WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |

«Клинические Clinical случаи Cases в In анестезиологии Anesthesia А.П.Рид Allan P. Reed, MD Дж.А.Каплан Assistant Professor of Clinical Anesthesiology Department of Anesthesiology ...»

-- [ Страница 3 ] --

снижение увеличивает опасность развития фибрилляции желу­ Нарушения у них возникают остро во время пережатия аорты, дочков. С помощью эзофагального стетоскопа обнаруживают поэтому предпочтительнее катетер вводить не в центральную шумы, хрипы, раздвоенные сердечные тоны. Катетер, дрени­ вену, а в легочную артерию, что позволяет получить информа­ рующий мочевой пузырь, позволяет судить о количестве обра­ цию о давлении наполнения и сердечном выбросе. Эти важные зовавшейся мочи, что служит важным показателем тканевой сведения необходимы для расчета ударного объема и сосудис­ перфузии. Кроме того, он предупреждает задержку мочи и того сопротивления. Смешанная кровь, получаемая из катете­ перерастяжение мочевого пузыря. Электрокардиография обес­ ра, введенного в легочную артерию, позволяет судить о напря­ печивает информацию об аритмии и ишемии миокарда. Основ­ жении в ней кислорода, отражающем степень адекватности сер­ ное значение имеет II отведение, в котором легче всего выявля­ дечного выброса. Напряжение кислорода в мышечной ткани ется зубец Р и дифференцируются наджелудочковая и желудоч­ служит еще одним ранним критерием недостаточности сердеч­ ковая аритмии. Отведение Vs или любое другое грудное отведе­ ного выброса. Однако последний метод в настоящее время на­ ние, в котором определяют изменение интервала S — T перед ходится в процессе научной разработки и не внедрен в клини­ операцией, пригоднее всего для выявления ишемии миокарда.

ческую практику.

Неинвазивный высокотехнологичный метод наблюдения Та к и м о б р а з о м, н а б л юд е н и е з а б о л ь ным также имеет значение. Пульсоксиметрия обеспечивает непре­ п р е д у с ма т р и в а е т из ме р е ни е т е мп е р а т у р ы рывный анализ насыщения кислородом гемоглобина. Этот по т ела, и с п о л ь з о в а н и е п и ще в о д н о г о ст ет о Т а б л и ц а 11. Периоды анестезии, наиболее опасные в отношении скопа, и з ме р е н и е д иу ре з а, э л е к т р о к а р д и о ­ нарушения гемодинамики г р а фию, о с о б е н н о в о т в е д е н и я х II, Vs ил и д р у г о м г р у д но м, п у л ь с о к с и ме т р и ю, конт ­ Ларингоскопия р о л ь з а с о д е р жа н и е м д в у о к ис и у г л е р о д а в 11 нтубация трахеи Повышенная 1'азрез опасность п о с л е д н е й по р ции в ыд ых а е мо г о в о з д у х а и : )висцерация I аритмии и с п о л ь з о в а н и е а р т е р и а л ь н о г о ка т е т е р а. С Пережатие аорты / и тяжелых п о мо щь ю к а т е т е р а в л е г о ч но й а р т е р и и оп­ Снятие зажимов с аорты нарушений р е д е л я ют д а в л е н и е на п о л не ни я, д а в л е н и е ( осудорасширяющие средства гемодинамики и бета-блокаторы всегда должны в л е г о ч но й а р т е р ии, с е р д е ч ный в ыброс, об­ быть под рукой / щее п е р и фе р и ч е с к о е с о пр о т ив л е ние и удар­ ный объем. Ок с и г е н а ц и я с ме ша нно й веноз ­ ной к р о в и с в и д е т е л ь с т в у е т об а д е кв а т но с ­ териального давления. Введение анестетиков и наркотических ти с е р д е ч но г о в ыброс а, о н а п р я же н и и кис­ средств в виде ингаляций значительно ослабляет эти побочные л о р о д а в мыше ч н о й т к а ни и а д е к в а т н о с т и реакции, что способствует расширению периферических сосу­ с е р д е ч н о г о в ыб рос а.

дов и снижению артериального давления. При шунтировании справа налево действие ингалируемых веществ проявляется 15. В чем состоит вводный и основной наркоз при опера­ позднее, а введенных внутривенно — быстрее. По мере углуб­ ции по поводу аневризмы брюшного отдела аорты? Вводный ления наркоза независимо от примененных анестетиков снижа­ наркоз при аневризме брюшного отдела аорты не должен сопро­ ется периферическое сосудистое сопротивление и увеличивает­ вождаться стрессами ни у больного, ни у анестезиолога. Во ся шунтирование справа налево. Результатом этих изменений время операции наркоз должен быть достаточно глубоким, часто бывает гипоксемия, которую удается преодолеть с помо­ чтобы не было значительных колебаний пульса, давления и сер­ щью фенилэфрина.

дечного выброса. Анестезия должна обеспечить проведение ла­ Выбор миорелаксантов обычно определяется их побочным рингоскопии и интубацию трахеи без,развития рефлекторных действием. Следует учитывать, что повышение внутрибрюшно тахикардии и гипертензии (табл. И). Ингаляционные анестети­ го давления теоретически может способствовать разрыву анев­ ки можно использовать для вводного наркоза обычно в дозе ризмы аорты, поэтому для дефасцикуляции рекомендуется 1,3 х МДК (минимальная достаточная концентрация), чтобы применять дробные дозы недеполяризующих нейромышечных обеспечить безопасную интубацию трахеи. Это сравнительно блокаторов перед введением сукцинилхолина. Альтернативным легко достигается у больных с удовлетворительной функцией методом может служить введение векурония в начальном пе­ левого желудочка. При этом следует иметь в виду, что подразу­ риоде вводного наркоза. Его доза в этом случае составляет при­ мевается так называемая интубационная МДК, обеспечивающая мерно 0,01 мг/кг. В течение 4 — 6 мин ее доводят до 0,1 мг/кг.

адекватные условия для интубации у 50 % больных. При ис­ При этом необходимая для интубации глубина наркоза достига­ пользовании этой дозы ларингоскопия может вызвать реакции ется уже через 90 с. Больным с исходной тахиаритмией не сле­ со стороны симпатической нервной системы. Дополнительное дует назначать панкуроний и галламин. Если предполагается введение наркотиков внутривенно помогает снять подобные не­ использовать сильнодействующие наркотики, панкуроний по­ желательные реакции. Последующая анестезия, проводимая могает купировать выраженную брадикардию во время нарко­ также с использованием наркотических анальгетиков, позволя­ за. Использовать малые дозы сукцинилхолина не рекомендует­ ет предупредить нежелательную стимуляцию симпатической ся. В случаях неадекватной релаксации может потребоваться нервной системы при ларингоскопии и интубации, что особенно его повторное введение, что сопряжено с риском тяжелой бра важно для больных со сниженными резервами миокарда.

дикардии.

Уменьшение сердечного выброса приводит к относительному Та к и м о б р а з о м, в в о д н ый н а р к о з пре ду ­ замедлению циркуляции крови. В результате удлиняется период с м а т р и в а е т г л а д к и й, бе з с т р е с с о в пе ре ­ между внутривенным введением препарата и проявлением его ход к о с н о в н о му на р к о з у, п р о в е д е н и е ла­ действия. Наряду с этим эффект от ингаляционных анестетиков р и н г о с к о п и и и и н т у б а ц и и т р а х е и. Силь ­ наступает быстрее, так как раньше повышается их парциальное н о д е й с т в у ющи е и н г а л я ц и о н н ы е а не с т е ­ давление в альвеолах. У больного с застойной сердечной недо­ т и к и (1,3 х МДК) могут о б е с п е ч и т ь б о л е е статочностью нередко развиваются реакции раздражения симпа­ а д е к в а т н ые у с л о в и я д л я б о л ь н о г о с удо тической нервной системы, сопровождающиеся повышением ар 8* Т а б л и ц а 12. Использование ингаляционных анестетиков в л е т в о р и т е л ь н о й ф у н к ц и е й м и о к а р д а.

На р к о т и ч е с к и е с р е д с т в а о б е с п е ч и в а ют Физиологическое Следствие в в о д ный н а р к о з при не д о с т а т о ч ных рез ер­ Предварительное условие состояние в а х миокарда-. Ни з к и й с е р д е ч н ый в ыб р о с Уменьшение сердечного Угнетение миокарда Иногда уменьшение пост з а м е д л я е т д е й с т в и е в н у т р и в е н н о в в е де н­ выброса у больных, с ослаблением нагрузки при снижении ных а н е с т е т и к о в и у с к о р я е т д е й с т в и е страдающих застойной функции левого функции левого желудочка сердечной и н г а л и р у е м ы х п р е п а р а т о в. На р к о т и ч е с ­ желудочка выражено больше, чем сни­ недостаточностью кие с р е д с т в а о с л а б л я ют р е а к ц и и р а з д р а ­ жение его сократительной способности же н и я с и м п а т и ч е с к о й н е р в н о й с и с т е мы Снижение диастоличес­ у б о л ь н ых с з а с т о й н о й с е р д е ч н о й не дос ­ Угнетение миокарда Уменьшение постнагрузки кого перфузионного давле­ при сохранении т а т о ч н о с т ь ю и с п о с о б с т в у ют г и п о т е н з и и. выражено больше, чем ния в коронарных артериях функции левого снижение сократительной Шу нт с п р а в а н а л е в о з а ме д л я е т д е й с т в и е В коронарных артериях желудочка способности и н г а л и р у е мых и у с к о р я е т д е й с т в и е внут­ энфлуран провоцирует син­ р и в е н н о в в е д е н н ых а н е с т е т и к о в. Сниже ­ дром «обкрадывания» ние п е р и фе р и ч е с к о г о с о с у д и с т о г о с опро­ Хронические об Повышение FiC>2 по воз­ т и в л е н и я у с и л и в а е т шу н т и р о в а н и е и г и структивные болезни можности без нарушения п о к с е ми ю. Фа с ц и к у л я ц и я в п р и н ц и п е мо­ легких вентиляционно-перфузион же т п о в ыша т ь в н у т р и б р юшн о е д а в л е н и е Фиброз легких ных соотношений и у с к о р я т ь р а з р ыв а н е в р и з м ы б р юшн о г о о т д е л а а о р т ы.

Т а б л и ц а 13. Использование наркотических средств Сильнодействующие ингаляционные анестетики угнетают функцию миокарда, особенно у больных, страдающих застой­ Следствие [ Физиологическое состояние Предварительное условие ной сердечной недостаточностью (табл. 12). Галотан в некото­ Гипертензия, ! Снижение функции Большие дозы наркотиков рых случаях используют для снижения общего сосудистого со­ а иногда и | левого желудочка 100 % кислород я противления. Расширение периферических сосудов при этом тахикардия, Минимальная опасность аритмии способствует снижению давления наполнения и увеличению купируются Минимальное угнетение функции I сердечного выброса. В подобных ситуациях галотан действует миокарда преимущественно как сосудорасширяющее средство, а его уг­ Меньшее подавление катехоламина- | Катехоламины поддержи нетающее действие на миокард выражено в меньшей степени.

ми, чем под влиянием сильнодейст- I вают сниженную функ Однако подобным образом он действует не всегда. У больных вующих ингаляционных анестетиков | цию левого желудочка с удовлетворительной функцией левого желудочка галотан, энфлуран или изофлуран преимущественно усиливают перфу­ зию миокарда и в меньшей степени угнетают его сократитель­ Высвобождение катехоламинов представляет собой компен­ ную способность. Основное преимущество сильнодействующих саторный механизм, приобретающий важное значение у боль­ ингаляционных анестетиков состоит в возможности их приме­ ных с застойной сердечной недостаточностью, дисфункцией ле­ нения на фоне высоких значений Fi02. Это обстоятельство вого желудочка, гиповолемией и при шоке. Катехоламины по­ имеет особенно важное значение при легочной патологии, зна­ могают поддерживать кровоток в органах на необходимом для чительном шунтировании и у больных, оперируемых в поло­ жизнедеятельности уровне. Неглубокая анестезия, создаваемая жении на боку. Снижение диастолического давления, насту­ введением наркотических средств или минимально достаточной пающее при воздействии сильнодействующего ингаляционного концентрацией сильнодействующих анестетиков, поддерживает анестетика, приводит к снижению перфузии миокарда. Энфлу­ этот компенсаторный механизм. Техника наркоза с использова­ ран и изофлуран действуют как мощные коронаролитики. При нием больших доз наркотических веществ на фоне ингаляций этом в результате расширения здоровых венечных сосудов кислорода (до 100 %) минимизирует опасность развития арит­ кровь уходит из стенозированных артерий (синдром «об­ мии и угнетения функции миокарда (табл. 13). Морфин обыч­ крадывания»). Сосуды, локализованные дистальнее суженных но не применяют, поскольку он избыточно расширяет перифе­ коронарных артерий, постоянно находятся в состоянии мак­ рические сосуды и способствует депонированию крови. При симального расширения, что также приводит к ишемии мио­ этом значительно повышается потребность в дополнительном карда.

введении жидкости. Анестезия большими дозами наркотичес 116 ких средств часто позволяет преодолеть гипертензию и тахи­ Пережатие аорты вызывает немедленное и значительное по­ кардию, которые следовало бы корригировать другими метода­ вышение общего сосудистого сопротивления (или по меньшей ми. Возможной комбинацией препаратов в подобных случаях Мере постнагрузки), которое необходимо преодолевать сердцу.

является закись азота с сильнодействующими ингаляционными Так, постнагрузка при этом увеличивается примерно на 40 %, анестетиками и сосудорасширяющими средствами. ударный объем снижается приблизительно на 15 %, а сердеч­ ный выброс уменьшается на 35 %. Артериальное давление при измерении на руке повышается после пережатия аорты. Обыч­ 16. Какие проблемы возникают в периоде основного нар­ но это повышение незначительно, так как одновременно умень­ коза при удалении аневризмы брюшного отдела аорты? Чаще шается сердечный выброс и повышается сосудистое сопротив­ всего аневризма локализуется вблизи места бифуркации брюш­ ной аорты, что позволяет пережимать ее ниже места отхожде- ление. Отмечается тенденция к увеличению конечного диасто лического объема левого желудочка, что связано с уменьшени­ ния почечных артерий (табл. 14). Если же аневризма локали­ ем ударного объема. Исключение из циркуляции значительного зуется выше, то При пережатии этого участка неизбежно пре­ участка сосудистой системы приводит к выраженному уменьше­ рывается кровоток в почках. Нарушение их перфузии может нию венозного возврата или преднагрузки. Преднагрузка лево­ произойти даже в тех случаях, когда аорту пережимают ниже места отхождения почечных артерий. Немедленное и сколько- го желудочка определяется уменьшением венозного возврата, увеличением объема левого желудочка в конце систолы и ос­ нибудь значительное увеличение постнагрузки левого желудоч­ новными резервами миокарда.

ка непосредственно после пережатия аорты не имеет большого значения. По мере увеличения, постнагрузки (импеданс) снижа­ Пережатие аорты у больных с поражениями коронарных ар­ ется частота сердечных сокращений и уменьшается ударный терий и исчерпанными резервами миокарда может вызвать не­ объем. Гемодинамические изменения в этой ситуации определя­ достаточность левого желудочка. В ее основе лежит значитель­ ются скоростью выполнения операции, внутрисосудистым объ­ ное уменьшение сердечного выброса и существенное увеличе­ емом, функциональными резервами левого желудочка, колла ние давления заклинивания в легочных капиллярах. Часто по­ тералями вблизи места окклюзии и даже методом анестезии.

является аритмия и развивается ишемия миокарда. Пережатие аорты у больных с сохранившейся функцией миокарда и значи­ тельными его резервами, наоборот, снижает давление заклини­ Т а б л и ц а 14. Возможные осложнения во время операции вания в легочных капиллярах. Повышение последнего на 3 мм рт.ст. и выше после пережатия аорты служит верным прогнос­ Проблема Предупреждение или лечение тическим признаком истощения компенсаторных возможностей Чрезмерная потеря внеклеточной миокарда и надвигающейся недостаточности левого желудочка.

жидкости Эта недостаточность может быть выражена тем больше, чем Кровотечение Переливание крови продолжительнее сдавление аорты. Потребность миокарда в Третье пространство Введение жидкостей, введение катетера в легочную артерию кислороде увеличивается по мере того, как его сократительная способность снижается. Внутривенное введение нитроглицери­ Чрезмерное охлаждение Испарение на в дозе 25 мг/(кгмин) предупреждает повышение сосудисто­ Обернуть кишечник пластиковым мешком Теплопроведение Согревать и вводить жидкость го сопротивления при пережатии аорты. Необходимо также Конвенция Согревать помещение принимать меры для предотвращения снижения сократитель­ Теплоизлучение Согревать помещение ной способности миокарда.

Пережатие аорты Манипуляции в области локализации почек сопровождаются Повышение периферического Сосудорасширяющие 1 _ заметным снижением в них кровотока и соответственно продук­ сосудистого сопротивления средства \ Введение катетера B ции мочи. Это происходит даже в тех случаях, когда аорту Уменьшение венозного возврата Инфузия жидкости J легочную артерию пережимают ниже места отхождения почечных артерий. Одно­ Снятие зажима с аорты Предварительное введение жидкости и временно усиливается секреция ренина. Само по себе пережа­ Гипотензия сосудорасширяющих средств во время тие аорты изменяет гемодинамику и нарушает ток крови в по­ пережатия аорты чках. Кроме того, уменьшение мочеобразования и повышенная Защита почек Поддержание перфузии в почках секреция ренина развиваются в результате атероматоза, эмбо­ Почечная недостаточность Дофамин по 0,5 — 2 мкг/(кг-мин) в послеоперационном периоде лии, уменьшения объема циркулирующей крови и механичес­ Введение кристаллоидов Осмотические и/или петлевые диуретики кой травмы почек. Олигурия и почечная недостаточность не­ редко сопутствуют пережатию аорты. Развившуюся при этом 118 точных капиллярах повыситься на 5 мм рт.ст. больше, чем оно почечную недостаточность удается предотвратить введением было до снятия зажимов.

маннитола в дозе 12,5 — 25 мг внутривенно. Для предупрежде­ Поддержание жидкостного баланса у больных, оперирован­ ния почечной недостаточности маннитол рекомендуют вводить ных по поводу аневризмы брюшного отдела аорты, крайне за­ еще до пережатия аорты, особенно если только введение жид­ труднительно. Потеря крови и экстрацеллюлярной жидкости во кости внутривенно не обеспечивает усиления диуреза.

время операции бывает обычно весьма значительной. Понятие После наложения зажимов на аорту прекращается поступле­ жидкостного баланса включает в себя поддержание внутрисосу ние кислорода к нижним конечностям и тазовым органам. В ре­ дистого объема, образование мочи, кислотно-основное и зультате в них усиливаются процессы анаэробного обмена, электролитное равновесие, гематокрит, транспорт кислорода и скапливаются большие количества кислых продуктов. После параметры гемокоагуляции. Избыточная кровопотеря чаще снятия зажимов с аорты кислые продукты анаэробного метабо­ всего обусловливается недостаточным гемостазом во время опе­ лизма вымываются кровью и открывается большой процент со­ рации либо ятрогенной антикоагуляцией. Значительная потеря судистого пространства. Оба этих процесса могут провоциро­ жидкости происходит в результате ее испарения с поверхности вать снижение артериального давления. Гипотензия в подобных раны и серозных оболочек внутренних органов. Большое ее ко­ обстоятельствах опосредована также снижением постнагрузки и личество переходит в стенки и просвет кишечника. Больные с подавлением сократительной способности миокарда. Изменения аневризмой брюшного отдела аорты почти всегда в той или сердечного выброса связаны с изменениями давления наполне­ иной степени испытывают дефицит жидкости, обусловленный ния в левом желудочке. Процессы анаэробного метаболизма и диуретиками, артериографией, манипуляциями на внутренних накопление молочной кислоты в нижнем отделе туловища спо­ органах, гипертензией. Все эти факторы предрасполагают к собствуют расширению в ней сосудов. После снятия зажимов с уменьшению сердечного выброса и снижению артериального аорты артериальное давление резко снижается также из-за давления. Состав обычно используемых для поддержания жид­ уменьшения периферического сосудистого сопротивления и костного равновесия растворов не имеет значения при операци­ расширения сосудов нижнего отдела туловища. Подобное рас­ ях по поводу аневризмы брюшного отдела аорты. Они были со­ ширение сосудов существенно увеличивает сосудистое про­ ставлены в то время, когда основными критериями водного странство и приводит к депонированию крови. Венозный воз­ равновесия во время операции были артериальное давление, врат уменьшается в основном из-за депонирования крови в пе­ частота сердечных сокращений и количество выделяемой мочи.

риферических сосудах, соответственно уменьшаются объем же­ В настоящее время о жидкостном равновесии необходимо су­ лудочков в конце диастолы и сердечный выброс. По мере того дить по таким параметрам, как давление заклинивания в легоч­ как из-за расширения сосудов нижнего отдела тела уменьшает­ ных капиллярах, сердечный выброс, центральное венозное дав­ ся сердечный выброс, кровь все больше поступает от почек, пе­ ление и количестве выделенной мочи. Данные о центральном чени и из системы коронарных сосудов.

венозном давлении — недостаточно надежный фактор, особен­ Артериальное давление определяется в основном двумя но во время проведения операции, и не может заменить дан­ факторами: сердечным выбросом и периферическим сосудис­ ных, получаемых при исследовании давления заклинивания в тым сопротивлением. При снятии зажимов с аорты снижается легочных капиллярах. Центральное венозное давление может сосудистое сопротивление и уменьшается сердечный выброс.

снижаться, в то время как давление заклинивания в легочных Следовательно, необходимо ожидать и снижения давления.

капиллярах повышается.

Для того чтобы предотвратить гипотензию на этом этапе опе­ Постоянство внутрисосудистого объема во время операции рации, следует заранее принять меры для расширения перифе­ обеспечивается различным сочетанием солевых растворов с рических сосудов и увеличения количества внутрисосудистой декстрозой или без нее, с альбумином или без него. Мнения от­ жидкости. После расширения сосудов давление заклинивания носительно соотношения вводимых внутривенно кристаллоидов в легочных капиллярах повышают путем внутривенного введе­ и коллоидов значительно расходятся. Вероятно, наиболее на­ ния жидкости. Повысить его стараются до уровня, создаваемо­ дежные ориентиры для поддержания жидкостного равновесия го при максимальном сердечном выбросе. Если зажимы с можно получить, ежечасно определяя гематокрит, уровни аорты снимают на фоне оптимальной функции сердца, ожидае­ электролитов и глюкозы и осмолярность. Количество вводимой мое уменьшение сердечного выброса оказывается минималь­ жидкости определяется с таким расчетом, чтобы поддерживать ным. Само собой разумеется, что введение сосудорасширяю­ давление заклинивания в разумных пределах, а количество вы­ щих средств необходимо прекратить до снятия зажимов с деленной мочи на уровне примерно 0,5 мл/(кгч). Усиление аорты. Альтернативным методом может служить быстрое вве­ мочеотделения при необходимости достигается путем увеличе дение жидкости, позволяющее давлению заклинивания в ле ния сердечного выброса. Нередко при вливании больших коли Существуют определенные требования, соблюдение которых честв жидкости с целью повысить давление заклинивания в ле обязательно даже при неотложных операциях по поводу разры­ точных капиллярах одновременно достигается увеличение сер ва аневризмы аорты. Систолическое давление следует удержи­ дечного выброса и усиление продукции мочи. Если же мочевы вать на уровне 80—100 мм рт.ст., что обеспечивает адекватную деление не увеличивается, несмотря на усилившийся сердечный перфузию тканей и уменьшает опасность разрыва аорты с раз­ выброс, то назначают маннитол и/или фуросемид. По мненик;

витием ретроперитонеальной блокады. Вводить назогастраль ряда специалистов, количество выделяемой мочи перед пережа ную трубку и катетеры в мочеточники можно только после тием аорты должно составлять 1 мл/(кгч) или более, что до вводного наркоза. Точно так же не следует пользоваться при­ стигается инфузией жидкости, введением маннитола и/или фу- емом Вальсальвы, поскольку при этом повышается опасность росемида. Перед снятием зажимов с аорты давление заклинива ретроперитонеальной блокады. Хирурги должны начинать го­ ния в легочных капиллярах повышают на 5 мм рт.ст. больше товиться и быть готовыми к операции сразу же после того, как исходного или добиваются нормализации сердечного выброса анестезиолог закончит свои мероприятия. Операционное поле путем вливания жидкости и введения сосудорасширяющих обрабатывают и отграничивают еще у бодрствующего больного.

средств. Вводный наркоз обычно проводят ускоренным методом. При этом используют кислород, кетамин, сукцинилхолин, не следу­ Объем циркулирующей крови определяют перед операцией ет забывать о необходимости надавливания на перстневидный у каждого больного. В процессе операции до начала гемо хрящ. Операцию начинают сразу же после вводного наркоза.

трансфузии допускается ее потеря до 20 %. При уровне гема Следующая задача состоит во введении катетеров, в том числе токрита ниже нормы переливание крови во время операции на­ в артерию и мочевые пути. Катетер в легочную артерию редко чинают раньше, чем при ее потере в количестве 20 %. Стара­ вводят при неотложных операциях и преимущественно боль­ ются, чтобы уровень гематокрита составлял 25 — 35 %. Приня­ ным, у которых гемодинамика стабильна.

то считать, что при уровне ниже 20 % у здорового в других от­ ношениях человека снижается способность крови транспорти­ ровать кислород и нарушается функция левого желудочка. В 17. Как вести больного, прооперированного по поводу среднем у взрослых 1 ед. консервированной крови при гемо аневризмы брюшного отдела аорты, в послеоперационном трансфузии повышает уровень гемоглобина на 10 г/л, а гема­ периоде? Подготовка к ведению больного в послеоперацион­ токрита — на 3 %. Кровь и жидкости, вводимые больному, ин ном периоде начинается уже во время операции. Больного, опе­ галируемые им газы и воздух в помещении должны быть теп­ рированного в срочном порядке, выводят из наркоза, имея в лыми, чтобы температура тела больного была в пределах виду повышенную опасность осложнений со стороны сердечно­ нормы. После массивного переливания крови в ней уменьшает­ сосудистой системы, легких и почек (табл. 15). Прекращение ся количество факторов коагуляции, особенно количество действия анестезирующих средств и экстубация после операции тромбоцитов. Кривая диссоциации гемоглобина смещается сопряжены с возможностью осложнений. Больной после опера­ влево из-за более прочного связывания молекул кислорода ге­ ции по поводу аневризмы брюшного отдела аорты находится в моглобином. Соответственно снижается транспорт кислорода.

состоянии более или менее выраженной гипотермии из-за поте­ Некоторые специалисты считают, что коагулопатии не разви­ ри тепла в результате испарения, конвенции, теплопроведения ваются, если количество перелитой крови не превышает 20 ед.

и излучения. Ингаляционные смеси обычно подогреваются, од­ консервированной крови.

нако температура воздуха в операционной обычно бывает невы­ сокой, что необходимо для удобства работы хирургов и меди­ Аутотрансфузия позволяет сократить ее использование. Для цинских сестер, специально одетых. Следовательно, к концу этого кровь из области операционного поля отсасывают с помо­ операции организм больного обычно охлаждается и реагирует щью специальных приспособлений и собирают в резервуар, на это естественно: дрожью. Она обусловлена множественным фильтруют, освобождают от пены и при необходимости вновь сокращением крупных скелетных мышц, в результате чего уси­ вводят больному. Преимущества этого метода заключаются в ливается метаболизм и выделяется тепло с последующим по­ том, что незамедлительно вводится совместимая кровь, рН и вышением температуры тела. Усиление процессов метаболизма количество 2,3-ДПГ в которой находятся в пределах нормы.

в этих условиях подразумевает резкое увеличение потребности Исключается и опасность заражения гепатитом и СПИДом.

в кислороде. Продолжающаяся нейромышечная блокада, а Однако аутотрансфузия создает и свои проблемы. Так, она также введение ' хлорпромазина или мепередина помогают предрасполагает к гемолизу и тромбоцитопении. Часто прихо­ уменьшить дрожь и связанное с ней повышение потребности в дится сталкиваться с воздушной эмболией и уменьшением ко­ кислороде.

личества факторов свертывания крови, особенно фибриногена.

122 Т а б л и ц а 15. ния, но одновременно нарушает центральную регуляцию дыха­ Проблемы, с которыми сталкивается врач у больного в послеоперационном периоде ния. Эпидуральная и интратекальная анестезия обеспечивает более глубокое обезболивание и в меньшей степени нарушает Гипотермия Мышечная релаксация, хлорпромазин регуляцию дыхания. Повышение внутрибрюшного давления из Дрожь, вызывающая усиление ме­ ! или меперидин таболизма за вздутия петель кишечника служит одной из причин наруше­ ния вентиляции и оксигенации. Исключение закиси азота из Боль ! Внутривенно, субарахноидальное или наркотической смеси обычно устраняет эту проблему. Однако эпидуральное введение наркотиков большинство анестезиологов все же предпочитают использовать Гиповентиляция ! Контролируемая вентиляция Наложение повязки при разрезе закись азота, расплачиваясь за это транзиторным повышением верхней половины брюшной стенки у больного внутрибрюшного давления. Соответственно в после­ Повышение внутрибрюшного дав.че операционном периоде у него значительно повышается опас­ ния из-за вздутия кишечника ность гипоксемии из-за снижения функциональной остаточной Гипоксемия Вентиляция под положительным емкости легких. При этом могут закрыться конечные отделы Снижение функционального резерв­ давлением дыхательных путей, усиливается шунтирование, развиваются ного объема Закрытие конечных отделов дыха­ пневмонии, угнетаются дыхательные движения и увеличивается тельных путей потребность в кислороде.

Ателектаз Увеличение общего сосудистого сопротивления обусловлено Пневмония Шунтирование болевыми факторами, гипотермией и гиповолемией. Гипотер­ Угнетение дыхания из-за остаточно­ мия может усугубиться в связи с продолжающимся накоплени­ го действия анестетиков ем жидкости в тканях и геморрагией. Даже в послеоперацион­ Повышение общего сосудистого Внутривенное или эпидуральное ном периоде значительные количества жидкости продолжают сопротивления введение наркотиков поступать в забрюшинное пространство, накапливаться в стен­ Боль Согревание больного, введение ках и просвете кишечника. Купирование боли и перегревание Гипотермия жидкостей, увлажнение Гиповолемия из-за продолжающего- Восстановление объема жидкости больного в конечном результате могут способствовать расшире­ ся выхода жидкости в ткани нию периферических сосудов и депонированию крови. Все это Нарушение равновесия электролитов иногда приводит к гипотензии, при которой требуется введение Задержка жидкости, введение изотони­ Гипонатриемия, повышение уровня ческого раствора солей натрия достаточного количества жидкости для поддержания внутрисо антидиуретического гормона, нзбы судистого объема. Нередко нарушается и электролитный со­ точный прием жидкости, диурез став. Гипонатриемия развивается под воздействием антидиуре­ Гипокалиемия Коррекция алкалоза, внутривенное вве­ тических гормонов, приеме больших количеств воды или в дение до 20 мЭкв хлорида калия, наблю результате обильного диуреза. Лечение больного в подобном дение за изменениями на ЭКГ (уплоще­ ние зубцов Г и U, аритмия), постоянный!

состоянии заключается в ограничении диуреза и инфузии изо­ контроль за уровнем калия тонического раствора солей натрия.

Гиперкалиемия j Постоянное наблюдение за изменениями Усиленный диурез или метаболический алкалоз предраспо­ I на ЭКГ (высокий зубец Т, удлинение лагает к гипокалиемии. Она распознается при исследовании j интервала P — R, расширение комплекса сыворотки крови, а также по характерным изменениям на ЭКГ.

i QRS, фибрилляция желудочков) [ Диализ Последние проявляются нарушениями ритма, уплощением зуб­ Катионообменные смолы внутрь или цов Т и U и снижением сегмента ST. Лечение при гипокалие­ ректально мии заключается во внутривенном введении хлористого калия в Гидрокарбонат натрия при сопутствую­ количестве 20 мЭкв/ч или несколько менее. Гиперкалиемия щем ацидозе Инсулин с глюкозой (1 ЕД/2 г, т.е. может стать результатом почечной недостаточности. Ее диа­ ЕД/40 г глюкозы), медленное введение гностируют по результатам исследования сыворотки. К типич­ препаратов кальция при аритмии ным признакам относятся удлинение интервала P — R, уплоще­ ние или отсутствие зубца Р, широкий комплекс QRS, асисто­ лия, желудочковая аритмия или заостренный зубец Т. Сниже­ Боль, особенно при большом разрезе в верхнем отделе ние уровня калия достигается с помощью диализа и катионооб брюшной стенки, ограничивает дыхательные движения и может менных смол, но для этого требуется продолжительное время.

вызвать гиповентиляцию. Традиционное внутривенное и внут­ Лечение при гиперкалиемии, непосредственно угрожающей римышечное введение наркотиков купирует болевые ощуще ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ жизни больного, состоит во внутривенном введении раствора СУБАОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ гидрокарбоната натрия или кальция с целью устранения арит­ мии. В экстренных ситуациях снизить уровень калия можно Мужчина в возрасте 56 лет был направлен на операцию ре­ путем внутривенного вливания глюкозы и простого инсулина зекции сигмовидной кишки. Кроме того, он страдал идиопати из расчета 1 ЕД в 2 г глюкозы. Нестабильное течение послеопе­ ческим гипертрофическим субаортальным стенозом (ИГСС), рационного периода чаще всего бывает при болезнях легких, желудочковой аритмией и пароксизмальной тахикардией.

дыхательной и почечной недостаточности и значительных изме­ Жалоб на боли в области грудной клетки не предъявлял. Он нениях массы тела до операции.

лечился пропранололом по 20 мг 4 раза в день, фуросемидом Вопрос об экстубации можно обсуждать после стабилизации по 40 мг через день, фенилгидантоином по 100 мг 4 раза в функций сердечно-сосудистой, легочной и почечной системы.

день. При физикальном обследовании существенных наруше­ Больной должен быть в состоянии поддерживать в пределах ний выявлено не было. Данные ЭКГ свидетельствовали о сину­ нормы уровень Ра о на фоне спонтанного дыхания. Дыхатель­ С совом ритме, частоте сердечных сокращений 55 в минуту, уве­ ный объем, по данным спирометрии у постели больного, дол­ личении размеров левого желудочка. На рентгенограмме груд­ жен быть не менее 8 мл/кг, а жизненная емкость легких — ной клетки тень сердца выглядела незначительно расширенной.

15 мл/кг. Усилие, затрачиваемое больным при вдохе, должно составлять 20 см вод. ст. или более. У больного с этими пара­ метрами экстубация может быть проведена без особого риска.

ВОПРОСЫ 1. Какие синонимы ИГСС известны?

2. Каков тип наследования ИГСС?

RECOMMENDED REFERENCES 3. Какова патофизиология ИГСС?

4. Как диагностируется ИГСС?

Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, et al: Cardiac assesment for patients 5. Какие факторы вызывают сужение просвета выходного отдела левого undergoing noncardiac surgery - a multifactorial clinical risk index. Arch Intern Med 146:2131, 1986 желудочка?

Goldman L, Caldera KL, Nussbaum SR, et al: Multifactorial index of car­ 6. Какие методы лечения применяют при ИГСС?

diac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 297:845, 7. Как проводится премедикация у больных с ИГСС?

Mangano DT: Preopereative assessment, p. 341. In Kaplan JA (ed): Cardiac 8. В чем состоит рациональный анестезиологический подход к больным с Anesthesia. 2nd ed. Grune & Stratton, Orlando, FL, ИГСС?

Culten BS, Wheeler HB, Paraskos JA, et al: Applicability and interpreta­ tion of electrocardiographic stress testing in patients with peripheral vascular 1. Какие синонимы ИГСС известны? В практической рабо­ disease. Am J Surg 141:501, те специалисты пользуются терминами асимметричная септаль DeSanctis RW, Doroghazi RM, Austen WG, et al: Aortic dissection. N ная гипертрофия, мышечный субаортальный стеноз, гипертро­ Engl J Med 317:1060, Diehl JT, Gali RF, Hertger NR: Complications of abdominal aortic recon­ фическая обЬтруктивная кардиомиопатия.

struction. An analysis of perioperative risk factors in 557 patients. Ann Surg 197:49, 2. Каков тип наследования ИГСС? Идиопатический гипер­ Prys-Roberts C: Anaesthesia and hypertension. Br J Anaesth 56:711, трофический субаортальный стеноз наследуется по аутосомаль Rao TLK, Jacobs KH, El-Etr AA: Reinfarction following anesthesia in pa­ tients with myocardial infarction. Anesthesiology 59:499, но-доминантному типу с высокой пенетрантностью. Для под­ тверждения диагноза необходима эхокардиография. Часто по­ казанием для целенаправленного обследования больного слу­ FURTHER READINGS жит выявление ИГСС у одного из близких родственников боль­ Brezis M. Epstein FH: A closer look at radiocontrast-induced nephropathy.

ного. Примерно половина больных, не предъявлявших ранее NEngl J Med 320:179, определенных жалоб, умирают от внезапной остановки сердца.

Derrer SA, Bastulli J A, Baele H, et al: Effects of nifedipine on the hemodynamic response to clamping and declamping of the abdominal aorta in dogs. J Cardiothoracic Anesth 3:(1)58, 1989 3. Какова патофизиология ИГСС? Генетическая предраспо­ Parfrey PS, Griffiths SM, Barrett BJ, et al: Contrast material-induced ложенность является первоначальным фактором, дающим нача­ renal failure in patients with diabetes mellitus, renal insufficiency, or both: a ло патологическому процессу. В его основе лежит гипертрофия prospective controlled study. N Engl J Med 320:143, межжелудочковой перегородки, в результате которой сужается Sabawala PB, Strong MJ, Keats AS: Surgery of the aorta and its branches.

Anesthesiology 33:229, просвет выходного отдела левого желудочка и соответственно в Thompson JE, Hollier LH, Putman RD, et al: Surgical management of нем повышается конечное диастолическое давление. Гипертро­ abdominal aortic aneurysms: factors influencing mortality and morbidity — a фированная перегородка сзади примыкает к переднему листку 20-year experience. Ann Surg 181:654, мия, особенно фибрилляция предсердий, препятствует продол­ митрального клапана. Смещение этого листка кпереди у боль­ жительному сокращению последних и достаточному наполнению шинства больных с обструкцией выходного отдела левого же­ лудочка усугубляет обструкцию. У них часто выявляют регур- мевого желудочка. В связи с этим при снижении эластичности мышцы желудочка значительно уменьшается ударный объем.

гитацию митрального клапана. Он корригируется при успеш­ Фибрилляция предсердий, приводящая к нарушениям гемодина­ ном лечении больного с ИГСС. Снижение эластичности мио­ мики, служит показанием скорее для электрической кардиовер карда левого желудочка компенсируется повышением конечно­ с ии, нежели для лечения дигоксином. Уменьшение постнагрузки го диастолического давления в нем. По мере повышения давле­ также влияет на градиент давления в выходном отделе желудоч­ ния снижается перфузия коронарных артерий. Недостаточное ка. Лечение нитропруссидом натрия, введение сильнодействую­ расслабление желудочка во время диастолы еще более снижает коронарный кровоток и наполнение желудочков. Идиопатичес- щих ингаляционных средств и симпатэктомия под регионарной анестезией могут сопровождаться обратным эффектом.

кий гипертрофический субаортальный стеноз нередко сочетает­ ся с аномалиями коронарных сосудов.

6. Какие методы лечения применяют при ИГСС? Крае­ угольный камень при лечении больного с ИГСС — это сниже­ 4. Как диагностируется ИГСС? Диагноз ставят на основа­ ние сократимости миокарда при нормализации синусового нии данных анамнеза и физикального обследования, а под­ ритма, пред- и постнагрузки. Используют преимущественно тверждают результатами лабораторных исследований. К на­ бета-адреноблокаторы, предотвращающие усиление сократи­ чальным симптомам, связанным со снижением сократимости мости, купирующие тахикардию и аритмию. Б локаторы каль­ левого желудочка, относятся одышка, стенокардия и обмороки.

циевого канала также ослабляют сократимость миокарда, но их Аналогичными симптомами бывает представлен и аортальный неблагоприятное побочное действие заключается в расширении стеноз, сопровождающийся снижением эластичности левого же­ сосудов. Больные с ИГСС должны избегать физических нагру­ лудочка. Желудочковая аритмия часто проявляется их трепета­ зок, при которых увеличивается число сердечных сокращений нием. Особенно неблагоприятна для больного наджелудочковая и усиливается сократительная функция миокарда.

аритмия, так как адекватное наполнение ригидного левого же­ лудочка требует достаточно продолжительного сокращения предсердий. На ЭКГ обычно обнаруживают признаки гипертро­ 7. Как проводится премедикация у больных с ИГСС?

фии левого желудочка и наджелуд очковой аритмии, а также Больным с ИГСС требуется тщательное проведение достаточно асимметричную гипертрофию межжелудочковой перегородки.

глубокой премедикации. Она позволяет избежать возбуждения Результаты, полученные при катетеризации полостей сердца, и сопровождающего его выброса симпатергических веществ, ус­ свидетельствуют о незначительной гипертензии в легочной ар­ коряющих сердечный ритм и усиливающих сократимость мио­ терии и о градиенте систолического давления в выходном трак­ карда. Бета-блокаторы, как и блокаторы кальциевого канала, те левого желудочка. Введение изопротеренола (изадрин), следует вводить в течение всего периода операции. Внутривен­ проба Вальсальвы, нитроглицерин или желудочковые экстра­ ное введение атропина противопоказано из-за возможности воз­ систолы провоцируют или усиливают градиент давления.

никновения тахикардии. Для того чтобы избежать избыточной саливации и бронхиальной секреции, вводят скополамин.

5. Какие факторы вызывают сужение просвета выходного 8. В чем состоит рациональный анестезиологический под­ отдела левого желудочка? У больного с ИГСС градиент давле­ ход к больным с ИГСС? Одна из важных задач анестезии у ния в выходном отделе левого желудочка изменяется при сокра­ больных с ИГСС — не допустить еще большего сужения вы­ щении миокарда, во время пред- и постнагрузки. Усиление со­ ходного отдела левого желудочка. Решающее значение при ве­ кратимости миокарда определяет патофизиологические процессы дении больного имеют изменения на ЭКГ и результаты катете­ при ИГСС. По мере ее усиления все больше и быстрее сужается ризации легочной артерии. Одновременная регистрация ЭКГ во просвет выходного отдела левого желудочка. Факторы, усили­ II и в Vs грудном отведениях повышает вероятность выявления вающие сократительную способность миокарда, например пре­ аритмии и ишемии. У многих больных уже до операции опре­ параты наперстянки, изопротеренол (изадрин) или желудочко­ делялась особая предрасположенность к наджелудочковой та­ вые экстрасистолы еще больше усиливают обструкцию. Расслаб­ хикардии и аритмии. Введение катетера в центральную вену ление левого желудочка требует достаточно большой преднагруз позволяет быстро ввести необходимые медикаменты, но полу­ ки, чтобы поддерживать свободным выходной отдел. Гиповоле чаемые при этом да'нные об объеме левого желудочка оказыва­ мия, нитроглицерин и амилнитрит уменьшают преднагрузку, ются недостаточно точными из-за сниженной эластичности поэтому плохо переносятся больными. Наджелуд очковая арит 9 Заказ К, мышцы. Катетер в легочной артерии позволяет более обосног Т а б л и ц а 16. Факторы, имеющие решающее значение при лечении ванно судить о преднагрузке. Недостаточная эластичность больных с ИГСС мышцы левого желудочка обусловливает необходимость под­ Отрицательное действие Положительное действие Решающий фактор держания давления заклинивания в легочных капиллярах на Фуросемид Нагрузка жидкостью 11реднагрузка более высоком, чем в норме, уровне.

Энфлуран (±) Нормальное или повы­ Наджелудочковая тахикардия, сопровождающаяся гипотен- Изофлуран (+) шенное давление закли­ Нитроглицерин нивания в легочных ка­ зией или без нее, требует быстрого проведения кардиоверсии с Симпатэктомия пиллярах последовательными разрядами тока в 50, 150 и 300 Дж. Лече­ Блокаторы кальциевого ние верапамилом остается методом выбора у большинства боль­ канала Сульфат морфина ных, однако оно может сопровождаться сосудорасширяющим Кураре эффектом из-за блокады кальциевого канала. Коррекция со­ Нитропруссид натрия путствующей гипотензии фенилэфрином (мезатон), стимулятор Фенилэфрин Постнагрузка ром альфа-адренорецепторов, обычно бывает успешным. Фени Дигоксин Пропранолол Сократимость миокарда лэфрин обладает двойным преимуществом: увеличивает пост­ Бета-агонисты (анаприлин) нагрузку и рефлекторно уменьшает частоту сердечных сократ То же То же щений. Гипотензия во время вводного наркоза чаще всего быва­ » » Кардиоверсия Ритм сердечных сокращений ет обусловлена расширением периферических сосудов и часто корригируется введением жидкостей. Расширение сосудов можно предупредить, если жидкости ввести перед вводным RECOMMENDED REFERENCE наркозом. Стандартный вводный наркоз барбитуратами, кисло­ родом и сукцинилхолином обычно проходит без осложнений.

Jackson JM, Thomas SJ: Valvular heart disease, p. 602. In Kaplan JA (ed):

Добавлять кетамин противопоказано. Основной наркоз чаще Cardiac Anesthesia. 2nd Ed. Grune & Stratton, Orlando, FL, всего проводят наркотическими средствами или галотаном (фторотан). Наркотики не снижают сократительной способнос­ FURTHER READINGS ти миокарда, но могут снижать периферическое сосудистое со­ Stoeltina RK, Dierdorf SF, McCammon RL: Anesthesia and Coexisting противление. Преимущество галотана состоит в его способности Disease. 2na ed. p. 151. Churchill Livingstone, New York, снижать сократимость миокарда. Энфлуран и изофлуран могут Frank S, Braunwald E: Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis — clini­ на некоторое время снизить общее сосудистое сопротивление, cal analysis of 126 patients with emphasis on the natural history. Circulation.S7:758, усугубляя тем самым патофизиологические соотношения. Гипо­ Braunwald E (ed): Heart Diseases — A Textbook of Cardiovascular Medi­ тензия во время основного наркоза обычно корригируется cine, p. 1409. WB Saunders, Philadelphia, после введения жидкости с добавлением фенилэфрина или без Minnich ME, Quirk JG, Clark RB: Epidural anesthesia for vaginal delivery него. Бета-агонисты, препараты кальция и другие инотропные in a patient with idiopathic hypertrophic subaortic stenosis. Anesthesiology средства относительно противопоказаны, поскольку усиливают 67:590, сократимость миокарда и тем самым усугубляют обструкцию выходного отдела левого желудочка. Релаксация мышц дости­ ВРОЖДЕННЫЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА гается введением веркурония, атракурия или метокурина.

Однако следует учитывать, что производные кураре предраспо­ Девочка в возрасте 10 лет с массой тела 21 кг, етрадавшая ре­ лагают к гипотензии, а ваголитические свойства панкурония цидивирующим двусторонним серозным отитом, направлена на обусловливают повышение частоты сердечных сокращений.

операцию миринготомии и восстановления проходимости слухо­ вых труб. В анамнезе есть указание на врожденную патологию Патофизиологические изменения при ИГСС с трудом корри­ сердца (синдром Айзенменгера с двунаправленным шунтирова­ гируются симпатической блокадой, тем не менее большая про­ нием через дефект в межжелудочковой перегородке, гипертен водниковая анестезия не противопоказана этим больным. Ра­ зией в малом круге, незаращением аортального протока и незна­ зумное введение жидкости и фенилэфрина позволяет с успехом чительной регургитацией митрального клапана). Из других забо­ проводить эпидуральную и спинальную анестезию. Метод кате­ леваний отмечались рецидивирующие инфекции верхних дыха­ теризации эпидурального пространства предпочтительнее при тельных путей и несчастный случай в прошлом с сосудистыми и любом уровне спинальной анестезии. В табл. 16 суммированы мозговыми нарушениями. Во время плача у девочки обычно по­ основные факторйлечения при ИГСС, а также указаны момен­ является цианоз. Гематокрит перед операцией составляет 55 %.

ты, влияющие на них положительно или отрицательно.

9* ВОПРОСЫ фекте межжелудочковой и межпредсердной перегородок проис­ ходит перегрузка правого сердца, увеличивается ток крови по 1. Какие врожденные пороки сердца чаще всего встречаются у новорож* легочной артерии, что приводит в конечном итоге к сердечной денных, детей старшего возраста и взрослых?

2. Каковы патофизиологические соотношения при дефекте межжелудоч?

недостаточности. Лечение сводится к попыткам уменьшить ковой и межпредсердной перегородок, тетраде Фалло, синдроме Айзенменге^ : шунтирование Слева направо, снизить тем самым кровоток в ле­ ра и незаращении аортального протока? 'I гочной артерии и одновременно увеличить его в большом 3. Каковы классические проявления синдрома Айзенменгера при боль^ шом дефекте межжелудочковой перегородки?

круге. Повышение давления в дыхательных путях, например 4. Какие показатели следует оценивать перед проведением наркоза у при вентиляции с положительным давлением или с положи­ больных с врожденными пороками сердца? ;

тельным давлением в конце выдоха, способствует усилению со­ 5. Как проводить премедикацию у больных с врожденными пороками) сердца?,! судистого сопротивления в легких, в результате чего уменьша­ 6. Как предупредить воздушную эмболию сосудов большого круга крово^ ется количество крови, проходящей через малый круг кровооб­ обращения?

ращения. По мере повышения сопротивления току крови из 7. Каково влияние врожденной патологии сердца на скорость введения щ правого желудочка уменьшается шунтирование через дефекты наркоз? ' 8. Каковы преимущества и недостатки анестетиков, предназначенных для в межжелудочковой и межпредсердной перегородках. Точно больных с врожденными пороками сердца?

так же снижение сопротивления выбросу крови из левого желу­ дочка сопровождается снижением шунтирования через эти де­ 1. Какие врожденные пороки сердца чаще всего встреча­ фекты.

ются у новорожденных, детей старшего возраста и взрос­ Циркуляция крови у плода в норме характеризуется сущест­ лых? Разработка паллиативных и реконструктивных операций вованием двух путей сообщения между системой большого и по поводу врожденных пороков сердца привела к тому, что по­ малого круга кровообращения: овальное отверстие в межпред­ добные больные стали все чаще встречаться в клинической сердной перегородке и артериальный (боталлов) проток, лока­ практике анестезиологов. Операции на сердце по поводу его лизованный между аортой и легочной артерией. Овальное от­ врожденных аномалий по-прежнему остаются компетенцией верстие перестает функционировать в первые же часы после специализированных клиник. Однако эти больные на протяже­ рождения ребенка, когда давление в левом предсердии стано­ нии удлинившейся жизни могут подвергаться и другим операци­ вится выше, чем в правом. Полное же его анатомическое зара ям, не связанным с патологией сердца. В связи с этим в клини­ щение происходит через несколько лет или же оно сохраняется ческой практике все большее значение приобретает знание осо­ в течение всей жизни человека. Примерно у 25 % взрослых оно бенностей патофизиологии при врожденных пороках сердца.

доступно для зондирования. Артериальный проток перестает Из всех аномалий развития сердца во всех возрастных группах функционировать через 1 — 2 дня после рождения ребенка. Его чаще всего встречаются дефект межжелудочковой и межпред закрытию способствует повышение парциального давления кис­ сердной перегородок и незаращение артериального протока.

лорода в артериальной крови и снижение уровня простагланди Больные со стенозом легочной артерии в настоящее время все нов. Анатомическое закрытие происходит обычно через не­ чаще доживают до подросткового и юношеского возраста, поэ­ сколько недель после рождения. При незаращении артериаль­ тому необходимо правильно трактовать эти нарушения.

ного протока сохраняется сообщение между нисходящей частью аорты и главным стволом легочной артерии. По мере снижения 2. Каковы патофизиологические соотношения при дефек­ давления в сосудах малого круга кровообращения и повышения те межжелудочковой и межпредсердной перегородок, тетра­ в сосудах большого круга усиливается ток крови из аорты в ле­ де Фалло, синдроме Айзенменгера и незаращении артери­ гочную артерию, что создает предпосылки для развития застой­ ального протока? В норме давление в правых отделах сердца ной сердечной недостаточности. Количество шунтируемой ниже, чем в левых, поэтому сообщение между ними приводит к слева направо крови определяется разницей давления в аорте и шунтированию крови из левой половины сердца в правую. Эта легочной артерии, а также просветом незаращенного артериаль­ модель действует при дефекте как межжелудочковой, так и ного протока. Последствиями значительного шунтирования межпредсердной перегородок. Количество крови, шунтируемой слева направо через артериальный проток бывают избыточное из одной половины сердца в другую, зависит от соотношения кровенаполнение сосудов малого круга, гипотензия и предпо­ давления в сообщающихся сердечных камерах, сопротивления сылки к развитию застойной сердечной недостаточности, в ос­ току крови в их выходных отделах и от сопротивления току новном из-за перегрузки левого.сердца.

крови в месте сообщения между камерами. Чем больше дефект, Тетрада Фалло включает в себя дефект межжелудочковой тем меньшее сопротивление он оказывает току крови. При де перегородки, декстрапозицию аорты, сужение правого артери ального конуса и гипертрофию правого желудочка. Сужение ма или комплекса Айзенменгера. Постоянно повышенный кро­ правого артериального конуса часто сопровождается стенозом воток в легких вызывает гипертензию в сосудах малого круга легочной артерии, что способствует шунтированию справа на Кровообращенияи повышение сопротивления в капиллярах лег­ лево через дефект в межжелудочковой перегородке. При этом ких. В результате шунтирование слева направо прекращается венозная кровь из правого желудочка смешивается с богатой или полностью перекрывается обратным шунтированием (спра­ кислородом кровью левого желудочка, в результате чего в со ва налево). В последнем случае уменьшается ток крови в легоч­ суды большого круга поступает смешанная кровь, недостаточно ной артерии. Следовательно, важнейшей целью лечения на насыщенная кислородом. Степень шунтирования справа налево этом этапе становится облегчение кровотока по сосудам малого зависит от соотношения давления в правом и левом желудоч­ круга, что заметно уменьшает шунтирование справа налево.

ках. Расширение сосудов большого круга кровообращения и Добиться этого можно путем снижения сопротивления в сосу­ снижение давления, нередко происходящее во время наркоза, дах малого круга и его повышения в сосудах большого круга сопровождаются усилением шунтирования и гипоксии. Со вре­ кровообращения.

менем при гипертрофии правого желудочка повышается сопро тивление в его артериальном конусе. Гипервентиляция и увели­ 3. Каковы классические проявления синдрома Айзенмен­ ченное количество кислорода во вдыхаемом воздухе, позволяю­ гера при большом дефекте межжелудочковой перегородки?

щее снизить давление в сосудах малого круга, не всегда сопро­ Симптоматику синдрома Айзенменгера при большом дефекте вождаются уменьшением шунтирования справа налево. В то же межжелудочковой перегородки можно представить на основе время повышение давления в левом желудочке, например при понимания особенностей патофизиологии болезни. Очень часто повышении периферического сосудистого сопротивления, по­ цианоз начинается в детском возрасте, но не с момента рожде­ зволяет уменьшить шунтирование. Быстрое повышение давле­ ния. Давление в полостях правого сердца непосредственно ния в сосудах большого круга происходит под влиянием альфа после рождения ребенка остается относительно высоким, но бы­ адреномиметика мезатона (фенилэфрин). Гиповолемия способ­ стро снижается, что способствует шунтированию слева направо.

ствует усилению шунтирования и появлению цианоза.

Гипоксемия и цианоз могут не появляться в течение нескольких лет, пока развитие легочной гипертензии не вызовет реверсии Гипотензия и гипоксия обусловливают снижение кровоснаб­ шунтирования, нарушения гемодинамики при котором напоми­ жения миокарда и могут вызвать его ишемию. При проведении нают картину порока синего типа. Вновь наступившее шунтиро­ общего наркоза больным с тетрадой Фалло требуются неглубо­ вание справа налево проявляется цианозом. Одышка при на­ кий уровень анестезии, введение мезатона и поддержание опти­ грузке без классических признаков застойной сердечной недо­ мального объема внутрисосудистой жидкости. При тетраде статочности вторична по отношению к снижению кровотока в Фалло со стенозом устья легочной артерии общий наркоз про­ легких из-за повысившегося сопротивления в их сосудах. Ле­ водят по тем же правилам, что и при ИГСС. Тахикардия, гипо­ гочная гипертензия иногда сопровождается кровохарканьем.

волемия, уменьшение объема желудочка и усиление его сокра­ Хроническая гипоксемия способствует развитию полицитемии, тимости еще усугубляют нарушения, связанные со стенозом в результате которой повышается вязкость крови и снижается устья легочной артерии. Снижение периферического сосудисто­ капиллярный кровоток. Развитие подобных процессов в коре го сопротивления во время общего наркоза сопровождается та­ головного мозга проявляется острыми нарушениями мозгового хикардией и учащением сердечных сокращений. Оба этих фак­ кровообращения. Полицитемия предрасполагает также к тром­ тора неблагоприятны для больных с тетрадой Фалло, ослож­ бозам, а усиленный фибринолиз — к нарушениям свертывае­ ненной стенозом устья легочной артерии. Для того чтобы эти мости крови. Развитие абсцессов в мозге связано с тем, что цир­ нарушения не наступили, следует использовать галотан, бета кулирующие в крови микроорганизмы не фильтруются в систе­ блокаторы, мезатон и не допускать уменьшения внутрисосудис ме легочных капилляров, а попадают непосредственно в мозг того объема жидкости.

через отверстие в межжелудочковой перегородке. Повышенная Шунтирование справа налево происходит во всех случаях, нагрузка на правое сердце приводит к гипертрофии правого же­ когда давление в правом желудочке оказывается выше, чем в лудочка, легко диагностируемой по данным ЭКГ.

левом. У больных с дефектами межжелудочковой или меж предсердной перегородок вначале шунтирование происходит из левого желудочка, области более высокого давления, в правую 4. Какие показатели следует оценивать перед проведением половину сердца, где давление более низкое. По мере повыше­ наркоза у больных с врожденными пороками сердца? Боль­ ния давления в правом сердце направление шунтирования из­ ные с диагностированными и компенсированными врожденны­ меняется на обратное. Это явление получило название синдро ми пороками сердца не требуют особой подготовки к анестезии, 134 и риск для них даже при амбулаторных операциях невелик. Об увеличивается опасность коагулопатий и тромбоза мозговых со­ следование больных с неуточненным диагнозом необходимо судов. У лиц молодого возраста с врожденными пороками си­ продолжить, и при необходимости корригируют их лечение него типа в анамнезе могут быть указания на острые наруше­ перед началом вводного наркоза. При оценке состояния больно­ ния мозгового кровообращения. Всем больным, у которых уро­ го с врожденным пороком сердца имеют в виду прежде всего вень гематокрита превышает 60 %, необходимо вводить внутри­ выраженность цианоза и признаки застойной сердечной недо венно соответствующие жидкости и определять время кровоте­ статочности. При выявлении хотя бы одного из признаков необ чения с целью выявления нарушений функции тромбоцитов.

ходимо составить представление о функциональных резервах Могут развиваться коагулопатий другого типа, поэтому следует сердца. Для этого вполне пригодны катетеризация его полостей проводить рутинные коагуляционные тесты. При выраженной и рутинные методы анестезии. Обычные рентгенограммы груд­ полицитемии перед операцией больному проводят эритрофорез, ной клетки наряду с результатами обычных методов лаборатор­ способствующий усилению функции тромбоцитов.

ного исследования позволяют судить о размерах сердца и выра­ Дети с застойной сердечной недостаточностью отстают в раз­ женности застоя в сосудах легких. Электрокардиография также витии, не переносят умеренных физических нагрузок, у них ре­ позволяет получить информацию о величине полостей сердца, цидивируют инфекции дыхательных путей. Лечение этих детей ритме и частоте сердечных сокращений.

предусматривает назначение диуретиков и дигоксина.

Необходимо выяснить при возможности, в течение какого У больных, которым были произведены паллиативные опе­ периода у больного выражен гиперцианоз, появляется он эпизо­ рации, например шунтирование по Блелоку —Тауссиг, могут дически или усугубляет предшествующий при повышении по­ возникнуть дополнительные проблемы. Несмотря на то что эти требности в кислороде или снижении легочного кровотока при операции производят с целью усиления кровотока в легких, в физической нагрузке или возбуждении. Периоды усиления циа­ действительности их эффект может оказаться обратным, и не­ ноза при снижении кровотока в легких могут указывать на сте­ достаточность кровотока в малом круге усугубляется. Избыточ­ ноз вблизи устья легочной артерии или на чрезмерную реактив­ ный кровоток в легких после этих операций может утяжелить ность сосудов легких. Дети быстро распознают, начинают пони­ застойную сердечную недостаточность и вызвать повышение мать, что в положении на корточках у них становятся менее вы­ давления в легочной артерии. На стороне анастомоза могут воз­ раженными неприятные ощущения, связанные с гипоксемией. В никнуть ятрогенные изменения пульса и давления, поэтому этом положении у ребенка повышается общее сосудистое сопро­ последнее измеряют на контралатеральной руке.

тивление, что сопровождается уменьшением шунтирования Та к им обра з ом, с о с т о я ни я г и п е р ц и а н о з а справа налево и усилением оксигенации. Насыщение артериаль­ и д е н т и фи ц и р у ют по п о я в л е ни ю или усиле ­ ной крови кислородом на 75 % и менее указывает на необходи­ нию с и н юшн о с т и к о жн ых по к р о в о в, бради­ мость паллиативных или более серьезных мероприятий по ком­ к а р д и и ( т я же л о е с о с т о я ни е боль ног о), пре­ пенсации перед проведением даже ограниченных операций не д у п р е жд а ют их с п о мо щь ю и н т е н с и в н о г о по поводу сердечной патологии. Периоды гиперцианоза можно л е ч е ния с е д а т ив ными с ре дс т в а ми, бет а-б л о предупредить с помощью интенсивного лечения седативными ка ^ ора ми, по д д е р жа ние м о пт има л ь но г о вну­ препаратами перед наркозом, длительного применения бета т р и с о с у д и с т о г о о б ъ е ма жи д к о с т и и доста­ блокаторов, поддержания внутрисосудистого объема и адекват­ т о ч но г л у б о к и м на р к о з о м. Ле ч е ни е преду­ ной глубины анестезии. Признаками приступа гиперцианоза с ма т р и в а е т у с т р а н е н и е о б с т р у к ц и и дыха­ служит появление синюшности кожных покровов или ее усиле­ т е л ь н ых пут е й, в е н т и л я ц и ю 100 % кис лоро­ ние и развитие брадикардии. Лечение заключается в купирова­ дом, у г л у б л е н и е н а р к о з а и в в е д е ни е седа нии обструкции дыхательных путей, гипервентиляции 100 % т и в н ых с р е д с т в, 10 мк г/к г п р о п р а н о л о л а кислородом, углублении наркоза или в усилении седатации.

( ма к с има л ь на я доз а 0,2 м г/к г) и фе нил э фр и Внутривенно вводят пропранолол (анаприлин) по 10 мг/кг в на. Бо л ь но му прид а ют положе ние, ког да его общей дозе не более 0,2 мг/кг и фенилэфрин. Ребенку придают ног и, с о г н у т ые в к о л е н н ых с у с т а в а х, при­ положение на корточках, когда его ноги, согнутые в коленных жа т ы к г р у д но й кле т ке. Во вре мя т ора кот о­ суставах, прижаты к грудной клетке. Во время торакотомии мии ил и л а п а р о т о ми и с д а в л и в а ют а орт у.

или лапаротомии у больного рекомендуют сдавливать аорту.

Хроническая гипоксемия обычно сопровождается полиците 5. Как проводить премедикацию у больных с врожденны­ мией, при которой повышается способность крови транспорти­ ми пороками сердца? Детям с приступами цианоза требуется ровать кислород. Однако при уровне гематокрита выше 65 % более сильная премедикация. При низких резервах миокарда и « Та б л и ц а 18. Профилактическая антибиотикотерапия при бактери­ детям в возрасте до б мес может потребоваться премедикация альном эндокардите в случае манипуляций на желудочно-кишечном трак­ только антихолинергическими средствами. Бактериемия у этих те и мочеполовых путях больных часто развивается после стоматологических манипуля ций, диагностических и лечебных процедур на верхних дыха Стандартный режим тельных путях, желудочно-кишечном тракте и мочеполовых Ампициллин в дозе 2 г внутривенно или При операциях на мочеполовых внутримышечно на фоне введения гента­ путях. Попадание микроорганизмов в кровь больных с врож путях и желудочно-кишечном мицина 1,5 мг/кг внутривенно или внут­ тракте (см. в тексте) денными пороками сердца создает значительную опасность раз римышечно за 30 — 60 мин до операции.

вития эндокардита. В связи с этим Американская Академия Пе­ При необходимости повторное введение диатрии и Американская Кардиологическая Ассоциация реко через 8 ч после операции мендуют при проведении этих процедур всегда проводить про Амоксициллин в дозе 1 г внутрь за 1 ч Специальные режимы филактическое лечение антибиотиками (табл. 17 и 18).

до операции и 1,5 г через 6 ч после нее Прием препаратов внутрь при ма­ лых операциях или при повторных 6. Как предупредить воздушную эмболию сосудов боль­ у больных с невысоким риском Ванкомицин в дозе 1 г внутривенно мед­ Лечение больных с аллергией шого круга кровообращения? Пузырьки воздуха или частицы ленно в течение не менее 1 ч на фоне внут­ к пенициллину эмболов, попавшие в венозную систему у больных с шунтиро ривенного или внутримышечного введения ванием в сердце, могут привести к трагическим последствиям гентамицина по 1,5 мг/кг за 1 ч до опера­ ции, введение повторить при необходимо­ Проникая в сосуды большого круга кровообращения, эти части­ сти через 8—12 ч после операции цы вызывают необратимые изменения в мозге или коронарных сосудах. Даже шунтирование слева направо бывает двунаправ 'Дозы для детей: ампициллин по 50 мг/кг на прием, гентамицин 2 мг/кг на прием, амокси­ циллин 50 мг/кг на прием, ванкомицин 20 мг/кг на прием. Интервалы между приемами те ленным и допускает возможность прохождения крови справа же, что у взрослых, общая доза не должна превышать дозу, используемую для взрослых (Ко­ налево и ее загрязнения. Профилактика этих осложнений за­ митет по ревматическим болезням и бактериальному эндокардиту, 1985).

ключается в удалении пузырьков воздуха из систем, используе Т а б л и ц а 17. Профилактическая антибиотикотерапия при бактери­ мых для внутривенных инъекций, во время подсоединения ин альном эндокардите в случае манипуляций в ротовой полости и на дыха­ фузионных систем жидкость должна вытекать из конца подсо­ тельных ПУТЯХ тельных путях единенной трубки, при подключении системы к внутривенному Стандартный режим катетеру последний должен быть заполнен вытекающей из него При стоматологических про­ Пенициллин в дозе 2 г внутрь за 1 час до кровью, иглы следует освобождать от воздуха, пропуская через цедурах, сопровождающихся процедуры, затем 1 г через 6 ч больным, них небольшое количество вводимого больному раствора, кровотечением, и операциях которые не могут принимать препараты шприцы держат вертикально, чтобы пузырьки воздуха собира­ на дыхательных путях внутрь, вводят 2 000 000 ЕД водного раствора лись возле поршня, последнюю порцию раствора не вводят.

пенициллина внутривенно или внутри­ мышечно за 30 — 60 мин до процедуры и 1 000 000 ЕД через б ч после нее 7. Каково влияние врожденной патологии сердца на ско­ Специальные режимы рость введения в наркоз? Скорость введения в наркоз боль­ Парентеральное введение пре­ Ампициллин в дозе 1 — 2 г внутримышечно ных с врожденными пороками сердца может быть разной. Фар паратов при необходимости или внутривенно на фоне внутримышечного макокинетика внутривенно введенных анестетиков подвержена максимальной защиты, осо­ или внутривенного введения гентамицина более значительным изменениям в сравнении с фармакокинети бенно больным с протезиро­ 1,5 мг/кг за 30 мин до манипуляции, 1 г пени­ ванными клапанами сердца кой ингаляционных средств. Наркотические вещества, введен­ циллина V внутрь через б ч либо парентераль­ но через 8 ч после операции ные внутривенно больным с внутрисердечным шунтированием Прием препаратов внутрь при Эритромицин в дозе 1 г внутрь за 1 ч до опе­ крови и избыточным легочным кровотоком, поступают в сосу­ аллергии к пенициллину рации и 500 мг через каждые 6 ч после нее ды мозга в те же сроки, что и у больных без этой патологии.

Парентеральное введение пре­ Ванкомицин в дозе 1 г внутривенно в течение паратов при аллергии к пени­ Однако пик концентрации препаратов и соответственно фарма­ более 1 ч, начиная за 1 ч до манипуляции;

циллину повторное введение не требуется кологический эффект у первых наступают позднее. В противо­ положность этому при шунтировании справа налево препараты Дозы для детей: ампициллин 50 мг/кг на прием, эритромицин вначале 20 мг/кг, затем быстрее поступают в мозг и накапливаются в нем. Следователь­ 10 мг/кг, геитамицин 2 мг/кг на прием, пенициллин V в полных дозах, используемых для лечения взрослых, если масса тела ребенка более 27 кг, водный раствор пенициллина G в дозе но, фармакологический и токсический эффекты внутривенно 50 000 ЕД/кг, затем 25 000 ЕД/кг, ванкомицин в дозе 20 мг/кг на прием. Интервалы между введенных препаратов наступают в зависимости от направления введениями те же, что и у взрослых. Общие дозы не должны превышать дозы, используемые у взрослых (Комитет по ревматическим болезням и бактериальному эндокардиту, 1985).

шунтирования и состояния легочного кровотока.

138 Время введения в наркоз с помощью ингаляционных анесте­ быстрым увеличением концентрации анестетика в альвеолах, тиков больных с врожденными пороками сердца отличается от что,в свою очередь,ускоряет введение в наркоз.

такового у больных без этой патологии. Правда, различия могут быть столь незначительными, что их можно не учиты­ 8. Каковы преимущества и недостатки анестетиков, пред­ вать. Скорость введения в наркоз определяется скоростью по­ назначенных для больных с врожденными пороками сердца?

ступления ингаляционного анестетика в альвеолы, его диффу­ Закись азота обычно используют как дополнительное средство зии из альвеол в кровь и темпами поступления в мозг. Наибо­ вводного ингаляционного наркоза. Его слабая растворимость в лее важным этапом в этой цепи является скорость поступления крови значительно ускоряет наступление анестезии. У больных анестетика в альвеолы. Поступление его из альвеол в кровь и с цианозом из-за сниженного кровотока в легких или из-за дву­ из крови в мозг происходит обычно без затруднений. Процесс направленного шунтирования преимущества закиси азота со­ перехода ингаляционных анестетиков из альвеол в кровь замед­ мнительны. При вдыхании 100 % кислорода улучшается состо­ лен у больных с врожденными пороками сердца и шунтирова­ яние больных с пороками сердца синего типа. При этом ком­ нием справа налево. Кровь, поступающая через шунт, смешива­ пенсируются нарушения, связанные с шунтированием, и вырав­ ется с артериальной, поэтому в мозг поступает меньшее количе­ нивается вентиляционно-перфузионное несоответствие, обычно ство препарата, соответственно увеличиваются сроки введения индуцируемое общим наркозом. Применением закиси азота не­ в наркоз.

сколько ограничивает возможности использования высоких Время введения в наркоз при ингаляционной анестезии у концентраций кислорода. Кроме того, могут быстро образовы­ больных с шунтированием слева направо при усиленном легоч­ ваться пузырьки закиси азота, в результате чего повышается ном кровотоке обычно то же, что и у других больных. Правда, риск мозговых осложнений и нарушения перфузии миокарда.

при этом подразумевается, что состояние больного остается На фоне применения этого анестетика может повышаться и со­ компенсированным, а сердечный выброс — в пределах нормы.

противление сосудов малого круга, что еще больше усиливает Предполагается также, что концентрация поступающего в аль шунтирование справа налево.

веелы анестетика остается постоянной, его количество в них При отсутствии венозного катетера наиболее распространена быстро увеличивается в самом начале наркоза и поддерживает­ вводная анестезия галотаном, изофлураном или энфлураном, ся равновесие его концентраций в альвеолах и в крови сразу же кислородом и при возможности закисью азота. Первые три после начала ингаляции.

анестетика можно использовать на фоне ингаляции 100 % кис­ Кровь, шунтируемая слева направо, практически уже пол­ лорода. Отрицательное ино- и хронотропное действие галотана ностью насыщена ингалируемым анестетиком, поэтому его пар­ обеспечивает его преимущество при наркозе у больных с ин циальное давление остается таким же и после повторного про­ фундибулярным стенозом легочной артерии или аорты. Неже­ хождения этой порции крови через альвеолы. Остальная часть лательное побочное действие ингаляционных анестетиков выра­ венозной крови, проходя через альвеолярные капилляры, на­ жается угнетением функции миокарда, снижением сердечного сыщается анестетиком обычным образом. При этом содержание выброса и артериального давления. Оно обычно проявляется у в ней препарата соответствует его содержанию в крови, шунти­ больных с выраженным обструктивным процессом и снижени­ руемой слева направо. Если сердечный выброс не изменен, то и ем легочного кровотока. Могут наступить также ишемия мио­ поступление анестетика в мозг у больного остается в основном карда, дисфункция левого желудочка, брадикардия и шок.

в пределах нормы. Рециркуляция шунтированной крови через Больные с выраженным стенозом клапанного кольца или не­ сосуды малого круга увеличивает легочный кровоток и норма­ достаточностью функции желудочков легче переносят наркоз, лизует время введения в наркоз. Теоретически рециркуляция в при котором симпатическая система может поддерживать со­ легких крови, шунтируемой слева направо, должна способство­ кратительную способность миокарда и общее сосудистое сопро­ вать задержке поглощения анестетика из альвеол и более бы­ тивление. Наиболее пригодна в этих случаях анестезия закисью строму повышению его парциального давления в них. В связи с азота в сочетании с наркотическими препаратами и миорелак этим можно было бы ожидать более быстрого введения в нар­ сантами. При снижении легочного кровотока этот вид наркоза коз, однако усиленный легочный кровоток компенсирует это переносится легче в том случае, если из-за стимуляции симпа­ изменение, так как сопровождается быстрым вымыванием анес­ тической нервной системы не повышается сопротивление сосу­ тетика из альвеол, снижением его парциального давления и уд­ дов малого круга. Кетаман благоприятно влияет на состояние линением времени введения в наркоз. При уменьшении сердеч­ больного с обструктивными процессами и/или сниженным ле­ ного выброса уменьшается и венозный возврат. Поступление к гочным кровотоком. Его вводят внутримышечно в дозе 4 —8 мг/кг сердцу и легким меньшего количества крови сопровождается или в дозе 2 мг/кг внутривенно. На этом фоне не повышается сопротивление в сосудах малого круга, как считалось ранее.

ЧАСТЬ III Большинство больных с компенсированными врожденными по­ роками сердца хорошо переносят тиопентал. Панкуроний ис­ КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА пользуют в расчете на его ваголитическое действие, позволяю­ щее поддерживать на достаточном уровне частоту сердечных сокращений и сердечный выброс, так как сукцинилхолин иног­ да предрасполагает к брадикардин.

RECOMMENDED REFERENCES Committee on Rheumatic „Fever and Bacterial Endocarditis: Prevention of bacterial endocarditis. Pediatrics 75:603, Hickey PR, Wessel DL: Anesthesia for Treatment of congenital heart dise­ жидкости ase, p. 635. In Kaplan JA (ed): Cardiac Anesthesia. 2nd Ed. Grune & Stratton, Orlando, FL, Мужчина в возрасте 61 года был направлен на операцию эзофагогастрэктомии по поводу рака желудка. Его общее состо­ FURTHER READINGS яние было удовлетворительным, данные лабораторных иссле­ Campbell FW, Schwartz AJ: Anesthesia for noncardiac surgery in the pedi­ дований были в пределах нормы.

atric patient with congenital heart disease. ASA Refresher Courses 14:75, Greeley TV/. Bushman GA, Davis DP, et al: Comparative effects of ha ВОПРОСЫ lothane and ketamine of systemic arterial oxygen saturation in children with cyanotic heart disease. Anesthesiology 65:666, 1. Какие типичные поддерживающие растворы и в каком количестве обыч­ Lumley J, Whitman JG, Morgan M: General anesthesia in the presence of Eisenmenger's syndrome. Anesth Analg 56:543, 1977 но необходимо вводить взрослому больному?

Perloff JK: The Clinical Recognition of Congenital Heart Disease, p. 313. 2. Что представляет собой замещающий раствор и каков его состав?

WB Saunders, Philadelphia, 3. Как рассчитать требуемый объем замещающей жидкости?

Beynen FM, Tarhan S: Anesthesia for the surgical repair of congenital 4. Как оценить состояние жидкостного равновесия?

heart defects in children, p. 105. In Tarhan S (ed): Cardiovascular Anesthesia 5. Какие факторы нарушают проникновение жидкостей через мембраны?

and Postoperative Care. 2nd Ed. Year Book Medical Publishers, Chicago, 6. Каковы клинические критерии использования замещающих жидкостей?

7. Каковы критерии при назначении кристаллоидов, коллоидов и крови с целью восстановления жидкостного состава?

8. В чем заключается смысл использования коллоидов?

9. Каков непосредственный физиологический эффект восстановления кол­ лоидного состава в отличие от восстановления состава кристаллоидов?

10. Каковы критерии в диагностике избыточного количества внеклеточной жидкости (отек легких)?

11,! В чем состоит рациональный подход к жидкостной терапии во время операции?

12. Как проводить жидкостную терапию при недостаточности дыхания у взрослых?

13. Что понимают под внеклеточной жидкостью и каков ее состав?

14. Что представляет собой жидкость третьего пространства?

15. Каков тип перемещения жидкости при геморрагическом шоке?

16. Какой вид восстановления жидкостного равновесия (растворы колло­ идов или кристаллоидов) более предпочтителен с позиций поддержания функции легких?

17. Каков эффект введения большого количества растворов кристаллои­ дов на внесосудистую жидкость в легких?

18. Каковы изменения мочи при преренальной азотемии?

1. Какие типичные поддерживающие растворы и в каком количестве необходимо вводить взрослому больному? Типич­ ные поддерживающие растворы готовят на основе воды. К ним относятся 5 % водный раствор декстрозы и 5 % декстроза на полунормальном растворе хлорида натрия. В среднем взросло му человеку в сутки необходимо 2500 — 3500 мл жидкости, что жит предпосылкой развития гипотензии, столь часто выявляе­ соответствует примерно 1,5-2 мл/(кгч).

мой на этапе вводного наркоза. При восполнении жидкостей хотя бы наполовину можно предупредить гипотензию после на­ 2. Что представляет собой замещающий раствор и каков чала наркоза. Введение раствора 5 % декстрозы противопоказа­ его состав? Замещающие растворы должны восстанавливать но больным, которым предстоит трансуретральная резекция количество как воды, так и электролитов, выводимых из орга­ предстательной железы, и больным с высоким внутричерепным низма через свищи, с рвотными массами, через слизистую обо­ давлением. В подобных случаях показан изотонический раствор лочку желудочно-кишечного тракта, с плевральной и асцитичес- хлорида натрия. После начала вводного наркоза вместо замеща­ кой жидкостями. Замещающие растворы должны быть изотони­ ющих растворов переходят на переливание поддерживающих ческими. Концентрация натрия в них колеблется от 130 до растворов. Объем изотонического раствора, который необходи­ 154 мЭкв/л. Обычно используемые замещающие растворы и их мо перелить во время операции, определяется типом хирурги­ состав приведены в табл. 19. Уменьшение объема жидкостей и ческого вмешательства и тяжестью операционной травмы. Чем другие факторы предрасполагают к развитию метаболического она меньше, тем меньше объем жидкости, который необходимо ацидоза, особенно у хирургических больных. Обычный 0,9 % ввести больному. В табл. 20 чаще всего проводимые операции раствор хлорида натрия вполне пригоден в качестве замещаю­ сгруппированы в зависимости от тяжести травмы тканей при щей жидкости, однако раствор Рингера имеет перед ним опреде­ них и представлен необходимый объем вводимой жидкости.

ленные преимущества. В нем, помимо ионов натрия и хлора, со­ держатся ионы калия, кальция и молочная кислота. В печени Т а б л и ц а 20. Операции, при которых рекомендуется терапия заме­ больного последняя трансформируется в гидрокарбонат, корри­ щающими жидкостями гирующий метаболический ацидоз. Замещающий раствор нормо сол-R обладает теми же буферными возможностями, так как в Количество вводимой т Примеры жидкости [мл/(кгч)] нем содержатся ацетат и глюконат, метаболизирующиеся в мыш­ Тип операционной травмы цах с выработкой гидрокарбоната. В результате ацидоз корриги­ Малая пластика Минимальная руется даже в период нарушения кровотока в печени.

Паховая грыжа Аппендэктомия Средней тяжести Холецистэктомия Т а б л и ц а 19. Замещающие растворы и их состав (мЭкв/л) Радикальная мастэктомия Торакотомия Ионы Раствор Ампутация конечности (бедра) Тяжелая натрия калия кальция хлора Резекция кишечника или операция другие по поводу кишечной непроходимости 0,9 % раствор хлорида натрия Лактированный раствор Рингера Лактат (28) Плазмалит-А Магний (3) Коллоидные растворы следует начинать вводить после поте­ Ацетат (27) ри примерно 20 % определяемого объема крови. Их можно вво­ Нормосол-R 90 дить одновременно с кристаллоидами и без них, поддерживая Магний (3) Ацетат (50) основные показатели в приемлемых границах. Количество об­ Глюконат (50) разующейся мочи должно быть в пределах 0,5 — 1 мл/(кгч).

4. Как оценить состояние жидкостного равновесия? Для 3. Как рассчитать необходимый объем замещающей жид­ оценки жидкостного равновесия требуется особый учет объем­ кости? Обычно больному не рекомендуется есть и пить, начи­ ных, количественных и качественных характеристик вводимых ная с полуночи перед днем операции. В действительности же растворов, ответ на вопрос о гипо- или гиперволемии. Дефицит прием воды и пищи прекращается с 8 ч вечера, поэтому время, в жидкости часто проявляется тахикардией, ортостатической ги течение которого больной не получает жидкости перед опера­ потензией, снижением тургора кожи, сухостью и похолоданием цией, составляет 12 ч и более. У большинства больных, таким слизистых оболочек, появлением продольных складок на языке образом, перед анестезией определяется дефицит жидкости при­ и выраженной олигурией. Ортостатическая гипотензия обычно мерно в 1250 мл или более. Эта относительная гиповолемия слу сопровождается выраженной дегидратацией, когда требуется 10 Заказ № 1863 ввести 4 —б л жидкости, чтобы поддержать гомеостаз. Тяжелая го гормона, что позволяет до определенной степени скомпенси­ олигурия проявляется уменьшением массы тела на 10 % в ровать изменения в содержании воды и натрия. Лечение на­ основном из-за дефицита жидкости. Перегрузка объемом связа­ правлено на восстановление внутрисосудистого объема и уров­ на с повышением артериального давления, диурезом более ня натрия путем введения изотонических растворов кристалло­ 1,5 мл/(кгч), отеком склер или другими отеками.

идов.

Диафорез, осмотический диурез, диарея и даже рвота могут Гипонатриемия при нормальном объеме внеклеточной жид­ способствовать уменьшению резервов и воды при избытке запа­ кости встречается у больных с гипертиреозом и недостаточнос­ сов солей в организме. Лечение при этом сводится обычно к на­ тью секреции антидиуретического гормона (АДГ). Уровень значению 5 % водного раствора декстрозы и нормализации со­ последнего обычно повышается именно в периоперационном пе­ держания ионов натрия. Потеря воды обычно происходит при риоде. Задержка жидкости при этом требует коррекции. Эф­ испарении со слизистых оболочек дыхательных путей и с фект от диуретиков при выраженных симптомах гипонатрие­ кожи. Иногда ее большие количества теряются при эпизодах мии достигается только при условии замещения натрия и несахарного диабета. Лечение заключается во введении жид­ калия, выводимых с мочой. Снижение уровня натрия в крови, кости, преимущественно свободной воды. Перегрузка солями представляющее опасность для жизни, корригируют инфузией натрия может наступить вторично после введения гидрокарбо­ 3 % солевого раствора и осмотическими диуретиками с манни ната, диализа, перегрузки минералокортикоидами или введе­ толом. Оба метода лечения чреваты опасностью перегрузки со­ нии чрезмерного количества гипертонического раствора. Лече­ судистой сети, поэтому к их помощи прибегают лишь в край­ ние предусматривает нормализацию диуреза, введение 5 % вод­ них случаях. Симптомы гипонатриемии купируются при уровне ного раствора декстрозы. Гипернатриемия способствует дегид­ натрия в сыворотке 130 мЭкв/л. У новорожденных через ратации тканевой паренхимы и появлению симптомов быстрого почки часто выводится избыточное количество натрия, что при­ обезвоживания головного мозга. По мере его дегидрадации на­ водит к нормоволемической гипонатриемии. Разрешается эта ступает летаргическое состояние, нарушается сознание, после проблема с помощью гидратации и замещения жидкости. Ги чего больной впадает в коматозное состояние. Выводить из перволемическая гипонатриемия развивается нередко при комы следует осторожно и постепенно, чтобы предупредить трансуретральной резекции простаты предстательной железы, отек мозга при возобновившемся поступлении в него жидкости.

лечении питоцином, при циррозе, почечной недостаточности и Термин «гипонатриемия» часто используют, когда уровень застойной сердечной недостаточности. Повышенная продукция натрия в крови оказывается ниже 135 мЭкв/л. Это состояние ренина, ангиотензина и альдостерона, развивающаяся вторично обычно возникает при нарушении выведения воды почками.

в связи со снижением сердечного выброса, предрасполагает к Оно может быть выявлено при низком, нормальном и даже задержке в организме натрия. Однако наряду с этими измене­ значительном общем количестве натрия в организме, а также ниями возможно и усиленное высвобождение антидиуретичес­ при уменьшенном, нормальном и повышенном объеме внекле­ кого гормона, что ведет к еще более значительной задержке точной жидкости. Нарушения, связанные с гипонатриемией, воды и гипонатриемии. Лечение диуретиками в подобной ситуа­ проявляются прежде всего со стороны центральной нервной ции #*ожет оказаться «палкой о двух концах», так как они спо­ системы. Они выражаются прежде всего изменениями созна­ собствуют выведению свободной воды, но преимущественно за ния, летаргией, тошнотой, рвотой, судорогами и комой. Выра­ счет ее внутрисосудистого компонента, количество которого женность симптоматики зависит как от абсолютного содержа­ уже исходно было уменьшено. Кроме того, гипотензия может ния натрия, так и от скорости снижения его уровня в сыворот­ развиться раньше, чем будет мобилизована жидкость третьего ке. Нарушения обычно возникают при снижении уровня натрия пространства.

до 120 мЭкв/л. Лечение при гипонатриемии зависит от ее этиологии. Гипонатриемическая гиповолемия наступает при 5. Какие факторы нарушают проникновение жидкостей усиленном диурезе, потере воды через желудочно-кишечный через мембраны? Проникновение жидкостей через мембраны, тракт, при ожогах и кровотечениях. При обследовании больно­ или их фильтрация через стенку капилляров, легче всего по­ го обращают на себя внимание гипотензия, тахикардия, сниже­ нять с помощью уравнения Старлинга. Силы, удерживающие ние тургора кожи, олигурия и низкое давление наполнения.

жидкость в просвете сосудов, сводятся к онкотическому давле­ Соотношение мочевина — креатинин в крови часто превышает нию сыворотки и интерстициальному гидростатическому давле­ 20:1. Увеличивается количество альбумина в крови и эритроци­ нию. Жидкость выталкивается из капилляров в результате дей­ тов, повышается уровень гематокрита. Уменьшение объема вне­ ствия силы гидростатического давления в просвете сосуда и он клеточной жидкости стимулирует секрецию антидиуретическо котического давления в окружающей сосуд интерстициальной ю* жидкости. Следовательно, направление движения и объем жид­ почти полностью исключить опасность тяжелых реакций на ге кости, проникающей через капиллярные мембраны, определя­ мотрансфузию. Это побудило к более широкому использова­ ется изменением одной или нескольких из этих величин. нию для переливания эритроцитной массы, особенно тяжело­ больным, организм которых не может компенсировать снижен­ ную кислородно-транспортную функцию крови. В самое пос­ 6. Каковы клинические критерии использования замеща­ леднее время из-за опасности распространения СПИДа вновь ющих жидкостей? К ним относятся частота сердечных сокра­ преобладает консервативный подход к переливанию крови и ее щений, артериальное давление, кровяное давление, количество компонентов. Цель гемотрансфузии заключается в поддержа­ образовавшейся мочи, давление наполнения.

нии адекватной кислородно-транспортной функции крови.

У многих тяжелобольных, потерявших сравнительно мало кро­ 7. Каковы критерии при назначении кристаллоидов, кол­ ви, требуется перелить не более одной трансфузионной едини­ лоидов и крови с целью восстановления жидкостного соста­ цы. Однако иногда до принятия решения о переливании крови ва? Кристаллоиды обычно вводят в виде лактированного рас­ необходимо обдумать и взвесить, с одной стороны, преимуще­ твора Рингера, изотонического раствора хлорида натрия и 5 % ства повышения кислородной емкости крови и, с другой сторо­ раствора декстрозы. Глюкоза редко используется в периоде ны, потенциальный риск анафилаксии, несовместимости и восстановления жидкостного состава, так как быстрый метабо­ переноса инфекции.

лизм декстрозы высвобождает воду, быстро проникающую через капиллярные мембраны и перенасыщающую интерстици альное пространство. Аналогичные, но медленнее протекающие 8. В чем заключается смысл использования коллоидов?

процессы происходят при переливании изотонического раство­ Противопоставление кристаллоидов и коллоидов зависело от ра натрия, в том числе и раствора Рингера. Под воздействием соответствующих взглядов сторонников тех или других и их изотонических растворов внутрисосудистый объем жидкости доводов. Приверженцы использования коллоидных растворов восстанавливается быстрее и полнее, чем после инфузии глюко­ указывали на регулирование потока жидкости через капилляр­ зы. Таким образом, изотонические растворы кристаллоидов ные мембраны согласно формуле Старлинга. Большее или более доступные и быстро действующие средства, позволяющие меньшее проникновение жидкости из просвета сосудов в ткани нормализовать водный и натриевый гомеостаз.

определяется разностью гидростатического давления в капил­ лярах и интерстиции, а также разностью давления в них. Соот­ Коллоиды традиционно заменяют кристаллоиды на последу­ ношение между количеством жидкости в просвете сосудов и ин­ ющих этапах восстановления жидкостного состава. Чаще всего терстиции регулируется именно этими показателями.

используют свежезамороженную плазму и 5 % раствор альбу­ мина. Согласно недавно опубликованным данным Националь­ На ранних этапах травматического или септического шока ного института здравоохранения США, нельзя считать адекват­ вода накапливается в интерстиции и соответственно уменьшает­ ным использование свежезамороженной плазмы для восстанов­ ся ее количество в крови. По мере усиления этого процесса уве­ ления объема циркулирующей жидкости. Остается альтерна­ личивается опасность отека легких. Дыхательная недостаточ­ тивный метод, заключающийся во введении 5 % раствора аль­ ность у взрослых, часто развивающаяся при шоке, по мнению бумина. Другим менее распространенным методом служит вве­ сторонников лечения коллоидами, обусловлена избыточным дение декстрана-40 и гидроксиэтилкрахмала. Коллоидные раст­ выходом жидкости из капилляров на поздних этапах шока.

воры восстанавливают внутрисосудистый объем жидкости и Коллоиды повышают онкотическое давление в капиллярах, в сводят к минимуму назначение воды и натрия, которые потен­ связи с чем удерживается или предупреждается интерстициаль циально могут вызвать избыточное скопление жидкости в ин- ный отек легких. Одновременно стабилизируется внутрисосу­ терстициальной ткани, что угрожает развитием отека легких. дистый объем жидкости. Этот эффект коллоидов имеет особое значение в периоде острого повышения проницаемости капил­ Кристаллоиды и коллоиды позволяют поддерживать на оп­ ляров.

тимальном уровне внутрисосудистый объем, но восстановление кислородно-транспортной функции крови возможно только с помощью гемотрансфузии. Старые рекомендации отказаться от 9. Каков непосредственный физиологический эффект вос­ переливания крови без крайней необходимости поддержива­ становления коллоидного состава в отличие от восстановле­ лись, затем отвергались и вновь отстаивались. Первоначально, ния состава кристаллоидов? Поддержание адекватного внут когда гемотрансфузионные реакции были частыми, к перелива­ рисосудистого объема жидкости с помощью кристаллоидов нию крови прибегали лишь в крайних случаях. Совершенство­ обычно требует введения больших объемов растворов. Значи­ вание методики определения совместимости крови позволило тельная часть введенных кристаллоидов переходит в интерсти 148 149 циальное пространство, поэтому при их введении тенденция к на необходимости переливания плазмы, даже если используют­ увеличению внесосудистого объема выражена значительно ся растворы коллоидов. Все же по мнению большинства специ­ больше, чем внутрисосудистого. По мере перехода кристаллои­ алистов, при введении коллоидов свежезамороженную плазму дов через стенки капилляров интерстициальное пространство не следует применять с целью возмещения объема циркулирую­ увеличивается, а внутрисосудистое сокращается. Введение рас­ щей крови. Полноценными заменителями плазмы в подобных творов коллоидов немедленно приводит к увеличению внутри случаях могут служить такие коллоиды, как 5 % раствор альбу­ сосудистого объема, что происходит при вливании кристаллои­ мина, 25 % альбумин, декстран и гидроксиэтиловый крахмал.

дов. Однако коллоиды повышают онкотическое давление в ка­ Раствор глюкозы представляет собой прекрасную поддержи­ пиллярах, в связи с чем жидкость удерживается в просвете со­ вающую жидкость, но тем не менее соразмерный солевой рас­ судов. Помимо этого, повышение онкотического давления в ка­ твор может быть более подходящим для замещения дефицита пиллярах способствует переходу жидкости из интерстиция в их жидкости, даже наступившего внезапно. Половина рассчитан­ просвет.. Следовательно, в противоположность кристаллоидам, ного дефицита жидкости должна быть замещена в течение пер­ выходящим из капилляров и тем самым провоцирующим гипо вых 30 — 60 мин, а вторая — на протяжении последующих 2 ч.

волемию, коллоиды увеличивают объем циркулирующей крови, Вначале острая потеря жидкости вполне эффективно замещает­ так как жидкость из интерстиция поступает в капилляры. Как ся изотоническими солевыми растворами. Сопутствующие забо­ коллоиды, так и кристаллоиды увеличивают сердечную нагруз­ левания или осложнения типа обезвоживания из-за потери ку, повышают артериальное давление, усиливают работу лево­ жидкости через желудочно-кишечный тракт, при рвоте, диарее, го желудочка, поступление и потребление кислорода в тканях.

после резекции кишечника или при обильном отделяемом из свищей обычно создают необходимость в инфузии более значи­ тельных количеств кристаллоидов для возмещения уже ранее 10. Каковы критерии в диагностике избыточного количе­ существовавшего дефицита жидкости. Жидкостная терапия во ства внеклеточной жидкости (отек легких)? Отек легких раз­ время операции определяется прежде всего тяжестью операци­ вивается при переполнении жидкостью внеклеточного интерс онной травмы. Эритроциты вводят для того, чтобы удержать тициального пространства. Часто он связан с недостаточностью кислородно-транспортную функцию крови в оптимальных пре­ миокарда, но может возникать и при удовлетворительной делах. Тщательное наблюдение за больным при жидкостной те­ функции желудочков. Кардиогенный отек легких наступает рапии предусматривает регистрацию частоты сердечных сокра­ при давлении заклинивания в легочных капиллярах более щений, артериального давления, выделения мочи, а при воз­ мм рт.ст. и снижении сердечного выброса. Это состояние со­ можности и давления наполнения и сердечного выброса. При провождается появлением тени в виде бабочки на рентгено­ лечении больных, находящихся в состоянии шока, до V3 объе­ грамме легких. Клинически определяют влажные хрипы в лег­ ма вводимой жидкости должны составлять растворы коллои­ ких, особенно в их базальных отделах, у больного появляется дов. По мнению сторонников этого метода, введение растворов розовая пенистая мокрота. Некардиогенный отек легких встре­ коллоидов удерживает онкотическое давление в капиллярах, чается при массивных переливаниях крови, ингаляции дыма, препятствует выходу воды из сосудов и способствует увеличе­ сепсисе, диссеминированном внутрисосудистом свертывании нию объема циркулирующей крови в результате мобилизации крови и многих других патологических процессах. Диагноз ус­ интерстициальной жидкости.

танавливают на основании появления влажных хрипов в ба­ зальных отделах обоих легких, значительного снижения парци­ ального давления кислорода в артериальной крови, застоя в со­ 12. Как проводить жидкостную терапию при недостаточ­ судах легких по данным рентгенограмм. Давление заклинива­ ности дыхания у взрослых? Дыхательная недостаточность у ния в легочных капиллярах при этом остается относительно взрослых представляет собой такое состояние, при котором нормальным.

значительно увеличивается объем жидкости в легочном интер стиции. Соответственно, основная цель жидкостной терапии за­ 11. В чем состоит рациональный подход к жидкостной те­ ключается в уменьшении ее количества. Основой методов лече­ рапии во время операции? Старая поговорка хирургов: «Если ния служат ограничение введения воды, применение диурети­ больной теряет кровь, то ее надо вливать» в значительной сте­ ков и сосудорасширяющих средств. К сожалению, они часто пени справедлива. Большая потеря эритроцитов должна быть сопровождаются побочными реакциями в виде внутрисосуди восполнена именно эритроцитами. Потеря воды восполняется стой гиповолемии, обусловливающей гипотензию, шок, купиро­ соответствующим солевым раствором. Вопрос о замещении вать которые следует увеличением внутрисосудистого объема и плазмы остается спорным. Некоторые специалисты настаивают инотропными средствами. Переливание коллоидных растворов 14. Что представляет собой жидкость третьего пространства?

уже теоретически имеет преимущество, так как они повышают Жидкость третьего пространства — это та часть жидкости орга­ онкотическое давление крови, удерживают воду в просвете со­ низма человека, которая в силу разных причин внезапно исклю­ судов и создают ток жидкости из интерстиция в просвет капил­ чается из физиологических процессов. Такими причинами могут ляров. Есть, однако, опасение, что чужеродные белки проника­ быть операционная травма, несчастные случаи, сопровождаю­ ют через поврежденные легочные капилляры и длительно за­ щиеся раздавливанием тканей, ожоги, инфекции и др. По своему держиваются в паренхиме легких. В подобных условиях эти составу эта жидкость не отличается от обычной интерстициаль белки повышают онкотическое давление в легочном интерсти ной жидкости. Замещение жидкости третьего пространства осу­ ции и удерживают в нем воду. До настоящего времени эти опа­ ществляют изотоническими растворами типа лактированного рас­ сения не были подтверждены в условиях эксперимента. В то же твора Рингера или 0,9 % раствора хлорида натрия. Реабсорбция время точно установлено, что некардиогенный отек легких со­ жидкости третьего пространства обычно происходит на 3-й день провождается гипоальбуминемией, поэтому вполне рациональ­ после травмы, поэтому в этом периоде может быть переизбыток ными слбдует считать удержание концентрации альбумина в внутрисосудистой жидкости. Этот процесс нередко сопровожда­ плазме на уровне не ниже 30 г/л, а онкотическое давление ется повышением давления наполнения и усилением диуреза.

крови — выше 20 мм рт. ст. Обе эти цели могут быть достигну­ ты с помощью переливания 25 % раствора альбумина.

15. Каков тип перемещения жидкости при геморрагическом Растворы кристаллоидов вполне пригодны для возмещения шоке? Кровопотеря приводит к перемещению жидкости из ин­ потери внеклеточной жидкости у больных, не перенесших тя­ терстициального пространства в просвет сосудов. Однако одно­ желой хирургической травмы или шока. Соответствующие изо­ временно происходит перенос жидкости из интерстициального тонические растворы обеспечивают необходимый внутрисосу пространства в клетки. Объем вновь накопившейся отечной жид­ дистый объем, повышают сердечный выброс и мочеобразование кости в клетках может превысить 4 л, поэтому восстановление у большинства хирургических больных. При этом более 2/3 вве­ жидкостного состава после кровотечения должно проводиться с денного объема раствора кристаллоидов проникает из просвета учетом не только количества потерянной крови, но и уменьшаю­ сосудов в интерстициальное пространство. С другой стороны, щегося интерстициального объема. В последнем случае имеется в они, повышая онкотическое давление в просвете капилляров, виду вливание изотонических солевых растворов. Эти принципы препятствуют выходу воды через стенки сосудов и усиливают восстановления жидкостного равновесия способствуют снижению их абсорбцию из интерстиция. В конечном итоге значительные частоты почечной недостаточности и числа респираторных ос­ количества растворов кристаллоидов все же проходят через ка­ ложнений.

пилляры, вызывая отек легких. Он остается одним из частых последствий тяжелой хирургической травмы, шока и других серьезных физиологических стрессов. Различают кардиогенную 16. Какой вид восстановления жидкостного равновесия (рас­ и некардиогенную формы отека легких. К необходимым мето­ творы коллоидов или кристаллоидов) более предпочтителен с по­ дам лечения относятся ограничение приема жидкости, лечение зиции поддержания легочной функции? Интерстициальная жид­ диуретиками, сосудорасширяющими и инотропными средства­ кость в легких здоровых собак накапливается после введения рас ми. Отек легких, сопровождающийся гиповолемией, служит атворов кристаллоидов в значительно бблыних количествах, чем показанием для переливания 25 % раствора альбумина, позво­ после вливания коллоидных растворов. При болезнях легких у ляющего быстро восстановить внутрисосудистый объем и удер­ собак картина изменяется: накопление жидкости в легких оказы­ живать его на приемлемом уровне. вается одинаковым после введения как растворов кристаллоидов, так и коллоидов. Таким образом, вливание коллоидных растворов имеет некоторые преимущества при вводном наркозе у больных 13. Что понимают под внеклеточной жидкостью и каков ее без болезни легких. Прогноз при болезни легких, в том числе у состав? Термин «внеклеточная жидкость» используют для обо­ больных с дыхательной недостаточностью, остается неблагопри­ значения всей жидкости, находящейся вне клеточных мембран ятным независимо от состава вводимой жидкости.

и включающей плазму и жидкость интерстициального прострам ства. Интерстициальная жидкость — это жидкость, содержа­ 17. Каков эффект введения большого количества раство­ щаяся в тканях, за исключением крови и внутриклеточной жид­ ров кристаллоидов на внесосудистую жидкость в легких? Ин кости. Плазма представляет собой жидкую часть крови, из ко­ фузия больших объемов растворов кристаллоидов, по общепри­ торой удалены клеточные элементы. Интерстициальная жид­ нятому представлению, оказывает выраженное влияние на вне кость составляет примерно 15 % от общей массы тела, плазма сосудистую жидкость в легких. Согласно постулированному по — 5 %, а вся кровь — примерно 7,5 % от общей массы тела.

МАССИВНОЕ КРОВЕЗАМЕЩЕНИЕ ложению, введение больших количеств кристаллоидов предрас­ полагает к увеличению количества интерстициальной жидкости в легких (интерстициальный отек легких). Формула Старлинга Мужчина в возрасте 63 лет был направлен на операцию уда­ характеризует силы, определяющие переход воды через мем­ ления правой доли печени по поводу развития в ней метастазов браны. Одной из наиболее важных детерминант этого процесса рака кишечника. Общее состояние больного было удовлетвори­ служит онкотическое давление, создаваемое коллоидами крови. тельным, несмотря на перенесенную за 8 мес ранее операцию В действительности, именно оно оказывается единственным и поперечной колонэктомии. Анестезия и гемостаз при этом про­ наиболее важным фактором, удерживающим жидкость в про­ шли без каких-либо осложнений. При операции удаления доли свете капилляров. Растворы кристаллоидов, не содержащие печени обезболивание осуществлялось закисью азота, кислоро­ белков, снижают коллоидное онкотическое давление крови и дом, суфентанилом, энфлураном, панкуронием. В течение пер­ тем самым могут способствовать увеличению внесосудистого вого часа анестезия проходила без осложнений, а затем нача­ объема жидкости в легких. Исследования Gallaghar и сотр. лось массивное кровотечение.

(1985) не подтвердили этого весьма распространенного пред­ ВОПРОСЫ ставления. Так, было показано, что геморрагический шок не оказывает заметного влияния на проницаемость капилляров.

2 1. Прочна ли практика переливания лишь одной кровяной единицы?

Примерно около /5 от всего количества введенных кристаллои­ 2. Каковы показания для переливания эритроцитов?

дов, действительно, переходило из просвета сосудов в интерсти 3. Каковы наиболее частые причины развития коагулопатии во время опе­ циальное пространство, однако количество внесосудистой жид­ рации?

кости в легких при этом не увеличивалось. Коллоидное онкоти­ 4. Как оценить совместимость крови перед гемотрансфузией?

5. Каковы побочные эффекты гемотрансфузии?

ческое давление, а также разница между ним и давлением за­ 6. В чем состоит оптимальное лечение при кровотечении?

клинивания в легочных капиллярах при этом снижалось, шун­ 7. Каковы проблемы при быстром переливании крови?

тирование достоверно увеличивалось, хотя клинически это не 8. Что считают массивной гемотрансфузией?

всегда проявлялось. Gallaghar и сотр. пришли к выводу, что ко­ 9. Что относят к обычным осложнениям массивной гемотрансфузии?

10. Что такое тромбоэластограмма?

личество внесосудистой жидкости в легких остается относитель­ 11. Какие параметры отражает тромбоэластограмма и каково их соотно­ но постоянным даже во время инфузии растворов кристаллои­ шение с общепринятыми показателями свертываемости крови?

дов. Эта стабильность обеспечивается усилением лимфатическо­ го дренирования, накоплением воды во многих других интерс- 1. Порочна ли практика переливания лишь одной кровяной тициальных пространствах и взаимодействием остальных, свя­ единицы? Цель переливания эритроцитов заключается в поддер­ занных между собой, компенсаторных механизмов. Все это по­ жании кислородно-транспортной функции крови. Если у тяже­ зволяет избежать опасности отека легких. Следовательно, при лобольного для достижения этой цели достаточно перелить их в геморрагическом шоке не нарушается проницаемость капилля­ количестве всего одной кровяной единицы, то такая тактика ров легких, однако одновременно развившийся сепсис может вполне обоснована. В подобных обстоятельствах отдаленные ос­ непосредственно повредить целостность стенок капилляров. ложнения типа гепатита или заражение СПИДом отступают на второй план по сравнению с жизненно важной необходимостью обеспечить достаточное поступление кислорода в ткани. Преж­ 18. Каковы изменения мочи при преренальной азотемии?

ние рекомендации, согласно которым гемотрансфузии должны К ним относятся задержка натрия и уменьшение его количества проводиться только в тех случаях, когда необходимо ввести две в моче (менее 15 мЭкв/л), удельная плотность мочи более кровяные единицы или более, выполнялись в период частых 1020, ее осмолярность выше 450 мОсм/л и повышение соотно­ посттрансфузионных реакций и в настоящее время устарели.

шения мочевины крови и креатинина 20:1.

Современная технология и возможности банков крови позволи­ ли значительно снизить риск подобных реакций. Однако страх RECOMMENDED REFERENCES перед возможностью переноса инфекционных заболеваний слу­ Giesecke АН, Egbert LD: Perioperative Fluid therapy. P. 1313. In Miller R жит почвой для сохранения этих устаревших концепций.

(ed): Anesthesia. 2nd Ed. Churchill Livingstone, New York, Shoemaker WC: Fluid management. Sem Anesth 2:251, 2. Каковы показания для переливания эритроцитов? Эрит роцитную массу переливают для сохранения кислородно-транс­ FURTHER READING портной функции крови и поддержания внутрисосудистого объ­ Gallagher TJ, Banner MJ, Barnes PA: Large volume crystalloid resuscita­ ема жидкости. Кислород растворяется в плазме в очень неболь tion does not increase extravascular lung water. Anesth Analg 64:323, 154 Т а б л и ц а 21. Обычные причины коагулопатии при гемотрансфузиях шом количестве, основная же его масса связывается гемоглоби­ i Лечение ном и накапливается в эритроцитах. В идеальных условиях сни­ Диагноз Этиология женную до операции способность крови транспортировать кис­ 5—10 ед. тромбоцитной Число тромбоцитов менее Тромбоцитопения лород следует корригировать примерно за сутки до начала анес­ массы 50109/ л тезии. Для этого заранее переливают эритроцитную массу. Су­ Угнетение функции Частичное тромбопластиновое Переливание свежезамо­ ток вполне достаточно для установления равновесия между вну­ роженной плазмы время составляет 1,5 от нормы фактора V или VIII три- и внеклеточными объемами жидкости и для увеличения уров­ Устранение причинного Уменьшение числа тромбоцитов ня 2,3-DPG в перелитых эритроцитах. В среднем кровяная еди­ Диссеминированное фактора (сепсис, шок, Удлинение протромбинового и внутрисосудистое ница составляет 250 мл и после установления жидкостного рав­ ацидоз;

отслоение пла­ частичного тромбопластиново свертывание новесия вызывает повышение уровня гематокрита почти на 3 %.

центы) го времени крови Вливание тромбоцитов, Проблема кровопотери во время операции представляет Увеличение продуктов разруше­ свежезамороженной ния фибрина собой одну из наиболее важных в хирургической практике, од­ плазмы Фибриноген менее 1500 мг/л, нако ее количественная оценка остается неточной. Потерю Криопреципитат у беременных — менее крови определяют путем измерения ее количества в накопитель­ Гепарин (в редких случаях) 3000 мг/л ных емкостях отсасывающих аппаратов и взвешивания тампо­ Прекращение трансфузии, Лихорадочное состояние, дис­ Гемолитическая нов. При этом полуколичественном анализе не учитывается введение жидкости и ди­ пноэ, гипотензия, тахикардия трансфузионная кровь, впитанная простынями, попавшая на пол операционной уретиков Гемоглобинемия (розовый цвет реакция и на другие предметы. Уровень гематокрита позволяет точно су­ Алкализация мочи супернатанта плазмы) Предупреждение диссеми дить о взаимоотношении эритроцитов и жидкости в просвете со­ Гемоглобинурия (моча розового нированного внутрисо цвета) судов. Кислородно-транспортная функция крови в достаточной судистого свертывания Повторный перекрестный конт­ степени обеспечивается при ее нормальной вязкости и гемато крови роль групп крови больного и крите 20 — 30 %, поэтому динамическое наблюдение за гемато донора критом может служить ориентиром при замещении внутрисосу- Свободный гемоглобин, гаптогло бин, прямая реакция Кумбса дистого объема жидкости. Так, уровень гематокрита выше 30 % служит показанием для переливания жидкости, а ниже 25 % — для введения эритроцитной массы.

Дилюционная тромбоцитопения наступает после массивного Объем крови у взрослого человека составляет примерно переливания крови, приводящего к генерализованной коагуло­ 70 мл/кг, или около 7 % от массы тела. Острая кровопотеря, патии. В обычных условиях после замены одного полного объе­ не превышающая 10 % от всего количества крови, сопровожда­ ма крови в циркуляции сохраняется еще около 40 % тромбоци­ ется сужением периферических сосудов и сосудов внутренних тов. Однако при этом действие факторов, усиливающих разру­ органов. Интерстициальная жидкость и белки начинают уси­ шение тромбоцитов, способствует развитию кровоточивости из ленно мигрировать в просвет сосудов, что поддерживает внут за тромбоцитопении. Кровоточивость, обусловленная дилюци рисосудистый объем жидкости. Гиповолемия, тахикардия и /онной тромбоцитопенией, как правило, нетипична для боль­ снижение центрального венозного давления развиваются при ных, у которых число тромбоцитов и их функция до операции кровопотере, превышающей 20 % от всего объема крови. При были в пределах нормы. Кровоточивость у них не наступает общей анестезии тахикардия и сужение сосудов становятся даже после заместительного переливания двух объемов крови, менее выраженными. Тем самым подавляются нормальные ком­ поэтому введение тромбоцитной массы показано при массивных пенсаторные реакции и маскируется уменьшение внутрисосу гемотрансфузиях только больным с доказанной тромбоцитопе­ дистого объема жидкости. Нарушение этих показателей часто нией или при клинических признаках кровоточивости. В насто­ диагностируется только после развития гипотензии.

ящее время подвергается сомнению рациональность использо­ вания ранее рекомендовавшихся концентратов тромбоцитов с 3. Каковы наиболее частые причины развития коагулопатии во профилактической целью всем больным, которым было перели­ время операции? Лечение при коагулопатиях, впервые развив­ то 10 кровяных единиц и более.

шихся при операции, требует точного знания их причин. Дилюци При кровоточивости, обусловленной уменьшением числа онная тромбоцитопения, значительное снижение уровня факторов тромбоцитов до 25 —50109/л, больного следует лечить перели­ V и VIII, снижение способности к внутрисосудистой коагуляции и ванием 5—10 ед. тромбоцитной массы. Реальная опасность кро­ гемолитические трансфузионные реакции относятся к наиболее воточивости во многих случаях существует и при числе тромбо частым причинам коагулопатии при трансфузиях (табл. 21).

Следовательно, можно в качестве универсального донорского цитов 50 —75109/л, поэтому появление при этом клинических продукта рассматривать не всю кровь, а только эритроциты, и признаков коагулопатии служит показанием для переливания переливать их, не опасаясь трансфузионных реакций. Кровь 5—10 ед. тромбоцитной массы.

группы от лиц с резус-положительной кровью может заменять Частичное тромбопластиновое время относится к наиболее универсальную донорскую кровь у реципиентов-мужчин и у удобным скрининговым тестам для характеристики факторов женщин, находящихся в периоде менопаузы. Опасность фа­ свертывания V и VIII. Его удлинение в 1,5 раза по сравнению с тального эритробластоза у них отсутствует, но все же имеет нормой указывает на коагулопатию. Лечение в подобных слу­ смысл несколько задержаться с гемотрансфузией, если есть чаях заключается в переливании свежезамороженной плазмы, возможность подобрать более совместимую кровь, когда не тре­ после которого увеличивается количество сопутствующих фак­ буется проведения пробы с набором перекрестно-парных сыво­ торов свертывания в крови. Синдром диссеминированного роток. Исследования крови больных на групповую принадлеж­ внутрисосудистого свертывания (ДВС) сопровождается тром ность и резус-фактор вполне достаточно, если ранее больному боцитопенией, удлинением протромбинового и частичного никогда не переливали кровь. В большинстве случаев перели­ тромбопластинового времени, усиленным расщеплением фибри­ вание одногруппной крови не вызывает осложнений даже без на и уровнем фибриногена ниже 1500 мг/л. Только у беремен­ предварительного проведения перекрестно-парного теста. В то ных он может составлять 3000 мг/л или более. Эффективное же время примерно в 0,1 % случаев несовместимость крови не лечение при ДВС предусматривает установление его причины и определяется при выявлении ее групповой принадлежности и ее устранение. Причиной могут стать любые угрожающие резус-фактора. В этих случаях ее можно выявить с помощью жизни больного состояния (шок, сепсис, ацидоз, отслоение перекрестно-парных сывороток. После трансфузии 4 ед. одно­ плаценты и др.). Как метод лечения одно время усиленно про­ группной крови или более, не прошедшей пробы с перекрестно пагандировалось применение гепарина, однако показания к его парными сыворотками, дальнейшее замещение необходимо про­ назначению возникают редко. Введение свежезамороженной водить только одногруппной кровью, испытанной и этим мето­ плазмы, криопреципитата компенсирует дефицит факторов дом. Переход на переливание крови, ранее тестированной пере­ свертывания и позволяет провести успешное лечение при коа­ крестно-парным методом, снижает риск несовместимости анти­ гулопатии. Гемолитические трансфузионные реакции в некото­ тел и при последующем переливании крови, не испытанной рых случаях могут проявляться ДВС, а именно лихорадочным этим методом.

состоянием, одышкой и болями в грудной клетке. Эти симпто­ мы четко выявляются у бодрствующего больного, но отсутству­ В большинстве больниц в настоящее время есть возможность ют у находящегося под общим наркозом, у которого гемолити­ определять типовую принадлежность крови у каждого больного.

ческие трансфузионные реакции проявляются гипотензией, Обычно идентифицируют группу крови, резус-фактор и опреде­ дрожью, тахикардией, гемоглобинурией (розовый цвет мочи). ляют антитела. При скрининге плазму донора и реципиента экс­ Подтверждением диагноза служит обнаружение свободного ге­ понируют со стандартными эритроцитами, содержащими извест­ моглобина в сыворотке (розовый супернатант в центрифугиро­ ные антигены. Перекрестно-парная проба на совместимость за­ ванной плазме) и прямая реакция Кумбса. Лечение заключает­ ключается в том, что сыворотку реципиента смешивают с эрит­ ся в прекращении трансфузии, повторном определении совмес­ роцитами донора для выявления их совместимости. Формально тимости крови донора и реципиента, введении жидкости, диу­ для проведения этой пробы в три этапа требуется около 1 ч. За­ ретиков и в ощелачивании мочи. вершение проб уже на первом этапе, продолжающемся 5 мин, позволяет предупредить гемолитические реакции, вызванные неточностью определения групповой принадлежности крови.

4. Как оценивается совместимость крови перед гемотранс фузией? Трансфузионные реакции представляют непосредст­ 5. Каковы побочные эффекты гемотрансфузии? Характер венную опасность для жизни больного, но их можно предотвра­ и выраженность побочных реакций колеблются в широком диа­ тить с помощью тестов на совместимость. При необходимости пазоне. Зуд и уртикарные высыпания, причиняющие некоторое немедленной гемотрансфузии можно использовать резус-отри­ беспокойство, относятся к их легким проявлениям. В наиболее цательную кровь 0(1) группы, в которой отсутствуют как А-, тяжелой форме трансфузионные реакции проявляются лихора­ так и В-антигены, поэтому не приходится опасаться реакции с дочным состоянием больного, гемолизом и анафилактическим соответствующими антителами в плазме реципиента. Кровь шоком, что представляет непосредственную угрозу для жизни.

группы при резус-отрицательной крови по этой причине также называют универсальной донорской кровью. Правда, в его Более детальное обсуждение этого вопроса приведено в разде­ плазме могут присутствовать как альфа-, так и бета-антитела. ле 14.

6, В чем состоит оптимальное лечение при кровотечении? новном лиц 4 кровяные единицы могут быть заготовлены в те­ При кровотечении по традиции пострадавшему переливают чение 4 нед. При замораживании кровь может быть накоплена эритроцитную массу. В большинстве больниц есть запасы кон­ за длительный период в гораздо большем количестве. Подоб­ центрированных эритроцитов и лейкоцитов, отделенных от ная методика особенно пригодна для больных, которым трудно плазмы крови и тромбоцитов. После их переливания повышает­ подобрать кровь, совместимую по данным перекрестно-парного ся способность крови транспортировать кислород и отсутствует теста. Аутологичная кровь наиболее надежна во всех отношени­ угроза гиперволемии. Уменьшение количества вводимой плаз­ ях. Непосредственно перед операцией у здоровых в основном мы означает и уменьшение количества поступающих с ней лиц цельную кровь для последующей трансфузии можно полу­ антител к эритроцитам реципиента. Светлый слой кровяного чить через артериальный или венозный катетер большого диа­ сгустка, бедный эритроцитами, позволяет отделить значитель­ метра. По мере взятия крови ее соответствующий объем заме­ ную часть лейкоцитов и тем самым уменьшить опасность неге­ щают растворами кристаллоидов или коллоидов.

молитических фебрильных реакций. Замороженные и деглице Другая возможность обеспечения аутологичной кровью за­ ролизованные эритроциты практически свободны от примеси ключается в ее сборе во время операции из стерильных полос­ лейкоцитов и почти не вызывают фебрильных реакций. Цель­ тей тела. К сожалению, этот метод сопряжен с гемолизом, коа ная кровь, которую иногда можно получить из крупных банков гулопатией, эмболией и опасностью внесения инфекции либо крови, содержит эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и плаз­ реинтродукции клеток злокачественной опухоли.

му. Через 48 ч после взятия крови находящиеся в ней лейкоци­ Внутрисосудистый объем жидкости можно поддерживать не ты, тромбоциты и факторы свертывания в значительной степе­ только растворами кристаллоидов, но и такими коллоидными ни теряют свои свойства. Трансфузия цельной крови в течение растворами, как 5 % альбумин, декстран-40 или 70, а также первых суток после ее взятия (так называемая свежая кровь) в гидроксиэтиловый крахмал. Правда, восполняя недостающий полной мере обеспечивает действие находящихся в ней факто­ объем, эти растворы не обеспечивают кислородно-транспортной ров свертывания и тромбоцитов, а не только эритроцитов. По­ функции крови. Эмульсия перфлурокарбона и флуозол-DA казаниями для переливания цельной крови служит потеря из-за могут переносить небольшие количества кислорода, если его продолжающегося кровотечения более 25 % всего объема крови парциальное давление в артериальной крови выше 300 мм либо неэффективность переливания 4 ед. эритроцитной массы рт.ст. Столь высокая концентрация кислорода возможна толь­ или более. В действительности же возможность использования ко при его большом.содержании во вдыхаемой смеси. Дальней­ свежей донорской крови практически исключена из-за необхо­ шие исследования с лишенными стромы препаратами гемогло­ димости ее проверки на антитела к вирусу HTLV-III. Эта до­ бина и с привлечением техники рекомбинантной ДНК обещают полнительная процедура отнимает слишком много времени.

в будущем более благоприятные альтернативы.

Стремление свести к минимуму опасность переноса инфек­ ции при гемотрансфузии привело к созданию такой системы, 7. Каковы проблемы при быстром переливании крови?

когда для определенного больного резервировали определенно­ Проблема, которую чаще всего приходится решать при необхо­ го донора. Однако подобная система породила множество димости быстро переливать кровь,— это скорость ее поступле­ сложных проблем. Так, кровь больного может оказаться по ния в сосудистую систему реципиента. Если принять, что сам каким-либо параметрам несовместимой с кровью донора. Более поток крови, движущийся через систему для переливания, ла­ того, закрепление доноров также не исключает опасности пере­ минарный, то его основные характеристики определяются по дачи инфекции. Приходится сталкиваться и с социальными формуле:

проблемами, когда принадлежность реципиента к группе повы­ шенного риска может подтолкнуть донора к выбору неправиль­ ного решения. В то же время доноры, отвергнутые националь­ ной системой службы, могут быть приняты в качестве припис­ где Q — поток, Р — разница давлений в двух концах трубки, ных резервированных доноров. При этом не исключено, что г — радиус трубки, v — вязкость переливаемой жидкости и инфицированная кровь может поступать в национальную систе­ / — длина трубки.

му банков крови. Значительными преимуществами обладает Таким образом, упрощая условия, можно считать, что поток метод аутологичного донорства, когда больной перед предстоя­ крови через обычную систему трубок для гемотрансфузии щей операцией заранее запасает собственную кровь, которая прямо пропорционален разнице давлений на концах трубки и ее может храниться в течение 1 мес при температуре 4 °С, а при радиусу в четвертой степени. Вязкость крови и длина трубки от­ замораживании — в течение нескольких лет. У здоровых в ос носятся к факторам, снижающим величину потока, поэтому для 160 11 Заказ Jft более быстрого переливания предпочтительнее использовать ве­ потерю тепла прежде всего путем конвенции. Гипотермия часто нозные катетеры с более широким просветом, так как поток вызывает спазм периферических сосудов, что увеличивает пост­ крови при этом усиливается соответственно радиусу, возведен­ нагрузку и провоцирует фибрилляцию желудочков, не корриги­ ному в четвертую степень. Следовательно, даже при очень не­ руемую противошоковыми средствами. Кроме того, на фоне гипо­ большом увеличении просвета катетера значительно усиливает­ термии замедляется метаболизм лекарственных препаратов, что ся поток крови через него. Подняв штатив с системой для внут­ увеличивает продолжительность их действия. Дрожь во время ривенного введения на большую высоту, можно усилить гидро­ проведения неотложных мероприятий, а также из-за осложнений статическое давление столба жидкости и повысить тем самым анестезии повышает потребность организма в кислороде. В то же показатель АР. Сдавливание емкости с кровью еще больше по­ время его поступление в этих случаях нарушается в связи с нало­ вышает гидростатическое давление, увеличивая АР и соответст­ жением повязок, ограничивающих дыхание, перемещением жид­ венно поток. Длина трубок в системе для переливания остается костей и угнетением дыхательных движений.

относительно стабильной и неизменной, если не возникает осо­ бой необходимости в их удлинении. По мере возможности сле­ Т а б л и ц а 22. Обычные осложнения массивной гемотрансфузии дует стремиться к уменьшению длины трубок в системе, опти­ мизируя тем самым величину потока крови. Ее вязкость — еще Физиологические Профилактика Лечение Осложнение один фактор, влияющий на скорость потока. Однако вязкость реакции можно изменить путем разведения эритроцитной массы изото­ Согревание вводимых растворов, ингали Спазм сосудов, вы­ Гипотермия ническим раствором хлорида натрия и увеличить поток крови.

руемых газов, обогрев воздуха в помеще­ зывающий повыше­ Применение других растворов может вызвать противополож­ ние постнагрузки ниях Повышение потреб­ ный эффект. Например, лактированный раствор Рингера содер­ ности в кислороде жит кальций, который связывает цитрат и может вызвать гемо в связи с дрожью коагуляцию, гипертонические растворы вызывают сморщивание Закрывать с целью утепления охлаждаю­ Снижение метабо­ эритроцитов, а гипотонические — их лизис. Жидкости, содер­ щиеся участки тела больного лизма препаратов, приводящее к удли­ жащие декстрозу, снижают жизнеспособность эритроцитов.

нению времени их Консервированная кровь обычно содержит микроагрегаты, действия которые при прохождении через капилляры могут превратить­ Фибрилляция желу­ дочков, не корриги­ ся в микроэмболы. Для их удаления переливаемую кровь необ­ руемая противошоко­ ходимо фильтровать через 80- или 170-мкм фильтры. Исполь­ выми средствами зование более мелких фильтров (20- или 40-мкм) в настоящее Введение 5— 10 ед.

Контроль в дина­ Число тромбоцитов Клинически время не считается необходимым, поскольку в них поврежда­ тромбоцитной массы мике выраженная менее 50109/л ются эритроциты и задерживается ток крови.

на каждые 8 ед. кон­ коагулопатия сервированной крови, перелитой больному 8. Что считают массивной гемотрансфузией? Одномомент­ 2 ед. свежезаморо­ Контроль за свер­ Дефицит фактора ное переливание крови в количестве, в 1,5 раза и более превы­ женной плазмы на тываемостью крови V или VIII, удлине­ шающем обычный объем крови, называют массивной гемо­ каждые 8 ед. перели­ в динамике ние протромбинового трансфузией. У взрослых это составляет 7,25 л и более. Коли­ той консервирован­ и частичного тромбо чество переливаемой крови определяется кровопотерей, учиты­ ной крови пластинового време­ ваемой путем взвешивания тампонов, измерения количества ни Устранение причи­ Контроль в дина­ Синдром ДВС крови в сборниках отсасывающих аппаратов, излившейся и мике за протромби- ны впитавшейся в операционное белье.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.