WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 26 |

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Всероссийский учебно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию В.Ф. УЧАИКИН РУКОВОДСТВО ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ У ...»

-- [ Страница 5 ] --

у 65,2% — в Казахстане. При тестировании логическим ответом на вирусы гепатита В и дель нескольких серий коммерческого иммуноглобу та. При суперинфекции возникает клиника остро лина, изготовленного в Москве и Санкт го гепатита, сопровождающаяся появлением анти Петербурге, антитела к дельта вирусу были выяв тел к дельта антигену при одновременном паде лены практически во всех образцах в титре от нии уровня маркеров HBV в крови и печени, что 1/20 до 1/1000 (Вязов СО. с соавт., 1985).

принято объяснять влиянием репродуцирующего Источником заболевания являются больные ся вируса дельта на НВ-вирус. Манифестация острой и особенно хронической дельта- дельта-суперинфекции обычно возникает в сроки инфекцией, а также здоровые носители вируса от 3 недель до 3 мес. после инфицирования и, как дельта и даже носители анти-дельта, поскольку правило, завершается формированием совместной показано, что в сыворотке крови у носителей ан- хронической инфекции В и дельта, либо возник ти-дельта одновременно может обнаруживаться новением хронической дельта-инфекции на фоне дельта-ассоциированная РНК (Rizzetto M. и со продолжающегося носительства НВ-вируса.

авт., 1983).

Механизмы поражения печени при дельта Передача дельта-инфекции осуществляется инфекции точно не известны. Можно допустить исключительно парентеральным путем — при прямое цитопатическое действие вируса дельта на переливании вируссодержащей крови и ее препа- гепатоциты. Это предположение основывается на ратов, а также посредством использования игл, том, что, в отличие от инфекции, вызываемой катетеров, зондов и другого медицинского инст- вирусом гепатита В, протекающей, как известно, рументария, загрязненного вируссодержащей особенно часто в виде здорового носительства без кровью, при недостаточной его обработке. Риск существенного поражения паренхимы печени, при инфицирования дельта-вирусом особенно велик у заражении вирусом дельта у человека и экспери постоянных реципиентов донорской крови или ее ментальных животных часто возникает тяжелое препаратов (больные гемофилией, гемобластоза поражение печени. Кроме того, известно, что ми, другими хроническими заболеваниями), а суперинфекция вирусом дельта, как правило, также у лиц, обслуживающих центры гемодиали приводит к усилению процессов некробиоза и за, хирургов, наркоманов.

даже может закончиться развитием массивного Материалом для заражения служит HBsAg- некроза печени.

положительная кровь или ее препараты, содер- Инфекционный процесс, обусловленный виру жащие анти-дельта. У донора такой крови обычно сом гепатита дельта, проявляется прежде всего обнаруживается хронический гепатит, и в клетках дельта-антигенемией, которая может быть крат печени всегда удается выявить антиген-дельта.

ковременной или продолжительной в зависимости Возможна трансплацентарная передача ви- от того, как произошло инфицирование и имеется русов дельта от матери к плоду. Но, по-видимому, ли интергрирование вируса-хозяина (НВ-вируса) в чаще новорожденные инфицируются в родах или ген гепатоцита. При коинфекции дельта сразу после рождения за счет контаминации дель антигенемия лимитируется кратковременностью тасодержащей крови матери через поврежденные продукции НВ-вируса и, следовательно, она будет кожные покровы и слизистые оболочки ребенка.

непродолжительной и малоинтенсивной (рис. 16).

К дельта-инфекции восприимчивы лица, не В тех же случаях, когда дельта-инфекция возни болевшие гепатитом В, а также носители НВ- кает как суперинфекция у носителя HBsAg, уста вируса. Наибольшая восприимчивость отмечается навливается высокий уровень синтеза вируса у детей раннего возраста и у лиц с хроническим дельта в гепатоцитах (рис. 17).

гепатитом В.

Одновременно с антигеном дельта в крови у Патогенез. При инфицировании дельта- инфицированных рано появляются антитела к вирусом могут развиться два варианта дельта- вирусу дельта класса IgM (анти-дельта IgM). При инфекции: коинфекция и суперинфекция. Коин- циклической острой форме инфекции анти-дельта фекция возникает у лиц, не болевших и неиммун- IgM циркулируют кратковременно, в среднем — Острый гепатит Кровь Анти-HDV Печень HBsAg -Ag 6 3 12 Заражение Рис. 16. НВV/НДV-коинфекция.

прогрессирование Хронический Злокачественный Хр. Гепатит нти--IgG нти--IgM Кровь HBsAg 8 10 4 5 7 2 4 6 недели Месяцы Рис. 17. НДV-суперинфекция.

2-3 недели, в дальнейшем происходит переключе- иммунорегуляторных субпопуляций в сторону ние на синтез антител класса IgG (анти-дельта гипосупрессии, падение функционального состоя IgG), которые сохраняются в крови длительное ния иммунокомпетентных клеток, особенно моно время.

нуклеарных фагоцитов. Одновременно у больных Коинфекция вирусами гепатитов В и дельта хроническим гепатитом дельта подавлена система характеризуется появлением в крови полного интерфероногенеза и снижены реакции Т набора серологических маркеров двух инфекци- клеточной цитотоксичности, что делает невоз онных болезней. При этом в ранние сроки болез- можным адекватную реакцию макроорганизма на ни в сыворотке крови обнаруживаются анти-НВс репликацию вируса и поэтому не обеспечивается IgM, HBsAg, HBeAg, ДНК HBV, а в периоде полноценный саногенез. Заболевание принимает рековалесценции антигенов вирусов гепатита В и неопределенно длительное течение, в ходе кото дельта уже нет, но зато обнаруживается полный рого постоянно реализуется цитопатическое дей набор специфических антител: анти-НВс, анти ствие вируса гепатита дельта в присутствии виру НВе, анти-HBs, анти-дельта^С са гепатита В, интегрированного в геном клетки.

При возникновении дельта суперинфекции так Патоморфология. Исследования, проведен же, как и при коинфекции, возникает дельта- ные в нашей клинике, позволили выявить широ антигенемия и рано появляются анти-дельта IgM, кий диапазон морфологических изменений в пе а также происходят характерные изменения в чени при дельта-инфекции у детей: от легких HBV-маркерном серологическом профиле. У но лобулярных гепатитов до массивных и даже то сителя НВ-вируса в сыворотке крови выявляются тальных некрозов печени — при острых вариан HBsAg и анти-D IgM, но не обнаруживается тах болезни;

от XI11 до ХАГ с переходом в цир HBeAg. В ряде случаев при присоединении дель роз — при хроническом течении болезни. При та-инфекции у носителей HBV отмечается паде сопоставлении морфологических изменений в ние концентрации HBsAg, что свидетельствует о печени, с учетом наличия или отсутствия марке супрессирующем эффекте дельта-вируса на реп ров гепатита дельта, было документировано пре ликацию вируса гепатита В (см. рис.17).

обладание более тяжелого воспалительного про В отличие от коинфекции, имеющей всегда цесса у больных с дельта-гепатитом по сравнению острое течение, суперинфекция вирусом дельта с таковыми у больных гепатитом В без сочетания наоборот, как правило, принимает хроническое с дельта. Так, например, среди больных хрониче течение и сопровождается персистенцией в крови ским гепатитом дельта доля ХПГ составила 6,4%, анти-дельта IgM в высоких титрах неопределенно тогда как среди больных с хроническим гепати долгое время.

том В — 46,1%, формирование цирроза в исходе Механизмы закрепления хронизации дельта- хронического активного гепатита наблюдалось в инфекции точно не установлены, но есть ос 42,3% и 3,5% соответственно. Вместе с тем каких нование полагать, что принципиально они такие либо специфических морфологических признаков, же, как и при формировании хронического гепа присущих только гепатиту дельта, выявить не тита В, с той лишь особенностью, что в этих слу удалось.

чаях создаются беспрецедентно благоприятные Клинические проявления. В зависимости от условия потенцированного воздействия вируса механизма развития следует различать три формы гепатита В, способного интегрировать в геном болезни:

клетки и вируса гепатита дельта, обладающего 1) смешанная острая гепатит В и дельта прямым цитопатическим некрозогенным действи инфекция (коинфекция), 2) хронический совмест ем, благодаря чему патологический процесс в но протекающий гепатит В и дельта, 3) хрониче печени особенно часто принимает тяжелое про ский гепатит дельта на фоне носительства вируса гредиентное течение вплоть до возникновения гепатита В.

массивного некроза печени или быстрого разви Коинфекция. Частота совместной острой ге тия цирроза.

патит В и дельта-инфекции, по данным нашей К факторам, способствующим хронизации, клиники, колеблется от 10 до 20%, составляя в можно отнести дефекты в иммунологическом среднем 16,7% среди всех детей, заболевших реагировании. Исследования, проведенные на острым гепатитом В в течение последних 5 лет.

нашей кафедре, показали, что у больных с хрони При этом среди больных с легкой формой болезни ческим гепатитом дельта отмечается резко выра коинфекция гепатита В и дельта документирована женный дефицит Т-клеток, перераспределение в 2,3%, при среднетяжелой форме — в 18%, тя желой — 17,7%;

злокачественной — 54%. Эти индекс. Течение болезни нередко тяжелое, вплоть данные позволяют считать, что дельта-инфекция до возникновения злокачественной формы с ле широко распространена в Москве и кроме того, тальным исходом у отдельных больных. В других она играет важную роль в возникновении злока- случаях формируется хроническая дельта чественных форм вирусных гепатитов у детей. инфекция с высокой активностью процесса.

Клинические проявления смешанной острой Хронический активный гепатит В и дельта дельта и В инфекции практически не отличимы от следует рассматривать как смешанную хрониче таковых при моноинфекции, вызываемой вирусом скую инфекцию, поскольку патологический про гепатита В. Инкубационный период составляет от цесс обусловлен активно протекающими гепати 8 до 10 недель. Заболевание манифестируется тами В и дельта. У этих детей заболевание прояв теми же клиническими симптомами, что и острый ляется выраженными симптомами интоксикации гепатит В с той лишь особенностью, что началь- и диспептическими явлениями в виде повышен ный период болезни часто бывает более обозна- ной утомляемости, эмоциональной неустойчиво ченным: повышение температуры тела до 38- сти, снижения аппетита, признаками дискомфорта 39°С, адинамия, снижение аппетита, тошнота, со стороны желудочно-кишечного тракта (тошно рвота, боли в животе, увеличение размеров пече- та, чувство тяжести в эпигастральной области, ни и селезенки. В сыворотке крови повышено правом подреберье, метеоризм). У отдельных содержание общего билирубина за счет прямой больных отмечается слабая иктеричность кожных фракции, высокая активность печеночно- покровов, у всех увеличены размеры печени и клеточных ферментов, диспротеинемия. селезенки. Постоянно обнаруживаются множест венные синячки на конечностях, иногда отмеча При благоприятном течении длительность бо ются носовые кровотечения, частыми симптомами лезни 1,5-3 мес. У части детей возможно развитие являются телеангиэктазия, пальмарная эритема и затяжных форм, протекающих с клинически вы другие внепеченочные знаки. В сыворотке крови у раженными обострениями, повторными подъема всех больных обнаруживаются высокая актив ми в сыворотке крови уровня билирубина и ак ность печеночно-клеточных ферментов, снижение тивности печеночно-клеточных ферментов.

протромбина, явления диспротеинемии, а также Формирования хронического гепатита в исхо HBsAg, HBeAg и маркеры текущей дельта инфек де манифестных клинических форм не наблюда ции (дельта-антиген и анти-D IgM). Течение бо ется. У детей первых месяцев жизни нередко воз лезни бывает тяжелым, с чередованием коротких никает злокачественный гепатит с летальным ремиссий с длительным обострением. Через 5- исходом. Отсутствие хронизации в исходе острых лет заболевание уже можно трактовать как хрони манифестных форм коинфекции не исключает ческий активный гепатит дельта с формирова возможность формирования первично-хроничес нием цирроза печени. У этих детей резко выражен кого гепатита В и дельта, протекающего латентно, гепатолиенальный синдром с резким уплотнением без острой манифестной фазы болезни.

печени, отмечаются геморрагические проявления, Дельта-суперинфекция. При наслоении дель внепеченочные знаки, высокая активность пече та-инфекции на хроническую НВ-вирусную ин ночно-клеточных ферментов, низкие показатели фекцию, протекающую по типу хронического ге сулемого титра, протромбинового индекса и явле патита или в виде здорового носительства, инку ния прогрессирующей диспротеинемии. Измене бационный период составляет 3-4 недели. Дельта ния в маркерном спектре свидетельствуют о со инфекция в этих случаях проявляется, как прави храняющейся активности дельта-инфекции (обна ло, клиникой острого гепатита: подъем темпера руживаются анти-HDV IgM) на фоне отсутствия туры тела до 38-39°С, недомогание, общая сла репликативной активности НВ-вируса (обнаружи бость, тошнота, рвота, боли в животе. Через 2- ваются HBsAg и анти-НВе).

дня появляется темная моча, обесцвеченный кал, желтушное прокрашивание склер и кожных по Течение и исходы. Различают острое, затяж кровов, увеличиваются размеры печени и селе ное и хроническое течение дельта-инфекции. Ха зенки. Одновременно в сыворотке крови увеличи рактер течения лимитируется продолжительно вается в 3-5 раз содержание общего билирубина, стью HBV-антигенемии, и по мере ее истощения преимущественно за счет прямой фракции, в 4- прекращается синтез вируса гепатита дельта, и, раз возрастает активность печеночно-клеточных таким образом, завершается дельта-зависимый ферментов, повышается тимоловая проба, заметно патологический процесс. В связи с тем, что при снижаются сулемовый титр и протромбиновый коинфекции репликация вируса гепатита В отно сительно быстро прекращается, течение болезни вируса гепатита В, но учитывая, что в этих случа бывает, как правило, острым, и процесс заканчи- ях вирус ГД попадает в наиболее оптимальные вается полным выздоровлением. В рамках остро условия для своей репродукции, когда в клетках текущей коинфекции вирусами гепатита В и дель- печени постоянно нарабатывается в больших та встречаются случаи двухфазного течения бо- количествах HBsAg, необходимого для воспроиз лезни. При этом первая фаза гиперферментемии и водства вируса гепатита дельта, течение болезни гилербилирубинемии приходится на появление приобретает особую опасность и непредсказуе антигена дельта в циркуляции, а вторая — совпа- мость. Во-первых, в этих условиях высока веро дает с началом циркуляции в крови антител к ятность возникновения фульминантного гепатита вирусу ГД. Но и в этих случаях процесс заканчи- в связи с тем, что при диффузной колонизации вается выздоровлением с элиминацией вирусов гепатоцитов НВ-вирусом, наслоившийся вирус гепатита В и дельта. дельта может быстро поразить всю паренхиму У детей первого года жизни коинфекция ви- печени. В литературе описаны буквально эпиде русами гепатитов В и дельта протекает тяжело и мии фульминантного гепатита дельта, развивше нередко принимает черты злокачественной фуль- гося у носителей HBsAg (Hadler et al., 1984;

минантной формы. В этих случаях заболевание Ljunggren et al., 1985).

начинается остро, с подъема температуры тела до С другой стороны, при суперинфекции виру 38-39°С и симптомов выраженной интоксикации: сом гепатита дельта у больных ХГВ помимо вялость, адинамия, беспокойство, инверсия сна, опасности возникновения фульминантного гепа частые срыгивания, повторная рвота. Преджел- тита велика вероятность прогрессирования пато гушный период короткий — 2-3 дня. С появлени- логического процесса в печени на уровне хрони ем желтухи состояние еще больше ухудшается, ческого активного гепатита и цирроза печени.

нарастает беспокойство, появляется геморрагиче- По данным нашей клиники, в 72% случаев ский синдром, дети отказываются от еды, часто ХГВ и дельта сохранял свою активность в течение срыгивают. Размеры печени в начальном периоде длительного времени (сроки наблюдения от 5 до увеличены, край ее пальпируется на 3-5 см ниже 10 лет), и лишь в 28% случаев отмечалась ремис реберной дуги, увеличены размеры селезенки. В сия. У половины больных с высокой активностью сыворотке крови в этом периоде выявляется вы- мы обнаруживали признаки репликативной ак сокое содержание билирубина преимущественно тивности вируса гепатита В (HBeAg и анти-НВс за счет прямой фракции, высокая активность ге- IgM) и вируса гепатита дельта (анти-дельта IgM).

патоцеллюлярных ферментов, низкие показатели При повторном морфологическом исследовании протромбинового индекса и -липопротеидов. печени через 2-5 лет нами документировано со Клинические симптомы болезни быстро прогрес- хранение патологического процесса на прежнем сируют. На 5-9 день желтушного периода отмеча- уровне, в ряде случае процесс принимал циррозо ется острое сокращение размеров печени, что генную направленность. В двух случаях мы на сопровождается появлением признаков печеноч- блюдали летальные исходы от цирроза печени.

ной комы. Ребенок перестает реагировать на ос- Отмечая возможность длительной совместной мотр, не узнает мать, возможны судороги, по- репликации вирусов гепатита В и дельта, следует вторная рвота с примесью крови, приступы бес- все же сказать, что с увеличением давности забо покойства сменяются полной адинамией, харак- левания происходит постепенная сероконверсия терна гипотония, вздутие живота, тахикардия, HBeAg на анти-НВе и исчезает из циркуляции токсическое дыхание. Через 2-3 дня болезнь за- ДНК НВ-вируса, тогда как уровень активной реп канчивается летальным исходом. На вскрытии ликации вируса гепатита дельта не снижается.

обнаруживается картина массивного или даже Эти данные указывают на то, что с течением вре тотального некроза паренхимы печени без суще- мени хронический патологический процесс в пе ственных явлений резорбции и клеточной ин- чени все больше приобретает черты моноинфек фильтрации. Характер морфологических измене- ции дельта, и в этих случаях есть основания его ний в печени у этих больных позволяет считать их трактовать как хронический гепатит дельта.

не результатом имму ноцитолитических реакций, а Естественно, что в этих случаях в сыворотке кро следствием прямого цитопатического действия ви будут обнаруживаться анти-дельта IgM на вируса гепатита дельта. фоне высоких титров HBsAg при отсутствии в Течение дельта-суперинфекции, хотя также циркуляции анти-НВс IgM и сероконверсии определяется продолжительностью персистенции. HBeAg на анти-НВе.

Постинфекцион Инкубация Острая инфекция Реконвалесценция ный период 1—3 мес 1—3 мес 3—6 мес после 6 мес анти-HBcorelgG анти-HDV IgG анти-НВе ДНК-поли мераза.

amn-HBeIgM анти-HBs анти-HDV IgM HBeAg &-Ag Смешанная В и D-виремия Сероконверсия Рис. 18. Специфические маркеры HBV/HDV-коинфекции Диагноз дельта-инфекции ставится на осно сутствуют маркеры активного гепатита В: HBsAg, вании обнаружения маркеров вируса дельта: ан HBeAg, анти-НВс IgM. Для диагностики дельта тигена дельта (в гепатоцитах и в сыворотке кро суперинфекции в стадии интеграции НВ-вируса ви), антител класса IgM и IgG к вирусу дельта в (хронический гепатит дельта) основное значение сыворотке крови. Выявленные маркеры могут имеет обнаружение в сыворотке крови антител к отражать следующие клинические ситуации: ко- вирусу дельта класса IgM и IgG при отсутствии инфекцию с вирусным гепатитом В и суперин- HBeAg и анти-НВс IgM, но при наличии HBsAg и фекцию на хроническую НВ-вирусную инфекцию анти-НВе (рис.19).

в стадии репликации и стадии интеграции вируса На основании только клинических данных гепатита В. При коинфекции в сыворотке крови дельта-инфекцию можно ожидать в том слу одновременно обнаруживаются маркеры острого чае, если у больного с хроническим гепатитом гепатита В (HBsAg, HBeAg, ДНК HBV, анти-НВс В или у так называемых "здоровых" носите IgM) и маркеры острого гепатита дельта (кратко лей HBsAg появляется клинически выражен временно AgD, анти-дельта IgM). В периоде ре ное обострение, сопровождающееся симптома конвалесценции коинфекции в сыворотке крови ми интоксикации, желтухой, резким увеличе уже не обнаруживаются HBeAg, ДНК HBV, AgD, нием размеров печени и активности печепоч но зато выявляются анти-НВе, анти-HBs, проис ноклеточных ферментов.

ходит смена анти-НВс IgM на анти-НВс IgG, а Лечение. Лечебная тактика при гепатите анти-дельта IgM меняются на анти-дельта IgG дельта такая же, как и при гепатите В. Она стро (рис.18).

ится с учетом тяжести клинических проявлений и При дельта суперинфекции в стадии реплика характера течения болезни. Поскольку течение ции НВ-вируса в сыворотке крови обнаруживают дельта-инфекции часто бывает непредсказуемым, ся AgD и анти-дельта IgM и одновременно при все больные подлежат обязательной госпитализа Рис. 19. Специфические маркеры HDV-суперинфекции.

ции в гепатитное отделение инфекционной боль- логический процесс, тогда как в развитии актив ницы. При легких и среднетяжелых формах ко- ного гепатита дельта ведущую роль играет цито инфекции проводится базисная терапия, вклю- патическое действие самого дельта-вируса.

чающая диету, постельный режим, поливитами- Большие надежды возлагаются на противови ны, желчегонные препараты и симптоматические русные препараты, в частности, на интерферон.

средства. При тяжелых формах проводят дезин- Исследования нашей кафедры показали опреде токсикационную терапию: в/венное введение ленную эффективность при хронической дельта гемодеза, реополиглюкина, 5-10% раствора глю- инфекции различных препаратов интерферона. У козы, альбумина и назначают кортикостероидные больных, леченных лейкоцитарным интерферо гормоны. Принципы лечения злокачественных ном (парентерально или в свечах), достоверно форм такие же, как и при гепатите В. чаще, чем в группах контроля, наступала клини ческая ремиссия;

в ряде случаев происходила Терапия хронических форм дельта-инфекции сероконверсия HBeAg на анти-НВе, и прекраща принципиально не отличается от таковой при лась активная репликация вируса дельта.

хронических формах гепатита В. Вместе с тем, следует сказать, что применяемые для лечения На основании проведенных исследований мы хронического активного гепатита В кортикостеро- считаем, что для достижения стойкого эффекта идные гормоны и иммунодепрессанты, при гепа- необходимо проводить длительные курсы интер тите дельта оказались неэффективными. Отсутст- феронотерапии — в течение 6 и более месяцев.

вие эффекта при назначении кортикостероидных Полезными при лечении хронической актив гормонов при хроническом активном гепатите ной дельта-инфекции могут оказаться и иммуно дельта, по-видимому, можно объяснить принци модуляторы типа тактивина, нуклеината натрия и пиальными различиями в патогенезе этих гепати др. Наш опыт показывает, что с помощью такти тов, особенно с учетом того, что хронический вина, вакцины БЦЖ чаще, чем в группе контроля, активный гепатит В развивается как иммунопато удается достичь состояния клинико-лабораторной диаметром от 22 до 60 нм, относится, вероятно, к ремиссии и при хроническом гепатите дельта.

семейству флавивирусов (рис.20). Вирус гепатита Принципы иммунокоррегирующей терапии при С удается обнаружить как в крови, так и в экс хроническом активном гепатите дельта такие же, трактах печени людей или экспериментально как и при хроническом гепатите В.

зараженных шимпанзе. В отличие от других ви Профилактика. В профилактике гепатита русных гепатитов, вирус гепатита С находится в дельта ведущее значение имеет предупреждение сыворотке крови больных в чрезвычайно низкой гепатита В. С этой целью необходимо тестировать концентрации, а иммунный ответ, в виде специ все препараты крови на маркеры HBV и HDV фических антител, очень слабый и поздний, что инфекции высокочувствительными методами затрудняет серологическую диагностику. Вирус ИФА и РИМ. Большое значение имеет примене чувствителен к хлороформу, формалину, при на ние разовых игл, шприцев, катетеров и правиль гревании до 60°С он инактивируется в течение ная стерилизация хирургического и стоматологи часов, а при кипячении — в течение 2 минут.

ческого инструментария, а также повсеместное и Эффективна стерилизация препаратов крови с тщательное оберегание носителей НВ-вируса и помощью ультрафиолетового облучения.

больных хроническим гепатитом В от возможного суперинфицирования вирусом гепатита дельта. Эпидемиология. В Западной Европе и США При этом важно учитывать, что суперинфициро- на долю гепатита С приходится до 95% всех слу вание может произойти не только при перелива- чаев посттрансфузионного и парентерального нии инфицированных препаратов крови или при гепатита. Заболевание регистрируется после пере парентеральных манипуляциях, но также и при ливания крови, плазмы, фибриногена, антигемо тесном бытовом контакте через явные или скры- фильного фактора и других препаратов крови.

тые микротравмы кожных покровов и слизистых Отмечены вспышки гепатита С среди больных оболочек. иммунодефицитами после внутривенных влива ний иммуноглобулиновых препаратов. Гепатит С является ведущим среди острых гепатитов в цен ГЕПАТИТ С трах гемодиализа, среди пациентов отделений трансплантации органов, онкологических стацио Вопрос о существовании вирусного гепатита нарах, центрах плазмафереза и других.

С (ни "А", ни "В" с парентеральным путем зара жения) возник в процессе изучения и этиологиче- В нашей стране удельный вес гепатита С сре ской расшифровки посттрансфузионного гепатита. ди посттрансфузионных гепатитов точно не уста Вначале было показано, что более чем в половине новлен. По данным нашей клиники, у детей среди случаев посттрансфузионный гепатит не связан с больных парентеральным гепатитом доля гепати НВ-вирусом, поскольку в сыворотках крови не та С составляет 8,7%, тогда как в гемобластозных удавалось обнаружить HBsAg (Purcelle et al, 1971;

отделениях — 37%.

Gocke et al., 1972). He выявлялись в этих случаях Передача инфекции при гепатите С осуществ и маркеры гепатита А, а также и другие вирусы ляется исключительно парентеральным путем, (цитомегалии, Эпштейн-Барра и др.), способные преимущественно с препаратами крови и в ходе вызвать гепатит (Feinstone S. et al., 1975).

различных инвазивных вмешательств, в том чис Многочисленные экспериментальные иссле- ле и через микротравмы при бытовом контакте.

дования по заражению шимпанзе полностью под- Показана возможность перинатальной передачи инфекции от матери к плоду трансплацентарно, а твердили существование гепатита "ни А, ни В" с также в родах и сразу после рождения при конта парентеральным путем инфицирования.

минации крови матери через поврежденные кож В настоящее время удалось расшифровать ге ные покровы ребенка. Половой путь передачи ном вируса гепатита С и синтезировать некоторые вируса гепатита С вполне вероятен.

вирусные антигены, на основе которых были соз даны первые образцы тест-систем для лаборатор- Патогенез. В механизме поражения печеноч ного подтверждения диагноза (Braedli M. 1981). ных клеток при гепатите С ведущую роль играет По предложению экспертов ВОЗ случаи забо- иммунный цитолиз, реализуемый Т-клеточной левания, классифицированные ранее как гепатит цитотоксичностью, направленной против вируса "ни А. ни В" с парентеральным путем заражения гепатита С и инфицированных им гепатоцитов.

предложено называть гепатитом С. Допускается возможность прямого цитопатиче ского воздействия вируса на печеночные клетки.

Этиология. Вирус гепатита С точно не оха В патогенезе формирования хронических форм рактеризован. Показано, что это мелкий вирус протеин Е Серологические маркеры гепатита С протеин Инкубация Острая инфекция Хроническая инфекция протеин С HCV-RNA, анти-HCV 16 недели Структурные гены нест рукт урные гены N Тч S' С С Е1 Е2 NS2 NS3 NS4 NS5 С R R Структура вируса гепатита С.

Рис. 20. Серологические маркеры гепатита С.

болезни решающее значение имеют ослабленные ферации. В гепатоцитах наблюдаются диффуз способности мононуклеаров крови к продукции - ные дистрофические изменения: от легких степе интерферона, а также дисбаланс соотношения ней до тяжелых, включая баллонную дистрофию иммунорегуляторных субпопуляций Т-хелперов и и некроз.

Т-супрессоров в пользу преобладания последних и Хронический процесс в печени может укла связанная с этим низкая возможность эффектив- дываться в морфологическув картину ХПГ, но в ного Т-клеточного и гуморального иммунного большинстве случаев — это ХАГ, характеризую ответа против возбудителя и инфицированных щийся относительно редкими мостовидными нек гепатоцитов. Определенную роль играет и повы- розами и умеренной лимфоидной инфильтрацией.

шенная способность антигена вируса гепатита С Клинические проявления. Инкубационный маскироваться в иммунные комплексы, что при- период, в среднем, — 7-8 недель, с колебаниями ближает это заболевание к иммунокомплексным.

от нескольких дней (при массивном заражении) Морфологические изменения в печени при ге- до 26 недель. Заболевание начинается постепенно патите С не несут черт строгой специфичности.

с астеновегетативных и диспепсических проявле Вместе с тем показано, что острому гепатиту С ний: вялость, недомогание, тошнота, иногда суб свойственны: более слабая степень портального фебрильная температура тела, возможны боли в воспаления, меньшая частота очаговых некрозов животе, иногда рвота. Через несколько дней появ и, достоверно, более высокая степень стеатоза по ляется темная моча и обесцвеченный кал. У всех сравнению с гепатитом А и В.

больных увеличивается печень, иногда — селе При формировании хронического гепатита зенка. Желтуха появляется редко, лишь у 15-40% происходит значительное усиление портальной и больных;

у всех остальных заболевание протекает перипортальной воспалительной реакции с накоп- как безжелтушный вариант болезни. При этом лением мононуклеарных элементов, выявляется ведущими симптомами являются недомогание, легкий фиброз с тенденцией к септальной проли- астенизация и увеличение печени. В сыворотке крови у всех больных повышена активность АлАТ знаком текущего хронического процесса бывает и АсАТ, у части больных повышено содержание флюктуирующая гиперферментемия, но, несмотря общего билирубина за счет прямой фракции, воз- на это, процесс, как правило, прогрессирует от можно снижение протромбина, явления диспро- ХПГ к ХАТ и часто к циррозу печени. Среди на теинемии и другие. Показатели функциональных блюдавшихся нами 49 больных с хроническим печеночных проб находятся в полном соответст- гепатитом С в 18% случаев был ХПГ, в 20% — вии с тяжестью поражения печени и стадией па ХАТ, а в 62% — ХАГ с признаками цирроза пе тологического процесса.

чени. В литературе имеются и более оптимистиче Классифицируют вирусный гепатит С так же, ские прогнозы относительно течения и исходов как и другие вирусные гепатиты. Различают ти хронического гепатита С (Bermal et al., 1979).

пичные и атипичные варианты болезни.

Одним из вариантов течения хронической По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые, НС-инфекции является здоровое носительство тяжелые и злокачественные, а по течению — вируса. Носительство среди доноров в США оце острые, затяжные и хронические формы нивается в 3-7%, что в 20-50 раз выше, чем часто Характеристика клинических форм, критерии та носительства вируса гепатита В. На территории их диагностики такие же, как и при других гепа нашей страны частота носительства вируса гепа титах. Следует лишь подчеркнуть, что в целом тита С не установлена.

острый гепатит С по выраженности клинико Диагностика. Диагноз гепатита С ставится лабораторных данных протекает легче, чем гепа при обнаружении в сыворотке крови методом тит В. Однако это не означает, что при гепатите С ИФА специфических антител к структурным и не встречаются злокачественные формы болезни.

неструктурным белкам вируса а также РНК виру Такие формы описаны у детей и у взрослых пре са методом цепной полимеразной реакции (см.

имущественно с иммунодефицитными состояния рис. 20).

ми, реже они встречаются у детей без отягощен Лечение. Общие принципы лечения больных ного анамнеза, но почти исключительно в возрас острым и хроническим гепатитом С такие же, как те до 1 года.

и при других вирусных гепатитах. Назначается Течение. Острое течение болезни встречается постельный режим, диета, симптоматаческие не часто — в 20-40% случаев, у остальных детей средства. При злокачественных формах назнача заболевание принимает хроническое течение.

ют кортикостероидные гормоны, а у больных с Переход в хроническую стадию манифестируется хроническим гепатитом с успехом применяют упорной гиперферментемией при относительно препараты рекомбинантного интерферона. Нами удовлетворительном общем состоянии, полном показано, что у больных с хроническим гепатитом отсутствии жалоб, незначительном увеличении и С на фоне лечения -интерфероном нормализует уплотнении печени. В стадии сформировавшегося ся уровень гепатоцеллюлярных ферментов, улуч хронического гепатита больные могут жаловаться шается общее состояние и наблюдается регресс на повышенную утомляемость, слабость, диспеп воспалительных изменений в печени.

сические проявления. При объективном осмотре Профилактика. Принципы профилактики могут быть обнаружены сосудистые изменения гепатита С такие же, как и гепатита В. Примене (телеангиэктазии, пальмарная эритема), всегда ние одноразовых шприцев, систем для инфузий, увеличены размеры печени, часто — селезенки.

катетеров, а также соблюдение правил стерилиза Но, несмотря на малую выраженность клиниче ции хирургического, зубоврачебного и другого ской симптоматики, патологический процесс в инструментария приводит к существенному сни печени морфологически в большинстве случаев жению заболеваемости не только гепатитом В, но классифицируется как ХАТ, нередко с признака и гепатитом С. Тестирование препаратов крови на ми формирующегося цирроза. Морфологическая анти-HCV и активность трансаминаз с последую картина ХПГ встречается не часто — в 30% слу щим исключением положительных образцов из чаев (Rialdi et al, 1982). Прогрессирование к ста употребления приводит к значительному сниже дии тяжелых клинических проявлений может нию заболеваемости гепатитом С среди реципи быть длительным — 10-15 лет и более. В этих ентов препаратов крови.

случаях на протяжении многих лет ведущим при ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Хронические вирусные гепатиты — длительно первично-хронические гепатиты. В этих случаях протекающие (более 6 мес.) воспалительно-дис- острая фаза болезни как бы отсутствует, и заболе трофические и некротические изменения в печени, вание сразу диагностируется как хронический вызываемые вирусами гепатитов В, С и дельта процесс с различными сроками давности. Воз без нарушения ее долькового строения. Заболева- можность формирования хронического гепатита в ние проявляется стойкой гепатоспленомегалией, исходе острых манифестных форм вирусных ге гиперферментемией и диспротеинемией. патитов В и дельта в настоящее время подверга ется сомнению. Во всяком случае, исследования, Различают хронический персистирующий (доброкачественный) гепатит (ХПГ) с благопри- проведенные на нашей кафедре, показывают, что типичные формы острого гепатита В и дельта, ятным течением и хронический активный гепатит протекающие с желтухой, всегда заканчиваются (ХАГ). имеющий иногда прогредиентное течение полным выздоровлением, а все случаи хрониче с исходом в цирроз печени.

ского гепатита являлись исходом атипичных без Разграничивать эти два вида хронического желтушных и, особенно, инаппарантных форм гепатита на основании только клинических и ла болезни. Показано также, что в тех случаях, когда бораторных данных не всегда просто, оконча в анамнезе у больного хроническим гепатитом тельное суждение возможно лишь на основании отмечается острая фаза болезни, исходом которой, результатов гистологического исследования ткани казалось бы, явился хронический процесс, всегда печени, полученной с помощью пункционной удается документировать наслоение на латентно биопсии. При этом основным критерием является протекающий хронический гепатит В гепатита определение целостности так называемой погра дельта или гепатита А. Противоположная законо ничной пластинки, представляющей собой пласт мерность прослеживается при гепатите С. По дан печеночных клеток по краю печеночной дольки.

ным нашей клиники, формирование хронического При хроническом персистирующем гепатите по гепатита в исходе атипичных (безжелтушньгх) граничная пластинка не нарушается, воспали форм гепатита С отмечается в 20% случаев, тогда тельная инфильтрация идет исключительно по как при типичной легкой форме — в 44%, а сред ход)' портальных полей (портальный гепатит), нетяжелой — в 75%.

тогда как при активном гепатите воспалительная инфильтрация нарушает целостность пограничной Исследования, проведенные нами в последние пластинки, распространяясь внутрь дольки. В тех годы, позволяют поставить под сомнение значе же случаях, когда по ходу воспалительной ин ние токсических, а также лекарственных веществ фильтрации формируются соединительно-тканные в этиологии хронических гепатитов у детей. Так, септы, рассекающие дольку, и формируются узлы например, среди наблюдаемых нами 116 детей с регенераты, принято говорить о хроническом хроническим поражением печени, возникшим на гепатите с исходом в цирроз печени.

фоне солидных опухолей и гемобластозов, дли тельно леченных цитостатическими препаратами, Результаты морфологического исследования ни в одном случае мы не могли диагностировать имеют решающее значение для разграничения токсический или лекарственный гепатит, но все основных форм хронического гепатита. Однако отсутствие характерных гистологических призна- гда выявляли вирусные гепатиты В, С, дельта.

ков активного или персистирующего гепатита не В свете последних данных можно поставить всегда можно расценивать как окончательный под сомнение и значение многих бактериальных аргумент, так как биопсия печени может быть (туберкулез, бруцеллез, туляремия), паразитарных сделана не в характерном участке и, кроме того, (амебиаз, описторхоз, лямблиоз) и вирусных встречаются случаи прогрессирования процесса (инфекционный мононуклеоз, краснуха) заболева или, наоборот, спонтанной ремиссии с переходом ний в этиологии хронического гепатита у детей.

одной формы в другую форму болезни.

По нашим данным, у большинства таких больных выявляется вирусная природа заболевания Этиология. В детском возрасте хронический (гепатиты В, С, дельта). Лишь в редких случаях гепатит в подавляющем большинстве случаев эти вирусная этиология заболевания не подтвержда ологически связан с вирусами гепатитов В, С и ется, и можно говорить о так называемом реак дельта. Особенно часто формирование хрониче тивном гепатите или гепатите-спутнике у больных ского гепатита наблюдается в исходе стертых и с различными хроническими инфекциями и сома безжелтушных форм болезни;

это так называемые тическими заболеваниями. При морфологическом ными вирусными антигенами (HBsAg, HBeAg, исследовании ткани печени в этих случаях выяв- HBcAg, AgD, HCV-антигены), высвобождается ляются малоактивные, мезенхимальные, круглок- фактор агрессии, который индуцирует процессы леточные или гранулематозные, преимущественно перекисного окисления липидов, являющихся, как очаговые, гепатиты. известно, универсальным механизмом регуляции Патогенез. Основным механизмом пораже- проницаемости всех клеточных мембран. По на ния печени при хроническом вирусном гепатите, шим данным, у всех больных хроническими гепа так же как и при остром, является взаимодействие титами В, D и С отмечается резкое усиление про иммунокомпетентных систем с вируссодержащи- цесса хемилюминесценции и увеличивается уро ми гепатоцитами. Отличительной особенностью вень малонового диальдегида — конечного про этого взаимодействия при хроническом гепатите дукта переокисления липидов. Одновременно с является неадекватность иммунного ответа, в этим в крови возрастает активность тканевых результате чего процесс распознавания антигенов протеиназ, высвобождающихся из клеточных на поверхности гепатоцитов и их элиминация лизосом вследствие повышенной проницаемости затрудняется или становится невозможной. При их мембран.

этом выявляются особенности иммунологического Активации лизосомальных гидролаз способ реагирования в зависимости от форм хроническо ствует также резкое снижение продукции их ин го гепатита. На основании проведенных нами гибиторов, особенно а2-макроглобулина, уровень исследований можно считать, что хронический которого по нашим данным снижен в 2-3 раза по персистирующип вирусный гепатит возникает в сравнению с нормальными показателями. Акти условиях генетически детерминированного слабо вированные кислые протеиназы могут вызывать го иммунного ответа. У этих больных все показа гидролиз гетерогенезированных белковых струк тели клеточного звена иммунитета (Т-лимфоциты, тур с высвобождением антигенных комплексов и Т-хелперы, Т-супрессоры, Т-киллеры и др.) про образованием аутоантигенов и аутоантител.

порционально снижены, что делает невозможным В патогенезе хронического активного гепати элиминацию вируссодержащих гепатоцитов;

но и та особую роль играют вирусы гепатитов С и воспалительные изменения в печени слабо выра дельта. По данным нашей клиники (А.Н.Степа жены. Процесс протекает неопределенно длитель нов), частота обнаружения дельта-инфекции при но, хотя и доброкачественно, нередко на уровне хроническом гепатите достоверно зависит от тя так называемого "минимального" гепатита или жести поражения печени. Так, при хроническом даже вирусоносительства.

персистирующем гепатите присутствие вируса Хронический активный вирусный гепатит дельта документируется только у 16% больных, а (ХАГ) развивается в условиях резчайшего дисба- при хроническом активном гепатите без форми ланса иммунной регуляции ввиду преимуществен- рования цирроза — у 33%, а с формированием ного снижения Т-супрессоров при относительно цирроза — в 77% случаев. Присоединение дельта неизменном уровне Т-хелперов, что приводит к инфекции, как правило, сопровождается появле активации В-клеточного звена имигунитета и вы- нием желтушного обострения, за которым патоло сокой глобулинопродукции. Избыток противови- гический процесс приобретает высокую актив русных антител способствует усилению цитоток- ность с угрозой развития цирроза печени. Анало сических реакций (антителозависимой К-клеточ- гичная закономерность прослеживается и при ной цитотоксичности), что поддерживает иммун- хроническом гепатите С. Среди 49 больных с ную агрессию, а следовательно, иммунокомплекс- хронической HCV-инфекцией только у 9 (18%) ное поражение печени. Результатом обычно явля- был диагностирован ХПГ, у 10 (20,4%) — ХАГ и ется такое структурное изменеие многих гепато- у 30 (61,2%) — ХАГ с морфологическими при цитов, когда их липопротеиновые мембраны при- знаками цирроза печени.

обретают функцию чужеродного антигена, инду Таким образом, к факторам, определяющим цирующего атаку Т-киллеров и К-клеток, что возникновение активных форм хронического ви может закончиться лизисом клеток-мишеней, т.е.

русного гепатита можно отнести следующее.

паренхимы печени.

Проведенные нами исследования позволяют 1) инфекция вирусами гепатитов С и дельта;

допустить, что в ходе взаимодействия Т-киллеров 2) длительная репликация вируса на фоне по со структурными антигенами, представляющими вышенного специфического антителогенеза комплекс HLA первого класса с экспрессирован- по отношению к вирусным антигенам;

21. Хронический персистирующий гепатит. Крупноклеточная инфильтрация портал!

ного тракта. Ув. 250. Окраска гематоксилином и эозином.

Рис. 22. Хронический активный гепатит. Прорыв "пограничной пластинки".

Ув. 250. Окраска гематоксилином и эозином.

3) генетически детерминированная слабость Т- воспалительного процесса сохраняются годами с клеточного иммунитета с дисбалансом имму- тенденцией к уменьшению, но иногда возможно норегуляторных субпопуляций за счет более усиление, вплоть до формирования морфологиче значительного снижения функции Т- ского субстрата хронического активного гепатита, супрессоров;

что обычно наблюдается при гепатите С или в 4) дефицит макрофагальной активности;

случае присоединения к хроническому гепатиту В 5) ослабление системы интерфероногенеза;

дельта-инфекции.

6) действие эффекторных клеток на мембраны При хроническом активном гепатите основ гепатоцитов с экспрессированными вирус- ным отличительным морфологическим признаком ными антигенами, а также печеночно- является нарушение целостности пограничной специфический липопротеин;

пластинки в связи с распространением круглокле точной мононуклеарной инфильтрации внутрь 7) активация процессов перекисного окисления паренхимы печени в сочетании со ступенчатыми липидов и лизосомальных протеиназ;

некрозами гепатоцитов (рис. 22). Этот вид хрони 8) включение печени в аутоиммунный процесс.

ческого гепатита характеризуется сочетанием Дополнительное значение могут иметь и нару дистрофических процессов в гепатоцитах и воспа шения внутрипеченочной гемодинамики, а также лительно-пролиферативных — в соединительной нарушение микроциркуляции, вследствие чего строме печени. В гепатоцитах обнаруживаются развивается состояние внутрипеченочной гипок зернистая и вакуольная дистрофия, иногда — сии.

баллонная и белковая, и мелкоочаговые некрозы.

Патоморфология. Печень при хронических Большие изменения отмечаются и в портальных вирусных гепатитах В, С и дельта увеличена, с полях: утолщение, склерозирование, появление неровной поверхностью, имеет пестрый вид тяжей фибробластов и фиброцитов, разрастание (большая пестрая печень). При микроскопическом мелких желчных ходов;

выявляются обширные исследовании могут быть выявлены дистрофиче гистио-лимфоцитарные инфильтраты с примесью ские и некротические изменения в паренхиме, а лимфоцитов;

плазматические клетки обнаружи также мезенхимальная реакция (пролиферация ваются в небольшом количестве. Характерны звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, лимфоги мостовидные некрозы, распространяющиеся от стиоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация портальных трактов к центральным венам. В портальных и перипортальных полей) с одновре далеко зашедших случаях возможен фиброз пор менным разрастанием (пролиферацией) соедини тальных полей с частичным образованием пери тельной ткани. В ряде случаев, наряду с инфильт портальных соединительнотканных септ, распро ративными и деструктивными изменениями, от страняющихся внутрь долек, но без образования мечается поражение внутрипеченочных желчных узлов регенератов, что принципиально отличает протоков, сопровождающееся холестазом.

морфологию далеко зашедшего хронического Характер и степень выраженности морфоло активного гепатита от цирроза печени.

гических изменений в печени зависят от формы хронического гепатита. Для персистирующего Следует, однако, подчеркнуть, что большин хронического гепатита характерна небольшая ство морфологических критериев для разграниче круглоклеточная, мононуклеарная инфильтрация ния активного и персистирующего хронических портальных полей, располагающаяся в виде оча- гепатитов весьма условны. Существуют переход гов, при полной сохранности границ между пор- ные варианты, поэтому правильнее говорить о тальными полями и паренхимой (пограничная преобладании какого-либо из них.

пластинка) (рис. 21). Ступенчатые некрозы отсут Клинические проявления. Клинические ствуют. Возможны утолщения и частичный скле проявления и характер течения зависят от формы роз портальных полей. Дольковая структура пече хронического гепатита. Хотя деление хроническо ни не нарушена. В гепатоцитах обнаруживаются го процесса на активный и персистирующий осно слабо или умеренно выраженные дистрофические вано на морфологических критериях, но клиниче изменения, может выявляться и жировая дистро ские проявления и лабораторные сдвиги этих фия гепатоцитов, обычно как следствие лекарст гепатитов настолько различны, что позволяют венного патоморфоза. Признаки регенерации рассматривать их раздельно.

определяются в основном наличием гепатоцитов с Хронический персистирующий гепатит крупными ядрами и ядрышками, а также — дву (ХПГ) независимо от этиологии характеризуется ядерных клеток. Признаки умеренно выраженного слабо выраженными клиническими проявлениями и доброкачественным течением. Дети обычно не Хронический активный гепатит (ХАГ) ха предъявляют жалоб, аппетит у них сохранен, рактеризуется выраженной клинической симпто желтуха отсутствует, сосудистые изменения непо- матикой и значительными сдвигами функцио стоянны. Ведущим, нередко единственным сим- нальных проб печени. Дети, как правило, жалу птомом болезни является увеличение и уплотне- ются на общую слабость, быструю утомляемость, ние печени, реже — селезенки. В сыворотке крови снижение аппетита, боли в животе, метеоризм, с большим постоянством выявляется повышенная реже — неустойчивый стул. Нередко отмечается активность печеночно-клеточных ферментов иктеричность кожи и склер (рис. 23). Кожные (особенно АлАТ и АсАТ), нередко — умеренная покровы сухие, бледные, на лице, шее или кистях диспротеинемия, иногда повышена тимоловая рук можно видеть сосудистые звездочки — теле проба. Изменения на реогепатограмме и эхогепа- ангиэктазии, нередко отмечается пальмарная тограмме достаточно выражены и постоянны. эритема, субфебрилитет, возможны носовые кро Течение болезни обычно доброкачественное. Пе- вотечения, единичные экхимозы, петехиальные рехода в ХАГ не наблюдается. Цирроз печени не высыпания, положительный симптом жгута. Ха формируется. Наиболее частыми исходами такого рактерно значительное увеличение печени и селе гепатита являются: выздоровление, остаточный зенки. При ощупывании печень плотная и, как фиброз, или длительная персистирующая антиге- правило, болезненная;

поверхность ее гладкая, немия без клинических проявлений и при нор- край закругленный, в редких случаях неровный. В мальных функциональных пробах печени. сыворотке крови постоянно обнаруживается вы сокая активность печеночно-клеточных фермен В ряде случаев хронический персистирующий тов, выраженная диспротеинемия, повышены гепатит может сопровождаться более выражен тимоловая проба и -липопротеиды, снижены ными клиническими симптомами (переходный вариант). У таких больных могут отмечаться дис пепсические явления в виде снижения аппетита, непереносимости жирной пищи, боли в области правого подреберья, возникающие обьгчно при физической нагрузке или после приема пищи;

возможны также повышенная утомляемость, сла бость, потливость, лабильность пульса, неустой чивость артериального давления. В редких случа ях выявляется субиктеричность кожи и склер, единичные малоразвитые сосудистые "звездочки", "печеночные" ладони.

У таких детей выражен гепатолиенальный синдром, а функциональные пробы печени указы вают на умеренно активный процесс в печени (высокая активность ферментов, повышение ти моловой пробы и -глобулинов, иногда — незна чительное увеличение содержания конъюгирован ного билирубина).

Следует также учитывать, что по клиниче ским и биохимическим данным персистирующий хронический гепатит в фазе обострения может напоминать активною форму хронического гепа тита, однако, в отличие от последнего, при перси стирующем гепатите морфологическая картина пунктата печени характеризуется умеренными дистрофическими изменениями в паренхиме, при -А • наличии довольно выраженной пролиферативной реакции почти исключительно по ходу порталь ных полей с небольшой круглоклеточной ин Рис. 23. Хронический активный гепатит.

фильтрацией внутри долек.

Иктеричность кожи и склер.

протромбиновый индекс и сулемовый титр. При ния. В отдельных случаях определяется акцент II ультразвуковом исследовании обнаруживаются тона на легочной артерии.

множественные очаги уплотнения, в ряде случаев При хроническом гепатите нередко возникают с признаками портальной гипертензии. Течение изменения кроветворной системы. Чаще всего ХАГ обычно длительное и может заканчиваться отмечается умеренная анемия железодефицитного формированием цирроза печени, особенно часто характера, связанная с нарушением гемопоэтиче при гепатите С и дельта. У больных с хрониче- ской функции печени, угнетением функции кост ного мозга, недостатком железа, фолиевой кисло ским активным гепатитом В течение болезни обычно благоприятное, с постепенным уменьше- ты и др. Нередки также тромбоцитопения и по вышенная СОЭ. Эти изменения принято связы нием активности печеночно-клеточных фермен вать с гиперспленизмом, но не исключается и тов, исчезновением диспротеинемии, сокращени аутоиммунный генез. При исследовании пункта ем размеров печени, исчезновением других кли тов костного мозга обнаруживают задержку со нических симптомов болезни. При повторной зревания нейтрофилов и умеренную гиперплазию пункционной биопсии печени в этих случаях об мегакариоцитарных элементов с понижением их наруживается морфологическая картина, свойст тромбоцитообразующей функции. В редких слу венная хроническому персистирующему гепатиту.

чаях у больных хроническим гепатитом встреча Хронические гепатиты В, С и дельта иногда ется апластическая анемия. Природа аплазии протекают по типу холестатического гепатита.

костного мозга окончательно не установлена.

По своей сути патологический процесс в печени Ведущее значение, по-видимому имеют аутоим может быть как активным, так и персистирую мунные механизмы и непосредственное пораже щим. Основной клинический симптомокомплекс у ние костного мозга вирусами гепатитов В, С и таких детей складывается из симптомов хрониче дельта.

ского гепатита, сочетающихся с признаками внут Изменения центральной нервной системы при рипеченочного холестаза. Причиной холестаза хроническом гепатите характеризуются появлени является нарушение метаболизма холестерина и желчных кислот в печени и нарушение их экскре- ем у части больных таких симптомов, как голов ная боль, раздражительность, плаксивость, возбу ции, вследствие поражения гепатоцитов и внутри димость, расстройство сна, снижение памяти, печеночных желчных ходов. Ведущими клиниче головокружение. Электроэнцефалографические скими симптомами являются зуд, пигментация исследования обнаруживают изменения корковых кожи, ксантомы, диспепсические явления, уме процессов, наличие в коре головного мозга очагов ренное увеличение печени, реже — селезенки.

торможения, снижение возбудимости и вовлече Редко наблюдаются печеночные знаки ("пе ние в процесс подкорковых и стволовых структур.

ченочные" ладони, сосудистые "звездочки"). Кож В редких случаях неврологические изменения ный зуд сопровождается расчесами, бессонницей, бывают более выраженными и могут проявляться астеновегетативными и диспепсическими прояв асимметрией тонуса, слабостью конвергенции, лениями. В сыворотке крови определяется высо нистагмом. В других случаях изменения нервной кое содержание холестерина, желчных кислот, системы больше указывают на поражение межу липопротеидов, общих липидов в сочетании с точных отделов головного мозга. У таких детей в высокой активностью щелочной фосфатазы и течение длительного времени может сохраняться лейцинаминопептидазы при незначительной ак повышенная температура тела, гинекомастия, тивности печеночноклеточных ферментов (АлАТ, извращение обмена веществ и, как следствие, АсАТ, -- и др.). Характерны диспротеине возникает ожирение или, наоборот, похудание.

мия и изменение осадочных проб. В далеко за шедших случаях возможно формирование били- У больных хроническим гепатитом в фазе арного цирроза печени. обострения может понижаться диурез, иногда При хроническом гепатите обычно в патоло- развиваются альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия. Не исключается прямое действие гический процесс вовлекаются многие органы и вируса на канальцевый аппарат почек, нельзя системы.

исключить и поражение почек за счет токсических Изменения сердечно-сосудистой системы метаболитов, но вероятнее всего изменения со обычно выражены незначительно и выявляются стороны почек возникают ввиду поражения клу нечасто. У ряда больных можно отметить при бочков и канальцевого аппарата почек иммунны глушение тонов сердца, короткий систолический ми вируссодержащими комплексами.

шум у верхушки, снижение артериального давле Диагноз. Все перечисленные выше клиниче- шается в среднем только у 40% больных хрониче ские симптомы хронического гепатита встре- ским гепатитом и резко колеблется в зависимости чаются у детей в самых разнообразных сочетани- от фазы процесса: в активной фазе гиперфермен ях. Как правило, вне периода обострения они темия отмечается практически у всех больных, а в представлены очень скудно, проявляясь, главным фазе вялотекущего процесса — у 20-50%;

в неак образом, в различной степени выраженности ге- тивной фазе — у единичных больных. С большим пато- или гепатоспленомегалии и отдельными постоянством в неактивной фазе наблюдается признаками астенического и диспепсического повышение 5-й фракции ЛДГ и 3-й фракции характера. В связи с этим для диагностики осо- МДГ. Поэтому для диагностики хронического бенно большое значение имеют лабораторные гепатита, по нашему мнению, более целесообраз методы исследования и, в первую очередь, опре- но определять изоэнзимный спектр ЛДГ и МДГ.

деление в сыворотке крови маркеров вирусных Для хронического гепатита характерна стой гепатитов В, С и дельта. При хроническом гепа кая диспротеинемия за счет повышения содержа тите В в активную фазу болезни в сыворотке кро ния глобулиновых фракций, особенно -глобули ви с большим постоянством выявляется HBsAg, нов, и снижения альбумина. Изменения осадоч HBeAg, реже — анти-НВс класса IgM. По мере ных проб не носят столь закономерного характе увеличения длительности заболевания и перехода ра, однако у многих больных наблюдается стой патологического процесса в малоактивную фазу в кое повышение тимоловой пробы и -липопро сыворотке крови уменьшается концентрация теидов и умеренное снижение сулемового титра.

HBeAg, вплоть до полного исчезновения в фазу Определение билирубина в сыворотке крови ремиссии. Одновременно с этим в сыворотке кро для диагностики хронического гепатита имеет ви начинают обнаруживаться анти-НВе, тогда как ограниченное значение, так как нарушения пиг концентрация антител к коровскому антигену ментного обмена бывают незначительными и класса IgM уменьшается. Независимо от фазы непостоянными. С большим постоянством при патологического процесса в крови постоянно вы хроническом гепатите в сыворотке крови повы является HBsAg и анти-НВс класса IgG. При шается содержание общего холестерина и актив хроническом гепатите дельта в острой фазе бо ность щелочной фосфатазы, нередко отмечается лезни обнаруживаются антитела к дельта снижение протромбина, проконвертина, проакце антигену класса IgM, а в фазе ремиссии — анти лерина, снижается тромботест и толерантность дельта класса IgG. Хронический гепатит С доку плазмы к гепарину, удлиняется время свертыва ментируется обнаружением в сыворотке крови ния крови, увеличивается время рекальцификации анти-HCV. Определяя весь маркерный спектр плазмы к гепарину.

гепатитов В, С, дельта в динамике заболевания, Дополнительную информацию в отношении можно не только своевременно диагностировать активности хронического гепатита, уточнения формирование хронического гепатита, но и про формы и фазы болезни можно получить при ис гнозировать характер его течения, а также бли следовании показателей клеточного и гумораль жайшие и отдаленные исходы.

ного иммунитета. Для хронического вирусного Из неспецифических методов наибольшую гепатита характерно стойкое и достоверное сни ценность имеет определение активности пече- жение Т-супрессоров, в результате чего коэффи ночноклеточных ферментов АлАТ и АсАТ, спек- циент отношения Т-хелперов и Т-супрессоров тра изоэнзимов лактат и малатдегидрогеназ значительно повышается. Стойкое повышение в (ЛДГ и МДГ). Меньшее диагностическое значение сыворотке крови иммуноглобулинов, особенно мы придаем определению активности Ф-1-6-ФА, класса М, появление в высоком титре антимито Ф-1-ФА, сорбитдегидрогеназы и др. Для хрониче- хондриальных и антиядерных антител, а также ского гепатита характерно более выраженное антител против липопротеина гепатоцитов, досто увеличение активности АсАТ, чем АлАТ, в ре- верно указывает на агрессивный характер патоло зультате чего соотношение АсАТ и АлАТ превы- гического процесса в печени.

шает единицу, тогда как при остром гепатите это Из дополнительных методов для диагностики соотношение всегда меньше единицы. Выражен хронического вирусного гепатита большое значе ная гиперферментемия при хроническом гепатите ние имеет ультразвуковое исследование, отра отмечается преимущественно в фазе обострения и жающее степень уплотнения и склерозирования весьма непостоянна в фазе ремиссии. Активность печеночной паренхимы (рис. 24). Важную допол трансаминаз и альдолаз по нашим данным повы нительную информацию о состоянии внутрипече ночного кровообращения при хроническом гепа тите можно получить при использовании метода реогепатографии.

Располагая столь широким набором дополни тельных методов исследования, в большинстве случаев удается не только своевременно диагно стировать хронический вирусный гепатит, но и определить фазу активности и даже, предположи тельно, характер морфологических изменений в органе. Однако нередко для решения всех этих задач приходится прибегать к пункционной био псии печени. По нашему мнению, гепатобиопсия при подозрении на хронический гепатит должна проводиться на заключительном этапе обследова ния больного и, главным образом, при решении вопроса о форме хронического гепатита (персис тирующий или активный). При этом данные био псии необходимо учитывать в совокупности с клинической симптоматикой и результатами ла бораторного обследования.

Дифференциальный диагноз. Хронический вирусный гепатит чаще всего приходится диффе ренцировать от наследственных заболеваний об мена веществ, протекающих с клиническими био химическими и морфологическими признаками хронического поражения печени (гепатоленти кулярная дегенерация, болезнь Нимана-Пика, Го ше, дефицит -антитрипсина, гликогеновая бо лезнь, гемохроматоз и др.). Дифференциальная диагностика основывается на обнаружении специ фических для этих заболеваний признаков. Так, например, для гемосидерозо характерен высокий уровень железа в сыворотке крови и накопление железа в печени. Для гепатолентикулярной деге нерации патогномоничен низкий уровень церуло плазмина в крови, а в клинической картине, наря ду с поражением печени, отмечаются симптомы поражения центральной нервной системы (тре мор, ригидность мышц, ослабление памяти);

па тогномонично также отложение зеленовато-бурого пигмента по периферии роговицы на ее внутрен ней поверхности (признак Кайзера-Флейшнера).

Дефицит антитрипсина клинически проявляется холестазом, в сыворотке крови обнаруживается резко сниженное содержание или полное отсутст вие альфа-1-антитрипсина. Для тирозиноза харак терно сочетание симптомов общей дистрофии, цирроза печени, рахитоподобных изменений кос тей и поражение почечных канальцев;

при лабо раторных исследованиях выявляется гипоглике мия, глюкозурия, гиперфосфатурия, понижение Рис. 24. Эхогепатограмма: у здоровых (вверху);

протромбина;

в крови и моче резко повышено у больных хроническим персистирующим содержание тирозина. Аналогичным образом гепатитом (в центре);

у больных ХАГ (внизу).

проводят дифференциальную диагностику с дру- обьино не проводят. Больной находится на общем гими наследственно-обусловленными заболева- режиме с ограничением физических нагрузок, ниями обмена веществ, в том числе и с большой получает полноценное, соответствующее возрасту группой наследственных пигментных гепатозов питание в рамках вышеизложенных рекоменда (синдром Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина- ций, поливитамины, желчегонные, минеральные Джонсона, Ротора и др.). воды (ессентуки № 17, боржом, славяновская и В клинической практике важно отличать хро- др.) и симптоматические средства.

нический активный гепатит от персистирующего В случаях вялотекущего процесса с умеренно гепатита. Решить эту задачу на основании только повышенной активностью ферментов можно на клинических и общепринятых лабораторных дан- значить эссенциале по 1-2 капсулы 3 раза в день в ных не всегда просто. Но все же такие симптомы, течение 2-3 мес, легалон по 0,5-1 драже 3 раза в как выраженное увеличение печени и, особенно, день в течение 1-2 мес;

при наличии холестаза селезенки, сосудистые "звездочки", пальмарная используют тептрал или урсофальк.

эритема, желтуха, носовые кровотечения, артрал- При появлении высокой активности процесса гии наблюдаются почти исключительно при хро- больного следует госпитализировать.

ническом активном гепатите. Из биохимических У больных с ярко выраженными аутоиммун данных для хронического активного гепатита ными механизмами, протекающими не только с характерны высокая гипергаммаглобулинемия поражением печени, но и других органов, можно (больше 25%), низкое содержание альбумина, провести курс лечения преднизолоном в сочета протромбина, стойкое снижение Т-лимфоцитов, нии с иммунодепрессантами. Лечение проводят по особенно с супрессорной активностью, а также следующей схеме: преднизолон 1,5-2 мг/кг — тромбоцитопения и анемия. Для окончательного недели;

затем снижение дозы в течение 1 мес. до решения вопроса о форме хронического гепатита поддерживающей дозы 0,5 мг/кг в сочетании с приходится прибегать к пункционной биопсии азатиоприном из расчета 2 мг/кг один раз в день печени: наличие перипортального воспаления с до достижения ремиссии, затем поддерживающая распространением на прилегающую паренхиму доза 0,5-1 мг/кг. Курс продолжают в течение мно печени и ступенчатые некрозы гепатоцитов — гих месяцев, до 1,5-2 лет под клинико верный признак хронического активного гепатита.

лабораторным контролем.

Лечение. Лечение хронического вирусного В последние годы для лечения хронического гепатита до настоящего времени остается нере- активного гепатита В, D и С рекомендуется при шенной задачей. Назначение диеты, двигательно- менять противовирусные и иммуномодулирующие го режима и лекарственных средств определяется препараты. В качестве этиотропных средств мы активностью процесса, формой гепатита, степе- испытали различные препараты человеческого нью интоксикации и функциональной недостаточ- лейкоцитарного интерферона (ЧЛИ) и рекомби ностью печени. нантного интерферона, а в качестве иммуномоду ляторов — тактивин, левамизол и вакцину БЦЖ.

Диета должна быть по возможности пол Результаты показывают, что у больных, леченных ноценной. При этом количество жира может быть интерфероном, быстрее, чем в контрольной груп несколько снижено за счет тугоплавких жиров, а пе, уменьшается активность печеночноклеточных количество углеводов — повышено. Количество ферментов, возрастают показатели интерфероно белка при благоприятном течении должно соот вой реакции лейкоцитов (ИРЛ), понижается кон ветствовать норме или несколько превышать ее.

центрация вирусных антигенов в крови. Состоя Пища должна быть легкоусвояемой, с резким ние стойкой клинико-лабораторной ремиссии у уменьшением пряностей, острых приправ, кон больных, леченных ЧЛИ в инъекциях после пер центрированных бульонов, копченостей. Следует вого курса (26 инъекций в течение 41 дня с общей ограничивать соленые и острые продукты, нату курсовой дозой от 40 до 78 млн ME в зависимости ральный кофе, грибные супы.

от возраста) достигнуто у 62% больных хрониче Рекомендуются нежирные диетические мо ским гепатитом В, тогда как в группе сравнения лочные продукты (кефир, простокваша, творог), — только у 14%. Еще лучший результат получен нежирные сорта мяса, рыбы, яйца, винегреты, нами у больных, леченных рекомбинантным ин фруктовые пюре и соки. Пища должна быть вита терфероном в свечах (реаферон, виферон и др.) по минизирована, хорошо оформлена, разнообразна.

схеме: дети до 4-х лет — по 500 тыс. ME 2 раза в Медикаментозное лечение при персистирую день — 14 дней, затем по 1 млн ME 3 раза в не щем хроническом гепатите в фазе ремиссии делю — 5,5 мес. (у детей старше 4 лет доза уд- ли клеточного иммунитета и снижался уровень ваивается).

НВ-антигенемии. Особенно заметным было вос По завершении 6-месячного курса интерферо становление функционального состояния макро нотерапии у большинства больных с хроническим фагов. Коррекция иммунного статуса и ингибиция гепатитом В и С наступила клинико-лабораторная активности НВ-вирусной репликации сопровож ремиссия. Несколько худшие результаты получе дались наступлением клинико-лабораторной ре ны у больных хроническим гепатитом дельта.

миссии у большинства леченных вакциной БЦЖ О хорошем эффекте сообщается и при лече (у 17 из 23).

нии детей с хроническими гепатитами В и С ро Таким образом, наши данные свидетельству фероном А (Рош, Швейцария) и интроном А (Ше ют в пользу иммуномодулирующей и противови ринт-Плау, США). Показано также, что лечение русной терапии при хроническом вирусном гепа больных с острым гепатитом С препаратами ре тите у детей.

комбинантного интерферона предупреждает хро Диспансерное наблюдение и санаторно низацию процесса (Львов Д.К., Хлопова И.Н., курортное лечение. Наблюдение за детьми, 1995) страдающими хроническими вирусными гепати Терапия тактивином способствовала возник тами, должны осуществлять гастроэнтерологиче новению положительных сдвигов, преимущест ские кабинеты детских поликлиник или участко венно со стороны показателей клеточного имму вые педиатры. В режиме дня необходимо преду нитета. Уже после 3-4 инъекций препарата воз смотреть пребывание на воздухе в течение 4-5 час растало содержание Т-лимфоцитов, Т-хелперов и с перерывами и дневной сон в течение 1,5-2 час.

особенно Т-супрессоров, происходило выравнива Интенсивные занятия физкультурой и спортом ние коэффициента Т-хелперы/Т-супрессоры, воз запрещаются. Однако можно разрешить утрен растала интерфероновая реакция лейкоцитов и К нюю гигиеническую гимнастику и занятия лечеб клеточная цитотоксичность. Вместе с тем, со сто ной физкультурой, особенно в периоде ремиссии.

роны гуморального иммунитета и активности Частота повторных осмотров и биохимических макрофагов существенных изменений не наблю исследований осуществляется в зависимости от далось. В конечном итоге на фоне скорригирован характера течения болезни (активный или перси ного иммунного статуса под влиянием тактивина стирующий), но не реже 2-х раз в год. При каж наблюдалось снижение титра HBsAg, и в ряде дом осмотре проводят биохимические исследова случаев наступала сероконверсия HBeAg на анти ния, коррегируют диету, двигательный режим и НВе сразу после окончания курса лечения. Со лечение.

стояние клинико-лабораторной ремиссии у лечен Санаторно-курортное лечение проводят в ме ных тактивином наблюдалось примерно у поло стных санаториях, а также в Железноводске, Ес вины детей, тогда как в группе сравнения — в 2- сентуках, Боржоми, Друскининкае, Трускавце, раза реже. Следует, однако, отметить, что клини Пятигорске и др. Основными лечебными факто ко-лабораторное улучшение у больных, леченных рами при санаторно-курортном лечении являются тактивином, было кратковременным, уже через 2 питьевой курс минеральных вод, бальнеотерапия, 3 месяца после окончания курса лечения боль грязелечение, физиотерапия, воздушные и сол шинство иммунологических показателей возвра нечные ванны. Проводить курс санаторно щалось к исходным и активность патологического курортного лечения необходимо с учетом актив процесса в печени нередко повышалась.

ности процесса, стадии болезни и возраста ребен Благоприятное влияние на клинико-лабо ка. Все процедуры должны выполняться только раторные показатели мы наблюдали и при лече под наблюдением врача-специалиста. Своевре нии больных хроническим активным гепатитом В менно и правильно проведенное санаторно и дельта вакциной БЦЖ (курс из 8 инъекций: курортное лечение способствует выздоровлению и первых инъекций еженедельно однократно, по предупреждает развитие патологических процес следующие с интервалом в 1 месяц по 0,1 мл сов со стороны желчевыводящих путей, желудоч вакцины внутрикожно в область плеча во время но-кишечного тракта и поджелудочной железы.

первой прививки и по 0,2 мл — в последующие Противопоказаниями к проведению санатор инъекций;

всего на курс лечения расходовалось но-курортного лечения являются начинающееся прививочных доз или 1,5 мл вакцины). У боль обострение, выраженная активность процесса и ных, леченных вакциной БЦЖ, достоверно чаще, признаки печеночной недостаточности.

чем в контрольной группе, улучшались показате При микроиодулярном циррозе макроскопи ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ.

чески на поверхности печени видны мелкие (не Цирроз печени — хронический воспалитель более 1 см в диаметре) регулярно расположенные но-дистрофический процесс, сопровождающийся узелки одинакового размера, разделенные тонкой избыточным развитием соединительной ткани и сетью соединительных септ. Микроскопически образованием на месте печеночных долек струк выявляется однородная картина мелкоузелкового турно аномальных узлов регенерации, вследствие перерождения печени, когда тонкие соединитель чего наступает грубая перестройка архитектоники нотканные тяжи равномерно рассекают все види печени (рис. 25). Клинически цирроз печени про мые дольки на отдельные, примерно равных раз является более или менее выраженной печеночно меров, псевдодольки. Сближения портальных клеточной недостаточностью и явлениями пор полей и печеночных вен не отмечается.

тальной гипертензии.

Кроме двух основных морфологических ва Различают крупноузловой (макронодулярный) риантов цирроза печени выделяют дополнитель и мелкоузловой (микронодулярный) цирроз пече ный, так называемый незавершенный цирроз, при ни. Это деление основано на морфологических котором соединительнотканные септы, рассекаю изменениях в органе. При макронодулярном цир щие печеночные дольки, большей частью закан розе макроскопически печень резко деформиро чиваются слепо, без соединения близлежащих вана за счет хаотично расположенных крупных портальных полей и центральных вен;

а также (до 5 см и более в диаметре) узлов-регенератов, смешанный микро- и макронодулярный цирроз, разделенных белесоватыми бороздками — соеди характеризующийся наличием как мелких, так и нительно-тканными септами. Микроскопическая крупных узлов-регенератов. Деление на морфоло картина весьма пестрая: различной величины гические типы можно считать скорее условным, псевдодольки, грубая коллагенизация стромы, так как на практике можно видеть переход одного обильная сеть соединительной ткани, местами типа цирроза в другой. Так, например, микроно широкие тяжи на месте полностью разрушенных дулярный цирроз при прогрессированиии процес долек печени, в результате чего несколько пор са переходит в макронодулярный;

незавершенный тальных полей и центральных вен кажутся сбли цирроз — в микронодулярный и так далее. В ко женными, что принято считать основным морфо нечном итоге, морфологический тип цирроза пе логическим признаком данного типа цирроза чени определяется характером патологического печени.

процесса, его активностью, наслоением суперин фекции адекватностью лечения и другими причи нами.

Этнология. Цирроз печени у детей формиру ется, как правило, в исходе хронических вирус ных гепатитов С и дельта и редко — гепатита В.

По данным нашей клиники, среди больных с цир розом печени вирусный гепатит В составил только 5,5%, а у всех остальных документировали гепа тит С и дельта.

Среди других этиологических причин цирроза печени у детей можно указать на атрезию желч ных путей, врожденный фиброз печени, болезни обмена веществ (гликогеноз, липоидоз, гепато лентикулярная дегенерация, гемохроматоз) и некоторые другие. Но даже в этих случаях полно стью исключить участие вирусов гепатита В, С и дельта не всегда представляется возможным, так как дети нередко в процессе длительного лечения инфицируются и различными гепатотропными вирусами.

Рис. 25. Цирроз печени. Структурно- Патогенез. В основе развития цирроза печени лежат процессы, приводящие к прогресси аномальные узлы регенерации. Ув. 250.

рующему разрастанию соединительной ткани, Окрашено гематоксилином и эозином.

образованию псевдодолек и грубому нарушению внутрипеченочной гемодинамики. Конкретные механизмы разрастания соединительной ткани и образования псевдодолек во многом не ясны. При циррозе печени, формирующемся в исходе вирус ных гепатитов, движущим механизмом можно считать некроз гепатоцитов, возникающий в ре зультате как непосредственного цитопатического действия самих вирусов (HCV и HDV), так и им мунопатологических реакций, направленных про тив собственных тканей организма, в частности к печеночно-специфическому липопротеину, содер жащему в своей структуре вирусные антигены.

Эти механизмы скорее всего мало чем отличают ся от таковых при хронических активных гепати тах В, С и дельта (см. патогенез в разделе "Хро нический гепатит"). Принципиальное различие цирроза печени в начальном периоде от хрониче ского активного гепатита вероятнее всего в лока лизации, распространенности и темпе развития некроза гепатоцитов. При массивном или субмас Рис. 26. Цирроз печени. Расширенная веноз сивном некрозе, когда разрушению и рассасыва ная сеть в области живота.

нию подвергается большая часть печеночной паренхимы, наступает спадение печеночных долек рующие капилляры;

повсюду отмечается коллаге с быстрым заполнением их бывшего пространства низация и фиброзирование портальных полей, соединительной тканью. Восстановление печеноч желчных капилляров, синусоидов. Формируется ной ткани в этих условиях за счет регенерации мелконодулярный диффузный цирроз печени.

невозможно из-за слишком протяженного разоб Чрезмерное разрастание соединительной тка щения сохранившихся гепатоцитов. Исходом ни и усиленные процессы регенерации приводят к может явиться исключительно макронодулярный сдавливанию внутрипеченочных сосудов, цен (крупноузловой) цирроз печени.

тральная вена при этом смещается на периферию Еще сложнее понять механизмы формирова дольки и, в итоге, подвергается склерозу. Разви ния цирроза печени в исходе умеренно активных вается портальная гипертензия и резко ухудшает хронических вирусных гепатитов, которые, как ся питание гепатоцитов. Явления гипоксии ухуд известно, не сопровождаются столь обширными шают процессы регенерации и способствуют уси некрозами печеночной паренхимы. Но все же и в лению процессов дистрофии и некробиоза. Созда этих случаях основным движущим механизмом ется порочный круг. В конечном итоге большая остается некроз гепатоцитов, рассеянных в виде часть паренхимы печени замещается соедини мелких очажков по всей паренхиме печени. По тельной тканью, ухудшается функциональное скольку очаги некроза при хроническом гепатите состояние печени — возникает так называемый возникают не одновременно, а на протяжении синдром гепатоцеллюлярной недостаточности, длительного времени, процесс принимает медлен формируются артерио-венозные анастомозы, но прогрессирующее течение с постепенным про обеспечивающие сброс крови из бассейна ворот растанием соединительной ткани внутрь дольки ной вены в полые вены, минуя печень, а также по ходу максимальных полей некроза, при этом гиперспленомегалия и асцит. Шунтирование кро сохранившиеся участки гепатоцитов начинают ви в обход печени означает ее частичное выклю регенерировать, происходит как бы концентриче чение из обмена веществ, что приводит в конеч ское наращивание печеночной паренхимы, что в ном итоге к накоплению в крови многочисленных конечном итоге приводит к образованию псевдо токсических метаболитов, и болезнь может закон долек — участков паренхимы, не имеющих стро читься развитием печеночной комы.

гой трабекулярной организации и центральной Клинические проявления. Больные цирро вены. Кроме того, в зону псевдодолек начинают зом печени жалуются на слабость, повышенную прорастать из портальных трактов пролифери утомляемость, плохой аппетит, тошноту, боли в животе, особенно после приема пищи, иногда зуд Из биохимических показателей с большим кожи, вздутие живота, расстройство стула, изме- постоянством встречаются диспротеинемия за нение окраски мочи, желтуху. В далеко зашедших счет снижения альбуминов и повышения глобули случаях цирроза печени отмечается отставание в новых фракций, низкое содержание протромбина, физическом развитии, похудание, субиктерич- проконвертина, фибриногена, повышение показа ность кожи, эритема скуловой области. На лице, телей тимоловой пробы, -липопротеидов, актив шее, иногда на туловище и особенно часто на ности щелочной фосфатазы, общего холестерина.

кистях рук обнаруживаются сосудистые "звездоч- Вместе с тем повышение активности печеночнок ки" — телеангиэктазии, определяется пальмарная леточных ферментов (АлАТ, АсАТ, -- и эритема ладоней, красный лакированный язык, другие) в сыворотке крови конъюгированного выражена сосудистая сеть на животе (рис. 26) и билирубина при циррозе печени наблюдается груди (рис. 27), возможны геморрагии или крово- непостоянно;

более характерно резкое снижение излияния в кожу;

ноги отечны, живот увеличен в сулемового титра. В отдельных случаях низкие связи с асцитом, гепато- и спленомегалией. Час- величины сулемового титра (до 1 мл и меньше) тый симптом цирроза печени — лихорадка. могут оказаться единственным биохимическим Обычно она бывает субфебрильной, но иногда показателем далеко зашедшего цирроза печени.

носит септический характер. Наиболее характер Диагностическое значение мы придаем имму ным и постоянным симптомом цирроза печени нологическим нарушениям. При всех формах является гепатомегалия. Как правило, печень цирроза отмечается снижение общего количества имеет плотную консистенцию, заостренный край, Т-лимфоцитов, выраженные нарушения в соот иногда удается отметить ее бугристость, но даже ношении иммунорегуляторных субпопуляций за глубокая пальпация бывает безболезненной.

счет преимущественного снижения Т-лимфоцитов У всех больных резко увеличена селезенка, с супрессорнои активностью. В сыворотке крови край ее выступает на 3-5 см, иногда — до 10 см и более. По консистенции она плотная, безболез ненная. Типично появление геморрагического диатеза: кровотечения из носа, геморрагические высыпания на слизистых оболочках и коже, ки шечные кровотечения. При прогрессировании болезни усиливаются симптомы интоксикации и может возникать печеночная кома, в патогенезе которой ведущее значение имеет гипераммоние мия, накопление в крови фенолов, нарушение равновесия воды и электролитов. Эти сдвиги осо бенно резко выражены в терминальной стадии цирроза печени. Именно в этом периоде отмеча ются периферические отеки (преимущественно отек ног), асцит, венозные коллатерали, тогда как размеры печени нередко сокращаются и может появляться быстро прогрессирующая желтуха.

На ранних этапах развития заболевания кли ническая симптоматика может оказаться крайне скудной, в ряде случаев патологический процесс протекает латентно, без клинических симптомов.

Поэтому в диагностике цирроза большое значение имеют лабораторные методы исследования.

Для цирроза печени характерна гипохромная анемия, умеренный ретикулоцитоз, снижение числа лейкоцитов и особенно тромбоцитов, как показатель повышенной активности селезенки (явления гиперспленизма). СОЭ в большинстве случаев увеличена. В редких случаях возможны Рис. 27. Цирроз печени. Расширенная веноз явления панмиелофтиза.

ная сеть в области спины.

обнаруживаются в высоком титре циркулирую- печени обращают на себя внимание стойкое по щие иммунные комплексы, антимитохондриаль- вышение активности печеночноклеточных фер ные и антинуклеарные антитела, а также антитела ментов и диспротеинемия. На этой стадии заболе к печеночноспецифическому липопротеину. Изме- вания обычно ставят диагноз хронического актив нения в иммуноглобулиновом профиле непосто- ного гепатита, и лишь результаты пункционной янны, в большей степени они зависят от активно- биопсии печени позволяют диагностировать фор сти процесса. мирующийся цирроз печени. Течение болезни в Определение маркерного профиля вирусов ге- таких случаях, хотя и не такое фатальное, как при патита В, С и дельта относится к числу важ- постнекротическом циррозе, но все же часто име нейших и обязательных условий для лаборатор- ет прогредиентное течение, которое может закон ного подтверждения диагноза. читься развитием печеночной комы и смертью ребенка. Выздоровление наблюдается редко. При Большое значение для диагностики имеют ультразвуковое и реогепатографическое исследо- микроскопическом исследовании ткани печени вание ткани печени. Эхогепатограмма при цирро- обнаруживается картина смешанного макро- и зе печени выявляет большое число очагов уплот- микронодулярного цирроза печени.

нения, а изменения на реогепатограмме указыва- Иногда цирроз печени протекает латентно, без ют на резкое падение интенсивности и скорости ярких клинических признаков. В анамнезе у этих кровенаполнения при затруднении оттока и по- больных обычно нет указаний на перенесенный вышении тонуса внутрипеченочных сосудов. вирусный гепатит. Общее состояние детей не вы Для оценки глубины цирротической пере- зывает никаких опасений. Заболевание выявляет стройки и решения вопроса о морфологическом ся случайно, при этом обращает на себя внимание типе цирроза решающее значение имеют резуль- увеличенная печень и ее плотная консистенция, таты прижизненной пункционной биопсии печени. спленомегалия. При биохимическом исследова Следует, однако, отметить, что при проведении нии обнаруживают умеренное повышение актив пункционной биопсии необходимо учитывать и ности ферментов, низкий сулемовый титр, дис возможность получения отрицательных результа- протеинемию. Исследования на вирусные марке тов в случае, если в пунктатах попадает нормаль- ры документируют гепатиты С или В в фазе низ ный участок печеночной паренхимы, что более кой или умеренной активности. При более внима вероятно лишь при макронодулярном циррозе и тельном осмотре таких больных, кроме гепато практически не бывает при микронодулярном лиенального синдрома, нередко удается отметить циррозе, для которого характерны диффузные слабо развитые сосудистые "звездочки", пальмар поражения. ную эритему, а при реогепатографии — грубые нарушения внутрипеченочной гемодинамики и Течение и исход. У детей раннего возраста характерные изменения на эхогепатограмме. При цирроз печени чаще всего формируется в исходе микроскопическом исследовании ткани печени массивного или субмассивного некроза печени.

выявляется картина микронодулярного цирроза.

Заболевание в этих случаях протекает как подост Течение болезни в этих случаях обычно доброка рая гепатодистрофия с ярко выраженными сим чественное. Характерны длительные периоды птомами интоксикации, желтухой и быстро про ремиссии, иногда наступает выздоровление с грессирующей недостаточностью печеночных анатомическим дефектом (фиброз печени).

функций. Прогноз в этих случаях неблагоприят ный, больные погибают через 3-6 месяцев от на Диагностика. Диагноз цирроза печени ставят чала заболевания. На вскрытии обнаруживается на основании характерной клинической картины и картина макронодулярного цирроза печени.

при ее выраженности он не вызывает особых затруднений. Особенно характерны рецидиви У детей старшего возраста цирроз печени обычно формируется в исходе хронического ак- рующая желтуха, носовые кровотечения, сосуди тивного гепатита С и дельта. В этих случаях бо- стые "звездочки", пальмарная эритема, венозная лезнь с самого начала часто принимает рецидиви- сеть на животе и груди, асцит, увеличение и рез рующее течение. У больных нарастает гепатолие- кое уплотнение печени и селезенки. Располагая комплексом лабораторных исследований (функ нальный синдром, периодически возникают боли в животе, появляется вялость, быстрая утомляе- циональные пробы печени, маркеры вирусных гепатитов В, С и дельта, реогепатография, ультра мость, сухость кожи, сосудистые "звездочки", звук, сцинтиграфия, морфологическое исследова пальмарная эритема, субиктеричность склер, ние пунктата печени и другие), практически во снижение аппетита. Из функциональных проб дится на свободном режиме с достаточным еже всех случаях удается не только точно установить дневным отдыхом и ограничением физической характер патологического процесса, но и опреде нагрузки. Специальной медикаментозной терапии лить степень его активности, глубину цирротиче не проводится.

ской перестройки и довольно точно предсказать В период обострения и декомпенсации функ ближайший и отдаленный исход.

ции печени лечение необходимо проводить в ус Дифференциальный диагноз. У детей цир ловиях стационара. По характеру оно мало отли роз печени чаще всего приходится дифференци чается от лечения при обострении хронического ровать от хронического активного и затяжного гепатита. Больные находятся на постельном или гепатита, а также подострой гепатодистрофии. Не полупостельном режиме и лечебном питании в лишена практического значения и задача диффе полном соответствии с функциональным состоя ренциации отдельных вариантов цирроза печени.

нием печени. Получают достаточные дозы вита В особо трудных для диагностики случаях по минов внутрь или парентерально;

по показаниям казано морфологическое исследование печени, назначают внутривенное введение глюкозы, аль причем пункционную биопсию лучше проводить бумина, кровезаменителей. В ряде случаев можно под контролем лапароскопии. Результаты пункци прибегнуть к назначению эссенциале или гептра онной биопсии печени имеют решающее значение ла per os или парентерально, провести курс лече и для дифференциации морфологических вариан ния карсилом или легалоном. Эффект от этой тов цирроза печени (макронодулярный, микроно терапии, хотя и неопределенный, но, в силу пол дулярный, смешанный), и для определения этио ной безвредности, их назначение можно считать логии заболевания. При этом важно учитывать и вполне оправданным, особенно, если учесть об клинические симптомы, не связанные с пораже щеукрепляющее и стимулирующее действие.

нием печени. Например, при гемохроматозе цир При выраженности аутоиммунного компонен роз печени сочетается с сахарным диабетом, не та, высокой активности печеночноклеточных фер достаточностью надпочечников, поражением мио ментов, особенно при угрозе развития печеночной карда и пигментацией наиболее открытых частей комы, рекомендуется назначать кортикостероид тела, а также подмышечных впадин и гениталий.

ные гормоны из расчета от 1,5-2 до 5-10 мг/кг При гепатолентикулярной дегенерации цирроз массы внутримышечно или внутривенно до ста печени сочетается с неврологической симптома билизации процесса (обычно 1-2 недели) с после тикой, поражением роговицы глаз за счет отложе дующим медленным снижением в течение 2- :ш зеленовато-бурого пигмента (кольцо Кайзера месяцев и более (поддерживающие дозы). При Рлейшнера). Функциональные пробы печени при неэффективности этой терапии можно провести )том мало изменены. Патогномоничен низкий лечение иммунодепрессантами в сочетании с ровень церулоплазмина в крови. Для цирроза кортикостероидами по тем схемам, что и у боль печени, развивающегося у больных тирозинозом ных хроническим гепатитом (см. лечение в разде характерно сочетание симптомов общей дистро ле "Хронический гепатит").

фии, рахитоподобных изменений костей и пора Проводят также посиндромную терапию. На жение почечных канальцев. Типичны гипогли пример, при появлении отеков, асцита рекоменду кемия, глюкозурия, гиперфосфатурия, повышение ется ограничить поваренную соль, назначить мо гирозина в моче и крови. Развитие цирроза пече чегонные средства, в редких случаях приходится ни при гликогеновой болезни (IV тип) связывают с прибегать к парацентезу. Следует, однако, отме накоплением в печени амилопектина. Заболевание тить, что удаление большого количества жидкости проявляется гепато- и спленомегалией, отставани противопоказано из-за возможности развития ем роста, гипогликемией и гиперлипидемией.

печеночной комы или развития острой почечной Аналогичным образом проводится дифференци недостаточности. При геморрагическом синдроме альная диагностика и с другими заболеваниями, назначают внутривенное капельное вливание сопровождающимися развитием цирроза печени.

аминокапроновой кислоты, викасол, глюконат Лечение. При назначении терапии следует кальция, а при кровотечениях из расширенных учитывать активность патологического процесса, вен пищевода прибегают к переливанию свежеза глубину цирротической перестройки и степень мороженной плазмы, свежей крови, эритроцитар функциональной недостаточности печени.

ной массы. При отсутствии эффекта показана В неактивной фазе, при стойкой ремиссии, тампонада пищевода с помощью специального больной получает питание с физиологическим баллона или хирургическое вмешательство.

соотношением белков, жиров и углеводов;

нахо Хирургические методы лечения цирроза пече- ции персистенция возбудителя в организме бере ни в виде наложения органных анастомозов менной, а также заболевание плаценты и плодных (портокавальный, спленоренальный и другие), оболочек с нарушением фето-плацентарного ком проведения периартериальной неврэктомии для плекса, снижение гуморальных и клеточных фак увеличения притока крови к печени, резекции торов иммунитета, недостаточная функция мак доли печени у детей применяют редко из-за не- рофагов. Существенную роль может играть вос достаточной эффективности. В тех случаях, когда ходящая инфекция из урогенитальной области.

цирроз печени протекает с резко выраженным ГЕПАТИТ В. Частота развития антенатальной гиперспленизмом, на что указывает падение ко НВ-вирусной нфекции находится в прямой зави личества тромбоцитов и, особенно, если в клини симости от концентрации HBsAg и, особенно, ческой картине появляются признаки аутоиммун наличия HBeAg в крови матери, заболевшей гепа ной анемии, производят спленэктомию.

титом В в 3-м триместре беременности, или носи При отсутствии эффекта от медикаментозной тельницы НВ-вируса. Риск инфицирования велик, и паллиативной хирургической терапии показана если к моменту родов сохраняется высокая кон пересадка печени. Чаще применяется ортотопиче- центрация HBsAg и, особенно, если в крови у ская трансплантация, при которой донорскую матери обнаруживается HBeAg (до 90%). При печень помещают в обычную позицию после уда- низкой концентрации HBsAg и при отсутствии ления печени реципиента;

иногда прибегают к HBeAg, а также при наличии в свободной цирку гетеротопической пересадке, когда транспланти ляции анти-НВе и анти-HBs инфицирование плода руют целую или резецированную донорскую пе не происходит.

чень в атипичное положение с сохранением соб Перинатальная НВ-вирусная инфекция про ственного органа реципиента. По данным веду текает в двух вариантах, преимущественно как щих мировых гепатологических центров, более персистентная малосимптомная инфекция с перспективна ортотопическая пересадка печени.

формированием так называемого первично хро нического гепатита В, реже — как манифест ная, острая, циклическая инфекция.

ВРОЖДЕННЫЕ ГЕПАТИТЫ При малосимптомном течении болезни дли Врожденные гепатиты (неонатальный гепатит, тельное время инфекция проявляется лишь стой внутриутробный гепатит) — острые или хрониче- кой HBs- и НВе-антигенемией;

клинические сим ские воспалительно-дистрофически-пролифера- птомы обычно возникают на 6-10 день жизни тивные заболевания печени, возникающие внут- ребенка в виде слабо выраженного гепатолие риутробно, при инфицировании плода вирусами, нального синдрома и незначительной печеночно бактериями и другими микроорганизмами. Внут- клеточной гиперферментемии. При морфологиче риутробные гепатиты не следует отождествлять с ском исследовании ткани печени, полученной поражением печени, возникающим вследствие ге- методом прижизненной пункционной биопсии, нетических дефектов, аномалий обмена веществ, с обнаруживается картина хронического персисти так называемыми метаболическими, токсически- рующего, реже активного гепатита.

ми и другими гепатопатиями. Термином "врож- При манифестном врожденном гепатите В все денный гепатит" следует пользоваться лишь для симптомы поражения печени отмечаются с рож обозначения поражения печени инфекционной дения. Преджелтушный период отсутствует. Жел природы и только в тех случаях, когда заражение туха появляется в первые дни жизни, бывает вы происходит в антенатальном периоде. Случаи раженной, быстро нарастает, продолжается от 2- заражения в интранатальном и постнатальном недель до 2-3 месяцев. С первых дней жизни от периодах целесообразно относить к постнаталь- мечается темная окраска мочи и обесцвеченный ному или прижизненно приобретенному гепатиту.

кал. Печень умеренной плотности, выступает из В этиологии врожденных гепатитов ведущее под края реберной дуги на 3-5 см. Селезенка уве место имеют вирусы гепатитов В, цитомегалии, личивается незначительно. Часто с рождения на простого герпеса, Эпштейн-Барра. Внутриутроб- блюдается геморрагический синдром в виде пете ное поражение печени возможно также при ток- хиальных высыпаний, экхимозов и кровоточиво соплазмозе, листериозе, сифилисе, туберкулезе и сти из мест инъекций. Интоксикация проявляется многих других инфекционных заболеваниях.

вялостью и беспокойством, снижением аппетита, В патогенезе врожденного гепатита ведущее срыгиванием или рвотой. В сыворотке крови значение имеет длительная, в высокой концентра- обычно обнаруживается высокое содержание общего билирубина с преобладанием конъюгиро нервов, нередки поражения желудочно-кишечного ванной фракции, повышение активности АлАТ в тракта, почек, других органов и систем.

3-5 раз, -- — в 4-5 раз, увеличение показа В сыворотке крови отмечается увеличение со телей тимоловой пробы, -липопротеидов, при держания билирубина до высоких цифр за счет одновременном снижении протромбинового ком повышения как прямой, так и непрямой фракции.

плекса до 50-30%. Заболевание протекает тяжело Выявляется повышение активности АлАТ, АсАТ, и может закончиться летально. При морфологиче -- в 2-5 раз, щелочной фосфатазы — в 2- ском исследовании ткани печени умерших детей раза, а также общего холестерина, -липопротеи определяется картина массивного или субмассив дов, тимоловой пробы при одновременном пони ного некроза печени, реже — подострого, хрони жении уровня общего белка и альбуминов. В пе ческого холестатического гепатита, иногда с фор риферической крови характерны анемия, тромбо мированием билиарного цирроза печени.

цитопения, нормобластоз, ретикулоцитоз. В тяже Для диагностики врожденного гепатита В лых случаях тромбоцитопения сопровождается решающее значение имеет обнаружение маркеров геморрагическим синдромом в виде петехальной НВ-вирусной инфекции (HBsAg, HBeAg, анти- сыпи, экхимозов, полостных кровотечений.

НВс IgM и другие) у матери и ребенка, страдаю- Течение. Заболевание протекает тяжело и не щих явным или скрытым заболеванием печени.

редко заканчивается летально. В случаях с благо Лечение назначают с учетом тяжести пора- приятным течением желтуха держится 40-50 дней, жения печени;

практически оно не отличается от а печень остается увеличенной 2-3 месяца (иногда терапии у больных гепатитом В (см. разделы 6-7 месяцев). У умерших детей на вскрытии и во "Острые гепатиты." и "Хронический гепатит."). время морфологического исследования обнаружи вается картина холестатического гепатита, проте Для профилактики врожденного гепатита В кающего подостро или хронически. В отдельных решающее значение имеет вакцинация детей, случаях может развиться субмассивный некроз рожденных от матерей, больных гепатитом В или носительниц НВ-вируса, рекомбинантной дрож- печени. Явления холестаза обычно резко выраже ны и сопровождаются имбибицией гепатоцитов жевой вакциной. Имеет значение предупреждение желчным пигментом, отмечается также воспали беременности у женщин носительниц HBeAg, a тельная инфильтрация стромы, гигантоклеточный также родоразрешение путем кесарева сечения.

метаморфоз гепатоцитов и очаговые некрозы.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ. По Цитомегалические клетки и явления лимфоцитар ражение печени при врожденной цитомегалии ной инфильтрации обнаруживаются в легких, почти никогда не бывает изолированным и появ почках, желудочно-кишечном тракте, слюнных ление признаков гепатита у таких больных следу железах и других.

ет рассматривать как проявление общей генерали зованной инфекции. Большинство детей рождает- Диагностика врожденного цитомегаловирус ся с низкой оценкой по шкале Апгар, гипотрофи- ного гепатита основывается на сочетании отяго ей, мышечной гипотонией или гипертонией, часто щенного акушерского анамнеза матери, симпто отмечаются кратковременные судороги, расстрой- мов гепатита у новорожденного ребенка с морфо ства акта сосания, поражение черепных нервов. С функциональной незрелостью, поражением ЦНС, рождения состояние детей тяжелое, выражены геморрагическим синдромом, интерстициальной симптомы токсикоза, геморрагический синдром, пневмонией, возможными пороками развития, а поражение ЦНС, тромбоцитопения и анемия.

также лабораторных данных: обнаружения цито Желтуха обычно появляется в первые 2 суток мегалических клеток в осадке мочи и слюны ма жизни, медленно нарастает и держится 1-2 ме- тери и ребенка, нарастания титра антител в РСК сяца. Печень пальпируется на 3-7 см, а селезенка со специфическим антигеном, обнаружение анти — на 2-6 см ниже края реберной дуги. Конси- тел класса IgM и IgG к цитомегаловирусу в имму стенция печени - умеренной плотности, с закруг- ноферментном анализе.

ленным краем. Нередки поражения органов дыха Лечение. Этиотропная терапия врожденного ния по типу интерстициальной пневмонии, в виде цитомегаловирусного гепатита не разработана.

упорного кашля, одышки, иногда тахипноэ, но Применяют человеческий лейкоцитарный интер физикальные данные обычно скудны. Вскоре ферон в инъекциях, препараты иммуноглобули могут обнаружиться симптомы гидроцефалии или нов, тактивин, нуклеинат натрия, левамизол, а микроцефалии, возможны поражения глаз по типу также кортикостероиды и другие патогенетиче хориоретинита, катаракты, атрофии зрительных ские средства, исходя из тяжести поражения пе Сочетание таких признаков, как повышение чени и выраженности синдромных проявлений конъюгированной фракции билирубина, общего цитомегаловирусной инфекции. В последние годы холестерина, -липоротеидов, щелочной фосфата предпринимаются попытки лечить генерализо зы при незначительном повышении активности ванные формы цитомегаловирусной инфекции ферментов, свидетельствует о нарушении пре противовирусными препаратами типа ацикловира, имущественно экскреторной функции печени и, ганцикловира, виролекса и других, а также спе следовательно, о холестатическом характере жел цифическими иммуноглобулинами. Однако дока тухи у больных врожденным токсоплазмозным зательства их эффективности сомнительны.

гепатитом.

ТОКСОПЛАЗМОШЫЙ ГЕПАТИТ. О врож денном токсоплазмозам гепатите можно гово- Течение заболевания обычно длительное, не рить лишь в случае, если в клинической картине редко волнообразное. Средняя продолжитель токсоплазмозной инфекции доминируют симпто- ность желтушного периода, по нашим данным, мы поражения печени. Преджелтушный период, составляет 60-70 дней, размеры печени и селезен как правило, отсутствует. Заболевание начинается ки нормализуются на 2-3 месяце жизни. Выздо с появления желтухи в течение 3-х суток после ровление наступает на 3-5 месяце жизни. Нередко рождения. Желтуха обычно выражена умеренно, болезнь заканчивается летально, что обусловлено часто имеет волнообразный характер и сохраняет- сопутствующими заболеваниями (пневмония, ся в течение 2-5 месяцев. У всех больных изменя- менингит, сепсис).

ется окраска мочи и кала, но полного обесцвечи В ткани печени отмечаются очаговые некрозы вания кала не наблюдается. Постоянный признак гепатоцитов, в цитоплазме которых обнаружива врожденного токсоплазмозного гепатита — гепа ются токсоплазмы, массивная воспалительная толиенальный синдром, выраженный уже с рож инфильтрация соединительной ткани, очаги мие дения. Край печени плотный, выступает на 3-5 см, лоэритробластоза, а в желчных капиллярах — селезенка — на 1-3 см. из-под реберной дуги.

"холестазы". В отдельных случаях наблюдается картина портального цирроза печени. Выявляются Симптомы интоксикации выражены неярко, изменения центральной нервной системы: микро но, если процесс прогрессирует и заканчивается неблагоприятно, в последние дни жизни отмеча- цефалия, гидроцефалия, множественные кисты и петрификаты в веществе головного мозга.

ется высокая лихорадка, адинамия, анорексия, рвота. В тяжелых случаях с первых дней жизни Для диагностики врожденного токсоплаз наблюдается геморрагический синдром в виде пе мозного гепатита большое значение имеет небла техиальной сыпи. У больных с летальным исхо гоприятный акушерский анамнез, сочетание сим дом геморрагический синдром усиливается, появ птомов поражения печени и центральной нервной ляются обширные подкожные кровоизлияния, системы с пороками головного мозга на фоне кровотечения из мест инъекций, рвота "кофейной общих симптомов перинатальной патологии.

гущей". При врожденном токсоплазмозном гепа Важное значение придается обнаружению специ тите отмечается снижение тургора тканей, веноз фических антител в РСК, РИФ, ИФА и других.

ная сеть на животе, отечность подкожной клет Лечение врожденного токсоплазмоза должно чатки живота, отставание в физическом развитии.

быть комплексным, с обязательным назначением У большинства детей обнаруживаются пороки этиотропных препаратов (хлоридина в сочетании развития головного мозга в виде микро- и гидро с сульфадимезином или антибиотиками тетрацик цефалии. Характерны неврологические расстрой линовой группы) и средств, направленных на ства: вялость, беспокойство, напряжение роднич повышение специфической и неспецифической ка, тремор подбородка и конечностей, сухожиль реактивности.

ная анизорефлексия, снижение или отсутствие ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ. При внутри физиологических рефлексов новорожденных, утробном заражении плода вирусом простого нистагм.

герпеса наступает самопроизвольный выкидыш В сыворотке крови в разгар заболевания от- или рождается ребенок с признаками генерализо мечается повышение общего билирубина, пре- ванной инфекции. Поражение печени в этих слу имущественно за счет конъюгированной фракции чаях следует рассматривать по существу как про и активности ферментов:

-- — в 2-4 раза, явление герпетического сепсиса. Состояние детей АлАТ — в 2-3 раза. Характерны высокие цифры после рождения тяжелое: слабый крик, гипотония, фосфатазы, общего холестерина и -липо- гипорефлексия, сосательный рефлекс часто отсут протеидов. ствует, кожа серая с мраморным рисунком, отеч ность тканей, признаки дыхательной недостаточ- Заболевание проявляется сразу после рождения ноаи И-Ш степени. Явления гепатита могут воз- или в первую неделю жизни. Дети рождаются никать сразу после рождения, но иногда их появ- слабыми, недоношенными, отказываются от гру ление задерживается на 5-7 дней. Желтуха чаще ди, они вялые, сонливые, отмечается тахикардия, бывает умеренной, но иногда — яркой. Печень одышка, расширение границ и приглушение тонов увеличена, выступает из-под края реберной дуги сердца, возможны тонико-клонические судороги, на 3-5 см, умеренной плотности, селезенка — на лихорадка. Желтуха обычно появляется с первых 1,5-2 см. На коже и слизистых оболочках непо- дней, но иногда — на 5-7 день жизни, и по интен стоянно обнаруживаются герпетические высыпа- сивности колеблется от слабой, едва заметной, до ния. Часто бывает геморрагический диатез за счет ярко выраженной. Размеры печени увеличены и ДВС-синдрома. Возможны также явления менин- уплотнены, пальпируется увеличенной и селезен гоэнцефалита, кератоконъюнктивита, хориоре- ка. Печеночные пробы изменены: увеличено со тинита, интерстициальной пневмонии, поражения держание прямого билирубина, повышена актив желудочно-кишечного тракта. На высоте заболе- ность печеночноклеточных ферментов, значи вания состояние септическое: высокая лихорадка, тельно снижен протромбин.

судороги, менингеальный синдром, изменения на Течение болезни тяжелое. Летальный исход коже и слизистых оболочках по типу язвенно обычно наступает в конце первой недели жизни.

некротических проявлений и везикулезных груп При вскрытии во внутренних органах (печени, пирующихся высыпаний.

почках, селезенке, поджелудочной железе) обна В сыворотке крови высокое содержание били- руживаются очаги некроза и воспаления, полно рубина за счет повышения конъюгированной и кровие и кровоизлияния. Выявляется также диля неконъюгированной фракции, умеренно повыше- тация полостей сердца, воспалительно-некроти на активность печеночноклсточных ферментов, ческие изменения миокарда, диффузный или оча низок показатель протромбинового индекса. говый энцефалит, ателектазы легких.

Течение болезни, как правило, тяжелое, ле- Диагностика основывается на выявлении тальный исход наступает в течение 5-10 дней при признаков острого гепатита у новорожденного с явлениях комы и геморрагического диатеза. При признаками тяжелего миокардита и менингоэнце вскрытии в печени, легких, надпочечниках и дру- фалита. Окончательный диагноз ставится на ос гих органах обнаруживаются множественные новании серологических и вирусологических ис мелкие (0,3 0,3 см), иногда крупные (1x1 см) следований.

очаги некроза с участками размягчения.

Для лечения применяют кортикостероидные Диагноз ставится по наличию группирующих- гормоны, иммуноглобулины, лейкоцитарный ся пузырьковых высыпаний на коже, слизистых интерферон и другие препараты.

оолочках у матери и у ребенка, общего тяжелого ЛИСТЕРИОЗНЫЙ ГЕПАТИТ. Заражение остояния с лихорадкой, желтухой, гепатосплено- плода листериями происходит в различные сроки югалией, поражением ЦНС, глаз, легких, а также беременности. При инфицировании в ранние сро к;

выделению вирусов из кожных поражений и ки обычно происходит выкидыш, а в поздние — увеличения титра специфических антител, выяв- наступает смерть плода или рождается недоно ляемых в РСК, ИФА или РИМ. шенный ребенок с явлениями внутриутробного Лечение. В качестве этиотропных средств ре- листериоза. На коже и слизистых оболочках у таких детей бывают высыпания петехиальной или комендуется назначать ацикловир из расчета мелкоузелковой сыпи по типу белесоватых грану мг/кг массы тела в сутки в течение 7-10 дней, лем. Состояние тяжелое — токсикоз, анорексия, ювиракс в той же дозировке, лейкоцитарный одышка, нарушение ритма дыханий, сердечная интерферон по 1 млн ЕД внутримышечно или внутривенно в течение 5-10 дней, бонафтон, вира- недостаточность, менингоэнцефалит. У всех детей зол, специфические иммуноглобулины. Для им- выражен гепатолиенальный синдром. Желтуха появляется на высоте клинических проявлений, мунокоррекции применяют тактивин, нуклеинат бывает разной степени выраженности. Кал час натрия, левамизол и другие.

тично обесцвечен, моча насыщенная. Функцио ЭНТЕРОВИРУСНЫЙ КОКСАКИ ГЕПАТИТ.

нальные пробы печени указывают на тяжелый Врожденная Коксаки инфекция обычно про перинхиматозный гепатит (высокое содержание является менингоэнцефалитом и сердечной недос конъюгированного билирубина, повышение ак таточностью. Однако у некоторых детей, помимо тивности печеночноклеточных ферментов).

этих симптомов, может иметься тяжелый гепатит.

Течение болезни очень тяжелое, в большинст- увеличением числа нейтрофильных лейкоцитов и ве случаев наступает летальный исход в первые сдвигом формулы влево.

дни жизни. Длительность и характер течения стафило На вскрытии обнаруживаются некротические коккового гепатита зависят от тяжести септиче процессы в печени, селезенке, почках, легких, ского процесса и эффективности применяемого характерны также абсцессы во многих органах, лечения. В среднем симптомы интоксикации со неотличимые от таковых при гнойных инфекциях. храняются около 1,5 месяцев, желтуха и гепатос Для диагностики листериоза решающее зна- пленомегалия — 48 и 11 дней соответственно, чение имеет выделение листерии в посевах крови, спленомегалия — 2-2,5 месяца. Летальный исход ликвора, мекония, мочи, а также выявление на- редок. Морфологическая картина поражения пе растания титра специфических антител в сероло- чени соответствует врожденному холестатическо гических реакциях. му гепатиту: внутрипеченочный холестаз, поли Лечение. В качестве этиотропной терапии морфизм гепатоцитов, лимфогистиоцитарные используют эритромицин, ампициллин, левоми- инфильтраты с примесью лейкоцитов по ходу цетина сукцинат внутримышечно или внутривен- портального тракта, пролиферация холангиол.

но в общепринятых дозах с учетом возраста и Лечение врожденного стафилококкового ге тяжести заболевания. патита — это лечение сепсиса, то есть сочетание СТАФИЛОКОККОВЫЙ ГЕПАТИТ. Заболе- применения антибиотиков широкого спектра дей вание возникает внутриутробно при генерализа- ствия со стимулирующей, дезинтоксикационной и ции стафилококковой инфекции. С рождения у специфической терапией.

ребенка отмечаются вялость, временами резкое ДРУГИЕ ВРОЖДЕННЫЕ ГЕПАТИТЫ. Внут беспокойство, снижение активности сосания, от- риутробное поражение печени может возникнуть каз от груди, срыгивания, повторная рвота, мы- при многих инфекциях: туберкулезе, сифилисе, шечная гипотония и гипорефлексия, субфебрили- бруцеллезе, лептоспирозе и других. Клинические тет с фебрильными волнами, метеоризм, неустой- проявления этих гепатитов во многом однотипны:

чивый стул. У всех больных обнаруживаются выраженный гепатолиенальный синдром, желту множественные гнойные очаги, снижение тургора ха, повышение в сыворотке крови прямой фрак тканей, сухость кожных покровов, расширение ции билирубина, повышение активности печеноч венозной сети на животе и грудной клетке. Уме- ноклеточных ферментов, более или менее выра ренная желтуха появляется на 2 или 3 день на женная диспротеинемия, снижение протромбина и фоне гепатоспленомегалии. Край печени незначи- пр. Дифференцировать эти гепатиты на основании тельно уплотнен, выступает из-под реберной дуги только клинических данных практически невоз на 2,5-4 см, селезенка— на 1-3 см. можно. Для этиологической расшифровки важны С первых дней жизни отмечаются геморраги- другие симптомы, свойственные тому или иному ческие проявления в виде петехий на коже, крово- инфекционному заболеванию. Так, например, течений из мест инъекций, рвоты "кофейной гу- врожденный сифилитический гепатит отличают щей". В сыворотке крови повышено содержание сочетание всегда выраженной гепатоспленомега общего билирубина, почти исключительно за счет лии со специфическими поражениями кожи, сли конъюгированной фракции. Показатели -- и зистых оболочек и характерное поражение костей.

Ал AT превышают норму в среднем в 1,5-2 раза, Врожденный туберкулезный гепатит относят к щелочной фосфатазы — в 2 раза, -липопротеи- разряду казуистических, он может возникать дов и общего холестерина — в 1,5 раза. Степень лишь в случае аспирации инфицированной ам повышения тимоловой пробы прямо зависит от ниотической жидкости и, по-видимому, крайне обширности пиемических очагов. Средние пока- редко в связи с транспланцентарным заражением.

затели протромбинового комплекса находятся в Отличительными признаками в таких случаях пределах нормальных колебаний. Выявляются будут другие локализации процесса (туберкулез гипопротеинемия и гипоальбуминемия. легких, костей). Решающее значение для диагно стики всех врожденных гепатитов имеют лабора Изменения со стороны периферической крови торные методы исследования.

характеризуются выраженным лейкоцитозом, ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ.

Острые респираторные вирусные инфекции тически связаны с астматическим бронхитом, (ОРВИ) — большая группа острозаразных вирус- бронхиальной астмой, хроническим пиелонефри ных болезней, характеризующихся общими сим- том, полиартритом, хроническими заболеваниями птомами инфекционного токсикоза и преимуще- носоглотки и другими заболеваниями.

ственным поражением слизистых оболочек дыха тельных путей.

ГРИПП В эту группу заболеваний относят грипп, ри новирусную, аденовирусную, респираторно- Грипп — чрезвычайно заразное острое ин синцитиальную (PC), реовирусную инфекции, фекционное заболевание, характеризующееся некоторые варианты энтеровирусных заболева- симптомами специфической интоксикации и ка ний, сопровождающихся поражением дыхатель- таром верхних дыхательных путей.

ных путей. Перечисленные заболевания не исчер- Название болезни произошло от французского пывают этиологической структуры ОРВИ у детей, слова grippe — схватить. Долгое время заболева поскольку в настоящее время даже с помощью ние именовалось инфлюенцией (от латинского самых современных методов лабораторной диаг- influre — вторгаться).

ностики удается расшифровать лишь 70% всех Этиология. Вирусная природа гриппа уста регистрируемых в детском возрасте острых забо- новлена в 1933 году английскими авторами Smith, леваний респираторного тракта. Andrewes, Leidlaw.

ОРВИ — самые распространенные на земном Возбудители — РНК-содержащие вирусы, от шаре заболевания. Ежегодно в мире регистриру- носящиеся к семейству ортомиксовирусов. По ется более 1 млрд больных ОРВИ, в нашей стране рибонуклеопротеидному антигену (РНП) они — более 30 миллионов, причем около 70% забо- классифицируются на три антигенно самостоя леваний приходится на детский возраст. тельных типа: А, В, С.

Дети первых месяцев жизни болеют редко, Вирусы гриппа имеют сферическую оболочку, поскольку находятся в относительной изоляции и покрытую шипиками, образованными двумя гли многие из них сохраняют пассивный иммунитет, копротеидами: нейраминидазой, представляющей полученный от матери трансплацентарно. Однако собой белковый энзим, способствующий проник и они могут болеть ОРВИ, особенно, если врож- новению вируса в клетку хозяина и гемагглюти денный иммунитет оказался ненапряженным или нином — белком, вызывающим агглютинацию полностью отсутствует. эритроцитов некоторых животных. Отличитель Наибольшая заболеваемость приходится на ной особенностью вируса гриппа А является из детей второго полугодия и первых трех лет жиз- менение антигенных свойств поверхностных бел ни, что связано с их организацией в детский кол- ков (гликопротеидов) — гемагглютинина (Н) и лектив и резким увеличением числа контактов. нейраминидазы (N).

Ребенок, посещающий детские ясли или сад, в В настоящее время известно 13 подтипов ге течение первого года может болеть ОРВИ до магглютинина и 10 подтипов нейраминидазы. У раз, на втором году — 5-7 раз, в последующие человека установлено 4 подтипа гемагглютинина годы — 3-5 раз в год. Снижение заболеваемости —,, 2, НЗ и 2 подтипа нейраминидазы — объясняется приобретением специфического им- N1 и N2. Процесс изменчивости гемагглютинина мунитета в результате перенесенных ОРВИ.

и нейраминидазы протекает независимо друг от Столь частая заболеваемость ОРВИ в детском друга;

чаще изменяется гемагглютинин. При этом возрасте выдвигает эту проблему в число наибо- возможна как смена одного антигена (антигенный лее актуальных в педиатрии. Повторные заболе- дрейф), так и двух антигенов (антигенный шифт).

вания существенно влияют на развитие ребенка, В соответствии с этим вирусы гриппа А, выделен приводят к ослаблению защитных сил организма, ные при разных эпидемиях, отличаются по ге способствуют формированию хронических очагов магглютинину или нейраминидазе или гемагглю инфекции, вызывают аллергизацию организма, тинину и нейраминидазе одновременно. Эти препятствуют проведению профилактических штаммы вируса принято обозначать краткой ан прививок, отягощают преморбидный фон, задер- тигенной формулой:, 2, 32 и так да живают физическое и психомоторное развитие лее. Например, пандемия гриппа в 1918- детей. Во многих случаях частые ОРВИ патогене- годы была предположительно вызвана вирусом А с антигенной формулой HINI, в 1957 году — новый рекомбинантный вариант возбудителя, к H2N2, 1968 году — H3N2, в 1977 — HINI и так которому население Земли оказывается воспри далее. Смена одного антигена происходит прак- имчивым, что приводит к стремительному нарас тически через каждые 2-3 года, тогда как смена танию числа заболевших, чему способствует осо двух антигенов — явление весьма редкое. бая легкость передачи инфекции, короткий инку Вирус гриппа В открыт в 1940 году. Одновре- бационный период и всеобщая восприимчивость менно T.Francis (США) и T.Magill (Велико- людей к гриппу. Заболевание распространяется британия). В отличие от вируса типа А, вирус подобно пожару в степи. Причем вначале пора типа В подвержен меньшей изменчивости. жаются преимущественно взрослые, а затем дети.

Вирус гриппа С открыт в 1947 году R.Taylor. По мере исчезновения "горючего материала" Для него характерно постоянство антигенной и выработки коллективного иммунитета заболе структуры. Он не вызывает пандемий и эпидемий, ваемость быстро угасает.

является причиной спорадических заболеваний, Эпидемические вспышки и пандемии гриппа особенно у детей.

возникают почти исключительно в зимнее время Вирусы гриппа ·— облигатные внутриклеточ- года, что принято объяснять большой скученно ные паразиты. Они развиваются преимуществен- стью людей, низкой температурой окружающей но в цитоплазме, редко — в ядре. среды, витаминным дефицитом населения — Экспериментально гриппозную инфекцию факторами, облегчающими процесс формирова удается воспроизвести у хорьков, белых мышей, ния новых антигенных комбинаций вируса гриппа крыс, обезьян и других. Вирусы гриппа хорошо А. Вирус гриппа В вызывает более локализован культивируются в развивающихся куриных эм- ные и редкие эпидемии. Вирус гриппа С вызывает брионах, что широко используется в лаборатор- лишь спорадические заболевания.

ных условиях при установлении этиологии забо- Грипп — это антропонозная инфекция дыха левания. Они высоко чувствительны к внешним тельных путей. Резервуаром вируса является воздействиям и быстро погибают под действием больной человек, который опасен для окружаю прямых солнечных лучей, ультразвука, формали- щих, начиная с конца инкубационного и весь на;

при температуре 60°С вирусы теряют инфек- лихорадочный период. После 5-7-го дня болезни ционность почти мгновенно.

концентрация вируса в выдыхаемом воздухе резко снижается, и больной становится практически не Эпидемиология. Заболевание встречается опасным для окружающих.

повсеместно;

характеризуется наклонностью к эпидемическому и пандемическому распростране- Большую эпидемическую опасность представ нию. ляют больные стертыми и субклиническими фор мами болезни. Оставаясь на ногах и продолжая В мировой литературе имеются сведения о вести активный образ жизни, они успевают зара 126 эпидемиях и пандемиях гриппа. Наиболее обширными и тяжелыми были пандемии в 1889- зить большое количество людей. Дети раннего 1890 годах и в 1918-1920 годах;

во время послед- возраста заражаются, как правило, от взрослых Возможность хронического носительства вируса ней погибло более 20 миллионов человек. Очень маловероятна.

тяжелая пандемия гриппа возникла в 1957 году (переболело от 1,5 до 2 млрд человек). Эта пан- Передача инфекции осуществляется исключи демия была вызвана новым серовариантом вируса тельно воздушно-капельным путем. Вирус со гриппа с антигенной формулой H2N2 (вирус ази- слизистых дыхательных путей выделяется в ог атского гриппа). В 1968 году пандемию вызвал ромной концентрации при чихании, кашле, разго новый серовариант — гонконгский вирус гриппа воре, дыхании и может находиться в виде аэрозо H3N2.

лей во взвешенном состоянии несколько минут. В редких случаях возможна передача инфекции В межэпидемическом периоде заболеваемость через предметы обихода, соски, игрушки, белье, поддерживается за счет спорадических случаев и посуду.

локальных вспышек. Число больных гриппом в этот период не превышает 5-15% от общего числа Восприимчивость к гриппу всеобщая. Однако больных ОРВИ. В конечном итоге большинство дети первых месяцев жизни болеют редко, что населения приобретает иммунитет и становится связано с наличием иммунитета, полученного от невосприимчивым к циркулирующему варианту матери. При отсутствии у матери защитных анти вируса гриппа. Однако в ходе эпидемического тел даже новорожденные дети восприимчивы к процесса, благодаря изменчивости, возникает гриппу.

После перенесенного гриппа формируется му отеку (рис. 28);

в брыжейке — абдоминально стойкий типо- и штаммо-специфический иммуни- му синдрому и другим.

тет. Повторные заболевания обусловлены зараже- Общетоксическое действие вируса гриппа нием новым серовариантом вируса гриппа. вызывает подавление как клеточного, так и гумо В иммунитете против гриппа в начале забо- рального звеньев иммунитета, что, наряду с уст левания ведущую роль играет интерферон, синтез ранением защитной функции поверхностного которого резко возрастает, а также секреторные эпителия и депрессии местных факторов иммун иммуноглобулины класса А. Начиная с 5-7-го дня ной защиты, способствует активизации бактери болезни, в крови появляются вируснейтрализую- альной инфекции, сапрофитирующей в дыхатель щие, комплементсвязывающие и другие антитела ных путях. В конечном итоге у больных гриппом к гемагглютинину и нейраминидазе, титр этих в бронхо-легочной системе часто формируется антител быстро нарастает, достигая максимума мощный микробный очаг, принимающий непо через 2- 3 недели от начала заболевания;

затем средственное участие в возникновении тяжелых напряженность гуморального иммунитета посте- поражений гортани, трахеи, бронхов и легких, а пенно снижается. также многих других осложнений (ангина, отит, пиелонефрит, гайморит и т. д.).

Патогенез. Ведущее значение имеет эпите лиотропное и общетоксическое действие вируса В патогенезе гриппа имеют значение процес гриппа. Попадая на слизистые оболочки верхних сы аллергизации вирусными антигенами, продук дыхательных путей, вирус проникает в эпители- тами полураспада деградированных эпителиаль альные клетки, где репродуцируется и вызывает ных клеток, бактериальными антигенами. При их поражение, вплоть до дистрофии и некроза. наличии предшествующей сенсибилизации это Образующиеся при этом аутоантигены, наряду с может привести к возникновению аллергических вирусными антигенами, "запускают" протекаю- и аутоаллергических реакций, гриппозного энце щие местно аутоиммунные цитотоксические реак- фалита, полирадикулоневрита, полиартрита и пр.

ции, опосредованные Т-лимфоцитами, направ Патологическая анатомия. Наибольшие из ленные на организацию очагов поражения и эли менения при гриппе обнаруживаются в дыхатель минацию пораженных клеток и вирусных антиге ных путях с преимущественным поражением нов. Морфологически это проявляется местным гортани, трахеи и крупных бронхов. Характерны воспалением, вплоть до развития геморраги дистрофические изменения клеток эпителия сли ческого или гнойно-геморрагического трахеоб зистой оболочки дыхательных путей с последую ронхита, а клинически — катаром верхних дыха щим частичным отторжением. В местах скопле тельных путей, синдромом крупа и др.

ния вируса происходит образование фуксино фильных включений. В легочной ткани выявля Из мест первичной локализации вирус гриппа, ются нарушения кровообращения в виде полно а также продукты распада поверхностного эпите кровия, мелких кровоизлияний и наличия сероз лия, попадают в кровь, оказывая общетоксическое ной жидкости в отдельных альвеолах. Мелкие действие. Начиная с этого времени, и в течение кровоизлияния могут быть и в плевре, под эпи всего острого периода болезни, вирус может быть кардом и в других органах. Иногда, особенно у обнаружен в крови в свободной циркуляции (ви детей раннего возраста, в легких появляются оча русемия).

ги серозного воспаления с экссудатом преимуще Токсическое действие вируса направлено в ственно макрофагального характера. Это специ основном на центральную нервную и сосудистую фические изменения в легких, вызванные вирусом системы, при этом поражаются преимущественно гриппа. При наслоении бактериальной флоры в капилляры и прекапилляры, вплоть до полного этих случаях может возникнуть вирусно пареза, что приводит к замедлению кровотока;

в бактериальная геморрагическая или абсцедирую результате повышенной проницаемости сосудов щая пневмония.

может возникнуть отек и набухание мозга. Из-за нарушения микроциркуляции возникают гемоди Выраженные микроциркуляторные гемодина намические расстройства в различных органах и мические нарушения, обусловленные повышенной системах, что является ведущим звеном в патоге проницаемостью капилляров наблюдаются во незе тяжелых форм гриппа у детей. Выраженные всех органах, в том числе и в головном мозге. В циркуляторные нарушения в ЦНС приводят к более тяжелых случаях остро возникающий отек и явлениям энцефалопатии;

в легких — к сегмен набухание головного мозга приводят к вклинива тарному или распространенному геморрагическо нию миндалины мозжечка в большое затылочное Рис. 28. Грипп. 1 - инъекция сосудов слизистых оболочек зева и энантема;

2 - геморрагический отек легких;

3 — фибринозно-нскротический ларинготрахеобронхит;

4 — сегментарный отек в правом легком;

5 - РНК-содержащие включения в клетках цилиндрического эпителия;

6 иммунофлюоресцснтпос свечение цилиндрического эпителия.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 26 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.