WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |

«Клинические Clinical случаи Cases в In анестезиологии Anesthesia А.П.Рид Allan P. Reed, MD Дж.А.Каплан Assistant Professor of Clinical Anesthesiology Department of Anesthesiology ...»

-- [ Страница 4 ] --

новым и частичным Не спешить с введе­ тромбопластиновым нием тромбоцитов и временем, за фибри­ свежезамороженной 9. Что относят к обычным осложнениям массивной гемо ногеном и обломка­ плазмы трансфузии? Массивная гемотрансфузия означает быстрое введе­ ми фибрина ние большого количества прохладной жидкости, что приводит к Прекратить перели­ Точность в подбо­ Гемолитическая гипотермии (табл. 22). Для предупреждения резкого снижения ре крови вание трансфузионйая температуры тела больного необходимо согревать вводимые раст­ Введение жидкости и реакция диуретиков, ощелачи­ воры, ингалируемые газы, а также воздух в помещении. Укрыва­ вание мочи ние больного или доступных участков тела позволяет уменьшить Продолжение табл. того свертывания крови и посттрансфузионные реакции были ра­ Физиологические зобраны в ответе на 3-й вопрос настоящей главы.

Осложнение Профилактика Лечение реакции Цитрат в настоящее время чаще всего используют в качестве Токсичность антикоагулянта при консервации крови. Его патофизиологичес­ Снижение уровня Наблюдение за Хлорид кальция цитрата ионов кальция, гипо- уровнем кальция 1 мг/кг каждые кий эффект и токсичность опосредованы вызываемой им гипо тензия, остановка и ЭКГ (интервал 15 мин кальциемией. Резкое снижение уровня ионизированного каль­ сердца Q-T) ция в крови может способствовать развитию гипотензии и оста­ Изменения Метаболический Контроль за рН Меры по повыше­ новке сердца. Мониторинг при опасности гипокальциемии осу­ рН алкалоз (лактат и в динамике нию Расо, ществляют с помощью серийного определения уровня кальция цитрат приводят к на­ в крови и по данным ЭКГ (удлинение интервала Q — T). Кор­ коплению гидрокар­ рекция гипокальциемии, вызванной введением цитрата, заклю­ боната) j Метаболический чается во введении хлорида кальция в количестве 1 мг/кг. При ацидоз необходимости введение повторяют каждые 15 мин.

Снижение Внезапные изменения рН нередки после массивной гемо­ Снижение уровня То же Повышение пери­ кислородно- 2,3-дифосфоглицера ферической перфу­ трансфузии. Чаще всего развивается метаболический алкалоз в транспортной тов зии, введение гидро­ результате разрушения печенью лактата и цитрата с продук­ способности карбоната натрия цией гидрокарбоната. Помимо этого, консервированная кровь крови содержит цитрат и молочную кислоту, которые сами по себе Легочная Лейкоагтлютинино Поддержание сер­ способны изменять рН. При развитии ацидоза дело может недостаточ­ вые реакции дечной и легочной дойти до нарушений перфузии и шока. Повторное определение ность функций рН в динамике позволяет выявить изменения кислотно-основ­ ного равновесия и провести необходимое лечение.

Коагулопатия часто сопровождает массивную гемотрансфу- Способность консервированной крови транспортировать кис­ зию. Раньше всего развивается тромбоцитопения, клиническими лород снижается из-за дефицита в ней 2,3-дифосфоглицеридов.

проявлениями которой бывает кровоточивость. Число тромбоци­ Их концентрация нормализуется обычно спустя сутки после гемо­ тов становится менее 50-10 /л. Причиной кровоточивости могут трансфузии. Тем не менее в экстренной ситуации необходимо учи­ быть также нарушения функции тромбоцитов, даже если их число тывать, что эритроциты консервированной крови удерживают ки­ остается большим. Время кровотечения относится к более аде­ слород прочнее обычных. Следовательно, приходится иметь в ви­ кватным скрининговым тестам при выявлении дисфункции тром­ ду возможность недостаточного поступления кислорода в ткани.

боцитов. Сочетание тромбоцитопении и клинических признаков Легочная недостаточность нередко развивается после мас­ кровоточивости служит прямым показанием для переливания сивного кровезамещения. Полагают, что в ее основе лежат лей тромбоцитной массы. Обычно бывает достаточно ввести ее в коли­ коагглютининовые реакции. Способы профилактики этого ос­ чество 5— 10 ед. В настоящее время уже не рекомендуют профи­ ложнения все еще находятся в стадии разработки. Даже микро лактическое переливание тромбоцитов при массивной гемотранс фИльтрация не привела к сколько-нибудь значительному сни­ фузии. Необычная кровоточивость после сопровождающейся уве­ жению частоты дыхательной недостаточности у взрослых. Ле­ личением и протромбинового или частичного тромбопластинового чение сводится к непрерывному проведению мероприятий по времени массивной гемотрансфузии заставляет предполагать де­ поддержанию функции сердца и легких.

фицит факторов свертывания крови. Для предупреждения этого состояния рекомендуется переливание свежезамороженной плаз­ 10. Что такое тромбоэластограмма? Массивная гемотранс мы из расчета 2 ед. плазмы на 8 ед. перелитой консервированной фузия приобрела новое освещение в связи с развитием работ по крови. В настоящее время уже не рекомендуется вливать свежеза­ трансплантации печени. Вновь возрос интерес к тромбоэласто мороженную плазму с профилактической целью больным после графии, позволяющей подчеркнуть специфические особенности массивной гемотрансфузии. Показаниями для ее переливания с коагулопатий. Метод тромбоэластографии используют для из­ лечебной целью служат клинические признаки кровоточивости на мерения свертывающей способности крови. При этом измеряет­ фоне удлинения протромбинового и частичного тромбопластино­ ся эластичность кровяного сгустка с момента начала его форми­ вого времени. Кроме того, свежезамороженную плазму в настоя­ рования и появления первых нитей фибрина до полного его об­ щее время не используют для восстановления внутрисосудистого разования и фибринолиза. Встряхиваемую кювету, в центре ко­ объема жидкости. Синдром диссеминированного внутрисосудис торой находится вращающийся стержень, с 0,36 мл цельной крови помещают в аппарат с постоянной температурой 37 "С.

СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ По мере свертывания крови сгусток прилипает как к стенкам кюветы, так и к стержню, затрудняя его дыхание. Эластичность Женщина в возрасте 19 лет из негроидной популяции была образующегося сгустка улавливается при вращении стержня и направлена на операцию резекции правого тазобедренного сус­ регистрируется на движущейся ленте. Записанная тромбоэлас тава по поводу остеогенной саркомы. В анамнезе имеются ука­ тограмма отражает процесс свертывания крови в целом, вклю­ зания на серповидно-клеточную анемию, протекавшую с перио­ чая функцию тромбоцитов, факторов свертывания и кальция.

дическими кризами. Перед операцией уровень гемоглобина у нее составлял 90 г/л, а гематокрита — 27 %.

11. Какие параметры отражает тромбоэластограмма и ка­ ково их соотношение с общепринятыми показателями свер­ ВОПРОСЫ тываемости крови? Продолжительность процесса свертывания крови находится в прямой зависимости от частичного тромбо 1. Каковы патологические изменения при серповидно-клеточной анемии?

пластинового времени. В норме оно составляет 6 — 8 мин.

2. У лиц каких популяций встречается гемоглобин S?

Время более 15 мин служит прямым показанием для перелива­ 3. Какие типы гемоглобина определяют развитие серповидно-клеточной анемия и ее скрытой формы?

ния свежезамороженной плазмы. Максимальная амплитуда, оп­ 4. Каковы факторы, предрасполагающие к серповидно-клеточному изме­ ределяемая по данным тромбоэластограммы, отражает функци­ нению эритроцитов?

ональную способность тромбоцитов и в норме составляет 50 — 5. Каковы патофизиологические процессы при серповидно-клеточном из­ 70 мм. Максимальная амплитуда менее 40 мм служит основани­ менении эритроцитов?

ем для переливания тромбоцитной массы. Время свертывания 6. Каковы клинические проявления при серповидно-клеточной анемии?

или скорость формирования сгустка (альфа) определяется 7. Каковы методы лечения при серповидно-клеточной анемии?

8. Как идентифицируют серповидно-клеточную анемию в предоперацион­ функцией фибриногена и в норме превышает 50°. Величина ном периоде?

менее 45° служит показанием для введения криопреципитата.

9. Каковы методы подготовки к наркозу и операции больного с серповид­ но-клеточной анемией?

RECOMMENDED REFERENCES 10. В чем состоит анестезиологическое обеспечение больных с серповид­ но-клеточной анемией?

Miller RD: Complications of massive blood transfusion. Anesthesiology 11. Каковы осложнения в послеоперационном периоде у больных с серпо­ 39:82, видно-клеточной анемией?

Stehling LC, Berry A, Ellison N, et al: Questions and answers about trans­ 12. Каковы особенности анестезиологического обеспечения больных со fusion practices, (pamplet) American Society of Anesthesiologists, скрытой формой серповидно-клеточной анемии?

1. Каковы патологические изменения при серповидно FURTHER READINGS клеточной анемии? Гемоглобин, обычно содержащийся в эрит­ роцитах, представляет собой длинную цепочку аминокислот, Bove JR: Fresg frozen plasma: too few indications — too much use. Anesth Analg 64:849, свернутую спиралью. Основное его назначение состоит в обра­ Food and Drug Administration: Transfusion of red cells. FDA Drug Bulle­ зовании быстро обратимых соединений с молекулами кислоро­ tin 18:(3)26, де, чтобы транспортировать их в ткани. Способность гемогло­ Grindon AJ, Tomasulo PS, Bergin J J, et al: The hospital transfusion com­ бина обеспечивать ткани кислородом нарушается при действии mittee — guidelines for improving practice. JAMA 253:540, Kang YG, Martin DJ, Marquez J, et al: Intraoperative chanes in blood факторов, изменяющих кислотно-основное равновесие, темпе­ coagulation and thromboelastrographic monitoring in liver transplantation.

ратуру тела и уровень 2,3-дифосфоглицериновой кислоты.

Anesth Analg 64:888, Изменение последовательности аминокислот в молекуле гемог­ Myhre BA, Harris GE: Blood components for hemotherapy. Symp Blood Banking, Hemother, Clin Lab Med 2:13, лобина также нарушает динамику белково-кислородных свя­ National Institute of Health Consensus Conference: Platelet transfusion зей. Бета-б позиция в молекуле гемоглобина у взрослых обыч­ therapy. JAMA 257:1777, но занята глутаматом. Замена последнего вал ином приводит к Shoemaker WC: Evaluation of colloids, crystalloids, whole blood and red cell therapy in the critically ill patient. Symp Blood Banking Hemother, Clin образованию гемоглобина, типичного для серповидно-клеточ­ Lab Med 2(0:35, ной анемии (HbS). Недостаточно оксигенированный HbS ста­ Sohmer PR, Scott RL: Maasive transfusion. Symp Blood Banking новится нерастворимым и склеивается в виде нитей. Эритроци­ Hemother, Clin Lab Med 2:21, ты в результате этих изменений становятся ригидными и не Surgenor DM: The patient's blood is the safest blood. N Engl J Med 316:542, способны проходить через просвет наиболее мелких сосудов, Toy PT, Strauss RG, Stehling LC, et al: Predeposited autologous blood for что в конечном счете приводит к окклюзии капилляров и ги­ elective surgery — a national muiticenter study. N Engl J Med 316:517, поксии.

на, обусловливает серповидно-клеточное изменение эритроци­ 2. У лиц каких популяций встречается гемоглобин S? Сер­ тов. Кроме того, лихорадка и ацидоз, повышение уровня 2,3 повидно-клеточная анемия выявляется примерно у 10 % афри­ дифосфоглицериновой кислоты и другие факторы способству­ канцев, проживающих в Северной Америке и Великобритании.

ют смещению кривой диссоциации оксигемоглобина вправо, по­ Среди аборигенов Африки носители HbS составляет 20 — 40 % вышая тем самым показатель Р.зд. Оксигемоглобин в этом слу­ от общей популяции. Серповидно-клеточная анемия обнаружи­ чае быстрее высвобождает кислород, и в крови соответственно вается также среди лиц европеоидной популяции, проживаю­ повышается уровень неоксигенированного гемоглобина.

щих в странах Среднего Востока, в Индии и Южной Америке.

Та к и м о б р а з о м, к фа к т о р а м, п р е д р а с п о ­ л а г а ющи м к с е р п о в и д н о - к л е т о ч н о му изме­ 3. Какие типы гемоглобина определяют развитие серповид­ не нию э р ит р о цит о в, о т но с я т с я у в е л и ч е ни е но-клеточной анемии и ее скрытой формы? Серповидно-кле­ пр о це нт а не на с ыще нно г о к ис л о р о д о м HbS, точная анемия представляет собой генетически детерминирован­ л и х о р а д о ч н о е с о с т о я ние боль ног о, а цидоз, ную патологию. Динамика генетических процессов, в том числе по в ыше ние у ров ня 2,3 - д и ф о с ф о г л и ц е р а т о в мутации, определяют тип гемоглобина, продуцируемый каждым и пр о це нт но е с о д е р жа ние Hb D или НЬО.

индивидуумом. Гены для нормального гемоглобина у взрослых продуцируют НЬА, а определяющие замену глутамата валином в бета-6 позиции молекулы гемоглобина опосредуют синтез HbS. 5. Каковы патофизиологические процессы при серповид­ Идентифицированы и другие типы гемоглобина, в частности фе- но-клеточном изменении эритроцитов? У больных, гомозигот­ тальный (HbF). Лица, обладающие двумя генами, кодирующи­ ных по HbS, продуцируется около 90 % этого гемоглобина и ми продукцию НЬА, имеют обычный для взрослых тип гемогло­ только 10 % HbF. Кровь гетерозиготных лиц с характерными бина. Присутствие в генетическом наборе одного гена НЬА и признаками серповидно-клеточной анемии содержит примерно одного HbS приводит к развитию отдельных признаков серпо­ 40 % HbS и 60% НЬА. Серповидно-клеточная анемия сопровож­ видно-клеточной анемии. Она развивается в присутствии двух дается характерными изменениями эритроцитов артериальной генов, кодирующих продукцию HbS. Клиника при серповидно- крови при 100 % насыщении кислородом. По мере снижения клеточной анемии зависит от количества последнего. Процент­ уровня кислорода в ней обнаруживается все больше таких из­ ное содержание других типов аномального гемоглобина оказы­ мененных форм эритроцитов. Напряжение кислорода в сме­ вает дополнительное неблагоприятное воздействие на течение шанной венозной крови в норме составляет 40 мм рт. ст., а на­ болезни. Наиболее тяжелые ее формы определяют при гомози- сыщенность кислородом — 75 %, в связи с чем в ней чаще, чем готности в отношение HbS. Гетерозиготные формы заболевания, в артериальной крови, обнаруживаются измененные формы например HbSD (Лос-Анджелес) и HgbSO (Аравия), часто про­ эритроцитов. В крови больных со скрытыми признаками пато­ текают так же тяжело, как и гомозиготные формы. Гетерозигот­ логии их обнаруживают только при насыщении кислородом ные формы (HgbSA) обычно сопровождаются слабо выражен­ менее 40 %. Следовательно, во время наркоза у больных с сер­ ными признаками и клинически могут не проявляться. повидно-клеточной анемией продолжают появляться изменен­ ные формы эритроцитов. В противоположность этому у боль­ ных со скрытой формой болезни вероятность появления изме­ 4. Каковы факторы, предрасполагающие к серповидно ненных эритроцитов невелика.

клеточному изменению эритроцитов? Серповидные изменения Эритроциты лиц, гомозиготных по HbS, становятся более эритроцитов представляют собой патологическую реакцию на ригидными по сравнению с нормой и утрачивают способность сниженное насыщение HbS кислородом. Два ведущих фактора проходить через мелкие капилляры. Ригидность эритроцитов определяют серповидное повреждение эритроцитов: процентное увеличивается по мере насыщения оксигемоглобином, соответ­ содержание HbS и степень снижения его насыщения кислоро­ дом. Другие формы гемоглобина, например HbF и НЬА, не ственно затрудняется и микроциркуляция. Ригидные эритроци­ полимеризуются с образованием нитей в эритроцитах, поэтому ты закупоривают капилляры, создавая предпосылки к тканевой их присутствие задерживает серповидную деформацию крас­ гипоксии и локальному ацидозу, которые еще более усиливают ных кровяных телец. Чем большее содержание HbS (а также серповидно-клеточную деформацию эритроцитов. Предупреж­ HbD и НЬО), тем больше предрасположенность к серповидно- дение этого состояния и лечение больного в идеале предполага­ клеточным изменениям. Сам процесс полимеризации представ­ ют уменьшение количества HbS в крови и увеличение кисло­ ляет собой эндотермическую реакцию и, соответственно, уско­ родной насыщенности оксигемоглобина.

ряется при повышении температуры тела. Следовательно, ли­ Процентное содержание HbS в крови больных с серповидно хорадочное состояние, способствуя полимеризации гемоглоби клеточной анемией можно уменьшить путем переливания эрит роцитов, содержащих НЬА. При этом не только усиливается увеличивается концентрация HbS, в связи с чем у многих детей доставка кислорода в ткани и повышается концентрация гемо­ развиваются обширные инфаркты селезенки, и к возрасту 5 лет глобина, но и предупреждается трансформация эритроцитов, она почти не функционирует. Дети, страдающие серповидно снижается вязкость крови и усиливается микроциркуляция.

клеточной анемией, подвержены частым кризам заболевания и Последние два фактора помогают предупредить развитие ткане­ весьма восприимчивы к инфекциям. У них нередко развивается вой гипоксии и ацидоза, создающих дополнительные предпо­ остеомиелит и менингит. Концентрационная способность почек сылки для серповидной деформации эритроцитов. Специалис­ снижается, что приводит к компенсаторной полиурии. В под­ ты расходятся в своих рекомендациях по вопросу о показаниях ростковом возрасте заболевание сопровождается отставанием в к обычному или обменному переливанию крови, но единодуш­ физическом развитии, пневмониями, язвенными процессами на ны в их конечной цели. Проведенная гемотрансфузия должна ногах, приапизмом, импотенцией.

обеспечить уровень гематокрита не более 35 %. Высказывались предположения, что более высокие его уровни свидетельствуют 7. Каковы методы лечения при серповидно-клеточной ане­ о повышенной вязкости крови и могут отражать опасность обо­ мии? Специфического лечения не существует. Профилактика с стрения заболевания. Считается, что концентрация гемоглоби­ помощью препаратов мочевины или цианидов несовершенна. Ис­ на после трансфузии должна превышать НО г/л, а содержание следования, планируемые на ближайшее время, предполагают HbS должно быть меньше 30 %. Согласно рекомендациям дру­ изучение возможности возобновления синтеза HbF, а также ис­ гих специалистов, следует обеспечить концентрацию гемоглоби­ пользование генной инженерии. В настоящее время лечение ог­ на на уровне 120 г/л при уровне НЬА 50 г/л или более. Есте­ раничивается проведением симптоматических мероприятий в пе­ ственно, что переливаемые эритроциты должны содержать нор­ риоды кризов. При апластических кризах переливают эритроци­ мальный для взрослых гомозиготный гемоглобин.

ты, содержащие НЬА, что обеспечивает повышение поступления Измененные серповидные эритроциты могут функционировать кислорода в ткани и угнетение продукции эритроцитов, которые наряду со здоровыми, но они очень быстро подвергаются гемоли­ в противном случае содержали бы большое количество HbS.

зу. В результате у больных развивается анемия и нарушается по­ Антибиотик, прежде всего пенициллин, используют для профи­ ступление кислорода в ткани. На этом фоне еще быстрее происхо­ лактики обострений хронических инфекций, а также при уже дят насыщение оксигемоглобином и дальнейшая трансформация развившемся инфекционном заболевании. В периоды кризов сер­ эритроцитов. Агрегация измененных эритроцитов приводит к об повидно-клеточной анемии больного необходимо госпитализиро­ турации микроциркуляторного русла, в результате чего может на­ вать для проведения гидратации, дополнительной оксигенации, рушаться функция любого органа. Чаще всего происходит ин­ лечения анальгетиками, антибиотиками и фолиевой кислотой.

фаркт почек, селезенки, легких, костной ткани, мозга и печени.

8. Как идентифицируют серповидно-клеточную анемию в 6. Каковы клинические проявления при серповидно-клеточ­ предоперационном периоде? Подозрение о возможности забо­ ной анемии? Чаще всего болезнь встречается у лиц негроидной левания должно возникать, если обследуемый относится к популяции. Риск заболевания существует и для представителей группе высокого риска. Скрининговые методы исследования с европеоидной популяции, выходцев из стран Среднего Востока, елью выявления серповидной деформации эритроцитов (так Индии, Южной Америки. Состояние хронического гемолиза азываемый сикледекс) следует проводить у лиц негроидной и З может привести к анемии, когда уровень гемоглобина становится европеоидной популяций, выходцев из Индии, стран Среднего ниже 80 г/л. В анамнезе больного имеются указания на неодно­ Востока и Южной Америки. Этот качественный тест позволяет кратно повторяющиеся кризы заболевания, сопровождающиеся определить HbS. Эритроциты больного смешивают с редуциру­ болями в животе, спине, руках и ногах, иногда с почечной недо­ ющим раствором, наблюдая под микроскопом за их состояни­ статочностью, инфарктом легкого, селезенки или мозга. Типич­ ем. Их серповидная деформация расценивается как положи­ ны также нарушения функции других систем. Инфекции часто тельный результат теста. Правда, этот тест не позволяет отли­ ускоряют и провоцируют гемолитические кризы. Результатом чить выраженную форму серповидно-клеточной болезни от ее хронического гемолиза могут стать желтуха и холелитиаз, след­ скрытой формы. Соответствующая дифференциация достигает­ ствием апластических кризов — гипоплазия костного мозга.

ся с помощью метода электрофореза, позволяющего количест­ Подобные кризы редко развиваются в раннем детском воз­ венно определять уровень HbS.

расте, так как в этом периоде количество HbF особенно велико (около 70 %), что служит определенной защитой от последствий 9. Каковы методы подготовки к наркозу и операции боль­ образования HbS. По мере роста и развития ребенка в крови ного с серповидно-клеточной анемией? Выявление больных с 171.

высоким риском серповидно-клеточной анемии представляет со­ Т а б л и ц а 23. Анестезиологические проблемы, которые могут возник­ нуть у больных с серповидно-клеточной анемией бой первый шаг в их подготовке к операции и наркозу. Все ли­ ца, выходцы из стран Среднего Востока, Индии, Средиземномо­ Физиологические Предваритель­ Манипуляция | рья и Южной Америки, относятся к группе повышенного риска в последствия ное условие отношении этого заболевания, поэтому должны подвергаться Криз сопровождается Диагноз скрининговому тесту на серповидную деформацию эритроцитов.

высоким уровнем смерт­ При положительных результатах теста необходимо провести ности во время операции электрофорез гемоглобина для точной диагностики гемоглобино­ Вентиляция (денитрогенация) 100 % Гибель клеток Гипоксия патии. Электрофорез позволяет также установить точное количе­ кислородом перед вводным наркозом ство HbS, что может помочь в решении вопроса о проведении Предупреждение диффузионной гипок­ трансфузии в предоперационном периоде. Переливание крови сии при экстренных ситуациях с помо­ щью вентиляции 100 % кислородом перед операцией больным с серповидно-клеточной анемией не Удержание Sa0i на уровне 100 % или влияло на прогноз, поэтому от него отказались в недавнем про­ Pa0j на уровне 100 мм рт. ст.

шлом. Лишь в последние годы это мнение пересматривается и подчеркиваются положительные аспекты этого метода.

Избегать наложения жгутов (±) Локальная гипоксия Окклюзия Избегать положений тела, при которых тканей мелких сосу­ Трансфузия перед операцией эритроцитов, содержащих нарушается кровоток на периферии дов НЬА, обеспечивает повышенное насыщение тканей кислородом Уменьшить нагрузку в точках давле­ и снижение вязкости крови. Тем не менее опасность посттран ния сфузионных реакций, переноса инфекций и даже кризов серпо­ Антитромботические чулки Поддержание сердечного выброса видно-клеточной анемии заставляет прибегать к ее специальным показаниям. К ним относятся тяжело протекающая анемия и Перед операцией перелить эритроци­ Снижение поступления Анемия ты, содержащие НЬА высокая вероятность гипоксии во время операции и после нее.

кислорода Переливание коллоидов или кристал­ Рекомендуется переливать эритроциты или же произвести об­ лоидов при допустимой кровопотере менное переливание крови. В идеале не следует проводить гемо Переливание эритроцитной массы трансфузии как минимум в течение 3 дней до операции, что по­ (НЬА) при избыточной кровопотере зволит восстановиться уровню 2,3-дифосфоглицератов в крови.

Поддержание водного равновесия Уменьшение сердечно­ Дегидратация Уровень гематокрита после переливания не должен превышать го выброса 35 %, чтобы не допустить избыточной вязкости крови. Количе­ Создание слабого респираторного ство гемоглобина при этом должно быть не менее 100 г/л, а Сдвиг кривой диссо­ Ацидоз алкалоза (РаСо,) около 35 мм рт. ст.

циации оксигемоглобина HbS — не менее 30 % от общего его количества.

Интенсивная коррекция ацидоза вправо Скрытые формы серповидно-клеточной анемии обычно про­ Согревание помещения, вводимых Повышение вязкости грессируют после наркоза и операции. В некоторых случаях ги­ Гипотермия растворов, ингалируемых газов крови поксия, дегидратация, лихорадочное состояние или гипотермия Избегать проводниковой анестезии вызывают серповидную деформацию эритроцитов у больных с Усиление внутрисосу Гипотензия.

Введение жидкостей и инотропных дистой агрегации эрит­ HbAS. Тяжелые патофизиологические стрессы могут спровоци­ i средств роцитов ровать криз заболевания, поэтому некоторые специалисты реко­ Избегать назначения сосудосуживаю­ мендуют переливание крови больным со скрытыми формами бо­ щих средств лезни, если им предстоят манипуляции, связанные с опасностью гипоксии и окклюзии сосудов. Удаление аневризмы мозга слу­ жит примером подобного вмешательства. Если решено прово­ 10. В чем состоит анестезиологическое обеспечение боль­ дить гемотрансфузию, то следует использовать свежую кровь, ных с серповидно-клеточной анемией? Операции у больного, содержащую только НЬА. При необходимости можно наклады­ находящегося в состоянии криза серповидно-клеточной анемии, вать жгут, но перед этим соответствующая конечность должна сопровождаются высоким уровнем смертности. Основные диа­ быть обескровлена возможно полнее, а время наложения жгута гностические проблемы возникают каждый раз при кризах, со­ и создания венозного застоя должно быть сведено к минимуму.

провождающихся болями в брюшной полости, по своей остроте и Признаки гиперсплении указывают на необходимость определе­ приступообразности напоминающими картину острого живота, ния свертываемости крови, а легочная патология требует кон­ когда требуется неотложная операция. Хирурги и анестезиологи троля за газовым составом артериальной крови.

часто имеют дело с больными с серповидно-клеточной анемией в ной коррекции соответствующими средствами. От системной ал периоды между кризами. Этим больным часто требуются холе калинизации, рекомендовавшейся ранее в подобных случаях, «.

цистэктомия, операция дренирования по поводу приаптизма, настоящее время отказались, так как алкалоз вызывает смеще­ пересадка при язвенных поражениях конечностей или прижига­ ние кривой диссоциации оксигемоглобина влево и приводит к ния при носовых кровотечениях. Основные проблемы, которые более прочному соединению кислорода с молекулами "гемогло­ приходиться решать анестезиологу в эти^с случаях,- это предуп­ бина. Из-за этого кислород остается в составе молекулы оксиге­ реждение гипоксии и обструкции микроциркуляторного русла моглобина и не поступает в достаточном количестве в перифери­ (табл. 23). Гипоксия во время вводной анестезии может быть ческие ткани. Гипотермия способствует увеличению вязкости предотвращена предварительной вентиляцией 100 % кислородом, крови и окклюзии микроциркуляторного русла. Обогревание что обеспечивает денитрогенацию. Точно так же вентиляция чис­ помещения, согревание вводимых растворов и ингалируемых тым кислородом при экстренных ситуациях предупреждает диф­ газов позволяют предотвратить гипотермию.

фузионную гипоксию. Кислородный мониторинг во время опера­ ции и после нее позволяет своевременно выявить гипоксемию и Особое внимание должно быть уделено предупреждению ги принять меры к ее устранению. Насыщение артериальной крови потензии, также способствующей агрегации эритроцитов в мик­ кислородом поддерживают на уровне около 100 %, что обеспечи­ рососудистом русле. В связи с этим многие специалисты не ре­ вает напряжение кислорода в крови примерно 100 мм рт.ст. комендуют проводниковую анестезию у этих больных, так как одним из обычных ее осложнений бывает гипотензия. Уже раз­ Микрососудистая окклюзия, вызывающая локальную гипок­ вившуюся гипотензию купируют переливанием жидкости и вве­ сию тканей, представляет собой вторую из ведущих проблем у дением инотропных препаратов. Сосудосуживающие средства больных с серповидно-клеточной анемией. Предупреждение следует применять только в случаях крайней необходимости.

этих осложнений требует особого внимания к укладке больно­ Попытки предупреждения микрососудистой агрегации эрит­ го, уменьшения нагрузки в точках преимущественного давле­ роцитов имели противоречивые результаты. Сульфат магнезии ния и проведения других мероприятий по профилактике нару­ в настоящее время уже не рекомендуют использовать с этой шений микроциркуляции. Противотромботические эластичес­ целью. Некоторые специалисты предлагают вводить декс кие чулки и поддержание сердечного выброса относятся к до­ тран 70, который не только предупреждает микрососудистую полнительным факторам, помогающим предупредить микросо­ окклюзию, но и повышает внутрисосудистый объем жидкости.

судистую окклюзию. Некоторые специалисты настоятельно ре­ Целесообразность этого признается далеко не всеми. Разногла­ комендуют использовать жгуты во всех случаях, в то время как сия существуют также в отношении спинальной анестезии, ко­ другие советуют избегать их.

торую некоторые практические врачи считают причиной микро Анемия относится к общеизвестным причинам уменьшения циркуляторных нарушений из-за развивающейся под ее влия­ поступления кислорода в ткани. Разнообразные трансфузион нием гипотензии. Местная и регионарная анестезия обладает ные возможности позволяют корригировать ее в предоперацион­ рядом преимуществ перед другими методами обезболивания.

ном периоде. Решающее значение имеет нормальный уровень Микрососудистая окклюзия нередко связана с большими раз­ гемоглобина в эритроцитах донора (НЬА). Допустимая крово личиями в содержании кислорода в артериальной и венозной потеря во время операции замещается растворами кристаллои­ крови. Этот фактор также способствует серповидной деформа­ дов или коллоидов. При более значительном кровотечении ции! эритроцитов. Молекулы неокисленного гемоглобина спо­ переливают свежую кровь, содержащую НЬА. Эритроциты, вво­ собствуют серповидной деформации эритроцитов, которые димые больным с серповидно-клеточной анемией, не должны затем склеиваются, обтурируя мелкие сосуды. Развивающаяся содержать HbS или другие формы аномального гемоглобина.

в результате этого местная гипоксия тканей способствует даль­ Проблемы, связанные с дегидратацией и снижением сердечного нейшей серповидной деформации эритроцитов.

выброса, разрешаются поддержанием адекватного жидкостного равновесия. Уменьшение сердечного выброса предрасполагает к агрегации эритроцитов в микроциркуляторном русле. Ацидоз 11. Каковы осложнения в послеоперационном периоде у нередко определяется у оперируемых больных. На его фоне больных с серповидно-клеточной анемией? Гипоксия представ­ происходит сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо ляет собой наиболее частое и серьезное осложнение в послеопе­ и одновременно снижение поглощения кислорода гемоглоби­ рационном периоде у больных с серповидно-клеточной анемией.

ном. Преднамеренный респираторный алкалоз часто помогает В связи с этим многие специалисты рекомендуют проводить не­ предупредить подобные изменения. Парциальное давление дву­ прерывное дополнительное дыхание кислородом на протяжении окиси углерода в артериальной крови должно составлять при­ не менее 24 — 48 ч после операции. Embury и соавт. (1984) пред­ мерно 35 мм рт.ст. Метаболический ацидоз требует немедлен- ложили применять интермиттирующее введение кислорода. Вы Множественные инфаркты почек, обычные у больных с сер­ раженная предрасположенность к гипоксии в послеоперацион­ повидно-клеточной анемией, обусловливают необходимость ном периоде служит показанием для непрерывного дыхания кис­ строгого контроля за выделением мочи. Внутривенное введение лородом по меньшей мере в течение нескольких часов, затем больного можно перевести на интермиттирующее вдыхание его. жидкости приобретает решающее значение в предупреждении дегидратации, пока больной не будет в состоянии принимать Ознобы относятся к частым осложнениям в послеоперацион­ достаточное ее количество через рот. Нарушение концентраци­ ном периоде. Резкое увеличение потребности в кислороде в это время также предрасполагает к развитию гипоксии. Естественно, онной способности почек относится к частым осложнениям у что непрерывные ингаляции кислорода должны проводиться на больных с серповидно-клеточной анемией.

протяжении всего периода озноба. Такие мероприятия, как согре­ вание больного и введение меперидина, помогают преодолеть 12. Каковы особенности анестезиологического обеспече­ озноб. Седативные, наркотические средства, миорелаксанты и сно­ ния больных со скрытой формой серповидно-клеточной ане­ творные воздействия угнетают дыхание, способствуют развитию мии? Эритроциты при скрытой форме серповидно-клеточной гипоксии и поэтому к их помощи прибегают только по строгим по­ анемии содержат НЬА. Серьезные клинические проблемы в казаниям. Лихорадящему больному требуется интенсивное лече­ связи с операцией редко возникают у этих больных. Серповид­ ние жаропонижающими средствами и антибиотиками (табл. 24). ная деформация эритроцитов у них происходит только в усло­ виях крайнего стресса, например при нахождении в негермети зированной кабине самолета, концентрационная способность Т а б л и ц а 24. Проблемы, возникающие в послеоперационном перио­ почек снижается по мере старения больного. Опасности, свя­ де у больных с серповидно-клеточной анемией занные с оперативными вмешательствами, у больных со скры­ той формой серповидно-клеточной анемии те же, что и у Дру­ Предваритель­ Физиологические Лечение ное условие гих больных. Исключение составляют операции на органах последствия грудной клетки. Тем не менее этим больным не следует прово­ Гипоксия Гибель клеток Предупреждение озноба дить анестезию и даже небольшие операции вне стационара, Дополнительное назначение кис­ лорода так как теоретически всегда существует риск развития выра­ Избегать угнетения дыхания нар­ женной симптоматики серповидно-клеточной анемии. Правда, котиками, миорелаксантами, седа эта точка зрения не общепризнанна.

тивными и снотворными средствами Интенсивное лечение лихорадя­ щего больного RECOMMENDED REFERENCES Инфекция Повышение потребления Жаропонижающие Gibson JR: Anesthetic implications of sickle cell disease and other hemoglo­ кислорода Антибиотики binopathies. ASA Refresher Course 14:139, Повышение артериовенозной Охлаждающие процедуры Haiti WR: Deseases of blood, p. 498. In Katz J, Stewart D (eds): Anesthe­ разницы в содержании кисло­ sia and uncommon pediatric diseases. WB Saunders, Philadelphia, рода Усиление локального ацидоза FURTHER READINGS Увеличение неучитываемой потери жидкости | Embury SH, Garcia JF, Mogandos N, et al: Effects of oxygen inhalation of endogenous erythropoietin kinetics, erythropoiesis, and properties of blood cells Дегидрата­ Уменьшение сердечного вы­ Внутривенное введение жид­ in sickle cell anemia. N Engl J Med 311:291, ция броса кости, пока больной не способен Searle JF: Anaesthesia in sickle cell states. Anaesthesia 28:48, Нарушения микроциркуляции пить ее в достаточном количестве ПАТОЛОГИЯ У ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ ОБЩИНЫ Повышение потребности в кислороде, особенно при инфек­ СВИДЕТЕЛЕЙ ИЕГОВЫ ционных осложнениях, увеличение различий в содержании кислорода в артериальной и венозной крови, локальный ацидоз Женщина в возрасте 56 лет была направлена на операцию предрасполагают к серповидной деформации эритроцитов.

гистерэктомии. Общее ее состояние было удовлетворительным, Пневмония и гнойные инфекции относятся к наиболее частым если не считать ожирение и анемию. Уровни гемоглобина и гема осложнениям послеоперационного периода. Лечение при них токрита составляли соответственно 100 г/л и 31 %. Остальные заключается в назначении жаропонижающих средств, антибио­ лабораторные показатели оставались в пределах нормы. Боль­ тиков и охлаждающих процедур.

ная принадлежала к религиозной секте Свидетелей Иеговы.

176 12 Заказ № ВОПРОСЫ Если принять, что часто количество кислорода составляет 200 мл/л, а сердечный выброс — 5 л/мин, то поступление 1. Каковы признаки и симптомы анемии?

кислорода можно рассчитать по формуле:

2. Каким образом происходит транспорт кислорода кровью?

3. Какие факторы влияют на Pso?

„_ 20 мл 5000 мл.....

4. Какие компенсаторные механизмы включаются при снижении транс транспорт кислорода = Са, • СО = —— • —;

= 1000 мл/мин, порга кислорода?, ч 100 мл 1 л 5. Каков минимальный безопасный уровень гемоглобина в периопераци оином периоде?

где Са02 — количество кислорода в артериальной крови, СО — 6. Какие побочные реакции возможны при гемотрансфузии? сердечный выброс.

7. Все ли члены секты Свидетелей Иеговы отказываются от переливания крови и ее компонентов?

В норме кислород в количестве 1000 мл/мин поступает в 8. Что может служить альтернативой переливанию крови?

ткани организма. Обычно же потребность в нем не превышает 250 мл/мин.

1. Каковы'признаки и симптомы анемии? К ним относятся 3. Какие факторы влияют на Pso? Показатель Pso отражает тахикардия, бледность кожных покровов и слизистых оболо­ парциальное давление кислорода, при котором насыщается им чек, одышка при нагрузке и в покое, слабость, застойная сер­ на 50 %. Этот показатель характеризует аффинитет гемоглоби­ дечная недостаточность.

на к кислороду. У здорового взрослого человека Р50 составляет Окись углерода, вдыхаемая курильщиками вместе с табач­ 26 мм рт.ст. Смещение кривой диссоциации гемоглобина впра­ ным дымом, связывается с молекулами гемоглобина, в резуль­ во отражает увеличение Pso и снижение аффинитета гемоглоби­ тате чего становится невозможным перенос им кислорода. Сле­ на к кислороду. По мере увеличения Р50 оксигемоглобин бы­ довательно, курильщиков табака можно отнести к больным стрее высвобождает кислород в ткани. Повышение температу­ анемией, хотя при обычных методах определения изменений ры тела, уровня 2,3-дифосфоглицератов, ацидоз, повышение уровня гемоглобина и гематокрита может быть не обнаружено.

РаСо2 и анемия относятся к факторам, увеличивающим поступ­ В действительности же количество гемоглобина, способного ление кислорода в ткани. Смещение кривой диссоциации влево транспортировать кислород, у них уменьшено. В целом здоро­ означает более прочную фиксацию кислорода молекулами ге­ вые более толерантны к анемии, чем ослабленные, как и здоро­ моглобина.

вые дети по сравнению с детьми, страдающими тяжелыми ле­ гочными или сердечными заболеваниями.

4. Какие компенсаторные механизмы включаются при снижении транспорта кислорода? Снижение транспорта кис­ 2. Каким образом происходит транспорт кислорода кро­ лорода приводит в действие четко отработанные механизмы:

вью? Кислород свободно проникает через стенки альвеол, что расширяются сосуды в тканях, в результате чего в них усили­ обеспечивает насыщение им гемоглобина на 100 %. Шунтирова­ вается кровоток и повышается их обеспечение кислородом, ор­ ние в норме снижает насыщение кислородом артериальной ганы усиливают процесс его экстракции из крови до предела крови на 2 — 3 %, т.е. оно составляет примерно 97 %. Транспорт своих возможностей, по мере увеличения экстракции кислоро­ кислорода, его поступление и наличие определяется его содер­ да тканями его количество в смешанной венозной крови стано­ жанием в артериальной крови и величиной сердечного выброса.

вится менее 150 мл/г, а уровень насыщения — менее 75 %.

Количество кислорода в артериальной крови представляет Сердечный выброс также увеличивается по мере снижения собой отношение насыщения им гемоглобина в процентах к транспорта кислорода.

концентрации последнего и незначительного количества кисло­ Вшорме миокард использует примерно 70 % кислорода, по­ рода, растворенного в плазме. В норме количество кислорода в ступающего в него с кровью по коронарным артериям. Увели­ артериальной крови составляет примерно 200 мл/л, т.е.:

чение потребности миокарда в кислороде требует усиления ко­ ронарного кровотока, что зависит от степени атеросклеротичес Са = (НЬ х 1,34 х Sao, + (Рао х 0,0031) = 0г ких изменений в этих сосудах. Сердечный выброс увеличивает­ = (15 х 1,34 х 0,97) + (100 х 0,0031) = = 20 мл кислорода в 100 мл крови = 200 мл/л, ся, по мере того как уровень гемоглобина становится ниже 70 г/л. Расширение периферических сосудов в результате сни­ жения транспорта кислорода сопровождается уменьшением об­ где Са0г — количество кислорода (в мл) на 100 мл артериаль­ щего сосудистого сопротивления. При этом снижается постнаг­ ной крови, НЬ — концентрация гемоглобина, Sao2 — процент рузка, «то способствует увеличению ударного объема, свиде насыщения гемоглобина кислородом, Ра0г — парциальное дав­ ление кислорода в артериальной крови.

178 12* Переливать кровь во время операции следует только по впол­ тельствующему о повышении сердечного выброса, отражающе­ не определенным показаниям. Эритроцитную массу назначают го компенсационные процессы при анемии. Та к и м обра­ только для поддержания способности крови транспортировать з ом, к к о м п е н с а т о р н ы м ме х а н и з ма м, кислород. Уровень, до которого можно допустить снижение в к л юч а ющи мс я при с н и же н и и т р а нс по р ­ уровня гемоглобина, зависит от общего состояния больного. Здо­ т а к и с л о р о д а, о т н о с я т с я р а с ши р е н и е с о с у д о в в т к а ня х, у с и л е н и е ими экст ­ ровый человек может переносить снижение уровня гематокрита р а к ц и и к и с л о р о д а и з кр о в и, у в е л и ч е н и е до 20 %, если у него удерживается в пределах нормы внутрисо с е р д е ч н о г о в ыб р о с а. судистый объем жидкости. Анемия часто бывает обусловлена ге­ моррагией, гемодиализом, или нарушением продукции эритроци­ тов. Переливание одной стандартной дозы эритроцитной массы 5. Каков минимальный безопасный уровень гемоглобина в способствует повышению уровня гематокрита у взрослых при­ периоперационном периоде? Минимальный безопасный уро­ мерно на 3 %. Кровопотеря часто возмещается растворами крис­ вень гемоглобина в периоперационном периоде не установлен.

таллоидов или коллоидов. Это вполне допустимо при отсутствии У лиц с хроническими ослабляющими заболеваниями часто опасных для жизни нарушений или при уровне гематокрита уровень гемоглобина при поступлении в больницу бывает очень ниже допустимого. Нарушения жизненно важных функций часто низким. Гиповолемия, свидетельствующая о снижении ткане­ свидетельствуют о необходимости переливания крови для под­ вой перфузии, представляет собой большую проблему, чем ане­ держания внутрисосудистого объема жидкости. Переливание мия при нормальном объеме крови. Потребность в трансфузии цельной свежей крови или отдельных ее компонентов нередко зависит от давности анемии, ее этиологии и способности орга­ бывает необходимым при коагулопатиях.

низма больного к эффективной компенсации. Уровень гемогло, бина 70 г/л и ниже может оказаться вполне приемлемым, если Та к и м о б р а з о м, к п о к а з а н и я м д л я пе ре ­ сохраняются нормоволемия, достаточный сердечный выброс и л и в а н и я к р о в и ил и о т д е л ь н ых е е ко мпо ­ поддерживается высокая концентрация кислорода во вдыхае­ н е н т о в о т н о с я т с я т р а н с п о р т к и с л о р о д а мой газовой смеси. Первостепенное значение для показания к ( п р и е мл е мый у р о в е нь г е ма т о к р и т а д о 20% переливанию эритроцитной массы в периоперационном периоде пр и н о р м а л ь н о м в н у т р и с о с у д и с т о м объ­ имеет необходимость обеспечить адекватный кислородный е ме жи д к о с т и у з д о р о в ых в д р у г и х от но­ транспорт. Гиповолемию подобным образом не корригируют.

ше н и я х лиц, с е р д е ч н а я и л е г о ч н а я па т о­ л о г ия, пр и к о т о р о й т р е б у е т с я по д д е р жа ­ Больные, которым предстоит операция сердечно-легочного ние г е м а т о к р и т а на у р о в н е о к о л о 3 0 %), шунтирования, с успехом могут переносить ее при уровне гема­ токрита 20 %. При гемодилюции снижается вязкость крови и н а р у ше н и я ж и з н е н н о в а ж н ы х фу н к ц и й, уменьшается общее сосудистое сопротивление. У больных с к о а г у л о п а т и и.

адекватной вентиляционой способностью это состояние компен­ 6. Какие побочные реакции возможны при гемотрансфу сируется путем увеличения сердечного выброса. Этому способ­ зии? Переливание крови или ее отдельных компонентов сопря­ ствуют также снижение сосудистого сопротивления и уменьше­ жено с опасностью многочисленных побочных реакций, кото­ ние поступления кислорода. Увеличенный сердечный выброс рые могут развиваться либо немедленно, либо спустя некоторое поддерживает поступление кислорода и среднее артериальное время. К наиболее распространенным из них относятся урти давление. Несмотря на то что LeVeen (1981) и независимо от карные изменения и зуд кожи. Если другие симптомы при этом него Mesmer и сотр. (1972) рассчитали, что оптимальный для отсутствуют, то переливание можно продолжить после внутри­ поступления кислорода уровень гематокрита составляет при­ венного введения 50 мг дифенгидрамина (димедрол) при тща­ мерно 30%, в действительности оно мало изменяется при уров­ тельном наблюдении за больным. В последующем гемотрансфу нях гематокрита 20 — 50 %.

зии этим больным проводят после лечения противогистаминны Все приведенные данные относятся к больным адекватной ми препаратами. При неэффективности последних повторные вентиляционной функцией легких. При нарушенной легочной переливания могут сопровождаться фебрильными негемолити­ вентиляции и уровне гематокрита ниже 30 % следует избегать ческими реакциями с потенциально серьезными последствиями.

гемодилюции, так как в этом случае ткани минимально обеспе­ чиваются кислородом. Кроме того, эти больные с трудом пере­ Фебрильные негемолитические реакции обусловлены взаимог носят увеличение частоты и силы сердечных сокращений, вы­ действием антител реципиента с лейкоцитами донора или при­ ступающих в качестве компенсаторной реакции на снижение сутствием в донорской крови пирогенных контаминантов. По­ уровня гемоглобина.

добные реакции сопровождаются уртикарной сыпью, ознобом, лихорадкой и тахикардией. Возбуждение, гипотензия и одышка кровообращения, отек гортани, уртикарные высыпания, по­ обычно отсутствуют. Терапия в подобных случаях не ограничи­ краснение кожи, генерализованные отеки. Лечение заключается вается антипиретиками и дифенгидрамином (димедрол).

в немедленном прекращении гемотрансфузии;

интубации тра­ К более серьезным осложнениям, представляющим реаль­ хеи и вентиляции 100 % кислородом, массивном внутривенном ную опасность для жизни больного, относятся фебрильные ге­ введении жидкости для поддержания ее внутрисосудистого молитические реакции, обусловленные либо внутрисосудистым объема, а также введения адреналина и дифенгидрамина (ди­ гемолизом, либо бактериальным загрязнением переливаемой медрол). Эффективность метилпреднизолона в дозе 2 г вызы­ крови. Гемолитические реакции сопровождаются лихорадкой, вает сомнения. Гипотензия и бронхоспазм, не поддающиеся ознобом, тахикардией, гипотензией, нарушениями сознания, коррекции, могут быть следствием тяжелого ацидоза, который болями в груди, пояснице, головными болями, красным цветом удается устранить введением гидрокарбоната. Иногда анафи­ мочи и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием лаксию необходимо дифференцировать с гемолитическими феб крови. Идентификация гемолитических реакций у больного во рильными реакциями. Большую помощь при этом может ока­ время общего наркоза основывается на знании того, что подоб­ зать определение гемолиза. Отмытые или деглицеринизирован ные осложнения возможны, а также на появлении тахикардии, ные эритроциты в последующем при необходимости могут быть повышении температуры тела, гипотёнзии, красного цвета мочи вновь перелиты больному*.

и признаках коагулопатии. Дифференциация фебрильных ге­ В некоторых случаях после переливания крови может раз­ молитических и фебрильных негемолитических реакций пред­ виться отек легких. Чаще всего он бывает обусловлен передози­ усматривает немедленное прекращение гемотрансфузии при ровкой жидкости. Его можно предупредить введением диурети­ первых же признаках этих реакций. Возможность переливания ков и уменьшением скорости введения растворов. Необычная несовместимой крови исключается при повторной проверке ее форма отека легких развивается в тех случаях, когда реакции групповой принадлежности у донора и реципиента. Любое ко­ между антителами донора и лейкоцитами реципиента протекают личество оставшейся крови должно быть передано обратно в преимущественно в легочных артериолах. Их клиническим про­ банк крови для повторного типирования. Свежеполученные об­ явлением служат лихорадка, одышка и гипоксемия. Анафилак­ разцы крови и мочи должны быть направлены в лабораторию тические реакции разрешаются в большинстве случаев спонтанно для определения в них гемоглобина, гаптоглобина и билируби­ на протяжении ближайших суток, однако некоторым больным на. Свободный гемоглобин в крови иногда обнаруживается при могут потребоваться интубация и контролируемая вентиляция.

определении гематокрита в виде розового слоя плазмы над Гемотрансфузия может вызвать и другие осложнения.

эритроцитами. При развитии гемолитических реакций необхо­ К более отдаленным относятся аллоиммунизация^ формирова­ димо внутривенное введение жидкостей, сосудосуживающих ние антител к лейкоцитам и тромбоцитам, замедленный гемо­ препаратов, маннитола и/или фуросемида, а также гидрокар­ лиз, гемосидероз, реакция отторжения, инфекционные заболе­ боната натрия для ощелачивания мочи. Диссеминированное вания (гепатит, СПИД, цитомегаловирусная инфекция).

внутрисосудистое свертывание относится к частым осложнени­ С переливаемой кровью могут также распространяться вирус ям гемолитических фебриальных реакций. Диагностика этого Эпстайна —Барр, возбудители сифилиса и малярии (табл. 25).

состояния основана на определении числа тромбоцитов, про тромбинового и частичного тромбопластинового времени, уров­ Т а б л и ц а 25. Побочные реакции при гемотрансфузии ня фибриногена, фибрина и продуктов его превращения. Пере­ ливание крови можно продолжать только при крайней необхо­ Реакции немедленного типа димости и после тщательной проверки совместимости.

Медленное проведение трансфузии Уртикарные высыпа­ Анафилактические реакции, хотя и нечасто развивающиеся Дифенилгидрамин (димедрол) 50 мг внутривенно ния и зуд при гемотрансфузии, относятся к другой категории опасных Уртикарные высыпания, озноб, тахикардия, диспноэ Негемолитическая для жизни больного осложнений. Они проявляются тахикар­ Воздействие антител донора на лейкоциты или тром­ лихорадка дией, гипотензией, одышкой, хриплым дыханием, возбуждени­ боциты реципиента или контаминация пирогенами Прекращение гемотрансфузии, повторное определе­ ем или утратой сознания. Эти реакции обусловлены взаимодей­ ние типовой принадлежности крови донора и реципи­ ствием антител донора (лейкоагглютинины) с лейкоцитами ре­ ента, определение в крови и моче свободного гемогло­ ципиента или антителами антииммунного глобулина A (IgA).

бина и билирубина, введение дифенилгидрамина по Другими характерными признаками анафилаксии служат сни­ 50 мг внутривенно и жаропонижающих средств, опреде­ жение общего сосудистого сопротивления, некардиогенный ление розового окрашивания сыворотки, кровь донора повторно типировать и проверить на совместимость отек легких, повышение сопротивления в сосудах малого круга Продолжение табл. телей Иеговы отказываются от переливания крови и ее компо­ нентов по религиозным соображениям. Это относится не только Гемолитическая феб Нарушение сознания, боли в груди, спине и поясни­ к цельной крови, но и к плазме, эритроцитам, лейкоцитам, рильная реакция це, головные боли, лихорадка, гипотензия, тахикар­ тромбоцитам. Некоторые члены этой секты допускают примене­ дия, розовый цвет мочи, диссеминированное внутри сосудистое свертывание крови ние альбумина, иммуноглобулинов и препаратов, назначаемых Гемолиз или массивное загрязнение микроорганиз­ при гемофилии. В целом они не приемлют даже переливания мами собственной крови (аутогемотрансфузия), заготовленной зара­ Прекращение гемотрансфузии, поддержка функции нее. Некоторые из них соглашаются на проведение простого сердечно-сосудистой и дыхательной систем, определе­ диализа, а также на применение аппарата сердце —легкие. Не­ ние в крови и моче билирубина и гемоглобина, розово­ го окрашивания центрифугированной сыворотки, по­ которые больные соглашались на проведение экстракорпораль­ вторное определение группы донорской крови и проба ной терапии, когда соответствующие манипуляции не сопро­ на совместимость вождались выделением крови и ее компонентов из общей цир­ Введение жидкости, сосудосуживающих средств, куляции. Врач должен ясно представлять себе, на какую мани­ маннитола, фуросемида, гидрокарбоната, определение пуляцию может дать или не дать согласие каждый больной.

прогромбинового и частичного тромбопластинового времени, числа тромбоцитов, количества фибриногена и продуктов его распада 8. Что может служить альтернативой переливанию крови?

Анафилактические реак­ Донорские антитела (агглютинины) к лейкоцитам Нормоволемическая гемодилюция и аутотрансфузия проводятся ции реципиента чаще всего и относятся к наиболее эффективным методам, заме­ Гипотензия, тахикардия, хрипы, одышка, уртикар няющим переливание крови. Острая нормоволемическая гемоди­ ные высыпания, отеки, утрата сознания, снижение об­ люция представляет собой метод удаления эритроцитов пациента щего сосудистого сопротивления, повышение давле­ ния в правом желудочке, покраснение кожи, отеки;

с одновременным введением не содержащих эритроциты жидкос­ гемолиз при этом слабо выражен или отсутствует тей. Этот метод обеспечивает запас готовой к употреблению и Прекращение гемотрансфузии, вентиляция 100 % вполне совместимой свежей крови, которую обычно вводят боль­ кислородом, массивное введение жидкости, адренали­ ному в конце операции. К дополнительным преимуществам мето­ на, дифенилгидрамина да относятся снижение потребности в донорской крови, уменьше­ Омытые или деглицеринизированные эритроциты пригодны для последующей гемотрансфузии ние снижения вязкости крови, что обеспечивает адекватную пер­ фузию тканей. Концентрация гемоглобина служит важным пока­ Отек легких Нагрузка жидкостью зателем кислородного обеспечения, а ее уменьшение приводит в Диуретики, инотропные средства, кровопускание Повышение давления в правом желудочке в резуль­ действие компенсаторные механизмы, одним из которых являет­ тате взаимодействия антител крови донора и лейкоци­ ся тахикардия. Метод острой гемодилюции весьма опасен у тов крови реципиента в легочных артериолах больных с пред су шествующими болезнями сердца и легких. Ост­ Лихорадка, одышка, гипоксемия рое удаление эритроцитов обычно производят после вводного Поддержание функции сердца и легких наркоза и перед началом операции. Кровь получают из артери­ Отдаленные реакции ального или венозного катетера и хранят вместе с антикоагулян­ Аллоиммунизация том. Вместо удаленной крови вводят не содержащий эритроциты Антитела к тромбоцитам кровезаменитель. Если в качестве последнего используют рас­ и лейкоцитам твор кристаллоидов, то его вводят в объеме, в 3 раза превышаю­ Замедленный гемолиз Синдром отторжения щем объем удаленной крови. Это объясняется тем, что эти рас­ Инфекционные болезни творы быстро покидают просвет сосудов и поступают в интерсти Гепатит циальное пространство. Если же в качестве замещающей жид­ СПИД кости вводят раствор коллоидов, то его объем должен быть тем Цитомегаловирусная же, что и объем удаленной крови. Концентрация гемоглобина в инфекция Вирус Эпстайна-Барр крови больного после завершения нормоволемической гемодилю­ Сифилис ции должна составлять 100 г/л. Примерное количество крови, Малярия которое можно удалить, рассчитывают по формуле:

гемоглобин— удаленный _ определенный 7. Все ли члены секты Свидетелей Иеговы отказываются гемоглобин объем крови объем крови от переливания крови и ее компонентов? Члены секты Свиде RECOMMENDED REFERENCES Удаленная кровь может оставаться в операционной при ком^ натной температуре в течение 4 ч. Если же ожидается, что.ре Allen JB, Allen FB: The minimum acceptable level of hemoglobin. Int An ннфузию следует произвести позднее, кровь необходимо помес­ esth CI 4:1, тить в холодильник. При хранении крови в помещении в ней не Estafanos FG: Management of emergency revascularization or cardiac re-op­ изменяются состояние тромбоцитов и активность факторов erations, p. 846. In Kaplan JA (ed): Cardiac Anesthesia. 2nd Ed. Grune & свертывания. В результате свежая цельная аутологичная кровь Stratton, Orlando, FL, оказывается под рукой к концу операции. Кроме того, неиз­ Stealing LC, Berry AJ, Elison N, et al: Questions and Answers about Transfusion Practices, (pamplet) pp. 14, 16, 36. American Society of Anesthesi­ бежная при операции кровопотеря происходит при более низ­ ologists, ком уровне гематокрита, поэтому теряется меньше эритроци­ тов. Многие члены секты Свидетелей Иеговы не дают согласия FURTHER READINGS на реинфузию аутологичной крови.

Biro GP: Fluorocarbons in the resuscitation of hemorrhage. Int Anesth CI Использование излившейся крови, ее реинфузия после отса­ 4:159, сывания и обработки служит одним из альтернативных методов Dixon JL, Smaller MG: Jehovah's Witnesses: the ethical challenge. JAMA аутогемотрансфузии. Почти всегда при переливании этой крови 246:2471, повреждаются эритроциты и тромбоциты, но все же этот метод Gibbs RF: Legal perspectives on anesthesia. July/August, позволяет разрешить большинство проблем, перечисленных в LeVeen HH: Normovolemic hemodilution and autotransfusion in surgery.

табл. 25. Правда, большинство членов секты Свидетелей Иего­ p. 71. In Hauer JM (ed): Autotransfusion. Elsevier North Holland, New York, вы не приемлют и метода использования излившейся крови.

Тем не менее некоторых из них все же удается переубедить, Mesmer K, Lewis DH, Sunder-Plassman L, et al: Circulatory significance если они понимают, что эта кровь постоянно сохраняла контакт of hemodilution: rheologic changes and limitations. Adv Microcirc 4:1, с их телом.

Альтернативы переливанию крови, приемлемые для членов СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА секты Свидетелей Иеговы, с точки зрения анестезиолога, неоп­ тимальны. Предпочтительнее минимизировать кровопотерю с Женщина в возрасте 36 лет направлена на операцию торако помощью тщательного хирургического гемостаза, использова­ томии. В ее анамнезе есть указания на внутривенное злоупот­ ния воска, ввести позднее (после завершения гемостаза) анти­ ребление наркотиками, перенесенную саркому Капоши, право­ коагулянты. Эффективность этих мероприятий весьма различ­ сторонний экссудативный плеврит и синдром приобретенного на и зависит от мастерства хирурга и особенностей болезни.

иммуннодефицита (СПИД).

Другой возможностью, приемлемой для членов секты Свиде­ телей Иеговы, служит использование кровезаменителей с целью ВОПРОСЫ повысить транспорт кислорода. Растворы кристаллоидов и кол­ лоидов позволяют поддерживать внутрисосудистый объем жид­ 1. Как идентифицировать СПИД?

2. Как развивается заболевание?

кости в пределах нормы, но они не могут повысить кислородно 3. Как выявляют антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)?

транспортную функцию крови. Флуозол-ДА, эмульсия перфлу 4. Какие группы населения наиболее подвержены риску заболевания рокарбона вполне пригодны для широкого употребления, хотя и СПИДом?

не служат адекватной заменой. Флуозол-ДА и одновременные 5. Какие существуют методы лечения больных СПИДом?

ингаляции 100 % кислорода увеличивают содержание последнего 6. Какова вероятность переноса ВИЧ при переливании крови и ее компо­ в крови и повышают оксигенацию смешанной венозной крови. К нентов?

сожалению, это вещество очень быстро разрушается в организме 7. Каковы наиболее вероятные пути передачи ВИЧ?

и должно использоваться на фоне ингаляций больших концент­ 8. Какие предосторожности рекомендованы для предупреждения перено­ раций кислорода. Флуозол-ДА в виде 20 % раствора назначают в са ВИЧ?

дозе 20 мг/кг. Его не следует вводить больному во врем| при­ 9. Как защитить больных от перекрестного заражения?

10. Что должен предпринять медицинский работник после контакта с ступа выраженной анемии, он малоэффективен при спорадичес­ больным СПИДом?

ких обострениях тяжелопротекающей анемии. Кроме того, он 11. Следует ли ограничивать деятельность медицинских работников, ин­ предрасполагает к развитию коагулопатии. Дальнейшие исследо­ фицированных ВИЧ?

вания кровезаменителей, вероятно, будут проводиться с помо­ 1. Как идентифицировать СПИД? Синдром приобретенного щью рекомбинантной ДНК, которая уже используется для про­ иммунодефицита может быть заподозрен у лиц в возрасте до изводства инсулина и вакцин против гепатита.

лет, у которых выявлены злокачественные новообразования или чаще — угрожающие жизни инфекции, вызванные условно- зований лимфатической системы, плоскоклеточного рака рото­ вой полости и прямой кишки. Саркома Капоши проявляется патогенной микрофлорой. Эти изменения появляются при от­ сутствии признаков какого-либо другого заболевания, сопро­ образованием сосудистых узелков на коже, в легких, печени, вождающегося подавлением иммунитета, или у леченного имму- лимфатических узлах и желудочно-кишечном тракте. Пораже­ нодепрессантами. Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, ние центральной нервной системы проявляется деменцией, эн­ относится к самой частой из условно-патогенных инфекций, а цефалопатией, миелопатией, абсцессами мозга, менингитом или саркома Капоши — к самому частому из онкологических забо­ даже лимфомами мозга.

леваний у больных СПИДом. Этиологическим фактором слу­ жит ретровирус, получивший название вируса иммунодефицита 3. Как выявляют антитела к ВИЧ? Антитела к ВИЧ удает­ человека (ВИЧ). Генетический материал этого ретровируса ся обнаружить не ранее чем через 3 нед после заражения, но представляет собой рибонуклеиновую кислоту (РНК), которая чаще всего они появляются лишь через 6—12 нед. Чувствитель­ под действием превращающей транскриптазы синтезирует дез ность доступных в настоящее время тестов [ферментное имму оксирибонуклеиновую кислоту (ДНК). Эта вновь сформиро­ ноисследование (ELISA)] достигает 99 % при анализе сыворот­ ванная ДНК встраивается в ДНК хозяина, в которой начинает ки больного, заразившегося не менее чем за 12 нед до его про­ направлять синтез матричных РНК вируса в клетке хозяина, в ведения. При повторном исследовании специфичность теста свою очередь направляющей синтез вирусных протеинов. Анти­ также составляет 99 %. Повторные положительные результаты тела к ВИЧ появляются через 3 нед после заражения и досто­ ферментного иммуносорбентного теста подтверждаются также верно свидетельствуют об инфицировании этим вирусом. Обна­ методом Western blot, по чувствительности и специфичности не ружение антител к ВИЧ означает не только заражение челове­ отличающимся от первого. Повторные положительные резуль­ ка, но и возможность передачи этой инфекции другим лицам.

таты, полученные при проведении того и другого теста, с высо­ Наиболее распространенными скрининговыми тестами на выяв­ кой степенью достоверности указывают на инфекцию ВИЧ.

ление антител к ВИЧ-инфекции служат ферментоподобный им При сомнительных результатах повторное тестирование прово­ муноферментный (ELISA) и иммунофлюоресцентный (Western дят спустя 3 — 6 мес.

blot) тесты. Продукция антител к ВИЧ, по-видимому, еще не означает сколько-нибудь эффективной защиты от этого ретро 4. Какие группы населения наиболее подвержены риску вируса.

развития СПИДа? Большинство лиц, заразившихся СПИДом, относятся к вполне определенным группам населения. Преиму­ щественно это мужчины-гомосексуалисты или бисексуалы. По­ 2. Как развивается заболевание? Через 6—13 дней после вышен риск ВИЧ-инфекции у больных гемофилией и у лиц, ко­ заражения ВИЧ пострадавший начинает жаловаться на общее торым переливают кровь или ее компоненты. Больные наркома­ недомогание, головные боли, миалгии, тошноту. У него появ­ ляются также высыпания на коже, лимфаденопатия и диарея. нией, пользующиеся наркотиками для внутривенного введения, Этот симптомокомплекс может сохраняться на протяжении до 2 и дети, родившиеся от женщин — носителей ВИЧ, также относят­ нед. Антитела обнаружить можно только через 3—12 нед после ся к группе повышенного риска в отношении развития СПИДа.

заражения. Состояние бессимптомного вирусоносительства может продолжаться до б лет. Прогрессирование инфекции 5. Каковы методы лечения больных СПИДом? Общепри­ обычно проявляется лимфаденопатией, диареей, уменьшением знанного метода лечения при ВИЧ-инфекции не существует, массы тела, общей заторможенностью, лимфо- и лейкопенией, несмотря на большое число экспериментальных исследований, анемией, тромбоцитопенией, развитием кандидоза и иммуноде­ результаты которых опубликованы. Летальный исход наступа­ фицитом.

ет в 100 % случаев не позднее чем через 3 года. Поскольку пока Вирус иммунодефицита инвазирует преимущественно Тг отсутствуют эффективные методы лечения, первостепенное зна­ чение приобретает профилактика распространения инфекции.

лимфоциты, играющие решающую роль в деятельности.иммун­ Обсуждение вопросов об ограничении числа сексуальных парт­ ной системы человека. Подавление в результате этого* защит­ неров, использовании стерильных игл, предохранительных ных свойств макроорганизма в отношении микроорганизмов средств при половых контактах и других социальных аспектов предрасполагает к развитию инфекций, вызываемых пневмо предупреждения СПИДа не входит в задачу настоящей книги, цистами, туберкулезными и другими микобактериями, вирусом однако проблема сбора и хранения крови и ее компонентов тре­ герпеса, кандидами, грибами и простейшими. Кроме того, на бует серьезной переоценки в свете возможности катастрофичес­ фоне сниженного иммунитета создаются благоприятные усло­ ких последствий.

вия для развития саркомы Капоши, злокачественных новообра 6. Какова вероятность переноса ВИЧ-инфекции при екай крови, прошедшей соответствующую проверку. Отклады­ переливании крови или ее компонентов? Первые случаи вание или отмена операции может лишить возможности исполь­ переливания крови, содержащей ВИЧ, были выявлены в зовать заранее заготовленную аутологичную кровь. Свежей 1982 г. В то время банки крови рекомендовали лицам из аутологичной кровью можно пользоваться только в обычных групп повышенного риска воздерживаться от донорства. До условиях и в течение весьма небольшого количества времени.

марта 1985 г. не было коммерчески доступного теста по опре­ Вновь усилившееся негативное отношение к переливанию делению антител к ВИЧ. Вскоре после его внедрения в прак­ крови побудило хирургов пересмотреть показания к нему. Оп­ тику американский Красный Крест обнаружил, что при иссле­ тимальное поступление кислорода в ткани, согласно произве­ довании крови доноров положительные результаты получают денным расчетам, возможно при показателях гематокрита с частотой 38 на 100 000 исследований. Идентификация и около 30 %, однако обеспечение кислородом остается достаточ­ уничтожение донорской крови, содержащей антитела к ВИЧ, ным и при снижении его уровня до 20 %. В связи с этим гемо означали - существенный прогресс в повышении безопасности дилюция у больных с нормальной сократительной способнос­ гемотрансфузий. Высокая чувствительность и специфичность тью миокарда представляется рациональной, так как позволяет применяемых тестов лишь частично исключают опасность отказаться от переливания гомологичной донорской крови. Ме­ передачи ВИЧ-инфекции с донорской кровью. Она может тодология гемодилюции предусматривает замещение внутрисо произойти в результате лабораторных ошибок или при заборе судистого объема жидкости растворами кристаллоидов или крови, содержащей ВИЧ в гот период, когда антитела к нему коллоидов для того, чтобы добиться увеличения сердечного вы­ еще не начали вырабатываться. Дополнительная термическая броса. У больных с истощенными резервами миокарда величи­ обработка преимущественно коагуляционных факторов пред­ на гематокрита должна поддерживаться на уровне 30%. После ставляет собой еще один шаг к уменьшению опасности перено­ вводного наркоза и перед разрезом тканей можно получать са ВИЧ больным гемофилией и другим реципиентам. Цельная кровь из артерии или вены с помощью катетера и собирать в кровь, ее клетки, плазма и факторы свертывания могут быть специальные емкости с консервантом. Одновременно растворы средой, переносящей ВИЧ. Иммуноглобулины, альбумин, кристаллоидов или коллоидов позволяют поддерживать опти­ белковые фракции крови и вакцина, применяемая при гепати­ мальными внутрисосудистый объем жидкости и сердечный вы­ те В, не относятся к средам, содержащим или передающим брос. Растворы коллоидов обычно вводят в объеме, равном ко­ ВИЧ. Если принять частоту ложноотрицательных результатов личеству удаленной крови, а растворы кристаллоидов прихо­ теста ELISA за 3 %, то опасность переноса ВИЧ с донорской дится вводить в количестве, в 3 раза превышающем объем уда­ кровью составит 0,001 — 0,0001 %. Вероятность появления по­ ленной крови, так как им свойственно быстро покидать просвет ложительных реакций на ВИЧ после введения обработанных сосудов и переходить в ткани. Удаленный объем крови рассчи­ компонентов крови (факторы свертывания) от обследованных тывают по формуле:

на СПИД доноров не превышает 0,1 %.

НЬ- Опасность переноса ВИЧ с кровью донора относительно не­ объем крови, который должен быть удален = (EBV) • НЬ велика. Тем не менее как больные, так и медицинские работни­ где EBV — определяемый объем крови, НЬ — концентрация ки в попытке еще более снизить риск развития этого фатально­ гемоглобина, 10 — желаемая концентрация гемоглобина после го заболевания пересмотрели тактику проведения гемотрансфу­ удаления крови и замещения внутрисосудистого объема.

зий. Продолжается разработка тестов по определению ВИЧ антигенов и разных видов этого вируса. Эти тесты должны Удаленную кровь маркируют, указывая фамилию больного, стать важным дополнением при скрининге донорской крови. его идентификационный номер, день и час забора крови. Если Использование аутологичной свежей или замороженной крови реинфузия планируется не ранее чем через 4 ч, то кровь поме­ предотвращает заражение при гемотрансфузий, но это сопря­ щают в рефрижератор. При возможности реинфузии в более жено с рядом неожиданных осложнений. Возникающие при ранние сроки кровь можно хранить в операционной при ком­ этом проблемы включают ошибки в идентификации, хранении натной температуре. Это уменьшит вероятность спутать ее с и обработке заготовленной крови. Безопасность аутологичной другими порциями крови. Техника гемодилюции позволяет гемотрансфузий уменьшается, если заготовленного количества уменьшить вязкость крови,и общее сосудистое сопротивление.

крови оказывается недостаточно. Кровь родственников и дру­ Кроме того, при геморрагии во время операции теряется мень­ зей часто бывает несовместимой с кровью больного. Кроме ше эритроцитов, а после завершения гемостаза имеется свежая того, опасность переноса инфекции с кровью родственников и цельная кровь для переливания. Кровезаменители, способные друзей ничуть не меньше, чем при переливании обычной донор- переносить кислород, типа флуозол-DA не оправдали ожида Некоторые медицинские работники настаивают на серологи­ ний. Проводятся исследования в направлении генной инжене ческом тестировании крови больных, поступающих в отделе­ рии с использованием рекомбинантной ДНК, успешно приме ние, в котором максимальна опасность инфицирования. К по­ няемой при производстве инсулина и вакцины против гепатита.

добным отделениям относятся операционные и палаты интен­ сивной терапии, персонал которых постоянно и непосредствен­ 7. Каковы наиболее вероятные пути передачи ВИЧ? Воз­ но контактирует с кровью и другими тканевыми жидкостями будитель СПИДа может быть изолирован практически из всех больных. Вопрос о рутинном тестировании крови больных, по­ жидких сред организма, но распространяется ВИЧ только с ступающих в отделение высокого риска, решается в зависимос­ кровью и спермой. Доказательств капельного распространения ти от индивидуальных установок как врача, так и больного.

инфекции нет, хотя вирус присутствует и в слюне. Чиханье, кашель, пользование общей столовой посудой, зубными щетка­ Однако вряд ли было бы рационально вменять в обязанность ми, бритвами не угрожает распространением вируса. Медицин­ сотрудников отделения, осуществляющего срочную медицин­ ские работники, по-видимому, не относятся к группе повышен­ скую помощь, проведение подобного тестирования.

ного риска, за исключением случаев, когда инфекция проника­ Страх населения перед распространением СПИДа дал повод ет через кожу. Заражение вирусом СПИДа возможно как при для рекомендации проводить тестирование на ВИЧ персонала однократной массивной инокуляции инфекционного материала, лечебных учреждений. Сведения о передаче ВИЧ от здорового так и при многократном попадании малых количеств возбудите­ медицинского работника больному отсутствуют, однако теоре­ ля в течение определенного времени.

тически она возможна. Перед началом работы по данной про­ блеме необходимо решить вопрос о доверительности, согласии 8. Какие предосторожности рекомендованы для предуп­ и частоте исследований.

реждения переноса ВИЧ? При работе с кровью и другими тка­ 9. Как защитить больных от перекрестного заражения?

невыми жидкостями рекомендуется соблюдать универсальные Обычная дезинфекция и стерилизация инструментария и обо­ меры предосторожности для предупреждения заражения ВИЧ рудования вполне достаточны для нейтрализации ВИЧ. Обыч­ и другими кровяными инфекциями. Такие средства защиты, ный, используемый в домашних условиях отбеливатель гипо как перчатки, маски, очки, халаты, предохраняют от попада­ хлорид натрия относится к недорогим и эффективным средст­ ния инфекционного материала на кожу и слизистые оболочки.

вам, губительно действующим на возбудитель СПИДа. Доступ­ Перчатки следует менять после работы с каждым больным.

ные вирусоцидные средства оказывают столь же выраженное Маски, очки и другие защитные приспособления используют во стерилизующее действие и не повреждают тонкие приборы.

время процедур, при которых в воздух могут попадать капли Пол, стены, поверхность стола не представляют собой источни­ крови, слюны или других жидкостей. Халаты предохраняют от ка ВИЧ. Для их обеззараживания достаточно провести обыч­ разбрызгавшейся инфицированной жидкости. Руки необходимо ную уборку. Дезинфекция аэрозолями не только излишня, но и мыть сразу же после снятия перчаток, особенно если был кон­ неэффективна. Жидкости организма человека обеззараживают такт с инфицированной жидкостью. Важное значение имеет с помощью обычных антисептиков, действующих на возбудите­ предупреждение повреждений в местах укола иглой. Для этого лей бактериальных инфекций и туберкулеза. Инфицированные сразу же после использования иглы помещают в специальный отходы сжигают или автоклавиру ют, после чего их можно вы­ контейнер. Перед выбрасыванием их не следует ломать или возить на свалку. Другие жидкости иногда спускают в канали­ сгибать. Острый инструмент многократного использования зацию. Передача ВИЧ с анестезиологическим оборудованием также помещают в прочный контейнер и отправляют на обра­ теоретически возможна, но практически невероятна. Возбуди­ ботку. Вместо метода искусственного дыхания рот в рот при тель СПИДа обнаружен в слюне, но его не удавалось выделить проведении реанимационных мероприятий используют дыха­ из смывов с анестезиологического оборудования. Тем не менее тельные мешки во всех случаях, когда возникает потребность в использование одноразового оборудования, в том числе дыха­ них. Медицинские работники, у которых нарушена целостность тельных контуров, абсорбентов углекислоты, воздуховодов, эн кожи на открытых участках, не должны контактировать с боль­ дотрахеальных трубок, ларингоскопов и масок представляет ными и обрабатывать инфицированные жидкости. Выполнение собой наиболее совершенный путь предупреждения передачи этих рекомендаций исключает необходимость строгой изоляции инфекции от одного больного другому. В настоящее время больного. Медицинские работники, ухаживающие за новорож­ нельзя признать оправданным одноразовое использование до­ денными, должны находиться в перчатках в течение всего вре­ рогостоящей аппаратуры. Ее применение представляет собой мени, пока с кожи ребенка не будут удалены кровь и амниоти наиболее консервативный подход к проблеме, в которой остает ческая жидкость.

13 Заказ № 1863 ' ся много неизученного. Приборы многократного использования Мокнущие язвы. Если больной по той или иной причине ока каждый раз необходимо мыть и стерилизовать.

вался в контакте с инфицированной тканевой жидкостью, его следует информировать о случившемся и объяснить необходи­ 10. Что должен предпринять медицинский работник после мость серологического исследования на антитела к ВИЧ. Меди­ контакта с больным СПИДом? За медицинскими работника­ цинские работники, инфицированные ВИЧ, могут заболеть, ми, которым "инфицированный материал попал на кожу или поэтому их следует относить к группе высокого риска разных слизистые оболочки, необходимо тщательно наблюдать. Боль­ инфекционных заболеваний, приобретенных при контакте с ному, с которым контактировал медицинский работник, следу­ больными.

ет объяснить ситуацию и получить у него согласие на проведе­ ние серологических тестов в отношении ВИЧ. В тех случаях, когда он не способен дать положительный ответ или некомпе­ RECOMMENDED REFERENCES тентен в этом отношении, разрешение получают, обращаясь в Centers for Disease Control: Recommendations for prevention of HIV trans­ административные или юридические органы. При категоричес­ mission in health care settings. JAMA 258:1293, 1441, ком отказе больного от проведения серологического тестирова­ Friedland GH, Klein RS: Transmission of the human immunodeficiency virus. N Engl J med 317:1125, ния или при обнаружении в его крови антител к ВИЧ, под­ Kunkel SE, Warner MA: Human T-cell lymphotropic virus type HI тверждающих СПИД, контактировавшего с ним медицинского (HTLV-III) infection: how it can affect you, your patients and your anesthesia работника следует считать предположительно зараженным practice. Anesthesiology 66:195, СПИДом. Любое повышение температуры тела в течение 11 Napier JAF: AIDS and blood transfusion. Br J Anaesth 59:669, нед после происшедшего несчастного случая может быть прояв­ лением продромального периода болезни. Серологическое тес­ FURTHER READINGS тирование у него проводят немедленно после несчастного слу­ Berry AJ: Pracice advisory — prevention of blood borne infections (hepati­ чая и, если его результаты окажутся отрицательными, исследо­ tis В and AIDS), p. 5. ASA Newsletter, July вание повторяют через 6, 12 нед и 6 мес. При отрицательных Centers for Disease Control: Safety of therapeutic products used for hemo­ результатах серологического исследования у больного, не отно­ philia patients. JAMA 260:901, Department of Health: Informed Consent to HIV antibldy test. New York, сящегося к группе повышенного риска заболевания СПИДом, February наблюдение за медицинским работником можно прекратить.

Marcus R, Cooperative Needlestick Surveillance Group CDC: Surveillance Если же обследуемый относится к группе повышенного риска, of health care workers exposed to blood from patients infected with the human то повторные серологические исследования у контактировавше­ immunodeficency virus. N Engl J Med 319:1118, го с ним медицинского работника должны быть проведены через 12 нед после несчастного случая.

Во многих регионах США врачи оказываются в трудной си­ туации при решении вопроса о законности обнародования ре­ зультатов серологического исследования или конфиденциаль­ ном сообщении их пациенту. Местные законы могут запрещать разглашение этих данных медицинским персоналом. По имею­ щимся сообщениям в печати, сенат штата Нью-Йорк принял билль, в соответствии с которым врач имеег право информи­ ровать лиц, контактирующих с больным, об опасности инфици­ роваться ВИЧ. Этот закон призывает к анонимности, если со­ ответствующие лица находятся под должным наблюдением.

11. Следует ли ограничивать деятельность медицинских работников, инфицированных ВИЧ? Риск переноса ВИЧ от инфицированного медицинского работника к больному пред­ ставляется весьма незначительным. Тем не менее при непосред­ ственном контакте с кожей и слизистыми оболочками больного медицинский работник должен пользоваться перчатками. Сле­ дует отстранять от работы сотрудника, на коже которого есть ЧАСТЬ IV анестезии по поводу стоматологических операций. Новокаин ис­ ;

пользуют повсеместно чаще других анестетиков. Само название НЕРВНАЯ СИСТЕМА '• «новокаин» стало торговой маркой его эфирного производного, способного обеспечить местное обезболивание. Большинство стоматологов в настоящее время используют лидокаин, менива каин или бупивакаин с адреналином или без него. Анестетики местного действия редко вызывают аллергические реакции.

Если же они все-таки развиваются, то обычно связаны с эфир­ ными производными. Стоматологи же чаще всего применяют местные анестетики из группы производных амида. Истинные аллергические реакции характеризуются уртикарными измене­ СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ниями кожи, зудом, ангионевротическим отеком, гипертензией или бронхоспазмом. Нередко больные, сообщающие о побочных Мужчина в возрасте 79 лет был направлен на операцию реакциях на местные анестетики, в действительности перенесли трансуретральной резекции предстательной железы по поводу не аллергическую реакцию, а гипертензию, обусловленную либо ее гипертрофии. За 6 лет до операции он перенес инфаркт мио­ обезболивающим препаратом, либо адреналином. Гипертензия карда, после выздоровления не ощущал болей за грудиной и при введении местного анестетика часто сопровождается сниже­ сердцебиений. Принимает дигоксин в поддерживающих дозах нием чувствительности в области губ, головокружением, шумом (0,25 мг/сут). В анамнезе есть указание на аллергию к ново­ в ушах, пеленой перед глазами, затуманенным сознанием и не­ каину. При физикальном обследовании было обнаружено сгла­ значительными судорогами. Побочные реакции могут также живание поясничного лордоза с ограничением сгибательных и проявляться тахикардией, гипер- или гипотензией. Дифферен­ разгибательных движений позвоночника.

циальный диагноз между аллергическими реакциями и гипер­ тензией, вызванной местным анестетиком, имеет решающее зна­ ВОПРОСЫ чение. Кожные пробы на аллергию ненадежны и неточны, чтобы служить дифференциальными критериями. Перекрестная ал­ 1. Следует ли проводить регионарную анестезию у больных с указанием лергия между местными анестетиками, производными эфирного на аллергию к новокаину?

и амидного ряда, по-видимому, не существует. Метаболизм про­ 2. Какое дополнительное оборудование должно быть наготове при прове­ дении спинальной анестезии?

изводных эфира происходит с образованием парааминобензой 3. Где поместить антисептик в лотке со спинальным набором?

ной кислоты, оказывающей аллергизирующее действие.

4. Каковы преимущества у больного в положении лежа на боку при про­ ведении субарахноидальной блокады?

Местные анестетики из группы амида редко вызывают ис­ 5. Каковы преимущества у больного в положении сидя при проведении тинные аллергические реакции, однако присутствие в их соста­ субарахноидальной блокады?

ве добавок типа метилпарабена может оказать нежелательное 6. В чем заключается техника проведения спинальной анестезии?

действие на некоторых больных. Он представляет собой такой 7. Каковы альтернативные подходы к субарахноидальному пространству?

8. Какие факторы влияют на распространение анестетика в субарахнои­ же аллерген, что и парааминобензойная кислота, и вызывает те дальной пространстве?

же реакции, поэтому при возможности следует использовать 9. Какие средства обычно используют для субарахноидальной блокады?

местные анестетики без стабилизирующих добавок.

10. Каковы преимущества добавления сосудосуживающих средств к рас­ твору спинального анестетика?

11. В чем состоят некоторые из распознаваемых осложнений спинальной 2. Какое дополнительное оборудование должно быть наго­ анестезии?

тове при проведении спинальной анестезии? Спинальная анес­ 12. Каковы противопоказания к спинальной анестезии?

тезия, подобно другим методам обезболивания, сопровождается 13. В чем состоят преимущества спинальной анестезии перед общим нар­ козом?

значительными физиологическими изменениями. Есть опасность 14. Как объяснить преимущества спинальной анестезии перед эпидуральной?

выраженных побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем вплоть до сердечно-легочной недостаточ­ 1. Следует ли проводить регионарную анестезию у боль­ ности. В связи с этим оборудование для реанимации и соответст­ ных с указанием на аллергию к новокаину? Выяснение пред­ вующие медикаменты всегда должны быть наготове при проведе­ шествующей реакции больного на новокаин может иметь решаю­ нии спинальной анестезии. Субарахноидальной блокаде должно щее значение при ответе на поставленный вопрос. В большинст­ предшествовать постоянное наблюдение за изменениями на ЭКГ, ве случаев аллергию к новокаину регистрируют при местной артериальным давлением и венозным наполнением. В состоянии готовности должны находиться оборудование для вентиляции •вонками. Гребни подвздошных костей находятся на уровне по­ 100 % кислородом под положительным давлением и препараты, перечного отростка IV поясничного позвонка и служат отлич­ корригирующие артериальное давление.

ным ориентиром. На месте, выбранном для прокола, проводит­ ся внутрикожная анестезия иглой 25-го калибра. Затем анесте 3. Где поместить антисептик в лотке со спинальным набо­ |ированный участок кожи прокалывают иглой 19-го калибра.

ром? Лоток со спинальным набором должен комплектоваться и Ее вводят в связку между остистыми отростками позвонков, а в при необходимости переукомплектовываться таким образом, ее просвет вводят другую иглу 25-го калибра (использование чтобы исключить попадание антисептика на иглы и медикамен­ иглы 22-го калибра не дает преимуществ). Срез внутренней ты. Этого можно достичь двумя путями: во-первых, антисептик иглы должен располагаться вдоль продольных волокон твердой можно поместить отдельно в углу лотка, расположенного мозговой оболочки, чтобы раздвигать их, а не разрезать. По­ ближе всего к больному и на отдалении от других компонентов вреждение волокон мозговой оболочки, по общепринятому мне­ набора, во-вторых, можно использовать двойной лоток, в верх­ нию, замедляет заживление пункционного отверстия, вызывает нем отделении которого помещают приготовленные растворы и головные боли. Сопротивление, встречаемое концом иглы, тампоны. Цель состоит в том, чтобы предотвратить попадание обычно связано с ее попаданием в кость или кальцинированную капель антисептика на иглы и препараты, так как его попада­ связку. Больной нередко помогает дифференцировать эти два ние в субарахноидальное пространство чревато нейролизом или препятствия. Прокалывание обызвествленной связки не вызы­ арахноидитом.

вает болевых ощущений. Столкновение конца иглы с поверх­ ностью кости, напротив, болезненно из-за травмирования над­ 4. Каковы преимущества у больного в положении лежа на костницы.

боку при проведении субарахноидальной блокады? В США Остистые отростки позвонков расположены таким образом, субарахноидальную блокаду больному проводят при его поло­ что наружные их концы ближе, чем основания, находятся к жении лежа на боку по нескольким причинам. Иногда состоя­ коже, поэтому, если при спинальной пункции игла наталкива­ ние больного и другие факторы не позволяют придать ему по­ ется на кость в наружных поверхностных слоях, то это скорее ложение сидя. Больной, находящийся под воздействием седа всего наружная часть остистого отростка вышележащего по­ тивных средств, может упасть, если его оставляют в этом поло­ звонка. Если же костное препятствие встретилось в глубоких жении. Кроме того, в положении лежа меньше опасность пунк слоях, то это, вероятно, плотно примыкающая часть нижележа­ ционного синкопе, реже случаи утраты сознания в момент про­ щего позвонка. После этого конец иглы встречает упругое со­ калывания твердой мозговой оболочки.

противление, оказываемое желтой связкой. После его преодо­ ления конец иглы проникает в эпидуральное пространство.

5. Каковы преимущества у больного в положении сидя При прокалывании твердой мозговой оболочки врач ощущает при проведении субарахноидальной блокады? В положении характерный «хлопок». Расстояние от поверхности кожи до сидя больному легче согнуть позвоночник, в связи с чем увели­ желтой связки обычно составляет 3,5 — 5 см.

чивается пространство между задними отделами позвонков.

Мандрен из спинальной иглы вынимают, и спинномозговая В этом положении легче предотвратить ротацию и дисторсию жидкость начинает вытекать под силой тяжести или после лег­ тел позвонков. Кроме того, у больных с ожирением средняя кого подсасывания. При слишком глубоком введении иглы ее линия спины в положении на боку не прослеживается или сме­ конец может упереться в заднюю поверхность тела позвонка щается из-за жира над ней.

или в межпозвонковый диск. Вытекание спинномозговой жид­ кости из иглы при этом прекращается. Следует слегка потянуть иглу на себя и проследить за появлением жидкости на ее ступи­ 6. В чем состоит техника проведения спинальной анесте­ це. Жидкость должна свободно вытекать из иглы независимо зии? После того как выбрано положение больного (лежа на от того, в какую сторону повернут срез ее отверстия. Это сви­ боку или сидя), кожу над местом прокола обрабатывают анти­ детельствует о правильном положении иглы в субарахноидаль септиком и отграничивают стерильным бельем. Спинальную ном пространстве.

пункцию можно проводить на любом уровне позвоночника, но опасность травмирования спинного мозга наименьшая при вве­ Levi и сотр. (1985) и Machikantu и сотр. (1987) дискутиро­ дении иглы ниже места его окончания. У большинства взрослых вали по поводу значения свободного вытекания спинномозго­ нижний конец спинного мозга находится на уровне II пояснич­ вой жидкости как прогностического фактора успешности суб­ ного позвонка, поэтому иглу при спинальной пункции вводят арахноидальной анестезии. Спинномозговая жидкость должна ниже этого уровня;

обычно между III и IV поясничными по быть прозрачной и бесцветной. Кровотечение, не поддающееся 198 Обойти наслаивающийся остистый отросток V поясничного по остановке, служит основанием для репозиции иглы. Точность Ввонка. Модифицированный метод Тейлора заключается в том, установки иглы обеспечиваегся рукой, фиксированной на спине Что иглу вводят на 1,5 см латеральнее срединной линии между больного. Шприц присоединяется к игле настолько плотно, V поясничным и I крестцовым позвонками под углом 25° в на­ чтобы анестетик не вытекал во время инъекции. Шприцем при правлении срединной линии. Каудальный подход заключается визуальном контроле отсасывают около 0,2 мл спинномозговой во введении иглы длиной 10 см в каудальный канал и в даль­ жидкости. Затем вводят анестетик и снова проводят контроль­ нейшем ее продвижении кверху до уровня II крестцового по­ ное отсасывание, чтобы еще раз убедиться в правильном поло­ звонка, где она прокалывает твердую мозговую оболочку.

жении иглы в субарахноидальном пространстве. После удале­ ния иглы больного укладывают в нужное для операции поло­ жение. Необходимо следить за артериальным давлением, чтобы 8. Какие факторы влияют на распространение анестетика в не прошла незамеченной гипотензия. субарахноидальном пространстве? Относительная удельная плотность анестетика определяет его распространение в субарах­ ноидальном пространстве, плотность спинномозговой жидкости 7. Каковы альтернативные подходы к субарахноидально­ составляет 1003-1008. Местные анестетики меньшей удельной му пространству? В США наиболее распространен срединный плотности всплывают, концентрируясь выше зоны ожидаемого подход к субарахноидальному пространству. Поясничный эффекта (гипобарические растворы). Их используют, напри­ отдел позвоночника фиксируют, иглу вводят примерно на сере­ мер, при переломах бедра, когда поврежденную ногу фиксиру­ дине расстояния между верхним и нижним остистыми отростка­ ют выше тела больного, лежащего на боку. Гипобарические рас­ ми позвонков. В месте прокола кожи иглу направляют под творы получают при растворении анестетика в дистиллирован­ углом 90° к поверхности спины. Нередко приходится повторно ной воде. Растворы местных анестетиков с относительной удель­ прокалывать кожу в точке, расположенной ближе к нижнему ной плотностью более 1008 называют гипербарическими. Они остистому отростку. Срединному подходу чаще всего обучают в обычно концентрируются в зоне ожидаемого эффекта. В США медицинских институтах, поэтому он более всего знаком врачу.

при проведении спинальной анестезии чаще всего используют Боковой или околосрединный подходы используют при последние. Они более всего соответствуют задачам спинальной обызвествлении над- и межостистых связок, препятствующих анестезии, в частности обезболиванию корешков крестцовых прохождению тонкой иглы. Этот метод применяют также у нервов (седловидный блок). Гипербарические растворы готовят, больных, которые не могут согнуть позвоночник из-за артрита смешивая местный анестетик с 10 % раствором декстрозы.

или анкилозирующего спондилита. Сгибание позвоночника в поясничном отделе облегчает задачу, но не является обязатель­ Место прокола при спинальной пункции и положение боль­ ным условием. При этом методе иглу вводят на 2 см латераль- ного также влияют на распространение анестетика. Позвоноч­ нее супраспинальной связки, лежащей по средней линии и на ник в норме характеризуется поясничным лордозом, грудным и уровне верхней УА части нижележащего остистого отростка. крестцовым кифозом. Пик лордоза приходится на IV пояснич­ Иглу направляют медиально и кверху, чтобы проколоть жел­ ный позвонок, а наиболее низкая точка грудного кифоза — тую связку в середине расстояния между позвонками. Если на V грудной (рис. 11). После введения местного анестетика на игла наталкивается на кость, то ее несколько подтягивают и из­ меняют направление, пока не найдут межламинарный участок.

Схематическое изображение позвоночника Расстояние от поверхности кожи до субарахноидального про­ странства составляет 3,5 — 5 см у разных больных.

Основное преимущество бокового или околосрединного под­ хода заключается в том, что игла минует обызвествленную межостистую связку и проходит в наиболее широком участке межпозвонкового пространства.

Метод Тейлора предусматривает введение иглы на 1 см меди альнее и выше заднего верхнего гребешка, подвздошной кости.

В дальнейшем иглу продвигают в направлении внутрь и кверху, Крестцовый Поясничный Грудной Шейный чтобы она попала в субарахноидальное пространство между V кифоз лордоз кифоз лордоз поясничным и I крестцовым позвонками. Метод Тейлора наибо­ лее безопасен и позволяет использовать наиболее широкое меж­ Рис. 11. Накопление местнодействующего анестетика в области грудного и позвонковое пространство. Кроме того, при этом методе удается крестцового кифоза.

уровне IV поясничного позвонка в положении больного на спине Значительная частота неадекватной анестезии побудила Nor гипербарический раствор перемещается и накапливается преиму­ ris (1988) провести исследования, которые произвели револю­ щественно в области крестцового и грудного кифоза. Следова­ цию во взглядах на дозу анестетиков при спинальном обезболи­ тельно, из-за перемещения гипербарического раствора максималь­ вании. Анализируя сроки родоразрешения при введении бере­ ная степень анестезии наступает в области корешков крестцовых и менной 12 мг гипербарического анестетика бупивакаина, он не грудных нервов. Спинальные корешки в средней части пояснич­ обнаружил никакой зависимости распространения анестезии от ного отдела в наименьшей степени подвергаются действию местно­ роста, массы тела и ее индекса. Уровень выраженной анестезии го анестетика. В результате обезболивание определенных сегмен­ колебался от Т7 до Се, но у большинства больных отсутствова­ тов может оказаться недостаточным, что происходит при введении ло обезболивание на уровне Ti — T4. Экстраполируя эти данные неадекватной дозы анестетика. Сглаживание поясничного лордо­ на небеременных, многие авторы пересмотрели дозы, рекомен­ за, например при подъеме и приведении ног (положение для лито дованные для спинальной анестезии. Взрослым больным в по­ томии), помогают ликвидировать это «неанестезированное окно».

ложении на спине можно вводить 15 мг гипербарического бупи­ Скопление гипербарического раствора в области IV грудного по­ вакаина или гипербарического тетракаина. Эти растворы рас­ звонка предотвращает дальнейшее его распространение кверху, в пространяются в основном до уровня Ts, обеспечивая глубокую результате чего может развиться «тотальная спинальная анесте­ и надежную анестезию нижележащих нервных корешков. Этот зия». Введение больших объемов анестетика позволяет раствору метод анестезии особенно удобен при операциях на органах, преодолеть преграду, создаваемую поясничным лордозом, но при иннервируемых от дерматома Ts и ниже. Недавно рекоменда­ этом анестезирующий раствор поднимается выше IV грудного по­ ции предусматривали еще более значительное повышение доз, звонка. Были проведены многочисленные исследования по уточ­ что приводит к более интенсивной и длительной блокаде без за­ нению доз анестетиков для субарахноидального введения. Одной метного расширения зоны анестезии.

из их основных целей было избежать как излишне высокого уров­ Изобарические растворы дают исключительную возмож­ ня анестезии, так и недостаточного обезболивания. Рост, масса ность предотвратить распространение анестезии на грудные сег­ тела, возраст, положение больного, внутрибрюшное давление, менты в тех случаях, когда необходимо обезболить только ко­ место инъекции, концентрация и объем анестезирующего вещест­ решки поясничных и крестцовых нервов. В качестве изобари­ ва, его относительная удельная плотность — это только некото­ ческого раствора, остающегося в месте введения, можно ис­ рые факторы, которые рассматривали как имеющие важное значе­ пользовать 0,5 % бупивакаин без добавок. Этот местный анес­ ние в распространении анестетика. Исходя из этих исследований, тетик не распространяется сколько-нибудь значительно и обес­ за прошедшие годы было предложено бесчисленное количество печивает высокую концентрацию вокруг корешков поясничных рекомендаций по дозам анестетиков для спинальной анестезии.

и крестцовых нервов. К преимуществам метода относятся более В табл. 26 приведены данные по одной из многих возможных доз глубокое обезболивание и большая его продолжительность при тетракаина для спинальной анестезии. В целом было рекомендо­ меньшей опасности гипотензии и угнетения дыхания. К опера­ вано вводить его в дозе менее 2 мг при росте больного менее циям, которые рекомендуется проводить под прикрытием изо­ см и увеличить до 2 мг и более при росте 186 см и более. Несмотря барических спинальных анестетиков, относятся операции на та­ на строгое соблюдение всех рекомендаций, спинальная анестезия зобедренном суставе, бедре, большой и малой берцовой костях, нередко оказывается неадекватной и не обеспечивает достаточно­ предплюсне, на органах мочеполовой системы (предстательная го обезболивания во время операции.

железа, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, мошон­ ка), промежности, заднем проходе и прямой кишке.

Скорость введения анестезирующего раствора должна быть Т а б л и ц а 26. Традиционные дозы тетракаина для субарахноидально­ го введения больным при росте 170—186 см примерно 0,5 мл/с. Более быстрое введение сопровождается выдавливанием раствора анестетика на уровень более высоко Область обезболивания Дерматом, требующий Гипербарический раствор расположенных дерматомов.

обезболивания тетракаина, мг Ректальная зона S, 5, 9. Какие средства обычно используют для субарахнои Бедро и 10, дальной блокады? Чаще всего для спинальной анестезии ис­ Паховая зона т 14, пользуют гипербарический тетракаин. Его обычно выпускают в Мочевой пузырь T R 14, виде 1 % раствора, а гипербарические свойства придают, сме­ Верхний отдел живота т « 14, шивая с равным объемом 10 % водного раствора декстрозы.

[ Нижний отдел живота _1± 16, Обычная продолжительность анестезии составляет 1,5 — 2,5 ч.

Добавление 0,2—0,4 мг адреналина увеличивает продолжитель дополнительный эффект при спинальной анестезии. Альфа-аго ность действия до 2,5 —4 ч.

Нисты, например адреналин и фенилэфрин, проявляют аналге Лидокаин обычно используют в виде 5 % гипербарического |ирующие свойства. В настоящее время принято в качестве по­ раствора, не требующего добавления 10 % декстрозы. Его про­ стулата, что сужение сосудов спинного мозга само по себе в должительность действия составляет 0,5—1,5 ч. Добавление присутствии местного анестетика повышает интенсивность обез­ 0,2 мг адреналина увеличивает продолжительность действия до боливания.

1-2ч.

Опасения в отношении того, что вызванные сосудосуживаю­ В последнее время для спинальной анестезии все чаще стали щими препаратами нарушения кровотока в спинном мозге могут использовать бупивакаин. Его выпускают в виде 0,75 % раство­ сопровождаться необратимыми изменениями, не подтверди­ ра в смеси с декстрозой. Продолжительность действия та же, лись. Лидокаин и тетракаин усиливают кровоток в спинном что и у тетракаина. Добавление адреналина лишь очень незна­ мозге, несколько компенсируя действие добавленного адренали­ чительно увеличивает продолжительность обезболивающего на. Таким образом, не доказано неблагоприятное действие до­ действия. Спинальное введение бупивакаина обеспечивает до­ бавленных к местным анестетикам сосудосуживающих средств.

статочно надежное выключение чувствительности, но двига­ тельная иннервация блокируется в меньшей степени, чем при 11. В чем состоят некоторые из распознаваемых осложне­ введении тетракаина.

ний спинальной анестезии? К единственным и наиболее час­ Бупивакаин в виде 0,5 % раствора чаще всего используют тым осложнениям спинальной анестезии относится гипотензия.

как изобарический анестетик. Он не содержит консервантов и Постганглионарные немиелиновые С-волокна автономной нерв­ антиоксидантов. Метилпарабен, бисульфат или метабисульфат ной системы исключительно восприимчивы к спинальной бло­ натрия могут оказывать нейротоксическое действие, поэтому их каде. Чем распространеннее область спинальной анестезии, тем нельзя вводить в субарахноидальное пространство. По имею­ в большей степени отключаются симпатические волокна. Пре­ щимся сведениям, 0,5 % раствор бупивакаина не утвержден кращение симпатической иннервации сосудов приводит к их Федеральным медицинским управлением в качестве средства расширению и накоплению в них крови. Соответственно сокра­ для субарахноидального введения. Тем не менее большинство щается венозный возврат к сердцу и уменьшается сердечный наблюдений показали, что препарат безопасен и надежен для выброс. Обычной компенсаторной реакцией при подобных со­ этого вида обезболивания.

стояниях служит увеличение частоты сердечных сокращений.

Гипобарический тетракаин готовят из стандартного 1 % рас­ Внезапная реактивная тахикардия возникает под воздействием твора, разбавляя его большим объемом дистиллированной усиливающего нерва сердца, который получает нервные волок­ воды. Для приготовления еще более гипобарического раствора на из симпатических сегментов Ti — T4. Блокада верхнего груд­ 5—10 мг тетракаина растворяют в 5—10 мл дистиллированной ного нерва не только предупреждает внезапное увеличение сер­ воды. Дибукаин в виде 0,066 % раствора служит альтернативой дечного ритма, но и активизирует блуждающий нерв, что при­ гипобарическому тетракаину, но его перестали производить в водит к замедлению сердечного ритма. Известно два механиз­ США. Гипобарические и изобарические растворы почти не ис­ ма, объясняющих уменьшение сердечного выброса: депонирова­ пользуются в этой стране. Однако их применение по соответст­ ние крови в периферических венах и брадикардия. Перед спи­ вующим показаниям обеспечивает высокий уровень анестезии. нальной анестезией больному переливают 500 мл изотоническо­ го солевого раствора с целью предотвратить относительную ги поволемию, вызванную расширением вен. Гипотензия, обуслов­ 10. Каковы преимущества добавления сосудосуживающих ленная спинальной анестезией, легко корригируется при изме­ средств к раствору спинального анестетика? Добавление сосу­ нении положения тела больного (положение Тренделенбурга под досуживающих средств к раствору спинального анестетика углом 10°, положение для литотомии или положение для лево­ обычно имеет целью замедлить их рассасывание путем уменьше­ стороннего бокового смещения матки). Иногда для нормализа­ ния кровотока, в результате чего анестетики более длительно ции артериального давления внутривенные инфузии значитель­ омывают нервные корешки и время обезболивания может уве­ ных количеств жидкости необходимы. При гипотензии, не кор­ личиваться. Однако удлинение времени обезболивающего эф­ ригируемой введением жидкости, требуется немедленное внут­ фекта при этом вызывает сомнения. Если добавление 0,2 — ривенное введение адреналина в дозе 5 — 10 мг. Он стимулиру­ 0,4 мг адреналина удлиняет сроки действия гипербарических и ет как альфа-, так и бета-рецепторы, в результате чего учаща­ изобарических растворов тетракаина, то в отношении гипербари­ ются сердечные сокращения, повышаются сократимость мио­ ческого раствора бупивакаина этот эффект отсутствует. Тем не карда и сопротивление периферических сосудов. Все эти фак менее считают, что сосудосуживающие средства обеспечивают торы обычно позволяют корригировать гипотензию. Повыше­ Вдоль позвоночники. Головные боли после суоарахноидальной ние артериального давления, нарушения сердечного ритма и блокады обусловлены натяжением мозговых оболочек и сосу­ ишемия миокарда относятся к необычным побочным реакциям. дистых структур по! мере того, как спинномозговая жидкость Адреналин не влияет на кровоток в матке или очень незначи­ вытекает из пункционного отверстия. Лечение заключается в тельно изменяет его. В отличие от быстро и коротко действую­ назначении симптоматических средств, слабодействующих щего адреналина фенилэфрин при продолжительном введении анальгетиков, соблюдении постельного режима и во введении позволяет нормализовать сосудистый тонус.

жидкости. Сильные некупирующиеся головные боли или сохра­ няющиеся на протяжении нескольких дней болевые ощущения Для внутривенных вливаний используют 5 % водный раствор служат показанием для проведения эпидурального пломбирова­ декстрозы, в 250 — 500 мл которого содержится 10 мг фенилэф ния кровью. Эта манипуляция выполняется следующим спосо­ рина, действующего как стимулятор альфа-адренорецепторов.

бом: через иглу 22-го калибра с коротким срезом, введенную в Его побочное действие проявляется гипертезией, брадикардией эпидуральное пространство на уровне проводившейся ранее и сужением сосудов матки, поэтому его нежелательно назначать спинальной пункции, вводят 10 мл крови больного, полученной беременным. Брадикардия быстро купируется после внутривен­ непосредственно перед процедурой с соблюдением всех требова­ ного введения 0,4 мг атропина или малых доз эфедрина.

ний асептики и антисептики. Метод весьма эффективен, однако Нарушения вентиляции нередко бывают обусловлены гипо существует опасность повторного прокола твердой мозговой тензией, вызывающей снижение кровоснабжения продолговато­ оболочки. После эпидурального пломбирования кровью может го мозга и гипоксию дыхательного центра. Блокада диафраг на 1 — 2 дня незначительно повыситься температура тела, иног­ мального нерва, приводящая к нарушению дыхательных дви­ да появляются незначительные боли в спине и ощущение дис­ жений, наступает редко, поскольку он формируется на уровне комфорта в области шеи. Интенсивность головных болей иногда дерматомов Сз— С5. При выключении двигательной иннервации уменьшается под влиянием кофеина и средств, суживающих межреберных и грудных мышц становится невозможным эф­ мозговые сосуды. Постпункционные боли другой этиологии, на­ фективное откашливание. Утрата проприорецептивной чувстви­ пример при инфекционном или асептическом менингите или тельности межреберий лишает больного возможности ощущать арахноидите, появляются крайне редко. Задержка мочеиспуска­ степень расширения грудной клетки, что субъективно воспри­ ния, связанная с продолжительной спинальной анестезией, нимается им как затруднение дыхания.

также представляет собой осложнение этого вида анестезии.

Тошнота и рвота, часто сопровождающие спинальную анесте­ зию, обусловливаются нарушением парасимпатической иннер­ Та к и м о б р а з о м, к о т л и ч и т е л ь н ым приз ­ вации в результате гипотензии или гипоксемии. Введение атро­ н а к а м и с и мп т о ма м п о с т п у н к ц и о н н ых го­ пина, кислород и сосудосуживающие средства обычно облегча­ л о в н ых б о л е й о т н о с я т с я их х а р а к т е р (по­ ют состояние больного. Беспокойство, чувство страха, возбуж­ с т о я нные, т у пые, п у л ь с ир у ющие ), лока ли­ дение и одышка также могут быть проявлением гипотензии и з а ц и я ( о б л а с т ь з а т ыл к а, лба, в с я г ол ов а ), гипоксемии. Лечение заключается в мероприятиях, направлен­ у ме н ь ше н и е их и н т е н с и в н о с т и в по л о же ­ ных на повышение артериального давления, в назначении кис­ н и и б о л ь н о г о н а с п и н е, п о с л е п р и е м а лорода и проведении вспомогательной или искусственной венти­ а н а л ь г е т и к о в, их у с и л е н и е в п о л о же н и и ляции.

б о л ь н о г о с ид я или с т о я и с о п у т с т в у ющи е и з м е н е н и я ( н а р у ше н и е о р и е н т а ц и и в про­ Головные боли относятся к наиболее частым побочным реак­ с т р а н с т в е, шум в ушах, с в е т о б о я з н ь, ско­ циям спинальной анестезии. Обычно они связаны непосредст­ т омы).

венно с люмбальной пункцией, реже появляются при использо­ вании тонкой иглы и у пожилых мужчин. Так, головные боли Боль в спине довольно часто появляется после проведения при пункции иглой 17-го калибра по Tuohy появлялись у 75 % спинальной анестезии, но обычно она непродолжительна и по больных. При использовании иглы 26-го калибра головные интенсивности варьирует от слабой до умеренной. Ее причиной боли появились всего у 2,5 % больных. Их частота значительно обычно бывают натяжение связок и спазмы поясничных мышц, снижалась, если при люмбальной пункции срез иглы распола­ а также формирование гематом в мышцах. При сильных болях гался параллельно ходу продольных волокон твердой мозговой в спине требуется немедленное неврологическое обследование.

оболочки. При этой методике, позволяющей скорее раздвигать, Тяжелые неврологические осложнения после спинальной а не разрезать волокна, в твердой мозговой оболочке оставалось анестезии были отм|чены в 0,05 % случаев. Число их окажется меньшее по размерам и быстрее заживающее отверстие. Класси­ еще меньше, если исключить случаи обострения пред существо­ ческим признаком болей, связанных с пункцией, являются боли вавших неврологических заболеваний. Специфическая этиоло 206 гия осложнений остается сомнительной,.несмотря на явную Недостаточное обезболивание — наиболее частый дефект неврологическую симптоматику. Гематомы /или абсцессы, вызы­ втого метода. Предварительные исследования показали, что вающие синдром конского хвоста, легка;

диагностируются и частота неудач спинальной анестезии колеблется в пределах 4 — поддаются терапии. У больных, получающих антикоагулянты, 16 %. Недавно Munfyall и сотр. (1988) установили, что всего часто возникают спонтанные субарахноиДальные и эпидураль- 25 % всех неудач спинальной анестезии обусловлены такими ные геморрагии. Естественно ожидать, чТо повреждение стенок факторами, как невозможность идентифицировать субарахнои­ сосудов при пункции усилит кровотечение, особенно у больных дальное пространство или невытекание спинномозговой жид­ с коагулопатией. Следовательно, больным с коагулопатией, по­ кости до введения местного анестетика и после него. Неадекват­ лучающим антикоагулянты, спинальная анестезия противопо­ ная спинальная анестезия чаще всего обусловлена неверным вы­ казана. Им допустимы малые дозы гепарина (по соответствую­ бором анестетика, его плотности и дозы, а также места проведе­ щим показаниям) с целью предоперационной подготовки. ния пункции или применением сосудосуживающих средств. Су­ щественное значение имеет неправильная укладка больного или Непосредственное нейротоксическое действие обычно ис­ однократная пункция без использования катетера. Примером пользуемых растворов местных анестетиков практически отсут­ подобных ошибок, приобретающих роковое значение, служит ствует. Исключение составляет хлоропрокаин. Он не вызывает выбор 0,5 % раствора тетракаина вместо 0,5 % раствора бупива побочных реакций при эпидуральном введении, но оказывает каина для снятия боли от наложенного катетера.

неиролитическое действие при попадании в субарахноидальное пространство. Причинным фактором этого может стать бисуль­ Продолжительные катамнестические наблюдения за больны­ фат натрия, часто используемый в качестве консерванта. Фар­ ми, которым спинальная анестезия проводилась неоднократно, макологи изыскивают для его замены средства из разрабатыва­ подтвердили ее надежность и безопасность.

емых. Во всяком случае хлоропрокаин уже исключен из числа средств, разрешенных для субарахноидального введения. Слу­ 12. Каковы противопоказания к спинальной анестезии?

чаи септического или асептического менингита могут быть свя­ Спинальная пункция больному с повышенным внутричерепным заны с загрязнением игл или вводимых препаратов бактериями, давлением сопряжена с опасностью ущемления стволовой части поверхностно активными веществами или порошками. Системы мозга. Это объясняется быстрыми вытеканием спинномозговой однократного использования позволяют устранить риск подоб­ жидкости и снижением в связи с этим ее давления. Патогенные ного осложнения. Непосредственная травма нервных структур, микроорганизмы могут попасть в субарахноидальное простран­ например иглами или катетерами, теоретически возможна, но ство вместе с иглой, если ее проводили при пункции через ин­ практически представляется маловероятной. Ишемия спинного фицированные ткани. Септицемия как возможный путь занесе­ мозга может быть обусловлена общей гипотензией или пережа­ ния инфекции в субарахноидальное пространство в подобных тием аорты. Пред существующее неврологическое заболевание, ситуациях ставится под сомнение. Кровоток в области субарах­ неправильная укладка больного, сдавление головы плода рет ноидального пространства весьма невелик, поэтому проникно­ ракторами способствуют развитию неврологических дефектов вение в него инфекции из тока крови маловероятно. Несогла­ после спинальной анестезии, но не должны рассматриваться сие больного на спинальную анестезию исключает всякую воз­ как ее осложнения.

можность ее проведения. Доказанная аллергия к местным анес­ тетикам служит противопоказанием для их использования.

Т а к и м о б р а з о м, э т и о л о г и е й о с н о в н ы х Опасность гипотензии после выключения симпатической иннер­ н е в р о л о г и ч е с к и х о с л о ж н е н и й с п и н а л ь ­ вации особенно повышается у больных с гиповолемией. Ее не­ ной а н е с т е з и и с л у жа т г е ма т о ма, о б ыч н о обходимо корригировать до начала анестезии. Коагулопатия с в я з а н н а я с т я же л о й к о а г у л о п а т и е й ;

абс­ повышает опасность формирования эпидуральных и даже суб цесс;

с е п т и ч е с к и й ме н и н г и т пр и ба кт е ри­ арахноидальных гематом, которые в последующем могут вы­ а л ь н о м з а г р я з н е н и и а н е с т е т и к а ил и игл;

звать сдавление нервных структур. Удлинение протромбиново а с е п т и ч е с к и й ме н и н г и т при з а г р я з н е н и и го времени на 50 % выше нормы, малые дозы гепарина или аце­ а н е с т е т и к а или иг л а н т и с е п т и к о м, де т е р­ тилсалициловая кислота также создают опасность возникнове­ г е нт ом, п о р о шк о м;

п р я мо е н е й р о т о к с и ч е ­ ния гематом и связанной с ним неврологической симптоматики.

с к о е в о з д е й с т в и е к о н с е р в а н т о в, с оде р­ Спинальная анестезия в этих случаях может быть проведена и жа щи х с я в ме с т но м а не с т е т ик е ;

ме х а нич е ­ без осложнений, однако предварительно необходимо тщательно с к а я т р а в ма н е р в н ых с т р у к т у р иг л о й или взвесить потенциальный риск и возможные преимущества.

к а т е т е р о м ;

и ше м и я с п и н н о г о мо з г а пр и Предсуществующая неврологическая патология одно время с и с т е мно й г ипо т е нз ии, п е р е жа т и и а орт ы.

208 14 Заказ № считалась весьма строгим противопоказанием для спинальной норадреналина в крови. При спинальной блокаде на уровне анестезии, тем не менее накопленный опы? показал, что она не Нижних грудных сегментов содержание этих гормонов в приводит к обострению периферических нейропатий «ли усиле­ Крови не изменяется. Операции, выполняемые под спиналь­ нию болей в пояснице. Правда, нарастание неврологической ной анестезией, чаще сопровождаются снижением уровня патологии, например множественного или амиотрофического кортизола, инсулина и свободных жирных кислот в крови.

склероза, иногда может происходить после субарахноидальной Содержание глюкозы в ней вначале может несколько повы­ блокады, однако эти обострения вполне могут быть результа­ ситься, а затем вновь снижается.

том естественного течения болезни, а не побочной реакцией Согласно общепринятому мнению, уменьшение концентра­ спинальной анестезии.

ции метаболических гормонов во время спинальной анестезии объясняется блокированием афферентных и эфферентных 13. В чем состоят преимущества спинальной анестезии путей. Угнетение высвобождения катехоламинов из мозгового перед общим наркозом? Общий наркоз обычно позволяет слоя надпочечников происходит скорее всего вторично в связи анестезиологу контролировать проходимость дыхательных с блокадой афферентных путей автономной нервной системы.

путей. Тем не менее метод спинальной анестезии обладает важ­ Угнетение высвобождения питуитрина вероятно в связи с вы­ ными преимуществами. Операции на сосудах, ортопедические ключением афферентных нервных путей. Отсутствие гипергли операции на ногах, проводимые под спинальной анестезией, со­ кемических реакций, обычно наблюдающихся при общем нар­ провождаются меньшей кровопотерей, чем те же операции, козе, возможно, опосредовано блокадой эфферентных симпати­ проводимые под общим наркозом. Соответственно при спиналь­ ческих волокон, направляющихся к печени, а также угнетением ной анестезии снижается потребность в переливаемой крови, в выброса катехоламинов мозговым слоем надпочечников.

связи с чем уменьшается опасность переноса с кровью вируса Тромбозы глубоких вен после ортопедических операций, вы­ СПИДа и возбудителей других инфекций (табл. 27).

полняемых под спинальной анестезией, наступают реже, чем Метаболические нарушения при общем наркозе и во время после таких же операций под общим наркозом. Логично было бы операции хорошо известны. При этом происходит усиленный предположить, что и число легочных эмболии после операций, выброс гормонов, например адреналина, норадреналина, корти выполненных Под спинальной анестезией, также снизится, одна­ зола и гормона роста. Уровень глюкозы в крови больных также ко на практике пока не получено подтверждений этому предпо­ повышается. Спинальная анестезия на уровне верхних грудных ложению. Непосредственные результаты операций по поводу сегментов вызывает уменьшение концентрации адреналина и перелома шейки бедра у пожилых лиц, выполненных под спи­ нальной анестезией, также свидетельствуют о преимуществе этого вида обезболивания. Привлекает внимание тот факт, что Т а б л и ц а 27. Преимущества спинальной анестезии перед общим отдаленные результаты операций оказались одинаковыми неза­ наркозом висимо от метода обезболивания. Легочная эмболия также оди­ Критерии Преимущества спинальной анестезии наково часто происходит у больных, оперированных как под Кровопотеря общим наркозом, так и под спинальной анестезией. Она была Меньшая кровопотеря при операциях на ногах одной из ведущих причин смерти больных, оперированных под Опасность переноса Снижение потребности в гемотрансфузии общим наркозом и проживших не менее 1 мес после операции.

вируса СПИДа уменьшает опасность переноса ВИЧ Нарушения метаболизма Снижение уровня глюкозы, инсулина, свободных 14. Как объяснить преимущества спинальной анестезии жирных кислот и кортизола в крови, уменьшение концентрации адреналина и норадреналина на уровне перед эпидуральной? Спинальный и эпидуральный методы верхних грудных сегментов анестезии во многом сходны, но имеют и существенные отли­ Концентрация этих веществ на уровне нижних чия (табл. 28). Спинальную анестезию обычно выполняют иг­ грудных сегментов при блокаде остается в пределах нормы лами 22-го или 26-го калибра, так как ими удобнее манипули­ ровать между костными выступами задних отделов позвонков.

Тромбоз глубоких вен Снижение частоты тромбоза вен Эпидуральную анестезию производят иглой 17-го калибра. Вы­ после операции (?) Снижение частоты легочной эмболии (?) текание спинномозговой жидкости через просвет иглы служит Смертность Повышение уровня выживаемости при кратко­ надежным критерием правильного ее расположения при прове­ временном наблюдении дении спинальной пункции. При эпидуральной анестезии столь Отдаленные результаты одинаковые при разных четкие критерии отсутствуют. При спинальной анестезии требует­ методах анестезии ся минимальное количество местных анестетиков, поэтому они, 14* Т а б л и ц а 28. Сопоставление спинальиого и эпидурального методов Кое обезболивание, чем эпидуральная. Частичное и неравно анестезии Мерное обезболивание, часто встречающееся при эпидуральной анестезии, очень редко наблюдается при спинальной. Распро­ Спинальная анестезия Эпидуральная анестезия страненность зоны обезболивания значительно легче предви­ Установка иглы Игла малого калибра Установка иглы большого!

деть при спинальной анестезии и соответствующим образом вы­ устанавливается легко диаметра затруднена Вытекание брать место пункции, уложить больного и определить плот­ Менее четкие ориентиры:

спинномозговой спинномозговая жидкость ность вводимого раствора анестетика. Зону распространения жидкости из просвета не вытекает или вытекает обезболивания при эпидуральной анестезии предвидеть значи­ кглы служит четким редкими каплями, ощуще­ тельно труднее, она не зависит от укладки больного и относи­ критерием правильного ние преодоленного иглой | ее положения тельной удельной плотности анальгетика. Действие препаратов препятствия при спинальной анестезии наступает очень быстро в противопо­ Возможная токсич Незначительная Значительная ность анестетика ложность эпидуральной анестезии. Их продолжительность дей­ ствия при том и другом методе удается варьировать в широких Вероятность голов­ Весьма высокая, но Весьма низкая, но боли ных болей пределах, а введение катетера позволяет поддерживать обезбо­ боли чаще бывают незна­ очень сильные чительными ливание в течение неопределенно длительного времени. На­ рушения гемодинамики и снижение артериального давления Частота неврологи Очень низкая Очень низкая ческих осложнений достоверно чаще происходят при спинальном методе обезболи­ вания.

Интенсивность анес­ Глубокая Менее глубокая тезии Частота неравномер­ RECOMMENDED REFERENCES Очень редко Часто ной анестезии Lee J A, Atkinson RS, Watt MJ: Sir Roboter Macintosh's Lumbar Puncture Распространенность Точно предсказуема Менее предсказуема and Spinal Analgesia Intradural and Extradural. 5th ed. Churchill Livingstone, анестезии New York, Munhall RJ, Sukhani R, Winnie AP: Incidence and etiology of failed spi­ Начало действия ане­ Быстрое Медленное nal anesthetics in a university hospital: a prospective study. Anesth Analg стетика 67:843, Продолжительность Ограничивается сроком Vandam LD, Dripps RD: Long-term followup of patients who received Ограничивается сроком на­ анестезии нахождения катетера 10,098 spinal anesthetics. JAMA 172:1483, хождения катетера Нарушения гемодина­ Весьма выражены Слабо выражены мики FURTHER READINGS Bonica J: The Management of Pain. Lea and Febiger, Philadelphia, даже попадая в вену, не вызывают неблагоприятных реакций Concepcion MA, Lambert DH, Welch KA: Tourniquet pain during spinal со стороны центральной нервной системы. Эпидуральная анес­ anesthesia: a comparison of plain solutions of tetracaine and bupivicaine.

Anesth Analg 67:828, тезия, напротив, предусматривает использование больших ко­ Denny N, Masters R, Pearson D et al: Postdural puncture headache after личеств местных анестетиков, которые, всасываясь, вызывают continuous spinal anesthesia. Anesth Analg 66:791, токсические реакции. Введение того же количества препаратов Levy JA, Islos J A, Ghia JN et al: A retrospective study of the incidence and causes of failed spinal anesthetics in a university hospital. Anesth Analg в просвет сосуда почти всегда приводит к сосудистому коллап­ 64:705, су и нарушениям со стороны центральной нервной системы.

Machikanti L, Hadley C, Markwell SJ: A retrospective analysis of failed Головные боли относятся к наиболее частым осложнениям spinal anesthetic attempts in a community hospital. Anesth Analg 66:363, спинальной анестезии, однако они не столь выражены по срав­ Mihic DN: Postspinal headache and relationship of needle bevel to longitu­ нению с головными болями после прокола твердой мозговой dinal dural fibers. Reg Anesth 10:76, Moore DC: Regional Block. Charles С Thomas, Springfield, IL, оболочки иглой 17-го калибра, используемой при эпидуральной Norris MC: Height, weight, and the spread of subarachnoid hyperbaric анестезии. Последний метод весьма редко осложняется голов­ bupivicaine in the term parturient. Anesth Analg 67:555, ными болями, но уж если они появились, то отличаются интен­ сивностью и упорностью. Другие неврологические осложнения редко встречаются при том и другом методе обезболивания.

Спинальная анестезия обеспечивает значительно более глубо •аскулярной подмышечной оболочкой. Превертебральная фас­ АНЕСТЕЗИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ция и периваскулярная подмышечная оболочка окутывают пле­ Мужчина в возрасте 73 лет был направлен на операцию по чевое сплетение и подмышечную артерию.

поводу опухоли правой руки. В прошлом он трижды перенес 3. Между какими структурами проходят плечевое сплете­ инфаркт миокарда, последний из них — за 10 лет до операции.

Указания в анамнезе на состояния с утратой сознания, судоро­ ние и крупные сосуды шеи? Корешки шейных и грудных нер­ гами и аритмией отсутствовали. Больной ежедневно принимал в вов, формирующих плечевое сплетение, проходят между перед­ малых дозах (0,25 мг) дигоксин, изосорбида динитрит (10 мг) и ней и средней лестничными мышцами в их шейном отделе.

пропранолол (анаприлин) по 10 мг. На ЭКГ у него были при­ Подключичная артерия примыкает к этим нервным корешкам в знаки частичной левосторонней передней блокады, блокады месте их прохождения между лестничными мышцами. В после­ правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) и началь­ дующем как сосуды, так нервы проходят между ключицей и I ная степень блокады сердца. За 3 мес до операции при проведе­ ребром в направлении к руке. Подмышечная артерия служит нии вводного наркоза у него развились тяжелая брадикардия и продолжением подключичной артерии.

гипотензия, грозившие остановкой сердца. Больного удалось спасти, но все перечисленные причины послужили основанием 4. Каковы анатомические соотношения лучевого, локтево­ для отказа оперировать его под общим наркозом.

го, срединного нервов и подмышечной артерии? Взаимное расположение этих структур легче всего понять, если предста­ вить себе больного в положении лежа на спине с отведенными ВОПРОСЫ руками. В этом положении лучевой нерв лежит позади подмы­ 1. Корешки каких спинальных нервов образуют плечевое сплетение?

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.