WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«СУДЕБНО МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В СЛУЧАЯХ АВТОМОБИЛЬНОЙ ТРАВМЫ • А. А. СОЛОХИН Издательство "Медицина" • Москва 1968 БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА УДК 340.661 : [014.864:056.13 Монография посвящена ...»

-- [ Страница 2 ] --

Так, при падении на туловище травма черепа составляет 26,52% от общего числа повреждений головы, а при па дении на ягодицы и вытянутые ноги — 3,14%. При паде нии на голову по сравнению с другими видами падения повреждения наиболее тяжелые, так как при этом вся сила удара передается непосредственно голове.

Ранения мягких тканей головы чаще возникают от удара головой о твердый предмет и реже — при сколь жении головы по такому предмету. В первом случае в ме сте приложения силы образуются глубокие ранения, ха рактерные для этого вида травмы. Во втором — ранения более распространенные, однако менее глубокие. По вреждения, образующиеся при скольжении, проявляются в виде ссадин кожи от волочения.

Ранения мягких тканей головы при выпадении из авто мобиля наблюдаются в З 1/2 раза чаще повреждений мяг ких тканей верхних или нижних конечностей и в 2 1/2 раза чаще повреждений мягких тканей туловища. Это связано с тем, что голова не защищена одеждой и чаще других областей тела подвержена травме.

При падении на голову ранения мягких тканей чаще локализуются в теменных, реже в височных и затылоч ных областях. В затылочной и лобной областях повреж дения возникают от повторного удара головой о грунт при падении на туловище. В этих случаях они незначи тельны. При ударе лицом образуются менее обширные повреждения, чем при ударе затылочной или теменной областью, в силу большей толщины мягких тканей на ли це. На волосистой части головы образуются ушибленные, ушибленно-рваные, а иногда и скальпированные раны.

Значительное число смертельных случаев при выпа дении из движущегося автомобиля обусловлено перело мами костей черепа и обширными повреждениями веще ства головного мозга. У лиц, получивших несмертельные повреждения, переломы костей черепа наблюдаются ред ко, однако у них часто имеет место сотрясение головно го мозга, а в ряде случаев и подоболочечные кровоиз лияния.

Локализация и характер переломов костей черепа в смертельных случаях весьма разнообразны, что зависит от механизма травмы и места приложения силы. Из об щего числа переломов костей черепа большинство закры тые (89,45%). Они возникают в результате прямой трав мы при падении на голову или туловище. Открытые пере ломы (10,55%) наблюдались нами только в случаях падения на голову и ударе теменной или затылочной об ластью об ограниченный предмет.

Частота переломов отдельных областей черепа неоди накова. Изолированные переломы составляют 47,74% всех переломов, комбинированные — более половины (52,26%). Среди изолированных переломы костей осно вания наблюдаются в 5 раз чаще переломов костей сво да. Весьма неравномерно распределение переломов среди отдельных костей. Здесь, помимо механизма травмы и ме ста приложения силы, имеет значение форма и анатоми ческое строение кости. При падении на голову переломы чаще возникают в результате удара теменной, височной или затылочной областью, реже при ударе лобной обла стью и в единичных случаях при ударе лицом.

Характерно, что место начала и протяженность пере лома, как правило, соответствует месту приложения силы, где всегда на кожно-мышечном лоскуте головы имеется выраженное кровоизлияние. Переломы свода, за исклю чением редких случаев, одиночные, извилистые, различ ной протяженности (от 8 см и более) и идут в определен ном направлении — продольном (на затылочной и лобной костях) или поперечном (на теменных и височных ко стях). Линии переломов соответствуют направлению дей ствия травмирующей силы.

Среди костей свода черепа наиболее часты переломы теменных и височных костей. По нашим наблюдениям, переломы височных костей встречаются в 1 1/2 раза чаще повреждений затылочной и почти вдвое чаще поврежде ний лобной кости. Переломы теменных костей обычно одиночные, зигзагообразного вида, как правило, начина ются в области теменных бугров или вблизи стреловидно го шва. Направление переломов соответствует направле нию действующей травмирующей силы. При приложении силы в области темени линия перелома идет книзу пер пендикулярно длиннику кости по направлению к чешуе височной кости. Далее перелом переходит на основание черепа и продолжается вдоль пирамидки височной кости в направлении турецкого седла. Сагиттальное направле ние перелома на теменных костях наблюдается редко — в случаях перехода сюда переломов с лобной или заты лочной кости.

При ударе теменной областью о твердый выступаю щий предмет образуются вдавленные переломы, по очерта нию приближающиеся к форме причинившего их предме та. Такие переломы мы наблюдали в 8,33% случаев.

Множественные оскольчатые переломы теменных ко стей при выпадении из движущегося автомобиля наблю даются редко. Наряду с ними отмечаются переломы и других костей свода и основания черепа. Подобные по вреждения возникают от значительного удара при выпа дении из быстро движущегося автомобиля.

Затылочная кость менее подвержена повреждению ввиду более прочного ее строения. Переломы затылоч ной кости занимают по частоте третье место после по вреждения теменных и височных костей. Характер по вреждений затылочной кости сходен с переломами те менных костей. Различие только в направлении линии переломов, которые на затылочной кости начинаются у наружного затылочного бугра и идут вертикально на основание черепа по направлению к заднему краю боль шого затылочного отверстия или к пирамидкам височ ных костей.

Переломы лобной кости, возникающие при воздейст вии силы на область лба, встречаются редко. Их направ ление, как правило, продольное. Кверху они ведут к лоб но-теменному шву, иногда пересекают его и переходят на теменные кости, а книзу на основание черепа в перед нюю черепную ямку, к крыльям основной кости и далее на пирамидки.

Переломы основания черепа при падении на голову являются продолжением переломов свода и возникают от растрескивания кости. Это одиночные, преимуществен но односторонние переломы, чаще локализующиеся в средних и реже в задней или передней черепных ямках.

При значительных травмах черепа наблюдаются множе ственные переломы костей его основания, расположенные в двух (чаще в средних и задней )или во всех трех череп ных ямках. Направления линий переломов в этих случаях самые различные.

При падении на голову в ряде случаев происходят компрессионные переломы тел шейных (преимуществен но V, VI, VII) позвонков, сопровождавшиеся кровоизлия ниями в оболочки и размозжением спинного мозга. По вреждения грудных и поясничных позвонков наблюдают ся редко.

Переломы черепа при других видах падения (за ис ключением падения на спину и живот), возникающие При вторичном ударе затылочной или лобной областью о грунт, имеют совершенно другой механизм, локализа цию и характер.

При падении на ягодицы или вытянутые ноги пере ломы образуются на основании черепа, главным образом в задней или одновременно в задней и средней черепных ямках вокруг большого затылочного отверстия и кпереди от него у блюменбахова ската. Благодаря характерной форме перелома, напоминающей кольцо — круг, его обо значили круговым, или кольцевидным. Механизм кольце видных переломов следующий. При падении на ягодицы или стопы последние при соприкосновении с грунтом внезапно прекращают свое движение, в то время как остальные части тела (позвоночник, голова) по инерции продолжают еще двигаться. При таком падении основа ние черепа, продолжающее свое движение, насаживается на остановившийся шейный отдел позвоночника, затылоч ная кость при этом ломается по окружности большого затылочного отверстия.

Тяжесть травмы черепа определяется не только пере ломами его костей, но и повреждениями головного мозга, его оболочек и многочисленных кровеносных сосудов.

Разрывы твердой мозговой оболочки, как правило, при чиняются осколками вдавленных костей свода. В отдель ных случаях разрывы происходят от перерастяжения в результате расхождения или переломов костей основа ния черепа. Локализация разрывов весьма разнообразна, однако в большинстве случаев она соответствует месту расположения перелома.

Разрывы твердой мозговой оболочки особенно опасны тогда, когда они расположены вблизи синусов или кро веносных сосудов ввиду возможных подоболочечных кро воизлияний.

Эпидуральные кровоизлияния обычно представляют собой свертки крови различных размеров и толщины овальной формы, образовавшиеся над твердой мозговой оболочкой полушарий, главным образом теменных и ви сочных долей головного мозга.

Субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния происходят в результате повреждений сосудов мягкой мозговой оболочки и головного мозга. Характерно, что эти кровоизлияния возникают не только на стороне го ловного мозга, соответствующей месту удара, но и на противоположной. На стороне, соответствующей месту удара, эти гематомы, как правило, сочетаются со значи тельными очаговыми кровоизлияниями в коре и в веще стве центральных отделов головного мозга, в то время как на противоположной стороне кровоизлияния в веще стве головного мозга почти отсутствуют. Однако здесь могут обнаруживаться участки размозжения головного мозга, происходящие от противоудара.

Повреждение грудной клетки. При падении на туло вище и редко при других видах падения в результате уда ра грудной клеткой о грунт довольно часто возникают переломы ребер либо в месте приложения силы (пря мые), либо в отдалении от него (непрямые).

Переломы ребер при падении, как правило, односто ронние, всегда закрытые, редко бывают множественными и в нескольких точках реберной дуги. Прямые переломы возникают от прогибания ребра в месте удара, чаще по подмышечной или лопаточной линии. Непрямые — обра зуются от сгибания ребра и локализуются по околопоз воночной или среднеключичной линии.

Частота переломов отдельных ребер неодинакова. Это обусловливается механизмом травмы и анатомическим строением грудной клетки. Из общего числа переломов ребер большая их часть образуется на правой стороне грудной клетки, что связано с более частыми ударами о грунт правой поверхностью тела. Характерно, что бо лее 60% всех переломов составляют повреждения верх них и средних ребер. Среди них преобладают поврежде ния II, III, IV и V ребер. В подавляющем большинстве падений наблюдаются переломы 2—3, реже 4 и более смежных ребер с локализацией по одной анатомической линии.

Смещения концов поврежденных ребер при этой трав ме обычно не бывает. В связи с этим разрывы пристеноч ной плевры и внутренних органов, причиняемые концами переломанных ребер, почти не наблюдаются.

Повреждения внутренних органов. Повреждения внут ренних органов у лиц, выпавших из автомобиля, возни кают главным образом в результате значительного обще го сотрясения тела. Механизм повреждений от сотрясения особенно отчетливо проявляется при падении на голову, ягодицы, ноги, а в ряде случаев и при падении на туло вище. Повреждения внутренних органов вследствие уда ра образуются редко. Такой механизм наблюдается толь ко в случаях падения на туловище.

Повреждения внутренних органов при сотрясении ха рактеризуются большой тяжестью, одновременным по вреждением различных органов, симметричной локали зацией, многообразием своего характера и несоответст вием по характеру наружным повреждениям.

Из общего числа повреждений органов брюшной по лости около 60% составляют сочетанные ранения двух, трех, реже — четырех органов. Изолированные повреж дения встречаются более редко, в основном ранения пе чени. Наиболее чувствительны к сотрясению органы, об ладающие большим весом, объемом и подвижностью за счет своего связочного и подвешивающего аппарата. Та кими органами являются печень, легкие, селезенка, серд це, брыжейка и др.

Выраженность морфологических изменений в этих ор ганах зависит от степени сотрясения. К наиболее харак терным и чаще наблюдаемым изменениям относятся кро воизлияния в области связочного и подвешивающего ап парата органов, возникающие в результате разрывов сосудов, проходящих в связках при их перерастяжении;

надрывы и разрывы связок органов в результате пере растяжения при движении органа по инерции после уда ра;

разрывы, реже частичные отрывы внутренних органов в месте прикрепления связок вследствие менее прочного по сравнению со связками строения их паренхимы.

Кровоизлияния бывают различной величины и формы и, как правило, сочетаются с другими повреждениями ор гана. Преимущественно они располагаются симметрично в области корня, внутренней или междолевой поверхно сти легких;

в области серповидной связки или под кап сулой передне-верхней поверхности печени;

у ворот селе зенки вокруг сосудистого пучка и под ее капсулой;

у ворот почек, под их капсулой и в околопочечной клетчатке, в об ласти предсердий, вокруг аорты, легочных сосудов и по лых вен в месте их отхождения из желудочков и впадения в предсердии;

у корня брыжейки и по краю прикрепления ее к кишечнику;

в клетчатке средостения и забрюшинного пространства и в других местах.

Надрывы и разрывы в большинстве случаев встреча ются одновременно. Помимо связок, они возникают и на поверхности органа, имея при этом зигзагообразную фор му, различную длину и обычно поперечное направление.

Чаще других имеют место разрывы легких и печени.

На легких разрывы обычно одиночные, возникают на внутренней или междолевых их поверхностях. Разрывы печени всегда множественные, зигзагообразной формы, располагаются на передне-верхней поверхности парал лельно друг другу, чаще в поперечном или поперечно-ко сом направлении. Размеры и глубина разрывов, как правило, не очень значительны. В большинстве случаев разрывам печени сопутствуют повреждения селезенки и почек. Характер повреждений этих органов ничем не отличается от характера ранений печени. И на селезенке, и на почках разрывы располагаются на внутренней или передней поверхности органа, в поперечном направлении и параллельно друг другу.

Разрывы сердца наблюдаются редко, ени чаще лока лизуются в месте отхождения аорты. Полые органы — желудок, кишечник, мочевой пузырь при сотрясении, вы званном ударом тела о грунт, повреждаются редко. Раз рывы последних чаще происходят при прямой травме, в результате удара животом о твердый предмет. Повреж дения мочевого пузыря в наших наблюдениях были нане сены осколками переломанных костей таза.

При падении и ударе туловищем все указанные мор фологические изменения внутренних органов, обусловлен ные сотрясением тела, менее выражены, чем при ударе головой или ногами, а в ряде случаев они могут даже от сутствовать.

Перелом костей таза и нижних конечностей. Перело мы костей таза возникают при падении на ягодичную об ласть или вытянутые ноги, реже — при падении на бок или спину. Количество таких переломов при травме от выпадения невелико. Это, по-видимому, обусловливается тем, что перечисленные виды падения вообще редко про исходят. Локализация и характер переломов костей таза зависят от вида падения. При падений на ягодичную об ласть возникают наиболее значительные переломы. Па дающий ударяется крестцом и седалищными буграми од ноименных костей. В результате такого удара возникают двусторонние переломы переднего отдела тазового коль ца с локализацией в области обеих ветвей седалищных и горизонтальных ветвей лобковых костей. Иногда одно временно с указанными происходят поперечные переломы крестца и реже — разрывы подвздошно-крестцовых со членений.

Падение на выпрямленные ноги характеризуется воз никновением переломов в области верхнего края верт лужной впадины и реже — шейки бедра. В ряде случаев образуются задне-верхние вывихи головки бедренной кости.

Повреждения таза, возникающие при падении на яго дицы и выпрямленные ноги, в большинстве случаев сим метричны, т. е. двусторонние. Число переломов и их ло кализация на разных сторонах могут быть различными.

В отличие от падения на ягодицы и выпрямленные ноги при падении на бок или спину повреждения таза асимметричны и локализуются только на какой-либо од ной его стороне. При этом травмирующая сила дейст вует в направлении оси шейки бедра через его головку на кости, образующие вертлужную впадину. При таком воз действии часто возникают переломы шейки бедра, а так же центральные и краевые переломы костей вертлужной впадины с полным разрушением ее стенок, вплоть до про никновения головки бедренной кости через поврежден ную вертлужную впадину в брюшную полость.

Переломы бедренных костей у лиц, выпавших из дви жущегося автомобиля, наблюдаются редко. Они проис ходят в результате непрямой травмы при падении на вы прямленные ноги. Не исключена также возможность их возникновения от непосредственного удара областью большого вертела о грунт. В последнем случае, как пра вило, возникают латеральные переломы шейки бедра.

При падении на выпрямленные ноги переломы бедренной кости происходят от сгибания, давления или кручения и располагаются в основном в средней трети. Чаще наб людаются косые и поперечные переломы. Вколоченные переломы встречаются редко и локализуются в нижней трети кости или в обла-сти мыщелков. Они возникают в результате действия силы по направлению продольной оси кости — снизу вверх.

Повреждения костей голени наблюдаются значитель но реже, чем бедер, обычно бывают закрытыми и локали зуются в нижней трети голени. При падении на выпрям ленные ноги они чаще непрямые и возникают под влия нием двух сил — кручения и давления, действующих в разных точках параллельно, но в противоположных на правлениях.

В результате возникают винтообразные (одновремен ные) повреждения обеих костей в нижней трети. Уровень переломов на большеберцовой и малоберцовой костях различен.

Иногда винтообразные переломы превращаются в ко сые. Происходит это потому, что к перелому, начавшему ся под влиянием кручения, присоединяется действие тя жести падающего в сторону тела. Это действие меняет на правление перелома и превращает его из неполного винтообразного в косой. Переломы костей стоп у лиц, вы павших из автомобиля, крайне редки и не представляют каких-либо особенностей.

Повреждения плечевого пояса и верхних конечностей.

При отдельных видах падения и особенно при падении на туловище (вперед или на бок) часты повреждения мяг ких тканей и костей плечевого пояса и верхних конечно стей. Эти повреждения ввиду ряда их особенностей за служивают внимания.

Повреждения мягких тканей плечевого пояса и верх них конечностей наблюдаются примерно у 30%, а пере ломы костей у 12% погибших при этой травме. Среди по вреждений мягких тканей преобладают ссадины и крово подтеки, локализующиеся равномерно во всех участках верхних конечностей. Раны встречаются реже и преиму щественно на кистях рук.

Характер и локализация переломов костей плечевого пояса и верхних конечностей у лиц, выпавших из автомо биля, сходны с повреждениями, возникающими при па дении с высоты. Переломы ключицы чаще вызываются непрямой травмой от сгибания кости вследствие удара, направленного вдоль ее продольной оси (при падении на бок и ударе передней поверхностью плеча, при падении на вытянутую руку) и реже — при непосредственном уда ре по ключице спереди. Как правило, они закрытые, ко сые, в большинстве случаев располагаются в средней или на границе средней и наружной трети ключицы. Выви хов ключиц мы не наблюдали, однако они могут возни кать при разрыве связок ключично-акромиального сочле нения.

Переломы лопаток не характерны для этого вида травмы и встречаются исключительно редко. Поврежде ния плечевой кости также редки. Они возникают либо в результате прямой травмы от удара наружной поверх ностью плеча о грунт, либо от непрямой травмы при па дении на вытянутую руку. Большинство переломов плеча закрытые. При падении и ударе о грунт наружной поверх ностью плеча наблюдаются поперечные или косые пере ломы в верхней и средней трети кости. Переломы, обра зующиеся при падении на вытянутую руку, располага ются в верхней трети и в области хирургической шейки плеча. По своему характеру они вколоченные или косые.

Наряду с переломами плечевой кости при падении на вы тянутую руку нередко наблюдаются передние вывихи головки плеча, а также переломы локтевой и лучевой ко стей.

Переломы костей предплечья происходят от сдавления их по продольной оси вследствие сгибания или кручения.

Они всегда закрытые, локализуются на обеих костях, в основном в средней или нижней трети. Характер пере ломов зависит от механизма травмы. При сдавлении по прямой оси возникают вколоченные или оскольчатые пе реломы, при сгибании — косые, при кручении — винтооб разные. Локтевая "и лучевая кости ломаются в более уз ком месте, но на разных уровнях (даже при одновремен ных переломах). Линия перелома локтевой кости обычно находится несколько ниже линии перелома лучевой ко сти. При падении на вытянутую руку могут возникать типичные переломы луча и шиловидного отростка локте вой кости.

Дифференциальная диагностика повреждений Характер и локализация повреждений при выпадении из движущегося автомобиля весьма своеобразны. Пра вильная оценка обнаруженных повреждений позволяет успешно дифференцировать данный вид травмы от дру гих автомобильных и неавтомобильных травм.

Наиболее трудна дифференциальная диагностика вы падения из движущегося автомобиля от падения с высо ты вследствие сходного механизма повреждений. По вреждения при падении с высоты, как правило, более об ширные, чем при выпадении из движущегося автомобиля, и чаще возникают в нескольких областях тела одновре менно. При выпадении из автомобиля преобладают изо лированные повреждения и преимущественно головы.

При дифференциальной диагностике выпадения из движущегося автомобиля от падения с высоты большое значение имеют обстоятельства и материалы дела и осо бенно данные осмотра места происшествия, которые не обходимо учитывать.

Заключение о механизме повреждений, а следователь но, о виде автомобильной травмы должно даваться на ос новании совокупности результатов судебномедицинского исследования трупа, осмотра места происшествия и дан ных материалов дела.

Глава ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЕЗДЕ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА КОЛЕСАМИ АВТОМОБИЛЯ Общие данные Количество погибших от переезда колесами автомо биля, по нашим данным, составляет 14,2% от общего чис ла погибших при автомобильных происшествиях. Со гласно данным других авторов, это число колеблется от 19% (М. А. Федорова, 1962) до 25% (В. М. Зеленгу ров, 1961).

Переезд как самостоятельный вид автомобильной травмы встречается редко и исключительно в случаях, когда пострадавший перед происшествием находится в горизонтальном положении на дороге. Значительно ча ще переезды наблюдаются в сочетании с другими видами автомобильной травмы. В этих случаях принято говорить о комбинированных видах автомобильной травмы. Осо бенно часто переезды наблюдаются в сочетании с трав мой от столкновения автомобиля с пешеходом и трав мой от выпадения из движущегося автомобиля. В подоб ных случаях переезд колесами автомобиля является конечной фазой травмы.

В подавляющем большинстве случаев переезды со вершаются колесами грузовых автомобилей (84% всех переездов). Этому способствуют не только конструктив ные особенности этих машин, в частности больший, чем у легковых автомобилей, диаметр колес, значительная высота расположения от земли бампера, нижних краев крыльев, большого клиренса, но и численное их преоблада ние над легковыми машинами. В случаях, когда переезд наступает после того, как пострадавший сбит частями автомобиля, тело его, как правило, переезжается только передними колесами — одним или двумя, так как води тель почти всегда успевает затормозить машину. Если пострадавший перед катастрофой лежит на дороге, его могут переехать и передние и задние колеса, причем задние колеса нередко бывают заторможенными. Паде ние под задние колеса наблюдается при выпадении жерт вы из кузова или кабины автомобиля, при падении на до рогу после удара бортом автомобиля и в других случаях, при которых водитель никакими средствами не может предотвратить переезд.

Повреждения, возникающие у погибших в результа те переезда колесами автомобиля, в отличие от повреж дений при других видах автомобильной травмы, в боль шинстве случаев сочетанные, множественные и всегда бо лее значительные и тяжелые. Их преимущественной локализацией является грудная клетка, области живота и таза. Смертность при травме от переезда очень высока.

На месте происшествия погибает около 60% всех жертв при данной травме.

Механизм повреждений Механизм травмы при переезде пешехода или пасса жира колесом или колесами автомобиля является слож ным и во многом зависит от конструктивных особенно стей и вида автомобиля, импульса его движения, массы, радиуса колеса, свойств почвы и предмета, способности их к сжатию, веса тела жертвы, коэффициента трения и многих других условий.

Механизм травмы от переезда колесами состоит из не скольких последовательно наступающих фаз. Количество последних зависит от того, является ли переезд самостоя тельным видом автотравмы или же составной частью (за вершающей фазой) какого-либо комбинированного вида автомобильной травмы (например, столкновение авто мобиля с пешеходом с последующим переездом его колесом).

Непосредственный переезд возможен лишь в момент, когда жертва будет находиться на дороге перед движу щимся колесом в горизонтальном положении. Сам по се бе перее';

д может быть полным (колесо автомобиля пол ностью перекатывается через тело жертвы) и неполным (колесо въезжает и останавливается в определенной точ ке на теле жертвы).

При непосредственном переезде наблюдаются следую щие фазы. Первоначально тело жертвы, находясь па до роге в горизонтальном положении, получает удар движу щимся колесом. Вслед за этим колесо на некотором рас стоянии протаскивает тело, иногда перекатывает его или отталкивает и лишь затем переезжает и сдавливает.

Сила давления колеса на тело определяется углом, под которым они соприкасаются. Тело, в зависимости от того, какое из видов давления (горизонтальное или вер тикальное) оказывает более сильное влияние, или сдав ливается, или продвигается вперед. Так как угол сопри косновения очень разнообразен, процесс переезда про текает различно. В некоторых случаях колесо машины сразу переезжает через тело;

в других — оно в начале сдвигает тело вперед, переворачивая его. Отмечены и та кие случаи, когда колесо не переезжает тело, а отталки вает его в сторону от себя. Фаза непосредственного пере езда является не чем иным, как сдавлением тела между двумя твердыми поверхностями — движущимся колесом и грунтом.

Механизм переезда подробно изучен Kassai (1943).

Сложные процессы, встречающиеся при переезде, автор выразил соответствующими математическими вычислени ями. Посредством этих вычислений Kassai пытается уста новить степень вероятности переезда колесом машины те ла человека. Последняя зависит от размера угла соприкос новения. Она прямо пропорциональна величине радиуса колеса и обратно пропорциональна высоте предмета, пришедшего в соприкосновение с колесом машины. Чем меньше высота этого предмета и чем больше диаметр колеса, тем больше вероятность переезда. Если высота предмета, измеренная от земли, достигает величины ра диуса колеса, то и вероятность переезда становится рав ной нулю (рис. 21).

Kassai отмечает ряд факторов, определяющих вероят ность переезда: свойства почвы и предмета, подвергаю щегося переезду, их способность к сжатию, вес переезжа емого тела и его коэффициент трения, положение тела, направление оси тела по отношению к колесу и др. Он считает, что вероятность переезда тем больше, чем боль ше вес переезжаемого тела и его коэффициент трения а следовательно, и его сопротивление к дальнейшему скольжению.

Оригинальные опыты с манекеном, проведенные Pari sot и Morin (1923), подтверждают высказанное Kassai положение о значении состояния грунта в процессе пере езда. При сухом грунте они не наблюдали проталкивание и скольжение манекена колесом перед переездом. На влажном грунте манекен проталкивался колесами на не котором расстоянии.

Рассуждения Kassai о вероятности переезда заслужи вают внимания. Однако при учете сложности и разнооб разия свойств соприкасающихся в момент переезда пред метов (эластичность тканей человека, наличие одежды, характер почвы, степень надутия баллонов и др.) неиз вестно, насколько его фор мулы смогут быть полез ны в практической судеб номедицинской экспер тизе.

В происхождении по вреждений при переезде колесами важное значе ние имеет не только вес, но и скорость автомобиля.

Это особенно отчетливо проявляется на поврежде ниях грудной клетки.

Наши совместные с А. И. Вольским экспери ментальные и экспертные наблюдения показывают, что при переезде грудной клетки в поперечном на правлении колесом авто мобиля, движущегося с небольшой скоростью (в пределах 10—15 км в час), переезд протекает плавно. Колесом равно мерно сдавливается как сторона грудной клетки, Рис. 21. Соотношение между ра на которую оно наезжает, диусом колеса автомобиля и вы сотой препятствия (схема).

\так и противоположная ее а — радиус колеса (r) больше высоты сторона, с которой колесо (h) переезжающего препятствия;

б — радиус колеса соответствует высоте пре скатывается. В связи с пятствия;

в — взаимодействие сил при этим на обеих сторонах въезде колеса автомобиля на препятст вие (N—М - сила вертикального давле грудной клетки возникают ния, N—U - сила горизонтального давле почти сплошные костные ния, N—S - разложение сил).

повреждения.

Совершенно иная картина при переезде колесом авто мобиля, движущегося с более высокой скоростью (свыше 20 км в час). Вращающееся с большой скоростью колесо автомобиля, встречая на своем пути препятствие — тело жертвы, первоначально наносит ему удар или протаски вает его по поверхности дороги то или иное расстояние.

Если скорость не уменьшилась и сцепление между шиной колеса и одеждой жертвы прочное, то вслед за этим коле Рис. 22. Механизм переезда колеса быстро движущегося авто мобиля через грудную клетку в поперечном направлении к длинной оси тела (схема).

а — положение колеса перед препятствием;

б — начало въезда колеса на препятствие;

в — достижение колесом средней части препятствия;

г — соскок колеса с препятствия на дорогу (траектория соскока и точка приземления зависят от скорости автомобиля).

со въезжает на грудную клетку. Въезд продолжается до тех пор, пока колесо достигнет наиболее высокой точки препятствия — груди. Достигнув наиболее высокой точки грудной клетки (средней ее части), колесо вследствие вы сокой скорости автомобиля в дальнейшем не перекаты вается через противоположную сторону грудной клетки, а перескакивает через нее, пролетая в воздухе то или иное расстояние (рис. 22). Траектория соскока колеса весьма характерна и определяется скоростью машины. Чем выше скорость, тем больше траектория, а следовательно, и даль ше точка приземления колеса.

Экспериментальные переезды колесами грузового ав томобиля через манекен в области «грудной клетки» по казали, что при скорости автомобиля 25 км в час соскок колеса (расстояние между краем манекена и местом при земления колеса) достигает 40 см, а при более высокой скорости (30—40 км в час) —до 70 см. Полученные при экспериментах данные в известной степени объясняют случаи отсутствия двусторонних переломов ребер при пол ном переезде грудной клетки колесом грузового автомо биля. Эти данные не окончательные и требуют дальней шего уточнения.

При переезде возникают весьма разнообразные по вреждения как по своему характеру, так и по локализа ции. Каждой фазе переезда присущи свои повреждения.

Наиболее типичные повреждения возникают в момент не посредственного переезда. Значительное разнообразие в локализации повреждений зависит от многочисленных факторов, определяющих возможность переезда, которые были указаны выше.

Характеристика повреждений Повреждения мягких тканей. Повреждения мягких тканей наблюдаются более чем у 80% пострадавших от переезда колесом автомобиля. Обращает на себя внима ние то, что кожные повреждения при переезде часто ма лозначительны и не соответствуют повреждениям внут ренних органов и костей, которые всегда более обширны, распространеннее и тяжелее. Следы на коже и поврежде ния мягких тканей, образующиеся при переезде, могут быть специфическими, характерными и нехарактерными для переезда.

К специфическим следам и повреждениям кожи относятся отпечатки рельефа протектора колеса. Они мо гут быть позитивными, отображающими рисунок высту пающих частей протектора, и негативными, отображаю щими рисунок углублений протектора. Позитивные отпе чатки на коже могут проявляться либо в виде наслоения различных веществ — пыли, грязи, краски (рис. 23), либо в виде ссадин и кровоподтеков. Последние обычно отобра жают только отдельные элементы рисунка протектора и исключительно редко — его рисунок полностью. Их проис хождение связано с трением выступающих частей про тектора о кожу. Они по размерам соответствуют ве личине оставивших их элементов рисунка протектора (рис. 24).

Эластичность и относительная мягкость тканей тела человека способствуют более частому возникновению на коже при переезде ссадин и кровоподтеков, воспроизводя щих рисунок углублений между частями рельефа протек тора, т. е. негативных следов. Эти повреждения кожи со провождаются изменениями в самых верхних ее слоях.

Они особенно хорошо заметны на трупе благодаря по Рис. 23. Позитивный отпечаток рисунка протекто ра на левой щеке в виде наложения грязи. Пе реезд колесом грузового автомобиля ЗИС-5.

Рис. 24. Позитивный отпечаток рисунка протектора на внутрен ней поверхности правой голени в виде прямоугольной формы пергаментных пятен со слущенным эпидермисом. Переезд коле сом грузового автомобиля ЗИЛ-150.

смертным явлениям обезвоживания и образования перга ментных пятен. В случаях, когда смерть наступает вскоре после травмы, вместо четких следов протектора наблюда ется образование небольших кровоподтеков или незначи тельное покраснение кожи.

Механизм возникновения негативных отпечатков про тектора на коже, описанный Fritz (1942), заключается в следующем. В момент переезда колесом той или иной области тела выпуклые участки протектора оказывают Рис. 25. Механизм образования негативных отпечатков протектора колеса автомобиля на коже (схема).

а — протектор;

1 — эпидермис;

2 — дерма;

3 —подкожная клет чатка (по Fucci).

давление на соприкасающуюся с ними кожу. Вследствие этого находящаяся в сосудах сдавливаемой кожи кровь резко вытесняется к несдавливаемым участкам, которые соответствуют углубленным частям протектора. На этих участках в результате переполнения сосудов выдавленной кровью внутрисосудистое давление возрастает и стенки сосуда разрываются, вследствие чего под кожей образу ются кровоизлияния.

Микроскопическим исследованием доказано отсутст вие в этих следах подсохших и поврежденных участков кожи и переполненных кровью сосудов, но установлено наличие кровоизлияний от разрывов. Видимые на поверх ности кожи бурые пятна, по мнению Fritz, являются не чем иным, как просвечивающими кровоизлияниями. По нашему мнению, при данном механизме не исключено и образование ссадин. Механизм происхождения описанных выше кровоизлияний представлен на рис. 25.

Ширина следов протектора на коже (при различной их длине) в большинстве случаев соответствует ширине бего вой части баллона переехавшего колеса. Сопоставление рисунка протектора на коже с экспериментальным отпе чатком протектора заподозренной автомашины в ряде случаев выявляет их сходство (рис. 26).

Для подтверждения факта переезда колесом автомоби ля большое значение имеют повреждения, возникающие в фазе протаскивания и непосредственного переезда коле сом, объединенные нами в группу характерных для Рис. 26. Негативный отпечаток рисунка протектора на коже живота в сравнении с экспериментальным отпечатком про тектора колеса автомобиля ГАЗ-51.

этого вида травмы: 1) ссадины кожи от волочения;

2) ши рокие ссадины;

3) разрывы кожи от ее перерастяжения;

4) отслоение кожи от подкожножировой клетчатки и апо невроза с образованием полостей, заполненных кровью;

5) отпечатки ткани и частей одежды на коже в виде кро воподтеков или пергаментных пятен. Указанные повреж дения отнесены не к специфическим, а к характерным по тому, что они встречаются не только при переездах коле сом автомобиля, но и при других травмах (падение с вы соты, железнодорожная травма и др.).

Наиболее частым видом повреждений среди перечис ленных выше являются полосчатые ссадины кожи, возни кающие при волочении тела по грунту (у 15,94% постра давших при переезде).

Ссадины кожи от волочения представляют собой мно жественные параллельно расположенные, линейные, по верхностные царапины, более широкие и глубокие в месте своего начала и узкие и менее глубокие у своего оконча ния. Если смерть наступает быстро, то в результате про цесса обезвоживания и подсыхания кожи отмеченные сса дины пергаментируются и приобретают бурую окраску.

Если период времени между травмой и моментом смерти более продолжителен, то покрывающая ссадину лимфа подсыхает, образуя нежные, буровато-желтые возвышаю щиеся корочки.

Локализация ссадин кожи от волочения самая разно образная. Более часто они образуются на открытых и об наженных частях тела — на лице и верхних конечностях.

Ссадины от волочения нередко образуются на сторо не тела, противоположной месту расположения отпечат ков протектора на коже. Они имеют большое диагности ческое значение, так как по ним удается более точно уста новить положение области тела, подвергшейся переезду колесом автомобиля.

Важную роль в возникновении ссадин от волочения имеет характер грунта и его состояние (влажный, сухой).

Когда плоскость, по которой скользит тело, однородная, возникающие при волочении ссадины равномерно выра жены по всей соприкасающейся поверхности. При сколь жении тела по неровной, бугристой, песчаной поверхно сти в образующихся ссадинах наблюдаются некоторые от личительные особенности — разница в глубине, длине, ширине и форме. Как в первом, так и во втором случаях в месте начала, а чаще у окончания ссадин удается обна ружить частицы грунта, щебня и других веществ.

Экспериментальные исследования Orsos (1943) пока зали, что по расположению ссадин от волочения возмож но определить направление движения и путь трущегося о грунт тела, а по их свойствам и характеру установить особенности плоскости, по которой скользило тело.

В месте непосредственного переезда колесом машины, особенно через бедро или голень в поперечном направле нии по отношению к длинной оси тела, мы неоднократно наблюдали на коже последних образование широких сса дин бурого цвета и обширных вертикально расположен ных глубоких ран (рис 27). Ссадины обычно сответство вали ширине протектора и локализовались на стороне конечности, которая первая соприкасалась с колесом.

Раны же располагались на противоположной поверхности ноги.

Возникновение указанных ссадин и ран обусловлено вращательным движением колеса по соприкасающейся с ним коже, растяжением и последующим ее сдавленней.

Рис. 27. Широкие ссадины передyевнутренней поверх ности правого бедра и обширная рваная рана на наруж ной его поверхности. Переезд колесом грузового авто мобиля ЗИЛ-150.

При скольжении колеса по коже непрерывность поверх ностного слоя кожи в результате трения нарушается, эпи дермис слущивается, а кожа, лишенная эпидермиса, по крывается тканевой лимфой, которая впоследствии под сыхает и образует возвышающуюся корочку буровато желтого цвета. В случаях быстро наступающей смерти корочки не образуются, влажная поверхность подсыхает, образуя плоские бурые пятна. Давление переезжающе го колеса увеличивает трение, способствуя образованию ссадин..

Наши наблюдения позволяют отметить, что подоб ные ссадины, приближающиеся к ширине шин, возникают более часто при прохождении колеса по покрытой одеж дой коже и при переезде колеса с изношенным протекто ром. В том и другом случае они обусловлены трением смещающейся и скользящей по коже одежды и действием соприкасающегося протектора.

Разрывы кожи вследствие перерастяжения ее над костными выступами в литературе описаны давно (Э. Гоф ман, 1933). В отечественной литературе эти повреждения в качестве признака переезда колеса автомобиля впервые упоминаются Л. В. Станиславским (1958). Разрывы кожи от перерастяжения в типичных случаях представляют со бой множественные, поверхностные, узкие трещины эпи дермиса с неровными краями (каждому выступу на од ном крае сооответствует выемка такой же формы на противоположном крае), дно их плоское, бледно-красного цвета, образовано растянутым, но неповрежденным сло ем дермы, в подкожной клетчатке наблюдаются разлитые кровоизлияния. Л. В. Ста ниславский отмечает, что особенностью этих раз рывов является их распо ложение по ходу пуч ков структурных волокон кожи.

Происхождение раз рывов кожи связано с прохождением колеса автомобиля через тело не далеко от костных высту пов. Смешение и натяже ние над ними кожи ведет к нарушению ее сопротив ляемости и разрыву (рис.

Рис. 28. Механизм образования 28). Механизм образова надрывов кожи от перерастяже ния таких разрывов, как ния над костными выступами при переезде колесом автомобиля (по отмечает Л. В. Стани Л. В. Станиславскому) (схема).

славский, наиболее четко выявляется при гистоло гическом исследовании. Края разрывов эпидермиса с по верхности совершенно не осаднены, но отслоены от под лежащей собственной кожи. В последней наблюдается растяжение и расслоение пучков коллагеновых волокон, в подкожножировой клетчатке нарушается структура стромы, разрываются пучки и скапливаются эритроциты.

Отслоение кожи от подкожной клетчатки и апоневро за с последующим образованием полостей, заполненных кровью, также является одним из наиболее часто встреча ющихся признаков переезда колесом. Отслоение особенно четко выражено в тех частях тела, где имеется плотная, упругая мышечная или костная подлежащая ткань, на пример на бедрах, голенях, в поясничной области, на спи не и грудной клетке.

Механизм отслоения кожи связан с вертикальным дав лением движущегося колеса, а также с вращением и со скольжением его по поверхности кожи. Первоначально происходит перерастяжение кожи, затем ее смещение по отношению к клетчатке и апоневрозу и, наконец, когда сила давления и скольжения превышает эластичность кожи, наступает нарушение связи между ней, клетчаткой и апоневрозом. В этот момент происходит разрыв кожных кровеносных сосудов, вследствие чего кровь устремляется в пространство между кожей и подкожной клетчаткой.

По мере накопления крови объем указанных полостей увеличивается, достигая иногда больших размеров (осо бенно в поясничной области). Наряду со скоплением кро ви в образовавшихся полостях, в окружающих их мягких тканях наблюдаются кровоизлияния и размозжение клет чатки, реже — мышц, распространяющиеся далеко за пре делы отслоения.

При придавливании и волочении тела заторможенным колесом возникают большие отслоения кожи, сопровож дающиеся размозжением клетчатки, разрывом мышечных волокон, иногда с образованием огромных рваных и лос кутных загрязненных ран. Отслоения кожи может не про изойти, если переезд тела колесом произошел на мягком грунте (песок, глина).

При переезде через бедро и голень в месте непосред ственного прохождения колеса нами наблюдалось образо вание кольцеобразных отслоений кожи и жировой клетчат ки от подлежащих мышц без значительных гематом. Воз никновение кольцеобразных отслоений обусловлено пере ворачиванием конечности и перекручиванием кожи, а иног да и мышц вокруг оси конечности в момент переезда, что зависит от скорости, веса машины и характера грунта.

Этот признак не наблюдался при других видах травмы, в том числе и автомобильных, поэтому считаем возмож ным отнести его к специфическим для переезда. Выявле ние кольцеобразных отслоений кожи и других признаков, отмеченных выше, возможно только при рассечении кожи и глубоких мышечных слоев конечностей, ягодичных об ластей и спины.

Отпечатки ткани и частей одежды на коже наряду с другими видами травм встречаются и при переезде коле сом машины. Рельеф одежды на коже более часто прояв ляется в виде своеобразных белых пятен на фоне трупных изменений, в частности трупных пятен. Однако они встре чаются и в виде ссадин и кровоизлияний, которые повто ряют рисунок давящей одежды.

Локализация отпечатков ткани и частей одежды на те ле разнообразна. Преимущественно они располагаются на передней и боковых поверхностях грудной клетки, бе дер, плечевых суставов, голеней. Они имеют разную вели чину, форму и рисунок, что определяется площадью со прикосновения давящего колеса и области тела, а также рисунком строения ткани или части одежды.

Кроме описанных специфических и характерных по вреждений, при переезде колесом машины через тело час то возникают многочисленные повреждения, нехарактер ные для автомобильной травмы. Среди нехарактерных кожных повреждений преобладают ссадины, составляю щие около половины всех повреждений мягких тканей.

Размеры, форма и величина ссадин, точно так же как и их локализация, самые разнообразные. Часто ссадины встречаются в сочетании с кровоподтеками и ранами.

Среди последних преобладают ушибленные, ушибленно рваные и скальпированные раны с локализацией в облас ти лица, головы, нижних конечностей и таза. Рваные раны образуются в местах костных выступов от перерастяже ния кожи, особенно часто в области гребня подвздошной кости, на груди, в области ключиц и в других местах.

Повреждения черепа и головного мозга. Поврежде ния черепа при переезде возникают от сдавления головы между движущимся колесом автомобиля и поверхностью дорожного покрытия или грунтом. При этом образуются множественные многооскольчатые переломы костей чере па, сопровождающиеся деформацией и изменением кон фигурации головы. Большинство исследователей относят деформацию головы к очень характерным (М. Й. Авдеев, 1959;

В. К. Стешиц, 1954;

Б. И. Соколов, 1954, и др.) или специфическим признакам (П. П. Щеголев, 1955;

А. А.

Матышев, 1963) для переезда и предлагают использовать этот признак для дифференциации. Это положение не со всем правильное и, на наш взгляд, нуждается в разъяс нении.

Известно, что деформация головы наблюдается и при других видах травм: падение с высоты на голову, сдав ление головы между буферами железнодорожных ваго нов, падение на голову тяжелого предмета и др. Поэтому относить данный признак к характерным повреждениям для переезда можно лишь в тех случаях, когда в матери алах дела имеются указания об имевшем место переезде.

О повреждениях головы, специфических для переезда ее колесом автомобиля, можно говорить только тогда, когда наряду с деформацией черепа имеются специфиче ские повреждения мягких тканей на лице и голове в ви де отпечатков рисунка протектора, а также другие харак терные для автотравмы повреждения.

Механизм переломов костей черепа в результате сдав ления его между двумя твердыми предметами детально ос вещен в работах травматологов и судебных медиков (Ж. Ф. Мальгень, 1850;

Н.М. Волкович, 1928;

М. Г. Рамм, 1952;

М. И. Райский, 1953, и др.). При этом происходит укорочение диаметра, проходящего от одной точки дав ления к другой. Линия, расположенная перпендикулярно этому диаметру, названная в литературе «экватором», наоборот удлиняется. В участках черепа, где напряжение от удлинения большее, а сопротивляемость костной ткани меньшая, происходит симметричное растрескивание кос ти. Образующиеся вблизи «экватора» трещины и перело мы распространяются меридиально от точек сдавления в направлении полюсов.

При переезде головы колесом автомобиля механизм повреждений черепа аналогичен. В этих случаях, как пра вило, возникают многочисленные оскольчатые переломы костей свода, основания черепа и лицевого скелета, часто с расхождением швов и разрушением головного мозга.

Столь значительные разрушения костей черепа приводят к деформации головы. Однако ошибочно считать, что при любом переезде колеса автомобиля через голову возни кает деформация головы. Из экспертной практики извест ны случаи, когда переезд головы колесом автомобиля (передним колесом, колесом прицепа на мягком грунте или снегу) не приводил к ее деформации. Больше того, имеются отдельные наблюдения, когда при неполном пе реезде переломы черепа совсем отсутствовали. Деформа цию головы при переезде ее колесом автомобиля мы на блюдали в 70% случаев. П. П. Щеголев (1955) подобные изменения отмечал несколько чаще (85%).

Конфигурация головы изменяется в зависимости от направления действующей силы, определяющей располо жение образующихся трещин и переломов. При сдавле Рис. 29. Деформация головы (сплющивание ее в переднезаднем направлении) и обширная рва но-лоскутная рана в левой части лица и головы.

Переезд колесом грузового автомобиля (наблюде ние В. И. Пухнаревича).

нии ее в боковом направлении (фронтальном) изменение конфигурации проявляется в значительном удлинении и сужении формы лица. Лицо приобретает овальную или ромбовидную форму. В случаях приложения силы в пе реднезаднем направлении (сагиттальном) форма лица и головы уплощается и становится более широкой (рис. 29).

Для определения точек сдавления головы, кроме об щей конфигурации черепа, большое диагностическое зна чение имеют направления трещин и переломов его костей.

Экспертные наблюдения свидетельствуют о том, что при сдавлении черепа в боковом направлении (фронтальном) наиболее характерно поперечное расположение трещин и переломов, т. е. в плоскости травмы и в меньшей степе ни продольное. Линии переломов лучеобразно расходятся от точек сдавления на свод и основание черепа, причем наибольшие разрушения наблюдаются в местах сдавления и на основании черепа. Одновременно с указанными пе реломами бывают расхождения сагиттального шва, а иног да и височно-теменных швов. Количество образующихся поперечных переломов костей основания черепа и их рас положение самые различные. Сдавление черепа в перед незаднем направлении приводит к образованию продоль ных трещин и переломов черепа, а также к повреждениям костей лицевого скелета. Большинство линий переломов совпадает с направлением действия травмирующей силы.

Они, как правило, располагаются в сагиттальном или ко сом направлении во всех трех черепных ямках.

Наряду с сагиттальными переломами иногда наблюда ются кольцевидные переломы с локализацией в задней и средних черепных ямках, а также случаи разрушения кос тей, образующих переднюю или заднюю черепную ямку.

Травме черепа от переезда колесом автомобиля свой ственны и другие особенности: отсутствие изолированных переломов отдельных костей черепа, отдельных черепных ямок и областей черепа — свода или основания;

значи тельное число открытых переломов;

частая повреждае мость мягких тканей осколками костей, а также большие разрушения оболочек и вещества головного мозга. Харак терно, что ушибленные или ушибленно-рваные рады, обра зующиеся в случаях открытых переломов, локализуются либо в теменной области в сагиттальном направлении, ли бо за ушными раковинами в вертикальном направлении.

Переломы костей лицевого скелета наблюдаются более чем в 60% случаев переезда колеса автомобиля через го лову. Их локализация и характер находятся в зависимос ти от направления действия травмирующей силы. Перело мы верхних челюстей и скуловых костей преимуществен но открытые, оскольчатые, а переломы нижней челюсти, наоборот, у большинства погибших закрытые, линейные и располагаются в вертикальном направлении по ее пе редней поверхности. Переломы костей черепа при переез де головы колесом автомобиля часто сопровождаются разрывами оболочек и повреждениями вещества голов ного мозга, что связано с их близостью к костям, оскол ками которых и причиняются повреждения.

Разрывы твердой мозговой оболочки на нашем мате риале встретились более чем у половины пострадавших.

Они чаще располагались на участках, соответствующих своду черепа, и реже — основанию. Сами по себе разры вы ничего характерного не представляют. Края их неров ные, зазубренные, как правило, без кровоизлияния. Их локализация почти всегда соответствует месту располо жения костного осколка.

В ряде случаев наблюдаются разрывы синусов и кро веносных сосудов твердой мозговой оболочки с последу ющими кровоизлияниями.

Несмотря на обширные разрушения костей, оболочек и самого вещества головного мозга у жертв от переезда, мы не наблюдали большого числа кровоизлияний в обо лочки и головной мозг. Такое несоответствие между ха рактером переломов костей и кровоизлияниями в оболоч ки и головной мозг характерно для переезда. Оно объяс няется двумя моментами: 1) быстрым наступлением смерти, в связи с чем не успевает образоваться кровоиз лияние, и 2|) открытыми повреждениями костей черепа, при которых большая часть крови изливается наружу.

Эпидуральные кровоизлияния встречаются исключитель но редко. На вскрытии чаще приходится наблюдать суб дуральные кровоизлияния, а также кровоизлияния в мяг кую мозговую оболочку и вещество головного мозга.

При переезде колеса через голову всегда наблюдают ся грубые повреждения головного мозга. При открытых переломах черепа у 25% погибших отмечается полное или частичное выпадение головного мозга из полости черепа.

При неполном выпадении оставшаяся в полости черепа часть головного мозга в большинстве наблюдений пред ставляет собой размозженную бесформенную массу. При закрытых травмах головы повреждения головного мозга более чем у половины пострадавших проявляются в виде размягчений и размозжений, главным образом в местах, соответствующих точкам приложения силы, с кровоизлия нием в вещество, а иногда и желудочки мозга.

При сдавлении головы между колесом автомобиля и дорожным покрытием в результате значительных повреж дений костей основания черепа, оболочек и головного моз га наблюдается выдавливание размозженного вещества основания лобных и височных долей через переломы кос тей в носовые ходы, носоглотку, полость рта и наружные слуховые проходы. Из носоглотки и полости рта размоз женное вещество головного мозга нередко попадает в пи щевод, желудок или дыхательное горло, в которых и об наруживается при судебномедицинском исследовании трупа. Отмеченный признак при наличии указаний на автомобильную травму также характерен для переезда головы колесом автомобиля.

Знание характера, локализации и механизма повреж дений мягких тканей лица и головы и переломов костей черепа, при учете ряда других моментов — веса автомоби ля, нагрузки веса по осям и колесам, сопротивляемости головы или костей черепа [средняя сопротивляемость го ловы давлению на нее, по данным Д. Н. Матвеева (1949), равна 808 кг, а черепа — 426 кг] в случае переезда колесом через голову позволяет иногда дифференцировать легко вой автомобиль от грузового.

В нашей экспертной практике имеется наблюдение, представляющее интерес с точки зрения возможности дифференциации по повреждениям костей черепа и веще ства головного мозга вида автомобиля.

В октябре 1955 г., вечером, на одном из шоссе был обнаружен труп гр-на Б. с обширными повреждениями головы. На асфальте во круг головы была большая лужа крови, разбросанное вещество голов ного мозга и кости черепа. Следствием установлено, что произошло автомобильное происшествие. При этом пало подозрение на легковую машину ГАЗ-69, которая вечером с 4 пассажирами проезжала на этом участке шоссе.

Под крыльями и на баллонах автомобиля были обнаружены пят на крови человека и частицы вещества головного мозга (группа кро ви в пятнах не определена вследствие небольшого количества крови).

Водитель и находившиеся в машине пассажиры категорически от рицали факт переезда. В связи с этим перед экспертизой была постав лена задача: определить по характеру повреждений возможность на несения их только колесами автомобиля ГАЗ-69.

При первичном и повторном судебномедицинских исследованиях трупа гр-на Б. установлено: обширные разрушения костей свода и основания черепа и лицевого скелета, сопровождавшиеся выпадением части головного мозга и костей свода черепа;

переломы остистых от ростков II—VI шейных и I грудного позвонков;

множественные тре щины и переломы левой лопатки;

переломы ребер справа (с I по VII) и слева (I и II);

разрыв корня правого легкого с кровоизлиянием в плевральную полость;

следы на коже шеи и левой кисти от застеж ки «молния» и «вельветки»;

ссадины правой половины груди и кистей рук. В заключение было указано на то, что перечисленные повреж дения характерны для сдавления тела при переезде его колесом или колесами автомашины.

Учитывая вес автомобиля ГАЗ-69 с 4 пассажирами (вес автомоби ля 1350 кг), можно допустить, что нагрузка на каждое колесо состав ляла около 400 кг. По данным Д. Н. Матвеева, общая средняя сопро тивляемость головы давлению на нее соответствует 808 кг. Таким образом, мало вероятно, чтобы при давлении около 400 кг голова гр-на Б. подверглась такому значительному разрушению, как это бы ло в данном случае, а значит и мало вероятно, что через неповрежден ную голову гр-на Б. прошли колеса только автомобиля ГАЗ-69. Про тяженность и расположение повреждений (в области головы, шеи, груди) указывает больше на то, что они были получены от воздей ствия колеса или колес с более широкой поверхностью шин и большим весом.

Наличие на автомобиле ГАЗ-69 следов крови и частиц мозга сви детельствует о том, что эта машина действительно переехала через голову гр-на Б., однако, по всей вероятности, уже тогда, когда голо ва была повреждена.

Эти выводы судебномедицинской экспертизы в дальнейшем были полностью подтверждены результатами следствия. Было установлено, что гр-н Б., будучи в состоянии опьянения, лежал на проезжей части шоссе. По этому шоссе проезжала грузовая автомашина, которая своими колесами переехала через голову и грудную клетку гр-на Б., причинив ему смертельные повреждения. Спустя некоторое время по шоссе проезжала автомашина ГАЗ-69. Она также проехала через голову гр-на Б., однако к этому моменту голова была уже повреж дена и гр-н Б. был мертв.

Повреждения грудной клетки. Характер и локализа ция повреждений грудной клетки определяются силой сдавления, направлением ее действия, положением жерт вы в момент соприкосновения с колесом, а также пло щадью соприкосновения колеса с телом. Величина этой площади определяется не только шириной баллона, но и направлением его движения. Когда колесо переезжает в строго перпендикулярном по отношению к длинной оси тела направлении, число повреждений меньше, чем при переезде тела в косом или продольном направлении.

При переезде вследствие сдавления значительной по верхности тела, как правило, одновременно возникают сочетанные повреждения груди и живота, а иногда и дру гих частей тела. Изолированные повреждения весьма ред ки и наблюдаются только тогда, когда одну из указанных частей тела переезжает относительно узкое колесо в стро го перпендикулярном направлении по отношению к про дольной оси туловища.

Для переезда грудной клетки и живота характерно возникновение малозначительных повреждений кожи и мягких тканей и обширных, множественных, тяжелых по вреждений костного скелета и внутренних органов. Спе цифические и характерные повреждения кожи и мягких тканей грудной клетки и живота — отпечатки протектора, широкие ссадины, отслоение кожи от подкожножирового слоя с образованием полостей, заполненных кровью и др., встречаются редко. В связи с этим большое диагностиче ское значение приобретают повреждения костного скеле та и внутренних органов.

Переломы ребер наблюдаются в подавляющем боль шинстве случаев переезда грудной клетки колесами авто мобиля (у 92% погибших). Следует, однако, отметить, что даже при такой тяжелой травме, как переезд, при со ответствующих условиях перелома ребер может и не быть.

В наших наблюдениях переломы ребер отсутствовали у 8% погибших. Это объясняется несколькими факторами: мо лодым возрастом погибших, эластичностью их грудной клетки;

наличием на теле пострадавших значительного слоя теплой плотной одежды;

мягким грунтом, на котором совершается переезд;

относительно небольшим весом ав томобиля и шириной баллона;

особенностью переезда (перпендикулярный к оси тела) и др.

В происхождении переломов ребер при переезде имеют значение два механизма — удар и сдавление колесом. Пе реломы могут располагаться в месте приложения силы (прямые) и в отдалении от него (непрямые).

Сдавление грудной клетки колесом в строго сагитталь ном направлении приводит к образованию непрямых пере ломов ребер от сгибания на вершине свода реберной ду ги в подмышечной области. Когда грудная клетка сдав ливается во фронтальном диаметре, происходят непрямые переломы с локализацией сзади у угла ребра и спереди вблизи места перехода ребра в хрящ. В месте приложе ния силы могут возникать прямые переломы смежных ре бер от прогибания.

Совершенно естественно, что при таких сложных ме ханизмах, имеющих место при переезде, тело жертвы мо жет сдавливаться не только в разных направлениях вслед ствие его переворачивания, но одновременно с обеих сто рон — с правой и левой. Все это приводит к возникнове нию множественных переломов ребер своеобразного ха рактера и локализации.

Наиболее характерными признаками повреждений ре бер при переезде являются следующие:

— закрытый характер повреждений;

— значительное число переломов, преимущественно V—VIII ребер, выдающихся наружу;

— преимущественно двустороннее их расположение;

— множеетвенность переломов на протяжении ребер ной дуги по двум и более анатомическим линиям;

— сочетание разных по механизму переломов — от удара и сдавления (прямых и непрямых);

— более значительные переломы на стороне грудной клетки, на которую колесо въезжает, чем на противопо ложной;

— изменение конфигурации грудной клетки — ее де формация, обусловленная значительными переломами ре бер и др.

При переезде грудной клетки область, подвергающая ся сдавлению, либо соответствует по своей ширине шири не колеса (при перпендикулярном переезде к оси тела), либо больше ее (при переезде под углом к оси тела). Так как ширина колес и условия переезда различны, то и ко личество возникающих переломов ребер весьма вариа бильно. Более чем у половины погибших от переезда груд ной клетки мы наблюдали множественные двусторонние переломы — от 9 и более смежных ребер. У трети погиб ших имелись переломы от V до VIII ребер.

Анатомическое строение грудной клетки в известной степени предопределяет частоту повреждений ребер на разных ее уровнях. Средний отдел грудной клетки наи большего объема, он и представляет более широкое и уяз вимое место для травмы. Более часты переломы IV, V, VI и VII ребер, реже — VIII, IX и крайне редко I, X, XI и XII ребер.

Расположение переломов на обеих сторонах грудной клетки не только определяется формой и строением груд ной клетки, но и зависит также от особенностей перека тывания колеса машины, от веса автомобиля и его скорос ти. Чем меньше скорость машины и чем больше ее вес, тем чаще встречаются двусторонние переломы. Это объяс няется тем, что колесо в момент перекатывания равномер но перемещается через грудную клетку, оказывая на нее своей тяжестью давление. Практические наблюдения по казывают, что это давление не на всех точках соприкосно вения колеса с грудной клеткой равномерно. В месте со прикосновения колеса и грудной клетки возникает значи тельное трение. Здесь колесо затрачивает наибольшее усилие на преодоление препятствия. Это проявляется в во лочении, перекатывании и сдавлении тела. В связи с этим на стороне грудной клетки, на которую колесо въезжает, возникает большее количество повреждений, чем на про тивоположной стороне, с которой колесо скатывается.

Двусторонние переломы ребер встречаются в 50—56% пе реездов через грудную клетку. Они возникают как при переезде туловища в перпендикулярном направлении к длиннику тела, так и при переезде его под углом.

При данной травме переломы ребер могут возникать и на одной какой-либо стороне грудной клетки. Односто ронние переломы ребер чаще образуются в тех случаях, когда колесо автомобиля переезжает грудную клетку вдоль оси туловища. Однако наблюдениями из практики и экспериментами доказана возможность возникновения односторонних переломов ребер (на стороне въезда коле са) и при поперечном переезде грудной клетки при отме ченных выше условиях. Так, например, Ю. П. Эдель и М. Г. Кондратов (1958) произвели в 6 экспериментах пол ные поперечные переезды через грудную клетку трупов лиц разных возрастов передними колесами автомобиля «Москвич-400». Во время экспериментов на трупах име лась одежда, трупы лежали на спине, на твердом, замерз шем грунте. Скорость движения автомобиля была 20— 25 км в час. В 4 случаях из шести ими при вскрытии были обнаружены односторонние переломы ребер (на стороне въезда колеса) и лишь в 2 случаях — двусторонние.

Расположение при переезде переломов на протяжении реберной дуги также характерно. На стороне въезда ко леса переломы обычно располагаются по двум, иногда трем анатомическим линиям в передних, боковых и зад них частях ребра. В случаях, когда имеются две линии переломов, последние располагаются по лопаточной или околопозвоночной и среднеключичной линиям. При нали чии 3 линий наиболее частым расположением переломов является околопозвоночная или лопаточная линия, сред неподмышечная и среднеключичная.

На стороне, противоположной месту въезда колеса, переломы обычно локализуются по одной, реже по двум анатомическим линиям, причем чаще по какой-либо из подмышечных. При значительных переломах ребер по не скольким анатомическим линиям в ряде случаев отмеча ется изменение конфигурации грудной клетки, т. е. ее деформация — сплющивание, главным образом в перед незаднем направлении. Характерно, что деформация груд ной клетки образуется только на той ее стороне, на кото рую колесо въезжает, на противоположной стороне изме нение конфигурации возникает редко, лишь в тех случаях, когда переезд совершается тяжелым автомобилем, дви жущимся с небольшой скоростью. Деформация грудной клетки характерна, но не специфична для переезда, так как встречается и при других травмах. Поэтому нельзя согласиться с Б. И. Соколовым (1954), П. П. Щеголевым (1955) и другими авторами, относящими этот признак к специфическим.

При переезде грудной клетки переломам ребер посто янно сопутствуют повреждения ключиц, лопаток, груди ны, остистых отростков и тел позвонков. Переломы указанных костей, за исключением остистых отростков позвонков, ничего характерного не представляют. Их час тота, характер и локализация самые различные, а меха низм возникновения связан с давлением колеса. Перело мы ключиц редки. Они, как правило, закрытые, локализу ются в средней ее части, обычно в косом направлении и реже бывают оскольчатыми. Переломы грудины также не представляют какие-либо особенности.

При переезде в отличие от других видов автомобиль ной травмы довольно часты и своеобразны повреждения лопаток и остистых отростков позвонков. Переломы лопа ток — одной или обеих, особенно часто возникают при переезде колесами автомобиля через верхний отдел груд ной клетки жертвы, лежащей спиной вверх. Они всегда закрытые и проявляются в виде оскольчатых поврежде ний тела лопатки в сочетании с отрывом или поврежде нием ости акромиального отростка или ее шейки. В слу чае, когда колесо переезжает через переднюю поверх ность грудной клетки, повреждения лопаток исключи тельно редки.

Переезд колесом автомобиля через спину в перпенди кулярном направлении к оси тела наряду с переломами лопаток часто приводит к отрыву остистых отростков по звонков, а также к переломам их дужек и тел.

Повреждения остистых отростков, по мнению А. А. Ма тышева (1963) и др., к которому мы присоединяемся, яв ляются специфическими для переезда колесом автомо биля и могут быть использованы в качестве дифференци ально-диагностического признака переезда от удара час тями автомобиля. Повреждения остистых отростков воз никают от одностороннего давления на них со стороны движущегося колеса автомобиля (рис. 30). При этом образуются отрывные или оскольчатые переломы остис тых отростков нескольких смежных позвонков. Преобла дают повреждения от 3 до 6—7 отростков. Однако могут Рис. 30. Механизм возникновения переломов и отрывов остистых отростков позвонков при перезде колесом авто мобиля через спину в поперечном направлении к оси тела (схема).

повреждаться и больше. В одном из наших наблюдений было обнаружено повреждение остистых отростков грудных позвонков. Чаще повреждаются остистые отрост ки грудных позвонков, особенно верхнегрудного отдела, и реже — других отделов позвоночника. Очень характерно положение поврежденных частей отростков. Они направ лены в сторону движения колеса автомобиля.

Таким образом, характер повреждений остистых от ростков дает основание не только для установления вида автомобильной травмы, но и для решения вопроса о поло жении тела жертвы в момент переезда, а иногда и о на правлении последнего. Повреждения тел позвонков бы вают чаще люксационного и реже — компрессионного характера, с преимущественной локализацией в грудном отделе позвоночного столба.

Переломы костного скелета грудной клетки при пере езде всегда сопровождаются повреждениями органов грудной и брюшной полости.

Повреждения внутренних органов. При переезде груд ной клетки и живота колесом автомобиля почти всегда возникают тяжелые повреждения паренхиматозных и по лостных органов. Эти повреждения, как правило, закры тые, множественные, располагаются в нескольких участ ках одного и того же органа, отличаются обширностью и большим полиморфизмом, высокой тяжестью, частыми смещениями поврежденных органов из одной полости в другую, а также резким несоответствием наружным по вреждениям (Э. Р. Гофман, 1933;

Strassman, 1912;

Pikard, 1955;

А. И. Шибков, 1926, и др.).

Значительные разрушения органов при переезде тела человека происходят потому, что колесо автомобиля об ладает, помимо большой живой силы, и большим радиу сом действия.

Важно отметить, что при переезде большинство по вреждений внутренних органов составляют сочетанные ранения, изолированные ранения встречаются реже. Сре ди сочетанных преобладают повреждения двух и трех органов. Однако нередки ранения четырех, пяти, шести и более внутренних органов.

Из всей группы сочетанных повреждений чаще всего повреждается печень, причем обычно в сочетании с лег кими, селезенкой и почками.

Частота повреждений различных внутренних органов при переезде неодинакова, что обусловливается различ ным их расположением, объемом, подвижностью и анато мическим строением.

Среди органов грудной полости чаще других повреж даются легкие, сердце и аорта, а среди органов брюшной полости печень и селезенка. Повреждения полостных ор ганов — кишечника, желудка, мочевого пузыря наблюда ются редко. Обращают на себя внимание частые разрывы диафрагмы, сопровождающиеся перемещением в плев ральные полости наиболее подвижных органов брюшной полости — желудка, кишечника. Разрывы диафрагмы и перемещения органов брюшной полости в плевральные — характерный признак для переезда.

Механизм повреждений внутренних органов при пере езде заключается в том, что орган сдавливается между ребрами и позвоночником. Действующая вглубь сила с широкой зоной приложения при фиксированном тулови ще приводит к прямым обширным разрывам, размозже ниям или отрывам одновременно многих органов.

Механизм повреждения легких имеет некоторые осо бенности.

М. Г. Рамм и др. считают, что легкое для своего сжа тия соответственно сжатию грудной клетки должно отдать через трахею наружу часть содержащегося в нем воздуха.

Но при внезапном, кратковременном воздействии давя щей силы обычно наступает рефлекторный спазм голосо вой щели, препятствующий выделению воздуха, и легкое, подвергшееся сдавлению, разрывается.

Разрывы легких при резком сдавливании грудной клетки являются, как отмечает Moritz (1942), результа том растягивающего влияния воздуха, скопившегося в альвеолах и дыхательных путях, на паренхиму органа.

Первоначально, по мнению автора, происходят разрывы межальвеолярных перегородок, затем самой паренхимы.

Возникающие при таком механизме ранения могут быть микроскопическими и макроскопическими, единичными и множественными, локализованными и генерализован ными, располагающимися в центральных отделах легкого и на его периферии.

Возможность подобного механизма разрывов легких подтвердил Ridinger (цит. по Г. К. Герсамия, 1961) в эк спериментах на трупах. Сдавливая грудную клетку тру пов, он получал лишь спадение легких. В тех случаях, когда предварительно были перевязаны бронхи, после дующее сдавление грудной клетки вместо спадения лег ких приводило к их разрывам.

Среди повреждений легких при переезде преобладают ушибы в сочетании с разрывами и размозжениями. Отры вы доли или легкого в целом наблюдаются крайне ред ко. Ушибы проявляются в виде кровоизлияний, которые по своей форме, распространенности, величине и глубине весьма разнообразны. Это зависит от степени и силы сдав ления. Кровоизлияния обычно темно-красного цвета, сту денистого вида, располагаются чаще на заднебоковой или внутренней поверхности легкого. При переезде через жи вот вследствие быстрого смещения органов брюшной по лости и диафрагмы кверху нередко возникают кровоиз лияния в области верхушек легких. Эти кровоизлияния связывают с ударом и придавливанием верхушек легких к своду грудной полости.

Если сдавление грудной клетки наступает в момент вдоха, возможно ущемление краев нижних долей легких в френико-костальных синусах, проявляющееся в виде кровоизлияний.

Разрывы легких при переезде множественные, самой различной формы, величины, глубины и локализации, при чем всегда сопровождаются значительными кровоизлия ниями как на поверхности органа, так и в глубине его.

Стенки и дно разрывов, а также окружающая их ткань, как правило, размозжены. Одновременно с повреждения ми легких нередко возникают циркулярные разрывы брон хов и трахеи. Их можно расценивать как неполные отры вы легких.

Повреждения сердца и крупных магистральных сосу дов (аорты, легочных) при переезде грудной клетки коле сом автомобиля встречаются значительно чаще, чем при других видах автомобильной травмы. Между тем морфо логия ранений сердца при переезде изучена еще недоста точно (Н. И. Поркшеян, 1958;

Г. К. Герсамия, 1955, и др.).

Повреждения сердца, аорты и легочных сосудов (на уровне их выхода или впадения в сердце) наблюдаются у 50% погибших от переезда грудной клетки. В большин стве случаев они сопровождаются ранениями других внут ренних органов, разрывами сердечной сорочки и обиль ным кровотечением в полость перикарда или клетчатку средостения.

Характер повреждений сердца, их локализация и раз меры весьма вариабильны и зависят от механизма трав мы — сдавления или воздействия концов переломанных ребер. Среди них преобладают разрывы и отрывы. Форма разрывов может быть линейной, неправильной, веретено образной, углообразной, щелевидной и т. д. Размеры их обычно колеблются от 3 до 5 см длины и 1—2 см ширины.

Большинство этих повреждений проникает в полость же лудочков (чаще правого) или предсердий. Место разры ва сердца, как правило, не соответствует месту располо жения повреждений сердечной сорочки. Последние всегда располагаются на передней поверхности перикарда, пре имущественно вертикально и имеют весьма большие размеры — от 8 до 12 см. Края повреждений сердца неровные, зазубренные, в ряде случаев размозженные с на личием межтканевых перемычек в углах и, за исключе нием случаев быстро наступающей смерти, почти всегда с кровоизлияниями.

Кроме проникающих ранений, в ряде случаев образу ются поверхностные повреждения (разрывы) мышцы сердца. Их характер во многом сходен. Стенки этих раз рывов всегда размозжены, кровоподтечны, а на дне их имеется множество параллельно идущих перемычек из мышечных волокон.

Наряду с ранениями перикарда и наружной поверхно сти миокарда могут происходить отрывы сосочковых мышц, разрывы сухожильных нитей, а также разрывы эндокарда и мышцы внутренней поверхности желудочков при целости их снаружи. Все эти повреждения характер ны для сдавления, но встречаются редко.

Отрывы сердца при переезде грудной клетки колесом автомобиля наблюдаются чаще, чем при других видах автомобильной травмы. Наиболее характерными об ластями расположения повреждений при отрывах сердца являются предсердия и место впадения или вы хода из сердца магистральных сосудов. Отрывы могут быть полными и частичными. В первом случае сердце мо жет свободно находиться в полости перикарда, выпадать из сердечной сумки в грудную полость или перемещаться в брюшную полость. Края всех слоев сосуда в месте отры ва неровные, зазубренные, с отслоенной внутренней обо лочкой, кровоподтечные. Во всех случаях разрывов мыш цы или отрывов сердца от сосудов в клетчатке переднего и заднего средостения, в полости сердечной сумки и в плевральных полостях образуются обширные кровоиз лияния.

При неполных отрывах обычно наблюдается повреж дение одного из сосудов, впадающих или выходящих из сердца. Эти повреждения бывают циркулярными (по всей окружности сосуда) или могут захватывать только неко торую его часть. Несмотря на близость расположения таких повреждений к сердцу, их правильнее расценивать как разрыв сосуда, а не отрыв сердца.

Повреждения печени при переезде занимают первое место среди повреждений внутренних органов. У большин ства погибших они сопровождаются повреждением дру гих внутренних органов и более чем у 60% погибших пере ломами ребер, преимущественно правой стороны грудной клетки. Морфологически эти повреждения проявляются Рис. 31. Обширное размозжение правой доли печен». Переезд колесом грузового автомобиля.

множественными глубокими разрывами и размозжения ми, а в ряде случаев — расчленениями на отдельные фраг менты с частичным или полным отрывом органа (рис. 31).

Наряду с повреждениями правой доли при переездах не редко наблюдаются ранения левой и одновременно обеих долей печени.

Разрывы представляют собой широкие повреждения зигзагообразной, неправильной или звездчатой формы, различных размеров и глубины с неровными, зазубренны ми, кровоподтечными и размозженными краями, с покры тыми свертками крови стенками и дном и с отслоенной по краям капсулой. В глубине разрывов всегда большое ко личество перемычек из печеночной ткани, а на поверхно сти вокруг них множество трещин капсулы и разрывов паренхимы, идущих параллельно друг другу. Локализа ция разрывов разнообразна, но более часто они возника ют на диафрагмальной и передней поверхностях правой доли органа, как наиболее массивной и более поверхност но расположенной. Их расположение при переезде не за висит от фиксирующего аппарата печени.

Размозжения всегда сопровождаются тем или иным количеством трещин и разрывов печени. Размозженные участки по своей структуре бесформенны, с неровной крупнозернистой поверхностью, на которой наряду с мел кими обрывками ткани и межтканевыми перемычками на ходятся более крупные отделившиеся частицы. При ча стичных отрывах, в частности левой доли печени, поверх ность отрыва по характеру, структуре и строению почти аналогична структуре и строению органа при размозже нии. В брюшной полости при отрыве среди массы крови обнаруживаются частицы печени различных размеров.

При придавливании колесом левой половины брюшной стенки часто возникают ранения селезенки. Сдавление брюшной стенки первоначально приводит к смещению селезенки кверху, кзади и кнутри, а затем к придавлива нию ее к позвоночнику или задней брюшной стенке и X ребру. При этом она вначале уплощается, а затем, когда давящая сила превышает ее эластичность, разрывается — в первую очередь капсула, а затем и паренхима. Ввиду того, что колесо при переезде сдавливает значительную поверхность живота, наряду с повреждениями селезенки обычно возникают и ранения других внутренних органов.

Характер повреждений селезенки определяется сте пенью и длительностью сдавления. Незначительные по вреждения — подкапсульные гематомы, трещины капсу лы и паренхимы изолированно не встречаются. В основ ном наблюдаются множественные разрывы с размозже нием паренхимы и реже — отрывы органа.

Разрывы селезенки по своему характеру сходны с раз рывами печени. Они также зигзагообразной или звездча той формы, различной протяженности и глубины, имеют поперечное, параллельное направление и неровные, кро воподтечные, соединенные перемычками края. Разрывы и размозжения селезенки почти всегда локализуются на на ружной и внутренней поверхности органа, причем в основ ном в области нижнего полюса, как наименее защищенно го ребрами. При размозжениях обычно поражается один какой-либо полюс, но, как правило, нижний.

Отрывы селезенки могут быть полными, когда орган отрывается в области сосудистой ножки и свободно нахо дится в брюшной полости, и неполными, с отрывом толь ко какой-либо ее части (нижнего или верхнего полюса).

При переезде чаще наблюдаются неполные отрывы селе зенки.

Ранения почек при переезде, точно так же как и по вреждения печени и селезенки, изолированно почти не на блюдаются. Основную массу повреждений почек состав ляют глубокие разрывы и размозжения и лишь изредка — полные отрывы почки от сосудистой ножки. Характер повреждений почек во многом сходен с ранениями печени и селезенки. Однако при ранениях почек в отличие от по вреждений печени и селезенки всегда образуются значи тельные подкапсульные кровоизлияния, кровоизлияния в околопочечную клетчатку и в клетчатку забрюшинного пространства. Последние проявляются в виде массивных кровоизлияний темно-красного цвета, студенистого вида, просвечивающих через брюшинный покров задней брюш ной стенки. Они всегда располагаются на значительной площади — от уровня X ребра до входа в полость малого таза и в большинстве случаев бывают двусто ронние.

Среди полых органов брюшной полости чаще повреж даются петли тонкого кишечника и желудок, реже — мо чевой пузырь. Разрывы пустого желудка и кишечника на блюдаются редко. Чаще они возникают в случаях, когда желудок и кишечник наполнены жидким или газообраз ным содержимым. Сила сдавления полостного органа с содержимым вследствие гидродинамического дейст вия передается во всех направлениях. Разрыв происходит в том месте, где внутреннее давление превышает сопро тивляемость стенки органа. Разрывы кишечника наблю даются в самых различных местах. Желудок чаще раз рывается по малой или большой кривизне. При сдавлении полостных органов наряду с полными разрывами харак терно возникновение большого количества неполных раз рывов — надрывов, захватывающих преимущественно се розный покров органа. Надрывы зигзагообразной формы, различной протяженности и глубины чаще идут парал лельно друг другу и почти всегда сопровождаются крово излияниями и отслоением по своим краям серозного по крова.

Возникновение надрывов связано с перерастяжением стенки органа, наблюдавшимся при переезде колесом че рез живот. Этот признак в литературе не описан, однако он характерен для переезда живота колесом автомобиля.

При переезде колесом через живот могут образовать ся разрывы и надрывы брыжейки как в области ее корня, так и в месте прикрепления к стенке кишечника. Эти раз рывы всегда множественны, зигзагообразной формы, па раллельны друг другу, с кровоизлияниями по краям, раз личной протяженности и глубины.

При сдавлении брюшной стенки колесом нередко воз никают разрывы промежности с последующим выпаде нием или выдавливанием наиболее легко смещаемых ор ганов—тонкого кишечника и брыжейки — наружу. Этот признак, описанный Э. Р. Гофманом, несомненно, харак терен для переезда и должен учитываться при дифферен циальной диагностике. Не менее характерны для переезда разрывы паховых и бедренных колец с последующим выдавливанием петель тонкого кишечника под кожу бе дер, где вследствие отслоения кожи образуются боль шие карманы. В экспертной практике такие наблюдения не единичны (Е. Я. Соколов, 1961;

М. А. Федорова, 1962, и др.) и представляют интерес не только с точки зрения казуистики, но и с позиции механизма образования по вреждений.

Ранения мочевого пузыря и мочеиспускательного ка нала наблюдаются редко и главным образом причиняются концами или осколками переломанных костей переднего отдела тазового кольца. Эти повреждения множествен ные, чаще локализуются на передневерхней поверхно сти мочевого пузыря и всегда сопровождаются ранения ми других внутренних органов.

Повреждения костей таза и нижних конечностей. В об щем числе переездов тела повреждения тазового кольца нами отмечены у 46,6% погибших. Переезд таза колесом автомобиля может произойти лишь при положении по страдавшего на животе или спине и исключается при по ложении его на боку. Переломы костей таза при переезде возникают от удара вращающимся колесом и главным образом от сдавления.

В месте удара и въезда колесо затрачивает наиболь шую энергию для преодоления препятствия. В связи с этим на этой стороне образуются более обширные по вреждения мягких тканей и костей, чем на противопо ложной стороне таза, с которой колесо скатывается.

Колесо может переезжать таз в различных направле ниях — поперечном по отношению к длинной оси тела, в косом и в продольном. Характер и локализация перело мов таза определяются многими причинами: направлени ем переезда, диаметром колеса, весом автомобиля, по ложением пострадавшего, состоянием грунта, наличием или отсутствием на пострадавшем плотной одежды и другими моментами.

При переезде колесом через таз могут возникать:

1) изолированные переломы отдельных костей, не сопро вождающиеся нарушением непрерывности тазового коль ца, и 2) множественные переломы костей таза с наруше нием непрерывности тазового кольца. Изолированные пе реломы отдельных костей нехарактерны для переезда и встречаются редко. Они наблюдаются при переезде коле сами через жертву, лежащую на мягком грунте (песке, снегу);

в случаях, если на теле плотный слой одежды;

когда автомобиль имеет относительно небольшой вес;

при переезде тела в продольном направлении.

Более характерны для переезда множественные дву сторонние переломы костей с нарушением непрерывности тазового кольца во многих местах. Эти переломы локали зуются на правой и левой сторонах, одновременно в пе реднем и заднем отделах тазового кольца. Односторонние переломы при переезде, так же, как и изолированные по вреждения костей переднего или заднего отделов тазово го кольца, наблюдаются только тогда, когда переезд таза происходит в продольном направлении или под значитель ным углом к длинной оси тела.

Механизм переломов таза при переезде следующий.

Сила, приложенная в переднезаднем направлении, упло щает таз, сагиттальный его размер уменьшается, а крылья подвздошных костей как бы разворачиваются. Наиболь ший разворот происходит на той стороне таза, на которую колесо въезжает. Если давящая сила превышает крепость связок, покрывающих переднюю поверхность подвздош но-крестцовых сочленений, то последние разрываются.

При достаточной прочности связки могут остаться непо врежденными, но тогда образуются вертикальные перело мы крыльев подвздошных костей. Одновременно могут происходить переломы ветвей лобковых и седалищных костей и разрыв лонного сочленения. Возникающие таким путем переломы чаще локализуются в переднем и заднем отделах тазового кольца как с правой, так и с левой сто роны (переломы типа Мальгеня). Не исключена возмож ность и других комбинаций переломов. Переломы ветвей лобковых и седалищных костей всегда носят оскольчатый и многооскольчатый характер. Их отломки нередко сме щаются в полость малого таза, что приводит к повреж дениям тазовых органов. Переломы же крыльев под вздошных костей представляются в виде вертикально рас положенных трещин и переломов в центральной части крыла или отрывных переломов гребней.

При переезде таза колесом легкового автомобиля пер пендикулярно к оси тела чаще возникают двусторонние переломы костей переднего отдела тазового кольца в со четании с односторонними повреждениями крыла под вздошной кости или разрывом связок подвздошно-крест цового сочленения на стороне въезда колеса. В случаях переезда колесом грузового автомобиля, особенно зад ним спаренным, обычно возникают двусторонние много оскольчатые переломы менее прочных костей переднего отдела тазового кольца (лобковых и седалищных) с вдав лением осколков в полость таза. Наряду с этим образу ются двусторонние вертикальные переломы крыльев подвздошных костей вблизи подвздошно-крестцовых со членений, а также разрывы связок лонного и подвздошно крестцовых сочленений с последующим расхождением суставных поверхностей. При данном механизме на сто роне въезда колеса, кроме того, могут возникать переломы костей, образующих вертлужную впадину, от удара вра щающимся колесом по области большого вертела бедрен ной кости. Сила, приложенная в области вертела, пере дается через головку бедренной кости на края и стенки вертлужной впадины, что приводит к повреждению по следней. Характер переломов костей, образующих верт лужную впадину, различен. В некоторых случаях образу ются многооскольчатые переломы свода впадины с рас пространением трещин на горизонтальную ветвь лобковой кости или крыло подвздошной кости. В других случаях возникают отдельные ее трещины с переходом на под вздошную кость. Переломы вертлужной впадины, а также наиболее значительные расхождения подвздошно-крест цового сочленения и разрушения крыльев подвздошной кости, как правило, располагаются на стороне первичного соприкосновения вращающегося колеса с тазом, т. е. на стороне въезда колеса. Это имеет исключительно важное значение для определения положения тела жертвы, на правления переезда и его уровня. Экспертная практика свидетельствует о том, что чем тяжелее автомобиль и чем больше ширина переезжающего колеса, тем массивнее разрушения таза.

Как отмечено выше, для переезда характерны одно временные повреждения ряда костей во многих местах.

Следствием таких повреждений является нарушение не прерывности тазового кольца, ведущее к его деформации.

Он становится более плоским, поперечный его размер уве личивается, переднезадний укорачивается. Помимо уве личения поперечного длинника таза, вследствие разрыва лонного сочленения отмечается ротация нижних конечно стей кнаружи и разворот крыльев подвздошных костей.

Деформация таза, отмеченная нами у 25% пострадавших с переломами таза, очень характерна для переезда и име ет наряду с другими признаками большое диагностиче ское значение.

Разрушения тазового кольца от переезда этой облас ти колесом автомобиля при положении тела на животе менее значительны, чем при положении тела на спине.

В таком положении кости таза выдерживают большие на грузки без значительных повреждений. Немаловажная роль в этом принадлежит и мягким тканям таза. Боль шой мышечный массив ягодичной области в известной степени предохраняет таз при таком переезде от обшир ных разрушений. При переезде через крестцовую область обычно возникают поперечные переломы крестца и раз рывы подвздошно-крестцовых сочленений, а иногда и по вреждения переднего отдела тазового кольца.

Одновременно с повреждениями крестца могут наблю даться переломы и полные отрывы поперечных отростков поясничных позвонков, что специфично для переезда.

Этот признак позволяет с большой достоверностью опре делять положение жертвы в момент происшествия и на правление движения колеса. Переломы костей таза всег да сопровождаются массивными кровоизлияниями в мяг кие ткани и клетчатку тазовой области, отслоением кожи, а также повреждениями кожных покровов. Выявление кровоизлияний и переломов костей таза возможно толь ко при тщательном исследовании этой области путем отде ления мягких тканей. В сложных случаях целесообразно полностью выделять таз и после соответствующей его об работки изучать характер и локализацию переломов.

В основе объяснения механизма переломов таза лежат характер этих переломов и их локализация.

Рядом исследователей (П. П. Щеголев, 1955;

А. А. Ма тышев, 1963;

В. К. Стешиц, 1954, и др.) достоверно уста новлены наиболее характерные признаки переломов кос тей таза при переезде. Более того, отдельные авторы счи тают ряд признаков не только характерными, но даже специфическими для переезда (А. А. Матышев, 1963).

Однако А. И. Багбан-Заде (1956) отрицает возможность установления по характеру переломов костей таза имев шего места переезда колесом автомобиля и не допускает возможности дифференциации повреждений таза при раз ных видах автомобильной травмы. Подобное высказыва ние автора, на наш взгляд, не имеет достаточных осно ваний и противоречит опубликованным в литературе данным.

Повреждения нижних конечностей при переезде на блюдаются редко и, за исключением некоторых повреж дений кожи и мягких тканей, нехарактерны для данной травмы. Переломы костей нижних конечностей составля ют 9% от общего числа переломов при переезде. Бедрен ные кости повреждаются в 4 раза чаще костей голеней, причем изолированно от других повреждений они не на блюдаются.

Незначительное число переломов костей нижних ко нечностей (в половине случаев переездов через конечно сти переломы отсутствуют) объясняется, с одной стороны, малым диаметром (высотой) конечности, что облегчает переезд, а с другой — хорошей защищенностью костей (особенно бедренных) мышцами, которые в определенной степени амортизируют давление.

При переезде конечности происходит сдавление ее между колесом и поверхностью грунта. В момент сдавле ния длинная трубчатая кость (бедра или голени) проги бается. Прогибание кости при этом обычно незначитель ное, так как оно ограничивается пространством между ней и дорогой. Прогиб происходит настолько, насколько ему позволяет это пространство. Чем больше оно, тем больше прогиб. Следует отметить, что прогибаемый участок кости по своей ширине может соответствовать ширине шины или обода колеса или быть несколько уже. При этом пере лом кости происходит от сгибания в наиболее выступаю щей точки дуги.

Помимо сгибания, при переезде имеет значение сила сдавления и площадь ее приложения. Эти два фактора обусловливают возникновение значительных разрушений кости. В местах наибольшего сгибания (их, как правило, два) могут возникать поперечные, поперечно-косые и ти пичные переломы — с трещинами, расходящимися под уг лом, или с образованием осколков клиновидной формы.

При наличии двойных переломов образующийся меж ду ними осколок после сдавления, как правило, разруша ется и представляет собой массу мелких костных фраг ментов, нередко внедрившихся в окружающие мышцы.

В тех случаях, когда осколок или осколки не разруше ны, их можно совместить с периферическими концами кости по линии перелома. При этом удается выявить ти пичные для сгибания кости трещины, которые имеют боль шое диагностическое значение в определении положения конечности в момент переезда и поверхности, через кото рую проехало колесо.

Parisot и Morin (1927) большое дифференциально диагностическое значение придают осколкам поврежден ных костей. Авторам удалось путем сравнения ширины костных повреждений с шириной колес установить раз мер последних. Благодаря этому они установили соответ ствие ширины колеса величине осколка кости. В проис хождении переломов длинных трубчатых костей авторы приписывают важную роль как весу автомобиля, так и скорости его движения.

На основании отмеченных выше особенностей пере ломов костей нижних конечностей в совокупности с по вреждениями кожи и мягких тканей можно установить происхождение этих переломов от переезда колесом авто мобиля.

Дифференциальная диагностика повреждений Дифференциальная диагностика травмы от переезда должна проводиться так же, как и при других видах авто мобильной травмы, в двух направлениях: 1) в направле нии отграничения повреждений, образующихся при пере езде, от повреждений, возникших при других автомобиль ных происшествиях, и 2) в направлении отграничения от повреждений, возникающих при неавтомобильных трав мах, в частности при сдавлении тела тяжелыми твердыми предметами (частями машин, грузом, землей при обвалах и др.).

Установление на теле пострадавшего специфических или характерных для переезда повреждений мягких тка ней, костей черепа, грудной клетки, таза или конечностей в случае отсутствия признаков, свойственных другим ви дам травм, в частности признаков общего сотрясения те ла, всегда дает основание для категорического вывода об имевшем место переезде и исключения других видов как автомобильных, так и неавтомобильных травм. Неавтомо бильные травмы нередко легко исключить на основе са мих обстоятельств дела и данных осмотра места проис шествия.

В ряде случаев имеет место сочетание нескольких ви дов автомобильной травмы, при этом переезд является заключительной фазой травмы. Диагностика комбиниро ванных видов автомобильной травмы довольно сложна и в ряде случаев представляет большие трунности. Это тре бует от судебномедицинского эксперта хорошего знания морфологии повреждений на отдельных фазах различных видов автомобильной травмы.

Чаще других приходится устанавливать сочетание столкновения автомобиля с пешеходом с последующим пе реездом его тела колесом. Эта задача решается после тщательного выявления всех повреждений, определения механизма их образования и группирования повреждений по механизму. На основании тщательного анализа обна руженных повреждений, сопоставления их с повреждени ями на автомобиле, данных осмотра места происшествия, автомобиля и одежды жертвы, а также материалов дела судебномедицинский эксперт приходит к окончательному выводу о виде (или видах) автомобильной травмы.

Установление специфических и характерных повреж дений для удара частями автомобиля и переезда, призна ков и места первичного приложения силы и направления ее действия, признаков сотрясения тела, свойственных удару частями автомобиля и др. позволяют с достаточным основанием говорить о комбинации двух видов автомо бильной травмы — столкновения автомобиля с пешеходом и переезда его колесами.

Значительно труднее устанавливать сочетание указан ных видов автомобильной травмы, когда удар частями автомобиля и переезд колесом осуществляется через одну и ту же область тела. В этих случаях распознание про изводится только при наличии признаков первичного уда ра и общего сотрясения тела, которые при ясной картине переезда указывают на имевший место удар.

Среди неавтомобильных травм переезд чаще прихо дится дифференцировать от сдавления тела твердыми предметами — частями машин, грузом, грунтом или зда ниями при обвалах. Частая встречаемость при этих трав мах признаков острой смерти — асфиксии, полное отсут ствие или строго локализованное расположение повреж дений при отсутствии признаков, свойственных переезду, а также данные осмотра места происшествия и материалы дела легко исключают переезд и позволяют установить другой вид травмы.

Глава ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ СДАВЛЕНИИ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА МЕЖДУ ЧАСТЯМИ АВТОМОБИЛЯ И ДРУГИМИ ПРЕДМЕТАМИ ИЛИ ПРЕГРАДАМИ Травма от сдавления тела между частями автомобиля и другими преградами или предметами наименее иссле дована по сравнению с другими видами автомобильной травмы. По данным М. А. Федоровой (1962) и П. П. Щего лева (1955), этот вид травмы составляет соответственно и 2,8% от общего числа случаев автомобильной травмы, по нашим данным, — 13,1%. С целью выяснения условий про исхождения данной травмы, изучения морфологии по вреждений, а также механизма их возникновения мы изучили 150 секционных случаев травм от сдавления тела между частями автомобиля и другими предметами.

Сдавление тела между частями автомобиля и други ми предметами наблюдается при самых различных об стоятельствах. Разными бывают и части автомобиля, на носящие травму, и области тела, подвергающиеся сдав лению. Экспертная практика свидетельствует о том, что травма, сопровождающаяся сдавлением тела, главным образом имеет место при автодорожных авариях и осо бенно часто при переворачивании и опрокидывании авто мобилей. В этих условиях тело человека сдавливается между теми или другими частями автомобиля и грунтом.

Между тем сдавление тела может наблюдаться и при дру гих обстоятельствах. Нередки случаи сдавления тела между частями автомобиля и стеной гаража, наблюдаю щиеся при въезде и выезде автомобиля, между частями автомобиля и другими неподвижными предметами — стеной, забором, воротами и т. п., при проезде автомобиля через узкие места, между частями автомобиля и столбом, деревом и тому подобными предметами, при движении автомобиля задним ходом и в других случаях. В наших наблюдениях жертвы подвергались сдавлению частями грузовых автомобилей в 9 раз чаще, чем легковыми авто мобилями.

На загородных дорогах и шоссе число автодорожных аварий, в том числе и сопровождающихся сдавлением те ла человека, по сравнению с городом вдвое больше. При этом характер автодорожных происшествий на шоссе и в городах существенным образом отличается. На шоссе травма в основном причиняется частями перевернувшихся или опрокинувшихся автомобилей. В условиях города преобладают случаи придавления тела жертвы частями автомобиля к стенам, забору, деревьям, столбам и дру гим предметам.

Автодорожные происшествия, влекущие за собой сдав ление тела жертвы, чаще встречаются в летне-осенний период, особенно в августе и октябре, когда движение ав томобилей и пассажиров наиболее интенсивное, а ско рость достигает высших пределов. Более половины этих происшествий происходит во второй половине трудового дня ( в период от 16 до 20 часов), когда водители и пас сажиры в известной степени уже утомлены.

Сдавление тела между частями автомобиля и другими предметами характеризуется возникновением весьма тя желых повреждений. Более 64% пострадавших погибает на месте происшествия, а 25,5% — в течение первых су ток после получения травмы. Однако не у всех лиц, под вергшихся сдавлению, возникают смертельные поврежде ния. В наших наблюдениях у 14% погибших отсутствова ли повреждения внутренних органов и переломы костей скелета, имелись лишь незначительные повреждения кож ных покровов и мягких тканей. На вскрытии у них были установлены признаки острой смерти, что свидетельство вало о смерти их от механической гипоксии, развившейся вследствие сдавления груди и живота между твердыми предметами. У большинства погибших (у 86%) имели место значительные повреждения, причем у 42% постра давших они располагались в одной анатомической обла сти (чаще в области головы или грудной клетки), и у 58% — одновременно в двух или трех областях (пре имущественно в области грудной клетки и живота).

Механизм возникновения повреждений при данном виде автомобильной травмы обычно состоит из одной или двух фаз. Первая характеризуется тем, что тело жертвы получает удар какой-либо выступающей частью автомо. биля. Вторая — сдавленней тела между частью автомо биля и грунтом или вертикально стоящими предметами.

Первая фаза, в основном наблюдавшаяся при сдавлении передними частями автомобиля, в происхождении по вреждений не имеет определяющего значения. Как пра вило, все образующиеся повреждения обусловлены сдав лением тела между двумя твердыми предметами.

Характер и локализация повреждений, возникающих при этом виде травмы, зависят от ряда условий: веса авто мобиля, которым придавливается тело;

площади прило жения силы;

свойств и характера поверхности давящего предмета;

свойств и состояния грунта или предмета, к ко торому придавливается тело;

положения тела жертвы (вертикальное, горизонтальное, сидячее);

области тела, подвергающейся сдавлению;

наличия одежды;

быстроты сдавления и других факторов. Действующая при этом сила во много раз превышает эластичность грудной клет ки, а также сопротивляемость других костей скелета и внутренних органов. Вследствие этого возникают перело мы и разрушения внутренних органов. Чем больше по верхность автомобиля, которой сдавливается тело, и чем тяжелее автомобиль, тем обширнее зона поражения тела и значительнее образующиеся повреждения.

В большинстве случаев тело жертвы сдавливается между кузовом автомобиля и поверхностью грунта. При этом оно находится в горизонтальном положении (ле жит). Сдавление вертикально стоящего человека между передними, боковыми или задними частями автомобиля и неподвижным предметом наблюдается реже. В первом случае сдавлению подвергаются значительные поверхно сти тела, обычно две, а иногда и три анатомические обла сти. Во втором — одна, реже две анатомические области, соответствующие по высоте уровню выступающих частей автомобиля.

В ряде случаев сила давления не превосходит порога сопротивляемости костей и внутренних органов, а следо вательно, не приводит к их повреждениям. Однако она вызывает препятствие для дыхательных движений груд ной клетки и живота и приводит к смерти от механиче ской гипоксии. Н. В. Попов (1946) отмечает, что уже тя жести в 40—50 кг достаточно, чтобы остановить дыхание взрослого человека средней силы;

для сильного же чело века требуется тяжесть в 80—100 кг. При одновременном сдавлении грудной клетки и живота смерть наступает бо лее быстро, чем при одном сдавлении грудной клетки.

При смерти от механической гипоксии, развившейся от сдавления груди и живота между двумя твердыми предметами, на вскрытии обнаруживаются весьма ха рактерные морфологические изменения. Они связаны с острым возникновением резких препятствий для оттока крови из органов и переполнением кровью венозной си стемы.

Повреждения, возникающие у жертв, подвергшихся сдавлению частями автомобиля, многообразны.

Количество и выраженность их зависят в основном от степени, быстроты и длительности сдавления.

При значительном и резком сдавлении повреждения более обширные, многообразнее и в количественном отно шении их больше, чем при слабом и медленном сдавлении.

Повреждения кожи и мягких тканей встречаются до вольно часто. Однако они всегда малозначительны, не соответствуют тяжести и обширности повреждений внут ренних органов и костей скелета, а также, как правило, ничего специфического и характерного не представляют.

Ссадины и кровоподтеки почти одинаково часто образуют ся на грудной клетке и голове, в то время как раны чаще возникают на голове. Характер ран мягких тканей голо вы однообразен — преобладают ушибленные и ушиблен но-рваные раны;

скальпированные встречаются реже.

При сдавлении тела между передней поверхностью ав томобиля и неподвижным предметом теоретически воз можно образование на теле ссадин или кровоподтеков, отображающих рисунок радиатора, его облицовки или ободка фары. Однако на практике такие повреждения нам не встретились. Это может быть объяснено тем, что при сдавлении, как правило, отсутствуют условия для об разования подобных повреждений, в частности, нет одно кратного резкого удара радиатором или ободком фары, который всегда имеет место при столкновении автомоби ля с жертвой. При сдавлении тела какой-либо плоской частью автомобиля, например боковой поверхностью ку зова, на коже могут образоваться отпечатки ткани одеж ды погибшего — трикотажной рубашки, свитера и т. д.

Последние проявляются в виде ссадин, кровоподтеков или просто светлых пятен. Эти повреждения отображают рисунок и структуру ткани одежды.

На коже также могут возникать повреждения (чаще это кровоподтеки), отображающие грани борта кузова или предмета, к которому тело придавливалось. В таких случаях судебномедицинскии эксперт имеет возможность по расположению и форме этих повреждений решить вопрос о позе жертвы и взаимном положении тела и авто мобиля в момент происшествия.

Несмотря на то что механизм травмы при сдавлении имеет много общего с механизмом травмы при переезде колесом автомобиля, тем не менее характер повреждений кожи и мягких тканей при этих травмах различен. Это в известной степени определяется различием по форме, размерам и характеру самих сдавливающих поверхностей, например колеса и кузова.

В отличие от повреждений кожи и мягких тканей ха рактер повреждений костей черепа и вещества головного мозга, грудной клетки и внутренних органов, а также ко стей тазового кольца, возникающих при сдавлении той или другой области тела между частями автомобиля и не подвижными предметами, имеют много общего с повреж дениями от переезда тела колесом автомобиля. Это объ ясняется общностью элементов механизма указанных травм.

Выраженность этих повреждений зависит от силы и степени сдавления, а также площади, на которой дей ствует эта сила.

Переломы костей черепа, установленные нами у 25% погибших от этого вида травмы, отличаются большим раз нообразием в характере и локализации. В большинстве случаев они носят закрытый оскольчатый характер и рас полагаются одновременно в области свода и основания че репа. В зависимости от степени и направления сдавления линии переломов могут локализоваться в двух и трех че репных ямках, с одной или обеих сторон, в самом различ ном направлении (спереди, назад, справо налево, косо).

При значительных переломах костей свода и основания черепа, а также лицевого скелета может наблюдаться деформация головы с изменением ее конфигурации. Ха рактерно, что во всех случаях травмы черепа отмечаются кровоизлияния в оболочки, желудочки, а иногда и в ве щество головного мозга. Нередко обнаруживаются по вреждения вещества головного мозга. Все эти изменения ничего характерного не имеют.

При сдавлении тела между частями автомобиля и не подвижными предметами весьма часты переломы костей, образующих грудную клетку, и повреждения внутренних органов. Переломы ребер нами установлены почти у поло вины погибших при данной травме. Они всегда носили за крытый характер, были множественными (от З до 10 смеж ных ребер), располагались по одной или двум анатомичес ким линиям (главным образом по среднеподмышечным и лопаточным линиям), как с правой, так и с левой стороны.

В большинстве случаев переломы были симметричными и нередко сопровождались повреждениями других костей грудной клетки — грудины, ключиц или позвоночника. Од нако не во всех случаях переломы ребер носили указан ный выше характер. Иногда наблюдалось незначительное число повреждений ребер, что в известной степени затруд няло диагностику сдавления. Подобные различия в харак тере возникающих повреждений могут быть объяснены тем, что степень и сила сдавления, а также площадь при ложения силы в каждом случае были различны.

Общность механизма травмы при сдавлении частями машины и при переезде тела жертвы колесом автомобиля является причиной того, что повреждения ребер при ука занных двух видах автомобильной травмы во многом сходны. Особенно большое сходство имеется в характере переломов при фронтальном сдавлении груди.

При столь частых переломах ребер следовало бы ожи дать и значительное число повреждений органов грудной полости. Однако в наших наблюдениях повреждения ор ганов грудной полости имели место только у 33% погиб ших при этой травме. По сравнению с ними повреждения органов брюшной полости наблюдаются в l1/2 раза чаще.

Среди органов грудной полости преобладают такие повреждения, как ушибы, разрывы и реже отрывы легких и сердца, а среди органов брюшной полости — повреж дения печени, почек и кишечника.

Механизм повреждений внутренних органов, их лока лизация и морфология при данной травме и при переезде груди или живота колесом автомобиля сходны, что услож няет их дифференциальную диагностику.

Переломы костей тазового кольца при травме от сдав ления нами установлены у 20% погибших. Условия дан ной травмы допускают сдавление таза в самых различных направлениях, а следовательно, и возможность возникно вения весьма разнообразных его повреждений. В отличие от переезда таза колесами автомобиля при этой травме, кроме фронтального сдавления, могут наблюдаться сдав ления таза и в боковой плоскости.

В зависимости от направления действия сдавливаю щей силы и площади ее приложения переломы тазового кольца могут быть открытыми и закрытыми, односторон ними и двусторонними, одиночными и множественными, располагаться в переднем, заднем и одновременно в пе реднем и заднем отделах тазового кольца. Кроме того, они бывают оскольчатыми, изолированными или в соче тании с повреждениями внутренних органов, в частности мочевого пузыря.

Повреждения костей верхних и нижних конечностей при сдавлении их между частями автомобиля и неподвиж ными твердыми предметами исключительно редки. Они не имеют каких-либо особенностей, которые могли бы быть использованы в качестве дифференциально-диагно стических признаков, в связи с чем и не представляют практического интереса.

Дифференциальная диагностика травмы от сдавления между частями автомобиля и неподвижными твердыми предметами должна быть направлена: 1) на отграничение повреждений при этой травме от повреждений при других видах автомобильной травмы и главным образом от по вреждений при переезде и 2) на отграничение от повреж дений при неавтомобильных травмах, имеющих сходный механизм повреждений (сдавление тяжелыми предмета ми, между буферами вагонов и др.).

При дифференциальной диагностике травмы от сдав ления от травмы в результате переезда колесом автомо биля следует иметь в виду, что наряду с общностью не которых элементов механизма при указанных видах трав мы имеются и существенные различия, определяющие возникновение ряда дополнительных повреждений. Так, при сдавлении между частями автомобиля и неподвижны ми предметами отсутствуют фазы волочения и протаски вания тела по грунту. В связи с этим на теле погибших никогда не возникают следы волочения, столь характер ные для травмы от переезда и нередко встречающиеся при травме от столкновения автомобиля с пешеходом. Кроме того, при этой травме никогда не наблюдаются признаки, характерные для удара частями автомобиля (признаки общего сотрясения тела), имеющие, например, место при травме от столкновения автомобиля с пешеходом. Все эти различия при учете данных осмотра места автодорож ного происшествия и автомобиля, а также материалов де ла могут быть успешно использованы для правильной диагностики данного вида автомобильной травмы.

Дифференциация травмы от сдавления между частями автомобиля и неподвижными предметами от травм в ре зультате придавливания тела тяжелыми предметами не мо жет быть основана только на морфологических измене ниях, которые обычно весьма сходны. Здесь особую по мощь оказывают осмотр места происшествия, осмотр одежды жертвы, а также материалы следственного дела.

Только на основании совокупности данных морфологиче ских изменений, полученных при исследовании трупа и данных материалов дела, судебномедицинский эксперт может подтвердить или исключает травму от сдавления тела между частями автомобиля и неподвижными предме тами и тем самым решить поставленную следственными органами задачу.

Глава ПОВРЕЖДЕНИЯ У ПАССАЖИРОВ И ВОДИТЕЛЕЙ В КАБИНЕ АВТОМОБИЛЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ АВТОМОБИЛЬНЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ Общие данные Смертельная травма водителей и пассажиров в каби не автомобиля составляет, по данным разных авторов, от 11,2 до 17% от общего числа лиц, погибших при автомо бильных происшествиях (П. П. Щеголев, 1955;

М. А. Фе дорова, 1962;

А. А. Солохин, 1958). Частота смертельных повреждений у водителей и пассажиров неодинакова.

Пассажиры переднего сиденья погибают в 7 раз чаще водителей и в 5 1/2 раз чаще пассажиров заднего сиденья.

Условия, при которых возникают повреждения у води телей и пассажиров, самые различные. Чаще они полу чают травму в момент всевозможных автодорожных про исшествий — при столкновении автомобилей между собой и другими видами транспортных средств (30%);

при уда рах автомобиля о неподвижные придорожные предметы (перила моста, дерево, столб, забор, здание) (30%);

при падениях автомобилей в кювет, с насыпи, моста (20%) и реже при других обстоятельствах. Иногда наблюдается сочетание нескольких видов происшествий, например уда ра автомобиля о придорожный столб и последующего па дения в кювет и др.

При травме в кабине автомобиля, как правило, полу чают повреждения или погибают несколько лиц, находив шихся в кабине. Возникающие повреждения отличаются своей тяжестью, часто приводят к летальному исходу на месте происшествия, весьма разнообразны по своему ха рактеру и локализации. У большинства пострадавших в кабине отмечены комбинированные повреждения голо вы и грудной клетки. Такая локализация повреждений определяется особенностями механизма травмы в кабине.

Механизм повреждений Возникновение повреждений у водителей и пассажи ров кабин во время столкновения автомобилей между со бой, с другими видами транспорта и неподвижными пред метами объясняется явлением инерции (т. е. свойством тел сохранять направление и скорость своего движения).

Когда автомобиль приходит в движение, люди, сидящие Рис. 32. Механизм трав мы водителя в кабине автомобиля. Положение тела перед столкновени ем автомобиля и в мо мент столкновения (обо значено пунктиром) (схема).

в его кабине, отклоняются назад, и это отклонение тем больше, чем быстрее переход автомобиля из состояния покоя в движение. При замедлении движения автомобиля или при внезапной его остановке находящиеся в кабине лица наклоняются вперед соответственно ходу движения машины.

Резкая и внезапная остановка машины приводит не только к наклонению тела, но нередко и к выбрасыванию его вперед. При этом различные участки передней по верхности тела водителя и пассажира (голова, грудь, нижние конечности) ударяются о расположенные спере ди части и механизмы кабины автомобиля — о щиток приборов управления, потолок, рулевое колесо, ветровое стекло (рис. 32).

В момент удара возникает основная масса так назы ваемых контактных повреждении.

На возникновение повреждений влияет также смеще ние отдельных частей кабины, в частности втулки рулево го колеса, кзади. Эти смещения возникают в результате лобового удара машины о твердые предметы. Наряду с контактными повреждениями возникают повреждения, обусловленные сотрясением тела или контрударом.

На локализацию и характер повреждений оказывают влияние расположение, плотность и форма различных ча стей кабины, скорость движения машины, масса и поло жение тела пострадавшего и другие факторы.

Чем больше скорость движения машины и внезапнее остановка, тем выше сила инерции, а следовательно, и си ла удара тела человека о части кабины.

Водитель во время управления машиной плотно фик сирует свое тело: он упирается ногами на соответствую щие педали и руками — на круг рулевого колеса, что в из вестной степени ограничивает смещение тела при не ожиданном и резком торможении. У пассажира положе ние тела в кабине менее устойчиво, чем у водителя, так как у него под ногами и руками нет никакого упора. При резких толчках его тело легко смещается и более сильно ударяется о части кабины, получая при этом не только большее число повреждений, но иной раз совершенно другого вида, характера и тяжести.

Механизм травмы водителей и пассажиров в кабине автомобиля при их столкновении обстоятельно изучен в 1958 г. группой по исследованию травмирования при Медицинской школе Корнелльского университета (США).

Выясняя механизм травмы и определяя наиболее опас ные детали ими были экспериментально воспроизведены лобовые столкновения автомашин с находящимися в них манекенами людей в натуральную величину. На основа нии изучения кинематографической пленки, отснятой во время экспериментов, было установлено, что лица, зани мающие в машинах передние сиденья, выталкиваются вперед и вверх, ударяясь головами о ветровое стекло, по толок или щиток приборов управления. Пассажиры на задних сиденьях с силой подбрасывались вверх и увле кались вперед, ударяясь при этом о потолок кузова и да же о ветровое стекло и часто вталкивались затем обратно в задние сиденья. Все это продолжалось всего несколько миллисекунд (Л. Г. Норман). Авторы приходят к выводу, что повреждения, получаемые лицами, находившимися в автомобиле во время столкновения, в основном пред определяются конструктивным выполнением машины и, в частности, внутренним ее устройством и отделкой, а так же положением, которое занимают в ней пассажиры.

Анализом автодорожных происшествий, проведенным в той же Медицинской школе Корнелльского университета, было выявлено, что во время многих столкновений, при ведших к тяжелым травмам и смертельным исходам, лица, находившиеся в кабине автомобиля, были выброшены из него. По мнению исследователей, выбрасывание из каби ны увеличивает вероятность гибели в 5 раз.

Результаты исследований Корнелльского университе та были использованы заводами-изготовителями для из менения внутренней конструкции автомобилей и введения ряда предохранительных устройств. Так, например, были введены пояса для пассажиров переднего сиденья, пред усмотрена мягкая обивка из пористой резины или амор тизационной подушки и пенопласта на щитке приборов, удалена от груди водителя втулка рулевого колеса, усо вершенствована конструкция обода и спиц рулевого ко леса и др.

Предохранительный пояс при столкновении предот вращает выбрасывание и выпадение пассажира из маши ны и значительно уменьшает величину кинетической энер гии удара в голову и грудь о предметы, находящиеся в машине.

Характеристика повреждений Повреждения у водителей и пассажиров при травме в кабине могут быть специфическими, характерными и не характерными.

Установление специфических и характерных повреж дений в большинстве случаев позволяет с достоверно стью определять вид травмы и место, занимаемое по страдавшими в кабине в момент происшествия.

Повреждения мягких тканей. Повреждения кожи и мягких тканей наблюдаются более чем у 90% водителей и пассажиров. Среди них наиболее часты ссадины и раны.

Локализация, характер и частота этих повреждений оп ределяются механизмом травмы, положением водителя и пассажира в кабине, конструктивными особенностями кабины автомобиля, а также местонахождением постра давшего в автомобиле (за управлением, на переднем сиденье — рядом с водителем, на заднем сиденье) в мо мент происшествия.

Повреждения мягких тканей у водителей и пассажи ров в кабине, как правило, располагаются на голове, пе редней поверхности лица, туловища и нижних конечно стей, реже —на боковых (на левой стороне у водителя;

на правой — у пассажира) и крайне редко — на задней поверхности тела. Частой травматизации головы и лица, кроме механизма травмы, способствует и незащи щенность этих областей тела одеждой.

Повреждения головы и лица возникают от уда ра о рулевое колесо, вет ровое стекло и его раму, панель щитка приборов управления, стойки, ра стяжки ветрового стекла и другие части кабины.

При ударе о ветровое стекло или стекло дверц, вследствие их поврежде ния у водителей и пасса жиров на лице и голове возникают многочислен ные резаные раны различ ной формы, величины и глубины, иногда в сочета нии с обширными скаль пированными ранами во лосистой части головы.

Рис. 33. Резаная рана мягких тка Они располагаются на ней лобно-височной области слева, наиболее выступающих причиненная осколками стекла.

Удар пассажира головой о ветро- частях лица — на лбу, в вое стекло.

области надбровных дуг, на носу, губах, подбород ке и реже на щеках (рис. 33). В глубине резаных и скаль пированных ран, как правило, обнаруживаются осколки разбитых стекол. Иногда наблюдаются частичные или полные отделения мягких тканей — части носа, губ, уш ных раковин и др. Часто на лице в результате удара о рулевое колесо, панель щитка управления, раму и ра стяжку ветрового стекла и другие части кабины возни кают ушибленные и ушибленно-рваные раны. Их харак тер, форма и глубина весьма вариабильны. Они содержат все признаки ран, причиненных ударом твердым тупым пред метом. В большинстве случаев ушибленные ра ны лица сопровождаются ссадинами кожи лица, ушибами, а нередко и пе реломами костей лицево го черепа — носа, верх ней и нижней челюстей, и повреждениями зубов.

В одном из наших наблю дений у пассажира в ре зультате удара лицом о растяжку ветрового стек ла автомобиля ГАЗ- образовалась обширная, вертикально расположен ная, ушибленная рана правой половины лица, проникавшая в полость черепа и сопровождав шаяся переломами костей лицевого черепа, основа ния черепа и повреждения вещества головного мозга (рис. 34).

У пассажиров кабины иногда в результате удара о панель щитка приборов управления на передней поверхности шеи возни кают ссадины и кровопод теки, сопровождающиеся кровоизлияниями в глу бокие мягкие ткани, пе- Рис. 34. Удар пассажира лицом реломами хрящей, подъ- о растяжку ветрового стекла.

а — обширная ушибленная рана мягких язычной кости и повреж тканей правой половины лица, проника дениями органов шеи. По- ющая в полость черепа;

б — растяжка ветрового стекла автомобиля ГАЗ-69, вреждения мягких тканей о которую ударился пассажир.

грудной клетки у пассажиров возникают значительно реже, чем у водителей. Это объясняется, во-первых, конструктивными особенностями кабины, и, во-вторых, местонахождением пострадавшего. У водителей повреж Рис. 35. Отпечаток диска рулевого колеса автомобиля «Москвич» на передней поверхности грудной клетки в виде ссадины круглой формы.

дения мягких тканей передней поверхности грудной клетки возникают от удара о рулевое колесо, а при его повреждениях о края втулки рулевой колонки. На коже они проявляются в виде ссадины полукруглой, дуговой или овальной формы с кровоподтеком по краям, разной ширины и длины. Такие повреждения до некоторой сте пени воспроизводят форму и размеры рулевого колеса или втулки рулевой колонки (рис. 35). Подобные по вреждения специфичны для травмы в кабине автомобиля и наблюдаются только у лиц, сидевших во время столк новения автомобиля за управлением. Этот признак очень ценен и наряду с другими должен быть использован при дифференциальной диагностике.

У водителей и пассажиров кабины почти одинаково часто наблюдаются повреждения мягких тканей передних поверхностей коленных суставов или верхней трети голе ней, образующихся вследствие удара о щиток приборов управления. Они проявляются в виде поперечно располо женных ссадин, чаще линейной формы, иногда с крово подтеком вокруг, или реже в виде ушибленных ран разной формы и размеров. При этом наряду с повреждениями кожи наблюдаются кровоизлияния в подкожножировой клетчатке и мышцах, иногда сопровождающиеся перело мами надколенника или мыщелков большеберцовой кости.

В результате удара о дверцу кабины у водителей на левой стороне туловища и верхних конечностях, а у пас сажира переднего сиденья соответственно на правой сто роне тела могут возникать неопределенной формы сса дины и кровоподтеки и реже — раны. Эти повреждения ничего характерного не представляют. Ничего характер ного не имеют и повреждения мягких тканей у пассажи ров заднего сиденья.

Кроме описанных повреждений, у пассажиров кабины нередко наблюдаются множественные, разнообразной формы и величины резаные раны мягких тканей пальцев кистей рук и предплечий. Их происхождение связано с воздействием осколков разбитых стекол ветрового стек ла или дверцы кабины. У водителей также часто наблю даются рваные раны кистей между I и II пальцем с выви хом или переломом костей. Они образуются от растяже ния мягких тканей этой области в момент удара о руле вое колесо.

За повреждением мягких тканей всегда скрываются те или другие повреждения костей или внутренних органов.

Особенно часто наблюдаются переломы костей черепа и повреждения вещества головного мозга.

Повреждения черепа и головного мозга. Повреждения головы у пострадавших в кабине автомобиля по сравне нию с повреждениями других областей тела наблюдают ся более часто. В большинстве случаев они сопровождают ся переломами костей черепа и повреждениями оболочек и вещества головного мозга. Переломы костей черепа воз никают от удара головой о части кабины. Характер и ло кализация этих переломов ничего характерного не пред ставляют. Между повреждениями костей черепа У во дителей и пассажиров отмечается большое сходство, обусловленное аналогичным механизмом травмы. Наблю дающиеся отдельные различия зависят от места нахож дения пострадавших в кабине и взаиморасположения ча стей кабины и тела последних.

Переломы костей черепа могут быть закрытые и от крытые, изолированные или сочетанные, вдавленные или оскольчатые. Большинство из них закрытые, изолирован ные, с более частой локализацией в области основания черепа.

Место приложения силы и направление ее действия оп ределяют локализацию, характер и направление возни кающих переломов. При травме в кабине место «приложе ния силы соответствует лобной или лобно-височной обла сти— удар наносится в направлении спереди назад и не сколько справа налево или слева направо. Возникающие при таком приложении силы переломы в большинстве случаев имеют продольное направление. При этом они могут располагаться в области свода, на основании или одновременно в области свода и основания черепа.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.