WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 8 |

«Геннадий Владимирович Старшенбаум СУИЦИДОЛОГИЯ И КРИЗИСНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Серия: Клиническая психология Издательство: Когито-Центр 2005 г. ...»

-- [ Страница 5 ] --

Для дифференциальной диагностики эндогенной и психогенной депрессии применяют дексаметазоновый тест. В норме и при эндогенной депрессии прием дексаметазона через сутки вдвое снижает в крови уровень кортизола. При эндогенной депрессии под действием дексаметазона подавления экскреции кортизола не происходит. Циклотимия обычно обнаруживает свою природу положительной реакцией на терапию литием. Широко используются психометрические шкалы Гамильтона, Монтгомери-Асберга, Бека, Зигмонда и Снайта и др. (Смулевич, 2001;

Вейн с соавт., 2002;

Зиновьев, 2002;

Бек с соавт., 2003).

По шкале Бека диагноз депрессии выставляется при общем балле 19 и больше.

Инструкция. Данный опросник составлен из групп утверждений. Внимательно прочтите каждую группу утверждений и выберите утверждение, которое наиболее точно отражает ваше самочувствие, образ мыслей или настроение на этой неделе, включая сегодняшний день. Обведите номер выбранного утверждения. Если несколько утверждений кажутся вам одинаково справедливыми, обведите их номера. Не делайте пометок в бланке, пока не прочтете все утверждения, объединенные общим номером.

ШКАЛА БЕКА ДЛЯ ОЦЕНКИ ДЕПРЕССИИ Этот тест предназначен для оценки и определения депрессии. Суммируйте баллы тех вопросов, на которые Вы отвечаете утвердительно.

0 у меня нет плохого настроения 1 я испытываю подавленность или тоску я постоянно испытываю подавленность или тоску и не могу от них 2А А избавиться я настолько несчастен, а настроение такое плохое, что доставляет мне 2Б мучение я настолько несчастен, а настроение такое плохое, что я не могу этого вынести я не испытываю особого пессимизма или растерянности по поводу будущего 1А я испытываю растерянность по поводу будущего Б 2А я чувствую, что у меня впереди ничего нет 2Б я чувствую, что никогда не смогу преодолеть свои трудности 3 я чувствую, что будущее безнадежно, и что уже ничего нельзя исправить 0 я не испытываю ничего похожего на несостоятельность 1 я считаю, что у меня больше неудач, чем у какого-то другого человека я чувствую, что слишком мало сделал чего-то стоящего или В 2А заслуживающего внимания 2Б оглядываясь на свою жизнь, я вижу лишь череду неудач я чувствую, что я полностью несостоятелен как личность (отец, мать, муж, жена и т.д) 0 я впервые удовлетворен собой 1А я скучаю большую часть времени Г 1Б я не получаю такого удовлетворения, как раньше 2А я вообще не получаю удовлетворения 3 любое событие вызывает во мне недовольство 0 я не чувствую за собой никакой вины 1 я кажусь себе плохим, недостойным значительную часть дня Д 2А я испытываю чувство вины 2Б я кажусь себе плохим, недостойным, практически все время 3 мне постоянно кажется, что я очень плохой и никчемный человек 0 мне неоткуда ждать наказания 1 я чувствую, что со мной может что-нибудь случиться Е 2 я чувствую, что меня наказывают или что вот-вот буду наказан ЗА я чувствую, что заслуживаю наказания 3B я хочу, чтобы меня наказали 0 я в себе не разочарован 1А я разочарован в себе Ж 1Б я себе не нравлюсь 2 я испытываю отвращение к самому себе 4 я самого себя ненавижу 0 я не считаю, что я чем-то хуже других З 1 я слишком критично воспринимаю свои слабости и ошибки 2А я виню себя за то, что все идет не так 2Б я знаю за собой очень много серьезнейших недостатков 0 у меня нет даже мысли нанести себе вред 1 у меня возникают мысли о самоубийстве, но я не буду этого делать И 2А мне было бы лучше умереть 2Б у меня есть план, как покончить собой 2В я чувствую, что моей семье было бы легче, если бы я умер 3 я бы убил себя сам, если бы смог 0 я плачу не чаще обычного К 1 сейчас я плачу чаще, чем обычно 2 я все время плачу и не могу остановиться 3 раньше я мог заплакать, но теперь этого не получается, даже когда я хочу 0 сейчас я не более раздражен, чем обычно Л 1 я раздражаюсь и досадую больше, чем обычно 2 я все время испытываю раздражительость 3 меня уже не раздражают вещи, которые должны были бы раздражать 0 я не утратил интереса к людям 1 я теперь меньше интересуюсь людьми М я утратил почти весь интерес к людям, и они не вызывают у меня каких либо чувств 3 я утратил интерес к людям, их существование меня не заботит 0 я столь же нерешителен, как раньше я не так, как раньше, уверен в себе и стараюсь отложить принятие решения Н на потом 2 я не решаюсь на что-либо без посторонней помощи 3 я вообще больше не могу принимать решения 0 я выгляжу не хуже, чем раньше О 1 я обеспокоен тем, что выгляжу постаревшим и непривлекательным я замечаю в своей внешности устойчивые изменения, которые делают меня непривлекательным 3 я чувствую, что моя внешность стала безобразной, отталкивающей 0 я могу работать также хорошо, как раньше 1А мне требуются дополнительные усилия, чтобы начать что-либо делать П 1Б я не работаю так же хорошо, как раньше мне нужно приложить значительные усилия, чтобы заставить себя что нибудь делать 3 я совсем не могу работать 0 я сплю как обычно Р 1 утром я просыпаюсь непривычно усталым 2 я просыпаюсь на 2-3 часа раньше обычного и мне тяжело засыпать 3 я просыпаюсь раньше обычного и сплю не более 5 часов 0 я утомляюсь не больше обычного С 1 я утомляюсь легче, чем раньше 2 я утомляюсь от любого дела 3 я утомляюсь настолько, что не могу ничего делать 0 мой аппетит не хуже, чем раньше Т 1 мой аппетит не так хорош, как раньше 2 мой аппетит сильно ухудшился 3 у меня вообще больше нет аппетита 0 если я потерял в весе за последнее время, то немного У 1 я потерял больше 2 кг веса 2 я потерял больше 4 кг веса 3 я потерял больше 6 кг веса 0 я думаю о своем здоровье не чаще, чем обычно я обеспокоен из-за болей или других ощущений в теле, или из-за Ф расстройства желудка, или из-за запоров я настолько сконцентрирован на том, что чувствую и как я чувствую, что думать о чем-то другом трудно 3 я полностью погружен в свои ощущения 0 я не заметил никаких изменений в моей половой жизни Х 1 моя половая активность меньше, чем раньше 2 моя половая активность значительно снизилась 3 я утратил половую активность Диагноз депрессии по шкале Бека считается установленным, если вы набрали более 19 баллов.

ШКАЛА СУИЦИДАЛЬНЫХ МЫСЛЕЙ А. Отношение к жизни/смерти 1. Желание жить.

0 От умеренного до сильного.

1 Слабое.

2 Отсутствует.

2. Желание умереть.

0 Отсутствует.

1 Слабое.

2 От умеренного до сильного.

3. Доводы в пользу жизни/смерти.

0 Доводов в пользу жизни больше, чем в пользу смерти.

1 Примерно одинаковы.

2 Доводов в пользу смерти больше, чем в пользу жизни.

Желание совершить активную суицидную попытку.

0 Отсутствует.

1 Слабое.

2 От умеренного до сильного.

5. Пассивная суицидная попытка.

0 Принял бы меры предосторожности, чтобы остаться в живых.

1 Положился бы на волю случая (вышел бы на проезжую часть улицы и т. п.) 2 Не предпринял бы ничего, чтобы остаться в живых (прекратил бы принимать жизненно нужные лекарства и т. п.) Б. Характеристика суицидальной идеаторной активности 6. Продолжительность мыслей.

0 Мимолетные.

1 Достаточно продолжительные.

2 Неотступные. к 7. Частота.

0 Возникают очень редко.

1 То возникают, то исчезают.

2 Не отпускают.

8. Отношение к суицидальным мыслям/желаниям.

0 Отрицательное.

1 Амбивалентное;

индифферентное.

2 Положительное.

9. Контроль над суицидальным поведением.

0 Уверен, что может противостоять суицидальным мыслям/желаниям.

1 Не уверен в этом.

2 Не контролирует себя.

10. Сдерживающие факторы (семья, религиозные убеждения, возможная инвалидизация в случае безуспешной попытки, необратимость поступка).

0 Не совершит самоубийства в силу сдерживающих факторов ' (указать, каких).

1 Принимает во внимание сдерживающие факторы.

2 Не думает о сдерживающих факторах. г 11. Причины предполагаемой суицидной попытки.

0 Манипулировать окружающими, привлечь к себе внимание, отомстить кому-то.

1 Сочетание «0» и «2».

2 Положить конец страданиям, разом решить все проблемы.

В. Характеристики предполагаемой суицидной попытки 12. Метод: степень продуманности.

0 Не обдуман.

1 Обдуман в общем виде.

2 Детально проработан.

13. Степень доступности метода и наличие возможности для совершения суицида.

l Недоступен в принципе;

возможность отсутствует.

1 Для подготовки требуется время;

в настоящий момент возможность отсутствует.

2 Метод доступен;

возможность есть.

14. Субъективно ощущаемая способность к совершению суицида.

0 Считает, что ему не хватит смелости или что у него не получится убить себя.

1 Не уверен в том, что ему хватит смелости или компетентности, чтобы убить себя.

2 Уверен в собственной смелости и компетентности.

15. Ожидание/предвосхищение суицидной попытки.

0 Нет.

1 Слабое;

под сомнением.

2 Есть.

Г. Реализация предполагаемого суицида 16. Реальная подготовка.

0 Нет.

1 Частичная (начал запасаться таблетками и т. п.).

2 Завершенная (имеет достаточный запас таблеток, заряженный пистолет и т. п.).

17. Предсмертная записка.

0 Нет.

1 Только начал составлять;

только обдумывает.

2 Написана.

18. Последние действия и распоряжения (оформление завещания, страховка на близких, подарки друзьям и родственникам и т. п.) 0 Нет.

1 Думает об этом;

сделал некоторые распоряжения.

2 Сделал все необходимые распоряжения.

19. Утаивание суицидальных намерений.

0 Высказывает их открыто.

1 Не говорит о них.

2 Скрывает их.

Д. Предпосылки для совершения суицида 20. Наличие суицидных попыток в прошлом.

0 Нет.

1 Одна.

2 Несколько.

21. Желание умереть после последней суицидной попытки.

0 Слабое.

1 Амбивалентные чувства.

2 Сильное.

ГОСПИТАЛЬНАЯ ШКАЛА ТРЕВОГИ И ДЕПРЕССИИ А.С. Зигмонда и Р.П. Снайта Тест предназначен для самостоятельного заполнения пациентом и сопровождается следующей инструкцией: «Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих две подшкалы — «тревога» (нечетные пункты 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) и «депрессия» (четные пункты 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14).

Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, из которых нужно выбрать один».

1. Я испытываю напряженность, мне не по себе.

3 — все время;

2 — часто;

1 — время от времени, иногда;

0 — совсем не испытываю.

2. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство.

0 — определенно, это так;

1 — наверное, это так;

2 — лишь в малой степени это так;

3 — это совсем не так.

3. Я испытываю страх;

кажется, будто должно случиться что-то ужасное.

3 — определенно, это так, и страх очень сильный;

2 — да, это так, но страх не очень сильный;

1 — иногда, но меня это совсем не беспокоит;

0 — совсем не испытываю.

4. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное.

0 — определенно, это так;

1 — наверное, это так;

2 — лишь в малой степени это так;

3 — это совсем не так.

5. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове.

3 — постоянно;

2 — большую часть времени;

1 — время от времени и не так часто;

0— только иногда.

6. Я испытываю бодрость.

3 — совсем не испытываю;

2 — очень редко;

1 — иногда;

0 — почти все время.

7. Я легко могу сесть и расслабиться.

0 — определено, это так;

1 — наверное, это так;

2 — лишь изредка это так;

3 — совсем не могу.

8. Мне кажется, что я стал все делать очень медленно.

3 — практически все время;

2 — часто;

1 — иногда;

0 — совсем нет.

9. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь.

0 — совсем не испытываю;

1 — иногда;

2 — часто, 3 — очень часто.

10. Я не слежу за своей внешностью. 3 — определенно, это так;

2 — я не уделяю этому столько внимания, сколько нужно 1 — может быть, я стал меньше уделять этому внимания;

0 — я слежу за собой так же, как и раньше.

11. Я ощущаю неусидчивость, словно мне постоянно нужно двигаться.

0 — определенно, это так;

1 — наверное, это так;

2 — лишь в малой степени это так;

3 — это совсем не так.

12 Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения.

0 — точно так же, как и обычно;

1 — да, но не в той степени, как раньше;

2 — значительно меньше, чем обычно;

3 — совсем так не считаю.

13. У меня бывает внезапное чувство паники.

3 — очень часто;

2 — довольно часто;

1 — не так уж часто;

0 — совсем не бывает.

14. Я могу получать удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы.

0 — часто;

1 — иногда;

2 — редко;

3 — очень редко.

При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой из подшкал, при этом выделяются три области значений: 0 — 7 баллов — «норма» (отсутствие достоверно выраженной тревоги и депрессии), 8—10 баллов — субклинически выраженная тревога/депрессия», 11 баллов и выше — «клинически выраженная тревога/депрессия».

ТЕСТ «ДЕРЕВО» Испытуемого просят нарисовать любое дерево, только не елку, и предупреждают, что задание не предназначено для оценки его художественных способностей. Рисунок выполняется на белой бумаге формата А4 простым карандашом, предлагается ластик. Лист бумаги испытуемому протягивают в длину. Переворачивание интерпретируется как протестная оппозиционность или независимость суждений. Время работы не ограничивается. После окончания работы можно задать испытуемому вопросы о том, живое ли это дерево, есть ли у него мертвая часть и где, в чем нуждается это дерево.

Верх рисунка олицетворяет собой духовно-интеллектуальную зону, развитие, контакт с окружающим миром. Центр репрезентирует сознательную жизнь, чувства. Нижняя часть рисунка символизирует бессознательное, материальную сферу, сексуальность, инстинкты. Левая половина листа — интроспекция, отношение к самому себе. Правая — связь с другими, экстраверсия, надежды на будущее.

В качестве признаков депрессии можно рассматривать вермишелеобразные корни со слабым нажимом карандаша;

взорванное, мертвое или упавшее дерево;

вялость и ослабленность ветвей;

малую величину дерево или его кроны;

отсутствие наклона ствола вправо;

отсутствие линии земли;

изображение ствола и ветвей одной простой линией;

бедность рисунка деталями;

опавшие листья.

Слабая, прерывистая линия указывает на астенические включения. Сильная, густая, отрывистая проштри-ховка может быть маркером тревоги.

ПРОИСХОЖДЕНИЕ Печали, как и дети, лучше растут, когда их лелеют.

Кэролайн Холланд Психоаналитики выделяют такие характерные для депрессии личностные защиты, как вытеснение ненависти и проекция ее («меня не любят»), а также конверсию, которая особенно специфична для соматизированной депрессии. Вытесненная ненависть вызывает чувство вины и потребность в возмещении мнимого ущерба. Это может приводить к формированию реакции в виде чрезмерного самопожертвования в отношениях с ненавистным объектом и культу материнства.

3. Фрейд и К. Абрахам связали развитие депрессии с конфликтом между любовью и враждебностью к объекту утраты. Больной меланхолией неспособен разрешить этот амбивалентный конфликт и впадает в депрессию. Карл Абрахам отмечает также частую связь депрессии с испытанными в детстве пеРеживаниями по поводу появления в семье второго ребенка и ранними утратами. В последнем случае происходит интроекция объекта любви, и затем ловек постоянно может находиться в противостоянии с интроецированным ^ ект°м и всеми объектами переноса.

У людей, которые испытали в детстве недостаточную или чрезмерную родительскую любовь, выявляется особая предрасположенность к депрессии. Оба этих типа людей могут посвящать свою жизнь тому, чтобы заслуживать любовь или одобрение окружающих. Многие депрессивные пациенты сообщают, что стиль их воспитания сочетал в себе поверхностную заботу и жесткую опеку;

такой стиль получил название «неэмпатичный контроль». Отто Кернберг отмечает, что люди, родители которых способствовали тому, что они стали либо слишком зависимыми, либо самоуверенными, скорее впадают в депрессию, когда отношения с окружающими вызывают у них чувство незащищенности и неуверенности.

По М. Кляйн (2001), депрессивное реагирование является инфантильным механизмом (регрессом к депрессивной фазе развития). Для включения этого механизма у взрослого человека необходимы следующие условия:

1) пережитое в детстве амбивалентное отношение к материнской груди и болезненная фиксация на ней, при этом она интроецируется;

2) в детстве имелось нарушение самооценки после отнятия от груди, в результате не сформировалось доверие к себе, возникло возвращение к амбивалентной зависимости от груди.

Мелани Кляйн разделяет депрессивную вину на страх за любимый объект, лежащий в основе выдвинутой 3. Фрейдом и К. Абрахамом аутоагрессивной концепции депрессии, и персекуторную тревогу. Она указывает, что хороший объект вызывает чувство зависти, то есть оральную агрессию с желанием поглотить и уничтожить этот объект. Символически эта цель достигается с помощью интернализации объекта. Агрессивное отношение к объекту вызывает страх лишиться его, который порождает потребность возместить нанесенный в воображении ущерб. В защите от страха наказания участвуют также отрицание причиненного ущерба, идеализация и контроль за внешними и внутренними объектами. Если эти защиты от персекуторной тревоги оказываются недостаточными, они приобретают характер маниакальных. Чувства и фантазии о страданиях объекта отщепляются, отрицаются и подавляются. Депрессивные чувства заменяются отрицанием значимости объекта и триумфом над ним, презрением и обесцениванием. Появляется безразличное или циничное отношение к нему, может заблокироваться сама способность любить. Вместо нее возникает сексуальная расторможенность в виде навязчивой мастурбации у ребенка или промискуитета у взрослого маниакального больного. Маниакальные защиты охраняют Эго от переживания депрессии, но одновременно препятствуют переработке депрессивных чувств, создавая тем самым порочный круг, в котором чередуются депрессивные и маниакальные состояния.

Г. Аммон (1995) описывает нарциссическую депрессию, когда больной пытается получить любовь, которую не может дать сам. В результате неудачи он прибегает к «деструктивному отмежеванию вовнутрь», которое проявляется в виде внутренней пустоты с отказом действовать, реагировать, испытывать потребности, желания и фантазии, вступать в контакт с людьми и собственным бессознательным. Это защищает его от дезинтеграции личности и суицида. Суицид Аммон называет «попыткой первично-процессуальной защиты» от страха, связанного с бессознательным конфликтом идентичности. Страх возникает при появлении «требования к отграничению собственной идентичности», которое воспринимается как невыносимая угроза.

Конфликт идентичности является результатом нарушения раннего развития Я, создающего нарциссический дефицит, «дыру в Я».

Ставрос Менцос (2001) выделяет следующие реакции на фрустрацию при аффективных расстройствах.

l Угрожающее снижение чувства собственного достоинства, которое проявляется как упорное чувство собственной несостоятельности, а также бред греховности и обнищания.

l Обратная реакция — компенсаторное и/или маниакальное самовозвеличивание, проявляющееся как реактивация грандиозного или всемогущего Суперэго.

l Состояния агрессивности, ажитации, озлобления (ажитированная депрессия или гневная мания).

l Уклон в соматизацию, способствующий развитию психосоматических болезней.

l Суицидальные тенденции как спасение от угрозы полного отвержения собственного «Я».

Автор рассматривает депрессию как подавление фрустрационной агрессии и опережающее самообесценивание. Психомоторная заторможенность и стремление к уединению несут защитную функцию («обезболивание апатией»). Депрессивный бред усиливает влияние Суперэго, под его влиянием человек убеждает себя, что является скверным грешником, благодаря чудовищному самоунижению и самонаказанию он пытается примириться с Суперэго. Маниакальную расторможенность автор истолковывает как всеобщее отрицание пониженной самооценки и душевной боли. Эта защита не только подавляет противостоящие внутрипсихические силы, но и способствует возникновению мегаломанического (грандиозного по масштабу) бреда.

М.М. Решетников (2003) выделяет следующие психодинамические механизмы депрессии.

А. Бессознательные (формирующие механизмы депрессивного реагирования):

1) утрата объекта любви;

2) формирование реакции на утрату объекта любви;

3) интроекция объекта любви и нарциссическая идентификация с ним;

4) нарушение дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта;

5) генерация агрессии, направленной на объект, но переадресованной на себя;

6) фрагментация и ослабление Эго, возможно — опустошение Эго;

7) утрата способности любить (других и себя) в сочетании с чувством вины;

8) переход функций интроецированного объекта из Эго в Суперэго и трансформация последнего в карающую инстанцию.

Б. Сознательные (запускаемые конкретной психотравмирующей ситуацией):

9) появление ощущений, связанных с «беспричинной» душевной болью;

10) обобщенное обращение всех враждебных чувств к объекту на себя;

11) разрушение катексированного образа себя и своей идентичности;

12) углубление конфликта с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями;

13) формирование садистически-мазохистической установки и позиции;

14) развитие дефекта самооценки, не имеющей никаких внешних источников «подпитки»;

15) снижение общей энергетики личности;

16) вынужденный частичный или полный отказ от активной деятельности.

Автор подчеркивает межличностный характер депрессии и указывает на возможность ее связи не только с орально-садистической фазой по представлениям К. Абрахама и М. Кляйн, но и с эдиповым конфликтом. Так, некоторые женщины не могут установить отношений с мужчинами из-за амбивалентных чувств к соперничающей материнской фигуре, которой они сочувствуют и боятся.

Мужчина с эдиповой по своей природе депрессией также может переносить на соперника сильную привязанность к отцу в сочетании с разочарованием в нем.

Даниель Хелл (1999) отмечает, что партнеры депрессивных больных чаще Других окружающих критикуют больного супруга, проявляя тенденцию самоутверждаться за его счет. Автор описывает порочный круг, развивающийся обычно между депрессивным больным и его партнером. Больной (Б) угнетен, раздражен — партнер (П) пытается противодействовать уговорами, призывами. Б реагирует медленно, не может выполнить просьбу — П впадает в уныние, становится несдержанным, требовательным, испытывает чувства враждебности и вины. Б чувствует себя непонятым, уединяется — у П постепенно нарастает напряженность, он проявляет противоречивые реакции сближения отстранения. Б становится все более беспомощным, трудно доступным для общения, обвиняет себя — П реагирует, исходя из повышенных требований к себе в целях самозащиты, контролирует Б, который становится заторможенным, замкнутым и вследствие этого менее чувствительным. Автор указывает, что при переживании утраты «депрессивная защита, словно панцирь, сковывает свободу двигательных актов». Оцепенение играет в таких случаях положительную роль, блокируя возможность суицидальных действий на период переработки утраты.

P. M. Lewinsohn (1974) указывает на значение социальной дезадаптации в начале развития депрессии. Постепенное снижение положительной стимуляции (уменьшение приятных или увеличение неприятных событий) приводит к снижению настроения и самообвинению. Если начинается депрессия, то вторичная выгода (положительная стимуляция симпатией, вниманием и т. д.) усиливает состояние до уровня клинически выраженной депрессии.

Согласно теории приобретенной беспомощности Мартина Селигмана (Seligman, 1975), в формировании депрессии участвует неспособность человека контролировать жизненные события.

Автор предположил, что встреча с неконтролируемыми событиями приводит к когнитивной и эмоциональной недостаточности, которая в результате вызывает «приобретенную беспомощность».

События развиваются следующим образом. При неудачной попытке достичь желанной цели человек переживает фрустрацию;

ему кажется, что дальнейшие усилия бессмысленны;

у него появляется чувство беспомощности. Подтверждается ранее существовавшая у него убежденность, что его поступки не получат положительного подкрепления, и человек уменьшает количество попыток, направленных на улучшение своего положения. В конечном счете у него возникает чувство общего бессилия и депрессия.

К. Дернер и У. Плог (1997) перечисляют следующие отказы, характерные для развития депрессии: возникающие при выборе пути, профессиональной адаптации;

при идентификации с идеализированным любовным объектом с утратой аутоидентификации;

связанные с уходом из родительской семьи и добрачной компании при вступлении в брак;

возникающие при невозможности достичь интимности в супружестве или победить брачного партнера с целью самоутверждения.

Обязательной составной частью депрессии является печаль, которая возникает в результате действительной или воображаемой утраты, угрожающей безопасности, благополучию и самоуважению человека. Предрасположенность к печали формируется на оральной стадии, в период максимальной беспомощности и зависимости младенца. Печаль является основным компонентом переживания траура. При переживании утраты происходит идентификация с утраченным объектом с регрессом на орально-садистическую стадию с ее фрустрациями, когда ребенок испытывает к матери амбивалентные чувства любви и ненависти. В результате появляется чувство гнева. Однако суровое Суперэго наказывает человека при каждом появлении агрессивных побуждений чувством вины за повышенные претензии «Я». Чувство вины трансформирует агрессию в аутоагрессию. При этом наблюдается, в частности, отказ от пищи, который толкуется как выражение вытесненного орального либидо с его деструктивными тенденциями. Дополнительной защитой от агрессивных импульсов служит страх действия, блокирующий мотивационно-волевую сферу. Переживание своей несостоятельности в ситуации утраты приводит к развитию тревоги, которая ведет свое происхождение из сепара-ционного синдрома маленького ребенка. Снижение самооценки сопровождается переживанием стыда как показателя чувства неполноценности. Кроме того, используются следующие Эго-защиты: формирование реакции, изоляция аффекта, уничтожение сделанного.

Ряд депрессогенных установок основаны на «тирании долженствования» по Карен Хорни (1993).

Наиболее распространенные долженствования таковы.

1. Я должен быть самым щедрым, тактичным, благородным, мужественным и самоотверженным.

2. Я должен быть идеальным другом, любовником, супругом, родителем, студентом, учителем.

3. Я должен справляться с любым затруднением с полным самообладанием, 4. Я должен быть способен быстро найти решение любой проблемы. -} 5. Я никогда не должен страдать;

я всегда должен быть счастливым и безмятежным.

6. Я должен все знать, понимать и предвидеть.

7. Я должен всегда владеть собой, я должен всегда управлять своими чувствами.

8. Я должен считать виновным себя, я не должен никогда и никому причинять боль.

9. Я никогда не должен испытывать усталость или боль.

10. Я должен быть всегда на пике продуктивности.

Фридрих Ницше описал процесс преодоления подобной тирании во время своей депрессии, которая научила его терпению и выжиданию. В вынужденном бездействии Ницше пришлось сосредоточить все внимание на подавленных обычно чувствах и мыслях, на своей Самости. Благодаря этому его страдания обрели смысл, и он нашел в себе самом столько счастья, как никогда.

Райнер Телле (1999) указывает, что больные дистимией часто воспитываются по типу тревожной гиперопеки, которая оберегает ребенка от опасностей окружающего мира, но делает его зависимым, ранимым и несамостоятельным. Обычно подобная гиперопека отражает вытесненные агрессивные тенденции матери по отношению к ребенку и направлена на запрет проявлений враждебных чувств с обеих сторон. Ребенку разрешено испытывать лишь страх и чувство вины. Так агрессия ребенка трансформируется в ге-тероагрессию, и у него формируется амбивалентный конфликт между потребностью в независимости и страхе разлуки. Впоследствии даже при угрозе отвержения возникает глубокая нарциссическая обида, появляются враждебные чувства к объекту зависимости, которые обращаются против пациента в форме самообвинений.

Вальтер Бройтигам (1999) подчеркивает, что больные депрессией обнаруживают оральную зависимость от идеализируемого объекта, в том числе от врача. При этом больной колеблется между безотказным пассивным поведением, не откликающимся лишь на предложение принять помощь, и упорными активными тенденциями, отражающими поиск признания. Он предпочитает угождать другим и защищать их. Своим безупречным образом жизни больной старается отвергнуть таящиеся в нем агрессивные тенденции. Став ненужным, больной лишается своей обычной защиты, и агрессия обнаруживается в виде самоупреков. Внимание врача к страданиям больного в какой-то степени компенсирует ему утраченные отношения, подкрепляя тем самым механизм депрессии.

Аарон Бек (2003) предложил когнитивно-бихевиоральную модель депрессии, в которой она рассматривается как логическое следствие негативных схем познания, при которых образ Я, жизненный опыт и будущее рассматриваются «через черные очки». Эти схемы формируются на ранних этапах жизни и могут активизироваться жизненными ситуациями или стрессом. Автор описал когнитивную депрессивную триаду: негативное отношение к самому себе с самообвинениями;

негативная интерпретация жизненного опыта с переоценкой прошлого;

пессимистический взгляд на будущее.

А. Бек обнаружил в происхождении депрессии патогенную роль следующих когнитивных нарушений:

l функциональная фиксация (снижение активности мышления, его стереотипность вследствие «связанности» мышления прошлым опытом);

l избирательность памяти с акцентом на негативные аспекты прошлого опыта;

l произвольность выводов — формирование их в отсутствие достаточных фактических данных;

l избирательная абстракция, когда целостное представление о ситуации формируется на основе одного, вырванного из контекста элемента с игнорированием остальных;

l сверхгенерализация — формирование обобщающего вывода на основании единичного случая;

«максимизация-минимизация» — приписывание ситуации или ее аспектам неадекватно преувеличенного или преуменьшенного значения.

Автор выделяет установки, предрасполагающие к развитию депрессивных переживаний. «Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех начинаниях. Чтобы чувствовать себя счастливым, меня должны понимать (любить, восхищаться) все и всегда. Если я не достиг вершины, то потерпел провал. Как чудесно быть популярным, известным, богатым;

ужасно быть неизвестным, посредственным. Если я допускаю ошибку, значит, я глуп. Моя ценность как личности зависит от того, что думают обо мне другие. Я не могу жить без любви. Если моя супруга (возлюбленная, родители, ребенок) не любит меня, значит, я ни к чему не годен. Если кто-то со мной не соглашается, значит, он не любит меня. Если я не использую каждый шанс для собственного продвижения, то позже я об этом пожалею».

В свою очередь, в формировании перечисленных когниций выявлено участие следующих онтогенетических факторов:

- утрата одного из родителей в детстве, после чего человек любые утраты интерпретирует как необратимые, вызывающие чувство потери контроля над событиями и небезопасности;

- опыт ранней сепарации и, соответственно, переживания в детстве сепарационной тревоги;

- опыт небезопасной привязанности в раннем детстве, чаще всего — к тревожной или отвергающей матери, неспособной обеспечить чувство безопасности;

- наличие родителя, убежденного в своей неполноценности, и/или имеющего жесткую, ригидную систему убеждений и правил;

эти установки перенимаются ребенком на основе моделирования и социальной идентификации;

- негативный опыт общения со сверстниками, братьями и сестрами;

дефицит социального опыта и социальных навыков;

— все это препятствует эмпирической проверке и переоценке ранних детских убеждений;

- физический дефект (избыточный вес, ношение очков и т. п.) формирует низкую самооценку, а личностная защита в форме избегания контактов препятствует проверке и изменению детских коммуникативных схем.

А. Холмогорова и Н. Гаранян (1999) связывают депрессивные и тревожные расстройства с культами успеха и достижений, силы и конкурентности, рациональности и сдержанности, характерными для нашей современной культуры. Авторы отмечают эффект обратного действия сверхценной установки: культ успеха и достижения, при его завышенной значимости, ведет к депрессивной пассивности, культ силы — к тревожному избеганию и ощущению беспомощности, культ рассудка — к накоплению эмоций и разрасганию их физиологического компонента.

Запрет на эмоции блокирует рефлексию, без которой невозможен самоанализ, он подменяет ее усыпляющим самообманом, о чем ярко пишет Макс Фриш: «У большинства из нас имеются чувства, которые мы предпочли бы не иметь. Существуют два выхода, и оба никуда не ведут: либо мы, насколько возможно, подавляем наши примитивные эмоции, рискуя при этом и вовсе убить мир своих чувств, либо называем недостойные чувства другими именами — налепляем на них фальшивый ярлык, угодный нашему сознанию. Чем утонченнее и изощреннее наше сознание, тем многочисленнее, тем благороднее лазейки, которые мы изыскиваем, тем остроумнее самообман. Завышенные требования к себе обязательно приводят к необоснованным угрызениям совести: один ставит себе в укор, что он не гений, другой, что, несмотря на все старания, не стал святым. Сознавая свои поражения, мы, однако, не понимаем их как сигналы, как симптомы неправильного устремления, уводящего нас прочь от себя, странным образом наше тщеславие направлено не на сближение с собой, а на дальнейший разрыв».

ТЕРАПИЯ Эмоция перестает быть страстью, как только мы придаем ей ясный и понятный смысл.

Спиноза Биологическое лечение. Неопытный врач может поверить депрессивному больному, что лечение антидепрессантами, проводимое ему в прошлом, оказалось неэффективным. Подобные утверждения связаны с негативной оценкой больным своего прошлого и не должны приниматься на веру. Наиболее эффективную терапию при эндогенной депрессии помогает выбрать седуксеновый тест — внутривенное введение 20-40 мг 0,5% раствора седуксена. Если после вливания депрессивные переживания на время исчезают, то показаны противотревожные средства (амитриптилин, триптизол), если же симптомы сохраняются, то более эффективен мелипрамин.

Наибольшее распространение для лечения депрессивных состояний получили трициклические антидепрессанты благодаря их воздействию как на тоску, так и на тревогу. К ним относятся мелипрамин и амитриптилин, терапевтический эффект которых начинает проявляться в течение 1- недель. Трициклические антидепрессанты обладают холинолитической активностью. В результате этого они могут вызвать нарушение четкости зрения, сухость во рту, головокружение, тахикардию и сильное сердцебиение. Они часто вызывают запоры, более тяжелыми побочными эффектами являются задержка мочеиспускания и паралич подвздошной кишки. и.

Г.А. Скибина и И.В. Полякова (1990) для скорейшего купирования острого аффективного напряжения и блокады активных суицидальных тенденций считают целесообразным применение психотропных препаратов, дающее быстрый седативный, антидепрессивный, стабилизирующий эффект. В клинической картине суицидоопасных депрессий обычно превалирует тревожно депрессивный синдром, который купируют комбинацией малых и средних доз антидепрессантов (пиразидол, азафен, герфонал, амитриптилин) и транквилизаторов с седативным действием (феназепам, элениум, седуксен). При дезорганизации поведения используют нейролептики тормозного действия: тизерцин, хлорпротиксен, терален, сонапакс. В стационарных условиях предпочтительнее парентеральное введение препаратов.

При астено-депрессивном синдроме, присущем отставленным психогенным депрессиям, назначают комбинацию антидепрессантов (пиразидол, азафен, петелил), малых или средних доз транквилизаторов со стимулирующим действием (грандаксин, рудотель, фризиум) и ноотропов (ноотропил, пантогам, энцефабол), а также проводят курс общеукрепляющей терапии (витамины, алоэ, ретаболил). Антидепрессанты со стимулирующим эффектом (мелипрамин, анафранил, нуредал) и психостимуляторы (сиднокарб) могут усиливать тревогу и активизировать суицидальные тенденции.

Тревожные депрессии требуют интенсивной терапии высокими дозами амитриптилина.

Необходимо учитывать, что амитриптилин в начале лечения и при резком повышении доз особенно часто ухудшает самочувствие больных, которые прекращают прием лекарств и утрачивают доверие к врачу. Это приводит к резкому обострению суицидоопасных тенденций, и зачастую больные используют для отравления именно лекарственные препараты.

При преобладании психомоторной заторможенности, тоски, апатии и психической анестезии показаны сочетания амитриптилина, герфонала и мелипрамина. Чтобы высокие дозы мелипрамина не усилили тревоги, используется капельное внутривенное введение, а также комбинация с эглонилом и малыми дозами стелазина или этаперазина. Для купирования суицидоопасных депрессий в инволюционном возрасте применяют сонапакс, терален, хлорпротиксен, пропазин на фоне сосудистых средств и ноотропов.

Аффективные реакции дезорганизации с внезапным появлением идеи суицида характерны для психопатических лиц возбудимого и истероидного круга, а также для лиц с отдаленными последствиями органического поражения ЦНС. Быстрое купирование подобных состояний требует применения на Короткое время нейролептиков (аминазина, тизерцина, галоперидола). В дальнейшем при ведущем истеро-депрессивном синдроме назначают Небольшие дозы антидепрессантов в сочетании с неулептилом и сонапаксом Или высокими дозами феназепама и седуксена.

М.Б. Данилова и Т.И. Пепеляева (1987) рекомендуют на начальном этапе терапии суицидоопасных депрессий назначать эглонил, который быстро проявляет стимулирующий эффект, улучшает умственную работоспособность, общительность и потенцирует действие антидепрессантов.

Больные становятся доступнее психотерапии, оптимистичнее, что снижает суицидальный риск.

Выписка больных из стационара осуществляется лечащим врачом совместно с заведующим отделением на основании следующих критериев.

1. Выход из болезненного состояния, обусловившего суицидальное поведение, с появлением критики к совершенным суицидальным действиям.

2. Разрешение психотравмирующей ситуации путем нейтрализации неблагоприятных факторов среды и переориентации личности в плане утверждения ее жизненных позиций.

3. Создание оптимального микроклимата в ближайшем окружении больного (семья, производство, сферы общения), в которое он попадает после выписки.

4. Возможность возвращения больного к прежней работе или поиск путей социально-трудовой реабилитации.

Для предотвращения рецидивов необходима поддерживающая терапия в течение 6 месяцев, при биполярном течении используют соли лития.

В смешанных случаях применяют пиразидол и азафен, при наличии фобий и навязчивостей эффективен анафранил. Эти препараты могут вызвать нарушение четкости зрения, сухость во рту, головокружение, тахикардию и сильное сердцебиение. Они часто вызывают запоры, более тяжелыми побочными эффектами являются задержка мочеиспускания и паралич подвздошной кишки. Об этих побочных эффектах следует предупредить больного и использовать их как доказательство действия препарата. Более мягкими препаратами широкого спектра являются лудиомил, герфонал, паксил, феварин, коаксил, леривон, ремерон, ципрамил, прозак (отечественный аналог — профлузак). При болях дополнительно назначают сонапакс, при желудочно-кишечных дисфункциях — хлорпротиксен, эглонил.

Терапевтический эффект антидепрессантов начинает проявляться в течение 1-3 недель, при этом первыми устраняются нарушения сна и аппетита, затем уходит адинамия, и лишь в последнюю очередь — психологический компонент депрессии. Поскольку возвращение прежнего уровня энергии обычно происходит на фоне сохраняющейся меланхолической безнадежности, это повышает риск суицида. Распространенная врачебная ошибка — выдать в это время больному рецепт на большое количество лекарств, достаточное для совершения самоубийства.

Применяют также лекарственные растения с антидепрессивным действием: аралию, зверобой, астру ромашковую, вербену, вьюнок полевой, герань розовую, донник, душицу, жасмин, женьшень, кориандр, лаванду, лимонник, мелиссу, розу, шафран, элеутерококк.

Полезны валериана, мята, пустырник, фенхель, хмель, кинза, укроп, петрушка, базилик, сельдерей. Рекомендуется заменить сахар медом, есть больше рыбы, орехов, бобовых и цельных зерен, сырых овощей и фруктов, принимать витамин С и натуральную пчелиную пыльцу (аптечный препарат). При ипохондрической депрессии особенно эффективен отвар из корней цикория.

Больному советуют больше двигаться, увеличить продолжительность сна, перед которым принять теплый душ, но не вытирать кожу насухо. Временный терапевтический эффект при аффективном расстройстве имеет депривация (лишение) сна. Для лечения сезонной депрессии назначают курс прозака от 2 до 4 месяцев. Эффективна фототерапия (пребывание в солярии, освещенном лампами от 2500 до 10 000 люкс). Больным рекомендуют не пользоваться солнцезащитными очками, брать отпуск зимой, на выходных совершать длительные лыжные или пешие загородные прогулки. В интерьере квартиры желательно использовать светлые обои, ковры и мебель.

Судорожная терапия применяется при депрессии вне зависимости от того, вызваны судороги электрическим током или коразолом. Субконвульсивные электрические стимулы могут привести к оглушению и амнезии и даже могут удовлетворить желание больного быть наказанным. Основным показанием является лечение тяжелой депрессии, особенно сопровождающейся бредом, и депрессии, резистентной к терапии антидепрессантами. Этот метод также используется у пожилых людей, у которых выражены побочные эффекты антидепрессантов и нейролептиков.

После купирования депрессивной симптоматики продолжают лечение эффективным антидепрессантом в течение времени, вдвое превышающего продолжительность предыдущего приступа. Для предотвращения рецидива назначают поддерживающую терапию в течение 6- месяцев: при биполярном течении используют соли лития, для профилактики депрессивных приступов используют в период ремиссии финлепсин.

Психотерапия. Больной, находящийся в глубокой депрессии, не имеет сил для психотерапевтической беседы;

безуспешные старания психотерапевта могут усилить у него чувство неполноценности и вины. Попытки развеселить, «расшевелить» больного совершенно неуместны.

Более эффективным является тихое, сочувственное нахождение рядом с больным, чтобы разделить его страдания и проявить искреннее участие. Важнее, чем содержание слов, становится интонация — она должна напоминать музыку, которую предпочитают меланхолики: музыку светлой печали. При таком подходе больной чувствует, что он не одинок, может опереться на понимающего человека и с ним вместе дождаться, пока из-за черных туч снова выглянет солнце.

Психоаналитическая терапия. Е. Jacobson (1971) указывает на необходимость утонченной эмпатической связи между аналитиком и депрессивным клиентом, которому нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависимости от его настроения, теплое отношение и уважение — установки, которые не следует путать с чрезмерными добротой, симпатией, успокоением.

Депрессивному клиенту нельзя отдавать очень мало или, наоборот, много, поэтому не следует допускать воцарения бессмысленной тишины или говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникновенно.

Терапия ориентирована на формирование у больного адекватной самооценки и понимания собственных подсознательных конфликтов и мотиваций, которые могут вызывать и поддерживать депрессию.

М. Кляйн указывает, что в терапевтическом плане важно различать, страдает пациент от депрессивной вины или от персекуторной тревоги. Приэтом следует учитывать, что персекуторный аспект часто выходит на первый план как экран и защита против лежащих глубже депрессии и вины.

Большое значение придается анализу негативного переноса. Автор пишет: «Если аналитик склонен подкреплять позитивный перенос, он избегает того, чтобы играть в психике пациента роль «плохой» фигуры и интроецируется преимущественно как «хороший» объект. Кроме того, в некоторых случаях вера в хорошие объекты может быть укреплена в достаточной мере, но при этом очень далека от стабильности, т. к. пациент не был способен пережить ненависть, тревогу и подозрения, которые на ранних стадиях жизни были связаны и с опасными фигурами его родителей. И только в процессе анализа как негативного, так и позитивного переноса, в результате которого аналитик выступает попеременно то в роли хорошего, то в роли плохого объекта, любимой или ненавидимой фигуры, то вызывая восторг пациента, то рождая в нем страх, пациенту удается проработать, а, следовательно, и модифицировать ранние стадии тревог;

уменьшается расщепление между плохими и хорошими фигурами, они становятся более синтезированными, то есть агрессия смягчается благодаря либидо.

Иначе говоря, тревога преследования и депрессивная тревога, можно сказать, ослабляются в самом своем основании» (Кляйн, 2001, с. 336-337).

М.М. Решетников (2003) перечисляет основные вопросы, которые аналитик должен решить в диагностической стадии. Какие нарциссически ценные ожидания пациент не смог реализовать (начиная с самого раннего детства)? Кто для него значимый другой, ради которого он живет, в ком нуждается и от которого не получает желаемого отклика? Существует ли вина, связанная с подавленной агрессией, и если да, на кого направлен его гнев и отчаяние и к кому он обращается за любовью? Какие актуальные события предшествовали депрессии, и как они могут быть связаны с событиями раннего детства, патологическими паттернами чувств и поведения?

Основной задачей терапии автор считает доведение до сознания пациента межличностного смысла и глубинного содержания депрессии, после чего пациент переходит от самообвинений к обвинению значимого другого. При этом терапевт должен принять мощные чувства любви и ненависти, которые пациент тут же перенесет на терапевта. Автор выделяет следующие стадии терапии:

1) вытеснение интроецированного объекта из Суперэго и восстановление собственного Суперэго пациента при поддержке Суперэго терапевта;

2) ослабление садистически-мазохистической установки и позиции;

3) медленная интеграция и укрепление собственного Эго и своей идентичности;

4) восстановление более объективной оценки себя и объекта, а также способности полюбить других и себя при одновременной редукции чувства вины и проецировании его вовне (в том числе — на терапевта);

5) переадресация агрессии на объект (и временно — на терапевта), отреагирование негативного аффекта в терапии и оплакивание его;

6) «реинтроекция» объекта любви, «сепарация» от него и постепенный отказ от нарциссической идентификации с ним, открывающие возможность для проработки;

7) некоторое повышение общей энергичности личности;

8) формирование дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта;

9) редукция конфликта с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями;

10) обретение новых объектов любви и привязанностей.

G. Strupp (1975) разработал кратковременную психодинамическую терапию с акцентом на отношениях в процессе лечения и парадигме переноса с целью вскрыть и корригировать ранние конфликты и депрессогенные стереотипы. Важными частями терапевтического процесса являются интерпретации, незаметный контроль за поведением пациента, непрямое предложение новых способов переживания и поведения.

Межличностная терапия (МЛТ) Дж. Клермана и М. Вейсмана (Kler- man, Weissman, Rounsaville, 1984) — кратковременный (12-16 недель) амбулаторный курс лечения субдепрессий (часто в комбинации с антидепрессантами). Эта методика была разработана для больных с непсихотическими депрессивными расстройствами. Она является индивидуальной психотерапией, направленной на улучшение общения и оценки окружающего, разъяснение особенностей эмоциональных состояний и облегчение межличностных контактов. Хотя терапия основывается на психодинамической теории, центр тяжести переносится с интрапсихических конфликтов на осознание конфликтов с ближайшим окружением и разрешение их;

терапевтические отношения строятся по принципу активного сотрудничества. Примером могут служить ролевые обсуждения (дискуссии) межличностных нарушений, таких, как выраженная самозащита при общении. Обычно применяется в комбинации с лечением антидепрессантами.

Первая стадия терапии посвящена диагностике, выявлению особенностей межличностного конфликта, определению срока лечения, частоты встреч. Пациента информируют о клинике депрессий, их происхождении, течении и прогнозе. Вместе с пациентом выясняют, какая из четырех основных межличностных тем (печаль, межличностные конфликты, изменение социальной роли и межличностные дефициты) связана с началом депрессивного расстройства. Обсуждают план лечения, выделяя значение перестройки межличностных отношений;

при необходимости подбирают антидепрессанты.

Вторая стадия является основной. Решаются следующие задачи: преодоление депрессивного состояния, разрешение межличностных конфликтов, приспособление к изменению социальных ролей значимых других (уход повзрослевших детей из дома и т. п.) и коммуникативный тренинг.

Психотерапевт активно руководит пациентом, поддерживает в решении конкретных проблем.

Терапевтические взаимоотношения обсуждаются, если начинают мешать терапии.

Если пациент переживает горе в связи со смертью любимого человека, терапевт должен способствовать процессу переживания траура и убедить пациента пересмотреть свои интересы и отношения, которые заменят ему утраченные отношения. При наличии межличностного конфликта необходимо установить характер ссор, составить план корректирующих действий и изменить ожидания человека в связи с конфликтом или изменить стиль общения в целях разрешения конфликта.

Для гармонизации межличностных отношений с окружающими предпринимаются следующие шаги:

1) построение вместе с пациентом лучшей модели взаимодействия;

2) разработка новых стратегий решения актуальных коммуникативных проблем;

3) выработка умения лучше преодолевать стрессовые ситуации в межличностном общении;

4) перестройка устаревших стереотипов взаимоотношений со значимыми другими, не соответствующих их изменившимся требованиям и новым возможностям пациента;

5) активный отказ от изживших себя схем общения в пользу более эффективных;

6) закрепление нового стиля общения в различных ситуациях.

Поскольку после проведения второй стадии терапии межличностные конфликты обычно сохраняются, третья стадия нацелена на диагностику конфликта и улучшение взаимоотношений в следующих сферах: коммуникация, половая жизнь, регулировка границ интимности и откровенности, проблемы власти в семье и достижение социально значимых ролей. Изменение социальных ролей партнеров по общению требует и от пациента смены своей роли. При этом решаются следующие терапевтические задачи:

1) человек справляется с потерей и принимает потерю старой роли;

2) пациент начинает рассматривать новую роль в более позитивном свете;

3) следом за достижениями при воплощении новой роли восстанавливается самооценка.

Последний набор целей адресуется пациентам с недостаточным развитием межличностных навыков. В работе с этими людьми терапевт старается уменьшить их социальную изоляцию и способствовать поиску новых отношений. Трансактные аналитики М. Гулдинг и Р. Гулдинг (1997) связывают происхождение суицидогенных установок с Родительским предписанием «Не будь!», которое приводит к следующим ранним решениям Ребенка: I «Если все пойдет слишком плохо, я убью себя. Если ты не изменишься, я убью себя. Я убью себя, и ты пожалеешь об этом (или полюбишь меня). Я почти умру, и ты пожалеешь об этом (или полюбишь меня). Я заставлю тебя убить меня. Я докажу тебе, даже если это меня убьет. Я доведу тебя, даже если это меня убьет».

Цель терапии заключается в принятии Ребенком нового решения никогда [не убивать себя.

Работа начинается с заключения со Взрослым контракта [не убивать себя, по крайней мере, во время прохождения курса терапии. {На втором этапе терапии Ребенок борется против уничтожающего Родительского предписания и заново решает жить. В течение третьего этапа Приспособившийся Ребенок расстается с представлением о себе, как о никчемном и незначительном человеке, а Свободный Ребенок признает свою внутреннюю ценность и объявляет себя достойным жить. В завершающей, четвертой стадии терапии пациент становится себе родителем, и новый Родитель любит ] Ребенка и заботится о нем.

Когнитивная терапия депрессий — краткосрочный курс, рассчитан [обычно на 20-25 сессий в течение около 12 недель. Когнитивная терапия связывает развитие психических симптомов и синдромов с привычными ошибками мышления (познания). Терапия основана на выявлении и коррекции хронических искажений мышления и неадаптивных установок, входящих в когнитивную депрессивную триаду по А. Беку (негативный взгляд на мир, на будущее, на себя). Главными задачами при этом становится осознание [правил неверной обработки информации и замена их на правильные.

А. Бек с соавт. (2003) выделяют четыре базовые терапевтические мишени [ при работе с непсихотической депрессией, требующие применения специфических когнитивных подходов: 1) астения (необходимо поощрение к действию);

2) самокритичность («Допустим, я совершу такие же ошибки, станете ли вы меня за это презирать?»);

3) отсутствие удовлетворенности и удовольствия (в дневнике события дня оцениваются знаками «+» и «-»);

4) отчаяние и суицид (пациенту показывают неубедительность его представления о ситуации, как безвыходной).

А. Бек описывает две наиболее эффективные техники, разработанные им для повышения настроения депрессивных больных. 1. Техника учета проявлений активности. Пациент записывает все свои повседневные дела и в конце дня просматривает список. 2. Терапия мастерства и удовольствия. В конце дня пациент просматривает список совершенных дел и за каждое дело ставит балл от 0 до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия. Применение указанных техник восстанавливает у больного пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не получится, меня ничего не радует и т. п.

Используются также следующие методы.

l Катарсис. Пациента побуждают к аффективной вербализации своего состояния и плачу. При этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется симпатией к себе. ч l Идентификация. Перевод аутоагрессии в гетероагрессию. Порицание других вместо самокритики позволяет «выпустить» гнев, что дает ощущение силы и власти.

l Разыгрывание ролей. Терапевт жестко критикует пациента, используя его манеру самокритики. Пациент осознает перегибы собственной критики.

l Три колонки. В 1-й пациент описывает ситуацию, во 2-й — возникшие в ней неадаптивные мысли, в 3-й — их сознательную коррекцию. Таким образом он исследует свои неадаптивные мысли, которыми реагирует на ситуацию или провоцирует ее, а также лучше формулирует и систематизирует адаптивные мысли.

l Реатрибуция (атрибуция — причинное объяснение поведения). Пациент, обвиняющий во всем себя, ищет другое объяснение события, перебирая все его возможные причины. Благодаря этому восстанавливается адекватное тестирование реальности и восстанавливается самооценка.

l Переопределение. Например, «никто не уделяет мне внимания» переформулируется как «я нуждаюсь в чьей-то заботе». Пациент более точно и открыто определяет свою проблему.

Н.Г. Гаранян и А.Б. Холмогорова (1996) начинают терапию с принятия пациентом безусловного положения: «Чтобы изменить чувства, надо изменить вызвавшие их идеи». Авторы выделяют четыре этапа терапии.

1. Идентификация неадаптивных мыслей методом сократовского диалога (майевтика — греч.

повивальное искусство): вопросы ставятся таким образом, чтобы пациент давал лишь положительные ответы и сам пришел к принятию суждения, которое в начале беседы не принимал или не понимал.

2. Отдаление: перевод эгосинтонных мыслей в эгодистонные.

3. Проверка обоснованности неадаптивных мыслей с использованием поведенческих техник.

4. Замена неадаптивных мыслей на адаптивные.

Используются специфические когнитивные методы:

l декатастрофикация (коррекция масштаба переживаний);

l сравнение с другими людьми;

l выявление логического несоответствия;

l поощрение заочной вербальной гетероагрессии (при аутоагрессии);

l метод «трех колонок» А. Бека;

l переопределение (с негативных формулировок проблемы на позитивные);

l децентрация (наблюдение за окружающими вместо тревожного ожидания неудачи).

Пациентам важно также научиться навыкам уверенного и эмпатического общения с помощью ассертивного и сенситивного группового тренинга. Полезными оказывается знакомство с библейскими заповедями: «Во дни благополучия пользуйся благом, а во дни несчастия размышляй»;

«От скорби происходит терпение, от терпения опытность, от опытности надежда»;

«Время плакать, и время смеяться;

время сетовать, и время плясать».

Рационалъно-эмотивная терапия (РЭТ) Альберта Эллиса (1994, 2002). Человек по Эллису от рождения склонен мыслить иррационально. С другой стороны, он способен корригировать собственное мышление. Автор выделяет типичные иррациональные убеждения, которые становятся терапевтическими мишенями.

- существует жестокая необходимость быть любимым или одобряемым каждым человеком в значимом окружении;

- каждый должен быть компетентным во всех областях знаний;

- большинство людей аморальны и достойны презрения;

- произойдет катастрофа, если события пойдут не так, как запланировал человек;

- человеческие несчастья обусловлены внешними силами, которые почти не поддаются контролю человека;

- если существует опасность, не стоит пытаться ее преодолеть;

- легче избегать жизненных трудностей, чем взаимодействовать с ними и нести за них ответственность;

- слабый всегда зависит от сильного;

- прошлая история человека должна влиять на его поведение сейчас;

- не следует беспокоиться о чужих проблемах;

- надо отлично решать все проблемы, иначе произойдет катастрофа;

- если человек не контролирует свои эмоции, ему нельзя помочь.

Эллис вывел широко известную формулу поведения « ABCDE», где А — antecedents (что предшествовало поведению), В — behavior (поведение и сопровождающие мысли и чувства), С — consequences (последствия поведения для пациента и его окружения), D — дискуссия, Е — эффект.

Например, отвергнутый (А) любовник дополнительно к рациональному (В) переживанию события находится под влиянием иррациональных мыслей (С): «Значит, я ничего не стою;

любая женщина отвергнет меня;

я должен был лучше стараться;

я заслужил такое наказание». Терапевт показывает ему, что не вызывающее событие А привело к нарушениям С, а иррациональные мысли В.

На этапе D иррациональные убеждения пациента подвергаются сомнению: «Действительно ли отвержение является катастрофой? Как оно может уменьшить мою значимость? Где доказательства того, что я не смогу понравиться ни одной женщине? Почему я обязан был еще больше стараться? По какому закону меня можно осудить за случившееся?» На этапе Е иррациональные мысли заменяются рациональными: «Ситуация очень неприятна, но не катастрофична;

я не являюсь ничего не значащим, если не думаю о себе так;

наверняка в будущем я кому-то понравлюсь;

никто не требует насильно быть милым;

нет закона, осуждающего за отвергнутую любовь».

Терапия проводится как индивидуально, так и в РЭТ-группах и фокусируется на опознании иррациональных установок, ведущих к патологическим эмоциональным и психосоматическим реакциям, конфронтации с данными установками, их пересмотре и закреплении рациональных установок.

На первом этапе терапии достигается тарификация (прояснение, англ.) — выявление наиболее значимых параметров вызывающих событий. Дифференцируются события, которые могут и которые не могут быть измерены. Достигается осознание системы оценочных когниций, затрудняющих разрешение конфликта, происходит перестройка данной системы и принятие решения об изменении ситуации.

Второй этап — идентификация следствий (прежде всего — аффективных их аспектов). Цель этого этапа — выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Терапевт наблюдает за экспрессивными реакциями пациента при рассказах о событии, дает ему обратную связь, говоря о своем восприятии упомянутых реакций, высказывает предположение о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации. Выявляются иррациональные установки: катастрофические, обязательного долженствования, обязательного удовлетворения своих потребностей, глобальные оценочные установки и т. д. Имеются в виду прежде всего убеждения в том, что человеку жизненно необходимы всеобщее одобрение и любовь, что он должен быть компетентным во всем и всегда добиваться любых целей.

Заключительный этап — реконструкция иррациональных установок, которая проводится на трех уровнях: когниций, воображения и прямого действия. Большое значение имеют самостоятельные задания, способствующие закреплению адаптивного поведения.

Участникам группы предлагают вести дневник, в котором они обсуждают проблемы, возникающие в процессе выполнения домашних заданий, и затем предлагают группе вместе поработать над ними. Домашнее задание необходимо тщательно индивидуализировать с учетом текущих возможностей индивида и особенностей его окружения. Независимо от целей тренинговой группы, она включает такие компоненты, как учебная модель, постановка цели, измерение и оценка.

Учебная модель предусматривает отношение к участникам группы не как к пациентам, а как к учащимся. Вместо исследования проблемных форм поведения руководитель предлагает упражнения по тренировке недостающих навыков. Постановка цели происходит совместно с терапевтом, который активно руководит группой, планируя каждое задание в связи с намеченной целью, и ориентирует участников на ее достижение. Измерение и оценка с помощью различных тестов и приборов производятся на протяжении всей работы, что позволяет ставить адекватные задачи и объективировать достижения.

В тренинговой группе не прибегают к интерпретациям, игнорируют переносы, не анализируют сопротивление. При отказе участника делать упражнение или вступить в обсуждение руководитель предлагает ему побыть в роли наблюдателя и включиться, когда тот захочет. Попытки обсуждать полезность предлагаемого упражнения откладываются до его завершения. Если вся группа отказывается выполнять упражнение, необходимо предложить ей несколько других на выбор.

Преобладание на занятиях уныния, раздражения и т. п. негативных чувств может стать поводом для работы с этими чувствами.

Поведенческая терапия направлена на корректировку специфических нежелательных поведенческих паттернов. Наиболее широко применяются следующие методы: 1) отвлечение (вовлечение в интересное общение, физическую активность, игры, социальные контакты);

2) воображение (Пациент: «Я не смогу». Терапевт: «Вообразите и попробуйте»).

Используется техника положительного подкрепления по П. Левинсону (Lewinsohn, 1975).

Методика основана на следующих принципах: пациент активно участвует в терапевтическом процессе, психотерапевт вдохновляет пациента на позитивную активность, используются последовательные и специальные задания, пациенты учатся регулировать свое настроение и управлять им, увеличивается количество приятных событий, уменьшается число неадаптивных поступков, приобретаются когнитивные и социальные навыки.

При этом большое значение придается обучению родственников и партнеров больного положительной обратной связи. С больным проводят тренинг основных социальных навыков, которые должны позволить ему эффективно использовать потенциальные подкрепляющие стимулы.

Обеспечивают повышение частоты позитивного подкрепления не только в социальной сфере, но и во время работы и досуга. Важной частью метода является ежечасное протоколирование пациентом деятельности, которой он занимается, с одновременной оценкой своего настроения. При неглубоко соматизированной (маскированной) депрессии используются также гипнотерапия и арттерапия.

Тренинг умений. Для пациентов, которые не могут выразить или проконтролировать гнев, страдают из-за низкой самооценки и невозможности постоять за себя или учесть интересы других, особенно полезным является обучение уверенности в себе — ассертивный тренинг. По Келли, в основе уверенного поведения лежат следующие неотъемлемые права человека: право на одиночество, независимость, успех;

право на выслушивание его и принятие всерьез;

право на получение того, что заработано (оплачено);

право на отказ выполнить просьбу, не испытывая чувства вины и эгоизма;

право самому обращаться с любыми просьбами;

право делать ошибки и самому отвечать за них;

право не быть напористым.

Обучение начинается с оценки степени уверенности в себе. Пациенту предлагают составить подробный перечень пугающих социальных ситуаций, определить жизненные поведенческие реакции, разработать совместно с терапевтом поэтапную программу упражнений (заключается индивидуальный договор). Он должен выполнять эти упражнения вначале мысленно, затем с партнером во все более трудных ситуациях;

затем нужно закрепить навык и перенести его в критическую ситуацию, моделируя «по обстоятельствам». Ему следует научиться снимать чрезмерное напряжение с помощью релаксации и самоинструкций, использовать для обратной связи рассказ партнера о производимом впечатлении (особенно в отношении невербального поведения), приступать к более сложной ситуации лишь при стабильном совладании (копинге) с прорабатываемой, постоянно закреплять успех через повторение. Применяется метод самоконтроля, когда ежедневно заполняется журнал домашней работы.

Навыки уверенного общения вырабатываются по методу репетиции поведения, с помощью структурных ролевых игр (Лазарус, 2001;

Ромек, 2002). A. Lange, P. Jakubowski (1976) выделяют четыре типа современных ассертивных групп: центрированные на ролевых играх, темоцентрические, комбинированные (с тренингом самосознания и коммуникативных навыков, с трансактным анализом), а также неструктурированные группы, ориентированные на текущие индивидуальные проблемы участников. Авторы выделяют пять способов выражения уверенности:

1) базовый — прямое сообщение;

2) эмпатический — говорится и о предполагаемых чувствах партнера;

3) выражение уверенности по нарастающей, если продемонстрированная уверенность не приносит результатов;

4) конфронтация — напоминание оппоненту о его невыполненных обещаниях и конкретные пожелания, требования;

5) монолог — описание неприемлемых действий партнера, собственных чувств и пожеланий в связи с этим.

Число участников группы может быть от 4 до 30, оптимальным считается 6-10 человек. Время групповой сессии — в среднем 90 минут. Группа может собраться всего один раз (тренинговая группа, марафон) или заниматься несколько месяцев, а то и лет (группа личностного роста). Она может быть однородной или разнородной по проблемам, диагнозам, возрасту, полу, уровню образования.

Гомогенные группы предпочтительнее для краткосрочной терапии или тренинга, гетерогенные — для личностно- и межличност-но-ориентированной терапии. Терапевтическая группа обладает мощным поддерживающим потенциалом, позволяющим в ряде случаев избежать госпитализации больного.

Однако в травмирующей ситуации может оказаться полезнее включить больного в состав стационарной терапевтической группы, являющейся, в свою очередь, структурной частью терапевтической среды (Кратохвил, 1978). После выписки из стационара некоторым больным полезно посещать Клуб бывших пациентов с целью повышения уровня адаптации, организации социально психологической поддержки, участия в различных формах терапии творчеством. Оперативная эмоциональная поддержка может быть оказана методом «захода в группу».

Одна из наиболее распространенных методик группового социально-психологического тренинга — репетиция поведения, которая представляет собой ролевое проигрывание жизненных ситуаций от легких до более трудных. Ключевые компоненты методики — моделирование, инструктаж, подкрепление. Этапы проведения:

1) определение поведенческой мишени (постановка задачи);

2) инструктаж (предложение упражнения, советы по его выполнению, поддержка);

3) разыгрывание ситуации;

4) моделирование желательного поведения;

5) отработка оптимального поведения в течение всего занятия;

6) получение обратной связи (поведение активных участников в конце занятия обсуждается «аквариумом» — наблюдающей частью группы с максимальной поддержкой).

Групповая терапия для депрессивных больных с выраженными суицидальными тенденциями показана в кризисных группах (Старшенбаум, 1987). Участие в группе более двух пациентов с высоким суицидальным риском или выраженной депрессивной симптоматикой требует слишком много внимания и времени, а при эндогенном механизме депрессии может создать неразрешимые проблемы для группы. Пассивность и ангедонизм депрессивных больных уравновешивают включением в группу больного психопатией аффективного круга, однако двое таких больных нередко вступают в соперничество между собой, подавляя остальных и дезорганизуя работу группы.

Состояние других пациентов может улучшиться в атмосфере взаимной поддержки, группового обсуждения личных проблем и положительного подкрепления, а также благодаря межличностному взаимодействию и немедленной коррекции когнитивных дисфункций другими членами группы.

Когнитивно-поведенческий подход направлен на улучшение самоконтроля в различных его фазах. В фазе самонаблюдения — изменение тенденций к избирательному восприятию и избирательным воспоминаниям. В фазе самооценивания — постановка адекватных поведенческих целей и изменение дисфункциональных атрибуций. В фазе самоподкрепления — планирование и реализация самопоощрения как на материальном уровне, так и на уровне внутренней речи. Задачей терапии является устранение дефицита в следующих сферах: коммуникация, поведенческая продуктивность (в том числе в постановке адекватных поведенческих целей), социальное взаимодействие, самоутверждение, умение принимать решения и разрешать проблемы, когнитивный самоконтроль. Терапевтические процедуры варьируют в зависимости от конкретного случая заболевания;

по возможности, в лечебный процесс вовлекается супруг или супруга пациента.

Арнольд Лазарус (2001) при лечении дистимии использует следующий подход. Определить, по крайней мере, 20 приятных для пациента занятий (в том числе прежних) и приучить пациента находить для них время хотя бы пару раз в день. Обращать при этом внимание на приятные ощущения: визуальные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, мышечные. Использовать методы снижения тревожности (релаксацию, медитацию, спокойное самоутверждение) в сочетании с тренингом ассертивности. Вспоминать прошлые успехи;

представлять небольшие, но успешные результаты;

применять представления об успешном совладании с ситуацией;

посмотреть на сегодняшнюю ситуацию из успешного будущего. Произвести когнитивную перестройку депрессивного мировоззрения пациента (дихотомические разделения, сверхобобщения, негативные ожидания и склонность к представлению катастрофических последствий). С помощью копинг стратегий (десенсибилизации, ролевого проигрывания, ассертивного тренинга) обучить пациента следующим навыкам: умению сказать «нет» необоснованным требованиям;

способности добиваться расположения от других;

выражению позитивных чувств;

выражению критики и несогласия.

Назначать антидепрессанты по просьбе пациента стоит лишь после того, как терапевт удостоверится, что пациент не ищет «магическую пилюлю», то есть будет исключена тенденция к лекарственной зависимости.

Джеймс Мак-Каллоу (2000) описывает программу когнитивно-бихевиоральной аналитической системы психотерапии (КБАСП), разработанную им для лечения больных хронической депрессией.

Автор включает сюда пять форм депрессии.

1. Дистимия.

2. Двойная депрессия (приступ большой депрессии на фоне дистимии).

3. Рекуррентная большая депрессия, длящаяся более двух лет, без полного восстановления между эпизодами.

. Хроническая большая депрессия без ремиссии в течение более двух лет.

5. Сочетание двойной депрессии и хронической большой депрессии.

В происхождении хронической депрессии автор придает ведущее значение остановке в развитии или возвращению к уровню дооперационнного мышления, свойственного детям от 2 до 7 лет.

Подобному мышлению свойственны следующие особенности:

1) глобальность и алогичность мышления;

2) мыслительные процессы не подвержены влиянию логики и доводам других;

3) глубокий эгоцентризм в видении себя и других;

4) вербальная (коммуникация осуществляется преимущественно в режиме монолога;

5) неспособность проявлять подлинную эмпатию;

6) плохой контроль аффективных проявлений в стрессовой ситуации.

В связи с указанными особенностями основной целью лечения является культивирование способности включать (в процесс решения социальных проблем формальные операции по Пиаже.

Депрессия рассматривается автором как нарушение в системе «человек — окружающая среда», поэтому второй целью лечения является улучшение :cспособности пациента сопереживать при вступлении в социальное взаимодействие. Для достижения этой цели осуществляется регламентированная вовлеченность терапевта в личностные взаимоотношения с пациентом с целью модифицировать его поведение. Проблемы переноса концептуализируются посредством техники обобщения гипотезы внутрисессионного переноса [(История Значимого Другого) и прорабатываются в процессе лечения. [Во время терапевтической сессии применяется терапевтическая техника под названием «Ситуационный Анализ» для обострения психопатологии пациента. В качестве неотъемлемых мотивационных стратегий для изменения поведения используются методы отрицательного подкрепления.

Семейная терапия особенно показана в случаях, когда депрессия у пациента представляет угрозу стабильности семьи и связана с событиями внутри нее. В главе «Семейная кризисная терапия» описана разработанная нами семейная терапия кризисных пациентов. При выписке депрессивного зольного из стационара, когда у него возникает критическое отношение к болезни, полезно обсудить с ним в присутствии близких риск повторения приступа. Необходимо достичь соглашения, что близкие должны будут обратиться к врачу в случае ухудшения его состояния, даже если больной по своим болезненным мотивам будет возражать против этого. Родственников следует предостеречь против попыток предпринимать какие-либо шаги за спиной больного, чтобы не потерять его доверие и не укрепить у него уверенность, что все вокруг против него.

Д. Хелл (1999) приводит следующие рекомендации по поведению для партнеров депрессивных больных. Отрицательные ощущения больного (например, жалобы на апатию, бессонницу, соматические жалобы) не следует принимать за безделицу, игнорировать их, не давать их высказывать.

Не допускать никаких плоских утешительных высказываний или тривиальных подбадриваний.

Никаких маневров с целью развеселить больного, если первая попытка в этом направлении была безуспешной. Оценить сиюминутную безнадежность как проявление депрессивного состояния, дать больному реальную надежду на окончание депрессии.

Не апеллировать к его воле. Не говорить больному, что он «должен взять себя в руки», что он «мог бы, если бы захотел». Дать больному почувствовать, что его не считают несостоятельным, что он не виновен в болезненном состоянии, в котором находится в настоящее время. Не апеллировать к таким добродетелям, как вера или чувство ответственности.

Освободить больного от необходимости принимать решения, если это для него мучительно.

Вести себя с больным спокойно, ровно, уверенно. Самому организовать визит больного к врачу и сопровождать его. Ни в коем случае не допустить принятия больным важных решений в период депрессивного эпизода: например, переменить профессию, расторгнуть брак, планировать рождение ребенка и т. д. Только относительная разгрузка в области личных и служебных контактов (за исключением случаев тяжелой депрессии). Никаких кардинальных изменений в установившихся привычках. При отчетливо выраженной депрессии — не уходить в отпуск.

Показать свое сочувственное участие и понимание, когда больному тяжело что-то делать, но поддержать его в выполнении собственных насущных и реальных задач. Обратить внимание больного на все то, что ему удается сделать, но не позволять себе триумфальных интонаций. Следить за регулярным соблюдением режима, ритмичным распределением в распорядке дня (подъем, работа, еда, отход ко сну), который должен соблюдаться в будни, выходные и праздничные дни. Поддерживать больного, не допускать, чтобы он по утрам залеживался в постели, ложился спать слишком рано и уединялся полностью в течение дня. Дать больному понять, что сексуальные желания во время депрессии теряют свою силу или вовсе пропадают. Поддерживать в больном сознание необходимости ухода за собой (соблюдение санитарных норм).

Не позволять себе при общении с больным пасть духом, например, когда чувствуешь, что больной на все твои усилия реагирует отрицательно, отвергает любые предложения. Не ослаблять взаимоотношений и не обрывать их, когда вербальный контакт застопоривается. В присутствии больного избегать.наигранной веселости, оживленности, пересказа сплетен, анекдотов. Избегать выражений, которые могли бы заставить больного улыбнуться, так как это может пробудить в нем чувство вины или боязнь осрамиться. Никаких упреков и замечаний. Помнить, что депрессивный больной очень чувствителен и раним и во всем легко усматривает подтверждение того, что его считают никчемным, ни на что неспособным. Быть осторожным в выражении иронии, сарказма и так называемых безобидных шуток. Чувство юмора во время депрессии часто пропадает.

Не напоминать лишний раз о былых успехах и достижениях. Во время тяжелой депрессивной фазы не пытаться выяснить причины и поводы изменения настроения. По возможности сосредоточить внимание на текущем моменте, на испытываемых в данное время чувствах. Если больной в состоянии плакать (чего многие депрессивные больные не могут), поощрить его, дать выплакаться. Не поддерживать в больном тенденции постоянно требовать от себя самообладания.

В случаях неглубокой депрессии стараться стимулировать дыхание больного (дыхательная гимнастика, плавание, телесно-ориентированная терапия). Возможно: специальный массаж, например, затылка, живота. Поощрять творческое самовыражение (рисование, музицирование, танцы) только тогда, когда у больного появится такое желание.

М. Голант и С. Голант (2001) приводят примеры того, как должны реагировать близкие депрессивного больного: не на содержание его высказываний, а на испытываемые им чувства.

l «Я одинок». — Не говорите: «Нет, ты не одинок! Я сейчас сижу с тобой. Неужели моя забота для тебя ничего не значит?» Говорите: Я знаю, что ты сейчас чувствуешь себя одиноким. Может быть, я могу чем-нибудь помочь? Я рад просто быть с тобой. Вместе мы победим это чувство одиночества».

l «К чему все это? Жизнь не стоит того, чтобы жить. Нет смысла так продолжать дальше». — Не говорите: «Как ты можешь так думать? У тебя двое прекрасных детей и прекрасная работа. Я люблю тебя. У тебя есть все, чтобы жить». Говорите: «Я знаю, что сейчас ты испытываешь такое чувство, но я хочу, чтобы ты знал, что ты много значишь для меня и для детей. Мы преодолеем это чувство безнадежности вместе».

l «Я всех измучила своим состоянием». — Не говорите: «Вовсе нет. Видишь? Со мной все в порядке. У меня сегодня был хороший день. И, кроме того, я делал все возможное, чтобы помочь тебе». Говорите: «Я знаю, что у тебя сейчас такое чувство. И, разумеется, порой бывает нелегко нам обоим, но мы преодолеем это обременительное чувство вместе».

l «Что было бы, если бы меня больше не стало с вами?» — Не говорите: «Не говори глупостей!

Да что такое с тобой стряслось?!» Говорите: «Я бы ужасно скучал по тебе. Ты важна для меня. Я хочу дожить с тобой до старости. Мы пройдем через это вместе».

l «Я ничтожество». — Не говорите: «Если ты будешь о себе думать лучше, ты перестанешь говорить такие глупости». Говорите: «Я знаю, что сейчас ты чувствуешь себя бесполезным человеком, но мы это преодолеем».

l «Что бы ни делал, все плохо. Я никогда ничего не достигну». — Не говорите: «Что ты говоришь? Ты талантливый инженер! Ты прекрасный отец! Ты просто любишь делать из мухи слона».

Говорите: «Я знаю, что это печально, когда дела идут не так, как тебе хотелось бы. Меня это также огорчает. Чувство неудачи поистине болезненно. Но мы преодолеем это вместе».

l «Как долго мне еще мучиться? Кажется, мне никогда не станет лучше». — Не говорите:

«Полно тебе! Ведь ничто не длится вечно. Ты и сам это знаешь». Говорите: «Я знаю, что страшно, когда приходится так много страдать. Но чувства приходят и уходят. Мы справимся с этим вместе».

©— Доктор! У меня депрессия.

— Лучшее лекарство — с головой окунуться в работу.

— Но я замешиваю бетон!

Суициды у бредовых больных и больных шизофренией ПАРАНОИДНЫЕ СИНДРОМЫ Синдром Кандинского-Клерамбо (психического автоматизма). При остром течении наблюдается чувственный бред воздействия, преследования, яркие чувственные автоматизмы и вербальные псевдогаллюцинации (звучащие мысли с характером сделанности). Развивается бредовое восприятие окружающего с растерянностью, страхом, возбуждением. Может быть симптом [Двойника с ложными узнаваниями, бред интерметаморфоза с идеями, что больному «показывают представление», бред особого значения, когда определен-шм событиям или предметам придается символическое значение.

При хроническом течении синдрома Кандинского-Клерамбо отмечается :истематизированный персекуторный бред воздействия (при инвертированном бреде — с ощущениями и убеждением в собственном «экстрасенсорном» воздействием на людей). Имеются псевдогаллюцинации, чаще :слуховые, разнообразные автоматизмы, эмоциональное напряжение и бредовое возбуждение.

Могут быть сенестопатии, парестезии, отдельные кататонические симптомы. В зависимости от преобладания симптоматики выделяют галлюцинаторную форму синдрома и бредовую (в том числе ипохондрическую).

Депрессивно-параноидный синдром включает тревожно-тоскливый аффект, замедление и ускорение течения ассоциаций, чувственный бред (осуждения, преследования), бред особого значения, чередование гипокинезии и ажитации, отдельные кататонические симптомы. Наблюдаются также па рейдолии (живые зрительные иллюзии), аффективные вербальные иллюзии, функциональные галлюцинации (стимулируемые реальными раздражителями), псевдогаллюцинации — непроизвольные яркие чувственные представления.

Реактивный параноид развивается обычно в новой, непривычной ситуации с вынужденным лишением сна (например, «железнодорожный параноид» С.Г. Жислина). На фоне нарастающей тревоги возникают бредовые идеи отношения, преследования, особого значения, сопровождающиеся галлюцинациями. Наблюдается аффективное сужение сознания, ажитация, суицидальные попытки с целью «избежать наказания» или обреченная неподвижность с «ожиданием своей участи».

Индуцированный бред («бред вдвоем») характеризуется идеями преследования, которые развиваются чаще у сестер. Имеет место социальная изоляция, при которой индуктор страдает психическим заболеванием и является лидером для другого человека, через которого он поддерживает ограниченный контакт с реальностью. Подчиненное лицо стремится к заботе и одобрению со стороны лидера. Они объединяются в борьбе против враждебного им мира при кверулянтском бреде, вместе переживают опасения и надежды при бреде преследования, ущерба и (плохого) отношения.

Готовность к параноидному восприятию мира изначально имеется у обоих, но больше у индуцирующего. Между больными существует созависимость с жестким распределением ролей.

Заболевание ведомого восстанавливает его подчиненное положение. Бред становится дополнительным интимным связующим звеном в их амбивалентных взаимоотношениях. Необходимо учитывать опасность самоубийства и убийства. Как правило, изоляция пассивного партнера приводит к его быстрому выздоровлению;

при этом необходимо помочь пациенту найти новые способы поддержки и компенсации утраченных взаимоотношений. Последние годы отмечается много случаев развития индуцированного бреда в религиозных группах, приводящих, в частности, к массовым самоубийствам, убийствам членов сект, насилию над детьми и другим тяжким правонарушениям.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ШИЗОФРЕНИИ Шизофрения (гр. schizo — дроблю, phren — ум) выделена Эугеном Блейлером (1993) на основании специфического расщепления (схизиса) познавательной функции. Основными диагностическими критериями шизофрении по Э. Блейлеру являются четыре «а»: ассоциации, аффект, амбивалентность, аутизм. Для ассоциаций характерна компартментализация (сосуществование несоединимых мыслей), бедное и не соответствующее реальности содержание мышления, плохое вероятностное прогнозирование и нелогичность. Последняя проявляется в беспорядочности ассоциаций, их поверхности, разорванности, обстоятельности, соскальзывания (с темы), а также в обрывах мыслей, эхолалии и неологизмах — патологических словообразованиях. Характерны аутистическое мышление, нарушение способности к абстрагированию и бредовые идеи.

Аффективность изменена в форме обеднения и притупления эмоций, их неадекватности и лабильности, дурашливости. Отмечаются волевые изменения: неадекватные побуждения и мотивации, выраженная амбивалентность (сосуществование несоединимых желаний) и амбитендентность (то же — в отношении решений). Нарушается коммуникация: появляется аутизм (уход в себя), эмоциональная и социальная отчужденность, агрессивность, неадекватность в социальной сфере.

Курт Шнайдер выделил симптомы I ранга при шизофрении: звучание мыслей, спорящие, обсуждающие или комментирующие голоса, отчуждение мыслей с другими ощущениями воздействия на мышление, передача мыслей на расстояние, «сделанные» волевые акты, аффекты и желания, ощущение соматической беспомощности.

Диагностика шизофрении по МКБ-10 требует, чтобы не меньше месяца [отмечался минимум один из признаков, перечисленных в перечне I, или минимум два признака из перечня П.

Перечень I:

1) «эхо» — мысли, вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей;

2) бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к мыслям, действиям, движениям или ощущениям;

бредовое восприятие;

3) «голоса», комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой;

другие типы «голосов», исходящих из какой-либо части тела;

4) стойкие бредовые идеи, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие, ' как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, ;

заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности ;

управлять погодой или общении с инопланетянами).

Перечень II:

1) Галлюцинации любого вида, если они отмечаются ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и неструктурированным) без отчетливого аффективнoro содержания;

2) неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи;

3) явления кататонического ступора или возбуждения;

4) «негативные» симптомы: выраженная апатия, речевое обеднение, уплощенность или неадекватность эмоциональных реакций.

Имеется деление шизофрении на I тип с преобладанием позитивных симптомов (разорванность мышления, галлюцинации, странное поведение и повышенная речевая активность) и II тип с преобладанием негативных симптомов (обеднение и притупление эмоций, бедность содержания речи, обрывы мыслей, снижение заботы о своем внешнем виде, неопрятность, недостаток мотивации, ангедония, социальная отчужденность, когнитивные нарушения и расстройства внимания). Позитивные симптомы обычно поддаются лечению антипсихотическими препаратами. Негативные симптомы в меньшей степени поддаются лечению.

К основным клиническим формам шизофрении относятся:

1. Параноидная — систематизированный синдром Кандинского-Клерамбо, бред или частые слуховые псевдогаллюцинации, связанные одной темой.

2. Гебефренная или дезорганизованная — гебоидный синдром, выраженная разорванность мышления или крайне дезорганизованное поведение.

3. Кататони-ческая — ступор или мутизм, застывание в позах, каталепсия, негативизм, беспричинное импульсивное возбуждение, гримасничанье и манерность, эхолалия и эхопраксия.

4. Простая — отчуждение от социальной среды и связанных с работой ситуаций, незаметная и постепенная утрата энергетического потенциала и жизненных устремлений.

Течение. В детстве больные отличаются малой спонтанностью, пониженной реактивностью, они пассивны, послушны и незаметны. Болезнь чаще начинается в 15-25 лет, начало может быть острым или постепенным. Манифестации болезни предшествует продром {грен, предвестник болезни) в виде тревожной растерянности, необоснованных страхов или депрессии. Для констатации продромальной фазы необходимо наличие по крайней мере двух из нижеследующих симптомов:

1) отчетливая социальная изоляция (аутизм);

2) отчетливое ухудшение в психическом функционировании;

3) странное поведение;

4) нарушение правил личной гигиены;

5) неадекватный аффект;

6) специфические нарушения речи;

7) странные убеждения, влияющие на поведение и не соответствующие культурным нормам (появившаяся вдруг убежденность в возможности сверхпроницательности, вера в телепатию и т.п.);

8) необычные эпизоды ощущений, иллюзий, воздействия;

9) отчетливое снижение инициативы, интересов, энергии.

Выделяют следующие формы течения: непрерывная, приступообразно-прогредиентная (шубообразная, от нем. shub — сдвиг), рекуррентная (циркулярная, периодическая) и малопрогредиентная (вялотекущая). Более типично течение в виде повторяющихся приступов с частичным выздоровлением между ними. Острое начало после стресса или наличие аффективных симптомов связано с вероятностью более благоприятного исхода. Хроническое прогредиентное течение сопровождается постепенной деградацией личности в форме апатоабулического синдрома с редукцией энергетического потенциала и социальным снижением. Продуктивные симптомы со временем блекнут, негативные нарастают. Рецидивы болезни (в среднем один раз в два года) наступают почти у всех больных, не получающих лечение, и у половины, получающих его. Каждый второй больной совершает попытку самоубийства. Последние 50 лет исход шизофрении улучшился за счет более эффективного лечения. Параноидные формы стали более частыми, а кататонические и ге бефренические — более редкими. Иногда болезнь полностью проходит даже при отсутствии лечения.

Шизоаффективное расстройство, рекуррентная (возвратная) шизофрения включает «шизофренические» и «аффективные» симптомы, которые по представленности, тяжести и продолжительности находятся в относительном равновесии. Временами должны отмечаться либо большие депрессивные, либо маниакальные эпизоды наряду с характерными симптомами шизофрении. Кроме того, должны наблюдаться, по крайней мере в течение двух недель, бред или галлюцинации, не являющиеся следствием аффективных нарушений.

Диагностические критерии шизоаффективного расстройства:

A. Соответствие критериям аффективных расстройств умеренной или тяжелой степени выраженности.

Б. В течение большей части времени двухнедельного периода отчетливо отмечается хотя бы один из симптомов перечня I или симптомов 2, 3 перечня II критериев диагностики шизофрении.

B. Критерии групп А и Б должны выявляться в течение одного и того же эпизода и хотя бы на какой-то период одновременно.

Диагноз шизоаффективного расстройства является одним из наиболее сложных в психиатрической нозологии. Как указывают критерии, временами должны отмечаться либо большие депрессивные, либо маниакальные эпизоды наряду с характерными симптомами шизофрении. Кроме того, должны наблюдаться, по крайней мере две недели, бред или галлюцинации, не являющиеся следствием аффективных нарушений. Если все вышеописанное является следствием злоупотребления психоактивным веществом, этот диагноз не может быть поставлен.

Образное отличие шизофренической депрессии от меланхолии можно найти у А. Кемпинского:

«При эндогенной депрессии колорит мрачен, как будто действительность уходит из внутреннего и внешнего мира, окружающего больного, и неожиданно обнаруживается ее противоположная, черная сторона. То, что обычно наполнено яркими, разнообразными красками жизни, становится черным и благодаря этому приобретает специфическую глубину. Человек видит бессмысленность и мелочность своей прежней жизни и не может понять, как он мог жить до сих пор так легкомысленно.

В отличие от этого при шизофренической депрессии в ощущениях доминирует специфическая, трудная для определения, мрачная пустота. Больной апатичен, не проявляет никакой инициативности, ему трудно принять какое-либо решение или просто совершить усилие воли. Девизом его жизни становится гамлетовское «заснуть и умереть»... Его «королевство» не от мира сего и вследствие этого нарушается порядок обычного взаимодействия с окружением. Отсюда происходит аморфность восприятия жизни, здесь рождается пустота и мгла, в которой теряются границы между прошлым, настоящим и будущим, а также границы между «Я» и окружающим миром... Ощущение «бессмысленности», ощущение того, что ничего не происходит, что жизнь протекает во мгле, иногда оказывается для больного невыносимым. Ему хотелось бы вырваться из беспредметной массы, окружающей и заполняющей его. Чаще всего это ему не удается, и тогда единственным выходом для него становится самоубийство» (Кемпинский, 2002, с. 57).

Шизотипическое расстройство, вялотекущая шизофрениячаще встречается среди биологических родственников больных шизофренией первой степени родства. Диагностические критерии: на протяжении минимум двух лет постоянно или периодически должны обнаруживаться по меньшей мере четыре признака из числа следующих:

1) неадекватный или суженный аффект, больной выглядит холодным и отчужденным;

странности, эксцентричность или особенности в поведении или внешнем виде;

2) обеднение контактов и тенденции к социальной аутизации;

3) странные взгляды (верования) или магическое мышление, оказывающие влияние на поведение и не согласующиеся с субкультуральными нормами;

4) подозрительность или параноидные идеи;

5) обсессивная жвачка без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием;

6) необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализацию или дереализацию;

7) аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализированное и часто стереотипное мышление, проявляющееся странной речью без выраженной разорванности;

8) редкие транзиторные психотические эпизоды с интенсивными иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями и бредоподобными идеями, обычно возникающими без внешней провокации.

Содержание мышления больных может включать параноидную подозрительность и идеи отношения (но не бредового характера), магическое мышление, а также фантазии, необычные или фантастические убеждения, не соответствующие данной субкультуре (но не бессвязность мышления).

Наблюдается чрезмерная требовательность в общении с окружающими, которая не ослабевает при близком знакомстве.

Неврозоподобные расстройства в рамках вялотекущей шизофрении имеют ряд особенностей.

Истерические проявления наряду с капризностью, упрямством, обмороками, припадками, психогенными галлюцинациями включают сенестопатии, немотивированную тревогу, явления болезненной психической анестезии. Навязчивости в рамках шубообразной шизофрении также отличаются от невротических навязчивостей сопровождающей их резко возрастающей тревогой;

при этом безразличные прежде события начинают теперь угрожающе напоминать о содержании навязчивостей, приобретают характер «особого значения». В отличие от шизоидной психопатии при шизотипическом расстройстве аффект может быть неадекватным;

начиная с молодого возраста лечается эксцентричность и искажения восприятия.

Происхождение шизофрении. Согласно трехфазной модели Чомпи, Зольные шизофренией страдают частично врожденной и частично приобретенной ранимостью, которая под действием отягчающих обстоятельств 1риводит их к манифестации психотических проявлений. Определенную эль играют социокультуральные влияния: любовный бред чаще встречается у женщин, а бред ревности — у мужчин.

Генри Сток Салливан (1999) рассматривает шизофрению не столько интрапсихическом аспекте, сколько как результат внешних влияний, которые приводят к тому, что пациент в процессе развития недополучает тозитивных межличностных контактов. Он указывает на значение недопо-тучения в детстве положительных межличностных контактов. М. Сешэ эольшое значение придает фрустрации оральных потребностей матерью, которая не докармливает и недоласкивает ребенка. Невозможность интроециэовать материнскую любовь делает формирующееся «Я» беззащитным перед деструктивными силами (по Фрейду — Танатос доминирует над Эросом). Возникают саморазрушительные тенденции и чувство вины перед матерью, которой ребенок мешает своим существованием. При повторных отвержениях слабое, недифференцированное «Я» защищает сознание от прорывающихся в него фиксированных в раннем детстве переживаний, проецируя их во внешний мир в виде бредовых идей и галлюцинаций.

Фрида Фромм-Райхман считает, что шизофрения является результатом неадекватных отношений между «шизофреногенной» матерью и ребенком, когда дать является отчужденной, излишне покровительственной и враждебной. I. Малер указывает, что на оральной стадии развития ребенок не может отделиться от шизофреногенной матери, безопасность осуществляется в форме Ьимбиоза;

в пубертате для отделения и аутоидентификации ему необходима слишком большая агрессия. Генри Бейтсон описывает феномен «двойного узла», когда ребенок должен выбрать между двумя невозможными альтернативами («Что же ты не обнимешь свою неприкосновенную мамочку, бесчувственный?»).

©Если вы говорите с Богом — это молитва, а если Бог говорит с вами, — это шизофрения.

Томас Сас СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ М.Г. Гулямов и Ю. В. Бессонов (1983) отмечают высокую частоту суицидных попыток у больных прогредиентной параноидной формой шизофрении с синдромом Кандинского-Клерамбо — у половины больных, из них у 15% они закончились летально. На высокий риск самоубийства при шизофрении указывают бредовые идеи преследования или воздействия, острое начало приступа, наличие угрожающих или приказывающих «голосов», сенесто-патий и дисморфофобии. Для шизофрении особенно характерны комбинированные способы совершения самоубийств.

По данным А.Г. Амбрумовой и В.А. Тихоненко (1980), суицидальное поведение при шизофрении чаще обусловлено психогенными реакциями в ответ на неблагоприятные средовые воздействия и наблюдается при вялом, малопрогредиентном течении процесса, а также в ремиссиях при приступообразном течении. Характерна относительная сохранность больных, критичность, «откликаемость» на ситуацию. Преобладают мотивы потери значимого другого и осознание собственной несостоятельности в различных сферах деятельности. Суицидальный риск выше при астенических и психопато-подобных типах ремиссий.

Реже наблюдается суицидальное поведение, обусловленное психотическими расстройствами при простой форме шизофрении с изменением личности, синдромом метафизической интоксикации, аутистически-пессимистическим мировоззрением, инакомыслием, дистимическими расстройствами.

Суицидогенные конфликты складываются в абстрактной, виртуальной сфере;

преобладают депрессивно окрашенные представления о бессмысленности жизни и бесперспективности бытия. Для этих больных характерна суицидомания с хронически высоким суицидальным риском.

Третий, психотический вариант суицидального поведения встречается при остром развитии аффективно-параноидных и галлюцинаторно-параноидных приступов. Патологическая мотивация суицидального поведения связана с бредовыми идеями несостоятельности, самообвинения, осуждения, преследования, физического воздействия;

ипохондрическими и дисморфо-фобическими идеями;

бредом ревности, вербальными галлюцинациями, в том числе императивного характера;

различными деперсонализационными и сенестопатическими расстройствами;

патологическими изменениями самооценки;

первичной утратой смысла жизни. Наиболее высокий риск суицидных попыток и наибольшие трудности их предотвращения отмечаются при простой и психопатоподобной формах шизофрении, осложненных хроническим алкоголизмом.

А.Е. Личко (1985) отмечает частоту суицидальных тенденций у подростков с психопатоподобной шизофренией. Суицидальное поведение у них отличается амбивалентностью, мотивация обычно заумная, суицидальные мысли скрываются от окружающих, реализуются далеко не всегда, без внешнего повода, и поражают бессмысленностью и жестокостью.

Т.И. Пепеляева (1889) указывает, что в молодом возрасте вялотекущая шизофрения с неврозоподобной симптоматикой обычно сопровождается аффективными колебаниями, проявляющимися в виде атипичных депрессий. Такие состояния характеризуются тревожно тоскливым аффектом и способствуют обострению наличествующих в клинике обсессивно-фобических и ипохондрических расстройств. На этом фоне нередко возникают сложные сенестопатии, определяющие охваченность больных страхом за исход тягостных болезненных ощущений. Как правило, эти патологические ощущения при наличии тревоги достигают степени особо мучительных и непереносимых, а на высоте ажитации приводят к острой реализации суицидальных тенденций.

Суициды в таких случаях чаще носят неожиданный импульсивный характер.

М.Б. Данилова и Т.И. Пепеляева (1987) выявили следующие мотивы суицидального поведения больных шизофренией:

- неопределенная угроза (переживания интенсивного качественно к неопределенного страха по типу надвигающейся катастрофы);

- угроза жизни (переживание конкретного страха за жизнь);

щ - угроза личностного опустошения и деградации (переживание нарастающей психической дезорганизации);

- изменение мировосприятия (переживание утраты способности эмоционального реагирования на окружающее);

- изменение самоощущения (переживание собственной измененности);

- несправедливое отношение (переживание незаслуженного обвинения, осуждения), - преследование (переживание несправедливого «гонения» со стороны окружающих);

- соматическое заболевание, физическое страдание (переживание наличия опасной для жизни болезни, уродства);

- потеря значимого другого (переживание утраты близкого человека);

- изменение привычного стереотипа жизни, одиночества (переживания, связанные с социальной изоляцией, неблагоприятным изменением уклада жизни), - страдания и несчастья других (переживания самоосуждения, самообвинения), - несостоятельность (переживание собственной неполноценности);

- падение престижа (переживание низкой оценки себя со стороны "* окружающих);

- первичная утрата смысла жизни (переживание бесцельности и бессмысленности собственного существования).

По данным авторов, ведущее место в формировании суицидальных тенденций занимают психопатологические расстройства (галлюцинаторно-параноидные, депрессивно-параноидные, острые аффективные состояния страха ажитации, ипохондрического раптуса). Наиболее распространенным мотивом суицидального поведения при этих состояниях является чувство угрозы жизни сопровождающееся напряженным аффектом тревоги и страха. Авторы выделяют следующие типы суицидального поведения больных шизофренией.

Аутистически-рационалистический тип возникает в условиях нарастающей аутизации больных в комплексе с личностными изменениями, чаще всего в виде особого аутистически-пессимистического мировоззрения (обычно в рамках простой формы шизофрении). Синдром изоляции характеризуется отрывом от реального мира и переориентацией личностной позиции больных на социальном уровне. В совокупности с особенностями мышления эти изменения определяют появление аутистического пессимистического мировоззрения и суицидального поведения. Последнее, как правило, меньше зависит от психотравмирующих факторов и в то же время не имеет прямой связи с развитием психоза.

Суицидогенные конфликты возникают на фоне своеобразного мировоззрения и оказываются лишенными реальной основы. Суицидальные мотивы принимают оторванный от реальности, абстрактный характер. Социальная среда воспринимается как препятствие на пути «значимых» форм деятельности и поведения.

Содержанием конфликта в подавляющем большинстве случаев является первичная утрата смысла жизни, что связано не с депрессией, а с устойчиво складывающейся позицией личности. Эти личностные установки практически не подвержены спонтанным колебаниям и не редуцируются под влиянием антидепрессантов. Суицидальные тенденции у больных данной группы отличаются чрезвычайной стойкостью и несут угрозу летального исхода.

Психотический тип суицидального поведения с произвольной реализацией суицидальных намерений связан с аффективно-параноидным отношением к окружающему и собственной личности.

Клиническая картина содержит разнообразные продуктивные психопатологические синдромы (параноидные, депрессивно-параноидные, острые бредовые, онейроидные и др.), включающие конфликтогенные моменты. Мотивы самоубийств формируются в условиях конфликтных ситуаций, обусловленных содержанием психоза. Наиболее распространенным мотивом самоубийств при параноидных состояниях становятся переживания, обусловленные содержанием психоза: угроза жизни, несправедливое отношение, страдания и несчастья других, преследование. Для больных эти ситуации имеют реальный характер и затрагивают глубинные витальные чувства.

Суицидные попытки с таким характером мотиваций совершаются на фоне острого аффективного напряжения, кульминаций аффекта страха, тревоги, состояния отчаяния, обиды, безысходности. В ситуации параноидной угрозы жизни обобщенным мотивом суицидального поведения становится собственный вывод больных о том, что «лучше покончить с собой, чем быть в постоянных мучениях, страхе, в ожидании предстоящей мучительной смерти от рук врагов или позора». Угроза жизни является актуальным переживанием в бредовой структуре психоза, чем и объясняется высокий уровень суицидального риска в этих случаях. Длительность периода суицидальной опасности больных данной группы определяется, как правило, продолжительностью психотического состояния.

Психотический тип суицидального поведения с непроизвольной реализацией суицидальных намерений формируется в условиях психотического отчуждения психических и моторно-волевых процессов, которые определяются наличием императивных вербальных галлюцинаций, несущих приказ покончить с собой, идеаторных и кинестетических психических автоматизмов, «символических сигналов самоубийства».

Психопатологические расстройства имеют меньший спектр по сравнению с предыдущей группой. Наиболее часто в пресуициде и на момент совершения суицидных попыток отмечаются галлюцинаторно-параноидные синдромы с императивными вербальными галлюцинациями или кинестетическими психическими автоматизмами с суицидальным содержанием. Далее следуют аффективно-параноидные и атипичные депрессивные расстройства, сопровождающиеся явлениями вербального псевдогаллюциноза с суицидальными императивами. Наблюдаются также острые галлюцинатарно-бредовые, редуцированные онейроидные состояния и острые синдромы Кандинского.

Развитие синдрома Кандинского с преобладанием галлюцинаций начинается с вербальных иллюзий и элементарных галлюцинаций. В дальнейшем возникают «голоса», комментирующие мысли и поступки больных. Суицидальная тематика содержания галлюцинаций появляется вслед за суицидальными мыслями самого больного, которые, в свою очередь, являются связанными с обусловленными психозом конфликтными ситуациями. Императивный характер галлюцинации принимают позднее и отражают уровень суицидальной готовности больного. В некоторых случаях суицидальные императивы «подкрепляются» кинестетическими психическими автоматизмами.

Больные ощущают себя подчиненными посторонней силе, которая «толкает их в петлю», управляет движениями во время вскрытия вен, подводит к месту, где лежат таблетки, и т. п.

Суицидальный риск особенно велик в дебюте шизофрении. Немотивированная на первый взгляд попытка самоубийства зачастую бывает первым проявлением душевного заболевания. Когда заболевание манифестирует де-персонализационно-дереализационным шубом, у больных остро развивается состояние собственной измененности с антивитальными переживаниями, ощущением надвигающейся опасности, катастрофы, необъяснимого страха. Острота аффективного напряжения приводит к сужению сознания и последующей частичной амнезии. Напряжение купируется суицидом, мотивацию которого больные из-за амнезии часто не могут объяснить.

При малопрогредиентных, неврозоподобных, психопатоподобных и параноидных вариантах шизофрении, а также в состоянии ремиссии в формировании суицидального поведения у больных ведущее место занимают психо-травмирующие факторы. Клинические особенности вялотекущего процесса с формированием своеобразных изменений личности обусловливают нестандартность видов реагирования, структура которых нередко включает суицидальные тенденции и действия.

Незначительные психогенные вредности в сознании больных легко трансформируются в непереносимые безвыходные ситуации. Нонконформизм, жизненная неприспособленность, избирательность контактов, затрудненность адаптации в коллективе создают и увеличивают межличностные конфликты.

Наиболее чувствительны к различным психогенным воздействиям больные с астеническим типом ремиссии, в то время как больные с психопатоподобными и параноидными формами ремиссий характеризуются большей неадекватностью и парадоксальностью реакций. Чаще всего суицидальное поведение наблюдается в астенической ремиссии, при которой больные отличаются выраженной сенситивностью, обостренным чувством утраты своего личностного, профессионального, социального престижа.

Психогенные реакции, возникающие у больных в связи с постоянным ощущением психического дискомфорта, внутренним конфликтом личности, часто реализуются в суицидальные действия по типу призыва или избежания. Суицидальное поведение при психопатоподобном изменении личности возникает чаще в конфликтных ситуациях бытового или производственного характера. Нередко можно отметить несоответствие социальных претензий больных их реальным возможностям. Объективно существующие обстоятельства нередко гипертрофируются, либо весьма парадоксально истолковываются. Конфликт в этих случаях является внешним, с открытыми суицидальными высказываниями и угрозами. Аутоагрессивные действия часто сочетаются с гетероагрессивными.

Нередко они носят демонстративный характер и совершаются по мотивам протеста или призыва.

ТЕРАПИЯ Лечение больных шизофренией включает госпитализацию, медикаментозное снижение возбудимости нервной системы и повышение способности больного и его семьи справляться со стрессовыми ситуациями. Больные обычно не соглашаются на добровольную госпитализацию, отказываются от лекарств, могут включать медперсонал в бредовую систему. Фармакотерапию желательно начинать лишь после установления терапевтического контакта.

Перед назначением психотропных средств суициденту (особенно когда суицид был совершен путем отравления) больному проводится активная.дезинтоксикация, включающая капельные и внутривенные вливания глюкозы, гемодез, витамины. Нейролептическая терапия проводится с медленным повышением доз, под контролем АД, клинических и биохимических показателей крови.

Широкое применение в постсуициде у больных шизофренией мшли такие препараты, как стелазин, лепонекс, галоперидол, тизерцин, эренолон, а также препараты пролонгированного действия: модитен депо, лушпирилен, семап, пипартил.

В начале заболевания проводят инсулино-шоковую терапию, для боль-Гных кататонической формой с длительностью заболевания до одного года применяется электросудорожная терапия (ЭСТ).

При возбуждении внутримышечно вводят нейролептики;

при наличии депрессивной симптоматики назначают антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин, пиразидол и др.), I а также эглонил, литий, финлепсин. Используются транквилизаторы, оказы-мощие седативный и активирующий эффект.

Применение нейролептиков Сочетается с корректорами (циклодолом, норакином и др.

антипаркинсони-кскими средствами), а также с ноотропилом, энцефаболом, ретаболилом.

Следует иметь в виду, что быстрое наращивание доз и одномоментная этмена психотропных препаратов, используемых для купирования психотической симптоматики, обычно сопровождаются соматическим диском-эортом, двигательным возбуждением, тревогой. Появляющееся при этом шзарение сознания болезни» может привести к суициду. При тяжелой газофренической депрессии тимолептики и электросудорожная терапия 4огут вызвать психотическое состояние. Антон Кемпинский объясняет это Ьледующим образом: «Попытки искусственного улучшения настроения :

жизненной активности, когда больной еще недостаточно готов к встрече : действительностью, приводят к тому, что повышенная жизненная актив-юсть переносится в мир психоза больного» (Кемпинский, 2002, с. 60).

Психотерапия. Проводится индивидуальная психотерапия, направленная не на бред, а на сопровождающие расстройства: тревогу, раздражительность, социальную дезадаптацию. Важно при этом не занимать в конфликте ни позицию больного, ни его «врагов». Так же нельзя ни оспаривать бредовые идеи больного, ни соглашаться с ними — в обоих случаях это служит укоренению бреда.

Необходимо попытаться понять значение бредовых идей во внутренней системе координат больного, проявить сочувствие к его переживаниям. Часто бредовая система служит больному защитой от чувства стыда и неполноценности, так что надо быть готовым к чрезвычайной его чувствительности к малейшему проявлению пренебрежения и снисходительности. Следует пунктуально соблюдать свои обещания и договоренности с пациентом, объяснять причину назначения лекарств (например, для уменьшения тревоги, раздражительности, улучшения сна и аппетита), предупреждать о возможности побочных явлений. Важно изучить причины развития бредового состояния в первый раз и в данном случае, выяснить возможные предпосылки для развития чувств стыда и неполноценности. Наконец, необходимо помочь пациенту найти альтернативные способы реагирования на подобные ситуации.

Важнейшие аспекты отношения психотерапевта к больному шизофренией включают постоянство и полезность (без желания спасать), уважение к личности больного и его автономии, способность сосредоточиться на сохранившемся потенциале, терпимость к нелепому и непредсказуемому поведению, а также терапевтический оптимизм. Надо учитывать глубокую потребность больного в эмпатии и одновременно отчаянный страх перед эмоциональной близостью, которая может уничтожить его внутренний мир. При этом предложение помощи может восприниматься как насилие или ловушка, вызывающая страх и агрессию. Необходимо соблюдать поэтому удобную для больного эмоциональную дистанцию, обеспечивать ровное тепло отношений, доброжелательную заботу без унижающей снисходительности. Не следует спорить с больным, особенно в отношении его бредовых убеждений;

необходимо прислушиваться к чувствам, которые он испытывает, признавать реальность его ощущений, формировать у него адекватное восприятие мира.

По возможности нужно отвечать на личные вопросы больного, стараясь при этом понять причину его интереса и перевести разговор на самого больного, если он готов это поддержать.

Следует соблюдать следующие правила:

1. Раздражение или недовольство пациентом, которое может промелькнуть в голосе или поведении терапевта, следует выражать открыто, вербально, а не давать чрезвычайно чувствительному к подобным вещам больному интерпретировать их в духе «двойной связи».

2. Учитывая неясность и амбивалентность высказываний и поведения пациента, терапевту целесообразно вслух, в мягкой и ненавязчивой форме давать интерпретацию его поведения и слов.

3. Важно не избегать никаких тем, затронутых пациентом, поскольку это может привести к восприятию терапевта как «враждебного» родителя.

Используются методы психосоциального воздействия: поведенческая терапия, выработка социальных навыков и реабилитация. В ряде случаев необходимо помочь больному устроиться на работу и удержаться на ней, познакомиться с людьми, а иногда и обучить его навыкам личной гигиены.

Психоаналитический подход при лечении больных шизофренией на сегодняшний день обеспечивает наиболее глубокий и прочный терапевтический эффект, однако он имеет определенные особенности. Сопротивление больного, кроме обычных для невроза защитно-агрессивных проявлений, выражается в форме избегания, пассивности. Эгосинтонность патологических защит и их вторичная выгода затрудняют осознание сопротивления, а попытка психотерапевта вскрыть его или, наоборот, удовлетворять инфантильные потребности пациента в зависимости и агрессии усиливает эти потребности. Поэтому в ряде случаев сопротивление лучше просто игнорировать, делая акцент на положительной оценке продуктивной активности больного в процессе лечения.

Интерпретируются не столько события, происходившие в прошлом, сколько эмоциональные реакции на них, зафиксированные в современном поведении больного. При этом психотерапевт «здесь и теперь» оказывает больному эмоциональную поддержку, в которой ему было отказано значимыми фигурами «там и тогда», обеспечивая чувство безопасности и снимая страх наказания за выражение своего конфликта или неудачные попытки его решения. Тем самым облегчается опробование новых форм поведения, распространяющихся позднее на внетерапевтические ситуации.

Техника свободных ассоциаций и провокация эмоционального напряжения для больных шизофренией противопоказаны из-за опасности интеллектуальной и аффективной дезорганизации.

Объем сообщаемой информации должен быть ограничен в соответствии с имеющимся у больного когнитивным дефицитом. Поведение психотерапевта характеризуется высокой активностью, необходимостью нейтрализовывать саморазрушающие тенденции пациента. При этом повышен риск впасть в симбиотические отношения с больным или не выдержать его нескрываемую враждебность.

Аналитик символически удовлетворяет фрустрированные инфантильные потребности больного.

Пробуждение доверия к аналитику позволяет больному раскрывать свои все более зрелые потребности, проходя таким образом от оральной стадии развития «Я» до генитальной.

Аналитическая семейная терапия является популярным современным направлением в лечении шизофрении. М. Bowen (1976), R. Lids, T Lids (1976) считали решающим фактором в развитии болезни детско-родительские симбиотические отношения, которые не дают сформироваться границам «Я»;

в результате у ребенка не возникает чувства идентичности и своей значимости. Они рассматривали шизофрению как своеобразную попытку разрешить конфликт между естественным процессом взросления и потребностью сохранить симбиотическую связь с матерью, доминирующей в семье.

Целью терапии поэтому является развитие чувства идентичности, отказ от потребности в симбиотических отношениях и от пассивных ожиданий найти всезнающий и всемогущий объект.

Семейная терапия детей направлена на побуждение отца исполнять функцию главы семьи, что вначале вызывает у матери страх;

затем эмоциональная атмосфера в семье становится более благоприятной и состояние больного ребенка улучшается.

При лечении взрослых пациентов психотерапевт помогает больному решить определенные задачи:

1) осознать собственные желания в соответствии со своими мнениями, убеждениями, мотивацией;

2) почувствовать возможность установления отношений, в которых не отторгается его истинное «Я» и не отвергается он сам;

3) разорвать те фрустрирующие ограничения, которые всегда возникают при его связях с другим человеком. В процессе терапии инфантильное отношение к родителям переходит в формы зрелого и независимого поведения. Соответственно терапевт не должен создавать иллюзию всемогущества;

он избегает как собственного доминирования, так и манипулирования собой со стороны пациента.

Поведенческая терапия. Антон Кемпинский (2002) отводит основную роль в лечении шизофренической депрессии социотерапии, направленной на поиск интересной значимой для больного деятельности, которая связывает его с реальной жизнью, с людьми, реализует его творческие возможности, повышает самооценку, уменьшает боязнь общества.

Поведенческая терапия предусматривает обучение пациента профессиональным навыкам с целью улучшить его социальную адаптацию, повысить самооценку, наладить межличностные отношения. Улучшение поведения поощряется какими-либо льготами (прогулка, участие во внутрибольничных мероприятиях, домашний отпуск, свободный выход и т. п.).

В.Д. Вид (2001) считает методом выбора, особенно в остром состоянии больного, суппортивную терапию. Целями ее являются: смягчение неблагоприятного эмоционального реагирования больного, повышение его доверия к психотерапевту, социальная адаптация пациента за счет улучшения когнитивной дифференцированности, социальной перцепции, коммуникативного и проблемно решающего поведения. При этом в первую очередь решаются задачи, связанные с фармакотерапией:

- обучить больного распознаванию ранних признаков рецидива, служащих сигналом для обращения к врачу;

- выработать у больного осознание необходимости приема лекарств;

- приучить больного не формально принимать лекарства, а следить за их терапевтическим эффектом и тем самым повышать контроль с над ситуацией;

- при полном отказе больного от приема лекарств сохранять с ним психотерапевтический контакт, чтобы иметь возможность более раннего вмешательства в случае рецидива.

Для решения социальных и коммуникативных проблем используются когнитивно-поведенческие методы. В.Д. Вид описывает такие типы терапевтического вмешательства при лечении больных шизофренией, как эмоциональная поддержка, стимуляция, совет, разъяснение и уточнение, конфронтация, объективация, интерпретация.

Эмоциональная поддержка включает следующие аспекты.

- Сообщение о том, что другие пациенты встречаются с такими же трудностями в лечении. Эти трудности неизбежны, их надо преодолеть, чтобы избавиться от страданий, решить свои жизненные проблемы и реализовать желаемые перспективы.

- Подчеркивание общечеловеческого характера проявляемой больным дезадаптивной психологической защиты, в том числе сопротивления терапевтическому вмешательству.

Выражение уверенности, что психотерапевт не считает пациента виновным в появлении проблем и конфликтов, а также, независимо от его симптомов и выраженности сопротивления, положительно относится к его личности в целом и готов оказывать необходимую помощь.

Смягчение несогласия с позицией больного и возникающим в связи с этим напряжением с помощью юмора и частичного согласия типа 1, НО...» И Т. П.

Целью стимуляции является мобилизация самостоятельной когнитивной (деятельности пациента, его самораскрытия, активного соучастия в решении проблем. Стимуляция должна быть достаточно интенсивной и в то же время соответствовать сниженным энергетическим и когнитивным возможностям |больного, который, кроме того, может опасаться негативной реакции на раскрываемые им значимые переживания. В индивидуальной терапии стимулирующие высказывания применяются в форме наводящих вопросов. Групповая терапия дает возможность использовать непрямую стимуляцию, когда психотерапевт направляет усилия группы для активизации работы больного над своими проблемами.

Советы широко используются в суппортивной модели после коррекции дезадаптивной защиты на этапе совершенствования проблемно-решающего поведения. Больному дают рекомендации по оптимальному быто- и трудоустройству, помогают найти подходящую «социальную нишу», установить социальные связи в непрофессиональной сфере. Обращают внимание пациента на сохранившиеся социальные навыки и необходимость овладения отсутствующими коммуникативными приемами. Больного обучают своевременно распознавать приближающийся рецидив, игнорировать малозначащие симптомы, фиксация на которых может затруднять социальную адаптацию, а в некоторых внетерапевтических ситуациях — и симулировать здоровое поведение.

Объективация, по В.М. Шумакову (1985), представляет собой форму тестирования реальности, при которой представления больного о взаимодействиях с людьми приводятся в соответствие с объективной необходимостью сотрудничества, сосуществования и взаимопонимания.

Суппортивная психотерапия проводится как в индивидуальной, так и в групповой форме.

Групповая терапия больных шизофренией особенно эффективна для уменьшения социальной изоляции, подкрепления чувства реальности, расширения контактов с окружающими. Акцент делается на поддержании и развитии социальных навыков (в повседневной деятельности). Одной из наиболее распространенных форм психотерапии шизофрении в настоящее время является групповой тренинг социальных навыков.

Дж. Кори (2003) приводит основные методы, используемые в тренинге:

l инструкция — разъяснение того, как вести себя в той или иной ситуации;

l обратная связь — анализ и подкрепление того или иного поведения;

l моделирование — воспроизведение того, что видит больной на живой (при участии котерапевта) или символической (при использовании фильма, видеозаписи) модели поведения;

l разыгрывание ролей — ролевой тренинг;

l социальное подкрепление — использование похвал при наблюдении желаемого поведения;

l домашние задания на отработку желаемого поведения.

R. P. Lieberman (1986) рекомендует строить подобный тренинг очень дозировано, структурировано и директивно, поскольку сверхстимуляция или небрежное планирование занятия могут вызвать эмоциональный стресс у больных шизофренией с их обостренной чувствительностью к эмоциональным воздействиям, дефицитом внимания и трудностями в переработке информации.

«Мишенями» воздействия становятся дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении повседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение. Автор выделяет три этапа тренинга: отработка способов приема информации, выбор ответной реакции, подходящей формы для ответа.

В.В. Васильев (2003) описывает успешный опыт психотерапии творческим самовыражением пациентов суицидологического кабинета психоневрологического диспансера, страдающих шизотипическим расстройством и шубообразной шизофренией в стадии ремиссии, проводимой в группе пациентов с психопатиями шизоидного, тревожного, зависимого и смешанных расстройств личности. Эффективность метода автор обосновывает тем, что терапия творческим самовыражением адресована дефензивным личностям с пассивно-оборонительными проявлениями, которые как раз предрасполагают к суицидальному поведению. Кроме того, данный метод направлен на актуализацию внутриличностных резервов больного, нахождение им своего жизненного предназначения, что имеет первостепенное значение во время суицидоопасного кризиса.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.