WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |

«Серия «Медицина для вас» Ю.К. АБАЕВ РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Ростов-на-Дону «Феникс» 2006 УДК 617(035.3) ББК 54.5я2 КТК 370 Рецензенты: ...»

-- [ Страница 2 ] --

К многофиламентным шовным материалам с достаточно быстрым сроком расса­ сывания относятся такие нити, как викрил фирмы «Этикон», дексон фирмы «Дейвис и Гек», дар-вин фирмы «Эргон супрамед». Они гораздо прочнее кетгута, вызывают незначительную воспалительную реакцию, обладают строго определенными срока­ ми потери прочности и рассасывания (теряют до 80% прочности в течение 21 сут, рассасываются через 2-3 мес). До недавнего времени эти шовные материалы счита­ лись идеальными для использования во многих областях хирургии. Сейчас отноше­ ние к ним более сдержанное. Выяснилось, что их нельзя применять в областях, где шовный материал должен длительное время сохранять прочность (при шве апонев­ роза, наложении анастомозов с пищеводом, толстой кишкой). Они менее эластичны, чем большинство нерассасывающихся нитей, что приводит к излишней травме тка­ ней. Этот недостаток частично устранен нанесением покрытия на нити, снижающе­ го их «пилящие» свойства, однако в то же время приводящего к снижению надежно­ сти узла.

Недавно разработаны новые рассасывающиеся шовные материалы, такие как по лидиоксанон (PDS) фирмы «Этикон» и максон фирмы «Дейвис и Гек». Эти монофила ментные рассасывающиеся шовные материалы характеризуются более длительны 52 Инфекция и рана ми сроками потери прочности и рассасывания (PDS в первый месяц теряет лишь 30-50% своей прочности, а полностью рассасывается в течение 6-9 мес). По срав­ нению с многофиламентными они более эластичны. Созданная недавно фирмой «Этикон» нить PDS-2 отличается еще более выраженной эластичностью. Реакция воспаления вокруг этих нитей самая минимальная.

К недостаткам этих нитей, как и всех монофиламентных материалов, можно от­ нести необходимость применения узла сложной конфигурации для обеспечения его надежности и большую потерю прочности в узле. Так, PDS теряет в узле до 40-50% прочности, в то время как полипропилен — 20—30%.

В 1991 г. появился рассасывающийся шовный материал нового поколения — полисорб фирмы USSC. Это плетеный шовный материал, который по своим физичес­ ким качествам не уступает шелку, протягивается в тканях, как монофиламентный, примерно в 1,5 раза прочнее викрила. Известно, что усилие, необходимое для про­ тягивания полисорба, по сравнению с таковым при протягивании полипропилена, значительно ниже, чем усилие протягивания викрила. Кроме того, этот материал по сравнению с викрилом и дексоном более длительное время (до 3 недель) сохраняет достаточную прочность в тканях, обладает повышенной надежностью узла. Можно сказать, что это наиболее перспективный рассасывающийся шовный материал, про­ изводимый в настоящее время. Он сочетает свойства монофиламентной нити при прохождении через ткань, прочность плетеной нити и удобство «золотого стандар­ та» шелка при работе хирурга. Экспериментальными и клиническими исследовани­ ями доказаны преимущества монофиламентных рассасывающихся шовных матери­ алов по сравнению с нерассасывающимися в таких областях, как шов апоневроза (кроме пластики грыжевых ворот), мышцы, желудочно-кишечного тракта, желчных протоков, мочевыводящих путей и т.д.

Нерассасывающиеся шовные материалы Эти материалы не удовлетворяют основному требованию — биодеградации. Они постоянно находятся в тканях и в любой момент могут вызвать воспалительную реакцию. В то же время они продолжают широко применяться в хирургии. Это свя­ зано с рядом причин: они в основном дешевы и удобны в производстве;

как прави­ ло, обладают большей прочностью и лучшими манипуляционными свойствами по сравнению с рассасывающимися материалами (исключение среди рассасывающихся материалов составляет полисорб);

незаменимы при протезировании, а также при шве тканей, находящихся длительные сроки под натяжением., Полиамидные (капроновые) нити обладают высокой прочностью и гибкостью.

Однако из всех синтетических нитей полиамидные дают наиболее выраженную ре­ акцию тканей. Так, при операциях на желудке применение полиамидов приводит к длительно текущему местному воспалению При этом полиамиды разрушаются и вы­ водятся из организма (в течение 3 мес - 2 лет). Полиамиды выпускаются в виде крученых, плетеных и мононитей. Наиболее выраженная реакция тканей наблюда Глава II. Влияние различных факторов на раневое заживление ется при применении крученого капрона. Большинство фирм выпускают полиами­ ды в виде плетеной или мононити (USSC, «Этикон», «Матуда», «Эргон супраменд», «Шарпойнт», «Дайвис и Гек» и др.). При этом реактогенность нити значительно сни­ жается, уменьшаются ее сорбционные свойства.

Полиэфирные (лавсановые) нити более инертны, чем полиамиды, вызывают меньшую тканевую реакцию. Нити на основе полиэфиров (суржидак, этибонд, мер силен, лавсан и др.) широко применяются при шве апоневроза, мышцы, нерва. Одна­ ко они уступают полиамидам по эластичности, полиолефинам по инертности, проч­ ности и надежности узла, поэтому область их применения постоянно уменьшается.

Полиолефины полностью инертны к тканям организма. В настоящее время по­ лучили широкое распространение нити на основе полипропилена. К ним относятся суржипро («USSC»), пролен («Этикон»), полипропилен («Шарпойнт»), суржилен («Дайвис и Гек»). Полиолефины выпускаются только в виде мононити. Эта нить об­ ладает высокой инертностью, прочностью, эластичностью, благодаря своим уни­ кальным свойствам может применяться даже на инфицированных тканях. Полипро­ пилен имеет большую надежность узла, является одним из наиболее перспективных среди нерассасывающихся шовных материалов и рекомендуется к широкому приме­ нению в клинике. Фторполимерные нити считаются еще более инертными, чем по­ лиолефины. Нити из высокочистого политетрафторэтилена (гортекс) обладают вы­ сокой тромборезистентностью. В настоящее время они используются в сердечно­ сосудистой хирургии.

В последние годы появились новые шовные материалы на основе поливинили дена, например, корален фирмы «Эргон супрамед». Этот материал обладает боль­ шой прочностью, меньшей гигроскопичностью и реактогенностью, чем полипропи­ лен. Его рекомендуют применять в хирургии сосудов. Уникальна нить эластик фир­ мы «Матуда». Ее способностью является высокая эластичность, — нить может удли­ няться в 3-4 раза. Эта нить специально создана для мягкого стягивания тканей вок­ руг катетера, введенного внутриартериально или внутрисердечно. За счет своей эластичности она сжимает отверстие, образованное после удаления катетера, и пре­ пятствует кровотечению.

Металлическая проволока имеет довольно ограниченное применение в хирур­ гии. Используется в основном для шва грудины. В России разработана нихромовая проволока для шва желудочно-кишечного тракта, грыжевых ворот.

Скобочный шов получает все большее распространение в мире. Механический шов заметно облегчает технику операций на различных органах. Наиболее совер­ шенные виды сшивающих аппаратов удобны в обращении и позволяют контролиро­ вать такие важнейшие параметры шва, как степень компрессии тканей, их сопостав­ ление, а также обеспечивают сохранение питания соединенных друг с другом тка­ ней. Это позволяет полностью отказаться от перитонизации скобочных швов (от­ крытый механический шов).

Одной из наиболее важных проблем механического шва является выбор матери­ ала, из которого изготавливаются скобки. Широко использовавшиеся ранее танта Инфекция и рана 5 ловые скобки заменены титановыми, обеспечивающими большую прочность шва и не мешающими проведению КТ, ЯМР. Последним словом в технологии механическо­ го шва является применение синтетических рассасывающихся скобок (полисорб TJSSC), которые полностью рассасываются в организме в сроки около 180 сут. Скоб­ ки широко применяются не только для ушивания тканей и наложения анастомозов, но и для ушивания апоневроза и кожи. Самый современный аппарат SQS фирмы USSC позволяет наложить косметический внутрикожный шов рассасывающимися скобками.

Шовные материалы с антимикробными свойствами интенсивно разрабатывают­ ся и в России. Они должны применяться по строгим показаниям, так как включение антибиотика или антисептика в шовный материал наносит ущерб основным свой­ ствам. Исключением является импрегнация шелка серебром, которая, обеспечивая антисептический эффект, одновременно повышает прочность нити.

Атравматические иглы Век неатравматических игл закончился и сейчас во всех областях хирургии не­ обходимо применять атравматические. По форме выделяют иглы колющие, режу­ щие, колющие с режущим концом (применяются при необходимости прокалывания соединительной ткани), ланцетовидные, тупоконечные (для шва печени). В настоя­ щее время атравматическая игла является сложным техническим устройством. Иглу затачивают вручную, ее колющую поверхность покрывают силиконом для лучшего прохождения через ткань. Отверстие для иглы сверлят лучом лазера, при этом игла по диаметру не намного толще нити.

Вид шва и раневое заживление Изучению влияния вида шовного материала на процесс раневого заживления посвящено много экспериментальных и клинических исследований. В ранах с нало­ женным непрерывным швом наблюдался более выраженный и более длительно со­ храняющийся отек тканей, а также замедление микроциркуляции. На 12 сут после ушивания прочность ран, ушитых непрерывным швом, заметно меньше, чем при зак­ рытии их отдельными узловыми швами. Вероятно, наблюдающиеся отечность и мик роциркуляторные расстройства оказывают влияние на синтез коллагена в ранах.

Нарушение микроциркуляции способствует пролонгированию фазы воспаления ра­ невого заживления и замедляет начало фазы коллагенового синтеза, что в свою оче­ редь оказывает влияние на прочность раны.

При наложении непрерывного шва отек, развивающийся в первые дни после ушивания раны, приводит к повышению тканевого давления, растягиванию нити и ишемии. Однако не следует считать, что непрерывный шов никогда не должен при­ меняться. Однако при ушивании ран в области суставов, движения в которых долж Глава II. Влияние различных факторов на раневое заживление ны быть рано начаты или ран у пациентов с нарушенной микроциркуляцией кожи (пожилой возраст, ревматоидный артрит и др.), предпочтительнее использовать от­ дельные узловые швы.

При изучении заживления ран, ушитых вертикальными матрасными швами, по­ казано существенное снижение оксигенации и ишемии тканей, препятствующих процессу заживления. Вертикальные матрасные швы вызывают более выраженную ишемию ткани по сравнению с простыми узловыми швами или непрерывными. Даже при свободно завязанных узлах в случае вертикальных матрасных швов микроан гиографически обнаруживается ишемия и некротические изменения тканей внутри петель шва уже на третьи сутки после его наложения. Это обусловливает огра­ ниченное применение данного вида шва.

Основные принципы применения шовных материалов:

• монофиламентные материалы, как правило, дают меньшую реакцию, не обла­ дают фитильными свойствами, применение их предпочтительнее;

• рассасывающиеся материалы почти во всех областях хирургии обладают пре­ имуществами, так как основная задача шва — удерживать ткани до образова­ ния рубца. Идеально, если после выполнения своей задачи нить распадается и выводится из организма;

• при имплантации алломатериала (протезы, клапаны) должны применяться только нерассасывающиеся шовные материалы, так как никогда не происхо­ дит срастания протеза и ткани организма;

• необходимо стремиться использовать нить возможно меньшего диаметра, так как это значительно уменьшает реакцию ткани;

• следует резко ограничить применение в хирургии таких материалов, как шелк, кетгут, которые вызывают наиболее выраженную реакцию тканей;

• во всех областях хирургии нужно максимально широко применять атравма тические иглы.

Показания к использованию шовных материалов:

Желудочно-кишечный тракт. Рассасывающиеся материалы, такие как поли сорб, викрил, дексон, максон, PDS. Возможно применение и нерассасывающегося шовного материала — полипропилен, монофиламентный полиамид.

Желчные протоки. Лучшими материалами считают полисорб, PDS. Из нерасса сывающихся материалов возможно применение полиолефинов. Все другие матери­ алы, особенно шелк, капрон, этибонд, могут служить причиной образования лига­ турных камней.

Поджелудочная железа. Возможно применение полиолефинов. Все полифила ментные материалы дают выраженную реакцию ткани железы.

Сердечно-сосудистая система. При шве и протезировании: полиолефины, про­ лей, полипропилен, гортекс.

Мочевыводящая система. Лучше применять рассасывающиеся материалы (на нерассасывающихся возможно образование камней), такие как полисорб, PDS, вик­ рил, дексон, максон.

5 6 Инфекция и рана Апоневроз. При ушивании лапаротомной раны возможно применение непрерыв­ ного шва полисорбом, PDS. Чаще используются полипропилен, полиэфиры, поли­ амид. При шве грыжевых ворот предпочтительнее полипропилен.

Кожа. Лучшие результаты наблюдаются при применении съемного шва поли­ пропиленом, возможно, полиамидом.

Нерв. Также целесообразно применение рассасывающихся материалов.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что от того, какой шовный материал исполь­ зуется, зависит частота осложнений после операций, а иногда и жизнь пациента.

Природа не терпит неточностей и не прощает ошибок.

Р. Эмерсон Глава III ПАТОЛОГИЯ РАНЕВОГО ЗАЖИВЛЕНИЯ Понимание хирургами различия между осложненным и неосложненным течением процесса раневого заживления менялось на протяжении столетий.

Вплоть до начала XIX в. в медицинской литературе практически не было сообщений о заживлении ран первичным натяжением. И, одновременно, имелось множество описаний «нормального» раневого заживления откры­ тых ран, сопровождающегося нагноением, медленной эпителизацией и раз­ витием контрактур. Практически, только в последние 100-120 лет хирурги начали наблюдать заживление ран per primam intentionem.

К настоящему времени установлено два вида расстройств заживления ран:

1) чрезмерная репарация, характеризующаяся образованием гипертрофическо­ го рубца и келлоида;

2) несостоятельность процесса раневого заживления.

Каждая группа расстройств имеет специфические разновидности. К со­ жалению, эти расстройства до сих пор мало известны хирургам. Отклонения от процесса нормального раневого заживления могут быть обусловлены си­ стемными и локальными факторами.

ПАТОЛОГИЯ РАНЕВОГО ЗАЖИВЛЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ СИСТЕМНЫМИ ФАКТОРАМИ Торможение раневого заживления Расстройства заживления ран нередко развиваются при уремии, печеночной недостаточности и желтухе. Механизм этих расстройств репарации до конца не выяснен.

Уремия. Сыворотка пациентов с уремией взаимодействует с пролиферирующи ми фибробластами в культуре. О деталях этого взаимодействия мало известно1. Тем не менее, установлено, что раны у пациентов, которым своевременно проводится гемодиализ, заживают значительно лучше, чем у больных, длительное время остаю­ щихся в послеоперационном периоде без гемодиализа.

5В Инфекция и рана Желтуха. Вопрос о влиянии желтухи на процесс раневого заживления спорен.

При механической желтухе раневое заживление может нарушаться, однако может и не быть отклонений от нормального заживления.

Печеночная недостаточность. Печеночная недостаточность может быть при­ чиной нарушений заживления ран. Клинические наблюдения, не подтвержденные экспериментальными данными, свидетельствуют о том, что в ряде случаев данные нарушения могут быть нивелированы диетотерапией.

Синдром Marfan. Пациенты с данным синдромом имеют характерный внешний вид — высокий рост, гипермобильность в суставах, длинные пальцы, а также глаз­ ные и сердечно-сосудистые аномалии. При выраженных проявлениях синдрома на­ блюдаются слабый связочный аппарат, расслаивающие аневризмы сосудов, вывих хрусталика, воронкообразная грудь и сколиоз. Хирургическое лечение расслаиваю­ щей аневризмы очень трудно, так как соединительная ткань мягкая, в связи с чем возникают большие трудности при наложении швов. Тем не менее, хирургическая коррекция аневризм и грыж у подобных пациентов возможна. Патогенез данной патологии до конца не выяснен, однако установлено, что заболевание имеет гене­ тическую природу.

Болезнь «резинового человека». Кожа при данной наследственной патологии толстая, легко растягивается и висит складками. Эти проявления имеют тенденцию увеличиваться с возрастом. У пациентов часто встречаются грыжи, особенно вент­ ральные, релаксация тазовых органов у женщин, хриплый голос, вывихи в суставах и заболевания межпозвоночных дисков. Хирургическое лечение с укреплением ли­ нии швов операционной раны обычно бывает успешным. Основной дефект заклю­ чается в повышенной эластичности тканей. При гистологическом исследовании кожи обнаруживается фрагментация эластических фибрилл. Биохимическая осно­ ва патологических процессов до конца не выяснена.

Расстройства фазы воспаления Наиболее часто встречающиеся расстройства раневого заживления касаются фазы воспаления. Функциональная несостоятельность клеточного пула, обес­ печивающего нормальное течение фазы воспаления, в большинстве случаев связа­ на с патологией системы комплемента, расстройствами хемотаксиса, стероидинду цированными расстройствами и сахарным диабетом. Одна из самых частых причин торможения фазы воспаления — это назначение пациентам противовоспалитель­ ных стероидов. В эксперименте показано, что стероиды резко угнетают фазу воспа­ ления, что, в свою очередь, значительно нарушает фиброплазию и ангиогенез. Для ослабления этого эффекта необходимо уменьшение дозы стероидных препаратов.

Кроме того, следует иметь в виду, что местное и системное применение витамина А восстанавливает функциональную активность макрофагов в фазе воспаления, в ре­ зультате чего в последующем наблюдается нормальная фиброплазия и ангиогенез.

Доза витамина А, необходимая для внутреннего приема, составляет 25000 ЕД еже Глава III. Патология раневого заживления 5 дневно или в виде местных аппликаций мази с витамином А через 8 ч. Однако если пациент будет продолжать получать стероиды, хирург должен быть готов к возвраще­ нию процесса раневого заживления в исходное состояние. Следует отметить, что сте­ роиды не ингибиругот процессы репарации, если они назначены после того, как фаза воспаления уже развилась, примерно после четырех суток после нанесения раны.

В других случаях расстройства фазы воспаления может наблюдаться нарушение функции лейкоцитов. Обычно это транзиторные расстройства, многие из которых восстанавливаются коррекцией нутритивной поддержки, либо после прекращения назначения химиотерапевтических препаратов и супрессоров клеток костного моз­ га. В таких условиях хирург должен решить, что более выгодно — раневая репара­ ция или эффект назначенных медикаментов-.

Расстройства фазы регенерации Цинга является классической патологией, при которой нарушается процесс ра­ невого заживления. При этом развиваются специфические нарушения коллагено вого синтеза вследствие недостатка аскорбиновой кислоты, которая необходима для переноса кислорода в молекуле коллагена для гидроксилирования пролина и лизи­ на — реакции, необходимой для секреции молекул коллагена из клеток и последу­ ющей полимеризации коллагена. Раны при цинге хрупкие, легко возникает их не­ состоятельность. В фибробластах можно наблюдать большие вакуоли с аморфным содержимым. Назначение витамина С восстанавливает раневое заживление до нор­ мального уровня в течение короткого периода времени, преимущественно вслед­ ствие аккумулирования предшественников коллагена.

Недостаточность белка приводит к нарушению отложения коллагена. Как ус­ тановлено, аминокислоты метионин и лизин особенно важны для коллагенового синтеза. Тем не менее, это состояние трудно излечить назначением только несколь­ ких аминокислот, для этого требуется обеспечение полноценного питания.

Недостаточность кислорода приводит к нарушению ряда важных реакций про­ цесса репарации. Одно из таких нарушений — патология коллагенового синтеза.

Недостаток кислорода также приводит к снижению толерантности к инфекции. Оче­ видно, это один из наиболее часто встречающихся «нутриентных» дефицитов у хи­ рургических пациентов, так как у большинства из них нередко наблюдаются гипок сические состояния. Однако обеспечение кислородом может быть эффективным только в том случае, если в достаточной мере восполнен объем циркулирующей кро­ ви — чтобы переход кислорода в ткани раны не ингибировался вазоконстрикцией.

Точные измерения степени гипоксии, при которой наблюдается ингибирование процессов раневой репарации, не производились. Однако в экспериментальных ис­ следованиях на животных установлено, что уровень коллагенового синтеза и при­ роста прочности раны возрастают примерно на 50% при увеличении Ра02 с 80 до 200 мм рт. ст. Эти данные применимы в основном к ранам кожи и фасции. Однако показано, что степень регенерации ткани печени значительно возрастала, когда низ Инфекция и рана во кое артериальное Ра02 повышалось до нормального уровня. В то же время установле­ но, что гипероксия не приводила к дальнейшему ускорению процесса регенерации.

Расстройства полимеризации коллагена. Латиризм — хорошо изученное со­ стояние у животных, развивается вследствие приема внутрь аминопроприонитрила, препарата, который взаимодействует с конденсатами смежных лизину молекул в коллагеновых мономерах и предотвращает формирование ковалентных связей меж­ ду молекулами. Лизин-лизин связи ответственны за прочность коллагеновых фиб­ рилл. У животных, больных латиризмом, развивается расхождение ран, аневризмы, хромота и вывих хрусталика. Патогенез латиризма установлен, — заболевание развивается вследствие расстройств функционирования ряда энзимных систем, которые препятствуют полимеризации коллагена, в частности, вследствие дефи­ цита лизилгидроксилазы. В этих условиях наблюдается образование «мягкого» коллагена и замедленная раневая репарация. Дефект поперечных связей в данном случае аналогичен такому же дефекту вследствие действия пеницилламина и/или де­ фицита меди. Эти данные позволили объяснить изменения, обнаруженные Ehlers и Danlos в XIX в., когда они описали несколько видов патологии соединительной тка­ ни. В табл. 8 представлены типы синдрома Ehlers-Danlos.

Таблица Типы синдрома Ehlers-Danlos Генетические Тип Проявления Дефект растройства Классические проявления, все тяжело Аутосомно 1 тяжелый Неизвестен выраженные доминантные II невыражен­ Классические проявления, мало выра­ Аутосомно Неизвестен ный жены доминантный III доброкачест­ Генерализованная суставная гипермо­ Аутосомно венный гипер­ бильность без скелетных деформаций;

Неизвестен доминантный мобильный кожные проявления минимальны IV экхимотиче- Склонность к кровоподтекам;

тонкая Дефект синте­ ский, артери­ кожа;

разрывы кишечника и крупных за коллагена альный артерий III типа Эластичная кожа;

гипермобильность V суставов минимальная;

кожа хрупкая;

Х-связанный ре­ Неизвестен Х-связанный склонность к кровоподтекам вариа­ цессивный бельная Выраженный сколиоз;

кожные проявле­ Дефицит ли­ Аутосомно VI глазной ния умеренные;

слепота из-за отслойки зилгидрокси­ рецессивный сетчатки или разрыва глазного яблока лазы VII arthrochalasis Низкий рост;

гипермобильность суста­ Дефицит про multiplex con­ вов с врожденными вывихами;

значи­ Аутосомно коллагеновых genita;

dermato- тельная эластичность кожи и склон­ рецессивный пептидаз ность к кровоподтекам sparaxis Глава III. Патология раневого заживления Б Хотя синдром Ehlers-Danlos встречается относительно редко, знание данной па­ тологии необходимо для хирурга. Многие из пациентов с этим синдромом имеют предпосылки для развития рецидива грыж в послеоперационном периоде. Однако необходимо иметь в виду, что грыжесечения без опасений можно производить па­ циентам с синдромом Ehlers-Danlos II и III типов. В то же время успех редко дос­ тижим при операциях на артериях у больных с IV типом синдрома. Особенно тя­ жела для лечения форма синдрома «мягкого» коллагена. При операциях у таких пациентов необходимо укреплять линию швов прокладками из ткани типа Marlex или Teflon.

Чрезмерная репарация раневого заживления Гипертрофическое рубцевание и келлоидообразование Эти отклонения характеризуются чрезмерным отложением коллагена, либо вы­ раженной продукцией коллагена, протеогликанов и фибронектина, а также'нару­ шением процесса деградации коллагенового, структурного матрикса. Имеются две формы фибропролиферативных расстройств — гипертрофическое рубцевание и келлоидообразование.

Расстройства при данной патологии связаны с ненормальной персистенцией воспаления. Установлено, что во всех гипертрофических рубцах содержатся фоку­ сы воспаления и васкуляризации. Коллаген откладывается вокруг этих очагов в виде спиралей и узлов. Почти все гипертрофические рубцы кажутся воспаленными в течение ранней фазы рубцевания. Степень гипертрофического рубцевания зави­ сит от длительности времени, в течение которого в ране сохраняется фаза воспале­ ния. Многие из них рассасываются через 0,5-1,5 года, причем этому процессу все­ гда предшествует исчезновение характерной гиперемии.

Гипертрофический рубец характеризуется увеличением размеров рубцовой тка­ ни, зудом и отечностью, которые, однако, не распространяются за границы первич­ ной раны. В противоположность гипертрофическому рубцу, келлоиды характеризу­ ются своей экспансией за пределы раневых краев и проникают в нормальную кожу.

Келлоиды обычно не подвергаются спонтанной регрессии и часто рефрактерны к общепринятым лечебным методам. Гистологически келлоиды и гипертрофические рубцы неразличимы и характеризуются скоплениями гиалинизированного. колла­ гена, организующегося в узелки. Келлоиды часто наблюдаются у пациентов в воз­ расте между 10 и 30 годами жизни. В данных случаях имеет место сильное влияние половых гормонов: Келлоид часто размягчается и уплощается с возрастом и наступ­ лением менопаузы.

Е.А. Deitch et al. (1995) показали, что если в открытой ране длительность фазы воспаления сохраняется более чем 21 сут, то имеется высокая степень вероятности гипертрофического рубцевания. Повышенное натяжение при ушивании раны, по­ вреждая внутриклеточный цитоскелет фибробластов, приводит к возрастанию ген Инфекция и рана 6 ной транскрипции тромбоцитарного фактора роста (3 (TGF-J3), других матриксных протеинов и цитокинов и, таким образом, может формироваться ненормальный, чрезмерно сформированный матрикс, способствующий образованию гипертрофи­ ческого рубца.

По имеющимся данным, ни человеческий лейкоцитарный антиген A (HLA-A), ни связанные с полом признаки не могут быть использованы для определения степени риска развития этих проблемных рубцов. В общем, гипертрофические рубцы посте­ пенно спонтанно регрессируют и в. целом положительно отвечают на различные виды проводимого лечения. Возможно, именно потому, что здесь имеет место пер систирующий воспалительный процесс, эффективным лечебным мероприятием яв­ ляется введение стероидных гормонов. Терапевтические мероприятия обычно включают использование локального давления и силиконового геля и местное вве­ дение стероидов вместе с хирургическим вмешательством или без него.

Предполагается, что использование повышенного давления создает гипоксичес кие условия, что может уменьшить пролиферацию фибробластов и синтез коллаге­ на. Данный метод лечения также уменьшает концентрацию тучных клеток в рубце, посредством чего снижается концентрация гистамина в ткани. При применении си­ ликонового геля уменьшение гипертрофического рубца происходит вследствие ряда механизмов, включающих повышенное давление, прямое действие силикона и раневую гидратацию. Главная роль терапии повышенным давлением, вероятно, за­ ключается в возрастании коллагеназной активности, при которой увеличивается локальная температура рубца.

Местное введение стероидов также эффективно и, что наиболее вероятно, ока­ зывает эффект путем снижения экспрессии ряда генов, которые кодируют проте­ ины матрикса и факторы роста, такие как TGF-(3 и ингибиторы коллагеназной ак­ тивности, такие как а2-макроглобулин. Локальное введение блокатора кальция (verapamin) уменьшает образование ненормального рубца, главным образом за счет влияния на внутриклеточный метаболизм кальция, что индуцирует транскрипцию гена коллагеназы. Хирургическое иссечение рубца без местного введения стерои­ да, приводит к рецидивам, число которых достигает 80%. Имеются и другие методы лечения, включая лучевую терапию.

Современная теория объясняет образование гипертрофических рубцов сниже­ нием количества декорина — протеогликана небольшого веса, присутствующего в концентрации 25% от его содержания в нормальной коже. Точная роль декорина неизвестна, однако считается, что он является эндогенным антагонистом TGF-(3 в интрацеллюлярном матриксе. Тучные клетки, присутствующие в чрезмерном коли­ честве в гипертрофических рубцах, также вносят вклад в процесс рубцевания, ини­ циируя чрезмерное образование коллагена вследствие секреции гистамина, кото­ рый способствует вазодилятации и поступлению протеинов плазмы в экстрацеллю лярное пространство.

Фибробласты гипертрофических рубцов содержат коллагеназы, обладающие сниженной экспрессией, что приводит к уменьшению деградации коллагена и ремо Глава III. Патология раневого заживления БЗ делирования рубцовой ткани. Кроме того, в фибробластах при гипертрофическом рубцевании наблюдается нарушение синтеза окиси азота.

Окись азота может ингибировать раневое заживление в результате антимикроб­ ного эффекта, а также вследствие регуляции активности коллагеназы. Фибробласты, полученные из гипертрофических рубцов, имеют более высокие концентрации тРНК для TGF-(3 и секретируют более зрелый протеин, чем фибробласты нормальной кожи.

Исследования показали, что фибробласты из келлоидов продуцируют сниженные ко­ личества TGF-Рз в сравнении с продукцией фибробластов нормальной раны.

Фибробласты келлоида содержат относительно большие количества изоформ TGF-fjj и TGF-(32, которые, как считается, способствуют увеличению отложения экст рацеллюлярного матрикса, частично путем снижения регуляции экспрессии мат риксных металлопротеиназ (ММР) и увеличения продукции тканевых ингибиторов металлопротеиназ (TIMP). Существует мнение, что фибробласты келлоида не подда­ ются регуляции генов, необходимой для апоптоза, что приводит к увеличению дли­ тельности жизни клеток и чрезмерному формирования матрикса в течение патоло­ гического раневого заживления.

ПАТОЛОГИЯ РАНЕВОГО ЗАЖИВЛЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ЛОКАЛЬНЫМИ ФАКТОРАМИ Системные факторы могут вызывать у пациентов выраженные расстройства ра­ невого заживления, однако хирургу в своей практике чаще приходится иметь дело с локальными факторами. К ним относятся: 1) особенности регионального кровото­ ка;

2) ишемия;

3) травма ткани;

4) денервация;

5) инфекция.

Региональный кровоток Т.К. Hunt (1979) показал важное значение, которое имеет оксигенация раны для успешного заживления. Рана на лице заживает в течение более короткого периода вре­ мени, чем рана дистального отдела нижней конечности, вследствие худшего кровоснаб­ жения конечности и относительной ишемии. Различие в кровоснабжении тканей отра­ жает градиент температуры. Этот показатель между лицом и стопой составляет 3,4°С.

Кровоснабжение и насыщение тканей кислородом являются,важными причинами, вли­ яющими на раневое заживление. Особенности локального кровотока обусловливают разницу в бактериальном росте в ране. «Золотой» период устойчивости тканей к разви­ тию инфекционного процесса более длительный в хорошо васкуляризированных тка­ нях, как, например, на лице, в отличие от дистального отдела нижней конечности.

Другой причиной, оказывающей большое влияние на раневое заживление, явля­ ется техника ушивания раны. Доказано, что вертикальные матрасные швы вызыва­ ют наибольшую ишемию ткани в ране по сравнению с непрерывными и отдельными узловыми швами.

6 4 Инфекция и рана Травма При изучении влияния перелома бедренной кости и контузии мышц бедра на заживление ран, нанесенных на спине кролика, показано, что если раны наносились одновременно с травмой, то прочность раны в течение латентного периода («lag» фаза) не менялась в течение 3-12 сут после травмы, прочность ран была меньше, чем у контрольных животных, однако это различие исчезало к 15 суткам. Если раны наносились через 2 сут после воздействия травмы, прочность раны была больше в течение латентного периода, однако в последующем прочность была меньше, чем в контроле. Это наблюдалось и в тех случаях, если раны наносились в любое время до 14 суток после нанесения перелома. Если же перелом наносился через двое суток после ранения, то следовало снижение прочности, как и в случае одновременного нанесения раны и перелома. Аналогичные данные получены и при мышечной трав­ ме, при этом эффект был пропорционален силе травмы.

Исследования показывают важную роль агрегации форменных элементов крови и микроциркуляции при травме, оказывающих существенное влияние на доставку кислорода в ткани, что в свою очередь влияет на раневое заживление.

Денервация Нарушения иннервации ликвидируют отрицательное влияние холодового воз­ действия на процесс раневого заживления. Острая денервация не оказывает эффек­ та на раневое заживление, если животное не было в стрессовой ситуации. Денерва­ ция за два месяца до нанесения раны не оказывает влияния на раневое заживление, однако не защищает от холодовой вазоконстрикции, как при острой денервации.

Установлено, что у половины денервированных животных развивается изъязвление кожи, хотя механические свойства заживающих ран, эпителизация и контракция нормальные., Объяснить изъязвление денервированных участков кожи может помочь обра­ зования изъязвления кожи и подлежащих тканей при параплегиях. Эти рас­ пространенные по величине некротические изменения могут появляться при мини­ мальной ишемии и давлении и отличаются от пролежней у ослабленных больных с нормальной иннервацией. Коллагеназная активность в этих некротических язвах чрезвычайно высока. Причина такого повышения пока не установлена. Сывороточ­ ные ингибиторы коллагеназы в норме предупреждают повышение данной активно­ сти, однако даже короткие периоды ишемии могут способствовать значительному повышению уровней этих энзимов. Возрастание коллагеназной активности, хотя и в меньшей степени, наблюдается в денервированной дерме у человека. Так, при на­ рушении целостности локтевого нерва, коллагеназная активность возрастает в коже IV и V пальцев по сравнению с другими пальцами, иннервируемыми неповрежден­ ными нервами.

Глава III. Патология раневого заживления 6 Таким образом, расстройства раневого заживления могут быть обусловлены как системными, так и локальными факторами. Чаще всего в практике хирурга наблюдаются расстройства заживления, связанные с местными причинами — осо­ бенностями регионарного кровотока, ишемией, травмой тканей, нарушением ин­ нервации и инфекцией. Данная группа расстройств в большинстве случаев подле­ жит коррекции. Отрицательные последствия системных факторов приобретенно­ го характера — противовоспалительных стероидов, уремии, желтухи, печеночной недостаточности, сахарного диабета — также могут быть уменьшены. В то же время воздействовать на нарушения раневого заживления, наблюдающиеся при врожден­ ной патологии — синдроме Ehlers—Danlos, Marfan, болезни «резинового» человека в настоящее время очень сложно. Имеющиеся успехи в понимании патогенеза раз­ вития чрезмерно выраженной раневой репарации — гипертрофического рубцева­ ния и келлоидообразования — позволяют надеяться на успех в лечении данной па­ тологии. Знание причин, вызывающих расстройства раневого заживления, позволя­ ет хирургу своевременно предпринять меры по устранению отрицательных послед­ ствий этих воздействий.

5. Справочник хирурга Факты —это воздух ученого.

Без них он никогда не сможет взлететь.

И.П. Павлов Глава IV БИОМЕХАНИКА РАНЕВОГО ЗАЖИВЛЕНИЯ Один из наиболее важных аспектов раневого заживления — это ско­ рость, с которой хирургические раны приобретают механическую проч­ ность. В большинстве случаев данные по изучению прочностных характери­ стик ран получены в исследованиях на животных. В связи с этим данные, полученные таким способом, следует с осторожностью переносить на чело­ века. Тем не менее, основные механические аспекты раневого заживления у животных и человека являются сходными, отличается только скорость при­ роста прочности, что обусловлено анатомическими и метаболическими осо­ бенностями индивидуумов.

МЕХАНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАНЕВОГО ЗАЖИВЛЕНИЯ С тех пор как в хирургии начали применяться обширные доступы при выпол­ нении операций, многие исследования были посвящены изучению прочности кож­ ных ран и биохимических изменений в прилежащих мягких тканях, особенно на передней стенке живота. В связи с наличием методических сложностей в измере­ нии прочности ран, литература насыщена противоречивыми данными по данному вопросу.

Кожа не является гомогенной субстанцией. Она содержит клетки, фиброзную структуру, состоящую из коллагена и эластина, а также аморфного вещества, содер­ жащего белковые полисахариды, гликопротеины, глобулярные протеины, соли и воду. Эта гетерогенная субстанция и является ответственной за механическую прочность кожи.

Кожа обладает свойствами растяжимости (эластичности) и прочности.

Прочность на разрыв — один из определяющих факторов заживающей раны. Дан­ ное свойство играет важную роль в процессе раневой контракции. Механическая прочность кожи различается в зависимости от возраста и участка тела. Данное свойство, вероятно, имеет отношение к содержанию и направленности эластичес­ ких фибриллярных структур дермы. При их уменьшении с возрастом кожа теряет свою прочность.

Глава IV. Биомеханика раневого заживления 6 Растяжимость кожи является результатом ее удлинения до момента разрыва. Этот показатель также варьирует от возраста и локализации. Растяжимость кожи зависит от двух параметров — эластического и неэластического натяжения. В исследованиях на крысах в возрасте от 21 до 601 сут (вес от 26 до 465 г) показано, что растяжимость кожи возрастала до возраста животных 44 сут, а затем с возрастом снижалась до низ­ кого уровня. Разрывная прочность кожи возрастала четырехкратно (выражается в кг/ мм2) с увеличением возраста. Толщина кожи у крыс устойчиво увеличивается с возра­ стом, достигая наибольшей величины к 270 суткам. Это возрастание толщины идет параллельно с возрастанием содержания коллагена в коже.

У человека наблюдаются аналогичные проявления. Растяжимость возрастает после рождения до 40 лет, а затем резко уменьшается с возрастом. Однако содержа­ ние коллагена в коже с возрастом не меняется. Ультрафиолетовое излучение также вызывает изменения в коже. Длительно воздействующее облучение вызывает изме­ нения в коллагене с изменением количества поперечных связей. При возрастании поперечных связей полимеров, каким является и коллаген, прочность их возраста­ ет, однако при этом заметно возрастет хрупкость. Так, кожа, подвергавшаяся радиа­ ционному облучению, становится хрупкой, что нередко наблюдается у пожилых лю­ дей, длительно находящихся на улице. Повышенная ломкость и хрупкость коллаге новых фибрилл делает их более чувствительными к биодеградации, что в свою оче­ редь способствует снижению содержания коллагена в коже.

Механические характеристики кожи человека зависят от микроархитектоники сети коллагеновых фибрилл. Ориентация их зависит от направления воздействую­ щих сил. Сеть эластических фибрилл также ориентируется в направлении воздей­ ствующих сил и является той силой, которая при снижении растяжения кожи воз­ вращает коллагеновую сеть в исходное состояние. При изучении растяжимости кожи необходимо учитывать время, в течение которого воздействует растягиваю­ щая сила. Кожа является эластической структурой, и ее механические способности зависят от места, направления воздействующей силы и ее скорости. Эти способнос­ ти меняются в зависимости от возраста человека и толщины кожи.

Необходимо различать термины сила растяжения и разрывная сила. Сила рас­ тяжения определяется нагрузкой, употребленной на единицу поперечного сечения поля. Этот показатель измеряется в кг/см2 или г/мм2. Разрывная сила, с другой сто­ роны, является мерой силы, требуемой для разрыва "раны безотносительно к ее ве­ личине. В различных участках тела разрывная сила може варьировать для кожных ран одинаковой длины, но сила растяжения будет оставаться постоянной. Это мо­ жет быть обусловлено исключительно благодаря толщине кожи. Толщина кожи мо­ жет увеличиваться с возрастом, но сила растяжения остается прежней. Аналогично, разрывная сила может увеличиваться, но соответствующая ей сила растяжения мо­ жет оставаться постоянной или снижаться исключительно благодаря изменению толщины ткани раны.

Необходимо рассмотреть некоторые практические аспекты измерения силы ра­ стяжения. Когда сравнивают два однородных материала, например, проволоки из Инфекция и рана &в разного металла и разного диаметра, предпочтительнее измерять силу на растя­ жение (усилие на единицу площади). Диаметр проволоки может быть измерен микрометром, а сила может быть измерена тензиометром. В результате можно точ­ но сравнить эти два материала, из которых сделана проволока. При сравнении неоднородных материалов ситуация усложняется. Например, если говорить о коже, то можно говорить о силе растяжения компонентов, составляющих кожу. То, что измеряется тензиометром, является силой растяжения самого прочного ком­ понента кожи. Присутствие воды, клеток, аморфного вещества и т.д. вносит свой вклад в силу растяжения раны. При сравнении двух кусочков кожи, содержащих одинаковые компоненты за исключением воды, один из них оказывается отечным, другой — нет. Отечная кожа имеет поперечное сечение в два раза больше, чем нормальная. При измерении разрывной силы двух кусочков кожи тензиометром будут найдены идентичные данные. Однако когда определяется сила растяжения, отечная кожа имеет половину ее значения от нормальной кожи. Какую же вели­ чину использовать?

В этой ситуации должны брать верх практические соображения. Что интересует хирурга — сила растяжения или разрывная сила? Хирург хочет знать, какая сила разрывает кожную рану. Его интересует разрывная сила. Ученого, с другой сторо­ ны, интересуют оба показателя и их сравнение. Это сравнение отечной и нормаль­ ной кожи упрощено, однако отек, вероятно, ослабляет разрывную силу, препятствуя сцеплению коллагеновых фибрилл, что наблюдается при многих клинических ситу­ ациях и представляет интерес для хирургов.

При рассмотрении таких тканей, как кишечник, стенка которого состоит из раз­ личных слоев, имеет место более сложная ситуация. Величину разрывной силы оп­ ределяет обычно только один слой. Для точного определения силы растяжения сле­ дует измерить поперечное сечение только этого слоя. Однако сделать это чрезвы­ чайно сложно, поэтому получить данный показатель нереально.

Другая проблема — это измерение прочности раны полых внутренних органов, таких как пищевод, кишечник, мочевой пузырь. Некоторые исследователи исполь­ зуют определение «взрывной» силы, тогда как другие —, разрывную силу. Результа­ ты, полученные двумя методами, значительно различаются.

Обычный метод измерения «взрывной» силы заключается в завязывании двух концов полого органа, вставления канюли в просвет органа и нагнетании воздуха или воды в орган. Давление, при котором происходит разрыв органа, называется взрывной силой. Этот метод приближен к клиническим ситуациям, так как здесь имеется сходство с силой, разрывающей анастомоз в сегменте кишки. Однако во многих случаях исследователи пренебрегают законом Лапласа, который опреде­ ляет взаимоотношение растяжения стенки в полых органах. Этот закон в про­ стом виде выражается ф о р м у л о й : ;

где: Т — растяжение стенки (дин/см), Р — трансмуральное давление (дин/см' ), R1 и R2 — основные радиусы Глава IV. Биомеханика раневого заживления 6 кривизны (см). В случае сферы (мочевой пузырь) i?l = R2 формула приобретает вид В случае цилиндра (кишечник) необходимо различать растяжение в продоль­ ном направлении и растяжение в циркулярном направлении. В продольном направ­ лении взаимоотношение давление — растяжение в ы р а ж а е т с я : : в цирку­ лярном направлении:

Однако, так как накладываются швы, имеется фиброз и ряд других факторов, радиус кривизны места анастомоза не такой, как радиус кривизны неповрежденной кишки. Так, если радиус нормальной кишки — R, а радиус анастомоза R, пропорция a растяжений этих мест соответственно будет:

Очевидно, однако, что простое измерение давления во время разрыва не являет­ ся мерой прочности анастомоза, как это показано:

Могут быть измерены два радиуса на неповрежденной кишке, однако сила рас­ тяжения на неповрежденной кишке обычно не измеряется. Даже предполагая силу растяжения постоянной, обычно невыполнимо измерить оба радиуса во время «взрыва». Единственно реальный практический путь определить прочность раны внутренних органов — это измерение разрывной силы иссеченных полосок стенки органа тензиометром.

Данное обсуждение представляет интерес не только для эксперимента, но и для практики. Хирурги должны критически оценивать лабораторные данные. Если они не представляют особенностей измерения, то могут сделать ошибочное заключе­ ние. Понимание методологии — ключ к реалистичной оценке полученных данных.

Большинство исследований хирургических ран до 1929 г. были произведены на иссеченных ранах и касались скорости эпителизации и величины контракции.

В Е. Howes et al. (1929) сообщили о первом изучении прочности на растяжение ран кожи, фасции, мышц и желудка. Как и в иссеченных ранах, так называемая скрытая фаза раневого процесса наблюдалась с момента нанесения раны до 4-6 сут после операции. В течение скрытой фазы сила на растяжение не нарастала, и казалось, что рана находится в состоянии покоя. Затем сила на растяжение быстро возраста­ ла, достигая максимального значения к 14-16 сут. Эта фаза заживления была опре­ делена как фаза фиброплазии. В этой фазе имело место восстановление, хотя и не полностью, механической прочности раны.

В течение скрытой фазы происходит очищение раны. Должна- восстановиться микроциркуляция и активизироваться фибробласты. Следует заметить, что в тече­ ние этой фазы рана особенно чувствительна к инфекции и эта чувствительность находится в прямой зависимости от величины травмы и количества некротических 7 0 Инфекция и рана тканей. Для больших травматических ран с обширными повреждениями тканей это очевидно и требует тщательной хирургической обработки. Важно это и для хирур­ гических ран, однако этому не всегда придается должное значение. Тем не менее, травмированные пинцетами и ретракторами мягкие ткани могут создавать благо­ приятную среду для развития инфекции. Поэтому нежное отношение к тканям, тща­ тельный гемостаз, ликвидация «мертвых» пространств, где аккумулируется кровь и тканевая жидкость чрезвычайно важны для оптимального заживления раны. • г Заживление ран различных тканей Различия в скорости заживления ран различных животных наблюдались многи ми исследователями и тот факт, что сила на растяжение раны никогда не достигает f исходного значения в тканях, многократно отмечен. При изучении прочности ран апоневроза кроликов показано, что скорость увеличения прочности заживающей раны фасции была низкой, около 50% от исходной прочности на 50 сут с момента нанесения раны и только 80% через один год. Аналогичным образом изменяется сила на растяжение и сухожилий. После скрытой фазы следовало быстрое возраста­ ние силы на растяжение, которое достигало плато на 14-16 сут. Небольшое второе возрастание силы на растяжение отмечается после 3 недель. В случае разрешения активных движений отмечено быстрое возрастание силы на растяжение. Если же движения разрешались в скрытой фазе или фазе фиброплазии имело место либо отсутствие такого эффекта, либо замедление. Двигательная активность в течение третьей фазы раневого заживления вызывает заметное ускорение заживления.

Скорость заживления варьирует среди тканей у одного и того же животного.

Отмечено/что скорость, с которой нарастает прочность ран, приблизительно одина­ кова в течение 14-21 сут после нанесения раны. Однако возрастание прочности. раны в процентах к неповрежденной ткани варьирует в различных тканях. В об­ щем, наблюдается обратная зависимость между нормальной силой на разрыв ткани и процентов прироста этой силы раной на 14-21 сут. В случае кожи, например, к этому сроку достигается' только 20-30% «нормальной» прочности раны, тогда как рана мочевого пузыря достигает 100% прочности нормальной стенки мочевого пу­ зыря. Пищевод и толстая кишка имеют силу на растяжение 65-70% от нормальной величины данных органов на 21 сут. Фасция, с другой стороны, имеет менее чем 20% от исходной величины данного показателя на 14-21 сут. Эти данные позволя­ ют предположить, что прирост прочности в этой ранней фазе раневого заживления обусловлен в основном биохимическими процессами в ране. Прирост прочности, вероятно, ограничен скоростью протекания этих универсальных реакций.

Период с 3-5 до 14-21 сут обозначается фибропластической фазой репарации.

В течение этой фазы происходит размножение фибробластов и образуется колла­ ген. Эти явления универсальны и не зависят от места локализации раны. Это хоро­ шо иллюстрируется заживлением раны толстой кишки. Сила на растяжение стенки кишки возрастает от илеоцекального угла к ректосигмоидному отделу и здесь она в Глава IV, Биомеханика раневого заживления два раза больше, чем в слепой кишке. Линейная рана в кишке при распространении от слепой кишки до сигмовидной будет иметь одинаковую силу на разрыв с обеих сторон. Однако процент силы от нормальной величины, достигнутый на 14 сут в сиг­ мовидной кишке, составит только половину от данного показателя по отношению к слепой кишке. Другими словами, механизм репарации протекает одинаково на всем протяжении толстой кишки.

После фазы фиброплазии различия в приросте силы на разрыв среди ран раз­ личных органов и тканей становятся явными. Кожные и фасциальные раны продол­ жают наращивать силу на разрыв, причем скорость ее прироста постепенно умень­ шается, однако даже через год имеет место небольшое прибавление прочности. Для хирургов и пациентов важно то, что даже через год зажившие раны кожи и фасции на 15-20% слабее окружающих тканей.

Мукополисахариды и прочность ран Гликопротеины преобладают в ранней фазе раневого заживления, после чего появляются кислые мукополисахариды — вначале гиалуроновая кислота, а затем хондроитин сульфат. Существует мнение, что эти соединения определенным обра­ зом связаны с формированием коллагеновых фибрилл. Ранее считалось, что глобу­ лярные протеины и гликопротеины вносят большой вклад в механическую проч­ ность раны. Однако последующие исследования показали, что наибольшее значе­ ние в этом плане имеет коллаген.

Коллаген и прочность ран В течение фибропластической фазы заживления возрастание прочности идет параллельно возрастанию содержания коллагена в ткани раны. Биохимические ис­ следования указывают на два главных компонента в заживающей ране, содержание которых может варьировать, и с которыми связаны как позитивная, так и негатив­ ная корреляция в увеличении силы на растяжение раны. Так как коллаген является фиброзным протеином, а гексозаминсодержащий компонент — аморфный, един­ ственно правильно допустить, что вклад первого в прочность раны больше, чем вто­ рого. Однако это не определяет полностью силу на растяжение раны.

Содержание гексозамина возрастает несколько к 7 сут, а затем медленно снижа­ ется. Уроновая кислота — маркер гликопротеина, также несколько возрастает к 7 сут и затем ее содержание медленно уменьшается. Эти соединения, вероятно, не имеют отношения к прочности раны. Содержание гйдроксипролина, маркер коллагена, воз­ растает быстро, начиная с 4 сут с наивысшей скоростью между 5 и 12 сут, затем наблюдается снижение скорости до 21 сут и далее имеет место минимальная ско­ рость от 21 до 60 сут. При этом наибольшая часть образующегося коллагена являет­ ся нераств#римой фракцией.

Инфекция и рана 7 Многими исследователями замечено, что прочность раны продолжает возрас­ тать и после стабилизации содержания коллагена. Как показано, это обусловлено формированием поперечных связей в коллагеновых фибриллах. Изучение скорости коллагенового синтеза показывает, что хотя наивысшая скорость достигается при­ близительно на 14 сут, она остается большей, чем в неповрежденной коже до 70 сут.

Степень увеличения прочности коррелирует со скоростью коллагенового синтеза в течение первых десяти недель заживления. Это относится в основном к кожным ранам. Прочность раны внутренних органов не увеличивается после окончания пе­ риода фиброплазии. Необходимо отметить, что скорость коллагенового синтеза ос­ тается заметно выше и после фазы фиброплазии, однако содержание коллагена сни­ жается, и сила на растяжение остается неизменной. В коже, однако, скорость колла­ генового синтеза остается повышенной и постепенно снижается до нормы с 4 по б месяц, однако прочность раны все еще увеличивается.

Поперечные связи коллагена и прочность раны В течение 24 ч после нанесения раны при хорошо адаптированных ее краях она имеет ощутимую прочность. Это имеет место не благодаря коллагену, так как ощути­ мые его количества не появляются до 4-5 сут. Это обусловлено эпидермальной репара­ цией. В большей степени эта сила обеспечивается силами адгезии между эпителиаль­ ными клетками. Однако до того, как эти клетки мигрируют через рану, единственной субстанцией, обеспечивающей прочность раны, является фибрин кровяного сгустка.

С формированием грануляционной ткани капилляры прорастают раневое про­ странство и вносят вклад в механическую прочность раны на раннем этапе. Особен­ но хорошо это видно у «взятого» кожного лоскута. Как только капилляры из раны внедряются в пересаженный лоскут кожи, последний фиксируется и требуется ощу­ тимая сила для его смещения. В это время синтез коллагена не играет большой роли в процессе раневого заживления и фактически соединение между лоскутом кожи и его ложем осуществляется только посредством инвазирующих капилляров.

Установлено, что прочность раны продолжает возрастать в течение значитель­ ного периода времени и после того как содержание коллагена прекращает увеличи­ ваться. Это обусловлено формирующимися поперечными связями между спиралями коллагена. В течение «скрытой» фазы раневого процесса вклад в прочность раны вносит фибрин в ране, затем мигрирующий и пролиферирующий эпителий. Не име­ ется доказательств влияния на прочность раны содержания гликопротеинов и му кополисахаридов. В течение от 5 сут и, вероятно, до 30 сут почти весь вклад в меха­ ническую прочность раны падает на содержание коллагена.

Латиризм, поперечные связи коллагена и механическая прочность раны Наиболее убедительно проявляется значение коллагена и формирующихся меж­ ду его спиралями поперечных связей в механической прочности раны при изуче­ нии латиризма. При этом заболевании поражается соединительная ткань. Наблю­ дается полное отсутствие структурной стабильности новообразованной соедини Глава IV. Биомеханика раневого заживления 7 тельной ткани, включая кости, сухожилия и связки. Артерии могут иметь аневриз матические расширения способные к разрывам. Раны у животных, пораженных ла тиризмом, имеют значительное снижение механической прочности. Образование фибрилл заметно снижается, а формирующиеся фибриллы не имеют достаточного количества поперечных связей. Дефект образования поперечных связей коллаге новых молекул обусловлен блокадой энзима, способствующего окислительному де заминированию лизина. Альдегид, который в норме должен при этом образовывать­ ся, очень важен для формирования поперечных связей.

Исследования на животных, пораженных латиризмом, показывают значение по­ перечных связей коллагена на механическую прочность заживающей раны. При эк­ спериментальных исследованиях было показано, что по мере формирования и со­ зревания рубцовой ткани в ране меняется тип коллагена. Так, исследования, прове­ денные на нормальном, послеоперационном рубце человека показывают, что на ранних стадиях формирования рубца образуется коллаген III типа (эмбриональный), а по мере созревания рубца данный тип коллагена замещается коллагеном I типа.

Различие между коллагеном типа I и III заключается в том, что коллаген I типа содер­ жит большое количество гидроксилизина и имеет структурные особенности в стро­ ении поперечных связей. Изучение гипертрофических рубцов у человека показы­ вает, что в рубцовой ткани содержится в основном коллаген III типа (эмбриональ­ ный), а не I типа.

Эти исследования свидетельствуют о том, что на ранних этапах, когда фибро бласт образуется из мезенхимальной клетки, активизируются гены, ответственные за синтез коллагена III типа. По мере взросления фибробластов, гены, ответствен­ ные за синтез коллагена III типа, подавляются и активизируются гены, ответствен­ ные за синтез коллагена I типа. Почему в гипертрофическом рубце фибробласты теряют способность к синтезу коллагена типа I, а продолжает синтезироваться кол­ лаген III типа пока не ясно.

Таким образом, в процессе репарации ткани суммируются некоторые признаки онтогенеза. В ране фибробласты продуцируют первоначально эмбриональный тип коллагена. Однако по мере «взросления» раны эмбриональный коллаген замещает­ ся коллагеном «взрослого» типа.

СОПРОТИВЛЕНИЕ МАТЕРИАЛОВ И РАНЕВОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ В механике твердого тела существуют различные виды испытаний — на сдвиг, кручение, сжатие, растяжение. В естественных условиях кожа и рубцовая ткань под­ вергаются усилиям на растяжение. Основными параметрами, характеризующими эти виды нагрузок твердого тела, являются: 1) прочность на разрыв;

2) относитель­ ное удлинение при разрыве;

и 3) модуль упругости (модуль Юнга).

Прочность — свойство тела противостоять разрушению под действием внеш­ ней механической силы (Г.М. Бартенев, Ю.В. Зеленев;

1983). Определяется путем 7 4 Инфекция и рана деления разрывной силы на площадь поперечного сечения образца и выражается в кг/мм2 или Па (паскалях). Применяется для сравнительной оценки образцов с оди-* наковым поперечным сечением и представляет собой силу, необходимую для раз­ рыва образца со стандартизированным поперечным сечением. Именно эта проч­ ность (относительная) и используется в работе и оценивается в граммах.

Относительное удлинение при разрыве характеризует собой эластичность материала и представляет собой величину:, где LH — начальная длина образца (начальное расстояние между захватами на приборе), LK— длина образца к моменту его разрыва (Г.М. Бартенев, Ю.С. Зуев, 1964).

Модуль упругости характеризует собой жесткость материала и определяется путем отношения силы, необходимой для деформирования на 1%, к площади попе­ речного сечения образца, умноженного на 100 (Г.П. Черепанов, 1974).

Деформация материалов (тканей) на растяжение полностью характеризуется прочностью, эластичностью и упругостью. При сравнительном исследовании образ­ цов с постоянной площадью поперечного сечения, величиной, эквивалентной моду­ лю упругости, может служить значение силы, необходимой для деформирования об­ разца ткани на 1% (относительный модуль упругости). Измерение в данном случае осуществляется в граммах.

Важной задачей в проблеме лечения ран и раневой инфекции является разра­ ботка критериев объективной диагностики, прогнозирования течения процесса за­ живления и обоснованной тактики лечения. Решение этой задачи затрудняется, с одной стороны, сложностью и многофазностью происходящих в ране изменений, с другой «- отсутствием четких методических критериев оценки течения раневого процесса. Нередко оценка динамики процесса заживления раны носит субъектив­ ный характер и основывается на произвольно избранных критериях. Широко ис­ пользуемые для этой цели клинические признаки — самочувствие пациента, интен­ сивность симптомов воспаления, срок заживления раны и др. — в значительной степени субъективны. Более объективную оценку раневому процессу можно дать, используя различные лабораторные и инструментальные методы слежения за тече­ нием раневого процесса: цитологические, бактериологические методы, измерение электропотенциалов ран, термография, планиметрия и др. Скорость заживления и механическая прочность раны обусловлены, в первую очередь, пролиферацией со­ единительной ткани, обеспечивающей консолидацию раны, и находятся в прямой зависимости от указанного процесса и объективно отражают его развитие.

Ранотензиометрия Одним из наиболее чувствительных методов исследования линейных послеопе­ рационных ран, отражающих динамику гистогенеза раневых структур и сопутству­ ющих метаболических реакций, является ранотензиометрия. Данный метод широко применяется в экспериментальных исследованиях, однако при этом обычно изуча Глава IV. Биомеханика раневого заживления 7 ется только один показатель — прочность сращения краев раны (сила растяжения, разрывная сила). Другие биомеханические свойства раны (эластичность, упру­ гость), как правило, не изучаются, что в большинстве случаев ограничивается воз­ можностями используемых приборов. В связи с этим для изучения биомеханичес­ ких показателей заживающей линейной раны впервые применен универсальный прибор для механических и термомеханических испытаний полимерных волокон и пленок модели УМИВ-3 (ПО «Точприбор», Россия).

Данный прибор позволяет производить исследование на растяжение с записью диаграммы «нагрузка — деформация» (F — Е), что позволяет определить такие па­ раметры, как и при исследовании сопротивления материалов, — прочность, элас­ тичность и упругость. Предельные значения нагрузки, фиксируемые прибором, со­ ставляют от 2 до 1000 г. Погрешность показаний измеряемой нагрузки и деформа­ ции не превышает 2% при скоростях деформирования 0,1;

0,5;

5 мм/мин. Оценка эффективности использования прибора УМИВ-3 для изучения различных биомеха­ нических параметров проведена на экспериментальных линейных послеопераци­ онных ранах при скорости деформирования стандартных полосок, иссеченных из ткани заживающих ран 5 мм/мин. Данная скорость избрана в связи с тем, что она соизмерима со скоростью действия вероятных деформирующих сил на ткани орга­ низма в естественных условиях. На полученной диаграмме находят разрывное уси­ лие F ;

относительное удлинение образца при разрыве и уси­ p лие, необходимое для деформирования ткани на 1%, — F1%. Величина F определя­ n ется по диаграмме растяжения. Из начальной точки диаграммы растяжения по оси деформации откладывается величина, равная 1%, затем из полученной точки, соот­ ветствующей растяжению образца на 1%, проводится линия, параллельная оси на­ грузки до пересечения с диаграммой растяжения. Значение нагрузки определяется на шкале нагрузок по перпендикулярной линии, проведенной от точки пересече­ ния. Полученное значение есть величина F1%.

В связи с тем, что исследованию подвергаются стандартные полоски из зажива­ ющих ран с практически постоянной площадью поперечного сечения, величина F p характеризует прочность заживающей раны, Е — эластичность, a F1% — упругость.

р Так, например, при исследовании образцов заживающих ран у белых крыс линии Vistar, инфицированных золотистым стафилококком, прочность сращения краев раны на 21 сут по сравнению с аналогичным показателем на 7 сут возрастает в 4,9 раза (соответственно 640 г и 130 г), модуль упругости в 4,6 раза (соответственно 30 г и 6,5 г), а эластичность остается неизменной — 20%. Показатели ранотензиометрии объективны, имеют конкретное математическое выражение и могут быть подверг­ нуты статистической обработке, что облегчается анализ результатов и значительно повышает их научную и практическую ценность.

Преимущества данного метода перед традиционной ранотензиометрией заклю­ чаются в том, что при оригинальной методике имеется возможность получения кро­ ме прочности заживающей раны еще двух важных характеристик — эластичности и 7 6 Инфекция и рана упругости (жесткость), оцениваемых по относительному удлинению образцов раны при разрыве и относительному Модулю упругости. Показатель эластичности дает важную дополнительную информацию, поскольку при растяжении эластичных тка­ ней на значительную величину, большая часть механической энергии затрачивает­ ся не на разрушение тканей, а на их деформирование (например, рубец около суста­ ва), поэтому важно, чтобы рубец был прочным и эластичным одновременно.

Сопоставление относительных модулей упругости дает возможность сравнивать между собой малодеформированные ткани в их естественном состоянии. Чем боль­ ше величина модуля упругости, тем более высокое внутреннее растягивающее на­ пряжение (которое может привести к локальным микроразрывам ткани) развивает­ ся в растягиваемом образце при ее растяжении на малые величины (на 1%). Поэто­ му слишком высокий модуль упругости свидетельствует о высокой жесткости тка­ ней, что не всегда желательно. Образование поперечных связей между высокомоле­ кулярными структурами, в том числе в живых тканях, приводит к увеличению моду­ ля упругости (Л. Нельсен, 1978).

Образование поперечных связей на начальной стадии раневого процесса прояв­ ляется увеличением относительного удлинения ткани при разрыве. Дальнейшее численное увеличение поперечных связей приводит к образованию жесткой трех­ мерной структуры, что приводит к снижению эластичности ткани. Однако в опреде­ ленных условиях эти два эффекта могут приводить к неизменности относительного удлинения при разрыве.

Необходимо отметить, что упругость является наименее динамичным показате­ лем. В то же время показатель упругости менее чувствителен к дефектам в зажива­ ющей ране (микроабсцессы, серомы, гематомы), т.к. характеризует собой сопротив­ ление деформированной ткани без ее разрушения и является более объективным показателем, характеризующим процесс раневого заживления.

БИОМЕХАНИКА ЗАЖИВЛЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННОЙ РАНЫ В настоящее время большое значение придается поискам путей оптимизации течения раневого процесса, что имеет большое значение в разработке методов борьбы с раневой инфекцией. Решение этой задачи невозможно без системы мето­ дических подходов, обеспечивающих возможность динамического контроля над процессом заживления раны и позволяющих характеризовать процесс в количе­ ственных показателях.

С этой точки зрения весьма перспективным является применение ранотензио метрии. Однако при использовании этого метода обычно фиксируется только один показатель — прочность сращения краев раны. Современные приборы позволяют более полно изучить процесс биомеханики заживления раны. В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют данные комплексного изучения показателей прочности, эластичности и модуля упругости заживающей раны, наиболее полно Глава IV. Биомеханика раневого заживления 7 " характеризующих биомеханику раневого заживления. В эксперименте проведено изучение биомеханики заживления инфицированной раны.

Исследование проводили на модели инфицированной раны, полученной по ме­ тоду A. Moller и В. Rydberg (1969). В качестве лабораторных животных использова­ ли половозрелых белых крыс линии Vistar. В качестве инфицирующей дозы исполь­ зовали 0,2 мл взвеси множественно-устойчивого штамма S. aureus, содержащей микробных тел в 1 мл. Исследованию подвергались стандартные полоскиткани из ран шириной 0,5 см, которые забирали у животных, выведенных из опыта на 3, 7, 14 и 21 сут. Так как наиболее выраженные изменения в ране происходят на ран­ них этапах процесса заживления — в фазах воспаления и регенерации, чаще все­ го являющихся объектами лечебного воздействия, исследование было ограничено 21 сут. Биомеханические свойства ран изучали при помощи универсального прибо­ ра для механических и термомеханических испытаний полимерных волокон и пле­ нок модели УМИВ-3.

Прочность раны Прочность — свойство тканей заживающей раны (послеоперационного рубца) про­ тивостоять разрушению под действием внешней силы. В табл. 9 представлены данные о прочности заживающих инфицированных ран у экспериментальных животных.

Таблица Прочность заживающих инфицированных ран День исследования Количество животных Прочность (г) 3-й 5 22,8±4, 7-й 11 85,5±9, 14-й 8 272,5+25, 21-й 17 402,4±33, Кожа животных 5 1880,0±38, Полученные данные свидетельствуют о том, что прочность заживающей инфи­ цированной раны увеличивается с 3 по 21 сут, однако динамика этого процесса нео­ динакова. Наиболее выраженный прирост прочности ран приходится на период до 14 сут. На 7 сут он составил 270%, на 14 — 220%, а на 21 сут — 50% по сравнению с предыдущим исследованием.

По отношению к прочности неповрежденной кожи прочность заживающей ин­ фицированной раны на 7 сут составила 4,5%;

на 14 сут — 14,5% (обычные сроки снятия швов после хирургических вмешательств). На 21 сут прочность ран состави­ ла 21,4% от данного показателя неповрежденной кожи.

Полученные данные соответствуют литературным данным по морфогенезу за­ живающей раны. Так, фибропластические процессы в регенерирующей ране мини У "7S Инфекция и рана мально выражены в течение 3-4 сут после ранения, когда имеет место воспалитель­ ная и сосудистая реакции, регенерация эпидермиса и формирование струпа. В этот так называемый «латентный» период, предшествующий продукции коллагена, за­ пас прочности раны в большей степени зависит от адгезии эпидермальных клеток.

Работами D. Douglas (1968) и J. Viljanto (1964) установлено, что увеличение прочности раны после «латентного» периода зависит главным образом от содержа­ ния коллагена в ране. Прочность раны заметно нарастает в период образования коллагена, а более поздний период заживления в фазе дифференциации коллагено вых волокон не зависитот содержания коллагена.

Известно, что в хирургической ушитой ране синтез коллагена достигает макси­ мума с 7 до 21 сут, а затем уменьшается.

Эластичность раны Эластичность — величина, характеризующая относительное удлинение тела при разрыве vi выражается в процентах по отношению к начальной длине образца.

В табл. 10 представлены данные эластичности заживающей инфицированной раны.

Таблица Эластичность заживающей инфицированной раны День исследования Количество животных Эластичность, % 3-й 5 16,8±2, 7-й 11 16,8±1, 14-й 8 15,1±1, 21-й 17 22,1±1, Кожа животных 5 21,4±0, Полученные данные свидетельствуют о том, что уже на ранних этапах процесса заживления рана имеет определенную эластичность, приближающуюся к эластич­ ности неповрежденной кожи.

Данный показатель на 3 сут и 7 сут составляет 78,5%;

на 14-е сут — 70,5% от эластичности неповрежденной кожи, а на 21 сут даже превосходит аналогичный показатель кожи и составляет 103,2%.

В отличие от прочности, эластичность заживающей инфицированной раны име­ ет другую направленность динамики. Данный показатель оставался на уровне 16% до 14 сут, а к 21 сут увеличивался до 22%. Очевидно, на 3-7 сут эластичность раны в большей степени обеспечивается за счет имеющего место в этот период заметного увеличения аморфного, промежуточного вещества, основу которого составляют му кополисахариды. К 14 сут эластичность раны возрастает за счет фиброплазии и к 21 сут — преимущественно за счет начинающейся реорганизации коллагеновых структур. ',' Глава IV. Биомеханика раневого заживления "7Э Модуль упругости раны Модуль упругости характеризует собой жесткость ткани и определяется путем отношения силы, необходимой для деформирования тела на 1%, к площади попе­ речного сечения образца, умноженной на 100. В связи с тем, что исследованию подвергались стандартные полоски ткани из заживающих ран с практически по­ стоянной площадью поперечного сечения, модуль упругости выражали в граммах.

В табл. 11 представлены данные динамики модуля упругости заживающей инфици­ рованной раны.

Таблица Модуль упругости заживающей инфицированной раны День исследования Количество животных Модуль упругости (г) 3-й 5 0,92±0, 7-й 11 3,29±0, 14-й 8 6,37±0, 21-й 17 8,77±0, Кожа животных 5 94,40±2, Они свидетельствуют о том, что модуль упругости заживающих инфицирован­ ных ран в определенной степени соответствовал показателю прочности ран и его динамике. Так, прирост модуля упругости заживающей раны на 7 сут, по сравнению с предыдущим сроком исследования составил 260%, на 14-е сут — 94% и на 21 сут — 40%. По сравнению с модулем упругости неповрежденной кожи, данный показа­ тель инфицированной раны на 7 сут — 3,6%, на 14-е сут — 6,6% и на 21 сут — 9,1%.

Как видно из полученных данных, показатели прочности, эластичности и упру­ гости, составляющие основу биомеханики раневого заживления, количественно отображают морфогенез раневых структур, что позволяет существенно объективи­ зировать оценку процесса регенерации.

Наибольшей величины данные показатели достигали на 21 сут исследования (период наиболее выраженных структурных изменений в заживающей ране). Дина­ мика изученных показателей биомеханики не является линейной. Если эластич­ ность заживающей инфицированной раны быстро возрастает и достигает величины неповрежденной кожи, то прочность раны возрастает медленно. Наименее дина­ мичным показателем является модуль упругости, характеризующий жесткость тка­ ни, формирующей послеоперационный рубец. Однако этот же показатель, являясь менее чувствительным к дефектам в ране (микроабсцессы, серомы и т.д.), так как характеризует собой сопротивление деформированной ткани, без ее разрушения является более объективной величиной, характеризующей заживающую рану.

Прогресс знании — это постоянный пересмотр предыдущих точек зрения.

Жан Пиаже Глава V РАНЕВОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ, БАКТЕРИИ И АНТИСЕПТИКИ Одним из важных факторов, влияющих на раневое заживление, является инфекция. Еще в 1944 г. W.A. Altemeier и D. Gibbs показали, что любая трав­ матическая рана в определенной степени контаминирована. Необходимо от­ метить, что хирург практически всегда имеет дело с контаминированнымй, а не стерильными ранами. Чтобы понять принципы обращения с контамини­ рованнымй ранами, необходимо отметить, что состояние здоровья не равно­ значно состоянию стерильности. Скорее, это баланс между факторами рези­ стентности организма-хозяина, как системного, так и локального характера, и мириадами бактерий. Для адекватного лечения ран необходимо соблюде­ ние этого баланса.

РАНЕВОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ И БАКТЕРИИ: ВРЕД И ПОЛЬЗА Нарушение баланса между резистентностью организма хозяина и микроорга­ низмами может быть обусловлено снижением защитных механизмов хозяина (сис­ темного или локального характера), лмбо значительным количеством бактерий в ране. С 1967 г. известно, что критическим уровнем числа бактерий в ране для боль­ шинства микроорганизмов является 105 в 1 г ткани. Если количество бактерий в ране 105 в 1 г ткани или меньше (за исключением ^-гемолитических стрептокок­ ков) то, как правило, имеет место нормальное раневое заживление. Если же содер­ жание бактерий превышает этот уровень, наблюдается расстройство процесса ране­ вого заживления.

Первыми клиническими исследованиями, подтвердившими данные о влиянии уровня бактерий в ране на ее заживление, были работы по пересадке кожи. Было показано, что если в ранах, подлежащих закрытию кожным лоскутом, уровень бак­ терий составлял 105 бактерий в 1 г ткани или ниже, — приживление лоскутов на Глава V. Раневое заживление, бактерии и антисептики S ступало в 94%. Если же уровень бактерий в ранах был выше данного уровня, — приживление наступало только в 19% случаев кожной пластики. Аналогичные ре­ зультаты были получены и при попытках первичного закрытия ран швами.

Данный постулат применим к различным видам микрофлоры за исключением Э-гемолитического стрептококка. При наличии этого микроорганизма, невзирая на его численное содержание в 1 г ткани, первичное закрытие раны швами или по­ средством пластики, как правило, бывает неудачным.

Результаты данного исследования и точное определение содержания числа бак­ терий в ране очень важны для клиники, так как в 34% случаях в ранах, клинически соответствующих для пересадки кожи, оказывается, что содержание бактерий в 1 г ткани превышает критический уровень, что и обусловливает неудачу пластической операции. Начиная с 1967 г. выполнено множество исследований, показавших, что раны, содержащие 105 бактерий в 1 г ткани и ниже, заживают физиологично, тогда как при превышении этого уровня имеет место развитие инфекционного процесса и нарушение раневого заживления.

В каждой ране кожного покрова имеется два поля заживления, которые регене­ рируют одновременно. Одно — в глубоких слоях раны, где откладывается коллаген, проходящий все стадии созревания, и другое — раневая поверхность, которая дол­ жна эпителизироваться. При содержании в ране числа бактерий выше 105 в 1 г ткани эпителизации поверхности раны не произойдет. Эпидермальные клетки не будут мигрировать через рану. Также и в глубоких слоях раны регенерация будет отсутствовать.

Ингибирование процесса заживления при высоком содержании бактерий в ране происходит вследствие действия протеаз, секретируемых микроорганизмами. Так­ же это может быть и вследствие факторов вирулентности, выделяемых специфичес­ кими видами микробов, которые тоже могут блокировать раневое заживление. Оп­ ределенную роль играет специфика самой раны. Так, если произведено первичное закрытие раны, полученной вследствие укуса человеком, наверняка произойдет на­ гноение раны из-за того, что число бактерий в 1 г ткани составит больше чем 105.

Более благоприятны в этом отношении укусы собаками, среди которых при первич­ ном закрытии воспалительные осложнения встречаются реже, чем в случае укусов человека. Связано это с тем, что в 1 мл слюны собаки содержится менее чем бактерий, тогда как в 1 мл слюны человека — выше этого уровня. Однако в случаях, если собака питается мясом, численность бактерий в 1 мл слюны будет такая же, как и у человека. В связи с большим значением, которое имеет знание численности бак­ терий в ране для определения хирургической тактики, важно своевременно опреде­ лять этот показатель.

Техника экстренного определения численности бактерий в 1 г ткани: из раны иссекается кусочек ткани, асептично взвешивается, десятикратно разводит­ ся и гомогенизируется. Навеска гомогената (0,02 мл) помещается на предметное стекло и окрашивается. Если при осмотре под микроскопом удается обнаружить хотя бы одну бактерию, это означает, что в 1 г ткани биоптата раны содержится 6- Справочник хирурга Инфекция и рана В более 105 бактерий. Отсутствие бактерий означает, что в 1 г ткани 105 или менее бактерий.

Одновременно целесообразно произвести серийный высев материала из раны на аэробные и анаэробные среды для определения абсолютного количества бакте­ рий в 1 г ткани и их идентифицировать.

Точное подтверждение степени бактериальной загрязненности раны может быть сделано бактериологически, однако предположить степень контаминации раны мож­ но на основании анамнестических и клинических данных. Наиболее важными явля­ ются обстоятельства ранения и характер ранящего предмета. Очевидно различие при ранении ножом и размозжением, вызванным загрязненным механизмом. Время также является важным фактором, обусловливающим степень контаминации ран.

Исследования показывают, что содержание числа бактерий в ранах менее чем 102 в 1 г ткани наблюдается при сроке с момента ранения не более чем 2,2 ч;

от до 105 бактерий в 1 г ткани — более 3 ч;

более чем 105 бактерий в 1 г ткани — через срок более чем 5 ч. Наиболее важна эта последняя группа пациентов, так как имен­ но она более уязвима в плане развития инфекционных осложнений. Время, необхо­ димое для достижения численности бактерий в ране критического уровня, называ­ ют «золотым периодом». В связи с этим срочная хирургическая обработка раны це­ лесообразна у пациентов, обратившихся для лечения через 5 ч и более. Хирурги­ ческая обработка является эффективным средством восстановления необходимого баланса между защитными механизмами организма и числом бактерий. Удаление нежизнеспособных тканей является основополагающим принципом.

Следующее положение — это промывание раны. Однако промывание раны даже большим количеством растворов удаляет только небольшое количество поверхнос­ тно локализующихся микроорганизмов. Улучшенной модификацией лаважа раны является применение техники «пульсирующей струи». Эффективно промывание не­ больших ран через шприц с иглой.

Какова роль антибиотиков в предотвращении развития инфекции в ране? Сис­ темное применение антибиотиков целесообразно только в том случае, если в крови или, что более важно, — в ткани достигается терапевтическая концентрация анти­ бактериального препарата в течение первых 4 ч после ранения. Показано, что бак­ терии в ткани не подвергаются воздействию антибиотиков после этого периода вре­ мени. Когда антибиотики начинают применять после периода времени, требуемого для бактериального размножения, уровень бактерий в ране даже выше, чем в случа­ ях, когда антибиотики не использовались.

Таким образом, лучший период времени для назначения антибиотиков — это 2-4 ч до нанесения раны. Когда пациент поступает для лечения после 4 ч после ранения, антибактериальное лечение малоэффективно. Если в этих случаях уста­ новлено превышение критического уровня бактерий в тканях раны, целесообразно назначение местных антибактериальных препаратов.

Присутствие бактерий в ране является важным фактором процесса раневого за­ живления. Концентрация, вирулентность, фаза роста бактерий являются важным, Глава V. Раневое заживление, бактерии и антисептики 8 но только одним аспектом среди многих других. Эндотоксины, которые стимулиру­ ют продукцию TNF, экзотоксины с их цитотоксическим потенциалом;

протеиназы, стимулирующие или подавляющие цитокиновую продукцию, все это обусловливает активность цитокинового ответа. Новые подходы к этой проблеме включают блоки­ рование прикрепления к тканям колонизирующих бактерий и использование моно клональных антител для блокады освобождения эндотоксина. Таким образом, про­ лиферация бактерий уменьшается, и их воздействие на ткань предотвращается.

Наибольшее внимание в этом плане привлекают протеиназы, которые разрушают адгезивные протеины, особенно фибронектин. Одна из этих протеиназ это дипеп тилпептидаза, которая блокирует пролилгидроксилазу. Предупреждение созрева­ ния коллагена достигается снижением активности инсулинподобных трансформи­ рующих факторов роста I и II и ряда других факторов роста, содержащих гомоло­ гичные аминокислоты. Вторичные продукты этих базовых реакций могут иметь большое значение при разработке новых терапевтических подходов в лечении ран.

В то же время это объясняет относительно невысокую клиническую ценность ис­ пользования факторов роста.

В лечении гнойно-воспалительных заболеваний и сепсиса большое значение имеет борьба с возбудителями заболеваний. В последние два десятилетия показана эффективность лечения гнойных ран при абактериальном и гнотобиологическом способе ведения больных (М.И. Кузин, 1990;

Ю.Ф. Исаков, 1990), лазеротерапии (O.K. Скобелкин с соавт., 1992), ультразвуковой обработке ран и др. Значительно менее изучены условия оптимизации заживления хирургических ран. Считается об­ щепризнанным, что чистую линейную рану следует защищать от инфекции, так как заживление инфицированной раны протекает медленнее. Действительно, при изу­ чении ушитых мышечно-фасциальных ран у крыс М. Smith и I.F. Enquist (1967) было обнаружено, что раны, инфицированные S. aureus, заживали медленнее, чем неин фицированные.

В отличие от общепринятого мнения периодически появляются работы, в кото­ рых высказывается мысль о том, что присутствие микроорганизмов оптимизирует заживление раны. Так, A. Carrel (1921), T.W. Botsford (1941), A. Tenorio et al. (1976) пришли к выводу, что небольшие количества микроорганизмов способствует зажив­ лению ран. R. Rajn et al. (1977) сообщили, что раны, инфицированные E.coli в коли­ честве 10б-109.микробных тел, были через 14 дней более прочными по сравнению с неинфицированными ранами.

Учитывая разноречивые сведения о влиянии бактерий на процесс раневого за­ живления, была поставлена цель — изучить влияние золотистого стафилококка на заживление хирургической раны.

В эксперименте использовали 27 половозрелых крыс линии Vistar, весом 200 250 г. После анестезии и подготовки кожи крысам на спине параллельно позвоноч­ нику наносили линейную рану до мышечного слоя длиной 5 см. Затем в раны вно­ сили по 0,2 мл взвеси, длительно пассировавшегося на питательных средах лабора­ торного штамма S. aureus, содержащей в 1 мл 109 микробных тел. После этого раны S4 Инфекция и рана ушивались узловыми швами шелком № 2. Животных выводили из опыта на 7, 14 и 21 сут после внутрибрюшинного введения летальной дозы тиопентала натрия.

В указанные сутки производили забор материала для бактериологического, тензио метрического и гистологического исследований.

Материал для бактериологического исследования забирали после раздвигания краев раны желатиновыми тампонами (Н.Б. Мордвинова с соавт., 1972). Тампоны взвешивали до и после взятия материала. Приготавливали разведения материала 1:1000 и 1:10000. Затем каждое разведение засевали микропипеткой трехкратно по 0,02 мл на три лунки желточно-солевого агара (Г.Н. Чистович, 1969) в чашки Петри.

Посевы инкубировали в термостате 24 ч при 37°С, подсчитывали среднее число изолированных колоний в трех секторах и вычисляли количество микроорганиз­ мов в 1 г материала.

Для ранотензиометрического и гистологического исследования специально сконструированным режущим устройством в поперечном направлении из иссе­ ченных ран забирали полоски ткани шириной 0,5 см. Исследование биомехани­ ческих свойств заживающей раны производили путем определения прочности сращения ее краев в граммах. С этой целью использовали универсальный прибор для механических и термомеханических испытаний полимерных волокон и пле­ нок модели УМИВ-3 (Россия).

Для гистологического исследования ткани из ран срезы препаратов, фиксиро­ ванных в формалине, окрашивали гематоксилином и эозином по ван Гизону. Полу­ ченные данные подвергали статистической обработке.

При анализе результатов животные в каждом сроке исследования (7,14, 21 сут) были разделены на две группы. В одну группу включали животных с меньшим ко­ личеством бактерий в ранах (менее 104 в 1 г ткани), в другую — с более высоким содержанием (105-108в 1 г ткани) (табл. 12). В ранах обеих групп животных воспа­ лительных явлений макроскопически выявлено не было.

На 7 сут раны с количеством менее 104 бактерий в 1 г ткани имели меньшую прочность сращения краев, чем раны, содержащие микроорганизмы в количестве 105-108 микробных тел.

При гистологическом исследовании ран, содержащих большие количества бак­ терий, наблюдалось выраженное разрастание грануляционной ткани с большим числом фибробластов, лимфоидных клеток, PMN. В глубоких отделах ран отмеча­ лись отеки, очаговые воспалительные инфильтраты. В ранах, содержащих меньшие количества бактерий, воспалительные изменения были менее выраженными.

На 14 сут прочность ран с количеством бактерий 105 в 1 г ткани была достоверно большей, чем ран, содержащих менее 104 микробных тел в 1 г. Для обсемененных в большей степени ран характерны очаговые воспалительные изменения в виде скоп­ ления PMN, лимфогистиоцитарной инфильтрации, умеренного отека. В ранах с мень­ шим числом бактерий наблюдались слабо выраженные воспалительные изменения.

На 21 сут прочность ран, содержащих 105-106 бактерий, не различалась — по сравнению с ранами, имевшими менее 104 микробных тел в 1 г. Гистологически в Глава V. Раневое заживление, бактерии и антисептики 8 Таблица Влияние золотистого стафилококка на прочность экспериментальной раны Бакте­ Прочность раны Сутки рии в 1 г Р Гистологические данные (г) (М ± т) ткани 7-е 91,6 ±6,4 По ходу раны разрастание грануляционной 105- ткани с большим числом фибробластов, лим фоидных клеток, полиморфонуклеарных лей­ коцитов (PMN).

<0,05 В дерме очаговый отек и небольшие гистиоци 10" 48,3 ± 4, тарные клеточные инфильтраты В глубоких отделах кожи очаговые воспали­ 14-е 105 330,0+10, тельные изменения в виде скоплений PMN, лимфогистиоцитарная инфильтрация, умерен­ ный отек.

10" <0,02 В послеоперационном поле слабая воспали­ 210,0 + 20, тельная реакция 21-е Гистиоцитарная инфильтрация операционного 105-106 372,5 + 38, поля с наличием гигантских клеток инородных тел. В глубоких отделах кожи очаговые лим фоидноклеточные инфильтраты. Там же скоп­ ления фибробластов.

Аналогичные изменения >0, 10" 375,0 + 84, ранах обеих групп выявлены сходные изменения, проявляющиеся гистиоцитарной инфильтрацией с наличием гигантских клеток инородных тел, а также скоплением фибробластов и образованием очаговых лимфоидноклеточных инфильтратов в глу­ боких отделах кожи.

Следует отметить, что внимательное наблюдение за процессом раневого зажив­ ления показывает вредность мероприятий, направленных на полную стерилизацию раны, а именно — вред частых перевязок заживающих ран и использование анти­ септиков, обладающих стерилизующим эффектом. Очевидность данного заключе­ ния скрывается за отсутствием объективных методик контроля над раневым зажив­ лением в клинической практике. Экспериментальные исследования, позволяющие использовать строго объективные, количественные методики оценки процесса ра­ невого заживления делают этот факт очевидным.

Еще в 1921 г. A. Carrel при изучении заживления открытых ран нашел, что раны, «инокулированные различными разведениями 24-часовой культуры стафилококка в бульоне», заживали быстрее, чем сходные раны, защищенные от окружающей сре­ ды стерильными повязками. Он указывал, что латентный период дорубцевания был укорочен в инфицированных ранах. Т. Botsford (1941), изучая заживление кожных ран у собак и свиней, нашел, что прочность ран, инокулированных S. aureus, была В Б Инфекция и рана больше. Он заключил: «...очевидно, что слабая инфекция оказывает благоприятный эффект на прочность раны».

Есть и клинические подтверждения этого положения. Так, необходимо ждать примерно 30-60 сут для того, чтобы в панкреатической псевдокисте образовалась достаточная по толщине оболочка. Однако известно, что абсцесс поджелудочной железы хорошо инкапсулируется за 14-20 дней. Кроме того, при наличии стафило­ кокковой инфекции можно определить значительные отложения коллагена в обо­ лочке абсцессов.

Убедительно подтверждает это и работа S.M. Levenson et al. (1983), в которой показано, что умеренный, но статистически достоверный эффект ускорения ране­ вого заживления наблюдался при инокуляции кожных ран у крыс S. aureus в дозе 102 перед ушиванием ран, и этот эффект был значительно больше при инокуляции ран S. aureus в дозе 10s-108. Авторы, мнение которых мы разделяем, считают, что S. aureus стимулирует «оптимальную» воспалительную реакцию в ране и таким об­ разом способствует ранней инфильтрации раны клеточными, гуморальными и дру­ гими элементами до степени, которая ускоряет раневое заживление, включая эндо телиальнуюи фибробластическую пролиферацию, образование новых сосудов, син­ тез протеогликанов и коллагена. Если же воспалительная реакция чрезвычайно вы­ ражена и стимул очень велик, особенно при образовании гноя, процесс заживления замедляется, что легко фиксируется и служит основным аргументом отрицательной оценки влияния микроорганизмов на раневое заживление.

S.M. Levenson et al. (1983) обнаружили стимулирование раневого заживления только под влиянием S. aureus (испытано 7 штаммов) и не выявили такого эффекта при использовании штаммов других микроорганизмов (S. epidermidis, P. aeruginosa и др.). Данные авторы считают, что ответственными за ускорение раневого зажив­ ления являются специфические эндонуклеазы и компоненты клеточной оболочки S. aureus (рибитол, протеин А, полисахарид 263).

Результаты исследований Т.К. Ratcliff et al. (1981) показали, что протеин А зна­ чительно увеличивает продукцию интерферона-г макрофагов, стимулирующего клеточную пролиферацию, фиброплазию и синтез коллагена. Данные же Т.К. Hunt (1980) указывают на большую роль макрофагов в процессе раневого заживления.

По-видимому, увеличение прочности ран с наличием в 1 г ткани 105-108 микроб­ ных тел S. aureus по сравнению с ранами, содержащими менее 104 бактерий, является следствием продукции золотистым стафилококком протеина А и полисахарида 263, содержащихся в большинстве штаммов микроорганизмов данного вида, которые об­ ладают стимулирующим действием на процесс раневого заживления (S.M. Levenson et al., 1983). Это проявляется более выраженной клеточной и биохимической актив­ ностью в ране, а также более ранней васкуляризацией, нормализацией кровообраще­ ния и обмена энергетических и пластических веществ. Данная концепция подтверж­ дается исследованиями, проведенными на безмикробных животных М. Mijakava et al., (1958) и R.M. Donati et al., (1971) свидетельствующими, что заживление ран у сте­ рильных животных протекало так же или более медленно, чем у обычных.

Глава V. Раневое заживление, бактерии и антисептики 8 На основании проведенных исследований можно предположить наличие некое­ го «оптимального» уровня воспалительного ответа, при котором ускоряются васку ляризация и другие ключевые процессы раневого заживления.

В заключение необходимо отметить, что в данной концепции никакого противо­ речия с принципами асептики и антисептики нет. Известно, что все раны контами нированы микроорганизмами и полная стерилизация их не имеет под собой ника­ кой основы. Это доказало еще применение повязки Листера. Известно также, что далеко не все контаминированные и инфицированные раны нагнаиваются. Безус­ ловно, нет смысла в умышленной контаминации ран жизнеспособными бактериями S. aureus, однако существует убедительное основание считать, что есть компоненты, продуцируемые в ране как результат взаимодействия S. aureus и репаративных тка­ ней, которые и вызывают ускорение заживления. Возможно, эффект ускорения ра­ невого заживления можно будет получить путем введения в рану соответствующе­ го химического агента, полученного из оболочки S. aureus, или путем применения соответствующей вакцины, что может иметь значение для.клинической практики.

РАНЕВОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ И АНТИСЕПТИКИ:

ПОЛЬЗА И РИСК Хирурги часто применяют антисептики, полагая, что таким образом будет сни­ жаться активность инфекционного процесса в ране, хотя это далеко не всегда имеет место. Более того, экспериментальные исследования показывают, что такие хлорак тивные растворы, как Eusol (Edinburgh University Solution of Lime) — нестабильный раствор гипохлорита кальция и хлорамин, вредят процессам раневого заживления.

Антисептики-красители, поверхностно-активные вещества (ПАВ) широко ис­ пользуются в лечении ран. Более ранние исследования свидетельствуют о пользе их применения для лечения инфицированных и гнойных ран. Только Н. Mobacken и В. Zederfelt в 1973 г. сообщили о повреждающем действии красителей-антисепти­ ков на процесс раневого заживления. Исследованиями D. Faddis et al. (1977) пока­ зано, что детергенты оказывают повреждающее действие на хрящ, синовиальную оболочку суставов и другие мягкие ткани. Их использование приводит к повыше­ нию чувствительности к инфекции и нарушает процесс раневого заживления.

Хлорамин-Т, повидон-иодин, эозин и нитрат серебра в концентрациях, применя­ емых в клинике, оказывают ингибирующее, однако статистически не достоверное влияние на рост грануляций в ранах. Бриллиантовый зеленый (0,5%-ный) раствор оказывает высокотоксичное действие на делящиеся клетки, а формирование грану­ ляционной ткани почти полностью ингибируется. Pioctanin (0,5%-ный раствор) препятствует росту грануляций, а красители, содержащие triphenylmethan, взаимо­ действуя с ДНК клеток, пролонгируют фазу воспаления. Они ингибируют формиро­ вание коллагена, синтез РНК-и снижают потребление кислорода грануляционной SB Инфекция и рана тканью (Н. Mobachen et al., 1974). В то же время эффект на ткани заживающей раны 0,05%-ного водного раствора хлоргексидина приближается к эффекту физиологи­ ческого раствора (S.S. Brennan et al., 1986).

Антисептики, активные в отношении раневой микрофлоры, но обладающие по­ вреждающим действием на процесс раневого заживления, должны применяться на начальных этапах лечения гнойных и инфицированных ран, однако в последующем по мере очищения ран целесообразно использовать менее токсичные антисептики.

Для борьбы с раневой инфекцией в хирургической практике часто производит­ ся обработка операционных и инфицированных ран антисептическими растворами.

Вместе с тем, рабочие концентрации ряда антисептиков оказывают повреждающее действие на регенерирующую ткань, что замедляет репарацию раны. Это ставит вопрос о целесообразности уничтожения всей микрофлоры, особенно контаминант ной, в заживающей ране. Приведенные данные указывают на необходимость диф­ ференцированного подхода к выбору антисептиков в зависимости от их поврежда­ ющего действия на регенерирующие ткани и наличия микрофлоры в ране. Вместе с тем, при оценке этого явления следует учитывать, что присутствие микроорганиз­ мов в ране в случае сниженной функции иммунной системы может привести к гене­ рализации воспалительного процесса.

Антисептические препараты, используемые при обработке хирургических ран, должны иметь оптимальный антибактериальный эффект при минимальном повреж­ дающем действии на ткани.

В лечении инфицированных и гнойных ран широко используются различные антимикробные препараты, среди которых антисептики занимают важное место.

Однако имеются сообщения о том, что наличие в ране определенного количества микроорганизмов способствует ускорению процесса раневого заживления, а по­ тому нельзя безоговорочно считать целесообразным полное уничтожение микро­ флоры в ране (О.С. Мишарев с соавт., 1987;

A. Tenorio et al., 1977;

J.W. Levenson et al., 1983 и др.). Было изучено влияние антисептиков различных классов с оцен­ кой антимикробного действия и влияния на регенерирующие ткани в инфициро­ ванной ране.

Экспериментальную модель инфицированной раны создавали по методу A. Moller и В. Rydberg (1969). Изучение процесса заживления ран производили комплексно.

При клинической оценке ран учитывалась инфильтрация краев ран в мм, которые переводились в условные баллы. Для гистологического исследования срезы краев ран, фиксированных в формалине, окрашивали гематоксилин-эозином по ван Гизо ну. Бактериоскопическое исследование проводилось после окрашивания мазков синькой Леффлера. Биомеханические свойства ран и неповрежденной кожи оцени­ вали по трем параметрам: прочности, эластичности и упругости (О.С. Мишарев с соавт., 1984). В качестве антибактериальных средств использовали препараты из различных групп антисептиков: первомур (препарат «С-4», смесь 30%-ной Н 1:177 и 100%-ной муравьиной кислоты 1:119);

хлоргексидин.биглюконат (1:2000);

лаурилсульфат натрия (1:100). Контрольным лабораторным животным в раны вно Глава V. Раневое заживление, бактерии и антисептики ВЭ сили 0,9%-ный раствор хлорида натрия. В каждой серии использовали по 20 лабо­ раторных крыс линии Vistar. Контрольные исследования ран производили на 3, 7, и 21 сут после внесения в раны инфицирующей дозы множественно устойчивого госпитального штамма S. aureus, содержавшей в 1,мл 109 микробных тел. Животные выводились из опыта путем внутрибрюшинного введения летальной дозы тиопен тала натрия. Полученные данные обрабатывались статистическими методами.

При клинической оценке заживающих ран выявлено постепенное уменьшение перифокальной инфильтрации с 3 по 21 сут, однако процесс этот был неодинако­ вым по отношению к различным антисептикам. Так, при использовании лаурилсуль фата натрия инфильтрация опытных ран на 3 сут была менее выраженной, чем кон­ трольных (р < 0,05). На 7 сут различий между опытными и контрольными ранами для всех испытанных антисептиков выявлено не было. Более выраженная инфильт­ рация в опытных ранах на 14 сут наблюдалась только при использовании первому ра (р < 0,05). Следует отметить, что при использовании хлоргексидина биглюконата.

инфильтрации на 14 и 21 сут вообще выявлено не было.

Изучение численности бактерий в ранах показало, что количество микроорга­ низмов в ранах сразу после контаминации и экспозиции 30 мин достоверно не раз­ личалось. Наиболее сильным антимикробным действием среди испытанных анти­ септиков обладал хлоргексидин биглюконат, который сразу после применения по­ давлял всю микробную популяцию и предупреждал развитие инфекции в ране. При использовании лаур ил сульфата натрия наблюдалось достоверное снижение числен­ ности S. aureus в ране по сравнению с контрольными ранами сразу после примене­ ния. На 3, 7, 14 и 21 сут исследования количество бактерий в ранах опытных и контрольных животных было близким.

При гистологическом исследовании на 3 сут в опытных и контрольных ранах выявлено: среди отечной стромы вблизи сосудов располагались крупноочаговые воспалительные инфильтраты. Микроскопически в местах скопления лейкоцитов обнаружена кокковая флора. Степень выраженности данных изменений по срав­ нению с контролем была больше при использовании первомура, меньше при при­ менении хлоргексидина биглюконата и не отличалась при применении лаурил сульфата натрия.

На 7 сут в опытных и контрольных ранах обнаружены регенерация покровного эпителия, инфильтрация плазматическими клетками, эозинофилами, фибробласта ми по ходу раны и микроабсцессы в некоторых местах. Более выраженные воспали­ тельные явления по сравнению с контролем имели место в опытных ранах при при­ менении первомура, где абсцессы располагались довольно глубоко от поверхности раны. При использовании хлоргексидина биглюконата и яаурилсульфата натрия различия между контрольными и опытными ранами были минимальны.

На 14 сут в ранах отмечено завершение репаративных процессов эпидермиса и формирование в дерме соединительной ткани с большим количеством мелких сосу­ дов капиллярного типа. Однако при применении первомура воспалительные явле­ ния, а также обширные лимфоидные инфильтраты, к этому времени не исчезали.

Инфекция и рана эо При применении остальных антисептиков значительной разницы между конт­ рольными и опытными ранами не выявлено.

На 21 сут в области послеоперационного рубца образовывалась плотная фиб­ розная ткань. В глубоких отделах кожи имелись очаговые отеки и нерезкая, пре­ имущественно вокруг сосудов, пролиферация фибробластов. Воспалительные явле­ ния были умеренно выражены при использовании первомура и полностью отсут­ ствовали в контрольных ранах и при применении хлоргексидина биглюкоката и лаурилсульфата натрия.

При исследовании биомеханических показателей инфицированных ран уста­ новлено, что при использовании антисептиков наблюдается возрастание прочно­ сти ран с 3 по 21 сут. При сравнительной оценке действия антисептиков выявле­ но, что наименее прочными на 7 сут были раны после применения первомура.

Однако к 14 сут прочность ран, обработанных этим антисептиком, была наиболь­ шей, что свидетельствует о двухфазности действия данного антисептика. Однако к 21 сут после применения первомура не наблюдалось прироста прочности ран, тогда как после использования других антисептиков отмечено возрастание зна­ чений данного показателя. Прочность ран, обработанных лаурилсульфатом натрия, была наибольшей, причем стимулирующий эффект был равномерным на всем про­ тяжении периода заживления ран. Сходный эффект, но в менее выраженной степе­ ни оказывал хлоргексидин биглкжонат.

Аналогичная динамика имела место и в отношении модуля упругости зажива­ ющих ран. Наибольшей величины данный показатель достигал к 21 сут после при­ менения лаурилсульфата натрия. Однако он составил только 13,3% от модуля уп­ ругости неповрежденной кожи, что свидетельствует о медленном восстановлении значения данного показателя. Следует отметить тот факт, что на 14-21 сут после применения первомура, несмотря на отсутствие увеличение прочности раны, уп­ ругость ее возрастала в два раза. Прирост упругости ран был наибольшим в тече­ ние первых 14 сут.

Антисептики по-разному влияли на эластичность ран. При применении перво­ мура наблюдалось постепенное увеличение этого показателя к 21 сут до значения эластичности неповрежденной кожи. При использовании хлоргексидина и лаурил­ сульфата натрия эластичность уже на ранних этапах заживления превосходила ана­ логичный показатель неповрежденной кожи и сохранялась на высоком уровне до 21 сут и составила для хлоргексидина биглюконата 129%, для лаурилсульфата на­ трия 118% от значения эластичности неповрежденной кожи.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что хлоргексидин биглюконат и лаурилсульфат натрия оказывают как антимикробное, так и стимулирующее влия­ ние на процесс раневого заживления, способствуя одновременно быстрейшей нор­ мализации биомеханических показателей заживающей раны. Напротив, первомур, являясь наиболее сильным антисептиком, обладал значительным повреждающим действием на процесс раневого заживления, о чем свидетельствует длительное со­ хранение воспалительных явлений в ранах, в том числе микроабсцессов, располага-, Глава V. Раневое заживление, бактерии и антисептики ющихся глубоко от поверхности ран и, как следствие — медленную нормализацию биомеханических показателей заживающей инфицированной раны.

На основании проведенных исследований представляется сомнительной целе­ сообразность применения сильных антисептиков, обладающих стерилизующим эф­ фектом на инфицированную рану и повреждающим эффектом на процесс регенера­ ции. Неосторожное и интенсивное применение таких антисептических препаратов, особенно у пациентов со сниженной функцией иммунной системы, может вызывать противоположный эффект — не локализовать инфекцию в ране, а наоборот, нару­ шая функционирование защитных механизмов в ране, способствовать ее распро­ странению.

Мы можем столько, сколько знаем.

Ф.Бэкон Глава VI РАНЕВОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ По данным ВОЗ, количество больных сахарным диабетом составляет 3-5% на­ селения земного шара, из них каждый второй является потенциальным пациентом хирургического отделения. Так, больные диабетом составляют от 6 до 20% от всех больных в любом госпитале США. В промышленно-развитых странах от 10 до 20% населения старше 60 лет страдают сахарным диабетом (P. Laing, 1994). Около 4% населения страдает сахарным диабетом, среди них у 3% больных выполняют ам­ путацию нижних конечностей (Н.Н. Чур, 1998). Значительные нарушения угле­ водного обмена у 80% больных сахарным диабетом приводят к развитию диабети­ ческих ангиопатии с преимущественной локализацией в нижних конечностях с образованием хронических, медленно заживающих язв (A.M. Светухин и М.В. Про кудина, 1998).

После открытия инсулина результаты лечения хирургических заболеваний у больных сахарным диабетом значительно улучшились. Однако уровень послеопера­ ционных раневых осложнений у данной категории пациентов все еще составляет от 6 до 40% (J. Apelqvist et al., 1992). Считается, что у больных диабетом имеет место нарушение процесса раневого заживления, хотя до сих пор до конца не изучены все особенности диабета, лежащие в основе такой предрасположенности. Недостаток ясности имеет место отчасти вследствие методических различий в исследованиях, влияющих на интерпретацию полученных результатов и затрудняющих сравнение полученных данных. Ряд авторов ограничивается изучением раневого заживления у пациентов только с одним типом сахарного диабета, тогда как другие — объеди­ няют в исследованиях больных диабетом I и II типов (инсулиновая недостаточность, инсулиновая резистентность). Оценка результатов исследований затрудняется раз­ личиями применяющихся медикаментов для лечения диабета (инсулин, оральные гипогликемические препараты, диета). Не всегда учитываются сопутствующие фак­ торы риска — возраст, тучность пациентов, различные заболевания и др. Использу­ ются различные методики определения уровня глюкозы в крови, что влияет на точ­ ность получаемых результатов (G.A. Holloway et al., 1993).

Существует диабет I типа (5-10% среди всех больных диабетом) и диабет II ти­ па (около 90%). При обоих типах заболевания имеют место расстройства метабо Глава VI. Раневое заживление и сахарный диабет ЭЗ лизма углеводов, белков и жиров, связанные с нарушением продукции или утили­ зации инсулина.

Диабет I типа развивается в молодом возрасте, характеризуется быстрым разви­ тием и связан с недостаточной продукцией инсулина. В основе заболевания лежат аутоиммунный, вирусный и другие факторы. При диабете могут продуцироваться инсулиновые антитела, индуцированные медикаментами. При этом инсулина выра­ батывается меньше необходимого уровня, вследствие чего нарушается метаболизм глюкозы и развивается гипергликемия. У больных диабетом I типа клетки имеют большее, чем в норме, число рецепторов инсулина, что является компенсаторным механизмом, однако недостаточным для предотвращения гипергликемии. При хро­ нической гипергликемии пациент находится в состоянии катаболизма, при котором наблюдается снижение запасов белка и жира и имеет место отрицательный азотис­ тый баланс. В результате гипергликемии развиваются гликозурия, полиурия, кетоз, дегидратация и снижение массы тела — классические симптомы ювенильного диа­ бета. Пациенты с диабетом I типа инсулинзависимы и для их лечения необходим экзогенный инсулин.

Диабет II типа обычно встречается у тучных субъектов и характеризуется неза­ метным и медленным началом, обычно в возрасте после 40 лет. Неизвестно, что является первопричиной развития заболевания, однако при данном типе диабета развивается резистентность к инсулину и имеет место повышенное образование жира. Клетки-мишени имеют сниженное количество инсулиновых рецепторов и бо­ лее низкий уровень метаболизма. У пациентов с диабетом II типа имеет место сни­ жение панкреатического ответа после нагрузки глюкозой. Таким образом, отсут­ ствует адекватный инсулиновый ответ, необходимый для регулирования глюкоз ной нагрузки. Снижение инсулинового ответа, вместе с резистентностью к инсули­ ну, вызывает гипергликемию. При диабете II типа, так же как и при диабете I типа имеют место большие калорические потери, однако наличие гиперфагии и частый прием пищи намного превышает потребность организма, в связи с чем эти пациенты остаются тучными. Использование диеты,, мероприятий, способствующих снижению веса, могут повысить чувствительность к инсулину. Применение оральных гипогли кемических агентов (ОГА) у 80-90% пациентов с диабетом II типа может быть эффек­ тивным, в связи с чем использование экзогенного инсулина требуется не всегда.

Гипергликемия и гликозурия не обязательно являются симптомами диабета и могут носить симптоматический характер, как реакция на стрессовую ситуацию.

Еще в 1892 г. Е. Smith и Т. Durham, выделили этих пациентов в своей классификации диабета. В настоящее время такие пациенты встречаются все чаще. У большинства хирургических больных развивается интолерантность глюкозы, индуцированная анестезией и операционным стрессом.

При стрессе (травма, наркоз, операция) в организме увеличивается уровень «стрессовых» гормонов — адреналина, глюкагона, кортизола и гормона роста. Эти гормоны противодействуют эффектам инсулина, способствуя повышению уровня глюкозы крови. В результате у пациентов возрастает потребность в инсулине. При Инфекция и рана Э этом больные диабетом II типа, в обычном состоянии находящиеся только на диете или получающие ОГА, временно могут требовать введения экзогенного инсулина для коррекции гипергликемии. Такие ситуации могут способствовать первичному выявлению диабета у некоторых пациентов в пред- или послеоперационном перио­ де (P. Reichard et al, 1993).

К типичным осложнениям у больных диабетом обоих типов относятся сосудис­ тые и нейропатические заболевания. Макроваскулярные осложнения связаны с ус­ корением развития атеросклероза и ростом склонности к поражению периферичес­ ких сосудов, инфаркту миокарда и цереброваскулярным расстройствам. Микровас кулярные осложнения включают поражение мелких сосудов, ретинопатию, нефро патию и связаны с утолщением базалъной мембраны капилляров. Нейропатические осложнения обусловливают нарушение чувствительности, моторные расстройства и способствуют развитию язв стопы.

В течение нескольких последних десятилетий плановая хирургическая помощь больным диабетом непрерывно расширялась, и в настоящее время уровень операци­ онного риска у них сравним с таковым у пациентов, не страдающих диабетом. Пер­ вым шагом на этом пути было введение предоперационной диеты, когда в 1914 г.

F.M. Allen в США популяризировал голодание. Рекомендуемое количество приема углеводов перед операцией соответствовало уровню, при котором у пациента исче­ зала гликозурия. Такой способ подготовки больных в предоперационном периоде быстро завоевал популярность. Уже к 1920 г. D.M. Berkman из клиники Мауо сооб­ щил об успешном хирургическом лечении 126 из 134 больных диабетом, подготов­ ленных к операции таким образом. Однако данный режим диеты был эффективным только для пациентов, у которых заболевание начиналось во взрослом состоянии (II тип диабета), и не давал результатов у пациентов с ювенильным диабетом (диа­ бет I типа).

Открытие инсулина в 1922 г. произвело переворот в лечении диабета и позво­ лило значительно расширить хирургическую помощь больным диабетом, в том чис­ ле пациентам, у которых заболевание не могло контролироваться только диетой.

Литература последующих 10 лет свидетельствует о быстром внедрении инсулино терапии. К 1940 г. J.A. Green et al. сообщают об операциях у 324 больных диабетом, результаты лечения которых были сравнимы с результатами у пациентов, не стра­ дающих этим заболеванием. Следует отметить, что в тот период антибиотики не применялись и реконструктивные сосудистые операции для улучшения кровотока на нижних конечностях не осуществлялись.

Однако, несмотря на значительные достижения, больные диабетом и в настоя­ щее время в ряде случаев все еще имеют более высокий уровень раневых осложне­ ний. P.J.E. Cruse и R. Foord (1973), анализируя результаты лечения 23 649 пациен­ тов, обнаружили, что при диабете имеется риск развития инфекционных осложне­ ний после «чистых» операций в 5 раз выше, чем у пациентов без диабета. Тучные пациенты также относятся к группе повышенного риска, у них данный показатель достигает 13,5%. Это важно иметь в виду, так как у данной категории больных при Глава VI. Раневое заживление и сахарный диабет Э отсутствии явного диабета нередко развивается интолерантность глюкозы при хи­ рургическом стрессе (Т.А.Stein et al., 1979;

М.Е. Levin, 1998).

В настоящее время считается, что больные диабетом при адекватном лечении и хорошо корригируемой гипергликемии имеют такой же риск развития послеопера­ ционных раневых осложнений, как и обычные пациенты.

Экспериментальные исследования процесса раневого заживления при диабете в большинстве случаев выполняются на модели диабета, полученной у лабораторных животных при помощи аллоксана или streptozotocin. При изучении заживления ран у лабораторных животных (мыши, хомяки, крысы) с диабетом I типа обнаружено снижение числа PMN, увеличение отека, снижение численности фибробластов, кол лагенового синтеза, прочности ран, а также снижение образования грануляцион­ ной ткани в ране. У животных, получавших инсулин, все показатели были лучше.

Причем при назначении инсулина в течение первых 8 ч после нанесения раны ра­ невое заживление улучшалось (увеличивалось количество PMN, фибробластов и об­ разование коллагена в ране) даже в условиях неполной нормализации уровня глю­ козы в крови животных. В'то же время при изучении прочности ран через 8 недель после травмы было обнаружено, что необходим близкий к нормальному уровень глюкозы в крови для восстановления коллагенового синтеза у животных с гипер­ гликемией.

S. Rosenthal et al. (1962) и A. Prakash et al. (1974) сообщили о снижении проч­ ности ран у инсулиндефицитных животных. W.H. Goodson и Т.К. Hunt (1977) обна­ ружили уменьшение содержания коллагена в ранах у животных с диабетом, в кото­ рые были имплантированы специальные цилиндры. E.R. Arguilla et al. (1976) иссле­ довали заживление колотых ран глаза у инсулиндефицитных крыс. Эти раны эпите лизируются в течение 72 ч. Авторы установили, что наибольшее снижение коллаге­ нового синтеза наблюдалось у крыс с диабетом. Назначение инсулина способство­ вало уменьшению этих отклонений.

W.H. Goodson и Т.К. Hunt (1978) установили, что у животных с диабетом назна­ чение инсулина большее значение имеет на ранних стадиях раневого заживления.

Если инсулин назначался непосредственно после нанесения раны, количество об­ разующейся грануляционной ткани в ранах у животных было практически нормаль­ ным. Причем содержание грануляционной ткани было нормальным, даже если на­ значение инсулина прерывали с 11 до 21 сут. И наоборот, если инсулин назначался через 10 сут после нанесения раны, это не приводило к возрастанию количества грануляционной ткани.

Ранняя фаза заживления, в течение которой назначение инсулина имеет реша­ ющее значение, является периодом воспалительного ответа. Обнаружение наруше­ ний в этой фазе у животных с диабетом коррелирует с известными данными о нару­ шении функциональной активности лейкоцитов у больных диабетом. При этом име­ ет место снижение хемотаксиса, фагоцитоза и внутриклеточного киллинга. Иссле­ дования свидетельствуют, что расстройства процесса заживления раны в период воспалительной фазы, особенно элиминация макрофагов, описанная S. Leibivich и ЭБ Инфекция и рана R. Ross (1975), являются непосредственной причиной последующего нарушения пролиферации фибробластов и синтеза коллагена. Таким образом, неудовлетвори­ тельное заживление ран у пациентов с диабетом может быть связано с дефектом воспалительного ответа (G.A. Holloway et al., 1993).

То, что дефицит инсулина большее влияние оказывает в фазе воспаления и мень­ ше влияет на коллагеновый синтез, подтверждается результатами исследований на клеточных культурах ткани. Инсулин стимулирует синтез РНК и неколлагеновый синтез белка фибробластами в тканевых эксплантатах, при этом только минималь­ но воздействуя на синтез коллагена и ДНК. D.B. Villie и M.L. Powers (1977) показали, что синтез коллагена фибробластами в тканевой культуре пропорционален нали­ чию глюкозы в тканевом субстрате и что присутствие инсулина не оказывает влия­ ния на этот процесс. Синтез коллагена возрастал при увеличении концентрации глюкозы от 1 до 7%.

Имеются клинические сообщения об ускорении заживления ран при местном применении инсулина. Однако явное отсутствие эффекта инсулина на синтез кол­ лагена per se позволяет усомниться в результатах этих исследований. При введении инсулина в сетчатые цилиндры, имплантированные в раны, не обнаружено положи­ тельного эффекта ни в сроках отложения коллагена, ни в утилизации глюкозы. Та­ ким образом, при дефиците инсулина наблюдается нарушение процесса раневого заживления у животных (P.J. Dyck, 1992). Инсулин способствует восстановлению процесса раневого заживления, однако только при назначении перед началом вос­ палительной фазы.

При исследовании раневого заживления у мышей б-8-недельного возраста с ди­ абетом взрослого типа и тучностью также установлено нарушение заживления ран.

В частности меньше образовывалось коллагена. Причем назначение инсулина в дозе, адекватной для коррекции гипергликемии, не улучшало процесса раневого за­ живления. Эти данные имеют большое значение для разработки методов адекватно­ го лечения больных диабетом в послеоперационном периоде. Следует не только контролировать гипергликемию, но и выяснять, имеется ли у пациента дефицит ин­ сулина или инсулиновая резистентность (W.H. Goodson и Т.К. Hunt, 1979).

Сообщения о повышенной склонности к развитию инфекции больных диабетом инициировали исследования по изучению процесса раневого заживления при дан­ ной патологии. Первая фаза процесса раневого заживления (воспалительная) ха­ рактеризуется сосудистыми и клеточными реакциями, которые служат для отграни­ чения области травмы и защиты раны от бактериальной инфекции. Для нормально­ го протекания этой фазы необходимы адекватно функционирующие тромбоциты, PMN и моноциты. Вторая фаза раневого заживления (регенеративная) характеризу­ ется ростом новообразованных капилляров, эпителиальных клеток и образования коллагеновых фибрилл. В течение этой фазы для синтеза коллагена необходима адекватная пролиферация фибробластов.

Большинство клинических исследований по раневому заживлению у больных сахарным диабетом посвящено изучению функциональной активности PMN. Так как Глава VI. Раневое заживление и сахарный диабет 9 PMN обеспечивают первую линию защиты против раневой инфекции, предполага­ лось, что возрастание частоты раневой инфекции у больных диабетом связано с дефектами функционирования PMN. Изучались изолированные свойства PMN, вклю­ чая адгезию к сосудистому эндотелию, хемотаксис, фагоцитоз и внутриклеточный бактериальный киллинг.

В изучении первой фазы процесса раневого заживления прослеживаются два основных подхода. При одном из них in vitro исследуется функция PMN, изолиро­ ванных от больных диабетом и пациентов контрольной группы. При этом PMN по­ мещались в различные условия — в бактериальные суспензии (для изучения фаго­ цитоза), сыворотку с различными субстанциями (для изучения хемотаксиса) и ка­ пилляры с нейлоновыми волокнами (для изучения адгезии). Состав сыворотки, в которой находились клетки, менялся для оценки влияния различных концентраций глюкозы и инсулина.

Второй подход в изучении первой фазы процесса раневого заживления заклю­ чался в гистологическом исследовании интегрального ответа клеточных и ткане­ вых реакций через установленные интервалы времени после нанесения раны.

Несмотря на большое количество исследований по изучению функции PMN, большинство из них посвящено фагоцитозу и внутриклеточному киллингу. Чаще всего авторы в своих работах объединяют больных с диабетом I и II типа. Результа­ ты большинства исследований свидетельствуют о том, что при гипергликемии на­ блюдается нарушение способности PMN осуществлять эффективный фагоцитоз и внутриклеточный киллинг. Одновременно установлено, что фагоцитарный и мик робицидный эффекты могут быть оптимизированы коррекцией уровня глюкозы в крови при использовании экзогенного инсулина, а также при применении ОГА. Од­ нако в ряде исследований показано, что хотя фагоцитоз и бактериальный киллинг PMN улучшались при снижении уровня глюкозы в крови, все же эти функции лейко­ цитов полностью не нормализовались. Авторы этих исследований полагают, что на­ рушения фагоцитоза и киллинга PMN у больных диабетом могут быть обусловлены как наследственными дефектами PMN, так и патологическими уровнями глюкозы и инсулина. Возможно, что в основе данных расстройств функции PMN лежат дефи­ цит внутриклеточного образования макроэргических соединений, нарушение опсо низации бактерий и снижение синтеза лецитина, необходимого для восстановления клеточной мембраны в процессе фагоцитоза (S.E. Moss et al., 1992).

Меньше число исследований посвящено адгезии PMN и хемотаксис, — реакциям, предшествующим фагоцитозу. Как результат травмы, в течение фазы воспаления лейкоциты прилипают к сосудистому эндотелию. J.D. Bagdade et al. (1980) демонст­ рировали in vitro нарушение адгезии PMN, которое было ликвидировано при сниже­ нии уровня глюкозы крови в крови. Этот эффект был достигнут как у пациентов, получавших инсулин (диабет I типа), так и у пациентов с диабетом II типа, которые получали Tolazamide (ОГА). Сообщается о дефекте хемотаксиса PMN у больных диа­ бетом, обусловленном дефицитом определенных клеточных и сывороточных фак­ торов.

7- Справочник хирурга Инфекция и рана эв Экспозиции инсулина и определенных концентраций глюкозы in vitro и in vivo улучшают хемотаксис PMN, однако данные эффекты не являются последовательны­ ми. D.M. Molenaar et al. (1976) изучали хемотаксис у больных диабетом I типа и здоровых родственников и обнаружили нарушение хемотаксиса у последних, что позволяет предположить наличие врожденного генетического дефекта PMN у боль­ ных диабетом, а также у их родственников. Проведенные исследования позволяют предположить, что снижение хемотаксиса может быть связано с врожденным де­ фектом PMN у больных диабетом независимо от уровня гипергликемии.

R.H. Drachman et al. (1966) обнаружили возрастание in vivo чувствительности к пневмококку типа 25 у крыс с аллоксановым диабетом. In vitro данные авторы уста­ новили снижение активности фагоцитоза пневмококков лейкоцитами от крыс-диа­ бетиков по сравнению со здоровыми животными. В то же время было показано, что лейкоциты от опытных животных функционировали как нормальные при помеще­ нии их в сыворотку здоровых крыс. При добавлении глюкозы в нормальную сыво­ ротку, вследствие чего осмолярность ее возрастала, опять имело место снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, полученных как от опытных, так и от здоро­ вых крыс. Авторы сделали заключение: гипергликемия может способствовать инги бированию фагоцитоза бактерий.

В целом, исследования, посвященные раневому заживлению у больных сахар­ ным диабетом, свидетельствуют о нарушении функциональной активности PMN, на­ рушении воспалительного клеточного ответа, снижении коллагенового синтеза и прочности ран. Однако при адекватно корригируемой гипергликемии данные нару­ шения у пациентов с диабетом могут быть значительно уменьшены (P. Laing et al., 1991).

К факторам риска, способствующим развитию раневых осложнений у больных диабетом, относятся возраст, тучность, сосудистые заболевания и нейропатия. Су­ ществует большая литература, посвященная окклюзионным заболеваниям сосудов нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Хотя точные механизмы, лежа­ щие в основе ускорения развития атеросклероза при диабете, не ясны, развитие гипоксии, нарушение питания тканей, связанные с сосудистой патологий у пациен­ тов с диабетом, вносят дополнительный риск и способствуют развитию раневых ос­ ложнений у пациентов с диабетом как I, так и II типа. Окклюзия крупных сосудов при атеросклерозе, нередко наблюдающемся при диабете, является одним из важ­ ных факторов, способствующих развитию язв и гангрены нижних конечностей.

Микроваскулярная патология (болезнь малых сосудов), наблюдающаяся у паци­ ентов с диабетом, характеризуется утолщением базальной мембраны капилляров, что приводит к возрастанию капиллярной проницаемости. Развивающееся при этом расстройство микроциркуляции способствует нарушению раневого заживления по­ средством снижения миграции лейкоцитов, доставки нутриентов и кислорода.

В 1958 г. Goldenberg et al. описали эндотелиальную пролиферацию и Schiff-no зитивные интрамуральные отложения в артериолах у 92% исследованных больных диабетом. Они также обнаружили более дистальное образование гангрены нижней г лава VI. Раневое заживление и сахарный диабет ЭЭ конечности у больных диабетом по сравнению с пациентами, не страдающими диа­ бетом, и предположили, что данная особенность связана с описанными сосудисты­ ми изменениями. Отложения в артериолах были сходны с отложениями, обнаружен­ ными ранее в почках у больных диабетом.

M.D. Siperstein (1973) предположил, что утолщение базальной мембраны капил­ ляров является первичным сосудистым повреждением у пациентов с диабетом. С воз­ растом утолщение базальной мембраны капилляров наблюдается приблизительно у 90% больных диабетом. В то же время было выявлено, что утолщение базальной мембраны капилляров является нормальным процессом при увеличении возраста и у здоровых людей. Кроме того, утолщение базальной мембраны в капиллярах на­ блюдается не у всех пациентов с диабетом. Например, оно обнаружено только у 30% больных ювенильным диабетом. Таким образом, до конца еще не выяснено, яв­ ляется ли диабетическая ангиопатия причиной или следствием нарушения ранево­ го заживления.

Исследования показывают, что микроциркуляторное русло при диабете может функционировать адекватно. Было продемонстрировано возрастание сосудистой проницаемости ш1 и [51Cr] EDTA при измерении капиллярной диффузии на пред­ плечье у больных диабетом. При измерении проницаемости диффузия в сосуды ш ш Хе и 1 инъецированных в гиперемированную мышцу передней поверхности го­ лени у больных диабетом была несколько более высокая у больных диабетом. Сход­ ные результаты были получены в исследованиях при использовании 1311 и меченно­ го альбумина.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.