WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

«Б. В. УСОЛЬЦЕВА, К. И. МАШКАРА ХИРУРГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ Издание 3-е, переработанное и дополненное ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА» ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1986 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение 5 О Б Щ А Я Ч ...»

-- [ Страница 3 ] --

Бурситы и тендовагиниты наблюдаются в острой и хрониче ской стадиях заболевания, носят то скоропроходящий, то за тяжной характер, склонны к рецидивам. Они отличаются от других бурситов и тендовагинитов тем, что в самом начале про цесса появляется малоболезненная припухлость, ограниченная контурами влагалища или сумки. Процесс долго не распростра няется на окружающие ткани и на кожу. Наиболее часто пора жаются сухожильные влагалища разгибателей. Постепенно раз вивается ограничение подвижности пальцев, иногда возникает стеноз влагалища.

При дифференциальной диагностике бруцеллезного заболе вания синовиальных сумок, сухожильных влагалищ, пери- и параартикулярных тканей сочленений следует учитывать, что бруцеллезом поражаются преимущественно крупные суставы конечностей. Нужно тщательно обследовать больного, уточнить анамнез, провести рентгенологические и лабораторные исследо вания.

Лечение больных бруцеллезными фиброзитами, бурситами, тендовагинитами и артритами кисти проводится комплексно Рис. 41. Бруцеллез сухожильных влагалищ.

а — вид руки с тыла, б — сбоку.

с воздействием на возбудителя и местный процесс. Противо бруцеллезная терапия предусматривает применение антибиоти ков и вакцины по схеме, разработанной инфекционистами.

Прогноз при бруцеллезном поражении мягких тканей и со членений кисти, несмотря на затяжной характер процесса, срав нительно благоприятный.

Мы наблюдали 12 больных с бруцеллезными тенобурситами кисти. В острой фазе обратились трое, девять — с затяжным, хроническим процессом. У всех больных было поражение вспо могательных приборов разгибателей пальцев;

у трех человек процесс распространялся и на сгибатели. Процент ошибочных диагнозов при распознавании бруцеллезных тенобурситов, фиб розитов, синовитов кисти и пальцев высок. Десять больных из двенадцати лечились более года;

из них шесть были опериро ваны в стационаре с ошибочным диагнозом.

Для правильной диагностики важны следующие симптомы:

припухлость, ограниченная зоной сухожильных влагалищ и су ставной капсулой, бугристая (рис. 41), иногда крепитирующая, и болезненность в области сухожильных влагалищ разгибате лей или сгибателей кисти, сгибательная контрактура пальцев, более или менее выраженная в зависимости от распространенно сти процесса, бруцеллезные поражения крупных сочленений, положительные реакции Райта и Хеддльсона, Бюрне, лейкопе ния и лимфоцитоз.

Мы оперировали 5 больных по поводу незаживающих сви щей и нарастающего ограничения функции пальцев. Операция заключалась в тщательном иссечении сухожильных влагалищ, пораженного участка суставной капсулы, фасции, иногда и подкожных слизистых сумок. Необходимо при этом щадить сухожилия разгибателей и удерживающие их связочные при боры, иногда спаянные в один конгломерат.

Операция всегда атипична в зависимости от распространен ности и локализации процесса. Во всех случаях требуется пол ное обезболивание и обескровливание, широкий доступ, обеспе чивающий иссечение пораженных тканей под контролем глаза и атравматичность вмешательства. Удобен поперечный разрез по тыльной запястной борозде, который расширяется в дисталь ном и проксимальном направлениях, по мере надобности. Даже при наличии общего спаянного опухолевидного воспалительного образования его нельзя иссекать en masse. Прежде всего выде ляется удерживающая разгибатели связка запястья (retinacu lum extensorum — рис. 47), концы ее прошиваются и раздвига ются. Далее постепенно выделяются и отделяются влагалища разгибателей пальцев;

они поочередно рассекаются и удаля ются на всем протяжении. Освобождающиеся сухожилия разги бателей укладываются на место;

нежизнеспособные участки ис секаются.

Рана промывается фурацилином, производится гемостаз. За тем дистальные и проксимальные отрезки сухожилий (во избе жание контрактуры и для последующих восстановительных опе раций) подшиваются к глубокой фасции или связкам. Восста навливается удерживающая разгибатели связка. Глухой шов раны, асептическая повязка, иммобилизация.

Операция сочетается с общим специфическим лечением. Ис ход благоприятный, но остается ограничение функции кисти и пальцев в той или иной степени в зависимости от запущенно сти процесса и от тщательности операции.

Макро- и микроскопическая картина препарата обычно ха рактерна для бруцеллезной гранулемы. Опухоль мясисто-кис тозного характера, отдельные ячейки ее заполнены густой, тя гучей, прозрачной массой, местами с белыми хлопьями. Стенка опухоли довольно плотная, окутывает сухожилия разгибателей и исходит из сухожильных влагалищ. Таким образом, в числе заболеваний кисти бруцеллезные фиброзиты, тенобурситы на блюдаются не часто, но и не редко.

Глава VIII ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ ДЕГЕНЕРАТИВНО ДИСТРОФИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА По данным Ленинградского городского центра хирургии кисти из года в год возрастает число больных, обращающихся к хирургам по поводу болей в кисти, зависящих от общих не дугов— заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, пищевари тельной, эндокринной систем, нарушений обмена веществ и воз растных отклонений. Многие страдают и склеротическими забо леваниями вспомогательных соединительнотканных приборов сухожилий кисти и пальцев, имеющими в основе также раз личный этиопатогенез.

Диагностика указанных заболеваний и лечение больных весьма затруднительны, так как эти процессы этиотропны и пограничны с заболеваниями других специальностей.

Анализ заболеваний, условно объединенных в группу деге неративно-дистрофических поражений, основан на изучении 3806 историй болезни лиц, страдавших преимущественно заболе ванием соединительнотканных вспомогательных приборов сухо Число Виды заболеваний % вольных Заболевания сердечно-сосудистой системы 37 2, » нервной системы 22 1, Болезнь Рейно 21 1, Заболевания эндокринной системы.... 15 1, » при нарушении обмена ве ществ 39 2, Заболевания костно-суставного аппарата:

ревматоидного характера 314 20, дегенеративно-дистрофического харак тера 528 35, Заболевания при профессиональных воз действиях 60 4, Заболевания сочетанного характера.. 470 31, Всего... 1506 жилий кисти и пальцев (2300 человек — 60,6%) и пациентов с поражением других тканей и образований кисти (1506 чело век—39, 4%. табл. 10 и 12).

ПОРАЖЕНИЯ КИСТИ ПРИ ОБЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Поражения кисти при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Болезненные симптомы в конечностях при заболева нии внутренних органов привлекали внимание врачей со вре мен глубокой древности;

они расшифровывались по мере со вершенствования диагностики и изучения патогенеза заболева ний.

При инфаркте миокарда на высоте приступа острая боль часто иррадиирует в руку, захватывая кисть и пальцы. На 3—6-й день заболевания, а иногда через несколько месяцев у каждого 5—6-го больного острым инфарктом миокарда раз вивается «плечевой синдром» нейродистрофического характера.

Больные жалуются на онемение и парестезии в кисти и в паль цах, более выраженные в левой руке. При этом изменяется ок раска кожи кисти и ногтей. Она становится бледно-мраморной или цианотичной, появляются пастозность, гиперальгезия, туго подвижность пальцев, расстройства координации и ловкости движений. Иногда отчетливо выступает атрофия мелких мышц кисти, отмечается остеопороз эпифизов фаланг. Для кардио плечевого синдрома, как известно, характерно волнообразное течение заболевания с периодами стихания и обострения веге тативно-трофических и нейрососудистых расстройств. В даль нейшем у многих больных обнаруживаются патологические из менения в симпатических межпозвонковых узлах шейного и верхнегрудного отдела, развитие остеохондроза и спондиларт роза, поддерживающих и обостряющих боли в кисти. Изредка встречаются больные с синдромом ангиодистонии рук, возникаю щим при шейных вегетативных ганглиолитах.

Дифференциальная диагностика болезненных процессов, воз никающих в пальцах и кисти у больных с сердечно-сосудистыми нарушениями, стенокардией и инфарктом миокарда, довольно трудна и часто устанавливается ex consilio.

Заболевания артерий. Первичное поражение артериальной стенки на руках очень редко. Облитерирующий атеросклероз и тромбангиит поражают, как известно, прежде сосуды нижних конечностей, но возникают иногда и такие ситуации, что еще не распознанный облитерирующий атеросклероз «открывается» гангреной пальца кисти.

Разнорабочий 3, 51 года, споткнулся, с силой оперся на указательный палец правой кисти, почувствовал острую боль Через двое суток он госпита лизирован по поводу гангрены II пальца. При обследовании больного уста Рис. 42. Гангрена дистальной фаланги указатель ного пальца при облитерирующем атеросклерозе.

новлено: хронический алкоголизм, облитерирую щий атеросклероз сосудов конечностей, атероскле роз сосудов головного мозга. Пульс на лучевой артерии правой руки не прощупывался, на левой был неотчетлив. Обе кисти холодные, сухие, кожа бледно-мраморная, укола иглой на дистальных фалангах не ощущает, пальцы тугоподвижны, отечны. Второй палец правой кисти темно-бурой окраски, нечувствительный, с явлениями гангрены без отчетливой границы (рис. 42).

После общеукрепляющей терапии и лечения антикоагулянтами произведено отсечение указа тельного пальца у основания. При операции отме чено слабое кровотечение из пальцевых артерий, но рана зажила без нагноения.

В данном случае больной страдал далеко зашедшим атеро склерозом, но феномен облитерации выявился после травмы кисти.

Гангрену кончика пальца и язвы чаще приходится наблю дать при воспалительном поражении артериальной стенки — облитерирующем тромбангите;

при тромбозе плечевой артерии, болезни Рейно и других расстройствах периферического крово обращения.

Правильному распознаванию способствует схема дифферен циальной диагностики «пальцевых симптомов», предложенная Dale, Lewis (1970), и различные способы артерио- и веногра фии.

Заболевания вен. Болезненные процессы венозной системы рук встречаются редко. Одной из наиболее частых причин тром бофлебита верхних конечностей считаются внутривенные влива ния и длительное внутривенное переливание крови. Клиниче ская картина развивается типично, как при тромбофлебите ниж них конечностей. Острое, внезапное начало, иногда в момент манипуляции, иногда и спустя 1—2 дня после инъекции.

Внутривенный способ введения лекарственных веществ ши роко вошел в практику, осложнения наблюдаются редко, но иногда они бывают причиной продолжительной нетрудоспособ ности.

Например, П., 19 лет, год назад по поводу мозольного абсцесса и лим фангита левой кисти многократно под жгутом производили пролонгирован ную инфузию пенициллина в вену тыла кисти. После выздоровления у па циентки остался отек кисти и конгломерат расширенных, узловатых вен на тыле кисти и указательном пальце. Периодически бывают обострения — вари козные узлы уплотняются, воспаляются и больная освобождается от работы.

Больная госпитализирована, варикозные узлы на тыле кисти иссечены, отеч ность кисти уменьшилась, но полностью не прошла.

В клинике внутренних болезней мы консультировали больную Н., 66 лет, с заболеванием правой руки. Она лечится по поводу пневмонии, гипертони Рис. 43. Варикозное расши рение вен правой верхней конечности, трофическая яз ва в локтевом сгибе.

ческой болезни и атероскле роза. Рука болит у нее уже тридцать лет, с момента тя желых родов, когда ей на правую руку наложили жгут и в вену вводили лекарство.

В руке сразу появилась ост рая боль и отек;

продолжи тельное время Н. лечилась в клиниках и на курортах, но заболевание прогрессиро вало. Рука обезображена варикозным расширением вен. Расширение вен начи нается в подкрыльцовой об ласти и захватывает плечо, локоть, предплечье, кисть и пальцы с ладонной и тыльной поверхности (рис. 43). Функция руки ограничена;

трудовые процессы и самообслуживание больная выполняет левой рукой.

Мы наблюдали свыше десяти случаев флеботромбоза с рас стройством функции кисти после внутривенных вливаний лекар ственных средств. При жалобах пациентов на периодические боли и тугоподвижность пальцев необходимо выяснить, имели ли место внутривенные инъекции и как они протекали.

Заболевания кисти при поражениях нервной системы. Нерв но-сосудистый синдром «плечо-кисть». Этот синдром полиэтио логичен;

чаще появляется у женщин в возрасте 30—50 лет после травматических повреждений, артрозов шейной части позвоночника и плечевого пояса, при поражениях центральной нервной системы. Боль локализуется то в плече и отдает по всей руке, то в кисти, распространяясь к шее. Отмечаются па рестезии, онемение кисти, мышечная слабость, припухлость и гиперемия кисти, иногда ангиоспастическая гангрена кончиков пальцев. Функция руки ограничена во всех суставах. При напря жении отмечается характерная компенсаторная поза (рис. 44).

Реберно-ключичный синдром обусловлен сужением проме жутка между ключицей и I ребром;

компрессия возникает при отведении плеча кзади за спину. Для диагноза важно устано вить появление синдрома в этом положении.

Шейно-реберный синдром. Наличие шейного ребра устанав ливается рентгенологически, но оно далеко не всегда вызывает появление нейроваскулярного синдрома.

Синдром чрезмерного отведения. Уже в норме при макси мальном отведении руки кзади и вверх часто отмечается ослаб ление пульса на артериях плеча и предплечья, а при сцепле нии согнутых в локте и поднятых над головой рук, как и при соединении обоих локтей за спиной, пульс прекращается. Для Рис. 44. Ограниченное отведение ле вого плеча и сгибательная контракту ра пальцев у больной с синдромом «плечо—кисть».

диагноза важно установить, не находился ли пациент дли тельное время в подобном по ложении (например, во время операции).

Синдром лестничной мыш цы — это более трудное для диагностики состояние. Боль ных необходимо всесторонне обследовать и исключить другие причины нервно-сосудистого спазма. Для синдрома лестничной мышцы типично усиление боли в руке и исчезновение пульса при резком повороте головы в противоположную сторону;

эти боли усиливаются при глубо ком вдохе. Изменения во взаимоотношениях передней и средней лестничных мышц могут вызвать сдавление ветвей плечевого сплетения и ствола подключичной артерии. Этот синдром чаще наблюдается у женщин, чему способствуют длительно опущен ные плечи при выполнении многих видов домашней работы.

Синдром передней лестничной мышцы дает два вида симп томов: первый, чаще встречающийся, зависит от раздражения ветвей плечевого сплетения, второй — сосудистый — от сдавле ния артерии. Синдром передней лестничной мышцы возникает в результате спазма или гипертрофии передней лестничной мышцы. Передняя лестничная мышца оказывается напряжен ной, резко болезненной при ощупывании и давлении вблизи ее прикрепления, т. е. непосредственно над ключицей, тотчас кнаружи от грудино-ключично-сосковой мышцы. Симптомы:

боль, покалывание, онемение пальцев, усиливающиеся при ра боте, утихающие в покое, слабость разгибателей кисти и пред плечья, ограничение функции плеча (Л. Г. Фишман, 1963).

Дифференцировать нужно от неврита, плексита, субдельто видного бурсита. Лечение: изменение рабочей позы руки, ле чебная гимнастика, новокаиновая блокада, иногда — опера ция рассечения передней лестничной мышцы. Правильный диа гноз ставится редко.

При лопаточно-реберном синдроме боли исходят из области лопаток, иррадиируют в затылок, нижнюю часть головы, пле чевой пояс и пальцы. Причина — чаще всего неправильная ра бочая поза. Для диагностики важно установление болезненных точек вдоль медиального края лопатки. Устранение боли бло кадой этих точек способствует выздоровлению.

При упорных болях в пальцах и кисти, когда нет симптомов, указывающих на локальные или общие заболевания, обуслов ливающие боли, нужно со всей тщательностью обследовать больного и установить, не вызваны ли они тем или иным нерв но-сосудистым синдромом плечевого пояса.

Лечение нейроваскулярных синдромов комплексное и кон сультативное: с невропатологом, эндокринологом и другими спе циалистами. Наибольший эффект дают блокады болевых точек, паравертебральные, регионарные, звездчатого узла, в сочета нии с нейроплегическими, ганглиолитическими, противовоспали тельными средствами, лечебной гимнастикой, бальнеотерапией, иглотерапией.

Патологические изменения кисти при травматических по вреждениях периферических нервов рассматриваются в соответ ствующей главе. Здесь мы остановимся на заболеваниях, с ко торыми хирург встречается при некоторых поражениях цент ральной нервной системы. Чаще встречается сирингомиелия — поражение нижних шейных и верхних грудных сегментов спин ного мозга. Для этого заболевания характерна триада: атрофи ческие парезы рук, выпадение болевой и температурной чув ствительности в области рук и верхней части туловища и тро фические, сосудодвигательные расстройства этой же области.

У больных сирингомиелией часты ожоги, отморожения, па нариции, ушибы, деформации ногтей, тупые боли в пальцах кисти, нередко заметны множественные рубцы. Больные жа луются на парестезии, онемение, набухание, жжение и похоло дание пальцев и кисти. Позднее развиваются двигательные рас стройства, руки слабеют и худеют, пальцы становятся малопо движными и присоединяются вегетативно-трофические наруше ния. Кожа истончается, становится сухой, блестящей или, на оборот, плотной, грубой, отечной. Как в том, так и в другом случае даже незначительные экскориации не склонны к зажив лению;

образуются незаживающие язвы и деформации пальцев и кисти, иногда с гангреной дистальных фаланг.

Недостаточное обследование и нераспознавание сирингомие лии может дать повод к необоснованной операции с ошибочным диагнозом. Мы наблюдали нескольких больных сирингомие лией, направленных на консультацию по поводу длительно не заживающих ран после операции: подкожного, костного пана риция, синдрома запястного канала, контрактуры Дюпюитрена (стр. 139).

Болезнь Рейно. В 1862 г. Рейно описал клинический синд ром сосудистых расстройств под названием «местная асфиксия и симметричная гангрена конечностей» — нейро-сосудистое за болевание, носящее с тех пор его имя. В настоящее время кли ницисты различают истинную болезнь Рейно как отдельную но зологическую форму и синдром Рейно (или феномен). Синдром Рейно — это не отдельное заболевание, а симптом регионарного расстройства тонуса сосудов при различных заболеваниях. При этом вазомоторные проявления кратковременны;

они могут по являться и исчезать, не переходя в хроническую форму.

В отличие от этого болезнь Рейно — это функциональное не вротическое нарушение, связанное с расстройством сосудистой и трофической иннервации. Для установления этого диагноза важны следующие симптомы: 1) симметричные приступы ише мии: бледность с цианозом дистальных фаланг и ногтевого ложа с последующим ощущением теплоты;

2) изменение окраски пальцев и кисти;

3) отечность межфаланговых суста вов пальцев кисти;

4) парадоксальные реакции на температур ные раздражители Г. П. Зайцев и Т. И. Кукушкина (1972) клинически разли чают три стадии болезни: спазм капилляров — побледнение, за стой—цианоз и некроз. Этиопатогенез заболевания недоста точно уточнен.

Дифференцировать болезнь Рейно следует с акроцианозом, пальцевым артериитом, болезнью Бюргера, артериосклерозом, склеродермией, акропарестезией, опухолью гломуса и синдро мом Рейно. Авторы рекомендуют в начальных стадиях заболе вания сосудорасширяющие и спазмолитические препараты для снятия спазма сосудов, витамины, физиотерапию, лечебную гимнастику массаж спины и конечностей, токи Бернара, УВЧ, УФО.

Заболевания кисти при эндокринных расстройствах и нару шении обмена веществ проявляются также нейротрофическими и вазомоторными расстройствами, рассмотренными выше.

Небольшой процент среди наших больных составили па циенты с нарушением различных видов обмена и витаминного баланса. Более выраженные симптомы наблюдались при за болевании подагрой.

Подагра — это заболевание организма, возникающее при на рушении пуринового обмена, проявляющееся отложением в тка нях мочевой кислоты и ее соединений, сопровождающееся вос палительными и деструктивно-склеротическими изменениями различных органов и прежде всего суставов (Э. Г. Пихлак, 1970;

М. Г. Астапенко, 1972). Общеизвестно, что для подагры характерно острое, приступообразное начало заболевания с по ражением плюсне-фалангового сустава I пальца стопы, но не исключается начало развития болезни в других сочленениях.

В нашей практике имеется двенадцать наблюдений подагры с первым проявлением болезни в суставах пальцев кисти. При ведем одно из наблюдений, достаточно характерное по клини ческой картине.

Больной Г., 47 лет. Месяц назад оперирован в клинике в порядке не отложной помощи по поводу суставного панариция I пальца правой кисти.

С тех пор, несмотря на интенсивное лечение антибиотиками широкого спектра, начатое в клинике и продолжаемое до сих пор, операционная рана не зажи вает, а сегодня ночью опять обострилась боль в суставе и повысилась тем пература Из расспроса выяснилось, что никакой мелкой травмы пальца и другого этиологического фактора воспалительному процессу не предшество вало. Панариций начался внезапно ночью среди полного здоровья — острая Рис 45 Подагрические узелки.

а — вид кисти, б — фоторентгеноотпечаток боль пронизала весь I палец правой кисти, сосредоточилась в пястно-фалан говом суставе, и к утру уже появилась отчетливая припухлость и краснота периартикулярных тканей, повысилась температура до 38,2°, лейкоцитоз — до 8200 при нормальной РОЭ Диагноз суставного панариция ни в ком не вызывал сомнения, а продол жающаяся острая боль в суставе заставила хирурга госпитализировать боль ного и поспешить с операцией Под кратковременным наркозом, овальным разрезом с лучевой стороны вскрыт пястно-фаланговый сустав, выделилось несколько капель серозной жидкости и «крошковато-некротические ткани», рана дренирована Повышенная температура и волнообразная острая боль в суставе держались неделю и постелено стихли Больной выписался домой, ходил на перевязки, инъекции антибиотиков и УВЧ-терапию Пациент излишне упитан, страдает «хроническим холециститом», «люм баго», в остальном считает себя здоровым При осмотре правой руки все смежные пальцы нормальной конфигурации и функция их сохранена На ла донно-лучевой поверхности, на уровне пястно-фалангового сустава I пальца имеется вялая гранулирующая рана со скудным серозно-кровянистым отде ляемым Контуры сустава сглажены, на тыле кожа натянута, слегка шелу шится, под ней просвечивают белесоватые, бугристые опухолевидные образо вания плотной консистенции Исследование движений и детальное ощупыва ние почти невозможно, так как обострившаяся ночью боль еще не прошла На неоднократно сделанных рентгенограммах отмечены возрастные инволю тивные изменения, более выраженные в сочленениях I пальца За многолетнюю практику мы наблюдали несколько больных с первич ными приступами подагрических кризов в кисти и высказали это предполо жение Обследование больного в поисках типичных для подагры симптомов ничего не обнаружило;

с нашим предположительным диагнозом товарищи не согласились. Опухолевидные образования в области сустава стали поводом для консуль тации с онкологом, который взял для гисто логического исследования один из эпидер мальных узлов Под микроскопом обнаружи лась типичная подагрическая картина конгломерата «Значительное скопление ура тов в виде бесструктурных и зернистых масс и отдельных игольчатых кристаллов с развитием вокруг них грануляционной ткани, содержащей многоядерные гигант ские клетки и отдельные волокна грубой соединительной ткани» Дальнейшие биохи мические исследования, после отмены анти биотиков, окончательно подтвердили пред положительный диагноз При остром приступе подагры в кисти ошибочный диагноз обычно складывается в пользу привычного, повседневно встречающегося в прак тике хирурга заболевания — пана риция. Острота клинической карти- Рис 46 Интерстициальный кальциноз — фоторентгеноот ны побуждает хирурга не отклады печатки пальцев.

вать операции и из 12 больных по ловина, т. е. все, обратившиеся в фа зе острого приступа, были оперированы с диагнозом «панариций».

Двое с рецидивом болей в пястно-фаланговом суставе большого пальца оперированы с диагнозом «стенозирующий лигаментит».

Подагрический характер заболевания не распознается даже у больных при характерном выделении из свищей «мокрого це мента».

Для заживления раны или свища, всегда вторично инфи цированного, целесообразно произвести вторичную обработку раны, удалить все крошкообразные и кристаллические массы и грануляционную ткань, сопоставить края раны и вести затем по принципу редких перевязок.

Таким образом, подагрические артриты — заболевание тера певтическое;

характерной локализацией остается поражение плюсне-фаланговых суставов первого пальца стоп, но возможно первичное развитие криза и в сочленениях кисти. О таком ва рианте подагры нужно помнить, чтобы избежать ошибок в рас познавании и не подвергать больного непоказанной операции.

К хирургу обращаются больные и с хронической формой по дагры, с кистью, обезображенной тоффи, затрудняющими функ цию и косметически неприятными (рис. 45). Им не следует от казывать в удалении оперативным путем конгломератов, ме шающих функции.

Заболевания пальцев и кисти, вызванные подагрой, прихо дится дифференцировать от интерстициального кальциноза, ра нее носившего название «известковой подагры». При интерсти циальном кальцинозе известковые скопления, дающие отчетли вую тень при рентгенологическом исследовании (рис. 46), отла гаются в жировой подкожной клетчатке, реже — в околосустав ных соединительнотканных образованиях фаланг пальцев кисти (А. Г. Садыхов, Э. М. Гамиров, 1974). Подкожные скопления фосфорнокислой или углекислой извести безболезненны;

вна чале они причиняют только «косметические» неприятности, но при более значительном скоплении деформация фаланг мешает работе, особенно в специальностях, требующих точного осязания и удержания мелких предметов. Частая травма деформирован ных пальцев ведет к нарушению целости кожи, нагноению, изъ язвлению с выделением известковых крошек, что и побуждает больных обращаться к хирургу для иссечения конгломерата.

В нашей практике наблюдались три случая интерстициаль ного кальциноза: два — ограниченного на дистальных фалангах II и III пальцев и один — распространенного типа.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЯХ Число заболеваний кисти и пальцев, зависящих от профес сиональных вредностей, неуклонно снижается. Ряд специфиче ских изменений, вызываемых некоторыми профессиями (рука молотобойца, землекопа, камнедробилыцика, прачки и др.) в век механизации и автоматизации, совсем не встречается.

И все же рука осталась основным орудием труда, и болезни и травмы, связанные с работой, еще многочисленны и много образны.

М. А. Элькин и К. П. Молоканов (1973) к профессиональ ным болезням относят: крепитирующий паратенонит пред плечья, асептический некроз полулунной (болезнь Кинбека) и ладьевидной костей (болезнь Прайзера), стенозирующий лига ментит запястья (болезнь де Кервена), синдром запястного ка нала и защелкивающийся палец (болезнь Нотта). Однако при консультации больных профпатологи часто не находят связи этих заболеваний с выполняемой работой. Наиболее часто хи рургу приходится наблюдать заболевания кисти от перенапря жения и вибрации.

Крепитирующий паратенонит предплечья (неправильно на зываемый тендовагинитом). Это асептическое, серозно-геморра гическое воспаление рыхлой соединительной ткани на месте пе рехода мышц в сухожилие. Оно характеризуется четырьмя симп томами: боль, припухлость, крепитация и снижение функции кисти. Возникает паратенонит чаще остро, после непривычной, чрезмерно интенсивной или слишком продолжительной работы с напряжением кисти (выкручивание белья, работа с гаечным Рис. 47. Синовиальные влагалища сухожилий разгибателей кисти и пальцев.

1 - зона крепитации при паратеноните;

2 — длинная отводящая мышца и корот кий разгибатель большого пальца;

3 — сухожилия лу чевых разгибателей кисти во втором тыльном канале запястья;

4 — первый тыль ный канал запястья;

5 — зона стеноза при лигамен тите;

6 — сухожилие длин ного разгибателя большого пальца в третьем тыльном канале запястья;

7 — первая тыльная межкостная мыш ца;

8 — слизистые сумки между пястно-фаланговыми суставами;

9 — подкожные тыльные слизистые сумки;

10 — разгибательный аппа рат пальца;

11 — фиброзные перемычки сухожилий раз гибателя пальцев;

12— су хожилие локтевого разгиба теля кисти в шестом тыль ном канале запястья;

13 — сухожилие собственного разгибателя мизинца в пя том тыльном канале запя стья;

14 —сухожилия разги бателя пальцев в четвертом тыльном канале запястья;

15 — retinaculum extensorum.

ключом, рычагами и т. п.). Боль возникает в нижней трети предплечья, на тыльно-лучевой стороне в области перекреста сухожилий длинных мышц I пальца с сухожилиями лучевых разгибателей кисти (рис. 47). При перенапряжении этих мышц, часто связанном с пронацией и супинацией предплечья, между сухожилиями происходит трение, вызывающее характерный признак — «крепитацию» — звук, напоминающий хруст сухого снега под ногами. Нередко он различается ухом и улавливается самим пациентом. Заболевание характеризуется отеком, мел кими кровоизлияниями и асептическим воспалением в окру жающей сухожилия рыхлой соединительной ткани. Припух лость начинается от retinaculum extensorum над шиловидным отростком лучевой кости, идет косо проксимально к средней трети локтевой кости, но никогда за нее не заходит. Припух лость эластической консистенции, овально-цилиндрической формы, не спаяна с подлежащим тканями, болезненна и напря гается при сжатии пальцев в кулак.

Распознать профессиональный крепитирующий паратенонит предплечья нетрудно в острой фазе, когда имеются четыре основных симптома, а при затянувшемся заболевании нужно дифференцировать от специфических и ревматоидных тендова гинитов, миозита, неврита кожной ветви лучевого нерва и сте нозирующего лигаменита I тыльного запястного канала, от де генеративно-дистрофических заболеваний луче-запястного су става. Тщательно собранный анамнез, обследование больного, рентгенография почти всегда способствуют уточнению диагноза.

Профессиональный крепитирующий паратенонит чаще на блюдается у молодых, нетренированных рабочих, иногда и ма стеров, имевших перерыв в работе или изменение в нормах, технологии и ритме производства. М. А. Элькин (1971), всесто ронне изучивший хирургические формы профессиональных бо лезней рук, отмечает, что крепитирующий паратенонит наблю дается у трудящихся самых разнообразных профессий, но пре имущественно занятых ручным трудом.

Лечение профессионального крепитирующего паратенонита предплечья достаточно разработано. В остром периоде заболе вания основным и обязательным способом является иммобили зация, обеспечивающая полный покой конечности.

Рекомендуется придерживаться следующей схемы лечения:

1. С установлением диагноза производится новокаиновая блокада на предплечье в зоне наибольшей болезненности, на кладывается гипсовая повязка от дистальных фаланг до локтя при функциональном положении пальцев, с фиксированным от веденным и противопоставленным первым пальцем.

2. Через два дня в случае стойких болей, отека и крепита ции повторяется блокада, внутрь назначается метиндол или бу тадион — 2—3 раза в день.

3. С 3—4-го дня применяется тепло: грелка, соллюкс, УВЧ терапия.

4. Начиная с 5—6-го дня — кратковременные активные и пассивные движения в луче-запястном суставе и пальцами.

5. На 6—7-й день гипсовая лонгета удаляется и увеличива ется объем движений, не связанных с напряжением.

6. На 8—9-й день при исчезновении симптомов заболевания можно выписать пациента по профбольничному листу на облег ченную работу на 3—5 дней (в зависимости от характера работы) и лишь после этого, при хорошем самочувствии допу стить к основной работе. При этом необходимо обучить па циента ежедневной санации рук, расслаблению мышц и соблю дению ритма движений и микроотдыха. Средняя продолжи тельность нетрудоспособности при остром профессиональном паратеноните — 8—10 дней.

Все авторы, изучавшие это заболевание, отмечают склон ность к рецидивам (16—20%), если лечение было кратковре менным, иммобилизация руки недостаточно продолжительной или неправильно наложенной и если больной сразу выписан на работу, требующую напряжения руки. Для профилактики реци дива крепитирующего паратенонита рекомендуется рабочим на девать на предплечье эластичную манжетку, что приводит к зна чительному снижению заболеваемости паратенонитом. Схема лечения крепитирующего паратенонита в острой фазе не утра тила значения, но следует учитывать общее состояние здоровья пациента, а также не отказываться от сочетанной терапии с применением энзимов, антибиотиков.

Вибрационная болезнь кисти. При работе ручными механи зированными пневматическими инструментами воздействию ло кальной вибрации прежде всего подвергаются руки, удержи вающие вибрирующий инструмент или обрабатываемую деталь.

Клиническая картина вибрационной болезни при воздействии локальной вибрации полиморфна, но ведущее место занимает сосудистый синдром с явлениями акроспазма. В основе на рушений лежат рефлекторные воздействия, оказываемые ви брацией на нервную систему, особенно на ее вегетативные отделы.

Вибрационная болезнь возникает исподволь, рабочие долго относят ее симптомы за счет других причин и обращаются к врачу тогда, когда беспокоят уже постоянные боли в руках и работа становится затруднительной. Жалобы больных и объ ективные симптомы весьма сходны с описанными вегетатив ными и дегенеративно-дистрофическими процессами при бо лезни Рейно, сердечно-сосудистых кризах, синдроме «плечо кисть» и «запястного канала». Клиника вибрационной болезни слагается из симптомов полиневротического и ангиодистониче ского характера на фоне спазма капилляров и периферических сосудов. Больные жалуются на боли в кистях ноющего харак тера, онемение пальцев, потерю чувствительности, зябкость, слабость кисти, обычно более выраженную в правой руке, «по калывание», «бегание мурашек». В дальнейшем развиваются и прогрессируют трофические расстройства: акропарестезии по типу «перчаток», пастозность кожи, клетчатки, образование фиброзных узлов, тяжей с синдромом «защелкивания» пальцев, атрофии мелких мышц кисти с трофическими изменениями ног тей и скелета кисти. При рентгенографии обнаруживаются де генеративно-дистрофические остеоартрозы межфаланговых и межзапястных сочленений с кистевидными гранулемами, а иногда асептическим некрозом ладьевидной и полулунной костей.

При начальной и умеренно выраженной степени вибрацион ной болезни — амбулаторное лечение и временный перевод на работу, не связанную с вибрацией на 1—2 месяца. При выра женных явлениях и прогрессирующем течении — постоянное трудоустройство с переводом на профессиональную инвалид ность.

А. Я. Юркевич и В. И. Фрадкина (1973), давая характери стику профессиональной инвалидности Рабочих ленинградской промышленности за 1968 и 1969 гг., отмечают, что преобладают заболевания, развивающиеся от физического напряжения рук и вибрационной болезни. При вибрационной болезни и профес сиональных заболеваниях рук вследствие напряжения в трудо устройстве нуждаются 23—26% больных. В составе больных, переведенных на инвалидность, больше вcero лиц с заболева ниями «работающей» правой верхней конечности (25—17,7%).

Эти сведения показывают, что каждый больной, обращающийся с заболеванием кисти, нуждается во всестороннем обследова нии в отношении здоровья и трудовой деятельности.

ПОРАЖЕНИЯ КИСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОСТНО-СУСТАВНОГО АППАРАТА Социальное значение заболеваний суставов, в частности со членений кисти, определяется не только их распространен ностью, но и упорством страдания, трудностью и длительностью лечения и частой потерей трудоспособности.

Основными компонентами сустава являются: суставной хрящ, покрывающий сочленовные поверхности костей, сустав ная капсула и суставная полость. Суставной хрящ отличается эластичностью, снижающейся с возрастом и при заболеваниях.

Суставная полость замкнута плотной фиброзной капсулой, удерживающей суставные поверхности костей в положении артикуляции. Гладкий внутренний слой;

суставной капсулы, представленный синовиальной оболочкой, в нормальных усло виях не заходит на поверхность суставного хряща. По краю су ставной поверхности синовиальный слой отделяется от фиброз ной капсулы и прикрепляется к надкостнице субхондральной кости. Это — место наилучшей васкуляризации, чем и объясня ется развитие пролиферации гипертрофированных синовиаль ных ворсинок в этой зоне.

Термин «суставная полость» указываем лишь на потенциаль ную щель. В полости суставов содержится незначительное ко личество (0,1— 0,3 мл) синовии —прозрачной, желтоватой, клей кой, тягучей жидкости, назначение которой — питание лишен ного сосудов суставного хряща путем диффузии и осмоса и смазка суставных поверхностей.

Суставы кисти имеют богатое кровоснабжение от ветвей лу чевой и локтевой артерий, обильный венозный и лимфатический отток;

они иннервируются множеством ветвей от основных нерв-;

ных стволов верхней конечности.

Рассматривая поражения кисти при заболеваниях суставов, мы придерживаемся принятого условного деления на инфек ционные (воспалительные) и дистрофические (неинфекционного характера) процессы.

К инфекционным артритам прежде всего относится ревма тический полиартрит — общее аллергическое заболевание со своеобразным системным поражением мезенхимных тканей.

Клиника ревматизма весьма разнообразна, так как поражаются различные органы и системы, но наиболее часто, как известно, страдает сердечно-сосудистая система.

При остром ревматическом полиартрите сочленения кисти поражаются редко. Процесс имеет множественный и скоропре ходящий характер и больные редко обращаются к хирургу.

При рецидивирующем и хроническом полиартрите болезнен ные симптомы в сочленениях кисти и пальцев наблюдаются чаще, но не являются постоянными и характерными для ревма тизма. Правильному распознаванию этиопатогенеза способ ствует всестороннее обследование больных, позволяющее вы явить поражения сердца, изменения крови и лабораторные по казатели активности ревматизма.

Чаще сочленения кисти поражаются при атипичных формах ревматоидного артрита — инфекционном неспецифическом по лиартрите. В зарубежной печати «ревматоидная кисть» зани мает сейчас видное место.

Ревматоидный полиартрит характеризуется симметричностью поражения, началом болезни в суставах кисти (от 27 до 80%), развитием стойких деформаций суставов, атрофией мышц, по ложительной реакцией Ваалера — Роуза и другими признаками.

В клинической картине болезни можно выделить четыре ста дии развития — продромальную, экссудативную, пролифератив ную и анкилозирующую.

В продромальном периоде больные жалуются на периодиче ские боли в суставах пальцев кисти, в мышцах предплечья и плеча, отмечая очень важный для распознавания симптом «утренней скованности», «одеревенелости», «онемения», «тупо сти», «набухания», «покалывания» в пальцах и кисти. Симптом «утренней скованности» наблюдается, по данным терапевтов, у 30—50% больных ревматоидным артритом уже в продромаль ном периоде.

При осмотре кисти иногда наблюдается типичная «румяная» ревматоидная ладонь, вынужденное, полусогнутое положение больного пальца, липкие, влажные руки, продольная исчерчен ность ногтей.

В экссудативной фазе продолжаются и нарастают продро мальные синдромы: постепенно они становятся стойкими, появ ляется боль и припухлость в межфаланговых суставах пальцев.

Симптом «утренней скованности» отмечается уже у 93,2%. При осмотре и ощупывании кисти определяется пастозность около суставных тканей, спаянность кожи и клетчатки с подлежа щими тканями, сглаженность контуров сустава (рис. 48), иногда выпот в заворотах и синовиаль ных сумках. Ощупывание в сус тавах, пассивные и активные дви жения всегда болезненны и огра ниченны. Температура кожи в зо не болей повышена. Это — фаза ревматоидных синовитов, полисе розитов межфаланговых сочлене ний пальцев, синовиальных сумок, вспомогательных приборов сухо жилий пальцев и кисти. Процесс локализуется преимущественно в проксимальных межфаланго вых, пястно-фаланговых суставах пальцев и синовиальных влагали щах.

В серозно-экссудативной фазе диагностике ревматоидного арт Рис 48. Вид кисти в экссудатив- рита способствует ряд симпто ной фазе инфектартрита.

мов, указывающих на общее за болевание организма. Это — по явление подкожных, болезненных ревматоидных узелков, мы шечные атрофии, ревматоидный васкулит, повышенные лейкоци тоз и РОЭ, полилимфадения. Помогают в распознавании забо левания и специальные лабораторные исследования: определе ние С-реактивного белка, ревматоидного фактора и др.

В следующей фазе — пролиферативно-деструктивного арт рита на фоне развившегося синовита межфаланговых суста вов— прогрессируют изменения в сочленениях кисти, крупных суставах конечностей и внутренних органах. В этой фазе в про цесс вовлекаются хрящ и связочный аппарат сочленений.

При осмотре и ощупывании кисти в фазе пролиферативного артрита наблюдается картина периартикулярного полифибро зита. Вынужденное положение нескольких пальцев с разогну тыми дистальными и межфаланговыми, пястно-фаланговыми сочленениями, согнутыми в проксимальных межфаланговых и луче-запястном суставах. Ограничение подвижности и болез ненность при активных и пассивных движениях. Периартику лярные ткани, капсулы суставов, сухожильные влагалища уп лотнены, ригидны, спаяны и болезненны;

в них часто прощупы ваются уплотнения в виде мелких узелков «рисовых тел» и ганглиев, бурситов. Пролиферативные процессы во вспомога тельных приборах сухожилий сгибателей пальцев затрудняют их скольжение, что и проявляется в виде «защелкивающегося» или «куркового» пружинящего пальца. В запястном канале про лиферативные разрастания вызывают сдавление срединного нерва — появляется синдром «запястного канала», вызывающий иногда мучительные боли в пальцах и кисти.

В анкилозирующей фазе в сочленениях пальцев и кисти раз виваются характерные фиброзные, склеротические артрозы с подвывихами суставов, обезображивающие деформации кисти в виде «плавников моржа» при локтевом отклонении кисти, скрюченные пальцы в форме «бабы-яги» или «гусиной шеи».

В этой фазе успехи восстановительных реконструктивных опе раций пока еще весьма скромны.

Наблюдаются и комбинированные формы ревматоидного артрита — у пожилых людей: сочетание инфектартрита с об менно-дистрофическими и подагрическими остеоартрозами и др.

Лечение больных ревматоидным полиартритом до шести десятых годов проводилось терапевтом, но сейчас с каждым годом хирургические методы находят все более широкое при менение. В комплексе лечебных мероприятий сейчас пропаган дируется ранняя синовэктомия. Многие авторы считают, что с удалением синовиальной оболочки устраняется основной па тологический субстрат, останавливается дальнейшее развитие процесса, предупреждаются деформации и разрушение.

После уточнения диагноза лечение больных проводится сов местно с ревматологом. Основные задачи хирурга: снять боль, предупредить развитие деформации сочленений пальцев и кисти и способствовать реабилитации.

Для этой цели мы применяем в различных вариантах ново каиновые блокады с введением лекарственных веществ (лидаза, хемотрипсин, иногда и гидрокортизон и др.), широко ис пользуем обезболивающие и рассасывающие физические фак торы (УФО, ионо- и фонофорез лекарств), массаж, корриги рующую иммобилизацию и систематические занятия лечебной гимнастикой, а также лекарственные средства (этамид, бута дион, дексаметазон, пресоцил, метиндол, делагил и др.).

Постепенно расширяется перечень хирургических вмеша тельств в процессе лечения ревматоидных заболеваний и разви вающихся осложнений (Е. Т. Скляренко, 1971, И. Г. Гришин, 1974, и др ) Наш опыт подтверждает, что своевременным вмешательст вом хирурги могут облегчить боль и тем самым предотвратить тугоподвижность и контрактуры в продромальной и серозно экссудативной фазе у 50—70% больных. Синовэктомия, артро томия, операции на вспомогательных приборах иногда надолго задерживают развитие деформации в сочленениях кисти и паль цев. Е. М. Тареев (1970) отмечает, что для успеха артрологии необходимо знание начальных, неразвившихся форм болезни суставов и умение оборвать их. Поэтому хирургам крайне необходимо умение распознавания ревматоидных поражений кисти, с которых в 80—85% начинается заболевание инфект артритом.

Дистрофические (неинфекционные) артрозо-артриты. В этом разделе рассматриваются возрастной остеоартрит и три формы хронического деформирующего ос теоартрита сочленений пальцев и кисти.

Наибольшее число составляют больные со старческим остеоартри том.

По мере изучения проблемы ста рения организма выявилось, что ин волютивные изменения в суставах в основном зависят от старения хря ща;

с гибелью хряща поражается и субхондральная костная ткань и другие соединительнотканные эле менты сустава. Старение — это не только возрастной, но и сугубо ин дивидуальный процесс, зависящий от состояния всех систем организма и обмена веществ: оптимальный Рис. 49 Дегенеративно-дистро- труд и физические упражнения пре фические поражения суставов:

дотвращают преждевременное ста узелки Гебердена в дистальных рение суставов.

и узелки Бушара в прокси мальных межфаланговых су- Поводом обращения к врачу ставах большинства больных старческим остеоартритом является боль, огра ничение функции пальцев и деформация. У 90% больных про цесс локализуется в дистальных межфаланговых суставах.

Процесс в суставах начинается исподволь, постепенно прогрес сирует, поражая суставной хрящ Боли возникают при осложне нии процесса старения воспалением слизистых сумок, образо ванием остеофитов и экзостозов и давлением их на нервные окончания. Постепенно развивается картина хронического де формирующего остеоартроза с характерными рентгенологиче скими признаками. В начальной стадии — субхондральный скле роз суставных поверхностей эпифизов фаланг при общем остео порозе остальных отделов. Сужение суставной щели без костного анкилоза. Изменяется структура костной ткани: разви ваются кистовидные просветления и асептический некроз.

В резко выраженных случаях появляются разрастания новооб разованной ткани — узлы Гебердена в дистальных, узлы Буша ра— в проксимальных межфаланговых суставах (рис. 49).

Больные со старческим остеоартритом в большинстве слу чаев обращаются уже в фазе развившегося процесса и не пред ставляют затруднений для диагностики.

Старческий деформирующий артроз возникает эндогенно в процессе старения организма, особенно проявляющегося в ста рении хряща. Старческие артрозы симметричны, распростра няются на различные суставы, сопровождаются расслабле нием, атрофией мышц, не дают выпота и резкой деформации Рис. 50. Схема развития деформирующего артроза а — нормальный сустав, б, в, г — деформирующий артроз I —I I —I I I стадии (за исключением дистальных межфаланговых сочленений) и не причиняют острых страданий.

Деформирующий хронический остеоартроз возникает от экзогенных причин: травма, перегрузка, нарушение статики;

развивается сравнительно быстро, вызывает резкие деформа ции;

поражая синовиальную оболочку, дает выраженные боле вой синдром и выпот.

Как старческий остеохондроз, так и хронический деформи рующий остеоартроз имеют неблагоприятный прогноз;

процесс обратно не развивается, но больные ищут помощи и нуждаются в лечении. При стойких болях, ограничении функции, мешаю щих самообслуживанию, иногда и по косметическим соображе ниям, в комплекс лечебных мероприятий нужно включать и хи рургические вмешательства при старческих деформирующих артрозах. Мы производили при этом заболевании следующие операции: вылущивание слизистых сумок и сесамовидных ко стей, удаление экзостозов, «рисовых тел», лигаментотомии при стенозирующих лигаментитах и др.

В течении хронического деформирующего остеоартроза мо жно выделить три стадии (по классификации Н. С. Косинской, 1961), отражающие нарастание дегенерации суставных хрящей, компенсаторных явлений и нарушения функции сустава (рис. и51).

Первая стадия — незначительное ограничение некоторых движений, небольшие костные краевые разрастания вокруг су ставной впадины. Вторая — боли, ограничение движений, хруст при движениях, атрофия мышц;

рентгенологически — снижение высоты суставной щели, костные краевые разрастания, окру жающие суставную впадину. Третья стадия — ограничение дви жений, деформация сочленений, атрофия конечности Рентгено логически— нарастающее разрушение суставных хрящей, под вывихи, обширные костнокраевые разрастания.

Часто наблюдается дегенеративное поражение запястно пястного сочленения, так называемый ризартроз большого Рис 51 Схема разви тия дегенеративно ди строфического поражения сустава с кистовидной перестройкой сочленяю щихся костей а — нормальный сустав б, в — патологический процесс I—II стадии пальца Он проявляется болями, усиливающимися при движе ниях, и нарушением противопоставления I пальца При осмотре обнаруживаются утолщение наружного края кисти, часто со ступенеобразной деформацией у основания I пястной кости (рис 52), наличие подвывиха в запястно пястном суставе боль шого пальца, атрофия мышц thenar При рентгенографии в III стадии заболевания, кроме подвывиха, обнаруживаются суже ние суставной щели, узурирование костей, остеофиты на os tra pezium и основании I пястной кости В начальных стадиях заболевания комплексное консерва тивное лечение дает успех При далеко зашедшем процессе, со провождающемся сильными болями и нарушением функции большого пальца, показано оперативное лечение Производятся паллиативные вмешательства или артродез, замещение сустава эндопротезом, удаление кости трапеции Дегенеративно-дистрофические поражения суставов кисти с кистовидной перестройкой сочленяющихся поверхностей на блюдаются чаще в луче запястном суставе и запястье Причи ной кистовидной перестройки костей, образующих луче-запяст ный сустав и запястье, является суммированная микротравма, связанная с профессией, реже — единичная грубая травма При этой форме дегенеративно-дистрофического поражения суставов наблюдаются две стадии первая — изолированные кистевидные образования при сохранении целости суставных поверхностей и вторая — с прорывом кисты в сустав, т е раз витие артрито артроза Рис. 52 Ризартроз большого пальца а — деформация I запястно пяст ного сочленения б — подвывих I пястной кости (схема с рентгено граммы) Рис 53 Дегенеративно дистрофи- Рис 54 Асептический некроз полу ческое поражение правого луче лунной кости запястного сустава с кистовид ной перестройкой сочленяющихся костей (рис 53) Клинические симптомы в первой фазе заболева ния сводятся к жалобам на «усталость», «тяжесть», «умень шение ловкости» рук, иногда острые, мимолетные, покалываю щие боли Все признаки расплывчаты, не локализованы, но постепенно эти ощущения приобретают постоянный характер Больные вынуждены встряхивать кисть, растирать руки В за висимости от специальности, т е от степени профессиональной неполноценности, пациенты (примерно в 20%) обращаются к врачу в этой фазе. Большинство приходят только во второй стадии — при прорыве кистовидных образовании в сустав Кли нически это проявляется острой болью в суставе, симптомами воспаления припухлостью периартикулярных тканей, покрасне нием, болезненностью, ограничением функции, иногда выпотом в суставе, общим недомоганием Решающая роль в распознавании дегенеративно дистрофи ческого поражения сочленений кисти принадлежит рентгеноло гическому обследованию При благоприятных условиях болезненный процесс может надолго задержаться на первой фазе, но при продолжающейся перегрузке сустава у больных, ослабленных общими недугами, развивается вторая стадия, заканчивающаяся тяжелым дефор мирующим остеоартрозом запястья с функциональной непол ноценностью кисти Лечение больных дегенеративно-дистрофическим пораже нием суставов с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей весьма трудно;

излечения в нашей практике не наблюда лось. Успокоения боли и стабилизации процесса удалось до стичь у половины пациентов. У остальных отмечено нестойкое улучшение или эффекта вовсе не было.

При лечении деформирующего артроза с кистовидной пере стройкой сочленяющихся костей необходимы иммобилизация пораженного сочленения и оперативные вмешательства по по воду осложнений. Иммобилизация снимает боль, способствует стабилизации процесса.

Деформирующий артроз с асептическим некрозом в сочле нениях кисти среди пациентов, направленных в центр хирургии кисти, наблюдался в фалангах у 17 больных, в костях за пястья— у 22 (из них с поражением ладьевидной — 2, полулун ной—20).

Оба больных с асептическим некрозом ладьевидной кости — рабочие физического труда — указывали, что заболеванию пред шествовала травма. У одного больного от начала заболевания до установления диагноза при рентгенологическом обследова нии прошло почти три года, а у второго — менее года.

Больные обращаются к врачу, когда ограничение подвижно сти кисти становится помехой в работе.

Как по литературным данным, так и по нашему материалу чаще наблюдается асептический некроз полулунной кости.

У большинства (16 больных) заболевание началось исподволь, без связи с каким-либо явным этиологическим моментом, про текало медленно, с постепенным нарастанием боли, припухло сти, деформации и ограничением функции кисти. У четырех па циентов процесс развился и протекал значительно быстрее, как бы остро, с теми же симптомами. Все больные до обращения к специалистам продолжительно лечились с диагнозом: «растя жение», «тендовагинит», «артрит», «стенозирующий лигамен тит», «туберкулезный артрит» и др. Шесть человек опериро вано. От начала заболевания до установления диагноза в сред нем проходит более полугода.

При асептическом некрозе полулунной кости в начале забо левания рентгенологически обнаруживается усиление интенсив ности изображения этой кости, затем появляется ее компрес сия, сопровождающаяся дальнейшим усилением интенсивности изображения, а потом и фрагментация. Реже некротизирован ная кость распадается на отдельные фрагменты до появления компрессии (рис. 54).

Лечение асептического некроза полулунной и ладьевидной костей. В основе консервативного и опе ративного метода лечения асептического некроза полулунной и ладьевидной костей запястья лежит необходимость разгрузки руки от напряжения и травм.

Консервативная терапия асептического некроза полулунной кости начинается с временного освобождения от работы, иммо билизации кисти от головок пястных костей до верхней трети предплечья тыльной гипсовой лонгетой, закрепляемой гипсовым бинтом. В зависимости от интенсивности боли, клинической и рентгенологической картины стадии заболевания иммобилиза ция продолжается от трех недель до полугода. Иммобилизация сочетается с занятиями лечебной гимнастикой, массажем шеи, надплечья, руки, а также физиотерапевтическими и медикамен тозными методами лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний. После снятия гипсовой повязки необходимо про должать иммобилизацию запястья, переходя на облегченные повязки. Даже после стабилизации процесса в кости рекомен дуется бинтование или бандаж на запястье. По окончании ле чения необходима диспансеризация больных в течение многих лет, чтобы иметь возможность своевременно рекомендовать им отдых, а при развитии деформирующего артроза — смену про фессии, операцию. Соблюдение указанных мероприятий способ ствует стабилизации процесса с минимальным ограничением функции кисти и позволяет больным сохранять трудоспособ ность на многие годы.

Разнообразие предлагаемых для лечения этого заболевания оперативных вмешательств свидетельствует об отсутствии на дежных методов. Они варьируют от простого удаления пора женной кости до сложных остеопластических операций — заме щения дефекта аутотрансплантатом или путем аллопластики.

Однако наибольшее число хирургов рекомендуют артродез луче-запястного сустава, дающий больший процент хороших исходов. При наличии деформирующего артроза с постоянными болями в руке операция артродеза луче-запястного сустава яв ляется методом выбора. Дегенеративно-дистрофические пора жения фаланг с асептическим некрозом наблюдались у 17 боль ных пожилого возраста как осложнение деформирующего арт роза дистальных межфаланговых сочленений. Результаты лече ния дистрофических артрозо-артритов анализированы у больных, лечившихся в центре хирургии кисти (Е. В. Усоль цева, 1965, 1973). По возрасту и профессии преобладали рабо чие и пенсионеры от 40 до 70 лет. Половина больных обрати лись по поводу старческого деформирующего остеоартроза (49,4%) а вторую половину составили пациенты с хроническим деформирующим остеоартрозом (первая фаза заболевания — 11,5%);

дегенеративно-дистрофические поражения с кистовид ной перестройкой —16,7%;

дегенеративно-дистрофические по ражения с асептическим некрозом — 7,6%;

сочетанные пораже ния—14,8%.

Раньше других ищут врачебной помощи пациенты при бо лезненных процессах, локализующихся в сочленениях запястья и в запястно-пястном сочленении I пальца. Позднее обра щаются больные с поражением дистальных межфаланговых су ставов, составившие более половины наших наблюдений.

Патогенетических средств, излечивающих деформирующие артрозы, нет, поэтому лечебные мероприятия направлены на 1) снятие и успокоение боли, 2) стабилизацию болезни, 3) со хранение функции кисти Эти задачи решаются комплексными мероприятиями Мы использовали все доступные средства и методы, отдавая предпочтение различного вида новокаиновой блокаде, иммоби лизации конечности и медикаментозной терапии (табл. 11) Т А Б Л ИЦ А Методы лечения больных при дистрофических (неинфекционных) артрозо-артритах, число больных Заболевание хронический дефор возраст- сочетан мирующий остео Ведущий метод лечения ной ные артроз фаза остео- пора артроз жения I II III Анальгезирующие средства и энзимы 58 13 Новокаиновые блокады 31 17 Гормонотерапия 3 Физиотерапия 85 Массаж Иглотерапия Лечебная гимнастика Иммобилизация 20 21 18 Хирургические вмешательства 2 10 19 Сочетанная терапия 15 17 2 Всег о 260 61 88 40 49,4 11,5 16,7 7,6 14, % Ведущим методом мы обозначили применявшийся более продолжительное время или оказавший существенное влияние на течение и исход заболевания Болеуспокаивающий и тормозящий развитие процесса эффект наблюдался при параартикулярных и паравертебраль ных, иногда и шеино грудных блокадах раствором новокаина (0,25—0,5—1,0%) или тримекаина Иногда добавляли аналь гин, лидазу, производные пирозолона, сочетали с временной мягкой иммобилизацией сустава бандажной повязкой Блокады с гидрокортизоном мы производим редко и только в периартикулярные ткани Если после 2—3 инъекций резуль тата не отмечается, то введение прекращается Наш опыт пока зывает, что больные после лечения блокадами с кортизоном (до 20 и более раз, внутрь сустава и в различных вариантах в больницах и поликлиниках города) в дальнейшем также стра дают обострениями процесса, как и пациенты, лечившиеся без гормональных средств, но достичь улучшения у них уже значи тельно труднее Тепловые процедуры как самостоятельный метод лечения при артрозах не только не эффективны, но иногда даже усиливают боль Хирургические вмешательства состояли из \даления болез ненных разрастаний периартикутярных тканей у 20 больных и удаления костно-хрящевых образований у 12, у 8 больных опе рации имели сочетанный характер После операций всегда на блюдалось уменьшение боли, улучшение функции, частичное устранение деформации, что вполне удовлетворяло пациентов У 335 больных (из 528), т е в 63,5%, после лечения получен положительный эффект, хотя не достигнуто выздоровление Дегенеративно-дистрофические поражения сочленений кисти и пальцев, по мере нарастающей дифференциации трудовых процессов и по мере удлинения жизни людей, наблюдаются все чаще Лечение их трудно и недостаточно эффективно Необхо димо дальнейшее углубленное изучение мер профилактики и методов лечения ЗАБОЛЕВАНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫХ ПРИБОРОВ СУХОЖИЛИЙ КИСТИ Значительное число пациентов обращаются к хирургам по ликлиник по поводу заболевании соединительнотканных обра зований кисти Характер их представлен в табл Т А Б Л И Ц А Характер заболеваний соединительнотканных вспомогательных приборов сухожилий кисти Число «„ Характер заболевания больных Болезнь Дюпюитрена 390 Стенозирующие лигаментиты 875 38, Периартикулярный полифиброзит 260 11, Бурситы 56 2, Миофасцикулит 48 2, Сочетанные формы 510 22, Диагноз не точен 161 Всего Известно, что целостность организма, кроме неиро гумо ральных связей, обеспечивается и соединительной тканью, ко торая в виде связок, оболочек, фасций и других структур мяг кого скелета соединяет все органы в единую массу тела В кисти особенно богато представлены многообразные элемен ты — производные соединительной ткани. Генетическое един ство многочисленных и разнообразных «волокнистых снарядов» кисти впервые было отмечено еще Н. И. Пироговым (1843), де тально описавшим эти соединительнотканные структуры и впер вые систематизировавшим их на основании различия выполняе мой ими функции, Н. И. Пирогов различал «снаряды, вспомогательные дей ствию сухожилий руки» в виде связок, каналов, колец, ремней, влагалищ для сухожилий мышц;

«снаряды блоков и перекла дин», представленных волокнистыми кольцами, цилиндрами, перекладинами, через которые перегибаются сухожилия мышц:

наконец,— «вспомогательные снаряды, назначенные для ума щения», т. е. систему синовиальных сумок и влагалищ, обеспе чивающих свободное скольжение сухожилий при сокращении мышц. Авторы, изучавшие соединительнотканные образования кисти в последующие годы, почти не добавляя нового, детали зируют описание отдельных приборов.

Клинические наблюдения показывают, что патологический процесс в соединительнотканной системе пальцев и кисти редко ограничивается каким-либо одним анатомическим образова нием, а постепенно распространяется на весь вспомогательный аппарат. Соединительная ткань вовлекается в процесс при ряде заболеваний, особенно в пожилом и старческом возрасте, когда уменьшается приспособляемость организма к изменениям внеш ней среды и нагрузкам. Поэтому большой интерес представляет фон, т. е. общее состояние здоровья пациента, на котором раз виваются склеропатические заболевания соединительнотканных вспомогательных приборов кисти (в %):

Здоровы 1, Болезни системы органов кровообращения 14, » » » дыхания » мочевыделительной системы.... 1, » системы органов пищеварения... Дегенеративно-дистрофические поражения органов опоры и движения 20, Болезни эндокринной системы 2, » обмена веществ 3, » нервной системы 4, » крови 0, Сочетанные заболевания Прочие заболевания 5, Таким образом, заболевания вспомогательных приборов пальцев и кисти возникают обычно на фоне общих недугов и их последствий у пожилых людей (средний возраст больных— 47 лет);

их трудовой стаж в среднем превышает 20 лет. Вслед ствие этого, обследуя больного с поражениями соединительно тканных приборов кисти, хирург должен расширить границы опроса и осмотра, широко использовать консультацию специа листов и лабораторные анализы для того, чтобы лечить не бо лезнь, а больного. Это необходимо, чтобы составить правиль ный план лечения, предусмотреть прогноз, чтобы уберечь паци ента от процедур, отягощающих его общее состояние, откло нить оперативные вмешательства, не способствующие выздо ровлению. В качестве примера приведем одну из допущенных нами ошибок.

Художник С, 62 лет, оперирован нами в стационаре по поводу контрак туры Дюпюитрена правой кисти III степени. По заключению терапевта и дан ным клинических анализов противопоказаний к операции не было. Опера цию— апоневрэктомию — под проводниковой анестезией больной перенес хо рошо, а ночью у него развились явления острой дизурии. При детальном об следовании специалистами диагностирован рак предстательной железы с метастазами. При своевременном распознавании раковой болезни было бы це лесообразно воздержаться от апоневрэктомии.

Болезнь Дюпюитрена. Болезнь или контрактура Дюпюит рена (1832), вызванная ретракцией ладонного апоневроза, из вестная хирургам давно, наблюдается часто, преимущественно у мужчин в возрасте 40—60 лет. Она продолжает всесторонне изучаться, но этиология и патогенез заболевания остаются «тайной» и по сей день (Gosset — цит. по Р. Л. Гинзбургу, 1969).

В различных вариантах продолжают разрабатываться: трав матическая, неврогенная, эндокринная, наследственная и другие теории происхождения контрактуры Дюпюитрена.

В одном отношении авторы пришли к общему мнению: конт рактура Дюпюитрена — не изолированное поражение ладонного апоневроза, а заболевание системы соединительной ткани, пато логические процессы которой пристально изучаются в последние годы.

Ладонный апоневроз или ладонная фасция — это плотная треугольная пластинка, основанием обращенная к головкам II— V пястных костей, а верхушкой переходящая в узкое сухожилие длинной ладонной мышцы (рис. 55). При отсутствии этой мышцы вершина апоневроза сливается с retinaculum flexorum (удерживатель сгибателей). Место их соединения обычно по крыто тонким слоем жировой ткани.

Строение ладонного апоневроза неоднородно;

в нем заметны две системы волокон. Волокна продольного направления кон центрируются над сухожилиями сгибателей II—V пальцев, об разуя предсухожильные ленты. У основания соответствующего пальца дистальная часть каждой предсухожильной ленты пере ходит на ладонную и боковые поверхности пальца, срастаясь с кожей и стенкой костно-фиброзного канала пальца.

Система поперечных пучков (fasciculi transversi) составляет глубокий слой апоневроза, более заметный в дистальной части ладонной впадины. Они имеют вид тесьмы и поддерживают свод пясти. Между предсухожильными лентами апоневроза об разуются «окна». Ладонный апоневроз тесно связан со скеле том кисти системой волокон, начинающихся от его задней Рис 55 Ладонный апонев роз 1 — сухожилие длинной ладон нои мышцы, 2— retinaculum flexorum;

3 — отверстие для локтевой артерии, 4 — короткая ладонная мышца, 5 — ладон ныи апоневроз, 6 — пред сухожильные ленты ладон ного апоневроза, 7 — 4-я черве образная мышца;

8 — «окно» в ладонном апоневрозе, 9 — по перечные пучки ладонного апоневроза, 10—проксималь ные завороты сухожильных влагалищ II—III пальцев, 11 — короткая отводящая большой палец мышца;

12 — пунктиром показана зона иссечения тра пециевидного лоскута из ла донного апоневроза поверхности, отграничивающих четыре канала для прохождения сухожилий сгибателей. Стенки тоннелей сухожилий сгибателей, направляющихся к IV и V пальцам, отличаются большей тол щиной. В данном факте некоторые хирурги усматривают воз можную причину частоты стяжения этих пальцев при контрак туре Дюпюитрена. Заднюю стенку этих каналов образуют крепкие, глубокие поперечные связки, соединяющие головки II—V пястных костей в один ряд. Между тоннелями распола гается жировая клетчатка, в которой проходят пальцевые со суды, нервы и червеобразные мышцы.

Попеременно напрягаясь и расслабляясь под воздействием связанных с ним длинной и короткой ладонных мышц, апонев роз оказывает легкое присасывающее действие, способствуя местному крово- и лимфотоку.

Строение ладонного апоневроза отличается значительной вариабельностью. В основном различаются две крайние формы изменчивости: встречающаяся чаще (82%) тяжистая форма характеризуется наличием выраженных предсухожильных лент и более редкая (18%) пластинчатая форма с отсутствием их.

При ней отсутствуют «окна» в дистальной части апоневроза, а следовательно, нет прямого продолжения подкожной клет чатки ладони в жировой слой подапоневротических ладонных пространств.

В иннервации ладонного апоневроза принимают участие вегви срединного и локтевого нервов, а также конечная ветвь латерального кожного нерва предплечья. Богатство ладонного апоневроза, как и ладонной связки запястья, чувствительными нервными окончаниями характеризует эти образования как ме ста возникновения афферентных импульсов (П. Д. Топалов, 1972).

Многочисленные гистологические исследования отечествен ных и зарубежных авторов указывают, что характерные для контрактуры Дюпюитрена узелки и тяжи неоднородны, а раз личны по происхождению и строению.

В основе болези Дюпюитрена лежат диспластические изме нения ладонного апоневроза с пролиферацией фибробластов, образованием коллагенных волокон, обретающих характер плотного, сухожильного тяжа вместо эластичного листка апо невроза.

Гистологическое исследование удаленного конгломерата апоневроза проводилось многими авторами;

описывается иден тичная картина пролиферации плотной соединительной ткани с различными вариантами. В зависимости от распространенно сти поражения апоневроза и расстройств функции различают несколько степеней болезни. Большинство хирургов различают три степени заболевания. Первая — наличие узелков и тяжей на ладони — функция пальцев и кисти не нарушена. Вторая степень — распространение тяжей и узлов на проксимальную фалангу одного или нескольких пальцев, нарушается функция пальцев, полное активное и пассивное разгибание уже невоз можно. Третья степень — стойкая деформация и ограничение функции кисти за счет распространения процесса на среднюю фалангу пальцев и глубокую фасцию. Вследствие поражения склеропатическим процессом сумочно-связочного и суставного аппарата возникает стойкая сгибательная контрактура паль цев, иногда и фиброзный анкилоз сочленений.

П. Д. Топалов (1972) относит контрактуру Дюпюитрена к вегетодистрофическим процессам, возникающим в результате раздражения нервной системы и, в зависимости от клинической картины, различает локальную форму (70%) с доброкачест венным течением и многоочаговую (30%) с бурным злокачест венным течением.

Чаще всего больные обращаются к врачу в исходе II или в начале III степени болезни, I степень — ограниченного уплот нения апоневроза они принимают за мозоль, намин.

Диагностика контрактуры Дюпюитрена трудностей не пред ставляет;

часто распознавание возможно «с первого взгляда».

Анамнез, осмотр, ощупывание и исследование функции пальцев и кисти уточняют степень распространенности процесса и фон общего здоровья пациента Иногда приходится дифференцировать бо лезнь Дюпюитрена с неврогенной контрактурой (в случаях поражения локтевого и срединного нерва) и с фолькмановской контрактурой Клиническую картину болезни Дю пюитрена характеризуют приводи мые ниже истории болезней Слесарь 3, 26 лет, обратился по поводу узла на правой ладони, появившегося около полугода Узел не болит, но мешает при упоре инструмента Лечился парафином— эффект был весьма кратковременным При осмотре на правой ладони, на уровне пяст но фалангового сустава IV пальца видна омозолелая, втянутая кожа и округлое уп лотнение, на ощупь плотное спаянное с подлежащими тканями и кожей, малопод вижное, в виде тяжа, продолжающегося к центру ладони Функция пальцев и кисти в полном объеме Других жалоб нет Диаг Рис 56 Контрактура Дюпю- ноз контрактура Дюпюитрена IV пальца итрена правой кисти I степени Рекомендованы диспансеризация и консервативное лечение 1) санация рук, 2) проверка и совершен ствование рабочих приемов и инструментов (через цехового врача), 3) защит ный манжет на ладонь, 4) инъекции лидазы в зону уплотнения в 0,5% ра створе новокаина (20 мл) один раз в неделю, 5) электрофорез гиалуронидазы (шея — кисть), 6) парафинотерапия, аппликации нафталановой мази, 7) мас саж шеи, надплечья, руки, 8) лечебная гимнастика с преобладанием упражне ний на расслабление мышц Указанные мероприятия чередовались, дозирова лись, повторялись и дополнялись другими в зависимости от переносимости и результата, но лечение не прерывалось Через полгода узел и тяж почти не прощупывались, болезнь не прогрессировала в продолжение двух лет Таким образом, при контрактуре Дюпюитрена I степени односторонней, не прогрессирующей, не застарелой рекоменду ется диспансеризация и комплексное консервативное лечение.

Инженер П., 54 лет, болен 4 года — плотные узлы на ладони у основа ния IV—V пальцев правой руки, постепенно распространяются на пальцы Год назад заметил узел на левой ладони, неоднократно лечился прогрева ниями, электризацией и инъекциями лидазы, блокадой В анамнезе ангины, ревматоидный полиартрит, холецистит и наследственное предрасположение к соединительнотканному диатезу Диагноз контрактура Дюпюитрена V—IV пальцев правой кисти II степени и V пальца левой кисти I степени (рис 56) Рекомендовано лечение основных заболеваний с одновременной консервативной терапией кистей только что изложенными средствами Однако больной после консультации с другими специалистами настоял на операции Операция иссечения пораженной части ладонного апоневроза Проводни ковая анестезия в средней трети предплечья 0,5% раствором новокаина с до бавлением инфильтрационной — по ходу операции, обескровливающий эла стический бинт на уровне обезболивания Овальным разрезом у основания ладони, между возвышениями большого пальца и мизинца послойно выделен и иссечен трапециевидный лоскут ладонного апоневроза на протяжении при мерно 2 см. Гемостаз. Рана прикрыта салфеткой. На ладони продольно зигзагообразным разрезом по ходу апоневротического тяжа, с добавлением Г-образных разрезов на ладонной поверхности проксимальной фаланги IV—V пальцев обнажен, выделен и иссечен склерозирозанный участок апо невроза, отсечены тяжи, идущие на тыл и к глубокой фасции. Гемостаз Глухой шов всех ран, давящая повязка, иммобилизация гипсовой лонгетой в позе раскрытой ладони с разведенными пальцами. В послеоперационном периоде — отек кисти, частичный некроз края раны, тугоподвижность пальцев Производилось комплексное консервативное течение более месяца Через пол года подобная операция на левой руке Результат оперативного лечения через четыре года — инженер П трудоспособен, боли в руках не ощущает, функция левой кисти почти в полном объеме на правой;

кисти ограничено разгибание IV—V пальцев Рубцы эластичны, мягкие ткани над пястно фаланговыми суставами IV—V пальцев уплотнены и чувствительны Частичную апоневрэктомию с иссечением трапециевидного лоскута у основания ладони между возвышениями большого пальца и мизинца (по П. Д. Топалову, 1972) мы производим у трудоспособных пациентов и при прогрессирующей контрак туре II—III степени Указанным методом оперировано 35 боль ных;

сравнивая результат предшествовавших наблюдений, от мечаем некоторые преимущества этого метода.

Пенсионер С., 75 лет, обратился с просьбой ампутировать ему два пальца на правой руке и два на левой;

они настолько «скручены», что мешают умыться, одеться, взять ложку в руку. Болен свыше 30 лет. Диагноз про грессирующая болезнь Дюпюитрена III степени с поражением правой и левой кисти и подошвенного апоневроза правой стопы На прэвой кисти свободен от стяжения только II палец, на левой — I и II. Мы не могли отказать боль ному в настойчивой просьбе и оперировали. Операций представляла ряд трудностей, с которыми часто приходится встречаться хирургу в запущенных случаях болезни Дюпюитрена. Наркоз закисью азота. При выделении трапе циевидного лоскута апоневроза между возвышениями большого пальца и ми зинца обнаружилось уплотнение части волокон апоневроза до хрящевой кон систенции Выделен и иссечен лоскут апоневроза, часть короткой ладонной мышцы, часть retinaculum flexorum, и обнаружилось, что срединный нерв спаян с локтевой синовиальной сумкой После удаления измененных тканей, невролиза срединного нерва стало возможно отвести I палец, частично разо гнуть III и IV пальцы Согнутый крючком, вдавленный в возвышение мизи нец ампутирован на уровне проксимальной фаланги. Тщательный гемостаз Затем, при постоянном разгибании сначала IV, потом III пальца, в участках наибольшего натяжения кожи, в шахматном порядке произведены на ладони надрезы кожи и апоневроза (по П.Д. Топалову). Такие же насечки при отве дении I пальца сделаны на межпальцевой складке Операционные раны зашиты, насечки оставлены открытыми и припудрены ренициллином Фик сация кисти в положении достигнутого разгибания пальцев мягкой повязкой и тыльной гипсовой лонгетой С третьего дня гитсовая лонгета снималась для активных и пассивных движений Операционные раны зажили первичным на тяжением, насечки — под струпом и путем гравирования. При первой же перевязке больной отметил ряд приятных ощущений теплоты, свободы паль цев, отсутствие онемения и покалывания в кончиках пальцев Применялись массаж шеи, надплечья, руки;

УФО, УВЧ, лечебная гимнастика и общеукреп ляющее лечение Через полгода по настоянию больного — подобное рассече ние рубцово измененного апоневроза произведено на левой кисти Рассечение тяжей без иссечения ладонного апоневроза — более простая операция;

она может бить выполнена и в усло виях амбулатории, но полностью контэактуры пальцев II—III степени этим методом нам устранить не удается. Результат чрескожной и подкожной фасциэктомии во многом зависит от активности больного после операции.

В настоящее время значение консервативных методов лече ния болезни Дюпюитрена не отвергается. Их используют и как подготовку к операции и в последующем послеоперацион ном периоде и как самостоятельный вид лечения больных, у которых частичное или полное удаление апоневроза невыпол нимо.

Консервативное лечение предусматривает комплекс инди видуальных мероприятий, направленных на: 1) лечение общих заболеваний, на фоне которых возникла болезнь Дюпюитрена;

2) снятие и уменьшение болезненных ощущений и 3) рассасы вание стяжений. Само собой понятно, что лечение общих неду гов пациента рекомендуется после всестороннего обследования пациента совместно с невропатологом, терапевтом и другими специалистами. Болеутоляющие и рассасывающие средства и процедуры по возможности сочетаются;

принципы использова ния их в хирургии кисти рассмотрены в гл. III.

В зависимости от степени контрактуры, общего здоровья, трудоспособности больного мы рекомендуем или комплексное консервативное лечение (50,7%), или оперативное (27,1%), или же комбинированное (22,2%).

Интересуясь результатами лечения болезни Дюпюитрена, на протяжении многих лет мы располагаем следующими сведе ниями, охватывающими более 500 консультаций.

Комплексное консервативное лечение с диспансеризацией больных у 48% способствовало улучшению;

на протяжении трех и более лет процесс приостанавливался в развитии. У 52% за болевание прогрессировало. После операции: хороший резуль тат, т. е. сохранение функции и отсутствие ретракции, отмеча ется у 61,5%;

удовлетворительный результат — сохранение функции при неполностью устраненной контрактуре — у 19,7% и плохой результат, т. е. прогрессирование болезни с ограни чением функции и усилением контрактуры—18,8%. Наши дан ные не противоречат сведениям других авторов (Karfik, 1963;

Р. Л. Гинзбург, 1969, и др.).

Прогноз лечения не только больным, но и хирургам часто кажется более обнадеживающим, чем он бывает на самом деле.

Обострения общих недугов, осложнения в процессе лечения нередки. При интенсивном применении физиотерапии наблю даются обострения мочекаменной, желчнокаменной болезни, дизурические кризы, обострения гипертонической болезни и других недугов. Болезни Дюпюитрена часто сопутствуют паре стезии и другие расстройства чувствительности кисти. После операционный период нередко осложняется гематомой, крае вым некрозом кожи, расхождением краев раны, асептическим отеком кисти и пальцев, расстройством чувствительности, стя гивающими рубцами, стойким трофоневротическим отеком, ту гоподвижностью и контрактурой пальцев.

Во избежание осложнений А. Н. Кедрова с соавт. (1974) высказывается за оперативное устранение контрактуры Дюпю итрена в ранней стадии заболевания. Для закрытия раны она советует чаще использовать кожную пластику встречными тре угольными лоскутами и оперировать, применяя внутрикостную или внутривенную анестезию. Эти рекомендации не новы, в под ходящих случаях, при педантичном выполнении вмешательства, они могут способствовать благоприятному исходу.

Стенозирующие лигаментиты. Среди больных, обращаю щихся к хирургам поликлиник, значительно число страдающих стенозирующими процессами фиброзных каналов. Они состав ляют самую большую группу в числе заболеваний вспомога тельных приборов (см табл 12).

Стенозирующий лигаментит кольцевидных связок сухожиль ных влагалищ пальцев. Важное значение для функции длинных сгибателей пальцев имеют связки, подкрепляющие стенки соб ственных синовиальных влагалищ пальцев, особенно кольце видные Они образованы утолщением пучков фиброзной обо лочки влагалища и расположены на уровне диафиза средней и проксимальной фаланги и над пястно-фаланговыми суставами.

Через эти связки, как через блоки, перегибаются проходящие в пальцевых тоннелях сухожилия сгибателей пальцев.

Стенозирующие лигаментиты пальцев и запястья давно из вестны хирургам, но, как и при контрактуре Дюпюитрена, до настоящего времени неясен их патогенез. Много лет дебатиро вался и вопрос о локализации болезненных изменений, пока не было установлено большинством авторов, что патологический процесс в основном сосредоточивается в кольцевидных связках сухожильных влагалищ пальцев, а изменения во влагалище и сухожилиях появляются вторично. Стенозирующим лигаменти том пальцев чаще страдают женщины в возрасте 35—50 лет, но наблюдается он и у детей.

Частота стенозирующего лигаментита отдельных пальцев в процентах такова: I — 43,8;

II — 3,3;

III — 19,7;

IV — 25,5;

V —7,7 (Е. В. Усольцева, 1965).

Распознавание стенозирующего лигаментита пальцев в ост рой фазе не представляет затруднений — больные сами кра сочно излагают и показывают основной симптом: «щелкание», «соскакивание», «пружины» пальца при разгибании;

осмотр и ощупывание подтверждают диагноз. Распознавание стенозиру ющего лигаментита, принявшего затяжное течение, бывает ино гда затруднительным, так как основной симптом «защелкива ния» переходит в контрактуру. Отличием от контрактуры Дю пюитрена является: отсутствие характерных узлов и тяжей на ладони и пальцах, ограниченность процесса одним пальцем и болезненность соответственно кольцевидной связке. Фазность заболевания при стенозирующем лигаментите часто отмечают сами больные. Начальная фаза характеризуется болью при на давливании у проксимального края сухожильного влагалища, над пястно-фаланговым суставом и периодическими затрудне ниями полного сгибания и разгибания пальца, особенно утром.

Весьма важно для успеха лечения уже в начальной фазе склеротического процесса выявить непосредственную при чину— «пусковой механизм» и «фон» общего здоровья паци ента.

Кассир-упаковщица Ф, 27 лет, проработав на подсчете ассигнаций три дня после годичного перерыва, заболела стенозирующим лигаментитом I пальца правой кисти. В данном случае стенозирющей лигаментит кольце видной связки I пальца развился у практически здоровой женщины ют про фессиональной перегрузки после длительного перерыва в работе Лечение было неэффективным до тех пор, пока больная не была освобождена от работы и не уменьшилась ее домашняя нагрузка После иммобилизации пальца, электрофореза лидазы и назначения внутрь бутадиона большая по правилась Если при обследовании пациента выясняется, что стенози рующий лигаментит развился исподволь на фоне других дист рофических склеропатических расстройств опорно-двигательного аппарата (плече-лопаточный периартрит, эпикондилит,, арт розы, спондилоартроз и пр.), больному следует разъяснить, что это не «местный», не «новый» процесс, а проявление общего заболевания, и предупредить, что требуется продолжительное комплексное лечение не только у хирурга, но и у терапевта и невропатолога. При этом часто бывает необходимо изменение привычного режима жизни, отдыха, питания и лечение общих недугов: болезней печени, сердечно-сосудистой системы, нару шения обмена веществ и др.

Во второй стадии заболевания обращается большинство больных, так как «защелкивание» пальца наступает часто и устраняется с трудом и с болью, иногда только с помощью второй руки, а после устранения остается боль в палыце. На уровне ущемления отчетливо прощупывается болезненное упло тнение. В подобных случаях необходимо трудоустройство и, хотя консервативное лечение лигаментита уже менее успешно, его следует неоднократно и тщательно провести, прежде чем предложить больному операцию. Интенсивная рассасывающая и противовоспалительная терапия ферментами, иногда стероид ными препаратами, и воздействием физических факторов в те чение 3—6 недель часто устраняет стеноз.

В третьей стадии больных беспокоит ограничение функции пальцев, стойкая контрактура, из которой больной не может вывести палец без помощи второй руки;

боль после «защелки вания» остается надолго и распространяется по всей руке. В та ких случаях, если стенозирующий лигаментит пальца развился у практически здорового, трудоспособного пациента, целесооб разно сразу оперировать. У больных, отягощенных общими не дугами и людей старческого возраста проводится лечение ос новных заболеваний и консервативная терапия лигаментита.

Но если пациента не покидает боль и палец мешает самообслу живанию то имеются показания к операции лигаментотомии, независимо от возраста.

Распространенное сдержанное отношение к рассечению кольцевидной связки объясняется тем, что устранение стеноза не гарантирует от рецидива и дальнейшего развития процесса в других пальцах. Во всех случаях, начиная лечение больных прогрессируюцими заболеваниями вспомогательных приборов кисти, необходимо устранить напряжение рук (Е. В. Усоль цева, 1965).

Рабочим и служащим при консультации с профпатологом приходится рекомендовать изменить рабочую позу, ино гда сменить профессию. Перенапряжение рук имеет место и домашней работе, особенно у женщин. Необходимо также обучить больного расслаблению мышц тела и особенно рук.

В силу многолетних трудовых навыков люди очень редко дер жат руки расслабленными, даже во время отдыха, и обучение расслаблению часто оказывается трудной задачей. Напряжение мышц бывает вызвано и защитной —рефлекторной контракту рой на постоянную или периодическую боль, поэтому одновре менной первоочередной задачей лечения этих больных явля ется снятие, успокоение боли.

Снятие болевого синдрома, как всем понятно,— это самый важный вопрос для больного и врача, но достичь его часто весьма трудно. Выбор средств всегда индивидуален.

Чаще всего и наиболее эффективно мы применяем новока иновую блокаду и протеолитические ферменты. Хороший ре зультат в период обострения болей наблюдается и от орошения хлорэтилом болезненного очага и паравертебральной зоны в сочетании с липкопластырной бандажной повязкой на палец.

Часто боли успокаивались после курса нежного массажа, токов д'Арсонваля теплого местного душа, долгосрочной повязки с перцовым пластырем и других не раздражающих процедур, применяемых на область шейных симпатических узлов и зону стеноза.

Оперативное лечение: для доступа к кольцевидной связке сухожильных влагалищ пальцев удобны поперечные и Г-образ ные разрезы на ладони на уровне пястно-фаланговых суставов параллельно дистальной кожной борозде —для II—III—IV—V пальцев и над кожной бороздой пястно-фалангового —при сте нозирующем лигаментите I пальца в зоне наибольшей болез ненности. Лоскутный разрез кожи протяженностью до 2—3 см не сбоку, где проходят сосуды и нервы, а над сухожилиями, позволяет достаточно расширить рану крючками, тупо отодви нуть клетчатку и обнаружить сухожильное влагалище и удер живающую его кольцевидную связку. Она оказывается утолщенной, плотной, иногда хрящевидной, припаянной к пе риартикутярным тканям. Сгибая и разгибая палец, уточняют ло кализацию стеноза, препятствующего скольжению сухожилий Связка рассекается по боковой поверхности под контролем глаза над зондом (если удается подвести), а уплотненная часть ее иссекается После рассечения связочного аппарата, если сухожильное влагалище не изменено, скольжение сухожилий происходит уже свободно, тогда нет оснований его вскрывать При застарелом процессе и продолжительном консервативном лечении сухожильное влагалище оказывается уплотненным, не эластичным, не отделимым от вспомогательных приборов и рассекается вместе со связкой Гемостаз Глухой шов раны За крытая лигаментотомия преимуществ не имеет, а рецидивы после нее наблюдаются чаще Лигаментотомия наиболее трудна на I пальце при стенозе на уровне пястно-фатангового сустава, так как здесь часто в патологический процесс вовлекается и связочный аппарат се самовидных костей Иногда при операции лучевая сесамовид ная косточка оказывается настолько впаянной в склерозиро ванные фиброзные перемычки, что рассечь их удается только, удалив косточку. Такую операцию мы производили неодно кратно с отличным исходом Стенозирующий лигаментит retinaculutn extensorum (удер живателя разгибателей) Среди лигаментитов retmaculum ex tensorum практическое значение имеет стеноз I канала (бо лезнь Де Кервена).

Retmaculum extensorum имеет вид ленты, охватывающей тыльную и боковые стороны луче-запястного сустава. Отростки, отходящие от его внутренней поверхности, срастаются с гре бешками лучевой кости, образуя шесть костно-фиброзных ка налов (см. рис. 47). В первом канале, расположенном позади шиловидного отростка луча, находятся сухожилия длинной отводящей большой палец мышцы и короткого разгибателя большого пальца 90% стенозов retmaculum extensorum падает на первый канал, что объясняется более насыщенной и диффе ренцированной функцией большого пальца и тесными анатоми ческими соотношениями костно-надкостничных структур этой области с удерживающими приборами.

Болезнь де Кервена — тоже полиэтиологическое заболева ние, но чаще возникает после перенапряжения кисти, преиму щественно у женщин на фоне возрастных болезней. Начинается заболевание иногда остро, сразу, с точной локализацией боли в строго ограниченном участке запястья, соответствующем зоне I тыльного канала (см. рис. 47). Затем становятся болез ненными разгибание и отведение большого пальца, приведение кисти в локтевую сторону, сгибание и противопоставление большого пальца основанию мизинца. При ощупывании в этой зоне определяется болезненное уплотнение мягких тканей. При рентгенологическом исследовании вначале отмечается уплот нение мягких тканей, в последующем — остеопороз шиловидного отростка лучевой кости Дифференцировать болезнь де Кер вена приходится от неспецифического полиартрита и профес сионального паратенонита Большая часть (65—80%) больных стенозирующим лига ментитом запястья лечатся консервативными средствами, мень шая (20—35%), испробовав различные методы, соглашаются на операцию Консервативное лечение этого заболевания не имеет специфических особенностей Применяя новокаиновые блокады и все средства и методы противовоспалительной, фер ментативной и изредка гормональной терапии, в сочетании с физическими факторами, рентгенотерапией и медикаментоз ным лечением, мы достигаем более чем у половины пациентов хороших результатов (табл 13) Т А Б Л ИЦ А Результаты консервативного и оперативного лечения стенозирующего лигаментита I запястного канала Результат Вид лечения удовлетво хороший плохой рительный Консервативное 59 20 Оперативное. 40 Всего 99 22 % 72,4 16 11, Оперативное лечение до обезболивания, синькой или цара пиной намечается ход разреза кожи Операция производится под местной инфильтрационной или регионарной анестезией 0,5 или 1% раствором новокаина в количестве от 30 до 50 мл, без обескровливания Проводится косой или поперечный разрез над болезненным выступом Тотчас под кожей лежит венозная сеть и чуть глубже, в рыхлой клетчатке,— поверхностная ветвь лучевого нерва Их нужно осторожно отвести тупым крючком к тылу, вскрыть фасцию, после чего обнажается relmaculurn ех tensorum и осматривается I канал (см рис 47), движением большого пальца (разгибание и отведение) проверяется сте пень проходимости и стеноза Если возможно, подводится же лобоватый зонд между сухожильным влагалищем и связкой и над ним связка рассекается Часто в зоне I канала тыльная связка рассекается осторожными пилящими движениями, при поднимается и часть ее иссекается После этого полностью обнажаются сухожилия и можно судить о варианте строения ка нала и патологических изменениях. Разгибая, приводя и отводя первый палец, необходимо убедиться в полной свободе сколь жения сухожилия. Изредка, при далеко зашедшем склеропати ческом процессе и асептическом воспалении наблюдаются сра щения, фиксирующие сухожилия к задней стенке влагалища и надкостнице. В подобных случаях иссекаются спайки, препят ствующие скольжению сухожилий. Операция заканчивается тщательным гемостазом, затем накладываются 2—3 кетгуто вых тонких шва на подкожную клетчатку и фасцию, швы на кожу, асептическая повязка на рану;

рука укладывается на ко сынку. Швы снимаются на 8—10-й день и в зависимости от спе циальности пациента на 14-й день он может приступить к ра боте. После правильно выполненной операции осложнений не наблюдается и дополнительного лечения не требуется. Отме чающиеся больными иногда после операции парестезии в зоне кожной ветви лучевого нерва являются следствием обезболи вания или травмы нерва крючками;

они проходят через 2— 3 недели.

Указанные данные подтверждают общеизвестное положение о том, что стенозирующие лигаментиты запястья и пальцев трудно излечимы. Операция лигаментотомии в большинстве случаев способствует выздоровлению, но склеропатический процесс, если не проводится лечения общих недугов, может прогрессировать и рецидивировать. Нередко приходится реко мендовать пациентам изменить режим труда, быта и питания.

Стенозирующий лигаментит II—IV каналов изолированно почти не наблюдается. Исключение составляет VI канал, где проходит сухожилие локтевого разгибателя кисти. Стенозирую щий лигаментиг локтевого разгибателя кисти наблюдается как следствие перелома шиловидного отростка локтевой кости и как профессиональное заболевание при перенапряжении этой мышцы (музыканты, швеи, операторы счетно-решающих машин и др.). Иногда локтевой стилоидит возникает без явной при чины и осложняется воспалением слизистой сумки, лежащей под сухожилием локтевого разгибателя кисти. Мы оперировали двух больных с диагнозом стенозирующего лигаментита лок тевого разгибателя кисти.

Синдром запястного канала — полиэтиологическое заболе вание, обусловленное склеропатическими процессами в связоч ном аппарате запястного канала, в синовиальных сумках сги бателей пальцев, вызывающими компрессионную невропатию срединного нерва.

Поперечное сечение запястного канала имеет треугольную форму (рис. 57). Локтевая часть канала заполнена сухожили ями поверхностного и глубокого сгибателей смежных пальцев, располагающимися в несколько слоев;

лучевая же занята су хожилием длинного сгибателя большого пальца. Стенки канала Рис. 57. Запястный канал (поперечный распил).

1 — сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей смежных пальцев;

2 — retinaculum flexorum;

3 — срединный нерв;

4 — сухожилие длинного сгиба теля большого пальца.

изнутри покрыты продолжением ладонной межкостной фасции.

Вместе с сухожилиями через запястный канал проходит на ла донь срединный нерв. Наблюдается иногда первичная узость канала, а чаще вторичные сужения в результате патологических изменений в его стенках или в расположенных в нем тканях, обусловливающие появление синдрома сдавления срединного нерва. Заболевание чаще наблюдается у женщин в период ме нопаузы и при беременности, а также при болезнях печени и поджелудочной железы. Оно проявляется ощущением онемения в кисти, сопровождающимся болями и парестезиями. Больные просыпаются ночью из-за болезненного онемения и вынуждены опускать и размахивать руками, растирать их. Пальцы рук «терпнут», «деревенеют», в них ощущается покалывание.

В дальнейшем боли ощущаются и днем;

в некоторых случаях движения успокаивают боль, а иногда обостряют. Пальцы ста новятся пастозными, тугоподвижными. С течением времени боли распространяются на предплечье, плечо, надплечье. Тро фические нарушения проявляются тонкостью кожи пальцев, лоснящейся мякотью дистальных фаланг пальцев, стертостью рисунка, иногда, наоборот, гиперкератозом ладони и пальцев, пастозностью пальцев рук. Ограничивается сжимание кисти в кулак, разведение и разгибание пальцев. Помогают в диаг ностике тесты: усиление парестезии в пальцах при поколачива нии по ходу срединного нерва в области запястья (симптом Тиннеля), при подъеме руки вверх, при разгибании руки в луче запястном суставе и при сдавлении плеча манжеткой тонометра (3. Л. Лурье, 1974).

Консервативное лечение целесообразно в начале заболевания при нерезко выраженном синдроме. Лечение гормональными препаратами в части случаев дает хорошие результаты.

Однако, как по данным литературы, так и нашим наблюде ниям, если первая инъекция не дает улучшения, то дальней шие — не приносят пользы.

Синдром запястного канала часто сочетается с заболевани ями других вспомогательных приборов кисти. В таких случаях мы воздерживались от рассечения удерживающей сгибатели связки для декомпрессии запястного канала, но после одного наблюдения изменили свою тактику.

Оно касается женщины 60 лет, страдающей выраженным синдромом за пястного канала, стенозирующим лигаментитом кольцевидной связи I пальца правой кисти и контрактурой Дюпюитрена I степени левой кисти Приступы ночных болей в руках, не поддававшиеся консервативному лечению (включая введение стероидов), не только лишали больную трудоспособности, но и вы зывали приступы стенокардии Мы произвели ей лигаментотомию retinaculum flexorum на правой кисти с декомпрессиен срединного нерва Операция дала весьма благоприятный результат Приступы ночных болей прекратились через двое суток, постепенно восстановилась чувствительность пальцев, спал отек, прекратились и «защелкивания» I пальца Мы наблюдали пациентку в тече ние полутора лет — она практически здорова Сообщения о сочетании поражений вспомогательных прибо ров кисти и хорошем исходе операции встречаются и в литера туре. Многие авторы указывают, что неудовлетворительные ре зультаты после рассечения retinaculum flexorum наблюдаются у пациентов, длительно болеющих, когда изменения нервного ствола уже перешли в необратимое состояние.

Лечение синдрома запястного канала, как правило, начи нается с консервативных мероприятий, которые изложены ра нее, и только при отсутствии эффекта рекомендуется операция.

Операция производится под внутрикостной, внутривенной — регионарной анестезией и обескровливанием. Поперечный или лоскутный Г-образный разрез у основания ладони по запястной кожной складке длиной 4—5 см обеспечивает необходимый до ступ. Крючками Фарабефа раздвигается рана, рассекается апо невроз и обнажается retinaculum flexorum. Рассечение делается по зонду Кохера или над лопаткой Буяльского, осторожно, под контролем глаза, так как здесь «запретная зона» (см. рис. 24):

проходит ветвь срединного нерва к мышцам возвышения боль шого пальца, поверхностная ветвь лучевой артерии и влага лище сухожилий сгибателей. Операция заканчивается иссече нием полоски из retinaculum flexorum, тщательным гемостазом, наложением двух-трех кетгутовых швов на фасцию и клетчатку и глухим швом раны.

Phalen (1966), имеющий наибольшее число наблюдений — 654 человека — отмечает, что после иссечения удерживающей сгибатели связки больные всегда выздоравливают.

Curtis, Eversmann (1973) также сообщают о положительных результатах внутреннего невролиза при синдроме запястного канала у 96 больных.

Мы оперировали 36 человек, из которых 24 выздоровели, у 10 прекратились острые боли, но остались парестезии пальцев и у 2 — операция эффекта не дала.

Периартикулярный полифиброзит сочленений кисти — поли этиологическое заболевание околосуставных тканей, восприим чивых иногда и предрасположенных к разнообразным экзоген ным и эндогенным воздействиям, нередко представляет труд ности в распознавании и лечении больных. Затяжные воспали тельные процессы, микротравмы, охлаждения, перенапряжения, неправильная иммобилизация и другие внешние воздействия часто не проходят бесследно для кисти — надолго остаются бо лезненные ощущения, вазомоторные и трофические расстрой ства. Общеизвестно также, что для заболеваний суставов и особенно околосуставных приборов инфекционные заболева ния, острые и хронические, являются патогенетическим пуско вым моментом. Это обстоятельство врачи принимают во вни мание при заболевании крупных суставов, но оставляют в тени при распознавании болезненных процессов сочленений кисти и пальцев.

Периартикулярный полифиброзит не имеет патогномонич ных симптомов и распознается путем исключения вышеописан ных заболеваний вспомогательных соединительнотканных при боров и других поражений кисти при общих заболеваниях организма. Наиболее трудно его отличить от ревматоидного по лиартрита;

дифференциальный диагноз уточняется отсутствием характерных для последнего изменений крови и фазности за болевания. Периартикулярный полифиброзит сочленений паль цев и кисти проявляется: тупыми болями в суставах, тугопод вижностью, ригидностью, пастозностью, спаянностью околосус тавных тканей, уплотнением, болезненностью сухожильных влагалищ и мышц в виде фиброзита, тендинита, перитенди нита, тенобурсита. Жалобы больных при этом часто не имеют объективной основы и пациенты долго не находят «лечащего врача». В основе лечения периартикулярных полифиброзитов лежат изложенные выше принципы — выяснение фона заболе вания, устранение «пускового момента», снятие боли, перена пряжения рук и комплексное лечение.

Указанными заболеваниями далеко не исчерпываются пато логические процессы вспомогательных соединительнотканных приборов сухожилий кисти. Они многообразны, но изучены еще недостаточно.

Глав а I X ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КИСТИ Опухоли и опухолевидные образования кисти составляют 8,14% в числе патологических процессов кисти (см. табл. 5).

В данной главе анализируются 535 наблюдений опухолей и опу холевидных образований кисти и пальцев у больных, лечив шихся в центре в конце 60-х годов (Е. В. Усольцева, 1971).

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КИСТИ Доброкачественные образования кисти наблюдались у 98,9% больных (из них характер опухоли не уточнен в 1,3%).

Опухоли и опухолевидные образования кожи—15,5%. Бо родавки больные обычно лечат у дерматологов и к хирургам обращаются для иссечения их при необычном течении, рециди вах или осложнениях.

Пиогенная гранулема—телеангиэктатическая, доброкачест венная, стебельчатая опухоль, возникающая при мелких инфи цированных повреждениях кожи, состоит из грануляционной ткани (рис. 58).

Причина возникновения пиогенных гранулем неизвестна;

ведущая роль приписывается стафилококковой инфекции. Они часто возникают после повторных попыток удаления мелких инородных тел.

Распознать пиогенную гранулему легко, если врач когда-ни будь ее видел. Это небольшое опухолевидное образование, возвышающееся над кожей, малиново-бордового цвета с крово точащими грибовидными грануляционными разрастаниями. Диф ференцировать пиогенную гранулему нужно от истинной анги омы (см. рис. 68) и эпидермального плоскоклеточного, язвен ного типа рака. При раке край опухоли возвышенный, плотный, грануляционные разрастания с некротическими пятнами, а в центре постепенно образуется кратерообразное углубление, не свойственное пиогенной гранулеме. В сомнительных случаях необходима консультация онколога.

Лечение пиогенной гранулемы заключается в выжигании ее термокаутером или жидким азотом, или же — удаление хирур гическим путем. Последнее, как показывает опыт, более це лесообразно, так как почти половина пациентов до операции подвергались безуспешным прижи ганиям. Иссечение гранулемы про изводится под местной инфильтра ционной или проводниковой анесте зией 0,5—1% раствором новокаина.

Кратковременное обескровливание хирург обеспечивает прижатием пальцевых артерий своей левой ру кой. Скальпелем надсекается край кожи и удаляется опухоль вместе с питающей ножкой. Рана осматрива ется, очищается от грануляций, об рабатывается спиртом и зашива ется.

Эпителиальные кисты — образо вания, стенки которых состоят из эпителия, эпидермиса или его при датков, а содержимое — из роговых масс, иногда с примесью жировых веществ. Отличают врожденные и Рис. 58. Пиогенная гранулема.

вторичные ретенционные кисты, по являющиеся как следствие травмы и других причин. Первые встречаются редко, вторые — часто. У нас есть одно наблюдение невоидной кисты.

У военнослужащего Д, 35 лет, с детства на ладонной поверхности над межфаланговым суставом I пальца левой кисти было образование наподобие бородавки, которое постепенно увеличивалось. Несколько раз производилось выжигание, но опухоль вновь вырастала, стала сильнее возвышаться над кожей и мешать (рис. 59).

Произведено иссечение опухоли в пределах здоровой ткани. Заключение патогистолога: «невоидная роговая киста» Вторичные эпителиальные ретенционные кисты на пальцах и кисти встречаются часто;

они образуются обычно на месте бывшей травмы, когда в глубину тканей имплантируется кусо чек кожи, который постепенно ин капсулируется. Содержимое кисты состоит из распавшихся эпителиаль ных клеток, секрета сальной железы и серозной жидкости, богатой жи ром и холестерином. Они бывают различного размера и формы, но чаще округлые (рис. 60), и распола гаются на ладонной поверхности.

Консистенция их эластичная;

они не спаяны с кожей, безболезненны и не воспалены.

Дифференцировать эпителиаль ную кисту нужно от липомы, дермо Рис. 59 Невоидная роговая идной кисты, атеромы, синовиомы. киста I пальца левой кисти.

Нередко диагноз уточняется только после операции и гистологического исследования. Лечение — иссечение опухоли по общим правилам Про гноз благоприятный.

Дермоидные кисты встречаются на пальцах кисти значительно реже, чем эпителиальные. Особенность их состоит в том, что они возникают как бы исподволь, постепенно разра стаясь, захватывают все ткани, по ражая и кость, протекают с перио дическими обострениями, как вос палительный процесс, и дают повод к ошибочному распознаванию острых гнойных заболеваний и остеомиели та. Неуточненный диагноз способст вует неправильным рекомендациям и действиям хирурга. В нашей прак тике имеются три наблюдения дер моидной кисты. Причина их возник новения неясна. Клиническая карти Рис 60 Эпителиальная киста III пальца на напоминала сначала костный па нариций. Один больной с этим диаг нозом был трижды оперирован, а затем ему была предложена ам путация пальца Диагноз дермоидной кисты уточняется совместно с рентге нологом на основании продолжительности заболевания, перио дических обострений воспалительных явлений, шарообразной деформации фаланги, вялого течения раны после вскрытия «па нариция», выделений салообразных масс.

Операция состоит в удалении кисты с иссечением прилега ющих мягких тканей.

Кожный рог— разновидность бородавки, с непропорцио нально большим кератозным компонентом, чаще наблюдается в старческом возрасте.

Лесоруб М., 54 лет, обратился по поводу мешающей и обезображиваю щей опухоли на дистальной фаланге указательного пальца правой кисти (рис 61) На боковой поверхности от основания ногтя, в сторону III пальца торчит рог длиной 13 мм На кончике его слегка кровоточащее поверхно стное изъязвление Основание рога широкое, упругой консистенции, мало по движное, безболезненное Пациент неоднократно «выжигал», «скусывал» и «выстригал» это образование, но рог снова вырастал, ему предлагали ампу тировать палец При рентгенологическом исследовании правой и левой кисти костной па тологии не обнаружено, опухолевидное образование состоит из мягких тканей С диагнозом «кожнобородавчатый рог» больной консультирован в онкологи ческом диспансере Специалисты высказались за доброкачественный характер образования Больного оперировали под проводнико вой анестезией с обескровливанием у осно вания пальца При иссечении обнаружилось, что в центре разрастания имеется тяж плот ной консистенции, идущий в угол ногтевого ложа Ноготь резецирован, разрастание удалено в пределах здоровой ткани, сосуды лигированы, изъян кожи закрыт свободным лоскутом Давящая асептическая повязка Лоскут прижил Выздоровление. Заключе ние патогистолога кожно-бородавчатый рог Через два года пациент здоров, реци дива опухоли и деформации пальца нет, функция в полном объеме Атеромы наблюдаются только на тыле кисти и изредка на тыле паль цев, так как в коже ладонной по верхности сальных желез нет и ате ром здесь не бывает. Это ретенци онная киста сальной железы, рас Рис 61 Кожно-бородавчатый положенная в толще самой кожи рог II пальца правой кисти Атеромы обычно имеют округлую форму, упруго-плотную консистен цию. Они мало подвижны, безболезненны, спаяны с кожей. Диф ференцировать их приходится с липомой, фибромой, ганглием, но все указанные опухоли располагаются не в коже, а в глубже лежащих тканях и не склонны к воспалению и рецидиву. Лече ние атером заключается в вылущении опухоли вместе с капсулой под местной инфильтрационной анестезией (до обезболивания, синькой или царапиной намечается разрез кожи). При наличии воспалительных явлений не следует оперировать атерому, необ ходимо выждать 2—3 недели, проводя в это время подготовку кожи кисти.

Опухоли жировой ткани (7,8%) Липома состоит из жиро вых клеток, отличающихся от нормальной жировой ткани уве личенными размерами, неравномерной величиной долек и на личием тонкой капсулы. Это — доброкачественная опухоль, не склонная к злокачественному перерождению, протекающая бес симптомно, безболезненно, если ею не сдавливаются нервы.

Липомы на кисти наблюдаются нечасто, располагаются обычно на ладонной поверхности, над- или подфасциально и принимают форму пространства, в котором располагаются. Они часто бы вают интимно спаяны с нервами и сухожилиями, что затрудняет их удаление. Правильный диагноз до операции ставится не все гда, так как липомы, расположенные над фасциями, дают лож ное ощущение зыбления и принимаются за кисты, а липомы, находящиеся подфасциально, туго заполняют глубокие щеле видные пространства и диагностируются как новообразования.

Светотехник Д, 38 лет, направлен для операции по поводу «кисты левой ладони» Опухоль затрудняет и ограничивает сгибание II пальца, вызывает Рис 62 Липома II межпальцевого Рис 63 Фибролипома ладони промежутка а — вид руки, б — препарат удаленной опухоли а — вид кисти, б — препарат удаленной липомы парестезии во II—III пальцах Наш диагноз — липома межпальцевого про странства Под проводниковой анестезией на уровне запястья косо овальным разрезом от лучевого края опухоли к основанию III пальца послойно обна жена и постепенно выделена жировая опухоль размером 5X3X2 см, весом 7 г, занимавшая все межпальцевое пространство Отдельные дольки уходили вглубь за пястно-фаланговый сустав, а одна долька проникала под кольце видную связку сухожильного влагалища сгибателя пальцев (рис 62) Пальцевой нерв указательного пальца был сжат фиброзными перемыч ками, окутывающими отдельные плотные жировые дольки Скрупулезное выделение липомы обеспечило сохранение целости сосудисто-нервных и сухо жильных приборов пальцев Выздоровление с полным восстановлением функ ции пальцев и кисти Пенсионер З., 59 лет, консультирован по поводу опухоли левой кисти Опухоль дифференцировалась с липомой, миксомой и гигантоклеточной сино виомой Больной не помнит, когда возникла опухоль, но полгода не прекра щается тупая боль в руке, ограничение сгибания и парестезии смежных паль цев При ощупывании определяется бугристая, плотная, неподвижная опухоль, выполняющая ладонную впадину и пространство hypothenar с до статочно отчетливыми границами Мы склонялись к диагнозу «подфасциаль ной липомы», но предупредили больного о возможности повторной операции Рис 64 Ганглий тыльной поверх- Рис 65 Ганглий ладонной стороны ности запястья запястья после исследования Наркоз закисью азота, эластичный кровоостанавливаю щий бинт на предплечье Косо поперечным разрезом послойно рассечены ткани до апоневроза и сразу же стали видны выпирающие жировые дольки Произведено почти полное удаление склерозированного ладонного апоне вроза, после чего вылущивание липомы значительно облегчилось Основная шарообразная часть опухоли выполняла чашу ладони, но от нее шли много численные пальцевидные отростки в межсухожильные пространства к тылу, к основаниям пальцев (рис 63), спаянные с сосудисто-нервными и сухожиль ными приборами кисти Выделена липома размером 6X4X4 см, весом 11,4 г с одиннадцатью отростками округлой формы Выздоровление с восстановле нием функции кисти и пальцев Патогистологический диагноз опухоли — фибролипома Ксантомы — это опухоли, состоящие из жировой соедини тельной ткани со скоплением в них липоида холестерина, воз никающие преимущественно у пожилых людей при нарушении жирового обмена Ксантомы локализуются преимущественно на тыле кисти, в мягких тканях, не склонны к прорастанию и злокачественному перерождению. Удаление их показано по кос метическим соображениям и трудностей не представляет Опухоли соединительной ткани— 45,2%. Фибромы — добро качественные опухоли, построенные по типу зрелой волокнистой соединительной ткани. Макро- и микроскопически различаются по консистенции мягкие и твердые фибромы, первые мы чаще встречали на пальцах, вторые — на ладони и запястье Мягкие фибромы возникают в подкожной соединительной ткани, их приходится дифференцировать с липомой, нейрофибромой, эпи телиальной кистой. Удаляются они хирургическим путем, при соблюдении всех правил. Плотная, твердая фиброма характеризуется преобладанием во локнистой субстанции с грубыми гиа линизированными пучками;

она распо лагается чаще подфасциально и тогда малоподвижна, может сдавливать со суды и нервы. Твердые фибромы нуж но дифференцировать (в зависимости от расположения) с липомой, с сино виомой, хондромой, миксомой, и не редко приходится оперировать с пред положительным диагнозом.

Ганглии В числе наших наблюде ний — самая частая разновидность опухолевидных образований;

локали зуются преимущественно в области за Рис 66 Ганглий, исходя- пястья. Это кистовидное, опухолевид щий из сухожильного вла- ное образование, возникающее вслед галища V пальца ствие дегенеративно-дистрофического процесса в синовиальной оболочке су ставной капсулы или сухожильном влагалище. Стенка опухоли состоит из фиброзной соединительной ткани, а содержимое— студенистое вещество Чаще всего ганглии располагаются на тыльной (рис. 64), реже на ладонной (рис 65) поверхности за пястья. Они округлой формы, эластичной консистенции, фикси рованы к подлежащим тканям, в большинстве случаев безболез ненны. Ганглии чаще наблюдаются у девушек и молодых жен щин. Причина их возникновения не ясна: роль травмы и профессии не доказана, но и не опровергнута. Ряд авторов ука зывают на наличие «семейного предрасположения». Поводом об ращения к хирургу служат косметические соображения, реже — болезненные ощущения. Распознавание ганглия на тыле за пястья просто: по виду, локализации, форме и консистенции, и только многокамерный ганглий трудно отличить от синовиомы.

Ганглий запястья нужно дифференцировать от ревматоидного, туберкулезного, бруцеллезного теносиновита, от аневризмы, от специфической липомы срединного нерва. В зоне запястного ка нала как ганглий, так и липома срединного нерва могут вызвать появление «синдрома запястного канала» С целью уточнения границ распространенности ганглия раз рабатываются способы наполнения их контрастными массами с последующей рентгенографией.

Ганглии сухожильных влагалищ пальцев наблюдаются на ладонной поверхности проксимальной фаланги или в области головки пястной кости, т. е. в зоне крестовидных и кольцевид ных связок влагалища сухожилий сгибателей пальцев. Распоз наются они при ощупывании тогда, когда окончательно сфор мируются и приобретут плотную, округлую форму (рис. 66).

Дифференцировать их следует от стенозирующего лигаментита, специфических и дегенеративно-дистрофических тенобурситов и опухолевидных образований— фибром, ангиом.

Для лечения ганглия рекомендовалось, иногда и сейчас при меняется разминание, раздавливание, отсасывание, введение различных склерозирующих веществ и энзимов, электро- и гря зелечение, но ни один из способов не гарантирует излечения.

Рецидивы ганглия после консервативных мероприятий наблю даются в 80—90%, а после удаления хирургическим путем— в 8—20%. Рецидиву ганглия способствуют прогрессирующий соединительнотканный диатез и ошибки при операции. Наибо лее частые погрешности при операции: недостаточное обезболи вание и обескровливание, малый разрез, не обеспечивающий осмотр и ушивание исходных позиций ганглия, не позволяю щий удалить мелкие кистевидные ответвления. При иссечении ганглия часто необходимо сдвинуть, иногда надсечь retinaculum extensorum, чтобы осмотреть щели между сухожильными вла галищами. Сначала вылущивается основной ганглий, затем мелкие кистевидные образования рассекаются, края их подши ваются к капсуле. Восстанавливается retinaculum extensorum.

Опыт показывает, что поперечный разрез по линии кожных бо роздок обеспечивает достаточный обзор запястья и дает луч ший косметический рубец. Поперечный разрез по ходу опера ции всегда легко расширить с лучевой или локтевой стороны, в дистальном и проксимальном направлении, в зависимости от обстоятельств. Нельзя пренебрегать после операции и фикса цией кисти гипсовой лонгетой на 10—14 дней.

Гигантоклеточные опухоли вспомогательных приборов сухо жилий кисти. Первое сообщение об опухолях сухожильных вла галищ пальцев кисти сделаны Chassaignac в 1852 г. (цит. по Л. Г. Фишману, 1963). За истекшее время число наблюдений значительно возросло и отдельные авторы и клиники распола гают уже почти сотней наблюдений.

В медицинской практике еще нет единой терминологии этих опухолей, нет твердых рекомендаций в отношении дифферен циальной диагностики, в отношении сберегательных и ради кальных операций, а также сведений о лучевой и химиотера пии. Более четко эти вопросы разработаны в отношении гиган токлеточных опухолей костей.

Гигантоклеточные опухоли вспомогательных приборов паль цев и кисти распознаются по следующим признакам: вначале наличие единичного, округлого, плотного, подвижного, безбо лезненного узла, чаще расположенного в области межфаланго вых суставов и сбоку от сухожилий сгибателей пальца, покры того неизмененной кожей. Опухоль растет медленно, не причиняя боли и не мешая функции. При рентгенологическом обследо вании патологических изменений в скелете и сочленениях не обнаруживается, а в толще мягких тканей соответственно опу холи определяется уплотнение. При более позднем обращении Рис. 67. Гигантокле точная синовиома III пальца.

а — опухоль III пальца;

б — фоторентгеноотпе чаток.

пациентов отмечается уже не один узел, а бугристое образова ние, плотное, подвижное, занимающее иногда не одну фалангу, распространяющееся проксимально по ходу сухожилий (рис. 67). На рентгенограмме кисти на уровне основного узла отмечается иногда вдавление с утолщением кортикального слоя без деструкции кости.

Гигантоклеточные синовиомы нужно дифференцировать от слизистых и эпителиальных кист, фибром, узлов Гебердена и Бушара, от подагрических образований. Очень трудно до опе рации и гистологического исследования различить гигантокле точную синовиому от синовиальной саркомы. Клиническая картина этих новообразований вначале весьма сходна и только постепенное уплотнение, прорастание вглубь, неотчет ливая отграниченность, функциональные ограничения и болез ненные ощущения говорят о злокачественном характере опухоли.

В 1971 г. анализированы результаты лечения 20 больных гигантоклеточными опухолями вспомогательных приборов су хожилий кисти. В настоящее время число их возросло до 27.

В числе их 13 человек оперированы и прослежены более пяти лет;

из них шесть пациентов полностью излечены, а семь — имеют рецидив опухоли (Е. В. Усольцева, 1971).

У всех больных, имеющих рецидивы гигантоклеточной опу холи, уже во время операции отмечены многокамерные, мелкие узлы, интимно связанные с сухожилиями, сосудами, нервами и капсулой сустава. Вследствие этого полная экстирпация опу холи на пальце неосуществима и дальнейшее образование уз лов, по существу, является не рецидивом, а продолжением про цесса роста опухоли. Поэтому, если нет уверенности в возмож ности радикального удаления новообразования, то с повтор ной операцией не следует спе шить. Опыт показывает, что гигантоклеточная опухоль кисти растет тем медленнее, чем меньше травмируется.

Операция иссечения гиган токлеточной синовиомы тре бует чрезвычайной тщатель ности, безукоризненного обез боливания, лоскутно-клиновид ных разрезов, иногда захваты вающих палец от ногтя до ос нования. После удаления опу холи необходим детальный осмотр всех вспомогательных приборов и синовиальных вла Рис. 68. Склерозирования геманги галищ, заворотов суставной ома ладони.

капсулы для удаления мел ких буровато-пигментирован ных зерен. Капсула опухоли часто бывает настолько истончена, что при вылущении повреждается. Больных с гигантоклеточной синовиомой целесообразно оперировать в стационаре. Судьба не всех больных нам известна, но за большинством из них мы наблюдаем уже многие годы и знаем, что злокачественного пе рерождения у них не произошло и сбереженные пальцы функ ционально пригодны.

Опухоли кровеносных и лимфатических сосудов (7,7%).

Различают капиллярную, венозную и кавернозную гемангиомы.

Капиллярные гемангиомы. Это в большинстве случаев врож денные образования, редко встречающиеся на кисти. Мы на блюдали на кисти разновид ность — склерозированную ге мангиому (рис. 68) — одиноч ное, плотное, красновато-бу рое, гладкое, малоподвижное образование, покрытое эпидер мисом. При осмотре она на поминает пиогенную грану лему, но плотнее ее и не кровоточит. При удалении опухоли необходим более ши рокий разрез, так как основа ние ее уходит в глубину, к со судистому пучку. Патогистоло гический диагноз удаленного Рис. 69. Препарат кавернозной ге нами образования: «сосуди мангиомы, удаленной из кисти сгое образование в дерме, состоящее из веретенообразных кле ток, окруженных широкими просветами капилляров — склерози рованная гемангиома».

Кавернозная гемангиома представляет собой скопление мно гочисленных больших и малых полостей, выстланных эндоте лием, наполненных венозной кровью, сообщающихся друг с другом через многочисленные анастомозы. Иногда кровь в по лостях свертывается и образовавшаяся тромботическая масса подвергается организации, окружается плотной соединительно тканной капсулой. Тогда опухоль приобретает более плотную консистенцию и дифференциальная диагностика со злокачест венными образованиями затрудняется.

Кавернозную опухоль мы удалили у медсестры К., 48 лет Опухоль вы полняла весь I межкостный промежуток левой кисти При операции обнару жилось, что она сообщается с мышечной артерией сетью мелких, кровото чащих сосудов, которые невозможно было лигировать и их пришлось тща тельно обшить Заживление гладкое Макроскопически опухоль состояла из различного размера и формы полостей, заполненных кровью и сгустками (рис 69).

Гломусная опухоль по имени описавших ее авторов назы вается опухолью Барре — Массона (1924). Под этим названием известно сосудистое образование, развивающееся из артерио венозных анастомозов — гломусных клубочков. Гломусные опу холи локализуются преимущественно на дистальных фалангах пальцев, в области ногтевого ложа;

иногда они обусловливают вдавление на поверхности фаланги;

они располагаются на кисти и в других частях тела. Более часто гломусная опухоль встре чается у женщин. По мнению многих авторов, эти опухоли встречаются чаще, чем распознаются.

Из девяти удаленных нами гломангиом восемь были распо ложены под ногтем и одна — в коже возвышения мизинца.

Опухоли почти всегда единичны, редко множественны. Для гло мангиомы характерна острая (наподобие зубной), жгучая боль, возникающая приступами. Приступы боли начинаются иногда за много лет до появления более или менее заметного, мягкого, округлой формы бордово-синюшного узелка. Больные не скоро обращаются к врачу, считая острые боли в пальце случайными и беспричинными и когда уже мешают в работе и в повседнев ной жизни — ищут помощи. Это происходит тогда, когда гломан гиома соприкасается с внешней средой или с афферентными нервными окончаниями, или сдавливает чувствительные ткани, например надкостницу.

Швея Ю., 38 лет, тринадцать лет назад впервые испытала острую боль в дистальной фаланге указательного пальца правой кисти Прошло несколько лет и боль стала повторяться, а последний год болезненные ощущения в кон чике пальца стали постоянными Вынуждена оберегать этот палец при ра боте При консультации диагноз гломусной опухоли был ясен на основании продолжительности заболевания, начала с редкими приступами острой боли в кончике пальца, наличия синюшно бордового пятна под ногтем (рнс 70, а) и чуть заметным, по сравнению со II пальцем левой кисти, заострением ди стальной фаланги Рентгенография уточнила локализацию и глубину располо жения опухоли (рис 70, б), обнаружено сдавление диафиза дистальной фа ланги без нарушения целости кортикального слоя Операция Проводниковое обезболивание и обескровливание на уровне диафиза проксимальной фаланги 0,5% 6 мл раствора новокаина Постепенно сдвигая ногтевой валик, обнажили и захватили зажимом Холстета корень ногтя и вывихнули его без расщепления В данном случае гломангиома имела размер 0,5X0,1X0,3 мм, была окружена паутинной капсулой, располагалась у края лунки и легко вылущена Соответственно ее расположению на поверх ности дистальной фаланги заметно вдавление (рис 70, б) Прижатием ге мостатической губки остановлено капиллярное кровотечение, рана припудрена фибриногеном, вывихнутый ноготь уложен на место и фиксирован Асептиче ская повязка, через неделю наложен гипсовый наперсток, сохраняемый до отрастания ногтя Труднее удалять маленькие гломангиомы. Тогда после уда ления ногтя нужно внимательно осмотреть рану и точно над опу холью надсечь ногтевое ложе или матрицу ногтя, не травмируя их, во избежание последующей деформации ногтя. Гломангиомы рекомендуется удалять радикально, так как описаны случаи ма лигнизации этой опухоли.

Распознавание гломусной опухоли затруднительно, потому что это не частый вид опухоли, объективные симптомы неотчет ливы, но хирург, ознакомленный с ее клиникой, всегда легко ее диагностирует.

При микроскопическом исследовании обнаруживается плот ная, соединительнотканная капсула, окружающая опухоль;

от нее к центру отходят тяжи. В опухоли большое количество со судов;

в центральных отделах — артериальные с толстыми стен ками, в периферических — преимущественно венозные сосуды.

Под тонким слоем эпителия сосудов располагается несколько слоев продолговатой формы клеток, напоминающих эпителиоид ные Это — так называемые гломусные клетки, считающиеся спе цифическими для данного заболевания (Б. А. Пельц с соавт., 1973, и др ). Микроскопически различают три варианта строения гломусной опухоли: ангиоматозный, клеточный и смешанный.

Рецидива опухоли и осложнений после операции мы не имели, но на консультацию обращаются пациенты по поводу деформации ногтя, обезображивающего и мешающего рубца после операции. Во избежание указанных осложнений необхо димо во время операции соблюдать атравматичность, восста навливать ногтевое ложе, накладывая на него иногда тончай ший шов, обязательно укладывать на ложе смещенную ногтевую пластинку и вести рану под долгосрочной повязкой.

Травматические аневризмы кисти. Травматические аневризмы на кисти в мирное время наблюдаются очень редко. Изредка аневризма формируется из организовавшейся гематомы;

это ложная аневризма с развитием соединительнотканной капсулы, в отличие от истинной, представляющей расширение самого артериального сосуда, выстланное эндотелием. Распознать аневризму просто, если имеются характерные признаки: синхронная с сердцем пульсация, дующий шум при выслу шивании и исчезновение этих симптомов при сдав лении артерии прокси мальнее опухоли. Труд ности возникают при ди агностике травматиче ских аневризм, располо женных на ладони под сухожилиями, и в слу чаях, если аневризма вы Рис. 70. Гломангиома дистальной фаланги полнена сгустком, когда II пальца правой кисти.

характерные пульсация а — синюшное пятно под ногтем;

б — компрессия и шум отсутствуют, а при дистальной фаланги (фоторентгеноотпечаток) соединяются признаки воспаления. Тогда нужно весьма внимательно расспросить боль ного, осмотреть руку и дифференцировать опухолевидное обра зование от флегмоны и абсцесса.

Артериально-венозные аневризмы на кисти в мирное время еще более редки. Мы имеет следующее наблюдение.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.