WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |

«Клинические Clinical случаи Cases в In анестезиологии Anesthesia А.П.Рид Allan P. Reed, MD Дж.А.Каплан Assistant Professor of Clinical Anesthesiology Department of Anesthesiology ...»

-- [ Страница 6 ] --

переносятся значительно тяжелее, чем хронические. Гипонат 4. Каковы методы лечения при выраженной гипонатрие­ риемия может проявляться изменениями со стороны централь­ мии? При тяжелой гипонатриемии во время операции требуется ной нервной или сердечно-сосудистой системы. Головные боли, проведение гемостаза и по возможности немедленно прекратить тошнота, рвота не патогномоничны для гипонатриемии. К операцию. Точная диагностика основана на определении уровня более типичным признакам нарушения функции центральной натрия в сыворотке. Гипонатриемия при трансуретральной ре­ нервной системы относятся летаргия, затуманенность сознания, зекции предстательной железы развивается в результате разве­ кома или возбуждение, беспокойство и судороги. Глубокой ги дения крови глицином, не содержащим натрия. Ограничение потензии часто предшествует короткий период повышения арте­ приема жидкости и стимуляция диуреза в большинстве случаев риального давления на фоне увеличения пульсового. Переме­ позволяют купировать это состояние. При недостаточном спон­ жающийся ритм, желудочковые аритмия и брадикардия свиде­ танном диурезе его увеличение достигается с помощью препара­ тельствуют о тяжелой гипонатриемии. Сочетание таких призна­ тов типа фуросемида. Смертность при резком снижении уровня ков, как затуманенность сознания, брадикардия и гипотензия натрия (ниже 120 мЭкв/л) составляет 50 %. По мнению многих во время трансуретральной резекции предстательной железы, получило название синдрома трансуретральной резекции. Он невропатологов, при снижении уровня натрия в крови, сопро­ регистрируется у 7 % оперированных больных. вождающемся нарушениями функции центральной нервной сис­ темы, необходимо вводить больному 3 % раствор поваренной Та к и м о б р а з о м, к п р и з н а к а м и с импт о ­ соли и диуретики. Скорость повышения уровня натрия в сыво­ ма м г и п о н а т р и е ми и о т н о с я т с я н а р у ше н и я ротке должна составлять примерно 2 мЭкв/л в час. Лечение п с и х и ч е с к о г о с т а т у с а (лет а р гия, з ат ума­ продолжается до тех пор, пока уровень натрия не достигнет н е н н о с т ь с о з н а н и я, б е с п о к о й с т в о, кома, 120—130 мЭкв/л. В дальнейшем коррекцию проводят, ограни­ с у д о р о г и), и з м е н е н и я г е м о д и н а м и к и (по­ в ы ше н и е а р т е р и а л ь н о г о и у в е л и ч е н и е чивая прием жидкости. Выделение мочи и пота должно норма­ п у л ь с о в о г о д а в л е н и я, г и п о т е н з и я), нару­ лизовать уровень натрия в сыворотке за последующие несколь­ ше н и я с е р д е ч н о г о р и т ма ( б р а д и к а р д и я, ко дней.

о с т а н о в к а с е рд ца, п е р е ме жа ющи й с я ритм, Быстрая коррекция уровня натрия может создать две серьез­ ж е л у д о ч к о в а я а р и т ми я ), г о л о в н а я боль, ные проблемы. Клетки мозга подвергаются опасности обезвожи­ т о шно т а, рв от а, н а р у ше н и я з р е н и я.

вания и сморщивания. Процессы демиелинизации также связа­ ны с излишне быстрой коррекцией гипонатриемии. Ее последст­ вием может стать демиелинолиз в области центрального моста, 3. Каков минимально приемлемый уровень натрия в сыво­ ротке перед проведением избирательной анестезии? Выра­ что проявляется квадриплегией, дисфагией или псевдолобуляр женная гипонатриемия относится к состояниям, угрожающим ными симптомами. Диагноз устанавливают с помощью компью­ жизни. Смерть может наступить от нарушений функции цент­ терной томографии или только после смерти больного. Для ральной нервной или сердечно-сосудистой системы. Изменения предупреждения выраженной демиелинизации гипонатриемию функции центральной нервной системы происходят несколько следует корригировать со скоростью не более 2 мЭкв/л в час раньше, поэтому анестезиологи сталкиваются преимущественно до тех пор, пока уровень натрия не стабилизируется в пределах с ними. Первоочередная проблема при тяжелой гипонатриемии 120-130 мЭкв/л.

заключается в изменении состава межнейрональной жидкости, Та ким образом, лечение проводят при уров­ приводящем к отеку мозга. По мере увеличения объема мозга не на т рия в сыворот ке более 120 мЭк в/л (гемо­ повышается внутричерепное давление, создается опасность на­ стаз, пре кра ще ние операции, ог раничение при­ рушения гемоциркуляции и грыжи мозга. Подобно всем другим ема жидкост и, вве де ние быс т род е йс т в у ющих физиологическим параметрам, медленное постепенное их изме­ диурет иков, не обяз а т е ль но петлевых) и менее нение переносится человеком легче, чем острые изменения.

120 мЭкв/ л ( гемостаз, пре кра ще ние операции, Уровень натрия в сыворотке, составляющий 120 мЭкв/л, ассо­ ог ра нич е ние прие ма жидкост и, вве де ние пет­ циируется с отеком мозга, даже если он снижается постепенно.

ле вых диу ре т иков, 3 % ра с т в ор а по в а р е нно й Отек мозга купируется при достижении уровня натрия в сы­ соли, урове нь на т рия повышают со с корос т ь ю воротке 130 мЭкв/л, поэтому есть основания считать, что ми­ не более 2 мЭк в/л в час, з ака нчивают введение нимально приемлемым уровнем его перед началом анестезии с о л е в о г о р а с т в о р а при у ров не на т р ия 12 0 — следует считать 130 мЭкв/л. Более низкий уровень натрия 13 0 мЭкв/л).

у больного создает реальную опасность тяжелой гипонатрие­ Факторами, предрасполагающими к демиелинизации, слу­ мии.

жат повышение уровня натрия в сыворотке за 48 ч на 25 мЭкв/л или более либо полная его нормализация в течение рыв через стенки мочевого пузыря вызывает боли, иррадии до 48 ч. То же действие оказывает сочетание гипонатриемии с рующие в плечо, тошноту, рвоту, обильное потоотделение, ги гипоксией и печеночной энцефалопатией.

потензию и тахикардию. Может значительно снизиться артери­ Признаки отека легких служат показанием для интубации альное давление.

трахеи и искусственной вентиляции вплоть до стабилизации Эрекция полового члена не позволяет произвести цистоско­ водно-электролитного равновесия.

пию. Эрекцию устраняют, углубляя анестезию, воздействуя ин­ галяционными анестетиками, кетамином и амилнитритом.

5. Каковы другие осложнения трансуретральной резекции Иногда у больного наступает потрясающий озноб, что объяс­ предстательной железы? Как правило, трансуретральную ре няют низкой температурой омывающей жидкости, окружающе­ зекцию предстательной железы производят лицам пожилого го воздуха и инфузией прохладных растворов. Однако нередко возраста. Очень часто они страдают серьезными заболеваниями он бывает результатом бактериемии, вызванной операцией на других -систем и органов. Вполне обычны для них патология инфицированных мочевых путях. В септический шок бактерие­ коронарных артерий, застойная сердечная недостаточность. мия переходит крайне редко. Лечение антибиотиками в подоб­ В типичных случаях операцию производят в положении для ных случаях необходимо.

литотомии, при котором в общую циркуляцию поступает до­ Конфигурацию мочевых путей изучают с помощью внутри­ полнительно до 1,5 л крови. Это ее количество, абсорбирован­ венного введения индигокармина, который выводится почками, ный глицин и переливаемые растворы создают предпосылки к придавая моче голубой цвет. Индигокармин представляет собой гиперволемии. При истощенных резервах миокарда больной не альфа-адреноагонист и может вызывать побочные реакции всегда может перенести столь значительное переполнение кро­ связи с повышением общего сосудистого сопротивления, гипер веносной системы жидкостью. Начальная тахикардия и гипер- тензией и рефлекторной брадикардией, что необходимо учиты­ тензия в этих случаях могут сменяться гипотензией на фоне та­ вать прежде всего у больных с предсуществующей гипертен хикардии, обильного потоотделения, хрипов в легких. зией или серьезными нарушениями сократительной способнос­ ти миокарда.

Кровопотеря иногда бывает весьма значительной. Кровь из­ ливается из вскрытых венозных синусов и перерезанных арте­ рий предстательной железы. В отдельных случаях возникает 6. Какова анестезия выбора при трансуретральной резек­ первичный фибринолиз и даже синдром диссеминированного ции предстательной железы? Гипонатриемия как наиболее внутрисосудистого свертывания. При первичном фибринолизе частое осложнение трансуретральной резекции предстательной лечение проводят эпсилон-аминокапроновой кислотой. При железы прежде всего представляет угрозу для жизни больного.

синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания Начальные настораживающие симптомы тяжелой гипонатрие­ требуется идентификация его этиологии и соответствующая мии проявляются нарушениями функции центральной нервной коррекция. Во время самой операции это не всегда легковыпол­ системы, поэтому важное значение имеет возможность при ре­ нимо. Переливание тромбоцитной массы, свежезамороженной гионарной анестезии постоянно контролировать сознание боль­ плазмы и криопреципитата относится к адекватным методам ле­ ного. Общий наркоз или даже глубокая седатация в сочетании чения. Потеря эритроцитов происходит не только из-за крово­ с регионарной анестезией исключают такую возможность.

течения, но и из-за гемолиза. Абсорбция омывающего гипото­ Кроме того, диспноэ может отражать начинающуюся сердечную нического раствора снижает осмотическое давление крови и недостаточность из-за гиперволемии. Спинальная или эпиду способствует лизису эритроцитов. Нередко все эти нарушения ральная анестезия на уровне VIII— XI грудных позвонков слу­ развиваются одновременно, что существенно усугубляет состоя­ жит методом выбора для большинства больных, которым тре­ ние гемодинамики. Оценка кровопотери при трансуретральной буется операция трансуретральной резекции предстательной резекции предстательной железы сопряжена с особыми труд­ железы. К недостаткам метода регионарной анестезии относят­ ностями. Гемотрансфузии необходимы для поддержания ста­ ся головные боли, неадекватная сенсорная блокада, обезболи­ бильной функции сердечно-сосудистой системы. вание на очень высоком уровне и опасность развития эпиду ральной гематомы. Общий наркоз показан больным, отказыва­ Слишком глубокое рассечение железы, неожиданное движе­ ющимся от регионарной анестезии, а также неконтактным боль­ ние больного или манипуляции в мочевом пузыре могут при­ ным. Этот метод исключает возможность функциональной вести к его перфорации. Разрыв предстательной железы позво­ оценки состояния центральной нервной системы и выявления ляет омывающей жидкости поступать в перипростатическое ранних настораживающих симптомов гипонатриемии и застой­ пространство, признаками чего служат боли, ригидность брюш­ ной сердечной недостаточности. Единственным предвестником ной стенки и заполненность надлобкового пространства. Про 268 тяжелой гипонатриемии во время общего наркоза может быть 9. Каковы рекомендации при проведении трансуретраль­ повышение артериального давления на фоне незначительных ной резекции предстательной железы? Цель операции состоит изменений сердечного ритма. Повышение уровня кислорода и в удалении ткани предстательной железы, не производя лапа ингалируемой смеси и контролируемая вентиляция задержива­ ратомию. Для обеспечения максимальной безопасности время ют появление цианоза. Помимо этого, его начальные признаки операции должно быть ограничено одним часом. Полное удале­ могут быть скрытыми. Фаза гипертензии перед остановкой ние предстательной железы вплоть до капсулы показано не во сердца, обусловленной гипонатриемией, может отсутствовать у всех случаях. Это зависит как от состояния больного, так и от больных, у которых перед операцией отмечались умеренная ги его жизненной позиции. Наиболее крупные венозные синусы поволемия, значительное кровотечение во время операции, а расположены близко к капсуле. В то же время уже поверхност­ также у больных с исходно сниженными резервами миокарда.

ная резекция чаще всего обеспечивает симптоматический эф­ фект, при этом больной не подвергается опасности массивной абсорбции омывающей жидкости. Некоторые хирурги возража­ 7. Каковы ^нежелательные физиологические эффекты при ют против этого, утверждая, что оставшаяся ткань железы позиции для литотомии? Операцию трансуретральной резек может регенерировать и вновь вызвать обструкцию мочевых ции предстательной железы производят в положении больного путей примерно через 15 лет. Однако для больных, вероятная для литотомии. Приподнятое положение ног при этом приводи!

продолжительность жизни которых не превышает 5 лет, все к тому, что в центральный кровоток дополнительно поступает преимущества имеет поверхностная резекция. Давление омы­ более 1,5 л крови и интерстициальной жидкости. Подобная вающей жидкости должно быть наименьшим для обеспечения аутотрансфузия обеспечивает увеличение внутрисосудистого благоприятных условий при проведении операции. С этой объема и тем самым ликвидирует гиповолемию из-за расшире­ целью емкость с орошающей жидкостью рекомендуют подни­ ния периферических сосудов. Больные с тяжелыми нарушения­ мать на высоту не более 70 см. Внутривенные вливания безна­ ми функции миокарда могут не перенести столь значительного триевых растворов не должны проводиться ни в пред-, ни в увеличения внутрисосудистого объема и реагируют на него оте­ послеоперационном периоде. Желательно максимально ограни­ ком легких. Часто артериальное давление снижается после опе­ чить прием жидкости. Некоторые специалисты настаивают на рации, когда больной принимает обычное положение лежа. Как непрерывном наблюдении за центральным венозным давлени­ только ногам больного придадут обычное положение, в их со­ ем, однако больным с высоким риском гиперволемии рацио­ суды из центрального кровотока возвращается около 1,5 л нальнее проводить катетеризацию легочной артерии. Анемия в крови, что провоцирует состояние гиповолемии, особенно при послеоперационном периоде обусловлена как кровопотерей во значительной кровопотере во время операции. Срочная помощь время операции, так и гемодилюцией. Обычно восстановление при этом заключается в придании больному вновь положения приемлемого уровня гематокрита достигается с помощью усиле­ для литотомии, в переливании крови и при показаниях во вве­ ния диуреза, тем не менее в ряде случаев требуется перелива­ дении адреналина или фенилэфрина.

ние крови. При нарушении функции центральной нервной и Положение для литотомии может также способствовать на­ сердечно-сосудистой системы требуется введение гипертоничес­ рушению вентиляции легких. Сильное сгибание ног в тазобед­ кого раствора и петлевых диуретиков.

ренных и коленных суставах у больных с выраженным ожире­ нием повышает внутрибрюшное давление и ограничивает экс­ курсию диафрагмы. Сужение мелких бронхов способствует 10. Каковы соображения анестезиолога в отношении боль­ шунтированию и развитию гипоксии.

ных с параплегией? Травма спинного мозга сопровождается двумя видами патологических изменений. В течение 1 — 3 нед 8. Каковы факторы, вызывающие гипонатриемию в после­ после нее отсутствуют реакции со стороны периферических нер­ операционном периоде? Опасность развития выраженной ги­ вов, что обусловлено спинальным шоком, для которого типична понатриемии в послеоперационном периоде существует даже у утрата сенсорной, моторной и висцеральной иннервации ниже больных, которые избежали этого осложнения во время опера­ уровня повреждения. Гиперестезия может наступить несколько ции. Антидиуретический гормон, высвобождающийся после выше этого уровня. В нижележащих отделах отсутствуют функ­ операции, также снижает уровень натрия в сыворотке. Интен­ ция гладких мышц желудочно-кишечного тракта и мочеполовых сивное введение жидкости, например 5 % раствора декстрозы, путей и соответствующие рефлексы. Вслед за фазой спинально увеличивает разведение сыворотки и снижает содержание в ней го шока наступает фаза рефлекторного автоматизма, во время натрия. Все это способствует возобновлению гипонатриемии, которой спинной мозг проявляет собственную активность, не развившейся еще во время операции.

ингибируемую центральными отделами. Последствием фазы рации и эффективно купировать спазм мышц. Часто встречаю­ рефлекторного автоматизма может стать автономная гиперреф щиеся изменения анатомических соотношений позвоночника су­ лексия, представляющая опасность для жизни больного. Аффе­ щественно затрудняют введение иглы для выполнения спиналь рентные стимулы с периферии поступают в спинной мозг ниже ной анестезии. Подобные дисторзии позвоночника препятству­ уровня его повреждения. При этом из-за отсутствия угнетающе ют оптимальному выбору уровня блокады. Снижение сосудис­ го влияния стволовой части мозга собственные рефлексы спин­ того тонуса и гиповолемия способствуют гипотензии. Автоном­ ного мозга в тяжелых случаях принимают форму гиперрефлек ная гиперрефлексия часто уступает ганглиоблокирующему дей­ сии. Сенсорные или висцеральные раздражения, поступающие ствию триметоприма. Аналогичный эффект можно получить в спинной мозг ниже участка его перерыва, предрасполагают к при введении альфа-адреноблокатора фентоламина, сосудорас­ гипертензии, способствуют развитию тахикардии или рефлек­ ширяющего средства нитропруссида натрия или ингаляцион­ торной брадикардии, потовыделению, гиперемии, вызывают ных анестетиков. Успешное проведение аналогичных операций тошноту. Часто появляются головные боли, больной может ут­ в прошлом при использовании подобной анестезии, предупреж­ ратить сознание, у него начинаются судороги. Наиболее значи­ дающей развитие автономной гиперрефлексии, еще не гаранти­ телен риск автономной гиперрефлексии у больных с пересече­ рует того, что эти нарушения не наступят в будущем.

нием спинного мозга на высоком уровне (выше VII грудного по­ звонка). Если рецидивы и опасная для жизни гипертензия или За парализованными больными требуется особый уход, аритмии развиваются вне операционной, необходимо устранить прежде всего в связи с возможностью развития у них пролеж­ афферентную стимуляцию сенсорного и висцерального проис­ ней. Внутрисосудистая гиповолемия и низкий тонус сосудов хождения. Положительные результаты в этих случаях получа­ обусловливают гипотензию даже у лежачего больного. Кости ют при спиртовой субарахноидальной' блокаде. Анестезия у скелета декальцинируются и легко ломаются. Больные с пара­ больных с повреждением спинного мозга выше VII грудного по­ плегией склонны к пойкилотермии, поэтому необходимо пред­ звонка может быть достигнута разными путями. Цистоскопия у упреждать их переохлаждение, в том числе требуется согрева­ них часто выполняется под местной анестезией, хотя перерастя­ ние вводимых внутривенно растворов, жидкости для орошения, жение мочевого пузыря может спровоцировать автономную ги­ операционного стола и самой операционной. Деформация по­ перрефлексию. Общий наркоз также чреват опасностью ослож­ звоночника типа кифосколиоза приводит к рестриктивным из­ нений. Только глубокий наркоз может подавить глубокие реф­ менениям легких, способствует развитию ателектазов, пневмо­ лексы, проявляющиеся необычно. Гипертензия и тахикардия ний и гипоксии. -^Вентиляция под положительным давлением купируются именно при углублении наркоза. Недеполяризую- часто предупреждает дальнейшее снижение функции легких.

щие миорелаксанты купируют тонические сокращения мышц, Из других сопутствующих заболеваний следует прежде всего но не влияют на уже развившиеся контрактуры. Сукцинихолин, отметить почечную и надпочечниковую недостаточность, гипо как и обычно, противопоказан больным с мышечной атрофией. калиемию и анемию.

Общий наркоз становится методом выбора только при невоз­ Автономная гиперрефлексия, развивающаяся в послеопера­ можности технически провести спинальную анестезию. У боль­ ционном периоде, может провоцироваться перерастяжением мо­ ных с параплегией обычно нестабилен сосудистый тонус и чевого пузыря или прямой кишки. Их опорожнение устраняет уменьшен внутрисосудистыи объем, что создает предпосылки к раздражение и одновременно относится к специфическим и эф­ развитию гипотензии во время вводного наркоза. Перегрузка фективным методам лечения. В остальных случаях может по­ легких во время интубации трахеи может осложниться пневмо­ требоваться введение нитропруссида натрия.

нией, особенно при предсуществовавших рестриктивных изме­ нениях легких. Кроме того, остаточные явления после нервно RECOMMENDED REFERENCES мышечной блокады могут ослабить и без того нарушенный каш левой рефлекс.

Ayus J.С, Krothapalli R.K, Arieff A.J: Treatment of symptomatic hypona­ tremia and its relationship, to brain damage — a prospective study. N Engl J Спинальная и эпидуральная анестезия, согласно теоретичес­ med 317:1190, ким предпосылкам, должна устранять прохождение сенсорных Marx, GF, Orkin L.R: Complications associated with transurethral sur­ и висцеральных афферентных стимулов в спинной мозг, пред­ gery. Anesthesiology 23:802, упреждая тем самым и автономную гиперрефлексию. Однако некоторые специалисты указывают на возможность возникнове­ FURTHER READINGS ния большинства автономных рефлексов даже в условиях спи Aasheim GV: Hyponatremia during transurethal surgery. Canad Anaesth нальной анестезии. Большая проводниковая анестезия позволя­ Soc J 20:274, ет непрерывно контролировать сознание больного во время опе 18 Заказ № 1863 гого ядра. Уменьшение размеров межпозвонковых дисков Arieff Al: Hyponatremia, convulsions, respiratory arrest and permaneni brain damage after elective surgery in healthy women. N Engl J Med 314:1529, можно четко видеть на рентгенограммах позвоночника. Лече­ ние заключается в глубоком прогревании и приеме противовос­ Bready LC, Hoff BH, Boyd R, et al: Acute hyponatremia associated with палительных нестероидных препаратов, например ацетилсали­ transurethral surgery. Anesth Rev 12:37, циловой кислоты или индометацина. Существуют относитель­ Charlton AJ: Cardiac arrest during transurethral prostatectomy after ab sorption of 1.5% glycine. Anaesthesia 35:804, ные противопоказания к лечению стероидами, поскольку они Narins RG: Therapy of hyponatremia. Does haste make waste? N Engl J могут способствовать развитию дегенеративных изменений в Med 314:1573, 1986 ^ суставах. Реконструктивные операции, такие как артроп ласти­ Rhymer JC, Besll TJ, Perry JP: Hyponatremia following transurethral re section of the prostate. Br J Urol 57:450, ка коленного или тазобедренного сустава, часто бывают необ­ Stews RH, Riggs JE, Schochet SS: Osmotic demyelination syndrome fol ходимы из-за персистирующих болей.

lowing correction of hyponatremia. N Engl J Med 314:1535, Ревматоидный артрит, чаще всего встречающийся в лечеб­ Wang JML, Creel DJ, Wong КС: Transurethral resection of the prostate, ной практике, представляет собой системную патологию. Для serum glvciae levels, and ocular evoked potentials. Anesthesiology 70:36, Watkins-Pitchford JM, Payne WR, Rennie CD, et al: Hyponatremia du него типично поражение суставов рук, кистей, коленных, шей­ ring transurethral resection — its prfcticak prevention. Br J Urol 56:676, ного отдела позвоночника, суставов нижней челюсти и сочлене­ ния гортани. Подвывих I шейного позвонка может привести к вклиниванию зубовидного отростка в большое затылочное от­ верстие или в спинной мозг и к квадриплегии. При вовлечении АРТРОПЛАСТИКА (ПОЛНОЕ ЗАМЕЩЕНИЕ) в процесс суставов нижней челюсти в них значительно ограни­ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПО ПОВОДУ АРТРИТА чивается объем движений, при поражении сочленений гортани (перстневидно-черпаловидное сочленение) суживается голосо­ Женщина в возрасте 63 лет была направлена на операцию вая щель и становится аномальной кривизна голосовых связок.

артропластики тазобедренного сустава. Она страдает артритом, Общие изменения при ревматоидном артрите, вероятнее всего, в связи с чем лечилась ацетилсалициловой кислотой и корти связаны с накоплением иммунных комплексов в микроциркуля костероидами, у нее выявлены застойная сердечная недостаточ­ торном русле и последующим развитием воспаления. Дегенера­ ность, по поводу которой она принимала дигоксин, и метаста тивные изменения в сердечно-сосудистой системе, легких, нерв­ зирующий рак грудной железы, в связи с чем потребовалось но-мышечных структурах, кроветворных органах и глазных яб­ лечение тамоксифеном (антиэстроген). Интубация трахеи во локах также представляют собой составную часть общего рев­ время вводного наркоза была произведена с большими труднос­ матического процесса.

тями. Вскоре после аппликации метилметакрилатового цемента Лечение при ревматическом артрите проводится противовос­ развились гипоксия и гипотензия.

палительными иммунодепрессивными средствами, а также хи­ рургическими методами. К классическим нестероидным проти­ ВОПРОСЫ вовоспалительным препаратам, применяемым при ревматичес­ ком артрите, относится ацетилсалициловая кислота. Правда, са 1. Что такое артрит?

лицилаты могут нарушать функцию тромбоцитов, вызывать 2. Каковы хирургические манипуляции при артропластике тазобедренно­ го сустава?

раздражение желудочно-кишечного тракта и изменения в пече­ 3. Каково физиологическое воздействие акрилового цемента?

ни. Альтернативными нестероидными препаратами из группы 4. Какие мероприятия могут уменьшить возможность осложнений, свя­ противовоспалительных средств служат индометацин, фунилбу занных с применением метилметакрилата?

тазон, изопрофен, напроксен и др. Кортикостероиды назначают 5. Как оценить состояние больного с артритом перед операцией?

6. Как проводить премедикацию у больного с артритом перед тотальной при неэффективности нестероидных препаратов. Следует по­ артропластикой тазобедренного сустава?

мнить, что стероиды не купируют и не предотвращают дальней­ 7. Как проводить анестезию у больного с артритом при тотальной артро­ шего развития дегенеративных процессов — они лишь подавля­ пластике тазобедренного сустава?

ют воспаление и связанные с ним болевые ощущения. В некото­ рых случаях эффект наступает после лечения солями золота, 1. Что такое артрит? Артрит представляет собой заболева­ D-пенициллиамином и азатиоприном. К хирургическим мето­ ние соединительной ткани, при котором в процесс вовлекаются дам лечения типа артропластики, высвобождения туннеля кисти суставные поверхности. При остеоартрите процесс чаще всего или синовэктомии прибегают в крайних случаях, как к послед­ развивается в коленных и тазобедренных суставах, но иногда нему средству, поскольку большинство больных относятся к может развиться в телах позвонков, в результате чего происхо­ группе высокого анестезиологического и операционного риска.

дит сдавление нервных корешков и образуется грыжа студенис 18* «иваются в венозную систему с последующей легочной микро 2. Каковы хирургические манипуляции при артропластию Ьмболией. Результаты проведенных исследований, подтвердив­ тазобедренного сустава? Больной лежит на боку, тазобедрен шие существование подобного механизма, позволили опреде­ ный сустав вскрывают, головку бедренной кости вывихивают i лить резкое повышение центрального венозного давления удаляют. Вертлужную впадину обрабатывают одним из предло !на протяжении 3 мин и снижение оксигенации крови в течение женных для этого методов, не допуская ее прободения, грозя 10 мин после окончательного введения протеза головки бедрен­ щего повреждением тазовых органов и нервов. Протез вер ной кости. При проведении этой процедуры иногда происходит тлужной впадины укрепляется с помощью акрилового костноп воздушная эмболия.

клея. Затем обрабатывают конец бедренной кости, расчищаю!

и расширяют внутрикостную полость, стараясь удалить больше 4. Какие мероприятия могут уменьшить возможность ос­ детрита и костного мозга. Иногда в обработанный конец встав ложнений, связанных с применением метилметакрилата?

ляют специальный переходник, чтобы уменьшить внутрикост Усилия по предупреждению осложнений, связанных с примене­ ное давление, повышающееся в последующем. На проксималь нием метилметакрилата, должны быть ориентированы в соот­ ном конце бедренной кости устанавливают временный протез и ветствии с упомянутыми механизмами их развития. Гипотензия вправляют его в подготовленную вертлужную впадину, чтобы после введения мономера метилметакрилата обусловлена рас­ оценить и при необходимости корригировать длину кости ширением периферических сосудов, поэтому могут быть успеш­ После соответствующей коррекции временный протез удаляю) ными попытки уменьшить абсорбцию мономера. Максимальное и на его место вставляют заранее подобранный постоянный его испарение достигается при увеличении до допустимого пре­ протез головки бедренной кости. Его закрепляют акриловым дела времени смешивания жидкости и порошка. Их смешивают костным цементом, после затвердения которого протез вправля до тех пор, пока цемент не начнет загустевать и склеиваться, о ют в подготовленную вертлужную впадину, большой вертел чем свидетельствует образование нитей. Консистенция келия к фиксируют в правильном положении. Мышцы и мягкие ткани этому моменту должна быть тестообразной. На короткое время зашивают послойно, что обеспечивает нормальное функциони смешивание прекращают, что позволяет испариться дополни­ рование сустава. Рентгенологический контроль после операции тельному количеству мономера. После этого любые манипуля­ необходим для подтверждения правильности протезирования ции с цементом сводят к минимуму, чтобы уменьшить смешива­ сустава.

ние мономера из внутренних слоев с наружными, из которых в основном он и всасывается. Эти меры увеличивают испарение 3. Каково физиологическое воздействие акрилового це­ мономера и сводят к минимуму его абсорбцию.

мента? Акриловый цемент, обычно используемый в ортопеди­ Разработаны рекомендации по уменьшению опасности легоч­ ческой практике, по химической структуре представляет собой ной эмболии. Для этого следует тщательно промыть канал бед­ метилметакрилат, в организме окисляющийся с образованием ренной кости, удаляя из него потенциальные микроэмболы, и преимущественно пиру вата. Он метаболизируется столь полно, очистить его от костного мозга, крови и детрита. Кроме того, что в моче не удается обнаружить продуктов его распада. По­ подъем дистального конца бедренной кости выше проксималь­ скольку пируват — вполне естественный для организма про­ ного помогает дренированию содержимого из обрабатываемого дукт, метилметакрилат теоретически нетоксичен.

конца кости и предохраняет от попадания в канал постороннего К сожалению, в действительности применение метилмета материала. Попытки промывания диафиза дистального отдела крилата упомянутым методом сопряжено с рядом опасных для кости с помощью катетера не получили широкого распростра­ жизни осложнений. Известно о развитии тяжелой формы гипо нения (табл. 39).

тензии уже через 1 мин после введения метилметакрилата в проксимальный отдел бедренной кости. Внутривенное введение 5. Как оценить состояние больного с артритом перед опе­ мономера метилметакрилата также сопровождается гипотензией рацией? Обследование больного с артритом до операции начи­ и тахикардией, сопровождающийся увеличением сердечного нают с оценки проблем, которые могут представлять опасность выброса. Центральное венозное давление при это остается ста­ для его жизни во время операции или после нее (табл. 40). К бильным. Все это свидетельствует о снижении общего сосудис­ одной из наиболее важных проблем относится состояние верх­ того сопротивления под влиянием мономера метилметакрилата.

них дыхательных путей. Анкилоз шейного отдела может обу­ Опубликованы данные и о другом механизме развития гипо словить тяжелую форму его деформации, из-за которой инту тензии. Впрессовывание цемента и протеза в костномозговой бировать трахею приходится у больного, находящегося в созна­ канал значительно повышает внутрикостное давление, в связи с нии, на фоне спонтанной вентиляции легких. В этих случаях чем капельки жира и костномозговое вещество с силой вытал Продолжение табл. 40.

Отрицательное Патологические Рекомендации Орган, действие Интубация трахеи при Сдавление шейного Подвывих I шейно­ сохраненном сознании отдела спинного мозга го позвонка Удержание головы в ней­ Нарушения чувстви­ Сдавление кореш­ тральном положении тельности и движений ков шейных нервов Интубация трахеи при сохранении сознания и укладка головы в оптималь­ ное положение до вводного наркоза Контроль за временем Кровоточивость Нарушение функ­ кровотечения перед опера­ ции тромбоцитов при цией приеме ацетилсали­ циловой кислоты Заместительная экзоген­ Гипотензия Снижение продук­ ная терапия кортикостеро ции эндогенных идами стероидов при лече­ нии кортикостерои дами интубация может быть проведена слепым методом через нос или под непосредственным контролем с помощью фиброскопа.

Из-за анкилоза суставов нижней челюсти больной не может широко открыть рот, в связи с чем становится невозможной традиционная интубация через рот или даже ларингоскопия.

Интубацию в этом случае проводят через нос. Действительно, большинство врачей в таких случаях предпочитают интубиро вать трахею через нос у больного, находящегося в сознании, или же применять фиброскоп. Воспаление сочленений гортани служит причиной затруднений при интубации, которые обычно невозможно предвидеть до операции. Симптомами их воспале­ ния могут быть чувство заполненности, уплотнение или ощуще­ ние инородного тела в горле, охриплость голоса, стридор, дис фагия, диспноэ и боли, иррадиирующие в соответствующее ухо. При прямой ларингоскопии обнаруживают покраснение и отек слизистой оболочки над областью сочленения, сужение го­ лосовой щели и выгибание голосовых связок во время вдоха.

При этих изменениях требуется интубация при сохраненном со­ знании больного или же применение фиброскопа. Традицион­ ная ларингоскопия при этом также затруднена из-за сужения и неподвижности голосовых связок.

Оценка состояния средечно-сосудистой системы включает в себя распознавание возможных осложнений. У многих больных при ревматоидном артрите происходит выпот в перикард, кото­ рый может накапливаться и вызывать тампонаду сердца. Боль­ ному в этом случае перед проведением наркоза необходимо ввести дренаж в полость перикарда. Недиагностированная там­ понада может очень быстро привести к необратимой гипотен зии, как только под действием анестезирующих препаратов 'ij система Нервно-мышечная Крове­ система творная Эндокрин­ ная система тромбоцитов и как результат кровотечение перед операцией и снизится сократимость миокарда, что еще более уменьшит во время нее. Надежным скрининговым тестом при оценке преднагрузку. Заболевание коронарных артерий, прежде всего функции тромбоцитов служит время кровотечения. Кортикосте артериит, способствует развитию ишемии или даже инфаркта роиды часто назначают для купирования воспалительного про­ миокарда из-за нарушения его перфузии. Лечение нитратами, цесса и связанных с ним болей. При длительном лечении они бета-блокаторами и блокаторами кальциевого канала должно могут подавлять выработку собственных эндогенных стерои­ продолжаться вплоть до операции. При болезни клапанов серд дов, в результате чего в стрессовых ситуациях у больного ца, сопровождающейся их фиброзированием, необходимо лече может развиться гипотензия. Лечение стероидами часто бывает ние в соответствии с особенностями этиологии и тяжестью про необходимо продолжать и в послеоперационном периоде.

цесса. При нарушениях ритма, обусловленных развитием рев Специально следует оценить анамнестические данные каждо­ матоидных бугорков в проводящей системе сердца, требуется го больного. Естественно, что при любом подозрении на неста­ специфическое лечение в соответствии с особенностями развив бильность в шейном отделе позвоночника требуется консульта­ шейся аритйии и сопровождающих ее нарушений гемодинами­ ция нейрохирурга в отношении возможности подвывиха I шей­ ки. Регургитация аортальных клапанов обычно бывает резуль ного позвонка. Энергичные исследования и движения в подоб­ татом аортита и расширения устья аорты. Выпот может появ ных случаях противопоказаны. При анкилозе шейного отдела ляться не только в полости перикарда, но и в плевральных по­ позвоночника, напротив, необходимо определить максимальную лостях. При значительном накоплении плеврального выпота подвижность для суждения о трудностях предстоящей интуба­ перед операцией необходимо дренировать плевральные полос­ ции трахеи и выбора оптимального положения головы во время ти. Воспалительные изменения хрящевых отделов ребер в ряде операции (табл. 41). При анкилозе суставов нижней челюсти случаев могут способствовать развитию рестриктивных пораже необходимо оценить степень возможного открывания рта. Если ний легких и гипоксемии. Многие больные в этом случае нуж­ он раскрывается на ширину менее 2^/1 пальцев, то это чревато даются в кислородотерапии. Пневмоторакс служит постоянной значительными трудностями при ларингоскопии и интубации и реальной угрозой у больных с тяжелыми формами рестрик­ трахеи. Анамнестические данные, указывающие на поражение тивных процессов в легких при проведении им вентиляции под черпал ОБИДНЫХ хрящей, должны быть подтверждены с помо­ положительным давлением. В этих случаях требуется особенно щью непрямой ларингоскопии. Рентгенологическое исследова­ тщательный контроль за давлением на вдохе. Вентиляцию про­ ние органов грудной клетки позволяет определить степень вы­ водят несколько меньшими объемами при несколько большей раженности рестриктивных изменений в легких и исключить частоте дыханий. Интерстициальный фиброз легких может пневмонию и обширный экссудативный плеврит. Содержание привести к диффузионному кислородному блоку и к последую­ кислорода в крови отражает состояние процессов оксигенации.

щему усугублению гипоксемии. Эти больные нуждаются в до­ полнительном количестве кислорода.

Т а б л и ц а 41. Обследование перед операцией больных с артритом Ревматические осложнения со стороны нервно-мышечной системы также могут представлять опасность для жизни. Так, Тесты Предполагаемая патология подвывих I шейного позвонка приводит к вдавливанию зубо­ Консультация нейрохирурга Подвывих атланта видного отростка в спинной мозг, его компрессии и опасности Определение максимальной подвижности Анкилоз шейного отдела позвоночника квадриплегии. Риск последней уменьшается при проведении Рот должен открываться на 2Vi пальца Анкилоз нижней челюсти интубации трахеи у больного, находящегося в сознании, с фик­ Непрямая ларингоскопия Артрит черпаловидных хрящей сированными головой и шейным отделом позвоночника. Его де­ Определение Ра0,, рентгенография орга­ Тяжелые формы рестриктивных пора­ формация часто сопровождается сдавлением корешков спинно­ нов грудной клетки жений легких мозговых нервов с нарушениями чувствительности и движений Снижение пульсового давления Выпот в перикаде, угроза тампонады в соответствующих зонах. Интубация трахеи в этом случае Гипотензия сердца также проводится при сохраненном сознании больного, что по­ Глухие тоны сердца зволяет ему выбрать положение, наиболее соответствующее его Тахикардия ощущениям и сводящее к минимуму травму нервных корешков.

Расширение яремных вен Вводный и поддерживающий наркоз проводятся после интуба­ Парадоксальный пульс ции трахеи и укладки больного.

Рентгенография грудной клетки Эхокардиография У больных с артритом чаще всего встречаются две пробле­ Определение времени кровотечения мы, связанные с осложнениями при лечении. Салицилаты (аце­ Нарушение функции тромбоцитов тилсалициловая кислота) часто вызывают нарушения функции Уменьшение пульсового давления, гипотензия, тахикардия, 7. Как проводить анестезию у больного с артритом при расширение яремных вен и парадоксальный пульс заставляю! тотальной артропластике тазобедренного сустава? Анкилоз подозревать экссудативный перикардит с угрозой тампонады шейного отдела позвоночника, суставов нижней челюсти или сердца. На рентгенограммах тень сердца в этих случаях приоб­ сочленений черпаловидных хрящей сопряжен с затруднениями ретает характерную конфигурацию, однако диагноз уточняется при интубации трахеи и служит показанием для ее проведения после получения данных эхокардиографии. Катетеризация по на фоне сохраненного сознания. Из-за этих трудностей вводить лостей сердца, если это допускает состояние больного, позволя миорелаксанты никогда не следует раньше, чем будет обеспече­ ет выявить выравнивание давления в них. Нарушение функции на возможность проводить вентиляцию с помощью маски. Вве­ тромбоцитов оценивают по времени кровотечения. дение релаксантов непосредственно после вводного наркоза барбитуратами иногда приводит к невозможности вентилиро­ вать легкие больного, находящегося в состоянии апноэ. В тех 6. Как проводить премедикацию у больного с артритом случаях, когда интубация трахеи через рот невозможна, ее не­ перед тотальной артропластикой тазобедренного сустава?

обходимо проводить другими методами. К ним относятся инту­ Перед проведением премедикации при артропластике тазобед­ бация фиброскопом, слепая назальная или слепая интубация ренного сустава требуется учитывать все сопутствующие забо через рот у больного со спонтанным дыханием и сохраненным левания. Больным с экссудативным плевритом, особенно при сознанием, реже — после его отключения. В отдельных случа­ угрозе тампонады сердца, предварительно требуется дрениро­ ях бывает необходима трахеостомия для обеспечения проходи­ вать полость перикарда или даже произвести перикардэкто мости дыхательных путей.

мию. При заболеваниях коронарных артерий или пороках кла панов сердца больные должны получать соответствующие пре Выбор препаратов для поддерживающего наркоза проводится параты, обычно дигоксин, бета-блокаторы, блокаторы кальцие с учетом всех особенностей состояния больного. Использование вого канала. При нарушениях в проводящей системе из-за раз­ ламинарного потока уменьшает опасность инфекции, но усилива­ вития в ней ревматоидных бугорков больным следует назначать ет испарение и потерю тепла. Положение больного на боку, в ко­ соответствующее лечение противоаритмическими средствами тором он находится в течение всей операции, требует особого вни­ При значительном плевральном выпоте необходимо дрениро мания к участкам повышенного сдавления и возможным нервно вать плевральную полость. Менее глубокая премедикация по сосудистым изменениям. Рекомендуется помещать в подмышеч­ казана при опасности нарушения оксигенации или вентиляции ную область небольшой валик для предупреждения растяжения из-за костохондрального анкилоза, вызывающего выраженные плечевого сплетения и окклюзии подмышечной артерии на соот­ рестриктивные изменения в легких. Длительный прием салици ветствующей стороне. Наблюдение за больным в этом случае латов служит показанием для проверки функции тромбоцитов обычно предусматривает введение катетера в артерию для прямо­ (время кровотечения) перед операцией. Анамнестические дан го определения давления и газового состава артериальной крови.

ные о длительном лечении кортикостероидами могут послужить Пульсиметр обеспечивает непрерывный контроль за насыще­ основанием для парентерального введения стероидов в предопе нием артериальной крови кислородом, что особенно важно в рационном периоде.

период после введения метилметакрилата.

Наложение акрилового костного цемента представляет собой В целом выбор седативных, снотворных, наркотических критический момент, так как в этот период необходимо провести и противорвотных средств проводится индивидуально без ряд корригирующих мероприятий по предупреждению гипотен строго определенной последовательности. Общее требование зии и гипоксемии. Сочетание вентиляционно-перфузионного не­ к премедикации заключается в купировании боли, снятии соответствия из-за положения больного на боку и предсущество чувства страха и напряжения. В то же время премедикация вавших заболеваний сердца служит показанием для ведения у больных со значительными нарушениями функции сердеч анестезии на фоне некоторой внутрисосудистой гиповолемии.

но-сосудистой или дыхательной системы должна быть облег Это облегчает оксигенацию и позволяет избежать сердечной не­ ченной, иногда ее вообще не проводят. Больные с выражен достаточности. К сожалению, в этом случае использование ме­ ной деформацией шейного отдела позвоночника, анкилозом тилметакрилата сопряжено с опасностью тяжелой формы гипо суставов нижней челюсти, компрессией корешков спинно тензии. Ее часто удается предотвратить введением значительных мозговых нервов или рестриктивными изменениями в лег объемов жидкости. Гипоксемия, которая относится к наиболее ких должны находиться в полном сознании вплоть до нача обычным осложнениям при использовании метилметакрилата, ла операции. Это позволяет поддерживать у них адекватную предотвращается ингаляциями 100 % кислорода. Исключение вентиляцию, оксигенацию и предохраняет от усиления ком закиси азота из ингаляционной смеси уменьшает глубину нарко прессии нервных корешков.

282 RECOMMENDED REFERENCES за, в результате чего не подавляются рефлекторные движения Bernstein R: Anesthesia for total hip replacement p 67. In Zauder L (ed):

больного и он может проснуться. Во избежание этого вводят Anesthesia for Orthopedic Surgery. FA Davis, Philadelphia, 19«U препараты типа диазепама или мидазолама, иногда увеличивают мТшзоп JD, lotke Pi Steinberg ^•Urinary-bladder management концентрацию вводимых сильно действующих ингаляционных after total ioint-replacement surgery. N Engl J Med 319:321, isoo анестетиков. Миорелаксанты исключают возможность движений StoeUinc RK Dierdorf SF, McCammon RL: Skin and Musculoskeletal больного, находящегося в состоянии наркоза (табл. 42).

Diseases Anesthesia and Co-existing Diseases, p. 635. Churchill Livingstone, New York, Т а б л и ц а 42. Последствия применения метилметакрилата FURTHER READINGS Проявления Методы преодоления Anderson KH: Air aspirated from the venous system during total hip re­ placement. Anaesthesia 38:1175, 1983 „„ J„,i „ bin «nr Гипотензия Введение значительных объемов жидкости a Benson D, Rosenbert H: Unexpected cardiovascular collapse during hip sur Гипоксемия Ингаляция 100 % кислорода fierv Anesth Rev 11:17, 1984.

Движения больного Миорелаксанты Byrick RJ, Kay JC, Mullen JB: Capnograph is not as sensitive as pulmo­ Пробуждение Седативные средства nary artery pressure monitoring in detecting marrow microembolism. Anestn Увеличение концентрации или дополнительное Analg 68:94, назначение мощных ингаляционных анестетиков Регионарная анестезия представляет собой альтернативный, вполне приемлемый метод обезболивания, если по каким-либо причинам интубация трахеи нежелательна. К сожалению, тяже­ лые формы анкилоза, кифоза и сколиоза создают значительные трудности для регионарной анестезии. Однако, будучи успеш­ но проведена, она обеспечивает определенные преимущества при артропластике тазобедренного сустава. Так, на фоне про­ водниковой анестезии уменьшаются кровопотеря и частота тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде. Кроме того, эпидуральное введение наркотиков усиливает обезболи­ вающее действие в послеоперационном периоде. Чаще всего с этой целью используют тетракаин или бупивакаин по 15 мг для субарахноидального введения либо бупивакаин в 0,5 % раство­ ре для эпидурального введения. Обезболивание вполне доста­ точно проводить на уровне дерматома Тк>.

Необходимость катетеризации мочевого пузыря при опера­ ции тотальной артропластики тазобедренного сустава до насто­ ящего времени вызывает споры. Она служит простым и надеж­ ным методом количественной и качественной оценки мочевыде­ ления и предотвращает перерастяжение мочевого пузыря, что неблагоприятно влияет на его функцию и создает предпосылки для развития инфекции мочевых путей. Между тем протезиро­ ванный сустав особенно восприимчив к гематогенному распро­ странению инфекции. К сожалению, сам по себе катетер увели­ чивает опасность инфекции мочевых путей, если он не извлека­ ется в течение 48 ч. Michelson и соавт. (1988) показали, что непрерывное в течение 24 ч после тотальной артропластики тазобедренного сустава дренирование мочевого пузыря ликви­ дирует опасность его перерастяжения и задержки мочи, не уве­ личивая частоту мочевой инфекции.

чем у мужчин. Вливание 250 мл/ч 5 % раствора декстрозы ЧАСТЬ VI (12,5 г глюкозы) во время операции даже у женщин способству­ ет повышению уровня сахара в крови до 2000 мг/л и более.

БОЛЕЗНИ ОБМЕНА Введение глюкозы во время операции показано во всех слу­ чаях, когда можно опасаться гипогликемии. В клинической си­ туации гипогликемия может развиться у больных, которым вводят инсулин или которые получают гипогликемические пре­ параты по поводу сахарного диабета. Если не вводить глюкозу, то гипогликемия почти гарантирована у больных, получивших перед операцией простой инсулин, либо инсулин продленного действия (ленте NPH) вечером накануне операции, либо гипог­ ликемические препараты за 1 — 2 дня до операции. Периодичес­ ГЛЮКОЗА. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ кое определение сахара в крови позволяет более надежно пред­ упреждать гипогликемию, чем только введение произвольных Молодой человек в возрасте 20 лет с массой тела 60 кг был на­ количеств глюкозы с гипогликемическими препаратами. Боль­ правлен на операцию циркумцизии по поводу гранулемы полово­ ные, находящиеся полностью на парентеральном питании, в со­ го члена. Он страдает тяжелой формой сахарного диабета с став которого входит глюкоза, усиленно продуцируют инсулин.

многократными приступами кетоацидоза, диабетической нефро Его повышенная секреция продолжается и после прекращения патией и ретинопатией. Лечение, проводимое в домашних услови­ парентерального питания, в результате чего уровень сахара в ях, заключается в ежедневном введении инсулина ленте по 40 ЕД крови быстро снижается. Следовательно, после прекращения утром и 10 ЕД вечером. Кроме того, по мере необходимости он парентерального питания в периоперационном периоде необхо­ вводил по 5 — 15 ЕД обычного инсулина короткого действия.

димо продолжить вливание раствора глюкозы в течение некото­ рого времени для предотвращения гипогликемии из-за гипер­ ВОПРОСЫ продукции и секреции инсулина.

1. Сколько глюкозы содержится в 5 % растворе декстрозы?

Молодых женщин, голодающих в течение длительного вре­ 2. Что служит основанием для введения глюкозы во время операции?

мени, обычно доставляют в операционную почти в гипоглике 3. Что служит доводом против введения глюкозы во время операции?

мическом состоянии (уровень сахара в крови составляют при­ 4. Какую роль играет глюкоза в нормальных физиологических процессах?

5. Каковы нарушения при двух типах сахарного диабета?

мерно 500 мг/л). У многих из них развивается острая гипогли­ 6. Какова фармакокинетика гипогликемических препаратов?

кемия. Обращает на себя внимание и то, что небольшие опера­ 7. Как оценить состояние больного диабетом перед операцией?

ции у них не сопровождаются повышением уровня сахара в 8. Как вести больного сахарным диабетом в периоперационном периоде?

9. Каковы артефакты обычных традиционных систем ведения больных крови. Высвобождение катехоламинов и эндогенных стероидов при сахарном диабете?

не приводит в этих случаях к его типичному повышению. Сле­ 10. Как определять уровень сахара в крови во время операции?

довательно, введение растворов глюкозы показано молодым и в 11. Как подготовить к операции больного с кетоацидозом?

основном достаточно здоровым женщинам, направленным для сравнительно небольших операций.

1. Сколько глюкозы содержится в 5 % растворе декстрозы?

Та к и м об р а з ом, к к л и н и ч е с к и м с ит у а ци­ В 1 мл 5 % раствора декстрозы содержится 50 мг глюкозы, что ям, а с с о ц и и р у ющи м с я с г и п о г л и к е м и е й в эквивалентно 50 000 мг/л, или 50 г/л раствора: 50 мг/мл = п е р и о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е, о т н о с я т с я 50 000 мг/л = 50 г/л.

п р и е м г и п о г л и к е м и ч е с к и х п р е п а р а т о в ( в ну т рь или па р е нт е р а л ь но ), п р е к р а ще н и е 2. Что служит основанием для введения глюкозы во время п а р е н т е р а л ь н о г о п и т а н и я, г о л о д а н и е операции? Традиционным обоснованием для введения глюкозы ( же нщины мо л о д о г о в о з р а с т а, дети), р о д ы оперируемому больному служит предупреждение гипогликемии ( пе р ио д с х в а т о к), фе о х р о мо ц и т о ма, инсу­ и кетоза для обеспечения энергетических затрат при уменьше­ л и н о м а, г е па т о ма, фиб р о ма, с а ркома, зло­ нии катаболизма белков. Среди этих обоснований наиболее се­ у п о т р е б л е н и е а л к о г о л е м, г и п о п и т у и т а рьезными являются предупреждение гипогликемии. Гипоглике­ риз м, н а д п о ч е ч н и к о в а я не д о с т а т о ч но с т ь.

мия определяется, когда количество глюкозы в крови у взросло­ Роды представляют собой спорный период в отношении по­ го человека становится менее 500 мг/л. У женщин, голодаю­ казаний для вливания глюкозы. Внутривенное ее введение сти щих на протяжении 24 — 72 ч, гипогликемия наступает чаще, глюкозы. Значительно реже причинами гипогликемии служат мулирует секрецию инсулина, который способствует поглоще такие заболевания, как инсулинома, гепатома, фиброма, сарко­ нию глюкозы клетками, в связи с чем снижается ее уровень н ма, алкоголизм, гипопитуитаризм и надпочечниковая недоста­ крови, что в свою очередь немедленно активирует глюкагоп, точность.

который поддерживает концентрацию глюкозы в крови, регу Одним из весьма спорных показаний для введения глюкозы лируя процессы глюконеогенеза и гликогенолиза в печени в периоперационном периоде являются обеспечение энергети­ Противоположный эффект инсулина и глюкагона в отношение ческих ресурсов, сохранение протеинов и профилактика кетоа­ уровня глюкозы в крови поддерживает физиологическое равно цидоза. Предполагается, что длительное голодание снижает весие у большинства больных. Нарушение равновесия в систе энергетические ресурсы мышечной ткани, однако пока это ме инсулин — глюкагон предрасполагает к значительным коле предположение не получило убедительного подтверждения, и баниям уровня глюкозы в крови. Правда, реакция на эти коле введение глюкозы оперируемым больным представляется слаоо бания у плода и новорожденного быстрее проявляется секре обоснованным. Предупреждение усиленного катаболизма бел­ цией инсулина, чем глюкагона.

ков также рассматривается как прямое показание для внутри­ Глюкоза в дозе 25 г, введенная роженице, проникает черен венных инфузий белков оперируемым больным. Результаты не­ плаценту, стимулируя секрецию инсулина у плода. Фетально давно проведенных исследований свидетельствуют о том, что неонатальная гипогликемия может прогрессировать из-за отсут их эффект в отношении белкового обмена сомнителен. Свобод­ ствия компенсаторного эффекта глюкагона. Следовательно, не ные жирные кислоты повышают потребление кислорода мио­ разумно вводить глюкозу роженице.

кардом и способствуют развитию аритмии у больных, перене­ Эта проблема существенно осложнилась после того, как не сших инфаркт. Однако повышение уровня жирных кислот у давно были получены данные о неврологических нарушениях у оперированных больных не сопровождается заметным увеличе­ детей, родившихся от женщин, у которых во время родов насту нием частоты развития аритмии.

пило состояние кетоацидоза. Несмотря на дискутабельность этих данных, взаимосвязь между кетоацидозом у роженицы и 3. Что служит доводом против введения глюкозы во неврологическими нарушениями у детей, развивающимися спус время операции? Больным во время операций, при которых тя длительное время, указывает на эффективность введения особенно велика опасность ишемии мозга, не следует вводить глюкозы у этих женщин. До получения дополнительных резуль растворы глюкозы. К этим операциям относятся внутричереп­ татов по этому вопросу представляется разумным действовать по ные операции, каротидная эндоартериэктомия, шунтирование компромиссному варианту. Так, введение глюкозы в количестве коронарных артерий и операции по поводу аневризмы аорты.

3,5 — 7 г/ч позволяет купировать состояние кетоацидоза у роже Ишемия мозга на фоне гипергликемии, как правило, сопровож­ ницы и не вызывает при этом гипергликемии у плода, которая в дается более тяжелыми неврологическими нарушениями, чем последующем может смениться у него гипогликемией.

ишемия на фоне нормального уровня глюкозы в крови. Нейро­ Гипогликемия, развивающаяся у детей в периоперационном ны в состоянии гипоксии не обеспечивают окислительного ме­ периоде, представляет собой еще одну противоречивую пробле­ таболизма глюкозы, поэтому ее обмен происходит по пути гли­ му. Новорожденные и дети младшего возраста, по-видимому, колиза с образованием лактата, который усиливает внутрикле­ особенно склонны к развитию «голодной» гипогликемии в от точный ацидоз и нередко вызывает некротические изменения.

личие от детей более старшего возраста, легче переносящих Если же развитие ишемии мозга неизбежно, то предпочтитель­ длительный перерыв в кормлении. Представляется правильным нее допустить ее на фоне нормального уровня глюкозы, но не вводить глюкозу оперируемым детям, пока не будут проведены на фоне гипергликемии. Предпочтительнее, чтобы ее уровень более точные исследования.

не превышал 2000 мг/л. У здоровых в других отношениях лиц Успешные операции по удалению феохромоцитомы обычно действие эндогенных катехоламинов и стероидов сопровождает­ сопряжены с развитием гипогликемии в послеоперационном пе ся повышением уровня глюкозы в крови и гарантирует от раз­ риоде. Клетки феохромоцитомы секретируют значительные ко­ вития гипогликемии. В связи с этим прекращение введения личества катехоламинов, подавляющих продукцию инсулина глюкозы оперируемому больному обычно не представляет опас­ поджелудочной железой. После удаления опухоли снижается ности развития у него гипогликемии. Предупреждение ее эпи­ уровень адреналина и норадреналина, ингибирующих действие зодов при прекращении введения глюкозы достигается перио­ инсулина. В то же время его секреция продолжается в прежнем дическим контролем за ее уровнем в крови.

объеме, результатом чего бывает значительное усиление его Внутривенное введение глюкозы чревато развитием гипо влияния и развитие гипогликемии. Эти больные нуждаются и фосфатемии, которая в свою очередь угнетает хемотаксис гра периодическом контроле за уровнем сахара в крови и введении 19 Заказ № нулоцитов. Соответствующее ослабление фагоцитарной способ­ и липолиз, каждый из которых вносит свой вклад в образование ности лейкоцитов способствует развитию инфекции. Кроме глюкозы и кетонов, обеспечивающих энергетические затраты.

того, внутривенное введение глюкозы способствует развитию пареза желудка и кишечника, а также тромбофлебита, увеличи­ 5. Каковы нарушения при двух типах сахарного диабета?

вает продукцию двуокиси углерода и нарушает формирование Сахарный диабет относится к наиболее распространенной коллагена, необходимого при заживлении ран. Если не прини­ форме эндокринной патологии у человека. Типичным его при­ мать во внимание беременных, то введение глюкозы оперируе­ знаком считается снижение активности инсулина. У больных мому больному почти не сопровождается эффектом у большин­ диабетом часто развиваются осложнения со стороны других эн­ ства больных, за исключением тех, у которых определяется ги­ докринных органов, почек, сердечно-сосудистой, центральной погликемия. Отказ от введения глюкозы оперируемым боль­ и периферической нервной систем. Сахарный диабет I типа на­ ным сопряжен с незначительным риском гипогликемии в связи зывают инсулинзависимым, или юношеским. Он развивается в с тем, что уровень глюкозы повышается из-за усиленного вы­ результате вирусной инфекции и аутоиммунных нарушений, свобождения катехоламинов и эндогенных стероидов. Напро­ приводящих к гибели бета-клеток островков поджелудочной тив, ее введение в этой ситуации повышает уровень сахара в железы и последующему снижению выработки инсулина. У крови до 2500 мг/л и более, что чревато неблагоприятным ис­ больного нередко развивается кетоацидоз, и он вынужден поль­ ходом ишемии мозга и нарушением процессов фагоцитоза.

зоваться экзогенным инсулином. Сахарный диабет II типа на­ Таким образом, следует воздерживаться от введения глюкозы в зывают инсулинонезависимым, или диабетом взрослых. Его периоперационном периоде. В пользу этого свидетельствуют обычно диагностируют у лиц пожилого возраста, при нем могут упомянутые причины, а также развитие кортикальной гипоксии отсутствовать видимые морфологические изменения в поджелу­ на фоне гипоксемии, гипотензия или остановка сердца во время дочной железе. Уровень инсулина в плазме при этом может наркоза. Исключение составляет гипогликемия или ее реальная быть сниженным, нормальным и даже повышенным, в то время опасность.

как уровень глюкозы обычно повышен. Постоянное присутст­ Т а к и м о б р а з о м, к п р о т и в о п о к а з а н и я м вие инсулина в крови, по-видимому, предупреждает развитие у в в е д е н и я г л юк о з ы о п е р и р у е мо му боль но­ больного кетоацидоза. У большинства больных сахарным диа­ му о т н о с я т с я н е в р о л о г и ч е с к и е на р у ше ­ бетом II типа бывают эффективными строгое соблюдение диеты ния по с л е г и п о к с и и моз г а, у г не т е ни е про­ и энтеральный прием гипогликемических препаратов. Несмот­ ц е с с о в фа г о ц и т о з а, н а р у ше н и е фо р ми р о ­ ря на то что кетоацидоз развивается редко, у больного сахар­ в а н и я к о л л а г е н а при з а жи в л е н и и ран, па­ ным диабетом II типа может развиться гипергликемическая ги р е з ж е л у д к а, т р о м б о фл е б и т, у с и л е н и е перосмолярная некетотическая кома.

п р о д у к ц и и д в у о к и с и у г л е р о д а.

Патофизиологические механизмы сахарного диабета, при ко­ тором снижается активность инсулина, изучены достаточно хо­ 4. Какую роль играет глюкоза в нормальных физиологи­ рошо. Из-за недостатка инсулина затрудняется распад жиров до ческих процессах? Инсулин продуцируется бета-клетками ост­ свободных жирных кислот. В то же время катехоламины и глю ровков поджелудочной железы. Первоначально синтезируется кагон увеличивают глюконеогенез и ускоряют распад жирных проинсулин, молекулы которого, расщепляясь, образуют инсу­ кислот до кетоновых тел. На фоне недостаточного количества лин, поступающий затем малыми порциями в кровь. Секреция инсулина концентрация глюкозы в сыворотке продолжает уве­ инсулина в периоды голодания помогает предотвратить катабо­ личиваться. Перенос в клетки глюкозы, аминокислот, жиров и лизм белков и развитие кетоацидоза. Повышение в крови уров­ калия резко нарушается, что приводит к гиперосмолярности ин ня как глюкозы, так и фруктозы, глюкагона, аминокислот, га терстициальной ткани, а также к накоплению глюкозы и кетоно­ стрина и ацетилхолина стимулирует выделение более значи­ вых тел. Высокий осмотический градиент обусловливает выход тельных количеств инсулина. Катехоламины ингибируют его воды из клеток, увеличение внутрисосудистого объема с после­ секрецию посредством стимуляции альфа-рецепторов. Инсулин дующими усилением диуреза, гипокалиемией и гипонатриемией.

относится к анаболическим гормонам, облегчающим внутрикле­ точный транспорт глюкозы, аминокислот и хиломикронов, 6. Какова фармакокинетика гипогликемических препара­ представляющих собой важные элементы гликогена, протеинов тов? Гипогликемические препараты для приема внутрь пред­ и жирных кислот. В период голодания снижается уровень глю­ ставляют собой производные сульфанилмочевины (табл. 43).

козы и инсулина в крови, что способствует развитию процессов Они стимулируют высвобождение инсулина, уже синтезирован­ катаболизма. Они включают в себя гликогенолиз, протеинолиз ного бета-клетками островков поджелудочной железы. Дейст 19* вие большинства препаратов сульфанилмочевины начинается Т а б л и ц а 44. Фармакокинетика инсулина, введенного подкожно примерно через 2 ч после приема, за исключением толазамида, Продолжитель­ Пик действия, ч Начало действия, ч который начинает действовать лишь через 5 ч. Продолжитель­ Препарат инсулина ность действия, ч ность действия гипогликемических препаратов, принимаемых 2-4 6- 0, Простой инсулин внутрь, варьирует от 8 ч у некоторых больных, получающих NPH 1,5-2 6-12 18- толбутамид или глипизид, до 72 ч у принимающих хлорпропа­ 14 Более Протамин-цинк-инсулин мид.

Семиленте 1,5 7,5 11 Ленте 2, Т а б л и ц а 43. Фармакокинетика гипогликемических препаратов, при­ 20 Более Ультраленте нимаемых внутрь Препарат Начало действия, ч Срок действия,ч 7. Как оценить состояние больного диабетом перед опера­ Толбутамид (ориназа) 1 цией? Предоперационная оценка состояния больных сахарным Толазамид (толиназа) диабетом, помимо того, что у них определяется наклонность к Глипизид (глюкотрол) 1 Менее гипо- и гипергликемии, требует особого подхода в связи с воз­ Ацетогексамид (димелор) 1 Менее можными осложнениями. Заболевание сопровождается, как из­ Глибурид (микроназ, диабета) 2,5 вестно, нарушениями микроциркуляции, обусловливающими ре­ Хлорпропамид (диабеназ) 2,5 тинопатию, нефропатию, периферическую нейропатию, гипер тензию и болезни сердца. Необходимо идентифицировать эту патологию и оценить ее возможную роль в повышении риска Инсулин по традиции вводят подкожно. Разные формы ин­ наркоза. Вполне возможно, что любое из упомянутых осложне­ сулина значительно различаются по продолжительности дейст­ ний представляет для больного в периоперационном периоде вия и срокам наступления максимального эффекта (табл. 44).

большую опасность, чем колебания уровня глюкозы в крови. Ре­ Чаще всего используют простой инсулин, а также инсулины шающее значение в оценке состояния больного сахарным диабе­ продленного действия — NPH и протамин-цинк-инсулин. Фар­ том имеет информация о метаболизме глюкозы и о возможных макокинетика инсулина у разных больных может варьировать, осложнениях. Методы его компенсации (диета, прием гипогли­ тем не менее для ориентировки в продолжительности и времени кемических препаратов или введение инсулина) имеют особенно наступления пика действия каждого инсулина можно пользо­ важное значение. Если больной принимает гипогликемические ваться предложенным Reed правилом удвоения. Согласно ему, препараты или инсулин, необходимо уточнить их типы и дозы.

продолжительность действия простого, NPH и протамин-цинк Важное значение имеют данные об эффективности предшество­ инсулина определяется путем удвоения числа часов, после чего вавшего лечения. Учитывают анамнестические сведения об эпи­ получают время, через которое наступает пик действия соответ­ зодах диабетического кетоацидоза, гипогликемии, гиперосмо ствующего инсулина. При этом максимальный эффект действия лярной некетотической коме, о гипергликемии и уровне сахара в NPH инсулина примерно совпадает с окончанием действия про­ крови. Оценка состояния отдельных органов имеет прямое отно­ стого, а протамин-цинк-инсулина — с окончанием действия шение к выяснению общего риска наркоза. Соответствующие ре­ NPH инсулина. Пик действия простого инсулина наступает комендации приведены далее. Минимальный объем лаборатор­ примерно через 4 (2 — 4) ч после подкожного введения, а про­ ных исследований включает в себя определение в крови уровня должительность действия достигает 8 ч. Максимальный эффект глюкозы, азота мочевины, креатинина, электролитов, при необ­ после подкожного введения NPH инсулина регистрируется ходимости электрокардиографию.

через 8 (6 — 8) ч, а продолжительность его действия почти вдвое больше — 18 (18 — 24) ч. Пик действия протамин-цинк- Та к им обра з ом, п р е д о п е р а ц и о н н а я оцен­ инсулина наступает приблизительно через 16 (14—16) ч после к а б о л ь но г о с а х а р н ым д иа б е т о м в к л юч а е т инъекции, а продолжительность действия больше примерно в в с е б я о ц е н к у ме т о д о в е г о к о м п е н с а ц и и два раза — 32 (32 — 36) ч. Другие типы инсулина (семиленте, ( диета, г и п о г л и к е ми ч е с к и е пр е па р а т ы, ин­ ленте, ульталенте) отличаются от простого инсулина, NPH ин­ с у лин), их э ффе к т и в н о с т и ( э п из о д ы кет о­ сулина и протамин-цинк-инсулина более постепенным и позд­ а цид о з а, г и п е р о с мо л я р н о й г ипе р г л ик е ми ним наступлением пика действия и большей его продолжитель­ ч е с к о й н е к е т о т и ч е с к о й комы и г ипо г л ик е ­ ностью. мии в а на мне з е, у р о в е нь г л юк о з ы в крови), 292 о с л о жне ни й ( боле з ни сердца, р е т ино па т ия, р о п а т и я, д и а р е я в но ч но е вре мя, от с у т с т ­ н е фр о п а т и я, не йр о па т и я, а в т о н о мн а я ней вие и з м е н е н и й п у л ь с а при г л у б о к о м вдо­ р о па т ия ), л а б о р а т о р н ых д а н н ых ( у р о в е нь хе и выдох е, о р т о с т а т и ч е с к а я г ипо т е нз ия, в к р о в и г л юк о з ы, а з о т а мо ч е в ины, кре а т и т а х и к а р д и я.

нина и э л е к т р о л и т о в, и з ме н е н и я на ЭКГ).

Диабетическая автономная нейропатия — необычное, редко 8. Как вести больного сахарным диабетом в иериопераци диагностируемое осложнение сахарного диабета. Как и при онном периоде? Ведение больного сахарным диабетом во других типах периферической нейропатии, в ее развитии, веро­ время операции предусматривает контроль за тем, чтобы уро­ ятно, принимают участие как метаболические нарушения, обу­ вень в крови глюкозы, рН, жидкостей и электролитов оставал­ словленные гипергликемией, так и локальная невральная ги­ ся в определенных пределах. Рекомендации вводить глюкозу в поксия. Вовлечение в процесс вегетативной нервной системы количестве 50-150 г/сут с целью предотвращения катаболиз­ повышает частоту осложнений и летальных исходов во время ма белков вызвали споры даже в отношении больных, не стра­ наркоза и операции. Выявление больных основано на данных дающих сахарным диабетом.

анамнеза и таких симптомах, как ашжен^е_агшетита, ангидроз Традиционные рекомендации контролировать уровень глю­ и импотенция. Для них типичны также головокружения или козы в крови на протяжении всей операции объясняются значи­ ортостатические синкопе, обусловленные отсутствием рефлекса тельными его колебаниями. Только с помощью систематическо­ компенсаторной тахикардии. Кроме того, отмечается недоста­ го контроля удается избежать гипогликемии, кетоацидоза и ги точная согласованность в работе дыхательной и сердечно-сосу­ пергликемической гиперосмолярной диабетической комы. Для дистой систем. У этих больных нередки «немая» ишемия мио­ достижения этой цели больной должен прекратить прием ги карда и состояние гастропареза. Безболезненная ишемия мио­ погликемических препаратов за 1 — 2 дня до операции, а пищи карда исключает стенокардию как важный и точный показатель — после полуночи накануне операции. В день операции обыч­ нарушения перфузии миокарда.

но в 5 6 ч утра больному начинают внутривенно вводить 5 % Гастропарез подвергает больных сахарным диабетом повы­ раствор декстрозы со скоростью 125 мл/ч, одновременно под­ шенному риску аспирационной пневмонии. Метоклопрамид в кожно вводят половину утренней дозы инсулина. Капельное этом случае помогает опорожнению желудка. Обследование с введение 5 % раствора декстрозы продолжают в течение всего целью выявления автономной нейропатии можно проводить не­ периода операции. Периодически контролируют уровень саха­ посредственно у постели больного. В норме частота пульса при ра в крови и при необходимости корригируют его подкожным глубоком вдохе составляет примерно 15 ударов в 1 мин, а у введением инсулина, доза которого определяется степенью гли­ больных с автономной нейропатией при опасности остановки кемии. При уровне глюкозы в крови 2000 — 2500 мг/л подкож­ сердца — не более 5 ударов в 1 мин. Отсутствие рефлекторного но вводят 2 — 3 ЕД простого инсулина, при 2500 — 3000 мг/л — повышения частоты сердечных сокращений предрасполагает к 3 — 4 ЕД и при 3000-4000 мг/л — 5 — 8 ЕД. Альтернативный ортостатической гипотензии у многих больных. Точно так же метод заключается в отмене как инсулина, так и глюкозы, на­ недостаточное ускорение сердечного ритма способствует разви­ чиная с ночи накануне операции, на весь ее период. Это часто тию гипотензии при вводном наркозе, так как снижение артери­ способствует чрезвычайному повышению уровня сахара в ального давления в этом периоде не компенсируется тахикар­ крови.

дией, обычной для остальных больных. Кроме того, у них опре­ Уровень глюкозы в крови выше 2500 мг/л связан с неблаго­ деляются исходная тахикардия, диарея в ночное время, импо­ приятными неврологическими осложнениями в результате ише­ тенция и распространенная периферическая нейропатия. Уси­ мии мозга, нарушением процессов заживления ран, угнетением ленное потоотделение, обычный признак гипогликемии, стано­ процесса фагоцитоза. Все это свидетельствует о необходимости вится в этих случаях бесполезным. До настоящего времени нет жесткого контроля за уровнем сахара в крови во время опера­ убедительных данных о том, что регионарная анестезия вызы­ ции. Согласно последним рекомендациям, его следует поддер­ вает обострение периферической нейропатии у больных сахар­ живать на уровне не выше 2000 мг/л, а корригировать гипо­ ным диабетом. Тем не менее многие специалисты считают ее от­ гликемию необходимо при его уровне ниже 700 мг/л. Больной носительным противопоказанием к этому методу анестезии.

не должен есть и пить начиная с полуночи перед днем опера­ Та к и м о б р а з о м, к п р и з н а к а м и с импт о ­ ции. Ночью или рано утром перед операцией ему начинают мам а в т о н о м н о й н е й р о п а т и и о т н о с я т с я вводить внутривенно 5 % раствор декстрозы со скоростью 50 — с а х а р н ый д иа бе т, с н и же н и е а ппе т ит а, ан­ 100 мл/ч. Одновременно вводят простой инсулин в дозе 1 — г ид роз, и мпо т е нция, п е р и фе р и ч е с к а я ней 2 ЕД/ч. Начальную дозу определяют по формуле:

294 „ уровень глюкозы в плазме, мг/л то его необходимо купировать до операции. В тех же случаях, Доза, ЕД/ч = -^ J30 ' когда хирургические проблемы становятся первостепенными и Более быстрое введение инсулина необходимо больным, операция не терпит отлагательства, кетоацидоз начинают купи­ страдающим ожирением, с сопутствующими заболеваниями пе­ ровать во время нее.

чени, инфекциями, коронарным шунтированием, получающим Больные с кетоацидозом обезвожены, поэтому хотя бы час­ стероидные препараты или после пересадки почки. Поскольку тично восполнить дефицит жидкости необходимо до начала простой инсулин связывается с поверхностью пластиковой вводного наркоза. Несмотря на относительную гипертоничность трубки системы, перед началом использования трубку промы­ жидкостных сред организма, регидратацию начинают с введе­ вают раствором, содержащим инсулин. Уровень глюкозы в ния ^изотонического солевого раствора. Введение гипотоничес­ крови определяют перед началом операции и затем каждые 2 — ких растворов сопровождается быстрым разведением интерсти 4 ч, при необходимости корригируя его соответствующими до­ циальной жидкости, в результате чего набухают и становятся зами инсулина. Во время операции продолжают введение глю­ отечными нейроны. Это объясняет повышение внутричерепного козы и инсулина, определяя уровень сахара крови каждый час, давления после введения гипотонических растворов. Изотони­ соответственно корригируя скорость введения инсулина. Наи­ ческий солевой раствор в дозе 20 мг/(кг-ч) вводят до тех пор, большая опасность при этом состоит в развитии гипогликемии, пока не начнется выделение_мочи. Молочно-кислые растворы при которой начинают вводить 50 % раствор декстрозы, пре­ влияют неблагоприятно, усугубляя^гипергликемию, поэтому их кращая введение инсулина. Искусственная поджелудочная же­ не рекомендуется использовать в этих случаях. Лактат может леза обеспечивает непрерывный контроль за уровнем глюкозы усугубить метаболический ацидоз и способствовать дополни­ и введением инсулина, позволяя быстро компенсировать коле­ тельному синтезу глюкозы. Следовательно, раствор Рингера не­ бания глюкозы, но метод этот пока остается дорогостоящим.

желательно вводить больным, находящимся в состоянии гипер­ Дополнительное введение жидкости проводится как обычно.

гликемии. Может потребоваться контроль за центральным ве­ нозным давлением или даже за давлением в легочной артерии.

9. Каковы артефакты обычных традиционных систем веде­ Вместо непрерывного внутривенного введения простой инсу­ ния больных при сахарном диабете? Большинство традицион­ лин можно вводить jmyTjDHMbiiueHHO и глубоко через каждый ных методов контроля одинаково эффективны при наблюдении час. Вначале может потребоваться его инфузия со скоростью за больными как сахарным диабетом, так и с другой патологией.

10 ЕД/ч. При этом уровень глюкозы в крови может снижаться При периферической нейропатии может изменяться реакция на со скоростью почти 1000 мг/л-ч. Как только он снизится до раздражение периферических нервов. Так, купированные судо­ 3000 мг/л, дозу инсулина уменьшают, а при уровне 2000 мг/л роги могут проявиться в полном объеме, а посттетанические одновременно с инсулином можно начинать вводить небольшие могут оставаться даже при нервно-мышечной блокаде. Нефропа количества 5 % раствора декстрозы.

тия может сопровождаться уменьшением количества выделен­ Количество калия вначале может оказаться в пределах нормы ной мочи даже при достаточной гидратации больного. Микроан и даже увеличено, что обусловлено ацидозом. После введения гиопатия кожи может обусловить низкую температуру тела.

инсулина и коррекции ацидоза уровень калия неизбежно снижа­ ется до тех пор, когда становится необходимо вводить его, осо­ 10. Как определять уровень глюкозы в крови во время опе­ бенно после стабилизации мочеотделения. У больных с кетоаци­ рации? Контроль за уровнем глюкозы в крови осуществляют дозом часто обнаруживают гипонатриемию, нередко ложную, путем прямого исследования сыворотки как во время операции, обусловленную гипергликемией и одновременно гипертриглице так и после нее. При уровне более 2500 мг/л желательно допол­ ридемией. Концентрация натрия в плазме уменьшается примерно нительно определять рН артериальной крови, количество в ней на 1,6 мЭкв/л на каждые 1000~мг/л глюкозы выше нормы.

бикарбонатов и кетоновых тел. Определение уровня сахара в Ацидоз идентифицируют путем прямого определения рН и моче нерационально из-за различий почечного порога глюкозы и разности анионов: [натрий + калий - (хлорид + бикарбонат).

продолжительного периода, проходящего между ее фильтрацией Ацидоз и увеличенная разность анионов часто обусловлены ке в почках и получением пробы мочи для исследования. Приборы тонами, приводящими к кетоацидозу, молочной кислотой, спо­ для определения глюкозы в крови удобны и общедоступны.

собствующей мол очно-кислому ацидозу, а также могут быть свя­ заны с органным ацидозом при почечной недостаточности. Ко­ 11. Как подготовить к операции больного с кетоацидозом?

личество ацетона, ацетоуксусной и бета-оксибутировой кислот Оперировать больного в состоянии кетоацидоза можно только увеличивается при кетоацидозе. Коррекция ацидоза — «палка о по неотложным жизненным показаниям. Если время позволяет, двух концах». Функция миокарда и его реакция на катехолами 296 ны нарушаются при рН 7,0 и ниже, поэтому иногда необходимо ТОКСИКОЗ БЕРЕМЕННОСТИ ввести гидрокарбонат, чтобы купировать ацидоз и функцию ми­ окарда. К сожалению, при быстрой коррекции метаболического Женщина в возрасте 22 лет была доставлена в родильное от­ ацидоза нарушается функция центральной нервной системы. По деление по поводу начавшихся схваток при сроке беременности мере разрушения введенного гидрокарбоната образуется все 32 нед. Артериальное давление у нее составляло 150/95 — большее количество двуокиси углерода, которая диффундирует 180/110 мм рт.ст.

в спинномозговую жидкость и тем самым усиливает ацидоз цент­ ВОПРОСЫ ральной нервной системы. Повышение рН сыворотки может со­ провождаться сужением сосудов мозга с нарушением кровотока.

1. Как идентифицировать эклампсию и преэклампсию?

Абсцессы, которые служат причиной развития кетоацидоза, 2. Какова этиология токсикоза беременности?

следует удалять хирургическим путем. При околопрямокишеч­ 3. Какова патофизиология токсикоза беременности?

4. Каковы методы лечения беременных с гипертензией?

ном абсцессе наиболее приемлема регионарная (сакральная) 5. Каковы методы лечения беременных с гиперрефлексией?

анестезия. В других случаях обычно показан общий наркоз, ко­ 6. Как купировать судороги во время родовых схваток?

торый уменьшает риск выключения симпатической иннервации 7. Каковы методы лечения беременных с эклампсией в сочетании с коагу у больных с гиповолемией. Общий наркоз должен проводиться лопатией?

8. Каковы методы обезболивания в родах у беременных с эклампсией?

после проведения оксигенации перед началом вводного наркоза 9. Какие возможны проблемы в послеродовом периоде, если беременная и после предварительного приема препаратов, уменьшающих находилась в состоянии эклампсии?

кислотность желудочного сока. Сам вводный наркоз проводит­ ся быстропоследовательным методом с надавливанием на перст­ 1. Как идентифицировать эклампсию и преэклампсию?

невидный хрящ. Барбитураты, вводимые в этот период, могут вызвать гипотензию, если к этому времени не достигнута доста­ Токсикоз беременности (преэклампсия) проявляется гипертен­ точная гидратация путем внутривенных инфузий. Необходимо зией, протеинурией и отеками. Артериальное давление и общее избегать использования лекарственных препаратов, экскрети сосудистое сопротивление во время беременности обычно не­ руемых почками. Вентиляция должна быть адекватной, чтобы сколько снижаются. О гипертензии у беременных говорят в тех поддерживать двуокись углерода в крови на предоперационном случаях, когда систолическое давление превышает 140 мм уровне. Следует избегать быстрой коррекции ацидоза и возни­ рт.ст. или более чем на 30 мм рт.ст. превышает обычное для кающих из-за этого проблем, постоянно иметь в виду возмож­ женщины давление. Диастолическое давление выше 90 мм ность развития гипер- или гипогликемии и часто контролиро­ рт.ст. или на 15 мм рт.ст. и более выше обычного у женщин вать уровень глюкозы в крови. После ликвидации очага инфек­ свидетельствует о диастолической гипертензии. Тяжелую ции потребность в инсулине стремительно уменьшается. форму преэклампсии диагностируют, если систолическое дав­ ление превышает 160 мм рт.ст., диастолическое выше ПО мм рт.ст., а количество белка в моче составляет 3+ или 4+ по мето­ RECOMMENDED REFERENCES ду уровней. Отеки при этом обычно бывают распространенны­ ми и не ограничиваются нижними конечностями. Женщину Palumbo PJ: Blood glucose control during surgery. Anesthesiology 55: 1981 часто беспокоят головные боли, у нее снижается острота зре­ Sieber FE, Smith DS. Traystman RJ, et al: Glucose: a reevaluation of its ния, нарушается функция центральной нервной системы, появ­ intraoperative use. Anesthesiology 67:72, ляются боли в эпигастральной области и цианоз (табл. 45).

Эклампсия проявляется симптомами преэклампсии в сочета­ FURTHER READINGS нии с судорогами.

Asbury AK: Understanding diabetic neuropathy. N Engl J med 319:577.

2. Какова этиология токсикоза беременности? Этиология George K, Atberi MM, Gill GV, et al: Insulin delivery during surgery in токсикоза беременности остается неясной, однако одним из ее the diabetic patient. Diabetes Care 5:65, пусковых механизмов, по-видимому, служит утероплацентарная Loughran PG, Giesecke AH: Diabetes mellitus: Anesthetic considerations.

ишемия. Она может быть обусловлена дисбалансом простаци Sem Anesth 3:207, клинов и тромбоксана или иммунологическими аберрациями Roizen MF: Diabetes mellitus. p. 36. In Rogers MC (ed): Current Practice in Anesthesiology. ВС Decker, Philadelphia, между организмом беременной и плода. Вне зависимости от при­ Shah SC, Malone JI, Simpson NE: A randomized trial of intensive insulin чин, вызвавших утероплацентарную ишемию, ее развитие спо­ therapy in newly diagnosed insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med собствует выработке веществ, подобных тромбопластину и рени 320:550, обычно свидетельствуют о гепатомегалии. Нарушения функции Та б л иц а 45. Признаки и симптомы преэклампсии ЦНС проявляются гиперрефлексией, комой и даже судорога­ Умеренно выраженная Тяжелая форма Признак ми. ^Опасность отслоения плаценты при токсикозе беременнос­ нреэклампсия преэклампсии ти в 6 раз выше, чем при нормально протекающей.

Гипертензия Систолическое Более 140 мм рт.ст. или на Более 160 мм рт.ст.

4. Каковы методы лечения беременных с гипертензией?

давление 30 мм рт.ст. выше обычного Основная цель лечения беременных с гипертензией заключает­ Диастолическое Более 90 мм рт.ст. или давление на 15 мм рт.ст. выше ся в снижении диастолического давления до уровня 90 — 105 мм Более 110 мм рт.ст.

обычного рт.ст. Чаще всего для этого используют гидралазин. Его вводят внутривенно в начальной дозе 10— 15 мг с последующим увели­ Протеинурия 1 + или 2+ по методу 3+ или 4+ по методу уровней чением на 5 мг через каждые 10—15 мин. Достоинства препара­ уровней та заключаются в быстроте наступления эффекта, заилении по­ Отеки * Генерализованные, не Головные боли, сниже­ чечного кровотока и относительно непродолжительном сроке ограничиваются нижними ние остроты зрения и, конечностями действия. После снижения давления препарат отменяют и про­ другие нарушения ] функции ЦНС, цианоз | должают введение только жидкости. Тахикардия, наиболее час­ тый побочный эффект гидралазина, быстро купируется под влиянием малых доз пропранолола. Правда, последний может вызывать брадикардию у плода. При гипертонических кризах ну. Под влиянием последнего повышается уровень ангиотензи ранее использовали диазоксид, но выяснилось, что он наруша­ на и альдостерона, что наряду с увеличением объема крови ет метаболизм глюкозы и сократимость матки. С большим успе­ предрасполагает к гипертензии. Тромбопластин вызывает коа хом проводят лечение капельными инфузиями нитропруссида гулопатию, часто определяемую при токсикозе беременности.

натрия, нитроглицерином или триметафаном. Использование нитропруссида натрия в предродовом периоде следует ограни­ 3. Какова патофизиология токсикоза беременности? Крае­ чивать коротким промежутком времени, чтобы предотвратить угольным камнем, определяющим патофизиологию токсикоза токсическое действие цианидов на плод. Метилдофа при про­ беременности, является утероплацентарная ишемия, при кото­ должительном лечении служит препаратом выбора. Однако его рой вырабатываются вещества, способствующие гипертензии и действие начинается только через 6 — 8 ч после приема, поэтому сужению сосудов. Альдостерон вызывает задержку натрия и в острых ситуациях препарат малопригоден. Эффективной аль­ воды, приводит к накоплению жидкости в интерстициальном тернативой служит лабеталол, обладающий как альфа-, так и пространстве. Конечным результатом этого процесса становят­ бета-блокирующими свойствами. Каптоприл, ингибитор ангио ся генерализованные отеки. Повышение уровня альдостерона и тензинпревращающего гормона, может провоцировать смерть катехоламинов сопровождается распространенным и выражен­ плода и в настоящее время не рекомендуется для лечения бере­ ным спазмом артериол и предрасполагает к относительной менных. Некоторые специалисты советуют назначать диурети­ внутрисосудистой гиповолемии, как и при других видах гипер­ ки, но многие возражают против этого (табл. 46).

тензии. Сочетание спазма артериол, относительной гиповоле­ мии и паренхиматозного отека почек приводит к нарушениям функции последних. Снижается кровоток в почках и соответст­ 5. Каковы методы лечения беременных с гиперрефлек­ венно уменьшается клубочковая фильтрация, изменяется кли­ сией? Препаратом первого ряда, назначаемым при преэкламп­ ренс креатинина. Сывороточные белки покидают просвет сосу сии и эклампсии в США, служит сульфат магнезии, вводимый дов и накапливаются в почечных канальцах. Кривая Франка внутривенно. Он благоприятно влияет на ЦНС, устраняя судо­ Старлинга указывает на гипердинамические изменения функ­ роги, и на мионевральные синапсы, уменьшая гиперрефлек­ ции левого желудочка. Признаками коагулопатии при токсико­ сию. Магнезия подавляет выработку ацетилхолина в пресинап зе беременности служат уменьшение числа тромбоцитов, удли тической мембране и снижает чувствительность к нему постси нение частичного тромбопластинового времени, увеличение наптической мембраны. Кроме того, она снижает клеточную продуктов разрушения фибрина и уменьшение концентрации возбудимость, расширяет периферические сосуды и снижает фибриногена. В норме уровень фибриногена у беременных со активность матки. Под влиянием этих воздействий в ней усили­ ставляет 3000 — 5000 мг/л.

вается кровоток. Начальная доза магнезии для внутривенного введения составляет 2 —4 г в течение 15 мин, поддерживающая Неприятные ощущения в эпигастральной области и отклоне доза — 2 — 3 г/ч. Эти дозы способствуют поддержанию уровня ние от нормы результатов функциональных печеночных проб Т а б л и ц а 46. Лечение гипотензивными препаратами при токсикозе действии препарата. Побочный эффект магнезии проявляется беременности так^е мышечной слабостью, дыхательной и сердечной недоста­ точностью, развивающимися обычно уже после исчезновения Препарат Механизм действия Достоинства Побочное действие рефлексов. Сульфат магнезии повышает чувствительность к по­ Гидралазин Расширение сосу­ Начало действия через Тахикардия ляризующим и неполяризующим миорелаксантам. У новорожден­ дов 10 мин ных Побочное действие магнезии выражается вялостью, угнетени­ Усиление почечного ем дыхания и апноэ, при которых требуется введение кальция.

кровотока Продолжительность Кальций, вводимый внутривенно, считается специфическим анти­ действия около 2 ч дотом как для матери, так и для новорожденного. К сожалению, Гипотензия корригирует­ он ослабляет противосудорожное действие магнезии.

ся введением жидкости Пропранолол. Блокирует бета- Усиливает гипотензивное Брадикардия у плода 6. Как купировать судороги во время родовых схваток?

(анаприлин) рецепторы действие гидралазина Гипогликемия у пло­ Первостепенной задачей при лечении больных с судорогами яв­ да ляется обеспечение проходимости дыхательных путей и прове­ Нитропрус- Непосредственное Действие начинается че­ Токсическое дейст­ дение вентиляции кислородом. Чаще всего в качестве противо сид натрия расслабление рез 1 мин, продолжает­ вие цианидов на судорожных препаратов используют барбитураты короткого гладких мышц ся в течение 1 — 10 мин плод действия, тиопентал-натрий по 50-100 мг, диазепам по 5 мг Повышение внутри­ черепного давления или сульфат магнезии по 2 — 4 г в течение 10—15 мин. По­ у беременных скольку диазепам провоцирует гипотензию у новорожденных, угнетает дыхание и терморегуляцию, его назначают для подав­ Нитроглице­ То же Действие начинается че­ То же рин рез 1 — 2 мин, продол­ ления судорог только при особых показаниях. Препаратами жается около 10 мин выбора в острых ситуациях служат быстро и непродолжитель­ Усиление кровотока в но действующие барбитураты. В качестве альтернативного матке средства для поддерживающей терапии, как и ранее, рекомен­ Метилдофа Агонист аг-рецеп- В связи с продолжи­ Тремор у новорож­ дуют применять сульфат магнезии. Миорелаксанты могут по­ торов тельностью действия денного требоваться при клонических и тонических судорогах, препят­ пригоден для длитель­ ствующих проведению вентиляции и оксигенации. Однако вы­ ного лечения ключение периферического механизма судорог не решает ос­ Лабеталол Антагонист Эффект тот же, что и Ретроплацентарная новной проблемы, которая заключается в сохраняющемся воз­ альфа- и бета-ре­ при лечении метилдофа геморрагия (?) буждении нервной системы. Чем более продолжительно состоя­ цепторов в качестве поддержива­ ющего средства ние возбуждения, тем больше потребность в вентиляции легких под положительным давлением. Завершающий период часто ха­ Миноксидил Расширение сосу­ Доступные данные не­ рактеризуется угнетением дыхания, в связи с чем требуется ис­ дов достаточны кусственная вентиляция. При метаболическом ацидозе, кото­ Катоприл Подавление Не рекомендован Смерть плода рый может развиться на любом этапе, требуется контроль за активности ангио рН и лечение гидрокарбонатом. При сердечной недостаточнос­ тензиннонверти рующего гормона ти и отеках эффективны диуретики и инотропные препараты.

Осмотические диуретики используют при отеке мозга, если у Диуретики Экскреция натрия Обычно не рекомендуют Гипотензия больной нет сердечной или почечной недостаточности. Особую и воды важность при отеке мозга приобретает дексаметазон.

Нифедипин Блокатор кальци­ Доступные данные евого канала недостаточны 7. Каковы методы лечения беременных с эклампсией в со­ Клонидипин Альфа-2-агонист То же четании с коагулопатией? Синдром диссеминированного внут рисосудистого свертывания часто осложняет эклампсию. Свер­ тывающую способность крови определяют у больных с преэк магния в крови беременной в пределах 4 — 8 мЭкв/л. Глубокие лампсией до начала регионарной анестезии. Дессеминирован сухожильные рефлексы при этом снижаются до нормы, их резкое ное внутрисосудистое свертывание диагностируют на основании ослабление или полная утрата свидетельствуют о токсическом уменьшения числа тромбоцитов, удлинения частичного тромбо ческое давление ниже 110 мм рт.ст.), коагулопатия отсутству­ пластинового времени, увеличения количества продуктов рас­ ет. Изменения артериального давления желательно регистриро­ щепления фибрина и уменьшения концентрации фибриногена в вать в динамике по данным измерения манжеткой или с помо­ крови. Лечение при коагулопатии предусматривает полное ос­ щью I внутриартериального катетера. Обычно беременные не­ вобождение от плода и от плаценты. Временное улучшение со­ плохи переносят снижение систолического давления до 100 мм стояния может наступить после переливания тромбоцитной рт.ст., но оно недостаточно для плода из-за обычных при эк­ массы, свежезамороженной плазмы или эритроцитов.

лампсии нарушений кровотока в плаценте. Перед началом эпи­ дуральной анестезии проводят гидратацию, повышая централь­ 8. Каковы методы обезболивания в родах у беременных с ное венозное давление до 5 см вод. ст. или выше. Это не всегда эклампсией? Изотонический солевой раствор представляет удается, но достаточно хотя бы немного повысить его по срав­ собой гораздо более подходящее средство лечения, чем 5 % раст­ нению с исходным уровнем. При нарушении функции левого вор декстрозы. Последний, особенно в сочетании с окситоцином, желудочка или при сердечной недостаточности катетер вводят создает опасность гиперволемии у матери и гипогликемии у но­ не в центральную вену, а в легочную артерию.

ворожденного. Контроль за давлением наполнения с помощью Эпидуральная анестезия при естественных родах обеспечива­ катетера, введенного в легочную артерию или в центральную ется введением 8 мл 2 % хлорпрокаина, 1 % лидокаина или вену, иногда необходим для оценки внутрисосудистого объема 0,25 % бупивакаина. Достаточное обезболивание достигается перед началом анестезии. Его увеличивают при необходимости при проведении процедуры на уровне Тю- Спинальная анестезия сбалансированным изотоническим раствором поваренной соли обеспечивается введением 5 мг гипербарического тетракаина, или 25 % раствором альбумина. Группу крови женщины опреде­ 4 мг гипербарического бупивакаина или 35 мг гипербарического ляют и контролируют заранее. Ее положение на левом боку, в лидокаина. При кесаревом сечении анестезию проводят на уров­ котором смещается матка, позволяет избежать сдавления брюш­ не Тд. Эпидурально вводят 1,5 % раствор лидокаина или 0,5 % ной аорты и полой вены. Показано проведение дополнительной раствор бупивакаина. Если операцию планируется проводить бе­ оксигенации. Пульс у плода и сократительную функцию матки ременной с эклампсией, то вначале эпидуральную анестезию постоянно контролируют с помощью электронных мониторов.

проводят на уровне Тю и лишь после стабилизации гемодинами Кетамин в дозе 0,25 мг/кг и/или 40 % закись азота могут ока­ ческих показателей - на уровне Т4. Эпидуральная анестезия хо­ заться уместными при естественных родах в случае недостаточ­ рошо переносится беременными, роды у которых проводят с по­ ности местной анестезии у рожениц с нормотензией. Сознание мощью операции кесарева сечения, при отсутствии коагулопа­ роженицы необходимо поддерживать на таком уровне, чтобы она тии. Перед анестезией следует купировать судороги.

сама могла предупредить аспирацию в дыхательные пути. При В тех случаях, когда при экстренной операции кесарева се­ необходимости интубировать трахею особое внимание должно чения общий наркоз необходимо провести беременной в состоя­ быть уделено предупреждению гипертензии во время вводного нии преэклампсии, используют тиопентал-натрий: обеспечиваю­ наркоза, который проводят быстропоследовательным методом.

щий быстрое введение в наркоз, и сукцинилхолин в дозе Эпидуральная аналгезия с введением катетера обеспечивает 1,5 мг/кг, обеспечивающий релаксацию для проведения ларин­ определенные преимущества при обезболивании родов. К ним от­ госкопии и интубации трахеи. Нежелательный синергизм дей­ носятся достаточная глубина обезболивания, достаточное расслаб­ ствия сульфата магнезии и миорелаксантов, несмотря на много­ ление мышц промежности и снижение выброса катехоламинов.

численные предупреждения, определяется сравнительно редко, Эпидуральная анестезия помогает нормализовать артериальное особенно у женщин, здоровых в других отношениях. После давление: предупредить сердечную недостаточность и уменьшить введения одноразовой дозы сукцинилхолина женщинам, полу­ гипервентиляцию у роженицы, сведя тем самым к минимуму опас­ чавшим сульфат магнезии, не отмечено ни более позднего на­ ность аспирации желудочного содержимого. Правда, эпидураль­ ступления релаксации, ни большей ее продолжительности, ни ная анестезия с введением катетера сопряжена с некоторыми недо­ меньшей степени выраженности. По клиническим показателям статками. К ним относятся гипотензия у роженицы, брадикардия релаксация для проведения интубации у женщин, как получив­ у плода и снижение у него компенсаторных колебаний пульса. Ги­ ших сульфат магнезии, так и не получавших его, была иден­ потензию часто удается предотвратить, придав роженице положе­ тичной. Дополнительной релаксации не требуется, если ингаля­ ние на левом боку для смещения матки, а также с помощью пред­ ционный наркоз проводят 50 % закисью азота и 0,5 — 0,6 ММД варительного введения жидкости. Уже развившуюся гипотензию (минимально достаточная доза) сильнодействующего ингаляци­ корригируют внутривенным введением малых доз адреналина.

онного анестетика. В тех случаях, когда бываем необходимо Перед началом эпидуральной анестезии необходимо убе­ обеспечить продолжительную мышечную релаксацию, исполь диться в том, что артериальное давление снизилось (диастоли 20 Заказ № !•%•< 7 j Каковы меры профилактики послеожоговой почечной недостаточности?

зуют сукцинилхолин или недеполяризующие блокаторы нерв­ 8. Почему поверхностная инфекция столь пагубна для больных с ожогами?

но-мышечных синапсов. В любом случае выбор следует прово­ 9. Каковы методы лечения при поверхностной инфекции обожженных по­ дить с осторожностью, так как сульфат магнезии может потен­ верхностей?

цировать продолжительность и интенсивность своего действия 10. Как идентифицировать ингаляционные ожоги?

на фоне введения миорелаксантов. Женщинам, которым вводят 11. Каковы методы лечения при ингаляционных ожогах?

сульфат магнезии, следует продолжать вводить его во время 12. Каковы осложнения послеожогового периода?

наркоза и после него. Действие внутривенно введенного гидра- 13. Чем электрические ожоги отличаются от термических?

14. Каковы особенности анестезии при лечении недавно обожженных лазина продолжается около 2 ч, поэтому в послеоперационном больных?

периоде может потребоваться его повторное введение.

15. Каковы особенности анестезии при лечении больных, обожженных год назад?

9. Какие возможны проблемы в послеродовом периоде, 16. Как проводить вводный наркоз у лиц с контрактурами в области голо­ если беременная находилась в состоянии эклампсии? В тече­ вы и шеи?

ние 24 ч после родов женщины с тяжелой формой эклампсии 1. Как дифференцировать ожоги I, II и III степеней? Нару­ подвержены опасности развития судорог и отека мозга. В связи шение целостности покровов — самая обычная проблема при с этим им показаны с профилактической целью длительно дей­ ожогах. Кожа играет жизненно важную роль в терморегуляции, ствующие противосудорожные и гипотензивные средства.

защите от инфекции и поддержании жидкостного равновесия.

Ожоги I, II и III степеней различаются по степени повреждения кожи. При ожогах I степени повреждаются только ее поверх­ RECOMMENDED REFERENCES ностные слои (эпидермис), а более глубокие остаются сохранны­ Gutsche ВВ, Cheek TG: Anesthetic considerations in pre-eclampsia-eclamp ми. Заживление в этих случаях наступает обычно через несколь­ sia. p. 225. In Shnider SM, Levinson G (eds): Anesthesia for Obstetrics. 2nd ко дней. Ожоги II степени сопровождаются гибелью части слоев Ed. Baltimore, Williams & Wilkins, кожи, в том числе дермы, однако в глубоких слоях кожи сохра­ Wright JP: Anesthetic considerations in pre-eclampsia-eclampsia. Anesth Analg 63:590, няется достаточное количество здоровых элементов, способных обеспечить их регенерацию. При ожогах III степени погибают FURTHER READINGS все слои кожи. При полном разрушении кожного покрова невоз­ можна его регенерация за счет более глубоких слоев, поэтому Baraka A, Yazigi A: Neuromuscular interaction of magnesium with suc cinylcholine-vercuronium sequence in the eclamptic parturient. Anesthesiology реэпителизация осуществляется за счет окружающей ожоговый 67:806, участок кожи. Однако таким образом заживление происходит Lendheimer MD, Katz AI: Hypertension in pregnancy. N Engl J Med лишь при небольших по площади ожогах III степени.

313:675, Newsome LR, Bramwell RS, Curling PE: Severe preeclampsia: hemody­ namic effects of lumbar epidural anesthesia. Anesth Analg 65:31, 2. Каковы методы расчета при определении размеров обожженной поверхности тела? Наиболее простой метод опре­ деления процента обожженной поверхности тела состоит в так ОЖОГИ называемом правиле девятки. Согласно ему, вся поверхность тела человека разделяется на области с определенной поверх­ Женщина в возрасте 70 лет получила термические ожоги ностью, величина которой приведена в табл. 47.

обеих рук во время уборки небольшого помещения. В анамнезе имеются указания на компенсированную сердечную недостаточ­ Т а б л и ц а 47. Процент поверхности тела, соответствующий каждому ность, по поводу которой она принимала только дигоксин.

его сегменту ВОПРОСЫ Поверхность тела, % Сегмент 1. Как дифференцировать ожоги I, II и III степеней?

Голова и шея 2. Каковы методы расчета при определении размеров обожженной по­ верхности тела?

Передняя поверхность тела 3. Как проявляется послеожоговый шок?

Задняя поверхность тела 4. Каковы методы расчета потребности в жидкости после ожога обшир­ Одна рука ных поверхностей тела?

Одна нога 5. Что представляет собой фаза послеожогового диуреза и время ее начала?

Промежность 6. Почему почечная недостаточность часто осложняет обширные ожоги?

306 20* Как глубина ожога, так и размеры обожженной поверхности ти тела вводят то же количество жидкости, что и при ожоге определяют количество потерянной жидкости. Обычно орга­ 50 % поверхности. С этой целью используют составы Парклен низм здорового человека может компенсировать потерю жид­ да и Брука. Первый из них готовят из расчета 4 мл лактиро кости при небольшой ожоговой поверхности. Однако по мере ванного раствора Рингера, умноженные на массу тела в кило­ ее увеличения способность к компенсации быстро исчерпывает­ граммах и на процент обожженной поверхности тела, а второй ся. Самую большую ожоговую поверхность, при которой орга­ из расчета 0,5 мл коллоидного раствора и 1,5 мл л актированно­ низм большинства пострадавших еще может компенсировать го раствора Рингера, умноженные на массу тела в килограммах потерю жидкости, называют критической зоной ожога. У и на процент обожженной поверхности тела. Половина рассчи­ взрослых она составляет примерно 15 % от всей поверхности танного раствора должна быть введена в первые 8 ч после тела, а у детей — 10 %. Степень метаболических нарушений, ожога, а вторая половина — в последующие 16 ч. Коллоиды развивающихся при ожогах, пропорциональна проценту обож­ часто вводят, и при этом в значительных количествах, начиная женной поверхности тела.

со вторых суток после ожога. По традиции свежезамороженная плазма используется как источник коллоидов, но в соответст­ 3. Как проявляется послеожоговый шок? Большой терми­ вии с последними рекомендациями Национального Института ческий ожог кожи сопровождается массивной потерей организ­ Здравоохранения США этого делать не следует. Разумной аль­ мом жидкости в течение 24 — 48 ч после ожога. Это происходит тернативой плазме могут служить растворы 5 % альбумина или прежде всего из-за испарения с поверхности тела, не защищен­ крахмала.

ной кожей, а также в результате выхода жидкости из просвета сосудов во внеклеточное пространство. Коллаген, поврежден­ 5. Что представляет собой фаза послеожогового диуреза ный воздействием высокой температуры, в последующие 2 сут и время ее начала? Фаза послеожогового диуреза начинается абсорбирует большое количество натрия и воды. Этот процесс примерно через 36 ч после термического поражения. К этому протекает особенно бурно на участках соприкосновения обож­ времени восстанавливается целостность капиллярной стенки и женной и здоровой кожи. Проницаемость капилляров в тканях начинается реабсорбция интерстициальной жидкости. Потреб­ этих участков значительно повышается, что приводит к образо­ ность во внутривенном введении жидкости уменьшается, экзо­ ванию пузырей в коже, граничащей с обожженной. При ожоге генные белки плазмы удерживаются в просвете сосудов. Ее он боле 30 % поверхности тела повышается общая сосудистая про­ котическое давление нормализуется.

ницаемость. При этом развивается отек легких, несмотря на уменьшенный внутрисосудистый объем жидкости и сохранение 6. Почему почечная недостаточность часто осложняет об­ сократительной способности миокарда. Риск отека легких еще ширные ожоги? Повреждение почек часто сопровождает об­ более повышается в фазе послеожогового шока даже при ширные ожоги. Оно может быть обусловлено как внепочечным, уменьшении внутрисосудистого объема и удовлетворительной так и внутрипочечными факторами. Внепочечные обычно функции миокарда. Нередко при этом бывают выражены гемо заключаются в нарушении перфузии почек;

в частности, гипо концентрация, олигурия и повышен уровень антидиуретичес­ тензия во время фазы послеожогового шока предрасполагает к ких гормонов. При обширных ожогах часто нарушается функ­ почечной недостаточности точно так же, как и гипотензия при ция миокарда даже на фоне неизмененной сократительной спо­ других состояниях. Токсическое действие на почечную парен­ собности. Возможно, это связано с высвобождением факторов, химу оказывают гемоглобин, поступающий из разрушенных угнетающих деятельность сердечной мышцы.

эритроцитов, и миоглобин, высвобождающийся из подвергших­ ся деструкции мышечных волокон.

4. Каковы методы расчета потребности в жидкости после ожога обширных поверхностей тела? Наиболее значительна 7. Каковы меры профилактики послеожоговой почечной потребность в жидкости в первые сутки после ожога. Повыше­ недостаточности? Известны многочисленные рекомендации по ние проницаемости капилляров и выход через их стенки белков предупреждению почечных нарушений у ожоговых больных.

плазмы послужили основанием для рекомендаций ограничивать Гемоглобин из разрушенных эритроцитов рекомендуют связы­ или полностью исключить инфузии коллоидов в первые сутки вать гаптоглобином, доступным источником которого служит после ожога. Восстановление жидкостного равновесия предус­ свежезамороженная плазма. Ощелачивание мочи и обеспечение матривает введение в первую очередь солевого раствора, коли­ обильного диуреза с помощью петлевых и осмотических диуре­ чество которого определяется в соответствии с площадью ожога тиков помогают предупредить обструкцию почечных канальцев и массой тела пострадавшего. При ожоге более 50 % поверхнос гемоглобином и миоглобином. Из внепочечных факторов особо го внимания заслуживает обеспечение достаточной перфузии 10. Как идентифицировать ингаляционные ожоги? Предпо­ почек, позволяющей предотвратить некроз почечных каналь­ ложение об ингаляционном ожоге должно возникать, если по­ цев. Рекомендованы меры по коррекции гипотензии и увеличе­ страдавший от термического ожога находился в закрытом про­ нию сердечного выброса. С помощью катетера, введенного в странстве, например в небольшом помещении (кладовка или легочную артерию, уточняют внутрисосудистый объем жидкос­ туалет).

ти и сократительную способность миокарда. Дофамин в неболь­ Т а к и м о б р а з о м, и н г а л я ц и о н н ы й о жо г шой дозе повышает работу сердца и кровоток в почках.

д иа г но с т ир у ют, е с ли п о с т р а д а в ши й доста­ в л е н из н е б о л ь шо г о з а мк н у т о г о поме ще ­ 8. Почему поверхностная инфекция столь пагубна для ния с о жо г а ми кожи лица или шеи, опа ле н­ больных с ожогами? Поверхностная инфекция обожженной ными в о л о с к а м и в носу, к о п о т ь ю в обла с ­ кожи может вызвать серьезные последствия, из которых наибо­ ти носа, г л о т ке, мо к р о т е, с о д ышк о й, уча­ лее опасны-септицемия и септический шок. Поверхностная ин­ ще нным д ых а ние м, б р о нх о с па з мо м, охрип­ фекция замедляет заживление ран и способствует разрушению л о с т ь ю г о л о с а или с т р и д о р о м.

клеток эпителия, сохранившихся после термического воздейст­ вия. В результате погибают все слои кожи даже в тех случаях, 11. Каковы методы лечения при ингаляционных ожогах?

когда ожогом были повреждены лишь ее верхние слои. Пере­ При лечении больных с ингаляционными ожогами исходят из садка кожи при поверхностной инфекции чаще всего оказыва­ нескольких предпосылок. Так, каждого пострадавшего считают ется безуспешной.

находящимся в состоянии гипоксии, поскольку при горении из окружающего воздуха быстро потребляется кислород, и ему не­ 9. Каковы методы лечения при поверхностной инфекции обходимо вдыхание газовый смеси с повышенным содержанием обожженных поверхностей? Ожоговые раны чаще всего инфи­ кислорода. Кроме того, тканевая гипоксия может быть обуслов­ цируются бета-гемолитическим стрептококком, стафилококка­ лена вдыханием окиси углерода, прочно соединяющейся с ге­ ми и грамотрицательными бактериями (клебсиеллы и псевдо моглобином, в результате чего становится невозможным его на­ монас). Лечение обычно состоит в местном применении анти­ сыщение кислородом. Окись углерода, помимо этого, смещает биотиков. К ожоговой поверхности прикладывают также повяз­ кривую диссоциации оксигемоглобина влево, т.е. затрудняет ки, смоченные 0,5 % раствором нитрата серебра. Редким, но высвобождение кислорода из молекулы гемоглобина. Оба эти серьезным осложнением этого метода лечения бывает метгемог процесса способствуют развитию гипоксемии и гипоксии. При лобинемия в связи с трансформацией атома железа в молекуле дыхании атмосферным воздухом время полураспада карбокси гемоглобина из двухвалентного в трехвалентный. Накопление гемоглобина составляет примерно 4 ч. При вдыхании чистого метгемоглобина сопровождается снижением кислородно-транс­ кислорода ускоряются процессы высвобождения окиси углеро­ портной функции крови и развитием цианоза. Помимо этого, да из гемоглобина, и время полураспада карбоксигемоглобина нитрат серебра быстро вступает во взаимодействие с хлоридами сокращается до 30 мин. Классические симптомы отравления и может способствовать развитию гипохлоремии. Инфекция си окисью углерода (головные боли, раздражительность, наруше­ негнойной палочкой поддается воздействию мафедином (суль­ ние сознания, кома) непосредственно связаны с гипоксией.

фамиден), однако это гипертоническое средство при апплика­ Следовательно, лечение следует начинать с ингаляций 100 % циях вызывает болевые ощущения. Кроме того, он предраспо­ кислорода.

лагает к метаболическому ацидозу, подобно другим препаратам Ожоги дыхательных путей обычно происходят в результате из группы ингибиторов карбонангидразы. Предпочтительнее проникновения в них жара, дыма, пара и вредных газов. Вды­ назначать серебряную соль сульфадиазина, который не нару­ хание дыма приводит к гипоксемии, гиперкапнии, ацидозу и шает электролитное равновесие и не вызывает болей при мест­ обструкции дыхательных путей из-за их отека. Их слизистая ном применении.

оболочка набухает обычно через 6 — 24 ч после ожога и может Достаточно эффективны биологические пленки. Так, труп­ находиться в этом состоянии в течение многих дней. Любой ная кожа, амнион и кожа свиньи помогают предотвратить пере­ больной с явными признаками ожога дыхательных путей с ход местной кожной инфекции в генерализованный сепсис. целью предупредить их обструкцию должен быть интубирован.

Биологические пленки позволяют уменьшить потерю тепла и Охриплость голоса и стридор далеко не всегда позволяют диаг­ жидкости с раневой поверхности и создать благоприятные ус­ ностировать обструкцию дыхательных путей до того, как разо­ ловия для заживления ран. Функциональная активность лейко­ вьются значительный отек слизистой оболочки. Бронхоскопия цитов при этом усиливается. в этих случаях становится особенно затруднительной. При не 310 Геморрагический диатез может быть результатом синдрома обходимости эндотрахеальную трубку оставляют на продолжи­ диссеминированного внутрисосудистого свертывания, тромбо тельное время (несколько недель), что позволяет во многих цитопении или дефицита факторов свертывания крови. Неред­ случаях избежать трахеостомии. Операция трахеостомии у ко тромбоцитопения и дефицит факторов свертывания крови больных с ожогами сопряжена с высоким уровнем смертности (50 — 80 %) в основном из-за сепсиса. обусловливаются гемодилюцией из-за введения большого объе­ ма растворов кристаллоидов. Лечение заключается в коррекции Изменения в легких на рентгенограммах могут не опреде­ соответствующих изменений. Часто бывает необходимо пере­ ляться в течение длительного периода, несмотря на явные при­ лить факторы концентрации, криопреципитат, свежезаморо­ знаки гипоксемии и гиперкапнии. Более точными показателями вовлечения в процесс легких служат диспноэ, учащенное дыха­ женную плазму, тромбоцитную массу.

ние, хрипы и нарушение газового состава крови. Лечение за­ Гипергликемическая гиперосмолярная некротическая кома ключается в интубации трахеи и вентиляции под положитель­ диагностируется на основании данных лабораторных исследо­ ным давлением или положительным давлением в конце выдоха.

ваний, позволяющих выявить гипергликемию (уровень глюко­ При этом могут оказаться полезными бронхолитики. Примене­ зы в крови превышает 6000 мг/л), осмолярность сыворотки ние кортикостероидов не рекомендуется, так как на фоне лече­ более 310 мОсм/л и ацидоз без кетоза. Лечение заключается ния ими уровень смертности среди ожоговых больных повыша­ во введении большого количества нормального солевого раство­ ется в 4 раза.

ра, в коррекции изменений кислотно-основного равновесия и электролитного состава, а также в назначении инсулина. Важ­ Отек легких может развиться в течение первых трех дней ное значение имеет контроль за центральным венозным давле­ после ожога. Его развитию способствуют повышение проницае­ мости легочных капилляров, сердечная недостаточность на нием или давлением в легочной артерии, контроль за диурезом.

фоне уменьшенного или увеличенного сердечного выброса или Стрессорные язвы желудка довольно часты при обширных повреждение паренхимы легкого. Лечение при этом осложне­ ожогах. Они могут осложняться угрожающими жизни больного нии заключается в интубации трахеи, вентиляции с положи­ кровотечениями. Лечение и профилактика заключаются в при­ тельным давлением и часто в использовании препаратов типа еме препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, и дофамина. Пневмония может развиться в течение 2 нед после в применении ранитидина.

ожога, лечение больного проводится антибиотиками.

Ожоги могут вызывать у пострадавшего состояние длитель­ ного гиперметаболизма. Лихорадка, тахикардия, тахипноэ и 12. Каковы осложнения послеожогового периода? Зажив­ лейкоцитоз, часто определяемые в послеожоговом периоде, от­ ление обожженного участка кожи часто происходит с образова­ ражают процессы усиленного катаболизма. Нередким спутни­ нием рубца, который значительно стягивает окружающие ткани. ком этого статуса бывает усиленная продукция катехоламинов, При круговом ожоге грудной клетки в результате рубцевания поддерживающих гипертензию. Заживление ожоговых ран снижается ее подвижность и развиваются рестриктивные нару­ обычно сопровождается нормализацией артериального давле­ шения вентиляции. Они проявляются уменьшением функцио­ ния, поскольку гипертензия бывает связана с гиперметаболиз­ нальной остаточной емкости, ателектазами и закрытием мелких мом.

бронхов с развитием гипоксии. Лечение заключается в хирурги­ 13. Чем электрические ожоги отличаются от термических?

ческом иссечении сдавливающего рубцового пояса. В качестве Электрические ожоги характеризуются обычно небольшими не­ временной меры можно проводить вентиляцию с положительным давлением и высоким содержанием кислорода во вдыхаемой га­ кротическими изменениями кожи, но значительными измене­ зовой смеси. Кольцевые рубцы в области живота потенциально ниями мышечной ткани. Потеря жидкости может оказаться могут привести к повышению внутрибрюшного давления и даже очень большой, даже по сравнению с термическими ожогами, к нарушению венозного возврата крови с последующей гипотен- поэтому пострадавшему приходится вводить большие объемы зией. Кольцевые рубцы на руках и ногах нарушают кровоток в кристаллоидов по сравнению с содержащимися в составе Пар их дистальных отделах и могут вызвать некрозы.

кленда. Массивное разрушение мышечной ткани сопровождает­ ся высвобождением большого количества миоглобина, который Энцефалопатия может проявиться изменениями личности, создает серьезную опасность для почек, у пострадавшего появ­ галлюцинациями, судорогами и комой. Ее этиологическими ляются аритмии и неврологические нарушения.

факторами становятся гипоксемия, гипотензия, сепсис и гипо натриемия в послеожоговом периоде. Лечение сводится к уста­ 14. Каковы особенности анестезии при лечении недавно новлению точной причины энцефалопатии и соответствующей обожженных больных? Ожоговые больные испытывают силь коррекции.

правило, после введения сукцинилхолина. В послеожоговом нейшие7 боли, поэтому для премедикации необходимо использо­ периоде (2 — 120 дней) он противопоказан из-за массивного вы­ вать наркотики. Выбор дозы определяется реакцией на его хода калия из клеток. Прекураризующие дозы недеполяризую предыдущее введение. Обычные дозы не оказывают должного щих миорелаксантов не предотвращают опасное для жизни по­ эффекта, что существенно затрудняет определение адекватной вышение уровня калия в крови. Тем не менее эти нейромышеч дозы. В связи с этим при возможности наркотические и адъю ные блокаторы служат приемлемой альтернативой сукцинилхо­ вантные средства начинают вводить внутривенно дробно, малы­ лина. Продолжительность действия недеполяризующих миоре­ ми дозами до тех пор, пока не будет достигнут желаемый эф­ лаксантов при ожоге более 25 % поверхности тела заметно со­ фект. Этот метод обычно требует постоянного присутствия кращена, а их дозы должны в 3 — 5 раз превышать обычные.

анестезиолога как во время премедикации, так и при транспор­ Глубокая ингаляционная анестезия может быть альтернатив­ тировке пострадавшего в операционную. Местная инфекция, ным способом вводного наркоза для проведения интубации тра­ которая может перейти в угрожающий жизни сепсис, служит хеи. При необходимости хирургического вмешательства более постоянно».угрозой для ожоговых больных, в связи с чем необ­ предпочтительны недсполяризующие миорелаксанты. У детей ходимо строгое соблюдение требований асептики, особенно при вводный наркоз и интубацию трахеи чаще всего проводят с ис­ пользовании катетерами. Медицинский персонал, контактирую­ пользованием галотана. Затруднения могут возникать при ожо­ щий с ожоговым больным, обязан находиться в стерильных гах лица. Прежде чем накладывать стерильную анестезиологи­ перчатках. При ожоге лица необходимо пользоваться стериль­ ческую маску на лицо пострадавшего, обожженные участки ными анестезиологическими масками. У пострадавших с ожога­ должны быть закрыты стерильной марлей. Внутривенный ввод­ ми рук и ног нередко бывает невозможно определить артери­ ный наркоз безопасен при интактных дыхательных путях.

альное давление с помощью обычных манжеток. Точным мето­ Ранее для обработки ожоговых поверхностей и при проведении дом контроля за давлением в этих случаях служит введение ка­ других относительно непродолжительных процедур в качестве тетера в артерию через участок здоровой кожи. Особенно важ­ идеального средства рекомендовали кетамин. В настоящее ное значение этого катетера заключается в контроле за артери­ время его по-прежнему считают эффективным анестетиком и альным давлением во время процедур, связанных со значитель­ анальгетиком, однако у этой группы больных он может вызвать ными изменениями водного равновесия. Кроме того, через него осложнения со стороны дыхательных путей.

можно многократно получать пробы крови для определения ее газового состава, электролитов и гематокрита. Контролируемая Операции некрэктомии и трансплантации часто сопровожда­ гипотензия позволяет снизить кровопотерю во время операции, ются значительной кровопотерей. Сбалансированный раствор а катетер в артерии при этом обеспечивает контроль за гипотен хлорида натрия успешно восполняет внутрисосудистый объем зией.

при уровне гематокрита не менее 30 %. При более низком уров­ не гематокрита замещение следует проводить переливанием Обширные ожоги сопровождаются выраженными наруше­ эритроцитной массы или коллоидных растворов. Необходи­ ниями терморегуляции. По распространенному мнению, посто­ мость переливания тромбоцитной массы и факторов свертыва­ янный контроль за температурой тела имеет большое значение.

ния крови определяется числом тромбоцитов и частичным Тепло теряется при испарении, в результате теплопроводности, тромбопластиновым временем. Кровотечения нередко бывают излучения и конвенции. Уменьшить его потерю можно при по­ внезапными и массивными, поэтому больному необходимо за­ вышении температуры окружающего воздуха до 32 °С. Согре­ ранее вводить в вену один катетер или более с большим просве­ вающие покрывала, инфракрасные лучи, согревающие пароув том. Во время интенсивного замещения внутрисосудистого лажнители, нагревание инфузионных растворов и укрывание объема кровью или кровезаменителями может снизиться уро­ частей тела, не входящих в зону операции, помогают поддержи­ вень ионизированного кальция. Cote и соавт. (1988) в отличие вать температуру тела и уменьшить потерю тепла.

от других специалистов не обнаружили корреляции между ги Признаки пареза кишечника и кишечной непроходимости у покальциемией и гипотензией у этих больных.

ожоговых больных обычно не появляются, если не развился сепсис, поэтому при ведении пострадавшего не требуется со­ 15. Каковы особенности анестезии при лечении больных, блюдения рекомендаций, обычных для больных, желудок кото­ обожженных 1 год назад? Метаболические нарушения сохра­ рых наполнен. Риск аспирации желудочного содержимого по­ няются в течение длительного времени после ожога. Как было вышен в острой стадии ожога и при септическом илеусе. Инту­ установлено, потребность в тиопентал-натрии значительно по­ бацию трахеи в этих случаях рекомендуется проводить быстро вышалась у детей, которым общий наркоз проводили даже последовательным методом с надавливанием на перстневидный через год после распространенных ожогов.

хрящ у больного с сохраненным сознанием. Ее выполняют, как 30 кг. Помимо увеличенных миндалин, другой патологии выяв­ 16. Как проводить вводный наркоз у лиц с контрактурой в лено не было. После вводного наркоза галотаном с закисью областях головы и шеи? Вводный наркоз при операциях, про­ азота, кислородом и сукцинилхолином открыть рот ребенка с водимых через 120 дней и более после ожога, предпочтительнее осуществлять внутривенным введением тиопентал-натрия и сук- целью ларингоскопии оказалось невозможным. У него началась цинилхолина при интактных дыхательных путях. Сукцинилхо- выраженная тахикардия.

лин не рекомендуют вводить в первые 4 мес после ожога. Риск ВОПРОСЫ значителен в тех случаях, когда послеожоговые рубцы дефор­ мируют верхние дыхательные пути. В этих случаях предпочти­ 1. Как часто встречаются больные с злокачественной гипертермией?

тельнее проводить вводный наркоз галотаном, особенно у детей 2. Каков тип передачи предрасположенности к злокачественной гипертер­ и неконтактных больных. Как только будет достигнута доста­ мии?

точно глубокая анестезия, проходимость дыхательных путей 3. Каков уровень смертности при злокачественной гипертермии?

может быть^ обеспечена применением назальных воздуховодов 4. В чем заключаются патофизиологические особенности злокачественной или фиксацией языка. Иногда помогает выдвижение нижней гипертермии?

5. Каковы причины ускорения развития злокачественной гипертермии?

челюсти кпереди. Ларингоскопия и интубация трахеи иногда 6. Каковы клинические проявления злокачественной гипертермии в клас­ бывают крайне затруднены. Во время этих манипуляций может сических случаях?

потребоваться трахеотомия по жизненным показаниям. У боль­ 7. Как подтвердить диагноз злокачественной гипертермии перед началом ных, сотрудничающих с врачом, интубацию предпочтительнее лечения?

проводить при сохраненном сознании под прямым визуальным 8. Каковы методы лечения при злокачественной гипертермии.

контролем. Возможна традиционная или фиброоптическая ла­ 9. Каковы дозы дантролена при злокачественной гипертермии и их обо­ рингоскопия. Аналгезия с помощью кетамина купирует мышеч­ снование?

ную контрактуру шеи, облегчая интубацию трахеи. Во время 10. В чем состоит рациональный подход в предоперационном периоде к введения кетамина рядом должен находиться хирург, готовый лицам из группы повышенного риска развития злокачественной гипертермии?

к немедленной операции по восстановлению проходимости ды­ 11. Свидетельствует ли повышение уровня креатинфосфокиназы о пред­ хательных путей. расположенности к злокачественной гипертермии?

1. Как часто встречаются больные с злокачественной ги­ пертермией? Частота злокачественной гипертермии значитель­ RECOMMENDED REFERENCE но варьирует, по данным разных исследователей;

тем не менее все они единодушны в мнении, что чаще она развивается у Egbert LD, Trowbridge AM: The burned patient. Sem Anesth 4:177, детей, а не у взрослых (у детей 1 случай на 15 000 — 50 000, а у взрослых 1 случай на 50 000— 100 000 больных).

FURTHER READINGS 2. Каков тип передачи предрасположенности к злокаче­ Cote CJ, Lambertus JD, Hoaglin DC, et al: Ionized hypocalcemia after ственной гипертермии? Злокачественная гипертермия генети­ fresh frozen plasma administration to thermally injured children: effects of infu­ чески обусловлена. Наследуется она по аутосомно-доминант sion rate, duration, and treatment with calcium chloride. Anesth Analg 67:152, ному типу с разной степенью пенетрантности. В настоящее Cote CJ, Petkau, AJ: Thiopental requirements may be increased in children время предпринимаются попытки уточнить характер этой reanesthetized at least one year after recovery from extensive thermal injury.

передачи.

Anesth Analg 64:1156, Reeves LE, Atonacci AC, Shires T: Fluid and electrolyte resuscitation of the thermally injured patient. World J Surg 7:566, 3. Каков уровень смертности при злокачественной гипер­ Thornton, HC: Emergency Anesthesia. Williams & Wilkins, Baltimore, термии? Злокачественная гипертермия относится к аномали­ Wolfe RR, Herndon DN, Jahoor F: Effect of severe burn infury on sub­ ям, представляющим потенциальную опасность для жизни.

strate cycling by glucose and fatty acid, n Engl J Med 317: Уровень смертности установить довольно трудно прежде всего из-за частых ошибок в диагностике. Во всяком случае до ис­ пользования дантролена летальный исход наступал в 70 % ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ случаев.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.