WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

«О НЕКОТОРЫХ СИСТЕМНЫХ НЕВРОЗАХ И ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ Г. С. ВАСИЛЬЧЕНКО Издательство «Медицина» Москва — 1969 УДК 616.85-031.84 РЕФЕРАТ В книге рассматриваются вопросы неврологи ческой ...»

-- [ Страница 3 ] --

Объективно: анизокория D>S, выявляющаяся на фоне расшире ния (при обследовании спиной к источнику света). Избирательное повышение ахилловых рефлекеов с расширением и инверсией реф лексогенных зон: справа в пределах дистальной трети голени, сле ва — до ее середины. Очень легкий хоботковый рефлекс и четкий симптом Маринеско—Радовичи с обеих ладоней.

.ri/IV 1966 ]'. Сделана первая хлорэтиловая блокада.

7/IV. В ночь с 5 па 6 апреля имел двукратный коитус. Первое сношение (впервые в его жизни) продолжалось очень длительно — насчитал около 300 фрикций, после чего счет прекратил. Отмечает, что оргазм при этом носил качественно иной характер •— был острее, -диффузнее и продолжительнее. После перерыва в 40— минут провел второе сношение, которое протекало 1—2 минуты.

Через некоторое время после этого появились эрекция и желание повторить коитус еще раз, но удержался.

В полном несоответствии с достигнутым результатом остается HOI руженным в сомнения («я может быть, это от усталости, я нака нуне много ходил*).

В дальнейшем проведен полный курс из 10 блокад хлористым ЙПЫОМ. Хотя наступление эякуляций заметно замедлилось (в раз ные дни —• различно, от 40 до 400 фрикций), обследуемый оста вался во власти сомнений, с которыми он сжился за прошедшие с момента обнаружения расстройства 5 лет.

Катамнестическое обследование, проведенное через 6 месяцев, показало, что достигнутый лечебный эффект держится стойко.

Диагноз: синдром парацентральных долек с ЕРА — I у личности с выраженными чертами тревожной мнительности.

Мы намеренно предпослали последнему наблюдению подробное описание расстройства больного Я· (наблюде ние 24), имея в виду еще раз подчеркнуть мысль, фор мулированную в начале предыдущего раздела: различ ные клинические формы, рассматриваемые в данной главе, связаны постепенными переходами, и если, вы ражаясь фигурально, больной Я· является правофланго вым в своей группе, то Щ. стоит на левом фланге сле дующего вариационного ряда, а главное — оба ряда не посредственно примыкают один к другому.

Что же касается внутренней природы положитель ной корреляции между нарушениями половых функций и ночным энурезом, то Н. И. Пашинова (1966) в своей работе «Связь энуреза с импотенцией», помимо указания на целый ряд клинических параллелей, общность эм брио-морфогенеза полового и мочепузырного аппарата ;

совместную локализацию их коркового представитель ства в пределах парацентральных долек, подкрепляе эти данные своими оригинальными исследованиям;

:, устанавливающими сходство функциональных состояни,!

коры больших полушарий головного мозга при наруше киях как половых, так и мочепузырных функций (см.

также другие работы Н. И. Пашиновой).

5. Психогенные формы преждевременной эякуляции Если оглянуться назад и сопоставить уже рассмот ренные формы преждевременной эякуляции, нетрудно видеть, что основной патогенетический процесс мо жет разыграться на различных иннерватарных уров нях.

Так, при преждевременной эякуляции, обусловленной поражением урогенитального аппарата, патологический очаг на первых стадиях заболевания не выходит за пре делы самого урогенитального аппарата и ускоренное срабатывание спинальных центров эякуляции обуслов ливается повышенным притоком импульсов из находя щегося в состоянии длительной ирритации соматическо го очага поражения, локализующегося вне центральной нервной системы. Другими словами, в данном случае то пика основного нервного нарушения ограничивается зоной, лежащей между концевыми окончаниями пери ферических нервов и экстраспинальными образования ми, непосредственно с ними связанными, а максималь ное распространение «волны» ирритации еще не выхо дит за пределы тех образований центральной нервной системы, которым присущи лишь самые элементарные, чисто машинообразные формы нервных реакций.

При следующей форме преждевременной эякуляции, когда происходит титуляризация чисто нервных меха низмов и когда утрачивается зависимость от соматиче ского очага на периферии, положение коренным обра зом меняется: волна ирритации, исходящая из этого очага, выходит за пределы иннерваторных сегментов, непосредственно связанных с урогенитальной сферой, и, перемещаясь в краниальном направлении, достигает тех уровней иннерваторной иерархии, которым присуще свойство пластичности, фиксации следов раздраже ний. Сегодня у нас нет еще в руках данных, позволяю щих указать точную локализацию патологического про цесса при этой форме ejaculatio praecox. Поскольку, од нако, никто никогда не представлял доказательств, подтверждающих наличие у человека спинномозговой памяти (т. е. способности фиксации энграмм спинным мозгом), можно определить по крайней мере нижнюю границу по кранио-каудальной оси, высказав предполо жение о супраепинальной локализации процесса-к мо менту достижения стойкой титуляризации.

И, наконец, в тех случаях, где имеется объективно неврологическая симптоматика, указывающая на вовле чение в патологический процесс парацентральных долек, с достаточной четкостью выступает кора больших полу шарий как верхний предел диапазона возможных топи ческих локализаций.

Однако на корковом уровне не только выделяются, но и противостоят друг другу по крайней мере три раз личных вида расстройств.

В одних случаях расстройства эякуляции существуют сами по себе, вне связи как с ядром личности больного, так и с психотравматизирующими ситуациями, могущи ми провоцировать и фиксировать ускорение эякуляции;

в этих случаях расстройства эякуляции не входят в кар тину общего невроза. В этой группе преждевременна;

» эякуляция проявляется как расстройство, хотя и корти кальное, но разыгрывающееся в рамках тех простейших кортикальных полей, которые выделяются как проекци онные и на уровне которых осуществляются интеграции, осуществляемые либо за порогом, либо на пороге созна ния. Если даже у носителя подобного синдрома, и раз вивается общий невроз, который может отягощать ос новной синдром, все же эти невротические проявления почти никогда полностью не сплавляются с симптоматл кой сексологического синдрома, который продолжает контур'ироваться как самостоятельный, целостный струк турно-клинический феномен. Рассмотрению этой формы был посвящен предыдущий раздел данной главы.

В других случаях расстройство эякуляции по времени развития, степени выраженности и синхронности с ря дом других симптомов представляет собой не более чем компонент общего невроза, носит вторичный характер в противоположность предыдущей форме, расстройство эякуляции здесь не более чем симптом, который рож 0 Г. С. Васильченко дается, когда рождается общий невроз, и с ним же уми рает. Рассмотрению этой разновидности преждевремен ной эякуляции будет посвящен следующий раздел.

В данном же разделе речь будет идти о той форме преждевременной эякуляции, в формировании которой основную роль играет психогенная травма.

При других формах больной может испытывать по верхностные сомнения. При психогенной форме преж девременной эякуляции именно с момента нанесения психической травмы, больно ранящей самолюбие и за трагивающей какие-то особо чувствительные стороны личности, начинается формирование стойкого патологи ческого комплекса, определяющего всю клиническую картину.

Физиологическим коррелятом данной формы являет ся образование в корковых условнорефлектор'ных ком плексах половой сферы дополнительного очага возбуж дения, создаваемого страхом и ожиданием повторе ния неудачи. Усиливая по правилу взаимодействия двух очагов возбуждения основной (доминантный) иннерва торный комплекс, этот дополнительный очаг создает экзальтацию, проявляющуюся ускорением эякуля ции. Поскольку же повторение ускоренной эякуляции усугубляет первичную психотравматизацию, происходит дальнейшее нарастание градиента возбудимости в до полнительном очаге, и образуется порочный круг. Спо собность высших отделов центральной нервной системы заранее моделировать течение сложных иннерваторных последовательностей оборачивается против их носите ля — формируется невроз ожидания как частный пато физиологический коррелят расстройства.

Так, например, один наш больной писал: «...Настроение перед сношением у меня такое, как будто я уверен заранее, что не удов летворю жену... Даже когда я ее целую, меня жжет мысль, что я ее не удовлетворю...».

Самым частым этиологическим фактором, провоци рующим психогенную преждевременную эякуляцию, является вербализованный упрек со стороны женщины (при частом повторении принимающий форму «словесно го хлыста»). Самым же частым поводом к вербали зации первого упрека является уже встречавшееся нам постабстинентное физиологическое ускорение эякуля ции (после возвращения из командировки, отпуска, пос ле возобновления сношений, прерванных беременностью, и т. п.).

26. Больной Уф., 36 лет.

СФМ: 2,5—2—3/2—4—1,5/2,5—1,5—1/1—7,5/7,5/5/1 — 21.

После 8 лет совместной жизни 2 года назад жена впервые уеха ла одна на курорт. Больной был очень обеспокоен во время ее от сутствия: мучился ревностью и в то же время рисовал в воображе нии сладостные картины ее возвращения. По возвращении жены едва дождался, пока жена уложила детей спать. Был очень воз бужден, и половой акт закончился очень быстро. Жена тут же заявила: «Ты меня не удовлетворяешь!». После этого эякуляция, прежде наступавшая после 2—3 минут, происходила после 10— фрикций.

Диагноз: психогенная форма ЕРА—1.

В этиологии и патогенезе каждого случая психоген ной преждевременной эякуляции необходимо учитывать тот индивидуально-личностный фон, на котором разви вается расстройство: психогения находит более благо приятную почву у лиц опредлегшого типа высшей нерв ной деятельности (меланхолики, крайние варианты мыс лительного типа по И. П. Павлову), в особенности при психопатиях. В свою очередь обострению этих неблаго приятных черт личности способствует миф о «сексу альном вампиризме» женщины (Г. С. Васильченко, 1968).

В некоторых случаях, однако, выявляется чрезвычай ная избирательность расстройства в отношении женщи ны, подчеркивающая, что наряду с индивидуально-лич ностными особенностями склада характера мужчины, при всем их значении, не следует игнорировать и раз нообразие индивидуально-личностных особенностей женщины.

27. У больного М.., 26 лет, приехавшего после длительного от сутствия домой, при первом сношении с женой произошла очень ускоренная эякуляция. Насмешки жены больно ранили самолюбие больного. При следующих сношениях он стал со страхом ожидать, не повторится ли «расстройство», и оно стойко удерживалось.

Через несколько месяцев, после дружеской вечеринки, в состоя нии легкого алкогольного опьянения имел сношение с другой жен щиной, которая сумела «найти путь к сердцу» М. и с которой он затем установил прочную связь. Имея в течение последующих 3 ме сяцев связь с двумя женщинами, он отмечал, что в то время как с любовницей сношение всегда имело нормальную длительность, с женой эякуляция наступала после первых же фрикций.

9· В заключение приводим описание случая психоген ной формы ЕРА — 1, провоцированного пробуждением сексуальности у жены больного (очень частый патоген ный фактор, до сих пор в должной мере не оцененный).

28. Больной П., 31 года.

СМФ: 3—2—3/3—3—1/3—2—1/1—8/7/6/1 — 22.

Обследуемый жалуется на очень быстрые эякуляции (большей частью после 4—5 фрикций, изредка до 7—8, с момента заболева ния никогда более 12). Началось расстройство около 2 лет назад, вскоре после пробуждения сексуальности у жены, последовавшей за рождением ребенка. Непосредственно началу расстройства пред шествовали первые вербализованные упреки со стороны жены («Мне хотелось вчера или позавчера, а ты...»). Обследуемый отме чает, что коитус имеет прежнюю длительность в 2—3 минуты при внебрачных связях с женщинами, мнение которых ему безразлично, всякое же проявление эмоций со стороны жены (даже положитель ных) ускоряет эякуляцию.

Больной лечился у уролога — было сделано 6 массажей про статы без какого-либо эффекта, так же как и после «прогреваний».

Гальванический воротник и микстура Равкина улучшили (и значи тельно) лишь общее состояние. Отмечает, что прикосновение жены к коже пояснично-крестцовой области резко ускоряет эякуляцию.

Либидо пробудилось с 14 лет, первый оргазм испытал в возрасте 13—14 лет, при поллюции. Онанизм с 13—14 лет после первой пол люции;

ежесуточно перед сном в течение первых l'/г лет. Прекратил с началом половой жизни.

В возрасте 18—19 лет при поверхностных ласках дважды имели место дневные поллюции.

Половая жизнь в 20 лет с женой. В настоящее время жене 32 года. У них мальчик 3 лет.

Активность в браке: в первый год почти ежесуточно. Послед ний год — 2—3 раза в неделю. Сексуальность у жены пробудилась года два назад. С начала декабря по требованию жены переселился в общежитие (при сохранении «хороших» отношений — изредка даже имеют сношения, как они договорились — «пусть будет ре же, но лучше»).

Ласки перед сношением вначале проводил регулярно, а затем постепенно стал пренебрегать ими. Жена при коитусе пассивна.

Последнее сношение — около недели назад, после двухнедель ной абстиненции, при выраженном либидо и хорошей эрекции;

пу тем пролонгирования (урежением темпа фрикций, чередующимся с остановками) удалось несколько оттянуть время наступления эяку ляции и получить около 12 фрикций;

оргазма у жены не было.

Больной по типу высшей нервной деятельности — сильный, подвижной, неуравновешенный (холерик). Сон всегда был хоро шим, а с момента перехода в общежитие — засыпает медленно, спит беспокойно.

Объективно: рост 175 см, вес 68 кг. Окружность грудной клетки 87 см, ширина плеч 45 см, ширина таза 33 см;

высота ноги 88,5 сМ (трохантерный индекс 1,98).

Половой член: длина 12 см, окружность 10 см. Яички: правое 4,5 см, левое — 4 см по длинной осн.

Кавернозные рефлексы 3/3, без расширения рефлексогенных зон.

Ладони влажные, холодные. Пульс лежа 64 удара, стоя ( + 14). Дермографизм: белый 20 секунд — l'/г минуты, красный 4 секунды — l'/г минуты.

В лечении упор был сделан не на психогенное рас стройство, а на достижение с первых же шагов ощути мых сдвигов за счет «коллатеральных» путей. Прежде всего этой чете была объяснена физиологическая несу разность принятой ими меры «восстановления потенции» в форме разделения квартир. Наряду с устранением аб стиненции объяснены значение форшпиля и надлежа щей техники коитуса и даны конкретные указания (при менительно к случаю) по их осуществлению (двигатель ная активность женщины, situs inversus и др.). Подчерк нуто значение индивидуальной топографии эрогеннных зон женщины. И, наконец, исходя из сделанного обсле дуемым наблюдения, что прикосновение жены к коже пояснично-крестцового отдела вызывает у него ускоре ние эякуляций, было проведено 8 хлорэтиловых блокад.

После прохождения первой фазы, в которой явле ния даже обострились (при первом сношении эякуляция наступила сразу же после интроитуса, и при втором — после фвух фрикций), длительность коитуса постепенно возросла до 70 фрикций, у жены наладился регулярный оргазм при всех сношениях.

Исключительных успехов в лечении психогенной формы преждевременной эякуляции удалось добиться новосибирскому сексопатологу С. И. Грошеву (1966, 1967), разработавшему высокоэффективный психотера певтический метод, основанный на глубоком клинико физиологическом анализе корковой нейродинамики.

6. Преждевременная эякуляция как симптом общего невроза На изученном нами материале наблюдались два варианта взаимосвязи между преждевременной эякуля цией и сформированным общим неврозом: 1) общий невроз развивается под влиянием моментов, не связан ных с сексуальной сферой, дебютирует общеневротиче скими симптомами (раздражительность, утомляемость, головные боли, расстройства сна, сдвиг суточной кривой самочувствия и т. д.) и лишь на более позднем этапе, на фоне уже развернувшихся ранее общеневротических сим птомов, выявляются также нарушения и сексуального характера;

2) развитие всего патологического ряда яв лений начинается с преждевременной эякуляции, как первого симптома, выступающего в течение определен ного времени изолированно, и лишь позднее в клини ческую картину включаются другие, общеневротические симптомы, которые, если не приостановить прогресси рующий ход развития, постепенно могут складываться в законченную картину общего 'невроза. При значитель ной частоте второго типа развития первый встречается относительно редко: так, из 313 клинических наблюде ний, в которых имелась преждевременная эякуляция, этот симптом выступал как проявление самостоятельно го общего невроза всего лишь в 20 случаях.

Первичные общие неврозы провоцировались чаще всего периодами изнурительной работы, когда грубо нарушались элементарные гигиенические требования (работа по «очам, систематическое недосыпание и т. д.), конфликтными ситуациями (обострение взаимоотно шений на службе или с ближайшими родственниками, в особенности если больной от 'них зависел и жил на при надлежащей им площади), аффективными потрясениями (ложные обвинения), изнуряющими заболеваниями (за тяжные инфекции, невралгии, нарушающие сон и по рождающие извращение нормального суточного рит ма). В зависимости от ряда факторов, из которых 'наи большее значение имели характер провоцирующего мо мента и особенности преморбидного склада личности (прежде всего тип высшей нервной деятельности), они выливались в одну из трех классических форм: невра стению, невроз навязчивых состояний, истерию. Следует заметить, что значительная часть психастенических и истерических -проявлений, если они носили стойкий ха рактер, выявлялись с ранних лет и выступали не как преходящие расстройства, обусловленные ситуативно, а как врожденные уродства характера личности, — отно сились к психопатиям (см. приложение II, психопа тии — II, 16, и неврозы — II, 26). Невроз ожидания, выделяемый некоторыми авторами в качестве самостоя тельной клинической формы, в наших наблюдениях, в особенности гари нарушениях эякуляции, чаще выступал как парциальный промежуточный синдром (см. преды дущий раздел данной главы).

Наши данные полностью согласуются с выводом А. М. Свядощ о сравнительной редкости истерии как основы нарушений сексуальной функции у мужчин (1959, стр. 130). Неоценимую помощь в выявлении исте рической основы нарушения играет раскрытие механиз ма «условной приятности или желательности симптома» (А. М. Свядощ, 1957).

Наиболее же частым неврозом, при котором наблю дается преждевременная эякуляция, является неврасте ния. При этом характерно, что у страдающего невра стенией ускорение эякуляций, как правило, выступает в сочетании с нарушениями эрекций (как в форме ослаб ления, так и в форме учащения), а также с целым ря дом жалоб общеневротического характера (повышен ная утомляемость, потливость, дрожание рук, «несве жая голова», расстройства внимания, памяти, сна и т. п.).

29. Больной X., 34 лет.

Обследуемый жалуется на слабость эрекций, впервые отмечен ную около месяца назад. В начале заболевания, наряду с выра женной вялостью члена при сношениях, в другое время, при «еди ной мысли» или «едином взгляде» эрекции получались хотя и непро должительные, но сильные. К тому же эрекции появлялись очень часто и при самых неподходящих обстоятельствах — при чтении, при разговорах эротического содержания, а иной раз и просто при смехе («прямо как у 16-летнего»). Наряду с этим беспокоит уко рочение продолжительности сношения, так как эякуляция насту пает все более быстро. Развитию этих явлений, которые в настоя щее время его очень беспокоят и которые явились основной при чиной обращения за врачебной помощью, предшествовало развитие сменяющихся состояний апатии и раздражительности, повышенной утомляемости, расстройство сна (с вечера долго вороччется в по стели, не может заснуть, утром, напротив, с трудом просыпается, долго чувствует себя разбитым, «как с похмелья» и «раскручивает ся» лишь во второй половине дня).

Больной курит с 21 года. Трудовая нагрузка очень большая, хо тя и равномерная. По отношению к режиму труда и отдыха крайне небрежен: работает без выходных дней, спит и питается нерегуляр но, отпуском не пользовался уже несколько лет (получал денеж ную компенсацию). Прибыв к последнему месту службы около двух месяцев назад, по причине своей нерасторопности все еще как сле дует не устроился. Семья до сих пор живет в такой маленькой комнате, что главе семейства приходится спать на полу. По при бытии на место службы едва принял дела, как приехала ревизия, обнаружившая ряд нарушений, и больному пришлось перенести очень много неприятностей «за чужие грехи».

Отмечается слабость конвергенции, диффузное повышение су хожильно-надкостничных рефлексов по функциональному типу, без Расширения рефлексогенных зон, тремор сомкнутых век и пальцев вытянутых рук. Урологически — полная нормл.

Диагноз: неврастения с вторичными явлениями эрекционно эякуляторной недостаточности (ЕРА—II).

Лечение — рекомендовано прекратить употребление табака.

Даны настоятельные общегигиенические советы. Нормализовано бы товое устройство семьи. Общеукрепляющее медикаментозное ле чение. Больной направлен в санаторий.

С ликвидацией симптомов общего невроза полностью нормали зовались и сексологические проявления.

В этиологии данного страдания трудно отдать пред почтение какому-то одному фактору. Совершенно оче видно, что здесь в более или менее равной степени по винны и 'неумение больного наладить свой быт и свою работу, и неприятности по службе, и трудовая перегруз ка за последние годы, и злоупотребление никотином.

Чрезвычайно ярко выступает в рассказе больного парадоксальная фаза, когда слабые раздражители вы зывают больший эффект, чем сильные: у 34-летнего муж чины, как у 16-летнего юноши (собственные слова па циента), вдруг начинаются частые зрекции по малей шему поводу («при единой мысли», как он выражается) когда же действует целая сумма гораздо более сильных сексуальных раздражителей адекватной ситуации, эрек ция вызывается с трудом, и, что наиболее характерно, никогда не достигает такой сиды, как при «единой мыс ли» или «едином взгляде».

Следует также обратить внимание на укорочение копулятивной стадии в периоде установившегося сни жения эрекций. Менее возбудимый центр эякуляции еще только входит в стадию повышения ;

возбудимости, в то время как легче возбуждающийся центр эрекции через эту стадию уже прошел и дал стойкое понижение возбудимости.

7. Преждевременная эякуляция при нарушениях н е й о-г уморальной составляющей Нарушения половых функций при нейро-эндокрин ных расстройствах носят самый разнообразный харак тер и встречаются очень часто. Это определяется прежде всего той ролью, которую нейро-эндокринное обеспече ние играет в процессах размножения. При наблюдав шихся нами нейро-эндокринных нарушениях преждевре менная эякуляция выступала в качестве основной или одной из основных жалоб в 74 наблюдениях (см. табл стр. 147).

Рассмотрим вначале одно из самых простых наблю дений.

30. Больной М., 33 лет.

СФМ: 2—2—1/1,5—2—0/1 — 1—0,5/0—5/3, 5/2, 5/0 — 11.

Обследуемый жалуется на очень быстрые эякуляции, за послед нее время наступающие большей частью еще до введения члена во влагалище, а также ослабление эрекций. Отмечает, что эякуляции были ускорены всегда, с самого начала половой жизни, но за по следние 17г года, с тех пор как жена начала высказывать упреки, наступило резкое ухудшение, а около года назад к этому присое динилось ослабление эрекций. Лечился инъекциями синэстрола и сернокислой магнезии без эффекта.

Интерес к противоположному полу начал пробуждаться с 19 лет, первый оргазм испытал в возрасте 21 года, при ночной поллюции. Онанизмом никогда не занимался. Поллюции с момента женитьбы прекратились. Периоды вынужденной абстиненции пере носит легко, поллюций при этом не бывает. Половую жизнь начал в 23 года, с момента женитьбы: первые несколько месяцев прово дил сношение почти каждый день, затем перешел на 2—3 сношения в неделю, за последние 1 !/г года имеет сношения с интервалами в несколько месяцев, так как отношения с женой испортились и она часто упрекает его в половой неполноценности. Последнее сношение имел около полугода назад, при вялой эрекции, эякуляция наступи ла ante portas.

Жена до брака жила половой жизнью с другими мужчинами.

Ей 40 лет, она работает прачкой. У них двое детей, 9 и 3 лет.

Больной не курит (пробовал начать, но «сделался совсем боль ной»);

алкоголь также не употребляет из-за крайне плохой пере носимости. ' Наследственность не отягощена;

в годы войны семья сильно бедствовала, систематически недоедала. Регулярно встает ночью для опорожнения мочевого пузыря, хотя мочи при этом вы деляется очень мало.

Объективно: рост 177 см, вес 77 кг;

высота ноги от большого вертела 95 см (трохантерный индекс 1,86). Растительность на лице слабая (бреется 1 раз в 3—4 дня), на теле отсутствует, на лобке — с выраженным разрежением в надлобковом треугольнике.

Диагноз: —II у лица с общей задержкой пубертатного раз вития.

В лечении сочетались: 1) гигиенические мероприятия общеукреп ляющего характера;

курортное лечение;

2) прием меллерила в до зах 0,025 г по 1—2 таблетки за 2 часа до сношения;

3) курс из 9 хлорэтиловых блокад;

4) советы по «технике» усиления эрекций в подготовительной стадии.

В результате наладились регулярные сношения при удовлетво рительной эрекции и продолжительности полового акта порядка 30 фрикций, которые стойко держатся и после прекращения приема меллерила.

Наличие у данного больного раннего плюригланду лярного поражения вырисовывается достаточно четко.

Об этом прежде всего свидетельствует ряд анамнестиче ских данных: не соответствующее возрасту низкое ли бидо (снижение показателя I СФМ до 2), запоздалое, лишь в 19 лет, пробуждение либидо, позднее наступле ние первой эякуляции, крайняя редкость и раннее прекра щение ночных поллюций, раннее снижение половой ак тивности, отсутствие эксцессов, легкая переносимость пе риодов абсолютной половой абстиненции, а также такие косвенные показатели, как необходимость регулярного опорожнения незаполненного мочевого пузыря и непе реносимость алкоголя и табака (проявление хрониче ского состояния субкомпенсированности нейро-гумораль ного гомеостаза). Объективными показателями ранней задержки пубертатного развития являются четкие нару шения оволосения, а также евнухоидные пропорции (трохантерный индекс снижен до 1,86).

В уяснении этиологии и патогенеза этой задержки можно выделить по крайней мере один значительный фактор: в 1941 г. М. было 9 лет, т. е. трудности и лише ния военных лет выпали непосредственно на препубер татный период 9—13 лет. Что же касается декомпенса ции чисто сексологических проявлений, то здесь доста точно четко выступает провоцирующая роль психоген ной травмы (начинаются вербализованные упреки жены, обусловленные естественным для ее возраста подъемом сексуальности). Вызванное же этим отчуждение приве ло к длительной половой абстиненции, которая в свою очередь отягощает явления преждевременной эякуляции и ослабление зрекций (при этом был нанесен удар преж де всего по locus minoris resistentiae — нейро-гумораль ному звену;

осуществляется этот удар по механизмам, изученным Н. А. Беловым, 1912).

31. Больной Ш., 53 лет.

СФМ: 1—2—1/3—3—0/1—2- 0/1—4/6/3/1 — 14.

Обследуемый жалуется на очень быстрые эякуляции, после кото рых наступают головокружение, общая слабость и боли во всем теле («как после гриппа»). Началось заболевание без видимых причин, около 10 лет назад, и с тех пор постепенно прогрессирует.

Половые интересы наметились лет с 18—19, но всегда были очень умеренны. Больной не онанировал, никогда не было ночных поллюций. Первая эякуляция наступила с началом половой жизни, в 29 лет. В то время супруга «женила» его на себе, а теперь, по скольку он не удовлетворяет ее в половом отношении, открыто ему изменяет. Ей 43 года, у нее двое детей (13 и 17 лет) от других мужчин. Сношения обследуемый всегда производил без внутренне го побуждения, только в угоду жене. Сейчас она изредка призы вает его к исполнению супружеского долга в периоды, когда нет других мужчин. Последнее сношение было более 2 месяцев назад;

эрекция появилась быстро и была сильная, эякуляция наступила через несколько секунд после интроекции.

Никогда не употреблял никаких а 1когольных напитков, потому что даже пиво в самых незначительных дозах вызывает голово кружение, общую слабость, боли во всем теле. Не курит. С тех пор как в 1941 г. перенес тяжелую контузию при разрыве мины, в ки но не ходит (не переносит мелькания света на экране) и плохо переносит пребывание в душных помещениях.

Объективно: рост 162 см, вес 58 кг, высота ноги 93 см (трохан терный индекс 1,74). Общее недоразвитие волосяного покрова. По вышенное отложение подкожной жировой клетчатки в лобковой об ласти. Ослабление конвергенции. Окуло-статический феномен Гуре вича с пошатыванием назад. Диффузное повышение сухожильно надкостничных и кожных рефлексов. Легкий двусторонний ладонно подбородочный рефлекс.

Диаглоз: посткоммоционная церебрастения на фоне ранней за держки пубертатного развития. Вторичная (инволюционная) —I, с элементами диэнцефалопатии.

В основных чертах это уже знакомый по предыдуще му наблюдению синдром. Черты отличия, если не оста навливаться на ином сочетании взаимодействующих этиологических и патогенетических факторов, характе ризуются наличием ряда проявлений, создающих дис-.

комфорт, следующий за каждой эякуляцией.и 1вььра жающийся головокружением, общей слабостью и диф фузными болями во всем теле («как после гриппа»).

Подобные явления, описанные старыми авторами как однодневная 'неврастения, после работы А. И. Белкина (1965) о диэнцефальной форме импотенции получили свой точный адрес.

Поскольку подробная характеристика различных синдромов нейро-гуморальной импотенции не входит в задачу данной работы, ограничимся приведенными на блюдениями, в достаточной степени характеризующими основную черту рассматриваемого синдрома — проте кание преждевременной эякуляции на фоне общего сек суального снижения, в наибольшей степени, однако, за трагивающего либидо.

8. «Чист ы е» и смешанные синдромы Выше мы стремились выбирать для иллюстраций случаи, наиболее типичные для каждого из рассматри ваемых синдромов, и внимательный читатель мог отме тить, что приводившиеся клинические наблюдения пред ставлялись «чистыми» лишь там, где давались самые краткие описания;

стоило же достичь определенной сте пени детализации, как на общем фоне рассматриваемо го синдрома начинала просматриваться контуры, свой ственные другим синдромам. Так, если после ознаком ления с предыдущим разделом данной главы еще раз перечитать описания наблюдений 19, 21 и 23, то во всех этих случаях четко выступят признаки субком пенсации нейро-гуморальной составляющей. Схематиза ция как сознательное пренебрежение одними аспектами изучаемого явления, относимыми в категорию несущест венных, 'При (подчеркивании других аспектов, относимых в категорию существенных, получает оправдание лишь в определенных условиях и постоянный характер может приобретать только в науках теоретических;

крайним выражением такой схематизации может служ,ить абстра гирование, достигаемое употреблением чисел, как абсо лютизированного количественного аспекта любого яв ления, вне зависимости от его конкретного содержания.

Поскольку, однако, врачебная практика всегда конкрет на, клиницисту приходится в каждом индивидуальном случае, для каждого больного определять оптимальный баланс между степенью допустимой схематизации, поз воляющей уловить самое существенное в картине рас стройства, и степенью детализации, углубления в огром ное количество симптомов. Поспешное заключение, до пускаемое на ранних стадиях клинического обследова ния, под впечатлением первых симптомов, притупляет остроту восприятия клинициста и заставляет его смот реть на последующие симптомы, не укладывающиеся в первую принятую им диагностическую схему расстрой ства, как на симптомы несущественные. Другая край ность — потеря клиницистом ориентировки в массе симптомов.

Метод структурного анализа сексуальных рас стройств (Г. С. Васильченко, 1967, 1968;

Г. С. Василь ченко, О. 3. Лившиц, 1968) предполагает: 1) раздель ную оценку функционального состояния каждой из ос новных составляющих иннерваторной констелляции ко пулятивного цикла;

2) определение доли участия каж дой из них в том нарушении, которое имеет место у дан ного больного;

3) установление характера взаимодейст вия между отдельными составляющими.

32. Больной Ю., 31 года.

СФМ: 3—1—1/1—1,5—0,5/2—0—0/1—5/3/2/1 — 11.

Обследуемый жалуется на «половую слабость». Три года назад после возвращения жены из санатория (ближайшая эякуляция •— недели за 2 до этого, при поллюции) имел коитус, при котором эя куляция произошла через 1 минуту (ранее всегда было 3—4 мину ты). Вслед за этим у жены начались «месячные», и через неделю, при следующем коитусе, эякуляция произошла также через 1 ми нуту. Жена сказала: «Если не можешь, не лезь ко мне, ты меня только раздражаешь». После этого около 2—3 недель попыток к половому акту не предпринимал, затем жена сама хотела иметь коитус, эрекция вначале была достаточной, но боялся, что опять постигнет неудача;

когда надевал презерватив, эрекция исчезла и половой акт не удался из-за невозможности имиссии. Жена заяви ла, что он неполноценный мужчина;

обследуемый «замкнулся в се бе», супруги стали жить отчужденно, «объединял только ребенок».

В* течение 3 месяцев половой жизнью не жили. В этот период об ратился к врачу, который, не производя обследования, а только поговорив с пациентом, назначил: пантокрин, инъекции стекловид ного тела, тестостерон-пропионата, витамина 2 с новокаином (<-.в одном шприце»), сернокислой магмез'ии, а также таблетки се куринина, женьшеня, метилтестоетерона, бромистую камфару и лю минал '. Курсами это лечение проводил на протяжении 2 лет.

В процессе лечения через 1'/г месяца было несколько половых актов продолжительностью до l'/г минут, но жена не чувствовала удов летворения, говорила ему;

«Лечение тебе не впрок, лечись, не ле чись, мне все ранно». У обследуемого постепенно оформился стой кий страх, что половая жизнь «не наладится». В дальнейшем имел один коитус в месяц, иногда с эякуляцией ante portas, иногда с ин троекцией, но эякуляция наступала тотчас после имиссии. На этой почве часто приходилось выслушивать жалобы жены, что он ее не удовлетворяет, а «жизнь дается один раз». На протяжении 3 ме сяцев эякуляции все время проходили ante portas, после чего жена уехала на дачу. Приезжал к ней каждую субботу, жена в течение этого периода встречала всегда очень ласково, он успокоился, и коитус все это время продолжался до 3—4 минут и протекал с хо рошей эрекцией. По возвращении жены из отпуска, на городскую квартиру, в обстановке, где в течение нескольких лет он испытывал унижение, выслушивая оскорбительные замечания жены, при пер вой же попытке эрекция пропала в момент надевания презервати ва. Несколько следующих попыток оканчивались также неудачно из-за слабости эрекций. Вскоре после этого обследуемый прекра тил попытки, так как жена не позволяла близость даже тогда, ког да у него была достаточная эрекция. Сейчас не разрешает даже се бя целовать и обнимать. Заявляет, что «будут жить, как хочет ка ждый».

Либидо у больного пробудилось с 16 лет, первый оргазм появил ся в 16 лет при поцелуях. Перед женитьбой примерно раз в неделю в течение года проводил поверхностный петтинг (приблизительно в 50% встреч, в остающихся 50% — фрустрации). Онанизмом за Данный пример иллюстрирует определенную закономерность, что обилие лечебных назначений находится в обратной зависимости к полноте обследования.

иимался с 20 лет, не чаще раза в месяц. В настоящее время, так как жена не разрешает близость, онанирует 2—3 раза в месяц, когда принимает ванну.

Половая жизнь с 23 лет, с женой;

при первой попытке неудача вследствие быстрого семяизвержения, дефлорировал жену через неделю. Жене сейчас 29 лет. У них дочь 7 лет.

Активность в браке: в первый год 2—3 раза в неделю. Оргазм у жены до начала расстройства у мужа наступал примерно в 50%.

Жена всегда была малоактивна и в фазе предварительных ласк, и при коитусе. Последнее сношение 2 месяца назад, закончилось ejaeulatio ante portas. Эксцессы единичные до 2 раз в сутки, в пер вый год половой жизни. Периоды абстиненции до 2'/г месяцев.

Ночной энурез до 19 лет.

Не курит. В детстве перенес корь, ветрянку, скарлатину, диф терию. Два раза была пневмония, свинка, протекавшая с осложне нием на мочевой пузырь, операция по поводу полипоза носа.

Объективно: рост 163 см, вес 57 кг. Окружность грудной клет ки 88 см, ширина плеч 41 см, таза 34 см, высота ноги 89 см (трох антерный индекс 1,83).

Больной бреется один раз в 2 дня, оволосение по мужскому типу. Половой член: длина 10,5 см, окружность 9 см. Яички 3,5 см по длинной оси, безболезненны. Ректально — без патологических отклонений.

Зрачки D>S, левая глазная щель уже правой (синдром Хорне ра). Отставание правого угла рта, отклонение языка влево. Колен ные рефлексы оживлены с несколько расширенной рефлексогенной зоной. ИРЗ ахилловых рефлексов по всей голени с заходом на бед ра. Клонус правой стопы. При вызывании подошвенного рефлекса все пальцы, кроме большого, совершают кивательные движения.

Двусторонний ладонно-подбородочный рефлекс, более выраженный справа. Кремастерный рефлекс снижен с двух сторон, кавернозный не вызывается. Ладони сухие. Пульс лежа 59 ударов, стоя 63 (+4).

Дермографизм: белый 25 секунд — 5 минут, красный — 5 секунд — 6 минут.

В данном случае, если провести анамнестическое об следование скоростным методом, хотя и сопроводив его объективным обследованием, легко впасть в грубую ди агностическую ошибку, обратив внимание на обильную симптоматику парацентральных долек, которая здесь преобладает, и проделать показанный при этом синдро ме курс хлорэтиловых блокад. Хотя формально в этом случае в медицинской документации все выглядело бы вполне обоснованно: диагноз соответствовал бы части имеющихся симптомов, а лечение соответствовало бы поставленному диагнозу, больному от этого ровно ни какой пользу не было бы.

В самом деле, и факт наличия ночного энуреза до 19 лет, и дневная поллюция в 16-летнем возрасте, и характер неврологической симптоматики, и затруднения в начале половой жизни (ejaculatio ante portas, с деф лорацией, потребовавшей целой недели) свидетельст вуют о давности синдрома парацентральных долек (что характерно ие только для данного, но и вообще для большинства случаев синдрома парацентральных до лек).

Однако пациент, несмотря на наличие этого синд рома, вел в течение 5 лет регулярную половую жизнь к обоюдной радости обеих сторон. Значит, суть расстрой ства в данный период совсем те в парацентральных дольках, хотя патологическое расстройство в них все эти годы безусловно имелось.

.Совершенно очевидно, что в период между преодо лением кратковременных затруднений начальной ста дии половой жизни и срывом, обусловившим начало настоящего расстройства, все основные составляющие иннерваторной констелляции, обеспечивающей половые функции, как-то взаимно уравновесились, хотя равно весие это оставалось неустойчивым.

Оценивая раздельно, как это требуется методом структурного анализа (см. стр. 140), функциональное состояние основных составляющих в этом периоде, пре жде всего необходимо выяснить, почему по окончании первой 'Недели в течение последующих 5 лет ничем не проявлялось поражение эякуляторной составляющей (парацентральные дольки)? Прежде чем отвечать на этот вопрос, произведем раздельную оценку двух дру гих важнейших составляющих ·— нейро-гуморальной и психической. Некоторое запоздание в пробуждении ли бидо (16 лет) и наступлении первой эякуляции (тогда же), умеренная активность в начале половой жизни, единичность и умеренность половых эксцессов, очень позднее начало онанизма, слабость волосяного покрова на лице и низкий трохантерный индекс (1,83) свиде тельствуют о некоторой слабости нейро-гуморальной со ставляющей. Что же касается психической составляю щей, то здесь трудности начальной стадии, при неиску шенности обоих партнеров, прошли без какой бы то ни было психотравматизации, а вслед за этим 'Наладился физиологический ритм 2—3 сношения в неделю, регу лярное поддержание которого сформировало хорошо уравновешенные условно-рефлекторные комплексы по ложительного знака. Поскольку никаких нарушений в рассматриваемом периоде не было, структурный анализ преморбидной констелляции можно закончить анали зом характера взаимодействия между отдельными со ставляющими, имея в виду вопрос, который пока остает ся без ответа — почему на протяжении первых лет не проявлялся синдром нарацеитральных долек?

Снижение функционального состояния нейро-гумо ральной составляющей сказывается на эякуляции в од них случаях ускорением (как, например, в наблюдениях 30 и 31), а в других — замедлением (как, например, в наблюдении 19), причем последний вариант проявляется чаще.

Вполне естественно поэтому заключить, что в рас сматриваемом случае поражение парацентральных до лек не сказывалось ускорением эякуляции потому, что раннее ослабление нейро-гуморальной составляющей, проявившись более частым вариантом ejaculatio tarda, по правилу векторного взаимодействия не только урав новесило тенденцию к ускорению эякуляций, но и обес печило привычную длительность сношения в 3—4 мину ты, т. е. на границе с ejaculatio tarda.

Что же произошло 3 года назад? Как и во многих других случаях, в качестве провоцирующего агента вы ступил период абстиненции, создающий на первом эта пе вполне физиологическое постабстинентное ускорение эякуляции, а последовавший непосредственно за этим г.торой период абстиненции провоцировал повторение «ускоренной» эякуляции. Следует заметить, что в -обоих случаях эякуляция произошла примерно через минуту, т. е. абсолютного ускорения по сути дела не было, но жена больного Ю., приученная с начала половой жиз ни к наступлению эякуляции через 3—4 минуты, от реагировала па это изменение привычного стереотипа как па патологию очень грубой словесной формулиров кой, которая сразу же больно ударила по самолюбию мужа.

В дальнейшем жена часто употребляла обидные слова, затрудняющие функционирование психической составляющей, которая из трех.рассмотренных в ана лизе преморбида составляющих была единственной, функциональное состояние которой не было снижено.

Сам пациент вследствие наступившего отчуждения сни жал половую активность, интервалы между сношениями возрастали, что породило абстинентные явления, а врач, не скупящийся на лечебные «мероприятия», -невольно укрепил у больного убежденность в наличии тяжелого заболевания. О том, что в расстройстве данного обсле дуемого преобладает именно поражение психической со ставляющей свидетельствует и тот факт, что в периоды, когда жена «смягчает» свое поведение, происходит вос становление привычной длительности сношений.

После всего сказанного едва ли нужно доказывать, что в данном случае, несмотря на наличие четкого син дрома парацентральных долек, показаний к лечению хлорэталовыми блокадами нет, и их проведение было бы потерей времени и профанацией метода. Начинать здесь необходимо со встречи с женой больного: в ней началр его расстройства, в ней — хронический психо травматизирующий фактор и в ней же — путь к изле чению.

Рассмотренное наблюдение диагностировано как психогенная форма —II при заинтересованности парацентральных долек, компенсированной задержкой пубертатного развития.

Не задаваясь целью рассмотрения различных комби наций поражения отдельных составляющих, следует, однако, подчеркнуть частоту и чрезвычайную важность участия психической составляющей в развертывании лю бого случая нарушения эякуляции. У человека, учиты вая характерную для него всепроникающую кортика лизацию даже самых элементарных функций, любое на рушение, а тем более нарушение половой сферы, по какому бы варианту оно не начиналось, пусть даже с са мого банального воспалительного процесса в простате, рано или поздно приобретает более или менее выра женный психогенный компонент. Степень выраженно сти этого компонента определяется рядом факторов (тип высшей нервной деятельности пациента, особенности структуры его личности, как конституциональные, так и приобретенные, уровень сексуальной требовательности женщины, ее культура поведения и т. д.), но начинает влиять на развертывание основного патологического синдрома на самых ранних стадиях расстройства, и чем дальше, тем это влияние все более возрастает. Дости жение положительных результатов в лечении сексуаль ных расстройств возможно только при учете этих зако номерностей и постоянных усилиях, направленных на нейтрализацию патогенетического влияния травмирован ной психики на ход заболевания.

10 Г. С. Васильченко В. ОБЩИЙ ВЗГЛЯД НА ИЗУЧАЕМЫЙ ФЕНОМЕН.

ОСНОВНОЙ ПАРАДОКС ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ЭЯКУЛЯЦИИ После ознакомления с отдельными синдромами, в которых преждевременная эякуляции выступает в каче стве центрального симптома, рассмотрим табл. 6, демон стрирующую распределение этих синдромов по частоте.

Первое, что бросается в глаза при рассмотрении табл. 6, это крайнее разнообразие этиологических и па тогенетических факторов, вызывающих ускорение эяку ляции. В самом деле, диапазон необычайно широк —· от простой абстиненции и неосторожно сказанного слова при формах 1а и 5 до органических процессов в уроге нитальном аппарате и эндокринной сфере при формах 2 и 7. Подобное разнообразие внешних поводов застав ляет задуматься о другой стороне явления: внутрен ней природе феномена, его крайней универсаль ности — провоцирующие факторы самые разнообраз ные, а ответ один — ускорение эякуляции. Поразитель но при этом то, что ускорение эякуляции наблюдается не только в гиперстенической фазе неврастении, но и при гипостенической, не только в гиперфункциональных состояниях нейро-эмдокринного обеспечения (период юношеской гиперсексуальности и т. п.), но и в части гипофункциональН'Ых клинических вариантов «ейро эадокришшй патологии.

Невольно возникает вопрос, а правомочно ли рас смотрение преждевременной эякуляции в рамках импо тенции, как это без всяких оговорок делали поколения сексопатологов? Поставив этот вопрос, мы подходим к основному парадоксу феномена преждевременной эяку ляции. Понятие импотенция и по своему внутреннему со держанию, и этимологически предполагает снижение половой силы (буквально немощность), а преждевремен ная эякуляция по сути дела, если учесть основную на правленность симптома, есть не что иное, как проявле ние гиперфункциональное.

Эякуляция и оргазм по их биологическому значе нию отнюдь не равноценны. Поскольку в физиологии размножения конечной целью является продолжение ви да, основной, центральный феномен представляет имен но эякуляция. Что же касается оргазма, то он в биоло гическом плане — не более чем приманка, механизм 14G Таблица Распределение наблюдавшихся случаев преждевременной эякуляции по этиологическим и патогенетическим механизмам Количество наблюдений Основные этиологические и Шифр патогенетические механизмы абсолютное % 1а Абстинентные 14 4, 16 Обусловленные несо- Бытовые 5 37 11, 1, вершенством «тех- (мнимые) формы ники» 1 Связанные с женской 18 5, патологией 2 Обусловленные патологией уроге нитального аппарата 34 10, Вторичная патогенетическая титу ляризация 59 18, Первичная патогенети Кортикаль ческая дезинтеграция 4 ные нару- 45 14, (синдром парацеп шения тральпых долек) Первично психогенные 44 109 14,1 34, 6 Вторичные (в рамках общего невроза) 20 6, 7 Нейро-гуморально обусловленные 74 23, Вс- его... 313 100, вспомогательный, играющий при эякуляции лишь вто ростепенную роль. Таков план биологический.

В противоположность этому в плане клиническом происходит субъективное извращение естественных со 10* отношений. Сексопатолог, которому приходится иметь дело с сотнями семейных трагедий, в основе которых лежит ненаступление оргазма у женщины, обусловлен ное в ряде случаев ранней эякуляцией у мужчины, не вольно может, поддавшись воздействию постоянного потока жалоб своих пациентов, прийти к смещению удельной значимости явлений — начать воспринимать мир глазами своих больных, видя в эякуляции не более чем средство к получению «главного» — оргазма.

Нельзя забывать, что человек своим активным вмеша тельством очень часто идет наперекор природе, неволь но абсолютизирует оргазм, превращает его в самоцель, направляет усилия к тому, чтобы нарушить, разорвать естественную связь между эякуляцией и оргазмом, из вратить естественную удельную значимость каждого из этих двух компонентов. В биологическом ряду эяку ляция, именно эякуляция, завершает весь в ряде слу чаев необычайно сложный и длительный цикл, у неко торых видов сопряженный с риском для жизни самца в период, непосредственно предшествующий обладанию самкой, а у других видов во всех случаях, завершаю щийся смертью самца, наступающей вслед за актом эякуляции. Здесь преобладает биологический механизм дальнего плана — во имя торжества Жизни природа не останавливается даже перед тем, чтобы принести в жертву индивидуальную жизнь непосредственного (и лучшего) исполнителя естественного закона. В противо положность этому человек воздвигает целый ряд искус ственных преград именно по линии конечной реализации той биологической задачи, которую песет в себе акт эякуляции: [разрабатывается обширнейший арсенал про тивозачаточных средств, от презерватива до искусствен ной выработки у женщин антител, разрушающих спер матозоиды ее постоянного сексуального партнера, изу чается календарная зависимость возможности забере менеть в различные периоды менструального цикла, и в соответствии с этим сперма вводится в незащищенные половые пути женщины именно тогда, когда возмож ность забеременеть исключается;

если же биологическая задача эякуляции, несмотря на чинимые препятствия, все же осуществится и женщина забеременеет, произ водится аборт, и плод уничтожается. Таким образом, разум человека ограничивает и регулирует интенсив ность расширения своего рода, направляя в то же вре мя все усилия «а сохранение жизни каждого индиви дуума.

Однако природа слепа и в масштабах времени, в ко торых моделировались основные биологические формы сексуального поведения, тот период, когда человек на чал активно противодействовать биологической тенден ции на оплодотворение, представляется ничтожно ма лым. Инертность же инстинктивных форм поведения, связанных с глубинными, подкорковыми структурами, такова, что отклонения во взаимодействии различных систем организма лишь способствуют более активной мобилизации и интенсификации регулировок, ходом эволюционного развития установленных на непременное конечное срабатывание тех слож'ных иннерваторных ме ханизмов, которые связаны с наиболее важными прояв лениями жизнедеятельности.

В самом деле, так ли парадоксально ускоренное на ступление эякуляции при гипостепической неврастении или некоторых синдромах общего нейро-гуморального снижения. Если у человека для начала полового акта и ряде случаев требуется не более чем повернуться в по стели с одного.бока на другой, то в том же ряду млеко питающих, по на несколько ниже расположенных сту пенях эволюционной лестницы тсопулятивному акту предшествует или изнурительная борьба с другими сам цами за обладание самкой, или длительная изнуряющая погоня. И когда победитель, находящийся на грани ис тощения энергетических резервов, проводит половой акт, быстрое наступление эякуляции в подобном случае есте ственно расценить как проявление нормальной физиоло гической адаптации, направленной к завершению важ ной биологической функции с минимальными энергети ческими тратами. Если же сопоставить ту интегральную сумму, которая создается отдельными каналами инфор мации в рассмотренном примере, с одной стороны, и у человека, страдающего гипостенической формой невра стении или при недостаточной нейро-гуморальной тони зярованности, — с другой, то станет ясно, что настроен ные на широкий диапазон отклонений регуляторные ме ханизмы под влиянием поступающих сигналов могут сработать одинаково — в направлении завершения важ нейшей биологической функции при минимальной трате дополнительной энергии. Таким образом, парадокс ока зывается чисто внешним, физиологически объяснимым.

но Г. ЛЕЧЕНИЕ СЕКСОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ, В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ КОТОРЫХ ДОМИНИРУЕТ ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ЭЯКУЛЯЦИЯ Из 313 больных с жалобами на преждевременную эякуляцию, распределение которых представлено в табл. 6, у 186 больных удалось проследить результаты лечения с давностью катамнестического наблюдения от 2 месяцев до 4 лет.

При группировке наблюдений по достигнутым лечеб ным результатам как улучшение расценивались случаи, в которых удавалось добиться перехода не менее чем на одну категорию по интенсивности или экстенсивности (например, в ЕРА, ЕРА в EPR и т. п.);

как выздо ровление — случаи, где восстанавливалась длительность сношений, имевшая место до начала заболевания (но не меньше 20—25 фрикций), эрекции позволяли произво дить незатрудненный иптроитус, и восстанавливался ре гулярный оргазм у женщины в тех случаях, где о« во обще имел место до начала расстройства;

в группу безрезультатных относились случаи, которые не подхо дили ни под одну из двух первых категорий. Получен Таблица Эффективность лечения при различных формах расстройств эякуляции (в %) Лечебные результата (%) Шифр Форма выздо улуч без всего ров ше резуль ниетатов 1 Бытовые 74 13 13 2 Обусловленные урогенитальным поражением 34 33 33 3 Вторичная патогенетическая титу ляризация 42 53 5 4 Первичная патогенетическая дезин теграция (синдром парацентраль ных долек) 39 48 13 5 Психогенные 26 37 37 6 При общем неврозе 50 38 7 При нейро-гуморальных нарушениях 38 48 14 Средний процент по всем формам 43 39 18 ление ные результаты, представленные в табл. 7, демонстри руют значительную терапевтическую эффективность ле чения большинства синдромов.

Сравнительные данные об эффективности блокад и других лечебных методов при различных синдромах представлены в табл. 8, а также в составленной по дан ным этой таблицы диаграмме (рис. 25), отражающих относительные результаты, достигнутые у больных, ко торые лечились только блокадами или с применением блокад в качестве основного лечебного метода и, с Таблица Эффективность лечения при различных видах терапии (процент вычислен по каждой форме) Частота распределения (% : примсне- без приме Цифр Форма Лечебные результаты шем хлор- нения хлор этиловых этиловых блокад блокад 1 Зытовые Выздоровление 20 Улучшение 13 — Без результатов 13 — 2 Выздоровление 6 Обусловленные па тологией урогенн- Улучшение 16 тального аппа- Без результатов 17 ПЯТЯ уа Id — 3 Выздоровление Вторичная патоге нетическая титу- Улучшение 53 — ляризация Без результатов 4 Первичная патоге- Выздоровление нетическая дезин- Улучшение 41 теграция (син- Без результатов 13 — дром парацен тральных долек) 5 Психогенные Выздоровление 21 Улучшение 26 Без результатов — При общем невро Выздоровление Улучшение 38 — зе Без результатов 7 При нейро-гумо- Выздоровление ральных наруше Улучшение 41 ниях Без результатов Рис. 25. Сравнительные данные по лечению различных синдромов с применением и без применения блокад.

1 — бытовые формы;

2 — синдромы, связанные с поражением урогениталь ного аппарата;

3 — вторичная патогенетическая форма;

4 — первичная па тогенетическая дезинтеграция (синдром парацентральных долек);

5 — пси хогенные формы;

6 — преждевременная эякуляция в рамках первичного об щего невроза;

7 *— преждевременная эякуляция при нейро-гуморальных синдромах.

другой стороны, без применения блокад, только другими методами (главным образом психотерапией и урологи чески).

Табл. 8 и диаграмма наглядно демонстрируют, что наименьшие результаты от применения блокад по лучаются при синдромах 1 и 2 (бытовые формы и пора жения урогенитального аппарата). Напротив, при 3 и синдромах (вторичная и первичная патогенетические формы) применение хлорэтиловых блокад дает наилуч шие результаты. Отдельные положительные результаты, полученные при 5 и 6 формах (психогенных и в рамках общего невроза), следует, очевидно, в значительной ме фе отнести за счет суггестии. Против всякого ожидания, оказавшийся весьма высоким терапевтический эффект при форме 7 свидетельствует о том, что механизм дей ствия блокад при синдромах нейро-гуморальных нару шений заслуживает дальнейшего изучения, и в этом пла не особый интерес вызывают данные А. И. Белкина (1966), показавшего, что при легких формах (Некоторых эндокринопатий, протекающих с преобладанием астено певротичеекой симптоматики, лечебные мероприятия неопецифического характера даже без заместительной терапии могут оказать лучший нормализующий эффект, чем изолированное лечение гормональными препа ратами.

2. Общая тактика лечения Тот, кто достаточно внимательно ознакомился с пре дыдущим изложением, не нуждается в специальном под черкивании сложности сексопатологических синдромов, в клинической картине которых доминирует преждевре менная эякуляция. Эта сложность, определяемая мно жественностью физиологических механизмов, способных влиять на момент наступления эякуляции, многократно возрастает от того, что на каждый из этих механизмов в свою очередь могут воздействовать самые разнообраз ные влияния, приходящие как из внешней, так и из,внутренней среды. К тому же, поскольку изолированное ••поражение основных физиологических составляющих •является исключением и в большинстве случаев врачу приходится иметь дело с сочетанным поражением не скольких составляющих (см. стр. 139), эффективная ле чебная помощь при синдромах с ускоренной эякуляцией может быть обеспечена лишь на основе самого тщатель кого и всестороннего обследования, не считающегося с затратами времени, и при строго индивидуализи рованном клиническом анализе каждого отдельного случая.

Другими словами, первой заповедью сексопатолога должно стать безусловное исключение как диагностиче ских, так и лечебных шаблоно;

в. Один из таких шабло нов, пустивший слишком глубокие корни и все еще при носящий неисчислимый вред в деле лечения сексоло гических больных, придется рассмотреть более под робно.

Даже из небольшого числа 18 наблюдений, приве денных в данной главе, в 14 легко прослеживается про воцирующая (а в ряде случаев и патогенная) роль абстиненции;

при этом в трех наблюдениях пациенты или их жены (а чаще и пациент и его жена) сами созна тельно удлиняли интервалы между сношениями, имея в виду путем «накопления половой силы» воздействовать на преждевременную эякуляцию, а в 4 наблюдениях по ловое воздержание предписывалось врачами! Пресло вутая формула «пусть реже, но лучше» в применении к синдромам преждевременной эякуляции, :в большинстве случаев приводящая к результатам, противоположным тому, что ожидают, как это ни странно, получила широ кое распространение в многочисленных печатных изда ниях, в том числе монографического характера. Попу ляризации этого лечебно-профилактическюго «приема» способствовала предложенная И. М. Порудоми-нским (1957, 19G0) (классификация половых расстройств, цент ральное место в которой занимает форма, названная автором «опинальной». По данным И. М. Порудомин ского и В. Д. Кочеткова (1964), «спинальная» форма импотенции встречается у 54,2% больных (кортикаль ная форма — у 34,7% больных, эндокринная — всего лишь в 2,3%).

Как показали в своей работе «О функциональном состоянии некоторых эндокринных желез у больных с так называемой спвнальной формой импотенции» Г. И. Мгалоблишвили и Ю. Т. Жуков (1967), «спиналь ная» форма вследствие простоты диагностики распо знается чрезвычайно часто: из обратившихся на протя жении года в урологический кабинет поликлиники име ни Семашко 370 сексологических больных 296 (т. е.

80%!) ранее уже лечились с диагнозом «спинальной» формы импотенции. Подвергнув эту группу больных тщательному урологическому, неврологическому и ней ро-эндокринологическому обследованию с применением лабораторных методов, авторы в 75% случаев установи ли.наличие урологических или шейро-гуморальных нару шений, и и и в о д н о м из о б с л е д о в а н н ы х слу чае в не был о в ыя в л е н о н е в р о л о г и ч е с к и х с и мп т о мо в, с в и д е т е л ь с т в у ющи х о спи на л ь н о й т о пик е по р а же ния. Вывод авторов, сформулированный так: «Чрезмерно расширенная диа гностика так называемой „спинальной" формы импо тенции... является явно необоснованной и служит свое образным щитом невнимательного, торопливого и по верхностного отношения к диагностике половых нару шений», перекликается с выводом П. И. Загородного (1966), который считает, что «спинальная импотенция» «не может быть обоснованной пи с теоретической, пи с практической точки зрения».

Концепция И. М. Порудоминского, смысловым стержнем которой является положение о том, что цент ры спинного мозга представляют наиболее уязвимое об разование из всех анатомо-физиологических структур, обеспечивающих половые функции и что «истощение» этих центров фатально предопределено самим фактом полосой активности, отражена в совместной работе И. М. Порудоминского и В. Д. Кочеткова (1964), в ко торой утверждается, что самыми частыми причинами спинальной импотенции являются половые излишества (29,3%) и мастурбация (28,6%)- При этом, определяя сво,е толкование понятия «половые излишества», авто ры пишут: «Под половыми излишествами мы понимали ежедневные, а тем более повторные половые сношения, практикуемые в течение длительного времени (от 15 до 30 лет и более)...», т. е. берут в качестве первого по зна чению патогенного фактора основной показатель силь ной половой конституции! Позиция авторов не нова и смыкается с позицией Effertz (1894), который подсчи тал, что ва жизнь человека приходится 5400 эякуляций, и «кто уже в молодости отбыл главную часть этой по винности, тому соответственно меньше остается на даль нейшую жизнь». Вое очень просто. Однако действитель ность не укладывается в эту метафизическую схему.

Как показали данные Kinsey и др. (1948), подкреплен ные более поздними исследованиями, сохранение высо кои половой активности до преклонных лет находится в прямой корреляции с ранним пробуждением половой активности и большей частотой эякуляций на протяже нии жизни.

К сожалению, целиком с позиций доктрины Эф фертца—Порудоминского написана и последняя работа В. Д. Кочеткова «Неврологические аспекты импотен ции» (1968). Игнорирование основополагающих теоре тических работ по современной сексологии и опора на руководства, изданные в начале века, неизбежно приво дят к тому, что и в практике вопросы лечения решаются с позиций той же доктрины: первым.пунктом распро страненного лечебного трафарета, применяемого к боль шинству мужчин, жалующихся «а половую слабость, становится строжайшее половое воздержание, имеющее целью обеспечить состояние покоя «излишне возбуж денным или чрезмерно истощенным» половым центрам спинного мозга.

За редкими исключениями, полная абстиненция в молодом возрасте невыполнима и небезразлична для здоровья. Невыполнима потому, что провоцирует чаще всего ночные, а нередко и дневные поллюции, а у ряда больных приводит к рецидивам онанизма. Небезразлич на для здоровья потому, что самим фактом произволь ного направления внимания па сексуальные проявления способствует фиксации психики в эротической сфере, потому что нарушает привычный ритм половой деятель ности и порождает фрустрации с неизбежными дисцир куляторными расстройствами в органах малого таза (Н. В. Куренной, 1968), потому что вне зависимости от привносимой общением с врачом иатрогении питает спонтанно возникающие у части больных превратные представления о том, что он «истощил» воображаемые резервуары потентности. В тех же случаях, где в кли нической картине преобладает преждевременная эяку ляция, абстиненция дает немедленное утяжеление карти ны расстройства, причем больной либо догадывается об этом (по ряду как косвенных, так и прямых призна ков) задолго до окончания предписанного ему периода абстиненции, либо обнаруживает это утяжеление сразу по окончании абстиненции, при первом же контакте с женщиной. У определенной части больных пожилого возраста абсолютное половое воздержание вполне осу ществимо;

и именно у этой категории больных оно осо бенио опасно: включая изученные Н. А. Беловым (1912) адаптационные механизмы, способствующие установке на сниженный уровень половой активности, что у лиц пожилого возраста, в особенности при слабой половой конституции, происходит очень легко, длительные абсти ненции в ряде случаев порождают необратимое снижение половой активности.

Рекомендуя половое воздержание с крайней осмот рительностью даже при расстройствах, не связанных с нарушениями потенции, мы проявляем особую осторож ность у сексологических больных, а при наличии преж девременной эякуляции даем подобную рекомендацию исключительно редко — только в некоторых стадиях неврастении — лишь на короткие сроки и только в тех случаях, когда больной находится под нашим посто янным наблюдением. Наш обычный совет —• держаться привычного ритма (там, где он есть и где он по всем данным физиологичен), ни в коем случае себя не взвин чивать и не подхлестывать, но и не подавлять. В тех же случаях, где у больного, жалующегося на преждевре менную эякуляцию, нет постоянной связи, мы обычно не начинаем лечение, пока он не наладит регулярных половых отношений на здоровой морально-бытовой ос нове.

Здесь же необходимо высказать наше отношение ко второму пункту рассматриваемого лечебного трафаре та —• к инъекциям сернокислой магнезии. Этот препа рат, обЛадающий широким спектром фармакологическо го действия, действует и как anaphrodisiaca. Поскольку же ЕР—I любого происхождения проявляет тенденцию раньше или позже переходить в ЕР—II, мы избегаем употребления anaphrodisiaca при синдромах с прежде временной эякуляцией во избежание ускорения этого перехода.

Как было показано в клинической части, первые три синдрома [1) абстинентный, 2) связанный с патоло гией урогенитальной сферы и 3) вторичный патогенети ческий] связаны между собой единой нитью развития.

Отдифференцировать отдельный из этих синдромов при* первой встрече с больным во многих случаях не удается;

на основании одномоментного обследования его часто можно лишь предполагать. Налаживание регу лярного ритма половой активности является обычно первым дифференциально-диагностическим тестом, позволяющим отграничить абстинентную форму от скрытой («молчаливой») урогенитальной;

там, где с на лаживанием регулярного ритма преждевременная эяку ляция исчезает, дифференциально-диагностический прием автоматически превращается и прием лечебный.

Если же налаживание регулярных -половых отношений не обеспечивает нормальной эякуляции, используется следующий дифференциально-диагностический тест — пробное урологическое лечение. При излечении этот второй дифференциально-диагностический прием (так же автоматически, как на предыдущем этапе — норма лизация ритма) переходит в лечебный. Если же изле чения не наступает или достигается лишь частичный терапевтический эффект, используется третий прием — лечение методом хлорзтиловьгх блокад. Отсутствие ле чебного эффекта после этого этапа свидетельствует о допущении диагностической ошибки при первичном об следовании (чаще всего н-евыявленис психогенеза).

В некоторых случаях, однако, лечебный эффект от применения блокад при третьем и четвертом синдромах (вторичном и первичном патогенетических) не прояв ляется отнюдь не вследствие диагностической ошибки в распознавании характера поражения, а в результате давности и запущенности заболевания. В подобных слу чаях необходимо попытаться «(расшатать» установив шиеся межце-нтральные нервные отношения применени ем медикаментозных средств, которые могут дать эф фект и сами по себе, но изолированного применения которых мы избегаем вследствие того, что достигаемые с их помощью лечебные результаты, как правило, пре кращаются с прекращением приема лекарства (в то время как результаты, достигаемые другими, патогене тическими средствами, т. е. нормализацией ритма, куль тивацией «техники», урологическим лечением, хлор этиловыми блокадами и психотерапией, держатся стой ко).

Второе соображение, определяющее нашу сдержан ность в отношении медикаментозных средств при пре ждевременной эякуляции, — элемент противоестествен ности, поскольку всякий половой акт есть пиршество природы, совершаемое на подъеме, когда играют и ки пят духовные и физические силы.

И, наконец, есть еще одно соображение, заставляю щее нас прибегать к медикаментозным средствам лишь в тех случаях, когда это неизбежно. Большинство препа ратов, снижающих возбудимость центров эякуляции, об ладает таким же действием и,на центры эрекции, что в ряде случаев переводит расстройство в более тяжелую категорию по экстенсивности.

Более 20 лет назад, в начале пашей работы с боль ными, страдающими прежде в-ремевной эякуляцией, ис ходя из того представления, что в основе их расстрой ства лежит избирательное повышение возбудимости спинномозговых эякуляторных центров, мы пытались добиться лечебного эффекта путем уменьшения притока сенситивных импульсов с периферии, для чего рекомен довали coitus condomatus и производили смазывание го ловки полового члена 1% раствором кокаина. Примене ние презерватива лишь у некоторых больных увеличива ло длительность сношения, у других же эякуляция на· ступала в момент надевания презерватива. Кокаиниза ция головки члена также была оставлена, так как у большинства больных длительность коиулятивной ста дии оставалась укороченной, несмотря на то что получа лась полная анестезия. Факты показали, что причину преждевременной эякуляции нельзя усматривать в об легченном доступе сенситивных импульсов с периферии.

В литературе имеются экспериментальные доказатель ства, что суммация раздражений в нервных центрах не зависит от состояния периферических нервов, так как рефрактерность чувствительных нервов ниже рефрактер ное™ центров (см. у А. Я- Кавыршина, 1940).

Для воздействия на центральные отделы применя лось наиболее физиологически обоснованное назначе ние однобромистой камфары и кодеина. Эта методика иногда оказывалась неэффективной, чаще давала неко торое улучшение, но всегда с прекращением приема медикаментов неизбежно наступал рецидив. После того как у 2 больных в результате длительного применения однобромистой камфары к укорочению длительности сношений присоединилось ослабление эрекций, мы aci избежание стойкого снижения последних навсегда от казались от длительного применения препарата. Так как те наблюдения, в которых камфара и кодеин оказыва лись неэффективными, отнюдь не могли быть отнесены к более тяжелым ни по степени выраженности, ни давности, факты заставляли прийти к выводу, что пре ждевременная эякуляция не может быть объяснена из бирательным повышением возбудимости эякуляториых центров. Под давлением фактов пришлось прежде всего отказаться от взгляда на преждевременную эякуляцию как на феномен спинальныи и на протяжении последую щих лет искать другие истолкования наблюдавшихся явлений.

Отказавшись от применения однобромистои камфары вследствие относительно быстро провоцируемого приме нением этого препарата ослабления эрекций, мы, не ко леблясь, назначали сочетание кодеина с люминалом в прописи:

Rp. Codeini phosphorici Phenobarbitalila 0, Pyramidoni 0, S. По 1 порошку на ночь Начав с одного порошка, мы постепенно повышаем разовую дозу до тех пор, пока не выявится замедление эякуляций, при этом для исключения привыкания по рошки принимаются только в день проведения блокады.

Если эффект не выявляется после приема 3 порошков, мы рекомендуем в день блокады прием 3 порошков с.

утра, днем и вечером. Если же действие не выявляется и после 3-разового приема 3 порошков, препарат отме няется, курс блокад доводится до конца, и после пере рыва в 1—2 месяца проводится повторный курс, на этот раз на фоне приема меллерила (тиоридазина).

На применении меллерила, а также некоторых дру гих медикаментозных средств следует остановиться осо бо. В 1961 г. была опубликована целая серия работ, в которых авторы констатировали у своих больных, полу чавших гуанетидин (синоним и с мел и н, из груп пы Antihypertonica) и меллерил (синоним тиори дазин, из группы Neuroleptica), своеобразный побоч ный эффект, выражавшийся в полном выпадении эяку ляции при сохранном оргазме. Первой в этом ряду бы ла публикация Singh (1961;

один больной), за ней по следовали сообщения Freyham (1961;

3 больных), Hel ler (1961;

один больной) и Datshkovsky. (1961;

один больной). Green (1961), ранее описавший совместно с Berman (1954) эффект диссоциированного вы падения эякуляции при сохранном оргазме, наблюдав шийся ими у 4 больных под влиянием дибензилина (dibenzyline), предложил теоретическое объяснение ме ханизма действия меллерила на эякуляцию. Одной из первых работ, в которых описывавшиеся прежде по бочные действия рассматриваемой группы медика ментозных средств переводились в категорию целена правленного лечебного воздействия при расстройствах эякуляций, явилась публикация Doepimer (1964). Сле дует, однако, отметить, что скандинавские врачи уже в 1959 г. публиковали подобные наблюдения. Так, Inger Sonne (1959) сообщила о двух наблюдениях положи тельного терапевтического эффекта от лечения прежде временной эякуляции рестенилом по методу Хелги Чьемс (Helge Kjeras, 1959). Doepfmer получил улучше ние у всех своих 5 больных. Кроме того, он назначил меллерил трем «целомудренным молодым людям», ко торые жаловались я а учащенные поллюции и беспоко ившее их половое влечение, и у двух из них получил ис комый «лечебный» эффект (у третьего эффекта не полу чено, несмотря на применение высоких дозировок пре парата). Ни в одном из последних 3 случаев ни степень учащения поллюций, ни характеристика беспокойств, причиняемых половым влечением, не уточняются.

Истинно научный подход к исследованию действия меллерила на сексопатологические нарушения демонст рирует отличающаяся высоким методическим изящест вом работа Bartova и Bouchal (1965), наблюдавших 20 больных в двойном слепом опыте с применением мел лерила и плацебо. Опираясь на параметрирование с по мощью шкалы СФМ, авторы констатировали наиболь шее увеличение показателей VI (длительность сноше ния) — на 0,"б и VIII (настроение после сношения) — на 0,4. Изолированное применение плацебо не выявило статистически достоверных изменений ни по одному из показателей СФМ. Контрольные исследования, в кото рых плацебо назначалось после меллерила, показали, что меллерил действует только в период его примене ния и последействием не обладает. Опубликованная не сколько позже работа Ю. Т. Жукова и Е. А. Чуркина (1967) в основном подтверждает выводы Bartova и Bouchal (в тех случаях, где отмечается улучшение, оно носит кратковременный характер;

при этом авторы у из 15 больных не получили никакого эффекта и у 6 — отмечали незначительное улучшение).

Mellgren (1967), назначавший 40 больным с ускорен ной эякуляцией меллерил в дозах от 25 до 100 мг за 1—3 часа до коитуса на протяжении 6 месяцев, отметил 11 Г. С. Васильченко четкое улучшение у 15 больных, незначительный эф фект — у 14 и полное отсутствие эффекта (иногда в со четании с побочными действиями, ухудшавшими общее состояние) — у 11 больных. Так же как Bartova и Bouchal (1965), Ю. Т. Жуков и Е. А. Чуркин (1967), Mellgren отмечает, что меллерйт проявляет свое дейст вие только в период приема: 6 из его пациентов, «обод ренные полученным успехом», по собственной инициати ве прекратили прием препарата, но вскоре вынуждены были возобновить употребление таблеток.

Каково наше отношение к рассмотренным препара та:м? Прежде всего мы учитываем следующие факторы.

1. Как мы могли убедиться в отношении меллерила на наших собственные больных и как показывают лите ратурные данные в отношении других препаратов, у ря да больных они не оказывают никакого воздействия на эякуляцию даже при назначений предельных дозировок.

Характерно, что Datshkovsky (1961), описывая единст венный наблюдавшийся им случай диссоциированного выпадения эякуляции, говорил: «Применяя меллерил в течение более чем 2 лет у большого количества больных, я никогда еще не встречался с подобной жалобой».

2. У значительной части больных прием этих препа ратов вызывает целый ряд побочных явлений крайне не приятного свойства. Так, при приеме исмелина отмеча лись мышечная слабость, депрессии, брадикардия, на рушения зрения, тошнота, диарея. И хотя Brest и др.

(1962) отмечают изменения эякуляции у 63% обследо ванных, можно понять, почему применение этого препа рата, несмотря на большую, чем у меллерила, эффектив ность воздействия на эякуляцию, не нашло широкого практического применения. Как показали Kiessling и Huhnstock (1963), в основе действия исмелина лежит глубокое угнетение секреции вспомогательных половых желез.

Что касается меллерила, то наблюдавшиеся при при менении этого препарата побочные эффекты можно раз делить на общие и сексопатологические. К первым отно сятся: сухость во рту, набухание слизистых оболочек (часто проявляющееся затруднением или выключением носового дыхания), кожные эффлоресценидаи, сонли вость и безразличие, мышечная слабость, адинамия, по нижение артериального давления, тахикардия, свето боязнь, нарушение аккомодации зрения, развитие retinitis pigmentosa. Из сексопатологических побочных эффектов при приеме меллерила отмечались снижение (вплоть до полного отсутствия) эрекций, либидо и ор газма. Freyham (1961) наблюдал ослабление либидо у одного из 3 своих больных, Olsen (1962) — исчезновение оргазма у 3 из 7, Witton (1962) — нарушение эрекции у 7 и либидо у 8 из 21 больного, Bartova и Bouchal (1965) — ослабление эрекции у 3 из 20 больных.

3. Как показывают наши собственные наблюдения, исследования Bartova и Bouchal (1965), Ю. Т. Жукова и Е. А. Чуркина (1967), меллерил оказывает действие на эякуляцию только в период его применения.

Исходя из сказанного, мы применяем меллерил как вспомогательное средство, позволяющее добиться хотя бы временного перелома в трудных, тарпидных случаях (наиболее часто вследствие длительной «запущенно сти»). При этом мы применяем меллерил только в соче та«1ии с патогенетическими методами лечения и только в течение короткого времени.

Для иллюстрации одного из возможных вариантов приводим следующий клинический ггример.

33. Больной Ук., 41 года.

СФМ: 2—2,5—2/4—4—1/2—2—0,5/1—6,5/9/4,5/1 — 21.

Больной жалуется на укорочение продолжительности полового акта (до 5—15 фрикций) и снижение полового влечения. Считает себя больным в течение 6 лет, когда впервые заметил, что семя извержение наступает через 3—4 минуты, а не через 5—10 минут, как прежде. Появлению сексологического расстройства предшество вала тяжелая психическая травма: в то время работал шофером, попал в аварию, в результате чего у него развилось реактивное со стояние, одним из проявлений которого была alopecia areata. Жена, вместо того чтобы поддержать его в этот трудный для него пе риод, покинула его (7 лет назад). После ухода жены половая жизнь приняла нерегулярный характер, длительные абстиненции но сили тотальный характер (поллюции прекратились с 20 лет, а мас турбацией никогда не занимался) и лишь изредка нарушались слу чайными связями. Во время одной из таких встреч, последовавшей за длительным периодом абстиненции, он и обнаружил, что семя извержение наступает быстрее, чем прежде. Связь с этой женщи ной приняла регулярный характер, а 5 лет назад был оформлен брак. Так как длительность половых актов продолжала укорачи ваться, больной 3 года назад впервые обратился за медицинской помощью и лечился у нескольких урологов. Одни из них диагно стировали у него простатит и проводили местное лечение (главным образом массажи простаты), другие диагноз простатита отвергали и от лечения отказывались. После первых курсов урологического лечения больной отмечал временные улучшения, степень и продол жительность которых от курса к курсу становились все менее вы н· раженными. Эякуляции наступали все быстрее, около l'/г лет на зад снизились до 5—15 фрикций и с тех пор ни разу не превыша ли этого «лимита», даже при повторных половых актах.

Объективно: рост 171 см, вес 78 кг, высота ноги 89 см (трохаи терный индекс 1,92). При неврологическом исследовании патологи ческих отклонений не выявлено, так же как и при исследовании простаты.

Диагноз: вторичная патогенетическая ЕРА—I, провоцированная дезорганизацией ритма половой активности и отягощенная психо тоавматизацией.

После первичного обследования больному было объяснено, что успеха в лечении его расстройства можно добиться только при условии, что лечение будет проведено в период регулярной поло вой жизни. Для этого ему необходимо приехать на 3—4 недели вместе с женой и снять отдельный номер в гостинице. Поскольку же может понадобиться опора на медикаментозные средства, а, ка ждый человек реагирует на различные средства очень индивидуаль но, на руки выдается рецепт (люминал с кодеином;

см. стр. 160) и предписывается принимать порошки во второй половине суток, за 2—3 часа до того, как лечь в постель, постепенно увеличивая до зу до тех пор, пока не выявится их действие на продолжитель ность сношения. Если этот эффект выявится, запомнить, какое коли чество порошков было при этом принято, и на этом прием пре кратить вплоть до приезда на лечение. Если же эффекта вообще не будет, сообщить об этом врачу при первой встрече. Непосредст венно перед приездом рекомендовано провести по месту жительст ва курс массажей простаты. При этом больной был предупрежден, что хотя никакого непосредственног о эффекта от масса жей мы не ожидаем, проведение этого подготовительного этапа со вершенно необходимо для успеха основного курса лечения.

14/VI 1968 г. больной приехал и доложил, что выписанные по рошки никакого действия не оказали даже в предельной кон центрации.

С 14 по 28/VI проведено 6 хлорэтиловых блокад. Продолжи тельность копулятивной стадии увеличилась, но незначительно и в течение последней недели держится в пределах 15—20 фрикций.

28/VI сделана седьмая хлорэтиловая блокада и больному выда но на руки 6 таблеток меллерила фирмы Sandoz (0,025 г в таблет ке) с рекомендацией принимать по 1 таблетке за 2—3 часа до кои туса, если потребуется, прибавляя по таблетке до тех пор, пока не выявится удлинения продолжительности сношения.

I /VII. Больной доложил, что удлинение наметилось в первый же вечер после приема одной таблетки, однако было не очень отчет ливым. Увеличив на следующий день дозу до 2 таблеток, он полу чил не вызывающее сомнений удлинение (насчитал более 70 фрик ций, и на восьмом десятке счет прекратил). Поскольку ему было строжайше предписано «держаться порога», он принял на следую щие сутки только одну таблетку.

3/VII. После 5-кратного применения (1 раз 50 мг и 4 раза по 25 мг) прием меллерила прекращен. Число хлорэтиловых блокад было доведено до 12. К концу курса отмечал значительное усиле ние либидо и полную нормализацию эякуляции.

Катамнез (через 7 месяцев) — полученный эффект стойко дер жится.

Хотя приведенное наблюдение после всего сказан ного об истории применения мел л ери л а в сексопатоло гии не нуждается в комментариях, считаем необходимым подчеркнуть одну техническую деталь — необходимость настоятельного совета больному провести перед нача лом основного курса лечения (хло.рэтиловыми блокада ми) предварительную санацию простаты. Как показы вает наш опыт, в лечении синдрома вторичной патоге нетической дезинтеграции особое значение приобретает общая тактика терапевтических мероприятий. Нам очень часто приходилось видеть больных, прошедших безрезультатное лечение у многих врачей, причем сами по себе Назначавшиеся лечебные мероприятия были очень разумны, и неудача определялась главным обра зом фрагментарностью этих разрозненных назначений, отсутствием системы, последовательности их осущест вления. В самом деле, при синдроме вторичной патоге нетической титуляризации ни изолированное урологиче ское лечение (без последующих блокад), ни изолиро ванное лечение блокадами (без предварительной сана ции простаты) не могут привести к полному и стойкому терапевтическому эффекту, так же как сочетание бло кад с санацией простаты, если санация простаты сле дует за курсом блокад, а не предшествует ему!

Рассматривая симптомы преждевременной эякуля ции, осложненные по экстенсивности (ЕР—II и ЕР—III), следует отметить, что экстенсиф'икации симптома спо собствуют такие побочные факторы, как травма и ин токсикации, п)ри этом довольно четко сказывается специ фичность воздействия. Так, интоксикации, и в частности алкогольная, способствуют более быстрому ослаблению эрекций (т. е. переходу ЕР—I в ЕР—II), в то время как закрытая черепная травма способствует ослаблению либидо (т. е. переходу ЕР—I и ЕР—II в ЕР—III). Обра щает на себя внимание и закономерность, выраженная в наблюдениях, где укороченная эякуляция сочеталась с ослаблением эрекций: при лечении хлорэтиловыми блока дами прежде всего и выраженнее всего увеличивается длительность копулятивной стадии, позже по времени и в меньшей степени усиливаются эрекции и лишь затем возрастает либидо. В настоящее время мы можем дать отмеченному явлению следующую формулировку: при.

лечении патогенетических форм преждевременной эяку ляции хлорэтиловыми блокадами восстановление симп тома в интенсивности проявляет тенденцию опережать восстановление в экстенсивности.

В заключение необходимо подчеркнуть чрезвычайно важную роль психотерапии при любом нарушении поло вых функций у мужчин, вне зависимости от формы рас стройства и от того участка, на который натравляются основные лечебные мероприятия.

Рассмотрим пример, иллюстрирующий печальные последствия диагностической и лечебной небрежности.

34. Больной Ф., 27 лет.

СФМ: 3—2—3/3—3—1/3—1,5—1/0—8/7/5,5/0 — 20,5.

Жалуется на ejaculalio praecox. Считает себя больным с самого начала половой жизни.

Эякуляция была всегда ante portas. Либидо пробудилось с 13 лет. Первый оргазм наступил в 13 лет при онанизме, который практиковал до 17 лет, 2—3 раза в неделю. В период 18—20 лет практиковал петтинг (глубокий и поверхностный). В 19 лет имел первое сношение с замужней женщиной 28 лет. Эта женщина по советовала обратиться к врачу. Уролог назначил инъекции витами на Bi с новокаином. Эффекта не было. Женился и в первую брач ную ночь: ejaculatio ante portas, а через час — продолжительностью —2 минуты. Впервые оргазмом coitus у жены закончился лишь пос ле родов — для этого обычно необходим coitus длительностью 2 ми нуты, что имело место примерно в 30%. После coitus жена обычно молча отворачивается. Последнее время встает не отдохнувший, снизилась работоспособность, появилась потливость, часто бывает плохое настроение. Женат с 23 лет. Активность в браке: первый год ежедневно 2—3 раза, с 24 лет — 2—3 раза в неделю;

была по требность жить чаще, но обстановка не позволяла —· жили обще житии в разных комнатах.

Периоды абстиненции до месяца;

переносит их тяжело, при этом появляются еженедельные поллюция;

первая поллюция появилась в 17 лет, последняя — за 4 дня до обследования (с женой не имел сношений в течение месяца).

Объективно: рост 176 см, окружность грудной клетки 89 см, ши рина плеч 41 см, таза 31 см;

высота ноги 89 см (трохантерный ин декс 1,84).

Половой член: длина 10 см, окружность 10 см. Яички 5 см по длинной оси, пальпаторно не изменены.

Кремастерные рефлексы живые. Пульс лежа 72 удара, стоя 96.

Красный дермографизм появляется через 20 секунд и держится 2 минуты.

Больной застенчив, немногословен.

По сути дела, не обследовав больного объективно (неврологическое обследование проведено крайне не брежно и поверхностно, а ректальное обследование вооб ще не производилось), врач начал лечение хлорэтило выми блокадами. По прошествии первой недели продол жительность сношений удлинилась, и у жены устано вился регулярный оргазм. Однако к концу курса, после 9 блокад, больной вновь отметил у себя ускореиие эяку ляций, что крайне его взволновало, он начал упорно ду мать «обо всем этом», фиксировать внимание на своих сексуальных дефектах. Дав больному элениум (по-ви димому, для создания медикаментозного «спокойствия»), врач отпустил его.

К сожалению, данное наблюдение при всей своей поучительности свидетельствует больше о дефектах в ра боте врача, чем о расстройстве у больного. Несмотря на то что больной находился под систематическим наблю дением в течение 3 недель, врач не нашел времени, что бы запротоколировать хотя бы самые необходимые данные о характере половых проявлений в периоде лечения (частота сношений или длительность интерва лов, объективные параметры длительности копулятив ной стадии и т. д.). В данном случае имелось типичное проявление легковесного отношения к синдромам, в ко торых преобладает феномен преждевременной эякуля ции, идентификация симптома с диагнозом (см. стр. 88) и юак следствие — проведение лечебного «мероприятия» без клинического анализа и без индивидуализации.

Что же, однако, при всей скудности обследования можно предполагать у больного? Если, исходя из тек ста истории болезни, считать, что даже в первый год после женитьбы, когда больной проводил ежесуточно 2—3-кратные сношения, первая эякуляция «была всегда ante portas», абстинентная разновидность бытовой фор мы ЕР может быть исключена. Отсутствие совокупно сти выраженных признаков нейро-гуморальной недо статочности и отсутствие указаний на первичный психогенез (наряду с тем фактом, что расстройство выявилось с самого начала половой жизни) позволяет исключить нейро-гуморальный, психогенный и первично невротический синдромы. Таким образом, наиболее ве роятными в данном случае являются формы 2, 3 и 4;

есл'и же учесть положительный эффект от лечения бло кадами, то со значительной долей вероятности можно исключить и форму 2 и форуму ли ро»ать диагноз сле дующим образом. Патогенетическая (первичная или вторичная) форма ЕРА, поихогенно фиксировавшаяся, со значительной вторичной невротиэацией. Вторичная патогенетическая форма у данного больного более ве роятна, чем первичная, так как в течение года, пред шествовавшего началу половой жизни, больной практи ковал глубокий и поверхностный петтинг, и так как в анамнезе нет ночного энуреза (хотя в данном случае нет полной уверенности, что врач вел опрос достаточно добросовестно).

Чем же, однако, объяснить рецидив укорочения дли тельности сношения, выявившийся к концу курса? Раз личным параметрам полового акта свойственны перио дические колеба«ия, причины которых в одних случаях улавливаются (изменение привычного ритма половой активности с удлинением интервала, наиболее часто — при наступлении у женщины месячных;

состояние об щей возбудимости, вызванной несексуальными причина М'И, и т. п.), иногда же кажутся спонтанными. Опытные сексопатологи, зная об этом, при проведении курсового лечения не только учитывают, но даже ждут наступле ния одного из таких периодов спада половых проявле ний с тем, чтобы, проведя с больным сеанс каузальной психотерапии, выработать у него на будущее, когда курс будет закончен и врача «под рукой» не будет, спо койное отношение к подобным периодическим спадам.

Для успеха как узкой задачи компенсации единичного снижения, так и для успеха всего курса лечения врач должен при каждом посещении больного вне зависимо сти от цели этого посещения (массаж простаты, блока да, выписка рецепта и т. п.) прежде всего усадить больного, выяснить и запротоколировать в мельчайших деталях все данные о его половой активности в период, истекший со времени последней встречи с врачом, и, ес ли что-либо в протекании половых функций вызывает у больного настороженность или тревогу, врач должен не торопясь разобраться во всех обстоятельствах и немед ленно предпринять необходимые лечебно-профилактиче' ские (чаще всего психотерапевтические) действия.

Человек — существо в высшей степени кортикали зованное, малейшее изменение в протекании половых отправлений немедленно вызывает у всякого мужчины глубокую тревогу и неизбежно порождает в большей или меньшей стел ©ни развитие реактивного состояния, выра женность которого находится в прямой пропорции с предварительной сенсибилизированностыо, в свою оче редь определяемой формой и давностью поло^вого рас стройства. Психогении неизбежны при любой форме по лового расстройства, смоль бы банальной она ни каза лась на первый взгляд, и сексопатолог должен всегда и во всем сомневаться, должен не позволять себе останав ливаться на полпути к исчерпывающему понимай и ю структуры всего страдания во всей его полноте. Он дол жен всегда искать: при кажущемся на первый взгляд чисто психогенном расстройстве — соматическую или нейро-соматическую основу, которая может свести на нет самую настойчивую психотерапию, и, наоборот, при кажущемся на первый взгляд чисто «соматическом» — его психореактивный аккомпанемент, требующий не уставного внимания, а при необходимости и активного психотерапевтического воздействия.

Приложе ние I СЕКСОЛОГИЧЕСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ Вопросник СФМ (сексуальная функция мужчины) Женат, холост, Инициалы Дата разведен В каждом из разделов обведите цифру, которая стоит против ряда, наиболее отвечающего Вашему состоянию в настоящее время.

I. Потребность в половых сношениях.

Как часто возникает настоятельное желание иметь половой акт (вне зависимости от напряжения полового члена):

0 — вообще никогда или не чаще раза в год;

1 — несколько раз в год, но не чаще раза в месяц;

2 — раза 2—4 в месяц;

3 — раза два или несколько чаще в неделю;

4 — ежесуточно один или несколько раз.

II. Настроение перед сношением.

0 — сильный страх неудачи, и поэтому попыток никогда не пред принимал;

1 — выраженная неуверенность, и поэтому ищу предлог, чтобы уклониться от попытки;

2 — некоторая неуверенность, но от попытки не уклоняюсь (или — провожу совокупление в угоду жене, без внутреннего побужде ния, или — провожу сношение, чтобы испытать себя);

12 Г. С. Васильченко 3 — главным образом желание наслаждения, овладения женщиной и к сношению приступаю без опасений;

4 —• всегда только жажда наслаждения женщиной, никогда не испытываю ни малейших сомнений.

III. Половая предприимчивость.

Провожу действия, направленные к непосредственному осуществ лению полового акта:

0 — вообще не провожу или с интервалами не менее года;

1 —· несколько раз в год, но не чаще раза в месяц;

2 — несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю;

3 — раза 2 или несколько чаще в неделю;

4 —• ежесуточно один или несколько раз.

IV. Частота осуществления полового акта.

Мне удается провести половое сношение (хотя бы и не совсем полноценное по форме, т. е. кратковременное или при неполном напряжении полового члена).

0 — вообще никогда не удавалось;

1 — очень редко;

2 —-в большинстве случаев;

3 — в обычных условиях всегда;

4 — в любых условиях и всегда, даже если обстоятельства этому не благоприятствуют.

V. Напряжение полового члена (эрекция).

0 — эрекция не наступает ни при каких обстоятельствах;

1 — вне обстановки полового акта эрекция достаточная, однако к моменту сношения ослабевает, и введение члена не удается;

2 — приходится применять усилия или местные манипуляции, что бы вызвать достаточную для введения эрекцию (или же эрек ция ослабевает после введения, но до семяизвержения);

3 — эрекция неполная, но введение удается без труда;

4 — эрекция наступает в любых условиях, даже самых неблаго приятных.

VI. Длительность сношения.

Семяизвержение наступает:

0 — еще до введения члена или в момент введения;

1 — через несколько секунд после введения;

2 — примерно в пределах 15—20 движений;

3 — через 1—2 минуты или дольше (указать примерную дли· тельность);

4 — семяизвержение не наступает ни при каких обстоятельствах.

VII. Частота половых отправлений.

Семяизвержение происходит при сношениях (или ночных поллю циях и онанизме) в среднем:

0 — вообще не происходит или не чаще раза в год;

1 — несколько раз в год, но не чаще раза в месяц;

2 — несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю;

3 — раза 2 или несколько чаще в неделю;

4 — ежесуточно один или несколько раз.

VIII. Настроение после сношения (или неудавшейся попытки).

0 — крайняя подавленность, ощущение катастрофы (либо отвраще ние к жене);

1 — разочарование и досада;

2 — безразличие (или некоторый осадок от сознания, что женщина чувствует себя неудовлетворенной);

3 — удовлетворенность и приятная усталость;

4 — полная удовлетворенность, душевный подъем.

IX. Оценка успешности половой жизни.

0 — женщина не хочет иметь со мной близость;

1 —• женщина высказывает упреки;

2 —· половая жизнь проходит с переменным успехом;

3 — половая жизнь проходит в общем успешно;

4 —• способен в любых обстоятельствах удовлетворить женщину.

X. Длительность полового расстройства.

0 —• с начала половой жизни;

1 — дольше полугода;

2 —• меньше полугода;

3 — в настоящее время нет никаких расстройств, но они случа лись в прошлом (в особенности в начале половой жизни);

4 — не знаю, что такое иметь затруднения в половой жизни.

Приложение II ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАССТРОЙСТВ ПОТЕНЦИИ 0. Псевдоимпотенция.

1. С преобладанием предъявления к себе чрезмерных требований.

2. С возведением на себя воображаемых изъянов.

3. С патологической личностной реакцией на физиологические.коле бания сексуальных проявлений.

4. С преобладанием неправильного поведения или сексуальных де фектов женщины.

12· I. Синдром нейро-гуморальной импотенции.

1. Плюригландулярные поражения:

а) ранняя общая задержка развития;

б) при возрастной инволюции;

в) идиопатические формы.

2. Специфические синдромы:

А. Диэнцефальная импотенция (по А. И. Белкину) и поражение глубоких структур мозга.

Б. С преимущественным поражением отдельных эндокринных желез:

а) гипофиза;

б) половых желез и простаты (атрофия, атония);

в) надпочечников (синдромы гипермобилизации надпочечников и их пониженной реактивности);

г) щитовидной железы (гипотиреозы и тиреотоксикозы);

д) поджелудочной железы и печени.

II. Синдром психической импотенции.

1. Формы с преобладанием конституционально-эндогенных факторов:

а) при крайних вариантах типов высшей нервной деятельности (в частности, мыслительного или художественного типа. П. Павлову), чертах тревожной мнительности, интравертирован ности и т. п.;

б) при психопатиях;

в) при эндогенных психозах;

г) сексуальные нарушения при олигофрении.

2. Формы с преобладанием реактивных (экзогенных, ситуативных) факторов;

а) с первичным (непосредственным) поражением сексуальной сфе ры («невроз ожидания неудачи», угасательное торможение, превра щение натуральных сексуальных раздражителей в условный тор моз и т. д.);

б) с вторичным вовлечением сексуальной сферы в картину офор мившегося невроза (например, при неврастении, обусловленной трудностями или конфликтами производственного характера), а так же гиперсублимация и соматически обусловленные астенические состояния;

в) с вторичным вовлечением сексуачьной сферы в картину офор мившегося экзогенного психоза.

ill. Синдром поражения эрекционной составляющей.

1. Спинальной локализации (при миелите, рассеянном склерозе, опу холях, травмах и т. п.).

2. Экстраспинальной локализации (при каудитах,, фуникулитах, плекситах, невритах, опухолях, травмах и т. п.).

3. Заболевания и повреждения полового члена.

IV. Синдром поражения эякуляторной составляющей.

1..Бытовые формы преждевременной эякуляции (мнимые варианты):

а) абстинентная форма;

-" б) форма, связанная с несоблюдением элементарной «техники» кои туса (чаще всего отсутствие или редукция подготовительной и за ключительной фаз);

в) мнимая ejaculatio praecox вследствие инконгруэнтности, в основе которой лежит патологическое понижение сексуальной возбудимости женщины.

2. Изменения эякуляции при урологических заболеваниях.

3. Вторичная патогенетическая дезинтеграция эякуляторной состав ляющей (изменение межцентральных нервных отношений, перси стируюшее после ликвидации урологического расстройства).

4. Первичная патогенетическая дезинтеграция эякуляторной состав ляющей (вследствие изменения межцентральных нервных отноше ний со стороны парацентральной дольки, при наличии объективно неврологических симптомов ее заинтересованности).

Две другие формы расстройств эякуляции, которые здесь упоми наются лишь вследствие их четкой клинико-феноменологической очерченности, относятся к рассмотренным ранее патогенетическим синдромам:

5. Изменения эякуляции на почве слабости нейро-гуморального обес печения ·— к синдрому нейро-гуморальной импотенции.

6. Психогенные формы расстройства эякуляции (к II, I или к II, 2а) и расстройства эякуляции при неврозах (к II, 26).

Приложе ние III КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СОСТАВЛЯЮЩИХ КОПУЛЯТИВНОГО ЦИКЛА I. Нейро-гуморальной составляющей.

1. Либидо:

а) выраженность к моменту обследования (1 показатель СФМ);

б) возраст, в котором впервые пробудилось.

2. Возраст первой эякуляции (оргазма).

3. Мастурбация.

4. Динамика половой активности:

а) с начала половой жизни до момента заболевания (особо учиты вается период вхождения в полосу УФР1);

б) в период обращения в данное лечебное учреждение (VII пока затель СФМ).

5. Эксцессы (максимальное число и в каком возрасте последний раз).

6. Абстиненции:

а) их характер — абсолютный или парциальный (поллюции, она низм и т. п.);

б) как переносит субъективно.

УФР —• условно физиологический ритм (2—3 сношения в не делю).

7. Пробудилась ли сексуальность у жены (косвенный критерий).

8. Выраженность вторичных половых признаков.

9. Трохантерный индекс (или полная морфограмма).

10. Отсутствие специфических признаков поражения диэыцефаль ной области или отдельных эндокринных желез.

11. Психической составляющей.

1. Своевременное (без задержек) начало половой жизни.

2. Удача первого в жизни полового акта (наряду с действительной, объективной характеристикой следует учитывать субъективную оценку, данную в то время самим пациентом и его партнером).

3. Длительность, интенсивность и регулярность половой жизни в последующем.

4. Если были попытки, не увенчавшиеся успехом (после того, как женщина отдалась) •— соотношение удач и «осечек» (процентное соотношение и динамика этого соотношения во времени).

5. Черты характера, затрудняющие сексуальные контакты (мни тельность, нерешительность, замкнутость), а также нарушения речи и моторики.

6. Наличие косметических макро- и микродефектов (низкий рост, хромота, косоглазие, обезображивающие рубцы и т. п.).

III. Эрекционной составляющей.

Спинальные механизмы, являющиеся лишь конечным исполни тельным аппаратом, принадлежат к филогенетически наиболее ран ней формации, отличающейся высокой стойкостью по отношению к патогенным влияниям;

большинство случаев ослабления эрекции обусловливается процессами, разыгрывающимися на более высоких уровнях нервной системы (кортикальном и субкортикальном), по этому для констатации состояния физиологической сохранности эрекционной составляющей достаточно простого факта наличия у больного каких бы то ни было эрекций — даже чрезвычайно ред ких, слабых и кратковременных, проявляющихся хотя бы в исклю чительных условиях (при быстром неожиданном пробуждении, толь ко в состоянии сна и т. д.).

Напротив, для констатации поражения эрекционной составляю щей необходимы объективно регистрируемые неврологические сим томы, подтверждающие наличие определенного топического очага со спинальной или параспинальной локализацией.

IV. Эякуляторной составляющей.

1. Длительность сношения, соответствующая установленной ста тистической величине (20—25 фрикций и дольше). Сама по себе ин конгруентность (несовпадение) моментов оргазма обоих партнеров еще не является достаточным основанием для констатации пораже ния эякуляторной составляющей, так как может обусловливаться целым рядом причин, не имеющих ничего общего с патологическим поражением эякуляторной составляющей (например, недостаточная частота половых отношений, не соответствующая индивидуальной потребности мужчины;

пониженная сексуальная возбудимость жен щины;

несоблюдение элементарных требований «техники» полового акта как в отдельных фазах —• подготовительной, основной и за ключительной, так и в целом вследствие низкой сексуальной куль туры и т. д.).

2. Физиологическое состояние простаты и прилежащих образо ваний (семенной бугорок, семенные пузырьки).

3. Отсутствие в анамнезе патогенных факторов, обусловливаю щих развитие урогенитальных отклонений по типу «молчаливого простато-везикулизма» (фрустрации, петтинг, с. interruptus, истин ная пролонгация и т. п.).

4. Отсутствие неврологической симптоматики, характеризующей заинтересованность парацентральных долек (ночной энурез в прош лом, поллакиурия, нерегулярности дефекации, не связанные с по грешностями в диете;

объективно: симптомы избирательного во влечения пирамидной иннервации дистальных отделов ног в фор ме инверсий рефлексогенных зон ахилловых рефлексов, клонусов стоп, симптомов Бабинского и Россолимо и их дериватов, избира тельного снижения подошвенных рефлексов;

симптомы орального автоматизма, симптомы вегетативной лабильности и т. д.).

5. Отсутствие элементов тревожной неуверенности, страха перед быстрым окончанием полового акта.

ЛИТЕРАТУРА Анохин П. К. Проблема центра и периферии в физиологии нерв иой деятельности. Горький, 1935.

Анохин П. К. Ыевропатол. и психиатр., 1940, 6, 31.

Анохин П. К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса.

М., 1968.

Белкин А. И. В сб.: Вопросы психоневрологии. М., 1965, 526.

Белкин А. И. В сб.: Неврозы и соматические расстройства. Л., 1966, 237.

Белов Н. А. Новое в медицине, 1912, 6—7, 325, 392.

Бог да нов П. Хирургия, 1911 (август).

Васильев Г.., Васильченко Г. С. Изучение эксперимен тальных неврозов в США. М., 1954.

Васильченко Г. С. Патогенетические механизмы импотенции.

М., 1956.

Васильченко Г. С. Libido. БМЭ. М., 1960, т. 15, 1019.

Васильченко Г. С. В сб.: Актуальные вопросы сексопатологии.

М., 1967, 103, 183.

Васильченко Г. С. В сб.: Вопросы психотерапии в общей меди цине и психоневрологии. Харьков, 1968, 429.

Васильченко Г. С. Psychiat. Neurol, med. Psychol., 1968, 1, 22.

Васильченко Г. С, Лившиц О. 3. Symposium sexuologicum Pragense (abstracta). Praha, 1968, 37.

Гринштейн.. Невропатол. и психиатр., 1938, 5, 3.

Грошев С. И. В сб.: Вопросы психотерапии. М., 1966, 183.

Грош ев С. И. В сб.: Актуальные вопросы сексопатологии. М., 1967, 414.

Жуков Ю. Т., Чуркин Е. А. В сб.: Вопросы социальной и кли нической психоневрологии. М., 1967, 126.

За г ородный П. И. В сб.: Неврозы и соматические расстройст ва. Л., 1966, 248.

Иванов Н. В. Вопросы психотерапии функциональных сексуаль ных расстройств. М., 1966.

Ильин И. И., К о б е л е в.., Ковалев Ю. Н. и др Урол и нефрол., 1969, I, 42.

Кавыршин А. Я- Невропатол. и психиатр., 1940, 11.

Кочетков В. Д. Неврологические аспекты импотенции. М., 1968.

К ы ж а н о в с к и и Г. Н„ Острый О. Я- Пат. физиол. и экспер тер., 1967, 5, 24.

Куренной Н. В. Клиническое значение мочеполового венозного сплетения Киев, 1968.

Лейтес Л. Р., Давидз он И. Л., Хаймовский Д. И. Уро логия, 1940, 1, 81.

г а л о б л иш в и л и Г. И., Жуков Ю. Т. В сб.: Актуальные вопросы сексопатологии. М., 1967, 231.

Панченко.. Сов. мед., 1956, 3, 78.

Пашинова Н. И. В сб.: Проблемы клинической невропатологии.

Красноярск, 1966, 297, 301, 304, 321.

Поддужный Г. А. Журн. невропатол. и психиатр., 1965, 8, 1191."

у д о м и не к и й И. М. Половые расстройства у мужчин. М.., 1960 (1-е изд., 1957).

op уд о м и некий И. М., Кочетков В. Д. Вестн. дерматол.

и венерол., 1964, 10, 63.

Просвирни и а Н. II. В сб.: Проблемы клинической невропатоло гии. Красноярск, 1966, 369, 375.

Просвирника.. Изменение высшей нервной деятельности у мужчин с функциональной импотенцией до и после лечения.

Автореф. канд. дпес. Ереван, 1967.

Рубашев С. М. Вопр. научной мед., 1913, 5—6.

С в я д о щ А. М. Острые психогении военного времени. Докт.

дисс. Л„ 1952.

Свядощ А. М. В сб.: Межреспубликанская конференция психиат ров и «европатологов Казахстана и республик Средней Азии.

Кзыл-Орда, 1957, 33.

Свядощ А. М. Труды Карагандинского медицинского института.

Караганда, 1957.

Свядощ А. М. Неврозы и их лечение. М., 1959.

Свядощ А. М., Попов И. А. В сб.: Вопросы психиатрии, психо терапии сексологии. Караганда, 1967, 125.

Сперанский А. Д. Элементы построения теории медицины.

ВИЭМ, 1935.

С у м-Ш и к Е. Р. Урология, 1939, 3, 82.

Федотов Д. Д. В сб.: Труды Кубанского медиц. ин-та. Красно дар, 1941, 13, 356.

Фюрбрингер П. Расстройства половых функций у мужчин.

Пер. с нем. М., 1896.

X о л ь ц о в Б. Н. функциональные расстройства мужского полово го аппарата и функциональные расстройства мочевых органов нервного происхождения. Л., 1926.

Ян чу к Я- Е., Макаров Ю. И. Врачебное дело, 1955, Я, 651.

В ai s l e v-Olsen Т. Nord. Psykiatrisk Tidsskrift, 1959. 2, 139.

В а г t о a D., В о и с h а 1 М. Activ. Nerv. Super., 1965, 3, 244.

Ber man S., Gr een M. Connecticut St. Med. J., 1954, 1.

Br es t.., Novak P., Ka s pa r i a nH., Moyer G Guanethidine. Dis. Chest, 1962, 4, 359.

Da t s hkov s k y G. Am. J. Psychiat., 1961, 118, 564.

Doe pf me r R. Munch, med. Wschr., 1964, 24. 1103.

D о e f m e г R. Hippokrates, 1966, 36, 298.

f f e r t О. Uber Neurasthenia sexualis. New York, 1894.

Fr a s c hi ni A. J. Geront. Dec, 1966, 14, 1205.

Fr e y ha m F. A. Am. J. Psyichiat., 1.961, 118, 171.

Gr ee n M. Am. J. Psychiat., 1961, 118, 1,72.

G r e e b e r g H. R. et al. Am. J. Psiyehiat., 1968, 124, 999.

Hel l er J. Am. J. Psychiat.. 1961, 118, 173.

He nke ! H. B. Henkel J. В. Clin. Med. April, 1955, 381.

e r t о f t P. Unge mands seksuelle adfard, viden og holdning.

KObenhavn, 1968.

у i e J. К farmakoterapii muzskych sexualni'ch poruch. Praha, 94.

-у i e J. uvod do lekarske sexuologie. Praha, 1940.

V Hyni e J. Lekarska sexuologie. Praha, 1967—1968.

J r g e ns e n F. Ugeskr. Laeg., 1962, 17, 565.

К i e s s 1 i g W., Huhns t oc k K. Klin. Wschr., 1963, 19, 948.

Ki ns ey A. C, Pom его у W. В., Ma r t i n С. Е. Sexual behavior in the human male. Philadelphia, 1948.

К Jems el ge. Nord. Psykiatrisk Tidsskrift, 1,959, 2, 141.

Lal l emancLM. Des pertes seminales involontaires. Paris, 1836.

Leader A. J. J...., 1958, 168, 995.

L e i к i d. R., а г 1 i. С. Treatment of silent prostato-vesicu lism in general practice. New York, 1961.

e 11 g r e A. Psychotherapy and Psyichosomatics, 1967, 15, 454.

Money J., J a nkowi t z R. J. Sex. Res., 1967, 3, 69.

Ol s en T. Ugeskr. Laeg., 1962, 23, 871.

Qur es hi M. S. Medicus, 1962, 15, 39.

Raboch Jan. Csl. psychiat., 1962, 1.

Rei ch W. Zschr. f. Sexualwissenschaft, 1927, 8.

RowanR. L., Howl ei yT. F. Fertil. Steril., 1963, 14, 437.

Se r r a l a c h N. Folia. uroL, 1909, 6, 491.

Se r r a l a c h N. Ztschr. f. Urol., 1928, 22, 9.

Se r r a l a c h N. et Par es. Ann. mal des organes eenito-urinaires, 1,911, 7.

Si ngh H. Am. J. Psychiat., 1.961, 117, 1041.

Sonne Inger. Nord Psykiatrisk Tidsskrift, 1959, 2, 141.

Va l v e r de B. Urol. Cutan. Rev., 1949, 53, 157.

Wes s on M. B. J. Urol., 1927, IS, 293.

Wi t t on K. Dis. nerv. Styst., 1962, 3, 175.

Глава V ДРУГИЕ СИНДРОМЫ, ПРИ КОТОРЫХ ПОКАЗАНО ПРИМЕНЕНИЕ БЛОКАД Кроме рассмотренных в предыдущих главах синдро мов, хлорэтилоеая блокада была применена для лечения спазма пищевода и нескольких случаев очень своеобраз ных, «о сходных по своим проявлениям нарушений ин нервации дыхания, не укладывающихся в диагностиче ские рамки известных болезненных форм.

Приведем по одному наблюдению из каждой груп пы.

35. Больной Т., 49 лет.

Около 4 месяцев до обращения к нам почувствовал затруднения при проглатывании некоторых сортов пищи. Наспех прожеванные куски бутерброда, представляющего самую частую форму утоле ния голода в его практике работы, стали вызывать боль и останав ливались «где-то там внизу» (показывает на область мечевидного отростка). Подобные же ощущения вскоре стали появляться при проглатывании кислой и острой пищи. Попробовав однажды об легчить проглатывание приемом жидкости, почувствовал сильное стеснение в эпигастральной области, дыхание стало резко затруд ненным и он вынужден был вызвать рвоту, раздражая введенными в рот пальцами основание языка. Рвотный рефлекс при этом был вызван очень легко, а в дальнейшем наступал самопроизвольно, без специального раздражения, под влиянием проглатываемой пищи.

С тех пор имеющиеся расстройства стабилизировались. Питаясь з течение 3 последних месяцев исключительно жидкой манной кашей, проглатываемой небольшими порциями (чайными ложечками), боль ной сильно исхудал и ослабел.

Заболевание развилось постепенно, без видимых причин;

самым подробным расспросом никаких психотравматизирующнх факторов в работе или в быту выявить не удалось. Однако по характеру ра боты больному приходится все время быть на ногах, переезжая из одного учреждения в другое. При этом он лишен возможности планировать свое время, и питаться чаще всего приходится «всу хомятку». По рассказу больного, его отец 25 лет назад «умер го лодной смертью» от такого же заболевания.

Больной был госпитализирован в факультетскую хирургическую клинику с подозрением на опухоль средостения, однако проведен ное клиническое исследование не обнаружило никаких соматиче ских отклонений, могущих объяснить расстройство.

25/VIII произведена первая хлоратиловая блокада по передней поверхности туловища узкой полосой около 3 см ширины и 10— 15 см длины в сегментах D3 — D.

28/VIII. Сделана вторая блокада (как и последующие, в той же области).

31/VIII. После двух блокад пища проходит в нижние отделы пищевода с болью, но рвотой больше не сопровождается.

12/IX. Сделано 7 блокад. Полностью прекратилась самопроиз вольная рвота при приемах пищи. К искусственному вызыванию рвоты после приема первой порции пищи также не прибегает. Про хождение пищи, однако, временами еще затруднено.

14/.IX. Сделано 8 блокад. Приступил к работе. Рассказывает, что накануне днем, имея очень много срочных заданий, не мог вы брать времени для обеда;

взял в буфете сухой бутерброд и съел его без каких-либо затруднений.

После проведения одного курса блокад (10 процедур) лечение прекращено. Полученные результаты стойко держатся. Пациент прослежен катамнестически на протяжении 3 лет.

Имевшиеся у данного больного расстройства полно стью укладываются в рамки описываемых в литературе наблюдений спазма пищевода. Представление о лечеб ных возможностях в отношении этой формы может дать следующий фрагмент из описания А. С. Воронова (1945).

Терапия у этих, больных очень сложна. Надо как-то преодоле вать спазм. Назначение атропина в этих случаях не оказывает эф фекта. Можно предложить больному бужирование пищевода оли вами постепенно увеличенных размеров. Однако большого эффек та это также не приносит. В случаях очень тяжелых можно реко мендовать и хирургическое вмешательство.

Н. К- Боголепов и Н. И. Воронцова (1968) в работе, посвященной изучению неврологических пароксизмов при заболеваниях пищевода, сравнивая ЭЭГ у обследо ванных ими больных до и после операции на пищеводе, отметили нормализацию ЭЭГ лишь у части больных.

Сохранение патологических изменений на ЭЭГ авторы объясняют тем, что «операция лишь устраняет непрохо димость кариии, при этом в некоторой степени умень шается поток патологических импульсов с иитероцепто ров пищевода к вышележащим отделам вегетативной нервной системы, но в целом иннервация пищевода ос тается нарушенной».

36. Больной., 24 лет.

Поступил в нервное отделение Куйбышевской областной физио терапевтической больницы 13/1 1951 г. с жалобами на периодиче ские судорожные сокращения мышц груди и живота. Когда боль ной стоит, судороги бывают очень редко, стоит ему лечь — судо роги резко учащаются. Прием алкоголя также усиливает судорож ные проявления. Судороги начались внезапно, около полугода назад, совпав по времени с прорезыванием «зубов мудрости». За 3 недели до обращения в больницу были удалены два зуба, од нако удаление их на характере и частоте судорог не отразилось.

Больной среднего роста, атлетического телосложения, с хоро шо развитой мускулатурой. Пульс сидя 64. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не определяется. Сухожильно надкостничные рефлексы симметрично оживлены. Если больной ложится, возникают спазматические насильственные сокращения мышц живота и груди, очень резкие и отрывистые, в результате которых происходит неглубокий спазматический выдох.

При изменении положения на вертикальное судороги прекра щаются. При искусственной задержке дыхания судороги несколько усиливаются, при глубоком ровном дыхании становятся немного реже. Местная мышечная возбудимость не повышена.

Анализы крови и мочи без патологических отклонений. Реакции Вассермана, Райта и Хеддльсона в крови отрицательные. Уровень кальция в крови 11,2 мг%. Сердце и легкие рентгеноскопически без особенностей. В горизонтальном положении под рентгеновским эк раном устанавливается участие диафрагмы в судорожных со кращениях.

Больному проведен курс хлорэтиловых блокад по линии ости стых отростков позвонков. Площадь блокирования шириной около 2 см и длиной 20—25 см, в сегментах Сз — Ds~io Судорожные сокращения мышц грудной клетки и живота стали значительно реже, и больной через месяц был выписан.

Через 2 года явился в больницу за получением справки о со стоянии здоровья. Жалоб не предъявляет. Считает себя здоровым.

Объективным обследованием патологических отклонений со стороны нервной системы не определяется.

Как показывают приведенные наблюдения, показа ния к применению хлорэтиловой блокады не исчерпы ваются ночным недержанием мочи и патогенетическими формами преждевременной эякуляции. Естественно воз никает вопрос, при каких формах можно ожидать эф фекта от применения хлоретилоеой блокады. Если сопо ставить все рассмотренные в данной работе расстрой ства, го станет очевидным, что черты сходства в них группируются по общности некоторых клинических проявлений, за которой нетрудно усмотреть общность патогенеза. Каковы эти черты сходства?

Во-первых, это — элемент спазматичности. В первой группе наблюдений, при ночном энурезе, спазм'атич ность эта проявляется не только в самом акте непроиз вольного мочеиспускания, но и в тех частых императив ных, неудержимых дневных тенезмах, которые состав ляют синдром полл.акиурии, сопутствующий ночному не держанию мочи в большинстве случаев. Если при ноч ном энурезе надо особо указывать на эти (проявления, то при преждевременном семяизвержении, спазме пище вода и тех дыхательных спазмах, которые наблюдались у последнего нашего больного, этот элемент on ас точно сти совершенно очевиден, выступая на первый план в клинической картине заболевания.

Вторая черта сходства, общая для всех рассмотрен ных наблюдений, заключается в том, что имеющиеся расстройства разыгрываются, так сказать, на стыке произвольной и непроизвольной иннер вации. Этот стык наиболее очевиден в работе пище вода, где полная произвольность в начале продвижения проглатываемой порции пищи сменяется полной непро извольностью конце.

В свое время это обстоятельство привлекло внимание И. П. Павлова: «Акт глотания делится на две части. На чало глотания зависит от нас, но дальнейшего мы ужг не можем остановить»1. И. П. Павлов указывал в каче стве характерной особенности анатомии пищевода на тот факт, что его стенки состоят как из гладкой, так и из поперечнополосатой мускулатуры. Об особенностях иннервации начального отрезка пищеварительного трак та И. П. Павлова писал: «Во рту и отчасти в полости глотки действует сложный рефлекс, но с известного ме ста тотчас по переходе пищи за небные дужки начинает действовать безусловный рефлекс» (там же, стр. 232).

Мы видим, что И. П. Павлов фиксировал особое вни мание на особенностях иннервации пищевода именно как на области переходной, где происходит стык корти кальных и субкортикальных механизмов. Приводя опыт, обнаруживающий, что «кроме общей иннервации, здесь существует еще и местная», И. П. Павлов заключает:

«Значит,, есть факты, указывающие на то, что иннерва ция эта гораздо сложнее, чем она представлялась сна чала».

Дыхание, в бодрствующем состоянии постоянно осу ществляемое при самом тесном взаимопереплетении произвольных и непроизвольных импульсов, во время она, при выключении сознания, осуществляется цели ком непроизвольно. Даже при бодрствовании человек может ускорять, замедлять, изменять продолжитель ность, глубину и последовательность фаз вдоха и выдоха лишь до определенного предела;

когда же этот предел И. П. Павлов. Полное собрание сочинений. М.—Л., изд 2-е, т. V, 1952, стр. 230.

зстигнут, автоматичность, непроизвольность вдоха появляется во всей своей полноте.

Все сказанное справедливо и по отношению к функ иям эякуляции и мочеиспускания. Известно, что семя звержение, оставаясь в основе своей актом рефлектор э-автоматическим, непроизвольным, в то же время в зв ее иных пределах может быть произвольно задержано ли, наоборот, ускорено.

Опорожнение мочевого пузыря начинается произ оль'но и может быть произвольно остановлено. Элемент епроизволыности здесь скрыт глубже, чем, например, ри эякуляции, но, как и при дыхании, произвольность здесь имеет определенный предел, что особенно на пядно проявляется в том же синдроме поллакиурии.

По-видимому, в начале и в конце дыхательной, пи |,еварительной и выделительных трубок имеются ин ерваторные области, отличающиеся определенным фи иологическим своеобразием, заключающемся в слож остн межцентральных нервных соотношений и в тес ом взаимопереплетении произвольных и непроизволь ых импульс аций.

По-видимому, некоторые нам пока неизвестные па эгениые факторы могут, воздействуя на эти механиз [ы, так изменять существующие здесь сложные меж ентральные соотношения, что характеризуемые высо ой степенью автоматичности низшие нервные центры ысвобождаются из-под влияния высших регуляториых тделюв коры головного мозга, обеспечивающих целост ость и адеиватность сложных координированных ак ов.

По-видимому, в зависимости от степени утраты выс JHX координаторных влияний коры головного мозга ти иннерваторные акты подвергаются все большей па ологической деформации, сначала количественной спазмы), а затем и качественной (утрата адекватно ти).

Эта общность патогенеза, лежащая в основе рас мютршных наблюдений, с одной стороны, объясняет ффвктйвность блокады при рассмотренных выше столь 1азнообразН'Ых по своим внешним проявлениям рас троиствах, а с другой — дает основания для выделения и числ>а системных неврозов специальной группы дис оординаторных нейродинамических нарушений. В этом шношении показательно, что М. И. Холодеико (1968) в предлагаемой им классификации неврозов объединяет ночной энурез, тик, заикание и профессиональные су дороги в единую группу, которую он характеризует как « д иокин е тич ее ки - ди скоор дин а торны й син дро м, а зв ив а ю щийся по типу так.называемого двигательного невроза или по органо-функциональному типу».

Выводы 1. По ходу дыхательной, пищеварительной и выдели тельных трубок, главным образом в их терминальных отделах, имеются ин-нерваторные области, характери зующиеся определенным физиологическим своеобразием, заключающемся в сложности межцентральных нервных соотношений и в тесном взаимопереплетении произволь ных и непроизвольных иннерваторных механизмов.

2. Поражения указанных иннерваторных областей дают особую группу локальных нейродинамических на рушений, объединяемых:

а) наличием элемента спазматичности;

б) тем, что имеющиеся расстройства разыгрываются как бы нэ стыке, а вернее, на перекрытии, переслоении произ вольной и непроизвольной иннервации;

в) общностью патогенеза, заключающегося в нарушении межцент ральных соотношений, вследствие чего характеризуемые высокой степенью автоматичности низшие нервные центры выскальзывают из-под влияния коры головного мозга, обеспечивающей целостность « адекватность сложных координированных актов;

г) большой эффек тивностью от лечения хлорэтиловыми блокадами.

ЛИТЕРАТУРА Б о г о л е о в. ·, о н ц о ва Н. И. Журн. невропатол. и психиатр., 1968, 12, 1753.

Воронов А. С. Клинические лекции по терапии. Часть II. Рос тов-на-Дону, 1945.

Павлов И. П. Полне собрание сочинений. М., 1952, т. V, стр. 230, 232.

Холоденко М. И. В сб.: Вопросы психотерапии в общей меди цине и психоневрологии. Харьков, 1968, 204.

ОГЛАВЛЕНИЕ Введение Гл а в а I. Об особенностях неврологического обследования больных с системными невротическими нарушениями.. Инверсия рефлексогенной зоны ахиллова рефлекса Гл а в а II. Неврологическая диагностика и патогенез ноч ного недержания мочи. I. Неврологическая симптоматика при ночном недержа нии мочи II. Клинический анализ. Патогенез Гл а в а III. Хлорэтиловая блокада как патогенетический метод лечения ночного недержания мочи.... 6 Глава IV. Сексопатологические нарушения, в клинической картине которых доминирует преждевременная эякуляция A. Преждевременная эякуляция как изолированный симп том. Семиологическая характеристика различных ва риантов преждевременной эякуляции. Терминология Б. Преждевременная эякуляция как компонент в синд роме сексопатологического нарушения... 9 B. Общий взгляд на изучаемый феномен. Основной пара докс преждевременной эякуляции.... Г. Лечение сексопатологических синдромов, в клиниче ской картине которых доминирует преждевременная эякуляция Гл а в а V. Другие синдромы, при которых показано приме нение блокад.......... ВАСИЛЬЧЕНКО ГЕОРГИЯ СТЕПАНОВИЧ О некоторых системных неврозах и их патогенетическом лечении Редактор М. М. Файнгольд Техн. редактор В. И. Табенская Корректор О..4. Ласой Сдано в набор 16/V 1969 г. Подписано к печати 4/XI,1969 г.

Формат бумаги 84108'/32- Печ. л. 5,75 (условных 9,68 л.). 10,90 уч.-изд. л.

Бум. тип. № 2 Тираж 10.000 экз. МБ— Издательство «Медицина». Москва, Петроверигский пер., 6' Заказ 1432 г. Калинин. Областная типография Цена 55 коп.

Pages:     | 1 | 2 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.