WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 26 |
-- [ Страница 1 ] --

Министерство здравоохранения Российской Федерации Всероссийский учебно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию В.Ф. УЧАИКИН РУКОВОДСТВО ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ У

ДЕТЕЙ Рекомендовано Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов ГЭОТАР-МЕД Москва 2002 Внимание!

Руководство сканировано. Возможны ошибки!

УДК 616.9-053.2(075.8) ББК 57.33 я73 У90 Авторский коллектив:

к.м.н. Т.Б. Балашова, проф. А.Г. Боковой, акад. РАМН, проф. В.П. Бисярина, проф. В.П. Брагинская, проф. Л.В. Быстрякова, доц. И.Н. Ведрова, проф. Б.С. Каганов, проф. М.А. Корнюшин, проф. Е.В. Ле щинская, проф. М.О. Гаспарян, проф. А.В. Гордеец, доц. Л.Н. Гусева, проф. В.Н. Дроздов, проф. Л.А. Ми тинская, акад. РАМН, проф. Н.И. Нисевич, доц. А.А. Новокшонов, проф. Н.Н. Озерецковская, доц. Г.С. Паш кевич, к.м.н. М.С. Петрова, проф. Б.А. Святский, проф. З.В. Сироткина, проф. А.Ф. Соколова, доц. A.M. Спасибко, акад. РАМН, проф. В.Ф. Учайкин, проф. Г.Ф. Учайкин, проф. Л.В. Феклисова, проф. Т.В. Чередниченко, проф. А.Д. Царегородцев, к.м.н. О.В. Шамшева.

Рецензенты:

И.А. Зайцева, член-корр. РАЕН, проф., зав. кафедрой детских инфекций Саратовского государственного медицинского университета;

В.А. Анохин, проф., зав. кафедрой детских инфекций Казанского госу дарственного медицинского университета.

Научные редакторы:

проф. А.В. Гордеец и к.м.н. Ф.С. Харламова.

Учайкин В.Ф.

У 90 Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 824 с.

ISBN 5-9231-0177- Руководство отражает мировой и отечественный опыт по изучению инфекционных болезней у детей. С современных позиций излагаются вопросы общей патологии, иммунопрофилактики и принципы лечения, а также патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, лечение и профилактика отдельных нозологических форм. Большое внимание уделено особенностям клинической симптоматики, патогенезу и лечению инфекционных болезней у детей первого года жизни и новорожденных. Особенно полно освещены наиболее распространенные инфекционные болезни в детском возрасте (вирусные гепатиты, острые кишечные инфекции, ОРВИ и др.), однако должное внимание уделено и относительно редким нозологическим формам, а также и тем инфекционным заболеваниям, которые до недавнего времени не принято было описывать в руководствах по инфекционной патологии (туберкулез, гельминтозы и др.).

Руководство предназначено для педиатров, инфекционистов, терапевтов, эпидемиологов, а также студентов старших курсов, врачей-интернов медицинских вузов и клинических докторов.

УДК 616.9-053.2(075.8) ББК 57.33 я Напечатано в Российской Федерации.

Права на данное издание принадлежат издательскому дому «ГЭОТАР-МЕД». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательства.

© Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», О Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», © ГЭОТАР МЕДИЦИНА, ISBN 5-9231-0177-7 © Учайкин В.Ф. (иллюстрации), Предисловие Инфекционные болезни занимают ведущее оценить тяжесть болезни, прогнозировать харак место в патологии детей. По неполным данным до тер течения, назначить адекватную терапию и 70% всей регистрируемой в стране заболеваемо- провести профилактические мероприятия в очаге сти имеет инфекционную природу. В России еже- инфекции.

годно регистрируется более 30 миллионов боль- Методам решения перечисленных задач и по ных гриппом и другими респираторными инфек- свящается эта книга. При ее написании мы исхо циями, более 200 тысяч больных вирусными гепа- дили из того, что последнее руководство по ин титами, от 2 до 3 миллионов больных так назы- фекционным болезням у детей под редакцией С. Д.

ваемыми капельными инфекциями (корь, эпиде- Носова было издано в 1980 году. За это время мический паротит, коклюш, менингококковая произошли большие изменения как в структуре инфекция и другие). На высоком уровне остается инфекционной заболеваемости, так и в подходах к заболеваемость туберкулезом;

практически не диагностике, оценке тяжести, прогнозировании и поддается учету заболеваемость гельминтами. лечении многих из них. Кроме того, мы учитыва Недавние надежды на скорую и легкую победу ли, что предыдущие руководства касались лишь над инфекционными болезнями с помощью про- определенного круга инфекционных болезней и не филактических прививок, новейших антибиотиков ставили своей целью освещение, по возможности, и прогресса в патогенетической терапии оправда- всей инфекционной патологии в детском возрасте.

лись далеко не во всех случаях. На фоне ликвида- Частично этот пробел восполняло переведенное на ции особо опасных инфекций и снижения заболе- русский язык руководство по педиатрии амери ваемости полиомиелитом, корью, коклюшем, канских авторов (руководство по педиатрии, Ме эпидемическим паротитом, туберкулезом, маля- дицина, 1987, книга 2, под редакцией Р.Е. Берма рией, брюшным тифом и некоторыми другими, на и В.К. Вогана). Однако упомянутая книга не отмечается рост заболеваемости, например, ви- может претендовать на руководство по инфекци русными гепатитами, острыми респираторными онным болезням, поскольку носит черты лишь вирусными инфекциями, энтеровирусными забо- краткого справочника.

леваниями. Возникла проблема иерсиниоза, хла Шагом вперед явилась книга "Детские инфек мидиозов, вирусных поражений желудочно ционные болезни" под редакцией В.В. Фомина и кишечного тракта, анаэробных инфекций, заболе других, Екатеринбург, издательство Уральского ваний, вызываемых условно патогенными грам университета, 1992 года, но она выпущена слиш отрицательными микробами, вирусами семейства ком малым тиражом и имеет скорее региональное герпеса. Проблемой века стала ВИЧ-инфекция и значение.

связанная с ней большая группа так называемых При написании нашего руководства мы исхо оппортунистических инфекций, возникающих в дили из того, что педиатру важно иметь единый условиях тотальной депрессии клеточного и гумо источник информации по всем разделам инфек рального имигунитета.

ционной патологии детского возраста, что в ко Инфекционные болезни остаются одной из нечном счете и предопределило включение в ру главных причин детской смертности в нашей ководство и таких разделов инфектологии, как стране. Особенно актуальна эта проблема в отно- туберкулез, гельминтозы, которые раньше обычно шении детей первого года жизни. освещались за рамками руководства по инфекци онным болезням.

По неполным данным в структуре показателей младенческой смертности суммарная доля инфек- Главное внимание уделено основным нозоло ционных болезней (с учетом смертности от пнев- гическим формам, определяющим на современ монии, острых респираторных заболеваний, вро- ном этапе инфекционную заболеваемость и ле жденных инфекций) составляет не менее 70%. тальность в стране. С принципиально новых по Очевидно, что прогресс в деле борьбы с ин- зиций освещаются вопросы вирусных гепатитов, острых кишечных инфекций, многих заболеваний, фекционными болезнями будет зависеть как от уровня научных исследований по данной пробле- вызываемых условно-патогенными микроорга низмами и другими. При этом традиционно много ме, так и от квалификации педиатров, их умения внимания уделено вопросам клиники, современ правильно и своевременно поставить диагноз, ной диагностике, этиотропному и патогенетиче- инфекционной патологии в возрастном аспекте.

При описании отдельных нозологических форм скому лечению. К написанию отдельных глав особое внимание уделено вопросам вакцинопро руководства приглашены известные педиатры, филактики, а также клинической картине инфек гельминтолог и фтизиатр. Вместе с тем, основные разделы написаны сотрудниками кафедры дет- ционных болезней у новорожденных и детей пер вого года жизни. По возможности освещены во ских инфекций Российского государственного просы врожденной инфекции. Вместе с тем, неко медицинского университета. Такой подход был продиктован желанием избежать излишне проти- торые заболевания краевой патологии (риккет сиозы, спирохетозы, геморрагические лихорадки воречивого толкования вопросов инфекционной и другие) изложены максимально кратко, что патологии, различия в стилях, суждениях и т. д., что, несомненно, затруднило бы восприятие мате- можно было бы считать недостатком, однако иной риала и снизило практическую ценность руково- подход привел бы к сокращенному описанию других нозологических форм, имеющих более дства.

важное практическое значение.

Принимая во внимание ограниченный объем руководства, мы сочли возможным общую часть Написание подобного рода книги — задача руководства представить в сокращенном виде, что непростая. Авторы не тешат себя мыслью, что их позволило шире и глубже осветить наиболее труд свободен от недостатков, и будут благодарны актуальные для практикующего врача вопросы принять критические замечания читателей.

В.Ф. Учайкин ВВЕДЕНИЕ В ИНФЕКЦИОННУЮ ПАТОЛОГИЮ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Инфекционные болезни — широко распро- тике инфекционных болезней. На этом этапе осо страненные заболевания, вызываемые разнооб- бенно выдающуюся роль сыграли труды разными микроорганизмами, отличительными Л.Пастера, Р.Коха и И.И.Мечникова, сделавших признаками которых являются: контагиозность, основополагающие исследования в области общей наличие инкубационного периода, циклическое и медицинской микробиологии, теории иммуните развертывание клинических симптомов и фор- та и специфической профилактики инфекционных мирование специфического иммунитета. болезней.

Инфекционные болезни известны с глубокой Большой вклад в разработку теоретических древности. Описание клиники возвратного тифа, вопросов инфекционной патологии внесли также дизентерии, столбняка, рожи, сибирской язвы, отечественные ученые Н.Ф.Гамалея, Д.К.Забо эпидемического паротита, вирусного гепатита и лотный, П.Ф.Здрадовский, Л.А.Зильбер, Л.В.Гро др. можно найти в трудах Гиппократа (460-377 гг. машевский, В.Д.Тимаков, а в решении вопросов до н. э.), чумы, полиомиелита, малярии — в древ- патоморфологии и патогенеза — И.В.Давы негреческих папирусах (2-4 век до н.э.), натураль- довский, М.А.Скворцов, А.И.Абрикосов и др.

ной оспы — в старинных китайских рукописях Вопросы инфекционной патологии в детском (12 в. до н.э.). У разных народов мира инфекци возрасте изучались школами А.А.Колтыпина, онные заболевания описывались как повальные, М.Г.Данилевича, Д.Д.Лебедева, МС.Маслова, моровые болезни, поветрия, самим названием С.Д.Носова, Н.И.Нисевич.

подчеркивая основной отличительный признак их — массовость, быстрое распространение и высо Формы взаимодействия микроорганизма с кую летальность.

макроорганизмом.

Первоначально инфекционные заболевания связывали с особыми "миазмами" — ядовитыми Под инфекцией или инфекционным процес испарениями воздуха, но уже в середине 16 в. сом принято понимать взаимодействие микроор возникло и широко распространилось учение "о ганизма с макроорганизмом в условиях влияния контагиях" (Fracastoro D, 1546), в котором причи- внешней среды. Однако не каждая встреча микро ной инфекционных болезней считались живые организма с макроорганизмом заканчивается существа — контагии. возникновением инфекционной болезни. Об ин фекционной болезни говорят лишь в том случае, 17-19 века ознаменовались описанием клини если в результате такого взаимодействия проис ки многих так называемых детских инфекций.

ходит нарушение функции макроорганизма с При этом выделились в самостоятельные нозоло формированием морфологического субстрата гические формы корь, скарлатина, ветряная оспа, болезни и появлением клинических симптомов. В полиомиелит, коклюш, краснуха и др.

тех же случаях, когда исходом инфекционного Крупный вклад в изучение инфекционных за процесса не является формирование патологиче болеваний на описательном этапе внесли отечест ского субстрата, и не появляются клинические венные ученые Н.Ф.Филатов, С.Ф.Хотовицкий, симптомы болезни, а в крови не отмечается на С.П.Боткин, А.Д.Романовский, И.В.Троицкий, растание титра специфических антител, принято Д.С.Самойлович, М.Я.Мудров, Н.П.Васильев, говорить о здоровом носительстве.

Г.Н.Минх, О.О.Мочутковский, Ф.А.Леш и многие другие.

Такая форма взаимодействия макро- и микро Подлинного расцвета учение об инфекцион- организма отмечается у детей с остаточным спе цифическим иммунитетом или у лиц с врожден ных заболеваниях достигло в конце 18 века, когда ной естественной невосприимчивостью. Близко по были открыты микробы — возбудители многих своей сути к здоровому носительству (но не тож инфекционных болезней (Л.Пастер, Р.Кох, дественно ему) так называемое реконвалесцентное Д.И.Ивановский и др.).

носительство, которое формируется в исходе пе Успехи микробиологии способствовали окон ренесенного клинически выраженного острого чательному выделению инфекционных заболева инфекционного процесса.

ний в самостоятельную дисциплину, что в свою очередь привело к бурному развитию учения об Своеобразной формой инфекционного про эпидемиологии, патогенезе, патологической ана- цесса является инаппарантная инфекция. При томии, клинике, диагностике, лечении, профилак- этой форме взаимодействия микро- и макроорга ванием цирроза и др. Механизм развития таких низма клинические симптомы полностью отсутст заболеваний окончательно не установлен. По вуют, однако в тропном органе (или органах) видимому, имеют значение аутоиммунные про наблюдаются минимальные, но характерные цессы, реализуемые как гиперчувствительность морфологические изменения, а в крови накапли замедленного типа в ответ на присутствие вирус ваются специфические антитела. Следовательно, ных антигенов в тропном органе.

инаппарантную форму болезни можно рассматри Инфекционный процесс может возникать в вать как одно из проявлений инфекционного про результате активации сапрофитирующей симби цесса. Такие формы болезни встречаются практи отной флоры (эндогенная инфекция или аутоин чески при всех инфекционных заболеваниях (ви фекция), что обычно наблюдается у детей, ослаб русные гепатиты, шигеллезы, сальмонеллез, по ленных предшествующими заболеваниями, дли лиомиелит, дифтерия и др.) и играют важную тельно леченных антибактериальными и цитоста роль в естественной иммунизации населения.

тическими препаратами. У детей раннего возраста Диагностика инаппарантных форм инфекции как аутоинфекция часто протекают кандидозная, возможна лишь в очагах инфекционных заболе стафилококковая, протейная, синегнойная, клеб ваний на основании специфических методов ис сиеллезная инфекции.

следования (нарастание титра антител, морфоло Таким образом, понятия инфекционный про гические исследования, аллергические пробы и цесс, инфекционная болезнь, инфекция не следует ДР·)· Результатом взаимодействия микро- и макро- отождествлять, т.к. инфекционная болезнь являет организма может быть и так называемая перси- ся лишь одной из форм инфекционного процесса.

стентная (латентная) инфекция. По своей сути Инфекционной болезнью принято называть только это хроническая инфекционная болезнь с добро- тот инфекционный процесс, при котором имеются качественным течением. Такая форма инфекции характерные клинические симптомы, обнаружи особенно часто встречается при гепатите В, герпе- вается типичный морфологический субстрат и тической инфекции, цитомегалии, брюшном тифе, отмечается формирование специфического имму энтеровирусных заболеваниях, аденовирусной нитета.

инфекции и многих других. Актуальным вопро сом является изучение персистенции вируса кори.

Механизмы защиты организма-хозяина.

Персистентная инфекция обычно формируется у детей с депрессивным состоянием клеточного и Детский организм нельзя рассматривать как гуморального иммунитета и, возможно, в связи с организм взрослого в миниатюре. Реакция ново появлением дефектных частиц микроорганизмов рожденного на воздействие инфекционного агента по типу L-форм бактерий и вирусов. Процесс принципиально отличается от таковой у детей диссоциации патогенных микроорганизмов с об- старшего возраста и у взрослых. Это своеобразие разованием L-форм осуществляется под влиянием определяется физиологической незрелостью всех защитных иммунокомпетентных систем организ- компонентов, обеспечивающих как неспецифиче ма и лекарственных препаратов, особенно анти- скую защиту организма, так и специфическую биотиков. При этом образуются так называемые реактивность при встрече с инфекционным аген нетипичные штаммы с глубоким изменением их том.

морфологических, биологических, антигенных и Кожные покровы и слизистые оболочки яв патогенных свойств. Однако, при благоприятных ляются важнейшим барьером на пути возбудителя условиях, возможно восстановление исходных инфекционной болезни. Они обеспечивают не свойств и усиление их роли в эпидемическом только механическую защиту, но также, благода процессе.

ря своим бактерицидным свойствам, способству Принципиально иной формой взаимодействия ют быстрому и эффективному удалению возбуди микро- и макроорганизма является медленная теля.

инфекция, для которой характерно постепенное (в У новорожденных детей кожные покровы не течение многих лет) прогрессирование болезни с обеспечивают достаточной защиты от инфекции, тяжелыми органными поражениями и весьма что объясняется тонкостью, сухостью и рыхло частым неблагоприятным исходом. По типу мед- стью их поверхностного слоя, незрелостью мест ленных инфекций протекают врожденная красну- ного иммунитета, несовершенством обменных ха, подострый склерозирующий панэнцефалит, процессов. Поэтому кожные покровы не способны куру, хронический активный гепатит с формиро образовывать клеточный барьер вокруг очага инфекции, а на месте входных ворот возбудителя формироваться уже на 15-25 неделе внутриутроб преобладают деструктивно-некротические изме- ного развития. Ребенок рождается с достаточно нения. выраженной фагоцитарной активностью лейкоци Об анатомо-физиологической незрелости тов. Но это касается лишь процесса хемотаксиса, кожных покровов новорожденных и детей первых движения и поглощения (третья фаза), тогда как месяцев жизни свидетельствуют отрицательные переваривание поглощенных микробов (четвертая кожные реакции на внутрикожное введение спе- фаза) еще значительно снижено и достигает вели цифических токсинов (дифтерийного, стрептокок- чин взрослого на 6-12 месяце жизни. Система кового и др.) и менее интенсивные, чем у детей фагоцитоза может быть генетически дефектна, а старшего возраста, местные реакции при внутри- кроме того, ряд микроорганизмов, такие как кожной иммунизации вакцинальными препарата- пневмококк, клебсиелла, гемофильная палочка и ми (вакцина БЦЖ и др.). др., вообще не подвергаются завершенному фаго цитозу. В этих случаях течение болезни может Лимфатические узлы — следующий барьер быть особенно тяжелым с развитием деструктив на пути возбудителя инфекционной болезни. У ных процессов или сепсиса.

новорожденных лимфатические узлы недостаточ но дифференцированы, имеют рыхлую капсулу, Комплемент — система сывороточных бел слабо развитые фолликулы, трабекулы, строму и, ков, осуществляющих лизис сенсибилизирован вместе с тем, они хорошо васкуляризованы, бла- ных антителами клеточных антигенов, обусловли годаря чему поступающие с током лимфы бакте- вает реакцию иммунного прилипания, участвует в рии плохо задерживаются в синусах и слабо за- опсонизации бактерий, вирусов, ускоряя их фаго хватываются макрофагами, что объясняет лег- цитоз.

кость развития в этом возрасте генерализованных Известно около 20 белков, составляющих сис и септических форм инфекции.

тему комплемента. В их число входит 9 компо Генерализация инфекционного процесса осо- нентов комплемента (С1-С9) и 3 ингибитора. Все бенно легко наступает в условиях несовершенства компоненты комплемента циркулируют в крови в нейро-эндокринной регуляции и высокой прони- виде предшественников. Их активация осуществ цаемости гемато-энцефалического барьера. У ляется с участием иммунных комплексов (клас новорожденных вещество мозга недостаточно сический путь) или имеет пропердиновый меха дифференцировано и очень хорошо кровоснабжа- низм (альтернативный путь). Но, независимо от ется, тогда как отток крови существенно затруд- того, как задействован комплемент, результатом нен из-за незавершенности развития венозной его активации является лизис бактериальной системы. Создаются благоприятные условия для клетки, поскольку комплемент позволяет лизоци кумулирования токсических веществ, особенно му в присутствии антител проникать через кле бактериальных и вирусных токсинов, чем и объ- точную стенку.

ясняется более частое возникновение у детей ран Система комплемента усиливает фагоцитоз, него возраста токсических форм инфекционных обеспечивает элиминацию из организма вирусов и заболеваний.

бактерий.

Неспецифические факторы гуморальной за- Ребенок рождается с низкой активностью сис щиты играют ведущую роль в защитно- темы комплемента (около 50% от уровня активно приспособительных реакциях новорожденного сти взрослого). Однако уже на первом месяце ребенка. Являясь филогенетически более древни- жизни активность системы комплемента быстро ми, они берут на себя основную функцию защиты возрастает и достигает уровня взрослого человека до созревания более совершенных иммунных к 6-ти месячному возрасту. Встречаются случаи механизмов, тем самым обеспечивая относитель- врожденной недостаточности различных компо ную невосприимчивость новорожденного ко мно- нентов системы комплемента. У таких детей на гим инфекционным заболеваниям. блюдается рецидивирующее течение гнойных инфекций.

Среди неспецифических факторов защиты важнейшее значение имеет фагоцитоз. Различа- Пропердин — белок сыворотки крови, один из ют две фагоцитирующие популяции клеток: цир- компонентов пропердиновой системы. Совместно кулирующие в крови гранулоциты (микро- с комплементом усиливает фагоцитоз бактерий и фагоциты) и тканевые макрофаги. Микрофагами других чужеродных частиц, участвующих в лизи являются нейтрофилы, а макрофагами — моноци- се клеток и развитии воспалительных реакций.

ты. Фагоцитарная функция нейтрофилов начинает Пропердиновая система, обеспечивающая неспе мифическую защиту организма, особенно важна в руют реакции клеточного иммунитета, а большие, тех случаях, когда специфические антитела, необ- наоборот, тормозят антителогенез.

ходимые для активации комплемента, отсутству- Интерферон усиливает фагоцитоз, подавляет ют или их недостаточно. У новорожденного со- трансформацию клеток онкогенными вирусами, держание пропердина низкое, но через 1-3 недели тормозит рост опухолевых клеток, повышает ци быстро нарастает, оставаясь высоким на протяже- тотоксичность лимфоцитов. У детей первого ме нии всего детства.

сяца жизни интерферон тормозит дифференци Лизоцим — фермент, разрушающий мукопо- ровку нервной ткани.

лисахариды бактериальных оболочек и, тем са- Слабая способность к образованию интерфе мым, создающий антибактериальный барьер в рона у детей первых месяцев жизни предопреде организме;

содержится в лейкоцитах, слезах, ляет их высокую чувствительность к вирусным слюне, крови, слизистых оболочках дыхательных заболеваниям, особенно ОРВИ.

путей, кишечнике, печени, сердце и др. Дети рож- Таким образом, существующие представления даются с высоким содержанием лизоцима, затем о полной иммунной ареактивности детей первых его концентрация несколько снижается.

месяцев жизни не подтверждаются современными Интерферон — низкомолекулярный белок с исследованиями. Ребенок рождается с относи противовирусными свойствами, вырабатывается тельно высоким содержанием основных факторов клетками организма, инфицированными вирусом. неспецифической защиты. Даже у недоношенных Интерферон продуцируется параллельно с раз- детей отмечается высокий уровень комплемента, множением вируса. Наиболее активными индук- лизоцима, фагоцитоза. Они играют важную роль торами интерферона являются миксовирусы и в процессе адаптации ребенка в раннем постна энтеровирусы. Иногда его продукция может опе- тальном периоде. Однако в целом качественные режать или, наоборот, отставать от размножения показатели неспецифических факторов защиты у вируса. Интерферон не обладает избирательной новорожденных, особенно у недоношенных и противовирусной активностью, а действует прак- детей первых месяцев жизни, характеризуются тически на все вирусы. Наиболее активными про- незрелостью и быстрой истощаемостью. Их со дуцентами интерферона являются лейкоциты. зревание происходит постепенно под влиянием различных антигенных стимулов. При этом раз Противовирусное действие интерферона про ным периодам анатомо-физиологического разви является на внутриклеточном этапе репродукции тия ребенка будет соответствовать конкретный вируса. Способность к интероферонообразованию уровень неспецифической защиты, определяющий генетически детерминирована и передается по в конечном итоге характер иммунологического наследству, она существенно зависит от возраста.

реагирования при встрече с возбудителями ин Сразу после рождения способность к образованию фекционного заболевания.

интерферона относительно низкая, затем она уси ливается, достигая максимума к 12-16 годам.

Специфические иммунологические реак Важно учитывать, что способность к интерфе- ции связаны в первую очередь с Т- и В-системой роногенезу существенно меняется при различных иммунитета. Эти клетки совместно с макрофага неблагоприятных воздействиях: гипер- или гипо- ми осуществляют главнейшие типы иммунологи функции эндокринных желез, гипотрофии, по- ческого реагирования, включая выработку анти вторных инфекционных заболеваниях и других. тел и накопление сенсибилизированных лимфо Интерферон вырабатывают практически все клет- цитов, распознающих и элиминирующих чуже ки организма, причем процесс образования ин- родные субстанции.

терферона начинается уже во входных воротах Процесс созревания Т- и В-системы иммуни инфекции. Поэтому исход встречи микро- и мак тета ребенка начинается в ранние периоды внут роорганизма в определенной степени будет зави риутробной жизни. Лимфоциты плода интенсивно сеть от активности интерфероногенеза уже на размножаются в тимусе;

с 12-й недели беремен ранних этапах инфекционного процесса.

ности они уже относительно хорошо реагируют на Наряду с противовирусным действием, ин- фитогемагглютинин, т.е. являются функциональ терферон подавляет внутриклеточное размноже- но активными.

ние малярийных плазмодиев, хламидий, риккет- У новорожденных содержание в перифериче сий. Показано, что в присутствии интерферона ской крови Т- и В-лимфоцитов даже выше, чем у клетки более устойчивы к действию экзо- и эндо- взрослых, однако функциональная их способность токсинов. Небольшие дозы интерферона стимули- отличается незрелостью. Иммунологической ком При рож дении IgM IgG IgA, IgE, IgD Возраст - 3 0 3 6 9 1 2 3 4 6 месяцы годы Рис. 1. Изменение уровней содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови, при рождении и в постнатальном периоде.

петентности клоны лимфоидных клеток достига состав входят антитела против грамотрицатель ют в разное время. Раньше всех появляется спо ных бактерий (шигелл, сальмонелл, брюшно собность к иммунному ответу на антигены виру тифозных бактерий и др.), частично против виру сов, жгутиковый антиген сальмонелл, антиген сов, растворимых антигенов и токсинов. Антитела стафилококка.

класса IgM не проходят через плаценту, поэтому В процессе созревания иммунной системы новорожденный ребенок может заболеть шигелле плода имеет значение проникновение некоторого зом, сальмонеллезом, респираторной вирусной количества различных антигенов через плаценту и инфекцией и др.

внутриутробная подготовка лимфоидных клеток Антитела, относящиеся к IgM, обладают вы плода к часто встречающимся бактериальным и сокой агглютинирующей активностью и играют вирусным антигенам.

важную роль в антимикробном иммунитете. Син Особенно быстрое созревание иммунной сис тез антител IgM начинается уже в первую неделю темы ребенка происходит после рождения в связи жизни ребенка, быстро нарастает, достигая уровня с массовым микробным обсеменением и много взрослого на 12-24 мес. жизни.

кратным увеличением антигенной нагрузки. В Иммуноглобулин G - - составляет до 80% всех этом процессе большую роль играют условно иммуноглобулинов. В его составе различают че патогенные бактерии, колонизирующие верхние тыре подкласса: IgGl, IgG2, IgG3 и IgG4. Класс дыхательные пути и кожные покровы, особенно IgG содержит большую часть противовирусных желудочно-кишечный тракт.

антител, а также антитела к бактериальным ток О состоянии специфического иммунологиче- синам, полисахаридам, клеточной стенке, капсу ского реагирования принято судить по содержа лам грамположительных бактерий, к типоспеци нию в сыворотке крови иммуноглобулинов раз фическому М-протеину стрептококка. Подклассы личных классов (G,M,A,E,D) (рис. 1).

IgGl и IgG3 могут индуцировать фагоцитоз, а Иммуноглобулины составляют около 10% подклассы Gl, G2 и G3 способны фиксировать всего пула иммуноглобулинов в организме, в его комплемент. Важнейшей особенностью всех под классов IgG является их способность проходить Синтез собственных IgA происходит медлен через плацентарный барьер. Процесс перехода но, следы IgA начинают обнаруживаться начиная IgG через плаценту особенно активно осуществля- с конца первой недели, а к концу первого года ется в последние недели беременности, поэтому жизни их уровень составляет около 20% от уровня содержание IgG у недоношенных может быть взрослого (см. рис.1). Важно учитывать, что не низким или полностью отсутствовать. В тех же достаточность секреторных иммуноглобулинов у случаях, когда рождается доношенный ребенок, новорожденных и детей первых месяцев жизни содержание IgG в его пуповинной крови соответ- компенсируется грудным вскармливанием. Пока ствует уровню такового у матери или даже пре- зано, что молозиво и свежее женское молоко со вышает этот уровень (см. рис.1). Поэтому ново- держат большое количество IgA, а также макро рожденный ребенок не заболевает, как правило, фаги, лимфоциты, ферменты и др. активные им корью, эпидемическим паротитом и дифтерией. мунокомпетентные субстанции, в связи с чем борьба за сохранение естественного вскармлива Сразу после рождения начинается процесс ка ния является важнейшим условием профилактики таболизма пассивно полученных IgG и уровень многих инфекционных заболеваний у новорож его постепенно снижается, достигая минимальных денных и детей первых месяцев жизни.

значений на 6-9 мес. жизни. Именно в этом воз расте ребенок наиболее восприимчив ко многим Оценивая динамику нарастания основных вирусным и бактериальным инфекционным забо- классов иммуноглобулинов по мере развития и леваниям.

роста ребенка, можно видеть, что наибольшая иммунологическая незащищенность отмечается в Синтез собственных антител класса IgG, хотя возрасте от 6 мес. до 1,5 — 2 лет. Именно в этом и обнаруживается еще внутриутробно, однако после рождения этот процесс блокируется высо- возрасте ребенок полностью утрачивает пассив ный материнский иммунитет, тогда как способ ким уровнем трансплацентарных антител этого ность к вьфаботке собственных антител находится класса. По мере катаболизма трансплацентарных антител нарастает синтез собственных иммуног- лишь в стадии развития, далеко не достигая ак лобулинов класса IgG, но уровня взрослого чело- тивности взрослого человека (см. рис.1). Этим века они достигают лишь на 5-6 году жизни ре- объясняется легкая восприимчивость детей этого бенка. Необходимо также отметить, что для раз- возраста к ОРВИ, желудочно-кишечным заболе ваниям, другим вирусным и бактериальным ин личных подклассов IgG время начала их синтеза и скорость катаболизма весьма различны. Это об- фекциям.

стоятельство объясняет высокую восприимчи В практической работе необходимо учиты вость детей первых месяцев жизни к некоторым вать, что процесс созревания иммунной системы капсулярным микроорганизмам (например, к может быть нарушен в связи с внутриутробным менингококковой инфекции, Haemophilus инфицированием ребенка. У этих детей синтез influenzae типа b и др.), так как антитела к капсу иммуноглобулинов начинается до рождения. При лярным антигенам представлены в основном этом особенно значимо повышается синтез имму IgG2, уровень которого у этих детей бывает осо ноглобулинов М. Следовательно, высокое содер бенно низким.

жание IgM у новорожденного можно считать важнейшим показателем наличия врожденной Иммуноглобулины А составляют по объему инфекции.

около 15% всех иммуноглобулинов сыворотки крови. Характерно присутствие иммуноглобулина Процесс созревания иммунной системы может А в женском молозиве, слюне, слезах, носовом и тормозиться за счет нарушения питания ребенка, бронхиальном секрете, а также на слизистой обо- повторных инфекционных заболеваний (вторич лочке кишечника. Эти иммуноглобулины играют ный иммунодефицит) или быть генетически де решающую роль в местном иммунитете, препят- терминированным (первичный иммунодефицит).

ствуя инвазии бактерий и вирусов в организме. Состояние иммунодефицита может проявляться Но, поскольку IgA не проходят через плаценту, по клеточному, гуморальному и смешанному ти ребенок рождается с почти полным их отсутстви- пам.

ем. Этим можно объяснить особую восприимчи При клеточном иммунодефиците дети часто вость новорожденных и детей первых месяцев страдают генерализованным кандидозом, цитоме жизни к бактериальным кишечным инфекциям, галией, герпетической инфекцией. Многие инфек ОРВИ и различным кожным заболеваниям.

ционные болезни у таких детей принимают дли Без учета характера иммунологического реа тельное рецидивирующее или хроническое тече гирования невозможно понять особенности ин ние.

фекционного процесса в возрастном аспекте. Так, Дефицит IgA клинически проявляется часты например, показано, что чем меньше возраст ре ми ОРВИ и кишечными инфекциями.

бенка, тем своеобразнее протекают скарлатина, При дефиците IgM нередки тяжелые инфек корь, брюшной тиф, коклюш, менингококковая ционные болезни, вызываемые грамотрицатель инфекция и другие. Это своеобразие в одних слу ными бактериями, а при дефиците IgG- грампо чаях объясняется наличием остаточного транс ложительной флорой.

плацентарного иммунитета, в других — недоста Тотальный иммунодефицит (агаммаглобули точной зрелостью ЦНС, эндокринной системы и немия) проявляется после исчезновения транспла связанной с этим невозможностью отвечать гипе центарного (пассивного) иммунитета, т.е. через 6 рергической реакцией с развитием нейротоксико 12 мес. после рождения ребенка, присоединением за.

генерализованных бактериальных инфекций.

Своеобразие инфекционного процесса у детей При многих инфекционных заболеваниях у бывает трудно понять без учета формирования детей раннего возраста часто возникают тяжелые аллергической реактивности в возрастном аспек- нарушения обмена веществ, что существенно те. Показано, что у детей в возрасте до 1 года пре- изменяет клинические проявления и утяжеляет обладают кожные и желудочно-кишечные прояв- прогноз. Нередко инфекционные заболевания в ления аллергии, со второго полугодия возникают этом возрасте протекают с осложнениями или как аллергические реакции и со стороны верхних микст-инфекция. Приходится учитывать также, дыхательных путей (астматический бронхит), что многие вирусные агенты особенно хорошо позже — способность к развитию бронхиальной размножаются в условиях молодых, недифферен астмы и еще позже — нефрита, ревматизма цированных тканей с интенсивным метаболиз (С.Д.Носов). мом. Показано, что новорожденные животные (мыши, хомяки и др.) проявляют высокую вос Процесс формирования аллергической реак приимчивость ко многим вирусам, риккетсиям и тивности коррелирует с содержанием в сыворотке хламидиям. С учетом этих данных становится крови иммуноглобулинов Е, представленных реа понятным весьма частое возникновение эмбрио- и гинами, участвующими в аллергических реакци фетопатий при внутриутробном инфицировании ях. Известно, что у новорожденных и детей перво плода вирусами краснухи, герпеса, цитомегалии и го года жизни иммуноглобулины практически др., или рождение ребенка с тяжелой врожденной не обнаруживаются, с увеличением возраста детей инфекцией (вирусный гепатит, энтеровирусные концентрация иммуноглобулинов возрастает.

инфекции, корь и др.).

Следует однако отметить, что формирование ал лергических механизмов реагирования может происходить и в первые месяцы жизни, особенно Этиология и патогенез.

в случае перинатального или интранатального инфицирования.

Инфекционные болезни вызываются бакте Таким образом, иммунный ответ у новорож- риями, вирусами, риккетсиями, спирохетами, денных и детей первого года жизни характеризу- микоплазмами и грибами. Болезни, вызываемые простейшими и гельминтами, а также насекомы ется недостаточной зрелостью неспецифических факторов защиты, несовершенством иммунологи- ми и клещами, принято относить к паразитарным, ческой реактивности с преимущественным синте- однако по своей сути они также являются инфек зом IgM и почти полным отсутствием секретор- ционными.

ных иммуноглобулинов, что, с одной стороны, не Любое инфекционное заболевание начинается обеспечивает полноценной защиты от многих с внедрения возбудителя. Чтобы осуществился бактериальных и вирусных инфекций, а с другой, процесс внедрения, а затем и развилась инфекци предопределяет слабый, непродолжительный и онная болезнь, необходимо сочетание ряда усло малодифференцированный иммунный ответ на вий. Важнейшим из них является состояние мак различные антигенные раздражители, что в ко- роорганизма: наличие тропного органа, родствен нечном итоге существенно отражается на харак- ного рецептора, иммунокомпетентных систем и тере патоморфологических изменений и клиниче- др. Существенное значение имеют и качественные ских проявлений многих инфекционных заболе- характеристики возбудителя: патогенность, виру ваний, определяя атипичность их течения.

лентность, инвазивность и токсигенность.

Патогенность — потенциальная способность цифично: он имеет тропизм к определенным тка микроорганизма вызывать заболевание. Она ха- ням и органам, что в конечном итоге обусловли рактеризуется выраженной специфичностью, т.е. вает характерную клиническую картину заболева способностью одного вида микробов и вирусов ния. Так, например, дифтерийный токсин поража вызывать определенные клинические и морфоло- ет прежде всего мышцу сердца и черепномозго гические изменения. вые нервы;

токсин столбняка поражает мотоней Вирулентность — степень патогенности. В роны передних рогов спинного мозга и т.д. Экзо клинических условиях о вирулентности микробов токсины нарушают окислительные процессы в судят по тяжести и исходу вызываемого ими за- клетках, обладают некротическим, гемолитиче болевания, а в лабораторных — по величине до- ским и другим действием. Они высокочувстви зы, вызывающей у 50% зараженных эксперимен- тельны к высоким температурам. При определен тальных животных или развитие инфекционного ных условиях (например, при обработке форма процесса, или их гибель (LD5o). лином) экзотоксины могут терять токсические свойства, но сохранять антигенные — способ Факторами, определяющими вирулентность, ность при введении в организм образовывать являются специфические компоненты клеточной антитоксины. Такие обезвреженные препараты поверхности микробов (капсула, оболочечные К токсинов называют анатоксинами. Они широко антигены, Vi-антиген и др.), а также генетически используются при иммунизации против дифтерии, обусловленные компоненты бактерий, контроли столбняка, стафилококковой инфекции.

руемые плазмидами — внехромосомными факто рами наследственности. Показано, что микроор- К разновидностям экзотоксинов относят так ганизмы, образующие капсулы (пневмококки, называемые токсины частного приложения: лей сибиреязвенные бактерии и др.), вызывают более коцидин, лейкотоксин, гемолизин, стрептолизин и тяжелое заболевание, чем аналогичные, но бес- др., вырабатываемые, например, стрептококками капсульные их варианты, а бактерии, содержащие и стафилококками, или летальный экзотоксин, Vi-антиген, оказались более вирулентными и вырабатываемый сибиреязвенной палочкой и т.д.

устойчивыми к фагоцитозу.

Эндотоксины тесно связаны с микробной Известно также, что, благодаря изменчивости клеткой и высвобождаются лишь при ее разруше плазмид, происходит постоянная селекция факто- нии. По химическому строению они являются ров патогенности без изменения их генома. С сложными углеводо-липидо-полипептидными помощью этого механизма допускается возмож- комплексами. Термостабильны. Образуются в ос ность формирования патогенных особей из са- новном грамположительными бактериями. Менее профитирующих микроорганизмов. ядовиты по сравнению с экзотоксинами. Их дей Инвазивность или агрессивность — способ- ствие на организм не отличается строгой специ ность возбудителя проникать через кожные по- фичностью и проявляется в основном повышени ем температуры тела, слабостью, одышкой и диа кровы, слизистые оболочки внутрь органов и реей.

клеток. Эти свойства микробов обеспечиваются способностью образовывать различные ферменты Для возникновения инфекционного заболева (гиалуронидаза, фибринолизин, коллагеназа, ней- ния необходимо, чтобы возбудитель, обладающий раминидаза, дезоксирибонуклеаза и др.), с помо- патогенными, вирулентными, инвазивными и щью которых возбудитель преодолевает естест- другими свойствами, проник в организм через так венные барьеры и обеспечивает свою жизнеспо- называемые ворота инфекции. Место входных собность в условиях постоянного воздействия ворот для каждого возбудителя строго постоянно.

иммунокомпетентных систем макроорганизма.

Для одних микроорганизмов входными воротами Токсигенность — способность микроорга- являются слизистые оболочки верхних дыхатель низмов вырабатывать токсические вещества. Сре- ных путей (ОРВИ, корь, скарлатина), для других — желудочно-кишечный тракт (шигеллезы, ди них различают экзо- и эндотоксины.

брюшной тиф, холера), для третьих — кожные Экзотоксины — продукты метаболизма мик покровы (малярия, сыпной тиф). Некоторые мик робов, выделяемые в окружающую их среду. Яв роорганизмы могут проникать в организм как ляются белковыми веществами. Продуцируются, через кожу, так и слизистые оболочки дыхатель в основном, грамположительными микробами:

ных путей или желудочно-кишечный тракт возбудителями дифтерии, столбняка, газовой (стрептококки, стафилококки, дифтерийная па гангрены, ботулизма, скарлатины, менингококко лочка).

вой инфекции. Действие экзотоксина высокоспе На месте проникновения возбудителя форми- ратуры, рвота, ухудшение аппетита и др.), вплоть руется воспалительный очаг. При так называемых до появления нейротоксикоза с возможным воз кровяных инфекциях, на месте входных ворот никновением гипертермического, судорожного, возбудитель не размножается, а попадает непо- менингеального синдромов, отека и набухания средственно в кровь и гематогенным путем дости- мозга или возникновения инфекционно гает органов излюбленной локализации. токсического шока с острой сердечно-сосудистой Учение о входных воротах инфекции и фор- недостаточностью вследствие тяжелого пораже мировании местного очага воспаления имеет важ- ния коры надпочечников и вегетативной нервной системы.

ное значение для понимания патогенеза, клиники и лечения инфекционного заболевания, так как Аллергическая линия проявляется вследствие местный очаг весьма часто определяет специфику изменения чувствительности к микробному белку, и своеобразие патологического процесса, являясь а также продуктам распада пораженных тканей его отличительным признаком. макроорганизма. Повышенную чувствительность На внедрение возбудителя организм отвечает к патогенным микроорганизмам и продуктам их сложной системой защитно-приспособительных жизнедеятельности принято называть инфекцион реакций, направленных на ограничение и элими- ной аллергией.

нацию возбудителя и в конечном итоге на полное Состояние инфекционной аллергии отмечает восстановление структурно-функциональных на- ся при всех инфекционных заболеваниях, но осо рушений, возникающих в ходе инфекционного бенно бывает выраженным при бруцеллезе, ту процесса. Исход такого взаимодействия будет беркулезе, скарлатине и др. При этом в одних зависеть от ряда условий, среди которых наи- случаях состояние повышенной чувствительности большее значение имеет состояние как местной может протекать по типу бактериальной или ви защиты (целостность кожных покровов, слизи- русной анафилаксии (токсические формы гриппа, стых оболочек, активность секреторных иммуног- кори, скарлатины и др.), в других — по типу ги лобулинов, состояние аутофлоры и др.), так и перчувствительности замедленного типа. Клини специфических и неспецифических факторов чески это проявляется температурными волнами, защиты (клеточный и гуморальный иммунитет, аллергическими высыпаниями, реакцией лимфа фагоцитоз, система комплемента, интерферона и тических желез, инфекционно-аллергическими др.). Важны также массивность инфицирования, осложнениями.

степень патогенности возбудителя, предшест Поскольку токсический и аллергический ком вующая сенсибилизация, состояние нервной и поненты приводят к резкому снижению всех ви эндокринной систем, возрастные особенности, дов иммунитета, повышению проницаемости характер питания, климатические, физические и мембран и сосудистой стенки, создаются благо химические факторы.

приятные условия для инвазии микробов и реали В тех случаях, когда система защиты совер- зации септической линии в патогенезе инфекци шенна, инфекционный процесс может прерывать- онных заболеваний. Клинически это проявляется ся или оставаться локализованным и не сопрово- состоянием бактериемии (брюшной тиф, менин ждается развитием выраженных клинических гококковая инфекция, скарлатина, сальмонеллез и симптомов. Иная картина возникает в организме, др.) с возможным метастазированием и формиро высоко восприимчивом к данному возбудителю и ванием гнойных очагов и сепсиса.

не располагающим совершенными факторами Три линии патогенеза находятся в тесной свя специфической и неспецифической защиты. В зи и взаимообусловлены, они отражают единый таких случаях возбудитель и его токсины во все патогенетический процесс, однако в каждом кон возрастающем количестве из очага инфекции кретном случае степень их вьфаженности бывает поступают в кровь, обуславливая развитие трех > неодинакова, что зависит от состояния иммуноло линий патогенеза заболевания: токсической, ал гической реактивности, предшествующей сенси лергической и септической (А.А.Колтыпин). Осо билизации и возраста ребенка. Эти линии патоге бенно отчетливо эти линии патогенеза прослежи неза отчетливо прослеживаются и при вирусных ваются при бактериальных инфекциях.

инфекциях, но здесь имеется ряд особенностей, обусловленных в основном внутриклеточным Токсическая линия возникает вследствие по паразитированием вируса. Бурная репликация ступления из местного очага воспаления в кровь вирусных нуклеиновых кислот внутри клеток экзо- и эндотоксинов. Клинически это проявляет приводит к тяжелым нарушениям метаболизма, ся симптомами интоксикации (повышение темпе присущего клеткам, и их гибели. При одних ин- Общие сведения об эпидемиологии ин фекциях массовое поражение клеток приводит к фекционных болезней резкому снижению или даже полному устранению их барьерной функции, что облегчает наслоение Способом сохранения инфекционной болез бактериальной инфекции (ОРВИ, грипп, корь, ни является эпидемиологический процесс, харак ветряная оспа), при других — к тяжелым метабо- теризующийся непрерывной цепью последова лическим нарушениям (вирусные гепатиты).

тельно возникающих и взаимосвязанных, клини Инфекционные болезни, вызванные риккет- чески выраженных или скрытых форм болезни с выходом возбудителя во внешнюю среду в опре сиями, по патогенезу занимают промежуточное деленных социальных и природных условиях.

положение между вирусными и бактериальными инфекциями. Для них особенно характерно пора- Сущностью эпидемического процесса является взаимодействие возбудителя-паразита и человека жение сосудистого эндотелия, сопровождающееся расстройством кровообращения и геморрагиче- хозяина на популяционном (видовом) уровне.

скими высыпаниями.

По современным представлениям учение об Решающее значение в возникновении инфек- эпидемическом процессе состоит из трех взаимо ционного заболевания имеет состояние макроор- связанных разделов: факторов эпидемического ганизма, в первую очередь зрелость иммунной процесса (причины и условия его развития), ме системы и иммунологического реагирования.

ханизмов развития эпидемического процесса и Под иммунной системой или иммунитетом проявлений эпидемического процесса.

принято понимать совокупность процессов и ме- Если причиной развития эпидемического про ханизмов, направленных на сохранение постоян- цесса является взаимодействие возбудителя и ства внутренней среды организма от заразного организма в условиях внешней среды, то меха начала и других чужеродных для него агентов.

низмы развития эпидемического процесса могут Органами иммунитета являются: вилочковая же- быть поняты на основе трех теоретических обоб леза, селезенка, лимфатические узлы, групповые щений: теории внутренней регуляции (саморе лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) и гуляции) эпидемического процесса (Беляков В.Д.), другие лимфатические скопления, лимфоциты механизма передачи возбудителя (Громашевский костного мозга и периферической крови.

Л.В.), теории природной очаговости для транс Функция иммунной системы состоит в распо- миссивных и некоторых других инфекционных болезней (Павловский Е.Н.). Проявления эпиде знавании генетически чужеродных антигенов и специфическом реагировании на них с последую- мического процесса выражаются заболеваемо щей нейтрализацией, разрушением и элиминаци- стью, распределенной по территории, возрасту, ей. Следовательно, защита человека от микроор- сезону, полу, а также соотношением групповой и ганизмов зависит в первую очередь от способно- спорадической заболеваемости, многолетней или сти развивать иммунный ответ, являющийся все- годовой динамикой и др.

гда высокоспецифической формой реакции.

Для возникновения и непрерывного течения Однако сопротивляемость макроорганизма эпидемического процесса необходимо взаимодей инфекции зависит не только от способности раз- ствие трех обязательных составляющих: источни вивать специфические иммунные реакции, но ка возбудителей инфекции, механизма передачи также и от так называемых неспецифических инфекции и восприимчивого организма.

факторов защиты. К ним относятся: проницае Источник возбудителей инфекции. Под ис мость кожных покровов и слизистых оболочек, точником инфекции принято понимать объект кислотность содержимого желудка, присутствие в естественного пребывания и размножения возбу крови и других жидких средах организма лизоци дителей, из которого он может тем или иным ма, пропердина, комплемента, активности фаго путем заражать здоровых людей или животных.

цитоза, системы интерферона и др.

По характеру источника инфекции все зараз Степень зрелости иммунной реактивности и ные болезни делят на антропонозы, зоонозы и неспецифических факторов защиты зависит от протозоозы.

возраста ребенка, что в конечном итоге определя Антропонозы — инфекционные болезни, ет своеобразие инфекционного процесса и инфек возбудители которых способны паразитировать ционной болезни в различных возрастных груп только в организме человека. К ним относятся пах.

шигеллезы, брюшной тиф, холера, малярия, сып ной тиф, дифтерия, скарлатина, корь, коклюш, полиомиелит, паротитная инфекция, менингокок- чем больные, но их эпидемиологическое значение ковая инфекция и др. очень велико, так как такие люди считают себя Источником инфекции при антропонозных полностью выздоровевшими и не подозревают, инфекциях является больной человек или носи- какую опасность они представляют для окру тель. Значение больного как источника инфекции жающих.

в разные периоды болезни неодинаково. Заразительность носителей зависит от сани В инкубационном периоде возбудитель, как тарно-гигиенических условий и степени их сани правило, находится в первичном очаге или в глу- тарной культуры. В этой связи дети представляют бине поражаемого органа, его выделение в окру- наибольшую опасность. Они легко инфицируют жающую среду ограничено или вообще невоз- окружающую среду, так как еще не обладают можно. Но все же, при некоторых инфекциях достаточными санитарно-гигиеническими навы (корь, скарлатина, шигеллезы, гепатит А, холера), ками и сохраняют высокую двигательную актив в конце инкубационного периода выделение воз- ность нередко даже при наличии у них клиниче будителя во внешнюю среду может быть значи- ских симптомов инфекционного заболевания.

тельным, что представляет большую эпидемиче Реконвалесцентное носительство может скую опасность из-за полного отсутствия клини продолжаться многие годы, чему способствует ческих симптомов у ребенка.

наличие хронических воспалительных очагов:

Заразность больного при большинстве инфек- холецистит, холангит, гастродуоденит — при носительстве брюшнотифозных бактерий или ций резко возрастает с появлением клинических симптомов и достигает максимума в разгар бо- хронический тонзиллит, аденоидит, синусит — лезни. При этом массивному рассеиванию возбу- при носительстве дифтерийных палочек и т.д. В дителей будет способствовать наличие таких кли- отдельных случаях хроническое носительство бывает трудно разграничить с персистентной нических симптомов, как чихание, кашель инфекцией (гепатит В, шигиллезы, сальмонеллез (ОРВИ, корь, коклюш) или частый жидкий стул и др.).

(кишечные инфекции).

Особую опасность как источник инфекции Большое эпидемиологическое значение как представляют больные с атипично протекающими источник инфекции имеют так называемые формами болезни. Стертые и субклинические "здоровые" носители. Здоровое носительство формы часто своевременно не диагностируются, формируется обычно в очаге инфекционного за такие больные сохраняют активный образ жизни болевания и бывает кратковременным. По своей и могут заразить большое количество восприим- сути такое носительство в большинстве случаев чивых детей. Значение атипичных форм в эпиде- можно трактовать как субклинические мическом процессе особенно велико при вирус- (инаппарантные) формы болезни со всеми выте ных гепатитах, скарлатине, менингококковой кающими эпидемиологическими особенностями.

инфекции, шигеллезах, дифтерии, полиомиелите, Истинное здоровое носительство, по-видимому, коклюше и др. встречается редко. Его формирование допускается лишь в иммунном организме. Возможность носи В периоде реконвалесценции опасность зара тельства у здоровых неиммунных людей многие жения постепенно уменьшается, а затем и полно подвергают сомнению. Дифференцировать здоро стью исчезает. Окончание заразного периода при вых носителей от скрыто протекающей инаппа многих инфекционных заболеваниях совпадает с рантной инфекции без углубленных иммунологи клиническим выздоровлением, что можно опреде ческих исследований не представляется возмож лить с помощью бактериологических и вирусоло ным, поэтому их значение в эпидемиологическом гических исследований. Однако при некоторых процессе можно оценивать обобщенно.

инфекционных болезнях наблюдается длительное бактерио- и вирусоносительство.

Здоровые и хронические носители являются По продолжительности выделения возбудите- главным источником заболеваний при многих лей различают носительство острое (до 3 мес.) и инфекциях и, в первую очередь, при скарлатине, хроническое (свыше 3 мес). Острое носительство дифтерии, полиомиелите, менингококковой ин часто бывает при шигеллезах, скарлатине, менин- фекции, острых кишечных инфекциях.

гококковой инфекции, полиомиелите, а хрониче- Инфекции, при которых источником зараже ское — при брюшном тифе, бруцеллезе, гепатите ния являются животные, называются зоонозами.

В, герпетической инфекции. Хотя носители выде- В настоящее время около трети всех зарегист ляют во внешнюю среду меньше возбудителей, рированных инфекционных болезней относят к зоонозам. Животные могут явиться источником тина, коклюш), тогда как при поражении желу заражения человека будучи больными или носи- дочно-кишечного тракта его выделение осуществ телями. Наиболее опасны для человека домашние ляется почти исключительно с испражнениями и животные и грызуны. По этому признаку разли- рвотными массами (холера, шигеллезы, сальмо чают зоонозы домашних и синантропных (живу- неллез). Если возбудитель находится в крови, щих вблизи человека) животных и зоонозы ксе- естественным механизмом его передачи являются нантропных (диких) животных, обитающих в кровососущие членистоногие (риккетсиозы, туля окружающей природе. ремия, арбовирусные энцефалиты и др.). Специ Зоонозы диких животных отличаются при- фическая локализация возбудителя на кожных родной очаговостью, т.е. встречаются в опреде- покровах определяет контактный механизм пере дачи.

ленных природных очагах болезни. Заражение детей от домашних и синантропных животных В соответствии с первичной локализацией происходит при уходе за ними, реже при употреб- возбудителя в его организме различают четыре лении пищевых продуктов от больных животных типа механизмов передачи: 1) воздушно (фелиноз, токсоплазмоз, ящур, риккетсиозы, ви- капельный, 2) фекально-оральный (алимен русные энцефалиты, бруцеллез);

заражение детей тарный), 3) трансмиссивный, 4) контактно от диких животных чаще происходит через укусы бытовой.

кровососущих членистоногих (клещи, комары), Воздушно-капельный и пылевой (аэрозоль реже при случайных контактах с павшими грызу ный) путь — наиболее распространенный и чрез нами, при употреблении мяса зараженных живот вычайно быстрый способ передачи инфекционных ных и инфицированной воды.

заболеваний. Таким путем передаются многие как вирусные, так и бактериальные инфекции. Ката Человек, заболевший зоонозной инфекцией, не становится источником инфекции, и, следова- ральное состояние слизистых оболочек дыхатель ных путей способствует распространению возбу тельно, он является биологическим тупиком для дителя. При разговоре, крике, плаче и особенно возбудителей этих заболеваний.

чихании и кашле с капельками слизи выделяется Особую группу инфекционных заболеваний огромное количество возбудителя. Мощность составляют протозоозы (малярия, лейшманиоз, воздушно-капельного пути передачи зависит от токсоплазмоз), при которых источником инфек размера аэрозолей. При этом крупные аэрозоли ции являются простейшие, передаваемые живот (100-200 мкм) способны рассеиваться на расстоя ными и насекомыми.

нии 2-3-х метров и быстро оседают вокруг боль Механизмы передачи инфекции. Для каж ного, тогда как мелкие (1-10 мкм), хотя и проле дого инфекционного заболевания характерен свой тают при выдохе не более 1 м, могут долго нахо путь передачи возбудителя. Он сформировался в диться во взвешенном состоянии и, кроме того, процессе длительной эволюции и его можно трак благодаря броуновскому движению и наличию товать как способ, при помощи которого возбуди электрического заряда, они перемещаются на тель перемещается из зараженного в восприимчи большие расстояния.

вый организм. Это основной механизм сохране ния возбудителя как вида.

Заражение восприимчивого человека проис Различают три фазы перемещения возбудите- ходит при вдыхании воздуха со взвешенными ля из одного организма в другой: 1) выделение капельками слизи, содержащими возбудителя возбудителя из источника инфекции во внешнюю болезни. При таком пути передачи наибольшая среду;

2) пребывание возбудителя во внешней концентрация возбудителя будет в непосредствен среде;

3) внедрение возбудителя в новый орга- ной близости от источника инфекции;

по мере низм. увеличения расстояния концентрация возбудителя быстро снижается, но все же она нередко бывает Механизм передачи заразного начала всегда достаточной для возникновения заболевания, осуществляется по этому универсальному пути, но особенно если возбудитель обладает выраженной в своих деталях он разнообразен, что определяет патогенностью, а организм ребенка — высокой ся специфичностью первичной локализации воз восприимчивостью. Так, например, известны будителя. Так, например, при локализации возбу случаи передачи вирусов кори, ветряной оспы, дителя на слизистых оболочках дыхательных гриппа на большие расстояния, через лестничные путей его выделение возможно лишь с выдыхае клетки, вентиляционные ходы, открытые помеще мым воздухом, в котором возбудитель находится ния и коридоры.

в составе аэрозолей (корь, грипп, ОРВИ, скарла Эффективность воздушно-капельного пути заболеваемости, массовостью и поражением пре передачи зависит от выживаемости возбудителя в имущественно детских коллективов.

окружающей среде. Многие микроорганизмы при Вода как фактор передачи играет большую высыхании аэрозолей быстро погибают (вирусы роль при заражении брюшным тифом и парати кори, ветряной оспы, гриппа), другие характери- фами, шигеллезом Флекснера, туляремией, леп зуются устойчивостью и могут сохранять патоген- тоспирозом, гепатитом А, холерой. Возбудители ные свойства в составе пыли в течение несколь- этих болезней попадают в воду с выделениями ких суток. Заражение ребенка может произойти в людей и животных, при спуске сточных вод, смы момент уборки помещения, при игре запыленны- вании нечистот дождевыми водами с поверхности ми игрушками и т.д Пылевой механизм передачи земли. Многие возбудители в воде сохраняют не возбудителя возможен при дифтерии, скарлатине, только патогенные свойства, но и способность к сальмонеллезе, эшерихиозе, туберкулезе и др. размножению.

Есть основание полагать, что значение пылевого Наибольшую эпидемическую опасность пред пути в передаче инфекции недооценивается.

ставляют закрытые водоемы (мелкие озера, пру Фекально-оральный или алиментарный путь ды, запущенные колодцы). Особенностью водных является характерным для передачи кишечных вспышек является быстрое нарастание заболевае инфекций как бактериальной, так и вирусной мости среди людей, пользующихся водой из одно этиологии. При этом способе факторами передачи го источника.

возбудителя являются пищевые продукты, вода, Контактно-бытовой путь передачи может загрязненные руки, мухи, различные предметы осуществляться при непосредственном общении обихода. (прямой контакт) или через зараженные предметы Заражение посредством инфицированной пи- окружающей среды (непрямой контакт).

щи чаще всего реализуется при шигеллезе, саль- Посредством прямого контакта можно зара монеллезе, стафилококковом энтероколите, ки- зиться дифтерией, скарлатиной, туберкулезом, шечных инфекциях, вызываемых грамотрица- сифилисом, герпетической инфекцией (при поце тельными условнопатогенными микробами луе), чесоткой, гельминтами, бруцеллезом, рожей (клебсиеллы, протей, кампилобактер, синегнойная (через кожу).

палочка, цитробактер), несколько реже оно отме Передача возбудителя через предметы до чается при полиомиелите, туляремии, бруцеллезе, машнего обихода (белье, посуда, игрушки) часто ящуре. Передача возбудителя с пищевыми про осуществляется при шигеллезе, гельминтозе, дуктами возможна при скарлатине, дифтерии, брюшном тифе. Такой путь передачи возможен гепатите А, иерсиниозе, энтеровирусной инфек также при дифтерии, скарлатине, туберкулезе, но ции, ротавирусном гастроэнтерите и др.

маловероятен из-за нестойкости возбудителя при кори, гриппе, ОРВИ.

Человек может заразиться при употреблении мяса и молока больных животных, которые не Заражение детей часто происходит через руки.

подвергались достаточной термической обработке При этом больной или носитель, загрязняя фека (сальмонеллез, туляремия, сибирская язва, ящур, лиями свои руки, может инфицировать предметы бруцеллез), однако все же чаще заражение чело- окружающей среды, особенно посуду, игрушки, века происходит при употреблении инфицирован- предметы общего пользования, дверные ручки, ных пищевых продуктов.

перила, стены помещений. Здоровый ребенок, контактируя с этими предметами, легко инфици Загрязнение продуктов питания происходит рует свои руки и заносит возбудителя в рот.

на разных этапах их переработки и реализации, что обычно связано со всевозможными наруше- Почва как фактор передачи инфекции само ниями технологического процесса и ветеринарно- стоятельное значение имеет при анаэробных ра санитарных правил: при контакте с содержимым невых инфекциях (газовая гангрена, столбняк).

кишечника забитых животных-бактерионоси- Возбудители болезни попадают в почву с выделе телей, через руки персонала, посуду, оборудова- ниями людей и животных. В почве они образуют ние, грызунов и т.д.

споры и в таком виде сохраняют жизнеспособ Заражение детей чаще происходит через мо- ность в течение многих лет. Заболевание возника ет лишь в том случае, если споры попадают на локо и молочные продукты (сметана, сливки, раневую поверхность (столбняк, газовая гангрена) мороженое, крем, цельное молоко). Молочные или в пищевые продукты (ботулизм).

вспышки характеризуются быстрым нарастанием Значение почвы как фактора передачи инфек- гибель плода или ребенок родится с признаками ции возрастает в связи с тем, что она является врожденной инфекции.

местом обитания и размножения мух, мышей, Внутриутробная инфекция имеет большое крыс, а также местом созревания яиц многих значение в связи с тяжестью течения, высокой гельминтов. летальностью и большой вероятностью распро Трансмиссивный путь передачи осуществля- странения в родильном доме или отделении для ется живыми переносчиками, являющимися часто недоношенных.

биологическими хозяевами возбудителей и реже Восприимчивость населения. Эпидемиче — механическими переносчиками. ский процесс возникает и поддерживается только Живых переносчиков делят на две группы: при наличии трех компонентов единой эпидемио специфические и неспецифические. К специфиче- логической цепи: источника инфекции, механизма ским относят кровососущих членистоногих ее передачи и восприимчивого к данному заболе (блохи, вши, комары, москиты, клещи и др.). Они ванию населения.

обеспечивают передачу строго определенной ин- Восприимчивость населения к конкретному фекции. В их организме возбудители размножа- инфекционному заболеванию принято выражать ются или проходят половой цикл развития. Пере- контагиозным индексом, указывающим на отно дача инфекции осуществляется при укусе или шение числа заболевших к числу контактных, не втирании содержимого раздавленного переносчи- болевших данной инфекцией. Индекс восприим ка в скарифицированную кожу. Таким способом чивости выражается десятичной дробью или в блохи передают чуму, вши — сыпной тиф, кома- процентах. При кори этот показатель приближа ры — малярию, москиты — лихорадку паппата- ется к 1, или 100%, при дифтерии он 0,2, или чи, лейшманиоз, клещи — арбовирусные энцефа- 20%;

при гепатите А — 0,4-0,6 или 40-60% и т.д.

литы, возвратный тиф и др.

Восприимчивость организма к инфекционным Неспецифические переносчики передают воз- заболеваниям зависит от иммунитета, т.е.

будителя в том виде, в каком его получили "способа защиты организма от живых тел и ве (механические переносчики). Например, мухи на ществ, несущих на себе признаки генетической лапках и теле переносят возбудителей острых чужеродности" (Р.В. Петров).

кишечных инфекций, вирус гепатита А, палочку Различают естественный или видовой брюшного тифа и паратифов. Эпидемиологиче- (врожденный), приобретенный (активный) и пас ское значение механического пути передачи ин- сивный иммунитет.

фекции относительно невелико.

Естественным или врожденным иммуните Трансплацентарный (внутриутробный) путь том называют такую невосприимчивость, которая характеризуется передачей возбудителя болезни обусловлена всей совокупностью биологических через плаценту от матери плоду. При этом у мате- особенностей, присущих тому или другому виду ри инфекция может протекать в явной или скры- живьж существ и приобретенных ими в процессе той форме по типу здорового носительства. эволюции (В.Д.Тимаков).

Особенно актуальна трансплацентарная пере- Естественный иммунитет — генетически за дача для вирусных инфекций. Доказана возмож- крепленный признак организма. Наличием такого ность внутриутробной передачи вирусов краснухи, иммунитета можно объяснить невосприимчивость цитомегалии, кори, ветряной оспы, эпидемическо- человека ко многим инфекциям, встречающимся у го паротита, вируса гепатита В, энтеровирусов. животных, в свою очередь животные невоспри Среди бактериальных инфекций такой путь пере- имчивы к возбудителю кори, скарлатины, брюш дачи возможен при листериозе, эшерихиозе, леп- ного тифа, менингококковой инфекции и др. Ви тоспирозе, стафилококковой, стрептококковой довая невосприимчивость детерминирована ал инфекциях и др., среди протозойных инфекций — лельной парой генов. Так, например, у жителей при токсоплазмозе, лейшманиозе и малярии. некоторых районов Африки, где широко распро странена малярия, обнаружен особый ген, кото Исход внутриутробного заражения плода за рый вызывает у них синтез аномального серпо висит от сроков инфицирования беременной видноклеточного гемоглобина. У лиц, гетерози женщины. При заражении в первые три месяца готных по данному гену, не возникает заболева беременности может наступить смерть эмбриона ний малярией.

(выкидыш) или родится ребенок с пороками раз вития (эмбриопатия). При заражении после 3 мес.

Есть основание полагать, что видовой имму беременности также возможна внутриутробная нитет к некоторым микроорганизмам определяет ся генетически детерминированными механизма- тета определяют индивидуальную невосприимчи ми, тормозящими размножение инфекционного вость к инфекционным заболеваниям.

агента. Передача свойств естественного иммуни- Социальный или коллективный иммунитет тета по наследству зависит от возраста, физиоло- определяет уровень невосприимчивости всего гических особенностей организма, уровня обмена населения. По существу это невосприимчивость веществ, питания, факторов внешней среды и др. общества к тем или иным инфекционным болез Воздействуя на организм различными факторами ням. Невосприимчивость общества к инфекцион (переохлаждение, гиповитаминоз, перегревание и ным болезням создается с помощью специфиче др.), можно существенно снизить уровень естест- ской профилактики и комплекса защитных меро венного иммунитета. приятий, определяемых как социальный фактор, Приобретенный иммунитет формируется в т.е. совокупность условий жизни населения, процессе индивидуального развития организма в включая характер жилищ, плотность их застрой течение его жизни. Такой иммунитет всегда спе- ки, степень коммунального благоустройства цифичен. Он может быть результатом перенесен- (водопровод, канализация, очистка), материаль ного заболевания (постинфекционный) или возни- ное благосостояние народа, уровень культуры, кает при иммунизации организма вакцинальными качество и особенности питания, миграционные препаратами (поствакцинальный). Эти виды им- процессы, характер и условия труда, учебы, сте мунитета можно назвать активно приобретенным пень развития медико-санитарного дела и органи иммунитетом. зация медицинского обслуживания детей и др.

Постинфекционный иммунитет может со- Особое значение имеют места общественного храняться в течение всей жизни (корь, полиомие- питания (столовые, буфеты, закусочные, кафе), в лит, ветряная оспа), но нередко бывает кратко- том числе пункты детского питания в школах, детских садах. Наибольшую остроту все эти во временным (острые кишечные инфекции, ОРВИ).

просы приобретают в летнее время года в пионер Активный поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение 5-10 лет (у привитых про- ских лагерях, выездных детских садах, дачных поселках, санаториях и др.

тив кори, дифтерии, столбняка, полиомиелита) или несколько месяцев (грипп, шигеллез, брюш Наряду с социальными факторами на эпиде ной тиф). Однако при своевременной ревакцина мический процесс оказывают влияние природные ции может сохраняться всю жизнь.

условия (климат, сезонность), воздействуя на Пассивный иммунитет возникает в результа- источник инфекции, а также факторы передачи и те введения в восприимчивый организм готовых восприимчивость организма. Они могут повы антител. Такой иммунитет отмечается при введе- шать или снижать активность эпидемического нии специфических иммуноглобулинов (противо- процесса.

коревой, противогриппозный, антистафилококко- Для многих инфекционных заболеваний ха вый и др.) или после введения сыворотки, плазмы рактерна природная очаговость, когда возбуди и крови переболевших. Пассивный иммунитет тель, специфический переносчик (членистоногие) сохраняется в течение 2-3 недель, его длитель- и хозяин (теплокровное животное) неограниченно ность определяется сроками распада белков- долгое время существуют независимо от человека.

антител.

Географическое распределение многих инфекций строго ограничено зоной обитания паразита Разновидностью пассивного иммунитета переносчика. Так, например, зоной распростране можно считать трансплацентарный иммунитет.

ния клещевого энцефалита являются таежные Он возникает в результате передачи готовых ан районы Дальнего Востока, Урала, Северного Ка тител от матери плоду через плаценту. Способно захстана, что определяется ареалом обитания стью преодолевать трансплацентарный барьер иксодовых клещей, в то время как зона распро обладают только антитела класса IgG. Продолжи странения малярии соответствует активности тельность трансплацентарного иммунитета около комаров рода Anopheles и т.д.

3-6 мес.

Невосприимчивость организма определяется Существенное влияние на эпидемический также наличием местного, антимикробного, анти- процесс оказывает климат. Известна большая токсического, гуморального, клеточного иммуни- группа так называемых болезней жарких стран тета. Однако такое деление чисто условное, оно (малярия, желтая лихорадка, лейшманиоз и др.), в имеет больше дидактическое, чем биологическое то же время некоторые инфекционные болезни значение. Все вышеперечисленные виды иммуни- (скарлатина, грипп, ОРВИ) встречаются преиму щественно в странах с умеренным или холодным утративших иммунитет уровень коллективного климатом. Такое различие в одних случаях опре- иммунитета снижается. Создаются благоприятные деляется зоной обитания переносчиков, в других условия для формирования так называемых эпи решающее значение имеет холодовый фактор, демических клонов возбудителя, что влечет за предрасполагающий, например, к особенно час- собой повышение заболеваемости до эпидемиче тому возникновению инфекционных заболеваний ской (возрастание заболеваемости в 3-10 раз) или дыхательных путей, рото- и носоглотки. даже пандемической (необычайно высокий подъ Заболеваемость многими инфекциями харак- ем заболеваемости, охватывающий большие тер теризуется сезонностью. При воздушно- ритории).

капельных инфекциях максимальный подъем Периодические подъемы заболеваемости ха заболеваемости отмечается осенью и зимой, при рактеризуют естественное течение инфекционного острых кишечных инфекциях, холере, брюшном процесса. При проведении противоэпидемических тифе — летом и осенью, при иерсиниозе, бруцел- мероприятий периодичность полностью устраня лезе — весной, при арбовирусных энцефалитах, ется, а уровень заболеваемости снижается до спо малярии, геморрагических лихорадках — летом. радической или единичных случаев.

Причиной сезонных подъемов в одних случа ях является биологическая активность переносчи Общая клиническая характеристика ин ков (вирусные энцефалиты, малярия), в других — фекционной болезни.

резкое возрастание контактов с источником ин фекции (бруцеллез), в третьих — изменение пи- Отличительной особенностью острого инфек щевого режима (шигеллезы, сальмонеллез и др.), ционного заболевания является циклическое тече в четвертых — снижение местной иммунологиче ние со сменой периодов: инкубации, продромы ской защиты (грипп, дифтерия, скарлатина и др.).

или предвестников, разгара или развития болезни, Естественно, что действие предрасполагающих спада и угасания и реконвалесценции или вы факторов не бывает изолированным. Так, напри здоровления.

мер, высокую заболеваемость воздушно Инкубационный период исчисляется с момен капельными инфекциями в холодное время года та внедрения возбудителя и до появления первых можно объяснить не только снижением иммуни клинических симптомов болезни. Его продолжи тета, но также резким увеличением контактов в тельность при разных инфекциях колеблется в закрытых помещениях, изменением характера широких пределах — от нескольких часов, как, питания и др.

например, при гриппе, до нескольких месяцев ( Для многих инфекций характерны периодиче- при вирусном гепатите В, некоторых формах ски возникающие эпидемические подъемы забо- малярии, цитомегалии). Но даже для конкретной леваемости (периодичность). В этих случаях уро инфекции длительность инкубационного периода вень заболеваемости превышает в 3-10 раз спора нередко бывает различной, что зависит от состоя дическую в данной местности. Так, например, в ния макроорганизма, его реактивности, предшест естественных условиях эпидемические подъемы вующей сенсибилизации, инфицирующей дозы и заболеваемости корью отмечаются через 2-4 года, патогенности возбудителя.

скарлатиной — через 4-5 лет, дифтерией — через Во время инкубационого периода возбудитель 5-10 лет, коклюшем — через 2-3 года и т.д.

обычно находится в тропном органе, где происхо Периодичность эпидемических подъемов объ- дит его размножение. Признаков болезни в этом ясняется колебаниями уровня коллективного им- периоде еще нет, однако при специальном иссле мунитета и изменчивостью возбудителя. За время довании можно обнаружить начальные проявле эпидемического подъема увеличивается иммунная ния патологического процесса в виде характерных прослойка среди людей и уменьшаются патоген морфологических изменений, обменных и имму ные свойства возбудителя. В конечном итоге на нологических сдвигов, циркуляции возбудителя в ступает такой период, когда дальнейшее распро периферической крови и др.

странение инфекции становится невозможным из Продромальный период или период пред за отсутствия восприимчивых к данной инфекции, вестников характеризуется появлением первых, и заболеваемость быстро снижается до уровня во многом еще неопределенных, признаков болез спорадической, свойственной данной местности.

ни (познабливание, повышение температуры, В межэпидемическом периоде за счет рож- общее недомогание, головная боль и др.) или даемости, прибывающих из других местностей и вообще не характерных для данной инфекции симптомов, как, например, скарлатиноподобная Принципы классификации и клинические или кореподобная сыпь при ветряной оспе, рас формы.

стройство стула при вирусных гепатитах, гриппе, инфекционном мононуклеозе.

В принятой в нашей стране международной Симптомы продромального периода обычно классификации всех болезней человека инфекци возникают в ответ на токсемию, их можно трак- онные и паразитарные заболевания включены в товать как первый неспецифический ответ макро- первый класс, который, в свою очередь, подраз организма на инфекцию. деляется на: 1) кишечные инфекции, 2) туберку Выраженность и продолжительность продро- лез, 3) бактериальные зоонозы, 4) другие бактери мального периода зависит от этиологии инфекци- альные инфекции, 5) полиомиелит и другие энте онного заболевания, тяжести клинических прояв- ровирусные болезни ЦНС, 6) вирусные инфекции, лений, темпа развития патологического процесса. сопровождающиеся сыпью, 7) вирусные болезни, В большинстве случаев период предвестников передаваемые членистоногими, 8) другие вирус продолжается около 1-3 суток, но может укорачи- ные болезни, 9) риккетсиозы и другие болезни, ваться до нескольких часов или удлиняться до 5- передаваемые членистоногими, 10) сифилис и 10 дней. При гипертоксических формах продро- другие венерические болезни, 11) другие болезни, мальный период может вообще отсутствовать. вызываемые спирохетами, 12) микозы, 13) гель минтозы, 14) другие инфекции и паразитарные Период разгара или развития болезни харак болезни.

теризуется максимальной выраженностью неспе цифических общих симптомов и появлением ти- В зависимости от механизма передачи воз пичных, свойственных для данной инфекции при- будителя инфекционные болезни делят на 4 боль знаков болезни (желтуха, кожные высыпания, шие группы:

тенезмы и др.), развивающихся в определенной I. Кишечные инфекционные болезни (шигел последовательности. Часто в периоде максималь лезы, эшерихиозы, сальмонеллез, брюшной ного развития болезни можно выделить фазу на тиф, холера, полиомиелит, ботулизм, бру растания, разгара и угасания.

целлез и др.). При этом основная локализа В периоде разгара происходит дальнейшая ция возбудителя в течение всего инфекци перестройка иммунологической реактивности, онного процесса — кишечник.

следствием чего является выработка специфиче П. Инфекционные заболевания дыхательных ских антител, в крови у больных они появляются путей (грипп, ОРВИ, дифтерия, скарлатина, в свободной циркуляции, что знаменует конец менингококковая инфекция, паротитная ин фазы разгара и начало угасания болезни.

фекция, туберкулез и др.). В этих случаях В периоде реконвалесценции отмечается по возбудитель локализуется в дыхательных степенное исчезновение всех клинических сим путях: слизистых оболочках ротоглотки, птомов, восстанавливается структура и функция трахеи, бронхов, альвеол — там, где обра пораженных органов. В виде остаточных явлений зуется местный воспалительный очаг.

могут сохраняться симптомы постинфекционной III. Кровяные (трансмиссивные) инфекции астении: повышенная утомляемость, лабильность (сыпной тиф, риккетсиозы, туляремия, ар сердечно-сосудистой системы, потливость, голов бовирусные энцефалиты, геморрагические ная боль или головокружение, общее астеническое лихорадки и др.). Возбудитель при этих ин состояние.

фекциях локализуется, в основном, в крови В механизме их возникновения лежит выра и лимфе.

женная ваготония — как проявление второй фазы IV. Инфекции наружных покровов (рожа, тра патологического процесса по А.А.Колтыпину.

хома, бешенство, листериоз, сибирская язва, Параллельно нарастанию титра специфиче ящур, столбняк и др.).

ских антител нарастают процессы специфической сенсибилизации, что определяет неустойчивость Принятое деление весьма условно, так как организма к различным вредностям, а в ряде слу при многих инфекционных болезнях механизмы чаев формируется состояние анэргии. Совокуп передачи возбудителя бывают различны. Так, ность этих процессов предопределяет особую например, возбудители чумы, туляремии, арбови чувствительность детей в периоде рековалесцен русных энцефалитов, геморрагических лихорадок ции к реинфекции и суперинфекции, которые, в и др. могут проникать в организм не только свою очередь, приводят к развитию осложнений.

трансмиссионным путем, но также и воздушно капельным (пылевым) и алиментарным, или, турной реакции, явления общей интоксикации, например, возбудители дифтерии и скарлатины наличие рвоты, адинамия, ухудшение аппетита, могут передаваться не только воздушно- головная боль, сердечно-сосудистые и общемозго капельным путем, но также через кожные покро- вые нарушения.

вы, с возникновением дифтерии кожи или экстра- К легким формам относят случаи заболева фарингеальной скарлатины и т.д. Несмотря на ния, протекающие со слабо выраженными сим недостатки, классификация инфекционных болез- птомами интоксикации, мало выраженными ме ней по механизму передачи имеет важное значе- стными изменениями и функциональными сдви ние, она наиболее приемлема для эпидемиологи- гами. При среднетяжелой форме симптомы ин ческих целей. токсикации выражены умеренно: температура в Для клинических целей в детской практике пределах 38°-39°С, головная боль, слабость, принято делить инфекционную болезнь по типу, ухудшение аппетита, возможна повторная рвота и тяжести и течению (А.А.Колтыпин). Этот прин- др. Тяжелые формы характеризуются высокой цип можно применить по отношению к любому лихорадкой, многократной рвотой, изменениями инфекционному заболеванию со стороны сердечно-сосудистой системы, выра женными местными проявлениями, тяжелыми Под типом принято понимать выраженность метаболическими нарушениями и др. Показате признаков, свойственных данной нозологической лями особой тяжести являются гипертемия, судо форме. К типичным относят такие случаи, при рожный, менингеальный, энцефалитический и которых имеются ведущие клинические симптомы другие синдромы.

и синдромы, свойственные данному заболеванию, Например, колитический синдром при шигеллезе, Течение инфекционных заболеваний разли ангина и точечная сыпь при скарлатине, желтуха чают по характеру и длительности. По характеру при вирусном гепатите и т.д.

течение может быть гладким, без обострений, рецидивов и осложнений, или негладким, с обост К атипичным относят клинические формы, при которых выпадают ведущие симптомы болез- рениями, рецидивами и осложнениями. По дли тельности течение инфекционной болезни может ни. Среди атипичных наиболее часто встречаются стертые и инаппарантные (субклинические) фор- быть острым, когда процесс заканчивается в тече ние 1-3 мес, затяжным — с продолжительностью мы.

болезни до 4-6 мес. и хроническим — свыше При стертых формах клинические симпто месяцев.

мы слабо выражены и быстро проходят. Инаппа рантные формы протекают без клинических Под обострением принято понимать усиле симптомов. Они диагностируются обычно в оча- ние клинических симптомов, свойственных дан гах инфекции с помощью лабораторных методов ному заболеванию в периоде стихания патологи исследования (сероконверсия). ческого процесса. Рецидив — возврат основного К атипичным относят случаи заболевания, симптомокомплекса после исчезновения клиниче протекающие с агравированными симптомами ских проявлений болезни.

(гипертоксические и геморрагические формы). Рецидивы и обострения наблюдаются при Своеобразной формой инфекционного про- многих инфекционных заболеваниях, но чаще они цесса является носительство, когда, несмотря на встречаются при брюшном тифе, малярии, скар наличие в организме возбудителя болезни, полно- латине, бруцеллезе, вирусном гепатите. Рецидивы стью отсутствуют не только клинические призна- обычно протекают легче, чем первая манифеста ки, но и иммунологические сдвиги. ция болезни.

По тяжести клинических проявлений ти- Обострения и рецидивы возникают в тех пичные варианты инфекционного заболевания случаях, когда в ходе инфекционного процесса не делят на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Тя- вырабатывается стойкий иммунитет в результате жесть необходимо оценивать на высоте заболева- врожденной или приобретенной иммунологиче ния, но не раньше, чем максимально проявятся ской недостаточности, снижения общей рези все клинические симптомы, свойственные данной стентности организма, риверсий L-форм возбуди инфекции. теля с восстановлением патогенных свойств и др.

При этом учитывают выраженность общих и Осложнением называют такое патологиче местных симптомов. Среди общих симптомов для ское состояние, которое возникает в ходе инфек оценки тяжести инфекционного заболевания ве- ционного процесса, этиологически и патогенети дущее значение имеют: выраженность темпера- чески с ним связано (специфические осложне ния). Так, например, осложнениями дифтерии чатая геморрагическая сыпь — при менин являются миокардит, полиневрит, токсический гококкемии, опистотонус — при столбняке и т.д.

нефроз;

скарлатины — гломерулонефрит, лимфа Вместе с тем, отсутствие патогномоничного при денит;

брюшного тифа — кишечное кровотече знака не исключает данного заболевания, сим ние, прободной перитонит. Частота возникнове птом Филатова-Коплика может отсутствовать при ния таких осложнений зависит прежде всего от кори, а сыпь при менингококкемии может быть не тяжести заболевания и сроков начала лечения.

звездчатой, а в виде точечных геморрагии, или Имеют значение особенности иммунологической пятнисто-папулезной, мелкоточечной, розеолез реактивности, явления сенсибилизации, качество ной и т.д.

ухода и др.

Вторая группа симптомов (опорные признаки) В практической работе к осложнениям отно хотя и характерны для данного заболевания, но сят также различные патологические состояния, встречаются и при некоторых других. Наличие которые возникают в результате активации собст этих симптомов существенно облегчает диагно венной, условно патогенной, микробной флоры стику, но их присутствие не строго специфично и (аутоинфекция) или экзогенного заражения возбу возможно при других инфекционных заболевани дителем, неродственным основному заболеванию ях. Так, появление темной окраски мочи и обес (перекрестная инфекция), называемые неспеци цвеченного кала в сочетании с истеричностью фическими осложнениями. Среди осложнений кожных покровов характерно для вирусного гепа такого рода, особенно часто возникающих у де тита, однако точно такое же сочетание встречает тей, являются: пневмония, отит, лимфаденит, ся при механической желтухе и при гепатитах ангина, пиелит, стоматит и др.

другой этиологии. Опорными симптомами можно Осложнения особенно часто возникают в ус считать точечную сыпь при скарлатине, колитиче ловиях стационара при неудовлетворительном ский синдром при шигеллезе, увеличение заты противоэпидемическом режиме.

лочных лимфоузлов при краснухе, розеолезную Течение инфекционного заболевания при сыпь при брюшном тифе, увеличение заднешей возникновении осложнений, рецидивов и обост ных лимфоузлов при инфекционном мононуклео рений существенно замедляется, при этом воз зе и т.д.

можно затяжное и хроническое течение болезни.

Особенно большое диагностическое значение приобретают опорные признаки при рассмотре нии их в сочетании с другими симптомами с уче Методы диагностики инфекционных бо том их взаимосвязи и последовательности появ лезней.

ления. Увеличение заднешейных лимфоузлов хотя Диагноз инфекционной болезни ставится на и характерно для инфекционного мононуклеоза, основании совокупных клинических, эпидемиоло- но может встречаться при лимфогранулематозе, гических и лабораторных данных. лейкозе и др., поэтому диагностическое значение Клинические методы. Эти методы являют- этого симптома резко возрастает, если сочетается ся основными в диагностике большинства инфек- с появлением ангины, увеличением размеров ционных болезней. В первую очередь уточняются печени и селезенки и т.д.

анамнестические данные. При этом большое зна- Наводящие признаки имеют относительное чение имеет опрос родителей и ребенка. Необхо- диагностическое значение, так как встречаются димо установить характер начала заболевания, при многих инфекционных заболеваниях. Так, выраженность температурной реакции, состояние повторная рвота, катаральные явления, жидкий аппетита, наличие рвоты, катаральных явлений, стул и др. встречаются при многих инфекционных головной боли, расстройства стула, болей в живо- заболеваниях, но все же при наличии, например, те и др. повторной рвоты необходимо думать о менингите Среди всего многообразия клинических сим- или пищевой токсикоинфекции, а при выражен птомов важно выделить ведущие, опорные и на- ных катаральных явлениях — об ОРВИ и т.д.

водящие. Для клинической диагностики особенно важ Первая группа симптомов (ведущие признаки) но выделить ведущий клинический синдром (ка имеют решающее значение для диагностики, так таральный, кишечный, менинго как они встречаются только при одном каком- энцефалитический, желтушный и другие), опреде либо заболевании. Так, например, симптом Фила- лить время его появления и динамику разверты това-Коплика встречается только при кори, звезд- вания.

жидкость, содержимое пустулы, афт, язв, био Эпидемиологические методы. Эти методы псийный и секционный материал.

предполагают тщательное собирание сведений о контактах с инфекционными больными, перене- Для обнаружения возбудителя используют сенных инфекционных болезнях и профилактиче- методику непосредственного микроскопирования ских прививках. Важное диагностическое значе- материала от больного (малярия, лептоспироз, ние имеет не только пребывание ребенка непо- менингококковая инфекция, лямблиоз, возврат средственно в очаге инфекционного заболевания ный тиф, амебиаз и др.) или метод бактериологи (корь, дифтерия, полиомиелит, скарлатина и др.), ческого посева на селективные среды. Широко но также учет общей эпидемической ситуации в используется метод гемокультуры (посев крови) регионе (эпидемия гриппа, подъем заболеваемо- при брюшном тифе, паратифах, менингококке сти скарлатиной, ветряной оспой, случаи холеры и мии, лептоспирозе, септических состояниях, а т.д.) или пребывание ребенка в природном очаге также заболеваниях, вызываемых условно какой-либо инфекции (малярия, лептоспироз, патогенной флорой. Обнаружение возбудителя в геморрагическая лихорадка с почечным синдро- этих случаях с высокой достоверностью указывает мом и др.). на этиологию заболевания. Высоко достоверно Важно учитывать принадлежность ребенка к также обнаружение возбудителя в посевах из зева группе повышенного риска в отношении той или (дифтерия), в ликворе (менингококковый менин иной инфекционной болезни. Так, например, дети гит, сальмонеллез), в содержимом пузырьков раннего возраста особенно подвержены заболева- (ветряная и натуральная оспа), карбункуле (си нию ОРВИ, эшерихиозом, сальмонеллезом. Или, бирская язва), лимфатическом узле (туляремия, например, у детей, леченных внутривенными чума). В то же время обнаружение в фекалиях вливаниями препаратов крови (плазма, цельная сальмонелл, холерного вибриона, стафилококка и кровь), высок риск заболевания вирусным гепати- др., или дифтерийной палочки, -гемолитического том В, С, цитомегалией, ВИЧ-инфекцией. стрептококка, менингококка, вируса полио Для диагностики инфекционных заболеваний миелита, аденовирусов и многих других в слизи у новорожденных большое значение имеет харак- из зева не является абсолютным доказательством тер вынашивания беременности, состояние родо- наличия соответствующей инфекции, так как вых путей, наличие общих заболеваний у матери. может быть и при носительстве возбудителей этих При наличии инфекционного заболевания у мате- болезней.

ри особенно важно учитывать сроки беременно- При вирусных инфекциях для выделения сти, способность возбудителя болезни проникать возбудителя используют посевы материала от через плаценту и оказывать тератогенное дейст- больного в перевиваемые культуры клеток почек вие. обезьян, клетки HeLa, эмбриональные клетки Лабораторные методы. Являясь вспомога- человека, а также в амниотическую полость кури тельными при диагностике кори, скарлатины, ных эмбрионов или путем заражения лаборатор ветряной оспы и других заболеваний, эти методы ных животных (белые мыши, кролики, морские играют решающую роль в подтверждении диагно- свинки и др.). Однако методы выделения и иден за эшерихиоза, сальмонеллеза, полиомиелита, тификации вирусов весьма трудоемки и длитель малярии, орнитоза и многих других. ны, поэтому широкого распространения в повсе Среди многочисленных методов лабораторной дневной работе не получили, а используются пре диагностики инфекционных заболеваний особен- имущественно для ретроспективной диагностики но большую роль играют методы обнаружения или для расшифровки эпидемических вспышек возбудителя (бактериоскопический и бактериоло- гриппа, полиомиелита, аденовирусных, энтерови гический), методы выявления нарастания титра русных и других заболеваний.

специфических антител в динамике заболевания В качестве экспресс-диагностики многих (серологический, иммуноферментный, радиоим- инфекционных заболеваний (грипп, ОРВИ, эше мунный и др.). рихиозы, сальмонеллез и др.) используется имму Бактериоскопический и бактериологиче- нофлюоресцентный метод. Он основан на ис ский методы. Материалом для бактериоскопиче- пользовании люминесценции для выявления ре ского и бактериологического исследований служат акции антиген-антитело, происходящей на по различные выделения больного (смывы из зева и верхности клеток или срезах ткани. Применяется носоглотки, кал, моча, слюна, мокрота, желчь, в трех модификациях. При прямом методе взятый рвотные массы), а также кровь, спинномозговая от больного материал, содержащий антиген, нано сят на специфическую люминесцентную сыворот- Эритроциты, сенсибилизированные антигена ку (антитело). После реакции препарат промыва- ми, называют антигенным эритроцитарным диаг ют и изучают под люминесцентным микроскопом. ностикумом и используют для выявления и титро При непрямом методе материал, содержащий вания антител. Эритроциты, сенсибилизирован искомый антиген, обрабатывают специфической ные антителами, называют иммуноглобулиновы немеченой сывороткой;

несвязавшиеся белки ми эритроцитарными диагностикумами и исполь отмывают и наносят люминесцирующую сыво- зуют для выявления антигена.

ротку к глобулинам немеченой сыворотки. В этом РПГА широко используется для диагностики случае в качестве антигенов выступают связанные гриппа, аденовирусной инфекции, брюшного ти препаратом антитела первой сыворотки — неме фа, паратифов, шигеллезов, сальмонеллеза, ви ченой. Преимущество этой модификации — русных энцефалитов, гепатита В и др.

большая чувствительность, чем у прямого метода, Реакция торможения гемагглютинации и возможность использования ограниченного (РТГА) основана на способности некоторых виру набора люминесцирующих антител.

сов (кишечные вирусы, вирус гриппа, арбовирусы Модификацией непрямого метода является и др.), вызывать агглютинацию эритроцитов.

использование непрямого метода с комплемен- Сущностью реакции является феномен предот том. Заключается в использовании меченой ан- вращения (торможения) иммунной сывороткой тикомплементарной сыворотки, которая присое- гемагглютинации эритроцитов вирусами. РТГА диняется к комплементу комплекса антиген — основной метод серодиагностики кори, красну антитело.

хи, паротитной инфекции, гриппа, клещевого Метод иммунофлюоресценции при опреде- энцефалита и других вирусных инфекций, возбу ленном навыке можно считать универсальным, дители которых обладают гемагглютинирующими сочетающим в себе точный морфологический свойствами.

анализ с высокой специфичностью и разрешаю- Реакция иммунодиффузии используется для щей способностью. Метод прост, высокочувстви выявления как антигенов, так и антител. Приме телен и позволяет получить положительный ре няются различные разновидности преципитации в зультат через несколько часов от начала исследо полужидких гелях агара или агарозы (метод им вания. С помощью этого метода можно иденти мунодиффузии по Оухтерлони, иммуноэлектро фицировать практически любое антигенное веще форез, метод радиальной иммунодиффузии и др.).

ство вирусной, бактериальной или другой приро Принцип этой реакции используется для ди ды. Он используется для обнаружения бактерий, агностики гриппа, гепатита В, определения ста простейших, риккетсий и вирусов в чистых и филококкового токсина, токсигенности диф смешанных культурах, препаратах, отпечатках, терийных бактерий и др. Разновидностью этого срезах органов и тканей.

метода являются радиоиммунофорез и иммуно Для серологической диагностики инфекци- электрофорез. В последние годы принцип имму онных заболеваний широкое распространение нодиффузии широко используется для раздельно получили реакция агглютинации, реакция непря- го определения специфических IgM и IgG в ис мой гемагглютинации, реакция нейтрализации и следуемой сыворотке крови. Метод позволяет реакция связывания комплемента.

одновременно определять титры антител и при Реакция агглютинации (РА) используется в надлежность их к определенному классу имму двух направлениях: 1) для определения неизвест- ноглобулинов.

ных антител с помощью известного антигена;

2) Реакция связывания комплемента (РСК) по для установления вида микроба с помощью из- зволяет титровать антигены или антитела по сте вестных антител.

пени фиксации комплемента комплексом антиген Реакция агглютинации широко используется антитело и широко применяется для диагностики для диагностики брюшного тифа, иерсиниозов, риккетсиозных и вирусных инфекций.

бруцеллеза, туляремии и др. Иммуноферментный анализ (ИФА) основан Реакция пассивной (РПГА) или непрямой ге- на использовании антител, конъюгированных с магглютинации () по чувствительности ферментами. В качестве последних чаще всего превышает реакцию агглютинации за счет ис- используется пероксидаза и щелочная фосфатаза.

пользования эритроцитов, на поверности которых Особенно широко применяется разновидность сорбируются антигены (бактериальные или ви- ИФА — иммуносорбция на твердом носителе русные) или антитела.

(целлюлоза, различные пластмассы и др.), обла дающем способностью сорбировать различные выработка специфических иммуноглобулинов антигены и антитела. бывает недостаточной в силу слабого антигенного ИФА — наиболее перспективный метод ди- раздражения или в связи с недостаточностью агностики практически всех вирусных, бактери- иммунной системы, как это обычно бывает при альных и других инфекций. В настоящее время врожденных инфекциях у недоношенных детей.

метод широко используется для определения ан- Дальнейший прогресс в диагностике инфек тигенов и антител при гепатитах А, В, С, Д, диаг- ционных болезней обозначился в 1983 году, когда ностики гриппа, цитомегалии, герпетической американский биохимик Кэри Мюллес предложил инфекции и многих других (АО Рош - Москва).

принципиально новый подход на основе использо Радиоиммунологический метод (РИМ) осно- вания цепной полимеразной реакции (ЦПР), по ван на применении радиоизотопной метки анти- зволяющей определить специфические участки генов или антител. Обычно используется твердо- генетической информации среди биллионов дру фазовый вариант РИМ, при котором антигены гих элементов. Теоретически данный метод по или антитела (в зависимости от задачи исследова- зволяет обнаружить одну молекулу ДНК или РНК, ния) адсорбируются на твердом носителе, (цел состоящую примерно из 200 нуклеотидов, в лю люлоза, полистеролы и др). Сущность метода в бом образце биологического материала. В насто том, что определяется количество известного ящее время многими как зарубежными, так и оте меченого антигена (антитела) до и после его кон чественными фирмами предлагаются коммер такта с искомыми антителами (или антигенами).

ческие тест-системы для выявления возбудителей Если последние соответствуют меченому антигену коклюша, легионеллеза, туберкулеза, микоплаз (антителу) и использованным в опыте антителам моза, хламидиоза, гонореи, сифилиса, а также (антигену), часть или все активные центры анти менингококка, гемофильной палочки, геликобак тел (антигенов) будут блокированы этим искомым тера, кишечных палочек, шигелл, сальмонелл, антигеном (антителом), и добавленный затем вирусов гепатита В и С, простого герпеса, имму меченый антиген (антитело) остаются несвязан нодефицита человека, токсоплазм, простейших и ными или связанными лишь частично, что и будет грибов. Созданы панели, с помощью которых вы зарегистрировано радиометрически.

являются сразу несколько антигенов или возбуди Серологические методы исследования широко телей инфекционных болезней. Высочайшая чув используются для диагностики практически всех ствительность этого метода, высокая специфич инфекционных заболеваний. Эти методы просты, ность и относительная быстрота (реакция длится достаточно чувствительны и доступны для прак- около 3 часов) позволяют прогнозировать такой тических лабораторий. Однако существенным не- уровень диагностики инфекционных болезней, достатком серологической диагностики является когда уже с первых часов заболевания можно по ее ретроспективный характер, так как для точного лучить исчерпывающую информацию о возбуди подтверждения диагноза необходимо установить теле, оценить уровень его репликативной актив нарастание титра специфических антител в дина ности и, следовательно, прогнозировать характер мике заболевания, для чего первую сыворотку течения и исход заболевания (АО Рош - Москва).

берут в начале болезни, а вторую — через 7- Для суждения об иммунологических сдвигах в дней и позже.

организме больного могут быть использованы ал Частично избежать этого недостатка удается лергические кожные пробы. Они позволяют вы при раздельном определении антител методом явить специфическую сенсибилизацию организма иммуноферментного анализа. Обнаружение в путем введения через кожу аллергена с после сыворотке крови антител класса IgM всегда ука- дующей оценкой воспалительной реакции кожи.

зывает на активно текущий инфекционный про- Кожные пробы предложены для диагностики цесс, тогда как выявление антител класса IgG шигеллезов, туляремии, туберкулеза, бруцеллеза, -свидетельствует о перенесенном заболевании.

грибковых заболеваний, коклюша, паротитной Высоко оценивая диагностическую ценность инфекции и др.

иммуноферментного анализа и других методов, Морфологические методы исследования на направленных на выявление специфических анти- ходят применение преимущественно в гепатоло тел, приходится все же признать, что часто ре- гии для установления характера и стадии патоло зультаты серологических реакций бывают отрица- гического процесса в случае формирования хро тельными при хламидиозе, герпесе, грибковых и нического гепатита.

других инфекциях, особенно в тех случаях, когда Среди инструментальных методов исследо- ние всего комплекса лабораторной, инструмен тальной и другой диагностики не всегда возможно вания наибольшее распространение получила и, кроме того, реально применяемые методы ди ректороманоскопия для диагностики шигеллезов и других острых кишечных инфекций, а также рео- агностики многих инфекционных заболеваний гепатография и эхогепатография — для диагно- пока остаются громоздкими, малочувствительны стики хронических заболеваний печени и билиар- ми и часто ретроспективными. Поэтому отрица тельный результат лабораторного исследования не ной системы.

может полностью исключить предполагаемый Для решения конкретных диагностических диагноз точно так же, как и положительный не задач широко используются ЭЭГ, лапароскопия, всегда может расцениваться как абсолютное дока ЭКГ, рентгенологические, радиологические и зательство конкретного инфекционного заболева другие методы исследования.

ния.

Умелое использование всего комплекса диаг ностических методов исследования существенно В заключение следует подчеркнуть, что при облегчает диагностику инфекционного заболева- обосновании диагноза инфекционной болезни все ния в каждом конкретном случае. С помощью методы лабораторной диагностики должны рас современных высокочувствительных методов сматриваться как дополнительные. Диагноз ин обнаружения антигенов и антител можно практи- фекционного заболевания ставится, в первую чески во всех случаях точно и своевременно уста- очередь, на основании клинико-эпидемиоло новить этиологию инфекционной болезни. Однако гических данных, при этом ведущее значение в повседневной практической работе использова- имеет клинический симптомокомплекс болезни.

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙ Достижения современной иммунологии, со- вилочковая железа. Состояние иммунной системы гласно которым декларировано, что в организме определяет, возникнет или не возникнет инфекци существует иммунная система, осуществляющая онное заболевание в случае попадания в организм иммунологический надзор (Ф.Бернет) за постоян- инфекционного агента (антигена). В конечном ством гомеостаза (внутренней средой организма), счете, инфекционная болезнь — это "иммуноге позволили по новому подойти к иммунопрофи- нез, то есть выработка новых форм во взаимоот лактике инфекционных заболеваний. ношениях целостного организма с соответствую Если раньше иммунитет отождествлялся ис- щими микроорганизмами" (И.В.Давыдовский), ключительно с антителами против инфекционных иными словами, суть инфекционной болезни за агентов, то в настоящее время понятие иммуните- ключается в возникновении иммунного ответа.

та значительно расширено и включает (помимо Задачей иммунопрофилактики инфекционных антител) неспецифические факторы защиты, ком болезней является управление иммунным ответом племент, фагоцитоз, гиперчувствительность не с целью предотвращения заболевания у отдель медленного и замедленного типа, иммунологиче ных лиц и групп населения. Иммунопрофилактика скую память и иммунологическую толерантность.

болезней может осуществляться двумя путями: 1) стимуляцией активной иммунологической защиты Из общепринятого определения Р.В.Петрова к специфическому болезнетворному агенту, с ("Иммунитет есть способ защиты внутреннего которым предстоит встретиться в будущем постоянства организма от различных субстратов, несущих на себе признаки генетически чужерод- (активная иммунизация), 2) введением готовых антител человека или животного организма, под ной информации " ) следует, что инфекционный вергшихся воздействию определенных антигенов иммунитет представляет собой частный случай иммунитета в современном его понимании. Функ- (пассивная иммунизация).

ции иммунитета осуществляет иммунная система макроорганизма, которая на инфицирование мак Активная иммунопрофилактика.

роорганизма инфекционным, агентом с признака ми чужеродности (антигеном) реагирует иммун При активной иммунизации в качестве имму ным ответом.

низирующего агента используют либо целый мик Иммунная система — совокупность лимфоид- роорганизм, либо его часть, либо его модифици ных органов, центральным из которых является рованный продукт, лишенные вредного, токсиче когда Луи Пастером был открыт гениальный принцип:

ского действия, но сохранившие антигенную "если понизить ядовитость микроба, то он превращает структуру (например, анатоксин).

ся в средство защиты от болезни, им вызванной ".

Результатом активной иммунизации является Выдающийся вклад в развитие иммунологии внес создание антитоксичного, антиинвазивного или наш соотечественник И.И. Мечников, который в нейтрализующего эффекта в иммунном организ году открыл явление фагоцитоза. Дальнейший про ме. Некоторые иммунизирующие агенты дают гресс был достигнут в 1901 году, когда немецкий врач, полную защиту на протяжении всей жизни, другие микробиолог и биохимик Эрлих создал теорию образо вания антител (теория иммунитета, теория белковых — частичную, а третьи должны применяться по цепей). Согласно этой теории, у клеток имеются рецеп вторно через определенные интервалы.

торы, способные специфически распознавать антигены Активная иммунизация (профилактические и связывать их.

прививки) является наиболее надежным и прове Многочисленные научные исследования под ренным средством снижения заболеваемости твердили основные положения теории Эрлиха и острыми инфекционными болезнями. Плановое установили, что антитела — это иммуноглобули проведение активной иммунопрофилактики, по ны с разными физико-химическими свойствами и лучившее широкое распространение во всех стра функциями. Выяснено, что антителообразование нах мира, привело к резкому снижению заболе осуществляется В-лимфоцитами, рецепторы кото ваемости многими инфекционными болезнями и рых, расположенные на поверхности клеток, сделало возможным ликвидацию такой особо представляют собой иммуноглобулины 5 классов :

опасной инфекции, как натуральная оспа. Это IgA, IgM, IgG, IgD и IgE. Антителообразование достижение явилось результатом осуществления имеет три фазы:

программы Всемирной организации здравоохра 1) индуктивная (от момента введения антигена до нения (ВОЗ) по ликвидации оспы.

образования антителопродуцирующих клеток;

Успехи активной иммунизации (вакцино 2) нарастание продукции антител;

профилактики) позволили ВОЗ принять в 3) снижение уровня антител в крови.

году "Расширенную программу иммунизации" (РПИ), которая предусматривает проведение мас Длительность индуктивной фазы — 12-24 ча совых прививок детям во всех странах мирового са, в этот период можно воздействовать на имму сообщества против шести основных инфекцион ногенез, усиливая или замедляя его. Собственно ных болезней: туберкулеза, полиомиелита, кок продукция и нарастание антител длится от 4 до люша, дифтерии, столбняка и кори.

дней и влиять на них уже нельзя. Достигнув пика, Анализируя результаты выполнения РПИ, концентрация антител начинает снижаться, сна ВОЗ в 1984 году на 34 сессии Европейского ре чала быстро, а затем медленно. Это может про гионального комитета заявила: "К 2000 году в должаться в течение многих лет.

Европейском регионе не должно быть заболева Процесс антителогенеза индуцируется совме ний корью, полиомиелитом, столбняком новоро стной работой трех клеток: макрофага, В жденных, дифтерией, врожденной краснухой, лимфоцита и лимфоцита тимусного происхожде врожденным сифилисом и малярией. Для дости ния (Т-лимфоцита).

жения этой цели необходимо осуществить на ре Антитела определяют (гуморальный, инфек гиональном уровне иммунизацию до 95% детей ционный) иммунитет — невосприимчивость орга раннего возраста".

низма к той или иной инфекции. Различают есте Теоретические аспекты активной иммуни- ственный (врожденный) иммунитет, обусловлен зации. Начало вакцинопрофилактики было положено ный генетически (выработанный в филогенезе), и гениальным экспериментом Э. Дженнера, который в приобретенный, выработанный в течение индиви 1798 году опубликовал работу под названием "Иссле дуальной жизни.

дование о причинах и последствиях вариолавакцины— Активно приобретенный иммунитет выраба болезни, известной под названием коровьей оспы".

тывается либо в результате перенесенного заболе Метод прививки он назвал вакцинацией, а материал, вания, либо в результате проведения вакцинопро взятый из коровьей оспины — вакциной (от Vacca — филактики. Вакцинопрофилактика предусматри корова).

вает возникновение иммунного ответа на вводи Однако, прежде чем был научно обоснован и раз мый антиген.

работан способ борьбы с инфекционными болезнями, должна была возникнуть совершенно новая наука — Иммунный ответ всегда является высокоспе иммунология. Эта наука берет свое начало с 1891 года, цифической реакцией на различные антигены.

Под антигенами понимают все те вещества, кото- зенки, обеспечивая начальный синтез антител, рые несут признаки генетической чужеродности и после чего остается определенное количество которые способны при введении в организм вы- клеток памяти. Согласно точки зрения Р.В. Пет звать развитие специфических иммунологических рова (1987) иммунологическая память — это спо реакций. собность организма реагировать по вторичному В ответ на введение определенной вакцины типу, то есть ускоренно и усиленно при повторном вырабатывается иммунитет только против данно- введении антигена, которым индивидуум был го возбудителя. Один и тот же антиген вызывает иммунизирован ранее. Она сохраняется в течении иммунный ответ у организмов разных генотипов, многих месяцев, а для некоторых антигенов — и, наоборот, один и тот же организм бывает в многие годы. К хранению иммунологической различной степени реактивным по отношению к памяти причастны оба типа стимулированных различным антигенам (Р.В. Петров, 1987). данным антигеном лимфоцитов, то есть В- и Т клеток. При повторной встрече с антигеном В последние годы накоплено много фактов, (вторичный ответ) происходит усиленное размно свидетельствующих о том, что прежние представ жение иммунокомпетентных клеток, при этом ления об иммунологической ареактивности ново синтез антител осуществляется быстрее, иногда рожденных и детей первых месяцев жизни явля уже через 48 часов. Для сохранения иммунологи ются ошибочными. В настоящее время не подле ческой памяти не обязательно присутствие анти жит сомнению, что не только новорожденный гена, а иммунологическая перестройка лимфоид ребенок и ребенок в возрасте 2-3 месяцев, но даже ной системы после первого контакта с ним может плод обладает иммунологической активностью, сохраняться в организме в течение длительного которая появляется у человека на самых ранних времени.

этапах его онтогенетического развития, включая эмбриональный период.

Поэтому в ряде случаев через много лет после Гуморальный иммунитет формируется еще в первичного введения антигена ответом на его период внутриутробного развития, но наиболее повторное введение является быстрое и в высоком значительные сдвиги в показателях иммунологи- титре образование соответствующих антител.

ческой реактивности происходят в первые месяцы Подтверждением этого положения могут служить жизни ребенка. классические исследования П.Ф. Здродовского и других ученых, показавшие высокий ревакцина Специфический иммунный ответ регулируется генами иммунологической реактивности, сцеп- торный эффект для дифтерийного анатоксина, ленными с главной генетической системой гисто- вводимого через длительное время после первич ной вакцинации, даже в тех случаях, когда он совместимости, имеющей большое значение для иммунологического распознавания и взаимодей- вводится в уменьшенной дозе.

ствия в иммунном ответе. Комплекс гистосовме- Основная иммунологическая функция орга стимости — это центральный генетический аппа- низма — распознавание всего генетически чуже рат для функционирования иммунной системы. У родного и приведение в действие соответствую человека он локализуется в шестой хромосоме и щих защитных механизмов может быть нарушена обозначается как HLA (Human Leucocyte в силу различных причин, и тогда говорят об Antigens). Лица, несущие некоторые антигены иммунологической недостаточности или иммуно этого комплекса, характеризуются иммунологиче- дефиците. Различают 2 типа иммунологической ской дефектностью в отношении того или иного недостаточности у детей: первичную и вторичную.

инфекционного антигена (например вируса). Не- Первичная иммунологическая недостаточность которые из антигенов HLA сцеплены с генами, — это генетически обусловленная неспособность контролирующими силу иммунного ответа к дан- организма реализовать то или иное звено иммун ному возбудителю. При этом последний может ного ответа. Вторичная иммунологическая не задерживаться в организме, вызывая возникнове- достаточность бывает транзитной, может быть ние латентной инфекции с различного рода неже- вызвана различными причинами, чаще всего дли лательными последствиями.

тельным применением кортикостероидной или лучевой терапии, злокачественными заболева Имеются существенные различия в иммуно ниями, некоторыми хроническими инфекциями и логической реакции на первичное и повторное другими причинами.

введение антигенов. Принято считать, что при первой встрече с антигеном В-лимфоциты мигри- В аспекте активной иммунизации важно руют в зародышевые центры лимфоузлов и селе- иметь в виду, что детям, страдающим иммуноло гической недостаточностью, особенно врожден- 4. Наиболее высокий искусственный иммуни ным дефицитом клеточного иммунитета и комби- тет можно получить против тех болезней, которые нированными иммунологическими дефицитами, сами по себе создают достаточный иммунитет, и, противопоказаны прививки живыми вакцинами. наоборот, против болезней, оставляющих после себя слабый иммунитет или вовсе его не обра Кроме иммунодефицитов, к патологическим зующих, искусственная иммунизация часто ока изменениям со стороны иммунокомпетентных клеток (иммунопатология) относят также аллер- зывается малоэффективной.

гию Согласно современным представлениям, 5. Активная иммунизация вызывает выработ аллергия — это измененная реактивность орга- ку иммунитета лишь после определенного перио низма в виде повышенной чувствительности ор- да времени, поэтому ее применение целесообраз ганизма к чужеродным антигенам, вызывающим но, главным образом, в профилактических целях, иммунный ответ. Известны 4 типа такого иммун- тогда как использование с лечебными целями ного ответа (аллергической реакции): анафилак- имеет ограниченное значение.

тический, цитотоксический, иммунокомплексный 6. Эффективность иммунизации во многом и замедленная гиперчувствительность. Принято зависит от качества иммунизирующего препарата.

считать, что специфическая иммунопрофилактика (особенно использование убитых и ассоциирован Характеристика вакцинальных ных вакцин) может выявить любой тип аллерги препаратов.

ческого реагирования.

Таким образом, современные достижения тео- Для проведения активной иммунизации ис ретической иммунологии позволяют сделать сле- пользуют различные виды биологических препа дующие практические выводы, знание которых ратов, главными из которых являются вакцины и необходимо при проведении вакцинопрофилакти- анатоксины. В настоящее время для профилакти ки:

ки инфекционных заболеваний применяют сле 1. Для получения прочного и длительного дующие типы вакцин:

иммунитета необходим достаточный контакт ме- 1. Вакцины, включающие цельные убитые жду антигеном и организмом. Он обеспечивается микроорганизмы, например, коклюшная, брюш путем повторного введения вакцинирующих пре- нотифозная, холерная (бактерийные вакцины) или паратов с определенными интервалами и в отда- инактивированные вирусные вакцины — грип ленные сроки (ревакцинация), которое обычно позная, полиомиелитная вакцина Солка.

вызывает резкий подъем уровня антител в орга 2. Анатоксины, содержащие инактивирован низме.

ный токсин, вырабатываемый микробом-возбу 2. Для возникновения желаемого иммунитета дителем, например, дифтерийный, столбнячный при проведении активной иммунизации большое анатоксины.

значение имеет ритм инокулирования антигена, то 3. Вакцины, состоящие из живых аттенуиро есть наличие определенных интервалов между его ванных вирусов: коревая, паротитная, гриппозная, введениями.

полиомиелитная и другие.

3. Активная иммунизация не обусловливает у 4. Вакцины, содержащие перекрестно реаги всех прививаемых детей одинаковую степень рующие живые микроорганизмы, иммунологиче невосприимчивости. Существуют группы детей, ски связанные с возбудителем данного заболева которые в силу тех или иных обстоятельств (дли- ния, но при введении человеку вызывающие ос тельный прием цитостатиков, крайняя степень лабленную инфекцию, которая защищает от более нарушения питания, первичный иммунодефицит и тяжелой. К этому типу относится оспенная вакци другое), не способны к полноценной выработке на (из вируса коровьей оспы и вакцина БЦЖ (из антител. микроба, вызывающего туберкулез рогатого ско Вместе с тем, нередко регистрируемые в кли- та).

нике отклонения иммунологических показателей 5. Химические вакцины, состоящие из фрак (снижение Т- и В-лимфоцитов, сывороточных ций убитых микроорганизмов (брюшно-тифозно иммуноглобулинов и других), часто трактуемые паратифозных, пневмококков, менингококков).

как вторичный иммунодефицит, существенно не 6. Генноинженерные рекомбинантные, субъе влияют на выработку иммунитета и не могут рас диничные, полипептидные, химически синтезиро сматриваться как препятствие к проведению вак ванные и другие вакцины, созданные с использо цинации.

ванием новейших достижений иммунологической науки, молекулярной биологии и биотехнологии.

щее время для иммунизации детей, является ши Благодаря этим методам уже получены вакцины роко применяемая во всем мире АКДС-вакцина, а для профилактики гепатита В, гриппа, ВИЧ- также применяемые в ряде зарубежных стран инфекции и др.

паротитно-коревая и краснушно-паротитно 7. Ассоциированные вакцины, в состав кото- коревая вакцины. Особенно эффективны так на рых входит несколько моновакцин. Установлено, зываемые адсорбированные препараты, то есть что при правильном подборе антигенов и их доз осажденные на коллоидных субстратах (гидрат ассоциированные препараты могут обеспечить окиси алюминия, фосфат алюминия).

развитие иммунитета прививаемых лиц в отно шении всех входящих в состав вакцины компо Состав вакцин и надзор за их качеством.

нентов, и что при продуманном сочетании антиге В состав вакцин обязательно входят:

нов между ними не возникает конкуренции. По 1. Активные или иммунизирующие антигены;

мнению экспертов ВОЗ (1976), при изготовлении 2. Жидкая основа;

ассоциированных вакцин целесообразно исполь зовать не более 5-6 антигенов. Примером ассо- 3. Консерванты, стабилизаторы, антибиотики;

циированных вакцин, использующихся в настоя- 4. Вспомогательные средства (см. таблицу 1).

Таблица 1. Состав вакцин и анатоксинов Вакцина или Штаммы Субстрат Физи- Раство- Адсор- Консер- Стабили- Инакти- Анти- Гетероло анатоксин культи- ческое ритель бент вант затор или ватор биотик гичный вирова- состоя- наполни- белок ния ние тель 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Антирабическая Фиксирован- Культура Сухая Дистилл. Сахароза, УФ-облуче- Кана- БСА** не культуральная ный вирус бе- клеток вода желатоза ние мицин более 0, инактивированная и шенства почек не мкг/мл концентрированная "Внуково-32" сирийс- более инактивированная ких мкг хомячков Бруцеллезная живая Br.abortus БПС*· Сухая 0,9% Сахароза, 19-ВА NaCl желатин, тиомо чевина, натрия Брюшно-тифозная Т 2 4446 БПС Сухая Vi- глутамат Спирт этило У спиртовая антиген вый Брюшно-тифозная Т 2 4446 Жидкая А1 О Мертио- Формаль У 2 химическая лят дегид 1: Вакцина против Дрожжи БПС Жидкая А1 О Мертио- Дрожже 2 гепатита В реком- Saccharo- лят вые белки бинантная myces 1:10000 не более "Энджерикс-В", cerevisiae с 1% Смит Кляйн Бичем геном НВ, Ag Гриппозные живые Подтипы: Куриные Сухие Пептон Мономицин Белки интраназальные A(H,N,), эмбрионы не более 500 куриного A(H N ), мкг, ниста яйца 3 тип В тин не более 20 мкг Гриппозные инак- Подтипы: Куриные Жидкая Формаль- Альбумин УФ- Овальбу тивированные ACH.N,), эмбрионы дегид человека, облучение минне A(H N ), <0,02 сахароза более 0, 3 тип В мкг/мл мкг илимер тиолят 1: Haemophilus Полисахарид Сухая 0,9% Сахароза influenzae b конъю- И.influenzae NaCl гированная, Пастер со столбнячн.

Мерье (Акт-ХИБ) анатоксином Дифтерийный PW8 БПС Жидкий Аl О мертиолят Формальде 2 гель 1:10000 гид Продолжение таб. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 И Желтой лихорадки 17Д Куриные Сухая 0,9% Белки куриного живая эмбрионы NaCl яйца не > 0,25 мг Клещевого энцефа- 205 Культура Жидкая А1 О 2 лита культуральная клеток гель инактивированная куриного эмбриона Клещевого энцефа- Софьин Культура Сухая гель А1 О Сахароза, Формаль- Канами- БСА не 2 лита культуральная или клеток гель желатин, дегид цин не более 0, концентрированная 205 куриного альбумин более 150 мг/мл инактивированная эмбриона человека мкг Коклюшная инак- Серотипы 1, БПС Жидкая А1 О мертиолят 2 тивированная (в 2,3 гель 1: составе АКДС) Коревая живая Л 16 Фибро- Сухая Сбалан- Сорбит, Канами- СКРС"" цин или (следы) бласты сирован- желатоза японских ный неомицин перепелов солевой не более раствор 10ед/в дозе Краснушная живая Wistar Дипло- Сухая Дистил- Канами (Rudivax, Пастер RA27/3M идные лиро- цин или клетки ванная неомицин, Мерье) человека вода следы Ку-лихорадка живая М-44 Куриные Сухая 0,9% Белки эмбрионы NaCl куриного яйца, коровье молоко Лептоспирозная, Серогруппа БПС с Жидкая Фенол не Белок инактивированная добав- более 0,3% кроличьей pomona, icterohaemo- лением сыворотки rragiae, кроличь grippotyphosa, ей сыво hebdomadis ротки Менингококковая В БПС Жидкая А1 О Мертио 2 инактивированная гель лят 1: (Респ. Куба) Менингококковая А-208 БПС Сухая 0,9% Лактоза А, А+С полисаха- С-0638 NaCl ридная Паротитная живая Л-3 Фибро- Сухая Сбалан- Сорбит, Канами- СКРС бласты сирован- желатоза цинили (следы) японских ный неомицин перепелов солевой не более раствор Юед/в дозе Полиомиелитная Сэбина I, И, Культура Жидкая MgCl Канами живая III типа клеток цин или почек неомицин зеленых не более мартышек 150 мкг в дозе Полиомиелитная Инактивир. Культура Жидкая 2 фено- Формаль- Неомицин инактивированная вир. полио- клеток ксиэтанол дегид 5нг;

(Imovax Polio Пас- миелита! VERO стрепто тер Мерье) Mahoney) II мицин (MEF-1) нг;

поли III (Saukett) миксин нг Продолжение таб. 1 3 4 5 6 7 8 9 10 Сибиреязвенная СТИ-1 БПС Сухая Дистиллиро- Сахароза живая ванная вода (для п/кожного введения) 30% водн. глице рина (для скариф. вве дения) Столбнячный ана- Высоко- БПС Жидкий А1 О Мертиолят Формаль 2 токсин токсиген- 1:10000 дегид ные штаммы Сыпнотифозная, Мадрид-Е Куриные Сухая 0,9% NaCl Белки комбинированная, эмбрионы кури живая ного яйца, коро вье молоко Туберкулезная БЦЖ-1 БПС Сухая 0,9%NaCl Глутамат (живая) БЦЖ Россия натрия Туляремийная НИИЭГ БПС Сухая Дистилли- Сахароза, живая 15 линий рованная вода желатин, тиомочеви на, натрия глутамат Холерная бивалент- Серовары БПС Таблет- Крахмал, Формаль ная химическая Инаба и ки тальк, дегид Огава стеарат кальция, оболочка, ацетил фталил целлюлоза Холерная 569 В БПС Сухая и 0,9%NaCl Формаль- Сахароза, Формаль (холероген- серовара жидкая для сухого) дегид не желатин дегид анатоксин + 0- 1наба более 0,2% для сухой).

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 26 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.