WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

«СОДЕРЖАНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ................................................................................................... 4 1. ВВЕДЕНИЕ ...»

-- [ Страница 4 ] --

7.4.1 Цитокины как маркеры воспалительного ответа Цитокины являются одним из звеньев патогенеза сепсиса. Они пред ставляют собой белки, которые регулируют выраженность и продолжи тельность воспалительного ответа. Цитокины выделяются различными клетками, включая моноциты, макрофаги, эндотелиальные клетки, в от вет на различные бактериальные стимулы. Связываясь со специфичес кими рецепторами на других клетках, цитокины изменяют свою роль в воспалительном ответе. При тяжелом сепсисе нарушается сложное рав новесие между провоспалительными и противовоспалительными цито кинами. За начальным провоспалительным механизмом следует фаза им муносупрессии. В этих процессах принимают участие и другие цитокины, такие как интерлейкины (ИЛ). Фактор некроза опухоли (ФНО a), ИЛ 1, ИЛ 6 и ИЛ 8 – это те цитокины, которые участвуют в развитии сепсиса.

Сепсис может быть отражением подавленного состояния иммунной си стемы, которая не способна уничтожать возбудителей инфекции и/или нерегулируемой и избыточной активации воспаления. У некоторых па циентов развитие сепсиса может с высокой вероятностью объясняться генетической предрасположенностью. Механизмы нарушения функции органов и смерти у пациентов с сепсисом остается до конца неизучен ными (2).

www.antibiotic.ru 7.4.2 Прокальцитонин – потенциальный маркер сепсиса Прокальцитонин является белком предшественником кальцитони на, который не обладает гормональной активностью. У здоровых людей прокальцитонин в крови не определяется. При тяжелых генерализован ных инфекциях (бактериальных, паразитарных или грибковых) с сис темными проявлениями уровень прокальцитонина может повышаться до >100 нг/мл. Напротив, при тяжелых вирусных инфекциях или воспа лительных реакциях неинфекционного происхождения, уровень про кальцитонина не повышен или повышен лишь умеренно. Точный ис точник секреции прокальцитонина при сепсисе неизвестен. Контроль уровня прокальцитонина может иметь значение у пациентов с высокой вероятностью развития ССВО инфекционного происхождения. Высо кий уровень этого белка или его резкое повышение у таких пациентов должно служить основанием для активного поиска очага инфекции в организме. Прокальцитонин может использоваться для дифференциаль ной диагностики между инфекционными и неинфекционными причи нами тяжелых воспалительных реакций (7, 8).

7.5 Профилактика Септический шок является самой частой причиной смерти у госпи тализированных пациентов с внебольничными и нозокомиальными ин фекциями (20 40%). Сепсис запускает каскад реакций, последователь но прогрессирующих в тяжелый сепсис и септический шок. Лечение уросепсиса включает в себя устранение причины (обструкции), адекват ные мероприятия по поддержанию жизненно важных функций и адек ватную антибактериальную терапию (2). В такой ситуации для обеспе чения пациента наилучшей медицинской помощью урологам рекомендуется тесно взаимодействовать с реаниматологами и специа листами по инфекционным заболеваниям.

7.5.1 Профилактические мероприятия с доказанной или высоко вероятной эффективностью (9, 10) Наиболее эффективные методы профилактики нозокомиального уросепсиса аналогичны таковым для других нозокомиальных инфекций:

.

Изоляция всех пациентов, инфицированных полирезистентными штаммами микроорганизмов, для того чтобы избежать перекрес тного инфицирования.

.

Рациональное использование антибиотиков, как с целью профи лактики, так и с целью лечения подтвержденных инфекций, для предотвращения селекции резистентных штаммов. Выбор анти микробных препаратов должен основываться на данных о преоб www.antibiotic.ru ладающих в данном лечебном учреждении возбудителях данной инфекции.

.

Сокращение длительности госпитализации. Известно, что дли тельное пребывание в стационаре перед операцией приводит к увеличению частоты нозокомиальных инфекций.

.

Как можно более раннее (по состоянию пациента) удаление по стоянного уретрального катетера. Развитию нозокомиальных ИМП способствует как катетеризация мочевого пузыря, так и на личие стентов в мочеточнике (11). Антибиотикопрофилактика не предотвращает колонизацию стента, которая наблюдается у 100% пациентов с постоянным и у 70% пациентов с временным стен том мочеточника.

.

Использование закрытой дренажной системы и минимизация слу чаев нарушения целостности системы (например, для сбора об разцов мочи или промывания мочевого пузыря).

.

Использование минимально инвазивных методов для устранения обструкции мочевыводящих путей до момента стабилизации со стояния пациента.

.

Ежедневное выполнение простых правил асептики, включая ру тинное применение одноразовых перчаток, частая гигиеническая обработка рук и соблюдение мер инфекционного контроля для предотвращения перекрестного инфицирования.

7.5.2 Адекватная периоперационная антибиотикопрофилактика Принципы периоперационной антибиотикопрофилактики представ лены в Разделе 11. Перед назначением антибиотиков с профилактиче ской целью следует учесть возможные нежелательные реакции.

7.5.3 Профилактические мероприятия сомнительной эффективности.

Инстилляция антибиотиков или антисептиков в катетеры и мо чеприемники.

.

Использование мочевых катетеров, покрытых антибактериальны ми веществами или соединениями серебра.

7.5.4 Неэффективные или неоправданные мероприятия.

Постоянное или периодическое промывание мочевого пузыря ра створами антибиотиков или уроантисептиков, которые повыша ют риск развития инфекции, вызванной резистентными микро организмами (9, 12).

.

Рутинное применение антимикробных препаратов у катетеризиро ванных пациентов, которое снижает частоту развития бактериурии www.antibiotic.ru только в течение нескольких дней и повышает риск развития ин фекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами (9, 12).

Применение антибиотиков может быть терапией резерва для па циентов с иммуносупрессией.

7.6 Лечение 7.6.1 Устранение обструкции Устранение любой обструкции мочевыводящих путей и удаление инородных тел, таких как мочевые катетеры или камни, само по себе может привести к разрешению симптомов и в последующем выздоров лению. Это является ключевым компонентом стратегии лечения.

7.6.2 Антимикробная терапия Стартовая эмпирическая терапия должна включать в себя антибио тики широкого спектра активности и в последующем корректироваться на основании результатов культурального исследования. Режимы анти бактериальной терапии представлены в Приложении 12.

7.6.3 Дополнительные мероприятия (12, 13) Контроль водно электролитного баланса является ключевым аспек том ведения пациента с синдромом сепсиса, особенно при наличии сеп тического шока. Применение альбумина человека в таких случаях явля ется спорным. Показано, что проведение ранней, целенаправленной терапии приводит к снижению летальности (14). Восполнение ОЦК и терапия вазопрессорами оказывает значительное влияние на исход за болевания. Раннее начало терапии и соответствующие мероприятия по обеспечению адекватной тканевой перфузии и оксигенации тканей пу тем своевременного начала инфузионной терапии, стабилизации арте риального давления и обеспечения оптимального транспорта кислоро да, являются высоко эффективными.

У пациентов с относительной недостаточностью гипоталамо гипо физарно надпочечниковой системы (по результатам кортикотропино вого теста) рекомендуется применение гидрокортизона (дозы пока не установлены) (15).

Тщательный контроль гликемии, достигаемый применением инсу лина в дозах до 50 ЕД/ч, сопровождается сниженем летальности (16).

Рекомбинантный активированный протеин С (дротрекогин аль фа) – новый препарат, который был одобрен для лечения тяжелого сеп сиса с ноября 2002 г. Доказано, что этот дорогостоящий препарат бо лее эффективен у пациентов с более тяжелым течением заболевания (оценка по шкале АРАСНЕ II >25 баллов или наличие дисфункции > органов) (17).

www.antibiotic.ru Наилучшая стратегия лечения описана в соответствии с принципа ми доказательной медицины в недавно опубликованных рекомендаци ях в рамках кампании «За выживание при сепсисе» (18).

7.7 Заключение Синдром сепсиса в урологии остается тяжелым состоянием, леталь ность при котором достигает 20 40%. Недавно были опубликованы ре комендации, разработанные в рамках кампании «За выживание при сеп сисе», целью которой является снижение смертности до 25% в течение последующих нескольких лет (18). Раннее выявление симптомов позво ляет снизить смертность благодаря своевременному лечению наруше ний со стороны мочевыводящих путей, таких как обструкция, мочека менная болезнь. Адекватные мероприятия по поддержанию жизни и соответствующая антибактериальная терапия создают наилучшие усло вия для увеличения выживаемости пациентов. Профилактика сепсиса зависит от тщательного соблюдения мер по предотвращению нозоко миальных инфекций и разумного применения антибиотиков с целью профилактики и лечения.

7.8 Благодарность Авторы выражают благодарность за рецензирование этого раздела Jean Carlet (руководитель отделения интенсивной терапии, госпиталь св.

Джозефа, Париж, Франция).

7.9 Список литературы 1. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;

348:1546 1554.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=12700374&query hl= 2. Hotchkiss R, Karl I. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003;

348:138 150.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=12519925&query hl= 3. Rosser CJ, Bare RL, Meredith JW. Urinary tract infections in the critically ill patient with a urinary catheter. Am J Surg 1999;

177:287 290.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=10326844&query hl= 4. Brun Buisson C, Meshaka P, Pinton P, Vallet B;

EPISEPSIS Study Group.

EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Inten Care Med 2004;

30:580 588.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=14997295&query hl= 5. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of www.antibiotic.ru innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;

101:1644 1655.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=1303622&query hl= 6. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G;

SCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. 2001 SCCM/ ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003;

31:1250 1256.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=12682500&query hl= 7. Brunkhorst FM, Wegscheider K, Forycki ZF, Brunkhorst R. Procalcitonin for early diagnosis and differentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock.

Intensive Care Med. 2000;

26(Suppl.2):148 152.

8. Harbarth S, Holeckova K, Froidevaux C, Pittet D, Ricou B, Grau GE, Vadas L, Pugin J;

Geneva Sepsis Network. Diagnostic value of procalcitonin, interleukin 6, and interleukin 8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2001;

164:396 402.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=11500339&query hl= 9. Carlet J, Dumay MF, Gottot S, Gouin F, Pappo M. (Guideliness for prevention of nosocomial infections in intensive care unit.) Arnette Ed Paris 1994:41 53. [French] 10. Riedl CR, Plas E, Hubner WA, Zimmer H, Ulrich W, Pflueger H. Bacterial colonization of ureteral stents. Eur Urol 1999;

36:53 59.

11. Degroot Kosolcharoen J, Guse R, Jones JM. Evaluation of a urinary catheter with a preconnected closed drainage bag. Infect Control Hosp Epidemiol 1988;

9:72 76.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=3343502&query hl= 12. Persky L, Liesen D, Yangco B. Reduced urosepsis in a veterans’ hospital. Urology 1992;

39:443 445.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=1580035&query hl= 13. Gluck T, Opal SM. Advances in sepsis therapy. Drugs 2004;

64:837 859.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=15059039&query hl= 14. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M;

Early Goal Directed Therapy Collaborative Group. Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;

345:1368 1377.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=11794169&query hl= 15. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azouley E, Troche G, Chaumet Riffaut P, Bellissant E. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002;

288:862 871.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=12186604&query hl= 16. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, www.antibiotic.ru Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;

345:1359 1367.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=11794168&query hl= 17. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez Rodriquez A, Steingrub JS, Garber GE, Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJ Jr. Recombinant Human Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study group.

Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;

344:699 709.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=11236773&query hl= 18. Dellinger RP, Carlet J, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM;

Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;

32:858 873. Errata in: Crit Care Med 2004;

32:1448;

Crit Care Med 2004;

32:2167 2170.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=15090974&query hl= www.antibiotic.ru 8. УРЕТРИТ 8.1 Определение Первичный уретрит следует дифференцировать от вторичного урет рита, который может развиваться у пациентов с постоянными катетера ми или стриктурами уретры и вызывается уропатогенами или стафило кокками. Кроме инфекционных причин уретритов следует рассматривать механические, химические или неинфекционные воспалительные при чины, такие как уретрит при болезнях Рейтера, Бехчета и Вегенера (1). В этом разделе обсуждаются только отдельные аспекты первичного урет рита (2). Более подробная информация представлена в Рекомендациях EAU по ИППП (3).

8.2 Эпидемиология С терапевтической и клинической точки зрения следует отличать гонококковый уретрит от неспецифического уретрита. В странах Цент ральной Европы неспецифический уретрит встречается намного чаще, чем гонококковый уретрит. Существует корреляция между промискуи тетом, низким социально экономическим уровнем жизни и частотой инфекций, вызванных N. gonorrhoeae и C. trachomatis. Эти инфекции пе редаются половым путем.

8.3 Возбудители Возбудителями уретрита являются N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium и T. vaginalis. Частота встречаемости отдельных видов микроорганизмов варьирует в разных популяциях пациентов (4 8).

Mycoplasma hominis, вероятно, не вызывает уретрит, а Ureaplasma urealyticum является редкой причиной этого заболевания. В большин стве случаев обнаружения микоплазм или уреаплазм имеет место бес симптомная колонизация мочеполовой системы.

8.4 Пути инфицирования и патогенез Возбудители инфекции могут либо находиться внеклеточно на по верхности эпителия, либо проникать внутрь эпителиальных клеток (N. gonorrhoeae, C. trachomatis), вызывая развитие пиогенной инфекции.

Хламидии и гонококки затем могут проникать в выше расположенные отделы мочеполового тракта и вызывать эпидидимит у мужчин и церви цит, эндометрит или сальпингит у женщин.

www.antibiotic.ru 8.5 Клинические проявления Симптомами уретрита являются болезненность при мочеиспускании и гнойное отделяемое из уретры. Тем не менее, во многих случаях ин фекция уретры протекает бессимптомно.

8.6 Диагноз Обнаружение в окрашенном по Граму отделяемом или мазке из урет ры >5 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии высокого разрешения ( 1000), а также обнаружение внутриклеточно расположенных гонокок ков (в виде грамотрицательных диплококков) указывает на гнойный урет рит. Положительный тест на эстеразу лейкоцитов или обнаружение > лейкоцитов в поле зрения при микроскопии высокого разрешения ( 400) в первой порции мочи также являются диагностическими критериями уретрита. У всех пациентов с уретритом и при подозрении на передачу инфекции половым путем целью обследования является выделение и идентификация возбудителя. Если для идентификации возбудителя ис пользуются амплификационные тесты, то вместо мазка из уретры можно использовать первую порцию мочи, полученной при мочесипускании.

Трихомонады обычно можно обнаружить при микроскопии.

8.7 Лечение Приведенные ниже рекомендации по лечению уретрита соответству ют рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) (9 11). Для лечения гонореи могут быть рекомендованы следую щие антибиотики:

.

Цефиксим внутрь в дозе 400 мг однократно.

Цефтриаксон внутримышечно (с местным анестетиком) в дозе 125 мг однократно.

Ципрофлоксацин внутрь в дозе 500 мг однократно.

Офлоксацин внутрь в дозе 400 мг однократно.

Левофлоксацин внутрь в дозе 250 мг однократно Обратите внимание, что такие фторхинолоны, как ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин, противопоказаны у подростков (до 18 лет) и беременных женщин.

Поскольку гонорея часто сочетается с хламидийной инфекцией, то целесообразно одновременно проводить антихламидийную терапию.

При инфекциях, вызванных C. trachomatis, успешно применяются сле дующие режимы терапии:

В качестве терапии выбора:

.

Азитромицин внутрь в дозе 1 г однократно.

Доксициклин внутрь в дозе 100 мг 2 р/сут в течение 7 дней.

www.antibiotic.ru В качестве альтернативной терапии:

.

Эритромицин основание внутрь в дозе 500 мг 4 р/сут в течение дней.

Эритромицина этилсукцинат внутрь в дозе 800 мг 4 р/сут в тече ние 7 дней.

Офлоксацин внутрь в дозе 300 мг 2 р/сут в течение 7 дней.

Левофлоксацин внутрь в дозе 500 мг 1 р/сут в течение 7 дней Считается, что доксициклин и азитромицин обладают одинаковой эффективностью при лечении хламидийных инфекций. Эритромицин является менее эффективным и чаще сопровождается нежелательными реакциями. Поскольку беременным женщинам противопоказаны фтор хинолоны и доксициклин, то кроме эритромицина и азитромицина у них можно применять амоксициллин в дозе 500 мг 3 р/сут в течение дней.

При неэффективности терапии следует рассмотреть вопрос о прове дении лечения инфекций, вызванных T. vaginalis и/или микоплазмами, комбинацией метронидазола (внутрь в дозе 2 г однократно) и эритро мицина (внутрь в дозе 500 мг 4 р/сут в течение 7 дней). Как и при других ИППП, необходимо одновременно лечить обоих половых партнеров.

8.8 Профилактика Пациенты с уретритом вследствие ИППП должны избегать незащи щенных половых контактов на протяжении всего периода лечении и до полного исчезновения симптомов.

8.9 Список литературы 1. Ebo DG, Mertens AV, De Clerck LS, Gentens P, Daelemans R. Relapse of Wegener’s granulomatosis presenting as a destructive urethritis and penile ulceration. Clin Rheumatol 1998;

17:239 241.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=9694061&query hl=94&itool=pubmed docsum 2. Friese K, Naber KG, Bredt W, Kuhn J. Urethritis. In: Marre R, Mertens T, Trautmann M, Vanek E, eds. Klinische infektiologie. Munich: Urban & Fischer, 2000, pp. 472 477.

3. Schneede P, Tenke P, Hofstetter AG;

Urinary Tract Infection Working Group of the Health Care Office of the European Association of Urology. Sexually transmitted Diseases (STDs) – a synoptic overview for urologists. Eur Urol 2003;

44:1 7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=12814668&query hl=98&itool=pubmed docsum 4. Borchardt KA, al Haraci S, Maida N. Prevalence of Trichomonas vaginalis in a male sexually transmitted disease clinic population by interview, wet mount microscopy, and the InPouch TV test. Genitourin Med 1995;

71:405 406.

www.antibiotic.ru http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=8566985&query hl=100&itool=pubmed docsum 5. Busolo F, Camposampiero D, Bordignon G, Bertollo G. Detection of Mycoplasma genitalium and Chlamydia trachomatis DNAs in male patients with urethritis using the polymerase chain reaction. New Microbiol 1997;

20:325 332.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=9385602&query hl=102&itool=pubmed docsum 6. Evans BA, Bond RA, MayRae KD. Racial origin, sexual behaviour, and genital infection among heterosexual men attending a genitourinary medicine clinic in London (1993 4). Sex Transm Infect 1998;

74:40 44.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=9634302&query hl=105&itool=pubmed docsum 7. Evans BA, Kell PD, Bond RA, MacRae KD. Racial origin, sexual lifestyle, and genital infection among women attending a genitourinary medicine clinic in London (1992). Sex Transm Infect 1998;

74:45 49.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=9634303&query hl=105&itool=pubmed docsum 8. Krieger JN. Trichomoniasis in men: old issues and new data. Sex Transm Dis 1995;

22:83 96.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=7624817&query hl=21&itool=pubmed docsum 9. Workowski KA, Berman SM. CDC sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2002;

35(Suppl 2):135 137.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=12353199&query hl=110&itool=pubmed docsum 10. Burstein GR, Workowski KA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines.

Curr Opin Pediatr 2003;

15:391 397.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=12891051&query hl=112&itool=pubmed docsum 11. Scharbo Dehaan M, Anderson DG. The CDC 2002 guidelines for the treatment of sexually transmitted diseases: implications for women’s health care. J Midwifery Womens Health 2003;

48:96 104.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=12686941&query hl=114&itool=pubmed docsum www.antibiotic.ru 9. ПРОСТАТИТ И СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ 9.1 Краткое содержание и рекомендации Бактериальный простатит – это заболевание, диагностируемое кли нически на основании признаков воспаления и инфекции, локализую щихся в предстательной железе. В зависимости от длительности симп томов выделяют острый и хронический простатит;

при хроническом простатите симптомы сохраняются >3 месяцев. В Европе урологам ре комендуется использовать классификацию, предложенную Нацио нальным институтом диабета, заболеваний ЖКТ и почек (NIDDK) На циональных институтов здоровья (NIH), согласно которой бактериальный простатит с подтвержденным или подозреваемым воз будителем следует отличать от синдрома хронической тазовой боли (СХТБ).

Острый бактериальный простатит может протекать как серьезная инфекция. Обычно требуется парентеральное введение высоких доз бак терицидных антибиотиков, которыми могут быть пенициллины широ кого спектра, цефалоспорины 3 го поколения или фторхинолоны. В ка честве стартовой терапии все эти препараты могут применяться в комбинации с аминогликозидом. Лечение необходимо проводить до нор мализации температуры тела и исчезновения признаков инфекции (III, категория B). В менее тяжелых случаях можно применять фторхиноло ны внутрь в течение 10 дней (III, категория B).

При хроническом бактериальном простатите и выраженном подо зрении на инфекцию у пациентов с СХТБ после установления первич ного диагноза назначается фторхинолон или триметоприм внутрь в те чение 2 недель. После этого проводится повторная оценка состояния пациента, и антибиотикотерапия продолжается только при положитель ном результате культурального исследования материала, взятого до ле чения, и/или если пациент отмечает выраженное улучшение состояния на фоне лечения антибиотиками. Рекомендуемая общая продолжитель ность лечения составляет 4 6 недель (III, категория B).

Лечение пациентов с СХТБ проводится эмпирически с использова нием многочисленных лекарственных препаратов и физических мето дов. Несмотря на существование нескольких достоверных с научной точ ки зрения исследований, на данный момент нельзя дать каких либо специфических рекомендаций. Это связано с тем, что СХТБ, вероятно, представляет собой очень разнородную группу заболеваний, при кото рых исходы лечения всегда остаются неясными.

www.antibiotic.ru 9.2 Введение и определение Традиционно термин «простатит» включал в себя как острый, так и хронический бактериальный простатит, которые имеют инфекционное происхождение, и термин «синдром простатита», или его современный аналог – СХТБ, который подразумевает отсутствие инфекционного аген та, а причина заболевания является многофакторной и в большинстве случаев остается неясной.

Диагноз простатита и СХТБ ставится при наличии симптомов и при знаков воспаления и инфекции, локализующихся в предстательной же лезе (1). Тем не менее, возбудитель выделяется стандартными методами только в 5 10% случаев (2), при которых имеется рациональная основа для проведения антибактериальной терапии. Лечение остальных паци ентов проводится эмпирически с использованием многочисленных ле карственных препаратов и физических методов. Однако последние усо вершенствования классификации и появление современных методов диагностики, в том числе молекулярно биологических методов, долж ны способствовать надлежащей систематизации лечения (3 5).

В этом разделе рассматриваются только подтвержденные или пред полагаемые бактериальные инфекции предстательной железы.

9.3 Диагностика 9.3.1 Анамнез и симптомы В зависимости от длительности симптомов простатит классифици руют на острый и хронический;

при хроническом простатите симптомы сохраняются >3 месяцев (3 5). Ведущими симптомами простатита явля ются боль различной локализации и симптомы со стороны нижних от делов мочевыводящих путей (Таблицы 9.1 и 9.2) (6 8). Хронический бак Таблица 9.1. Локализация боли при простатите и СХТБ ([6] с изменениями) Локализация боли Доля пациентов (%) Предстательная железа/промежность 46% Мошонка и/или яички 39% Половой член 6% Мочевой пузырь 6% Нижняя часть спины 2% Таблица 9.2. Симптомы со стороны нижних отделов мочевыводящих путей при простатите и СХТБ ([8] с изменениями).

Частые позывы к мочеиспусканию.

Затрудненное мочеиспускание, т.е. слабая струя и необходимость натуживания.

Боль или ее усиление при мочеиспускании www.antibiotic.ru териальный простатит является наиболее частой причиной рецидиви рующих ИМП у мужчин (9).

9.3.1.1 Опросники для оценки симптомов Симптомы заболевания имеют все основания быть использованны ми в качестве классификационного параметра при бактериальном про статите, а также при СХТБ (10). В связи с этим для количественной оцен ки симптомов простатита были разработаны специальные опросники (10, 11). К ним относятся: Индекс симптомов хронического простатита (CPSI), недавно разработанный Международным сообществом по изучению про статита (IPCN) по инициативе Национальных институтов здоровья США (NIH) (12). Несмотря на то, что опросник CPSI был валидирован, пре имущества его использования в клинических исследованиях пока оста ются неопределенными. Этот опросник содержит 4 вопроса, касающиеся боли или дискомфорта, 2 вопроса, касающиеся мочеиспускания, и 3 воп роса, связанные с качеством жизни (см. Приложение 11.4).

9.3.2 Клинические проявления При остром простатите при проведении пальцевого ректального ис следования можно обнаружить отечную и болезненную предстательную железу. Массаж простаты противопоказан. В остальных случаях пред стательная железа при пальпации не изменена. При клиническом об следовании крайне важно провести дифференциальный диагноз с дру гими заболеваниями мочеполовой системы и прямой кишки.

Клиническое обследование должно включать в себя оценку состояния мышц тазового дна.

9.3.3 Культуральное исследование мочи и секрета предстательной железы Наиболее важными исследованиями при обследовании пациентов с простатитом являются количественное культуральное исследование и микроскопия разных порций мочи и секрета предстательной железы, полученного после массажа, в соответствии с методикой, описанной Meares и Stamey (1) (см. Приложение 12.6).

Согласно классификации, разработанной NIDDK/NIH (Таблица 9.3), наличие лейкоцитов в порции мочи и эякуляте, полученных после массажа простаты, также включены в определение хронического воспа лительного простатита или СХТБ (группа IIIA) (3). Включение в рамках новой концепции по СХТБ такого критерия как наличие лейкоцитов в эякуляте, позволяет отнести к группе IIIА в 2 раза больше пациентов, которых ранее относили к категории «абактериального простатита» в соответствии с предыдущей классификацией Drach (13).

www.antibiotic.ru Таблица 9.3. Классификация простатита и СХТБ, разработанная NIDDK/NIH (3 5) Группа Название и описание I Острый бактериальный простатит II Хронический бактериальный простатит III Хронический абактериальный простатит – синдром хронической та зовой боли (СХТБ) A. Воспалительный СХТБ (наличие лейкоцитов в семенной жидкости/СПЖ/3 й порции мочи) B. Невоспалительный СХТБ (отсутствие лейкоцитов в семен ной жидкости/СПЖ/3 й порции мочи) IV Бессимптомный воспалительный простатит (гистологический про статит) 3 я порция мочи – моча, полученная после массажа простаты Таблица 9.4. Наиболее распространенные возбудители простатита Возбудители с доказанным этиологическим значением ([2, 4] с изменениями) Escherichia coli Klebsiella spp.

Proteus mirabilis Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa Микроорганизмы, ролью которых в развитии простатита является спорной Стафилококки Стрептококки Corynebacterium spp.

Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Ведущими возбудителями бактериального простатита являются эн теробактерии, в частности E. coli (Таблица 9.4) (14). Значение внутри клеточных микроорганизмов, таких как Chlamydia trachomatis, остается неясным (15). У пациентов с иммуннодефицитом или ВИЧ инфекцией простатит может вызываться такими «привередливыми» возбудителями, как Mycobacterium tuberculosis, Candida spp., а также редкими патогенами, такими как Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis и Histoplasma capsulatum (16).

У мужчин с хроническим простатитом/СХТБ отсутствует корреля ция между количеством лейкоцитов и бактерий и степенью тяжести сим птомов (17). Также было показано, что результаты культурального ис www.antibiotic.ru следования, определения количества лейкоцитов и наличие антител не позволяют прогнозировать ответ на терапию антибиотиками в этой груп пе простатита (18). Следует отметить, что в обоих указанных исследова ниях исключались пациенты с четко установленным хроническим бак териальным простатитом.

9.3.4 Промежностная биопсия предстательной железы Промежностная биопсия предстательной железы может помочь в вы явлении трудно культивируемых микроорганизмов. Тем не менее, это ис следование стоит проводить только в научных целях и его нельзя рекомен довать для повседневной клинической практики. В одном исследовании микроорганизмы выделялись из биопсийного материала у 36% мужчин с СХТБ, однако эти результаты не отличались от результатов, полученных в контрольной группе пациентов без клинических симптомов (19).

9.3.5 Другие тесты Основным критерием диагностики воспаления в мочеполовой сис теме у мужчин является количество лейкоцитов в секрете предстатель ной железы, в порции мочи, полученной после массажа простаты, и в семенной жидкости.

Биопсию предстательной железы не рекомендуется проводить для рутинной диагностики простатита/СХТБ. Однако при проведении био псии по подозрению на рак простаты часто диагностируется гистологи ческий простатит. Если у таких пациентов не наблюдается каких либо специфических симптомов, то их относят к новой категории «бессимп томный простатит» (группа IV) (Таблица 9.3).

К другим воспалительным маркерам относятся повышение рН, уров ня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и иммуноглобулинов (20). Цитокины, такие как ИЛ 1в и ФНО a, могут определяться в секрете предстатель ной железы (СПЖ) (20), а С3 фракция комплемента, церулоплазмин или эластаза нейтрофилов – в эякуляте. Однако эти тесты не следует рас сматривать как часть рутинного диагностического обследования (21).

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстатель ной железы позволяет выявлять абсцессы простаты, кальцификаты и расширение семенных пузырьков. Однако результаты ТРУЗИ из за их ненадежности в диагностике простатита не являются важным класси фикационным параметром при данном заболевании (22).

9.3.6 Классификационные системы Целью культурального исследования, описанного Meares и Stamey в 1968 г., было определение источника бактериурии: уретра, простата или мочевой пузырь. Спустя 10 лет Drach и соавт. (23) предложили класси фикацию простатита, в основу которой были положены работы Meares www.antibiotic.ru Таблица 9.5. Классификация простатита по Drach и соавт. (23) Классификация Клинические и лабораторные признаки Острый бактериальный Клинически значимая инфекция предстательной простатит железы Хронический бактериальный Значимое воспаление в предстательной железе.

простатит Выделение этиологически значимого микроорга низма из СПЖ/мочи Хронический абактериальный Значимое воспаление в предстательной железе.

простатит Не удается выделить микроорганизм из СПЖ/ мочи, или выделение микроорганизма, чье этио логическое значение является спорным Простатодиния Отсутствие значимого воспаления в предстатель ной железе.

Не удается выделить микроорганизм из СПЖ/ мочи.

и Stamey. Согласно этой классификации различные типы простатита были выделены в зависимости от количества лейкоцитов и положитель ного результата культурального исследования СПЖ и разных порций мочи (1 ая порция мочи;

средняя, или 2 ая, порция мочи;

3 я порция мочи, или моча, полученная после массажа простаты). На протяжении последних 30 лет эта классификация простатита была наиболее широко применяемой (Таблица 9.5) и, по прежнему, включена в последнюю ре дакцию Международной классификации болезней ВОЗ (МКБ 10) (24).

В 1995 г. в NIDDK NIH была создана рабочая группа для «разработ ки плана, который позволил бы клиницистам и исследователям эффек тивно диагностировать, лечить и, в конечном итоге, предотвращать син дром простатита» (4). NIDDK предложил новую классификацию синдрома простатита, которая была принята Международным сообще ством по изучению простатита (IPCN). Термины «абактериальный про статит» и «простатодиния» были заменены термином «синдром хрони ческой тазовой боли (СХТБ)» с наличием или отсутствием воспаления.

В качестве дополнительного параметра к исследованию СПЖ и разных порций мочи было добавлено исследование семенной жидкости. Также в классификацию была добавлена новая категория «бессимптомный про статит» (группа IV), или гистологический простатит (Таблица 9.3). В на стоящее время эта классификация используется как логическое основа ние для выбора лечения.

9.3.7 Диагностическое обследование Набор и порядок проведения диагностических процедур у пациентов с подозрением на простатит будет зависеть от ранее проведенных врачом общей практики исследований, стандартных методов диагностики, ис www.antibiotic.ru Таблица 9.6. Алгоритм диагностического урологического обследования при простатите Клиническая оценка Общий анализ мочи и культуральное исследование мочи Исключение инфекций, передающихся половым путем (ИППП) Учет суточного ритма мочеиспусканий, урофлоуметрия и определение объема остаточной мочи 4 стаканная проба по Meares и Stamey Микроскопия Культуральное исследование «Пробное» лечение антибиотиками при наличии признаков воспаления пользуемых в конкретном лечебном учреждении и стране, а также от уда ленности места проживания пациента от уролога. Предлагаемый алгоритм диагностического обследования представлен в Таблице 9.6.

9.3.8 Дополнительные методы исследования Рабочая группа EAU считает, что рекомендации по простатиту не должны включать в себя набор минимальных дифференциально диаг ностических методов исследования. Опытный уролог должен сам опре делять, какой перечень исследований необходимо провести у каждого конкретного пациента. Во всех случаях следует исключать обструкцию выходного отдела мочевого пузыря и уретры с помощью урофлоумет рии, ретроградной уретрографии или эндоскопического исследования.

При подозрении на рак мочевого пузыря следует исключить это заболе вание путем проведения цитологического исследования мочи и цистос копии. Камни в мочеточнике исключаются с помощью спиральной КТ без контрастирования или внутривенной пиелографии. Интерстициаль ный цистит диагностируется по результатам оценки суточного ритма мо чеиспусканий, цистоскопии и биопсии. При наличии показаний про водится исследование прямой кишки.

Микроскопическое исследование эякулята уступает по диагности ческой ценности микроскопии СПЖ. Не применяя специфические ме тоды (например, окраска пероксидазой) (25), трудно отдифференциро вать сперматоциты от лейкоцитов, при этом частота выделения возбудителя из эякулята также намного ниже (26).

Видеоуродинамическое и расширенное уродинамическое обследова ние с измерением давления закрытия уретры не оправдано для рутинного обследования пациентов с простатитом, хотя в некоторых исследованиях при применении этих методов были получены интересные результаты (27).

Измерение уровня цитокинов, определение биопленок и т.п. в СПЖ имеет только научный интерес (6, 28). Уровень простатоспецифического www.antibiotic.ru антигена (ПСА) может быть повышен как при клинически манифестном, так и при бессимптомном простатите (29). При наличии у пациента по вышенного уровня ПСА и признаков воспаления в предстательной желе зе, уровень ПСА будет возвращаться к норме в течение 4 х недель после лечения антибиотиками примерно у 50% пациентов (30). Повторное оп ределение ПСА следует отложить минимум на 3 месяца – срок, в течение которого стабилизируется уровень ПСА. Измерение общего уровня ПСА и уровня свободного ПСА при простатите не дает дополнительной диаг ностической информации, значимой для практики (31).

9.4 Лечение 9.4.1 Антибиотики Антибиотики являются жизненно необходимым лечением при ост ром бактериальном простатите, рекомендуются при хроническом бак териальном простатите, и могут использоваться в качестве «пробного лечения» при воспалительном СХТБ.

Острый бактериальный простатит может протекать как тяжелая ин фекция с лихорадкой, выраженной локальной болью и общими симп томами. В таких ситуациях могут применяться парентеральное введе ние высоких доз бактерицидных антибиотиков, таких как пенициллины широкого спектра, цефалоспорины 3 го поколения или фторхинолоны.

В качестве стартовой терапии эти препараты могут применяться в ком бинации с аминогликозидом. После нормализации температуры и ис чезновения параметров воспаления пациент может быть переведен на пероральную терапию, общая длительность которой составляет около 2 4 недель (32). В менее тяжелых случаях можно применять фторхино лоны внутрь в течение 10 дней (5) (IV, категория C).

Антибиотики, рекомендуемые при хроническом бактериальном про статите и воспалительном СХТБ (группа IIIA по NIH), их преимуще ства и недостатки, перечислены в Таблице 9.7 (33). Препаратами выбора считаются фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин и левофлоксацин, поскольку они обладают выгодными фармакокинетическими свойства ми (33) (IIb, категория B), хорошим профилем безопасности и активно стью в отношении грамотрицательных возбудителей, включая P. aeru ginosa. Более того, левофлоксацин действует на грамположительные и «атипичные» возбудители, такие как C. trachomatis и M. genitalium (IIb, категория B).

Длительность антибактериальной терапии основывается на опыте и мнении экспертов и подтверждается данными многих клинических исследований (34). При хроническом бактериальном простатите и вос палительном СХТБ антибиотики следует назначать на 2 недели после установления первичного диагноза. После этого проводится повтор www.antibiotic.ru ная оценка состояния пациента, и антибиотикотерапия продолжается только при положительном результате культурального исследования материала, взятого до лечения, или если пациент отмечает выражен ное улучшение состояния на фоне лечения антибиотиками. Рекомен дуемая общая продолжительность лечения составляет 4 6 недель. Пред почтительной является пероральная терапия, при этом необходимо применять относительно высокие дозы антибиотиков (33, 34) (III, ка тегория B).

Применение антибиотиков при воспалительном СХТБ оправдано потому, что в данном случае может иметь место бактериальная инфек ция, даже несмотря на то, что бактерии не были обнаружены обычными методами (35, 36). Более того, во многих клинических исследованиях продемонстрирован положительный эффект антибиотиков при лечении воспалительного СХТБ (37, 38) (IIa, категория B). В случае выделения или подозрения на наличие внутриклеточных микроорганизмов, следу ет назначать тетрациклины или эритромицин (33, 38) (IIb, категория B).

9.4.2 Комбинированная терапия антибиотиками и альфа блокаторами В уродинамических исследованиях было показано, что у пациентов с хроническим простатитом имеется повышение давления закрытия урет ры (5). Имеются данные о том, что при воспалительном СХТБ (группа IIIA+B) комбинированная терапия альфа блокаторами и антибиотика ми сопровождается более высокой частотой излечения, чем монотера пия антибиотиками (39) (Ib, категория B). Этот вариант терапии одоб рен многими урологами.

Тем не менее, в недавно проведенном многоцентровом двойном сле пом, рандомизированном, плацебо контролируемом исследовании было показано, что ни ципрофлоксацин или тамсулозин, ни комбинация этих препаратов, не превосходили плацебо с точки зрения уменьшения сим птомов у мужчин с умеренно или сильно выраженными симптомами (40) (Ib, категория B). Следует отметить, что в это исследование было вклю чено много пациентов, которые ранее уже активно лечились различны ми лекарственными средствами.

9.4.3 Другие пероральные препараты В одном исследовании было обнаружено, что теразозин (альфа бло катор) превосходит плацебо с точки зрения уменьшения симптомов у пациентов с СХТБ (41) (Ib, категория B). Пентосан полисульфат натрия может уменьшать выраженность симптомов и улучшать качество жизни у пациентов с СХТБ (42) (IIa, категория B). Финастерид обеспечивает некоторое улучшение состояния пациентов с простатитом, относящим ся к группе IIIA (43) (Ib, категория B).

www.antibiotic.ru Таблица 9.7. Антибиотики при хроническом бактериальном простатите ([33] с изменениями) Препарат Преимущества Недостатки Рекомендации 1 2 3.

Фторхинолоны Выгодные фармакоки В зависимости от лекар Рекомендуются нетические свойства ственного вещества:

..

Очень хорошо прони Лекарственные вза кают в предстательную имодействия.

железу Фототоксичность..

Хорошая биодоступ Нежелательные яв ность ления со стороны.

Эквивалентная фарма ЦНС кокинетика при при еме внутрь и паренте ральном введении (в зависимости от лекар ственного вещества).

Высокая активность в отношении типичных и «атипичных» возбу дителей и P. aeruginosa.

В целом, хороший профиль безопасности..

Триметоприм Хорошо проникают в Не активен в отно Применение предстательную железу шении Pseudomonas возможно.

Выпускается в формах spp., некоторых эн для парентерального терококков и неко введения и приема торых Enterobacte внутрь riaceae.

Относительно низкая стоимость.

Не требуется контроль уровня в крови.

Активен в отношении наиболее значимых возбудителей..

Тетрациклины Низкая стоимость Неактивны в отно Препараты ре.

Выпускаются в формах шении P. aeruginosa зерва для осо.

для парентерального Недостаточно ак бых ситуаций введения и приема тивны в отношении внутрь коагулазонегатив.

Высокая активность в ных стафилококков, отношении хламидий и E. coli, других энте микоплазм робактерий и энте рококков.

Противопоказаны при печеночной и почечной недоста точности.

Риск развития сен сибилизации www.antibiotic.ru Продолжение табл. 9.7.

1 2 3..

Макролиды Достаточно активны в Минимальное ко Препараты ре отношении грамполо личество поддержи зерва для осо жительных бактерий вающих данных, бых ситуаций.

Активны в отношении полученных в кли хламидий нических исследо.

Хорошо проникают в ваниях.

предстательную железу Недостаточно ак.

Относительно неток тивны в отношении сичны грамотрицательных бактерий 9.4.4 Введение антибиотиков в предстательную железу Этот метод лечения не оценивался в контролируемых исследовани ях, поэтому может быть рекомендован только в тех случаях, когда не уда лось добиться эрадикации возбудителя пероральной терапией (44, 45).

9.4.5 Хирургическое лечение Некоторым пациентам с острым бактериальным простатитом тре буется дренирование мочевого пузыря, предпочтительнее с помощью надлобкового катетера. У пациентов с выраженными симптомами и дис комфортом отмечен положительный эффект трансуретральной резек ции (ТУР) простаты и трансуретральной игольчатой абляции (TUNA) (46, 47) (IIa, категория B). С целью облегчения боли у пациентов с хро ническим простатитом проводилась даже радикальная простатовезику лэктомия, однако ее результаты оказались спорными (48). В целом, у пациентов с простатитом следует избегать хирургического лечения, кро ме случаев дренирования абсцессов предстательной железы.

9.4.6 Другие методы лечения Энергия микроволн, получаемая с помощью аппарата Простатрон 2.0, оказывает бактерицидное действие in vitro на полученные в лабора торных условиях штаммы E. coli и E. cloacae (49). Трансуретральная мик роволновая термотерапия (ТУМТ) при воспалительном СХТБ доказала свое превосходство при сравнении с контрольной группой (50) (Ib, ка тегория B). Тем не менее, ТУМТ пока относится к экспериментальным методам лечения у пациентов с подозрением на инфекцию.

Для лечения невоспалительного СХТБ предложен ряд других меди каментозных и физических методов. Поскольку при этом заболевании отсутствуют признаки инфекции, то подробное обсуждение этих мето дов выходит за пределы данных рекомендаций и представлены в других публикациях. Однако следует напомнить, что примерно у 30% мужчин с СХТБ симптомы самостоятельно исчезают в течение 1 года (51) (2).

www.antibiotic.ru 9.5 Список литературы 1. Meares EM, Stamey TA. Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest Urol 1968;

5:492 518.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=4870505&query hl=1&itool=pubmed docsum 2. Weidner W, Schiefer HG, Krauss H, Jantos Ch, Friedrich HJ, Altmannsberger M.

Chronic prostatitis: a thorough search for etiologically involved microorganisms in 1,461 patients. Infection 1991;

19(Suppl 3):S119 125.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=2055646&query hl=4&itool=pubmed docsum 3. Krieger JN, Nyberg L Jr, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999:282;

236 237.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=10422990&query hl=6&itool=pubmed docsum 4. Workshop Committee of the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK). Chronic prostatitis workshop. Bethesda, Maryland, 1995, Dec 7 8.

5. Schaeffer AJ. Prostatitis: US perspective. Int J Antimicrob Agents 1999;

11:205 211.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=10394972&query hl=88&itool=pubmed docsum 6. Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, Schmidt RA. Neurourological insights into the etiology of genitourinary pain in men. J Urol 1999;

161:903 908.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=10022711&query hl=15&itool=pubmed docsum 7. Alexander RB, Ponniah S, Hasday J, Hebel JR. Elevated levels of proinflammatory cytokines in the semen of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology 1998;

52:744 749.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=9801092&query hl=17&itool=pubmed docsum 8. Alexander RB, Trissel D. Chronic prostatitis: Results of an internet survey. Urology 1996;

48:568 574.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=8886062&query hl=19&itool=pubmed docsum 9. Krieger JN. Recurrent lower urinary tract infections in men. J New Rem Clin 1998;

47:4 15.

10. Krieger JN, Egan KJ, Ross SO, Jacobs R, Berger RE. Chronic pelvic pains represent the most prominent urological symptoms of ‘chronic prostatitis‘. Urology 1996;

48:715 721.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=8911515&query hl=27&itool=pubmed docsum 11. Nickel JC. Effective office management of chronic prostatitis. Urol Clin North Am 1998;

25:677 684.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=10026774&query hl=30&itool=pubmed docsum 12. Litwin MS, McNaughton Collins M, Fowler FJ Jr, Nickel JC, Calhoun MA, Pontari MA, Alexander RB, Farrar JT, O’Leary MP. The National Institute of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of new www.antibiotic.ru outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Urol 1999:162;

369 375.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=10411041&query hl=134&itool=pubmed docsum 13. Krieger JN, Jacobs RR, Ross SO. Does the chronic prostatitis/pelvic pain syndrome differ from nonbacterial prostatitis and prostatodynia? J Urol 2000;

164:1554 1558.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=11025703&query hl=37&itool=pubmed docsum 14. Schneider H, Ludwig M, Hossain HM, Diemer T, Weidner W. The 2001 Giessen Cohort Study on patients with prostatitis syndrome – an evaluation of inflammatory status and search for microorganisms 10 years after a first analysis. Andrologia 2003;

35:258 262.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=14535851&query hl=43&itool=pubmed DocSum 15. Badalyan RR, Fanarjyan SV, Aghajanyan IG. Chlamydial and ureaplasmal infections in patients with nonbacterial chronic prostatitis. Andrologia 2003;

35: 265.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=14535852&query hl=39&itool=pubmed docsum 16. Naber KG, Weidner W. Prostatitits, epididymitis and orchitis. In: Armstrong D, Cohen J, eds. Infectious diseases. London: Mosby, 1999, Chapter 58.

17. Schaeffer AJ, Knauss JS, Landis, JR, Propert KJ, Alexander RB, Litwin MS, Nickel JC, O’Leary MP, Nadler RB, Pontari MA, Shoskes DA, Zeitlin SI, Fowler JE Jr, Mazurick CA, Kusek JW, Nyberg LM;

Chronic Prostatitis Collaborative Research Network Study Group. Leucocyte and bacterial counts do not correlate with severity of symptoms in men with chronic prostatitis: the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Cohort Study. J Urol 2002;

168:1048 1053.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=12187220&query hl=47&itool=pubmed docsum 18. Nickel JC, Downey J, Johnston B, Clark J, Group TC;

Canadian Prostatitis Research Group. Predictors of patient response to antibiotic therapy for the chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective multicenter clinical trial. J Urol 2001;

165:1539 1544.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=11342913&query hl=50&itool=pubmed docsum 19. Lee JC, Muller CH, Rothman I, Agnew KJ, Eschenbach D, Ciol MA, Turner JA, Berger, RE. Prostate biopsy culture findings of men with chronic pelvis pain syndrome do not differ from those of healthy controls. J Urol 2003;

169:584 588.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=12544312&query hl=52&itool=pubmed docsum 20. Nadler RB, Koch AE, Calhoun EA, Campbell PL, Pruden DL, Bennett CL, Yarnold PR, Schaeffer AJ. IL 1beta and TNF alpha in prostatic secretions are indicators in the evaluation of men with chronic prostatitis. J Urol 2000;

164:214 218.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=10840462&query hl=54&itool=pubmed docsum 21. Blenk H, Hofstetter A. Complement C3, coeruloplasmin and PMN elastase in the ejaculate in chronic prostato adnexitis and their diagnostic value. Infection 1991;

19(Suppl 3):S138 140.

www.antibiotic.ru http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=2055649&query hl=56&itool=pubmed docsum 22. Doble A, Carter SS. Ultrasonographic findings in prostatitis. Urol Clin North Am 1989;

16:763 772.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=2683305&query hl=58&itool=pubmed docsum 23. Drach GW, Fair WR, Meares EM, Stamey TA. Classification of benign diseases associated with prostatic pain: prostatitis or prostatodynia? J Urol 1978;

120;

266.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=671653&query hl=135&itool=pubmed docsum 24. International Classification of Diseases (ICD). 10th version. Geneva: WHO, 1989.

25. Krieger JN, Berger RE, Ross SO, Rothman I, Muller CH. Seminal fluid findings in men with nonbacterial prostatitis and prostatodynia. J Androl 1996;

17:310 318.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=8792222&query hl=107&itool=pubmed docsum 26. Weidner W, Jantos C, Schiefer HG, Haidl G, Friedrich HJ. Semen parameters in men with and withoutproven chronic prostatitis. Arch Androl 1991;

26:173 183.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=1872650&query hl=65&itool=pubmed docsum 27. Kaplan SA, Santarosa RP, D’Alisera PM, Fay BJ, Ikeguchi EF, Hendricks J, Klein L, Te AE. Pseudodyssynergia (contraction of the external sphincter during voiding) misdiagnosed as chronic nonbacterial prostatitis and the role of biofeedback as a therapeutic option. J Urol 1997;

157:2234 2237.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=9146624&query hl=67&itool=pubmed docsum 28. Goto T, Nakame Y, Nishida M, Ohi Y. Bacterial biofilms and catheters in experimental urinary tract infection. Int J Antimicrob Agents 1999;

11:227 232;

discussion 237 239.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=10394975&query hl=69&itool=pubmed docsum 29. Carver BS, Bozeman CB, Williams BJ, Venable DD. The prevalence of men with National Institutes of Health category IV prostatitis and association with serum prostate specific antigen. J Urol 2003;

169:589 591.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=12544313&query hl=71&itool=pubmed docsum 30. Bozeman CB, Carver BS, Eastham JA, Venable DD. Treatment of chronic prostatitis lowers serum prostate specific antigen. J Urol 2002;

167:1723 1726.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=11912396&query hl=73&itool=pubmed docsum 31. Polasscik TJ, Oesterling JE, Partin AW: Prostate specific antigen: a decade of discovery – what we have learned and where we are going. J Urol 1999;

162:293 306.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=10411025&query hl=76&itool=pubmed docsum 32. Schaeffer AJ, Weidner W, Barbalias GA, Botto H, Bjerklund Johansen TE, Hochreiter WW, Krieger JN, Lobel B, Naber KG, Nickel JC, Potts JM, Tenke P, Hart C. Summary consensus statement: diagnosis and management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Eur Urol 2003;

43(Suppl 2):1 4.

www.antibiotic.ru 33. Bjerklund Johansen TE, Gruneberg RN, Guibert J, Hofstetter A, Lobel B, Naber KG, Palou Redorta J, van Cangh PJ. The role of antibiotics in the treatment of chronic prostatitis: a consensus statement. Eur Urol 1998;

33:457 466.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=9831786&query hl=86&itool=pubmed docsum 34. Naber KG. Antimicrobial treatment of bacterial prostatitis. Eur Urol 2003;

43(Suppl 2):23 26.

35. Krieger JN, Riley DE, Roberts MC, Berger RE. Prokaryotic DNA sequences in patients with chronic idiopathic prostatitis. J Clin Microbiol 1996;

34:3120 3128.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=8940458&query hl=90&itool=pubmed docsum 36. Krieger JN, Riley DE, Vesella RL, Miner DC, Ross SO, Lange PH. Bacterial DNA sequences in prostate tissue from patients with prostate cancer and chronic prostatitis. J Urol 2000;

164:1221 1228.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=10992370&query hl=92&itool=pubmed docsum 37. de la Rosette JJ, Hubregtse MR, Meuleman EJ, Stolk Engelaar MV, Debruyne FM. Diagnosis and treatment of 409 patients with prostatitis syndromes. Urology 1993;

41:301 307.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=8470312&query hl=96&itool=pubmed docsum 38. Ohkawa M, Yamaguchi K, Tokunaga S, Nakashima T, Shoda R. Antimicrobial treatment for chronic prostatitis as a means of defining the role of Ureaplasma urealyticum. Urol Int 1993;

51:129 132.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=8249222&query hl=98&itool=pubmed docsum 39. Barbalias GA, Nikiforidis G, Liatsikos EN. Alpha blockers for the treatment of chronic prostatitis in combination with antibiotics. J Urol 1998;

159:883 887.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=9474175&query hl=101&itool=pubmed docsum 40. Alexander RB, Propert KJ, Schaeffer AJ, Landis JR, Nickel JC, O’Leary MP, Pontiari MA, McNaughton Collins M, Shoskes DA, Comiter DV, Datta MS, Fowler JE Jr, Nadler RB, Zeitlin SI, Knauss JS, Wang Y, Kusek JW, Nyberg LM Jr, Litwin MS;

Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. Ciprofloxacin or tamsulosin in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, double blind trial. Ann Intern Med 2004;

141:581 589.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=15492337&query hl=105&itool=pubmed docsum 41. Cheah PY, Liong ML, Yuen KH, Teh CL, Khor T, Yang JR, Yap HW, Krieger, JN.

Terazosin therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, placebo controlled trial. J Urol 2003;

169:592 596.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=12544314&query hl=103&itool=pubmed docsum 42. Nickel JC, Johnston B, Downey J, Barkin J, Pommerville P, Gregoire M, Ramsey E. Pentosan polysulfate therapy for chronic nonbacterial prostatitis (chronic pelvic pain syndrome category IIIA): a prospective multicenter clinical trial. Urology 2000;

56:413 417.

www.antibiotic.ru http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=10962305&query hl=107&itool=pubmed docsum 43. Nickel JC, Downey J, Pontari MA, Shoskes DA, Zeitlin SI. A randomized placebo controlled multicentre study to evaluate the safety and efficacy of finasteride for male chronic pelvic pain syndrome (category IIIA chronic nonbacterial prostatitis).

BJU Int 2004;

93:991 995.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=15142149&query hl=109&itool=pubmed docsum 44. Mayersak JS. Transrectal ultrasonography directed intraprostatic injection of gentamycin xylocaine in the management of the benign painful prostate syndrome.

A report of a 5 year clinical study of 75 patients. Int Surg 1998;

83:347 349.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=10096759&query hl=111&itool=pubmed docsum 45. Jimenez Cruz JF, Tormo FB, Gomez JG. Treatment of chronic prostatitis:

intraprostatic antibiotic injections under echography control. J Urol 1988;

139: 970.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=3283385&query hl=129&itool=pubmed docsum 46. Darenkov AF, Simonov VIa, Kuz’min GE, Koshkarov II. [Transurethral electroresection in chronic prostatitis and its complications.] Urol Nefrol (Mosk) 1989;

1:18 23. [Russian] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=2470185&query hl=120&itool=pubmed docsum 47. Lee KC, Jung PB, Park HS, Whang JH, Lee JG. Transurethral needle ablation for chronic nonbacterial prostatitis. BJU Int 2002;

89:226 229.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=11856102&query hl=123&itool=pubmed DocSum 48. Frazier HA, Spalding TH, Paulson DF. Total prostatoseminal vesiculectomy in the treatment of debilitating perineal pain. J Urol 1992;

148:409 411.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=1635150&query hl=125&itool=pubmed docsum 49. Sahin A, Eiley D, Goldfischer ER, Stravodimos KG, Zeren S, Isenberg HD, Smith AD. The in vitro bactericidal effect of microwave energy on bacteria that cause prostatitis. Urology 1998;

52:411 415.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=9730452&query hl=127&itool=pubmed docsum 50. Nickel JC, Sorensen R. Transurethral microwave thermotherapy for nonbacterial prostatitis: a randomized double blind sham controlled study using new prostatitis specific assessment questionnaires. J Urol 1996;

155:1950 1955.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=8618295&query hl=129&itool=pubmed docsum 51. Nickel JC, Downey JA, Nickel KR, Clark JM. Prostatitis like symptoms: one year later. BJU Int 2002;

90:678 681.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=12410746&query hl=131&itool=pubmed docsum www.antibiotic.ru 10. ЭПИДИДИМИТ И ОРХИТ 10.1 Определение и классификация Эпидидимит (воспаление придатка яичка) проявляется болью и отеком, которые практически всегда односторонние и развиваются относительно остро. В некоторых случаях в воспалительный процесс вовлекаются яички (орхоэпидидимит). С другой стороны, воспале ние из яичка (особенно вирусный орхит) часто распространяется на придаток.

Орхит и эпидидимит в зависимости от скорости развития и клини ческого течения классифицируются на острый и хронический. У 15% пациентов с острым эпидидимитом развивается хроническое воспале ние с уплотнением. При поражении яичка хроническое воспаление мо жет привести к его атрофии и нарушению сперматогенеза (1, 2).

10.2 Частота встречаемости и распространенность Новые данные по частоте встречаемости и распространенности эпи дидимита отсутствуют. Согласно предыдущим данным, острый эпиди димит был основной причиной госпитализации военнослужащих (2) (III). Острый эпидидимит у молодых мужчин связан с сексуальной ак тивностью и инфекцией у партнерши (3) (III).

Самый распространенный тип орхита, паротитный орхит, развива ется у 20 30% пациентов в постпубертатном периоде, перенесших паро титную инфекцию. Частота развития этого заболевания зависит от ох вата населения вакцинацией (4). Первичный хронический орхит представляет собой гранулематозное заболевание и очень редкое состо яние неясной этиологии;

в литературе описано около 100 случаев (5).

10.3 Заболеваемость К осложнениям орхоэпидидимита относятся: образование абсцес сов, инфаркт яичка, атрофия яичка, развитие хронической индурации придатка и бесплодие (2).

Эпидидимит, вызванный передающимися половым путем микро организмами, развивается преимущественно у сексуально активных мужчин в возрасте до 35 лет (2, 6) (III). В большинстве случаев эпиди димит вызывается наиболее распространенными уропатогенами, ко торые также являются самой частой причиной бактериурии (2, 6) (III).

Факторами риска развития этого типа инфекций являются обструкция выходного отдела мочевого пузыря и пороки развития мочеполовой системы.

www.antibiotic.ru 10.4 Патогенез Обычно при эпидидимите, вызванном распространенными уропа тогенами или передающимися половым путем возбудителями, инфек ция распространяется из уретры и мочевого пузыря. Предполагается, что при неспецифическом гранулематозном орхите хроническое воспале ние вызвано аутоиммунными реакциями (5, 7). Орхит у детей и паротит ный орхит имеют гематогенное происхождение (7). Орхоэпидидимит также наблюдается при некоторых системных инфекциях, таких как ту беркулез, сифилис, бруцеллез и криптококкоз.

10.5 Диагностика При остром эпидидимите воспаление и отек обычно начинаются с хво ста придатка и могут распространяться на остальные части придатка и ткань яичка. Семенной канатик обычно отечный и болезненный. У всех мужчин с эпидидимитом, вызванным передающимися половыми путем возбудите лями, в анамнезе имеется половой контакт, который мог произойти за не сколько месяцев до появления симптомов заболевания. При обследовании пациента сразу после получения образца мочи для анализа можно не уви деть признаки уретрита или выделений из уретры, потому что лейкоциты и бактерии вымываются из уретры во время мочеиспускания.

Бактериальная этиология эпидидимита обычно устанавливается пу тем микроскопии окрашенных по Граму мазков из уретры и/или СПМ и обнаружения грамотрицательных бактерий. Наличие в мазке грамотри цательных диплококков, расположенных внутриклеточно, характерно для инфекции, вызванной N. gonorrhoeae. Наличие в мазке только лей коцитов указывает на негонококковый уретрит. Примерно у 2/3 таких пациентов обнаруживается C. trachomatis (2, 6) (III).

Согласно критериям ВОЗ, анализ эякулята, включая определение лей коцитов, может выявлять признаки персистирующего воспаления. Во многих случаях может обнаруживаться транзиторное снижение количе ства сперматозоидов и их антеградной подвижности. Азооспермия вслед ствие полной обструкции обоих придатков является редким осложнени ем (8). При подозрении на паротитный орхит подтверждением диагноза будет наличие паротита в анамнезе и обнаружение специфических IgM в сыворотке крови. Примерно в 20% случаев паротитного орхита у мужчин в постпубертатном периоде заболевание носит двухсторонний характер и сопровождается риском развития атрофии яичек и азооспермии (3) (III).

10.5.1 Дифференциальный диагноз Обязательным является проведение, как можно более быстро, диф ференциальной диагностики между эпидидимитом и перекрутом се менного канатика с использованием всей доступной информации, www.antibiotic.ru включая возраст пациента, наличие уретрита в анамнезе, данные кли нической оценки и Допплеровского (дуплексного) исследования со судов яичка.

10.6 Лечение Проведено всего несколько исследований по изучению степени про никновения антимикробных препаратов в ткань яичек и придатка у че ловека. Из всех исследованных препаратов наиболее подходящие свой ства были обнаружены у фторхинолонов (9) (IIa).

Выбор антибиотика должен проводиться, исходя из эмпирического представления о том, что у молодых сексуально активных мужчин при чиной заболевания обычно является C. trachomatis, а у пожилых мужчин с ДГПЖ или другими нарушениями мочеиспускания чаще всего выде ляются традиционные уропатогены. Исследования, в которых сравни вались результаты микробиологической оценки материала, полученно го путем пункции придатка, мазков из уретры и мочи показали очень хорошую корреляцию. Таким образом, до начала антибиотикотерапии следует взять мазок из уретры или получить СПМ для культурального исследования (категория С).

Препаратами выбора являются фторхинолоны, предпочтительнее действующие на C. trachomatis (например, офлоксацин, левофлоксацин), благодаря их широкому спектру активности и хорошему проникнове нию в ткани мочеполовой системы. При выявлении в качестве возбуди теля C. trachomatis терапию также необходимо продолжать доксицикли ном в дозе 200 мг/сут, при этом общая длительность лечения должна составлять минимум 2 недели. В качестве альтернативных препаратов могут применяться макролиды (категория С).

Поддерживающая терапия включает в себя постельный режим, при поднятое положение яичек и противовоспалительные препараты. По скольку у молодых мужчин эпидидимит может приводить к стойкой ок клюзии протоков придатка и тем самым к бесплодию, то следует рассмотреть вопрос о проведении противовоспалительной терапии ме тилпреднизолоном в дозе 40 мг/сут с последующим уменьшением дозы в 2 раза через день (категория С).

При эпидидимите, вызванном C. trachomatis, необходимо также про водить лечение полового партнера (категория С). Если возбудителем являются уропатогены, то для профилактики рецидивов инфекции сле дует провести тщательное обследование с целью выявления нарушений мочеиспускания (категория С). Абсцедирующий эпидидимит или орхит требуют также хирургического лечения. Хронический эпидидимит иног да может быть первым клиническим проявлением урогенитального ту беркулеза.

www.antibiotic.ru 10.7 Список литературы 1. Naber KG, Weidner W. Prostatitis, epididymitis, orchitis. In: Armstrong D, Cohen J (eds). Infectious diseases. London: Mosby, Harcourt Publishers Ltd, 1999, pp. 1 58.

2. Berger RE. Epididymitis. In: Sexually transmitted diseases. Holmes KK, Mardh P A, Sparling PF, Wiesner PJ (eds). New York: McGraw Hill, 1984, pp. 650 662.

3. Robinson AJ, Grant JBF, Spencer RC, Potter C, Kinghom GR. Acute epididymitis:

why patient and consort must be investigated. Br J Urol 1990;

66:642 645.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list uids=2265337&dopt=Abstract 4. Rьther U, Stilz S, Rцhl E, Nunnensiek C, Rassweiler J, Dorr U, Jipp P. Successful interferon 2, a therapy for a patient with acute mumps orchitis. Eur Urol 1995;

27:174 176.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list uids=7744163&dopt=Abstract 5. Aitchison M, Mufti GR, Farrell J, Paterson PJ, Scott R. Granulomatous orchitis.

Br J Urol 1990;

66:312 314.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list uids=2207549&dopt=Abstract 6. Weidner W, Schiefer HG, Garbe Ch. Acute nongonococcal epididymitis.

Aetiological and therapeutic aspects. Drugs 1987;

34(Suppl 1):111 117.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list uids=3481311&dopt=Abstract 7. Nistal M, Paniagua R. Testicular and Epididymal Pathology. Stuttgart: Thieme, 1984.

8. Weidner W, Garbe Ch, WeiЯbach L, Harbrecht J, Kleinschmidt K, Schiefer HG, Friedrich HJ. [Initial therapy of acute unilateral epididymitis with ofloxacin.

Andrological findings.] Urologe A 1990;

29:277 280. [German] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list uids=2120839&dopt=Abstract 9. Ludwig M, Jantos CA, Wolf S, Bergmann M, Failing K, Schiefer HG, Weidner W.

Tissue penetration of sparfloxacin in a rat model of experimental Escherichia coli epididymitis. Infection 1997;

25:178 184.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list uids=9181388&dopt=Abstract www.antibiotic.ru 11. ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В УРОЛОГИИ 11.1 Краткое содержание Целью антибиотикопрофилактики в хирургической урологии явля ется предотвращение инфекционных осложнений после диагностичес ких и лечебных вмешательств. В то же время, количество данных по ан тибиотикам выбора и режимам профилактики ограничено.

В настоящее время отсутствуют доказательства преимуществ анти биотикопрофилактики при стандартных эндоскопических процедурах или ударно волновой литотрипсии (УВЛ), но в то же время она реко мендуется при сложных процедурах и у пациентов с выявленными фак торами риска.

Для открытых хирургических вмешательств могут применяться те же принципы профилактики, что и в абдоминальной хирургии. Антибио тикопрофилактика не требуется при «чистых» операциях, в то время как при «условно чистых» операциях рекомендуется введение антибиотика однократно или в течение 1 х суток. Операции, во время которых про исходит вскрытие просвета мочевыводящих путей, следует считать «ус ловно чистыми» операциями.

Крайне важно распределять пациентов в зависимости от наличия у них факторов риска развития инфекции, к которым относятся:

.

наличие в анамнезе инфекций мочеполовой системы.

предшествующие инструментальные вмешательства.

предполагаемая колонизация бактериями.

длительная госпитализация или проживание в специализирован ных медицинских учреждениях (дома престарелых).

факторы риска, связанные с общим состоянием здоровья, напри мер, сахарный диабет, нарушение функции иммунной системы, недостаточное питание.

Для антибиотикопрофилактики можно назначать одну дозу или ко роткий курс антибиотика, который можно вводить парентерально или принимать внутрь. Способ применения зависит от типа вмешательства и характеристик пациента. Антибиотики, принимаемые внутрь, должны обладать хорошей биодоступностью. В случае необходимости постоян ного дренирования мочевыводящих путей не рекомендуется увеличивать продолжительность периоперационной антибиотикопрофилактики.

Для периоперационной антибиотикопрофилактики подходят мно гие антибиотики, например, цефалоспорины 2 поколения, ко тримок сазол, фторхинолоны, ингибиторозащищенные аминопенициллины и аминогликозиды. Антибиотики широкого спектра следует применять в www.antibiotic.ru ограниченном числе случаев и сохранять их в качестве препаратов для лечения. То же самое относится и к ванкомицину.

Выбор антибиотиков должен основываться на локальных данных о преобладающих возбудителях и их чувствительности к антибиотикам.

Наилучшая практика включает в себя проведение микробиологическо го мониторинга и надзора за инфекционными осложнениями.

11.2 Введение В течение многих лет вопросы антибиотикопрофилактики в уроло гии оставались спорными. Большинство предыдущих исследований от личались слабым дизайном и недостаточной статистической мощнос тью. Кроме того, существовали несоответствия в определениях и оценке факторов риска. За последнее десятилетие урологическая практика пре терпела значительные изменения, поэтому ранее проведенные исследо вания утратили свою значимость. Несколько эпидемиологичсеких ис следований, проведенных среди урологов в Европе, выявили значительные расхождения, касающиеся режимов и выбора препаратов для антибиотикопрофилактики. Очевидно, что существует необходи мость разработки рекомендаций, основанных на принципах доказатель ной медицины (1 5).

Этот раздел призван дать четкое представление о текущем состоя нии проблемы и предложить практические рекомендации, основанные на результатах клинических исследований, мнениях экспертов и резуль татах согласительных конференций. В этом разделе также рассматрива ются рекомендации различных научных обществ, таких как Общество по химиотерапии им. П. Эрлиха, соответствующих рабочих групп Не мецкого урологического общества (6), Французской урологической ас социации (7) и Шведско Норвежской согласительной группы (8).

Последнее Пан Европейское исследование было проведено Евро пейским обществом по инфекциям в урологии совместно с EAU, более чем в 200 урологических клиниках и отделениях. В этом исследовании было обнаружено, что у 9,7% пациентов развиваются нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей (НИМП) (9). Полученные результаты свидетельствуют о необходимости разработки строгой политики приме нения антибиотиков на территории всей Европы и включения рекомен даций по антибиотикопрофилактике в общие принципы политики при менения антибиотиков в каждом стационаре.

11.3 Цели периоперационной антибиотикопрофилактики Антибиотикопрофилактика и антимикробная терапия представля ют собой 2 совершенно разных аспекта. Антибиотикопрофилактика на правлена на предотвращение развития нозокомиальных инфекций в ре www.antibiotic.ru зультате проведения диагностических или лечебных процедур. Антиби отикопрофилактика является лишь одним из нескольких мероприятий, направленных на предотвращение инфекций и никогда не может ком пенсировать несоблюдение правил гигиены или слабую хирургическую технику. В свою очередь, антимикробная терапия имеет целью лечение клинически подозреваемой или микробиологически подтвержденной инфекции.

Тем не менее, существует ряд клинических ситуаций, которые труд но классифицировать как «профилактику» или «лечение», например, у пациентов с длительно установленным постоянным катетером и бакте риурией. Такие пациенты должны получать антибиотики во время опе рации, независимо от того, в какую категорию они будут отнесены.

Также существует дилемма, касающаяся определения инфекций.

Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) пред ложили определения, которые на данный момент являются наиболее всеобъемлющими и рекомендуются для оценки инфекционных ослож нений (10). Эти определения также использовались в недавно проведен ном Пан Европейском исследовании по НИМП (см. выше) (9). В на стоящее время в некоторых странах продолжается пересмотр определений и рекомендаций (11). В Таблице 11.1 представлены различ ные типы инфекционных осложнений, встречающихся в хирургической урологии.

Таблица 11.1. Основные типы нозокомиальных инфекций, встречающихся в урологической практике Локализация инфекции Легкие Тяжелые Хирургическая рана Поверхностные раневые ин Глубокие раневые инфек фекции ции Разрыв раны (расхождение швов) Глубокий интраабдоми нальный абсцесс или абс цесс в области хирургичес кого вмешательства Мочевыводящие пути Бессимптомная бактериурия Инфекции мочеполовой (колонизация) системы с лихорадкой Пиелонефрит Абсцесс почки Другая локализация Эпидидимит Острый бактериальный в мочеполовой системе простатит Другая локализация Бактериемия Сепсис Пневмония Септическая эмболия www.antibiotic.ru Инфекции в области хирургического вмешательства развиваются после открытых операций и в некоторых случаях после лапароскопи ческих вмешательств. ИМП с лихорадкой и осложненные ИМП явля ются осложнением преимущественно эндоскопических операций, ис пользования постоянных катеров и стентов. Также они могут развиваться после открытых операций на органах мочевыделительной системы. Сеп сис может развиваться при всех видах вмешательств.

Целевые показатели периоперационной профилактики в урологии продолжают обсуждаться. Общепринято, что основной целью является предотвращение клинически манифестных ИМП, сопровождающихся лихорадкой, таких как острый пиелонефрит, простатит, эпидидимит и уросепсис, а также тяжелых раневых инфекций (Таблица 11.1). Этот спи сок может быть расширен до бессимптомной бактериурии и даже лег ких раневых инфекций, которые легко лечаться в амбулаторных услови ях. В некоторых условиях даже легкие раневые инфекции могут иметь серьезные последствия, как, например, при имплантации протезов. С другой стороны, бессимптомная бактериурия после трансуретральной резекции простаты (ТУРП) или других уроэндоскопических процедур может исчезать самостоятельно и обычно не имеет клинического значе ния. Другой вопрос заключается в том, что должна ли периоперацион ная антибиотикопрофилактика быть направленной на предотвращение неурологических инфекций, например, эндокардита или послеопераци онной пневмонии. Очевидно, периоперационная антибиотикопрофи лактика в урологии должна выходить за рамки традиционной цели про филактики в хирургии, которая сводится к предотвращению развития раневых инфекций.

11.4 Факторы риска Факторы риска (Таблица 11.2) недооцениваются в большинстве ис следований. Тем не менее, их выявление очень важно в предоперацион ной оценке пациента. Факторы риска могут быть связаны с: (а) общим состоянием пациента, (b) особыми факторами риска, которые могут быть внутренними (например, мочевые камни, бактериурия, нарушение фун кции почек) или внешними (например, катетеры, стенты или протезы).

Традиционная классификация хирургических вмешательств по Cruse и Foord (12) на «чистые», «условно чистые», «контаминированные» и «грязные» применима к открытым операциям, но не к эндоурологичес ким процедурам. До сих пор нет единого мнения о том, в какую катего рию следует относить операции со вскрытием просвета мочевыводящих путей (например, операции на мочевом пузыре, радикальная простатэк томия или операции на почечных лоханках и мочеточниках) – к «чис тым», или «условно чистым». Классификация трансуретральных вмеша www.antibiotic.ru Таблица 11.2. Общепринятые факторы риска развития инфекционных осложнений Общие факторы риска Особые факторы риска, связанные с повы шенной бактериальной нагрузкой Пожилой возраст Длительное пребывание в стационаре пе Недостаточность питания ред операцией или недавняя госпитали Нарушение функции иммунной систе зация мы Наличие в анамнезе рецидивирующих Сахарный диабет инфекций мочеполовой системы Курение Операции с использованием сегментов Избыточный вес толстого кишечника Сопутствующая инфекция другой ло Колонизация микроорганизмами кализации Длительное дренирование Отсутствие контроля факторов риска Обструкция мочевыводящих путей Мочевые камни тельств также остается спорной;

по мнению членов Экспертной группы EAU их следует относить к «условно чистым» операциям, поскольку нижние отделы мочеполовой системы колонизируются микрофлорой, даже при стерильной моче (5, 13, 14).

В Пан Европейском исследовании по НИМП (9) было выявлено наиболее важных фактора риска развития инфекционных осложнений:

a. наличие постоянного катетера b. предшествующая инфекция мочеполовой системы c. длительное пребывание в стационаре пред операцией.

Риск развития инфекции зависит от характера вмешательства. Ши рокий спектр вмешательств еще больше усложняет создание четких ре комендаций. Более того, бактериальная нагрузка, продолжительность и сложность операции, навыки хирурга и наличие кровотечения до, во время или после операции также могут влиять на риск развития инфек ции (5).

11.5 Принципы антибиотикопрофилактики Антибиотикопрофилактика направлена на защиту пациента, но не за счет распространения резистентности к антибиотикам. Тем не менее, существует достаточно доказательств, что разумное использование про филактики может снижать общий уровень потребления антибиотиков (14, 15). Крайне важно индивидуализировать выбор антибиотикопро филактики с учетом всех факторов риска у конкретного пациента (16).

Перед проведением хирургического вмешательства настоятельно реко мендуется провести культуральное исследование мочи. Следует помнить, что антибиотики не могут заменить другие основные меропроиятия по снижению частоты инфекций (17 19).

www.antibiotic.ru К сожалению, преимущества антибиотикопрофилактики для боль шинства современных урологических процедур не доказаны в хорошо спланированных интервенционных исследованиях.

11.5.1 Сроки проведения Существуют определенные временные рамки, в пределах которых должна проводиться антибиотикопрофилактика. Хотя представленные ниже рекомендации основываются на исследованиях по изучению кож ных ран и «условно чистых» абдоминальных операциях, существуют достаточно оснований полагать, что полученные результаты можно при менить и к хирургической урологии. Оптимальное время назначения антибиотиков с целью профилактики – от 2 ч до начала вмешательства, но не позднее, чем через 3 ч после начала вмешательства (20 22). На прак тике пероральный профилактический прием антибиотика следует про водить за 1 ч до начала оперативного вмешательства. Внутривенно ан тибиотик следует вводить во время вводной анестезии. Указанные сроки позволяют достичь максимальных концентраций антибиотика к моменту наибольшего риска во время проведения процедуры и поддерживать эффективные концентрации ещё некоторое время после ее завершения (23). Следует отметить, что инфекции кровотока могут развиваться ме нее чем за 1 ч (20).

11.5.2 Способ применения Пероральный прием антибиотика с хорошей биодоступностью об ладает такой же эффективностью, как и внутривенное введение антиби отика. Пероральный прием рекомендуется для большинства вмеша тельств, если пациент способен самостоятельно принять препарат внутрь за 1 2 ч до начала вмешательства. Введение препарата за несколько ча сов до операции является менее эффективным. В остальных случаях ре комендуется внутривенное введение антибиотика. Орошение антибио тиком области хирургического вмешательства не рекомендуется.

11.5.3 Длительность профилактики Для большинства процедур отсутствует достаточное количество ин формации для точного ответа на этот вопрос. В целом, продолжитель ность периоперационной профилактики должна быть минимальной, и в идеале ограничиваться однократным введением антибиотика перед операцией. Продолжительность профилактики может быть увеличена только при наличии выраженных факторов риска (см. Раздел 11.4) (ка тегория С).

www.antibiotic.ru 11.5.4 Выбор антибиотика К сожалению, нельзя дать четких рекомендаций по выбору антибио тика из за значительных различий в разных регионах Европы как спектра возбудителей, так и их чувствительности к антибиотикам. Резистентность к антибиотикам обычно выше в средиземноморских странах по сравне нию со странами Северной Европы;

при этом частота резистентности кор релирует с 4 кратными различиями в объемах продаж антибиотиков (24).

В связи с этим при разработке местных рекомендаций необходимо обяза тельно учитывать локальные данные по наиболее распространенным воз будителям, их вирулентности и чувствительности к антибиотикам. Также крайне важно определить ведущих возбудителей инфекционных ослож нений для каждого вида процедур. При выборе антибиотика необходимо учитывать специфические факторы риска, связанные с предстоящим вме шательством, степень бактериальной нагрузки, органы, на которых будет проводиться вмешательство, и роль местного воспаления.

В целом, для периоперационной антибиотикопрофилактики подхо дят многие антибиотики, например, цефалоспорины 2 поколения, ко тримоксазол, фторхинолоны, ингибиторозащищенные аминопеницил лины и аминогликозиды. Антибиотики широкого спектра следует применять в ограниченном числе случаев и сохранять их в качестве пре паратов для лечения. То же самое относится и к ванкомицину.

11.6 Режимы профилактики при определенных процедурах Список основных диагностических и лечебных процедур в урологии приведен в Таблице 11.3;

эмпирическая взаимосвязь между степенью ин вазивности и риском развития инфекционных осложнений представле на на Рисунке 11.1.

Рекомендации по антибиотикопрофилактике при стандартных уроло гических вмешательствах представлены в Таблице 11.4 и Приложении 12.4.

11.6.1 Диагностические процедуры Антибиотикопрофилактика обычно рекомендуется при толстоиголь ной биопсии простаты (25, 26) (категория А). Однако выбор режимов профилактики остается спорным вопросом. Большинство применяемых режимов являются эффективными, и результаты недавно проведенных исследований свидетельствуют о том, что достаточным является введе ние антибиотика в течение одних суток или даже введение одной дозы (27, 28) (Ib, категория A).

Преимуществ проведения антибиотикопрофилактики при цистос копии, уродинамическом исследовании и простой диагностической уре тероскопии не выявлено. Однако также следует учитывать такие факто ры риска, как бактериурия, наличие постоянного катетера и инфекций мочеполовой системы в анамнезе (29, 30) (Ib, категория A).

www.antibiotic.ru Таблица 11.3. Список урологических вмешательств Диагностические процедуры Тонкоигольная биопсия простаты Толстоигольная биопсия простаты Цистоскопия Уродинамическое исследование Рентгенологические диагностические исследования мочевыводящих путей Уретероскопия Катетеризация/стентирование мочевыводящих путей Установка постоянного катетера Установка надлобкового катетера Установка нефростомы Установка стента в мочеточник Эндоурологические вмешательства Резекция опухоли мочевого пузыря Резекция предстательной железы Минимально инвазивные операции на простате, например, микроволновая тер мотерапия Уретероскопия по поводу камней или для фульгурации опухоли Чрескожное оперативное вмешательство по поводу камней или опухоли Ударно волновая литотрипсия Лапароскопические операции Радикальная простатэктомия Пиелопластика Нефрэктомия или органосберегающие операции на почках Другие большие лапароскопические вмешательства, включая абдоминальные Открытые операции Открытые операции на предстательной железе, например, энуклеация аденомы простаты Открытые операции по поводу мочевых камней Пиелопластика Нефрэктомия или органосберегающие операции на почках Нефроуретерэктомия, включая резекцию мочевого пузыря Резекция мочевого пузыря Уретропластика Имплантация протезных материалов Операции по отведению мочи с использованием тонкокишечного сегмента www.antibiotic.ru Риск развития инфекции Открытые операции:

«условно чистые» Эндоурологические вмешательства: сложные Трансректальная биопсия ТУРП простаты под контролем УЗИ Открытые операции:

со вскрытием Эндоурологические просвета мочевыво вмешательства: простые дящих путей Лапароскопические Цистоскопия + Открытые операции:

«чистые» Цистоскопия УВЛ Лапароскопические Инвазивность Рис. 11.1. Степень инвазивности и риск развития инфекции при урологических процедурах (эмпирическая схема) (5) 11.6.2 Эндоурологические лечебные процедуры В настоящее время преимущества антибиотикопрофилактики при трансуретральной резекции опухолей мочевого пузыря недостаточно убедительны. Однако вопрос о проведении антибиотикопрофилактики следует рассмотреть при опухолях больших размеров и, соответственно, увеличенным временем резекции, при больших некротизированных опухолях и у пациентов с факторами риска (III, категория C).

Наиболее хорошо изученным урологическим вмешательством явля ется трансуретральная резекция (ТУР) простаты. Мета анализ 32 проспек тивных, рандомизированных, контролируемых исследований с участем более 4000 пациентов, показал преимущества антибиотикопрофилакти ки со сниженим относительного риска бактериурии и бактериемии на 65% и 77% соответственно (31) (Ia, категория A). При этом существуют разли чия между небольшими объемами резекции у здоровых пациентов и об ширными резекциями у пациентов с факторами риска (Рисунок 11.1).

Проведено всего несколько исследований, оценивавших риск раз вития инфекции после уретероскопии. Четких критериев установлено не было. Тем не менее, целесообразно различать процедуры с низким риском, такие как простые диагностические и вмешательства для лече ния дистальных мочевых камней, и процедуры с более высоким риском, Таблица 11.4. Рекомендации по антибиотикопрофилактике в хирургической урологии Процедура Возбудители Профилак Антибиотики Примечания (предполагаемые) тика 1 2 3 4 Диагностические процедуры Трансректальная Энтеробактерии Все Фторхинолоны Короткий курс (<72 ч) биопсия простаты Анаэробы? пациенты ТМП ± сульфаметоксазол Метронидазол?

Цистоскопия Энтеробактерии Нет Цефалоспорин 2 поколения Только у пациентов из группы риска Уродинамическое Энтерококки ТМП ± сульфаметоксазол исследование Стафилококки Уретероскопия Энтеробактерии Нет Цефалоспорин 2 поколения Только у пациентов из группы риска Энтерококки ТМП ± сульфаметоксазол Стафилококки Эндоурологические операции и УВЛ Ударно волновая Энтеробактерии Нет Цефалоспорин 2 или 3 поколения У пациентов со стентом или нефрос литотрипсия (УВЛ) Энтерококки томой ТМП ± сульфаметоксазол Ингибиторозащищенный амино У пациентов из группы риска пенициллин Уретероскопия по по Энтеробактерии Нет Цефалоспорин 2 или 3 поколения У пациентов со стентом или нефрос воду неосложненных Энтерококки ТМП ± сульфаметоксазол томой дистальных камней Стафилококки Ингибиторозащищенный аминопе нициллин Фторхинолоны У пациентов из группы риска Уретероскопия по по Энтеробактерии Все Цефалоспорин 2 или 3 поколения Короткий курс, длительность пока не воду проксимальных Энтерококки пациенты ТМП ± сульфаметоксазол определена или плотных камней и Стафилококки Ингибиторозащищенный аминопе Предпочтительнее вводить в/в чрезкожная экстрак нициллин ция камня Фторхинолоны ТУР предстательной Энтеробактерии Все пациен Цефалоспорин 2 или 3 поколения Пациенты с низким риском и неболь железы Энтерококки ты (см. Раз ТМП ± сульфаметоксазол шим размером простаты не нуждают дел 10.6.2) Ингибиторозащищенный амино ся в профилактике пенициллин www.antibiotic.ru Продолжение табл. 11.4.

1 2 3 4 ТУР опухоли мочевого Энтеробактерии Нет Цефалоспорин 2 или 3 поколения У пациентов из группы риска и боль пузыря Энтерококки ТМП ± сульфаметоксазол шими опухолями с некрозом Ингибиторозащищенный амино пенициллин Открытые урологические операции «Чистые» Представители Нет У пациентов из группы высокого риска микрофлоры Кратковременная катетеризация в пос кожи, напр., леоперационном периоде стафилококки Катетер ассоци ированные уропатогены «Условно чистые» Энтеробактерии Рекоменду Цефалоспорин 2 или 3 поколения Однократно периоперационно (со вскрытием Энтерококки ется ТМП + сульфаметоксазол просвета мочевыводя Стафилококки Ингибиторозащищенный амино щих путей) пенициллин «Условно чистые» Энтеробактерии Все Цефалоспорин 2 или 3 поколения Как для операций на толстом кишеч (с использованием Энтерококки пациенты Метронидазол нике сегментов кишки) Анаэробы Представители микрофлоры кожи Имплантация проте Представители Все Цефалоспорин 2 или 3 поколения зов микрофлоры пациенты Пенициллин (пенициллиназоус кожи, напр., тойчивый) стафилококки Лапароскопические Как для открытых операций процедуры ТУР = трансуретральная резекция www.antibiotic.ru www.antibiotic.ru такие как удаление проксимальных, плотных камней и интраренальные вмешательства (Рисунок 11.1) (5). При выборе режима профилактики также следует учитывать другие факторы риска (например, объем, про должительность процедуры, наличие кровотечения, опыт хирурга) (5, 34) (IIb, категория B).

УВЛ является одной из наиболее часто проводимых в урологии про цедур. Данная процедура не требует антибиотикопрофилактики. Однако следует рассмотреть вопрос о проведении антибиотикопрофилактики у пациентов с установленными стентами и лечении, связанном с повышен ной бактериальной нагрузкой (например, при наличии постоянного ка тетера, нефростомы, инфицированных камней) (35) (Ib, категория A).

В качестве препаратов для профилактики изучалось большинство антибиотиков, такие как фторхинолоны, лактамы, включая цефалос порины, и ко тримоксазол, однако количество сравнительных исследо ваний ограничено.

11.6.3 Лапароскопические операции Исследований с достаточной статистической мощностью, посвящен ных лапароскопическим операциям, очень мало. Однако считается оп равданным применять к этим операциям те же принципы, что и к соот ветствующим открытым операциям (IV, категория C).

11.6.4 Открытые операции без использования сегментов кишечника, с/без вскрытия просвета мочевыводящих путей При «чистых» операциях антибиотикопрофилактика не рекоменду ется. При хирургических вмешательствах со вскрытием просвета моче выводящих путей рекомендуется парентеральное введение одной дозы антибиотика перед операцией. В частности, это относится к открытой энуклеации аденомы простаты, при которой существует очень высокий риск развития послеоперационных инфекций (36) (IIb, категория B).

11.6.5 Открытые операции с использованием сегментов кишечника В общей хирургии при любых «условно чистых» операциях рекомен дуется проводить антибиотикопрофилактику. Рекомендуется введение од ной дозы антибиотика или введение в антибиотика в течение 1 суток, хотя при увеличении длительности операции и наличии других факторов риска может быть оправдан более продолжительный режим профилактики, ко торый должен быть <72 ч. Выбранный антибиотик должен охватывать как аэробных, так и анаэробных возбудителей. Доказательства получены в ис следованиях по колоректальной хирургии (Ia, категория A), однако опыт для особых урологических вмешательств ограничен (III, категория B).

www.antibiotic.ru 11.6.6 Послеоперационное дренирование мочевыводящих путей Если после операции продолжает проводиться постоянное дрени рование мочевыводящих путей, то увеличение длительности антибио тикопрофилактики не рекомендуется, кроме случаев, когда имеется по дозрение на наличие осложненной инфекции, требующей лечения. У пациентов с бессимптомной бактериурией (колонизацией) лечение сле дует проводить только перед операцией или после удаления дренажной трубки (III, категория B).

11.6.7 Имплантация протезов Развитие инфекционных осложнений при операциях, связанных с имплантацией искусственных материалов, обычно представляет собой проблему, при этом требуется удаление протеза. Специфическим фак тором риска развития таких инфекций считается сахарный диабет. В большинстве случаев возбудителями являются стафилококки, колони зирующие кожу. Выбор антибиотика определяется его активностью в от ношении этих микроорганизмов (37 39) (IIa, категория B).

11.7 Список литературы 1. Hedelin H, Bergman B, Frimodt Moller C, Grabe M, Nurmi M, Vaage S, Walter S.

[Antibiotic prophlaxis in diagnostic and therapeutic urological interventions.] Nord Med 1995;

110:9 11,25. [Swedish] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=7831109&query hl= 2. Wilson NI, Lewis HJ. Survey of antibiotic prophylaxis in British urological practice.

Br J Urol 1985;

57:478 482.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=4040787&query hl= 3. Taylor HM, Bingham JB. Antibiotic prophylaxis for transrectal prostate biopsy. J Antimicrob Chemother 1997;

39:115 117.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=9069529&query hl= 4. Grabe M. Perioperative antibiotic prophylaxis in urology. Curr Opinion Urol 2001;

11:81 85.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=11148751&query hl= 5. Grabe M. Controversies in antibiotic prophylaxis in surgery. Int J Antimicrob Agents 2004;

23(Suppl 1);

17 23.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=15037324&query hl= 6. Naber KG, Hofstetter AG, Brьhl P, Bichler KH, Lebert C. [Guidelines for perioperative prophylaxis in interventions of the urinary and the male genital tract.] Chemotherapie J 2000;

9:165 170. [German] 7. Societй Francaise d’Anesthйsie et de Rйanimation (SFAR). (Recommendations www.antibiotic.ru for antibacterial prophylaxis in surgery. Actualisation 1999). Pyrexie 1999;

3: 30. [French] 8. Anonymus. Antibiotic prophylaxis in surgery: summary of a Swedish Norwegian Consensus Conference. Scand J Infect Dis 1998;

30:547 557.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=10225381&query hl= 9. Bjerklund Johansen TE, Naber K, Tenke P. The Paneuropean prevalence study on nosocomial urinary tract infections. European Association of Urology, Vienna, Austria, 24 27 March, 2004.

www.uroweb.org/peap.

10. Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In: Mayhall CG (ed). Hospital epidemiology and infection control. 3rd edn. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2004: 1659 1702.

11. Association Franзaise d’Urologie et Sociйtй de Pathologie Infectieuse de Langue Franзaise. [Nosocomial urinary tract infections in adults.] www.urofrance.org [French] 12. Cruse PJE, Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10 year prospective of 62,939 wounds. Surg Clin North Am 1980;

60:27 40.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=7361226&query hl= 13. Love TA. Antibiotic prophylaxis and urologic surgery. Urology 1985;

26(Suppl 5):2 5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=3904137&query hl= 14. Wagenlehner FM, Wagenlehner C, Schinzel S, Naber KG;

Working Group ‘Urological Infections’ of German Society of Urology. Prospective, randomized, multicentric, open, comparative study on the efficacy of a prophylactic single dose of 500 mg levofloxacin versus 1920 mg trimethoprim/sulfamethoxazole versus a control group in patients undergoing TUR of the prostate. Eur Urol 2005;

47: 556.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=15774257&query hl= 15. Grabe M, Forsgren A, Bjork T, Hellsten S. Controlled trial of a short and a prolonged course with ciprofloxacin in patients undergoing transurethral prostatic surgery.

Eur J Clin Microbiol 1987;

6:11 17.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=3569248&query hl= 16. Grabe M, Shortliffe L, Lobel B et al. Risk factors. In: Naber KG, Pechиre JC, Kumazawa J et al., eds. Nosocomial and health care associated infections in urology.

Health Publications Ltd, 2001, pp. 35 57.

17. Adam D, Daschner F. [Prevention of infection in surgery: hygienic measurements and antibiotic prophylaxis.] Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 1993.

[German] 18. Blumenberg EA, Abrutyn E. Methods for reduction of UTI. Curr Opin Urol 1997;

7:47 51.

19. Mignard JP for the Comitй de Formation Continue, Association Francaise d’Urologie. [Sterilisation and disinfection of instruments.] Progrиs en Urologie 2004;

14 (Suppl 1):1049 1092. [French] www.antibiotic.ru 20. Burke JF. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incision and dermal lesion. Surgery 1961;

50:161 168.

21. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Hom SD, Menlove RL, Burke JP. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound infection. New Engl J Med 1992;

326:281 286.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=1728731&query hl= 22. Bates T, Siller G, Crathern BC, Bradley SP, Zlotnik RD, Couch C, James RD, Kaye CM. Timing of prophylactic antibiotics in abdominal surgery: trial of a pre operative versus an intra operative first dose. Br J Surg 1989;

76:52 56.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=2645013&query hl= 23. Bergamini TM, Polk HC Jr. The importance of tissue antibiotic activity in the prevention of operative wound infection. J Antimicrob Chemother 1989;

23: 313.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=2659564&query hl= 24. Kahlmeter G. Prevalence and antimicrobial susceptibility of pathogens in uncomplicated cystitis in Europe. The ECO.SENS study. J Antimicrob Chemother 2003;

22(Suppl 2):49 52.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=14527771&query hl= 25. Aron M, Rajeev TP, Gupta NP. Antibiotic prophylaxis for transrectal needle biopsy of the prostate: a randomized controlled study. BJU Int 2000;

85:682 685.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=10759665&query hl= 26. Webb NR, Woo HH. Antibiotic prophylaxis for prostate biopsy. BJU Int 2002;

89:824 828.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=11972504&query hl= 27. Sabbagh R, McCormack M, Peloquin F, Faucher R, Perreault JP, Perrotte P, Karakiewicz PI, Saad F. A prospective randomized trial of 1 day versus 3 day antibiotic prophylaxis for transrectal ultrasound guided prostate biopsy. Can J Urol 2004;

11:2216 2219.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=15182413&query hl= 28. Lindstedt S, Grabe M, Wullt B et al. Single dose antibiotic prophylaxis in prostate biopsy: impact of timing. Sociйtй International d’Urologie, Hawaii 3 6 October 2004.

29. Kraklau DM, Wolf JS Jr. Review of antibiotic prophylaxis recommendations for office based urologic procedures. Techn Urol 1999;

5:123 128.

30. Wilson L, Ryan J, Thelning C, Masters J, Tuckey J. Is antibiotic prophylaxis required for flexible cystoscopy? A truncated randomized double blind controlled trial. J Endourol 2005;

19:1006 1008.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=16253070&query hl= www.antibiotic.ru 31. Berry A, Barratt A. Prophylactic antibiotic use in transurethral prostatic resection:

a meta analysis. J Urol 2002;

167:571 577.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=11792921&query hl= 32. Hendrikx AJ, Strijbos WE, de Knijff DW, Doesburg WH, Lemmens WA. Treatment of extended mid and distal ureteral stones: SWL or ureteroscopy? Results of a multicenter study. J Endourol 1999;

13:727 733.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=10646679&query hl= 33. Lindkvist K. [ESWL or ureteroscopy as primary treatment for ureteric stones.

Doctoral dissertation.] University of Gцteborg, 2004. [German] 34. Rao PN, Dube D, Weightman NC, Oppenheim BA, Morris J. Prediction of septicaemia following endourological manipulation for stones in the upper urinary tract. J Urol 1991;

146:955 960.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=1895450&query hl= 35. Pearle MS, Roehrborn CG. Antimicrobial prophylaxis prior to shock wave lithotripsy in patients with sterile urine before treatment: a meta analysis and cost effectivness analysis. Urology 1997;

49:679 686.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=9145970&query hl= 36. Richter S, Lang R, Zur F, Nissenkorn I. Infected urine as a risk factor for postprostatectomy wound infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;

12: 149.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=2022859&query hl= 37. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guidelines for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999;

27:97 132;

quiz 133 4;

discussion 96.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=10196487&query hl= 38. Kabalin JN, Kessler R. Infectious complications of penile prosthesis surgery. J Urol 1988;

139:953 955.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=3361672&query hl= 39. Radomski SB, Herschorn S. Risk factors associated with penile prosthesis infection.

J Urol 1992;

147:383 385.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=1732599&query hl= www.antibiotic.ru 12. ПРИЛОЖЕНИЯ 12.1 Критерии диагностики ИМП (по рекомендациям IDSA/ESCMID с изменениями [1 3]) Категория Описание Клинические признаки Лабораторные пара метры 1 Острые неослож Дизурия, императивные >10 лейкоцитов/мкл ненные ИМП у позывы, частое мочеиспус >103 КОЕ/мл* женщин;

острый кание, боль в надлобковой неосложненный области, отсутствие симп цистит у женщин томов в течение 4 недель до этого эпизода 2 Острый неослож Лихорадка, озноб, боль в по >10 лейкоцитов/мкл ненный пиелонеф ясничной области;

другие >104 КОЕ/мл* рит диагнозы исключены;

отсут ствие в анамнезе клиничес ких признаков урологичес ких нарушений (по данным УЗИ, рентгенографии) 3 Осложненные Любая комбинация симп >10 лейкоцитов/мкл ИМП томов 1 ой и 2 ой катего >105 КОЕ/мл* у жен рий;

наличие 1 и более фак щин торов осложненных ИМП >104 КОЕ/мл* у муж (см. текст) чин или в моче, полу ченной с помощью катетера у женщин 4 Бессимптомная Симптомы со стороны мо >10 лейкоцитов/мкл бактериурия чевыводящих путей отсут >105 КОЕ/мл* в 2 х ствуют последовательных об разцах мочи, взятых с интервалом >24 ч 5 Рецидивирующие Как минимум 3 эпизода <103 КОЕ/мл* ИМП (антибиоти подтвержденной микроби копрофилактика) ологически неосложненной инфекции за последние месяцев:

только у женщин;

отсут ствие структурных/функ циональных нарушений ИМП = инфекции мочевыводящих путей * Уропатогены, выделенные при культуральном исследовании средней порции мочи Пиурия определяется путем подсчета лейкоцитов в нецентрифугированной моче www.antibiotic.ru 12.1.2 Список литературы 1. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davies RJ, Stamm WE. Evaluation of new anti infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Clin Infect Dis 1992;

15(Suppl 1):S216 S227.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=1477233&query hl=25&itool=pubmed docsum 2. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davies RJ, Stamm WE, with modifications by a European Working Party (Norrby SR). General guidelines for the evaluation of new anti infective drugs for the treatment of UTI. Taufkirchen, Germany: The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 1993, pp. 310.

3. Naber KG. Experience with the new guidelines on evaluation of new anti infective drugs for the treatment of urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 1999;

11:189 196;

discussion 213 216.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=10394969&query hl=28&itool=pubmed docsum 12.2 Рекомендации по антимикробной терапии в урологии Диагноз Наиболее распростра Стартовая эмпирическая Длительность ненные возбудители терапия лечения 1 2 3 Цистит E.coli Триметоприм/сульфаме 3 дня острый, Klebsiella spp. токсазол* 1 3 дня неосложнен Proteus spp. Фторхинолоны* 1 день ный Staphylococcus spp. Фосфомицина 3 7 дней трометамол 5 7 дней Пивмециллинам Нитрофурантоин Пиелонеф E.coli Фторхинолоны* 7 10 дней рит Proteus spp. Цефалоспорины острый, Klebsiella spp. (группа 3a) неосложнен Другие энтеробакте Альтернативные ный рии препараты:

Staphylococcus spp. Ингибиторозащищен ные аминопеницил лины Аминогликозиды Осложнен E.coli Фторхинолоны* 3 5 дней после ные ИМП Enterococcus spp. Ингибиторозащищенные нормализации Pseudomonas spp. аминопенициллины температуры или Staphylococcus spp. Цефалоспорины устранения ос Нозокоми Klebsiella spp. (группа 2) ложняющих фак альные ИМП Proteus spp. Цефалоспорины торов Enterobacter spp. (группа 3a) www.antibiotic.ru 1 2 3 Осложнен Другие энтеробакте Аминогликозиды ный острый рии При неэффективности пиелонефрит (Candida spp.) стартовой терапии в тече ние 1 3 дней или в тяже лых случаях:

Препараты с антисинег нойной активностью:

Фторхинолоны, если не использовались в каче стве препаратов выбора Ингибиторозащищенные аминопенициллины Цефалоспорины (группа 3b) Карбапенем ± аминогли козид При выделении Candida spp.:

флуконазол амфотерицин B Острый и E.coli Фторхинолоны* Острый – 2 4 нед хронический Другие энтеробакте Альтернативные препара Хронический – простатит рии ты при остром бактери 4 6 нед и более Pseudomonas spp. альном простатите:

Острый Enterococcus spp. Цефалоспорины (группа эпидидимит Staphylococcus spp. 3a/b) Chlamydia spp. При выделении Ureaplasma spp. Chlamydia spp.

или Ureaplasma spp.:

Доксициклин Макролиды Уросепсис E.coli Цефалоспорины 3 5 дней после (группа 3a/b) нормализации Другие энтеробакте температуры или рии Фторхинолоны* устранения ос После урологичес Антисинегнойные инги ложняющих фак ких процедур – биторозащищенные аци торов полирезистентные ламинопенициллины микроорганизмы:

Карбапенем ± аминогли Pseudomonas spp.

козид Proteus spp.

Serratia spp.

Enterobacter spp.

* Фторхинолоны с преимущественным выведением почками (см. текст).

* Только в регионах, где уровень резистентности E. coli составляет <20%.

www.antibiotic.ru 12.3 Рекомендации по антимикробной терапии при почечной недостаточности Антибиотик СКФ (мл/мин) Комментарии Легкая Умеренная Тяжелая 50 20 20 10 < 1 2 3 4 *Ацикловир 100% каждые 12 ч 100% 50% каждые 24 ч После ГД каждые 24 ч Ацикловир 100% H.simplex: H.simplex: 200 мг После ГД внутрь 100% 2 р/д H.zoster: H.zoster: 800 мг 800 мг 3 р/д 2 р/д Амикацин 5 6 мг/кг 3 4 мг/кг 2 мг/кг каждые После ГД каждые 12 ч каждые 24 ч 24 48 ч Мониторинг ос 5 мг/кг пос таточной (до вве ле ГД и мо дения) концент ниторинг рации и концент плазменных рации через 1 ч концентра после введения ций й дозы;

при необ ходимости кор рекция дозы Амоксицил 100% 100% 250 мг каждые 8 ч После ГД лин внутрь Амфотерицин 100% 100% 100% (Липосомаль Амфотерицин очень НЕФРОТОКСИЧЕН. Луч но липидный ше использовать липосомальнолипидный ком комплекс) плекс амфотерицина. Ежедневный контроль функции почек (СКФ) обязателен.

Ампициллин 100% 250 500 мг 250 мг каждые 6 ч После ГД в/в каждые 6 ч (500 мг каждые 6 ч) Бензилпени 100% 75% 20 50% макс. После ГД циллин 3,6 г/сут (1,2 г При подостром 4 р/сут) бактериальном эндокардите доза зависит от ре зультатов микро биологического исследования Каспофунгин 100% 100% 100% Цефотаксим 100% 100% Первое введение После ГД 1,0 г, затем 50% Цефрадин 100% 100% 250 мг каждые 6 ч После ГД Цефтазидим 1,0 г каждые 12 ч 1,0 г 500 мг каждые После ГД каждые 24 ч 24 ч (1,0 г каждые 24 ч) www.antibiotic.ru 12 3 4 Цефтриаксон 100% 100% 100% макс. 2 г/сут.

Цефуроксим 100% 750 мг 1,5 г 750 мг каждые После ГД в/в каждые 12 ч 24 г (750 мг каждые 12 ч) Ципрофлазин 100% 50% 50% в/в и внутрь Кларитроми 100% 100% 50% После ГД цин в/в и внутрь Клиндамицин 100% 100% 100% в/в и внутрь Ко амоксик 100% Первое вве Первое введение После ГД лав в/в дение 1,2 г, 1,2 г, затем 50% (аугментин) затем 50% каждые 24 ч (пер каждые 12 ч вое введение 1,2 г, (1,2 г каж затем 600 мг каж дые 12 ч) дые 12 ч) Ко амоксик 100% 375 мг– 375 мг каждые 12 ч После ГД лав внутрь 625 мг (375 мг каждые 8 ч) (Аугментин) каждые 12 ч (375 мг каждые 8 ч) *Ко тримокса 100% 100% Не применяется После ГД зол в/в первая доза, затем 50% Доксициклин 100% 100% 100% Другие тетрацик лины при почеч ной недостаточ ности противопо казаны Эритромицин 100% 100% 100% в/в и внутрь макс. 1,5 г/сут (500 мг 4 р/д) *Этамбутол 100% 100% 100% каждые 48 ч После ГД каждые 24 36 ч При СКФ < 30 мл/ мин мониторинг концент раций в плазме крови Флуклокса 100% 100% 100% циллин в/в макс. 4 г/ сут и внутрь Флуконазол 100% 100% 50% После ГД При приеме од ной дозы коррек ция не требуется www.antibiotic.ru 1234 *Флуцитозин 50 мг/кг каждые 50 мг/кг Первое введение После ГД 12 ч каждые 24 ч 50 мг/кг, затем до Мониторинг за зависит от кон плазменных центрации в плаз концентраций ме крови перед ГД Фузидиевая 100% 100% 100% к та 1) Гентамицин СКФ = 10 40мл/мин СКФ <10мл/мин после ГД Первое введение 3 мг/кг 1 р /сут 2 мг/кг (макс. 300 мг) Определение (макс. 200 мг) концентрации в плазме кро Повторные дозы Мониторинг ви через 18 24 ч после первой в зависимости от плазменных дозы. Повторная доза только уровня остаточ концентраций при остаточной концентра ной концентра только до ции <1 мг/л введения ции 2) Гентамицин 80 мг каждые 12 ч 80 мг 80 мг каждые 48 ч после ГД ОБЫЧНЫЙ каждые 24 ч ГД: 1 2 мг/кг после ГД: повтор Мониторинг ное введение в за плазменных висимости от кон концентраций центрации в плаз до введения и ме крови через 1 ч после введения Имипенем 500 мг каждые 250 500 мг При риске разви После ГД 8 12 ч 2 р/сут тия судорог при менять меропе нем (см. ниже) Изониазид 100% 100% 200 300 мг каж После ГД дые 24 ч Итраконазол 100% 100% 100% Левофлокса Первая доза Первая доза Первая доза 500 ** применимо, цин 500 мг, затем по 500 мг, мг, затем по 125 мг если полная доза 250 мг 2 р/сут** затем 1 р/сут** 500 мг 2 р/сут.

по 125 мг 2 р/сут** Линезолид 100% 100% 100% После ГД Меропенем 100% каждые 12 ч 50% 50% каждые 24 ч После ГД каждые 12 ч Метронидазол 100% 100% 100% каждые 12 ч После ГД (или обычная доза) Нитрофуран НЕ применять при почечной недостаточности тоин Пенициллин V 100% 100% 100% После ГД Пиперацил 4,5 г каждые 8 ч 4,5 г 4,5 г каждые 12 ч После ГД лин/тазобак каждые 12 ч там (Тазоцин) www.antibiotic.ru 123 4 Пиразинамид 100% 100% 100% Рифампицин 100% 100% 50 100% Тейкопланин 100% каждые 48 ч 100% 100% Через 3 дня каждые 72 ч каждые 72 ч уменьшить дозу Тетрациклин См. Докси циклин Триметоприм 100% 100% 50% каждые 24 ч После ГД первая доза, затем 50% каждые 18 ч Ванкомицин 1,0 г 1 р/сут 1, 0 г Первая доза 1,0 г Мониторинг Определять каждые 48 ч (или 15 мг/кг, плазменных плазменные Определять макс. до 2,0 г). концентраций концентрации плазменные Монит оринг перед введени перед введением концентра пл а з ме нных ем очередной 3 й дозы ции перед концентраций дозы;

при введением через 4 5 дней. необходимости, 2 й дозы Следующую дозу коррекция вводить ТОЛЬКО дозы.

при остаточной концентрации <12 мг/л.

Вориконазол 100% 100% 100% После ГД СКФ = скорость клубочковой фильтрации ГД = гемодиализ в/в = внутривенно www.antibiotic.ru 12.4 Рекомендации по антибиотикопрофилактике в хирургической урологии Антибиотики Процедура Возбудители Профи Примечания (предпола лактика гаемые) 12 3 4 Диагностические процедуры Трансректаль Энтеробактерии Все паци Фторхинолоны Короткий курс ная биопсия Анаэробы? енты ТМП ± сульфа (<72 ч) простаты метоксазол Метронидазол?

Цистоскопия Энтеробактерии Нет Цефалоспорин Только у паци Уродинамичес Энтерококки 2 поколения ентов из груп кое исследова Стафилококки ТМП ± сульфа пы риска ние метоксазол Уретероскопия Энтеробактерии Нет Цефалоспорин Только у паци Энтерококки 2 поколения ентов из груп ТМП ± сульфа Стафилококки пы риска метоксазол Эндоурологические операции и УВЛ Ударно волно Энтеробактерии Нет Цефалоспорин У пациентов со 2 или 3 поколе вая литотрип Энтерококки стентом или сия (УВЛ) ния нефростомой ТМП ± сульфа метоксазол Ингибитороза щищенный ами У пациентов из нопенициллин группы риска Уретероскопия Энтеробактерии Нет Цефалоспорин У пациентов 2 или 3 поколения по поводу Энтерококки со стентом или неосложнен Стафилококки ТМП ± сульфа нефростомой ных дисталь метоксазол Ингибитороза ных камней щищенный аминопеницил лин Фторхинолоны У пациентов из группы риска Уретероскопия Энтеробактерии Все паци Цефалоспорин Короткий курс по поводу Энтерококки енты 2 или 3 поколения Длительность проксимальных Стафилококки ТМП ± сульфа пока не опре или плотных метоксазол делена камней и Ингибитороза Предпочтитель чрескожная щищенный ами нее вводить в/в экстракция нопенициллин камня Фторхинолоны www.antibiotic.ru 12 3 4 ТУР предста Энтеробактерии Все паци Цефалоспорин Пациенты с тельной железы Энтерококки енты 2 или 3 поколе низким риском (см. Раз ния и небольшим дел 11.6.2) ТМП ± сульфа размером про метоксазол статы не нуж Ингибитороза даются в про щищенный ами филактике нопенициллин ТУР опухоли мо Энтеробактерии Нет Цефалоспорин У пациентов из чевого пузыря Энтерококки 2 или 3 поколе группы риска и ния большими опу ТМП ± сульфа холями с не метоксазол крозом Ингибитороза щищенный ами нопенициллин Открытые урологические операции «Чистые» Представители Нет У пациентов из микрофлоры ко группы высо жи, напр., ста кого риска филококки Кратковремен Катетер ассоци ная катетериза ированные уро ция в после патогены операционном периоде «Условно чис Энтеробактерии Рекомен Цефалоспорин Однократно пе тые» (со вскры Энтерококки дуется 2 или 3 поколе риоперационно тием просвета ния мочевыводящих ТМП + сульфа путей) метоксазол Ингибитороза щищенный ами нопенициллин «Условно чис Стафилококки Все паци Цефалоспорин Как для опера тые» (с исполь Энтеробактерии енты 2 или 3 поколе ций на толстом зованием сег Энтерококки ния кишечнике ментов кишки) Анаэробы Метронидазол Представите ли микрофлоры кожи Имплантация Представите Все паци Цефалоспорин протезов ли микрофлоры енты 2 или 3 поколения кожи, напр., ста Пенициллин (пе филококки нициллиназоус тойчивый) Лапароскопиче Как для откры ские процедуры тых операций ТУР = трансуретральная резекция www.antibiotic.ru 12.5 Индекс симптомов хронического простатита (CPSI) Ссылка: Litwin MS, McNaughton Collins M, Fowler FJ Jr, Nickel JC, Calhoun MA, Pontari MA, Alexander RB, Farrar JT, O’Leary MP. The National Institute of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Urol 1999:162;

369 375.

Индекс симптомов хронического простатита (NIH CPSI) Боль или дискомфорт Мочеиспускание 1. испытывали ли Вы боль или диском 5. Как часто за последнюю неделю у Вас форт за последнюю неделю в следую возникало ощущение неполного опо щих отделах? рожнения мочевого пузыря после мо Да Нет чеиспускания?

a. Область между анусом и 1 0 не возникало мошонкой (промежность) 1 реже 1 раза из 2 менее половины случаев b. Яички 1 3 почти в половине случаев c. Кончик полового члена 1 0 (не 4 более чем в половине случаев связано с мочеиспусканием) 5 почти всегда d. Ниже пояса, в области 1 6. Как часто за последнюю неделю Вам лобка или мочевого пузыря приходилось снова опорожнять моче вой пузырь ранее, чем через 2 часа 2. Испытывали Вы за последнюю после последнего опорожнения?

неделю:

0 не приходилось Да Нет 1 реже 1 раза из a. боль или жжение 1 2 менее половины случаев при мочеиспускании?

3 почти в половине случаев b. боль или дискомфорт во 1 0 4 более чем в половине случаев время или после семяизвержения? 5 почти всегда 3. Как часто за последнюю неделю Вы ис Воздействие симптомов пытывали боль или дискомфорт в этой 7. Насколько эти симптомы мешали области? Вам заниматься обычными делами (за последнюю неделю)?

0 никогда 3 часто 1 редко 4 обычно 0 не мешали 2 иногда 5 всегда 1 немного 2 в некоторой степени 4. Какое число, В СРЕДНЕМ, наилучшим 3 сильно образом описывает Вашу боль или дис комфорт за последнюю неделю?

8. Как часто за последнюю неделю Вы 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 думали о Ваших симптомах?

Боли Самая 0 не думал нет сильная боль, 1 нечасто которую 2 немного только 3 часто можно себе представить www.antibiotic.ru Качество жизни 0 превосходно 9. Если бы Вам пришлось прожить оста 1 был бы доволен ток жизни с теми симптомами, которые 2 в целом, удовлетворен Вы испытывали за последнюю неделю, 3 смешанное чувство (удовлетворен и как бы Вы себя чувствовали? разочарован, примерно поровну) 4 больше разочарован 5 несчастен 6 ужасно Подсчет баллов по индексу симптомов хронического простатита (NIH CPSI) Боль:

Всего баллов по пунктам 1a, 1b, 1c, 1d, 2a, 2b, 3 и 4 = Симптомы со стороны мочевыводящих путей:

Всего баллов по пунктам 5 и 6 = Качество жизни:

Всего баллов по пунктам 7,8, и 9 = www.antibiotic.ru 12.6 Проба Meares и Stamey 1. Приблизительно за 30 мин до взятия образца пациент должен выпить 400 мл жид кости (2 стакана). Тест начинается тогда, когда у пациента появилось желание опорожнить мочевой пузырь.

2. Снимите крышки с 4 х стерильных контейнеров для сбора образцов, обозначен ных как «1 я порция мочи», «2 я порция мочи», «секрет предстательной железы (СПЖ)», «3 я порция мочи». Поставьте открытые контейнеры на плоскую по верхность и следите за тем, чтобы они оставались стерильными.

3. Вымойте руки.

4. Возьмите половой член и отведите крайнюю плоть так, чтобы освободилась го ловка полового члена. Крайняя плоть должна оставаться отведенной на протя жении всей процедуры.

5. Вымойте головку полового члена мыльным раствором, смойте мыло стериль ным марлевым или хлопковым тампоном и высушите головку полового члена.

6. Соберите 10 15 мл свободно выпущенной мочи в первый контейнер, обозначен ный как «1 я порция мочи» 7. Соберите 100 200 мл мочи в туалетную емкость и, не прерывая потока мочи, со берите 10 15 мл во второй контейнер, обозначенный как «2 я порция мочи».

8. Пациент наклоняется вперед и держит стерильный контейнер (СПЖ) для сбора секрета простаты.

9. Врач проводит массаж простаты до тех пор, пока не выделится несколько капель секрета.

9. Если во время массажа простаты не удается собрать СПЖ, то можно взять каплю секрета, находящуюся у наружного отверстия уретры, которую берут с помощью калиброванной петли объемом 10 мкл для последующего культурального иссле дования.

11. Сразу после массажа простаты соберите 10 15 мл свободно выпущенной мочи в контейнер, обозначенный как «3 я порция мочи».

Ссылка: Naber KG, Weidner W. Prostatitis, epididymitis, orchitis. In:

Armstrong D, Cohen J, eds. Infectious Diseases. London: Mosby, Harcourt Publishers Ltd, 1999, pp. 1 58.

www.antibiotic.ru 12.7 Антибактериальные препараты Таблица 12.7.1. Антимикробные препараты, применяемые в урологии Группы Препараты 1 Комбинации триметоприма Триметоприм, ко тримоксазол (триметоприм/ и сульфаниламидов сульфаметоксазол), ко тетроксоприм, триметоприм + сульфаметрол Фторхинолоны1,.

Норфлоксацин, пефлоксацин. Группа Группа 2 Эноксацин, флероксацин, ломефлоксацин, офлокса цин, ципрофлоксацин.

Левофлоксацин. Группа Группа 4 Гатифлоксацин, моксифлоксацин Макролиды Эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин Тетрациклины Доксициклин, миноциклин, тетрациклин Фосфомицин Фосфомицин натрий, Фосфомицина трометамол Нитрофураны4 Нитрофурантоин Пенициллины Бензилпенициллин Пенициллин G Феноксипенициллины Феноксиметилпенициллин (пенициллин V), пропи циллин, азидоциллин Изоксазолилпенициллины Оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин Аминобензилпени Ампициллин, амоксицилин, бакампициллин циллины Аминопенициллины/ Ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат ингибитор лактамаз Ациламинопенициллины Мезлоциллин, пиперациллин ± ингибитор лактамаз6 Пиперациллин/тазобактам, сульбактам Цефалоспорины.

Группа 1 (пероральные) Цефалексин, цефадроксил, цефаклор.

Группа 2 (пероральные) Лоракарбеф, цефуроксим аксетил.

Группа 3 (пероральные) Цефподоксим проксетил, цефетамет пивоксил, цефтибутен, цефиксим.

Группа 1 Цефазолин (парентеральные).

Группа 2 Цефамандол, цефуроксим, цефотиам (парентеральные) www.antibiotic.ru 1.

Группа 3a Цефодизим, цефотаксим, цефтриаксон (парентеральные).

Группа 3b Цефоперазон, цефтазидим (парентеральные).

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.