WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |

«Клинические Clinical случаи Cases в In анестезиологии Anesthesia А.П.Рид Allan P. Reed, MD Дж.А.Каплан Assistant Professor of Clinical Anesthesiology Department of Anesthesiology ...»

-- [ Страница 5 ] --

шечной артерии, срединный нерв расположен кпереди и чуть 2. Продолжение каких структур представляют собой периваскулярные выше нее. Локтевой нерв локализуется кпереди от подмышеч­ подмышечные оболочки?

ной артерии.

3. Между какими структурами проходят плечевое сплетение и крупные сосуды шеи?

4. Каковы анатомические соотношения лучевого, локтевого, срединного 5. Какое количество местного анестетика рекомендуется нервов и подмышечной артерии?

использовать при подмышечном и межскаленном подходе к 5. Какое количество местного анестетика рекомендуется использовать при подмышечном и межскаленном подходе к плечевому сплетению?

плечевому сплетению? При подмышечном подходе к плечево­ 6. Какова сенсорная иннервация руки?

му сплетению рекомендуется использовать 40 — 50 мл местного 7. В чем состоят распознаваемые осложнения блокады плечевого сплете­ анестетика. Чаще всего бывает достаточно ввести всего 40 мл ния?

раствора. При межскаленном подходе требуется 30 — 50 мл 8. Каковы критерии при выборе подхода к блокаде плечевого сплетения?

9. К чему сводится аксиллярный подход к плечевому сплетению?

анестетика. У большинства больных достаточное обезболивание 10. К чему сводится межскаленный подход к плечевому сплетению?

достигается после введения 30 мл раствора.

11. В чем заключается надключичный подход к плечевому сплетению?

12. Каковы противопоказания к проведению анестезии плечевого сплете­ ния?

6. Какова сенсорная иннервация руки? Лучевой нерв обес­ печивает сенсорную иннервацию преимущественно задней по­ 1. Корешки каких спинальных нервов образуют плечевое верхности плеча, предплечью и задненаружного отдела кисти.

сплетение? Плечевое сплетение формируют спинальные ко­ Локтевой нерв иннервирует медиальные отделы ладонной и решки шейного (С? — Се) и грудного (Ti) отделов. Их слияние тыльной поверхностей кисти, V и половину IV пальцев, сре­ и последующее разделение приводит к образованию нервных динный нерв — I, II, III и половину IV пальцев на ладонной стволов, обеспечивающих сенсорную и моторную иннервацию поверхности и концевых участков тех же пальцев на тыльной руки. К основным стволам плечевого сплетения относятся луче­ поверхности кисти (рис.12).

вой, локтевой, срединный, аксиллярный нервы, а также кожно мышечный и срединный кожный нервы.

7. В чем состоят распознаваемые осложнения блокады плечевого сплетения? Постоянно существующая опасность 2. Продолжение каких структур представляют собой пе­ этого метода анестезии, как и большинства других методов бло­ риваскулярные подмышечные оболочки? Аксиллярные пери­ кады, заключается в общем токсическом действии препаратов.

васкулярные влагалища служат продолжением превертебраль- При этом возможно развитие пневмоторакса. Это осложнение ной фасции. Она начинается от лестничных мышц и продолжа­ при аксиллярном подходе встречается реже, чем при других ется в направлении подмышечной ямки, где и становится пери- подходах. Осложнения со стороны сосудов (нарушение крово Вид сзади Вид спереди Т а б л и ц а 29. Распознаваемые осложнения блокады плечевого сплетения Подход, при котором наиболее Осложнение вероятно это осложнение Общее токсическое действие анестетика Интерскаленный Инъекция в вертебральную артерию Надключичный Инъекция в подключичную артерию или в вену Подмышечный I Инъекция в подмышечную артерию Надключичный и интерскаленный Пневмоторакс Интерскаленный Субарахноидальная или эпидуральная блокада Нарушение кровотока в сосудах руки Подмышечный Компрессия артерии гематомой Блокада других нервов Интерскаленный или Диафрагмальный надключичный Звездчатый узел Возвратный гортанный нерв Травма нерва Все Давление операционного стола Перерастяжение Травма иглой 9. К чему сводится аксиллярный подход к плечевому сплетению? Аксиллярный подход к плечевому сплетению предпочитают в тех случаях, когда операция производится на кисти или предплечье. Он наиболее распространен при блокаде Рис. 12. Сенсорная иннервация руки. плечевого сплетения. Больной лежит на спине, рука отведена и согнута в локтевом суставе, кисть находится у головы больно­ го. Подмышечную впадину выбривают, обрабатывают и высу­ шивают. Для анестезии используют шприц, соединенный с тока, формирование гематом) у детей встречаются чаще, чем у трубкой 23-го калибра иглой длиной 3,5 см с коротким срезом.

взрослых. Субарахноидальная блокада может произойти при На плечо накладывают жгут, глубоко в подмышечной ямке оп­ прокалывании выступающего участка твердой мозговой оболоч­ ределяют пульсацию подмышечной артерии и проводят в этом ки. Выключение диафрагмального нерва и звездчатого узла направлении иглу. Ощущение преодоленного сопротивления также может наступить при попытке анестезии плечевого спле­ указывает на то, что игла попала за оболочки подмышечной ар­ тения (табл. 29).

терии. В этот момент с целью контроля, выдвигая поршень шприца, засасывают в него небольшое количество крови, а 8. Каковы критерии при выборе похода к блокаде плечевого затем вводят местный анестетик. Иглу можно провести еще сплетения? Выбор одного из вариантов подхода к плечевому глубже, пока больной не ощутит парестезию в области иннерва­ сплетению зависит от опасности возможных при этом подходе ции лучевого, локтевого или срединного нервов. Введение анес­ осложнений, места операции и возможностей анестезиолога.

тетика можно проводить именно в этом участке. Ощущение па­ Надключичный подход обеспечивает наиболее адекватную рестезии в зоне разветвлений кожно-мышечного нерва может анестезию руки, однако в 2 % случаев этот подход осложняется ввести в заблуждение, так как на этом уровне нерв расположен пневмотораксом, что ограничивает распространение этого мето­ вне аксиллярных оболочек, поэтому в этот участок не следует да. Интерскаленный подход обеспечивает обезболивание про­ вводить значительное количество анестетика.

ксимального отдела руки, но анестезия ее дистальных отделов часто остается недостаточной. Аксиллярный подход позволяет После того как игла попала за оболочки подмышечной арте­ надежно обезболивать дистальные отделы, но анестезия про­ рии, следует периодически проводить контрольные аспирации ксимальных участков при этом часто остается неполной. крови, наблюдая, не поступает ли она в шприц. Если игла все Блокада отдельно лучевого, локтевого и срединного нервов же попала в артерию, ее можно продвинуть глубже через проти­ технически более легко выполнима, однако при этом остаются воположную стенку, но так, чтобы она не вышла за периваску невыключенными многие периферические ветви других нерв­ лярные оболочки. Поступление крови в шприц при этом долж­ ных стволов. Придавливание пальцем места несколько дисталь но прекратиться. В этот участок вводят либо всю порцию мест­ нее участка введения местного анестетика помогает ориентиро­ ного анестетика, либо половину. В последнем случае иглу по­ вать его распространение в желаемом направлении. Чувстви­ степенно извлекают, проводя через просвет сосуда и непрерыв­ тельность чаще всего сохраняется в зонах иннервации кожно но контролируя поступление крови в шприц. Прекращение ее мышечного и межреберно-плечевого нервов. Блокада кожно поступления указывает на выход конца иглы из просвета сосуда мышечного нерва надежно обеспечивается при введении 5 мл и ее расположение в периваскулярном пространстве. Другую местного анестетика в область m. coracobrachialis. Эта мышца половину дозы анестетика вводят в этом месте, причем введение >асполагается глубже и латеральнее аксиллярных оболочек.

часто прерывают и проводят контрольное отсасывание, прове­ Надежная анестезия кожно-мышечного нерва достигается без ряя, не проникла ли игла вновь в просвет артерии. !

предшествующих ощущений парестезии. Анестезия срединного Определенные разногласия существуют по вопросу о рацио­ кожного и межреберно-плечевого нервов достигается при под­ нальности введения всей дозы местного анестетика в одно кожном введении около 10 мл обезболивающего вещества по место, хотя и внутри оболочек подключичной артерии. Dejong окружности в середине плеча.

(1961), изучая перегородки в периваскулярном пространстве подмышечной артерии, пришел к выводу о возможности введе­ 10. К чему сводится межскаленный подход к плечевому ния всей дозы анестетика в одном месте независимо от располо­ сплетению? Межскаленный подход позволяет ввести анестетик жения иглы в периартериальных оболочках. Ориентирами при к нервным корешкам, формирующим преимущественно плече­ этом могут служить парестезии кисти или появление крови в вое и частично шейное сплетение. Этот метод обезболивания шприце. Winnil и Eriksson (1979) считали необходимым вво­ наиболее показан при операциях в области лопаточной кости.

дить всю дозу анестетика сразу же при проникновении иглы за Больного укладывают на спину так, чтобы его голова была от­ периваскулярные оболочки. Salander (1977) предложил вво­ кинута и он смотрел в сторону, противоположную от области дить в периваскулярное пространство катетер, в результате анестезии. Его рука на стороне операции должна быть приведе­ чего стало возможным многократно вводить обезболивающие на и опущена возможно ниже, чтобы увеличить зону проведе­ средства в одно и то же место внутри сосудистых оболочек.

ния манипуляций. Определяют положение грудиноключично Выраженный эффект аксиллярной блокады при однократном сосцевидной мышцы. Передняя лестничная мышца расположе­ введении анестетика и без ориентации на ощущения парестезии на точно за ее задним краем. Межскаленный желоб обнаружи­ был достигнут в 80 —97 % случаев. В оставшихся 3 — 20 % слу­ вают при скольжении пальцем в направлении кзади над перед­ чаев обезболивание было недостаточным, что объяснялось на­ ней скаленной мышцей на уровне перстневидного хряща. Иглу личием перегородок в периваскулярном ложе и невозможнос­ 23-го калибра с коротким срезом вводят именно в этом участке.

тью в связи с этим распространения анестетика и его контакта Кожу прокалывают перпендикулярно к ее поверхности, затем со всеми нервными стволами. В результате многие анестезиоло­ проводят иглу вглубь до появления у больного ощущения па­ ги предпочитают множественное введение под контролем парес­ рестезии. После контрольной аспирации и при отсутствии тезии, что предупреждает неадекватную анестезию из-за огра­ крови в шприце весь антибиотик вводят в этом участке.

ничений в распространении анестетика по периваскулярным оболочкам. Последующие сомнения появились в связи с наблю­ дениями Selander и Plevak, обнаруживших учащение случаев И. В чем заключается надключичный подход к плечевому нейропатий после проведения аксиллярной блокады, ориенти­ сплетению? Надключичный подход к плечевому сплетению по­ рованной на появление парестезии. Partridge и сотр. (1987) зволяет обезболить участки, иннервируемые стволами, прохо­ внесли ясность в этот вопрос, показав, что перегородки перива- дящими в промежутке между ключицей и I ребром. Анестетик скулярных футляров представляют собой пучки соединитель­ вводят на 1—2 см выше середины ключицы. Иглой прокалыва­ ной ткани и не препятствуют распространению введенного ют кожу под прямым углом, затем ее проводят вглубь до появ­ анестетика. Это послужило серьезной анатомической основой ления у больного ощущения парестезии или до тех пор, пока метода единственной инъекции для блокады плечевого сплете­ она не упрется в поверхность I ребра. Далее иглу проводят ния. Все способы блокады плечевого сплетения (единственная вдоль ребра в передне-заднем направлении, ожидая появления инъекция, двойная инъекция, периферическая стимуляция нер­ парестезии. Вводить анестетик допустимо только при явных вов) сопровождаются примерно одинаковым эффектом.

признаках парестезии.

РЕФЛЕКТОРНАЯ СИМПАТИЧЕСКАЯ ДИСТРОФИЯ 12. Каковы противопоказания к проведению анестезии плечевого сплетения? Противопоказаний к анестезии плечево­ Женщина в возрасте 31 года поступила в больницу с целью го сплетения сравнительно немного. Инфекция в области про­ Лечения по поводу болей в левой руке. Вначале они появились кола создает опасносгь ее распространения как по ходу иглы, 1 области I, II и III пальцев, а затем распространились на так и гематогенным путем. Другим противопоказанием служат Тыльную поверхность кисти кверху до локтевого сустава. На первичные или метастатические опухоли подмышечной области первых этапах заболевания отмечалось снижение чувствитель­ или лимфатических узлов. В этих случаях нельзя исключить возможности диссеминации опухолевого процесса. Больные с ности в этой области, сменившееся ощущением покалывания исчерпанными легочными резервами очень тяжело переносят иголками, а затем чувством жжения. Прикосновения к руке пневмоторакс, поэтому у них следует ориентироваться на бло­ болезненны до такой степени, что больная должна закатывать каду плечевого сплетения только аксиллярным методом, но не рукав блузки.

надключичным или межскаленным. Предсуществующие болез­ ни периферической нервной системы служат относительным ВОПРОСЫ противопоказанием для блокады плечевого сплетения.

1. В чем заключаются некоторые предположительные механизмы рефлек­ Та к и м о б р а з о м, п р о т и в о п о к а з а н и я м и к торной симпатической дистрофии?

а н е с т е з и и пл е ч е в о г о с пл е т е ни я с л у жа т ин­ 2. Каковы признаки и симптомы рефлекторной симпатической дистро­ фе к ц и я в мест е инъе кции, о пу х о л и вподмы фии?

ше ч но й о б л а с т и и в л и мфа т и ч е с к и х уз лах, 3. Каковы названия некоторых типов рефлекторной симпатической дис.^ ис ч е р па нные ле г очные ре з е рв ы (для надклю­ трофии?

чичног о и ме жс ка л е нно г о подх ода ).

4. Каковы дифференциально-диагностические признаки посттравматичес Ких болей?

5. Каково лечение при рефлекторной симпатической дистрофии?

6. Как проводить блокаду звездчатого узла?

RECOMMENDED REFERENCES 7. Как проводить поясничную симпатическую блокаду?

8. Какие осложнения возможны при симпатической блокаде звездчатого Moore D.C: Regional Block, p. 221. Charles С Thomas, Springfield, JL, узла и поясничной блокаде?

9. Как оценить адекватность проведенной симпатической блокады?

Winnie AP: Plexus Anesthesia. Vol. I. WB Saunders, Philadelphia, 1. В чем заключаются некоторые предположительные ме­ ханизмы рефлекторной симпатической дистрофии? Рефлек­ торная симпатическая дистрофия как одна из форм каузальгии FURTHER READINGS впервые была охарактеризована в 1864 г. Mitchell. С тех пор Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A: A new parascalene approach to the для объяснения ее патогенеза было предложено большое число brachial plexus in children: comparison with the supraclavicular approach.

теорий, но до настоящего времени не существует единой кон­ Anesth Analg 66:1264, цепции, удовлетворительно объясняющей все детали этого па­ Dejong RH: Axillary black of the brachial plexus. Anesthesiology 22:215, тологического процесса. Симпатэктомия нередко сопровождает­ Eriksson E: Illustrated handbook of lical anesthetics, p. 82, 2nd ed.

ся быстрым и продолжительным эффектом, т.е. купирует боль, Schultz, Copenhagen, вызывая аналгезию. Это может указывать на решающее значе­ Gaumann DE, Lennon RL, Wedel DJ: Continuous axillary block for post­ operative pain management. Reg Anesth 13:(2)77, 1988 ние симпатической нервной системы в развитии заболевания.

Goldberg ME, Gregg C, Larijani G, et al: A comparison of three methods Остается все же неясным, можно ли объяснить эффективность of axillary approach to brachial plexus blockade for upper extremity surgery.

симпатэктомии разрывом эфферентных волокон или блокиро­ Anesthesiology 66:814, ванием афферентных путей, проходящих вместе с симпатичес­ Partridge BL, Katz J, Benirschke K: Functional anatomy of the brachial plexus sheath: implications for anesthesia. Anesthesiology 66:743, 1987 кими нервами. В настоящее время четко доказано, что некото­ Selander D: Axillary plexus block: paresthetic or perivascular. Anesthesio­ рые афферентные пути от конечностей проходят вместе с сим­ logy 66:726, патическими нервами, прежде чем они войдут в спинной мозг.

Selander D: Catheter technique in axillary plexus block. Acta Anaethesiol Scand 21:324, 1977 Выдвинуты многочисленные теории, в соответствии с кото­ Thompson GE, Rorie DK: Functional anatomy of the brachial plexus рыми симпатические эфферентные воздействия объясняют па­ sheaths. Anesthesiology 59:117, тогенез рефлекторной симпатической дистрофии. В частности, Winnie AP, Radonjic R, Akkinemi SR, Durami Z: Factors influencing the гипотеза короткого цикла предполагает, что в результате пост­ distribution of local anesthetic injected into the brachial plexus sheath. Anesth Analg 58:225, 1979 травматической демиелинизации нервных волокон образуется аномальная прямая связь между симпатическими и соматичес JM могут носить одежду с длинными рукавами или брюки, так кими нервами. В подобных случаях стимуляция симпатических Как даже легкое ее прикосновение вызывает у них непереноси­ эфферентных волокон может перекрестно воздействовать на мые боли. Даже в холодную погоду они вынуждены ходить в афферентные симпатические волокна, вызывая ощущение Шортах или рубашках с коротким рукавом. В некоторых случа почти непрерывного дискомфорта. Гипотеза порочного цикла IX больные заматывают конечности полотенцами, чтобы пред­ основана на предположении о существовании патологического отвратить трение кожи о другие предметы. Вазомоторные нару­ очага в центральных или периферических отделах нервной сис­ шения при этом могут быть самыми разными, иногда диамет­ темы, под влиянием которого растормаживается симпатическая рально противоположными. Конечности становятся холодны­ система, вызывая сосудистый спазм и состояние ишемии. Про­ ми, влажными, цианотичными.а иногда, наоборот, теплыми, су­ должительная ишемия ответственна за те патологические изме­ хими и гиперемированными. Часты трофические изменения.

нения в коже, мышцах и костной ткани, которые часто отмеча­ Кожа становится тонкой и блестящей, выпадают волосы, изме­ ются при, рефлекторной симпатической дистрофии. Выдвигают няются ногти. Наряду с этим происходит ослабление силы также гипотезу об усиленном высвобождении брадикинина, Мышц и декальцинация костей скелета.

простагландина или 5-гидрокситриптамина, значительно сни­ Изменения в суставах проявляются ограничением движений жающих порог болевой чувствительности, что и приводит к I них из-за болей и мышечной слабости (табл. 30).

аномальному восприятию даже очень слабых раздражений.

Центральная нервная система также участвует в патогенезе Та б л ица 30. Диагностические критерии рефлекторной симпатической симпатической рефлекторной дистрофии. Теория ворот, разра­ дистрофии ботанная Melzack и Wall, основана на принципе, согласно ко­ торому болевые ощущения воспринимаются соответствующими Большая или незначительная травма Анамнез клетками коры головного мозга только после того, как раздра­ Постоянная с обострениями Боль жающие импульсы достигают определенной силы. Теоретичес­ Жжение или ноющая боль (чувство укола булавкой, иглой или ки гиперреактивность нервных клеток задних рогов спинного ощущение пережатия конечности жгутом) мозга может вызывать раздражающие воздействия, превышаю­ Отсутствие связи боли с известными дерматомами (возможно щие этот порог и воспринимаемые как боли, исходящие из со­ распространение болей на всю конечность) ответствующих периферических зон.

Чувство холода или тепла Вазомоторные Цианоз или покраснение изменения Гипергидроз или ангидроз 2. Каковы признаки и симптомы рефлекторной симпати­ Отечность или истончение кожи ческой дистрофии? Выделяют несколько форм рефлекторной Истончение, глянцевитость кожи, выпадение волос, изменения симпатической дистрофии, хотя все они имеют ряд общих при­ Атрофия ногтей знаков. Заболевание нередко развивается после травмы, тя­ Истощение мышц жесть которой может варьировать от серьезных огнестрельных Декальцинация костей ранений до внешне безобидных уколов иглой. Начальным фак­ Разная степень ограничения движений из-за болей или слабости Суставы тором может оказаться другое заболевание, например инфаркт миокарда или даже инфекция (herpes zoster). В классических случаях боли бывают постоянными жгучими или ноющими, их распространение не соответствует известным границам дермато- 3. Каковы названия некоторых типов рефлекторной симпа­ мов. Мучительные обострения болей иногда провоцируются тической дистрофии? Рефлекторную симпатическую дистрофию раздражением какого-либо органа чувств. Некоторые больные рассматривают как совокупность признаков, симптомов, отлича­ жалуются на колющие боли (как укол иглой) или на ощуще­ ющихся в зависимости от особенностей патогенеза. Одним из ние, которое бывает при сильном пережатии конечности жгу­ особых типов патологии служит каузальгия, развивающаяся том. Локализация болей самая причудливая и связанная скорее После травмы соответствующего нерва. Чаще всего она возникает с сосудистыми разветвлениями, чем с обычной иннервацией. при повреждениях плечевого сплетения, срединного нерва или Боли могут распространяться на большие участки, а в некото­ пояснично-крестцовых нервов. Синдром плечо —рука также рых случаях на всю конечность. представляет собой одно из проявлений рефлекторной симпати­ ческой дистрофии, которая иногда развивается после инфаркта При физикальном обследовании часто выявляют признаки миокарда или других заболеваний. Особым типом рефлекторной гиперестезии, из-за которых больные испытывают очень силь­ симпатической дистрофии является так называемая атрофия Зу ные боли при относительно слабом раздражении. Они обычно 222 дека, сопровождаемая тяжелым остеопорозом, выявляемым на очередная задача чаще всего заключается в установлении того, рентгенограммах. Фантомные боли относятся к другому типу Ювлечен ли в процесс симпатический механизм. Лечение пла­ рефлекторной симпатической дистрофии. После ампутации ко­ цебо сопровождается эффектом примерно у 33 % больных.

нечности многие больные продолжают не только ощущать ее У них даже инфузия простого изотонического раствора хлори­ присутствие, но и испытывают боли в ней.

да натрия обеспечивает обезболивание на определенный пери­ од. Анальгезия, продолжающаяся в течение нескольких дней 4. Каковы дифференциально-диагностические признаки После инъекции, может указывать на психогенные наслоения, посттравматических болей? Хронические посттравматические объясняющие жалобы больного. В противоположность этому боли могут проявляться признаками, очень напоминающими Очень кратковременное действие плацебо и многочасовая аналь­ рефлекторную симпатическую дистрофию. Хроническое по­ гезия после выключения симпатической иннервации указывают вреждение периферических нервов может быть обусловлено по­ ИВ важную роль симпатических нервов в возникновении болей.

вторными травмами. Классическим примером может служить Сохранение болей после симпатической блокады, но выражен­ туннельный синдром кисти и болезнь пальцев стрелка. К этой ное их облегчение после блокады соматического нерва под­ же группе заболеваний относятся боли в пределах определенно тверждают их соматическое происхождение. Причиной болей в го дерматома и симптом Тинеля в сочетании с травматическим •том случае могут стать ущемление периферического нерва, повреждением. Положительный симптом Тинеля заключается в МИофасциальный синдром или же поражение диска. Неэффек­ появлении болевых ощущений после постукивания по месту тивность как симпатической, так и соматической блокады за­ бывшего ранее повреждения. Воспалительные процессы, напри­ ставляет предполагать центральное происхождение болей. Они мер бурситы или синовиты, можно отличить по выпоту, в кото­ Могут быть обусловлены нейрональной гиперактивностью цент­ ром при лабораторном исследовании обнаруживают характер­ ральной нервной системы или психическими стрессами.

ные признаки инфекционного или подагрического поражения.

Дифференцированная спинальная блокада имеет ряд пре­ В подобных случаях противовоспалительная терапия и аппли­ имуществ у больных с упорными болями в ногах. Наступление кация стероидов приносит облегчение. Мышечные боли удается цнал гезии после субарахноидального введения простого изото­ дифференцировать по их преимущественной локализации на ту­ нического раствора хлорида натрия следует расценивать как ловище и по болевым точкам в самой мышце. Болезнь Рейно Обычную реакцию на плацебо. Если обезболивающий эффект обычно сопровождается двусторонними симметричными измене­ При этом отсутствует, субарахноидально вводят новокаин. Под ниями, а феномен Рейно сопровождает системные заболевания •лиянием 0,25 % раствора новокаина выключается только сим­ соединительной ткани, такие как системный склероз (табл. 31).

патическая иннервация, но сохраняется соматическая. Купирй Дифференциальный диагноз при хронических болях разной •ание болей доказывает их симпатическое происхождение.

этиологии обычно вызывает значительные затруднения. Перво В случае сохранения болей в субарахноидальное пространство •водят 0,5 % раствор новокаина. Если при этом исчезновение болей сопровождается утратой соматической чувствительности, Т а б л и ц а 31. Дифференциальная диагностика посттравматических ТО подтверждается их соматическое происхождение. Неэффек­ болей тивность новокаина позволяет заподозрить центральное проис­ Дифференциальный диагноз Отличительные признаки хождение болей или психические нарушения.

Поражение периферического Распространенность болей соответствует дерма нерва (туннельный синдром тому кисти, болезнь пальцев 5. Каково лечение при рефлекторной симпатической дис­ Симптом Тинеля в месте повреждения стрелка) трофии? Мнения о патогенезе рефлекторной симпатической дистрофии расходятся, но общепризнанна ведущая роль симпа­ Воспаление (синовит, бурсит) Эффективность противовоспалительных средств тической нервной системы. Большинство методов лечения сво­ Исследование аспирированного экссудата на дится к воздействию на симпатическую нервную систему или на микробную флору и ураты Эффективность местной аппликации стероидов альфа- и бета-адренорецепторы. Еще во времена Крымской войны лечение при этом заболевании сводилось к погружению Мышечные боли Боли обычно локализуются в пределах тулови­ больного участка тела в холодную воду. Основное место в со­ ща, имеются болевые точки в самих мышцах временном лечении отводится так называемой химической сим Болезнь Рейно Поражение обычно бывает двусторонним патэктомии, заключающейся во введении растворов анестети­ Феномен Рейно Обычно связан с прогрессирующим системным ков слабой концентрации в звездчатый узел, в плечевое сплете­ циррозом ние, поясничный симпатический узел, эпидуральное или суб Иутой шеей, нащупывают поперечный отросток VII шейного по арахноидальное пространство. Лечение обычно проводят амбу iioHKa, отстоящий на ширину двух пальцев латеральнее и двух латорно, повторяя симпатическую блокаду ежедневно или Юльцев кверху от выемки над рукояткой грудины. Удостоверя­ через день. Для катетеризации больного госпитализируют. П( ется в правильности выбранной зоны, глубоко пальпируя ха­ доступным данным, внутривенная региональная блокада резер рактерный бугорок на передней поверхности поперечного от­ пином, гуанетидином, бретилием может купировать боли у не ростка VI шейного позвонка (tuberculum caroticum). На этом которых больных. Действие резерпина и гуанетидина сводится Же уровне обычно расположен перстневидный хрящ. Иглой к удалению адреналина из нервных окончаний. Характерные 22-го калибра длиной 5 см прокалывают кожу на уровне VII побочные реакции на препараты, действующие на нервно-мы Шейного позвонка, проводят ее вглубь до соприкосновения с шечные синапсы, проявляются сонливостью, диареей, бради Поперечным отростком позвонка, затем несколько подтягивают кардией, ортосгатической гипотензией и депрессией. Кромг | обратном направлении, подсасывают шприцем, проверяя, не того, гуанетидин может вызывать бронхоспазм.

Поступает ли в него кровь или спинномозговая жидкость, и Бретилий относится к антиаритмическим препаратам, пока Медленно вводят тест-дозу (2 мл) анестетика. Если случайно занным при тяжелых случаях желудочковой аритмии. Меха Конец иглы оказался в просвете вертебральной или сонной ар­ низм его действия заключается первоначально в высвобождении терии, то могут развиться судороги. Отсутствие подобной реак­ нервными окончаниями норадреналина с последующим угнете ции позволяет вводить остальное количество препарата (10 мл нием его образования. Побочное действие при дозе 5 — 10 мг/кг 1 % раствора ксилокаина или 0,25 % раствора бупивакаина).

проявляется гипотензией, эктопией, а затем гипотензией. У не большого числа больных с рефлекторной симпатической дистро фией бретилий в дозе 1 мг/кг при внутривенном регионарном 7. Как проводить поясничную симпатическую блокаду?

введении вызывает анальгезию без видимых побочных реакций Больного укладывают ничком, под живот подкладывают подуш По опубликованным данным, спорадически эффект наступал Ку, чтобы придать позвоночнику соответствующее положение, после введения празозина, пропранолола (анаприлин), стерои Проводят поперечную линию на уровне нижних краев XII ребер дов, амитриптилина, феноксибензамина и кетансерина. У неко И вторую линию на 10 см латеральнее остистых отростков и па­ торых больных боли купировались после операции симпатэкто- раллельно им. Эти линии пересекаются на уровне II пояснично­ мии и после блокирования симпатических нервов нейролитичес- го позвонка, на 10 см латеральнее его остистого отростка. Иглу кими средствами. Физиотерапия остается дополнительным мето­ 20-го калибра вводят на расстоянии 8 см латеральнее этого по дом лечения, который может приобретать решающее значение ввонка и направляют под углом к телу позвонка, а далее ее на­ при любом виде анальгезии. Максимальный эффект получают правляют вдоль тела позвонка к его переднебоковой поверхнос­ при ее проведении в период между приступами болей. ти. После прохождения этого участка сопротивление игле осла­ бевает. Дальнейшее ее продвижение следует прекратить. После Та к и м о б р а з о м, л е ч е ние при р е фл е к т о р ­ Тщательной аспирации иглу промывают 1 мл раствора анестети­ ной с и мп а т и ч е с к о й д и с т р о фи и з а к л юч а ­ ка и проводят повторную аспирацию. В случае отрицательного е т с я в б л о к а д е с и м п а т и ч е с к и х н е р в о в результата аспирационного теста вводят 10 —15 мл 1 % раствора ( з в е з д ч а т ы й у з е л, п л е ч е в о е с п л е т е н и е, лидокаина или 0,5 % раствора бупивакаина.

п о я с н и ч н ы й с и м п а т и ч е с к и й у з е л, э пиду - р а л ь н а я и с у б а р а х н о и д а л ь н а я б л о к а д а ), 8. Какие осложнения возможны при симпатической бло­ р е г и о н а р н о й б л о к а д е с п о мо щь ю в ну т ри­ каде звездчатого узла и поясничной блокаде? Осложнения в е н н о г о в в е д е н и я р е з е р п и н а и г у а не т и ­ д и н а ( в США ни тот, ни д р у г о й п р е п а р а т При блокаде звездчатого узла весьма многочисленны, что обу­ в н у т р и в е н н о не вводят ), б р е т ил ия, систем­ словлено его близким соседством с многими важными анатоми­ ном л е ч е н и и п р а з о з и н о м, пр о пр а но л о л о м, ческими структурами. К наиболее серьезным осложнениям от­ с т е р о и д а ми, а ми т р и п т и л и н о м, к е т а нс е р и- носится введение анестетика в вертебральную или сонную арте ном, фе н о к с и б е н з а ми н о м, в п р о в е д е н и и HIO, по которым препарат сразу же попадает в мозг (табл. 32).

о п е р а ц и и с и мп а т э к т о ми и, б л о к и р о в а н и и [о сравнению с этим внутривенное введение того же анестети­ S н е й р о л е п т и ч е с к и м и п р е п а р а т а ми, в про­ ка значительно менее опасно, так как он разводится кровью в е д е н и и фи з и о т е р а п и и.

полой вены, а затем распределяется по всему организму. При попадании препарата в вертебральную или сонную артерии эти два фактора отсутствуют, поэтому даже малые дозы местного 6. Как проводить блокаду звездчатого узла? Больному анестетика могут вызвать тяжелые реакции со стороны цент придают положение лежа на спине с откинутой головой, вытя ральной нервной системы. Токсическое действие лидокаина •вильное положение иглы и ее отклонение кнутри может вы­ проявляется после введения в вертебральную артерию всего дать анестезию корешков спинальных нервов. В этих случаях К 10 мг препарата. Внутриартериальное введение может вызвать Появляются онемение и чувство слабости в ногах (табл. 33).

судороги или другие нарушения со стороны центральной нерв Анестетик может попасть в субарахноидальное пространство, ной системы. Попадание препарата в субарахноидальное про f№ приводит к спинальной анестезии. Онемение и чувство сла­ странство приводит к постепенно развивающейся высокой спи бости в ногах в этом случае сохраняются в течение всего перио­ нальной анестезии. Обычно это происходит при повреждении де действия анестетика в этом пространстве. При попадании выпячиваний твердой мозговой оболочки и попадании анестети­ МГЛЫ в почку определяется гематурия и нарушается функция ка в спинномозговую жидкость, что и приводит к блокаде верх Почки, а при проникновении в межпозвонковый диск появляют них отделов спинного мозга.

М хронические боли в пояснице. К наиболее частым осложне­ ниям поясничной симпатической блокады относится невралгия Корешков I поясничного нерва, проявляющаяся гиперестезией и Т а б л и ц а 32. Осложнения при блокаде звездчатого узла Чувством жжения в паховой области. Эти ощущения продолжа­ Осложнение Патологические проявления ются 2 — 5 нед и в особенно тяжелых случаях требуют проведе­ Токсическое действие местного анестетика Судороги по типу большого ния чрескожной электростимуляции.

припадка Введение препарата в позвоночную или То же Т а б л и ц а 33. Осложнения поясничной симпатической блокады сонную артерию Патологические проявления Осложнение Пневмоторакс Гипоксия Синдром по типу большого припадка (Токсическое действие местного анестетика Введение препарата в субарахноидальное Сердечно-легочный коллапс пространство Чувство онемения или слабости в ноге Влокада корешка спинального нерва Блокада возвратного гортанного нерва То же Охриплость голоса, аспирационная Введение анестетика в субарахноидаль пневмония Иое пространство Блокада усиливающего нерва сердца Судороги по типу большого припадка Брадикардия, гипотензия !

Введение анестетика в сосуд Блокада диафрагмального нерва Гематурия, нарушение функции почки Паралич диафрагмы j Травма почки С ЗХ Блокада плечевого сплетения Хронические боли в пояснице Анестезия руки ! Травма межпозвонкового диска Гематома Гиперестезия и чувство жжения в паху Нарушение кровотока в мозге Невралгия I поясничного нерва Сдавление или смещение трахеи 9.. Как оценить адекватность проведенной симпатической Распространение анестетика дистально вдоль превертебраль блокады? Развитие синдрома Горнера после блокады звездча­ ной фасции приводит к выключению нервов, входящих в пле­ того узла подтверждает по крайней мере частичную симпати­ чевое сплетение. Часто происходит блокада возвратного гор­ ческую блокаду, распространяющуюся на область головы и танного нерва, что вызывает охриплость голоса. Анестезия уси­ Шеи. Синдром Горнера проявляется птозом века, миозом и ан ливающего нерва сердца сопровождается брадикардией и гипо Гидрозом, чувством заложенности в носу и покраснением тензией. Неправильное положение иглы и ошибки в проведе­ склер. К сожалению, эти симптомы не позволяют судить о сте­ нии пункции могут осложниться опасным для жизни пневмото­ пени симпатической блокады в области руки и не имеют ника­ раксом. Блокада диафрагмального нерва чревата дисфункцией кого отношения к нижним конечностям. Изменение температу­ соответствующей половины диафрагмы.

ры кожи — более надежный критерий симпатической денерва Поясничная симпатическая блокада редко сопровождается ции конечности. Больного помещают в комнату с относительно осложнениями, хотя о них все же следует помнить. Токсические постоянной температурой воздуха, для измерения ее температу­ реакции обусловлены быстрым всасыванием препарата или его ры маркируют участок кожи на плече, предплечье, тыльной по­ ошибочным введением в просвет сосуда. В подобных ситуациях верхности кисти, передней поверхности бедра, медиальной по­ появляются судороги по типу большого припадка или другие верхности голени, тыльной поверхности стопы или I пальце на нарушения со стороны центральной нервной системы, характер­ ноге. Повышение температуры кожи после проведения симпа­ ные для повышения уровня местного анестетика в крови. Не- тической блокады свидетельствует об успешном прерывании симпагической иннервации. Различие температур по сравнении!

ОЙ иннервации. Отсутствие колебаний температуры кожи при с симметричным участком контралатеральной конечности оложительных изменениях гальванического рефлекса свиде может достигать 2 "Си более, вльствует о неправильности проведения процедуры. В этих !Цлучаях симпатическую блокаду приходится повторять. Если Симпатогальванический рефлекс представляет собой один ш надежных критериев эффективности симпатической блокады ite температура кожи не изменяется, а сдвиги симпатогальвани­ Этот тест называют также психогальваническим рефлексом, ческого рефлекса имеют отрицательную направленность, то гальванической кожной реакцией, кожной проводимостью и тес дальнейшее проведение симпатической блокады не позволяет том электродермальной реакции. Афферентное звено симпато Надеяться на эффект и купирование болевых ощущений.

гальванического рефлекса составляют нервные пути, восприни Симпатическая иннервация определяет не только электри­ мающие и передающие любое неспецифическое сенсорное раз ческое сопротивление кожи, но и потоотделение. Некоторые дражение. Эфферентное звено представлено симпатической ин Протеины, содержащиеся в поте, могут изменять цвет опреде­ нервацией^ Специальные клетки, окружающие потовые железы ленных индикаторов. К последним относятся нингидрин и ко­ кожи, являются одним из конечных звеньев этого рефлекса бальт синий. Успешно проведенная симпатическая блокада по­ Симпатическая стимуляция этих клеток вызывает изменения давляет потоотделение и соответственно предупреждает подоб­ электрического сопротивления кожи. Стандартный электрокар ные изменения цвета. В присутствии пота нингидрин приобре­ диографический самописец с бумажной лентой, присоединен тает желтый, а кобальт — красный цвет. Как симпатогальвани­ ный к униполярным электродам, крепится к исследуемому ческий рефлекс, так и оба потовых теста представляют собой участку кожи. Больной спокойно лежит с закрытыми глазами и Высокоточные методы контроля за эффективностью симпати­ изолированном от шума помещении. Внезапное резкое раздра ческой блокады;

правда, потовые тесты обладают более высо­ жение, например громкий шум или укол иглой, инициируют аф кой специфичностью. Следовательно, контроль за правильнос­ ферентное звено рефлекса, а самописец регистрирует ответ эф тью и успешностью проведения симпатической блокады должен ферентного звена. Обычно отклонения показателей напряжения Основываться на результатах одного или двух потовых тестов и от исходных величин колеблются в пределах 1—3 мВ. Скорость Измерения температуры кожи. Адекватность проведенной бло­ движения ленты составляет 10—12,5 мм/с, что позволяет уло кады можно оценивать также с помощью методов изучения кро­ вить появляющиеся колебания. При расшифровке результатов вотока, например определения артериального давления и импе сравнивают записи, полученные на симметричных участках дансплетизмографии. Усиление кровотока подтверждает ус­ кожи.

пешность проведения блокады.

Лекарственные препараты, прежде всего барбитураты, нар котики и различные нейродепрессанты, подавляют или изменя RECOMMENDED REFERENCES ют нормальный симпатогальванический рефлекс. При возмож ности все они должны быть отменены не менее чем за 48 ч до Betcher AM, Casten DF: Relfex sympathetic dystrophy: criteria for diagno­ исследования. У больных сахарным диабетом симпатогальвани sis and treatment. Anesthesiology 16:994, Bonica JJ: The Management of Pain. pp. 416, 913, 1013. Lea & Febiger, ческий рефлекс часто оказывается отрицательным. Измерение Philadelphia, температуры кожи и определение симпатогальванического реф Stanton-Hicks M, Abram SE, Nolte H: Sympathetic blocks, p. 669. In Raj лекса производят перед симпатической блокадой и примерно PP (ed): Practical Management of Pain. Year Book Medical Publishers, Chi­ через 20 мин после нее. Оптимальная реакция проявляется от­ cago, рицательными отклонениями кривой и одновременно повыше нием температуры кожи. Эти изменения подтверждают эффек­ FURTHER READINGS тивность симпатической блокады и позволяют оценить ее влия­ Benyon HT, Cheng SC, Ay ram MJ, et al: Sign of complete sympathetic ние на субъективное восприятие болей. Интерпретация полу­ sweat test or sympathogalvanic response? Anesth Analg 64:415, ченных результатов не всегда проста. Одновременное повыше Davies JA, Beswick T, Dickson G: Ketanserin and guanethidine in the ние температуры кожи и отрицательные изменения рефлекса treatment of causalgia. Anesth Analg 66:575, Fine PG, Asburn MA: Effect of stellate ganglion block with fentanyl on подтверждают успешность проведенной блокады. Повышение postherpetic neuralgia with a sympathetic component. Anesth Analg 67:897, температуры кожи и одновременно положительные сдвиги сим­ Ford SR, Forrest WH, Eltherington L: The treatment of reflex sympathetic патогальванического рефлекса указывают на обходные симпа­ dystrophy with regional bretylium. Anesthesiology 68:137, тические пути, оставшиеся незаблокированными. Причиной Ghostine SY, Comair YG, Turner DM, et al: Phenoxybenzamine in the этого может быть либо техническая погрешность при выполне­ treatment of causalgia. J Neurosurg 60:1263, Umeda S, Arai T, Hatano T, et al: Cadaver anatomic analysis of the best нии блокады, либо существование альтернативной симпатичес «ite fnr chemical lumbar sympathectomy. Anesth Analg 66:643,, При разрыве аневризмы мозговых сосудов в субарахнои АНЕВРИЗМЫ СОСУДОВ МОЗГА Цальное пространство начинает поступать излившаяся кровь, |>езко повышая внутричерепное давление, в результате чего Женщина в возрасте 55 лет была направлена на операцию •Возникают две проблемы. По мере повышения внутричерепного по поводу множественных аневризм мозга. Она страдала гипер­ давления снижается перфузионное церебральное давление.

тонической болезнью, по поводу которой принимала пропрано Кровь в субарахноидальном пространстве вызывает спазм моз­ лол (анаприлин) по 10 мг дважды в день, перенесла два ин­ говых сосудов, продолжающийся до 30 мин. Последующие фаркта миокарда, последний за б лет до операции. У нее со­ спазмы сосудов начинаются через 2 — 3 дня, но могут наступить храняется стенокардия напряжения, на ЭКГ определяются при­ И через 2 нед после кровоизлияния. Обычно спастические явле­ знаки синусовой брадикардии (50 ударов в 1 мин) и гипертро­ ния купируются через 7 — 10 дней, но иногда остаются в тече­ фии левого желудочка.

ние месяца. Клиническими признаками сосудистого спазма слу­ жат изменения психики, локальные неврологические симптомы ВОПРОСЫ И кома.

1. При каких размерах аневризмы чаще всего разрываются?

2. Что служит признаками и симптомами разрыва аневризм сосудов мозга? 4. Через какое время после субарахноидального кровоиз­ 3. Какова патофизиология разрыва аневризмы?

лияния следует оперировать больного? Выбор оптимального 4. Через какое время после субарахноидального кровоизлияния следует Времени для проведения операции служит предметом споров.

оперировать больного?

5. Как вести больных с аневризмой в предоперационном периоде? Операция, проведенная до наступления второй фазы сосудис­ 6. Как проводить премедикацию у больных с аневризмой?

того спазма, предотвращает потенциальную катастрофу при по­ 7. Как проводить вводный и основной наркоз у больных с церебральной вторном кровотечении и спазме сосудов. К сожалению/условия аневризмой?

для проведения операции в этом периоде весьма неблагоприят­ 8. Как поступать при разрыве аневризмы во время операции?

9. Каков побочный эффект индуцированной гипотензии?

ные. Промедление с ней более чем на 48 часов увеличивает 10. Что служит противопоказанием к индуцированной гипотензии?

риск повторного кровоизлияния, сосудистого спазма, легочной 11. Как контролировать уже вызванную гипотензию?

эмболии и пневмонии. В то же время отсрочка операции спо­ 12. Каковы особенности анестезиологического обеспечения в подобных ситуациях? собствует ликвидации отека мозга и стабилизации аневризм.

Нейрохирурги придерживаются разных взглядов на оптималь­ 1. При каких размерах аневризмы чаще всего разрывают­ ные сроки проведения операций, многие из них предпочитают ся? Наибольшая опасность разрыва аневризм сосудов мозга от­ более раннее вмешательство, если неврологический и общий мечена при их размерах 5—15 мм. Разрываются преимущест­ статус больного стабилизировался.

венно аневризмы размером 10 мм и более. Уровень смертности при этом достигает 50 %, V3 выживших умирают в течение 1 го­ 5. Как вести больных с аневризмой в предоперационном да после повторного разрыва аневризмы, а половина умирают в периоде? Первоочередная задача в предоперационном периоде течение 5 лет. Показатель смертности повышается при повтор­ заключается в снижении риска дальнейшего кровотечения и ных разрывах аневризм.

спазма сосудов. Строгий постельный режим предрасполагает к гиповентиляции и развитию пневмоний, тем не менее интенсив­ 2. Что служит признаками и симптомами разрыва анев­ ная дыхательная терапия этим больным противопоказана преж­ ризм сосудов мозга? Единственным наиболее постоянным и де всего из-за опасности повторного кровоизлияния. Если внут­ обычным симптомом разрыва аневризмы мозга бывает головная ричерепное давление у больного не повышено, то колебания ар­ боль. Она обусловлена растяжением самой аневризмы или териального давления в относительно нормальных пределах не тракциеи других воспринимающих боль структур. Другими представляют угрозы. Вероятность повторного кровоизлияния признаками и симптомами служат ригидность мышц шеи, нару­ увеличивается при гипертензии. В случаях гипотензии вероят­ шение сознания, локальные неврологические дефекты, гемипа ной становится угроза нарушения перфузии мозга. Из этих рез, изменения психики и кома.

двух нарушений чаще приходится сталкиваться с гипертензией, корригируемой лабеталолом или пропранололом.

3. Какова патофизиология разрыва аневризмы? Аневриз­ Кровоизлияние в субарахноидальное пространство нередко мы чаще всего локализуются в местах разветвления артерий, сопровождается изменениями на ЭКГ в виде инверсии зубца Г, где и определяются дефекты их стенок. Аневризму с большим повышения зубца U и удлинения интервала О — Г. В появлении основанием можно отнести к приобретенным, а не к врожден­ этих изменений наряду с остаточными явлениями ишемии мио ным дефектам. Курильщики заболевают чаще, чем некурящие.

карда важную роль играют и внесердечные факторы. Дополни ЦИнамическбго наблюдения за давлением и газовым составом тельные лечебные мероприятия в предоперационном периоде #рови. Центральный венозный катетер позволяет контролиро­ включают постельный режим, при необходимости назначение вать давление в центральных венах, обеспечивает удобный до седативных средств, а также применение эпсилон-аминокапро •fyn для экстренного введения медикаментов и отсасывания новой кислоты (ЭАКК). Последняя предотвращает лизис фиб |оздушных эмболов, если придать больному положение сидя.

ринового сгустка и тем самым уменьшает опасность повторной Специфические цели анестезии не требуют пояснений. При кровотечения. На фоне приема ЭАКК на ЭКГ появляются из впазме мозговых сосудов необходимо избегать гипотензии, при менения сегмента ST и зубца Т, что заставляет проводить диф Которой еще более снижается перфузия мозга. Риск повторных ференциальный диагноз с инфарктом и с ишемией миокарда Кровоизлияний можно уменьшить путем регулирования артери Если другие признаки поражения миокарда отсутствуют, то вы |ЛЬного давления и его снижения в случае гипертензии. При званные ЭАКК изменения на ЭКГ не должны служить основа ITOM предпочтительнее пользоваться сосудорасширяющими нием для откладывания операции.

Средствами или же мощными ингаляционными анестетиками.

Основным принципом лечения при спазме мозговых сосудои Оптимальные условия для операции достигаются при ликвида­ служит обеспечение нервных клеток кислородом. В норме его ции отека мозга с помощью диуретиков и гипервентиляции.

уровень в артериальной крови и адекватный сердечный выброс Однако мероприятия по обезвоживанию представляют собой обеспечивают его поступление в мозг. Иногда все же бывает не­ Палку о двух концах: снижение внутричерепного давления сни­ обходимо проводить контролируемую вентиляцию с повышен­ мает внешнее тампонирующее воздействие, оказываемое на ным Fio2S и прибегать к помощи гемотрансфузии. Следует по аневризму окружающими тканями, и предрасполагает к гемор­ мнить о неблагоприятном влиянии гипоксемии, приводящей к рагии. В подобных условиях гипервентиляцию и стимуляцию активации процессов пероксидации и появлению свободных ра­ диуреза следует проводить не ранее чем за 45 минут до разреза дикалов. Снижение метаболизма нервных клеток, уменьшающее Твердой мозговой оболочки.

их потребность в кислороде, достигается с помощью противосу Введение катетера в субарахноидальное пространство в по­ дорожных препаратов, в частности барбитуратов. Отек мозга, ясничном отделе позволяет судить о состоянии тургора мозга.

сопровождающийся повышением внутричерепного давления, Вводный наркоз проводят быстро большими дозами тиобарби требует проведения гипервентиляции до снижения Расо2 до 20 — турата в сочетании с лидокаином и фентанилом для уменьше­ 25 мм рт.ст., а также введения стероидов, гиперосмотических ния глоточного рефлекса. Релаксация для проведения ларинго­ диуретиков и ограничения приема жидкости. Адекватный крово­ скопии и интубации трахеи обеспечивается недеполяризующи ток в мозге обеспечивается при перфузионном давлении в мозге ми нейромышечными блокаторами или же сукцинилхолином.

50 — 60 мм рт.ст. Необходимо постоянно наблюдать за внутриче­ Последний вводят вслед за малыми дозами недеполяризующих репным давлением, что помогает проводить необходимое лече­ релаксантов. Основной наркоз проводят наркотиками или же ние для поддержания его на уровне не выше 20 мм рт.ст.

Газообразными анестетиками.

Было установлено, что нимодипин, блокатор кальциевого Индуцированная гипотензия помогает снизить опасность канала, уменьшает спазм мозговых сосудов и развивающиеся в разрыва аневризмы во время операции. Среднее артериальное результате этого ишемические процессы в центральной нервной давление 50 — 60 мм рт.ст. обычно обеспечивает перфузию глав­ системе. На территории США внутривенно этот препарат пока ных органов и сохраняет достаточную дряблость аневризмы, не вводят.

что предохраняет ее от разрыва во время операции. После пережатия аневризмы артериальное давление можно повысить 6. Как проводить премедикацию у больных с аневризмой?

для усиления перфузии мозга.

Премедикация у больных с церебральными аневризмами сопря­ жена с рядом трудностей. Так, весьма редко удается снять воз­ 8. Как поступать при разрыве аневризмы во время опера­ буждение, не ухудшая неврологического статуса. Энтеральный ции? Разрыв аневризмы во время операции непосредственно прием диазепама в дозе 5—10 мг обычно предупреждает гипер- угрожает жизни больного. Наиболее правильной тактикой в тензию, развивающуюся в результате возбуждения, и не нару­ подобных случаях была бы остановка кровотечения хирургичес­ шает функцию основных органных систем.

ким путем, но обычно это бывает сделать очень трудно из-за обильного кровотечения. С целью выявления его источника 7. Как проводить вводный и основной наркоз у больных с может возникнуть необходимость на некоторое время резко сни­ церебральной аневризмой? Инвазивные методы наблюдения зить перфузию мозга. В этом случае используют быстродейст­ вующие гипотензивные средства, например нитропруссид на заключаются прежде всего во введении катетера в артерию для 234 Когда церебральная ауторегуляция исчерпала свои возможнос трия. Одновременно проводят заменное переливание крови ГИ, перфузия мозга осуществляется с помощью артериального ингаляцию 100 % кислорода и глубокую мышечную релаксации!

давления. Церебральное перфузионное давление представляет Сдавление сонной артерии на соответствующей стороне такж< разницу между артериальным и внутричерепным давлением, эффективно для уменьшения кровотечения. После его остановки Поэтому при повышении последнего соответственно снижается основное внимание должно быть уделено сохранению мозговоп Перфузия мозга. Точно так же среднее артериальное давление до ткани. Парциальное давление кислорода необходимо поддержи 60 мм рт. ст. и ниже, создаваемое для более легкого удаления вагь на уровне 150 — 200 мм рт.ст., а двуокиси углерода — в пр< аневризм мозга, ставит под угрозу весь кровоток в нем. Факто­ делах нормы. Введение анестетиков зависит от реакции на них ры, подобные хронической гипертензии, часто повышают как со стороны сердечно-сосудистой системы. Изофлуран и барбиту внутренний, так и внешний пороги церебральной ауторегуля рагы могут оказывать защитное действие в отношении мозга ции. К сожалению, в условиях клиники не удается установить Эпизоды гипотензии купируются фенилэфрином, нимодипип границ, за которыми начинаются нарушения этого механизма.

можно.использовать для усиления мозгового кровотока. Маннп тол в дозе 1 г/кг позволяет ликвидировать отек мозга. Потеря Ауторегуляция кровотока в почках более стойкая и продол­ жидкости из-за усиленного диуреза замещается равным объемом жает функционировать даже после отказа аналогичных меха­ растворов, не содержащих декстрозу. Последующая поддержка низмов в головном мозге. При индуцированной гипотензии сни­ жидкостного равновесия определяется состоянием гемодинами жается клубочковая фильтрация, уменьшается образование ки. Не рекомендуется использовать растворы декстрозы, так как мочи, хотя кровоток в почках остается достаточным для обеспе­ они создают предпосылки для накопления молочной кислоты, чения их функции. Почечная ауторегуляция часто не осущест­ усиления ацидоза и углубления патологических изменений и вляется во время общего наркоза, поэтому в этот период арте­ участках мозга, подвергшихся ишемии. Повторные гипертони риальное давление полностью определяет почечный кровоток.

ческие кризы способствуют усилению отека мозга, но обычно Индуцированная гипотензия сопровождается катастрофически­ поддаются действию гидралазина и пропранолола.

ми изменениями легочной перфузии, увеличивается мертвое пространство и нарушается оксигенация.

Больные с церебральными аневризмами требуют более дли Перфузионное давление в коронарных артериях определяет­ тельного наблюдения анестезиолога даже после окончания нар ся разницей диастолического давления и давления в полости коза. Интубацию и искусственную вентиляцию у них приходи!

левого желудочка в конце диастолы. Если принять давление в ся проводить более длительно. Дифенилгидантоин помогает ку полости желудочка за постоянную величину, то перфузия коро­ пировать судороги у этих больных.

нарных сосудов будет определяться колебаниями диастолическо го давления. При индуцированной гипотензии снижается не 9. Каков побочный эффект индуцированной гипотензии?

только систолическое, но и диастолическое давление, соответ­ Артериальное давление легко определить. Оно позволяет полу ственно уменьшается и перфузионное давление в коронарных чить общее представление о микроциркуляции и ее способности артериях. Уменьшение постнагрузки при гипотензии облегчает обеспечивать клетки кислородом. Такие показатели, как пред работу миокарда и уменьшает потребление кислорода, однако и постнагрузка, сократимость миокарда, частота и ритм сердеч рефлекторная тахикардия полностью купирует этот вторичный ных сокращений, влияют на уровень артериального давления, эффект. Больные с неизмененными коронарными артериями не изменяя при этом местного кровотока. Кроме того, тканевая могут переносить снижение диастолического давления до 30 мм перфузия подвержена воздействию местных факторов, которые рт. ст., в то же время больные с предсушествующей ишемией не влияют на общее артериальное давление. Гипотензия на миокарда подвергаются серьезной опасности, если диастоличес­ фоне спазма периферических сосудов может иметь значительно кое давление у них становится равным 50 мм рт.ст.

более тяжелые последствия, чем при их расширении. Гипотен зия на фоне спазма сосудов угрожает развитием шока из-за не достаточной обеспеченности тканей кислородом, тогда как при 10. Что служит противопоказанием к индуцированной гипо­ расширении сосудов может поддерживаться функция органов.

тензии? Индуцированная гипотензия при определенных обстоя­ тельствах бывает необходимой для сохранения жизни больного, Церебральная ауторегуляция имеет место при среднем арте­ проводить ее приходится независимо от относительных противо­ риальном давлении 60— 160 мм рт. ст. и показателях Рао2 выше показаний. Перед решением вопроса об индуцированной гипо­ 50 мм рт. ст. Гипоксия, ацидоз и гиперкапния вызывают расши тензии необходимо оценить связанные с ней опасности и преиму­ рение сосудов мозга, способствуя тем самым усилению в нем кровотока. Гипокарбия с Расо2 ниже 25 мм рт.ст. вызывает суже щества. В большинстве случаев она противопоказана при серь­ ние сосудов мозга и снижение его перфузии. В тех случаях, езных заболеваниях важнейших систем и органов. Она предрас Цодимость постоянно ускорять темпы его введения для поддер­ полагает к обострению заболеваний сердечно-сосудистой, легоч жания гипотензии на стабильном уровне. Токсическое действие ной и нервной систем, снижению функций печени и почек. Гипо Проявляется также нарушением функции печени, недостаточно волемию, анемию и гипертензию необходимо корригировать д( Катализирующей синтез тиоцианатов из цианида тиосульфата, того, как будет сделан выбор в пользу индуцированной гипотен Который экскретируется в мочу. Вводить препарат рекоменду­ зии. Постоянное лечение по поводу гипертонической болезни способствует быстрому восстановлению ауторегуляторных меха ется в дозе, не превышающей 1 мг/кг в течение 2,5 ч. Метабо­ низмов и местного кровотока, поэтому некоторые операции, при лизм нитропруссида происходит в печени, а выведение — через которых требуется создание гипотензии, рациональнее отложить, Почки. Первоначальная доза препарата составляет 10 мкг/мин, пока не получат эффект от гипотензивных средств. Л последующем ее необходимо корригировать в зависимости от получаемого эффекта. Максимальная доза составляет 10 мкг/(кгмин). Развивающийся метаболический ацидоз ука­ 11. Как контролировать уже вызванную гипотензию?

зывает на токсическое действие препарата.

Прежде, чем вызывать гипотензию, необходимо установить гра­ Нитроглицерин снижает артериальное давление в связи с ницы артериального давления, приемлемые для конкретного расширением венул из-за расслабления гладких мышц в их больного. Здоровые в остальных отношениях лица легко пере­ стенках. При этом создаются благоприятные условия для на­ носят снижение среднего давления до 50 — 60 мм рт. ст. У боль­ полнения периферических вен и уменьшения преднагрузки ных с болезнью важнейших органных систем не следует допус­ сердца. Препарат расширяет коронарные сосуды, усиливает кать снижения артериального давления более чем до 60 — 70 мм Кровоток в них. Наряду со снижением преднагрузки способст­ рт. ст. При признаках ишемии миокарда на ЭКГ или недоста­ вует повышению сократительной способности левого желудоч­ точности функции миокарда по данным катетеризации легочной ка. Действие нитроглицерина наступает быстро, но оно непро­ артерии требуется немедленно повысить артериальное давление должительно (примерно 10 мин). Метаболизируется он в пече­ до уровня, при котором эти нарушения корригируются. Гипово ни, токсического действия при обычной дозе не оказывает, лемия может потенцировать действие гипотензивных препара­ передозировка сопровождается метгемоглобинемией. Повыше­ тов, поэтому необходимо особенно внимательно следить, чтобы ние внутричерепного давления служит относительным противо­ внутрисосудистый объем жидкости поддерживался в пределах показанием к назначению препарата. Расширение сосудов под нормы. Именно гиповолемия бывает причиной невозможности влиянием нитроглицерина может привести к еще большему по­ повышения артериального давления после того, как должно вышению внутричерепного давления, поэтому вводить его реко­ было бы прекратиться действие гипотензивных средств. При ги­ мендуют уже после разреза твердой мозговой оболочки.

потензии может прекратиться выработка мочи, но после по­ Триметафан вызывает гипотензию, действуя как ганглиобло вышения давления она должна возобновляться. Олигурия в катор, высвобождающий гистамин и оказывающий прямое со­ этих условиях обычно отражает гиповолемическое состояние.

судорасширяющее действие. Эффект наступает быстро, дейст­ К наиболее простым методам снижения артериального давле­ вие продолжается в течение 15 — 20 мин. Выводится препарат ния относится назначение мощного ингаляционного анестетика и через почки. Он часто вызывает тахифилаксию и тахикардию, титрование его дозы до получения необходимого эффекта. На­ мидриаз и поэтому противопоказан больным с глаукомой, а ряду с анестезирующим действием он снижает сократимость ми­ также лицам, для которых состояние зрачкового рефлекса окарда и подавляет функцию симпатической нервной системы.

имеет решающее значение при оценке неврологического стату­ Нитропруссид натрия вызывает расслабление гладких мышц са. Тахикардия купируется пропранололом или фентанилом.

сосудистой стенки, способствуя тем самым расширению артери Триметафан комбинируют с нитропруссидом натрия, что позво­ ол и венул. Действовать он начинает немедленно после введе­ ляет уменьшить побочное действие каждого из препаратов.

ния, действие продолжается в течение 1 — 10 мин. Гипотензия Фентоламин индуцирует гипотензию путем блокирования развивается в результате снижения общего сосудистого сопро­ альфа-адренергических рецепторов. Его действие начинается тивления и часто сопровождается компенсаторной тахикардией через 1 — 2 мин после введения и продолжается в течение и увеличением уровня ренина в крови. Относительные противо­ 10 мин. Вызываемое им расширение сосудов может способство­ показания к назначению нитропруссида натрия больным с по­ вать значительному повышению внутричерепного давления.

вышением внутричерепного давления объясняются его способ­ Гидралазин действует непосредственно на артериолы, вызывая ностью расширять и сосуды мозга, поэтому при аневризмах их расширение. Его вводят с 15-минутными интервалами, по­ мозговых сосудов его можно вводить только после разреза вышая каждый раз дозу на 5 мг вплоть до получения необходи­ твердой мозговой оболочки. Характерным проявлением общего мого эффекта. Развивающаяся рефлекторная тахикардия купи токсического действия препарата служит тахифилаксия и необ руется пропранололом. Действие гидралазина начинается при Т а б л и ц а 34. Препараты, обусловливающие гипотензию мерно через 15 мин после введения и продолжается 2 —6 ч. Он Доза Препарат Механизм действия метаболизируется в печени, выделяется почками.

Снижение сократительной 1-4% Ингаляцион­ Лабеталол представляет собой препарат, оказывающий бло­ способности миокарда ный кирующее действие как на альфа-, так и на бета-адренорецепто Снижение выброса симпа анестетик ры. Блокирующее действие на бета-адренорецепторы выражено томиметиков в несколько раз сильнее, чем на альфа-адренорецепторы. Его Вначале 10 мкг/мин, затем в зави­ Нитропруссид Непосредственная релак­ симости от эффекта гипотензивные свойства объясняются снижением общего сосу­ сация гладких мышц мио­ натрия карда дистого сопротивления и отсутствием рефлекторной тахикар­ дии. Отрицательное инотропное действие лабеталола компенси­ Нитроглицерин Непосредственная релак­ То же сация гладких мышц вен руется уменьшением постнагрузки, поэтому он служит препара­ 1—4 мг/мин в течение 5 мин, Ганглиоблокатор, высво­ том выбора у больных с нарушениями сократимости левого же­ Триметафан затем в зависимости от эффекта бождающий гистамин лудочка, нуждающихся в приеме бета-блокаторов. Метаболизи­ Непосредственное расши­ руется лабеталол в печени, выделяется почками. Его действие рение сосудов начинается через 5 мин после введения и продолжается в тече­ 2 —5 мг парентерально, или 1,5 — Блокирование альфа-ре­ Фентоламин ние 2— 12 ч, а эффективность повышается при введении вместе 2 мкг/(кг- мин), затем в зависи­ цепторов мости от результата с другими гипотензивными средствами. Лабеталол не повышает внутричерепного давления, не провоцирует брадиаритмию, за­ 5 мг парентерально с последующим Гидралазин Непосредственное расши­ повторным введением в увеличива­ рение артериол медление проводимости и не вызывает бронхоспазма.

ющихся дозах каждые 15 мин Нифедипин, блокатор кальциевого канала, проявляет свое 5 мг с увеличением дозы каждые Блокирование альфа- и Лабеталол гипотензивное действие в связи с нарушением потока кальция.

5 мин до 80 — 100 мг или инфузии бета-рецепторов На фоне его действия расширяются периферические и коронар­ 2 мг/мин до 300 мг ные сосуды. Побочные реакции заключаются в угнетении 10 —30 мг для длительного лечения Блокирование кальциево­ Нифедипин функции миокарда и гипотензии. Этот препарат можно исполь­ го канала зовать для продолжительного лечения, но он играет минималь­ ную роль в индукции контролируемой гипотензии. Сосудорас­ ширяющими свойствами обладают натрийуретические пептиды, проводить наркоз большими дозами наркотических средств, что аденозин, простагландин Еь Их сосудорасширяющие свойства обеспечивает стабильность артериального давления во время продолжают изучаться (табл. 34).

ларингоскопии, интубации трахеи и во время разреза. К сожа­ Для обеспечения надежного гемостаза необходимо, чтобы лению, все эти препараты действуют продолжительное время, в артериальное давление нормализовалось перед окончанием опе­ связи с чем невозможно оценить неврологический статус сразу рации. Сохраняющаяся гипотензии обычно поддается действию после операции. Оценку приходится откладывать, учитывая со­ внутривенно введенной жидкости, а также действию эфедрина, стояние миокарда. В послеоперационном периоде не рекомен­ фенилэфрина и/или хлористого кальция. К наиболее частым дуется резко менять тактику лечения, поскольку налоксон осложнениям индуцированной гипотензии относятся инфаркт может усугубить тахикардию, гипертензию и аритмию. После миокарда, застойная сердечная недостаточность, кровотечение, введения больших доз наркотиков больному часто требуется почечная недостаточность, отек мозга, ишемия мозга или тром­ длительная вентиляция легких.

боз мозговых сосудов.

RECOMMENDED REFERENCES 12. Каковы особенности анестезиологического обеспече­ ния в подобных ситуациях? Больные с предсуществующими Strunin L: Organ perfusion during controlled hypotension. Br J Anaesth 47:793, поражениями коронарных артерий подвержены опасности ише­ Varkey GP (ed): Anesthetic Considerations in the Surgical Repair of Intra­ мии и инфаркта миокарда в период индуцированной гипотен­ cranial Aneurysms. International Anesthesiology Clinics. Little, Brown, Boston, зии. Тщательное наблюдение за изменениями на ЭКГ (отведе­ ние V.0 и катетеризация легочной артерии позволяют выявить FURTHER READING изменения миокарда. Больные со сниженными резервами лево­ го желудочка не могут переносить угнетение функции миокар­ Hickey FR, Verrier ED, Baer RW, et al: A canine model of acute coronary да, вызванное мощными анестетиками. У них предпочтительнее artery stenosis: effects of deliberate hypotension. Anesthesiology 59:226, 16 Заказ N> 4. Какие факторы влияют на внутриглазное давление?

ВНУТРИГЛАЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ Внутриглазное давление изменяется прежде всего при наруше­ нии равновесия между продукцией водянистой влаги, осущест­ Мальчик в возрасте 10 лет был доставлен в операционную вляемой цилиарным телом, и ее резорбцией через венозный для обследования и лечения по поводу разрыва правого глазно­ синус склеры (шлеммов канал). Оно повышается обычно в ре­ го яблока. Проникающее ранение глаза произошло за 2 ч до по­ зультате усиленной продукции или нарушения ее дренажа.

ступления в больницу. В остальных отношениях состояние Карбонангидраза служит важным элементом синтеза водяни­ мальчика было удовлетворительным, поврежденный глаз плот­ стой влаги цилиарным телом. Ацетазоламин, ингибитор карбо но закрыт. Иногда ребенок его трет, бережет голову и плачет.

нангидразы, снижает продукцию влаги. В переднюю камеру жидкости попадает, проходя через зрачок и фильтруясь через ВОПРОСЫ радужку. Последующее ее дренирование осуществляется трабе кулярными ячеистыми структурами, локализующимися между 1. Что прежде всего тревожит врача?

роговицей и радужкой (радужно-роговичный угол, или про­ 2. Какие факторы увеличивают опасность пролапса хрусталика и радуж­ странство Фонтана). Водянистая влага поступает по венозному ки до начала вводного наркоза?

3. Какова в норме функция внутриглазного давления?

синусу склеры (шлеммов канал) преимущественно в систему 4. Какие факторы влияют на внутриглазное давление?

наружной и внутренней яремных вен. Наиболее важным факто­ 5. Каков метод определения внутриглазного давления?

ром, определяющим дренирование жидкости из глаза, служат 6. Как анестезиологические средства влияют на внутриглазное давление?

поперечные размеры радужно-роговичного угла. Чем оно уже, 7. В чем заключается анестезиологическое обеспечение больных, которым предстоит операция на глазах?

тем больше сопротивление току жидкости и выше внутриглаз­ 8. Что считать осложнениями, связанными с глазными операциями?

ное давление. Усиление дренирования и снижение давления до­ 9. Как вести больного с повреждением глаза?

стигается при длительном сокращении цилиарных мышц, уве­ личивающем это пространство. Воздействия, вызывающие 1. Что прежде всего тревожит врача? Прежде всего врач сужение вен, затрудняют дренирование. Именно этот механизм обращает внимание на специфические проблемы, возникающие определяет повышение внутриглазного давления при всех при поражении глаза, и вопросы риска при проведении анесте­ состояниях, сопровождающихся повышением центрального зии. Специфические проблемы связаны с травмой глазного яб­ венозного давления. Примерами могут служить положение лока, выпадением хрусталика и радужки, развитием инфекции.

Тренделенбурга, упорный кашель и напряжение (табл. 35).

Трудности анестезии увеличиваются при сопутствующих по­ вреждениях головы и шеи, а также в связи с опасностью аспи рационной пневмонии из-за переполненного желудка.

Т а б л и ц а 35. Факторы, влияющие на внутриглазное давление Внутриглазное 2. Какие факторы увеличивают опасность пролапса хрус­ Физиологические изменения давление Факторы талика и радужки до начала вводного наркоза? Опасность Снижается Подавление активности карбоангидразы в пролапса хрусталика и радужки повышается при интермитти Продукция цилиарном теле водянистой влаги рующем повышении внутриглазного давления, блефароспазме, трении глаза и при плаче. Расширение радужно-роговичного угла Дренирование (пространство Фонтана) при сокращении водянистой влаги цилиарных мышц под влиянием миотических 3. Какова в норме функция внутриглазного давления?

препаратов Повышается Внутриглазное давление обычно составляет 10 — 20 мм рт.ст.

Венозный застой при напряжении, кашле, Давление, превышающее 25 мм рт. ст., считают патологичес­ рвоте, пережатии яремных вен ким. Внутриглазное давление обеспечивает постоянную кривиз­ Сокращение под влиянием сукцинилхолина Тонус около­ ну роговицы, создавая тем самым стабильные условия для реф­ глазных мышц ракции луча света, попадающего в глаз. Оно создается и под­ Снижается Уменьшение количества водянистой влаги Содержание держивается водянистой влагой, жидкостью стекловидного тела при проведении дегидратации маннитолом жидкости во и кровью в сосудистой оболочке и обеспечивает силу, выпячи­ или ацетазоламидом внутриглазных Повышается вающую роговицу кнаружи. Уравновешивающие силы имеют Увеличение кровенаполнения хориоидаль средах ной оболочки при гипертензионной тахикар­ противоположную направленность и исходят от склеры и дии, гипоксии или гиперкапнйи экстраокулярных мышц.

Тонус окологлазных мышц также влияет на внутриглазное дав сопровождающихся повышением внутриглазного давления.

ление. При сокращении круговой мышцы глаза оно повышается и Факторы, усиливающие тахикардию и гипертензию, например связи с тем, что прикладываемая сила направлена снаружи внутрь ларингоскопия и введение кетамина, связаны с повышением глаза. Блефароспазм, усиленное моргание и трение способствую!

внутриглазного давления. Сукцинилхолин действует таким же повышению внутриглазного давления до 50 мм рт.ст. Жидкость образом, повышая тонус окологлазных мышц. При многочис­ стекловидного тела, локализующегося позади хрусталика, пред ленных попытках воздействовать на их тонус были получены ставляет собой нестабильный гель. Введение 20 % раствора манни противоречивые результаты. Предварительное введение неде тола в дозе 1,5 г/кг способствует снижению давления.

поляризующих нервно-мышечных релаксантов, диазепама или Объем крови в хориоидальной оболочке глаза изменяется малых доз суКцинилхолина не всегда предотвращает фасцику очень часто. Уже теоретически эти колебания должны влиять ляцию волокон около глазных мышц. Внутриглазное введение на давление внутри глаза. Благодаря функционированию меха­ воздуха или серного гексафлорида на фоне закиси азота спо­ низма, саморегуляции внутриглазное давление не зависит от собствует катастрофическому повышению давления. Закись обычных колебаний артериального давления. Выраженная азота быстро диффундирует в область скопления воздуха или общая гипертензия перекрывает возможности саморегуляции, в гексафлорида, значительно увеличивая их объем и повышая результате чего увеличивается объем задней камеры глаза, со­ давление, поэтому задолго до проведения этих манипуляций не ответственно повышается внутриглазное давление и смещается рекомендуется использовать закись азота (табл. 36).

стекловидное тело. Гиперкапния и гипоксия также сопровожда­ ются накоплением крови в хориоидальной оболочке глаза. Рее Т а б л и ц а 36. Влияние анестетиков на внутриглазное давление пираторный алкалоз, напротив, снижает внутриглазное давле­ ние, так как уменьшается задняя камера глаза, подавляется ак­ Внутриглазное давление Факторы тивность карбонангидразы и уменьшается фильтрация жидкос­ Снижение Барбитураты ти из крови в среды глаза. Метаболический алкалоз опосредо Наркотики » ванно способствует повышению внутриглазного давления, осо­ Этомидат натрия * бенно при введении гидрокарбоната натрия.

Недеполяризующие нейромышечные релаксанты » Лидокаин внутривенно » 5. Каков метод определения внутриглазного давления?

Ингаляционные анестетики » В клинике внутриглазное давление определяют с помощью ап Повышение Кетамин ланантного тонометра. Работа этого прибора основана на прин­ Сукцинилхолин » ципе, согласно которому давление на заполненный жидкостью Закись азот и воздух или гексафлорид в глазном яблоке » шар эквивалентно силе, необходимой для уплощения оболочки шара на определенной площади. Работа индентационного тоно­ метра Шиотца, обычно используемого в клинике, основана на 7. В чем заключается анестезиологическое обеспечение применении взвешенного вертикального штока, придавливаю­ больных, которым предстоит операция на глазах? За больны­ щего роговицу. Площадь вдавления роговицы, вызванного што­ ми, которым предстоит операция на глазах, требуется не тот ком определенной массы, обратно пропорциональна величине уход, что за больными, направленными на операцию по друго­ внутриглазного давления. Номограмма позволяет переводить му поводу. Больному перед внутриглазной операцией должен движения стрелки тонометра в показатели давления. быть обеспечен покой, ограничение движений, внутриглазное давление у него следует поддерживать на низком уровне или в пределах нормы. Ему требуются достаточно глубокая анесте­ 6. Как анестезиологические средства влияют на внутри­ зия, предупреждающая гипертензивные реакции, исключение глазное давление? Барбитураты, наркотики, ингаляционные возможности кашля, рвоты, наблюдение за окулокардиальным анестетики и этомидат способствуют снижению внутриглазного рефлексом и поддержание состояния нормокапнии. Операция давления, влияя на центральную нервную и сердечно-сосудис­ по удалению катаракты и пересадке роговицы проводится под тую системы. Недеполяризующие нервно-мышечные релаксан­ местной ретробульбарной анестезией и блокадой лицевого нер­ ты наряду со снижением внутриглазного давления вызывают ва. Ретробульбарная анестезия заключается во введении 6 мл расслабление окологлазных мышц. Внутривенное введение ли раствора местного анестетика в смеси с адреналином в область докаина в дозе 1,5 мг/кг почти не оказывает влияния на внут­ мышечного конуса позади глазного яблока. Обездвиживание риглазное давление, однако предотвращает развитие тахикар­ кольцевой мышцы глаза достигается блокадой лицевого нерва.

дии, гипертезии во время ларингоскопии и интубации трахеи, дыхательных путях. Основной наркоз обычно проводят с помо­ Нейролепсия и амнезия обеспечиваются тиамилалом (25 мг) и щью ингаляционных анестетиков на фоне действия недеполяри диазепамом (2 мг) или мидазоламом (1 мг) внутривенно. Голо­ зующих нервно-мышечных блокаторов. Пригоден почти любой ву и шею больного тщательно укрывают, оставляя свободными анестетик, за исключением кетамина, который предрасполагает области губ и носа. Для того чтобы выдыхаемая углекислота не к повышению внутриглазного давления. Неостигмин и атропин накапливалась и повторно не ингалировалась, необходимо на­ можно использовать без риска вызвать побочные реакции со ладить адекватную вентиляцию. Для этого следует правильно стороны зрачкового рефлекса и внутриглазного давления.

укрыть голову больного, не создавая помех к удалению выды­ Внутривенное введение лидокаина в дозе 1,0—1,5 мг/кг и хаемого воздуха. Следует предусмотреть возможность ингаля­ одной дозы наркотика примерно за 5 мин до экстубации позво­ ций через маску кислородной газовой смеси в количестве около ляет подавить ларингеальный рефлекс и снизить опасность 10 л/мин. При введении больному больших концентраций кис­ кашлевого приступа. Опорожнение желудка уменьшает воз­ лорода хирург не должен применять электрокоагулятор. К пре­ можность развития тошноты и напряжения в послеоперацион­ имуществам региональной анестезии относятся уменьшение ном периоде. Экстубацию можно проводить в периоде как глу­ опасности кашля, снятие напряжения и исключение возможнос­ бокой анестезии, так и после пробуждения больного.

ти рвоты. Осложнения ретробульбарной анестезии могут про­ явиться в местном кровоизлиянии, компрессии глазного ябло­ ка, окулокардиальном рефлексе, повреждении зрительного 8. Что считать осложнениями, связанными с глазными нерва и токсической реакции на местный анестетик. Спутан­ операциями? Тракция окологлазных мышц, увеличивающая ность речи, ослабление памяти и возбуждение могут быть ре­ внутриглазное давление, или боли могут вызывать так называе­ зультатом передозировки седативных средств и дыхательной мый окулокардиальный рефлекс. Его афферентным звеном недостаточности. служит цилиарная ветвь глазного ответвления тройничного нерва. Эфферентные пути проходят из мозга по блуждающему Боли редко появляются после офтальмологических опера­ нерву и могут проводить раздражающий импульс, который вы­ ций, поэтому наркотики с целью премедикации вводят не всег­ зывает выраженную брадикардию, асистолию и другие наруше­ да. Кроме того, они часто провоцируют тошноту и рвоту, кото­ ния ритма. Лечение в этом случае предусматривает прежде рые, как известно, вызывают повышение внутриглазного давле­ всего прекращение раздражающего воздействия, которым ния. Премедикация больных должна обеспечить седативный, обычно служит сама операция. Рецидив рефлекса служит пока­ амнестический и противорвотный эффект. Дроперидол оказы­ занием для введения атропина в дозе 0,007 мг/кг или для про­ вает седативное и противорвотное действие, бензодиазепин — ведения тщательной местной анестезии.

седативное и амнестическое, а антихолинергические препараты Повышение внутриглазного давления крайне нежелательно (атропин, скополамин и глюкопирролат) предупреждают оку по приведенным выше причинам. Между тем гипертензия с та­ локардиальный рефлекс и обильную саливацию. Детям перед хикардией, кашель, напряжение, рвота и венозный застой по­ операцией часто вводят атропин в дозе 0,01—0,02 мг/кг.

вышают его, поэтому нередко приходится принимать специаль­ Взрослым его не вводят, если нет необходимости в купирова­ ные меры для его снижения. Противорвотные препараты, на­ нии брадикардии. Больному придают положение, обратное по­ ложению Тренделенбурга, что облегчает венозный дренаж и пример дроперидол, помогают предотвратить тошноту и рвоту.

способствует снижению внутриглазного давления. Гладко проведенный вводный наркоз и достаточная проходи­ мость дыхательных путей предупреждают напряжение, гипер Нормокапния и контролируемая вентиляция помогают под­ капнию и гипоксию, которые вызывают повышение внутриглаз­ держивать внутриглазное давление в пределах нормы или не­ ного давления. Внутривенное введение ацетазоламида в дозе сколько ниже в течение всего периода общего наркоза. Приме­ 500 мг снижает образование водянистой влаги, а последующее чательно, что чрезмерное снижение внутриглазного давления внутривенное введение 25 г маннитола позволяет снизить внут­ может вызвать дополнительные трудности при пересадке хрус­ риглазное давление. Опасность фасцикуляции окологлазных талика в передней камере глаза. Таким образом, существуют мышц уменьшается при предварительном введении недеполяри относительные противопоказания к проведению общего наркоза мощными ингаляционными анестетиками. Быстродействующие зующих нервно-мышечных блокаторов, диазепама или малых барбитураты в период введения в наркоз и сукцинилхолин во доз сукцинилхолина.

время интубации трахеи обеспечивают достаточную безопас­ При отслоении сетчатки операции обычно не требуется, но в ность. Внутривенное введение лидокаина в дозе 1,0—1,5 мг/кг отдельных случаях она бывает необходимой. Физическая ак­ или орошение гортани и трахеи 4 % лидокаином предупреждает тивность больного может способствовать наступлению полной напряжение и местное раздражение во время манипуляций на слепоты, поэтому глубокий общий наркоз и полная релаксация особенно необходимы при внутриглазных операциях. Злокаче ной пневмонии. Боль и возбуждение, связанные с травмой ственная гипертермия обычно бывает у больных со страбизмом.

глаза, задерживают опорожнение желудка, поэтому даже через В связи с этим желательно избегать сочетаний галотата с сук 8 ч после еды сохраняется возможность развития аспирацион щинилхолином при операциях у этих больных. Глазные капли ной пневмонии. Ее профилактика заключается в повышении часто содержат сосудисто-активные вещества, которые быстро кислотности желудочного содержимого и опорожнении желуд­ всасываются. Результатом их общего действия может стать та­ ка. Цитрат натрия 0,3 М снижает кислотность содержимого же­ хикардия с аритмией, гипотензня, стенокардия и бронхоспазм лудка, не увеличивая его наполнения, предрасполагающего к (табл. 37).

регургитации. Ранитидин, антагонист ионов водорода, также снижает кислотность содержимого желудка. Метоклопрамид усиливает его моторику, в связи с чем он быстрее опорожняет­ Т а б л и ц а 37. Осложнения после офтальмологических операций ся. Вводный наркоз следует проводить после предварительной Осложнения" Отличительные признаки оксигенации, быстро, с надавливанием на перстневидный хрящ. После денитрогенации вводят быстродействующие бар­ Окулокардиаль Афферентный путь: цилиарная ветвь глазного ответвления ный рефлекс битураты по 5 мг/кг Миорелаксация для ларингоскопии и ин­ тройничного нерва Эфферентный путь: от мозга по блуждающему нерву тубации трахеи достигается одним из двух способов: вначале Конечный орган: сердце, реагирующее брадикардией и арит­ вводят купирующую фасцикуляцию дозу недеполяризующего мией нервно-мышечного б локатора, а затем диазепам или сукцинил Лечение: прекращение операции, введение атропина в дозе холин. Последний вводят в полной дозе, используемой при ин­ 0,007 мг/кг, местная анестезия тубации трахеи. Альтернативный метод заключается в исполь­ Повышение Пусковой фактор: кашель, рвота, венозный застой, зовании выбранного недеполяризующего нервно-мышечного ре­ внутриглазного гиперкапния, гипоксия, повышение тонуса окологлазных лаксанта в обычной дозе согласно общим правилам. Недеполя давления мышц, гипертензия с тахикардией ризующие блокаторы предупреждают повышение внутриглаз­ Профилактика: противорвотная премедикация, свободная проходимость дыхательных путей, адекватная вентиляция ного давления, вызванного сукцинилхолином, однако для про­ и оксигенация, снижение фасцикуляции мышц предвари­ явления их действия требуется более продолжительное время.

тельным введением сукцинилхолина, исключение закиси Кроме того, они не обеспечивают столь глубокой релаксации, азота при введении воздуха или серного гексафлорида, которую вызывает сукцинилхолин. Последний при проведении лидокаин внутривенно перед вводным наркозом или при экстренных состояниях дефасцикуляции лишь незначительно повышает внутриглазное Лечение: ацетазоламид в дозе 500 мг, маннитол в дозе 25 г давление, но зато обеспечивает быструю и глубокую релакса­ цию мышц. Результаты продолжительных экспериментов сви­ Осложнения Токсическое действие местного анестетика ретробульбар- Ретробульбарное кровоизлияние детельствуют о том, что предварительное введение недеполяри ной блокады Проптоз зующих блокаторов и сукцинилхолина представляет собой без­ Избыточная седатация с дыхательной недостаточностью опасный метод быстрой и последовательной индукции у боль­ Повторное вдыхание скопившейся двуокиси углерода ных с проникающими поражениями глаз. Опыт подтвердил, Сдавление глазного яблока с дальнейшим повышением давления в нем что этот метод предохраняет от экструзии глазных сред и аспи рационной пневмонии.

Физическая Последствия: потеря стекловидного тела, разрыв сетчатки, активность геморрагия Современная хирургическая техника позволяет восстановить больного Профилактика: избегать избыточной седатации во время функцию глаза, однако задача анестезиолога должна состоять в регионарной анестезии, глубокое обезболивание защите наложенных швов от повышения внутриглазного давле­ (с релаксацией и без нее) во время общего наркоза ния на возможно более длительный срок. В идеале необходимо Злокачественная Высокая частота у больных со страбизмом устранить кашель, любое напряжение и рвоту. Реверсия нерв­ гипертермия Избегать сочетания галотана с сукцинилхолином но-мышечной блокады достигается ингибиторами холинэстера Глазные капли Быстрое всасывание предрасполагает к брадикардии, зы и антихолинергическими средствами. Внутривенное введе­ тахиаритмии, гипертензии, бронхоспазму и стенокардии | ние наркотиков или лидокаина перед экстренной операцией по­ могает подавить гортанный рефлекс, а при пробуждении про­ вести экстубацию без чрезмерного напряжения.

9. Как вести больного с повреждением глаза? Немедлен­ Существуют различные школы в отношении оптимальной ная операция по поводу проникающего ранения глаза позволя­ техники вводного наркоза у детей с проникающими ранениями ет предупредить наступление слепоты и развитие аспирацион- глаза и при наполненном желудке. У каждого четвертого ре 248 ЧАСТЬ V бенка внутривенная инъекция может представлять собой допол­ нительную травму, в ответ на которую у ребенка усиливаются ДРУГИЕ СИСТЕМЫ плач и напряжение и повышается внутриглазное давление. Для того чтобы избежать этого, иногда рекомендуется проводить вводный наркоз ингаляционным методом. Ребенок, перенесший травму глаза, как правило, плачет, напрягается и трет глаз.

Все эти факторы способствуют повышению внутриглазного дав­ ления и действуют на протяжении не менее 2 ч, пока не присту­ пят к вводному наркозу. В подобных обстоятельствах весьма нежелательно, чтобы плач и напряжение, связанные с внутри­ венной инъекцией препаратов, привели к экструзии внутри­ глазных сред. Представители другой школы считают, что плач, БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ напряжение и трение глаза, продолжающееся в течение не­ скольких часов до поступления ребенка в операционную, уже Женщина в возрасте 52 лет с кровотечением из верхнего от­ повысили внутриглазное давление, поэтому дополнительного дела желудочно-кишечного тракта поступила в клинику для риска экструзии у него уже не существует. Введение в вену ка­ операции портокавального анастомоза. В анамнезе — многолет­ тетера перед вводным наркозом имеет ряд преимуществ, кото­ нее злоупотребление алкоголем и цирроз печени.Лечение по ме­ рые заключаются в возможности проводить вводный наркоз тоду Сенгстакена—Блейкмора и вазопрессином (питрессин) быстро последовательным методом с надавливанием на перст­ оказалось неэффективным. Число тромбоцитов достигало невидный хрящ, а также в обеспечении надежного доступа для 9010 /л, протромбиновое время составляло 13,8 с (в норме введения препаратов в экстренных ситуациях.

11.7 с), частичное тромбопластиновое время — 42,8 с (в норме 29.8 с) и уровень фибриногена — 1750 мл/л.

RECOMMENDED REFERENCE ВОПРОСЫ Cunningham AJ: Inraocular pressure — physiology and implications for an­ aesthetic management. Can Anaesth Soc J 33:195, 1. Как кровь поступает в печень?

2. Что считают нормальной функцией печени?

3. Какие печеночные аномалии могут быть выявлены в предоперационном FURTHER READINGS периоде?

4. Как оценить функцию печени в предоперационном периоде?

Arthur DS, Dewar KS: Anaesthesia for eye surgery in children. Br J Ana­ 5. В чем заключается оптимальный анестезиологический подход к боль­ esth 52:681, ным с патологией печени?

Drenger B, Pe'er J, Ben Ezra D, et al: The effect of intravenous lidocaine 6. Что представляет собой дифференциальный диагноз при дисфункции on the increase in intraocular pressure by tracheal intubation. Anesth Analg 64:1211, 1985 печени в послеоперационном периоде?

7. Как часто после наркоза и операции развивается массивный некроз пе­ Murphy DF: Aneshesia and intraocular pressure. Anesth Analg 64:520, чени?

Nicoll JMV, Acharya PA, Aylen K, et al: Central nervous system complica­ 8. Каковы факторы риска при необъяснимом гепатите после наркоза га tions after 6000 retrobulbar blocks. Anesth analg 66:1298, лотаном?

Schneider MJ, Stirt JA, Fingolt DA: P Atraeurium, vecuronium, and in­ 9. Удается ли отличить гепатит неясного генеза после наркоза галотаном traocular pressure in humans. Anesth Analg 65:877, от его других форм?

10. Каков предполагаемый механизм развития гепатита неясного генеза после галотанового наркоза?

11. Существуют ли другие анестезиологические средства, оказывающие гепатотоксическое действие?

12. Как предупредить галотановый гепатит?

13. Какова частота посттрансфузионного гепатита?

14. Каково Ваше отношение к использованию галотана?

1. Как кровь поступает в печень? Органы желудочно-ки­ шечного тракта обычно относят к сфере спланхнологии. К ним относятся печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и сальник. Их обеспечение кровью осуществляется одной систе Происходят обмен и трансформация лекарственных препаратов, мой сосудов. Венозный отток от большинства внутренних орга­ переработка лактата в глюкозу, накопление гликогена, который нов происходит по системе воротной вены, приток крови — по При необходимости быстро распадается до глюкозы. Таким обра­ верхней и нижней мезентериальной, селезеночной и левой же­ зом печень поддерживает относительно нормальный уровень лудочной артериям, однако кровоснабжение печени отличается Глюкозы в крови в периоды голодания. Процесс превращения рядом особенностей. Кровь к ней притекает как по печеночной лактата в глюкозу называется глюконеогенезом. Значительные артерии, так и по воротной вене. Перфузия печени примерно количества инсулина, поступающего с кровью по системе ворот­ на 30 % осуществляется печеночной артерией и почти на ной вены, задерживаются печенью. Соответственно тяжелые бо­ 70 % — воротной веной, тем не менее около 50 % кислорода лезни печени сопровождаются уменьшением запасов гликогена, она получает из артериальной крови. Кровь из печеночной ар­ снижением интенсивности глюконеогенеза, что приводит к гипог­ терии и воротной вены поступает в область ворот печени и по ликемии и повышению уровня инсулина в крови.

печеночным венам — в нижнюю полую вену. Во время наркоза Желчь представляет собой основной продукт печеночной действует несколько факторов, нарушающих этот кровоток.

секреции. В течение суток она продуцируется в количестве К ним относятся нарушение сердечного выброса, фармакологи­ примерно 1 л. Ее накопление и концентрация осуществляются ческие изменения под влиянием препаратов и анестетиков, вен­ в желчном пузыре. В процессе пищеварения желчь, поступив­ тиляция под положительным давлением, изменения симпати­ шая в двенадцатиперстную кишку, обеспечивает всасывание ческой иннервации, колебания парциального давления двуоки­ жиров и жирорастворимых витаминов. Болезни печени, сопро­ си углерода, рефлексы с артерий внутренних органов и сама вождающиеся нарушением продукции желчи или ее выделения, операционная травма.

вызывают стеаторею и приводят к дефициту витамина К.' Хирургическая травма печени, особенно при лапаротомии, Витамин К является важным компонентом II, VII, IX и X может оказаться самым серьезным из всех неблагоприятных факторов свертываемости. Все факторы свертываемости, за ис­ факторов, воздействующих на нее. Усиленное высвобождение ключением VIII, синтезируются в печени (синтез VIII фактора симпатергических веществ во время анестезии, развившейся ги происходит в эндотелиальных клетках). Естественно, что пора­ потензии, при гиповолемии, гиперкапнии или гипоксии вызыва­ жения печени приводят к дефициту факторов свертываемости ет спазм мезентериальных сосудов, в результате чего нарушает­ крови. Коагулопатии часто сопровождают болезни печени, хотя ся приток крови по системе воротной вены. Все анестетики процессы свертывания остаются неизмененными даже при сни­ уменьшают печеночный кровоток. Так, энфлуран и галотан сни­ жении уровня этих факторов в крови до 50 % от нормы. При жают кровоток в воротной вене примерно на 25 %, это происхо­ паренхиматозных болезнях печени часто снижается уровень дит опосредованно и объясняется снижением артериального факторов свертываемости. При нарушениях продукции желчи, давления. Кроме того, галотан нарушает печеночную перфу­ ее накопления и утилизации снижается уровень зависимых от зию, вызывая спазм мезентериальных сосудов, уже и без того витамина К факторов свертываемости. Парентеральное введе­ суживающихся в ответ на гиперкапнию. Регионарная анестезия ние витамина эффективно при коагулопатиях, обусловленных также сопровождается уменьшением кровотока в печени из-за нарушением продукции и утилизации желчи. Альтернативным снижения общего артериального давления. Наркоз с использо­ методом восстановления уровня витамина К служит перелива­ ванием барбитуратов, закиси азота и кислорода меньше других ние свежезамороженной плазмы. Портальная гипертензия, со­ методов влияет на кровоснабжение печени, уменьшение его при провождающаяся спленомегалией, часто приводит к тромбоци этом не превышает 15 %. Галотан у некоторых больных может топении из-за разрушения тромбоцитов в селезенке. Таким об­ провоцировать спазм печеночной артерии, в противоположность разом, нарушения гемокоагуляции при тяжелых болезнях пече­ этому изофлуран иногда приводит к ее расширению. Для защи­ ни обусловлены снижением уровня факторов свертываемости и ты кровотока в печени решающее значение имеет поддержание в уменьшением числа тромбоцитов. Риск осложнений существен­ ней перфузионного давления в пределах нормы, достаточного но повышается при увеличении протромбинового и частичного сердечного выброса и адекватного парциального давления угле­ тромбопластинового времени и при уменьшении числа тромбо­ кислоты. Как правило, больные с неповрежденной печенью цитов до 50109/л и менее. К числу этих осложнений относится легко переносят снижение в ней кровотока. Обострения болез­ синдром конского хвоста при проводниковой анестезии и носо­ ней печени могут наступить после нарушения ее перфузии.

вые кровотечения при введении назотрахеальных, назога стральных трубок или носовых воздуховодов.

2. Что считают нормальной функцией печени? Печень вы­ Все протеины, за исключением иммуноглобулинов, синтези­ полняет несколько функций: служит депо гликогена, продуциру­ руются в печени. Альбумин, один из наиболее важных протеи ет желчь, синтезирует протеины, метаболизирует белки, в ней нов, в основном поддерживает онкотическое давление, сохра­ ции, выделяющиеся с мочой или желчью. Характерное усиле­ няющее жидкость в просвете сосудов, и связывает различные ние метаболизма в митохондриях печеночных клеток происхо­ лекарственные препараты. Гипоальбуминемия предрасполагает дит при длительном лечении кортикостероидами, барбитурата­ к переполнению интерстициального пространства жидкостью и ми, бензодиазепинами, фенитоином, антигистаминными средст­ нарушает процесс фармакокинетики лекарственных препара­ вами и при приеме этанола. Резервы печени в отношении мета­ тов. По мере увеличения концентрации не связанного альбуми­ болизма лекарственных препаратов столь велики, что лишь нами медикамента в крови усиливается его фармакологическая наиболее тяжелые ее болезни могут обусловить клинически активность, поэтому быстро связывающиеся с альбуминами значимые изменения лекарственного метаболизма. Он происхо­ препараты, например барбитураты, в этих случаях следует вво­ дит в основном в два этапа. Первый заключается в окислении, дить в меньших дозах, особенно в периоды снижения уровня редукции или гидролизе, а второй — в конъюгации с глици­ альбуминов. В то же время переполнение интерстициального и ном, сульфатами и глюкуроновой кислотой. Сроки действия третьего пространств жидкостью диктует необходимость увели­ тиопентала определяются временем его удаления из мозга, од­ чения обычной дозы недеполяризующих нервно-мышечных нако на фоне печеночной недостаточности продолжительность блокаторов из-за их значительного разбавления в тканях. Сук его действия заметно увеличивается. Ослабление связывания цинилхолин и местные анестетики эфирного ряда оказывают белков и печеночного метаболизма может стать причиной более более сильное и продолжительное действие в тех случаях, если сильного и продолжительного действия фармакологических из-за болезни печени уровень холинэстеразы в крови снижает­ средств. При печеночной недостаточности снижается метабо­ ся. Именно холинэстераза гидролизует как сукцинилхолин, так лизм наркотиков, бензодиазепинов, местных амидоанестетиков.

и местные эфирные анестетики, правда даже тяжелые болезни В то же время минимально необходимая доза нервно-мышеч­ печени редко сопровождаются таким снижением ее уровня, при ных блокаторов при тяжелой патологии печени может быть котором действие сукцинилхолина могло бы продолжаться бо­ увеличена из-за увеличения объема интерстициального про­ лее 1 ч.

странства. Векуроний — единственный из обычно используе­ мых релаксантов, который в основном разрушается в печени.

Билирубин представляет собой продукт разрушения гемо­ Кураре, панкуроний и метокурин выводятся из организма глобина. Гемолиз, рассасывание гематомы, гемотрансфузия, ге­ практически неизмененными через почки, атракурий разруша­ молитические состояния и нарушения метаболизма вызывают ется путем гоффмановской элиминации или эфирного гидроли­ повышение уровня связанного с белками неконъюгированного за. Опасения теоретиков обычно не учитываются при выборе билирубина. Конъюгация глюкуроновй кислоты, происходящая релаксантов, однако для определения их точной дозы требуется в печени, переводит билирубин в водорастворимое состояние, постоянное наблюдение за выраженностью нервно-мышечной после чего он и продукт его повреждения уробилиноген выде­ блокады. При нарушении у больных с печеночной патологией ляются почками. К другим важным обменным процессам, про­ метаболизма как эфирных, так и амидоанестетиков значитель­ исходящим в печени, относится превращение аммиака в моче­ но усиливается их токсическое действие.

вину. Аммиак представляет собой побочный продукт обмена аминокислот в мышцах, кишечнике и мозге. При тяжелых бо­ Первоначально считали, что ингаляционные анестетики не лезнях печени повышается уровень аммиака в крови, что со­ подвергаются метаболизму. В настоящее время доказано, что провождается ацидозом и гипервентиляцией. Печеночная энце­ высокодейственные ингаляционные анестетики окисляются в фалопатия, часто возникающая при повышении уровня аммиа­ печени, поэтому печеночная гипоксия может предрасполагать к ка в крови, не всегда непосредственно связана с этим обменным снижению их метаболизма. Метаболизм метоксифлурана, энф нарушением. Принято считать, что разрушение белков с обра­ лурана и изофлурана в печени сопровождается высвобождени­ зованием аммиака может быть опосредовано веществами, ока­ ем иона фтора. Из трех последних только метоксифлуран зывающими неблагоприятное действие на функцию централь­ может представлять определенную опасность развития почеч­ ной нервной системы. Это требует отдельной характеристики.

ной недостаточности из-за выделения ионов фтора. Развитие Факторами, располагающими к развитию печеночной энцефа­ гипоксии печени у больных во время введения галотана (фто лопатии, служат также нарушения натрий — калий-АТФазы в ротан) предрасполагает к потенциально токсическому редук мозге, состояние гематоэнцефалического барьера, метаболизм в тивному пути метаболизма.

мозге и нейротрансмиттеры.

Печень является центральным звеном метаболизма лекарст­ 3. Какие печеночные аномалии могут быть выявлены в венных препаратов. Неполярные липофильные препараты она предоперационном периоде? Перед операцией можно выявить переводит в полярные, превращая их в гидрофильные субстан несколько типов печеночных аномалий, особенно у больных со Кроме того, он может вызывать аллергические реакции, а сами стеатореей. Заметно нарушается абсорбция жирорастворимых инъекции сопряжены с опасностью распространения СПИДа и витаминов. Один из них, витамин К, играет решающую роль в других инфекционных заболеваний. Неинфицированный меди­ цепи реакций гемокоагуляции. Снижение его уровня в крови цинский персонал, подверженный наибольшему риску зараже­ сопровождается удлинением протромбинового времени. Нару­ ния гепатитом, должен быть вакцинирован новой рекомбинант шение синтеза белков проявляется гипоальбуминемией при по­ ной ДНК-вакциной против гепатита В. Передача инфекции вышении уровня глобулинов. Снижение метаболической актив­ другим лицам через повторно используемую аппаратуру пред­ ности не только усиливает и удлиняет действие лекарственных отвращается ее тщательной промывкой и обработкой этиленок препаратов, но и способствует развитию печеночной энцефало­ сидом, глутаральдегидом или воздействием температуры 60 °С патии. Истощение запасов гликогена в печени часто бывает в течение 12 ч.

причиной эпизодических гипогликемии.

Вирусный гепатит представляет собой одну из ведущих про 4. Как оценить функцию печени в предоперационном пе­ блем практической медицины. Вирус гепатита А, цитомегалови риоде? Оценка функции печени в предоперационном периоде рус, возбудитель простого герпеса и вирус Эпстайна—Барр начинается с уточнения анамнеза. Важное значение имеют ука­ могут быть ответственны как за самые легкие и незаметно про­ зания на длительный прием медикаментов, алкоголя, наркоти­ текающие нарушения функции печени, так и за угрожающую ков, перенесенные в прошлом желтуху или гепатит, перелива­ жизни больных печеночную недостаточность. При острой ния крови и последствия наркозов. При физикальном обследо­ форме гепатита больной обычно не представляет большой эпи вании больного обращают внимание на состояние его психики, демиологической опасности, а болезнь не переходит в хрони признаки «порхающего тремора», петехии, цианоз, отеки, ческую. Вирусы гепатита В и ни А ни В ответственны за хрони­ асцит, гинекомастию и ангиоматозные изменения на коже, по­ ческие формы гепатита, или человек, инфицированный ими, являющиеся при патологии печени. Особого внимания заслу­ может стать вирусоносителем. Вирусный гепатит диагностиру­ живают отклонения от нормы результатов лабораторных иссле­ ют на основании лабораторных данных. Обычное серологичес дований, например снижение уровня альбуминов до 35 г/л и кое исследование донорской крови позволяет снизить частоту ниже, повышение уровня общего билирубина до 20 г/л и трансфузионного гепатита, вызываемого чаще всего вирусом ге­ выше, АЛТ или ACT более 40 ЕД/мл, щелочной фосфатазы патита В или цитомегаловирусами. Если же все-таки развивает­ более 115 мЕД/мл, лактадегидрогеназы более 300 ЕД/л, ся трансфузионный гепатит, то в настоящее время его возбуди­ гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) более 85 ЕД/л (обычно телями обычно бывают ни А ни В вирусы. Исключительно важ­ повышается при хроническом алкоголизме). Учитывают также ное значение имеет идентификация больных с острой формой гипогликемию и протромбиновое время более 13 с. После оцен­ гепатита в предоперационном периоде. Наркоз и операция у ки состояния печеночных функций принимают решение о веро­ них могут спровоцировать развитие угрожающей жизни пече­ ятной степени риска наркоза и операции. При попытках про­ ночной недостаточности. Лечение при хронических формах ге­ гнозировать опасность со стороны печени получали нестабиль­ патита и вирусоносительстве связано с дополнительными труд­ ные результаты. В целом прогностические данные свелись к ностями и с опасностью для медицинского персонала. За всеми тому, что чем сильнее выражены изменения печени в предопе­ больными требуется особый уход до тех пор, пока реакция на рационном периоде, тем менее благоприятен исход.

антигены вируса гепатита у них остается положительной. Про­ филактика инфекции состоит в пользовании перчатками, мас­ S. В чем заключается оптимальный анестезиологический ками, халатами, очками и соответствующим анестезиологичес­ подход к больным с патологией печени? Нарушения функции ким оборудованием. Лечение иммуноглобулином требуется при печени обычно определяют при ее опухолях, травмах, обструк­ подозрении на инфицирование жидкостей организма через ции желчных путей и паренхиматозных процессах. Опухоли кожу. Антитела к вирусу гепатита В следует начинать вводить печени бывают первичными и метастатическими. Травма обыч­ не позднее чем через 1 нед после контакта. Вторую дозу имму­ но происходит при проникающих ранениях или дорожно-транс­ ноглобулина вводят через 1 мес. Скрининг по выявлению раз­ портных происшествиях. Основным осложнением во время опе­ вивающегося гепатита проводится с помощью серии функцио­ рации на печени служит кровотечение. Из других возможных нальных печеночных проб, идентификации антител гепатита В осложнений указывают на последствия массивного кровозаме и антигенов гепатита А. Лицам с положительными серологичес­ щения, снижение венозного возврата из-за хирургических ма­ кими реакциями на антигены или антитела вируса А не требу­ ется введение иммуноглобулина. Введение его с целью профи­ нипуляций или кровопотери, воздушную эмболию, нарушения лактики иногда не может предотвратить развития гепатита. кислотно-основного равновесия и терморегуляции.

7 Заказ № В преоперационном периоде у больных с циррозом печени Патология печени сопровождается желтушностью кожных должно быть обращено на необходимость серологического покровов и слизистых оболочек при уровне общего билирубина исследования на вирусный гепатит, назначение витамина К, в крови выше 20 мг/л. Причиной гипербилирубинемии могут инфузионную терапию и коррекцию олигурии. При компенси­ стать усиленная продукция билирубина, нарушение его про­ рованном состоянии больному можно осуществлять премедика никновения в гепатоциты, аномалии конъюгации или наруше цию диазепамом, при недостаточной его компенсации от преме ния секреции. Обструкция желчных путей, наиболее частая дикации следует воздержаться. Диазепам в значительной степе­ причина желтухи, препятствует поступлению желчи в двенад­ ни связывается с белками, поэтому у больных с гипоальбумине цатиперстную кишку, что приводит к нарушению всасывания мией он может спровоцировать глубокое угнетение дыхания и витамина К. Развивающиеся при этом нарушения свертывае­ сердечную недостаточность. Тщательное наблюдение за состоя­ мости крови легко корригируются парентеральным введением нием больного во время операции предусматривает необходи­ витамина К. Если все же протромбиновое время остается замет­ мость катетеризации артерии и центральной вены или легочной но удлиненным, то переливание свежезамороженной плазмы помогает нормализовать его. Если уровень общего билирубина артерии.

достигает 140 мг/л, то следует иметь в виду высокий риск сеп­ Вводный наркоз обычно проводится дробным введением сиса и почечной недостаточности. Антибиотики и поддержание малых доз барбитуратов ультракороткового действия. Посколь­ адекватного диуреза часто позволяют предотвратить эти крити­ ку эти препараты связываются с белками, то введение полной ческие осложнения. Гипоальбуминемия у этих больных допус­ дозы одномоментно может вызвать глубокую гипотензию у кает предположение о таких нарушениях печеночных клеток, больных с гипоальбуминемией, сердечной недостаточностью и которые препятствуют использованию витамина К для синтеза со снижением внутрисосудистого объема жидкости. Для инту­ факторов свертывания крови. Большинство желтушных боль­ бации можно использовать сукцинилхолин, так как угнетение ных поступают в хирургические отделения по поводу обструк­ активности холинэстеразы встречается крайне редко даже у ции желчных путей, а не паренхиматозного поражения печени.

больных с тяжелыми нарушениями функции печени. Выбор Обследования, проводимые в предоперационном периоде, и того или иного релаксанта обычно не имеет решающего значе­ прежде всего ультразвуковое исследование и ретроградная эн­ ния, так как у этой группы больных в послеоперационном пе­ доскопическая холангиопанкреатография, должны точно доку­ риоде требуются продленная интубация и искусственная венти­ ментировать причину обструкции (опухоль или желчнокамен­ ляция. С равным успехом могут быть использованы кураре, ная болезнь). Диагностическая лапаротомия у больных желту­ панкуроний, атракурий и даже векуроний. Атракурий предпо­ хой, развившейся в результате инфекционного гепатита, может чтительнее назначать больным, которым в послеоперационном привести в послеоперационном периоде к опасной для жизни периоде не потребуется проведения искусственной вентиляции печеночной недостаточности. Положительные результаты серо­ легких. Для того чтобы следить за нервно-мышечной блокадой, логических проб на гепатит и отсутствие убедительных призна­ определяют дозу релаксанта и интервалы между его введения­ ков анатомической обструкции помогают диагностировать ви­ ми. Наркоз целесообразно поддерживать закисью азота с кис­ русный гепатит. Наркоз и операция в этих случаях сопровож­ лородом, фентанилом и изофлураном или энфлураном. По даются высоким уровнем смертности. Предмет особой тревоги у строго медицинским показаниям допустимо назначать галотан больных с желтухой составляют удлинение протромбинового 5аже больным с тяжелыми поражениями печени, если предыду­ времени и дегидратация больного. При уровне общего билиру­ щие его введения не вызывали усугубления процессов в пече­ бина выше 140 мг/л у больного необходимо поддерживать диу­ ни. С практической точки зрения не имеет смысла назначать рез с помощью жидкостей, маннитола и фуросемида.

анестетик, который может усугубить состояние печени у боль­ ных с высоким риском печеночной недостаточности до опера­ Паренхиматозные болезни печени, обусловленные вирусным ции. Снижение печеночных функций в послеоперационном пе­ гепатитом, алкоголизмом или аутоиммунными нарушениями, риоде неспециалисты склонны относить за счет галотана, не­ часто приводят к циррозу, при котором не только нарушается смотря на явное преобладание опровергающих доказательств.

функция печеночных клеток, но затрудняется кровоток и раз­ Другие анестетики переносятся вполне удовлетворительно и вивается портальная гипертензия. Все это нередко осложняется вполне успешно могут заменить галотан, поэтому, если нет убе­ кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, часто дительных причин для назначения именно галотана, следует закачивающимся летально. При неэффективности лечения по использовать именно их. Подозрение на гепатоксичность изо методу Сенгстакена — Блейкмора и вазопрессином (антидиуре­ флурана и энфлурана возникает редко и слабо документирова­ тический гормон) может быть применен любой из существую­ но. Сохранение нормокапний позволяет свести к Минимуму по щих методов портокавального шунтирования. Особое внимание 17* вреждающее воздействие препаратов на печеночный кровоток тензия, гипЬксия, портальная гипертензия, рефлекс с органов Сниженная потребность в наркотических средствах подтверж брюшной полости и хирургическая травма. Серологические дается убедительными данными о гипоальбуминемии и наруше тесты позволяют диагностировать гепатит А и В, вызванный со­ нии метаболизма в гепатоцитах. Необходимо обеспечить уси ответствующими вирусами, но специфическая диагностика дру­ ленный диурез с помощью жидкостей и диуретиков.

гих вирусов (ни А ни В) пока еще находится на неудовлетвори­ Повышен риск аспирационной пневмонии у больных с паре­ тельном уровне. Воздействие на саму печень во время опера­ зом кишечника. Частота этого осложнения может быть умень ции, ее хирургическая травма (перевязывание, подтягивание, шена при использовании быстропоследовательного метода вве­ торзия) с трудом подаются учету.

дения в наркоз либо при интубации бодрствующего больного Возможность и степень развившейся гипотензии и гипоксии Заболевание печени непосредственно не нарушает состояние могут быть оценены по записям анестезиолога. Портальная ги­ миокарда, но возможна гиповолемия из-за кровотечения из же­ пертензия и рефлекс с органов брюшной полости могут еще лудочно-кишечного тракта. Необходимо введение по меньшей более нарушить и без того недостаточную перфузию печени. Ге мере одного крупнопросветного катетера для быстрого введе­ патотоксическое действие оказывают транквилизаторы, аналь­ ния достаточно больших объемов жидкости. Катетер в мочевом гетики, седативные средства и, вполне возможно, анестетики.

пузыре, центральной вене или в легочной артерии помогает Постгепатическая дисфункция характеризуется повышением оценить внутрисосудистый объем. Гиповолемия нередко бывает уровня билирубина в сыворотке, относительно нормальной ак­ даже при переполнении жидкостью в целом, что обусловлено тивностью трансаминаз и значительным увеличением количест­ ограничением ее приема и диурезом. Расширение периферичес­ ва щелочной фосфатазы. Большое количество конъюгированно ких сосудов, снижение сократимости миокарда и геморрагия с го билирубина обнаруживается в моче, в то время как уробили трудом переносятся этими больными. Кровопотеря замещается ноген в ней отсутствует. Обычными причинами этих состояний переливанием эритроцитов и свежезамороженной плазмы.

бывают желчнокаменная болезнь и рак головки поджелудочной По мере усугубления портальной гипертензии снижается железы, вызывающие обструкцию выводящих желчных путей.

перфузия печени кровью, поступающей по воротной вене. Ар­ После операции на желчных путях причиной обструктивной териальная гипотензия любого генеза снижает поступление и желтухи обычно бывает оставшийся в общем желчном протоке артериальной крови, что ставит печень в условия повышенного камень. Иногда ее причиной становится неправильное наложе­ риска. Коагулопатия, не корригируемая парентеральным введе­ ние лигатур на него либо печеночный проток (табл. 38).

нием витамина К, служит показанием для переливания свеже­ замороженной плазмы. Гипогликемию следует предупреждать Таблица 38. Дифференциальный диагноз послеоперационной дис­ путем тщательного наблюдения за уровнем сахара в крови и функции печени при необходимости введением глюкозы.

Этиология Диагноз 6. Что представляет собой дифференциальный диагноз Переливание крови Гемолиз при дисфункции печени в послеоперационном периоде? При Гемолитический синдром дифференциальной диагностике послеоперационные дисфунк­ Рассасывание гематомы ции печени можно условно разделить на три группы: пред-, Предсуществующие болезни печени Цирроз печени внутри- и постпеченочные. Предпеченочные дисфункции харак­ Вирусный гепатит теризуются повышением уровня билирубина в сыворотке при Другие инфекции относительно нормальной активности трансаминаз и щелочной Гепатотоксичные препараты фосфатазы и обычно бывают обусловлены гемолизом эритроци­ Сепсис тов перелитой крови или рассасыванием крупных гематом.

Гипотензия Гипоксия печени В том и другом случае разрушается гемоглобин с образованием Гипоксия неконъюгированного билирубина. Внутрипеченочные дисфунк­ Портальная гипертензия ции характеризуются повышением уровня непрямого билируби­ Рефлекс с органов брюшной полости на, значительным увеличением активности трансаминаз при от­ Хирургическая травма носительно нормальном уровне щелочной фосфатазы. Обычны­ Застойная сердечная недостаточность ми причинами этих нарушений могут быть цирроз печени, Обструкция желчевыводящих путей Желчнокаменная болезнь вирусный гепатит и другие инфекционные болезни печени, ге Рак поджелудочной железы патотоксичность препаратов, генерализованный сепсис, гипо- Лигатура на общем желчном протоке 11. Существуют ли другие анестезиологические средства, 7. Как часто после наркоза и операции развивается мас­ оказывающие гепатотоксическое действие? Гепатит может сивный некроз печени? Изучение действия галотана, прове развиться после всех методов обезболивания, в том числе после денное в масштабе страны, результаты которого были опубли­ кованы в 1969 г., позволило подытожить исход 850 000 опера регионарной и местной анестезии, поэтому не должно вызывать ] ций. Примерно /3 больных получали наркоз галотаном. Мае удивления, что спорадически гепатит выявляли после примене­ сивные некрозы печени после него и операции развивались с ния энфлурана и изофлурана.

частотой 1:10 000 оперированных независимо от метода нарко­ за. Среди использованных анестетиков были галотан, диэти- 12. Как предупредить галотановый гепатит? Наиболее дей­ ловый эфир, закись азота — барбитураты — кислород и др. ственный способ профилактики галотанового гепатита — это В большинстве случаев развитие печеночной недостаточности отказ от применения галотана для наркоза у больного постпу­ объясняли воздействием факторов, не связанных с галотаном. бертатного возраста. Альтернативой служит ограничение его Только у-9 больных причины печеночной недостаточности оста­ использования только в группах больных, не получавших пре­ лись неясными, у 7 из них заболевание можно было связать с парат в течение многих месяцев, и полное его исключение у действием галотана, который четырем назначали повторно че­ лиц с нарушениями функции печени после предшествовавшего рез 6 нед. Таким образом, печеночная недостаточность после галотанового наркоза. Энфлуран и изофлуран могут с успехом галотанового наркоза встречается в одном из 35 000 случаев.

заменять галотан. Во всех случаях, когда возникает подозрение на дисфункцию печени после галотанового наркоза, необходи­ мо предупреждать больного о недопустимости повторного ис­ 8. Каковы факторы риска при необъяснимом гепатите после наркоза галотаном? Гепатит неясного генеза после гало­ пользования препарата. Точно так же следует подробно ориен­ танового наркоза чаще всего регистрируется у женщин средних тировать больных с любой патологией печени, развившейся лет, страдающих ожирением и неоднократно подвергавшихся после операции.

действию этого препарата. Дети препубертатного возраста и 13. Какова частота поеттрансфузионного гепатита? Часто­ лица в возрасте 80 лет и старше меньше подвержены этому та случаев поеттрансфузионного гепатита, как сообщалось, со­ риску. Учащение случаев гепатита после галотанового наркоза ставляет 4—18 %. Чаще всего его вызывает ни А ни В вирус.

иногда связывают с аутоантителами к щитовидной железе.

Последние усовершенствования в организации службы крови, в том числе тестирование на антигены и антитела к вирусу гепа­ 9. Удается ли отличить гепатит неясного генеза после тита В, позволили существенно снизить частоту поеттрансфузи­ наркоза галотаном от его других форм? Результаты обычной и электронной микроскопии свидетельствуют о том, что дис­ онного гепатита. К сожалению, до настоящего времени не со­ функция печени после галотанового наркоза не отличается от здано системы скрининга, позволяющей выявить антигены или других типов гепатита. Точно так же по результатам биохими­ антитела к ни А ни В вирусам гепатита.

ческих тестов нельзя дифференцировать все эти формы гепати­ та. Помимо того, было установлено, что примерно у одного из 14. Каково Ваше отношение к использованию галотана?

10 000 больных, подвергшихся воздействию анестетиков, Галотан безопасен даже при повторном назначении детям пре­ может развиться желтуха, связанная с вирусным гепатитом. пубертатного возраста. Он не противопоказан больным с пред существующими болезнями печени, если они не связаны с га лотановым наркозом. Прогноз зависит от степени повреждения 10. Каков предполагаемый механизм развития гепатита печени, определяемой до операции, также от тяжести предсто­ неясного генеза после галотанового наркоза? Гипоксия пече­ ящей операции и возможной травмы печени. Больные с острой ни, вызванная упомянутыми причинами, по-видимому, пред­ печеночной патологией не должны подвергаться операции, ставляет собой единственный и наиболее существенный фактор если для этого нет жизненных показаний. В настоящее время в развитии гепатита после наркоза. Галотан, снижая перфузию нет оснований считать, что тяжелое нарушение функции пече­ печени, предрасполагает к усилению печеночной гипоксии. В ни обусловливается галотановым наркозом у здоровых до условиях недостатка кислорода печеночные клетки переводят этого лиц. Следует иметь в виду, что повторный галотановый метаболизм галотана из окислительного в восстановительный.

наркоз у женщин среднего возраста связан с риском наруше­ При этом могут образовываться токсичные для печени субстан­ ния функции печени. Безопасный промежуток времени между ции. Иммунные реакции гиперчувствительного типа также при­ предшествовавшим и предстоящим введением галотана не уда­ нимают участие в отдельных случаях фатального гепатита лось определить. Известно лишь, что срок 1 мес представляет после наркоза.

ся небезопасным. Частота развития гепатита после воздействия ВОПРОСЫ галотана составляет 1:35 000 случаев. Неразумно проводит], наркоз галотаном у больного, который не знает, подвергался 1. Каковы типичные осложнения трансуретральных операций, обусловив­ шие у больного брадикардию и остановку сердца?

ли он ранее его воздействию или нет. В распоряжении анесте 2. Каковы признаки и симптомы гипонатриемии?

зиолога имеются другие эффективные средства для ингаляци 3. Каковминимально приемлемый уровень натрия в сыворотке перед про­ онного наркоза, вполне заменяющие галотан, потому при ведением избирательной анестезии?

анамнестических указаниях на отклонение от нормы результа 4. Каковы методы лечения при выраженной гипонатриемии?

тов печеночных проб после наркоза с использованием галотана 5. Каковы другие осложнения трансуретральной резекции предстатель­ следует прибегнуть к помощи других анестетиков. Так назы­ ной железы?

ваемый гепатит неясного генеза после галотанового наркоза, 6. Какова анестезия выбора при трансуретральной резекции предстатель­ ной железы?

вероятнее всего, связан со снижением кровотока в печени во 7. Каковы нежелательные физиологические эффекты при позиции для время операции. В настоящее время не существует тестов, по­ литотомии?

зволяющих идентифицировать галотановый гепатит. Следова­ 8. Каковы факторы, вызывающие гипонатриемию в послеоперационном тельно, диагностировать его можно только методом исключе­ периоде?

ния.

9. Каковы рекомендации при проведении трансуретральной резекции предстательной железы?

10. Каковы соображения анестезиолога в отношении больных с парапле­ гией?

RECOMMENDED REFERENCES 1. Каковы типичные осложнения трансуретральных опера­ Stock JG, Strunin L: Unexplained hepatitis following halothane. Anesthesi­ ций, обусловившие у больного брадикардию и остановку ology 63:424, сердца? Предстательная железа содержит большое количество Strunin L, Davies JM: The liver and anesthesia. Can Anaesth Soc J 30:202, венозных синусов, целостность которых нарушается во время ее трансуретральной резекции. Вскрытие синусов сопровожда­ ется обильной абсорбцией омывающей операционное поле FURTHER READINGS жидкости. Если гидростатическое давление омывающих рас­ Bove JR: Transfusion-associated hepatitis and AIDS — what is the risk? N творов выше давления крови в венозных синусах, растворы Engl J Med 317:242, проникают в последние, а затем в общую циркуляцию. Коли­ Brown BR: Halothane hepatitis revisited. N Engl J Med 313:1347, Canigan TW, Straughen WJ: A report of hepatic necrosis and death follow­ чество абсорбированной жидкости зависит от размеров и коли­ ing isoflurane anesthesia. Anesthesiology 67:581, чества вскрытых синусов, продолжительности контакта с омы­ Fraser CL, Arieff AI: Hepatic encephalopathy. N Engl J Med 313:865, вающей жидкостью и гидростатического давления последней.

Gelman S: Halothane hepatotoxicity — again? Anesth Analg 65:831, В среднем за 1 мин абсорбируется около 20 мл омывающего Lewis JH, Zimmerman HJ, Ishak KG, et al: Enflurane hepatotoxicity — a clinicopathology study of 24 cases. Ann Intern Med 98:984, 1983 раствора, часто значительно больше. Растворы должны быть Watson CB, Parkman MI: How to deal with perioperative hepatic dysfunc­ высокого качества, прозрачными, не проводить электричества tion. Prob Anesth 1:304, и не вызывать гемолиза эритроцитов. Глицин отвечает всем этим требованиям и чаще всего применяется в качестве омы­ вающей жидкости при операциях трансуретральной резекции предстательной железы. Абсорбция очень больших количеств ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ омывающего раствора вызывает переполнение центрального ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ кровотока, застойную сердечную недостаточность, отек легких и мозга, гипонатриемию и остановку сердца. Брадикардия и Мужчина в возрасте 74 лет, рост которого 160 см, масса остановка сердца у больного, оперированного по поводу тела 60 кг, направлен на операцию трансуретральной резекции доброкачественной гипертрофии железы, развились, вероятно, предстательной железы по поводу ее доброкачественной гипер­ в результате абсорбции омывающей жидкости и гипонатрие­ трофии. Больной страдает сахарным диабетом и в прошлом мии. Уровень натрия в крови, как было установлено при пос­ перенес нарушение мозгового кровообращения. Спинальная ледующем исследовании, составлял 100 мЭкв/л.

анестезия 15 мл тетракаина с адреналином обеспечила удовле­ творительное обезболивание. Анестезия наступила с уровня 2. Каковы признаки и симптомы гипонатриемии? Было за­ VII грудного позвонка. Через 45 мин после начала операции мечено, что острые нарушения физиологических параметров развилась брадикардия, а затем наступила остановка сердца.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.