WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |

«Серия «Медицина для вас» Ю.К. АБАЕВ РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Ростов-на-Дону «Феникс» 2006 УДК 617(035.3) ББК 54.5я2 КТК 370 Рецензенты: ...»

-- [ Страница 6 ] --

Стрептококковая раневая инфекция обычно вторична, источником чаще служат верхние дыхательные пути человека, дренированные инфицированные синусы, дру­ гие инфицированные раны, контаминированные инструменты или повязки, а также бактерии из воздуха, находящиеся на частицах пыли.

Отдельные вспышки стрептококковой раневой инфекции могут указывать на бессимптомных носителей стрептококков группы А из числа работающих в опера­ ционной. Установлено, что большинство из них обычно оказываются анестезиоло­ гами. Источники инфекции могут локализоваться в прямой кишке, а также во влага­ лище. Причинами вспышек инфекции могут быть и хирурги, имеющие даже незна­ чительные признаки стрептококковой кожной инфекции. Нет сообщений о том, что источниками вспышек были стрептококковые фарингиты. Каждая вспышка инфек­ ции должна быть расследована.

Факультативная анаэробная раневая инфекция. Для факультативного ана­ эробного гемолитического стрептококка характерным является образование поло­ стей, содержащих гной, имеющих хроническое течение, а также способность воспа­ лительного процесса пенетрировать ткани на своем пути.

Негемолитический стрептококк в ассоциации с золотистым стафилококком и протеем в результате симбиотической метаболической активности может вызывать синергичные инфекции. Наиболее характерным проявлением этого синергизма яв­ ляется прогрессирующая кожная гангрена, которая может требовать неоднократ­ ных операций по поводу гнойных поражений грудной и брюшной полостей. Инку­ бационный период при этом виде инфекции — 10-14 сут после операции. При этом кожа, окружающая рану, становится покрасневшей, отечной и очень болезненной, особенно в зоне швов.

Гнойная инфекция развивается в течение нескольких дней, главным образом в области раневых краев и мест входа и выхода шовного материала. Центральные 16. Справочник хирурга 2<42 Инфекция и рана места раны приобретают фиолетовый или черно-фиолетовый цвет. Вокруг цент­ ральной зоны фиолетового цвета и области изъязвления образуется широкое поле нагноения подкожной клетчатки ярко-красного цвета. В результате воспалительно­ го процесса образуется центральное изъязвление, ограниченное узким краем ганг­ ренозной кожи черного цвета и широкой зоной распространяющегося гнойного вос­ паления клетчатки. В области фиолетово-черных краев раны сильно выраженная болезненность.

Данный вид раневой инфекции прогрессирует медленно и, в конечном счете, может вызвать летальный исход, несмотря на проводимое лечение. Успех может быть достигнут радикальной хирургической обработкой с удалением всех нежиз­ неспособных тканей и рациональной антибиотикотерапией.

Анаэробная стрептококковая раневая инфекция. Анаэробные стрептококки или пептококки могут вызвать различные послеоперационные инфекции с бакте­ риемией или без нее. Особенно это характерно после операций на гениталиях, ки­ шечнике или респираторном тракте. Бактериологическое выявление этих микроор­ ганизмы затруднено, обычно выявляются рутинные микроорганизмы, не характери­ зующие адекватно очаги поражения. Гной, продуцируемый пептострептококковои инфекцией густой, серого цвета, имеет зловонный запах.

Смешанные (синергичные) раневые инфекции. Большая группа раневых ин­ фекций, осложняющих хирургические операции и травмы, вызывается смешанной бактериальной флорой. Эта группа инфекций имеет полимикробный состав. В со­ став возбудителей могут входить аэробы и анаэробы, грамположительные и грам отрицательные бактерии, попадающие в рану при перфорации кишечника, респира­ торного тракта или мочеполовой системы. Аэробные и анаэробные бактерии часто находятся в симбиозе друг с другом. Как правило, при таком поражении воспали­ тельный процесс распространяется в околораневой зоне, вызывая образование абс­ цессов, тромбоз сосудов и распространяющийся некроз, особенно рыхлой соедини­ тельной ткани. При наличии клостридиального поражения, анаэробных стрептокок­ ков или ассоциаций аэробных и анаэробных бактерий наблюдается крепитация ин­ фицированных тканей.

Газовая гангрена и клостридиалъные раневые инфекции. Наиболее серьез­ ными осложнениями послеоперационных ран являются клостридиалъные. Возник­ новение их наиболее вероятно в присутствии значительного повреждения мышеч­ ных масс, сопровождающихся региональными нарушениями кровообращения, зна­ чительным загрязнением и промедлением с оказанием хирургической помощи. Дан­ ный вид осложнений относительно не частый в современной клинической практи­ ке, но когда они имеют место, последствия бывают, как правило, весьма значитель­ ными — высокая инвалидизация и летальность.

Микроорганизмы, которые вызывают такие инфекции, являются анаэробами, из которых наиболее важные CI. perfringens. Другие клостридии, такие как CI. novji, CI. sporogenes, CI. septicum, CI. histolyticum и CI. sordellii, могут быть единоличными возбудителя или быть в ассоциации с CI. perfringens.

Глава XV. Внутрибольничная раневая инфекция 2 4 Газовая гангрена представляет собой распространяющийся клостридиальный миозит, который может быть крепитирующим, отечным, некрепитирующим, смешан­ ным или токсическим. Характерным для этого вида раневой инфекции является бы­ строе распространение процесса и небольшое вовлечение окружающей соедини­ тельной ткани. Комбинация'отека и газа в замкнутых фасциальных пространствах способствует распространению процесса и увеличению внутритканевого давления, что ведет к дальнейшему некрозу мышц. Мышцы становятся кровоточащими и рых­ лыми на рацних стадиях заболевания и несокращающимися и обнаженными — на поздних. Экссудат при этом коричневого оттенка, водянистый, зловонный и часто содержит пузырьки газа.

Иногда имеют место локализованные повреждения при клостридиальном мио­ зите, как крепитирующем, так и некрепитирующем. Этот тип поражения менее тя­ желый и не имеет способности к быстрому распространению и прогрессирующей токсемии. Проникновение в ток крови клостридий происходит редко, однако если имеет место, является плохим прогностическим признаком.

Наиболее эффективный путь предупреждения газовой гангрены и других клос тридиальных инфекций — ранняя и адекватная хирургическая обработка ран с уда­ лением контаминированных инородных тел и девитализированных тканей.

ИММУНОДЕФЩЙТЫ И ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ Современные научные представления о клинико-эпидемиологических особен­ ностях инфекционного процесса свидетельствуют о том, что проблема госпиталь­ ных (внутрибольничных) инфекций у пациентов лечебно-профилактических уч­ реждений тесно связана с иммунокомпетентностью. В настоящее время общеприз­ нано, что большая часть ВБИ, и особенно гнойно-септических инфекций, развивает­ ся на фоне тех или иных иммунодефицитных состояний у больных, что является основной причиной их заболеваемости и смертности. Как известно, защитные ме­ ханизмы организма человека реализуются при сочетанной деятельности двух ос­ новных ветвей сохранения гомеостаза: естественной (неспецифической) резистен­ тности и собственно иммунитета.

В последние годы отмечается увеличение числа лиц со снижением неспецифи­ ческой резистентности и нарушениями в системе иммунитета.. В первую очередь это касается пациентов лечебно-профилактических учреждений. Какие же основ­ ные факторы приводят к возникновению вторичных иммунодефицитов, при кото­ рых ВБИ являются основной причиной заболеваемости, в том числе и развития гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран?

Возрастные физиологические иммунодефицита развиваются у лиц, находящих­ ся на «двух полюсах жизни»: у новорожденных детей и в пожилом и старческом возрасте. В связи с незавершенностью становления иммунной системы у детей в раннем постнатальном периоде развиваются признаки иммунодефицита, проявляю 2-4-4 Инфекция и рана щиеся в недостаточной способности выработки антител. Старческий иммунодефи­ цит, как правило, связан с инволютивными изменениями в тимусе, снижением чис­ ленности и функциональной активности Т-лимфоцитов.

Полагают, что ослабление Т-клеточного надзора служит одной из причин, спо­ собствующих повышению частоты образования опухолей в старости. На фоне нео­ братимых возрастных иммунодефицитов отмечается увеличение частоты инфекци­ онных заболеваний, характеризующихся атипичным течением и высокой смертнос­ тью, а также повышение показателей послеоперационного инфицирования ран. Оп­ ределенный вклад в развитие иммунодефицитных состояний вносят инфекционные заболевания, а также хроническая соматическая патология (табл. 19).

Механизмы формирования вторичных иммунодефицитов весьма разнообразны:

от некроза и апоптоза клеток иммунной системы до дисбаланса зффекторных и суп рессорных клеток, изменения иммунорегуляторного индекса за счет снижения чис Таблица Заболевания, сопровождаемые иммунодефицитными состояниями Заболевания Нозологические формы Туберкулез, сифилис, вирусные гепатиты B,C,D,F,G, Инфекционные заболевания краснуха, корь, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ инфекция, лепра, грипп и др.

Гельминтозы, протозойные инвазии, малярия, токсо Паразитарные заболевания плазмоз Первичные и вторичные злокачественные опухоли Онкологические заболевания любой локализации Хронические заболевания желудочно- Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гастри­ кишечного тракта ты, энтериты, колиты, панкреатиты, дисбактериозы Хронические заболевания печени и Хронические гепатиты, циррозы, холециститы, холан желчевыводящей системы гиты, желчнокаменная болезнь Хронические заболевания органов Бронхиты, пневмонии, абсцессы легких, бронхиаль­ дыхания ная астма, плевриты Гломерулонефриты, пиелонефриты с явлениями хро­ Хронические заболевания почек и нической почечной недостаточности, программный мочевыводящих путей гемодиализ Анемии (в том числе апластические), лейкозы, лим­ Хронические заболевания крови фогранулематоз Заболевания, связанные с нарушени­ Сахарный диабет, подагра ем обмена веществ Аллергические заболевания и состоя­ Поллинозы, сенсибилизация кэкзоаллергенам, ал­ ния лергический альвеолит Заболевания и состояния, вызванные Лучевая болезнь, ожоговая болезнь, облучение СВЧ внешними физическими воздействия­ полем, хроническая интоксикация солями тяжелых ми металлов Глава XV. Внутрибольничная раневая инфекция 2 4 ла CD4 — или увеличения содержания CD8. Единой картины иммунопатогенеза вто­ ричных иммунодефицитов не существует, клинические проявления разнообразны, однако имеется одно общее свойство: пациенты с иммунодефицитными состояния­ ми наиболее уязвимы в отношении госпитальных инфекций и у них отмечается на­ растание частоты инфекционных осложнений, которые как непосредственная при­ чина смерти конкурируют с летальностью от основного заболевания.

Одной из частых причин вторичных иммунодефицитных состояний является на­ рушение питания, особенно у хирургических больных. Уменьшение количества, а главное, качества пищи оказывает выраженное неблагоприятное влияние на кле­ точный, гуморальный иммунитет и неспецифическую резистентность вследствие дефицита белков и энергетических ресурсов, что в случае оперативного вмешатель­ ства ухудшает послеоперационный прогноз.

У больных с калорийно-белковой недостаточностью чаще встречается инфици­ рование ран, дыхательная и почечная недостаточность.- В связи с этим нельзя не отметить и другую крайность — избыточное питание пациентов. Ожирение также является фактором риска, поскольку жировая ткань характеризуется более низким кровенаполнением и кровотоком, чем ткань с незначительным количеством жира.

Такая низкая васкуляризация может обусловливать более высокую восприимчи­ вость жировой ткани к инфекции.

В настоящее время хорошо изучено иммуносупрессивное действие ряда медика­ ментозных средств. К ним можно отнести следующие широко используемые в кли­ нической практике лекарственные препараты и виды лечения: антибиотики, гормо­ нальные препараты, цитостатики, салицилаты, барбитураты, химиотерапию, луче­ вую терапию. Так, антибиотики, кроме того, что вызывают угнетение неспецифи­ ческих факторов защиты и иммунитета, представляют и другую потенциальную опасность, увеличивающую риск возникновения тяжелых форм госпитальных ин­ фекций. Это связано с наличием большого числа антибиотикорезистентных штам­ мов, число которых неуклонно увеличивается по мере широкого и подчас необос­ нованного применения препаратов.

Гормональные препараты, в частности кортикостероиды и глюкокортикоиды, оказывают угнетающее действие на иммунную систему хозяина, подавляя хемотак­ сис лейкоцитов и угнетая пролиферацию лимфоцитов. Цитостатики (циклофосфа мид, метотрексат и др.) приводят к нарушению развития и гибели клеток, особенно лимфоцитов. Лучевая терапия вызывает апоптоз и некроз лимфоцитов, нарушение лимфо- и миелопоэза.

Пожалуй, самым существенным фактором развития иммунодефицитных состо­ яний в стационарах является стресс от оперативного вмешательства. Это стандар­ тная адаптационная реакция на необычные ситуации, потенциально угрожающие организму человека. Стресс от операции может вызвать иммуносупрессию про­ должительностью в несколько недель, которая развивается как за счет прямого влияния анестетиков, так и опосредованно, через систему нейрогуморальной ре­ гуляции.

Инфекция и рана 2 4 В В основе развития иммунодефицитов при стрессе лежит гиперпродукция стеро­ идных гормонов (особенно глюкокортикоидов) и катехоламинов, для которых им мунокомпетентные клетки являются основной мишенью. Степень выраженности иммунодефицитов при оперативном вмешательстве зависит от длительности предо­ перационного пребывания в стационаре;

продолжительности оперативного вмеша­ тельства;

характера зараженности операционной раны в процессе операции;

лока­ лизации проводимого вмешательства и длины разреза;

длительности нахождения в реанимационном отделении;

вида и продолжительности наркоза.

Продолжительное пребывание больного в стационаре перед операцией являет­ ся бесспорным фактором риска возникновения послеоперационных раневых инфек­ ций. Так, если при однодневном пребывании больного перед операцией в стациона­ ре показатель инфицированное™ ран составляет б%, то при длительности 2-3 не­ дели он возрастает до 14-15%.

Достоверно установленным фактором риска развития инфекционных осложне­ ний является и продолжительность оперативного вмешательства. На этот счет су­ ществует ряд предположений: повышение числа микроорганизмов, контаминирую щих рану;

более интенсивное повреждение тканей;

подавление защитных механиз­ мов макроорганизма вследствие кровопотери, шока и анестезии;

большая утомляе­ мость хирургов, отражающаяся на технике операции и соблюдении необходимой стерильности.

Обсуждается также вопрос о влиянии времени суток проведения операции на по­ казатели послеоперационного инфицирования, так как доказано, что они прогрессив­ но увеличиваются по мере сдвига времени проведения операций от 8 до 24 ч. По видимому, этот факт можно объяснить непропорциональным увеличением числа «не­ стерильных» и срочных операций, выполняемых в вечерние и ночные часы.

Наркоз вызывает, как правило, кратковременное последействие, в то время как операционная травма ответственна за длительные (более 1 недели) нарушения в системе иммунитета. Пропорционально тяжести операции в послеоперационном периоде развивается гиперчувствительность замедленного типа, уменьшается ко­ личество и угнетается трансформационная способность лимфоцитов периферичес­ кой крови, снижается количество продуцирующих антитела клеток и синтез имму­ ноглобулинов.

Отмечено также угнетение неспецифических механизмов защиты, в частности функции цилиарного эпителия и фагоцитоза. Иммунный ответ на операционный стресс не изолирован и входит в комплекс нарушений гомеостаза в связи с нарко­ зом и операцией. При этом имеют значение такие факторы, как недостаточность оксигенации, метаболические расстройства, нарушение функции почек, тяжелая анемия.

Существуют и другие факторы, вызывающие иммуносупрессию у больных в ле­ чебных учреждениях, например, неоправданно частое применение таких инвазив ных методов лечения и диагностики, как катетеризация магистральных и перифе­ рических кровеносных сосудов;

ИВЛ;

послеоперационная,назогастроинтестиналь Глава XV. Внутрибольнйчная раневая инфекция 2 4 ная интубация;

использование длинных мочевых катетеров;

использование в пос­ леоперационном периоде дренажей, трубок, канюлей;

эндотрахеальная интубация;

кардиоангиография;

фиброгастроскопия;

диагностическая лапароскопия;

экстра­ корпоральная детоксикация и др.

Инвазивные методы, всегда сопровождающиеся в большей или меньшей степени нарушением целостности слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, при­ водят также к нарушению нормального функционирования механизмов местного иммунитета и способствуют проникновению и размножению патогенных микроор­ ганизмов. По всей видимости, при назначении этих методов клиницисты всегда дол­ жны оценивать соотношение их информативности и возможности риска заражения пациентов.

Развитию госпитальных инфекций у больных с иммунодефицитами активно спо­ собствуют и факторы, связанные с окружающей средой. К ним относятся неадекват­ ное разграничение «чистой» и «грязной» территории в связи с ограниченностью помещений;

несоблюдение необходимых изоляционно-ограничительных мер пре­ досторожности;

приготовление растворов и медикаментов в отделении без соблю­ дения соответствующих аптечных требований;

не соответствующая требованиям дезинфекция;

несоблюдение правил стерилизации инструментов и оборудования.

Определенный вклад в развитие госпитальных инфекций вносит и снижение обес­ печенности больных койками.

Учитывая вышеизложенное, профилактику госпитальных инфекций у больных с иммунодефицитными состояниями следует проводить, руководствуясь следующими основными подходами:

• выявление возможных факторов риска развития госпитальных инфекций до начала основного лечения;

• неукоснительное соблюдение общих мер профилактики;

• усиление защитных сил организма хозяина.

К возможным факторам риска развития госпитальных инфекций у больных с иммунодефицитами до начала основного лечения относят следующие:

1. Наличие в анамнезе пациента контактов, связанных с возможностью инфици­ рования Mycobacterium tuberculosis и другими микроорганизмами.

2. Установление у пациентов малейших признаков или симптомов инфекцион­ ного заболевания.

3. Отсутствие санации'полости рта и носоглотки перед началом лечения.

4. Наличие в анамнезе пациента систематических сосудистых инвазивных про­ цедур.

5. Отсутствие предварительного лечения любых хронических заболеваний внутренних органов, кожи и подкожной клетчатки.

Неукоснительное соблюдение общих мер профилактики, снижающих риск воз­ никновения госпитальных инфекций, сводится к тщательному мытью рук, дезин­ фекции и- стерилизации изделий медицинского назначения, правильной утилиза­ ции отходов, использованию индивидуальных средств защиты и др.

С незажившей раны повязку срывай не разом, но осторожно и со смущением.

Из памятки лекаря XVIII в.

Глава XVI ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ В течение трех последних десятилетий XX века основополагающие прин­ ципы и традиционные методы лечения гнойных и инфицированных ран под­ верглись существенному пересмотру. Необходимость этого шага была обус­ ловлена, в первую очередь, ростом числа гнойно-воспалительных заболева­ ний и послеоперационных гнойных осложнений, а также ухудшением об­ щих результатов лечения при хирургической инфекции — удлинение сро­ ков лечения, учащение случаев перехода процесса в хроническую форму, развитие токсических и аллергических осложнений и др.

Причиной этого явились неблагоприятные изменения, возникшие за последние годы в характере взаимоотношений между микробами и организ­ мом человека, а именно:

• изменения в этиологической структуре хирургической инфекции с изме­ нением биологических свойств микроорганизмов-возбудителей;

• возрастание техногенного загрязнения окружающей среды и ряда отри­ цательных последствий научно-технического прогресса — химизация, ра­ диоактивное и другие виды воздействия, подавляющие защитные силы организма и нарушающие баланс во взаимоотношениях с микробами-воз­ будителями.

Изменившаяся в неблагоприятную сторону ситуация в клинической хи­ рургии определяет необходимость формирования более высоких требова­ ний к программам лечения пациентов с хирургической инфекцией. Возмож­ ности для этого созданы новыми теоретическими разработками в области биологии и медицины, а также достижениями инженерно-конструкторской мысли и современной промышленности.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕБНОЙ ПРОГРАММЫ Работа с раненым при развитии у него инфекционных осложнений должна быть подчинена определенным правилам. Они сводятся к следованию алгоритму, под'ко­ торым понимается точное предписание действий врачу, которое задается патологи­ ческим процессом, начинающимся в совокупности известных или возможных ис Глава XVI. Лечение раневой инфекции 2 4 ходных данных. Действия направляются на достижение определяемого этими дан­ ными результата. Исходными данными должны быть сведения о свойствах возбуди­ телей хирургических инфекций, симптомы болезни, ее локализация, причины и ус­ ловия возникновения, свойства антибактериальных препаратов, результаты диаг­ ностики, сопутствующее состояние больного. В основе лечебной тактики может ле­ жать следующий алгоритм.

Первичное обследование пациента Определить происхождение инфекции 4 Экзогенная Эндогенная I I Определить, какие возбудители, под влиянием каких причин и в какие ткани могли внедриться Получить анатомиче- Получить материал для лабораторного исследования не­ скую посредственно из очага инфекции, исключив загрязнение характеристику очага его посторонней микрофлорой и потерю возбудителей Микроскопия мазка, окра- хроматография Посев на селективные r r шенного по Граму-.

Kopeloff-Beerman экссудата среды I I Сформулировать предварительный анатомо-этиологический диагноз \ Назначить экстренную эмпирическую химиотерапию Выполнить радикальную хирургическую обработку очага Сформулировать окончательный диагноз \ Назначить прицельную завершающую этиотропную терапию * Постоянное наблюдение за больным * 4 Положительная динамика Нет положительной динамики Пересмотреть представления о возбудителях, Продолжать лечение морфологии очага, рассмотреть необходимость и наблюдение дополнительного хирургического пособия, кон­ сультации специалиста* 2 5 0 Инфекция и рана Следование алгоритму помогает врачу быстрее найти правильное решение в трудном случае, особенно, когда он впервые сталкивается с незнакомой проблемой.

Принцип алгоритма: «Дано это — делай так».

С лечебной точки зрения необходимо выделение двух типов ран: одни характе­ ризуются наличием дефекта ткани, а в других такой потери ткани нет. Резаные раны являются примером ран без дефекта ткани, а рваные раны или ожоги характе­ ризуются дефектом ткани. При наличии раны необходимо решить вопрос: надо ли закрывать рану тотчас или следует отсрочить ее закрытие из-за опасности развития инфекции;

можно ли ушить края раны или необходимо пластическое ее закрытие.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ УКУШЕННЫХ РАНАХ Лечение при укусах змеями Прогноз при укусе змеи зависит от ее вида, количества выделенного в месте укуса яда, локализации и глубины раны. Лечение укусов змей должно быть направ­ лено на уменьшение или замедление всасывания яда и зависит от времени, прошед­ шего с момента укуса. Наложение турникета, разрез в месте укуса и отсасывание яда могут быть эффективны в течение 1 ч после укуса.

Пациенту создается покой, конечность иммобилизируется. Иммобилизация ко­ нечности может ингибировать локальную диффузию яда путем прекращения мы­ шечных сокращений. Snyder и Knowles (1974) в эксперименте на животных показа­ ли, что движения значительно повышают абсорбцию яда и 30% его могут быть аб­ сорбированы в течение 30 мин после энергичных движений.

После укуса змеи яд поступает в подкожную клетчатку, а затем в лимфатичес­ кие сосуды. Так как практически нет ядов, всасывающихся через кровь, жгут при­ меняется только для обструкции вен и лимфатических сосудов. После наложения жгута указательный палец должен легко проходить под турникетом. Жгут может оставаться на месте в течение 30 мин — время, в течение которого целесообразно попытаться отсосать яд. Турникет может, быть удален, как только: начата внутри­ венная инфузия;

противозмеиная сыворотка готова для введения;

если пациент не в шоке.

' Рассечение места укуса и отсасывание яда должно быть произведено как можно быстрее, но не позднее чем через 30 мин после укуса. Около 50% подкожно локали­ зующегося яда может быть удалено, если применено отсасывание в течение 3 мин.

Оказание помощи важно в течение 5 мин, так как половина эффективности отсасы­ вания теряется через 15 мин и почти полностью — через 30 мин. Отсасывание в течение 30 мин позволяет удалить около 90% яда. Разрез должен быть не меньше 0,6-1,0 см длиной и 0,4-0,8 см глубиной и продольным, а не крестообразным.

Если на коже видны две метки от зубов, глубина поступления яда в ткани со­ ставляет 1/3 расстояния между ними. Длина разреза, в общем, должна быть не мень Глава XVJ. Лечение раневой инфекции 2 5 ше расстояния между метками от зубов змеи. Поверхностный разрез кожи легко произвести, щипком приподняв кожу между двумя пальцами. В результате действия тяжелых форм укусов непосредственные последствия можно наблюдать под фасци­ ей, что может потребовать хирургического исследования. Разрезы, произведенные в проксимальном направлении от укуса, обычно неэффективны для удаления яда и противопоказаны.

Если отсасывающее устройство отсутствует, после выполнения разреза может быть использовано отсасывание яда ртом, в том случае если слизистая полости рта не повреждена. Змеиный яд не всасывается через неповрежденную слизистую полости рта, однако может всасываться, если имеется участок повреждения сли­ зистой оболочки. Пищеварительные соки нейтрализуют змеиный яд, если он про­ глатывается.

При широком иссечении тканей вокруг укуса змеи в течение 1 ч после укуса можно удалить почти весь яд. Иссечение меток от укуса включает кожу и под­ кожные ткани, что допустимо при тяжелых укусах и у пациентов с аллергией к лошадиной сыворотке, поступивших не позднее 1 ч после укуса. Однако в боль­ шинстве случаев такой хирургической обработки места укуса не требуется.

Большинство летальных исходов не развивается в течение 6-48 ч после укуса, что дает время для выполнения первоочередных мероприятий по оказанию ме­ дицинской помощи.

Наиболее важным в лечении пациентов после укусов змей является введение противозмеиной сыворотки, хотя многим пациентам этого не требуется.

В большинстве случаев летальных исходов имеет место либо отсрочка в лечении, либо отсутствие применения противозмеиной сыворотки, либо применение неадек­ ватной дозы. Так как противозмеиная сыворотка содержит лошадиную сыворотку, ее введение требует выполнения кожного теста. Необходимо иметь адреналин 1:1000 в шприце перед введением противозмеиной сыворотки.

Время введения противозмеиной сыворотки зависит от вида змеи. Если это быс­ тродействующий яд, такой как у королевской кобры или мамбы (ядовитой африкан­ ской змеи), введение первичной дозы лечебной сыворотки может требоваться как составная часть первой медицинской помощи. Однако для большинства укусов змей, таких как гремучая и др. с менее вирулентным ядом, лечебная сыворотка может быть введена только после того, как врач установит ее необходимость. После уку­ сов примерно 30% ядовитых змей отравления не наблюдается.

Показания для назначения противозмеиной сыворотки определяются степенью отравления (Wood et al., 1986):

0 степень — нет отравления. Одна или более меток от укуса;

минимальная боль;

зона отека, и эритемы вокруг укуса через 12 ч имеет диаметр не более 2,5 см;

нет системных проявлений.

1 степень — минимальное отравление. Метки от зубов;

ощутимая боль;

зона оте­ ка и эритемы вокруг укуса через 12 ч имеет диаметр от 2,5 до 12,5 см;

общие прояв­ ления после укуса, как правило, отсутствуют.

2 5 2 Инфекция и рана II степень — отравление средней степени. Метки от зубов;

значительная боль;

зона отека и эритемы вокруг укуса через 12 ч имеет диаметр от 15 до 30 см;

возмож­ ны системные проявления в виде тошноты, рвоты, головной боли, нейротоксичес ких симптомов.

III степень — тяжелое отравление. Метки от зубов;

выраженная боль;

зона оте­ ка и эритемы вокруг укуса через 12 ч имеет диаметр больше 30 см;

общие проявле­ ния, как и при отравлении II степени, однако возможно развитие шока, включая появление генерализованных петехий и экхимозов.

IV степень — очень тяжелое отравление. Системные проявления всегда при­ сутствуют, может развиться почечная недостаточность, окрашенные кровью сек­ реты, кома и летальный исход;

локальный отек может распространиться на всю конечность.

Степень тяжести отравления может нарастать с течением времени. В большинстве случаев окончательная степень тяжести укуса устанавливается к 12 ч после травмы.

Противозмеиная сыворотка не требуется при отравлениях 0-1 степеней.

II степень может требовать введения 3 или 4 ампул сыворотки, а при III степени обычно требуется от 5 до 15 ампул. Если симптомы отравления нарастают, может потребоваться несколько ампул для введения в течение первых 2 ч.

Так как дети, имея меньший вес, чем взрослые, получают относительно большую дозу яда, они должны быть отнесены к группе повышенного риска. Так, чем меньше пациент, тем относительно большая доза ему требуется. Непосредственно величина дозы сыворотки может быть определена с учетом выраженности клинических симп­ томов отравления. При наличии признаков тяжелого отравления лечебная сыво­ ротка должна быть введена быстро, капельно внутривенно и в большой дозе.

Инъекция сыворотки локально, вокруг места укуса не рекомендуется, так как обычно в этой зоне имеет место массивный отек. Всасывание лекарственного пре­ парата из этой зоны невелико, а дополнительное введение сыворотки, повышая внутритканевое давление, ухудшит перфузию тканей, способствуя тем самым раз­ витию тканевой аноксии.

Лечебная сыворотка вводится внутривенно капельно в 250 мл физиологическо­ го раствора или в 5% растворе глюкозы. Доказано, что сыворотка при внутривен­ ном введении аккумулируется в месте укуса быстрее, чем при внутримышечном.

Доза внутривенно вводимой сыворотки легче может быть оценена при титровании с учетом ответа на введение и количество лечебного препарата, необходимого для введения, основывается на улучшении клинического состояния пациента, а не на его весе. Сыворотка применяется до уменьшения тяжелых локальных или общих проявлений отравления. Жгут должен быть оставлен до начала внутривенного ее введения. Все пациенты, получающие лечебную сыворотку, должны быть госпита­ лизированы.

Если у пациента имеется аллергия к лошадиной сыворотке, необходимо выпол­ нение медленной инфузии одной ампулы лечебной сыворотки в 250 мл 5% раствора глюкозы в течение 90 мин с постоянным мониторингом кровяного давления и элек Глава XVI, Лечение раневой инфекции 2 5 трокардиограммы. Если возникает реакция на введение сыворотки, инфузия пре­ кращается с введением вазопрессоров и антигистаминных препаратов в зависимос­ ти от выраженности реакции.

Случаи сывороточной болезни зависят от объема введенной лошадиной сыво­ ротки. Среди пациентов, получавших от 100 до 200 мл лошадиной сыворотки, 85% имеют ту или иную степень чувствительности в течение 8-12 сут после инъекции.

Осложнения имеют место позднее, так как некоторым пациентам может требоваться введение от 1 до 5 ампул лечебной сыворотки каждые 4-6 ч.

В ряде случаев применяются стероидные гормоны. При использовании гормо­ нов вместе с лечебной сывороткой наблюдается уменьшение частоты возникнове­ ния сывороточной болезни. При наличии тяжелых респираторных расстройств мо­ жет потребоваться ИВЛ. Развитие острой почечной недостаточности может вызвать необходимость почечного диализа.

Инфузионная терапия необходима для восполнения объема сниженной внекле­ точной жидкости, возникающей вследствие выраженных отеков. При значительном повышении давления в фасциальных влагалищах может иметь место обструкция вен и артерий, что требует выполнения фасциотомии.

Этим пациентам может потребоваться переливание эритроцитарной массы, так как наблюдается гемолиз эритроцитов. При развитии гипофибриногенемии может возникнуть необходимость введения фибриногена. Также вводится витамин К. При повышенной кровоточивости и патологии образования сгустка применяются пре­ параты крови. Немедленно назначаются антибиотики для предотвращения разви­ тия вторичной инфекции. Также применяется противостолбнячная сыворотка. Мик­ роорганизмы, наиболее часто изолируемые из яда змей, — Ps. auruginosa, Proteus species, Clostridium species и В. fragilis.

Лечение при укусах насекомыми Раннее наложение жгута может предотвратить распространение яда. При укусе пчелы следует попытаться удалить мешочек с ядом, оставшийся в коже. При этом надо стараться не раздавить его. В некоторых случаях необходимо иметь набор пре­ паратов для оказания неотложной помощи, в который входят жгут, таблетки изоп ротеренола по 10 мг для сублингвального применения, аэрозоль с адреналином для ингаляции с целью уменьшения бронхоспазма и отека гортани и пинцет для удале­ ния жала и мешочка с ядом до оказания врачебной помощи.

Пациентам, имеющим тяжелые проявления, после укуса нужно ввести 0,3-0,5 мл раствора адреналина 1:1000 внутривенно. Необходимо введение антигистаминных препаратов и дача кислорода. Если сохраняется стридорозное дыхание, требуется введение аминофиллина медленно внутривенно. В некоторых случаях может по­ требоваться трахеостомия. У 50% людей, у которых развивались тяжелые генерали­ зованные реакции на укусы, ранее таких реакций не возникало. Значительное воз­ растание серьезных реакций на укусы наблюдается после 30 лет.

Инфекция и рана 2 5 Лечение при укусах животным В большинстве случаев врач может быстро установить тяжесть нанесенной трав­ мы пациенту, после чего должен решить, произвести ли ушивание раны с целью достижения косметического эффекта или воздержаться, имея в виду риск развития инфекции. Как правило, такие раны оставляют открытыми, особенно если они по­ тенциально не приведут к обезображиванию, в противоположность тем, которые локализуются на лице, при сроке после укуса менее чем 12-24 ч. Поскольку любой инородный материал в контаминированной ране значительно увеличивает риск развития инфекции, ушивание подкожных тканей производится без натяжения и очень бережно. При обработке ран у детей необходимо достаточное обезболивание для адекватной ревизии ран, деконтаминации и, при отсутствии противопоказаний, для бережного закрытия раны.

При наличии укушенных ран на кисти или стопе наложение жгута проксималь нее зоны повреждения облегчает визуализацию при ревизии раны. Врач через 72 ч может произвести повторную ревизию раны, первично оставленной открытой, для решения вопроса о возможности наложения отсроченных швов.

Даже при срочно оказываемой медицинской помощи, в 85% случаев в укушен­ ных ранах содержатся потенциально опасные патогенные бактерии. Привержен­ ность к стандартным общепринятым принципам лечения ран обеспечивает доста­ точную защиту против развития пурулентной инфекции. Обильное промывание ра­ створами антисептиков под высоким давлением.значительно снижает концентра­ цию бактерий в контаминированных ранах. Хирургическая обработка с удалением нежизнеспособных тканей еще более уменьшает вероятность развития инфекции.

Однако хирургическая обработка должна быть выполнена с предосторожностями, если рана располагается на лице, особенно около каймы губ и бровей.

Культуры микроорганизмов, первично выделенные из ран непосредственно пос­ ле травмы, обычно не дают ценной информации, так как эти данные не могут быть использованы — неизвестно, разовьется ли инфекция и будут ли выделенные пато­ гены истинными возбудителями инфекции. Сведения об эффективности антибио­ тиков в предотвращении развития инфекции в укушенных ранах противоречивы.

Обычно антибиотики рекомендуется назначать при наличии глубоких колотых ран (особенно после укусов кошек), в тех случаях, когда необходима хирургическая об­ работка ран, и при локализации на кистях рук.

Как известно, бешенство — не только 'нейровирусная, но и раневая инфекция.

Заболевшие бешенством животные наносят человеку множественные укушенные раны, иногда обширные, которые обильно инфицированы вирусом бешенства и представляют собой своеобразное «депо», из которого возбудитель продолжитель­ ное время поступает в ЦНС.

Согласно рекомендациям ВОЗ от 1994 г., для удаления вируса с места инфициро­ вания раны необходимо немедленно промывать струей воды с мягким (!) мылом.

.

Глава XVI. Лечение раневой инфекции 2 5 Затем применяется 70%-ный спирт или водный раствор йода для обработки краев раны, после чего рекомендуется применять антирабический иммуноглобулин с тща­ тельной инстилляцией вглубь раны или инфильтрацией вокруг нее. При необходи­ мости больным назначают антибиотики для предупреждения бактериального ин­ фицирования.

Для подавления вируса бешенства в ране и предотвращения развития ослож­ нений при обработке ран целесообразно использовать антибиотики, которые об­ ладают не только антимикробным, но и антивирусным (антирабический) действи­ ем. Такими антибиотиками являются линкомицин и рифампицин, у которых выяв­ лена способность, активно подавлять продукцию вируса бешенства в системе in vitro и in vivo. Они действуют как вирулоциды, снижая содержание вируса бешен­ ства на 2-3 порядка.

Хирургическая обработка ран. Во всех случаях, обработка ран производит­ ся только в перчатках! При неглубоких повреждениях с капиллярным кровотече­ нием, царапинах и ссадинах рекомендуется обильно промыть поврежденные мес­ та водой с мягким мылом (жидкое мыло с кислой средой), затем обработать ра­ створом линкомицина или рифампицина. Для приготовления раствора рифампи цина используется рифампицин для инъекций, который растворяют в 2,5 мл воды для инъекций. При необходимости (множественные раны) содержимое ампул с данными антибиотиками следует развести в 2-3 раза. Края раны обработать вод­ ным раствором йода (или 1%-ного йодоната), после чего наложить стерильную повязку.

При больших и глубоких укушенных ранах первая помощь заключается в обильном промывании ран проточной водой с жидким мылом, затем раны обраба­ тываются перекисью водорода, просушиваются стерильными салфетками, обраба­ тываются раствором линкомицина или рифампицина, как указано выше (примоч­ ки или обкалывание с новокаином). Края раны обрабатываются йодонатом, обка­ лываются раствором 30%-ного линкомицина с новокаином. Рекомендуется от­ срочка в наложении шва.

Если необходимо ушивание раны, следует убедиться, что рана была тщательно обработана антивирусными препаратами или был применен антирабический имму­ ноглобулин путем тщательной инстилляции в глубь раны или путем инфильтрации вокруг нее. В глубокие раны вставляют микроирригаторы, на рану накладывают стерильную повязку. При позднем обращении (18-24 ч после укуса) всем постра­ давшим помимо антивирусной обработки ран назначают дополнительно внутрь линкомицин (0,25 г 3 раза в сут в течение 5-7 сут) или рифампицин (0,45 г в один прием в течение 5-7 сут, в тяжелых случаях — 0,9 г в течение 10 сут).

Обширные скальпированные раны рекомендуется обрабатывать следующим об­ разом: под наркозом или местной анестезией произвести обильную обработку раны 4%-ным раствором хлоргексидина биглюконата — антисептическим средством, об­ ладающим выраженным бактерицидным действием в отношении грамположитель Инфекция и рана S5B ных и грамотрицательных бактерий. Продолжительность обработки — 3 мин с од­ новременной аспирацией промьтвного раствора. Нежизнеспособные ткани иссека­ ются. Производится тщательный гемостаз, обкалывание ран раствором линкомици на или рифампицина, как указано выше. Рекомендуется внутримышечное введение указанных антибактериальных препаратов по упомянутой схеме.

При тяжелых укусах (голова, шея, кисти рук) назначают резерпин — ингибитор вируса бешенства. Кроме антивирусного действия резерпин обладает мягким дли­ тельным седативным действием. Резерпин назначается с 1 сут обращения в комп­ лексе с антирабической вакциной в дозах от ОД до 0,5 мг (в зависимости от тяжести укусов) 2 раза в сут в течение 5-7 сут (в тяжелых случаях — 10 сут). Применение растворов рифампицина, линкомицина и пленки из монокарбоксилцеллюлозы с линкомицином («Линкоцел») для обработки укушенных ран в 80% предохраняет их от нагноительного процесса и образования грубых рубцов.

Для экстренной профилактики столбняка пострадавшим вводят противостол­ бнячный человеческий иммуноглобулин;

в другой участок тела вводят 1,0 мл очи­ щенного адсорбированного столбнячного анатоксина;

его введение в дозе 0,5 мл повторяют через 30 сут и 9 мес. Ранее иммунизированным пострадавшим вводят 0,5 мл анатоксина. Анатоксин и сыворотку следует вводить в достаточно удален­ ных друг от друга местах (изолированный лимфоотток) и никогда не вводить в одном шприце. Тем самым достигается непрерывный переход от пассивного (сы­ воротка) к активному (анатоксин) методу защиты от столбняка.

Укусы млекопитающих могут нести потенциальный риск развития гидрофобии.

Например, укусы крыс несут минимальный риск, тогда как укусы летучих мышей представляют чрезвычайно большую опасность. Специальными исследованиями по­ казана высокая эффективность применения мыльных растворов и особенно четвер­ тичных аммониевых соединений.

Поскольку бешенство, как правило, является эндемичным заболеванием, все до­ машние животные, так же как и дикие, если они пойманы и ведут себя агрессивно или необычно после укуса человека, должны быть убиты с последующим исследова­ нием мозга для выявления вируса бешенства. Здоровые на вид собаки, кошки и хорьки, однако, могут быть подвергнуты карантину в течение 10 сут и убиты только после появления признаков заболевания.

При наличии показаний проведения антирабической профилактики после ис­ следований мозга животного или если животное не было поймано, пациентам, ра­ нее не вакцинированным, необходимо назначить введение как человеческой анти­ рабической вакцины (серия из 5 доз вводится внутримышечно в зону дельтовидной мышцы), так и антирабического иммуноглобулина (20 МЕ/кг массы тела с инфильт­ рацией тканей вокруг раны и введением остатка внутримышечно в зону на удале­ нии от места введения вакцины). Профилактика против бешенства рекомендуется, если обнаружено, что летучая мышь садилась на человека, даже если следа укуса не обнаружено, особенно у детей.

Глава XVI. Лечение раневой инфекции 2 5 В заключение необходимо отметить, что укусы человека представляют отдель­ ную проблему, так как таким образом возможна передача вирусов иммунодефицита человека, гепатита В. Также существует опасность заражения сифилисом.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОЙ РАНЫ При лечении раневой инфекции прежде всего следует учитывать фазу раневого процесса.. Главные задачи лечения гнойной раны сводятся к комплексному воздей­ ствию на основные факторы, способствующие развитию раневой инфекции, замед­ лению течения фаз раневого процесса и заживлению раны. В комплексе мероприя­ тий, направленных на лечение раны, важнейшее значение имеют:

• скорейшее очищение раны от нежизнеспособных тканей, уменьшение степе­ ни ее микробной обсемененности, создание наиболее благоприятных усло­ вий для оттока раневого отделяемого;

• подавление жизнедеятельности раневой микрофлоры;

• устранение факторов, замедляющих заживление раны (диабет, авитаминоз, диспротеинемия и др.);

• коррекция нарушений иммунной защиты макроорганизма.

В фазе воспаления раневого процесса решающим моментом в лечении гнойной раны является очищение от нежизнеспособных тканей, содержащих огромное ко­ личество микробов, подавление развития микрофлоры антибактериальными сред­ ствами. Следует содействовать быстрому очищению раны и подавлению микрофло­ ры, чтобы локализовать гнойное воспаление и не допустить его выхода за пределы местного очага. Необходимо широко вскрыть и дренировать гнойные затеки, флег­ моны, причем эти операции носят экстренный характер.

Местное лечение заключается в стимуляции отторжения некротических тканей и постоянном удалении раневого экссудата, содержащего разрушенные клетки мик рорганизмов, лейкоцитов, макрофагов и частицы отторгающихся некротических тканей. Для этого применяют дренирование, промывание раны растворами анти­ септиков, перевязки с использованием сорбционно-активных покрытий, перевязоч­ ных средств и некролитических препаратов.

В фазе регенерации в очистившейся от гноя и некротических тканей ране необ­ ходимо стимулировать регенераторные процессы. Созревающие нежные грануля­ ции нужно оберегать от травматизации. Большое значение имеет стимуляция им­ мунной системы организма.

В фазе созревания рубца и эпителизации главной задачей является закрытие раневого дефекта. Поскольку эпителизация происходит с краев раны, при длитель­ ном (более 3-4 недель) заживлении в центре раневой поверхности грануляции «стареют», в них нарушается микроциркуляция, и развиваются множественные мик­ ронекрозы. В таких случаях, не дожидаясь формирования длительно не заживаю­ щей раны с практически полностью остановившейся эпителизацией, необходимо предпринять операцию кожной пластики в различных модификациях.

17. Справочник хирурга.-А Инфекция и рана 2 5 Хирургическая обработка гнойной раны Эффективное очищение гнойной раны достигается тщательным иссечением всех некротических и нежизнеспособных тканей — основного субстрата для жизнедея­ тельности микрофлоры, что предупреждает дальнейшее развитие нагноения и гене­ рализации инфекции. У подавляющего числа больных радикальная хирургическая обработка гнойной раны значительно уменьшает число микробов в тканях и уско­ ряет процесс созревания грануляций. Снижение числа микробов в ране уменьшает интоксикацию и нормализует реакции иммунного ответа организма.

' Под хирургической обработкой гнойной раны следует понимать операцию, зак­ лючающуюся в широком ее рассечении, вскрытии всех карманов и затеков, по воз­ можности полном иссечении всех нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, эффективном дренировании раны и раннем закрытии ее с целью создания благо­ приятных условий для скорейшего заживления. Между хирургической обработкой «свежей» и гнойной раны есть некоторые различия, так как обработка последней про­ изводится при уже развившейся инфекции с целью лечения, а не профилактики.

В гнойной хирургии, так же как и в военно-полевой, необходимо различать пер­ вичную, отсроченную и вторичную хирургическую обработку.

Под первичной хирургической обработкой гнойной раны следует понимать пер­ вое по счету у данного пациента вмешательство по поводу гнойного очага.

., Вторичная (повторная) хирургическая обработка производится по поводу даль­ нейшего развития инфекции.

В тех случаях, когда операции предшествует подготовка больного в течение 2- сут, хирургическая обработка является отсроченной. Часто такая операция имеет целью закрытие раневой поверхности.

Поздняя хирургическая обработка производится в поздние от начала заболева­ ния сроки, обычно по поводу осложнений раневого процесса.

Целесообразно также выделять понятия радикальной (полной) и частичной хи­ рургической обработки гнойной раны или гнойного очага. Полная хирургическая обработка гнойной раны подразумевает радикальное иссечение ее в пределах здо­ ровых тканей. Однако анатомические условия и степень распространения воспали­ тельного процесса не всегда позволяют выполнить обработку в полном объеме. Не­ редко приходится ограничиваться рассечением раны вскрытием затеков, дрениро­ ванием и только частичным удалением некротических тканей. В таком случае хи­ рургическая обработка гнойной раны будет частичной.

Необходимым условием для выполнения полноценной хирургической обработ­ ки является адекватное обезболивание. У большинства больных показана общая анестезия. У больных с тяжелыми формами гнойной инфекции и нарушениями дея­ тельности сердечно-сосудистой системы и вентиляции легких целесообразно эн дотрахеальное проведение общей анестезии.

Техника оперативного вмешательства. После тщательного туалета и де­ зинфекции кожи рану широко рассекают, раневой канал или полость гнойника Глава XVI. Лечение раневой инфекции 2 5 тщательно осушают, удаляя гной и остатки расплавленных тканей, рану промыва­ ют и подвергают ревизии, затем тщательно иссекают все погибшие и нежизнеспо­ собные ткани.

Степень жизнеспособности тканей в ходе операции определяют на основании общепринятых клинических признаков (наличие видимой деструкции тканей, пропитывание гнойным экссудатом и кровью, степень кровоточивости, изменение окраски тканей, отсутствие или наличие блеска и сокращения мышечных волокон и т.д.). Достоверным признаком жизнеспособности тканей является обильное ка­ пиллярное кровотечение, а для мышечной ткани — характерный цвет и сокращение мышечных волокон. В некоторых случаях помогает пальпаторный контроль, позво­ ляющий определить наличие инфильтрированных тканей, которые обычно подле­ жат иссечению, так как в их толще всегда находятся множественные микроабсцессы или микроочаги некроза.

Иссечение тканей следует производить экономно, но достаточно радикально, так как оставленные в ране ткани сомнительной жизнеспособности в дальнейшем некротизируются и являются хорошей средой для прогрессирующего развития ин­ фекции. Разрез кожи должен быть достаточно широким, чтобы полностью раскрыть рану и дать возможность провести полноценную ее ревизию. Следует иссекать раз­ мозженную и синюшную кожу. Цианоз и выраженная гиперемия кожи обычно явля­ ются предвестниками ее последующего некроза, а капиллярное кровотечение при разрезе — признаком жизнеспособности.

Измененная жировая клетчатка (расплавленная, тусклая, пропитанная гноем, кровью или серозным экссудатом, содержащая инфильтраты и микроабсцессы) ши­ роко иссекается, так как является резервуаром инфекции, не содержит важных ана­ томических образований и не несет существенных жизненных функций. При флег монозных изменениях подкожная клетчатка иссекается до здоровых тканей.

Апоневроз должен быть широко рассечен для адекватного доступа к глубоким слоям раны и декомпрессии отечных мышц. Нежизнеспособные его участки под­ лежат иссечению. Особенно тщательно следует выполнять хирургическую обра­ ботку при развитии анаэробной инфекции, так как при этом процесс часто рас­ пространяется именно по апоневрозу и фасциальным пространствам и радикаль­ ное иссечение пораженных тканей является единственно эффективным лечебным пособием. i Обработку пораженной мышечной ткани следует производить более экономно, поскольку обширное иссечение может привести к значительным функциональным нарушениям. Однако некротизированные, пропитанные кровью или гноем, содер­ жащие множественные микроабсцессы и инфильтраты мышцы подлежат иссечению в пределах здоровых тканей.

Кость в гнойной ране, особенно при длительном существовании гнойного про­ цесса и при нагноившихся открытых переломах любой этиологии, как правило, в той или иной мере поражена воспалительным процессом. В этих условиях кость также подлежит хирургической обработке. Концы поврежденной кости, лишенные 2 6 0 Инфекция и рана надкостницы или пораженные краевым остеомиелитом, удаляют пилой Джигли или скусыванием. Необходимо убирать и свободно лежащие костные отломки, так как они являются «резервом» нагноения.

Боязнь образования дефекта кости в результате хирургической обработки в оп­ ределенной мере преувеличена, так как в условиях внеочагового остеосинтеза де­ фект трубчатой кости до 15-20 см может быть корригирован. Оставление в ране пораженной гнойным процессом кости ведет к развитию гнойных осложнений, хро­ нического остеомиелита, длительной инвалидизации больных и нередко — к ампу­ тации конечности. Радикальная хирургическая обработка гнойных ран возможна обычно лишь в 80% случаев.

Когда по тем или иным причинам не удается осуществить полноценную хирур­ гическую обработку гнойной раны, необходимо производить повторную хирурги­ ческую обработку, в том числе перед наложением вторичных швов (как правило, с иссечением грануляций).

Противопоказанием к выполнению радикальной хирургической обработки яв­ ляется опасность повреждения важных анатомических образований — нервов, крупных сосудов, сухожилий, суставных сумок. В таком случае оперативное вмеша­ тельство должно ограничиваться частичной хирургической обработкой раны, ак­ тивным дренированием, интенсивным местным медикаментозным лечением с вто­ ричным или отсроченным закрытием раны.швами или кожной пластикой.

Хирургическая обработка уменьшает количество микробов в ране, но не приво­ дит к полной «стерилизации» раны и не исключает развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Эффективность хирургической обработки можно по­ высить применением промывания пульсирующей струей раствора антисептиков, ва­ куумной обработки, а также использованием ультразвука, лазерного излучения и других физических факторов воздействия.

Обработка гнойной раны пульсирующей струей раствора антисептиков.

Для промывания ран можно использовать аппараты, обеспечивающие подачу жид­ кости для промывания раны с частотой пульсаций от 100 до 1000 в 1 мин и коли­ чеством расходуемой жидкости от 4 до 8 л (фурацилин, хлоргексидин, другие ан­ тисептики, вода).

Количество пульсаций можно регулировать, давление обеспечивается подклю­ чением к централизованной системе кислородного снабжения или кислородному баллону. Обработку раны производят через специальную воронку, конструкция ко­ торой позволяет проводить одновременную аспирацию жидкости из раны, что зна­ чительно уменьшает «заливание» операционного поля жидкостью.

Такая комбинированная обработка скальпелем и пульсирующей струей обеспе­ чивает значительное снижение бактериальной обсемененности раны. Более чем в 55% случаев роста микроорганизмов в ране практически не определяется. В осталь­ ных случаях количество микробов снижается в сотни и тысячи раз. Особенно эф­ фективна такая обработка при высокой, более 105 микробов в 1 г ткани, обсеменен­ ности раны.

Глава XVI. Лечение раневой инфекции 26, Обработка гнойной раны пульсирующей струей жидкости позволяет механичес­ ким путем удалить микроорганизмы и микроскопические остатки мертвых тканей, заметно уменьшить бактериальное загрязнение раны. Данный способ нельзя рас­ сматривать как самостоятельный метод воздействия на рану, он является только до­ полнением к хирургической обработке.

Вакуумная обработка раны. Данный метод также снижает бактериальную ко­ лонизацию тканей. Процедура заключается в вакуумировании (после хирургичес­ кой обработки) всей поверхности раны наконечником с множественными отверсти­ ями в течение 5-7 мин при одновременном орошении раны раствором антисептика.

Вакуумирование производят при помощи специальной вакуумной установки. Для этой же цели можно использовать обычный операционный вакуум-отсос, создаю­ щий отрицательное давление до 0,8 атм. В результате вакуумирования содержание микроорганизмов в ткани раны снижается в десятки и сотни раз.

Лазерная обработка раны. При использовании сфокусированного луча высоко интенсивного лазера происходит одномоментное удаление гнойно-некротических тканей путем их испарения и снижение числа микробов. Наиболее благоприятный момент для такой обработки — начало стадии очищения раны от гнойно-некроти­ ческого отделяемого, перед наложением вторичных швов. Применение низкоинтен­ сивного лазерного излучения для улучшения кровообращения в области раны ока­ зывает противовоспалительное и стимулирующее влияние на процесс раневого за­ живления.

Ультразвуковая обработка раны. Ультразвук подавляет развитие микроорга­ низмов и способствует их гибели. Рана заполняется лекарственным раствором (ан­ тисептик), после чего при помощи специального прибора производится ультразву­ ковое облучение (кавитация) в определенном режиме.

Гипербарическая оксигенация (ГБО). Эффективным методом лечения гнойных ран, особенно вызванных анаэробными микроорганизмами, является ГБО. Она уст­ раняет гипоксию, оказывает бактерицидное действие, стимулирует репаративные процессы и обладает дезинтоксикационным эффектом.

Физиотерапевтическое лечение. Широко применяются для лечения гнойных ран традиционное физиотерапевтическое лечение: ультрафиолетовое облучение, электрическое поле УВЧ, диадинамические токи, постоянное магнитное поле.

Дренирование гнойной раны Полноценное дренирование раны должно обеспечить эффективный отток ране­ вого экссудата и удаление тканевого детрита. Оптимальным методом является ак­ тивное дренирование раны трубчатым дренажом с промыванием ее растворами ан­ тибактериальных препаратов (длительный проточный дренаж). Такое дренирова­ ние обеспечивает механическое удаление гнойного экссудата, микробов и тканево­ го детрита, создавая условия для воздействия антибактериального раствора на мик­ рофлору в процессе, промывания.

2G2 Инфекция и рана Лучше использовать полихлорвиниловые или силиконовые трубки, которые очень редко вызывают воспалительные изменения в области контакта с тканями.

Дренажная трубка вводится в рану через отдельный прокол кожи вблизи края раны, помещается строго по дну гнойной полости и выводится через самый низ­ кий (в положении лежа) участок гнойного очага через прокол кожи. Диаметр дре­ нажа избирается в зависимости от размеров полости раны — от 2 до 15 мм. Отвер­ стия в боковых поверхностях дренажа делают в ходе операции в соответствии с размером и конфигурацией полости гнойного очага. Наиболее удобен сплошной перфорированный дренаж, который может быть изготовлен из трубки одноразовой системы для переливания крови.

При глубоких ранениях следует отдельно дренировать все слои раны и уста­ навливать дренажные трубки в подкожной клетчатке, межмышечных и параоссаль ных пространствах. При сложной конфигурации раны, наличии гнойных затеков и карманов необходимо отдельно дренировать каждую гнойную полость. Дрениро­ вание целесообразно продолжать в течение всей фазы воспаления (5-12 сут).

Промывание раны через дренажи производится 6-10 ч, 1-2 раза в сутки, а в наи­ более тяжелых случаях — круглосуточно. При этом расходуется 2-5 и более лит­ ров раствора.

Промывание раны можно проводить «проточным» способом или с применением аспирационных аппаратов. Простым и эффективным способом является проточный метод с помощью обычной системы для переливания крови, к которой подключает­ ся приводящий конец дренажа;

отводящий опускается в банку для сбора промыв­ ных вод, расположенную ниже кровати. Независимо от способа промывания реша­ ющим фактором является механическое удаление из раны экссудата, тканевого дет­ рита, микробов и их токсинов. Для промывания раны можно использовать растворы фурацилина (1:5000), 0,1% раствор диоксидина, фурагина, хлоргексидина, протео литических ферментов и др.

Удаление дренажей (и снятие швов) производят на 7-14 сут после хирургичес­ кой обработки и зашивания раны (в среднем на 9-11 сут), ориентируясь на клинику раневого процесса, характер отделяемого из раны, а в ряде случаев и на результаты бактериологических анализов.

Противопоказаний к дренированию гнойной раны практически нет. Осложне­ ния проточного дренирования связаны с неправильной методикой — кратковре­ менным и недостаточно энергичным промыванием, в результате чего дренаж может забиться сгустками крови, фибрина, гноя. Это осложнение устраняется форсирован­ ным промыванием дренажа (лучше с одновременной аспирацией) или его сменой.

Нагноение вокруг пластиковых дренажей наблюдается редко.

Активное дренирование позволяет значительно лучше, чем способы, рассчитан­ ные на пассивный отток отделяемого, обеспечить хорошее очищение раны и сниже­ ние ее бактериальной обсемененности в ходе лечения. В случаях раннего закрытия раны швами активное дренирование позволяет постоянно контролировать зашитую рану, что принципиально отличает этот метод от глухого шва раны.

Глава XVI. Лечение раневой инфекции 2 6 Лечение гнойных ран в управляемой абактериальной среде Для лечения используется стационарная установка с локальными изоляторами для нескольких больных (АТУ-3). Установка состоит из мощного вентилятора, со­ здающего поток воздуха в системе, фильтров первичной и высокой очистки, удаля­ ющих из воздуха 99,998% пылевых частиц (в результате этого очищенный воздух становится стерильным);

системы подогрева воздуха, пульта управления, разводки к каждому больному, индивидуальных дозиметров и местных пластиковых изолято­ ров. Давление регулируется от 0 до 50 мм рт. ст., температура внутри изолятора изменяется от 20 до 40°С, относительная влажность регулируется за счет измене­ ния скорости потока воздуха и его температуры. Скорость потока воздуха в изоля­ торе до 60 м3/ч. Пластиковые изоляторы изготавливаются из полихлорвиниловой пленки марки ПЛМ-1/72. Хорошая прозрачность пленки обеспечивает визульный контроль за раной в процессе наблюдения.

, Лечение в управляемой абактериальной среде является одним из элементов комплексного хирургического лечения. При этом хирургическую обработку раны, активное дренирование дополняют лечением в изоляторах. После хирургической обработки раны пораженную часть тела (чаще конечность) помещают в пластико­ вый изолятор (без повязки) так, чтобы стенки мешка не касались раны. При обшир­ ных циркулярных ранах конечностей используют фиксацию последней аппаратами для внеочагового синтеза (Г.А. Илизарова или др.), что обеспечивает равномерный контакт стерильного воздуха с раневой поверхностью. При правильном наложении этих аппаратов, несмотря на проведение спиц через гнойную рану, случаи нагное­ ния вокруг них чрезвычайно редки.

В процессе лечения периодически (1 раз в 2-3 сут) с поверхности ран удаляют рыхлый струп из подсохшего экссудата. Для этого конечность извлекают из изоля­ тора, и после процедуры вновь помещают в него. Целесообразные пределы регули­ руемой среды для лечения гнойных ран в I фазе раневого процесса следующие: дав­ ление в изоляторе 5-15 мм рт. ст., температура 28-32°С, относительная влажность 50-55%, поток воздуха в начале лечения не менее 1 объема изолятора в минуту.

Лечение в управляемой среде проводится в течение всего периода подготовки раны к кожной пластике (5-10 сут), а после операции до приживления трансплан­ тата (10-15 сут).

К достоинствам метода относятся надежная профилактика внутригоспитально го инфицирования и возможность постоянного контроля за течением раневого про­ цесса. При этом исключается сдавление пораженной конечности бинтом с последу­ ющим нарушением микроциркуляции в ней, устраняется «парниковый» эффект, присущий лечению под повязками, уменьшаются отек и воспалительные изменения вокруг раны.

Показания к лечению в изоляторах с управляемой абактериальной средой:

• обширные плоские раны мягких тканей различного происхождения, доступные во всех частях для воздействия управляемой воздушной стерильной среды;

264 Инфекция и рана • открытые переломы костей конечностей с обширным повреждением мягких тканей;

• культи после ампутаций конечностей по поводу диабетической гангрены и др.;

• локальные глубокие ожоги III—IV степени;

• длительно не заживающие раны и трофические язвы.

При глубоких ранах, имеющих карманы и затеки, следует сочетать лечение в уп­ равляемой среде с активным дренированием (промывной дренаж). При этом трубки для притока и оттока жидкости выводят за пределы пластикового изолятора. Данный метод лечения ни в коей мере не заменяет хирургической обработки раны, а только создает оптимальные условия для нормального течения раневого процесса.

Применение локальных изоляторов дает возможность значительно сократить сроки лечения гнойных ран, особенно при обширном дефекте мягких тканей, избе­ жать ампутаций при открытых переломах конечностей с дефектом кости, снизить процент инвалидизации больных и достичь хороших функциональных и космети­ ческих результатов.

Пластическое закрытие ран Закрытие раны швами. Наложение швов или кожная пластика раны значитель­ но сокращает течение фазы регенерации и сроки заживления ран. При этом обеспе­ чиваются лучшие по сравнению с заживлением вторичным натяжением функцио­ нальные и косметические результаты, снижается опасность внутригоспитального инфицирования, уменьшается резорбция продуктов некролиза, потери белков и электролитов с поверхности раны. В основе успешного наложения швов на гной­ ную рану или кожной пластики лежит полноценная хирургическая обработка раны или гнойного очага, снижение бактериальной обсемененности ниже критического уровня, а также полное очищение раны от нежизнеспособных тканей. Раннее зак­ рытие раны является первично-восстановительной операцией.

Первичный шов применяется тотчас после первичной хирургической обработ­ ки гнойной раны.

Первичный отсроченный шов накладывают в течение первых 5-6 сут после хи­ рургической обработки, до появления в ране грануляций.

Ранний вторичный шов накладывают на покрытую грануляциями рану с под­ вижными краями до развития в ней рубцовой ткани (в течение второй недели после хирургической обработки).

Поздний вторичный шов накладывают на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. В этом случае закрытие раны возможно только после предварительного иссечения рубцовой ткани (на протяжении 3-4-й недели после ранения).

Перед наложением первичных отсроченных или вторичных швов, как правило, производится повторная хирургическая обработка раны, которая может носить ха­ рактер полной или частичной, в зависимости от состояния тканей раны.

Глава XVI. Лечение раневой инфекции 2 6 При наложении швов должен соблюдаться принцип хорошей адаптации краев раны, в ней нельзя оставлять замкнутые недренируемые полости и карманы. В гной­ ной ране также нежелательно наличие лигатур из нерассасывающегося шовного ма­ териала — шелка, лавсана и т.п.

Изложенным требованиям в полной мере отвечает обычный узловой шов, прове­ денный через все слои раны и под ее дном. При больших размерах раны наложение простого узлового шва технически затруднено, и проведение нити через все стенки раны осуществляется отдельными стежками. Такой шов называется многостежковым.

Послойное ушивание гнойной раны в большинстве случаев противопоказано, так как при этом в ране образуются несколько полостей, что при заведомом инфи­ цировании резко повышает опасность нагноения. Однако в отдельных наблюдениях наличие обширных глубоких ран исключает возможность иного способа закрытия.

В таких случаях необходимо выполнять дренирование раны также послойно и про­ водить дренажные трубки через каждую образующуюся полость — между мышца­ ми, под апоневрозом, подкожно. Хорошую адаптацию краев и стенок раны обеспе­ чивает шов по Донати.

В большинстве случаев наложение швов на гнойную рану производится при на­ личии умеренных воспалительных изменений ее краев и стенок. В таких условиях для профилактики прорезывания швов показано использование трубок-амортиза­ торов. Показаниями к наложению швов на гнойную рану или рану после вскрытия гнойного очага являются:

• полное очищение гнойной раны от некротических и нежизнеспособных тка­ ней, достигаемое обработкой гнойного очага или местной медикаментозной терапией;

• отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей в окружности раны;

• возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного натя­ жения.

Непременным условием для наложения швов на гнойную рану является актив­ ное дренирование с промыванием и рациональная антибактериальная терапия, на­ правленная на ликвидацию оставшейся в ране микрофлоры.

Противопоказаниями к наложению швов на гнойную рану являются:

• невозможность проведения полноценной хирургической обработки раны;

•.наличие в ране очагов некроза тканей;

• невозможность адаптации краев и стенок раны без чрезмерного натяжения;

• высокий уровень бактериальной обсемененности раны — более 105 в 1 г ткани.

Перечисленные показания, противопоказания и условия для наложения швов на гнойную рану идентичны для первичных, первичных отсроченных и вторич­ ных швов:

Кожная пластика раны. Кожная пластика мелкими кусочками кожи (по Ревер v дену, Янович—Чайнскому, Дэвису и др.) малоэффективна, так как при этом трудно закрывать большие раневые поверхности.

Инфекция и рана Э Наиболее целесообразно использовать дерматомную пластику перфорирован­ ным кожным лоскутом. Для этого используют дерматомы с циркулярными ножами с ручным (ДПР-80) или электрическим приводом (ДЭВ) либо аппараты с возвратно поступательной режущей частью (ДПЭ-100) типа Брауна. Оптимальная толщина кожного трансплантата 0,2-0,3 мм.

Обязательным правилом следует считать перфорацию пересаживаемого лоску­ та, которую производят с помощью специального перфоратора. Перфорацию лоску­ та можно произвести скальпелем. Это позволяет закрывать большие раневые повер­ хности небольшими по площади лоскутами. Перфорированный лоскут лучше при­ живает к раневой поверхности при наличии свободного оттока экссудата через пер форативные отверстия.

Трансплантат фиксируют кетгутом, что предотвращает случайное смещение его под повязкой. На донорский участок накладывается повязка с фурацилином в 2- слоя марли, через 6-8 ч она обрабатывается 5% раствором марганцовокислого калия или раствора йодопирона. По мере эпителизации донорской поверхности повязка по­ степенно отторгается. Случаи нагноения при таком способе обработки редки.

При лечении в управляемой абактериальной среде подшивание кожного лоску­ та не производится, так как трансплантат «фиксируется» к поверхности раны избы­ точным давлением внешней среды. Эффективно также бесповязочное ведение до­ норских участков в управляемой абактериальной среде.

Показания к свободной кожной пластике — значительные размеры раны (пло­ щадь свыше 25 см2). Пластика, как правило, бывает успешной при:

• отсутствии выраженного воспаления тканей вокруг раны;

• наличии регенераторного типа цитограммы (снижение числа нейтрофилов и повышение степени их сохранности, нарастание числа элементов регенера­ ции — полибластов, фибробластов);

• снижении бактериальной обсемененности раны ниже 105 микробов в 1 г тка­ ни раны;

• хороших показателях тканевого гемостаза (продукты деградации фибрино­ гена не должны превышать 0,2 г/л, фибриназа (XIII фактор), грануляционной ткани должна быть не ниже 0,5 г/л).

Подготовка раны к кожной пластике идет более успешно при лечении ее в усло­ виях управляемой абактериальной среды, а также при энзимотерапии гнойных ран и лечении их мазями на водорастворимой основе.

ЛЕЧЕНИЕ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИЙ Лечение анаэробной клостридиальной инфекции должно быть комплексным и включать в себя радикальную хирургическую обработку с последующим активным лечением раны, детоксикационную и общую интенсивную терапию, направленную на коррекцию имеющихся нарушений функций органов и систем.

Глава XVI. Лечение раневой инфекции 2 6 Лечение анаэробной клостридиальной инфекции Ведущая роль в успехе комплексного лечения должна принадлежать хирурги­ ческой обработке очага анаэробной инфекции. Операция всегда проводится в усло­ виях общего обезболивания на фоне интенсивной терапии. Главные особенности вмешательства заключаются в широком рассечении пораженных тканей и макси­ мально полном иссечении пораженной клетчатки и мышц с широким вскрытием фасциальных пространств. Поскольку при клостридиальной инфекции отсутствуют четкие границы между здоровыми и пораженными тканями, необходимо расширять зону операции до явно жизнеспособных тканей. Даже сомнительные участки долж­ ны подвергаться хирургической экстирпации. При хирургической обработке целе­ сообразно использование пульсирующей струи антисептика и вакуумирования, что повышает радикальность операции.

Необходимо учитывать, что широкое вскрытие фасциальных пространств и зоны воспалительной инфильтрации обеспечивает улучшение микроциркуляции и со­ провождается массивным поступлением в общий кровоток, токсинов и продуктов распада тканей. При этом нарастают явления токсемии (вплоть до эндотоксическо го шока), что ведет к прогрессированию полиорганной недостаточности. В связи с этим в запущенных случаях классической клостридиальной анаэробной инфекции конечностей, когда выявляется значительный объем некротизированных мышц, ис­ ключающий возможность их простого иссечения, целесообразно ставить вопрос об ампутации, чтобы спасти жизнь больного.

Техника ампутации пораженных конечностей имеет свои особенности. Рацио­ нально производить ампутацию без жгута, гораздо выше визуально определяемого уровня жизнеспособных тканей. В ближайшие 1-2 сут швы на культю не наклады­ вают. При наличии отека или скоплении газа выше места ампутации целесообразно выполнять экономные рассечения тканей с обязательным рассечением фасциаль­ ных футляров. Место и способ лигирования магистральных сосудов зависит от уровня ампутации. При проксимальной ампутации бедра или плеча целесообразно произвести перевязку сосудов из отдельного доступа (бедренной или подключич­ ной артерии). При дистальной ампутации сосуды выделяют и лигируют в ампутаци­ онной ране.

После первичной хирургической обработки очага анаэробной инфекции пер­ вые 2-3 перевязки осуществляются под наркозом. Это позволяет выполнить полно­ ценную ревизию раны и при необходимости произвести дополнительные некрэкто мии. Такие манипуляции желательно завершать тщательным промыванием полости очага пульсирующей струей, вакуумированием и др.

Заслуживает внимания вопрос о% применении гипербарической оксигенации (ГБО). Этот метод оказывает бактерицидное действие на клсстридиальные бактерии и способствует инактивации токсинов. Существенное значение в лечении клостри­ диальной инфекции имеет проведение эффективной интенсивной терапии, направ 2BS Инфекция и рана ленной на коррекцию полиорганных нарушений, нормализацию водно-электролит­ ного баланса, кислотно-основного состояния и др.

Инструкции требуют применения противогангренозных сывороток, которые сле­ дует назначать в соответствующих дозах как для профилактики, так и для лечения.

До момента получения данных бактериологической диагностики необходимо исполь­ зовать поливалентные сыворотки или сме.сь моновалентных, а после установления микробиологического диагноза — гомологичные выделенным возбудителям.

Профилактика клостридиальной раневой инфекции сводится к комплексу ме­ роприятий по борьбе с травматическим и геморрагическим шоком, иммобилизации пораженной конечности, возможно более ранней хирургической обработке раны, применению антибиотиков.

Основной путь передачи клостридиальной инфекции — контактный. Для лече­ ния больного с клостридиальной раневой инфекцией необходимо изолированное помещение (палата) с отдельным входом с соблюдением обязательных санитарно эпидемиологических мероприятий по режиму для споровых форм бактерий. В отде­ лении устанавливается режим, исключающий возможность контакта больного и средств, связанных с его обслуживанием, с другими больными.

Лечение анаэробной неклостридиальной инфекции Основные компоненты комплексного лечения анаэробной инфекции мягких тканей включают:

1) срочную радикальную хирургическую обработку очага инфекции, дополняя ее промыванием образовавшейся раневой поверхности пульсирующей струей ра­ створа антисептика (и/или вакуумированием) с широким выворачиванием кра­ ев раны и подшиванием их отдельными швами к непораженным участкам кожи;

2) использование в послеоперационном периоде управляемой абактериальной среды или осмотически активных мазей на полиэтиленгликолевой основе до перехода раневого процесса во II фазу (в среднем — на 15-16 сут);

3) проведение в пред- и послеоперационном периоде интенсивной многокомпо­ нентной терапии, включающей использование современных антибактериаль­ ных препаратов, коррекцию системы гомеостаза, детоксикацию, адекватное восполнение белково-энергетических потерь организма путем парентераль­ ного и энтерального питания.

Залогом успешного лечения анаэробной инфекции мягких тканей является пол­ ноценная хирургическая обработка очага инфекции. При установлении данного ди­ агноза операция показана в срочном порядке. Причем оперативное вмешательство должно выполняться как можно раньше, при первом подозрении на анаэробную ин­ фекцию, не дожидаясь результатов полного бактериологического исследования. От­ кладывать оперативное вмешательство в ожидании действия антибиотиков недопу­ стимо. Это ведет к быстрому распространению инфекции и резкому ухудшению со­ стояния больного, а также неизбежному увеличению объема и риска операции.

Глава XVI. Лечение раневой инфекции 2 6 Операция состоит из радикальной хирургической обработки очага воспаления с иссечением всех нежизнеспособных тканей, использования во время операции ва куумирования и обработки раны пульсирующей струей раствора антисептика (0,5% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина). Во время оперативного вмеша­ тельства необходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная от границы измененной ее окраски, а также тканей всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененных подкожной клетчатки, фасций и мышц, не опасаясь об­ разования обширной раневой поверхности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь больного.

Кожные лоскуты по краям операционной раны широко разворачиваются, укла­ дываются на стерильные валики из марли и подшиваются отдельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи. Этим обеспечивается лучшая аэрация раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеоперационном периоде легко обнаружить оставшиеся неудаленные во время вмешательства участки пораженных тканей, которые необходимо сразу же удалять из-за риска распространения инфекции.

Недостаточное рассечение тканей в области пораженной зоны, а главное — не­ полное иссечение нежизнеспособных тканей приводит к прогрессированию забо­ левания. Следует подчеркнуть, что при лечении неклостридиальной инфекции хи­ рург должен руководствоваться принципом радикального иссечения всех поражен­ ных тканей, что является единственным путем к спасению больного, не опасаясь образования после операции обширной раневой поверхности, так как в дальнейшем ее можно закрыть кожной пластикой или швами.

При поражении всей толщи отдельных мышц или группы мышц (что подтверж­ дается данными срочной биопсии) следует произвести их иссечение. При пораже­ нии конечностей нужно ставить вопрос о выполнении ампутации. Первые 1-3 пе­ ревязки необходимо выполнять в условиях общего обезболивания, что позволяет провести дополнительную ревизию очага и при необходимости выполнить допол­ нительную некрэктомию.

Последующее лечение ран у больных с анаэробной инфекцией проводится толь­ ко открытым способом. У данных больных не показано наложение первичных швов, даже с использованием активного проточного дренирования. Допустимо аспираци онное дренирование ран в случаях глубоко расположенных гнойных очагов — вы­ сокие парапроктиты, забрюшинные очаги и т.п.

При местном лечении анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей после их хирургической обработки используется лечение в управляемой абактери альной среде (УАС).

• ГБО применяется в комплексном лечении неклостридиальной инфекции срав­ нительно реже, чем клостридиальной. Как известно, ГБО тормозит все факторы вос­ палительной реакции, обладает бактерицидными свойствами, усиливает действие антибиотиков и химиопрепаратов. Однако в условиях применения ГБО отдельные штаммы анаэробов все же остаются живыми, несмотря на терапию кислородом. Про 2"70 Инфекция и рана тиворечивы сведения и о влиянии гипероксии на рост аэробной микрофлоры. Так, имеются сведения о стимулирующем влиянии гипероксии на рост стафилококков и возможном повышении их патогенных свойств.

В широкой клинической практике раны после хирургической обработки очага анаэробной инфекции чаще лечат под повязкой с применением мазей, обладаю­ щих высокой осмотической активностью и содержащих в своем составе антибак­ териальные препараты, подавляющие рост анаэробных и аэробных возбудителей.

Это мази на гидрофильной основе — «Левосин», «Левомеколь» и «Диоксиколь».

Мазь «Klion» (Hungary), содержат в своем составе метронидазол. Разработаны многокомпонентные мази на гидрофильной основе, способные подавлять рост как анаэробных, так и аэробных возбудителей, — «Метрокаин» (содержит метронида­ зол), «Нитацид», «Стрептонитол» (Украина) (последние две содержат нитазол — аналог метронидазола).

В дальнейшем, при положительной динамике течения раневого процесса (обыч­ но на 8-11 сут) целесообразно закрывать рану путем наложения ранних вторичных швов с проточным дренированием или выполнять пластику местными тканями либо аутодермопластику свободным сетчатым лоскутом.

ЛЕЧЕНИЕ ОШЕСТРЕЛЫЖ РАН В современных военных конфликтах все чаще участвуют нерегулярные армии с организованной медицинской службой, а нерегулярные формирования с вовле­ чением в военные действия мирного населения. Многие раненые в современных войнах не являются военнослужащими. Кроме того, значительная часть населе­ ния в зонах боевых конфликтов имеет огнестрельное оружие, ввиду чего «воен­ ные раны» в настоящее время встречаются все чаще. Вследствие недостаточной организации медицинской помощи в зонах военных конфликтов Международным Комитетом Красного Креста (МККК) принята специальная программа оказания хи­ рургической помощи (R.M. Coupland, 2000). Во многих случаях оказание медицин­ ской помощи при огнестрельных ранениях ложится на гражданских хирургов, ко­ торые должны быстро и умело применить основные принципы лечения ран, а именно:

• оценить состояния раненого, при необходимости провести реанимационные мероприятия, оказать первую медицинскую помощь (перевязка, инфузионная терапия, антибиотики широкого спектра действия, противостолбнячная сы­ воротка);

• исследовать область ранения;

• произвести хирургическую обработку ран;

• оставить рану открытой после хирургической обработки;

• избегать излишне частых перевязок;

• произвести отсроченное закрытие раны;

Глава XVI. Лечение раневой инфекции 2 7 • обеспечить по возможности раннее начало физиотерапии и реабилитацион­ ных мероприятий.

Данная тактика обеспечивает успех и снижение госпитальной летальности даже при поздней доставке раненых в госпиталь. Принципы лечения ран военного вре­ мени установлены еще в начале XX в. и адаптированы для современных условий.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что во многих случаях эти принципы хирурги заново открывают для себя в начале каждого военного конфликта. Несмот­ ря на возросшую специализацию в хирургии, технологические достижения и новые антибиотики, опыт хирургов в последних войнах свидетельствует о том, что обхо­ диться без этих основополагающих принципов нельзя. Их ценность обусловлена универсальностью применения, они составляют основу лечения и подходят к лю­ бым условиям, при наличии простейшего медицинского оборудования и при раз­ личной подготовке хирургов. Кроме того, их правильное применение уменьшает необходимость последующих хирургических вмешательств.

Принципы лечения огнестрельных ран Важность раннего и правильного оказания первой медицинской и хирургичес­ кой помощи не может быть переоценена. Хирургическая обработка и отсроченное закрытие раны являются основой правильного лечения. Вместе с применением ан­ тибиотиков, хирургическое вмешательство имеет цель удалить питательную среду для патогенных микроорганизмов и защитить жизнеспособные ткани от развития инфекции.

Представление о патофизиологических расстройствах в тканях, прилежащих к ог­ нестрельной ране, и их динамике позволяет определить основные направления комп­ лексного воздействия на раневой процесс с учетом фазности его течения. В I фазе раневого процесса (воспаления) основными направлениями лечения огнестрельной раны являются оперативное и медикаментозное удаление нежизнеспособных тка­ ней, подавление микрофлоры антибактериальными средствами и применение меди­ каментов, способствующих восстановлению жизнеспособности тканей. Часть этих задач должна выполняться на догоспитальном этапе.

Во II фазе раневого процесса (регенерации) основной целью лечебных меро­ приятий является удаление очагов вторичного некроза тканей, стимуляция репара тивных процессов и быстрое закрытие раны (наложение швов, кожная пластика).

Все огнестрельные раны микробно обсеменены. Выделяется два типа раневой инфекции при огнестрельных ранениях: первичная (догоспитальная) и вторич­ ная (госпитальная). Первичная раневая инфекция вызывается микроорганизмами (клостридии, стрептококки и др.), попадающими в.рану в момент ранения, вто­ ричная обусловлена госпитальными штаммами бактерий (энтеробактерии, неспо рообразующие анаэробы, неферментирующие бактерии и др.). Первичная инфек­ ция является причиной 3% всех инфекционных осложнений раневого процесса, а вторичная — 97%. -' 2 7 2 Инфекция и рана Хирургическая обработка огнестрельной раны При выполнении первичной хирургической обработки (ПХО) раны необходимо заранее определить положение пациента на операционном столе, вероятность дру­ гих оперативных вмешательств и манипуляций (лапаратомия, наложение пневма­ тического турникета при операциях на конечностях и т.д.). Целесообразно рентге­ нологическое исследование области ранения. Важнейшим условием качественного проведения хирургической обработки огнестрельной раны является адекватное обезболивание, которому наиболее отвечает комбинированное применение провод­ никовых блокад и рациональной центральной анальгезии. Другим важным услови­ ем адекватного выполнения хирургической обработки является обязательное учас­ тие в операции ассистента.

По существующим представлениям ПХО огнестрельной раны должна быть ради­ кальной. Практика, однако, показывает, что нередко это заведомо невозможно. В то же время отмечено, что довольно часто после «радикальной ПХО» огнестрельной раны, выполненной даже опытными военно-полевыми хирургами, в послеоперацион­ ном периоде выявляются нежизнеспособные ткани и очаги некроза. Патофизиологи­ ческие расстройства микроциркуляции в зоне раневого канала объясняют возникно­ вение вторичного некроза как закономерного явления. Именно по этой причине ПХО огнестрельной раны не является радикальным вмешательством у 50% раненых, что требует в последующем выполнения повторной хирургической обработки.

Точно определить объем операции при хирургической обработке раны довольно трудно. Инородные тела должны быть удалены за исключением мелких металли­ ческих фрагментов (попытки найти их всегда требуют увеличения раны и чаще все­ го безуспешны). Хирург должен стремиться удалить все нежизнеспособные ткани, стремясь при этом к максимальному сохранению функциональных возможностей в зоне поражения. Кожа иссекается только при явной нежизнеспособности. Кожные и фасциальные разрезы для расширения раны должны быть продольными и по воз­ можности не проходить над суставами. Жировая клетчатка иссекается полностью.

Поврежденные мышцы необходимо иссекать до капиллярного кровотечения и со­ кращения мышечных волокон при прямой стимуляции. При этом следует иметь в виду, что разделенные мышцы при сокращении делают края раны плохо различи­ мыми. Необходимо подчеркнуть, что кожные разрезы обеспечивают декомпрессию и способствуют улучшению перфузии ишемизированных тканей. Данный этап хи­ рургической обработки является главной составляющей оперативного вмешатель­ ства, и послужил источником для термина debridement.

Труднее определить тактику при повреждении сухожилий и нервов. Здесь мно­ го зависит от повреждения паратенона и периневрия. Локализация раны также оп­ ределяет объем иссечения тканей без риска тяжелых последствий. Нередко хирург стоит перед дилеммой — что предпочесть: чистую рану или возможную потерю функции. При выполнении хирургической обработки открытых переломов удаля­ ются все нефиксированные костные фрагменты, выполняется кюретаж костного Глава XVI. Лечение раневой инфекции 2 7 мозга. Если нежизнеспособные мягкие ткани не удалены, существует риск распро­ странения гноя по направлению к кости и в костномозговой канал, что может при­ вести к катастрофическим последствиям. Костная инфекция может манифестиро­ ваться значительно позже/после успешного заживления раны, развитием нагнои тельного процесса или образованием свища. В большинстве случаев при этом ис­ точником воспалительного процесса является свободный костный фрагмент (сек­ вестр). Для иммобилизации конечностей при переломах костей рекомендуют ис­ пользовать простейшие и наиболее безопасные средства (гипсовая повязка, скелетное вытяжение).

Противопехотные мины вызывают особенно тяжелые раны нижних конечнос­ тей. В таких случаях хирургическая ампутация тяжело поврежденной конечности или выполнение хирургической обработки раны особенно сложны. Прежде всего необходимо удалить нежизнеспособные ткани. Далее следует стремиться сохранить достаточный объем мягких тканей для последующего закрытия костных отломков.

При этом необходимо иметь в виду подготовку раненой конечности для дальнейше­ го протезирования. Рана после хирургической обработки или ампутации в конце операции промывается физиологическим раствором. Использование антисептиков не имеет больших преимуществ.

Применяющаяся раневая повязка должна содержать впитывающий слой для по­ глощения раневого экссудата и крови. Для этого подходит марлевая повязка с про­ кладкой из хлопковой ваты. Повязка не должна вызывать сдавление мягких тканей, важной функцией является также обеспечение термической и механической защи­ ты. Наложение повязки является важной заключительной частью оперативного вмешательства и требует определенного навыка. Повязка может оставаться без сме­ ны до отсроченного закрытия раны (4-5 сут) при отсутствии признаков развития осложнений (воспаление, кровотечение).

Повторная ревизия и закрытие ран После ПХО на 3-5 сут после ранения осуществляется ревизия огнестрельной раны. В зависимости от ее результатов производится повторная хирургическая об­ работка накладываются первично-отсроченные или ранние вторичные швы, либо продолжают вести рану открытым способом. Одним из самых трудных моментов при выполнении повторной хирургической обработки является определение разум­ ных пределов хирургического вмешательства, которое зависит в значительной сте­ пени от опыта хирурга в лечении огнестрельных ран.

Сущность ревизии заключается в углубленном и детальном исследовании раны.

Рана расширяется крючками и осматривается для выявления некротических тканей, недренированных карманов и затеков, неудаленных инородных тел и гематом, при необходимости производится ревизия пальцем. При уверенности в полном удале­ нии нежизнеспособных тканей накладываются швы, а при сомнении — осуществля­ ется открытое ведение раны. Отсроченное закрытие раны может быть выполнено 18 Справочник хирурга 2 7 а Инфекция и рана путем наложения швов или кожной пластикой перемещенными лоскутами или сво­ бодной кожной пластикой. При этом необходимо избегать натяжения краев раны.

Сложные для закрытия раны в ряде случаев могут быть оставлены для заживле­ ния вторичным натяжением. Все методы закрытия зависят от степени инфициро­ ванное™ раны и ее васкуляризации, что в свою очередь в значительной степени обусловлено адекватностью первичной хирургической обработки раны. Отсрочен­ ное закрытие раны должно выполняться после фазы экссудации процесса раневого заживления (первые 2-3 сут) и предшествовать фибробластной активности (после 6-7 сут), когда кожа еще сохраняет свою эластичность. Поэтому данная операция обычно планируется на 4-5 сут после ранения. Первичная повязка прилипает к поверхности раны, поэтому при перевязке раневая поверхность кровоточит. Это лучшее время для закрытия раны, когда рана наиболее резистентна к инфекции и когда при ее закрытии наиболее быстро увеличивается механическая прочность формирующегося рубца.

При прогрессировании инфекционного процесса в ране перед хирургом встает задача проведения оперативного вмешательства с целью устранения субстрата ее нагноения, которая может быть реализована в виде вторичной хирургической об­ работки (ВХО). ВХО — это оперативное вмешательство, которое выполняется в от­ личие от ПХО не по первичным показаниям, т.е. не в связи с прямыми и непосред­ ственными последствиями огнестрельной травмы, а по поводу вторичных показа­ ний, обусловленных необходимостью рещзии и закрытия раны, либо возникших осложнений, как правило, инфекционного характера. При некоторых видах огне­ стрельных ранений показания к ПХО отсутствуют и, следовательно, раненые не под­ вергаются оперативному вмешательству. Однако в дальнейшем в такой ране могут образоваться очаги нагноения, ведущие к возникновению гнойного процесса. В дру­ гой ситуации у раненого имеются показания к ПХО, но к моменту поступления в лечебное учреждение у него уже развилась раневая инфекция. В подобных случаях также возникает необходимостьв проведении операции уже по вторичным показа­ ниям, т.е. в ВХО. Выполненная по вторичным показаниям, она может явиться пер­ вым по счету оперативным вмешательством у данного раненого. ВХО может быть повторной и даже неоднократной в случаях невозможности устранения субстрата нагноения при первоначальном и последующих вмешательствах.

ВХО — это сложная, нестандартная операция, требующая от хирурга соответс вующего опыта и знаний. Ее выполнение затрудняется сложной, неправильной конфигурацией раневого канала, различной глубиной локализации поврежден­ ных тканей, подлежащих иссечению, и большим количеством слепых ранений. Ос­ новными техническими элементами ВХО являются рассечение раны, иссечение не­ жизнеспособных и некротизированных тканей, в том числе резекция поврежден­ ных костных фрагментов, удаление инородных тел, вскрытие и опорожнение бухт и карманов, абсцессов и гнойных затеков и, наконец, дренирование раны. Рацио­ нальное рассечение раны обеспечивает возможность адекватного проведения всех других элементов ВХО и прежде всего важнейшего из них — иссечения не Глава XVI. Лечение раневой инфекции 2 7 жизнеспособных тканей, являющихся основой поддержания инфекционного про­ цесса в ране. Кроме того, рассечение ведет к декомпрессии подлежащих тканей и, следовательно, к улучшению их кровооснабжения. В этом отношении перед хи­ рургом стоит сложная задача дифференцировки в гнойной ране жизнеспособной и нежизнеспособной ткани.

Там, где это возможно, в качестве дополнения к ВХО могут быть использованы дополнительные средства воздействия на раневую поверхность (ультразвуковая ка­ витация, пульсирующая струя антисептических растворов, вакуумирование и т.д.), повышающие эффективность хирургического вмешательства. Проведение ВХО тре­ бует строгого соблюдения правил асептики, смены в ходе операции инструмента­ рия, операционного белья, хирургических перчаток. В послеоперационном периоде целесообразно использовать мази на водорастворимой основе и дренирующие сор­ бенты, по показаниям проводить активное проточное дренирование раны:

В хирургии мирного времени для лечения гнойно-воспалительных осложнений ран применяются различные методы дополнительного воздействия на раневую по­ верхность, однако все эти методы эффективны только при условии адекватного про­ ведения хирургического вмешательства. Необходимо подчеркнуть, что в условиях ограниченного использования в полевых лечебных учреждениях многих эффектив­ ных достижений хирургии в процессе лечения огнестрельных ран, повышается роль хирурга в его непосредственном воздействии на огнестрельную рану при выполне­ нии им хирургической обработки и, следовательно, и в исходах ее лечения.

Ошибки в лечении огнестрельных ран Наиболее частыми ошибками при лечении огнестрельных ран являются:

• нерадикальная первичная хирургическая обработка раны;

• первичное закрытие раны.

Чтобы понять важность этих ошибок и избежать их, необходимо рассматривать рану как питательную среду для развития патогенных микроорганизмов. Рана все­ гда контаминирована. Контаминирующие бактерии не обязательно приведут к раз­ витию опасной для пациента инфекции. Наибольшую опасность представляют ин­ фекции, вызываемые Clostridia spp. (газовая гангрена, столбняк), и анаэробные стрептококки. Для этих микроорганизмов в качестве питательной среды необходи­ мо наличие нежизнеспособных тканей. Данные виды инфекции развиваются очень быстро и представляют значительную угрозу для жизни раненого. Экзотоксин стрептококков и в особенности С. welchii и С. oedematiens вызывает тканевой не­ кроз. Развивающийся отек тканей способствует дальнейшему развитию ишемии и некротическим изменениям ткани. Возникает замкнутый круг — инфекция мерт­ вых тканей с данными микроорганизмами приводит к их размножению, что обус­ ловливает развитие тканевого некроза, опять же способствующего размножению бактерий. Закрытие раны после первичной хирургической обработки способствует созданию анаэробных условий и увеличивает натяжение краев раны. Это обуслов Инфекция и рана ливает уменьшение кровотока, размножение анаэробных бактерий и развитие тка­ невого некроза, тогда как достаточное по объему иссечение контаминированных мягких тканей и отсроченное закрытие раны в комбинации с антибиотиками обес­ печивает неосложненное течение послеоперационного периода. Таким образом, иг­ норирование принципов лечения огнестрельной раны способствует развитию опас­ ной раневой инфекции, тогда как следование этим принципам устраняет ее.

Те же подходы применяются для предотвращения инфекции ран, обусловленной другими микроорганизмами. Стафилококки и грамотрицательные бактерии часто контаминируют раны и могут вызывать развитие инфекции. Однако такая инфек­ ция, также являясь результатом нерадикальной хирургической обработки раны, раз­ вивается в течение более длительного периода времени и представляет меньшую опасность. Стафилококки и грамотрицательные бактерии часто резистентны к ан­ тибиотикам пенициллинового ряда, тогда как возбудители анаэробной инфекции сохраняют чувствительность к указанным антибиотикам.

Хирургическую обработку ран больших размеров произвести значительно труд­ нее. В этих случаях велик риск оставления нежизнеспособной ткани, что всегда требует оставлять рану открытой. Игнорирование данных принципов неизбежно приводит к неудовлетворительным результатам, причем риск развития осложнений тем больше, чем значительнее по своим размерам огнестрельная рана. Хирурги, ко­ торые говорят о хороших результатах при первично закрытых огнестрельных ра­ нах, основывают эти выводы, как правило, на результатах лечения небольших по размерам ран.

Факторы, определяющие риск, развития инфекционных осложнений в ране:

• объем поврежденных тканей (среда для микробов);

• время, прошедшее от момента ранения до оказания хирургической помощи.

Хотя принципы лечения огнестрельных ран давно установлены, на практике не­ редко наблюдается отступление от них. Учитывая многообразие и несхожесть огне­ стрельных ран, у хирурга нередко возникают вопросы: можно ли при открытых пе­ реломах оставлять рану открытой под повязкой? Как поступать при наличии про­ никающих ран черепа и брюшной полости? Какую тактику избрать в отношении небольших по размеру ран, не требующих хирургической обработки? Учитывая ге­ терогенность огнестрельных ран, существуют определенные правила, которые оп­ ределяют хирургическую тактику.

Правила лечения огнестрельных ран Все раны должны быть подвергнуты хирургической обработке и закрыты через 3-5 сут, за исключением;

• ран головы и шеи — закрытие в этих случаях необходимо произвести при первичной хирургической обработке;

• при витальных травмах с нарушением целостности перитонеума, плевры, твердой мозговой оболочки и при повреждении магистральных сосудов. При Глава XVI. Лечение раневой инфекции 2 7 этом выполняется хирургическое вмешательство помимо хирургической об­ работки (лапаротомия, реконструктивное вмешательство на сосудах и т.д.) и первичное закрытие раны (возможно исключение в отношении кожи);

• при наличии ран незначительных размеров, хирургическая обработка может не выполняться, в отсутствии перелома, формирования гематомы или виталь­ ной травмы;

• если после первой операции у пациента обнаружены признаки генерализа­ ции воспалительного процесса (подъем температуры, тахикардия, боль и бо­ лезненность в области раны), пациент должен быть взят в операционную, не дожидаясь рекомендуемого срока 3-5 сут, где под наркозом необходима ре­ визия раны и повторная хирургическая обработка с удалением нежизнеспо­ собных тканей.

При выполнении всех указанных рекомендаций хирург должен поступать с уче­ том конкретных условий и обстоятельств. Ключом к успешному лечению ран явля­ ются, во-первых, признание гетерогенности ран и, во-вторых, принципы лечения огнестрельных ран должны быть по возможности индивидуализированы.

Соблюдение унифицированных принципов лечения огнестрельных ран обес­ печивает рациональную основу успешного лечения раненых и должно быть осоз­ нано всем медицинским персоналом. Рутинные ежедневные перевязки ложатся большой нагрузкой на медицинский персонал и могут способствовать вторичному инфицированию. Ежедневные перевязки требуются далеко не во всех случаях и могут препятствовать раневому заживлению. Кроме того, микроорганизмы, резис­ тентные к антибиотикам, при перевязках могут передаваться от пациента к паци­ енту. В связи с этим осмотр ран в палатах и перевязки должны быть сведены к минимуму.

Документирование особенностей огнестрельных ран Детальное представление особенностей раны является важным шагом на пути достижения успеха в лечении. Может ли быть многообразие клинических проявле­ ний ран документировано? Если да, то система регистрации должна фиксировать вид поврежденных структур и размер раны. Система регистрации должна быть про­ ста и удобна для применения в любых условиях.

В соответствии с классификацией ран МККК, все огнестрельные раны классифи­ цируются в соответствии с обширностью повреждения и структурой травмы. Каж­ дая рана оценивается по шестибалльной шкале.

Классификационная шкала оценки огнестрельных ран (МККК) Е (Entry — вход) максимальный диаметр входного отверстия раны (в см).

X (eXit — выход) максимальный диаметр выходного отверстия раны (в см, х = О, если нет выходного отверстия).

Инфекция и рана S7B С (Cavity — полость). Может ли полость раны вместить два пальца до опера­ ции? Нет: С = 0;

Да: С = 1;

это может быть ясным перед операцией или уста­ новлено только после кожного разреза;

при ранениях грудной клетки и жи­ вота оцениваются раны грудной клетки и брюшной стенки.

F (Fracture — перелом). Нет перелома: F = 0;

простой перелом, незначительное смещение: F = 1;

клинически значительное смещение: F = 2.

V (Vital — жизненно важный). Повреждены ли жизненно важные структуры — головной мозг, внутренние органы (нарушение целостности твердой мозго­ вой оболочки, плевры или брюшины), наличие травмы магистральных сосу­ дов? Нет: V = 0: Да: V = 1.

М (Metallic — металлический). Пуля или ее фрагменты видны на рентгенограм­ ме. НРТ: М — 0;

одно инородное тело: М - 1;

множественные металлические тела: М = 2.

Как следует из классификационной шкалы, каждая рана может быть оценена в соответствии с размером (1-я степень — малые раны;

2-я степень — раны с полостью, кожные раны имеют размер менее 10 см;

3-я степень — раны с полостью, кожные раны имеют размер 10 см и более) и типом структурных повреждений [тип ST — soft tissue (мягкие ткани)]. Тип F — перелом;

тип V — витальная травма;

тип VF — ви­ тальная травма и перелом. Три степени и 4 типа признаков формируют комбинацию из 12 возможных категорий. Если установлена 1-я степень и тип ST раны (категория 1 ST) бедра;

при наличии такой раны операцию выполнять нет необходимости. Если же рана относится к категории 3 VF того же региона, она имеет значительный объем поврежденных тканей перелом со смещением и травму крупного сосуда и должна быть подвергнута хирургической обработке. По отношению к этим двум ранам при­ меняется различная хирургическая тактика и существенно отличается прогноз.

Документирование особенностей огнестрельных ранений с фиксацией наруше­ ния целостности той или иной структуры и размеров раны дает возможность адек­ ватной оценки объема поврежденных тканей. Это в свою очередь служит залогом выбора рациональной хирургической тактики.

Международные законы запрещают использование одних видов вооружений и накладывают определенные ограничения на применение других. Документирова­ ние особенностей и тяжести ранений дает возможность помимо выбора адекватно­ го лечения предполагать использование того или иного вида оружия. Все врачи, причастные к лечению пострадавших от огнестрельного оружия, должны осозна­ вать свою ответственность в этих вопросах.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСЖ РАН И ЯЗВ Лечение хронических ран является сложной проблемой для врачей, ухаживаю­ щего персонала и самих пациентов. Для успешного лечения необходимо знание факторов, приводящих к нарушению процесса раневого заживления. Эти раны не Глава XVI. Лечение раневой инфекции 27 Э редко заживают в течение короткого периода времени, если факторы, ингибирую щие раневое заживление, устраняются.

При лечении хронической раны нет необходимости добиваться, чтобы она стала стерильной. Энергичные попытки привести рану в стерильное состояние, наоборот, могут оказать повреждающее действие на молодые регенерирующие клетки в ней.

Препараты йода, перекись водорода и другие, локально применяемые антисепти­ ческие средства, уничтожают как микроорганизмы, так и клетки в ране. Поэтому местная терапия раны должна проводиться путем бережного удаления нежизнеспо­ собных тканей, уменьшения пролиферации бактерий и обеспечения влажного и теплого микроклимата, в условиях которого возможно оптимальное раневое зажив­ ление без гибели молодых регенерирующих клеток.

В лечении пациентов с хроническими ранами часто используют системное на­ значение антибиотиков в надежде уменьшить бактериальное присутствие в ране.

При отсутствии инвазивных компонентов раневой инфекции, таких как целлюлит, лихорадка, признаки интоксикации и некоторых других, антибиотикотерапия при­ носит мало пользы в лечении таких ран. Несмотря на локальный достаточный кро­ воток, системная антибиотикотерапия не позволяет создать необходимый уровень антибиотиков в гранулирующей ране.

Ишемизированные раны с малым количеством грануляционной ткани также плохо проницаемы для антибиотиков. В то же время местное использование анти­ биотиков в виде лекарственных форм на водорастворимой основе позволяет до­ биться высокой их концентрации в ране.

Местная химиотерапия не должна быть избрана случайно. Локально используе­ мые лекарственные препараты должны эффективно действовать-против предпола­ гаемых раневых патогенов и одновременно способствовать процессу раневого за­ живления. Перед началом лечения хронической раны следует произвести биопсию с целью изучения качественного состава микрофлоры, его чувствительности к ан­ тибиотикам, а также количественного содержания бактерий в 1 г ткани раны.

Чувствительность вегетирующих микроорганизмов должна быть выявлена не только по отношению к широко применяемым антибиотикам, но и к локально ис­ пользуемым антисептическим препаратам. Если установлено, что содержание мик­ роорганизмов в 1 г ткани раны не превышает 105 бактерий, допустимо закрытие раны различными методами кожной пластики. В этом случае вегетирующие в ране микроорганизмы будут быстро элиминированы при помощи защитных иммунных механизмов организма-хозяина.

Эффективность многих местно используемых медикаментозных средств зависит от лекарственной формы наиболее активного агента. Препараты йода являются в этом плане наглядным примером. Элементарный йод оказывает повреждающее вли­ яние на ткани раны, при освобождении его из комплексных соединений с поверх­ ностно-активными агентами. При освобождении же из мазевой основы повидон йодин способствует раневому заживлению и снижает численность бактерий вслед­ ствие медленного освобождения из данной лекарственной формы. И, наоборот, по Инфекция и рана 2 8 видон-йодин в растворе не замедляет раневую эпителизацию, однако не снижает численности бактерий в ране вследствие быстрого разведения лекарственного пре­ парата раневым экссудатом и гноем.

Разработаны другие эффективные формы йода, такие как гель cadexomer iodine, который содержит микросферы, предназначенные для абсорбции бактерий и ране­ вого экссудата, одновременно медленно выделяющие йод в рану. Клиницисту важно знать о существовании различных лекарственных форм для местного лечения ран, чтобы пользоваться ими с максимальным эффектом. Кроме того, в лечении хрони­ ческих ран необходимо учитывать причины, которые могут ослабить защитные ме­ ханизмы хозяина.

Таким образом, имеется много факторов, обусловливающих наличие хроничес­ ких ран. Механизмы, в результате которых эти раны длительно не заживают, также различны. Вследствие этого лечение хронических ран должно быть направлено против главных этиологических факторов, нарушающих процесс раневого зажив­ ления. Эти факторы должны быть выявлены и по возможности устранены.

Кроме того, имеется несколько общих принципов, которые следует учитывать при лечении таких ран. Они включают необходимость использования адекватных перевязочных средств, позволяющих создать необходимый микроклимат для раны, способствующий заживлению, использование соответствующих антимикробных и очищающих средств, способных контролировать раневую инфекцию, а также исклю­ чение давления на раневую поверхность. Использование рекомбинантных факто­ ров роста может стать важным компонентом в лечении хронических ран в недале­ ком будущем. Однако на их эффективность можно рассчитывать только при учете и ликвидации основных этиологических факторов.

Лечение диабетических язв Диабетические язвы и их осложнения являются важной медицинской пробле­ мой и главной причиной госпитализации пациентов с диабетом. От 10 до 15% паци­ ентов с диабетом имеют риск развития язв стопы. Обследование пациентов с диабе­ том начинается с детального сбора анамнеза и физикального исследования. Обяза­ тельно исследование стоп. Пациенты могут сообщить симптомы, которые позволят предположить наличие атеросклероза, болезни коронарных артерий, цереброваску лярную патологию. Необходимо внимательно оценить нередко имеющую место хро­ моту. Некоторые из этих больных в прошлом.перенесли ампутации. Необходимо исследование пульса на стопах, а также исследования для диагностики перифери­ ческой нейропатии. Наличие артропатической деформации, как правило, свидетель­ ствует о периферической нейропатии.

Очень важны поиски признаков инфекции у пациентов с диабетом. При нали­ чии инфекции, как правило, должны быть признаки воспаления. Эритему при раз­ витии инфекции необходимо отличать от эритемы, наблюдающейся при остеоарт ропатии. Несмотря на то, что у пациентов с диабетом часто наблюдается снижение Глава XVI. Лечение раневой инфекции 2В чувствительности, у многих из них имеет место боль при развитии инфекционного осложнения на стопе. Целесообразна хирургическая ревизия раны, в процессе ко­ торой могут быть обнаружены недренируемые затеки гноя.

На рентгенограммах стопы нередко можно обнаружить признаки остеомиелита.

Костные изменения обнаруживаются рентгенологически примерно через 3 недели после появления клинических признаков. Во многих случаях деструктивные изме­ нения кости трудно отличить от последствий предшествующих операций или ней ропатии. Для точной идентификации подобных изменений используются различ­ ные методы, многие из которых довольно дороги. Однако и их применение дает как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

Радионуклидное костное сканирование, используемое для Диагностики остео­ миелита, дает много ложноположительных результатов, так как регистрируется по­ вышенный кровоток и воспалительный процесс, в этом случае не обязательно обус­ ловлен инфекцией. Сканирование с технецием довольно чувствительный метод, од­ нако он имеет относительно невысокую специфичность и является дорогим. Более точный метод — сканирование с применением лейкоцитов, меченых индием-111, однако он довольно дорог для практического использования. ЯМР-сканирование также является довольно точным методом. Простым диагностическим приемом яв­ ляется зондирование язвы. Если удается обнаружить оголенную кость, вероятность наличия остеомиелита достигает 85%. Это подозрение может быть подтверждено во время хирургической обработки.

Наиболее эффективно остеомиелит лечится путем удаления пораженной воспа­ лительным процессом кости. В этом случае антибиотикотерапия назначается толь­ ко для подавления инфекции в окружающих мягких тканях, и в большинстве случа­ ев нет необходимости в пролонгированной внутривенной антибактериальной тера­ пии. Распознавание остеомиелита может быть трудным даже в процессе хирурги­ ческой ревизии. В большинстве случаев целесообразно считать — если кость обна­ жена, скорее всего, в ней имеется воспалительный процесс. В процессе хирургичес­ кой обработки удаляется пораженная часть кости до ее кровоточивости.

Хирургическая санация — важнейший компонент лечения диабетических язв.

Она полезна не только для удаления некротических тканей, но также и для оценки глубины и распространенности язвы, степени вовлечения в воспалительный процесс костей, сухожилий и вскрытия недренируемых затеков. Таким образом, хирургичес­ кая обработка является важным компонентом клинической оценки раны. В процессе хирургической обработки удаляются некротические, девитализированные ткани, содержащие бактерии. Это уменьшает численность бактерий и позволяет эффек­ тивно контролировать течение воспалительного процесса.

Вследствие сниженной чувствительности у пациентов с диабетом хирургичес­ кая обработка многих ран может быть осуществлена под местной анестезией или без нее. Иссечение нежизнеспособных тканей в пределах здоровых тканей может вызвать кровотечение. У пациентов с нормальным кровотоком кровотечение может быть значительным, и врач должен быть готов к его остановке. Хирургическая об 2S2 Инфекция и рана работка дает толчок реакциям регенерации в ране. Из активированных тромбоци­ тов освобождается фактор роста, стимулирующий процесс раневого заживления.

Энзиматическое очищение также помогает удалить некротические ткани из раны. Хотя этот метод малоэффективен для удаления значительных участков не­ кроза, его применение целесообразно у пациентов, имеющих ограничения для ис­ пользования хирургических методов лечения. При этом следует учитывать, что не­ которые компоненты энзиматических препаратов, используемых для очищения ран, могут легко усваиваться бактериями и способствовать их росту, в связи с чем они применяются обычно с антибиотиками. Однако во всех случаях энзиматическое очищение менее эффективно, чем хирургическая обработка. При использовании ок клюзионных повязок можно добиться некоторой степени очищения раны вслед­ ствие аутолитического действия ферментов, присутствующих в раневой жидкости.

Важным является правильный выбор антибиотиков для пациентов, которым осу­ ществлялась хирургическая санация. Инфекция у пациентов с диабетом, как прави­ ло, полимикробная. Обычно необходимо назначение антибитиков широкого спект­ ра действия. Если нет данных бактериологического исследования, целесообразно назначение антибиотиков, эффективных против микроорганизмов, вегетирующих на коже, энтеробактерий и анаэробов. Обязателен контроль сахара крови. Высокий уровень сахара обычно является признаком неконтролируемой инфекции.

У пациентов с диабетом, атеросклерозом обычно поражаются дистальные от­ делы берцовых артерий, однако сосуды стопы чаще всего остаются интактными.

Так как у данных пациентов часто имеется заболевание периферических сосудов, при обследовании необходима оценка периферического пульса. Если пульс на стопе не удается определить, необходимо проведение неинвазивного тестирова­ ния сосудов.

В большинстве сосудистых отделений артериальное давление на нижних ко­ нечностях измеряется с определением индекса стопа/плечо (ИСП), который под считывается как отношение давления на стопе к давлению на верхней конечнос­ ти. В норме ИСП равен 0,9-1,1. При снижении ИСП до 0,7 обычно у пациентов наблюдается хромота. Боли ишемического характера возникают при индексе 0,4, а некроз ткани — при снижении ИСП до 0,3-0,1.

Атеросклеротический процесс у больных диабетом, как правило, приводит к вы­ раженной кальцификации артерий. Когда артериальное давление измеряется мето­ дом допплеровскои эхографии, повышение давления в манжетке используется для преодоления ригидности сосудистой стенки, что приводит к ложному повышению показателей давления крови. Вследствие этого необходимо использовать и другие методы оценки. Давление на пальце отражает особенности кровотока более точно у пациентов с диабетом, однако многие отделения не имеют подходящих манжеток для этого исследования. Целесообразно проведение пульсометрии.

Наиболее полезным исследованием является транскутанное измерение напря­ жения кислорода (Тр02), отражающее доставку его к коже. Измерение производится биполярным электродом, помещенным на кожу. При наличии у больного признаков Глава XVI. Лечение раневой инфекции 2ВЗ артериальной недостаточности (снижение ИСП и Тр02) может потребоваться выпол­ нение артериографии. Кроме того, необходимо иметь в виду, что многие пациенты с заболеванием периферических сосудов и диабетом имеют проявления почечной не­ достаточности. Это следует учитывать, так как контрастные вещества, используе­ мые для артериографии, могут оказывать повреждающее действие на почки. Перед исследованием пациент должен быть хорошо гидратирован. Для спасения конечно­ сти целесообразно наложение обходных анастомозов между артериями тыла стопы, заднеберцовой артерией или их ветвями.

Ликвидация весовой нагрузки на пораженную конечность является чрезвычай­ но важным компонентом лечения диабетических язв. Это может быть достигнуто применением костылей, кресла-каталки и других средств. Можно использовать спе­ циальную обувь, позволяющую опираться на стопу, но оставляющую зону стопы с язвой без нагрузки. Причем необходимо обеспечить такой безнагрузочный режим на область язвы в течение всего периода лечения. Например, если пациент ночью встанет в туалет и сделает хотя бы несколько шагов, это приведет к значительной травме процесса раневого заживления.

Применение глухой гипсовой повязки может быть целесообразно в лечении ди­ абетических язв стопы, особенно при локализации их на средней ее части. Под­ кладка такой гипсовой повязки должна быть минимальной. Она хорошо моделиру­ ется с учетом рельефа стопы. Использование специально отмоделированных гипсо­ вых повязок позволяет распределить вес пациента на здоровые отделы стопы (вне язвы), что позволяет пациенту самостоятельно передвигаться. При наличии отека конечность должна находиться в приподнятом положении. При отсутствии отечно­ сти пациент может держать конечность в наиболее комфортном положении.

В процессе лечения необходим контроль над уровнем глюкозы. Кроме этого необходим контроль гемоглобина А1С, по крайней мере раз в год. Если уровень гемоглобина больше 90 г/л, следует произвести коррекцию в контроле над уров­ нем глюкозы. У пациентов, у которых постоянно контролируются уровни глюкозы и гемоглобина А1С, как правило, редко возникает необходимость в ампутации ниж­ ней конечности.

Пациенты, у которых имеются язвы стопы, обусловленные потерей чувствитель­ ности, требуют постоянного, тщательного наблюдения, ухода за стопами и ногтями, омозолелостями и должны носить терапевтическую обувь. Эти пациенты должны осуществлять ежедневный контроль, за своими стопами, тщательный их туалет, из­ бегать прогулок босиком и защищать стопы от малейших травм. Курение нежела­ тельно, а обувь всегда должна быть удобной. Необходимо исключить применение грубого мыла, детергентов и дезинфектантов, которые могли бы повредить процесс раневого заживления. Сюда относятся неразведенная йодная настойка, спирт и пе­ рекись, водорода. Эти лекарственные растворы никогда не следует наносить на ра­ невую поверхность, так как они обладают значительным повреждающим действием на регенерирующие ткани в ране. Для очищения раны может быть использовано мягкое мыло, например, туалетное.

2 8 4 Инфекция и рана Лечение пролежней Пролежни имеют полиэтиологичную природу. Для эффективного их лечения требуется точная идентификация непосредственных причин возникновения, а так-" же лечение основного и сопутствующих заболеваний у пациента.

Длительное прямое давление, трение или комбинация этих факторов являются главными причинами, вызывающими образование пролежней. Наиболее типичны­ ми местами их образования являются: крестец, ягодицы, пятки, и зона большого вертела бедра. Однако следует иметь в виду, что место образования пролежня зави­ сит от положения пациента в постели, в связи с чем возможны и другие локализа­ ции (ушные раковины, затылок, плечо, ребра, промежность, латеральная поверх­ ность коленного сустава, лодыжки, седалищный бугор, лопатки, область подколен­ ной ямки, локоть и др.

С целью уменьшения вероятности образования пролежней необходимо:

• избегать положения пациента, при котором имеет место давление на область язвы;

• использовать дополнительные приспособления (подушки, поролоновые под­ клады и др.) для уменьшения давления на область язвы;

• часто поворачивать пациента (минимум через каждые 2 ч) для предотвраще­ ния образования новых пролежней;

• головной конец кровати поднимать на минимально возможный уровень для уменьшения величины сдвигающей силы;

• обучать пациента самостоятельным движениям для изменения положения тела, используя для этого трапецию и другие приспособления.

В табл. 20 представлены устройства, позволяющие уменьшить риск образования пролежней.

При описании приспособлений, используемых для предотвращения образова­ ния пролежней, применяются два термина: уменьшение давления и облегчение дав­ ления. Приспособления, уменьшающие давление, могут снижать его ниже давления в капиллярах (в норме 25-32 мм рт. ст.), но не постоянно, в то время как приспособ­ ления, облегчающие давление, постоянно снижают его ниже давления в капилля­ рах. Выбор того или иного средства должен осуществляться в зависимости от жела­ ния пациента, стоимости и ряда других факторов.

Неподвижность пациента в постели — главный фактор риска образования про­ лежней, может быть обусловлена болевым синдромом, особенностями психического состояния, медикаментозными назначениями, неврологическими расстройствами или тяжелым состоянием. Каждый из этих факторов должен быть оценен и по воз­ можности скорригирован.

Необходимо следить за целостью кожного покрова и обеспечивать защиту от чрезмерного увлажнения, вследствие недержания функции тазовых органов, перс­ пирации и раневого отделяемого. Также важно защищать кожу от чрезмерного вы­ сыхания.

Глава XVI. Лечение раневой инфекции 2В Таблица Устройства, позволяющие уменьшить риск образования пролежней Уменьшение Изменение Уменьшение Устройство Давление аккумуляции положения Стоимость влажности тепла туловища Поролоновый мат­ Уменьшает Нет Нет Требуется Низкая рац Матрац с водой Низкая, Уменьшает Нет Нет Требуется или гелем средняя Воздушный матрац Уменьшает Нет Нет Требуется Низкая (статический) Воздушный матрац Уменьшает Требуется Средняя Да Да (динамический) Воздушно-суспен­ зионное воздейст­ Облегчает Рекомендуется Высокая Да Да вие Возду ш но-жидко Облегчает Рекомендуется Высокая Да Да стное воздействие Воздуш но-суспен зионное пульси­ Облегчает Рекомендуется Высокая Да Да рующее воздейст­ вие Недостаточное питание и дегидратация также способствуют девитализации тка­ ней и развитию пролежней. Поэтому необходим периодический контроль веса па­ циента и оценка достаточности белковой, калорийной, витаминной и минеральной.

поддержки. При необходимости используется зондовое кормление.

Инфекция является частым осложнением пролежней и ингибирует раневое за­ живление. Необходимо дифференцировать инфекционный процесс от колонизации пролежня микроорганизмами. Ранними клиническими признаками инфекции явля­ ются, усиление боли в ране, увеличение раневого отделяемого и размеров раны.

Культура микроорганизмов, полученная с поверхности раны, свидетельствует ско­ рее о колонизации бактериями, чем о диагнозе инфекции. Целесообразно для посе­ ва производить биопсию краев раны.

Наиболее часто выделяемыми микроорганизмами являются S. aureus, Strep­ tococcus spp., Proteus mirabilis, E. coli, Ps. aeruginosa, Klebsiella spp. и анаэробы, та­ кие как Bacteroides fragilis.

Клиницист всегда должен помнить о возможности развития остеомиелита при­ лежащих к пролежню костей. Однако постановка такого диагноза во многих случа­ ях вызывает затруднения. Изменения в кости, обнаруживаемые на рентгенограмме и при сканировании, часто обусловлены наличием рядом расположенного очага 2ВБ Инфекция и рана воспаления, в связи с чем данные исследования не имеют большой ценности. Хотя золотым стандартом в диагностике остеомиелита является гистологическое иссле­ дование при костной биопсии, данное исследование не всегда возможно выполнить у пациентов с пролежнями. Наличие положительной культуры микроорганизмов из кости также может ввести в заблуждение, поскольку может быть обусловлено нали­ чием рядом расположенной колонизированной микробами раны.

С клинической точки зрения полезным может оказаться исследование пролежня зондом — при наличии оголения кости высока вероятность наличия остеомиелита.

Наличие же лейкоцитоза, повышенной СОЭ и изменений кости, обнаруживаемых на рентгенограмме, увеличивает эту вероятность до 70%. При наличии сепсиса, остео­ миелита или целлюлита показано назначение антибиотиков.

Наиболее важные изменения в лечении пролежней произошли в сфере приме­ нения повязок. Современные повязки обеспечивают влажную среду для заживаю­ щей раны. В ранах, подверженных высыханию, продукция грануляционной ткани снижается, и продвигающийся эпителий должен мигрировать под образующимся на раневой поверхности струпом. Влажная среда способствует росту грануляционной ткани и раневой эпителизации. При этом наблюдается уменьшение боли, создаются более комфортные условия для пациента, быстрее происходит очищение раны, луч­ ше косметические результаты. Заживление ускоряется, если температура раны со­ ставляет около 37?С и рана имеет слабокислую рН. Эти преимущества обеспечива­ ют новейшие перевязочные средства.

Исследованиями также показано, что некоторые традиционно применяемые ле­ карственные средства для лечения ран мало способствуют процессу раневого за­ живления и даже препятствуют ему. Это может быть обусловлено дегидратацией ткани раны, формированием струпа, осмотической активностью или прямым фарма­ кологическим повреждающим эффектом. Многие из этих агентов в настоящее вре­ мя считаются малопригодными для лечения ран. Лекарственные средства, препят­ ствующие процессу раневого заживления, — это местно используемые кортикосте роиды, детергенты в растворах, раствор povidone-iodine, перекись водорода, раствор гипохлорита.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.