WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |

«Геннадий Владимирович Старшенбаум СУИЦИДОЛОГИЯ И КРИЗИСНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Серия: Клиническая психология Издательство: Когито-Центр 2005 г. ...»

-- [ Страница 7 ] --

горячее молоко с медом, настой калины, листьев мяты, смородины и т. п.

Следует обратить внимание на образ жизни пациента. Важно приучить больного соблюдать режим сна и отдыха, регулярно контролировать АД и вес. Надо убедить его перейти на вегетарианское питание с ограничением жидкости, а также соленого и острого. На поздних стадиях болезни, когда постоянный прием гипотензивных средств становится жизненно необходимым, у больного могут возникнуть опасения по поводу побочного действия лекарств. Такие опасения чаще связаны с нежеланием чужого (химического) контроля, чем с ипохондрическими тенденциями. Справиться с ними помогает подход, при котором больной сам измеряет АД для того, чтобы контролировать действия препаратов и подбирать подходящие дозировки. Для улучшения саморегуляции сосудистого тонуса используется аппарат биологической обратной связи.

Полезно обучить пациента приемам аутотренинга, причем формулы самовнушения должны быть направлены не только на расслабления мышц и сосудов, но и на коррекцию системы отношений больного. Во время выполнения упражнения «Голова» в голове создается ощущение тепла;

эффективность упражнения повышается при наложении руки на голову. После инсульта, осложненного гемипарезом, для восстановления движений в конечностях используется феномен идеомоторного акта, когда представление движения вызывает непроизвольное сокращение мышц.

Эффективно также сосредоточение активного внимания на выполняемых пассивными или содружественными со здоровыми конечностями движениях.

Проводится ассертивный тренинг, который охватывает такие уровни агрессивности, как эмоциональный с переживаниями раздражения, недовольства, гнева;

личностный уровень, содержащий внутриличностные конфликты, провоцирующие эти состояния;

поведенческий уровень, включающий чрезмерный контроль и подавление агрессивных побуждений или их реализацию в социально неприемлемой форме. Используется также когнитивно-поведенческая терапия и телесно ориентированный тренинг для коррекции алекситимии.

При внешней послушности больные часто скрывают свое несогласие с врачом, свое болезненное самолюбие и тенденцию к соперничеству. Они без видимых причин обрывают лечение, испытывая при этом чувство вины и страх наказания. Для контрпереноса психотерапевта важно, чтобы он чувствовал оппозиционный настрой пациента, не упрекал его за это и не чувствовал себя ущемленным, а вызывал пациента на открытый разговор о негативных чувствах. Следует изучить взаимоотношения в семье пациента, при чрезмерной его опеке близкими необходимо побудить пациента к самостоятельной деятельности в трудных ситуациях. При наличии семейных конфликтов проводится семейная терапия.

Хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС). Профиль личности называют коронарным или типом А. Американский кардиолог Г. Фридман (Friedman, Rosenman, 1974) описывает характерное поведение таких больных в беседе с врачом. Лицо такого больного напряжено, он смотрит враждебно, глаза бегают, часто мигают. Колени постоянно в движении, пальцы рук постукивают. Речь сопровождается заглатыванием воздуха, облизыванием губ, киванием головой. При разговоре они спешат и перебивают речь собеседника. Ответы чаще крайние, категоричные: «всегда», «никогда».

Жесты направлены для принуждения собеседника к подчинению в разговоре. В ссоре они или не дают сказать слова собеседнику, или пропускают его слова мимо ушей, т. е. не хотят вникнуть в суть мысли оппонента и снова повторяют свои тезисы. Думают не о том, что говорит партнер, а о том, что ему ответить. Жестикулируя, часто сжимают кулаки, используют ругательства, крикливо спорят и громко смеются.

Этот тип также называют контрфобическим, так как пациенты отрицают свое желание защиты и зависимости;

не могут переносить межличностную близость, скрывают свои страхи — не менее сильные, чем у больных кардиофобией, преодолевают их с помощью трудоголизма, повышенной двигательной активности («Бегом от инфаркта!»). Обычно они становятся начальниками, так как честолюбивы, склонны к соперничеству, доминированию, стремятся контролировать все происходящее. Их отличает повышенная ответственность за порученное дело, перфекционизм, способность подолгу работать без отдыха, быстрый темп работы. Они целеустремленны, последовательны, сдерживают внешние проявления эмоций. В то же время такие люди нетерпеливы, переживают нехватку времени, не умеют и не желают отдыхать, предпочитая занятия спортом, из-за чего данный тип личности именуют еще и сизифовым.

Они ни с кем не делятся своими планами и проблемами, большое значение придают своим сексуальным победам. Наблюдается эмоциональный отрыв больного от семьи, который вначале проявляется в плохой информированности о жизни семьи, а затем — в переносе начальственного стиля отношений в семью. Они невнимательные и высокомерные супруги, властные и злые родители.

За столом они едят быстрее всех, их лицо постоянно напряжено, они громко и выразительно говорят, энергично спорят, стремясь оставить последнее слово за собой. Обычно они переедают, много курят и злоупотребляют алкоголем.

В психодинамике болезни выделяют три стадии.

1-я стадия — гиперактивности, когда честолюбивый и трудолюбивый человек целеустремленно делает карьеру, при этом возникающие трудности вызывают у него нарцис-сическую обиду и лишь повышают его активность. Он проявляет нетерпение и раздражительность в общении с партнерами, которых рассматривает как неполноценных и мешающих его личному успеху. Он ведет себя эгоистично и агрессивно.

2-я стадия — гиперкомпенсации, развивается на фоне хронического перенапряжения, когда высокие результаты достигаются за счет сверхурочной работы и недосыпания. На этой стадии возникают приступы стенокардии, когда больной переживает свое бессилие из-за невозможности решить очередную проблему.

3-я стадия — крушения. Больной воспринимает серию неудач как свидетельство своей полной несостоятельности.

За фасадом гиперактивности и агрессии теперь скрывается смертельно усталый человек, раздавленный грузом непереработанных эмоциональных проблем. Агрессия Суперэго, которую он всю жизнь направлял против других, теперь обращается против него самого.

Ишемия во время приступа стенокардии может привести к некрозу мышцы сердца — инфаркту миокарда. Предынфарктное состояние включает ощущения усталости, вялости, нарушение концентрации внимания, головокружение, расстройство сна, безотчетную тревогу. Нередко больные вытесняют эти ощущения, проявляют эйфорию с опасной в их состоянии двигательной активностью. В остром периоде нарастают боли, нарушается ритм сердца, кожа становится холодной и влажной, может быть одышка, тошнота и рвота, колики в животе. Возникает страх смерти, беспокойство, гнев, чувство безнадежности;

возможно тревожно-тоскливое состояние с суицидальными тенденциями.

Характерна гиперестезия: больных раздражает даже тихая речь, неяркий свет, легкое прикосновение мягкого белья.

В первый день после инфаркта больные испытывают страх, который на второй день может смениться анозогнозией. В последующие три недели наблюдается депрессия: больной томится, мимика и жесты заторможенные, оцепенелые. Интересы отсутствуют, характерно стремление к уединению. Наблюдаются астеноипохондрические и фобические проявления: больные жалуются на резкую слабость, повышенную утомляемость, боятся подниматься с постели, когда врач назначает активный режим, так как опасаются повторного инфаркта. Хотя больные пытаются скрывать свою тревогу, становится очевидным их «уход в болезнь» с преувеличенно пессимистической оценкой своего состояния. Нередко уже при удовлетворительном соматическом состоянии нарастает ипохондрическое развитие личности.

Терапия. При стенокардии применяют но-шпу, сустак, коринфар, нитроглицерин, диазепам, грандаксин, нуредал. При лечении инфаркта используют нитраты, гепарин, анальгин, амидопирин, новокаин, опиаты, диазепам, пипольфен, дропериодол. При депрессивных включениях применяют антидепрессанты. С больными проводятся групповые занятия, направленные на выработку мотивации к освобождению от пищевой, табачной и алкогольной зависимости, трудоголизма, аддикции к цейтноту и физическим нагрузкам.

Применяется гипнотерапия в индивидуальной и групповой форме (в диагностически однородной группе больных). Формулы внушения желательно строить в неимперативном стиле, в виде разъяснений, убеждений. При составлении формул внушения следует исключить ощущения, связанные с тяжестью и скованностью в теле, поскольку они могут приводить к усилению тревоги за работу сердца и появлению неприятных ощущений в груди. Более эффективны внушения ощущений тепла и легкости, свободы в груди. Мало-'гипнабельным больным с установкой на повышение способности к саморегуляции больше показана аутогенная тренировка в группе, где больные имеют возможность отреагировать свои негативные эмоции во время бесед на тему о применении навыков аутотренинга в текущей жизни. Это способствует снижению психовегетативного напряжения и переключает внимание больного на приятные ощущения и события. Занятия необходимо проводить не реже трех раз в неделю с рекомендацией регулярных самостоятельных занятий после обеда и перед сном;

курс лечения рассчитан на один месяц.

Т.А. Языкова и В.П. Зайцев (1990) разработали когнитивно-поведенческую терапию, направленную на коррекцию проявлений поведения типа А. Пациентов прежде всего учат распознавать, в каких ситуациях они ведут себя по типу А и какие установки приводят к такому поведению. Затем пациент обязуется произвольно уменьшить количество подобных реакций, избегая определенных ситуаций или изменяя их. Кроме того, пациенты учатся говорить тише, замедляют темп своей речи и ходьбы. В заключение пациенты проходят курс аутотренинга.

Фред Кернер (2002) предлагает простые способы расслабления плечевого пояса, который обычно напряжен у больных ХИБС. Проходя через двери, упирайтесь руками в противоположные стороны дверного проема и жмите на них, словно хотите раздвинуть. Садясь, глубоко вздыхайте и медленно выдыхайте. Выполняя обычные действия (говоря по телефону, открывая ящик стола, подписывая письмо), пожимайте плечами. Раз в полчаса откидывайтесь на спинку кресла и сильно потягивайтесь.

Вставая, наклонитесь и дотянитесь до носков ботинок, расслабив при этом руки и плечи.

Э.Г. Эйдемиллер и В. Юстицкис (1999) с целью укрепления семейных связей больного привлекают супругу пациента, вместе с которой находят способы повышения привлекательности семейной жизни для больного. Это может быть приобретение красивого платья, кокетство, основания для легкой ревности, дружба с женой начальника мужа, обнаружение собственной неуверенности в роли воспитателя, обращение к мужу с просьбой помочь и т. п.

©Сердце — очень хрупкая вещь: оно бьется.

Цаль Меламед БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Бронхиальная астма — наиболее частое хроническое заболевание в детском и подростковом возрасте. В 90% случаев заболевание начинается в возрасте до 5 лет. Мальчики заболевают в 2-3 раза чаще девочек. К подростковому возрасту половина детей выздоравливает. Среди взрослых пик заболевания приходится на возраст 21-35 лет, болеют преимущественно женщины.

Приступ астмы включает спазм бронхов, судорожное сокращение диафрагмы, кашель, отек слизистой дыхательных путей и повышенную секрецию слизи. У больного особенно затруднен выдох, который становится громким, свистящим, длительным. Больной испытывает острую нехватку воздуха,1 он учащенно дышит, задыхается, «борется за воздух». В дыхании участвует вспомогательная мускулатура: живота, шеи, груди. В это время больной полностью поглощен своим дыханием, с ним трудно установить контакт. Наблюдаются цианоз кожных покровов, учащенное сердцебиение, боли в животе, перерастяжение грудной клетки. Приступ астмы может продолжаться в течение нескольких дней.

Приступы могут быть обусловлены стрессом, инфекцией дыхательных путей, аллергией.

Острый приступ часто провоцируется вдыханием холодного воздуха, табачного дыма, свежей краски или контактом с аллергеном. Перед приступом может быть кашель, насморк, приступообразное чихание на фоне раздражительности или вялости, расстройства внимания, навязчивости. Многие дети могут вызывать у себя приступ произвольно — через напряжение, изменение дыхания, неосознанно используя болезнь, чтобы избежать скучных занятий, получить больше внимания и т. д. Большинство детей, особенно девочки, вытесняют болезнь из сознания, связывая с этим словом другие расстройства. Они жалуются на плохое самочувствие, слабость, головную боль, температуру, и в последнюю очередь — нарушения дыхания. В их переживаниях большее место занимают не телесные симптомы, а реакция на болезнь: сниженное настроение, страх, раздражение, чувство неполноценности. Подростки переживают в основном потому, что из-за своей болезни не смогут получить интересную специальность.

Больные переживают сильную тревогу, связанную с зависимостью и разлукой. Они избегают как чрезмерной близости, так и излишней дистанции. Если этот баланс нарушается, у них возникает приступ астмы. Защитным поведением служит повышенная чувствительность, склонность к реакциям страха, недоверчивость, педантичное упрямство в сочетании с уступчивостью. Они живут с ощущением цейтнота, они пунктуальны, вечно спешат, чтобы всюду поспеть. У многих отмечается повышенная чувствительность к запахам нечистот, а также к «грязным» поступкам окружающих и собственным «грязным» помыслам. Женщины часто страдают мизофобией, навязчивым стремлением к чистоте и фригидностью, мужчины — импотенцией.

Преморбидные личностные черты обычно включают необычную чувствительность, впечатлительность, тревожность, возбудимость, пугливость, обидчивость, эмоциональную изменчивость, склонность к развитию пониженного настроения. У детей, больных астмой, наблюдается эмоциональная неустойчивость и лабильность, истероидность с выраженными эгоцентрическими чертами и сниженной способностью к ролевому взаимодействию при общении. Для них характерно демонстративное поведение, стремление завоевать внимание, незамедлительно получить желаемое, жажда иметь успех, переоценка собственной личности, впечатлительность и бурная эмоциональность. У подростков-астматиков отмечаются проблемы в конструктивном разрешении межличностных отношений, сдерживаемая неадекватная агрессия, инфантильное поведение, зависимость, повышенная требовательность, «прилипчивость».

При хронической астме у большинства больных заостряются истероид-ные черты. Под влиянием незначительных волнений, обид, изменений самочувствия, а иногда и без видимого повода у больных появляются ощущения комка в горле, общая дрожь, выраженный тремор конечностей. Нарастает ипохондричность и тревожность. Больные воспринимают усиление сердцебиения и учащение дыхания при физической нагрузке как признаки начинающегося приступа астмы. Отмечается фиксация на дыхательной функции, на своих ощущениях и переживаниях с пессимистической оценкой выздоровления, постоянным самоанализом болезненных ощущений и назойливыми жалобами. У некоторых больных появляется мысль, что они больны туберкулезом или раком. Нарастает тенденция к самоизоляции. При тяжелом течении заболевания появляются выраженные вегетативно-сосудистые и астенические проявления с колебаниями настроения от суицидальных мыслей на высоте приступа до эйфории после него.

Каждый третий больной вырастает в неполной семье, каждый четвертый — в семье алкоголиков.

Во многих случаях заболевание начинается непосредственно после развода родителей. Родители обычно отличаются претенциозностью, подозрительностью, ревнивостью, оказываются несостоятельны как воспитатели. В раннем детстве мать обычно запрещала ребенку кричать, плакать и т. п. Он растет необычайно чувствительным, возбудимым, тревожным, пугливым, впечатлительным и обидчивым, склонным к пониженному настроению. Замечено, что матери больных бронхиальной астмой, негативно относящиеся к браку сына или дочери, стремятся вызвать у них по этому поводу чувство вины, что нередко провоцирует у их взрослых детей приступ астмы.

У астматиков заметна тенденция к невозвращению, удержанию, сохранению. Симптом бронхоспазма расценивается как символическое выражение личностного конфликта между потребностью пациента в нежности и страхом перед ней, а также противоречивости в решении проблемы «брать и давать». Астматическое свистящее дыхание рассматривается как сдавленная мольба о любви и защите, как сцена плача легких. Характерно, что приступ астмы в ряде случаев может заканчиваться рыданием. Враждебные чувства у больных не вербализуются, они «не выпускают свой гнев на воздух»;

агрессия не проявляется в поведении и не вытесняется. Вместо этого она трансформируется в гетероагрессию и соматизируется, душит самого больного.

Терапия включает применение теофедрина, антастмана, астматина, солутана, либексина, перитола, беллоида, мелипрамина. Для предупреждения приступов используется систематическая десенситизация и другие методы поведенческой терапии. Гипносуггестивная терапия показана при отсутствии острого инфекционного процесса в дыхательных путях и отчетливом психогенном влиянии на происхождение заболевания и возникновение приступов. Проводятся тематические беседы, групповые занятия аутогенной тренировкой в группе «Дыхание» для устранения страха перед приступами, коммуникативный тренинг, направленный на ликвидацию алекситимии.

В методике символдрамы прорабатываются основные конфликты, характерные для больных бронхиальной астмой: близости/дистанцирования и зависимости/независимости. Используются воображаемые ситуации, связанные с переходом границ или их отсутствием (в виде бесконечных далей), подъема и спуска. Эти сцены отражают первый опыт контакта через кожу и слизистые оболочки, опосредующего взаимодействие с окружающим миром раньше, чем зрение и слух.

Применяется также семейная и конфликт-центрированная терапия, ориентированная на ближайшее окружение пациента. Групповая терапия устраняет социальную изоляцию больных и обогащает их репертуар навыков совладания с трудностями. К. Льюис с соавт., например, разработал программу для детей, включающую пять занятий:

1. Что такое астма и как она действует на мое тело.

2. Почему у меня астма и что она вносит в мою жизнь.

3. Что и когда надо делать.

4. Как принимать решения.

5. Как примирить желания и необходимость.

©Молодая студенческая пара выходит с очередной лекции. Муж задумчиво говорит:

«Знаешь, дорогая, оказывается, то, что мы с тобой считали оргазмом, на самом деле — бронхиальная астма».

Туберкулез легких развивается лишь у 5-10% инфицированных туберкулезной палочкой, выявлена наследственная предрасположенность. Заболеваемость туберкулезом в России составляет 92,1 на 100 тыс. населения (в США-5,8).

У больных наблюдается хронический субфебрилитет, потливость, кашель с кровавой мокротой, одышка, в легких появляются полости — каверны, нарастает похудание, слабость. Больные отличаются эмоциональной лабильностью, повышенной возбудимостью, они ипохондричны, раздражительны, чувствительны, эгоцентричны, эротичны, двигательно оживлены. Под влиянием длительной изоляции в медицинском учреждении, отрыва от семьи и лривычного быта, нарушения работоспособности у больных появляются опасения инфицирования близких, нарушения сна и аппетита, головокружения и головные боли, повышенная утомляемость. Настроение может быть подавленным, тоскливым с обилием мрачных мыслей, или беспечным, с недооценкой тяжести своего состояния. В этих условиях особое значение приобретает борьба с курением, употреблением алкоголя и наркотических веществ (кодеина, дионина и др.), которые утяжеляют течение болезни.

Болезнь начинается под влиянием постоянного изнуряющего напряжения, например, когда надолго затягивается выбор профессии или супружеского партнера, как у Чехова и Кафки, или социальной позиции, как у Горького. Болезнь представляет собой эквивалент жизненно важного решения. Когда ситуация разрешается извне, болезнь становится ненужной, наступает выздоровление.

Оно может наступить в теплом гнездышке туберкулезного санатория, но возвращение больного в сложную для него жизнь приводит к рецидиву. В личности больных наблюдается лабильность самооценки и повышенная ранимость к утрате любви. При этом одни проявляют необычайную потребность в симпатии (М. Горький), другие настолько боятся пассивной зависимости, что любой ценой избегают ее (Чехов и Кафка).

Франц Кафка в известном «Письме к отцу» пришел к заключению, что у него «под влиянием нечеловеческого напряжения вследствие желания жениться кровь хлынула из горла». Он имел в виду свой туберкулез, который начался с кровотечения и через 7 лет привел его к смерти. Кафка пишет невесте: «Два человека, что борются во мне или, вернее, из чьей борьбы я весь, вплоть до последней частички моего существа, состою, — это добрый и злой. Втайне я считаю, что моя болезнь вовсе не туберкулез, а общее мое банкротство. Кровь исходит не из легких, а из раны, нанесенной обычным или решающим ударом одного из борцов». В своем «напряженном желании жениться» Кафка много раз терпел неудачу, и причиной этого были, несомненно, его потребность в симбиотических отношениях и одновременно страх перед ними. «Самое важное, не зависящее от частностей затруднение заключалось в том, что я вообще духовно не способен жениться. Это проявляется в том, что с того момента, как я решил жениться, я не могу больше спать, голова у меня гудит день и ночь, у меня нет больше жизни, я мечусь в отчаянии. Это не то чтобы заботы, которые меня осаждают, заставляя бегать, невзирая на мою флегматичность и педантизм, хотя это приканчивает меня, как черви заканчивают работу могильщика, но я решительно охвачен иным — всеобъемлющим страхом, слабостью, неуважением к себе».

Терапия. Назначают изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, пиразинамид, этионамид, этамбутол, циклосерин, флоримицин, ПАСК. Применяют хирургические методы:

вдувание, френикотомию, торакопластику.

Лечение занимает несколько месяцев и проводится в туберкулезных диспансерах, больницах и санаториях.

Многочисленные наблюдения показывают, что каверны в легких закрываются лишь тогда, когда затягиваются эмоциональные раны. Важное значение имеет изоляция больного от травмирующей ситуации, помещение его в условия щадящей и поддерживающей среды, длительный доверительный контакт с лечащим врачом. Необходимо глубоко вникать в личные и внутри-больничные конфликты больного, учитывать особенности его личности, жизненные интересы и насущные заботы.

А.Л. Гройсман (2002) разработал программу психотерапии больных туберкулезом, которая включает следующие меры:

- коррекция пессимистического отношения к болезни или игнорирования ее тяжести;

- коррекция неверия в выздоровление, в действенность лекарственной терапии;

- примирение с необходимостью длительного пребывания в стационаре и соблюдения лечебного режима;

- налаживание сна, аппетита, борьба с курением и алкоголизацией;

- устранение условно-рефлекторно зафиксированных реакций и симптомов: удушья, побочного действия лекарств, подъема температуры, бессонницы и т. п.;

- создание психотерапевтической атмосферы для противодействия отрицательному влиянию некоторых больных.

Больные обучаются в группе мышечной релаксации, которую применяют для улучшения сна, профилактики возможных психогенных подъемов температуры, устранения побочных эффектов лекарств и усиления их лечебного воздействия с помощью самовнушения. Поскольку у некоторых больных с закрытой формой туберкулеза возникает страх перед суперинфекцией по отношению к бацилловыделителям, из них формируют отдельные группы.

Проводятся групповые беседы на темы: «Туберкулез легких и нервная система», «Наш метод лечения», «Невротические наслоения у больных туберкулезом», «Отношение к болезни», «Приемы противодействия невротическим проявлениям болезни», «Самовнушение, самовоздействие и мышечное расслабление», «Роль личности в преодолении невротического состояния», «Лечебная физкультура при туберкулезе», «Диететика больных туберкулезом легких», «Значение климата при легочном туберкулезе», «Алкоголизм и туберкулез». Содержание бесед закрепляется с помощью последующего сеанса гипноза.

Во время сеанса и в час послеобеденного отдыха используется музыка: «Грустный вальс» Я.

Сибелиуса, «Ноктюрн» и «Баллады» Ф. Шопена, «Сюита для струнного оркестра» П.И. Чайковского, камерные произведения Д.Д. Шостаковича, отрывки из Неоконченной симфонии Ф. Шуберта и 4-й Симфонии Р. Шумана, «Лунный свет» К. Дебюсси. Перед окончанием гипнотического сеанса звучат некоторые этюды А.И. Скрябина, Ф. Шопена, «Танец Анитры» Э. Грига, отрывки из сюит: Д.Б.

Кабалевского «Комедианты», А.И. Хачатуряна «Валенсианская вдова», С.С. Прокофьева «Зимний костер». Больных привлекают к участию в художественной самодеятельности, играх и других культурно-массовых мероприятиях.

©Больной санатория жалуется врачу, что ему трудно дышать.

— Трудно дышать? — удивляется врач, — но у нас же уникальный по чистоте воздух.

— В том-то и дело. Я привык видеть, что вдыхаю...

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Предменструальное дисфорическое расстройство включает ухудшение самочувствия и настроения перед или во время менструаций, выраженное настолько, что мешает обычным занятиям.

Симптомы препятствуют профессиональной деятельности, обучению, привычной социальной активности, нарушают межличностные отношения. Степень выраженности синдрома во многом зависит от способности женщины переносить неприятные ощущения, тревоги по поводу их появления, количества стрессов в ее жизни.

Диагноз предменструального дисфорического расстройства ставится, если в течение последнего года в большинстве менструальных циклов наблюдается пять или более из перечисленных ниже симптомов. При этом по крайней мере один из симптомов соответствует первым четырем из перечисленных ниже.

1. Печаль, безнадежность, самоосуждение.

2. Напряжение, тревога с ощущением внутреннего напряжения.

3. Выраженная лабильность настроения с перемежающимися приступами слезливости.

4. Постоянная раздражительность, гневливость, конфликтность.

5. Снижение интереса к привычным видам деятельности.

6. Трудности концентрации внимания.

7. Усталость, недостаток энергии, утомляемость.

8. Изменение аппетита с перееданием или потребностью в специфической (иногда несъедобной) пище.

9. Сонливость или бессонница.

10. Соматические симптомы: напряженность или боли в молочных железах;

чувство разбухания тела или прибавки массы тела (с ощущением, что одежда и обувь давят, слишком плотно прилегают к телу);

головные, суставные и мышечные боли.

Несмотря на периодичность расстройства и его связь с менструальным циклом, оно чаще расценивается как неправильное поведение и соотносится с супружескими ссорами или проблемами на работе. Расстройство может включать истерические и конверсионные симптомы. Во время беременности у этих женщин нередко наблюдаются тревожные опасения за жизнь желанного ребенка и ипохондрические фобии. После родов у них бывает апатия, мучительное чувство неспособности испытывать любовь к мужу, к ребенку, навязчивый страх ударить ребенка ножом, бросить с балкона, суицидальные мысли.

В психодинамике расстройства определенное значение имеет страх утраты, который так же, как при запоре, приводит к состоянию напряженности и регрессивному замыканию в себе. Во время месячных появляются переживания утраты, сожаление о несостоявшейся беременности, о ранее сделанных абортах. Менструация отождествляется с нечистотами, гениталии воспринимаются как грязные, а личность — обесцененной.

Лечение. Применяют аналгетики, спазмолитики, седативные средства, иглотерапию. Назначают апранокс, бисекурин, гестагены, гонадотропины, но-шпу, овидон, ригевидон, рифатироин. Основным методом психотерапии является индивидуальная рациональная терапия, учитывающая специфический характер симптомов. Дополнительно проводятся образовательные дискуссии в малой группе и семейная терапия.

Беременность может выявить неполноценность нейроэндокринной системы с декомпенсацией имевшейся психопатии. Течение беременности может осложниться суицидоопасной реактивной депрессией, при психопатическом преморбиде приобретающей затяжной характер. Женщина в это время нуждается в материнском тепле и далеко не всегда может получить его от мужа, который в лучшем случае проявляет отеческую заботу о беременной жене, тем более что она теряет свою сексуальную привлекательность. Большинство женщин во время беременности склонны уходить от конфликтов с партнером и подавлять негативные чувства, связанные с неудобствами своего состояния.

Эти вытесненные конфликты и подавленные негативные переживания могут проявиться впоследствии в виде психосоматических симптомов.

«Родильная грусть» проявляется обычно в виде эмоциональной лабильности, слезливости, раздражительности, расстройствах сна, утомляемости, иногда — легкой спутанности. Является транзиторным состоянием, которое проходит через 2-3 недели. Развивается у 50-80% молодых матерей в первую неделю после родов и отличается от послеродовой депрессии. Последняя характеризуется более тяжелой симптоматикой и тем, что она сохраняется в течение первого месяца после родов.

Послеродовый психоз возникает при наличии в анамнезе гиперсексуальности (в том числе навязчивой мастурбации) или фригидности, враждебных чувств к мужу, неудовлетворенности работой и бытовыми условиями. Содержанием психоза могут стать враждебность к мужу и ребенку, депрессивные переживания, тревога, навязчивые опасения за ребенка.

Самопроизвольным выкидышем заканчивается почти каждая пятая беременность, обычно на ранних сроках. При этом теряются аппетит и сон, снижается общая активность, женщину преследуют мысли об умершем ребенке, повторяющиеся сновидения. Наблюдаются переживания скорби, враждебности к медперсоналу, зависти к матерям и беременным женщинам, чувство вины и страх смерти, самоупреки и суицидальные мысли. Возникает напряженность в партнерских отношениях, появляется пренебрежение к имеющимся детям или, наоборот, чрезмерная заботливость и тревога за них. Привычные выкидыши создают порочный круг страха, депрессии с суицидальными тенденциями и психосоматическими дисфункциями, которые способствуют новому выкидышу вследствие нейроэндокринных влияний и усиленного сокращения матки.

Фрейд задавался вопросом: «Как много матерей, нежно любящих своих детей, даже, может, чересчур нежно, неохотно зачали их и хотели иногда, чтобы живое существо внутри них не развивалось бы дальше?» Невротичные женщины, не переработавшие свой эдипальный конфликт, испытывают бессознательное чувство вины, которое заставляет их подчиняться садистическому партнеру или проявляется в виде самонаказания — в том числе абортом. Опустошение матки может символизировать устранение матери, отказ от опасных претензий сравняться с ней в способности к деторождению, самоубийство заменяется умерщвлением плода как объекта идентификации.

Медицинский аборт нередко приводит к бесплодию, особенно если он психически не переработан. Такая ситуация складывается чаще тогда, когда партнер не причастен к аборту и не несет за него ответственности и женщина вынуждена сделать все сама. При этом наблюдаются длительные резкие колебания настроения, появление сверхценных идей с аменорейными фазами, которые могут привести к ложной беременности.

Климактерические неврозоподобные состояния наблюдаются в различных вариантах.

Астеновегетативный синдром: повышенная утомляемость, «приливы», потливость, зябкость, ознобы, обмороки, головная боль, стеснение в груди, снижение или повышение аппетита и его извращения с тягой к соленому и кислому, колебания либидо и артериального давления, тревожный сон.

Эмоциональные расстройства: эмоциональная лабильность, субдепрессия, немотивированные колебания настроения от тревоги, уныния, чувства опустошенности, безысходности, раздражительности до сентиментальности, неумеренной веселости, экзальтации с невозможностью сосредоточиться.

Сенесто-ипохондрические нарушения: разнообразные неприятные ощущения, иногда нестерпимый зуд половых органов, опасения за здоровье, которые могут приобретать навязчивый характер.

Истероподобные расстройства: спазмы в горле, внутренняя дрожь, «ватность» конечностей, затруднения в речи при волнении;

обидчивость, капризность, приступы рыданий, демонстративность.

Приливы связывают с повышением активности симпатической нервной системы в результате гормональной перестройки. Прилив происходит синхронно с волной секреции лютеинизирующего гормона из гипофиза. Провоцировать прилив может эмоциональное переживание. Преклимакс больше сопровождается психическими нарушениями, менопауза — вегетативными. Особенности и выраженность расстройств обычно аналогичны тем, которые наблюдались у женщины во время предменструального синдрома. Часто присоединяются тревожно-пессимистические переживания по поводу начавшегося увядания, неблагоприятных изменений внешности, снижения сексуальной привлекательности. Особенно большое значение имеют эти факторы для женщин, у которых внимание мужчин было ведущим в системе ценностей. У некоторых из них развиваются выраженные депрессивно-ипохондрические реакции с суицидальными тенденциями. Иногда климактерический невроз является предстадией инволюционной меланхолии.

Лечение. Применяют зверобой, боярышник, пустырник, валериану, новопассит, ноотропы, беллоид, беллатаминал, белласпон, амбосекс, гран-даксин, седуксен, элениум, оксазепам, реладорм, финлепсин, лудиомил, сонапакс, френолон, этаперазин, хлорпротиксен. При мужском климаксе дополнительно назначают метилтестостерон, тестобромлецит, тестостерона пропионат, тетрастерон.

А.Л. Гройсман (2002) выделяет следующие задачи психотерапии. Изменение неверных взглядов на обязательную тяжесть протекания климакса. Преодоление угнетающих мыслей о приближающейся старости. Снятие неврастенических симптомов, в частности, бессонницы, слабости, раздражительности. Отвлечение от болезненных переживаний, свойственных самому климаксу и его осложнениям. Разъяснение образа жизни, режима питания, психопрофилактических, гигиенических и психофизических мероприятий в борьбе с климактерическими проявлениями.

Автор разработал программу групповой психотерапии с применением аутотренинга, психотерапевтических бесед, гипносуггестии, а также психотерапевтического потенцирования некоторых физических и гигиенических факторов воздействия. Курс лечения рассчитан на 2,5- месяца, темы бесед:

«Климакс не болезнь, а естественное состояние здорового организма», «Образ жизни женщины, страдающей климаксом», «Отношение к своему здоровью», «Невротические состояния в климактерическом периоде», «Водные процедуры», «Диететика при климаксе» и др. Первый этап терапии направлен на успокоение, второй носит активирующий характер. Это достигается переходом от гипносуггестии к самовнушению в процессе аутотренинга, занятиями лечебной физкультурой.

Лисбет Брюдаль (1998) описывает опыт применения трансперсональной психотерапии при кризисе, связанном с беременностью, родами и послеродовым периодом. Автор выделяет такие терапевтические приемы, как присутствие, визуализация, амплификация и изменение ценностей.

Присутствие подразумевает эмпатическое слушание, в результате которого пациентка оказывается способной услышать себя со стороны и испытать инсайт. Визуализация достигается концентрацией внимания на внутренних зрительных образах при закрытых глазах в состоянии расслабления. Она бывает необходима для отреагирования эмоций, когда пациент не в силах передать свои переживания словами. Для интеграции в сознание визуализированных фантазий, символическое значение которых непонятно пациенту, может потребоваться амплификация (разъяснение). При этом пациент получает возможность ощутить себя частью общечеловеческой культуры. В завершающей фазе терапии акцент делается на осознании изменений в системе ценностей, которые произошли под влиянием кризисных переживаний.

РАК И СПИД Рак поражает каждого третьего человека, смертельно — каждого пятого. У детей смертность от рака, особенно от лейкоза и опухолей мозга, стоит на втором месте после несчастных случаев. В организме постоянно происходит процесс деления клеток — слизистая пищеварительного тракта, например, обновляется каждые 36 часов. Незначительная часть новых клеток аномальны, они являются потенциально раковыми, уничтожаются иммунной системой организма. Стресс и подавленные негативные эмоции ослабляют иммунитет, и у людей, имеющих предрасположенность к раку, он развивается.

Каждый третий раковый больной страдает депрессией. В преморбидной личности больных преобладают депрессивные черты со склонностью легко впадать в состояние беспомощности и безнадежности в ситуации фрустрации. Пациенты не способны проявлять тревогу, звать на помощь и изливать свой гнев. В силу орально-мазохистской фиксации они предпочитают быть подавляемыми.

Эти люди обычно относятся к числу трудоголиков, максималистов и стоиков.

Рак чаще развивается у члена семьи доминантного типа в тупиковой для него ситуации, когда центр семейного несчастья перемещается на болезнь и тем самым сохраняется смысл функционирования семьи. У женщин часто возникает рак груди и шейки матки, развитие которых связывают со смертью близких и другими потерями, реакциями безнадежности и полного отказа от своих интересов. В преморбиде у этих женщин чаще отмечались трудности в связи с утратой объекта и обусловленные этим страхи.

Вслед за постановкой диагноза больные переживают шок. Больной или заранее оплакивает себя или прибегает к спасительной анозогнозии. После операции в течение 2-3 лет преобладает защитное отрицание в виде установки: «Живи одним днем!» Характерна эмоциональная изоляция, больные не обсуждают с партнером факт своего заболевания. Оно течет благоприятнее, если больной может проявлять свои агрессивные тенденции вообще и против врачей в частности.

Ирвинг Ялом отмечает у больных раком в терминальной стадии личностный рост, который проявляется в уменьшении значения жизненных тривиальностей, чувстве освобождения от всего бренного, обостренном переживании жизни в настоящем, более глубоком контакте с близкими. Это позволяет автору сформулировать идею: «Вещественность смерти разрушает человека, идея смерти спасает его».

Психотерапия. Анн Шутценбергер (1997) вместе с пациентом, направленным в онкологическую клинику, разыгрывает поступление в больницу, сеансы лучевой и химиотерапии, операцию, восстановительный период, выписку из больницы, поездку по магазинам в поисках новой одежды, которая будет хорошо сидеть и в то же время поможет скрыть отсутствие ампутированной конечности или груди. Если в результате операции пациенту предстоит лишиться определенной части тела, ему дают возможность попрощаться с ней, поблагодарить ее и оплакать, а затем представить себя бодрым и здоровым, в хорошей форме, с излеченным телом. Таким образом активизируется процесс переживания горя, расставания и подготовки к будущему — к новым ролям и новым способам обращения с собственным телом.

Психотерапевт просит пациента определить наиболее стрессовые обстоятельства его жизни, обучает его техникам релаксации и визуализации процессов в организме, физическим и мысленным упражнениям, которые ослабляют стресс и улучшают настроение. Ее пациенты психодраматически разыгрывают свои визуализации и рисунки, а также страхи предстоящего лечения, операций, боли, потери части тела. При этом свои лейкоциты больной должен представить сильными, подвижными, агрессивными, а раковые клетки — немощными и побежденными. Больному предлагают психодраматически разыграть три возможных исхода хирургического вмешательства: смерть на операционном столе, осложнения после операции, успешная операция с безболезненным послеоперационным периодом. Если он выбирает •первый вариант, в психодраме отыгрывается смерть пациента, горе всей семьи и похороны. После этого больной обычно переходит к варианту с выздоровлением.

Пациенты составляют совместно с психотерапевтом список реалистичных целей, дающих жизненный смысл, для того, чтобы усилить желание жить в противовес тревожному ожиданию смерти. При этом человек жертвует магической защитой упования на искусство врача ради обретения более активной роли в лечебном процессе. Такая позиция возвращает чувство влияния на качество собственной жизни, а возможно, и на ход самой болезни.

©Когда хирург сказал больному, что надо мужаться, больной стал материться.

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), который поражает, в частности Т-лимфоциты — помощники (хелперы). Размножаясь, зараженные лимфоциты внедряют вирус во всю иммунную систему. Длительность инкубационного периода от момента заражения до развития СПИДа колеблется от нескольких недель до нескольких лет. Большинство заболевших не умирает непосредственно от СПИДа, а становится беззащитной жертвой других инфекций. Частота самоубийств среди больных в десятки раз превышает средний уровень и в некоторых штатах США доходит до 700 завершенных самоубийств на 100 тыс. населения.

За разнообразие психических расстройств СПИД заслужил название психиатрической энциклопедии. Уже на ранних этапах развивается снижение когнитивных способностей в связи с органическим поражением головного мозга вирусом. Человеку требуется больше времени, чтобы обдумать или запомнить что-то, он быстро устает. Такие явления ухудшают психологическое состояние больного, негативные эмоции ослабляют иммунитет, формируется порочный круг. У многих больных возникает тревожно-тоскливая депрессия с суицидальными попытками, навязчивым страхом смерти, дисфориями. Наблюдаются эпизоды тревожной ажитации, паники, а также чувства безысходности и гнева, нередко направленного на врачей. Затем в течение нескольких недель или месяцев у больных нарастает слабодушие, учащаются периоды помрачения сознания, появляются судорожные припадки, недержание мочи и кала, наступает кома и смерть.

Часто заболевший СПИДом оказывается в изоляции из-за страха заражения. Больной из-за этого может долго скрывать диагноз от членов семьи, а когда тайна раскрывается и близкие люди начинают держаться на расстоянии от него, может проявлять агрессию к ним — в частности, намеренно пытаясь их заразить. Как было описано в разделе «Реакция горя», в ряде случаев близкие переживают предвосхищающую реакцию горя, вызывая у больного ощущение заживо погребенного. Он может реагировать на это саморазрушением: алкоголизироваться и наркотизироваться, травмироваться, пуститься в авантюры, уйти из дома в криминальную среду.

Психотерапия. 10. Власова и А. Щербаков (2001) описывают программу помощи больным СПИДом, близкие которых переживают преждевременный траур. Авторы рекомендуют временное отделение больного от семьи, с которой проводится семейная терапия. Параллельно с больным решаются следующие задачи:

1) осознание и принятие ситуации;

2) осознание собственных тягостных чувств (обиды, гнева, страха), возникших в качестве ответной реакции на соответствующее поведение близких;

3) делегирование ответственности родным, переживающим преждевременный траур;

в результате несколько снижается собственное чувство вины и создаются предпосылки, необходимые для перехода на следующий этап, когда у пациентов зарождаются чувства жалости и сострадания к родным, оказавшимся неспособными к зрелой оценке реальности;

4) прощение родных.

Далее больного включают в группу, где психодраматически разыгрываются мифы, сказки, метафоры, песни, материал творчества самих больных. Типичные сюжеты игры — возвращение в жизнь того, кого считали умершим, оживление, снятие колдовских чар («Кладбище домашних животных» С. Кинга, «Спящая царевна», «Больница» М. Зощенко, «Карлик Нос» Гауфа и т. д.).

Возрастные аспекты суицидологии СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У ДЕТЕЙ И МОЛОДЕЖИ Если б молодость знала, если б старость могла!

Анри Эстьен Если бы молодость знала, она бы и в старости могла.

Данил Рудый Ежедневно более 1000 молодых людей пытаются совершить суицид. Самоубийство является второй по частоте причиной смерти в молодости, а если учесть самоубийства, замаскированные под другие виды насильственной смерти, то, возможно, и первой. За последние 30 лет суициды детей от до 14 лет возросли в 8 раз. Только за 90-е годы число детей и подростков с тревожными расстройствами в нашей стране выросло в 5 раз;

частота суицидов подростков в эти годы возросла в раза. В 1996 г. покончили с собой 2000 российских подростков. Ожидается, что в последующие десять лет число суицидов у подростков 10-14 лет будет расти быстрее всего.

Максимум суицидных попыток приходится на возраст 16-24 года;

в большой степени это связано с социальной незащищенностью молодежи. С 1960 по 2000 г. частота суицидов среди подростков и молодых людей в возрасте 15-22 лет увеличилась на 265% (Э. Гроллман, 2001). Т.К. Горохова (1996) отмечает, что рост безработицы на протяжении трех лет на 1% и ее сохранение в течение шести лет приводит к росту числа самоубийств на 4,1%. По данным СВ. Зиновьева (2002), из-за неразрешимых социальных проблем каждый год кончают жизнь самоубийством 15% выпускников детских домов Санкт-Петербурга.

Показатель самоубийств в российской армии е 1990 г. составил 200 человек на 100 тыс. солдат и офицеров. В украинской армии по данным 1993— 1994 гг. уровень самоубийств превышал их частоту среди населения в 15 раз. В армиях различных стран СНГ гибель от самоубийств составляет до 50% всех смертей в мирное время.

А.Н. Моховиков (2001) выделяет следующие мотивы суицидов военнослужащих. Утрата привычных систем поддержки личности и жизнеобеспечения. Потеря чувства общности со значимым окружением. Утрата надежд на положительные изменения в ближайшем будущем. Страх потерять здоровье или жизнь. Состояние подавленности в случае неуставных отношений. Коллективная травма, «негативная общность» с находящимися в аналогичных условиях сослуживцами, что может привести к посттравматическому стрессовому расстройству. Участие в военных действиях. Переживание утрат.

Подражательные самоповреждения вследствие заразительности аутоагрес-сивного поведения.

Е Homburger (1926) описал пубертатный криз, включающий перепады настроения без достаточных причин и другие попеременные полярные проявления: повышенная ранимость и бравада, застенчивость и развязность, сентиментальность и черствость, жажда признания и подчеркнутая независимость, антиавторитарность и обожание случайных кумиров, чувственное фантазирование и сухое мудрствование. Пубертатный криз включает кризис идентичности, с которым связывают эпизоды деперсонализации-дереализации, склонность к психогенным депрессиям и суицидальное поведение.

Эрик Эриксон (1996) отмечает, что во время подросткового кризиса индивид глубоко вовлечен в процесс интеграции эгоидентичности. Идентификация по Эриксону включает преемственность с индивидуальным прошлым, чувство постоянства, а также целостное ощущение Я, включающее цели, задачи и стиль жизни наряду с сексуальной идентификацией. Диффузия идентичности, которая до определенной степени наблюдается у всех подростков, особенно выражена у подростков с психологическими проблемами;

она характеризуется чувством неуверенности, беззащитности и бесцельности.

На пути к достижению идентичности подросток проходит ряд этапов: регрессию к инфантильному уровню со стремлением отстрочить обретение взрослого статуса;

смутное, но устойчивое состояние тревоги, связанное с социальной незрелостью;

чувство изоляции и опустошенности из-за страха утратить собственную идентичность в интимно-личностных отношениях;

ожидание чуда, которое может внезапно изменить жизнь;

страх перед общением, особенно с противоположным полом;

враждебность и презрение к существующим общественным ролям;

презрение к отечественному и переоценка всего иностранного;

стремление стать «ничем» в качестве единственного способа самоутверждения.

Подросток, не знающий, что он из себя представляет, начинает принимать алкоголь и наркотики из стремления к самопознанию, с целью нащупать внешние границы своего Я, ускользающие от него, когда он послушно функционирует в трезвом упорядоченном мире. Употребление ПАВ помогает также юношам и девушкам временно «выходить из себя», ослабляя кризис идентичности с его болезненными конфликтами с родителями и сверстниками и мучительными колебаниями в выборе профессии. Участие в группе наркоманов облегчает обретение статуса, который зависит здесь не столько от личных качеств, сколько от возможностей добывания наркотика, предоставления места для сбора компании и т. п.

В.Л. Хайкин (1989) выделяет три типа суицидальной прсдиспозиции у подростков:

1) предиспозиция эмоционального отвержения;

преобладает у подростков 12-16 лет;

2) предиспозиция избежания с самоустранением, где используются инфантильные способы психологической защиты;

преобладает у подростков 14-18 лет;

3) агрессивно-оппозиционная предиспозиция чаще наблюдается у подростков 14-16 лет.

Е. М. Вроно и Н.А. Ратинова (1989) подчеркивают, что психически здоровые подростки, совершая манипулятивные демонстративные суициды, часто наносят реальный вред своему здоровью из-за неадекватного прогнозирования медицинских последствий в связи с собственной некомпетентностью. Специфическим подростковым типом суицидального поведения является суицид с мотивацией самоустранения, для которого характерно отсутствие или крайняя непродолжительность и нестойкость стремления к смерти. Чем меньше возраст подростков, тем ярче обнаруживается преобладание агрессивной направленности поведения над аутоагрессивной, особенно при демонстративно-шантажных суицидных попытках. Аутоагрессивные мотивы в максимальной мере проявляются у подростков среднего пубертатного возраста в суицидах с мотивацией самоустранения.

Подростки из неблагополучных семей обнаруживают лучшую защиту от кризисов, так как имеют непротиворечивую и стабильную систему социальных установок. Внешне благополучная семья, маскирующая разнообразные сложности своего функционирования, создает условия для возникновения неустойчивой самооценки и низкого самопринятия у ребенка и часто не способна обеспечить ему истинной поддержки в конфликтной ситуации.

Е. Вроно (2001) отмечает, что подросток часто переживает проблемы трех «Н»: непреодолимость трудностей, нескончаемость несчастья и непереносимость тоски и одиночества. Отчаявшийся подросток вынужден бороться с тремя «Б»: беспомощностью, бессилием и безнадежностью. В процессе этой борьбы он может прийти к выводу о том, что ни на что не годен, и вынести себе смертельный приговор. У 75% подростков суицидальное поведение связано с употреблением алкоголя и наркотиков, в том числе их родителями. К суициду могут привести как насмешки и постоянное чувство неполноценности у подростков с плохой успеваемостью, так и неожиданная неудача у одаренного подростка, привыкшего к восхищению и не способного пережить чувство обиды, стыда и вины за то, что подвел родителей. Многим отличникам свойственна привычка относиться к своим решениям как к единственно правильным и неукоснительно исполнять их. При переживании поражения эта особенность характера часто подталкивает одаренных подростков к отчаянному шагу.

А.Е. Личко (1999) к числу наиболее частых причин суицидов среди подростков относит следующие: потерю любимого человека, состояние переутомления, уязвленное чувство собственного достоинства, разрушение защитных механизмов личности вследствие употребления ПАВ, подражание человеку, совершившему самоубийство. Специфическими причинами суицидального поведения подростков могут быть также чувство протеста и мести, страх наказания и позора, стремление вызвать сочувствие, переезд семьи на новое место жительства, неразделенная любовь и ревность, нежелательная беременность.

По утверждению автора, «суицидальное поведение у подростков — это в основном проблема пограничной психиатрии, то есть области изучения психопатий и непсихотических реактивных состояний на фоне акцентуации характера». По его наблюдениям, лишь 5% завершенных и незавершенных суицидных попыток падает на психозы, в то время как на психопатии — 20-30%, а все остальные — на подростковые кризы.

А.Е. Личко указывает на определенную связь суицидального поведения подростка с типом акцентуации характера. По данным автора, при демонстративном суицидальном поведении 50% подростков оказались представителями истероидного, истероидно-неустойчивого и гипертимно истероид-ного типа, 32% — эпилептоидного и эпилептоидно-истероидного тина, и лишь 18% — представителями всех других типов. При аффективном суицидальном поведении 37% подростков относятся к лабильному и лабильно-истероид-ному типу, 23% — к другим вариантам истероидного типа, по 18% приходится на сенситивный и конформно-неустойчивый тип, и лишь 4% — на эпилеп тоидный. Истинные покушения совершаются в основном представителями сенситивного (63%) и циклоидного типа (25%).

Циклоидные подростки попадают в поле зрения психиатра обычно в связи с суицидными попытками во время субдепрессивной фазы, которая углубляется жизненными неудачами и нареканиями окружающих. У лабильного циклоида возможны аффективные суицидные попытки или истинные покушения на самоубийство в субдепрессивной фазе, если в это время подросток подвергается психической травматизации, укрепляющей его в мыслях о своей неполноценности. У лабильных подростков может развиться реактивная депрессия при переживании утраты близких, разлуки с ними, отвержения со стороны значимых лиц.

Для сенситивных подростков характерны повторные вспышки суицидальных мыслей в ситуации, которая подогревает свойственное им представление о собственной неполноценности. Под влиянием цепи неудач, обид и разочарований они могут совершить неожиданное для окружающих самоубийство по механизму «последней капли». Эпилептоидные подростки склонны к суицидальным демонстрациям, которые чаще всего спровоцированы наказаниями. Подросток считает наказание несправедливым и совершает демонстративную попытку самоубийства, чтобы доставить неприятности обидчику.

Демонстративное суицидальное поведение служит основной причиной психиатрической госпитализации истероидных подростков в возрасте 15-16 лет. Выбираются лишь безопасные способы «суицида» или изображается серьезная попытка в расчете на вмешательство окружающих. В качестве причины подростки обычно называют неудачную любовь, однако под этим романтическим ореолом, как правило, скрывается необходимость восстановить утраченный статус, побыть в центре внимания, избежать наказания и самому наказать обидчиков. Если подросток таким образом достигает своей цели, суицидальные демонстрации становятся для него привычным способом разрешения конфликтов.

К суицидальным демонстрациям примыкает подростковая бравада, когда игра со смертью используется для получения репутации исключительной личности. У лабильных истероидов и подростков истеро-эпилептоидного типа встречаются острые аффективные суицидные реакции, при которых на высоте аффекта на какой-то момент может возникнуть желание умереть или вручить свою жизнь воле случая: «будь что будет!». В таких случаях демонстративное по замыслу действие может закончиться самоубийством.

Насилие. Ребенок, переживший сексуальное насилие, испытывает боль, страх, грусть, резкое снижение самооценки, чувство бессилия и отверженности. У него может развиться депрессия с нарушением сна и аппетита, снижением успеваемости, отказом от учебы в школе, социальной отгороженностью, суицидальными тенденциями. Может возникнуть истерическая и конверсионная симптоматика, оппозиционное поведение с отказом от любых семейных взаимодействий и уходами из дома. Половая близость ассоциируется у ребенка с чувством принуждения и использования, беспомощности и поражения. Обесцениваются собственная сексуальная роль и отношения родителей в качестве гетеросексуальной модели.

R. Summit (1981) обнаруживает большое сходство в реакциях на инцест участвующих в нем людей. Дети принимают на себя ответственность за родителя, инициировавшего эти отношения, и обвиняют в них себя. Нарушение родительских обязанностей и недостаток ответственности у взрослых ведет к тому, что ребенок чувствует себя глубоко порочным и не заслуживающим заботы или помощи. Сексуальность для такого человека всегда оказывается окрашенной чувством вины и страхом. Отдаленными последствиями инцеста могут быть неосознанная провокация новых изнасилований, сексуальные расстройства и проституция. Часто наблюдается расстройство множественной личности и склонность к саморазрушающему поведению (нанесение самоповреждений, передозировка лекарств, алкоголизм и наркомания, суицидальные тенденции).

А.Н. Моховиков (2001) выделяет такие задачи психотерапии жертв инцеста, как восстановление самоконтроля, самооценки и доверия, а также обсуждение сферы сексуальных отношений, которые после насилия лишаются естественности и привлекательности. Автор описывает приемы гештальттерапии, которые способствуют:

а) установлению контакта с окружающим и восприятию актуального настоящего;

б) работе над сосредоточением внимания;

в) работе с воспоминаниями;

г) работе с ощущениями тела;

д) работе с вербализацией мыслей и чувств и е) работе с непрерывностью эмоций.

X. Ремшмидт (2000) описывает программу семейной терапии в случае инцеста. Последний рассматривается не как отклонение у одного из членов семьи, а как нарушение всей семейной системы. С этой точки зрения инцест является очередным звеном в цепи неадаптивных внутрисемейных взаимодействий. Терапевтическая программа состоит из шести этапов. На 1-м этапе отец отделяется от семьи. На 2-м он должен признать свою вину и взять на себя ответственность за случившееся. На 3-м этапе от обоих родителей требуется, чтобы они взяли на себя ответственность за воспитание ребенка и заботу о нем. Это не противоречит тому, что отец временно живет вне семьи из соображений безопасности дочери. 4-й этап посвящен нормализации отношений между дочерью и матерью. Мать должна признать свою вину за то, что не уберегла дочь от сексуального злоупотребления, и наладить доверительные отношения с ней, чтобы ребенок в случае опасности нового эпизода смог искать защиту у матери. Задачей 5-го этапа является работа с супружеским конфликтом, который обостряется после инцеста. У отца в это время возможны суицидальные попытки, запои или паническое бегство из семьи, у матери появляется намерение развестись или разъехаться. После купирования симптомов, связанных с ситуационным обострением конфликта, необходимо вскрыть его глубину, приведшую в конечном счете к инцесту. Наконец, на 6-м, последнем этапе терапии центральной темой становится нормализация отношений между отцом и дочерью.

Указанные этапы проводятся в контексте семейной терапии, направленной на устранение жестких границ между семьей и внешним миром и укрепление автономии отдельных членов семьи. Отец часто нуждается в дополнительной когнитивно-поведенческой терапии;

при выявлении педофилии проводят стационарный курс •антиандрогенной терапии.

Параллельно осуществляется индивидуальная работа с ребенком, она заключается в следующем:

1) помощь в разговоре на тему о сексуальном насилии;

2) предоставление информации об анатомии половых органов и сексуальном развитии;

3) помощь в построении адекватной самооценки;

4) помощь в развитии самостоятельности и способности принимать решения с целью преодолеть чувство беспомощности.

При распаде семьи надо устранить у ребенка чувство его вины за инцест и семейный кризис.

Важно создать доверительные терапевтические отношения как основу для возможного будущего лечения и как базис для адекватных отношений со взрослыми. На последнем этапе индивидуальной терапии необходимо подготовить ребенка к адекватным сексуальным отношениям в будущем.

Многие сатанинские секты практикуют садистические ритуалы, в которые входит питье крови в смеси с мочой и вином, употребление наркотиков, истязание или убийство животных и людей.

Оставшиеся в живых жертвы этих ритуалов обнаруживают посттравматическое стрессовое расстройство. Дети обычно подвергаются инцестуозному и групповому сексуальному насилию в особо извращенной форме и получают тяжкие телесные повреждения. Их запугивают тем, что теперь они прокляты, находятся во власти Сатаны и он всегда будет знать, где они находятся и что они делают.

Дети редко рассказывают о случившемся по нескольким причинам. Перед ритуалом их подвергают действию наркотиков и гипноза с внушением забыть произошедшее, а если эпизод вспомнится — покончить с собой. Кроме того, сам эпизод настолько мучителен, что вытесняется из сознания в силу диссоциации. Чтобы ребенка можно было использовать в ритуальных целях и в дальнейшем, эта диссоциация усиливается искусственно. С этой целью ребенка жестокими пытками доводят до состояния разъединения чувств и мыслей, в это время в расщепленное сознание вставляется культовая программа, эффективно закрывающая образовавшееся окно. Теперь она постоянно будет на этом месте, оставаясь неосознанной для жертвы. Программа включает:

а) самостоятельное возобновление контакта с сектой или позволение его члену секты;

б) сообщение секте нужной информации устами измененной части личности;

в) автоматическое нанесение себе телесных повреждений или самоубийство в случае невыполнения предписаний секты;

г) саботирование лечения, направленного на освобождение от влияния секты.

У молодых людей, переживших в детстве сатанинское ритуальное насилие, обнаруживается диссоциативное расстройство, обычно в форме множественной личности. У них выявляются следующие типы пережитого насилия: принудительный прием наркотиков, сексуальные действия, наблюдение мучений и смерти животных, причинение физической боли и пытки с предварительным наблюдением за аналогичными издевательствами над другими, наблюдение и принудительное участие в принесении в жертву взрослых и детей, сожжение заживо в гробу, принудительный каннибализм, угрозы убийства. У девушек и молодых женщин в прошлом обнаруживаются: заключение брака с Сатаной, насильственное лишение девственности, принудительное кровосмесительное оплодотворение или насильственное принесение в жертву собственного ребенка.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Примером психотерапии детей с ПТСР может служить сообщение Развиты Джармен (2001) об опыте проведения индивидуальной и групповой кризисной терапии у детей в условиях Чеченской войны. Основное внимание уделялось выражению эмоций и овладению ими. При этом большое значение придавалось активному слушанию, что способствовало отреагированию негативных эмоций, а также восстановлению связи между прошлым и настоящим через подтверждение последовательности событий, в результате чего достигалось восстановление связи с внутренними ресурсами, их привнесение в настоящее.

Достигалось когнитивное понимание ребенком своих эмоций, что делало его способным решить, что с ними делать. Для ликвидации чувства вины по поводу своей неспособности повлиять на трагические события использовалась проверка реальности через ролевую игру. Для прощания с внезапно погибшим человеком использовалась техника «пустого стула».

Депрессия. Дети, как и взрослые, могут совершать суицидные попытки под влиянием депрессии, которая имеет следующие специфические проявления: несвойственное детям бессилие, страх неудачи и снижение интереса к учебе, чувство скуки и усталости, неполноценности и отвергнутости, чрезмерная самокритичность, замкнутость, невыносимость фрустрации, отреагирование агрессии в действиях.

Возрастной особенностью депрессии у подростков является чрезмерная эмоциональность, дисфорический оттенок настроения, неусидчивость и беспокойство, рассеянность внимания с его фиксацией на мелочах, конфликтность во взаимоотношениях, склонность к бунту и непослушание, плохая успеваемость и прогулы в школе, злоупотребление ПАВ.

Депрессии у детей и подростков часто маскируются гиперактивным поведением, агрессивными проявлениями и правонарушениями. Девочки-подростки болеют депрессией в три раза чаще, чем мальчики. По наблюдениям Д.Н. Оудсхоорна (1993) у 2/3 суицидальных подростков выявились инфантильно-зависимые и амбивалентные связи с матерями, в то время как сами матери были депрессивны и суицидальны. Суицидальность этих подростков основывалась на идентификации с матерью, со стороны которой они недополучили достаточно любви и привязанности.

У молодых людей суицидная попытка обычно является призывом о помощи, при этом биологический оптимизм мешает им со всей серьезностью относиться к смерти. В основе юношеской депрессии часто лежит неумение строить отношения со сверстниками, неуверенность в своей привлекательности для противоположного пола, излишняя зависимость от семьи. В решении этих проблем помогает групповая терапия и клубные формы работы.

Психотерапия. Б. Херперц-Дальманн (2000) рассматривает следующие подходы в психотерапии депрессивных детей и подростков. Психоаналитики видят основной механизм возникновения депрессии в конфликте между «Я» и Суперэго или «Я» и Оно. При этом ранние травмирующие переживания сохраняются в сфере бессознательного и манифестируют в виде выраженной ранимости с тенденцией интерпретировать даже незначительные конфликты как проявление собственной несостоятельности. Аналитическая терапия направлена на осознание происхождения аутоагрессивных импульсов и интеграцию их в сознание с переживанием чувства собственного достоинства. В то время как лечение подростков проводится в виде бесед, для детей в большинстве случаев избирают игровую терапию.

Когнитивно-поведенческий подход в объяснении происхождения депрессии у детей делает акцент на недостатке социальной компетентности и способности к общению. Терапевт выявляет у пациента дисфункциональные убеждения в виде негативной самооценки, негативной картины мира и негативного ожидания будущего. Затем он ставит их под сомнение, проявляя эмпатию и задавая вопросы таким образом, чтобы не навязывать подростку собственное мнение или отношение.

Противопоставляя аргументы «за и против», подросток должен:

а) познать свои фиксированные схемы мышления;

б) перепроверить их и в) заменить конструктивными идеями, более ориентированными на реальность.

В конце каждой беседы терапевт вместе с пациентом составляют домашние задания, состоящие из ряда ступеней возрастающей трудности. Задание выбирается таким образом, чтобы пациент мог видеть успешность терапии и свои растущие возможности. В процессе терапии пациенты научаются мысленно продолжать соответствующий диалог в ситуациях, провоцирующих негативные переживания. К лечению регулярно привлекаются родители, чтобы избежать противоречий в подходе к подростку, которые могут помешать терапии.

Тренинг самоконтроля направлен на изменение типичных для депрессии когнитивных процессов с помощью самонаблюдения, самооценки и самопоощрения. Путем самонаблюдения могут быть выявлены стрессоры и фиксированные негативные схемы мышления в повседневной жизни пациента, а также оценена эффективность терапии. При тренинге самооценки пациент обучается видеть себя боле» реалистично и оптимистично, признавать собственные достоинства, замечать позитивные изменения. В рамках самопоощрения пациент награждает себя за позитивные стратегии решения проблем.

Аффективный тренинг направлен на знакомство детей и подростков с широким диапазоном эмоциональных переживаний у себя и других. Чувства могут идентифицироваться с помощью мимики и жестов в игровой форме. Тренинг социальных навыков нацелен на вербальные и невербальные способы общения, существенные для выражения и принятия как негативных, так и позитивных эмоций. Он включает инструкции, обучение на модели и практическое использование социально адекватных способов поведения при наличии обратной связи с терапевтом. Ребенок должен научиться вначале обдумывать проблему, разрабатывать стратегии ее решения и заранее предвидеть последствия возможных действий.

При работе с детьми и подростками необходимо составлять план занятий, в который включаются приятные для пациента виды деятельности и мероприятия. Они противодействуют типичной для депрессии склонности к уходу, пассивности и снижению мотиваций и способствуют позитивным переживаниям и улучшению настроения. Часто ролевые игры и изобразительный материал больше поощряют маленького пациента к сотрудничеству, чем простой разговор. Советы и поддерживающие установки должны всегда исходить из личного жизненного опыта ребенка и его семьи.

Херперц-Дальманн описывает четыре этапа терапевтического процесса после суицида или при его угрозе.

Острая фаза 1 (клиническое лечение проводится в отделении интенсивной терапии). Цель:

неотложная медицинская помощь, оценка риска повторного суицида, построение доверительных отношений, семейный диагноз. Методы: лечение соматических осложнений;

совместное психиатрическое и психотерапевтическое обслуживание, выявление мотивов суицида;

установление контакта с семьей.

Острая фаза 2 (клиническое лечение в психиатрически-психотерапевтическом отделении). Цель:

защита от аутодеструктивных импульсов, укрепление доверительного отношения к терапевту, устранение одиночества и изоляции, выявление семейной конфликтной ситуации, провоцирующей суицид. Методы лечения: наблюдение и уход со стороны персонала;

регулярные индивидуальные беседы для выяснения динамики суицидального поведения, разработка стратегий совладания с кризисом;

интеграция в стационарную работу (групповую терапию, терапию занятостью и др.);

решение о виде и интенсивности работы с семьей (консультации с родителями или семейная терапия).

Фаза отдыха (клиническое лечение в психиатрически-психотерапевтическом отделении). Цель:

стабилизация терапевтических отношений, изменение условий, провоцирующих суицид, подготовка социальной реадаптации. Методы лечения: расширение радиуса действия (например, выход с другими пациентами);

продолжение индивидуальных бесед, разработка плана профилактики;

продолжение групповой работы;

интенсификация бесед с родителями и семьей с целью подготовки к выписке;

мероприятия в отношении среды (например, установление контакта с другими значимыми лицами).

Фаза ремиссии (амбулаторное лечение в поликлинике или у частного врача). Цель:

профилактика новой суицидной попытки, активизация «котера-певтов». Методы лечения: наблюдение близкими людьми в домашнем окружении;

подробные беседы с терапевтом, возможно также по телефону;

продолжение работы с семьей, преодоление новых осложнений или конфликтов;

оказание помощи при включении в социальное окружение (например, мероприятия, касающиеся школы).

Дисморфофобия проявляется в виде глубокой озабоченности больных мнимыми или незначительными недостатками своей внешности или запахами тела, якобы отталкивающих окружающих. Расстройство в основном встречается у подростков, юношей и девушек. Больные чаще всего переживают из-за своих морщин, пятен и волос на коже, величины носа, груди или пениса, ширины бедер, размера ступни. Некоторые делают пластические операции. По данным, полученным американскими исследователями, 30% людей с такими расстройствами заключили себя в стенах дома, а 17% предпринимали попытки самоубийства.

Ипохондрическое отношение, по 3. Фрейду, существует к тем органам, которые содержат в себе переизбыток либидинозного напряжения. П. Шильдер рассматривал чувство напряжения, растягивания, уплотнения и отвердения как указание на мужские гениталии. Он объяснял развитие ипохондрической фиксации тем, что Я-идеал не хочет мириться с чрезмерной нарциссической насыщенностью органов и стремится вытеснить их вовне. Эти органы становятся объектом повышенного самонаблюдения, что сближает их в восприятии с объектами внешнего мира. Такую же защиту объективированием Я-идеал использует для избавления от мыслей, которые подверглись чрезмерной либидинозной насыщенности. Путем повышенного самонаблюдения подобные мысли становятся навязчивыми и таким образом выводятся из подсознания. Бланкебург считает, что для ипохондрика его тело становится значимым партнером. При этом ему трудно найти середину между достойной наказания беззаботностью и устрашающей чрезмерной озабоченностью своим телом. По Г.

С. Салливану, фиксация на своем здоровье служит вытеснению интрапси-хического конфликта, возникающего в межличностных ситуациях;

в результате психическое расстройство оказывается единственным общественным аспектом жизни ипохондрика. Р. Телле указывает, что сенесто ипохондрический синдром может развиться у пациента в результате его идентификации с больным родственником под влиянием чувства вины за свое преимущество и инфантильного страха кастрации.

Ипохондрические опасения имеют защитное значение, поскольку ограждают от столкновения с более серьезными угрозами и с самой смертью.

В психотерапии пациентов с дисморфофобией, осложненной суицидо-опасными переживаниями, может быть полезен групповой подход, обеспечивающий социальное взаимодействие и поддержку.

М.Е. Бурно разработал эффективный метод групповой терапии ипохондрических больных с дисморфофобиями методом творческого воображения.

Частой ошибкой начинающих психотерапевтов, работающих с детьми и подростками, является неосознанный альянс с пациентом против его родителей. Причиной этого обычно является идентификация с пациентом, отреагирование недовольства собственными родителями терапевта, неосознанное соперничество с родителями пациента и т. п. Обращая внимание пациента на ошибки, совершенные его родителями, психотерапевт может усилить агрессию пациента к ним, что чревато обострением внутрисемейного конфликта и усилением суицидального риска у пациента. Чтобы избежать этого, психотерапевт должен не осуждать родителей пациента, а воспринимать их как своих клиентов, пытаться их понять и передать это понимание подростку. В результате пациент учится более объективно воспринимать других людей, начинает лучше понимать их трудности, становится терпимее и спокойнее.

©Подростки не очень-то изменились.

Они по-прежнему растут, взрослеют, уходят из дома и женятся, — только не обязательно в этом порядке.

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ У молодых самоубийство — моль Антон Кемпинский Хотя люди, старше 65 лет, составляют десятую часть населения, среди них отмечается четверть всех самоубийств. Пик завершенных суицидов падает на период 45-59 лет, у женщин — на возраст 40 45 лет, что, по-видимому, связано с утратой прежней внешней привлекательности. Так же тяжело стареющим женщинам мириться с утратой функций домашней хозяйки. Пожилые мужчины совершают самоубийства в 10 раз чаще, чем женщины. Этот период совпадает с гормональной перестройкой, окончанием профессиональной деятельности, возрастными болезнями, нередко — смертью брачного партнера и одиночеством. В это время уменьшается эмоциональный и коммуникативный резонанс, выросшие и независимые дети покидают родительское гнездо. Супругам грозит отчуждение, когда им остается диван с подушками и телевизионный алтарь. Нет больше сколько-нибудь значимой, интересной внешней цели, которая цементировала бы и структурировала бы жизнь;

остается однообразная борьба за выживание. Установлено, что в продолжение первого года по выходе на пенсию исход относительно легких заболеваний, например, бронхита, часто оказывается летальным. Особенно трудно переносить утраты своего социального статуса мужчинам, которые привыкли оценивать себя на основании положения на службе и роли в семье («добытчик, мужчина в доме»). Если остальные интересы остались у человека неразвитыми, лишение прежних достоинств может восприниматься как потеря смысла жизни.

С возрастом человек теряет близких людей, и не все потери оказываются достаточно проработанными. Гибель любимого домашнего животного, особенно у одинокого человека, также может запустить процесс затяжного горя. Тяжело переносят пожилые люди вынужденный переезд — слишком многое связывает их с прежним местом жительства, и им гораздо трудней, чем в молодости, привыкать к новому. Самолюбивому человеку особенно тяжело мириться с утратой своей самостоятельности, невозможностью жить без посторонней помощи и получать ее от тех, кто раньше сам был в материальной или психологической зависимости от них. Альтруистичные родители в старости не хотят быть в тягость свои детям и ускоряют свой уход из жизни, перестав заботиться о себе.

Стариков в нашей стране нередко воспринимают как досадную помеху, как отработанный материал, утративший право на жизнь. Оказавшись без сбережений и поддержки государства, которое их использовало и бросило, пожилые люди чувствуют себя лишними и обманутыми.

Распространенность кризисных состояний у пожилых россиян можно объяснить с точки зрения кризиса идентичности по Э. Эриксону. Их профессиональный и жизненный опыт в быстро меняющихся условиях оказался ненужным, их ценности и вкусы выглядят отсталыми и смешными.

Пожилым людям стыдно признаться, что они отказывали себе во всем, доверчиво надеясь на заботу государства в старости. Теперь идеалы, которыми они жили, развенчаны, и они не могут гордиться обществом, которое построили. Пожилые люди избегают тягостного диалога с прожитой жизнью и избегают сравнивать ее с той, которую можно было бы прожить. Зачастую они испытывают чувство, как будто и не жили вовсе, которое Эрих Фромм считает причиной иррационального страха перед смертью. Отказываясь от взгляда назад и примирения со своим прошлым, человек обкрадывает себя еще на один шаг в своем созревании.

Старость накладывает характерный отпечаток на личность человека Появляется некоторая эксцентричность, недоверчивость, медлительност* в принятии важных решений. Отмечаются колебания настроения, угрюмость, раздражительность, гневливость. На этом фоне выявляются нерешительность, мнительность, неуверенность, тревожность, зависимость от мнения других людей.

Уменьшается честолюбие при одновременном снижении общительности и доброжелательности. На этом фоне возможны нелепые, грубые попытки обратить на себя внимание. Чувствуя себя ненужным и никчемным, пожилой человек приписывает окружающим пренебрежительное отношение к себе, постепенно перестает искать контактов с людьми и смиряется со своим одиночеством. Усиливаются ранимость, обидчивость, при этом могут ярко всплывать старые обиды. В результате нарастающей инертности нервных процессов и связанного с этим «застревания» эмоций стареющий человек все чаще находится в состоянии тоски и тревожного ожидания неприятностей. Не осмеливаясь открыто высказать свои обиды или не осознавая их, человек сдерживает свое раздражение, и тогда оно приобретает форму самообвинения.

Спецификой дистимии у пожилых людей является выраженный тревожный компонент. Человек в этом возрасте уже не ждет от жизни ничего хорошего, она грозит ему лишь новыми бедами и лишениями. Тают силы, утяжеляются старые болезни и появляются все новые. Один за другим уходят из жизни близкие люди. Все отчетливее слышны шаги приближающейся смерти, рисуются картины предстоящих мучений. В депрессии человек склонен к самообвинениям, и верующий заранее содрогается от картины своих вечных страданий в загробном мире за совершенные грехи. Многие пожилые люди уходят от тревожных мыслей о душе в опасения по поводу своего соматического здоровья. Типичной является астеноипохондрическая симптоматика и суицидальные мысли.

Выражена психическая и физическая истощаемость, раздражительная слабость с элементами гиперестезии, склонность к дисфорическим и гневливым реакциям, слабодушие и эмоциональная лабильность. Течение дистимии у пожилых затяжное, с тенденцией к прогрес-сированию и переходу к депрессивному невротическому развитию личности. Это проявляется в усложнении и фиксации невротической симптоматики, формировании пессимистического мировоззрения и в возникновении или заострении качеств личности тормозимого круга.

Инволюционной депрессии (меланхолии) свойственно сочетание тревожно-депрессивного аффекта с речевым и двигательным беспокойством, доходящим до ажитации. Может быть бред несправедливого обвинения больного окружающими, преследования, ущерба, ревности, отравления, ипохондрический — в позднем возрасте в структуре нигилистического бреда Котара. Депрессию у пожилых людей может напоминать начинающаяся болезнь Альцгеймера (старческое слабоумие).

Характерно, что, отвечая на вопрос, требующий однозначного ответа, депрессивные больные стараются не выходить за рамки вопроса, при неудаче начинают оправдываться и корить себя;

при болезни Альцгеймера больные всегда дают не соответствующий вопросу ответ — например, на вопрос о дне рождения называют свой адрес.

Психотерапия. В пожилом возрасте кризис вызывают прежде всего хронические и опасные для жизни заболевания, хронические боли, ограничение самостоятельности и потеря близких людей.

Поскольку они доминируют в сознании человека, то они и определяют содержание психотерапии. У пожилых людей снижается способность к решению новых когнитивных проблем, медленно перерабатывается информация, ухудшается внимание и память, быстро наступает усталость. В связи с этим цели психотерапии ограничиваются стабилизацией психических ресурсов, необходимых для переработки острого личностного кризиса.

Поведенческая терапия прежде всего направлена на восстановление или усвоение навыков и умений, необходимых в повседневной жизни (например, у мужчин, потерявших жену и не обладающих навыками ведения домашнего хозяйства). Для повышения чувства самоконтроля у больных с хроническими болями применяют:

а) ведение дневника, фиксирующего боли за день;

б) отслеживание ситуаций, в которых боли воспринимаются сильнее или слабее, и в) обучение техникам, уменьшающим фиксацию внимания на боли, так что они меньше мешают человеку жить.

Поведенческая терапия пожилых пациентов с депрессией основана на классических работах Питера Левинсона ( Lewinsohn, 1975), при этом учитываются возрастные особенности больных.

Психотерапевт оставляет себе роль эксперта в области методов психотерапии и подчеркивает, что пациент лучше разбирается в собственных переживаниях и своих возможностях. Пациенту объясняют связь депрессии с бездеятельностью и указывают, что приятные виды деятельности повышают настроение. Первое задание должно быть максимально простым, чтобы гарантировать его успешное выполнение. Затем вместе с пациентом разрабатывается детализированный и последовательный план действий. План составляется в письменной форме, с указанием конкретного места и времени действия.

Впоследствии пациент отмечает в этом плане выполненные задания. Чтобы облегчить пациентам осознание связи улучшения настроения с приятными событиями и адаптивными поступками, ему предлагают вести краткий дневник с описанием динамики настроения и его оценкой по шкале депрессии. На терапевтических сессиях пациент вместе с психотерапевтом анализирует все имеющиеся данные, чтобы убедиться в связи своего поведения и настроения. В результате он делает самостоятельный вывод о возможности влиять на свое настроение, и это возвращает ему утраченную уверенность в самом себе и в завтрашнем дне.

Когнитивно-поведенческая терапия пожилых больных депрессией также имеет свои возрастные особенности. Фокус терапии смещается с принципа «здесь и сейчас» на анализ жизненного пути.

Большое значение придается побуждению пациента к активной деятельности. Предполагаемое действие вначале обсуждается с пациентом, затем он выполняет его мысленно, обращая внимание на возникающие препятствия. Далее разрабатывается план преодоления этих препятствий. При этом выявляются иррациональные ожидания плохого отношения окружающих и катастрофических последствий определенных событий. Эти ожидания обусловлены не только депрессией, но и социальными стереотипами мировосприятия, характерными для старости. Такие установки не оспариваются, но подвергаются сомнению и постепенно заменяются рациональными. В качестве подкрепления используется реальная проверка фактов с помощью регистрации их в дневнике и последующего обсуждения с психотерапевтом.

Применяются следующие техники:

l позитивное истолкование ситуации («в моей жизни есть и прекрасные вещи;

мои дела обстоят не так плохо, как это может показаться на первый взгляд»);

l сравнение собственной ситуации с ситуацией других людей («если взглянуть на то, каково приходится другим, то жаловаться мне не на что, у меня дела идут еще относительно хорошо»);

l идентификация с судьбой детей и внуков («я рад тому, что растут мои дети и внуки, это помогает мне пережить трудные минуты»);

l изменение уровня своих требований («если уж пришла старость, то нужно считаться с неизбежными изменениями и смириться с ними»).

Интерперсональная психотерапия депрессии у пожилых больных особенно важна, поскольку многие из них жалуются на свое одиночество, но при этом ведут себя при общении так, что окружающие начинают их избегать. Во время диагностической стадии психотерапии следует определить, какие факторы являются ведущими в происхождении депрессии у пациента. Это может быть горе, вызванное потерей близкого человека;

смена социальной роли (например, в связи с выходом на пенсию);

дефицит общения;

межличностный конфликт.

В. Франкл пишет: «Итак, с точки зрения психолога, не слишком важно, молод человек или стар, и если стар, то насколько;

гораздо более важен вопрос, заполнены ли его время и душа тем делом, которому данный человек может посвятить в данный момент свою жизнь;

сумел ли человек, несмотря на свой возраст, сохранить тягу к радостной, наполненной событиями жизни, ибо, говоря словами поэта, "душа обязана трудиться и день и ночь, и день и ночь". И совершенно не имеет никакого значения, связана ли деятельность человека, дающая ему осознавание смысла собственного бытия, с денежным вознаграждением, или нет. С точки зрения психологов, основополагающим и, можно сказать, решающим является вопрос, который заключается в том, пробуждает ли эта деятельность в человеке, несмотря на его преклонный возраст, сильное желание быть — быть для кого-то или для чего-то» (Франкл, 1999, с. 201).

Пожилой человек иногда тратит последние силы на работу из-за страха своей социальной несостоятельности и унизительной зависимости от других. В этом случае важно дать ему почувствовать, что в семье он дорог прежде всего своими человеческими качествами и просто любим как родной человек. Следует признавать его сохраняющиеся сексуальные потребности, а не высмеивать их. Когда у стареющего человека остаются силы лишь для платонического проявления нежных чувств, он особенно ценит, когда встречает взаимность. Дедушки и бабушки могут найти себя в воспитании внуков, и это их новое качество нуждается в благодарной поддержке. У пенсионера, наконец, появляется время для какого-то хобби, и его радует интерес, который проявляют другие члены семьи к его увлечению. Одинокие пожилые люди тянутся к общественной деятельности;

помощь в этом ликвидирует у них дефицит общения и дает чувство, что они нужны.

Психотерапия пожилых людей учитывает меняющиеся отношения между пациентом и его детьми. Например, пациент пытается сохранить доминирующую позицию в отношениях и в то же время беспомощно ожидает от детей необоснованно большого внимания. Взрослые дети, со своей стороны, могут с детства сохранять обиду на родителей или, наоборот, испытывать чувство вины из-за недостатка заботы о них, чрезмерно опекая родителей, ограничивая их активность;

в этих случаях особенно эффективна семейная терапия. Для повышения мотивации к участию в семейной терапии можно сказать взрослым детям больного следующее: «Своим отношением к старым родителям вы показываете своим детям образец доброго и заботливого отношения к старикам. Тем самым вы обеспечиваете себе благополучное будущее в старости». Важными целями терапии являются поддержание самооценки, поиск путей наиболее продуктивного проведения свободного времени, появившегося у пациента, выявление сохранившихся возможностей для самореализации и поддержка при ее осуществлении.

У беспомощных больных стариков нередко развивается брюзжащая депрессия, которая очень затрудняет уход за ними. Больному надо объяснить, что сердится он не на родных, а на свою немощь и зависимое положение, так что его раздражение — это обратная сторона его тревоги. Родным было бы легче уменьшить ее, если бы он был готов благодарно и без страха зависимости принять их помощь.

Чтобы больной отреагировал свои негативные чувства, психотерапевт должен дать ему выговориться и сочувственно разделить его переживания (разумеется, не поддерживая и не оспаривая содержание высказываний больного против родственников).

Особенностью интерперсональной терапии пожилого больного является необходимость активной позиции терапевта, сочетание поддержки пациента и укрепления в нем уверенности в себе.

Хотя основной акцент в работе делается на текущих проблемах во взаимоотношениях, следует осознавать значение всего жизненного пути для актуальных проблем и влияние опыта прошлых лет на взаимоотношения в настоящем времени. Поскольку пожилые люди имеют крайне ограниченные возможности для установления новых отношений, надо побуждать их к разрешению проблем в имеющихся взаимоотношениях. В целях развития навыков общения можно использовать ролевые игры.

М. Ермолаева (2002) описывает метод «управляемого воображения» Б. Напарстека, адаптированный ею для лечения пожилых депрессивных больных. С помощью данной методики решаются следующие задачи: компенсация сенсорной депривации;

обогащение ощущениями о внутреннем состоянии организма;

формирование положительных эмоциональных переживаний, связанных с телесными ощущениями;

дозированное повышение уровня бодрствования, оживление, обновление красок окружающего мира.

Для обогащения телесных ощущений и впечатлений от восприятия окружающего мира используются такие упражнения, как «Воображение движения энергии», «Воображение в процессе ходьбы» и «Кардиоваску-лярная визуализация». Применяются также упражнения «Воображение для снижения болевых ощущений в теле», «Воображение для уменьшения головной боли», «Воображение для укрепления потенциала здоровья». Выполнение этих упражнений способствует ослаблению ипохондрической фиксации, снижению тревоги и озабоченности собственным здоровьем, помогает избавиться от ухода в себя, характерного для некоторых старых людей.

Упражнение «Воображение для увеличения эмпатии» помогает преодолеть старческий эгоцентризм, почувствовать себя на месте другого человека, пережить всю гамму его ощущений и чувств, понять и простить его. Упражнение «Воображение духовного руководства» направлено на облегчение переживания одиночества, беспомощности и безнадежности. Выполняя упражнение «Воображение в депрессивном состоянии», старый человек прорабатывает переживания тоски, «тяжести на сердце», «утомленности чувств» и обращается к тому позитивному социальному опыту, который дает жизнь и который останется с ним навсегда. Наконец, упражнение «Воображение для облегчения горя» призвано помочь старому человеку справиться с тяжестью утраты близкого человека, сохранив его в благодарной памяти, в своих желаниях и поступках.

Психотерапия пожилых больных требует учета их возрастных ограничений. Сессии надо проводить в комфортном темпе и регулировать их длительность в зависимости от состояния пациента.

Первые встречи необходимо посвятить установлению доверительных отношений, выявлению и устранению негативных терапевтических установок. При этом следует избегать авторитарной позиции и не поощрять иждивенческих установок пациента. Важно установить с пациентом такие эмпатические отношения, чтобы ему хотелось сделать что-то хотя бы ради их сохранения. Необходимо сохранять уважительное отношение к мудрости пожилого человека, соблюдать принцип партнерского сотрудничества. Планируя задания, необходимо учитывать реальные возможности пациента, уклад его жизни. Нарушения памяти компенсируются записью всех назначений и заданий. Темп терапии должен быть неторопливым. Период психотерапии обычно ограничивается 12-20 неделями. Следует предупредить пациента о возможности рецидивов, обучить его способам совладания с ними и предложить возобновить общение, если произойдет что-нибудь непредвиденное. Эффективным дополнением в работе с пожилыми людьми является библиотерапия и аутогенная тренировка.

Часто встречается в пожилом возрасте и соматизированная депрессия. Когда обследование выявляет отсутствие соматического заболевания, отношение к больному как к капризному ребенку или к истеричке-симулянтке лишь усиливает депрессию и ее соматические симптомы. Если депрессия возникает как реакция на тяжелое соматическое заболевание и все усилия врачей сосредоточиваются на его лечении, то душевное состояние больного остается без внимания. В обоих случаях больному не хватает человеческого участия и тепла. Прикосновения к его телу обычно связаны лишь с туалетными и лекарственными процедурами, в результате у больного появляется представление, что его тело вызывает у окружающих чувство отвращения. Родственникам и психотерапевту надо не забывать пожать больному руку, бережно погладить деформированный сустав, ласково потрепать по плечу.

Пример (К. Дернер и У. Плог, 1997). В клинику доставлена пожилая женщина, почти застывшая, всклокоченная и грязная, бормочущая что-то непонятное. Ее нашли повизгивавшей под ее кроватью, она была недоступна для контакта и почти не реагировала на раздражители. После того как ее помыли, ее надо было уложить в кровать, что было затруднено ригидностью мускулатуры. Между двумя сотрудниками завязался следующий диалог. — Слушай, оставь ее вообще. — Не знаю, жалко ее, она, должно быть, совсем одинокая. — Это не значит, что надо заползти под кровать и там пропадать, со мной такого точно не случится. — Представь себе, что ты один в течение нескольких недель, тут испугаешься, может быть, она уже не могла спускаться по лестнице за продуктами. — Могла позвонить по телефону. — Могу себе представить, что она уже давно телефоном не пользуется.

Должно быть, ужасно быть одинокой и всегда, когда хочешь с кем-то поговорить, надо просить помощи, от этого можно заболеть. — Я бы вовремя обратился в дом для престарелых, там ничего такого произойти не может. Мы тут ничего поделать не можем. Она нормально лежит, ей нужны лекарства или зонд. — Не знаю, если она действительно долго пролежала под кроватью, может быть, будет хорошо, если мы ее помассируем или погладим. — Ни за что, меня тошнит от старой кожи, я не могу к ней прикоснуться. У этой женщины после массажа улучшилось кровообращение, она постепенно расслабилась, спокойно и удобно устроилась без приема лекарств в постели и после первоначальных трудностей предпочла есть суп самостоятельно. Она рассказала, что долго была одинокой, постепенно утратила счет времени. Однажды утром она проснулась с чувством голода, еды в доме не нашлось, а она была слишком слаба, чтобы выйти. Поскольку она часто ела в кровати, она надеялась найти под кроватью кусочек хлеба или шоколада. Затем она потеряла сознание. Она сказала, что она лучше перенесла весь ужас ситуации и свой стыд потому, что ей не делали упреков, не упоминали о ее дряхлости, а помогали понять, что произошло. Ее не изолировали еще больше, а наоборот, проявляли интерес к ее желаниям и потребностям — например, телевизор, ванна, прическа, койка не в коридоре. Раньше она считала: не стоит прилагать усилия, чтобы жить, теперь ей помогли почувствовать, что стоит.

©Если вы еще способны разочаровываться, значит, вы все еще молоды.

Сара Черчилль ЛИТЕРАТУРА 1. Алби Ж.-М., Паше Ф. Психоаналитическая концепция мазохизма со времен Фрейда: превращение и идентичность // Энциклопедия глубинной психологии. Т. 1. М., 1998. С. 483-497.

2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. Руководство для врачей. М., 1997. * 3. Александров А.А. Нарушения поведения у подростков как один из критериев оценки степени психопатизации // Патологические нарушения поведения у подростков. Л., 1973. С. 37-47.

4. Алиев М.Г. К вопросу об особенностях личности лиц, совершивших суицидальную попытку // Вопросы психоневрологии. Баку, 1975. Вып. 6. С. 156-163.

5. Алман Б., Ламбру П. Самогипноз. Руководство по изменению себя. М., 1995.

6. Амбрумова AS. Роль личности в проблеме суицида // Актуальные проблемы суици-дологии. М., 1981. С. 35-49.

7. Амбрумова А.Г. Непатологические ситуационные реакции в суицидологической практике // Научные и организационные проблемы суицидологии. М., 1983. С. 40-52.

8. Амбрумова AI. Психология самоубийства // Медицинская помощь, 1994, № 3. С. 15-19.

9. Амбрумова А.Г. О деятельности Федерального научно-методического центра суицидологии // Социальная и клинническая психиатрия, 1994. № 3.

10. Амбрумова А.Г. Теоретико-методологические и организационные проблемы суицидологической превенции // Проблемы профилактики и реабилитации в суицидологии. М., 1984. С. 8-26.

11. Амбрумова А.Г., Бородин СВ., Михлин А.С. Предупреждение самоубийств. М., 1980.

12. Амбрумова А.Г., Жезлова ЛЯ. Методические рекомендации по профилактике суицидальных действий в детском и подростковом возрасте. М., 1978.

13. Амбрумова А.Г., Жезлова Л.Я. Особенности ситуационно обусловленных аффективных реакций с суицидальным поведением у подростков // 4-й Всероссийский съезд невропатологов и психиатров. М., 1980. С. 520-523.

14. Амбрумова А.Г., Полеев A. M. Неотложная психотерапевтическая помощь в суицидологической практике // Методические рекомендации. М., 1986.

15. Амбрумова А.Г., Полеев A. M. Телефонная психотерапевтическая помощь — Телефон Доверия в системе социально психологической службы // Методические рекомендации. М., 1988.

16. Амбрумова А.Г., Постовалова Л.И. Семейная диагностика в суицидологической практике // Методические рекомендации. М., 1983.

17. 356 Литература 18. Амбрумова А.Г., Шаповалова Л.И. Социально-психологические факторы в формировании суицидального поведения // Методические рекомендации. М, 1991.

19. Амбрумова А.Г., Тихонечко В.А. Суицид как феномен социально-психологической дезадаптации личности // Актуальные вопросы суицидологии. М., 1978. С. 6-28.

20. Амбрумова А.Г., Тихонечко В.А. Диагностика суицидального поведения // Методические рекомендации. М., 1980.

21. Амбрумова А.Г. и др. Аутодеструктивное поведение подростков // Сравнительно-возрастные исследования в суицидологии. М., 1989. С. 52-62.

22. Аммон Г. Динамическая психиатрия. СПб., 1995.

23. Андреева А.Д. Как помочь ребенку пережить горе // Вопросы психологии, 1991. № 2.

24. Аннекен Г. и др. Тренинг уверенности и контакта в группе (на основе когнитивной модели регуляции поведения).

Руководство для тренеров и психотерапевтов. Материалы Немецкого общества терапии поведения, № 7. Тюбинген, Германия. (Без года).

25. Антикризисное управление / Под ред. Короткова Э.М. М., 2000.

26. Анциферова Л.Н. Личность в трудных жизненных условиях: переосмысливание, преобразование ситуаций и психологическая защита // Психологический журнал, 1994. Т. 15. № 1. С. 3-18.

27. Арнольд О.Р. Аутогенная тренировка в комплексной психотерапии лиц, находящихся в кризисных состояниях // Методические рекомендации. М., 1984.

28. Арнольд О.Р. Заслужи себе счастье. М., 1994.

29. Арнольд О.Р., Скибина ГА. Ролевой тренинг как специфическая методика в комплексной психотерапии кризисных состояний // Методические рекомендации. М., 1990.

30. Аръес Ф. Человек перед лицом смерти. М., 1992. Ассаджиоли Р. Психосинтез. Теория и практика. М., 2002.

31. Ахте К.А. Психопатология самоубийств и покушений на самоубийство // Самоубийства и покушения на самоубийства среди молодежи. Копенгаген: ВОЗ, 1977. С. 22-27.

32. Валунов О.А. и др. Методы повышения эффективности реабилитации больных, перенесших инсульт. СПб., 1996.

33. Баскаков В. Танатотерапия — искусство жизни. М., 1996.

34. Бачериков Н.Е., Харченко Е.И. О дифференциальной диагностике острых психогенных непсихотических реакций с аномальными формами поведения // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова, 1978. Т. 78, № 11.

35. Бачериков Н.Е., Згонников П.Т. Клинические аспекты суицидологии // Клиническая психиатрия / Под ред. Н.Е.

Бачерикова. К., 1989. С. 456-479.

36. Бейтсон Г. и др. К теории шизофрении // Московский психотерапевтический журнал, 1993. № 1;

№ 2.

37. Бек А. и др. Когнитивная психотерапия депрессий. СПб., 2003.

38. Белорусов С.А. Психология страха смерти // Журнал практического психолога, 2000. № 3-4.

39. Бергельсон Л.Я., Понизовский A. M. Познавательные аспекты непатологических ситуационных реакций и пути их коррекции // Проблемы профилактики и реабилитации в суицидологии. М„ 1984. С. 162-170.

40. Бердяев Н. Новое Средневековье. Размышления о судьбе России и Европы. М., 1991.

41. Бердяев Н. О самоубийстве // Суицидология: Прошлое и настоящее: Проблема самоубийства в трудах философбв, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах. М., 2001 С. 89-112.

42. Берн Э. Игры, в которые играют люди. Психология человеческих взаимоотношений. Люди, которые играют в игры.

Психология человеческой судьбы. М., 1997.

43. Берн Э. Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных. М., 2001.

44. Берн Э. Трансактный анализ в психотерапии: Системная индивидуальная и социальная психиатрия. М., 2001.

45. Берне Д. Хорошее самочувствие. М., 1995.

46. Бехтерев В.М. О причинах самоубийств и возможной борьбе с ними. СПб., 1911.

47. Бехтерев В.М. О причинах самоубийств и возможной борьбе с ними // Труды 1-го съезда Русского союза психиатров и невропатологов. М., 1914. С. 84-117.

48. Бинсвангер Л. Случай Эллен Вест. Антропологически-клиническое исследование // Экзистенциальная психология.

Экзистенция. М., 2001. С. 361-511.

49. Бишоп С. Тренинг ассертивности. СПб., 2001.

50. Блейлер Е. Руководство по психиатрии. М., 1993 (репринтное изд. 1920 г.).

51. Бородин СВ., Кузнецов В.Е. Проблема самоубийства и его предупреждения с позиций правового подхода (исторический аспект) // Проблемы профилактики и реабилитации в суицидологии. М., 1984. С. 35-47.

52. Бородин СВ., МихлинА.С. Мотивы и причины самоубийств // Актуальные проблемы суицидологии. М., 1978. С. 28 43.

53. Брегман Г.И. О суицидальных попытках при невротическом развитии // Невропатология и психиатрия. Рига, 1970.

С. 249-255.

54. Бройтшам В. и др. Психосоматическая медицина: Краткий учебник. М., 1999.

55. Бруханский Н.П. Самоубийцы. Л., 1927.

56. Брюдаль Л.Ф. Психические кризисы в новой перспективе. СПб, 1998.

57. Булацель П. Самоубийство с древнейших времен и до наших дней. М., 1900.

58. Бунеев А.Н. Неврозы и реактивные состояния // Судебная психиатрия. М., 1954. Гл. 22. С. 315-378.

59. Бусыгина Н. Психологическая помощь онкологическим больным в свете холистической модели болезни // Московский психотерапевтический журнал, 2000. № 1.

60. Вагин Ю., Трегубое Л. Эстетика самоубийства. Пермь, 1993.

61. Вайнштейн Э. Дж. Применение парадокса в медицинской практике // Московский психотерапевтический журнал, 1997. № 2.

62. Васильев В.В. Терапия творческим самовыражением в амбулаторном лечении психически больных с суицидальным поведением // Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением. М., 2003. С. 333-342.

63. Василюк Ф.Е. Автобиография и личность // Наука и техника, 1984. № 2.

64. Василюк Ф.Е. Психология переживания (анализ преодоления критических ситуаций). М., 1984.

65. Василюк Ф.Е. Пережить горе // О человеческом в человеке. М., 1991.

66. Венера в мехах. Л. фон Захер-Мазох. Венера в мехах. Ж. Делез. Представление Захер-Мазоха. 3. Фрейд. Работы о мазохизме. М., 1992.

67. ВертманА. Психоанализ подростков // Московский психотерапевтический журнал, 1999. № 3-4.

68. Вид В Д. Болезни настроения. СПб., 2002.

69. ВинникоттДВ. Переходные объекты и переходные явления. Исследование первого «не-я>> предмета/' Антология современного психоанализа. Т. 1. М., 2000. С. 186-200.

70. Власова Ю.И., Щербаков А.С. «Иди вон!» — И вышел умерший...» // Московский психотерапевтический журнал, 2001. № 1.

71. Войцех В.Ф. Клинико-психологическая характеристика пациентов с суицидальными намерениями // Аффективные и шизоаффективные психозы. М., 1998. С. 11-19.

72. Войцех В.В. Факторы риска повторных суицидальных попыток // Социальная и клиническая психиатрия, 2002. № 3.

73. Волков П. Разнообразие человеческих миров // Московский психотерапевтический журнал, 2000. № 1.

74. Вроно ЕМ. К вопросу о диагностике суицидального поведения при различных вариантах депрессий у детей и подростков // Научные и организационные проблемы суицидологии. М., 1983. С. 80-89.

75. Вроно Е. Предотвращение самоубийства. Руководство для подростков. М., 2001.

76. Вроно ЕМ. Суицидология в России — немного истории // Журнал практического психолога, 2001. № 1-2.

77. Вроно ЕМ., Ратинова Н.А. О возрастном своеобразии аутоагрессивного поведения у психически здоровых подростков // Сравнительно-возрастные исследования в суицидологии. М., 1989. С. 38-46.

78. Гаддини Е. По ту сторону инстинкта смерти: проблемы психоаналитического исследования агрессии // Психоанализ в развитии: Сб. переводов. Екатеринбург, 1998. С. 108-127.

79. Ганнушкин П.Б. Об эпилептоидном типе реакции // Избранные труды. Ростов, 1998. Галин АЛ. Особенности мышления у лиц, склонных реагировать на фрустрацию суицидально // Труды Московского НИИ психиатрии МЗ РСФР. М., 1975. Т. 72. С. 174-179.

80. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б. Интегративная психотерапия тревожных и депрессивных расстройств // Московский психотерапевтический журнал, 1996. № 3.

81. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Юдеева Т.Ю. Перфекционизм, депрессия и тревога // Московский психотерапевтичеркий журнал, 2001. № 4.

82. Гвоздев ИМ. О самоубийстве с социальной и медицинской точки зрения. Казань, 1889.

83. Гейер М. Междисциплинарные аспекты психотерапии // Базисное руководство по психотерапии / Под ред. А. Хайгл Эверс и др. СПб., 2001. С. 605-666.

84. Геневей Б. Потеря матери: личные впечатления // Журнал практического психолога, 85. 2000. № 3-4. Герман Е.Л. Суицидальные тенденции в клинике психических заболеваний: Автореф.

86. дис.... канд. мед. наук. К., 1967. Гинделевич К.Х. К вопросу об особенностях типов суицидальных реакций при 87. психогенных депрессиях // Невропатология и психиатрия. Рига, 1970. С. 263 88. 270. Гинделевич К.Х. К вопросу о течении психогенных депрессий с суицидальными 89. попытками // Невропатология и психиатрия. Рига, 1970. С. 271-277.

90. Гинделевич К.Х. Суицидальные тенденции в клинике реактивных депрессий // Невропатология и психиатрия. Рига, 1970. С. 278-282.

91. Гиндикин В.Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (Клиника, дифференциальная диагностика, лечение). М., 2000.

92. Гнездилов А.В. Психология и психотерапия потерь. Пособие по паллиативной медицине для врачей, психологов.

СПБ., 2002.

93. Гнездилов А.В. Путь на Голгофу. Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе. СПб., 1995.

94. Голантп М., Голантп С. Что делать, когда тот, кого вы любите, в депрессии. Помоги себе — помоги другому.

Руководство. М., 2001.

95. Голубчик В.М., Тверская Н.М. Человек и смерть: Поиски смысла. М., 1994. Гордон Г.И. Современные самоубийства // Русская мысль, 1912. № 5. С. 74-93. Горобец Т.Н. Социально-психологические и биологические факторы развития явления массового аутодеструктивного поведения // Основы социального психоанализа. М., 1996.

96. Горохова Т.К. Молодежь и безработица // Социология молодежи. Учебник. СПб., 1996. С. 186-201. Горская М.В.

Диагностика суицидального поведения у подростков // Вестник психосоциальной и психокоррекционной работы, 1994. № 1.

97. Гройсман А.Л. Медицинская психология. М., 2002.

98. Гроллман Э. Суицид: превенция, интервенция, поственция // Суицидология: прошлое и настоящее: Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах. М., 2001. С. 270-352.

99. Гроф С, Хэлифакс Д. Человек перед лицом смерти. М., 1996.

100. Групповая психотерапия в системе лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки:

Методические рекомендации. Л., 1988.

101. Грушевский Н.П. О психотерапевтическом поведении с соматическими пациентами в зависимости от их характерологических особенностей // Московский психотерапевтический журнал, 1994. № 4.

102. Гулдинг М., Гулдинг Р. Психотерапия нового решения. Теория и практика. М., 1997.

103. Гулямов М.Г., Бессонов Ю.В. Психопатологические механизмы суицидальных действий больных прогредиентной параноидной шизофренией с синдромом Кле-рамбо // Журнал невропатологии и психиатрии, 1984. № Ю.

104. Данилова М.Б., Пепеляева Т.И. Диагностика и профилактика суицидального поведения больных шизофренией // Методические рекомендации. М., 1987.

105. Дернер К., Плог У. Заблуждаться свойственно человеку. Учебное пособие по психиатрии и психотерапии. СПб., 1997.

106. Десятников В.Ф. Маскированная депрессия // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова, 1975. Т. 75. № 5.

107. Десятников В.Ф., Сорокина Т.Т. Скрытая депрессия в практике врачей. Минск, 1981.

108. Джармен Р. Консультирование людей в дистрессе: психосоциальная реабилитация пострадавших от травматических переживаний в результате войны // Журнал практического психолога, 2001. № 1-2.

109. Дукаревич М.З. Деятельность реадаптационного клуба, как форма суицидологической превенции // Сравнительно возрастные исследования в суицидологии. Сборник научных трудов. М., 1989. С.133-140.

110. Дюркгейм Э. Самоубийство: Социологический этюд. М.. 1994.

111. Ермолаева М. Практическая психология старости. М., 2002.

112. Жибо А. Этьен или сегодняшний подросток. О подростковом возрасте и о моральном мазохизме // Антология современного психоанализа. Т. 1. М., 2000. С. 470-483.

113. Зайдлер Г.Х. Клинические аспекты деструктивных сторон нарциссизма // Московский психотерапевтический журнал, 1997. № 2.

114. Зайцев АЛ. Клинико-психиатрический анализ попыток на самоубийство у психопатических личностей: Тезисы к дис.... канд. мед. наук. М., 1938.

115. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» Шувалов А.В. Психиатрия, наркология, сексопатология. М., 2001. С.331-348. Зиновьев СВ. Наследство Ниобы. Лики депрессии. СПб., 2002.

Зиновьев СВ. Суицид. Попытка системного анализа. СПб., 2002.

116. Змановская Е.В. Девиантология (психология отклоняющегося поведения). Учебное пособие для студентов высших учебных заведений. М., 2003.

117. Золотухина О.Н., Кондаков B. C. Художественная психопатология. Ижевск, 2000.

118. Ивашов В.В. Как сформулировать «смертный» диагноз // Журнал практического психолога, 2000. № 3-4.

119. Изард К.Э. Психология эмоций. СПб., 1999.

120. Игумнов С.А. Клиническая психотерапия детей и подростков: Справочное пособие. Минск, 1999.

121. Ишмуратов А. Очерки психологии суицида // Журнал практического психолога, 1999. № 9.

122. Ишутина Н.П., Раева Т.В. Депрессивные расстройства и их терапия в дерматологической практике. Томск, 1999.

123. Каленский ИМ. Депрессивные состояния с суицидальными тенденциями в клинике психопатий возбудимого и тормозимого типов: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 1981.

124. Калшед Д. Внутренний мир травмы // Московский психотерапевтический журнал, 2001. № 1-2.

125. Каннабих Ю.В. Истеро-циклотимия и несколько слов о самоубийстве // Психотерапия, 1912. № 11.

126. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. Т. 1-2. М., 1994.

127. Качаева МЛ. Острые психогенные депрессивные состояния у женщин в период совершения общественно опасных действий: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 1983.

128. Кемпер И. Легко ли не стареть? М., 1996. Кемпинский А. Экзистенциальная психиатрия. М., 1998. Кемпинский А.

Меланхолия. СПб., 2002. Кермани К. Аутогенная тренировка. М., 2002. Кернберг О.Ф. Агрессия при расстройствах личности. М., 1998. Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. М., 2000. Кернер Ф. Стресс и ваше сердце. М., 2002.

129. Кибрик И Д., Андрианов В.В. Особенности психотерапевтической помощи суициден-там с сексуальными дисгармониями // Методические рекомендации. М., 1993.

130. Кибрик Н.Д., Кушнарев В.М. Профилактика дезадаптации и суицидального поведения у обучающейся молодежи // Методические рекомендации. М., 1988.

131. Киреева ИЛ. Педиатру-онкологу: что необходимо знать о психике онкологически больного ребенка и о проблемах общения с родителями онкологически больных детей. М., 1999.

132. Кискер К.П., Фрайбергер Г. и др. Психиатрия, психосоматика, психотерапия. М., 1999. Кляйн М. Некоторые теоретические выводы, касающиеся эмоциональной жизни младенца // Кляйн М. и др. Развитие в психоанализе. М., 2001. С. 287-341.

133. Кляйн М. О теории вины и тревоги // Кляйн М. и др. Развитие в психоанализе. М., 2001. С. 394-423.

134. Клинико-психологическое обоснование психокоррекционных мероприятий у больных хроническими формами ишемической болезни сердца: Методические рекомендации. Л., 1990.

135. Когнитивная психотерапия расстройств личности / Под ред. Бека А., Фримена А. СПб., 2002.

136. Козлов В.В. Работа с кризисной личностью. Методическое пособие. М., 2003.

137. Козловский В.М. Психотерапевтическое сообщество — одна из форм реабилитации душевнобольных суицидентов // Проблемы профилактики и реабилитации в суицидологии. М., 1984. С. 92-97.

138. Колодзин Б. Как жить после психической травмы. М., 1992.

139. Комер Р. Патопсихология поведения. Нарушения и патологии психики. СПб, 2002.

140. Кони А.Ф. Собр. соч. в 8 т. М., 1967., т. 4.

141. Кони А.Ф. По поводу самоубийств. Протоколы заседаний общества психиатров в литературе. СПб., 1893.

142. Кони А.Ф. Самоубийство в законе и жизни // Суицидология: Прошлое и настоящее: Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах. М., 2001 С. 113-138.

143. Конончук Н.В. Психологические особенности как фактор риска суицида у больных с пограничными состояниями // Методические рекомендации. Л., 1983.

144. Конончук Н.В. Первый психотерапевтический контакт после суицида // Психогигиена и психопрофилактика. Л., 1983. С. 92-95.

145. Кооб О. Темная ночь души. Пути выхода из депрессии. М., 2002.

146. Кораблина ЕЛ. и др. Искусство исцеления души: Этюды о психологической помощи: Пособие для начинающих психологов. СПб., 2001.

147. Кори Дж. Теория и практика группового консультирования. М., 2003. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е.

Психиатрия: Учебник. М., 1995. Коровин A.M. Самоубийства и потребление водки в Европейской России с 1803 по 1912 год. СПб., 1916.

148. Короленко Ц.П., Галин АЛ. К вопросу о выделении больных с повышенным суицидальным риском по психологическим критериям // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова, 1978. Т. 78, № 3. С. 426-430.

149. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия. М.-Екатеринбург, 2000.

150. Корсаков С.С. Курс психиатрии. М., 1901. Т. I. Кохут X. Восстановление самости. М., 2002.

151. Кочюнас Р. Основы психологического консультирования. М., 1999. Кратохвил С. Групповая психотерапия неврозов.

Прага, 1978. Крафт-Эббинг Р. Судебная психиатрия. СПб., 1908.

152. Кризисные события и психологические проблемы человека / Под ред. Пергамен-щика Л.А. Минск, 1997.

153. Кристал Г. Нарушение эмоционального развития при аддиктивном поведении // Психология и лечение зависимого поведения / Под ред. Даулинга С. М, 2000. С. 80-118.

154. Крукович Е.И., Ромек В.Г. Кризисное вмешательство: Учебно-методическое пособие. Минск, 2003.

155. Кузнецов В.Е. Истоки междисциплинарного подхода в отечественной суицидо-логии // Комплексные исследования в суицидологии. Сборник научных трудов. М., 1986. С. 84-93.

156. Куликов П.Г. Психотерапия при гипертонической болезни и инсульте // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева, 1992. № 3.

157. Куликов С.А., Таги-Заде А.Д. Сравнительный клинико-психологический анализ суицидоопасных депрессий при различных стадиях алкоголизма // Сравнительно-возрастные исследования в суицидологии. Сборник научных трудов. М., 1989. С. 69-76.

158. Курпатпов А. Средство от депрессии. СПб., 2003. Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании. К., 2001.

159. Лазарашвили И.С. Анализ повторных суицидальных действий практически здоровых лиц и лиц, страдающих некоторыми формами психопатий: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 1986.

160. Лазарашвили И.С. Повторные суицидальные действия лиц, страдающих некоторыми формами психопатий // Комплексные исследования в суицидологии. Сборник научных трудов. М., 1986. С. 105-114.

161. Лазарус А. Мысленным взором: Образы как средство психотерапии. М., 2000.

162. Лазарус А. Краткосрочная мультимодальная психотерапия. СПб., 2001.

163. Ласко Н.Б. Шапиро Л.М. Особенности личности суицидентов и разработка шкалы для определения степени риска суицида / Труды Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. М., 1975. Т. 72. С. 180-185.

164. Лебедев ВМ. Общение с Богом или... М., 1986.

165. Лебедев ИЛ. О самоубийстве в нормальном и болезненном состоянии. СПб., 1888.

166. Левин С. Кто умирает? Исследование проблем осознанной жизни и осознанного умирания. К., 1996.

167. Лев-Старович С. Партнерский секс. М., 1990.

168. Пеенарс А.А. и др. Анализ предсмертных записок из России и Соединенных Штатов // Социальная и клиническая психиатрия, 2002. № 3.

169. Линдеманн Э. Клиника острого горя // Адлер А. и др. Трансформация и сублимация сексуальной энергии.

Психоаналитические очерки. М., 1996. С. 225-233.

170. Липанов Р.Г. К вопросу о частоте суицидальных действий при психозах // Журнал невропатологии и психиатрии им.

Корсакова, 1980. Т. 80. № 8.

171. Литвак М.Е., Миронович М.О. Как преодолеть острое горе. Ростов, 2000.

172. Яичко А.Е. Подростковая психиатрия. Л., 1985.

173. Личко А.Е. Типы акцентуации характера и психопатии у подростков. М., 1999.

174. Лоренц К. Агрессия (так называемое зло). М., 1994.

175. Лукас К. Сейден Г.М. Молчаливое горе. Жизнь в тени самоубийства. М., 2000.

176. Лушев Н.Е. Прогнозирование суицидального риска больных алкоголизмом // Комплексные исследования в суицидологии. Сборник научных трудов. М, 1986. С. 131-136.

177. Лэнгле А. Экзистенциальный анализ — найти согласие с жизнью // Московский психотерапевтический журнал, 2001. № 1.

178. Любан-Плоцца Б. и др. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. СПб., 2000.

179. Магомед-Эминов М.Ш. Трансформация личности. М., 1998.

180. Мазур Е. Гештальт-подход при оказании психотерапевтической помощи пострадавшим при землетрясении // Московский психотерапевтический журнал, 1994. № 3.

181. МакДугалл Дж. Театр души. Иллюзия и правда на психоаналитической сцене. СПб., 2002.

182. Мак-Каллоу Дж. Лечение хронической депрессии. СПб., 2003.

183. Мартин М, Ремшмидт X. Нарушения сексуального развития и сексуального поведения // Психотерапия детей и подростков / Под ред. X. Ремшмидт. М., 2000. С 331-343.

184. Матвеев В.ф. Психические нарушения при дефектах зрения и слуха. М., 1987. 1ьник Э.И. О природе болезней зависимости (алкоголизм, наркомания, «компью- ТеРомания» и другие). Одесса, 1998.

185. ввщиков В.Ю. Психологическое консультирование: работа с кризисными и проблемными ситуациями. М., 2002.

186. Меннингер К. Война с самим собой. М., 2000.

187. Менцос С. Психодинамические модели в психиатрии. М., 2001.

188. Мизрухин И.А., Лившиц СМ. Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза // 4-й 189. Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. М., 1963. Т. 1. С. 494-496. Михневич В.О. Язвы Петербурга. СПб., 1886. Моховиков А.Н. Телефонное консультирование. М., 2001.

190. Моховиков А. Суицидальный клиент: взгляд гештальт-терапевта // Суицидология: прошлое и настоящее: Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах. М., 2001. С. 453-462.

191. Мэнделл Дж. и др. Групповая психотерапевтическая работа с детьми, пережившими сексуальное насилие. М., 1998.

192. Мягер В.К. Профилактика суицидов при пограничных состояниях // Пограничные нервно-психические расстройства. М., 1983. С. 143-146.

193. Некрасова Е.А. Краткий справочник по психотерапии. Ростов-на-Дону, 2003.

194. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику: психологическое исследование. М., 195. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. М., 1988.

196. Ницше Фр. Ессе homo. Человеческое, слишком человеческое // Ницше Фр. Соч. в двух томах. Т. 2. М., 1990.

197. Овчаренко В.И. Под знаком деструкции // Логос, 1994. № 5.

198. Овсянников С.А. О роли психического инфантилизма как суицидогенного фактора при психопатии // 3-й Всеросссийский съезд невропатологов и психиатров. М., 1974. Т. 2. С. 320-322.

199. Олъхин П. О самоубийстве в медицинском отношении. СПб., 1859. Оудсхоорн Д.Н. Детская и подростковая психиатрия. М., 1993. Павлов И.С. Психотерапия в практике. М., 2003.

200. Палеев Н.Р. и др. Проблемы психосоматики и соматопсихиатрии в клинике внутренних болезней // Вестник Российской Академии медицинских наук, 1998. № 4.

201. Паперно И. Самоубийство как культурный институт. М., 1999.

202. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия: Межкультуральные и междисциплинарные аспекты на примере 40 историй болезни. М., 1996.

203. Пелипас В.Е. Суицидальные явления в клинике некоторых форм психопатии: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 1971. Пелипас В.Е. О начальных этапах развития стойких суицидальных тенденций у психопатических личностей // 4-й съезд невропатологов и психиатров. М., 1980. Т. 1. С. 489-492.

204. Пепеляева Т.И Суицидоопасные состояния при шизофрении и их возрастные особенности // Сравнительно возрастные исследования в суицидологии. Сборник научных трудов. М., 1989. С. 98-102.

205. Перри Г. Как справиться с кризисом. М., 1995.

206. Пинель Ф. Врачебно-философское описание душевных болезней. СПб., 1889.

207. Плутарх. Слово утешения к жене // Московский психотерапевтический журнал, 1994, № 4.

208. Повереннова А.Г. Подростковый телефон доверия. Одесса, 1999. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике / Под ред.

209. Смулевича А.Б. М., 2000. Покрасс МЛ. Активная депрессия. Добрая сила тоски. Самара, 2001.

210. Полеев A.M. Неотложная психотерапевтическая помощь в системе комплексной превенции самоубийств: Автореф.

дис.... канд. мед. наук. М., 1989.

211. Полеев A.M. Психотерапия с помощью состояний измененного сознания в суицидологической практике // Социальная и клиническая психиатрия, 1994, № 3.

212. Полищук Ю.И. О спорном понимании самоубийства как психологического явления // Вопросы психологии, 1994. № 1.

213. Полмайер Г. Психоаналитическая теория депрессии // Энциклопедия глубинной психологии. Т. 1. М., 1998. С. 681 718.

214. Положенцев С.Д., Руднев Д.А. Поведенческий фактор риска ишемической болезни сердца (тип А). Л., 1990.

215. Полякова И.В. Особенности ситуационных реакций и психогенных депрессий в суицидологической практике:

Автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 1987.

216. Полякова И.В. Терапия и реабилитация лиц с ситуационными реакциями и психогенными депрессиями, совершивших суицидальную попытку // Методические рекомендации. М., 1988.

217. Полякова И.В., Ордянская А.Б. Оказание помощи лицам с суицидальным поведением в широкой медицинской практике // Методические рекомендации. М., 1992.

218. Попов П.М. Клинические особенности и судебно-психиатрическая оценка психопатических личностей с суицидальными тенденциями // Практика судебно-пси-хиатрической экспертизы. М., 1972. Вып. 20. С. 79-86.

219. Попов Ю.В. Концепция саморазрушающего поведения как проявления дисфункционального состояния личности // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева, 1994. № 1, 220. Попов Ю.В., Вид В Д. Современная клиническая психиатрия. СПб., 2000.

221. Постовалова Л.И. Вопросы изучения и профилактики самоубийств в работах дореволюционных исследователей // Проблемы профилактики и реабилитации в суицидологии. М., 1984. С. 26-35.

222. Постовалова Л.И. Распространенность самоубийств в СССР // Сравнительно-возрастные исследования в суицидологии. М., 1989. С 124-133. Поттер-Эфрон Р.Т. Стыд, вина и алкоголизм: клиническая практика. М., 2002.

223. Прозоров Л.А. Самоубийства в С.-Петербурге в 1911 — 1912... Причины и меры противодействия им. СПб., 1913.

224. Прозоров Л.А. Профилактика и терапия самоубийства // Сборник, посвященный 40-летию научной деятельности Г.И. Россолимо. Ы-, 1925. С. 47-55.

225. Процык В.А. К типологии суицидального поведения в клинике основных форм психических болезней // Врачебное дело, 1984. № 5.

226. Психиатрия / Под ред. Шейдера Р. М., 1998.

227. Психогенные реакции у онкологических больных. Л., 1983.

228. Психология и лечение зависимого поведения / Под ред. Даулинга С. М., 2000.

229. Психология смерти и умирания: Хрестоматия. Минск, 1998.

230. Пузько В. «Печаль моя светла...» (феноменология печали в творчестве А.С. Пушкина) // Московский психотерапевтический журнал, 1999. № 3-4.

231. Пурич-Пейакович Йу., ДуньичДушан Й. Самоубийство подростков. М., 2000. Пушкарев А.Л. и др.

Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия. М., 2000.

232. Пэрриш-Харра К.У. Смерть и умирание: новый взгляд на проблему. М., 2003. Райский В.А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. М., 1988.

233. Райхер ИМ. К вопросу о самоубийстве. Медико-психологический очерк. Вильна, 1904.

234. Ранкур-Лаферрьер Д. Рабская душа России. Проблема нравственного мазохизма и культ страдания. М., 1996.

235. Рейну отер Дж. Это в ваших силах. М., 1992.

236. Решетников ММ. Влечение к смерти // Рязанцев С. Танатология. Наука о смерти. СПб., 1994.

237. Решетников ММ. Психодинамика и психотерапия депрессий. СПб., 2003. Роджерс К. Взгляд на психотерапию.

Становление человека. М., 1994. Розанов П.Г. О самоубийстве. М., 1881.

238. Ромек ВТ. Тренинг уверенности в межличностных отношениях. СПб., 2002 Ромек В., Ромек Е. Тренинг наслаждения. СПб., 2003.

239. Руженков В.А. Организация и принципы работы психиатра в соматическом стационаре // Методические рекомендации. М., 1994.

240. Руководство по предупреждению насилия над детьми / Под ред. Асановой Н.К. М., 1997.

241. Руководство по телефонному консультированию. Метро Крайсис Лайн. Портленд (США). Щелково, 1996.

242. Рязанцев С Танатология — наука о смерти. СПб., 1994.

243. Саймон К., Саймон С. Психотерапия рака. СПб., 2001.

244. Салливан Г.С. Интерперсональная теория в психиатрии. М.-СПб., 1999.

245. Самоосина Т.В. Клиническое и социально-психологическое исследование лиц с пограничными нервно психическими расстройствами, совершивших попытку к самоубийству: Автореф. дис.... канд. мед. наук Л., 1982.

246. Семичев СБ. Острые аффективные суицидальные реакции у мужчин // Психические заболевания. Л., 1970. С. 144 154.

247. Семичев СБ., Смирнова Н.С Острые аффективные реакции у женщин // Психические заболевания. Л., 1970. С. 154 160.

248. Сидорова В.Ю. Четыре задачи горя // Журнал практического психолога, 2001. № 1-2.

249. Сикорский И.А. Психическое состояние перед самоубийством // Вопросы нервно-психической медицины. К., 1896.

Т. I, раздел 3. С. 1-22.

250. Сикорский И.А. Учебник психиатрии. К., 1910.

251. Скибина Г.А. Возрастные особенности суицидоопасных состояний у психопатических личностей // VI Всеросссийский съезд психиатров. М., 1990. С. 174-175.

252. Скибина Г.А., Полякова И.В. Медикаментозная терапия в системе купирования кризисных состояний // Методические рекомендации. М., 1990.

253. Скиннер Р., КлиизДж. Жизнь и как в ней выжить. М., 2001. Смит М. Тренинг уверенности в себе. СПб., 2000.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.