WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

«ЭНДОСКОПИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ Под редакцией члена-корреспондента АМН СССР проф. Г. М. САВЕЛЬЕВОЙ Москва „МЕДИЦИНА” 1983 57.1 С12 УДК 618.1-072.1 А в т о р с к и й к о л л е к т и в : ...»

-- [ Страница 2 ] --

Однако в последние годы в литературе приводятся данные о недостаточно высокой точности этих методов [Пшеничникова Т. Я., Ньютон Д., 1980]. Так, при биконтрастной рентгенопельвиографии можно выявить увеличение яичников, но, как показывает практика, большие размеры яичников не всегда обусловлены их склеро-кистозными изменениями. По результатам рентгенологических исследований не всегда также представляется возможным судить о проходимости и функциональном состоянии маточных труб, особенно если решается вопрос о реконструктивных операциях [Давыдов С.Н., 1979;

Tramontanes et al., 1978].

В связи с этим в последние годы более широкое применение находят эндоскопические методы исследования — кульдо-, гистеро-, лапароскопия.

При кульдоскопии хорошо видны оба яичника, их поверхность, наличие мелких кист. Она позволяет также визуально уточнить проходимость маточных труб, выявить наличие перитубарных спаек с помощью хромогидротубации [Мацуев А. И., 1979]. Судить же о характере изменения маточных труб при спаечном процессе в малом тазе при кульдоскопии не представляется возможным.

В подобных случаях большая роль отводится лапароскопии с хромосалышнгоскопией (см. 1.7.), которая позволяет не только уточнить диагноз, но и решить вопрос о возможности производства реконструктивных операций на маточных трубах [Mackey, 1974;

Haji, Vaidya et al., 1977;

Bruhat, Manhen, Legarde, 1977;

Leronch, 1978].

После перенесенного воспалительного процесса во время лапароскопии видны спайки, которые нередко деформируют маточную трубу и приводят к нарушению ее проходимости.

Наряду с явлениями хронического сальпингита во время лапароскопии обнаруживаются изменения в яичниках. Их размеры могут быть увеличены иногда в 2—3 раза по сравнению с нормальными. Форма яичников обычно сохранена, дольчатый рельеф может почти полностью отсутствовать. Капсула гладкая, белесовато-серого, иногда голубоватого перламутрового оттенка. Могут быть видны кистозно атрези-рующиеся фолликулы в виде голубоватых выпячиваний или мелких кист размером 0,3—0,7 см.

При склерокистозных изменениях яичники увеличены, с плотной белой капсулой и малым количеством сосудов или без таковых (рис. 45). Для уточнения диагноза большое значения имеет биопсия [Phillips et al., 1975;

Taylor, 1978].

Полное обследование женщин с бесплодием неясной этиологии должно включать рентгенологические и эндоскопические методы исследования с хромосальпингографией и биопсией яичников.

Мы провели лапароскопию у 25 больных с подозрением на склерокистозные яичники и у 88 с подозрением на трубное бесплодие. Во всех наблюдениях производилось сопоставление рентгенологических и эндоскопических данных.

После исключения бесплодия у мужа предварительно всем больным проводили тесты функциональной диагностики, рентгенографию черепа и турецкого седла, определение цветных полей зрения, уровня 17-кетостероидов, изучение сахарной кривой с нагрузкой, производили гистеросалышнгографию.

Показанием к лапароскопии послужила нечеткость клинических и рентгенологических данных. По данным гистеросалыгингографии, больные с трубным бесплодием были разделены на две группы. В первую группу вошли 65 женщин, у которых было больше данных о непроходимости маточных труб, во вторую 23 больные с неясной рентгенологической картиной.

У всех больных первой группы маточные трубы оказались непроходимыми, причем у из них они были выполнены индигокармином до ампулярного отдела. Перитубарные спайки отсутствовали, маточные трубы лежали свободно. Этим больным впоследствии была произведена операция салышнголизиса и проведен курс гидротубаций в раннем послеоперационном периоде. Проходимость маточных труб была восстановлена.

У остальных больных первой группы маточные трубы были извиты, „ретортообразно" утолщены, подвернуты кзади с резко выраженным спаечным процессом, вследствие чего образовывался конгломерат с петлями кишечника и сальником. У данной подгруппы больных условия для выполнения реконструктивных операций отсутствовали.

Во второй группе у 10 больных маточные трубы оказались проходимыми с обеих сторон, видимых изменений обнаружено не было. У 13 больных с перитубарными спайками было произведено их рассечение, после чего краситель свободно излился в брюшную полость.

У 40 больных с трубным бесплодием одновременно были выявлены изменения в яичниках. У 10 из них размеры яичников были увеличены до 5 х 4 х 3 см, цвет капсулы белесоватый, фолликулы не просматривались. У остальных больных размеры яичников были нормальными, складчатый рельеф отсутствовал, белочная оболочка была гладкой, через нее просвечивали мелкие „кисточки" с прозрачным содержимым.

Рис. 45. Склерокистозные яичники.

1 — яичники;

2 — манипулятор;

3 — тело матки.

Больным с изменениями яичников при лапароскопии была произведена их биопсия. При выявлении склерокистозных яичников была произведена операция. Остальным больным наряду с рассасывающей противовоспалительной терапией было рекомендовано гормональное лечение.

Из 25 больных с подозрением на склерокистозные яичники при лапароскопии у 5 диагноз был подтвержден, у 20 отвергнут.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в диагностике женского бесплодия лапароскопия является методом, позволяющим более точно, чем гистеросальпингография, оценить особенности поражения маточных труб и состояния яичников, выраженность спаечного процесса в малом тазе и возможность проведения реконструктивных операций на маточных трубах.

Следует считать, что лапароскопия показана при сомнительных данных гистеросалышнгографии всем больным. Этот метод позволяет уточнить состояние маточных труб, определить выраженность спаечного процесса, выявить другие виды патологии в малом тазе (наружный эндометриоз, варикозное расширение вен малого таза) и выявить патологию яичников.

5.7. Операции и манипуляции в брюшной полости при лапароскопии Наиболее часто при лапароскопии производят хромосальпингоскопию, биопсию яичников, рассечение перитубарных спаек, коагуляцию очагов наружного эндометриоза.

Рис.46.

Схема применения двухпросветного катетера с манжеткой для хромосалышнгоскопии.

Хромосальпингоскопия. В качестве красителя в настоящее время используют метиленовый синий или раствор индигокармина.

До лапароскопии после соответствующей обработки наружных половых органов, влагалища и шейки матки под контролем зрения с помощью ложкообразных зеркал на шейку матки надевают колпачок, а его зонд вводят в цервикальный канал. Колпачок подбирают по размеру шейки матки. С помощью шприца отсасывают воздух для обеспечения герметизации между колпачком и шейкой матки. После этого врач проводит лапароскопию. При осмотре органов малого таза обращают внимание на величину, форму, положение и серозный покров матки, положение, длину, общий вид маточных труб, форму, состояние фимбриальных отделов, наличие и выраженность спаечного процесса в малом тазе, величину, размеры, поверхность и выраженность рельефа яичников, наличие фолликулов, желтого и белого тел.

Нередко можно выявить эндометриоидные изменения яичников, наличие опухолевых образований яичников (папиллярные кистомы, фибромы и текомы).

После визуальной оценки состояния внутренних гениталий через полый маточный зонд с помощью шприца помощник вводит 10—15 мл раствора красителя.

Вторым методом, позволяющим вводить и удерживать краситель в полости матки, является применение двухпросветного катетера с манжеткой, раздуваемой после его введения в полость матки (рис.46). При проходимых маточных трубах в момент введения красителя видно их синее окрашивание, распространяющееся к фимбриальному отделу, а затем появление красителя в брюшной полости (рис. 47, 48).

Рис.47.

Лапароскопическая картина при хромосальпингоскопии.

1 — маточная труба, заполненная красителем;

2 — яичник.

Рис.48.

Лапароскопическая картина при поступлении красителя в брюшную полость.

1 — фимбриальный отдел маточной трубы;

2 — уровень красителя;

3 — манипулятор.

При затрудненной проходимости, обусловленной спаечным процессом вокруг маточных труб, сужением их просвета или очень большой длиной, краситель появляется в брюшной полости через 5—10 мин после начала введения.

При различной локализации непроходимости лапароскопическая картина будет также разной. При непроходимости в фимбриальном отделе маточные трубы не изменены на всем протяжении;

вокруг фимбриальных отделов видны плоскостные перитубарные спайки, нежные, без сосудов, образующие замкнутые полости. При таком виде поражения целесообразно произвести рассечение спаек. При непроходимости в ампулярном отделе маточные трубы проходимы на всем протяжении до места окклюзии, спаечный процесс в малом тазе либо отсутствует, либо имеются нежные спайки в небольшом количестве.

Освободить ампулярный отдел и восстановить проходимость маточных труб с помощью лапароскопии не представляется возможным. В данном случае необходимо рекомендовать оперативное лечение — сальпинголизис с последующей лечебной гидротубацией в раннем послеоперационном периоде. При непроходимости в интерстициальном отделе остальные участки маточных труб не изменены. Таким больным рекомендуется пересадка маточных труб.

Если маточные трубы заполнены красителем до различных уровней, извиты, деформированы, ретортообразной формы, местами резко сужены, подвернуты обычно кзади с различной степенью выраженности спаечного процесса в малом тазе, то, как указывалось выше, условия для выполнения реконструктивных операций на маточных трубах в этих случаях отсутствуют.

Необходимо помнить, что хромосальпингоскопия не является абсолютным тестом для определения проходимости маточных труб. По данным Т.Я. Пшеничниковой и. Д.Г.Ньютона (1980) частота ложных данных при лапароскопии составляет 44,2%, при гисте росальпингографии 49,8%. При использовании последнего метода могут быть получены как ложноотрицательные, так и ложно-положительные результаты, при лапароскопии — только ложноотрицательные. Одной из возможных причин этого различия является спазм маточных труб в ответ на введение контрастного вещества при гистеросальпингографии. Другой причиной может явиться различная вязкость контрастного вещества и красителей [Mathnis et al., 1972]. Кроме того, в возникновении спазма проходимых маточных труб определенную роль играет сопутствующая патология органов малого таза, которая, по данным Т. Я.

Пшеничниковой и Д. Г. Ньютона (1980), встречается у 80% больных с ложноотрицательными данными гистеросалышнгографии и у 30% женщин с ложноотрицательными данными лапароскопии.

Нельзя не согласиться с мнением авторов, что, несмотря на одинаковую частоту ложных результатов, при использовании этих методов лапароскопический осмотр позволяет обнаружить сопутствующие изменения (эндометриоз, перитубарные спайки, миома-тозные узлы небольших размеров), которые не могут быть видны при гистеросалышнгографии.

Одной из причин ложноотрицательных результатов при хромосалышнгоскопии может быть наличие вязкой слизи в шеечном канале. В момент создания вакуума слизь закрывает отверстие зонда и водный раствор красителя не попадает в матку и маточные трубы.

Мы считаем, что введение красителя в сомнительных случаях необходимо повторить после проверки и промывания зонда под давлением.

Для устранения причин ложноотрицательных данных лапароскопию следует производить в середине первой фазы менструального цикла, обязательно с премедикацией, включая введение атропина, в сомнительных случаях введение красителя должно быть повторено через 5—10 мин.

Лапароскопия с хромосальпингоскопией позволяет уточнить проходимость маточных труб и оценить характер их поражения, выраженность спаечного процесса в малом тазе, дает возможность отобрать больных, которым необходимы реконструктивные операции на маточных трубах, а также произвести рассечение спаек.

Биопсия яичников. Эту операцию во время лапароскопии производят: 1) при подозрении на функциональную неполноценность яичников при гормональном бесплодии;

2) для уточнения диагноза склерокистозных яичников [Hoffmann, 1975;

Taylor, 1977];

3) для уточнения гистологического диагноза при распространенном раковом процессе и туберкулезе гениталий;

4) при подозрении на дисгенезию гонад;

5) при подозрении на гормонопродуцирующую опухоль яичника и отсутствии увеличения его размеров.

Перед биопсией необходим тщательный обзор состояния внутренних половых органов.

Вторым этапом является выбор участка к ткани для взятия биопсии. Для безопасного и эффективного проведения операции необходимо, чтобы яичник, из которого предполагается взять биопсию, был хорошо виден, от него следует отвести манипулятором прилежащие органы (сальник, кишечник и др.). Больным, которым предполагается проведение биопсии, вводят маточный зонд с шеечным колпачком. Смещение матки кпереди с его помощью под контролем зрения врача-эндоскописта должен производить помощник. Яичники смещают кпереди и несколько кверху и тем самым полностью выводят в поле зрения. Следующим этапом является введение биопсийных щипцов через операционный канал лапароскопа и подведение их с сомкнутыми браншами к яичнику. Биопсию обычно производят у латерального полюса яичника по его верхнему краю. Эта область меньше васкуляризи-рована, что уменьшает опасность кровотечения. Из этих же соображений при распространенном раковом процессе безопаснее взять распадающуюся ткань с париетальной брюшины. При возникновении кровотечения из дефекта ткани яичника необходимо произвести электрокоагуляцию.

В случае отсутствия операционного канала в лапароскопе после предварительного тщательного местного обезболивания в брюшную полость под контролем зрения следует ввести дополнительный троакар с клапаном. Место его введения выбирают с учетом топографии сосудов передней брюшной стенки (обычно по средней линии ближе к лону).

Под контролем зрения бранши щипцов раскрывают и производят захват ткани яичника, затем щипцы закрывают и вращательным движением удаляют кусочек ткани органа.

При плотной, гладкой белочной оболочке щипцы соскальзывают и биопсию произвести достаточно трудно. В этих случаях необходимо предварительно рассечь ткань яичника специальными ножницами на глубину 2—3 мм, а затем применить биопсийные щипцы.

Кусочек ткани должен быть диаметром не менее 2-3 мм, так как для уточнения диагноза необходимо получить как белочную оболочку, так и слой, содержащий примордиальные фолликулы. После взятия биопсии в течение 2—5 мин необходимо наблюдение за участком образовавшегося дефекта ткани яичника. Обычно из раны отмечается незначительное подтекание крови, прекращающееся самостоятельно в течение 1—5мин (рис.49).

Если захват яичника и манипуляции ножницами не удаются из-за подвижности органа, с помощью специального зажима, введенного через манипуляционный троакар, производят его фиксацию.

Противопоказанием к биопсии является отсутствие условий для безопасной операции вследствие массивного спаечного процесса в малом тазе.

Как обычно, после операции больным назначают покой на 1-2 дня, холод на низ живота, обезболивающие средства.

Дренирование брюшной полости. В последнее десятилетие для лечения заболеваний, проявляющихся клинической картиной острого живота, в хирургии широко используется экстренная лапароскопия [Березов Ю.Е. и др., 1971;

Савельев B.C. и др., 1977]. Этот метод не нашел еще достаточно широкого применения.

Рис.49.

Лапароскопическая картина при биопсии яичника.

1 — биопсийные щипцы;

2 — яичник;

3 — место взятия биопсии.

Ценность лапароскопического исследования при острых воспалительных хирургических заболеваниях органов брюшной полости (острый панкреатит, болезнь Крона и др.) повышается в связи с возможностью направленного дренирования брюшной полости с помощью лапароскопа и проведения внутрибрюшной перфузии и инфузии различных лекарственных растворов [Савельев B.C. и др., 1977].

В гинекологической практике показанием к дренированию брюшной полости является обнаружение во время лапароскопии картины острой формы пельвеоперитонита, обусловленной катаральным или гнойным двусторонним аднекситом.

Дренирование брюшной полости необходимо производить под наркозом. Дренажи и микроирригатор следует вводить через дополнительные проколы передней брюшной стенки.

Для введения микроирригаторов применяют троакар со стилетом диаметром 2—3 мм. Для введения дренажей может быть использован обычный изогнутый троакар (диаметром 7—8 мм), применяемый для лапароцентеза.

В качестве микроирригатора иногда применяют тонкую диаметром 2 мм трубку из поливинилхлорида, в качестве дренажей - обычную резиновую (диаметром 5—7 мм) или полиэтиленовую трубку (диаметром 5—7 мм). На концах дренажных трубок, вводимых в брюшную полость, вырезают 4—5 отверстий размером 0,4—0,5 см вдоль трубки и шириной 2—3 мм (Уз толщины трубки) во избежание отрыва части дренажа при последующем извлечении.

Микроирригатор вводят в область правого подпеченочного пространства. Местом введения дренажей являются: наружная треть расстояния от пупка до передних верхних остей подвздошных костей, по наружному краю прямых мышц живота (слева — это место наложения пневмоперитонеума). Под контролем лапароскопа производят пункцию передней брюшной стенки троакаром со стилетом. Кожа и апоневроз в выбранных точках должны быть рассечены на длину, соответствующую диаметру троакара. Обычно вводят два дренажа и один микроирригатор.

После удаления стилета в просвет металлической гильзы троакара быстро вводят микроирригатор или дренаж. Металлический цилиндр удаляют, одновременно трубку проводят в брюшную полость (рис. 50,51). Направление положения микроирригатора или дренажей создается направлением гильзы троакара;

затем манипулятором правый дренаж укладывают в правый латеральный канал брюшной полости и располагают обычно в маточно прямокишечном пространстве, левый — в пузырно-маточном (рис. 52).

Во время введения дренажей и микроирригатора пневмопери-гонеум уменьшается и его необходимо периодически восстанавливать. После установления дренажей и контроля за правильностью их положения лапароскоп извлекают, газ из брюшной полости удаляют.

Дренажи фиксируют к коже шелковыми или капроновыми лигатурами. Концы их опущены во флаконы с раствором фураци-лина 1:5000 или другим дезинфицирующим раствором.

Рис. 50.

Микроирригатор, введенный в брюшную полость.

1 — микроирригатор;

2 — большой сальник.

Рис.51.

Дренаж, введенный в брюшную полость.

1 — дренаж;

2 — большой сальник.

Рис. 52.

Дренаж, подведенный к очагу воспаления.

1 — дренаж;

2 — большой сальник;

3 — гиперемированный покров матки.

Микроирригатор необходим для введения антибактериальных препаратов в брюшную полость. Антибиотики следует подбирать с учетом чувствительности к ним микроорганизмов и их вида, выявленного при посеве из брюшной полости, а также при бактериологическом и бактериоскопическом исследовании выделений из половых путей. В первые сутки до получения результатов антибиотикограммы целесообразно применять антибиотики группы аминогликозидов (канамицин).

Через микроирригатор при катаральном сальпингите производится введение раствора антибиотиков. При явлениях пельвеоперитонита для адекватного оттока перфузию необходимо начинать струйно, а затем переходить на капельное введение растворов. Дренирование брюшной полости осуществляется лучше, если в ней остается небольшое количество газа. В случае нарушения оттока дренажные трубки необходимо промыть и изменить их положение.

Дренажи и микроирригаторы следует удалить на 4—5-е сутки. При отсутствии эффекта дренирования трубки могут быть удалены и раньше.

В острой стадии заболевания внутрибрюшное введение антибиотиков необходимо сочетать с внутривенным или внутримышечным их назначением.

Комплексная противовоспалительная терапия, помимо дренирования брюшной полости, должна включать проведение мероприятий, направленных на ликвидацию интоксикации. С этой целью применяют низкомолекулярные растворы плазмозаменителей (гемодез, реополиглюкин), глюкозо-витаминные растворы (Селиц-кая С. С. и др., 1977]. Следует помнить о необходимости коррекции электролитного баланса [Стрижова Н. В., 1976;

Магидей М. Д., 1976]. С этой целью лучше всего применять раствор Рингера—Локка, содержащий основные электролиты плазмы и препараты калия. В комплекс лечения необходимо включать витамины группы В, витамины С, Р, а также препараты, предупреждающие возникновение кандидамикоза.

В связи с тем, что широкое применение антибиотиков повышает аутосенсибилизацию организма за счет продуктов тканевого распада, в комплекс противовоспалительной терапии необходимо включать десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, дипразин и др.).

Комплексное противовоспалительное лечение, включающее дренирование брюшной полости, избавляет некоторых больных от пробной лапаротомии и оказывает выраженный эффект. У большинства больных уже через 10—12 ч отмечается улучшение общего состояния, уменьшение явлений интоксикации, купируются явления раздражения брюшины, болевой синдром. В течение 24 ч нормализуется число лейкоцитов в крови и температура тела.

Рассечение спаек. Лапароскопическая коагуляция спаек в брюшной полости преследует диагностическую и лечебную цель.

В первом случае органы малого таза недоступны осмотру вследствие спаечного процесса, причиной которого могут быть предшествующие оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза или перенесенные в прошлом воспалительные заболевания.

Для получения более полной информации о состоянии органов малого таза пересечение спаек, препятствующих осмотру, является необходимым этапом эндоскопического исследования.

У большинства больных, клиническая картина заболевания которых обусловлена наличием спаечного процесса в малом тазе, возникает необходимость в рассечении спаек как в проведении лечебного мероприятия.

Несмотря на различие показаний, техническое исполнение манипуляций однотипно в обоих случаях.

Для рассечения спаек в брюшной полости применяют захватывающие инструменты различной формы для натяжения спаек, режущие инструменты (электронож, ножницы), которые используют и как электрод.

Рассечение плоскостных спаек без сосудов можно производить ножницами без применения электрокоагуляции. Плотные спайки и сальник, в толще которых проходят сосуды, необходимо коагулировать в месте рассечения.

Стерилизация женщин. Ни один из известных в настоящее время способов контрацепции не свободен от недостатков и в то же время не дает полной гарантии его эффективности.

Наиболее эффективным является метод стерилизации путем прерывания проходимости маточных труб. Во время лапаротомии производят перевязку, пересечение, иссечение участка маточной трубы, а также пережигание ее электрокоагулятором. Эффективность подобной стерилизации высока. По данным литературы, ре-канализация маточных труб и наступление беременности имеют место в единичных случаях.

Однако многие заболевания, при которых беременность противопоказана или связана с высоким риском, являются противопоказаниями к лапаротомии. У таких больных может быть произведена лапароскопическая стерилизация посредством наложения силиконового кольца или коагуляция маточной трубы.

Одним из основных ее достоинств является малая травматич-ность доступа для выполнения манипуляций на маточных трубах, незначительное количество осложнений. Вот почему при условии расширения медицинских и социальных показаний к стерилизации в США ежегодно эндоскопической стерилизации подвергается около 20000 женщин.

М е т о д ы э н д о с к о п и ч е с к о й с т е р и л и з а ц и и : коагуляция маточной трубы на протяжении 1-2 см без ее пересечения;

коагуляция маточной трубы с последующим пересечением ее или иссечением коагулированного участка: наложение одной или двух металлических скобок;

наложение силиконового эластичного кольца на дупликатуру маточной трубы.

Стерилизация любым из перечисленных способов состоит из нескольких этапов.

1. Лапароскопия, осмотр органов брюшной полости и малого таза для выяснения наличия необходимых условий проведения последующих манипуляций, связанных с применением тока высокой частоты (отсутствие спаек между маточными трубами и рядом лежащими органами).

2. Захват маточной трубы щипцами типа „крокодил" или с полукруглыми браншами на расстоянии не менее 2 см от угла матки.

3. Коагуляция ткани маточной трубы в течение 5—15 с (температура в ткани маточной трубы при этом достигает 180°).

Для достижения поставленной цели может оказаться достаточной только коагуляция ткани маточной трубы. Однако для сведения к минимуму риска возможной реканализации желательно провести рассечение маточной трубы в коагулированном участке с помощью ножниц.

Таким образом, внедрение в клиническую гинекологическую практику современных эндоскопов с гибкой световолоконной оптикой с мощными источниками света является дальнейшим этапом в диагностике и лечении патологии гениталий.

Точность диагностики при лапароскопии (96—98 %) практически не уступает пробному чревосечению. Лапароскопия является вы-сокоинформативным дополнительным методом исследования. Она позволяет избежать ненужной лапаротомии при дифференциальном диагнозе опухолей матки (субсерозных узлов) и яичников. У 2/3 больных, перенесших чревосечение с явлениями спаечного процесса в брюшной полости, также можно избежать чревосечения.

Диагностика внематочной беременности (по типу трубного аборта или прогрессирующая) при лапароскопии составляет 100%.

Незаменимым дополнительным методом является лапароскопия при бесплодии, особенно при уточнении проходимости маточных труб, строгого, объективного отбора больных для реконструктивных операций и биопсии яичников в комплексе клинического обследования.

Не меньшую значимость лапароскопия имеет и при производстве внутрибрюшных манипуляций: рассечение спаек, коагуляция эндометриоидных очагов, кровоточащих сосудов при апоплексии яичника, дренирование брюшной полости.

Современная эндоскопия позволяет проводить дифференциальный диагноз между острой хирургической патологией, требующей немедленного оперативного лечения, и гинекологическими воспалительными процессами. Наш опыт свидетельствует о возможности проведения лапароскопии при клинике острого живота.

Уточнение диагноза в первые часы заболевания избавляет врача от напряженного наблюдения за больной, а больных нередко от ненужного пробного чревосечения.

Внедрение в практику дренирования брюшной полости (лапароскопии) способствует более быстрому и полному выздоровлению больных с острым двусторонним аднекситом, пельвеоперитонитом. Трудно отрицать необходимость лапароскопии при дифференциальном диагнозе острого двустороннего сальпингита и других видов патологии гениталий, требующих экстренного оперативного лечения (разрыв пиосальпинкса, кист, нарушение кровообращения в капсуле опухолевых образований и др.).

В заключение следует подчеркнуть, что эндоскопия должна производиться только по строгим показаниям. Объективная достоверность эндоскопии, кажущаяся доступность в то же время не должны подменять клинического мышления и других дополнительных методов исследования.

Эндоскопия должна проводиться только врачом-специалистом с хирургической подготовкой.

II Гистероскопия Предисловие 6.

История развития метода Попытка осмотра внутренней маточных труб с целью стерилизации.

поверхности матки относится к XIX веку. Одновременно гистероскопией занимался Впервые гистероскопию произвел в 1869 г. Ganss. Он создал прибор собственной Pantaleoni с помощью прибора типа конструкции, снабженный водно цистоскопа. У 60-летней женщины ему промывной системой. Ganss высоко удалось обнаружить полиповидное оценивал возможности гистероскопии для разрастание, являвшееся источником определения плодного яйца в матке, маточного кровотечения. В 1895 г. Bumm диагностики плацентарных полипов, рака на Венском конгрессе гинекологов доложил тела матки, полипоза эндометрия, о результатах осмотра полости матки с субмукозных узлов. Он считал,что во помощью уретроскопа. Освещение время гистероскопии можно осуществить обеспечивалось световым рефлектором и стерилизацию женщин путем лобным зеркалом. В дальнейшем электрокоагуляции устьев маточных труб.

продолжались работы по Б.И.Литвак (1933, 1936), Е. Я. Ставская и совершенствованию гистероскопии. Д. А. Кончий (1937) для растяжения Исследования проводились в направлении полости матки применяли изотонический улучшения условий осмотра (вымывание раствор хлорида натрия. Гистероскопию крови, растяжение стенок матки) и осуществляли при помощи гистероскопа повышении качества смотровых приборов. Микулича-Радецкого и Фрейнда и Последнее достигалось за счет применяли ее с диагностической целью для совершенствования увеличительных линз, обнаружения остатков плодного яйца, размещения их относительно поверхности установления диагноза послеродового гистероскопа и за счет улучшения подачи эндометрита. Был выпущен атлас о света. С целью удаления крови в 1914 г. применении гистероскопии в акушерстве.

Heineberg применил водопромывную Однако гистероскопия не получила систему, которую впоследствии широкого распространения вследствие использовали многие исследователи. сложности техники, недостаточно Делались попытки растяжения стенки хорошего обзора, недостатка знаний для матки вводимым в ее полость углекислым правильной оценки наблюдающихся газом под давлением, что давало неплохие изменений матки. Большим достижением результаты осмотра, но у некоторых явилось размещение линзы на срезе больных попадание газа в брюшную вершины гистероскопа, а не сбоку, что полость вызывало болевые ощущения. В увеличило поле зрения [Schroeder, 1934].

1927 г. Miculicz-Radecki, Freund Для растяжения полости матки он сконструировали гистероскоп, который использовал жидкость, близкую по обеспечивал возможность производства вязкости к воде. Жидкость поступала в биопсии под контролем зрения и получил матку из резервуара, расположенного на название кюретоскопа. В эксперименте на определенной высоте над больной. Для животных Miculicz-Radecki впервые уменьшения кровоточивости эндометрия в произвел электрокоагуляцию устьев нее добавляли несколько капель адреналина. Жидкость вводили с такой предложение Wulfsohn использовать для скоростью, которая необходима для осмотра внутренней поверхности матки поддержания растянутого состояния цистоскоп с прямой оптикой и полости матки. Schroeder применил одновременно применять резиновый гистероскопию с диагностической целью надувной баллон для расширения полости для выявления фаз менструального цикла, матки. В дальнейшем этот метод при полипозе эндометрия, субмукозных усовершенствовал и широко начал узлах миомы матки, подчеркивал ее применять в клинике Silander (1962-1964).

ценность для радиологов, которые с Прибор Silander состоял из двух трубок:

помощью гистероскопии могут уточнить внутренней (смотровой) и наружной, по локализацию раковой опухоли для которой поступала жидкость. На проведения целенаправленного облучения. дистальном конце наружной трубки Он впервые попытался осуществить через укреплялась осветительная лампочка и полость матки стерилизацию 2 пациенток баллон из тонкой латексной резины. После путем электрокоагуляции устьев маточных введения гистероскопа в полость матки труб. Однако попытки эти оказались шприцем в баллон нагнеталась жидкость, безуспешными. Важными были выводы S. что создавало возможность осмотра стенок Englunda и соавт. (1957), которые, матки. Меняя давление в баллоне и применив гистероскопию у 124 больных, используя определенную подвижность показали, что при диагностическом гистероскопа, можно было детально выскабливании достаточно опытным осмотреть внутреннюю поверхность специалистом эндометрий полностью матки. Использовав подобный метод удаляется только у 35 % больных. У гистероскопии у 15 больных с маточным остальных в полости матки остаются кровотечением на почве измененные участки эндометрия, гиперпластических процессов эндометрия единичные и множественные полипы, и у 40 больных раком матки, Silander субмукозные миоматозные узлы. Несмотря указал на высокую диагностическую на несовершенство метода осмотра полости ценность метода для выявления матки, многие авторы отмечали его пользу злокачественных процессов слизистой в диагностике внутриматочной патологии: оболочки матки. После предложения гиперпластических процессов и рака Silander многие гинекологи как в нашей эндометрия, полипов слизистой оболочки стране [Персианинов Л. С. и др., 1970;

матки и подслизистых миоматозных узлов Волобуев А. И., 1972, 1973;

Ферманян А. X., [Norment, 1956;

S. Englund et ah, 1957;

Bank, 1974;

Илиеш А. П., 1975;

Водяник Н. Д.

1960;

Gribb, 1960;

Burnett, 1964]. Особенно 1976], так и за рубежом [Lyon, 1964;

подчеркивалась значимость этого метода Esposito et al., 1965;

Belvederi, Borghetti, для прицельной биопсии и контроля за 1971;

Kasamatsu et al., 1973] начали тщательностью удаления патологического использовать данный метод для очага из матки. В 1966 г. Marleschki выявления внутриматочной патологии.

предложил контрастную гистероскопию. Была показана возможность диагностики Созданный им гистероскоп имел очень субмукозных узлов миомы матки, полипов малый диаметр (5 мм) и не требовалось при и гиперплазии эндометрия, рака тела введении его в матку расширения шеечного матки, остатков плодного яйца, аномалий канала, оптическая система прибора развития матки. В то же время выявить давала увеличение изображения в 12 1/2 характер гиперпластического процесса с раз. Такое увеличение позволяло видеть помощью данного типа гистероскопа не сосудистый рисунок эндометрия и по его представлялось возможным. Новый этап изменению судить о характере наступил после внедрения в медицинскую патологического процесса. Очень важным практику фиброволоконной оптики и явилось введение в прибор кюретки малых жесткой оптики с системой воздушных размеров, позволяющей осуществлять линз. При использовании фиброволокна биопсию под контролем глаза. Большое достигается хорошая освещенность значение в развитии гистероскопии имело объекта, значительное увеличение его во время осмотра, возможность осмотра газовой эмболии. Углекислый газ начали каждой стенки полости матки без использовать широко после предложения применения баллонов. Волоконные Lindemann применять специальный световоды подают на объект „холодный адаптер (шеечный колпачок) для свет". Это устраняет недостаток, присущий вакуумной фиксации гистероскопа к эндоскопам с электрической лампочкой на шейке матки. Из жидкостных сред для дистальном конце прибора и растяжения полости матки применяют заключающийся в том, что при изотонический раствор хлорида натрия продолжительном горении лампочка, а с [Sugimoto et al., 1975], 5 % раствор ней и оправа постепенно нагреваются, что декстрозы [Quinones-Guerrero, 1972], может вызвать ожог слизистой оболочки жидкости с высокой вязкостью — исследуемой полости. Волоконные поливинилпирролидон [Menken, 1968] и световоды повышают безопасность при % раствор декстрана [Савельева Г. М. и работе эндоскопом, так как вместе с др., 1976;

Endstrom et al., 1970;

Levine, лампой из прибора удалены электропровод Neuwirth, 1972]. Последний и электроконтакты. Огромным характеризуется высокой вязкостью, преимуществом современной благодаря чему он не смешивается с гистероскопии является возможность кровью и слизью и, следовательно, получения фотографий и осуществления обеспечивается хорошая видимость и киносъемки. Со времени использования возможность фотографирования современных эндоскопов началась гистероскопической картины. В связи с разработка сред, вводимых в матку, повышенной вязкостью декстран может проводилось накопление информации для дольше удерживаться в полости матки, что выработки диагностических критериев позволяет увеличить срок исследования внутриматочной патологии, определялась [Levine, Neuwirth, 1972;

Cohen, Dmowski, возможность осуществления 1973]. В то же время 30 % раствор внутриматочных манипуляций. Для декстрана обладает высокой липкостью, проведения гистероскопии обязательным что создает определенные механические условием является растяжение стенок трудности при введении жидкости под матки, следовательно, в ее полость нужным давлением и при уходе за необходимо вводить те или иные среды гистероскопом. Независимо от (газовые или жидкостные). В качестве газа применяемой среды многие исследователи используется воздух и углекислый газ. отметили большую ценность Большинство исследователей гистероскопии для диагностики различных предпочитают введение последнего, так форм внутриматочной патологии как при введении воздуха возможна (субмукозных узлов миомы, полипов эмболия [Бакулева Л. И. и др., 1979;

Н. эндометрия, внутриматочных синехий, Lindemann, 1972;

К. Semm, 1973;

Н. Нерр, перегородок, рака и гиперпластических Roll, 1974;

Bartish, Dillon, 1976, и др.]. процессов эндометрия и др.). По мнению Введение углекислого газа может Gabos (1976), гистероскопия является более осуществляться при применении точным диагностическим методом по гистероскопов малого диаметра (от 2 до 5 сравнению с гистеросальпингографией, мм), что не требует расширения шеечного особенно при выявлении аденомиоза. По канала. Авторы, использовавшие его при мере распространения гистероскопии в гистероскопии, указывают на хорошую качестве одного из методов обследования видимость стенок матки, на удобство больных накапливался опыт по трактовке производства фото- и киносъемок. Однако гистероскопических картин при М. Cohen и соавт. (1973), A. Siegler и соавт. различных видах внутриматочной (1976) и др. указывают на существенные патологии, расширялись показания к ее недостатки введения в матку газа. К ним применению, уточнялись относятся появление неприятных противопоказания, определялась ощущений у больных при попадании его в возможность внутриматочных брюшную полость, возможность развития манипуляций. David и соавт. (1978) использовали гистероскопию для осложнений и неудач. По данным Darabi, исследования больных с полипом шеечного Richart (1977), в 35,5 % случаев канала. Трансцервикальную стерилизация оказалась неэффективной, у катетеризацию маточных труб во время 3,2 % женщин отмечены серьезные гистероскопии успешно применили осложнения (перфорация матки, ранение Lindemann (1972, 1973), Levine, Neuwirth кишечника, перитонит). Гистероскопию (1972) и др. Стерилизацию женщин с используют и для контроля за помощью гистероскопии осуществили эффективностью лучевой терапии при Menken (1971), Нерр, Roll (1974), Valle, раке шейки матки [Porto, Gaujoux, 1972] и Sciarra (1974), Lindemann и др. (1976). лечения внутриматочных синехий [Porto, Однако чрезматочная стерилизация 1973;

March, Israel, 1976].

оказалось сопряжена с высокой частотой 7.

Аппаратура и среды, используемые при гистероскопии В настоящее время применяют следующие методы гистероскопии: 1) метод Silander с использованием баллона;

2) кудкост-ную гистероскопию;

3) газовую гистероскопию;

4) контактную гистероскопию.

Гистероскоп модели Silander в модификации Л. С. Персианинова и соавт. создан на основе смотрового цистоскопа. Длина прибора от окуляра до лампочки 29 см, диаметр наружной трубки 8,3 мм. Оптическая система состоит из объектива, расположенного на дистальном конце трубки, системы линз и окуляра, размещенного в проксимальной части. На дистальном конце гистероскопа укреплен латексный баллон. С помощью 20-граммового шприца его заполняют дистиллированной водой. Гистероскоп дает обратное изображение, увеличенное примерно в 2 раза.

Аппаратура для газовой и жидкостной гистероскопии аналогична по конструкции и отличается лишь незначительно друг от друга.

Гистероскопы выпускаются фирмами „Storz" (ФРГ) с оптическими трубками фирмы „Hopkins", „Suss-Wolf" (ФРГ) с оптическими трубками „Lumina-Optic" и японской фирмой „Olympus". Оптические трубки фирмы „Hopkins" и „Lumina-Optik" аналогичны лапароскопическим оптическим трубкам и отличаются от них лишь размерами.

Система воздушных линз оптических трубок гистероскопа, несмотря на их малый диаметр, обладает высокой разрешающей способностью и, следовательно, высокой четкостью изображения;

отсутствием хроматической аберрации, что позволяет получать высококачественные фотографии без искажения цветопередачи. При приближении к объекту система позволяет получать увеличение изображения в 3 1/2 раза.

В комплект гистероскопа „Storz" входят: оптическая трубка фирмы „Hopkins" с различными углами наблюдения (30°, 70°, 90°);

полный корпус эндоскопа диаметром 7 мм с вентилями для подключения жидкостной или газовой систем, операционным каналом Для введения инструментов;

источник света со световодами длиной 180 см и диаметром светопроводящего жгута 3,6 и 4,8 мм;

вакуумные адаптеры с шеечными колпачками различных диаметров;

инсуффляторы для газовой гистероскопии;

набор гибких инструментов (биопсийные щипцы, катетеры и зонды для бужирования маточных труб, зонды с изолированным корпусом для коагуляции очагов эндометриоза и устья труб).

В настоящее время фирма „Storz" выпускает две модели операционных гистероскопов.

Корпус гистероскопа модели 27015 В вводят в матку с мандреном, затем последний извлекают и вместо него вводят оптическую трубку. Гистероскоп модели 27018 В вводят в собранном виде, так как оптическая трубка вставлена в корпус.

Источниками света для гистероскопии являются стандартные модели, описанные в разделе аппаратуры для лапароскопии, выпускаемые фирмой „Storz".

Вакуумные адаптеры представляют собой трубку с герметичным клапаном, препятствующим утечке оптической среды с одной стороны, и колпачком, герметично фиксирующимся на шейке матки—с другой. Стандартный набор включает адаптеры с колпачками трех размеров.

Гистероскопические инсуффляторы для введения углекислого газа являются сложными электронными устройствами, регулирующими подачу газа в полость матки по принципу „постоянное давление — переменный объем" или „постоянный объем — переменное давление". В первом случае датчики регулируют подачу газа, поддерживая постоянное, заданное исследователем давление в полости матки на уровне 160—180 мм рт.ст. (21,3-24,0), компенсируя утечку газа через маточные трубы в брюшную полость. Скорость потока углекислого газа не превышает 80—100 мл/мин. Во втором случае датчики регулируют скорость поступления газа в полость матки от 0 до 100 мл/мин.

Скорость поступления газа в полость матки 100 мл/мин и давление в полости 180 мм рт.ст. являются верхними значениями, при которых углекислый газ, даже попадая в сосуды матки, полностью утилизируется в организме, не вызывая газовой эмболии.

Биопсийные щипцы представляют собой инструменты в изолированном корпусе, их можно использовать как электроды для коагуляции очагов эндометриоза. Зонд для коагуляции устьев маточных труб с целью стерилизации представляет собой биполярный электрод длиной 300 мм и диаметром 1,5 мм, присоединяющийся к генератору тока высокой частоты любой конструкции, предусматривающей возможность биполярной коагуляции.

При использовании тока напряжения не более 6 В, мощностью от 2 до 5 Вт и времени воздействия не более 20 с, зона коагуляцион-ного некроза не превышает 6 мм и не выходит за пределы серозного покрова.

Коагуляцию эндометриоидных ходов можно производить только при газовой гистероскопии с помощью биполярного электрода и использованием токов высокой частоты.

Преимуществом биполярной коагуляции является большая плотность тока на малой площади и отсутствие электрода на коже. Электрод для биполярной коагуляции подключают с помощью специального кабеля к источнику тока высокой частоты (аппарат „электронож").

Высокое качество оптики фирмы „Storz" позволяет проводить фото- и киносъемку при тех же условиях, что и при лапароскопии.

8.

Методика гистероскопии Подготовка больных к гистероскопии. Гистероскопию следует рассматривать как оперативное вмешательство, которое в зависимости от показаний может проводиться как в экстренном, так и в плановом порядке. Плановая эндоскопия производится после клинического обследования больных, включающего исследование крови, мочи, мазков из влагалища на степень чистоты, рентгеноскопию грудной клетки, ЭКГ. Больным пожилого возраста, особенно с ожирением, целесообразно производить определение сахара в крови. Данные двуручного исследования, показатели крови и мазков содержимого влагалища не должны указывать на наличие воспалительного процесса. Клиническое обследование позволяет составить определенное представление о наличии патологических изменений в матке, выявить сопутствующие заболевания, определить характер обезболивания. При наличии у больной экстрагени-тальной патологии (заболевания сердца, легких, гипертоническая болезнь и др.) необходима консультация соответствующего специалиста и проведение патогенетической терапии до полной компенсации выявленных нарушений в случае их обнаружения. Наличие III—IV степени чистоты влагалища является показанием к его санации.

Указанные выше исследования могут быть проведены в амбу-латорных условиях до поступления больной в стационар. В рас-поряжении врача при плановой гистероскопии имеется достаточно времени для проведения психологической подготовки больной которая включает разъяснение целей исследования, а также для проведения коррекции выявленных изменений в организме больной.

Плановая эндоскопия должна включать также следующие мероприятия: а) подготовку кишечника (накануне манипуляции ставят очистительную клизму);

б) бритье наружных половых органов;

в) опорожнение мочевого пузыря перед исследованием;

г) санация влагалища (вечером и утром в день исследования влагалище промывают раствором фурацилина 1:5000 или 2—3 % раствором перманганата калия). Операцию проводят натощак.

Экстренная гистероскопия, как правило, проводится при наличии обильного кровотечения, требующего безотлагательного выскабливания эндометрия.

Обезболивание при гистероскопии. Сама гистероскопия безболезненна и не требует специального обезболивания, поэтому выбор последнего зависит от необходимости в производстве гистероскопии во время расширения цервикального канала диагностического выскабливания эндометрия, удаления крупных полипов или миоматозных узлов, бужирования маточных труб, электрокоагуляции.

Оптимальным вариантом обезболивания с учетом противопоказаний к нему является внутривенный сомбревиновый наркоз. Допустимо использование масочного наркоза закисью азота или фторо-таном. Парацервикальная анестезия раствором новокаина менее эффективна.

Однако при отсутствии возможности общего обезболивания (особенно больным, которым гистероскопия проводится по экстренным показаниям) она может быть применена.

У большинства рожавших женщин гистероскопическая трубка свободно проходит через цервикальный канал без его расширения. Для введения трубки у нерожавших женщин достаточно расширить цервикальный канал до №7 расширителя Гегара. Исходя из этого, при гистероскопии как жидкостной, так и газовой, производимой только с целью диагностики внутриматочной патологии и осуществления контроля за эффективностью терапии по поводу гиперпластических процессов эндометрия, допустимо ограничиться внутримышечным введением следующей смеси: 1 мл 2 % раствора Sol. Pro-medoli, 2 мл 1% раствора Sol.

Dimedroli и 1мл 0,1% раствора Sol. Atropini sulfurici.

Техника диагностической гистероскопии. Женщина находится на гинекологическом кресле как для малых гинекологических операций. Наружные половые органы и влагалище обрабатывают 5 % раствором настойки йода или спиртом.

Методика гистероскопии с использованием жидких сред и газа требует специального описания.

Проведение гистероскопии с использованием жидких сред. После обработки шейки матки 5 % раствором настойки йода ее фиксируют пулевыми щипцами, затем производят осторожное зондирование полости матки.

Большинство исследователей [Lindemann, 1972;

Cohen, Dmowski, 1973;

Valle, Sciarra, 1974] рекомендует расширение цервикального канала до № 6—7 расширителей Гегара, что является достаточным. Для введения гистероскопа в полость матки. Однако при этом затруднен отток жидкости из полости матки, в связи с чем она довольно легко попадает в брюшную полость. Целесообразно произ водить расширение цервикального канала до № расширителей Ге гара, что обеспечивает хороший и быстрый отток помутневшей жидкости из матки через цервикальный канал, так как между его стенкой и тубусом гистероскопа образуется свободное пространство. Смена жидкости в процессе исследования обеспечивает более четкое изображение. Кроме того, вводимая жидкость не успевает попадать через маточные трубы в брюшную полость, что исключает появление неприятных ощущений у больной. Расширение цервикального канала до № 11 обеспечивает более результативное диагностическое выскабливание и возможность прицельного удаления крупных полипов эндометрия.

После расширения цервикального канала в полость матки за внутренний зев вводят гистероскоп с подключенным световодом и промывной системой. Продвижение гистероскопа в полости матки должно осуществляться лишь после заполнения ее жидкой средой и под контролем зрения. Жидкость в полость матки можно вводить шприцем Жане (вместимость шприца 500 мл) под давлением не более 200 мм рт.ст. (26,7 кПа). Как правило, для хорошего осмотра достаточно создать давление 100—120мм рт.ст. (13,3—16,0кПа).

Осмотр начинается с общего обзора полости матки. При этом обращается внимание на рельеф стенок матки, состояние эндометрия, осматриваются устья маточных труб. Продвигая гистероскоп в дистальном направлении к дну матки и вращая его по оси, можно осмотреть всю полость матки. При наличии показания через операционный канал гистероскопа без выведения прибора из матки могут быть введены щипцы для взятия биопсии под визуальным контролем, произведено пересечение синехий и перегородок специальными ножницами, катетеризация и бужирование маточных труб. Все жидкие среды обладают высокой прозрачностью и показателем преломления, близким единице, поэтому при гистероскопии возможно производить фото- и киносъемку с хорошей цвето передачей.

Извлекая из полости матки гистероскоп, осматривают цервикальный канал (рис. 53).

Жидкие среды не позволяют производить манипуляции с использованием электрокоагулятора.

Сама процедура гистероскопии непродолжительна и занимает 3-5 мин. Кровяные выделения при гистероскопии с использованием жидкой среды не являются препятствием к тщательному осмотру внутренней поверхности матки и не снижают ее качества, так как кровь, не успев образовать сгусток, удаляется током жидкости из полости матки через цервикальный канал.

Рис.53.

Гистероскопическая картина внутреннего зева (1) цервикального канала.

Методика проведения гистероскопии с использованием газа. Шейку матки после обработки 5% настойкой йода или спиртом фиксируют пулевыми щипцами. Осторожно, не травмируя слизистую оболочку цервикального канала и тела матки, производят зондирование и расширение цервикального канала до №7 расширителей Гегара. В зависимости от величины шейки матки подбирают колпачок-адаптер соответствующего размера. В канал адаптера вводят расширитель Гегара № 6—7, с помощью которого колпачок (после снятия пулевых щипцов с шейки матки) надевают на шейку матки и фиксируют на ней путем создания в колпачке отрицательного давления с помощью специального шприца или вакуумного отсоса. После извлечения расширителя из канюли адаптера в полость матки вводят корпус гистероскопа без оптической трубки. Через канал корпуса в полость матки вводят 40—50 мл изотонического раствора хлорида натрия (для промывания полости матки от »крови), который затем с помощью отсоса удаляют. К оптической трубке гистероскопа подключают световод, оптику фиксируют в корпусе гистероскопа. К одному из вентилей в корпусе присоединяют трубку, по которой поступает углекислый газ из гистерофла-тора со скоростью 60—80 мл/мин. В течение 20 с в полости матки создается давление 160—180 мм рт.ст. (21,3—24,0 кПа), необходимое Для достаточной дилатации полости матки. Расширив полость матки и удалив сгустки крови (если они имеются), приступают к осмотру внутренних стенок матки, продвигая гистероскоп в дистальном направлении к дну матки и вращая его по оси. При этом (как и при использовании жидких сред) обращают внимание на рельеф стенок, состояние эндометрия, осматриваются устья маточных труб. Использование углекислого газа для осмотра внутренней поверхности матки позволяет проводить фото- и киносъемку с хорошей цветопередачей. Без извлечения гистероскопа можно произвести прицельную биопсию под контролем зрения, электрокоагуляцию эндометриальных ходов и устьев маточных труб, пересечение синехий и перегородок в полости матки с помощью специальных ножниц, бужирование и катетеризацию маточных труб, фиксацию и удаление внутриматочной спирали.

При наличии патологии, требующей выскабливания эндометрия или удаления полипов или подслизистых узлов, гистероскоп извлекают из полости матки, снимают адаптер, шейку матки снова фиксируют пулевыми щипцами и производят расширение цервикаль-ного канала расширителями Гегара до №11—15 (в зависимости от характера предполагаемого вмешательства).

Методика проведения гистероскопии с помощью модели Silander с баллоном. После расширения цервикального канала до №11 расширителей Гегара гистероскоп вводят за внутренний зев шейки матки и включают освещение. Баллон заполняют дистиллированной водой. Увеличиваясь в объеме, он раздражает рецепторы стенки матки и, плотно прилегая к ним, прекращает кровотечение. Обзор начинают с общего осмотра стенок матки. Для этого объектив прибора следует расположить сразу за внутренним зевом. Обычно хорошо видна вся полость матки и устье маточных труб. Для более детального осмотра какого-либо участка эндометрия прибор продвигают вперед, увеличивая или уменьшая количество жидкости в баллоне. После удаления прибора из полости матки при наличии показаний производят выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и стенок матки, прицельное удаление больших полипов и подслизистых миоматозных узлов с последующей контрольной гистероскопией.

Каждый из описанных методов гистероскопии имеет свои преимущества и недостатки.

Преимущества г и с т е р о с к о п и и с и с п о л ь з о в а н и е м ж и д к и х с р е д з а к л ю ч а ю т с я в возможности проведения контроля за качеством выскабливания после промывания полости матки и освобождения ее от крови и сгустков. Достаточное расширение цервикального канала при использовании жидкой среды обеспечивает хороший отток из полости матки и, следовательно, гарантирует соблюдение принципов абластики при наличии рака тела матки и исключает возможность разрыва матки при прорастании миометрия раковой тканью. Наконец, гистероскопия с использованием жидкой среды не требует применения адаптера и может быть выполнена при деформации шейки матки старыми разрывами, при атрофии и эрозии шейки матки.

Недостатком при использовании жидких сред является невозможность манипуляций внутри матки с применением электрокоагуляции.

Г и с т е р о с к о п и я с и с п о л ь з о в а н и е м у г л е к и с л о г о г а з а не требует специального обезболивания, будучи примененной только для диагностики внутриматочной патологии. Газовая гистероскопия может быть осуществлена в амбулаторных условиях. Кроме того, она дает возможность производить коагуляцию устьев маточных труб с целью стерилизации, коагуляцию эндометриоидных ходов, рассечение синехий, перегородок с применением электрокоагуляторов. К недостаткам газовой гистероскопии относятся:

организационные сложности в связи с наличием сложной электронной аппаратуры, требующей высококвалифицированного обслуживания. Кроме того, ее нельзя проводить при эрозии и деформациях шейки матки старыми разрывами, так как в этих случаях возможно травмирование шейки матки адаптером. Условия для герметичного наложения последнего отсутствуют. При прорастании миометрия раковой тканью герметичное закрытие шейки матки адаптером может способствовать разрыву тела матки даже при незначительном давлении газа.

Наконец, в связи с возможной опасностью газовой эмболии произвести контроль за качеством диагностического выскабливания не представляется возможным так же, как за полнотой удаления полипов или миоматозных узлов.

П р е и м у щ е с т в а п р и и с п о л ь з о в а н и и г и с т е р о с к о п а м о д е л и S i t a n d e r с б а л л о н о м заключаются в доступности прибора Для любого гинекологического стационара, простоте его употребления, в возможности осуществления контроля за качеством выскабливания. При этом исключается возможность эмболии через зияющие сосуды. Метод исключает возможность попадания содержимого матки в брюшную полость через маточные трубы и, следовательно, может быть использован при подозрении на рак тела матки и при пиометре. Кроме того, гистероскопия с использованием баллона не требует применения адаптера и может быть выполнена при наличии патологических изменений на шейке матки.

Недостатком этого вида гистероскопии являются технические трудности, обусловленные непрочностью резиновых баллонов и возможностью их разрыва при выполнении процедуры.

Данный метод не позволяет проводить электрокоагуляцию, а также бужирование маточных труб, пересечение перегородок и синехий. К существенным недостаткам метода относятся недостаточная освещенность и небольшое увеличение объекта.

Однако описанные методы гистероскопии являются ценными в диагностике внутриматочной патологии и могут быть использованы в клинической практике гинекологов с учетом преимущества и недостатков каждого из них.

Наиболее удобным в повседневной практике гинекологов является гистероскоп с использованием жидких сред, так как он прост в эксплуатации и отличается высокой информативностью. Этот вид гистероскопии позволяет проводить в матке операции и манипуляции без применения электрокоагуляторов. Менее удобным, из-за сложностей в эксплуатации, является гистероскоп с использованием газа. Однако, эта модель неоценима в случаях необходимости проведения манипуляций и операций в матке с применением электрокоагуляции.

Прост в использовании гистероскоп модели Silander. В тоже время, небольшое увеличение, невозможность проведения манипуляций под контролем зрения, а также некоторые технические неудобства снижают ценность этой модели гистероскопа.

9.

Показания, противопоказания и осложнения при гистероскопии Показания к гистероскопии. Гистероскопия может быть произведена с диагностической целью, с целью контроля за эффективностью проводимой терапии, с целью проведения оперативных вмешательств и манипуляций в полости матки.

С целью диагностики гистероскопия производится при дисфункциональных маточных кровотечениях, кровяных выделениях в периоде менопаузы, при подозрении на подслизистую миому матки, при аномалиях развития матки, при подозрении на аденомиоз и рак эндометрия.

При наличии перечисленных показаний может быть использована как жидкостная, так и газовая гистероскопия. Однако, учитывая, что при большинстве показаний, возможно, потребуется проведение внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание, удаление подслизистых узлов миомы и крупных полипов) и контроль за их выполнением, целесообразно применять для диагностики гистероскоп с использованием жидких сред.

При диагностическом выскабливании эндометрий не всегда удаляют полностью. По данным Н. Д. Водяник (1976), Englund и соавт. (1957) и др., при выскабливании слизистой оболочки даже врачами высокой квалификации только у 35—40 % больных наблюдается полное удаление эндометрия. По нашим данным, у 80% больных при полипозе эндометрия, особенно при наличии крупных полипов, при контрольной гистероскопии после выскабливания обнаруживаются остатки полипов или измененного эндометрия. Последние нередко расцениваются как рецидив заболевания, что приводит к неправильной тактике ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия. Кроме того, в неудаленной части эндометрия могут быть неопластические изменения, которые своевременно не распознаются [Plotz, 1974].

Приводим пример.

Больная Ф., 57 лет, поступила с диагнозом: кровотечение в менопаузе. На фоне менопаузы, продолжающейся 5 лет, 3 мес назад появились кровяные выделения из половых путей, по поводу чего произведено раздельное диагностическое выскабливание. Гистологическое исследование: атрофичный эндометрий. Кровяные выделения продолжались. Гистероскопия: в правом маточном углу определялись полипо видные разрастания серого цвета, 0,5 х 0,3 см. На остальном протяжении эндометрий тонкий. Произведено прицельное удаление полиповидных разрастаний. Гистологическое исследование: частицы высокодифференцированной аденокарциномы. Больная оперирована. При гистологическом исследовании послеоперационного макропрепарата инвазии в миометрий не обнаружено.

Применение гистероскопии следует считать показанным при ранних стадиях рака эндометрия, так как она позволяет определить локализацию процесса, его распространенность по поверхности, а также осуществить полное удаление измененного эндометрия при наличии I стадии поражения. Это имеет важное значение для решения вопроса о выборе метода лечения впоследствии.

По нашим данным, при подозрении на рак эндометрия гистероскопия может проводиться всеми гистероскопами описанных конструкций. Однако при использовании гистероскопа с применением жидких сред необходимо расширить цервикальный канал не менее, чем до № расширителей Гегара, чтобы обеспечить хороший ог-ток жидкости через цервикальный канал и исключить попадание ее через маточные трубы в брюшную полость.

Вторая группа показаний включает в себя необходимость контроля за эффективностью проводимой терапии, в частности по поводу гиперпластических процессов эндометрия.

Гистероскопия при этом должна осуществляться в комплексе с другими методами исследования (радиоизотопное исследование эндометрия, цитологическое исследование аспиратов из полости матки). Наличие атрофии эндометрия после лечения (по данным гистероскопии), отсутствие пролиферативных процессов эндометрия (по данным радиометрии и цитологического исследования аспиратов из полости матки) позволяют отказаться от диагностического выскабливания и служат основанием для отмены гормонального лечения.

Обнаружение гиперпластического процесса при контрольной гистероскопии после лечения позволяет поставить диагноз рецидива. В этом случае вопрос о дальнейшем ведении больных решается в зависимости от данных других методов исследования: гормонального фона, результатов радиометрии и цитологического исследования аспиратов, гистологического исследования соскоба, общего состояния больной. Отсутствие нарастания выраженности пролиферативных процессов в эндометрии позволяет продолжить гормональную терапию, увеличить дозу препарата. В противном случае показано оперативное лечение.

Контроль за эффективностью проводимой терапии может осуществляться амбулаторно с применением газовой гистероскопии. В стационаре для этих целей может быть применен гистероскоп как с использованием жидких сред, так и газа.

Контроль необходим также при атрофии эндометрия и метроррариях у больных, находящихся в периоде менопаузы. Важность его проведения явствует из работ Я. В. Бохмана (1972), Б. И. Желез-нова (1973), Е.П.Зайцевой (1975), Г.М.Савельевой (1979), показавших, что атрофия эндометрия в периоде менопаузы является фоном, на котором нередко развивается рак эндометрия. Мы провели контроль за состоянием эндометрия с помощью гистероскопии (через 3—бмес) в течение 3—5 лет у 26 больных. Атрофия эндометрия за период наблюдения сохранилась у 20 из них. У 5 женщин через 1—2 года динамического наблюдения были обнаружены мелкие полипы эндометрия, расположенные ближе к устью маточных труб, которые представилось возможным удалить только прицельно под контролем гистероскопии.

Данные гистероскопии были подтверждены результатами гистологического исследования. У больной 65 лет через 2 года наблюдения на фоне атрофии эндометрия в устье левой маточной трубы при гистероскопии были обнаружены разрастания бледно-розового цвета на площади 0, х 0,5 см, которые были удалены. При гистологическом исследовании удаленной ткани диагностирована аденокарцинома эндометрия. Больная оперирована. При операции установлена аденокарцинома эндометрия I стадии.

Таким образом, гистероскопия является высокоинформативным методом контроля за состоянием эндометрия у больных с его атрофией в периоде менопаузы, сопровождающейся кровотечением. Эндоскопический метод позволяет выявить ранние стадии патологического процесса и произвести прицельную биопсию.

Кроме того, как указывалось выше, гистероскопия применяется с целью проведения оперативных вмешательств и манипуляций в полости матки. К ним относятся: а) удаление крупных полипов эндометрия и подслизистых миоматозных узлов;

б) пересечение перегородок и синехий в полости матки;

в) бужирование устьев маточных труб;

г) коагуляция эндометриоидных ходов;

д) извлечение внутриматочной спирали при безуспешной попытке ее удаления обычными приемами.

Противопоказания к гистероскопии. Явными противопоказания-Ми к гистероскопии, как и к любой внутриматочной операции, являются: 1) общие инфекционные заболевания (ангина, грипп, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.);

2) тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов (печени, почек);

3) острые воепалительные заболевания половых органов;

4) III—IV степень чистоты влагалищных мазков, наличие в них грибка молочницы и три-хомонад.

Наличие пиометры у больных в период менопаузы не исключает возможности проведения гистероскопии, так как по нашим данным, одной из причин развития пиометры нередко могут быть крупные полипы эндометрия, которые не представляется возможным удалить без контроля гистероскопии. Больным этой группы в течение 2 нед необходимо провести комплексную противовоспалительную терапию (включая назначение антибиотиков) с санацией влагалища. На фоне антибактериальной терапии можно произвести гистероскопию.

Для этой цели лучше использовать гистероскоп с применением жидкой среды с расширением цервикального канала не менее чем до №11 расширителей Гегара (для обеспечения хорошего промывания полости матки стерильными растворами). Подобная тактика необходима и при проведении гистероскопии у больных с явлениями эндометрита при неполном удалении плодного яйца. В послеоперационном периоде необходимо продолжить противовоспалительную терапию, назначая дополнительно спазмолитические и сокращающие матку средства.

Ценность гистероскопии при неполном удалении плодного яйца с клиникой эндомиометрита демонстрирует следующий пример.

Больная К., 21 года, поступила с диагнозом: остатки плодного яйца (?). Пиометра. 6 мес назад произведено искусственное прерывание беременности при сроке 13—14 нед. Послеабортный период осложнился субинволюцией матки и высокой лихорадкой в течение 7 дней. В дальнейшем стали беспокоить обильные гнойные выделения из половых путей. Дважды производилось диагностическое выскабливание (с целью удаления остатков плацентарной ткани). Неоднократные курсы антибактериальной терапии были неэффективны. При гинекологическом исследовании обнаружены небольшое увеличение матки и обильные гнойные выделения из канала шейки матки. Гистероскопия проведена после расширения цервикального канала до прохождения бужа № 13 с применением жидких сред. В дне матки определялись тонкие пластинчатые кости головки плода, которые плотно прилегали к стенкам матки. Прицельно удалены. Послеоперационный период без осложнений. Наступило полное выздоровление.

Осложнения при гистероскопии. При проведении исследования возможны следующие осложнения: обострение хронического воспалительного процесса [Илиеш А. П., 1975;

Cohen, Dmowski, 1973], перфорация матки [Siegler, 1976], разрыв матки [Semm, 1976]. Не исключается попадание раствора и газа в брюшную полость через маточные трубы и вследствие этого кратковременное незначительное раздражение брюшины.

Обострение воспалительного процесса при гистероскопии возникает не чаще, чем при выскабливании слизистой оболочки матки. Из 3000 больных мы наблюдали его у 3 женщин.

Процесс был купирован в течение короткого промежутка времени противовоспалительной антибактериальной терапией. У 1 больной на 4-е сутки после гистероскопии развился острый аднексит, консервативное лечение которого оказалось неэффективным. Ввиду нарастания явлений перитонита больная оперирована. У данной нерожавшей больной, перенесшей в прошлом воспаление придатков матки, из-за выраженной ригидности шейки матки не представлялось возможным расширить цервикальный канал более чем до №9 расширителей Гегара. Это привело к задержке выделений из полости матки, развитию эндометрита, а затем к дальнейшему распространению инфекции.

У 4 больных в возрасте старше 60 лет с подозрением на рак тела матки в момент расширения цервикального канала расширителями Гегара была произведена перфорация матки, обнаруженная в момент проведения обзорной гистероскопии. Следует отметить, что при использовании жидких сред при наличии перфорации обратный ток жидкости через цервикальный канал отсутствует, так как она через перфорационное отверстие свободно изливается в брюшную полость. Этот признак является одним из диагностических критериев перфорации матки.

Описанные выше осложнения возможны и при диагностическом выскабливании без гистероскопии и не снижают ценности метода.

10.

Данные гистероскопии в норме и при различной внутриматочной патологии 10.1 Гистероскопическая картина при нормальном менструальном цикле и в период менопаузы Э н д о м е т р и й в ф а з е п р о л и ф е р а ц и и. Гистероскопическая картина эндометрия в фазе пролиферации зависит от дня менструального цикла. В фазе ранней пролиферации (до 7-го дня цикла) эндометрий почти на всем протяжении тонкий, бледный, на отдельных участках просвечивают мелкие кровоизлияния, видны едини1 -ные неотторгнувшиеся участки эндометрия бледно-розовою цвета (рис.54), можно хорошо увидеть устья маточных труб (рис. 55).

Постепенно (начиная с 9—10-го дня менструального цикла) эндометрий утолщается, становится более сочным, бледно-розового цвета, сосуды не видны. В фазу поздней пролиферации эндометрий на отдельных участках определяется в виде утолщенных продоль ных или поперечных складок (рис.56). Можно осмотреть устья маточных труб.

Рис.54.

Эндометрий в фазе ранней пролиферации. Видны неотторгнувшиеся участки эндометрия.

1 — устье маточной трубы.

Э н д о м е т р и й в ф а з е с е к р е ц и и. Во вторую фазу менструального цикла эндометрий сочный, утолщен, с образованием складок, особенно в верхней трети тела матки.

Нередко складки приобретают форму полипов, цвет эндометрия желтоватый (рис. 57). За 2- дня до менструации он приобретает красноватый оттенок, просматриваются участки отторжения темно-багрового цвета в виде сочных пластов, свободно свисающих в полость матки (рис.58). Во вторую фазу менструального цикла не всегда представляется возможным увидеть устья маточных труб из-за выраженного утолщения и складчатости эндометрия.

Рис.55.

Эндометрий в фазе ранней пролиферации.

1 — устье маточной трубы.

Рис.56.

Эндометрий в фазе поздней пролиферации.

1 — устье маточной трубы.

Рис. 57.

Эндометрий в фазе секреции.

1 — эндометрий;

2 — сгусток крови.

Рис.58.

Эндометрий перед менструацией.

1 - участки эндометрия.

Рис.59.

Эндометрий во время менструации.

1 — отторгшийся эндометрий;

2 — полость матки.

Рис.60.

Атрофический эндометрий.

1 — устье маточной трубы.

Э н д о м е т р и й в о в р е м я м е н с т р у а ц и и. В первые 2—3 дня менструации полость матки выполнена большим количеством об щелевидную форму (рис. 60), иногда через эндометрий просвечивают варикозно-расширенные вены (рис. 61).

Рис.61.

Варикозное расширение вен при атрофии эндометрия.

1 — расширенные вены.

Рис.62.

Атрофический эндометрий с участками обширных кровоизлияний.

1 — участки кровоизлияний.

Рис.63.

Атрофический эндометрий с мелкоточечными кровоизлияниями.

1 — участки кровоизлияний.

Иногда причиной появления кровяных выделений в период менопаузы может быть разрыв сосуда эндометрия при наличии гипертензии у больной. При гистероскопии на фоне атрофичного тонкого, бледного эндометрия просматривается участок кровоизлияния, величина и цвет которого зависят от величины разорвавшегося сосуда и времени, прошедшего с момента кровоизлияния (рис. 62).

Очень характерный вид атрофичный эндометрий имеет у больных сахарным диабетом в период менопаузы. На фоне тонкого эндометрия просматриваются множество мелкоточечных петехиальных кровоизлияний темно-багрового, коричневого цвета (вид мрамора). Подобные изменения, по-видимому, можно объяснить трофическими нарушениями сосудистой стенки (рис. 63). При малейшей травме гистероскопом появляется выраженная кровоточивость эндометрия.

10.2. Гистероскопическая картина при различных патологических состояниях эндометрия Г и п е р п л а з и я э н д о м е т р и я. Гистероскопическая картина бывает различной и зависит от характера гиперплазии (обычная или полиповидная), распространенности (очаговая или диффузная), наличия кровотечения и его длительности.

При обычной гиперплазии и отсутствии кровяных выделений эндометрий утолщен в виде складок или гребней различной высоты, бледно-розового или яркого цвета (рис. 64). При изменении степени наполнения полости матки вводимой жидкостью отмечается волнообразное движение эндометрия. Если гистероскопия проводится при наличии длительных кровяных выделений, в полости матки, чаще в дне ближе к устьям маточных труб, определяются бахромчатые участки эндометрия бледно-розового цвета. На остальном протяжении эндометрий тонкий, бледный. Описанную гистероскопическую картину трудно отдифференцировать от эндометрия в фазе ранней пролиферации.

При полиповидной форме гиперплазии полость матки на всем протяжении выполнена разрастаниями эндометрия бледно-розового или розового цвета. Величина их обычно колеблется от 0,1x0,3 до 0,5 х 1,5 см. Как правило, в дне матки выраженность описанных изменений более интенсивна (рис. 65).

Полиповидную гиперплазию эндометрия, особенно при производстве гистероскопии накануне менструации, иногда трудно отдифференцировать от эндометрия в фазе секреции.

Как видно, гистероскопические картины при различных формах гиперплазии эндометрия могут напоминать нормальную слизистую оболочку в одну из фаз менструального цикла. В подобных случаях для постановки диагноза необходимо сопоставить характер гистероскопической картины с клинической картиной заболевания.

При сопоставлении данных гистероскопии с результатами гистологического исследования соскоба мы выявили, что, несмотря на разнообразие гистологической картины при гиперплазии эндометрия, точность диагностики при этой форме патологии составляет 97,1%.

Рис.64.

Обычная гиперплазия эндометрия.

I — эндометрий;

2 — полость матки.

Рис. 65.

Полиповидная гиперплазия эндометрия.

1 — эндометрий;

2 — полость матки.

П о л и п о з э н д о м е т р и я. Может встречаться в любом возрасте женщины и проявляться как в виде отдельных полипов, так и диф фузного поражения всего эндометрия.

Гистероскопическая картина диффузного полипоза эндометрия не отличается от полиповид ной гиперплазии эндометрия. Диагноз, как правило, устанавливается гистологом.

Особый интерес метод гистероскопии представляет для диагностики отдельных полипов эндометрия, которые чаще всего встречаются у больных с кровяными выделениями в период менопаузы. По нашим данным (более 1000 наблюдений), причиной кровяных выделений у 3/ больных в период менопаузы явились полипы эндометрия. У 70 % из них в анамнезе было от до 7 диагностических выскабливаний матки. При гистологическом исследовании при предыдущих выскабливаниях слизистой матки находили полипы или лишь обрывки атрофичного эндометрия. Эти данные свидетельствуют о том, что при выскабливаниях, производимых без гистероскопии, полипы не были удалены полностью и гормональная терапия оказалась неэффективной.

Как известно, по гистологическому строению различают фиброзные, железисто кистозные, железисто-фиброзные и аденоматоз-ные полипы эндометрия. Сравнивая гистероскопическую картину с результатами гистологического исследования, нам удалось обнаружить различие эндоскопической картины при полипах эндометрия в зависимости от их гистологической структуры.

Ф и б р о з н ы е п о л и п ы э н д о м е т р и я при гистероскопии определяются в виде единичных образований бледного цвета, округлой или овальной, реже — продолговатой формы, чаще небольших размеров (от 0,5 х 1 до 0,5 х 1,5 см). На поверхности образования сосуды не видны. Располагаются фиброзные полипы, как правило, в дне матки, ближе к устью маточной трубы (рис. 66).

Ж е л е з и с т о - к и с т о з н ы е п о л и п ы э н д о м е т р и я в отличие от фиброзных чаще бывают больших размеров (от 0,5 х 1 до 5—6 см). Определяются в виде единичных образований, но может быть одновременно и несколько полипов. Форма полипов продолговатая, конусовидная, неправильная (с перемычками). Поверхность гладкая, ровная, в некоторых случаях над ней выступают кистозные образования с тонкой стенкой и прозрачным содержимым. Цвет полипов бледно-розовый, бледно-желтый, серовато-розовый. Нередко верхушка полипа бывает темно-багрового или синюшно-багрового цвета. На поверхности полипа видны сосуды в виде капиллярной сетки (рис. 67).

А д е н о м а т о з н ы е п о л и п ы э н д о м е т р и я чаще всего локализуются ближе к устью маточной трубы и, как правило, бывают небольших размеров (0,5 х 1 и 0,5 х 1,5 см).

Выглядят более тусклыми, серыми, рыхлыми. Аденоматозные изменения могут определяться и в ткани железисто-кистозных полипов;

в этом случае характер полипа по гистероскопической картине определить не представляется возможным.

Рис.66.

Фиброзный полип эндометрия.

1 — полип;

2 — эндометрий;

3 — полость матки.

Рис.67.

Железисто-кистозный полип (1) эндометрия с сосудистым рисунком.

Характерной особенностью полипов эндометрия является изменчивость их формы при изменении объема вводимой жидкости или газа в полость матки. Полипы при этом сплющиваются, увеличиваются в диаметре, при уменьшении давления они вытягиваются в длину и совершают колебательные движения.

Расхождений данных гистероскопии с результатами гистологического диагноза у больных с крупными полипами эндометрия нами не отмечено.

При полипозе эндометрия в случае отсутствия крупных полипов гистероскопическая картина очень похожа на таковую в фазе секреции и при гиперплазии. У 30% больных с гистологическим диагнозом полипоза эндометрия при гистероскопии выявлена его гиперплазия.

Рис.68.

Атипическая гиперплазия эндометрия.

1 — участки гиперплазии.

Следует отметить, что гистероскопия позволила выявить у этих больных патологические изменения эндометрия, определить их локализацию, произвести прицельное удаление патологически измененных участков, проконтролировать тщательность произведенного выскабливания.

А д е н о м а т о з н ы е и з м е н е н и я э н д о м е т р и я. Гистероскопическая картина при этой форме патологии определяется как видом (атипическая гиперплазия или очаговый аденоматоз), так и степенью выраженности процесса. Очаговый аденоматоз и атипическая гиперплазия эндометрия легкой степени не имеют характерных критериев и их картина напоминает обычную железисто-кистоз-ную гиперплазию. При тяжелой форме аденоматоза определяются железистые полиповидные желтоватого или сероватого цвета тусклые разрастания (рис. 68).

Р а к э н д о м е т р и я. В полости матки в зависимости от локализации и распространенности процесса видны папилломатозные разрастания серого или грязно-серого цвета различной формы, с участками кровоизлияний и некроза (рис.69). При изменении объема вводимой жидкости ткань легко распадается, отторгается, крошится, кровоточит. Описанная картина в 100% случаев позволяет поставить диагноз рака эндометрия.

Рис.69.

Рак эндометрия.

1 — участки распадающейся ткани;

2 — сгустки крови.

С помощью гистероскопии можно определить локализацию процесса, что имеет важное значение при выборе метода лечения, его распространенность, в некоторых случаях прорастание миометрия (при раке II стадии). При этом определяется „изъеденность" стенки в месте поражения, мышечная ткань разволокнена, волокна располагаются в различных направлениях.

10.3. Гистероскопическая картина при миоме матки, аденомиозе и других формах внутриматочной патологии Субмукозная миома матки. Диагностика наличия субмукозных узлов представляет нередко большие трудности. Гистероскопия позволяет определить их наличие даже при небольших размерах, выявить локализацию, оценить возможность удаления путем откручивания.

При наличии подслизистого узла определяется образование бледного или бледно розового цвета, с четкими контурами, которое деформирует полость матки. На поверхности узла могут быть видны мелкоточечные или обширные кровоизлияния, сосуды отсутствуют При изменении объема вводимой жидкости подслизистые миоматозные узлы не меняют форму, размеры, что служит основным отличительным признаком от полипа эндометрия (рис. 70—74).

Рис. 70.

Подслизистый миоматозный узел на широком основании на фоне гиперплазии эндометрия.

1 — узел;

2 — эндометрий;

3 — полость матки.

Интерстициально-подслизистые узлы при гистероскопии определяются в виде выбухания одной из стенок матки. Степень выбухания зависит от величины и характера роста миоматозного узла. Эндометрий над поверхностью узла тонкий, бледный, сосуды не определяются. Контуры образования четкие (рис. 75).

Рис.71.

Подслизистый миоматозный узел (1) на фоне атрофии эндометрия.

У каждой третьей больной, по нашим данным, имеется сочетание гиперпластического процесса и подслизистого или интерстициально-подслизистого миоматозного узла. В этих случаях диагностировать миоматозный узел в матке возможно только после выскабливания эндометрия при контрольной гистероскопии.

Для определения ценности гистероскопии в выявлении подслизистой миомы мы проанализировали истории болезни 100 больных в возрасте от 26 до 50 лет. Из них у 38 (все больные были в репродуктивном возрасте) узлы были удалены при гистероскопии путем откручивания. Были оперированы 62 больные, у всех больных диагноз подслизистой миомы был подтвержден во время операции.

Рис.72.

Подслизистый миоматозный узел на тонкой ножке.

1 — узел;

2 — полость матки.

Рис.73.

Подслизистый миоматозный узел (1), эндометрий в фазе пролиферации.

Рис.74.

Множественные подслизистые миоматозные узлы (1).

Рис.75.

Интерстициально-подслизистый миоматозный узел.

1 — узел;

2 — эндометрий (задняя стенка матки);

3 — полость матки А д е н о м и о з. Гистероскопическая картина при аденомиозе бывает различной и определяется временем исследования по отношению к менструальному циклу. При проведении эндоскопии на 4—5-й день цикла (при продолжающихся кровяных выделениях) на фоне грубого рельефа стенок матки видны эндометриоидные ходы, из которых вытекает кровь (рис.

76).

Аденомиоз может определяться в виде „глазков" темно-багрового цвета на фоне выраженного рельефа стенок. Внутренняя поверхность матки в таких случаях напоминает соты (рис. 77, 78).

По нашим данным, у 30% больных имеется сочетание аденомиоза и гиперпластического процесса эндометрия. В этом случае выявить аденомиоз можно только при контрольной гистероскопии после удаления гиперплазированного эндометрия.

Рис. 76.

Аденомиоз.

1 — эндометриоидные ходы.

Рис.77.

Аденомиоз.

1 — очаги эндометрия.

Рис. 78.

Аденомиоз (звездочками отмечены эндометриоидные ходы).

С и н е х и и в м а т к е. Синехии в матке являются случайной находкой. В некоторых случаях их наличие может быть заподозрено по данным гистерографии. При гистероскопии синехии представляют собой тяжи различной длины и толщины между стенками матки (рис.79). Цвет синехии, как правило, бледно-розовый или серовато-белый. Особенно отчетливо они видны у больных в пе-риод менонаузы на фоне атрофичного эндометрия (рис. 80).

П е р е г о р о д к а в м а т к е, как правило, также является случайной находкой при эндоскопии. Мы обнаруживали ее у женщин страдающих бесплодием или невынашиванием.

Диагностировать перегородку, определить ее характер, величину можно при обзорной гистероскопии. Перегородка бывает поперечной, продольной длиной от 1 до 5-6 см. Иногда она определяется в виде треугольна, основание которого утолщено и находится в дне матки (рис. 81).

Рис.79.

Синехии в матке.

1 - синехии;

2 - полость матки.

Рис.81. Перегородка в матке (1).

Для иллюстрации ценности гистероскопии для диагностики перегородки в матке приводим клиническое наблюдение.

Больная Г., 34 лет, страдала невынашиванием беременности (в анамнезе три самопроизвольных выкидыша при сроке 5-6 нед). По данным гистеросалышнгографии заподозрена двурогая матка или наличие перегородки. С целью подтверждения диагноза осуществлена гистероскопия, при которой обнаружено, что из дна матки исходит перегородка в форме треугольника с широким основанием. Под контролем гистероскопии перегородка пересечена. Через 6 мес наступила беременность.

В н у т р и м а т о ч н ы й к о н т р а ц е п т и в. Большую ценность метод гистероскопии представляет для обнаружения в полости матки внутриматочного контрацептива (ВМК).

Длительное его пребывание в полости матки иногда приводит к плотному прикреплению и даже врастанию в толщу миометрия. Попытки к удалению ВМК в таких случаях оказываются безуспешными. Возникает необходимость определения его локализации, это возможно осуществить с помощью гистероскопии.

Гистероскопическая картина при ВМК бывает различной и определяется его характером, степенью прикрепления.

Мы провели обследование 31 женщины с ВМК. У 30 из них были пластмассовые ВМК, у 1—платиновая спираль. У всех женщин при гистероскопии удалось осмотреть лишь определенный участок (серо-голубого цвета) или колено ВМК, на остальном протяжений контрацептив был прикрыт или фибрином, или синехиями, или лоскутами эндометрия (рис.

82).

У женщины с платиновой спиралью после пересечения нежных сращений в дне матки были видны тонкие „витки" серебристо-блестящего цвета.

Рис.82.

Петля пластмассового внутриматочного контрацептива.

1 - колено петли;

2 - эндометрий.

Рис.83.

Плодное яйцо при малых сроках беременности.

1 — оболочка плодного яйца.

М а т о ч н а я б е р е м е н н о с т ь м а л о г о с р о к а. Гистероскопия позволяет выявить беременность малых сроков. Для гистероскопической картины характерно наличие сочной бледно-розового цвета слизистой оболочки, на одном из участков которой видно утолщение ткани белого цвета (рис. 83). При изменении степени наполнения вводимой жидкости можно обнаружить колебания ворсин хориона. При детальном осмотре удается выявить оболочки плодного пузыря с сосудистым рисунком.

Маточная беременность малого срока была нами обнаружена в группе больных, у которых проводился дифференциальный диагноз между трубной и маточной беременностью.

Приведенные выше данные свидетельствуют о большой значимости эндоскопического исследования при выявлении внутриматоч-ной патологии. Гистероскопия позволяет с большой точностью диагностировать характер внутриматочной патологии. Особенно это относится к таким формам патологии в матке, как подслизистые и интерстициально-подслизистые миоматозные узлы, крупные полипы эндометрия, аденомиоз, синехий и перегородки. При эндоскопическом исследовании возможно определить величину образования и его локализацию. Однако гистероскопия не всегда позволяет точно выявить различие между такими процессами в эндометрии как железисто-кистозная гиперплазия, аденоматоз-ные изменения и рак. В то же время с помощью эндоскопического исследования возможно определять при наличии указанных патологических изменений эндометрия степень распространенности процессов, его локализацию (особенно важно при раке эндометрия), а также контролировать качество диагностического выскабливания.

Не меньшую значимость гистероскопия имеет для контроля за эффективностью проводимой терапии гиперпластических процессов эндометрия, так как у некоторых больных позволяет отказаться от диагностического выскабливания.

11.

Операции и манипуляции в полости матки при гистероскопии В процессе гистероскопии, используя операционный канал и набор инструментария, могут проводиться удаление крупных полипов эндометрия и подслизистых миоматозных узлов, пересечение синехий и перегородок в полости матки, удаление ВМК, электрокоагуляция эндометриоидных ходов, бужирование и катетеризация устьев маточных труб. Оперативные вмешательства и манипуляции в полости матки, сопровождающиеся электрокоагуляцией, проводятся только при газовой гистероскопии, так как жидкие среды, особенно изотонический раствор хлорида натрия хорошо проводят электрический ток.

Оптимальные условия для проведения внутриматочных манипуляций и оперативных вмешательств имеются в фазе пролиферации (лучше с 5-го по 10-й день менструального цикла), так как тонкий эндометрий не препятствует осмотру патологических образований и доступу к ним.

На ценность гистероскопии в оперативной гинекологии указывали и другие исследователи. Porto и Janjoux (1972), Levine и Neuwirth (1972), Sugimoto (1975) с помощью гистероскопии осуществляли прицельную биопсию из подозрительных участков слизистой матки.

Под контролем гистероскопии проводили и другие манипуляции: рассечение внутриматочных спаек [Edstrom, 1974;

March, Israel, 1976;

Sugimoto, 1978], удаление субмукозных миом матки [Neu-wirth, Amin, 1976], удаление внутриматочных контрацептивов [Linde-mann et al., 1976], резекцию внутриматочных перегородок [Edstrom, 1974].

Удаление крупных полипов и подслизистых миоматозных узлов. Для удаления из полости матки крупного полипа эндометрия или подслизистого миоматозного узла необходимо обеспечить достаточное расширение цервикального канала до № 13—15—18 расширителей Гегара (в зависимости от величины образования). Для этого после уточнения диагноза необходимо извлечь эндоскоп из матки и произвести дополнительное расширение цервикального канала.

Удаление крупных полипов и подслизистых миоматозных узлов Может быть произведено двумя способами. Первый заключается в прицельной фиксации, откручивании и удалении образовании с последующим гистероскопическим контролем. При втором способе все описанные манипуляции производятся под контролем гистероскопа.

В первом случае после извлечения эндоскопа и дополнительного расширения цервикального канала в полость матки вводят полипные щипцы, образование прицельно фиксируют и путем откручивания извлекают из полости матки. После этого производят контрольную гистероскопию. При удалении образования под контролем зрения после дополнительного расширения цервикального канала в полость матки снова вводят эндоскоп, через операционный канал которого проводят гибкие ножницы. Под контролем зрения дистальный конец ножниц подводят к ножке полипа или к миоматозному узлу, после чего ножку пересекают, а капсулу узла вскрывают у основания. Затем ножницы извлекают из полости матки, в оп -рационный канал вводят специальные щипцы и под контролем зрения ими фиксируют образование и удаляют его вместе с извлечением гистероскопа. После этого осуществляется контрольная гистероскопия.

При удалении крупных полипов и миоматозных узлов целесообразно использовать жидкие среды, так как после дополнительного расширения цервикального канала исключается возможность герметичной фиксации адаптера на шейке матки. Газовая гистероско-пия при данной операции не может быть использована также и с целью контроля за тщательностью удаления полипов или узла из-за опасности эмболии.

Следует отметить, что удалить одномоментно крупный полип или узел не всегда представляется возможным. В таких случаях образование удаляют по частям с неоднократным гистероскопическим контролем. Более легко удалить фиброзные полипы и под-слизистые узлы, исходящие из дна матки.

Удаление крупных полипов произведено нами более чем у 600 больных (в основном в период менопаузы), подслизистых узлов у 56 женщин детородного возраста. Ни у одной больной не было кровотечения из ложа удаленного образования. Послеоперационный период протекал без осложнений. У больных с миомой матки прослежены отдаленные результаты лечения при сроке наблюдения от 6 мес до 2 лет. Все женщины чувствовали себя удовлетворительна, роста миомы не было.

Таким образом, гистероскопия является не только ценным высокоинформативным методом диагностики крупных полипов эндометрия и подслизистых узлов, но может быть использована и с лечебной целью для удаления этих образований.

Приведем примеры.

1. Больная Р., 63 лет, поступила на оперативное лечение по поводу крупного полипа эндометрия, который не представлялось возможным удалить при диагностическом выскабливании. Диагностическое выскабливание произведено 2 года назад по поводу кровяных выделений, при котором обнаружен атрофичный эндометрий.

Кровяные выделения повторялись и за 4 мес до поступления, снова произведено выскабливание слизистой оболочки матки. В соскобе обнаружены частицы раздробленного полипа. Кровяные выделения продолжались.

При гистерографии установлен круп-ный полип эндометрия, выполняющий полость матки. Больной было предложено оперативное лечение, от которого она отказалась. При гистероскопии произведено одновременное удаление полипа путем откручивания. Послеоперационный период протекал без осложнений. На протяжении последующих лет оставалась стойкая атрофия эндометрия.

2. Больная Р., 35 лет, поступила на оперативное лечение с диагнозом миомы матки с подслизистым расположением узла. В течение 6 мес больной проводили гормональное лечение в связи с полипозом эндометрия, установленного при диагностическом выскабливании. На фоне лечения в последние 2 мес отмечен рост миомы до размеров матки 8—9 нед беременности. Беспокоили обильные менструации, сопровождавшиеся падением уровня гемоглобина. При гистерографии полость матки выполнена большим образованием, которое расценивалось как подслизистый узел миомы. Произведена гистероскопия: полость матки выполнена крупным железистокистозным полипом размером 5 х 6 см, с множеством „кисточек" размером 0,5 х 1 см с прозрачным содержимым. Полип удален по частям под контролем гистероскопии. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Рекомендована гормональная терапия. При наблюдении в течение 3 лет величина матки обычная, менструальный цикл нормализовался.

3. Больная III., 45 лет, поступила на оперативное лечение с диагнозом миомы матки с подслизистым узлом.

Больную беспокоили обильные менструации с падением уровня гемоглобина. При гистероскопии в полости матки выявлен подслизистый узел размером 2x2, 5x3 см, исходящий из дна матки. Узел был удален прицельно путем откручивания. Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение 2 лет прослежены отдаленные результаты лечения. Роста миомы не отмечено, менструальный цикл нормализовался.

Приведенные клинические наблюдения убедительно подтверждают ценность гистероскопии при диагностике и лечении миоматозных узлов и крупных полипов эндометрия.

Их удаление при эндоскопии избавляет больных от чревосечения, а молодым женщинам позволяет сохранить детородную и менструальную функции.

Удаление внутриматочного контрацептива. Гистероскопия является весьма ценным методом, применяемым для извлечения ВМК при безуспешной попытке его удаления обычным способом.

С этой целью могут быть использованы как жидкостный, так и газовый гистероскоп.

Удаление ВМК не требует дополнительного расширения цервикального канала. После установления локализации ВМК при диагностической эндоскопии в полость матки под контролем зрения через операционный канал вводят специальный крючок или биопсийные щипцы. Инструмент подводят к ВМК и фиксируют его, а затем удаляют вместе с эндоскопом, после чего осуществляется контрольная гистероскопия.

Мы использовали этот метод более чем у 30 женщин при длительности пребывания различных ВМК в полости матки от 3 д0 15 лет. Удалить ВМК удалось у всех больных.

Осложнений во время операций и в послеоперационном периоде не было.

Ценность гистероскопии при необходимости удаления ВМК демонстрирует следующий пример.

Больная К., 56 лет, поступила с диагнозом кровотечения в менопаузе, наличие ВМК. Больной с целью контрацепции 16 лет назад в матку было введено платиновое кольцо. В 50-летнем возрасте наступила менопауза.

В течение последнего года стали беспокоить кровяные выделения из половых путей, по поводу чего дважды проводилось выскабливание слизистой оболочки матки. Попытка удаления спирали закончилась безуспешно. Из за продолжавшихся выделений в менопаузе и безуспешной попытки удаления ВМК больной было предложено оперативное лечение. При гистероскопии обнаружено: полость матки почти на всем протяжении выполнена рыхлыми синехиями, из-за которых не представлялось возможным осмотреть стенки, определить состояние эндометрия и установить место нахождения ВМК. Через операционный канал гибкими ножницами произведено пересечение синехий, после чего стал виден тонкий, бледный эндометрий. В дне матки находился ВМК. Через операционный канал эндоскопа введен специальный крючок, которым фиксирован ВМК, а затем извлечен вместе с эндоскопом. После удаления ВМК осуществлена контрольная гистероскопия, произведено диагностическое выскабливание. Результаты гистологического исследования: обрывки атрофичного эндометрия с явлениями хронического воспаления. В послеоперационном периоде проведен курс противовоспалительной терапии. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Пересечение перегородок и синехий в полости матки. Эту манипуляцию лучше всего производить с 5-го по 10-й день менструального цикла. Оптимальной является газовая гистероскопия, так как при пересечении синехий и перегородок может возникнуть кровотечение и необходимость коагуляции кровоточащих сосудов. Возможно использование и жидкостной гистероскопии.

После соответствующей подготовки через операционный канал эндоскопа вводят гибкие ножницы в изолированном корпусе. Бранши ножниц во время выполнения манипуляций должны находиться в поле зрения. С помощью специального контакта, расположенного в ручке, ножницы подключают к источнику тока высокой частоты. В открытом состоянии их подводят к синехий, бранши закрывают. В этот момент путем нажатия педали включают электрокоагулятор и производят пересечение синехий или перегородки с одновременной коагуляцией кровоточащих сосудов. Пересечение можно производить не только с помощью ножниц, но и другими инструментами (зонд, биопсийные щипцы), используя их как электронож. Электрокоагулятор должен при этом включаться на режим резанье". Мощность коагулятора должна быть не менее 30-40 Вт.

Пересечение синехий и перегородок при жидкостной гистероскопии исключает использование электрокоагуляции. Оно проводится следующим образом: через операционный канал эндоскопа под контролем зрения вводят гибкие ножницы, которые подводят к патологическому очагу в открытом состоянии, затем бранши закрывают и под контролем зрения синехий или перегородки пересекают.

Нами методика гистероскопии применена с целью пересечения синехий у 18 больных, пересечение перегородки в полости матки произведено у 5 больных. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не было. Приводим примеры.

Больная 3., 35 лет, поступила с диагнозом: перегородка в матке. В анамнезе 5 самопроизвольных выкидышей. Произведена метрография. На рентгенограмме в матке определялась перегородка, которая исходила из дна. Гистероскопия: на фоне тонкого эндометрия в верхней трети матки определялась перегородка толщиной 0,5 см, высотой 2 см, основание которой находилось в дне матки, она соединяла переднюю и заднюю стенки матки. Перегородка иссечена с использованием операционного канала гистероскопа. Послеоперационный период без осложнений. Через 8 мес наступила беременность, которая закончилась срочными родами.

Больная Н., 28 лет, поступила с диагнозом: синехий в матке, бесплодие. 4 года йазад произведено искусственное прерывание беременности при сроке 9-10 нед. Послеабортный период осложнился воспалительным процессом гениталий. С тех пор больная не беременеет. Произведена метросальпингография. На рентгенограмме трубы проходимы, в матке определялись сращения. Гистероскопия: в полости матки синехий различной длины и толщины, соединяющие переднюю и заднюю стенки матки. Под контролем зрения, с использованием операционного канала гистероскопа синехий пересечены. В послеоперационном периоде проведена противовоспалительная терапия. Через 6 мес наступила беременность, которая закончилась срочными родами.

Бужирование маточных труб. Манипуляцию производят в условиях развернутой операционной в связи с возможностью перфорации маточной трубы. Перед бужированием должна быть проведена гистеросальпингография для получения данных об уровне окклюзии.

Бужирование может быть произведено в условиях как газовой, так и жидкостной гистероскопии. Через операционный канал эндоскопа под контролем зрения вводят специальный зонд или полый полиэтиленовый катетер диаметром 2 мм. Катетер или зонд вводят под контролем зрения в устье маточной трубы и, избегая значительных усилий, продвигают их в дистальном направлении до препятствия. Следить за продвижением катетера в маточной трубе можно с помощью электронно-оптического преобразователя. Для этой цели используют рентгеноконтрастный катетер или заполняют контрастным веществом обычный катетер.

Целесообразно сочетать блокирование маточных труб с лапароскопией, так как при этом можно установить не только уровень окклюзии, но и ее причину. Если причиной непроходимости ма-точной трубы является спаечный процесс, то с помощью лапароскопических манипуляторов (при возможности) производят рассечение спаек.

Электрокоагуляция эндометриоидных ходов. Известно, что при аденомиозе не всегда удается остановить кровотечение, используя гормональные препараты, гемостатические и сокращающие матку средства. В этих случаях с целью гемостаза может быть произведена электрокоагуляция кровоточащих эндометриоидных ходов. Через операционный канал гистероскопа электрод вводят в полость матки (на 1—2 см перед объективом эндоскопа).

Включают ток мощностью 40—60 Вт и в течение 4—5 с производят коагуляцию очага эндометриоза. Размер коагуляционного некроза не превышает при этом 6 мм.

Таким образом, гистероскопия является технически простым, информативным методом диагностики внутриматочной патолоп и. Преимущество визуального осмотра внутренней поверхности по-лости матки позволяет выявить патологический процесс на ранних стадиях, произвести биопсию, осуществить контроль за качеством диагностического выскабливания.

Использование гистероскопии одновременно с другими дополнительными методами исследования (радиометрией, цитологическим исследованием аспиратов из полости матки) является наиболее оптимальным при обследовании больных с гиперпластическими процессами эндометрия, особенно при динамическом наблюдении за ними.

Не менее важным для практики гинеколога является использование гистероскопов для осуществления внутриматочных манипуляций и операций: удаление крупных полипов и миоматозных узлов, электрокоагуляцию эндометриоидных очагов, пересечение перегородок, удаление ВМС.

Удаление крупных полипов эндометрия более чем у 600 больных периода менопаузы, которые ранее не были удалены без эндоскопа и подслизистых узлов у 56 больных репродуктивного возраста, позволило избежать у этих больных чревосечения.

Следовательно, гистероскопия должна найти широкое применение в гинекологической практике.

12.

Эндоскопия и другие дополнительные методы исследования Для уточнения диагноза в гинекологии в настоящее время, помимо эндоскопии, используют и другие дополнительные методы, большинство из которых неинвазивные:

рентгенография с введением контрастных веществ, биконтрастная рентгенография, термография, радиометрия, ультразвуковой метод исследования. Из инвазив-ных методов применяют ангио- и лимфографию. Многие из этих методов целесообразно использовать до эндоскопии, некоторые — после визуализации.

Для определения места эндоскопии среди других методов исследования необходимо их сопоставление по точности диагностики, что возможно при анализе результатов применения — этих методов у больных с различными заболеваниями.

Наиболее широко в гинекологической практике используют рентгенологический метод исследования, при котором вводят контрастные вещества либо в матку и трубы, нередко с одновременным введением газа в брюшную полость (пневмоперитонеум), либо в кровеносные сосуды или лимфатические пути.

12.1. Лапароскопия (кульдоскопия) в комплексе других дополнительных методов исследования Идея использовать р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е внутренних органов с помощью пневмоперитонеума принадлежит Е. Веберу (1912). Впервые рентгенопельвеографию с введением газа в брюшную полость применил Goetze (1918).

В 50-х годах появляется много работ, посвященных рентгенопельвеографии. Была отработана техника, установлены показания и противопоказания к применению, проведена сравнительная оценка Результатов рентгенопельвеографии данного метода и других исследований [Abrams, 1955;

Cornavali et al., 1957, и др.]. По данным J-Horsky и соавт. (1961), пневмопельвеография имеет большую Диагностическую значимость у больных с пороками развития гениталий и опухолями органов малого таза. На ценность рентгенопельвеографии для дианостики опухолей матки и придатков указывали Я. Маршалек и Л.Женишек (1963). Авторы отмечали возможность дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков с помощью этого метода. В нашей стране газовая и би-контрастная пельвеография нашла широкое применение в гинекологии благодаря работам Л.С.Персианинова, Л.П.Бакулевой, И.М.Грязновой, Е.М.Волпина (1960), Н.Д.Селезневой и соавт. (1961). Газовая рентгенопельвеография позволяет определить размеры, форму, контуры опухоли гениталий.

Диагноз опухоли матки можно точно установить только в том случае, если рядом с тенью увеличенной матки определяются тени яичников.

Ретенционные кисты на рентгенопельвеограммах имеют овальную или округлую форму.

Их тень расположена рядом с тенью матки [Грязнова И.М., 1965, 1972]. По результатам исследований И. М. Грязновой (1972), дермоидные кисты, содержащие плотные включения, вплоть до костных образований, можно заподозрить при наличии на рентгенограмме неоднородных теней: более интенсивные тени чередуются с участками просветления. Автор установил, что если на рентгенограмме контурируются тени яичников и матки, то пальпируемое в малом тазу опухолевое образование, по-видимому, является либо параовариальными кистами, либо субсерозным узлом, расположенным интралигаментарно.

Отличаются они только интенсивностью теней на рентгенограмме, что не всегда легко выявить.

Диагностика кистом основывается на определении характера и интенсивности их теней, при этом контуры могут быть неровными, интенсивность теней неоднородная. Папиллярную кистому от вторичного рака яичников отличить практически невозможно.

По данным И. М. Грязновой (1972), при сопоставлении результатов рентгенопельвеографии с данными, полученными во время операции, совпадение диагноза отмечено у 28 из 34 больных. По нашим данным, при обнаружении на рентгенограммах теней, напоминающих опухоли яичника, у 3 больных во время лапароскопии обнаружены субсерозные узлы на тонком основании, у 1 — спаечный процесс.

Томография несколько расширяет диагностические возможности рентгенологических методов исследования при выявлении опухолей матки и придатков, но работы в этом направлении единичны [Цэцулеску А., 1959]. Газовая пельвиография позволяет установить наличие или отсутствие опухоли, но судить о ее характере по результатам исследования довольно трудно.

Провести дифференциальную диагностику воспалительных ту боовариальных и истинных опухолей с помощью рентгенопельвеографии трудно, особенно при наличии у больных спаечного процесса после перенесенных в прошлом оперативных вмешательств до поводу гинекологических заболеваний. Рентгенодиагностика с контрастированием при острых воспалительных процессах, по лнению всех авторов, противопоказана.

Диагноз склерокистозных поражений яичников до настоящего времени в большей мере основывается на данных рентгенологических исследований. Увеличение на рентгенограмме тени обоих яичников на 3/4 величины матки, по мнению J. Horsky и соавт. (1961) и других авторов, считается абсолютным доказательством наличия склерокистозных поражений яичников. Наши данные свитедельствуют о недостаточной информативности рентгенографии для уточнения наличия склерокистозных яичников. Из 10 больных, у которых выявлено увеличение размеров яичников, склерокистозный характер изменений при визуализации и гистологическом исследовании выявлен только у 2. В качестве примера приводим рентгенограмму (рис.84) больной Л., 22 лет. На рентгенограмме видны тени увеличенных яичников, размеры которых составляют 3/4 тени матки. При лапароскопии установлено, что яичники значительно увеличены в размерах, но капсула тонкая, мягкая, просвечивают мелкие кисты размером от 0,5 до 1,0 см. По данным гистологического исследования ткани яичников, полученной при биопсии, патологии белочной оболочки не выявлено, примордиальные фолликулы редкие, яйцеклетки с выраженными дегенеративными изменениями.

Большую ценность при ряде патологических изменений женских половых органов имеет биконтрастная рентгенопельвеография. Так, она позволяет получить ценную информацию об изменениях матки при пороках ее развития. Однако состояние яичников при этом определить чрезвычайно сложно. На рентгенограмме (рис.85) больной Л., 18 лет, видна двойная матка без теней яичников. При лапароскопии вместо яичников просматривались небольшие скопления желтоватой ткани. При гистологическом исследовании яичниковая ткань не обнаружена.

Следовательно, метод рентгенопельвеографии в диагностике опухолей матки и образований придатков уступает эндоскопическому.

Гистеросальпингография в течение многих лет является одним из ведущих методов диагностики трубного бесплодия. Метод, предложенный М. Н. Неменовым (1909), получил дальнейшее развитие и широкое распространение в гинекологической практике с открытием масляных, а затем водорастворимых контрастных ве-ществ, содержащих йод и бром [Архангельский Б. А., 1928;

Побе динский М. Н., 1949;

Маршалек Я., Женишек Л., 1963;

Reinberg S. A., Armstam Q. J., 1926;

Samardan et al., 1966]. С помощью контрастной гистеросалышнгографии определяют проходимость труб их форму, зачастую удается предположительно определить уровень окклюзии.

Рис.84.

Пневмограмма. Подозрение на склерокистозные яичники.

1 — тень матки;

2 — тень увеличенных яичников.

Рис. 85.

Гистерограмма. Удвоение матки. Контуры яичников и маточных труб не определяются.

При наличии перитубарных спаек диагностическая ценность рентгенологического метода исследования снижается [Бакулева Л. П., 1961]. Недостаточна информативность гистеросалышнгографии также при кажущейся непроходимости маточных труб (см. главу 5), что подтверждает приводимое ниже сопоставление результатов рентгенографии и лапароскопии.

На рентгенограмме больной 3. (рис.86) создается впечатление перитубарных спаек. При осмотре органов брюшной полости установлено, что трубы свободно проходимы для красителя на 1-й ми нуте, спаечный процесс не обнаружен. На рентгенограмме больной Л., 28 лет (рис.

87), видно, что маточные трубы непроходимы в истмических отделах. Во время лапароскопии с хромосалышнгоскопией анатомической патологии труб не выявлено.

На рентгенограмме больной Н., 27 лет (рис.88), проходимость маточных труб сомнительна. По данным лапароскопии, трубы непроходимы, в брюшной полости выраженный спаечный процесс. при гистеросальпингографии, проведенной больной А., 23 лет, установлено, что трубы непроходимы, а при лапароскопии выявлена их проходимость (рис. 89).

Рис.86.

Гистерограмма. Подозрение на перитубарные спайки.

Рис.87.

На гистерограмме маточные трубы непроходимы в истмических отделах.

Судить о возможности реконструктивной операции по данным гистеросальпингографии у больных Н., 24 лет (рис.90), и О., 22 лет (рис. 91), нельзя. По данным лапароскопии, у больной Н. трубы непроходимы, но в брюшной полости спаечный процесс выражен незначительно, спайки плотные, с сосудами. В последующем ей произведена операция: фимбриолизис слева, рассечение перитубарных спаек. У больной О. при лапароскопии обнаружены рыхлые, плоскостные спайки, которые рассечены и коагулированы с помощью манипуляторов.

Рис.88.

Гистерограмма.

Проходимость маточных труб сомнительна.

Рис.89.

Гистерограмма. Подозрение на окклюзию маточных труб.

Рис.90.

Гистерограмма. Маточные трубы непроходимы. Перитубарные спайки.

Гистеросальпингографию применяют не только при подозрении на трубное бесплодие, но и для контроля за состоянием маточных труб после лечения, реконструктивно-пластических операций на трубах и операций по поводу трубной беременности [Силаева Н Л., 1974;

Espin В.

А., 1975]. Авторы подчеркивают целесообразность применения в этих случаях водных контрастных веществ.

Рис.91.

Гистерограмма. Спаечный процесс в малом тазе. Маточные трубы непроходимы.

Дальнейшее развитие рентгенологических методов исследования маточных труб было связано с развитием и усовершенствованием рентгеновской техники. Были предложены рентгенотелевидение и рентгенокимография [Фрадков Г.Ф., 1970;

Якубович Д. В., 1974].

Появились сообщения об использовании предложенных усовершенствованных рентгеновских установок для диагностики анатомических и функциональных изменений маточных труб [Вихляева Е. М. и др., 1973;

Денисов П. И., 1979]. Однако немногочисленность работ, противоречивость выводов, сложность техники исследования не позволяют пока широко применять эти методы в клинике.

Таким образом, гистеросальпингография имеет большую диагностическую ценность при подозрении на трубное бесплодие. Од-нако этот метод не позволяет судить о выраженности спаечного процесса в малом тазу, а следовательно, и решить вопрос о возможности и перспективности реконструктивно-пластических операций на трубах. Гистеросальпингография сопряжена в какой-то мере с рентгеновским облучением гонад обследуемой женщины.

Следует отметить диагностическую ценность гистеросальпингографии при подозрении на туберкулез маточных труб. В большинстве случаев при туберкулезном поражении маточные трубы контрасти-руются в виде прямых теней с булавовидным расширением в ампулярном отделе или в виде четок, сегментов. Однако такие перетяжки, которые по форме напоминают четки, по нашим данным, могут быть и при банальном воспалительном процессе. Наличие туберкулезных бугорков, рассеянных по мезосальпинксу, подтверждает диагноз. На рентгенограмме больной Р., 24 лет (рис. 92), определяется картина, напоминающая туберкулез, при лапароскопии же установлено, что правая труба совершенно не изменена (левая удалена при операции по поводу трубной беременности). В то же время при отсутствии четких изменений на рентгенограмме больной А., 23 лет (рис. 93), при лапароскопии на серозном покрове труб и брюшине малого таза обнаружены желтовато-белые высыпания, характерные для туберкулеза.

Следует остановиться также на применении рентгенодиагностики при трубной беременности. На диагностическую ценность гистеросальпингографии при неубедительных данных других клинико-лабораторных исследований указывают румынские авторы П.

Констан-тинеску и В.Морариу (1973). Характерными рентгенологическими признаками трубной беременности, по их мнению, являются: неоднородное затемнение в просвете трубы (картина „малых пятен"), утолщение неправильной формы на протяжении трубы и дефект наполнения, вогнутым краем обращенный наружу. Авторы считают применение этого метода завершающим этапом клинико-лабораторного обследования больных с подозрением на трубную беременность.

Е. М. Альтовский (1979) описывает два варианта рентгенодиагностики этой патологии при прогрессировании беременности или при трубном аборте: обзорная рентгенография брюшной полости и гистеросалышнгография. При этом, по его даннным, диагноз трубной беременности подтвердился у 48 больных из 54. Автор указывает на возможность применения гистеросалышнгографии при подозрении на нарушение трубной беременности по типу трубного аборта в условиях крупного стационара. Однако возможность рентгенодиагностики трубной беременности вызывает большие сомнения.

Рис.92.

Гистерограмма. Подозрение на ТВС маточной трубы.

1 - четкообразная форма маточной трубы.

В литературе имеются единичные работы по рентгенодиагностике наружного эндометриоза. Описаны рентгенологические картины труб при наличии эндометриоза.

Согласно данным П. Константи-неску и В.Морариу (1973), на уровне истмической части труб могут определяться ячеистые тени, напоминающие пчелиные соты, фейерверки. В то же время эти авторы отмечают, что диагностика эндометриоза с помощью гистеросальпингографии вызывает значительные трудности. Правильный диагноз может быть установлен только при обширном распространении процесса. Следует подчеркнуть, что по данным эндоскопии диагноз „наружный эндометриоз" может быть установлен на самых ранних стадиях заболевания, когда имеются единичные очаги эндометриоидного поражения.

В течение последних 20 лет в гинекологии с диагностической целью применяют у л ь т р а з в у к. Метод основан на способности органов и тканей с различной плотностью по разному отражать ультразвуковые волны. Отраженный от тканей ультразвук воспроизводится в виде эхограммы [Персианинов Л. С, 1971;

Демидов В.Н., 1978, и др.]. Путем ультразвукового сложного сканирования можно определить локализацию, размеры и, ориентировочно, внутреннюю структуру опухолевых и других патологических изменений в органах малого таза.

Рис.93.

Гистерограмма. Маточная труба непроходима.

1 - гидросальпинкс.

При миоме матки Л. Г. Сичинава (1979), Н. Д. Селезнева и соавт. (1981), S. Kobayashi, К.

Sekiba, К. Niwa и соавт. (1976), основными эхографическими признаками считают увеличение и изменение контуров матки, особенно при наличии субсерозных миоматозных узлов. По данным Н. Д. Селезневой и соавт. (1981), точность ультразвуковой диагностики миомы матки составляет 93,5 %.

Ультразвуковую диагностику новообразований яичников проводили Н.Д.Селезнева (1977, 1981), В.М.Здановский и соавт. (1979), Н.В.Стрижова (1979), S.Novi и соавт. (1975), H.P.Robinson (1977). Согласно данным, полученным этими авторами, ретенционные тонкостенные кисты хорошо визуализируются как эхонегативные образования. Однородное жидкое содержимое кист обладает хорошей звукопроводимостью, и на эхограмме при сложном сканировании можно уточнить их локализацию и размер.

Параовариальные кисты на эхограммах не отличаются от ре-тенционных образований яичников. Точный диагноз устанавливают У 90,6 % больных с ретенционными кистами и только у 8 % при наличии параовариальных кист. Диагноз может быть поставлен только в том случае, если рядом с эхонегативным образованием отдельно определяется структура яичника [Селезнева Н. Д. и др., 1981].

Эндометриоидные кисты при ультразвуковом исследовании выявляются нечетко, образуется множество эхо-сигналов, и только в динамике по увеличению образований перед менструацией можно предположительно определить их структуру. Правильный диагноз при наличии эндометриоидных кист, по данным Н. Д. Селезневой (1981), устанавливают у 56% больных.

Эхограммы при дермоидных кистах носят пестрый характер за счет того, что их внутренние структуры имеют различную плотность;

контуры образования сохраняются четкими [Селезнева Н. Д. и др., 1981;

Сичинава Л. Г., 1979;

Здановский В.М., 1979].

Кистомы яичников при ультразвуковом сканировании определяются как образования с четкими контурами. Гладкостенные цилиоэпителиальные кистомы на эхограммах практически не отличаются от ретенционных образований, являясь эхонегативными. Заподозрить истинную опухоль в этом случае можно, только учитывая размеры образования.

Цилиоэпителиальные папиллярные кисты на экране осциллографа характеризуются наличием нежных эхо-теней по внутреннему или внешнему контуру капсулы и эхонегативной зоной в центре опухоли. Эхограммы при наличии псевдомуцинозных кистом отличаются „штриховым" характером изображения за счет перегородок внутри образования [Kratachwill A., 1976;

Guttman P. H., 1976;

Стри-жова Н. В., 1979]. Генез опухолей и опухолевых образований яичников при ультразвуковом сканировании устанавливают у 93,2 % больных [Селезнева Н. Д.

и др., 1981].

Высокий процент совпадений диагноза, основанного на данных ультразвукового исследования, приводимый выше, в большей мере определяется качеством используемой аппаратуры.

С помощью бистабильного метода ультразвукового исследования структуру образования не всегда удается четко определить. У больной 3. при ультразвуковом сканировании выявлено образование с жидким содержимым и четкими контурами (рис.94). При визуализации была обнаружена дермоидная киста.

У больной С. не удалось отдифференцировать опухоль яичника от миомы матки по данным ультразвукового исследования (рис. 95). При осмотре органов брюшной полости обнаружена папиллярная кистома яичника.

Применение аппаратов с серой шкалой значительно улучшает качество диагностики, но тем не менее и в этом случае возможны сомнения и даже ошибки при определении характера процесса.

Рис.94.

Эхограмма (продольное сканирование).

1 - матка;

2 - дермоидная киста.

Отдельно следует остановиться на диагностике малигнизированных кистом или первичного рака яичников. Ультразвуковое сканирование позволяет заподозрить малигнизацию кистом по беспорядочным эхо-сигналам, отсутствию четких границ между эхо тенью матки и окружающих тканей [Kobayaski Т., 1976], по наличии множества эхонегативных теней округлой формы [Здановский 1В.М. и др., 1979]. Однако подобная эхограмма может отмечаться также при обширном спаечном процессе в брюшной полости и при миомах больших размеров. Так, при сканировании у больной Т., 48 лет, был заподозрен рак яичника (рис. 96). В дальнейшем диагноз не подтвердился: обнаружена миома матки больших размеров со вторичными дегенеративными изменениями стенки.

Рис. 95.

Эхограмма (Э.Чех с соавт., 1979).

1 — папиллярная кистома яичника.

Рис.96.

Эхограмма (продольное сканирование) (Э.Чехс с соавт., 1979).

1 — миома матки с дегенеративными изменениями.

По данным многих авторов, ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний вызывает значительные трудности. Эхо сигналы очень разнообразные, нечеткие, ультразвуковые волны отражаются только в том случае, если имеется содержимое в просвете маточных труб (при увеличении их диаметра не менее чем на 2,5-3 см), как эхонегативные структуры, отличающиеся от кистозных образований вытянутой ретортообразной формой. S. L.

Lavson (1977) и др. отмечают ослабление ультразвуковой энергии при наличии пиосальпинкса.

Таким образом, диагностиче екая ценность ультразвукового сканирования при воспалительных процессах, по мнению всех авторов, сомнительна.

Эхографическая диагностика внематочной беременности, осно-ванная на определении плодного яйца вне матки, также представляет определенные трудности. Иногда изменения, связанные с децидуальной реакцией слизистой оболочки матки, исследователями интерпретируются неправильно и воспринимают как элементы плодного яйца. Тем самым подобное заключение исключает эктопическую беременность. Так, при эхографии у больной Т.

диагностирована маточная беременность и киста левого яичника, при визуализации выявлена левосторонняя трубная беременность (рис. 97).

Проведенное нами сопоставление данных ультразвукового сканирования с результатами лапароскопии и оперативного вмешательства (100 больных) позволяет прийти к заключению о большой значимости эхографии. Однако более информативным методом является эндоскопия.

Возможности диагностики гинекологических заболеваний с помощью т е п л о в и д е н и я ( т е р м о г р а ф и и ) изучались на протяжении последних 10 лет.

Метод цветной термографии основан на использовании жидких кристаллов, способных под воздействием колебания температуры разлагать белый свет на составную гамму [Гарусов Ю. С, Чистяков И. Г., 1974;

Саввина А. Н. и др., 1974;

Авызов А. С, 1977;

Никитинская Н.И., 1979].

Термография может быть осуществлена дистанционными приборами, улавливающими колебания температуры тела и воспроизводящих сигналы с помощью оптических систем инфракрасных лучей [Сухарев В.Ф., 1977;

Алипов В. И., 1978;

Стрижова Н.В. и др., 1979;

Lulia et al., 1975].

Метод термографии наиболее информативен при острых воспалительных заболеваниях, когда отмечается характерное расположение зон повышенной температуры в гипогастральной области, нередко с переходом на мезогастральную область (у 82,1 % больных) [Алипов В.И., 1976;

Никитинская Н.И., 1979;

Стрижова Н.В. и др., 1979]. Отмечено повышение температуры на 2,5-3 °С. При наличии перфорации пиосальпинкса зона гипертермии наблюдается и в эпигастральной области. При уменьшении воспалительной реакции в процессе лечения наблюдается положительная динамика термограмм.

Особенностей термограмм при миомах матки, опухолях яичников и других видах патологии гениталий не обнаружено. Изменение температурной реакции отмечено только при наличии либо вторичных изменений в опухолях, либо при нарушении кровообращения [Алипов В. И., 1976;

Стрижова Н. В. и др., 1979]. Таким образом, тепловидение следует считать дополнительным методом в диагностике воспалительных процессов женских гениталий.

Одним из инвазивных методов, применяемых в гинекологии, является л и м ф о г р а ф и я. Метод прямой лимфографии, предложенный J.Kinmonth и G.Taylor в 1954г., основан на введении рентгеноконтрастных веществ в лимфатическую систему. Прямая лимфограмма позволяет определить наличие метастазов злокачественных опухолей в различных группах лимфатических узлов. Для нормальных лимфатических сосудов характерна относительная прямолинейность, вместе с лимфатическими узлами они образуют непрерывные цепочки [Лукьянченко Б. Я., 1966]. Лимфатические узлы обычно почкообразной или округлой формы. Признаком метастазирования рака в лимфатические узлы (рис. 98, 99) является дефект наполнения в краевых отделах узла [Грязнова И.М., 1972]. Контуры лимфатических узлов неровные. При полном поражении метастатической опухолью они на лимфограмме не видны [Грязнова И.М., 1972;

Сизова И. К. и др., 1979]. Как известно, метастазирование при злокачественных опухолях яичников происходит лимфогенно в поясничные лимфатические узлы, которые лимфографически выявляются не всегда. Метастазирование в лимфатические узлы наиболее характерно для аденокарциномы, низкодифференцированных опухолей и особенно дисгерминомы [Краевская И. С, 1960;

Лютова Т. А., 1968;

Грязнова И. М., 1972]. При солидных, муцинозных карциномах метастазирование в парааортальные лимфатические узлы выражено меньше. По данным К. Chorst и соавт. (1980), прорастание капсулы опухоли совпадает с началом лимфогенного метастазирования.

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.