WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |

«Серия «Медицина для вас» Ю.К. АБАЕВ РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Ростов-на-Дону «Феникс» 2006 УДК 617(035.3) ББК 54.5я2 КТК 370 Рецензенты: ...»

-- [ Страница 8 ] --

в соотношении 1:100 при комнатной температуре (17-20°С) в течение 1 ч. Далее их извлекают и через 10 с после стекания жидкости взвешивают, после чего центрифу­ гируют в течение 45 мин при 6000 об/мин. По разнице массы образцов до и после выдерживания в жидкости определяют процент привеса и, следовательно, — их по­ глотительную способность. А по разнице масс исходных и конечных (после выдер­ живания в жидкости и центрифугирования) определяется процент привеса образ­ цов, т.е. адсорбционная способность.

Как видно из табл. 32, для большинства исследуемых перевязочных материалов, независимо от химической природы составляющих их высокомолекулярных соеди­ нений, характерны в основном близкие по значению показатели поглотительной способности (1 000-1 500%). Это объясняется тем, что данный показатель зависит от количества в материале пор, капилляров, от системы переплетения волокон, от степени развития внутренней поверхности и в меньшей мере — от химической при­ роды и количества функциональных групп.

Напротив, адсорбционная способность изученных материалов значительно различается (28,2-586,0%). Для традиционных перевязочных материалов (марля, вата) и новых перевязочных средств, изготовленных на основе синтетических по­ лимеров, характерны близкие по значению, сравнительно невысокие показатели адсорбционной способности (28,2-81,2%). Адсорбционная способность препара­ тов МКЦ быстро возрастает (с 49,0 до 586,0%;

(г = 0,992) по мере увеличения со­ держания карбоксильных групп (-C00H) с 3,4 до 21,6%. Иными словами, при ис­ пользовании МКЦ в качестве перевязочного материала фиксируется 28,8-52,0% гноя, в то время как при применении других раневых повязок — всего 1,4-11,0% раневого отделяемого.

Таким образом, поглотительная способность отражает механическое заполне­ ние капиллярно-пористой структуры материала жидкостью и ее компонентами. При этом улучшаются лишь комфортно-гигиенические условия для раны («эффект пам­ перса»), не исключается возможность десорбции раневого отделяемого и сохраня­ ется возможность для размножения бактерий.

22. Справочник хирурга Инфекция и рана ззв Адсорбционная способность обеспечивает фиксацию сорбентом (повязкой) ком­ понентов поглощенного раневого отделяемого активными функциональными груп­ пами посредством физических (водородных, ван-дер-ваальсовых, дисперсионных) и (или) химических связей. В итоге значительно уменьшается возможность десорб­ ции гноя, и ухудшаются условия вегетирования микрофлоры в ране.

ДРЕНИРУЮЩИЕ СВОЙСТВА ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ Необходимым свойством контактного слоя перевязочного средства (прилежа­ щего к ране) является высокая капиллярная впитываемость, или дренирующая спо­ собность. Оно обеспечивает капиллярное поглощение жидкого раневого отделяе­ мого и его компонентов (белков, электролитов, различных высокомолекулярных ге тероцепных соединений, высвобождающихся при распаде клеточных структур) и эвакуацию их в следующий сорбционно-активный слой повязки.

Для оценки дренирующей способности перевязочных материалов целесообраз­ но использование уравнения Журена и правила Шульце-^Гарди.

Уравнение Журена Процесс проникновения жидкости в полое тело осуществляется по законам ка­ пиллярности. Капиллярное давление (Р ), являющееся движущей силой поднятия к жидкости, определяется по уравнению Журена:

где ]Ж — поверхностное натяжение жидкости;

— угол смачивания;

г — радиус капилляра, Как видно из данного уравнения, капиллярные свойства материалов можно ре­ гулировать путем изменения пористости, а также поверхностного натяжения, что достигается при введении в перевязочный материал поверхностно-активных ве­ ществ. Однако это чревато развитием выраженной адгезии к раневой поверхности и, как следствие — повреждающим влиянием на процесс раневого заживления. При сорбционном же введении в перевязочный материал гидрофобных соединений, ин­ тенсивность адгезии покрытия к ране существенно снижается, в результате чего значительно уменьшается его капиллярная впитываемость.

Правило Шульце-Гарди В практике хирургии для лечения гнойных ран до сих пор применяются пред ложеные A. Wright (1880) марлевые повязки, пропитанные гипертоническим (5 10%-ным) раствором NaCl. С этой целью также используется 25%-ный раствор MgS0 и растворы других электролитов. Все эти гипертонические растворы ока Глава XVII. Перевязочные материалы: свойства и методы исследования 33Э зывают значительно большее осмотическое давление, чем раневой экссудат, и тем самым обусловливают энергичный отток его в марлевую повязку. Этому способ­ ствуют и дегидратация неполярных органических частиц гноя, а также микроб­ ных тел, происходящая при уменьшении их размеров. Однако результаты исследо­ ваний свидетельствуют, что гипертоничность применяемого раствора в процессе капиллярного транспорта имеет значение только в первые часы функционирова­ ния повязки. К моменту перевязки результат не отличается от такового при ис­ пользовании 0,9%-ного раствора NaCl и даже дистиллированной воды. Эти данные свидетельствуют о том, что на эвакуацию раневого отделяемого оказывают влия­ ние не только осмолярность раствора, но и процесс смачивания волокон марли жидкостью, благодаря чему нефункционирующие поры и капилляры перевязоч­ ного материала открываются.

Установлено, что при сорбции марли растворами электролитов с многозаряд­ ными ионами (Са2+, Мд2+,. А13+ и др.) наблюдается низкий капиллярный эффект.

Это обусловлено тем, что раневое отделяемое представляет собой дисперсную си­ стему и содержит органические частицы разных размеров, включая коллоидные (1-100 мкм). Устойчивость данной системы обеспечивается определенными одно­ именными зарядами частиц и гидратных оболочек, препятствущими их сближе­ нию и агрегации. Однако с ростом концентрации электролитов заряд и толщина гидратной оболочки уменьшаются, в результате частицы, увеличивающиеся в раз­ мерах, слипаются. Причем с повышением величин зарядов действующих ионов их коагулирующая способность резко возрастает: Na+ = К+ < Са2+ = Мд2+ < А13+ г Fe3+ (правило Шульце-Гарди).

Процессы агрегации частиц амфотерных белковых соединений начинают актив­ но протекать при приближении значений рН среды к показаниям изоэлектричес кой точки, когда полностью исчезает их заряд. Данные процессы способствуют адсорбции агрегированных частиц на поверхности волокон перевязочного мате­ риала, что приводит к тромбированию пор и межволоконных пространств, ответ­ ственных за капиллярный транспорт. В связи с этим при использовании раство­ ров электролитов для лечения гнойных и инфицированных ран в I фазе раневого процесса целесообразно применять электролиты, содержащие только однозаряд­ ные ионы (Na+), а не многозарядные (Мд2+, Са2+ и др.). Последние, способствуя коагуляции коллоидных частиц раневого отделяемого и тромбированию капил­ лярных пространств, существенно снижают степень дренажных свойств перевя­ зочного материала.

В настоящее время при перевязке ран широко применяются мази на гидрофоб­ ной вазелинланолиновой основе. Они блокируют дренажные свойства повязки, что может стать причиной активизации воспалительного процесса в ране и маце­ рации окружающей ее кожи. Экспериментально установлено, что эффект возрас­ тания дренажных свойств при поверхностном покрытии волокон медицинской марли гидрофобными соединеними (вазелиновое масло и др.) ее дренажные свой­ ства возрастают (содержания сорбтива 13,0-28,0 масс %). При более высоких кон Инфекция и рана центрация данных агентов капиллярный транспорт раневого экссудата через цел­ люлозный перевязочный материал практически полностью блокируется. Это про­ исходит в результате фиксации молекул гидрофобных соединений на стенках ка­ пилляров перевязочного материала, вследствие чего предотвращаются сорбция и связывание полярных белковых элементов гноя, что в свою очередь исключает коагуляцию и закупорку капилляров. При гидрофобизации пористой внутренней структуры полимерного материала облегчается капиллярное продвижение воды, биокомпонентов гноя и микрофлоры. Данный процесс длится до 72 ч. Вместе с тем при гидрофобизации перевязочного материала на границе повязка — рана снижается уровень поверхностной-энергии, что ослабляет травматизацию раны при снятии с нее повязки.

Большое практическое значение имеет введение в перевязочное средство гид­ рофобных соединений в оптимальных количествах. При обильном пропитывании марли данными веществами значительно уменьшаются ее дренажные свойства. При слишком низком содержании неполярного соединения в перевязочном материале эффективность капиллярного транспорта существенно не возрастает.

При использовании в раневой повязке мазей на гидрофильной основе (левоме коль, диоксиколь, левосин и т.п.) капиллярный транспорт раневого отделяемого ус­ коряется незначительно. Однако он протекает более продолжительное время и не сопровождается высыханием содержимого, благодаря высокому осмотическому дав­ лению полимерных молекул гидрофильной основы — полиэтиленоксида.

Дренажную способность перевязочных материалов можно определить по высо­ те и скорости поднятия модельной жидкости и воды, подкрашенной 0,3%-ным би хроматом калия, по тампонам исследуемых образцов.

ПОРИСТОСТЬ ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ Пористость перевязочных материалов определяется отношением объема поро вого пространства к общему объему. Это осуществляется двумя методами.

1. Измерение плотности с помощью уравнения где Q — пористость материала;

S — реальная плотность;

S — плотность материала, образующего пористую среду.

Величина 5 определяется путем взвешивания образца с известными геометри­ ческими размерами;

величина S определяется аналогичным образом для образцов, спрессованных под давлением 500 Гпа.

2. Определение плотности с помощью микрофотографий, полученных под мик­ роскопом.

Глава XVII. Перевязочные материалы: свойства и методы исследования где Snop и So — соответственно суммарная поверхность пор и общая поверхность материала в поле зрения микроскопа.

АДГЕЗИОННЫЕ СВОЙСТВА ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ Отрицательным свойством текстильных перевязочных материалов, таких как по­ вязки из марли, и некоторых нетканых материалов является их выраженная тенден­ ция к адгезии (от лат. adhaesio — прилипание) с поверхностью раны, когда погло­ щенный экссудат высыхает в повязке и фиксируется на раневой поверхности. Это при перевязках травмирует вновь образующуюся ткань. Чтобы предотвратить нару­ шение процесса раневого заживления, повязки должны обладать атравматическими свойствами, т.е. даже при длительном использовании они не должны фиксировать­ ся на раневой поверхности.

Адгезионные свойства повязок определяют их способность фиксироваться на ране. С одной стороны, повязка должна плотно прилегать к ране, т.е. поверхностная энергия на границе воздух — рана должна быть больше поверхностной энергии на границе повязка — рана, чтобы повязка при наложении на рану вытесняла воздуш­ ные «карманы» с ее поверхности. С другой стороны, поверхностная энергия на гра­ нице повязка — рана должна быть минимальной, чтобы максимально снижалась степень травматизации при снятии ее с раны. \ Атравматичности всасывающих перевязочных материалов из текстиля можно достичь при помощи водоотталкивающих пропиток, например мазей или гелевых покрытий. Кроме того, этой же цели можно достичь путем использования гидро­ фобных волокон внутреннего слоя повязки. Атравматичными свойствами обладают также все гидроактивные раневые повязки, хотя они обладают высокой всасываю­ щей способностью, благодаря специфической структуре материала.

Адгезионная способность перевязочных материалов исследуется на специаль­ ном приборе. В ячейку из оргстекла с рабочей поверхностью 3x110 мм помещается пластина из оргстекла толщиной 1 мм. Вокруг нее обертывается в три слоя меди­ цинская марля. В ячейку наливается 5 мл модельной жидкости (цельная кровь, плаз­ ма, раствор альбумина и др.) и добавляется 1 мл 2%-ного раствора тромбина. Через 1 мин на поверхность пластинки накладывается испытуемая повязка. Ячейка с об­ разцом помещается в термостат при 37°С на 24 ч. Раздир осуществляется под углом 90° к поверхности испытуемого материала.

0 поверхностной энергии на границе раздела перевязочный материал — среда судят по величине угла смачивания средой поверхности материала. Для этого на поверхность исследуемого перевязочного материала наносят каплю, жидкости и бы­ стро измеряются угол, образующийся между касательной в основании капли и по­ верхностью материала. Это осуществляют с помощью горизонтального микроскопа.

Причем погрешность измерения не превышает +1°.

Инфекция и рана 34Э МЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ Из механических свойств перевязочных материалов особенно важны жест­ кость при изгибе и прочность на разрыв. Первое свойство обеспечивает способ­ ность повязки при ее наложении принимать профиль раны;

второе — сохранность повязки при снятии, т.е. исключает ее разрывы и повреждения.

РЕНТГЕНОСТРУКТУРНЫЙ АНАЛИЗ ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ Рентгеновские методы играют важную роль в исследовании надмолекулярной структуры полимеров. Так как большинство перевязочных материалов является вы­ сокомолекулярными природными или искусственными полимерами, существенное значение при изучении их структуры имеют методы рентгеноструктурного анали­ за. Они позволяют получить ценные сведения о размерах, форме и способах упаков­ ки молекул в надмолекулярные агрегаты. В основе рентгеноструктурного анализа лежит исследование характера рассеяния рентгеновских лучей определенной дли­ ны волны (0,5-2,0 Е) при облучении полимерного образца.

Если в материале содержатся упорядоченные ансамбли частиц или макромоле­ кул (как, например, в высокомолекулярных соединениях), располагающиеся друг от друга на характерном для них расстоянии d, называемом межплоскостным расстоя­ нием (соизмеримо или несколько больше длины волны рентгеновского облучения), то наблюдатель видит картину интерференции дифрагированных лучей, по кото­ рой находят значения d.

Экспериментально получаемые рентгеновские изображения описываются тремя характеристиками: углом рассеяния 26, межплоскостными расстояниями d и отно­ сительными интенсивностями. Угол рассеяния 26 определяют непосредственно при эксперименте, относительные интенсивности находят по соотношению площадей под соответствующими пиками дифракционной кривой, а межплоскостные расстоя­ ния рассчитывают с помощью уравнения Вульфа-Брегга:

где — длина волны излучения;

n — порядок отражения.

Полученные показатели межплоскостных расстояний, углов рассеяния и интен­ сивности отражений сопоставляют с соответствующими литературными данными, касающимися структуры полимеров.

Методы рентгеноструктурного анализа не требуют специального препарирова­ ния объектов и позволяют изучать структуру полимеров и ее превращения непос­ редственно под действием различных агентов и внешних полей, например тепло­ вых и механических.

Рентгеновский анализ перевязочных материалов проводится на дифрактомет ре ДР0Н-2 (Си Ка — излучение кварц-монохроматор) при скорости сканирования Глава XVII. Перевязочные материалы: свойства и методы исследования 3 4 СЦИНТИЛЛЯЦИОННОГО счетчика 1 град/мин и скорости движения диаграммной лен­ ты 600 мм/час. Образцы для съемки готовятся в виде монолитных таблеток диа­ метром 18 мм, толщиной 1-2 мм и массой 0,2-0,3 г методом холодного прессова­ ния материалов.

БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕШ ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ Перевязочные материалы, кроме прочих свойств, не должны вызывать механи­ ческое и химическое раздражение, а также оказывать цитотоксическое и сенсиби­ лизирующее действие.

Механическое раздражение может возникнуть прежде всего во время движения, в основном, при использовании перевязочных материалов на текстильной основе.

Эти материалы не должны образовывать складок, иметь чрезмерно редкую основу, быть слишком тонкими.

Безопасность применения означает также, что перевязочные материалы в со­ ставе повязки должны быть просты в использовании, правильно упакованы и четко маркированы. Все они, естественно, должны быть стерильными и готовыми к ис­ пользованию.

Ulcera ad levem factum condolescunt.

(Раны болят от легкого прикосновения к ним.) Сенека Глава XVIII ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОВЯЗКИ Несмотря на разработку новых эффективных методов лечения ран различной этиологии (создание изолированной абактериальной среды, ирригационно-аспира ционного и дозированного вакуумного дренирования, ультразвуковой кавитации, лазерного излучения и др.), приоритетную роль в терапии ран сохраняют меди­ цинские повязки. Это связано с простотой и доступностью их применения в раз­ личных условиях (бытовых, боевых, лечебных и т.д.). Кроме того, упомянутые выше методы обычно используются при лечении на определенном этапе раневого процесса (чаще — во время первой фазы) и не исключают применения медицин­ ских повязок.

В настоящее время в мире ощущается дефицит натуральных хлопковых изде­ лий. Этим объясняется их удорожание, замена различными синтетическими и полу­ синтетическими материалами. Благодаря достижениям современной науки и про­ изводства сегодны разрабатывают и получают нетканные синтетические материа­ лы, пригодные для использования в качестве перевязочных, способных успешно конкурировать с природными материалами и даже превосходить их по ряду пара­ метров.

Необходимо разграничивать понятия «повязка», «перевязочный материал» и «перевязочное средство».

В широком смысле слова термином «повязка-» обозначают все то, что наклады­ вается для лечения на раневую поверхность или вообще на пораженную часть тела.

В более узком смысле под повязкой понимают способ прикрытия раневой поверх­ ности или участка поражения с конкретной целью — для лечения (лечебная повяз­ ка), защиты от внешних факторов, удержания или закрепления на поверхности тела перевязочного материала (укрепляющая повязка, повязка первой медицинской по­ мощи), создания неподвижности в области перелома или вывиха (иммобилизирую щая повязка), для обеспечения давления на ту или иную часть тела (давящая повяз­ ка) и т.д. Целевая установка определяет тактику и, следовательно, вид повязки с применением пригодного материала.

Перевязочные материалы — это тканые, синтетические или полусинтетичес­ кие материалы, обладающие одним или несколькими свойствами, необходимыми Глава XVIII. Хирургические повязки 3 4 для медицинских повязок (атравматичность, эластичность, прочность, капилляр­ ность, гигроскопичность, гидрофобность, воздухопроницаемость или, наоборот, изоляция и т.д.).

Перевязочные средства — это изделия из одного или нескольких перевязочных материалов, удовлетворяющие конкретные требования, в зависимости от назначе­ ния, т.е. от задач конкретного этапа лечения.

Первичные повязки предназначаются для оказания первой помощи. Лечебные повязки используются на разных этапах лечения ран.

ТРЕБОВАНИЯ К ХЙРУРШЧЕСКЙМ ПОВЯЗКАМ На протяжении многих веков повязки применялись главным образом для оста­ новки кровотечения и защиты раны. В настоящее время благодаря достижениям науки появились новые возможности целенаправленного и дифференцированного использования современных перевязочных средств на различных этапах процесса раневого заживления.

В открытых кожных ранах, заживающих вторичным натяжением, имеется де­ фект эпидермиса либо, более часто — эпидермиса и дермы. При эпидермальном дефекте восстановление ткани происходит без образования рубца, тогда как при более глубоком дефекте формируется рубцовая ткань. Имеющая место в норме водоудерживающая функция кожи при открытой ране нарушается, в результате чего раневые ткани подвергаются дегидратации. При этом воспалительный экссу­ дат на поверхности раны, высыхая, образует корку, которая функционирует как барьер, предохраняющий ее от инфицирования. Однако струп проницаем для па­ ров воды, поэтому ткани раны в таких случаях обезвоживаются. Это оказывает неблагоприятное действие на процесс заживления, поскольку эпителию, растуще­ му с краев раны, необходимо «нырять» глубоко под струп, чтобы достичь грануля­ ционной ткани...

Для оптимального заживления раны необходимы следующие условия:

• влажность раневой поверхности;

• достаточное напряжение кислорода в тканях раны;

• отсутствие избыточных количеств раневого экссудата;

• защита от внешних травмирующих" воздействий;

• предотвращение вторичного инфицирования;

• защита от избыточных тепловых потерь.

Исходя из этого, раневые повязки должны:

• эффективно удалять избыток раневого экссудата и его токсических компо­ нентов;

• способствовать созданию оптимальной влажности раневой поверхности;

• обеспечивать адекватный газообмен между раной и атмосферой;

• препятствовать теплопотере;

Инфекция и рана 3 4 В • предотвращать вторичное инфицирование раны и контаминацию объектов окружающей среды;

• не содержать токсических соединений;

• обладать антиадгезивными свойствами по отношению к раневой поверхности;

• хорошо драпироваться;

• быть достаточно механически прочными;

• не быть легко воспламеняемыми;

• обладать способностью длительно сохраняться.

В связи с отсутствием в настоящее время материала, который бы обладал одно­ временно всеми перечисленными свойствами, многие перевязочные средства созда­ ются на композиционной основе и состоят из нескольких материалов, выпелняю щих разные функции (табл. 33).

Таблица Схема хирургической повязки Слой повязки Название Свойства Дренирующие, антиадгезивные;

протеолити 1 Контактный ческие, антимикробные (для инфицирован­ ных, гнойных ран) Сорбционные;

антимикробные (для инфици­ II Сорбционный рованных, гнойных ран) Защита от вторичного инфицирования раны;

обеспечение адекватного паро- и газообмена между раной и внешней атмосферой («влаж­ III Защитный ная среда»);

защита от контаминации объек­ тов окружающей среды (для инфицированных гнойных ран) С учетом возросших возможностей фармации в области технологии получения лекарств, в последние годы разработаны хирургические повязки специального и комбинированного действия.

Хирургические повязки со специальными свойствами (биологически активные) обычно получают путем:

• использования новых специально синтезированных или определенным обра­ зом обработанных природных полимеров;

• введения биологически активных веществ в раствор или расплав полимера, используемого для формирования волокна пленки или пористого покрытия;

• присоединения химической связью биологически активного вещества к мак­ ромолекуле полимера;

• фиксации биологически активного вещества на полимерном покрытии, нано­ симом на поверхность волокнистого материала.

Поиск идеальной хирургической повязки продолжается. Тем не менее, «уни­ версальную раневую повязку» так же невозможно получить, как «универсальное Глава XVIII. Хирургические повязки" 3 4 противоядие». Вполне очевидно, что нет единой повязки, которая бы обеспечива­ ла наилучшие условия для заживления ран различной этиологии, находящихся на разных стадиях раневого процесса, имеющих различный уровень инфицирован ности и т.д.

КЛАССИФИКАЦИЙ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОВЯЗОК Раневые повязки классифицируют по происхождению материалов и по фун­ кциям.

По происхождению материалов различают следующие виды повязок:

Повязки на основе материалов животного происхождения — типичными представителями являются покрытия на основе коллагеновых губок, «культивиро­ ванная кожа», получаемая из клеток эпителия пациента на коллагене и др. Данные покрытия имеют пористую структуру. Она, наряду с гидрофильными свойствами, обладает большой поглотительной способностью (до 4 000% и выше). Однако био­ логические покрытия очень дорогие и, как правило, утрачивают свойства при дли-, тельном хранении.

Повязки на основе материалов растительного происхождения — так назы­ ваемые ватные повязки на основе целлюлозы, вискозы или их сочетания. Эти повяз­ ки отличаются друг от друга строением и составом верхнего и нижнего слоев. Чаще целлюлозный сорбционный слой входит в состав сложного покрытия. Поглотитель­ ная способность данных повязок варьирует в пределах 1 500-2 500%. Используют­ ся повязки на основе другого растительного материала — производных альгиновой кислоты.

Повязки на основе синтетических материалов — производятся из дешевого сырья — пенополиуретана (синтезируется на основе толуилендиизоцианата и по лиоксипропиленгликоля), поливинилхлорида, найлона, силиконовых и полиамид­ ных пленок (производные.полигликолевой кислоты) и других полимерных матери­ алов. Повязки этой группы способны сохранять высокую прочность при пропиты­ вании раневым отделяемым. В повязке на основе полиуретана на 1 см2 приходится 200-300 пор, причем число и размер их можно регулировать.

Повязки на основе материалов различного происхождения — как правило, многослойные. Сорбционно-активным слоем их обычно является целлюлозная со­ ставляющая. Такие покрытия чаще всего изготавливаются в виде слоистой конст­ рукции. Причем отдельные слои, выполненные из различных материалов, скреп­ ляют между собой как механическим, так и термопластичным способом. Для уменьшения степени адгезии таких повязок к раневой поверхности их нижний слой изготавливается из различных тканых и нетканых материалов (перфориро­ ванный лавсан, полипропилен, прессованая бумага, металлизированный тканый материал и т.д.). Суммарная сорбционная способность данных повязок обычно составляет 1 500-2 500%.

3 4 В Инфекция и рана По выполняющим повязками функциям их подразделяют на:

• сорбционные;

• защитные;

• активированные лекарственными препаратами;

• атравматичные.

ПОВЯЗКИ СОРБЦИОННЫЕ Эффективность применения перевязочных материалов для лечения ран в зна­ чительной степени обусловлена их сорбционными свойствами. Обширные раны продуцируют экссудат в значительных количествах — до 0,35 мл/см2 в сутки. Его необходимо удалять с раневой поверхности, чтобы предотвратить обратное всасы­ вание в организм токсичных продуктов распада некротических тканей, а также од­ новременно, при элиминации ионов Na+ и К+, обеспечивать нормализацию осмоти­ ческого давления и, как следствие, — снижать уровень деструкции тканей.

Сорбирующая способность раневой повязки зависит от скорости впитывания эк­ ссудата и от сорбционной емкости. Первое свойство особенно важно и обусловлено природой перевязочного материала. При использовании повязок из гидрофобных материалов экссудат, не сорбируясь, быстро распространяется под повязкой, спо­ собствует мацерации кожи и активизации воспалительного процесса в ране.

Повязки на основе целлюлозы и ее производных Классическими сорбентами, нашедшими широкое применение в медицине, явля­ ются целлюлоза и ее производные. К целлюлозным материалам относятся марля, вата и алигнин медицинской марки А, который выпускается в виде тонкой крепиро ванной бумаги. Получают алигнин из древесины химическим путем при производ­ стве целлюлозы. Алигнин дешевле ваты, однако он недостаточно механически про­ чен и расползается при увлажнении. В качестве сорбционного перевязочного мате­ риала предлагается применять покрытие полифепан (Россия). Его получают при пе­ реработке лигнина — продукта гидролиза углеводных компонентов древесины.

Данный материал наряду с поглощением раневого экссудата сорбирует и микроор­ ганизмы.

Целлюлоза, а также продукты ее химической модификации не только не токсич­ ны для организма, но и играют определенную роль в его жизнедеятельности. Элемен­ тарным звеном макромолекулы целлюлозы является ангидроцеллюлоза в (3-форме, имеющая циклическое строение. Элементарные звенья ее соединены между собой 1,4-(3-глюкозидной связью в длинные молекулярные цепи. С помощью рентгено­ графических и электронно-микроскопических методов установлена структура целлюлозных волокон. В частности, обнаружено, что цепи их молекул плотно упа­ кованы и стянуты водородными связями, но вместе с тем слабо взаимонасыщены.

Глава XVIII. Хирургические повязки 3-4Э В связи с этим в целлюлозном волокне образуется большое количество тончайших капилляров. Причем в капиллярах с более активными гидроксильными группами происходит взаимодействие целлюлозы с водой, электролитами, органическими ве­ ществами, что имеет большое практическое значение. Капилляры служат проводя­ щими путями для соответствующих реагентов, в результате чего быстро устанавли­ вается равновесие при контакте целлюлозных волокон с растворами.

Традиционными целлюлозными перевязочными материалами являются марля, вата, хлопчатобумажная ткань и их структурно-химические производные — вис­ козная и мерсеризованная целлюлоза, монокарбоксилцеллюлоза и др. Они благода­ ря относительно низкой стоимости, воздухопроницаемости, пластичности, простоте стерилизации нашли широкое применение, несмотря на появление новых перевя­ зочных средств на основе синтетических полимеров. Для волокнистых целлюлоз­ ных материалов характерна развитая система капилляров и пор, удельная поверх­ ность которых достигает нескольких квадратных метров на 1 г. Среди пор имеются микропоры (диаметр до 15 нм), мезопоры (15-200 нм) и макропоры (более 200 нм).

Предполагается, что целлюлоза имеет дифильное строение: в глюкопиранозном повторяющемся звене макромолекулы целлюлозы СН - и СН-группы составляют г гидрофобный каркас, а три обрамляющие и в значительной степени экранирующие его гидроксильные группы являются гидрофильными. Поэтому целлюлозные мате­ риалы и их производные сорбционно связываются с биологическими компонентами раневого отделяемого (белковые вещества, гликопротеины, фосфолипиды и др.), по­ скольку они также представляют собой дифильные соединения. Причем процесс ад­ гезионного связывания биокомпонентов раневого экссудата начинается в микропо­ рах, в результате чего блокируются межволоконные пространства — основные транспортные пути целлюлозных перевязочных материалов. В связи с этим одним из основных недостатков марлевых повязок является ограниченный срок их функ­ ционирования. Уже через 3-4 ч марля пропитывается гноем, богатым органически­ ми соединениями. При этом различные биоорганические компоненты фиксируются активными центрами целлюлозных макромолекул перевязочного материала, в ре­ зультате в его внутренней структуре образуется барьер, препятствующий диффу­ зии раневого отделяемого. Кроме того, перевязочный материал прилипает к повер­ хности раны, вследствие чего при смене повязки возникает боль, а главное — при этом травмируются регенерирующие ткани.

Кроме того, влажность целлюлозного перевязочного материала влияет на по­ глотительную способность, — последняя возрастает по мере увеличения влажнос­ ти. Это происходит потому, что в целлюлозном материале содержится большое ко­ личество полярных гидроксильных групп, благодаря которым связывается прочны­ ми физическими и физико-химическими связями примерно 15% влаги. Целлюлоз­ ный материал, имеющий низкую влажность и содержащий менее 15% влаги, при наложении его на гнойную рану быстро обезвоживает гной, вследствие чего после­ дний становится вязким. При этом закупориваются капилляры и поры целлюлозно­ го материала, в связи с чем замедляется транспорт раневого экссудата через них.

Инфекция и рана 35Q Вот почему марлю с низкой влажностью применять для лечения гнойных ран неже­ лательно. В условиях климата с низкой влажностью атмосферы также можно ожи­ дать снижения эффективности марлевых повязок при лечении экссудирующих ран.

Основные трудности на пути совершенствования целлюлозных повязок связаны с повышением их дренирующего эффекта и адсорбционной способности, с умень­ шением адгезии к раневой поверхности, а также с упрощением технологии изготов­ ления таких повязок.

Природная целлюлоза в организме не рассасывается. Однако при введении в элементарное звено ее макромолекулы карбоксильной группы (-C00H) образуется оксицеллюлоза — рассасывающееся соединение. Один из видов оксицеллюлозы, со­ держащий карбоксильную группу у шестого углеродного атома, получил название монокарбоксилцеллюлоза (МКЦ). МКЦ в зависимости от степени окисления управ­ ляемо рассасывается в тканях организма, обладает выраженными гемо- и бактерио статическими свойствами, оказывает стимулирующее влияние на процесс раневого заживления, — потенцирует репаративную функцию соединительной ткани. Путем сорбционной обработки МКЦ различными лекарственными препаратами можно по­ лучить перевязочные материалы, обладающие антибактериальными и другими ле­ чебными свойствами.

Следует отметить, что препараты МКЦ, содержащие 11-22% -С00Н групп обла­ дают адсорбционной способностью, в 4-12 раз превосходящей аналогичный пока­ затель медицинской марли, ваты, хлопчатобумажной ткани, а также большинства полимерных синтетических и углеродных перевязочных средств (см. табл. 32). При высокой адсорбционной способности (до 586,0%) препаратов МКЦ существенно снижается возможность десорбции гноя из повязки и, значит, ухудшаются условия вегетирования микрофлоры в ране.

Как показывают результаты рентгеноструктурного анализа, а также электрон­ но-микроскопического исследования исходной целлюлозы (марля, вата) и препара­ тов МКЦ, при введении больших количеств карбоксильных групп (11,4-21,6%) про­ исходит аморфизация кристаллической структуры целлюлозы (индекс структурной упорядоченности 0,76-0,30 и менее;

табл. 34). Это приводит к быстрому увеличе­ нию числа сорбционных центров в структуре полимера.

Адсорбционная способность возрастает в связи и с тем, что в биологических жидкостях (гной, кровь и др.) свободные карбоксильные группы в результате об­ менных реакций с участием ионов Na+, Ca2+ и др. превращаются в солевую форму, которая сильно гидратируется в водных средах. Это в свою очередь вызывает разу порядочение надмолекулярной структуры целлюлозного препарата, вследствие чего увеличивается его способность поглощать раневое отделяемое.

Кроме того, МКЦ и другие ионообменные производные целлюлозы (Н+- и ОН" — формы) оказывают выраженное антибактериальное действие благодаря наличию ионогенных групп (Н+ или ОН") в исходных препаратах. Определенную роль при этом играют сорбционные процессы. Степень антибактериальной активности МКЦ прямо пропорционально зависит от числа введенных карбоксильных групп. В ас Глава XVIII. Хирургические повязки Таблица Степень структурной упорядоченности целлюлозных материалов и препаратов МКЦ в зависимости от содержания -СООН групп Индекс структурной упорядо­ Вид целлюлозного материала % -СООН групп ченности Марля (исходная) 0,1 0, Вата 0,1 0, МКЦ 4,4 0, МКЦ 11,4 0, МКЦ 14,4 0, МКЦ 16,0 0, МКЦ 21,6 аморфный сортименте повязок имеются раневые покрытия из МКЦ — феранцел и поликапран (Беларусь), Oxydized cellulose (USA).

Медицинская отбеленная гигроскопическая марля представляет собой сеткооб разную ткань и может быть двух видов — чистая хлопчатобумажная и с примесью вискозного штапельного полотна (хлопок пополам с вискозой или 70% хлопка и 30% вискозы). Марля с примесью вискозы смачивается в 10 раз медленнее хлопча­ тобумажной марли. Достоинством марли является ее высокая влагоемкость. Однако на марле с примесью вискозы хуже сорбируются лекарственные вещества, при мно­ гократной стирке марли снижается ее поглотительная способность. Прочность хлопчатобумажной марли на 25% выше, чем марли с примесью вискозы. Из марли и ваты изготавливают ватно-марлевые медицинские повязки, марлевые бинты, сал­ фетки, шарики и перевязочные пакеты.

В связи с недостаточным количеством натуральных хлопковых материалов, а также с необходимостью применять повязки с учетом фаз раневого процесса, разра­ ботаны нетканые синтетические материалы, обладающие некоторыми свойствами хлопковых изделий. Причем эти материалы производятся как в чистом виде, так и с иммобилизированными в них лекарственными препаратами. Так, на основе хими­ ческой модификации вискозных волокон разработана вата медицинская хирурги­ ческая гигроскопическая Висцелот-ИМ. Она лучше удерживает сорбированные жид­ кости, — ее поглотительная способность составляет 2000%. Примером современ­ ных перевязочных средств является медицинское нетканое холстопрошивное без­ ниточное полотно, изготовленное на основе хлопковых или модифицированных вискозных волокон. Оно обладает хорошей пластичностью. Его сорбционная спо­ собность варьирует в пределах 1400-2400%.

Современные покрытия, содержащие целлюлозный сорбент, представляют со­ бой усовершенствованные ватно-марлевые повязки, поглотительная способность 3 5 2 Инфекция и рана которых достигает 3 400%. Они обладают высокой сорбционной способностью, воз­ духопроницаемы, прочны на разрыв и при этом мягки и податливы. Благодаря низ­ кой стоимости и простоте стерилизации они нашли широкое применение, в частно­ сти марля целлюлозная (Россия), ES, Репа, Mulpa и Zemuko (Germany), Surgipad и Topper (USA) и др. Однако при использовании данных материалов следует учиты­ вать возможность их адгезии к ране. Для хирургических целей выпускаются сал­ фетки из перевязочной марли, снабженные рентгеноконтрастной нитью — Ray-Tec (USA). Выпускаются также повязки, изготовленные на основе карбоксиметилцел люлозы — Aquacel (UK), вискозы — Mepore (Germany).

Атравматичными свойствами обладают современные повязки с поглотительным слоем из целлюлозы. Они не приклеиваются внутренним слоем и внешним водоот­ талкивающим слоем, препятствующим просачиванию секрета. Примером может слу­ жить повязка Zeruvit (Germany). В настоящее время выпускаются самофиксирующи­ еся раневые целлюлозные повязки типа Cosmopor steril (Germany) с гидрофобной микросеткой, расположенной на стороне, которая накладывается на рану. Кроме того, в таких повязках имеется всасывающая подушечка из чистой ваты с мягкой основой из нетканого материала, покрытого гипоаллергенным полиакрилатным клеем. Такие повязки благодаря гидрофобной микросетке быстро отводят раневой секрет в поглотительный слой. Они не приклеиваются к ране, проницаемы для воз­ духа и водяного пара.

Повязки на основе других полимерных материалов Для обработки острых небольших поверхностных ран выпускаются импрегни рованные, не приклеивающиеся к ране гелевые повязки, например, такие как Comprigel (Germany) с интегрированным поглотительным элементом из целлюлоз­ ной ваты. Данные повязки обладают высокой поглотительной способностью и про­ ницаемы для воздуха.

Использование в раневых повязках вместо марли и ваты других материалов, ле­ карственных форм и препаратов является одной из тенденций совершенствования и создания новых перевязочных средств. Практически полноценной альтернативой классической марлевой повязке могут быть многослойные повязки из нетканого ма­ териала. Примером могут служить водозащитная сорбирующая повязка Биатравм (Россия), повязки Tiell и Oprasorb (Germany). Повязки из нетканого материала типа Medicomp (Germany) имеют открытую марлеподобную структуру и состоят на 66% из вискозного волокна и на 34% — из полиэфира. В данных повязках нет связующих веществ, оптических отбеливателей. Кроме того, эти повязки отличаются высокой воздухопроницаемостью и высокой скоростью поглощения жидкости. Однако и мар­ левые повязки и повязки из нетканого материала способны к адгезии к ране. А не­ тканые повязки, вместе с тем являясь механически скрепленными текстильными из­ делиями, менее прочные, чем марлевые повязки.

Глава XVIII. Хирургические повязки 3 5 На основе целлюлозного материала созданы комбинированные сорбционные повязки, обладающие трехмерной всасывающей способностью. При их наложении на рану, выделения из нее распределяются не только по поверхности повязки, но и по всему ее объему. Помимо увеличения числа слоев целлюлозного материала для этой цели в повязку помещаются специальные сорбирующие материалы, та­ кие, например, как в перевязочном средстве Relis II (USA), Melolin (UK). В сорбци онных повязках типа Ztuvit и Fil-Zellin (Germany) в качестве нового вида покры­ тия применяется атравматический материал, прилегающий к ране и состоящий из гидрофобных полиамидных волокон, впитывающих жидкость и тем самым предот­ вращающих приклеивание к ране. Внутренняя сторона нетканого материала, со­ стоящая из гидрофобных вискозных волокон, напротив, оказывает выраженный капиллярный эффект, вследствие чего раневой экссудат быстро проникает в сорб ционный слой повязки.

Сорбенты отечественного и зарубежного производства все шире используются для лечения гнойных ран. В идеале эти материалы должны не только обеспечивать отток раневого экссудата, но и эвакуировать в повязку микробные тела. По степени сродства к воде сорбенты делятся на водонабухающие и гидрофобные.

Сорбционная способность водонабухающих сорбентов сравнительно выше. Ак­ тивность их обусловлена сочетанным действием трех основных факторов — капил­ лярности, высокой пористости и эффекта функциональных гидрофильных групп, связывающих воду и компоненты раневого экссудата. Они отвечают многим тре­ бованиям, предъявляемым к лекарственным средствам для лечения ран в I фазе раневого процесса, — обладают высокой осмотической активностью, необрати­ мой сорбцией токсинов и бактерий, оказывают противоотечное действие. Исполь­ зуемые для этой цели Гелевин (Россия), Debrisan (Sweden), Deshisan (Germany), Sorbilex (Yugoslavia) не являются раневыми покрытиями в чистом виде и должны использоваться с марлевой повязкой.

Гидрофобные сорбенты, несмотря на то, что в меньшей степени способны погло­ щать жидкость, активно сорбируют микроорганизмы и некоторые слабо гидратиро ванные высокомолекулярные соединения. Среди них различают углеродные, крем нийорганические, полиуретановые, полиметилсилоксановые и другие сорбенты. Из синтетических полимерных сорбентов широко распространен пенополиуретан, от­ личающийся безворсовой ячеистой структурой. Для полиуретановых губок, таких, например, как Sys-Pur Derm (Germany), характерна хорошая проницаемость по от­ ношению к воздуху и водяному пару, эластичность, мягкость. Поглотительная спо­ собность полиуретана составляет 1 000-2 000%. Однако сорбционные свойства дан­ ного покрытия проявляются только в отношении экссудата и, кроме того, оно при­ липает к раневой поверхности, что при смене повязки вызывает травматизацию гра­ нуляционной ткани и боль.

В настоящее время разработаны и другие полимерные сорбенты раневого экс­ судата — материалы из силикагелей, аэросила, полиметилсилоксана, кремнийорга нических соединений, в частности иммосгент (Россия, Украина), а также из поливи 23. Справочник хирурга ч 3 5 4 Инфекция и рана нилхлорида. Рекомендуются и гидрофильные полимеры полиэлектролитного типа, в том числе фосфорилированная целлюлоза, обладающая ионообменными свойства­ ми. Предлагаются также синтетические сорбенты, — сшитые сополимеры акрила мида со стиролсульфонатом или акрилатом натрия — Аполло-ПАК (Россия). Поли­ мерные сорбенты можно использовать самостоятельно или в сочетании со сложны­ ми перевязочными средствами. Такие покрытия обычно изготавливаются в виде слоистой конструкции, причем отдельные слои могут быть выполнены как из одно­ го материала, так и из нескольких. Слои скрепляются между собой механически или путем склеивания, например, термопластическим материалом.

В качестве раневых сорбентов используются различные углеродные материа­ лы — ваулен (Беларусь, Россия);

СКН;

АУВМ «Днепр» МН;

повязка Ресорб (Россия);

АУТ-М;

СУМС-1 (Россия, Украина). На основе углеродного сорбента создана раневая повязка «Волна», представляющая собой сорбционно-активный углеродный войлок, заключенный в марлевый пакет. Углеродные сорбенты являются удобной основой для иммобилизации различных лекарственных веществ. Активированный волокни­ стый углеродный материал (АУВМ) «Днепр» МН имеет текстильную структуру сар­ жевого переплетения. Данное покрытие эффективно сорбирует стафилококки, клебсиеллы, энтеробактерии, протей, менее активно — синегнойную палочку. Им­ мобилизация диоксидина, хлоргексидина, антибиотиков и протеолитических фер­ ментов на АУВМ «Днепр» МН способствует повышению его лечебных свойств. Уста­ новлено, что оно обладает более высокой сорбционной способностью по сравнению с другими углеродными материалами — вауленом, карболеном и СКН. Вместе с тем, данный материал проявляет наибольшую адгезию к раневой поверхности. Кроме того, для него характерна низкая прочность, значительное ворсоотделение, невысо­ кая дренирующая способность, что может привести к скоплению раневого отделяе­ мого под повязкой. В связи с этим углеродные материалы целесообразно применять при лечении ран, отличающихся невысокой экссудацией.

К эффективным сорбционным перевязочным средствам относятся гидроколло­ идные повязки. Типичным представителем покрытий данной группы является Hydrocoll (Germany) — повязка для лечения слабо и вообще не инфицированных ран. Она состоит из способных к набуханию коллоидов, заключенных в самофикси­ рующийся эластомер. Причем полупроницаемая пленка дополнительно фиксирует покровный слой, непроницаемый для микробов и воды. Гидроксллоидные компо­ ненты повязки при поглощении раневого секрета набухают и переходят в гель. Пос­ ледний расширяется в ране и поддерживает ее влажность, сохраняя при этом всасы­ вающую способность до тех пор, пока гидроколлоиды способны насыщаться. После их насыщения повязка деформируется и приобретает вид пузыря. В этом случае ее необходимо сменить.

Повязка Hydrocoll благодаря выраженной поглотительной способности пригод­ на для лечения ран, интенсивно выделяющих секрет. Данное покрытие способству­ ет улучшению микроциркуляции в тканях раны, стимулирует рост грануляций и обладает низкими адгезивными свойствами. К повязкам данной группы относятся Глава XVIII. Хирургические повязки 3 5 также Duoderm, Comfeel ulcus, Coloplast, Biofilm, Tielle и Elasto-gel (все — USA). В част­ ности, повязка Duoderm — двухслойное покрытие, где внутренний слой является гидроколлоидным полимером, а внешний — полиуретановой пленкой, непроницае­ мой для кислорода и воды.

Гидроколлоидные повязки эффективны в I фазе раневого процесса, особенно при переходе его во II фазу. Их применяют для лечения умеренно- и слабо экссуди рующих ран, а также ран с участками «сухих» некротических тканей. Благодаря свойствам гидрогеля они оказывают на ткани раны пластифицирующее действие, размягчают некротические образования (при диффузии геля под них), способству­ ют удалению нежизнеспособных тканей. Кроме того, данные повязки предотвра­ щают развитие инфекции на поверхности раны под струпом. Эффективна, особен­ но в фазе регенерации, гелевая повязка Hydrosorb (Germany), представляющая со­ бой прозрачное покрытие с высоким содержанием воды в гелевой структуре и непроницаемым для бактерий и влаги покровным слоем. Данное перевязочное средство идеально для поддержания влажной среды в ране, при необходимости подводит к ней воду, стимулирует рост грануляций и эпителиальных клеток, бла­ годаря прозрачности позволяет произвести ее осмотр без удаления покрытия, что экономически выгодно.

Одной из последних разработок сорбционных средств является повязка Tender Wet (Germany) с поглощающим и промывающим элементом из полиакрилата. Перед ее применением необходимо производить активирование поглотителя раствором Рингера, который затем в обмен на раневой секрет выделяется в рану. При этом благодаря непрерывному подведению раствора Рингера и одновременному удале­ нию раневого экссудата и бактерий быстро очищается рана и стимулируется проли­ ферация тканевых клеток. Данный тип повязок эффективен при лечении хроничес­ ких, инфицированных и гнойных ран во время фазы воспаления и в начале фазы регенерации.

ПОВЯЗКИ ЗАЩИТНЫЕ Защитные повязки, выполняя изолирующую функцию, предотвращают проник­ новение микроорганизмов в рану, а также ограничивают влагопотерю. Основным, а иногда единственным структурным элементом таких покрытий является эластич­ ная полимерная пленка.

Защитные повязки условно подразделяют на две группы: покрытия, применяе­ мые в готовом виде, и покрытия, образующиеся непосредственно на ране.

При изготовлении покрытий первой группы используют гидрофобные полиме­ ры (полиэтилен, полипропилен, поливинилхлорид, полисилоксаны, полиэтиленте рефталат, силикон и полиэтилакрилат), а также гидрофильные пленки, не раствори­ мые в раневом экссудате, (например, на основе сополимеров акрилакрилата с вини лацетатом и другими мономерами), или пленки из поливинилового спирта и поли 3 5 6 Инфекция и рана винилпирролидона. Такие прозрачные полимерные пленки, прикрепляемые к здо­ ровой части тела с помощью адгезивов, не прилипают к ране и позволяют наблю­ дать за ее состоянием без их удаления. Свойствами изолирующих покрытий облада­ ют повязки Duoderm (USA), Opraflex (Germany), Epigard (USA), Sys pur Derm (Ger­ many), Sincrit (Czechia), обеспечивающие плотный контакт с заживающей раной.

Такие покрытия могут быть эффективны на стадиях течения раневого процесса, ког­ да нет обильного выделения экссудата.

Изолирующие покрытия второй группы образуются непосредственно на повер­ хности раны. Для этой цели предложены аэрозольные композиции, которые после нанесения на рану в течение 1-2 мин создают пленочное покрытие в результате испарения растворителя. К пленкообразующим аэрозолям относятся Лифузоль (Рос­ сия), Acutola (Czechia), Plastubol (Hungary), Nobecutan (Sweden), Linquidoplast T (Germany). При нанесении на кожу и раневую поверхность распыляемого препара­ та Лифузоль (3 раза по 1-2 с короткими паузами) через 1-2 мин образуется про­ зрачная, блестящая, со слегка желтоватым оттенком пленка, защищающая рану от загрязнения. Благодаря наличию антисептика препарат оказывает также антибак­ териальное действие. Время сохранения защитной пленки на поверхности 6-8 сут, проницаемость для водяного пара составляет 14 мг/см2 • 24 ч. Покрытия данной группы применяются для защиты операционных ран от инфицирования;

кожи — от мацерации, а также для лечения небольших кожных ран. Пленка, образующаяся при высыхании препарата, стерильна и непроницаема для микроорганизмов. Прозрач­ ность пленочного покрытия позволяет осуществлять контроль над раной без снятия повязки. Применение пленкообразующих покрытий противопоказано при кровото­ чащих, экссудирующих ранах и при анаэробной инфекции, поскольку при наличии под ней экссудата пленка отслаивается и разрушается.

К группе защитных покрытий с медикаментами относится Статизоль (Россия) — пленкообразующий аэрозоль, содержащий облепиховое масло, а также Наксол (Рос­ сия) — препарат, содержащий набор ферментов, гормонов, витаминов и микроэле­ ментов. Последний аэрозоль способствует очищению раны, оказывает на нее бакте риостатическое действие, ускоряет ее эпителизацию, обеспечивает «сухое» зажив­ ление раны с последующим самостоятельным отделением струпа и эпителизацией.

Защитные аэрозольные пленочные покрытия представляют собой масляные или спиртовые растворы (суспензии). Их нельзя применять в I фазе раневого процесса при наличии экссудации, и можно ограниченно использовать во II фазе.

Дефект кожного покрова означает разрушение барьера, предотвращающего ис­ парение тканевой жидкости и если скорость испарения через неповрежденную кожу составляет 0,5-2,2 мг/см2 • ч, то при наличии дефекта кожи она достигает 60 100 мг/см2-ч, что соизмеримо со скоростью испарения воды с открытых поверхнос­ тей. Потеря тепла при испарении раневого экссудата достигает 0,576 кал/мл. По­ этому перевязочные средства, применяемые особенно при обширных поражениях, должны быть способны ограничивать испарение экссудата. Скорость испарения жидкости через раневую повязку должна быть выше, чем скорость испарения ее Глава XVIII. Хирургические повязки 3 5 через неповрежденную кожу, но ниже скорости испарения через струп. Установле­ но, что скорость испарения жидкости через раневое покрытие не должка превы­ шать 1400 г/м2-сут, что примерно вдвое меньше скорости испарения через струп.

Кожные раны, покрытые традиционными марлевыми повязками, проявляют тенденцию к высыханию, что приводит к замедлению процесса заживления и ухудшению косметического результата. Окклюзионные повязки, полностью ис­ ключающие испарение влаги с поверхности раны, вызывают мацерацию кожи и способствуют увеличению численности бактерий на 4-5 порядков (lg), а также относительной влажности под покрытием (с 20 до 75%) и рН среды с 4,9 до 7,2.

Экспериментально (на животных) установлено, что паропроницаемая полиурета новая пленка значительно увеличивает скорость раневой эпителизации. Анало­ гичная пленка, созданная из полиэфира силикогеля, ацетона и тетрагидрофурана, дает больший эффект при лечении ран, язв и пролежней, чем общепринятые мето­ ды терапии.

В основе создания перевязочных средств, предотвращающих испарение ранево­ го экссудата, лежит один общий принцип — нанесение на внешнюю поверхность покрытия полимерной пленки с контролируемой газо- и паропроницаемостью или использование ее в чистом виде. Той же цели можно достичь путем уплотнения внешней поверхности покрытия, например, при помощи метода горячего прессова­ ния. Повязки такого типа изготавливаются из силиконового или натурального кау­ чука, поливинилхлорида и полиуретана — Bioclusive (USA), Lyofoam, Cutinova Thin, Allevyn и Op-Site (UK), Ominatal (Israel), Omiderm (Israel, Denmark), а также полиами­ дов — Biobrane (USA), полиэтилена, полистирола, полипропилена — Bioocclusiv (USA), силикона — Silicon H-A (USA), из комбинации полиуретана с угольным мате­ риалом— Lyofoam С (UK).

В последние годы получены защитные раневые покрытия из хитозана — Chitosan (UK, Taiwan). Данное покрытие состоит из деривата хитина омаров и пред­ ставляет собой полупроницаемую биологическую мембрану, порозность которой можно контролировать путем иммерсионно-преципитационной модификации. По­ крытие из хитозана воздухо- и паропроницаемо, препятствует инвазии раны мик­ роорганизмами извне, создает оптимальный микроклимат в ране, способствует кле­ точному росту и пролиферации в ней.

ПОВЯЗКИ, АКТИВИРОВАННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЬМИ ПРЕПАРАТАМИ Лечение ран с использование традиционных лекарственных средств в после­ дние годы становится все менее эффективным. Связано это с тем, что действие мно­ гих препаратов не отвечает требованиям, предъявляемым современной медициной.

Так, до сих пор применяются повязки с гипертоническими растворами, антибиоти­ ками, антисептиками в форме мазей на гидрофобной основе, подавляющих рост большинства возбудителей раневой инфекции.

\ 3 5 8 Инфекция и рана В настоящее время необходимо «помогать» организму, выполняя при хирурги­ ческой обработке возможно полную некрэктомию с последующим активным лече­ нием раны. Традиционные лекарственные препараты не обеспечивают во многих случаях заживления раны в короткие сроки. Одной из причин, ограничивающей ле­ чебную эффективность традиционных лекарственных препаратов и раневых покры­ тий, является однонаправленность их действия — только сорбционное, антимик­ робное, протеолитическое и т.д.

Для повышения лечебного эффекта повязок в них включают лекарственные препараты различной направленности действия. Медикаменты можно вводить в по­ вязку ex tempore, т.е. непосредственно перед перевязкой. В последние годы разра­ ботаны технологии физической и химической модификации перевязочных матери­ алов с иммобилизацией на них лекарственных препаратов. Это обеспечивает их медленное высвобождение и пролонгированное лечебное действие. Носителями для иммобилизации лекарственных веществ служат нетканые материалы из поли винилспиртовых волокон, активированные дихлоризоциануратом натрия или пере­ кисью водорода, а также хлопчатобумажные перевязочные материалы (ткань, мар­ ля), фторлоновые соединения, гидрогелевые материалы на основе полигидроокси этиметакрилата, окисленные целлюлозные и вискозные волокна, целлюлоза, моди­ фицированная акриловой кислотой, различные губки и пленки.

При изучении реакции тканей на различные носители было установлено, что наименьшей реактогенностью обладают материалы из акриламидного геля, затем следуют коллаген, капрон и марля. Отметим, что сегодня перевязочные материалы изготавливаются в основном из целлюлозного и поликапроамидного волокна. Вы­ явлена зависимость количества иммобилизированных на материалах лекарствен­ ных препаратов от структуры их нити, способа изготовления (на ткацких или вя­ зальных машинах), плотности переплетения матрицы. Установлено, что для волок­ нистых материалов характерны лучшие кинетические по сравнению с обычно при­ меняемыми гранульными материалами, а также гидродинамические свойства.

Установлено, что текстильные матрицы дают больший эффект при использова­ нии в вязких средах (кровь, плазма-, гной). Аналогичные результаты получены при изучении хлопковых волокон и текстильных материалов на их основе (нитей, тка­ ней, трикотажных, плетеных волокон). Изменяя физическую форму матрицы и тех­ нологические приемы ее обработки, удается изменять объемное распределение функциональных групп и, как следствие, — биологически активного вещества, им мобилизированного на ней. В частности, используя перекисное окисление для по­ лучения альдегидных групп, можно реализовать их последующее распределение — поверхностное, равномерное по объему, с линейно понижающейся концентрацией к центру матрицы. Такого же распределения можно добиться при использовании био­ логически активных веществ. За счет физического изменения хлопковой матрицы удается изменять в широких пределах ряд свойств готовых изделий — капилляр­ ность, жесткость, разрывные нагрузки, эластичность, емкостные и кинетические ха­ рактеристики.

Глава XVIII. Хирургические повязки 3 5 Э ДЛЯ борьбы с инфекцией в состав раневых покрытий вводят антисептики (диок сидин, хлоргексидин, капатол, мирамистин) — Асеплен-К и Асеплен-Д (Россия);

сульфаниламиды, антибиотики — Soframycin dressing (USA);

Линкоцел (Беларусь);

нитрофураны — Колетекс (Россия);

йод — Асерлен-И (Россия), Betasom hydrogel dressing (Germany), Inadine (USA);

ксероформ — Xeroform gause (UK, Germany). Ис­ пользуются также ионы металлов, в частности Ад+, — Acticoat (Canada), Actisorb plus (USA).

Основным аргументом для применения протеолитических ферментов при мест­ ном лечении ран является их способность лизировать некротические ткани и тем самым устранять среду, благоприятствующую развитию инфекции. Установлено, что при пропитке медицинской марли растворами нативных протеиназ, действие пос­ ледних быстро прекращаются. Ферменты, иммобилизированные на модифицирован­ ной марле, оказывают пролонгированное прптеолитическое действие, и в результа­ те эффективность лечения повышается. Следует отметить, что свойства перевязоч­ ных материалов с иммобилизированными на них ферментами в значительной сте­ пени определяются физическими особенностями самой волокнообразующей матри­ цы, являющейся носителем протеиназ. Так, количество иммобилизированного фер­ мента и удельная активность препарата значительно возрастают при использовании для капронового трикотажного полотна из текстурированной нити (текстурирова ние — способ придания нити объемности и большей удельной поверхности) по сравнению с активностью данного фермента, иммобилизированного на обычной многофиламентной нити и, тем более, на мононити.

В результате иммобилизации протеолитических ферментов на материале поли­ мерного покрытия удается не только удлинить срок действия фермента и снизить его терапевтическую концентрацию, но и ограничить возможность всасывания пре­ парата в кровяное русло. С этой целью применяют такие ферменты, как трипсин, химотрипсин, эластотераза, коллитин, лизоцим, террилитин и др. К данной группе раневых покрытий относятся: Полипор (Россия) — пенополиуретановая компози­ ция с иммобилизированным трипсином;

Дальцекс-трипсин (Россия) — трипсин, им мобилизированный на медицинской марле;

Пакс-трипсин (Россия) — трипсин, им мобилизированный на капроновом трикотажном полотне;

Теральгин (Россия) — по­ ристая губка, содержащая фермент террилитин. В состав Феранцела (Беларусь) вхо­ дит химотрипсин, иммобилизированный на монокарбоксилцеллюлозе. Данное по­ крытие после пропитывания раневым экссудатом, лизируясь, постепенно высво­ бождает данный фермент. Тем самым на раневой поверхности в течение суток и более сохраняется постоянная концентрация его. Введение же ингибиторов про теолиза в модифицированную целлюлозу (фосфорилированная, карбоксиметили рованная) способствует защите грануляционной ткани, что важно при лечении хронических ран, отличающихся повышенной активностью нейтрофильной кол лагеназы и эластазы.

В ряде случаев возникает необходимость в локальном применении покрытий, оказывающих гемостатическое действие, например, после обширной хирургичес Инфекция и рана зво кой обработки раны, когда имеет место диффузная кровоточивость тканей и невоз­ можно осуществить лигирование сосудов и электрокоагуляцию. Для этой цели мож­ но использовать раневые повязки, содержащие желатин, — Gelfoam (USA), тром­ бин — Trombinar и Trombostat (USA, UK). В качестве гемостатических материалов применяются также рассасывающаяся марля из окисленной целлюлозы — Поликап ран (Беларусь), Oxydized cellulose (USA);

нерассасывающаяся марля, модифициро­ ванная путем привитой полимеризации кальциевой соли акриловой кислоты;

пори­ стое покрытие (альгипор) и волокнистый нетканый материал из смешанной натрие во-кальциевой соли альгиновой кислоты;

покрытия из коллагена и желатина.

В раневые покрытия вводятся гемостатики — феракрил, соли кальция, лагоден и др. Необходимость в применении таких покрытий возникает нечасто, если осу­ ществляется тщательный хирургический гемостаз, и используются адекватные по­ вязки с умеренной компрессией в течение первого послеоперационного дня. Следу­ ет отметить, что включение гемостатических препаратов в покрытия для медика­ ментозного лечения ран мало оправдано. Более того, такие гемостатики, как амино капроновая кислота и амбен, являющиеся ингибиторами протеолитических фермен­ тов, противопоказаны для применения в I фазе раневого процесса.

Для лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей применяются перевязочные материалы, обладающие наряду с антибактериальной также анесте­ зирующей способностью. Таковыми являются модифицированные анестезином и лидокаином целлюлозные, поливинилспиртовые и полиметилсилоксановые покры­ тия, как, например, в повязке Аполло-ПАК-АМ (Россия).

При введении лекарственных препаратов в повязки все чаще используют их комбинации. К примеру, диоксидин комбинируют с антиоксидантом меламином и анестетиком новокаином, иммобилизируя их с помощью «сшитого» поливинилово­ го спирта на нетканом полотне из вискозы и лавсана. На основе дальцекстрипсина (марля из целлюлозного волокна, содержащая трипсин, присоединенный к альде­ гидным группам, введенным в молекулы целлюлозы путем ее окисления йодной кислотой) разработан перевязочный материал с протеолитическими, антимикроб­ ными (хлоргексидин биглюконат) и сорбционными (АУВМ) свойствами.

В перевязочный материал вводят анестетик анилокаин (повязка Аполло-ПАК АМ), а также другие биологически активные вещества (гепарин, гордокс и т.д.). Для лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей применяют перевя­ зочные материалы, обладающие наряду с антибактериальной, также анестезирую­ щей способностью (модифицированные анестезином и лидокаином целлюлозные, поливинилспиртовые и полиметилсилоксановые покрытия). В качестве носителей биологически активных веществ используют силикон, акриламидный гель, капрон, марлю, нетканое угольное волокно и др.

В перевязочный материал вводят стимуляторы регенеративных процессов. В ка­ честве основы для последних в большинстве случаев применяются губки и пленки из коллагена и солей альгиновой кислоты. Разработана повязка с фактором роста.

Это двуслойная полимерная повязка, содержащая в дозе 15 мкг/см эпидермальный Глава XVIII. Хирургические повязки 3 6 фактор роста (EGF), помещенный в микросферы. Внутренний слой данной повязки состоит из желатина, внешний — из полиуретановой мембраны. EGF активирует клеточную пролиферацию. Результаты применения такой повязки открывают перс­ пективы для разработки и производства перевязочных средств с широким спектром биологически активных свойств.

ПОВЯЗКИ АТРАВМАТИЧНЫЕ Серьезным недостатком многих повязок является прилипание их к ране, что вы­ зывает болевые ощущения при перевязках, а главное — травмирование регенери­ рующих тканей, в связи с чем ряд положительных свойств используемых перевя­ зочных материалов снижается. Адгезия повязки к ране возникает в силу разных причин. В большинстве случаев происходит склеивание покрытия с поверхностью раны. При этом роль «клея» выполняет экссудат, образующий струп при высыха­ нии. Прочность такого соединения зависит от химической природы полимера: с увеличением гидрофильности полимерного материала она возрастает. Адгезия по­ вязки к ране обусловливается также морфологической структурой материала и уве­ личивается с возрастанием площади повязки, приходящейся на единицу поверхнос­ ти контакта. На стадии заживления прилипание покрытия наступает вследствие прорастания грануляционной ткани в поры перевязочного материала.

Начало созданию неприлипающих повязок положило введение материала Lumiere — широкопетлистой хлопковой сетки, импрегниро ванной мягким парафи­ ном, воском и перуанским бальзамом. В настоящее время используются марлевые повязки, импрегнированные парафином — Jelonet (Denmark), Lomatuell (Germany);

ланолином — Sofra-tulle (India). Однако такие повязки непроницаемы для воздуха и не обладают сорбционными свойствами.

Конструирование неприлипающих полимерных повязок основывается на одном общем принципе. Он заключается в следующем. Поверхность целлюлозного или синтетического материала, обращенного к ране, покрывают тонкой пленкой гидро­ фобного полимера. А для того, чтобы перевязочное средство не потеряло сорбци онную активность, пленку обычно перфорируют, как, например, в повязках Н-А Dressing (USA), Melolin (UK). С той же целью можно применять сетки, как в повязке Bactigras (Canada, UK). Однако при небольшом размере отверстий в перфорирован­ ной пленке или малом их количестве резко снижается впитывающая способность повязки. При слишком же больших количествах и размерах отверстий покрытие прилипает к ране. В ряде случаев используют два или более слоев перфорирован­ ной пленки, наложенных друг на друга так, чтобы перфорации не составляли пря­ мого канала. Обращенный к ране слой можно изготавливать из гидрофобного поли­ мерного материала волокнистой структуры. В качестве материалов для этого слоя, исключающего прилипание, применяются полиэтилен, поливинилхлорид, полиами­ ды, силикон — Meritel (Denmark);

полипропилен — Oprasorb (Germany). Для увели 3 6 2 Инфекция и рана чения скорости впитывания экссудата сорбентом перфорированную пленку реко­ мендуется покрывать поверхностно-активными веществами, как, например, в повяз­ ке Асеплен (Россия).

Разработан и другой способ изготовления неприлипающих повязок. На поверх­ ность, обращенную к ране, напыляют в вакууме тонким слоем металл и пропитыва­ ют повязки силиконовой либо акриловой смолой, содержащей пудру ZnO, Al203, Ад или Al. Metalline (Germany) — трехслойный перевязочный материал, изготовлен­ ный из гигроскопичного нетканого полотна и покрытый со стороны раны неприли пающим алюминиевым слоем. При использовании таких повязок выделения из раны быстро впитываются в соприкасающийся с ними слой. Так, повязка Curapor (Ger­ many) имеет специальную прилегающую к ране подушечку типа metalline. Она из­ готовлена из мягкого влаговпитывающего материала — из нетканого полотна — и покрыта очень тонкой микропористой алюминиевой пленкой (metallina film). Пос­ ледняя не сминается и не прилипает к ране, поэтому повязка легко снимается с раны. При этом воздухопроницаемость перевязочного материала сохраняется.

Простейшими и издавна применяемыми атравматическими покрытиями являют­ ся мазевые повязки. Они не склеиваются с раной и, таким образом, защищают гра­ нуляции и молодой эпителий. Такие повязки предохраняют рану от быстрого высы­ хания и способствуют профилактике Рубцовых контрактур. Причем физико-меха­ нические свойства различных повязок зависят от вида используемого при их изго­ товлении материала или от состава мазевой основы. Например, повязка Autrauman (Germany) состоит из укрепленного нитями гидрофобного полиэфирного неткано­ го материала, пропитанного самоэмульгирующей нейтральной мазью без примесей парафинов. Она содержит триглицериды жирных кислот, глицерин моностеарат, мо­ ноэтиловый эфир полиэтиленгликоля. Фармакологических препаратов у нее нет.

Эта повязка проницаема для воздуха и раневого отделяемого, не приклеивается к ране, хорошо драпируется. Повязки данного типа эффективны при лечении острых и хронических ран. Они также показаны при чувствительной кожи или непереноси­ мости к медикаментам.

Повязки типа Branolin (Germany) с тканой основой из крупноячеистой, воздухо и влагопроницаемой марли содержат перуанский бальзам, способствующий росту грануляций и ускорению эпителизации. Branolin-L, кроме того, обладает свойства­ ми локального анестетика и поэтому рекомендуется для перевязок ран у детей или при особо болезненных повреждениях тканей. Мазевая неприлипагащая повязка Grassolin neutral (Germany), напротив, не содержит никаких фармакологических препаратов и предназначена для пациентов с чувствительной кожей и повышенной восприимчивостью к медикаментам.

Сегодня появилась возможность создать прилипающие, но атравматичные, сор­ бирующие покрытия на основе природных и синтетических полимеров. Такие по­ вязки не нужно будет удалять;

их можно оставлять в ране — полимер полностью рассосется со временем в результате либо медленного растворения в экссудате, либо биодеструкции. Из полисахаридных покрытий, рассасывающихся в ране, изве Глава XVIII. Хирургические повязки 3 6 стны некоторые производные целлюлозы — натриевой соли карбоксиметилцеллю лозы — повязка Aquacel (UK), а также оксиалкилцеллюлозы, амилозы, декстрана.

К этой же группе раневых покрытий относятся альгинаты. Альгипор (Россия) является смешанной натриево-кальциевой солью альгиновой кислоты — полисаха­ рида, получаемого из морских водорослей. Препарат представляет собой стерили­ зованные радиационным способом пластины пористого материала толщиной 10 мм, герметически упакованные. Теральгим (Россия) — комбинированный препарат, со­ держащий протеолитический фермент террилитин, иммобилизированный на альги поровой губке. Этот препарат оказывает некролитическое действие, обладает уме­ ренно проявляющейся осмотической активностью и показан для лечения вяло гра­ нулирующих ран и трофических язв, с участками очаговых некрозов и небольшим количеством экссудата. Для повышения эффективности пластин Теральгима их це­ лесообразно перед применением пропитать раствором антисептика.

Альгимаф (Россия) — раневое покрытие на основе альгипора с введенным в него антибактериальным средством — ацетатом мафенида — и антиоксидантом.

Благодаря добавкам Альгимаф оказывает не только осмотически активное действие, но и антибактериальное.

Сипралин (Россия) — комбинированный препарат на основе альгината натрия, содержащий сизомицина сульфат и протеазы. Благодаря сорбционной, неполити­ ческой и антимикробной активности он эффективен при использовании в I фазе раневого процесса, а также при лечении трофических язв в период формирования очагов некроза.

К альгинатным покрытиям относятся также Sorbsan, Sorbalgon и Algosteril (USA), Tegagel, Kaltostat и Fibracol (UK), Comfeel Sea-Sorb (Denmark).

В основе способности покрытий к рассасыванию лежит их водо- и плазмораство римость. Общим свойством перечисленных материалов является их гидрофильность.

При контакте с раневым экссудатом они из альгинатов превращаются в гель, поэтому повязки из такого материала не вызывают болезненности при их снятии. Причем они оказывают не только выраженный поглотительный эффект, но и фиксируют микроор­ ганизмы раны в своей гелевой структуре, поддерживают влажность и, тем самым, спо­ собствуют росту грануляций. Благодаря пористости альгинаты обеспечивают необ­ ходимый для заживления ран газо- и парообмен. Однако покрытия данного типа не оказывают прямого антимикробного действия и недостаточно механически прочны.

Альгинатные покрытия обладают умеренными сорбционными свойствами, поэто­ му применяются для лечения ран, очищенных от некротических тканей и гнойного отделяемого. Их можно использовать преимущественно во II фазе раневого процесса, поскольку они способны стимулировать регенерацию. Перевязки при этом следует производить один раз в 1-3 сут, что зависит от количества раневого отделяемого.

Данные покрытия можно использовать и для ускорения эпителизации ран.

Коллаген используется при получении рассасывающихся покрытий, потому что он способен стимулировать фибриллогенез, лизироваться и замещаться соедини­ тельной тканью. Коллагеновая пленка готовится из раствора животного коллагена Инфекция и рана 3 6 с добавлением хонсурида (содержит хондроитинсерную и гиалуроновую кислоты) и фурацилина. Перед ее применением рану обрабатывают раствором перекиси во­ дорода или физиологическим раствором. Поверх пленки накладывают слой влаж­ ной, затем сухой марли и фиксируют ее повязкой, которую 2 раза в сутки смачива­ ют физиологическим раствором. Повязку меняют по мере рассасывания пленки (че­ рез 2-3 сут). Такая повязка применяется для лечения пролежней, донорских участ­ ков кожи и других ран во II стадии раневого процесса.

На основе растворимого коллагена разработано покрытие Комбутек (Россия), представляющее собой коллагеновую губку, впитывающая способность которой мо­ жет достигать 4 000%. Данное покрытие не токсично, не обладает антигенными свойствами и не оказывает раздражающего действия на ткани. Оно может химичес­ ки перестраиваться, переходя в гель, а также стимулировать репаративные процес­ сы в ране, ускорять рост грануляций и эпителизацию. Комбутек целесообразно при­ менять после очищения раны и ликвидации гнойного отделяемого.

Облекол (Россия) — коллагеновая пленка с облепиховым маслом. Применяется для лечения различных ран во II фазе раневого процесса.

Гентацикол (Россия) — комбинированный препарат, содержащий гентамицина сульфат, созданный на основе коллагеновой губки. Он оказывает пролонгирован­ ное антибактериальное действие. Среди зарубежных раневых покрытий этой груп­ пы в первую очередь необходимо назвать пористую губку Taurolin-Gel (Switzerland), полученную на основе коллагена, повидон-йода и антибиотика тауролидина.

Выпускается также комбинированная повязка, состоящая из коллагена и альги ната — Fibracol (USA). Biobran (USA) — биосинтетическая повязка, состоящая из силиконовой пленки и нейлона, в которую инкорпорирован коллаген. Она предназ­ начена для лечения ожоговых ран и донорских участков кожи.

Рассасывающиеся перевязочные материалы изготавливаются на основе синте­ тических полимеров: полиглюколида, полилактида, сополимеров глюколида с лак тидом и рядом других сополимеров.

Таким образом, в лечении ран различной этиологии медицинские повязки со­ храняют приоритетное значение, что обусловлено их доступностью и простотой применения в разных условиях. Усовершенствование, разработка и применение со­ временных раневых повязок позволяют повысить эффективность лечения пациен­ тов с ранами различной этиологии.

ФИКСИРУЮЩИЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ. ПЛАСТЫРИ При лечении ран фиксирующий бинт должен выполнять одновременно несколь­ ко функций. Прежде всего он должен предотвращать подвижность повязки на ране, чтобы она не могла сползти, вызвать при этом раздражение тканей и вместе с тем нарушить процесс раневого заживления. Равномерное давление, которое оказывает на рану повязка в сочетании с фиксирующим бинтом, может воспрепятствовать воз Глава XVIII. Хирургические повязки 3 6 никновению отека краев раны. Кроме того, фиксирующая повязка предохраняет рану от загрязнения и инфицирования, а также от травматизации. Поэтому фикси­ рующие бинты должны плотно прилегать и надежно фиксировать раневую повязку и при этом не препятствовать кровотоку в области раны, а также не ограничивать функции суставов.

Бинт остается основным средством фиксации первичных повязок. В амбулатор­ ных и стационарных условиях кроме бинта можно использовать другие фиксирую­ щие материалы.

Современные эластичные, а также частично когезивные типы фиксирующих бинтов позволяют легко накладывать фиксирующую повязку, свойства которой отвечают этим требованиям. Таковыми являются фиксирующие бинты Kling (USA), Pehalast, Trahselast, Mollelast, Lastotel. Peha-crep (Germany). Это эластичные марле­ вые бинты из хлопка в 20 нитей. Благодаря текстурированной основной нити из полиамида и уточной нити из чистого мягкого хлопка они растягиваются примерно на 50-100%, быстро и легко накладываются, не перекручиваясь при этом, надежно закрепляются, не соскальзывают, устойчивы при кипячении и стерилизации.

Для фиксации повязок на ране можно также использовать сетчатые и трубчатые бинты. Эластичные отечественные трубчатые бинты «Ретеласт» и «Тепермат» по­ зволяют отказаться от кругового бинтования поврежденного участка тела. Этот ма­ териал представляет собой рукава из сетчатого трикотажа, изготовленные из хлоп­ чатобумажной пряжи с латексной (резиновой) нитью, обкрученной синтетической нитью. Эластичные трубчатые бинты обладают значительной растяжимостью в по­ перечном направлении, плотно облегают различные участки тела и обеспечивают наряду с фиксацией дозированное сдавливание тканей.

Высокоэластичный сетчато-трубчатый бинт типа Stulpa-fix прост в использова­ нии и может накладываться на все части тела. При этом повязки прочно фиксиру­ ются на ране, без дополнительного приклеивания или какой-либо другой фикса­ ции. Наложенный бинт можно разрезать в любом месте, после чего он дальше само­ произвольно не распускается и не надрывается. Бинты данного типа воздухопрони­ цаемы, устойчивы при стирке и стерилизации, их можно многократно использовать, а при необходимости — беспроблемно заменять.

При клиническом применении трикотажных бинтов установлено, что они обес­ печивают хорошие условия для аэрации раны, возможность наблюдения за пора­ женным участком тела, не препятствуют движениям в суставах, упрощают выполне­ ние перевязок, повышают надежность фиксации сложных повязок, сокращают вре­ мя перевязок и значительно сокращают расход обычных бинтов.

При небольших по размерам ранах удобно использовать липкие перевязочные средства, — они быстро накладываются, легко носятся, сокращают расход перевя­ зочного материала. Адгезивом для отечественных лейкопластырных материалов обычно служат каучук и акрилатные полимеры. Однако лейкопластырь во многих случаях применяется ограниченно, так как он не обладает газо- и паропроницаемо стью и при длительном применении вызывает мацерацию кожи.

36Б Инфекция и рана Разработан отечественный «Бинт липкий проницаемый» и «Пластырь проницае­ мый». Данные материалы состоят из подложки (нетканый материал), ткани, покры­ той слоем адгезива (пластырь), и антиадгезивного защитного слоя бумаги. Их высо­ кая паропроницаемость обеспечивает нормальный влагообмен (350-400 г/м2-24 ч) раневой поверхности и кожи.

Фиксирующие пластыри являются неотъемлемым вспомогательным средством во многих областях медицины. Они служат для фиксации и покрытия повязки. Тот или иной вид пластыря следует применять с учетом особенностей кожи пациента.

В ассортимент пластырей Omni (Germany) входит пять различных основ: текстиль­ ная ткань (Omniplast), шелк (Omnisilk), нетканый материала (Omnimed), а также по­ ристая (Omnopor) или водонепроницаемая, прозрачная пленка (Omniflex). В каче­ стве клеющей основы используется цинкоксид-каучуковый и полиакрилатный клей.

Эффективен в использовании водостойкий пластырь Band Aid, Curafix (USA);

Curaplast (Germany) и др.

Цинкоксид-каучуковые пластыри обладают чрезвычайно высокой клейкостью.

Однако клеящая основа может иногда вызывать раздражение. Поэтому пациентам с чувствительной кожей следует предпочесть пластыри с полиакрилатным клеем.

Данные пластыри воздухо- и паропроницаемы, безболезненно и без остатков уда­ ляются, благодаря зигзагообразной кромке легко рвутся поперек, индифферентны к рентгеновским лучам, устойчивы при хранении в широком диапазоне температур.

Полиакрилатные пластыри, кроме того, идеальны для фиксации инструментов, так как нейтральны к таким материалам, как пластмасса и резина, легко удаляются без остатка.

Для ран выпускаются пластыри с впитывающей подушечкой. Такие пластыри представляют собой идеальное средство для быстрого и гигиенического ухода за незначительными повреждениями. К ним относятся Steri-Pad (USA), Cosmoplast standard и Cosmoplast elastic (Germany). Пластырная повязка Curapor (Germany) име­ ет специальную подушечку типа Metalline и изготовлена из мягкого влаговпитыва­ ющего материала для ран из нетканого полотна с тонкой алюминиевой пленкой.

Пластырь Actisorb plus (USA) содержит салфетку с активированным углем и сереб­ ром. Кроме того, для пациентов с повышенной чувствительностью кожи идеально подходит Cosmolast strips из перфорированной пленки с хорошо переносимым ко­ жей полиакрилатным клеем. Рекомендуется также использовать Cosmoplast soft, со­ стоящий из мягкого, воздухопроницаемого нетканого материала.

Tuto, celeriter etjucunde curare.

(Лечить безопасно, быстро и приятно.) Асклепиад (I в. до н.э.) Глава XIX ЛЕЧЕНИЕ РАН ПОВЯЗКАМИ Использование повязок является основным методом лечения ран, благо­ даря его доступности, простоте применения и экономической выгоде.

Успехи, достигнутые в изучении процесса раневого заживления, позво­ ляют с научных позиций подойти к решению проблемы повышения эффек­ тивности лечения ран. Действие применяемого перевязочного средства дол­ жно соответствовать особенностям фазы раневого заживления.

ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ РАНЕВЫХ ПОВЯЗОК Основным принципом применения раневых повязок является соответствие фун­ кции повязки фазе раневого процесса.

Функции повязки в I фазе раневого процесса В фазе воспаления в любой ране в той или иной степени накапливается экссу­ дат. При чрезмерном его количестве возникают механические и биологические пре­ пятствия процессу заживления, увеличивается риск развития инфекции. Поэтому избыточное количество экссудата необходимо удалять с помощью повязки. При этом из раны одновременно удаляются бактерии, токсины, фрагменты некротичес­ ких тканей. Таким образом, в данной фазе раневого процесса повязка должна вы­ полнять защитные, некролитические и сорбционные функции.

Функции повязки во II фазе раневого процесса Важной предпосылкой для развития грануляционной ткани является наличие сбалансированной влажной среды в ране. При высыхании раны, как и при избыточ­ ном количестве раневого секрета, процесс заживления нарушается. В фазу регене­ рации повязка должна поглощать избыточное количество раневого секрета. Боль­ шое значение имеет защита грануляционной ткани от травматизации. Из-за нали­ чия секрета, богатого белком, и большого количества капилляров раневая поверх­ ность в значительной мере склонна склеиваться с повязкой, в связи с чем раневое Инфекция и рана зва покрытие должно обладать антиадгезивными свойствами. В противном случае при перевязках грануляционная ткань будет травмироваться и раневой процесс перей­ дет в фазу воспаления. Кроме того, повязка должна надежно защищать рану от ин­ фицирования, хотя эта опасность и уменьшается при сформированной грануляци­ онной ткани. Для выполнения указанных функций повязка должна обладать сорб ционными, гидроактивными, антиадгезивными и изолирующими свойствами.

Функции повязки в III фазе раневого процесса Зрелые грануляции и влажная поверхность раны являются необходимыми усло­ виями для эпителизации раневой поверхности. При наличии избыточного количе­ ства экссудата в ране эпителиальные клетки погибают. Если же раневая поверх­ ность подвергается высыханию, образуется корка, замедляющая эпителизацию, так как клеткам эпителия при продвижении приходится мигрировать под струп. Поэто­ му повязка должна поддерживать в ране умеренно влажную среду. Следовательно, в эту фазу раневого процесса повязка должна обладать гидроактивными и антиадге­ зивными свойствами, чтобы защищать раневую поверхность от высыхания, а эпите­ лиальные клетки — от травматизации при смене повязки.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН ПОВЯЗКАМИ В зависимости от исходного состояния раны и ее вида применяются повязки, обеспечивающие ее сухое или влажное ведение.

Метод сухого ведения ран Данный метод используется для лечения травматических ран при оказании пер­ вой медицинской помощи, а также ушитых ран, заживающих первичным натяжени­ ем. Специально показано является временное покрытие ожоговых ран или дефек­ тов мягких тканей синтетическими заменителями кожи. Для сухого ведения раны наряду с классическими повязками из марли или марлеподобных нетканых матери­ алов типа Medicomp (Germany) применяются комбинированные влагопоглощающие повязки, состоящие из различных материалов. При их использовании экссудат от­ водится от раны и удерживается сорбционноактивным материалом. Примерами та­ ких повязок являются Zeruvit, Cosmopor steril, Comprigel (все — Germany) и др. Так, повязка Zeruvit обязана своим атравматическим качествам неприлипающему к ране слою из нетканого материала. Она может впитывать значительные количества ра­ невого отделяемого благодаря наличию поглотительного слоя из целлюлозы. По­ этому повязки данного типа пригодны прежде всего для обработки ран с выражен­ ной экссудацией, а также для лечения ран, заживающих первичным натяжением.

Повязка Cosmopor steril имеет гидрофобную микросеть для защиты от приклеива Глава XIX. Лечение ран повязками ЗБЭ ния к ране, а также содержит самофиксирующийся гипоаллергенный нетканый мате­ риал. Впитывающий элемент такой повязки состоит из мягкой ваты. Повязки данного типа эффективно используются в качестве послеоперационных раневых покрытий, а также повязок первой медицинской помощи. Для обработки небольших поверхност­ ных повреждений идеально подходит Comprigel. Поверхность повязки, обращенная к ране, покрыта слоем геля, который защищает рану от высыхания, а также дает легкий охлаждающий эффект, 'комфортно воспринимаемый пациентом. Повязки данного типа воздухо- и влагопроницаемы, мягки, пластичны, хорошо драпируются.

В послеоперационный период хороший эффект оказывают повязки типа tulle gras, такие, например, как Atrauman (Germany) и др. Они изготавливаются из тонко­ го, мягкого, сетчатого тюля на основе гидрофобных полиэфирных волокон, пропи­ танного мазевой основой, не содержащей активных компонентов. Такие повязки не приклеиваются к ране, поэтому легко и безболезненно снимаются. Кроме того, при их использовании поддерживаются эластичность раневой поверхности, ее защита от высыхания, а также предотвращается развитие Рубцовых контрактур. Повязка проницаема для воздуха и раневого секрета. Для сорбции раневого экссудата по­ верх нее накладывается слой влагопоглощающего материала. Этот тип повязок обеспечивает атравматический уход за ссадинами, ожогами и донорскими участка­ ми при пересадке кожи.

Метод влажного ведения ран Данный метод считается методом выбора при лечении ран, заживающих вто­ ричным натяжением, когда для заполнения раневого дефекта необходима новая об­ разующаяся ткань. Особенно хорошо он зарекомендовал себя при лечении хрони­ ческих ран. Научные основы влажного ведения ран заложил G.D. Winter в 1962 г. Он установил, что повязки, создающие влажную раневую среду, способствуют ускоре­ нию раневого заживления.

В настоящее время доказано, что во влажной среде ускоряются процессы ране­ вого очищения, созревания грануляционной ткани и эпителизации. Для проведе­ ния влажной терапии ран сегодня время имеется целый арсенал перевязочных средств. Одной из наиболее эффективных является повязка Tender Wet (Germany), предназначенная для лечения инфицированных и неинфицированных ран во время фазы воспаления и в начале фазы регенерации. Эта повязка обеспечивает непре­ рывное «промывание» раны. Tender Wet представляет собой многослойную ране­ вую повязку, содержащую в качестве сорбента полиакрилат. Сорбент перед исполь­ зованием активируются раствором Рингера, который в течение 12 ч непрерывно выделяется в рану. Это способствует размягчению и отделению участков некроза.

Одновременно раневой экссудат поглощается сорбентом. Этот обмен обусловлива­ ется большим сродством сорбционно-активного слоя с содержащим белок раневым экссудатом, чем с солевым раствором, в связи с чем раневой экссудат вытесняет раствор Рингера из поглотителя.

24. Справочник хирурга V 37 О Инфекция и рана Повязка Tender Wet в течение нескольких часов одновременно орошает рану и удаляет микроорганизмы, тканевой детрит и токсины вместе с раневым отделяе­ мым. Таким образом, рана «промывается» и быстро' очищается. Как только факторы, тормозящие процесс заживления, устраняются и рана очищается, начинает форми­ роваться грануляционная ткань вследствие миграции клеток и регенерации крове­ носных сосудов. При этом благодаря влажности, а также содержащимся в растворе Рингера электролитам создается оптимальная раневая среда, способствующая кле­ точной пролиферации.

Повязка Tender Wet может применяться для лечения инфицированных и хрони­ ческих ран. Сразу после наложения такой повязки на хроническую рану последняя может несколько увеличиваться. Это означает, что рана переходит в острый период, и что активизировались процессы очищения раны и создания лучших условий для последующей регенерации тканей. Количество раствора Рингера, необходимого для активации поглотительного слоя повязки, зависит от ее размера. При глубоких ра­ нах повязку Tender Wet следует укладывать в виде тампона, чтобы обеспечить необ­ ходимый для обмена жидкостей прямой контакт. Смену повязки, производят 1- раза в сутки.

Другим типом повязок, обеспечивающих влажное ведение ран, являются по­ крытия на основе альгинатов. Альгинатные повязки предназначены для очище­ ния и стимуляции роста грануляций при глубоких ранах. Данный тип покрытий представляет собой нетканый материал из высококачественных волокон альгина та кальция, которым в сухом виде тампонируют рану. Волокна при контакте с со / лями натрия, содержащимися в раневом отделяемом, набухают и превращаются во влажный гигроскопичный гель, заполняющий рану. При тесном контакте данной повязки с раневой поверхностью гель эффективно поглощает бактерии. Это зна­ чительно уменьшает количество микроорганизмов в ране и препятствует вторич­ ному инфицированию ее.

Повязки на основе альгинатов эффективны при лечении хронических и ост­ рых инфицированных ран. При этом они приобретают гелеобразную консистен­ цию, благодаря чему создается эффект влажной среды, препятствующий высыха­ нию раны и, как следствие, — формируется микроклимат, благоприятный для рос­ та грануляционной ткани. Кроме того, благодаря гелю такие повязки не приклеи­ ваются к ране и поэтому перевязки безболезненны. Однако при использовании альгинатных повязок следует иметь в виду, что их волокна полностью превраща­ ются в гель лишь при достаточно выраженной раневой секреции. Поэтому при лечении с помощью таких повязок раны со слабой экссудацией необходимо ув­ лажнять раствором Рингера. Если же в ране при перевязке остаются волокна аль гинатного покрытия, их удаляют путем промывания или с помощью пинцета. Час­ тота перевязок зависит от фазы раневого процесса. В фазу воспаления, когда не­ обходимо очистить рану, в зависимости от степени интенсивности экссудации, мо­ жет понадобиться 1-2-кратная смена повязки в сутки. Позже, в фазу регенерации достаточно менять повязку 1 раз в 2-3 сут.

Глава XIX. Лечение ран повязками 3 7 В случае необходимости создания в заживающих ранах влажной среды можно использовать гелевые повязки. Они поддерживают во влажном состоянии грануля­ ционную ткань и молодой эпителий, оказывают эффект при лечении ран после при­ менения повязок типа Tender Wet или альгинатных покрытий. Например, повязка Hydrosorb (Germany) представляет собой гель из полиуретановых полимеров и об­ ладает высокой сорбционной способностью. В нем содержится до 60% воды, поэто­ му такая повязка на протяжении нескольких суток подводит к ране влагу и одно­ временно поглощает избыточное количество раневого отделяемого, которое связы­ вается структурой геля. Благодаря этому обеспечивается оптимальный для зажив­ ления раны уровень влажности и, как следствие, — ускоряются процессы гранули­ рования и эпителизации раны. Более того, поверхность гелевых повязок непрони­ цаема для микроорганизмов и воды, поэтому они надежно защищают рану от вторичного инфицирования.

Гелевые повязки не приклеиваются к ране даже при длительном нахождении на ней и легко удаляются без риска травматизации ее. Причем структура (гель) их, в отличие от структуры повязок из гидроколлоидов, не разрушается под действием поглощенного раневого секрета, поэтому на ране не остается никаких остатков и ее состояние можно легко оценить без предварительного промывания. Преимуще­ ством гелевых повязок является также прозрачность, сохраняющаяся даже после длительного их пребывания на ране. Это позволяет осматривать рану без смены повязки и таким образом обеспечивать не только необходимый для раневого за­ живления покой, но и высокую экономичность за счет более редких перевязок.

Влажное ведение раны обеспечивают также гидроколлоидные повязки. Данные покрытия состоят из гидроколлоидов, заключенных в самофиксирующийся эласто­ мер. Они способны к набуханию и обладают значительными поглотительными свой­ ствами. Причем их пленочное покрытие функционирует как непроницаемый для микроорганизмов и влаги покровный слой повязки. Повязки при поглощении ране­ вого секрета набухают, и их гидроколлоидный компонент постепенно превращает­ ся в гель, который заполняет объем раневой полости и поддерживает в ней влаж­ ность. При этом гель сохраняет всасывающую способность до тех пор, по'ка гидро­ коллоиды полностью не насыщаются. Насыщение гидроколлоидов проявляется де­ формацией повязки, — она приобретает форму пузыря. В этих случаях повязку не­ обходимо менять.

Примером эффективной гидроколлоидной повязки может служить Hydrocoll (Germany). Ее эластомер проявляет адгезивные свойства по отношению к ране. Бла­ годаря этому такую повязку можно наложить как пластырь. Причем с образованием геля адгезионная способность в области раневой поверхности исчезает, поэтому Hydrocoll оказывается приклеенной только к интактным участкам кожи вокруг раны. Кроме того, при смене ее на раневой поверхности остается защитный слой геля, обеспечивающий атравматичность перевязок. Этот слой смывают при пере­ вязке раствором Рингера. По консистенции и внешнему виду его не следует путать с гнойным отделяемым.

3 7 2 Инфекция и рана Благодаря наличию гидроактивных коллоидов данная разновидность повязок обладает хорошей поглотительной способностью и поэтому подходит для лечения ран даже с выраженной секрецией. При этом избыточное количество экссудата в результате процесса набухания включается в структуру геля и таким образом на­ дежно изолируется, в связи с чем улучшаются микроциркуляция тканей в области раны, что способствует активизации физиологических механизмов ее заживления, а это особенно важно для хронических ран.

Благодаря влажной раневой среде под гидроколлоидными повязками в фазу гра­ нулирования стимулируется активность фибробластов (играют важную роль в ре­ парации ткани), а в фазу эпителизации поддерживаются клеточное деление и миграция эпителия. Если в этот период не возникает осложнений, гидроколлоид­ ные повязки можно оставлять на ране в течение нескольких суток, до завершения эпителизации. Непроницаемый для микроорганизмов покровный слой данных по­ вязок обеспечивает эффективную противомикробную защиту раны.

ЛЕЧЕНИЕ ПОВЯЗКАМИ ПЕРВИЧНО-ЗАКРЫТЫХ РАН Для защиты послеоперационных ран до сих пор широко используются марлевые повязки. Причем для этой цели предпочтение отдается комбинированным повяз­ кам. Они состоят из неприлипающего контактного слоя, защищающего новообразу ющийся эпителий от травмы при смене повязки. Материал данного слоя, действуя как фитиль, обеспечивает проведение экссудата от раны во второй слой, который сорбирует кровь и серозный экссудат, выделяющиеся из раны в течение 24 ч. Если же образующийся экссудат и кровь не сорбируются повязкой, создается питатель­ ная среда, способствующая размножению бактерий, что может вызвать нагноение раны либо образование стежковых абсцессов. Третий, внешний, слой повязки вы­ полняет протективную роль — защищает рану от травмирующего воздействия из­ вне. Такой тип повязки может находиться на ране в течение 48 ч после операции, его достаточно для восстановления эпидермальной поверхности, выполняющей ба­ рьерную функцию. Смена повязки ранее, чем через 48 ч показана в том случае, если ее внешний слой пропитался кровью или другим отделяемым. При увлажнении внешнего слоя повязки утрачиваются ее защитные свойства, она становится прони­ цаемой для бактерий, что в свою очередь способствует вторичному инфицирова­ нию раны. При смене повязки контактный, прилежащий к ране, слой, как правило, не меняют, чтобы не травмировать поверхность заживающей раны. Если повязка становится влажной вследствие попадания на нее выделений пациента (моча, кал) или экзогенных воздействий, ее необходимо заменить.

Через 48 ч после операции частота перевязок диктуется состоянием пациента и раны. Если ее края хорошо адаптировались, а линия швов сухая, рану можно не перевязывать. Однако в тяжелых случаях- повязку лучше оставлять на ране, посколь­ ку существует повышенный риск несостоятельности и инфицирования последней.

Глава XIX. Лечение ран повязками 3 7 При перевязках необходимо внимательно оценивать рану на предмет выявления признаков инфекции — отека, гиперемии, повышенной болезненности краев. При обнаружении корочек и запекшейся крови вокруг швов, их следует осторожно уда­ лить. Если имеет место мацерация, допускается нанесение на линию швов тонкого слоя мази или крема.

Окклюзионные повязки (полиуретановые пленки, гидроколлоидные и гидроге левые) являются альтернативой хлопковой марли при перевязках первично закры­ тых ран. Экспериментально доказано, что раны, покрытые синтетическими повязка­ ми, эпителизируются на 40% быстрее, чем покрытые марлевыми повязками. При­ чем, по сравнению их с ранами, подверженными высыханию, выявляются менее вы­ раженные признаки воспаления, и имеет место лучший косметический эффект. Ар­ гументом против использования окклюзионных повязок является более высокая ве­ роятность развития в таких случаях бактериальной инфекции под раневым покры­ тием, особенно при наличии у пациентов иммунодефицита.

ЛЕЧЕНИЕ ПОВЯЗКАМИ ОТКРЫТЫХ РАН Внешний вид раны, независимо от ее этиологии, может служить ориентиром для выбора перевязочного средства. Он определяется: цветом раневой поверхности, вязкостью и количеством раневого экссудата, глубиной раны и состоянием окружа­ ющей кожи.

Цвет раневой поверхности, как правило, зависит от соотношения в ране ко­ личества новообразованных и нежизнеспособных тканей. Заживающие без деви тализированных тканей раны имеют красную или розовую поверхность (гранули­ рующая, «красная» рана), так как покрыты грануляционной тканью. При наличии гнойного экссудата, фибринозного налета и нежизнеспособных тканей раневая поверхность имеет желтый цвет (фибринозно-гнойная, «желтая» рана). Некроти­ ческие изменения в ране вызывают денатурацию коллагеновых волокон и ткане­ вую деструкцию, В результате на раневой поверхности формируется струп черного или черно-коричневого цвета (некротическая, «черная» рана).

«Красные» раны наблюдаются после хирургической обработки и операции. Та­ ковыми являются чистые раны с разошедшимися краями, раневые поверхности пос­ ле взятия донорского лоскута кожи, гранулирующие раны. Повязка, применяемая для лечения таких ран, должна обеспечить умеренно влажную среду и не травмиро­ вать раневую поверхность при перевязках. Для этой цели подходит неприлипаемая импрегнированная марля или неприлипаемые синтетические повязки. Следует из­ бегать использования влажно-высыхающих повязок, так как они вызывают гибель клеток при смене повязок. Кровотечение при перевязках, даже в минимальных ко­ личествах, свидетельствует о значительном травмировании раневой поверхности.

Необходимо иметь в виду, что отсутствие девитализированных тканей в ране, имеющей красный цвет, не исключает наличия инфекции. Раны, имеющие красный 3"74.. Инфекция и рана цвет у пациентов с тяжелыми иммунодефицитами;

глубокие раны при наличии со­ путствующего остеомиелита, абсцессов, локализующихся в глубине, а также при на­ личии полости, в которую открывается кишечный свищ, всегда инфицированы. При этом могут не иметь таких клинических признаков, как гиперемия, отечность и бо­ лезненность. При подозрении на наличие раневой инфекции следует проводить бактериологическое и лабораторное исследования крови (лейкоцитоз, сдвиг фор­ мулы влево, «острофазные» белки и др.).

Если установлено, что рана инфицирована, ее необходимо промыть изотоничес­ ким или антимикробным раствором, а для перевязок использовать неокклюзионные повязки, сорбирующие избыток раневого экссудата с минимальной адгезией к ране­ вой поверхности.

Вопрос о возможности местного использования антимикробных мазей и раство­ ров при лечении инфицированных ран красного цвета окончательно не решен. В то же время при наличии общих инфекционных проявлений целесообразность систем­ ного назначения антибиотиков не вызывает споров. Локальное же применение ан­ тисептических растворов или детергентов в данном случае оказывает цитотокси ческий эффект на фибробласты и другие клетки в регенерирующей ране. Тем не менее, при высоком риске развития раневой инфекции антибактериальные сред­ ства необходимо применять местно. В большинстве случаев локальное применение антимикробных средств показано до ликвидации признаков глубоко локализую­ щейся инфекции (табл. 35).

В «желтых» ранах девитализированные ткани при наличии жидкости способ­ ствуют бактериальному росту. Выбор типа повязки для такой раны определяется наличием или отсутствием признаков инфекции. При малоинфицированных «жел­ тых» ранах требуется делать перевязки с целью активного удаления экссудата.и нежизнеспособных тканей. При этом раневую поверхность промывают изотоничес­ ким раствором и антисептиком с помощью шприца с насаженной иглой;

особенно тщательно промываются карманы и затеки. Затем на рану накладывают повязку, обеспечивающую механическое очищение (например, влажно-высыхающую повяз­ ку с изотоническим раствором), либо повязку, оказывающую специфическое абсор­ бирующее воздействие.

Средства химического очищения используются в качестве альтернативной тера­ пии в том случае, если желтый налет, покрывающий рану, толстый и относительно сухой. Для очищения значительно инфицированных ран желтого цвета проводятся процедуры, описанные выше, использование детергентов в таких случаях мало оп­ равдано. Допускается также местное применение антимикробных препаратов.

Для ускорения процесса очищения раневой поверхности иногда используются окклюзионные синтетические повязки. В условиях окклюзии создается среда, бла­ гоприятствующая размножению бактерий под повязкой, а также активности кле­ точных ферментов, усиливающих некролиз девитализированных тканей (процесс называется аутолизом). Однако применение данных повязок противопоказано у тя­ желобольных пациентов с большими по площади и глубокими ранами, поскольку Глава XIX. Лечение ран повязками 3 7 Таблица Медикаментозные средства, используемые совместно с повязкой 37В Инфекция и рана анаэробные бактерии, часто присутствующие в таких ранах, могут легко преодо­ леть раневой барьер и привести к генерализации инфекционного процесса.

«Черные» раны встречаются реже, чем раны желтого и красного цвета. Черный цвет раневая поверхность обычно имеет при наличии гангрены, полнослойных ожо­ гов, некротического фасцита и пролежней. Некротические ткани являются благо­ приятной средой для размножения бактерий, пролонгируют фазу воспаления ране­ вого процесса, особенно при наличии контакта с биологическими жидкостями (кровь, моча и др.), а также иммунодефицитного состояния у пациента. Кроме того, струп создает физическое препятствие для тканевой репарации, раневой контракции и эпителизации. В связи с этим основная цель при лечении ран, имеющих Налет чер­ ного цвета, заключается в скорейшем удалении девитализированных тканей. В таких случаях методом выбора является хирургическая обработка раны.

За редким исключением при лечении обширных «черных» ран, ассоциирован­ ных с бактериемией, чаще показана более консервативная терапия у пациентов, на­ ходящихся в тяжелом состоянии. При этом целесообразно влажный струп перевес­ ти в сухой. Небольшой по размерам сухой струп или сухую гангрену пальца можно оставить в расчете на самостоятельное их отделение либо можно хирургическую обработку отложить до выведения пациента из критического состояния.

«Черные» раны можно очищать химическим путем, однако это очень трудоемко, занимает много времени и, кроме того, малоэффективно при наличии глубокой раны. Окклюзионные повязки, стимулируя бактериальную пролиферацию и лизис коллагена, способствуют размягчению струпа. Однако у тяжелобольных пациентов этот метод очищения раны может применяться только по отношению к ранам мало­ го размера и при обязательном контроле клинических признаков инфекционного процесса (табл. 36).

При выборе повязки также необходимо учитывать вязкость и количество ране­ вого отделяемого. Жидкое, водянистое отделяемое легко удаляется из раны обыч­ ной марлевой повязкой, в то время как вязкий экссудат удалить «амного труднее.

Влажная раневая среда может способствовать развитию мацерации краев раны, бак­ териальной колонизации, может препятствовать процессу раневого заживления.

Одновременно необходимо оценивать глубину раны и состояние окружающей кожи. Излишне сухая раневая среда может привести к высыханию грануляционной ткани и углублению раны. При глубоких раневых полостях требуется введение в них перевязочного материала в качестве «наполнителя». Причем перевязочное средство должно находиться в контакте со всей поверхностью раны, обязательно заполнять весь ее объем и облитерировать «мертвое» пространство, где может скапливаться ра­ невой экссудат, что способствует формированию гнойного очага. Хотя сорбционные повязки являются идеальными в таких случаях, сухая или увлажненная марля до сих пор остается наиболее безопасным, экономичным и широко используемым перевя­ зочным материалом для лечения больших и глубоких ран (табл. 37).

Необходимо подчеркнуть, что периодическая оценка кожи вокруг раны имеет большое значение при выборе перевязочного средства. Повторные перевязки со Глава XIX. Лечение ран повязками 3 7 Таблица Способы лечения «черных» ран 3"7В Инфекция и рана Продолжение табл. Глава XIX. Лечение ран повязками 3 7 Окончание табл. Таблица Показания применения повязок в зависимости от глубины раны Рана Повязка Функции повязки Кожная эпидер- Спрей, гелевая, пленочное покрытие, Защита мальная (ссадина) окклюзионная полупроницаемая Пленочное покрытие, окклюзионная Кожиая неполно- полупроницаемая, гелевые, гидроге- Защита, изоляция, гидратация, слойная, i левые, альгинатные, полиуретано- сорбция вая, марлевая увлажненная Окклюзионные полупроницаемые Защита, предупреждение инфи­ Кожная полнослой- гелевые, гидрогелевые, сорбцион- цирования, гидратация, изоля­ ная ные, альгинатные, марлевые увлаж­ ция, сорбция, очищение, стиму­ ненные ляция гранулирования Защита, предупреждение инфи­ цирования, гидратация, изоля­ Окклюзионные полупроницаемые, Полнослойная с гелевые, гидрогелевые, сорбцион- ция, сорбция, очищение, стиму­ вовлечением, мышц, ляция гранулирования, заполне­ ные, альгинатные, марлевые увла­ сухожилий, костей женные ние «мертвого» пространства сменой фиксирующего повязку пластыря могут нарушить целостность эпидермиса, особенно у младенцев и пожилых пациентов. Поэтому, если возникает такая угроза, необходимо отказаться от использования данных фиксирующих материалов. Раци­ ональнее применять атравматичный, гипоаллергенный пластырь. Кроме того, для защиты краев раны целесообразно использовать такие пленочные покрытия, как Brand или Hollister. Следует помнить, что при лечении ран необходимо постоянно оценивать процесс раневого заживления и своевременно менять средства терапии в зависимости от фазы раневого процесса (табл. 38).

Таблица Перевязочные материалы для лечения ран Вид пере­ Показания Рекомендации по вязочного Образцы Преимущества Недостатки для применения применению средства Полиуре- Op-Site,- Для перевязок по­ Прозрачность;

хо­ Адгезионная травма Защищать края раны;

избегать тановые Tegaderm, верхностных «крас­ рошая адгезия;

во­ интактной и новообра­ применения при наличии ин­ пленки Bioclusive, ных» ран;

как покры­ донепроницаемость;

зованной кожи;

отсутст­ фекции в ране и значительного Blisterfilm, тие после внесения в уменьшает боль;

вие абсорбции;

иногда отделяемого;

смена только при Ensure-it, рану гидрофильных снижает фрикцион­ трудность применения;

просачивании раневого отде­ Accuderm, гранул и паст, а также ные воздействия;

сомнительная барьер­ ляемого.

Uniflex, гидрогелей экономичность;

лег­ ная функция;

может кость хранения способствовать бакте­ Opraflex etc.

риальному росту Гидрокол­ Duoderm, Для защиты поверхно­ Абсорбенты;

низкая Непрозрачны;

могут Частота перевязок зависит от лоиды J & J, Ulcer количества выделяемого ране­ стных, небольших, адгезия;

барьерные размягчаться и терять Dr., Corn- гранулирующих ран;

свойства;

водоне­ форму при нагревании вого экссудата;

избегать при­ feel, Re­ проницаемость;

или травме (плавящийся менения в ранах при наличии аутолитическое очи­ store, Intact, обезболивающее перевязочный матери­ инфекционного процесса щение небольших Intrasite, действие;

легкость ал) неинфицированных Tegasorb применения и хра­ «желтых» ран* etc. нения.

Гидроге- Vigilon, Geli- Для защиты поверхно­ Абсорбенты;

низкая Слабые барьерные Избегать применения при нали­ левые perm, Elas- стных и средних по адгезия;

уменьшают функции;

полупрозрач­ чии инфекции в ране;

сменять пластины togel, Cuti- глубине «красных» боль;

совместимы ны;

требуют покрытия каждые 8 ч или чаще nova etc. ран;

аутолитическое с многими препара­ повязками для защиты;

очищение малых не­ тами;

моделируе- могут способствовать инфицированных мость;

легкая со­ росту Pseudomonas и «желтых» или «чер­ хранность грибов;

высокая цена ных» ран*;

для совме­ стного применения с локальными антимик­ робными веществами (увеличивает прони­ цаемость в ткани) Продолжение табл. Вид пере­ Показания Рекомендации по вязочного Образцы Преимущества Недостатки для применения применению средства Гидро­ Bard Ab- Очищение «желтых» Хорошие «наполни­ Иногда болезненность Избегать применения при нали­ фильные sorbtion, ран;

защита глубоких тели» для глубоких при применении;

требу­ чии свищей и глубоких синусов;

гранулы, Hydrogran, экссудирующих «крас­ ран;

хорошие аб­ ют защитной повязки;

при обильной экссудации раны порошки и Hollister Exu­ ных» ран (исключая сорбенты;

быстро возможно перемещение требуется контроль электроли­ пасты date, Ab­ Envisan и Debrisan);

очищают «желтые» препаратов при смене тов sorber, Duo- аутолитическое очи­ раны;

экономичны;

положения тела пациен­ derm gran­ щение неинфициро- дезодорирующее та;

трудность удаления ules, Comfeel ванных «черных» ран* действие из глубоких раневых powder, En- (исключая Envisan и затеков visan, Debri- Debrisan) san etc.

Гелевые Carrington Защита «красных» Хорошие «наполни­ Требуют защитной по­ Те же, что и для гидрогелей пасты Gel, Geli- ран;

аутолитическое тели» для неболь­ вязки;

дороги;

средние perm, Intra- очищение неинфици- ших глубоких «крас­ абсорбционные способ­ site, Biolex ных» ран;

легки в ности рованных «желтых» и etc. применении «черных» ран* Пено- Lyofoam, Защита «красных» Для изоляции, луч­ Невысокая абсорбцион­ Смена каждые 24 ч, при необ­ пласты EpiLock, ран;

для перевязок шей амортизации ная способность;

низкие ходимости - чаще;

избегать Allevin, Cu- при трахеостомии и ран;

низкая адгезия;

барьерные свойства;

применения при вязком экссу­ легкость использо­ tiniva Plus дренажных ран непрозрачны;

требуют дате вания;

легко хра­ etc. укрепления краев;

труд­ нить но использовать в глу­ боких ранах Повязки, Adaptic, Защита поверхност­ Антибактериальные Некоторые повязки при­ Смена каждые 24 ч;

если по­ импрег- Xeroform, ных инфицированных или иные свойства в липают к ране при вы­ вязка прилипает к ране, можно нирован- Aquaphor, и неинфицированных зависимости от им- сыхании;

низкие барь­ позволять ей отделяться спон­ ные меди­ Scarlet Red, «красных» ран;

«кон­ прегнированного ерные свойства танно камен­ Vaseline тактный слой» для препарата;

легкость тами Gause etc. первично закрытых использования и ран хранения Окончание табл. Примечание: * Использовать с предосторожностями у тяжелых пациентов, находящихся в иммунодефицитом состоянии, и при плохой тканевой перфузии. Избегать применения при клинических признаках раневой инфекции.

Глава XIX. Лечение ран повязками 3S ПРИМЕНЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОВЯЗОК В ДЕТСКОМ И ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ Различия в заболеваниях у детей и взрослых базируются на их анатомических, физиологических и психологических особенностях. Раневое заживление у ново­ рожденного, у ребенка старшего возраста и у взрослого протекает по одним биоло­ гическим законам, но при этом имеют место и различия, обусловленные неодинако­ вой степенью зрелости органов и тканей.

Перевязки в детском возрасте, У детей отмечается более выраженная, чем у взрослых, способность к регенера­ ции, однако имеет место и недостаток резервных возможностей для противодей­ ствия различным неблагоприятным воздействиям. Так, у детей младшего возраста чаще встречаются нарушения водно-электролитного баланса, температурная неста­ бильность. В детском организме быстрее распространяется инфекция, что оказыва­ ет негативное влияние на процесс раневого заживления. Большую роль в определе­ нии подходов к эффективному лечению ран играет знание их психологических и когнитивных возрастных особенностей.

Новорожденные и грудные дети (до 1 года) В этом возрасте дети начинают познавать свое тело, прикасаясь к нему, таким образом, могут реагировать на ту или иную процедуру. Стратегия взаимоотноше­ ний с пациентами этой возрастной группы включает оказание помощи по первич­ ному уходу, отвлечение ребенка игрушками и обезболивание на период той или иной процедуры. Если необходимо часто менять повязки, целесообразно использо­ вать для их фиксации атравматичный пластырь, чтобы защитить нежный эпидер мальный слой кожи от травмы.

Дети младшего возраста (1-3 года) В течение этого периода жизни приобретается способность осознавать свое «я», появляется чувство эгоцентризма, собственной исключительности при не­ достаточности чувства стыда. В этом возрасте ребенок считает события, следу­ ющие друг за другом, причинно связанными, а госпитализацию или травму вос­ принимает как результат проступка или плохого поведения. При лечении ран у детей этой возрастной группы следует отклоняться от традиционного ритуала перевязки и предусматривать элементы игры. Внушение членам семьи и ребен­ ку мысли о том, что данное лечение необходимо осуществлять совместно с ними, может повысить уровень сотрудничества и снизить стрессовую реакцию ребен­ ка. Чрезвычайно важно доступно объяснять и заботливо, терпеливо относиться к маленькому пациенту.

Инфекция и рана 3S Дети дошкольного и школьного возраста (4-12 лет) У детей дошкольного и школьного возраста развивается чувство трудолюбия и прилежания. Они уже в состоянии понимать логические доводы, относительно си­ туации, в которой находятся. У них улучшается память, развивается способность осознавать причинно-следственные связи различных событий. Больше всего дети в этом возрасте опасаются потери контроля. Полезной тактикой по отношению к ним является разъяснение им правил и ограничений в поведении. Они обычно уже мо­ гут понять, что такое стерильность и необходимость процедуры перевязки, в кото­ рой он, в определенных рамках, должен принимать участие.- ?

Пубертатный и юношеский возраст (13-18 лет) В данном возрасте развивается абстрактное мышление и очень большое значе­ ние для ребенка имеет его внешний вид. В связи с этим наличие раны у них на теле волнует их. Осознание повреждения какой-либо части тела может стать причиной болезненного вопроса о последствиях травмы или заболевания и своей значимости в будущем. При лечении детей в этом возрасте полезной бывает тактика поведения, направленная на непосредственное их участие, как в уходе, так и в лечебном про­ цессе. Некоторые процедуры по уходу они могут выполнять самостоятельно. При необходимости следует привлекать для помощи родителей. Разговор с пациентом данного возраста должен проводиться честно и с оптимизмом в отношении исхода заболевания либо травмы.

Повязка и боль Применение повязок у детей при лечении ран представляет собой специфичес­ кую проблему, поскольку ребенок испытывает страх перед перевязками. Они ока­ зывают сильное психологическое влияние не только на ребенка, но и на его род­ ных. Кроме того, небольшой размер тела ребенка младшей возрастной группы явля­ ется предрасполагающим моментом для раневой контаминации. Исследования по­ казывают, что в случае применения гидроколлоидных повязок (Granuflex, DuoDERM и др.) существенно снижается боль как при нахождении повязки на ране, так и в процессе перевязок по сравнению с использованием традиционных марлевых повя­ зок. Кроме того, использование гидроколлоидных повязок облегчает гигиеничес­ кий уход (туалет, купание), что особенно важно и для ребенка и для медицинского персонала.

Перевязки в пожилом возрасте При использовании повязок необходимо учитывать возрастные особенности кожи в пожилом возрасте. Так, истончение кожи, сопровождающееся ослаблением эпидермо-дермального соединения, негативно отражается на ее целостности. При этом чрезмерно фиксированная к кожной поверхности повязка может способство­ вать ее травмированию, особенно если требуются частые перевязки. При морщини Глава XIX. Лечение ран повязками 3 8 стой и обвисающей коже необходимо применять гибкое и пластичное покрытие для раны, приспособленное к свисающим кожным складкам и обеспечивающее изоля­ цию раны.

Ослабление с возрастом барьерной функции кожи повышает риск развития дер­ матита под воздействием различных применяемых локально средств. И, наконец, при снижении иммунитета и васкуляризации кожи возрастает риск развития ин­ фекционных осложнений, что требует использования повязок, обладающих эффек­ тивными барьерными свойствами для предотвращения контаминации и инфициро­ вания раны (табл. 39).

Таблица Особенности кожи в пожилом возрасте и выбор повязки Состояние кожи Результат Повязка Пластичная, хорошо драпируемая, мягкая, паро- и воздухопроницае­ Истончение, ослабление Отделение эпидермиса от мая (биодеградируемые, целлю­ эпидермо-дермального дермы при трении, при не­ лозные тюлевые, нетканые гидро соединения большом разрывном усилии гелевые). Атравматичный, гипоал лергенный пластырь для фиксации повязки Морщинистость, свиса- Быстрое развитие дерматита Тоже ние складки вследствие трения о повязку Непроницаемая для бактерий, па­ Предрасположенность к дер­ ро- и воздухопроницаемая (повязки Нарушение барьерной матиту, рост риска развития с изолирующим слоем, гелевые).

функции раневой инфекции Осторожно применять окклюзион ные пленочные покрытия!

Снижение иммунитета и Возрастание риска возникно­ Тоже васкуляризации вения раневой инфекции 25. Справочник хирурга То, что решил второпях, будешь менять и не раз.

Лукиан Глава XX ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РАН ПОВЯЗКАМИ Смена повязок — важный фактор раневого заживления. Причем в зави­ симости от типа раны, возникает ряд специфических проблем. Меньше всего трудностей вызывает лечение ран, заживающих первичным натяжением.

При этом задача повязки — поглощать кровь и защищать рану от травмы и вторичного инфицирования. Значительно больше профессионализма требу­ ется при лечении острых и хронических ран, заживающих вторичным натя­ жением. В таких случаях перевязки являются важным лечебным мероприя­ тием, при помощи которого можно оказывать влияние на все фазы раневого заживления.

АСЕПТИКА Любую смену повязки необходимо осуществлять в стерильных условиях. Даже раны с клиническими признаками инфицирования следует перевязывать исключи­ тельно асептично. При этом рана, с одной стороны, защищается от вторичного ин­ фицирования, а с другой — исключается как источник контаминации для других пациентов, медицинского персона и окружающей среды. Поскольку подавляющее большинство раневых инфекций передаются контактным путем, перевязки необхо­ димо всегда осуществлять бесконтактным методом, исключающим прикосновение к ране и повязке без перчаток. Кроме того, для снижения риска распространения ин­ фекции перевязки, особенно инфицированных и гнойных ран, следует производить двоим медицинским работникам.

ТРЕБОВАНИЯ К ИНСТРУМЕНТАРИЮ И РАСХОДНЫМ МАТЕРИАЛАМ Инструменты и материалы, вступающие в контакт с раной, а также материа­ лы, служащие для обеспечения асептичности перевязок, должны быть стериль­ ными. Потребность в стерильных материалах и инструментарии рассчитывается заранее.

Глава XX. Организация лечения ран повязками 3 S Стерильный материал и инструментарий для перевязок:

• анатомические и хирургические пинцеты для снятия повязок и обработки раны;

• ножницы и скальпели для обработки раны;

• пуговчатые зонды, зажимы, катетеры;

• шприцы и растворы для промывания раны (Рингера, антисептики);

• тампоны, турунды, салфетки, марлевые шарики;

• раневые повязки;

• дренажи;

• перчатки;

• маски.

Нестерильный материал и инструментарий для перевязок:

• фиксирующие материалы — бинты, пластырь;

• ножницы;

• контейнер для отходов;

• дезинфицирующее средство для рук;

• защитная одежда (фартуки, шапочки).

При перевязке пациента в палате необходимый материал и инструментарий ук­ ладывается на перевязочную тележку, которая служит для перевозки и подготовки смены повязок. Перевязочная тележка завозится в палату или оставляется вне ее.

В последнем случае необходимый для одной смены повязки материал укладывается на поднос, который нельзя ставить на кровать пациента. Поднос располагается ря­ дом с выполняющим перевязку.

Материалы и инструменты по степени стерильности раскладываются в следую­ щем порядке: нестерильные материалы — ближе к пациенту, а стерильные — даль­ ше. При таком расположении предотвращается необходимость переносить первые над вторыми. Стерильные материалы должны находиться на стерильной подложке.

Материалы не следует готовить слишком рано, чтобы они не подверглись загрязне­ нию при долгом пребывании в открытом виде. Если подготовка материалов заранее неизбежна, их необходимо защитить стерильным покрытием.

Все многоразово используемое оборудование (перевязочные тележки, подносы, инструменты и т.п.) должно быть изготовлено из материалов, которые поддаются чистке, дезинфекции или стерилизации. Для немедленной дезинфекции использо­ ванных инструментов и перевязочных материалов необходимо подготовить контей­ нер для дезинфекции и контейнер для отходов. Если в палате необходимо выпол­ нить несколько перевязок, вначале следует выполнить асептические, затем септи­ ческие процедуры.

ВЫПОЛНЕНИЕ ПЕРЕВЯЗОК Осуществление перевязок должно выполняться с соблюдением защитных меро­ приятий и в определенной последовательности.

Инфекция и рана 3SS Защитные мероприятия, выполняемые при перевязках Согласно инструкциям гигиеническая дезинфекция рук должна проводиться еще до подготовки материалов. С этой целью 3-5 мл соответствующего дезинфици­ рующего средства тщательно втирают в кожу рук в течение не менее 30 с. Поверх чистой защитной одежды надевают свежий (лучше одноразовый) фартук и, кроме того, надевают защитную маску для рта и носа. Если обработке подлежат обширные раны при высокой опасности их инфицирования или уже инфицированных, реко­ мендуется также тщательно закрывать волосы.

При смене повязок у пациентов, страдающих СПИДом или гепатитом либо инфици­ рованных резистентными к лечению штаммами микроорганизмов, необходимо пред­ принять собственные меры защиты от инфекции (перчатки из латекса, лицевая маска).

Подготовка пациента Пациенту необходимо заранее сообщить о предстоящей перевязке. При необхо­ димости назначается обезболивание. Во время перевязки пациент должен быть удобно расположен, а область раны должна быть легко доступна. Необходимо обес­ печить хорошее освещение. В некоторых случаях при перевязке в палате нужна ширма. Во время перевязки в комнату не должны входить другие лица, чтобы не возникало воздушных потоков, переносящих микроорганизмы. По той же причине следует избегать сквозняков. Около пациента в момент перевязки не должно быть цветов или иных очевидных резервуаров микроорганизмов. Если требуется про­ мыть рану, кровать при этом должна быть защищена от загрязнения при помощи пленочного покрытия и пеленок.

Снятие повязки Надеваются нестерильные перчатки, снимают фиксацию и покрытие повязки.

При помощи стерильного пинцета осторожно снимается раневая повязка;

ее ни в коем случае нельзя отрывать. Если она не поддается снятию, ее смачивают раство­ ром Рингера и после этого удаляют. Удаленную раневую повязку осматривают, на предмет наличия в ней раневого отделяемого, после чего выбрасывают в специаль­ ный лоток (контейнер). Использованные пинцеты помещают в емкость с дезинфи­ цирующим раствором. После снятия повязки следует сменить перчатки — необхо­ димо надеть стерильные перчатки.

Осмотр раны Для выбора дальнейшего местного лечения необходимо правильно оценить со­ стояние раны. Однако сделать это не всегда просто, поскольку нужно определить:

• размеры раны, ее глубину, динамику по сравнению с таковыми показателями при предыдущей перевязке;

Глава XX. Организация лечения ран повязками ЗВ • характер и степень выраженности налетов и некрозов на поверхности раны (гнойные, черные, струп и т.д.);

• характер и количество раневого экссудата (серозный, геморрагический, гной­ ный, капли жира и др.);

• наличие (отсутствие) запаха (нет, есть — какой?);

• наличие (отсутствие) и характер грануляций (бледные, сочные, плотные и др.);

• интенсивность эпителизации;

• степень кровоточивости;

• степень болезненности;

• характер краев раны (отечность, гиперемия, болезненность);

• состояние региональных лимфоузлов.

Санация раны и окружающих тканей При асептических, ранах, заживающих первичным натяжением, достаточно простого осушения их стерильной салфеткой в направлении от середины к краям.

Линия швов обрабатывается одним из йодсодержащих растворов (йодопирон, йо донат и т.п.). Дезинфицирующая обработка окружающих тканей, как правило, не требуется.

Раны, заживающие вторичным натяжением, обычно нуждаются в обработке. При инфицированных, септических ранах их область обрабатывается в направлении снаружи кнутри. При необходимости используются дезинфицирующие средства.

Наложения на поверхности раны и некротическую ткань можно удалить при помо­ щи скальпеля, ножниц или кюретки. Однако предпочтение следует отдавать скаль­ пелю, так как при использовании ножниц и кюретки ткани раны раздавливаются и сильно травмируются. Механическое удаление налетов с поверхности раны можно облегчить путем предварительного использования гидроактивных повязок. При хи­ рургической обработке раны необходимо обеспечить адекватное обезболивание.

Глубокая обработка должна производиться в операционной.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.