WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 26 |

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Всероссийский учебно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию В.Ф. УЧАИКИН РУКОВОДСТВО ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ У ...»

-- [ Страница 4 ] --

неконъюгированной фракции билирубина, актив В трудных для диагностики случаях решаю ность печеночно-клеточных ферментов повыша щее значение могут иметь специальные методы ется нерезко, тимоловая проба часто остается в исследования: УЗИ, эндоскопия, рентгенография, пределах нормы.

сцинтиграфия, лапороскопия и др., а также иссле Объективные затруднения могут возникать дование специфических маркеров вирусных гепа при проведении дифференциальной диагностики титов.

гепатита А с подпеченочными желтухами, воз Лечение. Лечение больных гепатитом А луч никающими вследствие механического препятст ше проводить в домашних условиях. Аргументы вия нормальному оттоку желчи.

эпидемиологов о необходимости изоляции боль У детей в качестве механического фактора ных как источника инфекции, можно считать могут выступать опухоли гепатопанкреатодуоде- необоснованными, так как точно установлено, что нальной зоны, кисты холедоха, редко камни к началу появления желтухи и тем более в момент желчного протока и некоторые другие. Ошибки в установления точного диагноза и направления на диагностике в этих случаях часто обусловлены госпитализацию, концентрация вирусного антиге недооценкой анамнестических данных. При гепа- на в фекалиях резко снижается и больные стано тите А появлению желтухи предшествует началь- вятся эпидемиологически неопасными для окру ный преджелтушный период, тогда как механиче- жающих. Лечение в домашних условиях полно ская желтуха обычно появляется как первый сим- стью исключает риск возможного суперинфици птом заболевания, при этом симптомы интокси- рования вирусами других гепатитов, а также на кации практически отсутствуют. Для механиче- слоения интеркуррентных заболеваний (ОРВИ, ской желтухи характерен перемежающий тип ОКИ и др). Не менее важно и то, что госпитали желтухи и приступообразные боли в животе. Осо- зация часто является тяжелым стрессом для ре бенно сильными бывают боли при желтухах каль- бенка и не способствует выздоровлению. Кроме кулезного генеза. У больных механической жел- того, при гепатите А активная терапия не показа тухой опухолевого генеза болевой синдром может на. Целесообразно всемерно охранять поражен полностью отсутствовать. Дифференциальная ную печень, ограждая ее от дополнительных энер диагностика в этих случаях бывает непростой, гетических затрат, а также от медикаментов с особенно, если желтуха появляется вслед за крат- сомнительной или не доказанной эффективно ковременным подъемом температуры тела. Все стью. Оптимальным лечением следует считать подпеченочные желтухи отличаются затяжным назначение так называемой базисной терапии, течением и протекают с синдромом холестаза: включающей рациональный двигательный режим, застойный характер желтухи, зуд кожи, следы лечебное питание, желчегонные препараты, мине расчесов. При объективном осмотре у таких боль- ральные воды, поливитамины.

ных можно обнаружить симптоматику, связанную Двигательный режим. Ограничения в двига с поражением желчного пузыря: симптомы Орт тельном режиме должны зависеть от выраженно нера, Мэрфи — при желчнокаменной болезни, сти симптомов интоксикации, самочувствия боль или симптом Курвуазье — при опухолевом про ного и тяжести заболевания. При стертых, без цессе. Из лабораторных данных для подпеченоч желтушных и в большинстве случаев при легких ных желтух особенно типичны высокая актив формах режим может быть полупостельным с ность в сыворотке крови экскретируемых печенью первых дней желтушного периода. При среднетя ферментов: щелочной фосфатазы, лейцинамино желых и особенно тяжелых формах назначается пептидазы, гаммаглютамилтранспептидазы, 5 постельный режим в течение всего периода ин нуклеотидазы и др., а также высокие показатели токсикации — обычно в течение первых 3-5 дней желтушного периода. По мере исчезновения ин- реты, вымоченная сельдь, заливная рыба на жела токсикации детей переводят на полупостельный тине.

режим. Критериями для расширения режима слу- При наличии симптомов интоксикации осо жат улучшение самочувствия и аппетита, умень- бенно показаны повышенное питье некрепко за шение желтухи. варенного чая с лимоном, молоком, медом, ва По нашим данным, оптимальным вариантом реньем, а также отвара шиповника, фруктовых и режима при гепатите А у детей является следую- ягодных соков, компотов, щелочных минераль щий: постельный режим при наличии выражен- ных вод, 5% раствора глюкозы.

ной интоксикации — 2-3 дня желтушного перио- Изложенные рекомендации можно считать да;

полупостельный режим до выписки из стацио- лишь ориентировочными. При назначении диеты нара — 20-30-й день болезни;

щадящий режим в в каждом конкретном случае необходимо учиты течение 2-4 недель после выписки. Дети освобож- вать многие факторы, среди которых важнейшее даются от занятий физкультурой в течение 3- значение имеют возраст ребенка, тяжесть и ста мес, а спортом — 6-12 мес. Увеличение физиче- дия патологического процесса. Приходится учи ской нагрузки должно индивидуализироваться и тывать также индивидуальную переносимость осуществляться в полном соответствии с характе- пищевых продуктов, национальные и индивиду ром течения патологического процесса, степенью альные привычки. Очевидно, что в острую фазу функционального восстановления печени, наличи- болезни, особенно в первые дни, когда макси ем остаточных явлений, возраста ребенка, его мально выражены симптомы интоксикации, и у преморбидного фона.

ребенка возможна полная анорексия в сочетании с тошнотой, рвотой, диета должна быть максималь Лечебное питание. Диета при гепатите А но щадящей с исключением жиров и ограничени должна быть полноценной, высококалорийной и ем животных белков. Больные в этом периоде по возможности физиологичной. Соотношение получают в основном фруктовые соки, фрукты, белков, жиров и углеводов должно составлять кефир, творог, сладкий чай, желе, молочные каши 1:1:4-5.

и др. по желанию ребенка. Не допускается на Белки вводятся в рацион в виде творога, мо сильственное кормление, так как это приводит к лока, кефира, нежирных сортов мяса (говядина, усилению диспепсических проявлений. Подобные телятина, куры), нежирных видов рыбы (треска, ограничения в диете оправданы лишь при средне судак, навага, щука), омлета, нежирных сортов тяжелых и особенно при тяжелых формах болезни сыра.

в течение нескольких дней;

при легких и, тем Жиры даются в виде сливочного масла и рас более, атипичных формах они вообще не показа тительного масла (кукурузное, оливковое, подсол ны. Нецелесообразно их вводить и в тех случаях, нечное).

когда ребенок поступает в стационар на спаде Углеводы — в виде рисовой, манной, овся клинических проявлений.

ной, гречневой каш, хлеба, макаронных изделий, сахара, картофеля.

Ограничения в диете при гепатите А патоге В суточном рационе ребенка необходимо пре- нетически оправданы только на протяжении 2- дусмотреть достаточное количество сырых и от- месяцев от начала заболевания, а не 6 месяцев, варных овощей (морковь, капуста, огурцы, поми- как это было раньше. Понятно, что снятие огра доры, зеленый горошек, кабачки), зелени, фрук- ничений в диете должно осуществляться индиви тов, соков. дуально с учетом не только функционального Из диеты исключаются экстрактивные веще- состояния печени, но и наличия возможных на ства, тугоплавкие жиры (сало, маргарин, комби- рушений со стороны желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта.

жир), жирные колбасы, свинина, окорока, мясные консервы, жирная птица, жирные виды рыб, ост- Очевидно также, что при затяжном гепатите рые подливы, маринады, бобовые (горох, фасоль), ограничения в диете должны сохраняться на про острые сыры, чеснок, редька, редис, шоколад, тяжении всего периода продолжающегося патоло торты, пирожные, конфеты, острые приправы гического процесса в печени.

(горчица, перец, майонез), копчености, грибы, Медикаментозная терапия. Больные гепати орехи, миндаль, хрен и др.

том А обычно не нуждаются в назначении меди Вместе с тем, разрешается мед, варенье, пас- каментозных средств. Попытки лечить больных тила, печенье из несдобного теста, курага, черно- вирусным гепатитом липокаином, метионином, L слив, изюм, муссы, желе, кисели, салаты, винег- глютамином, холин-хлоридом, компламином, желой формой можно прибегнуть к внутривенно глютаминовой кислотой, кортикостероидными му капельному введению реополиглюкина, гемо гормонами и многими другими принесли больше деза, 10% раствора глюкозы. Но даже и в этих вреда, чем пользы. Недостаточно эффективными случаях внутривенная инфузия лекарственных оказались и так называемые гепатопротекторы препаратов не обладает явным преимуществом по (эссенциале, легалон, карсил).

Следует, однако, отметить, что негативное от- сравнению с введением их естественным путем — ношение к полипрагмазии не исключает возмож- через рот.

ности избирательного назначения некоторых ле- Диспансерное наблюдение. После завершения карственных препаратов, особенно для проведе- острого периода все дети подлежат обязательному ния симптоматического лечения. диспансерному наблюдению. Диспансеризацию По нашему мнению, при гепатите А целесо- лучше проводить в специальном кабинете, орга образно назначать препараты, обладающие жел- низованном при стационаре. При невозможности чегонным действием. При этом в остром периоде организации такого кабинета диспансеризацию заболевания лучше применять лекарственные должен проводить участковый педиатр в детской средства, обладающие преимущественно холели- поликлинике.

тическим действием (магния сульфат, фламин, Первый осмотр и обследование ребенка про берберин и др.), а в периоде реконвалесценции — водится на 45-60 день от начала заболевания, холесекретирующим (аллохол, холензим и др.).

повторный — через 3 мес. При отсутствии оста Обычно на высоте клинических проявлений мы точных явлений реконвалесценты снимаются с рекомендуем назначать отвар бессмертника, куку учета. В тех же случаях, когда имеются клиниче рузных рылец, фламин, 5% раствор магния суль ские или биохимические признаки незавершенно фата. В периоде реконвалесценции, особенно в сти процесса, диспансерное наблюдение осущест случае поражения желчевыводящих путей, кроме вляется до полного выздоровления.

названных препаратов можно назначать аллохол, Диспансеризация реконвалесцентов, прожи никодин, холензим и др.

вающих в сельской местности, осуществляется при инфекционных отделениях центральных рай Патогенетически оправдано при гепатите А и назначение комплекса витаминов. Обычно назна- онных детских больниц и в детских поликлини ках.

чают витамины группы В (В,, В2, Вб), а также витамин С и РР внутрь в общепринятой дозиров- В процессе диспансерного наблюдения необ ке. Можно в указанный комплекс включить вита- ходимо осуществлять комплекс задач, связанных мин А (ретинол) и (токоферол), а также рутин. с реабилитацией реконвалесцентов. Проводить Лечение витаминами проводится 10-15 дней. лекарственную терапию в этом периоде обычно не Отмечая положительное влияние витаминов на требуется. В отдельных случаях реконвалесценты обменные процессы, следует все же заметить, что могут получать желчегонные препараты, поливи вопрос о бесспорной их эффективности при гепа- тамины, тюбажи с минеральной водой в полном тите А нельзя считать окончательно решенным. соответствии с наличием остаточных явлений, состоянием желчевыводящих путей.

Из других лекарственных средств в периоде реконвалесценции, и особенно при затяжном ге- Школьники могут приступить к занятиям в патите А, можно назначать эссенциале по 1 кап- школе на 40-50 день от начала заболевания, они суле 3 раза в день во время еды в течение 2-4 освобождаются от занятий физкультурой на 3- недель, или провести курс лечения легалоном по мес, а от занятий спортом — на 6-12 мес. Ука 1/2-1 драже (1/2-1 ложечке) 3 раза в день в тече- занные календарные сроки весьма условны. Во ние 2-3 недель. При возникновении признаков прос о расширении физической нагрузки, также внутрипеченочного холестаза хороший эффект как и о снятии ограничений в лечебном питании, получен при назначении гептрала (адеметионин). должен решаться строго индивидуально в полном У больных, леченных гептралом, сокращаются соответствии с общим состоянием ребенка и размеры печени и селезенки, исчезает кожный функциональным состоянием печени.

зуд, уменьшается степень гипербилирубинемии и Предложение некоторых авторов проводить исчезают признаки внутрипеченочного холестаза.

долечивание реконвалесцентов гепатита А в отде Наш многолетний клинический опыт позволя- лениях реабилитации или в специализированных ет считать, что все больные гепатитом А не нуж- санаториях нуждается в дополнительном изуче даются в инфузионной терапии. Лишь при тяже- нии. Во всяком случае наш опыт показывает, что лых формах и у отдельных больных со среднетя- лучшие результаты по реабилитации реконвалес центов гепатита А удается добиться не в отделе- выявить практически всех инфицированных и ниях для долечивания, где трудно избежать до- быстро локализовать очаг инфекции.

полнительного их инфицирования, а в домашних Для пресечения путей передачи инфекции ре условиях при максимальном разобщении и орга- шающее значение имеет строгий контроль за низации индивидуального ухода и лечения. общественным питанием, качеством питьевой Вместе с тем, мы не имеем принципиальных воды, соблюдением общественной и личной ги возражений против того, чтобы реконвалесценты гиены.

гепатита А выборочно, по строгим показаниям, При выявлении больного гепатитом А в очаге направлялись для долечивания в специальные инфекции проводится текущая и заключительная санаторные группы местных санаториев, где дезинфекция.

должны быть созданы условия, полностью исклю- Среди мероприятий, направленных на повы чающие возможность перекрестного инфицирова- шение невосприимчивости населения к гепатиту ния другими гепатотропными вирусами. А, определенное значение имеет введение нор Профилактика. Мероприятия по предупреж- мального иммуноглобулина. Показано, что свое дению распространения инфекции гепатита А временное применение иммуноглобулина в очаге строятся с учетом трех звеньев эпидемической гепатита А способствует купированию вспышки в цепи: источника инфекции, путей ее передачи и детском учреждении. Однако для достижения восприимчивости организма. профилактического эффекта необходимо исполь зовать иммуноглобулин с высоким содержанием Система мероприятий, направленных на ней антител к вирусу гепатита А — 1:10 000 и выше.

трализацию источника инфекции предполагает прежде всего раннюю диагностику всех случаев Существует два вида иммунопрофилактики заболевания и своевременную изоляцию больных. гепатита А: плановая или предсезонная и по эпи Следует, однако, отметить, что существующий демическим показаниям. Плановая предсезонная уровень диагностики гепатита А не позволяет (август-сентябрь) профилактика проводится в эффективно влиять на первое звено эпидемиче- регионах с высоким уровнем заболеваемости ского процесса. Тем не менее, в детских учрежде- гепатитом А — более 12 на 1000 детского населе ниях после изоляции первого заболевшего все ния.

дети, имевшие контакт с больным, должны нахо- На территориях с низкой заболеваемостью диться под тщательным клиническим наблюдени- иммунопрофилактика проводится только по эпи ем в течение всего периода карантина — 35 дней дпоказаниям.

со дня изоляции последнего больного. Прием Титрованный иммуноглобулин вводится де новых детей в эти учреждения допускается с раз тям от 1 года до 14 лет, а также беременным решения эпидемиолога при условии предвари женщинам, имевшим контакт с заболевшими тельного введения им иммуноглобулина.

гепатитом А в семье или детском учреждении в У всех контактных детей ежедневно прово- течение 7-10 дней, считая от первого случая забо левания. Детям в возрасте от 1 года до 10 лет дится осмотр кожи, склер, обязательно отмечается вводят 1 мл 10% иммуноглобулина, старше 10 лет размер печени, фиксируется окраска мочи и кала.

Персонал детского учреждения должен быть ин- и взрослым — 1,5 мл.

формирован о начальных проявлениях заболева- В детских учреждениях при неполной изоля ния. Дети из карантинных групп, у которых появ- ции отдельных групп иммуноглобулин вводится ляются признаки заболевания, должны изолиро- всем детям, не болевшим гепатитом А. При пол ваться от коллектива и, по возможности, госпита- ной изоляции (класса в школе) вопрос о введении лизироваться в диагностическое отделение, так иммуноглобулина детям всего учреждения должен как в домашних условиях всесторонне обследо- решаться индивидуально.

вать ребенка на предмет установления диагноза Отмечая отчетливый противоэпидемический не всегда возможно.

эффект при использовании иммунопрофилактики, В очаге гепатита А для выявления атипичных приходится все же признать, что ее возможности форм рекомендуется проводить лабораторное ограничены. Даже при соблюдении всех необхо обследование: определять в сыворотке крови димых условий (поголовная иммунизация, высо (кровь для исследования берут из пальца) актив- кое содержание в препаратах анти-ВГА) индекс ность АлАТ и анти-ВГА IgM. Эти исследования эффективности относительно невысок — не выше следует повторять через 10-15 дней до окончания 3. Кроме того, приходится учитывать, что про вспышки. С помощью этих исследований удается должительность защитного иммунитета не пре вышает 5-6 мес, поэтому при возникновении реблением для питья загрязненной воды из откры новых случаев заболевания по истечении этого тых водоемов. Вспышки характеризуются боль срока приходится прибегать к повторному введе- шим числом заболевших, преимущественным по нию иммуноглобулина, что само по себе небез- ражением взрослых, высокой летальностью среди различно. беременных. Опыт с заражением волонтера (Ба Радикальное решение проблемы профилакти- лаян М.С. и др., 1983) показал, что фильтрат фе ки гепатита А возможно лишь на пути всеобщей калий больного, введенный орально серопозитив вакцинации. В настоящее время в разных странах ному в отношении гепатита А человеку, приводит созданы первые образцы инактивированных вак- к развитию гепатита через 36 дней.

цин против гепатита А. С помощью этих препара- Этиология. Возбудителем болезни является тов удается получить защитный иммунитет прак- вирусоподобная частица сферической формы тически у всех привитых. Наиболее перспектив- диаметром 27 нм. Она не имеет антигенной общ ными признаны инактивированные вакцины про- ности с вирусом гепатита А и не может тракто тив гепатита А: Хаврикс 720 (Смит Кляйн Бичем, ваться как вариант или подтип последнего. Вирус Великобритания), Аваксим (Пастер Мерье Кон- обнаруживается в фекалиях у лиц с клиникой нот, Франция), Вакта (Мерк Шарп и Доум, США).

острого гепатита, классифицированного как гепа В нашей стране разработана технология изго- тит "ни А, ни В", а также у обезьян, зараженных в эксперименте данным видом гепатита. Вирусные товления цельновирионной инактивированной вакцины против гепатита А из вируса, выращен- частицы реагируют с сыворотками от тех же больных и экспериментальных животных, взятых ного в культуре ткани (М.С. Балаян). Опытные в стадии реконвалесценции.

серии вакцины испытывались на восприимчивых к гепатиту А обезьянах мармозетках и затем — на Эпидемиология. Гепатит регистрируется в серонегативных добровольцах. Полевые испыта основном в Азиатских регионах, характеризуется ния подтвердили специфическую безопасность эпидемическим характером и вовлечением в эпи вакцины при умеренной реактогенности и доста демический процесс больших групп населения.

точно высокой иммунологической активности.

Источником инфекции является больной человек, Вакцинацию против гепатита А рекомендует- который переносит типичную или атипичную (безжелтушную, стертую) форму болезни. Хрони ся начинать с 12-месячного возраста. Вакцину ческое носительство вируса при гепатите не вводят внутримышечно двукратно по схеме: 0, описано. Инфекция передается фекально мес. или 0, 12 мес. Вакцину против гепатита А оральным путем, преимущественно через инфи можно вводить одновременно с вакциной против цированную воду, возможна передача через про гепатита В при совпадении сроков. Защитный уровень иммунитета формируется у 95% вакцини- дукты питания и при бытовом контакте. Отмеча ется сезонность, совпадающая с периодом подъе рованных.

ма заболеваемости гепатитом А. На территории Реакции на введение вакцины против гепатита стран СНГ наибольшее число заболеваний реги А относительно редки. У некоторых детей воз стрируется в Средней Азии, преимущественно в можны болевые ощущения, гиперемия и отек в осенне-зимний период.

месте введения, редко возникают общие реакции:

повышение температуры тела, озноб, аллергиче Основная доля заболевших приходится на ская сыпь. У гиперсенсибилизированных детей возраст от 15 до 30 лет и только около 30% при теоретически возможны анафилактические реак ходится на детей. Возможно, что относительно ции, которые легко профилактируются общепри низкая заболеваемость у детей объясняется пре нятыми десенсибилизирующими препаратами.

обладанием в этом возрасте стертых и субклини ческих форм, которые не диагностируются. Важно заметить, что высокая заболеваемость гепатитом ГЕПАТИТ отмечается на фоне высокого уровня коллек тивного иммунитета к вирусу гепатита А (Балаян Гепатит (ТЕ) — широко распространенное М.С. ссоавт.,1985).

заболевание во многих развивающихся странах с жарким климатом. Эпидемии этого гепатита по- Восприимчивость к гепатиту точно не уста стоянно регистрируются в Индии, Непале, Алжи- новлена, есть основание считать ее высокой. От ре, Средней Азии, Латинской Америке. Большин- сутствие повсеместного распространения гепатита ство эпидемий связано с предшествующими на- в нашей стране можно объяснить преобладани рушениями режима хлорирования воды и упот- ем водного механизма распространения инфекции и, возможно, высокой инфицирующей дозой.

ных, край селезенки пальпируется лишь в еди Существует мнение, что гепатит относится к ничных случаях.

природно-очаговым заболеваниям.

На высоте заболевания в сыворотке крови со Патогенез. Механизмы, приводящие к пора- держание общего билирубина повышено в 2- жению печени при гепатите Е, точно не известны.

раз, преимущественно за счет прямой фракции, Можно лишь предполагать, что они по своей сути активность печеночно-клеточных ферментов уве не отличаются от таковых при гепатите А. В экс- личена в 5-10 раз, тимоловая проба, в отличие от перименте на обезьянах было показано, что к гепатита А, остается в пределах нормы или по концу месяца от момента их заражения суспензи- вышена не более чем в 1,5-2 раза, т.е. как при ей фекального экстракта от больных с гепатитом гепатите В. Характерно снижение сулемовой про у животных в печени обнаруживается картина бы, что обычно кажется необычным, поскольку острого гепатита, сопровождающаяся повышени- сулемовый титр, как правило, не понижается при ем уровня трансаминаз;

одновременно в фекалиях легких и среднетяжелых формах гепатитов А и В.

появляются вирусоподобные частицы, а в сыво- Желтушный период продолжается 2-3 недели.

ротке крови на 8-15 день после появления вирусо- Постепенно нормализуются размеры печени, ак подобных частиц выявляются антитела к вирусу.

тивность ферментов и белковосинтезирующая Морфологическая картина в печени при гепа- функция печени.

тите в общих чертах такая же, как и при гепати- Течение. Заболевание обычно протекает ост те А. Отмечается диффузное поражение паренхи- ро. Через 2-3 мес. от начала болезни у большин мы печени и ретикулоэндотелиальной системы. ства детей происходит полное восстановление Выражена дискомплексация печеночно-клеточных структуры и функции печени. В ряде случаев бы пластин, дегенерация печеночных клеток вплоть вает затяжное течение, которое клинически ничем до некроза отдельных гепатоцитов и их групп. не отличается от такового при гепатите А. У Одновременно нарастают регенеративные процес- взрослых, особенно часто у беременных, описаны сы со стороны паренхимы печени. Отмечается злокачественные формы с летальным исходом. У перипортальная инфильтрация лимфоидно- детей такие формы, по-видимому, не встречаются.

гистиоцитарными элементами. Купферовские Формирование хронического гепатита не описано.

клетки гиперплазированы. Встречаются холеста Диагностика. Диагноз гепатита в настоя тические формы с внутриканальцевым застоем щее время ставится на основании отрицательных желчи. Тяжелые формы характеризуются обшир результатов исследования сыворотки крови на ными некрозами, в части случаев возможно раз маркеры гепатита А (анти-ВГА IgM);

В (HBsAg, витие субмассивного некроза печени с клиниче анти-НВс IgM), дельта (анти-HDV) и С (анти ской картиной фульминантного гепатита.

HCV).

Клинические проявления. Инкубационный Для более точной лабораторной диагностики период колеблется от 10 до 50 дней. Заболевание используют обнаружение вирусных частиц в фе начинается с появления астено-диспепсических кальных пробах с помощью иммунной электрон симптомов: вялость, слабость, ухудшение аппети- ной микроскопии, а также специфических антител та, возможны тошнота и повторная рвота, боли в в сыворотке крови методом ИФА (тест-система животе. Повышение температуры тела, в отличие фирмы Эббот — США). Вирусные частицы могут от гепатита А, отмечается нечасто. По данным быть обнаружены в фекалиях, начиная с послед МО.Фаворова с соавт. (1986), температурная ней недели инкубационного периода и до 12 дня реакция регистрировалась лишь в 14,3% случаев от начала клинической манифестации болезни, а и не превышала 38°С. Преджелтушный период специфические антитела — на протяжении всего длится от 1 до 10 дней. Чаще всего потемнение острого периода болезни.

мочи отмечается на 3-4 день от начала заболева Лечение. При гепатите проводится такое ния. Желтуха появляется и нарастает постепенно же лечение как и при других вирусных гепатитах.

в течение 2-3 дней. С появлением желтухи сим Назначается базисная терапия: постельный ре птомы интоксикации, в отличие от гепатита А, не жим, диета соответствующая возрасту, обильное исчезают. Больные по-прежнему жалуются на питье, поливитамины, желчегонные препараты и слабость, плохой аппетит, боли в животе в эпига др. При тяжелых формах внутривенно капельно стральной области и правом подреберье. Иногда вводят гемодез, реополиглюкин, 5-10% раствор отмечается зуд кожи и субфебрильная температу глюкозы. Глюкокортикостероидные гормоны на ра тела. Размеры печени увеличены у всех боль значают только при тяжелых и, особенно, злока чественных формах из расчета в суточной дозе 2- нуждается в дополнительном изучении. Очевидно, 5 мг/кг и более по преднизолону, в течение 5-7 что рассчитывать на эффективность иммуногло дней. В таких случаях показано назначение инги- булинопрофилактики можно лишь в том случае, биторов протеолиза. При необходимости проводят если коммерческие серии иммуноглобулина будут симптоматическую и антибактериальную тера- содержать антитела к вирусу гепатита Е.

пию. Выписка из стационара и диспансерное на блюдение проводится как и при гепатите А.

ГЕПАТИТ В Профилактика. По поводу гепатита посы лается экстренное извещение в СЭС. Больные Гепатит В (ГВ) — острое или хроническое за изолируются на срок до 30 дней с момента начала болевание печени, вызываемое ДНК-содержащим заболевания. В детских учреждениях после появ- вирусом, с парентеральным путем передачи, про ления больных проводят заключительную дез- текающее в различных клинико-морфологических инфекцию. На группу после изоляции больного вариантах: от "здорового" носительства до злока накладывается карантин на 45 дней. Контактные чественных форм, хронического гепатита, цирро дети подлежат регулярному медицинскому на- за печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

блюдению до окончания карантина, и тем из них, Удельный вес гепатита В у детей среди всех кто не болел гепатитом Е, можно ввести имму- расшифрованных вирусных заболеваний печени ноглобулин. Однако эффективность этой меры существенно колеблется, составляя 11-15% в Рис. 6. Структура вируса гепатита В.

Москве;

20-30% в Средней Азии, Казахстане, При этом основным резервуаром являются Молдове, 5-10% в Прибалтике, Грузии, Армении. "здоровые" вирусоносители;

меньшее значение Этиология. Возбудитель болезни — ДНК- имеют больные острыми и хроническими форма содержащий вирус из семейства гепаднавирусов ми заболевания.

(от греч. hepar — печень и англ. DNA — ДНК). В настоящее время в мире по неполным дан ным насчитывается около 300 млн. вирусоносите Вирус гепатита В (HBV) (частицы Дейна) лей, в том числе более 5 млн. проживает на тер представляет собой сферическое образование диаметром 42 нм, состоящее из электронноплот- ритории нашей страны.

ной сердцевины (нуклеокапсид) диаметром 27 нм Распространенность "здорового" носительства и внешней оболочки толщиной 7-8 нм. В центре на разных территориях неодинакова. Принято нуклеокапсида находится геном вируса, представ- различать территории с низким (менее 1%) носи ленный двунитчатой ДНК (рис.6). тельством вируса в популяции: США, Канада, Австралия, Центральная и Северная Европа;

В составе вируса содержатся три антигена, средним (6-8%): Япония, страны Средиземномо имеющие важнейшее значение для лабораторной рья, Юго-Западная Африка;

высоким — 20-50% диагностики заболевания. HBcAg — ядерный, сердцевинный антиген, имеющий белковую при- (Тропическая Африка, Острова Океании, Юго Восточная Азия, Тайвань).

роду;

HBeAg — трансформированный HBcAg (антиген инфекциозности);

HBsAg — поверхност- На территории стран СНГ число вирусоноси ный (австралийский антиген), образующий на- телей также колеблется в широком диапазоне.

ружную оболочку частицы Дейна. HBsAg пред- Большое число носителей регистрируется в Сред ставляет собой антигенный комплекс, включаю- ней Азии, Казахстане, Восточной Сибири, Мол щий грушюспецифическую детерминанту "а" и дове — около 10-15%, в Москве, Прибалтике, две взаимоисключающие субтиповые детерми- Нижнем Новгороде — 4-5%.

нанты "d" или "у" и "к" или "г" (субтипы ayw, ayr, У всех инфицированных вирусом гепатита В, adw, adr).

независимо от характера течения процесса В последние годы уточнена последователь- ("здоровые" носители, больные острым, хрониче ским гепатитом), HBsAg — основной маркер ность нуклеотидов в геноме вирусной частицы и инфекции — обнаруживается практически во всех уточнены гены, кодирующие определенные белки:

биологических средах организма: в крови, семе ген S — HBsAg, ген С — HBcAg/HBeAg, ген R — ДНК-полимеразу, ген npe-S — рецептор к поли- ни, слюне, моче, желчи, слезах, грудном молоке, меризованному сывороточному альбумину чело- вагинальном секрете, ликворе, синовиальной века, обеспечивающий контакт HBV с гепатоци- жидкости. Однако реальную эпидемиологическую опасность представляет лишь кровь, семя и слю тами, ген X — белок X, функция которого еще не на, где концентрация вируса значительно выше ясна.

пороговой. Наибольшую опасность представляет Вирус гепатита В обладает высокой устойчи кровь больного и вирусоносителя.

востью к высоким и низким температурам. При температуре 100° С вирус погибает через 2-10 Передача HBV-инфекции осуществляется ис мин;

в условиях комнатной температуры сохраня- ключительно парентеральным путем: при перели ется 3-6 мес;

в холодильнике — 6-12 мес;

в замо- вании инфицированной крови или ее препаратов роженном виде — до 20 лет;

в высушенной плаз- (плазма, эритроцитарная масса, альбумин, проте ме — 25 лет. Вирус чрезвычайно устойчив к воз- ин, криопреципитат, антитромбин и др.), исполь действию химических факторов: 1-2% раствор зовании плохо стерилизованных шприцев, игл, хлорамина убивает вирус через 2 часа, 1,5% рас- режущих инструментов, а также при скарифика твор формалина — через 7 суток. Вирус устойчив циях, татуировках, оперативных вмешательствах, к лиофилизации, воздействию эфира, ультрафио- лечении зубов, эндоскопическом исследовании, летовому облучению, действию кислот и др. При дуоденальном зондировании и других манипуля автоклавировании (120°С) активность вируса циях, в ходе которых нарушается целостность полностью подавляется только через 5 минут, а кожных покровов и слизистых оболочек. По дан при воздействии сухого жара (160°С) — через 2 ным нашей клиники, инфицирование детей с ост часа. рым гепатитом В в 29,8% случаев происходит при переливании крови и плазмы, в 45,2% — при Эпидемиология. Вирусный гепатит В отно различных парентеральных манипуляциях и толь сится к антропонозным инфекциям: единствен ко в 25% — посредством бытового контакта. У ным источником заражения является человек.

больных с хроническим гепатитом заражение в растающее значение приобретает контактно-быто большинстве случаев (63,7%) происходит при вой путь передачи гепатита В. По сути это тот же парентеральных вмешательствах, нередко при парентеральный путь заражения, так как инфици бытовом контакте (24,5%) и, как исключение, при рование происходит через микротравмы в резуль гемотрансфузиях (9,3%). тате попадания вирусосодержащего биологичес К естественным путям передачи гепатита В кого материала (кровь и др.) на поврежденные относятся трансмиссия вируса при сексуальном кожные покровы и слизистые оболочки ребенка.

контакте и вертикальная передача от матери к Посредниками могут быть зубные щетки, игруш ребенку. Половой путь передачи также следует ки, маникюрные принадлежности, бритвы и др.

рассматривать как парентеральный, поскольку Чаще всего заражение посредством тесного заражение при этом происходит посредством бытового общения реализуется в семье, домах инокуляции вируса через микротравмы кожных ребенка, школах-интернатах и других закрытых покровов и слизистых оболочек гениталий.

учреждениях, при этом распространению инфек Вертикальная передача вируса гепатита В ции способствуют скученность, низкий санитарно осуществляется преимущественно в регионах с гигиенический уровень жизни, низкая культура высокой распространенностью вирусоносительст- общения, при этом решающим фактором может ва. Мать может инфицировать ребенка в том слу- стать длительность общения с источником инфек чае, если она является носительницей вируса или ции. По данным нашей клиники, в семьях прожи больной гепатитом В, особенно в последнем три- вания детей, страдающих хроническим гепатитом местре беременности. Заражение ребенка может В, у близких родственников (отец, мать, братья, происходить трансплацентарно, во время родов сестры) при первом исследовании маркеры гепа или сразу после родов. Трансплацентарная пере- тита В были обнаружены в 40% случаев, а через дача осуществляется относительно редко — не 3-5 лет —у 80%.

более чем в 10% случаев. Риск инфицирования Высказываемые ранее предположения о суще резко возрастает в случае выявления в крови у ствовании других путей передачи вирусного гепа матери HBeAg, особенно при высокой его кон тита В (водный, фекально-оральный, посредством центрации (до 95%).

кровососущих насекомых) в настоящее время не Заражение детей от матерей-носительниц ви- подтвердились.

руса гепатита В происходит преимущественно во Восприимчивость населения к вирусу гепати время родов за счет контаминации из кровьсо- та В, по-видимому, поголовная, но исходом держащих околоплодных вод через мацерирован- встречи человека с вирусом обычно является бес ные кожные покровы и слизистые оболочки ре- симптомная инфекция. Частота атипичных форм бенка при прохождении через родовые пути. В не поддается точному учету, но если судить по редких случаях заражение ребенка происходит выявляемое™ серопозитивных лиц, можно ска сразу после рождения при тесном контакте с ин- зать, что на каждый случай манифестного гепати фицированной матерью. Передача инфекции в та В приходятся десятки и даже сотни субклини этих случаях осуществляется через микротравмы, ческих форм.

т.е. парентеральным путем, и, возможно, при В Москве заболеваемость гепатитом В в тече кормлении грудью. При этом заражение ребенка ние последних 5 лет составила 23,6 на 100 тыс.

происходит скорее всего не через молоко матери, населения. Наибольшая заболеваемость отмечает а за счет попадания крови матери (из возможных ся у детей в возрасте до 1 года, что объясняется трещин сосков) на мацерированные слизистые частыми парентеральными вмешательствами и в покровы полости рта ребенка, т.е. парентераль том числе переливаниями препаратов крови, а ным путем.

также перинатальным инфицированием.

При реализации всех возможных путей пере- Высокую восприимчивость детей первого года дачи инфекции риск перинатального заражения жизни к вирусу гепатита В можно объяснить сла ребенка от матери, больной гепатитом В или ви- бой напряженностью пассивного иммунитета в русоносительницы, может достигать 40% (Chin S., связи с недостаточным поступлением вируснейт 1983). Согласно материалам ВОЗ, в некоторых рализующих антител от матери через транспла странах на долю перинатального инфицирования центарный барьер.

приходится до 25% всех вирусоносителей. При Следует, однако, подчеркнуть, что в послед этом у большинства детей развивается первично- ние годы в связи с профилактическими мероприя хронический гепатит. В последние годы все воз- тиями (отбор доноров, сокращение показаний к гемотрансфузиям, общая настороженность) уро- При заражении гепатоцита процесс может вень заболеваемости гепатитом В у детей раннего развиваться двумя путями — репликативному и возраста постоянно снижается. В 1993 г. показа- интегративному. В первом случае развивается тель заболеваемости в России у детей первых 2-х картина острого или хронического гепатита, а во лет жизни составил 10,5, тогда как в 1987 г. — втором — вирусоносительство.

:

27,3, а в 1986 г. — 35,1. Причины, предопределяющие два вида взаи Сезонные колебания заболеваемости для ге- модействия вирусной ДНК и гепатоцита, точно не патита В не характерны. При заражении в резуль- установлены. Вероятнее всего тип реагирования тате профилактических прививок, массового ме- генетически детерминирован.

дицинского обследования, переливания инфици- Конечным итогом репликативного взаимодей рованной крови или ее препаратов из одной упа- ствия является сборка структур коровского анти ковки нескольким детям возможно возникновение гена (в ядре) и сборка полного вируса (в цито нескольких случаев заболевания гепатитом В. В плазме) с последующей презентацией полного закрытых детских учреждениях могут возникать вируса или его антигенов на мембране или в повторные случаи, растянутые во времени, что структуре мембраны гепатоцитов.

обычно связано с длительным пребыванием ис В дальнейшем печень обязательно включается точника инфекции в детском коллективе и воз в иммунопатологический процесс. При этом по можным заражением бытовым путем новых лиц.

ражение гепатоцитов связано с тем, что в резуль В результате перенесенного гепатита В фор- тате экспрессии вирусных антигенов в мембране мируется стойкий пожизненный иммунитет. По- гепатоцитов и выхода вирусных антигенов в сво вторное заболевание маловероятно. бодную циркуляцию происходит включение цепи последовательных клеточных и гуморальных Патогенез. В механизме развития патологи иммунных реакций, направленных в конечном ческого процесса при гепатите В можно выделить итоге не удаление из организма вируса. Этот про несколько ведущих звеньев патогенетической цесс осуществляется в полном соответствии с цепи (рис.7).

общими закономерностями иммунного ответа при 1. Внедрение возбудителя — заражение.

вирусных инфекциях. Для элиминации возбуди 2. Фиксация на гепатоците и проникновение теля включаются клеточные цитотоксические внутрь клетки.

реакции, опосредованные различными классами 3. Размножение вируса и выделение его на клеток-эффекторов: К-клеток, Т-клеток, естест поверхность гепатоцита, а также в кровь.

венных киллеров, макрофагов. В ходе этих реак 4. Включение иммунологических реакций, ций происходит разрушение инфицированных направленных на элиминацию возбудителя.

гепатоцитов, что сопровождается высвобождени 5. Поражение внепеченочных органов и сис ем вирусных антигенов (HBcAg, HBeAg, HBsAg), тем.

которые запускают систему антителогенеза, 6. Формирование иммунитета, освобождение вследствие чего в крови накапливаются специфи от возбудителя, выздоровление.

ческие антитела, прежде всего к коровскому — Поскольку заражение при гепатите В всегда анти-НВс и е-антигену — анти-НВе. Следова происходит парентеральным путем, можно счи тельно, процесс освобождения печеночной клетки тать, что момент инфицирования практически от вируса происходит путем ее гибели за счет равнозначен проникновению вируса в кровь. По реакций клеточного цитолиза.

пытки некоторых исследователей выделять при гепатите В энтеральную и региональную фазу Одновременно с этим, накапливающиеся в мало обоснованы. Больше оснований считать, что крови специфические антитела связывают анти с током крови вирус сразу попадает в печень.

гены вируса, образуя иммунные комплексы, кото рые фагоцитируются макрофагами и выделяются Тропизм вируса гепатита В к ткани печени предопределен наличием в составе HBsAg специ- почками. При этом могут возникать различные ального рецептора — полипептида с молекуляр- иммунокомплексные поражения в виде гломеру лонефрита, артериита, артралгий, кожных высы ной массой 31 000 дальтон (Р31), обладающего альбуминсвязывающей активностью. Аналогич- паний и др. В ходе этих процессов у большинства ная зона полиальбумина находится и на мембра- больных происходит очищение организма от воз будителя и наступает полное выздоровление.

не гепатоцитов печени человека и шимпанзе, чем по существу и определяется тропизм вируса гепа В соответствии с изложенной концепцией па тита В к печени человека и шимпанзе.

тогенеза гепатита В все многообразие клиничес Заражение Сенсибилизация и В лимфоцитов и появление специфических антител Активация периокси дация Контакт киллерных лимфоцитов с гепатоцитами Na+, Ca+ ПАДЕНИЕ а2-МГ и а1-АТ Активизация лизосомальных Ферменты и К+ гидролаз Деструкция гепатоцитов Выход вирусных Элиминация инфи антигенов и аутоантигенов цированных гепатоцитов Стимуляция В-лимфоцитов Появление аутоантител ЛЕТАЛЬНЫЙ ИСХОД ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ Рис. 7. Схема "Основные звенья патогенеза гепатита В".

ких вариантов течения болезни принято объяснять 4. Активация и выход лизосомальных гидролаз особенностями взаимодействия вируса возбудите- (РНК-азы, ДНК-азы, катепсины и др.) с распадом ля и кооперацией иммунокомпетентных клеток, печеночной клетки и высвобождением печеноч иначе говоря, силой иммунного ответа на присут- ных антигенов.

ствие вирусных антигенов. По современным 5. Стимуляция Т- и В-систем иммунитета с фор представлениям сила иммунного ответа генетиче- мированием специфической сенсибилизации Т ски детерминирована и сцеплена с антигенами лимфоцитов к печеночному липопротеину, а так гистосовместимости — локусом HLA первого же образование противопеченочных гуморальных класса. С учетом этих данных можно считать, что аутоантител.

в условиях адекватного иммунного ответа на ан Механизмы развития токсикоза и печеночной тигены вируса клинически развивается острый комы при вирусных гепатитах различны. Есть ос гепатит с циклическим течением и полным вы нование различать гипериммунную (иммунно здоровлением, тогда как на фоне снижения им комплексную), распадную (эндогенную) и мета мунного ответа к антигенам вируса иммунно болическую (экзогенную) кому (рис. 8).

опосредованный цитолиз выражен незначительно, Гипериммунная кома развивается при мол и поэтому не происходит эффективной элимина ниеносном течении болезни, когда токсикоз и ции инфицированных клеток печени, что приво коматозное состояние возникают в первые 3- дит к слабовыраженным клиническим проявлени дней болезни, нередко еще до появления желтухи.

ям с длительной персистенцией вируса и, воз В механизме развития такой комы ведущее значе можно, развитию хронического гепатита и, на ние имеет бурное взаимодействие вирусных анти оборот, в случае генетически детерминированного генов со специфическими антителами, т.е. реак сильного иммунного ответа и массивностью ин ция гиперчувствительности. В ходе этой реакции фицирования (гемотрансфузии) возникают об лавинообразно образуются IgM-содержащие им ширные зоны поражения печеночных клеток, мунные комплексы, запускаются процессы пере чему клинически соответствуют тяжелые и злока окисления липидов, образуются биологически чественные формы болезни.

активные вещества, воздействующие преимуще ственно на систему гемостаза с явлениями гипер Интимные механизмы поражения гепатоцитов коагуляции, ДВС-синдрома, отека и набухания при гепатите В до настоящего времени не уста вещества мозга.

новлены. По нашим данным, ведущую роль игра ют активированные процессы перекисного окис- Распадная или эндогенная кома возникает ления липидов и лизосомальные гидролазы. Пус- при остром массивном некрозе печени в момент ковым моментом могут быть лимфотоксины, вы- ее бурного сокращения, обычно на 5-9 день бо свобождающиеся из эффекторных клеток при их лезни у детей первого года жизни. В механизме контакте с гепатоцитами, но не исключено, что развития такой комы ведущее значение имеют инициатором процессов пероксидации может токсические вещества, высвобождающиеся непо выступать и сам вирус. В дальнейшем патологи- средственно из распадающейся печеночной па ческий процесс развивается в следующей после- ренхимы.

довательности:

Принципиально иные механизмы имеют ток 1. Взаимодействие фактора агрессии (лимфо- сикоз и печеночная кома, возникающие у больных токсины или вирус) с биологическими макромо- хроническим активным гепатитом и, особенно, лекулами (возможно, с компонентами мембран циррозом печени. В этих случаях происходит эндоплазматической сети, способными принимать постепенное устранение печени из обмена ве участие в процессах детоксикации). ществ, что приводит к накоплению в крови токси 2. Образование свободных радикалов и актива- ческих метаболитов, образующихся в ходе обмена веществ и поступающих из кишечника (метабо ция процессов перекисного окисления липидов и повышение проницаемости всех гепатоцеллюляр- лическая, экзогенная кома).

ных мембран (синдром цитолиза).

Патоморфология. По характеру морфологи 3. Движение биологически активных веществ по ческих изменений различают три формы острого градиенту концентрации — потеря ферментов гепатита В: I) циклическая форма, 2) массивный различной внутриклеточной локализации, донато- некроз печени, 3) холестатический перихолангио ров энергии, калия и др. Накопление в клетках литический гепатит.

натрия, кальция, -ионов и др.;

сдвиг рН в сторо- При циклической форме гепатита В дистро ну внутриклеточного ацидоза.

фические, воспалительные и пролиферативные Рис. 8. Схема патогенеза печеночной комы.

изменения более выражены в центре долек, а при центру долек, в то время как вирус гепатита В гепатите А они локализуются по периферии доль проникает через печеночную артерию и разветв ки, распространяясь к центру. Эти различия объ ления капилляров, которые равномерно снабжают ясняются разными путями проникновения вируса все дольки вплоть до их центра.

в паренхиму печени. Вирус гепатита А попадает в Наибольшие морфологические изменения в печень через воротную вену и распространяется к паренхиме наблюдаются на высоте клинических проявлений, что обычно совпадает с первой дека- инкубационного периода обычно короче (92,8±1, дой заболевания. В течение 2-ой и, особенно, 3-ей дней), чем у детей старших возрастных групп декады усиливаются процессы регенерации. К (117,8±2,6, р<0,05).

этому периоду уже практически полностью исче- Клинические проявления заболевания в этом зают некробиотические изменения и начинают периоде полностью отсутствуют, но, как и при преобладать процессы клеточной инфильтрации с гепатите А, в конце инкубации в крови постоянно медленным последующим восстановлением струк- обнаруживается высокая активность печеночно туры печеночно-клеточных пластинок. Однако клеточных ферментов и, кроме того, выявляются полное восстановление структуры и функции пе- маркеры активно текущей НВ-вирусной инфек ченочной паренхимы наступает только через 3-6 ции: HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM.

месяцев от начала заболевания и далеко не у всех Начальный (преджелтушный) период. Забо детей. левание чаще начинается постепенно (65%). По При массивном некрозе печени морфологиче- вышение температуры тела отмечается не всегда ские изменения максимально выражены. По сте- (39,8%) и обычно не в первый день болезни. Ха пени выраженности и распространенности некроз рактерны такие симптомы, как вялость, слабость, печени может быть массивным и субмассивным. быстрая утомляемость, снижение аппетита. Не При массивном некрозе гибнет почти весь эпите- редко эти симптомы настолько слабо выражены, лий или сохраняется незначительная кайма кле- что просматриваются, и болезнь как бы начинает ток по периферии долек. При субмассивном нек- ся с потемнения мочи и появления обесцвеченного розе разрушению подвергается большинство гепа- кала. В редких случаях начальные симптомы тоцитов, преимущественно в центре долек. Мас- бывают резко выраженными: тошнота, повторная сивный некроз представляет собой вершину тех рвота, головокружение, сонливость. Часто возни изменений, которые свойственны вирусному гепа- кают диспепсические расстройства: снижение титу В. аппетита вплоть до анорексии, отвращение к пи Холестатический (перихолангиолитический) ще, тошнота, рвота, метеоризм, запор, реже по гепатит — особая форма заболевания, при кото- нос. Дети старшего возраста жалуются на тупые рой наибольшие морфологические изменения боли в животе. При объективном осмотре в этом обнаруживаются со стороны внутрипеченочных периоде наиболее постоянными симптомами яв желчных ходов, с картиной холангиолита и пери- ляются общая астения, анорексия, увеличение, холангиолита. Это относительно редкая форма у уплотнение и болезненность печени, а также по детей и встречается почти исключительно при темнение мочи и, нередко, обесцвечивание кала.

гепатите В. При холестатической форме имеют Мышечно-суставные боли, часто встречаю место холестазы с расширением желчных капил- щиеся у взрослых больных, у детей встречаются в ляров со стазом желчи в них, с пролиферацией преджелтушном периоде очень редко. Среди на холангиол и клеточными инфильтратами вокруг блюдавшихся нами больных они отмечались них. Печеночные клетки при данной форме гепа- лишь в 1,3% случаев, половина детей предъявляла тита поражаются незначительно. жалобы на боли в животе, чаще они локализова Клинические проявления. В типичных слу- лись в эпигастральной области, реже в правом чаях болезни принято выделять четыре периода: подреберье или были разлитыми.

инкубационный, начальный (преджелтушный), Редко в преджелтушном периоде наблюдают разгара (желтушный) и реконвалесценции. ся кожные высыпания, метеоризм, расстройство Инкубационный период продолжается 60-180 стула.

дней, чаще 2-4 мес, в редких случаях он уко- Катаральные явления вообще не характерны рачивается до 30-45 дней или удлиняется до 225 для гепатита В, среди наблюдавшихся нами боль дней. Длительность инкубационного периода ных они отмечались в 15% случаев, проявляясь зависит от инфицирующей дозы и возраста детей. кашлем, слизистыми выделениями из носа, разли При массивном инфицировании (переливаниях той гиперемией слизистых оболочек ротоглотки.

крови или плазмы) инкубационный период — 1,5- У всех этих детей катаральные явления мы не 2 мес., тогда как при парентеральных манипуля- связывали с гепатитом В, т.к. в большинстве слу циях (подкожные и внутримышечные инъекции) и чаев могли предположить присоединение ОРВИ особенно при бытовом инфицировании продолжи- или микст-инфекцию с первых дней заболевания.

тельность инкубационного периода — 4-6 мес. У Наиболее объективным симптомом в началь детей первых месяцев жизни продолжительность ном периоде является увеличение, уплотнение и болезненность печени. Этот симптом мы наблю- составила 11 дней, но у 9,9% больных преджел дали у всех больных в тех случаях, когда удава- тушный период вообще отсутствовал;

заболевание лось проследить за развитием клинических сим- в этих случаях начиналось сразу с появления жел птомов с первого дня болезни. Увеличение разме- тухи.

ров печени начинается обычно со 2-3 дня от нача- Желтушный период (разгар заболевания). За ла заболевания, несколько раньше выявляется 1-2 дня до появления желтухи у всех больных болезненность при пальпации правого подребе- отмечается потемнение мочи и у большинства — рья, иногда даже вне связи с увеличением разме- обесцвечивание кала. В отличие от гепатита А, ров печени. Увеличение селезенки мы наблюдали при гепатите В переход заболевания в третий лишь у единичных больных непосредственно желтушный период в большинстве случаев не перед появлением желтухи. сопровождается улучшением общего состояния и даже, наоборот, у многих детей симптомы инток Изменения в периферической крови в началь сикации усиливаются. У 33% больных в первый ном периоде гепатита В не характерны. Можно день желтушного периода мы наблюдали субфеб лишь отметить небольшой лейкоцитоз, тенденцию рильную температуру тела, у 25% — тошноту, к лимфоцитозу;

СОЭ всегда в пределах нормы.

рвоту;

9,3% больных жаловались на боли в живо У всех больных уже в преджелтушном перио те, полную анорексию. Дети остаются вялыми, де в сыворотке крови выявляется высокая актив капризными, жалуются на общую слабость, пло ность АлАТ, АсАТ и других гепатоцеллюлярных хой аппетит, горький вкус, дурной запах изо рта, ферментов;

в конце этого периода в крови повы чувство тяжести или боли в правом подреберье, шается содержание коньюгированного билируби эпигастрии или без определенной локализации.

на, но показатели осадочных проб, как правило, не изменяются и нет диспротеинемии. В крови Желтуха нарастает постепенно — обычно в течение 5-7 дней, иногда до 2 недель и дольше.

циркулируют в высокой концентрации HBsAg, Желтушная окраска по степени выраженности HBeAg, анти-НВс IgM и часто выявляется ДНК может варьировать от слабо желтого, канареечно вируса.

го или лимонного до зеленовато-желтого или Продолжительность начального (преджел охряно-желтого, шафранного цвета. Выражен тушного) периода может варьировать в широком ность желтухи и ее оттенок связаны с тяжестью диапазоне — от нескольких часов до 2-3 недель;

в заболевания и развитием синдрома холестаза.

наших наблюдениях она составила в среднем дней. Максимальная длительность преджелтуш Достигнув пика выраженности, желтуха при ного периода у наблюдавшихся нами больных гепатите В обычно стабилизируется в течение 5 Рис. 9. Гепатит В, тяжелая форма, яркая желтуха. Окрашивание пеленки темной мочой.

Кровоизлияния в местах инъекций.

нием увеличения печени) симптомов болезни, что, как правило, указывает на затяжное или хрониче ское течение болезни.

Наиболее характерными изменениями сер дечно-сосудистой системы при гепатите В явля ются брадикардия, дыхательная аритмия вагусно го типа, снижение артериального давления, не чистота первого тона или легкий систолический шум у верхушки, небольшой акцент второго тона на легочной артерии, иногда — кратковременная экстрасистолия.

Изменения нервной системы тем заметнее и ярче, чем сильнее поражение печени. В начале болезни можно обнаружить некоторое общее уг нетение ЦНС, выражающееся в изменении на строения больных детей, пониженной активности, вялости и адинамии, нарушении сна и других проявлениях.

В тяжелых случаях наблюдаются выраженные церебральные расстройства, связанные со значи тельными дистрофическими изменениями в пече Рис. 10. Гепатит В, тяжелая форма. Крово ни.

излияния в местах инъекций.

В периферической крови на ранних стадиях 10 дней, и только после этого начинается ее желтушного периода обычно отмечается увеличе уменьшение.

ние числа эритроцитов и количества гемоглобина, Редким симптомом гепатита В у детей можно однако на высоте желтухи число эритроцитов считать высыпания на коже. В наших наблюдени имеет тенденцию к понижению. При тяжелых ях на высоте желтухи высыпания на коже были у формах развивается анемия. Процент ретикулоци 7,8% больных в группе детей старше 1 года. Сыпь тов на высоте заболевания обычно повышен. В у них располагалась симметрично на конечностях, редких случаях возможны более тяжелые изме ягодицах и туловище, была пятнисто-папулезной, нения костного мозга, вплоть до развития пан красного цвета, диаметром до 2 мм. При сдавли- миелофтиза. Мы наблюдали два случая гепатита В с явлениями панмиелофтиза. В возникновении вании сыпь принимала охряную окраску, через этих изменений важную роль играют вирусные несколько дней в центре папул появлялось слабое антигены и аутоиммунные процессы.

шелушение. Эти высыпания мы трактовали как синдром Джанотти-Крости, описанный итальян При гепатите В в желтушном периоде количе скими авторами при гепатите В.

ство лейкоцитов нормальное или понижено. В При тяжелых формах в разгаре заболевания формуле крови на высоте токсикоза выявляется могут наблюдаться проявления геморрагического наклонность к нейтрофилезу, а в периоде выздо синдрома: точечные или более значительные кро ровления — лимфоцитозу. У трети больных отме воизлияния в кожу (рис. 9 и 10).

чается моноцитоз. В тяжелых случаях особенно Параллельно нарастанию желтухи при гепа- часто встречается умеренный лейкоцитоз с палоч тите В увеличивается печень, ее край уплотняется, коядерным сдвигом, при этом СОЭ практически отмечается болезненность при пальпации.

всегда уменьшается, тогда как при легких формах Увеличение селезенки наблюдается реже, чем болезни СОЭ обычно в пределах нормы. Низкий увеличение печени, в наших наблюдениях — у показатель СОЭ (1-2 мм/час) при выраженной 96,3% детей 1 года жизни и у 49,3% детей стар- интоксикации у больного с тяжелой формой гепа шего возраста. Селезенка чаще бывает увеличен- тита В является неблагоприятным признаком.

ной в более тяжелых случаях и при длительном На высоте заболевания в сыворотке крови течении болезни. Увеличение селезенки отмечает максимально повышено содержание общего би ся в течение всего острого периода с медленной лирубина, преимущественно за счет конъюгиро обратной динамикой, нередко селезенка пальпи ванной фракции, в связи с нарушением его экс руется и после исчезновения прочих (за исключе креции гепатоцитами. Механизмы захвата и конъюгации билирубина нарушаются лишь при периода при гепатите В колеблется в широких тяжелых формах и особенно при массивном нек- пределах — от 7-10 дней до 1,5-2 мес. В наших розе печени. В этих случаях в сыворотке крови наблюдениях желтушный период составил в сред нем 29,5±12,5 дней, в том числе при легких фор увеличивается не только конъюгированный, но и мах — 20,6±9,6 дней, при среднетяжелых — неконъюгированный билирубин.

31,4±13, при тяжелых — 37,6±16 дней. С исчез Повышение активности печеночно-клеточных новением желтухи дети уже не предъявляют жа ферментов в желтушном периоде отмечается у лоб, они активны, у них восстанавливается аппе всех больных. Максимальный уровень активности тит, но у половины детей еще сохраняется гепато АлАТ и АсАТ обычно регистрируется в разгар мегалия, а у 2/3 — незначительная гиперфермен желтушного периода, затем активность начинает темия. Могут быть повышенными показатели постепенно снижаться с полной нормализацией к тимоловой пробы, явления диспротеинемии и др.

концу 6-8 недели, но далеко не у всех детей.

В рамках благоприятного течения встречаются У большинства больных в сыворотке крови случаи с ускоренным темпом функционального снижается количество общего белка в связи с восстановления печени, когда полное исчезнове пониженным синтезом альбуминов, в ряде случа ние клинических симптомов и нормализация ев увеличивается содержание at - и а2-глобулинов функциональных проб печени наступает через 3- и у большинства увеличено содержание недели и, наоборот, бывают случаи, когда норма глобулинов, но все же выраженная диспротеине лизация клиники и биохимических сдвигов насту мия на высоте заболевания отмечается лишь при пает лишь к 4-5 месяцу от начала болезни.

тяжелых и злокачественных формах болезни.

В рековалесцентном периоде в сыворотке Тимоловая проба часто бывает нормальной крови обычно уже не выявляются HBsAg и, тем или слегка повышается. Сулемовая проба имеет более, HBeAg, но зато всегда обнаруживаются тенденцию к понижению, значительное ее сни анти-НВе, анти-НВс IgG и нередко анти-HBs.

жение отмечается только при тяжелых и особенно при злокачественных формах и циррозе печени.

Классификация. Гепатит В классифицирует Показатели -липопротеидов в остром перио ся так же, как и гепатит А, — по типу, тяжести и де болезни повышаются в 2-3 и более раз;

, по течению.

мере выздоровления и нормализации других био Критерии для определения типичности и вы химических тестов -липопротеиды постепенно деления клинических форм такие же, как и при снижаются до нормы. При развитии массивного гепатите А. Однако в графу "форма тяжести", некроза печени показатель -липопротеидов резко наряду с легкими, среднетяжелыми и тяжелыми уменьшается, что является плохим прогностиче- формами, включают еще и злокачественную фор ским признаком. му, которая встречается почти исключительно при При гепатите В на высоте заболевания сни- гепатите В и дельта, а в графу "течение", кроме жаются величины протромбинового индекса, острого и затяжного, добавляют "хроническое фибриногена, проконвертина, особенно при тяже- течение".

лых формах, сопровождающихся массивным или Клинические и лабораторные критерии для субмассивным некрозом печени. Падение про- выделения безжелтушных, стертых, субклиниче тромбинового индекса до нулевых значений все- ских форм, а также легких, среднетяжелых и тя гда свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. желых форм при гепатите В принципиально не В желтушном периоде в крови по-прежнему отличаются от таковых при гепатите А продолжают обнаруживаться HBsAg, HBeAg, (см. "гепатит А").

анти-НВс IgM, и у части больных появляются Злокачественная форма встречается почти антитела к коровскому антигену класса IgG и исключительно у детей первого года жизни. По анти-НВе. данным нашей клиники, за последние 20 лет Отмеченные биохимические иммунологиче- среди больных злокачественной формой только ские сдвиги отличаются стабильностью, они про- двое детей были в возрасте 2 и 3 лет, все осталь слеживаются на протяжении всего острого перио- ные дети были первых 12-ти мес. жизни.

да и бывают более выраженными при тяжелых Клинические проявления злокачественных формах болезни.

форм зависят от распространенности массивных Рековалесцентный, восстановительный пе- некрозов печени, темпа их развития, стадии пато риод. Общая продолжительность желтушного логического процесса. Принято различать началь ный период болезни или период предвестников, дром, гипертермия, тахикардия, токсическое ды момент развития массивных некрозов печени, что хание, печеночный запах, уменьшение размеров обычно соответствует состоянию прекомы и пе печени (рис. 11) наблюдаются только при злока риоду быстро прогрессирующей декомпенсации чественных формах болезни. Вслед за этими сим печеночных функций, клинически проявляющих птомами или одновременно с ними наступает ся комой I и комой II.

затемнение сознания с характерной клинической Заболевание чаще начинается остро: темпера симптоматикой печеночной комы. При этом по тура тела повышается до 38-3 9°С, появляются степени психомоторных нарушений следует раз вялость, адинамия, иногда сонливость, сменяю личать три стадии: прекому, кому I и кому И.

щаяся приступами беспокойства или двигатель Прекома — состояние, характеризующееся ным возбуждением. Выражены диспепсические симптомокомплексом нарушений со стороны расстройства: тошнота, срыгивание, рвота (часто центральной нервной системы. Приступы психо повторная), иногда понос. Однако не все эти сим моторного возбуждения сменяются периодами птомы появляются в первый день болезни. Из адинамии, сонливости, дети не могут фиксировать наблюдавшихся нами больных острое начало взгляд на игрушках, периодически не узнают было у 2/3, повторная рвота или частые срыгива мать, но на болевые раздражители реагируют ния отмечались у 50%, беспокойство с приступа плачем. Реакция зрачков на свет сохранена, ми сонливости — у 40%, понос — у 15% больных.

брюшные рефлексы обычно не вызываются. У В отдельных случаях в начале болезни симптомы 50% детей отмечаются судорожные подергивания интоксикации вообще отсутствовали, и ребенка в отдельных мышечных группах, иногда дрожа считали больным только при появлении желтухи.

ние верхних конечностей, у 1/3 — тонико Длительность преджелтушного периода при зло клонические судороги. Продолжительность пре качественной форме относительно короткая: до коматозного периода у больных с острым течени дней — у 50% и до 5 дней — у 75% больных.

ем злокачественной формы составляет, по нашим данным, от 12 час до 3 суток (в среднем — 1, С появлением желтухи наиболее постоянными сут.), а при подостром течении — 2-14 суток (в симптомами являются: психомоторное возбужде среднем — 8 суток).

ние, повторная рвота с примесью крови, тахикар дия, токсическое дыхание, вздутие живота, выра Вслед за прекомой развивается печеночная женный геморрагический синдром, повышение кома, в течение которой у большинства больных температуры тела и снижение диуреза. Важно можно выделить две стадии: кома I (рис.12) и подчеркнуть, что такие симптомы, как рвота типа кома 2 (рис. 13).

кофейной гущи, инверсия сна, судорожный син Кома I характеризуется стойким отсутствием Рис. 11. Гепатит В. Печеночная кома. Сокращение размеров печени (синдром "пустого подреберья").

Рис. 12. Гепатит В. Печеночная кома I.

Рис. 13. Гепатит В· Печеночная кома IL сознания, ребенок беспокойный, не реагирует на расширенные зрачки без реакции на свет (рис. 14).

осмотр, зрачки сужены, с вялой реакцией на свет, исчезновение корнеального рефлекса, расстрой усиливается тремор, учащаются судороги. Однако ство дыхания по типу Куссмауля или Чейн в этой стадии сохраняется реакция на сильные бо- Стокса, периодически возникающие судороги, левые раздражители, глотание не нарушено. У учащение пульса до 180-200 ударов, слабого на 50% больных повышена температура тела. Посто- полнения и напряжения. В терминальном периоде янно отмечается геморрагический синдром, тахи- нередко наступает недержание мочи и кала. Про кардия, одышка, печеночный запах, вздутие жи- должительность комы 2 при остром течении зло вота, пастозность тканей. Печень обычно пальпи- качественной формы от нескольких часов до су руется у края реберной дуги, диурез резко умень- ток, в среднем 17 час, а при подостром течении — шается.

24 часа.

Через 1-2 суток возникает кома 2, отличи Описанные по стадиям клинические проявле тельными признаками которой является полное ния типичны для печеночной комы у детей ранне отсутствие реакции на болевые раздражители, го возраста. Однако не всегда удается отметить четкий переход из одной стадии комы в другую.

Из вспомогательных методов диагностики пе ченочной комы может иметь значение электроэн цефалографическое исследование. При острой печеночной недостаточности наблюдаются разно образные изменения на ЭЭГ: появление медлен ных дельта- и тета-волн, замедление альфа-ритма, его дезорганизация. Характер и выраженность этих изменений зависит от выраженности психо неврологической симптоматики и глубины пече ночной комы.

Среди многочисленных биохимических пока зателей наибольшую информативность имеет так называемая билирубин-протеидная диссоциация.

Ее сущность заключается в том, что при высоком содержании билирубина в сыворотке крови уро вень белковых комплексов резко снижается. Осо Рис. 14. Гепатит В. Глубокая печеночная ко бенно показательным бывает падение факторов ма· Расширенные зрачки без реакции на свет.

свертывания крови. Уже на самых ранних этапах ся только у половины детей, причем лишь у трети развития злокачественных форм содержание про из них регистрируется незначительная гиперфер тромбина, проконвертина, фибриногена снижает ментемия;

а у остальных бывают увеличенными ся в 2 и более раз. По мере развития печеночной размеры печени в сочетании с диспротеинемией.

комы факторы свертывания вообще могут не оп На 3-4 мес. от начала заболевания полное вы ределяться. Высказывается мнение, что содержа здоровление отмечается уже в 63% случаев, а на ние протромбина в крови меньше 10% свидетель мес. — в 93% случаев. У остальных бывает не ствует о безнадежном прогнозе, в пределах 10 большое увеличение размеров печени, иногда 30% — о тяжелом, а больше 30% — о благопри дети продолжают жаловаться на снижение аппе ятном прогнозе заболевания.

тита, непостоянные боли в животе, обычно свя Высокоинформативны и показатели липидо- занные с приемом пищи или с физической нагруз граммы. У больных злокачественной формой со- кой. При этом активность печеночно-клеточных держание -липопротеидов, триглицеридов, сво- ферментов и другие биохимические показатели бодного и эфиросвязанного холестерина резко остаются в норме.

снижено. Коэффициент эстерификации холесте- При углубленном обследовании этих детей в рина падает. Особенно показательны -липопро- условиях гастроцентра у трети детей небольшую теиды, содержание которых начинает уменьшать- гепатомегалию мы смогли трактовать как инди ся уже на самых ранних этапах развития массив- видуальную конституциональную особенность, не ного некроза печени, когда еще клинические про- связанную с перенесенным гепатитом В, у всех явления и обычные биохимические показатели не остальных была документирована различная гаст указывают на особую тяжесть поражения печени.

родуоденальная и гепатобилиарная патология.

По данным нашей клиники, содержание -липо- Чаще всего у этих детей выявлялась дискинезия протеидов в коматозном периоде в среднем со- желчевыводящих путей в сочетании с деформаци ставляет 16,8±2,1 ед, в состоянии прекомы — ей желчного пузыря, холецистохолангитом, гаст 27,6±2,8 ед, у больных с тяжелой формой без родуоденитом или холециститом, но нередко дети развития некроза печени — 47,2±5,8 ед (при нор- страдали хроническим гастродуоденитом, хрони ме 34,4±2,4 ед).

ческим энтероколитом и др.

Для злокачественной формы характерна и би- Ретроспективный анализ анамнестических лирубин-ферментная диссоциация, т.е. при высо- данных показал, что у 30% направленных в гаст роцентр детей субъективные жалобы отмечались ком содержании в сыворотке крови билирубина отмечается снижение активности цитоплазмати- до заболевания гепатитом В (тошнота, снижение аппетита, отрыжка и др.). Длительность этих ческих, митохондриальных, лизосомальных и других ферментов. Этот процесс связан с распа- жалоб составляла от 1 до 7 лет, но у половины детей жалоб до заболевания гепатитом В не отме дом печеночной паренхимы, и поэтому, определяя чалось, однако при тщательном сборе анамнеза активность ферментов с различной субклеточной выяснилось, что у них была или отягощенная локализацией, можно установить не только место наследственность, или поливалентная аллергия первичного повреждения, но и этап, начиная с (пищевая, лекарственная), или перенесенные ин которого нарушения функции клетки становятся фекционные заболевания (кишечные инфекции, необратимыми.

эпидемический паротит и др.).

Течение. В соответствии с классификацией течение гепатита В может быть острым, затяж- У остальных детей субъективные жалобы и объективные симптомы гастроэнтеральной пато ным и хроническим.

логии впервые возникли при гепатите В или спус Острое течение наблюдается у 90% детей. В тя 1-2 мес. после выписки из стационара, что этих случаях острая фаза болезни заканчивается к казалось бы подтверждало их этиопатогенетиче 25-30 дню от начала заболевания, и у 30% детей скую связь с перенесенным заболеванием печени, уже к этому периоду можно констатировать пол однако, учитывая характер эндоскопических из ное выздоровление. У остальных отмечается не менений, больше оснований думать о хронической значительное увеличение размеров печени (не латентно протекающей гастродуоденальнои пато более чем на 2 см ниже края реберной дуги) в логии, манифестировавшей под влиянием НВ сочетании с гиперферментемией, превышающей вирусной инфекции.

нормальные величины не более, чем в 2-4 раза.

Через 2 мес. от начала болезни неполная за- Затяжное течение по данным нашей клини вершенность патологического процесса отмечает- ки, наблюдается у 7,8% детей. В этих случаях сохраняется гепатомегалия и гиперферментемия в всех детей, находившихся на стационарном лече течение 4-6 мес.

нии в течение последних 5 лет с диагнозом ост По характеру течения принято различать три рый гепатит В проводили комплексное исследова варианта болезни:

ние всех специфических маркерных профилей для 1) Манифестный затяжной гепатит — ха лабораторной идентификации гепатитов А, В и рактеризуется длительными клинико-биохими дельта (анти-ВГА класса IgM, HBsAg, анти-НВс ческими симптомами острого периода: желтуха, IgM, HBeAg, анти-НВе, анти-дельта).

гепатомегалия, гиперферментемия и др. ("застре В результате комплексного обследования и вание" в разгаре);

динамического наблюдения по окончательному 2) Персистирующий затяжной гепатит — диагнозу больные распределились следующим сопровождается длительными клинико-биохими образом: у 70% — острый гепатит В, у 16,7% — ческими симптомами болезни, свойственными коинфекция гепатита В и дельта, у 8% — хрони периоду ее обратного развития ("застревание" в ческий латентно-протекающий гепатит В и у 5,3% стадии обратного развития). Желтуха при этом — острый гепатит А на фоне хронической НВ отсутствует, основные проявления болезни уме вирусной инфекции.

ренно выражены, гиперферментемия носит моно В группе больных с острым гепатитом В у тонный характер. Основными симптомами болез 14% — была злокачественная форма болезни с ни являются умеренная гепатомегалия, реже летальным исходом. Ни в одном случае острого, спленомегалия;

манифестно протекающего гепатита В мы не на 3) Волнообразный затяжной гепатит прояв- блюдали формирования хронического гепатита.

ляется повторными обострениями, протекающими В практической работе во всех случаях хро с клинической симптоматикой, или только повы- нического гепатита В, формирующегося, казалось шением активности ферментов.

бы, в исходе острой инфекции, необходимо ис Среди наблюдавшихся нами больных с за- ключать гепатит А и дельта на фоне латентной тяжным гепатитом В полное клинико-лаборатор- HBV-инфекции. Такой подход позволит избежать ошибочного представления о развитии хрониче ное выздоровление с сероконверсией HBsAg на анти-HBs наступило на 6-10 мес. от начала болез- ского гепатита в исходе острого гепатита В.

ни, в единичных случаях даже через 1,5-2 года.

Диагностика. Гепатит В диагностируется на Формирования хронического гепатита В в исходе основании совокупных клинико-лабораторных манифестных форм гепатита В мы ни в одном данных. Из клинических симптомов имеют зна случае не наблюдали.

чение постепенное начало заболевания при нор мальной или субфебрильной температуре тела, Исходы. Наиболее частым исходом гепатита В является выздоровление с полным восстановле- преобладание симптомов инфекционной астении в нием функции печени. Как и при гепатите А, воз- виде общей вялости, слабости, мышечных или суставных болей, появления кожных высыпаний.

можны также выздоровление с анатомическим Имеют значение относительно продолжительный дефектом (фиброз печени) или с формированием различных осложнений со стороны желчевыво- преджелтушный период и отсутствие улучшения самочувствия или даже ухудшение с появлением дящих путей и желудочно-кишечного тракта. Эти желтухи. Все эти клинические симптомы можно исходы гепатита В практически не отличаются от отнести к разряду наводящих, поскольку их при таковых при гепатите А (см. гепатит А).

сутствие не обязательно при гепатите В, и кроме По существующим представлениям острый того, они могут быть и при других вирусных гепа гепатит В у детей заканчивается формированием титах. К опорным диагностическим признакам хронического гепатита в 1,8-18,8% случаев можно отнести появление у больного выраженно (И.В.Гользанд, Г.С.Благословенский, 1978;

го гепатолиенального синдрома, установление D.Barthe и др., 1979). Однако эти данные нельзя факта постепенно прогрессирующей желтухи.

считать окончательными, поскольку исследования Только при гепатите В наблюдается усиление по этому вопросу проводились в основном без желтушного прокрашивания кожных покровов и определения всех серологических маркеров гепа видимых слизистых в течение 7 и более дней.

титов А, В и дельта.

Вслед за этим обычно можно видеть так называе Для решения вопроса о возможности форми мое "плато желтухи", когда она сохраняется ин рования хронического гепатита в исходе острого тенсивной еще в течение 1-2 недель. Аналогич гепатита В мы провели специальные исследова ную динамику можно наблюдать и со стороны ния, сущность которых заключалась в том, что у размеров печени, реже — селезенки. Интенсив- клеточных ферментов (АлАТ, Ac AT, Ф-1-ФА и ность окраски мочи и обесцвечивания кала есте- др.), явлениями диспротеинемии за счет пониже ственно строго повторяет кривую выраженности ния альбуминов и повышения глобулиновьгх желтухи и находится в строгой корреляции с функций, снижением факторов свертывания крови уровнем содержания в крови конъюгированной (протромбин, фибриноген, проконвертин и др.), фракции билирубина. но они не отличаются строгой специфичностью.

Из эпидемиологических данных для диагно- Аналогичные биохимические показатели в сыво ротке крови могут быть и при других этиологиче стики гепатита В имеют значение указания на ских формах вирусных гепатитов. Своеобразие их перенесенные операции, наличие гемотрансфузий, при гепатите В лишь в том, что они бывают резко инъекций и других манипуляций, связанных с выраженными, а главное, обнаруживаются в те нарушением целостности кожных покровов или чение длительного времени, что несвойственно слизистых оболочек за 3-6 мес. до заболевания, а для гепатита А. Исключение составляет лишь также тесного контакта с больным хроническим тимоловая проба, показатели которой при гепати гепатитом В или НВ-вирусоносителем.

те В практически всегда бывают низкими, тогда Биохимические исследования для диагно как при других вирусных гепатитах тимоловая стики гепатита В имеют второстепенное значе проба в 3-4 раза выше нормы.

ние. Характер биохимических сдвигов в крови, хотя в целом и отражает своеобразную динамику Специфические методы лабораторной ди клинического течения болезни, что проявляется агностики основаны на определении в сыворотке выраженной и длительной гипербилирубинемией крови антигенов вируса гепатита В (HBsAg, за счет увеличения содержания в сыворотке крови HBeAg) и антител к ним (анти-НВс, анти-НВе, преимущественно конъюгированного билирубина, анти-HBs) (рис.15).

стойким повышением активности печеночно Поверхностный антиген вируса гепатита В Постинфекцион Инкубация Острая инфекция Реконвалесценция ный период 1.5—5 мес 1—3 мес 3—6 мес после 6 мес анти-HBcoreIgG анти-НВе анти-HBs анти-НВсore IgM Частичная Антигенемия Полная сероконверсия сероконверсия Рис. 15. Специфические маркеры гепатита В.* Примечание: *) Здесь и далее определение велось преимущественно тест-системами фирмы Хоффманн Ля Рош (АО Рош Москва) (HBsAg) является основным маркером заболева- HBcAg обнаруживается в ядрах гепатоцитов ния. Он регистрируется в крови задолго до появ- при морфологическом исследовании биопатов ления клинических признаков болезни и постоян- печени и на аутопсии с помощью особых методи но обнаруживается в преджелтушном и желтуш- ческих приемов (иммунофлюоресценция и др.).

ном периодах. При остром течении болезни Анти-НВе обнаруживаются в крови у всех HBsAg исчезает из крови к концу первого месяца больных острым гепатитом В, но наибольшее от начала желтухи. Дальнейшее выявление диагностическое значение имеют анти-НВе IgM, HBsAg в сыворотке крови указывает на затяжное которые обнаруживаются в преджелтушном, в или хроническое течение болезни. Концентрация течение всего желтушного периода и в начальном HBsAg в крови подвержена широким колебаниям, периоде рековалесценции. Титр анти-НВе IgM но все же выявляется обратная связь с тяжестью снижается по мере завершения активной реплика заболевания, т.е. чем тяжелее патологический ции вируса. Полное исчезновение анти-НВе IgM процесс, тем ниже концентрация HBsAg в крови. из циркуляции обычно происходит через несколь ко месяцев после завершения острой фазы болез HBeAg (антиген, связанный с сердцевинным, коровским антигеном) обычно выявляется с по- ни, что указывает на клиническое выздоровление.

мощью высокочувствительных методов РИМ и По нашим данным, выявление анти-НВе IgM ИФА. В сыворотке крови начинает обнаруживать- следует считать наиболее постоянным и надеж ся почти одновременно с поверхностным антиге- ным лабораторным признаком гепатита В. Высо ном в середине инкубационного периода. Макси- кие титры анти-HBcIgM мы наблюдали у всех мальная концентрация определяется к концу пе- больных, независимо от тяжести заболевания в риода инкубации и в преджелтушном периоде. С самые ранние сроки и на протяжении всей острой появлением желтухи концентрация HBeAg в кро- фазы болезни, в том числе и в тех случаях, когда ви быстро снижается, и у большинства больных HBsAg не обнаруживался в связи с падением его его уже не удается обнаружить в свободной цир- концентрации, как это, например, бывает при куляции на 2-3 неделе от начала заболевания и, фульминантном гепатите или при позднем посту как правило, за 1-3 недели до исчезновения плении ребенка в стационар. Обнаружение анти HBsAg. Обнаружение HBeAg в свободной цирку- НВе IgM в этих случаях было практически един ляции всегда указывает на активную репликацию ственным информативным тестом, подтверждав вируса гепатита В (репликативная фаза инфекци- шим гепатит В. С другой стороны, отсутствие онного процесса) и может трактоваться как свиде- анти-НВе IgM у больных с клиническими призна тельство высокой инфекциозности крови. Уста- ками острого гепатита надежно исключают НВ новлено, что опасность заражения через препара- вирусную этиологию заболевания.

ты крови, содержащие HBeAg во много раз боль Особенно информативным бывает определе ше, чем в случае сероконверсии и появления анти ние анти-НВе IgM в случаях возникновения НВе, вне зависимости от сохраняющейся высокой микст-гепатита или при наслоении гепатита А, концентрации HBsAg. Длительное обнаружение гепатита дельта на хроническое носительство НВ HBeAg в сыворотке крови указывает на формиро вируса. Обнаружение HBsAg в этих случаях, ка вание затяжного или хронического гепатита В.

залось бы, подтверждает гепатит В, но отрица Анти-НВе выявляется в сыворотке крови при тельные результаты на анти-НВе IgM позволяют остром гепатите В практически в 100% случаев. однозначно интерпретировать такие случаи как Обычно антитела появляются спустя 1-2 недели наслоение другого вирусного гепатита на хрони после исчезновения HBeAg. По нашим данным, ческое НВ-вирусное носительство, и наоборот, на 3-й неделе заболевания они появляются в 73% выявление анти-НВе IgM, независимо от наличия случаев, после 30-50 дня — в 100% случаев. По- HBsAg, указывает на активно-текущий гепатит В.

сле перенесенного гепатита В анти-НВе выявля Определение анти-НВе IgG или общих анти ются в крови в невысоких титрах в течение дли НВе существенно не дополняет диагностической тельного времени.

информации, но, учитывая, что анти-НВе IgG HBcAg, анти-НВе. HBcAg в крови в свобод- после перенесенного гепатита В сохраняются, по ной циркуляции не выявляется высокочувстви- видимому, пожизненно, их определение можно тельными методами, что объясняется чрезвычай- использовать в качестве надежного теста для но быстрым появлением в крови антител к ядер- ретроспективной диагностики гепатита В или ному антигену в связи с его высокой иммуноген- выявления иммунологической прослойки, в том ностью. числе и коллективного иммунитета.

ДНК вируса в сыворотке крови выявляется Дифференциальный диагноз. Острый гепа методом молекулярной гибридизации, а в послед- тит В в первую очередь необходимо дифференци ние годы и иммуноферментным анализом. Пре- ровать от других вирусных гепатитов: А, С, Е, Д.

имущество данного исследования в том, что по- Основные дифференциально-диагностические зволяет обнаружить в крови непосредственно сам критерии этих гепатитов приведены в таблице 17.

вирусный ген, а не его частные антигены.

Представленные в таблице клинические кри Выявление вирусной ДНК-полимеразы, хотя и терии вирусных гепатитов следует считать ориен указывает на активную репликацию вируса гепа- тировочными, т.к. на их основе можно провести тита В, но в крови она циркулирует в течение дифференциальный диагноз лишь при групповом короткого времени, еще до развития первых при- анализе, тогда как окончательный этиологический знаков болезни, и поэтому данный тест не может диагноз возможен только при помощи определе быть рекомендован для диагностики гепатита В. ния в сыворотке крови специфических маркеров.

Таблица 17. Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов у детей.

Диагностичес- ГВ ГА ГС ГЕ гд кие признаки Возраст больных все возрастные старше года все возраст- старше года все возрастные группы ные группы группы Инкубационный 2-6 мес. 14-45 дней 2 недели - 3 15-45 дней 2 недели - 6 мес.

период мес.

Начало заболе- постепенное острое постепенное острое острое вания Интоксикация в слабо выраже- выражена слабо выра- выражена часто выражена преджелтушном на жена периоде Интоксикация в выражена слабо выра- отсутствует отсутствует выражена желтушном жена или слабо или слабо периоде выражена выражена Аллергическая может быть отсутствует может быть отсутствует может быть сыпь Тяжесть заболе- чаще тяжелые легкие и легкие и без- легкие тяжелые и зло вания и среднетяже- среднетяже- желтушные формы качественные лые формы лые формы формы формы Длительность 3-5 недель 1-1,5 недели около 2 не- 1-2 недели 2-8 недель желтушного дель периода Формирование нередко пер- нет часто, в 50% нет часто хронического вично- хрони- случаев гепатита ческий гепатит Тимоловая про- низкая, часто в высокая умеренно высокая умеренно повы ба пределах нор повышена шена мы Серологические HBsAg, анти-HAV анти-HCV анти-HBV HBsAg, анти маркеры HBeAg, анти- IgM PHKHCV НВс, анти-HDV HBcIgM IgM Объективные трудности нередко возникают и жести и фазой патологического процесса. Так, на при проведении дифференциального диагноза ге- пример, в преджелтушном периоде гепатит В наи патита В с другими заболеваниями, перечень ко- более часто приходится дифференцировать с ост торых определяется возрастом детей, формой тя рыми респираторными вирусными заболевания лабораторных методов исследования и тщатель ми, поражением желчевыводящих путей, пище ный учет общих симптомов, свойственных этим выми отравлениями, острыми кишечными инфек заболеваниям. Однако в ряде случаев удается циями, различной хирургической патологией ор выявить и достаточно характерные клинико ганов брюшной полости и другими. В общих чер биохимические черты поражения печени при тах дифференциально-диагностические критерии отдельных нозологических формах.

в этих случаях мало чем отличаются от таковых, Так, например, при болезнях системы крови изложенных в разделе "Гепатит А", То же можно (острый лейкоз, лимфогранулематоз) поражение сказать и в отношении дифференциального диаг печени в связи с лейкемической инфильтрацией ноза гепатита В в желтушном периоде. Основной проявляется в основном значительным увеличе круг заболеваний, с которыми чаще всего прихо нием органа (нижний край печени выступает на 3 дится дифференцировать гепатит В на высоте 5 см ниже реберной дуги), непостоянным повы заболевания, практически тот же, что и при гепа шением в сыворотке крови активности печеночно тите А. Среди так называемых надпеченочных клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ и др.) и со желтух это — наследственные и приобретенные держания конъюгированного билирубина. Пока гемолитические анемии, протекающие с синдро затель тимоловой пробы обычно в пределах нор мом холестаза;

среди печеночных или паренхи мы или слегка повышен, умеренно возрастает матозных желтух — большая группа наследст содержание холестерина, -липопротеидов, венных пигментных гепатозов (синдром Жильбе глобулина. В отличие от гепатита В, поражение ра, Дабина-Джонсона, Ротора);

различные инфек печени при болезнях системы крови часто возни ционные заболевания с поражением паренхимы кает на фоне стойкого повышения температуры печени (инфекционный мононуклеоз, желтушные тела и сопровождается резко выраженным увели формы лептоспироза, кишечный иерсиниоз и чением селезенки, увеличением периферических псевдотуберкулез, висцеральные формы герпети лимфатических узлов, быстро прогрессирующей ческой инфекции, описторхоз и др.), а также ток анемией, характерными гематологическими изме сические и медикаментозные поражения печени.

нениями. Важно также отметить, что специфиче Большие сложности в проведении дифферен ское поражение печени при болезнях системы циального диагноза могут возникать и при раз крови, по-видимому, встречается крайне редко.

граничении гепатита В с подпеченочными желту Во всяком случае, по данным нашей клиники, хами, возникшими на почве закупорки общего среди 233 детей с гемобластозами (острый лейкоз желчного протока опухолью, кистой или камнем при желчнокаменной болезни. Общие принципы — 78, лимфогранулематоз — 101, лимфосаркома проведения дифференциальной диагностики во — 54) поражение печени отмечалось у 84 детей, и всех этих случаях также полно изложены выше у всех был документирован гепатит В или С. Изо (см.'Тепатит А").

лированного поражения печени за счет лейкемо Отмечая схожесть дифференциально-диаг- идной инфильтрации или токсического гепатита в ностических критериев при гепатитах А и В, не- связи с лечением цитостатиками ни в одном слу обходимо все же обращать внимание и на их чае мы не наблюдали.

своеобразие, которое в основном отражает осо Многочисленные поражения печени, возни бенности течения патологического процесса при кающие у больных врожденными аномалиями этих гепатитах. Суть этих различий в том, что обмена веществ (тирозиноз, гликогеноз, гемохро гепатит А — это всегда острая, циклически про матоз, липоидоз и др.) чаще приходится диффе текающая доброкачественная инфекция, и при ренцировать с хроническим, чем с острым гепати этом гепатите нет необходимости проводить диф том В (см. "Хронический гепатит").

ференциальную диагностику с многочисленными Поражение печени при описторхозе и других хроническими заболеваниями печени, тогда как глистных инвазиях лишь отдаленно может напо при гепатите В в силу того, что патологический минать острый гепатит В. Общими симптомами процесс нередко имеет длительное течение, воз при этих заболеваниях являются: желтуха, увели никает необходимость исключать другие длитель чение печени, артралгии, повышение температуры но текущие заболевания печени (описторхоз, бо тела, диспепсические явления. Однако, в отличие лезни крови, наследственные врожденные анома от гепатита В, при описторхозе температура тела лии обмена веществ, лекарственные гепатиты).

и симптомы интоксикации бывают в течение дли тельного времени, достигая максимальной выра В основу дифференциальной диагностики в женности не в начальном преджелтушном перио этих случаях должны быть положены результаты де, как это обычно бывает при вирусном гепатите, вития цирроза печени и формирования порталь а в желтушном периоде, при этом весьма харак- ной гипертензии появляется спленомегалия. Об терна резкая болезненность печени при пальпа- щее состояние детей в первые месяцы жизни не ции, тогда как активность ферментов в сыворотке страдает. Однако в дальнейшем (обычно на 3- крови часто остается в пределах нормы или слегка мес. жизни) дети становятся вялыми, плохо при бывает повышенной. Важное дифференциально- бавляют в массе, у них нарастают симптомы пор диагностическое значение имеет картина перифе- тальной гипертензии (на что будут указывать рической крови. При описторхозе обычно наблю- расширение вен на передней брюшной стенке, дается лейкоцитоз, эозинофилия, умеренное уве- асцит), увеличивается объем живота за счет гепа личение СОЭ. тоспленомегалии и метеоризма. В терминальной фазе болезни появляется геморрагический син У детей первого года жизни острый гепатит В дром в виде кровоизлияний в кожу и слизистые необходимо дифференцировать с септическим оболочки, возможны кровавая рвота и стул с кро поражением печени, атрезией желчных путей, вью. Без оперативного вмешательства дети уми врожденными гепатитами, вызываемыми цитоме рают на 7-9 мес. жизни от прогрессирующей пе галовирусом, листереллами и др., а также с затя ченочной недостаточности вследствие вторичного нувшейся физиологической желтухой, каротино билиарного цирроза печени.

вой желтухой, токсическими гепатитами, врож денным фиброзом печени, альфа-1-антитрипси- В сыворотке крови у больных атрезией внепе новой недостаточностью и многими другими вро- ченочных желчных путей обращают на себя вни жденными обменными заболеваниями.

мание высокое содержание конъюгированного Поражение печени при сепсисе обычно воз- билирубина, общего холестерина, значительно никает вторично, на фоне выраженного септиче- повышенная активность щелочной фосфатазы, ского процесса и тяжелого общего состояния ре- глютамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы и дру бенка. При биохимическом исследовании отмеча- гих экскретируемых печенью ферментов, тогда как активность печеночно-клеточных ферментов ется несоответствие между высоким содержанием конъюгированного билирубина и низкой активно- (АлАТ, АсАТ, --, глютаматдегидрогенеза, уроканиназа) в течение первых месяцев жизни стью печеночноклеточных ферментов. Решающее значение для диагноза имеет картина перифери- остается в пределах нормы и умеренно повышена ческой крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдви- на заключительных этапах болезни. При атрезии желчных путей остаются нормальными показате гом и ускоренная СОЭ в случае септического ли тимоловой пробы, содержание протромбина, гепатита и нормальная картина при гепатите В.

не бывает диспротеинемии. Среди других мето При атрезии внепеченочных желчных прото дов исследования для диагностики атрезии внепе ков основными симптомами являются обесцвечи ченочных и внутрипеченочных желчных ходов вание испражнений, темная окраска мочи и жел имеют значение: ретроградная холангиопанкреа туха, которые обычно появляются сразу после тография, в ходе которой удается заполнить рент рождения ребенка (полная атрезия) или в течение геноконтрастным веществом желчевыводящие первого месяца жизни (частичная атрезия). Неза пути и, таким образом, определить их проходи висимо от сроков появления желтуха постепенно мость;

сцинтиграфическое исследование с бен нарастает, и в конечном итоге кожные покровы гальским розовым, позволяющим установить принимают шафрановый цвет, а в дальнейшем — полное отсутствие пассажа желчи в 12-перстную зеленовато-грязный, в связи с превращением би кишку при полной непроходимости или отсутст лирубина в коже в биливердин;

кал при этом по вии внепеченочных желчных ходов;

прямая лапа стоянно ахоличен, стеркобилин в нем не опреде роскопия, позволяющая видеть желчный пузырь и ляется, моча интенсивно окрашена за счет возрас внепеченочные желчные протоки, а также оценить тания желчного пигмента, тогда как реакция на внешний вид печени. Дополнительную информа уробилин всегда отрицательная. Печень постоян цию о состоянии желчных путей можно получить но увеличивается, сохраняется ее мягкая конси при ультразвуковом исследовании и компьютер стенция в течение первых 1-2 мес, в дальнейшем ной томографии печени.

обнаруживается постепенное уплотнение органа, и в возрасте 4-6 мес. печень становится плотной и Синдром механической желтухи может воз даже твердой, вследствие формирующегося били никать при сгущении желчи у детей с затянув арного цирроза. Селезенка в течение первых не шейся физиологической желтухой или гемолити дель жизни обычно не увеличена, но по мере раз ческой желтухой, а также за счет сдавления обще го желчного протока увеличенными лимфатиче- О врожденном гепатите свидетельствуют не скими узлами, опухолью или кистой холедоха. Во благоприятный акушерский анамнез матери, а всех этих случаях появляются клинические сим- также сочетание симптомов поражения печени с птомы, связанные с уменьшением или полным другими проявлениями внутриутробного инфици прекращением оттока желчи: прогрессирующая рования (пороки развития центральной нервной желтуха за счет повышения конъюгированного системы, сердца, почек, поражение легких, желу билирубина, обесцвечивание кала, темная моча, дочно-кишечного тракта). Решающее значение зуд кожи, увеличение в крови холестерина, желч- для установления диагноза врожденного гепатита ных кислот, -липопротеидов, высокая актив- могут иметь специфические методы исследования:

ность щелочной фосфатазы при низких показате- выявление антител класса IgM к возбудителям лях активности печеночно-клеточных ферментов цитомегалии, листереллеза и др., определяемых с и др. Решающее значение для диагностики может помощью иммуноферментного анализа или обна иметь ультразвуковое исследование, а также ком- ружения нарастания титра общих антител в реак пьютерная томография и отрицательные результа- циях связывания комплемента, и др.

ты определения маркеров НВ-вирусной инфекции.

Дефицит альфа-1-антитрипсина обычно Токсическое поражение печени может возни- проявляется в первые 2 месяца жизни желтухой, кать в результате употребления различных ле- обесцвечиванием кала, потемнением мочи, увели карств (аминазин, атофан, метилтестостерон, чением печени. Симптомы интоксикации отсутст фторотан и др.). Клинические симптомы и биохи- вуют, а желтуха имеет застойный характер, что мические сдвиги в сыворотке крови в этих случа- заставляет предполагать атрезию внепеченочных ях могут быть такими же, как и при остром гепа- желчных ходов, но не гепатит В. В сыворотке тите В. Однако возникновение желтухи на фоне крови при дефиците альфа-1-антитрипсина повы лечения гепатотропными лекарственными препа- шено содержание исключительно конъюгирован ратами, отсутствие преджелтушного периода, ного билирубина, общего холестерина, бывают торпидное течение желтухи по типу холестаза без высокими показатели активности щелочной фос выраженной гиперферментемии, диспротеинемии фатазы и других экскретируемых печенью фер и исчезновение желтухи после отмены лекарст- ментов, тогда как активность печеночно венного препарата позволяют предполагать меди- клеточных ферментов длительное время остается каментозное поражение печени. При морфологи- в пределах нормы. При гистологическом исследо ческом исследовании ткани печени, полученной вании пунктата печени часто обнаруживается путем прижизненной пункционной биопсии, в картина дуктулярной гипоплазии, иногда затяж этих случаях обнаруживается картина жирового ного неонатального холестаза или цирроза пече гепатоза. ни. Очень характерно обнаружение ШИК положительных телец, расположенных внутри Врожденные, или неонатальные, цитомега многих гепатоцитов, представляющих собой ско ловирусный, листереллезный и др. гепатиты, как пление альфа-1-антитрипсина. При циррозогенной правило, проявляются сразу после рождения ре направленности процесса выявляется портальный бенка. Преджелтушного периода не бывает. Со фиброз, мелкоузелковая регенерация в сочетании стояние детей тяжелое: гипотрофия, мраморность с явлениями дуктулярной гипоплазии.

кожных покровов, общий цианоз. Желтуха выра жена умеренно, кал частично обесцвечен, моча Врожденный фиброз печени — тяжелое вро насыщенная. Температура тела обычно повыше жденное заболевание, характеризующееся разрас на, но может быть нормальной. Характерен вы танием соединительной ткани по ходу портальных раженный гепатолиенальный синдром, геморра трактов, наличием в них множества желчных гические проявления в виде высыпаний на коже, микрокист с явлениями дуктулярной гипоплазии подкожных кровоизлияний, желудочных кровоте внутрипеченочных разветвлений воротной вены.

чений. Течение болезни длительное, торпидное.

Клинически заболевание проявляется увеличени Дети долго остаются вялыми, плохо прибавляют в ем объема живота, усилением рисунка венозной массе, желтуха наблюдается в течение более ме сети на брюшной и грудной стенках, резким уве сяца. На протяжении многих месяцев остаются личением и уплотнением печени, селезенки, кро увеличенными печень и селезенка.

вотечением из варикозно расширенных вен пище вода и желудка. Дети отстают в физическом раз Для дифференциальной диагностики гепатита витии, но общее состояние их долго не страдает.

В с врожденными гепатитами биохимические Функциональные пробы печени остаются практи исследования имеют второстепенное значение.

чески нормальными. При контрастировании лее детализированы, чем при лечении больных с желчных путей можно видеть увеличение их ка- гепатитом А.

либра. Диагностика существенно упрощается в В настоящее время нет принципиальных воз случае, если выявляется сопутствующий поликис- ражений против того, чтобы дети с легкими и тоз почек. Решающее значение для постановки среднетяжелыми формами гепатита В лечились в диагноза врожденного фиброза печени имеют домашних условиях. Наш предварительный опыт результаты пункционной биопсии печени. При показывает, что результаты лечения таких боль гистологическом исследовании выявляется резкое ных в домашних условиях не хуже, а по некото расширение портальных трактов, содержащих рым показателям даже лучше, чем в стационаре.

мощные пласты зрелой соединительной ткани с Конкретные рекомендации в отношении дви множеством мелких кистозно-расширенных гательного режима, лечебного питания и критери желчных протоков и явления гипоплазии разветв ев к их расширению, в принципе, такие же, как и лений воротной вены.

при гепатите А;

следует лишь учитывать, что Каротиновая желтуха возникает ввиду из- сроки всех ограничений при гепатите В обычно быточного употребления морковного сока, манда- несколько удлиняются в полном соответствии с пролонгированностью течения болезни.

ринов и других желто-зеленых фруктов и овощей.

В отличие от гепатита В, при каротиновой желту- Обобщенно можно сказать, что при гладком хе отмечается неравномерное прокрашивание течении болезни все ограничения в двигательном кожных покровов: более интенсивное на ладонях, режиме и питании должны быть сняты через стопах, ушных раковинах, вокруг рта, около носа мес. от начала заболевания, а занятия спортом и полное отсутствие желтушности склер. Общее можно разрешить через 12 мес.

состояние детей не нарушено, функциональные Медикаментозная терапия проводится по тем пробы печени не изменены.

же принципам, как и при гепатите А. В дополне Злокачественную форму гепатита В с молние- ние к этой базисной терапии при среднетяжелых и носным течением иногда приходится дифферен- тяжелых формах гепатита В можно применять цировать с синдромом Рея, при котором коматоз- интерферон по 1 млн. ЕД 1-2 раза в сутки в тече ное состояние возникает вследствие стеатоза пе- ние 15 дней внутримышечно. При необходимости чени, приводящее к тяжелым нарушениям в мета- лечение можно продолжать по 1 млн. ЕД 2 раза в болизме аммиака. В отличие от гепатита В, при неделю до выздоровления. По мнению А.Р.Рейзис синдроме Рея желтуха слабая или отсутствует, и др. (1989), применение интерферона у больных ведущими симптомами являются: гепатомегалия, с острым гепатитом В способствует сокращению геморрагические проявления, повторная рвота, длительности желтушного периода и гиперфер судороги, потеря сознания и кома. Из биохимиче- ментемии. В остром периоде гепатита В обосно ских сдвигов наиболее характерны гипераммо- ванно назначение рибоксина, цитохрома С, вита ниемия, гипсртрансаминаземия, гипогликемия, мина В, желчегонных, а в периоде реконвалес иногда повышается содержание конъюгированно- ценции — эссенциале, легалона, карсила, гептра го билирубина, часто обнаруживается метаболи- ла по схемам, изложенным в разделе "Гепатит А".

ческий ацидоз или дыхательный алкалоз, харак При тяжелых формах болезни с целью деток терны нарушения в системе гемостаза. При гисто сикации внутривенно капельно вводят гемодез, логическом исследовании ткани печени выявляет реополиглюкин, 10% раствор глюкозы общим ся картина массивного жирового гепатоза без объемом до 500-800 мл/сутки, а также назначают признаков воспалительной инфильтрации и без кортикостероидные гормоны из расчета 2-3 мг/кг явлений некроза паренхимы печени.

массы тела (по преднизолону) в сутки в течение первых 3-4 дней (до клинического улучшения) с Лечение. Общие принципы лечения больных последующим быстрым уменьшением дозы острым гепатитом В такие же, как и при гепатите (общий курс не более 7-10 дней). У детей первого А (см. "Гепатит А"). Тем не менее, при построении года жизни показанием к назначению кортикосте терапевтической тактики необходимо учитывать, роидных гормонов являются и среднетяжелые что гепатит В, в отличие от гепатита А, нередко формы болезни.

протекает в тяжелой и злокачественной формах;

кроме того, заболевание может заканчиваться При подозрении на злокачественную форму формированием хронического гепатита и даже или при угрозе ее развития больному назначают:

цирроза, поэтому конкретные рекомендации по - глюкокортикостероидные гормоны (в перерас лечению больных гепатитом В должны быть бо чете на преднизолон до 10-15 мг/кг массы тела в сутки) внутривенно равными дозами через 3- консультативно-диспансерного кабинета. В этом случае удается обеспечить не только преемствен 4 часа без ночного перерыва;

ность наблюдения и высокий уровень обследова - плазму, альбумин, гемодез, реополиглюкин, ния, но и осуществлять консультативно 10% раствор глюкозы из расчета 100- методическую помощь врачам детской поликли мл/кг массы жидкости в сутки в зависимости ники.

от возраста и диуреза;

Первый диспансерный осмотр проводится не - ингибиторы протеолиза: трасилол, гордокс, позже, чем через месяц после выписки из стацио контрикал в возрастной дозировке;

нара, последующие — через 3, 4, 6 мес. При от - для усиления диуреза вводится лазикс по 2- сутствии субъективных жалоб и объективных мг/кг и маннитол по 0,5-1 г/кг массы струйно, отклонений рековалесценты снимаются с диспан медленно, внутривенно;

серного учета, а при их наличии они продолжают - по показаниям (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) вводят гепа- обследоваться 1 раз в месяц до полного выздо ровления.

рин по 100-300 ЕД/кг внутривенно.

Для предупреждения всасывания из кишечни- Дети со значительными или нарастающими клинико-лабораторными изменениями, а также с ка токсических метаболитов, образующихся в обострением заболевания или подозрением на результате жизнедеятельности микробной флоры, назначают высокие очистительные клизмы, про- формирование хронического гепатита, повторно госпитализируются на предмет уточнения диагно мывание желудка, антибиотики широкого спектра за и продолжения лечения. Повторной госпитали действия (гентамицин, полимиксин, цепорин).

В случае неэффективности комплекса тера- зации подлежат и дети, у которых, хотя и отсутст певтических мероприятий следует провести по- вуют признаки хронического гепатита, но имеется вторные сеансы плазмафереза. Менее эффектив- стойкая HBs-антигенемия. В дальнейшем такие дети подвергаются клинико-лабораторному об ны повторные сеансы гемосорбции и заменные следованию по показаниям.

переливания крови.

В комплекс патогенетических средств целесо- Окончание диспансерного наблюдения и сня образно включать и гипербарическую оксигена- тие с учета осуществляется в тех случаях, если цию (1-2 сеанса в сутки: компрессия 1,6-1,8 атм., при 2-х очередных обследованиях фиксируется экспозиция 30-45 мин.). нормализация клинических и биохимических Успех лечения злокачественных форм в ос- данных, а в крови не выявляется HBsAg.

новном зависит от своевременности проведения Диспансерное наблюдение необходимо осу вышеизложенной терапии. В случае развития ществлять за детьми, получившими трансфузии глубокой печеночной комы они малоэффективны. препаратов крови (плазма, фибриноген, лейкоци Выписка из стационара и диспансерное тарная масса, эритромасса и др.). Особенно это наблюдение. Обычно дети выписываются на 30- касается детей первого года жизни. Срок диспан 40 день от начала болезни, при этом допускаются серизации — 6 мес. после последней гемотранс умеренная гепатомегалия, гиперферментемия (см. фузии. В этот период ребенок осматривается еже "Гепатит А"). При выписке из стационара боль- месячно и при первом подозрении на гепатит его ному выдается памятка с указанием рекомендуе- госпитализируют в инфекционный стационар. В мого режима и диеты. В случае, если у ребенка в сомнительных случаях прибегают к исследованию момент выписки продолжает выявляться HBsAg, сыворотки крови на активность печеночно сведения об этом вносятся в карту амбулаторного клеточных ферментов и HBsAg.

наблюдения и сообщаются в санитарно-эпиде- При благоприятном течении болезни рекова миологическую станцию по месту жительства. лесценты могут быть допущены в детские дошко Последующее наблюдение за рековалесцен- льные учреждения или к занятиям в школе через тами лучше проводить в консультативно- 2-4 недели после выписки из стационара. Школь диспансерном кабинете, организованном при ники освобождаются от занятий физкультурой на инфекционном стационаре. При невозможности 6 мес, а от участия в соревнованиях — на 1 год.

организации такого кабинета диспансерное на- В течение этих сроков рековалесценту разреша блюдение за перенесшими гепатит В должен осу- ются занятия лечебной физкультурой и другие, ществлять непосредственно лечащий врач. Опыт дозированные физические нагрузки. ^ работы нашей клиники показал, что лучшей фор- На протяжении 6 мес. рековалесценту гепати- ' мой следует считать организацию отдельного та В противопоказаны профилактические привив ская). По показаниям могут быть назначены и ки и нежелательны оперативные вмешательства, другие медикаментозные препараты.

но разрешается проводить вакцинацию по эпи дпоказаниям против столбняка и бешенства. Од- В системе реабилитационных мероприятий большое значение мы придаем психотерапевтиче нако эти ограничения можно считать условными.

скому воздействию. Особенно положительное По нашему мнению, перенесенный гепатит В не влияние в этом плане оказывает ранняя выписка может считаться абсолютным противопоказанием из стационара, госпитализация детей вместе с и при проведении по эпидпоказаниям активной иммунизации против других управляемых инфек- родителями, групповые прогулки на свежем воз духе, обследование и лечение детей в условиях, ций, особенно против кори и полиомелита. В этих максимально приближающихся к амбулаторным.

случаях риск инфицирования и возникновения инфекционного заболевания по своим последст- В то же время, мы не можем согласиться с реко виям может принести больше вреда, чем возмож- мендацией многих гепатологических центров ные нежелательные влияния вакцинальной реак- проводить долечивание рековалесцентов острого гепатита В в условиях местных санаториев и тем ции на ход репаративного процесса в печени у более в специальных реабилитационных отделе рековалесцента вирусного гепатита. То же можно сказать и в отношении оперативного вмешатель- ниях. Наш опыт убеждает, что наилучших резуль татов удается добиться при ранней выписке реко ства. Они, по нашим данным, в рековалесцентном периоде вирусных гепатитов не приводят к суще- валесцентов из стационара, организации индиви ственному ухудшению функционального состоя- дуального ухода и лечения, позволяющих избе жать наслоения других интеркуррентных инфек ния печени и не влияют на сроки выздоровления.

ций и суперинфицирования другими гепатотроп Вместе с тем, высказанные нами соображения не должны абсолютизироваться. В каждом конкрет- ными вирусами. Вместе с тем, в индивидуальном ном случае вопрос об оперативном вмешательст- порядке реконвалесценты гепатита В могут быть направлены для долечивания в специализирован ве, так же как и проведение профилактических прививок, должен решаться строго индивидуаль- ные местные санатории или курорты: Железно но. В переосмысливании нуждаются и рекоменда- водск, Друскининкай, Ессентуки, Боржоми и др.

ции в отношении ограничений в диете, как факто Профилактика. Система профилактических ра якобы способствующего более гладкому тече мероприятий при гепатите В должна быть на нию рековалесцентного периода гепатита В. По правлена на активное выявление источников ин данным нашей клиники, диета при гепатите В фекции, разрыв как естественных, так и искусст должна быть максимально полноценной даже в венных путей заражения, а также повышение остром периоде болезни, тем более в период реко невосприимчивости детей, в том числе и путем валесценции. Ограничения должны касаться лишь проведения специфической профилактики в груп жирных, чрезмерно острых, соленых блюд, а пах риска.

также копченостей, маринадов, соусов, экстрак Нейтрализация источника инфекции дости тивных веществ, особенно в случае избыточного гается путем своевременного выявления всех их употребления. Рекомендации в отношении больных и вирусоносителей, с последующей орга предписанной диеты должны быть указаны в низацией их лечения и наблюдения, полностью памятке, которая выдается каждому рековалес исключающих возможность распространения центу при выписке из стационара.

заболевания в окружении.

Несколько сложнее бывает решить вопрос о В системе мер, направленных на нейтрализа проведении лекарственной терапии у рековалес- цию источника инфекции, важное значение имеет центов гепатита В. Можно согласиться с мнением тщательное обследование всех категорий доноров С.Н.Соринсона (1987), что в большинстве случаев с обязательным исследованием крови при каждой такую терапию проводить не требуется. Однако в кровосдаче на наличие HBsAg с использованием ряде случаев, особенно при затянувшейся рекова- высокочувствительных методов его идентифика лесценции или затяжном течении, мы рекоменду- ции (РОПГА, ИФА, РИА), а также на определе ем назначать эссенциале, карсил, легалон, поли- ние активности АлАТ.

витамины;

при наличии дискинезии желчного Не допускаются к донорству лица, перенесшие пузыря — желчегонные средства (кукурузные в прошлом вирусный гепатит, больные хрониче рыльца, отвар бессмертника, аллохол и др.), скими заболеваниями печени, а также лица, спазмолитики (но-шпа), минеральную воду имевшие контакт с больным гепатитом В или (Боржоми, Ессентуки, Славяновская, Смирнов получавшие переливания крови и ее компоненты в течение последних 6 месяцев. Запрещается ис сервированной крови и ее компонентов пользовать для трансфузии кровь и ее компонен (эритромасса, плазма, антитромбин, концентраты ты от доноров, не обследованных на HBsAg.

УП) должно проводиться только по жизненным Следует, однако, сказать, что обследование показаниям, что должно найти отражение в исто доноров высокочувствительными методами пол рии болезни. Необходимо повсеместно перехо ностью не исключает опасность их как источника дить, по возможности, на переливание замените инфекции, поскольку у таких лиц HBsAg может лей крови или в крайнем случае переливать ее обнаруживаться в ткани печени при отсутствии компоненты (альбумин, специально отмытые его в крови. Поэтому для повышения безопасно эритроциты, протеин, плазма). Это связано с тем, сти гемопрепаратов доноров рекомендуется об что принятая, например, система пастерилизации следовать не только на HBsAg, но и на анти-НВс.

плазмы (60°С, 10 час), хотя и не гарантирует пол Отстранение от донорства лиц, имеющих анти ную инактивацию вируса гепатита В, но все же НВс, рассматриваемых как скрытые носители снижает опасность заражения;

еще меньше риск HBsAg, практически исключает возможность инфицирования при переливании альбумина, посттрансфузнойного гепатита В.

протеина и ничтожна мала опасность инфициро Для предупреждения заражения новорожден- вания при переливании иммуноглобулинов.

ных все беременные дважды обследуются на Для профилактики гепатита В имеют значе HBsAg высокочувствительными методами: при ние: 1) переливание крови или ее компонентов из взятии женщины на учет (8 недель беременности) одной ампулы одному реципиенту;

2) прямое и при уходе в декретный отпуск (32 недели). В переливание от родителей или от донора, обсле случае выявления у них HBsAg вопрос о вынаши- дованных на наличие HBsAg непосредственно вании беременности следует решать строго инди- перед кровосдачей;

3) использование аутотранс видуально. При этом важно учитывать, что риск фузий с заблаговременной заготовкой собствен внутриутробного инфицирования плода особенно ной крови больного перед операцией.

велик при наличии у женщины HBeAg, ничтожно В отделениях высокого риска заражения гепа мал при его отсутствии, даже если HBsAg обна титом В (центры гемодиализа, реанимационные руживается в высокой концентрации. Существен блоки, палаты интенсивной терапии, ожоговые но уменьшается риск инфицирования ребенка и в центры, онкологические стационары, гематологи случае, если роды осуществляются путем кесарева ческие отделения и др.) обеспечение профилакти сечения.

ки гепатита В достигается путем строжайшего С целью предупреждения заражения гепати- соблюдения противоэпидемических мероприятий, том В от беременных больных или носителей НВ- включая повсеместное использование разового вируса, они подлежат госпитализации в специали- инструментария, закрепление каждого аппарата за зированные отделения (палаты) роддомов, фиксированной группой больных, тщательная фельдшерско-акушерских пунктов, где должен очистка от крови сложных медицинских аппара обеспечиваться строгий противоэпидемический тов, максимальное разобщение больных, ограни режим. чение парентеральных вмешательств и др. Во всех этих случаях идентификацию HBsAg прово Прерывание путей передачи инфекции дости дят высокочувствительными методами и не реже, гается применением индивидуальных шприцев, чем один раз в месяц.

игл, скарификаторов, зондов, катетеров, систем для переливания крови, другого медицинского Для предупреждения профессиональных за инструментария и оборудования, используемого ражений все лица при контакте с кровью должны при проведении манипуляций, связанных с нару- пользоваться резиновыми перчатками и строго шением целостности кожных покровов и слизи- соблюдать правила личной гигиены.

стых оболочек.

Для предотвращения распространения инфек При необходимости его повторного примене- ции в семьях больных и носителей НВ-вируса ния все медицинские инструменты и оборудова- проводится текущая дезинфекция, строго индиви ние должны подвергаться тщательной предстери- дуализируются предметы личной гигиены (зубные лизационной очистке и стерилизации после каж- щетки, полотенца, постельное белье, мочалки, расчески, бритвенные принадлежности и др.). Все дого использования.

члены семьи информируются, при каких условиях Для профилактики посттрансфузионного ге может произойти заражение и о необходимости патита большое значение имеет строгое соблюде соблюдать правила личной гигиены. За членами ние показаний к гемотерапии. Переливание кон семей больных хроническим гепатитом В и носи- только при низкой инфицирующей дозе HBV. В телей HBsAg устанавливается медицинское на- случае массивного заражения (переливания крови, блюдение. плазмы и др.) иммуноглобулинопрофилактика малоэффективна.

Специфическая профилактика гепатита В достигается путем пассивной и активной иммуни- Но, несмотря на недостатки, введение специ зации детей с высоким риском инфицирования. фического иммуноглобулина должно занять дос Для пассивной иммунизации используют им- тойное место в профилактике гепатита В. По дан муноглобулин с высоким содержанием антител к ным литературы, своевременное введение специ HBsAg (титр в реакции пассивной гемагглютина- фического иммуноглобулина позволяет предупре ции 1/100 тыс. — 1/200 тыс.). В качестве исход- дить заражение гепатитом В у 70-90% привитых.

ного материала для приготовления такого имму- Для активной профилактики гепатита В ис ноглобулина используют плазму доноров, в крови пользуют плазменную и генно-инженерную вак которых выявляется анти-HBs в высоком титре.

цины. Плазменная вакцина представляет собой Иммуноглобулинопрофилактику рекомендует- высокоочищенный HBsAg, получаемый из сыво ротки лиц с персистирующей НВ-антигенемией.

ся проводить:

Многочисленными исследованиями показано, что - детям, рожденным от матерей-носителей HBsAg или больных острым гепатитом В в по- после введения плазменной HBV-вакцины в крови следние месяцы беременности (иммуно- накапливаются анти-HBs, начиная с 1-7 недель глобулин вводится сразу после рождения, а за- после вакцинации. После 3-х кратной вакцинации по 20 мг препарата иммунный ответ сохраняется в тем повторно через 1, 3 и 6 мес);

течение 5 лет (Ананьев В.., 1984).

- после попадания в организм вируссодержаще го материала (перелита кровь или ее компо- Первый опыт профилактики гепатита В плаз ненты от больного или носителя HBV, случай- менной HBV-вакциной хотя и показал высокую ные порезы, уколы и пр. с предполагаемой эффективность метода, но и вскрыл его недостат контаминацией вируссодержащего материала). ки. Так, например, до настоящего времени не В этих случаях иммуноглобулин вводится в решена задача полной инактивации других виру первые часы после предполагаемого инфици- сов, которые потенциально могут находиться в рования и через 1 мес.;

крови донора и, кроме того, сохраняются сложно сти контроля ее безопасности для реципиента, - при длительно сохраняющейся угрозе инфици поскольку может осуществляться только путем рования (дети, поступающие в центры гемо заражения шимпанзе.

диализа, больные гемобластозами и др.) — вводят повторно с различными интервалами Этих недостатков лишена рекомбинантная (через 1-3 мес. или каждые 4-6 мес). вакцина, представляющая собой HBsAg, продуци Эффективность пассивной иммунизации зави- руемый рекомбинантными плазмидами в дрож сит в первую очередь от сроков введения имму- жах или других микробных клетках. В нашей ноглобулина. При введении сразу после инфици- стране создана рекомбинантная вакцина против рования профилактический эффект достигает гепатита В (АО НПК "Комбиотех") и, кроме того, 90%, в сроки до 2-х дней — 50-70%, а после 5 зарегистрированы и разрешены к применению дней — иммуноглобулинопрофилактика практи- несколько зарубежных препаратов:

чески неэффективна.

1. Энджерикс-В производства фирмы Смит При внутримышечном введении иммуногло- Кляйн Бичем (Великобритания);

булина пик концентрации анти-HBs в крови дос- 2. Вакцина против гепатита В рекомбинантная тигается через 2-5 суток. Для получения более HB-VAX II производства фирмы Мерк Шарп и быстрого защитного эффекта можно прибегнуть и Доум (США);

к внутривенному введению иммуноглобулина.

3. ДНК рекомбинантная вакцина против гепатита Важно также учитывать, что период выведе- В (республика Куба).

ния иммуноглобулина, хотя и колеблется в преде- На территории России наибольший опыт при лах от 2 до 6 мес, но все же надежный защитный менения имеет вакцина Энджерикс-В эффект обеспечивается лишь в первый месяц от Активной иммунизации против гепатита В момента введения, поэтому для получения про- подлежат:

лонгированного эффекта необходимо повторное 1) Новорожденные от матерей, больных или но введение иммуноглобулина. Кроме того, эффект сительниц HBsAg, особенно в случае, если у от применения иммуноглобулина наблюдается них обнаруживается HBeAg.

2) Новорожденные в районах, эндемичных по Широкое внедрение вакцинации против гепа гепатиту В с уровнем носительства HBsAg бо- тита В позволит решить проблему не только ост лее 5%. рого, но и хронического гепатита В.

3) Больные, часто подвергающиеся различным парентеральным манипуляциям (хроническая ГЕПАТИТ ДЕЛЬТА почечная недостаточность, сахарный диабет, болезни крови, предполагаемая операция с ис- О вирусном гепатите дельта стало известно в пользованием АИК и др.). 1977 году, когда итальянским авторам (Rizzetto. et al, 1977) удалось выявить иммунофермент 4) Лица, тесно контактирующие с HBsAg ным методом в ядрах гепатоцитов больных хро носителями (в семьях, закрытых детских кол ническим гепатитом В ранее неизвестный анти лективах).

ген, имеющий иммунологическое отличие от ан 5) Медицинский персонал гепатитных отделений, тигенов вируса В, но находящийся с ним в тесной центров гемодиализа, отделений службы кро ассоциативной связи. В дальнейшем было показа ви, хирурги, стоматологи, патологоанатомы.

но, что дельта-антиген представляется вирусом 6) Лица, получившие случайную травму инстру паразитом, требующим для своей репликации ментами, загрязненными кровью больных ге присутствия вируса гепатита В.

патитом В или носителями HBsAg.

Этиология. Вирус гепатита дельта (HDV) — Вакцинация проводится троекратно по схеме сферическая частица диаметром 35-37 нм, внеш О, 1, 6 мес. Допускаются и другие схемы: 0, 1, няя оболочка которого является поверхностным мес. или 0, 1, 12 мес. Ревакцинация проводится антигеном вируса гепатита В (HBsAg). В центре через каждые 5 лет.

частицы находится специфический антиген Активной иммунизации подлежат только ли (AgD), содержащий мелкую РНК (геном). Для ца, в крови у которых не выявляются маркеры своей репликации и экспрессии вирус гепатита НВ-вирусной инфекции (HBsAg, анти-НВс, анти дельта нуждается в облигатной хелперной функ HBs). При наличии одного из маркеров гепатита В ции вируса гепатита В, вследствие чего он отно вакцинация не проводится.

сится к числу дефектных вирусов, основным свой Эффективность вакцинации очень высокая.

ством которого является неполнота генома. Уста Многочисленные исследования показывают, что новлено, что антиген-дельта располагается глав при введении вакцины Энджерикс-В (Смит Кляйн ным образом в ядрах гепатоцитов в виде агрега Бичем) по схеме 0, 1, 6 мес. у 96% лиц формиру тов отдельных частиц размером 20-30 нм, локали ется протективный иммунитет, обеспечивающий зованных в хроматиновой зоне и изредка в цито надежную защиту от HBV- инфекции в течение плазме в ассоциации с рибосомами или в гиало и более лет.

плазме. Антиген-дельта стоек к нагреванию, к Противопоказаний к вакцинации против гепа действию кислот, но инактивируется щелочами и тита В нет. Вакцина безопасна, ареактогенна, протеазами. Экспериментальную инфекцию уда только у единичных детей наблюдается реакция ется воспроизвести на шимпанзе.

на месте введения вакцины (легкая гиперемия, реже отек тканей) или общая реакция в виде крат- Эпидемиология. Дельта-инфекция имеет по ковременного повышения температуры тела до всеместное распространение. Эндемичными ре 37,5-38°С. гионами являются Южная Италия, бассейн реки С помощью вакцинации удается снизить за- Амазонки, многие регионы Африки и Средний Восток. Инфекция редко встречается в Западной болеваемость гепатитом В в 10-30 раз.

Европе, США, Японии. Так, например, в США Для предотвращения вертикальной передачи маркеры вируса дельта найдены лишь у 5% лиц с HBV можно применять комбинированную пас HBV-антигенемией, в Японии — только у 1,2% сивно-активную иммунизацию новорожденных от (Shiels et al, 1985;

Omata et al., 1985).

матерей, больных гепатитом В, или вирусоноси телей. При этом специфический иммуноглобулин На территории стран СНГ дельта-инфекция вводится сразу после рождения, а вакцинация имеет широкое распространение. Наиболее пора проводится в первые 2 суток. Вакцинацию прово- жены Средняя Азия, Молдова, Казахстан. Осо дят в режиме 0, 1, 2 мес. с ревакцинацией в бенно часто дельта-инфекция обнаруживается у месяцев. Такая пассивно-активная иммунизация больных с хроническим гепатитом В. По данным снижает риск инфицирования ребенка у матерей с нашей клиники, антитела к дельта вирусу у детей HBeAg с 90% до 5% (Beasley R. и др., 1983).

с ХПГ обнаруживаются в 17% случаев, при ХАГ — в 30%, а при ХАГ с переходом в цирроз — в ных в отношении вирусного гепатита В. Второй 74%. Частота встречаемости дельта-инфекции вариант (суперинфекция) возникает, когда дельта зависит от региона проживания. Среди больных положительным материалом инфицируются боль хроническим гепатитом антитела к дельта вирусу ные хроническим гепатитом В или носители НВ обнаруживаются у 22,7% детей, проживающих в вируса. При коинфекции возникает совместный Европейской части России;

у 61,1% — в Узбеки- HBV и дельта-гепатит с соответствующим серо стане;

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 26 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.