WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |

«Геннадий Владимирович Старшенбаум СУИЦИДОЛОГИЯ И КРИЗИСНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Серия: Клиническая психология Издательство: Когито-Центр 2005 г. ...»

-- [ Страница 6 ] --

Семейная терапия Поведенческая семейная терапия, по В. Д. Виду (2001), имеет следующие особенности. Семье авторитетно предлагают соблюдать определенные правила: когда и как прерывать чреватое стрессом взаимодействие, как уточнять взаимные ожидания, распределять обязанности, согласовывать объем и сроки выполнения заданий по хозяйству, договориться о последствиях за невыполнение договоренностей, определять рамки финансирования больного родителями и предоставляемой ему свободы проведения времени.

На начальных этапах терапии вскрывают значимые ситуации, в которых проявлялись межличностные конфликты, уточняют поведение в них участников. Выявляют эпизоды, в которых патологическое поведение больных необдуманно подкрепляется родителями. Совместно с родителями распознают и уточняют когнитивные ресурсы больных и навыки, которые могут быть использованы в решении проблем социальной адаптации. Ведут поиск оптимального трудоустройства, занятости, проведения досуга и иной поддержки в различных социальных группах.

Задача психотерапевта — обеспечить больному диалог с его родителями, свободный от эмоционального напряжения и взаимной агрессии. Чтобы разгрузить родителей от чувства вины и способствовать их более активному включению во взаимодействие, психотерапевт обозначает в качестве стрессоров не родителей, а определенные события. Важно также корригировать нереалистические представления семьи о сроках лечения и полноте выздоровления больного.

Коммуникативная семейная терапия. Представители Британской школы социальной психиатрии (Brown et al., 1972;

Vaughn, Leff, 1976 и др.) разработали модель эмоциональной экспрессивности (ЭЭ — концепцию), согласно которой частота приступов и длительность ремиссий зависит от эмоционально-экспрессивного стиля общения в семье. Выяснилось, что на течении заболевания отрицательно сказываются чрезмерное количество замечаний со стороны родственников, громкость голоса, тревожность и проявления открытой враждебности к больному, лишение его самостоятельности и т. п.

Процесс психотерапии строится как групповая работа с родственниками больных и направлен на:

1) разъяснение связи между поведением близких и состоянием больного;

2) снижение уровня выражения эмоций, особенно критического характера;

3) развитие контроля за своими эмоциями и выработку новых, более адекватных форм поведения;

4) выработку правильного отношения к проводимой лекарственной терапии;

5) снижение гиперопеки, затрудняющей психологическое созревание больных.

Одним из наиболее известных представителей интегративного подхода в психотерапии шизофрении является швейцарский психиатр G. Benedetti (1981), который обращает основное внимание на свойственное больным шизофренией нарушение способности к символизации. Это нарушение обусловливает неспособность к осознанию, отграничению и переработке различных психотических содержаний, что приводит к размыванию и уничтожению «Я». Поэтому задачей терапии является выработка совместных с больным символов, которые обновляют в его сознании утерянные реалистические аспекты личности в ее общении с другим человеком. «Вхождение» психотерапевта в мир больного шизофренией осуществляется таким образом, что части больной личности интроецируются терапевтом, части личности терапевта принимаются больным;

сновидения терапевта отражают тревоги пациента, сновидения больного структурируются внутренними движениями терапевта В терапевтическом процессе используются конструктивные фантазии, представления и сны, позволяющие выразить здоровые части «Я», воспроизводятся также все те иррациональные роли и самовосприятия, которые были пережиты больным в течение жизни. Продуцируют эти образы как пациент, так и врач, в результате чего возникает общее символическое поле. Важную роль играют понятия экзистенциальной психологии, которые помогают терапевту вжиться в регрессированное состояние пациента и предоставить ему свое здоровое «Я» для интегрирования больных и фрагментированных частей.

Э. Г. Эйдемиллер (1976) применяет в психотерапии больных шизофренией следующую последовательность: индивидуальная, групповая, семейная терапия в конфликтных семьях и индивидуальная, семейная — в семьях, развивающихся в конструктивном направлении;

параллельно ведется работа с группой родственников, в основном с родителями пациентов.

Аддиктивные аспекты суицидологи ПСИХОФИЗИОЛОГИЯ АДДИКТА Психология аддикта. Аддиктивную личность отличают черты незрелости: невыраженность интеллектуальных и духовных интересов, твердых Нравственных норм, неустойчивость, ненасытность, безответственность, чувство стадности. Аддикт хуже переносит трудности повседневной жизни, рем кризисные ситуации («пьяному море по колено»). Преувеличение своих достоинств маскирует скрытый комплекс неполноценности. Внешняя социабельность сочетается со страхом перед стойкими социальными контактами и манипулятивностью. Отмечается стремление уходить от принятия решений, говорить неправду, например, обвинять других, зная, что они невиновны. Характерны стереотипность, повторяемость поведения, зависимость и тревожность, склонность к колебаниям настроения.

Антон Кемпинский пишет: «Алкоголь уменьшает мучительность вопросов, связанных с образом самого себя. Под его влиянием человек кажется самому себе лучше, благороднее, интеллигентнее, отважнее и т. п. Приходится, однако, пить до дна, чтобы дойти до дна своей души. А поскольку дна ргого не существует, чем глубже погружаешься, тем темнее становится, охватывает желание покончить с собой, в чем алкоголь помогает, принося вместо смерти потерю сознания» (Кемпинский, 1998, с. 171).

Аддикты страдают синдромом дефицита удовольствия, который проявляется в постоянном чувстве скуки. Жизнь представляется аддикту в основном серой и однообразной, он нуждается в дополнительной стимуляции и направляет всю свою энергию в поисках такой стимуляции. Он сосредотачивается на той сфере, которая позволяет ему на какое-то время вырваться из состояния бесчувственности и апатии. В остальных областях жизни аддикт ведет себя без интереса, все больше уходит от участия в них. До 20% алкоголиков считают свое существование бессмысленным и бесцельным.

Аддикт страдает вследствие переживания внутренней дисгармонии дискомфорта и фрагментации или из-за неспособности думать хорошо о себе а, следовательно, и о других. Еще больше мучений аддикту доставляют саморазрушающие психологические защиты, с помощью которых он пытается скрыть свою уязвимость. За спасительную помощь этих патологических защит приходится платить чувством изоляции, обеднением эмоциональной сферы и неустойчивостью взаимоотношений с людьми. Занимая центральное место в жизни аддикта, объект аддикции идеализируется. Воображение аддикта заполняется фантазиями, в которых он предвкушает каннибальское поглощение объекта аддикции или оргастическое слияние с ним. Благодаря интроекции аддикт тотально и безраздельно контролирует избранный объект. Используя его магическую силу, аддикт приобретает всемогущество, которое защищает больного от признания своих малых возможностей («все могу, только денег на водку не хватает»). Обладая интроектом, аддикт может позволить себе обесценить объект аддикции, чтобы не испытывать зависть к его силе. Девальвация также лишает ценности позитивные альтернативы пьянства («всё не так, ребята!»). Под воздействием проекции пациент перекладывает на объект аддикции собственные импульсы и аффекты. Проекция позволяет также перемещать вытесненные недостатки на других людей («все плохое от них, я хороший»). В результате проективной идентификации больной может приписать объекту аддикции собственную враждебность и затем со страхом ожидать какого-то вреда, а свою агрессию считает реакцией на это. Дихотомическое разделение мотиваций, интроектов и объектов на жизненно необходимые и смертельно опасные приводит к расщеплению. Чтобы сохранить контроль над внутренним и внешним миром, расщепленное сознание прибегает к отрицанию, игнорируя наличие аддикции и ее опасность. Невыносимый страх перед этой опасностью удается блокировать с помощью контрфобии, вызывающей чувство азарта с эйфорией от переживания своего бесстрашия, обеспеченной выбросом внутреннего наркотика — эндорфина. Избежать чувства унизительной зависимости помогает псевдонезависимость. Рационализация помогает аддикту сохранять «лицо» («пью, потому что тонко чувствую несправедливость»). Вытеснение способствует игнорированию, вплоть до нелепого отрицания, фактов, которые противоречат алкогольным установкам. К этой защите склонны неустойчивые и инфантильные личности. Более сложно организованную личность длительное вытеснение реальности может разрушить. Изоляция защищает не только от неприятных переживаний, но и от позитивного эмоционального компонента жизненных ценностей, конкурирующих с пьянством. Крайняя выраженность изоляции эмоций — резонерство А зависимых. Реактивное образование обычно проявляется в форме экстравагантной культурности, предупредительности после запоя или какого-то проступка. Во внутреннем мире подчеркнутая «уважительность» заменяет вытесненный эгоизм, в межличностных отношениях позволяет избежать критики.

Дональд Винникотт (2000) проводит аналогию между объектом зависимости у аддикта и переходным объектом у ребенка. Переходной объект (предмет или деятельность) символизирует для ребенка отсутствующую мать, пока он еще не способен интроецировать материнскую фигуру и быть себе хорошей матерью. Если процесс интроекции тормозится поведением родителей, ребенку приходится расщепить образ себя на две части: одна часть — ложная — соглашается с требованиями внешнего мира, а другая — тайная — составляет субъективный мир ребенка. Затем человек живет так, как будто он «не вполне настоящий» и всю жизнь злоупотребляет переходными объектами, которые приносят лишь временное облегчение: наркотиками, сексуальными ритуалами, другими людьми или компульсивной деятельностью («чем бы дитя ни тешилось...») Генри Кристал (2000) обнаружил, что аддиктивные личности, не получив в раннем детстве доступа к эмпатичной (эмоционально чуткой и теплой) матери, помещают свой материнский идеал вовне и отгораживают его, чтобы идеальная мать была внешней, но легко доступной, как пища. В результате идолопоклоннического переноса все доброе приписывается только идеализированной матери, поэтому ее любовь необходимо получить любой ценой. Однако пользоваться любовью — значит нарушить материнские границы, а это переживается как преступление Прометея, заслуживающее мучительного наказания, которое хуже смерти. (Это выколото на плечах наших алкоголиков: «Не забуду мать родную» и «Нет в жизни счастья».) Выходом становится поворот от матери к вещам, так как они заслуживают большего доверия и в результате становятся аддиктивными объектами. Они приносят удовлетворение и наказание, временное забвение в смертельных объятьях и возрождение.

Джойс Макдугалл (2002) в формировании наркотической зависимости выделяет роль бессознательных страхов и желаний матери, которые тормозят способность младенца быть одному. В результате у него вырабатывается наркотическое отношение к ее присутствию и ее функциям по уходу за ним, формируются созависимые отношения. Со временем психо-активные вещества (ПАВ) занимают место переходных объектов детства, однако они не могут обеспечить развития несформированных механизмов независимости, поэтому автор называет объекты аддикции патологическими преходящими объектами. Роль таких объектов могут играть и другие люди, тогда речь идет об эротической зависимости или созависимости.

Стивен Карпман описал «драматический треугольник», который лег в частности, в основу проанализированной Эриком Берном (1997) игры «Алкоголик». Каждый игрок занимает попеременно одну из трех ролей: Преследователь, Жертва и Спаситель. Получив зарплату, муж приходит пьяный, без денег, и устраивает дома дебош, играя роль Преследователя (а жена — Жертвы). Наутро он мучается с похмелья и исполняет роль Жертвы, вымаливая прощение жены, которая вначале находится в роли Преследователя, а, простив и дав опохмелиться, — в роли Спасителя. Очевидно, что Преследователь и Жертва нуждаются друг в друге для садомазохистских созависимых отношений, при этом Жертва-алкоголик использует готовность Спасительницы-жены самоутверждаться за его счет. Со временем алкоголик подрывает свою самооценку и впадает в зависимость от жены. Когда ей, наконец, удается привести мужа лечиться, для нее это передача роли Спасителя профессионалу, а для мужа — ее предательство и появление совсем уже безжалостного Преследователя (как у Высоцкого:

«Обложили меня, обложили...»).

Нейрофизиология аддикта. У детей, родившихся от пьющих матерей («детей субботы»), наблюдается алкогольный синдром плода. Этот синдром является основной причиной задержки умственного развития детей, оставляющей далеко позади себя болезнь Дауна. Еще больше распространен у детей такой неспецифический синдром, как минимальная мозговая дисфункция, включающий плохую обучаемость и гиперактивность. По некоторым данным, заболеваемость среди бедных слоев населения составляет 80%. Подростки с этим синдромом не могут безболезненно освободиться от влияния родителей, построить хорошие социальные и сексуальные отношения со сверстниками и разумно планировать свою жизнь. Часто они пытаются контролировать свою гиперактивность с помощью марихуаны и других наркотиков;

снижают остроту депрессивных реакций, принимая алкоголь.

S. Rado (1926,1933) оценивает фармакогенный оргазм, отличающийся от полового оргазма, как одну из целей употребления наркотиков. Он отмечает, что эйфория ведет к потере чувства реальности, уходу от нее и появлению примитивной либидинальной организации, которая характеризуется наличием агрессивных и аутоагрессивных проявлений.

Радо вводит понятие психотимии и обозначает им болезнь, заключающуюся в сильной тяге к химическим веществам. Он описывает напряженную депрессию в сочетании с нетерпимостью к боли как реакцию на фрустрацию. При этом химические вещества вызывают бурную радость, замещающую сексуальный оргазм. В объектах любви больше нет никакой необходимости, и аддикт чувствует неуязвимость, поскольку с ним (с ней) больше ничего не может случиться. Однако затем наступает фармакотимический кризис, из которого есть три пути:

1) суицид, при котором пациент считает, что его вечная радость в окончательном уходе из реальности;

2) бегство во временную ремиссию и 3) вхождение в состояние психоза, в иллюзорную реальность.

В 1954 г. американский нейрофизиолог Джеймс Олдс открыл в головном мозгу центры удовольствия, стимуляция которых вызывает эйфорию, по интенсивности близкую к оргазму.

Подобные ощущения в обычных условиях подкрепляют полезное, адаптивное поведение и облегчают невыносимую боль. Предполагается, что центры удовольствия аддиктов не получают достаточной активации в повседневной жизни, поэтому у них от рождения наблюдается синдром дефицита удовольствия. Дети с этим синдромом испытывают постоянное чувство скуки;

источником «острых ощущений» для них становится гиперактивность, непослушание, лживость и агрессивность.

Вследствие повышения толерантности (переносимости) прежние ощущения притупляются и в ход идут психоактивные вещества.

В конце прошлого века были обнаружены расположенные на поверхности нервных клеток головного мозга опиатные рецепторы и выделены нейро-медиаторы, воздействующие на эти рецепторы: дофамин, энкефалины, эндо-морфины (эндорфины) и др. Оказалось, что ПАВ имитируют действие ней-ромедиаторов, стимулируют их выработку и задерживают распад. При этом мозг постепенно отвыкает вырабатывать медиаторы сам, его требуется подстегивать все большими дозами ПАВ. Без допинга мозг не может сразу восстановить свою прежнюю активность, в результате резко ухудшается настроение и самочувствие.

Алкоголь и транквилизаторы таким образом понижают выработку в головном мозге нейромедиатора ГАМК (гамма-аминомасляная кислота), опиоиды — эндорфинов, кокаин и амфетамины — дофамина. Недавно был обнаружен нейромедиатор, который действует почти так же, как ТКГ (тетра-гидроканнабиол), основной активный алкалоид конопли. Чрезмерное потребление марихуаны снижает выработку этого медиатора.

ХИМИЧЕСКАЯ ЗАВИСИМОСТЬ И СУИЦИД Наркомания — это многолетнее наслаждение смертью.

Франсуа Мориак Тенденция к саморазрушению часто связана с алкогольной и наркотической зависимостью.

Суицидальный риск больных алкоголизмом и наркоманиями в десятки раз превышает риск самоубийства в общей популяции. 75% лиц, совершивших суицидальную попытку, хотя бы один раз лечились от алкоголизма или наркомании, каждый второй молодой самоубийца был алкоголиком. Три четверти покончивших с собой мужчин и две трети женщин в возрасте 30-39 лет на момент совершения попытки находились в состоянии алкогольного опьянения. Каждый пятый больной алкоголизмом совершает суицидную попытку или самоубийство в состоянии депрессии.

По наблюдениям Б. Любан-Плоцца с соавт. (2000), среди госпитализированных суицидентов больные с химическими зависимостями составляют 17%, занимая таким образом третье место после депрессивных больных (49%) и психопатических личностей (18%). По данным Н.Е. Бачерикова и П.Т.

Згонникова (1989), наибольшую суицидную опасность составляет сочетание злоупотребления алкоголем с дисгармоничными чертами характера и органической мозговой патологией. Среди таких лиц суициденты составляют 91%. Максимум самоубийств среди больных алкоголизмом приходится на возраст 25-49 лет. Способы самоубийства отличаются особой жестокостью, особенно в состоянии алкогольного делирия.

Алкогольная зависимость.

С алкоголем связано свыше половины смертных случаев и тяжелых травм при дорожно транспортных происшествиях, 50% всех убийств, 40% разбойных нападений, 35% изнасилований и 30% самоубийств. При этом многие случаи агрессии бывают спровоцированы их жертвами. По видимому, в происхождении и химической зависимости, и влечения к саморазрушению у этих людей лежат одни и те же чувства душевной боли и отчаяния.

Как отмечают А.Г. Амбрумова и В.А Тихоненко (1980), между приемом алкоголя и суицидальным поведением существуют два основных типа взаимоотношений. При первом из них алкоголь принимается до появления суицидальных мыслей. В состоянии опьянения вначале возникают конфликты, затем — суицидальные тенденции, которые в течение короткого и острого пресуицида достигают максимума и реализуются в суицидальных действиях. При втором типе алкоголь принимается после появления суицидальных мыслей с целью облегчить реализацию своего намерения.

Пресуицид в этом случае более продолжительный, с меньшей аффективной напряженностью.

Влияние алкогольного опьянения на высоту суицидального риска неоднозначно. С одной стороны, оно повышает вероятность суицидальных действий, облегчает их реализацию;

с другой стороны, в большинстве случаев свидетельствует о недостаточной серьезности намерений. С третьей стороны, в силу ослабления критики и контроля за своим поведением человек может совершить завершенный суицид даже при явно демонстративных тенденциях.

В настоящее время под диспансерным наблюдением в наркологических учреждениях России находится свыше 3 млн. больных алкоголизмом и наркоманиями — больше всех остальных больных с психическими расстройствами. Фактическое количество химически зависимых превышает учтенные показатели в десятки раз;

на каждого здорового приходится в среднем четыре человека, страдающих от злоупотребления ПАВ. При этом выявлено, что молодежная наркомания представляет опасность для 63% друзей опрошенных. По данным ряда авторов, под угрозой сейчас находится треть молодого поколения страны, а это в ближайшей перспективе может привести к социальной нестабильности общества. Смертность среди наркоманов в 20 раз выше, чем в населении в целом. Смерть возникает из-за передозировки, соматических осложнений, самоубийств. По данным Минздрава России за последние десять лет смертность от наркотиков увеличилась в 12 раз, при этом среди детей она выросла в 42 раза.

Е.Г. Трайнина (1990) связывает резкое снижение уровня самоубийств в 1986 г. (с 29,6 на 100 тыс.

населения в 1984 г. до 18,9 в 1986 г.) с известными Постановлениями ЦК КПСС и Совмина СССР от 1985 г., резко ограничившими продажу спиртных напитков. Однако вскоре, как это уже было в аналогичной ситуации в 20-30 годах, потребление алкоголя увеличилось за счет самогоноварения и употребления суррогатов;

кроме того, начала увеличиваться распространенность наркоманий и токсикомании.

Как отмечает автор, алкогольное опьянение может выступать в качестве «катализатора» имевшегося ранее суицидального решения, которое явилось следствием неразрешенного личностно значимого конфликта. У синтонных, конформных и истероидных личностей алкогольное опьянение выступает в ряду традиционных ритуальных действий, предшествующих самоубийству: прощальные записки, переодевание в специально подготовленные одежды, прослушивание любимой музыки и т. д.

Алкоголь также употребляют для купирования эмоционального напряжения, раздражительности и сниженного настроения в рамках суицидоопасных реакций дезадаптации. У эпилептоидных и паранойяльных личностей на фоне алкогольного опьянения происходит переоценка ситуации конфликта с появлением чувства безвыходности. Суицидальное решение возникает стремительно и реализуется высоко летальными способами. У синтонных, гипертимных и шизоидных личностей алкогольная эйфория приводит к неадекватным способам решения проблемы и ухудшению ситуации без надежды на ее улучшение. Дополнительная алкоголизация приводит к быстрой, без колебаний, реализации возникших суицидных намерений. У эмоционально-неустойчивых и возбудимых личностей алкогольное опьянение на фоне астенизации после болезни, длительного переутомления или недосыпания может привести к гипертрофированной оценке малозначащего конфликта как непереносимого. Следствием этого является неожиданное для окружающих суицидное поведение.

Автор описывает вторичную наркотическую психопатизацию личности, отличающуюся бесконтрольностью влечений, недержанием аффекта с ярко выраженной тенденцией к девиантным и делинквентным формам поведения. Выделено три типа вторичной психопатизации:

1) эмоционально-неустойчивый (сенситивный, истероидный);

2) депрессивный (дистимический, тоскливо-депрессивный, тревожно-депрессивный) и 3) дисфорический.

Для депрессивного типа психопатизации с малой выраженностью наркотического влечения и высокой личностной значимостью психотравмирующего фактора характерны истинные суицидные попытки. Демонстративно-шантажное суицидальное поведение наблюдается при эмоционально неустойчивом типе психопатизации с обсессивным наркотическим влечением в ситуации вынужденного воздержания. Импульсивные суицидные попытки отмечаются при дисфорическом типе психопатизации с выраженным компульсивным влечением и наличием внутреннего конфликта в сфере актуальной потребности в наркотизации;

при этом конфликтная ситуация играет роль пускового механизма реализации аффективной реакции. Демонстративно-шантажные попытки самоубийства наиболее часто имеют тенденцию к рецидивированию. Истинные суицидные попытки при повторении нередко утрачивают свой истинный характер, трансформируясь в зависимости от типа психопатизации в импульсивные или манипулятивные.

Для больных алкоголизмом суицидогенными факторами служат неразрешенные микросоциальные конфликты;

в качестве антисуицидальных факторов выступают чувства долга, ответственности, привязанности, любви и т. п. У наркозависимых суицидогенными факторами являются невозможность удовлетворить потребность в наркотике, выраженность абстиненции, глубина наркотической психопатизации;

антисуицидальным фактором выступает возможность продолжения наркотизации.

Автор выделяет три группы подростков-суицидентов, употребляющих ПАВ.

1 группа включает практически здоровых подростков с патологически протекающим пубертатным кризом при истерической, психастенической и эпилептоидной акцентуациях характера слабой и средней степени выраженности. Началу употребления ПАВ предшествует период неустойчивого настроения, неудовлетворенности прежними занятиями и кругом общения, а иногда и психосоматических расстройств. В этот период отмечаются либо нестойкие антивитальные и суицидальные тенденции, либо, напротив, страх смерти. Ослабевает интерес к школьным занятиям, возникают семейные конфликты, появляется эмоциональная зависимость от уличных «авторитетов», при которых и происходят первые пробы алкоголя, лекарственных или токсических препаратов. Новая сфера жизни на время приносит удовлетворение, относительный покой, нормализуются сон и аппетит, восстанавливаются внутрисемейные отношения, выравнивается настроение. В этих случаях эпизодическая наркотизация выступает, по-видимому, в качестве суицидального эквивалента.

Раскрывшееся употребление подростком алкоголя или других ПАВ в некоторых случаях вызывает аффективно насыщенные дистимические реакции и протестное суицидальное поведение. В качестве преимущественных способов избираются самоотравление и самопорезы. Пресуицидальный период короткий, с нерезко выраженными суицидальными тенденциями. Суицидальные попытки — истинные и нередко с тяжелыми медицинскими последствиями.

2-ю группу составляют подростки с психопатией неустойчивого и эксплозивного круга и с выраженной неустойчивой, гипертимной и конформной акцентуацией характера. Употребление ПАВ является одной из чередующихся форм девиантного поведения, которое определяется компульсивной жаждой к новым ощущениям и проигрыванию разнообразных социальных ролей и моделей поведения.

Пресуицид истинного суицидального поведения определяется реактивно обусловленными колебаниями настроения с гипертрофированным чувством одиночества, непонятости, бессилия и невозможности наладить значимые взаимоотношения. Способом самоубийства, как и в 1-й группе, избираются преимущественно самоотравления и самопорезы. Попытки характеризуются медицинской серьезностью и требуют неотложной токсикологической или хирургической помощи. Постсуицид, как правило, критический, с редукцией аффективных переживаний, оптимизмом и критической оценкой поведения в целом.

Демонстративно-шантажное суицидальное поведение развивается на фоне межличностного конфликта с эмоциональной охваченностью, неустойчивостью настроения, дальнейшим его снижением с оттенком недовольства и раздражения. Однако эмоциональные расстройства выражены незначительно, носят нестойкий характер, суицидальные тенденции возникают эпизодически.

Суицидной попытке предшествует обычно малозначительный эпизод, переполняющий «чашу терпения». Для попытки обычно используются самоотравления небольшими дозами препаратов и неглубокие самопорезы. В части случаев при удачном разрешении конфликтной ситуации рентное суицидальное поведение фиксируется как форма поведения в конфликтных ситуациях.

3 группу наркотизирующихся суицидентов подросткового возраста объединяет наличие длительно существующей эндогенно обусловленной аффективной патологии, предшествующей злоупотреблению ПАВ. Колебания настроения обычно сочетаются с резонерскими пессимистическими высказываниями, болезненной рефлексией и дисморфофобическими включениями. Лекарственные препараты, реже алкоголь, употребляются в одиночку, эпизодически, с целью коррекции тягостного состояния.

Суицидальное поведение связано не столько с наркотизацией, сколько с психопатологической симптоматикой, усиливающейся при обострении эндогенного заболевания, иногда реактивно спровоцированном. Пресуицид определяется преимущественно депрессивным состоянием с идеями отношения, пессимистическим прогнозированием будущего, переживаниями своей измененное™, отличности от других, чувством одиночества и непонимания. Несмотря на клинически очерченный пресуицид, суицидальные высказывания в нем отсутствуют, а потому суицидальное поведение становится неожиданным для окружающих. Для самоубийства чаще всего используются большие дозы транквилизаторов, антидепрессантов и других препаратов, применявшихся ранее с целью самолечения. Суицидные попытки истинные, отличаются высоким риском летальности, требуют серьезного медицинского вмешательства. Постсуицид фиксированный, с постепенной редукцией психопатологической симптоматики и наличием антивитальных установок, резонерских построений о бесцельности существования, рассуждениями о смерти.

Клиника. Алкогольная депрессия нередко ведет к суициду, в то же время депрессия часто обусловливает алкоголизацию, так что алкоголизм и суицид — давно известное сочетание. Еще отец истории Геродот ( V в. до н. э.) описал историю спартанского царя Клеомена, который при каждом приеме иностранных послов и вообще по всякому поводу неумеренно пил неразбавленное вино. После утомительного путешествия он «вернулся в Спарту и заболел помешательством. Впрочем, он и раньше был не совсем в здравом уме: каждый раз при встрече с кем-нибудь из спартанцев он бросал ему в лицо палку. В виду такого поведения родственники посадили Клеомена в колодки, как помешанного.

Находясь в заключении, он заметил однажды, что страж при нем остался один и потребовал меч. Тот сначала отказался, но Клеомен стал угрожать ему наказанием впоследствии, и под страхом угроз страж подал ему меч. Взявши меч в руки, царь стал изрезывать себя в полосы, начиная с бедер, а именно: он резал себе кожу в длину от бедер до живота и поясницы, пока не дошел до желудка, который тоже изрезал в узкие полоски, и так умер».

А. Г. Амбрумова с соавт. (1989) отмечает, что в суицидологической наркологии депрессии, тревожно-тоскливые и тоскливо-злобные дисфории ответственны за большинство суицидальных действий. При этом при алкоголизме по сравнению с наркоманиями депрессии характеризуются меньшей глубиной и большей открытостью к внешним воздействиям, нередко с тревогой по поводу постоянно возникающих негативных эмоций. Перед суицидом обычно имеются переживания психологического кризиса с отражением в нем содержания последнего конфликта с окружающими.

Причем в отличие от наркотиков принятие алкоголя не всегда снимает суицидальные намерения, а напротив, в некоторых случаях ускоряет их реализацию.

Суицидальные поступки в этой группе лиц носят как истинный, так и демонстративно шантажный характер, что связано с длительностью потребления алкоголя радикалом самой личности, тенденцией к антисоциальным и делинквентным формам поведения.

По наблюдениям С.А. Куликова и А.Д. Таги-Заде (1989), при систематической алкоголизации нарастают симптомы вегетативной депрессии с ощущением психического дискомфорта, обидчивостью, лабильностью настроения с тенденцией его снижения. Легко возникают ситуационные реакции гнева, тревоги и отчаяния, которые отличаются чрезмерной интенсивностью и не свойственны данной личности вне алкоголизации.

На 1 стадии алкоголизма с обсессивным влечением к алкоголю у больных оформляется субдепрессивный синдром невротического регистра, чаще — с астеническим и тревожным компонентом. Больные с досадой, раздражением говорят о своих профессиональных и семейных конфликтах, однако, в отличие от больных психогенной депрессией, у них отсутствует глубокая эмоциональная фиксация на психотравмирующей ситуации. При попытке анализа этих конфликтов больные с большим эмоциональным напряжением, усиленными вазомоторными реакциями произносят «самоубеждающий монолог о праве личности на выпивку». Обострение конфликтов с окружающими, обусловленное развитием болезни, крайне тяжело переживается больными, и, стремясь любым путем избежать конфликта, они совершают истинные попытки самоубийства.

На 2 стадии алкоголизма формируется абстинентный синдром, включающий депрессивные расстройства с преобладанием тревожного компонента и фобических симптомов, а также дисфории и ипохондрических расстройств. На высоте тревожно-депрессивного аффекта возникают сверхценные идеи малоценное™, (плохого) отношения, неизлечимости заболевания. Основным механизмом запуска депрессивных состояний становится отсутствие алкоголя и конфликты в компании собутыльников.

Появляется зависимость депрессии от наркотического цикла и времени суток с утяжелением состояния утром. Алкоголь утрачивает способность полностью купировать депрессию, даже на пике опьянения человека может сохраняться тревожность, обидчивость, подозрительность. Препятствия к алкоголизации, ставшей доминирующей жизненной ценностью, приводят к совершению суицидальных действий, которые носят обычно демонстративно-шантажный характер и направлены на удовлетворение потребности в алкоголизации.

На 3 стадии алкоголизма сосуществуют и сменяют друг друга во времени три типа депрессивной симптоматики.

1. Монотонная вялая гипотимия на фоне раздражительной слабости и готовности к дисфорическим реакциям.

2. Короткие, психогенно возникающие (чаще в ответ на угрозу прервать алкоголизацию) депрессивные реакции.

3. Депрессии в качестве переходного синдрома в пре- или постпсихотическом периоде. У больных легко возникают рудиментарные, депрессивные состояния с идеями самоуничижения, виновности, ревности, (плохого) отношения, преследования, а также ипохондрическими идеями. Эти идеи отличаются нестойкостью и примитивностью из-за выраженного мнестико-интеллектуального снижения. Прогрессирующее органическое поражение ЦНС токсического и сосудистого генеза обусловливает появление психотических депрессивных состояний органического типа. Суицидальное поведение носит стереотипный шантажный характер, однако из-за увеличения частоты попыток самоубийства и невозможности адекватной оценки больными опасности для жизни выбранного ими способа попытки количество завершенных суицидов на этой стадии повышается.

При наркотической зависимости депрессии бывают чаще стертые, со скрытыми, очень тяжелыми переживаниями вины, отчуждения и одиночества. Больные выходят из депрессии через наркотическую эйфорию, и на первых этапах наркотизации это снижает суицидальный риск. Однако постепенно нарастающие психоорганические и депрессивные расстройства его повышают;

особенно высока летальность суицидальных действий во время вынужденного лишения наркотика. При токсикоманиях наблюдаются злобные дисфории, при этом на высоте брутального аффекта отмечаются импульсивные агрессивные и аутоагрессивные поступки. У многих токсикоманов возникает выраженная психологическая зависимость от подобных аффективных эксцессов.

Снотворные. Абстинентный синдром длится до 5-7 недель, долго сохраняются отсутствие инициативы, аппетита и сна, апатическая депрессия с суицидальными мыслями. Половину всех попыток самоубийства составляют острые отравления барбитуратами, и каждый десятый больше не просыпается. Передозировка барбитуратов является одним из широко распространенных способов самоубийства пожилых людей.

Транквилизаторы. В абстиненции отмечаются слабость, апатия, обильные сенестопатии.

Пациенты ощущают себя тяжелобольными, требуют назначения транквилизатора, отказываются от другой терапии. Они испытывают дисфорию, депрессию с суицидальными тенденциями.

Экстази — общее название группы синтетических наркотиков (MDMA — «Адам», MEDA — «Ева» и др.), которые возбуждают, а со временем разрушают клетки мозга, вырабатывающие серотонин. Стимулирующий эффект длится 3-6 часов. После прекращения опьянения наступает сильная усталость и сонливость, в течение нескольких дней наблюдается состояние апатии и подавленности. Психическая зависимость возникает очень быстро, вскоре препарат приходится принимать, чтобы выполнять обычную работу. Длительный прием наркотика приводит к истощению нервной системы, возможна суицидоопасная депрессия.

Кокаин. В абстиненции выражены колебания настроения от гипомании до дисфории, периодически возникает безотчетная тревога. На выходе несколько недель сохраняются выраженные астено-депрессивные проявления. Постепенно больные запускают учебу, прекращают работать, конфликтуют с окружающими. За 1,5-2 года нарастает опустошение психики. Речь становится односложной, нарастает грубость, взрывчатость, злобность, эгоистичность. Больные бездеятельны, грязны, запущены, ведут паразитический образ жизни, продают домашние вещи, не заботятся о детях.

Они нередко кончают жизнь самоубийством.

Галлюциногены (ЛСД, циклодол, астматол, димедрол). В опьянении выражены аффективные колебания, опьяневшего переполняют одновременно разнообразные страстные чувства: неизъяснимый восторг, ужас, ярость, витальная тоска. Собственное «Я» воспринимается отделившимся от тела и парящим в мистическом экстазе или растворившемся в пространстве и времени. Возможны страх сумасшествия, панические реакции, идеи плохого отношения окружающих к себе, попытки убийства и самоубийства. Эпизодическое потребление сменяется регулярным, через несколько месяцев развивается психическая зависимость, через год — физическая. Нарастают повышенная возбудимость, вспыльчивость, тревожность, подозрительность, идеи плохого отношения, периоды страха, пониженного настроения с суицидальными тенденциями.

Ингалянты. В абстиненции появляются подавленность и дисфория, тревожность, недоверчивость, подозрительность, отказ от еды, нарушения сна, грубые реакции протеста. Больные залеживаются в постели, жалуются на тоску, высказывают суицидальные мысли. Это состояние длится 1-2 недели.

Терапия химически зависимых Как указывает Е.Г. Трайнина (1990), больные алкоголизмом и наркоманиями с вторичной психопатизацией личности и аффективными расстройствами нуждаются в стационарном медикаментозном лечении. Эффективны терален, сонапакс, неулептил, хлорпротиксен, галоперидол, этаперазин, финлепсин. Больных следует предупреждать о кумулятивном эффекте сочетания этих лекарств с алкоголем и барбитуратами. При импульсивном суицидальном поведении перечисленные препараты применяют в инъекциях и дополнительно назначают пирроксан, атропин, циклодол, мелликтин. Не рекомендуется использовать транквилизаторы бензодиазепинового ряда из-за опасности привыкания и формирования полинаркоманий. Больным с депрессивными расстройствами назначают азафен, пиразидол, амитриптилин, мебикар. Тревогу купируют сонапаксом, дисфорию — финлепсином.

Отсутствие намерения лишить себя жизни при демонстративных суицидных попытках не должно ослаблять внимания лечащего врача. Тем более опасны провокации со стороны медицинского персонала в ответ на суицидальные угрозы: пренебрежение, насмешки или попустительство. В этих случаях задуманные как демонстративные, направленные на достижение корыстных целей, попытки могут сопровождаться аффективным разрядом и приобретать черты импульсивности. Аффективная утрата контроля за поведением, как и при импульсивных суицидных действиях, утяжеляет их прогноз и увеличивает риск летальности.

Мара Сельвини Палаццоли с соавт. (2002) подчеркивает, что аддикт испытывает потребность бороться с объектом своей аддикции. При этом воздержание выглядит как уклонение от борьбы и поражение, а запой — как борьба, из которой он выходит живым, а значит, победителем. Игра со смертью может продолжаться до тех пор, пока аддикт не сдастся и не обратится за помощью. С помогающим объектом (врачом, сообществом Анонимных Алкоголиков) он снова меряется силами, отрицая необходимость зависеть от кого-то. «Раз вы называете меня вечным алкоголиком, я докажу, что я сильнее и вас, и бутылки, и буду бывшим алкоголиком».

К специалисту обычно обращается член семьи аддикта, и прежде всего следует выяснить у него следующие моменты. Какова природа непосредственного кризиса? Каково эмоциональное состояние семьи на данный момент? Какова история или сценарий употребления, включая периоды трезвости?

Какова история предшествующего лечения, попыток вмешательства со стороны семьи? Какова степень пособничества и созависимого поведения в семье?

Психотерапевт стремится изменить типичные для больного представления: «Я пью потому, что у меня тяжелая жизнь», — на формулу: «У меня тяжелая жизнь потому, что я пью».

Для снижения патологического влечения к алкоголю и профилактики рецидивов используют аверсивную и суггестивную терапию, тренинг самоконтроля с применением биологической обратной связи, обучение альтернативному поведению, ситуационный тренинг, гештальттерапию, позитивную терапию и др.

Аверсивная терапия (условно-рефлекторная терапия, УРТ) построена на вызывании отвращения к алкоголю с помощью выработки отрицательного условного рефлекса на его вид, запах и даже словесное обозначение. Достигается тошнотно-рвотная реакция путем приема алкоголя в сочетании с препаратами, вызывающими рвоту (апоморфин, эметин, отвар баранца и др.).

Суггестивная терапия включает гипнотерапию, аутотренинг, прогрессивную мышечную релаксацию, нейролингвистическое программирование, медитации. Повысить стабильность ремиссии на этом этапе помогает изменение межличностных стереотипов и образа жизни, связанного с ними.

И.С. Павлов (2003) подробно описывает содержание алкогольной установки.

l Влечение к спиртному, которое временами обостряется и проявляется а) на стадии смутного влечения, б) на стадии осознанного желания и в) на стадии волевого стремления.

l Желание быть с другими и не отличаться от них.

l Подражание другим, неосознанное заражение от них.

l Общепринятость употребления спиртного.

l Совершение привычного ритуала.

l Привычный опыт самоутверждения путем пьянства, даже если это шокирует других.

l Удовлетворение потребности в праздничном застолье.

l Появление полноты ощущений, значимости, личностного смысла происходящего.

l Единственный известный способ испытать душевный порыв и повысить уровень самоуважения.

l Защита от переживаний обиды, неполноценности, тревоги, стыда и вины.

l Выбор в качестве авторитетной группы компании собутыльников.

l Чувство долга перед собутыльниками, обязательство поддержать компанию.

l Сложившаяся связь алкогольного и сексуального поведения.

l Всеобщее двусмысленное отношение к выпивке.

l Алкоголизация как извращенная осознанная необходимость, как рок.

И.С. Павлов выделяет особенности терапии А-зависимых, связанные с типом их личности.

Эпилептоиднъш больным, отличающимся крайней обидчивостью, вспыльчивостью и злопамятностью, врачу необходимо выразить уважение, признать такие его положительные качества, как стойкость, постоянство взглядов и желаний, но обращать внимание на то, что эти свойства могут вредить больному, когда они включаются в его алкогольную позицию. Важно использовать самолюбие больного, подчеркивая при этом, что люди судят о больном не по тому, каким он старается себя показать, а по его поступкам. С учетом склонности больных к резонерству и эгоцентризму корригирующие формулы внушения должны быть логично убедительными, а выводы из этих внушений — насыщенно эмоциональными.

Эмоционально лабильные больные проявляют черты инфантильности;

они обидчивы, конфликтны, демонстративны, достаточно умны и избирательно внушаемы. На них большое впечатление производит групповая беседа об алкогольной деградации личности. Их удается убедить, что механизм болезни действует независимо от дозы и частоты приема алкоголя. Используются образные, эмоционально насыщенные формулы внушения в гипнозе, которые имеют логичный, доказательный характер и подчеркивают трагичность заболевания. В поддерживающих беседах актуализируется осознание больным своего заболевания, подкрепляются опасения его пагубного влияния.

Синтонные больные — поверхностно общительные, остроумные, быстро, но ненадолго увлекающиеся, обладают такими полезными для терапии качествами, как способность к искреннему раскаянию, нежелание причинять горе родным и близким. Важно выработать у этих больных трезвое понимание, что собутыльники ценят их в основном как источник увеселения. Следует обратить также внимание больного на недооценку им определенных важных моментов его жизни. Наводящими вопросами больному дают почувствовать, как тягостно его поведение жене и детям. Чтобы предотвратить характерную для этих личностей депрессивную реакцию при осознании болезни, требуется сразу же приступить к выработке стратегии выхода из создавшейся ситуации и включить пациента в терапевтическую группу.

Неустойчивые ювенильные больные легко внушаемы, что облегчает суггестивную терапию, но и приводит к быстрому срыву под влиянием собутыльников. Необходимо формировать у них на повторных сеансах гипноза избирательную внушаемость, императивно подчеркивая, что в ситуациях соблазна они будут слушать голос собственной гордости и голоса близких, а не иные голоса. Так же следует повторять сеансы выработки тошнотно-рвотной реакции на алкоголь, избегая морализации при очередном срыве и учитывая его обстоятельства при проведении внушения.

Астенические алкоголики застенчивы, легко ранимы, быстро истощаются, дают истерические реакции. Часто они скрывают нежность и хрупкость своего внутреннего мира за искусственной развязностью, показной заносчивостью и холодностью. Искреннее сочувствие и уважение помогает установить с этими больными тесный терапевтический контакт. Важно показывать им, как приятны окружающим людям их душевные свойства, которых они стеснялись, поощрять их активное поведение в группе. В процессе гипнотерапии следует внушать им уверенность в себе, способность переносить насмешки бывших собутыльников по поводу их трезвости. Одновременно родственникам надо указать на особую чувствительность больного ко всякой неискренности, неуважению и недоверию.

В начале ремиссии могут фрустрироваться те потребности, которые раньше удовлетворялись с помощью алкоголизации. Чем больше потребностей было включено в эту схему, тем сильнее психическая зависимость и труднее происходит реадаптация больного к трезвости. Поэтому важно помочь А-зависимому найти «безалкогольные» способы удовлетворения потребностей.

Рональд Поттер-Эфрон (2002) описывает аддиктивную схему: «стыд — пьяное бесстыдство — еще больший стыд — усугубление пьянства» — и дает следующие рекомендации для работы с чувством стыда у алкоголиков и наркоманов.

l Помогите клиенту осознать, что ПАВ был избавлением от стыда.

l Помогите клиенту понять, как употребление ПАВ увеличивало стыд.

l Клиент должен узнать, что он может пережить чувство стыда без ПАВ.

l Клиент может нуждаться в том, чтобы пережить стыд за свое бессилие.

l Клиент может нуждаться в помощи и раскрытии своего положения другим.

l Клиент может нуждаться во включении в группу равных, где его не будут стыдить.

l Помогите клиенту распознать и изменить поведение «сухого пьяницы», отражающее его стыд.

l Помогите сорвавшемуся клиенту распознать его стыд, чтобы он мог возвратиться в сообщество выздоравливающих.

Такая же аддиктивная схема существует и в отношении чувства вины перед окружающими.

Рекомендации автора по работе с виной таковы.

l Не критикуйте клиента, но поддержите появление у него чувства вины как естественное последствие безответственного поведения.

l Допустите, что клиент имеет нормальные моральные стандарты, укажите на противоречия между этими стандартами и актуальным поведением.

l Помогите клиенту понять, как употребление ПАВ стало защитой от чувства вины.

l Проинформируйте клиента, что он может начать уменьшать чувство вины, прекратив употреблять ПАВ.

l Подтолкните клиента к развитию морально ответственного стиля жизни, чтобы минимизировать чувство вины в трезвом состоянии.

l Помогите предотвратить срыв, предвидя чрезмерное чувство вины, сопровождающее начальную стадию трезвости.

l Подтолкните выздоравливающего к возмещению ущерба, нанесенного близким людям, как части процесса полного выздоровления.

l Подтолкните клиента производить регулярный пересмотр ценностей и решений, чтобы поддержать его курс на трезвость.

Поддерживающая терапия заключается в адаптации больного к трезвому образу жизни, в помощи в установлении новых отношений в семье, на работе, с друзьями, в выработке нового стереотипа проведения досуга. Этот период совпадает по времени с этапом стабилизации ремиссии, которая может прерываться рецидивами болезни. Последние связаны со следующими факторами:

1) недостаточность компенсаторных возможностей, ригидность «алкогольных стереотипов» поведения, препятствующих адаптации к трезвой жизни;

2) состояние эйфории, необычайной уверенности в своей вновь обретенной трезвости, переоценка своих возможностей;

3) отсутствие необходимых понимания и эмоциональной поддержки со стороны семьи, друзей, сослуживцев;

4) недостаточность и неустойчивость собственной мотивации пациента..

Когда А-зависимый с помощью лечения прекращает пить, у него появляется чувство эйфории и уверенность в том, что он справится со всеми своими проблемами, хотя существенного изменения в отношении к пьянству еще не произошло. Необходимо заранее предупредить больного о возможности переоценки им своих сил, а возникший срыв использовать для того, чтобы он смог осознать, что без алкоголя еще не может выходить из стресса. Дальнейшая работа заключается в выработке новых способов решения проблем;

при этом в фантазиях и снах больного обнаруживается сохраняющееся влечение к алкоголю. Эта работа занимает обычно 6-12 месяцев и включает также исследование чувств, внутренних и межличностных конфликтов, коррекцию заблуждения по поводу возможности выпивать «понемногу». Поддерживающая терапия проводится в различных формах: индивидуальной, супружеской, семейной, групповой (группы поддержки, клубы бывших пациентов при лечебных центрах, сообщества Анонимных Алкоголиков).

НЕХИМИЧЕСКИЕ ЗАВИСИМОСТИ Пищевая зависимость Обжора роет себе могилу зубами.

Английская пословица Нервная анорексия. Через 1,5-2 года после начала болезни аппетит полностью исчезает, возникает отвращение к еде и наступает общее истощение организма. К этому времени больные теряют до половины своего веса, исчезают месячные, понижается давление и температура. При отсутствии лечения почти в половине случаев наблюдается хроническое течение, в 10-20% случаев наступает смерть в результате истощения, сердечной недостаточности, присоединения вторичных инфекций, а также суицида.

При булимической форме расстройства больные отказываются от еды днем и тайно объедаются ночью, а затем вызывают рвоту. Они прячут пищу по всему дому и набивают карманы леденцами, воруют сладости в магазинах, а во время пребывания в стационаре — в больничной столовой. В личности выражены депрессивно-истероидные черты, экстравертированность и склонность к зависимости: наркомании, промискуитету, клептомании, суицидомании.

Психодинамика. Имеется глубинная связь питания с чувством безопасности, удовольствия и ощущением себя любимым. Препятствия к оральному обладанию провоцируют оральную агрессию — стремление кусать. С появлением совести орально-агрессивные тенденции вызывают чувство вины и потребность в самонаказании. Таким самонаказанием может стать отказ от пищи. Публичной формой покаяния является пост.

Современные психоаналитики интерпретируют нервную анорексию как тревожную реакцию незрелой личности на преждевременные требования независимости и социальной или сексуальной активности. Выявляется бессознательный страх полового акта как разрушительного проникновения, страх беременности, связанный с отождествлением ее с полнотой, с детскими фантазиями об оральном зачатии и о пожирания плодом изнутри.

Гиперкомпенсация неудовлетворенной потребности в автономии переходит в стремление к самодостаточности и абсолютной независимости как жизненно важной цели. Пища ассоциируется с отвергаемыми родителями и обесценивается, таким образом происходит канализация агрессии. В соответствии с мазохистской установкой избирается роль жертвы. Настойчивое отрицание самопроизвольной рвоты объясняется не столько сокрытием болезни, сколько типичной аддиктивной защитой в форме отрицания. Отрицаются также признаки пола, игнорируется их исчезновение и похудание тела. Наконец, отрицается возможность смерти. Некоторые авторы рассматривают нервную анорексию как хроническую форму самоубийства. Подробный анализ истории болезни Эллен Вест — больной анорексией, покончившей с собой, проводит Л. Бинсвангер (2001).

Булимия. Непременным условием приступа обжорства с рвотой является изоляция, как при мастурбации, суррогатом которой можно считать булими-ческую оргию. Однако нарастающая изоляция и отказ от контактов приводят к заместительному удовлетворению на оральном уровне;

таким образом возникает порочный круг. Больные отрицают факт своего повышенного аппетита и объективную тяжесть своего ожирения и полноты. Примерно у 1/3 наблюдается клептомания: они импульсивно похищают еду, бижутерию, предметы одежды из магазинов. В ряде случаев формируется алкогольная или наркотическая зависимость, сексуальная активность повышена, с тенденцией к промискуитету. Наряду с этим возможны аффективные расстройства: депрессия с суицидальными тенденциями, реже эйфория, а также ипохондрические расстройства.

Психодинамика. Влечение к пище может отражать уход от реальности (бегство в пиршество, оргию). Акт поглощения еды уменьшает ситуационную тревогу и подавленность за счет смещения внимания на тело, вес которого легче контролировать, чем ситуацию и свое эмоциональное состояние.

Этот стереотип в дальнейшем включается как реакция на эмоциональную фрустрацию.

Можно выделить следующие мотивации булимического поведения: страстное желание обладать, поглощать, фантазии о беременности и кастрационные желания (откусывание батона, колбасы), ожирение как защита от мазохистски отвергаемой роли привлекательной женщины, массивность и солидность скрыто неуверенного мужчины (наравне с такими фаллическими символами, как галстук и борода).

Сам процесс еды призван заменить акт сосания груди, который уже стал неосуществимым.

Поэтому борьба за психологическую независимость своей личности от матери выражается в двойственном отношении к еде.

1. В основе экзистенциальной мотивации лежит чувство внутренней пустоты и скуки. Пища заполняет рот и живот, вызывая эйфорию, которая не может заменить наполненной внутренней жизни.

2. Увеличение количества пищи вызывает ощущения излишка, тяжести, неспособности переварить ее, чувство утраты самоконтроля, разочарования в данном способе компенсации. Каждая булимическая атака усиливает чувство неполноценности и потребность в самонаказании. Таким извращенным карающим наслаждением становится следующий приступ.

Для больного булимией важно не только съесть продукт, но и испортить его и затем выбросить как обесцененный и побежденный. За маской любви к еде (груди, матери) в хищном рте и ненасытном желудке прячется жадность, зависть и ревность. «Промыть желудок» и «очистить кишечник» после еды — это все равно, что «умыть руки» для «очистки совести». Вспомните леди Макбет, навязчиво пытающейся отмыть руки от крови своей жертвы. При этом используется такая защита, как отмена.

На языке тела голод угрожает потерей контроля. Агрессивное поедание пищи демонстрирует всепоглощающий контроль, однако из-за невозможности остановиться обнаруживается зависимость.

Последней попыткой восстановить контроль над проглоченной пищей становится рвота или испражнение. Каждая оргия завершается переживанием вины и стыда;

в результате снижается самооценка, которую пациент пытается повысить за счет достижений в других сферах. Не в силах вынести расщепления на внешнюю благополучную и скрываемую плохую самооценку, психика прибегает к спасительной анозогнозии, которую можно расценить как аддиктивную защиту отрицанием. Наконец, переедание может символизировать замедленное прогрессирующее самоубийство.

Терапия. При выраженном нарушении обмена веществ и суицидальных тенденциях больных госпитализируют, назначают прозак, амитриптилин и финлепсин. Проводят индивидуальную и групповую когнитивно-поведенческую терапию, направленную на улучшение эмоционально-волевого самоконтроля, нормализацию пищевых привычек, отношения к еде. Больных просят вести дневник, в котором они ежедневно описывают свое пищевое поведение, фиксируют ощущения голода и сытости, чтобы контролировать чувства, являющие включателями приступа обжорства. Анализ этих записей помогает установить, какое настроение, какая ситуация вызывает потребность в еде. Для предупреждения тревожных реакций на определенные ситуации больным демонстрируют эти ситуации и затем удерживают от обычных компульсивных действий, убеждая в безопасности ситуаций и отсутствии необходимости в прежних реакциях на них. Для подкрепления воздержания от тайных приступов переедания и рвоты используется аверсивныи прием: пациенту предлагают самому принести большое количество пищи и продемонстрировать приступ переедания в присутствии персонала, который остается с пациентом до исчезновения побуждения вызвать рвоту. В это время пациенту помогают понять, что пища может быть безвредной и даже нужной, от нее не нужно избавляться. Важное значение придается раскрывающей терапии, фокусированной на теме питания и фантазий об идеальной комплекции. Рассматривается связь особенностей пищевого поведения пациента с его текущими конфликтами и ситуационно обусловленными колебаниями настроения.

Необходимо учитывать, что в период лечения у больных усиливается чувство утраты («диетическая депрессия»), они пытаются уйти от обсуждения своего пищевого поведения, переключая внимание на медицинские проблемы. В ходе терапии анализируются механизмы неизбежных рецидивов. Терапия может считаться завершенной лишь после отреагирования нарциссических обид, и заполнения экзистенциального вакуума. Эффективным является участие в группах взаимопомощи Анонимные Обжоры.

Сексуальная зависимость...Секс люди в большинстве своем используют как наркотик — чтобы сбежать от действительности, забыть о своих проблемах, расслабиться. И, как всякий наркотик, он обладает пагубным и разрушительным действием.

Пауло Коэльо. «Одиннадцать минут» Для сексуальной аддикции характерна неспособность контролировать: сексуальные импульсы;

вредные последствия этого поведения (хотя, как правило, сексуальный аддиктэто отрицает);

проявления неуправляемости в Других областях жизни;

усиление частоты импульсов с течением времени;

симптомы абстиненции при воздержании. Сексуальная аддикция часто сочетается с алкоголизмом и трудоголизмом. Ц.П. Короленко и Н.В. Дмитриева (2000) описывают четыре стадии динамики фазы сексуальной аддикции:

1) обсессивная стадия с фиксацией на сексуальной тематике, 2) стадия ритуализации с разработкой и реализацией схем аддиктивного поведения, 3) стадия компульсивного сексуального поведения с эпизодами потери контроля, 4) этап отчаяния с суицидальными тенденциями.

Навязчивая мастурбация проявляется в виде эксцессов, у детей — нередко импульсивно, без учета ситуации и окружения. 3. Лев-Старович (1990) подчеркивает роль юношеских мастурбационных фантазий, которые могут определять будущее поведение мужчины и его сексуальные склонности.

Если молодой человек во время мастурбации подробно представляет себе собственное поведение и поведение партнерши, видит в воображении определенный тип женщины, этот сексуальный сценарий может затормозить половое удовлетворение от реального контакта. В результате он может предпочесть онанизм половой жизни с женой, которая будет испытывать чувство отвержения, стыда и неполноценности. Картины, воображаемые во время мастурбации, могут быть также источником гомосексуализма, эксгибиционизма, триолизма (секса втроем). Навязчивая мастурбация обычно сочетается с нарциссизмом (аутофилией, аутоэротизмом) — половым влечением к собственному обнаженному телу, возникающим при разглядывании его в зеркале или на фотографии.

Сатириазис и донжуанизм. У больных сатириазисом при обычных половых контактах резко увеличивается их частота. Известно, что Берия использовал в качестве наложниц более 200 женщин.

Другим вариантом гиперсексуальности у мужчин является донжуанизм, названный так по имени дон Хуана Тенерио из Севильи, легендарного покорителя женских сердец, послужившего прообразом для всемирно известного литературного героя. Для донжуана характерна частая смена сексуальных партнеров из-за того, что первый же половой контакт вызывает сильное отвращения к данному объекту и одновременно — непреодолимое сексуальное влечение.

У женщин наблюдается нимфомания или мессалинизм (по имени жены римского императора Клавдия Мессалины, известной своим распутством, властолюбием и жестокостью) — потребность в частой смене половых партнеров. При этом происходят компульсивные половые контакты с незнакомыми людьми любого возраста, а иногда и пола. Различают несколько форм этой сексуальной аддикции:

1) фригидная — женщина, страдающая аноргазмией, ищет партнера, с которым надеется испытать оргазм;

2) нимфоманическая — женщина нуждается в частом переживании оргазма;

3) спортивная — женщина стремится установить «рекорд» сексуальных побед;

4) меркантильная — не отличается от проституции.

Промискуитет — беспорядочные, «обезличенные» половые связи. Встречается преимущественно в асоциальной подростковой среде в сочетании с алкоголизацией. В дальнейшем, особенно у девушек, может сохраниться потребность в частой смене половых партнеров и неспособность к созданию прочной семьи.

Гомосексуализм — половое влечение к лицам своего пола. Выделяют такие формы гомосексуализма, как взаимная мастурбация, орально-генитальные контакты (куннилингус — оральные ласки вульвы, фелляция — оральная стимуляция пениса), аннилингус — ласки языком ануса, а также анальный секс. При женском гомосексуализме (лесбиянстве) практикуется трибадия — трение гениталиями о различные части тела партнерши или имитация коитуса с введением клитора во влагалище.

К аддиктивному гомосексуализму относят истинный (врожденный, эго-синтонный) гомосексуализм. Для него характерны эпатирование окружающих людей нарочито сексуальным поведением, использование манер, одежды и внешних признаков лиц противоположного пола, возведение собственной нетрадиционной сексуальной ориентации в культ, подчинение ей всех иных ценностей жизни. Описана триада врожденного гомосексуализма (активного у женщин и пассивного у мужчин):

1) с детства имеются соматические особенности другого пола;

2) транссексуализм и трансвестизм;

3) инверсия либидо (характерна и для ситуационно обусловленных форм гомосексуализма у активных мужчин и пассивных женщин).

Активные лесбиянки мужеподобны и часто утрируют свое маскулинное поведение: говорят низким голосом, носят мужскую прическу, одеваются в мужскую одежду, обладают резкими манерами, выполняют мужскую работу. Пассивные мужчины-гомосексуалисты, напротив, женоподобны, пользуются косметикой, подражают женским манерам, переодеваются в женскую одежду (гомосексуальный трансвестизм), чтобы привлечь потенциальных партнеров. Гомосексуализм нередко сочетается у мужчин с женоненавистничеством — избеганием женщин, отвращением и ненавистью к ним;

у лесбиянок аналогично наблюдается мужененавистничество.

Стриптомания — зависимость от стриптиза, развивается у мужчин, завсегдатаев стриптиз клубов. Во время сеанса стриптиза у них в крови обнаруживается повышенное содержание полового гормона тестостерона, эндоморфинов и мелатонина, вырабатывающегося во время сна. Дело в том, что в стрип-барах обычно используют люминесцентные лампы, которые создают гипнотизирующее мерцающее освещение с частотой 10-12 Гц. По сравнению с искусственным «кайфом», обычная интимная жизнь не вызывает возбуждения, ослабляются эрекция и оргазм. При отмене развлечений у таких мужчин возникает типичное абстинентное состояние.

Танатофилия — мысли и фантазии о собственной смерти, ритуале похорон и реакции близких в качестве необходимой сексуальной стимуляции.

Гипоксифилия — странгуляция (неполное самоудушение с помощью шарфа называется скарфингом) и использование аноксии (кислородного голодания) для усиления сексуального возбуждения. В США ежегодно умирает примерно скарфингеров, в основном это мужчины.

Апотемнофилия, акротофилия — сексуальное влечение к ампутациям;

приводит к ненужным операциям.

Широко известный пример игры со смертью — «русская рулетка», когда человек стреляет в себя из револьвера, барабан которого заряжен наугад одним патроном. Сходные по сути действия - когда человек, приняв несколько таблеток, тотчас же звонит значимому другому или вскрывает поверхностные вены запястий в ванной, когда дома находятся другие люди. Надо сказать, что подобная игра по законам аддикции становится все чаще и опаснее, пока, наконец, суицидент не переходит смертельный рубеж.

Происхождение. Как и при любой аддикции, у сексуального аддикта снижена самооценка. Это приводит к эмоциональной изоляции, единственным средством преодолеть которую становится телесная близость, то есть секс. Сексуальные аддикты используют типичную аддиктивную защиту — отрицание. С ее помощью они преуменьшают значение опасности болезней, передающихся половых путем, нежелательной беременности, утраты значимых взаимоотношений. Как алкоголик оправдывает алкоголизацию необходимостью расслабиться, так и сексоголик использует рационализацию:

сексуальная разрядка необходима для здоровья, нормальной трудоспособности и т. п. Как алкоголик повышает свою самооценку, хвалясь количеством выпитого, так и сексоголик навязчиво доказывает свою сексуальную состоятельность. В результате привыкания возникает необходимость повышать остроту сексуальных ощущений — часто менять партнеров, придумывать различные ухищрения и извращения. Половая жизнь становится смыслом существования сексуального аддикта, поэтому сексуальная неудача становится для него трагедией и иногда приводит к самоубийству.

Сексуальный мазохист преодолевает страх перед болью, демонстрируя свою невосприимчивость к ней. Но еще важнее ему испытать чувство рабской покорности и беспомощности перед беспредельной властью партнера. Мазохизм нередко формируется в подростковом возрасте под влиянием грубого сексуального или физического насилия (абьюза), перед которыми подросток был беззащитным. При мазохизме пенис партнера воспринимается как замена материнской груди.

3. Фрейд считал мазохизм вторичным, рассматривал его как поворот первичного садизма против собственного «Я» в результате чувства вины, вызываемого суровым Суперэго. Выделив моральный мазохизм, Фрейд отметил, что он создает искушение совершать «греховные» поступки, которые должны затем искупаться упреками садистской совести или наказанием, исходящим от «великой родительской силы судьбы».

Терапия. Применяют лечение литием, финлепсином, сонапаксом, бром-камфарой, бензиеридолом на фоне групповой терапии. Назначают также антиандрогенные гормоны, например, ципростерон-ацетат («Андрокур»), блокирующий сперматогенез и тормозящий половое влечение у мужчин. Проводится тренинг по предупреждению рецидивов. При этом пациенты вначале вспоминают ситуации, провоцирующие у них сексуальные фантазии или действия (например, подавленное настроение). Затем пациентов обучают способам того, как избегать таких ситуаций или справляться с провоцирующими состояниями.

Навязчивая мастурбация у подростков требует следующих терапевтических мер: выяснение соответствия сексуального поведения возрасту;

снятие напряжения, связанного со страхом по поводу возможных последствий онанизма;

специальное обсуждение личностных проблем пациента и его сексуальных фантазий;

при работе с замкнутыми подростками, испытывающими трудности в общении — установление контактов со сверстниками. При навязчивой мастурбации эффективны следующие формулы самовнушения в процессе аутотренинга. «Частое онанирование ослабляло мою нервную систему. Теперь она отдыхает, укрепляется. Самочувствие улучшается. Становлюсь бодрее, жизнерадостнее, увереннее в своих силах. Чувствую себя здоровым, крепким мужчиной. Рядом с женщиной чувствую себя сильным. Близость женщины вызывает естественное половое желание, нормальное половое влечение, освобождает дремавшую общительность, жизнерадостность. При мысли об онанизме чувствую брезгливость и отвращение. И в постели, и в туалете мне противно думать об онанизме. Лечение укрепляет мою нервную систему. С женщиной я смел и уверен. В интимной обстановке чувствую себя сильным. Я становлюсь волевым человеком. Я способен всегда поступать так, как подсказывает мой разум. Выполняю свое решение |до конца. Онанирование стало противным и отталкивающим. Все, что вызывало раньше желание онанировать, теперь безразлично.

Теперь я свободен от прежнего желания онанировать. Теперь я сильнее этой привычки. Я бросил привычку онанировать раз и навсегда. Я хотел это сделать, и я это сделал. Стремление онанировать побеждено. Без женщины половое желание едва заметно. Его легко подавить усилием воли. Желание онанировать стало слабым и безразличным. Его легко оставлять без внимания. Голова свободная. Она освободилась от противоречивых стремлений. Ей легко сосредоточиться | на любой мысли. Мысли спокойные и уверенные. Я легко владею собой».

Анна Фрейд описала ряд случаев успешной аналитической терапии I мужчин-гомосексуалистов.

Она указала на необходимость интерпретировать отвращение пациента к противоположному полу, страх кастрации и оральной зависимости, а также страх пациента перед собственной деструктивностью и садизмом. Следует быть готовым к наибольшему сопротивлению при интерпретации попытки стать мужественным через идентификацию с партнером и его пенисом в гомосексуальном акте. После того как эта интерпретация проработана, пациент оказывается способным функционировать гетеросексуально;

при этом он проходит через нарциссически фаллическую фазу, в которой женщины служат лишь «мерилом» его пениса. Бессознательный страх поглощения, что в кульминационный момент полового акта он растворится в женщине, является другой важной интерпретацией.

Хайнц Кохут предупреждает, что слишком быстрый переход терапевта к сексуальным проблемам у перверсных пациентов может вызвать реакцию полового перевозбуждения. Подобная реакция замаскирует и задержит осознание пациентом ранней травмы, в которой сексуальность является одним из компонентов. Поскольку в основе сексуальной аддикции обычно лежит ангедония, при аналитическом лечении надо быть готовым к развитию депрессии из-за ослабления в ходе анализа эротизированных защит. В этих случаях приходится временно назначать антидепрессанты.

Отто Кернберг видит задачу лечения в том, чтобы полиморфные перверсные инфантильные фантазии и опыт пациента выразились бы в контексте глубоких объектных отношений, где соединятся нежность, эротика и агрессия, проявятся наиболее глубокие конфликты относительно эдиповой ситуации и кастрационной тревоги. Случаи эффективного психоаналитического лечения перверсий описаны, в частности, Франком Каприо (1995).

Лица с деструктивным сексуальным поведением соглашаются на лечение после совершения половых преступлений, связанных с садомазохизмом, эксгибиционизмом, фетишизмом, проституцией.

Некоторые из них гордятся своей нетрадиционной сексуальностью, что рассматривается как компонент инфантильного всемогущества, защищающего от осознания незрелости младенческой сексуальности по сравнению с взрослой.

Психотерапия сексуальных девиаций по Г.Е. Введенскому включает следующие этапы.

1. Разрушение паттерна аномального сексуального поведения с помощью телесно ориентированной терапии, действующей на мышечный компонент паттерна, гештальттерапии, направленной на отщепление эмоционального компонента и НЛП, воздействующего на сенсорный компонент.

2. Купирование аффективных нарушений с помощью трансовых техник.

3. Психокоррекция расстройств половой идентичности в виде тренингов полоролевого поведения, выработки эмпатии к жертве и пр.

4. Выработка и реализация поведения, замещающего парафильное, например, с помощью рефрейминга.

Применяются аверсионные методы — например, многократная мастурбация с использованием вызывающего стимула, пока тот не перестанет вызывать возбуждения вследствие насыщения. Другим поведенческим • методом является оргазмическая переориентация, при которой влечение переключают с необычного объекта на обычный. Так, фетишист обуви вначале обучается достигать эрекции при взгляде на фотографию туфель. ^Получив эрекцию, он приступает к мастурбации, глядя на фото обнаженной женщины. Когда приближается оргазм, он должен полностью сосредоточиться на обычном стимуле. Используется также тренинг по предупреждению рецидивов.

«СЛАДКАЯ СМЕРТЬ» (публикация автора в «Спид-Инфо»).

Знаменитую американскую танцовщицу Айседору Дункан задушил собственный автомобиль, намотав на свое колесо ее слишком длинный шарф. Что она испытывала в эти последние секунды?

Ежегодно в мире около тысячи человек умирают от так называемого скарфинга (от англ. шарф).

Речь идет о самоповешенных во время мастурбации женщинах и мужчинах. Нет, они не хотят покончить с собой, а стремятся лишь к «легкому удушению», накидывают петлю для того, чтобы получить особое удовольствие. Дело в том, что в сексуальном фольклоре бытует некий миф, что прекращение в момент оргазма притока крови к мозгу многократно увеличивает чувство экстаза. К сожалению, иногда петля затягивается сильнее, чем было запланировано. И тогда из-за помрачения сознания жертва уже не в состоянии развязать свою удавку, с которой «занималась любовью».

В моей практике суицидолога мне не раз приходилось сталкиваться с самоповешением, но один случай стоит особняком. Парень поспорил с девушкой, что сумеет сам выбраться из петли и повис на веревке, привязанной к трубе водяного отопления. Спор он проиграл, но краснеть перед девушкой ему пришлось по другой причине: она подумала, что он обмочился со страха. Этот парень и озадачил меня впервые вопросом: какая связь между удушением и оргазмом?

В головном мозгу находятся два центра эякуляции: корковый и подкорковый. Корковый центр обеспечивает сознательный контроль, например, когда надо оттянуть наступление или уменьшить проявления оргазма. Подкорковый центр вместе со спинномозговым включает семяизвержение, которое уже не остановить.

Корковые клетки сложнее и чувствительнее к недостатку кислорода, чем клетки подкорки.

Поэтому при удушении корковый центр оргазма отключается первым. В результате подкорковый центр растормаживается, уровень сексуального возбуждения повышается.

К тому же сдавливаемые веревкой сонные сплетения бомбардируют мозг болевыми импульсами.

Мозг реагирует на нехватку кислорода и боль противошоковой терапией — выбросом внутреннего морфия, эндоморфина. Экономная природа, однако, использует это же средство и для подкрепления такого богоугодного дела, как размножение: сладострастные ощущения во время сексуальной разрядки также обеспечиваются эндоморфином. Шок и сексуальное возбуждение поджигают эту свечу с обоих концов.

Но это еще не вся хитрость. Ни один самый осторожный предохра- -няющийся любовник не сосредоточен так на приближении оргазма, ' как скарфингер. От страха полностью потерять самоконтроль он максимально сосредоточен на своих ощущениях, и это обостряет их до предела.

Вы спросите, а как насчет мазохизма у скарфингеров? Да, использование мучительных ощущений для получения оргазма характерно все же для мазохистов. Какую-то роль здесь может играть случайное совпадение неприятных ощущений и сексуального возбуждения, ведь у впечатлительного ребенка условный рефлекс вырабатывается за один раз. Возможна и наследственная предрасположенность к данному психосексуальному типу.

Чем еще отличаются скарфингеры? Потребность в сексуальном допинге и аутоэротические тенденции вместо партнерской любви говорят о незрелости их половой сферы. Известный авантюризм, тяга к риску свидетельствуют о подростковом уровне личности, когда важнее всего «что я могу» и ценится больше сила, а не качество чувств и ощущений. Ценность собственной жизни при этом еще недостаточно осознана и стоит ниже, чем чувственное удовольствие.

Такой комплекс обычно бывает у юношей и девушек, «недоласкан-ных» в детстве, которых тянет в кайф, балдеж, расслабуху — в нирвану материнской утробы. Назад — в то время, когда они были счастливы! Кстати, не родились ли они с обвитием пуповины, роль которой потом выполняет шарф?

Игровая зависимость (гемблинг) Патологический гемблинг (людомания, игроголизм) диагностируется при наличии следующих признаков. 1. Два и более эпизода азартных игр за последние 12 месяцев. 2. Возобновление эпизодов, несмотря на отсутствие материальной выгоды, субъективное страдание и нарушения социальной и профессиональной адаптации. 3. Невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать ее волевым усилием. 4. Постоянная фиксация мыслей и представлений на азартной игре и всем, что с ней связано. Гемблинг часто сочетается с алкоголизмом: по статистике пьющий человек рискует стать игроголиком в 23 раза больше, чем непьющий.

В.В. Зайцев и А.Ф. Шайдулина описывают игровой цикл, состоящий из следующих фаз.

Фаза воздержания обусловлена отсутствием денег, давлением окружающих или подавленностью после проигрыша. Фаза «автоматических фантазий» характеризуется проигрыванием в воображении состояния азарта в "предвкушении выигрыша, эти фантазии или воспоминания возникают спонтанно либо под влиянием косвенных стимулов. Фаза нарастания эмоционального напряжения, чаще дисфорического, которое сопровождается либо учащением фантазий об игре, либо повышением сексуального влечения, стремлением к интенсивным физическим и интеллектуальным нагрузкам, или нецеленаправленной активностью. Фаза принятия решения играть в 1-й стадии болезни проявляется в лихорадочном, схематичном планировании варианта выигрыша под влиянием нарастающих фантазий;

на более поздних этапах решение отыграться приходит сразу после проигрыша. Фаза вытеснения принятого решения заключается в появлении иллюзии контроля своего поведения;

в результате игрок без осознавания риска идет навстречу угрозе срыва: получает большую сумму денег, выпивает, пытается сыграть ради развлечения. Фаза реализации принятого решения сопровождается сильным эмоциональным возбуждением, одолевающими фантазиями о предстоящей, игре;

больной впадает в транс, в котором находится, пока не останется без денег или без сил. После игры больной пребывает в подавленном состоянии, критикует себя и обещает больше не играть. В результате наступает эмоциональная разрядка и прощение себя относительно данного игрового эпизода.

У мужчин расстройство начинается в подростковом возрасте, у женщин — во второй половине жизни. У новичка оно может возникнуть после первой игры при крупном выигрыше.

Игроголизм носит хронический и прогрессирующий характер. Игрок проходит через последовательные стадии течения болезни.

1. Стадия выигрышей: случайная игра, частые выигрыши, возбуждение предшествует и сопутствует игре, возникает необходимость играть все чаще, повышать ставки, играть на грани фола, когда за секунду можно потерять все, что имеешь, или приобрести «весь мир». Фантазии об игре, очень крупный выигрыш, беспричинный оптимизм.

2. Стадия проигрышей: игра в одиночестве, хвастовство выигрышами, размышления только об игре, затягивающиеся эпизоды проигрышей, одалживание денег на игру. Невозможность прекратить игру ни после большого выигрыша, ни в случае постоянных проигрышей;

она может длиться непрерывно несколько суток. Ложь и сокрытие от других своей проблемы, уменьшение заботы о семье или супруге, уменьшение рабочего времени в пользу игры, отказ платить долги, изменение личности — раздражительность, утомляемость, необщительность. Тяжелая эмоциональная обстановка дома, очень большие долги, созданные как законными, так и незаконными способами, неспособность оплатить долги, отчаянные попытки прекратить играть. При этом возникает синдром отмены — тяжелое дисфорическое состояние с головной болью, беспокойством, нарушением внимания, подавленностью и раздражительностью, ухудшением сна. Это состояние проходит только после включения в игру.

3. Стадия отчаяния: потеря профессиональной и личной репутации значительное увеличение времени, проводимого за игрой, и размера ставки, отдаление от семьи и друзей. Утрачиваются приобретенное ранее высокое техническое мастерство игры: больные делают нерасчетливые ходы, прибегают к неоправданному риску. Больной достает деньги для игры любыми способами: прибегает ко лжи, растратам, аферам и хищениям. При этом сознательно он собирается использовать эти деньги для выигрыша и вернуть долги, но не удерживается и вновь все проигрывает. Возникают угрызения совести, раскаяние, ненависть к другим, паника. Наказания и самообвинения лишь обостряют стремление «поправить» настроение привычным способом.

4. Постепенно больной становится раздражительным, замкнутым, в поисках денег для игры вступает в контакт с преступным миром, теряет друзей, семью, работу, свободу. В финале — уход в себя, безнадежность, злоупотребление алкоголем, аффективные расстройства, суицидальные мысли и попытки.

В последние годы в связи с развитием Интернета появилась новая зависимость — интернет аддикция. Она развивается у 25% пользователей в течение первого полугодия и у 58% — в течение второго полугодия. В эту аддикцию входит:

l обсессивное пристрастие к компьютерным играм или программированию;

l патологическая привязанность к опосредованным Интернетом азартным играм, онлайновым аукционам или электронным покупкам, поглощенность виртуальным общением;

l компульсивное блуждание в удаленных базах данных в поисках новой информации.

Аддикт воспринимает компьютерную игру как вызов его способностям и умениям;

это требует от него высокого уровня умений, большой мобилизации, концентрации внимания, скорости реакции. У аддикта возникает ощущение переноса в другое измерение, нарушается чувство времени, снижается интерес к окружающей реальности. Он пропускает обычное время для приема пищи, мало спит, уделяет недостаточное внимание своему внешнему виду и личной гигиене. Его пальцы совершают движения, как будто печатают на клавиатуре. У него появляются головные боли и боли в спине, сухость глаз, изменяется характер сновидений.

У 65% детей развивается феномен «воображаемого друга» (сверстников, животных, неживых существ), при этом реальное общение сводится к минимуму. Они посвящают своему увлечению все свободное время, тратят карманные деньги на покупку очередного компакт-диска или модернизацию компьютера. Во время беседы дети оживляются лишь при затрагивании тем, связанных с компьютером;

при этом становятся экзальтированными, подолгу и со многими подробностями описывают какую-нибудь видеоигру, как бы играя в нее в этот момент. Попытки взрослых ограничить время, которое ребенок проводит ! за компьютером, вызывает у него бурный протест;

вынужденный простой l сопровождается чувством скуки и опустошенности. Ребенок запускает учебу, [начинает пропадать у знакомых, имеющих компьютер, невзирая на растущее I недовольство хозяев и запрет собственных родителей.

Кимберли Янг предлагает опросник для диагностики Интернет-зави-1'симости.

1.Вы используете Интернет, чтобы уйти от проблем или избавиться от плохого настроения.

2. Не можете контролировать использование Интернета.

3. Чувствуете необходимость находиться в Интернете все дольше и дольше для того, чтобы достичь удовлетворения.

4. Проводите в Интернете каждый раз больше времени, чем планировали.

5. После излишней траты денег на оплату соединения начинаете на следующий день все сначала.

6. Обманываете членов семьи и друзей, скрывая, сколько времени вы проводите в Интернете, и степень вашей увлеченности им.

7. Чувствуете беспокойство или раздражение, когда вас отрывают от Интернета.

8. Вы думаете об Интернете, когда находитесь off- line.

9. Когда находитесь off- line, испытываете подавленность или беспокойство.

10. Рискуете лишиться важных взаимоотношений, потерять место работы или учебы из-за Интернета.

Если вы честно ответили «да» более чем на 4 вопроса и ваше увлечение ;

длится более года, вам необходима психологическая помощь.

У игроголиков отмечается высокий интеллект, большая энергия при узком круге интересов, трудоголизм, авантюризм, максимализм, чрезмерная критичность по отношению к близким и друзьям;

в то же время имеется склонность избегать серьезных конфликтов с помощью искажения фактов и лжи. Они часто скучают среди людей и после работы продолжают деловые переговоры по телефону.

Эти люди хорошие организаторы, но плохие исполнители, они генерируют идеи, но не воплощают их.

Они не копят деньги, а тратят их, если занимают — то в максимальных количествах и с нарастающей частотой. Им свойственна фетишизация денег, которые они воспринимают как источник их проблем и в то же время -* способ их решения. Фетишем может стать любимый игровой автомат, «мой», «более честный», «который когда-нибудь отдаст вложенные деньги».

Патологические игроки делятся на два типа личностей. Гипертимные личности самоуверенны и энергичны, склонны к мотовству, особенно в периоды тревожно-депрессивных проявлений.

Гипотимные подавлены, неуверенны, легко впадают в уныние при неудачах. Выделяют также смеющихся, плачущих и отчаявшихся игроков. Для смеющегося игрока игра прежде всего — развлечение, он контролирует размеры проигрышей, обвиняет в них других людей или случай.

Плачущий игрок подчиняет игре остальные интересы, постоянно озабочен необходимостью отдавать долги, которые неуклонно растут. Отчаявшийся игрок полностью порабощен игрой, у него не остается ни работы, ни семьи, ни друзей, без игры он чувствует себя как наркоман без наркотика и может импульсивно покончить с собой.

Происхождение игроголизма. Болезненней всего игрок переживает не проигрыш, а невозможность продолжать игру. В процессе игры игрок испытывает предвкушение своего триумфа, чувство риска;

эта смесь эйфории и страха служит ему наркотиком. Вследствие привыкания становится необходимой игра «по крупному», где игрок рискует в конце концов жизнью. Для облегчения переживания страха смерти мозг выделяет внутренний наркотик эндо-морфин. Чтобы подстегивать этот механизм, все больше используется саморазрушающее поведение.

Часто выясняется, что родитель больного является азартным игроком. У него, как впоследствии у больного, можно обнаружить алкоголизм или проявления какой-либо другой аддикции. В родительской семье отмечалась фетишизация денег и/или небрежное отношение к ним. В детстве больному не хватало чуткого отношения родителей, или он рано потерял одного из них. Будущий пациент с детства отличается экстравертированностью, фантазиями о своем превосходстве и везении, неспособностью к стойкому волевому усилию. Их не интересует учеба, выполнять свои обязанности по дому для них унизительно. Для больных мужского пола в подростковом возрасте характерен выраженный эмансипационный конфликт с родителями, а в дальнейшем — оппозиционный настрой к авторитетным фигурам. Потенциальных сексуальных партнеров больные отвергают как недостойных.

Женщины часто имеют выпивающего мужа, склонного к отлучкам из дома. Таким образом, им скучно и в школе или вузе, и на работе, и в компании — если только это не компания «товарищей по несчастью», «убивающая время» за какой-нибудь азартной игрой. Игрок исповедует философию погони, без конца пытаясь отыграть то, что было проиграно. При этом игрок убежден, что игра, которая создала его проблемы, является единственным способом их решения.

Выделяют следующие когнитивные ошибки игроков: «Я могу магическим образом влиять на случайность», «Игровой автомат похож на меня», «Я проиграл из-за своей невнимательности», «Я обязательно выиграю в следующий раз», «Это ужасно, если я не выиграю», «Я ничто, если я не играю и не выигрываю», «Я не могу существовать, если я не играю».

Психодинамика. В психодинамике расстройства преобладают защиты, присущие ананкастной личности: уничтожение сделанного, фантазии о всемогущественном контроле, реактивное образование, а также типичные аддиктивные защиты: отрицание, вытеснение, регрессия. Фрейд отмечал сходство азартной игры с навязчивой мастурбацией — такая же непреодолимость искушения, всепоглощающее удовольствие, приводящее к настоящему параличу воли, и измененное состояние сознания. Анализируя поведение Достоевского, который начинал писать, только когда закладывал все имущество, Фрейд отмечает: «Всегда он оставался у игорного стола, пока не проигрывал всего, пока не был полностью уничтожен. Только когда это зло осуществлялось, демон покидал его душу и предоставлял место творческому гению». Фрейд связывает неосознанное стремление к проигрышу у Достоевского с чувством вины и потребностью в самонаказании. Источник чувства вины остался не понятым для Достоевского, но Фрейд выводит его из стремления к отцеубийству как результата ei о сексуальных конфликтов в детском возрасте.

Игроки чрезвычайно суеверны, пользуются всевозможными ритуалами и заклинаниями в надежде на удачу. Мотивацию гемблинга можно свести к игре с Матерью-судьбой под названием «Любит — не любит». Постоянное возвращение к игре обусловлено инфантильными фантазиями о всемогуществе, неограниченном удовлетворении своих желаний, а также протестом против реальной действительности, не подчиняющейся воле больного. При этом игрок в силу своей неуверенности и зависимости возлагает ответственность за проигрыш на фортуну. Проигрыш вызывает обиду на «судьбу-злодейку» и провоцирует новую попытку.

Азартный игрок находится перед дилеммой: выигрыш желателен, поскольку он реализует детское стремление к всемогуществу и является символическим одобрением инцестуозных влечений, однако проигрыш также желателен, поскольку он обеспечивает наказание за запрещенные инцестуозные действия и таким образом устраняет чувство вины. Поскольку выигрыши вызывают нестерпимое чувство вины, а проигрыши доказывают недостаточное всемогущество, игрок попадает в порочный круг.

Терапия. Для изоляции игроголика от привычного окружения целесообразна госпитализация на 2-3 месяца, во время которой обычно применяется литий для купирования сопутствующего депрессивного синдрома, а также начинается психодинамическая терапия. Используется также имажинативная (лат. imago образ) десенситизация, когда больной представляет себя способным воздержаться от игры в различных, все более провоцирующих ситуациях. Пациенту также дают парадоксальное предписание играть в соответствии со строгим режимом, разработанным терапевтом.

Эффективна групповая психотерапия, направленная на работу с образами и эмоциями, а также с проблемами общения, поскольку аддикты обычно испытывают значительные затруднения в этих сферах. Эффективным является участие в группе взаимопомощи Анонимные Игроки, работающей по принципу Анонимных Алкоголиков. Используются публичные признания, групповое давление и пример бывших пациентов, бросивших игру.

Р.Л. Кастер (2002) начинает терапию с 2-3-недельного курса интенсивной поддерживающей терапии, направленной на преодоление фазы разочарования. Затем с пациентом и его семьей заключают контракт, согласно которому он обязуется сделать все возможное для избежания срыва.

Проводится групповая терапия, фокусированная на коррекции манипулятивного поведения и выработке мотивации к участию в сообществе Анонимных Игроков, с помощью которого пациент решает свои финансовые и семейные проблемы.

И.С. Павлов (2003) предлагает в работе с патологическими игроками учитывать следующие терапевтические мишени.

l Навязчивые мысли об игре, влечение к атмосфере игры. При неудовлетворении этих влечений возникает чувство дискомфорта, внутреннего напряжения.

l Перевод с помощью игры субдепрессии в радость или злость на себя или ситуацию, чтобы оживить себя в ситуации риска, разрядиться, получить причину плохого настроения: не везет в игре.

l Сверхценная идея быстро и легко обогатиться.

l Реализация фактора веры, надежды на выигрыш.

l Авторитетная группа, разделяющая взгляды на риск, надежду и мифы о выигрыше.

l Перенос значимой жизнедеятельности в атмосферу игры, неопределенности исхода, риска, с появлением чувства насыщенности и значимости бытия.

Щербаков с соавторами описывают 4 этапа психодраматерапии гемб-г 1. Создание личного мифа о собственном болезненном состоянии, с ооо чением Провокатора и Судьбы.

2. Работа с генограммой, то есть интра ическое дистанцирование от семейного наследия.

3. Разыгрывание истор СТвенном Большом марафоне.

4. Проработка раннего детского опытам с^га°йдняшних проблем.

g, - и А.ф. Шайдулина разработали поэтапную программу й гемблинга l Диагностический этап включает установление диагноза определение стадии игровой зависимости, выяснение индивидуальных особенностей фаз игрового цикла.

Психообразователъный этап посвящен осознанию пациентом невозможности вернуть свое первоначальное отношение к игре и необходимости полного отказа от игры. Пациенту рассказывают о причинах и симптомах заболевания, его течении и методах лечения, типичных ситуациях, провоцирующих срыв, а также о вариантах отношений с окружающими при отказе от игры. Пациенту предлагают живо вообразить свою жизнь, в которой никогда не будет игры. При этом его желание играть резко усиливается, и он осознает трудность и необходимость его контролировать.

Этап создания стратегий контроля над импульсом к игре направлен на понимание пациентом того, что:

1) с момента игрового срыва он не в состоянии проконтролировать свое поведение;

2) отсутствие осознаваемого желания играть не связано напрямую с возможностью контроля над игровым импульсом.

Пациент обучается осознавать и различать постоянное желание играть и резкое ситуационное усиление игрового импульса под воздействием внешних обстоятельств. Контроль за игровым поведением достигается путем выработки у пациента способности замечать признаки надвигающегося срыва: усиление фантазий об игре, нарастание эмоционального напряжения, появление уверенности в выздоровлении.

Регуляция состояний транса достигается путем понимания пациентом того, каким образом он вводит себя в состояние транса после принятия решения играть и как он может контролировать этот процесс. Работа над ошибками мышления заключается в выявлении иррациональных установок, связанных с игрой, анализе мотивов поведения, касающихся игры и ее последствий. Этап планирования состоит в составлении программы ближайших жизненных задач: расчет с долгами, восстановление финансового благополучия, нормализация рабочих отношений. Для профилактики срыва важно обсудить причины прежних срывов и выработать мотивацию к постановке задачи контроля игрового поведения и шире — овладения навыками эмоциональной саморегуляции.

Кроме уже упоминавшейся распространенной формой взаимопомощи Анонимные Игроки, организованные по принципу Анонимных Алкоголиков, в Рунете имеется Служба Анонимной помощи пользователям Интернета, предлагающая психологическую поддержку он-лайн с помощью ICQ — сетевого аналога службы неотложной телефонной помощи.

©XIX в. Юный джентльмен гадает на ромашке: «Любит —не любит?», XX в. Парень прикидывает: «Даст — не даст?» XXI в. В Интернете: «Мужчина — женщина? Активный — пассивный?» Аддиктивный фанатизм Аддиктивный фанатизм — это крайняя степень увлечения какой-либо деятельностью с созданием из нее культа, поклонением кумирам и растворением в группе единомышленников. Самые распространенные варианты фанатизма — религиозный (сектантство), политический (партийный), спортивный (фанаты) музыкальный (рокеры) и т. д. Фанатики обнаруживают также аддикцию отношений, влечение к власти единомышленников над остальными, разрушению и саморазрушению.

Сознание адепта культа определяется культовыми ценностями, ответственность за жизнь самоотверженно передается лидеру группы.

Последние годы отмечается много случаев развития индуцированного бреда в религиозных группах, приводящих, в частности, к массовым самоубийствам, убийствам членов сект, насилию над детьми и другим тяжким правонарушениям (например, убийство 300 детей в Джонстауне в 1978 г.).

Среди членов американского фан-клуба «Нирвана» самоубийц в 18 раз больше, чем в среднем в популяции у лиц соответствующего возраста.

Для экстремистских религиозных сект характерно следующее:

а) харизматические лидеры, считающие себя мессиями или обладателями особой силы (дара);

б) тоталитарная (догматическая, абсолютистская) философия;

в) тоталитарная система управления;

г) требование беспрекословного подчинения уставу культовой группы;

д) сильный акцент на накапливании богатства для культа;

е) почти полное отсутствие заботы об индивидуальном благополучии членов секты.

От новообращенных обычно скрывают истинное положение дел, но как только они глубоко вовлекаются в культ, их подвергают процедуре промывания мозгов. Полное изменение личности неофита занимает обычно от нескольких дней до нескольких недель, и после 4-7 лет жизни в культовой группе эти изменения становятся необратимыми.

Членами фанатических групп становятся конформные личности, неспособные брать на себя индивидуальную ответственность за свою жизнь и чувствующие себя уверенно лишь в группе, ведомой сильным лидером. Чем больше они теряют свою индивидуальность, тем больше нуждаются в идентификации с лидером и группой, чтобы получить нарциссическое чувство всемогущества.

Конформист лишен каких-либо индивидуальных черт характера, он «плывет по течению», слепо подчиняясь своей среде, и постоянно готов согласиться с мнением большинства. Он некритически воспринимает мнение авторитета или группы, даже если оно явно не соответствует действительности.

Совершенствование у конформистов ограничивается подражанием. Они неинициативны, им свойственна шаблонность, банальность, ходячая мораль, консерватизм. Их речь изобилует трафаретными фразами, бюрократическими штампами (вспомните героев Зощенко)..Они одеваются по форме, ведут себя «как положено». Конформисты настороженно относятся к незнакомцам, часто проявляют ксенофобию и враждебность к инакомыслию. Попав под влияние группы, такой человек легко спивается, втягивается в групповые правонарушения или становится адептом культа.

Первичная выгода конформизма заключается в бегстве от личной ответственности, вторичная — в ожидании награды за свою «верность». Конформист при этом жертвует своими правами человека и самоуважением в обмен на групповую самоидентификацию и возможность занятия безопасной социальной высоты. После развала СССР огромное число конформистов оказались не готовы к переменам и превратились в фанатиков коммунистической идеи и прошлого образа жизни;

этим во многом объясняется замедленный выход страны из кризиса.

Происхождение фанатизма. П.Б. Ганнушкин один из первых указал на связь сексуальности, агрессии и религиозного чувства. Воодушевление и экстаз фанатика во время молитвенного ритуала, так же, как и во время политического митинга, рок-концерта или спортивного матча, вызывают у него выброс внутреннего наркотика со всеми вытекающими последствиями. Мода на медитирование также в большой степени обусловлена выделением в этом состоянии эндорфина. Фанатики стремятся к уходу от своего Я в мы, растворяясь в группе единомышленников, где они чувствуют себя в безопасности.

«Но если в партию сгрудились малые — Сдайся враг, замри и ляг! Партия — рука миллионопалая, Сжатая в один громящий кулак» (В. Маяковский). Малые здесь — инфантильные конформисты, бессильные поодиночке, и всесильные в стае. Мир для них делится на «наших» и «врагов», правоверных и неверных.

Развитию фанатизма в нашей стране способствовал авторитарный менталитет, сформировавшийся в условиях тоталитарного режима, когда люди привыкли ожидать «хлеба и зрелищ» от власть имущих. Поскольку тоталитаризм сочетался с атеизмом, это привело к обожествлению земной власти. Однопартийная система обожествляла лидера партии и руководителя государства, а членов партии делала идеологическими (добровольными, фанатично преданными) рабами. Аддиктивный фанатизм часто сочетается с аддикцией к власти, а также с влечением к смерти, которое проявляется в мазохистском принесении себя в жертву ради торжества сверхценной идеи.

Этим можно объяснить и публичные «саморазоблачения» на процессах 30-х годов, и садомазохистское поведение современных террористов-смертников. Идеологический и социальный кризис в нашей стране привел к появлению большого количества молодых людей, которые явились легкой добычей не только наркомафии, но и зарубежных религиозных сект, обещающих духовную поддержку в обмен на отказ от своего Я.

Терапия. Для освобождения от влияния религиозной секты используется депрограммирование, которое состоит в развитии критического, гибкого, творческого и независимого мышления и коррекции ложных представлений относительно культовой жизни. Член культа исследует культовую идеологию в свете логики и известных ему фактов. С помощью наводящих вопросов его нацеливают на систематический анализ вскрытых противоречий. Новичков информируют о том, что им придется посвятить свою жизнь этой группе, что их будущий супруг(а) и время вступления в брак будут выбраны за них лидером культа. Особенно полезно описать и объяснить процесс идеологической обработки, которой они были подвергнуты.

В процессе депрограммирования желание аддикта понять, что с ним происходит, нарастает, пока не будет достигнуто состояние «ломки». Перед этим аддикт внезапно прекращает обсуждение, становится тихим и задумчивым или обнаруживает признаки шока. Затем у него появляются нервная дрожь, рыдания и паническая растерянность, и рождается решение порвать с культом. Далее следует фаза неустойчивости, когда случайная встреча или телефонный звонок могут привести к рецидиву.

Окончательно освободиться от влияния секты можно только с помощью специально созданной команды близких и друзей аддикта, которые общими усилиями могут вернуть его к прежней жизни.

Ядро команды составляют родные, близкие и друзья. В команду включаются также люди, с которыми адепт культа был связан до своего вступления в секту, другие семьи с аналогичными проблемами, бывшие члены секты. Подготовить такую команду для терапевтического вмешательства может семейный терапевт. Многих потенциальных членов команды обычно приходится убеждать в наличии проблемы. У таких людей, использующих защиту отрицанием, необходимо спрашивать: «Какие вам нужны доказательства, чтобы убедиться в существовании проблемы?» — и предоставлять соответствующую информацию. Часто члены команды нуждаются в опровержении ошибочных представлений, мешающих эффективной работе команды. Стивен Хассен (2001) перечисляет подобных заблуждений: «Никакого контроля сознания не существует», «Любое влияние является контролем сознания», «Ведь он по-своему счастлив!», «Нельзя вмешиваться в жизнь взрослого человека», «Он имеет право верить, во что хочет», «Он достаточно умен и разберется сам», «Он так слаб, что ищет руководства», «Уж лучше секта, чем его прежняя жизнь», «Он уйдет сам, когда будет готов», «Мы потеряли надежду».

Дэвид Берне (1995) описывает когнитивные стереотипы членов команды, которые приходится преодолевать в ходе терапии. Абсолютизация прошлого опыта: он никогда не слушал моих советов, не послушает и сейчас. Сверх- обобщение: в прошлый раз мы поссорились, он всегда ненавидел меня..

Наклеивание ярлыков: да ты просто зомби! Самообвинение: это моя вина, что он попал в секту.

Отрицание: никто его не контролирует, просто он сейчас в растерянности. Рационализация: если бы не секта, она была бы сейчас среди своих наркоманов. Негативная фильтрация: мы чудесно провели вчерашний день, но он все равно вернулся в секту, это полный провал. Поляризация: он так усердно трудится в своей секте, хотя все равно ничего не добьется. Персонализация (предположение, что все происходящее имеет отношение к вам): я оставила для него три сообщения, а он все равно не позвонил;

должно быть, он знает, что я обратилась к консультанту. Чтение мыслей: конечно, ты расстроился, что я не предупредила тебя прежде, чем что-то делать. Ошибки контроля: я выбью из него эту дурь! (или наоборот: мои попытки безрезультатны). Эмоциональная аргументация: я так чувствую, что любой, кто верит в эту чушь, просто слабак.

Члены семьи адепта нередко страдают какими-либо аддикциями, и бывает полезно привлечь адепта для помощи им в избавлении от этих зависимостей. Впоследствии роли меняются, и успешное выздоровление родственника служит положительным примером для адепта. Во избежание рецидива следует учесть, что после выхода из секты бывшего адепта могут мучить чувства стыда и вины.

Вместо того чтобы искупить свою вину перед близкими, он может направить свои усилия на то, чтобы попытаться спасти друзей, оставшихся в секте. Это может затянуть его назад. Следует успокоить адепта, что хотя его вина и велика, но не стоит ее преувеличивать. И лучшее, что он сможет сделать для оставшихся в секте друзей, — это показать им пример творческой самостоятельной жизни.

Терапия выживших жертв ритуального насилия включает следующие этапы:

а) установление терапевтического альянса;

б) обследование и оценку;

в) уточнение диссоциативной системы;

г) вскрытие вытесненной информации и устранение диссоциативных барьеров;

д) реконструкцию памяти и коррекцию представлений;

е) противодействие внушенным представлениям;

ж) десенсибилизацию запрограммированных сигналов;

з) интеграцию прошлого, нахождение нового смысла жизни.

Используются такие методы терапии, как катарсис, гипноз, самовыражение (ведение дневника, рисование, игра в песочном ящике), лекарственная терапия и стационарное лечение. Дополнительную помощь оказывает участие в группе взаимопомощи, работающей по принципу Анонимных Алкоголиков. В процессе терапии необходимо быть готовым к развитию суицидоопасной депрессии.

Это может быть результатом запрограммированности на суицид и/или неспособности интегрировать ужасающие компоненты воспоминаний. Крайне важно помочь больным осознать, что они не несут ответственности за случившееся, т.к. являются жертвами запугивания, насилия и искусных манипуляций.

Обратиться за помощью по вопросам, связанным с религиозным культом, в Москве можно в Информационно-консультативный Центр Иринея Лионского, тел. 246-25-35;

сайт Интернета http:// iriney. vinchi. ru. Имеются также сайт Комитета по спасению молодежи http://info.sandy.ru/socio/public/youth, сайт «Свидетелям Иеговы посвящается...» http:// www. iegova.

narod. ru и др.

©Фанатики — это люди, которые интенсивнее умирают, чем живут.

Жарко Петан Суицидальный синдром в соматической клинике СОМАТОГЕНИИ После смерти нас встречают два вопроса. Злой ангел спрашивает. «Как он жил?», милосердный Создатель спрашивает: «Как он умер?» Творец берет последнюю слезу умирающего и погашает ею все грехи, записанные на его жизненной таблице.

Моисей Сафир Каждый пятый суицидент страдает тяжелым соматическим заболеванием. Почти половина пожилых людей и стариков, совершающих суицид, имеют инвалидность по соматическому заболеванию. Каждый второй больной, госпитализированный по поводу инсульта с параличом конечностей, обнаруживает депрессию, которая сохраняется не менее полугода. У 15-20% больных, перенесших инфаркт миокарда, в дальнейшем также развивается депрессия. Суицидальная готовность отмечается у половины онкологических больных, а 15% из них совершают самоубийство.

Суицидальный риск у больных СПИДом в 20-30 раз выше по сравнению с остальным населением.

Нарушенная соматическая функция вызывает нарциссическую обиду и ипохондрию. Затем больной переживает чувство утраты здоровья и статуса, у него возникают фрустрационно-агрессивные намерения, он становится раздражительным, завидует здоровым и враждебно относится к ним, несмотря на их заботу и уход. Это ухудшает отношение к нему близких и медработников, усугубляя положение больного. Больные, утратившие физическую привлекательность (после удаления передних зубов, ампутаций конечности или грудных желез, обезображивающих ампутаций, при наличии кожных заболеваний и очагового облысения и т. п.) испытывают социофобии, сопровождающиеся избегающим поведением.

У многих больных неизлечимыми соматическими заболеваниями, знающих о неизбежности углубления страданий и летального исхода, развивается суицидоопасная пессимистическая реакция. В основном это овдовевшие люди старшего возраста. Содержанием переживаний является рациональное подведение жизненных итогов, оценка пройденного пути, сравнение положительных и отрицательных аспектов продолжения жизнедеятельности. Подведение баланса происходит на фоне высокого уровня критичности, четкости и реалистичности суждений, сохранности личностного ядра. Принятие решения о самоубийстве происходит в связи с представлениями о неизлечимости заболевания и переживаниями физического страдания. Поведение в пресуициде лишено аффективной напряженности («холодный пресуи-цид»). Подготовка к суициду носит тщательно скрытый характер, выбираются наиболее летальные способы суицида. В случае покушений, не закончившихся смертью, суицидальные намерения сохраняются и с большим трудом подвергаются обратному развитию.

Соматогенные аффективные расстройства проявляются в виде колебаний настроения, которое обычно бывает подавленным;

возможны незначительные когнитивные затруднения. Состояние развивается внезапно или постепенно, выраженность его зависит от тяжести основного заболевания, но в ряде случаев аффективные симптомы сохраняются в течение нескольких недель или месяцев после нормализации соматического состояния. Причиной расстройства чаще сего служит интоксикация лекарствами, особенно гипотензивными, поскольку последние снижают уровень эйфоризирующего нейромедиатора серотонина. Обычными причинами также являются органические поражения мозга, гормональные и другие соматические болезни.

Аффективные гипернозогнозические реакции проявляются синдромом тревожной или ипохондрической депрессии. На первый план выступают страх возникновения или обострения опухолевого процесса или другого тяжелого заболевания;

страх смерти от внезапного сердечного приступа, нередко сопровождающийся паническими атаками;

страх оказаться в ситуации, исключающей возможность медицинской помощи, агорафобия. Кратковременные боли или вегетативные дисфункции воспринимаются как признаки соматической катастрофы и сопровождаются дурными предчувствиями. Больные тщательно регистрируют соматические симптомы, настаивают на повторных диагностических процедурах. Они подавлены, пессимистичны, высказывают идеи необратимости поражения организма, бесполезности лечения, утраты трудоспособности, безнадежности.

При тяжелых хронических соматических и неврологических заболеваниях возникает астеническая депрессия. Она включает в себя повышенную утомляемость, истощаемость, снижение активности. Больные жалуются на физическое бессилие, утрату энергии, «изношенность». От обычной усталости состояние отличается нарушением общего чувства тела, стойкостью и отсутствием связи с нагрузкой;

наоборот, оно ухудшается сразу после ночного сна. Наблюдается также пессимизм с чувством бесперспективности, подавленностью, безразличием, слабодушием, слезливостью.

Истерическая депрессия обычно возникает в ответ на разрыв любовных отношений или гибель близких. Больные продолжают «общаться» с близким человеком с ощущением его физического присутствия, драматизируют свои переживания, ярко воспроизводят сцену похорон, заламывают руки, рыдают, падают в обморок. С целью получения сочувствия они могут наносить себе незначительные травмы, высказывать суицидальные угрозы.

У истероидных больных наблюдается бурная аффективная реакция по поводу утраты внешней привлекательности в результате травмы или калечащей операции. У них также наблюдается аггравация (сознательно преувеличенные жалобы), проявления синдрома Мюнхгаузена (симулятивное расстройство) и конверсионные расстройства. Последние включают яркие, образные и отчетливо предметные ощущения: гвоздь или игла в сердце, раскаленный шар в животе и т. п.

Н. Бусыгина (2001) выделяет четыре основных эмоциональных синдрома, характерных для тяжело больных. В отрицание входит чувство беспомощности и апатия. Аннигиляция или экзистенциальное отчаяние включает безнадежность, тревогу и страхи, депрессию, укороченную временную перспективу. Отчуждение означает отвержение значимых других вместе с чувством собственной отвергнутое™, переживанием своей беспомощности и никчемности. Деструктивная дисфория описывает гневливого, разочарованного пациента, чувствующего себя обманутой жертвой;

здесь имеют место смятение, злобность, фрустрация и депрессия. В любом случае наблюдается обеднение мотивационной сферы, которое проявляется как аутизация, замкнутость, отчужденность, эмоциональное оскудение, пассивность, стремление к стереотипному выполнению работы, мелочность, желание опеки, ограничительное поведение.

Элизабет Кюблер-Росс (2001) описала стадии переработки ситуации неизлечимым больным. стадия заключается в отрицании и изоляции. В «Раковом корпусе» А.И. Солженицына показано, как больные отказываются признать реальность, изолируются от угрожающей правды. «Я знаю, что я должна умереть, — говорит 60-летняя больная раком, которой сообщили ее диагноз, — но я не могу в это поверить». Ефрем Полдуев дополнительно использует идентификацию с агрессором — смертью:

«Итак, что ж было прикидываться? За рак надо было принять и раньше — то, от чего он жмурился и отворачивался два года: что пора Ефрему подыхать. Так, со злорадством, оно даже легче получалось:

не умирать — подыхать. Но так можно было только выговорить, а ни умом вообразить, ни сердцем представить». Эти агрессивные чувства соответствуют 2 стадии по Кюблер-Росс — стадии гнева.

Часто раздражение направлено на окружающих: больной завидует здоровым людям и недоволен врачами и обслуживающим персоналом.

На 3 стадии происходит торг, больные пытаются заключить сделку с врачами, демонстрируя свое послушание, с Богом, обещая посвятить ему оставшуюся жизнь, если он продлит ее. На 4 стадии наступает депрессия, особенно если больной остается в изоляции. В это время он переживает ряд утрат: надежды на возможность выздоровления, жизненной перспективы, трудоспособности, сексуальной потенции и привлекательности, чувства нужности близким и т. д. Он готовится к предстоящему расставанию с любимыми людьми, с жизнью и к встрече со смертью. Наконец, 5 стадия — это стадия смирения с неотвратимо приближающейся смертью, которое может перемежаться с иррациональной надеждой на чудесное спасение. Эти надежды больного обычно связаны с переоценкой возможностей врача и его идеализацией, сочетающейся с регрессивной тенденцией к установлению симбиоти-ческих отношений с ним.

ПРИНЦИПЫ ПСИХОТЕРАПИИ Позицию врача, лечащего тяжелобольного, В. Франкл обозначил так: «Врач, который достаточно хорошо понимает тонкости ситуации, не может подходить к неизлечимо больному или умирающему без определенного ощущения стыда: ведь, будучи врачом, он оказался бессильным вырвать у смерти эту жертву;

пациент же в данном случае — это человек, который мужественно противостоит судьбе, принимая ее в тихом страдании и совершая в этом метафизическом смысле настоящее достижение» (Франкл, 1999, с. 116).

М. Гейер (2001) описывает методы адаптирующей терапии, дифференцированно применяемые на различных стадиях адаптации пациента к хронической соматической болезни.

1. Стадия отрицания болезни содержит для врача искушение воспринимать защиту отрицанием у своего пациента как положительный результат терапии. Автор предупреждает: чем эмоционально более ярко окрашена эта стадия, тем больше разочарования, гнева и депрессии появится во 2 стадии адаптации. Терапевту следует постепенно ознакомить пациента с реальностью его заболевания, облегчить его приучение к терапевтическим нагрузкам, не отнимая надежды на полноценную жизнь.

Основной задачей данного этапа терапии является изменение масштаба жизненных ценностей, в особенности в связи с вопросом: «Чем теперь я, больной, могу представлять ценность для себя и других?» 2. Стадия сменяющих друг друга агрессивных, депрессивно-покорных и депрессивно ипохондрических реакций может проявляться в виде раздражения против родственников, персонала и терапии, в форме нарушений диеты и лечебного режима, саботажа лечения. Выражением протеста против болезни может стать и суицидальное поведение. Врачу следует разъяснить пациенту природу его агрессивных импульсов и дать почувствовать, что они не угрожают терапевтическим отношениям.

Не следует потакать претензиям ипохондрических больных на чрезмерную заботу, так как это делает больного все более капризным, и в конце концов он становится «сущим наказанием». Пациенту надо научиться выделять свои эмоциональные потребности и удовлетворять их вне рамок лечения.

3. Стадия относительного признания болезни характеризуется способностью пациента до известной степени признавать возникшие в связи с болезнью ограничения и трудности, готовностью конструктивно использовать оставшиеся возможности, а также применять накопившийся опыт в обращении с болезнью. На этой стадии врач должен обсуждать с пациентом все мероприятия, гибко учитывая его индивидуальность. Следует помнить о неустойчивости баланса в терапевтических отношениях и на этой стадии, так что его необходимо укреплять вновь и вновь.

В. Бройтигам с соавт. (1999) перечисляет моменты, которые должен иметь в виду врач, который собирается говорить с больным об угрожающем жизни заболевании.

l Прежде чем рассказать больному о его болезни, врач сам должен быть хорошо осведомлен о ней: о ее первых проявлениях, о прежнем и нынешнем состоянии больного, о предыдущей и нынешней стратегии лечения и необходимых мероприятиях и прежде всего о ближайшем прогнозе.

l Что говорили больному до сих пор наблюдавшие и лечившие его врачи, в какой мере его информировали и в какой скрыли от него информацию о болезни.

l Что знает больной в действительности (например, от больных, родственников и т. д.) и каковы его представления о своей болезни и ее прогнозе?

l На каком этапе жизни развилась болезнь (анамнез, предшествовавшие жизненные неудачи и успехи), как больной справлялся прежде с тяжелыми ситуациями?

l Каковы нынешние отношения больного с окружающими людьми, с семьей, с коллегами по работе? Имеются ли у него еще близкие люди, которые проявляют к нему интерес? Насколько они его тяготят?

l Самая главная задача — определить, что больной действительно хочет знать на этой стадии своего заболевания о самом диагнозе и что он в состоянии перенести.

В.В. Ивашов (2000) формулирует требования к оглашению больному «неблагоприятного» диагноза. Это должен делать лечащий врач наедине, в отдельном кабинете, желательно наполненном современным медицинским оборудованием. Тон врача должен быть хладнокровным, констатирующим. Следует назвать диагностические технологии, на основании которых делается заключение. Говорить следует о выявленных нарушениях функций организма, а не о болезни пациента, оставляя ему активную роль. Пугающие термины надо заменять на иные («миеломная болезнь» вместо «рак крови»), использовать формулировки «типа» или «по типу», оставляя больному спасительные соломинки. Если больной интересуется прогнозом, целесообразно отметить факторы, влияющие на процесс лечения, основным из которых является точное и своевременное выполнение рекомендаций врача. Беседу необходимо завершить твердо: «Из всего вышесказанного вытекает, что мы должны делать следующее: 1)...;

2)...;

3)...» Местоимение «мы» дает возможность пациенту опереться на опыт и профессионализм врача. Однако личные отношения между больным и врачом в данных обстоятельствах авторы считают недопустимым. Предположение, что усилия врача могут зависеть от его личного расположения, рождают у больного сомнения. Непроницаемость личности врача создает возможность для его мистификации и создает эффект плацебо.

Целью психотерапии умирающего больного является сопровождение на его скорбном пути в соответствии с этапами, выделенными Кюблер-Росс. На стадии отрицания важно учитывать, что оно помогает больному справляться со страхом смерти. Однако эта защита эффективна только тогда, когда ею не пользуются окружающие, обнаруживая этим собственный страх смерти. У умирающего человека, которого пытаются убедить, что он выздоровеет, тревога лишь увеличивается. Так же неуместны попытки врача лишить больного спасительных иллюзий, высмеивая его оптимистические фантазии.

Пациенту надо помочь принять факт конечности жизни, пережить скорбь о предстоящей утрате мира людей, духовного богатства и накопленного имущества. После этого пациент в состоянии планировать оставшееся время, максимально его использовать, а также по договоренности с семьей предпринять активные действия в отношении того, что произойдет после его смерти. На стадии торга врач должен показать пациенту реальные возможности сотрудничества в процессе лечения, касающиеся преобразования жизненных условий и планирования последующего времени, но, с другой стороны, не должен связывать с этими действиями нереальные надежды на исцеление. Врачу следует четко обозначить меры помощи: облегчение боли, минимизация эмоционального и социального вреда, сохранение возможного контроля и мобильности.

В этот недолгий период жизни для больного как никогда актуализируются взаимоотношения с близкими, которым также приходится нелегко.

Важной задачей психотерапевта является организация группы взаимоподдержки. Одновременно необходимо обеспечить эмпатический подход в терапевтической бригаде, чему способствуют Балинтовские группы. Эти проблемы легче решать в специализированных учреждениях — хосписах.

Больные организуются в группы взаимопомощи, занимаются творчеством, которое не только отвлекает от страха смерти, но и помогает переоценить основные жизненные ценности. Эффективны различные формы экзистенциальной терапии.

Р. Кочюнас (1999) выделяет следующие принципы психотерапии умирающего человека. К умирающему нельзя относиться как к уже умершему;

он нуждается в поддержке. Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его просьбы. Необходимо обеспечить умирающему участие в принятии решений о лечении, посетителях и т. п. В общении с ним следует избегать поверхностного оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие. Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем выслушивать собеседника. Речь умирающего становится символичной, понять ее помогают жесты больного и его воспоминания. Сочувственное выслушивание помогает умирающему выразить сожаление о нанесенных им обидах, простить своих врагов, принять смерть как торжественный момент жизни, такой же важный и неотъемлемый от нее, как рождение.

Ф.Е. Василюк (1984) использует работу с автобиографией как метод переживания, которое объединяет разрозненную мозаику жизни в единую целостную картину. Застарелая, невысказанная обида, неотреагированный гнев, зажатое, не пережитое горе, утаиваемый проступок включаются в осознанный широкий контекст жизни и раскрываются в их связях и отношениях друг к другу, обретая новый смысл. В рассказе о неразрешенных трудностях хотя бы отчасти разряжается накопленное напряжение. Кроме того, жизнь, ставшая текстом, начинает подчиняться законам жанра: происходит разделение лирического героя и автора, эстетически преодолевается прагматическая жизненная обыденность, бывшее ужасным превращается в наполненную смыслом трагедию.

Н. Бусыгина (2001) обобщает опыт зарубежных авторов в использовании стратегий совладания в психотерапии тяжелобольных. Автор обращает внимание на конструктивную функцию примитивных мифов, связанных с отрицанием, которые играют роль противошоковой терапии и помогают человеку сохранить силы для адаптации к усложнившимся условиям жизни. Многие пациенты нуждаются в сотрудничестве с врачом в поиске необходимой информации и использовании своих интеллектуальных ресурсов. Вовсе не на первое место автор ставит поиск утешения и эмоциональной поддержки со стороны семьи, друзей, медицинского персонала. Дело в том, что неумелые попытки оказать такую поддержку могут восприниматься больными как снисходительная жалость и фальшивый оптимизм. Принять случившееся больным помогает поиск его смысла в расширенном жизненном контексте. Так, можно говорить о болезни-угрозе, болезни-утрате, болезни-выигрыше, болезни-наказании. Находясь в душевном смятении, больные ждут от психотерапевта философского уровня понимания, простых и емких словесных формул.

©Больной при смерти. Врач хочет его утешить:

— Пульс у вас нормальный, сердце и легкие в порядке, температура упала...

— Очень рад, — шепчет больной, — значит, я умираю здоровым...

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ БОЛЕЗНИ Гипертоническая болезнь. Повышенное артериальное давление чаще обнаруживается при случайном измерении. Больные чаще всего проявляют гипонозогнозические реакции, полагая, что даже при высоких цифрах АД серьезное лечение необязательно, если отсутствуют гипертонические кризы. С течением болезни у больных нарастает астения с органическим оттенком: ухудшается состояние при изменении погоды, появляются приступы раздражительности с непереносимостью шума и резких звуков, обидчивость, плаксивость, подавленность, тревожность, повышенная утомляемость, сонливость днем и бессонница ночью. Больные по пустякам ссорятся с домашними, конфликтуют на работе. В состоянии эмоционального напряжения у них развиваются истероформные вегетативные или дисфорические приступы. Возникающие на фоне тревожно-тоскливого настроения разнообразные мучительные ощущения в голове и различных частях тела ложатся в основу сенесто ипохондрического синдрома с нарастанием тревожной мнительности. Часто развивается сосудистая депрессия, при которой снижение настроения и двигательной активности сочетается с угрюмой раздражительностью и ворчливостью;

возможно суицидное поведение.

Постепенно формируется психоорганический синдром: ухудшается память, понижаются сообразительность, творческие способности и работоспособность. Сужается круг интересов, больные с трудом переключаются с одного вида деятельности на другой, проявляют слабодушие, капризность, обидчивость и вспыльчивость. Появляются паранойяльные тенденции: больные приписывают окружающим предвзятое, недоброжелательное отношение к себе, усматривают злой умысел в поведении сослуживцев.

Заболевание чаще развивается в дисфункциональных семьях, в которых существуют строгие правила взаимоотношений между родителями и детьми, запрещено эмоциональное общение (например, принято не давать ответа на вопрос, не смотреть в глаза, отворачивать голову). У больных с детства культивируются способности к познанию, аккуратность, пунктуальность, послушание и бережливость. Контакты с людьми ограничиваются близкими родственниками. Большое значение придается соблюдению семейных традиций и моральных норм, особенно перед лицом общественного мнения. В детстве больные склонны к приступам гнева, затем из опасений потерять благосклонность других людей становятся настолько уступчивыми, что не могут за себя постоять, хотя и испытывают раздражение против других.

Личностный профиль больных включает следующие черты: перфекцио-низм, честолюбие, стремление к самоутверждению, интровертированность, эмоциональную лабильность и истероидность. Для них характерен хронический внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами и зависимостью от значимого другого. Сочетание этих черт приводит к повышенной готовности к психосоматическому реагированию, особенно при необходимости адаптироваться к смене жизненного стереотипа. Больные не отступают перед трудностями, непреодолимые препятствия вызывают у них лишь раздражение и готовность «биться до конца». Стремление к самоутверждению и излишнее чувство ответственности навязывают им роль «рабочей лошадки». Свой гнев за это они переносят с родительской фигуры на начальство, с которым устанавливаются сложные отношения.

Сдерживание внешних проявлений агрессии замыкает порочный круг. Став начальником, они избегают приказывать подчиненным, сами выполняют работу за них, проклиная их в душе за «лень и безответственность». Даже если они недовольны работой и отношением к себе, они не меняют место работы. Указанные психологические проблемы могут быть усилены семейным окружением больного.

Больные обычно умирают от инсульта или инфаркта.

Терапия. Применяют валосердин, винкапан, кавинтон девинкан, дигид-роэрготоксин, верошпирон, раунатин, клонидин, кристепин, сермион, триам-пур, диазепам. На время психотравмирующей ситуации назначают транквилизатор оксилидин, ослабляющий тревогу и понижающий АД. В случае возникновения депрессии используют эглонил, обладающий седативным и антидепрессивным действием. При стойких астенических явлениях эффективны ноотропы: пирацетам, пантогам, аминалон. Желательно быстрее переходить на растительные успокаивающие препараты (пустырник, боярышник, сушеницу топяную) и «домашние» средства, которым больные доверяют:

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.