WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 |

«Scanned by Shtrumpel НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ Под редакцией члена-корреспондента НАН, АМН Украины и Российской АМН проф. В. М. СИДЕЛЬНИКОВА Второе издание, переработанное и дополненное КИЇВ ...»

-- [ Страница 10 ] --

Клиническое течение острой лучевой болезни характери зуется периодичностью, отражающей своеобразную последова тельность проявления поражения отдельных систем организма.

Различают три периода лучевой болезни: формирование;

вос становление;

исходы и последствия. В период формирования лучевой болезни выделяют 4 фазы: первичная реакция;

кажу щееся клиническое благополучие (латентная, или скрытая);

выраженные клинические проявления (разгар заболевания);

раннее восстановление.

Фаз а первичной общей реакции. Основной симптом этой фазы заболевания — диспепсические расстройст ва — возникает через 2—2,5 ч после облучения. Появляются тошнота, однократная или двукратная рвота или только позывы, жажда, ощущаются сухость и горечь во рту, снижается или исчезает аппетит· Наблюдаются общая слабость, повышенная утомляемость, чувство тяжести в голове, головная боль, сон ливость, ощущения дискомфорта как проявление, признаков сосудистой дистонии.

При анализе крови обнаруживается умеренный лейкоцитоз до 10-109/л;

увеличение содержания лейкоцитов до 20-109/л — прогностически неблагоприятный признак.

Фаз а ка жу ще г ос я клиническог о бла г опо лучия ( латентная). Через сутки симптомы первичной реакции исчезают, самочувствие больного улучшается или нор мализуется. Клинические симптомы латентной фазы лучевой болезни — выпадение волос (мало выраженное), вегетативно сосудистая дистония с тенденцией к снижению АД или сниже нию АД. Однако уже в первые дни лучевой болезни обнаружи вается выраженная аплазия костного мозга, а в перифериче ской крови — лейкопения (3—4-109/л) и лимфопения (1— 0,6-109/л).

Фа з а выра же нных клинических проявле ний характеризуется прогрессирующим поражением костно мозгового кроветворения. Глубокая цитопения вплоть до вы раженного агранулоцитоза служит основой угнетения защитных сил организма и появления тяжелых инфекционных ослож нений.

Резко увеличивается слабость, наблюдается повышение тем пературы вплоть до гипертермии. Возникает резкая, нестерпи мая головная боль, развиваются бессонница, угнетенное адина мическое состояние. Выраженная тахикардия, неадекватная температуре. Отмечаются лабильность пульса и АД при перемене положения тела. Часто возникает аритмия, ослабленность тонов, снижено АД.

Дыхание частое, больные дети отказываются от еды, теряют в массе. Постоянная изнуряющая тошнота. Живот вздут, болез ненность по ходу кишок. В конце 1-й — начале 2-й недели могут появиться признаки энтероколита (плеск, урчание в надчревной области). Стул жидкий, с примесью крови. Гиперемия десен, приобретающих синюшно-багровую окраску, кровоточивость.

Кожа сухая, шелушится, отечная, с темными пятнами. На коже и слизистых оболочках появляются кровоизлияния — от точеч ных до выраженных кровоподтеков. Могут возникать выражен ные кровотечения из носовой части глотки, органов мочевой системы, пищеварительного канала и др. Кровоизлияния в мозг могут стать причиной смерти.

Лучевые ожоги. При локальном характере поражения дозой более 10 Гр критическими могут быть любой орган и систе ма организма. При внешнем воздействии слабо проникающим излучением таким критическим органом оказывается кожа.

Площадь и степень лучевых ожогов в таких случаях определяют исход местного и общего поражения организма.

Ле че ние лучевой болезни. В первую очередь не обходимо устранить причину облучения. При облучении от ста ционарного источника необходимо удалить пораженного на достаточное расстояние. В случае контакта с радиоактивными веществами с поверхности тела их удаляют обильным промы ванием водой комнатной температуры с мылом, необходимо мно гократно прополаскивать полость рта, носовую часть глотки и горло. При подозрении на инкорпорацию через пищеваритель ный канал проводят двукратное промывание желудка, кишок (с помощью сифонной клизмы), назначают сорбенты, солевые слабительные.

В фазе первичной общей реакции применяют следующие лекарственные средства:

1- Препараты, уменьшающие диспепсические нарушения.

При легких формах поражения назначают аэрон, этаперазин (в таблетках), пармидин в таблетках или парентерально, атропин с антигистаминными препаратами;

при более выраженных симптомах - церукал, дроперидол, галоперидол.

2. Дезинтоксикационные средства — 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида (внутривенно и подкож но), гемодез, при развитии синдрома внутрисосудистого свер тывания показано введение реополиглюкина.

3. Лекарственные препараты для коррекции электролитного состава - гипертонический раствор натрия хлорида (10 %), специальная смесь (на 1 л дистиллированной воды 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната, 1 г калия хлорида).

4. Мочегонные средства — лазикс, маннитол, фуросемид, мочевина.

5. Сердечно-сосудистые препараты — кордиамин, мезатон, норадреналин.

6. Седативные, снотворные средства.

В латентной фазе лучевой болезни необходим щадящий режим. Начиная со II степени тяжести заболевания назнача ют лечебное питание (механически и химически щадящее), так как на фоне развивающейся миелодепрессии любая меха ническая травма может привести к возникновению некроза.

Проводят симптоматическое лечение (поливитамины, антигиста минные, седативные средства, адаптогены). В тяжелых случаях продолжают дезинтоксикационную терапию. При угрозе аграну лоцитоза начинают профилактику инфекционных осложнений — назначают антибиотики широкого спектра действия. К концу латентного периода даже при удовлетворительном состоянии больного следует поместить в стерильные условия, а при кож ных поражениях использовать бактерицидное белье.

В фазе выраженных клинических проявлений лучевой болез ни осуществляют комплекс лечебных мероприятий по профи лактике и ликвидации инфекционных осложнений. Строгий по стельный режим, асептические условия, меры, подавляющие эндогенную микрофлору (санация слизистой оболочки пище варительного канала с помощью неадсорбирующих препара тов), комплексное назначение антибактериальных препаратов.

В период агранулоцитоза при глубокой тромбоцитопении под кожные и внутривенные инъекции отменяют;

все препараты вво дят через катетер в подключичной вене. При развитии некро тической энтеропатии (кишечный синдром) питание осуществ ляют только парентерально до исчезновения всех симптомов, а затем назначают специальную диету. При язвенном стоматите проводят гигиенические орошения слизистой оболочки полости рта грамицидином, 0,5 % раствором новокаина, смазывание маслом шиповника, облепихи, кипяченым растительным маслом.

Продолжается лечение диспепсических расстройств, дезин токсикация. При гипертермии назначают жидкость, при упор ной лихорадке (температура тела выше 39 °С) — анальгин.

В случае развития геморрагического синдрома на фоне тромбоцитопении и анемии проводят заместительное перели вание свежеприготовленной тромбоцитарной массы, вводят ве щества с тромбопластиновой активностью, осуществляют пере ливание крови, эритроцитарной массы, вводят средства, умень шающие высокую проницаемость сосудистой стенки. Назначают симптоматические средства — сердечно-сосудистые, седативные.

В период восстановления постепенно отменяют антибакте риальные и гемостатические средства. Назначают богатую бел ковую диету, общеукрепляющие препараты, витамины, анабо лические гормоны. Постепенно осуществляют переход на нор мальный режим. В период реабилитации назначают санаторно курортное лечение.

Лечение лучевых ожогов. На облученный участок накладывают асептическую повязку. При необходимости для уменьшения болевого синдрома проводят новокаиновую бло каду, иммобилизацию конечности. При выраженных общих про явлениях назначают симптоматические средства. При наличии пузырей назначают антибактериальную терапию. Местное лече ние— синтомицин, стрептоцидовая эмульсия под повязкой при постоянном орошении ее раствором риванола, галаскорбина, противоожоговой жидкостью. При обширных ожогах проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-солевого обме на. При развитии глубоких язв, некроза, гангрены—• хирурги ческое лечение.

Ле че ние и профила кт ика лучевых пора жений при внутреннем облучении (инкор порирова нии ра диоа кт ивных веществ). Для предотвращения или частичного ослабления воздействия радио нуклидов на организм принимают защитные меры, препятствую щие депонированию и ускоряющие выведение радионуклидов:

1- Механическое удаление —• применение рвотных средств, адсорбентов нуклидов, повторные промывания желудка и кишок, ! обильное питье. Для удаления 137 Cs, H и Na необходимо применять метод изотопного разбавления.

2. Ускорение выведения радионуклидов методами замеще 8a 90 14u ния или комплексообразования. Для Sr, "bRa, Sr, Ba используют бария сульфат до 50 г/сут, кальция глюконат, каль ция хлорид, аммония хлорид;

для Ри и РЗЭ применяют l внутривенное введение пентацина;

для ~i ;

}5l используют ка лия и од ид (выпускается в порошке и в виде 3 % водного раство ра, таблетки «Антиструмин» содержат по 0,001 г калия йодида).

Критическим контингентом населения с точки зрения опас ности облучения изотопами йода являются дети в возрасте до 2 лет- Основным фактором опасности является пероральное поступление радионуклидов с молоком, а не ингаляционное — при вдыхании йода.

В соответствии с отечественными нормами радиационной безопасности (НРБ-76) щитовидная железа отнесена ко второй группе критических органов, для которых предельно допустимая доза (у всех контингентов населения, включая беременных жен щин и детей) равна 1,5 рад в год.

Профилактика поражения щитовидной железы у плода в ус ловиях инкорпорирования радиоактивного йода у беременной женщины заключается в одновременном приеме ею 0,75 г калия перхлората и 0,125 г калия йодида. Защитное действие одно кратного применения данных препаратов сохраняется 1 сут.

Таблетки принимают (после еды, запивая чаем или молоком) продолжительный период времени вплоть до устранения угрозы поступления в организм радиоактивных изотопов йода.

Радиоизотопы цезия легко переходят через плаценту в плод.

Уровень перехода зависит от количества радионуклидов, дли тельности поступления их и сроков беременности. С увеличением срока беременности уровень перехода возрастает — от 0,02 % до 1,5—3 % от количества радиоизотопов цезия, содержащего ся в организме матери. Концентрация цезия в тканях плода не превышает содержание цезия в тканях матери. В организме плода цезий распределяется равномерно.

Цезий может переходить к ребенку с грудным молоком. До пустимое содержание цезия-134 в организме ребенка составляет 18 мкКи;

цезия-137 —33 мкКи.

В целях гипердиагностики лучевой патологии у детей необ ходим тщательный анализ данных анамнеза матери.

Возможные клинические реакции и синдромы вследствие воздействия радиационного фактора. В ранний неонатальный период (до 7-го дня после рождения) развитие синдромов диз адаптации: синдромы —-дистресс, отечный, отечно-геморрагиче ский, ангиотрофический, желтушный, надпочечниковой недоста точности, гипогликемии, гипокальциемии, нарушение водно электролитного обмена;

метаболические расстройства, угнете ние безусловных рефлексов новорожденного. Может отмечаться значительная потеря в массе с медленным ее восстановлением, нарушение терморегуляции, изменение фазности сна, появление судорожного синдрома, обусловленного поражением ЦНС или гипогликемией и дефицитом других электролитов.

Возможно также возникновение пострадиационных синдро мов, обусловленных возникшими хромосомными аберрациями или генными мутациями. В этих случаях необходимо провести кариотипирование, консультацию генетика.

Профила кт ика лучевых пора же ний пред усматривает проведение ряда мероприятий по трем ее направле ниям с использованием: • :...

1) физических методов: своевременное применение инди видуальных и коллективных средств защиты, своевременное проведение санитарной обработки, строгое соблюдение правил поведения на загрязненной местности;

эти меры направлены на уменьшение поглощенной дозы и прекращение воздействия облучения;

. 2) химических средств, способствующих повышению устой чивости организма к радиационному воздействию, так назы ваемых радиопротекторов, применение препаратов йода для защиты щитовидной железы при опасности инкорпорации радио активного йода;

3) биологической защиты, направленной на повышение устойчивости организма к любым вредным воздействиям:, со блюдение оптимального гигиенического режима сна, питания:, двигательной активности;

применение биостимуляторов.

23.7. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Травма нарушение целости тканей и физиологических процессов в них вследствие воздействия на организм определен ного фактора окружающей среды.

Травмы у детей встречаются часто. Различают следующие виды детского травматизма· бытовой, уличный, транспортный, школьный, спортивный и др. Детский травматизм имеет свои характерные особенности. Они обусловлены возрастом, полом, психическим и физическим развитием.

Благодаря непрерывному росту ткани обладают большой пластичностью, в них происходят интенсивные восстановитель ные процессы. Поэтому у детей значительно быстрее, чем у взрослых, заживают раны, срастаются переломы костей, восста навливается функция органов. При любой травме не только повреждаются отдельные участки кожи, но и происходит опре деленная общая реакция организма на раздражение, например обморок, коллапс и др. Наиболее угрожающими для жизни по страдавшего являются кровотечение, шок, инфекция.

При оказании помощи в случае травмы перед врачом стоят следующие задачи: спасение жизни больного, сохранение постра давшего органа, восстановление его анатомической целости и функции.

Ушиб - травма мягких тканей и органов различной локали зации и разной распространенности без нарушения целости кожи. Повреждение возникает вследствие прямого быстрого и кратковременного действия травмирующего фактора на тот или другой участок человеческого тела. При этом разрываются внутренние мелкие кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания. Возникает припухлость, кровоизлияние под кожу- Кровоподтек имеет багрово-синюшную окраску- Через несколько дней припухлость рассасывается, место ушиба при обретает желто-зеленую окраску.

Лечение. При ушибах в 1-е сутки необходимо создать покой больному органу, применить холод в виде орошения хлорэтилом, холодные компрессы, примочки, давящие повязки, возвышенное положение конечности. Холод применяют в течение суток. Со 2 3-х суток применяют теплые компрессы, легкий массаж по врежденного участка тела, УВЧ-терапию, электрофорез калия йодида, ронидазы, при боли — анальгезирующие средства. При больших гематомах, гемартрозах производят пункцию с отса сыванием содержимого с последующим накладыванием давящей повязки.

Сдавление мягких тканей — травма, возникающая в усло виях, когда повреждающая сила действует медленнее и более продолжительное время, чем при ушибах. При сдавлении сохра няется целость костей и связок, конгруэнтность суставов, но имеется болезненность, припухлость, гематома, нарушение функ ции. Особый вид повреждений составляет так называемый синдром длительного сдавления (раздавливания). При этом повреждении раздавливаются мягкие ткани, особенно мышцы.

Первая помощь состоит в освобождении конечности или части тела пострадавшего. Если конечность жизнеспособна, то жгут не накладывается, конечность обкладывается холодом и бинтуется от периферии к центру, проводят иммобилизацию и вводят обезболивающие и сердечные средства. При нежизне способности конечности накладывают жгут.

Растяжение (distorsio) и разрывы (ruptura). Причиной рас тяжений и разрывов фасций, связок, сухожилий и мышц явля ется внезапное сильное натяжение при прямом или непрямом насилии. Диагноз растяжения связок славят после исключения полного разрыва той или иной связки. О разрыве связок с до стоверностью можно говорить в тех случаях, когда после травмы сустава возникает подвижность в том направлении, в котором ее не должно быть.

Подкожные разрывы сухожилий отмечаются как на участке прикрепления их к кости, так и на месте их перехода в мышеч ное брюшко. Чаще всего наблюдается разрыв сухожилий раз гибателей II—V пальцев кисти, очень редко разрыв пяточного (ахиллова) сухожилий, разрыв сухожилий четырехглавой мыш цы бедра и собственной связки надколенника и др.

Подкожные разрывы мышц редки и происходят от внезапного и чрезмерного сокращения или растяжения мышцы, иногда вследствие непосредственного прямого удара по сократившейся мышце. Разрывы мышц бывают полные и частичные. В месте разрыва определяются припухлость, боль, нарушение функции.

При полном разрыве обнаруживается щелевидный дефект, при неполном выявить дефект в мышце пальпаторно не удается.

При всех указанных выше повреждениях в порядке первой помощи необходимо приложить холод, обработать место пора жения хлорэтилом, провести иммобилизацию конечности и ис пользовать обезболивающие средства. Полные разрывы сухожи лий, мышц, а иногда связок требуют оперативного лечения;

час тичные разрывы и растяжения подлежат консервативному лече нию в поликлинических условиях.

Травматические вывихи. У детей травматические вывихи встречаются значительно реже, чем у взрослых. При вывихе суставные концы смещаются по отношению друг к другу и про исходит разрыв капсулы сустава. Различают полные вывихи и подвывихи, если между суставными поверхностями сохраняет ся частичное соприкосновение. Вывихнутым считается сустав, расположенный дистально. Своевременно нераспознанный и не устраненный вывих неизбежно приводит к тяжелым нарушениям функции сустава. Устранение свежего вывиха не составляет особого труда и заканчивается обычно выздоровлением, чего нельзя сказать о застарелом вывихе.

Если вывих неоднократно повторяется после травмы, то говорят о привычном вывихе. При переломо-вывихе вывих од ного из суставных концов сочленения сочетается с внутрисустав ным или околосуставным переломом.

При травматическом вывихе вслед за травмой- появляются сильная боль, полная невозможность движений в суставе, дефор мация области сустава. Деформация носит стойкий характер, при движении отмечается пружинящее сопротивление напря женных мышц. Как правило, вывихи возникают вследствие непрямой травмы. На основании указанных признаков диагнос тика вывиха не представляет трудностей, но эти данные под тверждают рентгенологическими исследованиями, чтобы исклю чить переломо-вывих.

Первая помощь состоит в иммобилизации конечности, на значении обезболивающих средств. Лечение заключается в не медленном устранении вывиха, удержании на месте вправлен ных концов, а затем через 1,5—2 нед проведении восстанови тельного лечения. Обезболивание при устранении вывиха следует считать обязательным, это облегчает действие хирурга и мани пуляцию делает менее травматичной.

Переломы костей. Среди всех повреждений у детей переломы костей составляют до 20 %. Переломы костей возникают в ре зультате различных видов травм (бытовых, уличных) и бывают открытые и закрытые. Открытыми называются такие, при ко торых повреждается кожа, закрытыми — без повреждений кожи. По характеру переломы бывают поперечными, косыми, спи ралевидными, оскольчатыми, со смещением отломков и без смещения. По локализации — эпифизарные, метафизарные, метаэпифизарные (эпифизеолизы), диафизарные, анофизар ные.

Переломы у детей имеют ряд специфических особенностей, обусловленных анатомо-физиологическими данными костной системы. Чем меньше ребенок, тем эластичнее все ткани, в том числе и костная. Надкостница отличается относительной проч ностью, связочный аппарат очень растяжим, объем движений в суставах возможен в больших размерах. Все это определяет характер переломов, часто по типу «зеленой ветки», надломы и поднакостничные переломы. Одной из особенностей является строение эпифизарного хряща, который как зона роста пред ставляет наиболее уязвимое место в кости, и на нем при переломе происходит смещение эпифиза, возникает эпифизеолиз. Встре чаются отрывы эпифизов и отрывные переломы апофизов — апофизеолизы.

При постановке диагноза нужно стремиться использовать клинические данные, а затем прибегнуть к рентгенографии.

Из симптомов перелома отмечаются боль, деформация, иногда обнаруживается на уровне перелома патологическая подвиж ность, крепитация отломков, укорочение конечности. Обяза тельно обращают внимание на состояние периферической ин нервации и кровотока.

Лечение детей с переломами основывается на принципах неотложной помощи. Первой помощи следует уделять большое внимание, так как грамотное оказание ее — залог правильного лечения в дальнейшем.

При любом переломе первая помощь должна быть направ лена на уменьшение боли, предупреждение дальнейшего трав мирования тканей и увеличения кровоизлияния на месте пере лома. Главный момент первой помощи — создание покоя повреж денному участку тела, т. е. применение иммобилизации. Созда ние максимального покоя поврежденной конечности служит на дежной мерой борьбы с болью и шоком. В покое быстрее оста-' навливается кровотечение.

Различают три основных вида иммобилизации: примитив ную, транспортную и лечебную. При оказании первой помощи примитивную иммобилизацию осуществляют импровизирован ными шинами или подручными средствами (палка, доска, лыжи, зонтик, одежда и т. д.). Руку можно прибинтовать к туловищу или подвесить на косынке. Поврежденную ногу подвязать к здо ровой полотенцем, поясом, косынкой, бинтом. Для уменьшения боли необходимо пострадавшему дать обезболивающее.

Примитивную иммобилизацию заменяют транспортной. Она должна обеспечить неподвижность фрагментов сломанных кос тей и покой поврежденному участку тела на период транспорти ровки пострадавшего в лечебное учреждение. Эти условия спо собствуют значительному уменьшению боли и предупреждают развитие или углубление травматического шока. Для транспорт ной иммобилизации используют стандартные шины (металли ческие проволочные шины Крамера, фанерные). Для иммо билизации конечностей у детей применяют проволочные шины двух размеров: для рук и для ног. В последнее время хорошо зарекомендовали себя транспортные шины из пластмасс, а так же надувные пневматические.

Основные принципы транспортной иммобилизации:

1. Транспортная иммобилизация должна быть возможно более ранней.

2. Одежда и обувь обычно не препятствуют иммобилизации, они служат мягкой прокладкой под шину.

3. Перед транспортной иммобилизацией необходимо осущест вить обезболивание (промедол, омнопон, новокаиновая блокада).

4. При открытом переломе нужно наложить асептическую повязку на рану, а затем жгут и иммобилизацию. В отдельной записке обозначают время наложения жгута (дата, часы и минуты). Выступающие в рану концы кости вправлять не сле дует, чтобы дополнительно не инфицировать рану.

5. Проволочные шины предварительно подгоняют по длине конечности так, чтобы шина фиксировала не меньше двух со седних суставов — один выше, другой ниже места перелома, а при переломе плеча и бедра шина должна фиксировать не меньше трех суставов. Центр шины должен совпадать с местом перелома. Смоделированную шину забинтовывают и наклады вают так, чтобы не сдавливать сосуды и нервы. Под выступаю щие места помещают ватно-марлевые прокладки.

6. Конечность фиксируют в среднем физиологическом поло жении. Руку сгибают в локте и укладывают на грудную клетку так, чтобы ладонь была на уровне соска противоположной стороны. Ногу сгибают так, чтобы кулак было можно поместить под коленные суставы, между суставами — два кулака. В голе ностопных суставах — под прямым углом. При переломах тазо вых костей и позвоночника пострадавшего необходимо щадяще уложить на спину на твердые носилки, на которые положить доски или фанеру. Чтобы расслабить тело, ноги сгибают в коле нях и под коленные ямки подкладывают сверток одежды или другой мягкий материал.

При открытом переломе костей черепа на дому накладывают асептическую повязку, голову пострадавшего укладывают на округлой формы валик, сделанный из одежды. При переломе костей пальцев и кисти последней придают физиологическое положение, для чего под ладонь подкладывают ватно-марлевый шар, затем кисть с предплечьем закрепляют к шине и подвеши вают на косынке. При переломах ключицы в подмышечную ямку кладут валик из мягкого материала и прибинтовывают руку к туловищу или подвешивают на косынке. Иммобилизацию клю чицы производят также 8-образной повязкой из косынки или широкого бинта.

Всех пострадавших после иммобилизации поврежденных органов необходимо направить в лечебное учреждение. В зимнее время года травмированная конечность более подвержена отмо рожению, чем здоровая. При транспортировке конечность необ ходимо утеплить.

Лечебная иммобилизация в отличие от транспортной имеет цель фиксации отломков в правильном положении длительное время, необходимое для сращения перелома. Для лечебной им мобилизации обычно применяют гипсовую повязку.

Лечение переломов у детей, как правило, проводится кон сервативными методами. При переломах со смещением отломков требуется их сопоставление, и после этого отломки фиксируют гипсовой повязкой или постоянным вытяжением до полного сращения. При вправлении обязательным является устранение смещения отломков по оси и ротационные мероприятия. При внутри- и околосуставных переломах адаптация отломков долж на быть полной. Репозиция отломков производится преимуще ственно под наркозом, позволяющим получить расслабление мышц. Вправление производится ручными щадящими приемами, одномоментно.

Оперативные методы вправления и фиксации отломков у детей применяются лишь по определенным показаниям. Абсо лютными показаниями к оперативному вмешательству служат переломы надколенника и локтевого отростка с расхождением отломков, отрывы медиального надмыщелка и головки плечевой кости со смещением, перелом шейки бедра у детей старшего возраста.

Травматическая ампутация — отторжение части или всей конечности (или другой части тела) в результате механического насилия. Может быть полная и неполная травматическая ампу тация. При неполной отторгается часть конечности с культей, лоскутом кожи, мышцами или сухожилиями.

Причинами травматической ампутации чаще всего являются травмы, нанесенные колесами двигавшегося транспорта.

Другими причинами могут быть затягивание конечности в движущиеся части механизмов, падение на конечности больших грузов, ранения при взрывах мин, нарушениях техники безопас ности при использовании электропил.

Неотложная помощь при травматической ампутации:

1. Реанимационные мероприятия при остановке сердца и дыхания.

2. Борьба с шоком и остановка кровотечения.

3. Остановка кровотечения давящей повязкой. Жгут при меняют только при профузном кровотечении, если его невоз можно остановить наложением кровоостанавливающего зажима в ране.

4. После наложения повязки иммобилизация культи прово лочной шиной Крамера.

5. Срочная госпитализация в хирургическое отделение.

6. Возможно раннее проведение инфузионной терапии (см.

«Геморрагический шок»).

7. Обеспечение реплантации конечностей или пальцев: ам путированный сегмент охладить до 4 °С, для чего последний по мещают в пластиковый пакет, который погружают во второй пакет с ледяной водой и льдом (лед и вода снаружи). Ампути рованная часть не должна соприкасаться со льдом, что позволя ет увеличить время ишемии с 10—15 до 20 ч и повысить вероят ность эффекта этой операции.

24. ОТРАВЛЕНИЯ Отравлением называется патологическое состояние, разви вающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда.

Ядом является любое вещество, вызывающее нарушение нормаль ных физиологических функций организма. Общий токсический эффект зависит от дозы, концентрации, скорости введения яда, пути проникновения, возраста ребенка, состояния организма.

У детей яды чаще всего проникают в организм через рот, реже — через кожу, легкие, слизистые оболочки в виде инъекций и клизм. Дети поглощают на 1 кг массы тела относительно большую дозу жидких ядов, чем взрослые. Таблетки, драже и порошки принимают в количестве, зависимом от их вкуса и от индивидуальных особенностей ребенка. При попадании ядови тых веществ через дыхательные пути всасывание яда происхо дит очень быстро и полностью, приближаясь по токсическому эффекту к внутривенному ведению. Кожа также обладает высокой способностью к резорбции, как и слизистая оболочка прямой кишки. При одинаковой дозе на 1 кг массы тела отравле ния у новорожденных и грудных детей развиваются быстрее и тяжелее, чем у взрослых, в связи с быстрой резорбцией и несо вершенством детоксикационной функцией печени.

Диагностика отравлений проводится на основании данных анамнеза, объективного обследования и лабораторного изуче ния рвотных масс, жидкости из желудка, получаемой при его промывании, исследования крови, мочи и остатков яда.

Необходимо выяснить социальное положение, место прожи вания, возраст ребенка, где, когда произошло отравление, ин тервал между поглощением яда и моментом осмотра, каким образом попал яд в организм, какие вещества, лекарства нахо дятся дома, где хранятся, проверить их, а также постараться уточнить количество принятого яда.

Нередко диагноз можно установить по специфическому за паху изо рта пострадавшего или запаху рвотных масс, промыв ных вод, характерной окраске одежды рвотными массами, ок раске губ, изменению слизистой оболочки полости рта. Помогает обнаруживаемая в карманах, руках ребенка или рядом с ним оставшаяся часть яда.

При объективном исследовании необходимо определить, какой симптом является основным.

Метгемоглобинемия и цианоз наблюдаются при отравлении нафталином, анилиновыми красками, сульфаниламидными пре паратами, нитритами, фенацетином и т. д. Нарушения равно весия и атаксия — при отравлении спиртами, барбитуратами, нейролептическими, антигистаминными, противосудорожными средствами, атропином, опием, продуктами переработки нефти и т. д. Судороги — при отравлении стрихнином, кофеином, кам форой, антидепрессантами, кальциферолом, никотином, индоме тацином, фенолами, свинцом и т. д. Параличи и полиневриты — при отравлении угарным газом, спиртами, ДДТ, курареподоб ными веществами, свинцом, сульфаниламидными препаратами, полимиксином, производными нефти. Ацидозное дыхание — при отравлении салицилатами, кислотами, антифризом, ацето ном, метиловым спиртом, формалином, нефротоксическими ве ществами и т- д. Острый отек легких — при отравлении фосфор органическими соединениями, угарным газом, хлором, напер стянкой, производными нефти и т- д. Приступы апноэ—при отравлении угарным газом, щелочами, барбитуратами, кураре подобными веществами, кокаином, хлорсодержащими углево дородами и т· д. Поражение почек — при отравлении солями ртути, золота, меди, железа, фенолами, салицилатами, кальци феролом, фенацетином, хлорсодержащими углеводородами, ан тифризом, свинцом, метиловым спиртом, грибами, содержащими фаллоидин, и т. д. Брадикардия — при отравлении наперстян кой, фосфорорганическими соединениями, грибами, содержащи ми мускарин, вагомиметическими средствами, хинином, опием, резерпином, барбитуратами и т. д. Тахикардия — при отравлении атропином, адреналином, никотином, кофеином, спиртом, угар ным газом и т. д. Артериальная гипертензия — при отравлении адреналином, камфорой, никотином, кортизоном, угарным газом, кальциферолом, свинцом и т. д.;

гипотензия — при отравлении резерпином, ингибиторами моноаминооксидазы, барбитуратами, ганглио- и симпатоблокаторами, диуретиками, производными опия и т. д. Острая дистрофия печени — при отравлении грибами, содержащими фаллоидин, хлорсодержащими углеводородами, хлороформом, желтым фосфором, нафталином, мышьяком и т. д.

Мидриаз — при отравлении атропином, адреналином, анти гистаминными препаратами, спиртами, папаверином, палочкой ботулизма, колхицином, грибами, содержащими фаллоидин, и т. д. Миоз — при отравлении фосфорорганическими соедине ниями, симпатомиметическими средствами, кофеином, никоти ном, барбитуратами, грибами, содержащими мускарин, и т. д.

Понос — при пищевой токсикоинфекции, отравлении кислотами, щелочами, фосфорорганическими соединениями, вагомиметиче скими средствами, производными нефти, растворителями красок, никотином, салицилатами, наперстянкой, слабительными пре паратами и т. д. Сочетание гипотензии, брадикардии и сонли вости часто указывает на отравление клофелином.

Рвотные массы с примесью крови наблюдаются при отрав лении разъедающими веществами, салицилатами, борной кисло той, антикоагулянтами, цитостатиками, иммунодепрессантами.

Рвотные массы имеют сине-зеленую окраску — при отравлении медью, желтую — при отравлении азотной кислотой, кофей ную — хлористоводородной кислотой;

черную — висмутом, серной;

азотной, щавелевой кислотами и т. д.

Экспресс-диагностика возможна при наличии хорошо обо рудованной токсикологической лаборатории, однако дополни тельные методы исследования (крови, мочи и др.) не должны быть причиной отсрочки оказания медицинской помощи. Резуль таты лабораторных исследований необходимо сопоставлять с клинической картиной отравления и оценивать не только каче ственные данные, но и концентрацию яда.

В табл. 58 приведены клиническая картина наиболее часто встречаемых важнейших отравлений у детей и мероприятия неотложной помощи при них.

Лечение. Своевременное лечение острых отравлений осно вано на следующих принципах·.

1. Очищение пищеварительного канала, кожи и слизистых оболочек от попавшего туда яда.

2. Адсорбция, разрушение или нейтрализация ядов с по мощью антидотов.

3. Элиминация всех резорбированных ядов из крови и тканей.

4. Патогенетическое, симптоматическое лечение и реанима ция.

Каждый ребенок с отравлением или подозрением на него должен быть госпитализирован и должен находиться под наб людением не менее нескольких часов, лучше 1-—2 дня.

В детском возрасте почти все яды попадают в организм через рот. Схематически развитие отравления можно изобразить сле дующим образом: I стадия наблюдается в период нахождения яда в пищеварительном канале, II стадия —^ период, когда яд уже всосался и содержится в крови и тканях. Практически через 1—2 ч любой яд уже находится в крови.

Очищение желудка возможно при искусственно вызванной рвоте и промывании желудка. Даже отравление очень большими дозами опасных ядов протекает благополучно, если сразу про мыть желудок. И наоборот, при небольшой дозе яда у детей, не получивших вовремя этого элементарного лечения, отравле ние нередко заканчивается смертью. Даже подозрение на отрав ление является абсолютным показанием для промывания желуд ка. Несколько лишних промываний лучше одного позднего про мывания желудка.

При подозрении на отравление необходимо сразу же искус ственно вызвать рвоту, пока идет подготовка к промыванию Таблица 58. Клиническая картина и неотложная помощь некоторых важнейших отравлений в детском возрасте Яд Клинические проявления Неотложная помощь Бензин, керо- Специфический запах изо После введения в желудок син рта, удушье, кашель, тош- зонда нужно сначала отсо нота, боль в животе, рво- сать содержимое, затем провести промывание, затем та, возбуждение. Бронхит, ввести растительное или па пневмония, отек легких.

рафиновое масло—3 мл/кг.

Поражение печени.

Симптоматические средства Смерть от коллапса вслед (седативные, аналептиче ствие паралича вазомо ские и др.), ИВЛ, антиби торных центров, дыхания, отикотерапия отека легких Крик, боль во рту, горле, Противоядие—жженая маг Кислоты за грудиной. Ожог слизи- незия (10—20 г на стакан стой оболочки рта и кожи. воды), белковая вода ( При попадании кислоты в белка на 1 л воды), неки глотку — отек и затрудне- пяченое молоко, мыльная ние дыхания, в желудок — вода (10 г мыла на 500 мл рвота цвета ржавчины. воды) вводится через рот Смерть при попадании в или через зонд. Назначают бронхи мгновенна, смерть глюкокортикоиды, антибио может насту пить от шока, тики, аналептические и отека гортани, перфорации обезболивающие средства пищевода или желудка Гипокальциемия, судоро Щавелевая Соли кальция, некипяченое ги, острая почечная недо молоко внутрь, внутривенно кислота статочность 10 % раствор глюконата каль ция 0,5 мл/кг Щелочи Ожог кожи вокруг рта, Противоядие: уксус, разве слизистой оболочки. Боль. денный водой в соотноше Кровянистая рвота и по- нии 1 : 4 в объеме 50— нос с примесью крови. мл, лимонная кислота (1— Смерть от шока, перито- чайные ложки на 200 мл нита воды), раствор яичного бел ка (4 белка на 1 л воды), сок лимона (1 лимон на стакан воды), некипяченое молоко, растительное, масло через рот или через зонд.

Противошоковая терапия, обезболивающие средства, антибиотики, глюкокорти коиды Головокружение, шум в Вынести из помещения, где Угарный газ ушах, головная боль, тош- содержится угарный газ.

нота, боль в животе, рво- Оксигенотерапия. Гиперба та, слабость, потеря со- рическая оксигенация.

знания, кома, частый ма- ИВЛ. Переливание эритро лый пульс, снижение АД.

цитарной массы (10— Лицо краснеет, затем мл/кг), маннитол, кардио Продолжение табл. Яд Клинические проявления Неотложная помощь тонические средства, диуре бледнеет. Отек легких.

тики, новокаин внутривенно Судороги 0,01 г/кг Диспепсия. Цианоз, ха- Солевые слабительные или Нитриты рактерный для метгемог- парафиновое масло. Внут лобинемии: от серо-голубого ривенно вводится толуиди до сине-черного. Затем ста- новый синий 2—4 мг/кг, 0,2 % дия острого гемолиза с жел- раствор тионина 3—10 мг, тухой. Цвет крови ржаво- метиленовый синий 1— мг/кг, аскорбиновая кислота шоколадного цвета в больших дозах. Оксигено терапия. Переливание кро ви 10—30 мл/кг. Инфузи онная терапия. Диализ Тошнота, рвота, сильная Промывание желудка. Акти Свинец боль в животе, диспепсия. вированный уголь. Слаби Острая энцефалопатия. тельные. Антидот: CaNa2, Головная боль, возбужде- ЕДТА внутривенно капельно ние, судороги. Острая пе- 15—20 мг/кг вместе с глю ченочная недостаточность. козой 3—5 дней. Применяют Анемия. Отставание в ум- также унитиол и D-пеницил ственном развитии ламин. Форсированный диурез.

Симптоматическое лечение Искусственная рвота. Неки Соли ртути Тяжелые жедудочно-ки пяченое молоко или яичный шечные расстройства. Де белок. Промывание желуд гидратация, гиповолеми ка раствором унитиола, вве ческий шок. Тяжелые по дение через зонд активиро ражения почек до анурии ванного угля или слабитель и уремии. Стоматит, гин ного. Антидот: унитиол 2, гивит мг/кг — 3—6 дней. Проти вошоковая терапия. Диализ Промывание желудка 5 % Соли железа Токсический геморрагиче раствором натрия бикарбона ский гастроэнтероколит.

та. Антидот: десфероксамин Дегидратационный и ток до 2—6 г вместе со слаби сический шок. Судороги.

тельными. Внутримышечно, Поражения печени и по внутривенно десфероксамин чек 15 мк/кг в 5 % глюкозе.

Диализ. Коррекция водно электролитного баланса и противошоковое лечение.

Промывание желудка, ак Таллий Дисфункция пищевари тивированный уголь, слаби тельного канала, поражение тельные. Противоядие:

ЦНС: возбуждение, судоро СаNа2ЕДТА 0,15 г/кг ги, кома. Токсический поли раза в день, соли калия, неврит, периферический тиамин парез. Дистрофия кожи, ногтей, алопеция Продолжение табл. Яд Клинические проявления Неотложная помощь Боль в животе, рвота, При попадании на кожу:

Ингибиторы головокружение, усилен- выкупать в теплой воде с холинэстеразы ное потоотделение, беспо- мылом, 5 % растворе натрия (фосфороргани койство, одышка;

зрачки бикарбоната. Если яд прогло ческие препа сужены, могут быть и чен, промыть желудок, ввести раты, карбама расширены, пульс замед- активированный уголь, соле ты) лен. Судороги. Паралич вое слабительное. Молоко про дыхания тивопоказано. Антидот:

внутривенно атропин 1/20— 1/10 мг/кг до признаков атро пинизации. Симптоматическое и патогенетическое лечение При попадании на кожу Бледность кожи, сердце Никотин и выкупать ребенка. При пе его производ- биение, боль в животе, роральном отравлении-про холодный пот. Головная ные мывание желудка 1 % рас боль, рвота, понос. Дели твором танина или 0,5 % рий, судороги. Коллапс и раствором калия перманга кома ната. Форсированный диу рез. Введение атропина.

Симптоматическое лечение Диспепсия, головная боль, Промывание желудка. Ак Органические соединения генерализованные судоро- тивированный уголь. Соле хлора (гекса- ги, напоминающие тета- вые слабительные. Молоко противопоказано. Диализ.

хлоран, ДДТ нические. Повышение и др.) температуры. Кома, пара- Симптоматическое лечение лич дыхания. Поражения печени и почек Боль в животе, упорная Промывание желудка, вве Сульфат ме рвота, понос с тенезмами;

дение через зонд D-пени ди, или мед рвота и испражнения си- цилламина 30—50 мк/кг, ный купорос не-зеленого цвета. Дегид- промывание желудка неки ратация. Гемоглобинурия, пяченым молоком или яич острая гемолитическая ным белком. Внутривенно анемия с желтухой, пора- D-пеницилламин вводят из расчета 25 мг/кг. Диализ жение почек Промывание желудка. Фор Этиловый 4 стадии: возбуждение, сированный диурез. Внутри спирт гипноз, наркоз, асфиксия.

венно капельно вводят 10 % Нарушение сознания.

раствор глюкозы, 8,4 % рас Циркуляторный коллапс.

твор бикарбоната натрия, ле Делирий, судороги.

вулезу, аминокислоты, вита Смерть от паралича жиз мины. Гемоперфузия, гемо ненно важных центров диализ, гипервентиляция.

Аналептические средства.

Нельзя вводить барбитураты Метиловый Картина опьянения. Аци- Промывание желудка водой, спирт доз с гиперпноэ. Цианоз. 1 % раствором гидрокарбона Отек мозга, делирий. Ча- та натрия. Антидот-внутри Продолжение табл* Яд. Клинические проявления Неотложная помощь стачная или полная сле- венное введение 5 % рас твора этилового спирта 0,5— пота 0,75 г/кг. Внутривенно вводят 10 % раствор глюко зы, 8,4 % раствор бикар боната натрия. Диализ.

Гемоперфузия Зонд для промывания же Растения и Сухость во рту, горле.

лекарствен- Сильная жажда. Расши- лудка смазать растительным ные препара- рение зрачков с парали- маслом. Желудок промыть ты с атропи- чом аккомодации, нару- 0,5 % раствором калия пер манганата, ввести 100 мл новым дейст- шение ближнего зрения.

1% раствора танина. Акти вием (красав- Тахикардия. Диффузное ка, дурман, бе- покраснение кожи. Повы- вированный уголь, слаби тельные. Противоядие: под лена) шение температуры.

кожно 0,5 мг физиостигмина Эйфория, болтливость, шатающаяся походка, гал- или пилокарпин 1/5—1/ люцинации, делирий. За- мг/кг массы тела многократ но в той же дозе каждые держка мочи и кала 20—30 мин до достижения эффекта. Седативные препа раты при возбуждении (бар битураты). Форсированный диурез. При коллапсе — аналептические средства.

Ядра косто- Тошнота, рвота, сильная Промывание желудка 1—5 % чек фрукто- головная боль, удушье, раствором тиосульфата на вых плодов расширение зрачков. За- трия, 0,5 % раствором калия перманганата, 3 % раствором пах горького миндаля изо перекиси водорода, разведен рта. Синюшность. Кол ной обыкновенной водой в лапс, гипотермия, гипо соотношении 1 : 5. Активи тензия. Судороги, кома, рованный уголь, солевые сла смерть в результате оста бительные. Пострадавшему новки дыхания дают вдыхать амилнитрит.

Внутривенно вводят 1 % раствор натрия нитрата, 0, мл/кг, 10 % раствор натрия тиосульфата 50—100 мг/кг.

Антидот: CaNa2 ЕДТА внут ривенно 1,5 % раствор 0,2—0,5 мл/кг с гипертони ческим раствором глюкозы.

Форсированный диурез, ИВЛ, оксигенотерапия. Вве дение адреналина, цианоко баламин Грибы, содер- Боль в животе, рвота, Гемодиализ, перитонеаль жащие фал- понос. Токсический энте- ный диализ, гемоперфузия, лоидин роколит. Эксикоз с гипо- плазмаферез, обменное пе Продолжение табл. Яд Клинические проявления Неотложная помощь (бледная по- волемией. Циркуляторный реливание крови, форсиро ганка) коллапс. Поражение пече- ванный диурез. Коррекция ни и почек. Гепатаргия водно-солевого баланса, борьба с ацидозом. Глюко кортикостероиды. Антибио тики (канамицин, гентами цин, ампициллин). Симпто матическая терапия Промывание желудка. Ак Салицилаты Тошнота, рвота, шум в тивированный уголь. Соле ушах, возбуждение, голо вое слабительное. Внутри вокружение, жажда, за венно инфузионная тера пах ацетона изо рта. Тя пия. Форсированный диурез.

желый метаболический Перитонеальный диализ. Ге ацидоз. Спутанное созна моперфузия. Обменное пе ние, возбуждение, дели реливание крови. Плазма рий. Гипертермия. Увели ферез. Симптоматическая чение печени. Коллапс.

терапия Почечная недостаточ ность. Судороги. Пневмо нии. Паралич дыхания.

Гипергликемия. Ацетону рия Барбитураты Шатающаяся походка, Промывание желудка. Ак и небарбиту- атаксия, невнятная речь, тивированный уголь. Сла ровые сно- сонливость, угнетение ре- бительные. Антидот: бемег творные флексов. Кома. Снижение рид 1 мг/кг внутривенно капельно. Форсированный АД. Глубокое замедленное диурез. Гемодиализ дыхание. Отек легких.

Паралич дыхания Большие тран- Вялость, мышечная гипо Промывание желудка. Ак тония, головокружение, квилизаторы тивированный уголь. Сла (производные неуверенная походка, су- бительные. Плазмаферез.

фенотиазина: хость во рту. Мидри- Гемоперфузии через акти аминазин и др., аз.Снижение АД. Иногда вированный уголь. Обмен производные миоз. Двигательное беспо- ное переливание крови.

тиоксантена, койство. Кома с циркуля- Симптоматическое лечение, бутирофенона;

торным коллапсом, судо- кофеин, эфортил дроперидол и рогами. Гипотермия. По др.) ражение печени Транквилиза- Клиническая картина Промывание желудка, ак торы (диазе- сходна с картиной отрав- тивированный уголь, слаби пам, элениум, ления производными фе тельные. Физостигмин в до тазепам и др.) нотиазина зе 1/25 мг/кг. Плазмаферез, заменное переливание кро ви, гемоперфузия. Симпто матическое лечение Производные Бледность, кома, дыхание Промывание желудка 0,5 % опия Чейна — Стокса. Миоз. Ги- раствором калия перманга Продолжение табл. Яд Клинические проявления Неотложная помощь потермия. Пульс замед- ната, последние 50 мд остап лен, затем учащен, сла- ляют в желудке. При попа бый, неправильный.

дании яда в виде инъекций Задержка мочи, судороги, выше места инъекции на паралич дыхания кладывают жгут Эсмарха, в место инъекции вводят изо тонический раствор натрия хлорида и 1/4 мг адренали на. Антидот: аллилнорфин внутривенно, внутримышеч но 1/10 мг/кг. Внутривенно инфузионная терапия Производные Беспокойство, возбужде Промывание желудка, ак ксантина ние, сердцебиение, тре тивированный уголь, слаби (эуфиллин и мор, мышечные подерги тельные. При судорогах— ДР-) вания, делирий, судороги, барбитураты. Форсированный гипертермия. Аритмии.

диурез. Оксигенотерапия и Снижение АД. Циркуля- другие методы реанимации.

торный коллапс. Пораже- Гемоперфузии ние почек Антигистамин- Сухость во рту, тошнота, Промывание желудка, ак ные препара- сонливость, атаксическая тивированный уголь, слаби ты походка. Покраснение ко- тельные. Физиостигмин.

жи. Тахи- или брадикар- Заменное переливание кро дия, мидриаз или миоз. ви. Гемоперфузия через ак Дезориентация, галлюци- тивированный уголь. Плаз нации, нистагм, наруше- маферез. При судорогах— ние сердечной деятельнос- барбитураты ти, кома Сердечные Гастроинтестинальный Промывание желудка. Соли гликозиды синдром, нарушение зре- калия. Введение N^ ЕДТА, ния, неврологический син- унитиола. При атриовент дром (бессонница, го- рикулярных блокадах—хи ловокружение, мышечная нидин, при брадикардии— слабость, галлюцинации, атропин делирий, кома, судоро ги), брадикардия, блока ды, экстрасистолия, мер цание желудочков, изме нения ЭКГ Диуретики Полиурия, жажда, дегид- Промывание желудка, ак ратация, гипонатриемия, тивированный уголь, слаби гипокалиемия, гипотен- тельные. Борьба с дегидра зия, судороги, кома тацией и коррекция водно электролитного баланса, кислотно-основного состоя ния Продолжение табл. Яд Клинические проявления Неотложная помощь Антикоагулян Геморрагический синдром, Антидот: протамина суль ты (гепарин и кровоизлияния в жизненно фат 1 мг на каждые ДР·) важные органы ЕД гепарина. Викасол 0,5— 1 мг/кг, аскорбиновая кис лота, соли калия.

Переливание свежей крови Промывание желудка, сла Сульфанила- Диспепсия, повышение тем бительные. Форсированный мидные пре- пературы, головная боль, диурез. Заменное перелива параты гемолиз, вялость, блед ность, желтуха, гемоглоби- ние крови. Терапия гепати нурия, лейкоцитоз, пораже- та ние почек, токсический гепатит Токсикоз. Диспепсия, от- Отменить прием кальцифе Кальциферол сутствие аппетита, рвота, рола, УФО, солнечные ван потеря массы тела, беспо- ны. Внутривенно вводят Na койство или вялость. Жаж- ЕДТА 10 мг/кг. Умеренные да, дегидратация. Протеи- дозы дегидрокортизона. Вну нурия, лейкоцитурия, ци- тривенно инфузионная те линдрурия. Пшеркальцие- рапия, гипокальциевая дие мия, повышение АД, азоте- та мия, кальциурия желудка, до прибытия врачебной помощи. Если это не было сделано до прибытия врача, то он обязан вызвать искусствен ную рвоту, чаще всего механическим раздражением мягкого неба и зева. Рекомендуется дать ребенку '/г—1 стакан теплой соленой воды (3 чайные ложки поваренной соли на стакан воды) для закрытия привратника и раздражения слизистой оболочки желудка.

Беззондовое промывание желудка с искусственным вызыва нием рвоты при отравлении прижигающими жидкостями (на пример, уксусной кислотой) крайне опасно, поскольку их повтор ное прохождение по пищеводу усиливает ожог. Кроме того, существует опасность аспирации и развития тяжелого ожога дыхательных путей.

К промыванию желудка необходимо приступить, не теряя времени. Оно показано не только в первые минуты отравления, но и через несколько часов. Толщина зонда должна соответ ствовать возрасту, предпочтительнее пользоваться зондом с 2—3 боковыми отверстиями во избежание закупорки зонда ос татками пищи. Зонд должен быть смазан вазелиновым маслом.

Промывание проводят лежа на боку, голова находится ниже туловища. После введения зонда в желудок сперва отсасывают желудочное содержимое, которое сохраняют для химического анализа. У больных в бессознательном состоянии промывание желудка осуществляется после интубации трахеи трубкой с ман жеткой для профилактики затекания жидкости в трахею.

Для промывания используют теплый изотонический раствор натрия хлорида, при отсутствии его можно воспользоваться обыкновенной водой. В желудок многократно вводят и выводят от 50 до 250 мл жидкости (в зависимости от возраста ребенка) через воронку, которую затем наклоняют над тазом ниже уровня желудка.Ориентировочное количество жидкости 0,2 3 л в зави симости от возраста.

По окончании промывания, прежде чем извлечь зонд, вводят соответствующее противоядие и ставят очистительную клизму.

В некоторых случаях промывание производят антидотом, на пример, при отравлении кислотами —слабым щелочным раство ром, при отравлении щелочами — 1 % раствором лимонной кис лоты или уксусной кислоты, разведенной водой в соотношении 1;

4, при отравлении алкалоидами - 1 °/ооо -5 °/ооо раствором калия перманганата или 1 3 % раствором танина. Зонд перед извлечением пережимают во избежание аспирации вытекающей из него жидкости. Рвотные массы и промывные воды сохраняют для химического анализа в целях выяснения характера отравле ния и возможной судебно-медицинской экспертизы.

В качестве слабительного чаще используют магния сульфат в дозе 0,5 г/кг, предварительно растворив его в 50- 100 мл воды в зависимости от возраста. Касторовое масло назначают в дозе 0,5 г/кг, однако оно противопоказано при отравлениях жиро растворимыми ядами, также оно не применяется, если характер яда не установлен.

В некоторых случаях, например, при отравлении производ ными морфина, ядами, выделяющимися через кишки, возникает необходимость в очистительной клизме, для которой используют изотонический раствор натрия хлорида.

При попадании токсических веществ на ребенка его надо тщательно выкупать в теплой воде с мылом. В случае проникно вения яда через конъюнктиву необходимо произвести обильное промывание глаз изотоническим раствором натрия хлорида или обыкновенной водой. При попадании разъедающих веществ на конъюнктиву ни в коем случае не следует применять химические противоядия. Рекомендовано обильное струйное промывание глаз теплой кипяченой водой, после чего конъюнктиву смазы вают нейтральной мазью.

Если яд введен в виде инъекции, на конечность наклады вают жгут Эсмарха выше места инъекции, вводят 1 % раствор адреналина в место инъекции. При отравлении, опасном для жизни, рекомендовано проводить раннюю инцизию в месте инъекции или даже иссечение всей инфильтрированной ядом подкожной основы.

Важным мероприятием является введение антидотов, про тивоядий, которые не позволяют яду оказать свое действие на организм или нейтрализуют его эффект. К физическим противо ядиям относят активированный уголь, коалин, крахмал, тальк, мел, мелко тертые сухари. Наиболее целесообразно вводить активированный уголь через зонд после окончания промывания желудка в дозе 1 г/кг, а если количество яда известно, то в соотношении 8:1. Обычно в стакане воды растворяют 1—2 чайные ложки угля. Очень важно его ввести как можно скорее после принятия яда.

Белковые вещества, содержащиеся в яичном белке, и не кипяченое молоко применяются лишь при отравлении разъедаю щими ядами, кислотами. Белки 4 яиц следует развести в 1 л воды для промывания желудка. Некипяченое молоко можно дать ребенку до вызывания искусственной рвоты, оно пригодно и для промывания желудка, однако не применяется при отрав лении или подозрении на отравление жирорастворимыми ядами, фосфорорганическими соединениями. При отравлении жиро растворимыми ядами вводят парафиновое масло.

Специфические антидоты у детей имеют относительно не большое применение. Лечение отравлений основано на метабо лировании яда и выведении его из организма. Для дезинтокси кации используют: гемодилюцию, форсированный диурез, фор сированное дыхание, заменное переливание крови, гемосорбцию, гемодиализ, перитонеальный диализ, кишечный диализ, плазма ферез и др.

С целью разведения крови (гемодилюции) применяют обиль ное питье, парентеральное введение водно-электролитных и плаз мезамещающих растворов. Среди последних наиболее выра женными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы, альбумина, а также декстраны. Полиглюкин используют в качестве гемодинамического средства, а гемодез и реополиглюкин как детоксикационные. Количество вводимых препаратов зависит от тяжести отравления, непосредственных целей лечения. Обычно гемодилюция служит основой для фор сированного диуреза, диализа или сорбции, критерием ее лечеб ного действия является улучшение гемодинамических показа телей (артериальное, центральное венозное давление, ударный и минутный объемы крови) и кислотно-основного состояния.

Форсированный диурез является достаточно универсальным способом ускоренного удаления из организма различных ток сических веществ, выделяемых из организма с мочой (табл. 59).

Однако эффективность диуретической терапии значительно сни жается из-за прочной связи многих химических веществ, по павших в организм, с белками и липидами крови, например при отравлениях ноксироном, фенотиазинами, либриумом и др.

Таблица 59. Яды, выделяющиеся при форсированном диурезе (И. В. Маркова, А. М. Абезгауз, 1971) Особенности проведения форсированного диуреза Препарат Амидопирин Аминазин и другие произ- Обязательное введение щелочных растворов водные фенотиазинового ряда Барбитураты Форсированный диурез более эффективен Беллоид при отравлениях препаратами длительного действия (фенобарбитал) и менее эффек тивен при отравлениях барбитуратами средней продолжительности действия (бар бамил) Кофеин Морфин и препараты его группы Нитраты и нитриты, мети- Обязательно введение щелочных растворов ловый и этиловый спирты Сульфаниламидные пре параты Введение щелочных растворов показано Салицилаты при тяжелых степенях отравлений. При легких степенях их вводят осторожно, так как наблюдается алкалоз Хинин Хлорорганические соеди нения Форсированный диурез включает внутривенное введение жидкости с добавлением осмо- и салуретиков (табл. 60). Объ ем и качественный состав жидкости для внутривенного введе ния в целях форсированного диуреза приведен в табл. 61.

В каждом конкретном случае необходимый объем внутри Таблица 60. Ориентировочная схема форсированного диуреза Водная нагрузка и II этап—непосред- Ш этап—заключитель-' 1 этап—форсированный диуретическое ственно форсиро- иый, коррекция водно-со средство ванный диурез левого баланса Жидкость 1/4 общего коли- 1/2 общего ко- 1/4 общего коли чества личества чества Мочевина (30 % 1 г сухого вещест- 0,5 г/кг Коррекция водно на 10 % раство- ва на 1 кг массы электролитного ба ре глюкозы) тела ребенка, 20— ланса 40 капель в 1 мин Маннитол 15 % 0,5 г/кг 1 г/кг Фуросемид 1,0 мг/кг 2 мг/кг Таблица 61. Объем жидкости для форсированного диуреза (А.М.Канев и соавт., 1971) Масса тела Количество жидкости, мл/кг Качественный состав ребенка, кг 180—220 Соотношение глюкозы и со ДО левых растворов у детей до 10—15 150— 3 лет — 2:1, старше 3 лет — 15—20 120— 1. 100— 20— 90— Ориентировочно должно Обязательно введение калия, превышать суточную натрия гидрокарбоната потребность в 1,5 раза венной водной нагрузки ребенку устанавливают соответственно характеру диуретической реакции: при проведении форсиро ванного диуреза следует добиваться равновесия между коли чеством вводимой и выделенной из организма больного жид кости. Во избежание «водного отравления», проявляющегося;

картиной отека мозга и легких, максимальная задержка воды в течение суток не должна превышать 1,5- 2 % массы тела ребенка. Перед проведением форсированного диуреза необходи мо оценить функцию почек, а по мере его проведения—-тща тельно контролировать диурез, динамику массы тела, гемато крит и концентрацию электролитов плазмы.

Относительные противопоказания к форсированному диу^ резу—сердечная недостаточность с декомпенсацией, продол жающееся шоковое состояние, отек легких,. отек головного мозга;

абсолютное противопоказание—·почечная недостаточ ность. Опасно использование осмодиуретиков в связи с воз можностью развития острой левожелудочковои недостаточности сердца.

Форсированный диурез является основным методом дезин токсикации и рекомендуется "для "широкого применения.

Форсированное дыхание — инструментальная гипервентиля ция при помощи ИВЛ — может применяться также при отрав лении ядами, которые в той или иной степени выводятся через легкие (спирты, бензин, растворители для масляных красок, ацетон и др.).

Заменное переливание крови обеспечивает быстрый дезин токсикационный эффект. Рассчитывать на его положительное действие можно только в тех случаях, когда объем переливае мой крови превышает в 1,5- 2 раза объем крови реципиента.

Количество крови, необходимое для детей раннего возраста, ориентировочно составляет 100- ПО мг/кг. Технически наиболее простым способом является вено-венозная инфузия. Произво 17 4, дится веносекция большой поверхностной вены бедра в верх ней трети, через которую катетеризируют нижнюю полую вену.

Катетеризацию полых вен можно осуществить также путем чрескожного зондирования через подключичную или бедренные вены. Эти крупные вены используют для удаления крови боль ного. Одновременно переливают донорскую кровь в одну из пери ферических вен. У детей старшего возраста возможно использо вание АИК. Скорость заменного переливания не должна пре вышать 250—400 мл/ч, на каждые 500 мл крови вводится 10 мл 10 % раствора кальция хлорида и 1,3—2 % раствора натрия гидрокарбоната. Вливание крови чередуют с введением крове заменителей (реополиглюкина, полиглюкина, гемодеза), внутри венно вводят 50—100 ЕД гепарина. Допускается применение только одногруппной резус-совместимой донорской крови под динамическим контролем АД, ЦВД, кислотно-основного состоя ния.

Гемосорбция — очищение крови с помощью активированных углей и ионообменных смол. Показания к проведению гемо сорбции — высокая концентрация яда в крови, случаи невоз можности определения концентрации яда в крови при тяжелой коме, ухудшение состояния больного при консервативном лече нии, недостаточный эффект диализа или невозможность его проведения ввиду тяжести состояния больного, наличие ослож нений — пневмонии, гемолиза и др.

Противопоказана гемосорбция в следующих случаях: при наличии эффективного антидота;

при эффекте от консерватив ного лечения;

при отравлении малотоксическими веществами или ядами, которые очень быстро разрушаются и выводятся;

если отравление в стадии необратимой связи яда с тканями;

в случае широкого распространения яда в организме;

при ис ключительно быстром действии яда, когда для применения этого метода нет времени. Осложнения гемосорбции — геморрагиче ский диатез, воздушная эмболия, вторичная инфекция.

Гемодиализ — эффективный метод освобождения организма от токсинов с помощью аппарата «искусственная почка». Преж де всего необходимо установить, поддается ли данный яд диали зу, использовать водные растворы или проводить масляный диализ. Гемодиализ должен проводить высококвалифицирован ный персонал, нельзя его использовать при наличии у ребенка геморрагических проявлений, при стойком снижении АД, при разрушении форменных элементов крови.

Перитонеальный диализ более доступен. Через полиэтиле новый катетер, введенный хирургом в брюшную полость, вли вают подогретую до 37—37,5 °С жидкость. Через 1 ч ее отсасы вают и вливают новую порцию диализирующего раствора.

Жидкость вливают несколько раз, но не более 10—15 ч под Таблица 62. Количество и состав жидкости для перитонеального диализа Количество жидко- Количество жидко Возраст ребенка сти, мл/кг массы те- сти при прерыви- Качественный состав жидкости ла стом диализе,л/сут До 1 года 100 2—3 Раствор Рингера, 5 % 1—3 года 80 3-4 раствор альбумина или плазмы крови 3 года — 5 лет 70 4- 5—10 лет 60 6-8 Натрия гидрокарбонат под контролем рН кро Старше 10 лег 40 10— ви и мочи строгим контролем водно-электролитного состояния и рН крови.

Состав жидкости для перитонеального диализа представлен в табл. 62.

Противопоказанием к перитонеальному диализу являются воспалительные процессы в брюшной полости.

При кишечном диализе роль естественной полупроницаемой мембраны играет слизистая оболочка кишок. Через зонд, вве денный в кишки ниже пилорического отдела под контролем гастроскопа, вводят диализирующий раствор, который является гипертоническим по отношению к плазме крови. Через 20— 30 мин после начала перфузии должны появиться выделения из прямой кишки, при недостаточной перистальтике рекомен дуется введение через зонд холодной воды или подкожное вве дение 0,05 % раствора прозерина в возрастных дозах. Кишеч ный диализ можно использовать для внепочечного очищения в случаях пероральных экзогенных отравлений и острой почечной недостаточности, но скорость детоксикации при этом методе значительно ниже, чем при других видах диализа. К недостат кам этого метода относят также очень непостоянную скорость детоксикации и невозможность его применения при функциональ ном парезе кишок (Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова, 1989).

Плазмаферез — один из методов экстракорпорального очи щения крови, состоящий в частичном или полном замещении плазмы крови донорской плазмой или плазмозаменителями пос ле отделения форменных элементов крови методом фильтрации или осаждения. Еще более перспективен избирательный плазма ферез, при котором из плазмы крови выделяют определенные белковые фракции, «загруженные» вредными для организма ве ществами. Противопоказания: сердечно-сосудистая недостаточ ность, анемия, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом.

Детям с отравлениями необходимо проводить также пато генетическое, симптоматическое лечение. Оно является основ ным, если нет специфического антидота на этапе до применения методов дезинтоксикации. Купируют судорожный синдром, 17* коллапс, назначают противошоковую, инфузионную терапию, проводят коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, применяют гепатотропные, вита минные препараты, антибиотики и др. В ряде случаев прибегают к реанимации, включающей интубацию с ИВЛ, массаж сердца, электростимуляцию.

Чрезвычайно важна профилактика отравлений у детей, ко торая включает:

1. Принятие особых мер при производстве медикаментов и продуктов бытовой химии.

2. Контроль за продажей и отпуском медикаментов и про дуктов бытовой химии.

3. Осторожное хранение медикаментов и продуктов бытовой химии дома.

4. Присмотр за детьми и их воспитание.

5. Проведение санитарного просвещения среди взрослых и учащихся.

6. Создание центров по борьбе с детскими отравлениями.

25. УКУСЫ ЯДОВИТЫХ ЖИВОТНЫХ И НАСЕКОМЫХ Отравление в результате укуса ядовитыми животными или членистоногими протекает тяжелее у детей с меньшей массой тела. Дети более чувствительны к ядам, чем взрослые.

Божьи коровки. Контакт с ядом божьих коровок чаще воз можен в погожие дни на пляжах. По канальцам, расположен ным в лапках, они выпускают оранжевую ядовитую каплю, со держащую кантаридин. При этом могут возникать пузыри, некроз кожи. При попадании яда внутрь появляются тошнота, рвота, жажда, затруднение глотания, гиперсаливация, боль в животе. После энтерального или парентерального всасывания яда снижается АД, возможно появление судорог, гематурии, анурии. Смертельная доза кантаридина - 0,5 мг'кг.

Шпанские мушки также содержат кантаридин и контакт с ними может привести к отравлению.

Лечение. В первые же минуты следует смыть яд с кожи про точной водой. Пузыри и некрозы обрабатывают, как при ожогах.

Если кантаридин попал внутрь, необходимо вызвать рвоту, про мыть желудок, дать активированный уголь. При массивности поражения обязательна срочная госпитализация.

Основной терапией является инфузия с форсированием диу реза и ощелачиванием мочи. Дальнейшую лечебную тактику и симптоматическую терапию желательно согласовать с врачами реанимационной службы.

Осы, пчелы, шершни и шмели. Яд состоит из многочислен ных фракций (мелиттин, апамин, фосфолипазы, гиалуронидазы, кинины, гистамины и другие биологические амины) и попадает в кожу через жало, находящееся в хвостовой части брюшка насекомого. При этом возникает резкая жгучая боль, не утихаю щая в течение нескольких часов, появляются гиперемия и отек в месте ужаления. Тяжесть отравления зависит от индивиду альной чувствительности к яду: от легкой общей реакции до бурной, в основе которой лежит аллергический процесс. Опасны отек голосовых связок после укуса в область шеи или глотки (быстрое удушение), а также вторичная инфекция. Общее воз действие возможно только в следующих случаях:

— повышенная чувствительность (аллергические проявле ния с уртикарной сыпью, астмоидными приступами, коллапсом;

смертельный исход наступает чаще всего в течение первых 20—60 мин);

— укус в кровеносный сосуд (мгновенное действие) или несколько укусов (для взрослых примерно 5 укусов пчел токсич ны, несколько сотен — приводят к летальному исходу). По являются головная боль, тошнота, рвота, олигурия, диспноэ, тахикардия. Летальный исход — при явлениях острой сосудистой недостаточности.

Лечение. Следует немедленно удалить жало. Затем нало жить повязку с любой охлажденной мазью или водно-масляной эмульсией, добавив в нее антигистаминные препараты.

При укусе в слизистую оболочку рта внутривенно и (или) в виде ингаляции вводят глюкокортикоиды, подготавливают все необходимое для интубации трахеи.

При тяжелой общей интоксикации — форсированный диурез с ощелачиванием крови, 10 % раствор кальция хлорида или кальция глюконата внутривенно, 1 % раствор димедрола под кожно. Вводят максимальную суточную дозу гидрокортизона внутримышечно.

Тараканы, клопы, комары, слепни. При контакте с этими насекомыми у детей и взрослых могут наблюдаться проявления острого аллергоза — от крапивницы, насморка до экземы. Укус клопа практически неощутим: сечение разреза в 500 раз меньше ранки, оставляемой медицинской иглой. Раздражение вызывает слюна. У одних людей место укуса зудит несколько дней, а у дру гих — лишь минуту. Бывает и так, что на месте укуса возникает волдырь. Предотвратить заболевание можно, соблюдая ригиену жилища.

Лечение. Место укуса таракана, клопа следует смазать мазью с антигистаминнымн препаратами. При бессоннице, ко торая может быть у ребенка из-за зуда кожи, необходимо в течение 1—2 сут на ночь назначить седативные средства. Умень шить боль после укуса комара или слепня можно, потерев волдырь зеленым перышком лука или белым молочком одуван чика. Чтобы лук и одуванчик проявили свою силу, нужно выдер нуть из кожи жало.

Муравьи, блохи, вши. Насекомые являются переносчиками гнилостных бактерий (муравьи), чумы от грызунов к человеку (блохи) и прочих многих опасных заболеваний (вши). В тех местах, где сосет вошь, появляются синеватые пятна, так как ее слюна разрушает гемоглобин крови. Кроме того, вши, как и блохи, вызывают мучительный зуд. На коже человека около тела блохи может образоваться гноящаяся язва.

Избавиться от муравьев трудно. В домашних условиях ис пробована антикомариная жидкость «Ангара». Препаратом сма чивают стены и мебель. Повторяют процедуру 2—3 раза с ин тервалом 3—4 дня.

При поступлении в стационар больного тщательно осматри вают. В случае выявления вшей или гнид проводят санитарную обработку: стрижку волос с последующим их сжиганием или обработку волосистой части тела одним из педикулоцидов.

Мет одика обра бот ки лиц с педикулез ом.

Волосы головы или волосистой части тела обильно смазывают одним из нижеперечисленных препаратов. Голову плотно повя зывают полотенцем. После соответствующей экспозиции промы вают теплой водой и мылом и вычесывают густым гребнем.

После этого для растворения клеевого вещества, которым гниды прикреплены к корням волос, необходимо волосы промыть 5— 10 % водным раствором уксусной кислоты и повторно вычесать густым гребнем. Машинку для стрижки волос, ножницы, гребень после обработки замачивают в одном из растворов (табл. 63).

После дезинфекции инструменты прополаскивают и хранят в сухом месте. Приводим описание некоторых лекарственных средств, применяемых при педикулезе.

Мыльно-сольвентовая паста содержит сольвент (70 %) и зеленое мыло (30 %), имеет кремовый цвет, мягкую консистен цию, специфический запах. Инсектицидное действие оказывает сольвент. Паста действует на половозрелых особей, ее приме няют в виде 50 % водной Таблица 63. Растворы для эмульсии (соотношение с замачивания инструментов при водой 1:1, вода горячая педикулезе 0-60 °С, смесь раз до Концентрация, Экспозиция, Раствор мешивается до однород /о мин ной массы).

Уксусная 5—10 Норма расхода на 1 че кислота ловека — 50 г, но может Карболовая 2,5 10 быть увеличена в зависи кислота мости от густоты или дли Лизол 2,5 ны волос. 100 % гибель вшей наступает через 30 мин. Мыльно-сольвентовую пасту вы пускают фармацевтические заводы.

Мыльно-керосиновая эмульсия. Ее приготавливают следую щим образом: к 200 мл воды температуры до 50 °С добавляют 300 г зеленого мыла или нарезанного мелкой стружкой хозяй ственного мыла. Смесь подогревают до температуры 80—90 °С (до растворения мыла), добавляют 450 г керосина и размеши вают деревянной лопаткой до густой однородной массы. Экспо зиция — 60 мин, норма расхода на человека — 50 г.

Лицам с высокой степенью завшивленности проводят обра ботку мыльно-керосиновой эмульсией, смешанной с мыльно сольвентовой пастой (соотношение 1:1), экспозиция—15 мин, норма расхода — 15 г на человека.

«Ниттифор» — лекарственный препарат, оказывающий педи кулецидное действие, уничтожающий яйца насекомых, полово зрелые особи и личинки. Волосы обильно увлажняют раствором «Ниттифор» и ватным или марлевым тампоном втирают пре парат в корни волос. Экспозиция — 40 мин, расход на 1 чело века — 10—60 мл.

Больных с педикулезом, первично обработанных в приемном покое, наблюдают и подвергают повторной обработке через 7—10 дней до полного исчезновения вшей.

Клещи. Тирог лифоидные клещи. Их называют также амбарными, так как среди них немало форм, повреждаю щих зерно в хранилищах, муку и другие пищевые продукты.

Наиболее серьезные вредители зерна — мучной клещ и удлинен ные клещи. Существуют также сырные, винные и луковичные клещи.

Тироглифоидные клещи патогенны для человека. При про глатывании с пищей они могут вызвать острые желудочно кишечные заболевания, а при вдыхании — катар дыхательных путей и астматические явления.

Че сот очные клещи представлены немногими видами, паразитами животных и человека. У человека чесотку вызывает чесоточный зудень (Acarus siro). Заражение происходит при соприкосновении с больным чесоткой, в редких случаях — через одежду больного. Лечат чесотку химическими препаратами в виде мазей, растворов. Существует еще один вариант чесотки у человека, который вызывается железницей угревой. Этот клещ паразитирует в сальных железах.

Икс одовые клещи. В эту группу входят аргазиды, вызывающие клещевые возвратные тифы, таежный клещ — переносчик вируса весенне-летнего энцефалита.

В Украине и в Крыму распространен вид клеща Н. plumbeum.

Этот вид заражает человека вирусом крымской геморраги ческой лихорадки.

Лечение пораже ний клещами. При обнаружении клеща в коже ребенка необходимо удалить его вместе с хобот ком, предварительно приложив к месту внедрения тампон с 9 % раствором уксуса. Затем приложить прохладную мазь с анти гистаминными препаратами. Явления интоксикации, различные проявления острого аллергоза служат основанием для госпита лизации больного и специфического (в инфекционном отделении) или симптоматического лечения.

Паук каракурт. Укус паука каракурта сопровождается ост рой жгучей болью, распространяющейся по всему телу (суставы, поясница, живот) и продолжающейся 2—3 дня. Местная реак ция слабая, общие симптомы отравления резко выражены;

силь ная слабость и боль.

Укус паука каракурта сопровождается сильным психическим возбуждением, тоническими и клоническими судорогами;

при су дороге мышц грудной клетки возникают удушье и страх смерти.

Мышцы живота напряжены, пальцы конечностей скрючены.

В связи со спазмом сфинктеров мочеиспускание затруднено или невозможно.

Отмечаются одышка, сердцебиение, нарушение ритма дыха ния, головокружение, озноб и потливость, тошнота, лицо гипе ремировано, речь затруднена. Может быть нарушена реакция зрачков, расстройство зрения, отек и птоз век. АД повышено, в моче — протеин и эритроциты.

На 3—4-й день температура повышается до 38 °С, на коже появляется сыпь.

При среднетяжелом течении болезнь продолжается более 1 нед, однако еще на протяжении 1 мес могут появляться сла бость, головокружение и одышка. В тяжелых случаях и без медицинской помощи в течение первых 2 сут может наступить смерть.

Лечение. Наиболее эффективное средство — противокара куртовая сыворотка. Ее выпускают в жидком виде в ампулах.

Каждая ампула содержит одну лечебную дозу сыворотки, спо собную нейтрализовать не менее 500 минимальных доз яда для белых мышей. Объем содержимого ампулы не должен превы шать 10 мл. Учитывая быстроту развития явлений интоксикации и необходимость быстрого введения сыворотки после укуса, предварительную внутрикожную пробу на чувствительность к лошадиному белку не проводят, а сыворотку во избежание ана филактических реакций вводят дробно. Сыворотку вводят под кожно в любой участок кожи. При легкой степени клинических проявлений отравления укушенному вводят 1—2, при средней — 3, при тяжелой — 4—5 лечебных доз. После введения сыворот ки больному необходимо дать 1—2 таблетки преднизолона и гос питализировать.

В особо тяжелых случаях сыворотку вводят внутривенно капельно. С этой целью ее разводят подогретым до 37 °С изо тоническим раствором натрия хлорида из расчета 2 мл этого раствора на 1 мл сыворотки. Внутривенное капельное вливание проводят медленно: вначале 1 мл в течение 5 мин, в дальней шем — по 1 мл в 1 мин. Наряду со специфической терапией проводят симптоматическое лечение.

Предложен метод прижигания укушенного места воспламе няющейся головкой спички, но обязательно не позднее 2 мин после укуса. При нагревании не успевший всосаться яд раз рушается.

Из других пауков, способных прокусить кожу человека, извес тен южнорусский тарантул. Наиболее ядовиты самки тарантула летом. Обычно отмечаются местные болезненные явления, сход ные с ужалением крупными осами, но яд тарантула может оказывать и общее действие, однако значительно более слабое, чем укус каракурта.

Скорпионы активны ночью. При ужалении появляется ост рая боль, распространяющаяся на нервные стволы, через 30— 60 мин возникают гиперемия и отек, повышенная чувствитель ность кожи сменяется потерей ее. Возникают лимфангит и лим фаденит.

Симптомы: через 1 ч после ужаления появляются озноб, судороги, нарушения глотания и речи, головная боль, одышка, сердцебиение, потливость, боль в животе, тошнота. Общее беспокойство сменяется сонливостью.

В тяжелых случаях могут наступить коллапс, паралич и смерть в связи с острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

Лечение. Необходимо внутривенно медленно ввести специ фическую сыворотку против яда скорпиона в дозе 10—15 мл.

Больного следует согревать. Назначить кальция глюконат, глюкокортикоиды, атропин и другие средства. Глюкокортикои ды вводят внутривенно перед введением сыворотки.

Медицинская пиявка. При укусе человека заражения не происходит из-за нахождения в кишках пиявки бактерии псев домонас гирудинис. В секрете слюнных желез пиявки кроме гирудина имеется гистаминоподобное вещество, расширяющее капилляры. Треугольные ранки, нанесенные животными, могут кровоточить около суток, иногда их даже приходится зашивать.

В Средней Азии существует конская пиявка. Она не может прокусить кожу, но впивается в слизистые оболочки гортани и носовой части глотки. Скользкая и гладкая поверхность спо собствует попаданию пиявок в мочевой пузырь и в конъюнкти вальный мешок глаза купающихся.

Лечение. Отдирать пиявок нельзя, поскольку ранка будет долго кровоточить и в ней могут оставаться челюсти. Целесооб разно прибегнуть к тампону со спиртом, спиртовым раствором йода или раствором поваренной соли. От тампона любая пиявка отцепит присоску.

Жабы ядовитые. Ядовитая белая пена, которая выделяется кожными железами, содержит буфотенин и буфотоксин, по действию сходные со строфантином К.

Лечение. Внутривенное капельное введение 0,5 % раствора калия хлорида в 5 % растворе глюкозы, 5 % растворе унитиола, внутримышечно 30 % раствор токоферола ацетата. При бради кардии — 0,1 % раствор атропина.

Змеи. Ядовитые змеи могут быть разделены на две группы:

1-я группа — гадюковые и ямкоголовые, 2-я — аспиды и морские змеи (гадюковые змеи — гадюка обыкновенная, гюрза, дабойя, эфа, шумящая гадюка, кассава;

ямкоголовые — гремучая змея, копьеголовые, щитомордики;

аспиды — кобра, тайпан, бунгар, мамба, морские змеи). На территории бывшего СССР обитают преимущественно змеи 1-й группы.

Яд гадюковых и ямкоголовых змей содержит гемолизины, геморрагины, гемокоагулянты и цитотоксины. Все эти вещества вызывают лизис эритроцитов, повышают проницаемость сосу дистой стенки, способствуют тромбозу сосудов. Затем про исходит дефибринизация крови, вследствие чего наступает сни жение свертываемости крови, приводящее к геморрагическому синдрому, особенно на фоне повышенной сосудистой прони цаемости. Цитотоксины поражают паренхиматозные органы (почки, печень, сердце), может быть некроз тканей в месте укуса.

Яд аспидов и морских змей содержит нейротоксины, поэтому после укуса быстро наступает поражение центральной и перифе рической нервной систем, дыхательного центра и межреберных мышц, спинного мозга и вегетативной нервной системы.

При укусах гадюковых и ямкоголовых змей сразу или в первые часы возникает боль (часто жгучая) в месте укуса, которая сопровождается отеком от незначительного до массив ного. Может отекать целая пораженная конечность и даже часть туловища. Позже появляются геморрагический синдром, гемор рагические пузыри, изредка некроз в месте укуса. Клиническая картина отравления в результате укуса гадюковых и ямкоголо вых змей проявляется одышкой, сердцебиением, тошнотой, рво той, лихорадкой, нарушениями функции почек и печени. Может развиваться недостаточность кровообращения (коллапс). Су дорог и подергивания мышц не бывает При укусе аспидов и морских змей сознание затемнено после короткого периода возбуждения;

боль в месте укуса от сутствует. Наоборот, может быть снижена кожная чувствитель ность;

отек бывает редко и очень незначительный;

нет некроза кожи и геморрагических явлений. Всегда отмечается тремор век и пальцев верхних конечностей, могут быть подергивания мышц конечностей и даже судороги пальцев, цианоз кожи.

Больной жалуется на общую слабость, чувство онемения и скованности в пораженной конечности. Появляются парезы, параличи нижних конечностей, гортани, языка, губ, затруд ненное дыхание, нарушение зрения.

Лечение. Главным фактором неотложной помощи является введение как можно быстрее противозмеинои сыворотки. Учиты вая очень быстрое развитие интоксикации после укуса и необ ходимость срочного введения сыворотки, предварительную внутрикожную пробу на чувствительность к лошадиному белку не проводят. Во избежание анафилактических реакций сыворот ку необходимо вводить дробно: вначале 0,1 мл сыворотки, через 10—15 мин — 0,25 мл и при отсутствии реакции — всю осталь ную дозу. Сыворотку вводят подкожно. Часть ее можно ввести подкожно путем обкалывания места укуса. После этого боль ному необходимо дать 1—2 таблетки преднизолона и госпита лизировать.

При легкой степени отравления ядом гадюковых змей лечеб ная доза сыворотки составляет 500—1000 АЕ, при средней тя жести — 1500 АЕ, при тяжелой форме — 2000—2500 АЕ. В ам пулах содержится не менее 500 АЕ в каждой в объеме 2—5 мл.

Рыбы. В Черном море широкое распространение получила колючая акула (squalidae) из отряда катранообразных (squ aliformes), ее называют катраном. Характерной особенностью катрана являются острые колючие шипы, расположенные перед первым и вторым спинными плавниками. Для человека, нахо дящегося в воде, катран не представляет никакой угрозы. Одна ко взятый в руки катран, изгибаясь, может нанести своими колючками глубокие раны, которые неприятны тем, что слизь, покрывающая шипы плавников, имеет, по-видимому, ядовитые свойства.

В Черном море встречается скат — морская лисица (Raja clavata). Вдоль средней линии тела у него расположен ряд из 24—32 крупных шипов. У крупных скатов-хвостоколов (Dasy atidae) сила удара такова, что игла с легкостью пробивает кожаную обувь или несколько слоев одежды и глубоко входит в тело человека, который случайно потревожил ската. Яд, про никающий в колотую рану, очень токсичен и вызывает резкую спазматическую боль. При этом снижается АД, возникает силь ное сердцебиение, начинается рвота, иногда наблюдаются мы шечные параличи. Известны случаи, когда уколы тропических скатов-хвостоколов приводили к смертельному исходу.

В Черном и Азовском морях встречается хвостокол мор ской кот (Dasyatis pastinaca). В наших водах водятся рыбы из класса костных (Osteichthyes). Защитой от врагов многим рыбам служат не только специфические окраски, но и превра щенные в шипы краевые лучи плавников, шипы на жаберной кромке и темени, скальпелевидные отгибающиеся шипы на боках хвостового стебля у рыб-хирургов. У некоторых рыб боковая и задняя поверхность шипов выстланы ядовитой железистой тканью, и уколы таких шипов могут вызвать сильную боль и опухание, а иногда и более тяжелые последствия. Такие ядови тые шипы имеются у многих скорпеновых (морские ерши, мор ские окуни), «змеек» или «драконов», рыб-звездочетов («мор ские коровы»), лировых рыб. Особенно сильно развиты ядови тые железы у обитающих в водах Черного моря «змеек» или «драконов». Сильные уколы шипов этих рыб причиняют острую жгучую боль, усиливающуюся в течение получаса до почти непереносимой, вызывающей рвоту, затемнение и потерю созна ния, иногда сердечную слабость, конвульсии и другие явления, вплоть до смертельного исхода.

На территории бывшего СССР широко распространены окуни (регса), судаки (atizostedion) и ерши (acerina) из семейства окуневых (Percidae), имеющие шипы.

Местная и общая реакция на уколы шипами зависит от индивидуальной чувствительности человека. Яд морских живот ных попадает в кровь в результате укола особыми шипами.

На месте укола возникает резкая боль. Кожа вокруг ранки сна чала бледнеет, затем появляются гиперемия, цианоз, отек, иногда распространяющийся на всю пораженную часть тела.

В течение нескольких часов могут нарастать симптомы общей интоксикации. Раны могут осложняться вторичной инфекцией.

Лечение. В область раны вводят 2 % раствор новокаина и 0,1 % раствор адреналина. Внутримышечно вводят 1 % раствор промедола и 50 % раствор анальгина. Дезинтоксикационная терапия заключается в применений инфузионных сред и форси ровании диуреза.

При травмах, нанесенных акулами, необходимо в первую оче редь использовать обезболивающие средства (промедол), оста новить кровотечение, произвести первичную обработку раны и срочно больного госпитализировать для проведения хирурги ческой обработки и возможных хирургических вмешательств.

26. ОСТАНОВКА СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДЫХАНИЯ Клиническая картина терминального состояния (клиниче ской смерти) характеризуется полной остановкой дыхания и кровообращения, прекращением одной из этих функций или резким угнетением их.

Основными признаками клиниыеской смерти являются:

1. Изменение цвета кожи и слизистых оболочек (резко бледный, серо-зеленый, цианотичный).

2. Отсутствие или изменение характера дыхания (единич ные судорожные вдохи с участием вспомогательных мышц).

3. Отсутствие пульсации на крупных артериях (общая сон ная, бедренная артерии). Это наиболее ранний симптом останов ки кровообращения. Поэтому не следует ждать появления более позднего симптома гипоксии мозга.

4. Расширение зрачков. Этот симптом появляется через 30—60 с после внезапной остановки кровообращения.

Остановка дыхания и сердечной деятельности, резкое их нарушение являются прямыми показаниями для начала одновре менного применения ИВЛ и массажа сердца.

Не следует терять времени на более точную диагностику остановки дыхания и кровообращения. При подозрении на кли ническую смерть необходимо приступить к реанимационным мероприятиям.

Противопоказаниями к проведению реанимационных меро приятий являются множественные переломы ребер в переднем отделе грудной клетки, ранение сердца, обширное проникающее ранение левой половины грудной клетки, пневмоторакс, тампо нада сердца, кровотечение из магистральных сосудов, явные признаки биологической смерти (трупные пятна;

трупное око ченение).

В экспериментах и клинических наблюдениях показано, что клетки коры большого мозга в отсутствии кислорода могут суще ствовать не более З^М мин. Единственным эффективным мето дом защиты коры большого мозга от гибели является искус ственное поддержание вентиляции, газообмена и кровообра щения.

Реанимационные мероприятия. Учитывая чрезвычайно ко роткий срок, в течение которого можно надеяться на успех при лечении детей, находящихся в состоянии клинической смерти, реанимационные мероприятия должен начать тот, кто первым обнаружил пострадавшего.

Сердечно-легочную реанимацию можно условно разделить на два этапа.

Первый этап (его иногда называют доврачебным) — вос становление проходимости дыхательных путей, ИВЛ, непрямой массаж сердца.

Второй этап (врачебная помощь) включает мероприятия, направленные на восстановление самостоятельного кровообра щения и дыхания (проведение медикаментозной терапии, элек трокардиостимуляции, дефибрилляции) и постреанимационное ведение детей.

б a в Рис. 13. Приемы освобождения полости рта и дыхательных путей от аспирированных масс:

а — у грудного ребенка, б—-у ребенка дошкольного возраста, в — у подростка Рис. 14. Схематическое изображение создания лучшей проходимости дыхательных путей Рис. 15. Искусственное дыхание «изо рта в трубку» Для восстановления проходимости дыхательных путей (рис. 13, 14) используют следующие способы:

а) очищение верхних дыхательных путей (рта и глотки) лю бым подручным предметом (полотенце, платок, бинт, марля) от слизи, мокроты, песка и т. д.;

б) разгибание головы в шейном отделе позвоночника, при этом корень языка отходит от задней стенки глотки;

в) выдвижение вперед нижней челюсти — поддерживает корень языка.

Если реанимацию проводит врач в карете скорой помощи или в стационаре, то он может сразу поставить воздуховод (рис. 15) или произвести интубацию трахеи с последующим лаважем (санацией) трахеобронхиального дерева.

Следующим реанимационным мероприятием является ИВЛ При проведении ИВЛ возможно попадание воздуха в желу док. Это может привести к выдавливанию содержимого желудка и забрасыванию его в дыхательные пути. Чтобы избежать ослож нения, необходимо:

а) провести декомпрессию желудка, для чего нужно знать методы его дренирования;

б) обеспечить хорошую проходимость дыхательных путей;

в) не надавливать на желудок.

На догоспитальном этапе ИВЛ можно проводить методом «изо рта в рот.» (рис. 16) или «изо рта в нос». Частота вдуваний должна равняться нижней границе возрастной нормы, приводим ее:

Возраст Количество дыханий в 1 мин Новорожденные 6 мес 34- 1 год 5 лет 14 » ' 2 Старше 14 лет (в том чис ле взрослые) 16— Критерием эффективности искусственного дыхания явля ется движение грудной клетки. Если грудная клетка не подни мается, то необходимо улучшить проходимость дыхательных путей или более плотно прижать рот оказывающего помощь ко рту или носу пострадавшего, предотвратив утечку воздуха через нос или рот. ИВЛ можно проводить выдыхаемым или ат мосферным воздухом, но лучше кислородом или смесью воздуха с кислородом. Для вентиляции воздухом широко применяется дыхательный мешок с маской. В условиях лечебного учреждения можно проводить ИВЛ смесью воздуха с кислородом после инту бации трахеи.

При остановке кровообращения введение любых медикамен тозных средств даже внутривенно или внутриартериально не эффективно. Единственным средством, обеспечивающим искус ственно адекватное кровообращение, является прямое воздей ствие на сердце — массаж сердца. Достоинствами непрямого массажа являются:

а) доступность осуществления даже для немедицинских ра ботников;

б) возможность применения в любых условиях;

в) исключение потери времени, связанной со вскрытием груд ной клетки.

Техника проведения непрямого массажа сердца.

1. Ребенок должен лежать на твердой поверхности.

г a В Рис. 16. Искусственное дыхание:

а. б по способу вдувания «изо рта в рот* (а вдох-• оказывающий помощь вдувает воз дух рот ребенка, б выдох: оказывающий помощь производит глубокий вдох, выдох у ребенка происходит пассивно), в искусственное дыхание у грудного ребенка: вдувание производят одновременно в рот ir нос (очерчено штрихами), грудная клетка поднимается (горизонтальная штриховая линия), г.. управляемая вентиляция легких с помощью ды хательного мешка типа «Амбу» (вверху схема дыхательного мешка) 2. Точка приложения для компрессии — нижняя треть груди ны строго по средней линии (рис. 17) а) у детей старшего возраста (рис 18) ладонную поверх a S I Рис. 17 Правильное проведение непрямого массажа:

а, б, в: вверху зона приложения силы при надавливания, в середине и внизу—-положение рук Рис. 18. Непрямой массаж сердца у подростка, надавливание производят одной рукой Рис. 19. Непрямой массаж сердца у грудного ребенка. Надавливание производят двумя пальцами на середине грудины ность кисти одной руки кладут на грудину, другую руку для усиления давления помещают на тыльную поверхность первой:

б) у детей грудного возраста (рис. 19) и новорожденных давление на область сердца осуществляется ладонной поверх ностью первой фаланги I пальца или двумя пальцами.

3. Компрессию следует проводить ритмично с частотой сердеч ных сокращений, соответствующей возрасту:

Возраст Количество сокращений в 1 мин Новорожденные ' 6 мес 1 год 5 лет 10 » 14 » 60- a 4. Глубина компрессий — смещение грудины к позвоночнику (рис. 20):

Возраст Смещение грудины, см Новорожденные до 0, 6 мес до 1 год до 1, 5 лет до 2, 10 » до 3, 14 » до Если в реанимационных мероприятиях участвуют два спаса теля, то один из них проводит ИВЛ, второй — массаж сердца.

При этом на 1 дыхательное движение должно приходиться 4—5 компрессий. При проведении реанимации одним человеком, на 2 дыхания должно приходиться 10—12 компрессий. Эффек тивность проведения непрямого массажа сердца оценивается по:

а) появлению пульсационной волны на крупных артериях во время компрессий;

б) уменьшению бледности или синюшности кожи;

в) сужению зрачка;

г) появлению сердечных сокращений и дыхания.

В связи с тем что наружный массаж сердца обеспечивает не более 30 % нормального кровотока, нужно стремиться как можно быстрее восстановить самостоятельное кровообращение во избежание гипоксического повреждения мозга и других жиз ненно важных органов. Большая роль в этом принадлежит вве дению в кровяное русло различных лекарственных средств и жидкостей. Медикаментозные средства вводят лишь после нача ла массажа.

В период остановки кровообращения и проведения первич ных мероприятий по оживлению обычно применяют 3 препарата.

Адреналина 0,1 % раствор стимулирует а- и -адренорецеп торы, увеличивает системное сосудистое сопротивление (без сужения коронарных и мозговых сосудов), а также систолическое и диастолическое давление во время массажа сердца, улучшая миокардиальный и церебральный кровоток, повышает тонус миокарда, способствует переводу мелковолновой фибрилляции в крупноволновую, чем значительно облегчает дефибрилляцию.

Возраст Доза адреналина, мл Новорожденные 0, 6 мес 0,1—0, 1—3 года 0,2—0, 4 года — 7 лет 0,3—0, старше 7 лет 0,5—0, При остановке сердца доза может быть увеличена в 2— 3 раза.

Атропина 0,1 % раствор снижает тонус блуждающего нер ва и ослабляет его тормозящее действие на сердце. Он также усиливает предсердно-желудочковую проводимость и учащает ритм сердца при синусовой брадикардии. Особое значение атро пин приобретает в профилактике повторной остановки сердца, если после восстановления спонтанных сердечных сокращений частота их и АД остаются низкими.

Для новорожденных и детей в возрасте до 6 мес доза 0,1 % раствора атропина составляет 0,05 мл, для детей старше 6 мес — 0,1 мл на год жизни.

Практически одновременно следует начать внутривенное введение натрия гидрокарбоната в ту же иглу, но другим шпри цем из расчета 1,5—2 мл/кг массы тела. Препарат не следует смешивать с адреналином, так как последний может инакти вироваться лекарственными средствами, используемыми после восстановления самостоятельного кровообращения, таким явля ется кальция хлорид, который ранее применялся даже вместо адреналина. Однако он был менее эффективен в связи с отсут ствием вазоконстрикторного действия. Следует помнить также о том, что кальций вызывает спазм коронарных сосудов и повышает возбудимость миокарда, а большие дозы могут вы звать остановку сердца в фазе систолы, особенно у дигитализи рованных больных.

При введении лекарственных средств внутрисердечное вве дение допустимо только в тех случаях, когда нет возможности быстро использовать внутривенный или внутрилегочный путь.

Пункцию сердца производят после окончания пассивного выдоха пациента (во избежание прокола легкого) тонкой иглой 10—12 см. Место вкола иглы — III—IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины над верхним краем нижележа щего ребра. После прокола кожи игле придают направление под углом 60° в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плос костях. После продвижения иглы необходимо создать поршнем в шприце небольшое разряжение. Если при этом в шприце не появляется кровь, продолжают продвигать иглу вглубь ступен чато, примерно через каждый сантиметр создавая разрежение в шприце. Появление крови свидетельствует о проникновении конца иглы в полость желудочка.

Внутрисердечно вводят адреналина гидрохлорид, атропина сульфат, кальция хлорид, иногда — натрия гидрокарбонат. Для внутрисердечного введения применяют разведение адреналина 1:10 000 (в ампуле разведение 1:1000). Пункция перифериче ских вен должна производиться быстро, без прерывания сер дечно-легочной реанимации. В критической ситуации у больных периферические вены спавшиеся либо быстро тромбируются, поэтому лучше не терять времени и произвести катетеризацию центральных вен на руке или ноге.

В ситуациях, когда быстрое внутривенное введение лекар ственных средств не представляется возможным, используют интратрахеальное вливание необходимых препаратов, не обла дающих свойством повреждать ткани. Для натрия гидрокарбо ната этот путь введения не используют, так как при нем воз можно повреждение слизистой оболочки трахеи и бронхов или альвеолы.

Реанимационные мероприятия в стационаре включают про должение непрямого массажа сердца, методы простейшей ИВЛ заменяют на ИВЛ аппаратами «Веаге», «Млада», «Ро». Пред варительно производят интубацию трахеи. После того, как в поле зрения появится голосовая щель, через нее проводят эндо трахеальную трубку на глубину 1,5—2 см. Размеры эндотрахе альных трубок зависят от возраста ребенка. Введение лекарст венных средств внутривенно осуществляют каждые 10—J 5 мин до восстановления сердечных сокращений. Параллельно прово дят мониторирование основных показателей жизнедеятельности организма (пульс с записью ЭКГ, дыхание, температура, АД).

При возникновении фибрилляции желудочков сердца приме няют дефибрилляцию. Ориентировочные величины напряжения для дефибрилляции сердца следующие.

Возраст Величина напряжения До 1 года 500— 1—3 года 1000— 4 года — 7 лет 1250— 8—12 » 2000— 12—16 > 2500— Проведение комплекса реанимационных мероприятий про должается:

а) при благоприятном исходе — до восстановления сердеч ной деятельности и дыхания;

б) при отсутствии эффекта — до констатации признаков био логической смерти (трупные пятна и окоченение).

Осложнениями реанимационных мероприятий могут быть:

— изолированные переломы одного или двух ребер;

— гематома грудной стенки в месте приложения рук реани матора;

— пневмоторакс;

— переполнение желудка воздухом;

— гиповентиляция с развитием гипоксии и респираторного ацидоза;

— гипервентиляция с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности;

— острая эмфизема;

— баротравма;

— травма печени, селезенки, желудка.

После эффективных реанимационных мероприятий следует проводить комплекс специальных мероприятий по борьбе с по следствиями гипоксического повреждения мозга.

27. СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ У ДЕТЕЙ На протяжении многих лет в научной литературе нашей страны и за рубежом идет дискуссия о причинах синдрома внезапной смерти у детей (СВСД). В англо-американской ли тературе употребляется синонимично несколько терминов:

«смерть в детской кроватке» (cot death), синдром неожиданной или необъяснимой смерти (sudden infant death syndrome). Под СВСД предполагают неожиданную, внезапную смерть детей в возрасте от периода новорожденности до 2—3 лет, которая наступила на фоне полного клинического благополучия, не вытекает из данных анамнеза ребенка и не подтверждается достаточными морфологическими изменениями для объяснения наступившего летального исхода (X. Альтхофф, 1983).

В типичных случаях СВСД наступает у клинически здоро вых детей в возрасте 2—3 мес, которых укладывали спать, не имея ни малейших подозрений на какие-либо нарушения в их состоянии. Через некоторое время обнаруживается, что ребе нок умер, а на патологоанатомическом вскрытии не выявляется никаких прямых причин смерти. Имеющиеся в ряде случаев из менения внутренних органов — пищеварительного канала и лег ких связаны с вирусной инфекцией и, очевидно, их нельзя считать ведущими в танатогенезе (R. L. Naeye, 1982).

СВСД встречается часто, так в США средняя частота дан ного синдрома колеблется от 0,2 до 3 на 1000 новорожденных.

Пик случаев СВСД приходится на 2—3-й месяц жизни ребенка, небольшое количество детей умирает в возрасте до 2 нед или после 6 мес. Риск СВСД выше среди мальчиков. Число случаев увеличивается в холодное время года. Смерть наступает, как правило, во время сна от полуночи до 9 ч утра.

Большинство авторов отмечают, что отсутствие выражен ных симптомов у погибших детей необязательно доказывает, что они были здоровы. В подобных случаях при вскрытии необ ходимо проводить более тщательные исследования с привлече нием гистологических, бактериологических и токсикологических методов исследования. В процессе сбора анамнеза врач-клини цист должен учитывать малейшие детали в состоянии здоровья ребенка, его развитие до наступления смерти, необходимо тща тельное обследование ближайших родственников погибшего ре бенка, особенно братьев и сестер. С повышенным риском СВСД связаны достаточно многочисленные генетические и социальные факторы, такие, как преждевременные роды, врожденная гипо трофия, наличие.в анамнезе необъяснимых признаков апноэ и цианоза, низкая оценка по шкале Апгар, молодая незамужняя мать, неблагоприятные социально-бытовые условия, курение беременной, употребление ею алкоголя и наркотиков, неодно кратные аборты в анамнезе, синдром удлинения Q—Т, другие виды аритмий у родителей. Риск СВСД находится в обратной зависимости от возраста матери и в прямой от кратности родов.

Возраст детей наибольшего риска (2—3-й месяц), как правило, совпадает с низким уровнем иммуноглобулинов в крови. Анали зируя вышеизложенное, можно отметить отсутствие специфи ческих патогенетических факторов при СВСД.

В настоящее время исследователи указывают на чрезвычай но разнообразную картину патологоанатомических данных у детей с СВСД. У погибших детей отмечались отставание в пост натальном развитии, чрезмерное развитие гладких мышц в артериях легких, увеличение массы мышцы правого желудочка Экзогенные антигены Вирусы, бактерии, алиментарные факторы Энтеропатии Расстройство дыхания Расстройство Всасы- Расстройстбо системы инфекционные забо сывания, неправильное микрон иркуляи, ии, левания Верхних и питание, диспепсия, начинающийся шок нижних дыхатель ных путей, энтерит, токсикоз, нарушение электро- Анатомические, пато- обструктивные ме ханизмы, дис-и литного обмена логоанатомические и Вещестб, патоозизиологические ателектаз, предрасполагающие альвеолярный а набухание печени сракторы 6 грудном интерстициольный возрасте-. отек легких, сердечная недоста узость дыхательных дыхательная недо точность, путей, статочность.

большая потребность 5 кислороде, легочная гипоксия, лабильность бодноэлек- отек головного мозга отек голодного мозга тролитного обмена Смерть, связанная с поражением ЦНС Рис. 21. Этиологические и патогенетические факторы при синдроме вне запной смерти у детей (X. Альхофф, 1983) сердца, повышенный внекостномозговой гемопоэз, гиперплазию хромаффинной ткани надпочечников, глиоз ствола головного мозга, петехии в серозных оболочках (прежде всего в плевре и перикарде). Особое внимание обращают на увеличение гладких мышц в крупных артериях малого круга, а также в сосудах ма лого калибра. Все это дает основание считать, что дети, погиб шие от СВСД, страдали хронической гипоксией. Но прямые до казательства ее отсутствуют.

СВСД полиэтиологичен, он не имеет единой патогенетиче ской основы. Моментом начала патологического процесса сле дует считать действие экзогенных факторов, которые после смерти ребенка невозможно установить. Как правило, можно предположить сложное взаимодействие антигенов вирусной или бактериальной природы и алиментарных факторов, таких, как не вполне сбалансированное и доброкачественное питание. Комп лекс взаимодействия этиологических и патогенетических факто ров представлен на рис. 21.

В большинстве случаев СВСД преобладали два основных патогенетических механизма — препятствие дыханию и в мень шей степени энтеропатия, при этом каждый из них сопровож дался теми или иными осложнениями, которые наслаивались на течение основного механизма. У 10 % детей, погибших от СВСД, не удалось установить этиологию и патогенез.

Точная роль респираторных механизмов развития СВСД остается неясной. Длительные апноэ и цианоз у спящего ребенка грудного возраста, в дальнейшем погибшего на фоне СВСД, и обструкция верхних дыхательных путей с длительными респи раторными паузами и брадикардией наблюдались у детей с абортивным СВСД. Доказано, что апноэ и периодическое дыха ние, с длительностью респираторных пауз более 10 с, представ ляют собой функциональные особенности детей до 1 года жизни и имеют наибольшую выраженность у недоношенных детей. Все это является повышенным риском возникновения СВСД.

Ряд авторов отмечают изменения в состоянии сердечно сосудистой системы. Так, транзиторное снижение частоты сер дечных сокращений во сне до 70 в 1 мин ряд клиницистов отнесли к факторам, способствующим СВСД. Морфологическими суб стратами нарушений сердечного ритма, столь часто отмечаемых при СВСД (брадикардия, пароксизмальная тахикардия, синд ром удлиненного Q—Г), являются обнаруженные при тонком патологоанатомическом исследовании дополнительные сегменты в проводящей системе миокарда.

Обращают на себя внимание признаки значительного дис баланса вегетативной нервной системы у детей, умерших от СВСД. Повышение частоты сердечных сокращений и снижение ее вариабельности, низкий индекс Q— и значительная измен чивость реакции на ССЬ, выявленные у детей с высоким риском СВСД, позволяют предположить, что у них нарушена^ функция автономной нервной системы, возможно, повышена активность ее симпатического отдела. Имеются также сведения о наличии у детей, погибших от СВСД, избыточного потоотделения и зло качественной гипертермии.

Нельзя исключить нарушения функции верхних дыхатель ных путей в развитии СВСД. Так, дети раннего возраста могут быть подвержены обструкции верхних дыхательных путей в силу их анатомо-функциональных особенностей, к которым мож но отнести смещение языка кзади и уменьшение диаметра при изменении положения головы, незрелости нервно-мышечного контроля за состоянием рото-глоточных мышц. Определенную роль в развитии СВСД может играть гиперактивация рефлексов верхних дыхательных путей, проявляющаяся в виде развития апноэ или желудочно-кишечного рефлюкса с аспирацией при попадании в гортань какой-либо жидкости.

Достаточно часто СВСД сочетается с тимомегалией, обна руживаемой у умерших детей. Однако «Status thymica lym phaticus» вряд ли является эквивалентом СВСД. Именно поэто му в литературе отсутствуют данные о корреляции частоты слу чаев СВСД с тимомегалией, диагностированной при жизни. Но данное состояние тимуса, возможно, может косвенно отражать замедление темпов созревания различных функциональных си стем у детей с СВСД. Вышесказанное подтверждается рядом инволютивных процессов, обнаруженных при патологоанатоми ческом исследовании надпочечников: уменьшение размеров де финитивного коркового вещества и наличие в ней аденоматозных разрастаний. Все это исследователи рассматривают как призна ки компенсаторно-приспособительной реакции надпочечников в ответ на длительное снижение уровня глюкокортикоидных гормонов в крови (Н. Ю. Медведев, 1985). В плане решения общей концепции сочетания СВСД с относительной незрелостью органов и систем у грудного ребенка представляют интерес данные об изменениях в структуре ретикулярной формации ствола головного мозга и нарушения выработки катехоламинов, отмечаемое там же. Все перечисленные выше факты и диагно стические находки предполагают поиск первопричин развития СВСД в транзиторной дезадаптации и морфофункциональной незрелости жизненно важных органов и систем у детей первого года жизни, которые наступили вследствие сочетания неблаго приятных антенатальных и социально-биологических факторов.

Имеющаяся дезадаптация у детей первого года жизни может привести к летальному исходу при воздействии неспецифических факторов. Чаще всего механизмом запуска СВСД служит ОРВИ, которая, воздействуя на рецепторный аппарат верхних дыхатель ных путей провоцирует развитие апноэ и аритмии сердца.

Если СВСД рассматривается нами как крайний вариант дезадаптации, то мы рассматриваем часто болеющих детей, как контингент, предрасположенный к заболеваниям со снижен ным пороговым эффектом.

Дети из группы риска по СВСД могут отличаться от свер стников физиологическим отставанием как до рождения, так и после. В период новорожденности они получают небольшое число баллов по шкале Апгар, у них могут быть нарушены респи раторный контроль, частота сердечных сокращений и темпера тура тела. В плане дифференциальной диагностики следует ис ключить судорожные припадки, различные неврологические нарушения, в том числе гипогликемию, врожденные аномалии сердца и сосудов, желудочно-кишечный рефлюкс, молниеносное течение сепсиса. В план обследования ребенка, угрожаемого по СВСД, необходимо обязательно включить: 1) определение уровня электролитов и глюкозы в сыворотке крови;

2) исследо вание уровня мочевины и остаточного азота;

3) определение рН и газового состава крови;

4) рентгенографию органов грудной полости и исследования в верхних отделах пищеварительного канала с использованием бариевой смеси;

5) электрокардио грамму в 12 отведениях и суточное холтеровское ЭКГ-монито рирование для анализа ритма сердца;

6) электроэнцефалогра фию;

7) определение функции внешнего дыхания.

При осмотре ребенка с СВСД, кроме выявления признаков смерти (отсутствие дыхания, сердцебиений, широкие, не реаги рующие на свет зрачки, мышечная атония), необходимо обра тить внимание на возможное наличие симптомов необратимости процесса в виде трупного окоченения, трупных пятен и холодной кожи ребенка (Э. К- Цыбулькин, 1987). Необходимо установить время наступления смерти, хотя это не всегда реально, так как родители могут обнаружить, что ребенок мертв, только утром.

Тактика врача при СВСД зависит от времени наступления летального исхода. Если с момента смерти прошло не более 10 мин, врач обязан начать реанимационные мероприятия. Если время летального исхода определить не представляется возмож ным и у ребенка отмечаются признаки биологической смерти, врачу следует отказаться от реанимационных мероприятий.

В последнем случае врач объясняет родителям, что при биоло гической смерти жизненные функции организма невосстановимы.

Для исключения насильственной смерти ребенка необходимо вызвать милицию.

Профилактика СВСД. В период новорожденное™ дети с повышенным риском СВСД должны находиться под более интен сивным медицинским наблюдением и требуют более тщательного ухода. Здесь необходимо тесное сотрудничество между мед персоналом и родителями, которые должны быть осведомлены о возможности развития СВСД у их ребенка. Если данное со трудничество эффективно, то в случае возникновения критиче ской ситуации или болезни ребенка медицинская помощь осу ществляется быстрее. Очевидно, целесообразно проведение детям, угрожаемым по СВСД, мониторного наблюдения за дыханием и частотой сердечных сокращений ребенка как в ста ционаре, так и на дому. Это позволит вовремя выявить как апноэ, так и нарушения сердечного ритма. Если мониторинг проводится на дому, то родители должны быть обучены обраще нию с аппаратурой и пройти соответствующую подготовку по осуществлению сердечно-легочной реанимации.

Перспективной является разработка медикаментозной и не медикаментозной коррекции, направленной на биологическое созревание как отдельных органов и систем, так и всего орга низма в целом. Детям, у которых имеется апноэ, назначают препараты группы эуфиллина и тимизола, биогенные амины для стимуляции функции дыхательного центра. Большую роль игра ют ранняя профилактика и специфическая терапия ОРВИ.

ПРИЛОЖЕНИЕ ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ И МОЧИ Таблица 1.1. Важнейшие показатели крови у детей в норме Количество в единицах Состав крови Количество в единицах СИ МКСА Азот остаточный (сыво ротка) 0—1 мес1 50—55 МГ % 35,7—39,3 ммоль/л 1 год — 14 лет 20—40 мг % 14,3—28,6 ммоль/л Аланинаминотрансфераза 0,1—0,68 0,1—0, (сыворотка) мкмсшь/(ч · мл) ммоль/(ч · л) Амилаза (диастаза) в сыво- 80—120 ЕД 16—30 г/(ч · л) ротке Аспартатаминотрансфераза 0,1—0,45 0,1—0, (сыворотка) мкмоль/(ч · мл) ммоль/(ч · л) Белок общий (сыворотка) 6,5—8,5 г % 65—85 г/л Белковые фракции сыво ротки от общего протеина альбумины 55—60—70 % 0,55—0,6—0, глобулины 45-40-30 % 0,45—0,4—0, 2-глобулины 2,5-6 % 0,025—0, о2-глобулины 6,5-9,5 % 0,065—0, - г лобу лины 11,5—13,5% 0,115—0, -глобулины 14,5-17,5 % 0,145—0, Альбумино-глобулиновый 1,3—2, коэффициент Иммуноглобулины (Ig) в сыворотке G (до 70-75 % от 800-1500 мг% 8—15 г/л общего количества Ig) или 50—93,75 мкмоль/л А (до 20 % от 40-200 мг % 0,4—2 г/л общего количества Ig) или 2,5—12,5' мкмоль/л (до 10 % от 60—100 мг % 0,6—1 г/л общего количества Ig) или 0,6—1 мкмоль/л D (до 1 % от 5—12 мг % 0,05—0,12 г/л общего количества Ig) или 0,26—0, мкмоль/л 0—0,3 мг% 0—0,0003 г/л или 0—1,5 нмоль/л I В единицах времени в первой графе таблицы указан возраст ребенка.

Продолжение табл. 1.1.

Количество в единицах Состав крови Количество в единицах СИ КС А Билирубин (сыворотка) 0,2—1 мг% 3,4—17, общий (1 мес—14 0,05—0,2 мг % мкмоль/л лет) 0,85—3,4 мкмоль/л связанный свободный 0,15—0,6 мг % 2,56—10,3 мкмоль/л Прирост билирубина почасовой - (количество билирубина в сыворот ке—количество билирубина в пуповинной крови): возраст ребенка в часах Газы крови 0,13—0,16 л/л артериальная кровь 13—16 об % 0,08-0,11 » венозная кровь 8—11 об % СО г артериальная кровь 39-42 об % 0,39—0,42 » венозная кровь 42—47 об % 0,42—0,47 » рО артериальная кровь 90—100 мм рт. ст. 12—13,3 кПа венозная кровь 30—50 » 4—6,65. » рСО 5,32 » артериальная кровь 40 мм рт. ст.

6—6,25 » венозная кровь 45—47 » Гематокритнос число (цельная кровь) 54+10 об % 0,54-0,1 л/л 1 сут 53,4 » 0,53 » 2—3 » 0,52 » 52,4 » 4-8 » 49 » 0,49 » 9—13 » 42±7 » 0,42±0,07 » 14—60 » 036 » 36 » 3—5 мес 35,5±5 » 0,355±0,05 » 6—11 » 0,35 » 35 » 1 год 0,36 » 36 » 3 » 37 » 0,37 » 4 года—5 лет 39 » 0,39 » 10—1.5 лет Гемоглобин (цельная кровь) 16—25 г% 160—250 г/л 1-я неделя 15—20 » 150—200 » 7—14 сут 14—17 » 140-170 » 15—30 сут 105-145.» 10,5—14,5 г % 1—6 мес 110—170 » 11—17 » 6 мес—14 лет Продолжение табл. 1.1.

Количество в единицах Состав крови Количество в единицах СМ МКСА 1-я неделя 16—25 » 10—15,7 ммоль/л (Нв/4) 7—14 сут 15—20 » 9,3—12,5 ммоль/л (Нв/4) 15—30 сут 14—17 % 8,7—10,6 ммоль/л (Нв/4) 1—6 мес 10,5—14,5 г % 6,6—9,1 » 6 мес—14 лет 11—17 » 6,9—10,6 » Гемоглобин рассчитан в ммоль железа на 1 л Содержание гемоглобина 32 пг 1,99 фмоль/л (Нв/4) в одном эритроците Содержание фетального гемоглобина (HbF) 0—1.мес Более 15 % от общего гемоглобина 2—12 мес Менее 15 % от общего гемоглобина 1—2 года Не более 5 % от общего гемоглобина 3 года—14 лет Менее 2 % от общего гемоглобина Глюкоза (сыворотка) 30—75 мг % новорожденные 1,7—4,2 ммоль/л 60—100 мг % 3,33—5,55 ммоль/л 1 мес и старше Дифениламиновая реакция 0,180—0,220 ед оптической плотности Желчные кислоты (сыво ротка) 1 мес- 14 лет 0,1 3 мг % 1 30 мг/л или 2,5—76 мкмоль/л Жирные кислоты (сыво ротка) 190—320 мг % 1,9—3,2 г/л общие 1 мес—14 лет или 6,7—11,3 ммоль/л Железо (сыворотка) 40—180 мкг % 7,2—32,2 мкмоль/л Железо связанное (сыворотка) 187—530 мкг % 33,5—94,9 мкмоль/л Калий (сыворотка) 0—1 мес 14,9—30,4 мг % 3,8—7,8 ммоль/л 2 мес —6 лет 16—21,5 » 4,1—5,5 » 7—14 лет 14—21 » 3,6—5,4 » Кальций общий (сыворотка) 10—11 » 2,5—2,73 » Кальций ионизированный 5—5,5 » (сыворотка) 1,25—1,37 » Магний (сыворотка) 1,8—2,4 » 0,74—0,99 » Магний (эритроциты) 2-4 мг % 0,82—!,64 » 54» Продолжение табл. 1. Количество в единицах Состав крови Количество в единицах СИ МКСА Натрий (сыворотка) 290—340 » 126—148 » Фосфор неорганический (сыворотка) 4—5 мг% 1,29—1,62 » Хлор (сыворотка) 340—380 » 96—107 » Кислотно-основное состоя- 7,35—7,45 7,35-7, ние (рН) крови Кетоновые тела (сыворотка) 1—2,5 мг % 0,01—0,025 г/л или 172—430 мкмоль/л Клетки Лейкоциты 10 500—13 000 в 1 10,5-13 · 107л 2 нед—12 мес мм 10 800—9800 в 1 10,8—9,8 · 109/л 1 год—5 лет мм 10 000—8000 в 1 10—8 · 109/л 5—10 лет ММ 10—15 лет 8600—7600 8,6—7,6 · 109/л в 1 мм Число эозинофилов—не более 3—4 % от общего количества лейкоцитов Число базофильных лейкоцитов—не более 0,5 % от общего количества лейкоцитов Тромбоциты 180 000—320 000 в 180—320 · 109/л в 1 л 1 мм Эритроциты 1-я неделя 6,1—5,1 млн в 1 6,1—5,1 · 1012/л мм 2—14 су 5,1—4,7 млн в 1 5,1—4,7 · 1012/л мм 5—4,7 · 1012/л 15—30 сут 5—4,7 млн в 1 мм 4,7—4,2 · 1012/л 1—б мес 4,7—4,2 млн в мм 6—12 » 4,6 млн в 1 мм3 4,6 · 1012/л 4,6-4,7 · 10|2/л 4,6—4,7 млн в 1 год—8 лет мм 4,7—5,2 · 1012/л 4,7—5,2 млн в 8—14 лет мм 0,4—1,2 мг % 0,035—0, Креатинин (сыворотка) ммоль/л 0,5—2 » 0,044—0,176 » Креатинин (цельная кровь) 10—20 » 1,1—2,2 » Лактаты (сыворотка) 400—700 » 4—7 г/л Липиды общие (сыворотка) Продолжение табл. 1.1.

Количество в единицах Состав крови Количество в единицах СИ МКСА Мочевая кислота (сыворотка) новорожденные 2,4-5 > 0,14—0,29 ммоль/л 2—12 мес 2,5—3,6 » 0,15—0,21 » 1 год и старше 2,9—6,9 » 0,17—0,41 » Мочевина (сыворотка) 13—42 мг % 2,1—7 ммоль/л Мукопротеиды (сыворотка) 45—105 » 0,45—1,05 г/л Оксигемоглобин (НЬО ) артериальная кровь 96—98 % 96—98 % венозная кровь 60—85 % 60—85 % Осмолярность общая 270—285 мосм/л (цельная кровь) 310 мосм/л Сыворотка Приблизительно общую осмолярность (с уменьшением на 15— мосм/л) можно определить по формуле:

Общая осмолярность крови (мосм/л) •» 2 (Na + К) + мочевина + глюко за—8 ммоль/л, где количество Na, К, мочевины и глюкозы приводить в ммоль/л Пируваты (сыворотка) 1,05—1,25 мг % 0,12—0,14 ммоль/л СОЭ 0—1 мес 2—6 мм/ч 2—6 мм/ч 1—6 » 2—11 » 2— » 6—24 » 4—17 мм/ч 4—17 мм/ч 2—3 года 6—11 » 6—11 » 3 года—10 лет 4—12 » 4—12 » Старше 10 » 2—12 ' » 2—12 » Фосфолипиды (сыворотка) Новорожденные 75—170 мг % 1—2,2 ммоль/л 140—275 » 2—12 мес 1,8—3,5 » 180—295 » Старше 1 года 2,3—3,8 » Фосфатаза щелочная (сы- 0,5—0, 0,5—1, воротка или плазма) мкмоль/(ч · мл) ммоль/(ч · л) Холестерин общий (сыво ротка) Новорожденные 50—100 мг % 1,3—2,6 ммоль/л 1—3 мес 70—125 » 1,8—3,3 » 125—188 » 3,3—4,9 » 4—12 » 3,7—5,2 » 144—198 » 1 год —6 лет 3,9—6,5 » 150—250 » 7—12 лет 0,95±0,1 » 0,95±0, Цветной показатель 2—4 г/л 200—400 мг % Фибриноген (плазма) 5,9—11, или мкмоль/л Основные показатели ацидоза и алкалоза Таблица 1.2.

Показатели артериальной пли капиллярной крови Алкалоз и ацидоз Стандартный Общие буфер рСО, кПа бикарбонат ные основания рН при 37'С (SB),ммоль/л (ВВ), ммоль/л Норма 7,35—7,45 4,2—6,1 24—28 45— Метаболический аци- 6,8—7,35 4,6—2,0 4—24 20—46 (!) доз Респираторный аци- 7,0—7,35 13,3—6,0(1) 28—45 46— доз Метаболический ал- 7,45—7,65 7,3—4,6 28—50 52-75 (!) калоз Респираторный алка- 7,45—7,70 4,6—1,3 (!) 15—24 40— лоз Таблица 1.3. Показател! гемостаза Показатели Норма Гипокоагуляция Гиперкоагуляция — — " • ^ ^ — — — ц -^s— Время свертыва- 5 4 3 10 9 8 7 6 1 ния, мин Время рекальци- 120 90 60 270 240 210 30 фикации плаз- 180 мы, с ) Толерантность к 16 15 14 13 2 1 10 9 гепарину, мин 7 6 5 4 Свободный гепа- 5 4 3 10 9 8 7 6 2 1 рин, с Потребление 40 50 60 0 10 20 30 70 80 90 протромбина, % Протромбиновый 80 90 100 ПО 0 10 20 30 120 индекс, % 40 50 60 Тромбиновое 10 9 13 12 8 время, с Тромботест, сте- I I III YI VII пень Концентрация 2,0 3,0 4,0 0 1,0 5,0 6,0 7, фибриногена, г/л.

или ммоль/л 5,86 8,79 11,72 0 2,93 14,65 17, 20, Фибр_инолитичес- 17 16 15 > 23 22 21 20 14 13 12 кая активность, % 3 19 Ретракция сгуст- 60 70 80 · 10 20 30 90 0· ка, % 40 !

Тромбоциты 180. 109— Л00· 109 в 1 л Таблица 1.4. Основные показатели ночи и экскреция некоторых веществ с мочой у детей в норме Показатель к ингредиент мочл Количество Азот общий 0,13—0,45 г/кг в сутки аминокислот 2-6 % -аминокислот Около 1 » мочевины 10—15 » 60—90 » аммиака мочевой кислоты 1,4—4,9 » полипептидов 1 » Амилаза (диастаза) 28—160 г/(ч · л);

в среднем 1 год—14 лет 107±5,1 г/(ч-л) Аминоазот До 10 мг/кг в сутки 0—1 мес 2—12 мес До 5 » До 2 » 1 год — 14 лет Аммиак 5—25 мг/суг Ацетон Около 20 мг/сут Ацетоуксусная кислота Следы Бикарбонаты 2 ммоль/л 7—20 мкг/кг в сутки Билирубин Водородные ионы 0,1—2 ммоль/кг в сутки 0—12 мес 0,1—3 ммоль/кг в сутки 1 год — 14 лет Менее 3 мг/ сут Галактоза 11-оксикортикостероиды 70—200 мкг/сут 17-кортикостероиды В среднем 3,82 мг/м2 в сутки Глюкоза 0,016—0,132 г/сут Диурез дневной 2/3—3/4 от общего Диурез ночной 1/3—1/4 от общего Диурез суточный 1—2 дня 20—60 мл 150—350 мл До 6 мес До 12 » 250—450 » 2—3 года 400—600 » 3 года — 5 лет 600—700 » 5—8 лет 650—1000 »' 8—14 » 800—1400 » Объем выделенной мочи на 1 кг массы тела* за 24 ч 90—125 мл/кг 1—3 мес 4—9 » 70—110 » 18 4—597 Продолжение табл. 1.4.

Показатель и ингредиент мочи Количество 30—80 » 10—12 мес грудной возраст 0,1—0,2 мл/мин 4 года—7 лет 50—70 мл/кг 9—14 лет 25—35 » школьный возраст 0,5—0,9 мл/мин Суточный объем мочи можно приблизительно вычислить по формуле:

Объем мочи за сутки - 600 +100 (X—1), где X—возраст ребенка в годах Желчные кислоты Не обнаруживаются Индикан 0—12 мес О—10 мг/м2 в сутки 1 год —14 лет 5—40 мг/м2 в сутки Калий 0—12 мес До 8 ммоль/сут или мг/сут 1 год—14 лет 15—18 ммоль/сут или 586— 703 мг/сут Кальций 2—6 мг/кг в сутки (10 % от кальция, принятого с пищей) Катехоламины 4,4—21,4 мкг/сут Кетоновые тела 20—50 мг/сут Креатин 0—12 мес 8,9 мг/кг в сутки 1 год—6 лет 4,5—7,9 мг/кг в сутки 7—14 лет 2,5—2,7 мг/кг в сутки Креатинин 0—12 мес 12,8 мг/кг в сутки 1 год—6 лет 12,1—14,6 мг/кг в сутки 7—14 лет 18,1—20,2 мг/кг в сутки Лейкоциты общий анализ мальчики О—1—2 в поле зрения девочки До 3—5 в поле зрения по методу Амбурже мальчики До 1,5 · 103 в 1 мин девочки До 2 · 103 в 1 мин До 2 · 103 в 1 мл по методу Нечипоренко До 2 · 106 в сутки по методу Каковского—Аддиса Магний 2—6 мг/кг в сутки Продолжение табл. 1.4.

Показатель и ингредиент мочи Количество Молочная кислота 1,7 мг/сут 0—1 мес 2—12 0,45—0,6 мг/сут 0,5—1 мг/сут 1 год — 14 лет Мочевая кислота 40—340 мг/сут грудной и дошкольный возраст школьный возраст 400—1010 мг/сут Мочевина 0—12 мес 0,15—4 г/сут 4—16 г/сут 1 год—14 лет Около 0,3 г на каждый 1 г 0—14 лет белка, принятого с пищей Натрий 0—1 мес 6,5—13,6 ммоль/м2 в сутки 55—135 ммоль/м2 в сутки 1 год — 14 лет Норадреналин 3,8—19,3 мкг/сут Органические кислоты 1—1,2 ммоль/кг в сутки 1—1,2 ммоль/кг в сутки Осмолярность 450 мосм/л или 15 мосм/кг дошкольный возраст в сутки школьный возраст 800—1200 мосм/л или мосм/кг в сутки Относительная плотность мочи новорожденные 1,002—1, 1 мес — 7 лет 1,002—1, школьный возраст 1,002—1, Протеин До 120—150 мг/сут альбумины от общего протеина 1/3—1/ глобулины от общего протеина 2/3—3/ Сахара До 0,2 г/л Сахароза До 0,003—0,015 г/сут Хлориды (NaCl) до 2 мес 0,04—0,02 г/сут 2—6 мес 0,2—0,5 » 6 мес — 1 год 0,5—1 » 1—2 года 1—5 » 2 года—10 лет 5—10 » 10—14 лет 8—15 » I* Продолжение табл. 1.4.

Показатель и ингредиент мочи Количество Цилиндры (общий анализ) восковидные Не выявляются гиалиновые Не выявляются зернистые Не выявляются Гиалиновые цилиндры при исследова- До 2 · 103 в сутки нии по методу Каковского—Аддиса Эпителиальные клетки (плоский эпите- Единичные лий) Эритроциты (общий анализ) 0—I в поле зрения по методу Амбурже До 1 · 103 в мин До 1 · 103 в мл по методу Нечипоренко по методу Каковского—Аддиса До 1 · Ю6 в сутки ПРИЛОЖЕНИЕ СВЕДЕНИЯ О ШИРОКО ПРИМЕНЯЕМЫХ В ПЕДИАТРИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТАХ И РАСТВОРАХ Таблица 2.1. Важнейшие антибиотики в педиатрической практике Препарат Спектр действия Дозы, методика применения Побочные действия Группа пенициллина Естественные пени циллины Бензилпенициллин Стрептококки, пневмококки, пе- От 50 000 до 1 000 000 ЕД/кг в При введении больших доз воз (натриевая, калиевая, нициллиназонегативные штам- сутки. Натриевую соль приме- можна реакция Геркегеймера— новокаиновая соль) мы стафилококков, клостридии, няют внутримышечно, внутри- Яриша—Лукашевича, нейро возбудители газовой гангрены, венно, эндолюмбально, местно. токсические эффекты. Наибо I столбняка, ботулизма, менинго- Калиевую только внутримы- лее часты разнообразные кокки, гонококки, бледная спи- шечно местно. При среднетяже- аллергические реакции (от ал рохета, некоторые штаммы эн- лом течении инфекции детям до лергической сыпи до анафилак терококков, лептоспиры, протей, 1 года — 50 000—100 000 ЕД/кг тического шока и др.) возбудители дифтерии, сибир в сутки. При тяжелых инфек ской язвы, листериоза, эризипе циях — 200 000—500 000 ЕД/кг лоида в сутки. Детям до 7 дней вводят 2 раза в сутки. 7—25 дней — 3—4 раза в сутки. 25— дней — 4 раза в сутки, для других возрастных групп суточ ную дозу распределяют на 4— введений. Эндолюмбально при * При антибиотикотерапии наблюдаются 3 вида побочных действий — аллергические, токсические и иммунобиологи ческие.

Продолжение Спектр действия Дозы, методика применения Побочные действия * Препарат Особенно показан при менин- гнойных заболеваниях головного гите, ангине, скарлатине, пнев- и спинного мозга, мозговых обо мониях, септическом лочек от 2000 до 5000 ЕД эндокардите, сифилисе Феноксиметилпеницил- Спектр действия, как у бензил- Назначают внутрь за 1 ч до еды Аллергические и диспепсиче пенициллина. Кислотостабиль- в суточных дозах: детям до лин (пенициллин-фау) ские реакции ный, не разрушается В-лакта- лет 50 000 —100 000 ЕД/кг, зой. Показан при инфекциях старше 12 лет —1 г в 4— приемов. 1 мг соответствует средней тяжести или между утренней и вечерней инъекция- 1600 ЕД ми пенициллина Спектр действия, как у пени Бициллин-3 Вводят только внутримышечно в "Аллергические реакции циллина. Назначают при необ дозах: детям до 8 лет — 150 ходимости создать длительную ЕД 1 раз в 3 дня или 300 000· концентрацию в крови, в част ЕД 1 раз в 6 дней. В возрасте ности для профилактики и ле- после 8 лет — 300 000 ЕД 1 раз чения ревматизма, профилакти- в 3 дня или 600 000 ЕД 1 раз ки вторичных инфекций после в 6 дней операций Бициллин-5 Спектр действия, как у пени- Внутримышечно детям 4—7 Аллергические реакции циллина. Особенно показан для лет — 600 000 ЕД 1 раз в круглогодичной профилактики нед, старше 7 лет — в дозе ревматизма 1 200 000 — 1500 000 ЕД раз в месяц Пенициллиназоустой чивые полусинтетиче ские пенщиллины Пенициллинустойчивые стафи- Внутривенно или внутримышеч- Аллергические, в отдельных Оксациллина натрие лококки, пневмококки, стрепто- но в суточных дозах: новорож- случаях диспепсические реак вая соль ции кокки, менингококки, гонокок- денным — 20—40 мг/кг, детям 3 мес — 60—80 мг/кг, ки, сибиреязвенные палочки, мес — 2 лет — 1 г, 2—6 лет — анаэробные клостридии, другие 2 г. При тяжелых инфекциях грамположительные бактерии, дозы можно удвоить.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.