в тыльно-латеральном на правлении и реже — в ладонно-медиальном. Следует различать неполные и полные вывихи. При неполных вывихах сочленяю щиеся поверхности I пястной кости и кости трапеции частично соприкасаются и капсула может остаться целой. При полны* вывихах пястная кость как бы «наседает» на трапецию, кап сула повреждается и сочленяющиеся поверхности не соприка саются. Вывих в запястно-пястном сочленении распознается по деформации, боли и затруднению функции большого пальца.

Рентгенологическое обследование необходимо для исключения перелома I пястной кости.

Вывихи в I запястно-пястном суставе вправляются легко, но трудно удерживаются правильные соотношения. Поэтому необходимо фиксировать большой палец и запястье в течение трех недель (не менее), иногда в сочетании с вытяжением за палец. При недостаточном сопоставлении или неэффективной фиксации остается подвывих I пястной кости, обусловливаю щий «симптом клавиши»;

в дальнейшем развивается деформи рующий артроз.

При застарелых вывихах, осложненных болями и функцио нальными расстройствами, рекомендуется артродез сочленения.

Вывихи большого пальца в пястно-фаланговом сочленении.

Головка I пястной кости имеет боковые выступы и сходство с блоком. В суставной капсуле пястно-фалангового сочленения большого пальца с ладонной стороны заключены две сесамовид ные косточки: медиальная и латеральная.

В углублении между ними проходит сухожилие длинного сгибателя I пальца, окруженное синовиальным влагалищем.

Вывихи I пальца, по данным большинства авторов, зани мают второе место среди вывихов кисти. Среди них разли чаются вывихи: вперед — к ладони, назад — к тылу и вбок.

Вывихи к ладони и вбок встречаются редко;

чаще наблюдаются вывихи к тылу.

Л. Фарабеф (1876), тщательно изучив эти повреждения, сформулировал основное положение: «при вывихе I пальца на зад положение фаланги — ничто, а сесамовидных костей — все». Он рекомендовал различать: неполные, полные и сложные вывихи (рис. 90, 91, 92).

При неполном простом вывихе сесамовидные кости смеща ются до уровня дистального конца пястной кости. При полном простом вывихе они оказываются уже на тыльной поверхности головки пястной кости, впереди вывихнувшейся проксимальной фаланги пальца. При сложном вывихе сесамовидные кости ос танавливаются на тыльной поверхности головки пястной кости, но уже позади проксимальной фаланги пальца, а головка I пястной кости ущемляется между сухожилием длинного сги бателя большого пальца и коллатеральной связкой (рис. 92, б).

По нашим данным, простые неполные вывихи наблюдались в 29%;

простые полные — в 33,4%;

сложные — в 18,6% и в 19% историй болезней эти данные отсутствуют.

Вывихи распознаются на основании анамнеза, характерной деформации и положения пальца, боли и пружинящей непод вижности в пястно-фаланговом сочленении. Рентгенологическое обследование подтверждает и уточняет диагноз.

Вправление простого неполного вывиха производится после обезболивания следующим приемом. Обхватив двумя пальцами проксимальную фалангу, хирург приподнимает и отталкивает ее основание к ладони, затем сгибает палец в обоих суставах.

При простом полном вывихе (см. рис. 91) всегда происходит повреждение связок. При полном вывихе положение пальца особенно характерно.

Вправление производится под местной анестезией 2% рас твором новокаина в сустав и периартикулярные ткани или ре гионарной анестезией, или же — под наркозом. При вправлении обязательно соблюдений последовательности приемов, предло женных Фарабефом: 1) привести большой палец к ладони;

2) захватив фалангу пальцами, фиксировать пястную кость, Усилить переразгибание пальца и поднять фалангу;

3) зацепив сесамовидные кости, проталкивать их вперед;

4) получив ощу Рис 90 Неполный вывих боль шого пальца в пястно-фаланго вом суставе а —схема положения сочленяю щихся поверхностей и сесамовид ных костей, б — деформация пальца Рис. 91 Полный вывих боль шого пальца в пястно-фалан говом суставе а — счеча положения сочленяю щихся поверхностей и сесамовид ных костей, б—деформация пальца Рис 92 Полный сложный вы вих большого пальца в пястно фалантовом суставе а — схема положения сочленяю щихся поверхностей и сесамовид ных костей, б — ущемление голов кн пястной кости, в — деформация пальца шение «свободы», иногда — щелкающий звук, согнуть палец.

После вправления необходима контрольная рентгенография, накладывается фиксирующая повязка в функциональном поло жении на 2—3 недели. Движения начинаются, как только стих нет боль, и постепенно усложняются до полного восстановления функции. Одновременно применяются физические факторы, спо собствующие рассасыванию кровоизлияния.

Сложному вывиху большого пальца в пястно-фаланговом суставе предшествует простои полный вывих. Только при про должающемся насилии с поворотом пальца по оси происходит дальнейший разрыв капсулы, связок и сесамовидные кости уходят за вывихнутую фалангу — простой вывих превращается в сложный. В этом положении палец закрепляется тонусом мышц — короткого сгибателя большого пальца и приводящей большой палец мышцы.

Распознавание сложного вывиха большого пальца в пястно фаланговом суставе более трудно, чем простого полного вы виха.

Нужно помнить о следующих признаках: 1) головка пяст ной кости лежит поверхностно и легко прощупывается с ла дони;

2) большой палец выпрямлен, расположен почти парал лельно пястной кости;

3) проксимальная фаланга сдвинута к указательному пальцу и фиксирована;

4) большой палец уко рочен. При рентгенологическом исследовании головка пястной кости наслаивается на тень эпифиза проксимальной фаланги (см. рис. 92).

Вправление сложного вывиха большого пальца производится под местным обезболиванием;

в более поздние сроки, при раз вившемся отеке — под наркозом. Принцип вправления слож ного вывиха тот же. Особенно важен первый акт — приподни мание проксимальной фаланги от головки пястной кости на 6—7 мм с одновременным разгибанием и продвижением пальца в проксимальном направлении. Когда этот прием удался, вправ ление завершается медленным, скребущим продвижением почти перпендикулярно стоящей фаланги по головке пястной кости и последующим сгибанием пальца. Сложные вывихи сопровож даются значительным повреждением сумочно-связочного аппа рата, сухожильно-мышечных и сосудисто-нервных приборов большого пальца, поэтому после вправления и контрольной рентгенограммы накладывается иммобилизация на 2—3 недели.

В течение первой недели занятия лечебной гимнастикой про изводятся в повязке, в дальнейшем в движения постепенно включается и большой палец. Назначаются болеутоляющие и способствующие рассасыванию кровоизлияния физические фак торы.

Рассматривая наш материал о вывихах большого пальца в пястно-фаланговом суставе, отметим, что правильный диагноз был поставлен у 77% пострадавших;

ошибочный — в 23%.

Ошибки диагностики чаще наблюдаются при сложных вывихах, они зависят, вероятно, от недостаточного знакомства врачей с этой разновидностью вывихов Во многих учебниках и руко водствах описываются только неполные и полные вывихи с ха рактерной деформацией пальца Вывихи вправлялись без обез боливания в 10% случаев, под местным обезболиванием — в 68,5%, под наркозом — в 4,1% Сведения об обезболивании отсутствуют в 17,4 % Средняя продолжительность лечения — 13,8 дней По нашим данным, оперативное вправтение этих вывихов произведено в 2,3% При неудавшемся сопоставлении кровавое вправление производится спустя 7—12 дней — через разрез на ладонно-лучевой поверхности сустава Обрывки суставной кап сулы удаляются, сочленяющиеся поверхности сопоставляются таким же приемом, как при закрытом вправлении Ущемлен ные сесамовидные косги и сухожилие длинного сгибателя боль шого пальца приводятся в правильное положение После восста новления связочного аппарата рана зашивается Фиксирующая повязка удаляется к концу 4 и недели В дальнейшем прово дится комплексное лечение Кроме вывиха к тылу, наблюдаются вывихи к ладони и вбок, но они встречаются реже и вправление их нетрудно.

Описаны в литературе и привычные вывихи большого пальца Мы наблюдали несколько случаев и двух больных оперировали У одного из них вывих большого пальца в пястно-фаланговом суставе повторялся пять раз — имелись уже явления артроза При операции восстановления сумочно-связочного аппарата пришлось удалить деформированную, сесамовидную кость У второго больного вывих повторялся три раза и восстановле ние суставного аппарата трудностей не представляло У обоих больных после операции рецидива вывиха не было и функцио нальный исход хороший Неблагоприятные последствия вывиха встречаются в сред нем у 5% пострадавших стойкая гугоподвижность сочленений большого пальца, фиброзный анкилоз, деформирующий артроз, подвывих, привычный вывих и неустойчивость сустава Вывихи смежных пальцев в пястно-фаланговых суставах II—III—IV и V пястно-фаланговые суставы по форме сочленов ных поверхностей приближаются к эллипсоидным Суставная капсула пястно фаланговых сочленений довольно свободна, ус тойчивость суставов обеспечивается коллатеральными связками с медиальной и латеральной сторон сочленения Вывихи в пястно-фаланговых сочленениях смежных пальцев наблюдаются в пять раз реже, чем вывихи большого пальца Они происходят в тылу, к ладони и вбок Как по литератур ным данным, так и по нашим, вывихи крайних — II и V паль цев — наблюдаются чаще Распознаются они на основании ха рактера травмы в анамнезе (падение или удар по разогнутому Рис 93 Полный закрытый вывих мизинца к ладони в пястно фаланговом су ставе а — деформация кисти непро извольное сгибание и выстоя ние мизинца к чадони припух лость возвышения мизинца 6 — схема с рентгенограммы смещение проксимальной фа ланги V пальца к ладони пальцу), боли, характерной деформации со смещением оси, уко рочения пальца, пружинистой неподвижности, ограничения функции и данных рентгенографии (рис 93, 94) Вывихи в ладонную сторону редки При этом иногда про рывается суставная капсула, которая, как петлей, охватывая шейку пястной кости, препятствует вправлению (Уотсон-Джонс, 1972, и др ) Вправление вывихов пястно-фаланговых суставов смежных пальцев производится тем же приемом тяги, противотяги и надавливания на выступающие сместившиеся кости Вправле ние в большинстве случаев удается при местном обезболивании, труднее удержать фалангу в правильном положении, особенно после вывиха к ладони и вбок Когда сопоставление или удержание сочленяющихся поверх ностей не достигается повязкой, вводится спица, или сумочно связочный аппарат восстанавливается оперативно Трудно вправляются иногда вывихи V пястно-фалангового сустава, осложненные смещением разгибательного аппарата пальца и ущемлением сухожилия отводящей мизинец мышцы (см рис.

93). Дальнейшее лечение — по изложенным ранее принципам с постепенным восстановпением функции пальца Вывихи пальцев в проксимальных и дистальных межфалан говых суставах Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы II—III—IV—V пальцев — типичные блоковидные Дви жения в них совершаются только по поперечной оси сгибание и разгибание, суставная капсула довольно свободна, на тыль ной и на ладонной поверхностях имеются завороты, охватываю щие проксимальную сочленяющуюся кость С ладонной стороны суставная капсула подкрепляется ладонной пластинкой, с бо ков— коллатеральными связками Рис. 94. Полный закры тый вывих к тылу в проксимальном меж фаланговом суставе указательного пальца правой кисти.

а — вид пальца до вправле ния (укорочение средней фаланги);

б — схема с рент генограммы смещение сред ней фаланги к тылу.

В межфаланговых суставах вывихи бывают к тылу, к ла дони и вбок;

чаще встречаются вывихи к тылу. Причины и механизм вывиха сходны с изложенными при вывихах в пястно фаланговых сочленениях. Распознаются они также на основании анамнеза, характерной деформации (рис. 94 и 95), ограниче ния функции, пружинящей неподвижности и данных рентге нографии. Вскоре после травмы вправление вывиха в межфа ланговом суставе достигается потягиванием за палец и надав ливанием с тыльной стороны на смещенную фалангу. Труднее вправление вывиха в дисталыюм межфаланговом сочленении, что обусловлено неудобством манипуляции таким коротким ры чагом, как дистальная фаланга.

Вывихи в межфаланговых сочленениях часто сопровожда ются отрывным переломом на месте прикрепления коллатераль ной связки. Эти повреждения рассматриваются в разделе пере ломов.

Вправление вывихов межфаланговых суставов в более позд ние сроки значительно труднее. Быстро развивающаяся контра ктура с пролиферативными изменениями в околосуставных тканях и организацией кровоизлияния в суставе иногда пре пятствует и оперативному вправлению. Представляют трудно сти вправления вывихи средней фаланги в ладонную сторону и вывихи в проксимальном межфаланговом суставе, сопровож дающиеся повреждением коллатеральной связки, разрывом ла донной пластинки и центрального пучка разгибательного аппа рата пальца. В таких случаях показано открытое вправление вывиха, восстановление целости связок и разгибательного ап парата пальца. Анализируя наш материал о закрытых вывихах в проксимальном и дистальном суставах пальцев, отмечаем:

правильно распознаны вывихи в 91%;

неправильно — в 9%.

Вправление производилось без обезболивания в 37,4%;

с обез боливанием новокаином— в 51,8%;

в 10,8% историях болезней Рис 95. Полный закры тый вывих в бок в прок симальном межфаланго вом суставе III пальца левой кисти.

а — вид пальца до вправ ления — смещение в бок, б — схема с рентгенограм мы: смещение средней фа ланги в проксимальном межфаланговом суставе в локтевую сторону.

сведения неточны Средняя продолжительность лечения — 15,2 дня.

Опыт показывает, что восстановление функции после вы виха сочленений, имеющих дополнительные приборы (сесамо видные кости, внутрисуставные хрящи и т. п.) и одновременно несколько сочленяющихся костей (сложные суставы), происхо дит труднее. Очень большое влияние на исход оказывает время, прошедшее между травмой и вправлением вывиха.

Среднее число дней нетрудоспособности при закрытых вы вихах суставов кисти—12,1 дня (О. Д. Войналович, 1974).

ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ Среди повреждений кисти на закрытые переломы прихо дится 8,4% (см. табл. 14). Приняв их за сто, имеем следующие соотношения. Закрытые переломы фаланг составляют 73,6%, пястных костей — 19%, костей запястья — 1,4% и сочетанные — 6%. Переломы в области правой кисти — 48,6%, левой — 51,4%.

Полные переломы костей кисти составляют 94,3%, неполные — 5,7%. Внесуставные переломы имели место в 53,8%, внутрису ставные— 31,2%, комбинированные и множественные—15% (Е. В. Усольцева, 1961).

При переломах, проникающих в сустав, как показывает опыт, не только удлиняется срок лечения, но и часто ухуд шается и предсказание.

По данным Е. А. Богданова (1973), в числе переломов труб чатых костей кисти диафизарные переломы составляют 76,3%, внутрисуставные— 13,4%, множественные— 10,3%.

Причина закрытых переломов в 51,7% связана с травмой на производстве, в 29,6%—бытовой, в 6,5%—спортивной, 3,3% —транспортной, в 8,9% причина не указана (Е В Усоль цева, 1961).

Механизм переломов фаланг весьма разнообразен и не всегда точно выясняется.

Распознавание переломов фаланг не представляет особых затруднении и основывается на расспросе и обнаружении основ ных признаков перелома боль, деформация, нарушение функ ции, ненормальная подвижность и костная крепитация В за висимости от локализации, смещения отломков и времени, про шедшего от момента 1равмы до обращения пострадавшего за помощью, симптомы перелома бывают выражены то бочее, то менее отчетливо При переломах фаланг нередко наблюдается и общая реак ция организма повышение температуры тела, увеличение числа лейкоцитов, недомогание Большое значение для распознавания переломов кисти имеет рентгенография При этом необходимо производить снимок обеих кистей, причем снимаются не отдельные фаланги или пальцы, а полностью кисть Используются три проекции 1) кисть, свободно лежащая ладонью на пленке, 2) боковой снимок, 3) снимок полубоковои с наклоном кисти к пленке Чтение рентгенограммы кисти требует специальной подго товки, навыка, при неотчетливых данных следует пользоваться лупой При отрицательных данных надлежит руководствоваться клиническим диагнозом и повторить рентгенологическое обсле дование через 8—10 дней Фаланги и пястные кости по своему строению представляют короткие трубчатые кости Особенностью их развития явля ется наличие одного — проксимального эпифиза У фаланг он представлен основанием, а у пястных костей — головкой Ис ключение составляет I пястная кость, эпифизом у которой яв ляется основание Единой классификации переломов фаланг и пястных костей нет Общепризнанным остается разделение переломов на закры тые и открытые, вне- и внутрисуставные, единичные и множе ственные К открытым относятся только те повреждения, когда место перелома непосредственно соприкасается с внешней сре дой В частности, при переломах фаланг и костей запястья, где слой мягких тканей незначителен, большая часть ран, ос провождающихся повреждением кости, являются истинными от крытыми переломами Закрытые внесуставные переломы фаланг и пястных костей наблюдаются чаще всего в пястных костях (33,4%) и прокси мальных фалангах (29,8%), реже в средних—13,5% и дис тальных — 23,3 % Вне с у с т а в ные пе ре ломы д ис т а л ь ных фа л а н г захватывают иногда только бугристость Переломы бугристости Рис 96 Исход лечения с утратой про фессиональной трудоспособности Теле графист П., 48 лет. Расстроиство осяза ния, болезненность дистальной фаланги после удара по пальцу в упор.

а - закрытый оскольчатыи перечом бугристо сти дистальной фаланги указательного паль ца правой кисти (рентгенограмма в день травмы ладонным снимок) б — рентгено грамма через два года — заживление пере лома с образованием множественных лопас тей и экзостоза (прямой и боковой снимки).

бывают оскольчатыми, попереч ными, косыми Дистальная часть ногтевой фаланги свободна от прикрепления сухожилий, поэто му смещение отломков зависит только от насилия, вызвавшего перелом Ноготь с тыльной стороны, жировая клетчатка с плот ными перпендикулярно идущими тяжами с ладонной стороны ограничивают смещение отломков Переломы бугристости начали изучаться с сороковых го дов Впервые у нас разновидности их и исходы описаны в мо нографии Е В Усольцевой (1939) Большое внимание уделяет им в своей диссертации Е А Богданов (1973) До настоящего времени они считались легкими повреждениями, но отдаленные результаты лечения показывают, что в зависимости от типа строения кости, смещения отломков, а также от специальности пострадавшего они могуг стать причиной профессиональной не трудоспособности (рис 96) Реже встречаются поперечные, косые и звездчатые пере ломы тела дистальной фаланги Переломы бугристости и тела фаланги часто сопровожда ются кровоизлиянием под ноготь Производя эвакуацию подногтевои гематомы, при наличии к тому показании не следует забывать, что при этом закры тый перелом превращается в открытый, необходимо предупре дить возможность развития инфекции и столбняка Классические признаки перелома ненормальная подвиж ность и крепитация при этих повреждениях не всегда обнару живаются и добиваться их не следует Лечение внесуставных переломов дистальной фаланги просто и непродолжительно Сразу после распознавания пере лома кожа кисти очищается как при обработке раны, кольцо необходимо снять, имеющиеся заусеницы, ссадины и царапины обработать Сверившись с рентгенограммой, решить — нужно ли накладывать иммобилизацию, в каком объеме, нужно ли ос вободить пострадавшего от работы? При закрытых переломах редко наблюдается смещение отломков бугристости, требую щее репозиции Е А Богданов (1973) отмечает смещение 8 5,6% Рис 97 Действие межкостных червеобразных мышц на сме щение отломков проксималь ной фаланги 1 — червеобразная мышца, 2 — межкостная мышца и упоминает об остеосинтезе бугристости при значительном смещении.

Мягкая иммобилизирующая повязка накладывается во всех случаях перелома дистальной фаланги. Она не должна быть гугой, стесняющей кровообращение и затрудняющей движения пальца в проксимальном межфаланговом суставе. Тонкая тыль ная гипсовая или коллодийная лонгета на палец применяется при переломах со смещением после репозиции до образования мозоли.

Освобождение от работы зависит от профессии пострадав шего и его субъективных ощущений. По нашим данным, 51% больных были нетрудоспособны в среднем по 16 дней;

Е. А.

Богданова (1973) —от 5,1 до 17,2 дня. Следует учитывать, что нередко переломы дистальной фаланги срастаются очень мед ленно — до 4—5 месяцев.

Внесуставные переломы средних фаланг редки. Обычно это—-поперечные переломы диафиза или эпи физа кости с зубчатой поверхностью, чаще вызываемые прямой травмой. Когда линия перелома проходит дистальнее места прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, отломки смещаются под углом, открытым к тылу, и давят на сухожилия сгибателей пальца. Реже линия перелома проходит проксимальнее места прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя пальцев;

отломки устанавливаются под углом, от крытым к ладони, и вершина угла упирается в сухожилие раз гибателя пальцев.

Внесуставные переломы проксимальных фа ланг составляют почти треть переломов. Чаще они бывают поперечными, реже косыми или оскольчатыми. При этом пере ломе угловое смещение отломков выражено сильнее. Прокси мальный отломок фиксируется межкостными мышцами в поло жении сгибания в пястно-фаланговом сочленении, в то время как дистальный, под влиянием тонуса червеобразных мышц, отклоняется к тылу, образуя угол, открытый к тылу: вершина угла упирается в сухожилия сгибателей пальца. Искривление и ротация дистальной части пальца при этом значительны (рис.97).

Внесуставные переломы пястных костей — самые частые среди внесуставных. Расположение пястных ко стей в ряд и малая подвижность их, по сравнению с паль цами, способствует одновременному перелому нескольких кос тей. Среди внесуставных закрытых переломов в большинстве случаев наблюдаются поперечные, косые и спиральные пере ломы диафиза, реже — шейки пястной кости.

Смещение отломков разнообразное: под углом, открытым к тылу, к ладони, вбок, по длине и по периферии.

Распознавание закрытых внесуставных переломов затруд нений не представляет, так как отмечаются общеизвестные при знаки перелома: травма в анамнезе, боль, припухлость, дефор мация, нарушение функции, ненормальная подвижность, иногда костная крепитация. При смещении отломков под углом, откры тым к ладони, иногда заметен выступ на тыле кисти, ограниче ние сгибания в пястно-фаланговом суставе. При косых перело мах отмечается ротация дистального отломка кости. Кроме перечисленных признаков, следует обратить внимание на утол щение и укорочение, вынужденное положение соответствующего пальца и невозможность плотного прилегания кисти и отдель ных пальцев к гладкой поверхности (рис. 98), вынужденное отставание и выстояние пальца при сжатии в кулак;

западе ние головки пястной кости при переломе шейки пястной кости.

Эти косвенные признаки иногда бывают очень характерными при переломах костей кисти (рис. 99).

Обследование заканчивается рентгенографией в двух проек циях. При скудности клинических признаков и неотчетливой рентгенологической картине более целесообразно предположить перелом и произвести повторное обследование через 7—8 дней, чем отказаться от предположительного диагноза.

Лечение закрытых переломов костей кисти в последнее де сятилетие вновь изучается и пересматривается у нас и за ру бежом. Метод вытяжения — скелетного и за мягкие ткани — уступает место хирургическому сопоставлению отломков и ос теосинтезу.

Разрабатываются способы внутрикостного, чрескостного остеосинтеза, перекрестной фиксации спицами Киршнера, инъ екционными иглами, пластмассовыми пластинками, гомотранс плантатами (рис. 100, 101), нереактивными нитями в виде мо новолокна (нейлон, дакрон и др.).

С этой целью разрабатываются специальные направители, проводники, шила, создаются компрессионно-дистракционные аппараты (рис. 102).

В. М Гришин (1966) при переломах фаланг и пястных кос тей рекомендует свою методику закрытого остеосинтеза. После внутрикостного или местного обезболивания в область гема томы производится репозиция отломков путем тяги и противо тяги до правильного соотношения. Затем палец сгибается до угла в 90° и через головку пястной кости или соответствующей фаланги, без разреза и без предварительного прокола, шилом, вводится спица. Для проведения спицы применяется специально сконструированная автором металлическая ручка (рис. 103).

Рис. 99. Характерное западение Рис. 98. Характерное укорочение головки при переломе шейки и неполное прилегание III паль IV пястной кости правой кисти.

ца левой кисти по сравнению с правой при переломе прокси мальной фаланги.

Рис 100. Способы фиксации (схема) отломков при остео синтезе металлической спицей трансоссальной.

а — одной;

б — двумя параллельными;

в — двумя перекрестными;

г — в комбинации с внутрикостной.

Рис 101. Способы фиксации от Рис. 102. Дистракционно-компресси ломков (схема).

онные аппараты для лечения пе а — чрескожныи остеосинтез отломка реломов трубчатых костей кисти при внутрисуставном переломе, б—ин (схема).

трамедуллярная фиксация инъекцион ной иглой, в—металлическим стерж- а — М.В. Волкова — О.3. Оганесяна, б — Е.А. Богданова — А.И. Малкиса.

нем Рис. 103. Металлическая ручка со стержнями для за крытого внутрикостного остеосинтеза при переломах пястных костей и фаланг (В М. Гришин, 1966).

Для введения спиц Киршнера при остео синтезе применяется ручная и электродрель.

При остеосинтезе инъекционными иглами они захватываются зажимом Кохера или «пуле выми» щипцами. Одни авторы предваритель но проделывают ход шилом, другие избегают этого, применяя более прочные иглы с манд реном для возможности в послеоперацион ном периоде вводить через них антибиотики.

Интрамедуллярный закрытый остеосинтез затруднителен при оскольчатых, спиральных и других трудно сопоставимых переломах. Кроме того, при этом методе всегда дополнительно травмируется сустав, что часто ведет к реактивному артриту, а наличие спицы — к замедленной консолидации.

В настоящее время состояние вопроса о лечении переломот костей кисти и пальцев позволяет нам повторить один из выво дов, сделанных нами еще в 1939 г.: «для лечения переломоз фаланг и пястных костей на сегодняшний день нет ни обще принятого метода, ни аппарата, удовлетворяющего хирурга и больного» (Е. В. Усольцева). Продолжает обсуждаться во прос о необходимости и продолжительности дополнительной фиксации перелома после остеосинтеза отломков. По мере на копления опыта и изучения результатов большинство хирургов рекомендуют подкреплять остеосинтез иммобилизующей повяз кой и подходить индивидуально к продолжительности фиксации.

учитывая характер повреждения, строение кости, состояние скользящего аппарата кисти, возраст пациента. Средний cpoк фиксации при переломах фаланг — 20—25 дней;

пястных кос тей — 30—40 дней.

После остеосинтеза необходимо внимательное наблюдение за состоянием кисти — контрольная рентгенограмма в двух про екциях, чтобы подтвердить правильность соотношения отлом ков, оси пальца, расположения спицы;

проверить надежность фиксации, состояние кровообращения и чувствительности. Если больной уходит домой, то следует инструктировать его о необ ходимости возвышенного положения руки, дать указание о следующем посещении и назначить обезболивающие, легкие снотворные средства. Все авторы отмечают, что чем плотнее осуществлено сопоставление и фиксация отломков, тем короче срок заживления перелома и лучше анатомические и функцио нальные исходы.

В повседневной практике метод остеосинтеза переломов кос тей кисти и пальцев не нашел еще широкого распространения вне специальных отделений хирургии кисти, консультируемых Рис 104 Иммобилизую щие повязки при перело мах фаланг и пястных костей а — тыльная металлическая шина с прокладкой укреп ляемая гипсовым бинтом на кисти и пластырем на пальце б— ладонная шина, укрепляемая гипсовой по вязкой (по Белеру) ими поликлиник и специалистов, изучающих травмы кисти По этому, учитывая, что 90—95% переломов фаланг, пястных кос тей и костей запястья являются потенциально «устойчивыми», доступными для сопоставления отломков и не склонными к вторичным смещениям, консервативное лечение остается ос новным методом В основе консервативного метода лечения переломов кисти лежат сейчас следующие требования 1) точ ное сопоставление отломков и строгая фиксация, 2) иммоби лизация необременительной гипсовой повязкой в функциональ ном положении с конвергенцией кончиков пальцев на шиловид ный отросток лучевой кости (см рис 4), 3) фиксация большого пальца в положении оппозиции, 4) свобода движения всех не поврежденных пальцев, 5) наблюдение за кровообращением — борьба с отеком, 6) ранние, прогрессирующие и продолжитель ные занятия лечебной гимнастикой, 7) при неудавшейся репо зиции, фиксации или вторичном смещении своевременное на правление в специальное отделение Большинство хирургов для иммобилизации переломов фа ланг, пястных костей и костей запястья продолжают пользо ваться гипсовыми лонгетами, накладываемыми с ладонной, реже с тыльной поверхности, укрепляемыми на кисти или пред плечье (рис 104, а) В 1939 г, учтя наблюдавшиеся при иммо билизации осложнения, мы начали фиксировать переломы фаланг на ложенными с тыла короткими, тон кими, узкими гипсовыми полосами, укрепляя их еще до затвердевания ходами мягкого бинта Такая по Рис 105 Схема перелома диафиза прокси мальной фаланги при «устойчивом» (а) и «неустойчивом» (б) характере смещения отломков.

Рис 106 Варианты отрыва тыльного края дистальной фаланги а — отрыв I и II степени — заживление перелома с обра зованием клюва б — отрыв III и IV степени — заживление с деформацией сочленяющихся поверхностей вязка не обременяет пациента, боль ути хает скорее, кровоиз лияние рассасывается раньше, объем актив ных движений нара стает в более короткий срок, чем при массивной ладонной гипсовой лонгете Но не сле дует полагать зазорным применять сейчас и вытяжение по ме тоду Белера (рис 104,6), в отдельных случаях у хирургов, освоивших этот метод, оно дает хорошие результаты Аппараты для вытяжения продолжают изобретаться и со вершенствоваться у нас и за рубежом На основании изложенных выше клинических и рентгеноло гических данных в отношении каждого конкретного случая пе релома костей кисти следует различать, является перелом «ус тойчивым» или «неустойчивым» К первой группе относятся неполные, сколоченные, легко сопоставляемые переломы, не имеющие тенденции к вторичному смещению Существенным отличием этих повреждений является сохранение равновесия между мышцами кисти В отличие от этого «неустойчивые» не реломы характеризуются тенденцией отломков к смещению и нарушением мышечного равновесия (рис 105) Это — полные спиральные, поперечные, косые переломы со смещением, с трудно сопоставляемыми и удерживаемыми отломками кости Они со ставляют, по данным литературы, около 5%, по нашим дан ным,— 6,8%, по материалу Е А Богданова (1973),— 13,5% Основное внимание в лечении «устойчивых» переломов дол жно уделяться восстановлению утраченных функций Предва рительно необходимо обезболить и устранить, если есть, дефор мацию и наложить необременяющую иммобилизацию на 2— 3 недели Гипсовая лонгета, клеоловая или липкопластырная повязка, или же металличе ская шинка должна охваты вать только поврежденный луч кисти, не мешая движениям не поврежденных пальцев Отказ Рис. 107. Фиксация пальца в «пишу щем» положении.

от иммобилизации при этих переломах необоснован и не целесообразен (Е. В. Усольцева, 1939, 1961;

Уотсон-Джонс, 1972, и др.). Надежная фиксация перелома успокаивает боль, движения свободными пальцами становятся безболезненными, что предупреждает их тугоподвижность.

Консервативный метод лечения закрытых переломов пяст ных костей и фаланг кисти остается основным. Открытое сопо ставление отломков показано при «неустойчивых» переломах тогда, когда не удается устранить смещение или удержать от ломки в правильном положении.

По нашим данным, при внесуставных закрытых переломах фаланг и пястных костей со смещением отломков иммобили зующей повязкой удалось сопоставить и удержать отломки в 62,1%, методом вытяжения — в 25%, остеосинтезом — в 3,8%, сведения не точны — в 9,1 %.

Переломы шейки пястных костей часто представляют труд ности сопоставления и удержания отломков. Они склонны и к вторичному смещению, деформации и ограничению подвиж ности пястно-фаланговых суставов при заживлении с неустра ненным смещением. При переломе шейки головка пястной кости отклоняется к ладони и образуется угловое искривление к тылу. Боковые связки натягиваются в положение сгибания и расслабляются при разгибании. Поэтому лучшим методом ре позиции является сгибание пястно-фалангового сустава до пря мого угла, давление по оси фаланги и отдавливание головки к тылу. В таком положении после репозиции и удерживаются отломки узкой тыльной гипсовой лонгетой три недели. При не удавшейся репозиции производится интрамедуллярная фикса ция отломков спицей через головку в проксимальном направ лении. Занятия лечебной гимнастикой начинаются, как только прекратится боль, и когда хирург убедится в правильном сопо ставлении и прочном удержании отломков.

Закрытые внесуставные переломы пястных костей и фаланг пальцев правильно распознаны в 90,2%;

неправильно — в 9,8%.

Средняя продолжительность лечения колеблется от 20 до 30 дней. По данным О. Д. Войналович (1974), среднее число дней нетрудоспособности при закрытых переломах кисти со ставляет 22,6 дня Примерно 80% пострадавших, заканчивая лечение, возвра щаются к своей работе;

10—15%—меняют специальность, со храняя трудоспособность, и около 5%, часто в сочетании с об щими болезнями, получают инвалидность.

По данным Е. А. Богданова (1973), отдаленный результат лечения закрытых переломов фаланг был отличным в 18,7%, хорошим — 27,1%, удовлетворительным — в 41%, неудовлетво рительным— 13,2%;

закрытых переломов пястных костей: от личный— в 23,2%, хороший — 30,5%, удовлетворительный — 32,2%, неудовлетворительный— 14,1%.

Внутрисуставные закрытые переломы костей кисти состав ляют 31,2% закрытых переломов костей кисти. Чаще они на блюдаются в области дистальных межфаланговых суставов и запястья. Приняв все внутрисуставные переломы за сто, отме чаем следующие соотношения: переломы дистальных фаланг — в 18,2%, средних — в 37,5%, проксимальных — в 21,4%. пястных костей — в 13,3%;

сесамовидных костей — в 0,6%, костей запя стья—в 9% (Е. В. Усольцева, 1961).

Внутрисуставные переломы дистальных ф а л а н г. Наиболее характерным и частым видом перелома яв ляется отрыв тыльного края основания на месте прикрепления длинного разгибателя пальца. Размер костного отломка и сте пень смещения имеют существенное значение для исхода.

Мы различаем четыре степени повреждения (рис. 106;

Е. В. Усольцева, 1939).

Первая степень: костный отломок небольших размеров, су ставная поверхность не пострадала. Смещение и деформация незначительны;

дистальная фаланга слегка согнута в межфа ланговом суставе и активно не разгибается.

Вторая степень: отломок кости больших размеров — с ним смещена треть суставной поверхности дистальной фаланги и деформация на тыле отчетлива. Дистальная фаланга согнута в межфаланговом суставе под тупым углом и активно не раз гибается.

Лечение внутрисуставных переломов тыльного края дисталь ной фаланги I—II степени следующее. Когда суставная поверх ность дистальной фаланги еще сохранена, производится обез боливание 1% раствором новокаина — 5 мл у основания пальца (обезболивание в области перелома ошибочно, так как затруд няет сопоставление и укрепление отломков). Пальцу придается положение гиперэкстензии в дистальном межфаланговом сус таве, при одновременном сгибании до прямого угла в прокси мальном межфаланговом (Шлоффер,1930;

цит. по Е. В. Усоль цевой, 1939). Это положение принято теперь называть пишу щим (рис. 107).

Надавливанием отломки сближаются и в этом положении палец фиксируется гипсовой, клеевой или коллодийной повяз кой. Эти переломы чаще встречаются в молодом возрасте, ко гда суставы еще эластичны и не склонны к тугоподвижности.

Больные спокойно переносят повязку и лечение заканчивается выздоровлением. Фиксация продолжается не менее 3—4 не дель. Если отломки за это время срослись, то последующего лечения не требуется, функция постепенно восстанавливается в процессе труда. Повязка иногда изнашивается и ее прихо дится менять 2—3 раза.

Третья степень: половина и более суставной поверхности дистальной фаланги оторвана с сухожилием разгибателя.

Сочленовная поверхность нарушена;

оторванный фрагмент раздроблен, оттянут к тылу. В дистальном межфаланговом сус таве активное разгибание невозможно, имеется гемартроз.

Четвертая степень — отрывной перелом, когда основание дистальной фаланги полностью отделено от диафиза кости на уровне метафизарной линии. Смещение отломков достигает иногда половины диаметра фаланги: гемартроз, палец дефор мирован, в дистальном суставе активные движения невоз можны (см. рис. 106).

При переломах III и IV степени производится обезболива-!

ние основания пальца, пункция сустава;

отломки сопоставля ются путем потягивания, надавливания, поворота и гиперэк стензии пальца. Палец устанавливается в пишущем положении, фиксируется, производится контрольная рентгенография. Если не удалось вправление или удержание отломков, то произво дится чрескожный остеосинтез спицей или инъекционной иглой (см. рис. 101). При этом обеспечивается возможность полного объема движения пальцами, свободными от повязки. Если от ломки удалось хорошо сопоставить и удержать в правильном положении в течение 3—4 недель, то образуется мозоль, и по сле снятия повязки и комплексного лечения пострадавший по степенно включает палец в рабочий процесс.

Кроме указанных, наблюдаются еще отрывные переломы лу чевого и локтевого края дистальных фаланг, соответственно прикреплению коллатеральных связок. Изредка эти отрывы сочетаются с переломом тыльного края фаланги. Значи тельно реже происходят переломы ладонного края фаланги на месте прикрепления сухожилий глубокого сгибателя пальцев.

Помимо повреждений ногтевой фаланги, в дистальном меж фаланговом суставе наблюдаются и переломы средней фаланги.

В большинстве случаев перелом имеет вид отрыва небольших фрагментов на месте прикрепления коллатеральных связок.

Смещение отломков иногда бывает значительным и палец от клоняется в сторону, как при вывихе.

Среди внутрисуставных переломов прокси мального межфалангового сочленения чаще на блюдаются отрывные переломы боковых поверхностей средней фаланги, реже перелом головки проксимальной фаланги. Боль шое значение при этом имеет сохранение достаточной связи от ломка с надкостницей и мягкими тканями (рис. 108). В неко торых случаях отломок, как инородное тело, свободно лежит в суставе или мягких тканях.

Среди внутрисуставных переломов пястно фаланговых суставов повреждения I пальца составляют около трети переломов. Характерны отрывные переломы лате рального края основания проксимальной фаланги и реже — ме диального. При отрывах латерального или медиального краев наблюдаются небольшие отломки, сохраняющие связь с над Рис 108 Внутрисуставной закрытый от рывной перелом латерального края прок симальной фаланги большого пальца Фоторентгеноотпечаток (прямая и боковая про екции) через год после травмы отломок лежит свободно, повернут на 180°, на проксимальной фаланге, на месте отрыва образовалась замыка ющая пластинка Ворсинчатый синовит — боли, ограничение функции пальца Артротомия, уда ление отломка, выздоровление костницеи, но иногда они смеща ются с поворотом вокруг оси на 90—180° (см. рис. 108).

Отрывы суставных поверхностей проксимальных фаланг II—III—IV и V пальцев встречаются значи тельно реже, чем I. Форма и смеще ние отломков подобны описанным.

Внутрисуставные переломы го ловки пястной кости наблюдаются реже и бывают типа отрыв ных или раздробленных.

Распознавание внутрисуставных переломов фаланг пальцев без рентгенографии весьма затруднено, так как внутрисустав ными нередко оказываются косые, спиральные переломы диа физа фаланг (рис. 109).

С приобретением опыта хирурги при распознавании внут рисуставных переломов фаланг обращают внимание на малоза метные признаки, на обстоятельства травмы;

отрывные вну трисуставные переломы часто происходят при чрезмерных движениях при фиксированном пальце. Острая боль, ис пытываемая в момент травмы, скоро успока ивается и иногда по страдавший некоторое время продолжает ра ботать. Боль снова уси ливается по мере нако пления крови в суставе и окружающих тканях и раздражения нерв ных окончаний. При пухлость и гемартроз сустава развиваются Рис 109 Перелом диафиза проксимальной фаланги, проникающий в пястно-фа ланговый сустав медленнее, чем при ушибе и растяжении, и держатся долго. При ощупывании кончиком пинцета или зонда обнаруживается ло кализованная болезненность в зоне прикрепления связок, кап сулы и сочленяющихся поверхностей. Обследуя движения, хи рург обнаруживает ограничение функции при отсутствии пру жинящей неподвижности, характерной для вывиха.

При переломах в области боковых выступов средней и про ксимальной фаланги или пястной кости необходимо сразу же сопоставить отломки, так как деформация сочленяющейся по верхности головки сопровождается значительным отклонением пальца и стойким ограничением функции. Поэтому в случаях, когда не удается вправить или удержать отломок, нужно пы таться достичь этого с помощью инструментов или оператив ным путем. Несколько раз нам удалось установить сместив шийся отломок проксимальной фаланги чрескожно с помощью шила.

Первоочередная задача лечения внутрисуставных переломов кисти — обезболивание и удаление крови из сустава путем пун кции;

после этого производится сопоставление отломков.

При внутрисуставных отрывных краевых переломах, когда отломок мал, смещен и его не удается сопоставить, исход ле чения имеет следующие варианты: отломок прирастает и по степенно восстанавливаются контуры суставной поверхности;

отломок прирастает и деформируется суставная поверхность;

отломок не прирастает и становится инородным телом. При этом изредка наблюдается блокирование сочленения вследст вие ущемления фрагмента.

Сопоставить отломки при внутрисуставном переломе кон сервативными приемами часто удается неполностью и пере ломы заживают с деформацией и ограничением функции су става.

В настоящее время многие хирурги при наличии отломка, соскальзывающего после репозиции, применяют чрескожную фиксацию костного фрагмента спицей Киршнера или инъекци онной иглой При более крупных отломках, повернутых вокруг оси, не поддающихся сопоставлению, при интерпозиции повреж денной капсулы или связки показано восстановление нормаль ных соотношений оперативным путем.

Удаление отломка, составляющего значительную часть сус тавной поверхности, неизбежно влечет за собой боковое откло нение пальца с последующим артрозом и ограничением функ ции. Поэтому большинство хирургов прибегают к остеосинтезу, используя металлические нити, спицы, гомотрансплантаты.

Оперативное вмешательство при закрытых: переломах ки сти— это не срочная операция. К ней должен быть подготовлен больной и хирург, она проводится как плановая операция. До ступ выбирается в зависимости от места перелома и смещения огломка, чаще всего это — Г-образный разрез, на тыльной сто роне, по лучевому или локтевому краю фаланги. По вскрытии сустава отломок сопоставляется и фиксируется, восстанавлива ется суставная капсула и связочный аппарат. На разорванную коллатеральную связку накладывают 1—2 шва, суставная кап сула зашивается тонким кетгутом, кожа — капроновой нитью.

При внутрисуставных переломах, когда отломок достаточ ных размеров, его можно подшить к надкостнице фаланги. Для этого в метафизе и в отломке шилом проделывается ход и ни тью или тонкой проволокой закрепляются правильные соотно шения. Концы шовного материала можно погрузить в мягкие ткани или, выведя наружу, укрепить на пуговице, а затем уда лить после срастания перелома. В настоящее время нет осно ваний отказываться и от фиксаторов из металла, пластических масс и обработанной тем или иным способом кости. Если хи рург рассчитывает на рассасывание фиксирующего штифта, то последний покрывается мягкими тканями. Если он подлежит удалению, то его свободный конец можно вывести наружу, за пределы операционной раны.

Особое место занимают переломо-вывихи и застарелые под вывихи, ведущие к стойким функциональным нарушениям, ко гда не удается полностью восстановить анатомические соотно шения. В таких случаях рекомендуется пользоваться дистрак ционными аппаратами различной конструкции (М. В. Громов с соавт., 1973;

С. И. Дегтярева с соавт., 1974, и др.) или вос станавливать соотношения оперативно.

По данным Е. А. Богданова (1973), у 88,9% больных с вну трисуставными переломами применялось консервативное лече ние, а у 11,1% —оперативное.

Переломы Беннета. Внутрисуставные переломы основания I пястной кости, описанные в 1882 г. Bennett, носят его имя.

Основание I пястной кости в отличие от остальных имеет выраженную седловидную поверхность, по форме соответству ющую такой же поверхности кости трапеции, с которой она образует запястно-пястное сочленение большого пальца.

Переломы Беннета составляют 8,9% от всех переломов ки сти (Е. А. Богданов, 1973). При переломах Беннета происходит отлом треугольного фрагмента локтевого края основания I пя стной кости. Отломок, удерживаемый прочными связками, ос тается на месте, а пальцевой луч смещается в тыльно-лучевую сторону и частично или полностью вывихивается (рис. ПО).

Это — типичная форма, составляющая, по Б. Н. Постникову (1943), 73,33% переломов основания I пястной кости. Значи тельно реже встречаются сложные формы (оскольчатые, Т- и Y-образные), трещины ладонного края и переломы, сочетан ные с повреждением кости трапеции.

Смещение пястной кости обусловливается травмой, затем — напряжением разгибателей и длинной, отводящей большой па лец мышцы. Наблюдающееся иногда смещение ладонного Рис. 110. Типичное смещение в за пястно-пястном суставе при пере ломе Беннета (схема). Направление тяги и давления при вправлении обо значено стрелками.

отломка происходит от на пряжения межкостных мышц.

Большое значение при этом имеют подвывих, растяжения, надрывы и разрывы связок и сумки сустава.

Наличие обычных для повреждения признаков: боль, нару шение функции, кровоподтек, деформация в области запястно пястного сочленения, болезненность при поколачивании по го ловке пястной кости и кончику пальца, иногда ненормальная подвижность и хруст должны заставить врача заподозрить пе релом Беннета. Окончательный диагноз ставится после рентге нографии.

Б. Н. Постников (1943), изучивший большой клинический материал, рекомендует следующую методику лечения перелома основания I пястной кости: обезболивание места перелома и окружающих тканей 1—2% раствором новокаина — 5—10 мл.

По истечении 10—12 мин помощник производит тягу за палец;

противотяга за плечо с помощью петли, укрепленной на стене.

В процессе вытяжения положение большого пальца изменя ется: отведение и противопоставление переходит в приведение параллельно оси II пястной кости. Хирург, нажимая на основа ние I пястной кости, приближает ее к ладонному отломку, фик сирует с ладонной стороны II и III пальцами своей руки. По врежденный палец устанавливается в среднефизиологическое положение, т. е. слегка отводится и противопоставляется. По лучив ощущение восстановления правильных соотношений, кисть и палец фиксируют хорошо моделированной гипсовой по вязкой сроком не менее 4 недель.

Рекомендации новых методов и аппаратов для вправления и удержания правильных соотношений костей при переломах Беннета продолжаются по настоящее время. При неудавшемся сопоставлении или удержании внутрисуставного перелома про изводится открытый остеосинтез спицей или гомоштифтом.

По данным Е. А. Богданова (1973), неудовлетворительные неходы перелома Беннета составляют 9,7%, удовлетворитель ные— 21,2%, хорошие и отличные — 69,1%. Основной причи ной плохих исходов являются неустраненные подвывихи. Сред няя продолжительность лечения — 33 дня.

Переломы сесамовидных костей. Кроме горохо видной кости, в состав скелета кисти входит еще несколько се самовидных костей: две — у пястно-фалангового сочленения большого пальца, по одной сесамовидной кости на уровне го ловок II и V пястных костей;

часто — две у межфалангового сустава I пальца, изредка — в области головок III и IV пяст ных костей.

Клинические симптомы при переломе сесамовидных костей не имеют патогномоничных признаков и весьма сходны с при знаками ушиба, растяжения, неполного вывиха и внутрисус тавного перелома. Поэтому переломы сесамовидных костей рас познаются путем исключения более частых повреждений и на основании рентгенографического исследования пальца в трех положениях. Смещение отломков обычно бывает незначитель ным и они находятся в соприкосновении друг с другом. Реже отломки не только смещаются, но и поворачиваются по оси.

В таких случаях их необходимо сопоставить.

Анализ материала закрытых внутрисуставных переломов фаланг и пястных костей показал следующее: внутрисуставные переломы составляли 31,2%, а с комбинированными пере ломами— 56,2%;

правильно распознаны — в 83,9%, непра вильно— в 16,1%. Из числа внутрисуставных переломов репо зиция отломков не производилась у 68,4%, производилась — у 31,6%. Средняя продолжительность лечения колеблется не значительно: от 28 до 35 дней. В группе лечившихся без ре позиции отломков более высок процент изменивших профес сию (25—30%) и утративших трудоспособность (3—5%) (Е. В. Усольцева, 1961). По данным О. Д. Войналович (1974), среднее число дней нетрудоспособности при внутрисуставных переломах кисти составляет 19,8 дня. По данным Е. А. Богда нова (1973), при обследовании результатов лечения внутрису ставных переломов фаланг и пястных костей, леченных консер вативно в 74,5% и оперативно в 25,5%, выявлен хороший исход у 40%, удовлетворительный — у 48—50% и неудовлетворитель ный— у 10—12% больных. Автор отмечает, что оперативное ле чение не сократило сроков временной нетрудоспособности.

Переломы костей запястья. Восемь губчатых костей запя стья, очень компактно расположенных на небольшом протя жении, отличаются сложностью и многообразием формы.

Несколько десятилетий изучается и дискутируется вопрос о кро воснабжении костей запястья. Ряд авторов усматривали при чину несрастания переломов этих костей в недостаточности их кровоснабжения. Однако исследования с помощью тонких рент геноконтрастных масс обнаружили наличие в костях запястья хорошо развитой артериальной и венозной сети. Иннервация костей запястья осуществляется многочисленными ветвями нер вов кисти.

По данным литературы, частота переломов костей запястья колеблется от 2,1 до 4,5—5% переломов кисти.

По нашим данным, как и по сведениям литературы, среди костей запястья чаще всего встречаются переломы ладьевидной кости (61—86%). Много реже наблюдаются повреждения полу лунной и трехгранной костей и совсем редки переломы осталь ных костей запястья. За редким и недоказанным исключением, переломы костей запястья — это внутрисуставные переломы.

Переломы ладьевидной кости. Переломы ладьевидной кости чаще всего происходят от сжатия при падении с упором на вы тянутую, разогнутую кисть, когда ладьевидная кость не только сжимается между лучом и опорной плоскостью, но и «переги бается» к тылу так, что направление действующего насилия составляет угол с длинной осью ладьевидной кости. Наиболее часто (71,8%) наблюдаются поперечные переломы, имеющие перпендикулярное продольной оси направление;

реже — косые и оскольчатые, переломы бугорка ладьевидной кости, отрывы костных фрагментов у мест прикрепления связок и вколочен ные переломы (И. Ф. Богоявленский, 1972).

Распознавание переломов ладьевидной кости трудно, так как патогномоничных признаков нет и большого опыта у хи рургов, ввиду сравнительной редкости повреждений, не накап ливается. В добавление к этому рентгенологическое обследова ние не всегда вносит ясность.

Характерные признаки (анамнез, боль, припухлость, дефор мация, расстройство функции) развиваются постепенно, и больные нередко обращаются к врачу не сразу после травмы.

Вначале они не придают значения болезненности и затрудне нию при движениях. Боль менее остра, чем, например, при пе реломе луча;

не отчетливо выражены припухлость и кровоиз лияние. Почти никогда не ощущаются (и не следует пытаться их обнаружить) ненормальная подвижность и крепитация от ломков. Поэтому нужно тщательно искать косвенные признаки перелома ладьевидной кости: боль в области расположения ладьевидной кости при разгибании, при постукивании по II— I пальцам, сглаженность контуров «анатомической табакерки».

Окончательный диагноз ставится после рентгенографии запястья в трех позициях.

Дифференцировать переломы ладьевидной кости прихо дится от ушибов, растяжения, вывиха, перелома полулунной кости, перелома лучевой кости в типичном месте, от застаре лого несросшегося перелома и аномалий развития ладьевидной кости.

Из непосредственных осложнений переломов ладьевидной кости известны случаи появления синдрома запястного канала с нарушением функции как срединного, так и локтевого нервов.

Лечение закрытых переломов ладье видной кости. При переломе со смещением репозиция после обез боливания (2% раствором новокаина, 10—15 мл в область по вреждения) достигается вытяжением за кисть с противотягой за плечо и давлением пальцем на отломки й области анатоми ческой табакерки. Сопоставленные отломки фиксируются лон гетно-циркулярной гипсовой повязкой, накладываемой с тыла, от головок пястных костей до локтя, при тыльном разгибании и небольшом локтевом приведении кисти. Гипсовая повязка должна охватывать предплечье и пясть не менее, чем на три четверти их окружности, и быть хорошо моделированной.

Начальные признаки консолидации в виде формирования эндостальной мозоли можно отметить через 4—6 недель после повреждения, но иммобилизация при поперечных переломах требуется 10—12 недель;

при продольных и косых—19 недель и более.

Указанный срок иммобилизации абсолютно необходим и на рушать его нельзя даже при отсутствии боли, при хорошей фри кции и требовании больного отпустить его на работу. После иммобилизации, убедившись по контрольной рентгенограмме в сопоставлении отломков, проверив достаточность фиксации и удобство повязки (не мешает ли движениям в здоровых отде лах руки, не причиняет ли боли), назначают занятия лечебной гимнастикой, витаминотерапию, физиотерапию, поколачивание места перелома по Турнеру, массаж плеча и надплечья.

Необходимо отметить, что не все хирурги придерживаются методики ранних активных движений при переломах ладьевид ной кости, считая, что она может способствовать образованию псевдоартроза. И. Ф. Богоявленский (1972) полагает, что ле чебная гимнастика должна быть крайне ограниченной. Опыт показывает, что свежие переломы ладьевидной кости, пра вильно сопоставленные и иммобилизованные, даже при мед ленной консолидации, как правило, срастаются.

Лечение застарелых переломов ладьевидной кости прред ставляет большие трудности. При них уже имеют место изме нения не только в ладьевидной, но и в соседних костях, и осо бенно в лучевой Консервативный метод заключается в тщательной и дли тельной иммобилизации кисти сроком от 2 до 9 месяцев. В ли тературе имеются сообщения о том, что лечение застарелого перелома ладьевидной кости иммобилизацией гипсовой повяз кой на срок от 3 до 22 месяцев приводит к сращению в 80%.

Консервативный метод и в этих случаях является ведущим.

Показаниями к оперативному вмешательству, по мнению боль щинства авторов, является псевдоартроз, сопровождающиеся болями, нарушением функции, потерей трудоспособности.

Существует огромная литература с рекомендацией различ ных методов оперативного лечения этого осложнения от пер форации отломков с целью улучшения кровообращения до экс тирпации кости (С. А. Ступников, 1974). В критическом обзоре способов лечения псевдоартрозов ладьевидной кости Ganlin (1970) подчеркивает, что проблемы патогенеза, диагностики и лечения этого осложнения сложны и многообразны, что объ ясняется разноречивостью взглядов хирургов, разнообразием техники и трудностью получения хороших результатов. Опера ция оправдана только тогда, когда она улучшает результаты в соответствии со строгими медико-социальными показате лями.

Кроме псевдартрозов, последствием перелома ладьевидной кости нередко бывает деформирующий артрозо-артрит сочле нений запястья. Чаще всего он является следствием недоста точного сопоставления и иммобилизации отломков, особенно при склонности к заболеваниям суставов (возраст, нарушение обмена веществ, хроническая инфекция). Кроме указанных ос ложнений, наблюдаются трофоневротические расстройства ки сти, неврит срединного и межкостного нервов.

Перелом полулунной кости наблюдается при падении на вы тянутую руку, когда кость сжимается, а иногда раздавливается между костями предплечья и местом приложения силы. Изоли рованные переломы полулунной кости составляют 8,6—9,27% (И. Ф. Богоявленский, 1972). Переломы этой кости нередко со провождаются вывихом. Различают переломы продольные, по перечные, оскольчатые, а также компрессионные.

Распознавание перелома полулунной кости также основано на общих признаках. Из специальных симптомов можно ука зать: локализованную и непрямую боль при толчке по оси III— IV пальцев, западение под лучевой костью на уровне III луча при сжатии в кулак. Дифференцировать повреждение нужно от ушиба, растяжения, подвывиха, вывиха, перелома других кос тей запястья, перелома лучевой кости, асептического некроза и остеохондропатии — болезни Кинбека. Для окончательного распознавания необходима рентгенография в трех проекциях.

Лечение закрытых переломов полулунной кости. При краевых переломах и переломах без смещения от ломков кисти придается функциональное положение и накла дывается лонгетно-циркулярная гипсовая повязка сроком на 6—10 недель, от головок пястных костей до локтя, охватываю щая 3/4 окружности запястья. Из непосредственных осложнений переломов полулунной кости описываются повреждения сре динного нерва.

Консолидация переломов полулунной кости отличается за медленностью и часто осложняется несращением.

И. Ф. Богоявленский отмечает, что независимо от методов лечения хороший непосредственный результат не всегда оказы вается стойким. Если через 2—3 и более месяцев после сраще ния перелома держится или нарастает склероз проксимального отдела кости, прогноз надо считать неблагоприятным.

Средняя продолжительность лечения, по нашим данным,— 60 дней.

Переломы трехгранной кости происходят как от действия прямого насилия, так и при падении на вытянутую руку. Рас познавание трудно. Признаки: боль, усиливающаяся при физи ческой нагрузке, при пальпации, перкуссии, отек и пастозность тканей, ограничение подвижности.

Лечение закрытых переломов трехгранной кости произво дится по той же методике, как и других костей запястья, вправ ление отломков требуется редко. При переломе без смещения отломков гипсовая повязка накладывается на 4—5 недель.

В зависимости от тяжести повреждения и течения регенератив ного процесса срок иммобилизации может удлиняться. Систе матическое лечение приводит к консолидации отломков и дает хороший функциональный результат. Трудоспособность восста навливается через 6—8 недель.

Осложнения перелома трехгранной кости: повреждение и последующий неврит близко проходящего локтевого нерва, за медленная консолидация, несросшийся перелом, деформирую щий артроз сочленений запястья, тугоподвижность кисти.

Закрытые переломы головчатой и крючковидной костей воз никают при прямом насилии в виде поперечных и оскольчатых Переломов. Результатом непрямого насилия бывает отрыв фраг мента кортикального слоя. Принципы первой помощи, распо знавание и лечение такие же, как и при повреждениях ладье видной и полулунной костей.

Переломы кости трапеции и трапециевидной кости очень редки, наиболее частой причиной перелома этих костей явля ется непрямая травма. Признаки перелома довольно отчетливы.

Это — боль, отек, ограничение движений и слабость I пальца.

При пальпации обнаруживается локализованная боль в обла сти основания thenar, больше спереди и снаружи, иногда — в анатомической табакерке.

При повреждении седловидной суставной поверхности кости требуется точное сопоставление отломков — обязательное усло вие для восстановления функции большого пальца.

Для успешного лечения необходима ранняя, надежная им мобилизация при правильном положении отломков. Применя ется тыльная гипсовая лонгета на 4—5 недель с последующим рентгенологическим контролем. При этом особое внимание уде ляется фиксации I луча, который устанавливается в положе ние разгибания и отведения под углом к запястью до 45°.

Переломы гороховидной кости возникают наиболее часто от прямого насилия. Частота этих переломов — около 8% от пере ломов костей запястья (3. К. Башуров, 1963).

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.