WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 13 |

«РУКОВОДСТВО ПО СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ Под редакцией профессора В.В. Томилина профессора Г.А. Пашиняна Ав т о р с к и й к о л л е к т и в : ...»

-- [ Страница 4 ] --

1. Тангенциальное смещение кожи — при касательных ударах или давлении, например, в момент накатывания колеса транспорта, волочения и т.д. Травмирующие предметы смещают кожу и создают за собой зону растяжения. Этим объясняется образование большинства ран-разрывов вблизи мест приложения силы (рис. 14).

2. Смещение кожи, сопровождающееся давлением изнутри перемещающихся плотных подкожных тканей — при подминании части тела колесом транспортного средства. Наибольшему растяжению кожа подвергается на противоположной месту наката колеса стороне тела, где обра зуются обширные «лампасовидные» разрывы, поперечные движению транспорта (рис. 15).

3. Смещение кожи и перегибание ее через костные выступы — при давящем (реже удар ном) действии тупых предметов вблизи выступающих костных образований (таз, ключицы). Такие воздействия приводят к растрескиванию кожи и реже к полным разрывам (рис. 16).

4. Инерционный перегиб кожи — только от сильных ударов в область поясницы и крестца (наезд транспорта, падение с большой высоты). Таз при этом резко перемещается вперед, а мягкие ткани подвздошно-паховых областей, сохраняющие в первый момент инерцию покоя, прижима ются к костным выступам лона, перегибаются через них и натягиваются, что приводит к растрес киванию или полному разрыву кожи (рис. 17).

5. Уплощение части тела, сопровождающееся:

а) выравниванием рельефа и неравномерным расправлением кожных складок (при массивных перпендикулярных ударах, иногда давлении в лицо либо в область ушных раковин, вызывающих разрывы в расправляющихся углублениях);

б) увеличением размеров в поперечном к воздействию направлении (например, при сильных уда рах в голову или при ее сдавлении), что приводит к увеличению поперечника головы и разрыву кожи вдоль направления действовавших сил (рис. 18), а также при падении с большой высоты (рис. 19).

Раздвигание кожи отвесно внедряющимся в мягкие ткани тупым предметом (при ударах в область поверхностно расположенных костей). Кожа, разможжаясь в центре участка соударения, раздвигается в стороны и концентрически натягивается, затем радиально разрывается (рис. 20).

Большинство повреждений кожи туловища и конечностей от растяжения представляет со бой морфологическое проявление различных последовательных этапов единого процесса — раз рыва кожи. I этап — образуются внутрикожные трещины под неповрежденным роговым слоем — разрыв ба-зальной мембраны и росткового слоя эпидермиса (рис. 21, 22). II этап — разрыв более прочного рогового слоя эпидермиса и появление открытых мелких трещин, вытянутых цепочками вдоль линий расщепления кожи (рис. 23). III этап —слияние мелких трещин в результате разрыва разделяющих их эпидермальных перемычек и поверхностных слоев кориума (рис. 24, 25). IV этап — вследствие полного прерывания кориума возникают раны-разрывы. Их конечные отделы пред ставляют собой трещины и надрывы, а в краях видны мелкие остроконечные косые выступы — остатки разорвавшихся эпидермальных перемычек. V этап — слияние двух или нескольких рядом расположенных ран (аналогично образованию крупных трещин) с появлением остроконечных краевых лоскутов на месте кожных перемычек (рис. 26). Обычно при этом разрывается и подкож ная жировая клетчатка. VI этап — повреждение кожи при продолжающемся воздействии за счет растяжения ее в конечных отделах ран, что может привести к циркулярному разрыву по всей ок ружности части тела (при отрыве).

Процесс образования разрывов в зависимости от силы и механизма воздействия может ос тановиться на любом из этих этапов (т.е. на определенном виде повреждения), и почти всегда в краях последнего обнаруживаются элементы мелких разрывов, на основе которых возник более крупный разрыв. Однако так развиваются не все разрывы кожи. На волосистой части головы, на пример, они возникают, минуя стадию трещин эпидермиса, и всегда поперечны растяжению, что обусловлено особенностью архитектоники мягких тканей головы. Это же наблюдается иногда и при разрывах инволютивно измененной кожи лица, богатой придаточными элементами и аморф ными массами гипертрофированной эластики, утратившей структурную направленность. При рез ких и сильных воздействиях в некоторых случаях разрыв одновременно всех слоев кожи может произойти и в других областях тела.

Свойства ран-разрывов дают информацию только о механизме и условиях травмирования тела и не отображают свойств повреждающих предметов.

Чаще всего признаки травмирующего предмета отображаются в ранах головы, поэтому для правильной их диагностики необходимо отличать морфологические проявления непосредственно го контакта, прямо отображающие форму и размеры следообразующей поверхности, от некон тактных разрывов, помогающих установить механизм повреждения и косвенно указывающих на особенности травмирующего предмета (рис. 27). Проявления непосредственного контактирования предмета с поврежденными тканями — это осаднение и размозжение краев раны, сопровождаю щиеся нарушениями (дефектами) эпидермиса, деструкцией волокнистого слоя дермы, Подкожной жировой клетчатки, разрушением придаточных элементов кожи. Морфологические признаки раз рывов во многом определяются особенностями архитектоники плотно облегающих череп мягких покровов головы. Кожа разрывается по промежуткам между корнями волос, по ходу оплетающих их соединительнотканных волокон (рис. 28). Края мелкоизвилистые, почти ровные. Просвет тако го повреждения на поперечном сече- 6. Удлинение части тела в момент отрыва между местами приложения центробежно на правленных сил — при захвате конечностей частями механизмов, транспортных средств и т.д.

Кожа при этом растягивается, смещаясь в сторону действия сил, и разрывается раньше подлежа щих тканей с образованием циркулярных ран вне плоскости следующего затем отделения части тела.

нии имеет своеобразный ломаный вид: плоскости стенок от поверхности кожи наклонены параллельно расположенным в них в виде «частокола» неповрежденным корням волос;

глубже уровня волосяных луковиц направление стенок меняется на отвесное и соответствует направлению пронизывающих под кожную жировую клетчатку соединительнотканных тяжей, соединяющих мышечный апоневроз с во локнистой основой кожи (рис. 29, 30). Анатомические особенности мягких покровов головы способст вуют тому, что разрывы на них всегда поперечны силам, растягивающим кожу. При касательных и де формирующих голову воздействиях могут возникать лоскутные дуговидные и Г-образные раны, обшир ные линейные разрывы с ровными краями и острыми концами без признаков местного ушибающего воздействия. Этим они сходны с повреждениями от острых предметов. Отличие разрыва кожи заключа ется в отмеченных выше признаках, а также несовпадении просвета разрыва с повреждениями костей.

Давность возникновения ран определяют по степени их заживления. Заживление небольших ран после хирургической обработки происходит в течение 5—9 дней (первичное натяжение), при значитель ной травматизации и инфицировании окружающих рану тканей — на протяжении нескольких недель, месяцев (вторичное натяжение), иногда оно завершается травматическим истощением и смертью. Ори ентировочно может быть установлена давность повреждений по рубцам. До 1 — 1,5 мес после ранения рубец розового или красноватого цвета, мягкой консистенции. Затем он становится бледным и плотным.

Через 8—12 мес после окончательного формирования рубца определить время ранения не представляет ся возможным.

Переломы. Это нарушение целостности кости, сопровождающееся ее полным или частичным разъединением с образованием двух различимых снаружи травматических поверхностей (типичные пе реломы) либо без разъединения кости и видимых снаружи травматических поверхностей (компрессион ные и атипичные переломы). Как правило, при переломах возникают повреждения мягких тканей и не редко внутренних органов. Поэтому их делят на открытые, сообщающиеся с внешней средой, и закры тые с сохранившимися покровами тела и поэтому не сообщающиеся с внешней средой.

Типичные переломы. В зависимости от механизма и условий образования, анатомических осо бенностей травмируемой кости могут возникать следующие переломы: неполные (надломы и трещины, не полностью разъединяющие кость);

полные, сопровождающиеся разделением кости на две части.

Полные переломы возникают без образования или с образованием одного или нескольких отломков или осколков (безоскольчатые, многооскольчатые переломы), которые представляют собой относительно небольшие фрагменты костей, составляющие часть края повреждения. По количеству переломов на од ной кости они делятся на одиночные и множественные (два и более). Разрушение костей может возни кать как в местах приложения внешней силы (локальные, местные, прямые переломы), так и в отдалении от них (конструкционные, отдаленные, непрямые).

В переломе выделяют плоскость перелома — направление главного сечения разъединения кости относительно ее оси или поверхности (перелом поперечный, косой и т.д.);

излом — две поверхности пе релома, образующиеся при разъединении кости и отображающие характер ее разрушения;

края перело ма — кромки повреждения, образованные естественной поверхностью кости и изломом (рис. 31).

Любой перелом — это след травмирующего воздействия предметом, обладающим определен ными свойствами, которые в той или иной степени отображаются в повреждении кости. Для диагности ки механизма образования переломов и последующего отождествления травмирующего предмета ис следуют признаки, передающие характер разрушения кости, по ним определяют вид бывшей на месте перелома деформации, затем место приложения силы, вид и направление воздействия, особенности сле дообразующей поверхности.

Началом разрушения кости является зарождение трещины, возникающей в результате деформа ции отрыва, поперечного или продольного сдвига. Эти типы деформации в основном и определяют морфологию переломов. При образовании трещины под действием деформации отрыва происходит раз рыв костной ткани, плоскость которого всегда поперечна поверхности кости, рельеф излома плоский и мелкозернистый, края перелома относительно ровные, с четкой кромкой. В результате сдвиговых де формаций наблюдается более сложный механизм разрушения, сопровождающийся скольжением по верхностей трещин друг по другу, сочетанием разрывов с трением. Плоскость перелома не перпендику лярна к оси или поверхности кости, излом приобретает грубый тяжистый (в виде шевронных рубцов) или зубчатый (ступенеобразный, гребневидный) рельеф, края соответственно зубчатые или с дефектами кромки.

В зависимости от места приложения нагрузки, направления внешней силы и площади контакта в костях различной конфигурации возникают неодинаковой величины и направления силовые напряжения сжатия и растяжения, которые динамически изменяются по мере деформации и разрушения кости. При поперечной нагрузке на трубчатую кость она изгибается, в месте приложения силы возникают напряже ния сжатия. С противоположной стороны действуют напряжения растяжения, приводящие к деформа ции отрыва с последующим разрывом костной ткани. Образуется поперечная трещина — надлом (рис.

32, а). При продолжающейся нагрузке на кость в ней развиваются сдвиговые деформации, изменяющие направление плоскости перелома, часто появляются косые или веерообразно расходящиеся пасынковые трещины, направленные к месту сжатия костной ткани;

излом и края приобретают соответствующий для данной деформации вид. Процесс полного разъединения кости завершается доломом со стороны сжатия костной ткани, характеризующимся грубым гребневидным рельефом излома, зубчатыми краями со ско лотыми, выкрошившимися смятыми или отщепившимися кромками (рис. 32, б, в). Нередко перелом продолжается от места разрыва по ходу разветвления пасынковых трещин, за счет чего на стороне сжа тия образуется крупный треугольный осколок (рис. 32, г).

Аналогично происходят локальные переломы плоских костей (черепа, таза, ребер, лопаток, гру дины). В месте воздействия кость прогибается (разгибается), образуется локальный (местный, разгиба тельный, прямой) перелом. В нем со стороны внутренней костной пластинки от растяжения образуется отвесно углубляющаяся трещина с относительно ровными краями без каких-либо дефектов кромки. Со стороны наружной костной пластинки выражены признаки сжатия: в пределах компактного слоя косая плоскость и грубый рельеф излома;

зубчатость краев, дефекты их кромок за счет выкрашивания, сколов, отщепления, смятия и вспучивания. Локальное прогибание (разгибание) кости сопровождается сгибани ем прилежащих к нему участков. Силы внутреннего напряжения в этих местах распределяются в обрат ном порядке: снаружи кость испытывает растяжение, а по внутренней поверхности — сжатие. Часто здесь образуются переломы с соответствующими свойствами (рис. 33). По своему местоположению от носительно локального и другим характеристикам эти переломы зависят одновременно как от величины и формы травмирующей поверхности тупого предмета, так и от анатомических особенностей повреждае мой кости как механической конструкции (плоская, дугообразная или сферическая форма, выражен ность компактных и губчатого слоев, фиксированность повреждаемой кости и т.д.). Поэтому такие пере ломы называют локально-конструкционными. На ребрах, костях таза, грудине, лопатках они имеют вид линейных повреждений с одной или обеих сторон от локального (разгибательного) перелома. На своде черепа из-за сферичности поверхности эти переломы кольцевидно окружают зону вдавления кости в месте локального перелома, образуя с ним единое по механизму повреждение (след) от одного воздейст вия.

Как правило, локально-конструкционные переломы образуются при ударных нагрузках, не все гда приводящих к общей деформации отдельной кости или такой замкнутой конструкции, как череп, таз и грудная клетка. Если имеется такая нагрузка (при ударах массивными предметами с преобладающей поверхностью, сдавлении части тела между двумя плоскостями), на «экваториальных» зонах (относи тельно полюсов приложения травмирующих сил) за счет общего уплощения происходит сгибание кости — формируются сгибательные конструкционные переломы с соответствующими данному типу повреж дения признаками растяжения костной ткани на наружной и сжатия на внутренней поверхностях. Одно временно на черепе в результате его уплощения и увеличения поперечника возникают меридианально направленные (между полюсами приложения сил) переломы «от распора», представляющие собой ли нейные разрывы кости по всей ее толщине (плоскость разрыва перпендикулярна поверхности кости, мелкозернистый рельеф излома, отсутствие дефектов краевой кромки).

Диагностика механизма перелома от однократного воздействия (место приложения и направле ние травмирующей силы, вид воздействия), а также определение наиболее общих признаков следообра зующей поверхности по приведенным выше морфологическим признакам обычно не вызывают значи тельных затруднений. Более сложно исследовать переломы, возникающие от двух или нескольких трав мирущих факторов: сдавление с последующими ударами, удар с последующим сдавлением, многократ ные удары. Повторная травма появляется на уже поврежденной кости с нарушенной прочностью. Силы напряжений, сопротивляющиеся внешнему воздействию, так распределяются в костях, что при повтор ном ударе, давлении, помимо второго локального повреждения, возникают деформации и разрушения в зоне первичных разрушений: продлеваются первичные трещины;

дополнительно скалываются, крошат ся, отщепляются или сминаются края разрывов, ранее не имевших подобных дефектов;

обламываются края дырчатых переломов и т.д. Формируются так называемые признаки повторной травматизации, которые выявляются только в первоначально возникших повреждениях и отсутствуют в переломах от повторного воздействия. Нередко второго локального повреждения кости не возникает, и факт повтор ной травматизации устанавливают по наличию характерных для него признаков в первом и единствен ном переломе. Эти, а также ряд других признаков, подробно освещенных в трудах В.Н.Крюкова и его учеников, при множественных повреждениях отдельных костей или их анатомических совокупностей (череп, таз, грудная клетка, позвоночник) позволяют определить места приложения и направления трав мирующих сил, обширность участков травматического контакта, последовательность образования пере ломов и виды воздействий, их причинивших.

Компрессионные переломы. Это, как правило, непрямые (конструкционные, отдаленные) повре ждения губчатых костей, чаще всего позвонков, пяточных костей или костей таза, возникающие при па дении с высоты на ноги или ягодицы от воздействий, направленных вдоль кости. Разновидностью ком прессионного перелома можно считать вколоченные переломы костей конечностей (обычно в эпифизар ных отделах, богатых губчатым веществом). Компрессионные переломы образуются без разъединения костей на отломки. Происходят смятие, сплющивание костных балок губчатого вещества;

компактный слой кости растрескивается, вспучивается, его края наслаиваются друг на друга, как черепица. Иногда для выявления таких переломов требуется распил кости;

на поверхности распила обнаруживают нару шение структуры губчатого вещества.

Атипичные переломы. Это обычный вид повреждений костей у детей. Еще не сформировавшая ся костная ткань ломается по типу «зеленой ветки», без полного разъединения компактного слоя, кото рый со стороны растяжения не теряет своей целостности, а со стороны сжатия валикообразно вспучива ется или желобообразно прогибается. Губчатый слой кости в участке повреждения сминается с образо ванием разрывов костных трабекул. Как правило, за счет остаточной деформации кости место по вреждения, его характер и механизм диагностируют без особых трудностей. Исследование переломов костей скелета, в частности костей свода черепа, с целью установления условий и механизма их образо вания требует подробного макро- и микроскопического изучения и фиксации их морфологических свойств, анализа и оценки всего комплекса выявленных признаков, отображающих траектории распро странения переломов и трещин, типы их соединения, направление и рельеф плоскостей изломов, особен ности краевых кромок и т.д.

Фиксация признаков костных повреждений в виде словесного описания весьма трудна и, как правило, не отражает всех необходимых для диагностики морфологических свойств переломов, а также не позволяет провести их качественную оценку.

Предложен (Плаксин В.О., Абрамов С.С. О способах графического отображения морфологи ческих свойств переломов костей свода черепа и их диагностической оценке: Письмо главного су дебно-медицинского эксперта МЗ РФ № 801/04-01 от 07.04.1989 г.) способ документальной фиксации морфологии переломов и диагностики их механизма с помощью графических схем (топограмм), ото бражающих основные свойства переломов, и векторного анализа. На эластичную прозрачную пленку, накладываемую на поверхность смонтированного препарата поврежденного черепа или отдельной кос ти, копируют контуры линий сквозных переломов, трещин, костных дефектов, швов черепа и линий секционных распилов. С прозрачной пленки развернутый рисунок переломов переносят на бумагу в ви де схемы-топограммы. По мере изучения повреждений на топограмме путем трехцветной разметки уточняют траектории переломов со стороны наружной и внутренней поверхности, условно обозначают макро- и микропризнаки в краях переломов и, таким образом, создают полную морфологическую карти ну переломов. Последняя отображает все необходимые для диагностики признаки: направление плоско стей переломов, характер рельефов изломов, особенности краев, взаиморасположение отдельных зон повреждений и типы соединения линий, обозначающих траектории полных переломов и трещин со сто роны наружной и внутренней поверхности. Такая топограмма служит самостоятельным объектом иссле дования, по которому определяют механизм разрушения костной ткани в каждом отдельном участке ка ждого повреждения. Линии траекторий с топограммы копируют на вторую схему, на которой проводят векторно-графический анализ, нанося по ходу линий условными пиктограммами векторы сил напряже ний сжатий и сдвиговых деформаций (продольных и поперечных). На основании результатов анализа дифференцируют локальные и локально-конструкционные зоны переломов, конструкционные перело мы;

выявляют признаки повторной травматизации и определяют места первичных и повторных по вреждений, т.е. очередность образования переломов.

Вывихи и растяжения. Они представляют собой нарушения сочленений костей в суставах. Та кие нарушения сопровождаются патологическим смещением сочленованных поверхностей, разрывами или надрывами внутрисуставных связок, суставных сумок, связок и мышц вокруг сустава. Они возни кают как от воздействий, направленных непосредственно в область костного сочленения, так и в резуль тате действия на протяжении конечности (например, при кручении или переразгибании). Тяжесть таких повреждений определяется выраженностью разрушения мягких тканей вокруг сустава, массивностью кровоизлияний. Наиболее опасны вывихи и растяжения позвоночника, часто сопровождающиеся сдав лениями и разрывами спинного мозга.

Повреждения внутренних органов. Такие повреждения могут быть открытыми и закрытыми.

Первые чаще всего являются продолжением раневого канала кожи и подлежащих тканей. При сохране нии целостности кожи после удара возникают закрытые повреждения внутренних органов в виде надры вов и разрывов серозных оболочек внутренних полостей и органов, подкапсульных или полостных кро воизлияний, отрывов, разрывов и размозжений органов, мышц и подкожной жировой клетчатки.

Как правило, повреждения внутренних органов встречаются при массивных воздействиях - при падении с высоты, транспортной травме, сопровождающихся резким сотрясением тела или сильным сдавливанием, при сильных ударах сравнительно небольшими предметами (палкой, кулаком, ногой).

Эти повреждения могут причиняться отломками костей (разрывы легких и др.), возникать в результате непосредственного воздействия через мягкие покровы тела в область органа (разрывы и размозжения печени, селезенки и почек, разрывы желудка и кишечника) либо далеко от мест приложения травми рующих сил (кровоизлияния, надрывы и разрывы в местах фиксации внутренних органов, отрывы внут ренних органов и их разрывы). Как правило, такие повреждения сопровождаются наружными повреж дениями — ссадинами, кровоподтеками, размозжением подкожной жировой клетчатки. Однако при уда рах в область живота повреждения брюшной полости могут появляться и без видимых повреждений мягких тканей передней брюшной стенки. Такие же трудности в диагностике механизма травмы возни кают в случаях повреждений головного мозга (например, при ударе через головной убор отсутствуют повреждения мягких покровов головы).

При сдавлении могут возникнуть повреждения с полным или частичным разрушением структу ры органа (размозжение). Такие повреждения наблюдаются при переезде колесами транспорта, при об валах и др.

Причинами разрывов внутренних органов могут быть и различные заболевания. Наблюдаются так называемые самопроизвольные разрывы, которые диагностируют при макро- и микроскопическом исследовании (например, самопроизвольные разрывы сердца и крупных сосудов).

Размятие и отделение частей тела. Они возникают при сдавлении с очень большой силой (дви жущиеся части транспортных средств, падающие на тело тяжелые предметы, движущиеся механизмы и др.). При этом происходят размятие наружных покровов тела, внутренних органов и раздробление кос тей на многие осколки (рис. 34).

Сдавление тела тяжелым твердым предметом с небольшой поверхностью (колесом рельсового транспорта и др.) может вызвать разделение тела на части с остатками сухожилий, сосудов, размозжен ных лоскутов кожи. Отделение части тела может быть и после растяжения при попадании в работающие агрегаты машин.

Дифференциация тупых предметов по наносимым ими повреждениям. Наиболее общими признаками тупых предметов, которые диагностируют по нанесенным ими телесным повреждениям, являются форма и размеры, причем в повреждении отображается форма не всего предмета, а только его следообразующей части — той части, которая непосредственно контактировала с поверхностью тела и нашла прямое отображение в свойствах повреждения. По отображающимся в повреждениях форме и размерам следообразующих частей А.И. Муханов (1974) выделяет несколько видов тупых предметов.

1. Предметы с плоской преобладающей поверхностью, которая больше участка соприкосновения предмета с телом (пол, стена, широкая доска, плита и др.). В повреждениях от таких предметов не ото бражаются их края, находящиеся вне зоны контакта.

2. Предметы с плоской ограниченной поверхностью (плоскость бойка молотка, узкая часть доски, обух топора и др.). Края таких предметов отображаются в повреждении, ограничивая зону контакта, за счет чего по повреждению можно диагностировать действие:

а) прямоугольной плоской поверхности, ограниченной 4 или 3 краями;

б) плоской продолговатой поверхности, два боковых края которой отображаются в повреждении;

в) плоской треугольной поверхности, соответственно с 3 отображающимися в повреждениях краями;

г) плоской круглой поверхности;

д) прочей плоской ограниченной поверхности, имеющей форму овала, ромба, кольца и др.

К этой же группе А.И. Муханов относит е) предметы, обладающие характерной формой и рельефом поверхности — шестерня, кастет, пряжка ремня и др.

3. Предметы со сферической поверхностью — гантель, гиря, другой предмет шарообразной фор мы или участок поверхности со сферическим закруглением.

4. Предметы с цилиндрической поверхностью. Это палки, трубы и другие продолговатые предме ты с круглым поперечным сечением или закругленным краем.

5. Предметы с трехгранным углом. Их действующая поверхность — это вершина угла, образо ванная тремя плоскостями (параллелепипед, куб, трехгранная пирамида).

6. Предметы с ребром (двугранным углом): прямолинейным (ребро рейки, металлического угол ка, незакругленный край ступени и др.), дуговидным (сковорода, край торца цилиндра) или иной формы — в виде угла, ломаной линии и т.д.

Были предложены и другие классификации тупых предметов. Эти классификации основаны на изложенной выше и, несмотря на попытки дать более подробную характеристику травмирующих по верхностей предметов, не превосходят ее по простоте и диагностическим возможностям.

Признаки орудия травмы (форма и размеры следообразующей поверхности) отображаются толь ко в местах непосредственного контакта, где проявляется их ушибающее и сдавливающее действие, т.е.

в ушибленно-рваных и ушибленных ранах (чаще на голове).

Для действия предметов с плоской преобладающей поверхностью характерны ветвистые, зигза гообразные, иногда прерывистые раны с ответвлениями. Края раны извилистые, с надрывами, неравно мерно осаднены и размозжены, часто отслоены от костей, с перемычками в просвете. Такие раны, как правило, сопровождаются оскольчатыми переломами черепа. Характерной особенностью этих перело мов является наличие центральной локальной зоны повреждения в виде 3—4 расходящихся от центра участков соударения лучистых переломов, окруженных дуговидными локально-конструкционными пе реломами, от которых меридионально отходят конструкционные переломы. При значительных воздей ствиях могут возникать конструкционные экваториальные переломы.

От предметов с плоской ограниченной поверхностью при отвесных ударах чаще образуются ра ны, состоящие из 3 и более лучеобразных разрывов, расходящихся от центра, где выражены размозже ние и осаднение кожи, причем по форме и размерам ссадины нередко соответствуют следообразующей поверхности (рис. 35). Более часто особенности формы края ограниченной поверхности предмета ото бражаются в ране при ударе не отвесном, а близком к нему по направлению. Переломы костей в зависи мости от силы воздействия и направления могут иметь разный характер — вдавленные, террасовидные, дырчатые.

Вдавленные переломы при несильных ударах снаружи имеют вид незначительного углубления (уплощения) сферической поверхности кости, часто без выраженной зоны локального повреждения. Ха рактерной особенностью их является локально-конструкционная трещина наружной костной пластинки, часто прерывистая, окружающая зону контакта, иногда довольно близко повторяющая форму и размеры следообразующей поверхности. Со стороны внутренней костной пластинки образуются одна или не сколько трещин-разрывов.

При неперпендикулярных ударах на кости хорошо отображается только часть плоской ограни ченной поверхности предмета. Образуется вдавленный террасовидный перелом, имеющий постепенно углуб ляющееся плоское, террасовидно растрескавшееся дно и отвесный край, который по форме и размерам четко повторяет край погрузившейся следообразующей поверхности. Краевая кромка в этом месте от контакта с твердым предметом имеет следы «завальцованности» в виде смятия и различимого стерео микроскопически пояска растрескивания наружной костной пластинки (микротеррасы) и нередко свое образного «пояска обтирания» — загрязнения инородным веществом с поверхности предмета. От ло кальных, вдавленных, террасовидных переломов часто расходятся в стороны конструкционные перело мы, а со стороны внутренней поверхности кости обычно выражены обширные повреждения внутренней костной пластинки в виде ее растрескивания, погружения в полость черепа и полного отслоения.

Дырчатые переломы возникают от сильного воздействия предметом с ограниченной поверхно стью. Они представляют собой сквозной костный дефект в виде отверстия и отличаются от вдавленных террасовидных переломов тем, что по своим параметрам полностью повторяют поперечное сечение травмирующей части орудия. В краях всегда выявляются следы непосредственного контакта в виде за вальцованности кромки наружной костной пластинки, в полости черепа оказывается выбитый предме том фрагмент кости, целый или в виде отдельных отломков.

От ударов предмета со сферической поверхностью возникают сходные с предыдущими раны, Рис. 36. Рана от удара тупым предметом с цилиндрической поверхностью.

иногда при расхождении от краев 3 лучей-разрывов они напоминают треугольник с заостренными вер шинами. От повреждений, нанесенных предметами с плоской ограниченной поверхностью, они отлича ются блюдцеобразно углубляющейся к центру (за счет значительного истончения краев) поверхностью, всегда круглой или овальной формой осаднения, часто наличием в центре дефекта, а также особенно стями повреждений подлежащих костей. Чаще образуются вдавленные переломы с характерной сфери чески углубляющейся и циркулярно растрескавшейся поверхностью. При слабых ударах вдавление кос ти выражено незначительно, оно всегда окружено циркулярной локально-конструкционной трещиной.

Отличить такой перелом от повреждения предметом с плоской ограниченной круглой поверхностью трудно. Такая возможность представляется, если удастся зафиксировать пологое прогибание кости, бо лее выраженное в центре повреждения (на поперечном распиле). При сильных ударах сферическим предметом с малым радиусом возможно образование круглых дырчатых переломов с признаками, ана логичными таковым при воздействии предмета с плоской круглой поверхностью. Их можно отличить, лишь изучив свойства погруженного в полость черепа костного фрагмента и обнаружив на нем признаки остаточной деформации, свойственные повреждениям от предмета с плоской или сферической поверх ностью.

От ударов предметами с цилиндрической поверхностью образуются продолговатые раны (щеле видные, веретенообразные, прямоугольные, дугообразные, извилистые, иногда с краевыми допол нительными разрывами). Осаднение краев ран, неровных и истончающихся к просвету за счет размоз жения, имеет вид полос, ширина которых зависит от радиуса закругления следообразующей части. Чем меньше радиус закругления, тем меньше ширина ссадин и тем больше суммарная ширина краевого осаднения соответствует диаметру цилиндра. Травмирующая цилиндрическая поверхность, внедряясь в мягкие ткани, раздвигает их и растягивает кожу в концах образующейся раны, где появляются по 1- разрыва кожи, иногда выступающих за пределы краевого осаднения (рис. 36). При действии предметов с большим диаметром закругления могут возникать крупные остроконечные краевые разрывы кожи.

Повреждения подлежащих костей имеют вид овальных вдавлений с желобовидно закругленным, продольно растрескавшимся дном, повторяющим в поперечнике форму цилиндрически закругленной поверхности. Участок вдавления по бокам ограничен полого изогнутыми локально-конструкционными переломами, концы которых замыкаются дуговидными трещинами, часто придающими концам желоба террасовидный характер.

Предметы с ребром при отвесных ударах оставляют щелевидные раны, форма которых повторя ет форму ребра (прямолинейные, дугообразные и т.д.). Характер краев отображает степень выраженно сти ребра и шероховатости граней. Предмет с гладкими сторонами, образующими четкое ребро, наносит повреждение, похожее на рубленое: щелевидной формы, с ровными, почти не осадненными и неразмоз женными краями, острыми концами. Такое повреждение от рубленой раны можно отличить лишь по наличию в концах соединительнотканных перемычек и характеру повреждений подлежащих костей. Бо лее часто ребро тупого предмета имеет некоторое закругление, которое при ударе формирует краевые неровности, узкую каемку осаднения и размозжения (рис. 37). Концы такой раны могут продолжаться в виде линейных ссадин. С увеличением радиуса закругления ребра следообразующие свойства предмета могут стать аналогичными таковым предмета с цилиндрической поверхностью. Их действие можно дифференцировать по ширине осаднения, выраженности зоны размозжения и истончения краев, а также по особенностям повреждений подлежащих костей: часто это вдавленные переломы, имеющие вид же лоба с угловидным поперечным сечением и плоскими стенками. В остальном они сходны с переломами от цилиндрических предметов.

Отвесный удар вершиной трех- или четырехгранного угла вызывает образование трехлучевых или крестообразных ран с осаднением и размозжением в центре и по краям лучей, тем выраженнее, чем больше затуплены вершина и ребра (рис. 38). Концы лучей могут продолжаться в виде полос осаднения за пределами концов ран. Такие повреждения следует дифференцировать от лучистых ран от предметов с плоской ограниченной и сферической поверхностью. От последних они отличаются прямолинейной формой лучей, концы которых не обладают выраженными признаками разрывов, ссадинами, продол жающими их, менее выраженным центральным размозжением и осаднением кожи между лучами с во гнутыми внешними границами, а также особенностями повреждений подлежащих костей. Вдавленные переломы от таких предметов повторяют форму их углов и имеют вид перевернутой крышки.

В местах непосредственного контакта с ребрами угловатых предметов и их вершинами на кос тях, кроме переломов, остаются следы в виде поверхностных дефектов наружной костной пластинки в результате смятия и «выбивания» костной ткани.

Глава Повреждения острыми предметами Острыми предметами считают те, следообразующие части которых обладают острыми кромка ми, или острыми концами, или тем и другим. Основным механизмом воздействия острыми предметами на следовоспринимающие объекты являются разрезание или разруб, прокалывание, прокалывание с раз резанием. В результате этого образуются повреждения с различными свойствами.

Повреждения режущими предметами. Режущие предметы (бритвы, ножи с тупым концом, ос колки стекла и др.) имеют острый повреждающий край-лезвие. След—повреждение от режущего пред мета (резаная рана) образуется при протягивании лезвия по поверхности повреждаемых тканей. В ре зультате рассечения тканей формируются резаные повреждения, глубина которых зависит от силы дав ления лезвием на ткани тела и степени его остроты:

• царапины, представляющие собой линейные поверхностные некровоточащие надрезы только эпи дермиса, не проникающие глубже росткового слоя дермы, • надрезы кожи, проникающие сквозь эпидермис в толщу кориума (линейные поверхностные повреж дения с клиновидным на поперечном сечении и зияющим на ширину до 1 мм просветом, зажи вающие, как ссадины), • резаные раны, проникающие до подкожной жировой клетчатки и глубже (рис. 39).

Для резаных ран характерны обильное наружное кровотечение, веретенообразная форма, посте пенное увеличение глубины к середине, зияние, ровные неосадненные края, концы в виде острых углов, как правило, продолжающиеся насечками. Насечки представляют собой поверхностные разрезы кожи, продолжающие концы раны в пределах толщины соединительнотканной основы кожи и эпидермиса.

Они возникают за счет постепенного погружения и извлечения режущего предмета, причем при извле чении лезвия образуется обычно более протяженная, чем в начале раны, насечка, часто продолжающаяся линейным поверхностным надрезом только эпидермиса — царапиной. При неоднократных режущих движениях в концах и краях раны появляются дополнительные краевые разрезы и надрезы кожи: рана имеет несколько параллельно направленных или веерообразно расходящихся концов.

Таким образом, по свойствам концов можно сделать вывод о числе и направлении движений ре жущего предмета.

Расположение и глубину раны можно использовать для установления возможности нанесения ра нения собственной рукой пострадавшего. Разрезы, нанесенные собственной рукой, обычно расположены на доступных для этого местах, часто имеют вид неглубоких и множественных, нередко параллельных, поверхностных ран, надрезов и царапин.

Поскольку резаные раны обильно кровоточат, образующиеся потеки крови на одежде и теле могут служить показателем положения тела пострадавшего в момент нанесения повреждения.

Резаные раны малопригодны для идентификации. Незначительная информативность таких ран о признаках следообразующего предмета позволяет судить лишь о наличии режущего лезвия и степени его остроты (по степени ровности краев мягких тканей и линейных надрезов костей). Отождествление предмета по таким следам-повреждениям невозможно в связи с тем, что индивидуальные особенности лезвия в виде различных мелких и мельчайших зазубрин в процессе образования следа нивелируются, так как при протягивании лезвия след-повреждение первой вошедшей в контакт с тканями зазубрины перекрывается следами-повреждениями зазубрин, расположенных за ней. В конечном счете образуется один совместный линейный след-разрез. В связи с этим для судебно-следственных органов важное зна чение приобретают результаты дополнительных исследований — обнаружение на подозреваемом пред мете крови, волокон одежды, клеток органов и тканей и др.

Повреждения колющими предметами. К колющим относятся различные предметы (орудия, оружие) удлиненной формы с острым концом. Чем больше заострен конец рабочей части и меньше площадь ее поперечного сечения, тем меньше необходимая сила давления на острие колющего предмета для проникновения его в ткани тела. Форма поперечного сечения колющих предметов может быть круг лой, овальной, треугольной, четырехугольной, многоугольной и др. Часто колющие предметы имею форму цилиндрического стержня, переходящего на конце в коническое острие (шило, гвоздь, иглы и др.). У многих из них имеется рукоятка.

Основной следообразующей частью в колющих предметах является рабочая часть, для которой в качестве признаков рассматриваются длина, форма и размеры поперечного сечения. При погружении рабочей части на всю ее длину след-повреждение оставляет и передняя поверхность рукоятки колющего предмета. Повреждения от колющих предметов образуются в результате проникновения в ткани острия, раздвигания и расщепления тканей боковыми поверхностями предмета. Образуются раны, проникающие в полости и внутренние органы и иногда вызывающие сквозные повреждения плоских костей (ребер, грудины, лопаток, черепа и др.).

Форма входного отверстия (раны кожи) зависит как от формы поперечного сечения колющего предмета, так и от механических свойств повреждаемых кожных покровов. Цилиндроконические пред меты оставляют на коже щелевидные, веретенообразные или овальные ранки, длинником вытянутые вдоль основного направления пучков соединительнотканных волокон кожи (линии Лангера). Поэтому несколько таких ран, расположенных близко на одном участке тела, всегда длинником вытянуты в од ном направлении.

При ранениях гранеными клинками с хорошо выраженными ребрами, помимо расщепления кожи вдоль линий Лангера, образуются небольшие разрывы и разрезы по краям раны от действия продольных ребер. В ранах отображается максимум 6 ребер (рис. 40). Ребра колющего предмета с большим числом граней в краях ран уже не отображаются. Из-за большой эластичности кожи размер колотой раны на кожных покровах обычно меньше сечения рабочей части колющего предмета.

В некоторых случаях кожная рана от колющего предмета может напоминать входное огнестрель ное отверстие: клинок конической формы при продвижении слущивает эпидермис по краям кожной ра ны (при подсыхании образуется ободок осаднения), при загрязнении рабочей части (грязь, ржавчина) возникает ободок обтирания.

По данным Н.Г.Олейник (1987), размеры ран от цилиндроконических предметов зависят от диа метра предметов и в меньшей степени — от величины скоса, образующего острие. Ширина контактной зоны в виде пояска осаднения увеличивается с возрастанием диаметра предмета и уменьшением величи ны скоса, формирующего острие. Кроме того, на размеры контактной зоны влияет различная податли вость тканей в повреждаемых областях: в эпигастральной и подвздошных областях ширина контактной зоны оказывается в среднем на 1—3 мм шире, чем при повреждении кожи в области грудной клетки од ними и теми же предметами.

Некоторые колющие предметы имеют не один, а несколько колющих стержней. Например, вилка обычно имеет 4 расположенных по одной линии колющих стержня, повреждения от которых весьма ха рактерны, что позволяет установить их происхождение.

Наиболее полно поперечное сечение погрузившейся части колющего предмета отображается в по вреждениях плоских костей. Образуются дырчатые переломы, довольно точно передающие форму и размеры поперечника ранящего предмета. Круглые колотые повреждения костей необходимо отличать от входных огнестрельных отверстий. Главным отличием колотого повреждения являются краевое смя тие компактного слоя, спрессованность трабекул губчатого вещества в стенках костного повреждения, отгибание вовнутрь краев отверстия со стороны внутренней костной пластинки.

Большое значение приобрела диагностика следов инъекций. Исследования Н.Г.Олейник показали, что форма ран, причиненных колющими предметами типа инъекционных игл, дугообразная, а вокруг располагается кольцевидная контактная зона. Это объясняется тем, что конец инъекционных игл дейст вует как колюще-режущий предмет, в то время как стержень иглы действует аналогично любому цилин дро-коническому колющему предмету.

Следы-повреждения колющими предметами не имеют индивидуальных особенностей и пригодны для отождествления только по групповым признакам.

Повреждения колюще-режущими предметами. Колюще-режущие предметы наиболее часто яв ляются орудиями травмы. Среди них преобладают различные ножи: бытовые, предназначенные для вы полнения специальных работ, и колюще-режущее оружие. Основной следообразующей частью колюще режущих предметов является клинок, который имеет острие, а также одно или два режущих ребра лезвия. У орудий с одним лезвием второй (затупленный) край называется обухом. Примером предметов с обоюдоострым клинком могут служить кинжалы. В экспертной практике встречаются также колото резаные повреждения, нанесенные осколками стекла, кусками железа и другими предметами с острыми концами и кромками.

Задачами судебно-медицинской экспертизы колото-резаных повреждений являются определение механизма и условий их образования и идентификация орудия травмы.

Изучение морфологии повреждения, направленное на определение общего механизма его образо вания, механизма и динамики образования каждого признака повреждения, позволяет выделить те свой ства, которые отображают общее строение и особенности орудия травмы. Для этого необходимо иметь четкое представление об основных элементах колото-резаной раны: входном раневом отверстии и ране вом канале. Входное раневое отверстие, т.е. собственно рана, с поверхности кожи при сомкнутом про свете имеет вид щели, ограниченной двумя краями, соединяющимися в концах раны. Раневой канал представляет собой щелевидное продолжение входного отверстия в глубь тканей тела и имеет просвет, ограниченный с боков стенками канала. Плоскости стенок соответственно концам раны смыкаются по линиям ребер раневого канала, которые в свою очередь при слепом повреждении соединяются (чаще под острым углом) в самой глубокой точке повреждения — в конце раневого канала. В ранах от клинка с одним лезвием различают лезвийный и обушковый концы. Расстояние между концами раны является длиной основного разреза и служит ориентиром для определения наибольшей ширины погрузившейся части клинка. Если при извлечении клинка его плоскость изменяет направление, образуется так назы ваемый дополнительный разрез, который может продолжать основной разрез под углом к нему или на чинаться от края основного повреждения. Дополнительные разрезы по протяженности могут значитель но превышать основные разрезы и заканчиваться насечками и царапинами, как в типично резаных ранах.

Тщательное изучение макро- и микропризнаков раны облегчает диагностику основных свойств колюще-режущего предмета. Г.Л. Серватинский и И.Н. Иванов (Письмо Главного судебно медицинского эксперта МЗ РФ «О судебно-медицинской экспертизе колото-резаных поврежде ний» № 450/01-04 от 11.03.1992 г.) предлагают диагностировать признаки орудия, основываясь на сле дующем. Основной разрез колото-резаной раны включает в себя след острия, лезвийную и нередко обушковую части (рис. 41). Форма раны обычно щелевидная или веретенообразная, при сопоставлении краев преимущественно прямолинейная, но может быть углообразной, волнистой и т.п. В значительной степени она определяется наличием дополнительного разреза, пересеченными складками кожи, ориен тацией длинника относительно линий Лангера, величиной угла наклона клинка при ударе.

Лезвийная часть основного разреза образуется от действия режущей кромки лезвия;

у ран, причи ненных ножами с обоюдоострыми (двулезвийными) клинками, их два. Лезвийный конец раны остро угольный, иногда с насечкой. Если его непосредственным продолжением является дополнительный раз рез, то просвет и стенки последнего всегда расположены в иной плоскости, чем у основного разреза. Чаще же дополнительный разрез образуется вблизи лезвийного конца основной раны и формирует с ним острый угол. При погружении в рану пятки или бородки клин ка ножа лезвийный конец приобретает М-образную или закругленную форму. Иногда такой конец не имеет четкой геометрической формы и его можно обозначить как деформированный. Рядом с ним мож но обнаружить ссадины, кровоизлияния, надрывы. Изменение остроугольной формы лезвийного конца наиболее часто связано с действием пятки. В этих случаях ширина его, как правило, меньше ширины обушкового конца. Некоторые особенности формы пятки могут отобразиться в морфологии ее следа в ране.

След бородки в колото-резаных ранах встречается реже, чем след пятки, что обусловлено мень шим распространением соответствующих ножей. Для него характерны большая ширина, чем при дейст вии обушкового конца, а также более грубая травматизация окружающей кожи.

Обушковая часть основного разреза формируется в результате режущего действия одного из ре бер скоса обуха при погружении клинка ножа. Ее протяженность в различных ранах колеблется от 0,2— 0,5 до 10—20 мм и более. Эта часть раны, как правило, расположена под углом к лезвийной, причем ве личина этого угла значительно варьирует — до 90—200°, края в большей степени неровные, осаднены, стенки отличаются (от лезвийного разреза) направлением скошенности. Для обушкового разреза харак терно окончание М-образным обушковым концом асимметричной формы. В некоторых ранах скос обу ха оставляет только четко выраженный асимметричный обушковый конец.

В случаях, когда клинок ножа не имеет скоса обуха либо последний не оказывал режущего дей ствия на кожу, в ране обушкового разреза нет, а обнаруживается только обушковый конец. Форма этого конца чаще М-образная и значительно реже П-образная, иногда встречаются закругленная, Г- и Т образные формы и т.п. Морфология обушкового конца во многом определяется степенью выраженности ребер обуха. От клинка с тонким обухом (особенно с закругленными ребрами) обушковый конец раны при осмотре невооруженным глазом острый, как и от действия лезвия. Дифференциация возможна лишь при изучении такого конца под стереомикроскопом (заметна закругленность конца), а также эластиче ской системы кожи на гистологических препаратах, изготовленных по специальной методике.

След острия располагается либо непосредственно у обушкового конца раны, либо между обуш ковой и лезвийной частями основного разреза. Различаются три его основные морфологические формы:

прокол, микроразрыв и микроразруб.

При проколе каких-либо особенностей в строении кожи, отличающих данный участок от других ее частей, как правило, макроскопически не обнаруживается. Иногда удается лишь отметить небольшое воронкообразное втяжение кожи с нарушением геометрии ее сосочков. Гистологически на срезах, па раллельных поверхности кожи, определяются разрыхление и частичное отсутствие рогового слоя. Со хранившиеся клетки эпидермиса уплощены, имеют гиперхромные палочковидные ядра. В дерме на этом участке можно встретить разрыхление волокон с формированием пустот. Протяженность этих измене ний до 0,5 мм.

Микроразрывы характеризуются наличием нависающего в просвет раны мысика или 2—3 лоску тов эпидермиса размерами от 0,1x0,1 до 2,5x2,5 мм (рис. 42, а). Края раны на этом участке могут быть осаднены на ширину до 0,1—0,2 мм. В некоторых ранах обнаруживаются неровности дермы, выступа ние в просвет «бахромы» разорванных ее волокон. Иногда микроразрыв имеет вид нависающего над просветом одного из краев раны деформированного уплощенного лоскута эпидермиса овально вытянутой формы;

его протяженность 0,5—8 мм и ширина до 0,5—1 мм. Противоположный край раны слегка скошен (рис. 42, б). Микроразрывы довольно часто сочетаются с обушковой частью основного разреза, которая порой достигает значительных размеров — до 50 % длины основного разреза.

В микроразрубе регистрируются либо отклонение оси раны, либо изменение направления ско шенности стенок раны по отношению к остальному длиннику, либо то и другое одновременно (рис. 42, в). Края раны осаднены на протяжении 2—7 мм, на ширину до 0,5—1 мм, довольно часто они мелкозуб чатые или мелковолнистые. При локализации микроразруба у обушкового конца можно обнаружить микродефект кожи («минус-ткань»), оставленный острием;

площадь микродефекта составляет 0,06±0, мм2. Встречаются микроразрубы с динамическими следами на стенках раны в виде чередующихся бо розд (рис. 42, г).

Гистологически микроразрыв и микроразруб сходны с проколом, но отличаются от него боль шей выраженностью микроскопических изменений, намного превышающих 0,5 мм. Это имеет важное значение при дифференциальной диагностике микроразруба, обладающего незначительными микроско пическими проявлениями, с проколом.

Микроразрывы и микроразрубы в ранах оставляют ножи с затупленным острием, но в то же вре мя на их появление влияют различные условия следообразования. К факторам, способствующим форми рованию микроразрывов, относятся ширина острия клинка ножа в пределах 0,7—1,5 мм, толщина кожи менее 2,5 мм, условия, благоприятные для формирования глубокой кожной воронки (локализация раны на шее, животе), а также замедленное взаимодействие острия с поверхностью кожи. Нередко микрораз рывы оставляют ножи с шириной острия менее 0,7 мм (т.е. визуально острые), но у них, как правило, имеются деформации в зоне острия со стороны лезвия;

острие у таких ножей при стереомикроскопии также оказывается в той или иной степени затупленным.

Микроразрубы обычно оставляют ножи с шириной острия более 1,5 мм, а также независимо от ширины острия имеющие особенности режущей кромки лезвия в зоне острия. Их появление характерно для действия ножей с закругленным (типа столовых) и сломанным острием. Наиболее часто они встре чаются на толстой коже (более 2,5 мм) на спине и при нанесении резких сильных ударов.

Некоторые ножи с затупленным острием в одной и той же области тела могут оставить раны как с микроразрывами, так и с микроразрубами, что зависит от времени взаимодействия острия ножа с ко жей: при сильных, резких ударах образуется микроразруб, и наоборот: при увеличении времени взаимо действия — микроразрыв. Аналогичные разновидности следа острия встречаются при ударах под ост рым встречным углом со стороны лезвия, т.е. при ударах о поверхность кожи зоной острия, при этом само острие визуально может быть хорошо заточенным.

Следы действия обуха и лезвия наиболее четко проявляются в сквозных следах-повреждениях плоских костей (череп, лопатка, грудина, ребра), так как костная ткань после ее разрушения подвержена остаточной деформации больше, чем кожа. При ударе клинком в кость под прямым или близким к нему углом образуется след-повреждение в виде щелевидного отверстия, повторяющего форму и размеры по перечного сечения клинка: узкий равнобедренный треугольник при односторонней заточке (клинок) или веретенообразная щель при двусторонней заточке (кинжал). При растрескивании и обламывании краев следа-повреждения в очень тонких костях такой след может вообще не отображать признаков орудий и напоминать действие тупого предмета.

Длину клинка по нанесенному им раневому каналу можно определить не всегда. Это обусловлено значительной сжимаемостью и малой пластичностью тканей тела, образованием канала не всей длиной клинка, а только ее частью и др. Например, при ранении живота, сжимаемость мягких тканей которого весьма значительна, длина раневого канала оказывается значительно больше длины клинка. При ударе ножом брюшная стенка может вдавливаться на 3—5 см и больше, мышечная ткань на бедре — до 2 см, грудная клетка — на 1—4 см и т.д. Поэтому определить длину клинка можно только ориентировочно.

Не всегда обоснован вывод о том, что длина клинка была не меньше определенной величины. Кроме эластичности повреждаемых тканей, следует принимать во внимание изменение размеров тела при вдо хе и выдохе, позу во время нанесения повреждения. Необходимо также учитывать толщину одежды, ее сжимаемость и степень эластичности тканей в данной части тела.

Определение ширины клинка по следу-повреждению основано на некотором соответствии между поперечником орудия и длиной причиняемых им следов-повреждений на кожных покровах, мягких тка нях, костях, хрящах. Ширину клинка определяют только по основному разрезу. Длину основного разре за измеряют, предварительно сблизив края раны, при этом следует учитывать ряд факторов, существен но влияющих на правильность определения ширины клинка: величину угла погружения клинка, степень сократимости поврежденных тканей после нанесения следа-повреждения, степень подвижности и сме щаемости поврежденных тканей, направление движения и степень нажатия на лезвие или обух при по гружении и извлечении, а также особенности клинка (максимальная ширина, острота лезвия, степень заточки острия, толщина обуха). Наиболее точно в размерах раны отображается поперечный размер от весно действующего обоюдоострого клинка с хорошо заточенными острием и обоими лезвиями. При определении ширины клинка по длине основного разреза следует говорить лишь о наибольшей ширине его следообразуюшей части, которая может не соответствовать ширине клинка на уровне погружения, так как некоторые клинки сужаются к рукоятке. На практике для проверки возможности нанесения раны клинком данной ширины проводят эксперимент. Плоские кости наиболее точно фиксируют ширину клинка: длина следа-повреждения костей равна наибольшей ширине погрузившейся части клинка (при отсутствии трещин, отходящих от концов следа-повреждения). При их наличии ширина колото-резаного следа-повреждения может быть несколько меньше наибольшей ширины погрузившейся части клинка.

Толщину обуха клинка также лучше определять в сквозных повреждениях костей. Необходимые измерения производят со стороны вкола клинка (на противоположной стороне кости за счет отколов краев следа-повреждения размер его может значительно увеличиться). Если от конца исследуемого от верстия, образованного обухом клинка, отходит трещина, размер повреждения на самом деле будет не сколько меньше толщины обуха клинка (при погружении в кость клинка края возникающей трещины вначале расходятся, а по извлечении его вновь сходятся). В следах-повреждениях кожных покровов толщину обуха клинка определяют путем измерения ширины соответствующего обуху П-образного конца раны. Если этот конец имеет надрывы, придающие ему Т-, У- или М-образную форму, то измеря ется расстояние между концами надрывов;

однако полученное расстояние всегда несколько меньше (примерно на 0,5 мм) действительной ширины обуха.

Повреждения рубящими предметами. Рубящие предметы имеют более или менее острое лез вие и сравнительно большую массу. К ним относятся топоры, косари, сечки, а также рубящее оружие— шашка, палаш, меч. Разрубы также могут наноситься тяжелыми ножами, железными лопатами и други ми предметами (рис. 43—46). В практике наиболее часто встречаются повреждения топором.

Рубленые повреждения необходимо дифференцировать от повреждений режущими орудиями, а также от повреждений тупыми предметами (с разрывами кожи, ушибленными ранами от тупых предметов с выраженным ребром). При исследовании повреждений рубящими предметами на трупе необходимо до казать действие рубящего орудия, определить его признаки и, наконец, отобрать материалы для отожде ствления конкретного экземпляра орудия при трассологическом исследовании.

Диагностические признаки рубленых повреждений обусловлены механизмом их образования, в основе которого лежит удар лезвием, рассекающим объект, а остальной частью раздвигающим края по вреждения. При внедрении лезвия в ткани все точки его движутся параллельно друг другу. Образуются глубокие раны, обычно с повреждениями подлежащих мягких тканей и костей. На костях возникают щелевидные повреждения: надрубы (неглубокие линейные повреждения с клиновидным поперечным сечением), врубы (более глубокие повреждения, проникающие почти сквозь всю толщу кости) и разру бы, сопровождающиеся полным разделением кости, полным или частичным отделением мелких частей тела (например, пальцев кистей или стоп). При расчленении трупа с целью сокрытия преступления мо гут быть отрублены конечности, голова, полностью разделено туловище.

Весьма характерным признаком действия рубящего предмета является так называемый шлиф, который образуется в результате скольжения кромки лезвия по образующейся в момент разруба стенке повреждения. Поверхность шлифа является динамическим следом скольжения, отображающим мелкие и крупные неровности и дефекты кромки лезвия.

По особенностям рубленых повреждений одежды, мягких тканей и костей можно определить ряд групповых свойств следообразующего предмета: степень остроты лезвия предмета, форму (характер) клина орудия, длину (ширину) его лезвия.

Степень остроты лезвия предмета определяется на основании изучения при помощи оптиче ских приборов (стереомикроскоп, лупа) краев следов-повреждений. У орудия на остром лезвии (остро заточенные топоры, палаши, шашки встречаются в экспертной практике редко) нет дефектов кромки, образующихся при длительной эксплуатации. Раны кожи, причиненные такими предметами, имеют ров ные и гладкие края. При разрубах кости на плоскостях разруба следы трения лезвия выражены слабо, обычно их удается обнаружить с трудом и не всегда. Это объясняется тем, что кость как объект— носитель следа-повреждения недостаточно пластична и не может отразить тонкого микрорельефа на по верхности разруба. Значительно чаще встречаются следы-повреждения топорами с затупленным лезви ем («домашние топоры»). В таких следах-повреждениях края ран при своей общей прямолинейности содержат мелкие выступы и углубления, часто выражено осаднение краев. На костях плоскости рассе чения имеют выраженные динамические следы трения в виде параллельных валиков и бороздок, ото бражающих мелкие неровности лезвия. Если кость полностью не рассекается, а образуется лишь ее по верхностный надруб, то он тем более ровен и узок, чем острее лезвие.

При нанесении повреждения орудием с затупленным лезвием раны напоминают следы повреждения тупым орудием, имеющим ребро. Определению степени остроты рубящего орудия может помочь состояние волос по краю ран. Волосы пересекаются по четкой линии лишь при ударе острым лезвием. В тех случаях, когда лезвие затуплено, большая или меньшая часть волос остается непереруб ленной. Очень тупое рубящее орудие обычно волосы не пересекает, а лишь раздавливает некоторые из них.

Необходимо дифференцировать повреждения, нанесенные топором или другим рубящим оруди ем, не имеющим резко расширяющегося клина. Из всех рубящих орудий только топор обладает таким клином со значительной протяженностью. Его действие проявляется осаднением краев раны, зависящим от ширины и неровности клина, дополнительными разрывами и надрывами кожи соответственно месту погружения в рану носка или пятки топора, особенно выраженными, если близко к коже прилегает кость. При исследовании повреждений кости обращает на себя внимание наличие дугообразных трещин, окружающих костные отломки, которые образуются при сгибании краев кости углубляющимся и рас ширяющимся клином топора. Шашки, палаши и другие орудия с длинным лезвием наносят длинные ра ны (более 20 см), рана имеет два острых конца и признаки действия очень острого лезвия. Костные ос колки тут образуются редко.

Для установления ширины (длины) лезвия топора сопоставляют длину раны со свойствами углов следа повреждения кожи и костей. При полном погружении лезвия топора в рану (дополнительно над рывы и разрывы кожи в углах следа-повреждения, П-образность углов разруба костей черепа) длина ра ны соответствует длине (ширине) лезвия топора. Наличие двух острых углов раны кожных покровов и следа-повреждения кости свидетельствуют о том, что длина лезвия топора больше длины раны. При ис следовании нескольких следов-повреждений ориентируются на самый длинный из них.

Длину поверхностных следов-повреждений кожи за пределами основного разруба нужно прибав лять к длине раны. Это позволяет определить, что длина (ширина) лезвия топора не менее длины раны или длины поверхностных вдавлений. Если один из углов следа-повреждения на коже и кости острый, а другой имеет следы погружения пятки или носка топора, то длина раны также меньше, чем длина всего лезвия клина топора.

В тех случаях, когда разруб расположен только в пределах мягких тканей и причинен носком то пора, иногда конец раны на кожных покровах может быть острым, несмотря на погружение в этом месте носка орудия: острый угол лезвия клина топора рассекает кожу, а остальная его часть проникает в ткани, несколько отступя от кожного конца раны. В таких случаях необходимо искать характерные признаки действия носка клина топора, дополнительные надрывы и П-образную форму концов следа повреждения не на кожных покровах, а на фасциях и мышцах. Когда носок, а иногда и пятка топора по грузились в ткани на значительную глубину и лезвие было направлено круто вглубь, длина ран кожных покровов может быть несколько больше следообразующей части клина топора. Необходимо определить локализацию конечного положения носка или пятки топора, а затем измерить расстояние между точкой и острым углом раны кожных покровов. Полученная цифра соответствует размеру следообразующей части лезвия, и эксперт сможет утверждать, что длина всего лезвия была не меньше, чем эта величина.

Необходимость выполнения таких исследований на стадии экспертизы трупа обусловлена тем, что при лабораторном трассологическом исследовании изъятых объектов анализ сведений о первона чальном состоянии и признаках повреждений на трупе является неотъемлемой частью идентификации.

Повреждения ножницами. Свойства повреждений тканей тела и одежды человека, причинен ных ножницами, подробно изученные А.П. Загрядской, Н.С. Эделевым и М.А. Фурманом (1976), в зна чительной степени обусловливаются конструктивными особенностями этого своеобразного орудия.

Ножницы состоят из двух половинок (бранш), вращающихся в противоположных направлениях вокруг общего центра, который обычно совпадает с осевым винтом, соединяющим обе половинки. Браншу ножниц можно рассматривать как колюще-режущий предмет: она имеет конец, режущую кромку, кото рая называется резцом (односторонне заточенное лезвие), а также тупой край — полозок (его можно на звать обухом) (рис. 47). На поперечном сечении бранша ножниц обычно имеет форму вытянутого тре угольника. Особенность любой бранши такова, что ее незаточенная часть не строго прямоугольной или закругленной формы, как у большинства ножей с односторонне острым клинком, а прямоугольно скошенная, с Двумя ребрами или неравномерно закругленная, причем как скос, так и закругление на правлены в сторону наружной поверхности бранши. Эти особенности конструкции бранш ножниц ото бражаются в ранах, что позволяет отличить их от обычных ножевых ран.

Колото-резаные повреждения отдельной браншей ножниц — это раны, по длине соответствую щие максимальной ширине погрузившейся бранши или же немного меньше ее (до 1 мм). При использо вании затупленных бранш или бранш с закругленным концом образуются повреждения, длина которых меньше на 2—3 мм максимальной ширины введенной части бранши. Соответственно лезвию конец ра ны всегда остроугольный, от неравномерно закругленного обуха возникает закругленный конец, а от бранш, в которых обух имеет ребра, появляется П- или Г-образная рана. Более точно поперечное сече ние бранши ножниц отображается в повреждениях плоских костей.

Повреждения сложенными ножницами представляют собой колотые раны с характерными осо бенностями, обусловленными поперечным сечением сложенных ножниц, сходным с параллелограммом за счет двух обухов и двух боковых поверхностей бранш. А.П. Загрядская и соавт. выявили важный ди агностический признак таких ран — небольшие насечки по одному или обоим краям, возникновение которых связано с ограниченным режущим действием лезвий бранш в момент введения ножниц (рис.

48). Величина насечек не превышает 1—2 мм, невооруженным глазом они определяются не всегда, но хорошо выявляются при стереомикроскопии. Двусторонние насечки чаще возникают при перпендику лярных ударах сложенными ножницами с хорошо заточенными лезвиями. По отношению к концам по вреждения насечки могут располагаться симметрично или асимметрично (т.е. на одинаковом или разном расстоянии) в зависимости от вида ножниц. Действие ножниц с равными по ширине бран-шами обу словливает появление симметричных насечек;

в ранах, причиненных ножницами с разными по ширине браншами, насечки располагаются асимметрично.

Односторонние насечки по краям кожных повреждений можно наблюдать при ударах ножница ми с остро заточенными браншами, при погружении под острым углом к коже. Насечки при этом рас полагаются по скошенному краю раны, на который приходился упор ножниц при их введении.

В костных повреждениях, причиненных ножницами со сложенными браншами, можно обнаружить ха рактерный признак — наличие по краям одно- или двусторонних выступов, соответствующих насечкам в ранах на мягких тканях.

Резано-стриженые повреждения и разрезы браншами ножниц в судебно-медицинской практике встречаются редко. А.П. Загрядская и соавт. установили, что при режуще-стригущем действии ножниц плоская поверхность бранш обычно располагается под острым углом (30—40°) к повреждавшейся коже.

При раздвигании бранш кожа оказывается между их лезвиями, собираясь в момент разреза в складку.

Возникают повреждения углообразной формы, стороны которых сходятся под острым углом. Концы ран остроугольные, края ровные, осадненные. Раны неглубокие, локализуются лишь в пределах кожи и под кожной жировой клетчатки.

Повреждения пилами. Повреждения пилами — обычно результат несчастного случая на пред приятии, лесозаготовках или в быту. Иногда пилы используют как случайные орудия нападения или за щиты. Чаще их применяют для расчленения трупов (наравне с рубящими и режущими предметами).

Наиболее распространены пилы с механическим приводом (дисковые, рамные, ленточные) и ручные.

Повреждения пилами с механическим приводом приводят, как правило, к серьезным последст виям — от обширных ран и отделений конечностей тела до полного разделения туловища на части. По вреждения весьма характерны: края кожной раны неровные, зубчатые, с мелкими лоскутами;

в глубоких повреждениях и при отделении частей тела поверхности разделения мягких тканей и костей находятся в основном в одной плоскости;

на поверхностях распилов костей видны характерные динамические следы от зубьев пилы — параллельные от рамной или ленточной, дугообразные от дисковой (циркулярной).

Повреждения ручными пилами наиболее полно и всесторонне изучены учеными Нижнего Новго рода. Ручные пилы относятся к многорезцовым пилящим инструментам, работа которыми совершается при возвратно-поступательном движении. Они различаются по назначению (пилы по дереву, металлу, камню, кости и др.), конструктивным особенностям полотна (листовые, ножовочные, лучковые), виду зубцов, их развода и высоты и т.д. Наиболее распространены пилы с ножовочными полотнами, состоя щие из ручки и полотна. Рабочая часть полотна представляет собой ряд углевидных зубцов;

расстояние между вершинами соседних зубцов называется шагом зубцов пилы. Зубцы новых пил в торце П образные: их режущая кромка направлена к боковым плоскостям под прямым углом. Перед эксплуата цией некоторые пилы (например, ножовки по дереву) затачивают, при этом зубцы приобретают форму клина, т.е. режущая кромка к боковым плоскостям направлена под тем или иным углом в зависимости от особенностей заточки. В процессе пиления полотно пилы зажимается боковыми стенками распила, что затрудняет работу. Во избежание этого зубцы пил разводят.

Существуют различные виды разводов зубцов пил. Наиболее часто встречаются простой и вол нистый. При простом разводе соседние зубцы отгибаются в разные стороны, при волнистом несколько зубцов отгибается в одну, а несколько — в другую сторону. Расстояние между вершинами соседних зубцов, отогнутых в разные стороны в направлении, перпендикулярном продольной оси полотна, назы вается степенью (шириной) развода.

Повреждения кожи тела пилами могут наноситься при ударе зубцами инструмента и при пиля щем действии.

Повреждения от удара зубцами пилы в зависимости от силы удара могут быть различными. Ес ли сила удара была незначительной и зубцы пилы погрузились в кожу не на полную их высоту, возника ет цепочка мелких колотых или колото-резаных ран, количество которых соответствует числу действо вавших зубцов. При этом пилы с простым разводом зубцов оставляют раны, вытянутые двумя рядом расположенными параллельными цепочками, а пилы с волнистым разводом зубцов — по одной волно образной линии. Расстояние между центрами ранок соответствует расстоянию между вершинами сосед них зубцов пилы (шагу зубцов пилы), а расстояние между двумя линиями, вдоль которых расположены раны при действии пил с простым разводом, соответствуют степени развода зубцов.

Если сила удара была достаточной для погружения зубцов на их полную высоту, возникает одна своеобразная рана, причем при воздействии пилой с простым разводом зубцов она имеет вид ломаной линии (расстояние между изломами раны соответствует шагу зубцов пилы), а пил с волнистым разводом — прямой линии, при тщательном изучении которой иногда различима слабая волнистость.

При пилящем действии пил с простым разводом зубцов, со значительной их высотой и степенью развода, если глубина погружения зубцов не превышает их высоты, возникают две параллельные по верхностные раны, разделенные «мостиком» неповрежденной кожи. Раны наносятся зубцами, отогну тыми вправо и влево. При глубоком погружении зубцов раны в средней части соединяются и «мостик» имеется только по концам, а повреждение в целом приобретает довольно характерный вид.

Если сила была направлена вдоль поверхности кожи под углом к продольной оси пилы, то образуются множественные параллельные друг другу раны с неровными краями и тканевыми перемычками в глуби не. Расстояние между ранами с учетом угла приложения продольной силы соответствует расстоянию между вершинами зубцов пилы. При таком механизме повреждения первоначально возникают указан ные выше параллельные множественные кожные раны. В дальнейшем положение пилы, как правило, меняется так, что совпадает с направлением ее движения, в результате образуется одна кожная рана. В итоге при таком сложном движении орудия возникает прямолинейная рана, у одного из краев имеются множественные параллельные друг другу поверхностные надрезы, расстояние между которыми соответ ствует шагу зубцов пилы.

Наиболее полные данные, необходимые для характеристики пилы как орудия травмы, можно по лучить при лабораторном изучении повреждений костной ткани — как следов полных распилов костей, так и поверхностных насечек, а также образующихся при пилении опилок. В итоге такого исследования можно не только установить групповые признаки пил, но и отождествить конкретный экземпляр, а так же судить о механизме воздействия пилой.

Глава Повреждения при падении с высоты Повреждения при падении с высоты в судебно-медицинском отношении — одни из наиболее сложных и труднодиагностируемых видов травмы. Это обусловлено прежде всего большим разнообра зием видов падений, механизмов и обстоятельств их происхождения, приводящих к образованию мно гочисленных и полиморфных повреждений.

Обстоятельства падений с высоты разнообразны. Подавляющее большинство лиц (90 %) падают из функционирующих зданий (окно, балкон, крыша, карниз, лестничная клетка), реже (7 %) — из строящихся сооружений (перекрытие, стена, крыша, стропила и др.) и крайне редко — с гор и в замкну тые пространства (колодец, шахта).

Падение с высоты, как правило, — несчастный случай, иногда результат самоубийства, в отдель ных случаях это связано с убийством (сбрасывание человека с высоты).

Под травмой от падения с высоты следует понимать процесс последовательного воздействия на тело падающего человека, находящегося в движении, предметов, расположенных на пути его поле та и в месте приземления.

В зависимости от того, было ли придано перед падением (отрывом) ускорение или нет, все слу чаи падения можно разделить на две группы: падение с высоты с предварительным ускорением (актив ное падение) и падение с высоты без предварительного ускорения (пассивное падение). Потерпевший может сам себе придать ускорение — разбег и прыжок, отталкивание от края поверхности отрыва и т.д., но ускорение телу может быть сообщено и посторонней силой — человеком, движущимся предметом и т.д. От места отрыва и до места приземления тело падающего человека проходит определенный путь.

Линия, соединяющая начало и конец пути, называется траекторией полета. В том случае, если тело человека в процессе полета не встречает на своем пути до приземления каких-либо препятствий и по вреждения образуются только в момент соударения о поверхность приземления, падение называют сво бодным. Когда же на пути движения тела имеются какие-либо препятствия (карнизы, козырьки, балки, балконы и др.), о которые человек ударяется до момента приземления, то такое падение называют сту пенчатым. Случаи свободного падения встречаются значительно чаще, чем ступенчатого (соответст венно 90 и 10 %).

Сообщение телу ускорения всегда предшествует собственно падению (моменту отрыва) и может быть как при свободном, так и при ступенчатом падении.

Во время полета части тела могут перемещаться относительно друг друга хаотично — в этом случае говорят о некоординированном падении;

если человек группируется, то это координированное падение. И то и другое возможно при свободном, ступенчатом, активном и пассивном падении.

Отрыв и полет тела при падении с высоты — процесс исключительно сложный, протекает в не сколько этапов в зависимости от вида падения.

При пассивном падении из положения виса на руках отрыв тела происходит без предваритель ных перемещений. Траектория полета при этом представляет собой прямую, соединяющую точку отры ва и точку приземления. Если данная прямая перпендикулярна поверхности приземления, ее называют перпендикуляром падения. В случае пассивного падения из положения стоя тело сначала поворачивается относительно точки опоры без проскальзывания, далее следует поворот тела одновременно с проскаль зыванием на опоре, а затем — отрыв тела от опоры и полет его с вращением или без него. Траектория полета при этом варианте падения представляет собой не прямую линию, а параболу, поэтому место приземления тела всегда находится дальше точки перпендикуляра падения.

В случае свободного падения тело соударяется непосредственно с поверхностью приземления.

При ступенчатом падении тело сначала соударяется с поверхностью выступавших предметов (однократно или многократно), расположенных на пути от точки отрыва до точки приземления, и лишь затем с поверхностью приземления. В данном случае траектория полета будет представлять собой не сколько параболических линий, началом каждой последующей параболы будет точка промежуточного соударения, при этом также изменится и расположение места приземления относительно перпендикуля ра падения.

В случаях активного падения, при сообщении телу предварительного ускорения, этапность паде ния может изменяться. Это зависит от направления и величины силы толчка, места приложения силы (на уровне центра тяжести или на удалении от него), а также от способа придания телу ускорения. Человек, начавший двигаться в одном положении, в процессе полета может изменить это положение за счет вза имного перемещения отдельных частей тела с разными массой и объемом, вследствие вращения в раз личных плоскостях вокруг центра тяжести, а также в результате соударения с препятствиями. Это в зна чительной степени влияет на траекторию полета, место приземления, характер и локализацию возни кающих повреждений.

Для определения возможной траектории полета и установления того, придавалось ли телу гори зонтально направленное ускорение, необходимы данные о положении тела на месте его приземления, локализации местных первичных и местных вторичных повреждений, а также сведения о расстоянии от плоскости перпендикуляра падения до теменной области головы, центра тяжести тела и до подошвенной поверхности стоп. На основании результатов анализа этих данных и математических расчетов в отдель ных случаях можно установить траекторию полета тела и наличие или отсутствие ускорения. Мы пола гаем, что этот вопрос еще далек от разрешения, требует проведения дальнейших исследований и про верки полученных результатов на патологоанатомическом материале.

С момента отрыва тела и до приземления тело условно может принять вертикальное, горизон тальное или близкое к ним положение. При вертикальном положении в полете тело обращено к поверх ности приземления головой или ногами, при горизонтальном — одной из поверхностей: передней, зад ней, боковой, переднебоковой или заднебоковой.

При вертикальном положении тела во время полета человек может приземлиться на стопы, ко ленные суставы, ягодичную область или голову;

при горизонтальном — на переднюю, заднюю или бо ковую поверхности тела всей своей плоскостью или какими-либо двумя областями (например, на руки и колени одновременно). Наиболее часто тело человека, падающего с высоты, приземляется на туловище и голову.

После приземления на стопы, колени, ягодицы или голову тело благодаря еще сохранившемуся движению перемещается вокруг точки соударения. Так, при соударении стопами или головой оно может перемещаться вперед, назад или в стороны (рис. 49, 50), при соударении коленями — вперед или в сто роны;

при соударении ягодицами — назад или в стороны. При приземлении на туловище тело не пере мещается (рис. 51, 52).

Интенсивность повреждений, возникающих при падении с высоты, т.е. количество поврежден ных органов и тканей и степень их травматизации, определяется многими моментами: величиной кине тической энергии тела в момент его соударения с поверхностью предметов во время полета и при при землении;

площадью тела, вступающей в соприкосновение с предметами;

характером поверхности этих предметов;

характером поверхности приземления;

углом соударения;

особенностями поражаемых орга нов, тканей и их сопротивляемостью внешним воздействиям и др.

Кинетическая энергия, или сила удара, в момент соударения тела с поверхностью приземления является производной массы тела и квадрата скорости Е = mV2/2. Из этой формулы следует, что при по стоянной массе энергия тем выше, чем больше скорость. Скорость падения можно определить по фор муле V = 2gh, где g — ускорение свободного падения, равная 9,8 м/с2, h — высота. Таким образом, можно заключить, что при постоянном ускорении свободного падения скорость (V) будет прямо про порционально зависеть от высоты.

Процесс формирования повреждений при падении с высоты не полностью подчиняется законам физики. Это обусловлено тем, что ткани организма обладают определенной прочностью и упругостью, позволяющими противостоять внешним нагрузкам. Уменьшение силы удара может быть достигнуто за счет амортизации тканей, в частности упругого сгибания различных частей тела в суставах, за счет группировки, а также при одновременном приземлении на две и более области тела. В последнем случае кинетическая энергия распределяется на большую площадь, вызывая тем самым менее значительные повреждения.

Возникновение повреждений и их интенсивность в значительной степени обусловлены свойст вами поверхности приземления и предметов, находящихся на пути падающего тела. Известны случаи, когда человек падает со значительной высоты и не получает при этом сколько-нибудь серьезных повре ждений.

При падении с высоты повреждения образуются в результате двух видов травматического воз действия — удара и трения.

При ударном воздействии повреждения возникают от непосредственного действия травмирую щей силы в месте ее приложения (местные повреждения) и в результате опосредованного действия силы вследствие явлений, сопровождающих удар, — сгибания, разгибания, кручения, сжатия, смещения (со трясения). Это не самостоятельные виды травматического воздействия. Они являются результатом уда ра, непосредственно с ним связаны, образуются в определенной последовательности (в направлении действия силы) и, главное, в отдалении от места ее приложения.

Повреждения, возникающие в результате названных воздействий, называются отдаленными. Их образование объясняется тем, что после первичного соударения той или иной областью тела с поверхно стью дальнейшее продвижение этой области прекращается. Однако другие части тела и внутренние ор ганы из-за их подвижности и вследствие полученного инерционного движения некоторое время про должают перемещаться. Трение приводит к формированию только местных повреждений.

Таким образом, при падении с высоты независимо от его вида и способа приземления можно вы делить две группы повреждений — местные и отдаленные. Местные повреждения образуются в месте непосредственного приложения травмирующей силы в момент соударения тела с поверхностью предме тов во время полета или с поверхностью приземления. Отдаленные повреждения возникают на удале нии от места приложения силы.

Местные повреждения в зависимости от того, на каком этапе падения они образуются, целесооб разно подразделять на местные первичные, местные вторичные и т.д.

При свободном падении местные первичные повреждения возникают в момент соударения тела с поверхностью приземления;

местные вторичные — при последующих соударениях тела после перехода его из вертикального положения в горизонтальное. Местным первичным повреждениям всегда сопутст вуют отдаленные повреждения. Последние располагаются по оси тела и образуются одновременно с первыми, но в отдалении от них и по другому механизму. Отдаленные повреждения при местных вто ричных воздействиях наблюдаются редко. Это происходит потому, что достаточной энергии для их об разования не остается, поскольку большая ее часть «гасится» в момент первичного соударения тела.

При ступенчатом падении местные повреждения, возникающие при соударении с поверхностью приземления, будут относиться не к первичным, как при свободном падении, а ко вторичным (третич ным и т.д.) в зависимости от количества соударений с выступающими предметами во время полета. По вреждения же, вызываемые соударением тела с выступающими предметами во время полета, следует отнести к местным первичным (при однократном соударении), местным вторичным (при двукратном соударении) и т.д. При ступенчатом падении местные первичные повреждения, как правило, не сопро вождаются отдаленными повреждениями, и напротив: местные вторичные повреждения влекут за собой образование отдаленных повреждений (отдаленные вторичные повреждения). При ступенчатом паде нии, так же как при свободном, после соударения с поверхностью приземления тело может перемещать ся, получая при этом дополнительные повреждения. Их можно отнести к третичным местным повреж дениям.

Области тела, вторично соударяющиеся с поверхностью приземления, при разных способах при земления различны. Это существенно отражается на характере и локализации повреждения и может быть использовано судебно-медицинскими экспертами для аргументированного доказательства травмы от падения с высоты, а также для дифференциальной диагностики различных видов падения.

Характер и локализация местных (первичных, вторичных, третичных) и отдаленных поврежде ний зависят от вида падения, способа приземления и направления перемещения тела после приземления, поэтому такие повреждения необходимо изучать в строгой зависимости от этих условий.

18.1. Падение на голову При соударении головой с поверхностью приземления в результате непосредственного действия силы возникают местные первичные повреждения мягких покровов, костей свода и основания черепа, а также оболочек и вещества головного мозга.

Повреждения мягких покровов проявляются в виде кожных и подкожных кровоизлияний, ушиб ленно-рваных ран и ссадин. Кровоизлияния овальной или круглой формы располагаются на площади чуть больше участка соударения. Образование ран обусловлено либо непосредственным действием силы снаружи, либо действием на кожу изнутри краев отломков поврежденных костей. Возможно и сочетание этих механизмов. В первом случае раны единичные, ушибленно-рваные, древовидной или лучистой формы. Во втором случае раны множественные, линейной, волнистой, дугообразной и даже углообраз ной формы. Раны, образованные при действии костных отломков, располагаются, как правило, на участ ке в виде овала или круга соответственно внешней границе зоны соударения и линиям концентрическо го перелома костей свода черепа. Количество таких ран на внутренней поверхности кожно-мышечного лоскута всегда больше, чем на коже головы, так как не все раны достигают наружной ее поверхности.

Наряду с повреждениями мягких покровов возникают переломы костей свода и основания чере па как в месте непосредственного приложения силы, так и в отдалении от него. В месте воздействия си лы вследствие местной и общей деформации черепа в результате изгиба и растяжения кости образуется несколько линейных радиальных переломов, исходящих из одной точки. По мере прогибания кости внутрь между радиальными переломами возникают концентрические переломы. Они соединяют дис тальные отделы радиальных линий по всей окружности зоны контакта головы с поверхностью призем ления либо частично.

Дальнейшее прогибание кости приводит к образованию второго, иногда третьего ряда концен трических переломов. Все они идут почти параллельно, в 2—3 см друг от друга. Крайний от центра вдавления концентрический перелом обычно соответствует границе зоны соударения головы с поверх ностью приземления. Одновременно с радиальными и концентрическими переломами образуются мери диональные переломы от растяжения кости. Они либо являются продолжением радиальных переломов, либо берут начало от концентрических переломов. Меридианальные переломы больше распространяют ся в ту сторону, в которую направлено действие силы. В большинстве случаев они переходят на кости основания черепа, где слепо заканчиваются, либо соединяются с аналогичными линиями, идущими с противоположной стороны. Между радиальными и концентрическими переломами формируется множе ство свободно лежащих костных отломков разной величины и формы, чаще треугольной и трапециевид ной. Отломки легко смещаются, повреждая мягкие покровы, оболочки и вещество головного мозга.

Локализация сдавленно-осколъчатых переломов костей свода черепа при падении с высоты на голову зависит от положения головы в момент ее соударения с поверхностью приземления. При прямом положении головы переломы располагаются в основном в теменных областях;

при наклоне головы впе ред — в теменно-затылочной области;

при запрокинутой назад голове наиболее типичным местом рас положения переломов является лобно-теменная область.

Повреждения оболочек головного мозга проявляются в виде одиночных или множественных раз рывов, расположенных соответственно переломам костей. В результате повреждения кровеносных сосу дов оболочек и вещества головного мозга могут возникать эпидуральные, субдуральные и субарахнои дальные кровоизлияния, локализующиеся в месте действия силы. Нередко такие кровоизлияния образу ются и на противоположной от места действия силы поверхности головного мозга.

Среди повреждений головного мозга превалируют локальные ушибы и размозжения, а также противоударные повреждения (особенно при соударении теменно-затылочной областью). В отдельных случаях наблюдаются разрушение головного мозга и выпадение его из полости черепа через раны нару жу.

В случае соударения с поверхностью приземления лобно-лицевой областью наряду с многочис ленными повреждениями мягких покровов лица возникают локальные многооскольчатые переломы верхней и нижней челюстей и костей носа, нередко приводящие к деформации лица — уплощению его в переднезаднем направлении. При этом же варианте соударения иногда наблюдаются повреждения на передней поверхности шеи, проявляющиеся в виде кровоизлияний в мягкие ткани, надрывов мышц, раз рывов гортани, пищевода и хрящей трахеи, а также переломов щитовидного и перстневидного хрящей.

В момент соударения головой с поверхностью приземления одновременно с местными первич ными повреждениями последовательно, в направлении, противоположном движению тела (от головы к нижним конечностям), возникают многочисленные отдаленные повреждения. Формирование последних обусловлено опосредованным действием удара, приводящим к сгибанию, разгибанию, кручению, сжа тию отдельных областей тела, а также смещению (сотрясению) внутренних органов. Отдаленные повре ждения при этом виде приземления локализуются в области основания черепа, шейного и верхнегрудно го отделов позвоночника, костного остова грудной клетки, внутренних органов грудной и брюшной по лостей и реже в области таза (рис. 53).

Наиболее характерными отдаленными повреждениями при падении с высоты на голову являются переломы костей основания черепа в виде замкнутого и незамкнутого овала или круга вокруг большого затылочного отверстия с проникновением в полость черепа части шейного отдела позвоночника. Они возникают от деформации сдвига и изгиба. Форма и локализация переломов костей основания черепа зависят от положения головы в момент соударения с поверхностью приземления. Когда голова по отно шению к шейному отделу позвоночника находится в прямом положении, возникает кольцевидный пере лом в задней черепной ямке, равномерно окаймляющий большое затылочное отверстие. Если в момент соударения голова согнута, образуется перелом в виде вытянутого кпереди овала, расположенного в задней и средней черепных ямках. Он начинается у боковых сторон большого затылочного отверстия, идет кпереди вдоль блюменбахова ската по направлению к турецкому седлу, где обе линии перелома обычно соединяются. При разогнутом положении головы линии перелома также начинаются у боковых поверхностей большого затылочного отверстия, однако направляются кзади к чешуе затылочной кости, где соединяются и образуют овальную фигуру, вытянутую кзади.

Переломы костей основания черепа, как правило, сопровождаются повреждениями оболочек и вещества головного мозга на его основании (в том числе мозжечка), а также разрывами связок атланто окципитального сочленения. Последние в зависимости от положения головы в момент ее соударения могут располагаться в переднем, заднем или боковых отделах атланто-окципитального сочленения. Раз рывы бывают сегментарными, полуциркулярными и циркулярными (на всем протяжении сочленения).

Наиболее часто наблюдаются первые два вида разрывов.

При падении с высоты на голову нередки компрессионно-оскольчатые переломы тел шейных и верхнегрудных позвонков. Они возникают вследствие изгиба позвоночного столба и обусловлены де формациями сжатия и изгиба, иногда в сочетании с кручением. Переломы могут сопровождаться повре ждением оболочек и вещества спинного мозга. Локализация клиновидной компрессии тел позвонков определяется направлением изгиба шейного отдела позвоночника;

это в свою очередь зависит от поло жения головы в момент соударения с поверхностью приземления и от направления последующего пере мещения туловища. Клиновидная компрессия в передних отделах тел позвонков наблюдается при чрез мерном сгибании позвоночника;

в задних отделах — при чрезмерном разгибании;

в боковых отделах — при боковом наклоне позвоночника. Одновременно с переломами тел позвонков могут возникать пере ломы остистых отростков (при разгибании позвоночника) и поперечных отростков с одной стороны (при боковом наклоне позвоночника).

Среди других отдаленных повреждений, встречающихся при падении с высоты на голову, необ ходимо отметить следующие: разрывы мышц и органов шеи на передней поверхности;

множественные двусторонние косые и спиралевидные переломы ребер верхних и средних отделов грудной клетки, рас полагающихся в месте их прикрепления к грудине и позвоночнику;

разрывы межреберных мышц и при стеночной плевры (или кровоизлияния в мышцы) в результате их ущемления между краями ребер при смещении последних кверху;

надрывы и разрывы бронхов, кровеносных сосудов и связочного аппарата внутренних органов с массивными околопортальными кровоизлияниями;

разрывы и надрывы паренхи мы внутренних органов в области прикрепления к ним связок и в области сосудистой ножки, возникаю щие от натяжения ткани при смещении органов вверх.

Возникает еще 3-я группа повреждений — местных вторичных. Местные вторичные поврежде ния по сравнению с местными первичными и отдаленными повреждениями менее обширны и более ло кализованы.

Когда тело после первичного соударения головой с поверхностью приземления перемещается вперед, местные вторичные повреждения возникают на груди и животе, передней поверхности бедер, коленных суставов и стоп (рис. 54). Это в основном повреждения мягких покровов — ссадины и различ ной величины поверхностные и глубокие кровоизлияния, редко ушибленные раны. В отдельных случаях наблюдаются локальные переломы ребер, грудины, надколенника, а также надрывы и поверхностные разрывы внутренних органов, которые располагаются преимущественно на передней их поверхности.

Все указанные повреждения — результат местного действия силы.

В случаях перемещения тела после первичного соударения головой назад местные вторичные повреж дения локализуются на задней поверхности туловища и конечностей — на спине, в области задних по верхностей локтевых суставов, ягодиц, пяток (рис. 55). И в этом случае превалируют повреждения мяг ких покровов. Однако не исключено образование локальных переломов нескольких остистых отростков грудных позвонков, лопаток, ребер по задней поверхности, а также крестца и задних отделов крыльев подвздошных костей.

После соударения головой перемещение тела в сторону приводит к вторичному соударению с поверхностью приземления одной из боковых поверхностей тела. В этом случае повреждения распола гаются асимметрично в области плечевого сустава и наружной поверхности верхней конечности, боко вой поверхности туловища, таза и нижней конечности. В основном это малозначительные ссадины и кровоизлияния, редко локальные или конструкционные переломы костей верхних конечностей таза.

18.2. Падение на стопы Комплекс местных первичных, отдаленных и местных вторичных повреждений, возникающих при падении с высоты и приземлении на стопы, значительно отличается от таковых при приземлении на голову. Различия заключаются в разной локализации, морфологических проявлениях, а также в сочета нии групп повреждений.

При приземлении на стопы в результате ударного и компрессионного действия силы в области соударения возникают местные первичные повреждения. Это прежде всего значительные по величине поверхностные и глубокие кровоизлияния (в кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы, суставную сумку), расположенные на подошвенных поверхностях, а иногда переходящие на боковые и тыльные поверхности стоп. Одновременно с кровоизлияниями на различных поверхностях стоп могут возникать различные по величине и форме ушибленно-рваные раны.

Кроме повреждений мягких покровов, почти всегда формируются переломы костей стоп — пя точной, таранной, кубовидной, ладьевидной, плюсневых и др. Они образуются от деформации сжатия и изгиба и представляют собой оскольчатые, многооскольчатые, а иногда и компрессионные переломы. К местным первичным повреждениям можно также отнести и переломы большой и малой берцовых кос тей в области их лодыжек и нижней трети диафизов. Механизм их образования аналогичен механизму образования переломов костей стопы. Это оскольчатые, реже вколоченные переломы. Смешение отлом ков поврежденных костей стопы и голени приводит к разрывам связок и суставных капсул и как следст вие — к уплощению стопы и увеличению ее длины и ширины.

Сила, приложенная на стопы, передается по оси тела в направлении снизу вверх, поэтому одновременно с местными первичными повреждениями стоп образуются отдаленные повреждения последовательно в области средней и верхней трети голеней, бедер, таза, позвоночника, грудной клетки, внутренних орга нов и кровеносных сосудов, а также черепа (рис. 56).

Отдаленные повреждения мягких покровов возникают от перерастяжения тканей;

переломы кос тей — от деформации изгиба, сдвига, кручения, сжатия и их сочетаний;

повреждения внутренних орга нов — от их смещения и общего сотрясения;

повреждения кровеносных сосудов — от растяжения и пе рекручивания.

При приземлении на стопы встречаются следующие отдаленные повреждения: закрытые и от крытые косооскольчатые, винтообразные, реже продольные или вколоченные переломы костей голени в средней и верхней трети, а также бедренных костей в нижней и средней трети;

закрытые (реже откры тые) переломы шейки бедра;

кровоизлияния в вещество костного мозга бедренных костей при их цело стности, разрывы суставной капсулы тазобедренного сустава с задневерхним вывихом головки бедрен ной кости вследствие разрыва ее круглой связки;

краевые и центральные переломы вертлужных впадин и различные по характеру переломы костей переднего и заднего отделов таза;

разрывы связок крестцо во-подвздошных суставов;

рваные раны промежности и половых органов (влагалища, мошонки) от дей ствия отломков поврежденных тазовых костей;

широкие «лампасовидные» разрывы кожи и подкожной жировой клетчатки на боковых поверхностях бедер, иногда голеней;

поперечные, реже S-образные над рывы и разрывы магистральных кровеносных сосудов нижних конечностей;

надрывы и разрывы кожи в паховых областях и поперечные разрывы прямых мышц живота от чрезмерного растягивания тканей в момент переразгибания тела при перемещении его назад;

множественные поперечные надрывы и разры вы связочного аппарата и магистральных сосудов внутренних органов со значительными кровоизлия ниями в области их ворот;

поперечные и косопоперечные надрывы и разрывы внутренних органов у мест прикрепления связок (вследствие смещения органов вниз);

полные и неполные разрывы бронхов;

разрывы легких в прикорневой зоне и на междолевых поверхностях;

поперечные надрывы и разрывы аорты и нисходящей части с массивными кровоизлияниями в клетчатку средостения и забрюшинного пространства;

множественные двусторонние переломы ребер, располагающиеся преимущественно по околопозвоночным и подмышечным линиям (вследствие смещения ребер вниз);

поперечные надрывы и разрывы пристеночной плевры и межреберных мышц соответственно средним и нижним отделам груд ной клетки от ущемления их между краями сместившихся книзу ребер;

переломы грудины от воздейст вия нижней челюсти (при сгибании головы) или в результате разгибания туловища;

косооскольчатые и компрессионные переломы тел поясничных и нижнегрудных позвонков;

компрессионные, клиновидной формы переломы шейных позвонков в результате запредельного сгибания или разгибания шейного от дела позвоночника с повреждениями оболочек и вещества спинного мозга;

полные и частичные разрывы связок атланто-окципитального сочленения в результате значительного сгибания или разгибания шеи;

конструкционные переломы костей основания черепа в задней и средней черепных ямках с типичной локализацией линий переломов для вертикального, согнутого и разогнутого положения шейного отдела позвоночника;

разрывы оболочек и повреждение головного мозга на базальной поверхности соответст венно переломам костей основания черепа.

Наряду с местными первичными и отдаленными повреждениями при приземлении на стопы воз никает ряд местных вторичных повреждений. Их локализация и характер зависят от направления пере мещения тела после первичного соударения стопами.

В случае перемещения тела вперед оно вторично соударяется с поверхностью приземления пе редней своей поверхностью — коленными суставами, руками, грудной клеткой, лицом и головой (рис.

57). В этих областях образуются ссадины различной формы и величины, кровоизлияния, а также ушиб ленные или ушибленно-рваные раны разных форм и размеров.

Вместе с повреждениями мягких покровов иногда возникают закрытые линейные или оскольча тые локальные переломы надколенника, переломы мыщелков большеберцовых костей;

продольные ло кально-конструкционные переломы бедренных костей;

оскольчатые локальные переломы костей кистей, а также линейные, реже оскольчатые локально-конструкционные переломы лицевого черепа. Внутрен ние органы при этом повреждаются редко, что объясняется отсутствием при вторичном соударении дос таточной для этого энергии. Исключение составляет лишь головной мозг, локальные повреждения кото рого в виде ушибов в области лобных долей наблюдаются относительно часто.

При перемещении тела назад и соударении задней поверхностью местные вторичные поврежде ния более выражены по сравнению с таковыми в случае повторного соударения передней поверхностью тела. Наряду с повреждениями мягких тканей ягодичных областей, спины, задней поверхности локтевых суставов и затылочной области в виде поверхностных и глубоких кровоизлияний, а на голове и локте вых суставах в виде ушибленных ран нередко отмечаются поперечные локально-конструкционные пе реломы крестца, линейные локальные переломы задних отделов крыльев подвздошных костей, перело мы остистых отростков и дужек поясничных и грудных позвонков, переломы ребер по лопаточным или околопозвоночным линиям, а также линейные (реже оскольчатые) переломы затылочной и задних отде лов теменных костей (рис. 58).

Одновременно с переломами могут возникать местные повреждения внутренних органов — раз рывы легких, печени, почек и др., расположенные на задней их поверхности. Кроме того, образуются ударные и противоударные повреждения головного мозга в виде очагов ушиба в области затылочных, лобных и височных долей.

В случаях перемещения тела после первичного соударения стопами в сторону местные вторич ные повреждения возникают на одной из боковых сторон тела — в области верхней конечности, груди, живота, таза и нижней конечности.

На наружной поверхности верхней конечности и плечевого пояса образуются кровоизлияния в мягкие ткани, иногда ссадины, реже ушибленные и ушибленно-рваные раны. Локализация переломов зависит от положения руки (вытянутое, согнутое, приведенное, отведенное) в момент соударения. При приведенной руке чаще возникают диафизарные переломы костей предплечья и плечевой кости вслед ствие их изгиба (поперечно-косые или оскольчатые). Наряду с этим нередко образуются переломы го ловки плечевой кости, лопатки, ключицы. При приземлении на вытянутую руку наблюдаются локаль ные (вторичные) переломы костей кисти, локально-конструкционные повреждения лучезапястного сус тава (разрывы связок, переломы шиловидных отростков) и конструкционные переломы костей предпле чья и плеча. При вторичном соударении областью локтевого сустава образуются локальные поврежде ния: внутрисуставные переломы плечевой, локтевой и лучевой костей, разрывы связок и суставной кап сулы, повреждения мягких тканей отломками костей. Могут возникать и конструкционные переломы плечевой кости, лопатки и ключицы от деформации изгиба в сочетании со сжатием и кручением.

Одновременно с повреждениями верхней конечности образуются локальные повреждения на боковой поверхности грудной клетки и живота. Это ссадины и кровоизлияния, локальные (иногда множествен ные) переломы ребер по подмышечным линиям, местные разрывы внутренних органов на боковой их поверхности, повреждения мягких покровов головы на боковой ее поверхности в сочетании с линейны ми локальными переломами височной и теменной костей, а также с повреждением одноименных долей головного мозга.

18.3. Падение на колени При приземлении на колени местные первичные повреждения чаще локализуются симметрично в области коленных суставов. Здесь появляются ссадины, поверхностные и глубокие кровоизлияния (в кожу, подкожную жировую клетчатку, полость сустава, связки), а также разных размеров и формы ушибленные и рваные раны (древовидные, линейные, углообразные и др.). Последние располагаются поперечно или косо не только на передней поверхности коленных суставов, но и в верхней трети голе ней.

При указанном способе приземления всегда формируются локальные переломы костей, обра зующих коленные суставы. Это прежде всего оскольчатые переломы надколенника(ов), оскольчатые и продольные переломы мыщелков и нижней трети бедренных костей, а также оскольчатые переломы мыщелков большеберцовых костей. Все эти переломы образуются от деформации сжатия в сочетании с изгибом. В результате растяжения тканей в области коленных суставов, а также вследствие непосредст венного действия на них отломков поврежденных костей изнутри нередко возникают разрывы связочно го аппарата, суставной капсулы, кровеносных сосудов и нервов, а также подкожной жировой клетчатки и мышц. Это приводит к значительным кровоизлияниям в области коленных суставов и подколенных ямок.

При падении с высоты при приземлении на колени, как и при приземлении на стопы, появляются отдаленные повреждения, располагающиеся по оси тела выше уровня области первичного соударения — в области бедер, таза, позвоночника, груди и живота, а также основания черепа (рис. 59). По характе ру и локализации эти повреждения сходны с отдаленными повреждениями, возникающими при падении на стопы. Исключением является отсутствие повреждений на протяжении голеней.

Местные вторичные повреждения в случае приземления на колени могут располагаться либо на передней поверхности туловища и головы, либо на боковой и крайне редко — на задней поверхности.

Как правило, они слабо выражены и проявляются в виде ссадин, кровоизлияний, редко ушибленных ран и переломов костей.

18.4. Падение на ягодичную область Первичное соударение с поверхностью приземления ягодичной областью приводит прежде всего к образованию значительных местных повреждений мягких покровов — ссадин, кровоизлияний, ран.

Если ссадины не достигают больших размеров, то кровоизлияния всегда располагаются на большой площади и значительной глубине. Они локализуются не только в коже и подкожной жировой клетчатке, но и в мышечных слоях, межмышечных пространствах, под фасциями и надкостницей. Источниками кровоизлияний являются поврежденные кровеносные сосуды костей, мышц, а также непосредственно магистральные сосуды. Мышцы и подкожная жировая клетчатка ягодиц всегда с множеством разрывов, иногда размозжены, размяты и пропитаны кровью. Эти повреждения возникают от сдавления мягких покровов между поверхностью соударения и тазовыми костями. Рваные раны промежности, достигаю щие больших размеров, нередко причиняются отломками костей таза изнутри. По этой же причине об разуются местные разрывы, размозжения и частичные отрывы органов таза — перепончатой части урет ры, мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища, матки, а также крупных кровеносных сосудов. Послед ние приводят к обширным кровоизлияниям в стенки органов, жировую клетчатку, мышцы малого и большого таза, а также в клетчатку забрюшинного пространства. Переломы таза, возникающие вследст вие ударного воздействия на область крестца и седалищных бугров, множественные, располагаются с обеих сторон, нередко сопровождаются разрывами лобкового сочленения и связок крестцово подвздошных суставов. В области крестца это поперечные, иногда вертикальные и многооскольчатые переломы;

в области тазовых костей — переломы подвздошно-лобковых возвышений и тел лобковых костей, ветвей седалищных костей, подвздошных костей в задней их части.

При падении с высоты и приземлении на ягодичную область, как и при приземлении на стопы, возникают отдаленные повреждения, располагающиеся по оси тела, выше уровня области первичного соударения (рис. 60), а также местные вторичные повреждения на задней или боковой сторонах тела.

По характеру отдаленные и местные вторичные повреждения сходны с аналогичными повреждениями, возникающими при падении с высоты и приземлении на стопы.

18.5. Падение на туловище Приземление падающего с высоты человека в горизонтальном положении на переднюю, заднюю или боковую поверхности тела ведет к формированию большего числа повреждений, чем при приземле нии тела в вертикальном положении. При этом повреждения многообразнее и тяжелее. Их характер и локализация во многом зависят от того, какой поверхностью туловища произошло соударение — всей его плоскостью или только какой-либо одной или двумя областями. Наиболее значительные поврежде ния возникают при соударении передней или задней поверхностью туловища и менее выраженные — при соударении боковой поверхностью.

Повреждения мягких покровов располагаются на большой площади и проникают на значитель ную глубину. Они проявляются в виде подкожных и внутримышечных кровоизлияний, разрывов и раз мозжений мышц груди или спины и реже в виде ссадин и ран. Кроме этого, образуются множественные двусторонние локальные и конструкционные переломы ребер по нескольким анатомическим линиям от деформации изгиба. При соударении спиной они локализуются преимущественно в заднем отделе ре берной дуги и сбоку, а при соударении передней поверхностью туловища — сбоку и спереди. В резуль тате соударения спиной формируются также линейные и оскольчатые локальные переломы лопаток, ос тистых отростков и задних дужек позвонков, а иногда косооскольчатые переломы тел грудных позвон ков. Поперечные и диагональные локально-конструкционные переломы грудины возникают при соуда рении передней поверхностью тела.

Повреждения внутренних органов грудной и брюшной полостей при соударении туловищем значительны и полиморфны, появляются от местного приложения силы на большой площади. Среди них преобладают множественные разрывы, размозжения, в отдельных случаях частичные или полные отры вы. Повреждения располагаются преимущественно на той стороне органа, которая была обращена к по верхности соударения. Повреждения внутренних органов сопровождаются значительными подкапсу лярными и внутриорганными кровоизлияниями, а также кровоизлияниями в полости. Обращает на себя внимание то, что при данном способе приземления повреждений внутренних органов от сотрясения тела почти не образуется.

Одновременно с туловищем соударяются голова, область таза, верхние и нижние конечности. В области головы, кроме малозначительных местных повреждений мягких покровов, возникают локальные и конструкционные переломы костей свода, иногда и основания черепа, а также повреждения головного мозга. Переломы могут быть линейными и оскольчатыми, с характерными радиальными, концентриче скими и меридианальными линиями. При действии силы сзади они располагаются в затылочно теменной области;

при ударе спереди — в лобно-лицевой;

при ударе сбоку — в височно-теменной об ласти. Аналогичную локализацию имеют и местные, так называемые ударные повреждения головного мозга, проявляющиеся в виде ушибов. При действии силы на затылочную область, кроме ударных, мо гут образовываться и противоударные повреждения головного мозга в лобно-височных его долях в виде субарахноидальных кровоизлияний, редко в виде ушибов.

Повреждения мягких тканей и костей таза могут быть значительными, особенно при соударе нии задней или боковой поверхностью. Кроме поверхностных и глубоких кровоизлияний в мягкие ткани ягодичных областей, разрывов и размозжений мышц, рваных ран промежности, наблюдаются множест венные двусторонние локально-конструкционные переломы переднего и заднего отделов тазового коль ца. При соударении задней поверхностью образуются вертикальные, реже поперечные переломы крест ца, разрывы связок крестцово-подвздошных суставов (чаще передних, реже и передних, и задних), пере ломы подвздошно-лобковых возвышений и вертлужных впадин, ветвей седалищных костей, разрывы лобкового симфиза. Аналогичная локализация переломов встречается и при соударении боковой по верхностью таза. Однако вследствие различного механизма образования повреждений (в первом случае в результате локального воздействия на заднюю поверхность таза и уплощения тазового кольца в перед незаднем направлении, во втором — от локального воздействия на боковую поверхность таза и уплоще ния тазового кольца в боковом направлении, характер переломов различен.

На конечностях в основном возникают повреждения мягких покровов. В отдельных случаях мо гут быть переломы бедренных, плечевых и других костей из-за их изгиба. При приземлении тела в гори зонтальном положении в отличие от приземления в вертикальном положении отдаленные повреждения крайне редки (могут быть в области головы и верхних конечностей). Местных вторичных повреждений не образуется, так как тело после первичного соударения поверхностью приземления в дальнейшем не меняет положения.

Несмотря на сложность судебно-медицинской экспертизы травмы от падения с высоты, ком плекс морфологических изменений, обнаруживаемых при исследовании трупа, типичная локализация местных первичных и вторичных, а также отдаленных повреждений, своеобразный механизм поврежде ний при каждом варианте приземления делают диагностику падения с высоты не только возможной, но и убедительной. Подтверждение или исключение травмы от падения с высоты не может основываться на одном каком-либо повреждении или признаке, а должно базироваться на комплексе повреждений с учетом их механизма, локализации и морфологических проявлений. При этом необходимо принимать во внимание результаты исследования одежды и осмотра места происшествия.

Глава Транспортная травма Во второй половине XX в. резко возросло количество всех видов транспорта, что привело к зна чительному увеличению числа транспортных травм.

К транспортным травмам относят дорожно-транспортную, авиационную и травму на водном транспорте. По своим масштабам особенно велика дорожно-транспортная травма, на долю которой при ходится до 92 % всех транспортных травм. В судебно-медицинском отношении под транспортной трав мой следует понимать комплекс повреждений, причиненных воздействием наружных и внутренних час тей движущегося транспортного средства, а также повреждений, возникающих при выпадении человека из движущегося транспорта.

В зависимости от вида транспорта, причинившего повреждение, дорожно-транспортный травма тизм подразделяют на автомобильный, мотоциклетный, велосипедный, тракторный, рельсовый (же лезнодорожный и трамвайный) и гужевой. В основу деления положены вид транспорта и своеобразие возникающих повреждений от действия его частей.

Среди перечисленных видов дорожно-транспортного травматизма особенно велика доля автомо бильной травмы, составляющая около 75 % всего дорожно-транспортного травматизма. В настоящее время ежегодно на дорогах мира, по данным ВОЗ, в результате дорожно-транспортной травмы гибнут более 325 000 человек и более 12 млн. человек получают ранения. В России, несмотря на значительные усилия различных органов по предупреждению дорожно-транспортного травматизма, число жертв из года в год продолжает расти, и эта проблема из-за своей актуальности и важности превратилась в обще государственную.

Основная причина транспортных происшествий с человеческими жертвами (до 70 %) — пренеб режительное отношение участников движения (водителей, пешеходов, пассажиров) к соблюдению пра вил движения и безопасности, и только около 25 % транспортных происшествий происходит из-за не удовлетворительного технического состояния дорог, мостов и транспортных средств.

Основными видами дорожно-транспортных происшествий, приводящими к человеческим жерт вам, являются столкновения движущихся транспортных средств с пешеходами и столкновения транс портных средств между собой и с другими преградами, при которых получают повреждения водители и пассажиры. В последние годы из-за насыщенности крупных городов транспортными средствами изме нилась структура видов транспортного травматизма. Травма водителей и пассажиров стала превалиро вать над травмой от столкновения движущегося транспорта с пешеходом.

Расследование транспортных происшествий с человеческими жертвами сложно и трудно, так как большинство из них происходит скоротечно и часто без свидетелей. В этих случаях особенно большую помощь органам расследования оказывает судебно-медицинская экспертиза, имеющая возможность вос становить картину происшествия в целом и отдельных его этапов. Чем менее достоверны имеющиеся в распоряжении следственных органов в каждом случае доказательства, тем большее значение приобрета ет заключение судебно-медицинской экспертизы.

19.1. Автомобильная травма В связи с постоянным ростом числа автомобильных происшествий в последние годы увеличи лись не только число погибших и пострадавших, но и количество судебно-медицинских экспертиз. В настоящее время по поводу автомобильной травмы производится около 15 % от общего числа экспертиз живых лиц и до 20 % от общего количества вскрытий трупов в связи с насильственной смертью. При проведении этих экспертиз значительно расширился объем исследований, а сами экспертизы стали сложнее и многопрофильнее.

Под автомобильной травмой следует понимать повреждения или комплекс повреждений, при чиняемых человеку наружными или внутренними частями движущегося автомобиля, а также поврежде ния, возникающие при соударении тела с дорожным покрытием при выпадении из автомобиля. Все иные повреждения, возникающие при техническом обслуживании автомобиля, который стоит на месте, к автомобильной травме не относятся. Не следует считать автомобильной травмой и случаи смерти во дителей и пассажиров в автомобиле от утопления, отравления угарным газом, ожогов и др.

При автомобильной травме возникают многочисленные полиморфные повреждения во многих областях тела. Поэтому разобраться в них трудно и сложно без знания механизмов их возникновения и классифи кации.

Наиболее распространена классификация автомобильной травмы, предложенная в 1968 г.

А.А.Матышевым, А.А.Солохиным, С.И.Христофоровым и В.А.Сафроновым. Согласно этой классифи кации, автомобильная травма подразделяется на следующие виды:

• травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком (пешеходом);

• травма от переезда тела (пешехода) колесом автомобиля;

• травма от выпадения человека (водителя, пассажира) из движущегося автомобиля;

• травма водителя и пассажира внутри автомобиля от действия внутренних его частей;

• травма от придавливания человека (пешехода) между частями движущегося автомобиля и другими преградами;

• комбинированные виды травмы.

В основу этой классификации положены условия происхождения повреждений и категории участников происшествия. При любом виде автомобильной травмы возможны различные варианты и подварианты, во многом предопределяющие характер и локализацию образующихся повреждений. Виды автомобиль ной травмы и возможные ее варианты следующие.

Вид травмы Возможные варианты травмы Травма от столкновения дви- От столкновения:

жущегося автомобиля с чело- а - с передней частью автомобиля, веком (пешеходом, велосипе- б - с боковой частью автомобиля, дистом, мотоциклистом) в - с задней частью автомобиля Травма от переезда тела (пе- Полный переезд:

шехода) колесом автомобиля а - передним, задним или обоими колесами одной стороны, б - передними колесами, задними колесами, передними и задними колесами и т.д.

Неполный переезд передним или задним колесом и т.д.

Травма от выпадения челове- От выпадения:

ка (водителя, пассажира) из а - из кабины автомобиля, движущегося автомобиля б - из кузова автомобиля (вперед, назад, в сторону), в - от падения с подножки и т.д.

Травма водителя и пассажира От действия внутренних частей салона и кузова:

внутри автомобиля от воздей- а - на водителя, ствия внутренних его частей б - на пассажира переднего сиденья, в - на пассажира заднего сиденья, г - на пассажира салона и кузова Травма от придавливания че- От сдавления между:

ловека (пешехода) между час- а - двумя автомобилями, тями движущегося автомоби- б - автомобилем и другими транспортными ля и другими преградами средствами, в - между автомобилем и другими преградами Комбинированные виды Сочетание вариантов отдельных видов автомобильной травмы травмы При столь многообразных вариантах и подвариантах травмирования у пострадавших возникают не только многочисленные, но и различные по характеру и локализации повреждения.

Все повреждения при разных видах автомобильной травмы в зависимости от их диагностиче ской ценности условно принято делить на специфические, характерные и нехарактерные для автомо бильной травмы.

К специфическим относятся контактные повреждения, образующиеся в месте соприкосновения частей автомобиля с телом. В таких повреждениях отображаются форма, рисунок, а иногда и размеры (полностью или частично) определенных частей автомобиля. Это дает возможность сопоставить их с поверхностью исследуемой части или детали автомобиля, чтобы установить их сходство. Специфич ность повреждений состоит в том, что они образуются только при одном конкретном виде автомобиль ной травмы и не наблюдаются при других автомобильных и неавтомобильных травмах.

К характерным относятся такие повреждения, механизм образования которых соответствует ме ханизму и фазам возникновения определенного вида автомобильной травмы, когда они образуются в совокупности со специфическими и другими характерными повреждениями.

К нехарактерным относятся все остальные повреждения, не имеющие признаков двух предыду щих групп.

Механизмы образования специфических и характерных повреждений при конкретных видах ав томобильной травмы различны. Автомобильной травме свойственны 3 механизма образования повреж дений:

• ударное воздействие — удар по телу частями движущегося автомобиля, удар телом о дорожное покрытие или предметы на дороге;

• сдавление тела или части его между колесом автомобиля и покрытием дороги, между днищем ав томобиля и дорогой, между частями автомобиля и другими транспортными средствами или не подвижными предметами;

• трение тела по автомобилю или дорожному покрытию, а также при волочении тела частями ав томобиля по дороге.

При ударе повреждения могут возникать от непосредственного действия удара в месте приложе ния силы и от опосредованного действия удара, приводящего к сгибанию, разгибанию, кручению, сотря сению тела и гидро- и аэродинамическим явлениям. Такие повреждения всегда располагаются вдали от места приложения силы и являются отдаленными.

При некоторых видах автомобильной травмы травматические воздействия могут взаимно соче таться в разных вариантах, последовательности и количестве. Это приводит к возникновению различных по характеру, степени выраженности и расположению повреждений, что лежит в основе дифференци альной диагностики видов автомобильной травмы.

Травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком. Этот вид автомобильной травмы встречается наиболее часто. Различают 3 варианта столкновения автомобиля с человеком: фрон тальное (переднее), боковое и с задней поверхностью автомобиля при его движении назад. В зависимо сти от типа автомобиля (легкового, грузового) и варианта при столкновении движущегося автомобиля с человеком наблюдаются 3 или 4 фазы травмирования: 1) соударение частей движущегося автомобиля с телом;

2) падение тела на автомобиль;

3) отбрасывание тела и падение его на дорогу;

4) продвижение тела по дороге (рис.61—63). В 1-й фазе возникают локальные повреждения от непосредственного удара в местах соприкосновения частей автомобиля с телом и одновременно отдаленные повреждения в ре зультате опосредованного действия удара (сотрясения, сгибания, кручения и др.);

во 2-й — от вторично го непосредственного удара телом об автомобиль;

в 3-й — от третичного непосредственного удара те лом о дорогу, а также от опосредованного действия удара;

в 4-й — от трения тела о покрытие дороги.

Соприкасающиеся при ударе ткани и части автомобиля взаимно повреждаются. У человека возникают повреждения от удара на уровне частей машины, которыми они нанесены. Образующиеся при вторич ном ударе об автомобиль повреждения располагаются в области туловища, верхних конечностей, голо вы, как правило, на той же стороне тела, на которой находятся повреждения, возникающие в 1-й фазе. В момент отбрасывания и падения тела на дорогу образуется 3-я группа повреждений с расположением в области туловища, головы, конечностей, однако в отличие от повреждений, образующихся в 1-й и 2-й фазах, повреждения в 3-й фазе находятся на стороне тела, противоположной месту первичного и вто ричного приложения силы. Иногда после падения на дорогу тело в силу инерции продвигается по дороге на некоторое расстояние (4-я фаза). При этом образуются следы и повреждения на одежде и теле от тре ния.

В 1-й фазе в месте непосредственного контакта частей автомобиля и тела в результате механиче ского воздействия на одежде и теле возникают различные повреждения и следы. К специфическим сле дам и повреждениям одежды относятся отпечаток края или части бампера в виде одного или двух па раллельных следов или повреждений, расположенных в поперечном направлении на расстоянии, соот ветствующем высоте и ширине бампера, а также в виде С- и Г-образных фигур;

отпечаток отверстия пе редней средней части бампера для заводной ручки Ф-, О-образной и ромбовидной формы;

отпечаток ободка фары округлой, полукруглой или дугообразной формы и ободка подфарника П- или Г-образной формы;

отпечаток молдингов, планок радиатора и его облицовки в виде линейных или другой формы параллельных, вертикально или поперечно расположенных следов;

отпечатки штуцера стеклоочистите ля, гаек, болтов и др.

Нехарактерные следы и повреждения одежды, встречающиеся значительно чаще специфических, можно подразделить на 4 группы: от трения одежды о части автомобиля (1-я фаза), дорожное покрытие и предметы на дороге (3—4-я фазы);

от трения по подошве обуви (2-я фаза);

механические повреждения ткани одежды от растяжения (разрывы, разрезы, сдавления);

следы краски, стекол, металлов, смазочных масел и др. (1—4-я фазы).

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.