WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |

«Серия «Медицина для вас» Ю.К. АБАЕВ РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Ростов-на-Дону «Феникс» 2006 УДК 617(035.3) ББК 54.5я2 КТК 370 Рецензенты: ...»

-- [ Страница 7 ] --

Перед выбором соответствующей повязки необходимо произвести оценку раны. Оценивается стадия раневого процесса, количество выделяющегося экссу­ дата, присутствие струпа или налета, наличие инфекции, болевого синдрома, про­ изводится измерение площади раны и ее глубины. Без объективной оценки раны трудно судить об эффективности используемых перевязочных средств. Измере­ ние площади раневой поверхности сопряжено с трудностями, и на практике легче воспользоваться измерением объема раны, заполняя ее физиологическим раство­ ром. Лучше это выполнять, предварительно накрыв раневую поверхность поли­ этиленовой пленкой.

Как отмечалось выше, многие традиционно используемые для очищения ран растворы оказывают повреждающее действие на процесс раневого заживления.

Глава XVI. Лечение раневой инфекции 2 8 Поэтому их применения следует избегать. Обычный физиологический раствор адекватен для промывания большинства ран. Для этой цели могут быть использо­ ваны различные устройства, среди которых самым простым является обычный шприц с иглой.

Присутствие струпа, некротического налета препятствует заживлению раны, а влажные девитализированные ткани способствуют росту патогенной микрофлоры.

Поэтому важно удалить эти ткани, что может быть достигнуто несколькими спосо­ бами. Хирургическая обработка — наиболее быстрый способ очищения раны и яв­ ляется методом выбора у пациентов с выраженным целлюлитом или сепсисом. Ме­ ханическое очищение включает ирригацию раны и использование влажно-высыха­ ющих повязок. Следует помнить, что влажно-высыхающие повязки не следует при­ менять на чистые гранулирующие раны.

Энзиматическое очищение включает местное использование растворов с энзи­ мами, в состав которых входят фибринолизин-дезоксирибонуклеаза (Elase)vH стреп токиназа-стрептодорназа (Varidase). Многие из современных повязок обладают свойством аутолитического очищения. Присутствующие во влажной раневой среде энзимы способствуют перевариванию некротизированных тканей. Однако этот ме­ тод противопоказан при наличии инфекционного процесса в ране.

В настоящее время имеются разнообразные повязки, позволяющие создать теплую, влажную, умеренно кислую раневую среду. Клиницист должен ориенти­ роваться в этом ассортименте, чтобы выбрать оптимальный перевязочный мате­ риал для лечения конкретной стадии пролежня. Необходимо иметь в виду, что не существует повязки, оптимальной для всех ран. Каждая стадия раневого про­ цесса и ее разновидности требуют индивидуального подбора перевязочного средства.

Неоправданно широкое применение окклюзионных повязок может привести к росту уровня инфекции;

одни повязки требуют ежедневной смены, другие мо­ гут находиться на раневой поверхности в течение нескольких суток. Во всех случаях необходимо иметь в виду, что наличие инфекции в ране является про­ тивопоказанием для использования окклюзионных повязок. Если же такие по­ вязки применяются, необходимо постоянно оценивать активность воспалитель­ ного процесса в ране и при наличии признаков инфекции раны чаще произво­ дить перевязки.

Современные повязки имеют довольно высокую стоимость. Однако, если они ис­ пользуются по показаниям, в итоге оказывается, что это экономически более выгод­ но, чем применение традиционных перевязочных средств. Для ориентировки в свой­ ствах этих перевязочных средств целесообразно их классифицировать. В табл. даны рекомендации по выбору перевязочного средства в зависимости от состоя­ ния раны.

В табл. 22 даны рекомендации по выбору повязки и лекарственного средства в зависимости от стадии пролежня.

Инфекция и рана гее Таблица Выбор перевязочного средства в зависимости от состояния раны Мало Много Есть Очищение Частота Вид перевязочного материала экссудата экссудата инфекция раны перевязок Полиуретановые пленки (Bioclu- Каждые + -. Избегать sive, Op-site Flexigrid, Tegaderm) 7 сут Аморфные гидрогели (DuoDerm Каждые + + + Аутолиз Gel, Intrasite) 1-3 сут Гидрогелевые повязки.(Clearsite, Каждые + + Избегать Аутолиз Nu-Gel) 7 сут Гидроколлоиды (Comfeel, DuoDerm Каждые + + Избегать Аутолиз CGF Dressing, Cutinova range) 7 сут Полиуретановые губки (Allevyn, Каждые + + + Lyofoam) 7 сут Каждые + + Пенистые гели (Tielle) Избегать Аутолиз 7 сут Альгинаты (Kaltostat Wound Каждые + + Аутолиз Dressing, Sorbsan) Зсут Гидроколлоидно/альгинатные Каждые + Избегать Аутолиз (Dermasorb Spiral Wound Dressing) 3-5 сут Таблица Выбор повязки и лекарственного средства в зависимости от стадии пролежня • Повязки Стадия I Стадия II Стадия III Стадия IV + + Полиуретановые пленки + + + + Гидроколлоидные + Аморфизированные гидрогели +* +* + Гидрогелевые повязки +* + + + Полиуретановые губки + + + Пенистые гели Альгинаты +• +• +* Гидроколлоидно/альгинатные +• +* повязки Примечание: * зависит от количества экссудата;

•• при больших количествах экссудата Глава XVI. Лечение раневой инфекции газ Практические рекомендации по использованию повязок При перевязке глубокой раны необходимо, чтобы повязка заполнила весь объем раневой полости и свободного пространства не было. В то же время полость не должна плотно тампонироваться во избежание повышения давления в ней. В дан­ ном случае эффективно применение альгинатных повязок. Идеально заполняют по­ лость пролежня гидроколлоидные пасты и полиуретановые губки. При использова­ нии повязок, обладающих способностью увеличивать свой объем (Dermasorb Spiral Wound Dressing, Cutinova Cavity), следует заполнить только 50% объема полости про­ лежня, так как в последующем при увеличении объема повязки заполняется все ра­ невое пространство. При избыточном заполнении полости перевязочным средством последнее будет выталкиваться из полости при разбухании, вследствие поглоще­ ния раневого экссудата.

Повязка в ране не должна смещаться. Для исключения этого нужно, чтобы края повязки, по крайней мере, на 1-2 см выходили за края раны. При наличии неприят­ ного запаха, исходящего от пролежня, необходимо использование повязок с акти­ вированным углем (Carbonet, Katlocarb, Lyofoam С). Метронидазоловый гель также обладает дезодорирующим свойством. При обильном выделении экссудата из ране­ вой полости на этот период целесообразно использование коллекторов для его сбо­ ра (типа калоприемников). При уменьшении количества отделяемого переходят на применение соответствующих перевязочных средств в зависимости от стадии ране­ вого процесса.

При тенденции к заживлению необходимо обеспечение всех необходимых средств для стимуляции этого процесса с выполнением профилактических меро­ приятий против рецидива образования пролежня. Следует подчеркнуть важную роль в лечении пролежней самих пациентов и ухаживающего персонала, которые должны быть обучены всем деталям ухода, и принимать активное участие в лечеб­ ном процессе.

ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ОСТЕОМИЕЛИТА Применение различных комплексов лечения открытых переломов костей не всегда позволяет добиться положительных результатов. У части больных раневой процесс протекает неблагоприятно, и возникают гнойно-воспалительные осложне­ ния. В их структуре значительное место занимает такое грозное и трудно поддаю­ щееся лечению осложнение, как раневой (посттравматический) остеомиелит, час­ тота которого достигает 20% при изолированной и 61% при сочетанной и множе­ ственной травмах. В некоторых случаях весь период лечения может растягиваться на годы. Причем нередко имеет место обострение воспалительного процесса в кос­ ти, даже через многие годы после перенесенной травмы. В лечении данной патоло­ гии существует много проблем. В течение последнего десятилетия в этой области достигнуты успехи по ряду направлений.

19. Справочник хирурга Инфекция и рана гэо Сложность лечения посттравматического остеомиелита определяется рядом взаимосвязанных проблем. Для купирования гнойно-воспалительного процесса, особенно протекающего на фоне неконсолидированных переломов, основное зна­ чение имеет проблема совмещения радикального оперативного вмешательства с обеспечением стабильной фиксации костных отломко'в, а при сросшихся перело­ мах — необходимость удаления всех некротизированных тканей и хирургическо­ го замещения образовавшихся дефектов мягких и костной тканей. При любом виде лечения добиться положительных результатов можно только путем проведе­ ния последующей терапии, которая должна быть направлена на создание усло­ вий, обеспечивающих уменьшение зоны некроза тканей и активацию процесса заживления.

Существует возможность проведения радикальных некрэктомий при сохране­ нии металлических погружных фиксаторов, что позволяет срастить переломы в пра­ вильном положении. В основе этого метода лежит адекватное послеоперационное дренирование, которое осуществляется либо открытым ведением раны, либо путем постоянного проточного дренирования после наложения первичных швов. При ле­ чении хронических форм воспаления определенные трудности возникают при за­ мещении остаточной костной полости, образовавшейся после радикального опера­ тивного вмешательства. Большинство предложенных методов пластики сложны и не всегда приводят к положительным результатам: частота рецидива воспалитель­ ного процесса достигает 45%.

Хирургическое лечение пациентов с раневым остеомиелитом заключается в ши­ роком раскрытии раны, достаточном для полноценной ревизии очага нагноения, вскрытии гнойных затеков, удалении некротизированных мягких тканей и ради­ кальной секвестрнекрэктомии. Одним из существенных моментов операции являет­ ся выбор способа дренирования раны. При открытом ведении раны или даже при постоянном дренировании очага воспаления сквозной или двухпросветной силико­ новой трубкой с первичным наложением швов на рану нередко наблюдается высо­ кий процент случаев неудовлетворительного исхода — до 50%.

Неудовлетворительные результаты лечения свидетельствует о недостаточной эффективности применяемых способов дренирования очага воспаления. Даже при самом радикальном оперативном вмешательстве костномозговой канал оказывает­ ся недоступным для дренирования на всем протяжении. Результаты радиоизотоп­ ных исследований, основанные на динамике накопления в поврежденной кости 99т Тс-пирофосфата, указывают на высокий уровень радиофармпрепарата не только не­ посредственно в очаге воспаления, но и в удаленных от него участках кости. Ины­ ми словами, очаги воспаления локализуются по ходу костномозгового канала, что наиболее характерно для случаев использования при первичном остеосинтезе по­ гружных фиксаторов.

В связи с этим более эффективным методом дренирования является возмож­ ность одновременной санации всего очага воспаления, включая костномозговой ка­ нал, секвестральную и раневую полости. Основным элементом комбинированного Глава XVI. Лечение раневой инфекции 2Э дренирования является санация костномозгового канала посредством сквозной пер­ форированной трубки или через введенные в канал ирригатор (сосудистый кате­ тер) и двухпросветную трубку, а также аналогичная санация секвестральной полос­ ти и параоссальных тканей. Выбор технического варианта комбинированного дре­ нирования обусловлен необходимостью адекватной санации костномозгового кана­ ла и имеет свои особенности, которые определяются характером переломов и мето­ дом фиксации костных отломков.

Хирургическая тактика при неконсолидированных переломах заключается в осуществлении комбинированного дренирования при сохраненной стабильной фиксации отломков. При остеосинтезе штифтом воспалительный процесс распрост­ раняется по всему костномозговому каналу, поэтому целью комбинированного дре­ нирования является санация его на всем протяжении. Это осуществляется следую­ щим образом. Через просвет полого массивного штифта в его проксимальном конце в костномозговой канал вводится перфорированная двухпросветная трубка диамет­ ром 5-7 мм, в зависимости от просвета штифта из раны ее выводят через отдельный разрез кожи. В костномозговой канал вводится также микроирригатор с целью до­ полнительного введения в него санирующих растворов.

Это обусловлено тем, что при изолированном использовании двухпросветной трубки санирующие растворы, вытекая из ее микроканала, сразу поступают в широ­ кий канал и удаляются через него за счет отрицательного давления в трубке. При этом не происходит омывания всей полости костномозгового канала антисептика­ ми, вводимыми через узкий канал двухпросветной трубки. При использовании же микроирригатора поступающая через него санирующая жидкость омывает стенки костномозгового канала и только после этого удаляется через двухпросветную трубку, что, естественно, повышает эффективность санации. Хороший санирующий эффект оказывает и применение сквозного перфорированного дренажа, проводи­ мого через просвет штифта.

Такое дренирование легко осуществимо при остеосинтезе плечевой и бедрен­ ной кости, поскольку штифт имеет на всем протяжении одинаковый просвет. При остеосинтезе большой берцовой кости дренирование имеет особенности, поскольку плоская форма проксимального конца штифта делает невозможным введение двух­ просветной трубки в костномозговой канал. Поэтому для его дренирования исполь­ зуют только 1-2 микроирригатора. Санирующая жидкость, выходящая из костно­ мозгового канала через область перелома, удаляется с помощью двухпросветных трубок или сквозного перфорированного дренажа, введенных параоссально.

Мягкотканную рану, образовавшуюся после некрэктомии, дренируют так же, как и параоссальное пространство. Количество трубок зависит от объема повреждения и расположения гнойных затеков (как правило, можно ограничиваться 1-2 такими трубками). При проведении трубок, необходимо соблюдать линейность их хода в раневой полости во избежание перегибов и нарушения функционирования. Концы трубок выводятся через отдельные разрезы кожи в пределах здоровых тканей с пос­ ледующей их фиксацией швами. Рана ушивается отдельными швами..

2 9 2 Инфекция и рана При сросшихся переломах на фоне хронического воспаления, развившегося пос­ ле интрамедуллярного остеосинтеза штифтами, операция секвестрнекрэктомии включает удаление фиксатора и комбинированное дренирование гнойного очага.

После удаления штифта костномозговой канал рассверливается сверлом большего диаметра, чем при ранее произведенном остеосинтезе, при этом из канала удаляют­ ся некротизированные ткани и внутриканальные секвестры. Затем через трубку производится многократное промывание канала растворами антисептиков. После этого осуществляется один из способов закрытого промывного дренирования. Опи­ санный способ комбинированного дренирования применим и при первичном инт рамедуллярном остеосинтезе штифтом несросшихся переломов на фоне хроничес­ кого посттравматического остеомиелита, а также при реостеосинтезе.

При гнойном процессе, развившемся на фоне остеосинтеза отломков пластиной, возможность сохранения стабильной фиксации очень ограничена, дойный про­ цесс, как правило, локализуется в области перелома и скрыт под пластиной, поэто­ му ее сохранение нецелесообразно. При операции даже сегментарной некрэктомии между костными отломками образуется диастаз, и пластина при этом выполняет функцию своеобразной «распорки», что препятствует консолидации костных от­ ломков. В таких ситуациях наиболее эффективным методом является удаление пла­ стины с последующей фиксацией перелома в гипсовой повязке или аппаратами вне очагового остеосинтеза.

При возможности герметичного ушивания раны после секвестрнекрэктомии проводится комбинированное дренирование костномозгового канала со стороны обоих костных отломков введением ирригаторов в направлении от центра к пери­ ферии. При этом используются отверстия от крайних шурупов, фиксировавших пла­ стину. Предварительно все оставшиеся после удаления шурупов отверстия рассвер­ ливаются сверлом или фрезой для удаления некротизированных тканей. Секвест ральная полость и мягкотканная рана дренируются одним из описанных способов.

Послеоперационный период проводится по единой методике, включающей про­ филактику и купирование воспалительных явлений в ране, мероприятия, направ­ ленные на борьбу с посттравматическим отеком (профилактика развития некрозов мягких тканей и кожи), комплексное лечение, направленное на восстановление за­ щитных сил организма. Комбинированное дренирование осуществляется в посто­ янном режиме на протяжении всего периода лечения больных. Параоссальные тка­ ни и раневая полость санируются растворами антисептиков с поверхностно-актив­ ными свойствами (хлоргексидин, диоксидин). Скорость поступления их в полость раны составляет 20-30 капель в минуту. Используемая для промывания костномоз­ гового канала санирующая жидкость не только оказывает антибактериальное дей­ ствие, но и позитивно влияет на микроциркуляцию поврежденной конечности.

Для улучшения микроциркуляции в костной ткани в костномозговой канал це­ лесообразно вводить через дренаж один из препаратов, обладающих реологически­ ми свойствами, — аденозин, пентоксифиллин, бензидилин. Для пролонгирования действия препаратов промывную систему после их введения отключают на 1 ч, пе Глава XVI. Лечение раневой инфекции 2 3 режатием отводящих дренажей. Проводится также комплексная антибактериальная, инфузионная и иммунотерапия.

Продолжительность комбинированного дренирования определяется сроками полной облитерации раневых каналов и заполнения раневых дефектов соедини­ тельной тканью. Двухпросветные трубки ежедневно подтягиваются на 4-5 мм, что способствует постепенному заполнению костных полостей и мягкотканной раны рубцовой тканью. Такой прием может служить альтернативой пластическим мето­ дам замещения остаточных костных полостей. В среднем комбинированное дрени­ рование продолжается 2-3 недели.

При таком методе лечения купировать гнойный процесс удается у 80-90% боль­ ных. Применение комбинированного дренирования при несросшихся переломах позволяет сохранить стабильный остеосинтез погружными фиксаторами. Кроме того, данный метод дренирования делает возможным замещение остаточных диа физарных костных дефектов без использования сложных пластических методов.

АНТЙБЙОТЙКОТЕРАШ Идея использования биологического антагонизма в борьбе с инфекционными заболеваниями оказалась настолько плодотворной, что воплотивший ее А. Флеминг (1881-1955) по праву причислен к благодетелям человечества. Материальным воп­ лощением идеи оказались антибиотики — вещества, подавляющие рост микроорга­ низмов по принципу биологического антагонизма. Большинство инфекций, смер­ тельных в прежние годы, утратили свою опасность, однако в настоящее время рас­ тет число примеров недостаточной эффективности, а также нежелательных послед­ ствий применения антибиотиков.

Общие принципы антибиотжотерапии Антибиотики становятся все более совершенными, их количество постоянно ра­ стет. Арсенал современных антибиотиков включает более 300 препаратов, имею­ щих более 600 наименований. Таким образом, стихийно снижающаяся терапевти­ ческая активность антибиотиков непрерывно восстанавливается, но возникают но­ вые затруднения при выборе наиболее эффективного препарата из всего количе­ ства антибиотиков для решения каждой конкретной терапевтической задачи. Недо­ статочная осведомленность порождает стремление назначать антибиотики как мож­ но шире, чтобы обезопасить себя от неожиданных осложнений. Антибиотики стали использоваться при любой лихорадке и просто «на всякий случай».

Неадекватная антибиотикотерапия имеет следующие отрицательные послед­ ствия:

• финансовую расточительность;

• дискредитацию антибиотиков как наиболее эффективных лекарственных средств;

23-4 Инфекция и рана • ущерб здоровью от неадекватно применяемых антибиотиков;

• повышение антибиотикорезистентности микроорганизмов.

Упорядочение практической антибиотикотерапии становится необходимостью, поскольку сложившиеся стереотипы обесценивают саму идею терапевтического ис­ пользования антибиотиков. Для преодоления указанных затруднений необходимо соблюдать тактику, которая сводится к выполнению основных правил современной антибиотикотерапии.

1. Правило соответствия. Терапевтические возможности антибиотиков долж­ ны соответствовать инфекционному заболеванию, для лечения которого они применяются. В каждом конкретном случае необходимо четко определить клиническую задачу, для решения которой подбирать адекватный антибио­ тик. При этом следует учитывать:

• тип действия препарата (бактерицидный, бактериостатический);

• спектр действия (широкий или узкий);

• механизм действия (ингибиция синтеза бактериальной стенки, белка, нукле­ иновых кислот или фолиевой кислоты, повреждение эндоплазматической мембраны);

• фармакокинетику (распределение в тканях, выделение);

• побочные эффекты (токсические, аллергические, дисбактериоз).

2. Правило тактического предпочтения. Применение антибиотика определя­ ется не только клиническими, но и тактическими показаниями. Следовательно, есть инфекции, где антибиотики назначаются во всех, даже легких случаях, и инфекции, где антибиотики не назначаются либо назначаются ограниченно.

3. Правило дозировки. Антибиотик применяется в терапевтических дозах. Дозы (среднетерапевтическая, высокая, мегадоза) соответствуют тяжести инфекции.

Магадозы, т.е. дозы, в несколько раз превышающие высокие терапевтические, допустимы при крайне тяжелых, в том числе септических, инфекциях и только для (3-лактамных (пенициллины, цефалоспорины) антибиотиков.

Применение антибиотика в дозах ниже терапевтических («немножко» и «на всякий случай») недопустимо. Лечебное действие при этом не обеспечивает­ ся, зато побочные влияния (аллергизация, адаптация возбудителей к антиби­ отику) проявляются в полной мере.

4. Правило соответствия типа действия антибиотика тяжести инфекции. Те­ рапевтический эффект антибиотикотерапии.повышается, если тип действия антибиотика соответствует тяжести инфекции. При тяжелых инфекциях целе­ сообразны антибиотики бактерицидного типа действия, при среднетяжелых — бактериостатические. Однако если при тяжелой инфекции обнаруживается возбудитель, более чувствительный к бактериостатический антибиотикам по сравнению с бактерицидными, предпочтение отдается бактериостатический.

5. Правило ограничения «антибиотикопрофилактики». Хотя термин «анти биотикопрофилактика» существует, должным профилактическим действием антибиотики не обладают.

Глава XVI. Лечение раневой инфекции гэ Однако «профилактическое» применение антибиотиков в других ситуациях (например, в хирургии) сокращает число инфекционных осложнений. «Про­ филактическое» применение антибиотика неконкретно, так как неизвестно, против какого именно возбудителя оно направлено;

оно не соответствует первому (основному) правилу антибиотикотерапии, следовательно, должно использоваться ограниченно. В частности, «антибиотикопрофилактика» в хи­ рургии осуществляется при условно-чистых операциях путем введения од­ ной дозы препарата за час до операции и двух или четырех доз после опера­ ции с соответствующим интервалом введения.

6. Правило стартовой антибиотикотерапии. Антибиотики резерва (карбапе немы, цефалоспорины IV генерации) не должны быть средствами стартовой антибиотикорапии. Однако, если при тяжелой инфекции в первые трое суток терапевтический эффект не достигнут и тяжесть состояния нарастает, разум­ нее прибегнуть к антибиотикам резерва.

7. Правило сочетания антибиотиков. При тяжелых инфекциях с неуточнен ным возбудителем необходим максимально широкий спектр действия анти­ биотикотерапии. Расширение спектра действия достигается сочетанием ан, тибиотиков. Сочетание антибиотиков будет синергидным и наиболее эффек­ тивным, если:

1) сочетаются одинаковые по типу действия, но различные по механизму дей­ ствия антибиотики;

2) применяется не более двух препаратов, так как с увеличением их числа побочные явления возрастают быстрее, чем терапевтический эффект.

Исключение составляют инфекции с высокоантибиотикорезистентными воз­ будителями, например, туберкулез. Здесь используется сочетание трех и че­ тырех препаратов (антибиотик и химиопрепараты) с длительными курсами лечения.

8. Правило сдержанности. В сомнительных ситуациях от антибиотикотерапии необходимо воздержаться. «Если антибиотик не показан, он — противопока­ зан» (В.Г. Бочоришвили, 1988). Только заведомый терапевтический успех по­ крывает неизбежные отрицательные последствия антибиотикотерапии.

Антибиотикотерапия — это химиотерапия, осуществляемая на биологической основе. Она является серьезным и не всегда безопасным вмешательством в биоло­ гическую среду больного человека, поэтому последнее правило не следует упускать из виду ни в одном случае назначения антибиотиков.

Антибиотикотерапия раневой инфекции Антибиотикотерапия является важнейшим компонентом лечения раневой ин­ фекции. Выбор антибиотика должен осуществляться с учетом:

в чувствительности раневой микрофлоры;

» распределения возбудителей в.органах и тканях;

2ЭБ Инфекция и рана • токсичности и возможного побочного действия препарата;

• совместимости как с другими антибактериальными средствами, так и иными лекарственными веществами, используемыми при лечении.

В экстренных ситуациях при выборе антибиотика можно ориентироваться на:

• локализацию ранения;

• «тропизм» определенных антибиотиков к тканям;

• распространенность и характер поражения;

• характер раневого отделяемого.

Известно, что при ранениях и гнойных процессах верхней половины тела преоб­ ладающими возбудителями раневой инфекции являются стафилококк и грамположи тельная кокковая флора;

при ранениях промежности и нижних конечностей — чаще грамотрицательная, анаэробная;

живота и спины — смешанная флора.

Определенные возбудители образуют характерного вида гной:

• стафилококк — густой гной желтоватого оттенка;

• стрептококк — жидкий желто-зеленого цвета гной, иногда имеющий вид сук­ ровицы;

• палочка сине-зеленого гноя дает зеленоватое окрашивание повязки и слад­ коватый запах;

• протей — гной, также имеет сладковатый запах, но обычно не имеет зеленого цвета;

• кишечная палочка — гной жидкий, сероватого цвета, часто с ржавым оттен­ ком;

запах неприятный, но не столь резко выраженный как при анаэробной инфекции;

• для анаэробной инфекции (клостридиальной, неклостридиальной) характер­ но расплавление, некроз тканей, их желеобразный вид, с формированием во­ дянистого, геморрагического с жировыми включениями экссудата;

во многих случаях неприятный, зловонный запах.

Указанные данные можно использовать при срочном выборе препарата. Целесо­ образно при этом применять антибиотики, антисептики и химиотерапевтические препараты широкого спектра действия, прибегая в ряде случаев к комбинации не­ скольких препаратов.

- После идентификации возбудителей раневой инфекции и определения их чувстви­ тельности к антибиотикам и антисептикам необходимо внести соответствующие кор­ рективы в лечение. Большую помощь в своевременном начале адекватной терапии ока­ зывает экспресс-диагностика, позволяющая в течение 16-18 ч определить чувствитель­ ность раневой микрофлоры к антибиотикам без идентификации возбудителя.

Для правильного проведения антибактериальной терапии необходимо динами­ ческое бактериологическое исследование, так как в ходе лечения часто изменяются характер и свойства микрофлоры и, кроме того, развивается внутригоспитальная инфекция. При проведении комбинированной терапии следует помнить, что анти­ биотики могут не только усиливать в комбинации свое действие, но и повышать токсичность.

Глава XVI. Лечение раневой инфекции 2 9 Аллергические реакции во многих случаях обусловлены ошибками в проведе­ нии антибактериальной терапии. Рациональный подбор антибиотиков, тщательный сбор анамнеза, учет показаний к проведению терапии позволяют в большинстве случаев избрать безопасный для пациента препарат. Аллергические реакции можно предотвратить десенсибилизирующей терапией.

Эффективность действия антибиотика зависит от создания высокой его концен­ трации в очаге поражения, что достигается назначением соответствующей дозы препарата и введением его наиболее оптимальным путем.

Антибиотики, использующиеся для лечения раневой инфекции, особенно тяже­ лых ее форм, должны:

• оказывать бактерицидный эффект уже в диапазоне средних терапевтичес­ ких доз;

• обладать максимально широким антибактериальным спектром, включающим клинически наиболее значимые возбудители (различные штаммы стафило­ кокков, протея, синегнойной палочки, анаэробов-бактероидов);

• иметь, по крайней мере, умеренную токсичность.

В настоящее время нет ни одного препарата, в полной мере отвечающего предъявляемым требованиям, хотя огромный спектр современных антибиотиков по­ зволяет сделать выбор, приближенный к таким критериям.

К антибиотикам с бактерицидным эффектом относятся соединения лактамной структуры: 1) пенициллины;

2) цефалоспорины;

3) карбапенемы (тиенамицины);

4) монобактамы и ингибиторы лактамаз. Помимо общности строения, В-лактамные антибиотики объединены принципиально сходным механизмом действия. Они вза­ имодействуют со специфическими белками цитоплазматической мембраны бакте­ рий, ингибируют транспептидазы и в конечном итоге нарушают образование кле­ точной стенки микроорганизмов.

Пенициллины в настоящее время нельзя рассматривать в качестве средств лече­ ния тяжелых хирургических (особенно внутригоспитальных) инфекций в связи с неуклонно нарастающей к ним резистентностью ранее чувствительных микроорга­ низмов. Так, карбенициллин и другие так называемые «антипсевдомонадные» пени­ циллины уже не проявляют достаточной активности против большинства штаммов Ps. aeruginosa. К антистафилококковым пенициллинам (метициллину, оксациллину и др.) резистентны не менее 50% штаммов стафилококков.

В клинической практике полезны комбинации пенициллинов с ингибиторами лактамаз микроорганизмов (сульбактам, клавулановая кислота, тазобактам), кото­ рые необратимо инактивируют эти ферменты. Применяются комбинации: ампицил­ лин + сульбактам (уназин);

амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин);

пи перациллин + тазабактам (тазоцин).

Цефалоспорины имеют однонаправленный с пенициллинами механизм бакте­ рицидного действия, но превосходят последние по антибактериальной активности, показателям фармакокинетики и характеризуются такой же низкой токсичностью.

Цефалоспорины I поколения (типичный представитель цефазолин) являются анти Инфекция и рана 2 9 В биотиками узкого спектра действия, поэтому их целесообразно рассматривать в качестве базовых антибиотиков для профилактики и лечения инфекций средней тяжести.

Цефалоспорины II поколения обладают широким спектром антимикробного действия. Не уступая антибиотикам предыдущей группы по влиянию на грампо ложительные кокки (за исключением метициллинрезистентных), они значитель­ но превосходят их по активности в отношении грамотрицательных возбудителей.

К ним устойчивы энтерококки, синегнойная палочка и большинство анаэробов. Це­ фалоспорины II поколения являются высокоэффективными антибиотиками, достой­ ными самого широкого применения при любой локализации очагов хирургической инфекции. Вместе с тем в рамках неотложной терапии предпочтительнее исполь­ зовать: цефамандол (мандол) — самым активный среди цефалоспоринов против метициллинрезистентных стафилококков и высокоактивный в отношении грам положительных и грамотрицательных аэробных возбудителей;

цефокситин (ме фоксин) — сопоставимый с цефамандолом по влиянию на грамотрицательные воз­ будители, но несколько уступающий ему по антикокковой активности. В то же вре­ мя цефокситин более эффективен против бактероидов. Эта спектровая особенность обусловливает его предпочтение перед другими цефалоспоринами при локализа­ ции осложненного раневого процесса в области промежности.

Несмотря на все достоинства, цефалоспорины II поколения не могут рассматри­ ваться в качестве средств монотерапии при полимикробных процессах. Для эмпи­ рической терапии необходимо расширение спектра их антимикробного действия, что достигается путем их комбинирования с аминогликозидами и метронидазолом, орнидозолом (эфлоран, метрагил, тиберал). Последний обладает высокой активнос­ тью против большинства анаэробов и не уступает, а по переносимости превосходит такие антибиотики, как линкомицин и клиндамицин.

При указанной комбинации особое значение приобретает выбор аминоглико зидного антибиотика среди препаратов II (гентамицин) и III поколения (тобрами­ цин, амикацин, сизомицин и др.), которые различаются не столько по противомик робной активности, сколько по токсичности. Все они эффективны при тяжелых инфекциях, вызванных разными штаммами грамотрицательных бактерий, вклю­ чая Е. coli, Klebsiella, Proteus, Serratia. Тобрамицин и особенно амикацин активны в отношении Pseudomonas aeruginosa, причем оба препарата сохраняют эффектив­ ность против синегнойной палочки на фоне ее толерантности к гентамицину и дру­ гим анминогликозидам.

Цефалоспорины III поколения имеют менее широкий спектр действия, чем це­ фалоспорины II поколения, зато отличаются более выраженным эффектом в отно­ шении определенных групп грамотрицательных аэробов и анаэробных микроорга­ низмов. В этой связи их целесообразно использовать при четко дифференцирован­ ных возбудителях, а также в комбинациях с другими антибиотиками с обязатель­ ным учетом реальной (в клинике) антимикробной активности. Цефтазидим (кефа дим, фортум) выделяется высокой активностью против синегнойной палочки (пре Глава XVI. Лечение раневой инфекции 2Э восходит все другие антибактериальные средства) и устойчивостью к (3-лактама зам, продуцируемым грамотрицательной микрофлорой. Однако в настоящее время наблюдается возрастание резистентности Pseudomonas aeruginosa к цефтазидиму, поэтому в случаях тяжелого инфекционного процесса, вызванного синегнойной па­ лочкой, целесообразно сочетать этот цефалоспорин с «антипсевдомонадными» ами ногликозидами (амикацин, тобрамицин).

С помощью комбинации цефалоспоринов II (реже III) поколения с аминоглико зидами и метронидазолом можно достаточно полно «перекрыть» спектр клиничес­ ки значимых возбудителей тяжелых раневых инфекций. Однако указанная комби­ нация имеет ряд недостатков: 1) слабое воздействие на метициллинрезистентные стафилококки, как правило, участвующие в патологическом процессе любой лока­ лизации, и 2) возрастание частоты побочных реакций и токсических эффектов от­ дельных компонентов лекарственной комбинации.

В особо тяжелых случаях раневых инфекций оправдано применение антибиоти­ ков «глубокого» резерва, наиболее ярким представителем которых является ванко мицин. Это антибиотик гликопептидного строения, узкого, но уникального спектра действия. В настоящее время ванкомицин — это единственное действительно анти­ стафилококковое средство, эффективно действующее на различные штаммы S. aureus и S epidermidis, в том числе пенициллиназообразующие, метициллинрезистентные, коагулазонегативные. Он также высокоактивен против разных штаммов стрепто­ кокков и CI. difficile.

Ванкомицин имеет комбинированный механизм бактерицидного действия, заклю­ чающийся в угнетении биосинтеза клеточной стенки микроорганизмов, нарушении проницаемости цитоплазматической мембраны и ингибировании синтеза РНК. Такое сочетание механизмов, присущих (3-лактамным и другим антибиотикам, затрудняет раз­ витие резистентности бактерий и, несмотря на то, что ванкомицин известен уже около 40 лет, практически не отмечено устойчивых к нему грамположительных кокков.

Ванкомицин всегда назначается по жизненным показаниям: при особо тяжелых стафилококковых и энтерококковых инфекциях, не поддающихся терапии другими антибактериальными средствами, и/или при непереносимости (3-лактамных анти­ биотиков. Эффект от лечения ванкомицином хирургических инфекций у больных с предшествующей безуспешной терапией достигает. 90%. Иногда целесообразно со­ четать ванкомицин с аминогликозидами или рифампицином.

Рифампицин дает мощный бактерицидный эффект в отношении многих возбуди­ телей, в том числе множественноустойчивых стафилококков. Однако путем односту­ пенчатых мутаций развивается микробная резистентность к нему. Поэтому, кроме противотуберкулезной терапии, рифампицин рассматривается как антибиотик резер­ ва для комбинированного лечения жизненно опасных инфекций различной локали­ зации, причем не как альтернатива ванкомицину, а как дополнение к нему. При этом необходимо осознавать риск существенного возрастания нефротоксичности.

Карбапенемы (тиенамицины). Побочные эффекты являются одним из основных недостатков комбинаций антибактериальных средств, поскольку само по себе бак Инфекция и рана зоо терицидное действие, особенно его суммирование при одновременном назначении нескольких препаратов, затрагивает и процессы жизнедеятельности макроорганиз­ ма. Исключение составляют Р-лактамные антибиотики, обладающие минимальной токсичностью. Именно развитие этого класса препаратов в последние 15 лет обус­ ловило появление в клинической практике антибиотиков-карбапенемов с необы­ чайно широким спектром антимикробного действия, во многих случаях пригодных для монотерапии тяжелых инфекций.

Наиболее изученным представителем группы карбапенемов является тиенам (имипенем/циластатин). Данный препарат обладает повышенной устойчивостью к плазмидным и хромосомальным Р-лактамазам микроорганизмов. Спектр антимик­ робного действия тиенама включает большинство клинически значимых граполо жительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных возбудителей. Собствен­ но антимикробное начало тиенама — имипенем — не метаболизируется в организ­ ме и экскретируется почками, где разрушается ферментом дегидропептидазой-1.

Однако был создан высокоспецифичный ингибитор этого фермента циластатин, ко­ торый не обладает антибактериальной активностью, но обусловливает выделение до 70% имипенема в активной форме и имеет сходную с ним фармакокинетику.

Именно поэтому имипенем выпускается в сочетании с циластатином (1:1).

Помимо указанных выше тиенам обладает еще рядом свойств, выгодно отличаю­ щих его от других Р-лактамных антибиотиков:

• выраженный постантибиотический эффект против грамотрицательных бак­ терий;

• подавление высвобождения эндотоксина бактериями;

• низкая частота приобретенной устойчивости;

• отсутствие перекрестной резистентности с пенициллинами и цефалоспоринами;

• отсутствие подавляющего действия на иммунную систему;

• малая концентрация в желудочно-кишечном тракте, что исключает развитие дисбактериоза в кишечнике.

Активность тиенама против широкого спектра патогенных микроорганизмов де­ лает его особенно эффективным при проведении монотерапии полимикробных и смешанных аэробно-анаэробных инфекций, первичной терапии до определения бактериальных возбудителей. Он эффективен во многих случаях при инфекциях, возбудители которых устойчивы к цефалоспоринам П-Ш поколений, аминоглико зидам, пенициллинам широкого спектра действия.

Назначать тиенам предпочтительнее, чем комбинации антибактериальных средств, опасных с точки зрения развития побочных эффектов и увеличивающих затраты на лечение, в следующих случаях:

• при внутрибольничных инфекциях, вызванных множественно-резистентны­ ми микроорганизмами;

• при полимикробных инфекциях (сочетание грамотрицательной аэробной флоры и анаэробов) мягких тканей, костей у больных с иммунодефицитом;

• при неэффективном эмпирической антибактериальном лечении.

Глава XVI. Лечение раневой инфекции 3 0 Как известно, эндотоксин является одним из основных факторов, вызывающих гемодинамические расстройства, вплоть до инфекционно-токсического шока, выз­ ванного грамотрицательной флорой. Тиенам, значительно снижая высвобождение эндотоксина бактериями, блокирует эндотоксемию и связанные с ней нарушения кровообращения. Препарат эффективен и безопасен в педиатрии, включая детей 1 года жизни.

Тиенам не является средством «глубокого» резерва (как, например, ванкомицин), но его, как и другие карбапенемы, следует применять по строгим показаниям. Такая тактика может предупредить развитие устойчивости микроорганизмов, хотя более чем за 15-летний период применения тиенама за рубежом не отмечено возникнове­ ния к нему резистентных форм. При определении показаний к назначению тиенама следует учитывать, что он менее активен, чем ванкомицин, в отношении метициллин резистентных штаммов стафилококков. Он действует синергически с аминогликози дами против некоторых штаммов Ps. aeruginosa. Основное противопоказание к при­ менению тиенама — повышенная чувствительность к любому из его компонентов.

Новым представителем карбапенемовых антибиотиков является меропенем (ме ронем). Он относительно устойчив к инактивирующему действию почечной дегид ропептидазы и не требует комбинирования его с ингибитором этого фермента ци ластатином. Как и другие карбапенемовые антибиотики, меропенем имеет очень широкий спектр антибактериального действия и превосходит их по активности в отношении возбудителей кишечной группы, некоторых анаэробов, уступая тиена му по активности против грамположительных кокков.

Для определения роли меропенема в современной антибиотикотерапии ране­ вых инфекций требуется накопление клинического опыта. Вероятно, его ценность будет заключаться в возможности применения для эмпирической монотерапии тя­ желых инфекций, вызванных множественнорезистентными возбудителями.

Макролидные антибиотики: эритромицин, рокситромицин (рулид), кларитроми цин (клацид), диритромицин (динабак), флуритромицин;

азитромицин (сумамед), спирамицин (ровамицин), джозамицин (вильпрафен), мидекамицин (макропен), лейкомицин, рокитамицин, миокамицин, обладая высокой активностью против внутриклеточных возбудителей (хламидии, микоплазмы, легионеллы), имеют огра­ ниченные показания для применения при тяжелых хирургических инфекциях, если только они не вызваны стрептококками группы A (Str. pyogenes).

При местном характере гнойной инфекции в ряде случаев можно обойтись без назначения антибиотиков или достаточно применения одного препарата. Антибио­ тики больным этой группы назначают в средних суточных дозах до купирования воспалительных явлений. В случаях ограниченных нагноительных процессов целе­ сообразно использование таблетированных или капсулированных форм препара­ тов, а также внутримышечное введение.

При обширных гнойных очагах, сепсисе необходимо повышать дозы антибиоти­ ков до максимальных и применять их в комбинации (2-3 препарата) по чувстви­ тельности микрофлоры. Для лечения генерализованных форм раневой инфекции Инфекция и рана зог показан внутривенный способ введения, позволяющий создать и длительно поддер­ живать на нужном уровне концентрацию антибиотика.

Также необходимо назначение антибиотиков, не только клинически высоко­ эффективных, быстро проникающих в очаг воспаления, но и дифференцированно влияющих на иммунную систему. Так/ клиндамицин, линкомицин, эритромицин, ципрофлоксацин и рифампицин стимулируют опсонофагоцитарную систему им­ мунитета. Действие цефазолина, цефотаксима, цефоперазона, а также гентамици на индифферентно, причем существенных различий в эффектах между цефало споринами I и III генерации не выявляется. Левомицетин, полимиксин, ампицил­ лин угнетают опсонофагоцитарную систему иммунитета. Карбенициллин и азло циллин вызывают разнонаправленное действие, что требует индивидуального подхода к их назначению.

На ранних этапах лечения тяжелых, генерализованных форм раневой инфекции (1-6 сут), когда имеют место иммунодепрессия и снижение резервного потенциала нейтрофилов, антибактериальную терапию целесообразно начинать с (3-лактамных антибиотиков. Препаратами выбора являются уреидопенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин) в комбинации с метронидазолом;

возможно назначе­ ние карбенициллина или цефалоспоринов I генерации, а также полусинтетических пенициллинов в комбинации с ингибиторами лактамаз (амоксиклав, уназан).

На следующем этапе (7-14 сут), когда эффективность лечения во многом опре­ деляет исход патологического процесса, целесообразно назначение цефалоспори­ нов III генерации, обладающих широким спектром антимикробного действия, высо­ кой эффективностью и относительной индифферентностью по отношению к иммун­ ной системе.

В последующем периоде (15-21 сут), на протяжении которого происходит уве­ личение резервного потенциала нейтрофилов, предпочтительно применение клин дамицина, линкомицина, рифампицина, ципрофлоксацина, эритромицина и азоли пидов в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами в зависимости от чувствительности возбудителя и локализации гнойно-септического очага. Это свя­ зано со стимулирующим влиянием указанных препаратов на опсонофагоцитарную систему иммунитета и более легким проникновением антимикробного агента в очаг воспаления. Желательно исключение из антимикробной терапии полимиксина, ле вомицетина и вибромицина, поскольку они угнетают опсонофагоцитарную систему иммунитета и утяжеляют течение гнойно-септических процессов.

Длительность лечения зависит от тяжести инфекции: при местном гнойном про­ цессе достаточно введения антибиотиков в течение 5-12 сут, при сепсисе терапия длится не менее 4-8 недель. Ранняя отмена антибактериальной терапии до дости­ жения стойкого клинического эффекта может привести к рецидиву или затяжному течению заболевания и значительно осложнить дальнейшее лечение.

Следует осторожно подходить к такому простому тактическому решению, как значительное превышение обычных суточных доз антибиотиков при тяжелом тече­ нии хирургической инфекции, вызванной микрофлорой, мало чувствительной к Глава XVI. Лечение раневой инфекции 3D данным антибиотикам. Единственный смысл предельного увеличения дозы — со­ здание надежных бактериостатических концентраций антибиотика, активного в от­ ношении данного возбудителя при труднодоступных очагах или при циркуляции его в крови. Ставка на вероятность подавления резистентных микробных штаммов, расширение спектра действия антибиотика за счет мегадозы, во многих случаях не­ состоятельна. Такая тактика ведет лишь к потере времени, в связи с чем отсрочен­ ный переход на более активный препарат дает значительно более скромные ре­ зультаты и может стоить больному жизни.

В стратегическом плане необходимо принять во внимание, что увеличение дозы антибактериального препарата, неадекватного задаче проводимой антибиотикоте­ рапии, усиливает не столько терапевтический эффект, сколько индукцию (3-лакта маз и других факторов приобретенной химиорезистентности возбудителей, возрас­ тает частота микробных мутаций, а в ослабленном организме больного возможна интенсивная селекция возбудителей и суперинфекция широкоустойчивыми штам­ мами условнопатогенных бактерий или грибами. После начального периода клини­ ческой эффективности такой антибиотикотерапии инфекционное осложнение, как правило, рецидивирует. Эту особенность следует учитывать при хирургической ин­ фекции мягких тканей и костно-суставного аппарата.

Предупреждение и подавление хирургической инфекции сводится не только к антибиотикотерапии. Требуется проведение интенсивной терапии, программа которой должна включать в себя весь комплекс лечебных мероприятий по улуч­ шению крово- и лимфообращения в инфицированных тканях и органах, обеспе­ чение достаточной оксигенации, что необходимо для функционирования сис­ темных и местных механизмов противоинфекционной защиты. Необходимо так­ же проведение мероприятий, направленных на поддержание водно-электролит­ ного баланса и преодоление белково-энергетической недостаточности, профи­ лактику тромбофилии.

Успешно проводимая на таком фоне интенсивная антибактериальная терапия позволяет в 3-4 раза сократить частоту раневых и органных инфекционных ослож­ нений, уменьшить вероятность и тяжесть системной воспалительной реакции и сеп­ сиса, а также необходимость повторных хирургических санаций, улучшить резуль­ таты лечения больных и снизить общие расходы на лечение.

Антибиотикотерапия при укушенных ранах Назначение антибактериальной терапии при укушенных ранах имеет некото­ рые особенности. Учитывая аэробно-анаэробный характер инфекции в подавляю­ щем большинстве случаев укушенных ран, необходимо отметить низкую чувстви­ тельность основных возбудителей к оксациллину, цефалоспоринам I поколения, макролидам, ко-тримоксазолу. Наибольшую чувствительность основные этиологи­ чески значимые возбудители проявляют к ингибиторзащищенным пёнициллинам (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам и др.).

3 0 4 Инфекция и рана Таблица Чувствительность к антибактериальным препаратам основных возбудителей инфекции после укусов животными Чувствительность, % Препарат Pasteurella multocida S. aureus Анаэробы Пенициллин 95 10 Оксациллин 30 99 Амоксициллин/клавуланат 100 100 Цефалексин 30 100 Цефуроксим 90 100 Тетрациклин 90 95 Эритромицин 20 100 Азитромицин сюо 100 70* Кларитромицин 70 100 70* Ко-тримоксазол 95 100 Клиндамицин 0 95 Примечание: * — многие фузобактерии и пептострептококки резистентны.

Таблица Чувствительность к антибактериальным препаратам основных возбудителей инфекции после укусов человеком Чувствительность Препарат Streptococ­ Haemophi-lus Eikenella S. aureus Анаэробы cus spp. spp. corrodens + ± + + Амоксициллин + + Оксациллин - - Амоксициллин/ + + + + + клавуланат + + Цефалексин - - + + + + Цефуроксим + + + Цефаклор - + + ± Эритромицин - + + + + Азитромицин + + + + Кларитромицин - + + + + Ко-тримоксазол + + + + + Хлорамфеникол Примечание: + чувствителен;

± вариабельно;

— умеренно чувствителен и нечувствителен.

N Глава XVI. Лечение раневой инфекции 3 0 Принимая во внимание, что в референтных лабораториях из укушенных ран вы­ деляют до 16 возбудителей, проводить бактериологическое исследование экономи­ чески нецелесообразно. Антибиотики применяются на эмпирической основе, исхо­ дя из данных о преобладающих возбудителях, их резистентности (табл. 23, 24) в регионе и с учетом тяжести состояния пациента.

Режимы дозирования антибиотиков представлены в табл. 25.

Антибиотики, применяемые для профилактики и лечения инфекции после уку­ сов животными и человеком, представлены в таблицах 26 и 27.

Таблица Режимы дозирования антибиотиков при терапии укушенных ран у детей Препарат Режим дозирования, мг/кг/сутки Связь с приемом пищи Антибиотики для приема внутрь Препарат выбора Амоксициллин/клавуланат Во время еды 40* в 3 приема Альтернативные препараты Цефуроксим-аксетил 40 в 2 приема Во время еды Клиндамицин 25 (но не более 2 г/сутки в 3-4 приема Во время еды Метронидазол 22,5 в 3 приема После еды Независимо от еды, при­ Ко-тримоксазол 8** в 2 приема нимать со стаканом воды Антибиотики для парентерального введения при тяжелом течении инфекции Амоксициллин/клавуланат 90-120 в 3-4 введения, в/в Отсутствует Ампициллин/сульбактам 150 в 3-4 введения, в/м Отсутствует Тикарциллин/клавуланат 200 в 4-6 введений, в/м Отсутствует Цефуроксим 50-100 в 3-4 введения, в/м, в/в Отсутствует Цефотаксим 50-100 в 2-3 введения, в/м, в/в Отсутствует Цефтриаксон 20-75 в 1-2 введения, в/м, в/в Отсутствует Цефоперазон 50-100 в 2-3 введения, в/м, в/в Отсутствует Имипенем 60 (до 2 г/сутки) в 3-4 введения, в/в Отсутствует 20-40 (но не более 3 г/сутки) Клиндамицин Отсутствует в 3-4 введения, в/м, в/в Метронидазол 22,5 в 3 введения, в/в После еды Примечание: * — расчет по амоксициллину;

** — расчет по триметоприму.

20. Справочник хирурга Инфекция и рана зов • Таблица Лечение и профилактика и инфекции после укуса животными При легком и среднетяжелом течении При тяжелом течении (антибиотики внутрь) (антибиотики парентерально) Ингибиторозащищенные пенициллины Альтернативные парентерально (амоксициллин/ клаву­ Препарат выбора препараты ланат, ампициллин/сульбактам, тикар циллин/клавуланат) Ко-тримоксазол * + Амоксициллин/ клиндамицин Карбапенемы (имипенем, меропенем) клавуланат Цефуроксим аксетил + метронидазол Примечание: * — для детей старше 2 мес.

Таблица Лечение и профилактика инфекции после укуса человеком При легком и среднетяжелом течении При тяжелом течении (антибиотики внутрь) (антибиотики парентерально) Ингибиторозащищенные пенициллины Альтернативные парентерально: амоксициллин/ клавула­ Препарат выбора препараты нат, ампициллин/сульбактам, тикарцил лин/клавуланат Цефалоспорины третьего поколения Цефуроксим аксетил + Амоксициллин/ (цефотаксим, цефтриаксон, цефопера клиндамицин или метро­ клавуланат зон) + клиндамицин или метронидазол, нидазол карбапенемы (имипенем, меропенем) С профилактической целью, а также при терапии легких и среднетяжелых уку­ шенных ран используется пероральный прием антибиотиков. При тяжелых повреж­ дениях, требующих госпитализации, проводится ступенчатая терапия.

С профилактической целью проводятся 3-4-дневные курсы антибиотикотера пии. При развитии целлюлита или абсцесса длительность антибактериальной тера­ пии колеблется от 10 до 14 сут. Курс терапии при септическом артрите и остеомие­ лите составляет 3-4 недели.

Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии укушенных ран:

• неправильный выбор препарата — цефалоспорины I поколения, оксациллин, эритромицин не действуют на пастереллу (P. multocida);

фторхинолоны нельзя применять у детей;

ко-тримоксазол не рекомендуется как препарат выбора, поскольку может вызывать различные побочные (в том числе токси ко-аллергические) реакции;

• неверный путь введения — только парентеральное введение излишне инва зивно и дорогостояще;

основу терапии в амбулаторных условиях может и Глава XVI. Лечение раневой инфекции 3 0 должен составлять пероральный прием, даже в стационаре при тяжелых фор­ мах инфекций после укусов по мере улучшения состояния также следует пе­ реходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).

Антибиотикотерапия анаэробной инфекции При лечении анаэробной инфекции, наряду с хирургическим вмешательством, необходимым компонентом лечения является своевременная антибактериальная терапия. Эпидемиологические данные указывают, что примерно с 1977 г. отмечает­ ся повышение устойчивости анаэробных бактерий к тетрациклину, эритромицину, пенициллину, ампициллину, амоксициллину, тикарциллину, имипенему, метрони дазолу, хлорамфениколу и др.

Исторически пенициллин G широко используется для лечения смешанных ин­ фекций. Однако анаэробы, особенно бактерии группы Bacteroides fragilis, обладают способностью продуцировать (3-лактамазу и разрушать пенициллин, что снижает его терапевтическую эффективность. Он обладает низкой или средней токсичнос­ тью, незначительным эффектом на нормальную микрофлору, но имеет слабую ак­ тивность в отношении анаэробов, продуцирующих (3-лактамазу. Кроме того, он ока­ зывает ограниченное воздействие на аэробные микроорганизмы. Полусинтетичес­ кие пенициллины (нафлацин, оксацидлин, клоксациллин и диклоксациллин) менее активны и неадекватны для лечения анаэробной инфекции.

Тетрациклины характеризуются минимальным эффектом на нормальную микро­ флору. Ранее они были препаратами выбора, так как практически все анаэробы были чувствительным к ним, однако начиная с 1955 г. отмечается нарастание ус­ тойчивости к препаратам данной группы. Доксициклин и моноциклин являются бо­ лее активными среди них, однако значительное число анаэробов устойчиво и к этим антибиотикам.

Хлорамфеникол оказывает выраженное действие на нормальную микрофлору.

Этот препарат исключительно эффективен в отношении бактерий группы В. fragilis, хорошо проникает в жидкости и ткани организма, обладает средней активностью в отношении других анаэробов. Однако хлорамфеникол обладает рядом недостат­ ков — угнетает кроветворение и может вызывать дозонезависимую апластическую анемию. В настоящее время применение хлорамфеникола для лечения анаэробной инфекции существенно снизилось в связи с боязнью развития побочных гематоло­ гических эффектов, а также и появлением новых эффективных препаратов.

Клиндамицин является 7(5)-хлортдезоксипроизводным линкомицина. Хими­ ческая модификация молекулы линкомицина привела к появлению нескольких преимуществ: лучшее всасывание из желудочно-кишечного тракта, восьмикрат­ ное повышение активности против аэробных грамположительных кокков, расши­ рение спектра активности в отношении многих грамположительных и грамотри цательных анаэробных бактерий, а также простейших (токсоплазм и плазмодиев).

В отношении грамотрицательных аэробных бактерий, клебсиелл, кишечной па Инфекция и рана зов лочки, протея, энтеробактера, шигелл, серраций, палочки сине-зеленого гноя этот антибиотик неактивен.

Грамположительные анаэробные кокки, в том числе все виды пептококков, пеп тострептококков, а также пропионобактерии, бифидумбактерии и лактобациллы в целом высокочувствительны к клиндамицину. Чувствительны к нему и клинически значимые клостридии — CI. perfringens, CI. tetani и др.

Грамотрицательные анаэробы-бактероиды, фузобактерии и вейлонеллы также высокочувствительны к клиндамицину. Он хорошо распределяется во многих тка­ нях и биологических жидкостях, в результате чего в большинстве из них достига­ ются терапевтические концентрации препарата. Клиндамицин концентрируется в нейтрофилах и макрофагах и повышает их фагоцитарную активность, стимулирует хемотаксис, подавляет продукцию некоторых бактериальных токсинов. Является препаратом выбора при лечении анаэробной инфекции.

Метронидазол — химиотерапевтический препарат, характеризуется очень низ­ кой токсичностью, является бактерицидным в отношении анаэробов, не инактиви руется (3-лактамазами бактероидов. К нему высокочувствительны бактероиды, од­ нако некоторые анаэробные кокки и анаэробные грамположительные бациллы мо­ гут быть устойчивыми. Метронидазол неактивен в отношении аэробной микрофло.ры и при лечении смешанной инфекции его необходимо комбинировать с аминог ликозидами. Может вызывать транзиторную неитропению. Является препаратом выбора при лечении анаэробной инфекции.

Цефокситин имеет низкую и среднюю токсичность и, как правило, не инактиви руется (3-лактамазой бактероидов. Устойчивость бактерий группы В. fragilis к це фокситину колеблется в пределах от 2 до 13%.

Цефотетан более активен в отношении грамотрицательных анаэробных микро­ организмов в сравнении с цефокситином. Однако установлено, что от 8 до 25% штаммов В. fragilis являются устойчивыми к нему.

Цефметазол по спектру действия подобен цефокситину и цефотетану, однако более активен, чем цефокситин, но менее активен, чем цефотетан.

Цефаперазон характеризуется низкой токсичностью, более высокой активнос­ тью в сравнении с тремя вышеприведенными препаратами, но к нему выявлено от 15 до 28% устойчивых штаммов анаэробных бактерий.

Цефтизоксим является безопасным и эффективным препаратом для лечения ин­ фекции нижних конечностей у больных диабетом.

Меропенем — новый карбапенем. Он в 2-4 раза активнее имипенема в отно­ шении аэробных грамотрицательных микроорганизмов, но имеет меньшую актив­ ность против стафилококков, некоторых стрептококков и энтерококков. Его ак­ тивность в отношении грамположительных анаэробных бактерий подобна актив­ ности имипенема.

Разработка ингибиторов (3-лактамаз (клавуланата, сульбактама, тазобактама, ци ластатина) является перспективным направлением и позволяет использовать новые (3-лактамные агенты под защитой от гидролиза при их одновременном введении:

Глава XVI. Лечение раневой инфекции заэ • амоксициллин-клавулановая кислота — имеет больший спектр антимикроб­ ной активности, чем амоксициллин;

• тикарциллин-клавулановая кислота — расширяет спектр антимикробной ак­ тивности антибиотика против (3-лактамазапродуцирующих бактерий, таких как стафилококки, клебсиеллы, и анаэробов, включая бактероиды;

• ампициллин-сульбактам — при комбинации в соотношении 1:2 их спектр су­ щественно расширяется и включает стафилококки, клебсиеллы и большинство анаэробных бактерий. Только 1% бактероидов, устойчив к такой комбинации;

• цефаперазон-сульбактам — в соотношении 1:2 также значительно расширяет спектр антибактериальной активности;

• пиперациллин-тазобактам. Тазобактам является новым (3-лактамным ингиби­ тором, действующим на многие (3-лактамазы. Он более стабилен, чем клавула новая кислота. Эта комбинация может рассматриваться как препарат для эм­ пирической монотерапии тяжелых полимикробных инфекций, в том числе и анаэробной инфекции мягких тканей;

• имипенем-циластатин. Имипенем является представителем нового класса ан­ тибиотиков, известных как карбапенемы. Применяется в комбинации с цила статином в соотношении 1:1. Их эффективность подобна комбинации юйш дамицин-аминогликозиды в лечении смешанной анаэробной хирургической инфекции.

Начальная терапия анаэробной и смешанной инфекции должна быть эмпиричес­ кой. Она основывается на специфической природе инфекций и определенном спектре микрофлоры при данной инфекции. Необходимо принимать в расчет предыдущее применение антимикробных препаратов, которые могли модифицировать индиген ную микрофлору и микрофлору очага, а также результаты окраски по Граму. Следую­ щим шагом должна быть ранняя идентификация доминантной микрофлоры. Инфор­ мация о спектре видовой антибактериальной чувствительности доминантной микро­ флоры позволяет оценить адекватность первоначально выбранной схемы лечения.

Наиболее эффективными антианаэробными препаратами являются представи­ тели группы 5-нитроимидазола — метронидазол, тинидазол, орнидазол, а также клиндамицин. Эффективность лечения анаэробной инфекции мягких тка­ ней только метронидазолом составляет 76-87%, тинидазолом —78-91%. Сочетание имидазолов с аминогликозидами, цефалоспоринами I—II поколения увеличивает ча­ стоту успешного лечения до 90-95%. Значительная роль в лечении анаэробной ин­ фекции принадлежит клиндамицину.

Антибиотикотерапия экстренно-эмпирическая и прицельно-завершающая Лечение раневой инфекции должно быть начато как можно раньше, еще до по­ лучения окончательных выводов по изучению микрофлоры из очага воспаления.

Соответственно этому химиотерапия хирургической инфекции нередко проводится в два этапа: экстренноэмпирически и прицелънозавершающе.

Окончание табл. Локализация инфекции Возбудитель Мочевые Мягкие Кости и Кровь Брюшина Кожа пути ткани суставы Бензил пеницил­ Бисептол, Актиномицеты лин, клиндамицин клинда­ мицин Метронидазол, Метронидазол, Метронидазол, Метронидазол, В. fragilis клиндамицин клиндамицин клиндамицин клиндамицин Метронидазол, Метронидазол, В. melaninoge-nicus, Fuso- Метронидазол, бензил- бензилпени­ bactenum sp. бисептол пенициллин циллин Коринебактерии Рифампицин Рифампицин H. influenzae Ампициллин Бензил Клостридии, Бензилпенй- Бензилпени­ Бензилпени­ Бензилпенициллин Бисептол пеницил­ актиномицеты циллин циллин циллин лин Мет­ ронида­ Амебы зол, ти нидазол Примечание: Гр+ грамположительные;

Гр~ грамотрицательные;

тетрациклины не применяются у беременных женщин, ново­ рожденных и детей 8 лет и младше;

цефалоспорины III поколения в основном следует применять лишь при тяжелых септических состояниях неясной этиологии в комбинации с другими препаратами, у больных с грамотрицательнымхепсисом, в сочетании с аминогликозидами у больных с грамотрицательным сепсисом на фоне неитропении;

при рецидивирующих хронических псевдомо надных инфекциях, когда необходимо избежать побочного действия аминогликозидов.

Глава XVI. Лечение раневой инфекции 3 1 Экстренно-эмпирический этап химиотерапии инфекции проводится, когда мик­ роорганизмы распознаны предположительно, а прицельно-завершающий — когда микроорганизмы и их лекарственная чувствительность определены точно. Эмпири­ ческий этап характеризуется применением комплекса препаратов обычно расши­ ренного спектра действия, дорогих и токсичных, прицельный — применением узко­ направленных, более дешевых и менее токсичных лекарственных препаратов. При выборе химиотерапевтических средств для этой цели может быть применена схема, приведенная в таблице 28.

ИММУНОТЕРАПИЯ В развитии тяжелых форм раневой инфекции большую роль играют нарушения иммунитета. Поэтому проведение мероприятий, направленных на коррекцию нару­ шенных звеньев иммунной системы, является важной составной частью комплекс­ ного лечения раневой инфекции. В табл. 29 представлены некоторые показатели иммунограммы человека.

В начале развития хирургической инфекции наиболее важную роль играют не­ специфические факторы защиты — хемотаксис, опсонизация, фагоцитоз, бактери­ цидное действие фагоцитов и сыворотки. При генерализации инфекционного про­ цесса основное значение для адекватного иммунного ответа имеет активация Т- и В-лимфоцитов,. уровень содержания их субпопуляций (хелперов, супрессоров, эф­ фекторов) и вызванный ими процесс активации макрофагов, нейтрофилов, а также выработки иммуноглобулинов.

Проведение иммунотерапии не показано при локальном характере гнойной ин­ фекции. В этом случае нарушение факторов защиты незначительно (умеренное уг Таблица Показатели иммунограммы человека Интервалы колебаний Показатели показателей в норме Т-лимфоциты (CD3+) В процентах к общему 67- Соотношение CD4+/CD8+ количеству ли,мфоцитов 1,0-1, В-лимфоциты (CD19+) 11- Естественные киллеры (CD16+) 10- Фагоцитирующие В процентах к количеству 40- гранулоциты гранулоцитов Иммуноглобулин А Грамм в литре крови 0,8-2, Иммуноглобулин М 0,5-1, Иммуноглобулин G 5,4-16, Иммуноглобулин Е Инфекция и рана нетение хемотаксиса и фагоцитоза) и они быстро восстанавливаются при адекват­ ном хирургическом лечении и антибактериальной терапии.

Иммунотерапия имеет значение при угрозе развития сепсиса и индуцирован­ ной формы вторичного иммунодефицита. Вопрос о необходимости выбора конкрет­ ного иммуномодулирующего лекарственного средства и его включения в комплекс патогенетической терапии решается с учетом клинических признаков иммунной недостаточности и выявленных изменений параметров иммунного статуса.

Первичное исследование иммунного статуса больных включает определение об­ щего количества лейкоцитов, лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, В-лимфо­ цитов, уровня иммуноглобулинов классов А, М, G, фагоцитоза.

Дополнительные методы исследования проводятся в зависимости от клиничес­ ких проявлений и обнаруживаемых дефектов при первичной оценке иммунного статуса с помощью основных наиболее распространенных методов:

• исследование функциональной активности разных классов и субклассов лим­ фоцитов;

• определение гемолитической активности системы комплемента, неспецифи­ ческих острофазных показателей, цитокинового статуса;

• иммунный контроль условно-патогенных инфекций и др.

В таблице 30 представлены методы иммунологических исследований, использу­ емые при диагностике у больных с подозрением на иммунодефицитное состояние.

Таблица Методы иммунологических исследований, используемые при подозрениии на иммунодефицитное состояние Объект исследования Лабораторный тест Получаемая информация Содержание компонентов ком­ Иммунохимические методы.

Система комплемента племента.

Гемолитический тест (СН50) Функциональная активность Дифференцированный подсчет Количество фагоцитов: грану лейкоцитов крови. лоцитов и моноцитов. Подвиж­ Функции фагоцитов Хемотаксис, миграция ность фагоцитов. Метаболиче­ НСТ-тест. ская активность и, косвенно, Фагоцитоз, завершенность микробицидность Общее количество Дифференцированный подсчет лимфоцитов.

лейкоцитов крови.

Количество Т-лимфоцитов, Проточная цитофлуорометрия В-лимфоцитов, субпопуляций (FACS) с использованием моно­ Т-лимфоцитов: Т-хелперов, CTL, клинальных тел к CD-антигенам.

естественных киллеров.

Функции лимфоцитов Пролиферативный тест-ответ на Функциональное состояние Т- и митогены.

В-лимфоцитов.

Кожный тест ГЗТ.

Функциональное состояние Иммунологические методы опре­ Т-лимфоцитов.

деления уровней иммуноглобули­ Косвенно-функциональная ак­ нов тивность В-лимфоцитов Глава XVI. Лечение раневой инфекции 3 1 Выбор иммуномодулирующего препарата и схема его применения определяют­ ся в зависимости от тяжести раневой инфекции, сопутствующей патологии и типа выявленного иммунологического дефекта:

• при поражении клеток моноцитарно-макрофагальной системы применяются полиоксидоний, ликопид;

• при наиболее тяжелых формах поражения используются препараты колоние стимулирующих факторов — лейкомакс, нейпоген;

• при заместительной терапии применяется лейкомасса;

• при дефектах клеточного звена иммунитета используют один из следующих препаратов — тактивин, полиоксидоний, тимоген, иммунофан;

• при нарушении синтеза антител показаны полиоксидоний, миелопептид;

• при гипогаммаглобулинемии проводится заместительная терапия препарата­ ми иммуноглобулинов, а именно: IgG-содержащими — сандоглобулином, ок тагамом, интраглобулином, иммуноглобулином нормальным человеческим, биавеном;

IgM-содержащими — пентаглобином.

Дополнительная терапия: интерферонотерапия, экстракорпоральные методы иммунокоррекции, экстракорпоральная иммунофармакотерапия, плазмаферез, им муносорбция.

Требования к результатам лечения:

• купирование клинических проявлений иммунной недостаточности;

• нормализация или тенденция к нормализации исходно измененных показате­ лей иммунитета.

Назначение иммуностимуляторов не показано больным с аутоиммунной пато­ логией;

при беременности, осложненной резус-конфликтом, при острых вирусных инфекциях, затрагивающих жизненно важные органы;

больным, у которых нет кли­ нических признаков иммунодефицита.

Иммуномодуляторы экзогенного происхождения.

К иммуномодуляторам экзогенного происхождения относятся препараты бакте­ риального и грибкового происхождения. К медицинскому применению разрешены БЦЖ, пирогенал, продигиозан, нуклеинат натрия, рибомунил, бронхомунил и др. Все эти препараты обладают способностью активировать функциональную активность нейтрофилов и макрофагов (Б.В. Пинегин с соавт., 1999).

Как известно, микобактерии туберкулеза, входящие в состав полного адьюванта Фрейндта, обладают выраженной способностью стимулировать неспецифическую резистентность, клеточный и гуморальный иммунитет. Анализ компонентов микро­ бактерий, ответственных за этот стимулирующий эффект, привел к открытию в со­ ставе пептидогликана клеточной стенки этих и практически всех бактерий нового мощного иммуностимулятора — мурамилдипептида. В России вещество, сходное по химической структуре, было выделено из противоопухолевого препарата бластоли зина и далее было получено синтетическим путем и получило фармакопейное на Инфекция и рана 3 1 В звание «ликопид». Препарат показал высокую эффективность при ряде вторичных иммунодефицитных состояний. Главной мишенью ликопида в организме являются клетки моноцитарно-макрофагального ряда. Он усиливает практически все функ­ ции клеток этой системы, а именно:

• поглощение и киллинг микроорганизмов;

• киллинг чужеродных клеток (опухолевых и вирусинфицированных);

• синтез цитокинов: IL-1, TNF, колониестимулирующий фактор, у-интерферон и др.

Поэтому ликопид обладает следующими свойствами:

• антиинфекционным;

• противовоспалительным;

• репарационным;

• лейкопоэтическим;

• протиопухолевым (в эксперименте).

Применение ликопида в хирургической практике показало его высокую эффек­ тивность, как для профилактики, так и для лечения гнойно-септических послеопе­ рационных осложнений. Особенно перспективно его применение при операциях у онкологических больных, характеризующихся значительным снижением исходных параметров иммунологической реактивности.

Иммуномодуляторы эндогенного происхождения В настоящее время в качестве иммуномодулирующих лекарственных средств эн­ догенного происхождения для профилактики и лечения послеоперационных ослож­ нений применяются иммунорегуляторные пептиды, полученные из центральных ор­ ганов иммунитета: тимуса и костного мозга и цитокины.

Из иммуномодуляторов, полученных из костного мозга, в хирургической прак­ тике достаточно широкое применение нашел миелопид. В начале 70-х гг. XX в. было показано, что один из центральных органов иммунитета — костный мозг — проду­ цирует группу биорегуляторных пептидных медиаторов, названных миелопептида ми. Эти медиаторы обладают выраженной биологической активностью и прежде всего, способностью стимулировать многие звенья иммунного ответа, особенно гу­ моральный иммунитет. Эти исследования явились основанием для создания препа­ рата миелопида. Он представляет из себя смесь высокоочищенных низкомолеку­ лярных пептидов массой 500-3000 В, выделенных из супернатанта культуры клеток костного мозга свиньи методом твердофазной экстракции. В его состав входит б мие лопептидов (МП), каждый из которых обладает определенными биологическими функциями. Так, МП-1 усиливает функциональную активность Т-хелперов, МП-3 сти­ мулирует активность фагоцитарного звена иммунитета и т.д.

Из иммуномодуляторов, полученных из тимуса, в хирургической практике на­ шел применение целый ряд препаратов нескольких поколений. Толчком к их созда­ нию стало открытие нового класса биологически активных соединений — пептид Глава XVI. Лечение раневой инфекции 3 1 ных гормонов тимуса. К ним относится семейство тимозинов, тимопоэтинов и сыво­ роточный тимический фактор — тимулин. Эти тимические пептиды при поступле­ нии в кровь оказывают влияние на всю периферическую иммунную систему, стиму­ лируя рост и пролиферацию лимфоидных клеток. Установление этого факта яви­ лось мощным толчком к созданию иммуномодулирующих лекарственных средств тимического происхождения.

К иммуномодуляторам первого поколения относятся препараты, полученные на основе экстрактов ткани тимуса: тактивин, тималин, тимоптин, тимактид и др. Из этих препаратов в хирургической практике наиболее часто применяют тактивин, представляющий собой комплекс пептидов, экстрагированных из тимуса крупного рогатого скота. Он является эффективным иммунокорригирующим средством, уве­ личивая число Т-лимфоцитов, которое, как правило, всегда существенно понижает­ ся после операции, усиливает их функциональную активность, определяемую по способности продуцировать цитокины, стимулирует активность естественных кил­ леров, стволовых гемопоэтических клеток и нормализует ряд других показателей, характеризующих напряженность Т-клеточного иммунитета. Для лечения хирурги­ ческих инфекций препарат вводят подкожно в дозе 1-2 мкг/кг ежедневно в тече­ ние З-б сут. Клиническая и иммунологическая эффективность отмечается уже на 1 сут, достигая максимума на 6-10 сут.

Эффективность тимических препаратов первого поколения не вызывает сомне­ ния. Однако у них есть один недостаток: они представляют собой неразделенную смесь биологически активных пептидов и их довольно трудно стандартизировать.

Прогресс в области синтеза препаратов тимического происхождения шел по пути создания препаратов 2-го и 3-го поколений, представляющих собой синтетические аналоги естественных гормонов тимуса: al-тимозина и тимопоэтина или фрагмен­ тов этих гормонов, обладающих биологической активностью. Последнее направле­ ние оказалось наиболее продуктивным, особенно в отношении тимопоэтина. На ос­ нове одного из активных фрагментов, включающего аминокислотные остатки 32 36 тимопоэтина, создан препарат тимопентин, получивший в странах Запада разре­ шение на медицинское применение и иммунофан, получивший разрешение на ме­ дицинское применение в России и представляющий собой синтетический гексапеп тид (аналог участка 32-36 тимопоэтина). Оба эти препарата показали себя высоко­ эффективными в плане восстановления нарушенной иммунологической реактивно­ сти и, следовательно, в лечении и профилактике хирургических инфекций.

Иммунофан назначают курсами по 1 мл 0,005% в сутки п/кожно или в/мышечно в течение 7-10 дней. В случае необходимости курс лечения можно продлить до 20 дней, но с введением препарата через день.

К иммуномодуляторам эндогенного происхождения относятся также цитокины:

гликопротеины, синтезируемые моноцитами/макрофагами и лимфоцитами и осу­ ществляющие регуляцию всех иммунных процессов. В настоящее время расшифро­ вана аминокислотная последовательность большинства этих белков, и методы ген­ ной инженерии дают возможность получать рекомбинантные цитокины в чистом Инфекция и рана 31S виде практически в неограниченных количествах. Применение рекомбинантных цитокинов в качестве иммуномодуляторов является одним из перспективных на­ правлений в иммунотерапии и иммунопрофилактике заболеваний, связанных с не­ достаточностью иммунитета. Из цитокинов в настоящее время в хирургической практике применяются препарат беталейкин и интерфероны.

Беталейкин является лекарственной формой рекомбинантного ИЛ-1(3, разре­ шенного к медицинскому применению. ИЛ-1р синтезируется в основном клетками моноцитарно-макрофагального ряда и имеет молекулярную массу около 30000 D.

Одно из главных свойств ИЛ-1 заключается в способности стимулировать функцио­ нальную активность лейкоцитов и Т- и В-лимфоцитов и костномозговое кроветво­ рение. Под его влиянием существенно усиливается поглотительная и перевариваю­ щая функция фагоцитов, что делает его применение целесообразным для лечения и профилактики хирургических инфекций.

Основным показанием к применению беталейкина,в качестве иммуномодуля тора являются вторичные иммунодефицитные состояния, развивающиеся после тяжелых травм, в результате гнойно-септических и гнойно-деструктивных про­ цессов, развившихся после хирургических вмешательств. Препарат назначается курсом в виде 5 ежедневных в/в капельных инфузий. После курса лечения наряду С улучшение общего состояния происходит стимуляция очищения гнойных ран и ускорение регенеративных процессов. При оценке иммунного статуса больных, получавших беталейкин, наблюдается повышение уровня Т- и В-лимфоцитов и уровня лимфоцитов, экспрессирующих мембранный рецептор к IL-2. Препарат в несколько раз увеличивает функциональную активность Т-лимфоцитов. Парал­ лельно с этим происходит существенное усиление функциональной активности нейтрофилов, а именно, усиление их миграции, поглотительной и бактерицидной активности.

Как известно, существует 3 группы интерферонов: а, (3 и у, имеющие некоторые отличия по физико-химическим и биологическим свойствам. Наиболее изучены в плане медицинского применения интерфероны группы а. По способу получения их можно разделить на естественные и рекомбинантные. Из естественных препаратов в хирургической практике наиболее часто применяется лейкинферон. Он является лекарственной формой комплекса цитокинов, продуцируемых лейкоцитами пери­ ферической уровни человека, которые обеспечивают активацию всех компонентов иммунной системы': фагоцитоза, Т- и В-лимфоцитов. Помимо а-интерферона лейкин­ ферон содержит и другие цитокины 1-й фазы иммунного ответа, в частности IL-1 и TNF, за счет чего и осуществляется активация практически всех стадий фагоцитар­ ного процесса. Лейкинферон выпускается в ампулах для внутримышечного или внутривенного введения по 10000 ME а-интерферона. Схема его применения зави­ сит от формы заболевания и состояния данного пациента. С целью улучшения кли­ нического эффекта от проводимого лечения при хирургических инфекциях лей­ кинферон можно применять в комплексе с другими иммунобиологическими препа­ ратами. Так, для профилактики инфекционных осложнений наиболее эффективным Глава XVI. Лечение раневой инфекции 3 1 Э оказалось применение перед операцией лейкинферона и тактивина, после опера­ ции — лейкинферона и сандоглобулина.

Большие перспективы для лечения и профилактики хирургических инфекций имеют рекомбинантные интерфероны, интерлейкины (IL-2, IL-12 и др.) и их комби­ нации. В России разрешен к применению реальдирон — рекомбинантный челове­ ческий интерферон а-2(3.

Химически чистые и синтетические иммуномодуляторы Химически чистые и синтетические иммуномодулирующие лекарственные сред­ ства делятся на 3 подгруппы: известные лечебные препараты, обладающие еще и иммуностимулирующими свойствами;

вещества, полученные с помощью направлен­ ного химического синтеза, и аналоги естественных иммуностимуляторов эндоген­ ного и экзогенного происхождения. Примером аналогов естественных иммуности­ муляторов экзогенного происхождения является ликопид;

примером аналогов ес­ тественных иммуностимуляторов эндогенного происхождения являются иммуно фан и тимоген. Последний представляет собой дипептид — глютамил-триптофан, входящий в активный центр тимического гормона тимозина. По механизму своего действия он сходен с другими препаратами тимического происхождения и, соответ­ ственно, имеет примерно такой же диапазон клинического применения. Выпускается в ампулах для внутримышечного применения по 50-100 мкг (в течение 3-10 дней).

Препарат, так же как и тактивин, может применяться для профилактики и лечения, хирургических гнойно-септических осложнений, для усиления репаративных про­ цессов при длительно не заживающих ранах различной этиологии.

Ярким примером известных лечебных средств, обладающих еще и иммуности­ мулирующими свойствами, является противоглистный препарат — левамизол, от­ носящийся к группе фенилмидотиазолов. Этот препарат является первым лекар­ ственным веществом, разрешенным в США и странах Запада к медицинскому приме­ нению как иммуностимулятор. Его назначают при хирургических инфекциях внутрь по 150 мг в течение 4 дней 2-4 курсами с интервалом в 1 неделю. В настоящее время левамизол как иммуностимулятор применяется сравнительно редко из-за на­ личия побочных эффектов.

Другим ярким примером известных лечебных средств, обладающих еще и имму­ ностимулирующими свойствами, является антилепрозный препарат — диуцифон, представляющий собой сульфонопиримидиновое соединение. Вероятно, главной мишенью для действия диуцифона в организме являются Т-лимфоциты, которые под его влиянием приобретают повышенную способность к синтезу ряда цитокинов.

Применение диуцифона способствует улучшению иммунологических показателей уже к концу первых суток, — пониженное количество Т-лимфоцитов возрастает до нормы и улучшается их функциональная активность. Параллельно с этим улучша­ ются и показатели фагоцитарного и гуморального иммунитета, так как Т-клетки иг­ рают центральную роль в регуляции всех иммунных функций в организме. Улучше 32D Инфекция и рана ние иммунологических показателей совпадает и с улучшением клинического со­ стояния больных, снижением интоксикации, благоприятным течением раневого процесса и т.д.

Схему назначения диуцифона определяет тяжесть течения хирургической ин­ фекции: либо 2 инъекции в день по 0,2 г внутримышечно в течение 5-7 дней, либо по 3 инъекции по 0,2 г через день в течение недели.

К иммуномодуляторам, полученным с помощью направленного химического синтеза, относится препарат полиоксидоний. Он представляет собой N-оксидиро ванное производное полиэтиленпиперозина с высоким молекулярным весом. Пре­ парат обладает широким спектром иммунофармакологического действия. Он сти­ мулирует функциональную активность трех важнейших субпопуляций фагоцитов:

подвижных макрофагов тканей, циркулирующих фагоцитов крови и оседлых фого цитов ретикуло-эндотелиальной ткани. Это проявляется повышеной способностью фагоцитов поглощать и переваривать микробы, в образовании активных форм кис­ лорода, повышении миграционной активности нейтрофилов. Полиоксидоний повы­ шает также функциональную активность Т- и В-лимфоцитов, усиливая кооператив­ ное взаимодействие между этими 2 важнейшими клеточными популяциями. Кроме того, для полиоксидония характерно еще одно важное свойство: он обладает деток сицирующими свойствами и в силу своего молекулярного веса и наличия на повер­ хности молекулы большого количества различных активных групп он активно ад­ сорбирует на своей поверхности токсические субстанции, циркулирующие в крови.

Полиоксидоний обладает также способностью снижать при совместном введении токсичность ряда лекарственных средств.

Полиоксидоний рекомендован для профилактики и лечения гнойно-септичес­ ких осложнений у хирургических больных, а также для стимуляции репаративных процессов при длительно незаживающих ранах любой этиологии.

Так как любая хирургическая операция вызывает развитие иммунодефицитного состояния той или иной степени тяжести, иммуномодулирующие лекарственные средства должны обязательно входить в комплекс лечебных мероприятий при раз­ витии у больных инфекционных осложнений. Следует отметить, что практически все иммуномодуляторы применявшиеся в хирургической практике показали непло­ хой эффект при лечении и профилактике хирургических инфекций. Это является следствием того, что иммунная система работает по принципу системы мобилей, т.е. системы сообщающихся весов. В такой системе любой груз, положенный на чашку весов, вызывает движение этой чашки и приводит в движение практически всю систему. Аналогичная ситуация имеет место и в иммунной системе: активация одного из ее компонентов с помощью иммуномодуляторов ведет к активации и дру­ гих участников этой системы, следствием чего и является положительный клини­ ческий эффект практически всех использовавшихся в хирургической практике тл муномодулирующих лекарственных средств.

Однако наиболее целесообразным является применение иммуномодуляторов с действием, преимущественно направленным на фагоцитарную систему. Это обус Глава XVI, Лечение раневой инфекции 3 2 ловлено двумя обстоятельствами: во-первых, фагоцитоз играет решающую роль в элиминации условно-патогенных внеклеточных бактерий (которым принадлежит главная роль в развитии инфекционных осложнений у хирургических больных), во-вторых, активация фагоцитарных клеток моноцитарно-макрофагального про­ исхождения вызывает естественную активацию всех компонентов иммунной си ситемы (т.е. такую активацию, которая имеет место в ходе развития обычного им­ мунного ответа).

В связи с этим наиболее перспективными иммуномодуляторами для лечения и профилактики хирургической инфекции являются следующие препараты последне­ го поколения, обладающие выраженным эффектом на фагоцитарную систему имму­ нитета:

• ликопид;

• полиоксидоний;

• рекомбинантные цитокины типа беталейкина.

Создание искусственных аналогов экзогенных и естественных эндогенных им­ муностимуляторов, рекомбинантных цитокинов и синтетических препаратов на­ правленного действия является наиболее перспективным направлением в создании иммуномодулирующих лекарственных средств нового поколения.

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ Эффективным методом лечения ран, особенно при наличии анаэробных микро­ организмов, является гипербарическая оксигенация (ГБО). При проведении ГБО ус­ траняется гипоксия, оказывается бактерицидное, дезинтоксикационное действие и стимулируются репаративные процессы.

р02 раневого ложа влияет на процесс раневого заживления. Если напряжение кислорода выше 80 мм рт. ст., большинство ран заживает самостоятельно, однако при травме и гиповолемии раневое р02 значительно снижается вследствие вазокон стрикции и прямого повреждения сосудов. Кроме того, функциональная активность лейкоцитов снижается вследствие гипоксии и повышенного требования кислорода.

В ряде исследований показано, что антимикробный эффект в ране при увеличении уровня ее оксигенации путем дачи 40% кислорода нормоволемическим животным эквивалентно назначению специфического антибиотика.

Тем не менее, в некоторых исследованиях показано, что пролонгированная ГБО не всегда способствует оптимизации процесса раневого заживления. Микроскопи­ чески показано возрастание плотности капилляров в заживающих ранах при лече­ нии ГБО. Кроме того, при значительном повышении р02 в раневом ложе макрофаги и фибробласты прекращают производить фактор ангиогенеза и энзимы способству­ ющие коллагеновому синтезу. Вероятно, от ГБО следует ожидать избирательной бактерицидной активности, особенно против клостридий и ее способности умень­ шать эффект гипоксии вследствие вазоконстрикции.

21. Справочник хирурга Инфекция и рана згг РЕКОМБЙНАНТНЫЕ РОСТОВЫЕ ФАКТОРЫ В ЛЕЧЕНИЙ РАН Открытие факторов роста в конце 70-х гг. XX в. возобновило научный интерес к раневому заживлению и вселило клинический оптимизм о новых возможностях в лечении ран. Особое внимание привлекает возможность использования факторов роста для лечения хронических ран, таких как диабетические язвы и пролежни.

Появилась надежда, что использование факторов роста позволит ускорить процесс заживления хронических ран.

Результаты лабораторных испытаний свидетельствуют о значительных преиму­ ществах применения факторов роста для лечения ран. Клинические испытания по применению экзогенных рекомбинантных факторов роста для лечения хроничес­ ких ран начали проводиться с конца 80-х гг. XX столетия. Исследованию подверга­ лись тромбоцитарный фактор роста (PDGF), основной фактор роста фибробластов (bFGF), эпидермальный фактор роста (EGF), гранулоцитарно-макрофагальный коло ниестимулирующий фактор роста (GM-CSF), трансформирующий фактор роста-( (TGF-P), инсулиноподобный фактор роста I (IGF-I) и гормон роста человека (HGH).

В настоящее время имеется официальное одобрение Лекарственного Комитета США по применению рекомбинантного человеческого PDGF-BB только для лечения диабетических язв стоп.

ОПТИМИЗАЦИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РАНЫ Искусство нежного обращения с тканями предотвращает многие проблемы, свя­ занные с нарушением процесса раневого заживления. Педантичное отношение к деталям хирургической техники благоприятно сказывается на заживлении раны.

Хирургический доступ. К. Langer в 1869 г. описал линии на коже, помогающие в выборе оптимального разреза кожи при выполнении хирургического доступа. В на­ стоящее время хирурги используют эти данные для определения места хирургичес­ кого доступа, чтобы избежать натяжения краев раны и избежать неудовлетвори­ тельного косметического эффекта. Не следует также ушивать края раны с натяже­ нием. Натяжение кожных лоскутов в течение операции оказывает вредное воздей­ ствие на сосуды. Эти хирургические аксиомы были обоснованы лабораторными ис­ следованиями и показали, что одноосное натяжение кожного лоскута препятствует кровотоку в поверхностном микрососудистом русле предплечья у человека. В связи с этим чрезвычайно важно бережное обращение с краями кожного лоскута или трансплантата.

Разрезы на коже следует делать параллельно природным линиям натяжения, морщине или складке кожи, особенно на лице. При ушивании дефекта лучше делать это послойно. Тщательное сближение краев раны по всей глубине служит уменьше­ нию «мертвого» пространства и вероятности формирования гематомы.

Глава XVI. Лечение раневой инфекции 3 2 Гемостаз. Разрез мягких тканей и отслойка кожи создают потенциальную воз­ можность для скопления крови под кожей. Образование гематомы может способ­ ствовать развитию воспалительного процесса, инфекции, повышенного сдавления тканей и расхождения краев раны. Кроме того, это может способствовать образова­ нию неэстетичного, грубого рубца и быть причиной неудовлетворительной кожной пластики. Тщательный гемостаз достигается электрокаутером, лигированием сосу­ дов или давлением.

Наложение швов. Целью наложения швов является сближение краев раны с ми­ нимальным натяжением. Сближение краев раны уменьшает образование соедини­ тельной ткани, способствует облитерации «мертвого» пространства и придает проч­ ность ране. Швы должны быть наложены через дерму кожи (коллагеновые фибрил­ лы). Для снижения натяжения поверхностных швов целесообразно использование скрытых швов. Выворачивание краев раны в процессе ушивания уменьшает контур­ ные изменения и способствует формированию ровного послеоперационного рубца после удаления швов. Использование того или иного типа шва (прерывистый, мат­ расный, непрерывный) зависит от конкретной клинической ситуации.

Шовный материал. Имеется две главных разновидности шовного материала — абсорбирующийся и неабсорбирующийся. Первые включают Dexon, Vicryl, кетгут и хромированный кетгут. Dexon и Vicryl оба синтетические, имеют высокую проч­ ность от 90 до 120 суток и вызывают низкую тканевую реакцию. Кетгут и хромиро­ ванный кетгут обеспечивают меньшую прочность и вызывают большую тканевую реакцию, чем упомянутые синтетические материалы. Длительность абсорбции для кетгута 10 сут, хромированного кетгута — от 20 до 40 сут. Абсорбирующиеся швы быстро теряют прочность еще до того, как они абсорбировались и обеспечивают минимальную скрепляющую силу по истечении 1 месяца.

Из неабсорбирующихся швов до сих пор довольно широко используется шелк из-за его гибкости, однако он вызывает значительную тканевую реакцию в срав­ нении с синтетическими шовными материалами. Кроме того, шелк обеспечивает наименьшую прочность среди всех видов швов. Prolene и Ethibond при сравнении с Nylon, Mersiline и шелком вызывают наименьшую тканевую реакцию при обеспе­ чении наибольшей прочности. Вследствие низкой тканевой реакции эти швы мо­ гут быть оставлены на конечности или туловище 2-3 недели с малой тканевой реакцией.

Использование металлических скобок требует наложения скрытых швов, умень­ шающих натяжение тканей и сближающих края раны. Выгода при закрытии раны скобками заключается в экономии времени при закрытии раны, предупреждении бактериальной контаминации и низкой тканевой реакции. В местах проколов при ушивании раны могут возникнуть абсцессы, если скобки остаются более 5 сут.

Окклюзионные повязки могут способствовать развитию раневой инфекции. Это особенно справедливо по отношению к травматическим, открытым ранам, плохо вас куляризированным, с наличием девитализированных тканей и инородных тел. Тем не менее, для ран, с которыми бережно обращаются, с тщательно сопоставленными края 3 2 4 Инфекция и рана ми модифицированная окклюзионная повязка может применяться. При малом дефек­ те ткани и отсутствии инфекции она не препятствует эпителизации раны.

Заживление иссеченной небольшой раны, закрытой окклюзионной повязкой, про­ исходит (миграция эпителия) в течение18-24 ч без воспаления и струпа. Аналогич­ ная рана, подверженная подсушиванию воздухом, требует, по крайней мере, в три раза больше времени для заживления и оставляет углубление вследствие миграции эпителия под струпом. Бережное обращение с краями раны, педантичное очищение от девитализированных тканей, адекватное сближение краев на всю глубину — наи­ более важные аспекты для оптимального раневого заживления. Недостаточное вни­ мание к любому из этих факторов может привести к замедлению заживления, девита лизации тканей, развитию инфекции и гипертрофическому рубцеванию.

Следует помнить, что 1-я неделя после операции — это латентная фаза, предше­ ствующая фиброгенезу, и в этот период прочность раны невелика. Расхождение краев раны наиболее вероятно между временем снятия кожных швов, периодом воз­ растание прочности раны — от 1 или 2 недели до 2 или 3 мес. Рана приобретает только 3-5% ее окончательной прочности после удаления швов на 2 неделе. Хирур­ гический рубец имеет около 50% исходной прочности неповрежденной ткани к кон­ цу 1 месяца.

Таким образом, существует практическая важность применения медленно расса­ сывающихся или неснимаемых швов при послойном ушивании раны, особенно у пациентов со сниженной иммунной защитой. В некоторых случаях целесообразно применение кожного пластыря типа «Steri-Strip» в течение 1 мес после удаления кожных швов. Кроме того, кожных швов не должно быть много и наложены они, должны быть только для сопоставления краев раны. Их не следует затягивать туго и таким образом стараться компенсировать потерю участка ткани.

Снимать кожные швы нужно по возможности рано, чтобы уменьшить вероят­ ность образования рубцов («железнодорожные пути») и «абсцессов», вызванных повреждением эпителия в местах вкола и выкола игл.

В заключение необходимо отметить, что строгий учет всех особенностей ране­ вого заживления равнозначен хорошей хирургической технике и позволяют суще­ ственно улучшить хирургические результаты.

ОПТИМИЗАЦИЯ РАНЕВОГО ЗАЖИВЛЕНИЯ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ Заживление ран у пациентов пожилого возраста может быть оптимизировано путем ликвидации факторов риска. Данный подход можно обозначить как оптими­ зацию «резистентности хозяина».

Сохранение энергетических запасов пациента пожилого возраста достигается обеспечением психологического комфорта, максимальной адаптацией окружающей Глава XVI. Лечение раневой инфекции 3 2 обстановки потребностям больного, увеличением функциональной мобильности и обучением пациента энергосберегающей технике передвижения. Послеоперацион­ ная усталость, ощущение мышечной слабости и снижение умственной активности является обычными жалобами пожилых пациентов. Существует мало исследований в этой области. Причины такого состояния пациентов, вероятно, заключаются в вы­ нужденном пребыванию в постели, снижении количества принимаемой пищи, недо­ статке или нарушении сна и болевых ощущениях. Помощь пациенту в этот период должна заключаться в обеспечении достаточного отдыха и сна, комфортной окру­ жающей температуры и т.д. (табл. 31).

Сон. Температура тела понижается в процессе сна и повышается в дневное вре­ мя. Нарушение сна, например, при оставлении света в палате на ночь, расстраивает функции организма. В связи с этим могут нарушаться циркадные ритмы организма, Таблица Общие условия оптимизации раневого заживления у пожилых пациентов Нарушенные системы Помощь Предупреждение обострения Поддержание нормального функционирования систем орга­ низма Заболевание основное, Обеспечение персонального комфорта сопутствующие Адекватное нутритивное обеспечение Быстрая коррекция отклонений и дефицитов Мониторинг эффекта медикаментов Очищение раневого ложа Использование несдавливающих повязок Рана Защита кожи вокруг раны Увеличение гидратации. Мониторинг инфекции Предотвращение раздражения Обучение техники движений в кровати Кожа Выбор пластыря Мобильности для уменьшения давления Ориентировать на осторожность, сидение, использование трости при ходьбе Ходить осторожно Психологические Обеспечение сна и достаточного приема пищи Повышать функциональные способности организма Поддерживать мотивацию выздоровления Удобное размещение туалетных принадлежностей Удобный вызов помощи Комфортная окружающая температура Окружающая среда Минимальные помехи для амбулаторного лечения Частое мытье рук персоналом Инфекция и рана 32 В включая ментальную дезориентацию и понижение температуры тела. Пациент по­ жилого возраста более подвержен ментальной дезориентации, чем больные моло­ дого возраста. Дезориентация вместе с снижением неиросенсорного восприятия прикосновения, давления, боли и повышенной температуры увеличивает вероят­ ность травмы, отморожения и ожогов.

Терморегуляция. Изменения температуры тела могут истощать резервы организ­ ма, так как терморегуляция пожилого пациента не такая эффективная как более молодого. Этому способствует также снижение с возрастом микроваскуляризации.

Уменьшение численности микрососудов наибольшее на открытых участках тела, подверженных воздействию солнца. Гипотермия после операции может увеличи­ вать риск неадекватной перфузии заживающей раны.

Системная перфузия. Сниженный сердечный выброс у пациентов пожилого воз­ раста способствует развитию проблем раневого заживления (инфекция и др.). Ког­ да сниженный сердечный выброс приводит к уменьшению системной или локаль­ ной перфузии, необходима скорейшая и адекватная коррекция для создания опти­ мальных условий раневому заживлению. Как чрезмерная гидратация, так и дегид­ ратация организма могут снижать сердечный выброс до уровня, который отрица­ тельно влияет на микроциркуляцию крови в области раневого ложа. Необходим до­ статочный прием жидкости пациентом в количествах, толерантных для комбинации с внутривенно вводимой жидкостью. При недостаточном приеме жидкости наблю­ дается нарушение ментального статуса пожилого пациента. Оценка ментального статуса пациента и контроль измерения гидратного статуса могут предотвратить низкую перфузию ткани, отрицательно влияющую на раневое заживление.

Локальная перфузия. Низкая локальная перфузия тканей раны практически яв­ ляется синонимом развития инфекции. Пожилые пациенты, как правило, имеют по­ вышенную резистентность периферических сосудов и изменения в иммунной сис­ теме. Эти особенности в дополнение к сниженному сердечному выбросу, снижению микроваскуляризации и менее эффективной нейроваскулярной регуляции увели­ чивают вероятность нарушения перфузии тканей раны.

Наличие сниженной системной перфузии или нарушенной локальной нейровас­ кулярной регуляции приводит к снижению локальной перфузии, в связи с чем гипок сические стимулы поддерживают воспалительный процесс в ране и способствуют раз­ множению бактерии. При наличии сепсиса или дополнительного снижения перфузии заживление раны невозможно, так как миграция клеток, обеспечивающих развитие защитной воспалительной реакции, в ране затрудняется, пролиферация фиброблас тов нарушается, имеет место снижение образования энергии, требуемой для биосин­ тетических процессов, необходимых для защитных клеточных реакций в ране.

Высокий риск развития осложненного раневого заживления наблюдается, если у пациента пожилого возраста имеется сопутствующее заболевание в активной ста­ дии, ограничение функционирования различных систем, имеет место экстренная госпитализация, особенно если в течение нескольких дней больной не принимал пищи и остается в стационаре в течение длительного периода времени.

Глава XVI. Лечение раневой инфекции 3 2 Факторы риска окружающей среды. Возрастные изменения костно-мышечной си­ стемы и снижение остроты зрения у людей пожилого возраста увеличивают предрас­ положенность к травме. Эта травма является потенциальным источником инфекции.

У пожилого пациента наблюдается сниженная способность к заживлению нескольких ран, возникших одновременно. В этом смысле усилия, способствующие безопасности окружающей среды, в конечном счете, помогают заживлению ран в пожилом возрас­ те. Травматизация стоп — одной из наименее хорошо кровоснабжаемых областей тела — может быть снижена ношением туфель после вставания с постели.

Психосоциальный стресс. Восприимчивость пожилого пациента к отрицатель­ ным стрессовым воздействиям на раневое заживление поддерживается сообщения­ ми, когда они выписываются из стационара. Пациенты, не подготовленные к выпис­ ке, имеют большее число заболеваний и требуют более частых госпитализаций, чем подготовленные пациенты. Помогая пациентам заботиться о их внешнем виде, мож­ но также снизить психосоциальный стресс, помочь мобилизовать усилия для коопе­ рации и непрямым путем способствовать раневому заживлению.

Лечение нередко требует введения различных нутриентов и жидкостей, что тре­ бует кооперации между пациентом и медицинским персоналом — поддержания по­ стоянных дренажей, внутривенных катетеров и орального кормления пациента. По­ жилой пациент с инсультом или болезнью Parkinson часто страдает от зуда, сухости кожи или шелушения кожи. Эти проблемы происходят от нейрогенных последствий и неспособности пациента самостоятельно произвести туалет.

Подготовка к неизвестному исследованию вызывает беспокойство и переживания пациента пожилого возраста. Стресс стимулирует выделение кортизола, который ли­ митирует образование капилляров, ингибирует пролиферацию фибробластов, замед­ ляет эпителизацию и таким образом может оказывать повреждающее влияние на про­ цесс раневого заживления. Кроме того, следует иметь в виду, что пожилые пациенты с хроническими заболеваниями нередко принимают стероидные препараты, которые также могут оказывать ингибирующее влияние на раневое заживление.

Хрупкость кожи. Предупреждение инфекции посредством защиты стареющей кожи является важным аспектом помощи пожилому пациенту. Изменения в иммун­ ной системе, нарушение и снижение воспалительного ответа, структурные измене­ ния в самой коже и сниженная ее чувствительность делают стареющую кожу более подверженной травматизации, раздражению и развитию инфекции.

Слой эпидермиса кожи пожилого человека легче отделяется от дермы, чем у мо­ лодых субьектов. Необходимы профилактические мероприятия для снижения сдви­ гающего эффекта при скольжении на кровати вниз при поднятом головном конце кровати. У пожилого пациента дольше восстанавливаются поврежденные поверх­ ностные слои кожи, которые могут быть травмированы при этом процессе. Области кожи пожилого человека, обнаженные до stratum corneum, страдают от потери воды больше чем у молодых пациентов.

Нет данных, свидетельствующих о том, что кожа в пожилом возрасте более про­ ницаема, чем кожа в молодом возрасте, однако воспалительный ответ стареющей 32 В Инфекция и рана кожи на раздражение более медленный и ограниченный. Повреждение кожи плас­ тырем иллюстрирует чувствительность кожи пожилого человека к механической травме от возрастных изменений перфузии, чувствительности и структуры. Эпи­ дермис и дерма отделяются более легко от подлежащих тканей, так как в пожилом возрасте в коже меньше добавочных выступов, чем у кожи в молодом возрасте. Ис­ пользование грубого пластыря, травмирующего кожу вокруг раны вместе с приме­ нением влажной повязки, мацерирующей интактную кожу, способствует наруше­ нию раневого заживления.

Заболевание. Риск нарушения раневого заживления увеличивается при нали­ чии сопутствующего заболевания, особенно когда патология связана с нарушением перфузии тканей, как, например, при диабете или заболевании периферических со­ судов. Адекватная коррекция всех нарушений, обусловленных сопутствующей па­ тологией, может снизить риск проблем, влияющих на раневое заживление.

Среди госпитализированных пожилых пациентов имеются большие различия в раневом заживлении. Заживление ран в пожилом возрасте осложняется сниженной тканевой перфузией, пониженным иммунитетом, большей вероятностью развития инфекции. Вариабельность заживления ран и различная степень вероятности влия­ ния факторов риска обусловлена в значительной степени особенностями функцио­ нирования иммунной системы пожилых пациентов.

Иммунная система. Изменения в иммунной системе в пожилом возрасте обус­ ловлены внешними возрастными причинами, такими как повреждение кожи от сол­ нца, возрастными изменениями иммунной системы, такими как инволюция тимуса, возрастными изменениями в других системах организма и, вероятно, их комбина­ цией. Снижение ответа клеточного иммунитета, вероятно обусловлено инволюцией тимуса. Результатом является менее выраженное отторжение пересаженных кож­ ных лоскутов, меньшая реакция на кожные тест-антигены и вероятно повышение частоты вирусной инфекции в пожилом возрасте.

Несостоятельность раны. Расхождение краев ран является другим примером трудности определения, являются ли специфические проблемы заживления, связа ными с возрастными процессами. У пациентов старше 60 лет расхождение краев ран наблюдается в 2-3 раза чаще по сравнению с молодыми пациентами. Послеопе­ рационное расхождение краев раны может быть связано с хирургической инфекци­ ей и сниженным содержанием белка скорее, чем с возрастными изменениями. Эти данные оспариваются и обсуждаются, так как известно, что: 1) репарация обширных хирургических ран у пожилых пациентов может проходить без проблем;

2) медицин­ ские осложнения более частые у пожилых пациентов;

и 3) база знаний по раневой несостоятельности, связанная с возрастной проблемой, недостаточна.

Например, низкий уровень альбумина и анемия нередко сопровождают возраст­ ные изменения и относятся к факторам риска, обусловливающим проблемы ранево­ го заживления. Однако они могут быть обусловлены не возрастом, а хроническим заболеванием или плохим питанием. Исследования свидетельствуют о том, что низ­ кий альбумин не является характерным для нормального старения. Это же относит Глава XVI, Лечение раневой инфекции 3 2 ся и к анемии. Уровень альбумина сходен у пожилых и более молодых субьектов.

Причина анемии у пожилых пациентов должна быть выявлена.

Отложение коллагена в регенерирующей ране обеспечивает наибольший при­ рост прочности раны. Хотя прочность ран в пожилом возрасте начинает увеличи­ ваться позднее, чем в молодом возрасте окончательная прочность, как правило, оди­ накова. При изучении образования поперечных связей между молекулами коллаге­ на, имеющих большое значение в формировании прочности раны было установле­ но, что уровень их в пожилом возрасте достаточен, чтобы предотвратить несостоя­ тельность раны.

Качество кожи. Качество кожи значительно отличается даже среди пожилых людей одного возраста. Более выраженные изменения кожи, как правило, обуслов­ лены наряду с воздействием внешних факторов и влиянием внутренних органов и систем и часто свидетельствует об их патологии. Эта связь может быть полезна как индикатор физиологического возраста и ею можно пользоваться для предсказания вероятности развития раневых осложнений.

Таким образом, в пожилом возрасте чаще наблюдаются нарушения процесса ра­ невого заживления, что обусловлено большей чувствительностью к внешним стрес­ совым воздействиям и более высокой частотой сопутствующих заболеваний. При наличии раневых осложнений в большинстве случаев бывает трудно решить, какие проблемы связаны с возрастом, а какие с сопутствующей патологией. На процесс заживления у пожилого пациента влияют сопутствующие заболевания, качество питания, факторы окружающей среды индивидуальные реакции на внешние раздра­ жители и т.д. Многие из них снижают резервные возможности пожилого человека и оказывают отрицательное влияние на раневое заживление.

Следует иметь в виду, что пациенты даже одного возраста могут иметь различ­ ные физиологические характеристики, что может обусловливать разные сроки за­ живления ран в послеоперационном периоде. Заживление ран в пожилом возрасте в целом происходит аналогично заживлению в молодом возрасте, только несколько медленнее. Оптимизации раневого заживления у пожилых можно достигнуть по­ средством учета всех психологических и физических особенностей организма па­ циента. В большинстве случаев нарушение заживления ран бывает обусловлено снижением системной и локальной перфузии органов и тканей, особенностями им­ мунной системы, снижением способности борьбы с инфекцией и хрупкостью стар­ ческой кожи.

Лечение ран у пациентов пожилого возраста проводится по тем же закономер­ ностям, что и у больных молодого возраста, однако требует большей педантичности и внимания к интактной коже, учета сопутствующих хронических заболеваний, воз­ можного побочного влияния получаемых препаратов.

Если нет в голове идей, то не увидишь и фактов.

И.П. Павлов Глава XVII ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ:

СВОЙСТВА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящее время во многих случаях оценка перевязочных материалов ог­ раничивается только клиническим опытом. Физико-химические и медико-био­ логические свойства перевязочных материалов не всегда'приводятся в литера­ туре, что исключает возможность проведения объективного сравнения их.

Раневые повязки должны выполнять три основные функции:

• поглощать отделяемое из раны, содержащее продукты метаболизма, мик­ роорганизмы и токсины;

• обеспечивать оптимальный водо-, воздухо- и теплообмен между раной и внешней средой;

• изолировать рану и, таким образом, предотвращать проникновение из внешней среды микроорганизмов.

Кроме того, повязка при ее удалении с раны не должна причинять боль­ ному страдания.

Исходя из этого, при определении пригодности и эффективности мате­ риалов, предназначаемых для применения, в качестве раневых повязок долж­ ны тестироваться следующие их свойства:

• диффузионные;

• сорбционные;

• дренажные;

• адгезионные;

• механические.

ДИФФУЗИОННЫЕ СВОЙСТВА ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ Раневые повязки должны выполнять две главные функции — поддерживать в ране воздухообмен и регулировать влажность (паропроницаемость) на ее по­ верхности.

йзообмен 02 и С02 определяет концентрацию кислорода и уровень рН в ране и тем самым влияет на активность клеточных процессов. В частности, скорость эпи Глава XVII. Перевязочные материалы: свойства и методы исследования 33 телизации раны зависит от уровня кислорода, растворяющегося в раневом экссуда­ те и исполъзущегося непосредственно эпидермальными клетками.

Паропроницаемость раневых повязок должна обеспечивать поддержание сба­ лансированного уровня влажности раневой среды.

Воздухо- и паропроницаемость Степень проницаемости раневых повязок для воздуха и водяного пара зависит от свойств использованного для их изготовления материала. Текстильные и подоб­ ные им материалы, такие как марля, нетканый материал или альгинаты, обладают более высокой степенью проницаемости, чем синтетические материалы, обладаю­ щие окклюзионными свойствами (гидрогели, гидроколлоиды и др.). Последние все же в определенной степени допускают газообмен. Причем он по мере насыщения повязки раневым отделяемым, обусловливающим растяжение структуры материала, даже несколько возрастает. Поэтому указанные синтетические материалы можно считать полупроницаемыми, но применять их следует с определенной предосторож­ ностью.

Такие подходы, однако, основывались на опыте использования прежних, абсо­ лютно воздухонепроницаемых окклюзионных повязок, наложение которых дей­ ствительно было чревато риском возникновения в ране «парникового эффекта» и повышением риска инфицирования раны, особенно анаэробными микроорганизма­ ми. Современные же полупроницаемые раневые повязки сконструированы таким образом, что указанные факторы риска в значительной степени исключаются. Эти повязки всасывают инфицированный раневой секрет, а микроорганизмы при этом надежно связываются структурой перевязочного материала.

До недавнего времени считалось, что проницаемость повязок по отношению к воздуху должна быть максимальной, так как повышенная концентрация кислоро­ да благоприятствует протеканию физиологических процессов при заживлении раны. Однако сегодня установлено, что раневое заживление стимулируется в от­ носительно гипоксичных раневых условиях. Обнаружено, что оптимальный рост фибробластов в тканевой культуре происходит при парциальном давлении кис­ лорода (5-10 мм рт. ст.), а эпидермальный клеточный рост ингибируется при более высоком уровне кислорода, чем в окружающей воздухе. Эти данные должны учиты­ ваться при разработке покрытий на раны.

Воздухопроницаемость перевязочных материалов является показателем объема воздуха, прошедшего через единицу поверхности материала в единицу времени.

Определяется она с помощью прибора, представляющего собой цилиндрическую геометрическую ячейку с перфорированной площадкой для размещения образца.

Через ячейку прокачивается воздух при помощи воздушного насоса, снабженного манометром и регулятором давления. Определяется время заполнения воздухом по­ лиэтиленового мешка объемом 45 л. При помощи шаблона вырезается образец в виде диска, который помещается на перфорированную площадку ячейки. Образец Инфекция и рана 3 3 прижимается навинчивающейся крышкой, и через ячейку прокачивается воздух.

Время заполнения полиэтиленового мешка фиксируется с помощью секундомера.

Данный метод позволяет определять воздухопроницаемость материала как в сухом, так и во влажном состоянии.

Паропроницаемость кожи здорового человека составляет 0,5 мг/см"2/4"1 В настоящее время нет научно обоснованных данных о том, насколько может отли­ чаться паропроницаемость повязок от физиологического значения данного показа­ теля кожи человека. Следует сказать, что при сравненительно более высокой паро­ проницаемости повязки она «высыхает» и в соответствии с этим изменяется поверх­ ностная энергия на границе раздела повязка — рана. Такое состояние способствует, с одной стороны, нежелательному удалению влаги из тканей организма, а с другой — отставанию повязки от раны. При низкой паропроницаемости повязки жидкость скапливается под ней, вследствие чего активизируется воспалительный процесс в ране и происходит мацерация окружающей кожи.

Паропроницаемость перевязочных материалов служит показателем массы воды, прошедшей через единицу поверхности в единицу времени. Определяется он с по­ мощью специального прибора в виде стеклянного сосуда диаметром 40 мм и высо­ той 20 мм. В этот сосуд наливается заданное количество жидкости, например, воды или водного раствора серной кислоты, которое обеспечивает заданную относитель­ ную влажность. На поверхность сосуда накладывается исследуемый образец, уста­ навливается металлическое кольцо, которое прижимается к сосуду специальными фиксаторами. Сосуд с содержимым взвешивается и помещается в эксикатор с осу­ шителем при 37 °С. Через определенные промежутки времени сосуд извлекается из эксикатора, взвешивается и снова помещается в него. По потерям массы содержи­ мого сосуда определяется количество воды, прошедшее через образец.

Бактериальная проницаемость Микроорганизмы из внешней среды в рану и из раны через повязку практичес­ ки не должны проникать. В противном случае происходит вторичное инфицирова­ ние раны и контаминация микроорганизмами окружающей пациента среды. Прони­ цаемость раневого покрытия для бактерий определяется при помощи фильтра Зей ца с использованием разрежения для фильтрации исследуемой взвеси бактерий.

СОРБЦИОННЫЕ СВОЙСТВА ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ Одним из наиболее важных свойств современных перевязочных материалов яв­ ляется их сорбционная способность (от лат. sorbeo — поглощаю). Именно в сорбци онно-активном компоненте повязки накапливаются и связываются раневой экссу­ дат и его токсические компоненты, а также в значительной степени уничтожается микрофлора.

Глава XVII. Перевязочные материалы: свойства и методы исследования 3 3 Текстильные материалы, такие как марлевая ткань, нетканые материалы, комби­ нированные повязки из нетканого материала с наполнителями из целлюлозы или повязки из поролона, обладают высокой естественной поглотительной способнос­ тью. Однако в текстильных материалах экссудат связывается преимущественно в межволоконных пространствах, что не препятствует размножению микрофлоры и не гарантирует прекращения раневой инфекции.

Структура материала раневых повязок для влажной обработки ран, таких как альгинатные повязки, повязки с суперпоглотителями, гидроколлоидные и гидроге левые повязки, обеспечивает связывание экссудата и, таким образом, удерживает его внутри себя. Величина поглотительной способности зависит от вида материала.

Например, повязки из альгината кальция обладают более высокой поглотительной способностью, чем повязки с гидрогелем, и могут впитывать экссудат в течение дли­ тельного времени.

В настоящее время не установлены данные, позволяющие считать, какая сорбци онная способность является оптимальной для перевязочных материалов, используе­ мых для лечения инфицированных и гнойных ран. Вместе с тем установлено, что рана должна быть постоянно влажной, поскольку в противном случае создадутся условия для фиксации в ней микроорганизмов и, кроме того, влага начнет удаляться из тканей организма. Установлено, что корреляция между высокой поглотительной способнос­ тью перевязочных материалов и клиническим эффектом их применения не всегда имеет место. Сегодня нарастает поток предложений, призывающих использовать в качестве раневых сорбентов различные органические и неорганические вещества как искусственного, так и естественного происхождения. Однако многие из таких мате­ риалов обладают достаточно высокой поглотительной или впитывающей способнос­ тью, но ее не следует отождествлять с адсорбционной способностью.

Вследствие участия в решении данной проблемы широкого круга специалис­ тов разного профиля — хирургов,.химиков, фармацевтов, физиков, микробиоло­ гов и др. — в медицинской литературе сложилась ситуация, когда сорбционную спо­ собность перевязочных материалов и средств обозначают различными терминами — «адсорбция», «абсорбция», «впитываемость», «гигроскопичность», «капиллярность» и т.д. Это порождает терминологическую путаницу и затрудняет ориентировку и оценку результатов исследований. Создавшееся положение требует систематизации представлений ряда основополагающих понятий.

Сорбция — это процесс поглощения газов или растворенных веществ твердыми материалами или жидкостями, протекающий с помощью разных механизмов. Веще­ ства-поглотители называются сорбентами, поглощаемые газы или растворенные вещества — сорбатами или сорбтивами.

Десорбция — процесс выделения твердыми материалами или жидкостями по­ глощенных ими газов либо растворенного вещества с помощью различных меха­ низмов. Иными словами, десорбция — процесс, противоположный сорбции.

Абсорбция — это процесс поглощения газа или растворенного вещества всем объемом твердого вещества или жидкости.

3 3 4 Инфекция и рана При абсорбции поглощаемое вещество, растворяясь в поглотителе, равномерно распределяется по всему его объему. Молекулы сорбата распространяются в сор­ бенте главным образом путем диффузии. Так как в твердых веществах скорость диф­ фузии очень мала, то в них абсорбция протекает медленно и для установления рав­ новесия требуется значительное время. Абсорбция играет исключительно важную роль в процессах жизнедеятельности, так как с ней связано поглощение газов и питательных веществ организмами. На скорость абсорбции существенно влияет ад­ сорбционный слой.

Адсорбция — это процесс самопроизвольного концентрирования на твердой или жидкой поверхности раздела фаз вещества, обладающего меньшим поверх­ ностным натяжением. Адсорбируемое вещество носит название адсорбата или адсорбтива, адсорбирующее — адсорбента. Адсорбция — одно из проявлений общего процесса сорбции. Адсорбция — чисто поверхностный процесс, пред­ ставляющий собой взаимодействие молекул или ионов адсорбата с поверхнос­ тью адсорбента. Скорость адсорбции велика, и протекает она мгновенно, если поверхность адсорбента легкодоступна для молекул адсорбата. В пористых ад­ сорбентах адсорбция протекает медленнее и с тем меньшей скоростью, чем тонь­ ше поры адсорбента.

Различают физическую, или ван-дер-ваальсову, адсорбцию и химическую адсор­ бцию, или хемосорбцию.

Физическая адсорбция протекает под действием межмолекулярных, или ван дер-ваальсовых, сил адгезионного характера и является экзотермическим процес­ сом. При повышении температуры адсорбция уменьшается, а десорбция усиливает­ ся. Теплота физической адсорбции невелика и обычно варьирует в пределах 8- кДж/моль. Физическая адсорбция не носит специфического избирательного харак­ тера и всегда обратима.

Химическая адсорбция протекает под действием сил химической природы (ос­ новных валентностей) и, в отличие от физической сорбции, носит специфический характер. Она зависит от природы, как адсорбента, так и адсорбата. Энергия связи адсорбент — адсорбат достаточно велика и примерно, равна теплоте образования химических соединений (80-800 кДж/моль). С повышением температуры хемо сорбция возрастает, подчиняясь законам химической кинетики и равновесия ге­ терогенных реакций. Хемосорбция часто бывает необратима и в таких случаях приводит к образованию прочных поверхностных соединений между адсорбен­ том и адсорбатом.

Процесс, при котором жидкость заполняет микроскопические пустоты, капилля­ ры, поры в твердом теле, называется капиллярным впитыванием (поглотитель­ ная способность).

Природные и искусственные материалы с большой наружной или внутренней поверхностью, на которой происходит адсорбция из граничащих с ней газов или растворов, называются твердыми адсорбентами. Непористые адсорбенты (по­ рошкообразные вещества) обладают наружной поверхностью. Для пористых ад ' Глава XVII. Перевязочные материалы: свойства и методы исследования 3 3 сорбентов (активные угли, силикагели, алюмогели и т.п.) свойственна внутрен­ няя поверхность. Наиболее важными показателями твердых адсорбентов являют­ ся величина удельной поверхности S (м2/кг) и характер распределения пор по yd размерам.

Механизм адсорбции до сих пор окончательно не выяснен. Одной из причин этого является физическая неоднородность поверхности твердых адсорбентов, т.е.

наличие на поверхности участков с различной адсорбционной активностью.

В зависимости от интенсивности силового поля на поверхности адсорбента под влиянием различных внешних факторов могут образовываться адсорбционные слои толщиной в одну молекулу (мономолекулярная адсорбция) или в несколько моле­ кул (полимолекулярная адсорбция).

Традиционный метод определения так называемой сорбционной способности перевязочных материалов основан на взвешивании образцов после выдерживания их в модельной жидкости. Этот метод позволяет определять в основном степень механического заполнения системы капилляров, пор и пустот исследуемого мате­ риала жидкостью и ее компонентами. Данную величину целесообразно называть впитываемостъю или поглотительной способностью (БМЭ). Она обусловливается поверхностным натяжением на границе раздела сред твердое тело — жидкость.

Сорбционную способность перевязочных материалов можно установить при оп­ ределении количества жидкости в макропорах (диаметр больше 0,1 мкм), в микро­ порах (диаметр менее ОД мкм) и в матрице материала. Количество жидкости, ра­ створенной и заполняющей микропоры, рассчитывается на основании зависимости:

количество сорбированной жидкости — давление ее паров над образцом (изотермы сорбции). Количество сорбированной жидкости определяется с помощью весов Мак-Бена. Изотермы сорбции для материалов с микропорами имеют S-образную фор­ му. Первый участок кривой отражает истинное растворение жидкости, второй — ее конденсацию в микропорах.

Максимальная сорбция — это количество жидкости, истинно растворенной и заполнившей микро- и макропоры. Она определяется с помощью прибора, представляющего собой сосуд с жидкой средой, в которой плавает поплавок, имеющий перфорированную площадку. Поплавок отличается особой конструк­ цией, благодаря чему он не тонет, а жидкая среда не протекает через отверстия перфорированной площадки и образует мениск на той стороне этой площадки, которая обращена к пористой прокладке. Изменение массы пористого материа­ ла определяется по глубине погружения поплавка с образцом с помощью гори­ зонтального микроскопа.

Истинную адсорбционную способность повязки, обеспечивающей фиксацию молекул жидкости и ее компонентов при помощи физических и химических связей активными функциональными группами макромолекул перевязочного материала, можно определить методикой, разработанной О.С. Мишаревым с соавт. (1988). Она заключается в следующем. Навески испытуемых материалов массой 0,40 г выдержи­ вают в модельной жидкости (вода, раствор альбумина, плазма, цельная кровь и др.) 33В Инфекция и рана Таблица Поглотительная и адсорбционная способность некоторых перевязочных материалов и средств Перевязочные материалы Поглотительная Адсорбционная и средства способность, % способность, % Целлюлозные материалы Марля медицинская 1062,0±18,0 45,8+2, Вата хирургическая 1809,0±26,0 45,842, Хлопчатобумажная ткань 887,0±19,0 44,2±3, Полотно холстопрошивное 1470,1±21,7 82,541, медицинское гигроскопическое МКЦ 3,4% СООН 1192,0±10,0 49,0+1, МКЦ 7,2% СООН 1234,0±24,0 108,0+2, МКЦ 8,1% СООН 1054,0±44,0 142,5±2, МКЦ 11,4% СООН 275,0±, 856,0+9, МКЦ 14,4% СООН 1281,0±21,0 389,5+2, МКЦ 16,0% СООН 1270,0+28,0 413,7+1, МКЦ 21,6% СООН 1135,0±33,0 586,0±2, Углеродные материалы АУВМ-Днепр-МН- 421,6411.2 37,4±0, ВАУ-1 987,5±17,8 40,0±0, ВАУ-3 948,8±14,3 33,8+0, Войлокарб 1102,5414,9 15,040, Материалы растительного и животного происхождения Альгипор (Россия) При сорбции разрушается Комбутек (Россия) 3980,0±40,0 302,5±2, Искусственные полимерные материалы Сиблон 1080,0+15,4 16,9+1, Burn towel (USA) 629,0±14,0 28,2±0, Melolin (UK) 2559,0±9,0 50,0±0, ETE (Belgium) 967,0±12,0 51,040, Standard (Denmark) 735,0±20,0 81,241, Sys-Pur derm (Germany) 926,0±14,0 37,7+0, Глава XVII. Перевязочные материалы: свойства и методы исследования 3 3 Окончание табл. Перевязочные материалы Поглотительная Адсорбционная и средства способность, % способность, % ALU-TEX (Germany) 1119,5±18,4 55,9±0, Mepore (Germany) 49,6±1, 1902,1±16, Ypsisan (Germany) 1498,1±22,3 65,5±1, Mediset (Germany) 38,6±+0, 1194,7+19, Hansapor (Germany) 604,5+12,6 52,5±2, Примечание: 1) МКЦ — монокарбоксилцеллюлоза (производное целлюлозы);

2) -СООН — карбоксильная группа.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.