WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 ||

«Клинические Clinical случаи Cases в In анестезиологии Anesthesia А.П.Рид Allan P. Reed, MD Дж.А.Каплан Assistant Professor of Clinical Anesthesiology Department of Anesthesiology ...»

-- [ Страница 7 ] --

Девочка в возрасте 7 лет была направлена на операцию тон 4. В чем заключаются патофизиологические особенности зил- и аденоидэктомии. Родители сообщали, что она храпит во злокачественной гипертермии? Злокачественная гипертермия сне и часто пробуждается. Масса тела ребенка составляла туры тела. По мере повышения парциального давления двуоки­ обусловлена биохимическими изменениями в клетках скелет­ си углерода в крови быстро снижается рН сыворотки. Наблю­ ных мышц. Саркоплазменный ретикулум, в норме связываю­ дение за уровнем двуокиси углерода в конце выдоха позволяет щий внутриклеточный ионизированный кальций, теряет эту судить о его парциальном давлении в крови. Увеличение ее ко­ свою способность. По мере снижения поглощения саркоплаз личества в выдыхаемом воздухе при неизмененных других менным ретикулумом кальция повышается его уровень внутри параметрах минутной вентиляции позволяет думать о злокаче­ клеток и усиливается активный транспорт через клеточные ственной гипертермии (см. «дифференциальный диагноз»).

мембраны во внеклеточное пространство. Этот процесс сопро­ Капнография в настоящее время широко распространяется и вождается резким увеличением энергетических затрат и усиле­ становится рутинным методом исследования в лечебных учреж­ нием метаболизма. В очень больших количествах продуцирует­ дениях США. С ее помощью можно рано диагностировать зло­ ся двуокись углерода, тепло, лактат и другие сопутствующие качественную гипертермию. Кроме того, она позволяет судить продукты клеточного метаболизма. Выведение этих продуктов об эффективности проводимого лечения, если оно было начато.

задерживается, и происходит их накопление.

Температура тела обычно повышается очень быстро (0,5 °С за каждые 15 мин) и может достигать критического уровня. Невы­ 5. Каковы причины ускорения развития злокачественной сокая температура воздуха в операционных помещениях обыч­ гипертермии? Пусковыми механизмами злокачественной гипер­ но способствует некоторому снижению температуры тела боль­ термии могут стать многие факторы, а не только анестетики, ного. Лихорадка в этих случаях развивается позднее и указы­ как считалось ранее. Испуг, перегрузка, усиливающие симпато- вает на неблагоприятный прогноз.

адреналовый выброс, спровоцируют злокачественную гипертер­ Та к и м о б р а з о м, д и ффе р е н ц и а л ь н ы й ди­ мию у особенно чувствительных лиц. Вещества, не обладающие а г но з г и п е р к а р б и и о с но в а н на д а н н ых об анестезирующими свойствами, например кофеин, также могут у г н е т е н и и фу н к ц и й д ых а т е л ь н о г о ц е нт р а вызвать синдром, напоминающий злокачественную гипертер­ в моз г е, о па р е з е мышц, н е а д е к в а т н о й вен­ мию. В этом случае у человека извращена реакция на кофе, т и л я ц и и ( ма лый ми н у т н ый объем, з а мкну ­ чай, шоколад и другие продукты питания, содержащие кофеин.

т ый р е с п и р а т о р н ы й цикл, н е и с п р а в н ы й К классическим пусковым факторам относятся все же летучие а б с о р б е р у г л е к и с л о т ы или по в т о р но е про­ анестетики и сукцинилхолин. Местные анестетики из группы х о жд е н и е ч е р е з не г о в ыд ых а е мо г о воз ду­ амидов, по-видимому, также могут провоцировать развитие ха), п н е в м о п е р и т о н е у м е с С0 не а д е кв а т ­ 2 > злокачественной гипертермии, правда, результаты недавно про­ но б о л ь шо м п о т о к е г а з о в о й с ме с и, у ве ли­ веденных исследований поставили под сомнение это предполо­ ч е н и и ме р т в о г о п р о с т р а н с т в а ( т ромб оэ м­ жение.

б о л и я, о ч е н ь б о л ь ша я ма с к а у р е б е нк а ), у с и л е н н о й в ыр а б о т к е д в у о к и с и у г л е р о д а ( с е пс ис, л и х о р а д к а, з л о к а ч е с т в е н н а я г и 6. Каковы клинические проявления злокачественной ги­ п е р т е р ми я).

пертермии в классических случаях? Подозрение о злокачест­ Тахикардия относится к одним из ранних настораживающих венной гипертермии должно возникать при сборе анамнестичес­ симптомов злокачественной гипертермии. Однако ее причины ких данных. Обращать внимание следует на угрожающие могут быть самыми разными. Синусовая тахикардия относится жизни состояния, развивавшиеся у больного или его родствен­ к наиболее частому типу тахиаритмий при общем наркозе.

ников во время операции или после нее. Необычная реакция на У взрослых о ней говорят при частоте сердечных сокращений кофеин также должна вызвать предположение о возможности 100— 160 в 1 мин, у ребенка — при частоте сердечных сокраще­ развития этого синдрома. Сообщение об обильном потоотделе­ ний более 200 в 1 мин. При пароксизмальной наджелудочковой нии, тахикардии, ощущении сильного сердцебиения или судо­ тахикардии число сердечных сокращений составляет 150 — рожных сокращениях мышц после незначительной или умерен­ в 1 мин. Она часто корригируется с помощью ваготонии, на­ ной физической нагрузки должны вызвать мысль о склонности пример при массаже области каротидного синуса. Эффективны к злокачественной гипертермии. О ней следует думать и при при этом бывают верапамил, эсмолол, пропранолол, эдрофо таких аномалиях, как мышечная дистрофия, косоглазие, пахо­ ний, фенилэфрин и даже кардиоверсия. Частота сокращений вая грыжа и внезапная смерть ребенка у близких родственни­ предсердий 250 — 350 в 1 мин свидетельствует об их трепета­ ков.

нии. В этом случае лечение проводят дигиталисом, верапами Первоначальные биохимические изменения проявляются на­ лом, эсмололом, пропранололом и кардиоверсией. Частота со коплением двуокиси углерода, лактата и повышением темпера кращений предсердий 350 — 600 в 1 мин означает развитие фиб­ Та к им обра з ом, з л о к а ч е с т в е н н у ю г ипер­ рилляции предсердий, при которой назначают дигоксин, вера- т е р мию д и а г н о с т и р у ют на о с н о в а н и и уве­ памил, эсмолол, пропранолол и кардиоверсию.

л и ч е н и я к о л и ч е с т в а д в у о к и с и у г л е р о д а Ригидность скелетных мышц после вдыхания летучих анес­ в в ы д ы х а е м о м в о з д у х е в к о н ц е в ыд о х а, тетиков или сукцинилхолина относится к драматическим симп­ н е о б ъ я с н и м о й т а х и к а р д и и, р и г и д н о с т и томам злокачественной гипертермии. Часто ригидность прояв­ мышц или н е п о л н о й их р е л а к с а ц и и по с л е ляется тризмом жевательных мышц. Следует помнить, что этот в в е д е н и я с у к ц и н и л х о л и н а, не о б ъ я с нимо ­ широко известный симптом далеко не всегда связан со злокаче­ г о ц и а н о з а, т а х и п н о э, о б и л ь н о г о пот оот ­ ственной гипертермией, даже если он развивается после введе­ д е л е н и я, п о в ыше н и я т е мп е р а т у р ы т е л а ния галотана и сукцинилхолина. Об этом свидетельствуют ре­ н а 0,5 °С к а жд ые 15 мин, с е р д е ч н о й не дос ­ зультаты исследований, проведенных Van der Spek и соавт. т а т о ч но с т и, по ч е ч но й не д о с т а т о ч но с т и, (1987) и Qarroll и соавт. (1987). В свою очередь и отсутствие д и с с е м и н и р о в а н н о г о в н у т р и с о с у д и с т о этого симптома не исключает злокачественной гипертермии, так г о с в е р т ыв а н и я, с ме ша н н о г о р е с пир а ­ как он может возникать позднее или вообще не развиваться. т о р н о г о и м е т а б о л и ч е с к о г о а цид оз а, К частым признакам заболевания относятся цианоз и тахипноэ. с н и же н и я Ра0 и п о в ыше н и я РаС02.

Диагностика и лечение при злокачественной гипертермии суще­ ственно затруднены при таких осложнениях, как сердечная и 8. Каковы методы лечения при злокачественной гипертер­ почечная недостаточность и диссеминированное внутрисосудис мии? Дантролен остается единственным специфическим средст­ тое свертывание.

вом лечения при злокачественной гипертермии. Его действие за­ Ди ффе р е н ц и а л ь н ый д и а г но з с и ну с о в о й ключается в угнетении высвобождения ионизированного каль­ т а х и к а р д и и о с но в а н на д а нных г и п о в о л е- ция из саркоплазматического ретикулума. Под влиянием дант­ мии, г и п о т е н з и и, г ипо к с ии, г и п е р к а р б и и, ролена происходит более постепенное накопление кальция в н е г л у б о к о й п о в е р х н о с т н о й а н е с т е з и и, клетках, что позволяет сгладить пик его внутриклеточной кон­ фе о х р о мо ц и т о ме, т и р е о т о к с и к о з е, се пси­ центрации. Начальную дозу препарата 2,5 мг/кг вводят внут­ се, л и х о р а д к е, и н фа р к т е ми о к а р д а, эмбо­ ривенно. Повторно те же количества при необходимости вводят каждые 5—10 мин, пока общая доза не достигнет 10 мг/кг.

л ии л е г о ч н о й а р т е р и и, т р а н с ф у з и о н н о й р е а к ц и и, д е й с т в и и л е к а р с т в е н н ых пре па ­ Остальные методы лечения относятся к симптоматическим.

р а т о в ( а т ропин, п а н к у р о н и й, из о пр о т е р е - Все анестезирующие препараты должны быть немедленно отме­ нол, д о фа ми н, т е о фил л ин), з л о к а ч е с т в е н- нены, а хирургическое вмешательство отложено. Если к момен­ ной г и п е р т е р ми и. ту развития симптомов злокачественной гипертермии нельзя сразу прекратить уже начатую операцию, то ее необходимо за­ 7. Как подтвердить диагноз злокачественной гипертермии вершить возможно скорее. Следует заменить анестезиологичес­ перед началом лечения? Предположение о злокачественной кую аппаратуру, которая должна быть в хирургических отделе­ гипертермии может возникнуть даже при отсутствии анамнес­ ниях. Через этот запасной дыхательный аппарат заранее пропус­ кают 100 % кислород в течение нескольких часов, чтобы удалить тических данных. Немедленно подтвердить его можно с помо­ из него все следы анестетиков. Дыхательный контур заменяют щью лабораторных тестов. При адекватной вентиляции опре­ на не находившийся в употреблении. Проводят гипервентиля­ деляют кислотно-основное равновесие в артериальной крови, цию больного 100 % кислородом. Внезапный приступ злокачест­ ее оксигенацию и уровень в ней кальция. Для больных со зло­ венной гипертермии представляет собой угрожающее жизни качественной гипертермией характерен выраженный ацидоз в больного состояние, для коррекции которого не требуется ис­ результате как метаболических, так и респираторных наруше­ пользование анестезирующих препаратов, анальгетиков или ний. Развиваются глубокие гипоксемия, гиперкарбия и гипер наркотиков. При желудочковой эктопии рекомендуется новока калиемия. Это сочетание симптомов означает развитие несме инамид, однако результаты последних исследований свидетель­ цифического гиперметаболического статуса. При дифференци­ ствуют о пользе лечения лидокаином по достаточно известному альной диагностике необходимо исключить сепсис и гипертер­ методу. Сочетанное применение верапамила и дантролена созда­ мию другого генеза. Причиной диагностических ошибок могут ет опасность гипокалиемической остановки сердца, поэтому сле­ стать высокая температура воздуха в помещении, теплая одеж­ дует избегать назначения верапамила совместно с другими бло да, нагревающий эффект от осветителей и даже неисправный каторами кальциевого канала у больных, получающих дантро термометр.

21 Заказ № лен. Введение катетера в артерию необходимо для контроля за 9. Каковы дозы дантролена при злокачественной гипер­ артериальным давлением и получения проб артериальной крови.

термии и их обоснование? Натриевая соль дантролена пред­ Катетер в центральной вене обеспечивает возможность введения ставляет собой миорелаксант, играющий ведущую роль в лече­ медикаментов в критических ситуациях, а катетер в мочевом пу­ нии больных с злокачественной гипертермией. Первоначально зыре позволяет контролировать мочеобразование. Избыточные рекомендации по его дозе основывались на эмпирических дан­ количества высвобождающегося миоглобина и гемоглобина ока­ ных. Результаты экспериментов на чувствительных животных зывают токсическое действие на эпителий почечных канальцев.

показали, что препарат предупреждает и купирует злокачест­ Обеспечение диуреза в пределах 2 мл/(кгч) позволяет предот­ венную гипертермию, будучи использован в дозах, купирую­ вратить повреждение почек. Для этого больным внутривенно щих резко выраженную дрожь. По наблюдениям Flewellen и вводят большие количества жидкости и одновременно осмоти­ соавт. (1983), внутривенное введение дантролена в дозе ческие диуретики (маннитол 25 мг) в сочетании с петлевыми ди­ 2,5 мг/кг угнетает функцию скелетных мышц человека до уретиками (фуросемид 20 мг) или без них. Почечные токсины, такой степени, что обеспечивает профилактику и коррекцию гипотензия и ацидоз создают очень неблагоприятные условия злокачественной гипертермии. Сила сокращения мышц после для почек. Гидрокарбонат натрия в этих условиях купирует ме­ этой дозы дантролена значительно ослабевала и нормализова­ таболический ацидоз, гиперкалиемию и ощелачивает мочу. Его лась только через 20 ч. Ощущения слабости сохранялись у ис­ введение в дозе 2 — 4 мЭкв/кг следует начинать уже при подо­ следуемых пациентов не менее 24 ч. Влияние препарата на цент­ зрении на злокачественную гипертермию. Последующую дозу ральную нервную систему сказывается ощущениями затуманен­ рассчитывают, умножая дефицит оснований на массу тела боль­ ное™ сознания и головокружения. Показатели пика потока воз­ ного и деля это произведение на 3:

духа на выдохе, жизненной емкости, содержания двуокиси уг­ м лерода в конечной порции выдыхаемого воздуха и частота ды­ т., rs - дефицит оснований х масса тела, кг Гидрокарбонат натрия, мЭкв = ч**"*"1 " > хания на фоне введения дантролена не изменяются, как и арте­ Гиперкалиемия часто сопутствует злокачественной гипертер­ риальное давление и частота сердечных сокращений. Уровень мии. Лечение при угрожающей жизни гиперкалиемии предус­ дантролена в плазме остается стабильным на протяжении 5V2 ч матривает четыре основных момента: гипервентиляцию и введе­ после введения и лишь после этого начинает снижаться. По дан­ ние гидрокарбоната натрия (см. ранее), внутривенное введение ным других исследователей, из-за медленного выведения дант­ 10 — 20 ЕД простого инсулина с 50 мл 50 % раствора глюкозы, ролена клинически значимая его концентрация в крови удержи­ что облегчает проникновение калия в клетки, и хлористого вается на протяжении 10— 13 ч после его введения в начальной кальция в дозе 1 г медленно (в течение не менее 5 мин), что по­ дозе 2,5 мг/кг. Фармакокинетика и фармакодинамика препара­ зволяет предотвратить неблагоприятный эффект гиперкалие­ та еще не вполне ясны, а точная продолжительность его тера­ мии на сердце. Успешное лечение основного заболевания по­ певтического действия пока не установлена.

тенцирует действие этих препаратов и в некоторых случаях Суммируя доступные данные, можно утверждать, что внут­ даже приводит к гипокалиемии. Ее эпизоды не должны быть ривенное введение дантролена в дозе 2,5 мг/кг надежно купи­ продолжительными, их купируют с помощью введения калия, рует тремор скелетных мышц в 75 % случаев. Столь же часто особенно при появлении признаков нарушения сердечного (в 75 % случаев) это действие препарата сочетается с коррек­ ритма. Лечение при гипертермии предусматривает также ис­ цией и профилактикой злокачественной гипертермии.

пользование поверхностного охлаждения (прохладные оберты­ Дантролен весьма дорогостоящ, однако длительное лечение вания, обкладывание пузырями со льдом области шеи, подмы­ больного злокачественной гипертермией в отделении интенсив­ шечных впадин, паховой области). Всегда должны быть наго­ ной терапии обходится значительно дороже его цены.

тове несколько литров достаточно охлажденного солевого рас­ твора для внутривенного введения. Полезно промывание им 10. В чем состоит рациональный подход в предоперацион­ мочевого пузыря, желудка и полости брюшины. Весьма эффек­ ном периоде к лицам из группы повышенного риска развития тивно использование теплообменников, применяемых при сер­ злокачественной гипертермии? Физические и эмоциональные дечно-легочном шунтировании или быстром шунтировании по стрессы могут провоцировать приступы злокачественной гипер­ типу бедро —бедро. К сожалению, этот метод пока еще не термии. Следовательно, их предупреждение служит важным всюду освоен. Мероприятия по охлаждению должны прекра­ моментом в предоперационной подготовке больного. Некоторые щаться при снижении температуры тела до 38 "С. Если после анестезиологи пытались проводить профилактическое лечение всех мероприятий она вновь начинает повышаться, то возоб­ лиц, предрасположенных к злокачественной гипертермии. С новляют введение дантролена и охлаждающие процедуры.

этой целью дантролен назначали для энтерального введения за 21* 1 — 2 дня до операции. Во многих случаях эти попытки оказа­ сила мышц. Ряд исследователей провели успешные опыты по лись неудачными, поэтому эффективность дантролена в целях использованию антихолинэстеразы и антихолинергических профилактики злокачественной гипертермии вызывает сомне­ средств у лиц, предрасположенных к гипертермии.

ния. После его приема нередко появляются тошнота, рвота, диарея, нарушающие процессы всасывания в желудочно-кишеч­ 11. Свидетельствует ли повышение уровня креатинфосфо ном тракте. В противоположность этому Flewellen и соавт.

киназы о предрасположенности к злокачественной гипертер­ (1983) рекомендуют перед операцией однократно внутривенно мии? Изменение содержания креатинфосфокиназы в сыворотке вводить дантролен в дозе 2,5 мг/кг в течение 10—15 мин, что совсем не обязательно свидетельствует о предрасположенности позволяет быстро и надежно купировать и предупреждать судо­ к злокачественной гипертермии. Тем не менее оно указывает на роги. Достаточная для лечебного действия концентрация пре­ еще мало изученные аномалии мышц.

парата в крови при этом пути введения удерживается в течение Другие скрининговые тесты, например электрофорез мы­ нескольких., часов. Результаты исследований у здоровых и шечных белков, турникетная проба, изменения хемилюминес бодрствующих лиц показали, что дантролен в дозе 2,5 мг/кг ценции эритроцитов, активности глутатионпероксидазы эритро­ не угнетает функцию сердечно-сосудистой и дыхательной сис­ цитов, не относятся ни к надежным, ни к специфичным. Опре­ тем. После купирования острого приступа злокачественной ги­ деление внутриклеточного кальция в настоящее время пока пертермии лечение нередко продолжают энтеральным введени­ остается задачей для научных исследователей, которые смогут ем дантролена, однако по многим причинам (и прежде всего из предложить многообещающую методику. В настоящее время за возможной послеоперационной непроходимости кишечника) наиболее надежным и выполнимым лабораторным тестом явля­ его всасывание в кишечнике может нарушаться. Более надежно ется галотанкофеиновая контрактильная проба.

внутривенное введение препарата и в послеоперационном пе­ риоде. Важно помнить, что лиофилизированный раствор дант­ ролена содержит 3 г маннитола, поэтому больным, получаю­ RECOMMENDED REFERENCE щим этот препарат, рекомендуют вводить катетер в мочевой пу­ зырь. Терапевтические дозы дантролена вызывают головокру­ Van Der Spek AFL, Fang WB, Ashton-Miller J A, et al: The effects of suc cinylcholine on mouth opening. Anesthesiology 67:459, жение и субъективное ощущение слабости, из-за которых боль­ ной не решается принять ванну, даже если он способен это сде­ лать.

FURTHER READINGS Глубокая премедикация наркотиками и дроперидолом позво­ Carroll JB: Increased incidence of masseter spasm in children with strabis­ ляет устранить беспокойство больного в предоперационном пе­ mus anesthetized with halothane and succinylcholine. Anesthesiology 67:559, риоде. Местную анестезию следует проводить только в тех слу­ Committee on Pediatric Anesthesia: Technical Bulletin for Malignant Hy­ чаях, когда она более соответствует характеру и особенностям perthermia. ASA Newsletter, Nov. 5, предполагаемой операции. Согласно классическим руководст­ Flewellen EH, Nelson ТЕ, Jones WP: Dantrolene dose response in awake вам, в этих случаях рекомендуется использовать местные анес­ man: implications for management of malignant hyperthermia. Anesthesiology 59:275, тетики эфирного ряда, но, по данным современных исследова­ Gronert GA: Malignant hyperthermia. Anesthesiology 53:395, телей, обезболивающие средства из группы амидов не уступают Hermesh H, Aizenberg D, Lapidot M, Munitz H;

The relationship between им. Надежным и безопасным методом общего наркоза служит malignant hyperthermia and neurolept malignant syndrome. Anesthesiology 70:171, метод с использованием закиси азота, кислорода, тиопентал-на Kolb ME, Home ML, Martz R: Dantrolene in homan malignant hyperther­ трия в сочетании с наркотиками, дроперидолом и панкуронием.

mia — a multicenter study. Anesthesiology 55:254, рекомендуется пользоваться аппаратами для наркоза, снабжен­ Kripke BJ, Blanck TJJ, Seizmore DA, et al: Association of postanaesthetic ными дыхательными контурами и абсорберами двуокиси угле­ hyperthermia with abnormal muscle characteristics: a case report. Can Anaesth Soc J 30:290, рода, промытыми перед этим кислородом в течение 12 часов и Larach MG, Rosenberg H, Larach DR, et al: Prediction of malignant hy­ более. Дыхательные контуры и абсорберы следует применять perthermia susceptibility by clinical signs. Anestesiology 66:547, во всех возможных случаях.

Nelosn ТЕ, Flewellen EH: The malignant hyperthermia syndrome. N Engl J Med 309:416, Вопрос о реверсии действия недеполяризующих релаксантов Neubauer KR, Kaufman RD: Another use for mass spectormetry: detection остается спорным. Многие ведущие специалисты предлагают and monitoring of malignant hyperthermia. Anesth Analg 64:837, преодолевать реверсию, когда только это возможно. Метабо­ Rosenberg G: Trismus is not trivial. Anesthesiology 67:453, лизм и выделение релаксантов в этом случае позволяют под­ Schulte-Sasse U, Hess W, Eberlein HJ: Postoperative malignant hyperther­ mia and dantrolene therapy. Can Anaesth Soc J 30:635, держивать статус больного, пока не восстановится достаточная ЧАСТЬ VII тером и выводятся на дисплей. Специальные приспособления позволяют центральному масс-спектрометру проводить после­ довательный сбор многочисленных показателей. Интервалы МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ БОЛЬНОГО между следующими одно за другим исследованиями проб газа определяются числом параметров, требующих контроля. При необходимости немедленного определения переключающиеся приспособления могут быть доставлены в любое помещение.

2. Как объяснить механизм градиента кислорода в атмо­ сферном воздухе, альвеолах и крови? Парциальное давление НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ:

любого газа можно быстро рассчитать по формуле:

МАСС-СПЕКТРОМЕТРИЯ И ОКСИМЕТРИЯ парциальное давление = (барометрическое давление - парциальное На операцию была направлена женщина в возрасте 25 лет, давление воды) х фракционная концентрация газа, т.е.

больная бронхиальной астмой. Ей были произведены вводный парциальное давление кислорода в воздухе помещений = наркоз и интубация трахеи. Во время операции появились = (760 - 47) х 0,21 = 150 мм рт.ст.

хрипы в легких, в связи с чем потребовалось введение альбуте Парциальное давление кислородно-газовой смеси (50 %) = (баромет­ рола. Вскоре после этого количество вдыхаемого изофлурана рическое давление — парциальное давление водяного пара) х (фрак­ достигло по данным масс-спектрометра летального уровня.

ционная концентрация кислорода), соответственно парциальное давление 50 % кислородно-газовой смеси = = (760 - 47) х 0,5 = 357 мм рт.ст.

ВОПРОСЫ Напряжение кислорода в воздухе операционных при 20 °С и 1. Каков принцип работы масс-спектрометра?

2. Как объяснить механизм градиента кислорода в атмосферном воздухе, нормальном давлении водяных паров 10 мм рт.ст. составляет альвеолах и крови?

158 мм рт.ст. Этот показатель легко вычислить с помощью приве­ 3. Как объяснить механизм градиента концентрации двуокиси углерода в денной формулы. Вдыхание атмосферного воздуха и его прохож­ крови, альвеолах и атмосферном воздухе?

дение по трахее способствуют его нагреванию и увлажнению. При 4. Как определить снижение и повышение уровня двуокиси углерода в конечной порции выдыхаемого воздуха?

этом парциальное давление паров воды повышается до 5. Как выглядят типичные капнограммы при гипервентиляции, вентиля­ 47 мм рт.ст. Парциальное давление кислорода, напротив, снижа­ ции с нарушением распределения и повторном вдыхании газовой смеси?

ется до 150 мм рт.ст., что и следует из той же формулы. По мере 6. Каковы в норме различия по содержанию кислорода и двуокиси угле­ рода между альвеолами и артериальной кровью? того как газ из трахеи проникает в альвеолы, он смешивается с со­ 7. Каковы проблемы при применении многоканальных систем масс-спект держащимся там воздухом, уровень кислорода и двуокиси углеро­ рометрии?

да в котором постоянно колеблется в зависимости от их содержа­ 8. Каков механизм пульсоксиметрии?

ния в капиллярах. Концентрация кислорода в поступающем в 9. Каковы проблемы при проведении пульсоксиметрии?

10. Что представляет собой метод чрескожного контроля за оксигенацией альвеолы воздухе достигает 113 мм рт.ст. После установления тканей и в чем его отличие от пульсоксиметрии?

равновесия между содержанием кислорода в альвеолах и капил­ 11. Что представляет собой капнография и в чем ее отличие от масс лярах пик его концентрации в альвеолах снижается до 110 мм спектрометрии ?

рт.ст., однако при анализе газов, полученных в конце выдоха, об­ 12. Каковы проблемы при проведении капнографии?

наруживают, что парциальное давление кислорода составляет 1. Каков принцип работы масс-спектрометра? Масс-спект­ примерно 115 мм рт.ст. Это объясняется тем, что выдыхаемый из рометр используют в клинической практике для определения альвеол воздух смешивается с воздухом, задержавшимся после концентрации кислорода, двуокиси углерода, закиси азота, га- вдоха в крупных и мелких бронхах. Парциальное давление кис­ лотана, энфлурана и изофлурана. Газ собирается у Y-образного лорода в поступающей к альвеолам венозной крови равно 40 мм участка и проходит через капиллярные трубки, прежде чем по­ рт.ст., а после прохождения через альвеолы оно равно 100 мм падает непосредственно в масс-спектрометр. Скорость прохож­ рт.ст. Следовательно, при установлении равновесия между дения газа по системе составляет 240 мл/мин. Газ экспониру­ напряжением кислорода в альвеолах (НО мм рт.ст.) и в капил­ ется с потоком электронов и затем проходит через магнитное лярах (100 мм рт.ст.) разница между этими средами составит поле, в котором молекулы разделяются и направляются в раз­ 10 мм рт.ст. Этот альвеолярно-капиллярный градиент концентра­ ные для каждого газа коллекторы. Полученные данные о со­ ции кислорода отражает в норме характерное для физиологических держании соответствующих молекул обрабатываются компью- условий вентиляционно-перфузион ное несоответствие (табл. 48).

Т а б л и ц а 48. Клинически значимое парциальное давление кислорода 4. Как определить снижение и повышение уровня двуоки­ в процессе дыхания си углерода в конечной порции выдыхаемого воздуха? Пар-, Парциальное Парциальное циальное давление двуокиси углерода в конечной порции вы­ давление давление дву­ дыхаемого воздуха определяется многообразными факторами.

кислорода, окиси углерода, мм рт.ст. мм рт.ст. На него влияют альвеолярная вентиляция, перфузия легочных капилляров и тканевой метаболизм. При нарушении любого из При температуре воздуха в помещении 20 "С этих процессов ее парциальное давление может повыситься или и Р,о Ю мм рт.ст. 158 Минимальное н снизиться. Наиболее частые причины этих изменений приведе­ При температуре воздуха в трахее 37 "С ны в табл. 49.

и Рн,о 47 мм рт.ст. 150 » Газ в альвеолах при максимальном вдохе 113 Т а б л и ц а 49. Дифференциальный диагноз нарушений содержания Газ в альвеолах йри максимальном выдохе 110*- 38 двуокиси углерода в конечной порции выдыхаемого воздуха Газ в конечной порции выдыхаемого воздуха 115 Диагноз Этиология A-aDO2=10 a-ADC02= Смешанная венозная кровь 40 Уменьшение количества двуокиси углерода Учащение дыхания Артериальная кровь 100 J 40 J Усиление альвеолярной вентиляции Увеличение дыхательного объема Снижение продукции двуокиси углерода Гипотермия С разрешения Marcot (1985).

Увеличение мертвого пространства Эмболия легочных сосудов Гипотензия Шок 3. Как объяснить механизм градиента концентрации дву­ Технические ошибки Загрязнение воздуха Неправильная калибровка окиси углерода в крови, альвеолах и атмосферном воздухе?

Воздух, которым дышит человек, и воздух, находящийся в тра­ Увеличение количества двуокиси углерода Снижение альвеолярной вентиляции хее, содержит минимальное количество двуокиси углерода. По Урежение дыхания Снижение дыхательного объема мере вдоха воздух, проникающий в альвеолы, смешивается с Сепсис постоянно присутствующим в них газом, содержащим более Усиленная продукция двуокиси углерода Тиреотоксикоз значительные количества двуокиси углерода. Соответственно Злокачественная гипертермия при вдохе ее количество в альвеолярном воздухе достигает Повторное вдыхание выдохнутого Вдыхание двуокиси углерода воздуха 36 мм рт.ст. В процессе выравнивания давления углекислоты в Большое количество двуокиси альвеолярном воздухе и в капиллярах альвеол парциальное ее углерода во вдыхаемом воздухе давление повышается до 38 мм рт.ст. Во время выдоха воздух Лечение гидрокарбонатом натрия альвеол перемешивается с воздухом, задержавшимся в круп­ ных и мелких бронхах, что приводит к снижению в нем парци­ ального давления углекислого газа до 37 мм рт.ст. Содержание двуокиси углерода в смешанной венозной крови составляет 5. Как выглядят типичные капнограммы при гипервенти­ примерно 46 мм рт.ст. После газообмена в альвеолах онс ляции, вентиляции с нарушением распределения и повтор­ уменьшается до 40 мм рт.ст. Таким образом, парциальное дав ном вдыхании газовой смеси? На рис. 13 приведены капно­ ление двуокиси углерода в крови остается несколько выше, чеь граммы, построенные на основании пяти соответствующих оп­ в альвеолярном воздухе (38 мм рт.ст.). Артериально-альвео ределений. Первое определение проведено в самом начале вы­ лярный градиент ее концентрации составляет 2 мм рт.ст. Точке доха. Соответственно сегмент капнограммы 1 — 2 свидетельст­ так же, как и в отношении кислорода, градиент концентрации вует о воздухе мертвого пространства, в котором содержится двуокиси углерода отражает нормальное вентиляционно-перфу очень мало углекислоты или она отсутствует. Сегмент 2 — зионное несоответствие (см. табл. 48).

отражает содержание двуокиси углерода в смеси воздуха Современное оборудование позволяет быстро анализировать мертвого пространства и альвеол, в которых количество дву­ газовый состав вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Однако окиси выше. Как можно видеть на рисунке, на этом этапе кон­ сравнительно простой и удобный для применения в клинике центрация углекислоты увеличивается по мере освобождения метод определения концентрации газов в самих альвеолах еще альвеол от воздуха. Сегмент 3 — 4 соответствует этапу, когда не разработан.

воздух выдыхается из альвеол (альвеолярное плато). Точка составляет 110 мм рт.ст. Однако его напряжение в капиллярах при этом остается на уровне 100 мм рт.ст. Различие между Норма двумя средами в 10 мм рт.ст. представляет собой нормальный (волна в форме квадрата) ч градиент альвеолярной и артериальной оксигенации.

о о.

Парциальное давление двуокиси углерода в альвеолах после V его уравнивания с давлением в легочных капиллярах составля­ ет 38 мм рт.ст. В последних оно выше (40 мм рт.ст.). Различие Гипервентиляция К между давлением в этих двух средах в 2 мм рт.ст. представляет о собой градиент парциального давления двуокиси углерода >> а между альвеолами и капиллярами. Увеличение градиента окси­ Ч к генации (A-aDCh) при дыхании 100 % кислородом свидетельст­ Вентиляция при нарушении вует о выраженном физиологическом шунтировании. Повыше­ распределения ние градиента углекислоты (A-aDCCh) отражает увеличение мертвого пространства при легочной эмболии, гипертензии или и шоке.

о Повторное вдыхание двуокиси 7. Каковы проблемы при применении многоканальных углерода систем масс-спектрометрии? В настоящее время эти системы применяют очень широко, в связи с чем возможно своевремен­ ное получение полезной информации. Интервалы между иссле­ Время, с дованиями у каждого контролируемого больного определяются Рис. 13. Формы волн капнограммы.

их числом в данный момент времени. Чем их больше, тем мень­ ше времени уделяется каждому из них. Результаты проведен­ ных исследований в 25 группах больных и более показали, что означает, что выдох закончился, концентрация в нем углекис­ и при такой нагрузке можно проследить за динамикой физио­ лоты достигла максимума и начинается вдох. Сегмент 4 — 5 от­ логических нарушений. Тем не менее остаются опасения, что ражает повторное вдыхание воздуха анатомического мертвого эти системы не всегда своевременно реагируют при развитии пространства, содержание углекислоты в котором прогрессивно неотложных, опасных для жизни состояний, например при ин­ уменьшается. Сегмент 5—1 соответствует вдыханию чистого ат­ тубации пищевода. В подобных случаях системы направляют мосферного воздуха, практически свободного от двуокиси угле­ переключающий сигнал к соответствующему посту. Проблемы рода. При гипервентиляции форма кривой на капнограмме из­ тем не менее возникают в тех редких случаях, когда срочные меняется. Альвеолярное плато выглядит почти ровным, сегмент мероприятия необходимо проводить непосредственно у постели 3 — 4 представлен прямой линией круто поднимающейся и за­ больного.

канчивающейся в точке 4 к самому началу вдоха. Вентиляция Действующее начало многих ингаляционных бронхолитиков при нарушении распределения характеризуется вогнутой кри­ представляет собой соединение из группы фтористых углеводо­ вой. Сегмент 2 — 3 плавно переходит в альвеолярное плато, родов. Эти вещества напоминают ингаляционные анестетики, обычно соответствующее сегменту 3 — 4. При повторном вдыха­ поэтому масс-спектрометр Perkin — Elmer может ошибочно рас­ нии двуокиси углерода форма кривой та же, что и в норме, но шифровать их как галотан или изофлуран. К счастью, эти она заметно приподнята над обычным уровнем. При оценке многоканальные системы не сообщают ошибочные сведения на кривых капнограмм, как и при других методах физиологичес­ другие посты. Масс-спектрометр Chemetron SARA успешно ре­ кого мониторинга, необходимо принимать во внимание не толь­ шает и эти проблемы.

ко абсолютные показатели, но и степень их отклонения от Несмотря на то, что гелий очень редко добавляют в дыха­ обычных.

тельные смеси, при масс-спектрометрии в этом случае могут быть получены ошибочные данные. Масс-спектрометры обычно 6. Каковы в норме различия по содержанию кислорода и не оборудованы специальными сборными платами для гелия, двуокиси углерода между альвеолами и артериальной кро­ поэтому он не регистрируется при вдыхании и выдыхании. По­ вью? Парциальное давление кислорода в альвеолах после уста­ скольку парциальное давление газовой смеси и в этих случаях новления равновесия с напряжением кислорода в капиллярах рассчитывают по обычным стандартам, то в присутствии йеза регистрированного гелия эти расчеты оказываются неверными.

межутке между ними. Вещества типа метиленового синего на­ Так, при использовании 50 % гелия с закисью азота результаты рушают точность исследования, поскольку пульсоксиметр при определения кислорода и двуокиси углерода будут отличаться их циркуляции в крови выдает искусственно заниженные пока­ от нормы в два раза. Эти случаи легко идентифицировать, затели насыщения крови кислородом. Подобные отклонения сравнивая результаты масс-спектрометрии с результатами дру­ результатов происходят в присутствии карбоксигемоглобина, гих методов количественного определения кислорода.

метгемоглобина и сульфгемоглобина. Исходящее из вен ин­ фракрасное излучение, напротив, способствует получению за­ 8. Каков механизм пульсоксиметрии? Наиболее совершен­ вышенных результатов. В последнем случае исследуемый учас­ ным методом определения оксигенации служит измерение пар­ ток достаточно прикрыть непрозрачным материалом.

циального давления кислорода в артериальной крови. Еще со­ всем недавно такие неточные и ненадежные показатели, как 10. Что представляет собой метод чрескожного контроля темный цвет крови, цианоз, нестабильность гемодинамики или за оксигенацией тканей и в чем его отличие от пульсоксимет­ нарушения сердечного ритма, рассматривались как возможное рии? Метод чрескожного непрерывного и неинвазивного кон­ свидетельство нарушений оксигенации. Даже изменения арте­ троля за оксигенацией тканей весьма популярен. Наиболее ши­ риального давления, частоты и ритма сердечных сокращений роко этот метод применяется при обследовании новорожден­ или сердечного выброса отнюдь не однозначно указывают на ных. Кожу нагревают до температуры 43 °С для того, чтобы гипоксию, особенно при наблюдении в динамике. Метод опре­ расширить (артериализовать) капилляры. По мере усиления деления парциального давления кислорода в артериальной кровотока в коже ее нагревают интенсивнее, чтобы сохранить крови при всей его точности прерывист и требует длительного постоянство температуры в исследуемом участке. В связи с времени. От момента взятия пробы артериальной крови до по­ этим на нагревающий прибор приходится нагрузка тем ббль лучения результатов определения ее газового состава проходит шая, чем сильнее перфузия кожи. Чрескожное определение не менее 20 минут.

кислорода затрудняется при неравномерном его поступлении.

Попытки неинвазивного и непрерывного контроля за оксиге- Между тем у новорожденных поступление кислорода на пери­ нацией увенчались успехом после внедрения в практику метода ферию определяется прежде всего сердечным выбросом. Следо­ пульсоксиметрии. Он заключается в трансиллюминации тканей вательно, этот метод позволяет судить скорее о сердечном вы­ с использованием двух световых волн определенной длины. бросе, чем об оксигенации артериальной крови. Этот метод чре­ Интенсивность света, проходящего через ткани, зависит от ко­ ват ожогом кожи. Температуру, обеспечиваемую нагревающим личества оксигемоглобина и гемоглобина, а также от кровена­ элементом, следует строго контролировать и периодически ме­ полнения тканей. Количество оксигемоглобина рассчитывают, нять участок, в котором определяют оксигенацию тканей. Каж­ сопоставляя показатели прохождения двух световых волн опре­ дый раз при проведении этого метода требуется предваритель­ деленной длины через ткани на высоте пульсовой волны и ная калибровка, что занимает около 10 минут. Кроме того, по­ после нее. Трансиллюминацию обычно проводят на ткани паль­ лучаемые результаты зависят от избранной локализации прово­ ца руки или ноги, а также подошвенной и ладонной поверхнос­ димого исследования. Результаты определения оксигенации в тей или носа. Пульсоксиметрия основана на клиническом при­ области грудной клетки и брюшной стенки оказываются выше, менении закона Lambert —Beer, спектрофотометрии и микро­ чем в коже конечностей.

процессах.

11. Что представляет собой капнография и в чем ее отли­ 9. Каковы проблемы при проведении пульсоксиметрии?

чие от масс-спектрометрии? Капнография представляет собой Преимущество пульсоксиметрии заключается в возможности метод определения колебаний уровня двуокиси углерода. Рабо­ непрерывного и неинвазивного наблюдения за оксигенацией та многих капнографов основана на использовании законов тканей. Тем не менее ее применение может поставить перед Lambert—Beer и спектрофотометрии, с помощью которой обыч­ анестезиологом ряд проблем. Гипотензия, гипотермия и не­ но определяют газовые составы. Инфракрасные лучи, быстро пульсирующий поток, например при сердечно-легочном шунти­ абсорбируемые двуокисью углерода, с определенной частотой ровании, исключают возможность использования этого метода пропускают через исследуемую пробу газа и стандартный газ из-за недостаточной пульсации артерий. При неадекватной известного состава. Различия в интенсивности инфракрасного пульсации невозможна нормальная работа прибора, так как ос­ излучения, прошедшего через тот и другой газовый состав, слу­ новным принципом его функционирования является сопостав­ жат основой для расчетов. Помимо этого, содержание двуокиси ление данных, полученных на высоте пульсовых волн и в про углерода в конечной порции выдыхаемого воздуха удается оп ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИНВАЗИВНЫХ ределить, используя данные об объеме газа, скорости его про­ МЕТОДАХ КОНТРОЛЯ хождения по дыхательному контуру, длине трубок, их диамет­ ру и по некоторым другим показателям.

Женщина в возрасте 67 лет была направлена на операцию Масс-спектрометры, используемые в клинике, также собира­ диагностической лапаротомии по поводу болей в животе. Поми­ ют пробы газов и обеспечивают капнографическую информа­ мо этого, она страдала хронической сердечной недостаточнос­ цию. Механизм их работы заключается в ионизации газов, тью, по поводу которой принимала дигоксин по 0,25 мг и фуро обычно исследуемых в клинике, в их ускорении, разделении, семид по 80 мг, тяжелой формой стенокардии, по поводу кото­ количественной оценке. Капнографы же позволяют получить рой получала дилтиацем по 120 мг и изосорбида динитрат по, информацию только о двуокиси углерода, масс-спектромет­ 60 мг. Кроме того, ее беспокоили судороги, купируемые фено­ ры — о количестве кислорода, углекислоты, азота, закиси барбиталом по 100 мг. Результаты лабораторных исследований азота, галотана, энфлурана и изофлурана.

в основном не отличались от нормы, за исключением электро­ кардиограммы, на которой определялись признаки фибрилля­ 12. Каковы проблемы при проведении капнографии? По­ ции предсердий и блокады левой ветви предсердно-желудочко добно другим системам, простое двигательное считывание ре­ вого пучка (Гиса). Премедикацию проводили диазепамом зультатов может быть ошибочным. Концентрация альвеолярно­ (2 мг) и изосорбида динитратом (20 мг). Контроль осущест­ го воздуха достигает максимума в конце выдоха, на этапе за­ влялся с помощью катетера 20-го калибра, введенного в правую вершения плато. Преимущество капнографии заключается в лучевую артерию, катетера, введенного в легочную артерию быстроте оценки происходящих колебаний. При капнографии через внутреннюю яремную вену справа, пульсоксиметрии и на выдохе обычно получают характерную кривую в виде волны масс-спектрометрии. Во время введения катетера в легочную с плато на вершине. Использование аппаратуры для капногра­ артерию больная потеряла сознание и побледнела, пульс пере­ фии при частом дыхании, например у детей, может потребовать стал определяться, на ЭКГ появились признаки брадикардии и специальной калибровки и наладки. Кроме того, специальная расширился комплекс QRS. После проведения соответствую­ калибровка требуется при изменении просвета трубок и прове­ щих мероприятий начата операция. Примерно через 1 ч правая дении вентиляции с положительным давлением в дыхательных рука больной потемнела и стала холодной на ощупь.

путях или положительным давлением в конце выдоха.

ВОПРОСЫ RECOMMENDED REFERENCE 1. Каковы показания для введения катетера в артерию?

2. Каковы противопоказания для катетеризации лучевой артерии?

Marcot VM: Cardiopulmonary Physiology and Respiratory Monitoring.

3. Что служит альтернативой катетеризации лучевой артерии?

Perkin-Elmer, Pomona, CA, 4. Каковы осложнения при катетеризации артерий?

5. Каковы показания для катетеризации центральных сосудов?

6. Каковы противопоказания для катетеризации центральных сосудов?

7. Каковы преимущества и недостатки разных доступов к центральным FURTHER READINGS сосудам?

8. В чем состоит процедура канюляции внутренней яремной вены?

Barken SJ, Tremper KK, Hyatt: Effects of methemoglobinemia on pulse 9. Каковы показания для измерения центрального венозного давления?

oximetry and mixed venous oximetry. Anesthesiology 70:112, 10. Каковы показания для катетеризации легочной артерии?

Costarino AT, Davis DA, Keon TP: Falsely normal saturation reading with 11. Каковы осложнения при введении катетера в легочную артерию?

the pulse oximeter. Anesthesiology 67:830, Cote CJ, Goldstein EA, Fuchsman WH, Hoaglin DC: The effect of nail polish on pulse oximetry. Anesth Analg 67:683, 1. Каковы показания для введения катетера в артерию?

Gravenstein N, Theisen GJ, Knudsen AK: Misleading mass spectrometer Катетеризация артерий показана во всех случаях нарушения ге­ reading caused by an aerosol propellant. Anesthesiology 62:70, Morton WD: The non-invasive determination of cardiac output in children:

модинамики или при риске их появления. Непосредственное a three-breath technique. Anesthesiology 69:223, измерение давления в артериях рекомендуется также, если Siegel M, Gravenstein N: Evaluation of helium interference with mass ожидается массивная крсфопотеря или массивное шунтирова­ spectrometry. Anesth Analg 67:887, Smalhout B, Kalenda Z: An atlas of capnography. 2nd ed. Kerckebosch- ние жидкости. К другим показаниям относятся операции на ор­ Zeist, the Netherlands, ганах грудной клетки, полости черепа, крупных сосудах, при Tremper KK, Barker SJ: Pulse oximetry. Anesthesiology 70:98, которых может наступить гипотензия, а также при невозмож­ Williams EL, Benson DM: Helium-induced errors in clinical mass spec­ ности определить артериальное давление с помощью косвенных trometry. Anesth Analg 67:83, рядом. Меньшую опасность представляет катетеризация плече­ методов. Необходимость повторного забора проб крови для оп­ вой, подмышечной и бедренной артерий. Тем не менее сохраня­ ределения ее газового состава и электролитов служит дополни­ ется, хотя и теоретически, опасность повреждения этих круп­ тельным показанием для введения катетера в артерию.

ных срсудов. В случае их окклюзии и при недостаточности кол латер&лей значительно нарушается кровоснабжение всей конеч­ 2. Каковы противопоказания для катетеризации лучевой ности. Правда, длительное пребывание катетеров с большим артерии? Противопоказанием к катетеризации лучевой артерии просветом в магистральных сосудах не сопровождалось ослож­ служат инфекция на месте введения канюли, недавно прово­ нениями. Другие артерии, например дорсальная артерия дившаяся катетеризация той же артерии или ее проксимального стопы, вполне могут быть катетеризированы без риска нару­ участка, а также предсуществующие нарушения гемоциркуля шить ее кровоснабжение. Введение катетера в височную арте­ ции в руке (феномен Рейно). К относительным противопоказа­ рию у детей сопряжено с риском эмболии сосудов мозга при ниям относится отклонение от нормы результатов пробы Алле попадании эмбола в сонную артерию. Катетеризация пупочной на. В этом случае необходимо тщательно взвесить потенциаль­ артерии у новорожденных может быть причиной нарушения ный риск и возможные преимущества катетеризации лучевой кровотока в кишечнике, почках и нижних конечностях.

артерии.

Отсутствие анамнестических данных затрудняет оценку 4. Каковы осложнения при катетеризации артерий? Отно­ предшествовавших нарушений гемоциркуляции. Классическая сительная безопасность катетеризации артерий не исключает проба Аллена позволяет выявить ее скрытые нарушения. При возможности случайных осложнений. Некоторые из них приве­ проведении этой пробы одновременно пережимают лучевую и дены далее. К наиболее распространенным осложнениям кате­ локтевую артерии, перекрывая кровоток в них. Наблюдают за теризации лучевой артерии относится нарушение кровотока в ладонной поверхностью соответствующей руки. После несколь­ кисти либо во время введения катетера, либо после деканюля ких сжимающих движений пальцами кожа кисти бледнеет, ции. В основе этого осложнения лежит тромбоз, спазм артерии после чего прекращают сдавление локтевой артерии и хроно­ или недостаточность коллатерального кровотока. Как правило, метрируют период, необходимый для восстановления исходно­ тромбоз разрешается спонтанно, проходимость сосуда восста­ го цвета кожи кисти и пальцев. В норме он восстанавливается в навливается уже через несколько недель. Недостаточность кол­ течение 15 с после освобождения локтевой артерии.

латерального кровотока относится к анатомическим аномалиям, Первоначально проба Аллена была предложена как прогнос­ не поддающимся коррекции. При спазмах помогает симпат тический показатель возможностей коллатерального кровообра­ эктомия. Симпатическое воздействие устраняют, блокируя щения кисти по системам поверхностной и глубокой ладонных звездчатый узел или подмышечное сплетение. Блокада звездча­ дуг. Тем не менее результаты предварительного исследования в того узла более предпочтительна, поскольку обеспечивает группе, состоящей из 1699 больных, которым катетеризировали функциональную симпатэктомию, не сопровождающуюся нару­ лучевую артерию, показали, что проба весьма ненадежна в от­ шениями чувствительности и движений. Внутривенное введе­ ношении прогноза. Так, ишемия не наступала, несмотря на час­ ние гуанетидина, эффективного при рефлекторной симпатичес­ тичную или полную обструкцию лучевой артерии после удале­ кой дистрофии, также может быть полезно при сосудистом ния катетера. У 16 больных результаты пробы свидетельствова­ спазме. Однако при обескровливании конечности и при исход­ ли о патологии, но ишемия кисти после катетеризации лучевой ной нарушенной гемоциркуляции его действие может привести артерии не наступила ни у одного из них. Такие факторы, как к диаметрально противоположным результатам.

диаметр катетера и продолжительность его нахождения в арте­ рии, не влияли на частоту развития ишемии. Пульсоксиметрия может служить методом контроля за перфузией в тех случаях, ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ КАНЮЛЯЦИИ АРТЕРИЙ когда катетеризация лучевой артерии представляется необходи­ мой. Естественно, что пульсоксиметрию в этих случаях следует Снижение или прекращение кровотока проводить в участках дистальнее места введения катетера.

Ослабление пульсации дистальных отделов артерии Гематома 3. Что служит альтернативой катетеризации лучевой арте­ Цианоз в дистальных отделах конечности рии? Катетеризация локтевой артерии технически более лег­ Утрата конечности в связи с окклюзией артерии (плечевой, подмышеч­ кая, чем катетеризация лучевой артерии. Правда, в этом случае ной, бедренной) значительно повышается риск повреждения периферических Тромбирование катетера нервов, поскольку локтевые нерв и артерия расположены Ишемия кишечника, почек, нижних конечностей при канюляции пупоч­ ной артерии 22 Заказ К: Эмболия сосудов мозга по системе сонной артерии при катетеризации ви­ носительными противопоказаниями при этом служат геморра­ сочной артерии гический диатез и нарушение анатомических соотношений в об­ Центральный эмбол из-за применения приборов, создающих потоки с вы­ ласти шеи, обычно в результате перенесенных операций. Ос­ соким давлением ложнениями могут стать пневмоторакс, гемо- или гидроторакс, Верхняя часть катетера срывает тромб, образовавшийся при повторном введении иглы разрьш грудного протока и синдром Горнера. Чаще всего при Пузырьки воздуха катетеризации внутренней яремной вены прокалывают сонную Повреждение локтевого нерва при катетеризации локтевой артерии артерию, в результате чего образуется гематома, расслаиваются Повреждение других сенсорных нервов Кровотечение из-за расхождения соединений катетера стенки сосуда, сдавливаются дыхательные пути или происхо­ Неправильные результаты измерения (катетер введен дистальнее ранее дит эмболия сосудов оторвавшимся тромбом или склеротичес­ затромбировавшегося участка) кой бляшкой. Удобнее вводить катетер в правую, а не в левую Непреднамеренная ошибочная канюляция лучевой артерии яремную вену. Это связано с тем, что путь из правой внутрен­ Инфекция ней яремной в верхнюю полую вену, а затем в правое предсер­ дие более прямой. При канюляции внутренней яремной вены 5. Каковы показания для катетеризации центральных со­ слева велик риск разрыва проходящего рядом грудного прото­ судов? Катетер в центральную вену чаще всего вводят для кон­ ка. Кроме того, более высоко расположенная верхушка легкого троля за центральным венозным и артериальным давлением в слева увеличивает вероятность пневмоторакса.

месте впадения полой вены в правое предсердие. В некоторых случаях его вводят для отсасывания воздушных эмболов, со­ здания временного трансвенозного доступа, введения сосудис­ 8. В чем состоит процедура канюляции внутренней ярем­ то-активных препаратов и инфузий при отсутствии для этого ной вены? Внутренняя яремная вена проходит в сравнительно других возможностей. неглубоких слоях шеи. Она расположена рядом с внутренним краем латеральной ножки грудиноключично-сосцевидной 6. Каковы противопоказания для катетеризации централь­ мышцы, поверхностнее и кнаружи от сонной артерии. Больно­ ных сосудов? К противопоказаниям относятся инфекция и го укладывают на спину в положение Тренделенбурга с углом препятствия, которые может создать катетер, попадая в зону наклона около 15°, повернув лицо в противоположную опера­ действий хирурга. Коагулопатию по традиции также считают ции сторону. Иногда больного просят несколько приподнять противопоказанием для введения катетера в центральные сосу­ голову, чтобы четче контурировалась кивательная мышца. При ды, однако результаты по крайней мере одного из последних этом ясно определяется ее грудинная и ключичная части, а исследований свидетельствуют об относительной безопасности также пульсация сонной артерии. После этого голове придают этой манипуляции даже при коагулопатии. исходное положение, что обеспечивает релаксацию мышц.

Кожу на шее обрабатывают, отгораживают стерильным бельем и приступают к обезболиванию. Раствор местного анестетика 7. Каковы преимущества и недостатки разных доступов к вводят подкожно в зоне слияния грудинной и ключичной час­ центральным сосудам? Известны многочисленные пути подхо­ тей кивательной мышцы. Это место обычно находится на рас­ да к центральным сосудам, но чаще всего катетер вводят через стоянии ширины трех пальцев над ключицей. Иглой 22-го ка­ плечевую, мозговую, подключичную, внутреннюю и наружную либра, соединенной с 5-миллиметровым шприцем, прокалыва­ яремные вены. Катетеризация через плечевую и мозговую вены ют кожу, направляя иглу под углом 30° к ее поверхности.

трудно выполнима технически и часто бывает неудачной. До­ Одной рукой контролируют пульсирующую сонную артерию, а ступ через подключичную вену более прост, но при этом велика другой направляют иглу под наружную ножку кивательной опасность пневмоторакса. Легкоосуществима катетеризация на­ мышцы, стараясь обойти сбоку сонную артерию, которая про­ ружной яремной вены. Затруднения обычно возникают при ходит через середину треугольника, образованного грудиной, прохождении катетера через многочисленные венозные клапа­ ключицей и сосцевидным отростком. Поступление крови в ны и изгибы. Катетеризация верхней полой вены обычно про­ шприц при продолжительном легком подсасывании свидетель­ водится по методу Сельдингера, при котором используется спе­ ствует о том, что игла находится в вене. Проведение приема циальный металлический проводник длиной 35 см и диаметром Вальсальвы, способствующего усиленному кровенаполнению 0,089 см. Успех катетеризации в 96 % случаев свидетельствует вены, облегчает установление ее локализации. Левой рукой о достоинствах этого метода. Немногочисленные неудачи связа­ врач фиксирует сосуды, а правой извлекает иглу. Вместо нее ны с наличием наружного венозного сплетения, через которое по этому же пути вводят в вену другую иглу 18-го калибра, по не проходит ни проводник, ни катетер. Популярность приобрел ней проводят катетер, после чего иглу извлекают и проверяют метод введения катетера через внутреннюю яремную вену. От 22* полой вены, эмболии легочных сосудов, легочной гипертензии, свободное поступление крови. Через катетер вводят проводник недостаточности правого желудочка и тампонаде сердца. В в верхнюю полую вену, после чего катетер извлекают. Отверс­ тие в коже вокруг проводника расширяют с помощью неболь­ этих случаях при измерении ЦВД получают информацию, шого разреза или раздвигая катетером 16-го калибра длиной 8 имеющую решающее диагностическое значение.

дюймов, который по проводнику вводят в вену через кожу с Первоначально системы контроля за ЦВД основывались на помощью вращательных движений. После извлечения провод­ регистрации колебаний водного столба. К сожалению, эти сис­ ника кровь из центральной вены должна свободно поступать темы недостаточно реагировали на быстрые изменения ЦВД.

через катетер.

Электронные преобразователи намного точнее отражают ост­ рые физиологические изменения. В настоящее время для кон­ Единственным и частым осложнением канюляции внутрен­ ней яремной вены является прокол сонной артерии. Для того троля за ЦВД рекомендуется использовать именно их, а не вод­ чтобы не допустить этого, наблюдают за поступлением крови ные манометры.

из катетера 18-го калибра. При его нахождении в вене кровь 10. Каковы показания для катетеризации легочной арте­ вытекает свободно каплями. Пульсирующее поступление крови рии? Центральное венозное давление далеко не всегда доста­ из катетера или из иглы указывает на пункцию сонной арте­ точно полно отражает недостаточность функции левых отделов рии, однако отсутствие пульсации еще не убеждает в правиль­ сердца, поскольку его правые отделы работают как высокорас­ ности установки катетера. Следует собрать небольшое количе­ тяжимый насос с небольшим давлением. Внедрение в практику ство крови из этого катетера и сравнить ее с кровью, получен­ в 1970 г. плавающего катетера с баллоном на конце(Свана — ной из катетера, предварительно введенного в артерию. При Ганца) произвело революцию в интенсивной терапии, посколь­ сравнении проб крови легко отметить различия в их цвете.

ку появилась возможность точно определять давление наполне­ Кровь из верхней полой вены должна быть заметно темнее, чем ния левого желудочка. Этот катетер позволил разработать при­ артериальная. Если все же сомнения остаются, следует срав­ емлемый для клиники метод определения ЦВД, давления в ле­ нить парциальное давление кислорода в каждой пробе крови.

гочной артерии и давления заклинивания в легочных капилля­ Одинаковое давление свидетельствует о том, что кровь получе­ рах, а также получать пробы смешанной венозной крови из ле­ на из сонной артерии, а не из яремной вены. Другой метод за­ гочной артерии для определения термодилюционного сердечно­ ключается в определении давления крови после введения кате­ го выброса, что облегчает расчет системного сосудистого сопро­ тера 18-го калибра до его замены катетером с более широким тивления и сопротивления в малом круге кровообращения.

просветом. О нахождении катетера в вене свидетельствуют ко­ Последние разновидности этого катетера позволяют определять лебания давления крови, синхронные с дыхательными движе­ и другие показатели работы сердца, а также особенности насы­ ниями грудной клетки.

щения венозной крови кислородом.

Показания для введения плавающего катетера в легочную 9. Каковы показания для измерения центрального веноз­ артерию еще недостаточно четко определены. Не только специа­ ного давления? Необходимость контроля за центральным ве­ листы разных клиник, но и специалисты одной и той же клини­ нозным давлением (ЦВД) служит одним из наиболее частых ки считают их разными. В общем катетеризация легочной арте­ показаний для введения катетера в центральную вену. Цент­ рии показана при патологии важных для жизни систем и орга­ ральное венозное давление повышается при переполнении вен в нов у больных, которым показана и предстоит операция, сопря­ связи с избыточным поступлением в организм жидкости или за­ женная со значительными нарушениями волемии. Кандидатами стойной сердечной недостаточностью, а снижается обычно при на канюляцию легочной артерии бывают больные с патологией внутрисосудистой гиповолемии. Снижение системного давле­ сердца, которых готовят к большой операции. К подобной пато­ ния и уменьшение продукции мочи очень часто отмечают у логии сердца относятся сердечная недостаточность, недавно больных. Если при этом повышается и ЦВД, то речь идет о перенесенный инфаркт миокарда, снижение сердечного выброса сердечной недостаточности. Одновременное снижение ЦВД (фракция выброса менее 0,4), выраженные нарушения сократи­ свидетельствует о выраженной гиповолемии. Лечение при сер­ мости стенок левого желудочка, дефекты клапанов сердца, ле­ дечной недостаточности заключается в назначении инотропных гочная гипертензия с правожелудочковой недостаточностью и препаратов и выведении жидкости, переполняющей централь­ др. Операции, сопровождающиеся пережатием аорты, сепсис у ные сосуды. При гиповолемии, напротив, вводят жидкость до больного с исчерпанными резервами сердечно-сосудистой систе­ тех пор, пока не нормализуется артериальное давление или мы, шок и тяжелая форма недостаточности дыхания у взрослых пока ЦВД не повысится до 15 мм рт.ст. Определение ЦВД также служат показаниями для катетеризации легочной арте также имеет большое значение при диагностике обструкции рии. Ее канюлирование перед серьезными операциями помогает дует отложить, особенно если при ней предполагается введение получить правильную клиническую оценку дисфункции левого антикоагуляционных средств.

желудочка, которая может проявляться как сердечная недоста­ Прохождение катетера через правое сердце сопряжено с точность или нестабильная стенокардия. Помимо этого, катетер опасностью развития серьезных осложнений. Наиболее частое в легочной артерии позволяет точнее проводить лечение ино из них заключается в нарушениях сердечного ритма. Наджелу тропными и сосудорасширяющими препаратами.

дочковые и желудочковые аритмии возникают в том случае, Та к и м о б р а з о м, к п о к а з а н и я м д л я кат е ­ если катетер упирается в стенку сердечной камеры. Растяжение т е р и з а ц и и л е г о ч н о й а р т е р и и п е р е д боль­ внутрижелудочковой перегородки у выхода из правого желу­ шими о п е р а ц и я м и с л у жа т п а т о л о г и я жиз­ дочка может вызвать нарушения проводящей системы сердца не нно в а жн ых о р г а н о в и с ис т е м с пре дпо­ по типу блокады правой ножки предсердно-желудочкового л а г а е мыми з н а ч и т е л ь н ым и и з м е н е н и я м и пучка (Гиса). Частота этого осложнения при катетеризации ле­ жи д к о е т-н ог о р а в но в е с ия, т я же л а я фо р ма гочной артерии, по обобщенным данным, составляет примерно б о л е з н и к о р о н а р н ых с ос у дов, не д а в н о пе­ 6 %. Если оно развивается у больных с предшествующей блока­ р е н е с е н н ый и н фа р к т ми о к а р д а, фр а к ц и я дой левой ножки пучка, может внезапно наступить полная бло­ с е р д е ч но г о в ыб р о с а 40 % и менее, т я же л ые када сердца. Несмотря на крайнюю редкость этого осложнения, н а р у ше н и я с о к р а т и м о с т и с т е н о к л е в о г о его всегда следует иметь в виду и соответствующим образом ре­ же л у д о ч к а, п а т о л о г и я к л а п а н о в с е р д ца, гулировать темпы введения катетера в легочную артерию. Для л е г о ч н а я г и п е р т е н з и я в с о ч е т а ни и с недо­ преодоления полной ятрогенной блокады сердца необходимо с т а т о ч н о с т ь ю п р а в о г о же л у д о ч к а, пе ре ­ быстрее проводить катетер из полостей сердца в легочную арте­ жа т и е а о р т ы в о в р е мя о п е р а ц и и, с е пс ис, рию. Электрографический контроль и постоянный контроль за д ы х а т е л ь н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь у в з р о с ­ давлением с помощью катетера, ранее введенного в артерию, лых, шок. помогает диагностике и лечению больных с аритмией. Раздува­ ние баллона не только облегчает проведение катетера, но и предохраняет от контакта с эндокардом. Во время введения ка­ 11. Каковы осложнения при введении катетера в легоч­ тетера в легочную артерию всегда должны быть наготове про ную артерию? Чаще всего после введения катетера в легочную тивоаритмические препараты, дефибриллятор и опытные по­ артерию развиваются те же осложнения, что и при катетериза­ мощники хирурга.

ции внутренней яремной вены. Одно из наиболее серьезных ос­ ложнений состоит в прокалывании сонной артерии, особенно с Та к и м о б р а з о м, к о с л о жн е н и я м ка нюл и образованием большого отверстия. При этом наступает не толь­ р о в а н и я я р е мн о й в е ны о т н о с я т с я п р о к о л ко с трудом останавливаемое кровотечение, но и отслаиваются с о н н о й а р т е р и и, э м б о л и я с о с у д о в мо з г а атероматозно измененные участки на внутренней стенке сосуда.

а т е р о ма т о з н ыми б л я шк а ми, с ни же ни е пер­ Они образуют эмболы, нарушающие кровоток в ветвях сонной фу з и и моз г а, пне в мо - и г е мо т о р а к с, раз ­ артерии. Канюлирование сонной артерии создает еще более рыв г р у д но г о прот ока, г е ма т ома, с и нд р о м сложные проблемы, поскольку для остановки кровотечения в Го р не р а, г и д р о т о р а к с, п о в р е жд е н и е пле­ этих случаях требуется ушивание сосудистой стенки. Если все ч е в о г о с п л е т е н и я, в о з д у шн а я э мб о л и я, же проводник по ошибке введен в сонную артерию, то не сле­ с е пс ис.

дует немедленно его извлекать. Пока он находится в просвете Закручивание катетера и образование петель нередко ослож­ сосуда, уменьшается кровотечение и задерживается формирова­ няют канюлирование легочной артерии. Об этом следует думать ние гематомы. Кроме того, по расположению проводника легче всегда при расхождении показателей давления и расстояния, на обнаружить поврежденный участок стенки сосуда, который которое введен катетер. При канюлировании через правую внут­ следует зашить. Извлечение проводника и прижатие повреж­ реннюю яремную вену верхушка катетера подходит к правому денного участка часто нарушают кровоток в сосуде и способст­ предсердию на расстояние около 20 см от места введения. Рас­ вуют формированию гематомы. Мнения о ведении больных стояние до правого желудочка составляет примерно 35 — 45 см, после операции ушивания дефекта стенки сонной артерии рас­ до легочной артерии — 45 — 50 см. Положение заклинивания ходятся. Многие специалисты считают возможным приступать достигается после введения катетера на расстояние 50 — 55 см.

к запланированной операции сразу же после устранения опас­ Отсутствие типичных изменений давления по мере продвиже­ ности формирования гематомы на месте прокола сонной арте­ ния катетера заставляет предполагать его закручивание. При рии. Согласно другой точке зрения, намеченную операцию сле этом могут возникать аритмии, травмирование эндотелия сосу лярах относится к клиническим факторам, отражающим конеч­ дов и даже перфорация сердца. Прохождение катетера облегча­ ный диастолический объем левого желудочка. Корреляция ется, если его кривизна устанавливается в положение по цифер­ между этими показателями нарушается в тех случаях, когда ко­ блату, соответствующее 11 ч. При этом его ориентируют на вы­ нечное диастолическое давление в левом желудочке или левом ходной тракт из правого желудочка. Повышение ударного объе­ предсердии превышает 15 мм рт.ст. Соответствие между давле­ ма правого желудочка также облегчает проведение катетера в нием заклинивания в легочных капиллярах и конечным диасто­ легочную артерию, поэтому правильно провести его можно, лический объемом левого желудочка нарушается и при поло­ легко проталкивая во время глубокого вдоха либо после преж­ жительном давлении в конце выдоха 10 см вод. ст. и выше, со­ девременного сокращения желудочка.

стоянии после сердечно-легочного шунтирования, митральном Окклюзия легочной артерии может привести к инфаркту стенозе или протезировании митрального клапана. Диастоли­ легкого. В то же время кратковременное раздувание баллона не ческое давление в легочной артерии обычно приближается к угрожает легочной паренхиме. В противоположность этому давлению заклинивания в легочных капиллярах. Однако при длительное разДувание баллона и постоянное перекрытие про­ значительном повышении сопротивления в сосудах малого света легочной артерии даже при пустом баллоне создают опас­ круга различия между ними увеличиваются, даже несмотря на ность инфаркта легкого.

повышение диастолического давления в легочной артерии. Со­ Перфорация сосуда или камеры сердца может осложнить отношение между конечным диастолическим объемом и давле­ катетеризацию легочной артерии. Ее симптомами служат гипо нием в левом желудочке резко меняется при нарушении сокра­ тензия, шок, тампонада сердца, гемоторакс и кровохарканье.

тимости левого желудочка. Шунтирование слева направо через Наполнение воздухом баллона уменьшает опасность травмиро­ отверстие в межпредсердной или межжелудочковой перегород­ вания эндотелия во время проведения катетера. Не следует до­ ке способствует уменьшению выброса из левого желудочка и пускать его закручивания, что значительно увеличивает вероят­ соответственно его увеличению из правого желудочка. Следова­ ность травмирования. В то же время чрезмерное его раздувание тельно, в подобных случаях термодилюция выброса, опреде­ и продолжительная окклюзия легочной артерии способствуют ляемая при катетеризации легочной артерии, превышает вы­ разрыву ее стенок. В связи с этим не следует вводить в баллон брос из левого желудочка.

произвольное количество воздуха, для окклюзии легочной ар­ Та к и м о б р а з о м, к о с л о жн е н и я м ка т е т е ­ терии вполне достаточны его минимальные количества.

р и з а ц и и л е г о ч н о й а р т е р и и о т н о с я т с я па­ Тромбы обычно образуются по ходу катетера и на поверх­ т о л о г ия, о б у с л о в л е н н а я к а н юл и р о в а н и е м ности эндокарда. Опасность их отрыва и эмболии существует в н у т р е н н е й я р е мн о й в е ны (см. ра не е ), на­ как во время нахождения катетера в сосудах, так и при его из­ р у ше н и я р ит ма ( н а д же л у д о ч к о в а я и желу­ влечении. Эмболия тромбами, оторвавшимися от поверхности д о ч к о в а я т а х и а р и т ми и ), б л о к а д а п р а в о й эндокарда, может происходить спустя длительное время после в е т в и п р е д с е р д н о - же л у д о ч к о в о г о п у ч к а проведенного исследования.

( Гиса) ( по л на я б л о к а д а с е рд ца ), з а к р у ч и ­ Местная или общая инфекция может перейти в сепсис под в а н и е к а т е т е р а ( о б р а з о в а н и е пе т е ль ), ин­ влиянием катетеризации. Известны случаи экзацербации отда­ фа р к т л е г к о г о, п е р фо р а ц и я, фо р ми р о в а ­ ленных от зоны катетеризации очагов инфекции, связанные с ние т р о мб о в, и н фе к ц и я, о т р ыв с г у с т к о в проведением этой манипуляции. Подобно любому инородному и т я жи с т ых о б р а з о в а н и й, н е п р а в и л ь н а я телу, катетер играет роль входных ворот и аккумулятора ин­ т р а к т о в к а р е з у л ь т а т о в и с с л е д о в а н и я.

фекции;

в этих случаях его необходимо удалить. При необхо­ димости следует решать вопрос о введении катетера по другому пути в месте, удаленном от участка инфекции.

Особую опасность при катетеризации легочной артерии RECOMMENDED REFERENCES представляют недавно сформировавшиеся сгустки и тяжистые Bedford RF, Wollman H: Complications of percutaneous radialartery can образования, которые могут сместиться при проведении катете­ nulation: an objective prospecive study in man. Anesthesiology 38:228, ра. Тяжистые структуры, уже организовавшиеся и проросшие Blitt CD, Wright WA, Petty WC, et al: Central venous catheterization via соединительной тканью, прочно фиксированы и не столь под­ the external jugular vein. JAMA 229:817, вержены смещению.

Kaplan JA: Hemodynamic monitoring, p. 187. In Kaplan JA (ed): Cardiac Anesthesia. 2nd Ed. Gurne & Stratton, Orlando, FL, Объем левого желудочка в конце диастолы представляет Slogoff S, Keats AS, Arlund C: On the safety of radial artery cannulation.

собой основной физиологический параметр во многих клини­ Anesthesiology 59:42, ческих ситуациях. Давление заклинивания в легочных капил ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ FURTHER READINGS Food and Drug Administration: Complications associated with the use of central venous catheters. ASA Newsletter Jan:3, Hannington-Kiff JC: Intravenous regional sympathetic block with guanethidine. Lancet 1:1019, Hovagim AR, Katz RI, Poppers PJ: Pulse oximetry for evaluation of radial and ulnar arterial blood flow. J Cardiothoracic Anesth 3:(1)27, Hug CC: Monitoring, p. 447. In Miller RD (ed): Anesthesia. 2nd Ed. Chur­ chill Livingstone, New York, Lowenstein E, Little JW, Lo HH: Prevention of cerebral embolization from flushing radial-artery cannulas. N Engl J Med 285:1414, Ааран см. Кромолин-натрия тонзиллэктомии Morris D, Mulvihill D, Lew WY: Risk of developing complete heart block Абсцесс мозга 135 — ретробульбарная during bedside pulmonary artery catheterization in patients with left-bundle — околопрямокишечный 298 — сакральная branch block, /frch Intern Med 147:2005, Аденоидов гиперплазия 41 — «спинальная тотальная» Parker EO: Quality control in invasive monitoring. Ansth Rev 13:51, Аденоидэктомия 316 — у больных с артритом Seldinger SI: Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriog­ Адреналин 30, 32, 40, 89, 205 Анестетики для больных с врожденными raphy. Acta Radiol 39:368, — рацемический 30 пороками сердца 141, Westover J: Inadvertent cannulation of an aberrant radial artery. Anesthesi­ Азатиоприн 275 Анкилоз костохондральный ology 67:610, Азотемия преренальная 154 — сочленений гортани Айзенменгера синдром 131, 132, 134, — суставов нижней челюсти 278, 281, 135 Алкалинизация системная 175 — шейного отдела позвоночника 274, Алкалоз 36, 95, 124 — метаболический 125, 244 Апноэ во сне Алкоголизм хронический 275 — посттонзиллэктомическое Аллена проба 336 Аппендэктомия Аллоиммунизация 184 Аритмии 19, 45, 94, Алупент см. Метапротеренол — желудочковые 100, 125, Альбутерол 29, 31, 32, 39 — наджелудочковые см. Аритмии суп Альвеол гиповентиляция 13 равентрикулярные Амилнитрит 128 — суправентрикулярные 92, 129, 343, Аминофиллии 28, 31, 36 Аммиак 254 Артериализация капилляров Амринон 94 Артериит 278, Аналгезия эпидуральная 304, 305 Артрит Анаприлин см. Пропранолол — ревматоидный Анастомоз портокавальный 251 — черпаловидных хрящей Ангидроз 223, 229 Астма бронхиальная 25 — 27, 29, 34, 37, Аневризма(ы) аорты 73 38, — сосудов мозга разрыв 232 — экзогенная при операции 235 Асцит Анемия 12, 14, 19, 41, 177 Атровент аэрозоль см. Ипратория бро­ — серповидно-клеточная 167 —177 мид скрытые формы 172 Атропин 23, 39, 48, 54, 89, 92, Анестезия избирательная 266 Атрофия Зудека см. Зудека атрофия — одного легкого 75, 77 — мышечная — при аденоидэктомии 44 Аутотрансфузия 122, артропластике тазобедренного сус­ Ацидоз(а) 42, 62, 169, 173, 254, 313, тава 283 — коррекция бронхоскопии жестким бронхоско- — метаболический 32, 36, 40, 164, 174, пом 56 идиопатическом гипертрофичес­ — молочнокислый ком субаортальном стенозе 129 — респираторный ларингоскопии ожогах 313, 315, 316 Бекламетазон 34, операции на глазах 245 Билирубин 254, острой аспирации инородного тела — неконъюгированный 61 Блелока — Тауссинг шунтирование резекции легкого 79 —81 Блок седловидный серповидно-клеточной анемии Блокада возвратного гортанного нерва 173-175, 177 Квадриплегия Диатез геморрагический 41, 43, — внутреннего гортанного нерва 50 — эпидуральная Кесарево сечение 39, Диафорез — диафрагмального нерва 228 Гемоглобин S 168- Кетамин 37, 141, 247, 315, Диафрагмы паралич — звездчатого узла 226 Гемоглобинопатия 12, 14, 15, Кетоацидоз 288, 296, Дибукаин осложнения 227, 228 Гемодилюция нормоволемическая 45, — диабетический Динамика поступления кислорода — лицевого нерва 245, Дисбаланс вентиляциошю-перфузион- Кислорода поглощения тканями нару­ — межреберных нервов Гемокоагуляция шение ный — (ы) нервно-мышечной реверсия 249 Геморрагия снижение Диспноэ — нервно-мышечных синусов недеполя- Гемоторакс — поступления динамика Диссеминированное внутрисосудистое ризующая 306 Гемофилия 189, нарушение свертывание крови см. Синдром дис — плечевого сплетения 228 Гепатит вирусный 256, 260, семинированного внутрисосудистого — потребления концепции — поясничная симпатическая 227 — галотановый свертывания крови Кифоз грудной осложнения 227 — 229 — неясного генеза Диссоциация атриовентрикулярная 93 — крестцовый — субарахноидальная 198, 203, 207, — после наркоза фатальный Дисфагия 41 Кифосколиоз 216 — посттрансфузионный Добутамин 90, 93, 94 Клей костный акриловый — усиливающего нерва сердца 228 Гепатомегалия Дофамин 90, 93, 94, 118 Клинок Макинтоша см. Макинтоша Болезнь гипертоническая 21, 97, 105 Гидралазин 239, 301, 302, Дроперидол 324 клинок — желчнокаменная 261 Гинекомастия Дыхательных путей обструкция 41, 43, — Миллера см. Миллера клинок — пальцев стрелка 224 Гипервентиляция 44, 46, 58, 60, 65 Коагулопатии 43, 137, 156, 163, 186, — Рейно см. Рейно болезнь Гипергидроз 208, 209, 260, Боли фантомные 224 Гиперестезия Желчевыводящих путей обструкция — обусловленные нарушением продук­ Брадиаритмии 14, Гиперкапния 20, 25, 42, 62, 244, 258, 261 ции и утилизации желчи Брадикардия 93, 115, 206, 228, 264, 265, Гиперкарбия Жидкость внеклеточная 152 Кожи желтушность Гиперреактивность сосудистая — третьего пространства 153 — изменения ангиоматозные Бретилий88, 91, Гиперрефлексия Коллапс сердечно-легочный Бретин см. Тербуталин — автономная Кома Закись азота 141, 241, 259, 305, Бронкометер см. Изоэтарин Гиперспления Зрения нарушения 266 — некетотическая Бронкосол см. Изоэтарин Гипертензия портальная 253, 260, Зудека атрофия 224 — некротическая гипергликемическая Бронхов обструкция 26, Гипертермия гиперосмолярная Бронхоспазм(а) 19, 21, 50, 56, 62, 110, — злокачественная 17, 248, Изадрин см. Изопротеренол Комплекс Айзенменгера см. Айзеименге Гипертиреоз 16, Изопротеренол 29, 36, 40, 89, 92 ра комплекс — острый Гипертрофия предстательной железы Изофлуран 36, 78, 259, 263, 331 Коронография дигитальная субтракци — устранение во время операции 264, Изоэтарин 31, 32 онная Брука состав Гипоальбуминемия 254, 258, Илеус септический 314 Костей декальцинация Бупивакаин Гиповентиляция альвеол Импеданс 11, 118 Костного мозга гипоплазия Бурсит Гиповолемия Импотенция 294 Кривая диссоциации оксигемоглобина — внутрисосудистая 273, Иммунных комплексов накопление 275 14, Вальсальвы прием 123, 339 Гипогликемия «голодная» Индентационный тонометр Шиотца см. — капнографическая см. Капнография — проба 128 — фетально-неонатальная Шиотца тонометр индентационный — Франка — Стерлинга см. Франка — Вапонефрин см. Адреналин рацемичес­ Гипокапния Интал см. Кромолин-натрия Старлинга кривая кий Гипоксемия 10, 23, 26, 32, 36, 55, 206, Инфаркт легкого 343 Криз апластический Вентиляция асинхронная 86 278, 283, Инфекция цитомегаловирусная 183, 184 Кровезаменители — при бронхоскопии жестким бронхо- — гематологическая 12- Ипратория бромид 31, 33, 34 Крови переливание 189, скопом 56 — респираторная 12, Ишемия 26 быстрое Вентолин см. Альбутерол Гипоксия при односторонней легочной — головного мозга 240, 289 альтернативы 185, Верапамил 89, 92, 321 вентиляции 75, — миокарда 90, 94, 117 Кровоизлияние ретробульбарное Вирус Эпстайна —Барр см. Эпстайна — — печени «немая» 294 — субарахноидальное Барр вирус Гипоплазия костного мозга — спинного мозга 208 Кровотечение 160, 161, 240, 257, 268, Витамин К 253, 256, 260 Гипотензия индуцированная Волокон нервных демиелинизация противопоказания Каемки щеточной обрыв 55 — из желудочно-кишечного тракта посттравматическая 221 контроль Кандидоз орофарингеальный 34 — носовое Вольфа — Паркинсона — Уайта синдром Гипотермия Канюляция(и) артерии осложнения 337, Кровоток при закрытом массаже сердца 93 Гормон ангиотензинпревращающий 338 Выдоха фазы удлинение 36 Горнера синдром — внутренней яремной вены 338, 339 Кровохарканье Выпот плевральный 278, 280 Градиент оксигенации — сонной артерии 342 Кромолин-натрия 31, 33, 35, Высыпания уртикарные 183 Грудная клетка флоттирующая Капилляров артериализация 333 Круп см. Ларинготрахеобронхит Грыжа студенистого ядра Капнограмма 330 Кумбса реакция прямая «Газовая ловушка» 73, Капнография 45, 113, 333, 334 Кушинга синдром Галлюцинации 312 Давление венозное центральное 340, Калоши саркома 187 — Галотан 36, 130, 252, 256, 259, 262, 264, Кардиоверсия 92, 130, 3J9 Лабеталол 240, 241, 301, 315,316,331 Дантролен 321, 323, Кардиомиопатия 12 Лазер Гамма-глутамилтранспептидаза 257 Дегидратация 12, Катетер Свана —Ганца см. Свана — Ларингоскопия у бодрствующего боль­ Гастропарез 294 Демиелинолиз Ганца катетер ного Гематом(а) рассасывание 260, 261 Десенсибилизация Катетеризация мочевого пузыря 284 Ларингоспазм 22, 39, — субдуральная 209 Диабет сахарный 98, 264, Ларинготрахеобронхит 22 Перфорация сердца см. Сердца перфо­ Рвота 12, застойная 19, 42, 94, 99, 116, 240, Легких гиперинфляция 25 рация Реакции(я) гемолитические lg — емкость функциональная остаточная Петехии 257 — Кумбса прямая см. Кум§ р са еакция компенсированная 13 Печени гипоксия 261 прямая ~? — при астме — фебриальные негемолити^кие \g\ — объем остаточный 13 - перфузия "езаращение артериального протока Рейе синдром Легкого контузия 86 Пиридостигмин 23, Рсйно болезнь Лейкоагглютинины 182 Плазмы свежезамороженной перелива­ н 1Р — феномен 224, Лидокаин 38, 46, 52, 88, 204, 321 ние 253, 260, "еиропатия автономная диабетическая Ретинопатия Лигатура на общем желчном протоке Плеврит экссудативный 294, Рефлекс гортанный 261 Плода смерть 301, *екроз печени массивный — гепатоюгулярный Лицевого нерва блокада 245, 246 Пломбирование кровью эпидуральное ^еостигмин — компенсаторной тахикар^ Лоун —Генона — Левина синдром 93 ии Непроходимость кишечная — ларингеальный 247, Лордоз поясничный 201 Пневмомедиастинум ~_ — послеоперационная — окулокардиальный — шейный 201 Пневмонит аспирационный 22, "орва периферического ущемление Пневмония 22, 26, 58, 124 — психогальванический с^ Рефлекс ~ внутреннего гортанного блокада Макинтоша клинок 68 — аспирационная 19, 60. 242, 294 симпатогальванический ГГ лицевого блокада 245, Малярия 183, 184 " Пневмоторакс 19, 22, 36, 62, 86, 228 — симпатогальванический 2jo "^соответствие перфузионно-вентиля Маннитол 110, 248, 258 Положение Тренделенбурга см. Тренде- — с органов брюшной полос ционное 66 ти Массаж сердца закрытый 83 — 86 ленбурга положение ^фропатия Сальбутамол см. Альбутеро^ открытый 87, 96 Поджелудочная железа искусственная Чшгидрин Саркома Капоши см. Капоту саркома Мастэктомия радикальная 145 "йтропруссид натрия 91, 95, 129, 238, Свана — Ганца катетер 341 Массы тромбоцитной переливание 268 «Порхающий тремор» „241,273,301, Свищ бронхиальный Межреберных нервов блокада 80 Потеря стекловидного тела Нцфедипин 240, 241, Сельдингера метод Мембраны митохондриальной градиент Поток непульсирующий "Ъвокаинамид 88, 91, Сенгстакена метол 251,.грлтлнпный Л Лремсдштшмя яра артролластике тазо­ ^Ърадреналин 29, 90, Сепсис 15, 112,312,319, Метапролол 92 бедренного сустава — генерализованный Метапротеренол 29, 30, 32 аневризме ^Чезболивание в родах Сердце(а) легочное 42, Метилксантины 32, 35 — брюшного отдела аорты SrSpbiB щеточной каемки Метилметакрилат 276, 277, 283 врожденных пороках сердца 137 — остановка 82, 164, 264, 26,5 °Чструкция бронхиальная см. Бронхов Метод аксиллярный 220 — противорвотная 248 внезапная "обструкция — межскаленный 219, 220 Преэклампсия 299, 303 гипокалиемическая ~ дыхательных путей см. Путей дыха — надключичный 219, 220 Прием Вальсальвы см. Вальсальвы — перфорация тельных обструкция — Сельдингера см. Сельдингера метод прием — тампонада 279, 281, ~ полой вены — Сенгстакена —Блейкмора см. Сенгс­ Проба Аллена см. Аллою проба Сетчатки разрыв ^коКи) ингаляционный — такена — Блейкмора метод — Вальсальвы см. Вальсальвы проба Симптом Тинеля см. Тинеля Симптом термический — Тейлора см. Тейлора метод Провентил см. Альбутерол Синдром Айзенменгера см. ^йзенменге ~ электрические Механизмы компенсаторные при гипок­ Проводимость атриовентрикулярная 93 ра синдром ° ноб 16, сии 17 Пропранолол 88, 92, 131, 136, 232, 240, — Вольфа — Паркинсона — У jj a Ta CM ^сигемоглобин(а) Микроангиопатия 296 301,302 Вольфа — Паркинсона — Уо^та син­ ~ десатурация 11, к Микротромбоз 15 Проптоз 248 дром ~.клюзия легочной артерии с Микроэмболия 15 Пространство субарахноидальное 200, — гемолитический ~ тановка сердца см. Сердца остановка с — легочная 276 201,209 — Горнера см. Горнера синдр 0М ~ теоартрит с Миллера клинок 68 — третье 254 — диссеминированного вну р уд _ Т ИСОС ИС О теопороз Миндалин гиперплазия 41 т того свертывания крови 157 163 — Фонтана см. Фонтана пространство ° ек(и) 15, 32, 299, Миоз 229 Протока артериального незаращение 132 303,313 ' ц ~ легких 19, 22, 25, 150, 152, 184, Мозга костного гипоплазия 170 Птоз 229 — кисти туннельный ~~ — альвеолярный Мочи ощелачивание 309 — — конского хвоста Пульмоксиметрия — интерстициальный — — Кушинга см. Кушинга си!^„ Пульс-оксиметрия ом '— иекардиогенный Набор спинальный 198 Путей дыхательных обструкция 41, 43, — Лоун —Генона—Левина (, Лоун — м ~ мозга Наркоз при аневризме церебральной 234 44, 46, 58, 60, 65 Генона-Левина синдром ~~ периферические — плечо —рука брюшного отдела аорты 114 — а 118 Равновесие(я) водное см. Равновесие — «обкрадывания» П ралич дыхательных мышц жидкостное — Рейе см. Рейе синдром серповидно-клеточной анемии ^раплегия а — сердечно-легочный тяжелой форме бронхиальной — жидкостное 145, 153, ^| рез кишечника а Синкопе ортостатические 294, астмы 37 восстановление *| ркленда состав е Синовит Насос торакальный 83, 85 — кислотно-основное " реливание плазмы свежезаморожен Синовэктомия Невралгия I поясничного нерва 220 нарушения 'юй см. Плазмы свежезамороженной Сифилис 183, Недостаточность дыхательная 18, 20, электролитное Переливание 59, 151 Различие альвеолярно-артериальное 13 Склер покраснение ~ крови см. Крови переливание — левожелудочковая 93 Разрыв сетчатки 248 Склероз системный ~ тромбоцитной массы см. Массы — почечная 120, 240 Рак поджелудочной железы 261 Скополамин 'промбоцитной переливание — правожелудочковая 340 Раствор(ы) гипербарические 201 —203 Смерть плода см. Плода сме^ )ть ~ эритроцитов см. Эритроцитов перс Состав Брука см. Брука cocn^ — сердечная 43, 95, 100, 269, 283, 304, — замещающий 144, ae Нивание 340 — изобарические 203 — Паркленда см. Паркленд^ состав Перикардэктомия Сосудов легочных сужение гиноксичес- Трисомия-21 кое 78 Тромбоз сосудов мозга эмболия 19, 329, 340 Тромбоцитопения дилюционная — мозга тромбоз 240 Тромбоэластограмма 165, Сочленение перстневидио-черпаловид- Трубка эидотрахсальная двухпросветная ное 275 66, 68, 72, 73, Спленомегалия Старлинга уравнение 147 Угол радужно-роговичный Статус(а) астматический 36 Удлинение фазы выдоха — психического нарушения 266 Узла звездчатого блокада(ы) Стеаторея осложнения 227, Стридор 22, 42, Уравнение Старлинга см. Старлинга Судороги 16, 19, 146, 228, 272, уравнение Страбизм Ущемление периферического нерва Сужение легочных сосудов гипоксичес кое см. Сосудов легочных сужение ги- Фалло тетрада 132 — поксическЬе Фенилэфрин 205, Феномен обкрадывания Тамоксифен 274 — Рейно см. Рейно феномен Тампонада сердца см. Сердца тампона­ Фентанил да Фентоламин 34, 239, Тахиаритмия 33, 39 Феохромоцитома — суправентрикулярная 14, 54, 92, 130 Фибробронхоскопия 54, Тахикардия 17, 38, 74, 244, 276, 282, Фиброз легочный интерстициальный 294,301,313,320 278, — рефлекторная 95, 239 Фонтана пространство Тахипноэ 23, 48 Франка —Старлинга кривая 103, 108, Тахифилаксия 238 109, Тейлора метод 200 Фторотан см. Галотан Тела стекловидного потеря 248 Фуросемид 91, 96, 110, 258, Теофиллин(а) — производные 28 Хлоропрокаин Терапия жидкостная при дыхательной Ходов носовых непроходимость недостаточности 151 Холелитиаз операции 150 Холецистэктомия Тербуталин 29, 30, 32, 39 Хондрит костальный Тетрада Фалло см. Фалло тетрада Тетракаин 264 Цемент костный акриловый 276, — гипобарический 204 Цирроз 251, 258- Тинеля симптом — системный прогрессирующий Ткани перибронхиальной уплотнение «Тонзиллярная позиция» 47 Шиотца тонометр индептационный Тонзиллэктомия 316 Шунтирование портокавальное Тонометр индептационный Шиотца см.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.