WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 13 |

«РУКОВОДСТВО ПО СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ Под редакцией профессора В.В. Томилина профессора Г.А. Пашиняна Ав т о р с к и й к о л л е к т и в : ...»

-- [ Страница 8 ] --

31.2. Судебно-медицинская экспертиза постасфиксических состояний Судебно-медицинская экспертиза у живых людей, перенесших асфик сическое состояние, которое возникло при различных видах механической асфиксии, не закончившейся непосредственно смертью (так называемая прерванная асфиксия), проводится довольно часто. Судебно-медицинско му эксперту приходится иметь дело с анализом клинических явлений, на блюдающихся у потерпевших в постасфиксическом периоде и характеризу ющихся главным образом нарушениями деятельности центральной нерв ной системы, сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Постас фиксические состояния имеют общий характер для всех видов механичес кой асфиксии. Вместе с тем каждый вид асфиксии вносит в эту общую кли ническую картину постасфиксических состояний свои особенности, имею щие важное значение для судебно-медицинской оценки перенесенной ас фиксии.

Особенности развития асфиксии имеют непосредственное значение для судебно-медицинской оценки постасфиксических состояний при экспер тизе у оставшихся живыми потерпевших. Чаще всего эксперт сталкивается со случаями странгуляционной асфиксии (повешение, удавление петлей или руками).

Для установления возникшего асфиксического состояния решающую роль играют клинические проявления постасфиксического состояния, их особенности, в определенной мере зависящие от вида механической асфик сии (например, при утоплении). Разумеется, при этом учитывают и при знаки странгуляции, ссадины в области отверстий рта и носа при асфик сии вследствие закрытия дыхательных отверстий рукой, точечные крово излияния на конъюнктивах, кровоизлияния в коже лица.

Определение тяжести бывшего у потерпевшего асфиксического состо яния, его продолжительности, а также последствий перенесенной асфик сии осуществляется на основе анализа клинической картины постасфик сического состояния, его динамики при обязательном сопоставлении клинических данных со сведениями об обстоятельствах возникновения асфиксии.

Установление имевшей место асфиксии и оценка ее тяжести возможны только при учете всего комплекса изменений у потерпевшего. Оценки от дельных признаков для этого недостаточно. Не следует переоценивать зна чение и таких признаков странгуляции, как наличие странгуляционной бо розды при сдавлении шеи петлей или ссадин и кровоподтеков соответст вующей величины, формы, взаиморасположения, характерных для сдавле ния шеи пальцами рук. Странгуляционная борозда на коже шеи может воз никать даже при кратковременном сдавлении шеи петлей. По данным М.И.Федорова (1967), для этого достаточно странгуляции продолжитель ностью до 1 мин, т.е. когда выраженное асфиксическое состояние еще может не успеть развиться и потерпевший не теряет сознания. При сдавле нии шеи мягкими петлями странгуляционные борозды чаще всего имеют вид слегка припухших гиперемированных полос без осаднения кожи. Такие борозды исчезают в течение 1—3 дней. При сдавлении шеи жесткими пет лями, сделанными из грубого материала, обычно образуются странгуляци онные борозды в виде осадненных полос, которые сохраняются значитель но дольше — соответственно срокам заживления ссадин. Хорошо известно также, что странгуляционные борозды на коже шеи могут вообще не выяв ляться при сдавлении шеи петлей из мягкого материала. При сдавлении шеи пальцами рук ссадины и кровоподтеки также могут образовываться при весьма непродолжительном сдавлении.

Таким образом, странгуляционная борозда, характерные ссадины и кровоподтеки позволяют судить только об имевшем место сдавлении шеи и способе этого сдавления, но не о длительности сдавления и тяжести ас фиксического состояния.

Не следует переоценивать значения и такого признака, как образование точечных кровоизлияний в конъюнктиву век. Такие кровоизлияния могут возникать уже в ранних периодах асфиксии в результате нарушений крово обращения. В то же время, по данным М.И.Федорова (1967), кровоизлия ния в конъюнктиву век наблюдаются в основном после длительной стран гуляции (4—5 мин и более) и значительно реже после 2—3-минутной стран гуляции. Они, таким образом, могут и отсутствовать. Известно также, что эти кровоизлияния могут отсутствовать даже в случаях тяжелой асфиксии и не всегда обнаруживаются даже у трупов лиц, погибших от механической асфиксии.

Следовательно, главное значение для оценки тяжести перенесенной ас фиксии, как указывалось, имеет клиническая картина постасфиксического состояния.

Клинические проявления постасфиксического состояния зависят от глубины развития асфиксии. А.С.Литвак и соавт. (1980) отмечают, что опасным для жизни следует считать развитие асфиксии до 3-го и 4-го пе риодов, когда уже развивается комплекс угрожающих жизни явлений.

При этом ряд возникающих расстройств сохраняется некоторое время и в постасфиксическом периоде, в течение которого происходит постепенное восстановление нормальной деятельности организма. Этот процесс Р.А.Якупов (1986) разделяет на 3 периода, состоящих в свою очередь из нескольких стадий восстановления и нормализации нарушенных функций центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы и дыхания:

• период асфиксической комы: а) стадия арефлексии, мышечной ато нии и резкого угнетения стволовых функций, б) стадия децеребра ционной ригидности, пирамидной гипертонии и тонических судорог, в) стадия тонико-клонических судорог и других гиперкинезов;

• период оглушения, аффективно-подкоркового психомоторного воз буждения: а) стадия сопора и глубокого оглушения, б) стадия легкого оглушения и сонливости;

• период дезориентации и нарушений памяти.

Следует отметить также особенности клинических проявлений постас фиксических состояний после утопления. Поступление в легкие больших количеств воды в случаях утопления в пресной воде, переход воды в кровя ное русло приводят к гиперволемии, гемолизу, гиперкалиемии и гиперпро теинемии. Вследствие этого, а также в результате повышения венозного давления и развивающейся декомпенсации правого желудочка сердца воз никает отек легких, гиперкалиемия приводит к фибрилляции желудочков сердца. При утоплении в морской воде в результате ее более высокого ос мотического давления, чем в плазме крови, развиваются гиповолемия, ги пергидрия легких и их отек. Лишь в легких случаях при быстром извлече нии потерпевшего из воды он может быть в сознании с сохраненным само стоятельным дыханием. Бессознательное состояние, наличие признаков нарушения дыхания и кровообращения, двигательное возбуждение и циа ноз указывают на коматозное состояние, требующее неотложных реанима ционных мероприятий.

После выведения потерпевшего из состояния комы, восстановления дыхания и сердечной деятельности у него могут возникать тяжелые угро жающие жизни осложнения: острая дыхательная недостаточность, острые нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, в том числе фиб рилляция желудочков сердца, острая почечная недостаточность, отек моз га с развитием судорог, с пирамидной недостаточностью. Частым осложне нием являются отек легких и аспирационная пневмония, которые также могут угрожать жизни потерпевшего.

При оценке тяжести механической асфиксии следует прежде всего учиты вать наличие угрожающих жизни состояний, указывающих на то, что меха ническая асфиксия была опасным для жизни вредом здоровью.

Таким угрожающим жизни фактором является состояние асфиксичес кой комы, при которой сдавление шеи и другие виды механической асфик сии относятся к тяжелому вреду здоровью. К тяжелому вреду здоровью по признаку опасности для жизни следует относить механическую асфиксию и в случаях, когда у больного уже восстановилось дыхание и произошла значительная нормализация гемодинамики и дыхания. В таких случаях, по Р.А.Якупову (1986), признаками перенесенной асфиксии с потерей созна ния и другими угрожающими жизни расстройствами являются состояние оглушения с аффективно-подкорковым психомоторным возбуждением, ретро- и антероградная амнезия, нарушения кратковременной памяти и конфабуляции, неврологические расстройства (нарушения функций череп- но-мозговых нервов с признаками поражения их ядер, корковых зон и кор ково-ядерных связей, пирамидная недостаточность, менингеальный син дром).

К угрожающим жизни состояниям могут быть отнесены и другие кли нические проявления и осложнения, которые могут выявиться в постасфик сическом периоде: острая сердечная недостаточность, двусторонняя тяже лая пневмония (острая тяжелая дыхательная недостаточность), анурия (острая почечная недостаточность) и др. По мнению Р.А.Якупова (1986), к признакам опасных для жизни расстройств функций сердечно-сосуди стой системы относятся выявляемые при электрокардиографии синусовая тахиаритмия, желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, явления перегрузки преимущественно правой половины сердца с поворо том электрической оси сердца вправо на фоне гипоксических изменений в миокарде.

В остальных случаях оценка тяжести вреда здоровью, обусловленного механической асфиксией, осуществляется с учетом длительности времен ной нетрудоспособности или величины наступившей у потерпевшего стой кой утраты общей трудоспособности вследствие деменции, нарушений па мяти, неврологических и других расстройств.

Последствия асфиксии зависят от ее продолжительности и тяжести. В наиболее тяжелых случаях вследствие диффузного поражения коры боль ших полушарий может возникнуть стойкая деменция, которая выявляется непосредственно после странгуляции. Могут наблюдаться различные нев рологические нарушения вследствие расстройства мозгового кровообраще ния во время асфиксии. Одним из нередких последствий перенесенной ас фиксии является снижение памяти, которое может быть настолько значи тельным, что делает потерпевшего нетрудоспособным. Память в течение нескольких месяцев после асфиксии может в какой-то степени восстано виться, но полного восстановления обычно не происходит. Нередко отме чаются резкая физическая утомляемость и снижение внимания, также вли яющие на трудоспособность. Указанные стойкие последствия перенесен ной асфиксии могут быть причиной инвалидности и утраты профессио нальной трудоспособности.

31.3. Судебно-медицинская экспертиза поражений электрическим током С поражениями электрическим током судебно-медицинский эксперт чаще всего встречается при патологоанатомическом исследовании. Имен но поэтому в судебно-медицинской литературе наиболее подробно разра ботаны вопросы экспертизы смертельной электротравмы. Поражения электрическим током значительно реже встречаются при судебно-меди цинской экспертизе у живых лиц, в связи с чем и особенности такой экс пертизы явно недостаточно освещены в судебно-медицинской литературе.

Редкость этого вида травм при экспертизе у живых лиц связана с тем, что поражения электрическим током на производстве чаще всего возникают в результате нарушения техники безопасности (в том числе и самим потер певшим). Поэтому при несмертельном исходе электротравмы возникает необходимость установления величины постоянной утраты профессио нальной трудоспособности, вызванной последствиями поражения элект рическим током, что в таких случаях определяет МСЭ. Лишь в случаях бытовой электротравмы может возникнуть необходимость в проведении судебно-медицинской экспертизы постоянной утраты профессиональной трудоспособности, что, однако, встречается не часто. В таких случаях сте пень тяжести телесных повреждений, возникших при поражении электро током, определяют редко.

При проведении судебно-медицинской экспертизы в случаях пораже ния электрическим током прежде всего должны быть выявлены признаки электротравмы. Как и при экспертизе трупа, решение этого вопроса долж но осуществляться на основе анализа всех доступных эксперту материалов, включающих сведения об обстоятельствах электротравмы, заключение тех нической экспертизы, протокол осмотра места происшествия, медицин ские документы лечебных учреждений, в которых находился на лечении потерпевший после травмы, а также данные объективного обследования освидетельствуемого, проведенного судебно-медицинским экспертом в ходе экспертизы.

Кратковременное воздействие электрического тока небольшой силы может сопровождаться лишь быстро проходящим незначительным по вышением артериального давления, легкими судорогами скелетных мышц. Такие легкие формы в судебно-медицинской практике практичес ки не встречаются. Как правило, судебно-медицинскому эксперту прихо дится иметь дело с более значительными электротравмами различной тя жести, при которых образуются те или иные повреждения — местные и общие.

В месте контакта с источником тока поражается кожа, в том числе обра зуются знаки тока, или электрометки. Формы, размеры и другие морфоло гические особенности электрометок разнообразны и зависят от величины напряжения тока, площади поверхности контакта с источником тока, фор мы последнего, длительности контакта. Типичные электрометки обра зуются чаще всего на руках и стопах, обычно при низком напряжении электрического тока.

При действии тока высокого напряжения возникающая вольтова дуга вызывает обугливание тканей в области тела, контактировавшей с источни ком тока. При этом вследствие воспламенения одежды могут появляться также ожоги пламенем, но более поверхностные, чем при действии вольто вой дуги. Следует отметить, что сильных болей в области этих электроожо гов обычно не наблюдается.

Ожоги электрическим током, так же как и тепловые ожоги, на глубине поражения делят на 4 степени. К ожогам I степени относят знаки тока (электрометки), характеризующиеся поражением главным образом рогово го слоя и клеточных элементов всех слоев эпидермиса. К ожогам II степени относят поражения кожи, характеризующиеся отслойкой эпидермиса с об разованием пузырей. Ожоги III степени представляют собой некроз (коагу ляцию) всей толщи дермы. Для ожогов IV степени характерна коагуляция дермы, сухожилий, мышц, сосудов, нервов и костей.

Возникающее при действии тока большой силы и напряжения обугли вание может распространяться на всю конечность. Вследствие резкого со кращения мышц могут возникать отрывные переломы (например, большо го бугорка плечевой кости), компрессионные переломы и переломовывихи позвонков, переломы шейки лопатки, вывихи плеча. Для электроожогов характерны замедленное отторжение струпа, образование грануляционной ткани и замедленная эпителизация. К поздним местным осложнениям от носят грубые рубцовые деформации с развитием контрактур.

Местные повреждения при электротравме могут возникать и в других тканях, помимо кожи, в частности в скелетных мышцах и костях.

Повреждение мышц, их разрушение с выделением миоглобина может сопровождаться нарушением функции почек в виде миоглобинурийного нефроза и развитием анурии, так же как это наблюдается при краш-син дроме.

Повреждения костей встречаются довольно часто, они могут сопровож даться образованием большого количества секвестров, особенно при по вреждении костей черепа. Иногда при оплавлении костей могут возникать так называемые жемчужиноподобные образования.

Могут быть также поражения органов зрения и слуха, разнообразные повреждения периферических нервов и др.

Следует подчеркнуть, что распространенность зоны некроза тканей в месте контакта с электрическим током можно определить лишь через не сколько дней после электротравмы. При действии электрического тока, помимо гибели ткани, в месте контакта возникают повреждения крове носных сосудов, прилежащих к зоне некроза, что сопровождается процес сом тромбообразования и появлением сосудистых некрозов. В связи с этими нарушениями кровообращения тканей, отеком тканей, расстройст вом лимфообращения в них окончательные размеры области поражения могут быть значительно большими, чем это казалось сразу же после элек тротравмы.

Общие явления разнообразны. Они могут иметь не только различную степень выраженности, глубину и распространенность, что далеко не всег да непосредственно зависит от величин напряжения и силы тока, пути то ка в организме, длительности его действия. Выделяют 4 степени общей реак ции организма на электротравму: I — судорожное сокращение мышц без по тери сознания;

II — судорожное сокращение мышц с потерей сознания;

III — судорожное сокращение мышц с потерей сознания и нарушением сердечной деятельности или дыхания;

IV — клиническая смерть.

Общие явления могут быть связаны с возникновением шока, поражени ем центральной нервной системы (головного и спинного мозга) с после дующей атрофией мышц в связи с нарушениями их иннервации, с пораже нием сердца и других внутренних органов.

В момент поражения электрическим током часто наступает потеря со знания с последующей амнезией на события, непосредственно предшество вавшие травме. В головном и спинном мозге могут возникать кровоизлия ния, отеки, следствием чего могут быть коматозное состояние, повышение внутричерепного давления.

Для коматозного состояния, обусловленного воздействием технического электричества, характерны угнетение дыхания вплоть до его полной оста новки и коллапс. Последний бывает связан как с фибрилляцией желудоч ков сердца, так и с параличом сосудодвигательного центра, а также с уменьшением объема циркулирующей крови. У пострадавших могут повто ряться тонические и клонические судороги, развиться шок, почечная недо статочность.

Нарушения деятельности сердца могут сразу же сопровождаться мерца нием желудочков сердца, фибрилляцией желудочков, остановкой сердца.

В таких случаях жизнь потерпевшего может быть спасена лишь при не медленном проведении реанимационных мероприятий, включая непря мой массаж сердца, дефибрилляцию. Тяжелые расстройства деятельности сердца могут возникать и через некоторое время после электротравмы даже при хорошем самочувствии потерпевшего непосредственно после нее.

В отдаленном периоде после электротравмы иногда развивается пси хикоорганическии синдром вследствие прогрессирующей атрофии веще ства мозга и гидроцефалии. Характерны упорные головные боли, асте низация, нарушения памяти, эмоциональная и вегетативная лабиль ность.

В последующем электроожоги III—IV степени могут осложниться ин фекцией, сепсисом, влажной гангреной, что при распространенном пора жении тканей конечности может потребовать ее ампутации. При обширных поражениях мышц, сопровождающихся поражением почек, анурией, может стать необходимой ранняя ампутация пораженной конечности. Серьезным осложнением являются также артериальные кровотечения, возникающие на 2—4-й неделе в области некроза из аррозированных сосудов. Длительное время могут выявляться также разнообразные неврологические нарушения, обусловленные поражениями головного и спинного мозга, а также перифе рийных нервов. Образовавшиеся на месте некрозов тканей раны в последу ющем заживают с формированием рубцов. Следует отметить, что лечение тяжелых поражений электрическим током требует длительного пребывания больных в стационарах.

Поражения молнией в общем сходны с поражениями, возникающими при действии технического электричества. Однако огромное напряжение тока, которым характеризуется молния, могут вызывать более тяжелые и распространенные повреждения вплоть до отрыва отдельных частей тела. У потерпевших, оставшихся живыми после поражения молнией, могут на блюдаться характерные «фигуры молнии» в виде извилистого или древо видного разветвления красноватых полос, представляющих собой участки расширенных сосудов кожи. Выявление таких фигур, обычно сохраняю щихся в течение 1—2 дней после поражения молнией, существенно облег чает диагностику поражения.

Электротравма может в некоторых случаях (например, в результате па дения потерпевшего с высоты) повлечь дополнительные, в том числе и тя желые механические повреждения, усугубляющие тяжесть поражения элек трическим током.

Оценка тяжести вреда здоровью, причиненного электрическим током, может быть различной. Оно может быть тяжким, если действие электричес кого тока вызвало возникновение опасного для жизни состояния, обуслов ленного следующими клиническими проявлениями:

• поражением центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы с нарушением деятельности дыхательного и сосудодвигатель ного центров вплоть до развития асфиксического и коматозного со стояний, шока тяжелой степени, фибрилляции желудочков, останов ки сердца, потребовавших неотложных реанимационных меропри ятий;

• повышением внутричерепного давления, вызвавшего неожиданное ухудшение состояния потерпевшего с явлениями спутанности созна ния, светобоязни, ригидности затылочных мышц, бессознательного состояния, которое может возникнуть во время этого ухудшения, также требующих срочных реанимационных мероприятий;

• острой почечной недостаточностью, анурией, вызванной массивным поражением мышц конечности и миоглубинурией, потребовавшими ампутации пораженной конечности по жизненным показаниям;

• влажной гангреной конечности, сепсисом, потребовавшими ампута ции конечности;

• артериальным кровотечением из крупных сосудов (например, из пле чевой артерии) в области пораженных участков тканей, а также из других периферических сосудов (лучевая, локтевая артерии и др.), если оно привело к массивной кровопотере, вызвавшей коллапс, к шоку тяжелой степени;

о ожогами III—IV степени с площадью поражения более 15 % поверх ности тела;

ожогами III степени с площадью поражения свыше 20 % поверхности тела;

обширными ожогами II степени с площадью пора жения более 30 % поверхности тела;

такие ожоги не характерны для электротравмы, однако они могут возникнуть при воспламенении одежды;

• другими состояниями, например асфиксией вследствие отека гортани при ожогах полости рта, потребовавшей срочной трахеотомии. Такие ожоги полости рта могут возникать при неосторожном зажимании концов оголенных проводов зубами.

Кроме того, опасные для жизни состояния при электротравме могут быть обусловлены механическими повреждениями, возникшими в резуль тате откидывания потерпевшего от источника тока и ударе о тупые предме ты или падения с высоты.

Неопасный для жизни вред здоровью, вызванный действием электричес кого тока, оценивают в зависимости от длительности расстройства здоро вья или величины стойкой утраты общей трудоспособности. Следует под черкнуть, что для оценки состояния потерпевшего нередко требуется при влечение к проведению экспертизы представителей различных клиничес ких специальностей.

31.4. Судебно-медицинская экспертиза пора жений ионизирующим излучением Поражения ионизирующим излучением, встречающиеся в судебно-ме дицинской практике, возникают, как правило, в производственных услови ях в результате аварий или нарушения техники безопасности. Могут встре чаться также радиационные поражения в лечебных учреждениях при луче вой терапии.

При судебно-медицинской экспертизе поражений, причиненных иони зирующим излучением (радиационные поражения), перед судебно-меди цинским экспертом стоит задача установления радиационного характера поражения, источника ионизирующего излучения, дозы и условий облуче ния (однократное, многократное), давности облучения, а также величины ущерба, причиненного здоровью.

Для решения этих вопросов, помимо обследования потерпевшего, ана лиза медицинских документов лечебных учреждений, в которых обследо вался и находился на лечении больной, необходимы и специальные дан ные, характеризующие источник облучения, а также сведения о дозиметри ческом контроле условий труда потерпевшего. В связи с этим решение пе речисленных вопросов требует комплексного подхода с участием соот ветствующих специалистов.

Поражения ионизирующим излучением зависят как от вида облучения (гамма-, бета-облучение, комбинированное гамма- и бета-облучение, ней тронное облучение, воздействие рентгеновских лучей), так и от дозы. По ражения ионизирующим излучением могут быть также обусловлены попа данием в организм радионуклидов.

Различают острые и хронические поражения, которые в свою очередь могут быть местными (локальными) и общими.

Острые местные поражения возникают при облучении части тела, обыч но конечности. При общем облучении тела, значительных частей туловища или головы в больших дозах, как правило, развивается острая лучевая бо лезнь. Хроническая лучевая болезнь может возникнуть при повторных об лучениях низкими дозами. При этих же условиях в результате воздействия малых доз облучения могут развиться лейкозы и злокачественные новооб разования. Хронические местные повреждения обычно возникают при дли тельных воздействиях небольших доз рентгеновских лучей и локализуются на руках и пальцах рук. Эти поражения имеют характер хронического рент геновского дерматита с образованием язв (гнойников), прекарцином и кар цином.

Основное значение в судебно-медицинской практике экспертизы у живых лиц имеют острые поражения ионизирующим излучением. Хрони ческие поражения встречаются главным образом при экспертизе утраты профессиональной трудоспособности.

Острые местные поражения возникают прежде всего в коже и могут иметь различную степень тяжести. Наиболее легкая из них — эритема — становится заметной уже в течение нескольких дней после облучения.

Через 2—3 нед отмечается выпадение волос в области поражения, появля ются шелушение и легкая пигментация кожи. Все признаки поражения вскоре исчезают, не оставляя последствий.

Более тяжелое поражение представляет острое воспаление кожи — эри тематозный дерматит, возникающий через несколько недель после облу чения. Он характеризуется болевыми ощущениями, чувством жжения и на пряжения, шелушением кожи, ее пигментацией, выпадением волос. Это поражение заканчивается, как правило, выздоровлением с восстановлени ем нормального состояния кожи.

Одной из форм более глубокого острого местного поражения кожи яв ляется буллезный дерматит, характеризующийся появлением приблизи тельно через неделю после облучения на фоне эритемы, бледных пузырей, отслойки эпидермиса, выпадения волос. Через 1—2 нед начинается процесс заживления, который может затягиваться на многие месяцы. Заживление заканчивается образованием рубцов, сочетающихся с участками атрофичес кой, сухой, неэластичной кожи.

Наиболее тяжелым поражением кожи является гангренозный дерматит с развитием некроза эпидермиса и собственно кожи. Этим данная форма по ражения сходна с ожогом III степени. В дальнейшем возникают гнойные поражения кожи, не поддающиеся терапии и требующие оперативного вме шательства, в частности пластических операций. Иногда происходит злока чественное перерождение очагов поражения.

Острая лучевая болезнь также может иметь разную степень тяжести в за висимости от дозы облучения. При дозе облучения 100—200 рад (1—2 Гр) отмечается легкая степень лучевой болезни, внешним проявлением кото рой может быть недомогание в течение нескольких часов («лучевое похме лье»). При дозе облучения 200—500 рад (2—5 Гр) возникает лучевая болезнь средней тяжести. Следует, однако, отметить, что понятие средней тяжести относительное, так как болезнь в таких случаях протекает тяжело, с выра женной клинической картиной лучевой болезни, причем при дозе облуче ния в 250 рад летальность составляет около 50 %. У выживших через 2— 3 мес наступает выздоровление, причем никаких объективных симптомов поражения не выявляется. При дозе облучения более 500 рад (5 Гр) возни кает тяжелая степень лучевой болезни, опасная для жизни. В зависимости от преобладающей формы поражения (костномозговая, кишечная, токсе мическая, церебральная) смерть большинства пораженных наступает в сроки от нескольких суток до нескольких недель. У оставшихся в живых длительно наблюдаются тяжелые расстройства кровообращения, образова ние келоидных рубцов на месте заживших ран.

Хроническая лучевая болезнь, как указывалось, возникает при длительном облучении малыми дозами, в том числе и попавшими в организм радионук лидами.

Спустя несколько лет после перенесенной острой или хронической лу чевой болезни могут проявиться отдаленные последствия: катаракта, лей коз, злокачественные опухоли. Кроме того, в результате возможного по вреждения генов может наблюдаться рождение детей с врожденными урод ствами или наследственными болезнями.

Оценка тяжести вреда здоровью острых лучевых повреждений, как мест ных, так и общих (лучевой болезни), определяется их тяжестью, особенно стями течения и исходом.

Местные повреждения по длительности течения чаще всего относятся к вреду здоровья средней тяжести. Тяжелые местные поражения с устойчи выми к терапии гнойными осложнениями, которые могут быть устранены лишь с помощью пластических операций, должны оцениваться как тяжкий вред здоровью по критерию стойкой утраты общей трудоспособности более чем на Уь. Предотвращение такого исхода, если его удается достичь с помо щью пластических операций, не может служить основанием для изменения этой оценки.

Острая лучевая болезнь только в случаях ее легкой степени в зависимос ти от состояния потерпевшего может оцениваться по длительности времен ной нетрудоспособности как легкий вред здоровью, повлекший кратковре менное расстройство здоровья, или как вред здоровью средней тяжести.

Однако острая лучевая болезнь уже средней тяжести, а тем более тяжелой, является опасным для жизни состоянием и должна оцениваться по этому критерию как тяжкий вред здоровью.

Отдаленные последствия лучевых поражений не могут учитываться при определении тяжести острых лучевых поражений, так как возникновение этих отдаленных последствий не является постоянным. К тому же и по явиться они могут спустя длительное время после воздействия ионизирую щего излучения. Однако отдаленные последствия облучения могут быть объектом судебно-медицинской экспертизы при установлении степени ут раты профессиональной трудоспособности, обусловленной воздействием ионизирующего излучения. Хронические поражения также, как правило, являются основанием для проведения судебно-медицинской экспертизы утраты профессиональной трудоспособности.

Глава Судебно-медицинское установление давности образования повреждений при экспертизе у живых людей Установление давности (срока) причинения повреждений является обя зательным при проведении экспертизы тяжести вреда здоровью. Однако необходимость решения этого вопроса может быть и самостоятельным по водом для судебно-медицинской экспертизы, например в случаях исследо вания рубцов, оставшихся на месте повреждений.

В отличие от судебно-медицинской экспертизы трупов при экспертизе у живых лиц эксперт располагает обычно меньшими возможностями для ус тановления давности возникновения повреждений. Ему приходится ис пользовать в основном визуально выявляемые признаки повреждений и процесса заживления. В значительно меньшей мере эксперт может исполь зовать различные приборы и лабораторные методы. При освидетельствова нии лиц, лечившихся по поводу повреждений в лечебных учреждениях (особенно в стационарах), учитывают также результаты проведенных в этих лечебных учреждениях исследований. Например, в случаях переломов кос тей ценные данные для установления давности их возникновения могут быть получены при изучении рентгенограмм (особенно повторных), отра жающих динамику заживления перелома.

Ограниченность данных, которыми располагает эксперт в большинстве случаев исследования повреждений, неизбежно сказывается на конкрет ности установления давности возникновения повреждений. Как правило, такое установление возможно лишь в пределах определенных временных промежутков, величина которых зависит как от характера повреждений, так и времени, прошедшего после их причинения.

С медицинской точки зрения различают следующие повреждения: сса дины, кровоподтеки, раны, переломы костей, вывихи суставов, разрывы органов, размятие и отделение частей тела и др. Перечисленные поврежде ния характеризуются нарушением анатомической целостности тканей и ор ганов. Другую обширную группу повреждений составляют нарушения функций тканей и органов, которые могут быть как самостоятельным про явлением причиненного вреда здоровью, так и сочетаться с повреждения ми, нарушающими анатомическую целостность тканей и органов, напри мер шок при переломах костей.

Мы ограничимся изложением вопросов установления давности причи нения только таких повреждений, как ссадины, кровоподтеки, раны и пе реломы костей, постоянно встречающихся в повседневной экспертной практике при экспертизе повреждений у живых лиц. Установление давнос ти возникновения всех многочисленных других повреждений может быть изложено лишь в общей форме с точки зрения основных принципов реше ния экспертом этого вопроса.

Ссадины. При установлении давности возникновения ссадины у живых лиц учитывают состояние дна ссадины и его уровень (ниже окружающей кожи, на уровне ее или выше), наличие корочки, признаки эпителизации ссадины, отпадение корочки, наличие следа на месте заживления ссадины.

В течение нескольких часов ссадина имеет влажную красноватую по верхность, расположенную ниже поверхности окружающей кожи. Затем выступающий на поверхности ссадины экссудат начинает подсыхать, через 4—6 ч образуя нежную, тонкую бледно-розовую поверхность, расположен ную ниже окружающей кожи. Глубокие ссадины с повреждением верхушек сосочков дермы и расположенных в них сосудов в этот период могут быть покрыты свернувшейся кровью, образующей темно-красную корочку, по верхность которой может быть даже выше окружающей кожи. Такую свер нувшуюся кровь нужно отличать от настоящей корочки, образующейся в процессе заживления ссадины.

К концу 1-х суток (через 18—24 ч) после образования ссадины стано вится заметным формирование корочки, имеющей вид плотного образова ния буровато-красного цвета. Поверхность корочки в этот период распола гается несколько ниже или на уровне окружающей кожи, причем в местах наиболее глубокого повреждения эпидермиса поверхность ссадины может быть выше уровня окружающей кожи. На 2-е сутки поверхность корочки находится выше уровня окружающей кожи.

Затем, в течение нескольких суток, внешний вид ссадины остается не изменным. На 3—4-й день по краям корочки становится заметной узкая бе лесоватая кайма новообразующегося эпителия. Края корочки в результате эпителизации ссадины начинают отделяться, и на 5—9-й день корочка от падает. На месте ссадины после отпадения корочки остается след в виде красноватого или белесоватого пятна, заметного в течение 9—12 дней.

Сроки заживления ссадин и продолжительность каждого его этапа мо гут колебаться в значительных пределах в зависимости от многих факторов:

возраста освидетельствуемого, состояния его здоровья, наличия других бо лее тяжелых повреждений, замедляющих регенерационные процессы. Важ ное значение имеют особенности самих ссадин, в частности их размеры, глубина повреждения эпидермиса, локализация ссадин. Образование ко рочки может продолжаться 2—4 сут.

У ссадин* расположенных на шее, корочка отпадает через 5—6, на ру ках — через 8—9 дней, на ногах — через 9—11 и на животе — через 10— 13 дней. Улиц с тяжелой тупой травмой заживление ссадин происходит в среднем на 4—6 сут позже, чем при нетяжелой травме. Следы на месте ссадин могут сохраняться до 30—35 дней и более.

В связи со сказанным установление давности возникновения ссадин при экспертизе у живых лиц может иметь лишь ориентировочный харак тер, а формулировка вывода эксперта должна быть достаточно осторож ной. В этом отношении мы считаем возможным дать следующие рекомен дации с учетом возможных поправок, которые должны быть внесены экс пертом на основании сопоставления всех имеющихся конкретных данных.

А Если поверхность ссадины влажная, бледно-красного цвета, располо жена ниже уровня окружающей кожи, начальные признаки образова ния корочки отсутствуют, можно сделать вывод о том, что ссадина имеет давность несколько часов.

А Ссадина, имеющая тонкую бледно-розовую подсохшую поверхность, расположенную ниже окружающей кожи, причинена в срок в преде лах около 12—15 ч.

А Ссадина, покрытая плотной буровато-красной корочкой, не высту пающей над поверхностью окружающей кожи, имеет давность 1 сут — начало 2-х суток.

А Если корочка плотная, хорошо сформировавшаяся, выступает над уровнем окружающей кожи, признаки эпителизации по краям ее от сутствуют, то давность ссадины соответствует 3—4 сут.

Наличие признаков эпителизации и начинающееся отслоение корочки указывают на давность ссадины, соответствующую 5—9 сут. В этом же периоде может произойти и отпадение корочки.

А След, оставшийся на месте ссадины в виде красноватого или белесо ватого участка, указывает на давность повреждения около 9—12 сут и более. Поскольку такой след не имеет каких-либо характерных осо бенностей, вывод о том, что этот след остался на месте зажившей сса дины, может быть лишь предположительным.

Учитывая, что продолжительность каждого из перечисленных этапов за живления может колебаться в довольно значительных пределах, не следует указывать конкретный срок причинения ссадины. В выводе может быть от мечен только тот или иной промежуток времени, в течение которого могла быть причинена ссадина.

Кровоподтеки. Для определения давности образования кровоподтеков принято учитывать изменение их цвета. Возникший после травмы кровопод тек имеет синеватый или синевато-багровый цвет. В результате последую щих изменений гемоглобина кровоподтек приобретает зеленоватый или бу роватый цвет, затем желтоватый, после чего исчезает. Принято считать, что первоначальный синевато-багровый цвет сохраняется в течение 2—3 дней, зеленоватый или буроватый появляется на 7—9-й день после травмы.

Однако, как показали многочисленные исследования, изменение цвета кровоподтеков колеблется в пределах больших временных промежутков в зависимости от размеров, глубины кровоизлияния, локализации в различ ных областях тела, возраста и индивидуальных особенностей потерпевших.

Эти колебания касаются не только продолжительности периодов сохране ния каждого из указанных цветов кровоподтеков, но и последовательности их смены. Так, начальная окраска сразу может перейти в желтоватую, в связи с чем может потребоваться повторное обследование освидетельствуе мого через 2—3 дня после первичного с целью установления последова тельности изменения цвета кровоподтеков и быстроты наступления этих изменений.

Сроки изменения цвета кровоподтеков зависят также от возраста потер певших, наличия у них тяжелой травмы, при которой смена каждого цвета задерживается на несколько дней. Так, цвет кровоподтеков на конечностях изменяется быстрее, чем на голове.

Эти данные свидетельствуют о необходимости очень осторожного суж дения о неодновременном возникновении кровоподтеков, если обнаружен ные в разных областях тела кровоподтеки имеют неодинаковую окраску.

Важно отметить также, что изменение цвета обычно начинается с перифе рии кровоподтека, в связи с чем в одном кровоподтеке могут сочетаться два цвета. В частности, зеленая окраска почти всегда сочетается с начальной или желтой. В последнем случае по локализации каждого из цветов в кро воподтеке (по периферии или в центре) можно судить о последовательнос ти их появления. Не случайно в судебно-медицинской литературе сложи лось обоснованное мнение, что определение конкретного дня возникнове ния кровоподтека по его цвету невозможно.

В связи с ограниченными возможностями определения давности воз никновения кровоподтека по его цвету некоторые авторы предприняли по пытки использовать для этой цели инструментальные методы исследования.

Среди этих методов следует упомянуть такие, как электротермометрия кожи в области кровоподтека [Литвак А.А., 1967], ультразвуковая эхогра фия [Лозовский Б.В., 1972;

Акопов В.И., 1978] и др. Эти методы, однако, имеют ограниченное значение для определения давности возникновения кровоподтеков и могут использоваться только как дополнительные.

Г.В.Ананьев (1987) для определения давности возникновения кровоподте ков у живых лиц предложил использовать комплекс электрофизиологичес ких методов исследования функционального состояния кожи в области кровоподтеков. Точность определения, по данным Г.В.Ананьева, в пер вые 2 сут составляет 3,39—5,61 ч, в более поздние сроки — 14—26,5 ч. Ме тод неприменим при острой алкогольной интоксикации, тяжелой черепно мозговой травме, при использовании освидетельствуемым местного лече ния мазями, содержащими глюкокортикостероиды, в течение 1-х суток после травмы.

Сложность и громоздкость такого определения давности возникнове ния кровоподтеков ограничивают его использование в судебно медицинской практике.

Раны. Ранами называют повреждения, нарушающие целостность всей толщи кожи или слизистой оболочки, а также серозной оболочки внутрен них органов. Поверхностные раны могут повреждать не всю толщу кожи, а проникать в собственно кожу (или дерму) на различную глубину. В хирур гической литературе к ранам иногда относят любые повреждения кожи, в том числе ссадины [Шмитт В., Кузин М.И., 1985], что нельзя признать обо снованным.

Чаще всего в судебно-медицинской практике при экспертизе у живых лиц возникает необходимость установления давности ран кожи, реже сли зистых оболочек. При ранении внутренних органов речь идет обычно не о ранах этих органов, а об установлении давности повреждения этих орга нов в целом.

При определении давности причинения ран учитывают их внешний вид сразу после травмы, а также последующие изменения, обусловленные про цессом заживления. Значительно реже проводят лабораторные исследова ния, прежде всего гистологическое исследование краев ран, иссеченных при хирургической обработке. В клинической практике для оценки состояния ран используют также цитологическое исследование отпечатков раневого экссудата, что не нашло применения в судебно-медицинской практике.

Образование ран сопровождается появлением боли, интенсивность ко торой зависит от вида ран, скорости действия травмирующего фактора и иннервации пораженной области тела. Например, особенно болезненными могут быть раны лица, кисти, промежности и половых органов. Однако при сильном сотрясении тканей в момент травмы в течение многих часов или суток болевые ощущения в области раны могут отсутствовать. Такой сту пор в ране (отсутствие ответа на раздражение) является частью травматиче ского шока и, вероятно, следствием ограниченного сотрясения нерва [Шмитт В., Кузин М.М., 1985]. Боль в области раны исчезает в течение 2— сут. Если в последующем боль в ране появляется вновь, то это обычно обу словлено раневой инфекцией.

Помимо боли, в области раны быстро возникают и другие признаки вос паления, например покраснение и отек тканей, проявляющийся их припух лостью даже при отсутствии выраженной гематомы в области повреждения.

Возникновение раны сопровождается вазоконстрикцией (спазмом сосу дов), способствующей остановке кровотечения, в частности и за счет обра зования тромбов в поврежденных сосудах. Эта фаза длится не более 5— мин, сменяясь расширением сосудов и нарушением функции сосудов мик роциркуляторного русла, выходом плазмы во внеклеточное пространство.

Покраснение кожи в области раны обусловлено нарушением кровоснаб жения тканей, их отеком (припухлостью), появляющимся через 1 ч после травмы, образованием экссудата. Напряжение тканей в области воспаления в результате отека, метаболические нарушения, в частности ацидоз тканей, также являются причиной болей в ране, помимо непосредственного по вреждения тканей в момент травмирующего воздействия.

Покраснение и припухлость в области раны держатся 2—3 сут, затем по степенно исчезают.

После прекращения кровотечения из раны в раневом дефекте скаплива ются сгустки крови, тканевая жидкость, некротизированные клетки. Вмес те с плазмой крови из сосудов в рану выходит фибриноген, который в виде фибрина осаждается в ране. Края раны, если ее зияние невелико (неболь шие резаные раны;

раны, ушитые хирургическими швами), склеиваются.

Если есть дефект кожи в месте раны, то раневая поверхность покрывается фибрином. Склеивание краев раны или выпадение на ее поверхности фиб рина происходят в течение 1 —2-х суток после травмы.

Через 3—4 сут в ране образуется грануляционная ткань, которая затем постепенно выполняет раневой дефект. Здоровые грануляции имеют зер нистый вид, ярко-красный цвет, блестящую влажную поверхность, покры тую раневым секретом, представляющим собой желтоватую прозрачную жидкость.

При нарушении нормального процесса заживления грануляции приоб ретают более гладкую поверхность, выглядят бледно-цианотичными, вялы ми, стекловидно-отечными, покрыты слоем фибрина. Такой характер гра нуляции могут приобретать под влиянием как общих, так и местных при чин, чаще всего при наличии инфекции, участков некрозов тканей, ино родных тел.

В течение 3—6 сут начинают сглаживаться неровности краев раны, пе рестают различаться тканевые перемычки в ушибленных ранах в области их дна и краев. Поверхность раны покрывается тонким струпом.

Одновременно с образованием грануляций и заполнением ими раневого дефекта начинается наползание из краев раны на новообразованную грану ляционную ткань эпителия, постепенно покрывающего всю ее поверх ность, а сама грануляционная ткань превращается в рыхлый соединитель нотканный рубец, который становится видным после отпадения струпа.

Эта фаза регенерации продолжается 2—4 нед в зависимости от характера, размеров и локализации раны.

Приведенные сроки заживления ран приблизительные, так как процесс заживления весьма вариабелен. Течение этого процесса зависит от многих факторов: характера повреждения кожи, локализации раны, наличия сопут ствующих более тяжелых повреждений, состояния питания организма, воз раста (чем старше потерпевший, тем продолжительнее заживление), присо единения раневой инфекции, вида лечения и т.д. Например, у больных с некомпенсированным сахарным диабетом отмечается замедленное зажив ление ран. То же наблюдается при гиповитаминозе С, при котором зажив ление вообще может прекратиться.

Сроки заживления ран существенно зависят и от того, как происходит этот процесс — первичным или вторичным натяжением. В случаях расхож дения краев раны после ее ушивания или при нагноении заживление также может значительно затягиваться. Лишь небольшие или ушитые резаные раны при заживлении первичным натяжением могут заживать с образова нием свежего эпителизированного рубца в течение 6—8 сут. В подавляю щем же большинстве случаев для этого требуется более значительное вре мя.

Таким образом, можно выделить следующие фазы заживления ран, ха рактеризующиеся соответствующими макроскопическими признаками.

д Первая фаза, начинающаяся через короткое время после образования раны и характеризующаяся отеком, плотным прилежанием краев раны друг к другу, склеиванием краев раны фибрином. При наличии широкого зияющего дефекта поверхность дефекта раны покрывается слоем фибрина.

Во второй фазе образуются грануляции.

Третья фаза — последующее рубцевание грануляций.

Четвертая фаза представляет собой процесс эпителизации и форми рования рубца.

Таким образом, из-за разнообразия морфологии ран и процесса их за живления конкретно установить время их возникновения невозможно.

Если в материалах дела указывается какая-либо дата причинения раны, то эксперт, как и при других повреждениях, должен прежде всего определить, противоречит ли состояние раны, выявленное при освидетельствовании, сроку ее возникновения, указанному в материалах дела. Эксперт должен также определить возможный период времени, в течение которого могла возникнуть рана, что может быть сделано в ранние фазы ее заживления при отсутствии признаков замедленного течения процесса заживления и общим удовлетворительным состоянием потерпевшего. При этом очень важно иметь сведения о характере течения заживления раны и ее лечении. Эти сведения можно получить при анализе медицинских документов, которые должны быть затребованы из поликлиники или стационара, где потерпев ший находился на излечении.

Если рана закрыта повязкой, наложенной в лечебном учреждении, то вопрос о том, снимать ли ее для осмотра раны, должен решать эксперт ин дивидуально в каждом конкретном случае. При этом следует учитывать, что каждая перевязка (особенно в ранние фазы заживления раны) травмирует рану, что, разумеется, нежелательно. В таких случаях целесообразно огра ничиться указанием на то, что рана закрыта повязкой, а необходимые све дения о течении заживления раны получить из амбулаторной карты. Если же эксперт считает возможным снять повязку, то это необходимо делать только с соблюдением правил асептики и антисептики, используя стериль ные перевязочные материалы.

Переломы костей. Установление давности переломов костей связано с большими трудностями, обусловленными разнообразием длительности процесса заживления. Сроки заживления переломов зависят от многих об стоятельств. Они неодинаковы при переломах плоских, губчатых и трубча тых костей, а также разных костей одной формы, например трубчатых. Так, переломы диафиза большеберцовой кости требуют большего времени для консолидации, чем переломы диафиза бедра. Длительность заживления за висит также от характера перелома, его локализации на протяжении самой кости, наличия или отсутствия смещения отломков, сопутствующих по вреждений, состояния организма, возраста потерпевшего. Переломы у детей заживают значительно быстрее, чем у взрослых и особенно у пожи лых людей. Огромное значение имеет качество лечения. Поэтому при уста новлении давности перелома кости необходимо учитывать конкретные осо бенности в каждом случае.

Установление давности перелома нужно начинать с попытки конкрет ного или приблизительного установления даты травмы, для чего требуется детальный анализ медицинских документов. Дело в том, что больные с переломами костей в связи с тяжестью этой травмы в подавляющем боль шинстве случаев в течение непродолжительного времени поступают в ста ционар, где их обследуют. Исключение могут составлять лишь небольшие неполные переломы (трещины), при которых больной может не сразу обра титься за медицинской помощью.

Переломы костей могут сопровождаться рядом осложнений, в частности шоком, кровопотерей вследствие массивного наружного или внутреннего кровотечения, что следует учитывать при определении давности травмы.

В последующем для определения давности возникновения перелома не обходимо использовать данные, характеризующие процесс заживления (помимо изменений, происходящих в ходе заживления сопутствующих по вреждений кожи и подкожной жировой клетчатки). Нужно, однако, учиты вать, что процесс заживления переломов протекает достаточно медленно, постепенно.

В течение первых 3 сут в области перелома продолжается увеличение отека тканей из-за нарастания гематомы. Отек исчезает в течение 2-й неде ли после травмы.

В течение 1—2-х суток после травмы начинается образование мал ©диф ференцированной грануляционной ткани, исходящей из периоста и эндоста и соединяющей отломки кости. В течение 1-й недели начинается образова ние косте- и хрящеподобных балочновидных структур. Они появляются в таком количестве, что в месте перелома отмечается заметное утолщение (остеоидная костная мозоль). Эта мозоль образуется в течение 14—20 дней.

Увеличение мозоли продолжается в течение 25—35 дней, после чего начи нается обызвествление ткани мозоли, что в течение 45—70 дней приводит к консолидации перелома, т.е. к окончательному окостенению мозоли.

Наступлением консолидации перелома процесс заживления перелома кости не заканчивается. Далее происходят перестройка костной мозоли, рас сасывание излишней массы новообразованной ткани, формирование кости нормального строения и восстановление просвета костномозгового кана ла в трубчатых костях. Через 6—8 мес линия перелома на рентгенограмме становится неразличимой, через несколько лет структура костной ткани восстанавливается настолько, что на рентгенограммах не удается устано вить место бывшего перелома кости.

Приведенные выше сроки заживления перелома кости имеют общий, ориентировочный характер и в основном относятся к переломам диафи зов длинных трубчатых костей. Заживление переломов разных костей про исходит не в одинаковые сроки. Например, заживление переломов ло дыжки у взрослых людей продолжается до 8 нед, переломы бедра — до 11—12 нед. Большое разнообразие в сроки заживления вносят, как указа но выше, и многие другие факторы, особенно возраст, питание и качество лечения потерпевших. Эти сроки могут заметно увеличиваться, если в месте перелома создаются условия, задерживающие развитие костной мо золи, особенно отсутствие соприкосновения костных отломков и неаде кватная иммобилизация. Поэтому признаки заживления перелома требу ют всесторонней оценки и могут быть использованы экспертом лишь для приблизительного определения промежутка времени, в течение которого мог возникнуть перелом. При этом должны учитываться, помимо собст венно признаков перелома, все имеющиеся у эксперта данные, в том чис ле о состоянии повреждений мягких тканей, данные документов скорой помощи, карты стационарного больного, рентгенограммы и др. В неясных случаях желательно к оценке течения заживления перелома привлекать хирурга-травматолога.

Другие повреждения. Среди других повреждений следует упомянуть вы вихи суставов, сотрясения внутренних органов (прежде всего головного мозга), разрывы внутренних органов, размятие и отделение частей тела.

Решающее значение для установления давности образования этих по вреждений, как правило, имеют данные медицинских документов, тем более что и сопутствующие наружные повреждения мягких тканей в виде ссадин и кровоподтеков к моменту проведения экспертизы нередко уже могут не выявляться.

Учитывают результаты обследования потерпевшего, выявленные при его поступлении или обращении в лечебное учреждение особенности по вреждений внутренних органов, обнаруженные при хирургической опера ции, если она была произведена, осложнения (особенно кровотечения и признаков малокровия), травматический шок, нарушения функции печени и почек и других органов, течение травматической болезни.

Глава Судебно-медицинская экспертиза мри подовых преступлениях и по ловых состояниях Уголовный кодекс РФ предусматривает следующие преступления Про тив половой свободы личности: изнасилование (ст. 131), насильственные действия сексуального характера, т.е. мужеложество, лесбиянство или иные действия сексуального характера (ст. 132), понуждение к действиям сексу ального характера — половому сношению, мужеложеству, лесбиянству или совершению иных действий сексуального характера (ст. 133), половое сно шение и иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим 16 летнего возраста (ст. 134), развратные действия (ст. 135). Кроме того, при судебно-медицинской экспертизе принято рассматривать и вопросы судеб но-медицинской экспертизы в случаях незаконного производства аборта (ст. 123), относящегося к преступлениям против жизни и здоровья.

При экспертизе некоторых из перечисленных преступлений иногда приходится решать такие вопросы, как установление беременности, быв шей беременности и бывших родов, причем эти состояния могут быть предметом рассмотрения самостоятельных экспертиз. Нужно отметить, что экспертиза бывшей беременности и бывших родов может производиться не только при ряде перечисленных половых преступлений, но и при таком преступлении, как убийство матерью новорожденного (ст. 106), что отно сится к преступлениям против жизни и здоровья. К этой же группе пре ступлений относятся заражение венерической болезнью (ст. 121), а также ВИЧ-инфекцией (ст. 122), которое чаще всего происходит половым путем.

Поводом для производства судебно-медицинской экспертизы могут быть также, помимо перечисленных выше, некоторые другие половые со стояния, установление которых может иметь большое значение в граждан ском судопроизводстве. К ним относятся судебно-медицинская экспертиза установления пола, определение производительной способности. Опреде ление пола может стать необходимым при половых преступлениях, а также бракоразводных делах, при получении паспорта, призыве на военную служ бу и в других ситуациях. Определение производительной способности может быть необходимым в случаях изнасилования с последующей бере менностью, при алиментных делах, расторжении брака.

В связи со сказанным в судебной медицине различают экспертизы при половых преступлениях и экспертизы половых состояний.

33.1. Судебно-медицинская экспертиза при по ловых преступлениях Изнасилование — это половое сношение с применением насилия, или с угрозой его применения к потерпевшей или к другим лицам, либо с ис пользованием беспомощного состояния потерпевшей. Следовательно, из насилование представляет собой правовое понятие, в связи с чем оно не может быть установлено судебно-медицинским экспертом. Последний может решать лишь некоторые вопросы, необходимые следствию и суду для квалификации противоправных действий как изнасилование. К ним относятся установление насильственного полового сношения, выявление данных, которые могут характеризовать лицо, совершившее изнасилование (например, определение групповой принадлежности спермы), определение последствий изнасилования (в частности, заражение венерической болез нью или ВИЧ-инфекцией), беременности, заболеваний, в том числе психи ческих нарушений, являющихся следствием изнасилования.

При экспертизе у потерпевшей в случаях изнасилования эксперт дол жен прежде всего установить признаки (следы) бывшего полового сноше ния. Если это сношение сопровождалось дефлорацией, т.е. нарушением це лостности девственной плевы, то сам факт бывшего полового сношения не вызывает сомнений. Однако при этом эксперт должен установить давность сношения и ее соответствие времени предполагаемого изнасилования.

При исследовании девственной плевы обращают внимание на ее форму, толщину, растяжимость (эластичность), диаметр ее отверстия. Эти особен ности строения особенно необходимы эксперту при отсутствии разрывов девственной плевы. В таких случаях, прежде чем сделать вывод об отсутст вии полового сношения и введения полового члена во влагалище, эксперт должен решить трудный вопрос о возможности растяжения девственной плевы и совершения полового акта без ее разрыва. При решении этого во проса учитывают также размеры полового члена подозреваемого.

Давность полового сношения устанавливают по состоянию разрыва девст венной плевы или неполных ее разрывов (надрывов). Разрыв располагается от свободного края плевы до ее основания. О надрыве говорят тогда, когда повреждение девственной плевы не доходит до ее основания. Необходимо учитывать, что при некоторых формах девственной плевы могут быть так на зываемые естественные выемки, представляющие собой углубление края от верстия плевы, не доходящие до ее основания. При этом какие-либо утолще ния краев выемки отсутствуют в отличие от зажившего надрыва плевы.

Свежий разрыв (надрыв) плевы характеризуется кровоточивостью, сохра няющейся в течение первых 2—3 дней, края его отечные, припухшие, гипе ремированные, покрыты свернувшейся кровью. Через 1 нед отечность краев исчезает, гиперемия уменьшается. Через 2—3 нед в зависимости от толщины (мясистости) плевы заживление разрыва заканчивается с рубцева нием его краев, после чего установление давности разрыва девственной плевы становится невозможным.

При изнасиловании малолетних, групповых изнасилованиях, грубом осуществлении полового акта повреждения могут не ограничиваться разры вом девственной плевы, а захватывать и влагалище. Это может потребовать медицинского вмешательства, что увеличивает срок заживления половых органов.

Бесспорным признаком полового сношения является обнаружение во влагалище спермы, которая может сохраняться в течение нескольких суток.

Поэтому содержимое влагалища в каждом случае должно быть взято на ла бораторное исследование для обнаружения спермы и установления ее груп повой принадлежности.

Если потерпевшая вела половую жизнь, то никаких признаков бывшего полового сношения у нее может не быть. Обнаружение у нее во влагалище спермы также в значительной мере утрачивает свое значение, так как при этом необходимо установить принадлежность спермы подозреваемому, а не другому мужчине.

Очень большое значение для установления насильственного полового сношения имеют признаки физического насилия: различные повреждения, признаки сдавления шеи при попытке задушения, наличие в крови и выде лениях потерпевшей ядовитых веществ, способных привести к беспомощ ному состоянию.

Для изнасилования наиболее характерны повреждения в области поло вых органов, кровоподтеки на внутренних поверхностях бедер при попытке раздвинуть ноги женщины. Однако повреждения могут быть и на лице и грудной клетке при попытках прекратить сопротивление потерпевшей. На шее могут быть кровоподтеки и ссадины, образовавшиеся от сдавления шеи пальцами рук при попытке вызвать беспомощное состояние.

При изнасиловании с использованием психических угроз или беспомощ ного состояния потерпевшей (алкогольное опьянение, применение сильно действующих лекарственных веществ) повреждения отсутствуют. Поэтому эксперт может лишь установить факт полового сношения, при дефлора ции — его давность, а также группу крови насильника при обнаружении в содержимом влагалища спермы и ее групповую принадлежность.

Важное значение для расследования изнасилования имеет также судеб но-медицинская экспертиза у подозреваемого мужчины, у которого могут быть обнаружены различные повреждения, возникшие при сопротивлении женщины. Ценные данные могут быть получены при лабораторных иссле дованиях смывов с головки полового члена. В смывах можно обнаружить клетки влагалищного эпителия, а также содержимого подногтевых про странств, в котором могут быть клетки эпидермиса и слизистых оболочек.

Установление принадлежности этих клеток женщине, совпадение их груп повой принадлежности с группой крови потерпевшей имеют важное значе ние для изобличения преступника.

Для юридической оценки совершенного изнасилования важно выявить его возможные последствия. Потерпевшая должна быть направлена в жен скую консультацию для исключения или установления беременности, а также в кожно-венерологический диспансер для исключения заражения ве нерической болезнью. Кроме того, потерпевшую необходимо направить в лабораторию для исключения заражения ВИЧ-инфекцией. Если в результа те изнасилования у потерпевшей возникли заболевания или патологичес кие состояния (психические расстройства, постасфиксические состояния, заболевания внутренних органов и др.), она должна быть направлена на об следование к соответствующим специалистам.

При повреждениях и заболеваниях, являющихся последствиями изнаси лования, эксперт должен также установить тяжесть причиненного ими вреда здоровью.

Мужеложство (гомосексуализм), т.е. сексуальные отношения между ли цами мужского пола, представляет собой один из видов полового извраще ния и заключается в совершении полового акта путем введения полового члена в задний проход партнера. Уголовно наказуемым в соответствии со ст. 132 УК РФ является акт мужеложства насильственного характера.

При судебно-медицинской экспертизе у потерпевшего могут быть обна ружены рубцы в области заднего прохода, повреждения слизистой оболоч ки прямой кишки в виде ссадин, трещин, разрывов, чаще наблюдающиеся у детей, а у взрослых — при грубом совершении акта мужеложства или вве дении в прямую кишку инородного тела.

У пассивных партнеров, систематически совершающих акты мужелож ства, могут выявляться ослабление сфинктера прямой кишки, зияние зад него прохода, воронкообразная втянутость области заднего прохода, сгла женность лучеобразных складок в его окружности и складок слизистой оболочки прямой кишки. Эти признаки имеют относительное значение, так как они могут быть следствием различных заболеваний. Важным при знаком акта мужеложства является обнаружение в прямой кишке спермато зоидов, а также признаков заражения венерической болезнью — сифили сом с образованием твердого шанкра в области заднего прохода или гоно реей в виде гонорейного проктита.

При насильственном акте мужеложства могут быть также различные по вреждения тела.

Лесбиянство — извращенные сексуальные действия между двумя жен щинами. Каких-либо характерных признаков при этом не отмечается, в связи с чем подобный характер половых отношений с помощью судебно медицинской экспертизы не устанавливается.

При понуждении к половому сношению, а также при половом сношении с человеком, не достигшим 16-летнего возраста, судебно-медицинская экс пертиза устанавливает факт полового сношения по признакам, указанным выше. Может возникнуть также необходимость установления последствий полового сношения, а иногда и определения возраста потерпевшей, если ей еще нет 16 лет.

К развратным действиям относится обнажение половых органов ребен ка (чаще всего несовершеннолетних девочек) и прикосновение к ним рука ми, половым членом. Эти действия могут сопровождаться семяизвержени ем, в связи с чем на теле и одежде ребенка могут быть обнаружены следы спермы, подлежащие изъятию и направлению на лабораторное исследова ние. Развратные действия, как правило, не сопровождаются повреждения ми или оставляют лишь небольшие поверхностные ссадины и кровоподте ки в области наружных половых органов и на их слизистых оболочках.

Может быть покраснение кожи и слизистых оболочек половых органов в результате их механического раздражения, которое исчезает через 2—3 дня.

Более значительные повреждения в виде разрывов или надрывов девствен ной плевы встречаются редко. При обследовании потерпевшей нужно иметь в виду возможность воспалительных изменений половых органов в результате различных заболеваний.

Таким образом, судебно-медицинская экспертиза далеко не всегда может установить факт совершения развратных действий.

Незаконное производство аборта рассматривается как незаконное, когда аборт производит лицо, не имеющее высшего медицинского образо вания соответствующего профиля. Аборт может быть произведен только врачом, но не любым, а лишь имеющим право на проведение такой опе рации, что должно быть удостоверено врачебным сертификатом и ли цензией. УК РФ запрещает выполнение аборта вне лечебного учрежде ния, так как только оно может иметь лицензию, разрешающую производ ство этой операции.

При подозрении на производство незаконного аборта объектом судеб но-медицинской экспертизы могут быть живые лица, перенесшие такой аборт, или трупы женщин, погибших в результате аборта.

Поводом для расследования возможного незаконного производства аборта и проведения судебно-медицинской экспертизы у живых женщин могут быть поступление в лечебное учреждение женщин с начавшимся или полным абортом, выявление септических осложнений, обнаружение мерт вого плода со следами механического или химического внутриматочного воздействия и др.

При экспертизе у живых потерпевших, обследование которых должно производиться с участием врача-гинеколога или в гинекологическом под разделении медицинского учреждения, должны быть установлены факт внутриматочного вмешательства с целью прерывания беременности, его давность, способ производства, осложнения, признаки бывшей беремен ности и ее срок, при котором был произведен аборт. Эксперт должен ис ключить возможность самопроизвольного аборта, для чего необходимо вы явить возможную патологию половых органов женщины, акушерско-гине кологический анамнез, перенесенные во время беременности психические и физические травмы.

Нужно учесть, что искусственное прерывание беременности может не быть незаконным, если оно произведено самой женщиной, принимающей для этой цели большие дозы различных лекарственных или химических ве ществ, которые обладают токсическим действием на организм беременной и эмбриона (плода) и вызывают выкидыш. Незаконное производство абор та, как правило, связано с внутриматочным вмешательством, поэтому ис следование половых органов женщины для судебно-медицинского эксперта имеет важнейшее значение. Должно быть обращено внимание на наличие повреждений наружных половых органов, влагалища, наружного зева и ка нала шейки матки. Важно выявить, не вводились ли в полость матки какие либо химические вещества, для чего, помимо визуального исследования внутренних половых органов, на судебно-химическое исследование могут направляться содержимое влагалища и выделения из канала шейки матки, если они имеются.

33.2. Судебно-медицинская экспертиза половых состоянии Экспертиза беременности. Экспертиза беременности может произво диться в случаях изнасилования, алиментных исков, а одновременно с ус тановлением бывших родов и при подозрении на убийство женщиной но ворожденного. При подозрении на незаконное производство аборта, так же как и в случаях детоубийства, может быть произведена экспертиза бывшей беременности.

При экспертизе беременности устанавливают не только сам факт бере менности, но и ее срок. Признаки беременности неодинаковы в различные сроки, поскольку в течение беременности в организме женщины происхо дят значительные изменения, вызывающие развитие ряда признаков, кото рые достигают максимальной выраженности к концу беременности.

Ранними признаками беременности являются прекращение менструаций, набухание и увеличение, начиная со 2-го месяца, грудных желез и растяжение их кожи, увеличение и более темная окраска околососковых кружков. На чиная с 3-го месяца беременности, грудные железы выделяют молозиво, которое можно отличить от молока при микроскопическом исследовании.

К ранним признакам беременности относится увеличение продольного и по перечного размеров матки. Для распознавания беременности в ранние ее сро ки используют также различные лабораторные биохимические исследования.

По мере увеличения продолжительности беременности ее установление основывается на более многочисленных и более выраженных изменениях в организме женщины.

Нарастают изменения грудных желез. Появляются отложения пигмента по белой линии и на лице (пятна беременности). На коже живота образу ются полосы беременности, остающиеся на всю жизнь и являющиеся од ним из признаков бывшей беременности. Происходит дальнейшее увели чение размеров матки, причем высота стояния дна матки над симфизом — важнейший критерий для определения срока беременности. Во второй по ловине беременности можно выслушать сердцебиения плода. Для выявле ния беременности и установления ее срока применяют также рентгеногра фические и ультразвуковые методы.

Перечисленные признаки обнаруживают лишь при нормально проте кающей беременности. При аномалиях беременности, в том числе при вне маточной беременности клиническая и судебно-медицинская диагностика требует иных подходов и методов обследования.

Экспертиза бывших родов. Признаки бывших родов не одинаковы в за висимости от времени, прошедшего после родов. Непосредственно после родов в течение 6—8 нед изменения, возникшие в организме родильницы, подвергаются обратному развитию. После завершения этого процесса оста ются необратимые анатомические изменения, позволяющие судить о не давних и давних родах. Чаще всего экспертизу бывших родов производят именно в этот период.

На бывшие роды указывают рубцы на коже грудных желез и живота, со стояние остатков девственной плевы (в виде миртовидных сосочков), руб цы в области промежности и на наружном зеве шейки матки, изменение формы зева, изменения стенок влагалища и др. В случаях детоубийства о сроке беременности, при котором произошли роды, свидетельствуют также признаки доношенности (зрелости) плода, устанавливаемые при судебно медицинском исследовании трупа ребенка.

Установление пола. Установление пола обычно производят у людей с неправильным развитием наружных или внутренних половых органов, на личием не соответствующих официально установленному полу вторичных половых признаков. Иногда для установления истинного пола производят судебно-медицинскую экспертизу, например при необходимости внесения исправлений в официальные документы в случаях неправильной регистра ции пола у новорожденного, при бракоразводных делах, установлении от цовства, в случаях половых преступлений, половых извращений, оскорбле ний, при рассмотрении алиментных исков и др.

Необходимость установления истинного пола нередко возникает при наступлении периода полового созревания, когда выявляются противоре чия между воспитанными у субъекта неправильными сексуальными уста новками вследствие ошибочного определения пола у новорожденного, по являющегося впоследствии полового влечения, которое не соответствует половому воспитанию этого субъекта.

Пол человека — сложное понятие. Различают гражданский, или паспорт ный, и биологический пол. Последний включает в себя генетический (или хромосомный), гонадный, гормональный и морфологический пол.

Генетический, или хромосомный, пол определяется сочетанием поло вых хромосом (XX или XY), которое создается в момент оплодотворения.

Набор половых хромосом обусловливает «направление» полового развития организма, в частности будущую дифференцировку половых желез, от ко торых зависит гонадный пол. Первоначальные зародышевые гонады по полу не дифференцированы. Под влиянием Н—Y-антигена, имеющегося только в мужских клетках, зачаточные гонады мужского плода превраща ются в семенники, а у женского плода зачаточные гонады превращаются в яичники. Процесс дифференциации половых желез в общих чертах закан чивается на 7-й неделе беременности [Кон И.С, 1989]. Половые гормоны, вырабатываемые половыми железами, определяют гормональный пол плода. От них зависит формирование мужских или женских половых орга нов (т.е. морфологический пол), по которым после рождения ребенка уста навливается его гражданский, или паспортный, пол.

При нормальном половом развитии все эти компоненты биологическо го пола совпадают. При нарушении любого из них возникают отклонения, которые могут привести к ошибочному определению гражданского (пас портного) пола, что и является причиной проведения судебно-медицин ской экспертизы установления пола.

Нарушения полового развития разнообразны. Большая группа их объеди няется собирательным понятием «дисгенезия гонад». Это нарушения поло вого развития, связанные с хромосомными аберрациями, генными мута циями или эмбриотоксическими факторами. Различают основные патоге нетические формы врожденных нарушений половой дифференцировки:

агенезию гонад, овариальную и тестикулярную дисгенезии гонад.

Одной из очень редких форм неправильного полового развития являет ся истинный гермафродитизм. Он наблюдается у субъектов, у которых на ружные половые органы имеют признаки мужского и женского пола. Все остальные формы нарушений полового развития объединяют понятием «интерсекс».

Истинный гермафродитизм представляет собой врожденное заболева ние, как правило, генетически обусловленное. У истинных гермафродитов нарушено формирование гонад: они или не образуются, что ведет к агене зии гонад, или образуются недоразвитые гонады, содержащие герминатив ные элементы яичка и яичника (так называемый овотестис). У некоторых истинных гермафродитов одна из гонад представляет собой яичко, другая — яичник различной степени зрелости. Истинные гермафродиты имеют обычно нормальные генотипы 46ХХ, реже 46XY.

Внутренние половые органы у истинных гермафродитов обычно жен ского типа, нередко уродливо развитые. Чаще всего имеются матка, трубы, свод влагалища независимо от половых желез. Это объясняется тем, что для развития мужских внутренних половых органов необходим определенный уровень андрогенов — наличие гормоноактивных яичек. При отсутствии андрогенов или их недостаточной продукции внутренние половые органы развиваются по женскому типу. У истинных гермафродитов имеется или агенезия гонад, или их дисгенезия, в связи с чем у них формируются жен ские внутренние половые органы даже при наличии яичка. Это же относит ся и к наружным половым органам, маскулинизация которых происходит у плода на 12—20-й неделе внутриутробного развития, также лишь при нали чии определенного уровня андрогенов. При агенезии гонад и отсутствии вследствие этого воздействия андрогенов в тот же период у плода наружные половые органы развиваются по женскому типу. При дисгенезии гонад и недостаточности андрогенов у плодов мужского пола происходит неполное развитие наружных мужских половых органов (недоразвитие полового члена, незаращение мошоночного шва и т.д.).

Вторичные половые признаки у истинных гермафродитов также «двупо лые». У них отмечаются различная степень развития грудных желез, сме шанный тип фигуры, оволосение по мужскому типу, низкий тембр голоса.

Для интерсексов характерны недифференцированные половые железы и половые органы, нечетко выраженные вторичные половые признаки. Од нако у них могут быть и недоразвитые яички или яичники, что сопровож дается неправильным развитием или недоразвитием наружных половых ор ганов и вторичных половых признаков. При некоторых формах отмечается несовершенный сперматогенез или овогенез.

Таких больных нередко относят к ложным гермафродитам. Под ложным гермафродитизмом (псевдогермафродитизмом) понимают такие клиничес кие формы врожденных заболеваний, при которых вследствие неправиль ного развития наружных половых органов последние имеют интерсексуаль ное строение или напоминают наружные половые органы противополож ного пола. Нарушения полового развития у ложных гермафродитов могут быть связаны с развитием не только наружных половых органов, но и внут ренних. Например, у субъекта, имеющего яички, одновременно могут быть органы, сходные с женскими внутренними половыми органами — маткой и трубами, а предстательная железа и семенные пузырьки остаются недораз витыми. Возможны и различные сочетания неправильного развития наруж ных и внутренних половых органов при наличии половых желез одного пола. Этим ложные гермафродиты отличаются от истинных (т.е. от истин ных двуполых субъектов), у которых имеются либо раздельно яичко и яич ник, либо половые железы смешанного типа. Пол ложного гермафродита соответствует имеющимся у него половым железам: мужской (яичковый) ложный гермафродит или женский (яичниковый) ложный гермафродит.

Слово «ложный» относится не к полу, а к понятию «гермафродит», озна чая, что данный субъект является не истинным, а ложным двуполым суще ством, т.е. ложным гермафродитом. Поэтому неправильно использовать, как это нередко делается, такие термины, как «ложный мужской гермафро дит» или «ложный женский гермафродит».

Термин «ложный гермафродитизм» является недостаточно определен ным, в значительной мере устаревшим. Поэтому в практике вместо него в настоящее время принято употреблять названия конкретных нозологических форм неправильного полового развития: дисгенезия яичек, неполная маску линизация, тестикулярная феминизация, врожденный адреногенитальный синдром, врожденная вирилизация наружных половых органов и др.

Среди дисгенезии гонад в настоящее время хорошо изучены синдром Клайнфелтера (дисгенезия семенных канальцев) и синдром Шерешевско го—Тернера, представляющий собой одну из форм агенезии или овариаль ной дисгенезии гонад. Обычно у лиц с этими синдромами имеется опреде ленный фенотип — соответственно мужской или женский. Однако из-за недоразвития половых желез и половых органов, сопровождающегося и от сутствием функциональных половых проявлений, может возникнуть необ ходимость в судебно-медицинской экспертизе пола.

Например, у людей с синдромом Клайнфелтера мужской фенотип, очень маленькие размеры яичек вследствие их недоразвития, гиалиноз и дегене рация семенных канальцев, резко снижен сперматогенез, отмечаются ас пермия или олигоспермия, умственная отсталость, иногда гинекомастия. У таких больных обнаруживаются разные наборы половых хромосом: чаще XXY, реже XXXY и др. Эти больные могут быть и мозаиками, для которых характерно наличие в клетках разных тканей различных наборов хромосо ма в том числе половых.

При синдроме Шерешевского—Тернера имеются женский тип телосложе ния, очень небольшой рост, недоразвитие половых органов;

отсутствуют или недоразвиты вторичные половые признаки;

короткая шея, по краями которой иногда образуются кожные складки, проходящие к плечам ^обра зующие как бы перепончатую шею. Характерны резкое недоразвитие поло вых желез, гипоплазия коры надпочечников. Как правило, у этих больных 45 хромосом, в том числе лишь одна половая (Х-хромосома).

Неполная маскулинизация — неполное развитие наружных половых орга нов у плодов с мужским генетическим и гонадным полом. В нормальных условиях у этих плодов на 12—20-й неделе внутриутробного развития под влиянием андрогенов происходит физиологическое развитие (маскулини зация) исходно «нейтральных» наружных половых органов. Атрофируется влагалищный отросток урогенитального синуса, закрывается мошоночный шов, образуется мужская уретра, увеличиваются кавернозные тела, форми руется головка полового члена. При недостаточной продукции андрогенов происходит неполная маскулинизация наружных половых органов, кото рые приобретают сходство с женскими, в связи с чем таких больных при рождении регистрируют как принадлежащих к женскому полу. Неполная маскулинизация проявляется гипоспадией, недоразвитием кавернозных тел и головки полового члена, наличием влагалищного отростка урогени тального синуса, что создает картину мужского ложного гермафродитизма.

Тестикулярная феминизация — одна из форм мужского псевдогермафро дитизма, при которой у больных генотип мужской (46XY), а фенотип жен ский при наличии яичек. Тестикулярная феминизация обусловлена нару шением «восприятия» тканями организма андрогенов. Она может быть полной и неполной. При полной форме наружные половые органы жен ские, матка, маточные трубы и верхняя часть влагалища отсутствуют, име ется лишь короткая слепо заканчивающаяся часть влагалища. В пубертат ном периоде у больных в нормальные сроки развиваются грудные железы.

Оволосения, соответствующего мужскому полу, в периоде полового созре вания не происходит. Ни у самого больного, ни у окружающих принадлеж ность его к женскому полу обычно сомнений не вызывает. Сомнения воз никают при отсутствии менструаций, попытках сексуальных контактов.

При неполной форме отмечается частичная маскулинизация наружных половых органов: гипертрофированный клитор, неполное закрытие мошо ночного шва, мошонкообразные половые губы, укороченное влагалище.

У таких больных нередко имеются сомнения в своей половой принадлеж ности.

Врожденный адреногенитальный синдром, или врожденная гиперплазия надпочечников, у девочек приводит к нарушению формирования наруж ных гениталий, что создает впечатление о неправильно сформированных мужских половых органах. Это нередко является причиной ошибочного установления пола у новорожденного.

В основе заболевания лежит нарушение продукции ферментов стерои догенеза. В результате отмечается недостаток или отсутствие одних продук тов стероидогенеза (альдостерон, кортизол) и избыток других (11-дезокси кортикостерон, андрогены). Этим определяются клинические и анатоми ческие признаки заболевания. У девочек в результате андрогенизации уве личивается клитор, большие половые губы остаются неразъединенными и имитируют мошонку. В результате наружные половые органы становятся похожими на мужские, что обычно является причиной неправильного оп ределения пола у новорожденной. У мальчиков по той же причине отмеча ется макрогенитосомия, что не приводит к картине ложного гермафроди тизма.

У плодов с женским генетическим и гонадным полом при ряде патоло гических состояний, сопровождающихся повышенным содержанием анд рогенов в период внутриутробного развития и в последующие периоды жизни больной, может быть вирилизация наружных половых органов. При чиной этого могут служить врожденная дисфункция коры надпочечников, андрогенпродуцирующие опухоли коры надпочечников и яичников, акро мегалия, болезнь Иценко—Кушинга и др. Степень вирилизации может быть различной — от гипертрофии клитора до выраженной вирилизации наружных половых органов. Вторичные половые признаки также могут раз виваться по мужскому типу, придавая больной внешний мужской вид. Сте пень вирилизации наибольшая в тех случаях, когда она начинается у плода на 12—20-й неделе внутриутробного развития. Именно при такой врожден ной вирилизации можно неправильно установить пол новорожденного.

Судебно-медицинская экспертиза установления пола сложная и может проводиться только комиссионно. В состав комиссии должны быть вклю чены (в зависимости от характера нарушения полового развития у освиде тельствуемого) гинеколог, уролог, эндокринолог, психиатр (для оценки степени умственного развития и выявления психосексуальной установки больного). При экспертизе отмечают общее развитие: телосложение, стро ение скелета, формы и размеры таза, степень развития и особенности на ружных и внутренних половых органов, вторичные половые признаки, их наличие и выраженность. Обращают внимание на развитие и рост волос на голове, лице, половых органах, развитие гортани, тембр голоса, наличие и характер выделений из половых органов (семенная жидкость, менструаль ные выделения), психическое развитие, характер полового влечения.

Учитывая разнообразие клинических проявлений нарушений полового развития, их сложность, заключение об истинном поле не может быть сде лано только на основании наружного осмотра по виду и состоянию наруж ных половых органов. В каждом случае должно быть проведено квалифи цированное клиническое обследование в лечебных учреждениях, при необ ходимости в специализированных (в том числе и стационарное) с примене нием современных методов диагностики.

Чрезвычайно важное значение для установления пола имеют лаборатор ные методы исследования. Например, биохимические исследования прово дят для определения функции эндокринных органов, при гистологическом исследовании делают биопсию половых желез (с согласия больного). При необходимости определяют половой хроматин в ядрах клеток из мазков слизистой оболочки полости рта. Нужно подчеркнуть, что результаты опре деления полового хроматина у лиц с неправильным половым развитием не имеют самостоятельного диагностического значения и должны оценивать ся в совокупности со всеми данными обследования. Наконец, необходи мым может быть и генетическое исследование для установления возмож ных хромосомных изменений.

Итак, судебно-медицинская экспертиза установления истинного пола включает ряд этапов. Прежде всего изучают документы медицинских уч реждений (если они представлены к моменту проведения экспертизы), в которых находился на обследовании или лечении больной в связи с имеющимися у него половыми отклонениями. Затем анализируют данные детального специального анамнеза: сведения о возрасте, в котором появи лись вторичные половые признаки, если они имеются, особенности разви тия в периоде полового созревания, признаки функционирования половых органов (менструации, выделение семенной жидкости). Нужно учитывать, что менструации и выделение спермы могут отсутствовать при некоторых формах агенезии и дисгенезии гонад. Выясняют направленность полового влечения у ©свидетельствуемого, его представление о половой принадлеж ности.

Затем производят осмотр и обследование, включающие антропометри ческие измерения (рост, размеры таза и др.). Отмечают тип телосложения (мужской, женский, неопределенный), наличие и степень выраженности вторичных половых признаков: состояние грудных желез, наличие и харак тер оволосения на лице, на лобке, тембр голоса. Детально исследуют на ружные, а при возможности и внутренние половые органы, отмечают их особенности, размеры отдельных частей наружных половых органов, их преимущественно мужской либо женский тип строения или его индиффе рентность. Проверяют, есть ли яички в мошонке, в области больших поло вых губ (мошоночных губ), их размеры и особенности.

При экспертизе могут быть взяты мазки слизистой оболочки полости рта для исследования на половой хроматин. Если возникает необходимость решения вопроса о способности к оплодотворению, для исследования должна быть взята сперма.

Для дальнейшего обследования, если это не было сделано ранее, боль ной должен быть направлен в специализированное лечебное учреждение для проведения детального клинического обследования и необходимых ла бораторных исследований. Следует отметить, что взятие биопсий, произ водство диагностической лапаротомии и других сложных диагностических методов должны осуществляться лишь в исключительных случаях и только с согласия больного. Цель таких диагностических вмешательств — не толь ко установление пола, но и уточнение лечебных мероприятий, необходи мых для устранения нарушений полового развития.

В заключении эксперта должны быть указаны не только половая при надлежность освидетельствуемого, которая может быть установлена лишь на основании всего комплекса собранных медицинских данных, но и нозо логическая форма нарушения полового развития. В случае неопределен ности половой принадлежности (например, у истинных гермафродитов) следует указать, что окончательный вывод о половой принадлежности может быть сделан только после соответствующего лечения, в том числе хирургического.

В заключении должно быть отмечено несогласие освидетельствуемого с выводом экспертизы о его половой принадлежности, который может не со впадать с его психосексуальными установками и представлением о собст венном поле.

Судебно-медицинская экспертиза производительной способности. Такая экспертиза включает в себя установление способности к половому сноше нию и к оплодотворению у мужчин и установление способности к поло вому сношению и к зачатию у женщин. Эти экспертизы производятся по уголовным и гражданским делам: о расторжении брака, спорном отцовст ве, изнасиловании, половом сношении с несовершеннолетними, при оп ределении тяжести вреда здоровью в случае возникновения вопроса о по тере производительной способности, при рассмотрении алиментных ис ков.

Ус т а н о в л е ние с п о с об н о с т и к п о л ов ом у сноше нию у мужчин. Чаще всего в судебно-медицинской практике приходится решать вопрос о способности к половому сношению. Необходимость такой экспертизы обусловлена тем, что нередко мужчина, обвиняемый в изнаси ловании или совершении полового сношения с несовершеннолетней, ссы лается на свою неспособность к совершению половых актов, стремясь тем самым обосновать свою непричастность к преступлению. Необходимость установления неспособности мужчины к оплодотворению возникает реже, чаще при рассмотрении гражданских дел о расторжении брака, спорном отцовстве, при алиментных исках.

Для нормального полового сношения необходима эрекция полового члена, делающая возможным его введение во влагалище. Эрекция и спо собность к половому сношению могут появляться в довольно раннем воз расте — уже в 10—12 лет. После 50 лет способность к половой жизни начи нает снижаться и исчезает чаще всего к 60—70 годам. Однако строго посто янных возрастных границ сохранения потенции не существует. Она может снижаться и раньше 50 лет, но может сохраняться и в старческом возрасте.

Снижение потенции или ее исчезновение называют половой слабостью, или импотенцией. В судебно-медицинской практике устанавливают только отсутствие способности к половому сношению, а не снижение ее, хотя пос леднее и может быть отмечено экспертом, что увеличивает трудность про ведения такой экспертизы, относящейся к числу сложных.

Импотенция представляет собой очень широкое понятие, включающее в себя различные клинические проявления половой слабости, обусловлен ные многочисленными заболеваниями, как органическими, так и функцио нальными. Неспособность к половой жизни может быть врожденной — ре зультатом тех или иных нарушений полового развития, в том числе поло вых органов, в частности их недоразвития или пороков развития. Однако чаще всего она развивается в течение жизни, в большинстве случаев у муж чин молодого и зрелого возраста. Таким образом, импотенция является либо основным симптомом какого-либо заболевания (главным для больно го клиническим проявлением), либо одним из симптомов тяжелого заболе вания, «перекрываясь» другими, более тяжелыми клиническими проявле ниями (например, при травме, хронических инфекционных и неинфекци онных болезнях).

Импотенция может быть постоянной или временной, преходящей. Од нако неспособность мужчины совершить половой акт может иметь и слу чайный характер (например, при попытке совершить половой акт в непод ходящей обстановке, при отсутствии влечения к партнерше, боязни зара жения и др.), что самим мужчиной может рассматриваться как импотен ция.

Этиология и патогенез импотенции чрезвычайно разнообразны. Разно образие форм и причин импотенции создает большие трудности для ее диа гностики, в том числе и для решения вопроса о возможности совершения полового акта при наличии той или иной формы импотенции. Поэтому су дебно-медицинская экспертиза установления способности к половому акту должна производиться комиссионно. В состав комиссии должны входить клиницисты различного профиля: уролог, эндокринолог, сексопатолог, невропатолог и другие в зависимости от особенностей каждого случая. Диа гностика половой слабости может потребовать и стационарного обследова ния.

Нужно подчеркнуть, что далеко не всегда даже на основании полного и квалифицированного обследования можно установить неспособность ос видетельствуемого к совершению полового акта. В связи с этим возможны три основных варианта заключения эксперта, объективно отражающих труд ность решения этого вопроса.

А Категорический вывод о невозможности совершения полового акта с указанием конкретного порока развития или заболевания, препятст вующего введению полового члена во влагалище.

И.Г.Блюмин (1967) считает, что может быть сделан и противоположный категорический вывод о способности совершать половые акты, если не вы явлено никаких данных, указывающих на возможность импотенции, при исследовании предстательной железы отмечена хорошая возбудимость (эрекция), а ©свидетельствуемый является человеком молодого возраста.

А Вероятный вывод, в котором указывается, что у освидетельствуемого имеется то или иное заболевание, которое может быть причиной им потенции. В этом случае вопрос о возможности совершения освиде тельствуемым полового акта решается с учетом формы импотенции и ее клинических проявлений.

А При отсутствии каких-либо объективных данных, свидетельствую щих о возможной импотенции, в выводе экспертов должно быть от мечено, что объективных данных, указывающих на неспособность к совершению половых актов, у освидетельствуемого не обнаружено.

Ус т а нов ле ние с пос об ност и к оплодот в оре нию у мужчин. Способность к оплодотворению определяется способностью к совершению полового акта, заканчивающегося эякуляцией, и выделением во влагалище спермы, которая содержит достаточное количество нормаль ных сперматозоидов. Однако способность к оплодотворению может сохра няться и при некоторых формах импотенции. Например, при нарушении эякуляторной составляющей копулятивного цикла, при котором эякуляция наступает в преддверии влагалища до введения полового члена во влагали ще, выделяющаяся нормальная сперма может попасть во влагалище и мат ку с последующим оплодотворением. То же может быть и при деформациях полового члена, препятствующих половому акту (например, при гипо-и эписпадии). Вместе с тем при ряде патологических изменений (даже при сохранении способности к совершению полового акта) оплодотворяющая способность может отсутствовать в связи с отсутствием в сперме нормаль ных сперматозоидов, слишком малым их числом (иногда в сперме вообще нет сперматозоидов).

Неспособность к оплодотворению может быть обусловлена заболева ниями яичек, приводящими к недостаточности или полному выпадению функции яичек, а также другими заболеваниями. Среди этих заболеваний, приводящих к бесплодию, могут быть различные врожденные нарушения полового развития, а также ряд перенесенных или имеющихся заболева ний. Поэтому при проведении экспертизы установления способности к оп лодотворению чрезвычайно важно собрать подробный анамнез, включаю щий сведения о половом развитии, перенесенных заболеваниях, наличии бытовых или профессиональных интоксикаций, половой жизни освиде тельствуемого. Большую ценность представляют также сведения, получен ные из медицинских учреждений, в которых обследовался или лечился ос видетельствуемый по поводу тех или иных заболеваний, а также по поводу половой слабости или в связи с бездетным браком.

При объективном обследовании должны быть собраны исчерпывающие данные о состоянии половых органов (полового члена, яичек, придатков яичек, предстательной железы), а при наличии показаний — семенного бу горка (уретроскопия), исследование которого производит уролог в урологи ческом отделении лечебного учреждения.

Перечисленные данные имеют большую ценность для решения вопроса о способности освидетельствуемого к оплодотворению. Тем не менее даже при обнаружении тех или иных патологических изменений половых орга нов (за исключением четко выраженных случаев врожденных нарушений полового развития, например агенезии гонад) решающее значение для до казательного решения вопроса о способности к оплодотворению имеет только исследование спермы, которое обязательно должно проводиться при каждой такой экспертизе. Возраст освидетельствуемого при этом имеет относительное значение, так как сперматогенез, а следовательно, и способ ность к оплодотворению могут сохраняться до глубокой старости.

В норме при эякуляции у мужчин молодого и среднего возраста выделя ется около 1—7 мл, иногда 10 мл и более спермы. У лиц пожилого и стар ческого возраста количество выделяющейся спермы снижается. Уменьше ние объема эякулята наблюдается и при повторных половых сношениях, следующих одно за другим в течение короткого промежутка времени. При этом в эякуляте значительно падает и количество сперматозоидов, в связи с чем исследование таких образцов спермы может быть причиной неправиль ного экспертного заключения. Именно поэтому исследование спермы должно проводиться не ранее 1 нед после последнего полового сношения.

В нормальном эякуляте в 1 мл спермы содержится от 60 до 100 млн сперматозоидов, из них около 70—90 % подвижны. Незрелые клетки спер матогенеза составляют 2—4 %. При микроскопическом исследовании спер мы определяют общее число сперматозоидов в 1 мл, наличие подвижных и неподвижных сперматозоидов, их процентное соотношение, морфологи ческие особенности сперматозоидов (нормальное строение, патологичес кие формы).

Принято различать следующие состояния спермы (помимо упомянутых выше): нормоспермия, олигозооспермия, некроспермия, азоспермия. Нор моспермия характеризуется объемом эякулята около 2—4 мл при содержа нии в 1 мл не менее 60 млн сперматозоидов;

количество патологических форм сперматозоидов не должно превышать 20 %, количество подвижных сперматозоидов должно составлять через 2 ч 60—70 %. И.М.Порудомин ский (1964) считает, что при нормальной оплодотворяющей способности характеристика эякулята должна быть следующей: объем 2—4 мл, количест во сперматозоидов в 1 мл 60—100 млн, количество сперматозоидов во всем эякуляте 150—300 млн, количество подвижных форм 70—80 % через 1—2 ч и 35—40 % через 5—6 ч, количество ненормальных форм 15—20 %. При более низких показателях способность к оплодотворению пониженная или отсутствует.

К патологическим формам относят сперматозоиды с изменениями го ловки, промежуточной части или хвоста. Сперматозоиды со значитель ным увеличением или уменьшением объема головки, с двойными голов ками, деформацией головки и другими ее изменениями, с неправильным расположением хвоста. В промежуточной части могут быть вздутия и утолщения.

Уменьшение количества сперматозоидов в 1 мл эякулята называется олигозооспермией. Если при олигозооспермии имеется нормальное количе ство подвижных и нормальных сперматозоидов, то оплодотворение вполне возможно. Однако олигозооспермия нередко сопровождается уменьшени ем подвижности сперматозоидов (астеноспермия) и увеличением количе ства морфологически измененных форм (олиго- и астенотератоспермия).

В таких случаях способность к оплодотворению снижается, и тем больше, чем! выше степень олиго-, астено- и тератозооспермии.

Изолированная олигозооспермия, т.е. уменьшение количества спермай тозоидов при их нормальной подвижности и морфологии, может бытв| следствием недостаточности сперматогенеза при недоразвитых яичках, функционирования только одного яичка, нарушения проходимости семян выносящих путей, перенесенного тяжелого общего заболевания. Она мо жея быть временной, если получению эякулята предшествовали половые сношения. Тератозооспермия обычно является результатом нарушения функции сперматогенного эпителия.

Некроспермия, т.е. наличие мертвых сперматозоидов, наблюдается ис ключительно редко. При этом неподвижность сперматозоидов (акинозо оспермия) не является доказательством их смерти. О некроспермии мож но говорить лишь в том случае, если подвижность сперматозоидов не уда ется вызвать разведением эякулята каким-либо раствором, активирую щим сперматозоиды (например, раствором Рингера с глюкозой или дру гими растворами). Некроспермия может быть при заболеваниях половых органов, хронических болезнях, тяжелых интоксикациях. Чаще же не кроспермия является искусственной, например при получении эякулята в презервативе, при сборе его в недостаточно чистую посуду, охлаждении эякулята и других технических погрешностях. Некроспермия может быть также вызвана умышленным добавлением к эякуляту каких-либо хими ческих веществ.

Азооспермия — отсутствие в эякуляте сперматозоидов, в эякуляте со держатся только клетки сперматогенеза. Азооспермия может быть след ствием врожденной дисгенезии яичек, острых или хронических болезней (гонорея, паротит, туберкулезная интоксикация, тиреотоксический зоб и др.). Иногда причину азооспермии установить не удается.

Исследование спермы сложное и должно проводиться только подго товленными специалистами в хорошо оборудованных лабораториях.

Экспертную оценку способности к оплодотворению нужно делать ос торожно. Только при нормоспермии может быть сделан категорический вывод о способности к оплодотворению. В такой же категорической фор ме может быть констатирована неспособность к оплодотворению при врожденных пороках развития половых органов (агенезия или дисгенезия гонад) либо при некоторых приобретенных дефектах (кастрация), заболе ваниях яичек, сопровождающихся азооспермией, установленной после повторных 2- или 3-кратных исследований спермы. Такой же вывод мож но сделать и в случае достоверно установленной стойкой некроспермии.

Во всех остальных случаях вывод эксперта может иметь лишь вероят ный характер. Следует иметь в виду, что даже при тяжелой форме олиго-, астено-, тератозооспермии возможность оплодотворения не исключается.

Это не исключено и при обнаружении в сперме единичных подвижных сперматозоидов, так как и в таком случае оплодотворение возможно при наличии у партнерши высокой плодовитости. Следует также учитывать, что количество сперматозоидов у одного и того же человека может суще ственно варьировать, поэтому обнаруженное при исследовании количест во сперматозоидов может не совпадать с тем, которое было в момент за чатия. В выводе эксперта во всех этих случаях должны быть указаны имеющиеся у освидетельствуемого заболевания или обусловленные ими патологические изменения, которые могут неблагоприятно влиять на сперму и тем самым на способность к оплодотворению;

вероятность сни жения способности к оплодотворению не должна исключаться.

Для правильной оценки выводов эксперта в заключении обязательно должно быть указано время получения спермы и начала ее исследования.

Установление способности к половому сношению и к з ача тию у женщин. Неспособность к половому сношению у женщин может быть обусловлена врожденными пороками развития половых орга нов, их возрастным недоразвитием, а также различными заболеваниями.

Так, при врожденном недоразвитии или даже отсутствии влагалища (атре зия влагалища), что можно легко установить при гинекологическом обсле довании, нормальное половое сношение невозможно.

Неспособность к половому сношению может быть установлена и при освидетельствовании малолетних девочек, у которых возрастные размеры влагалища не допускают введения полового члена взрослого мужчины без значительных повреждений ее половых органов. Способность к половому сношению появляется у девочек в возрасте около 13 лет или несколько позже. В связи с этим, если половое сношение с малолетней девочкой со провождалось значительными повреждениями ее половых органов, она должна быть признана в силу своего возраста неспособной к половому сно шению.

У взрослых женщин неспособность к половому сношению может воз никнуть в результате рубцовых изменений влагалища после перенесенных воспалительных заболеваний половых органов, химических ожогов, травм, создающих механические препятствия для введения полового члена во вла галище. Препятствовать половому сношению могут выпадения матки, опу холи половых органов, заболевания, приводящие к деформациям костей таза, к анкилозам тазобедренных суставов, резко ограничивающим подвиж ность бедер и их разведение.

Невозможность полового сношения может быть обусловлена также таким заболеванием функционального характера, как вагинизм, при кото ром попытка полового сношения или даже только прикосновение к поло вым органам женщины вызывает резкие судорожные болезненные сокра щения мышц влагалища и дна таза, что препятствует введению полового члена во влагалище.

Экспертизу способности к зачатию производят при гражданских делах о расторжении брака, в частности при рассмотрении вопроса о принадлеж ности ребенка данной женщине, если эта женщина, неспособная к зача тию, выдает себя за мать чужого ребенка.

Неспособность к зачатию (бесплодие) может быть обусловлена многими причинами. К ним относятся врожденные нарушения полового развития (дисгенезии гонад), при которых, однако, судебное рассмотрение способ ности к зачатию осуществляется довольно редко. Чаще могут встретиться врожденные пороки развития половых органов, не лишающие женщину способности к половому сношению. Причинами бесплодия могут быть не доразвитие влагалища, короткое влагалище (в этом случае сперма после по лового сношения не задерживается во влагалище и изливается наружу), перенесенные в детском возрасте заболевания половых органов, а также болезни эндокринной системы.

Основной же причиной, приводящей к бесплодию, являются многочис ленные заболевания, например воспалительные заболевания маточных труб, сопровождающиеся нарушением их проходимости. Такие болезни могут быть результатом гонореи, туберкулезных поражений, воспалитель ных изменений после абортов и родов. Бесспорным доказательством бес плодия женщины являются перенесенные ею операции по поводу двусто ронних трубных беременностей.

Неспособность к зачатию может быть обусловлена недоразвитием матки, ее неправильным положением, опухолями (в частности, фибро миомами), воспалительными изменениями матки и ее шейки. Бесплодие может быть результатом не только патологии половых органов, но и дру гих заболеваний, в том числе нарушающих функцию желез внутренней секреции (гипофиза, щитовидной железы и др.).

Вывод о неспособности к зачатию может быть сделан только после обследования акушером-гинекологом, нередко в стационаре. Во многих случаях при отсутствии у женщины явных причин бесплодия требуется и об- следование мужа, поскольку бесплодный брак может быть обусловлен неспособностью мужчины к оплодотворению.

33.3. Судебно-медицинская экспертиза заражения венерической болезнью и ВИЧ-инфекцией Венерические болезни. Они наносят серьезный вред здоровью челове ка, представляя в связи с этим значительную опасность для общества. За ражение венерической болезнью относится к преступлениям против жиз ни и здоровья, являясь одним из видов вреда здоровью. В соответствии со ст. 121 УК РФ состав преступления образует заражение другого лица вене рической болезнью лицом, знавшим о наличии у него этой болезни. Сле довательно, такое преступление может совершить только больной вене рической болезнью. Кроме того, этот больной должен знать о наличии у него этой болезни, что должно быть установлено судом с помощью доку ментов лечебного учреждения (например, предостережение лечебного уч реждения) и иных доказательств, свидетельствующих об осведомленности подсудимого о заболевании и его заразности.

Заражение может произойти не только при половом сношении, но и при иных действиях. К ним могут относиться нарушения больным вене рической болезнью гигиенических правил поведения в семье, в быту, на работе и др., что заведомо создает опасность для другого лица заразиться венерической болезнью.

Венерические болезни — различные по этиологии и клиническим проявлениям инфекционные заболевания, объединенные в одну^группу по способу заражения, преимущественно половому. Заболеваний, кото рые могут передаваться при половом сношении, немало. Однако к вене рическим относят только сифилис, гонорею, мягкий шанкр, паховый лимфогранулематоз, венерическую гранулему. Трихомоноз не причисля ют к венерическим болезням, хотя некоторые авторы предлагают считать и его венерическим заболеванием.

При судебно-медицинской экспертизе по поводу заражения венериче ской болезнью, если оно произошло при половом сношении, производят освидетельствование как мужчины, так и женщины. Судебно медицинский эксперт осуществляет первоначальное освидетельствование, затем направляет освидетельствуемых в кожно-венерологическое учреж дение для детального специального обследования. Если освидетельствуе мый (освиде-тельствуемая) находился на лечении в таком учреждении, то эксперт сразу производит освидетельствование, а затем через следователя запрашивает подлинные медицинские документы. В таких случаях заклю чение эксперта представляется следователю только после получения ука занных медицинских документов и их изучения.

При судебно-медицинской экспертизе по поводу заражения венери ческой болезнью необходимо решить следующие вопросы:

• имеется ли у потерпевшего венерическое заболевание и какое имен но;

• когда произошло заражение, какова стадия заболевания;

• кто является источником заражения;

• проводилось ли лечение, где, когда, его адекватность.

При освидетельствовании обвиняемого также устанавливают наличие венерического заболевания, его стадию, выясняют проведенное лечение, оценивают его полноту. Устанавливают, был ли обвиняемый(ая) зараз ным больным в момент полового сношения с потерпевшей(им).

Диагностика всех венерических болезней требует обязательных лабо раторных исследований, которые могут быть выполнены только в спе циализированных лечебных учреждениях. При судебно-медицинской экспертизе в процессе обследования могут быть обнаружены те или иные признаки заболеваний, следы медицинских манипуляций. Имеют значе ние и данные анамнеза, получаемые от освидетельствуемого. Однако главная роль принадлежит подлинникам медицинских документов, полу ченных из лечебных учреждений, в которых обследовался или находился на лечении больной.

Время заражения венерической болезнью и его стадию устанавливают с учетом длительности инкубационного периода, времени появления пер вых клинических проявлений, характера клинической картины в момент проведения экспертизы, данных лабораторных исследований. Важно выявить другие перенесенные заболевания и знать о проводившемся по поводу их лечении, так как это также нужно учитывать при установлении времени заражения и стадии болезни.

Необходимо также установить лиц, имевших с ©свидетельствуемым половые контакты, наличие у них той же венерической болезни и ее дав ность. Это особенно касается потерпевшего, так как в каждом таком слу чае может возникнуть вопрос о том, кто кого заразил, что имеет решаю щее значение для установления лица, совершившего правонарушение.

Если освидетельствуемый проходил лечение в медицинском учрежде нии, то при производстве судебно-медицинской экспертизы обязательно должны быть тщательно проанализированы характер и объем этого лече ния, степень достаточности для излечения. Необходимо учитывать, что больной, подвергавшийся лечению, может ошибочно считать себя ВЫЛ0~ лившимся и не представляющим опасности для других лиц, в том числе и при половом контакте.

Таким образом, судебно-медицинская экспертиза заражения венериче ской болезнью ДОЛЖНЯ обязательно проводиться комиссионно с участием различных специалистов: венерологов, урологов, гинекологов и др.

Наиболее часто в судебно-медицинское ЛрМТШР ВСТРШЮШ СКЩШ Заражения сифилисом или гонореей, а иногда обоими заболеваниями од новременно. Мягкий шанкр в нашей стране практически не встречается Однако опасность его появления не исключена, в связи с чем судебно медицинские эксперты должны иметь представление об этой болезни.

Паховый лимфогранулематоз встречается главным образом в тропических и субтропических странах;

вызывается особым видом микроорганизмов - гальпро-виеи (или хламидией). Венерическая гранулема - хроническая инфекционная болезнь;

встречается в тропических странах, в России не наблюдается;

вызывается бактерией Donovania granulomatis.

Из перечисленных 5 венерических болезней практическое значение для судебно-медицинской экспертизы имеют главным образом сифилис и гонорея. Именно эти две болезни известны населению нашей страны как венерические, что важно и с правовой точки зрения, так как ответствен ность за заражение венерической болезнью наступает только в том слу чае, если заразивший знал о наличии у него венерической болезни.

ВИЧ-инфекция. Заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) занимает особое место. Хотя эта инфекция в большинстве случаев пере дается половым путем, его рассматривают особо, а не в группе венериче ских болезней, учитывая опасность СПИДа для жизни и отсутствие в на стоящее время средств для его излечения.

Уголовная ответственность за заражение ВИЧ-инфекцией предусмот рена ст. 122 УК РФ, предусматривающей заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией, а также заражение другого лица ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии у него этой болезни. Та ким образом, уголовно наказуемым является заражение ВИЧ не только при половом сношении, но и при других обстоятельствах. В частности, инфицирование ВИЧ может происходить в медицинских учреждениях по вине медицинского персонала в случае грубого нарушения правил вы полнения инъекций, переливания крови и др. Такие действия медицин ских работников, приводящие к заражению другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего выполнения своих профессиональных обязан ностей, предусмотрены ст. 122, п.4 УК РФ.

Заражение ВИЧ, по нашему мнению, должно рассматриваться как вред здоровью, опасный для жизни, а следовательно, как тяжкий вред.

Это правильно и с юридической, и медицинской точек зрения.

Клинические синдромы, наблюдающиеся при СПИДе, разнообразны.

Чаще всего выявляются легочный, неврологический и кишечный синдро мы, поражение кожи и слизистых оболочек, лимфаденопатия, лихорадка неясного генеза, ретинальный синдром. С ВИЧ-инфекцией «ассоциирова ны» многочисленные болезни (так называемые оппортунистические ин фекции), обусловленные вирусами, бактериями, грибами и простейшими, нередко персистирующими в организме человека с нормальной иммунной системой, не вызывая заболеваний. После инфицирования ВИЧ эти возбу дители активируются, вызывая различные заболевания. Наличие у боль ного оппортунистических инфекций может позволить заподозрить СПИД.

Однако достоверный диагноз можно поставить только при положитель ных результатах исследования крови на антитела к ВИЧ.

Глава Судебно-медицинская экспертиза при членовреди тельстве и искусственно вызванных болезненных состоя ниях В судебно-следственной практике возникает необходимость в судеб но-медицинской экспертизе при уклонении от исполнения обязанностей, предусмотренных законом. В частности в ст. 339 УК РФ предусмотрена уголовная ответственность за «уклонение от исполнения обязанностей военной службы путем симуляции болезни» или иными способами.

Поводом к членовредительству или применению иных способов вызы вания болезненных состояний может быть не только уклонение от обязан ностей военной службы, но и другие обстоятельства: уклонение от призыва на военную службу, у осужденных к исправительно-трудовым работам, не желание выполнять те или иные обязанности служебной деятельности и т.п.

Приведем классификацию способов уклонения от исполнения обязан ностей, предусмотренных законом, раскрытие которых требует специаль ных познаний в области медицины. В таких случаях обычно назначается судебно-медицинская или судебно-психиатрическая экспертиза.

КЛАССИФИКАЦИЯ СПОСОБОВ УКЛОНЕНИЯ ОТ ИСПОЛНЕНИЯ ОБЯЗАННОСТЕЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ЗАКОНОМ, РАСКРЫТИЕ КОТОРЫХ ТРЕБУЕТ СПЕЦИАЛЬНЫХ ПОЗНАНИЙ В ОБЛАСТИ МЕДИЦИНЫ Членовредительство (самоповреждение) — умышленное причинение вреда своему здоровью путем нанесения себе повреждений. Члено вредительство осуществляется с помощью механических, химических, физических и других повреждающих факторов внешней среды. К чле новредительству относятся не только повреждение органа или тканей тела, но и нарушение функций какого-либо органа, вызывание обо стрения имеющейся травмы или заболевания различными способами и средствами.

Повреждения причиняются как самим себе, так и другими лицами — соучастниками со бытия.

При расследовании случаев членовредительства назначают судебно-медицинскую экс пертизу, которая имеет особое доказательное значение и решает многие вопросы следствия:

характер причиненного вреда здоровью, время и механизм причинения повреждений, свой ства орудия травмы, тяжесть вреда здоровью и др.

А Симуляция (притворство) — воспроизведение, ложное изображение признаков несуще ствующей болезни. Признаки симулируемого заболевания здоровый человек изобража ет путем предъявления жалоб, извращения нормальной физиологической функции ор ганов и частей тела. Симуляция болезни может также осуществляться воспроизведе нием ее признаков с помощью каких-либо средств и веществ, не причиняющих вреда здоровью (например, добавление в мочу крови). Симуляция, как и аггравация, дисси муляция болезни, относится к способам, не причиняющим вреда здоровью.

Аггравация (утяжеление, преувеличение) — преувеличение признаков действительно существующего заболевания. Аггравант — больной че ловек, по определенным мотивам преувеличивающий отдельные симптомы имеющегося у него заболевания.

А Диссимуляция (сокрытие заболевания) — умышленное сокрытие в действительности имеющегося заболевания.

А Искусственная болезнь — умышленное причинение вреда здоровью, искусственно вы званное действием на организм различных повреждающих факторов внешней среды (чаще химических, биологических, термических, реже механических), что имеет целью воспроизвести не отдельный вид повреждения, а проявления нозологической формы болезни.

Приведенные понятия являются юридическими, и судебно-медицинский эксперт не име ет права ими пользоваться при производстве экспертизы. В задачу же эксперта входит реше ние вопросов медицинского характера.

В следственной практике встречаются случаи симуляции различных происшествий (на падений, несчастных случаев, самоубийства, изнасилования и др.). Устанавливать симуля цию происшествия эксперт не должен, но по поручению органов следствия он может решать вопросы, касающиеся наличия и характера повреждений, возможности их причинения при конкретных обстоятельствах. При производстве судебно-медицинской экспертизы эксперт должен ознакомиться с обстоятельствами дела, изучить медицинские документы, опросить и осмотреть освидетельствуемого, исследовать вещественные доказательства, составить за ключение. Полезно участие эксперта при проведении следственных действий, результаты которых имеют значение для экспертизы (осмотр места происшествия, следственный экспе римент).

Изучение материалов предварительного следствия позволяет эксперту получить сведения о возможном механизме образования повреждений и составить предварительное суждение об обстоятельствах происшествия.

Следователь должен представить эксперту подлинники историй болезни, рентгенограмм, амбулаторных карт и других медицинских документов. Для уточнения содержания медицин ских документов бывают необходимы протоколы допросов медицинских работников. Жела тельно, чтобы такой допрос проводился при участии судебно-медицинского эксперта.

Во время опроса освидетельствуемого эксперт не имеет права выступать в роли следовате ля. Эксперт выясняет сведения, необходимые для дачи заключения, фиксирует их в своем до кументе.

Осмотр освидетельствуемого должен производиться в ранние сроки. Повреждения можно исследовать в условиях перевязочной, операционной, эндоскопического кабинета и других лечебно-диагностических кабинетов по согласованию с врачами и не причиняя ущерба здо ровью освидетельствуемого. Через следователя принимаются меры по изъятию и сохранению различных вещественных доказательств, требующих экспертного исследования, — иссечен ных краев ран, отдельных частей тела, извлеченных из тела инородных тел, первичных повя зок, промывных вод, одежды и других объектов, которые могут быть полезными при решении вопросов о характере повреждений, механизме их причинения, об отравлении и т.д. Исследо ванию подвергают предполагаемые орудия травмы.

При исследовании вещественных доказательств должны применяться современные лабора торные методы экспертизы (химико-токсикологический анализ, иммуносерологические мето ды, рентгенография, исследование в инфракрасных и ультрафиолетовых лучах, спектральные методы, бактериологическое исследование и т.д.). Выявляемые повреждения на теле освидетель ствуемого необходимо фиксировать с помощью фото- и видеосъемки.

При необходимости проводят всестороннее амбулаторное или клиническое обследование.

В процессе обследования устанавливается, действительно ли у пострадавшего имеется заболе вание или его нет, не вызвано ли оно искусственно, и если да, то какими средствами. Все эти процессы надо проводить, соблюдая честь и достоинство обследуемого, без попыток уличить его в симуляции. Только по завершении полного обследования эксперт (или комиссия экс пертов) излагает в заключении объективное суждение о происхождении повреждения или за болевания и по другим специальным вопросам, для решения которых требуются медицинские познания. Эксперт устанавливает возможность причинения повреждений при конкретных об стоятельствах, на которые указывает ©свидетельствуемый или воспроизводит их во время след ственного эксперимента. На основании медицинских данных эксперт может отвергнуть вер сию подозреваемого.

34.1. Судебно-медицинская экспертиза при членовредительстве Вред здоровью самому себе или одним человеком другому по предварительной договорен ности причиняется по различным мотивам (вымогательство, шантаж, месть, ложное обвине ние в изнасиловании, уклонение от исполнения служебных обязанностей, инсценировка на падения, самоубийства и т.п.). Членовредительство осуществляется путем воздействия раз личных факторов внешней среды: механических, физических, химических, лучевой энергии (естественной или искусственной радиации), сочетанием указанных факторов. К механиче ским факторам, с помощью которых умышленно причиняются повреждения, относятся ог нестрельное оружие, тупые предметы, острые орудия, транспортные средства, прочие сред ства. Членовредительство может осуществляться путем проглатывания инородных тел, от морожения, охлаждения тела.

Членовредительство огнестрельным оружием. Обычно для этого применяют ручное ог нестрельное оружие (автоматы, карабины, пистолеты и др.). Иногда используют самодель ное или охотничье оружие, сигнальные пистолеты и прочие огнестрельные средства, взрыв ные устройства. Наиболее частые версии причинения огнестрельной травмы — несчастный случай (самопроизвольный выстрел, неосторожное обращение с оружием);

нападение посто ронних лиц;

попытка самоубийства. Чаще повреждаются части тела, доступность которых обусловлена анатомо-физиологическими особенностями организма и техническими данны ми оружия.

Успех в расследовании случаев членовредительства из огнестрельного оружия обеспечи вается ранним осмотром следователем места происшествия с участием врача-специалиста, судебно-медицинского эксперта, лабораторным исследованием одежды, своевременным об следованием пострадавшего.

В случаях участия эксперта в осмотре места происшествия обращают внимание на нали чие следов крови на окружающих объектах, их особенности, предположительный источник кровотечения, механизм образования травмы. Выявляют огнестрельные повреждения окру жающих предметов, пули, гильзы, прокладки, через которые производился выстрел;

приспо собления для производства выстрела или защиты других частей тела от поражения;

другие предметы и следы, которые могут быть использованы для уточнения обстоятельств травмы (частицы одежды, перевязочный материал и т.д.).

Для определения характера повреждения, локализации входного и выходного огне стрельных повреждений, дистанции выстрела и вида оружия нужно исследовать одежду с применением лабораторных методов, при этом устанавливают соответствие повреждений одежды по локализации с повреждениями тела. По возможности детально исследуют повре ждения на теле (в перевязочной или операционной). При отсутствии такой возможности де тально изучают медицинские документы. Необходимо принимать меры для поиска следов близкого выстрела (копоти, порошинок и др.) на одежде, в области повреждений на теле, ис сеченных на операции краях огнестрельных ран, в прокладках.

Чаще ранения причиняются выстрелом с близкой дистанции в кисти, стопы, реже повре ждаются предплечье и голень. Иногда выстрел производится в грудь или живот, при этом стараются не повредить жизненно важные органы.

В некоторых случаях с целью имитации нападения выстрел производится с дистанции 1—3 м с помощью различных приспособлений или с привлечением соучастника. Применяют также различные прокладки (из текстильного материала, доски и др.) с тем, чтобы при вы стреле с близкой дистанции на них остались факторы близкого выстрела. В этих случаях в области огнестрельной раны отображается лишь часть повреждающих факторов выстрела (например, при выстреле в упор обширные разрывы тканей).

При своевременном осмотре у пострадавшего можно обнаружить изменения, которые позволяют сделать вывод о том, что выстрел произведен им самим: брызги крови и копоть на кистях, копоть на лице и в носовых ходах. О возможности причинения огнестрельного повреждения «собственной рукой» свидетельствуют такие признаки, как повреждения на частях тела, доступных для саморанения, наличие факторов близкого выстрела, направление раневого канала.

Членовредительство осуществляется и с помощью взрывчатых устройств заводского или кустарного изготовления (запалов, взрывателей, толовых шашек, электродетонаторов и др.).

При самоповреждениях от взрыва запалов возникают ранения кистей, чаще левой, пре имущественно IV и V пальцев руки.

Для установления вида взрывного устройства особое значение имеют обнаружение и ис следование его частей и деталей при осмотре места происшествия. Фрагменты взрывного уст ройства выявляются при рентгенологическом обследовании пострадавшего и извлекаются из мягких тканей во время операции.

Судебно-медицинскому эксперту должен быть представлен протокол осмотра места про исшествия, в котором следователю надо отражать характер и расположение повреждений ок ружающих предметов, направление огнестрельных каналов, наличие и локализацию следов термического воздействия взрывчатого вещества. Желательно, чтобы эти данные были нане сены на карту-схему места происшествия. Существенное значение имеет исследование повре ждений на одежде, особенности которых должны быть описаны, нанесены на схемы, сфото графированы.

Сопоставление результатов осмотра места происшествия, исследования обнаруженных фрагментов взрывного устройства, повреждений на одежде и теле пострадавшего позволяет эксперту установить эпицентр взрыва, наличие преград, позу пострадавшего в момент взрыва.

Чаще повреждения причиняются с близкой дистанции взрыва, когда на повреждаемую часть тела (чаще конечности) действуют взрывные газы, фрагменты взрывного снаряда, ударная волна. Нередко периферические части конечностей повреждаются за преградой, которая за щищает тело от поражающих факторов взрыва. Такие повреждения имеют изолированный ха рактер.

Членовредительство острыми предметами. Самоповреждения обычно причиняют топорами, ножами, пилами. Иногда используют осколки стекла, стамески, заостренные металлические предметы.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.