WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

О НЕКОТОРЫХ СИСТЕМНЫХ НЕВРОЗАХ И ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ Г. С. ВАСИЛЬЧЕНКО Издательство «Медицина» Москва — 1969 УДК 616.85-031.84 РЕФЕРАТ В книге рассматриваются вопросы неврологи ческой

диагностики и патогенеза таких рас стройств, как ночное недержание мочи, ускорен ное семяизвержение, спазм пищевода. При рас смотрении различных методов патогенетического лечения дается обоснование применяемых при терапии указанных расстройств блокад хлори стым этилом.

Книга рассчитана на широкий круг невропато логов, психиатров, педиатров и сексопатологов.

5—3—12 134—1969 ВВЕДЕНИЕ Данную работу вполне можно было озаглавить «О пасынках медицины». Большинство расстройств, ко торые рассмотрены в этой книге, либо классифицирует ся с очень большим трудом, весьма условно и с массой оговорок, либо совсем не укладывается в диагностиче ские рамки существующих классификаций болезней че ловека. Достаточно сказать, что даже «очное недержа ние мочи, несмотря на частоту этого страдания и его феноменологическую четкость, в существующей «Но менклатуре болезней» (четвертое издание, 1952) даже не упоминается. Это объясняется тем, что до сих пор нет единого мнения в вопросе, является ли энурез само стоятельным заболеванием или всего лишь симптомом какого-то заболевания, вторичным его проявлением.

Сказанное о ночном недержании мочи в значительной мере относится и к другим расстройствам, таким, как преждевременное семяизвержение, спазм пищевода, навязчивая икота и некоторые формы иннерваторных расстройств дыхания.

Изложению фактического материала автор считает необходимым предпослать перечисление некоторых ха рактерных черт, общих для всего ряда рассматриваемых нарушений. Это: преходящий характер расстройств при парциальности и однообразии, даже монотонности на блюдающихся системных нарушений, полная сохран ность критического отношения больных к имеющимся расстройствам на всех стадиях заболевания, независимо от их глубины, а также высокая терапевтическая эф фективность патогенетического лечения.

Глава I ОБ ОСОБЕННОСТЯХ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С СИСТЕМНЫМИ НЕВРОТИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ О. В. Кербиков (1963) рассматривает группу невро зов как широкую полосу разнообразных по своим кли ническим проявлениям нарушений, одним из своих крыльев через транзиторные формы невротического раз вития, невротического характера и далее психопатиче ского развития и психопатизации личности, входящих в круг повседневных забот психиатра (Н. Д. Лакосина, 1963, 1968;

Н. И. Фелинская, 1963, 1968). Если придер живаться этой точки зрения, невольно возникает во прос: как ведет себя другое крыло, в котором группиру ются расстройства, наименее затрагивающие ядро лич ности и которые выделяются В. Н. Мясищевым и И. М. Аптером в группу системных неврозов'. Не обра зуется ли на этом втором крыле узел, где сгущаются другого рода «пограничные» проблемы? Как будет пока зано ниже, такие проблемы существуют, и наиболее на сущной из них является проблема методики неврологиче ского обследования.

Едва ли существует другая медицинская специаль ность, которая могла бы соперничать с невропатологией по числу описанных специальных симлтомов. При всем этом врач-невропатолог даже в условиях стационара ни когда не станет исследовать те полторы—две сотни сим птомов, которые хорошо ему известны и прочно укоре нились в практике неврологического обследования. Элек тиюно'сть обследования вполне закономер'на, и можно «...эти формы правильно назвать системными неврозами в от личие от общих неврозов потому, что здесь, во-первых, нарушается анатомо-физиологическая система, периферический конец которой находится во внутреннем органе, центральный конец — в коре го ловного мозга;

во-вторых, нарушаются нормальные психофизиологи ческие соотношения, которые связывают психическую деятельность с деятельностью органа, и, в-третьих, нарушение это связано с пере напряжением и патогенными условиями, свойственными общим нев розам» (В. Н. Мясищев, 1960).

согласиться с тем, что не очень рентабельно обследовать в'сю болевую симптоматику с акцентом на пояснично крестдО'ВОМ отделе у пациента, жалующегося на явле ния, характерные для писчего спазма.

Одной из особенностей рассматриваемых в данной работе неврозов является то, что определенная часть их сочетает признаки, характерные для неврозов, с при знаками, которые принято считать характерными только для так называемых органических заболеваний. Практи ческий вывод из этого — подходить к объективному об следованию подобных больных с той же серьезностью, что и при обследовании «органических» больных, не устанно оттачивая и совершенствуя технику выявления 'симптомов и прежде всего — в сторону ее сенсибилизи рования. Так, при обследовании анизокории следует учи тывать, что если одни виды анизокории выявляются бо лее четко на фоне сужения зрачков, то другие, в основе которых лежит парасимпатикотонический сдвиг — на фоне расширения зрачков. Поэтому нужно обследовать больных не только лицом к источнику света, как это об щепринято, но и ставя их спиной к нему.

При исследовании патологических пирамидных симп томов полезно пользоваться механизмом итерации: если при однократном штриховом раздражении получается не очень четкая картина, то быстрое, следующее с очень короткими интервалами дву-троекратное штриховое раздражение часто четко показывает, что вслед за ха рактерной для симптома Бабинского «немой» паузой следует классическое тыльное разгибание пальцев с ха рактерным веерообразным их расхождением.

Помимо всего сказанного, есть один феномен, имею щий особое клин'ико-дишостичеекое значение, и рассмот рение которого ввиду скудости и крайней противоречи вости литературных данных выделяется.в самостоятель ный раздел. Это — инверсия рефлексогенной зоны ахил лова рефлекса.

ИНВЕРСИЯ РЕФЛЕКСОГЕННОЙ ЗОНЫ АХИЛЛОВА РЕФЛЕКСА При исследовании сухожильных рефлексов с нижних конечностей можно отметить своеобразный клинический феномен, выражающийся в том, что характерное для ахиллова рефлекса толчкообразное подошвенное сгиба ние стопы получается при перкуссии пе ре дне й по верхност и г олени (рис. 1). Этот феномен, чаще все го наблюдающийся при поражении пирамидного пути, отмечается параллельно с повышением ахиллова реф Рис. 1. Вызывание ахиллова рефлекса с передней поверхности голени.

зоны последнего по задней поверхности голени. Поэтому он был расценен нами как инверсия рефлексогенной зо ны ахиллова рефлекса на переднюю поверхность голе ни (Г. С. Васильченко, 1950) и в медицинской докумен тации фиксировался сокращенно — ИРЗ. При незначи тельных поражениях феномен получается только с ди стальных отделов голени, при более глубоких пораже ниях как с дистальных, так и с проксимальных, причем чем глубже поражение, тем проксимальнее распростра няется верхняя граница, переходя иногда и на переднюю поверхность бедра.

6.

Первое литературное упоминание об этом феномене встречается в монографии Gowers «Диагностика спи нальных заболеваний», вышедшей в 1880 г. Ровно через 30 лет после опубликования этой книги Tromner (1910) описал «новый мыщелковый рефлекс», заключающийся в получении характерного для ахиллова рефлекса по дошвенного сгибания стопы в ответ на удар молоточком по наружному мыщелку. Позднее появились описания ряда аналогичных феноменов, различающихся лишь точ ками их вызывания. Так, «новый антагонистический реф лекс» Piotrowski (1913) вызывается ударом по гл. tibialis anticus, «новый парадоксальный голеностоп ный рефлекс» Bing (1918) — с линии, соединяющей на ружный и внутренний мыщелки, крурофасциальный рефлекс Benedek (1923)— с дистального отдела мало берцовой кости и, наконец, «новый наружно-мыщелко вый рефлекс» Balduzzi (1925) повторяет рефлекс, опи санный Tromner. Круг замыкается, но нельзя не согла ситься с саркастическим замечанием Wartenberg (1945), что передняя поверхность голени столь велика, что на ней много еще осталось точек, не использованных для описания новых вариантов все того же рефлекторного феномена.

Пестроте и произвольности топографического распре деления точек вызывания всех этих феноменов не усту пают, к сожалению, пестрота и произвольность их кли нико-диагностической оценки. Так, например, Piot rowski и Bing считают описанные ими рефлексы пато гномонич'ными для пирамидного поражения и ставят их в один ряд с рефлексами Бабинского, Россолимо и их аналогами. Wartenberg, напротив, считает все упомяну тые феномены с подошвенным сгибанием стопы моди фикацией нормального ахиллова рефлекса и лишает их какого бы то ни было клинико-диагностического значе ния, оговариваясь лишь в одном пункте: их легче вы звать, если ахиллов рефлекс повышен. Walton и Paul (1903) получили подошвенное сгибание стопы с перед ней поверхности голени в 40% случаев у нормальных субъектов и в 71% пр-и функциональных расстройствах.

Siemionkin (1923) считал рефлекс Пиотровского при знаком экстрапирамидного поражения.

Чтобы в какой-то мере разобраться в этих противо речивых суждениях, нами совместно с доктором М. К. Си лоновой было предпринято специальное исследование двух групп обследуемых, всего 471 человек: первая груп па — 336 молодых людей в возрасте 18—19 лет, посту пающих в учебные заведения и проходящих в порядке контроля общее врачебное обследование по основным медицинским специальностям;

вторая — 135 больных стационара клиники нервных болезней Куйбышевского медицинского института.

Все обнаруженные у обследуемых инверсии рефлек согенных зон ахилловых рефлексов классифицированы по степени их выраженности в одну из следующих шести категорий.

Рис. 2. Графическая регистрация инверсий рефлексогенной зоны ахиллова рефлекса при различных степенях выра женности.

А — итеративная (ИРЗ-1);

Б — легкая (ИРЗ-2);

В — умеренная (ИРЗ-3);

Г — значительная (ИРЗ-4);

Д — тотальная (ИРЗ-5);

Е— резко выраженная (ИРЗ-6), ИРЗ-1 (итеративная) — рефлекс получается только с самого дистального отдела голени и только при сумми рованном раздражении путем нанесения молоточком се рии ударов, следующих с короткими (несколько короче секунды) интервалами (рис. 2, А).

ИРЗ-2 (легкая) —· рефлекс также получается толь ко с самого дистального отдела голени, но без итера ции, при одиночном ударе молоточком (рис. 2, Б).

ИРЗ-3 (умеренно выраженная) — рефлекс-вызывает ся одиночным ударом в пределах дистальной трети го :

лени. Здесь, как и пр<и последующих степенях выражен ности ИРЗ, во избежание итерации интервалы между отдельными ударами выдерживались- в. пределах - 3— секунд (рис. 2, S). - • ' [ • ' ' ' - " •. ' • • ' - " •"-."" ИРЗ-4 (значительная) — рефлекс вызывается в пре делах дистальной половины голени (рис. 2, Г).

ИРЗ-5 (тотальная) -— рефлекс вызывается в преде лах всей передней поверхности голени (рис. 2, Д).

ИРЗ-6 (резко выраженная) — рефлекс вызывается с любой точки голени и с дистальных отделов бедра (рис. 2, ).

В первой группе инверсии рефлексогенных зон ахил ловых рефлексов выявлены у 75 человек. У одного из Рис. 3. Частота различных степеней ИРЗ у «здоровых» обсле дованных и у больных, страдающих неврозами и «органиче скими» процессами.

/ — первая степень ИРЗ;

// — вторая степень ИРЗ;

/// — третья степень ИРЗ;

/V — четвертая степень ИРЗ..

них имелось органическое заболевание нервной систе мы (остаточные явления после закрытой травмы черепа с трещинами основания) и у 15 (4,5% по отношению к общему числу обследованных)—признаки функциональ но-невротических расстройств. Остальные 59 человек (18% от общего числа обследованных) были практиче ски здоровы, поскольку у них при амбулаторном обсле довании не удалось установить данные, соответствую щие какому-либо четкому неврологическому синдрому.

Соотношение частоты наличия ИРЗ у «здоровых» и у больных, страдающих невротическими и органически ми процессами при различных степенях выраженности ИРЗ, в первой группе обследованных представлено (в абсолютных цифрах) на следующей диаграмме (рис. 3).

Как явствует из диаграммы, у так называемых здо ровых обследованных отмечены лишь итеративная, лег кая и умеренная степени ИРЗ с выраженным преобла данием легкой степени. У обследованных с установлен ными нарушениями функционально-невротического ха рактера выявляется четкое преобладание ИРЗ третьей степени и лишь в единичных случаях ИРЗ-1 и ИРЗ-2, хотя и здесь, как и у «практически здоровых», не отме чается ни одного случая, выходящего за пределы ИРЗ-3. И, наконец, единственный случай «амбулаторной органики» характеризовался наличием значительной ин версии, классифицируемой как ИРЗ-4.

К этому следует добавить, что подавляющее число ИРЗ в первой группе обследованных было симметрич ным. Асимметрии отмечены только у 2 человек (резко выраженная при наличии резидуальной органической патологии и умеренная у одного из обследованных с установленными невротическими нарушениями). Од носторонних ИРЗ в этой группе не отме (ч е н о.

При исследовании инверсий рефлексогенной зоны ахиллова рефлекса у 135 больных, находившихся в нев рологическом стационаре, феномен был обнаружен у 51 больного, из них у 37 выявлена заинтересованность пирамидной системы, у 10 — синдром пояснично-крест цовых болей (начальные стадии радикулитов и фунику литов). Наблюдения за остальными 4 больными приво дятся ниже.

1. Больной П., 28 лет, переведен из хирургического стационара с остаточными явлениями после ожогов III степени 75% поверхности тела. Став за время хирургического лечения наркоманом, очень тя жело переносил период морфинной абстиненции. Имелись расстрой ства сна и явления общей невротизации.

В момент поступления (24/XI 1948 г.) отмечались явления рез чайшего гипергидроза, вегетативной неуравновешенности (пульс ле жа 64—68, стоя 100—104). Диффузная гиперрефлексия — повышены как сухожильные и надкостничные, так и кожные рефлексы. Реф лексогенные зоны биципитальных рефлексов сливаются с зонами сти лорадиальных. Рефлексогенные зоны коленных рефлексов расшире ны как на бедра, так и на голени. ИРЗ ахилловых рефлексов от ли нии голеностопных сочленений до середины голеней. Рефлекторных асимметрий и патологических рефлексов не выявлено.

К моменту выписки (17/1 1949 г.) сухожильные и надкостничные зефлексы с верхних конечностей равномерные с умеренным расши рением рефлексогенных зон (между дистальной границей рефлексо генной зоны биципитального и проксимальной границей стилорадиаль, ного рефлексов лежит «немая» зона, с которой не получается ни тот, ни другой рефлекс). Коленные рефлексы повышены с симметрич ным расширение?,' рефлексогенных зон на бедра на ширину 2 паль цев. ИРЗ итеративного типа, получаемая только с самых дноталь ных участков болыиеберцсвой кости.

2. Больной Пр., 32 лет. Диагноз: невралгия правого тройничного герва с частыми приступами. Вторичная общая иевротизация. Диф фузная симметричная гиперрефлексия всех кожных, сухожильных и надкостничных рефлексов..

Слияние на предплечьях реф лексогенных зон бищшиталь ных к стилорадиальных рефлек сов, расширение рефлексоген ных зон коленных рефлексов в обе стороны, легкая двухсто ронняя ИРЗ ахилловых реф лексов (обследован однократ но). Исследование подошвен ных рефлексов вызвало болез ненную реакцию, перешедшую в очередной приступ мучитель ной тригеминальной невралгии.

Оба наблюдения по кар тине рефлекторных изме нений чрезвычайно сход ны между собой. Они ха рактеризуются крайней даиффузностью, полным от сутствием локальности, гем, что сухожильная и надкостничная гиперре флексии возникают на фо не повышения, а не уга сания кожных рефлексов, Рис. 4. Деформация стопы вслед а также полным отсутст ствие формирующейся сгибатель вием пирамидных знаков ной контрактуры у больного К.

и наличием выражен ной общей невротиза ции. Это — гиперрефлексии функционального происхож дения, и ИРЗ в этих случаях родственны инверсиям, от меченным у 15 обследованных в первой группе.

3. Больной К., 1 года 6 месяцев. При обследовании больного, перенесшего поЛиомиелит 3 месяца назад, выявлено, что процесс оставил интактной иннервацию левой ноги, где мышечная сила и рефлексы отклонений от нормы не представляют, и поразил главным образом проксимальные группы мышц правой ноги. Деформация но типу «конской стопы» вследствие формирующейся сгибательиой кон трактуры правой стопы е активной флексией пальцев, особенно большого (рис. 4). Произвольное тыльное разгибание стопы почти не удается из-за глубокого периферического пареза разгибательной группы мышц. Коленный рефлекс справа не вызывался, ахиллов по вышен с расширением рефлексогенной зоны до середины голени по задней ее поверхности и ИРЗ в пределах дистальной половины голени.

Наличие ИРЗ ахиллова рефлекса является в данном случае, по-видимому, результатом патологического пе рераспределения активного мышечного тонуса, т. е. фе номеном чисто периферическим или во всяком случае экстраспишльным.

4. Больной К., 9 лет. Диагноз: первичная прогрессивная мышеч ная атрофия. На фоне диффузного снижения сухожильных и над костничных рефлексов с верхних конечностей, так же как брюшных и коленных, выделялась двусторонняя симметричная ИРЗ ахилло вых рефлексов в пределах дистальных половин голеней. Икронож ные мышцы гипертрофированы, их тонус не дает возможности рас ценить его как отклоняющийся в сторону повышения или пониже ния. Активная мышечная сила в разгибателях стоп умеренно сниже на, в стибателях—сохранена.

В этом случае, как и в предыдущем, ИРЗ ахилловых рефлексов также, видимо, обусловлена мышечными из менениями, а именно перераспределением соотношения массы мышц, берущих начало на передней и задней по верхности голени вследствие характерной для данного заболевания мышечной гипертрофии.

Для иллюстрации параллелизма между распростра ненностью границ инверсии рефлексогенных зон и выра женностью других симптомов, отражающих степень за интересованности пирамидной системы, приводим сле дующее наблюдение (из числа 37 больных с пирамидны ми нарушениями).

5. Больной О., 37 лет. Диагноз: клещевой энцефалит с прогреди ентным течением и участием пирамидных путей. Во время каникул находился в лесистой местности, где во второй половине августа 1948 г. среди полного здоровья внезапно почувствовал сильный озноб, температура поднялась до 39,5°, появилась мышечная слабость в верхних конечностях, 10/IX температура снизилась до нормы, 17/XI госпитализирован в клинику нервных болезней Куйбышевского меди цинского института.

Объективно в момент поступления: грубая атрофия мышц шеи, плечевого пояса и обеих верхних конечностей (выраженнее слева).

Лопатки отходят от грудной клетки, голова под влиянием силы тя жести наклонена вперед. Глубокий парез дистальных и полный пара лич проксимальных отделов левой руки. Умеренное снижение мы шечной силы в праЕ-ой руке (динамометрия кистей: справа 30, глс ва 4);

со стороны нижних конечностей снижения мышечной силы не выявлено (больной может стоять как на пятках, так и на носках).

Сухожильные и периостальные рефлексы с левой верхней конечно сти не вызывались, справа живые, с нижних конечностей повышен» бея убедительной неравномерности. Рефлексогенные зоны коленных рефлексов расширены с обеих сторон как на бедра, так и на голени.

С левой стороны при ударах молоточком по большеберцовой кости Рис. 5. Динамика ИРЗ и патологических пирамидных реф лексов у больного О.

от линии голеностопного сочленения до середины голени получалось подошвенное сгибание стопы (рис. 5). Кожные рефлексы вызыва лись. Патологических пирамидных симптомов не отмечалось.

За 2'/а месяца пребывания в стационаре, несмотря на энергичное лечение (троекратное переливание одногруппной крови, внутривен ные вливания салитропина, курс подкожных инъекций антиретикуляр ной сыворотки, стрихнина, тиамин-бромида, эзеринизация, УВЧ- и механотерапия), наблюдалось характерное для клещевого энцефа лита Куйбышевской области прогредиентное течение. Нарастание глубины поражения сопровождалось расширением ИРЗ.

24/XI. Появление ИРЗ ахиллова рефлекса справа л расшире ние ее границ слева на всю голень с переходом на дистальный отдел передней поверхности левого бедра.

29/XI. ИРЗ ахилловых рефлексов, как и в предыдущие дни, по лучалась с обеих сторон: слева при нанесении ударов по передней поверхности дистальной трети бедра и с любой точки кожной про екции большеберцовой кости, справа — в пределах дистальной трети передней поверхности голени. Появился четкий симптом Бабив ского слева.

7/XII. Отмечались диффузные фибриллярные и фасцикулярные подергивания в мышцах обеих верхних конечностей и плечевого поя са. Исчезли брюшные рефлексы. Регулярный симптом Бабинского слева. ИРЗ ахилловых рефлексов: справа — в пределах дисгалыюй трети голени, слева — со всей голени и с дистальной трети бедра.

13/ХП. Мышечная сила как в верхних, так и в нижних конечно стях прогрессивно снижалась. Динамометрия кистей: справа 24, слева 0. При просьбе встать на носки переносит тяжесть тела на правую ногу, едва поднявшись, тотчас же вынужден опуститься на всю ступню. Стоя на пятках, может оторвать от пола переднюю часть стопы только справа. Появился быстро истощающийся кло ноид левой стопы, к имеющемуся симптому Бабинского прибавился симптом Менделя—Бехтерева.

20/ХП. Динамометрия кистей: оправа 16, слева 0. Снижение су хожильных и 'надкостничных рефлексов на правой верхней конеч ности.

21/ХП. Переливание 200 мл однолруштной крови. Отмечался легкий непродолжительный озноб.

22/ХП. Фасцикулжрных подергиваний больше 'нет, слева лишь при механической провокации ударами молоточка появляются еди ничные фибриллярные подергивания. Динамометрический показа тель правой кисти увеличился до 20 (на 4). ИРЗ ахиллова рефлек са получалась только слева (в тех же пределах — вся голень и дисталыная треть бедра). Брюшные рефлексы по-лрежнему вызвать не удавалось. Патологические рефлексы не вызывались.

29/ХП. Субъективное самочувствие и неврологическая картина в течение всей недели стабильна. Сон регулярный. Динамометрия кистей: справа 20, слева 0. Патологических рефлексов нет. ИРЗ левого ахиллова рефлекса в тех же пределах.

4/1 1949 г. Динамометрия кистей: справа 16, слева 0. Появи лась ИРЗ ахиллова рефлекса оправа (до середины голени).

Перелито еще 200 мл одногруппной крови.

5/1. ИРЗ обоих ахилловых рефлексов до середины голеней. Ле вый подошвенный рефлекс снижен. Патологических рефлексов, как и прежде, нет.

6/1. ИРЗ ахиллова рефлекса только слева в пределах дистальной и.средней трети голени.

15/1. Динамометрия кистей: оправа 11, слева 0. Отвисание ле Еюй стопы при ходьбе. Тыльное разгибание левой стопы не удава лось даже в горизонтальном положении больного. Стойкий клонус левой стопы. ИРЗ ахиллова рефлекса слева в пределах всей голени и дистальной трети бедра. Снижение подошвенного рефлекса слева.

18/1. Переливание 200 мл одногруппной крови.

24/1. Динамометрия кистей: оправа 10, слева 0. Нев1рологическая картина стабильна.

i/ll. Субъективные проявления и объективно — неврологическая симптоматика стабильны.

Картина рефлекторных проявлений при заключительном обсле довании перед выпиской: верхние конечности — слева сухожильные ц надкостничные рефлексы не вызываются, справа резко снижены.

Нижние конечности: кошенные рефлексы позышены с расширением рефлексогенных зон как на голени, так и на бедра (без убедитель ной неравномерности), ахилловы повышены с ИРЗ слева в преде лах всей голени и дистальной трети бедра. Стойкий клонус левой стопы Брюшные.рефлексы не вызываются, подошвенный рефлекс слева снижен. Патологические рефлексы не вызывались.

Таким образом, в первом периоде наблюдения, когда имелось прогрессирующее нарастание пирамидных рас стройств, сначала расширилась проксимальная граница ИРЗ ахиллова рефлекса слева и появилась ИРЗ справа, затем стал вызываться симптом Бабинского, после чего угасли брюшные рефлексы и снизился левый подошвен ный и уже в процессе дальнейшего ухудшения выяви лись кжшоид и четкое снижение мышечной силы в ле вой ноге.

Напротив, в периоде стабилизации, вначале кратко временной, а потом, по-видимому, более стойкой, ИРЗ ахилловых рефлексов, хотя границы ее и сузились, стой ко держалась >и после исчезновения патологических реф лексов (Бабинского, Менделя—Бехтерева).

Характерно в этом отношении, что у 16 из 37 обследо ватаных, у которых ИРЗ были обусловлены органически ми поражениями пирамидной системы, имелись ИРЗ при отсутствии патологических симптомов Бабинского, Рос солимо я их аналогов (в начале, в конце либо в течение всего времени пребывания в стационаре).

Характерно также, что у этой группы обследуемых односторонняя ИРЗ отмечена у 17 больных и двусторон няя асимметричная — у 15 (т. е. суммарно на односто ронние и двусторонние асимметричные инверсии прихо дится 32 больных), 'Симметричные же ивверши отмече ны лишь у 5 больных.

Оценивая приведенные цифры об односторонности и асимметричности ИРЗ, следует проводить четкую грань между больными, обследованными однократно, и боль ными, за которыми велись наблюдения на протяжении определенного времени, в динамике. Так, у больного О.

(см. рис. 5) ИРЗ в разные дни могут быть односторон ними (обследования 17/XI, 22/ХП, 29/ХИ, 6/1, 15/1, 24/ и 1/П), двусторонними асимметричными (обследования 24/XI, 29/XI, 7/XII, 13/XII и 4/1) и, «наконец, двусторонни ми симметричными (обследование 5/1). Нетрудно, одна ко, отметить, что двусторонняя симметричная ИРЗ в данном случае наблюдалась лишь при одном обследо вании, в 'переходной фазе, отсутствуя как в предыду щие, так и в последующие дни.

В дополнение к предыдущему наблюдению с его чрез вычайно грубой симптоматикой и катастрофическим, несмотря на достигнутую стабилизацию, течением приво дим следующее наблюдение, которое характеризовалось чрезвычайно мягким течением основного заболевания.

6. Больной Л., 50 лет поступил в клинику 17/П 1949 г. для прове дения очередного курса лечения. Диагноз: двусторонний мигрирую щий тромбофлебит.

При первичном обследовании выявились, кроме анизокории, только двусторонняя асимметричная ИРЗ ахилловых рефлексов (справа — до середины голени, слава — по всей голени и в дис тальной трети бедра), а также очень легкий, быстро истощающийся клоноид левой стопы.

22/11 отмечается расширение проксимальной границы ИРЗ ахил лова рефлекса справа и появление двусторонних симптомов Ба бииского, Оппенгейма, Гордона и Россолимо.

С 25/11 симптомы Бабинского, Оппегагейма и Гордона ие вызы вались, а двусторонняя асимметричная ИРЗ ахилловых рефлексов (в тех же пределах, что и я день поступления) и левосторонний симптом Россолимо держались до дня выписки больного (2/IV 1949 г.).

Из анамнеза выявлено, что в 1921 г. больной перенес сыгшой тиф, протекавший очень тяжело, с осложнением.

В данном случае скудость [неврологической симптома тики вообще и пирамидной в частности позволяла объ яснить ИРЗ ахилловых рефлексов одним лишь наличи ем флебогенной ирритации дуги ахиллова рефлекса.

Однако появление через (несколько дней после начала активного лечения фазной реакции («а встречу организ ма с терапевтическим фактором), сопровождающейся выявлением патологических рефлексов, заставило обра тить внимание на перенесенвную в прошлом тяжелую форму сыпного тифа и трактовать появление патологи ческих рефлексов и наличие ИРЗ как признаки функцио нальной «ревалидации» симптомов остаточных явле ний перенесенного в прошлом сыпнотифозного энцефа лита.

Итак, при исследовании у 51 из 135 больных, нахо дившихся в неврологическом стационаре, ИРЗ ахиллова рефлекса наблюдалась:

1G 1. При органических процессах с поражением пира мидной системы — у 37 больных.

2. В иргритативной стадии синдрома пояонично-жрест цовых болей — у 10 больных.

3. При общеневротических состояниях —• у 2 боль ных.

4. При изменениях в соотношении мышечных масс сгибателей и разгибателей стоп — у 2 больных.

Из этого следует, что фаномен не является патогномо нИ'Чным ни для какой-либо топической локализации, ни для какого-либо 'Определенного заболевания. Совершен но очевидно также, что в формировании феномена участ вует сложная констелляция ряда факторов, из которых на нашем материале выявили себя четыре названных выше.

Для уяснения механизма -рассматриваемого феномена следует взглянуть на него с точки зрения латофизмо лолической и биологической..Как показал в своей моно графии о сухожильных (рефлексах у человека В. А. Лих тенштейн (1968), взгляд Hoffmann (1924, 1934) о «собственных рефлексах» как узко ограниченных реак циях, основывающихся на рефлексах, начало и конец ко торых лежат в одной и той же мышце, является грубо упрощенным и что в нервной системе с ее изуми тельным -богатством 'связей и высоким взаимодействием частей не может быть разориашных, разобщенных актов, не 'Связанных с общей рефлекторной деятельностью.

Еще в 1893 г. Sternberg высказывает мнение, что при ударе по сухожилию сотрясение 'Передается через кость на все мышцы, -окружающие данный сустав. Мысль В. М. Бехтерева, что при вызывании сухожильного реф лекса происходит сокращение и антагонистов (1903), находит в дальнейшем подтверждение в ряде электро миогра.фических исследований: Lewy (1921, 1923), Wachholder, Altenburger (1924), Foerster, Altenburger (1933), И. А. Пеймера и П. Д. Перли (1950). Токи дейст вия в антагонистах регистрировались и в нормальных условиях, но особенно часто — при пирамидной патоло гии.

Исходя из своих экспериментов на собаках по изу чению взаимодействия рефлексогенных зон, И. Я. Чу раев (1934) приходит « выводу, что удар молоточком вызывает !к деятельности целый ряд рефлексов, из взаи модействия которых и получается основное, результи 2 Г. с. Васильченко '' рующее движение. Как считает М. И. Аствацатуров (1939), раздражение с периферии всегда иррадиирует в пределах ряда сегментов, но в нормальных условиях торможение со стороны коры допускает только ограни ченную ответную реакцию. При поражении же 'пирамид ного пучка, когда торможение коры снимается, высту пают более широкие иррадиации. В. А. Лихтенштейн (1968), резюмируя свои исследования по изучению пи рамидной патологии, называет в качестве самых харак терных глобальных особенностей поражения пирамидной иннервации универсальный тонический фон и высокую рефлекторную возбудимость. А. О. Долин и А. П. Зель гей-м (1936), обнаружившие у обезьян 'наклонность су хожильных рефлексов к «генерализации и обширной ир радиации», расценивают ее как видовую особенность.

Н. В. Зимкин (1946), Н. В. Зимкин, А. М. Зимкина и А. А. Михельсан (1946—1947), изучая вариации колен ного рефлекса в аспекте эволюции и диссолюции, де монстрируют высокую изменчивость коленного рефлек са в зависимости от функционального состояния нервной системы;

при функциональных заболеваниях изменяют ся границы рефлексогенных зон, отмечается генерали зация как IB афферентной, так и в эфферентной сфере, изменяется латентный период, возрастает тонический компонент и т. п. Что сухожильные рефлексы не могут быть сведены только к собственным рефлексам мышцы, подтверждается данными Ю. А. Терехова (1956, 1957) и Ю. М. Уфлянда (1965), демонстрирующими роль потока импульсов как от рецепторов связочного и -суставного аппаратов, так и от кожных рецепторов.

На протяжении последнего двадцатилетия активно изучались механизмы нисходящих влияний ретикулярной формации и их участие в регулировке тонуса и реф лексах "поддержания позы: Magoiin, Rhines (1946), Granit, Kaada (1952) и др. Так, Eldred, Granit, Merton (1953) показали, что ретикулярная формация влияет на мышечный тонус как непосредственно, путем прямого воздействия на мотонейроны, так и косвенно — изменяя возбудимость проприоцепторо'В.

Таким образом, классическое представление о линей ной разомкнутой дуге рефлекса, которая начинается ре цептором и кончается эффектором, является крайне упрощенным, и имеющиеся факты о биологической регу ляции по принципу обратной связи приводят к необходи мости принятия модели рефлекторного кольца, обеспе чивающего беспрерывный поток корригирующей инфор мации о результатах происходящего действия (П. К. Анохин, 1935, 1940, 1968;

Н. А. Бернштейн, 1937, 1947, 1962;

Н. И. Гращенков, Л. П. Латаш и И. М. Фей ген'берг, 1962, и др.).

Что же касается биологического значения сухожиль ных рефлексов вообще и ахиллова рефлекса в частности, то, как справедливо замечает В. А. Лихтенштейн (1968).

при наследовании рефлексов, «получая то или иное дви жение, невролог обычно не задумывается над тем, какую биологическую функцию он в действительности исследу ет». Между тем голень и стола играют особую роль в локомоции человека. М. И. Асшацатуров, истолковывая в эволюционном аспекте изменения сухожильных реф лексов и связанных с ними «пирамидных» клинических феноменов (1918, 1922, 1938), подчеркивает, что наибо лее выраженные рефлексы соответствуют именно тем мышечным группам, которые выполняют основные био логические функции. На руках это флексоры (функция хватания), а на ногах — экстензоры (функция стояния).

Следует специально выделить ту особую роль, кото рую в локомоции человека приобретают голень и стона.

Прежде всего в процессе эволюционного развития у че ловека в связи с переходом к прямохождению проис ходят значительные перераспределения в расположении мышечных масс по длине конечностей. Эти изменения можно квалифицировать как дистализацию, т. е. уве личение мышечных масс в дистальных отделах конечно стей. Указанная закономерность наглядно иллюстри руется приводимой фотографией (рис. 6), позволяющей сопоставить относительные сечения мышечных масс че ловека и лошади в трех отделах: дистальном — »а го лени, среднем —• на бедре и проксимальном — в ягодич ной области. Сопоставление соответствующих сечений (сплошные поперечные стрелки) показывает, что уве личение мышечных масс в дистальных отделах при пря мохождекии «ошт не только относительный, «о и абсо лютный характер: максимальный поперечник голени у человека превышает максимальный поперечник голени Даже такого массивного животного, как лошадь.

Другим внешним выражением эволюции локомотор ного аппарата человека, связанным с переходом к пря мокождению, является значительное развитие мышечных 2* Рис. 6. Дистализация мышечных масс у человека (см. текст).

масс сгибателей стопы с резким их преобладанием.над массой разгибателей. На Другой фотографии (рис. 7) запечатлен поднимающийся по лестнице мальчик в тот момент, когда вес его тела лежит всей тяже стью на мышцах левой ноги, обеспечивающих подошвенное сгибание топы. Мышцы же, обес ечивающие эту функцию, о-первых, составляют сновную массу мышц го ени, а во-вторых, эти же шшцы являются испол ительным аппаратом хиллова рефлекса. Вы казанные положения под верждаются и тем фак ом, что именно ахиллово ухожилие является са шм массивным из су ожилий человеческого ела.

Особая роль мышц го ени в локомоции чело ека как прямоходящего ущества, а вместе с тем роль обслуживающего Рис. 7. Функциональная значи ти мышцы иннерватор мость дистализации: у мальчика, ого аппарата усиливает поднимающегося по лестнице, вес я также изменением рас всего тела ложится на мышцы, положения центра тяже- обеспечивающие подошвенное сгибание стопы.

сти. По сравнению с чет ероногими центр тяже сти человека характеризуется: а) относительно более вы соким расположением;

б) проекцией на значительно меньшую площадь опоры, которая, будучи весьма огра ничена при стоянии, еще значительнее сокращается при ходьбе в течение всей фазы переноса «маховой» ноги.

На фотографии (рис. 7) фигура мальчика, поднимающе гося по лестнице, с опорой на узкую полоску носка, с руками, отведенными от туловища, легким наклоном корпуса вперед и четко прорисовывающимся рельефом икроножной мышцы, как бы срывает покров с кажущей ся легкости функций поддержания равновесия при стоя нии и ходьбе и представляет глазу наблюдателя в обна женном виде обычно маскируемую трудность одного из совершеннейших локомоторных актов человека.

. Если в свете отмеченных положений (и прежде всего положения о параллелизме колебаний мышечного тону са и сухожильно-надкостничных рефлексов) обратиться к раздельному рассмотрению сановных.патогенных фак торов, выявленных обследованием больных, находящих ся в неврологическом стационаре, то можно отметить, что одни из этих факторов, в норме снижая мышечный тонус, повышают его при выпадении (первый разряд влияний), другие же, -не выраженные в норме, усилива ют его (второй разряд влияний). Наконец, третьи мо гут действовать амбивалентно (третий разряд влияний), но чаще вследствие резкого преобладания массы мышц сгибателей стопы над массой мышц разгибателей тонус сгибателей стопы повышается больше, чем тонус разги бателей. И даже при обратных состояниях, т. е. при по нижении тонуса, конечный 'результат, хотя это и пара доксально, может быть тот же. В самом деле, если патогенный фактор вызывает парциальное снижение то нуса, т. е. дает определенный минус-эффект, то вследст вие все того же резкого преобладания массы сгибателей стопы над разгибателями весьма ограниченные резерв ные возможности этих последних исчерпываются прежде, чем несравнимо более богатые резервные 'возможности сгибателей стопы. В конечном счете результирующая опять изменит соотношение активного тонуса сгибателей и разгибателей стопы в пользу сгибательнои группы.

К первому разряду мы относим только один фактор — поражение пирамидной системы. Если в норме пира мидная система демпферирует мышечный тонус и су хожильно-надкостничные рефлексы, то при явлениях пи рамидного выпадения мышечный тонус, а с ним и сухо жильно-надкостничные рефлексы повышаются.

Ко второму разряду можно отнести факторы болевой ирритации в соответствующих сегментарных зонах ('как это отмечается в начальных стадиях синдрома поясн.ич но-крестцовых болей), а также фактор обшей невроги зации. Очевидно, что если нормальный мышечный тонус поддерживается с периферии постоянным притоком аф ферентных импульсов, то болевая ирритация соответст вующих сегментарных зон, усиливая приток этик аф фереитных импульсов, при соответствующих условиях может усилить мышечный тонус, >а с ним и сухожиль «о-иадкаотничные рефлексы (как это наблюдалось у наших обследованных). Механизм повышения тонуса и рефлексов при общеневротических состояниях может быть объяснен как наступающими при этом динамиче оким'И изменениями в мозаике различных отделов ко ры и подкорковых центров головного мозга, так и про являющимися при этих состояниях гуморальными и ве гетативными сдвигами (Л. Г. Фидельгольц, 1945).

В третий разряд —.амбивалентных факторов, следу ет отвести патологические изменения в соотношении мышечных масс сгибателей и разгибателей, а та'кже из менения в соотношении их активного тонуса, о чем упо миналось выше (лаблюдеиия 3 и 4).

Рассмотренные факторы как в отдельности, так и в совокупности (ибо трудно, иапример, представить себе изолированное действие локального ирритативно-боле вого фактора, которое не дало бы большей или меньшей общей невротизации) изменяют состояние мышечного тонуса в сторону его повышения. Физиологической осно вой большинства рассмотренных состояний является по нижение порога для тоногенных импульсов. Поскольку мышечный тонус есть явление рефлекторное и поддер живается постоянным притоком афферентных импульсов с периферии, всякое усиление этого притока должно вы звать еще большее усиление мышечного тонуса. Когда исследователь наносит молоточком удар по передней по верхности голени и получает в ответ толчкообразное по дошвенное сгибание стопы, единственно возможным объяснением этого феномена является то, что удар вызвал дополнительный поток афферентных импульсов, этот поток вследствие наличия низких тоногенных поро гов породил патологически акцентуированное усиление мышечного тонуса, которое вследствие резкого преобла дания мышечной массы сгибателей и привело к подо швенному сгибанию стопы.

Параллельность в повышении как сухожильных, так и надкостничных рефлексов, а также наличие явлений слияния (конвергенции) рефлексогенных зон сухожиль ных и надкостничных рефлексов заставляет утвердиться в том, что состояние как сухожильных, так и надкостнич ных рефлексов определяется одними и теми же констел лятивными факторами, принципиальной разницы между теми другими, п-о-таидимому, нет,,и феномен подошвен ного сгибания стопы следует расценивать.как инверсию рефлексогенной зоны ахиллова рефлекса на переднюю поверхность голени.

По сравнению с обычными методами исследования и оценки ажвлловык рефлекшв феномен ИРЗ отличается большей «категоричностью». При определении рефлек сов эпитетами «живой», «оживленный», «повышенный», «высокий» объективных критериев, позволяющих четко разграничить, например, «живой» рефлекс от «повышен ного» нет;

определение границы категории крайне субъ ективно (И зависит прежде всего от индивидуальности, а зачастую и просто от настроения исследующего.

В противоположность этому ИРЗ ахиллова рефлекса ли бо вызывается, либо отсутствует. При наличии ИРЗ вследствие пропорциональности ширины рефлексогенной зоны глубине поражения возможна и количественная оценка инверсии по проксимальной границе ее распро странения. Возможность использования геометрической проекции по длине голени позволяет придать системе оценки еще большую объективность в соединении с лег кой, наглядной и четкой графической регистрацией.

Уменьшается ли клинико-диагностическое значение ИРЗ от того, что феномен встречается при столь широ ком спектре патологических (изменений: от болевой ирри тации до органического поражения пирамидной системы?

В данном случае уместно провести сопоставление с паль це-носовой и калено-пяточной пробами, которые также оказываются положительными при ряде самых разнооб разных нарушений: мозжечковых, вестибулярных, пира мидных, [нарушениях проприоцептивной чувствитель ности, чисто периферических двигательных нарушениях, а также при некоторых неврозах. Трудно сказать, сле дует ли огорчаться, что эти диагностические пробы не пато'гномоничны для какого-либо одного типа рас стройств, или, напротив, радоваться их универсальности.

В отношении ИРЗ уместно принять ту же линию поведе ния, которая установилась в отношении пальцедоосовой и колено-пяточной проб, а именно: на первой стадии об следования пользоваться диагностическим приемом как чувствительным индикатором очень широкого диапазона, чутко реагирующим на малейшее неблагополучие ОД НОЙ из систем, а затем, как при опоре на другие сопутст вующие симптомы, так и «а характерные черты самого симптома, добиваться дальнейшей дифференцировки, соотнося симптом с поражением определенной системы.

Если эта дальнейшая дифференцировка в примере паль це-носовой и колено-пяточной проб опирается главным образом на наличие или отсутствие интенционного тре мора, на направление, характер и динамику промахива ний при 'проведении повторных троб,.а также 'конфронта цию с данными обследования проприоцепции, мозжечко вых, вестибулярных и других подобных симптомов, то дальнейшая диффереицировка ИРЗ получает достаточ ную опору на степень ее выраженности, одно- или дву сторонность (в последнем случае — симметричность или асимметричность), а также конфронтацию с состоянием других сухожильно-надкостничных и в обязательном по рядке кожных рефлексов.

Выводы 1. Описанные в разное время «новый мыщелковый рефлекс» Тремиера, «новый антагонистичный рефлекс с m. tibialis anticus» Пиотровского, «новый парадоксаль ный голено-стопный рефлекс» Бинга, «крурофасциаль ный рефлекс» Бенедека и «новый наружно-мыщел«о вый рефлекс» Бальдуцци не являются самостоятельны ми феноменами, а представляют в большинстве случаев распространение расширенной рефлексогенной зоны па тологически повышенного ахиллова рефлекса на перед нюю поверхность голени.

2. Указанные Тремнером, Пиотровским, Бингом, Бе недеком и Бальдуцци точки не являются единственно возможными для вызывания подошвенного сгибания сто пы, ибо в выраженных случаях феномен получается с любой точки на передней поверхности голени. В менее выраженных случаях феномен получается только с ди стальных отделов голени. Степень [распространенности инвертированной рефлексогенной зоны пропорциональна глубине поражения.

*3. Инверсия 'рефлексогенной зоны (ИРЗ) ахиллова рефлекса не является патогномоничной ни для опреде ленной локализации, ни для определенного заболевания и может встречаться: а) при пирамидных поражениях;

б) пр,и ирритативно-болевых процессах в соответствую щих сегментарных зонах;

в) ири процессах, изменяю щих соотношение активного мышечного тонуса между разгибателями и сгибателями стопы в сторону резкого преобладания сгибательной группы;

г) при неврозах.

Легкие степени ИРЗ ахилловых рефлексов примерно в 18% случаев могут встречаться у лиц, не предъявляющих неврологических жалоб и без обнаруживаемой при бег лом амбулаторном обследовании патологии.

4. Для ИРЗ, обусловленных поражением пирамидной системы, характерны преобладание глубоких степеней, с распространением верхней границы до проксимальных отделов голени, в ряде случаев даже «а бедро, и односто ронность ИРЗ или четкая ее асимметрия.

5. Для ИРЗ, обусловленных поражением мышц, харак терно наличие констатируемых простым осмотром гру бых изменений соотношения мышечных масс или тонуса мышц, сгибающих и разгибающих столу.

6. ИРЗ при общеневротических состояниях: а) сопро вождаются повышением других сухожильных и надкост ничных рефлексов (в том числе и с верхних конеч ностей);

б) почти всегда двусторонни и симметричны;

в) вдут на фоне повышения, а не понижения кожных рефлексов;

г) характеризуются преобладанием легких степеней инверсии.

7. ИРЗ пирамидного -характера по сравнению с пато логическими рефлексами сгибательного и разгибатель ного типа (симптомы Бабинского, Россолимо и др.) появляются в более ранних стадиях и держатся более стойко.

ЛИТЕРАТУРА Анохин П. К. Проблема центра и периферии в физиологии нерв ной деятельности. Горький, 1935.

Анохин П. К. Невролатол. я психиатр., 1940, 6, 31.

Анохин П. К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса М„ 1968.

Аптер И. М. Журн. невропатол. и психиатр., 1964, 12, 1761.

An тер И. М. Журн. невропатол. и -психиатр., 1966, 2, 320.

А с в а ц а т у. И. Психиатрич. газета, 1918, 2, 25.

Аст вацат уров М. И. Научная медицина, 1922, 9, 28.

Бернштейн Н. А. Теория и практика физич. культуры, 1937, 3, 250, 328.

Бернштейн Н. А. О построении движений. М., 1947.

Бе рншт е йн Н. А. Материалы к совещанию по философским вопросам физиологии высшей нервной деятельности и психоло гии. М., 1962.

Беря штейн Н. А. Очерки по физиологии движений и физиоло гии активности. М., 1966.

Бе х т е ре в В. М. Основы учения о функциях мозга· СПБ, вып. 1, 1903.

Ва с иль че яко Г. С. Невропатол. и психиатр., 1950, 5, 92.

а щ е н к о в. И., Л а а ш Л. П., е и г е и б е г И. М.

Материалы к совещанию по философским вопросам и физиологии высшей нервной деятельности я психологии. А1, 1962.

Долин А. О., Зельг ейм А. П. В сб.: Неврология и генетика.

Под ред... Аничкова, 1936, 143.

Зимкин Н. В. Физиол. журн. СССР, 1946, 2, 175;

6, 711.

3 и м к и н Н. В., 3 и м к и и а А. М-, Михельсон А. А. АМН СССР. Рефераты научно-исследовательских работ за 1946 г. От деление медико-биологических наук. М., 1947, в. I, 89.

Кербиков О. В. В сб.: Проблемы общей и судебной психиат рии. М., 1963, 7.

•Наносима Н. Д. В сб.: Проблемы общей и судебной психиат рии. М„ 1963, 46.

Л а коси и а Н. Д. Журн. невропатол. и психиатр., 1968, 6, 880.

Лих т е ншт е йн В. А. Сухожильные рефлексы у человека (био логическое значение и клинические проявления). Махачкала, 1968.

Мяс ище в В. Н. Личность и неврозы. Л., 1960.

Терехов Ю. А. Труды Ленингр. санит.-гиг. мед. ин-та и Научно исслед. детск. ортопед, ин-та им. Г. И. Турнера, т. 29, 1956, 346.

Терехов Ю. А. Электромиографический анализ коленного реф лекса при выключении и раздражении различных рецепторов. Ав тореф. дисс. Л., 1957.

У <Ь л я,н д Ю. М. Физиология двигательного аппарата человека.

Л., 1965.

е л и я с к а я Н. И В сб.: Проблемы общей и судебной психиат рии. М., 1963, 18.

Чу а.ев И. Я- Труды нервлой клиники ГИДУВ им. В. И. Ленина.

Казань, в. I, 1934, 33.

Bal duzzi О. Mschr. Psychiat. Neurol., 1925, 38, 1.

Be ne de k L. Dtsch. Ztschr. Nervenh., 1923, 78.

В i g R. Cor.— Bl. f. schweiz. Arzte, 1918, 29.

El dr e d E., Gr a ni t R., Me r t o n P. A. J. Physiol., 1953, 122, 498.

Foe r s t e r О., Al t e nb ur g e r. Ztschr. f. ges. Neurologie.

Psychiatrie, 1933, 146, 641;

147, 169;

148, 665.

G о w e r s W. R. Diagnosis of diseases of the spinal cord. Lon · don, 1880.

( Ir ani t R., Kaada B. Acta Physiol. Scandinav., 1952, 27, 129.

Hof f mann P. Dtsch Ztschr. f. Nervenheilkunde, 1924, 82, 269.

Hof f mann P. Ergebnisse der Physiologie und experimentellen Pharmacologic, 1934, 36, 16.

Lewy F. H. Ztschr. f. ges. Neurol, u. Psychiatric, 1-921, 58, 261.

L e w у F. H. Die Lehre von Tonus und der Bewegung. Berlin, 1928.

a go u. W., Rhi nes R. J. Neurophysiol., 1946, 9, 165.

Pi ot r ows ki A. Now. Lek., 1913, 25, 4.

Si e mi onki n M. Now. Psychjatryczne, 1923, 2.

St e r nbe r g. Die Sehnenreflexe und Bedeutung fur die Pathologie des Nervens-ystems. Leipzig u. Wien, 1893.

Tr omne r E. Zbl. d. Neurol, 1910, 29.

Wachhol der K., Al t e nbur g e r N. Pfliigers Arch. f. ges.

Physiologie des Menschen u. Tiere, 1924, 203, 620.

Wal t on G. L., a u 1 W. E. Tr. Am. Neurol. J., 1903, 29.

Wa r t e nb e r g R. The examination of reflexes. Chicago, 1945.

Глава II НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ПАТОГЕНЕЗ НОЧНОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ I. НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ПРИ НОЧНОМ НЕДЕРЖАНИИ МОЧИ Еще в 1924 г. Г. Д. Аронович начинал свою работу о семиотике ночного недержания мочи следующей харак теристикой: «Ночное недержание мочи является тем рас стройством акта мочеиспускания, при котором не обна руживаются ни анатомические изменения со стороны мо чевой системы, ни определенные органические симптомы со стороны -нервной системы». И хотя с тех пор -вышел ряд работ с описанием неврологических симптомов при ночном недержании мочи, заболевание это все еще про должает считаться моносимитом-ньш, выражающимся только непроизвольными мочеиспусканиями во время сна.

Так, А. Я- Духанов в своей книге об энурезе, вы шедшей в 1940 г., в главе «Диагностика энуреза» утвер ждает, что поставить диагноз ночного энуреза на осно вании объективного исследования невозможно. В. А. На деждин (1931) предложил путь криминологический: ис ходя из того, что обследуемый — симулянт, ловить его на противоречиях. Той же цели «разоблачения» служат и аппаратные методы X. А. Из аксон а (1959) и В. Г. Кар пова (1959). Автор последней по времени опубликования монографии «Проблемы энуреза» Б. И. Ласков (1966), подвергнув критическому рассмотрению предлагавшие ся диагностические методики в специальной главе «Во просы экспертизы «очного недержания мочи», посвяща ет другую главу описанию сложного аппаратного метода с беспрерывной (в течение нескольких часов) регистра цией ок сигам ©графических данных при помощи фотоэле мента, фиксируемого на ушной раковине исследуемого, с тем, чтобы получить объективные данные для решения вопроса, «в состоянии сна или бодрствования сов ерши Лось ночное мочеиспускание». Иными словами, в соответ ствии со своим убеждением о моносимптомпости ночно го недержания мочи («Мочеиспускание в постель — ос новной симптом и в то же время основное проявление бо лезни»... стр. 13) автор отказывается от попыток объек тивной диагностики заболевания и считает, что все усилия эксперта должны быть направлены на сам акт ночного мочеиспускания, с тем чтобы установить его не произвольность или, наоборот, произвольность.

Однако настоятельные требования военно-врачебной аксшертшы заставили нас еще IB 1946 г. заняться изуче нием ©опроса, что может дать врачу-эксперту объектив ное обследование страдающих ночным энурезом. Нас интересовали прежде всего наличие, частота, постоянст во и диагностическая ценность объективно-неврологиче ской симптоматики.

Нами обследовано 50 человек. Преобладающий воз раст обследованных 21—22 года. Самому молодому па циенту было 18 лет, самому старшему — 43 года. Из человек страдали энурезом с детства 32 человека.

Вследствие того что в самом начале были выявлены крайнее непостоянство и лабильность симптомов у одно го и того же больного, от применявшегося прежними ав торами метода однократного обследования или ряда еди ничных обследований, проводимых через неравные про межутки времени, пришлось отказаться. Всех испытуе мых после первичного обследования в амбулатории по мещали в стационар. Каждый испытуемый ежедневно подвергался неврологическому обследованию, данные которого заносились в специальную индивидуальную карту. Из вспомогательных.методов обследования у всех без исключения испытуемых производились анализы:

крови (общий и на реакцию Вассерм.ана), мочи, кала на яйца глистов (дважды с.промежутком в 3 дня), рентгено скопия органов грудной клепки, рентгенография лояенич но-крестцового отдела позвоночника, урологическое об следование (с цистоскопией), исследование глазного дна.

У ряда испытуемых была произведена шинномозговая пункция.

В 1, 4 часа ночи и в 6 часов утра производилась про верка постелей с побудками испытуемых для опорожне ния мочевого пузыря. При -побудках объективно учиты вали и фиксировали индивидуальных картах г-лубит/ в сна.

Та бл ица Степень глу- Больной просыпается при Характеристик» бины сиа действии раздражителей глубины сна Первая Включение света Поверхностный Вторая Оклик по имени Чуткий Третья Поднимание одеяла Глубокий Четвертая Больного надо тормошить Очень глубокий Как видно ив табл. 1, испытуемый подвергался после довательно действию раздражителей: 1) светового, 2) светового+звукового, 3) светового+ звукового + тем пературного и тактильного и 4) светового + звукового -г температурного и тактильного+грубое механическое раздражение.

Побудки.проводились -не всем испытуемым.и не в те чение всего времени пребывания в стационаре. Всего проведено 530 побудок. Сводные результаты (рис. 8) по казывают, что наибольшая глубина сна отмечена в ту ночь, когда имел место энурез и, напротив, в ночи, зани мающие промежуточное положение между двумя слу чаями энуреза, сон был наименее глубоким.

Всего у наших испытуемых произведено 632 однократ ных неврологических обследования. При этом отмечена следующая симптоматика:

1. Анизокория — при 202 обследованиях (32%).

Для выявления легких степеней анизокории зрачки исследовали на фоне расширения (испытуемого ставили спиной к свету) и с установкой взора вверх. Симптом оказался самым лабильным. Очень часто у испытуемого, у которого накануне наблюдалась четкая анизокория, спустя день или два не удавалась обнаружить намеков на нее, или же расширенным оказывался зрачок, кото рый прежде был сужен. В день, следующий за н о ч ь ю, в к о о,р у ю и м е л м е с о э н у ip e з, и л и н а кануне, анизокория отмечена в 83%, а в день, з а нима ющий промежуточное поло жение между двумя случаями энуреза, з 17%.

2. Изменения ахилловых рефлексов — при 498 обсле дованиях (79%).

Рефлексы с верхних конечностей исследовали обычны ми приемами, с нижних — по следующей методике.

Больной ложится па спину. Врач левой рукой берет стопу больного,и, сгибая его колено и бедро под пря мым углом, добивается полного расслабления мышц, так, что нога больного висит совершенно свободно, под держиваемая левой рукой исследующего, как показано па рис. 1.

После этого молоточком, начиная с середины бедра, наносится ряд равномерных ударов, причем каждый Рис. 8. Зависимость между энурезом и глубиной сна.

/ — кривая глубины сна в ночь, когда имел место эну рез;

// — кривая глубины сна в ночь, занимавшую промежу точное положение между дву мя случаями энуреза.

последующий — ближе к коленной чашечке (рис. 9). На этом этапе выявляется расширение рефлексогенной зо ны кшювяого рефлекса на бедро. Далее удары молоточ ком наносятся по передней поверхности голени, начиная с ее середины, по направлению к коленной чашеч,хе. На этом этапе выявляется расширение рефлексогенной зо ны коленного рефлекса на голень. После этого исследу ется 'ахиллов рефлекс, для чего исследующий наносит молоточком ряд ударов по задней поверхности голени в направлении от ее середины до середины ахиллова сухожилия, выявляя расширение 'рефлексогенной зоны ахиллова рефлекса по задней поверхности голени. Да лее исследующий снова возвращается на переднюю по верхность голени и наносит ряд последовательных уда ров, начиная с дистальных ее отделов и перемещая каж дый последующий удар в проксимальном направлении.

На этом этапе выявляется инверсия рефлексогенной зо ны ахиллова рефлекса. Пользуясь данной методикой, при исследовании страдающих энурезом, мы выявили, что патологические изменения со стороны коленных рефлек сов у них столь же редки, сколь часты патологические изменения со стороны ахилловых. Эти изменения, конста тированные при 498 обследованиях (79%), проявились и форме:

Рис. 9. Первая фаза исследования сухожильных реф лексов с ног.

а) повышения с инверсией рефлексогенных зон — ори 315 обследованиях (63% по отношению к 498 обследо ваниям) ;

б) понижения — при 183 оболедованиях (37% по от ношению к 498 обследованиям).

Динамика сухожильных рефлексов (главным образом ахилловых) также весьма лабильна, но менее, чем ди наздика анизокории. Извращение сторонности, т. е. та кое положение, когда, например, анизорефлексия типа D>S сменяется анизорефлексией обратного типа, S>D наблюдалось относительно редко (у 12 больных).

Другое проявление лабильности, когда гиперрефлексия с наличием ИРЗ сменялась гипорефлекоией иа той же стороне, требовавшей для вызывания рефлекса примене ния вспомогательных приемов (Иендрассика, Керни га, Розенбаха), встречалось у 15 больных, чередование наличия ИРЗ с отсутствием таковой — у 21 боль ного.

Для иллюстрации динамики рефлекторных изменений приводим два кратких описания.

7. Больной., 18 лет, поступил в стационар 15/Ш 1948 г. с жа обами на непроизвольные мочеиспускания во время она, проиохо ящие очень редко (были ремиссии сто нескольку лет). Болен с етства.

При первичном неврологическом обследовании: легкая асиммет рия лицевой иннервации. Сухожильные рефлексы с верхних ко нечностей равномерно-живые. Коленные рефлексы повышены с расширанием рефлексогенных зон как на бедро, так и на голень с обеих сторон, выраженнее слева. Резкое расширение и инверсия рефлексогенных зон (ИРЗ) обоих ахилловых рефлексов также S>D, так что левый ахиллов рефлекс получается при нанесении ударов молоточком по передней поверхности левого бедра (рис. 10). Кло нус левой стопы. Симптом Оппенгейма слева вызывается при нанесе ии раздражения как с левой, так и с правой голени. Двусторон ний ладоннонподбородочный рефлекс.

16/1II. Коленные рефлексы повышены с легким расширением реф лексогенных зон в пределах проксимальной трети голени с обеих сторон без убедительной разницы. ИРЗ левого ахиллова рефлекса в пределах всей передней поверхности левой голени. Рефлексогенная зона правого ахиллова рефлекса не расширена. Симптом Оппенгей ма слева вызывается при раздражении противоположной конечности.

Двухсторонний ладонно-подбороиный рефлекс 17/1II. Коленные рефлексы равномерно-живые. Рефлексогенные ОНЫ их не расширены. Легкая ИРЗ левого ахиллова рефлекса в редел ах дистального отдела. Симптом Бабивского и Оппенгейма слева.

18/III. Сухожильные рефлексы повторяют картину предыдущего з дня. Симптом Опяенгейма слева. Ладоннонподбородочный рефлекс вызывается только с левой ладони.

19/Ш. ИРЗ левого ахиллова рефлекса до середины голени.

Двухсторонний ладонно-лодбородочиый рефлекс.

20/Ш. Сухожильные рефлексы: оправа коленный и ахиллов вялые (вызываются с применением вспомогательных приемов), слева — расширение рефлексогенной зоны коленного рефлекса на 2 пальца вниз, ИРЗ ахиллова рефлекса до середины голени.

22/1II. Легкая ИРЗ правого ахиллова рефлекса и (в пределах двух дисталышх третей · голени) левого. Двусторонний ладон но-подбородочный рефлекс.

23/1II. Правый ахиллов рефлекс вялый, левый повышен с ИРЗ в пределах дистальной трети голени.

24/III. Правый ахиллов рефлекс вялый, левый повышен с ИРЗ в предел ак двух дистальных третей голени. Симптом Бабинокого слева.

3 Г. С. Васильченко 25/1II. Сухожильные рефлексы повторяют картину предыдущего дня. Подошвенные рефлексы разгибателыюго типа. Двусторонний ладонно-подбородочный рефлекс.

26/Ш. Резко выраженная анизокория S>D. Расширившийся зрачок имеет неправильную форму (косо стоящий вытянутый овал).

Рис. 10. Динамика изменений ахилловых рефлексов у больного А.

Очень легкая ИРЗ левого ахиллова рефлекса. Симптом Оппенгейма с обеих сторон. Симптом Гордона страна вызывается раздражением противоположной конечности. Двусторонний ладанно-подбородочный рефлекс.

27/1 П. Изолироваеное повышение левого ахиллова рефлекса с ИРЗ до середины голени. Подошвенные 'рефлексы разгибателыного тига.

Ладонно-подбородочный рефлекс с правой ладони.

29/Ш. Сухожильные рефлексы повторяют картину предыдущего цця. Подошвенные рефлексы вялые. Ладонно-подбородочный реф лекс с правой ладони.

30/Ш. Легкая ИРЗ правого ахиллова рефлекса н повышение ле вого с ИРЗ в пределах диеталыной трети голени. Правый подошвен ный рефлекс вялый, левый — разгибательного типа. Ладонно-подбо родочный рефлекс с правой ладони.

31/Ш. Ахилловы рефлексы вялые. Подошвенные — разгибатель ного типа. Двусторонний симптом Бабинокого. Ладонно-подбородоч ный рефлекс с правой ладони.

1/IV. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей равномерно-живые. Подошвенные — вялые, разгибательного типа.

Ладонно-подбородочный рефлекс с правой ладони.

2/IV. Подошвенные рефлексы разгибательного типа.

3/1V. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей равномер но-живые, с нижних — вялые, подошвенные рефлексы вялые, ле вый — разгибательного типа. Ладонно-подбородочный рефлекс с правой ладони.

5/IV. ИРЗ правого ахиллова рефлекса в пределах дистальной трети голени. Левый подошвенный — раагибательного типа. Ладон но-подбородочный рефлекс с правой ладони.

В данном наблюдении мы имеем дело с компенсиро ванным ночным недержанием мочи (и стационаре — «и одного непроизвольного мочеиспускания). В клинической картине обнаружены: феномены орального автоматиз ма, патологические рефлексы, единичная, ио чеша я ани эокория, относительно лабильные подошвенные рефлек сы. Динамика изменений сухожильных рефлексов в дан ном случае демонстрирует извращение стороганости (5/IV с одной стороны и остальные дни — с другой), на личие смены пиперрефлексии гипорефлексией (20/111, 23/111, 31/Ш, 3/IV с одной стороны и остальные дни наблюдения с противоположной), чередование нали чия и отсутствия ИРЗ, а также широкое изменение ее границ.

8. Больной П., 21 года, поступил в стационар 27/V 1948 г. с жалобами на непроизвольные мочеиспускания во время сна и частые неудержимые позывы к мочеиспусканию днем. Болен с детства. В холодное время явления усиливаются.

При первичном обследовании: сухожильные рефлексы с верхни;

.

конечностей и коленные равномерно-живые, ахилловы — симмет рично повышены с ИРЗ до середины голеней (рис. 11). Подошвен ные рефлексы вызвать не удается.

28/V. Постель мокрая. Анизокория D>S. ИРЗ левого ахиллова рефлекса в пределах днгтальнои трети голени. Подошвенные реф лексы не вызываются.

29/V. Анизокория D>S. Повышение ахилловых рефлексов с ИРЗ в пределах дистальных третей голеней. Подошвенные рефлек* с !

ы не вызываются.

3' 31/V. Анизокория D>S. Сухожильные и подошвенные рефлек сы повторяют картину.предыдущего обследования.

1/VI. Анизокория D>S выявляется лишь с применением вспо могательных приемов. Легкая ИРЗ правого ахиллова рефлекса и умеренная ИРЗ левого (в пределах дистальной трети голени).

Подошвенные рефлексы не вызываются.

Рис. 11. Динамика изменений ахилловых рефлексов у больного П.

2/VI. Анизокория D>S. Сухожильные и подошвенные рефлексы повторяют картииу предыдущего дня.

3/VI. Постель мокрая. Легкая ИРЗ правого ахиллова рефлекса.

Подошвенные рефлексы ие вызываются.

4/VI- Сухожильные рефлексы с верхних конечностей равномер но-живые, коленные снижены (вызываются с большим трудом и только при посредстве вспомогательных приемов), ахилловы ожив лены с легкой ИРЗ. Подошвенные рефлексы не вызываются.

5/VI. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей и колен ные равномерно-живые, ахилловы оживлены с легкой ИРЗ. По· |дошвенные не вызываются.

7/VI. Постель мокрая. Анизоко.рия S>D. Легкая ИРЗ ахилло вых рефлексов. Подошвенные рефлексы ие вызываются.

8/VI. Анизокория D>S. Коленные рефлексы вялые. Правый ахиллов оживлен с лепкой ИРЗ. Подошвенные рефлексы не вызы ваются.

Данное.наблюдение демонстрирует пример ночного недержания мочи в стадии выраженной декомпен сации.

В клинической картине отмечается: стойкое отсутствие подошвенных рефлексов, частая анизокория с преобла данием расширения правого зрачка. Патологические и оральные рефлексы отсутствуют. Динамика изменений сухожильных рефлексов демонстрирует извращение сто ронности (3/VI, 8/VI, 11/VI, 14/VI и остальные дни), на л'ичие 'смены гиперрефлексии 'Гипорефлексией (16/VI и остальные дни), чередование наличия и отсутствия ИРЗ, а также изменение ее пределов. Это же наблюдение до вольно четко иллюстрирует отмеченную у ряда 'наших больных корреляцию между динамикой объективно-нев рологических симптомов и ночным энурезом. Если часто та наличия анизокории выявляла прямую зависимость и «аиболее часто встречалась в день, следующий за ночью, И которую имел место энурез, или «накануне, то ИРЗ выявляет обратную зависимость, постеленнно на растая в период между двумя актами ночного энуреза, и обнаруживает тенденцию к резкому снижению ДНИ, следующие з:а ночью, когда имел место энурез. Приве денное наблюдение, в котором ночи, когда наблюдался энурез, отмечены знаком х, представляет довольно на глядную иллюстрацию.

3. Изменение подошвенных рефлексов (как правило, при неизмененных брюшных) констатировано при обследовании (67%). Изменения эти проявились в фор ме: а) понижения — при 331 обследовании (89% по отно шению к 371 обследованию);

6) разгибательного типа — при 40 обследованиях (11% по отношению к 371 обсле дованию).

Изменения подошвенных рефлексов оценивались по следующей шкале (см. табл. 2).

В результате выявлено преобладание глубоких степе ней ослабления (проценты вычислены по отношению к 331 обследованию): вялые рефлексы были у 86 больных (26%);

снижены у 97 больных (30%);

не вызывались у 148 больных (44%).

Однюсторомние изменения коистатировамы при обследованиях (8% по отношению к 371 обследованию), Та б л иц а Видимый эффект Оценка рефлекса Энергичное сгибание с участием Норма (живой) СТОПЫ Вялое сгибание только пальцев без участия стопы Вялый Движение происходит только при суммированном раздраже нии ПОДОШВЫ Снижен Движение не вызывается ни при каких условиях Не вызывается Разгибательное движение сто- Разгибательный пы, но без характерного для тип подошвен симптома Бабинского вееро- ного рефлекса образного расхождения паль цев двусторонние — при 342 обследованиях (92% по отно шению « 371 обследованию). Симметричные изменения в последней группе 342 обследований относились «асим метричным в следующей |ПрапО|р!Ц)Ии: симметричных бы ло 230 (62% по отношению к 371 обследованию);

асим метричных — 112 (30% отношению к 371 обследова нию).

Таким образом, суммарно на односторонние и асим метричные двусторонние изменения приходится 38%.

Изменения подошвенных рефлексов — один из самых стабильных симптомов, «о и он непостоянен.

4. Патологические рефлексы получены при 166 обсле дованиях (26%;

как и во всех других случаях, и одно сторонние, и двусторонние симптомы, а также наличие нескольких патологических (рефлексов определялись как единица).

5. Оральные рефлексы (ладонно-подбородочный, губ ной, хоботковый) 'констатированы при 229 обследовани ях (36%).

В заключение для общего знакомства с материалом приведем еще несколько.кратких описаний.

9. Больной Е., 21 года, поступил в городскую больницу 19/ХП 1946 г. с жалобами на непроизвольные мочеиспускания во время сна и очень частые неудержимые позывы к мочеиспуска нию днем. Заболел остро в 1943 г. после того, как лошадь удари ла его по голове копытом. Травма сопровождалась значительной кровопотерей и длительной потерей сознания.

Объективно: в правой теменной области у сагиттального шва и параллельно ему имеется кожный рубец длиной около 5 см, спаян ный с подлежащими тканями. Избирательное повышение ахилло вых рефлексов с ИРЗ: справа — в пределах дистальной трети, сле ва _ по всей голени. Двусторонние стойкие клонусы стоп. Патоло гические рефлексы Бабинского, Оппенгейма и Гордона с обеих^ сто рон. Ладонно-подбородочный рефлекс с левой ладони, четкий хо ботковый симптом.

Чрезвычайная четкость этиологии в соединении со сталь же четкой объективно неврологической симптома тикой у этого больного обусловили в свое время драма тический 'перелом в личной практике автора данной ра боты. До встречи с данным больным автор в резуль тате, как он считал, достаточно добросовестного.амбула торного обследования больных, предъявлявших жалобы на ночное недержание мочи, либо не находил у них ни какой объективной неврологической симптоматики, либо находил лишь «единичные мшфооимптомы, не позволяю щие диагностировать наличие заболевания нервной системы, могущее подтвердить предъявляемые жалобы» (характерная запись автора из медицинской документа ции того времени). Больной Е. был первым, кому автор смог поставить диагноз: остаточное явление травмы черепа в области парацентральных долек с функцио нальным нарушением корковой регуляции мочеис пускания в форме ночного недержания мочи и пол лакиурии.

10. Больной Б., 22 лет, поступил в стационар 20/IV 1948 г. с жалобами на очень редкие непроизвольные мочеиспускания во вре мя сна и очень частые неудержимые позывы к мочеиспусканию днем. В холодное время явления резко усиливаются. Болен с 1944 г., когда при разрыве артиллерийского снаряда получил кон тузию, сопровождавшуюся потерей сознания в течение несколь ких часов.

При первичном.обследовании: зрачки правильной круглой формы, эксцентрично смещены кнутри. Легкая асимметрия лицевой иннер вации. Избирательное повышение ахилловых рефлексов с ИРЗ Справа до середины голени, слева в пределах дистальной трети го лени. Двусторонний симптом Россолимо и симптомы Менделя — Бехтерева и Жуковского—Корнилова справа. Ладонно-подборо Дочный рефлекс с правой ладони.

За 19 дней пребывания в стационаре был обследован 17 раз.

Анизокория обнаружена при двух обследованиях. Наличие ИРЗ ахиллова рефлекса: справа при 13 обследованиях, слева — при 8.

Клонус отмечен один раз. Из патологических рефлексов симптом Россолимо отмечен при 14 обследованиях, симптом Менделя— Бехтерева — при 12, симптом Жуковского—Корнилова — при 11. Из оральных рефлексов ладонно-подбородочный рефлекс от мечен при 16 обследованиях и губной — при одном.

Не в пример предыдущему наблюдению, у больного Б. имелась общая контузия без.столь неоспоримого, как у больного Е., указания на топическую локализацию про цесса. Однако.неврологическая симптоматика с доста точной степенью достоверности свидетельствует о заин тересованности тех же отделов центральной нервной системы.

11. Больной П., 21 года, поступил в стационар 1Q/II 1948 г. с жалобами на непроизвольные мочеиспускания во время сна и очень частые неудержимые позывы к мочеиспусканию днем. Болен с детст.

вз. В холодное время года явления резко обостряются.

При первичном обследовании: оживление ахилловых рефлексов с легкой двусторонней ИРЗ, симптомы Бабинского с обеих стоп и симптом Менделя—Бехтерева справа. Двусторонний ладонно подбородочный рефлекс. Четкий губной симптом Вюльпа.

В стационаре больной находился 25 дней. За вычетом нера бочих дней проведено 21 неврологическое обследование. Акизоко рия обнаружена при 5 обследованиях. ИРЗ ахиллова рефлекса про явилась при 20 обследованиях, клонус стоп — при 2. Из патологи ческих пирамидных рефлексов симптомы Бабинского отмечены при обследованиях, Оппенгейма — при 20, Гордона — при 15, Менде ля—Бехтерева — при 4.

Непроизвольное мочеиспускание во время сна за период пребыва ния в стационаре было один раз.

Хотя в данном наблюдении, <в противоположность обоим предыдущим, не удалось найти даже намека та этиологический фактор, выявленная неврологическая симптоматика укладывается в тот же топический син дром, что и оба приведенных ранее 'наблюдения боль ных Е. и Б.

12. Больной Г., 19 лет, поступил в городскую больницу 17/X1I 1946 с жалобами на общую слабость, кровоточи вость десен, очень частые неудержимые позывы к мочеиспусканию днем и ночью, иногда непроизвольные мочеиспускания во время сна.

Заболевание развилось постепенно, в течение нескольких месяцев.

Больной пониженного питания. На коже верхних и нижних конеч ностей фолликулярный гиперкератоз. Десны рыхлые, кровоточат.

Яички атрофичны, правое при обследовании уходит в брюшную по лость. Неврологически, кроме общего снижения сухожильных и кожных рефлексов и общей психической астенизации, патологи ческих отклонений не определялось.

Лечение: усиленное питание, рыбий жир, инъекции эфедрина.

По мере улучшения общего состояния на фоне уменьшения пол лакиурических явлений случаи непроизвольных мочеиспусканий во времч сна прекратились, рецидивов не было.

Последнее наблюдение приводится для противопостав ления истинному ночному недержанию мочи, с которым алиментарная поллакиурия с вторичным симптомати ческим ночным недержанием мочи больного Г. не имеет ничего общего.

Рис. 12. Частота сочетаний нескольких симптомов у страдающих ночным недержанием мочи.

С какой частотой встречались сочетания рассмотрен ных симптомов у отдельных больных, показывает сле дующая диаграмма, из которой «видно, что сочетание всех 5 симптомов отмечено у 11 обследованных, сочета ние 4— у 15 и т. д. (рис. 12). Лишь у 3 обследованных не отмечено ни одного из рассмотренных симптомов (случаи вторичного -симптоматического ночного недер жания мочи, один из которых приведен в наблюдении 12).

Таким образом, сочетание не менее 3 симптомов из 5 (воз можных (без учета группового характера некоторых из них, как, например, пирамидных симптомов и рефлексов орального автоматизма) отмечено у 89% страдающих ночным энурезом.

Наконец, необходимо остановиться вкратце на ряде об следований, которые проводились у наших больных, но не дали достаточных данных для объективации энуреза.

К чисшу таких обследований относятся прежде всего спинномозговая пункция и лабораторный анализ спинно мозговой жидкости, от производства которых мы совер шенно отказались, так как на нашем.материале лишь в 5 случаях отмечено повышение давления, лабораторный же анализ во -всех случаях — норма. Ни в крови, ни IB спинномозговой жидкости ни разу <не была положитель ной реакция Вассермша. На нашем материале также >ни разу не было обнаружено четких урологических измене ний. Spina bifida была констатирована у 15 человек;

у од ного — в форме hiatus sacralis. Глистные инвазии уста новлены у 13 больных (у 11 — Trichocephalus trichiuris и у 2— Ascaris lumbricoides).

Закончим изложение приведенных данных следующей цитатой Н. Н. Топоркова: «На основании своего мате риала, я считаю органические симптомы, в виде зрач ковых расстройств, нарушения сухожильных рефлексов и пр., обязательным явлением при энурезе. Они могут быть рельефно выражены, могут быть тонкими, но имеют место у каждого эиуретика».

II. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ. ПАТОГЕНЕЗ Какова диагностическая ценность обн'эружениы.х симптомов, как часто обнаруживали их другие авторы и следует ли расценивать некоторые из этих симптомов ('аиизокория, патологические изменения подошвенны^ рефлексов, оральные феномены) как явления (патологи ческие или лишь как вариант нормы? Вели же эти явле ния патологические, то каков их топический субстрат?

В работах, специально трактующих о ночном недержа нии 'мочи, мы не обнаружили прямых указаний на анизо корию как симптом, в какой-то мере для этого заболева ния характерный. Так, Я. М. Балабан (1934) 'в своей.ра боте о ночном ийдержаиии мочи у взрослых не говорит 06 анизокории IHH олав'а. Однако в приводимых для ил люстрации 7 выпискам из истории болезни он отмечает энизокорию у 2 болыных. Также и у Н. Н. Топоркова (1906) в тех 7 историях болезни, где он не ограничи вается краткой формулой «органические симптомы», а дает развернутое описание неврологического ста туса, анизокория отмечается у всех 7 больных.

К. В Арбузников (1966), хотя,и те указывает процент обнаружения анизокории у обследованных им больных, включает ее как частый феномен в список констати рованных им объективно-'неврологических симптомов.

Отсутствие указаний на анизокорию у других авторов, трактующих об энурезе, является, по-видимому, след ствием того, что на -наличие этого симптома не обраща лось должного внимания.

Как часто (встречается аиизокория у «здоровых» субъ ектов? Авторы, исследовавшие частоту анизокории у на ибольшего числя здоровых людей, приводят цифры 4% по отношению к 500 обследованным (Meyer, 1947) и 5% по отношению к 3000 обшедованным (Shell, Cormack, 1938). Уже простое· сравнение этих цифр с нашими (32%) говорит в пользу того 'предположения, что анизокория у страдающих энурезом — есть симптом 'патологический.

Об этом же говорит и другая, гораздо более важная за кономерность, что в день, следующий за ночью, в которую имел место энурез, или накануне амизовдрия была отме чена у 83% всех ее находок, а в день, занимающий про межуточное положение между двумя случаями энуреза,— в 17%- Эти цифры указывают на наличие прямой корре лятивной связи 'между анизокорией. и непроизвольным моч еигапуоманием.

Если встать на точку зрения патологической природы симптома, то какова его топика? Анизокория описыва лась и ставилась в связь с различными поражениями, среди которых первое место по частоте занимают разно го рода патологические процессы, дающие ирритацию или выпадение по ходу симпатических путей зрачковой иннервации, занимающих весьма значительное протяже ние как интра-, так и экстракраниалшо. У больных, страдающих энурезом, однако, непосредственная заин тересованность как симпатической, так и парасимпати ческой иннервации зрачков не может быть принята по той причине, что ни в одном из наших случаев анизокэ рия не сопровождалась другими симптомами из чис ла тех, с которыми обычно сочетается поражение веге тативной иннервации этих отделов (западение или вы пячивание глазного яблока, изменение ширины глаз ной щели на одной стороне, асимметрия кровоснабже ния и потоотделения на лице, шее и т. п.). Анизокории, описанные при аневризме аорты, травматических пора жениях шейного отдела позвоночника, туберкулезе вер хушек, кривошее и т. п., должны быть отнесены в эту же группу. У наших больных подобных заболеваний не было.

Далее аниэокория описывалась как конгеяиталыная аномалия на почве родовой травмы с поражением заинтересованных черепномозговых нервов, а также как вторичный симптом при заболеваниях глав и аномалиях рефракции. Можно ли связать знизокорию у больных, страдающих энурезом, с аномалиями рефракции и заболе ваниями глаз? У наших больных острых заболеваний глаз не было и аномалии рефракции не выявлялись.

А. П. Штесс (1936) наводил у 23,6% обследованных им больных энурезо1м анизометропию, у 26% — гиперметро пию и у 37% — гиперметропический астигматизм. Едва ли, однако, можно связывать анизокорию у больных, страдающих энурезом, с аномалиями рефракции, так как аномалия рефракции есть величина постоянная, что не соответствует крайней лабильности анизокорми у боль ных, страдающих энурезом.

Если исходить из учета чрезвычайной лабильности амизокории у больных, страдающих энурезом, то наибо лее обоснованным следует признать корковое происхож дение симптома. Так, Shell и Cormack, обследовавшие 3000 заключенных IB НОЧЬ поступления их в тюрьму, обна ружили анизокорию у 576 человек, т. е. у 19,2%;

при повторно*! обследовании на вторые сутки.пребывания заключенных в тюрьме отмечено снижение анизокории до 9,8%. После ислюч(ения из этих 9,8% обследованных больных, страдавших сифилисом, аномалиями рефрак ции, черепно-мозговыми травмами, аневризмой аорты и т. п., осталось 5% четкой анизокории у субъектов без выявленной патологии. Такое резкое снижение числа анизокории на вторые сутки пребывания в тюрьме объ ясняется авторами влиянием отдыха. Здесь не место об суждать, насколько тюрьма подходит для отдыха, и лег че было бы согласиться с тем, что в первые сутки име лась значительная психотравматизация, на вторые же сутки эта травматизация несколько сгладилась вследст вие психической адаптации.

А. М. Гринштейн (1946) указывает на существование в коре аппаратов, как суживающих, так и расширяющих зрачок. Экспериментальные работы Браунштейна (1885) \и В. М. Бехтерева (1907) показали, что кора оказывает действие на ширину зрачков не в одинаковой мере навеем овоем протяжении. В.клинической работе В. А. Смирнова (1945), посвященной изучению влияния ранений различ ных отделив коры головного мозга на возникновение па тологически измененных зрачковых реакций, указывается особенно значительное влияние на зрач:ки травм темен ной и затылочной долей. Бухало (ом. у А. М. Грин штейна, 1946, стр. 227), изучавшая зрачковые рефлексы при джеиссоновской эпилепсии, показала асимметрию в протекании зрачковых реакций на сторонах одноименной и противолежащей по отношению к очагу. Она же дока зала влияние ц :е н а л ь и о й о б л а с и коры на со стояние зрачков у человека.

Работа Н. С. Мендельсона (1939) показала, что в це лом ряде случаев анизокории следует ставить акцент не на анатомических нарушениях тех или иных нервных центров или путей, а на тонких функциональных измене ниях в протекании соответствующих рефлексов. Автор, обследовавший своим зрачкомером в течение 4 лет 855 больных, обнаружил наличие зрачковой гиперреф лексии при неврастении в 70%, при истерии в 85% и при генуинной эпилепсии в 100%. После пребывания больных в отпуске или после лечения Н. С. Мендельсон отметил заметную нормализацию амплитуд зрачковых рефлексов.

Итак, из 'сопоставления собственных и литературных данных аиизокория при ночном (недержании мочи пред ставляется нам патологическим симптомом, в основе ко торого лежит функциональное нарушение зрачковых реф лексов по типу односторонней гипо- или гиперрефлексии, связаиное с колебаниями функционального равновесия центральной, теменной либо в затылочной областях коры.

Дополнительным подтверждением того, что в основе этих изменений лежат гипо- или гиперрефлексии, является тот факт, что во многик случаях анизокория у наших боль ных выявлялась лишь с ^применением вспомогательных приемов (затемнение зрачка, установка взора вверх).

Специальных указаний на избирательное изменение ахилловых рефлексов, найденное нами в 79% обследова ний, в •изученной наМ:К литературе по энурезу также не встречается. Однако Я. М. Балабан (1934) в 60% своих случаев констатировал «сухожильную шпаррефлекеию (г лавным о б а з о м нижних конечносте й)» (разрядка наша.—Г. В.), а из упоминавшихся уже 7 под робных описаний Н. Н. Топоркова (1926) в 2 случаях от мечается анизорефлексия коленного и ахиллова рефлек сов. Приводимая Я· М. Балабаном цифра показывает, что патологические изменения сухожильных рефлексов находят, когда их ищут, а общая скудость литературных данных по затронутому вопросу свидетельствует преж де всего о том, что применяемая обычно методика слиш ком груба, чтобы уловить те тонкие функциональные сдвиги, которые имеют место при ряде патологичес ких состояний и, в частности, при ночном недержании мочи.

Топическая оценка случаев о в ы ш eiH и я ахилловых рефлексов (составляющих 63% к общему числу измене ний ахилловых рефл^ексов) относительно проста. Только два места могут давать их избирательное повышение без участия коленмькх рефлексов и сухожильных рефлексов с верхних конечностей: либо необычайно узко локализован ное поражение пирамидных путей ва уровне пятого по ясничного сегмента, либо поражение самых верхних участков передних центральных извилин коры головного мозга и их медиальных поверхностей (парацентральных долек). Корковая локализация, однако, более допусти ма, так как очень трудно представить себе процесс, ко торый вызвал бы изменения точно на уровне пятого по ясничного сегмента. Если бы процесс вызвал изменения на сегмент ниже, то произошло бы понижение ахилло вых рефлексов, а если на сегмент выше, то понижение коленных рефлексов. В пользу корковой локализации данного поражения говорит и факт преобладания в на ших случаях двусторонних изменений (72%) над одно сторонними (28%), так как в случаях двусторонних из менений для принятия спинальиой локализации при шлось бы допустить существование двух очагов, к тому же необычайно узко локализованных (ввиду отсутствия чувствительных и других нарушений) не только по длин нику, но и по поперечнику спинного мозга.

Гораздо более затруднительна тдаяческая оценка слу чаев понижения ахилловых рефлексов (обнаружен ных в 37% к общему числу изменений ахилловых рефлек сов). В таких случаях одинаково мало оправдано до пущение как (СГШ'нальной, так и корковой локализации -процесса. Со сииналыной локализацией не вяжутся от сутствие в клинической картине у наших больных рас стройств чувствительности в аногениташьной области, отсутствие сексуальных расстройств и полное отсутст вие поражений мышечных групп, иннервируемых верхне крестцовыми отделами. Что касается возможности кор новой локализации, то принятие этого допущения опи рается на следующую общефизиологическую закономер ность. Если понижение функции определенных отделов передних центральных извилин снимает корковую за держку и тем развязывает ряд спинальных автоматизмов (и прежде всего ожившяет сухожильные рефлексы), то естественно предполагать, что патологическое повыше ние функционального тонуса тех же отделов коры не развяжет, а свяжет соответствующие спинальные авто матизмы (и затормозит сухожильные рефлексы). Кос венным.подтверждением этому может служить хорошо известный факт, что у некоторых больных при публич ных 'клинических разборах отмечается внезапное сни жение сухожильных рефлексов, связанное, очевидно, с перевозбуждением коры как следствием реакции субъек та на новую и непривычную для него ситуацию. Таким образом, из двух сделанных допущений более приемлемо предположение о корковой локализации процесса.

Избирательное изменение подошвенных рефлексов, констатированное нами у 67% обследованных, впервые отмечено Г. Д. Ароновичем (1924), который установил наличие ослабления, неравномерность или отсутствие по дошвенных рефлексов у всех 24 обследованных им боль ных энурезом и даже считал, что (симптом может.шметь «существенное семиотическое значение для обнаруже ния симуляции или диюсимуляции». Если А. П. Штесс (1936) дает весьма обобщенную формулировку, что «...экстероцептивные рефлексы обнаруживают тенден цию к понижению...», не приводя внутригруппового под разделения и не выделяя подошвенные рефлексы, то Я. М. Б ал а бак (1934) отмечает в 35% уклонения со сто роны именно подошвенных рефлексов ('понижение, от сутствие, асимметрия, разгибателыный тип).

Не является ли, однако, понижение подошвенных реф лексов у больных, страдающих энурезом, вариантом нор мы? Если стать на эту точку зрения и считать, что в свя зи с индивидуально различной чувотвитешьностью, сге • пенью огрубения кожи подошв и т. п. живость подош венных рефлексов у различных субъектов широко варь ирует, можно объяснить лишь случаи симметрично го понижения подошвенных рефлексов. Наличие у на ших больных, односторонних и асимметричных пониже ний в 38% противоречит сделанному допущению. Про тив этого говорит •непостоянство симптома и, 'Наконец, наличие качественных изменений подответных (реф лексов (разгибательный тип).

В патогенетическом истолковании симптома.нельзя согласиться с Г. Д. Ароновичем (1924), считающим по нижение подошвенных рефлексов следствием вазомотор ных расстройств в конечностях. Мы также (наблюдали вазомоторные расстройства, и чаще в нижних, чем (в верхних 'конечностях, что как будто должно подтвер ждать его концепцию. Однако, во-первых, понижение по дошвенных рефлексов наблюдается неизмеримо чаще, чем вазомоторные расстройства. Во-вторых, вазомотор ные расстройства IB большинстве симметричны. Сниже ние же подошвенных рефлексов у больных, страдающих энурезом, почти в половине случаев асимметрично как у наших больных, так,и у больных, описанных Я. М.

Балабаном и Г. Д. Ароновичем. В-третьих, мы не наблю дали прямого соответствия между понижением подош венных рефлексов и вазомоторными изменениями и мог ли бы привести 'как случаи с выраженными вазомотор ными расстройствами при неизмененных подошвенных рефлексах, так и, наоборот, случаи с резким снижением или отсутствием подошвенных рефлексов при отсутствии каких-либо вазомоторных расстройств. В-четвертых, кон цепция Г. Д. Ароновича никак не объясняет наблюдав шиеся как нами, так и Я- М. Балабаном случаи с разги бательным типом подошвенных рефлексов.

Совершенно очевидно, что в истолковании патофи зиологического механизма указанных симптомов следует исходить из того факта, что кожные рефлексы являют ся церебральными (корковыми) (см. Л. В. Блуменау.

Мозг человека, стр. 51), и в соответствии с клинически ми данными рассматривать понижение подошвенных рефлексов как самую легкую стадию поражения соот ветствующих отделов коры, а полное их отсутствие — как последующую более глубокую стадию. Наличие же разгибательного типа необходимо расценивать как пере ходный этап к появлению патологических рефлексов.

Прямым подтверждением обоснованности этого толко вания служит наличие патологических пирамидных реф лексов, обнаруженных у наблюдаемых нами больных, страдающих эмуцезом, в 26% и Я. М. Балабаном (1934) — в 15%. А. П. Штеос (1936) в этом вопросе, как и но iMHorax других, впадает в противоречие. Та-к, в глазе «Центральная и периферическая нервная систе jv он пишет: «Ни >в одном из случаев мы не наблюда ли рефлексов Бабинского, Менделя — Бехтерева, Россо лимо, Жуковского —Корнилова, Монакова, Бинга и Пиотровского с нижних конечностей», а в резюме этой же главы помещает следующий дословный вывод: «5. Па тологические рефлексы лица, верхних конечностей и НИЖНИЙ, как выражение недостаточности пирамид, обна ружены у 86%» (стр. 86).

К- В. Арбузников (1966) отмечал «некоторые компо ненты патологических рефлексов, например, веерообраз ные расхождения пальцев стопы при отсутствии экстен зии большого пальца».

Доказывать кортикальный генез симптомов пирамид ной недостаточности у наших больных после топической оценки изменений ахилловых и подошвенных рефлек сов, по-видимому, излишне. Для характеристики же зна чимости частоты обнаружения этих симптом аз при ноч ном энурезе сошлемся на работу П. С. Бабкина (1967), который, обследовав у 1115 здоровых испытуемых реф лексы Бабинюкого, Гордона, Олпенгейма и Шеффсра, об наружил их только в 1 % всех обследований.

В оценке значения оральных рефлексов, обнаруженных нами в 36% и Я. М. Балабаном (1934) в 30и/о, необхо димо сдел-ать краткий обзор эволюции взглядов на их клинико-даашостическое значение. Как сами авторы ос новного феномена — ладонно-тюдбородочиюго рефлекса Marinesko и Radowici (1920), так и выступивший с позд нейшей работой Sarno (1926) указывали, что ладонно вддбородочный рефлекс наиболее выражен при органи ческих заболеваниях нервной шотемы, особенно с пора жением пирамидных путей, и значительно реже выяв ляется, слабее выражен и менее стоек при функциональ ных заболеваниях нервной системы. По А. Л. Эпштейну (1926), ладони о-подбор од очный рефлекс получается у ^3% душевнобольных и особенно резко вьиражен при ор ганических психозах (прогрессивный паралич, артерио склероз мозговых сосудов);

у здоровых людей рефлекс наблюдается редко и несколько чаще у больных, стра дающих неврозами. А. Я. Сандлер (1937), обследовав ший 1850 человек (373 больных неврозами и 1477 «здо ровых»), пришел к следующим выводам:

«1. Рефлекс-феномены орального автоматизма встре чаются у здоровых людей в 3% случаев.

2. Наиболее частым по отношению к другим рефлекс 4 Г. с. Васильченко феноменам является симптом Маринеско, а за ним хоботковый рефлекс.

3. При выраженных неврозах рефлекс-феномены встре чаются 15% случаев.

•С Наличие рефлекс-феноменов орального автоматиз ма, особенно -в связи с другими симптомами, является дополнительным фактором в объективировании функцио нальных расстройств 'нервной системы».

Исчерпывающее освещение вопроса о клиническом значении ладанно-подбородочного рефлекса было дано в работе Я. М. Балабана (1935). Автор в течение 8 лет обследовал 2283 человека (1382 больных, 600 здоровых взрослых и 120 детей). Феномен «получен.автором в 70% при органических заболеваниях центральной нервной системы с преимущественным поражением головного мозга (энцефалиты, опухоли, сосудистые заболевания).

В тех же случаях, где налицо были «клинические даиные, свидетельствующие о преимущественной локализации процесса в лобной доле или в моторной сфере, возраста ли как процент случаев с выраженным ладонно-подборо доч.ным рефлексом (100%), так и степень его выражен ности (до 90—99% с + + и + + + по трехбалльной сис теме автора). У больных неврозами рефлекс был отмечен в 17%, а у так называемых здоровых — в 7%. О по следней группе автор пишет: «Исследование нервной системы у этих людей дало нам возможность отметить, что рефлекс Маринеско — Радовичи наблюдался во мно гих случаях у субъектов, не предъявлявших жалоб, но обнаруживавших при объективном исследовании невро патологические микросиндромы». Достойна упоминая от мечаемая автором вариабельность симптома при ряде заболеваний, в частности при эпилепсии;

у некоторых эпилептиков он был выражан IB межлрштадовдом перио де,и исчезал после припадка. Динамика л а донн о -под бородочного рефлекса отражает, по данным автора, ди намику патологического процесса.

Что касается механизма рассматриваемых феноме нов, то А. А. Растворова (1956) в работе о патологичес ких рефлексах лица писала: «В возникновении подборо дочных рефлексов можно видеть выявление содружест венной иннервации: раздражение ладони вызывает дви жение губ и, 'наоборот, раздражение губ — стремление захватить рукой коснувшийся их предмет. Этот рефлекс наблюдается у новорожденных и является ранним био логическим рефлексом. При развитии подкорки и коры подбородочные рефлексы подавляются». П. С. Бабкин (1957), демонстрируя конкретные различия между фи зиологическим хоботковым рефлексом у детей до 5-го месяца жизни и хоботковым рефлексом, наблюдающим ся у взрослых в условиях патологии, подтверждает, что наличие этого феномена у взрослых свидетельствует об ослаблении коркового влияния на рефлекторные меха низмы ствола вследствие органического или функцио нального процесса. Высказанная А. Л. Растворовой и П. С. Бабкиным точка зрения подтверждается более поздними работами П. А. Перфилова и А. Н. Журенко (1967), Paulson и Gottlieb (1968).

Таким образом, и последняя группа симптомов, встречающихся при ночном недержании мочи, свиде тельствует в пользу церебральной локализации.

Что касается этиологической и патогенетической роли spina bifida в возникновении ночного недержания мочи, то на основании современных данных ее следует считать окончательно развенчанной. Б. И. Ласков (1966) заклю чает анализ имеющихся данных по этому вопросу, имея в виду рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, все еще практикуемую при обследовании страдающих энурезом, следующим образом: «...пора ре шительно отказаться от этого, ставшего традиционным исследования у больных энурезом и положить конец не обоснованной потере времени и ненужным материальным затратам».

Крайняя неопределенность воззрений на природу ноч ного недержания мочи весьма рельефно иллюстрирует ся чрезвычайным обилием теорий, которые могут быть сведены в следующие группы:

1. Теории периферического генеза (Desault, 1880), связывающие ночное недержание мочи со слабостью сфинктера (Guyon, 1899;

А. И. Алексеев, 1914) или повышенной раздражительностью детрузора (Trous seau, 1882· В. Ф. Якубович, 1895;

Я. Б. Войташевскии, 1937).

2. Теории, связывающие энурез с повышенной возбу димостью вегетативной нервной системы (Г. Д. Ароно вич, 1924;

Guillaume, 1925;

Sicard, 1925) и эндокринны ми расстройствами (Pototzky, 1920;

.. Михаилов, 1923;

Bonacorsi, 1925;

.. Николаев, 1940;

Breitlander, 1951).

3. Теории, связывающие энурез с дисплазиями (Fuchs, 1909;

Mattauachek, 1909;

А. А. Певницкий, 1910;

Zappert 1920). „ · 4. Теории, связывающие энурез с так называемой нев ропа'тичеокой конституцией (Л. В. Блуменау, 1899;

Oppenheim, 1905;

Adler, 1907,. И. Иога,хгс, 1934;

Я. М.

Балабан, 1934;

А. П. Штесс, 1936).

5. Теории, связывающие энурез с некоторыми нозоло гическими формами: сифилисом 'нервной системы (Н. Н. Топорков, 1926), эпилепсией (Clement, 1952) и др 6. Как курьез может быть приведена «теория мочевой эротики» Фрейда — Сэджерл (Freud, Sadger, 1923).

7. Теории коркового происхождения ночного недер жания мочи, разделяемые большинством советских авто ров (Б. Л. Смирнов, 1925;

С. Д. Артамонов, 19.31;

И.

Шапиро, 1937;

А. Я. Духанов, 1940;

М. О. Гуревич, 1949, О. И. Кондратенко, 1953;

Г. С. Зедгенидзе, 1954;

А. Ф.

Исакстн, 1955;

В. А. Смирнов, 1955, 1960;

Б. И. Ласков, 1952, 1966, и др.).

Наличие в коре отделав, регулирующих акт мочеисиу екания, явствует не только из априорных предпосылок, основывающихся та подконтрольности акта.мочеиспус кания сознанию и воле субъекта, но и подтверждается как данными физиологического эксперимента, так и даи ньши клиники. В. М. Бехтерев и Н. А. Миславский (1888), раздражая внутреннюю часть сигмовидной изви лины,-'получали (Сокращение мочевого пузыря. В дру гой серии опытов В. М. Бехтерев (1893) обнаружив центр сфинктера мочевого пузыря, локализующийся «в пределах той же двигательной области, сзади наруж ного конца sulcus cruciatus». Шпигель (цит. по А. М.

Гринштейн, 1938), раздражая мочевой пузырь и регист рируя одновременно токи действия коры, обнаружил, что раздражение мочевого пузыря вызывает колебания по тенциалоз чувствительной зоны коры. Разрушение гапо таламических связей не уничтожало этой реакции. Эти эксперименты доказывают, что висцерально-рефлектор ные аппараты связаны с чувствительной зоной коры не посредственно, минуя гипоталамическую область. К та кому же заключению о существовании прямых нервных связей висцеральных органов с корой головного мозга пришел и К- М. Быков, основываясь на экспериментах С. И. Гальперина и Г. Н. Прибытковой (1934), Э. С. Толмасская (1967), исследуя корковую локалн зацию афферентных висцеральных функций и их связи неспецифическими системами мозга у различных мле с копитающих, пришла к выводу, что у человека локали зация висцеральной чувствительности в коре смещена не сколько кпереди по отношению к локализации кожио мышечной чувствительности. П. К. Анохин и Г. К. Кады ров (1967) представили экспериментальные доказа тельства холинерги'ческой природы иптероцептивиого влияния с мочевого пузыря на корковые синаптические организации. Б. Г. Гафуров (1967), исследуя влияние раздражения механорецепторов мочевого пузыря на электрическую 'активность «соматической» 'нервной систе мы ('в качестве индикатора использовались показатели частоты и амплитуды потенциала действия икроножной мышцы), показал, что наблюдавшееся в первые 15— 20 секунд увеличение изучавшихся параметров сменя лось их снижением.

Больной, наблюдавшийся. Р. Лурия (1947), после касательного 'осколочного ранения парасагиттальных отделов черепа соответственно премоторной области в течение месяца те мог произвольно регулировать моче испускание, «замечал, что моча лилась, «о не мог оста новить ее». Столь же показательно и наблюдение М. Б. Кроля (1936): «...в одном из моих случаев с глио мой головного мозга в области парацентральной доль ки наблюдались парезы в джтшъных концах противопо ложных конечностей и легкая сл'абость вдижней конеч ности той же стороны, кроме того, расстройство пузыря.

В этом случае наступали эпилептические припадки, начи навшиеся еще до момента потери сознания недержанием мочи».

Ю. Н. Сахаров (1945), изучая ранения парасагит- талыной области, пришел к выводу, что корковый «Центр», в области которого происходит в норме пере ключение чувствительных импульсов с мочевого пузыря на соответствующие двигательные механизмы, локали зуется симметрично с обеих сторон непосредственно за задней центральной из'Вилиной.

Из 5 наблюдавшихся нами случаев возникновения энуреза после черепно-мозговой травмы в двух кожный Рубец располагался у сагиттального шва в теменном от Деле примерно в том месте, где проецируются парацен тральные дольки, в третьем — в области лба на границе роста волос, в четвертом случае имело место слепое осколочное ранение с расположением осколка в темен·!

но-затылочной области, и в пятом случае имелась конту зия при разрыве артиллерийского снаряда.

Если при анализе каждого симптома в отдельности На нболеа (вероятной из всех локализаций оказывалась кар· Рис. 13. Карта локализации корковых функций (по Экономо Коскинас). ПЦД — парацентральная долька.

новая, то рассмотрение всех симптомов в совокупности заставляет локализовать очаг в парацентральной доль-, ке или по соседству с ней (рис. 13). Только при подоб-^ ном допущении находят объяснение ведущие симптомы:

избирательное изменение ахилловых и подошвенных реф лексов (79 и 67%), оральные рефлексы (36%), а также пирамидные симптомы (26%).

Установление тонической локализации патологическо го очага, однако, еще не решает вопроса о патогенети ческом механизме расстройства. Было бы недостаточ ным ограничить патогенетический анализ простой кон статацией заинтересованности «коркового центра моче испускания» без уяснения его специфической роли в фи зиологическом обеспечении акта мочеиспускания.

Для того чтобы ответить на вопрос, в чем собственно заключается тот особый вклад в рассматриваемую функ цию, который обеспечивается именно корой головного мозга, полезно отойти несколько в сторону и попытать ся в самой сжатой форме определить ту глобальную за дачу, которую выполняет кора в целом. В соответствии с основными воззрениями павловской физиологической школы, кора головного мозга есть орган, обеспечиваю щий непрестанное уравновешивание организма с еже мгновенно меняющимися условиями внешней и внут ренней среды.

Классическим примером нарушения уравновешивания с внешней средой может служить следующий случай, который мы наблюдали во время одного из обходов с проф. Н. И. Озерецким.

13. Больной К-, 26 лет, по профессии бухгалтер, направлен на ста ционарное обследование из диспансера с предположительным диа гнозом: шизофрения. Во время обхода, в то время как профессор и сопровождающие его врачи осматривали другого больного в про тивоположном конце палаты, пациент встал, подошел к койке со седа, стоящей у стены (его собственная койка — вторая в ряду), и начал мочиться на нее. Через несколько секунд после начала мочеиспускания больной прервал струю, подошел к тумбочке со седа, обрызгав ее мочой, оросил затем его туфли, а затем перешел к следующей койке с явным намерением продолжать в том же ду хе, однако его активность была нарушена вмешательством сани таров.

В последовавшей вслед за этим беседе на просьбу Н. И. Озе рецкого объяснить свое поведение отвечал: «Описывал. Вы же знаете, что я — фининспектор».

С интересующей нас точки зрения расстройство ха рактеризуется тем, что при полной сохранности мочепу зырной иннервации в ее «исполнительном» отрезке (структурно — от. парацентральных долек до пп. vesicales) оказываются грубо нарушенными функ ции тех отделов коры, которые определяют адекватность времени, места и формы акта мочеиспускания. В дан ном случае время, место и форма осуществления акта оказываются неадекватными в связи с процессуально обусловленными нарушениями мотивации 'поведения, причем структурные элементы коры головного мозга, по ражением которых обусловлено наблюдавшееся расст ройство, выходят далеко за пределы парацентр'альной дольки.

Итак, специфическим вкладом коры в иннерваторний механизм мочеисгаускачшя в той части, которая обеспе чивает уравновешивание с внешней средой, является обеспечение адекватности выбора времени и места. Фи зиологическая роль парацентральных долек оказывается здесь относительно скромной — не более чем роль пе ревалочного пункта, где уже сформированный состав запускается на раз и навсегда предустановленный ко нечный путь.

Намного более трудна и ответственна задача высшего коркового центра мочеиспускания, локализующегося в парацентральных дольках, в обеспечении внутренне го уравновешивания. Обусловливается эта трудность необходимостью слияния воедино ряда парциальных ин нерватормых механизмов, обеспечиваемых значительным числом анатомо-физиологических единиц.

Иннервация акта мочеиспускания является сложной интегральной функцией и, хотя до сих пор нет ясности и единства во взглядах различных исследователей на от носительную роль различных ядер (зрительный бугор, гипоталамическая область, полосатое тело и т. д.), все, однако, сходятся на том, что рефлекторные дуги замы каются на трех различных уровнях —· спинальном, под корковом и корковом. Если спинальные центры регуля ции мочеиспускания (симпатический — второй — пятый поясничные сегменты и парасимпатический — второй — четвертый крестцовые сегменты) обеспечивают ту ав томатичность, которой характеризуется раз начавшийся акт мочеиспускания, то на корковый центр (или цент ры) ложится обеспечение прежде всего произвольности рассматриваемого акта, т. е. осуществление «пускового» сигнала к началу сложного мочеиспускательного реф декса. Функция эта гораздо сложнее, чем может пока заться при первом взгляде, и может быть подразделена а три последовательные фазы: первая — восприятие н информации о наполнении мочевого пузыря, вторая — афферентный синтез, т. е. соотнесение силы сигнала со всей совокупностью наличествующей в данный момент обстановки, обеспечиваемой взаимодействием с обшир ными участками коры далеко за пределами самого мо чепузырного центра. В соответствии с этим в третьей, заключительной, фазе либо дается «разрешающий» сиг нал к пуску рефлексов, осуществляемых нижними эта жами функциональной системы и приводящих к опорож нению мочевого пузыря, либо, если выбор решения во второй фазе оказывается отрицательным, осуществляет ся ряд адаптационных перестроек. В последнем случае функциональный тонус мочепузырных сфинктеров по вышается, а тонус детрузора понижается, и на какое-то время устанавливаются новые, более высокие пороги восприятия сигналов о наполнении мочевого пузыря, в результате чего образовавшаяся было «пузырная» до минанта на какое-то время снимается. Следует еще раз подчеркнуть, что именно в третьей фазе, когда акцент переносится с внешнего уравновешивания на внутрен нее, вся тяжесть обеспечения функции ложится на пара центральные дольки, ибо те участки коры, которые включались в образовавшуюся констелляцию во второй фазе, в третьей вновь отключаются.

Так происходит в норме. Патологические изменения начинают проявляться уже с первой фазы — восприя тием сигнала о наполнении мочевого пузьпря. Б. И. Лас ков (1966), применяя разработанную им оригинальную методику, регистрировал у больных, страдающих ноч ным недержанием мочи, позыв к мочеиспусканию уже при наличии в мочевом пузыре 50 мл мочи, при норме по различным авторам от 150 мл (К. А. Великанов и А. М. Новиков, 1968) до 250 мл (Э. Ш. Айрапетянц, 1952).

Во второй и третьей фазах патологические измене ния корковой регуляции у больных, страдающих ноч ным недержанием мочи, в дневное время сказываются синдромом поллакиурии — позывы к мочеиспусканию приобретают чрезвычайно императивный характер, свойственная норме легкость подавления «мочепузыр ной» доминанты нарушается, так что в отдельных слу чаях происходит непроизвольное упускание мочи даже в состоянии бодрствования.

Если описанная полная утрата коркового контроля над мочепузырмой функцией днем наблюдается лишь в очень тяжелых случаях (мы их наблюдали как множест венное явление лишь однажды, в особых условиях, на группе больных, у которых течение основного заболева имя было отягощено наличием сопутствующего синдро ма алиментарной дистрофии), то ночью, во время сна, функциональная декомпенсация наступает гораздо чаще.

Здесь уместно поставить вопрос, сколь значительно меняются физиологические отношения в сфере мочепу зырной иннервации, если сравнить состояния бодрство вания и сна? Прежде всего полностью неизменным!' остаются чисто анатомические соотношения. Физиоло гически же, поскольку соя характеризуется диффузным торможением коры, нижний этаж мочепузырной иннер нации, осуществляемый на спин а льном уровне, так каь на него сонное торможение не распространяется, сохря няет всю полноту своего рабочего потенциала. Напро тив, корковые отделы, обеспечивающие мочепузырную функцию, оказываются поставленными в наименее вы годные условия: клеточным комплексам, непосредствен но входящим в структуру мочепузырного «центра» (или «центров»), приходится обеспечивать выполнение функ ций, находясь в состоянии частичного торможения, и без опоры на другие участки коры, находящиеся в пери од сна в стадии глубокого торможения.

Может показаться, что в состоянии сна сама физио логическая задача, обеспечиваемая корковым уровнем мочепузырной иннервации, несколько упрощается, ибо нет необходимости соотносить интенсивность сигнала, поступающего с мочевого пузыря, с ситуацией, ибо она в данном случае стандартна (мочиться во время сна не принято, независимо от того, где бы и когда бы человек ни спал). Однако и в состоянии бодрствования труд ность обеспечения второй фазы лежит отнюдь не в пло скости ситуативной, так как ни особая многокомпонент ность, ни особая витальность не характерны для ситуа ций, соотносимых с мочепузырной доминантой. Основ ная трудность задачи парацентралвных долек лежит в плоскости установления такого взаимодействия распо ложенных ниже иннерваторных отделов, при котором протекание функции осуществлялось бы при минималь ном вмешательстве в сферу сознания.

Сказанное подтверждается анализом физиологиче ских отношений во время сна у здорового человека и у страдающего ночным недержанием мочи. Здесь при по ступления нормального импульса (например, при накоп лении 150 мл мочи в мочевом пузыре) возможны уже не два варианта физиологического реагирования, как в состоянии бодрствования, а три:

1. Пробуждение с последующим «адекватным» опо рожнением мочевого пузыря — «Пр».

2. Физиологическая перестройка уровней адаптации (повышение тонуса сфинктеров, снижение тонуса детру зора, некоторое повышение порогов восориятия сигна лов с мочевого пузыря) — «Ад».

3. Соскальзывание пускового импульса на нижние уровни мочепузырной иннервации с последующим «не адекватным» опорожнением мочевого пузыря в по стель — «Оп».

Вариант «Он», очень частый у больных, страдающих энурезом, для нормы не характерен. Вариант «Пр», хо тя и не выходит за рамки нормы, нецелесообразен био логически. Если в состоянии бодрствования здоровый че ловек в большинстве случаев подавляет первый позыв к мочеиспусканию и без особых усилий может задержать опорожнение мочевого пузыря вплоть до накопле ния 500—900 мл мочи, то едва ли можно признать, «рентабельным» прерывание сна при первом же по зыве.

Если мы имеем дело со здоровым человеком, наибо лее вероятно, что осуществится вариант «Ад». В этом случае по прошествии какого-то времени количество мо чи в пузыре постепенно увеличится и, достигнув опреде ленной величины (скажем, 300 мл), вновь вызовет им пульс, который достигнет уровня коры. В данном слу чае, однако, «потенциальная готовность» вариантов «Пр», «Ад» и «Оп» окажется иной: предел резервных возможностей «оптимального» варианта «Ад» сузится, вариант «Пр» выступит на первый план, чему косвенно будет способствовать общее уменьшение глубины сна.

Что же касается варианта «Оп», то его вероятность ско рее всего останется без существенных изменений, так как тенденция к некоторому снижению, обусловленная уменьшением общей глубины сна, уравновесится повы шением рефлекторной возбудимости за счет большего растяжения мочевого пузыря.

Попытаемся представить рассмотренные отношения графически. Если обозначить «относительную готов ность» трех возможных типов реакции как отрезок пря мой, то для первого случая (здоровый человек;

первый достигающий коркового уровня мочепузырный импульс при наличии 150 мл мочи в пузыре) отношения, очевид но, представятся в следующем виде (рис. 14, /).

Рис. 14. Относительная готовность различных вариантов реакций на наполнение мочевого пу зыря во время сна в норме.

Пр— пробуждение;

Ад — адаптационная перестройка (внутрисистемная);

On — опорожнение мочевого пузы ря (без пробуждения).:

/ — при начальном наполнении пузыря (около 150 мл);

// — при большем наполнении (около 300 мл);

/// — при еще большем наполнении мочевого пузыря.

При тех же условиях, но по истечении нескольких ча сов сна и втором достигающем коркового уровня моче пузыр'ном импульсе, вызванном 300 мл, отношения пред ставляются, как на рис. 14, //.

Очевидно, что если реакция и на этот раз пройдет по варианту «Ад», то по прошествии времени, к моменту, когда следующий, третий, импульс достигнет коркового уровня, отношения существенно изменятся (рис. 14,///):

адаптивный вариант «Ад» в результате еще более сузив шихся резервных возможностей окажется на втором месте, после варианта «Пр», неуклонно выходящего на первое место вне зависимости от мочепузырной импуль сации, вследствие уменьшения общей глубины сна.

В рассмотренном примере на трех последовательных отрезках времени снижалась «потенциальная готов ность» варианта «Ад» и воз-растала «потенциальная го товность» варианта «Пр», что характерно для здоровых людей.

У страдающих ночным энурезом возможный диапазон реагирования представлен теми же тремя вариантами.

Однако резерв адаптационных возможностей «оптималь ного» варианта «Ад» у больного энурезом чрезвычайно сужен с самого начала, о чем свидетельствуют наблю дающиеся даже в состоянии бодрствования явления пол лакиурии. Главное же, чем характеризуется ночное не держание мочи, это необычная легкость соскальзыва ния «пускового» импульса на расположенные ниже ин нерваторные механизмы по варианту «Оп» (рис. 15,/ — Рис. 15. Относительная готовность раз личных вариантов реакций на наполне ние мочевого пузыря во время сна у страдающего энурезом.

Обозначения те же, что на рис. в начале сна, при первом импульсе, // — в момент эну реза, при втором или третьем мочепузырном импульсе, достигающем уровня коры).

Истинность высказанных положений, помимо уже на зывавшихся экспериментальных работ (см. стр. 52 и 53) и клинических наблюдений, подтверждается так же данными цистосфинктерометрии. Характер.нормаль ной цистометрической кривой зависит от возраста субъ екта и представляется следующим образом (К. А. Ве ликанов и А. М. Новиков, 1968).

У новорожденных максимальный объем мочевого пузыря дости гает 40—60 мл. Давление в пузыре увеличивается быстро и при ве личинах, близких к 10 см вод. ст., часто возникают непроизволь ные мочеиспускания. У детей 1—l1/2 лет объем мочевого пузыря увеличивается до 100 мл. Давление растет довольно быстро, появ ляются неконтролируемые колебания с амплитудой до 20 см вод.

ст. К 2—3 годам объем мочевого пузыря составляет 120—-140 мл.

При наполнении мочевого пузыря давление повышается медленно.

Ребенок приобретает способность· регистрировать позывы к моче испусканию. Множественные «везикальные систолы», обнаруживае мые на кривой, подавляются высшими центрами. В возрасте стар ше 3 лет цистометрическая кривая приобретает вид, характерный для взрослого человека.

У ребенка 10 лет объем мочевого пузыря достигает 200— 300 мл, к р и в а я д а в л е н и я п о в ыша е т с я полог о, чт о с в и д е т е л ь с т в у е т о с о в е р ше н с т в о в а н и и а д а п т а ц и о н н ых с в ойс т в. Первый позыв к мочеис пусканию, легко контролируемый, возникает при введший 150 мл жидкости.

Что же касается патологии, то 3. Л. Лурье (1949), изучавший цистометр'ичеоки динамику внутрипузырного давления у больных с различными нарушениями моче пувырной -иннервации, и Н. П. Лукьянова (1958) в своей диссертации выделяют 4 основных цистометрнчеоких ти па расстройств: атонический, автономный, рефлекторный и незаторможенный мочевые пузыри.

Атонический мочевой пузырь возникает как следст вие перерыва проводимости нервных импульсов по задним корешкам сакрального отдела спинного мозга.

Это наблюдается чаще всего при спинной сухотке. Чув ство позыва к мочеиспусканию при этом выпадает, мо чеиспускание осуществляется редко, оно значительно затруднено.

Автономный мочевой пузырь возникает при пораже нии ядер сакрального отдела спинного мозга, волокон конского хвоста, тазового нерва, т. е. при перерыве опи нальной дуга мочепузырного рефлекса. Мочевой пузырь при этом атоничен, растянут. Позывы к мочеиспусканию также отсутствуют. Опорожнение пузыря затруднено и совершается по каплям. Часта задержка мочи типа па радоксальной ишурии.

Рефлекторный мочевой пузырь наблюдается при пол ном перерыве длинных путей спинного мозга над сак р.альными сегментами. Акт мочеиспускания совершается непроизвольно, периодически, внезапно, при полном от сутствии возможности как задержки, так и вызывания акта. Нормальное ощущение наполнения пузыря и по зыв к мочеиспусканию отсутствуют.

Описание последнего типа расстройств приводим из описания К. А. Великанова и А. М. Новикова (1968) до словно:

«Незаторможенный мочевой пузырь возникает при поражении парацентральной дольки головного мозга или нисходящих путей спинного мозга. При этом моче вой пузырь, освобождаясь от тормозящих влиянии ко ры, становится более возбудимым и реагирует на по ступление небольших количеств жидкости возникнове н императивных позывов к мочеиспусканию. Емкость пузыря уменьшена, чувствительность сохранена. Через короткий промежуток времени после, мочеиспускания больные вновь ощущают потребность в опорожнении пузыря. На цистометрической кривой видны незатормо женные ритмические сокращения детрузора, появляю щиеся уже при наличии в пузыре 25—50 мл жидкости.

Амплитуда сокращений увеличивается, пока налолнение пузыря не. достигает порога его емкости (обычно 75— 100 мл). В этот момент наступает 'императивное опо рожнение мочевого пузыря».

В заключение необходимо отметить, что первым авто ром, высказавшим мысль о том, что в основе патогене за ночного недержания мочи лежит несогласованность между корковыми и спинальнымл центрами мочепузыр ной иннервации, был А. Д. Голендберг (1936).

Выводы 1. Топический анализ симптомов, обнаруживаемых при объективно — неврологическом обследовании боль ных, страдающих ночным недержанием мочи, указывает на их локализацию в области парацентральных долек.

2. Основным патогенетическим механизмом ночного недержания мочи следует считать функциональное ослабление корковых мочепузырных центров, обуслов ливающее нарушение межцентральных нервных соотно шений в сложной констелляции корковых, подкорковых и спинальных отделов мочепузырной иннервации, про являющееся в конечном счете дезинтеграцией в работе корковых и спинальных мочепузырных центров с растор можением последних.

ЛИТЕРАТУРА Айрапетянц Э. III. Высшая нершгая деятельность и рецепторы внутренних органов. М.—Л., 1952.

Алексеев А. И. Врач, газета, 1914, 1G.

Анохин П. К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса.

М., 1968.

Анохин П. К, Кадыров Г. К· Физиол. журн. ('ССР, 1967, 5, 473.

Арбуз ников К. В. В сб.: Проблемы клинической невропатоло гни. Красноярск, 1966, 310.

Аронович Г. Д. Врач, газета, 1924, 18.

Артамонов С. Д. Врач, газета, 1931, 14.

Артамонов С. Д. Сов. врач, газета, 1934, 9.

Бабкин П. С. Журн. невропатол. и психиатр., 1957, 7, 860, Бабкин П. С. В сб.: Эволюционная нейрофизиология и нейрохи мия. Л., изд. «Наука», 1967, 144.

Ба ла ба н Я. М. Сов. невропатол., психиатр, и психогиг., 1934,· 8, ПО.

Ба ла ба н Я. М. Невропатол. и психиатр., 1935, 8, 101.

Бехтерев В. М. Neurol. Centralblatt, 1893, 13.

Бехтерев В.. Основы учения о функциях мозга. СПБ, 1907, в. VI, VII.

Бехтерев В. М., МиславскийН. (Mi s l aws kyN. ) Neurol Centralblatt, 1888, 18.

Б л у м е н а у Л. В. Истерические стигматы и вырождение. К во просу об истерии в войсках. Казань, 1899.

Браунштейн. К вопросу об иннервации зрачка. СПБ, 1885.

Васильченко Г. С. Невропатол. и психиатр., 1950, 5, 92.

Великанов К-., Новиков А. М. Урология и нефрол., 1968, 2, 58.

В о йт а ш е вс к и й Я. Б. Урология, 1937, 4.

Гальперин С. И., Прибытков а Г. Н. Бюлл. ВИЭМ, 1934, 5.

Гафуров Б. Г. Научные доклады высшей школы. Биол. науки, 1967, 9, 38.

Голендберг А. Д. Сов. врач, журн., 1936, 3, 195.

Гринштейн А. М. Невропатол. и психиатр., 1938, 5.

Гринштейн А. М. Пути и центры нервной системы. М., 1946.

Гуревич М. О. Психиатрия. М., 1949.

Духанов А. Я. Ночное недержание мочи у детей. Л., 1940.

Зедг енидз е Г. С. Некоторые вопросы клиники и патофизиоло гии ночного энуреза. Дисс. Тбилиси, 1954.

Из аксон X. А. Воен.-мед. журн., 1959, 12, 75.

Иогихес М. И. Сов. врач, газета, 1934, 12.

Исакин А. Ф. Сов. мед., 1955, 1, 50.

Карпов В. Г. Воен.-мед. журн., 1959, 12, 81.

Кондрат енко О. И. Журн. невропатол. и психиатр., 1953, 306.

Кроль М. Б. Неврологические синдромы. М.—Л., 1936.

Ласков Б. И. Клин, мед., 1952, 6, 32.

Ласков Б. И. Лечение ночного недержания мочи методом воспи тания условного рефлекса. Дисс. Омск, 1953.

Ласков Б. И. Проблемы энуреза. М., 1966 (1-е изд., 1962).

Лукьянова Н. П. Влияние поражений различных отделов нерв ной системы на деятельность мочевого пузыря. Дисс. канд. Днеп ропетровск, 1958.

Лурия А. Р. Травматическая афазия. М., 1947.

Лурье 3. Л. В сб. ЦИУ: Вопросы практической урологии.

1949. Под ред. А. П. Фрумкина.

Мендельсон Н. С. Невропатол. и психиатр., 1939, 1, 131.

Михайлов Н. М. Журн. для усоверш. врачей, 1923, 1, 45.

Надеждин В. А. Воен.-мед. журн., 1931, 3, 299.

Николаев.. Фельдш. и акуш., 1940, 1, 28.

Орлеанский К. А. Врач, газета, 1914, 2.

Пашинова Н. И. В сб.: Проблемы клинической невропатологии.

Красноярск, 1966, 297, 301, 304.

Певницкий А. А. Воен.-мед. журн., 1910, 1.

Перфилов П.., Журен ко А. Н. Врач, дело, 1967, 1, 82.

раст воре в а А. А. Журн. невропатол. и психиатр., 1956, 1, 26.

Сандлер А. Я. Невропатол. и психиатр., 1937, 8.

Сахаров Ю. Н. Невропатол. и психиатр., 1945, 3, 59.

Смирнов Б. Л. Совр. психоневрол., 1925, 6—7, 108.

Смирнов В. А. Невропатол. и психиатр., 1945, 3, 42.

Смирнов В. А. Педиатрия, 1955, 4, 68.

Смирнов В. А. Ночное недержание мочи. М., 1957.

С м и н о в В. А. В кн.: Многотомное руководство по неврологии.

Т. VII. Л., 1960.

о л м а с с к а я Э. С. Журн. высш. нервн. деят., 1967, 2, 295.

Топорков Н. П. Сборник, посвященный памяти Бехтерева. Л., 1926.

фронштепн Р. М. Госпит. дело, 1943, 10, 39.

Шапиро И. Н. Сборник трудов, посвященный памяти К. Р. Аства цатурова. Л., 1937.

Штесс А. П. Enuresis nocturna. Владивосток, 193G.

Эпштейн А. Л. Совр. психоневрол., 1926, 3, 193.

Якубович В. Ф. Недержание мочи (enuresis). Реальная эн циклопедия медицинских наук. СПБ, 1895.

Adl er A. Studie iiber Minderwertigkeit von Organen. Munclieii.

1907.

Bona c or s i L. Pediatria, 1925, 17.

В r e i 11 a d ет К. Beitrag гиг Qenese und Therapie der Enuresis nocfurna. Z. arzll. Fprtbild., 1951, 5/6, 144.

Cl e me nt R. Presse med., 1952, 60, 1199.

Des aul t P. G. Oeuvres chirurgicales, maladies des voies urinai res. Paris, 1830, v. 3.

Fuchs A. Wien. med. Wschr., 1909, 37.

Gr a bow ska H. Pol. tyg. lek., 1954, 51—52, 1633.

Gr oms ka G. Psychiat. polska, 1968, 1, 1.

G и i 11 а и m e A. E. Vagotonies, sympathicotonics, neurotomes. Pa lis, 1925.

Guy G. С. F. Практическая медицина. СПб., 1899.

Hi gh а A. R. С. Proc. Roy. Soc. Med., 1953, 46, 849.

Ma r i ne s ko et Radowi ci A. Rev. neurol., 1920, 3.

a 11 a u s с h e k E. Wien. med. Wschr., 1909, 37.

Meyer В. С Arch. Neurol. Psychiat. (Chicago), 1947, 57, 4.

e h e i ni H. Lehrbuch der Nervenkrankheiten. Aufl. IV, Bd II, 1905.

Pa ul s on G., Cot t l i e b G. Brain, 1968, 1, 37.

Pot ot z ky С Disch. med. Wschr., 1920, 46.

Radowi ci A. Ann. Med., 1922 (juillet), 1.

Radowi ci A. Presse med., 1926,29.

Rubi n L. S., Gi ul i o B. G., Ma a r t e n S. S. Psychosom.

med., 1967, 2, 111.

S a d g e г. Уретральная эротика. Психологическая и психоаналити ческая библиотека. В. V. М., 1923.

Sar no Dome ic о. Neurologica, 1926, 6.

Shel l. К, Cor mack G. A. Brit. Med. J., 1938, 1/672.

Si car d M. G A. Ann. med., 1925, 27 (Janvier—juin).

Tr ous s e a u A. Cimique niedicale de l'Hotel Dieu de Paris, 10, 1882.

Zap per t G. Wien. klin. Wschr., 1920, 33, 463.

Г. С. Васильченко Глава III ХЛОРЭТИЛОВАЯ БЛОКАДА КАК ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ НОЧНОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ В давние времена господствовало одно толкование этиологии и патогенеза ночного недержания мочи, и все страдающие энурезом рассматривались ка'к злонамерен ные симулянты. Вот что писал А. П. Штесс (1936) о «.методах лечения» таких больных:

«Беглый ретроспективный взгляд на давнее прошлое показывает, что вопрос казался сравнительно простым и ясным, мочащихся рассматривали под углом при творства и к ним применялись столь же простые и грубые способы воздействия и изобличения. Перси „сек плетью поясничную область обманщиков в видах укрепления почек и возвращения мочевому пузырю его тонуса", а Фодере приказал „перевязать половой член у всех при творщиков и, таким образом, в 24 часа подавил возник шую было в полку эпидемию недержания мочи"».

К. величайшему сожалению, рецидивы подобного под хода к проблеме случаются в наше время, как показы вает следующая выписка из стенограммы (говоря о «больных», выступающий имеет в виду пациентов, об следуемых по поводу.ночного энуреза):

«Я вспоминаю, как мне показали в госпитале целую палату, где было собрано 8—10 таких „больных". Я порекомендовал разместить их по другим палатам, чтобы было кому их пристыдить как сле дует, — и огромное большинство немедленно перестало быть эну рети:сами».

Чем же отличается приведенное высказывание, дати рованное мартом 1955 г., от цитируемых А. П. Штеосом откровений наших далеких оредков? Только формой, ибо в принципе и здесь то же отсутствие каких бы то ни бы ло проблем, абсолютная безапелляционность суждений и гордое сознание своей неограниченной власти над явлениями.

Однако «лечение» подобными методами не удовлет воряло практических врачей, работающих со страдаю щ э«урезом. На протяжении вот уже скоро двух сто летий, начиная с публикации Petit (1774), происходят неустанные поиски эффективных методов лечения ночно го недержания мочи. Отражая разнообразие этиологи ческих и патогенетических трактовок, а также опреде ленную резистентаость расстройства по отношению к лечебным приемам, количество предлагавшихся мето дов лечения достигает промадной цифры. Так, Г. С. Зед генидзе (1954), проделав колоссальную работу, насчи тал в литературе 252 метода.

Рассмотрим два метода, которые представляют как бы два полюса, две крайности IB отношении к проблеме ле чения.ночного недержания мочи.

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.