WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М. СЕЧЕНОВА ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 7 г. МОСКВЫ И.П. Соловьева, Ф.А. Батыров, А.Б. Пономарев, Д.Н. Федоров ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА И

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГРАНУЛЕМАТОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Москва - 2005 Коллектив авторов:

Соловьева Ирина Павловна Доктор медицинских наук, профессор, ЦПАО клиник ММА им. И.М. Сеченова, специалист в области патологии туберкулеза и его дифференциальной диагно стики Батыров Фарит Ахатович Кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИТ РАМН РФ, главный врач Туберкулезной клинической больницы № 7 г. Москвы Пономарев Андрей Борисович Кандидат медицинских наук, доцент кафедры патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова Федоров Дмитрий Николаевич Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова.

Патологическая анатомия туберкулеза и дифференциальная диагностика гранулематозных заболеваний (Атлас для последипломного обучения специа листов научных, лечебных и учебных медицинских учреждений).

Содержание Предисловие Глава 1. Инфекционные гранулематозные болезни Туберкулез Нетуберкулезные микобактериозы Глава 2.Неинфекционные гранулематозные болезни Глава 3.Гранулематозные болезни неясной этиологии Глава 4.Диагностика гранулематозных заболеваний Рекомендуемая литература Список иллюстраций Иллюстрации Настоящий атлас включает современные представления об особен ностях патологоанатомических проявлений, классификации и дифферен циальной диагностики туберкулеза и наиболее распространенных грану лематозных заболеваний. В основу атласа положен полувековой опыт ра боты по изучению аутопсийного материала и биопсий патологоанатомиче ского отделения НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова. В области фтизиопульмонологии представленное пособие является ориги нальным, публикуется впервые и предназначено для широкого использо вания на этапе постдипломного обучения.

БЛАГОДАРНОСТЬ Атлас по дифференциальной диагностике туберкулеза посвящается светлой памяти нашего дорогого учителя — патолога с мировым именем, академика АМН СССР, профессора, доктора медицинских наук Анатолия Ивановича Струкова.

Мы глубоко признательны А.И. Струкову за постоянное руководство исследованиями в область туберкулеза, высокую требовательность и муд рые советы. Туберкулез, как инфекция глобального значения, занимал в исследованиях А.И. Струкова особое место, несмотря на многогранность его научных интересов, что сделало возможным подготовку и выполнение настоящей работы.

Мы отдаем дань уважения и особой признательности сотрудникам А.И. Струкова — лаборантам-гистологам Т.Д. Алексеевой, А.Г. Бутусовой и А.П. Дармо за многолетний труд, профессиональное искусство и терпе ние в изготовлении использованных нами гистологических препаратов и гистотопограмм.

Глава ИНФЕКЦИОННЫЕ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ ТУБЕРКУЛЕЗ Туберкулез (Т) — инфекционный гранулематоз с хроническим тече нием, полиморфизмом локализаций, клинических проявлений и исходов.

Этиология. Основной возбудитель Т — Mycobacterium tuberculosis, реже — М. bovis, M. africanum, M. microti и М. canetti. Из числа многочис ленных нетуберкулезных микобактерий (71 вид) сходное с туберкулезом заболевание вызывает М. avium intracellulare.

Микробиология. Микобактерия туберкулеза (МБТ) имеет вид па лочки (рис. 1) 0,2—0,6 — 1,0—10 мкм, обладает полиморфизмом (кокко вые, мелкозернистые, L — трансформированные и мицелиоподобные фор мы), растет на специальных питательных средах. МВТ — кислотоустойчи вый аэроб. Сложная структура МБТ, в том числе большое количество ли пидов и восков, обеспечивает высокую фено- и генотипическую устойчи вость. МВТ устойчивы к действию физико-химических факторов и дейст вию противотуберкулезных препаратов. Выделяют первичную лекарст венную устойчивость как феномен резистентности до начала терапии, и вторичную лекарственную устойчивость, развивающуюся в процессе тера пии. В эпидемиологии распространения лекарственно устойчивых МБТ отмечается рост лекарственной полирезистентности. Лекарственная устой чивость МБТ — одна из основных причин неэффективности химиотерапии Т. При бактериоскопии патогенного материала используют окраски кар болфуксином по Цилю-Нильсену и флюоресцентными красителями аура мином-родамином (рис. 2, 3). Количественные исследования показали, что бактериоскопия эффективна при наличии от 5 000 до 10 000 МБТ в 1 мл патогенного материала;

культуральное исследование выявляет МБТ при исходном содержании от 10 до 100 микобактерий на 1 мл. Популяция МБТ в очагах туберкулезного воспаления неоднородна и включает субпопуля ции с вне- и внутриклеточной локализацией, различиями в активности ме таболизма и лекарственной устойчивости. Соотношения между субпопу ляциями МВТ меняются в процессе химиотерапии.

Эпидемиология, Т — повсеместно распространенная инфекция: Т инфицировано от 19 до 43% населения земного шара (из числа инфициро ванных в дальнейшем заболевают 10%). Степень риска при этом наиболее высока в первые 2 года. Ежегодно заболевают Т 10—12 млн. человек, уми рают 4—5 млн., 95 % заболевших Т — жители развивающихся стран. За болеваемость Т в России составляет 79,3 при показателе смертности 16, на 100 тыс. Среди инфекционных заболеваний причин смерти взрослого населения на долю Т приходится до 80 %. Основной источник инфекции — больной-бактериовыделитель, реже — животные и птицы. Ведущий путь передачи инфекции аэрозольный — воздушно-капельный и воздуш но-пылевой, другие пути — непрямые контакты — пищевой, водный внут риутробный, внесение инфекции при медицинских вмешательствах. Из числа инфицированных Т заболевают 5—15% у остальных формируется нестерильный иммунитет. Развитие заболевания зависит не только от ин фицирования, но и от совокупности таких «факторов риска»*, как генети ческие особенности, социально-экономические, экологические, экстре мальные и другие воздействия, а также сопутствующие хронические забо левания.

Фактор риска — общее обозначение факторов не являющихся непо средственной причиной развития конкретного заболевания, но повышаю щих вероятность его возникновения.

Факторы, способствующие трансмиссии М. tuberculosis:

• количество распыленных в воздухе микроорганизмов • концентрация МБТ в воздухе, зависящая от объема помещения и кратно сти обмена воздуха в 1 час (не менее 6 крат!) • время «экспозиции» в загрязненном воздухе • исходный иммунный статус лица, подвергающегося экспозиции.

Патогенез. Патогенез Т определяет проникновение МБТ в организм и особенности общих и местных реакций организма на туберкулезную ин фекцию (формирование очагов специфического воспаления и развитие очерченных клинико-анатомических форм заболевания). Первичное попа дание МБТ в ткани ранее неинфицированного организма сопровождается повреждением ткани, развитием неспецифического воспаления, затем — гранулематозного, с формированием гранулем. Развитие иммунного ответа требует присутствия в организме от 10 до 100 000 микобактерий, клеточ ную иммунную реакцию при этом выявляет постановка кожной туберку линовой пробы. МБТ вызывает в организме сложный комплекс иммунных реакций на основе ГЗТ и ГНТ. В основе ГНТ лежат экссудативно некротические изменения. Смена видов тканевой реакции отражает волно образное клиническое течение Т. Лимфо- и гематогенная диссеминация сопровождаются прогрессированием заболевания и возникновением оча гов отсева. Как повреждение на месте первичного поражения очага отсева заживают или превращаются в потенциальный источник поздней реакти вации.

Патогенез туберкулезного воспаления, развивающегося после инфи цирования, характеризует стадийность развития:

• фагоцитоз МБТ неактивированными и активированными (в ранее инфицированном организме) макрофагами.

• Прогрессирующий рост популяции МБТ, накопление неактивиро ванных и активированных макрофагов — стадия «симбиоза» без ингиби ции размножения МБТ и без разрушения макрофагов.

• Развитие иммунных реакций тканевого повреждения под воздейст вием туберкулиноподобных продуктов МБТ, с массовой гибелью неакти вированных макрофагов, казеозным некрозом и подавлением размножения МБТ в связи с утратой среды, благоприятной для размножения МБТ.

• Взаимодействие иммунных реакций тканевого повреждения и ак тивирования макрофагов, стимулируемых цитокинами Т-клеток, реализу ется формированием гранулем с преобладанием экссудативной, при пре обладании неактивированных макрофагов, или продуктивной тканевой ре акции — при преобладании активированных макрофагов. В последнем случае формируются продуктивные туберкулезные бугорки или грануле матозный вал по периферии очага специфического тканевого повреждения.

• При прогрессирующем течении туберкулезного воспаления, с объ емной деструкцией и расплавлением ткани, выявлена высокая макрофа гальная активность с накоплением гидролитических ферментов — протеаз, нуклеаз, липаз. Концентрация продуктов распада в очагах казеификации, меняя осмолярность ткани, способствует ее расплавлению, а также росту бактериальной популяции. (Факторы расплавления ткани продолжают ос таваться недостаточно изученными.) Иммунопатология туберкулеза. Центральным звеном резистентно сти к микобактериям являются клетки, сенсибилизированные к микобакте риальным антигенам. В клетках этого типа гибнут микобактерии;

небакте рицидные системы указанных клеток ингибируют размножение МБТ. Сен сибилизированные МБТ Т-лимфоциты оказывают стимулирующее влия ние на макрофаги — их миграцию и фагоцитоз. Между особенностями иммунологической реактивности и клинико-анатомической характеристи ки туберкулезного процесса существует прямая зависимость. При ограни ченных, с благоприятным прогнозом и течением, формах первичного Т с излечением в 100%, а также очагового и инфильтративного Т не наруша ются соотношения Т- и B- лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров, не выявляется нарушение функций Т- и В-клеток, не нарушены функции мак рофагов, выражена кожная ГЗТ. Прогрессирующее течение деструктивных форм туберкулеза легких коррелирует с супрессией Т-системы за счет Т хелперов: соотношение Т-хелперов к Т-супессорам меняется в сторону су прессорных клеток, нарушаются функции макрофагов. Интенсивность кожной ГЗТ падает или развивается анергия.

Наследственность при туберкулезе. Восприимчивость к Т и его те чение связаны с генами HLA-системы и их этнической специфичностью.

Морфология тканевых проявлений туберкулеза (рис. 4—12). Наибо лее типичное проявление Т — гранулема, скопление эпителиоидных и лимфоидных клеток с примесью макрофагов и плазматических клеток, присутствием многоядерных гигантских клеток Лангханса и казеозным некрозом в центре.

Проявления туберкулезного воспаления в тканях многообразны: ми лиарные бугорки-гранулемы, разновеликие очаги, пневмония, каверны, яз вы, свищи, секвестры, экссудаты. Характер воспаления при этом всегда смешанный (сочетание экссудативной и продуктивной реакций) и опреде ляется фазой процесса. Локальные проявления туберкулеза не совпадают по степени активности процесса. Исход — фибротизация, кальцификация, частичное рассасывание. При прогрессировании — нарастание экссуда тивно-деструктивных проявлений специфического процесса.

Распространенная деструкция и избыточный фиброз ведут к функ циональным нарушениям пораженного органа или системы.

Патоморфоз туберкулеза (рис. 13—17). Патоморфоз — стойкое из менение клинических и морфологических проявлений болезни под влия нием каких-либо внешних или внутренних факторов, а также — стабиль ное изменение в общей структуре заболеваемости. Выделяют патоморфоз естественный, эволюционно-приспособительный, и индуцированный, обу словленный нениями внешней среды, связанными с производственными процессами либо с лечебно-профилактическими мероприятиями, послед ние вызывают патоморфоз «терапевтический», разновидность индуциро ванного. Патоморфоз Т формируется под воздействием поликомпонентной системы внешних и внутренних факторов риска.

К группе внешних факторов риска отнесены МБТ с их особенностя ми, образ жизни (социально-экономический фактор), среда обитания, ле чебно-профилактические мероприятия. В группу внутренних факторов риска входят иммунодефицитные состояния — первичные, связанные со структурой гено- и фенотипа, и вторичные, обусловленные различными видами патологии.

Патоморфоз Т как инфекционного заболевания характеризуется со вокупностью эпидемиологических, клинических и патологоанатомических особенностей. Эпидемиологические особенности Т в современных услови ях отличает негативная динамика эпидемиологических показателей, по вышение роли экзогенной инфекции и эпидемиологического значения групп риска* по отношению к заболеванию Т, особенности МБТ (лекарст венная устойчивость, появление микробных ассоциаций). Особенности клинических проявлений Т — рост острых, деструктивных и распростра ненных форм заболевания, снижение эффективности терапии, изменение структуры контингентов и форм заболевания, рост числа сопутствующих Т болезней (особенно токсикоманий и ВИЧ-инфекции).

Группа риска - группа населения, выделенная на основе наличия фактора/факторов риска какого-либо заболевания. По отношению к Т вы делены три основные группы повышенного риска.

1. Социальная — лица БОМЖ, мигранты, лишенные свободы, боль ные из наркологических и психиатрических учреждений и пр.

2. Медицинская - лица с профессиональными заболеваниями легких, сахарным диабетом, ВИЧ-инфицированные, получающие иммуносупрес сивную или лучевую терапию и пр.

3. Контакты с больными Т.

К патологоанатомическим особенностям патоморфоза Т относят:

снижение патогенетической значимости реинфекта в развитии форм вто ричного туберкулеза, нарастание тканевых реакций, протекающих на ос нове ГНТ, неполноценность репаративных процессов, преобладание среди причин смерти прогрессирования Т, рост ятрогенной патологии, трудности дифференциальной диагностики в связи с увеличением спектра гранулема тозных заболеваний.

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА I. ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (рис. 18-43).

Первичная интоксикация — клинический синдром у детей и подро стков, обусловленный первичной туберкулезной инфекцией, проявляю щийся функциональными нарушениями при отсутствии других клиниче ских и рентгенологических проявлений заболевания на фоне виража ту беркулиновых реакций.

Первичный туберкулезный комплекс характеризуется наличием триады — легочного пневмонического очага, т.н. аффекта, лимфангиита и регионарного лимфаденита (рис. 18—22).

Особенности течения: неосложненное с исходом в заживление, ос ложненное (прогрессирующее), переход в хроническую форму (рис. 23 27).

Варианты прогрессирования: «локальное» — прогрессирующий пер вичный аффект или лимфожелезистый компонент первичного комплекса;

генерализация — лимфогенная, гематогенная, смешанная (при наличии туберкулезного бронхоаденита легкое «вторично» вовлекается в 5—70%).

Осложнения: трансформация первичного аффекта в каверну, очаг типа туберкулемы, казеозную пневмонию, прорыв в плевру с развитием эмпиемы. С прогрессирующим лимфаденитом связаны бронхолегочные осложнения: бронхиальные свищи, обструкция дыхательных путей, аспи рация патогенного материала с развитием казеозной пневмонии, гипо- и гипервентиляция, развитие ателектаза, фиброателектаза, бронхоэктазов, поликистоза, а также туберкулезного плеврита и перикардит (рис. 28-38).

С гематогенным типом прогрессирования связано развитие туберку лезного менингита, а также генерализованного милиарного Т.

Хронически текущий первичный туберкулез (рис. 39—40) возникает при заживлении первичного аффекта и прогрессирующем волнообразном течении туберкулезного воспаления и лимфожелезистом компоненте пер вичного комплекса, а также при развитии «первичной легочной чахотки».

Параспецифические реакции в тканях, типичные для хронического первичного Т, протекают на основе ГНТ или ГЗТ, проявляются диффузно узловой пролиферацией лимфоцитов и макрофагов, гиперпластическими процессами в кроветворной ткани, фибриноидными изменениями соедини тельной ткани и стенок артериол, диспротеинозом (рис. 39—40). Параспе цифические реакции — анатомический эквивалент «масок» туберкулеза.

Типичный пример «масок» — поражение суставов («ревматизм Понсе»).

Репаративные процессы в очагах первичного комплекса протекают в сроки до 4-х лет после инфицирования и заболевания. Обратному разви тию прежде всего подвергается легочный аффект, затем плевральный вы пот и легочные очаги отсева Дольше всего сохраняется активность процес са во внутригрудных лимфатических узлах. Морфологически отмечается рассасывание перифокального воспаления, смена экссудативной тканевой реакции на продуктивную с инкапсуляцией очага специфического воспа ления при формировании вала фиброзирующихся туберкулезных грануля ций. Казеозные массы уплотняются вследствие дегидратации, обызвеств ляются, оссифицируются.

Заживший первичный аффект обозначается как очаг Гона. На месте туберкулезного лимфангита формируется фиброзный тяж.

Врожденный туберкулез (рис. 41—43) определяют как внутриутроб ное инфицирование при туберкулезном децидуите и плацентите или мили арном Т матери, развитие первичного заболевания при аспирации инфици рованных околоплодных вод или вследствие дыхания рот в рот лицом, осу ществляющим родовспоможение;

первичный абдоминальный Т при ораль ном инфицировании во время родов или сразу после них.

При проникновении МБТ через плаценту и пупочную вену крупные очаги казеоза формируются в печени, селезенке, сочетаются с гематоген ной генерализацией. При аспирации патогенного материала в легких ново рожденного развиваются множественные бронхоальвеолярные очаги нек роза с неспецифической перифокальной воспалительной реакцией, некро тические очаги появляются в регионарных лимфатических узлах (рис. 41— 43). В желудочно-кишечном тракте в проявлениях туберкулезного воспа ления также преобладают некротические изменения.

Клинической специфичности Т новорожденных не имеет.

Вакцинация БЦЖ (BCG). В профилактике Т (защита против первич ной туберкулезной инфекции с опасностью генерализации) важная роль принадлежит вакцинации и ревакцинации, протективный эффект составля ет 80%.

Вакцина БЦЖ, полученная Calmett и Guerin в 1919 году в результате многократных пассажей M.Bovis, — живая вакцина. В России вакцинацию проводят всем новорожденным (при отсутствии противопоказаний) вакци ной БЦЖ-М. Детей дошкольного и школьного возраста ревакцинируют трижды.

Вакцина вводится внутрикожно на границе верхней и средней трети плеча. Прививочная реакция проявляется спустя 4—6 недель появлением инфильтрата размером 5—10 мм, с корочкой в центре или пустулы. Спустя 2—4 месяца образуется поствакцинальный рубчик.

Противопоказания к вакцинации: недоношенность (при массе тела менее 2000 г), внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь, родовая травма с неврологическими симптомами, острые заболевания.

Осложнения после вакцинации (0,02%): развитие язв, инфильтратов, подкожных холодных абсцессов, региональные лимфадениты, келоидные рубцы, остеомиелит, генерализация, нередко в форме генерализованных лимфоаденопатий.

Морфологические проявления вакцинального процесса и его ослож нений в основном идентичны проявлениям туберкулезного воспаления:

эпителиоидно-макрофагальные гранулемы с многоядерными гигантскими клетками и казеозные очаги с грануляционным валом. При неосложненном течении вакцинального процесса во внутренних органах (лимфатические узлы, печень, селезенка, легкие) привитых детей в течение нескольких лет после вакцинации возможно выявление единичных эпителиоидноклеточ ных гранулем без некроза.

II. ГЕМАТОГЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Гематогенный Т (рис. 44—109) является послепервичным, развива ется на базе очагов отсева периода первичной инфекции Выделяют 3 фор мы гематогенного Т:

• генерализованный.

• с преимущественным поражением легких.

• с преимущественно внелегочными поражениями.

Генерализованный гематогенный туберкулез протекает в форме ост рейшего туберкулезного сепсиса (тифобациллез Ландузи), острого общего милиарного и острого общего крупноочагового туберкулеза.

Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких (рис. 44—55) встречается в остром и хроническом вариантах.

Первый из них проявляется интенсивным высыпанием в легких, осо бенно в верхних отделах, мелких просовидных бугорков. При втором — туберкулезные очаги разнотипны, часть из них рубцуется.

Особенности проявлений хронического гематогенного (диссемини рованного) туберкулеза:

• кортико-плевральная локализация;

• симметричность поражений;

• преобладание продуктивной тканевой реакции;

• низкая наклонность к распаду;

• наличие тонкостенных, «очковых» каверн;

• развитие пневмосклероза;

• легочного сердца;

• эмфиземы;

• наличие внелегочного туберкулезного очага.

Прогрессирующее течение хронического диссеминированного Т че рез фазу инфильтративной вспышки может привести к развитию казеозной пневмонии и кавернозному Т (рис. 47-55).

Гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными пора жениями (рис. 56-109).

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы.

Туберкулезный менингит — туберкулезное воспаление оболочек мозга, развивается как самостоятельная форма или при обострении других локализаций туберкулеза, чаще легочного (рис. 56—61).

Проникновение МБТ в оболочки мозга и его ткань происходит при нарушении сосудистого барьера.

Морфологические проявления туберкулезного менингита:

• отек мягкой мозговой оболочки;

• фибриноидный некроз сосудов и васкулиты;

• наличие туберкулезных гранулем и очажков некроза • развитие туберкулезного воспаления в эпендиме и сосудистых сплетени ях головного мозга;

• распространение туберкулезного воспаления с оболочек мозга на его ткань;

• возможно развитие инфаркта мозга.

В зависимости от распространенности туберкулезного процесса вы деляют: базальный туберкулезный менингит, конвекситальный туберку лезный менингит, туберкулезный менингоэнцефалит, туберкулезный це реброспинальный лептопахименингит.

Осложнения: острая и хроническая гидроцефалия на основе наруше ния ликвороциркуляции вследствие фиброза мягких мозговых оболочек и облитерации межжелудочковых апертур, образование кальцинатов в ткани головного мозга, развитие несахарного диабета, гипогонадизм.

Локализация процесса определяет тяжесть клинических проявлений:

менингиальная симптоматика, нарушение черепно-мозговой иннервации, вегетативные расстройства, развитие гидроцефалии.

В цереброспинальной жидкости повышено содержание белка — 1,5—2 г%, выражен лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз - 500- клеток в 1 мл, снижено содержание сахара и хлоридов, МВТ находят у 20—25% больных.

Туберкулема мозга — Очаг творожистого некроза (с возможной кальцификацией) в грануляционно-фиброзной капсуле возникающий гема тогенно в фазу диссеминации Т других локализаций, встречается не зави симо от возраста больных, может быть множественной, осложняется раз витием менингита.

Туберкулез костей и суставов (рис. 62—64) — Возникает на ос-нове гематогенного отсева периода первичной инфекции. Первое морфологиче ское проявление процесса - развитие очажка туберкулезного остеомиелита, в дальнейшем увеличивающегося, подвергающегося деструкции с секвест рацией или формированием костной каверны.

Формы поражения: туберкулезный спондилит, туберкулезный кок сит, туберкулезный гонит, туберкулезный олеит, Т суставов кисти, стопы и др.

Фазы процесса: преартритическая (преспондилитическая), артрити ческая (спондилитическая), постартритическая (пост-спондилитическая).

Вовлечение в патологический процесс синовиальных оболочек, сус тавной капсулы имеет вторичный характер.

Осложнения: деформация, спинальные расстройства, развитие сви щей, абсцессов, локализация которых зависит от уровня пораженных по звонков, амилоидоз.

В исходе заболевания — артрозы.

Туберкулез мочеполовых органов.

Туберкулез органов мочевой системы (рис. 65-88) занимает первое место среди внелегочных локализаций. Основной путь развития гемато генный.

Спектр проявлений: от туберкулезной гранулемы до полного разру шения органа. По локализации и тяжести туберкулезного процесса выде ляют следующие варианты поражения.

Туберкулез почек: (рис. 65-81) милиарный Т, очаговый Т, Т почечно го сосочка (папиллит), кавернозный Т, туберкулезный пионефроз (одно из его проявлений - «замазкообразная», «мертвая почка»), туберкулезный ин фаркт.

Туберкулез мочеточника (рис. 82-85):

• милиарный, • инфильтративно-язвенный, • казеозный.

Туберкулез мочевого пузыря (рис. 86-88): очаговый, язвенный, руб цовый.

Репаративные процессы при Т мочеполовых органов нес вершенны:

фибротизация очагов поражения приводит к тяжелым посттуберкулезным изменениям — уретерогидронефротической трансформации, присоедине нию неспецифического воспалительного процесса с нарушением либо по терей функции почек (сопровождается хронической почечной недостаточ ностью). Возможно развитие нефролитиаза. При выраженных деструктив ных формах нефротуберкулеза, осложненных поражением мочевых путей, высок процент (до 30%) инвалидизации больных.

Туберкулез половых органов у мужчин (рис. 89—91) основной путь поражения — гематогенный, немаловажное значение имеет также кон тактный и интраканаликулярный.

Обычно процесс возникает в хвостовом отделе придатка яичка. Яич ко и семявыносящий проток поражаются вторично.

Туберкулезный простатит часто сочетается с везикулитом эпидиди митом, деферентитом, Т почек может иметь и гематогенное происхожде ние.

Морфологические изменения при Т половых органов принципиально не отличаются от проявлений специфического процесса других локализа ций. Выражена наклонность к деструкции с формированием свищей. Диф ференциальную диагностику чаще всего проводят с неспецифическими воспалительными и онкологическими заболеваниями половых органов.

Осложнения: гематогенная генерализация, развитие свищей при двухстороннем туберкулезном эпидидимите — бесплодие.

Туберкулез половых органов у женщин (рис. 92—97) может разви ваться в любом возрасте. Как правило, его начало связано с периодом дис семинации первичного Т в детстве или юности. Чаще всего поражаются маточные трубы с развитием милиарного, очагового процессов (до 100%) и эндометрий (до 40%) — в форме очагового, тотального поражений и мет роэндометрита. Значительно реже в туберкулезное воспаление вовлекают ся яичники шейка матки, вульва, влагалище.

Основное осложнение и клиническая синдромология при гениталь ном Т — бесплодие, наблюдаемое более чем у 90% больных женщин.

Первичным бесплодием страдают 85—90%, вторичным — 10-15% больных.

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки (рис. 98—102) патогенети чески связан с первичной туберкулезной инфекцией и возникает большей частью вследствие гематогенного распространения. В основе развития клинических проявлений заболевания нередко лежит активация очагов скрытой туберкулезной инфекции, особенно в казеозных лимфатических узлах — источнике бациллемии и сенсибилизации. Развитие туберкулезно го поражения кожи может возникнуть как первичное при инокуляции ми кобактерий и как «послепервичное» при контакте с патогенным материа лом.

Клиническая классификация форм Т кожи не совпадает с патогене тическими представлениями о периодах развития болезни.

Первичные формы Туберкулеза кожи:

• первичный туберкулезный аффект, острый милиарный туберкулез, скро фулодерма (первичная и вторичная) или коллик-вативный туберкулез, • диссеминированные формы: уплотненная эритема, папуло-некротический Т, рассеянный милиарный Т лица, розацеоподобный Т Левандовского, ли хеноидный Т («лишай золотушных»), фунгозный Т.

Вторичные формы Туберкулеза кожи:

• туберкулезная волчанка (плоская, гипертрофическая, язвенная);

• милиарно-язвенный туберкулез.

Морфологически Т кожи характеризует наличие туберкулезных гра нулем и очагов казеозного некроза, нередко в сочетании с продуктивными васкулитами. Проявления воспалительного процесса локализуются как в верхних слоях дермы, так и в подкожной жировой клетчатке. При эксфо лиативных и псориазоформных разновидностях Т выражены акантоз и ги перкератоз, при веррукозных поражениях — гиперкератоз и папилломатоз. При колликвативном Т в подкожно-жировой клетчатке формируется специфи ческий холодный абсцесс.

Исходы туберкулеза кожи. Уродующий характер имеют рубцы при опухолевидной и ранней инфильтративной волчанке. Характерна способ ность люпом рецидивировать в рубцах, волчаночных рубцах возможно развитие рака (люпус—карцинома). При морфологическом исследовании наиболее информативно исследование биоптата кожи с элементом пора жения при сроках существования последнего в 1,5-2 месяца, поскольку paнее в очаге поражения преобладают проявления неспецифического про цесса.

Проявления туберкулезного воспаления с меньшей частотой встре чаются на слизистой оболочке полости рта, пищевода, желудка (рис. 103).

Абдоминальный туберкулез (рис. 104—105) — клиническое понятие, включающее Т кишечника, туберкулезный мезаденит, туберкулезный пе ритонит. В современных условиях указанная форма характеризуется ост ротой синдромологии, требующей: хирургического вмешательства.

Туберкулезный перитонит возникает чаще всего гематогенным пу тем при наличии Т других органов, и как вторичный при язвенном Т ки шечника. Клинико-анатомические вариант туберкулезного перитонита: бу горковый, экссудативный, слипчивый, экссудативно-слипчивый, казеозно язвенный.

Основные патологоанатомические проявления — гранулематозные высыпания по брюшине, фибринозный выпот, развитие массивных сраще ний, появление осумкованного экссудата или масс творожистого некроза.

Осложнения: кишечная непроходимость, свищи, кровотечение, ас цит, амилоидоз.

Туберкулез глаз (рис. 106 — 109) по генезу и клинико-анато мической характеристике делится на две группы поражений: аллергиче ские, параспецифические с поражением оболочек глаза (отек, лимфо плазмоклеточная и лимфогистиоцитарная инфильтрация, возможна при месь эозинофилов) и туберкулезные с развитием специфических гранулем.

Формы «туберкулезно-аллергических» поражений глаз: фликтену лезный кератит, конъюнктивит, кератоконъюнктивит, эписклерит, ирит, иридоциклит, хориоидит.

Формы Т глаз: кератит, конъюнктивит, склерит, увеит, кератоувеит, хориодит, хориоретинит, панофтальмит, неврит зрительного нерва.

Основные проявления туберкулезного воспаления — милиарный, очаговый и диффузно-очаговый процессы.

Т глаз у 22% больных сочетается с другими локализациями заболевания.

III. ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (рис. 110-183) - (реинфекци-онный, послепервичный) развивается в легких взрослого человека, ранее перенес шего первичную инфекцию. Основной путь прогрессирования интракана ликулярный (бронхи, кишечник), реже контактный и гематогенный. В па тогенезе легочных очагов вторичного Т предпочтение отдается эндогенной теории их происхождения: реактивация очагов отсева периода первичной инфекции при реверсии аттенуированных персистирующих МВТ в пато генные формы ОЧАГОВЫЙ туберкулез (рис. 111—120) легких характеризуется на личием в кортикальных отделах легких одиночных или множественных очагов, диаметром до 1 см и общей протяженностью легочных изменений до 2 сегментов, в зависимости от фазы процесса выделяют мягкоочаговый Т — фокус казеозной пневмонии (очаг реинфекта Абрикосова) и фиброз но-очаговый Т (очаг Ашоффа — Пуля). Очаговый Т может быть самостоя тельной формой заболевания или вариантом заживления инфильтративно го фиброзно-кавернозного и гематогенного туберкулеза легких.

ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ туберкулез (рис. 121) - очаг туберкулезной пневмонии с казеификацией в центре, так называемый ранний подключич ный инфильтрат Ассмана — Редекера. Фокус казеификации ограничен широкой зоной перифокального серозного экссудативного воспаления.

Инфильтративный Т возникает в результате прогрессирования раннего очагового процесса или реактивации старых туберкулезных изменений.

Клинико-рентгенологические варианты инфильтративного Т: облаковид ный, круглый, лобит, перициссурит, лобулярный вариант.

Течение:

• прогрессирующее, волнообразное, с деструкцией и переходом в казеоз ную пневмонию или кавернозный туберкулез и • инволютивное, с рассасыванием воспалительных очагов, их инкапсуля цией, формированием тубекулемы, фибротизацией циррозом сегмента или доли легкого.

ТУБЕРКУЛЕМА (рис. 122-137) очаг инкапсулированного казеоза, величиной более 1 см, результат инволюции инфильтpa- тивного туберку леза или заполнения, «блокирования» каверны.:

Виды туберкулем:

• по структуре — гомогенная (казеома), слоистая, конгломератная;

• по количеству — солитарная, множественная;

• по величине — малая, средняя, большая, гигантская (1-2 см, 2-4 см, 4- см, больше 6 см в диаметре, соответственно).

Дифференциальная диагностика с опухолями, особенно раком легко го, пороками развития, мицетомой.

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ (КАЗЕОЗНАЯ) ПНЕВМОНИЯ (рис. 138—141) — патогенетически чаще всего связана с прогрессированием инфильтра тивного Т, характеризуется казеификацией пери-фокального воспаления.

В развитии казеозной пневмонии особое значение имеет первичное или повторное инфицирование лекарственно-устойчивыми МБТ с повы шенной вирулентностью, а также стрессовые ситуации, голодание, имму носупрессивная терапия. Казеозная пневмония может быть связана также с прогрессированием первичного легочного аффекта и крупно-очаговой дис семинации при гематогенном Т.

Как осложнение казеозная пневмония развивается при аспирации крови, масс казеоза, что наблюдается при кавернозном и первичном Т, а также в перикавернозной зоне при прогрессировании кавернозного Т. Объ ем поражения при казеозной пневмонии — от легочного ацинуса до доли легкого.

КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (рис. 142-179) формируется из про грессирующих форм Т легких с распадом — инфильтративного, казеозной пневмонии, гематогенного, очагового, первичного (первичная легочная ча хотка).

По характеру клинического течения и структуре стенки каверны раз личают острый кавернозный и хронический, или фиброзно-кавернозный Т.

Наиболее тяжелый вариант фиброзно-кавернозного Т с обширной цирро тической деформацией нередко определяют как цирротический Т.

Стенка хронической каверны имеет трехслойное строение: слой ка зеоза, слой специфических и неспецифических грануляций и фиброзной ткани. В состав стенки входят дренирующие и облитерированные бронхи, а также сосуды, что макроскопически создает впечатление балчатости.

В перикавернозной зоне — перифокальное воспаление, очаги брон хогенной диссеминации. Хроническая каверна имеет неправильную фор му. В легких может сформироваться система каверн. Тяжесть процесса усугубляется развитием бронхоэктазов, пневмосклероза и цирротических изменений. Прогрессирование процесса при фиброзно-кавернозном Т про исходит за счет перифокального воспаления и бронхогенной диссеминации с развитием ацинозных и лобулярных очагов специфической пневмонии и каверн в нижних отделах легих. Бактериальная популяция в стенке кавер ны достигае 1010-1012МБТвмкм3.

Осложнения фиброзно-кавернозного Туберкулеза:

• специфические — казеозная пневмония, туберкулез бронхов и кишечни ка, бронхиальные и торакальные свищи, туберкулезная эмпиема и • неспецифические — легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочное сердце, амилоидоз, спектр тяжелых структурно-функциональных нарушений ряда органов и систем.

ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (рис. 155-160) развива ется на основе фиброзно-кавернозного, хронического гема-тогенного, реже инфильтративного и Т плевры, характеризуется мощным развитием соеди нительной ткани, наличием щелевидных каверн, очагов казеоза, бронхоэк тазов, эмфиземы, плевральных сращений, с сохранением активности ту беркулезного процесса. Цирротический Т может быть одно- и двухсторон ним, сегментарным, лобарным, тотальным. Наиболее тяжелая форма цир ротического Т «разрушенное легкое» кавернозно-цирротического, полика вернозно-цирротического или апневматозно-цирротического типов.

Цирротический Т не следует смешивать с циррозом легких в исходе клинического излечения Т с утратой проявлений активности специфиче ского воспаления.

Основные осложнения: легочно-сердечная недостаточноесть, ами лоидоз.

ИЗМЕНЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ (рис. 161— 170). Поражение дыхательных путей при Т легких имеет специфическое (продуктивный, язвенный Т ) и неспецифическое выражение (хронический бронхит, бронхоэктазы, посттуберкулезный стеноз). Специфические изме нения носят «контактный» характер, с наибольшим постоянством и тяже стью развиваются при деструктивном легочном процессе. В патогенезе не специфических изменений существенная роль принадлежит «вторичной» инфекции. Распространение патогенного материала по бронхам — один из наиболее значимых путей прогрессирования туберкулезного воспаления при вторичном Т легких.

ОСОБЕННОСТИ ЗАЖИВЛЕНИЯ КАВЕРНОЗНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА (рис. 171 — 179) определяются исходной формой заболе вания, его распространенностью, характером течения, используемой тера пией. Репарационные изменения начинаются с рассасывания и отторжения некротических масс внутреннего слоя стенки каверны. Грануляционный слой стенки постепенно утрачивает признаки специфичности, на его по верхности появляются многоядерные гигантские клетки типа инородных тел, в толще слоя обнаруживается сеть капилляров, усиливаются процессы фиброзирования. В итоге кавернозная полость рубцуется, трансформиру ется в очаг или посттуберкулезную кистоподобную полость с фиброзными стенками, способными к эпителизации со стороны дренирующих бронхов.

Больные с «абациллярными, санированными» полостями относятся к вы сокой группе риска по отношению к возможности рецидива заболевания.

Однако само по себе закрытие каверны не равнозначно понятию о клини ческом излечении: в легком длительно сохраняются очаги отсева различ ной степени активности, в складках кистоподобной полости обнаружива ются включения казеоза. На заживление Т негативно влияет наличие раз личных по объему и тяжести неспецифических изменений — пневмоскле роз, цирротическая деформация, эмфизема, хронический бронхит и брон хоэктазы.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ (рис. 180-183) чаще всего сочетается с первичным туберкулезным комплексом, бронхоаденитом, гематогенным, инфильтративным, кавернозными формами туберкулеза. Как манифеста ция первичной туберкулезной инфекции может сопровождаться развитием фликтен, узловатой эритемы, полиартрита. Экссудат по характеру может быть серозным, серозно-фибринозным, геморрагическим, серозно геморагическим, гнойным, гнойно-казеозным, редко встречается т.н. «хо лестериновый плеврит». Наряду с экссудатом в плевре возможна диссеми нация разнотипных туберкулезных очагов. Т плевры с гнойным экссуда том (эмпиема) обусловлен пневмотораксом, прорывом в плевральную по лость каверны или наличием бронхоплеврального свища после оператив ного вмешательства. Затяжное течение Т плевры сопровождается развити ем пневмо-цирроза, фибротораксом, деформацией грудной клетки.

КОНИОТУБЕРКУЛЕЗ (рис. 184-195) Пневмокониозы — профессиональные пылевые заболевания легких характеризуются необратимостью течения и отсутствием специфических методов терапии. Наиболее тяжелая форма левой патологии — силикоз. В ряду фиброгенных пылевых заболеваний силикоз наиболее часто комби нируется с Т.

Силикотуберкулез развивается обычно эндогенным путем на основе взаимодействия диоксида кремния и микобактерий туберкулеза.

Патологическая анатомия: Основой поражения являются фибринозно иалинизированные узелки и силикотуберкулезные некротические очаги с периферическим соединительно-тканным валом различной степени зрело сти и с гиалинозом. Некротические очаги сливаются, сопровождаются бронхогенным распространением, образованием каверн. В силикотуберку лезных очагах деструктивные изменения могут сочетаться с кальцифика цией. Снижение концентрации производственной пыли отразилось на тя жести клинико-анатомических форм: отмечено появление «изолирован ных» форм силикотуберкулеза.

Клинико-анатомические формы силикотуберкулеза:

• изолированный силикотуберкулезный лимфаденит, • диссеминированный силикотуберкулез, • казеозная пневмония, • очаговый силикотуберкулез, • силикотуберкулема, • конгломератный силикотуберкулез, • деструктивный (кавернозный) силикотуберкулез.

Осложнения: пневмосклероз, эмфизема легких, легочное сердце.

ТУБЕРКУЛЕЗ И СОЧЕТАННАЯ ПАТОЛОГИЯ Клинические проявления широкого спектра сопутствующей Т пато логии существенно затрудняют диагностику Т, что в итоге негативно ска зывается и на течении туберкулезного процесса.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция (рис. 196—199).

ВИЧ-инфицированные лица — наиболее высокая группа риска по отношению к развитию туберкулеза, до 50% инфицированных Т заболева ют в первые 2 года. По прогнозам ВОЗ на ближайшие 10 лет из числа вновь заболевших Т ВИЧ-инфицированных будет 13,8%. У ВИЧ негативных лиц степень риска к Т на протяжении жизни не превышает 5 10%, а у ВИЧ позитивных ежегодная степень риска поднимается на 8%.

В развивающихся странах Т у ВИЧ-инфицированных является веду щей оппортунистической инфекцией, что создает ситуацию «эпидемии в эпидемии». Не менее, чем у 1/3 данного контингента больных Т является основной причиной смерти.

Т у ВИЧ-инфицированных в странах с высоким распространением Т протекает в форме реактивации. Первичная туберкулезная инфекция взрослых у ВИЧ-инфицированных отличает повышенная частота диссеми нированных, в том числе внелегочных форм заболевания, ложноотрица тельные реакции на туберкулин, атипичные изменения на рентгенограммах легких, относительно редкое формирование каверн, более частое развитие побочных реакций на противотуберкулезные препараты. Типична высокая частота выявляемых на аутопсии генерализованных форм Т (87%), с пора жением легких, печени, селезенки, костного мозга и лимфатических узлов.

При прогрессирующей ВИЧ-инфекции поражение легких находят у 38% больных, внелегочные локализации — у 30%, сочетание легочных и внеле гочных локализаций — у 32%. Рост внелегочных проявлений Т четко кор релирует с усугублением иммунодефицита.

Морфологические тканевые проявления Т в сочетании с ВИЧ инфекцией определяют стадии развития последней:

На раннем этапе ВИЧ-инфекции при относительно интактном кле точном иммунитете сохраняется гранулематозная тканевая реакция.

В условиях умеренной иммуносупрессии исчезают клетки Лангхан са, снижается количество эпителиоидных клеток, CD4+ лимфоцитов и ак тивированных макрофагов, усиливаются явления некроза (казеификация и расплавление), нарастает число микобактерий Т.

На стадии СПИДа, с тяжелой иммуносупрессией, генерали-зация Т сопровождается анэргией, отсутствием гранулематозной тканевой реакции, CD4+ лимфоцитов мало, доминирует неказеозный некроз и расплавление ткани, выражено логарифмическое нарастание микобактериальной попу ляции, обилие микобактерий находят в протоплазме макрофагов.

• У больных сахарным диабетом чаще всего развивается ин фильтративный Т, с быстрым развитием казеозного некроза и последую щей массивной кавернизацией. Эффективность лечения больных значи тельно ниже, чем при отсутствии диабета.

• Хронические неспецифические заболевания легких при различных фор мах Т связаны с остаточными посттуберкулезными изменениями — разви тием пневмосклероза, обструктивными бронхопатиями, присоединением бронхиальной астмы.

• Лица с остаточными изменениями после излеченного Т входят в группу риска по отношению к развитию рака легкого.

• У больных Т и алкоголизмом проведение химиопрофилак-тики и химио терапии затрудняет (в числе прочих причин) наличие алкогольного гепати та и подавление мукоцилиарного клиренса. В контингенте таких больных выше лекарственная устойчивость и полирезистентность МБТ, чаще раз вивается лекарственная непереносимость.

• Множественные сопутствующие заболевания (до девяти) выявляются у больных Т лиц без определенного места жительства. Основные из них - хронический алкоголизм (100%), заболевания сердечно-сосудистой систе мы (86,4%), почек (87,5%), неспецифические воспалительные заболевания легких (77,3%) и печени (63,3%). Причины смерти таких больных — про грессирующий диссеминированный Т, туберкулезная пневмония, фиброз но-кавернозный Т.

Т — частая причина смерти онкологических больных, особенно при лимфопролиферативных заболеваниях.

НОЗОКОМИАЛЬНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. Нозокомиальный (внутри больничный и пенитенциарный) туберкулез — следствие инфицирования при контакте с бациллярными больными, операционным и аутопсийным материалами. Заболеваемость сотрудников прозектур, группы наибольше го риска заражения, в 11 раз превосходят средний статистический показа тель. Ежегодный риск заболевания Т персонала медицинских учреждений зависит от числа госпитализированных больных и составляет - 0,2-10%. В совокупности до 10% от общего числа умерших от Т погибает в лечебных учреждениях общего профиля.

ЯТРОГЕНИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ:

• Прогрессирование Т при поздней или ошибочной диагнс-стике и неадек ватной терапии (например, развитие «стероидного» Т при использовании в лечении кортикостероидных препаратов).

• Развитие поствакцинального Т при нарушении показаний к проведению вакцинации.

• Заражение Т в госпитальных условиях при переливании крови от донора с туберкулезной бактериемией (при активно текущем туберкулезе), при трансплантации инфицированного oрганного или тканевого материала, а также инцизионным путем.

МКБ. А 15 - А 19. туберкулез Р 37. Врожденный туберкулез J 65. Пневмокониоз, вызванный пылью, содержащей кремний (силикоту бекулез) В 90. Отдаленные последствия туберкулеза Y 40 — Y 84. Осложнения терапевтических и хирургических воздействий (ятрогении).

НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ МИКОБАКТЕРИОЗЫ - группа инфекци онных заболеваний человека и животных, вызываемых низковирулентны ми патогенными или условно-патогенными микобактериями, распростра ненными повсеместно и устойчивыми к противотуберкулезной терапии.

Термин нетуберкулезные микобактериозы самостоятельного нозологиче ского значения не имеет.

Нетуберкулезные условно-патогенные микобактерии представлены группами:

• фотохромогенные (культура приобретает окраску на свету) — М. kansasi, M. marinum, M. simiae, • скотохромогенные — (культура приобретает окраску в темноте) — M.

scrofulaceum, M. szulgae, M. flavescens, • нехромогенные — не пигментируются или окраска культуры не зависит от освещения — M. avium-intracellulare, M. xenopi, M. ulcerans, M. gastri, M.

terrae, M. triviale, M. malmoense, M. haemophilum, M. genavense, • быстро (от 3 до 7 дней) растущие — M. fortuitum, M. chelonae, M.

smegmatis, M. avium-intracellulare нередко формируют комплекс, обозна чаемый как «комплекс M. avium» или MAC. Эта микробная ассоциация при СПИДе может привести к генерализации микобактериоза. По частоте выделения микобактерии из патогенного материала первое место (до 65%) занимает M. tuberculosis, затем следует MAC, M. fortuitum, M. kansasi и M.

scrofulaceum. Микобактерии обнаруживаются в почве, воде, часть в орга низме животных (скот), птиц, рыб. Основные группы риска к нетуберку лезным микобактериозам — лица с иммунодефицитами (при количестве Т лимфоцитов CD4+ ниже 50/мм3) и хроническими воспалительными забо леваниями легких. Заражение аэрогенное, алиментарное, при травмах.

Клинико-анатомические формы нетуберкулезных микобактериозов:

• легочные — сходны с Т, протекают мягче, сочетаются с хроническим об структивными заболеваниями дыхательных путей. Вызываются M. kansasi, M. malmoense, M. xenopi. M. scrofulaceum нередко «колонизирует» при других легочных заболеваниях, прогрессирует при пневмокониозах. M.

szulgae (выделяется редко), протекает по типу Т.

• Лимфадениты вызываются M. avium-intracellulare и M. scrofulaceum. По ражаются ограниченные группы лимфатических узлов (подчелюстные, шейные) у детей и взрослых. Лимфадениты гнойные, осложняются свища ми;

в исходе — деформирующие рубцы.

• Кожные поражения - вызываются в основном M. marinum и M. ulcerans.

M. avium-intracellulare может сочетаться с нодозной, узловатой и мульти формной эритемой, целлюлитом, изъязвлениями. М. fortuitum, M. chelonei и М. abscessus приводят к абсцедированию в области травмы кожи. М.

marinum — инфекция поражает лиц, контактирующих с рыбой («грануле ма рыбных танкеров»). Поражение проявляется папулой, изъязвляется, со провождается регионарным лимфаденитом. М. ulcerans (встречается в зоне тропиков и субтропиков, чаще у детей и вблизи рек), вызывает заболева ние известное как язва Бурули. Начинается с появления подкожного узла, трансформирующегося в глубокую язву с подрытыми краями. Возможно озлокачествление поражения и развитие контрактур, находящихся вблизи суставов.

• Костно-суставные поражения — кости, суставы, околосуставные ткани и сухожилия поражаются путем инокуляции или по контакту. Возбудители М. abscessus и М. fortuitum.

• Диссеминированные формы микобактериозов — вызываются М. avium intracellulare. Диссеминация у иммуноскомпрометированных больных мо жет быть обусловлена другими микобактериями.

Тканевая реакция при микобактериальной инфекции варьирует от формирования классической казеифицирующейся гранулемы до проявле ний гистиоцитоза. Тип изменений определяется видом микобактерии, фа зой развития заболевания и иммунным статусом больного.

М. avium-intracellulare характеризует наибольший полиморфизм про явлений у иммунонескомпрометированных детей типичного развития шейных лимфаденопатий, у взрослых — деструктивных легочных процес сов. Гистологически находятся неотличимые от туберкулезных эпителио идноклеточные гранулемы с клетками Лангханса и казеификацией. Некро тические массы могут содержать ядерный детрит, примесь лейкоцитов, но сить фиб-риноидный или гранулярный характер. Кислотоустойчивые бак терии выявляются в небольшом количестве или не обнаруживаются.

Тканевые гранулемы, как и при Т, по структуре соответствуют раз ным фазам развития: наряду с казеификацией отмечается фиброзирование.

При иммунодефицитах клеточный состав гранулем напоминает гистиоци тоз: протоплазма макрофагов «пенистая», с обилием микобактерий, иногда отмечается сходство с малакоплакией, с тельцами Михаэлиса-Гутмана.

Сходство с Т утрачивается. При СПИДе, у лиц, перенесших транспланта цию, казеификация гранулем и тканевые деструкции редки, несмотря на наличие диссеминаций. Микобактерии появляются в эндотелиальных и шванновских клетках, в макрофагальных инфильтратах, приобретающих сходство с болезнями Уиппла или Гоше.

Полиморфизм тканевых реакций при нетуберкулезных ми кобактериозах отражает группировка воспалительных изменений (Lucas, 1989):

• туберкулезная гранулема — эпителиоидноклсточная, число клеток Ланг ханса и интенсивность некроза варьируют, микобактерии немного;

• ареактивная, некротическая мультибациллярность — воспалительный от вет представлен слабо, в зоне некроза обилие микобактерии;

• мультибациллярный гистиоцитоз — диффузная макрофагальная ин фильтрация с внутриклеточным обилием микобактерий, некрозы отсутст вуют;

• мультибациллярный минимальный гистиоцитоз — слабая воспалитель ная реакция с внутриклеточным обилием микобактерий;

• гистиоидное поражение — узелковые скопления веретенообразных мак рофагов с обилием микобактерий;

• неспецифическая грануляционная ткань;

• острый гнойный абсцесс;

• «реакция по типу лепроматозной узловой эритемы — острая экссудатив ная реакция с васкулитами и изъязвлениями;

• реакция по типу ГНТ.

M. avium-intracellulare свойственен весь спектр перечисленных изме нений.

M. ulcerans вызывает изменения кожи в связи с развитием коагуля ционного характера некроза в нижних слоях дермы и подкожно-жировой клетчатке при обилии микобактерий. Некротическая реакция может рас пространяться на мышцы, фасции, сухожилия. Заживление происходит пу тем специфического и неспецифического гранулирования с завершающим фиброзом.

Тип микобактерий путем морфологического исследования опреде лить невозможно.

Диагностика — комплексная, с бактериологической идентификацией микобактерий (по скорости роста, образованию пигмента и др.) МКБ. А 31. Инфекции, вызываемые другими микобактериями.

СИФИЛИС (рис. 200) - хроническое инфекционное венерическое заболевание, с полиморфными поражениями и последовательной сменой стадий (периодов) болезни. Возбудитель заболевания - бледная трепонема (Treponema pallidum), анаэроб. Установлено наличие L-форм возбудителя, с чем связывают серорезистентность. Заражение происходит половым и неполовым (бытовой или профессиональный) путем. Возможно внутриут робное заражение плода.

Клинико-анатомические проявления сифилиса определяются перио дом болезни.

Первичный период (до 7 недель после двухнедельного периода ин кубации) характеризуется сифилитическим или твердым шанкром в зоне входных ворот инфекции. Шанкр — уплотненный округлый узелок или бляшка с эрозированной поверхностью. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются. Формируется первичный сифилитический комплекс.

Вторичный период генерализации инфекции длится 3—4 года харак теризуется появлением на коже и слизистых воспалительных высыпаний — вторичных сифилид: розеолы, папулы, пустулы. Появляются пигмент ные пятна, участки облысения (сифилитическая алопеция). Возможными поражениями внутренних органов являются гепатит, нефрозонефрит, си филитический мезаортит, миокардит, нейросифилис.

Третичный период характеризует наличие бугорковых высыпаний и гумм — очагов продуктивно-некротического воспаления, ин терстициальные воспалительные изменения внутренних органов. Гуммы изъязвляются, подвергаются рубцеванию, иногда обызвествлению. Гум мозные деструктивные поражения ротоносоглотки в исходе приводят к на рушению речи, глотания, дыхания, деформируют лицо (разрушение носа, перфорация твердого неба).

Врожденный сифилис имеет сходство с вторичным и третичными периодами заболевания, отличается полиморфизмом проявлений. Клини ко-анатомически выделяют: сифилис мертворожденных, недоношенных плодов, ранний врожденный сифилис новорожденных и грудных детей и поздний врожденный сифилис детей дошкольного, школьного возраста и взрослых.

Морфологические проявления сифилиса: клеточная лимфоплаз матическая инфильтрация, околососудистая локализация инфильтратов, эндартериит и эндофлебит, при третичном сифилисе — туберкулоидный характер инфильтрата, казеозный некроз.

Дифференциальный диагноз проводится с туберкулезом. При сифи лисе в воспалительном инфильтрате преобладают плазматические клетки, чаще встречаются гигантские клетки инородных тел. Опорным пунктом могут служить облитеративные изменения сосудов (кроме уплотненной эритемы). Ведущие методы в клинической диагностике: обнаружение бледных трепонем в отделяемом шанкра и серологические реакции.

МКБ. А 50. Врожденный сифилис А 51. Ранний сифилис А 52. Поздний сифилис А 53. Другие и неуточненные формы сифилиса.

ЛЕПРА — хронический инфекционный гранулематоз с поражением кожи, периферической нервной системы, глаз и внутренних органов. Воз будитель заболевания Mycobacterium leprae (палочка Хансена-Нейссера).

Заболевание малоконтагиозное, его единственный источник — больной человек.

Пути передачи инфекции — контактный и воздушно-капельный. Ос новные очаги лепры - страны Юго-Восточной Азии и тропической Афри ки. Общее число больных — до 12 млн. человек. Особенности эпидемио логии связаны с генетически детерминированной чувствительностью к возбудителю лепры. Выделены 3 клинико-анатомические формы заболева ния: лепроматозная лепра, туберкулоидная лепра, неопределенная или по граничная лепра.

У лиц с генотипом HLA-DR2-DQW1 чаще встречается лепроматоз ная, при генотипах HLA-DR2 и HLA-DR3 - тубекулоидная форма заболе вания.

При лепроматозной лепре в очагах поражения обнаруживаются мас сивные гранулематозные инфильтраты в основном представленные мак рофагами и крупными пенистыми клетками (клетки Вирхова). В прото плазме лепроматозных клеток при окраске по Цилю-Нильсену выявляются скопления лепрозных палочек в виде глыбок или пачки сигар.

Поражения при лепроматозной лепре носят генерализованный ха рактер. Инфильтративно-узловые поражения (лепромы) изъязвляются, с возможным присоединением вторичной инфекции, затем рубцуются, воз можна бластоматозная трансформация. Поражение нервов, с их утолщени ем, сопровождается расстройствами чувствительности, развитием парезов, контрактур, мутиляций. При: генерализации процесса лепромы локализу ются на коже лица и конечностей, слизистой носа и ротоглотки, поража ются глаза, периферические нервы, лимфатические узлы, развиваются ос титы и' очаги остеомаляции. Своеобразная маскообразная деформация на основе лепроматозных изменений обозначается как «львиное лицо» (fades leonina). Данная форма лепры наиболее контагиозна.

При туберкулезной, нервной или пятнисто-анестетической лепре ле проматозные инфильтраты кожи и слизистых ограничены, представлены напоминающими саркоидоз эпителиоидноклеточными скоплениями, ино гда с примесью лимфоцитов и многоядерных гигантских клеток. В пора женных нервах, в отличие от кожи, может развиваться казеозный некроз очагов поражения («колликвативный неврит»). Кожные поражения четко очерчены, гиперпигментированы. Характерно наличие участков анестезии, трофические расстройства и параличи.

Неопределенный тип лепры имеет сходство с туберкулоидной. Ха рактерны кожные высыпания и поражения периферических нервных ство лов. Не исключен переход в более тяжелые формы.

Осложнения лепры: деформации конечностей, контрактуры, мутиля ции, слепота, амилоидоз.

Решающим в диагностике является обнаружение микобактерий леп ры в соскобах из области очагов поражения, тканевых биоптатах (особенно нервных стволов).

Дифференциальная диагностика зависит от формы лепры, проводит ся с сифилисом, туберкулёзом, саркоидозом, фрамбезией, периферической невропатией и др.

Синонимы: Болезнь Хансена, гансеноз, проказа.

МКБ. А 30. Лепра.

БРУЦЕЛЛЕЗ - инфекционное убиквитарное антропозоонозное за болевание (мальтийская лихорадка, болезнь Банга). Протекает в остром и хроническом вариантах с поражением опорно-двигательной, нервной и других систем. Возбудители - грамотрицательные бактерии рода Bruccela:

В. melitensis, В. abortus, В. suis, В. canis. Характерна изменчивость бруцел лы и способность трансформироваться в L-формы. Источником инфекции являются овцы, козы, свиньи, а также лошади, мулы, олени, верблюды, со баки, кошки и др. К бруцеллам восприимчивы более 60 видов позвоноч ных.

Заражение происходит контактным и алиментарным путем, возмож но аспирационное заражение. Заболевают чаще лица, имеющие контакт с больными животными. Типична сезонность появления заболевания.

В месте входных ворот инфекции изменения отсутствуют. Инкуба ционный период - до 3 недель. Бруцеллы накапливаются в лимфатических узлах, затем происходит гематогенная генерализация возбудителя. Заболе вание протекает на фоне выраженной сенсибилизации организма.

Выделяют острую, подострую и хроническую стадии заболевания.

Острая стадия (1—2 месяца болезни) характеризуется генерализацией ин фекции с ответной гиперергической реакцией. Развивается лимфаденопа тия, увеличение печени и селезенки. Выражены пролиферативные васку литы с тромбозом и повышенной сосудистой проницаемостью. В паренхи матозных органах дистрофические изменения и серозное воспаление. По дострая стадия (3-4 месяца болезни) протекает с преобладанием тканевых проявлений ГЗТ. В различных органах появляются бруцеллезные эпите лиоидно-гигантоклеточные гранулемы с примесью плазматических клеток и эозинофилов. В гранулемах много сосудов, некротизация нетипична.

Системный характер приобретает продуктивно-деструктивное воспаление.

Локальные проявления бруцеллеза - поражения печени (гепатит), сердца (полипозно-язвенный эндокардит и продуктивный миокардит), ЦНС (эн цефаломиелит, менингит), почек (гломерулонефрит). Хроническая (дли тельность — более года) стадия характеризуется наличием гранулематоза, васкулитов, развитием дистрофии, атрофии и склероза паренхиматозных органов.

Выражены органные поражения (формы):

• сердечно-сосудистая — полипозно-язвенный эндокардит аортального клапана и продуктивный миокардит;

• нейробруцеллез — менингоэнцефалит, невриты, радикулиты, • гепатолиенальная с исходом в цирроз;

• урогенитальная — интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, орхиты и эпидидимиты (с бесплодием);

• костно-суставная - остеомиелит, артриты, бурситы;

грану-лематозный процесс развивается в мышцах, сухожилиях, синовиальных оболочках, околосуставной жировой клетчатке.

Осложнения связаны с локальными поражениями. Возможное ос ложнение — сепсис.

В диагностике решающим является высев бруцелл.

МКБ. А 23. Бруцеллез.

САП — острое инфекционное заболевание, зооноз, вызываемый грамотрицательной палочкой Pseudomonas (Burkholderia) mallei, протекает с образованием гранулем и гнойно-некротическими поражениями.

Основной резервуар инфекции — больные сапом лошади, мулы, ос лы, верблюды, козы, собаки, кошки, хищники (львы, тигры, леопарды, бар сы, рыси), к заражению чувствительны некоторые лабораторные животные (хомяки, морские свинки).

Возбудитель сапа проникает через поврежденные кожные покровы, слизистые, конъюнктиву, дыхательные пути и пищеварительный тракт. В местах внедрения формируются гранулемы с гнойно-некротической реак цией сапных очагов. Распространение возбудителя лимфогематогенное.

Течение заболевания септико-пиемического характера.

Типичные тканевые проявления — формирование гранулем и разно великих очагов с эпителиоидноклеточным грануляционным валом и цен тральным скоплением распадающихся лейкоцитов. Скопление ядерного детрита в сапных очагах обозначается как хроматорексис Унна. Много ядерные гигантские клетки отсутствуют. Очаги поражения сливаются в крупные абсцедирующие или изъязвляющиеся фокусы, с периферическим отеком, иногда с тромбозами. Характерно язвенно-деструктивное пораже ния верхних дыхательных путей с грубым рубцеванием при заживлении.

Хронизация заболевания может сопровождаться кальцификацией пора женных лимфатических узлов. Сапные узелки, узлы, абсцессоподобные очаги встречаются во всех органах, но с наибольшей частотой - в полости носа, легких, коже. В легких, кроме сапного абсцедирования, может раз виться очаговая, лобулярная и сливная пневмония. Клиническое течение острое и хроническое (с поражением легких и носа).

Прогноз неблагоприятный.

Осложнения: септикопиемия, менингит, присоединение вторичной инфекции.

В диагностике решающее значение имеет выделение возбудителя из патологического материала.

Дифференциальная диагностика ведется с туберкулезом, ме лиоидозом, сибирской язвой, оспой, сифилисом, герпетической инфекци ей, сепсисом.

МКБ. А 24.0. Сап.

ИЕРСИНИОЗ — острая инфекционная болезнь, вызываемая Yersinia enterocolitica, характеризуется разнообразием клинических форм, наклонностью к генерализации. Резервуар заболевания формируют сель скохозяйственные и домашние животные, грызуны. Путь заражения али ментарный. В желудочно-кишечном тракте иерсинии проникают в слизи стую оболочку кишечника, вызывают развитие энтерита, затем мезентери аль-ного лимфаденита. Форма иммунного ответа определяет тяжесть и на правленность дальнейшего течения заболевания (длительное повышение титра иммуноглобулинов М происходит при хронизации заболевания).

Диссеминация инфекции сопровождается полиорганными поражениями и интоксикацией.

Выделяют 4 клинико-анатомические формы заболевания: гас троинтестинальную (с вариантами — гастроэнтерит, энтероколит, гастро энтероколит), абдоминальную (варианты — мезаденит, терминальный илеит, острый аппендицит), генерализованную (смешанную и септиче скую) и так называемую вторично-очаговую (артрит, узловатая эритема, миокардиты, синдром Рейтера (уретрит, конъюнктивит, артрит) и др.).

В стенке кишечника при иерсиниозе находят инфильтрацию всех слоев нейтрофилъными лейкоцитами, мононуклеарами, эо-зинофилами, плазматическими клетками. Воспалительная инфильтрация сопровождает ся появлением иерсиниозных гранулем из эпителиоидных клеток и гигант ских клеток Лангханса. Характерна наклонность гранулем к абсцедирова нию и наличие в клеточном составе гранулемы, как и в прилежащей ткани, сегментоядерных лейкоцитов.

В участках изъязвления обнаруживаются иерсинии. В увеличенных мезентериальных лимфатических узлах инфильтрация полиморфноядер ными лейкоцитами, эозинофилами, гистиоцитами. Возможно формирова ние микроабсцессов. Печень увеличена, с дистрофическими изменениями гепатоцитов. Иногда развивается острый гепатит, селезенка гиперплазиро вана (масса увеличивается в 1,5—2 раза), выражены реактивные изменения лимфоидной ткани. Характерно появление системных васкулитов (васку литы, тромбоваскулиты, фибриноидный некроз), с клиническим появлени ем у больных сыпи (95%), развитием гломерулонефрита.

Септическая, наиболее тяжелая форма (до 50% летальных исходов) протекает как септицемия. Чаще наблюдается у лиц с иммунодефицитны ми состояниями, гемо- и перитонеальным диализом и пр.

Осложнения носят инфекционно-аллергический характер. Наиболее тяжелые осложнения — перфорация язв кишечника с перитонитом, острый гепатит, пневмония. Исход чаще благоприятный, возможны рецидивы, пе реход в хронические формы.

Дифференциально-диагностический спектр определяется клинико анатомической формой заболевания. Решающее значение имеют бактерио логические методы диагностики.

МКБ. А 28.2. Экстраинтестинальный иерсиниоз.

А 04.6. Энтерит, вызванный Yersinia enterocolitica.

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ - острое инфекционное заболевание, зоо ноз группы иерсиниозов, Yersinia pseudotuberculosis (главным образом I и III серотипов). Характеризуется алиментарным путем заражения, природ ной очаговостью, зимне-весенней сезонностью, поражением ряда органов и систем, наклонностью к рецидивам. Основной источник инфекции грызуны. Больной человек и носитель для окружающих не опасен. Основ ной путь передачи алиментарный (чаще с овощами). Проникновение бак терий в организм начинается со слизистой ротоглотки с развитием фарин гита и нередко шейного лимфаденита. Бактериемия сопровождается сим птомокомплексом скарлатиноподобной лихорадки. Обычный исход - вы здоровление.

Основные клинико-анатомические формы: фарингиальная (с появле нием розеолезной, папулезной или геморрагической сыпи на коже, боко вых поверхностях туловища, внутренней поверхности бедер, рук, области крупных суставов), энтероколитическая (с мезаденитом), артралгическая, генерализованная (чаще септическая). Тяжело протекающие формы забо левания сопровождаются увеличением печени (с нарушением функции), селезенки, развитием «инфекционно-токсической почки», реже — очаго выми поражениями мозговых оболочек и коры головного мозга. Абдоми нальные формы заболевания могут осложниться развитием перитонита.

Морфологически в пораженных тканях отмечают развитие альтеративно экссудативных и продуктивных изменений. Лимфатические узлы гипер плазированы. В них увеличены герминативные центры. Встречаются уча стки глыб-чатого распада лимфоцитов. Формируются абсцедирующие эпи телиодно-клеточные гранулемы. Клеток типа Лангханса в гранулемах не много. Наблюдаются расстройства кровообращения. Появление мелких абсцессов и участков некрозов с периферической гранулематозной реакци ей в печени. Описаны инфильтративно-деструктивные изменения желчных протоков. Известно развитие продуктивных васкулитов и фибриноидного некроза сосудов.

Наиболее достоверна бактериологическая диагностика. Для тканево го выявления возбудителя эффективна окраска азуром и эозином.

МКБ. А 04.8. Другие уточненные бактериальные кишечные инфекции.

БОЛЕЗНЬ КОШАЧЬИХ ЦАРАПИН (рис. 201) - острое инфекци онное заболевание, возникающее после укуса и царапин кошки, характери зуется наличием в месте внедрения инфекции первичного аффекта, разви тием регионарного лимфоаденита. Возбудители — Rochalimea henselae, полиморфная, грамотрицательная бактерия, сходная с риккетсиями;

Alipia felis — неферментирующая грамотрицательная палочковидная бактерия.

Длительное время в качестве возбудителей инфекции рассматривали виру сы, хламидии вида Chlamidia psittaci, грамположительную бактерию вида Rothia dentocariosa.

Инфекция зоонозная. Основной источник кошки и грызуны. Инфи цирование человека происходит при нарушении целостности кожных по кровов как последствие царапин и укусов или через слизистые глаз, рта и носовой полости при попадании слизи из дыхательных путей и слюны кошки. От человека к человеку заболевание не передается. Распростране ние повсеместное. Заболеваемость 10 на 100 000 населения.

Факторами риска являются контакт с домашними кошками, наруше ние клеточных иммунных реакций, ВИЧ-инфекция, длительный прием глюкокортикоидов, цитостатитков и др.

Возникающий в месте внедрения возбудителя первичный аффект (обычно кисть, предплечье), представляет собой папулу, легко нагнаи вающуюся или изъязвляющуюся. Регионарные лимфатические узлы (в 80% заболевания — 1 узел) увеличиваются, абсцедируются. Гистологиче ски в них отмечается неспецифическая реактивная гиперплазия (фоллику лярного типа). Характерна гистиоцитарная гиперплазия. Реже — явления полнокровия, отек, появление в синусах лейкоцитов и лимфоцитов. Фор мирующиеся очажки некротизации и абсцедирования отграничены эпите лиодноклеточным валом. В его клеточном составе имеются клетки Ланг ханса. Для абсцессов характерен выраженный карио-рексис и щелевид ность формы. Со стороны сосудов отмечают ан-гиоматоз, пелиоз, в участ ках абсцедирования могут встретиться эндофлебит и эндартериит Диффе ренциальный диагноз проводится с туберкулезом, хламидиозами, иерси ниозом, токсоплазмозом. Наиболее частые клинические формы заболева ния: кожно-железистая, окулогландулярная (с синдромом Парино — одно сторонний конъюнктивит, отечность век, припухлость и болезненность околоушных и подчелюстных лимфатических узлов), орофарингеальная, ангинозная и абдоминальная формы. Реже отмечают поражение централь ной нервной (энцефалит, менингоэнцефалит, радикулиты) и костной сис тем. Из возможных осложнений выделяют развитие интерстициальной пневмонии (при ангинозной форме заболевания). Течение заболевания до месяцев. Прогноз благоприятный. В целях тканевой диагностики исполь зуется окрашивание гистологических срезов по Граму и Уортингу-Старри.

Синонимы: фелиноз, болезнь от кошачьих царапин, болезнь кошачьих ног тей, гранулема Молларе, лимфаденит доброкачественный вирусный, лим форетикулез доброкачественный. МКБ. А 28.1. Болезнь кошачьих царапин.

ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ (рис. 202-214) - болезни, вызываемые пато генными и условно-патогенными грибами. Классификации грибов вариа бельны. Грибы резко различаются по форме. Часть грибов обладает ди морфизмом: в естественных условиях имеют сапрофитическую форму (чаще мицелий), а в культуре и в тканях — тканевую или паразитическую (дрожжеподобные или сферические элементы).

Микотические инфекции человека делят на поверхностные — дер матомикозы и глубокие — системные или висцеральные. Развитию мико зов способствуют нарушения иммунного гомеостаза. Заболевание может быть связано с несколькими грибами одновременно. Заражение может быть экзогенным и эндогенным, поскольку часть грибов сапрофиты. В ос нове тканевых реакций при микозах лежит воспаление с широким спек тром проявлений — от инфилътративных до деструктивно-некротических.

Важные компоненты воспаления — гранулематоз и возможность развития казеозного некроза, создающие диагностические трудности. Грибы обла дают высоким сенсибилизирующим действием, а также токсическим, тера тогенным и онкогенным. В постановке диагноза имеют значение иммуно логические методы, кулыуральное выделение гриба из патологического материала. Среди гистологических методов высокой чувствительностью отличается импрегнация серебром по Грокотту.

НОКАРДИОЗ (рис. 202) — глубокий микоз человека и животных, вызываемый лучистым, не образующим друз грибом Nocardia asteroides. В настоящее время заболевание относят к псевдомикозам. Основной путь за ражения аэрогенный. У 75% заболевших поражаются легкие, у 1/3 — го ловной мозг. Процесс склонен к гематогенной генерализации. Легочные формы носят пневмонический характер, с развитием полостей распада, по явлением эмпиемы. Гранулематозные проявления, фибротизация выраже ны слабо. Некоторые виды нокардий вызывают развитие нокардиомицетом стопы, кисти, коленного сустава с развитием абсцессов, множественных свищей, глубоким поражением костной и мягких тканей. В основе диагно стики лежит выделение гриба морфологическим и культуральным метода ми.

Синонимы: атипический актиномикоз, кладотрихоз, стрептотрихоз, болезнь лучисто-грибковая. МКБ. А42.

КАНДИДОЗ (рис. 203—204) — оппортунистический микоз с поли морфизмом локализаций (кожа, слизистые, легкие, органы ЖКТ) вызывае мый гликогенофильными грибами рода Candida (до 90% заболеваний вы зываются Candida albicans).

Кандиды широко распространены во внешней среде. В норме при сутствуют на слизистых и коже. Иммунодефицитные состояния и наруше ние микробного ценоза приводят к развитию заболевания. Контактная пе редача возбудителя не определена. Инфицирование детей возможно как внутриутробное, так и при контакте с пораженными родовыми путями, при кормлении грудью. Урогенитальный кандидоз передается половым путем.

Кандидозная септицемия может развиться при попадании инфекта через подключичный внутривенный катетер.

Основные клинико-анатомические формы: кожно-слизистый канди доз, кандидоз легких (милиарный, кандидозные бронхиты, пневмония и пр.), кандидоз ЖКТ, урогенитальный кандидоз (уретрит, цистит, пиело нефрит и др.), кандидозная септицемия, кандидозный менингит и др.

Морфологически: начальные проявления процесса проявляются аль теративным или экссудативным воспалением, в дальнейшем — грануляци онным, напоминающим туберкулез, однако с выраженным лейкоцитарным компонентом. На этом фоне отмечается рост дрожжевого псевдомицелия и присутствуют округлые почкующиеся формы гриба. Кандиды формируют пленки и вызывают изъязвления слизистых, прорастают в стенки сосудов, что ведет к гематогенной диссеминации. Интенсивная лейкоцитарная ре акция наблюдается при сочетанной кандидозно-бактериальной (особенно стафилококковой) инфекции.

Факторы риска: Иммунодефицитные состояния, применение имму носупрессивных препаратов, глюкокортикоидов, антибиотиков, перораль ных контрацептивов, гемодиализ, длительная катетеризация кровеносных сосудов, гипергликемия.

Прогноз. При гематогенном диссеминированном кандидозе смерт ность достигает 75%.

Диагностика эффективна при тканевом выявлении гриба с использо ванием окрасок гематоксилином и эозином, по Граму-Вейгерту, ШИК реакции по Шабадашу, импрегнации по Грокотту.

Синонимы: Молочница. Кандидамикоз. Микоз дрожжевой. Монили аз. Оидиомикоз. МКБ. В 37. Кандидоз КРИПТОМИКОЗ (рис. 205-206) - оппортунистический микоз с по ражением ЦНС, легких, кожи. Развивается у иммуно скомпрометированных лиц (составляет до 8% оппортунистических инфек ций ВИЧ-инфицированных).

Возбудители — Cryptococcus neoformans и C.gatti. Гриб дрож жеподобной формы, с характерной широкой желатиновой капсулой. При почковании гриба формируется почка на широком основании, гриб моно фазный - обладает культуральной и тканевой идиотипностью. Естествен ная среда обитания — организм птиц (гл. обр. голуби), почва, загрязненная птичьим пометом. Птицы крйптококкозом не болеют. Путь заражения — аэрогенный. От человека к человеку передача неизвестна.

Основные клинико-анатомические формы заболевания — легочная, как «первичная», диссеминированная и криптококковый менингит. Основ ные легочные проявления — развитие опухолеподобных (торулема, крип тококкома) или желатинозных пневмонических инфильтратов в средних и базальных отделах легких, деструктивные бронхиты и бронхиолиты. Дис семинированные поражения имеют сходство с туберкулезом. Гранулема тозная тканевая реакция слабая в виде гистиоцитарных инфильтратов или эпителиоидно-клеточного вала с многоядерными гигантскими клетками. В очагах поражения при рутинных окрасках легко обнаруживаются крипто кокки, расположенные вне- и внутриклеточно.

При отсутствии терапии больной погибает.

Диагноз ставится на основании культуральных, морфологических, серологических методов исследования.

Синонимы: Бластомикоз Буссе-Бушке, бластомикоз европейский, болезнь Буссе-Бушке, сахаромикоз, торулез. МКБ. В 45. Криптококкоз.

БЛАСТОМИКОЗ — системный микоз. Возбудитель — диморфный гриб Blastomyces dermatitidis, почвенный сапрофит. Тканевая форма — дрожжевая с двуконтурной капсулой и единственной почкой, культураль ная — мицелиальная. Ареал распространения бассейны рек Миссисипи, Миссури, район Великих озер, Венесуэла, Австралия, некоторые страны Африки. Заражение аэрогенное и контактное — через кожу.

Основные клинико-анатомические формы заболевания: легочная, кожная, костная, мочеполовая. При диссеминации возможно поражение ЦНС (менингиты, абсцессы), перикарда, ЖКТ, надпочечников. При наибо лее частой легочной форме поражения развивается микотический бронхит, пневмонии, очаги и каверны, имитирующие туберкулезные поражения, включая кальцификацию. При прогрессирующих легочных формах микоза может развиться респираторный дистресс-синдром. У 3 - 10% больных на блюдается менингит. Тканевая реакция при бластомикозе характеризуется как пиогранулематозная. Эпителиоидно-клеточные гранулемы могут ка зеифицироваться.

Диагностика культуральная и морфологическая. Бластомицеты дос таточно хорошо выявляются даже при окраске гемато-ксилином и эозином.

Синонимы: Болезнь Джил-Крайста, чикагская болезнь, североамери канский бластомикоз. МКБ. В 40. Бластомикоз.

ПАРАКОКЦИДИОИДОМИКОЗ - глубокий системный микоз. Воз будителем является Paracoccidioides brasiliensis дрожжеподобной формы с множественными почками, придающими контуру клетки сходство со штурвальным колесом. В культурах гриб имеет дрожжевую и мицелиаль ную формы. Паракокцидио-идомикоз эндемичен — встречается главным образом в сельскохозяйственных районах Бразилии и Колумбии.

Основные клинико-анатомические формы заболевания: легочная (с микроабсцессами, пневмоническими фокусами, казеозо-подобными очага ми, массивными плевральными наложениями, развитием «сотового легко го»), кожная с веррукозными поражениями (псевдоэпителиоматозная ги перплазия), лимфатическая и др. К легочным поражениям у 30% больных присоединяется туберкулез. Гранулематозная тканевая реакция напомина ет туберкулез, отличается умеренным характером, примесью лейкоцитов, может наблюдаться и казеификация гранулем. Тканевые элементы гриба выявляют окраски гематоксилином и эозином, оптимален метод Грокотта.

Синонимы: болезнь Альмейды-Лютца-Сплендоре, бластомикоз бра зильский, бластомикоз южно-американский, паракокцидиоидоз. МКБ. В 41. Паракокцидиоидомикоз.

РИНОСПОРИДИОЗ (рис. 207), классифицируемый как микоз, вы зывается Rhinosporidium seeberi. В культуре гриб не растет, в эксперименте не передается. Эндемичен для Шри Ланки, Индии, Центральной и Южной Америки. Чаще всего поражается носовая полость, где появляются богатые сосудами полиповид-ные массы. Поражение может касаться верхнего ды хательного тракта, конъюнктивы, уха, кожи. Морфологически на фоне хро нической воспалительной инфильтрации находят характерные крупные, сферические, толстостенные спорангии до 50—350 мкм в диаметре содер жащие эндоспоры. Разрыв спорангий сопровождается развитием гиганток леточной реакции. МКБ. В 48.1. Риноспоридиоз.

АДИАСПИРОМИКОЗ (рис. 208) - висцеральный микоз мелких грызунов, вызываемый паразитическим грибом Emmonsia crescens. У чело века гриб вызывает гранулематозное поражение легких, по тканевым про явлениям сходное с саркоидозом. Для адиоспиромикоза характерно нали чие крупных, сферических, с толстой стенкой спор, окруженных плотным кольцевидным эпителиоидно-фибропластическим валом.

Синоним: гапломикоз. МКБ. В 48.8. Другие уточненные микозы ГИСТОПЛАЗМОЗ (рис. 209-210) - особо опасный системный ми коз, вызываемый Histoplasma capsulatum, H. Duboisii. Возбудитель гисто плазмоза — диморфный гриб, встречается в виде дрожжеподобных круп ных «сдвоенных» клеток и мицелия. Поражает человека, домашних жи вотных, грызунов, птиц. Ареал распространения находится в пределах градусов к северу и югу от экватора. Только в США инфицировано гисто плазмозом до 40 млн. человек. В 2-5% гистоплазмоз выявляют при ВИЧ инфекции. Основной путь заражения — вдыхание элементов гриба с пы лью.

Основные клинико-анатомические формы: легочная и гене рализованная. Легочный гистоплазмоз чаще протекает по типу первичного туберкулезного комплекса с множественными крупными кальцификатами, как острый диссеминированный — доброкачественный и прогрессирую щий (с лихорадкой, сыпью, поражением слизистых, полиаденитом, артрал гиями);

и хронический прогрессирующий с развитием каверн. Очаги ле гочных поражений обозначаются как гистоплазмомы. Африканский вари ант заболевания протекает с фистулезно-гнойным поражением кожи, сли зистых, костной ткани и внутренних органов. Нередко сочетание гисто плазмоза и Т.

В основе тканевых проявлений сходные с Т изменения — макрофа гальные скопления, эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы, некроти зация. Клетки гриба находят внутри макрофагов и участков некроза.

Диагностика — культуральная, морфологическая и серологическая, кожный тест с гистоплазминовым АГ.

Синонимы: дарлинга болезнь, дарлинга микоз, цитомикоз ретикуло эндотелиальный. МКБ. В 39. Гистоплазмоз.

КОКЦИДИОИДОМИКОЗ — системный (особо опасный) микоз с множественными поражениями легких, кожи, костей, мозговых оболочек, глаз, мочеполовой системы. Гриб возбудитель — Coccidioides immitis, ве гетирующий в почве эндемичных зон. Рост гриба в почве мицелиальный.

Мицелий формирует артроспоры. Ар-троспоры устойчивы к высушиванию и температурным перепадам, являются инфицирующим элементом. Ткане вая форма — округлые сферулы (до 200 мкм), содержащие мелкие эндос поры, рассеивающиеся в организме при разрыве контурной клеточной стенки. Эндемичные районы в Центральной и Южной Америке (регионы засушливого климата с коротким периодом интенсивных дождей). Эпиде мическая опасность возникает при проведении сельскохозяйственных ра бот, дорожном строительстве, археологических раскопках.

Основные клинико-анатомические формы заболевания:

• Легочная (около 8% из числа инфицированных):

- первичная, гриппоподобная, с температурной реакцией, ночными потами, аллергическими высыпаниями и пневмоническими изменениями - промежуточная по типу хронического неспецифического заболевания с образованием абсцессов и каверн (кокцидиоидом) и поражением лимфати ческих узлов.

• Диссеминированная, хроническая с множественными локализациями, фистулами, нередко с хроническим течением. Из внелегочных локализаций, составляющих 1%, в 0,5% развивается менингит.

В пораженных тканях гнойно-гранулематозное воспаление с некро тизацией. В участках распада выявляются сферулы гриба.

В диагностике эффективна постановка кожного теста к сферулину или кокцидиоидину, используются культуральные и морфологические ме тоды. В ткани биоптатов элементы гриба обнаруживаются при окраске ге матоксилином и эозином и специфических к микозам методиках.

Синонимы: Пустынная лихорадка, болезнь Вернике-Посады, долин ная лихорадка, ревматизм пустыни, лихорадка долины Сан-Хоакин, кок цидиоидоз, лихорадка калифорнийская. МКБ. В 38. Кокцидиоидомикоз.

АСПЕРГИЛЛЕЗ (рис. 211—213) — оппортунистический микоз с широким спектром поражений и проявлений от аллергических реакций до распространенных гнойных процессов. Гриб — возбудитель относится к группе плесневых, стелющихся грибов-космополитов. Известно около видов аспергилл. Чаще других встречаются Aspergillus fumigatus и A. niger.

Вегетативное тело гриба состоит из дихотомически ветвящихся, членистых гифов, нитей со вздутиями на концах и радиальным расположением ци линдрических клеток, несущих цепочки спор. По своеобразной форме пло доносящей головки гриб получил название «леечный». Аспергиллезные заболевания неконтагиозны, имеют определенную профессиональную при надлежность. Вспышки аспергиллеза известны среди лиц, контак тирующих с солодом, мукой, тряпками, бумагой, птицами (голуби). Выде ляют следующие основные формы заболевания:

• Аллергический аспергиллез — экзотический аллергический альвеолит на основе ГНТ при массивной ингаляции спор гриба и аллергический бронхо легочный аспергиллез в форме «летучих» легочных инфильтратов.

• Бронхолегочный аспергиллез — неинвазивный при аспер-гиллезном бронхите, с «летучими» инфильтратами и эозинофи-лией;

инвазионный с хроническими воспалительными процессами (пневмония, абсцессы), ин фарктами, инфильтратами, эози-нофилией. При последней форме возмож на диссеминация.

• Аспергиллема — аспергиллоид-мицетома, опухолеподоб-ное образова ние в легких, связано с сапрофитированием гриба при бронхите, бронхоэк тазах, абсцессах, полостях распада при опухолевом росте, в стенке кавер ны или кистоподобной (в исходе туберкулеза) полости. Прорастание ас пергиллами стенки сосуда ведет к диссеминации или кровотечению. Редко наблюдаются аспергиллемы головного мозга.

• Диссеминированный аспергиллез развивается у лиц с тяжелыми иммун нодефицитными нарушениями. В числе органных локализаций выделяется очаговое поражение ЦНС и менингиты.

• Аспергиллотоксикоз возникает при употреблении зараженных плесневы ми грибами продуктов.

Воспалительные проявления аспергиллеза — комбинация альтера тивных, серозно-гнойных и грануляционных (с присутствием многоядер ных гигантских клеток) изменений.

Диагностика основана на выделении гриба путем культивирования и использования цитоморфологических методов. МКБ. В 44. Аспергиллез.

ПЕНИЦИЛЛИОЗ — глубокий микоз, по совокупности проявлений близкий к аспергиллезу. Возбудитель — Penicillium, распространен повсе местно. Нити гриба септированы, плодоносящая головка имеет вид кис точки (отсюда название гриба — «кистевик»).

Легочные формы заболевания протекают в форме псевдотуберкулез ных поражений и мицетом. Тканевая реакция гнойно-грануляционная. Из элементов гриба в тканях обычно находят характерный мицелий.

Диагностика: культуральная и морфологическая. МКБ. В 48.4. Пени циллиоз.

ЗИГОМИКОЗ (рис. 214) — глубокий оппортунистический микоз, вызываемый грибами класса Zygomycetes. В патологии человека чаще дру гих встречаются виды Rhizopus, Mucor, Absidia. Грибы отличает наличие широких несептированных гифов. Крупные спорангии на концах гифов обычно в тканях не выявляется.

Ингаляция спорангиоспор вызывает поражение носовой полости и придаточных пазух с распространением через решетчатую кость в полость черепа (риноцеребральная форма). Легочные формы напоминают аспер гиллез. Прорастание грибом сосудов сопровождается тромбозами, разви тием инфарктов. Выделяют также формы с поражением кожи и ЖКТ. Вос палительная тканевая реакция чаще носит гнойный характер. Воспали тельный инфильтрат может быть с примесью эозинофилов. При генерали зации прогноз плохой.

Диагностика основана на выделении и идентификации зигомицетов.

Синоним: Фикомикоз. МКБ. В 46. Зигомикоз ГЕЛЬМИНТОЗЫ (рис. 215-218) - болезни, возникающие в резуль тате внедрения в организм человека паразитических червей. В группировке гельминтов выделяют 4 основных класса: трематоды (сосальщики), цесто ды (ленточные), акантоцефалы (скребни), нематоды (круглые). Порядка 250 видов гельминтов встречаются у человека. Цикл развития гельминтов может проходить с участием промежуточных хозяев (биогельминты) и без их смены (геогельминты).

Основные пути проникновения паразитических червей (яиц, инва зивной личиночной стадии) в организм человека — пероральный (пассив ный) и перкутанный (активный). У части гельминтов перемещение в орга низме человека ограничено органами системы пищеварения (в основном кишечник). Часть гельминтов проникает через рот или кожу и совершает сложную миграцию по органам и тканям. Это относится к видам гельмин тов, паразитирующим во взрослой стадии в кровеносной и лимфатической системе, а также к видам, для которых человек промежуточный или слу чайный хозяин. Наиболее патогенны личиночные стадии тканевых гель минтов, являющихся сильными аллергенами, оказывающими иммуносу прессивное воздействие, вызывающими воспалительный (преимуществен но продуктивный) процесс с различными осложнениями. Патологическая анатомия определяется циклом развития гельминтов. МКБ. В 65 - В 83.

Гельминтозы.

ШИСТОСОМОЗ — тропический гельминтоз-трематодоз. Взрос лые особи откладывают яйца в разных отделах венозной системы. Наибо лее распространены мочеполовой (возбудитель Schistosoma haematobium) и кишечный шистоматоз (Sch. mansoni). Личиночный цикл развития шисто сом проходит в организме «промежуточного» хозяина — пресноводного моллюска.

Церкарии — инвазивные личинки внедряются в кожу человека, пре вращаются в цистосомулы, проникают в просвет вен и мигрируют с кро вью, оседают в венах малого таза и брыжеечных венах. Самки откладыва ют яйца, часть которых выделяется с мочой и калом, часть попадает в кро воток.

При мочеполовом шистосомозе в стенке мочевого пузыря появляют ся лейкоцитарные инфильтраты, развиваются изъязвления, позже вокруг яиц паразита появляются шистоматозные гранулемы. Процесс хронизиру ется и завершается рубцовой деформацией со сморщиванием мочевого пу зыря. На этом фоне возможно развитие рака. Очаги поражения могут сформироваться в предстательной железе и придатке яичка.

При кишечном шистосомозе развивается шистосомный колит со склерозом стенки.

Гематогенное распространение яиц и личинок (процесс ведет к раз витию в тканях гранулем, эозинофильных инфильтратов (в легких), мик роинфарктов), аллергического артериита с фибриноидным некрозом.

В основе диагностики — выявление в тканевом материале, кале, мо че яиц паразита с характерным для них шипом, проведение кожных проб с шистосомным АГ.

Синонимы: эндемическая гематурия, урогенитальный шис-томатоз, египетская гематурия, бильгарциоз, кишечный бильгар-циоз, кишечный шистосомоз, шистосомальная дизентерия, кишечный шистосомиаз.

МКБ. В 65.0. Шистосомоз, вызванный Schistosoma haematobium (мо чеполовой шистосомоз).

В 65.1. Шистосомоз, вызванный Schistosoma mansoni (кишечный шистосомоз).

ПАРАГОНИМОЗ — гельминтоз-трематодоз с преимущественным поражением органов дыхания. Возбудитель — плоский червь Paragonimus westermani (Paragonimus ringed). Окончательные хозяева — кошачьи, ку ньи, енотовые, псовые, человек. Из попавших с фекалиями в воду яиц вы ходит зародышевая форма мирацидий, внедряющаяся в пресноводного моллюска. Сформировавшаяся личинка — церкарий через воду проникает в дополнительных хозяев, пресноводных раков и крабов. В их теле разви вается инвазионная личинка — метацеркарии, попадающая к окончатель ному хозяину при употреблении в пищу второго «промежуточного» хозяи на. Незрелые парагонимы перфорируют стенку тонкой кишки, мигрируют в другие органы и ткани, в том числе в легкие.

В патологоанатомических проявлениях заболевания доминируют изменения в легких: инфильтративно-пневмонические изменения, крово излияния, плеврит, при хронизации процесса — бронхит, бронхоэктазы, пневмосклероз, эмфизема. В фокусах гранулематозного воспаления в ок ружности паразитов формируются фиброзно-гиалиновые кисты с содер жимым шоколадного цвета. В них находятся и взрослые особи паразита.

Кисты могут прорываться в бронхи, плевру. При нарушении целости сосу дов возможен занос гельминтов в головной мозг.

МКБ. В 66.4. Парагонимоз.

ЭХИНОКОККОЗ (рис. 216-218) - гельминтоз-цистодоз, ха рактеризующийся формированием эхинококковых кист в различных орга нах.

Наиболее распространены два вида гельминта — Echinococcus granulosis, вызывающий гидатидозную форму поражения (эхинококкоз) и Echinococcus multilocularis, вызывающий альвеолярную форму поражения (альвеококкоз). Основной резервуар эхинококка собаки, волки, песцы, кошки. У них паразит обитает в кишечнике. Промежуточные хозяева — ондатры, грызуны, крупный рогатый скот. Человек, также являющийся промежуточным хозяином, заражается онкосферами гельминта от собак и при разделке тушек. Онкосферы гельминта проникают через кишечную стенку в портальную систему, депонируются в печени или разносятся в другие органы. Онкосферы формируют в пораженных органах паразитар ные одно- и многокамерные кисты. В зоне поражения при эхинококкозе формруется капсула с гигантоклеточной реакцией (во внутренних слоях), клеточным инфильтратом с примесью эозинофилов, возможными васкули тами.

При альвеококкозе рост дочерних пузырей происходит путем почко вания наружу, а не внутрь «материнского» пузыря. Рост альвеококка ин фильтрирующий, сопровождается развитием некроза и выраженной про дуктивной клеточной реакцией с появлением гигантских клеток инород ных тел и эозинофилов. Альвеококкоз осложняется лимфогематогенным метастазированием.

Осложнения связаны с ростом эхинококковой кисты или метастаза ми альвеококка.

Синонимы: эхинококк гидатидозный, эхинококк однокамерный;

эхинококкоз альвеолярный, эхинококкоз многокамерный. МКБ. В 67. Эхи нококкоз.

ФИЛЯРИОЗ — трансмисивный гельминтоз-нематодоз. Вызывается нематодами Wucheria bancrofti и филяриями других видов при укусе кро вососущих насекомых (мошки, комары, слепни), содержащих личиночные формы паразита. Эндемичные районы — Африка, Юго-Восточная Азия, Центральная и Южная Америка. Для этого гельминта человек окончатель ный хозяин.

Взрослые филярии паразитируют в лимфатической системе, под кожной жировой клетчатке, стенке полостей тела. Филяриидоз-ные лим фангиты и лимфадениты сопровождаются лимфостазом, приводят к эле фантиазу различных частей тела. При системных вариантах заболевания поражаются легкие. Очаги поражения (кисты, узлоподобные образования) содержат скопления филярии. Тканевая реакция гранулематозная, с обили ем эозинофилов. Некоторые формы филяриоза протекают с развитием нек ротизируюшего артериита.

Синонимы: малайский филяриоз, лимфатический филяриоз, филяри озная инфекция. МКБ. В 74. Филяриатоз.

Глава НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ Гранулематозы неинфекционного генеза связаны с вдыханием неор ганических и органических пылей, а также с использованием некоторых лекарственных средств.

НЕОРГАНИЧЕСКИЕ ПНЕВМОКОНИОЗЫ обусловлены воздейст вием свыше 40 видов пылей. Сущность кониозов — фибро-тизация легоч ной ткани под влиянием этиологического пылевого агента. Пылевые час тицы диаметром 2-10 мкм достигают альвеол, частью выдыхаются, частью поглощаются макрофагами, танспор-тируются в интерстиций и лимфати ческую сеть, а также выкашливается. Аккумуляция пылевых частиц осу ществляется в терминальных и респираторных бронхиолах. Особый инте рес представляют пыли, имеющие профессиональное значение. В про мышленности -это уголь, кремний, асбест, тальк, бериллий и пр. В диагно стике пылевых кониозов решающее значение имеют спектрографические методы исследования. Морфологически специфичны изменения при сили козе (см. силикотуберкулез) и характер выявляемых в ряде гранулем кри сталлов (асбестовые тельца, кристаллы талька и др.). Тканевые проявления бериллиоза во многом схожи с саркоидозом. МКБ. J 60 - J 65.

ОРГАНИЧЕСКИЕ ПНЕВМОКОНИОЗЫ (рис. 219) в большинстве своем связаны с родом профессиональной деятельности и вызываются бо лее чем 30 антигенами внешней среды названия болезней напрямую отра жают связь с этиологическим фактором — легкое фермера, легкое зани мающихся птицеводством, болезнь сыроваров, багассоз, субероз и т.д. Ал лергические гранулематозные диссеминированные поражения легких мор фологически характеризуются наличием бронхиолярных и интерстициаль ных пневмонических инфильтратов из лимфоидных и плазматических кле ток, рассеянных без четких границ гигантоклеточных гранулем, фокусов липидной пневмонии, сотовидных структур. Васкулиты отсутствуют. Ар хитектоника легкого нарушается в финале заболевания. МКБ. J 67. Гипер сенситивный пневмонит, вызванный органической пылью. МКБ. J 66.8.

Болезнь дыхательных путей, вызванная другой уточненной органической пылью.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ГРАНУЛЕМАТОЗЫ. Внутривенное введение препаратов, содержащих в качестве «наполнителей» тальк, крахмал и не являющихся лекарственной формой для вну-трисосудистого введения (встречается у наркоманов), как и эм-болизация волокнами хлопка или синтетическими волокнами при катетеризации и ангиографии сердца, мо жет вызывать гра-нулематозную реакцию стенки кровеносных сосудов и интерсти-ция в ответ на чужеродный эмболический материал. Изменения в легких при этом очень напоминают мил парный Т. При «талькозе» в ткани находят неокрашенные игольчатые или в форме «метелки» кристаллы. Для выявления гранул крахмала эффективно использование ШИК-реакции: при поляризации гранулы крахмала образуют характерную фигуру «мальтий ского креста». Развитие лекарственных гранулематозов известно при лече нии бутадионом и широким спектром других препаратов.

Глава ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ САРКОИДОЗ (рис. 220-230) - гранулематозное заболевание с пора жением многих органов и тканей (лимфатические узлы, легкие, кожа, кос ти и др.).

Этиология заболевания неясна. Изучается этиологическая взаимо связь с туберкулезом путем поиска культур-ревертантов - ультрамелких фильтрующихся форм возбудителя туберкулеза.

Распространенность саркоидоза в России («средний уровень») 3 на 100 тыс. человек.

Основа морфологических проявлений — неказифицирующиеся, чет ко очерченные эпителиоидноклсточные гранулемы с присутствием много ядерных гигантских клеток, примесью гистиоцитов и лимфоцитов. В ги гантских клетках обнаруживаются кальцифицированные конхоидальные включения Шауманна, астероидные кристаллические и пузырьковидные тельца. Менее характерно наличие фибриноидного и ограниченного казе озного некроза. Исход гранулем — фиброзирование с гиалинизацией.

Фибротизация начинается с периферии гранулем, что придает им «штам пованный вид».

Эволютивные фазы гранулемы: пролиферативная, гранлематозная и фиброзногиалинозная. Для саркоидных гранулем, по сравнению с туберку лезом, характерны меньшие размеры, монотонность структуры, отсутствие корреляции между тканевым и клиническими проявлениями активности заболевания.

Основные клинико-анатомические формы саркоидоза:

• саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов;

• саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов;

• саркоидоз легких;

• саркоидоз легких в комбинации с поражением (единичным) других орга нов;

• генерализованный саркоидоз с полиорганными поражениями.

Поражение легких и лимфатических узлов находят у 90% больных, глаз и кожи — у 25% больных.

Ряд локализаций саркоидоза требует детализации форм поражения:

при саркоидозе кожи выделяют:

1) клинически типичные формы (кожный саркоид Бека, ознобленная вол чанка Бенье-Теннесона, ангиолюпоид Брока-Потрие, подкожный саркоид Дарье-Русси);

2) клинически атипичные формы (пятнистый саркоидоз, лихеноидный сар коидоз, псориазоподобный саркоид, саркоид типа себорейной экземы и др.

формы);

3) неспецифические поражения кожи (узловатая эритема, другие дермато зы — пруриго, многоформная экссудативная эритема).

Клиническое течение саркоидоза отличает фазность — активность, регрессия, стабилизация. По характеру течения процесса выделяют абор тивное, замедленное, прогрессирующее и хроническое течение.

Осложнения: стеноз бронха, гипопневматоз, ателектаз, пневмоскле роз (постсаркоидный), эмфизема (диффузная, буллезная), адгезивный плеврит, фиброз корней легких с кальцификацией внутригрудных лимфа тических узлов, легочное сердце.

Дифференциальная диагностика ведется с широким спектром грану лематозных заболеваний, с учетом клинических особенностей и данных лабораторного исследования. Диагностика саркоидоза только на тканевом уровне возможна лишь при наличии четко отграниченных гранулем с кольцевидным периферическим фиброзом. МКБ. D 86. Саркоидоз.

В окружности злокачественных опухолей, псевдоопухолей, парази тарных фокусов и при экзогенных аллергических альвеолитах возможно развитие эпителиоидно-макрофагальных гранулем, сходных с саркоидны ми. От системного саркоидоза саркоидную реакцию (рис. 231) отличает ограниченность проявлений, отсутствие периферического кольцевидного фиброза и топическая связь с очагами выше названных поражений.

ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА (рис. 232-233) - системный продук тивно-деструктивный васкулит мелких и средних артерий и вен с пораже нием верхних дыхательных путей, легких и почек. Предполагается нали чие антигена неуточненной природы, изначально поступающего в верхние дыхательные пути. В основе патогенеза лежат иммунологические процес сы, что подтверждает наличие циркулирующих и фиксированных иммун ных комплексов в сочетании с гранулематозной реакцией. Выявлено нали чие антител к миелобластину. Доказана дефектность гена PRTNS и связь с HLA-87, HLA-88 и HLA-DR.

Основа морфологических проявлений — системный некротизиру ющий васкулит с гранулематозной реакцией, некротизирующий грануле матоз верхних дыхательных путей и легких, гломерулонефрит. Гранулема тозная ткань по клеточному составу сходна с проявлениями Т. Радикаль ное отличие — присутствие нейтрофильных лейкоцитов и наличие тром боваскулитов. Кроме поражений дыхательного тракта с язвенно некротическими изменениями и бронхопневмонией типично развитие гло мерулонефрита (мезангиопролиферативного, мезангиокапиллярного). При генерализации заболевания поражаются кожа, сердце (миокардит, корона рит, перикардит), нервная система, глаза, развивается суставной синдром и др.

Осложнения: В исходе продуктивно-деструктивных процессов про исходит разрушение хрящевой перегородки носа с его деформацией, гной ный синусит и отит, формирование полостей распада в легких, кровотече ния, развитие почечной недостаточности.

Диагноз. Проведение биопсии слизистой носа, легких, почек (выяв ление гранулем и тромбоваскулитов), выявление антиней-трофильных ан тител.

Дифференциальная диагностика по тканевому материалу ведется с туберкулезом, узелковым периартериитом, синдрома Гудпасчера и Чердж Стросса.

Синонимы: гранулема злокачественная, гранулематоз неинфекцион ный, некротический. МКБ. М 31.3. Гранулематоз Вегенера.

БОЛЕЗНЬ КРОНА — хроническое неустановленной этиологии гра нулематозное заболевание желудочно-кишечного тракта. Инфекционный агент не выявлен. Установлено нарушение функциональной активности Т лимфоцитов. В кишечной стенке снижено количество Т-супрессоров (CD8+). Чаще заболевают мужчины. Отмечается семейная зависимость.

Поражается любой отдел желудочно-кишечного тракта, с наиболь шим постоянством — терминальный отдел подвздошной кишки. Харак терно развитие саркоидоподобного гранулематоза с эпителиоидными и клетками Лангханса, присутствуют лимфоциты, гистиоциты, плазматиче ские клетки. Стенка кишки утолщена. Глубокие линейные извитые изъязв ления, чередование участков поражения с неизмененными придают слизи стой оболочке вид «булыжной мостовой». При рубцевании формируются вторичные стриктуры. Серозная оболочка с гранулемами и спайками.

Брыжейка склерозирована. Регионарные лимфатические узлы гиперплази рованы.

Выделяют тонко-, толстокишечную и смешанную формы заболева ния.

Осложнения: свищи, абсцессы, перитонит, кровотечение, кишечная непроходимость, дилатация ободочной кишки, анемия. Повышен риск раз вития гепатобилиарной патологии, нефролитиаза, анкилозирующего спон дилита, эписклерита и увеита, узловатой эритемы и пиодермии.

Дифференциальная диагностика проводится с туберкулезом, неспе цифическим язвенным колитом.

Синонимы: гранулематозный колит, гранулематозный энтерит, гра нулема кишечника, проктоколит Крона, терминальный илеит, регионарный колит, регионарный илеит. МКБ. К 50. Болезнь Крона (регионарный энте рит).

ГИСТИОЦИТОЗ X (рис. 234-238) - системное гранулематозное забо левание с пролиферацией гистиоцитов.

Этиология неизвестна.

По особенностям клинико-анатомических проявлений выделяют три формы гистиоцитоза:

• болезнь Леттерера-Сиве (острый прогрессирующий гистиоцитоз) со зло качественной пролиферацией гистиоцитов, наличием гигантских клеток, эозинофилов и клеток с пенистой протоплазмой;

• болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена с пролиферацией гистиоцитов и с на коплением в них эфиров холестерина (клинически — несахарный диабет, экзофтальм, костные деструкции);

• эозинофильная гранулема с наличием в клеточном инфильтрате гистио цитов, эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток.

Для легочных проявлений гистиоцитоза X типично раннее формиро вание кистозных изменений, эмфизематозных булл («сотовое легкое»), присоединение пневмофиброза.

Осложнения: при хроническом течении заболевания с поражением легких, легочно-сердечная недостаточность и рецидивирующий пневмото ракс.

В дифференциальной диагностике группы заболеваний, относящихся к гистиоцитозу X приходиться встречаться с рядом гранулематозных про цессов неясной этиологии (рис. 239—240).

Синонимы: болезнь Леттерера-Сиве, ретикулогистиоцитоз нелипо идный. МКБ. С 96.0. Болезнь Леттерера-Сиве. D 76.0. Гистиоцитоз из кле ток Лангерганса, не классифицированный в других рубриках.

ЛИМФОЦИТАРНАЯ ПНЕВМОНИЯ (рис. 241) входит в группу лимфопролиферативных заболеваний, протекает в форме локальных и диффузных поражений преимущественно в нижних отделах легких. Ха рактерна лимфоплазмоклеточная инфильтрация интерстиция, наличие сар коидоподобных гранулем и появление в крупных лимфоидных скоплениях герминативных центров. Вовлечение в процесс лимфатических узлов не редко сопровождается нарастанием клеточной атипии, повышением мито тической активности, переходом в лимфосаркому. МКБ. С 85. Другие и неуточненные типы неходжкинской лимфомы.

ХРОНИЧЕСКАЯ ГРАНУЛЕМАТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ входит в группу наследственных агранулоцитозов, характеризуется снижением бактери цидной активности нейтрофилов при недостатке в лизосомах О2- и Н2О2, что ведет к внутриклеточному размножению фагоцитированных каталазо позитивных микроорганизмов с последующим развитием затяжных, реци дивирующих гнойных инфекций.

Патологическая анатомия: Поражаются кожа, лимфатические узлы, легкие, печень, селезенка, кости с развитием гнойно-гранулематозных из менений. Характерно наличие гнойничковой сыпи, множественных абс цессов, пневмонии, остеомиелита, гепатоспленомегалии, гиперплазии лимфатических узлов, анемии. Морфологически находят гранулемы и ин фильтраты из крупных макрофагов и сегментоядерных лейкоцитов. Грану лематозный остеомиелит кистей и стоп без деструктивных изменений или остеосклероза. В селезенке и лимфатических узлах выражен миелоз. Ви лочковая железа гипоплазирована, с разрастанием жировой клетчатки.

Причиной смерти являются гнойные инфекции. МКБ. D 70. Аграну лоцитоз.

МАЛАКОПЛАКИЯ (рис. 242) - гранулематозное заболевание, харак теризующееся образованием плоских желтоватых узелков на слизистой оболочке мочевых путей, реже в интерстиции почек, половых железах. Из вестны поражения желудочно-кишечного тракта и легких. Морфологиче ски гранулематоз представлен скоплением светлых макрофагов, в цито плазме которых содержатся ШИК-положительные гранулы, кальций содержащие включения, тельца Михаэлиса-Гутмана. Заболевание связы вают с дефектом функции макрофагов.

ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ ВАСКУЛИТЫ.

Идиопатические системные гранулематозные васкулиты — гетерогенная группа гранулематозных заболеваний взрослых и детей. Васкулиты опре деляют как воспалительные заболевания сосудов. Выделяют генерализо ванные и локальные, первичные и вторичные. Этиология первичных вас кулитов не разработана. Основные формы идиопатических гранулематоз ных васкулитов: гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу, диссеми нирован-ный гранулематозный васкулит и ювенильный системный грану лематоз. (Легочный ангиит и гранулематоз, как и первичный ангиит ЦНС принято включать в разделы органной патологии).

ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТ - один из распространенных в странах Европы васкулитов, наблюдается обычно у лиц старше 58 лет (в 2—3 раза чаще у мужчин), при показателе заболеваемости в пределах 4— 27 на 100 000 населения. Установлена этиологическая связь артериита с HLA-DR антигенами и присутствием CD4+ Т-лимфоцитов и макрофагов в артериальной стенке. Основная локализация гигантоклеточного артериита височная артерия. Из экстракраниальных локализаций выделяют пораже ние восходящего и нисходящего отделов аорты (в 10—15% сочетающееся с височным артериитом). Реже поражаются коронарные, висцеральные и артерии конечностей. Гранулематозные изменения в стенке сосуда носят туберкулоидный характер. В большей степени поражается средний слой сосудистой стенки, во внутреннем слое могут преобладать пролифератив но-фиброзные изменения с сужением просвета сосуда.

Осложнения гигантоклеточных артериитов: развитие слепоты, ин фаркты, аневризм.

АРТЕРИИТ ТАКАЯСУ — системное заболевание сосудов, воспали тельного характера, неясной этиологии. Поражаются аорта и ее крупные ветви, легочные артерии, реже — артерии конечностей и коронарные арте рии;

заболевание достаточно широко распространено, встречается в 6 раз чаще у женщин, чем у мужчин. У японцев и индусов выявлена ассоциация с HLA—B52 и DR2 антигенами.

Заболевание может проявляться окклюзивными или анев ризматическими изменениями сосудов с широким спектром клинических проявлений и осложнений. При поражении аорты выделяют 4 варианта за болевания: болезнь «отсутствия пульса» — классический вариант при по ражении восходящей аорты, ее дуги, брахиоцефалических артерий, воз можно с проявлениями аортальной недостаточности;

с преобладанием из менений в торакоабдоминальной части аорты;

с тотальным поражением аорты;

с преобладанием поражения легочной артерии. Гистологически идентичен идиопатическому гигантоклеточному артерииту.

Морфологически сходные артерииты имеют ряд клинических отли чий: при артериите Такаясу возраст больных к моменту клинических про явлений < 40 лет. Отмечаются ослабление пульса, разница в уровне систо лического АД (>10 mm Hg) на обеих руках, артериографические измене ния.

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ВАС-КУЛИТ — гетерогенная форма заболеваний, имеющих сходство с идиопатическим гигантоклеточным артериитом и артериитом Такаясу, характеризующихся распространенным гранулематоз-ным васкулитом сосудов различного ка либра, включая развитие гранулематозного гломерулонефрита;

известны первичные кожные и висцеральные гранулематозные флебиты. В грануле матоз-ной ткани могут отсутствовать гигантские клетки, иногда гранулемы локализуются экстраваскулярно. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 19—78 лет. Гранулематозные изменения преимущественно отме чаются в среднем слое сосудистой стенки, но в аорте могут одновременно выявляться в интиме и адвентиции.

ЮВЕНИЛЬНЫЙ СИСТЕМНЫЙ ГРАНУЛЕМАТОЗ - относят к ран ним манифестациям саркоидоза у детей в возрасте от 1 до 4 лет при нали чии у них триады признаков - кожных высыпаний (папулезных, эритема тозных), увеита и теносиновиита или артрита. Заболевание существует в спорадическом и аутосомно-доми-нантном семейном вариантах. Васкулит развивается в сосудах различного калибра. Морфологически гранулематоз неказеифи-цирующий, туберкулезоподобный. Гранулематозные васкулиты сопровождаются появлением гранулем различной локализации (кожа, мышцы, печень).

Синонимы: Артериит височный, артериит гранулематозный, артери ит краниальный, артериит темпоральный, мезартериит генерализованный гранулематозный, мезартериит гигантоклеточ-ный гранулематозный, син дром Хортона-Мачата-Брауна, болезнь отсутствия пульса, коарктация аор ты инвертированная, панартериит множественный облитерирующий, син дром дуги аорты, синдром Такаясу.

МКБ. М 31.4. Синдром дуги аорты [Такаясу]. М 31.5. Гигантокл сточный артериит с ревматической полимиалгией. М 31.6. Другие гиган токлеточные артерииты.

Глава ДИАГНОСТИКА ГРАНУЛЕМАТОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Диагностика гранулематозных заболеваний проводится с использо ванием ряда лабораторных методик и особенно сложна при проведении исследования на малом по объему материале биоптатов. Комплекс реко мендуемых методик: окраски гематоксилином и эозином, аурамином родамином, по Циль-Нильсену, ШИК-реакция, реакция Грокотта, а также кулыуралъный и иммуногистохимический методы.

Определение этиологической принадлежности гранулем целесооб разно начинать с выделения некротизирующихся и ненек-ротизирующихся эпителиоидно-клеточных гранулем. Следующим этапом является исполь зование специальных методов исследования с нижеследующей результа тивностью. Морфологическая диагностика дополняется проведением со поставлений с результатами клинического обследования больного.

I. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕКРОТИЗИРУЮЩИХСЯ ЭПИТЕЛИОИДНОКЛЕТОЧНЫХ ГРАНУЛЕМ Туберкулез или микобактериозы подтверждаются тканевым и куль туральным выявлением возбудителя, положительной ПЦР, позитивными результатами окрасок по Цилю-Нильсену и аураминродамином. (По чувст вительности люминесцентная микроскопия существенно превосходит стандартную методику выявления кислотоусточивых микобактерий по Цилю-Нильсену).

Микозы - выявляют с помощью ШИК-реакции, окрасок муцикарми ном, по Грокотту и получением культурального роста. Прочие методы да ют негативные результаты.

Сифилис: возбудитель обнаруживается методом импрегнации, им муногистохимически и серологически.

Бронхоцентрический гранулематоз как проявление аллергического бронхолегочного аспергиллеза документируют наличием в ткани фрагмен тов грибов, выявляемых методами импрегнации. В срезах, наряду с эпите лиоидноклеточными гранулемами, присутствуют эозинофильный или ней трофильный некротизирую-щий бронхиолит и гистиоцитарные гранулемы.

Ревматоидный артрит с поражением легких требует применения им мунологических методик. Комплекс методов, направленных на выявление возбудителя, дает негативные результаты.

II. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕНЕКРОТИЗИРУЮЩИХСЯ ЭПИТЕЛИОИДНОКЛЕТОЧНЫХ ГРАНУЛЕМ Туберкулез или микобактериозы диагностируются при поло жительных результатах следующих методов: окраски аурамином родамином, по Цилю-Нильсену, подтверждении ПЦР и культу-ральным ростом.

Микозы: ШИК-реакция, окраски муцикармином, по Грокотту и культуральный рост положительные.

Саркоидоз. Бериллиоз: окраски на микобактерии и грибы, а также культуральные методы негативны. В бронхоальвеолярной лаважной жид кости преобладают Т-хелперы.

Опухоли легких: окраски на микобактерии и грибы негативны, вы ражена эпителиоидноклеточная реакция в лимфоузлах и по ходу лимфати ческих сосудов, обусловленная цитокинами клеток распадающейся опухо ли и зоны перифокального воспаления.

Некротизирующийся саркоидный гранулематоз/васкулит: окраски на микобактерии и грибы, как и ПЦР негативны. Наблюдаются эпителиоид ноклеточный васкулит и ишемические некрозы.

Лимфоцитарная интерстициальная пневмония: окраски на микобак терии и грибы, ПЦР, негативны. В бронхоальвеолярной лаважной жидко сти доминируют Т- супрессоры.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Внелегочный туберкулез: руководство для врачей / Под ред. А.В. Ва сильева. - С.-Пб.: «Фолиант», 2000.

2. Струков А.И., Кауфман О.Я. Гранулематозные воспаления и гранулема тозные болезни. М.: Медицина, 1989.

3. Струков А.И., Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. — М.: Медицина, 1986.

4. Туберкулез / Под ред. А.Г. Хоменко - М.: Медицина, 1996.

5. Туберкулез мочеполовой системы. Руководство для врачей. / под ред.

Т.П. Мочаловой — М.: Медицина, 1993.

6. Чистович А.Н. Патологическая анатомия и патогенез туберкулеза. Л.:

Медицина, 1973.

7. Tuberculosis. Patogenesis, protection, and control. / ed. By Barry R. Bloom, PhD. AcademPress. Washington. Туберкулез. Патогенез, защита, контроль. / под ред. Барри Р. Блума. перевод с англ. — М.: Медицина, 2002.

8. Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial infections / ed. by D.

Schlossberg. 4th ed., 1999.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.