WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 26 |

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Всероссийский учебно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию В.Ф. УЧАИКИН РУКОВОДСТВО ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ У ...»

-- [ Страница 2 ] --

антиген) для жидкой) Холерная (Эль-Тор) Серовары БПС Сухая и 0,9% NaCl Фенол 0,25% Сахароза, Формаль инактивированная Огава и жидкая для сухого) для жидко- желатин дегид 1наба го) для сухой) классичес кого или Эль-Тор биоваров Чумная живая -линия БПС Сухая 0,9%NaCI Сахароза, НИИЭГ желатин, тиомочевина, натрия глу тамат, пептон Японского энцефа- 1екин-1 Сультура Жидкая А1 Оз Формаль- Формаль- СКРС лита культуральная клеток дегид 0,01% дегид инактивированная почек ирийских хомячков *) Таблица заимствована из справочника для врачей "Вакцинопрофилакгика", М, 1994 г.

**) БПС (бактериологическая питательная среда) ·*·) БСА (бычий сывороточный альбумин) *·**) СКРС (сыворотка крупного рогатого скота) Главным компонентом любой вакцины явля современных вакцинах ничтожно мало, и они ется иммунизирующий антиген. В качестве тако существенно не влияют на качество вакцин. Вме вого могут выступать живые вирусы, убитые бак сте с тем, у лиц, чувствительных к одному из этих терии, полисахаридный комплекс, ослабленный компонентов, возможны аллергические реакции, и токсин (анатоксин) или фрагмент возбудителя, поэтому всегда рекомендуется перед введением кодирующий выработку специфических антител вакцины уточнить анамнез на предмет выявления (рекомбинантные вакцины). В некоторых вакци гиперчувствительности к составляющим вводи нах в качестве иммунизирующего антигена вы мой вакцины, что позволяет свести до минимума ступает единственный очищенный компонент риск нежелательных реакций на их введение.

возбудителя (например столбнячный или дифте Вспомогательные средства при изготовле рийный анатоксин) в других — полный комплекс нии вакцин применяют с целью повышения анти в виде самого возбудителя (живые вирусы, убитые генных свойств иммунизирующего компонента и коклюшные бактерии). При введении таких вак пролонгирования его действия. В качестве тако цин характер иммунного ответа будет существен вых используют соединения алюминия (напри но различаться.

мер, для стабилизации дифтерийного и столбняч В первом случае иммунитет будет исключи- ного анатоксина).

тельно антитоксическим, но не антимикробным, Контроль за качеством в нашей стране осуще поэтому теоретически он может предупредить ствляет Государственный НИИ стандартизации и возникновение лишь тяжелых токсических форм контроля медицинских препаратов (ГИСК) им.

болезни, но не локализованных местных проявле- Л. А. Тарасевича. В своей деятельности он руко ний, обусловленных самим возбудителем. С уче- водствуется Государственным стандартом России том этих предпосылок можно объяснить тот на медицинские иммунологические препараты в факт, что у многих детей, вакцинированных про- соответствии с Фармакопейной Статьей, содер тив дифтерии, в крови у которых выявляется вы- жащей требования ко всем показателям, опреде сокий уровень антитоксических антител, возни- ляющим качество соответствующего препарата, а кают локализованные формы болезни, и практи- также методики проведения контрольных испыта чески никогда не наблюдаются токсические фор- ний. Наша Фармакопейная Статья составлена с мы. Вместе с тем, данное положение не исключа- учетом требований ВОЗ. По заключению много ет и того общеизвестного факта, что поголовная численных экспертов российские вакцины отве вакцинация против дифтерии приводит к полной чают требованиям ВОЗ и по иммунологической ликвидации заболеваемости дифтерией, включая эффективности и составу существенно не отлича и легкие локализованные формы болезни.

ются от аналогичных зарубежных вакцин. Побоч Основой вакцины обычно служит стерильная ные эффекты у отечественных вакцин не выше вода или солевой раствор, но может быть и слож- зарубежных аналогов. Во многих зарубежных ная жидкость для культуры тканей, используемой вакцинах, как и в отечественных аналогах, в каче для выращивания вируса. Несмотря на очистку, в стве консерванта используется мертиолят, пред таких вакцинах могут содержаться белки или ставляющий собой органическую соль ртути, не другие компоненты, попавшие из среды или био- содержащую свободную ртуть. По своему качест логической системы, в которой получена вакцина ву и количественному содержанию мертиолят в (например, яичный белок в вирусных вакцинах, отечественных вакцинах полностью идентичен получаемых на куриных эмбрионах). Естественно, таковому в вакцинах, производства США, Вели что у лиц с повышенной чувствительностью к кобритании, Японии, Германии и других стран.

этим компонентам возможны тяжелые аллергиче- То же можно сказать и в отношении других со ские реакции, вплоть до анафилактического шока.

ставляющих отечественных вакцин. Их содержа Консерванты, стабилизаторы и антибиоти- ние ничтожно мало и они не оказывают сущест ки необходимы, прежде всего, для предотвраще- венного влияния на качество и выраженность ния бактериального роста или стабилизации им- вакцинального процесса. Но все же учитывая, что мунизирующего антигена. Например, в противо- отдельные лица обладают повышенной чувстви дифтерийной вакцине в качестве консерванта тельностью к разным компонентам вакцин, их используется соль ртути (мертиолят), а в коревой следует применять только в медицинских учреж вакцине могут быть следовые количества неоми- дениях, где имеется доступ к оборудованию и цина или канамицина. Однако их количество в лекарствам для оказания экстренной помощи.

Место и техника проведения прививок. нок не начнет ходить как следует, и, кроме того, у таких детей высока опасность повреждения седа В соответствии с инструктивными докумен лищного нерва.

тами одни вакцины рекомендуется вводить внут Рекомендованные способы применения вак римышечно (АКДС, АДС, АДС-М, рекомбинант цин включены в инструкцию, прилагаемую к ная против гепатита В, антирабическая культу каждой упаковке вакцины. Эти рекомендации ральная, менингококковая В), другие — подкожно основаны на результатах клинических испытаний, (антирабическая культуральная инактивирован в ходе которых была установлена максимальная ная, брюшнотифозная спиртовая, обогащенная Vi эффективность вакцины. Вместе с тем, мы хотели антигеном, желтой лихорадки живая, клещевого бы подчеркнуть, что данные рекомендации не энцефалита культуральная инактивированная, ко могут быть строго обязательными. Необходим ревая живая, краснушная живая, лептоспирозная индивидуальный подход к каждому ребенку в инактивированная, менингококковая А или А+С зависимости от количества инъецируемого мате полисахаридная, паротитная живая и инактивиро риала и размера мышц, с учетом желания родите ванная, холерная), третьи — только внутрикожно лей и самого вакцинируемого. При этом важно (туберкулезная живая) или накожно (чумная жи учитывать, что при внутримышечном введении вая, туляремийная живая, сибереязвенная живая, вакцины местная реакция бывает менее выражен Ку-лихорадки живая, бруцеллезная живая), чет ной. Внутримышечный метод особенно желателен вертые — через рот (полиомиелитная живая, хо в том случае, когда ставится цель получить менее лерная бивалентная химическая таблетированная) выраженную местную реакцию (как, например, или интраназально (гриппозные инактивирован при введении вакцины АКДС) или преследуется ные).

задача усиления иммунного ответа (реком Некоторые из указанных вакцин могут вво- бинантная вакцина против гепатита В).

диться как внутримышечно, так и подкожно Для подкожных введений вакцины обычно (АДС-М, брюшнотифозная химическая сор используется подлопаточная область и наружная бированная, гемофилюс инфлюенция типа Ь, поверхность плеча на границе верхней и средней клещевого энцефалита культуральная концентри трети и передне-латеральная часть бедра. Внутри рованная инактивированная, японского энцефали кожные инъекции обычно производятся в область та культуральная инактивированная), другие — наружной поверхности плеча (вакцина БЦЖ) или накожно или подкожно (бруцеллезная живая, область внутренней поверхности предплечья.

сибиреязвенная живая, чумная живая).

Накожная вакцинация обычно используется для Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ введения живых вакцин против особо опасных внутримышечные вакцины лучше вводить в пе инфекций (туляремия, чума, КУ-лихорадка, си редне-латеральную верхнюю часть бедра или бирская язва).

область дельтовидной мышцы руки, поскольку Для вакцинации используются одноразовые эти места считаются наиболее безопасными с шприцы и иглы. Осложнений, связанных непо точки зрения возможных сосудистых, нервных и средственно с инъекцией, обычно не бывает, но тканевых повреждений. Принято также считать, все же при внутримышечных инъекциях возмож что у грудных детей передне-латеральная часть ны бактериальные абсцессы в связи с недостаточ бедра, представленная четырехглавой мышцей, ной стерильностью, внутримышечные кровоиз является предпочтительным местом для внутри лияния, периоститы, кожные пигментации, ткане мышечных инъекций. У детей старшего возраста вые некрозы, повреждения седалищного нерва, внутримышечные инъекции рекомендуется делать повреждения суставной капсулы, слом иглы и в относительно большую дельтовидную мышцу.

другое. При подкожных и особенно внутрикож Согласно отечественным инструктивным на ных и накожных введениях, осложнения в основ ставлениям основным местом введения вакцины ном связаны с нарушением техники введения.

при внутримышечной инъекции считается верх Так, например, нарушение техники внутрикожно ний наружный квадрант ягодичной мышцы и го введения вакцины БЦЖ может привести к воз реже — передненаружная область бедра. По мне никновению холодных абсцессов, а ошибочное нию американских педиатров ягодичная область у внутрикожное введение может закончиться обра маленьких детей состоит в основном из жировой зованием гранулемы или некроза.

ткани, поэтому она не является подходящим ме Во избежание падения в случае обморочного стом для внутримышечных инъекций, пока ребе состояния, прививку рекомендуется производить в положении лежа или сидя. Кроме того, после 7. Уровень организации здравоохранения в введения вакцины рекомендуется осуществлять стране и возможности осуществления необходи наблюдение в течение 30 минут на предмет воз- мой иммунизации.

никновения анафилактической реакции. Сведения Каждая страна, исходя из своих интересов, о прививках должны быть занесены в прививоч- создает свою схему вакцинопрофилактики, кото ный паспорт с указанием серии вакцины, кон- рая может и должна меняться, обновляться, со трольного номера, срока годности, предприятия вершенствоваться в зависимости от эпидемиоло изготовителя, даты введения, характера реакции. гической ситуации и научных достижений в об Все рекламации, связанные с качеством вак- ласти иммунопрофилактики.

цины, а также сообщения о случаях возникнове- График иммунизации (календарь прививок) в ния побочных реакций необходимо направлять в большинстве стран начинается с вакцинации про адрес ГИСК им. Л. А. Тарасевича: (119002), Мо- тив туберкулеза, которая проводится новорожден сква, переулок Сивцев Вражек, дом 41, теле- ным детям в первую неделю жизни. Следующей факс/телефон (095) 241-39- 22. прививкой, проводимой в соответствии с календа рями большинства стран в возрасте 2-3 месяцев, является вакцинация против полиомиелита. Жи График иммунизации (календарь приви вая оральная вакцина против полиомиелита в вок).

большинстве стран применяется одновременно с ассоциированной вакциной против дифтерии, График иммунизации (календарь или схема коклюша и столбняка, которая назначается, обыч профилактических прививок) должен составлять но, в возрасте трех месяцев жизни.

ся с учетом целого ряда моментов. Первое, что должно учитываться, — способность организма к Следующей прививкой, согласно большинству соответствующему иммунологическому ответу. календарей мира, является вакцинация против Второе — сведение до минимума отрицательного кори, которая проводится на втором году жизни действия вакцины, то есть ее максимальная без- ребенка (с 12 месяцев).

вредность. Рациональное построение графика В прививочном календаре России с 1981 года иммунизации должно учитывать следующие усло- имеется обязательная вакцинация против эпиде вия:

мического паротита в возрасте 18 месяцев. В ряде развитых стран применяется ассоциированная. Эпидемиологическое состояние страны, обусловленное социально-экономическими, кли- краснушно-паротитно-коревая вакцина.

мато-географическими и санитарно-бытовыми В таблице 2 приведен прививочный календарь условиями, в которых живет население. России, где указаны сроки вакцинации и ревакци 2. Эффективность существующих вакцин, нации против семи инфекций с внесением всех продолжительность поствакцинального иммуни- последних поправок, включая приказ МЗ и МП тета и необходимость ревакцинаций в определен- РФ № 23/130 от 02.11.94 года "О внесении изме ных интервалах. нений в схему иммунизации против дифтерии".

Для сравнения приведены сроки активной имму 3. Возрастная иммунологическая характери низации по календарю прививок США (таблицы стика, то есть способность детей определенного и 4).

возраста к активной выработке антител, а также неблагоприятное влияние материнских антител на В практической работе нередко случается так, активный иммунологический ответ детей. что у того или иного ребенка в силу разных при чин нарушается общепринятая схема вакцино 4. Особенности аллергической реактивности, профилактики. Научно-практическими исследова способность организма отвечать повышенной ниями установлено, что пропуск сроков иммуни реакцией на повторное введение антигена.

5. Учет возможных поствакцинальных ос- зации не требует повторения всей серии. Иммуни зацию надо провести или продолжить в любой ложнений (см. ниже специальный раздел).

срок, как если бы график иммунизации не нару 6. Возможность одновременного введения не шался. В этих случаях для данного ребенка выра скольких вакцин в зависимости от установленного батывается индивидуальная схема иммунизации с синергизма, антагонизма и отсутствия взаимо учетом общепринятого в стране календаря приви влияния антигенов, входящих в состав различных вок и с учетом индивидуальных особенностей моно- или ассоциированных вакцин.

организма ребенка.

Таблица 2. Прививочный календарь России Прививки против Сроки вакцинации Сроки ревакцинации 1 2 Последую- Примечания щие Туберкулеза (БЦЖ) 4-7 день 7 лет 14 лет Ревакцинацию проводят толь ко туберкулинонегативным лицам Полиомиелита С 3-х мес. трехкрат- 18 месяцев одно- 24 месяца 6 лет одно- Рекомендуется проводить но с интервалом 45 кратно однократно кратно одновременно с АКДС (АДС) дней Коклюша, дифтерии, С 3-х мес. трехкрат- Через 12-18 мес. 6 лет, АДСМ Плет-АДМ, Вакцинация проводится одно столбняка (АКДС) но с интервалом 4$ после закончен- 16-17 лет - временно с вакциной против дней 30 ной вакцинации АДСМ полиомиелита Кори 12-15 мес. В 6 лет перед школой Эпидемического 12-15 мес. 6 лет паротита Краснухи 12-15 мес. 6 лет Гепатита В (дрожже- Первая доза - в 4,5 Примечание: Дети от матерей-носителей вируса и больных вая рекомбинантная мес. вместе с АКДС- гепатитом В вакцинируются в первые 24 часа жизни по схеме:

0, 1 и 6 мес. жизни..

Энджерикс В, Ком- 2 и ОПВ-2.

биотехЛТД,НВ-УАХ Вторая - в 6 мес.

II и др.) вместе с АКДС-3 и ОПВ-3.

Третья - в 12 мес.

вместе с ЖКВ.

Таблица 3. Рекомендованные сроки активной иммунизации здоровых детей по календарю при вивок США Рекомендо ванный воз- Иммунизация Комментарий раст НерВ-1 Может быть введена в 2 месяца и позже по схеме 0, 1, 6 мес.

С рождения Hep B- 1 месяц DTP, OPV, Hib Может быть введена в 2 недели после рождения в районах высокой 2 месяца эндемичности или во время эпидемии DTP, OPV, Hib 2-месячный перерыв необходимо сделать для OPV, чтобы избежать 4 месяца интерференции от предыдущей дозы DTP, Hib, Hep B-3 Третья доза OPV не показана в США, но желательна в географиче 6 месяцев ских районах, эндемичных по полиомиелиту Корь, паротит, краснуха (MMR), MMR предпочтительнее, чем индивидуальные вакцины, туберкули 15 месяцев Ветряная оспа (Var) новая проба может быть сделана при том же посещении DTP, OPV, Hib 18 месяцев DTP, OPV Перед или при поступлении в школу 4-6 лет Td, MMR Td повторять каждые 10 лет 11-12 лет ДТР — Дифтерийный и столбнячный анатоксины с коклюшной вакциной (аналог АКДС), OPV — оральная полиомиелитная вакцина, содержащая ослабленный полиовирус типов 1, 2 и 3;

MMR — живые коревой, паротитный и краснушный вирусы в ком бинированной вакцине;

Hib — гемофилюс b дифтерийный анатоксин коньюгат вакцина;

Td — столбнячный анатоксин (полная доза) и дифтерийный анатоксин (уменьшенная доза) для применения у взрослых;

Var — живой ветряночный вирус.

Таблица 4. Рекомендуемый календарь прививок для подростков 11-12 лет Показания Название Доза Частота Путь Гепатит А Подростки с повышенным HAVRIX 720 ЕШ'/0,5 Две дозы - 0, в\м риском инфицирования или VAQTA mL2 6-12 мес.

осложнений Две дозы - 0, в\м 6-18 мес.

Гепатит В Ранее не вакцинированные от HB-VAXn 5 мг\0,5 мл Три дозы - 0, BVM гепатита В 1-2,4-6 мес.

Грипп Лица с повышенным риском Противогрип- 0,5 мл Ежегодно в\м осложнений после гриппа или позная вакцина (сентябрь имеющие контакт с указанны- октябрь) ми лицами Корь, паротит, Лица, не получившие 2-х доз MMRH 0,5 мл 1 доза пж краснуха коревой вакцины за период > 12 мес Пневмококковая Лица с повышенным риском Пневмококко- 0,5 мл 1 доза в\м полисахаридная возникновения пневмококковой вая полива или вакцина инфекции и ее осложнений лентная вакци П\К на Столбнячный и Лица, не вакцинированные в Столбнячный и 0,5 мл Каждые в\м дифтерийный течение 5 лет дифтерийный лет анатоксины анатоксин Ветряная оспа Не вакцинированные и не VARIVAX 0,5 мл 1 доза п\к болевшие ветряной оспой Примечания.

1) В единицах измерения ELISA.

2) Альтернативный календарь: 360 ELU/0,5 mL, три дозы — 0, 1,6-12 мес.

3) Подростки > 13 лет должны получить 2 дозы по 0,5 мл п\к в 0 и 4-8 недель.

В рекомендациях по применению вакцин лообразование, адаптационные (скрытые) и по безопасность ее определяется в сравнении с пре- ствакцинальные реакции, поствакцинальные ос имуществом вакцинации по отношению к риску ложнения. Главным из этих реакций является заболевания, а также отработанными указаниями комплекс патофизиологических процессов, на соответствующих доз, методов и сроков вакцина- правленных на сохранение постоянства внутрен ции и описания ситуаций, требующих осторожно- ней среды.

сти или отмены вакцинации.

Было установлено, что вводимые в организм Несмотря на наличие рекомендаций по ис- вакцинирующие препараты оказывают многосто пользованию каждой вакцины, педиатру следует ронее влияние на его разнообразные функции, иметь представление о тех общих закономерно- вызывая их циклические изменения: биоэлектри стях, которые возникают в организме ребенка в ческой активности мозга, деятельности коры над ответ на введение вакцины, то есть сути вакци- почечников, белкового спектра крови, фермент нального процесса. ной функции печени и других. Эти реакции орга низма являются адаптационными и носят фазо вый характер.

Вакцинальный процесс.

У большинства детей эти изменения почти не Под вакцинальным процессом следует пони- выходят за пределы физиологических колебаний, мать изменения гомеостаза, возникающее в орга- продолжаются 3-4 недели и клинически не прояв низме после введения вакцинного препарата. ляются.

Вакцинальный процесс включает комплекс Но все же в ряде случаев могут возникнуть сложных реакций, к которым относятся: антите- реакции, сопровождающиеся манифестными кли ническими признаками. Последние и именуются в очень редко. Однако прививочные реакции на практике поствакциональными реакциями. Они, блюдаются довольно часто. Течение их, как пра как правило, однотипны и для каждого вида более вило, кратковременное, исход благоприятный.

или менее характерны, а при применении живых На вакцину АКДС у большинства детей ни вакцин — специфичны. Поствакцинальные реак- общей, ни местной реакции не наблюдается. У ции характеризуются кратковременным и цикли- некоторых детей могут быть общие реакции в ческим течением и обычно не вызывают серьез- первые 1-2 дня после прививки в виде повышен ных расстройств жизнедеятельности организма.

ной температуры тела до 37,5-39°С, беспокойства, Иногда поствакцинальные реакции, сохраняя свои нарушения сна, анорексии, изредка рвоты и мест основные признаки, протекают атипично, и тогда ной реакции, чаще на ревакцинацию, в виде гипе их именуют необычными реакциями или анома- ремии и отечности на месте введения вакцины.

лиями вакцинального процесса. Термином "пост- При быстром подъеме температуры у грудных вакцинальное осложнение" следует обозначать все детей могут наблюдаться фебрильные судороги в те патологические явления, возникающие после виде однократных, реже повторных, кратковре вакцинации, которые не свойственны обычному менных судорог.

вакцинальному процессу (применительно к дан У детей с аллергией может наблюдаться уси ному типу иммунизации), но причинная связь ление аллергических проявлений, появление сыпи которых с прививками очевидна.

полиморфного характера (папулезная, уртикарная Патологию, возникающую в поствакциналь- и другие), хотя в большинстве подобных случаев ном периоде, принято делить на 3 группы: выявляются пищевые погрешности.

1. Поствакцинальные необычные реакции и К поствакцинальным осложнениям после вве осложнения, вызванные самой вакциной дения вакцины АКДС можно отнести чрезмерно ("истинные"). сильные общие реакции в виде гипертермии (40°С 2. Присоединение интеркуррентной инфекции и выше), а также тяжелые местные реакции (чаще в поствакцинальном периоде и осложнения, свя- на повторное введение) в виде резкой гиперемии с занные с течением инфекционного и вакциналь- отеком мягких тканей на месте введения, захва ного процессов. тывающим всю ягодицу, а в ряде случаев распро страняющимся на бедро и поясницу. Исключи 3. Обострение хронических и первичные про тельно редким осложнением аллергического ха явления латентных заболеваний.

рактера является отек Квинке, анафилактический Таким образом, помимо "истинных" поствак шок, развивающийся через несколько минут после цинальных осложнений, в постпрививочном пе введения вакцины, реже спустя 5-6 часов. У детей риоде могут наблюдаться патологические процес первого года жизни эквивалентом анафилактиче сы, возникающие в результате провоцирующего ского шока является коллаптоидное состояние, действия прививок. При этом прививки являются появляющееся через 5-6 часов после прививки.

не причиной, а скорее условием, благоприятст Оно характеризуется резким побледнением, циа вующим развитию указанных процессов.

нозом, вялостью, адинамией, падением артери Присоединение какой-либо интеркуррентной ального давления, появлением холодного липкого инфекции может изменить и утяжелить реакцию пота, иногда потерей сознания.

организма на прививку, а в ряде случаев — и способствовать развитию поствакцинальных ос- Появление бронхиальной обструкции, крупа ложнений. Кроме того, сама присоединившаяся после введения АКДС чаще связано с наслоением инфекция на фоне иммунологической перестройки на вакцинальный процесс острой респираторной организма, связанной с вакцинацией, может про- вирусной инфекции.

текать тяжелее и с осложнениями.

К осложнениям со стороны центральной Все эти моменты должны быть учтены при нервной системы относятся пронзительный крик проведении массовых профилактических приви- (визг), продолжающийся в течение нескольких вок детям. часов (4-5 часов) после прививки, возникновение которого связывают с повышением внутричереп ного давления;

афебрильные судороги с потерей Поствакцинальные осложнения (ПВО).

сознания, иногда в виде "кивков", "клевков", "абсансов", остановки взора;

чрезвычайно редко Современные, в том числе и отечественные, (с частотой 1:250-500 тысяч доз) в поствакци вакцины малореактогенны и высокоиммуногенны.

нальном периоде наблюдается энцефалит, проте Поствакцинальные осложнения встречаются щий с судорогами, длительной потерей сознания, ная реакция и катаральные явления со стороны гипертермией, рвотой, гиперкинезами, развитием носоглотки. В редких случаях возникает незначи автоматизма, парезами конечностей, очаговыми тельное и кратковременное (1-2 дня) увеличение симптомами, патологическими рефлексами, околоушных слюнных желез. Осложнение на обычно с грубыми остаточными явлениями. В введение ЖПВ развиваются крайне редко. К ним настоящее время отдельными исследователями можно отнести сильную общую реакцию: высокая отрицается роль коклюшного компонента АКДС температура тела, боли в животе, рвота, фебриль вакцины в развитии энцефалита и грубых невро ные судороги, аллергические сыпи у детей с ал логических нарушений. Анализ таких случаев лергией. Исключительно редко у вакцинирован показывает, что речь обычно идет о самых разно ных может развиваться доброкачественно проте образных заболеваниях (инфекционных менинго кающий серозный менингит. В этих случаях его энцефалитах, абсцессах, наследственных заболе необходимо дифференцировать с серозным ме ваниях: лейкодистрофиях, внутриутробных ин нингитом другой (энтеровирусной) этиологии.

фекциях и тому подобное).

Осложнения на введение вакцины БЦЖ редки Вакцинация оральной полиомиелитной вак- (0,003-0,02%) и носят местный характер: подкож циной (ОПВ) обычно не вызывает ни общей, ни ные холодные абсцессы (асептические инфильт местной прививочной реакции. Осложнения на раты, БЦЖиты). Они возникают при попадании ОПВ крайне редки. У детей с аллергией могут вакцины под кожу при нарушении техники вакци появиться сыпи, крапивница или отек Квинке. нации или введении большей дозы;

лимфадениты, Вакциноассоциированный полиомиелит (ВАЛ) появляющиеся как при нормальном течении вак встречается как у привитых (с 4 по 30 день), так и цинального процесса, так и при развитии холод у контактных с вакцинированными (с 4 по 60 ного абсцесса;

возможна кальцинация лимфати день) после контакта с частотой 1:1,5 миллиона, ческих узлов, выявляемых рентгенологически;

получивших первую дозу, и 1:40 миллионов, по- келоидные рубцы, представляющие собой соеди лучивших повторную. Данное осложнение обычно нительнотканные образования, возвышающиеся возникает у иммунодефицитных детей. над поверхностью кожи. Они чаще появляются у ревакцинированных БЦЖ вакциной девочек в Коревая вакцина у большинства детей не со препубертатном и пубертатном возрасте.

провождается никакими клиническими проявле ниями. У 5-15% детей развивается специфическая Очень редко (у новорожденных — 4 на реакция в период с 4-5 по 12-14 день и характери- миллион привитых) при вакцинации детей с им зуется повышением температуры (37,5-38°С), мунодефицитом (хроническая гранулематозная катаральными явлениями (кашель, незначитель- болезнь, иммунодефицит швейцарского типа) ный конъюнктивит, ринит) и появлением не- встречается генерализованная БЦЖ инфекция, обильной бледно-розовой сыпи. Вакцинальная протекающая по типу общего тяжелого заболева реакция обычно не нарушает общего состояния ния с поражением различных органов. Также ребенка, протекает не более 2- 3 дней. Дети в этот редко встречаются остеиты с преимущественным период не являются заразными для окружающих. поражением трубчатых костей.

Осложнения при коревой вакцинации встре- В условиях массовой вакцинации неизбежно чаются очень редко. У детей с аллергией, как в совпадение начала многих заболеваний с по первые дни после вакцинации, так и в разгар ствакцинальным периодом, что ставит перед пе вакцинальной реакции, могут возникать аллерги- диатром задачу проведения дифференциальной ческие сыпи, крапивница, отек Квинке, лимфаде- диагностики. Ошибочная диагностика этих забо нопатия, геморрагические васкулиты. При разви- леваний как поствакцинальных осложнений ведет тии реакции на прививку с температурой 39-40°С к неверной терапии, что отягощает прогноз.

могут развиться судороги, непродолжительные, По данным стационара прививочного центра однократные или повторные. Исход их благопри при НИИ Педиатрии РАМН, на одного ребенка с ятный.

вакцинальной реакцией или осложнением госпи Вакцинальный процесс при паротитной им- тализируется 3-4 больных с самой различной мунизации у большинства детей протекает бес- патологией, совпавшей с поствакцинальным пе риодом по времени.

симптомно. У отдельных детей с 4 по 12 день после прививки могут наблюдаться температур отбирать достаточно квалифицированные меди Профилактика поствакцинальной патоло цинские работники, способные правильно оцени гии.

вать состояние ребенка и стремящиеся привить максимальное число детей, не причиняя вреда их В 1986 году на Европейской конференции по здоровью.

Расширенной программе иммунизации (РПИ) было рекомендовано всем странам пересмотреть в Одновременно с изучением анамнеза необхо сторону максимального уменьшения соответст- димо обратить внимание на эпидемиологическую вующих противопоказаний к иммунизации;

со- ситуацию, то есть наличие инфекционных заболе гласно этому документу противопоказаниями к ваний в окружении ребенка. Это имеет большое отдельным видам вакцинации должны быть: значение, поскольку присоединение интеркур - к полиомиелитной вакцине — только состоя- рентных инфекций в поствакцинальном периоде ние первичного иммунодефицита;

отягощает его течение и может вызвать различ ные осложнения, а также снижает выработку спе - к дифтерийному и столбнячному анатоксинам цифического иммунитета. При необходимости противопоказаний практически нет;

проводятся лабораторные обследования и кон - к АКДС-вакцине — реакции на предыдущие дозы вакцины, а также неврологические рас- сультация у специалиста. В результате этих ме роприятий можно выявить детей, имеющих про стройства и фебрильные судороги в анамнезе.

тивопоказания к прививкам (первичный иммуно Эти дети требуют индивидуального подхода.

дефицит, хронический активный процесс и дру Аллергическая реакция, если рассматривается гие). Некоторых из них отстраняют от прививок как противопоказание, то лишь в острой фазе;

(чаще всего временно), другим назначают соот вакцинацию проводят через 1 месяц после ее ветствующее лечение или применяют вакцинацию окончания;

менее реактогенными вакцинами. Как правило, - к коревой и паротитной вакцинациям единст эти дети прививаются по индивидуальному ка венным противопоказанием является иммуно лендарю. Важно учитывать, что современные дефицитное состояние. В зависимости от ме вакцины имеют минимум противопоказаний и тода производства вакцин отвод от прививок могут применяться чаще всего без специального могут получить лица с анафилактическими ре обследования, но только после беседы с матерью акциями на куриное яйцо, чувствительные к и обязательного объективного осмотра. Более неомицину и так далее;

того, перед проведением вакцинации дети не нуж - к туберкулезной вакцинации новорожденных даются в иммунологическом обследовании, по единственным противопоказанием является скольку даже установление так называемого вто недоношенность.

ричного иммунодефицита по Т-клеткам или им Отмечая высокую эффективность и относи мунорегуляторным субпопуляциям не является тельную безопасность современных иммунных показанием для отвода вакцинации.

препаратов, приходится все же признать, что некоторые вакцины могут давать нежелательные Для профилактики вакцинальной патологии реакции при различной степени выраженности: от определенное значение имеют правильная техни незначительного дискомфорта до тяжелых реак- ка проведения прививок и соблюдение надлежа ций с угрозой для жизни. Поэтому для практиче- щих санитарных условий при этом. В практике ского врача всегда актуальна проблема профилак- иммунопрофилактики иногда приходится встре тики поствакцинальной патологии. По современ- чаться с осложнениями, развившимися в резуль ным представлениям она должна проводиться по тате неправильного выполнения вакцинации или следующим направлениям: создание минимально недиагностированной сопутствующей инфекции реактогенных вакцин, рационализация прививоч- при инъекции вакцины.

ного календаря, правильный отбор детей на при Важно постоянное медицинское наблюдение вивку, разработка наименее травмирующих и за привитыми и оберегание их от чрезмерных смягчающих течение вакцинального процесса физических и психических травм. Следует обра методов аппликации вакцинирующих препаратов.

тить внимание и на питание в поствакцинальном периоде, что особенно важно для детей, страдаю Общие профилактические мероприятия щих пищевой аллергией. Они не должны получать играют соответствующую роль в предупреждении в период вакцинации те продукты, на которые ра поствакцинальных осложнений, к ним относится, прежде всего, правильный отбор детей для вакци- нее давали аллергические реакции, а также про дукты, вызывающие аллергические реакции (яй нации. Подлежащих иммунизации детей должны ца, шоколад, цитрусовые, икра, рыба и другие). В Дети с аллергически отягощенным анам это время лучше не вводить и новые виды пиши. незом. Большинство отечественных авторов ре Решающее значение играет предупреждение в комендуют придерживаться следующей тактики:

поствакцинальном периоде инфекционных забо- уточнение аллергического анамнеза ребенка, вы леваний. Не следует принуждать родителей к бор оптимального времени, то есть периода наи проведению прививок перед поступлением или меньшей аллергической активности заболевания сразу после поступления ребенка в детское до- (например, осень и зима для страдающих полли школьное учреждение. В детском учреждении нозом, лето для часто болеющих респираторными ребенок попадает в условия большой микробной и заболеваниями);

удлинение интервалов между вирусной обсемененности, у него изменяется при- введением вакцин;

назначение антигистаминных вычный режим, возникает эмоциональный стресс, препаратов (димедрол, супрастин, тавегил, диазо все это неблагоприятно влияет на его здоровье и лин, фенкарол и другие) за 2-3 дня до вакцинации потому несовместимо с прививкой. и в течении 5-10 дней после нее, в отдельных случаях парентеральное их введение в день при Определенное значение может иметь выбор вивки;

обязательное соблюдение гипо- и безал времени года для проведения прививок. Показано, лергенной диеты. В этот период им не рекоменду что в теплое время года вакцинальный процесс ется вводить новые виды пищи.

дети переносят легче, поскольку их организм более насыщен витаминами, столь необходимыми С учетом этих рекомендаций удается свое в процессе иммунизации. Осень и зима — пора временно и в полном объеме привить практически высокой заболеваемости ОРВИ, присоединение всех детей, страдающих аллергией. Вместе с тем, которых в поствакцинальном периоде крайне введение АКДС-вакцины противопоказано детям нежелательно. Детей с "неблагополучной носо с тяжелыми анафилактическими реакциями, про глоткой", часто болеющих острыми респиратор текающими по типу шока, или отека Квинке, но, ными инфекциями, лучше прививать в теплое учитывая, что такие реакции возникают на кок время года, тогда как детей-аллергиков вакцини люшный компонент вакцины, дальнейшая вакци ровать весной и летом нежелательно, особенно, нация у этих детей должна проводиться АДС если у них пыльцевая аллергия (их лучше приви анатоксином и, кроме того, живые вакцины про вать зимой). Имеются данные (Е.А.Лакоткина с тив кори, эпидемического паротита, полиомиели соавторами), что при проведении вакцинации та таким детям не противопоказаны.

(против кори) с целью профилактики поствакци С другой стороны, детям, в анамнезе у кото нальной патологии надо учитывать суточные био рых отмечались тяжелые аллергические реакции логические ритмы. Рекомендуется проведение на антибиотики, могут быть противопоказаны прививок в утренние часы (до 12 часов).

живые вакцины, содержащие последние в качест ве стабилизатора. По эпидпоказаниям вакцинация этих детей должна проводиться в периоде стойкой Вакцинация детей ремиссии и в стационаре под контролем десенси с отягощенным анамнезом.

билизирующей терапии.

Анализ работы консультативного кабинета Другие аллергические состояния (кожные сы иммунопрофилактики при НИИ педиатрии РАМН пи, молочный струп, себорейный дерматит, гнейс, показывает, что основными причинами медицин- проявления респираторной аллергии, детская ских отводов от иммунизации являются: аллергия экзема и другие) не являются противопоказанием (31,9%) и неврологическая патология (40,2%), к проведению специфической иммунопрофилак частые ОРВИ и другие заболевания в анамнезе тики. Вакцинация таких детей обычно проводится (25,2%), различные реакции на предыдущие при- в периоде стихания аллергических проявлений, вивки (14,3%). У некоторых детей имелись соче- под контролем антигистаминных препаратов, тания перечисленных обстоятельств. Многолет- желательно в условиях кабинета иммунопрофи ний опыт работы консультативных кабинетов лактики. При незначительных аллергических иммунопрофилактики, накопленный в Москве, проявлениях вакцинация проводится по общим Санкт-Петербурге и других городах, позволил правилам. Важно также учитывать, что даже при выработать, с учетом существующих инструкций выраженной аллергии вакцинация живыми вак и методических рекомендаций, общие и индиви- цинами не приводит к поствакцинальным ослож дуальные принципы иммунизации детей, имею- нениям, и в крови у таких детей не происходит щих отягощенный анамнез. накопление специфических IgE антител.

Дети с неврологической патологией. Вак- ноглобулинов в сыворотке крови, Т- и В-лимфо цинация детей с неврологической патологией цитов и др. Детям, у которых выявляется первич является ответственной и, нередко, трудной зада- ный иммунодефицит, противопоказано введение чей, требующей сугубо индивидуального подхода живых вакцин (БЦЖ, полиомиелитной, коревой, в каждом конкретном случае. Эти дети привива- паротитной), но им не противопоказаны инакти ются в период исчезновения неврологической вированные вакцины. Состояние так называемого симптоматики или в период стойкой ремиссии, вторичного иммунодефицита, якобы возникающе без признаков прогрессирования неврологическо- го вследствие перенесенных инфекционных бо го заболевания. Большинство из них прививается лезней (включая частые ОРВИ), обычно докумен после проведения дополнительных исследований тируемое некоторым снижением уровня сыворо (ЭЭГ, ЭхоЭГ, рентгенография черепа, осмотр точных иммуноглобулинов, содержания Т- и В глазного дна и других), нередко на фоне седатив- лимфоцитов или их субпопуляций, не является ной и противосудорожной терапии (препараты противопоказанием к вакцинации, в том числе и валерианы, пустырника, фенобарбитала и другие). живыми вакцинами. Исключение составляют При наличии в анамнезе фебрильных судорог лишь дети, длительно леченные иммуносупрес после проведения прививки при повышении тем- сивными препаратами или получающие лучевую пературы тела следует назначить жаропонижаю- терапию. У этих детей вакцинацию проводят че щие средства (до снижения температуры). Более рез 3 мес. после окончания курса кортикостероид жестким противопоказанием к вакцинации следу- ной терапии и через 6 мес. после курса лучевой ет считать неврологические заболевания с прогре- терапии или окончания лечения цитостатиками.

диентным течением (нервномышечная дистрофия, Некоторые затруднения могут возникать при декомпенсированная гидроцефалия, дегенератив обнаружении на рентгенограмме увеличения ные заболевания мозга, тяжелые поражения ЦНС, вилочковой железы. По современным представ возникающие за счет врожденных дефектов мета лениям тимомегалия не считается поводом для болизма, внутриутробных инфекций и других), отказа от профилактических прививок. Показано, особенно в тех случаях, когда он протекает с су что такие дети хорошо переносят прививки. У них дорожным синдромом. Вместе с тем, стабильная вырабатывается полноценный иммунитет и не неврологическая патология (ДЦП, болезнь Дауна, бывает выраженных реакций на введение вакцин.

группа так называемых "гипоксических", "трав Дети с необычными реакциями на преды матических" и других энцефалопатии), проте дущие прививки и поствакцинальными ос кающих без судорожного синдрома, не является ложнениями в анамнезе. При решении вопроса противопоказанием для вакцинации. Такие дети о дальнейшей иммунизации этих детей следует могут быть привиты всеми вакцинами в соответ учитывать характер реакции на вид вакцины, ствии с прививочным календарем. Тоже можно после введения которой появилась необычная сказать и в отношении детей, перенесших острую реакция или осложнение. Очень важно не перено нейроинфекцию. Таких детей следует привить сить отвод от введения какой-либо одной вакцины после стойкого выздоровления — обычно на 3- на все остальные виды иммунизации.

месяце после начала заболевания.

При необычных и тяжелых реакциях на Дети, часто болеющие острыми респира- АКДС-вакцину дальнейшая иммунизация ею не торными инфекциями и другими заболева- рекомендуется. Однако следует продолжить при ниями, должны прививаться по общим правилам, вивки против дифтерии и столбняка АДС то есть через 2-4 недели после выздоровления от анатоксином в условиях стационара под прикры последнего эпизода инфекции. Очевидно также, тием антигистаминных препаратов. Этим детям что вакцинацию часто болеющих детей лучше не противопоказаны прививки против полиомие проводить в теплое время года в период наи- лита, кори и паротита.

меньшей заболеваемости ОРВИ и рекомендовать Наблюдение за привитыми детьми с отяго таким детям строгую изоляцию на 3-5 дней.

щенным анамнезом следует продолжать на про Детям с длительным субфебрилитетом при тяжении месяца, после чего в истории развития удовлетворительном общем состоянии и развитии, ребенка записывают краткое заключение о том, нормальных анализах крови и мочи вакцинация как он перенес прививку, а также отмечают не не противопоказана. обычные реакции на данную прививку и осложне ния после нее. При этом следует иметь в виду, что При подозрении на иммунодефицитное со ребенок первых 1,5-2-х лет жизни склонен к час стояние следует определить содержание имму тым заболеваниям (особенно ОРВИ), поэтому могут и должны быть успешно иммунизированы возникновение осложнений может быть связано основными вакцинами, предусмотренными при не только с данной прививкой, но и возникшим вивочным календарем. При этом могут быть ис после нее заболеванием. пользованы не только отечественные вакцины, но Согласно данным отечественных и зарубеж- и многочисленные зарубежные препараты, заре ных специалистов, дети с измененной реактивно- гистрированные и разрешенные к применению в стью при соблюдении определенных условий нашей стране (таблица 5).

Таблица 5. Перечень зарубежных медицинских иммунобиологических препаратов, зарегистриро ванных и разрешенных к применению в Российской Федерации Русское наименование Оригинальное Профилактика Фирма, страна наименование Вакцина "Рувакс" "Rouvax" Кори Пастер Мерье Коннот, Франция Вакцина "Рудивакс" "Rudivax" Краснухи Пастер Мерье Коннот, Франция Вакцина "Акт-Хиб" "Act-Hib" Гемофильной Ь инфекции Пастер Мерье Коннот, Франция Вакцина полно "Сэбин-Веро" живая "Sabin poliomyelitis" Полиомиелита Пастер Мерье Коннот, Франция Вакцина "Имовакс-Полио" инактиви- "Imovax-polio" Полиомиелита Пастер Мерье Коннот, рованная Франция Вакцина "Имовакс ДТ Адюльт" Imovax DT Adult Дифтерии и столбняка с 6- Пастер Мерье Коннот, лет Франция Вакцина "Ваксигрип" "Vaxigrip" Гриппа Пастер Мерье Коннот, Франция Вакцина "ДТ Вакс" "DT Vax" Дифтерии и столбняка до 6 Пастер Мерье Коннот, лет Франция Вакцина "Тетракок 05" "Tetracoc 05" Дифтерии, столбняка, по- Пастер Мерье Коннот, лиомиелита и коклюша Франция Иммуноглобулин человека антираби- "IMOGAM Rabies" Экстренная профилактика Пастер Мерье Коннот, ческий ИМОГАМ РАЖ бешенства Франция Вакцина против кори, паротита, MMR-n Кори, паротита и краснухи Мерк Шарп и Доум, краснухи США Вакцина против гепатита В "Engerix B" Гепатита В Смит Кляйн Бичем, Великобритания Вакцина против гепатита В ДНК рекомбинантная Гепатита В Республика Куба Вакцина против гепатита В H-B-VAX Гепатита В Мерк Шарп и Доум, США Менинго А+С Менингококковая Менингококковой инфекции Пастер Мерье Коннот, полисахаридная вак- Франция цина А+С Брюшного тифа Вакцина Тифим ви Typhim Vi Пастер Мерье Коннот, Франция Флюарикс Fluarix Гриппа Смит Кляйн Бичем, Великобритания Вакцина менингококковая В VA-Mengoc-BC Менингококковой инфекции Республика Куба Вакцина против клещевого энцефа- Fisme-immun inject Клещевого энцефалита Иммуно, Австрия лита инактивированная Иммуноглобулин человека нормаль- Endobulin см. назначение отечествен- Иммуно, Австрия ный для в/венного введения ного препарата Иммуноглобулин человека для про- "Fisme-Bulin" Клещевого энцефалита Иммуно, Австрия филактики клещевого энцефалита Высокоэффективные вакцины могут быть Перспективы вакцинопрофилактики.

созданы на основе получения комплексов имму По мнению ведущих специалистов идеальная низирующих антигенов с синтетическими поли вакцина должна удовлетворять следующим требо- мерами, при этом антигены конъюгируют с этими ваниям: веществами, либо инкапсулируют в частицы раз 1. Вызывать пожизненный иммунитет у 100% личной величины. Отличительной особенностью привитых при однократном введении;

вакцин создаваемых на этой основе является то, 2. Быть поливалентной, то есть содержать анти- что слабоиммуногенные антигены в составе обра гены против максимально возможного количе- зованных комплексов превращаются в высокоим ства инфекционных болезней;

муногенные препараты (Р.В. Петров, P.M. Хаи 3. Быть безопасной и не нуждаться в холодовой тов,1987, 1989), с помощью которых можно полу цепи;

чить оптимальный специфичный иммунный от вет. Важным свойством синтетического полимера 4. Вводиться оральным путем.

является его способность освобождать антиген с В настоящее время наиболее полно отвечают заданной скоростью импульсно или постоянно, этим требованиям живые вакцины против кори, краснухи, эпидемического паротита, желтой ли- при этом сам полимер в организме деградирует до нормальных компонентов организма (например, хорадки и, в меньшей степени, полиомиелита.

Именно при введении этих вакцин создается по- молочной и гликолевой кислот), не вызывая вос жизненный иммунитет, тогда как реакции на вве- палительной реакции. Комбинируя частицы раз ных размеров, можно приготовить препарат, ко дение встречаются редко и не угрожают здоровью торый после разовой инъекции импульсно высво ребенка.

бодит антиген через заданное количество дней Большие надежды в деле создания оптималь после введения.

ных вакцин принято связывать с развитием ДНК рекомбинантной технологии, которая позволила Конструируя вакцины таким образом, можно подойти к созданию генноинженерных вакцин заменить те вакцины, которые в настоящее время путем клонирования генов. Примером такой вак- вводят многократно (АКДС и другие), при этом цины служит рекомбинантная дрожжевая вакцина будет имитироваться повторная вакцинация, по против гепатита В. Аналогичные подходы пыта- скольку антиген будет высвобождаться из сфери ются применить и при создании вакцины против ческих частиц дозированно и с определенными гепатита А, ВИЧ- инфекции и многих других, заданными интервалами (Т.А Бектимиров и М.А.

однако они не увенчались пока полным успехом.

Горбунов, 1995).

Перспективным представляется создание Для оптимизации прививочного календаря субъединичных вакцин, технология создания особую актуальность приобретает стремление которых исключает возможность сохранения ин- многих фирм разрабатывать комбинированные фекционного начала. Такие вакцины оказываются вакцины, содержащие 4, 6 и более компонентов. В высоко очищенными и обладают низкой реакто- настоящее время кроме известных комбинирован генностью. Недостатком следует считать слабую ных вакцин АКДС (Россия), Тетракок 05 (Пастер напряженность иммунитета и, в связи с этим, Мерье, Франция), MMR (Мерк Шарп и Доум, необходимость повторного введения вакцины. К США), испытываются комбинации, содержащие субъединичным вакцинам относятся менингокок- вакцины против кори, краснухи, паротита, гепа ковая, пневмококковая, гриппозная и другие. В тита В или дифтерии, коклюша, столбняка, по настоящее время делаются попытки создать субъ- лиомиелита и гепатита В. Проходят клинические единичную вакцину против герпетической инфек- испытания ассоциированные вакцины против ции. Известно, что вирус простого герпеса содер- гепатита В и А. Теоретически возможно создание жит четыре гликопротеида (gB, gC, gD, gE), обла- комбинированных вакцин, содержащих 10 и более дающих иммуногенностью, один из них — глико- иммунизирующих антигенов. С учетом этих об протеин В (gB) содержит эпитоп, общий для виру- стоятельств уже сейчас можно прогнозировать са простого герпеса I и II типов. Показано, что включение в календарь профилактических приви препараты из индивидуальных гликопротеинов, вок обязательную иммунизацию против цитоме синтетических пептидов со смесью белков и гли- галовирусной инфекции, гепатита С, хламидий копротеинов могут стимулировать различные ной инфекции, ротавирусного гастроэнтерита и механизмы иммунитета против вируса герпеса.

многих других.

Таблица 6. Календарь прививок, прогнозируемых после 2000 года.

Прививка Сроки ревакцинации против Сроки Следу- Примечания (название вакцинации I ющие инфекции) Туберкулез 4-7 день 7 лет 14 лет Ревакцинации проводят толь ко туберкулино-негативным детям Полиомиелит с 3 мес. трехкратно с 18 мес 4-6 лет Одновременно с АКДС интервалом 45 дней. (АДС) Коклюш, диф- с 3 мес. трехкратно с через 12-18 6 лет 16-17 лет Детей, переболевших кок терия, столбняк интервалом 45 дней мес. после АДС-М АДС-М и люшем и с противопоказани (АКДС)· 3-ей вакци- далее через ем к АКДС, прививают АДС нации каждые - анатоксином.

2 лет Корь с 12 мес. однократно 6-7 лет перед школой Эпидемический с 12 мес. однократно 6-7 лет, перед школой, но возможно Вакцинацию лучше прово паротит — в 11-12 лет дить тривакциной (корь + паротит + краснуха) Краснуха с 12 мес. однократно 6-7 лет Одновременно с коревой и паротитной Гепатит В сразу после рождения, через Можно вводить одновремен трехкратно по схеме каждые но с другими вакцинами при 0, 1,6 мес. 10 лет совпадении сроков Гепатит А с 12 мес. двукратно по через Можно вводить одновремен схеме 0, 6 мес. каждые но с вакциной против гепати 10 лет та В при совпадении сроков Гемофилюс ин- с 3 мес. трехкратно с через 12 Одновременно с АКДС флюенция ин- интервалом 1,5 мес. мес.

фекция типа b после 3-й дозы Грипп с 6-12 мес. двукратно Ежегод с интервалом 3-4 но одно недели кратно Менингококко- с 3 мес. двукратно с Вводится по эпидпоказаниям вая инфекция интервалом 2 мес.

Цитомегалови- 4-7 дней Коммерческих препаратов в русная инфекция настоящее время нет Ротавирусная 4-7 дней Коммерческих препаратов инфекция нет Хламидийная с 4-7 дней Коммерческих препаратов инфекция нет Ветряная оспа - 12 мес. 11-12 лет Имеется зарубежная вакцина, опоясывающий но в России не зерегистриро герпес вана Герпес- с 3 лет Коммерческих препаратов мононуклеоз- нет папилломатоз PC-инфекция и с 3-6 мес. Коммерческих препаратов аденовирусная нет инфекция Примечания: *) Коклюшный компонент скорее всего будет заменен ацеллюлярнои коклюшной вакциной.

2. При отсутствии вакцины против данной ин Пассивная иммунизация фекции, когда единственным способом защиты от Инфекционное заболевание может быть пре- заболевания является введение готовых антител;

дотвращено путем введения в организм, подверг- 3. При необходимости срочного предотвраще шийся воздействию инфекционного агента, гото- ния заболевания в связи с эпидситуацией (контакт вых специфических антител человека или живот- с больным корью, для профилактики бешенства ного. Готовые антитела сохраняются в организме или столбняка);

человека не более 3-4 недель, поэтому пассивная 4. Для нейтрализации антигена-токсина специ иммунизация не может защитить ребенка от ин фическими антитоксическими антителами (при фекционного заболевания на более длительный укусе ядовитой змеи);

срок и проводится только по определенным пока 5. С лечебной целью в начале заболевания, ко заниям.

гда антитела нейтрализуют циркулирующий в Пассивная иммунизация показана:

крови токсин (при дифтерии, ботулизме, столбня ке).

1. Детям с недостаточным синтезом антител в Для пассивной иммунизации обычно исполь результате врожденных или приобретенных кле зуют иммуноглобулины, приготовленные из крови точных дефектов В-лимфоцитов при одном или человека (Таблица 7).

комбинации нескольких иммунодефицитов.

Таблица 7. Иммуноглобулины, используемые для профилактики и лечения инфекционных бо лезней Название препарата Способ Показания Доза Неблагоприятные введе- реакции ния 1 2 3 4 Иммуноглобулин ВМ Профилактика гепатита От 1 до 6 лет — 0,75 мл;

В редких случаях человека нормальный А 7-10 лет — 1,5 мл;

болезненные ощуще старше 10 лет и взрос- ния в месте введения лым — 3 мл. и повышение темпе ратуры тела до 37,5°С. Редко общие Профилактика кори 0,2 мл/кг массы одно- реакции по типу кол лапса, озноба, сыво кратно роточной болезни или анафилактиче ского шока.

Профилактика гриппа До 2-х лет — 1,5 мл, 2- лет — 3 мл, старше лет и взрослым — 4,5- мл.

Профилактика коклюша 3 мл двукратно с интер у непривитых валом 24 часа Профилактика менинго- До 3 лет и старше — 1, кокковой инфекции мл, старше 3 лет — 3 мл Профилактика полио- 3-6 мл однократно миелита у непривитых Лечение гипо- и агам- 1 мл/кг массы ежеме маглобулинемии сячно Повышение резистенции 0,2 мл/кг повторно до организма у ослаблен- инъекций ных, страдающих хро нической патологией Продолжение таб. 1 2 4 Иммуноглобулин ВВ Лечение тяжелых бактери- 3^1 мл на кг массы, но не Редко встречаются:

нормальный челове- ально-септических и вирус- более 25 мл. возбуждение, кра ческий для внутри- ных инфекций пивница, тахикар дия, лихорадка.

венного введения Очень редко — анафилактическая реакция Заместительная терапия у от 100 до 200 мг/кг один детей с недостаточностью раз в месяц антител Болезнь Кавасаки 400 мг/кг один раз в день в течение 4 дней Недоношенные дети от 100 до 200 мг/кг ВИЧ-инфекция 200 мг/кг ежедневно недели Иммуноглобулин Лечение заболеваний стафи- До 5 лет не менее 100 Реакции такие же, вм антистафилококковый лококковой этиологии ME или 5 МЕ/кг еже- как и при введении человека дневно, или через день иммуноглобулина человека нормаль на курс до 5 инъекций ного Иммуноглобулин Для лечения столбняка От 500 до 3000 ME од- Аналогичны пре вм противостолбнячный нократно дыдущим человека Для профилактики столбняка 250-500 ME у лиц с тяжелыми рваными ранами одновременно со столбнячным анатоксином Иммуноглобулин Новорожденным от матерей 0,5 мл Редко местные и вм против гепатита В положительных на HBsAg общие реакции (HBIG) При парентеральном зараже- 0,06 мл/кг, максимальная нии. Не позднее 24 часов доза - до 5 мл после предполагаемого попа дания вируса гепатита В в кровоток реципиента Иммуноглобулин Для профилактики бешенст- 20 МЕ/кг, из них поло- Редко общие и вм антирабический чело- ва, одновременно с первой вина дозы используется местные реакции века (RIG) дозой вакцины для обкалывания раны Иммуноглобулин Для экстренной профилакти- До 12 лет — 1 мл;

12-16 Редко общие и вм против клещевого ки клещевого энцефалита лет — 2 мл;

старше 16 местные реакции энцефалита человече- лет — 3 мл ский, жидкий Для лечения клещевого эн- По 3 мл в первые 3 дня с цефалита интервалом 10-12 часов, затем 1 раз в день до падения температуры тела Варицелла-Зостер Для профилактики ветряной 125 Ед. Редко общие и вм иммуноглобулин оспы у детей с иммунодефи- местные реакции (VZIG) цитом, больных гемобласто зами Новорожденным от матери, 125 Ед.

заболевшей ветряной оспой за 5 дней до родов или в течение 2 дней после родов Продолжение таб. 1 2 3 4 Пентаглобин — им- ВВ Для лечения тяже- По 5 мл/кг массы одно- Редко повышение муноглобулин с вы- лых бактериальных кратно в течение 3 дней температуры тела, соким содержанием инфекций боли в спине, недомо антител класса IgM гание, зуд.

Цитотект — 10% Для лечения и про- 1-2 мл на кг массы Такие же, как и при вв раствор иммуногло- филактики цитоме- введении пентаглоби булина с высоким со- галии на.

держанием антител к вирусу цитомегалии Иммуноглобулин Для лечения аллер- Детям до 5 лет — 1 мл (1 У некоторых больных вм противоаллергичес- гических заболева- доза) 5 раз с интервалами может наступить не кий человека жидкий ний легкой и сред- 4 суток. Детям старше 5 значительное обостре ней тяжести в ста- лет — по 2 мл с той же ние основного заболе дии ремиссии периодичностью вания. Редко возника ют местные и общие реакции.

Сыворотка молозив- Наруж- Профилактика и По 3 капли в каждый носо- Практически не встре ная человека, очи- но лечение ОРВИ вой ход 3 раза в день в чаются щенная жидкая течение 5-10 суток (Чигаин) Профилактика забо- По 1 капле в оба глаза и леваний у новорож- оба носовых хода и по денных капли на остаток пуповины в день в течение пребыва ния в роддоме Для лечения конъ- По 1-2 капли на область юнктивитов и омфа- поражения 2-3 раза в день литов до исчезновения признаков воспаления Для лечения молоч- Обрабатывать полость рта ницы и стоматитов стерильным тампоном, смоченным препаратом Гистаглобулин сухой Под- Для лечения аллер- Детям до 3 лет — 0,1 мл в Редко местные и общие кожно гических заболева- возрастающих дозах до 1 реакции ний в периоде ре- мл;

старше 5 лет — от 0, миссии мл в возрастающих дозах до 1,5 мл. Интервалы между инъекциями — 4- суток. Всего на курс 4- инъекций Иммуноглобулин человека (ИГ) получают из антител обычно используют для приготовления смешанной плазмы взрослых, предварительно иммуноглобулина кровь достаточно большого тестированной на отсутствие вирусов гепатита и числа доноров (1000 и более).

других инфекционных агентов. Препарат состоит ИГ рекомендуется вводить внутримышечно (о преимущественно из иммуноглобулинов класса G ИГ для внутривенного введения сказано ниже).

(до 95%) и небольшого количества иммуноглобу- Максимальный уровень сывороточных антител линов А и М. создается через 48-72 часа после введения ИГ.

ИГ представляет собой концентрированный Период полураспада антител длится от 3-х до 4-х раствор белка (16,5%) и содержит широкий недель.

спектр антител против наиболее распространен- При внутримышечном введении ИГ иногда ных среди данной популяции инфекционных за- ощущается местная болезненность, поэтому реко болеваний. Для обеспечения широкого спектра мендуется вводить препарат глубоко в мышцу;

детям раннего возраста разовая доза — не более лучили активной иммунизации против кори 1-3 мл, детям старшего возраста — не более 5 мл. или утратили противокоревой иммунитет.

4. Патогенетическая терапия при вяло текущих Показанием к назначению иммуноглобу воспалительных процессах, затяжных и хро линов является:

нических инфекциях, септических состояниях.

1. Заместительная терапия при нарушении про На введение иммуноглобулинов возможны дукции антител (иммунодефицитные состоя следующие побочные реакции:

ния);

2. Профилактика гепатита А: 1. Местная реакция в виде гиперемии и болез а) для сезонной профилактики, ненности в месте инъекции.

б) после контакта с заболевшим, но не позже 2. Общая реакция в виде головной боли, озноба, чем через 3-7 дней от момента контакта. лихорадки, тошноты (очень редко).

3. Профилактика кори. ИГ вводится лишь тем 3. Анафилаксия или сосудистый коллапс контактным, которые не болели корью, не по- (описаны единичные случаи).

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ В ДЕТСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ В детских садах, домах ребенка, группах, где защитный уровень антител против данного возбу собраны дети для присмотра, а также больших дителя.

семьях, нередко возникают условия для распро- На предупреждение заносов инфекционной странения инфекционных заболеваний. В детских болезни направлены и такие меры, как лабора коллективах часто регистрируются вспышки ши- торное обследование детей в поликлинике при геллезов, сальмонеллезов, эшерихиозов, гепатита оформлении в детский коллектив, справка от А, ротавирусной инфекции, респираторных забо- эпидемиолога об отсутствии контактов с инфек леваний и многих других. По данным МЗ и МП ционными больными в последние 3 недели, тре РФ, более половины всей регистрируемой в стра- бование администрации организованного коллек не инфекционной заболеваемости детей прихо- тива об обязательной привитости ребенка против дится на дошкольные учреждения. Поэтому про- инфекционных заболеваний, предусмотренных грамма профилактики инфекционной заболевае- прививочным календарем, а также хорошо про мости должна быть направлена прежде всего на думанная система санитарно-просветительной предупреждение инфицирования у детей в детских работы с родителями и персоналом, особенно с учреждениях. Концептуально она должна вклю- лицами, непосредственно общающимися с детьми чать систему мероприятий, направленных на: 1) и работающими на пищеблоке. С этой целью каж предупреждение заноса инфекционной болезни в дый сотрудник при приеме на работу в детское коллектив, 2) прерывание путей распространения учреждение проходит медицинский осмотр и ла инфекционной болезни в коллективе, 3) повыше- бораторное обследование, аналогичные осмотры ние невосприимчивости детей к инфекционным проводятся и в дальнейшем в строго регламенти болезням. рованные сроки. Однако такие меры не всегда бывают эффективны, поскольку источником ин Для профилактики заносов инфекционных фекции часто бывают бессимптомные носители болезней важен ежедневный медицинский осмотр или лица с субклиническими проявлениями бо при приеме детей в дошкольное учреждение, во лезни.

время которого акцентируется внимание на со стояние кожных покровов, слизистых оболочек Для предупреждения заноса инфекционной полости рта, ротоглотки, измеряется температура болезни имеют значение и общекарантинные тела, уточняется наличие контактов в семье, подъ- мероприятия, которые могут вводиться во время езде, доме. Дети, контактирующие с инфекцион- эпидемического подъема той или иной инфекци ным больным, не принимаются в детский коллек- онной болезни, например гриппа.

тив на срок инкубационного периода, кроме слу Среди мероприятий, направленных на преду чаев, когда точно известно, что все посещающие преждение распространения инфекционной организованный коллектив иммунны, т.е. имеют болезни, важное значение имеет соблюдение нормативных документов при строительстве дет Для профилактики заболеваний, передаю ского учреждения, а также санитарно щихся воздушно-капельным путем, решающее противоэпидемический режим и правильная орга значение имеет своевременная изоляция заболев низация работы пищеблока. Детское дошкольное учреждение необходимо размещать в таких по- шего, максимальное разобщение контактных;

при мещениях, где каждая группа имеет изолирован- этом вопрос о введении карантшных мероприятий решается в каждом случае отдельно в зависимо ный блок с отдельным входом. В составе такого блока имеется раздевалка, игровая комната, сто- сти от этиологии заболевания, иммунной про ловая, закрытая веранда для дневного сна, туа- слойки и пр. (см. разделы об отдельных нозологи летная комната с горшечной, душевая. Кроме ческих формах).

того, каждая группа дошкольного учреждения Среди мероприятий, направленных на по должна иметь отдельную игровую площадку, а вышение невосприимчивости детей к инфек также изолятор для временного помещения ре- ционным заболеваниям, решающее значение бенка в случае возникновения у него инфекцион имеет вакцинопрофилактика. По мнению экс ного заболевания.

пертов ВОЗ, всеобщая иммунизация в соответст Система профилактики инфекционной забо- вующем возрасте — лучший способ предотвра леваемости в группе детского учреждения должна щения многих инфекционных заболеваний. Им строиться с учетом путей передачи инфекции.

мунизация особенно важна для детей дошкольных Для предупреждения распространения ост- учреждений (детские сады, дома ребенка, группы рых кишечных инфекций важно учитывать, что дневного ухода) как наиболее подверженных за возбудители чаще всего передаются фекально- болеваемостью корью, коклюшем, дифтерией, оральным путем, непосредственно от больного к гепатитом А, гемофилюс инфлюэнция инфекцией.

здоровому, или опосредованно через руки персо Обслуживающий персонал также должен по нала, одежду, постельные принадлежности, за лучать все вакцины, рекомендуемые прививоч грязненные предметы, игрушки и особенно через ным календарем. Весь штат сотрудников должен инфицированную пищу и воду. Очевидно, что быть полностью вакцинирован против дифтерии, мероприятия по радикальному ограничению фе столбняка и подвергаться ревакцинации каждые кально-орального пути передачи могут сущест 10 лет. Они также должны быть вакцинированы венно снизить количество кишечных заболеваний.

против кори, полиомиелита, эпидемического па Главным среди этих мероприятий остается прави ротита, краснухи. Для всех работников дошколь ло хорошо мыть руки, но имеет значение и ис ных учреждений и вновь поступающих на работу пользование разовых перчаток, систематическая обязательна проверка на инфицированность ту обработка предметов обихода дезинфицирующи беркулезом с помощью постановки пробы Манту.

ми растворами, влажная обработка хлорной изве Вопрос о повышении невосприимчивости де стью и др. Указанные мероприятия оказываются тей к инфекционным заболеваниям с помощью высоко эффективными не только для предупреж различных схем закаливания, использования им дения острых кишечных инфекций, но также про мунокорректоров и иммуностимуляторов нужда филактики гепатита А, энтеровирусных заболева ется в дополнительном изучении. По нашему ний, лямблиоза и др., вместе с тем они не эффек мнению, эти методы малоэффективны или оказы тивны для предупреждения распространения ге вают лишь временный эффект и возможно не патита В и С. Важно знать, что дети, носители безвредны, учитывая необходимость применять вирусов гепатита В и С, не представляют опасно их повторными курсами и без контроля иммуно сти для окружающих и могут посещать организо логической реактивности.

ванный коллектив независимо от возраста. Одна Таким образом, для снижения риска передачи ко, если ребенок, носитель вируса гепатита В и С, возбудителей инфекционных заболеваний в дет получил травму, сопровождающуюся кровотече ских учреждениях необходимо последовательно нием, необходимо незамедлительно убрать кровь осуществлять следующие мероприятия:

и обработать загрязненные предметы свежеприго 1. Строго соблюдать принцип максимальной товленным раствором хлорной извести в разведе разобщенности групп, избегать скученности, нии 1:10 - 1:100. Все манипуляции необходимо осуществлять раннюю диагностику и своевремен проводить в перчатках, а затем хорошо вымыть ную изоляцию источника инфекции, поддержи руки. Очевидно также, что такие дети должны вать на высоком уровне санитарно-противо иметь индивидуальную посуду, игрушки, зубную эпидемический режим, воспитывать у детей ги щетку, полотенце.

гиенические навыки, создавать культ мытья рук, особенно у персонала после каждого контакта с а также носители возбудителей бактериальных возможным источником инфекции (белье, пелен- вирусных, паразитарных и других заболеваний.

ки, горшки). 4. Персонал и дети должны регулярно мыть 2. Добиваться 100% охвата профилактиче- руки и соблюдать правила обращения с предме скими прививками. Современные вакцинные тами, загрязненными испражнениями. Места вы препараты обладают высокой иммуногенностью и дачи и смены пеленок, ползунков, трусов должны слабой реактогенностью. Все дети могут быть быть разделены и подвергаться ежедневной убор вакцинированы против дифтерии, столбняка, ке. Столы, кушетки для смены белья должны коклюша, полиомиелита, кори, краснухи, тубер- иметь гладкую поверхность и протираться свеже кулеза, эпидемического паротита. Противопока- приготовленным раствором хлорной извести в заний к введению этих вакцин практически нет. В разведении 1:10-1:100 после каждого ребенка.

отдельных случаях, при угрозе реакции на введе 5. Предметы, которые дети часто берут в рот, ние относительно реактогенного коклюшного ком необходимо мыть водным раствором детергентов, понента АКДС-вакцины, можно использовать применяемых для мытья посуды, а затем ополас слабореактогенную бесклеточную коклюшную кивать свежеприготовленным раствором хлорной вакцину. У детей с иммунодефицитным состояни извести в разведении 1:10-1:100. Мягкие игрушки ем, во избежание возникновения осложнения следует закреплять за конкретными детьми.

живой полиомиелитной вакцины в виде вакцино 6. Дети, инфицированные возбудителями, пе ассоциированного полиомиелита, можно исполь редающимися парентеральным путем (гепатит В, зовать инактивированную полиомиелитную вак гепатит С, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ цину. Для предупреждения ежегодной заболевае инфекция и др.) могут посещать организованный мости детей гриппом рекомендуется ежегодная детский коллектив, но для них вводятся дополни иммунизация всех сотрудников инактивированной тельные предосторожности. В случае пореза, но гриппозной вакциной.

совых и прочих кровотечений, такая кровь долж 3. Осуществлять строгий и постоянный кон- на быть тщательно удалена, места загрязнения троль за работой пищеблока. Необходимо исклю- должны быть обработаны хлорной известью, за чать из рациона ребенка продукты без термиче- грязненные предметы и белье упакованы в целло фановый мешок и направлены на дезинфекцию ской обработки (салаты, сметана, творог и др.).

От раздачи пищи отстраняются лица, занимаю- или уничтожение. Все манипуляции необходимо осуществлять в перчатках и тщательно мыть руки.

щиеся сменой пеленок, одежды, белья. К работе на пищеблоке не допускаются лица даже с мини 7. Каждое детское учреждение должно рабо мальными признаками инфекционного заболева тать по правилам, регламентируемым госэпид ния, особенно если они имеют инфицированные надзором, под обязательным контролем педиатра парезы, царапины, паронихии, фурункулы и др., и эпидемиолога.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ Среди непосредственных причин больничной ружающие предметы, руки персонала, инструмен летальности важное значение придается внутри тарий, иглы, катетеры, системы для переливания больничному инфицированию.

инфузионных растворов, белье, оборудование, По данным нашей клиники, более чем у поло окружающие предметы обихода.

вины умерших детей на вскрытии документирует Теоретически для предупреждения внутри ся та или иная госпитальная инфекция. Особенно больничного инфицирования было бы идеальным часто инфицирование внутрибольничными штам осуществлять госпитализацию больных с инфек мами микроорганизмов происходит в условиях ционной патологией в отдельный бокс или полу блока интенсивной терапии, реанимационного бокс. Особенно желательно соблюдать этот прин отделения, а также при госпитализации больных с цип в отделениях с респираторной патологией инфекционной патологией в общие палаты с низ (ОРВИ, пневмония, бронхит), а также при госпи ким уровнем асептики и антисептики. Заражение тализации больных с так называемыми детей в условиях стационара обычно происходит "капельными" инфекциями: менингококковая воздушно-капельным путем, при непосредствен инфекция, ветряная оспа, корь, эпидемический ном контакте с источником инфекции, через ок паротит, дифтерия.

В отдельных случаях для предупреждения бенно опасны в отделениях интенсивной терапии внугрибольничного распространения инфекции госпитальные штаммы. Они часто и в большом воздушно-капельным путем можно использовать количестве обнаруживаются на инструментах, принцип одномоментного заполнения палат или аппаратах, стенах помещения, руках персонала.

осуществлять госпитализацию по этиологии забо- При невозможности осуществить раздельное левания, но такие приемы обычно малоэффектив- содержание больных в отделении интенсивной ны, поскольку при первичном осмотре установить терапии важно соблюдать следующие меры пре этиологию бывает весьма сложно и никогда нет досторожности:

полной уверенности в том, что в палату с предпо 1. Расстояние между кроватями должно со лагаемой моноинфекцией не поступил больной с ставлять не менее 2 м.

другим инфекционным заболеванием и не про 2. Постоянное присутствие младшего и сред изошло супер- или реинфицирования.

него персонала, адекватное числу пациентов.

Поэтому современное отделение для госпита 3. Наличие раковин для мытья рук в каждой лизации детей с инфекционной патологией долж палате и на каждом сестринском посту.

но быть максимально боксированным, в составе 4. Если воздушная передача инфекции исклю которого должно быть достаточное количество чается, изоляция в ОИТ может быть осуществлена полубоксов и мельцеровских боксов с индивиду с помощью занавесок, легких перегородок.

альным санузлом и оборудованием для проведе 5. После каждого контакта с больным строго ния гигиенических и лечебных процедур. Только обязательно тщательное мытье рук.

в таких условиях можно гарантировать предупре 6. Разрешается использовать только разовый ждение внугрибольничного заражения.

инструментарий, а также разовые маски, перчат Но, поскольку в настоящее время реализовать ки, халаты и т.д.

принцип "каждому больному с инфекционной 7. Аппараты искусственного кровообращения, патологией — отдельный бокс или полубокс" искусственной вентиляции легких и др. подлежат невозможно, главным остается строгое соблюде тщательной обработке после каждого больного.

ние санитарно-гигиенических мероприятий, недо 8. Строго соблюдать регламентированную об пущение перегрузки инфекционного отделения, работку стен, полов, кроватей и пр.

выполнение гигиенических правил ухода за всеми больными. В этой системе профилактических ме- В инфекционных отделениях общего профиля роприятий важным остается мытье рук и профи- желательно осуществлять госпитализацию детей лактическая превентивная изоляция детей, яв- по категориям, как это принято, например, Цен ляющихся потенциальным источником инфекции. тром по контролю заболеваемости США. В соот Правильное мытье рук до и после каждого ветствии с этими рекомендациями изоляция по контакта с больным, остается единственным и на- категориям предусматривает 6 градаций:

иболее важным из рутинных мер контроля внут- 1) строгая изоляция, 2) контактная изоляция, рибольничных инфекций, передающихся фекаль- 3) респираторная изоляция, 4) изоляция при ту но-оральным и контактным путем. В случае, если беркулезе, 5) изоляция при кишечных инфекциях нельзя исключить воздушный путь передачи, и 6) изоляция при контакте с дренажным отде госпитализация осуществляется только в отдель- ляемым или секретами.

ные палаты, боксы и полубоксы. При этом важно В соответствии с представленной градацией учитывать, что содержание ребенка (новорож строгой изоляции требуют больные дифтерией денного) в воздушном инкубаторе не может заме ротоглотки, больные лихорадкой Ласса, Марбур нить отдельной комнаты, поскольку они не фильт га, легочной формой чумы, ветряной оспой и руют воздух, отдаваемый в окружающую среду.

опоясывающим герпесом у лиц с ослабленным иммунитетом.

Особенно важно соблюдать принцип индиви дуальной госпитализации в отделении интенсив- Контактная изоляция показана при бленорее ной терапии. Практику создания блоков интенсив- у новорожденных, кожной форме дифтерии, эн ной терапии и реанимационных отделений в боль- дометритах, вызываемых стрептококками группы шом неразбоксированном помещении недопусти- А, фурункулезе новорожденных, простом герпесе, ма. В этих условиях практически не удается избе- импетиго, при инфицировании грамотрицатель жать дополнительного инфицирования как воз- ными бактериями, золотистым стафилококком, душно-капельным путем, так и через руки персо- пневмококком, а также при педикулезе, пневмо нала, предметы обихода, инструментарий. Осо- нии у грудных и маленьких детей, бешенстве, Таблица 8. Рекомендации по предупредительной изоляции госпитализированных больных по категориям* Категория Отдельная Мыть руки Маски Халаты Перчатки Другое**** предосторож- палата при кон ностей при такте с изоляции пациента ми Строгая изоля Да Да Да Да Да ция Контактная Да** Да, для тех Да, если воз- Да, при Да изоляция кто непо- можно загряз- соприкос средственно нение одежды новении с сопри- инфекци касается с онным мате больным риалом Респираторная Да** Да, для тех Нет Да изоляция кто непо средственно сопри касается с больным Изоляция боль- Да (с осо- Да Да, если Только при Нет ных туберкуле- бой систе- больной необходимости зом мой венти- кашляет и предотвратить ляции) не прикры- обильное за вает рот грязнение одежды Предосторож- Только, Нет Да, если воз- Да, при Да ность при ки- если боль- можно загряз- соприкос шечных инфек- ной не нение одежды новении с циях соблюдает инфекци правил онным мате личной риалом гигиены** Предосторож- Нет Нет Да, если воз- Да, при Да ности при кон- можно загряз- соприкос такте с дренаж- нение новении с ным отделяе- инфекци мым и секрета- онным мате ми риалом Да, (немед- Избегать ране Предосторож- Нет Нет Да, если воз- Да, при ленно), если ности при рабо- можно загряз- соприкос- ний иглами для подозревается инъекций;

разли те с кровью или нение кровью новении с загрязнение тую кровь уби кровью или содержащими или жидкостя- кровью или рать быстро, жидкостями кровь жидко- ми организма жидкостями используя разве организма денную хлорную стями организ- организма известь ма*** *) Составлено на основании рекомендаций Центра по контролю заболеваемости с исправлениями Амери канской Академии педиатрии (Инфекционные болезни. Обзор комитета по инфекционным болезням Американ ской Академии Педиатрии, 1993).

**) Допускается группирование больных.

***) В областях с высокой инфицированностью ВИЧ рекомендуется для всех пациентов.

****) В любом случае предметы, загрязненные инфекционным материалом, должны быть уничтожены или, при возможности повторного использования, упакованы и снабжены этикеткой перед отправкой на дезин фекцию краснухе, в том числе врожденной, чесотке, бо- тоспоридиями, а также полиомиелитом, брюш лезни Риттера, кожных раневых или ожоговых ным тифом, вирусными перикардитами, менинги инфекциях (дренированные и непокрытые повяз- тами, миокардитами.

кой) и др. По 6-ой категории изоляции "Предосто Респираторная изоляция показана при ОРВИ, рожности при контакте с дренажным отде эпиглотите и пневмонии, вызванными гемо- ляемым и секретами" изолируются те инфекци филюс инфлюенцией, при кори, гнойном менин- онные больные, у которых дродуцируются инфек гите, паротитной инфекции, коклюше. ционный гнойный материал, дренажная жидкость По категории "изоляция туберкулезных боль- или секреты, при условии, что они не относятся к ных" изолируются больные с легочной формой ту- другим категориям изоляции, предписывающим беркулеза, у которых при микроскопировании более строгие меры предосторожности. По 6-й мазка мокроты или на рентгенограмме грудной категории изолируются также больные с абсцес клетки выявляются признаки активной формы, а сами, ожоговой инфекцией небольших размеров, также больные трахеальным туберкулезом. конъюнктивитом, инфицированными пролежня ми и ранами небольших размеров.

Изоляции по категории "острые кишечные инфекции" подлежат больные холерой, шигелле- В инфекционном отделении у каждой палаты зом, эшерихиозом, сальмонеллезом, различными или бокса в непосредственной близости от боль формами энтеровирусных заболеваний, вирусны- ного должна быть вывешена карточка с указанием ми диареями, иерсиниозом, гепатитом А, диа- категории изоляции. В США разработаны цвето рсйными заболеваниями, ассоциированными с кодированные карточки с целью привлечь внима клостридиями, золотистым стафилококком, крип- ние на рекомендуемые меры предосторожности.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ Большинство больных с инфекционной пато- ниями как бешенство, холера, ботулизм, парали логией могут лечиться в домашних условиях. тический полиомиелит, генерализованные формы Обязательной госпитализации подлежат лишь де- менингококковой инфекции, дифтерия, геморра ти с тяжелыми формами болезни, когда возникает гические лихорадки, столбняк, брюшной тиф, необходимость в проведении интенсивной тера- чума, туляремия, риккетсиоз и ряд других.

пии, а также дети из плохих условий, особенно в При многих инфекционных заболеваниях случае невозможности их изоляции с целью пре- можно ограничиться так называемой превентив дупреждения распространения инфекции. ной госпитализацией в целях установления диаг ноза и выработки программы лечения;

дальней Лечение детей с инфекционной патологией в шее лечение и реабилитация могут быть осущест домашних условиях имеет ряд преимуществ. В влены амбулаторно или в кабинете для долечива этом случае практически полностью исключается ния в ходе диспансерного наблюдения. Лечение возможность дополнительного инфицирования больных с инфекционной патологией должно госпитальными штаммами возбудителя и, кроме быть комплексным, направленным одновременно того, в домашних условиях можно полнее реали на все факторы, участвующие в развитии инфек зовать принцип индивидуального ухода, а также ционного процесса: ликвидацию возбудителя и избежать стрессовых реакций, неминуемо возни его токсинов (этиотропная терапия), восстановле кающих в условиях инфекционного стационара.

ние нарушенных функций органов и систем (пато По вполне понятным причинам оставление генетическая терапия), повышение сопротивляе больного с инфекционной патологией на дому воз мости макроорганизма (иммунокоррегирующая можно лишь в условиях изолированной квартиры терапия) с учетом тяжести болезни, фазы инфек при удовлетворительном материальном положе ционного процесса, сопутствующего заболевания, нии семьи и в случае готовности родителей орга осложнения, возраста ребенка. Важным условием низовать индивидуальный уход и лечение. Во всех эффективного лечения является лечебное питание, остальных случаях ребенка с инфекционной пато режим и уход, которые часто имеют решающее логией лучше госпитализировать в специализиро значение и определяют исход заболевания.

ванный стационар. Кроме того, обязательной гос питализации подлежат дети с такими заболева адаптированных смесей преимущество имеет Лечебное питание "Детолакт". Детям, находящимся на искусствен В настоящее время общепризнано, что при ном питании, можно назначать также и сухие инфекционных заболеваниях у детей необходимо продукты детского питания, обогащенные защит избегать количественного и качественного недо- ными факторами (новолакт, фруктолакт и др.), кармливания больного, так как даже кратковре- сухие биологические добавки — БАДы (БАД-15 с менное ухудшение питания может способствовать бифидобактериями, БАД-1л с лизоцимом, БАД- падению иммунитета, развитию гипотрофии и с бифидобактериями и лизоцимом и др.).

затяжному течению инфекционного процесса.

Кисло-молочные продукты питания за счет Диета должна строиться с учетом возраста ре- активного действия содержащихся в них живых бенка, периода болезни, тяжести заболевания, лактобактерий, конечных продуктов протеолиза наличия рвоты или срыгиваний, аппетита, харак- казеина (аминокислот и пептидов, глютаминовой тера стула, а также вида и характера вскармлива- кислоты, треонина и др.), увеличенного количест ния до начала заболевания (искусственное, сме- ва витаминов группы В, аскорбиновой кислоты шанное). Более строгое соблюдение диеты, есте- способствуют улучшению пищеварения и усвое ственно, должно быть при поражении желудочно- нию пищевых ингредиентов, оказывают нормали кишечного тракта с вовлечением в патологиче- зующее влияние на секреторную и моторную ский процесс его верхних отделов (энтерит, гаст- функции кишечника, улучшают усвоение азота, роэнтерит). В этих случаях на высоте кишечных солей кальция и жира. Кроме того, кефир облада проявлений показана разгрузка в питании, когда ет антитоксическим и бактерицидным действием суточный объем пищи уменьшается при легких на патогенную и условно-патогенную бактериаль формах на 15-20% от физиологической потребно- ную флору за счет наличия молочной кислоты и сти, при среднетяжелых формах — на 20-30%, а лактобактерий.

при тяжелых формах и частой рвоте на 40-50% и Наши исследования, проведенные по изуче более. Пища должна быть легко усвояемой, меха- нию клинической эффективности бифидокефира нически и химически щадящей, витаминизиро- ("Бифидок") при ОРВИ, вирусных гепатитах и ванной и соответствовать возрасту ребенка. Не- ОКИ у детей (А.О.Мурашова, А.А.Новокшонов и достающий объем питания должен быть обяза- др., 1994) показали, что при использовании в пи тельно возмещен жидкостью (морковный или тании детей в остром периоде заболевания бифи рисовый отвар, кипяченая вода, чай) или глюкозо- докефира, содержащего живые, размножающиеся солевыми растворами для оральной регидратации бифндобактерии (в 1 мл 107 микробных тел), (регидрон, глюкосолан, гастролит).

быстрее исчезают симптомы интоксикации (вя С улучшением общего состояния, аппетита, лость, адинамия, сниженный аппетит), быстрее уменьшения дисфункции со стороны желудочно- нормализуется температура тела, сокращаются кишечного тракта и симптомов интоксикации сроки элиминации возбудителя из организма и (уже начиная со 2-3 дня болезни) суточный объем укорачивается острый период болезни.

питания увеличивается на 10-15% ежедневно и При включении в комплексную терапию ин удлиняются интервалы между кормлениями. При фекционных заболеваний бифидокефира в суточ этом для детей грудного возраста объем одного ной дозе до 200 мл и более (в зависимости от кормления может быть увеличен не более, чем на возраста ребенка), уже к 5-7 дню лечения отмеча 20-30 мл. При положительной динамике заболе- ется отчетливая тенденция к нормализации коли вания суточный объем пищи необходимо довести чественного и качественного состава микрофлоры до физиологической потребности не позднее 3- кишечника. При нормальном исходном уровне дня болезни (от начала разгрузки в питании).

бифидобактерий (у 35,7%) и лактобактерий (у Для питания детей первого полугодия жизни в 60,7%) их количество увеличивается в 30-50 раз, а остром периоде заболевания идеально естествен- при сниженном — в 50-1000 раз, доходя к 7- ное вскармливание материнским или пастеризо- дню болезни до 108-109 микробных тел в 1 г ванным грудным молоком При невозможности испражнений. Одновременно у 73% больных кормить ребенка женским молоком лучше ис- нормализуется количество кишечной палочки и ее пользовать адаптированные молочнокислые сме- качественный состав, снижается количество энте си типа ацидофильных ("Малютка", "Малыш", рококков и грибов рода Кандида.

"Балбобек", "Виталакт" и др.) или неадаптирован При поражении желудочно-кишечного тракта ные: мацони, биолакт, ПАМа. Из числа сладких на весь диарейный период и еще в течение не скольких дней оформленного характера стула из заболеваниях. Она осуществляется с помощью рациона должны быть исключены продукты, со- многочисленных антибиотиков, сульфаниламид держащие грубую клетчатку, оказывающие по- ных препаратов, специфических фагов, иммуног слабляющий эффект и усиливающие перисталь- лобулинов, сывороток, разнообразных химиче тику кишечника и бродильные процессы. Из ра- ских и природных веществ.

циона необходимо исключить также бобовые, Антибиотики — многочисленные вещества свеклу, огурцы, квашеную капусту, редис, апель- микробного, животного или растительного проис сины, груши, мандарины, сливы, виноград, но хождения, избирательно подавляющие жизнеспо разрешаются сухари из белого хлеба или сдобное собность микроорганизмов. Антибиотики принято печенье. Не рекомендуется овсяная каша (овес различать по спектру действия (антибакте усиливает перистальтику кишечника), а сладкое риальные, противогрибковые и противоопухоле (сахар и др.) ограничивается (усиление бродиль- вые), по химической структуре (ациклического ных процессов). В то время как мед оказывает строения, ароматического строения, гетероцикли дезинтоксицирующее и закрепляющее действие и ческого строения и т.д.), и по молекулярному легко усваивается. Благоприятное действие меда механизму действия:

объясняется наличием в нем глюкозы, левулезы, 1) поражающие синтез бактериальной клеточной ферментов, витаминов, минеральных веществ, оболочки (пенициллины, ристомицин, ванко органических кислот и микроэлементов.Мед мицин, новобиоцин и др.);

можно назначать детям, начиная с 6-ти месячного 2) нарушающие синтез белков в бактериальной возраста.

клетке (тетрациклины, макролиды, левомице При уменьшении клинических проявлений тинидр);

интоксикации, прекращении рвоты и улучшении 3) подавляющие синтез белков в бактериальной аппетита вводится творог, сыр, желток куриного клетке и одновременно нарушающие считыва яйца, мясо и рыба нежирных сортов (говядина, ние генетического кода в процессе трансляции телятина, куры, треска). Жирные сорта мясных и (аминогликозиды);

рыбных продуктов (свинина, баранина, гусь, утка, 4) угнетающие синтез нуклеиновых кислот в лососевые) должны быть исключены из питания клетках (рифамицины и др.);

нарушающие це детей на весь период заболевания.

лостность цитоплазматической мембраны в Правильно организованное питание ребенка с клетках грибов (противогрибковые антибиоти инфекционным заболеванием является одним из ки полиены).

основных условий гладкого течения и быстрого По технологии изготовления различают при выздоровления. Неадекватное питание и погреш- родные антибиотики (пенициллин, тетрациклин, ности в диете, равно как и длительное ограниче- некоторые цефалоспорины), которые получают с ние в питании, могут ухудшить состояние больно- помощью микроорганизмов-продуцентов;

полу го. Ограничения в питании оправданы только в синтетические антибиотики, отличающиеся тем, тех^случаях, когда прием пищи резко затруднен что в структуре природного антибиотика некото (неукротимая рвота, тяжелое состояние ребенка). рые радикалы молекулы или заменены на другие, Важно помнить, что на всех этапах лечения необ- или отсутствуют, в результате чего исходные ходимо стремиться к раннему, полноценному, свойства антибиотика существенно улучшаются физиологическому питанию с учетом возраста (ампициллин, оксациллин, морфоциклин, цепо ребенка и функционального состояния желудочно- рин);

синтетические антибиотики (левомицетин).

кишечного тракта.

В клинической практике наибольшее распро странение получила группа природных и полусин тетических пенициллинов, бензилпенициллина Этиотропная терапия.

натриевая, калиевая, новокаиновая соль, фенок симетилпенициллин, бициллин, ампициллин, Под этиотропной терапией принято понимать комплекс лекарственных мероприятий, направ- амоксициллин, пенициллиназоустойчивые пени циллины (оксациллин, метициллин), пеницилли ленных непосредственно на возбудителя болезни с ны широкого спектра действия (карбенициллин, целью подавления его репликации, лизиса или азоциллин и другие). Природные пенициллины нейтрализации его токсинов и других факторов оказывают бактерицидное действие на микроор агрессии. Этиотропная терапия оказалась высоко эффективной при многих бактериальных, риккет- ганизмы, находящиеся в фазе роста. Они высоко эффективны при инфекционных заболеваниях, сиозных, хламидийных, протозойных, вирусных вызываемых грамположительными бактериями ций мочевыводящих путей, обладают способно (стрептококками, пневмококками, менингококка- стью подавлять развитие ряда простейших: возбу ми и др.), з также спирохетами и некоторыми дителей кожного лейшманиоза, токсоплазмоза, другими патогенными микроорганизмами. дизентерийной амебы и др. С успехом использу Недостатком природных пенициллинов следу- ются для лечения пневмонии, сепсиса, гнойного менингита, септического эндокардита, ожоговых ет считать неэффективность по отношению к осложнений и других. Особенно эффективно ле большинству грамотрицательных бактерий, а также стафилококкам, образующим фермент пе- чение аминогликозидами при сочетании их с по лусинтетическими пенициллинами и цефалоспо нициллиназу, разрушающую пенициллин. Низкая ринами. Такая комбинация перекрывает фактиче активность группы природных пенициллинов в отношении бактерий кишечной группы, синегной- ски весь спектр возможных возбудителей тяже лых гнойно-септических заболеваний, сепсиса, ной палочки и других микроорганизмов также эмпиемы легких, тяжелых остеомиелитов и дру связана в определенной мере с выработкой ими гих.

пенициллиназы. Этого недостатка природных пенициллинов лишены полусинтетические пени Макролиды (эритромицин, рулид, олеандо циллины: метициллин, оксациллин, ампициллин, мицин, сумамед, вильпрафен и др.) активны про амоксиклав, уназин, амоксициллин и др. Эти тив аэробных и анаэробных грамположительных антибиотики обладают широким спектром анти кокков, за исключением энтерококков. Оказывают бактериальной активности в отношении как грам бактериостатическое действие. Находят примене положительных, так и грамотрицательных микро ние при пневмонии, роже, мастите, остеомиелите, организмов, что и предопределило широкое при гнойном отите, ангине, а также хламидийной менение полусинтетических пенициллинов для инфекции, туляремии, бруцеллезе. Часто назна лечения гнойно-септических заболеваний, острых чаются в сочетании с антибиотиками тетрацикли кишечных инфекций, хламидиозов, спирохетозов нового ряда в виде олететрина, сигмамицина, и других инфекций.

тетраолеана.

Цефалоспорины — группа природных анти- Группа левомицетина (левомицетин, синто биотиков и их полусинтетических производных, мицин и др.) эффективна в отношении многих обладающих широким спектром антибактериаль- грамположительных и грамотрицательных бакте ной активности против грамположительных и рий, риккетсий, спирохет, хламидий и др. Приме грамотрицательных микроорганизмов, в том чис- няются для лечения тифо-паратифозных заболе ле и против стафилококков, устойчивых к пени- ваний, иерсиниозов, бруцеллеза, туляремии, кок циллинам, а также против спирохет, лептоспир, люша, гонореи, трахомы.

сибиреязвенной палочки и многих других.

Полипептиды (полимиксин М, кодистин, ба В настоящее время в клинической практике цитрацин и др.) эффективны в основном против находят применение цефалоспорины 4-х поколе- грамотрицательных бактерий. Назначаются при ний: дурацеф, цефазолин, цефалексин (1-е поко- острых кишечных инфекциях, брюшном тифе, ление);

цефазол, цефамандол (2-е поколение);

синегнойной инфекции. При парентеральном цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон (3-е поко- введении эти препараты оказывают нефро ление);

цефпиром, цефепим, цефклидим (4-е по- нейротоксическое действие, поэтому их применя коление).. ют наружно и внутрь.

Цефалоспориновые антибиотики оказались Широкое применение этих и других анти высокоэффективными при тяжелых пневмониях, биотиков в клинике инфекционных болезней по сепсисе, гнойных менингитах, заболеваниях, вы- зволило коренным образом решить проблему зываемых гемофильной палочкой, клебсиелами, лечения многих инфекционных заболеваний. С их протеями, синегнойной палочкой и др. помощью удалось снизить летальность, умень шить количество осложнений и неблагоприятных Аминогликозиды (неомицин, мономицин, последствий при многих тяжелых инфекционных канамицин, гентамицин, тобрамицин, амикацин и заболеваниях, особенно у детей раннего возраста.

др.) относятся к антибиотикам широкого спектра действия, оказывают бактерицидное действие на Вместе с тем необходимо всегда помнить, что грамположительные и особенно на грамотрица получить нужный эффект удается лишь в том тельные бактерии. Находят широкое применение случае, если антибиотик подобран правильно, для лечения острых кишечных инфекций, иерси назначен в оптимальной дозе и в ранние сроки ниозов, тифо-паратифозных заболеваний, инфек болезни. При соблюдении всех этих правил эф фект от назначения антибиотика можно уже полу- личия в фармакокинетике делают необходимым чить через 12-24 часа. изменение доз для достижения максимального В нижеследующих таблицах 9 и 10 перечис- эффекта и ограничения токсичности.

лены рекомендованные дозы различных антимик- Очевидно также, что рекомендованные дозы робных препаратов, которые обычно применяют- не могут считаться окончательными, поскольку ся при лечении детей различного возраста. От- существенно варьируют в зависимости от индиви дельно выделена таблица антибактериальных дуальной оценки тяжести, состояния почечных средств для новорожденных, поскольку физиоло- функций и других факторов, влияющих на фарма гическая незрелость новорожденных детей и раз- кокинетику.

Таблица 9. Этиотропная терапия при бактериальных инфекциях у детей после периода новорож денное™.

Легкая и средне- Тяжелая Препарат Способ Показания тяжелая инфекция введения инфекция Доза на 1 кг массы в сутки 1 2 3 4 Пенициллины: ка-, Стрептококковая, ме- 25-50 тыс. ЕД в 3-4 100-400 тыс. ЕД в 4 лиевая, натриевая, нингококковая, пневмо- приема 6 приемов новокаиновая соль кокковая инфекции.

Феноксиметилпени- О Ангина, фарингит, 50-100 тыс. Едв 3-4 Не применяется циллин, вепикомбин скарлатина, отит приема (суточная доза взрослого — 2-4 г.) Полусинтетические Пневмония, эмпиема, 50-100 мг в 3^ приема 200-300 мг на вв, вм, о пеницилины: мети- абсцессы, септицемия, (суточная доза взросло- приема (суточная циллин, оксациллин, остеомиелит, гонорея, го—2-4 г.) доза взрослого 6- ампициллин, карбе- бактериальные кишеч г.) нициллин, ампиокс, ные инфекции, сепсис, уназин, амоксиклав, инфекции мочевыводя амоксициллин и др. щих путей и др.

Цефалоспорины: ВМ, ВВ, 0 Стафилококковые, 25-50 мг на 2-4 приема 50-100, иногда до дурацеф, цепорин, стрептококковые, пнев- (суточная доза взросло- 150 мг на 4-6 прие цефалексин, роце- мококковые, менинго- го 24 г.) мов(суточная доза фин, цефобид, це- кокковые инфекции, а взрослого — 4-6, фамандол, цефотак- также сибирская язва, иногда 10 г и более).

сим, лендацин и др. сифилис, лептоспироз и др.

Аминогликозиды:, Гнойно-септические Не применяются. 3-7,5 мг на 2- неомицин, гентами- заболевания, вызывае- приема (суточная цин, тобрамицин, мые грамотрицательной доза взрослого — сизомицин, амика- флорой. Острые кишеч- такая же).

цинидр. ные инфекции, острые и хронические инфек ции мочевыводящих путей, кожный лейшма ниоз, туберкулез и др.

Канамицин сульфат,, Такие же, как и для Не применяются. 10-15 мг на 2-3 при мономицин. гентамицина ема (суточная доза взрослого —1-1,5 г.) Канамицина моно- Шигеллезы, сальмонел- 50 мг на 4 приема (су- Не применяются.

о сульфат, неомицина лез, эшерихиоз, для точная доза взрослого сульфат. санации кишечника при до 4 г.) подготовке к операции.

Продолжение Таблицы 1 2 4 Эритромицин, О Ангина, стрептодермии, 20-50 мг на 2А приема (су- Не применяется.

гнойный отит, мастит, точная доза взрослого 1-2 г.) вильпрафен рулид и фарингит, рожа, и др.

ДР Эритромицина фос- Плевропневмония, сеп- Не применяются. 20-50 мг на 2- вв фат, олеандомицина сис, остеомиелит, риккет- приема (суточная фосфат, олететрин, сиоз, сифилис, бруцеллез доза взрослого — сигмамицин и др. и другие. 1-2 г.) Левомицетин Брюшной тиф и парати- 10-15 мг на 3-4 приема (суточ- Не применяются.

о фы, шигеллез, сальмо- ная доза взрослого - 2 г.) неллез, бруцеллез, кок люш, иерсиниоз и др Левомицетин сукци- вм, Такие же как и при лево- Не применяется. 25-50 мг на нат растворимый. вв мицетине приема (суточная доза взрослого — 1-2 г.) Полимиксины О Острые кишечные ин- 100 тыс. на 3-4 приема (су- Не применяется.

фекции, брюшной тиф и точная доза взрослого 2- паратифы. млн.) Сульфаниламиды:

Сульфадимезин О Ангина, фарингит, отит, 0,1 г на первый прием, затем Не применяется.

стрептодермия по 0,025 каждые 4-6-8 час.

(суточная доза взрослого - до V. ) Сульфапиридазин О Бронхиты, тонзиллиты, 25 мг в первые сутки, затем Не применяется.

гнойный отит, инфекции по 12,5 мг в качестве под мочевыводящих путей. держивающей дозы.

Лидаприм(тримето- Острые и хронические В возрасте 2-6 лет по 2 таб.х Не применяется.

о прим, сульфаметрол) бронхиты, инфекция 2 раза в день, от 6 до 12 лет мочевых путей, бронхоэк- — 4 таб.х 2 раза в день татическая болезнь, ост рые кишечные инфекции.

Салазопиридазин О Неспецифический язвен- В возрасте от 3 до 5 лет по ный колит, болезнь Крона 0,5 г. в сутки в 2-3 приема. В возрасте от 5 до 7 лет по 1 г.

в сутки в 2-3 приема (суточ ная доза взрослого — 2 г.) Фуразолидон Кишечные инфекции, 10-15 мг на 4 приема (суточ- Не применяется.

о лямблиоз, трихомонадные ная доза взрослого 0,8 г.) кольпиты, уретриты.

Фурадонин Инфекции мочевыводя- 5-8 мг. на 4 приема (суточная Не применяется.

о щих путей (пиелиты, доза взрослого 200-400 мг).

пиелонефриты, циститы) Невиграмон Инфекции мочевыводя- 60 мг. на 4 приема (суточная Не применяется.

о щих путей, острые ки- доза взрослого 4 г.) шечные инфекции.

Метронидазол ни- о, Анаэробные инфекции, 20 мг/кг в 3 приема комед вм трихомониаз Таблица 10. Антимикробные препараты для новорожденных: индивидуальные дозы (мг/кг или ед/кг) и частота назначения****.

Препарат Способ На 1-й неделе После 1-й недели введения МТ > 2000 МТ < 2000 МТ > 2000 МТ < Пенициллины :

ампициллин*** ВВ, ВМ 25 к 12ч 25 к 8ч 25 к 8ч 25 к 6ч карбенициллин 100 к 12ч 100 к 8ч 100 к 8ч 100 к 8ч вв, вм пенициллин G*** 25тыс ED к 25тыс ED к 25тыс ED к 8ч 25тыс ED к 8ч вв, вм 12ч 12 ч Ванкомицин* 10 к 12ч 10 к 12ч 10 к 8ч 10 к 8ч вв Антистафилококко вые пенициллины:

метициллин*** 25 к 12ч 25 к 8ч 25 к 8ч 25 к 6ч вв, вм оксациллин*** 25 к 12ч 25 к 8ч 25 к 8ч 25 к 6ч вв, вм Цефалоспорины:

цепорин 30 к 12ч вв, вм цефотаксим 50 к 12ч 50 к 8ч 50 к 8ч 50 к 6ч или к 12ч вв, вм цефтазидим 50 к 12ч 30 к 8ч 30 к 8ч 30 к 8ч, цефтриаксон 50 к 24ч 50 к 24ч 50 к 24ч 30 к 8ч вв, вм роцефин 50 к 24ч 50 к 24ч 50 к 24ч, Макролиды :

эритромицин О 10 к 12ч 10 к 8ч 10-15 к 12ч 25 к 12ч клиндамицин 5 к 12ч 5 к 8ч 5 к 8ч 5 к 6ч вв, вм, вильпрафен О 2,5 к 12ч — 2,5 к 12ч — Аминогликозиды: * * амикацин, 7,5 к 12ч 7,5-10 к 7,5-10 к 8ч 10 к 8ч 12ч гентамицин, 2,5 к 12ч 2,5 к 12ч 7,5-10 к 8ч 10 к 8ч неомицина сульфат только О 25 к 6ч 25 к 6ч 25 к 6ч 25 к 6ч тобрамицин, 2 к 12ч 2 к 12ч 2 к 8ч 2 к 8ч Сокращения: к — каждые, ч — час, МТ — масса тела, ВВ — внутривенно, ВМ — внутримы шечно, О — орально.

*) Оптимальная доза должна основываться на определении сывороточных концентраций, особенно у детей с низким весом при рождении (1500 г.) **) Дозировка аминогликозидов может отличаться от рекомендаций изготовителя на прилагаемой аннотации.

***) При менингитах следует удваивать рекомендуемую дозу.

****) Таблица заимствована из обзора Комитета по инфекционным болезням Американской Ака демии Педиатрии, 1993 г.

Противогрибковые антибиотики (нистатин, диоза, гистоплазмоза, плесневых микозов и др.

леворин, амфотерицин В, амфоглюкамин, мико (таб.11). Наибольшей эффективностью обладает септин, гризеофульвин, низорал, клотримазол) — амфотерицин В.

группа природных соединений, продуцируемых Терапевтический эффект противогрибковых некоторыми грибами. Назначаются для профилак антибиотиков связан с их способностью нарушать тики и лечения заболеваний, вызываемых дрож целостность цитоплазматической мембраны в жеподобными грибами рода Кандида (нистатин, клетках грибов.

леворин), бластомикозов, криптококкоза, кокци Таблица 11. Этиотропная терапия при грибковых инфекциях.

Препарат Способ Заболевание Доза на день Неблагоприятная введе- реакция ния Нистатин О Кандидамикоз слизис- Грудные дети: 100 тыс. ед. 3-4 Тошнота, рвота, тых оболочек и кожи. С раза в день. Дети и взрослые: диарея.

профилактической от 300 до 600 тыс. ED 3-4 раза целью при длительном в день.

применении антибиоти ков.

АмфотерицинВ Бластомикоз, крипто- Начинают с 100 ED на кг мас- Жар, озноб, нару вв коккоз, кокцидиоз, гис- сы, при хорошей переносимо- шение функций по топлазмоз, аспергиллез. сти 250 Ед./кг при необходимо- чек, печени, гипока Висцеральный канди- сти постепенно увеличивают до лиемия, анемия, дамикоз флебиты, анафилак 1000 Ед/кг в сутки.

сия, диарея и др.

Флуцитозин Висцеральный и сис- от 100 до 150 мг/кг на 4 приема. Подавление функ о темный кандидамикоз, ции костного мозга, криптококкоз. тошнота, рвота, уве личение трансами наз.

Гризеофульвин Дерматомикозы: микро- 7,3 мг/кг однократно;

макси- Сыпь, лейкопения, о спория, трихофития, мальная доза от 375 до 750 мг. диарея, протеину эпидермофития рия.

Кетоконазол Бластомикоз, кокциди- Дети: от 3,3 до 6,6 мг/кг одно- Сыпь, анафилаксия, о оз, гистоплазмоз, сис- кратно. Взрослые: 200^100 мг тошнота, рвота, боль темный и висцеральный однократно. в животе, лихорад кандидамикоз. ка, тромбоцитопе ния, токсический гепатит и др.

Миконазол Кандидамикоз кожи, 15-20 мг/кг на 3 введения с Флебиты, сыпь, вв системный и висцераль- интервалом 8 ч, никогда не лихорадка, тошнота, ный кокцидиоз, крипто- превышая 15 мг/кг на инъек- анемия, тромбоци коккоз, фикомикоз цию топения.

Дифлюкан О или Все формы кандидоза, 0,012-0,015 г/кг массы тела Тошнота, диарея, ВВ включая поражение однократно. Взрослые: до 400 метеоризм,сыпь.

ЦНС. Криптококкозы. мг однократно.

Сокращения: ВВ — внутривенно, О — орально.

Дозировка некоторых препаратов может отличаться от рекомендаций в справочнике М.Д.Машковского "Ле карственные средства". М., 1994 г.

Противовирусные препараты — блокируют лейкоцитарный -интерферон, рекомбинантные репликацию вируса на уровне клетки, подавляя реаферон, реальдерон, виферон и др.).

синтез вирусной ДНК или РНК (ремантадин, ара- Противовирусные препараты нашли широкое бидол, рибавирин, син.-виразол, видарабин;

применение в клинике инфекционных болезней. С ацикловир, син.-зовиракс, виролекс;

ганцикловир, их помощью удалось существенно улучшить ре азидотимидин, син.-ретровир, зидовудин и др.), зультаты лечения генерализованных, гипертокси подавляющие выход вируса из клетки, а также его ческих и хронических форм многих вирусных связывание с клеткой (препараты интерферона: заболеваний (Табл. 12).

Таблица 12. Противовирусные препараты.

Название препарата Показания Рекомендуемые дозы Ремантадин Грипп А и В Детям старше 5 лет по 1 таб. (50 мг) 3 раза в Арабидол день 1-3 дня.

Рибавирин (виразол) PC- инфекция В ингаляциях в растворе, содержащем мг/мл, в течение 1-3 дней.

Ацикловир (зовиракс, Тяжелые формы простого герпе- 15 мг/кг в сутки на 2-3 введения в течение 3- виролекс) са дней или местно в виде мази при локализо ванных поражениях Герпетический энцефалит Внутривенно (ВВ) 30 мг/кг в сутки на 3 вве дения в течение 7-10 или 14 дней ВВ: 30 мг/кг на 3 введения в течение 7- Герпес у новорожденных дней.

Ветряная оспа или опоясываю щий герпес у больного с иммуно дефицитом Ганцнкловир Приобретенная тяжелая форма ВВ: 7,5-15 мг/кг в сутки в течение 7-14 дней цитомегаловирусной инфекции на 2-3 инъекции.

Видарабин (Вира-А) Герпетический энцефалит. Гер- ВВ: 15 мг/кг в сутки однократно в течение 7 пес у новорожденного. Ветряная 10 дней.

оспа или опоясывающий герпес у больного с иммунодефицитом.

Азидотимиднн ВИЧ-инфекция Орально: 2-3 мг/кг в сутки на 4-6 приемов в (Зидовудин, ретровир) течение неопределенного времени.

Оксолин Аденовирусный кератоконъюнк- 0,2% водный раствор закапывают в конъюнк тивит. Опоясывающий герпес. тивальный мешок глаза по 2 капли. 1-2% мазь Контагиозный моллюск. Профи- на пораженную кожу 2 раза в день до полного лактика гриппа. выздоровления. 0,25-0,5% мазью смазывают слизистую оболочку носа 2-3 раза в день в течение 2-3 дней.

Флореналь Аденовирусный и герпетический 0,5% мазь закладывают за веки 3 раза в день кератоконъюнктивит в течение 1-4 недель.

Бонафтон Вирусные поражения кожи при Орально по 0,025-0,1 г от 1 до 4 раз в сутки в простом герпесе. Герпетический зависимости от возраста. Одновременно ис стоматит, гингивит, герпес пользуют 0,05% мазь 3-4 раза в сутки в тече гениталий, остроконечные кан- ние 5-7 дней.

диломы.

Интерфероны: Хронические вирусные гепатиты От 1 до 3 млн ME внутримышечно или рек Человеческий лейкоци- В, С, Д. Профилактика гриппа. тально в свечах ежедневно в течение первых тарный интерферон 2 недель, затем через день в течение 3-6 мес.

(ЧЛИ), реаферон, вифе- Содержимое ампулы разводят 2 мл воды и рон, интрон А, роферон А закапывают по 5 кап. в каждый носовой ход и др. 3-4 раза в день при угрозе инфицирования Специфические иммуноглобулины чело- же методом что и обычный, но содержание белка века или гипериммуноглобулины отличаются от в нем колеблется от 10 до 18%. К специфическим обычного иммуноглобулина специальным подбо- иммуноглобулинам относятся: иммуноглобулины ром доноров, в крови которых содержатся высо- против гепатита В, антирабический иммуноглобу кие титры желаемых антител. Повышенное со- лин, противостолбнячный иммуноглобулин и держание тех или иных антител в сыворотке кро- другие (см. таб. 7) ви донора может быть связано с перенесенным Внутривенный иммуноглобулин (ИГВ) полу заболеванием или стимулировано активной им- чается из смешанной плазмы взрослых методом мунизацией. Эти иммуноглобулины готовятся тем алкогольного фракционирования, затем модифи цируется для внутривенного введения. Донорский ботулиническая сыворотка типов А, В, Е), бешен пул такой же, как и для обычного ИГ, состоит в ства (антирабическая сыворотка), нейтрализации основном из иммуноглобулиновой фракции (более яда змей и пауков (антивенины). Препараты этой 95% IgG и следовые количества IgA и IgM)· Со- группы получают из сыворотки крови лошадей.

держание белка различно в различных препара- Они производятся путем концентрации фракции тах. Выпускается препарат в сухом и жидком сывороточного глобулина с сульфатом аммония.

виде. Показанием к применению являются: С целью уменьшить реакцию на чужеродный белок, некоторые из них (противодифтерийная 1. Заместительная терапия при заболеваниях и состояниях, связанных с недостаточностью ан- сыворотка) подвергаются также процессу фер тител. Обычная доза ИГВ при синдроме иммуно- ментного гидролиза. Но, несмотря на это, антисы воротки животных представляют высокий риск дефицита — от 100 до 200 мг/кг массы тела, — для больного, поэтому их применение может быть вводится один раз в месяц внутривенно оправдано только в том случае, если нет специфи 2. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Известно, что ИГВ увеличивает количе- ческих иммуноглобулинов из сыворотки человека, как например, при дифтерии или ботулизме, во ство тромбоцитов у детей на срок до 6 месяцев.

всех остальных случаях лучше вводить специфи 3. Болезнь Кавасаки. Доза ИГВ достигает ческие иммуноглобулины.

мг/кг в день, ИГВ вводится в течении 2 часов подряд 4 дня. Доказано, что ИГВ сокращает про- Каждый пациент, которому должна быть вве должительность лихорадки, уменьшает частоту дена сыворотка животного должен тестироваться коронарных расстройств. на чувствительность к ней следующим образом 4. Недоношенным детям ИГВ рекомендуется 1. Накожный тест. Каплю сыворотки, разве для профилактики и лечения инфекционных забо- денной 1:100 физиологическим раствором, нано леваний (анте-, интра- и постнатальных). сят на место насечки в области внутренней по 5. ВИЧ-инфекция. ИГВ используют для про- верхности предплечья. Тест положительный филактики и лечения оппортунистических инфек- (чувствительность повышена), если папула с ок ций. ружающей ее эритемой на 3 мм больше, чем ре акция на контрольный тест с физиологическим ИГВ должен вводиться только внутривенно, раствором. Тест оценивается через 15-20 минут другие способы введения не проводятся. ИГВ должен вводиться с предосторожностями возмож- после постановки.

ных острых реакций, поэтому наготове должны 2. Внутрикожный тест. Сыворотка, разве быть адреналин, кортикостероиды и др. средства.

денная 1:100 физиологическим раствором, вво Нежелательные реакции чаще возникают у дится внутрикожно в количестве 0,1 мл. Появле детей, получающих ИГВ впервые. При начале ние в течение 30-40 минут папулы любого разме введения препарата могут отмечаться следующие ра расценивается как положительный тест.

реакции: возбуждение, крапивница, головная Тестирование на чувствительность проводится боль, покраснение, головокружение, обильная последовательно: сначала накожный тест, затем потливость, гипотония, боль в спине, озноб, арт- — внутрикожный.

ралгии. Возможна анафилактическая реакция.

Положительные тесты свидетельствуют о на Плазма с целью иммунотерапии используется личии повышенной чувствительности, но отрица значительно реже, чем иммуноглобулин. Плазма тельные кожные пробы вовсе не гарантируют человека должна вводиться по строгим показани- возможности аллергических реакций. У лиц с ям, т.к. ее введение чревато передачей вируса отрицательными тестами могут встречаться сле гепатита В,С, дельта, цитомегалии, Эпштейн-Барр дующие типы реакций на введение сыворотки и других. Плазма используется при острых ки- животных:

шечных инфекциях и энтеропатиях, сопровож 1. Острые лихорадочные реакции, дающихся быстрой потерей белка, особенно у которые чаще всего легко снимаются жаропони детей первого года жизни. С целью дезинтоксика жающими средствами.

ции вместо плазмы в последние годы широко 2. Сывороточная болезнь. Клиническая применяются энтеросорбенты.

симптоматика включает: лихорадку, крапивницу Антитела из сыворотки крови животных или пятнисто-папулезную сыпь, артриты или широко используются для лечения дифтерии артралгии, лимфаденопатию. Симптомы сыворо (противодифтерийная сыворотка), столбняка (про- точной болезни проявляются, как правило, на 7 тивостолбнячная сыворотка), ботулизма (противо- 10 день после первого введения чужеродного белка. Для лечения сывороточной болезни, в за- Процедура десенсибилизации должна прово висимости от ее тяжести, используются следую- диться обученным персоналом и в медицинском щие препараты: антигистаминные средства, аспи- учреждении, оборудованном средствами лечения рин (от 30 до 60 мг/кг в день в четыре приема), анафилаксии.

кортикостероиды и др.

Таблица 13. Внутривенный путь десенсибили 3. Анафилаксия. Признаки анафилаксии воз зации к сыворотке (животных) никают обычно сразу же при начале введения Номер дозы* Разведение сыво- Количест препарата. Чем раньше они возникают, тем тяже ротки физиологиче- во (мл) лее течение анафилаксии. Основные признаки:

кожный зуд, гиперемия кожи, крапивница, сосу- ским раствором 1 1: дистый отек, спазм голосовой щели, хриплый 0, голос, одышка, цианоз, сердечно-сосудистая не- 2 1:1000 0, достаточность, падение давления, аритмия и сла- 3 1:1000 0, бость пульса. 4 1: од 5 1: Лечение анафилаксии требует срочного на 0, значения адреналина при первых признаках кож- 6 1: 0, ного зуда, крапивницы, затруднения дыхания или 7 1: 0, падения сердечной деятельности. Адреналин 1: 0, (0,1% водный раствор) вводится подкожно в дозе 9 1: 0, 0,01 мл/кг. Эту же дозу повторяют через 15-30 неразведенная од минут. При тяжелом состоянии и отсутствии эф- неразведенная 0, фекта от подкожного, возможно внутривенное неразведенная 0, введение адреналина. Начальная доза: 1: неразведенная 1, разведения адреналина (0,1 мл. 0,1% водного *) вводится с 15-минутным интервалом. Десенси раствора +10 мл. физиологического раствора = билизацию надо проводить по схеме непрерывно, 10 мг/мл). Введение производится в течение 5- перерыв приводит к срыву процесса десенсибилизации.

мин. (100 мкг со скоростью от 10 до 20 мкг/мин).

Введение адреналина сочетается с антигистамин- Иммуноглобулины энтерального исполь ными препаратами и кортикостероидами. зования — лактоглобулин противоколипротей ный, антиротавирусный иммуноглобулин и ком В тех случаях, когда сыворотку животных не плексный иммунный препарат (КИП).

обходимо ввести больным, страдающим тяжелой Лактоглобулин противоколипротейный со аллергией или больным с положительными кож держит иммуноглобулин молозива коров, содер ными пробами на препарат, рекомендуется про жащих антитела к патогенным эширихиям серо вести предварительную десенсибилизацию. Она варов 026, 055, 0111, 0119 и протею ( в разведе проводится предварительным или одновремен ным введением кортикостероидных или антигис- нии не ниже 1:800), обладающих антимикробным и токсиннейтрализующим действием. Препарат таминных препаратов.

применяется для лечения кишечных инфекций, Американской Академией педиатрии предла вызванных этими возбудителями, для санации гается внутривенный, внутрикожный и внутри бактериовыделителей, а также при лечении дис мышечный пути десенсибилизации к сыворотке бактериоза кишечника. Применяется через рот (по животных, для чего используются специально 1 дозе 2 раза в день), перед употреблением разво разработанные таблицы. Предпочтение отдается дится кипяченой водой из расчета 10 мл на 1 дозу внутривенному способу десенсибилизации как препарата. Курс лечения 7-14 дней. При необхо наиболее безопасному и легко контролируемому димости доза и продолжительность лечения могут (таб. 13).

быть увеличены.

Учитывая, что в последние годы в нашей Антиротавирусный иммуноглобулин пред стране широко используется противодифтерийная ставляет собой иммунологически активную бел антитоксическая лошадиная сыворотка, в том ковую фракцию, выделенную из человеческой числе и у детей с аллергически измененной реак сыворотки крови или плазмы, очищенную и кон тивностью, ниже мы приводим таблицу из книги центрированную методом фракционирования "Обзор комитета по инфекционным болезням Американской Академии Педиатрии". Инфекци- этиловым спиртом. Действующим началом пре онные болезни, Симферополь, "Таврида", 1993 г. парата являются иммуноглобулины, обладающие тропных средств) повторного высева возбудите активностью антител против ротавируса с титром лей ОКИ мы не наблюдали. Наиболее выражен в не ниже 1:640. Применяется при ротави ный клинический эффект при средне-тяжелых и русной инфекции и ротавирусно-бактериальных тяжелых формах ОКИ наблюдается при назначе кишечных инфекциях (через рот за 20-30 минут нии КИП в ранние сроки от начала заболевания до еды). Суточная доза для детей до 1 года со (1-3 день) и при увеличении его дозировки в 2- ставляет 1 ампула 2 раза в день;

1-3 года — раза от общепринятой (по 1 дозе 3-4 раза в день).

ампула 3 раза;

старше 3-х лет — 2 ампулы 2 раза КИП может быть единственным средством этио в день. Курс лечения 3-5 дней.

тропной терапии сальмонеллеза, эшерихиоза, Исследования клинической эффективности шигеллеза и ротавирусно-бактериальных кишеч антиротавирусного иммуноглобулина, проведен ных инфекций, в том числе и тяжелых форм. При ные в нашей клинике, показали, что препарат при включении в комплексную терапию кишечных ротавирусной моноинфекции оказывает выражен инфекций препарата КИП в повышенных дози ный санирующий эффект, сокращает продолжи ровках сокращается продолжительность симпто тельность диарейного синдрома, симптомов ин мов интоксикации и эксикоза (до 2,8±0,7 дня), токсикации и эксикоза. После проведенного 5 лихорадки (до 2,2±0,4 дня), рвоты (до 1,4±0, дневного курса лечения антиген ротавируса в дня) и диарейного синдрома (до 3,8±0,8 дня).

копрофильтратах не обнаруживается, в то время Кроме того, КИП оказывает нормализующее как в эти же сроки от начала заболевания 25% влияние на количественный и качественный со больных с ротавирусной инфекцией, не получав став микрофлоры кишечника и показатели кле ших в комплексной терапии антиротавирусного точного звена иммунитета. При назначении КИП иммуноглобулина, продолжали выделять ротави в более поздние сроки от начала заболевания (3- рус с испражнениями. Наиболее выраженный день), как и при щигеллезе Флекснера, клиниче клинический эффект при среднетяжелых и тяже ский и санирующий эффект препарата снижается.

лых формах заболевания был получен нами при назначении препарата в первые два дня от начала Обнадеживающие результаты были получены заболевания и при увеличении дозировки антиро нами и при лечении препаратом КИП упорных тавирусного иммуноглобулина в 1,5-2 раза от бактериовыделителей сальмонелл, шигелл Зонне.

общепринятой. Санирующий же эффект при уве После проведенного 5-дневного курса лечения личении суточной дозы препарата в зависимости КИП наступала санация организма от возбудите от тяжести заболевания не изменялся.

ля, в то время как лечение антибиотиками и бак Комплексный иммуноглобулиновый пре- териофагами у этих детей было неэффективно, и парат (КИП) для орального применения, изго- элиминации возбудителей не наступало даже при повторных курсах лечения.

товленный в НИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (г.

Москва), представляет собой иммунологически Бактериофаги (шигеллезный, колипротей активные фракции белков сыворотки крови чело- ный, стафилоккоковый, сальмонеллезный, брюш века и характеризуется повышенной концентраци- нотифозный, холерный) вызывают избирательный ей антител к шигеллам, салмонеллам, эшерихиям лизис определенных микробов. Выпускаются в и ротавирусу. Препарат применяется для лечения сухом и жидком виде. Их применяют внутрь, в кишечных инфекций, вызванных этими возбуди- клизмах, подкожно, внутримышечно, в виде по телями, при дисбактериозе кишечника и бакте- лосканий, орошений, примочек, вводят в гнойные рионосительстве. КИП перед употреблением раз- полости, смачивают тампоны и пр. Они применя водится кипяченой водой, принимается через рот ются для лечения кишечных инфекций, дисбакте за 30 минут до еды (по 1 дозе 1-2 раза в день).

риоза кишечника, гнойных фурункулов, ангин.

Курс лечения — 5 дней.

Лечение бактериофагами можно сочетать с анти биотиками и сульфаниламидными препаратами.

Исследования клинической эффективности КИП, проведенные в нашей клинике, показали, что при лечении сальмонеллеза, шигеллеза, рота Патогенетическая терапия.

вирусно-бактериальной кишечной инфекции у детей санирующий эффект препарата КИП значи- Под патогенетической терапией принято по тельно выше, чем антибиотиков (гентамицин, по- нимать совокупность терапевтических мероприя лимиксин) и химиопрепаратов (фуразолидон).

тий, направленных на нормализацию нарушенных После проведенного 5-дневного курса лечения функций макроорганизма на основе знания пато препаратом КИП (без назначения других этио- генеза заболевания.

Способы и методы патогенетической терапии гидратации у детей с острыми кишечными ин могут быть самыми разнообразными. В широком фекциями").

понимании к патогенетической терапии следует Превый этап (первые 6 часов) начинается с относить любое воздействие на макроорганизм с момента поступления ребенка под наблюдение целью обеспечения адекватного ответа на воздей- врача (или другого медицинского работника) и ствие микроорганизма в условиях окружающей направлен на ликвидацию существующего дефи среды. С этой точки зрения назначение любых цита массы тела ввиду эксикоза, второй (после лекарственных средств, за исключением этиотроп- дующие 18 часов) — поддерживающая терапия, то ных, можно считать патогенетическим лечением. есть обеспечение физиологической потребности в Однако в данном разделе мы не ставим задачу жидкости и компенсация продолжающихся потерь осветить все методы патогенетической терапии, ос- жидкости организмом ребенка.

тановимся лишь на некоторых из них.

Расчет общего количества жидкости, необхо Регидратационная терапия. При инфекционных димого для проведения первого этапа оральной заболеваниях у детей быстро проявляются нару- регидратации, проводится по формуле: количест шения водно-электролитного равновесия, кото- во (мл) жидкости = · · 10;

где — масса тела рые часто определяют тяжесть заболевания и мо- ребенка в кг;

— дефицит массы тела по причи гут привести к неблагоприятному исходу. В зави- не обезвоживания в процентах, 10 — коэффици симости от характера и тяжести нарушений реги- ент пропорциональности. Жидкость дается дроб дратационная терапия может проводиться как но (каждые 5—10 минут) малыми порциями (по орально, так и парентерально. Объем суточного 1-2 чайные ложки). Объем жидкости на первые количества жидкости, необходимого для проведе- 4—6 часов оральной дегидратации для детей груд ния регидратации, определяется степенью обез- ного возраста при эксикозе 1-й степени составля воживания и включает ликвидацию существую- ет ориентировочно 50 мл/кг, а при эксикозе 2-й щего дефицита массы ввиду потери жидкости (эк- степени — 80 мл/кг массы тела. Иными словами, сикоза), компенсацию продолжающихся патоло- за первые 4-6 часов регидратационной терапии гических потерь воды и электролитов и физиоло- ребенок должен получить количество жидкости гическую суточную потребность в жидкости в за- равное дефициту массы тела за счет эксикоза.

висимости от возраста больного (Табл.14).

Оральная регидратация проводится при всех формах инфекционной патологии, сопровожда ющихся эксикозом 1—2 степени. Особенно часто — при ОКИ. При этом водно-чайная пауза не назначается — ребенок сразу же начинает полу чать дозированное питание, объ ем которого входит в общий су- Таблица 14. Суточная физиологическая потребность в воде детей точный объем жидкости, необ- и взрослых ходимой для проведения регид Возраст Средняя Общее количе- Количество ратационной терапии. Оральная масса тела ство воды воды в регидратация проводится глюко (мл/сутки) мл/кг зо-солевыми растворами (реги 3 дня 3 кг 250-300 80- дроном, глюкосоланом, гастро 10 дней 400-500 125- 3, литом — Табл.15). Дополнитель 3 мес 750-850 140- 5, но с этой целью можно исполь 6 мес 950-1100 130- 7, зовать кипяченую воду, слабо 9 мес 1100-1250 125- 8, заваренный чай с лимоном, со 1 год 1150-1300 120- 9, левые растворы (раствор Ринге 2 года 11,5 1350-1500 115- ра, физиологический раствор и 4 года 16,2 1600-1800 100- др.), а также соки, компот, ри 6 лет 20,0 1800-2000 90- совый, морковный, овсяный от Шлет 28,7 2000-2500 70- вары, минеральную воду.

14 лет 45,0 2200-,_ 50- Оральная регидрация прово Взрослые 70,0 2200-2700 30- дится в два этапа (Приказ МЗ Примечание: Ориентировочно суточная физиологическая СССР за № 998 от 26.06.86 г. и потребность в жидкости ребенка грудного возраста равна суточному "Методические рекомендации объему питания + объем на 1 кормление.

по проведению пероральной ре Таблица 15. Состав глюкозо-солевых и солевых растворов для регидратационной терапии Количество в граммах Название Калий Натрий Вода Кальция Магния Глюко раствора бикарбо- (мл) ацетат хлорид ацетат хлорид лактат цитрат хлорид хлорид за нат 1. Растворы для оральной регидратации Регидрон 2,5 3,5 2,9 10,0 1000, Глюкосолан 1,5 3,5 2,5 20,0 1000, Гастролит 0,075 0,030 0,125 1,625 в 1 табл.

"Детский Лекарь" 1000, 2. Растворы для парентеральной регидратации 0,2 9,0 0, Рингера раствор 0,2 1000, Рингера лактат 0,2 9,0 3,10 0,2 1000, Дисоль 2,0 6,0 1000, Трисоль 1,0 5,0 4,0 1000, Квартасоль 2,6 1,5 4,75 1,0 1000, Хлосоль 1,75 3,6 4,75 1000, Ацесоль 1,0 2,0 5,0 1000, Лактасоль 0,3 6,2 3,36 0,16 0,1 1000, Полиионный р-р 3,0 6,0 1000, Физ. раствор 0,9 1000, Примечания: Гастролит (Польша), в отличие от регидрона (Финляндия) и глюкосолана (Россия), выпускается в таблетках и содержит экстракт ромашки. Раствор "Детский Лекарь" (Нутра Макс Продакгс, США) максимально адаптирован для детей (натрия — 45 ммоль/л, калия — ммоль/л, хлорида — 35 ммоль/л, цитрата — 30 ммоль/л, глюкозы — 20 г, фруктозы — 5 г).

Объем жидкости для проведения второго эта- за сутки), считается признаком адекватности про па регидратационной терапии (последующие 18 водимой регидратационной терапии. Осложнения часов) определяется физиологической потребно- при проведении оральной регидратации, если стью ребенка в жидкости и продолжающимися соблюдены правила ее проведения, не возникают.

патологическими потерями и составляет ориенти- Однако при избыточном введении растворов, ровочно 80-100 мл/кг массы тела. Учет потерь содержащих натрий, могут возникать отеки, а при жидкости организмом у детей грудного возраста слишком быстром и в больших количествах — определяется путем взвешивания сухих, а затем рвота. Значительная прибавка массы тела, увели — использованных пеленок. При проведении чение частоты и объема испражнений свидетель второго этапа оральной регидратации за каждый ствуют о нарушенном всасывании воды в кишеч последующий 6-часовой отрезок времени ребенок нике (врожденного или приобретенного характе должен получить жидкости столько, сколько он ра). Нарастание тяжести состояния ребенка в этом потерял со стулом и рвотой за предыдущие 6 ча- случае является основанием для перехода на па сов. У детей раннего возраста при среднетяжелых рентеральное введение жидкости.

и тяжелых формах ОКИ, протекающих с эксико Парентеральная регидратация проводится зом, от 30% до 50 % рассчитанного общего суточ только путем внутривенного введения жидкости.

ного объема жидкости заменяется дробным пита Показаниями к проведению инфузионной регид нием (кефир, грудное молоко и др.).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 26 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.