WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 ||

«И.М.СЕРЕБРЕННИКОВ СУДЕБНО МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РУБЦОВ КОЖИ МЕДГ ИЗ АННОТАЦИЯ В книге «Судебномедицинское исследование рубцов кожи» автор предлагает довольно полно разработан­ ную методику ...»

-- [ Страница 2 ] --

Локализация и происхождение исследованных руб­ цов кожи представлены в табл. Мы не брали для исследования рубцы в тех случаях, если давность их не была известна, а также при наличии туберкулеза или сифилиса. Давность рубцов устанавли­ вали по историям болезни, а также путем опроса род­ ственников умершего. Предварительно, до иссечения рубцов, обычно кратко описывали их внешние свойства:

форму, размеры, цвет и т. д. Рубцы иссекали с окру­ жающей кожей.

Линейные узкие рубцы для гистологического иссле­ дования вырезали в поперечном по отношению к рубцу направлении с таким расчетом, чтобы можно было под микроскопом просмотреть весь рубец и окружающую его кожу с обеих сторон. Если рубцы были очень широ ' Все случаи травматических повреждений, сопровождавшиеся первичной хирургической обработкой ран и зажившие первичным натяжением, отнесены нами к послеоперационным рубцам.

Таблица 3 аживление Причины возникновения рубца Локализация пер­ вторич­ вичное ное 1 всего — 34 Лицо Огнестрельные ранения Шея Ожог рентгеновыми лучами 1 — Грудь Послеоперационные рубцы 1 — Спина Послеоперационные рубцы 1 I Плечо Огнестрельные ранения 3 — Послеоперационные рубцы 1 — Предплечье Ушибленные раны 1 —' Культя 1 — • — Бедро Флегмона 1 Культя 3 — Голень Послеоперационные рубцы 2 — Живот Послеоперационные рубцы 17 14 Огнестрельные ранения 1 — Фурункул 1 — 20 63 Ит о г о...

кими, то иссекали часть рубца на границе с кожей и цен­ тральные участки рубцовой ткани. Таким образом, в ря­ де случаев исследованию подвергались различные участки рубца. Толщина иссеченных кусочков составля­ ла 0,5—0,8 см. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Кусочки проводили через се­ рию спиртов возрастающей крепости и заливали целло­ идином. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, по ван Гизону, на эластическую ткань по Вейгерту и на аргирофильные волокна по Тибор-Папу. Данные о дав­ ности всех исследованных рубцов представлены в табл. 7.

Строение кожи и ее функциональное назначение в раз­ личных областях тела имеют некоторые особенностн, поэтому нужно полагать, что и строение рубцов мо­ жет отличаться особенностями, зависящими главным образом от функций той или иной анатомической области.

Кроме того, на микроскопическую картину строения рубца оказывают влияние величина бывшего дефекта, способ заживления раны, различные осложнения в ходе процесса заживления, анатомо-физиологические особеп ^C№«>:«:«»w !иМШШ!!1М>'» Таблица Другие области Давность Лицо Всего тела 1 До 1 месяца 1V2-2V2 ».. :.. 16 — 3—4 » 9 5 4 3 7—10 » 5 1 1 год 1 — 1V2—2 года 7 3—4 » 2 5—7 лет 4 8—10 » 8 11—12 » 2 15 Итого... 49 ности области, где имеется рана, состояние кровообра­ щения и иннервации, а также реактивность организма в целом.

Гистологическое строение рубцов кожи Эпидермис. Строение эпидермиса в большинстве изученных рубцов мало отличается от строения его в нормальной коже. Эпидермис рубцов обычно имеет строение, присущее эпидермису соответствующей обла­ сти тела. Так, в рубцах живота можно было различить два слоя — роговой и ростковый, которые имеются и в неизмененной коже живота. Следует лишь отметить изменения со стороны рогового слоя эпидермиса в руб­ цах различной давности и локализации.

В молодых рубцах, давностью примерно до 3—4 ме­ сяцев, можно было наблюдать слабое развитие рогового слоя. В рубцах большего возраста степень развития этого слоя соответствовала его толщине в нормальной окружающей коже. Толщина эпидермиса, особенно в рубцах, развившихся на месте заживления ран пер­ вичным натяжением, была почти равна толщине эпидер­ миса кожи. В 16 многолетних рубцах отмечалось истон­ чение эпидермиса. Резкое утолщение рогового слоя эпидермиса можно было видеть в рубцах на культях бедра, что, по-видимому, связано с постоянной травма тизацией указанной области, например протезом, и уси­ ленным ороговением эпидермиса. В рубцах лица, поя­ вившихся на месте бывших огнестрельных ранений и заживших вторичным натяжением, отмечалось утол­ щение эпидермиса, иногда значительное. В отдельных случаях такое утолщение наблюдалось на границе меж­ ду рубцовой тканью и кожей. Резкое утолщение эпи­ дермиса и большое количество выростов различной фор­ мы и величины, довольно глубоко погруженных в дерму рубца, отмечалось в рубцах лица на месте длительно заживавших ран, например при остеомиелитах.

Особенностью строения эпидермиса рубцов являлось отсутствие присущих коже нормальных сосочков. В боль­ шинстве препаратов можно было отметить, что граница эпидермиса в рубцах представляла почти ровную или волнистую линию. Особенно часто это отмечалось в срав­ нительно свежих рубцах давностью до 2—3 месяцев.

Этот признак типичен для рубца и признается всеми исследователями. В отдельных рубцах имелись неглу­ бокие, атипичной формы выросты эпидермиса, распо­ ложенные на различном расстоянии друг от другд и довольно глубоко погруженные в дерму. Обычно они имели довольно широкое основание и по виду напоми­ нали «шипы». В рубцах давностью до 8—9 месяцев, возникших на месте ран, заживших вторичным натяже­ нием, на границе рубца отмечались различной формы и величины эпителиальные выросты, погруженные в дер­ му. В многолетних рубцах образования, похожие на сосочки, наблюдались чаще, а иногда их нельзя было отличить от сосочков, присущих нормальной коже. Для свежих рубцов характерно отсутствие пигмента в ба зальном слое эпидермиса. В рубцах давностью более 2—3 месяцев пигмент появлялся. В рубцах давностью 1 год и более в ряде случаев имелось большое количе­ ство пигмента. В очень старых рубцах (более 10 лет) пигмент обычно обнаруживался в небольших количе­ ствах.

Расположение пигмента в базальном слое эпидерми­ са в большинстве случаев было равномерным на всем протяжении эпидермиса рубца, иногда же он распола­ гался отдельными гнездами, нередко в области имев­ шихся сосочков. Пигментация рубцов в известной сте пени зависит и от цвета кожи. Чем темнее кожа, тем большее количество пигмента можно обнаружить в рубцах.

Дерма рубца. Соединительная ткань в очень мо­ лодых рубцах напоминает эмбриональную и состоит из большого количества клеток типа фибробластов, нахо­ дящихся в различных стадиях превращения их в кол Рис. 19. Микрофотография. Общий вид рубца через И дней после операции. Окраска гематоксилин-эозином. Об. 10, ок. 7.

лагеновые волокна. Элементы соединительной ткани бледно окрашены, имеют большое количество ядер.

Формирующиеся коллагеновые волокна тонкие, нежные, расположены рыхло, проследить ход каждого волокна трудно. При изучении препаратов рубцов давностью от И дней (рис. 19) до 6 месяцев включительно отме­ чено, что при окраске гематоксилин-эозином и особен­ но по ван Гизону область рубца окрашивается слабее окружающей кожи. По-видимому, более слабое окра­ шивание коллагеновой ткани рубца свидетельствует о ее незрелости. Учитывая, что подобная картина наблю­ далась во всех изученных нами свежих рубцах, следует считать это явление характерным диагностическим признаком «молодости» рубца. В рубцах давностью 1 год и более разницы в интенсивности окрашивания волокон рубца и дермы окружающей кожи на нашем материале отметить не удалось.

В процессе дальнейшего формирования рубцовои ткани количество коллагеновых волокон увеличивает­ ся в различных частях рубца различно. В подэпители альном слое волокон меньше и они более тонкие, Б Рис. 20. Микрофотография. Строение рубца давностью 6 месяцев (живот). Окраска гематоксилин-эозином.

Об. 10, ок. 7.

глубоких же слоях волокон больше, причем они толще и грубее. Наши наблюдения показывают, что уже в двухмесячных рубцах можно отметить образование пучков коллагеновых волокон, имеющих определенное направление, чаще горизонтальное или косое. Особен­ но хорошо выражено пучковое строение рубцов в глу­ боких его слоях.

В рубце большего возраста происходит дальнейшая перестройка рубцовои ткани. Строение различных слоев рубца неодинаково. Волокнистая ткань, лежащая ближе к эпидермису, состоит из более тонких волокон, чаще имеющих горизонтальное направление. Более глубокие слои рубцовои ткани состоят из крупных, иногда очень мощных пучков коллагеновых волокон, идущих в раз 5 и. М. Серебренников Личных направлениях и Переплетающихся друг с дру­ гом. С течением времени коллагеновая ткань становится все более компактной и плотной. Количество клеточных элементов в рубцовой ткани уменьшается. Ядра колла геновых волокон постепенно приобретают палочковид­ ную форму и хорошо окрашиваются ядерными крас­ ками.

Рис. 21. Микрофотография. Общий вид рубца давностью 2 года. Окраска гематоксилин-эозином.

Об. 10, ок. 7.

Более грубое строение волокнистой ткани можно отметить в обширных рубцах, образовавшихся на месте ран, заживших вторичным натяжением. В таких руб­ цах наряду с коллагеновыми волокнами встречают­ ся отдельные фибробласты. Еще и в шестимесячных рубцах формирование фиброзной ткани не закончено.

В коллагеновых волокнах содержится довольно боль­ шое количество ядер и встречаются созревающие фиб­ робласты. Происходит дальнейшая организация ее и увеличение объема коллагеновых пучков (рис. 20).

Рубцы давностью 1—2 года по строению волокнистой ткани уже не отличались от рубцов большего возраста (рис. 21). Рубцовая ткань представляла собой пучки коллагеновых волокон, идущих в различных направле­ ниях, лежащих плотно, компактно. В очень старых, многолетних рубцах волокна имели такое же строение.

На поперечных срезах коллагеновые волокна рубца имели округлую форму, а волокна дермы нормальной кожи — чаще форму призмы. Коллагеновые волокна старых рубцов нередко имели однородный, гомогенный Рис. 22. Микрофотография. Гиалинсз рубца. Окраска гематокси.пин-эозином. Об. 10, ок. 7.

вид, были слабо окрашены эозином, блестели (сильно преломляли свет), в них очень слабо были заметны немногочисленные ядра (гиалиноз волокон). В рубцах лица, начиная уже с 2 месяцев, отмечался гиалиноз глубоких слоев. В одном случае мы наблюдали гиали­ новый рубец давностью 10 месяцев после огнестрельно­ го ранения (рис. 22). Явления гиалиноза в рубцах после заживления ран первичным натяжением встречались редко. В свежих рубцах живота гиалиноз не наблю­ дался. Возникновение гиалиноза связано с трофичес­ кими нарушениями, так как кровоснабжение и обмен веществ в рубце понижены по сравнению с кожей.

В рубцовой ткани, как правило, отсутствовали мы­ шечные волокна и элементы жировой ткани. Сравни 6* тельно нечасто в рубцах, образовавшихся на месте ран, заживших первичным натяжением, в глубоких слоях обнаруживались единичные жировые дольки. Они очень редко встречались в рубцах, образовавшихся после заживления ран вторичным натяжением. Изредка в Рис. 23. Микрофотография. Инородное тело (шелковая нить) с гигантскими клетками по края.м в послеоперационном рубце жи­ вота давностью более 5 лет. Окраска ге.ма токсилин-эозином. Об. 10, ок. 7.

рубцах обнарун<ивались инородные тела—нити хирур­ гических швов (рис. 23).

В рубцах имеются лимфатические щели (сосуды), часто в значительном количестве. Они выявлены в рубцах различной давности, особенно часто в свежих рубцах. Форма щелей самая различная: треугольная, овальная и т. д. Эндотелий их состоит из одного ряда клеток.

Дериваты эпидермиса в виде волос, сальных и пото­ вых желез в рубцовой ткани встречались редко.

Отсутствие этих образований характерно для рубцовой ткани и дает возможность определить область рубца.

Однако в отдельных случаях мы наблюдали в рубцах Рис. 24. Микрофотография. Потовые железы в рубцовой ткани давностью 4 месяца. Эластические волокна в руб­ це отсутствуют. Окраска по Вейгерту. Об. 10, ок. 7, Рис. 25. Микрофотография. Сальная железа в глубине рубца давностью 4 месяца. Окраска гематоксилин-эозином.

Об, 10, ок. 7.

различной давности единичные потовые и сальные железы, находившиеся в состоянии атрофии (рис. 24, 25). Так, в 11 рубцах были обнаружены потовые желе­ зы. Давность этих рубцов — 4 месяца, 2 года и более 2 лет. В 2 случаях (в рубцах давностью 3 и 7 месяцев) в рубцовой ткани были видны сальные железы, к кото Рис. 26. Микрофотография. Регенерация про­ тока сальной железы в рубце лица после огнестрельного ранения давностью 7 месяцев.

Окраска по Ван Гизону. Об. 10, ок. 7.

рым направлялись эпителиальные пласты эпидермиса, что, по-видимому, можно трактовать как процесс вос­ становления протока сальной железы (рис. 26). Инте­ ресно отметить, что сальные и потовые железы чаще обнаруживались в рубцах, возникших на месте ран, заживших первичным натяжением. При нагноении ра­ ны и в ходе последующего ее заживления, по-видимо­ му, создаются условия для полного разрушения и атро­ фии дериватов эпидермиса. Возможность регенерации этих образований в таких рубцах весьма ограничена.

Наличие в редких случаях в глубине рубцовой ткани отдельных потовых и сальных желез следует объяснить возможностью их регенерации из отдельных сохранив шихся частей или путем метаплазии эпидермиса, врас­ тающего в виде тяжей в рубцовую ткань. Последнюю возможность новообразования сальных желез в рубце кожи допускает и В. Ф. Цель (1955).

Количество и кровенаполнение сосудов в рубцах различны. В молодых рубцах, в формирующейся волок­ нистой ткани, как правило, можно отметить довольно Рис. 27, Микрофотография. Косорасположенные по отношению к эпидермису капилляры в рубцовой тка­ ни. Окраска гематоксилин-эозином. Об. 10, ок. 7.

большое количество кровеносных сосудов с тонкими стенками и расширенными просветами. Распределяются сосуды в рубцовой ткани неравномерно, обычно их больше в подэпителиальных слоях и меньше в глубоких.

Вокруг сосудов отмечаются очаговые лимфоидные инфильтраты. Оычно эти инфильтраты более выражены в свежих рубцах;

с утиханием воспалительных явлений и окончанием формирования рубцовой ткани количест­ во и величина их уменьшаются. В рубцах, образовав­ шихся после заживления ран вторичным натяжением, сосуды нередко располагаются косо или вертикально по отношению к эпидермису, что соответствует исследо­ ваниям В. Г. Гаршина (1951) и других авторов, отме­ тивших наличие в созревающем слое грануляционной ткани слоя вертикальных сосудов (рис. 27). Уже в пяти щестимесячных рубцах мы наблюдали значительное уменьшение количества сосудов. Оставшиеся сосуды часто имели утолщенные стенки и, как правило, узкие просветы. Встречались и облитерированные сосуды.

В рубцах двухлетней давности иногда можно было отме­ тить, что сосудов меньше, чем в окружающей дерме кожи. Вокруг сосудов имелись скудные лимфоидныс инфильтраты. В других же рубцах такого же возраста сосудов было больше, чем в нормальной коже. В руб­ цах пятилетней давности и в более старых было немно­ го сосудов, они имели узкие просветы, часто с утолщен­ ными стенками. Встречались облитерированные сосуды.

Наряду с этим иногда имелись и тонкостенные капилля­ ры. В глубине таких рубцов обнаруживались сосуды типа мелких артерий и вен. В старых рубцах, где было хорошо выражено пучковое строение волокнистой ткани, в соединительнотканных прослойках, окружаю­ щих такие пучки, обнаруживались сосуды различного калибра.

Состояние и количество кровеносных сосудов в руб­ цах одинакового возраста может быть различным.

Как показали наши исследования, и различные патоло­ гические процессы в области самого рубца, и общие нарушения кровообращения могут оказывать влияние на состояние кровеносной системы рубца. Так, например, при расстройствах кровообращения и общих отеках тела в рубцах кожи можно наблюдать явления отека дермы и расширение кровеносных сосудов, видимых в довольно значительном количестве. Поэтому при гисто­ логическом исследовании рубцов нужно знать общую картину вскрытия, чтобы правильно оценить возмож­ ные изменения в строении рубца и не допустить ошибку.

В рубцовой ткани, чаще вблизи сосудов, а иногда и между коллагеновыми волокнами обнаруживались свежие очаговые кровоизлияния (в рубцах до 3 меся­ цев — в 5 случаях, в рубце давностью 8 месяцев — 1 слу­ чай). В доступной литературе мы не встретили описаний подобных кровоизлияний. Объяснить причину образо­ вания их трудно. Одно из возможных объяснений этого явления заключается в следующем: по-видимому, све­ жие очаговые кровоизлияния возникают путем диапе деза на почве неполноценности сосудистой стенки и вазомоторных нарушений (спазм капилляров, повыше­ ние в них кровяного давления). В генезе этих кровоиз­ лияний большое значение имеет воспалительный про­ цесс, часто продолжающийся длительное время в рубцах. Нельзя отрицать также значения травмы в происхождении этих кровоизлияний.

Эла с т иче с ка я ткань. В большинстве препара­ тов рубцов различной давности при окраске по Вейгер ту можно было наблюдать наличие эластической ткани в большем или меньшем количестве. Степень развития эластических элементов в рубцах была различной.

В свежих рубцах давностью до 3—5 месяцев большая часть рубцовой ткани была лишена эластических воло­ кон. Эластические волокна дермы кожи на границе руб­ ца обрывались, иногда образуя сгущение эластической сети, которое было описано А. В. Русаковым (1954). Та­ кие картины наблюдались в рубцах, возникших после заживления ран вторичным натяжением.

В указанных рубцах имелись начальные стадии регенерации эластических волокон. Обычно удавалось видеть тончайшие волоконца в подэпидермальном слое рубца. Волокна располагались параллельно эпидермису и имели различную длину. Иногда они образовывали тонкие пучки. Как правило, в большей части рубцов, особенно в их глубоких слоях, эластическая ткань от­ сутствовала. С увеличением возраста рубца количество имевшихся в нем эластических элементов возрастало.

В рубцах давностью более 1 года отмечалась довольно развитая сеть эластических волокон, идущих параллель­ ными пучками вдоль коллагеновых волокон (по их ходу).

Обычно они располагались в виде слегка волнистых или прямых и тонких нитей, местами отмечалось их сгущение. В таких рубцах встречались участки рубцо­ вой ткани, полностью лишенные эластических волокон.

Последние по сравнению с эластическими волокнами дермы кожи были значительно тоньше и не имели сложного строения, как в нормальной коже. Волокна в рубце шли от одного края рубца к другому. Строение вновь образованных волокон в рубцах кожи более простое, чем в нормальной коже (рис. 28). Волокна тонкие, менее извитые и не и.меют в местах разветвле­ ния характерных для волокон кожи утолщений треу гольнои или звездообразной формы, наличие которых было отмечено еще Иоресом (цит. по Лутцу).

Наши наблюдения показывают, что эластическая ткань в рубце кожи, расположенном на подвижных участках тела (бедро, плечо), при сравнении с рубцом живота такой же давности оказывается лучше развитой ^^^ Рис. 28. Эластические волокна в послеоперационном рубце живота давностью 26 лет. Окраска по Вейгерту. Об. 10, ок. 7.

И имеется в большем количестве. Характерное располо­ жение и строение эластических волокон в рубце кожи позволяют определить область и границы рубца. Пол­ ное отсутствие эластической ткани без признаков ее регенерации отмечалось сравнительно редко. Мы наб­ людали это у лиц преклонного возраста или при тяже­ лых заболеваниях (например, раковая кахексия). По видимому, восстановление эластической ткани в рубцах в значительной степени зависит от возраста субъекта, общего состояния организма и его регенераторных воз­ можностей. Вероятно, этим и можно объяснить отсут­ ствие в некоторых случаях эластических элементов даже в многолетних рубцах. Однако в большинстве случаев эластическая ткань все же восстанавливается.

в литературе данные о времени появления эласти­ ческой ткани в рубцах кожи разноречивы. На основании литературных данных и собственных исследований ука­ жем, что на образование ее влияет ряд условий: харак­ тер бывшего повреждения или болезненного процесса, способ заживления раны и особенности его течения, учесть которые нелегко. Естественно, что заживление послеоперационных ран первичным натяжением создает лучшие условия для быстрейшего и более полного вос­ становления в рубцах эластической ткани. Наоборот, наличие гнойного процесса, развитие мощной грануляционной ткани (при вторичном заживлении) с последующим образованием большого количества руб цовой ткани создают препятствие для быстрого восста­ новления эластических волокон. Замедляют восстанов­ ление эластических волокон и инородные тела в рубце.

Кроме того, нельзя не учитывать локализацию рубца и связанную с этим функцию той или иной части тела.

В анатомической области, выполняющей значительную механическую функцию, например растяжение, давление и т. д., в рубце, по-видимому, создаются более благо­ приятные условия для восстановления указанных воло­ кон. Нельзя не согласиться с мнением И. В. Давыдов­ ского о том, что эта ткань образуется в неопределенные сроки, хотя при известных условиях можно примерно говорить о времени ее возникновения. Несомненно, что восстановление эластической ткани в рубцах кожи ни­ когда не достигает такого совершенства, как в нормаль­ ной коже. Поэтому и растяжимость рубцов значительно меньше, чем кожи.

Аргирофильные волокна. В процессе зажив­ ления ран кожи в грануляционной ткани аргирофильные волокна появляются очень рано. В свежих рубцах мы наблюдали эти волокна в стенках новообразованных сосудов и в рубцовой ткани вблизи сосудов. Во всех случаях была хорошо выражена основная (наружная) мембрана, расположенная на границе эпидермиса и дер­ мы рубца, состоявшая из тонких волокон, идущих в ви­ де пучков параллельно эпидермису. Вплетающиеся в эту мембрану аргирофильные волокна своими оконча­ ниями входят в нормальной коже в межклеточные ще­ ли базального слоя эпидермиса, что придает эпителиаль­ ной поверхности наружной мембраны бахромчатый вид (А. И. Картамышев, 1944). Такое же строение этой мем­ браны мы наблюдали и в рубцах кожи.

Вокруг кровеносных сосудов в рубцах, так же как и в нормальной коже, можно отметить наличие «сетки» из аргирофильных волокон, которая в виде муфт окру­ жает сосуды. В рубцах давностью в несколько лет арги •»-* Рис. 29. Микрофотография, Мощные пучки коллагеновых волокон, идущие в различных направлениях (в старом рубце). Окраска по Тибор-Папу. Об, 10, ок, 7, рофильные волокна имеются в наружной мембране, в стенках кровеносных сосудов и вокруг встречающихся иногда в рубцовой ткани дериватов эпидермиса. В гру­ бой, нередко гиалинизированной фиброзной ткани ста­ рых рубцов аргирофильных волокон не обнаружено.

Мы пришли к выводу, что серебряная окраска лучше, чем другие применявшиеся нами методики, позволяет рассмотреть общую структуру рубца, особенно толщину, расположение и направление пучков коллагеновых во "'^'"он (рис. 29). При помощи этой окраски можно выя­ вить разницу в общем строении рубцов различной ло­ кализации. Известное влияние на микроскопическое строение рубца оказывает функциональное состояние анатомической области, где расположен рубец. Измене НИИ структуры рубца в зависимости от его локализации касаются главным образом строения и расположения коллагеновых волокон, а также степени развития в руб­ цах эластической ткани. Так, в областях, где кожа ис пытывает постоянное растяжение (например, плечо) рубцы во всех слоях (поверхностных и глубоких) име ют выраженное пучковое строение коллагеновой ткани Пучки достигают довольно мощного развития, и их на правление соответствует функциональной нагрузке, ис пытываемой рубцовои тканью. Эластические волокна возникают в таких рубцах быстрее и достигают больше­ го развития. Например, в рубцах живота строение руб­ цовои ткани не имеет такой выраженной пучковости на протяжении всех слоев рубца. Обычно пучки выражены только в глубоких слоях рубца, причем они сравнитель­ но тонкие. Эластическая ткань восстанавливается в мень­ шей степени.

Рубцы кожи имеют характерную микроскопическую картину, что позволяет диагностировать их при гистоло­ гическом исследовании. Они имеют более простое, при­ митивное строение, чем кожа.

Различия в рубцах, образовавшихся после заживле­ ния ран первичным и вторичным натяжением, главным образом количественные. Рубцы на месте ран, зажив­ ших первичным натяжением, узкие, количество волокни­ стой рубцовои ткани незначительно. В них чаще встре­ чаются отдельные производные эпидермиса (сальные и потовые железы), создаются более благоприятные ус­ ловия для возникновения и лучшего развития эласти­ ческой ткани. В рубцах после ран, заживших вторичным натяжением, рубцовои ткани обычно больше, строение ее грубее, дериваты эпидермиса встречаются в рубцо­ вои ткани редко, эластическая ткань регенерирует мед­ ленно и несовершенно. Отдельные участки даже мно­ голетних рубцов этого типа лишены эластических волокон. Определение давности существования рубца возможно в период созревания и формирования руб­ цовои ткани. Строение рубцов различной давности от­ личается некоторыми особенностями, позволяющими грубо ориентировочно решать вопрос о времени сущест­ вования того или иного рубца. Перестройка старых руб­ цов во времени происходит очень медленно, поэтому уловить изменения их с целью решения вопроса о дав ности при обычном микроскопическом исследовании невозможно.

Заключение о давности рубца должно основываться на ряде признаков: степени зрелости и строении соеди­ нительной ткани, состоянии сосудистой системы и эпи­ дермиса, а также на количестве клеточных элементов в рубцовой ткани и выраженности эластической ткани.

Каждый из этих признаков, за исключением состояния собственно рубцовой волокнистой ткани, сам по себе не дает основания для суждения о давности рубца. Чем моложе рубец, тем больше возможностей решить воп­ рос о его возрасте. Проведенные нами исследовани;

!

показывают, что в рубцах давностью примерно до месяцев соединительная ткань окрашивается по ван Ги зону светлее, чем окружающая дерма кожи, что сви­ детельствует о ее незрелости. Этот признак наряду с учетом общего строения рубца дает возможность определять давность рубца примерно до 6—8 месяцев.

Заметные изменения в строении рубцов могут наблю­ даться примерно на протяжении 1 года, считая с момен­ та повреждения. После этого срока, как правило, строе­ ние рубца так мало изменяется (при отсутствии патологических процессов в нем), что судить о его дав­ ности не представляется возможным. Строение много­ летних рубцов постепенно приближается к строению окружающей кожи, однако характерные признаки руб­ цовой ткани сохраняются.

В случаях, когда при обычных окрасках трудно опре­ делить область рубца, можно воспользоваться окраской на эластическую ткань. Строение эластических волокон, их наличие или отсутствие помогают установить область рубца. При решении вопроса о давности рубца необхо­ димо учитывать возможные изменения в рубце (воспалительные процессы), общее состояние орга­ низма (например, нарушения в кровообращении), а также иметь в виду, что строение одного и того же рубца может быть различным в зависимости от скоро­ сти процесса заживления раны.

Глава VII ВОПРОСЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ СУДЕБНОМЕДИЦИнекой ЭКСПЕРТИЗЕ РУБЦОВ КОЖИ, И НЕКОТОРЫЕ КРИТЕРИИ ДЛЯ ИХ РЕШЕНИЯ Вопросы, возникающие перед судебномедицинским экспертом при исследовании рубцов, весьма много­ численны. К ним относятся следующие:

1) причины образования рубца (его происхожде­ ние.);

2) время существования рубца (его давность);

3) определение степени тяжести бывшего поврежде­ ния (по характеру рубца);

4) изгладим или неизгладим данный рубец;

5) соответствие версии обследуемого об обстоятель­ ствах получения травмы объективным данным;

6) процент утраты трудоспособности в связи с быв­ шим повреждением.

Происхождение рубца. По внешнему виду рубца и состоянию подлежащих тканей нужно опреде­ лить, является ли он следствием травмы или результа­ том какого-либо болезненного процесса. Обнаружение рубца в определенном участке тела не только свидетель­ ствует о местоположении бывшего повреждения, но в известной степени может указывать и на механизм получения травмы, и на этиологию рубца. В случае уста­ новления травматического происхождения рубца воз­ никает необходимость более точно определить оружие (орудие) или фактор, результатом воздействия которого и явился данный рубец. Например, расположение после­ операционных рубцов в определенных областях тела обычно свидетельствует о характере бывшего хирурги­ ческого вмешательства. Если рубец является следстви ем какого-то заболевания, то возникает необходимость установить характер бывшего заболевания.

Размеры рубцов имеют большое значение, так как они в известной степени характеризуют величину пов­ реждения и способ заживления раны. Величина рубцов зависит главным образом от двух факторов: размера раны и степени развития реактивных явлений, возника­ ющих в ходе заживления раны. Если раны заживают первичным натяжением, то рубцы, остающиеся на их месте, имеют несколько меньшие размеры, чем раны (за счет стягивания рубцовой ткани). Если же раны заживают вторичным натяжением, то образующиеся после них рубцы не соответствуют величине бывшего повреждения.

Характер рельефа зависит от количества рубцовой ткани и стадии формирования рубца. Рельеф рубца связан известным образом с глубиной бывшего повреж­ дения, величиной дефекта тканей, особенностями про­ цесса заживления и методов лечения. Наличие отдель­ ных валиков на поверхности рубца зависит от неравно­ мерного разрастания грануляционной ткани в периоде заживления раны. Там, где она образуется в большом количестве, на общем фоне гладкого рубца остаются плотные рубцовые тяжи. Местами часть рубца втянута, местами выступает. Когда рубцы очень глубокие, они могут быть сращены с подлежащими тканями (сухожи­ лиями, костями и т. д.). Различная окраска рубцовой ткани может быть обусловлена импрегнацией посторон­ ними частицами (копоть выстрела, несгоревшие зерна пороха, различные краски и т. д.), что дает возмож­ ность в ряде случаев установить происхождение рубца.

Подвижность рубца — признак, характеризующий глубину бывшего повреждения. Известно, что поверх­ ностные повреждения обычно оставляют подвижные рубцы. При глубоких повреждениях образуются мало­ подвижные или неподвижные рубцы, спаянные с подле­ жащими тканями.

Края рубца, или, иначе, границы рубцовой ткани с окружающей кожей, в известной степени характери­ зуют орудие, которым было причинено повреждение (если не было нагноения раны). Нужно учитывать также возможность случайной или умышленной трав матизации рубца и окружающих его тканей. Например, при ушибах можно видеть свежие кровоподтеки в коже и в области самого рубца, что изменяет обычный белый цвет его в синюшно-красный. Нужно иметь в виду, что следы кровоизлияния в рубце сохраняются очень долго, тогда как все признаки бывшей травмы в окружающих рубцы тканях уже исчезли. Для выяснения происхожде­ ния рубцов большое значение приобретает состояние подлежащих тканей — костей, сухожилий, мышц и т. д.

Ощупыванием костей в областях тела, где они покрыты сравнительно небольшим количеством мягких тканей (кисть, голень и пр.), можно выявить различные изме­ нения, свидетельствующие о бывшей травме их. Так, например, при исследовании рубцов после огнестрель­ ных ранений нередко удается обнаружить ненормаль­ ную для данного участка шероховатость, неровность (костную мозоль) или, наоборот, углубление, изменение формы кости при неправильно сросшихся переломах.

В отдельных случаях в области рубца или вблизи него можно при прощупывании обнаружить инородное тело, обычно огнестрельного происхождения.

iB отдельных случаях трудно, а иногда невозможно по внешнему виду рубцов определить их происхождение.

Например, они могут быть следствием резаных ран или результатом повреждений, нанесенных тупым предме­ том. В редких случаях состояние подлежащих тканей все же дает возможность решить этот вопрос. Приведем пример.

4/III 1954 г. гражданину С. во время драки были нанесены уда­ ры по голове и в область левого глаза. После травмы глаза он упал и потерял сознание. Задержанный гражданин М. заявил, что он ударил С. по лицу пряжкой ремня. С. рассказал следова­ телю, что повреждение глаза ему было нанесено каким-то острым предметом. В истории болезни С. отмечено следующее: резкий отек глазницы;

в области левой брови рана Т-образной формы, на которую без хирургической обработки были наложены швы;

зрение на левый глаз отсутствует;

на склере ранка с кровоизлиянием во­ круг, экзофтальм;

застойный сосок. В последующем развился трав­ матический хориоретинит. Наблюдались симптомы разрыва зритель­ ного нерва в орбите. Окончательный диагноз: проникающее ранение левого глаза с повреждением стенки орбиты;

вторичная атрофия зрительного нерва;

травматический, центральный хориоретинит.

Судебномедицинский эксперт 31/III в заключении указал, что «повреждение левого глаза могло быть причинено ударом твердого тупого предмета и относится к тяжким (потеря зрения на один глаз). Следственные органы назначали повторную экспертизу для установления орудия, которым это повреждение могло быть на 7 и. М. Серебренников несено. При освидетельствовании С. 16/IV в левой надбровной об­ ласти был обнаружен рубец Т-образной формы с ровными краями, подвижный. Движения левого глазного яблока вниз и в стороны резко ограничены из-за обширного рубца между веком и глазным яблоком. Эти данные позволили экспертной комиссии (с участием окулиста) прийти к заключению, что С. в область левой брови бы­ ла нанесена глубокая колото-резаная рана, причинившая проникаю­ щее ранение глазного яблока и вызвавшая в последующем образо­ вание грубого рубца, ограничившего движения глазного яблока.

Т-образная форма раны могла возникнуть при соскальзывании но­ жа с кости и его поворачивании, что вызвало дополнительное повреждение мягких тканей. Ранение глаза пряжкой ремня было исключено.

Характеристика рубцов различного происхождения приведена выше, поэтому мы ограничимся только пере­ числением общих положений, которые следует прини­ мать во внимание при установлении происхождения рубца: 1) анамнестические данные о времени, характе­ ре бывшего повреждения и способах лечения;

2) меди­ цинские документы;

3) внешние свойства рубцов (фор­ ма, размеры, цвет, плотность и т. д.);

4) при наличии нескольких рубцов — локализация и взаимное располо­ жение их;

5) наличие инородных тел, вкрапленных в рубцовую ткань или окружающую рубец кожу (остатки порошинок, различных красок и т. д.);

6) обнаружение инородных тел, обычно огнестрельного происхождения, как в подлежащих тканях вблизи рубца, так и на боль­ шом расстоянии от рубца (во внутренних органах);

7) изменения подлежащих тканей (костей, сухожилий и т. д.);

8) функциональное состояние части тела в об­ ласти обнаружения рубца;

9) соответствие рассказа свидетельствуемого объективным данным обследования.

Давность рубца. Вторым очень важным, но трудным для экспертной оценки является вопрос о вре­ мени возникновения рубца, т. е. о его давности. Этот вопрос для органов следствия и суда имеет важное зна­ чение, так как установление времени возникновения повреждения способствует выяснению действительных обстоятельств, при которых оно могло быть получено.

С течением времени рубцы становятся меньше по объе­ му и величине. Однако если рубцы образуются у чело­ века в периоде роста, то они не только не уменьшаются, а, наоборот, увеличиваются, удлиняются. Особенно это относится к рубцам, расположенным вдоль оси тела.

Рубцы растут вместе с росгом человека (Лутц, 1935).

Цвет имеет существенное значение при определении «возраста» рубца. Изменения цвета рубцов связаны с фазами формирования рубцовой ткани, различной степенью их васкуляризации. В ряде случаев судебно медицинский эксперт на основании изучения свойств рубцов может дать заключение о разновременном их возникновении.

В зависимости от давности рубца изменяется количе­ ство кровеносных сосудов, т. е. сосудистый рисунок рубца.

Плотность — признак, имеющий существенное значе­ ние для определения давности рубца и глубины бывше­ го повреждения. Она зависит, с одной стороны, от количества рубцовой ткани, с другой — от стадии фор­ мирования рубца. Когда процесс формирования рубца закончен, то плотность его может не изменяться очень долгое время. В этот период судить о давности рубца по его плотности уже нельзя. Старые рубцы могут быть плотными вследствие гиалиноза рубцовой ткани.

Выяснение состояния окружающих рубец и подле­ жащих тканей может помочь определению давности рубцов. Если рубец молодой, то близлежащие ткани еще некоторое время находятся в состоянии воспали­ тельного отека и инфильтрации. В этих случаях рубец может быть малоподвижным.

Наибольшее значение при определении давности руб­ цов у живых лиц придается таким признакам, как цвет и оттенки рубца, а также плотности рубцовой ткан'»^ (подробно критерии, которые могут быть положены в основу заключения о давности рубца, приведены в гла­ вах IV, V и VI).

Степень тяжести повреждения (по ха­ рактеру рубца). Обычно этот вопрос возникает в случаях, когда отсутствуют какие-либо медицинские дан­ ные о бывших повреждениях. Судебно-следственные ор­ ганы требуют от экспертов установления степени тяжести имевшихся телесных повреждений по оставшимся на теле пострадавшего рубцам для юридической квалифи­ кации повреждений и применения соответствующей статьи Уголовного кодекса по отношению к лицу, нанес­ шему эти повреждения.

При определении степени тяжести бывших повреж­ дений нужно учитывать: 1) локализацию и взаимное расположение рубцов, особенно При сквозных огнестрель­ ных ранениях, для установления характера бывшего повреждения;

2) характер рубца — величину его, спаян­ ность с подлежащими тканями;

3) наличие следов пов­ реждений костей, нервов, сосудов, сухожилий;

4) функ­ циональное состояние поврежденной части тела и процент утраты трудоспособности в связи с бывшим повреждением;

5) возможность наличия повреждения, проникавшего в полости тела (черепную, грудную, брю­ шную);

6) сроки лечения повреждений, судя по внеш­ нему виду рубца (первичное или вторичное заживление) и анамнестические данные.

В Уголовном кодексе РСФСР (1960) в главе III (преступления против жизни, здоровья, свободы и до­ стоинства личности) имеется несколько статей, касаю­ щихся несмертельных повреждений. Умышленное причи­ нение легкого телесного повреждения или нанесение побоев, повлекшее за собой кратковременное расстрой­ ство здоровья или незначительную стойкую утрату трудоспособности (статья 112). К таким легким телес­ ным повреждениям могут относиться ранения мягких тканей, сопровождавшиеся образованием подвижных поверхностных рубцов без каких-либо значительных функциональных нарушений в области бывших повреж­ дений. К ним относятся рубцы после небольших реза­ ных ран или, например, касательных огнестрельных ра­ нений.

К умышленным менее тяжким телесным поврежде­ ниям относят повреждения, не опасные для жизни и не причинившие последствий, предусмотренных в статье (см. ниже), но вызвавших длительное расстройство здо­ ровья или значительную стойкую утрату трудоспособ­ ности менее чем на Уз (статья 109). Таким образом, к менее тяжким телесным повреждениям могут отно­ ситься сквозные или слепые огнестрельные ранения, сопровождающиеся повреждением мягких тканей и пе­ реломами мелких костей (при обнаружении костных мозолей или дефектов в костях).

В соответствии с Правилами определения степени тяжести телесных повреждений, предусмотренных У. К РСФСР 1961 г. (от 4 апреля), открытые переломы длин­ ных трубчатых костей—бедра, голени, плеча и пред­ плечья—являются опасными для жизни повреждениями и по этому признаку должны быть отнесены к тяжким телесным повреждениям. Если представляется возмож­ ность по оставшимся на теле рубцам и изменениям в указанных выше костях установить характер бывших повреждений, то это позволяет вынести определенное суждение о степени тяжести имевшихся ранее повреж­ дений.

Если обнаруживаются довольно обширные, спаянные с подлежащими тканями, подчас втянутые рубцы, сви­ детельствующие о больших повреждениях мягких тка­ ней с вторичным заживлением ран, и следовательно, о довольно длительном лечении (несколько месяцев), то судебномедицинская квалификация тяжести бывших повреждений может быть различной. Подобные следы травм могут относиться либо к менее тяжким телесным повреждениям, либо к тяжким. В последнем случае не­ редко находят атрофии мышц и нарушения функции ко­ нечностей в той или иной степени.

Во всех указанных случаях основным критерием является длительность расстройства здоровья и степень утраты трудоспособности.

К тяжким телесным повреждениям относятся опас­ ные для жизни повреждения или повреждения, повлек­ шие за собой потерю зрения, слуха или какого-либо ор­ гана или утрату органом его функций, или иное рас­ стройство здоровья, соединенное со стойкой утратой тру­ доспособности не менее чем на Vs (статья 108, часть 1).

К тяжким телесным повреждениям следует относить про­ никающие ранения черепа, что может быть установлено по имеющимся в области головы рубцам и дефекта.м в костях черепа, с учетом возможной при таких повреж­ дениях патологии центральной нервной системы. При проникающих ранениях грудной полости, помимо руб­ цов в области груди (иногда и живота), рентгенологи­ чески изредка обнаруживаются инородные тела в лего­ чной ткани (рис. 30), изменения ребер и плевральных полостей (например, облитерация синусов и т. п.). Как последствия проникающих ранений брюшной полости обнаруживаются рубцы в области живота, поясницы, травматические грыжи, а также послеоперационные руб­ цы (следы лапаротомии в связи с повреждением органов живота). Проникающие ранения груди и живота квали­ фицируются как тяжкие телесные повреждения.

1U!

Следует подчеркнуть, что не всегда эксперт имеет возможность на основании одного освидетельствования правильно решить вопрос о степени тяжести бывшего повреждения по рубцам. В таких случаях в заключении следует подробно указать причины, не позволяющие эксперту ответить на этот вопрос.

Рис. 30. Рентгенограмма грудной клетки. Инородное тело.

Изглади. м или неизгладим данный рубец.

Этот вопрос возникает в связи с необходимостью уста­ новления судом обезображения лица. Обезображение — понятие не медицинское, а эстетическое. Задачей экспер­ та в таких случаях является установление изгладимости или неизгладимости образовавшегося после заживления раны рубца. С течением времени большинство рубцов, если они не келоидные, бледнеют и уплощаются, что может делать их малозаметными. Как указывает М. И. Авдеев (1957), в таких случаях следует говорить о естественной изгладимости рубца. Этому могут спо собствовать консервативные методы лечения. Если же для ликвидации рубца, вызывающего обезображение, необходимо хирургическое вмешательство, то такие руб­ цы с точки зрения судебномедицинской.экспертной оцен­ ки следует признавать неизгладимыми.

Несколько иной точки зрения придерживается Н. П. Пырлина (1951). Она считает, что при решении данного вопроса можно учитывать и хирургическое вме­ шательство (если рубец может быть удален, то он изгла­ дим). Однако она считает, что в заключении необходимо подчеркнуть ту дополнительную физическую и психи­ ческую травму, которая наносится больному опера­ цией.

При определении изгладимости того или иного руб­ ца следует, по-видимому, не принимать во внимание возможные результаты хирургического исправления этого дефекта, исход которого не всегда может быть заранее учтен экспертом, и исходить из тех последствий, которые вызвало данное повреждение с учетом возмож­ ности естественного изменения рубца с течением вре­ мени.

Соответствие версии обследуемого об обстоятельствах получения повреждени! ;

объе кт ивным данным. Этот вопрос решается на основании всех объективных данных, полученных при освидетельствовании.

По словам гражданина Д., имеющийся у него на правой го­ лени большой рубец образовался вследствие ожога;

маленький рубец возник на месте раны, причиненной гвоздем. Следственные органы располагали данными о том, что Д. при совершении пре­ ступления получил огнестрельное (пулевое) ранение. При освиде­ тельствовании Д. на внутренней стороне правой голени вблизи го­ леностопного сустава обнаружен участок кожи буроватого цвета, покрытый волосами, размером 6X11 см. В области этого участка обнаружено два рубца округлой формы, расположенные около краев описанного участка. Полученные объективные данные позво­ лили эксперту прийти к заключению о том, что имеющиеся у Д. два рубца в области правой голени являются следствием сквозного пулевого ранения мягких тканей. Расположенный в области этих рубцов участок пигментации кожи мог быть следствием ожога, например растением лютиком. В последующем Д. сознался, что он пытался скрыть рубцы от огнестрельного ранения путем ожога кожи лютиком.

Процент утраты трудоспособности в свя­ зи с бывшим повреждением. Этот вопрос, как правило, решается специальными врачебными комис сиями. Однако изредка приходится отвечать на него и в судебномедицинской практике. Задаче?! экспертизы в этих случаях является установление влияния бывших повреждений на функции организма. Обычно вопрос решается при помощи комиссии с участием различных специалистов, чаще хирургов.

Большое количество вопросов возникает при иссле­ довании рубцов после огнестрельных ранений:

1) чем нанесено ранение (пулей, осколком);

2) количество ранений;

3) местонахождение входного и выходного огне­ стрельных отверстий и направление раневого канала;

4) расстояние, с которого был произведен выстрел, причинивший данное ранение;

5) сроки лечения ранения (по характеру рубцов);

6) оказывалась ли после ранения квалифицированная медицинская помощь;

7) была ли потеря сознания после получения ране­ ний;

8) мог ли обследуемый самостоятельно передвигать­ ся после полученного ранения и производить другие ак­ тивные действия.

Вопросы 5, 6, 7 и 8 могут возникать при исследова­ нии рубцов не только огнестрельного, но и иного проис­ хождения.

Чем нанесено ранение. Характерные особен­ ности, характеризующие рубцы, возникшие на месте бывших пулевых и осколочных ранений, изложены на стр. 31—38. Во многих случаях решить этот вопрос не представляется возможным.

Количество ог нестрельных ранений.

При решении вопроса о количестве бывших огнестрель­ ных ранений необходимо использовать документы о ра­ нениях и исследовать рубцы, имеющиеся у обследуемого.

Если предъявляются документы на одно или два ране­ ния и данные, содержащиеся в них, соответствуют сле­ дам (рубцам), имеющимся у обследуемого, то это уже в известной степени облегчает решение вопроса. Однако в значительном числе случаев освидетельствований ни­ каких документов о ранениях не имеется. Тогда объек­ тивной оценке подвергаются рубцы. При этом нужно обращать внимание на характер рубцов, их внешний вид, локализацию и расположение по отношению друг к другу. Так, например, если удается обнаружить руб­ цы, характерные для пулевых ранений, наряду с рубца­ ми неопределенной формы с инородными телами в мяг­ ких тканях, то это может дать основание для заключения Рис. 31. Рентгенограмма стопы.

Стрелками показаны инородные тела (по И. Б. Дмитриеву).

О наличии нескольких самостоятельных ранений. Если же обнаруживаются рубцы, однородные по форме, но расположенные на противоположных, удаленных друг от друга областях тела (исключив возможность сквоз­ ных ранений), имеющие различную окраску и плотность, можно также говорить о нескольких разновременных ранениях. Однако иногда решение этого вопроса весьма затрудняется. Например, обнаружение рубцов сходных по характеру на одной стороне тела может свиде­ тельствовать об одновременном получении множествен­ ных осколочных ранений. В подобных случаях решить вопрос о количестве ранений невозможно.

Наличие в мягких тканях определенной области те­ ла нескольких инородных тел (выявленных рентгеноло­ гически) не всегда указывает на наличие нескольких самостоятельных ранений. Приведем пример.

Гражданин X. рассказал эксперту, что 26/Х 1941 г. он был ранен при взрыве снаряда в левую стопу. Рана долго не заживала, гноилась. Документов о бывшем ранении не сохранилось. Объектив­ но: 7/II 1958 г. на тыле левой стопы во втором межпальцевом про­ межутке обнаружен единичный рубец овальной формы, белого цве­ та, втянутый, спаянный с подлежащими тканями, безболезненный, диаметром около 1 см. При рентгенографии левой стопы видны тени металлической плотности и изменение конфигурации костей (рис. 31). Эксперт пришел к заключению, что имеющийся рубец является следствием одного огнестрельного ранения (наблюдение И. Б. Дмитриева).

Таким образом, в данном случае нужно думать, что огнестрельный снаряд (осколок), встретив препятствие в виде костей стопы, разрушился на несколько частей (возможно, что он уже имел трещины, возникшие при взрыве снаряда, поэтому при ударе о кости мог легко распасться на части). Обнаружение нескольких инород­ ных тел огнестрельного происхождения в определенной области тела не всегда свидетельствует о множествен­ ных самостоятельных ранениях.

Местонахождение входного и выходног о огнестрельных отверстий и направление раневого канала. Для экспертного вывода жела­ тельно использовать документы о бывших ранениях, например истории болезни, в которых имеется описание ран. Однако следует критически оценивать имеющиеся в документах сведения, так как иногда лечащие врачи описывают раны очень кратко, подчас в виде готового, не всегда обоснованного диагноза.

При решении вопроса о том, на каком расстоянии был произведен выстрел, следует учитывать следующие данные:

1) повреждения на одежде, в которой находился обследуемый в момент ранения (если она может быть исследована);

2) рассказ обследуемого об обстоятельствах, при которых было получено ранение, о характере оказанной медицинской помощи и способе лечения;

3) воспроизведение момента ранения — показ обсле­ дуемым положения тела, его частей;

возможное направ ление полета ранящего снаряда или положение оружия, из которого был произведен выстрел, характер окружаю­ щей местности и расположенных близко предметов;

4) исследование рубцов, оставшихся на месте быв­ шего ранения (месторасположение рубцов, характер Рис. 32. Рубец на месте входного отверстия от сквозного пу­ левого ранения предплечья с переломом костей. Рубец под­ вижный, не спаян с подлежащими тканями.

бывшего повреждения тканей, в частности возможность повреждения костей, форма рубцов, наличие или отсут­ ствие в рубцах или вокруг них следов близкого выстре­ ла и т. д.).

Имеет значение, помимо формы рубца, и спаянность его с подлежащими тканями. Так, например, при ране­ ниях, сопровождающихся повреждением костей, причи­ няемых пулями с дальнего расстояния, если не произ­ водилось хирургической обработки ран и заживление протекало без осложнений, нередко можно наблюдать, что рубец в области бывшего входного отверстия имеет довольно правильную форму и подвижен. Наоборот, рубцы, соответствующие выходным отверстиям, в таких случаях нередко имеют неправильную форму и обычно спаяны с подлежащими тканями (рис. 32, 33). Однако при сквозных ранениях мягких тканей пулями с дальне го расстояния по рубцам определить местонахождение входного и выходного отверстия обычно невозможно.

Наиболее важным критерием является обнаружение сле­ дов выстрела на близком расстоянии или в упор в об­ ласти одного из рубцов. Решению вопроса может спо Рис. 33. Рубец на месте выходного отверстия, неправильной формы, втянутый, спаян с подлежащими тканями. То же ранение, что и на рис. 32.

собствовать также сопоставление величины, формы и краев исследуемых рубцов.

Сроки лечения ранений (по характеру руб­ цов). При установлении сроков лечения ранения необ­ ходимо учитывать данные о характере бывшего ранения, объеме медицинской помощи и методах после­ дующего лечения. Внешний вид рубцов и изменение подлежащих тканей в известной степени могут помочь определить по рубцам срок лечения ранения. Следует использовать ориентировочные данные о сроках зажив­ ления различных повреждений (например, огнестрель­ ного перелома бедра) по имеющимся литературным источникам. Естественно, что при оценке сроков зажив­ ления ранений необходимо учитывать бытовые условия, в которых находился раненый, Ока з ыйа ла с ь лй Пбсле ранения квалифи­ цированная медицинская помощь. Объектив­ ными признаками бывших хирургических вмешательств является наличие послеоперационных рубцов, рубцов от «гвоздей» при лечении переломов скелетным вытяжени­ ем и др.

Была ли потеря соз нания после получе­ ния ранения. Вопрос может быть решен на основа­ нии данных о характере и тяжести бывших поврежде­ ний. В этих случаях обычно имеются следы травмы черепа. Самостоятельным является вопрос о возможно­ сти потери сознания после контузии. Его следует решать совместно с невропатологом.

Мог ли обследуемый самостоятельно пе ре двиг а т ьс я после полученного ране­ ния и производить другие активные дей­ ствия. Особенности рубцов (их локализация, размеры и другие свойства) и состояние подлежащих тканей (следы переломов костей) могут давать опорные данные для решения этого вопроса. Необходимо, однако, крайне осторожно оценивать их, во избежание ошибки.

Глава VIII МЕТОДИКА СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РУБЦОВ КОЖИ В наиболее полном виде экспертиза рубцов кожи состоит в ознакомлении с материалами следственного дела, изучении медицинских документов, собирании анамнеза, освидетельствовании живого лица или иссле­ довании рубцов на трупе, исследовании вещественных доказательств (одежды, обуви) и восстановлении обста­ новки, в которой могло быть получено то или иное повреждение (по версии обследуемого и по данным экспертизы).

Большую помощь при производстве экспертизы по рубцам может оказать следователь. Эксперт обязан по­ пытаться добыть при помощи следственных органов материалы (медицинские документы, вещественные до­ казательства), которые могут способствовать более точ­ ному и правильному решению поставленных перед эк­ спертом вопросов. Следует подчеркнуть особое значение медицинских документов, так как имеющиеся в них све­ дения, как правило, более объективны, чем свидетель­ ские показания. Анамнестические сведения также имеют большое значение, ибо они дают возможность после исследования рубцов сопоставить полученные объектив­ ные данные с рассказом обследуемого.

В начале освидетельствования следует предоставить возможность самому обследуемому рассказать все, что он считает нужным о бывших у него повреждениях или заболеваниях, оставивших на теле рубцы. Затем выясня­ ют и уточняют отдельные имеющие значение для экспер­ тизы вопросы. Примерный перечень вопросов приведен ниже, к ним относятся: когда и при каких обстоятельст­ вах получено повреждение;

если возможно, то охаракте­ ризовать орудие, которым оно могло быть нанесено;

как и кем оказывалась первая помощь;

какие методы лече НИН применялись в лечебном учреждении;

течение по­ вреждения и осложнения;

сроки заживления ран, после­ дующие мероприятия, направленные на восстановление утраченной или временно пониженной функции части тела;

где располагалось повреждение;

применялось ли лечение самих рубцов (так как известно, что различные физиотерапевтические процедуры или тканевая терапия могут значительно изменить внешний вид рубцов);

не было ли изъязвления или травмы уже сформированного рубца;

влияние рубца на функции части тела и т. д.

В том случае, когда представляется возможность исследовать те или иные вещественные доказательства, имеющие отношение к бывшей травме, подобное иссле­ дование представляет для эксперта большую ценность.

Особенно важно это при исследовании бывших огнест­ рельных повреждений, так как на одежде, обуви и дру­ гих предметах длительное время могут сохраняться следы близкого выстрела, которые при исследовании рубцов обнаружить трудно. По характеру повреждений одежды иногда можно установить орудие, которым эти повреждения были нанесены.

До проведения исследования необходимо убедиться, что повреждения на одежде действительно могут иметь отношение к исследуемым рубцам. Для этого желатель­ но восстановить обстановку происшествия, надеть на обследуемого одежду и установить, могли ли поврежде­ ния одежды и тела при указанной обстановке и положе­ нии частей тела быть получены одновременно. В этих случаях по общеизвестным правилам проводится следст­ венный эксперимент.

Так как экспертиза по рубцам производится спустя длительное время после бывшей травмы, иногда через много лет, вещественные доказательства и медицинские документы обычно отсутствуют. Поэтому чаще всего эксперт располагает краткими обстоятельствами дела, изложенными в постановлении следователя о назначении экспертизы, анамнестическими сведениями и объектив­ ными данными, полученными в результате освидетель­ ствования. Освидетельствование живого лица вклю­ чает выяснение общих признаков конституции данного субъекта, индивидуальных особенностей (заболеваний) и исследование рубцов кожи. Отмечают возраст, тело сложение, состояние кожных покровов, цвет кожи и во­ лос, различные проявления болезненных изменений (например, отеки и т. д.), которые могут иметься у об­ следуемого. Данные, касающиеся особенностей конститу­ ции обследуемого могут иметь отношение к определению происхождения рубцов. Так, например, у человека пик­ нической конституции, с жирной лоснящейся кожей часто можно найти рубцы после гнойничковых поражений.

Различная выраженность пигментации кожных покро­ вов и волос, зависящая от общего обмена веществ в организме, оказывает определенное влияние и на цвет рубцов. После этого необходимо произвести общий осмотр кожных покровов и описать выявленные рубцы.

Иногда сопоставление всех обнаруженных на теле руб­ цов способствует установлению происхождения и того рубца, который должен быть подвергнут экспертной оценке.

Методика описания и исследования рубцов Исследование рубцов необходимо производить при достаточном дневном освещении, так как правильно определить цвет рубца и его оттенки при искусственном освещении невозможно. Исследуют рубцы путем осмотра (невооруженным глазом и с лупой) и ощупыва­ ния. В случае необходимости применяют дополнитель­ ные методы исследования: рентгенологический осмотр, освещение ультрафиолетовыми лучами и капилляро­ скопию.

В ходе обследования рубцов кожи необходимо обра­ тить внимание и описать в акте судебномедицинской экспертизы следующие признаки: локализацию рубца, его форму, размеры, характер поверхности (рельеф), цвет и оттенки рубца, развитие сосудистой системы в поверхностных слоях рубцовой ткани, плотность, под­ вижность, состояние краев рубца, состояние окружаю­ щих и подлежащих тканей, а также степень функцио­ нальных нарушений, связанных с существованием рубца в определенной области тела.

В случаях, когда рубцы настолько малы, что они малозаметны или их нельзя обнаружить при обычном осмотре, можно применить следующий способ: кожу в области, где предполагается наличие рубца, нагревают, накладывая на нее смоченный горячей водой кусок материи, или подвергают механическому воздействию (трению). При этом сосуды нормальной кожи расши­ ряются, и кожа краснеет. Рубцы же, особенно старые, на такой раздражитель заметным образом не реагиру­ ют, оставаясь белыми. Поэтому на фоне покрасневшей кожи можно увидеть белые или белесоватые рубцы и их контуры. Для выявления малозаметных рубцов еще лучше применять осмотр в ультрафиолетовых лучах и капилляроскопию.

В отдельных случаях при исследовании трупов неизвестных лиц, особенно находящихся в состоянии значительного гнилостного разложения или расчленен­ ных, с целью идентификации личности бывает важно отыскать на коже рубцы или татуировку. Гнилостные изменения кожи затрудняют обнаружение рубцов.

.Для выявления их необходимо механическим путем удалить поверхностные слои эпидермиса. После этого можно использовать и ультрафиолетовые лучи, так как рубцы при освещении этими лучами дают характерное свечение.

После обнаружения рубцов и подробного описания рубцов в акте вскрытия их можно иссечь в пределах неизмененной кожи и подвергнуть гистологическому исследованию (особенно в сомнительных случаях) для выявления характерной микроскопической картины рубцовой ткани и установления давности существова­ ния рубца. Для этой цели иссекают весь рубец до мышц в пределах нормальной кожи, отступя от границы рубца примерно на 1 см, чтобы можно было сравнить строение нормальной кожи с рубцовой тканью.

Если рубец имеет очень большие размеры, то иссе­ кают участки на границе с кожей и более центральные.

Взятые для исследования кусочки помещают для фик­ сации в 10% нейтральный раствор формалина.

В сопроводительном документе необходимо указать внеш­ ние признаки иссеченного рубца и участки, откуда был взят для исследования материал. В этом же документе указывают и патологоанатомический диагноз, так как на­ ши гистологические исследования показывают, что микро­ скопическая картина рубца может изменяться в зави­ симости от патологических процессов, имеющих место в организме, например при расстройствах кровообраще­ ния, отеках.

8 и Л\ Серебренников Форму рубцов принято сравнивать с различными геометрическими фигурами. Их обозначают как круг­ лые, овальные, треугольные, линейные, неправильно-ли­ нейные и т. д.

При измерении рубцов отмечают не менее двух размеров — длину и ширину. Если рубец имеет неоди­ наковую ширину, необходимо указать наибольшую и наименьшую, соответственно отметив место, где произ­ водилось измерение.

Поверхность рубцов может быть расположена на уровне окружающей кожи, ниже ее уровня или, наобо­ рот, возвышаться над окружающей кожей. Отсюда различают рубцы нормотрос|)ические, гипотрофические и гипертрофические (указать в миллиметрах, насколь­ ко поверхность рубца выше или ниже уровня кожи). По­ мимо этого, отмечают характер поверхности рубца: глад­ кая, блестящая, матовая или неровная, бугристая, с на­ личием отдельных валиков из рубцовой ткани, часто воз­ вышающихся над остальной поверхностью рубца.

При исследовании рубцов нужно отмечать основной цвет рубца и его оттенки, так как цвет рубца на всем его протяжении может быть неодинаковым, особенно если рубец обширный. При этом нужно пользоваться лупой, что позволяет лучше выявить различные детали и особенности рубцовой ткани. Наилучшие результаты можно получить при капилляроскопии. Некоторые иссле­ дователи (К. А. Нижегородцев, 1943) предлагают придав­ ливать рубец предметным стеклом;

тогда на побледнев­ шем фоне рубцовой ткани лучше выявляются посторон­ ние включения и различные пигментации. Хорошие результаты этот прием может дать при исследовании сравнительно свежих рубцов, так как различные оттен­ ки красновато-синюшного цвета маскируют слабую, диффузную или очаговую пигментацию рубцовой ткани.

После обнаружения вкрапленных в рубцовую ткань или окружающую рубец кожу инородных частиц жела­ тельно извлечь их при помощи иглы в асептических условиях и исследовать обычными способа.ми (сжига­ ние зерен пороха с последующим исследованием под микроскопом их скелета).

В отдельных трудных для диагностики случаях, когда происхождение посторонних включений в рубце обычными способами установить нельзя, для более точ Horo решения вопроса о дистанции выстрела с согласия обследуемого можно прибегнуть к биопсии части рубца и гистологическому исследованию его. Не нужно упускать возможности проведения такого исследования, если, допустим, пострадавшему производится какое либо хирургическое вмешательство, например пласти­ ческая операция. В подобном случае взятие кусочка рубцовой ткани не вызывает затруднений.

При исследовании рубцов нужно описывать состо­ яние кровеносных сосудов, их количество, расположе­ ние и кровенаполнение. В старых рубцах, в поверх­ ностных слоях которых при обычном осмотре нельзя увидеть мелких сосудов, их все же можно обнаружить, если на поверхность рубца для гомогенизации эпидер­ миса нанести несколько капель какого-нибудь масла, применяемого при капилляроскопии. После этого сосу­ дистая сеть как бы «проявляется» и может быть легко изучена. Еще лучше для этой цели провести капилляро скопическое исследование.

Плотность рубца исследуют путем его ощупывания и обычно обозначают: рубец плотный, плотноватый, неоднородной плотности и мягкий.

Не всегда удается отчетливо рассмотреть границу рубца, особенно старого. В таких случаях при изучении этого признака желательно применить лупу, а еще лучше капилляроскопию. Состояние окружающих рубец и подлежащих тканей определяют путем осмотра и ощупывания. Естественно, что прощупывание тканей не заменяет рентгенологического исследования и может быть рекомендовано как первоначальное исследо­ вание.

При освидетельствовании необходимо не только всесторонне выяснить состояние имеющихся рубцов, но и правильно оценить возможные функциональные на­ рушения, связанные с бывшей травмой или заболевани­ ем, т. е. последствия их для организма. Для этого, помимо осмотра и ощупывания рубцов, необходимо произвести обследование анатомической области, где обнаружены рубцы, и установить степень возможных нарушений функций. Так, при локализации рубцов на конечностях выясняют степень атрофии мышц и других тканей путем сравнения с другой конечностью: уста­ навливают наличие деформаций, искривлений конеч 8* ностей, степень нарушения объема движений в суставах и т. д.

К дополнительным лабораторным методам исследо­ вания относятся рентгенологическое исследование, осмотр рубцов в ультрафиолетовых лучах и капилляро­ скопия.

Рентгенологическое исследование позволяет полу­ чить точные данные о состоянии костной системы и ее патологических изменениях. Оно может способствовать установлению характера бывшего повреждения;

напри­ мер, выявление проникающего в полости тела повреж­ дения по наличию инородных тел во внутренних орга­ нах и т. п. Неоценимую услугу рентгенологическое исследование оказывает при решении вопроса о возмож­ ности наличия огнестрельного происхождения ранений у обследуемого в прошлом (наличие металлических осколков в мягких тканях). Во всех случаях, когда име­ ется подозрение на возможность возникновения рубцов от огнестрельного ранения, необходимо проводить рентгенологическое исследование. Методика рентгено­ логического выявления инородных тел огнестрельного происхождения подробно изложена Ш. И. Абрамовым (1959).

Исследование рубцов в ультрафиолетовых лучах и капилляроскопию проводят в зависимости от конкрет­ ных условий, целесообразности и оборудования, кото­ рым располагает эксперт.

Осмотр в ультрафиолетовых лучах способствует выявлению малозаметных при обычном освещении рубцов и следов повреждений, не сопровождающихся образованием рубцов (например, следы ссадин).

Благодаря неодинаковой флуоресценции или ее отсутст­ вию в рубцах различной давности можно ориентировоч­ но судить о возрасте рубца. Методика исследования такова. Кожу, где имеются рубцы или предполагается наличие незаметных при обычном освещении рубцов, осматривают с целью выявления возможного ее загряз­ нения различными веществами, которые могут давать флуоресценцию. В нужных случаях кожу обрабатыва­ ют горячей водой с мылом. Видимые при обычном осве­ щении рубцы исследуют, как указано выше, затем в затемненной комнате осматривают рубцы при освеще­ нии фильтрованными лучами от аналитической ртутно кварцевой лампы. В акте отмечают наличие или отсут­ ствие флуоресценции рубцов, ее интенсивность и ок­ раску, а также степень пигментации рубца и окружающей его кожи по наличию темных участков, окружающих рубец. Отмечают локализацию, форму и размеры обнаруженной флуоресценции или пигмента­ ции. После этого обследуют эти участки при обычном освещении и выявляют изменения в коже, например углубления в эпидермисе, которые не были отмечены при первичном осмотре.

Капилляроскопия позволяет выявить детали строе­ ния рубцовои ткани, наличие в ней или окружающей рубец коже инородных тел различного происхождения, малозаметную пигментацию и состояние сосудистой сети в подэпителиальном, поверхностном слое рубцовои ткани. Все это в известной степени способствует уста­ новлению причины возникновения рубца и его давности.

Методика капилляроскопии заключается в следую­ щем. На исследуемый участок рубца наносят несколь­ ко капель какого-нибудь масла, например кедрового, для гомогенизации эпидермиса. Затем, обеспечив неподвижность изучаемого объекта, направляют на этот участок косой пучок достаточно яркого света от какого-нибудь осветителя. После этого при помощи капилляроскопа с различным увеличением (например, до 18-кратного) рассматривают рубец. Еще лучше для этой цели использовать бинокулярный, стереоскопичес­ кий микроскоп (МБС-1). При исследовании обращают внимание на цвет рубца, наличие пигментации, инород­ ных включений, состояние его краев, количество капил­ ляров и более крупных сосудов, их расположение, направление и анастомозы. Изучают также окружаю­ щую рубец кожу, где можно обнаружить пигментацию и различное состояние капилляров (их расширение, наклон в сторону рубца).

Применение указанных методов расширяет возмож­ ности экспертизы рубцов, выявляя важные детали, которые дают возможность в ряде случаев более обос­ нованно решать отдельные вопросы.

Дальнейшим этапом экспертизы является сопостав­ ление полученных при исследовании рубцов объектив­ ных данных с рассказом обследуемого о времени и способе получения повреждений. Если представляется возможность сравнения данных, имеющихся в медицин­ ских документах, с результатами исследования рубцов, то использование этих материалов может дать основа­ ние для более категорического полноценного судебно медицинского заключения. К акту экспертизы желатель­ но приложить контурные изображения, на которых указываются расположение, форма и величина имею­ щихся рубцов, что дает возможность представить взаимоотношение рубца с остальными частями тела.

Еще более убедительным и объективным является фотоснимок исследуемого рубца. Это особенно важно при исследовании рубцов на лице, так как иногда суд признает их обезображивающими, а высшие инстанции не могут без фотоснимка оценить правильность таких выводов.

Акт судебномедицинского исследования с приложен­ ными к нему иллюстрациями — очень убедительный и весьма наглядный документ.

За ключе ние Все вышеизложенное позволяет сделать некоторые обобщения.

С}'дебномедицинская экспертная практика показы­ вает, что исследование рубцов кожи назначается след­ ственными органами для проверки показаний подозре­ ваемого с целью возможно точного выяснения характе­ ра имевшихся у него повреждений. Ряд экспертов из-за недостаточного знакомства с возможностями эксперти­ зы рубцов и неиспользования всех доступных методов исследования допускают ошибки, особенно в вопросе определения давности их возникновения. Причиной ошибок в экспертизах рубцов является неполное, огра­ ниченное методом макроскопии, исследование, которое уже не может удовлетворить требованиям, предъявля­ емым к экспертизе рубцов.

Рубцы кожи относятся к весьма устойчивым объек­ там судебномедицинского исследования в силу их малой изменяемости во времени. Тем не менее экспер­ ту надо учитывать влияние многочисленных факторов, в той или иной степени изменяющих макро- и микро­ строение рубцов. Изменения эти обусловливаются величиной и глубиной бывшего повреждения, характером процессов, происходящих в ране в период заживления, методами лечения, возрастом рубца, реактивностью организма и областью локализации рубца.

Целесообразно, помимо общепринятого деления рубцов на рубцы после травмы и после заболеваний, делить их по принципу заживления первичным и вто­ ричным натяжением. При заживлении раны первичным натяжением сохраняется ряд признаков, позволяющих установить причину возникновения рубца, его форму, размеры и др. Заживление раны вторичным натяжени­ ем иногда настолько изменяет первоначальный ее вид, что установить происхождение рубца бывает трудно или не­ возможно.

При рещении вопроса о происхождении рубца, кроме необходимого во всех случаях сопоставления полученных данных с рассказом обследуемого, следует учитывать внешние свойства рубцов, их количество, форму, разме­ ры, рельеф, взаиморасположение, а также изменения в окружающих и подлежащих тканях.

Применение для исследования рубцов оптических приспособлений с увеличением в 16 раз и более позво­ ляет выявить различные детали строения рубцовой ткани, наличие в рубцах инородных тел и даже мало­ заметной пигментации. Капилляроскопия в ряде случа­ ев способствует установлению происхождения рубца и давности его возникновения. Дополнительный метод исследования в виде освещения ультрафиолетовыми лучами помогает выявить малозаметные рубцы и следы от повреждений, не сопровождающихся образованием рубцов (например, от ссадин, ожогов I и II степени), вследствие возникающей на их месте' пигментации.

При вскрытии трупов гистологическое исследование позволяет в сомнительных случаях установить наличие рубца, по особенностям структуры которого можно грубо ориентировочно судить о времени его возникновения.

В вопросе определения давности рубцов, как показывают литературные данные, у авторов нет единст­ ва взглядов: одни не приводят конкретных сроков, в пре­ делах которых можно определить давность рубцов, дру­ гие, указывая ориентировочные сроки, не характеризуют условий быстроты формирования рубцовой ткани (исклю­ чение составляет работа К- И. Хижняковой, в которой эти условия приводятся). Наш материал, обобщенный в табл. 4 на стр. 58, соответствует в основно.м данным К. И. Хнжняковой и С. М. Сидорова, а в части коричневой фазы в эволюции рубца—данным Смита. Плотность руб­ цовой ткани в период формирования рубца является важным критерием давности. Рубцы становятся бо­ лее мягкими примерно после 6 месяцев. Следует учиты­ вать, помимо времени существования рубцов, и другие их признаки, а именно массивность, возможность обра­ зования келоидных рубцов, их гиалиноза и т. п. В не­ больших рубцах окончательное формирование происхо­ дит быстрее, чем в обширных и глубоких рубцах.

Давность рубцов может быть ориентировочно определе­ на лишь в периоде формирования рубцовой ткани обычно в пределах до I года и редко до 2 лет.

При экспертизе рубцов нужно применять комплекс­ ное исследование их различными методами, что расши­ ряет возможности экспертизы и позволяет проверить выводы, сделанные на основании одного способа иссле­ дования. Комплексное исследование тем более необхо­ димо, что тот или иной метод в отдельности не всегда дает возможность полностью решить все возникающие вопросы. Предлагае.мая нами комплексная методика экспертизы рубцов позволяет учитывать не только свой­ ства собственно рубцовой ткани, но и состояние окру­ жающих и подлежащих тканей.

ЛИТЕРАТУРА Абрамов Ш. И. Рентгенодиагностика огнестрельных поврежде­ ний. Медгиз, 1959.

Абрикосов А. И. Хирургия, 1942, 11—12.

Абрикосов А. И. и Струков А. И. Патологическая анатомия, ч. 1. Общепатологические процессы. М., Медгиз, 1953.

Авдеев М. И. Советская криминалистика на службе следствия, 1957, в. 9, стр. 3.

Авдеев М. И. Судебная медицина. Госюриздат, 1949.

Авдеев М. И. Курс судебной медицины. Госюриздат, 1959.

Аничков Н. П., Волкова К. Г. и Г а р ш и н В. Г. Морфология заживления ран. М., 1951.

Акопян И. Т. Вестник венерологии и дерматологии, 1940, № 11, 23.

Байриев Ч. Труды Туркменского государственного медицинского института. Сборник работ, посвященный 60-летию со дня рожде­ ния и 36-летию научн., педагогич, обществ, работы засл. деят.

науки проф. А. В. Парабучева. Ашхабад, 1947, т. 3, стр. 48.

Бантов В. Д. Предупреждение и лечение контрактур (преиму­ щественно Рубцовых) крупных суставов после огнестрельных ранений (клинические и экспериментальные наблюдения). Дисс.

Красноярск, 1947.

Бокариус Н. С. Судебная медицина для медиков и юристов.

Юриздат Украины. Харьков, 1930.

Бронфенбренне р 3. П. Советская клиника, 1935, 3, 526.

Бриан. Полное руководство к судебной медицине, СПБ, 1860.

Булач X. О. В кн.: Сборник научных трудов врачей эвакогоспи­ талей Министерства здравоохранения Дагестанской АССР Махачкала, 1948, т. 3, стр. 127.

Ваневский В. Л. В кн.: Институт усоверщенствования врачей.

Конференция молодых ученых. Тезисы докладов. Л., 1954, стр. 72.

Васильева Е. К- Клиническая медицина, 1954, II, 71.

Гноев Н. А. Раковое превращение изъязвившихся рубцов. Орджо­ никидзе, 1957.

Гирг олав С. С. Опыт Советской медицины в Великой Отече­ ственной войне 1941—1945 гг. М., 1952, т. 1, стр. 15.

Годунов С. Ф, Вестник хирургии, 1938, 55, 3.

Горбунов Г. Ф. Новый хирургический архив, 1959, 6, 101.

Грановский Г. Л. Третья расширенная научная конференция.

Рефераты научного докл. Одесса, 1956, в. 3, стр. 17.

Гржебин 3. Н. Поражения кожи боевыми отравляющими веще­ ствами. Ростиздат, 1938.

Гржебин 3. Н. Клиническая медицина, 1941, 7—8.

Громов С. А. Краткое изложение судебной медицины для ака­ демического и практического употребления, СПБ, 1832.

Гуревич Н. А. XVI съезд российских хирургов. Л., 1925, стр. 130.

Да выдовс кий И. В. Большая медицинская энциклопедия, 1934, т. 29, стр. 400.

Да выдовс кий И. В. Огнестрельная рана человека. М., Изд-во Акад. мед. наук, т. 1, 1952.

Дарье Ж. Основы дерматологии. Пер. с франц. М. — Л., 1930, стр. 427.

Дмит рие ва В. С. Рубцы лица и шеи после термических и хими­ ческих ожогов и их лечение. Дисс. М., 1953.

Дмит риева В. С. Рубцы лица и шеи после термических и хи­ мических ожогов и их хирургическое лечение (библиотека прак­ тического врача). Медгиз, 1955.

За блоцкий П. П. Военно-медицинский журнал, ч. LIX. СПБ, 1852, стр. 58.

За в а рз ин А. А. и Щелкунов С. Н. Руководство по гистоло­ гии (Учебник для мед. ин-тов), изд. 7, Л., Медгиз, Ленингр.

отд., 1954.

Зароаст ров. Военно-медицинский журнал, 1915, т. 243, июль.

Зот ова Т. Н. В кн.: Вопросы пластической хирургии, ортопедии и травматологии. Сборник научных работ Горьковского научно исследовательского института хирургии, ортопедии и травмато­ логии. Горьковск. кн. изд., 1953, т. 2, стр. 185.

Карт ам ышев А. И. Вопросы дермато-венерологии. Сборник ста­ тей. Уфа, 1944, т. 3, стр. 5.

Касьянов М. И. Очерки судебномедицинской гистологии. Медгиз, 1954.

Клемент Ф. Д. Здравоохранение Советской Эстонии, 1954, 1,,9.

Крат т е р Ю. Руководство судебной медицины. М., 1928.

Кр а у з е Н И. Военно-санитарное дело, 1943, 11—12.

Клявз уник И. 3. Материалы научной сессии, посвященной 40 летию БССР. Минск, 1958, стр. 109.

Кривошапкин М. Ф. Трактат об огнестрельных ранах вообще и лечении их. М., 1858.

Корнфельд. Руководство к судебной медицине. СПБ, 1885.

К рог А. Анатомия и физиология капилляров. 1927.

Куз ьмина Е. М. В кн.: Вопросы онкологии. Труды Академии ме­ дицинских наук СССР. М., 1963, в, 6, стр. 261.

Ланд а Г. И. Клиническая медицина, 1938, 16, 1.

Ларин В. И. Труды Крымского медицинского института имени И. В. Сталина. Крымиздат, 1948, т. ХП.

Ле с ницка я В. Л. Вопросы военной невропатологии. 1944, 115.

Л о к а р Э. Руководство по криминалистике. Под ред. С. П. Митри чева. М. Юридич. из-во НКЮ, СССР, 1941.

Лукомский Л. Е. Русская клиника, 1929, 12, 66.

Милит арев Ю. М. Хирургическая анатомия артерий ампутацион­ ной культи. Дисс. М., 1947.

Минкевич Г. К. К вопросу о заживлении брюшной раны после чревосечения. Дисс. СПБ, 1898.

Михельсон Н. М. Стоматология, 1941, 4, 7.

Михельсон И. М. Рубцы кожи после ожогов и ранений и борьба с ними. Серия. «Библиотека практического врача». М„ 1947.

Михельсон Н. М. Челюстно-лицевые ранения и их лечение, под редакцией Рауэра. Медгиз, М., 1947.

Михельсон Н. М., Р а у э р А. Э. Пластические операции на лице.

М., 1943.

Мишарев О. С. Хирургия, 1958, б, 140.

Метро У. Г и Бушманова Л. Г. Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 1949, 69, 6.

Музыкант Л. И. Конференция научных работников биохимиче­ ских лабораторий институтов травматологии, ортопедии и вос­ становительной хирургии 22—24 ноября 1956 т. Тезисы докла­ дов. М„ 1956, стр. 27.

Мухин М. В. Ранние пластические операции при дефектах мягких тканей лица после огнестрельных ранений. Дисс. Свердловск, 1943.

Мухин М. В. В кн.: Восстановительная хирургия последствия повреждений. Свердловск, 1948, стр. 201.

Мюллер О. Врачебное обозрение, 1923. 6.

?! а 3 а р о в В. М. XV съезд Российских хирургов. М., 1923.

Н а 3 а р о в В. М. Viichow's Arch., 1925, 257, 777.

Наливкин П. А., Симонов Г. Л. и Васнецов Н. С. В кн.:

Сборник трудов Одесского медицинского института имени И. И. Пирогова. Киев, 1954, стр. 240.

Нестеров А. И. Известия Томского государственного универси­ тета, 1929, т. 84, стр. 1.

Николаева Е. А. Конференция научных работников биохими­ ческой лаборатории, ин-тов травматологии, ортопедии и вос­ становительной хирургии. Тезисы докл. 22—24 ноября 1956 г.

М., 1956, с. 29.

Оболонский Н. А. Пособник при судебномедицинском исследо вании трупа и при исследовании вещественных доказательств.

СПБ, 1894.

Парфенов А. П. В кн.;

Материалы по лечебной физкультуре.

Труды Всеармейского совещания по лечебной физкультуре (июнь 1944 г.). М., 1945, стр. 83.

Пеликан Е. Судебномедицинские исследования скопчества с крат­ кими историческими сведениями. СПБ, 1875.

Петров В. Т. Советское здравоохранение Кара-Калпакии. Сборник статей. Турткуль, 1940, стр. 26.

Пирог ов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии, взя­ тые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспо­ минаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции. Дрезден, 1865.

Пирог ов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии, ч. 1, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоми­ наний о Крымской войне и Кавказской экспедиции. Под общ.

ред. Н. Н. Бурденко. М, — Л., Медгиз, 1941, стр. 203.

Пожариский Ф. И. Поздние и отдаленные последствия отравле­ ний БОВ. Под ред. А. Н. Абрикосова. М.—Л., Медгиз, 1939.

Попов Н. В. Учебник судебной медицины, Медгиз, М., 1946.

Попова Т. А. Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 1954, 74, 3.

П р и о р о в Н. Н., К а с а в и н а Б. С, Бе ле нька я Г. М. Хи­ рургия, 1955, 6, 15.

Приоров Н. Н., Ка с а вина Б. С, Беленька я Г. М., Нико­ лаева Е. А. Хирургия, 1956, 4, 41.

Пырлина Н. П. Судебномедицинская оценка повреждений лица.

Дисс. М., 1951.

Ра з в а д ов с ка я А. Л. В кн.: Научные работы аспирантов и кли­ нических ординаторов Центрального института усовершенство­ вания врачей. М, 1952, в. 1, стр. 223.

Рат не р Л. М. В кн.;

Проблемы онкологии. Свердловск, 1948, стр. 19.

Райский М. И. Судебная медицина. М., 1953.

Роз енталь. Вестник венерологии и дерматологии, 1952, 1, 20.

Русаков А. В. К физиологии и патологии некоторых тканей внут­ ренней среды (несовершенный десмогенез). М., 1954.

Рябов Б. Д. В кн.: Труды Сталинабадского медицинского инсти­ тута. Вопросы клинической хирургии, обезболивания и травма­ тологии. Сталинабад, 1955, т. XV, стр. 175.

Рябушкина Ю. А. В кн.: Сборник работ о лечении раненых и больных. Чебоксары, 1947, стр. 150.

Сат паева Р. А. Здравоохранение Казахстана, 1954, 12, 28.

Сверчевский Г. Университетские известия. Киев, 1868, 5—8.

Серебренников И. М. Вопросы судебномедицинской эксперти­ зы, в. 3. Госюриздат, 1958, стр. 133.

Серебренников И. М. Вопросы судебномедицинской эксперти­ зы, в. 3. Госюривдат, 1958, стр. 250.

Сидоренко А. С. Тканевая терапия при Рубцовых процессах и других заболеваниях у детей Дисс. Днепропетровск, 1953.

Сидоров С. Л1. В кн.: Сборник рефератов и аннотаций за 1932—1952 гг. Казахский медицинский институт. Алма-Ата, 1954, стр. 46, 48.

Симановский Н. П. К вопросу о влиянии раздражений чувст­ вительных нервов на отправление и питание сердца. Дисс. СПБ, 1881.

Скульский Н. А. Капилляроскопия и капилляротонометрия.

М.—Л., Гос. изд-во, 1930.

Смолянников А. В. В кн.: Опыт Советской медицины в Вели­ кой Отечественной войне. М., 1952, т. 34, разд. 1, глава 1, стр. 17.

Смольянинов В. М., Татиев К. И., Черваков В. Ф. Судеб­ ная медицина. М., Медгиз, 1959, с. 115.

Степанюк Е. Г. В кн.: Ученые записки Украинского экспери­ ментального института глазных болезней имени В. П. Филатова, Одесса, 1955, т. 3, стр. 43.

Студитский А. И. Ж. Природа, 1952, 5, с. 36.

Студитский А. Н. Восстановление органов и тканей животного организма (биологическая теория регенерации). Стенограмма публичной лекции. М., Изд. «Знание», 1952.

Судакевич И. Упругая ткань, ее строение и развитие. Киев, 1882.

С у н ж у-Я о. Воеино-.чедицинский журнал, 1958, 1, 9.

Сур. вилло О. И. Опыт Советской медицины в Великой Отече­ ственной войне 1941 —1945 гг. М., 1952, т. 14, стр. 78.

Толстых М. М. Врачебное дело, 1956, 11, 1162.

У м а н с к и й Э. Е. и С а м а р о в а В. А. Доклады Академии наук СССР, 1953, 88, 2, 361.

Ушин Н. П. Медицинский журнал Узбекистана. Ташкент, 1960, 1, 78.

Фандрей С. А. В кн.: Сборник рефератов научных работ за 1943 г. Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова. Л., 1946, стр. 22.

Филатов В. П. Тканевая терапия (учение о биогенных стиму­ ляторах). М., Изд. «Знание», 1952.

X и ж н я к о в а К. И. Материалы к судебномедицинскому исследо­ ванию рубцов кожи после огнестрельных повреждений. Дисс.

М., 1945.

X и ж н я к о в а К. И. Труды Государственного научно-исследова­ тельского института судебной медицины. Медгиз, М., 1949, стр. 68.

Цель В. Ф. Архив анатомии, гистологии и эмбриологии, 1955, т. XXXII, 1, 45.

Чиненков А. В. Материалы к вопросу выявления остаточной ра­ невой дремлющей инфекции. Дисс. Свердловск, 1947.

Чиненков А. В. и Собак и на А. Н. В кн.: Вопросы восстанови­ тельной хирургии, травматологии и ортопедии. Под ред. Бог­ данова. Свердловск, 1951, 3, стр. 313.

Ш а п к и н М. Я. За социалистическое здравоохранение Узбекистана, 1937, 7, 50.

Шейнман А. И. В кн.: Сборник трудов, посвященных памяти М. И. Аствацатурова. Л., 1937, стр. 436.

Шимановский Ю. К- Операции на поверхности человеческого тела. Киев, 1865.

Шинкаренко И. Н. Конференция научных работников биохими­ ческих лабораторий Института травматологии, ортопедии и восстановительной хирургии. Тезисы докл. 22—24 ноября.

М., 1956.

Штейн А. К. Основы дерматологии, 1927, в. 2.

Яковлева О. Я. Новый хирургический архив, 1956, 3, 58.

Ba l t h a z a r d V. Precis de medecine legale Paris, 1935.

Ban mm H. Ref. Dtsch. Ztschr. ges. ger. Med., 1926, Bd. 8.

В a V a r d Ы. Manuel pratique de medecine legale. Paris, 1844, 86.

Becker L. Симуляция болезней и ее определение. СПБ, 1910.

Bommer S. Acta dermato-venerol. Stockholm, 1929, X, 4, 253.

Bi i s cher H. Griin- und Gelbkreuz, Hamburg, 1932, 108.

Fr i c k A. Allgemeine Pathologie und Bakteriologie, 1954, 17, 685.

С r 0 w f 0 r d B. С Brit. Med. J., 1953, 4817, 969.

G a s a W. Beitr. z. klin. Chir., 1917, CX, 347.

Q 1 a i s t e r J. Medical Jurisprudence and Toxicology, 8th Ed.

Edinburgh, 1945.

Gua r e s c hi G. Arch, anthrop., crim, psychiatr., et med. leg., 1940.

He g e ma nn G., Ni ckel J. und Ti s che r F. Klin. Wschr., 1950, 21/22, 362.

Hor s l ey and Bi gger. Operative Surgery, 6th Ed. St. Louis, 1953.

Ker r J. Forensic medicine. London, 1946, 42.

К б g e ! G. Arch. f. Krim., 1939, 105, 37.

Le r i c he R., Howes. Presse med 1931, 53, 1011.

L u t z A. Das Schicksal der Operationsnarben. Inaugural-Dissertation.

Basel, 1935.

Zypen E. van der. Acta neurovegetativa, 1960, 21, 1—3, S. 41.

Bibliogr.

Ma l i e M. Annaies d'Hygiene publ. et de med. leg. 1840, XXIII, 409.

Ma r c ha nd F. Der Prozess der Wundheilung mit Einschluss der Transplantation. Stuttgart, 1901.

Ma r s ha l l W,, Ros e nt ha l S. Amer. J. Surg., 1943, 3, 62, 348.

Мацуда X., Хале н К. Ядерное оружие и человек. Пер. с кого. Изд-во И. Л. М., 1959. стр. 145.

Mei xne r К. Beitr. z. ger, Med., 1919, III, 145.

Mi ne r v i ni R. Virch. Arch., 1904, 175, 238.

Mor i t z A. R. The pathology of the trauma, Philadelphia 1942.

Or f i l a M. Traite de medecine legale, 1848.

Ot t ol e ng hi S. Trattato di polizja scientifica, Milano, 1910.

P a n a s. Des cicatrices vicieuses et des moyens d'y remedier Paris, 1863.

P a u r P. Zbl. Gelenksteifen und Gelenlcplastik. Berlin, 1934, 140.

Pi e t r us ky F. Hdb. d. biol. Arbeitsmeth., 1927, Teil 12, H. 3.

R о e s e n L., В 1 a 11 e r F. ger. Med. u. Sanitatspohzei. Niirnberg, 1889, 10 jg.

Si moni n С Medecine legale judiciaire. Paris, 1947, 713.

Smi t h. Forensic Medicine. London, 1943.

Tr us l er H. and Ba ue r Th. B, Arch. Surg., 1948 57, 4, 539.

Vi be r t Ch. Precis de medecine legale. Paris, 1908.

Wal cher K. Gerichtliche Medizin fiir Juristen und Kriminalisten.

24 Vorlesungen. Leipzig, 1950, 90.

Wei l С In: Maschka. Hdb. der gerichtlichen Madizin. Tubingen, 1881, Bd. 1, 425.

Wel l s W. and T s u к i f u j e N. Surg. Gyn. a. Obst., 1952, 95, 2, Wi ni wa r t e r A. Dtsch. Chir., Stuttgart, 1892, Lief., 23, S. 697.

Pages:     | 1 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.