WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

«Б. В. УСОЛЬЦЕВА, К. И. МАШКАРА ХИРУРГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ Издание 3-е, переработанное и дополненное ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА» ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1986 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение 5 О Б Щ А Я Ч ...»

-- [ Страница 2 ] --

Само собой разумеется, что эта операция производится при полном обезболивании и соблюдении асептики.

Предложено несколько способов закрытия раны после уда ления ногтя: мазевые повязки, присыпки, затвердевающие кол лодийные, клеоловые повязки, повязки с биологической пленкой и плацентарной оболочкой. Мы создаем протез из удаленного Рис 15 Осложнение подногтевого панариция.

Остеомиелит бугристости дистальной фаланги I пальца ногтя, из фибринной пленки или асептической мар ли, пропитанной пастой Унна, и постоянно забо тимся о сухости и чистоте раны.

Осложнения при подногтевом панариции на блюдались у 5% больных. Наиболее часто это — инфекция лимфатических путей, реже — костный либо суставной панариций, иногда — пандактилит.

Все заболевшие подногтевым панарицием выздо ровели: 95,6% сохранив профессию;

4,1% сохранили трудоспо собность, а у 0,3% —функция оставалась ограниченной. В числе последних имеется два случая ампутации пальца в результате осложнения.

Последствия подногтевого панариция — это расстройство трофики (зябкость, синюшность пальца) и деформация ногтя Хирурги не всегда учитывают, что деформированные ногти на руке мешают в работе, а в некоторых случаях побуждают сме нить специальность. Кроме того, уродливый ноготь часто ста новится причиной морального угнетения.

ПОДКОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ Под диагнозом «подкожный панариций» понимается воспа ление подкожной клетчатки пальцев.

К прочной коже ладонной поверхности пальцев и кисти при легает толстый слой жировой клетчатки. Жировую клетчатку пронизывают соединительнотканные волокна, идущие от фасции и надкостницы. На ладонной поверхности дистальной фаланги они образуют ячейки, в которых заложена жировая ткань в виде жировых долек. На пальцах часть соединительноткан ных волокон срастается с надкостницей фаланг. Воспалитель ный процесс, возникающий в жировых ячейках, может продол жительно оставаться отграниченным, вызывает сильную боль, напряжение тканей и при мало заметной припухлости он скло нен распространяться вглубь.

Подкожный панариций продолжает занимать первое место среди остро гнойных заболеваний кисти и почти всегда пред шествует тяжелым осложненным формам инфекции кисти Об щеизвестные положения о подкожном панариции неизменны:

этиологией его остается микротравма, чаще всего —укол в кон чик пальца. Локализация в 80—90%—ладонная поверхность дистальной фаланги, чаще I—II—III пальцев правой руки.

У женщин подкожный панариций наблюдается чаще, чем у мужчин. Среди больных преобладают люди зрелого возраста, занятые физическим трудом. Большинство пациентов все еще поздно обращается к врачу, на 3—5-й день. Не сделано еще выводов и в отношении ошибок, допускаемых при оказании самопомощи и первой медицинской помощи при микротравмах пальцев и кисти.

Анализируя причины осложненных панарициев, возникших от укола в кончик пальца, мы обращали внимание читателей на то, что колотая ранка пальца правильно обработана только у 6 человек из 100.

Распознавание подкожного панариция, особенно дистальной фаланги, трудностей не представляет. Клиническая картина его достаточно характерна. Больной обращается к врачу, встре воженный распирающей, острой болью в пальце, мешающей на работе и дома, иногда уже проведя бессонную ночь и испытав домашние средства лечения. Осмотр кисти обнаруживает при пухлость дистальной и средней фаланги, иногда заметную лишь при сравнении больного пальца со здоровым. При подкожном панариции проксимальной фаланги припухлость распростра няется на тыл кисти и ладонь.

Гиперемия при подкожном панариции бывает нерезкой и появляется поздно, если абсцесс не принимает формы «песоч ных часов». При панариции средней и проксимальной фаланги краснота появляется раньше на тыльной и боковых поверхно стях пальца, а отечные ткани ладонной стороны приобретают иногда синюшный оттенок Больной оберегает палец, держит его в полусогнутом положении.

Пути распространения инфекции при подкожном панариции разнообразны: 1) под кожей;

2) по ходу соединительнотканных волокон на кость;

3) в сухожильное влагалище;

4) в сустав;

5) по лимфатической системе;

6) гематогенным путем.

Большое значение в распознавании и уточнении локализации очага нагноения имеет ощупывание пальца пуговчатым зондом.

При этом выявляется участок максимальной болезненности, обычно соответствующий очагу воспаления. Сопоставляя гра ницы болезненности с закономерностями распространения ин фекции, проводится дифференциальная диагностика подкожного панариция от других форм (рис. 16).

Дифференциальный диагноз. Подкожный панариций прежде всего нужно отличать от костного. При костном панариции раз витие процесса более продолжительное, менее острые боли, колбообразная припухлость фаланги, иная локализация боли, а в некоторых случаях и наличие свища. Характерным для тендовагинита является полусогнутое положение пальца, бо лезненность соответственно расположению сухожильного вла галища, припухлость всего пальца, отек тыла кисти, жестокая боль при разгибании пальца и ограничение функции соседних пальцев. При суставном панариции иная локализация боли и резкое ограничение функции сустава.

Рис. 16. Болезненные зоны различных ви дов панариция при исследовании пуговча тым зондом (схема) 1 — подкожный, 2 — суставной, 3 — сухожильный;

4 — костно суставной;

5 — болезненная зона при мозольном абсцессе ладони Лечение подкожного панариция.

Со времен Гютера (1869) стало об щепризнанным, что основной метод лечения подкожного панариция — это ранний разрез. Однако это по ложение претерпело существенные уточнения. В настоящее время опе рация рекомендуется только при полной уверенности хирурга в на личии гнойного очага и при точном знании его локализации.

Принципы лечения подкожного панариция в настоящее время складываются из следующих положений: 1) при под кожном панариции в фазе серозной экссудации хирургическое вмешательство не показано. Рекомендуется применение абор тивных противовоспалительных средств (холод, УФО, УВЧ, рентгенотерапия, иммобилизация, антибиотико-, энзимотерапия и др.). При подкожном панариции в фазе гнойной экссудации — операция. Уточнению фазы воспалительного процесса способ ствует приводимая ниже табл. 7.

Т А Б Л ИЦ А Симптомы воспаления в зависимости от фазы процесса Фаза воспаления Симптомы серозная гнойная Боль Чувство жжения и рас- Пульсирующая, дер пирания гающая Яркая по периферии, Краснота Яркая в центре бледнее Припухлость Разлитая Отграниченная В области очага и Расстройство функции В области очага в проксимальных отде лах Температура тела Иногда субфебрильная Повышенная с ремис сиями Болезненны непосто- Болезненны и увели Лимфатические узлы янно чены Формула крови Без изменений Выраженный сдвиг влево Вены расширены, па Венозная сеть » » стозность тканей Положение руки Щадящее Вынужденное, обере гающее Опыт показывает, что при правильном распознавании и на стойчивом, педантичном выполнении хирургом и больным всего комплекса активной противовоспалительной терапии подкож ный панариций удается оборвать в фазе серозной пролиферации у 65—70% больных, обратившихся своевременно. После стиха ния воспалительных явлений больного следует оставить под наблюдением 1—2 дня, чтобы избежать осложнения.

Особого обсуждения заслуживает вопрос о применении ан тибиотиков при лечении подкожного панариция. С пятидесятых годов пенициллин широко применяется при гнойной инфекции кисти в виде местного обкалывания и внутримышечного введе ния;

результаты были настолько благоприятными, что многие авторы рекомендовали глухой шов раны после эвакуации гноя.

В 60-е годы, по мере выявления отрицательных сторон (появ ления устойчивой бактериальной флоры, стертых и затяжных форм, рецидивов и других осложнений), вопрос пенициллино терапии при лечении панариция пересматривается. При этом хирурги убедились в том, что правильная операция подкожного панариция в фазе гнойного расплавления тканей с иссечением некроза и целенаправленное ведение раны после операции обес печивает выздоровление без антибиотиков (Л. Г. Фишман, 1963;

Е. В. Усольцева, 1971;

Schink, 1971, И. С. Ильинский, 1972).

Наряду с этим высказываются в печати рекомендации по давления воспалительного процесса антибиотиками широкого спектра действия, вводимыми внутривенно, внутриартериально, внутрикостно. При этом иногда достигается абортивное течение панариция и флегмон без операции. Под воздействием анти биотиков широкого спектра действия и санирования гнойного очага снова предлагается наложение швов на операционную рану (М. В. Гринев, А. Н. Поляков, 1973). Накопив значи тельный материал лечения осложненных форм панариция без антибиотиков и изучив осложнения антибиотикотерапии, мы придерживаемся в отношении их изложенных выше взгля дов.

Изменились взгляды и на операцию подкожного панариция.

Сейчас общепризнано, что операция панариция должна прово диться в столь же строгих условиях асептики, атравматичности и безболезненности, как и полостные вмешательства. Большин ство хирургов придерживаются «заповеди» — «никогда не де лать разреза без уверенности в наличии гнойного очага, без точного знания места его нахождения» (Л. Г. Фишман, 1963).

Правильной топической диагностике способствует детальный опрос, осмотр болезненной зоны с лупой и ощупывание зондом, чтобы отыскать след микротравмы. Это помогает хирургу пра вильно диагностировать расположение гнойника и выбрать к нему соответствующий доступ. При самом частом варианте — Рис. 17. Схема разрезов при подкожном панариции.

а и б — разрезы на дистальной фаланге;

в — разрезы на сред ней и проксимальной фалангах, г — обезображивающий рубец после подковообразного раз реза.

укол у края ногтя, ход колотой ранки идет в борозде слияния ногтя с эпидермисом ладонной поверхности. При этом ход быстро замыкается, подкожный панариций развивается испод воль, почти не поддается абортивной терапии. Лечение заклю чается в полном раскрытии хода колотой ранки, иссечения гной ного очага. Это успешно достигается разрезом над гнойником и клиновидной резекцией части ногтя, прикрывающей ход ране вого канала (рис. 17). Эта операция очень проста, но бывает эффективной только тогда, когда раскрыт и иссечен весь очаг, обычно содержащий несколько капель гноя, тусклые соедини тельнотканные волокна. Никаких выпускников и дренажей после иссечения не требуется, рана остается открытой, заполня ется кровяным сгустком. Накладывается асептическая повязка, кисть укладывается на косынку. На следующий день целесооб разно удалить засохшую, пропитанную кровью повязку, предва рительно обильно смочив ее перекисью водорода, наложить за твердевающую повязку — наперсток. В большинстве случаев после правильно проведенной операции рана заживает через 6—8 дней без дополнительных мероприятий.

Второй вариант — очаг инфекции в центре осязательного мя киша ладонной поверхности дистальной фаланги. Гнойный очаг можно вскрыть и иссечь некроз поперечным, крестообразным или овальным разрезом непосредственно над очагом. И в этом случае нет необходимости в дренировании раны — она остается зияющей, выполненной кровяным сгустком.

Эта операция сложнее, так как ориентации хирурга мешают наплывающие в рану жировые дольки и границы некротизиро ванных тканей неотчетливы. Ассистент, постепенно раздвигая края раны крючками или векоподъемниками, помогает хирургу иссечь все нежизнеспособное. После этой операции нужно избе жать образования втянутого рубца, поэтому не рекомендуются частые перевязки и другие процедуры, способствующие разра станию грануляций. Хороший результат наблюдается, когда рана очищается и эпителизируется под гипсовой повязкой. Боль ного не следует выписывать до сформирования рубца.

Третья локализация очага при подкожном панариции — сбоку от ногтя, чаще с ладонно-лучевой поверхности, реже — с локтевой. При этом гнойник вскрывается овальным или косым разрезом (рис. 17), иссекаются пораженные ткани и оставляется зияющая открытая рана.

При этой операции хурург может соприкасаться с сосудами и нервами пальца. Поэтому операция ведется медленно, по слойно, под контролем глаза. Сосуды и нервы имеют достаточ ный калибр, и если о них помнить, то всегда можно избежать их повреждения.

Последняя, самая редкая локализация (рис. 17) подкожного панариция,— с ладони, под дистальным межфаланговым суста вом у основания фаланги. Это — наиболее опасное расположе ние, так как непосредственно при микротравме инфекция может проникнуть в сухожильное влагалище или в сустав. В этом слу чае, если у пациента нет явного гнойного очага, необходимо на стойчиво проводить противовоспалительные мероприятия, уде лив особое внимание полной иммобилизации кисти. Если имеется гнойный очаг, то его необходимо вскрыть поперечным или оваль ным разрезом над ним, иссечь некротизированные ткани и ра зобраться, внимательно осмотрев рану: имеется ли поражение сухожильного влагалища или межфалангового сустава, или про цесс еще остается ограниченным клетчаткой.

Убедившись, что разрез обеспечивает достаточный отток, накладывают отсасывающую повязку, иммобилизацию и разъяс няют больному серьезность заболевания. На следующий день и в последующие 2—3 дня при отсутствии признаков прогресси рующей инфекции нет оснований открывать операционную рану.

Достаточно увлажнить и снять засохшие, пропитанные кровью слои, оставив прилегающие к ране, проверить иммобилизацию.

В этих случаях особенно важно производить перевязки в усло виях строгой асептики. Если после операции не стихла боль в руке и есть признаки прогрессирующей инфекции, больного следует госпитализировать и провести ему курс антибиотико терапии препаратами широкого спектра действия.

При глубоких, множественных микротравмах, ожогах, уку сах инфекция в подкожной клетчатке пальцев захватывает иногда весь ладонный мякиш — тогда необходимы два боковых или подковообразный разрез, иссечение некротизированных тка ней и кратковременный дренаж раны. Дальнейшее ведение — в зависимости от течения раны и общего состояния здоровья пациента.

Принцип разреза непосредственно над гнойным очагом со храняется и при вскрытии подкожного панариция на средней и проксимальной фаланге. Недопустимы сквозные двусторонние разрезы с дренажем.

Подкожный панариций на тыле пальцев встречается в десять раз реже, чем на ладонной поверхности, и локализуется чаще в области проксимальной фаланги, нередко в виде фурункула или карбункула.

Из числа заболевших подкожным панарицием оперировано 75,4% больных;

лечились без операции — 24,6%.

Анализируя в 1971 г. материал центра хирургии кисти о под кожном панариции, мы отметили зависимость осложнений от оперативного доступа (табл.8).

Т А Б Л ИЦ А Оперативные доступы и частота осложнений при подкожном панариции Течение Частота без Вид разреза в % с ослож осложне нением ний 19, Дугообразный 29 80, Боковые:

один 26,5 97,2 2, 8,8 94 два 23,1 96,4 3, Над очагом Не указано 12,6 8, 91, Из таблицы следует, что при подкожном панариции необос нованно часто применяется дугообразный разрез, дающий наи большее число осложнений.

Наблюдавшиеся осложнения при подкожном панариции рас пределялись следующим образом (в %):

Задержка отделяемого 34, Переход в осложненные формы.... 12, Болезненный, обезображивающий рубец 14, Тугоподвижность сочленений 17, Трофоневротические расстройства.... 11, Сочетанные виды 10, Отсюда видно, что 7з осложнений — это задержка отделяе мого из раны, зависящая от недостаточного или не соответст вующего очагу гноя разреза или недостаточного иссечения не кротизированных тканей или неправильного послеоперационного ведения: закупорка раны резиновыми выпускниками, тампо нами, засохшей повязкой. Недостаточное внимание уделяется энзимотерапии и закрытому способу лечения раны. Редко при меняются гипсовая, Унновская, клеоловая повязки, а также сближение краев раны липким пластырем и вторичными швами.

Исходы лечения больных подкожным панарицием таковы:

выздоровели, сохранив профессию —88,6%;

сохранили трудо способность— 9,4%;

выздоровели с ограничением функции — 0,3%;

сведения не точны — в 1,7%.

Обезображивающие рубцы после подковообразных разрезов наблюдаются нередко. В таких случаях необходимо иссечение рубца и восстановление нормальных соотношений (рис. 17, г).

КОСТНЫЙ ПАНАРИЦИЙ Костный панариций — это остеомиелит фаланги. В последнее десятилетие снижается число осложненных форм, но среди них костный панариций остается на первом месте.

В кровоснабжении костей кисти участвуют все артерии руки, образуя густую сеть с массой анастомозов не только в мягких тканях, но и в скелете. У дистальной фаланги есть еще допол нительная артериальная ветвь (рис. 18), что обеспечивает эпи физу фаланги устойчивость к инфекции и возможность регене рации.

В зависимости от строения фаланги, от вирулентности ин фекции, от проводимого лечения и состояния здоровья паци ента, остеомиелитом поражается или часть фаланги — ограни ченный краевой остеомиелит, или весь диафиз — диафизарный остеомиелит, или процесс захватывает всю фалангу — тоталь ный остеомиелит.

Костный панариций как гематогенный остеомиелит и как первичный очаг воспаления наблюдается редко (в 5—10%).

У большинства больных (90—95%) процесс в кости возникает вторично, как осложнение гнойного воспаления в мягких тка нях (Е. В. Усольцева, 1970).

Первичный костный панариций распознается на основании нарастающих местных признаков воспаления, локализующихся в фаланге пальца. Это — непрекращающаяся боль, развиваю щаяся в глубине — «в кости»;

она заставляет держать палец в вынужденном положении, оберегать руку от движений, при косновения. Это — напряженность мягких тканей пальца. Позд нее появляются краснота и припухлость, общее недомогание, иногда с повышением температуры тела.

При исследовании фаланги пуговчатым зондом определяется резкая боль с тыльной и с ладонной стороны.

Вторичный костный панариций распознается на основании осложненного течения панариция мягких тканей. Клиническая картина у большинства больных развивается на фоне опериро ванного подкожного панариция дистальной фаланги. После не скольких дней улучшения общего состояния, стихания болей и уменьшения отека наступает задержка отделяемого. Появля ется пульсирующая боль, отечность, покраснение;

кончик пальца колбообразно распухает, становится горячим, суставы пальцев ригидны, движения ограничены и болезненны, опять ухудшается общее состояние и самочувствие больного. Такая картина сви детельствует о том, что панариций осложнился, инфекция рас пространяется вглубь. Нужно выяснить, где она локализуется в кости, в суставе, в сухожильном влагалище, или процесс распространился на все ткани пальца.

Указанные симптомы прежде всего позволяют заподозрить наличие костного панариция как наиболее частого вида ослож Рис 18 Кровоснабжение эпифиза дистальной фаланги / — ветвь артерии к эпифизу дистальной фаланги нения. Суставной и сухожильной панариций исклю чаются по характеру и локализации боли (при об следовании пуговчатым зондом), по распростра ненности опухоли и нарушению функции. Рентге нологическое исследование в первые 7—10 дней не дает убедительных данных, так как деструктивные изменения в кости обнаруживаются спустя 10— 15 дней и служат уже подтверждением и уточне нием клинического распознавания.

В рентгенологической картине костного панариция различа ется три стадии. Первая проявляется пятнистым остеопорозом, вторая — периостальной реакцией, третья — деструкцией кости, иногда с образованием секвестра. При этом пораженный уча сток кости нередко в течение длительного времени сохраняет связь с жизнеспособными тканями, иногда рассасывается без секвестрации или принимает участие в регенерации. Исследова ние раны пуговчатым зондом может иногда обнаружить наличие обнаженной кости — это не достоверный признак остеомиелита, особенно на дисгальной фаланге.

Распознавание костного панариция через 3—4 недели, в фазе секвестрации, уже не представляет трудностей. Пораженная фа ланга остается колбообразно вздутой, имеются свищи с гной ным отделяемым и на рентгенограмме заметна деструкция ко сти, иногда и наличие секвестров. Костный панариций средних и проксимальных фаланг и пястных костей имеет более сход ную клиническую и рентгенологическую картину с остеомиели том длинных трубчатых костей (рис. 19).

Лечение костного панариция дистальной фаланги. Опыт по казывает, что чем раньше распознана инфекция кости и чем ди стальнее пораженная фаланга, тем больше шансов на излечение без дополнительной операции. Лечение костного панариция на чинается с обследования больного, выяснения причины ослож ненного течения, оценки предшествовавшего лечения и плана дальнейших мероприятий.

Повторные операции на кисти производятся в плановом по рядке под руководством ответственного хирурга и при наличии соответствующих условий для вмешательства.

Перед операцией остеомиелита производится не только под готовка кожи, но и антибиотикотерапия, если она не предшест вовала осложнениям. Определив микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам, можно произвести регионарную внутривен ную или внутрикостную инфузию антибиотиков с пролонгиро ванным депонированием их в очаге поражения (И. Д Косачев, 1973). Глухая бесподкладочная гипсовая повязка также способ ствует отграничению процесса.

Рис. 19. Остеомиелит диафиза средней фа ланги указательного пальца в фазе секве страции (схематический рисунок с рентге нограмм).

а — до операции;

б— после секвестрэктомии в — исход лечения через 4 месяца Наш опыт показывает, что почти у трети (30,4%) больных после тщательной очистки кожи и раны и иммобилизации отпадает необходи мость повторной операции. Воспа лительный процесс регрессирует — отходят мелкие секвестры, раны очищаются и заживают.

Отдавая должное комплексным консервативным мероприя тиям и антибиотикам, используя их в различных вариантах, мы все же не задерживаемся на них. Если не наступило явного улучшения (уменьшения боли, отека, выделений), не отмечается восстановления подвижности сочленения, стремления больного пользоваться рукой и при рентгенографии выявлены секве стры— нет оснований задерживаться с операцией.

Для оценки результатов консервативной терапии и для под готовки больного достаточно в среднем 5—7 дней. У 85 из наблюдавшихся нами больных процесс в кости не разрешился и они были повторно оперированы.

Операция производится под проводниковой, внутрикостной или внутривенной анестезией и обескровливанием, иногда под наркозом.

Разрез делается в зависимости от локализации воспалитель ного процесса с использованием свищевых ходов и предшество вавших операционных ран. Мягкие ткани скальпелем рассека ются до кости, раздвигаются крючками и осматриваются. При этом могут встретиться различные варианты процесса:

1. Разрезом вскрыт гнойный карман в мягких тканях, обна ружена обнаженная бугристость дистальной фаланги. Окружаю щие ткани плотно прилегают к кости. В таком случае иссека ются некротические мягкие ткани. Рана промывается раствором фурацилина. Обнаженный участок бугристости прикрывается мягкими тканями. Края раны сближаются асептической липко пластырной повязкой. Иммобилизация.

2. Разрезом вскрыт гнойный очаг в мягких тканях и обнару жен обнаженный, деформированный подвижный участок бугрис тости дистальной фаланги. Производится иссечение некротизи рованных тканей и участка секвестрирующейся кости острыми ножницами или кусачками из маникюрного набора. Рана про мывается фурацилином, закладывается кусочек гемостатиче ской губки;

края сближаются асептической повязкой;

иммоби лизация.

3. Разрезом расширена гранулирующая рана и в ней обна ружены костные секвестры и обнаженная, изрытая бугристость дистальной фаланги. Производится частичная или полная резек ция бугристости. Целесообразно при этом пользоваться специ альным кистевым ретрактором, а кость спиливать алмазным диском бормашины;

опил зачищается фрезой. Во избежание де формации пальца на 7—8-й день, подготовив рану, накладывают вторичные швы и кончику пальца придается правильная форма.

На большом пальце у лиц с сильно развитой бугристостью ди стальной фаланги после ее резекции приходится тщательно сле дить за формированием рубца, а иногда рекомендовать пациенту пластическое замещение изъяна.

4. Обнаружен краевой остеомиелит диафиза фаланги. Про изводится иссечение некротизированных мягких тканей, свищей, экономно отслаивается, сдвигается надкостница;

овальным до лотом или острой ложкой удаляется пораженный участок кости.

Края костной раны выравниваются, кость прикрывается над костницей, рана промывается антисептиком, края ее сближаются асептической повязкой. Иммобилизация.

5. Вскрыт гнойный очаг. В глубине видна обнаженная от надкостницы, шероховатая, подвижная кость и несколько сек вестров. Необходимо расширить рану, иногда произвести до полнительный разрез, позволяющий осмотреть всю фалангу и удалить пораженную часть, сохраняя эпифиз, имеющий допол нительную артерию, дистальный межфаланговый сустав и мяг кие ткани. Если гной проникает в сустав (костно-суставной па нариций), производится артротомия, удаляются некротизирую щиеся ткани, полость промывается раствором антибиотиков или антисептиков, обеспечивается отток отделяемого, палец иммо билизуется.

Таковы основные варианты патологических изменений при костном панариции дистальной фаланги.

Отметим, что у 20—25% наблюдаемых нами больных опера ция ограничилась устранением недоделок предшествовавшего вмешательства. При этом в ране обнаруживались карманы с за держкой гноя, кусочки некротизированной клетчатки, ногтя, ос татки резины от дренажа, костные «крошки» и другие тела, поддерживающие нагноение. При осмотре выявлялись следы неполной обработки кости: наличие выбоин, трещин, отслойки надкостницы и т. п.

Сближение краев раны достигается вторичным швом, лип копластырной повязкой, бесподкладочной гипсовой или с пастой Унна долгосрочной необременяющей повязкой. Послеоперацион ное лечение больных ведется по уже изложенным принципам.

С. А. Ступников (1974) приводит следующие результаты ле чения остеомиелита ногтевых фаланг у горняков. Из 1340 на блюдений полное восстановление функции при отсутствии де формации фаланги —у 718 больных, восстановление функции с дефектом фаланги — у 326, с дефектом пальца — у 153, с де фектом кисти и ограничением функции — у 87. Ампутация ног тевой фаланги произведена у 47 больных, ампутация пальца — у 9 человек. Средняя продолжительность лечения — 19,8 дней.

Костный панариций средней и проксимальной фаланги паль цев кисти встречается значительно реже, являясь осложнением подкожного или сухожильного панариция;

как первичная форма возникает редко. Распознавание костного панариция средней и проксимальной фаланг и пястных костей основывается на тех же признаках, что и дистальных фаланг. Клиническая картина и функциональные расстройства более выражены.

Дифференцировать остеомиелит нужно от подкожного, сухо жильного панариция, флегмон кисти, от специфического пора жения фаланг при туберкулезе, бруцеллезе, сифилисе и от опу холей. Тщательно собранный анамнез, внимательное обследова ние больного и рентгенологическое исследование позволяют избежать ошибки.

Лечение костного панариция средней, проксимальной фа ланг и пястных костей. Пока нет отчетливой локализации про цесса в кости, применяется весь арсенал абортивного лечения в сочетании с антибиотикотерапией и иммобилизацией.

Костный панариций в фазе гнойного расплавления следует оперировать. Операция часто атипична. Разрез над воспалитель ным очагом через свищи или предшествовавшие операционные раны. Мягкие ткани рассекают послойно, щадя пальцевые нервы и сухожильное влагалище. Когда обнаженная надкостница имеет нормальную окраску, не отслоена — ее не следует рассе кать, скоблить. Трепанация кости производится в тех случаях, когда имеется экскориация кортикального слоя, свищ или рент генологически установлен остеомиелит с секвестральной поло стью (рис. 19). Тогда нужно вскрывать костномозговую полость ушным конусообразным или желобоватым долотом настолько, чтобы обеспечить осмотр и обработку очага. Затем острой лож кой удаляются грануляции, секвестры, рана промывается фура цилином, края костной раны тщательно выравниваются, сгла живаются, полость повторно промывается, высушивается. Только убедившись в исчерпывающей обработке, т. е. отсутствии в ко сти и в мягких тканях участков некроза, грануляций, мелких костных отломков, зазубрин и инородных тел, прекращают обес кровливание и обеспечивают гемостаз. Костная рана покрыва ется надкостницей или апоневрозом, иногда укрепляемым од ним-двумя швами, или закладывается гемостатическая губка.

Кожа очищается от следов крови, дубится спиртом. Асептиче ской повязкой сближаются края раны. Рука укладывается в за ранее приготовленную гипсовую лонгету. Дренажи и выпуск ники в рану по возможности не вставляются.

При осложненном течении, возникающем при запоздалом или недостаточно радикальном вмешательстве, костный панари Рис. 20. Исход осложненного остеомиелита у больного Г.

а — деформация кисти и III пальца, ограничение функции, б — схема с рентгенограммы — деформация проксимальной фаланги III пальца, синостоз II и III запястно пястных сочленений ций становится тяжелым заболеванием, требующим стационар ного лечения.

Подсобный рабочий свиносовхоза Г., 53 лет, причины заболевания не знает. Мелкие ранки, трещины, мозоли рук бывают у него очень часто. Дней десять назад появилась боль и опухоль III пальца левой кисти. В районной поликлинике ладонно-боковым разрезом был вскрыт подкожный панариций проксимальной фаланги. Рана тампонирована. Процесс не разрешился. В те чение двух недель лечился УВЧ, инъекциями пенициллина Два боковых раз реза, выскабливание ложечкой, дренирование ран. И эта операция не обес печила достаточной чистоты кости и оттока отделяемого, процесс прогрес сировал, осложнился тыльной подапоневротической флегмоной, лимфангитом, остеоартритом запястно-пястного сочленения. Госпитализация. Операция под наркозом Трепанация и секвестрэктомия проксимальной фаланги, вскрытие подапоневротической флегмоны, иммобилизация. Продолжительное лечение антибиотиками. Симптомы неуправляемой руки, полифиброзит, тугоподвиж ность сочленений, артрит запястно-пястных сочленений Исход—инвалид ность II группы по совокупности с общими заболеваниями (рис 20).

Остеомиелит, возникающий при переходе инфекции на пяст ные кости с окружающих мягких тканей, наблюдается как ос ложнение нераспознанных или неправильно леченых флегмон межфасциальных пространств и тенобурситов. Эта форма тя желой инфекции кисти была изучена и описана А. Н. Рыжих и Л. Г. Фишман (1938) под названием «панфлегмоны», указываю щим, что воспалительный процесс захватывает все ткани кисти.

Рентгенологическое обследование в этих случаях обнаруживает остео пороз скелета кисти, остеопериос тальное поражение одной или не скольких пястных костей, иногда с наличием в них краевых или центральных секвестров. Процесс часто сопровождается серозным или гнойным артритом суставов за пястья.

Три четверти костного панари ция падает на дистальную фалангу, в связи с чем со всей серьезностью встает вопрос о сбережении кончи ка пальца как органа.

Результатом непродуманного ле чения остеомиелита дистальной фа ланги бывает продолжительная не-' трудоспособность и уродливая фа ланга.

Например, больная П., 35 лет при ос- Рис. 21. Обезображенный кон теомиелите дистальной фаланги имела чик I пальца с врастающим больничный лист в течение 138 дней, а за- ногтем и многочисленными, тем около двух лет «осваивала» кончик втянутыми, болезненными руб I пальца правой руки, деформированный цами после остеомиелита дис тальной фаланги.

после четырехкратной операции и много численных инфузий антибиотиков (рис.21).

Десятая часть костных панарициев наблюдается на прокси мальной фаланге и столько же приходится на среднюю фалангу и на пястные кости вместе. Наибольший процент костного па нариция встречается на первом пальце (31,4%);

немного меньше (28,8%)—на втором;

20,3%—на третьем;

значительно мень ше— на пальцах локтевой группы: четвертом — 9,5%, пятом — 6,7%;

а в 3,3% историй болезней локализация заболевания не уточнена.

Подавляющее большинство заболевших костным панарицием (79,8%) были оперированы, остальные лечились консервативно.

Продолжительность лечения колеблется от 10 до 44 дней.

Осложнения костного панариция отмечены у 7,8% больных;

характер и частота их (в %) приведены ниже.

Тугоподвижность сочленений 16, Трофические расстройства 10, Болезненные обезображивающие рубцы 9, Осложнения другими видами гнойной ин фекции 19, Комбинированные осложнения 39, Прочие 4, Отсюда следует, что у подавляющего большинства отмеча лись комбинированные осложнения, например сочетание туго подвижности пальцев с болезненностью рубцов. Последствием недостаточного раскрытия очага у каждого пятого больного яв ляется осложнение остеомиелита еще другим видом гнойной инфекции. При этом отмечается, что нередко вторичные ослож нения (артрит, флегмона) проявлялись не сразу, а после на грузки, после нескольких дней работы.

М. И. Лыткин и И. Д. Косачев на XIV Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов (1973) по сборной статистике отечественных и зарубежных авторов, охватывающей 980 слу чаев костного панариция, сообщают, что в процессе лечения у 23% больных произведена ампутация фаланги или пальца.

Имея в настоящее время опыт лечения в Ленинградском город ском центре хирургии кисти более 400 больных костным панари цием, мы не произвели ни одной ампутации пальца, но в числе направленных на долечивание усечения фаланг и пальцев со ставляют 5,8%.

Функциональные исходы у больных после костного панари ция таковы: сохранили профессию — 77,4%;

сохранили трудо способность— 15,4%;

прекратили работу по совокупности при чин и возрасту — 4,8%;

сведения не точны — у 2,4%.

СУСТАВНОЙ ПАНАРИЦИЙ Суставным панарицием называется серозно-гнойное пораже ние межфаланговых и пястно-фаланговых суставов пальцев.

Межфаланговые и пястно-фаланговые сочленения пальцев имеют обширную суставную капсулу, образующую завороты с тыльной и с ладонной сторон. Ладонный заворот более обшир ный;

при сгибании пальца он образует сборчатый карман непра вильной формы, располагающийся между прилегающей костью и сухожильным влагалищем пальца (Е. В. Усольцева, 1939).

С боков суставная капсула пястно-фаланговых и межфаланго вых сочленений подкрепляется двумя коллатеральными связ ками: медиальной и латеральной, натягивающимися при сгиба нии пальца. Поэтому длительная фиксация пальцев в разогну том положении с расслаблением боковых связок приводит к их сморщиванию, укорочению с последующим ограничением сги бания. Наименее защищены тыльные поверхности суставов, где они часто повреждаются.

Гнойный артрит бывает первичным, когда инфекция попадает непосредственно в сустав, и вторичным — при распространении инфекции с окружающих тканей.

Причиной первичного суставного панариция являются про никающие в сустав ранки, уколы, укусы, вторичного — костный, сухожильный, подкожный панариций.

В развитии суставного панариция различаются три фазы:

1) серозная;

2) гнойная и 3) остеоартрит.

Суставной панариций распознается на основании следующих признаков: вынужденное, полусогнутое положение пальца, при пухлость в области сустава, придающая пальцу веретенообраз ную форму, резкая боль при ощупывании, при попытке к актив ным и пассивным движениям, при надавливании по оси пальца.

В запущенных случаях — крепитация, патологическая подвиж ность, а иногда — свищи, повышение температуры тела.

Рентгенологически определяется уплотнение окружающих сустав мягких тканей, иногда — явления остеопороза, а в бо лее запущенных случаях — деструктивные изменения и секве страция.

Дифференцировать суставной панариций нужно от под кожного, сухожильного и костного панариция, реже — от рев матического, подагрического, гонорейного и травматического артрита.

Когда по характеру клинической картины невозможно диф ференцировать серозную фазу суставного панариция от гной ной, то нужно пунктировать сустав и провести курс инфузии антибиотиков широкого спектра действия с депонированием раствора в кисти.

Пункция межфаланговых и пястно-фаланговых суставов про изводится с тыльно-боковой стороны. После очистки кожи место пункции обезболивается струей хлорэтила или инъекцией ново каина. Количество экссудата часто бывает незначительным, но улучшение наблюдается и в тех случаях, когда в шприце оказы вается всего несколько капель мутной жидкости. Пунктат ис следуют на чувствительность флоры к антибиотикам и делается посев. В полость сустава вводятся 1—3 мл раствора новокаина с антибиотиками и палец иммобилизуется. Отсутствие улучше ния после пункции и антибиотикотерапии свидетельствует о про должающемся развитии процесса. Гнойная фаза суставного панариция характеризуется нарастанием местных и общих сим птомов. В этой стадии показано оперативное лечение: артрото мия или резекция сустава, антибиотики, иммобилизация.

Артротомия показана в незапущенных случаях гнойного су ставного панариция без секвестрации сочленяющихся фаланг.

Методика операции. После очистки кожи и подготовки об становки производится обезболивание и обескровливание. При отсутствии свищей и предшествующих разрезов Г-образным доступом по тыльно-боковой поверхности пораженного сустава рассекаются мягкие ткани, лоскут отворачивается. Капсула су става вскрывается в месте наибольшего выпячивания или по средне-боковой линии пальца;

края раны раздвигаются крюч ками. Легкое потягивание за палец и надавливание с ладонной стороны и с боков способствует опорожнению выпота. Полость сустава промывается из шприца раствором фурацилина и осмат ривается. Затем острыми, изогнутыми ножницами иссекаются грануляции, пораженные участки капсулы и связок. Сустав снова промывается при потягивании, сгибании, разгибании пальца. Осмотр полости сустава после промывания и иссечения позволяет хирургу выявить показания к резекции. Гемостаз.

Шов на связочный аппарат. Края раны тщательно сопостав ляются асептической повязкой. Палец фиксируется в функцио нальном положении гипсовой лонгетой. За состоянием больного ведется ежедневное наблюдение. Иммобилизация продолжается не менее двух недель. В зависимости от течения накладывается вторичный шов или назначаются: УФО, УВЧ или теплый фен, лечебная гимнастика.

Опыт показывает, что чем раньше произведена артротомия, чем тщательнее удалены пораженные ткани и чем более совер шенная иммобилизация, тем чаще наблюдается полное выздо ровление без ограничения функции.

Для третьей фазы суставного панариция характерно стиха ние боли, уменьшение отечности, образование свищей (рис. 22, см. вклейку). При пассивных движениях в суставе определяется ненормальная подвижность и крепитация. На рентгенограмме обнаруживается картина деструктивного остеомиелита, иногда с наличием секвестров. Деструктивные изменения и секвестра ция чаще развиваются в головке проксимальной фаланги. Ре зекция показана при деструктивных изменениях сочленяющихся поверхностей с секвестрацией одной или обеих фаланг. Опера ция начинается с артротомии, затем ассистент тупым крючком отводит в сторону сухожилие разгибателя и связки. Хирург вы водит в рану подлежащий резекции суставной конец и спили вает его дисковой или пилой Джигли, или ножовкой. После опиливания конец подравнивается рашпилем и слегка закруг ляется фиссуром или напильником. Костные опилки удаляются.

Сустав промывается фурацилином;

резецированный конец по крывается надкостницей. Рана тщательно осматривается, чтобы не осталось обрывков капсулы, грануляций, костных отломков и других нежизнеспособных тканей. Гемостаз. Восстанавли вается целость связочного аппарата. Края раны сближаются асептической повязкой. Объем и продолжительность иммобили зации— в зависимости от клинической картины.

По нашим данным, суставной панариций почти одинаково часто наблюдается в дистальном и проксимальном межфалан говых суставах, реже — в пястно-фаланговом.

В фазе серозного синовита обратились 15% больных;

с гнойным артритом — 11,2%;

с костно-суставным — 51%, а в 22,8% сведения не точны. Консервативное лечение успешно проведено у 27,5%, артротомия и секвестротомия — у 69,3%, артротомия с резекцией сустава — у 2,2%;

сведения не точны в 1%. Продолжительность лечения колеблется от 8 до дней.

Осложнения в течении суставного панариция наблюдались у 8% больных;

ампутации пальца произведены у 0,4%. Частота Рис. 23. Неблагоприят ный исход после резек ции пястно-фалангового сустава III пальца левой кисти а — вид кисти;

б — схема с рентгенограммы и характер (в %) осложнений при суставном панариции пред ставлены ниже.

Переход в другой вид гнойной инфекции 6, Трофические расстройства 10, Тугоподвижность и контрактуры сочле нений 40, Анкилоз 15, Комбинированные виды осложнений.. 26, Чаще наблюдаются тугоподвижность и комбинированные ос ложнения, вызывающие примерно у 20% больных стойкие на рушения функции пальцев и кисти.

Резекция сустава при костно-суставных панарициях часто представляет трудности даже для опытных хирургов.

Помощник машиниста В., 33 лет, обратился с просьбой ампутировать ему несгибающийся третий палец левой руки. Почти три года назад в кли нике ему была произведена резекция пястно-фалангового сустава третьего пальца по поводу осложненного суставного панариция При осмотре обнару жено: разгибательная рубцово-суставная контрактура III пальца в пястно фаланговом суставе. Укорочение пальца. На рентгенограмме (рис. 23) отсут ствие головки III пястной кости, резецированный конец диафиза заострен, как гвоздь. С его лучевой стороны располагается свободно лежащий клино видный костный фрагмент Сухожилия сгибателей и разгибателя впаяны в рубцы От предложенной реконструктивной костнопластической операции пациент отказался Хронические воспалительные процессы после костно-сустав ного панариция, леченного различными методами, в том числе и инфузией антибиотиков широкого спектра действия (периос титы, артрозо-артриты, периартикулярные фиброзиты), наблю даются часто. Они протекают длительно, давая обострения и ограничение функции.

Функциональный исход по окончании лечения суставного панариция таков: сохранили профессию 73,8% пациентов;

со хранили трудоспособность—18,2%;

частичная утрата трудоспо собности— у 3,0%. Прекратили работу по совокупности причин и возрасту 5,0%.

ВОСПАЛЕНИЕ СУХОЖИЛЬНЫХ ВЛАГАЛИЩ Тендовагинит (сухожильный панариций) смежных II, III, IV пальцев Сухожилия сгибателей пальцев окружены сухожильными влагалищами.

Сухожильные влагалища пальцев — это крепкие, фиброз ные тоннели с малой емкостью, почти не растяжимые, прости рающиеся от уровня пястно-фаланговых суставов до оснований дистальных фаланг (рис. 24, см. вклейку). С ладонной стороны сухожильные влагалища покрыты плотной фиброзной пластин кой— утолщенной фасцией. Прирастая своими краями к боко вым поверхностям фаланг, эта фасция замыкает на каждом пальце костнофиброзный канал, окружающий сухожилия вме сте с их влагалищами. На уровне диафиза фаланг фиброзные слои канала образуют поперечные утолщения, так называемые кольцевидные связки фиброзного влагалища (pars anularis va ginae fibrosae). Более слабые утолщения имеют косой ход, фор мируя так называемые крестовидные связки фиброзного влага лища (pars cruciformis vaginae fibrosae). В области межфалан говых суставов между крестовидными связками внутренний — синовиальный слой образует грыжеобразные выпячивания, рас полагающиеся близко к коже. Здесь влагалище может повреж даться при незначительных колотых ранках.

Внутренний слой сухожильного влагалища — это синовиаль ная оболочка. Она окружает сухожилие, срастаясь с его поверх ностью (висцеральный листок), а затем переходит на фиброз ный слой влагалища, образуя пристеночный листок. Места пе рехода представлены слепыми заворотами: проксимальным и дистальным концами влагалища, а также и брыжейкой сухожи лия, между листками которой к сухожилиям подходят сосуды (см. рис. 24).

Синовиальное влагалище — это капиллярная щель;

в ней находится несколько капель вязкой жидкости, облегчающей скольжение сухожилия. В пальцевых каналах брыжейка пре рывиста и укреплена тонкими связками — vinculae (см. рис. 82).

Полость синовиальных влагалищ I и V пальцев не замкнута на ладони, а продолжается: у большого пальца — в лучевую, а у мизинца — в локтевую синовиальные сумки запястья (см.

рис. 24). В сухожильном влагалище I пальца проходит только одно сухожилие длинного сгибателя большого пальца, прикреп ляющееся к дистальной фаланге. Имея более выраженную бры жейку, это сухожилие более богато снабжается кровеносными сосудами в сравнении с другими пальцами.

Кровоснабжение сухожилий сгибателей пальцев осуществля ется из нескольких источников;

оно относительно бедно на про тяжении сухожильных влагалищ.

Причины возникновения и распознавание тендовагинита и тенобурсита. Причиной сухожильного панариция чаще всего бы вают мелкие травмы пальца в местах наиболее поверхностного расположения сухожилий сгибателей. В таких случаях инфекция попадает непосредственно в сухожильное влагалище и вызывает первичный сухожильный панариций, в отличие от вторичного, возникающего как осложнение при костном, суставном или под кожном панариции.

Распознать сухожильный панариций в начальной фазе забо левания трудно. Диагноз ставится на основании анамнеза, ос мотра, ощупывания и выявления четырех известных признаков:

1) равномерное опухание всего пальца с распространением отека на тыльную поверхность кисти;

2) болезненность при дав лении зондом по ходу всего сухожильного влагалища, точно ограниченная зоной его расположения (см. рис. 16);

3) жесто кая боль при движениях, особенно при разгибании;

4) фикса ция пальца в положении легкого сгибания (рис. 25, см. вклейку).

Л. Г. Фишман (1963) подчеркивает, что указанные четыре симптома в отдельности наблюдаются и при других формах па нариция, но все вместе встречаются только при гнойном тендо вагините. Кроме того, отмечается невозможность при ощупыва нии оттянуть напряженное сухожильное влагалище от фаланги.

Еще в докладе на XXI съезде Российских хирургов (1929) С. К. Соколов обращал внимание на то, что теносиновит бывает не только общим, но и ограниченным, когда воспалительный процесс локализуется в одном отделе влагалища, не захваты вая его целиком.

Переход гнойной инфекции из ограниченной в распростра ненную происходит быстро;

развивается картина, типичная для сухожильного панариция. Острое начало с мучительной болью, лишающей сна и трудоспособности, вынужденное полусогнутое положение пальца, болезненность на протяжении сухожильного влагалища, отдающая в область проксимального заворота на уровне пястно-фалангового сочленения (см. рис. 24). Припух лость пальца, распространяющаяся на тыл кисти, защитная не подвижность и резкая боль при попытке пассивного разгибания пальца. Повышенная температура тела, увеличение и болезнен ность лимфатических узлов, оберегающая руку поза больного, сдвиг формулы крови дополняют картину. Ошибки в распозна вании сухожильного панариция при столь выраженной картине становятся уже ред кими Распознавание сухожильного панариция в некротической фазе также не представ ляет затруднений (рис 26).

Лечение сухожильного панариция весьма ответственно;

больных целесооб разно госпитализировать.

Лечение сухожильного панариция в фа зе ограниченного тендовагинита. Воспали тельный процесс при сухожильном панари ции недолго остается ограниченным, по этому необходимо своевременно принять самые энергичные меры для ликвидации воспаления Средства и методика активной абортивной, противовоспалительной тера Рис 26 Сухожиль- пии в фазе серозной пролиферации оста ный панариции II ются теми же, что изложены ранее (стр 49) пальца правой ру Л Г. Фишман предложил в 1949 г лечить ки — некротическая ограниченные тендовагиниты пункцией су фаза хожильного влагалища на уровне прокси мальной фаланги пальца, отсасыванием 1—2 капель содержимого и введением под контролем глаза раствора пенициллина.

В настоящее время большинство хирургов при ограниченном сухожильном панариции и в фазе гнойной пролиферации соче тают пункцию с пролонгированным введением антибиотиков широкого спектра действия и протеолитических ферментов Лечение сухожильного панариция в фазе гнойного тендова гинита различно в зависимости от локализации процесса;

сухо жильный панариций смежных II—III—IV пальцев отличается от гнойного тендовагинита I и V пальцев При гнойном тендовагините смежных пальцев рекомендуется промывание сухожильного влагалища теплым раствором фура цилина или антибиотиков А В Афанасьева и С С Султанова (1972) рекомендуют сле дующую методику оперативного лечения в сочетании с внутри венным введением олеоморфоциклина Больного укладывают на операционный стол, вводят внутривенно 50 мл 0,5% раствора тримекаина в сочетании с 125—250 тыс ЕД олеоморфоциклина для одновременного воздействия на микрофлору. Проксималь нее места инъекции накладывается на предплечье эластический бинт. При плохо выраженных венах или отеке предплечья при меняют общее обезболивание Кисть фиксируют металлической шиной Изелена Проводится сплошной разрез кожи на тыльно-боковой по верхности пальца на средней и проксимальной фаланге, второй разрез делают на противоположной сто роне только соответственно проксимальной фаланге (рис 27) Сухожильное влагалище вскрывается без пересечения кольцевидных связок Для вскрытия проксимального за ворота сухожильного влагалища II—III— IV пальцев производится поперечный или полуовальный разрез на ладони у основа ния соответствующего пальца Сухожильное влагалище промывается и осматривается для определения жизнеспособности сухо жилий сгибателей Вскрытие и дренирование сухожильного влагалища на уровне дистального заворота затруднительно и практически нужно только при локализации первичного очага Рис 27 Схема раз на средней фаланге. И в более поздние резов при сухожиль сроки, пока сухожилия сгибателей блес ных панарициях и тящи, упруги, без спаек и нет признаков тенобурситах прогрессирующей инфекции, также можно производить промывание сухожильного влагалища под контролем глаза в сочетании с антибиотикотера пией, надеясь на сохранение пальца Строгая иммобилизация, постельный режим, повторные промывания сухожильного вла галища, комплексное общеукрепляющее лечение и уход за боль ным способствуют купированию процесса.

Когда из вскрытого влагалища выделяется гной в виде ко мочков, пробочек, выступает окруженное спайками мутно-жел товатое, отечное сухожилие сгибателей — это некротическая форма тендовагинита Тогда показано частичное или полное иссечение омертвевшего сухожилия сгибателя пальца. В пред операционной подготовке весьма хороший эффект наблюдается от применения протеолитических ферментов. Трипсин и химо трипсин применяются местно в рану, в свищи, внутримышечно и внутривенно с антибиотиками;

они способствуют отторжению некротизированных тканей и стиханию воспаления.

Основные принципы тендоэктомии Предпочтительно опери ровать под наркозом, без обескровливания с кратковременным прижатием (если требуется) плечевой артерии к кости, так как это уже не первая операция, кисть отечна, имеется гнойное про питывание тканей При наличии свищей и предшествовавших разрезов они используются для доступа Сухожилие иссекается под контролем глаза в пределах здоровых тканей. Концевой фа ланге придается функциональное положение и дистальный ко нец сухожилия глубокого сгибателя подшивается к капсуле или к связочному аппарату. Кольцевидные связки и другие вспомо гательные приборы сохраняются Обнаженные пальцевые нервы прикрываются мягкими тканями. Сосуды лигируются. Края кожной раны сближаются асептической повязкой. Иммобилиза ция кисти в функциональном положении глухой гипсовой по вязкой. Наблюдение. Перевязки по показаниям.

Примером течения сухожильного панариция с некрозом сухожилия сги бателя послужит выписка из истории болезни больного Г., 28 лет На вто рой день после колото резаной ранки на уровне дистальнои межфаланговой бороздки указательного пачьца правой руки развилась острая боль в руке и общее недомогание, повысилась температура, палец был полусогнут вос пален, неподвижен резко болезнен В поликлинике произведены инъекции пенициллина в мягкие ткани пальца, повязка с мазью Вишневского, шини рование Такое лечение продолжалось пять дней пока не появился «абсцесс» на дистальной фаланге, который был вскрыт. Рентгенотерапия. Пенициллин.

Боли стихли, палец стал неподвижным. На двадцатый день на уровне про ксимальной межфаланговой борозды открылся свищ с гнойным отделяемым и пышными грануляциями (рис. 26) При надавливании на проксимальный заворот сухожильного влагалища из свища выделяется гной. Диагноз — сухо жильный панариций указательного пачьца правой кисти в фазе некроза сухо жилий сгибателей. Госпитализация. Тендоэктомия. Выздоровление. Исход — контрактура при функционально пригодном пальце. Ограниченно трудо способен.

Из числа смежных пальцев сухожильный панариций в 47% наблюдается на указательном пальце, в 41,1%—на среднем пальце и только в 10,2%—на безымянном, в 1,7% сведения в историях болезней неточны Сухожильный панариций правильно распознан у 90% боль ных До направления больных в центр хирургии кисти в среднем прошло 20 дней Направлены после консервативного лечения — 38,9%, после оперативного — 61,1% Осложнения отмечены в 18,5% Характер осложнений, наблюдавшихся при сухожильном па нариции смежных пальцев, следующий (в %) Распространение инфекции по каналам червеобразных мышц на тыл кисти 9 Распространение инфекции в ладонные межфасциаль ные пространства 2 Прорыв гноя через кожу с образованием свищей 11, Вторичный остеомиелит фаланги. Лимфангит. 7, Тугоподвижность сочленений кисти Трофические расстройства 9, Комбинированные осложнения 27, Последствия сухожильного панариция смежных пальцев при ведены ниже (в %) Контрактура пальца 72 Анкилоз сочленений пальца 20, Ампутация пальца 1, Комбинированные виды 5 Осложнения сухожильного панариция являются следствием запоздалого обращения, необоснованно длительного консерва тивного течения, недостаточно радикально выполненной опера ции, недостаточно интенсивной антибиотикотерапии, увеличения антибиотикоустойчивой флоры, неправильной иммобилизации и совокупности причин. Частые болезненные перевязки после опе рации поддерживают нагноение, отек, способствуя развитию из быточных грануляций и спаянных рубцов, также плохо влияют на исход.

Гнойные тенобурситы I, V пальцев Сухожильный панариций I пальца и лучевой тенобурсит. Су хожильное влагалище большого пальца непосредственно пере ходит в лучевую синовиальную сумку запястья (97%). Это об стоятельство обусловливает распространение инфекции с пальца на ладонь, запястье и прорыв гноя в пространство Пирогова в нижней трети предплечья (рис. 24).

Симптомы сухожильного панариция большого пальца такие же, как и при тендовагините смежных пальцев, но они более выражены и скоро распространяются на возвышение большого пальца, запястье и нижнюю треть предплечья (рис. 28).

Временное уменьшение боли и ослабление клинических симп томов наблюдается после прорыва гноя из пальцевого влага лища в лучевую синовиальную сумку и в пространство Пиро гова. Хирургу необходимо учитывать это обстоятельство.

Пути распространения гноя при тендовагините I пальца раз нообразны: в лучевую синовиальную сумку запястья;

на пред плечье в пространство Пирогова;

в локтевую синовиальную сумку запястья (У-образная флегмона);

в щель мышц возвыше ния большого пальца;

в межфаланговый сустав, на тыл кисти и через кожу, с образованием свища.

Гнойный тендовагинит I пальца проходит те же фазы разви тия воспалительного процесса, как сухожильный панариций смежных пальцев.

Многие хирурги стремятся сейчас ограничиться антибиотико терапией без операции. Однако подобная тактика допустима в стационарах, располагающих разработанной методикой анти биотикотерапии и обеспечивающих постоянное наблюдение ква лифицированного хирурга за больным. Оперативный метод ле чения гнойных тендовагинитов и тенобурситов сохраняет свое значение.

Принципы операции таковы. Наркоз или регионарное обез боливание в сочетании с антибиотиками. Разрезом по медиаль ному краю thenar вскрывается сухожильное влагалище и луче вая синовиальная сумка на ладони. Разрез заканчивается на поперечный палец дистальнее проксимальной ладонной борозды, не заходя в «запретную зону» (см. рис. 24). Ткани рассекаются послойно;

широкими крючками отодвигаются в лучевую сторону мышцы возвышения большого пальца, после чего обнажается лучевая синовиальная сумка. Влагалище рассе кается или расширяется ход на месте уже суще ствующего прорыва. За тем оно промывается раствором фурацилина или антибиотиков и реша ется вопрос о жизнеспо собности сухожилия сги бателя и распространен ности гнойного процесса.

При жизнеспособности сухожилия необходимо убедиться в отсутствии затека гноя в прокси Рис 28. Зоны болевой чувствительности мальном завороте на при гнойном воспалении сухожильного вла галища. предплечье, промыть вла а — мизинца и локтевой синовиальной сумки, б — галище фурацилином че большого пальца и лучевой синовиальной сумки рез тонкий эластичный запястья пластмассовый катетер.

В последующие дни в зависимости от клинической картины по вторяется промывание влагалища и антибиотикотерапия. Явно некротизированное сухожилие иссекается, все затеки вскрыва ются. При распространении гноя на предплечье вскрывается проксимальный заворот влагалища, и при прорыве гноя вглубь — пространство Пирогова.

Сухожильное влагалище на проксимальной фаланге вскры вается ладонно-боковым разрезом в тех случаях, когда в этой зоне сосредоточен гнойный очаг.

Сухожильный панариций пятого пальца и локтевой тенобур сит. Сухожильное влагалище V пальца в большинстве случаев (94%) сообщается с локтевой синовиальной сумкой запястья и тендовагинит мизинца часто сопровождается гнойным пораже нием локтевой синовиальной сумки.

Картина гнойного тендовагинита и тенобурсита локтевой сумки характеризуется уже изложенными симптомами и сле дующими признаками. Мизинец согнут и ригиден;

IV—III—II пальцы также полусогнуты в убывающей от V пальца степени.

Пассивные движения, особенно разгибание, вызывают резкую боль, распространяющуюся по ходу всей локтевой синовиаль ной сумки запястья и иррадиирующую в локоть. Движения ос тальных пальцев, в том числе и большого, особенно разгибание, болезненны.

При ощупывании зондом очаги резкой болезненности про ецируются на уровне головки V пястной кости и в области про ксимального заворота локтевой синовиальной сумки (см. рис. 28).

Отек и покраснение кожи захватывают проксимальную фалангу, возвышение мизинца, локтевую сторону дистальной трети пред плечья II ТЫЛ КИСТИ.

Лечение гнойного тендовагинита V пальца и тенобурсита локтевой синовиальной сумки проводится в зависимости от фазы воспалительного процесса. В серозной фазе — антибиотикотера пия и активные противовоспалительные средства (стр. 22).

В гнойно-некротической фазе — вскрытие влагалища боковыми разрезами на проксимальной фаланге и на ладони (см. рис. 27).

Промывание, осмотр и оценка состояния сухожилия. В зависи мости от его состояния операция дополняется разрезом на предплечье или же вскрывается пространство Пирогова.

Для вскрытия локтевой синовиальной сумки разрез длиной 3—5 см начинается от дистальной ладонной борозды между головками IV—V пястных костей и проводится вдоль локтевого края ладони. В апоневрозе делается разрез, в него вводится же лобоватый зонд и по нему разрез расширяется до размеров кож ной раны, тогда становится видна локтевая синовиальная сумка.

Далее операция протекает в зависимости от состояния сухожи лий и окружающих тканей, а также от наличия или отсутствия затеков. Проксимальный заворот локтевой синовиальной сумки вскрывается разрезом между сухожилиями локтевого сгибателя кисти и общего поверхностного сгибателя пальцев.

Вскрытие прост ранст ва Пирогова. Более важ ный, локтевой разрез начинается на ладонной поверхности на 2 см выше головки локтевой кости, ведется вверх на 8—10 см.

При разрезе кожи надо избегать повреждения подкожной вены и тыльной (чувствительной) ветви локтевого нерва. Обнажается край локтевой кости и фасция, покрывающая локтевой сгиба тель кисти, под которым лежат сухожилия сгибателей пальцев.

У самой кости рассекается фасция и надсекаются нижние пучки локтевого сгибателя кисти, тогда обнаруживается промежуток между глубоким сгибателем пальцев и квадратным пронатором.

Тупыми крючками оттягиваются локтевой сгибатель кисти, глу бокий сгибатель пальцев и вместе с ними отходят локтевой нерв и локтевая артерия и нет опасности их ранения. Так вскрыва ется глубокий затек между квадратным пронатором и глубоким сгибателем пальцев —пространство Пирогова. Межфасциальное пространство промывается фурацилином или антибиотиками, осматривается, санируется. Затем в него вводится корнцанг в направлении к лучевому краю предплечья и над ним послойно производится разрез длиной 3—5 см (см. рис. 27). Каждая рана в отдельности тампонируется марлей, пропитанной мазью Виш невского или вазелином. Края раны сближаются асептической повязкой;

иммобилизация. В дальнейшем — антибиотико-энзимо терапия и лечение в зависимости от течения процесса.

В настоящее время с применением регионарных инфузий ан тибиотиков широкого спектра действия с депонированием их в гнойном ©чаге гнойные тендовагиниты пальцев и тенобурситы кисти редко осложняются тяжелыми флегмонами с затеком в пространство Пирогова.

Распознавание сухожильного панариция большого пальца оказывается для врачей более затруднительным, чем на сосед них пальцах. Процент ошибок при этом вдвое больше (7—9%), чем в предыдущей группе (2—3%).

Сухожильный панариций V пальца и локтевой тенобурсит синовиальной сумки были правильно распознаны у большин ства пациентов;

ошибки имели место в 2—2,5%- В процессе лечения тендовагинита V пальца и тенобурсита локтевой сино виальной сумки запястья осложнения отмечены у 11% больных;

следовательно, чаще, чем при заболеваниях смежных и боль шого пальцев. Это часто зависит от поздней обращаемости па циентов к хирургу, так как воспалительные процессы на V пальце причиняют больным меньше неудобств, чем поражение большого пальца.

В процессе лечения сухожильного панариция I пальца ос ложнения отмечены у 9% больных.

При сухожильном панариции I пальца часто наблюдается прорыв гноя в пространство thenar, а при сухожильном панари ции мизинца и локтевом бурсите — прорыв гноя в пространство Пирогова и другие виды затеков. Гнойные тендовагиниты I и V пальцев приводят к следующим исходам, часто ограничиваю щим функцию кисти (табл. 9).

Т А Б Л И Ц А Последствия гнойного тендовагинита I и V пальцев и лучевого и локтевого тенобурсита (%) Локализация, пальцы Последствия I V Контрактура пальцев 73,4 70, Анкилоз сочленений 18,1 7, Ампутация пальца 0,1 3, Комбинированные виды последствий 8,4 Контрактура I пальца при слегка согнутом положении в межфаланговом и пястно-фаланговом суставах не так ме шает физической работе, как неподвижность в запястно-пястном сочленении с приведенным и непротивопоставленным пальцем.

В заключение отметим, что из года в год уменьшается число больных сухожильным панарицием и все реже наблюдается осложненное течение его. Некоторые авторы, сообщают о су щественном сокращении продолжительности лечения больных сухожильным панарицием при применении антибиотиков и про теолитических ферментов (с 32,5 до 20 дней — А. В. Григорян с соавт., 1974, и др.).

Для дальнейшего прогресса необходима профилактика мик ротравм и правильное лечение неосложненных форм панариция.

ПАНДАКТИЛИТ Пандактилит — это гнойное воспаление пальца, при котором процесс распространяется на все ткани: кожу, подкожную клет чатку, суставы, сухожилия и кость (рис. 29, см. вклейку).

Пандактилит наблюдается значительно реже других видов панариция. Это — тяжелое заболевание, часто заканчиваю щееся калечащей операцией — ампутацией или экзартикуляцией пальца.

Пандактилит не является самостоятельным видом гнойной инфекции, а развивается как осложнение костного, суставного или сухожильного панариция. Причины пандактилита — это в основном ошибки в оказании помощи при микротравме (до 30%), ошибки хирурга при лечении травм и панариция (до 45%), поздняя обращаемость и недисциплинированность боль ных (до 20%), общие заболевания, осложнившие течение пана риция (до 5%).

Пандактилит развивается и протекает двояко: при явлениях расплавления тканей и при явлениях коагуляции, как сухой некроз.

В зависимости от локализации, распространенности и тече ния процесса клиническая картина пандактилита варьирует, но характерные черты сохраняются: прогрессирующее расплавле ние, некроз тканей с потерей функции.

Слесарь Б, 40 лет, во время работы ранил большой палец правой кисти соскользнувшей стамеской Ранка на тыле, в области межфалангового сустава была ничтожной. Пострадавший сам смазал ее йодом и заклеил изоляцион ной лентой. На следующий день в медпункте рану промыли, смазали йодом, заклеили липким пластырем и рекомендовали делать горячие ванны. Такое лечение продолжалось в течение педели Постепенно появилась острая боль, палец стал почти неподвижным, распух и из ранки выделялся гной Через 10 дней после травмы больной освобожден от работы с диагнозом: «сустав ной панариций I пальца правой руки». Обкалывание пенициллином у основа ния пальца, УВЧ, повязки с фурацилином Улучшения не наступило. На шестнадцатый день рассечены мягкие ткани над межфаланговым сочлене нием— выделился гной. Рентгенотерапия и антибиотикотерапия. Улучшения не наступило Флегмонозный процесс распространился на дистальную и про ксимальную фаланги, межфаланговый сустав и сухожильное влагалище сги бателя пальца Госпитализирован с диагнозом «пандактилит» На предложен ное вычленение пальца больной не согласился Положение было следующим. Общее состояние больного вполне удовлет ворительное, боли почти не беспокоили. Температура тела 37—38е. При осмотре большой палец имеет вид разваренной сардельки;

больной не может его удерживать — он отваливается к ладони (рис. 30). На тыле обширная рана в области межфалангового сустава и проксимальной фаланги, выпол ненная мясистыми грануляциями, некротическими тканями и секвестрами (рис 30, а) На ладонно-боковой поверхности на кончике пальца под ногтем свищи с пышными грануляциями. В области анатомической табакерки участок раз мягчения тканей с отчетливой флюктуацией, покрытый истонченной, гипере мированной кожей Опухоль распространяется на возвышение большого пальца, ладонь и запястье, однако симптомов скопления гноя в межфасциаль ных пространствах не обнаруживается. При рентгенологическом исследовании Рис 30 Пандактилит I пальца правой кисти а — вид пальца до операции б — вид кисти после снятия гипсовой повязки в — схе ма рентгенограммы выявляется остеомиелит проксимальной фаланги с секвестрацией (рис 30, в), остеопороз, более выраженный в костях запястья Подкрыльцовый лимфа денит Консультативно решено, что в данный момент показании к неотложной радикальной операции — вычленения или ампутации пальца — нет Под нар козом произведена очистка кожи и паллиативные вмешательства в ране тщательно иссечены грануляции и некротизированные ткани, капсула сустава, остатки сухожилий разгибателей, удалены секвестры и ногтевая пластинка В области анатомической табакерки вскрыт абсцесс Расширены свищи на ла донно боковой поверхности пальца Установлено, что затеков в проксимальных отделах кисти нет Рана промыта раствором пенициллина, наложена гипсовая повязка, захватывающая I—II—III пальцы, кисть и предплечье.

После операции больной чувствовал себя хорошо, болей в руке не ощу щал, температура тела установилась нормальная Лимфатические узлы по степенно уменьшились и перестали определяться После снятия повязки через две недели было констатировано значительное улучшение состояния большого пальца Исчез отек кисти и пальца Раны в области анатомической таба керки, на тыле пальца и сбоку проксимальной фаланги зажили Осталось два свища со скудным отделяемым на уровне межфалангового сустава и у ногтевого ложа Отпал вопрос не только о вычленении но и об удалении части пальца (рис 30, б) Дальнейшее лечение особых затруднений не представляло, после не скольких аппликаций озокерита и сеансов кварца отошли секвестры и свищи закрылись С каждым занятием лечебной гимнастикой увеличивался объем движений пальцев Через двадцать пять дней после операции больной выпи сан Большой палец остался деформированным, неподвижным, но за счет функции запястно пястного сочленения обеспечивается достаточное противо поставление, что позволило пациенту сохранить профессию Каждый случай пандактилита имеет свои особенности, но в основе лечения лежат единые принципы Больного пандакти литом надо госпитализировать и принять меры к отграничению процесса, используя антибиотики, энзимы, иммобилизацию и оперируя больного, цель операции — удалить некротические ткани и обеспечить отток Вычленение или ампутация пальца в период прогрессирую щего расплавления тканей нецелесообразны Они могут ослож ниться сепсисом и не ускоряют выздоровление При пандактилите часто бывают необходимы повторные опе рации для удаления некротизировавшихся тканей — секвестро томия, тендоэктомия, вторичное закрытие раны Объем иммоби лизации уменьшается по мере ограничения воспалительного про цесса и кисть постепенно включается в активна ю деятельность Последствия пандактилита таковы (в %) Контрактура пальца и кисти 34, Анкилоз сочленений 25, Частичная и полная ампутация пальца 14, Сочетанные виды последствий 25, Контрактура пальцев в большинстве случаев возникает из-за гибели сухожилий сгибателей и разгибателей пальца В даль нейшем подвижность пальца частично осуществляется за счет функции червеобразных и межкостных мышц и содружествен ной работы с соседними пальцами Анкилозы пальцев в меж фаланговых сочленениях при функционально пригодном положе нии хотя и ограничивают, но не исключают функцию Анкилоз пальцев в пястно-фаланговых суставах препятствует диффе ренцированным видам захвата Особенно ограничивает захват анкилоз большого пальца в запястно пястном сочленении В настоящее время госпитализация больных, операция под наркозом с полным удалением некротических тканей и затеков, -применение антибиотиков и энзимов, иммобилизация и после дующее закрытие раны позволяют сберечь при пандактилите функционально пригодный палец ЛАДОННЫЙ МОЗОЛЬНЫЙ АБСЦЕСС На острогнойную инфекцию в области пясти падает менее трети заболеваний (28,76%) При этом первичные формы инфек ции проявляются в основном поверхностными видами ладонный (мозольный) абсцесс, флегмона тыльных межфасциальных про странств, фурункулы и карбункулы (табл 6) Ладонный мозольный абсцесс, называемый в обиходе «на мин», развивается чаще всего под мозолью на уровне головок пястных костей от давления рабочего инструмента Воспалительный процесс начинается внутри омозолелои кожи между ороговевшим эпителием и собственно кожей Скап ливающийся вначале серозный, затем гнойный экссудат, не Рис. 31. Путь распространения инфекции от мозольного абсцесса в виде запонки до флег моны тыла кисти.

имея возможности прорваться наружу сквозь гипертрофированный слой эпи дермиса, распространяется по плос кости и вглубь, в подкожную клетчат ку. Абсцесс имеет иногда вид запонки или «песочных часов» (рис. 31). Глу бокий очаг не всегда распознается и операция ограничивается вскрытием наружного эпидермального гнойника. Процесс через широкие «окна» ладонного апоневроза (см. рис. 55) может рас пространиться в клетчатку межпальцевых пространств — на тыл кисти по ходу каналов червеобразных мышц или же в межфас циальные пространства ладони.

Распознавание ладонного абсцесса нетрудно. При осмотре на ладони, на уровне ладонных мякишей, чаще у основания III пальца обнаруживается разлитая припухлость с омозолелой, иногда мацерированной кожей, окруженная каймой воспали тельной гиперемии. При неосложненном мозольном абсцессе болезненны движения только того пальца, у основания которого расположена мозоль. По мере распространения процесса вглубь постепенно ограничивается функция смежных пальцев.

Проникновение инфекции в подапоневротические простран ства сопровождается появлением характерных симптомов, свой ственных гнойным процессам пясти. Вынужденное, полусогнутое положение пальцев, ограничение и болезненность их движений, отечность ладонной и тыльной сторон кисти. При межпальце вой флегмоне пальцы раздвинуты, полусогнуты и отечны. В про цесс вовлекаются лимфатические пути, появляются симптомы общей реакции организма.

Лечение мозольного абсцесса — оперативное, как при кож ном панариции. Важно не оставлять по краям отслоенного эпи дермиса, не пропустить хода вглубь. После иссечения и осмотра раневая поверхность припудривается антисептиками и покры вается асептической повязкой, пропитанной жиром. Кисть фик сируется и больной освобождается от работы на 2—4 дня.

Операция без соблюдения асептики, пренебрежение иммоби лизацией и освобождением от работы у 11% больных дали ос ложнения, сведения о которых представлены ниже (в %):

Осложнения, наблюдавшиеся при мозольном абсцессе Межпальцевая флегмона 35, Тыльная над- и подфасциальная флегмона... 33, Флегмоны межфасциальных пространств ладони 8, Тугоподвижность сочленений 5, Трофические расстройства 2, Комбинированные осложнения 1, Сведения не точны 13, Отсюда видно, что чащее всего инфекция распространяется на подкожную клетчатку в непосредственной близости от мо золи. Большинство больныж излечивается без последствий, но даже и после столь незначительного процесса наблюдаются ог раничения функции кисти.

ФУРУНКУЛЫ И КАРБУНКУЛЫ кисти Фурункулы и карбункулы на кисти наблюдаются нечасто.

Они локализуются на тыльнюй поверхности пальцев, пясти и за пястья, т. е. там, где имеются волосы или волосяной пушок.

У мужчин они имеют место чаще, чем у женщин.

Входными воротами служат: расчесы, ссадины, царапины.

Возбудителем инфекции в (большинстве случаев является ста филококк. В основе процесса лежит гнойное расплавление и секвестрирование ограниченного участка кожи и подкожной клетчатки в зоне волосяные луковиц. Для карбункула харак терно распространение некротического процесса с вовлечением и секвестрацией нескольких сальных желез и волосяных луковиц.

Фурункулы и особенно карбункулы тыла кисти сопровождаются разлитым отеком кисти и восходящим лимфангитом. Распозна вание фурункула и карбункула на кисти затруднений не пред ставляет. Течение фурункулов и карбункулов на кисти благо приятное.

Лечение фурункулов и карбункулов кисти проводится в за висимости от фазы воспалительного процесса. В фазе гнойного расплавления вскрытие очага, повязки с протеолитическими ферментами, УФО быстро купируют процесс.

ФЛЕГМОНА МЕЖПАЛЬЦЕВЫХ ПРОСТРАНСТВ КИСТИ Межпальцевая флегмона в большинстве случаев возникает как осложнение мозольного абсцесса или других нагноительных процессов пальцев и кисти.

Межпальцевая флегмона развивается в жировом слое, рас положенном под кожей ладони в промежутках между четырьмя предсухожильными лентами ладонного апоневроза. Поперечные волокна апоневроза, соединяющие предсухожильные ленты друг с другом, на уровне дистальной ладонной борозды образуют «окна». Дистально «окна» отграничены межпястными попе речными связками (см. рис. 55). На уровне этих «окон» паль цевые артерии и нервы, проходящие под ладонным апоневро зом, разделяются на собственные пальцевые ветви. Жировая ткань, окружающая сосуды и нервы, не только заполняет Рис 32 Схема разрезов при флегмонах кисти 1 — межпачьцевая флегмона 2 — флегмона среднела донного пространства, 3 — флегмона пространства thenar просветы в апоневрозе, но выступает из них наружу, образуя возвышения, види мые при переразгибании пальцев Это — осязатетьные мякиши ладони Межпальцевые флегмоны возникают от инфицированных ссадин, экскориаций кожи, трещин и мозолей По мере разви тия процесса нарастают боли, припух лость и отек кисти Пальцы принимают характерное положение, они полусогнуты в межфаланговых суставах, разогнуты и разведены в пястно-фаланговых сочленениях;

кисть имеет вид «граблей» Ладонная впадина остается хорошо выраженной, а тыл кисти припухает Нередко наблюдается и реакция лимфа тических путей Если это заболевание возникает как осложне ние намина или панариция, то имеются и другие признаки, ха рактерные для них.

Лечение межпальцевой флегмоны — операция в сочетании с иммобилизацией После обеззараживания кожи и обезболи вания гнойник вскрывается в зоне максимальной болезненности ладонным или межкостным, продольным или дугообразным разрезом (рис 32), опорожняется гной, удаляются некротизи рованные ткани, рана промывается фурацилином, осматрива ется, чтобы не осталось затеков и нежизнеспособных тканей, обеспечивается отток и зияние раны Накладывается асептиче ская повязка и иммобилизация В дальнейшем — редкие пере вязки, ультрафиолетовое облучение, упражнения в активных движениях кисти Осложнения при лечении межпальцевой флегмоны в среднем наблюдались у 5% больных в следующих соотношениях (в %):

Переход в другие виды инфекции 11, Болезни рубцов 29, Тугоподвижность сочленений 15, Трофические расстройства 3, Сочетанные виды осложнений 30% Характер осложнений не уточнен 10, Указанные осложнения не оставит стойких последствий, но задержали выздоровление, иногда были причиной неполного восстановления функции кисти (3—5%) к моменту выписки па циента ФЛЕГМОНА МЕЖФАСЦИАЛЬНОГО СРЕДНЕЛАДОННОГО (ЛОКТЕВОГО ПОЗАДИСУХОЖИЛЬНОГО) ПРОСТРАНСТВА Наиболее значительное из потенциальных межфасциальных пространств кисти — это среднеладонное пространство, располо женное под сухожилиями сгибателей пальцев на ладони, огра ниченное сзади межкостной фасцией. Это пространство раз делено на два отдела: локтевое, или среднеладонное, простран ство и лучевое, или пространство thenar. Границей между ними служит линия сращения локтевой синовиальной сумки с диафи зом III пястной кости (рис. 33). В проксимальном направлении среднеладонное пространство переходит в запястный канал, а дистально — в каналы III и IV червеобразных мышц, распо ложенных в межкостных промежутках.

Инфекция в среднеладонное пространство проникает непо средственно при глубоких колото-рваных, укушенных, огне стрельных ранах или развивается как осложнение панариция, пандактилита и тенобурсита.

Рис 33 Поперечный распил кисти на уровне диафизов пяст ных костей 1 — среднеладонное пространство, 2 — тыльная межкостная фасция, 3— сухожилия разгибателя пальцев, 4 — надапоневротическое про странство тыла кисти, 5 — тыльная и ладонная межкостные мышцы, 6 — вторая пястная кость, 7 — линия сращения локтевой синовиальной сумки с диафизом III пястной кости, S—приводящая большой палец мышца, 9 — фасция, покрывающая мышцы возвышения большого пальца, 10— thenar, 11— сухожилие длинной сгибающей большой па лец мышцы, 12 — сухожилия сгибателей II пальца, 13 — пространство thenar, 14— ладонный апоневроз, 15 — сухожилия сгибателей III—IV— V пальцев, 16 — мышцы возвышения мизинца, 17 — фасция, покрываю щая возвышение мизинца Флегмона среднеладонного простран ства— это одна из редких, но тяжелых форм гнойной инфекции. Больные нуж даются в госпитализации;

процесс рас пространяется по всей руке и сопровож дается общей реакцией организма.

При осмотре обнаруживаются харак терные признаки: сглаживание и набуха ние ладонной вогнутости, отек тыла ки сти, II—III—IV пальцы полусогнуты, не разгибаются;

движения их ограничены и болезненны. При ощупывании зондом резкая болезненность в зоне ладонной чаши (рис. 34).

Рис. 34. Зона болевой Дифференцировать флегмону средне чувствительности при ладонного пространства необходимо от флегмоне средне-ладон тенобурсита локтевой, реже — лучевой ного пространства.

сумки от флегмоны пространства thenar, от флегмон тыла кисти, межпальцевой и надапоневротической флегмоны ладони. Диагностике способст вует подробный опрос и тщательный осмотр больного, выясне ние начала и развития болезни.

В нашей практике имелись две ошибки диагностики. При отчетливо выраженной клинической картине флегмоны средне ладонного пространства гноя во время операции не обнаружи лось. В дальнейшем у одного из пациентов выявился остеомие лит III пястной кости, а у другого — гнойный артрит пястно-фа лангового сочленения III пальца. Эти наблюдения подчеркивают необходимость дифференцировать флегмоны среднеладонного пространства от гнойных процессов в пястных костях и суставах.

Лечение флегмоны среднеладонного пространства сочетан ное: антибиотикотерапия и операция.

Наркоз или регионарное обезболивание и обескровливание в сочетании с инфузией антибиотиков широкого спектра дей ствия с депонированием их в кисти. Большинство хирургов пользуются линейным разрезом в центре ладони (рис. 32), на чинающимся от дистальной ладонной борозды в третьем или четвертом межкостном промежутке к основанию ладони, дли ной 5—6 см. Ткани рассекаются послойно и раздвигаются. При флегмоне предсухожильного пространства после рассечения апоневроза в рану выделяется гной. При флегмоне среднеладон ного пространства, располагающегося позади сухожилий сги бателей пальцев, гной обнаружится только тогда, когда хирург проникнет концом сомкнутого пинцета Холстета вглубь между сухожилиями III и IV пальцев и раздвинет их тупыми крюч ками. Опорожнив гной, следует осушить, промыть полость, пе ревязать кровоточащие сосуды и осмотреть дно раны, чтобы выявить затеки в каналы червеобразных мышц, на запястье и предплечье. Обычно количество экссудата бывает небольшим.

Иногда по ходу операции требуется перевязка поверхностной ладонной дуги.

После ревизии рана санируется, рыхлая тампонада гемо статической губкой, асептическая повязка. Иммобилизация ки сти в функциональном положении;

рука укладывается на ко сынку. Постельный режим.

Послеоперационное лечение в зависимости от клинической картины. Перевязки при соблюдении всех правил асептики, так как вторичная инфекция глубокой раны ладони — тяжелое ос ложнение. Осложнения в процессе лечения отмечены почти в половине случаев;

они часто имели сочетанный характер и после выписки из больницы лечение пациентов продолжалось более месяца.

ФЛЕГМОНА ПРОСТРАНСТВА THENAR (ЛУЧЕВОГО ПОЗАДИСУХОЖИЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА) Потенциальное пространство thenar расположено позади су хожилий общих сгибателей, направляющихся ко II и III паль цам (см. рис. 24 и рис. 33). Оно граничит со среднеладонным пространством, от которого отделяется сращением локтевой синовиальной сумки с диафизом III пястной кости. Сзади про странство thenar отграничено межкостной фасцией, которая в проксимальном направлении переходит на связки запястья и далее — на предплечье, в фасцию, покрывающую переднюю поверхность квадратной пронирующей мышцы. Это обстоятель ство способствует распространению нагноительных процессов с глубоких межфасциальных пространств кисти на предплечье.

В дистальном направлении пространство thenar продолжается в первое и второе межкостные пространства и гной может рас пространиться по ходу червеобразных мышц на тыл кисти. На тыл кисти гной может проникнуть и между головками приводя щей большой палец мышцы, затем по первой тыльной межко стной мышце под кожу.

Флегмона пространства thenar очень редко возникает от не посредственного инфицирования. Чаще же — это осложнение гнойного бурсита лучевой сумки, сухожильного панариция I—II пальцев, пандактилита, изредка и подкожного пана риция.

Она характеризуется отеком области возвышения большого пальца, шарообразной припухлостью (рис. 35, см. вклейку), не отчетливой краснотой и напряжением I межкостного простран ства. Большой палец при этом отведен, полусогнут в пястно-фа ланговом суставе. Больной оберегает руку, стремясь сохранить неподвижность большого пальца.

Дифференцировать ее нужно от флегмоны тыла кисти, от лучевого тенобурсита, от флегмоны среднеладонного простран ства. При гнойном процессе в пространстве thenar опухоль дает ощущение тугого мяча с четкими границами, в отличие от при пухлости при других гнойных процессах, имеющих более мяг кую, тестоватую консистенцию без резкого ограничения.

Кроме местных признаков, при флегмоне пространства the nar отмечаются и общие симптомы: повышение температуры тела до 39°, бессонница, ощущение недомогания, повышенный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, реакция лимфатической системы. Больные нуждаются в госпитализации. Клиническая картина меняется, если гной из этого пространства проникает на тыл кисти, в лучевую синовиальную сумку или в среднела донное пространство.

Лечение больных в фазе серозной инфильтрации — актив ная, противовоспалительная терапия (см. стр. 49), в фазе гной ного расплавления тканей — необходимо хирургическое вмеша тельство. Операция проводится под наркозом или регионарным обезболиванием в сочетании с инфузией антибиотиков.

Доступ к гнойнику выбирается сообразно клиническим данным — там, где более отчетливо определяется флюктуация.

При расположении очага на грани ладонной впадины с возвы шением большого пальца удобен разрез, параллельный прокси мальной ладонной кожной борозде, 3—4 см длиной. После рас сечения кожи и подкожной клетчатки мышцы возвышения большого пальца приподнимаются и отодвигаются тупыми крюч ками в латеральную сторону. Иногда в этот момент в рану уже поступает гной. В проксимальном углу раны показывается блестящее, округлое сухожилие длинного сгибателя большого пальца, а несколько глубже, рядом с ним — матовый ствол ветви срединного нерва. Поэтому рекомендуется ограничи ваться дистальной частью разреза, не заходя в «залретную» зону (см. рис. 24). Только при локализации нагноения в по задиаддукторном пространстве необходимо пройти вглубь между головками приводящей мышцы большого пальца. Раз двинув бранши пинцета, хирург опорожняет и дренирует по задиаддукторное пространство. Многие предпочитают при этих флегмонах вскрывать гнойник разрезом по краю меж пальцевой складки. Этот доступ более прост и гнойник легче обнаруживается. Отрицательным его свойством является обра зование сморщивающегося, спаянного рубца первой межпаль цевой складки. Но его легко избежать, своевременно наложив вторичный шов на рану. При флегмонах, распространяющихся на тыл кисти, иногда производится сквозной разрез, позволяю щий дренировать межфасциальное пространство с ладони и тыла. Операция заканчивается осмотром, санацией полости, дренированием и иммобилизацией кисти. После операции — ве дение в зависимости от клинической картины. Неправильно вы бранный доступ влечет тяжелые последствия — распростране ние процесса вглубь, на предплечье, иногда и сепсис.

Гнойное воспаление в пространстве thenar у 8,8% больных протекает с осложнениями: переход в другие виды инфекции, тугоподвижность сочленений, болезни рубцов, контрактуры.

Развившиеся осложнения отражаются на продолжительности лечения и функции кисти, но при правильном лечении больные почти всегда сохраняют трудоспособность.

ФЛЕГМОНА МЕЖФАСЦИАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА HUPOTHENAR Третье, менее значительное замкнутое потенциальное про странство— hypothenar — ограничено сзади V пястной костью, а спереди листком фасции, покрывающей мышцы возвышения мизинца.

Флегмоны (абсцессы) пространства возвышения V пальца наблюдаются редко. Причиной заболевания являются глубокие раны этой области или же они возникают как осложнение ос теомиелита V пястной кости, тенобурсита локтевой синовиаль ной сумки и костно-суставного панариция.

Клинические признаки: ограниченная краснота, припухлость и напряжение тканей в области возвышения мизинца, ограниче ние движений пальцев, особенно отведение и приведение V пальца, в меньшей степени — сгибание и разгибание. Отек при флегмоне пространства hypothenar ограничивается областью возвышения мизинца. Изредка он распространяется и на тыл кисти, соответственно V пястной кости.

Дифференцировать эту флегмону нужно от локтевого тено бурсита, флегмоны среднеладонного пространства и остеомие лита V пястной кости.

Лечение сочетанное: антибиотикотерапия и операция. Про изводится продольный разрез по лучевому краю гипотенар, ткани послойно рассекаются, вскрывается гнойник. Рана про мывается фурацилином, санируется. Края ее сближаются асеп тической повязкой. Иммобилизация.

Осложнения бывают редко.

ФЛЕГМОНА МЕЖФАСЦИАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА ПРЕДПЛЕЧЬЯ (ПРОСТРАНСТВА ПИРОГОВА) Описанное впервые Н. И. Пироговым (1843), а затем Па роном (1876) квадратное пространство, расположенное в ди стальной части предплечья, спереди отграничено глубоким сги бателем пальцев, а сзади — квадратным пронатором и его фас цией, с лучевой стороны — лучевым, а с локтевой — локтевым сгибателями кисти и фасцией предплечья Дистально оно пере ходит в запястный канал Тесное взаимоотношение пространства Пирогова с синовиальными влагалищами обусловливает воз можность распространения инфекции с кисти на предплечье При распространении инфекции в пространство Пирогова общее состояние больного нарушено, ремиттирующие подъемы температуры, недомогание, сдвиг формулы крови, иногда следы белка в моче Постоянная, тупая боль в пальце и кисти, рас пространяющаяся иногда на всю руку, усиливающаяся при опускании конечности и движениях, особенно невыносимая при разгибании и разведении пальцев При обследовании пуговча тым зондом выявляется очаг острой боли над затеками в об ласти кисти и предплечья Изредка определяется и флюктуация у лучевого или локтевого края дистальной трети предплечья В зависимости от локализации первичного процесса скопле ние гноя бывает более выражено то на лучевой (когда первич ный очаг на большом пальце), то на локтевой стороне (при локализации процесса на мизинце и при У-образной флег моне) Лечение флегмоны межфасциального пространства Пиро гова комплексное — операция, антибиотики, в дальнейшем уход и лечение в зависимости от клинической картины При запозда лом вскрытии пространства Пирогова воспалительный процесс осложняется гнойным артритом и прогрессирующей флегмоной предплечья ФЛЕГМОНА МЕЖФАСЦИАЛЬНЫХ ПРОСТРАНСТВ ТЫЛА КИСТИ На тыле кисти имеется потенциальное подкожное простран ство, переходящее на предплечье, а дистально — на пальцы От сухожилий разгибателей пальцев оно отграничено тонкой межсухожильной фасцией В подкожном пространстве тыла кисти проходят поверхностные вены и лимфатические сосуды Наличием на тыле кисти рыхлой клетчатки обусловливается быстрое распространение кровоподтека, отека и гноя На тыле кисти различают подкожные и межфасциальные флегмоны Как те, так и другие могут возникать первично — при занесении инфекции непосредственно в данную область, чаще — вторично при распространении на тыл кисти инфекции при гнойных процессах пальцев и ладони Инфекция может проникать по подкожной клетчатке, по ходу лимфатических путей, по ходу червеобразных мышц и не посредственно через межпальцевые складки и межкостные про странства Флегмоны тыла кисти легко диагностируются, но важно распознавание и первичного очага инфекции Рис 22 Остеоартрит дистального межфалангового сустава в фазе деструкции сочленяющихся концов фаланг с наличием свищей и секвестров Рис 25 Сухожильный панариций в фазе серозного воспаления Рис 29 Вид пальца при пандактилите Пандактилит III пальца левой кисти после ссадины на тыльной поверхности дисталь ного межфалангового сустава осложненной флегмонозным воспалением клетчатки гнойным остеоартритом межфаланговых суставов и тендовагинитом сухожилии сги бателей Рис 35 Флегмона пространства thenar после занозы указательного пальца Рис 24 Схема соотношений синовиальных влагалищ и межфасциальных про странств кисти 1 — сухожилие длинной ладонной мышцы 2 — проксимальный заворот локтевой синови альной сумки запястья 3 — поверхностный и пубокий слои retinaculum flexorum 4 — дистальныи отдел локтевой синовиальной сумки 5 — скопления гноя при флегмонах меж фасциальных пространств ладони 6 — сухожильное влагалище мизинца 7 — сосудисто нервный пучок пальца, 8 — крестовидная связка сухожильного влагалища 9 — кольцевид ная связка сухожильного влагалища 10 — место прикрепления сухожилия глубокого сги бателя пальцев 11 — место прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, 12 — стенка фиброзного канала для сухожилий сгибателей пальцев 13 — 1 я червеобраз ная мышца 14 — приводящая большой палец мышца 15 — сухожильное влагалище боль шого пальца, 16 — ветвь срединного нерва к мышцам тенар 17 — проксимальный заворот лучевой синовиальной сумки запястья Пунктиром обозначены границы «запретной зоны».

Рис 78 Меланома дистальнои фаланги III пальца Рис 123 Влияние первичной обработки на функциональный исход I пример — рис 123, а Вычленение II и V пальцев левой кисти при первичной обработке открытых внутрисуставных переломов дистатьных фаланг Некроз дистальнои и средней фаланг IV пальца Открытый перелом дистальной фаланги III пальца (рисунок с натуры на 7 й день посте травмы) II пример — рис 123 6 Частичное приживление отторгнутых дистальных фаланг I, II пальцев (рисунок с натуры через 10 дней после первичной обра ботки Рис. 123, в — исход лечения через 2 года) Рис 127 Обширный открытый внутрисуставной перелом средних и прокси мальных фаланг II—III—IV—V пальцев правой кисти а — вид кисти на 9 й день после травмы — свежий звездчатый рубец на тыле II пальца, почти циркулярные рваноразмозженные раны проксимальных межфаланговых суставов III—IV пальцев ушибленная рана у основания ногтя V пальца (рисунок с натуры), б— схема с рентгенограммы многооскольчатые внутрисуставные переломы II—III — IV—V пальцев Рис 128 Исход лечения травмы (см рис 127), восстанов ление функции II пальца, тугоподвижность III и V паль цев, ложный сустав IV пальца Рис 131 Разрушение левой кисти при открытом, многооскольчатом переломе пястных костей и проксимальных фаланг I—II—III пальцев а — рисунок с натуры, б — схема с рентгенограммы а — вид кисти до обработки раны (рисунок с натуры) — видна обширная рвано раздавленная рана, I палец размозжен II — висит на кожно-сосудистом лоскуте, III — палец деформирован, синюшен, б, в — вид кисти с тыла и с ладони через восемь дней некроз дистальной фаланги I пальца, отечные, цианотичные, но жизнеспособные II—III пальцы Рис 131, в (Продолжение) Рис 139 Отморожение дистальных и средних фаланг I I —I I I —I V—V пальцев правой кисти III—IV степени Рисунок с натуры на 12 и день после отморожения сухой некроз фаланг ре активные артриты проксимальных межфаланговых сочленении Рис 140 Ожог тыла левой кисти III—IV степени и открытый перелом III—IV—V пальцев а — вид левой кисти через три недели после травмы — обширная раневая поверх ность окруженная келоидными краями без склонности к эпителизации искривле ние пальцев (рисунок с натуры) 6 — пе релом диафиза II —III пястных костей со значительным смещением отломков мно гооскольчатыи перелом проксимальных фаланг III—IV—V пальцев (схема с рент генограммы) Рис 141 Вид левой кисти че рез четыре года после травмы (см рис 140) а — вынужденное положение паль цев и ограничение подвижности III—IV пальцев б — aнкилоз и си ностоз пястно фапанговых сочлене ний III—IV пальцев (схема с рент генограмми) Рис. 144. Обширное огнестрельное инфицированное ранение левой кисти. Вид кисти при поступлении в госпиталь.

Рис. 145. Обширное огнестрельное инфицированное ранение левой кисти. Вид руки и схема рентгенограммы после вторичной обработки раны и снятия гипсо вой повязки.

Рис. 146. Функциональный исход обширного огнестрельного ранения левой кисти.

Рис. 152. Болезни культей. Недостаточность лоскутов мягких тканей — трофи ческие язвы, деформация ногтя и твердый отек кисти.

Обычные симптомы воспаления (краснота, припухлость, боль, отек, локализующиеся на тыле киста, иногда и флюктуа ция) достаточны для диагноза. До операции не всегда можно установить: над- или подфасциально скапливается гной. При поверхностной флегмоне признаки воспаления проявляются бо лее ярко, чем при глубокой. Для подфасциальной флегмоны характерны: синюшный оттенок гиперемии, более распростра ненный отек, фиксирующий кожу и клетчатку к подлежащим тканям, распространение процесса на предплечье, реактив ность лимфатических узлов и ограничение функции пальцев и кисти.

При «подрытой» форме флегмоны тыла кисти ограниченный участок кожи отслаивается от подкожной клетчатки, а клет чатка— от подлежащих тканей. На этом участке образуются свищи в несколько ходов, типа «кротовых нор». Такой процесс имеет склонность к медленному распространению по перифе рии. Подобное вялое течение флегмоны тыла кисти с постепен ным отслаиванием кожи и ноздреватыми ходами наблюдалось в Ленинграде у больных дистрофией, цингой и при озноблении рук в дни блокады.

Диагностируя флегмону тыла кисти, надо помнить о том, что она часто является осложнением гнойных процессов на ла дони.

Лечение флегмон тыла кисти оперативное. Только при ран нем обращении больного, когда воспалительный процесс нахо дится еще в фазе серозного воспаления, можно достичь успеха средствами активной абортивной терапии.

Осложнения в процессе лечения флегмон тыла кисти наблю даются в среднем у 4% больных. Наиболее часто — тугоподвиж ность сочленений, особенно пястно-фаланговых суставов, реже — межфаланговых и в луче-запястном сочленении. Указанные осложнения нестойки и проходят при соответствующем лечении.

СОЧЕТАННЫЕ ВИДЫ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ КИСТИ Это тяжелые, мучительные заболевания, возникающие вслед ствие тех или иных упущений и ошибок, допущенных в процессе лечения неосложненных форм панарициев и абсцессов и за поздалой госпитализации. Они наблюдаются у больных с ослаб ленной сопротивляемостью организма, у лечившихся ранее антибиотиками, гормональными препаратами и у недисципли нированных пациентов. Лечение сочетанных видов гнойной ин фекции кисти всегда индивидуально и должно вестись под руко водством опытного клинициста, так как в течении болезни не однократно встает вопрос о сохранении руки.

Реабилитация больных острой гнойной инфекцией кисти и пальцев часто представляет значительные трудности, осо бенно после осложненных форм панарициев, тенобурситов и флегмон.

Общеизвестно, что уже на самых ранних стадиях воспале ния отмечается пролиферация клеточных элементов. Избыточ ный пролиферативный процесс способствует развитию соедини тельнотканных и фиброзных элементов, прежде всего во вспо могательных приборах сухожилий, пери- (пара-)артикулярных образованиях и межфасциальных пространствах (к периартику лярным тканям относятся окружающие сустав мышцы, межмы шечные соединительнотканные образования, перегородки, про слойки рыхлой соединительной ткани, связки, слизистые сумки).

В результате пролиферации возникают отеки, тугоподвижность, контрактуры, анкилозы, стягивающие болезненные рубцы. Раз витию осложнений способствуют продолжительная боль, ише мия тканей, нагноение, дренажи, тампоны, ванны, ошибки при иммобилизации, при антибиотикотерапии, операциях и в про цессе комплексного лечения, на которые мы обращали вни мание.

Принципы реабилитации, изложенные в III главе, значимы и для больных с гнойной инфекцией. Восстановительная тера пия при гнойной инфекции также должна начинаться с самых ранних стадий заболевания и входить в комплекс лечения при активном участии пациента.

В нашей стране есть все возможности для решения органи зационных вопросов, подготовки кадров, анализа и совершен ствования методов профилактики и лечения гнойной инфекции пальцев и кисти на всех этапах медицинской службы.

На состоявшемся в 1973 г. в Калининграде XIV Пленуме правления Всесоюзного научного медицинского общества хирур гов было заслушано более 40 докладов (О. И. Елецкая, 1974).

Всесторонне обсуждена проблема гнойных заболеваний кисти и пальцев. Отмечено снижение числа заболеваний, уменьшение числа тяжелых форм, продолжительности лечения и улучшение исходов. Были констатированы большие успехи в лечении ос ложненных форм гнойной инфекции кисти методом регионар ных внутрикостных, внутривенных инфузий антибиотиков широ кого спектра действия и энзимов с пролонгированным действием при наложении одной или двух манжет аппарата Короткова на плечо, с удержанием застойной гиперемии кисти до полу часа.

Наряду с этим большинство хирургов признали, что еще высок процент осложнений, повторных операций, ампутаций.

Оперативные вмешательства при гнойной инфекции часто еще производятся без должной подготовки врача, при недостаточ ном обезболивании, обескровливании, без ассистента, без со блюдения асептики и атравматичности.

Хирурги пришли к единому мнению, что при наличии гной ного очага в области пальцев и кисти ведущим методом оста ется оперативное вмешательство.

ЭРИЗИПЕЛОИД Острые негнойные заболевания пальцев и кисти в практике хирургов встречаются не часто. В данной группе объединены следующие заболевания: эризипелоид, рожистое воспаление, си бирская язва.

Эризипелоид — острое, специфическое заболевание, вызы ваемое грамположительной палочкой рожи свиней (Erysipelot rix rhusiopathiae). Возбудитель эризипелоида может долго со храняться в почве, в продуктах гниения и в воде. Заболевание эризипелоидом чаще наблюдается на пальцах и кисти у лиц, работающих с животными, с мясом, рыбопродуктами, в летние и осенние месяцы. Заболеваемости рабочих, домохозяек и ра ботников общественного питания способствуют микротравмы и сенсибилизация кожи рук белковыми веществами, а также усло вия холодной и влажной среды. Инкубационный период длится 2—3 дня (Г. Д. Вилявин, 1955). Очаг заражения в 97,3% рас полагается на кисти. Гистологические изменения при эризипе лоиде проявляются серозно-инфильтративным воспалением, отеком и набуханием всех слоев кожи и круглоклеточной пери васкулярной инфильтрацией, переходящей иногда на подкож ную клетчатку. Г. Д. Вилявин различает четыре формы заболе вания эризипелоидом: кожный эризипелоид — наиболее частый (58%), кожно-суставная форма — острый эризипелоидный арт рит (17%), суставная форма — хронический рецидивирующий эризипелоидный артрит (25%) и редкая генерализованная форма септического эризипелоида;

различные формы эризипе лоида могут переходить одна в другую.

Кожный эризипелоид характеризуется появлением ограни ченного участка инфильтрации кожи, расширяющегося по пе риферии, красноты с неровными фестончатыми инфильтриро ванными, яркими краями, с синюшным оттенком и западением в центре. Заболевание продолжается 10—20 дней.

Острые эризипелоидные артриты протекают как инфекци онные с веретенообразным утолщением сустава, болями и контрактурами. Длительность заболевания — 3—4 недели и более.

Хронические формы артритов характеризуются болями, вы потом, обусловленным пролиферативным процессом в синови альной оболочке капсулы и связочном аппарате межфаланго вых сочленений и частыми рецидивами, изредка — вторичными изменениями костей. Заболевание продолжается от 1 до 4 ме сяцев.

Генерализованная — септическая форма эризипелоида по тя жести течения бывает трех видов: 1) средней тяжести с темпе ратурой 38—39°, с головной болью, недомоганием, бессонницей, 2) острая септицемия с поражением суставов, с явлениями эн докардита, с температурой 40° и выше;

3) хроническая, пере межающаяся септицемия с синовитами и эндокардитом. При всех видax септического эризипелоида наблюдается высыпание темно-красных, инфильтративных бляшек различной формы и размеров.

Патогенетического лечения эризипелоида до настоящего вре мени не предложено;

антибиотики и сульфамидные препараты и противосвинорожистая сыворотка специфического влияния не оказывают. Но все же в настоящее время все авторы при лече нии кожного эризипелоида пользуются антибиотиками, вводя их инфильтративно в очаг воспаления и регионарно. При этом более благоприятно течение эризипелоида, когда пораженный участок остается без повязки, лишь протирается спиртом.

Кроме антибиотикотерапии, применяются физиотерапевтиче ские методы — УФО, ультразвук, ионофорез, рентгенотерапия и другие симптоматические средства.

Распознавание и лечение эризипелоидных артритов пред ставляет серьезные затруднения, особенно у лиц, страдающих хроническими воспалительными или дегенеративно-дистрофиче скими заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ Рожа — инфекционное, эндогенное заболевание, спорадиче ского характера. Проблема предупреждения и лечения рожи до сих пор не разрешена Возбудитель заболевания — гемолитиче ский стрептококк, реже — стафилококк. Этиопатогенез и кли ника заболевания достаточно изучены и общеизвестны, и все же процент ошибочных диагнозов еще высок.

Лечение рожи антибиотиками и сульфамидными препара тами принесло значительное снижение смертности и уменьше ние процента тяжелых осложнений, но до сих пор еще значи тельно число рецидивов заболевания и стойких лимфостазов.

Для правильного распознавания и лечения необходимо придер живаться общепринятой классификации: по тяжести заболева ния (легкая форма, средней тяжести и тяжелая), по кратности болезни (первичная, рецидивирующая и повторная), по харак теру анатомических изменений (эритематозная, эритемо-буллез ная, флегмонозно-некротическая).

Рожа представляет собой острую инфекционную болезнь, проявляющуюся очагами специфического поражения кожи и слизистых оболочек и токсикозом. Инкубационный период — от нескольких часов до 3—6 и более дней.

Первичное заболевание при типичном течении начинается общими симптомами инфекционного токсикоза: ознобом, быст рым повышением температуры до высоких цифр, общей разби тостью, мышечными болями, тошнотой, рвотой, бредом, судо рогами, иногда менингеальными симптомами, учащением пульса, дыхания. Местные симптомы в очаге рожистого воспаления улавливаются через несколько часов в зависимости от тяжести токсикоза. В пораженном участке появляется первое пятно эри темы: оно сливается с другими и весь участок становится ин тенсивно красным, глянцевитым, лоснящимся, отечным и болез ненным. Рожистая эритема отличается равномерностью, реже она пятниста, края фестончаты;

местные проявления имеют много вариантов в зависимости от локализации очага и харак тера патологического процесса.

Дифференцировать рожу необходимо от эризипелоида, ост рой гнойной инфекции кисти и пальцев и от общих инфекцион ных заболеваний. Отличить от эризипелоида можно по харак терному анамнезу, клинической картине и различным кожным проявлениям. От острой гнойной инфекции рожистое воспале ние иногда бывает трудно отличить, так как рожей могут ос ложняться гнойные заболевания или, наоборот, иногда они ос ложняют течение рожи.

Пенсионерка Е., 78 лет, почувствовала недомогание, вечером появилась боль в I пальце левой кисти, озноб;

температура повысилась до 39,5°, палец покраснел, распух, обозначился восходящий лимфангит. Боль в пальце стала нестерпимой, временами наступало помрачение сознания Интенсивная пени циллинотерапия и сердечно-сосудистые средства не внесли существенных из менений;

краснота и отек кисти нарастали, общее состояние оставалось тяжелым. На четвертый день больная госпитализирована с диагнозом «флег мона левой кисти». Больную оперировали трижды: вскрывали сустав, меж фасциальные пространства на ладони и тыле кисти, но гноя не обнаружили (рис 36). Рожистое воспаление кисти не было обнаружено Встал вопрос об ампутаций руки Консультируя больную, находящуюся в крайне тяжелом септическом состоянии с множественными эритемно-бул лезными рожистыми пятнами на ногах и туловище (появившимися в послед ние сутки), мы полагали, что ампутация руки не уменьшит токсикоза, не предотвратит летального исхода и сама по себе опасна для жизни Больная скончалась на 14-й день от начала заболевания. Патологоанатомический диагноз — флегмонозная рожа кисти и предплечья левой верхней конечности и ягодицы, сепсис, мелкоочаговая бронхопневмония, аорто-кардиосклероз Из крови и гноя высеян гемолитический стрептококк Лечение рожи непрерывно совершенствуется и носит сейчас комплексный характер, основными звеньями которого являются:

антибиотикотерапия, химиотерапия, кортикостероиды, энзимо терапия, средства, стимулирующие защитные силы организма, физиотерапия и другие факторы. При выборе метода лечения учитываются форма, кратность и характер местных проявлений, степень интоксикации, сопутствующие заболевания. Полно ценное комплексное лечение возможно только в стационаре, что не всегда учитывается врачами внебольничной помощи.

Рис. 36. Буллезно-флегмонозное рожистое воспале ние левой кисти.

Осложнения — рецидивирующее рожистое воспаление, стойкие лимфостазы — наблюдаются часто.

Местное лечение рожи имеет вспомогательное значение. При эритематозной форме предпочтительно не накладывать повязки.

При буллезно-флегмонозной форме рожи пузыри подрезаются при соблюдении асептики, если под эпидермисом скапливается гной. Раневая поверхность припудривается антисептиками, под сушивается феном или ультрафиолетовым облучением. Не реко мендуется применять ихтиол и мазь Вишневского, так как они вызывают усиление экссудации на участках эритемы и затем няют клиническую картину.

Рожистое воспаление кисти не имеет первостепенного зна чения, так как на верхние конечности падает наименьший про цент заболеваний. Осложнения и последствия болезни при этой локализации наблюдаются реже, чем на других частях тела.

Как осложнение рожистого воспаления кисти встречаются арт риты, синовиты сочленений пальцев и кисти, лимфостаз.

СИБИРСКАЯ ЯЗВА В нашей практике сохранилась документация двух случаев сибирской язвы кисти;

мы приводим краткие выписки из ис торий болезни.

Дежурный хирург попросил проконсультировать в приемном покое боль ного, доставленного в тяжелом состоянии с диагнозом: «флегмона правой руки», Перед нами был могучего сложения мужчина, 51 года, вальцовщик С.

Рис. 37. Сибиреязвенная пустула на тыле правой кисти.

Он жаловался на «общую ломоту и жар во всем теле», заболел вчера в поезде, возвращаясь из отпуска. Опухоль левой руки он считает случай ной, не имеющей отношения к болезни. Левая кисть отечна от кончиков паль цев и до середины предплечья с перетяжкой припухлости на запястье. На тыле кисти отек более интенсивен, прощупывались мягкие, безболезненные лимфатические узлы в подкрыльцовой области. На тыле между основаниями III и IV пальцев была замечена пустула, наполненная мутным серозным со держимым с незначительным венчиком гиперемии На вопрос: что случилось с рукой, больной ответил, что в деревне дней пять назад его клюнул петух.

Помня о различных вариантах заражения сибирской язвой и ее клинических проявлениях, наблюдавшихся в 20—30-е годы, мы предположили это заболе вание в данном случае. Диагноз был подтвержден бактериологическим исследованием.

Второе наблюдение сибиреязвенного заражения — у домохозяйки С, 55 лет,— протекало иначе. Она обратилась по поводу незаживающей язвы на правой кисти Из расспросов выяснилось, что между пальцами у нее часто бывает потертость, так как она прядет и вяжет шерсть, и нитку при этом пропускает между III и IV пальцами На коже между III и IV пальцами об наружена вскрывшаяся пустула, окруженная венчиком из пузырьков с про зрачным отделяемым (рис. 37). Общее состояние больной хорошее. Воспали тельных явлений на пальцах и кисти не обнаруживается. Определяется уве личение подкрыльцовых лимфатических узлов. Заподозрив сибиреязвенную инфекцию, больную направили в институт Пастера. Бактериологическим исследованием диагноз подтвержден;

больной произведена специфическая серотерапия. Местно применялся короткий новокаин-пенициллиновый блок и язва зарубцевалась.

Таким образом, распознавание кожной формы сибирской язвы, наблюдающейся иногда на кисти, нетрудно для врача, хотя бы раз ее видевшего или помнящего о ней. Дифференци ровать приходится с острыми гнойными процессами, рожей и с опухолевидными образованиями кисти и пальцев.

В настоящее время диагностика сибирской язвы человека облегчается использованием антраксина. С помощью кожной пробы диагноз заболевания подтверждается в 92,1%, т. е. в 2, раза чаще, чем при бактериологическом методе.

Глава VII БОЛЕЗНИ КИСТИ ПРИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ В системе здравоохранения Советского Союза широко раз вита сеть диспансеров специального назначения: противотубер кулезных, кожно-венерических, психоневрологических, а также противоэпидемическая служба. Поэтому весьма незначительно число пациентов, обращающихся со специфическими заболева ниями в лечебные учреждения общего профиля. В этой главе рассматриваются заболевания кисти туберкулезного, гонорей ного, сифилитического, бруцеллезного и актиномикозного ха рактера. Документация сохранилась на 72 больных, хотя общее число наблюдений у нас более значительно. В их числе с забо леваниями туберкулезного характера 33 человека, сифилитиче ского— 7, гонорейного—11, бруцеллезного—19, актиномикоз ного— 2 человека.

Заболевания кисти туберкулезного характера. В числе боль ных с туберкулезным поражением кисти наблюдался: тубер кулез кожи, сумочно-связочных приборов, суставов, костей и смешанной формы.

Среди многообразных видов туберкулеза кожи наблюдали две формы: бородавчатую и волчаночную. Первая относится к истинному туберкулезу кожи. Он возникает при попадании палочек извне у лиц, соприкасающихся с больными туберкуле зом людьми и животными, их мокротой, а также — при аутоин фекции. Заболевание начинается с появления гладкого, плос кого, плотного, синевато-красного бугорка, чаще на тыле кисти.

Постепенно он разрастается, окружается красным валиком и уплотненными роговыми пластинками, приобретает вид боро давчатого образования.

Волчаночная форма туберкулеза кожи кисти начинается с формирования туберкулезного бугорка в толще кожи, раз мером в несколько миллиметров, заметного в виде красного пятнышка с желтовато-бурым оттенком. Процесс распространя ется по периферии с постепенным уплотнением, побледнением, образованием мелких, рубцующихся язв. Волчаночный туберку лез чаще всего наблюдается на лице, но бывает и на кисти.

Оля В., 18 лет, направлена на консультацию по поводу четвертого реци дива паронихии IV пальца левой кисти. Больна почти год, причины заболе вания не знает. На тыльной поверхности дистальной фаланги IV пальца ле вой кисти имеется язвенная поверхность, начинающаяся от основания ногтя и доходящая до дистального межфалангового сустава. Язвенная поверхность состоит из отдельных слившихся бугорков, тонких, блестящих рубцов и гра нуляций, наплывающих на ноготь;

по краям язвы гиперемированная кайма (рис. 38). Функ ция пальца сохранена. Прощупываются увели ченные, слегка болезненные шейные и под крыльцовые лимфатические узлы. Паронихию лечили антибиотиками, физическими сред ствами, три раза оперировали.

Вид язвенной поверхности был настолько характерным для волчанки, что будь она на лице — диагноз был бы поставлен немедленно, но необычная локализация туберкулезного по ражения на пальце мешала правильному распо знаванию в течение года. В туберкулезном ди спансере наш диагноз подтвержден.

Туберкулез кожи нужно дифферен цировать с бородавками, воспалитель ными процессами в коже, с опухоле видными образованиями.

Туберкулезное поражение сухо Рис. 38. Волчаночный ту жильных влагалищ и синовиальных беркулез кожи дистальной сумок кисти считается редким заболе фаланги IV пальца левой ванием;

в руководствах по хирургиче- кисти.

скому туберкулезу эти заболевания часто не описывают. Туберкулез синовиальных влагалищ кисти может возникнуть как при эндогенном, так и при экзогенном заражении туберкулезными палочками человеческого и бычьего типа. Входными воротами служат мелкие повреждения кожи кисти, трещины, намины;

от заражения до появления клиниче ских симптомов проходит 4—6 месяцев. Поражение синовиаль ных влагалищ бывает ограниченным, протекает медленно;

рас познавание специфического тенобурсита затруднительно.

У большинства больных туберкулезом синовиальных влага лищ кисти обнаруживались специфические процессы в легких, мочеполовых органах или в суставах и костях, часто давно из леченные и забытые или же скрыто протекающие. Среди наших больных преобладали мужчины зрелого и пожилого возраста, работа которых требовала напряжения кисти. Правая рука стра дает чаще левой;

синовиальные влагалища сгибателей смежных пальцев поражаются чаще, чем I и V. Процесс чаще локализу ется в синовиальных влагалищах сгибателей. Большинство па циентов не улавливают начала заболевания;

иногда связывают его с травмой, неловким движением, перенапряжением и дру гими случайными моментами. Такая трактовка способствует ошибочному, неуточненному диагнозу: «растяжение связок», «тендовагинит» или «ганглий».

Соответственно распознаванию назначается лечение — тепло вые процедуры, мазевые втирания, УВЧ, аппликации парафина и т. п. В дальнейшем наблюдается медленное течение болезни с периодическими обострениями, все более частыми и продол жительными, а результаты лечения — все менее эффективными.

Такое медленное течение туберкулезного синовита продолжа ется месяцами и годами в зависимости от общего состояния здоровья, условий труда, быта пациента и лечения.

Трудно дифференцировать туберкулезный бурсит от инфек ционного неспецифического, бруцеллезного теносиновита и де генеративно-дистрофических поражений вспомогательных при боров.

Водитель автобуса С, 47 лет, болен пятый год. Имеет больничный лист с диагнозом «обострение артрита правого запястья». В молодости С.— фор мовщик чугунно-литейного цеха и спортсмен-тяжелоатлет. В 27 лет заболел туберкулезом легких, лечился и с 38 лет здоров. Около пяти лет назад за болела правая рука после перенапряжения. С тех пор продолжаются пе риодические обострения процесса в области правого запястья. Больной часто становится нетрудоспособным, лечится с диагнозами «болезнь де Кервена», «артрит», «артроз», «стенозирующий лигаментит», перенес операцию — лига ментотомию.

Объективно: больной худощав, бледен, правую руку щадит (держит при веденной в плече и согнутой в локте. Пальцы полусогнуты в межфаланговых суставах, разогнуты в пястно-фаланговых сочленениях, I палец приведен, кисть пронирована. Рука деформирована за счет бугристой опухоли, выпол няющей запястье с тыла и с ладони, «талия» запястья и ладонная впадина выполнены опухолевидным образованием. Возвышения большого пальца и ми зинца сглажены (рис. 39, а). На ладонной поверхности запястья, под ди стальной складкой, имеется свищ, размером 0,3X2 мм с незначительной вос палительной реакцией в окружности, с мутным серозным отделяемым (рис. 39, б). Атрофия мышц правого предплечья, плеча, надплечья, приводя щая контрактура в плечевом и сгибательная контрактура в локтевом суставе.

При ощупывании температура кожи в области запястья слегка повышена, бугристые «опухоли» тестоватой консистенции, напряженные;

содержимое их при надавливании перемещается в дистальном и проксимальном направле ниях. Иногда ощущается хруст и проскальзывание под пальцем уплотненных тел;

боль отдает в пальцы. Движения пальцев и запястья ограничены и бо лезненны, особенно — супинация кисти и разведение пальцев. Кожная складка на предплечье и плече утолщена (симптом Александрова), пшестезия кон чиков пальцев в зоне срединного и локтевого нервов.

На рентгенограмме выявляется остеопороз костей запястья, эпифизов фа ланг, пястных костей и костей предплечья, смазанность контуров костей запястья, сужение суставной щели межзапястного, запястно-пястных и луче запястного сустава. Реакция Пирке отрицательна, Манту — положительна.

Исследование выделений из свища — грамположительные кокки, слабо чув ствительные к пенициллину, высокочувствительные к стрептомицину и тетра циклину Анализ крови указывал на снижение гемоглобина, повышение лейкоцитоза, сдвиг формулы влево, ускоренную до 52 мм в ч РОЭ. Анализ мочи — следы белка, в осадке соли уратов Клиническая картина болезни С. была неотчетлива и затемнена приме нявшимися в различных вариантах антибиотиками и инъекциями гидро кортизона в область запястья. Мы остановились на диагнозе туберкулезного бурсита сгибателей и разгибателей пальцев правой кисти. Больного опери ровали в заводской больнице Был найден фунгозно-казеозный процесс в си новиальных влагалищах с поражением сухожилия сгибателя III пальца.

Произведено иссечение сухожильного влагалища и экскохлеация фунгозных масс, выполняющих весь запястный канал. Асептическая повязка и иммоби лизация руки глухой гипсовой повязкой. Бактериологически и гистологически подтвержден туберкулезный характер хронического процесса. Продолжитель ное специфическое лечение привело к заживлению раны. Сохранились недиф ференцированные виды захвата (рис. 39, б).

Рис. 39. Туберкулезный тенобурсит.

а — вид руки в различных положениях до операции, б — после снятия гипсовой повязки, частичное восстановление функции.

Своевременное правильное распознавание туберкулеза сино виальных влагалищ кисти, операция иссечения пораженных участков и последующее специфическое лечение способствуют восстановлению функции и сохранению трудоспособности паци ентов.

Туберкулез сочленений пальцев и кисти. П. Г. Корнев (1971) различает три фазы развития местного воспалительного про цесса в кости: первичный эпиметафизарный остит, вторичный специфический артрит и метатуберкулезный артрит или ар трозит.

Туберкулезное поражение кистевого сустава в общехирурги ческих учреждениях наблюдается значительно реже, чем ту беркулезные теносиновиты и тенобурситы. Туберкулезные арт риты кистевого сустава возникают при переходе процесса с су хожильных влагалищ, метастатически или первично, проявляясь в виде фунгозной или синовиальной формы. Распознавание ту беркулеза кистевого сустава затруднительно потому, что в прак тике хирургов (не специалистов) он встречается редко и началь ные проявления болезни не характерны. Диагноз уточняется путем исключения наиболее частых заболеваний, специфических проб и консультации специалистов.

В настоящее время общепризнанной является комплекс ная терапия в сочетании с хирургическим удалением очага Рис. 40. Табетическая остеоартропатия с пораже нием луче-запястного сустава, костей и суставов запястья, диафиза и эпифиза II и III пяст-.

ных костей.

и пораженных тканей. П. Г. Корнев, ха рактеризуя современный этап развития методики лечения костно-суставного ту беркулеза, называет его «антибактери альным с расширением объема хирурги ческих вмешательств при всех его лока лизациях и формах».

Прогноз при хирургическом туберку лезе кисти в отношении жизни и сохра нения руки благоприятен, в отношении сохранения функции кисти и пальцев ис ход зависит от возраста больного, ха рактера процесса и проведенного ле чения.

Заболевания кисти при сифилисе. Мы уже отмечали, что хирурги общего профиля теперь редко сталкиваются со специ фическими инфекциями, в том числе с сифилитическими прояв лениями хирургического профиля. Вследствие этого бдитель ность притупляется настолько, что и явные признаки иногда долго не распознаются. В практике наблюдались следующие казуистические случаи.

Например, у больного с tabes dorsalis деформация кисти, зависящая от специфического остеопериостита II—III пястных костей с деструкцией костей запястья (рис. 40) в течение трех лет не была признана специфической.

Ладонная сифилодерма с пятнистым шелушением, четко от граниченными краями оказалась у женщины, лечившейся по поводу эризипелоида.

Хирургам общего профиля нужно помнить, что в третичном периоде сифилиса могут наблюдаться поражения кожи, сухо жильных влагалищ, суставов и костей.

Имеются наблюдения и мягкого шанкра на дистальной фа ланге указательного пальца у мужчин, заразившихся при извращенном половом акте (такая локализация раньше счита лась типичной для медицинского персонала).

Заболевания кисти при гонорее. При гонококковой инфекции заболевания кисти наблюдаются редко и протекают в виде мо ноартрита, реже — тендовагинита или тенобурсита. Правиль ный диагноз ставится редко. Иногда хирурги не учитывают и симптомы, характерные для гонорейного артрита: острейшую боль при малейшем дотрагивании, внезапность, быстрое про грессирование воспалительных симптомов, вынужденное поло жение руки при отсутствии признаков восходящей инфекции.

Патологическим процессом поражается чаще всего синовиаль ная оболочка луче-запястного сустава, с развитием картины острого серозно-фибринозного синовита, с отеком периартику лярных тканей.

При лечении гонорейных артритов и тенобурситов пальцев и кисти прежде всего предусматривается общее специфическое лечение у венерологов, иммобилизация пораженного участка и, при нарастающей картине воспаления, пункция синовиальной сумки с последующей антибиотикотерапией. В дальнейшем при меняются физиотерапия и лечебная гимнастика для предупреж дения контрактур и атрофии.

Заболевания кисти при актиномикозе. Актиномикоз — это хроническое инфекционное заболевание, наблюдающееся пре имущественно у рогатого скота и вызываемое лучистым гриб ком— актиномицетом. Заражение актиномицетами происходит в основном эндогенно — через полость рта и желудочно-кишеч ный тракт, реже — экзогенно. Актиномикоз рук редок.

Актиномикоз кисти может быть первичным и вторичным у больных актиномикозом другой локализации. При первичном актиномикозе заражение происходит экзогенно при внедрении актиномицетов через поврежденную кожу кисти. На коже, на месте внедрения лучистого грибка, спустя некоторое время появ ляются плотные, неподвижные инфильтраты, спаянные с подле жащими тканями. Эти инфильтраты воспаляются, нагнаиваются, самостоятельно вскрываются;

образуются свищи с неболь шим количеством серозно-кровянистого отделяемого. В выделе ниях легко заметить крупинки желтовато-серого цвета величи ной с просяное зерно. Это и есть так называемые друзы. Иногда инфильтраты становятся плотными, как дерево, болезненными.

Кожа над ними багрово-синюшного или темно-красного цвета с фиолетовым оттенком. При распространении на соседние ткани процесс поражает и кость;

возникает актиномикотический ос теомиелит. Заболевание развивается медленно, постепенно (Л. Г. Фишман, 1963).

О. Б. Минскер (1971) описал свое наблюдение актиноми коза кисти, развившегося после укуса человеком, с быстрым излечением в результате применения активной поливалентной вакцины, созданной в отделе борьбы с актиномикозом Инсти тута медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марциновского МЗ СССР.

В числе наших наблюдений имеются два случая актиноми коза кисти.

Учащийся П, 16 лет, разряжая найденную гранату, получил ранение осколком правой кисти с отрывом части V—IV—III пальцев. Раны хирурги чески обработаны, зажили первичным натяжением. Через месяц стали по являться припухлость и уплотнение на тыле кисти, которые постепенно уве личивались в размерах. Затем на тыле кисти открылся свищ, который со вре менем превратился в язву.

На рентгенограмме деструкции костной ткани не выявлено. Применялась антибиотикотерапия, разностороннее медикаментозное и физиотерапевтиче ское лечение без эффекта.

При осмотре руки на тыле культи между V и IV пястно-фаланговыми суставами имеется язва размером 2X0,5 см с некротическими краями;

на дне ее масса мелких, зернистых гнойничков со скудным отделяемым. Более жи выми грануляциями выполнена язва на культе III пальца. Окружающая кожа истончена, цианотична и натянута. При ощупывании определяется плот ный, негомогенный инфильтрат, отграниченный от запястья, почти безболез ненный. Подвижность I и II пальцев сохранена. Мы не распознали истинную этиологию заболевания. Отделяемое язвы направили в лабораторию для определения микрофлоры и в лаборатории были обнаружены множественные друзы лучистого грибка и мицелия, грамположительные и грамотрицатель ные кокки.

Специфическое лечение в сочетании с частичным иссечением пораженных тканей кисти дало хороший результат: язвы зажили, инфильтрат рассосался.

Заболевания кисти при бруцеллезе. Бруцеллез — острое, иногда первичнохроническое рецидивирующее заболевание лю дей и животных, вызванное микробом группы «бруцелл». За ражение бруцеллезом происходит от сельскохозяйственных жи вотных алиментарным путем или контактным.

Бруцеллезное поражение кисти наблюдается редко и рас познается на фоне признаков этой болезни в других органах и системах. Хирургические формы бруцеллеза многообразны по локализации и клинической картине. На кисти наблюдаются фиброзиты, бурситы, теносиновиты и артриты бруцеллезной этиологии. При этом они обнаруживаются и в других областях опорно-двигательного аппарата.

Фиброзиты представляют собой болезненные инфильтраты и узлы, расположенные в периартикулярных тканях, имеют ха рактер опухолевидных образований.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.