WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |

«Клинические Clinical случаи Cases в In анестезиологии Anesthesia А.П.Рид Allan P. Reed, MD Дж.А.Каплан Assistant Professor of Clinical Anesthesiology Department of Anesthesiology ...»

-- [ Страница 2 ] --

В норме желудок за это время опорожняется. Однако страх, Классическая картина аспирации инородного тела у ребенка возбуждение и боль, связанные с аспирацией инородного тела, проявляется удушьем, поперхиванием, кашлем, хрипами или замедляют моторику желудка самым непредсказуемым обра­ одышкой и цианозом. Ухаживающий за ребенком может допол­ зом, поэтому правильнее исходить из предпосылки, что желу­ нительно сообщить, что перед появлением этих симптомов он док ребенка наполнен.

играл с несколькими мелкими предметами. Одного или несколь­ ких из них могут в последующем не досчитаться. Физикальное 3. Если считают, что у ребенка с аспирированным инород­ обследование обычно позволяет выявить ослабление дыхатель­ ным телом желудок наполнен, то следует ли откладывать ных шумов, хрипы или только коробочный оттенок перкуторно­ анестезию и бронхоскопию на несколько часов? Затронутая го звука. Афония служит признаком обструкции на уровне гор­ проблема сложна и противоречива. Немедленные мероприятия тани. Дети часто попадают к врачу вскоре после аспирации ино­ требуются при дыхательной недостаточности. Подобная ситуа­ родного тела, но нередко они оказываются у него через несколь­ ция обычно возникает при обструкции верхних дыхательных ко дней или даже месяцев. Необычная пневмония, ателектаз или путей. Изменения положения или локализации инородного эмфизема могут обнаруживаться при аспирации инородного тела могут привести к тому, что обструкция из частичной пре­ тела, прозрачного для рентгеновских лучей. В подобных случа­ вращается в полную. Чаще всего аспирированные предметы за­ ях прогрессировать воспалительного процесса может привести стревают в главном бронхе или в одном из его разветвлений.

к абсцессу легкого, кровотечению или развитию бронхоэктазов.

Существуют две основные концепции в отношении тактики ве­ Важное диагностическое значение имеет рентгенологическое ис­ дения этих больных. Согласно одной из них, анестезия и ак­ следование органов грудной клетки, поскольку оно позволяет не тивное вмешательство должны проводиться только после опо­ только легко идентифицировать рентгеноконтрастные инород­ рожнения желудка, так как во время вводного наркоза очень ные тела, но и локализовать даже прозрачные,объекты.

велика опасность регургитации, аспирации и последующей ас пирационной пневмонии. Сторонники этой концепции рекомен «жопия не может быть проведена, торако- и бронхотомия слу дуют проводить на протяжении всего этого периода постураль 1Т операциями выбора для спасения жизни ребенка.

tun ный дренаж, физиотерапевтическое воздействие на грудную клетку и вводить бронхолитики, чтобы облегчить удаление ' 4. Какова оптимальная анестезия для такого ребенка?

инородного тела. Все эти мероприятия должны проводиться л Если внимательная забота и ласка родителей не успокаивают отделении интенсивной терапии, в котором возможна немедлен­ Щебенка, для обеспечения седативного эффекта вводят в пря­ ная диагностика тотальной обструкции, если она происходит.

мую кишку бревитал в дозе 25 —30 мг/кг. К сожалению, дейст­ вие препарата наступает через 15 мин и позднее. Больным, ко­ Вторая концепция основана на том, что инородное тело, даже застрявшее в главном бронхе, представляет собой потен­ торым уже наладили капельницу, внутривенно вводят быстро­ циальную опасность для жизни больного, что требует немед­ действующие барбитураты в дозе 1 — 2 мг/кг. Строгое наблюде­ ленного вмешательства. Нарастающий отек слизистой оболочки ние за дыханием и состоянием дыхательных путей обязательно бронха и частицы инородного тела могут полностью его обтури- I течение всего периода премедикации, где бы она ни проводи­ ровать. Другие аспирированные частицы или фрагменты того лась. Современная вводная анестезия позволяет использовать же инородного тела могут смещаться, мигрируя в контралате- Внутривенное введение кетамина или барбитуратов либо ингаля­ ральный бронх или в пространство под голосовой щелью. При ционный наркоз. Ребенка можно оставлять на руках у родите­ этом частичная обструкция периферического бронха трансфор­ лей вплоть до выключения у него сознания. После этого родите­ мируется в тотальную обструкцию дыхательных путей, непо­ ли должны покинуть операционную. Дыхание остается спонтан­ средственно угрожающую жизни больного. Кроме того, загус­ ным либо ребенка переводят на искусственную вентиляцию с тевший и инфицированный бронхиальный секрет, скопившийся Положительным давлением. Предпочтительнее сохранять спон­ в просвете бронхов дистальнее места обструкции, способен вы­ танное дыхание, так как вентиляция под положительным давле­ зывать непроходимость дыхательных путей и поддерживать ее ние нередко приводит к тотальной обструкции дыхательных даже после удаления инородного тела. В подобной ситуации путей из-за смещения инородного тела либо вызывает дополни­ смещение инородного тела в контралатеральный бронх или в тельные трудности при его извлечении. Искусственная вентиля­ подсвязочное пространство вызывает полную обструкцию ды­ ция должна проводиться при низком положительном давлении.

хательных путей.

Вводный наркоз, осуществляемый газовой смесью, состоящей Из 30 % кислорода, 70 % закиси азота и 0,5 — 4 % галотана Смещение и миграция инородного тела происходят при виб­ (фторотан), в этих случаях требует более длительного времени, рации, перкуссии грудной клетки или изменении положения чем обычно. Сохраняется опасность нарушения вентиляции.

тела ребенка. Если учитывать, что чаще всего инородные тела задерживаются в правом главном бронхе, то укладка больного Операционная бригада должна быть терпеливой. При выра­ на левый бок чревата тем, что один или несколько фрагментов женной обструктивной эмфиземе закись азота использовать инородного тела могут переместиться в левый главный бронх. нельзя, поэтому после выключения сознания анестезию прово­ Ребенка, у которого инородное тело находится в правом глав­ дят 4 % галотаном (фторотан) и кислородом. Закись азота в ном бронхе, следует положить на правый бок. При наступле­ этом случае провоцирует дальнейшее вздутие эмфизематозного нии тотальной обструкции дыхательных путей требуется немед­ участка из-за повышения давления в дыхательных путях, про­ ленная бронхоскопия. Однако этот вид срочного вмешательства воцируя пневмоторакс. Тем не менее закись азота обычно ис­ обычно можно выполнить только в условиях операционной. пользуется в период вводного наркоза для того, чтобы быстрее Вентиляция под положительнымдавлениемчерез маску или эн- преодолеть фазу возбуждения. Постоянное наблюдение позво­ дотрахеальную трубку может привести к тому, что инородное ляет контролировать глубину наркоза, при его достаточном тело продвинется в более дистальные отделы бронхиального уровне в трахею и гортань вводят 4 % раствор лидокаина. Если дерева. В результате соответствующие участки легкого исклю­ предполагается, что желудок наполнен, одновременно с интуба­ чаются из вентиляции, иногда она сохраняется всего в одной из цией через нос вводят желудочный зонд, через который отсасы­ его долей. Обструкция на уровне глотки может быть устранена вают содержимое желудка. Если во время манипуляции на ды­ простым движением пальца. С помощью ларингоскопии легко хательных путях у больного появляются кашлевые движения диагностируют обструкцию на уровне гортани. Введение эндо- или задержка дыхания, то необходимо углубить анестезию.

трахеальной трубки на обычную глубину ребенку, у которого Вентиляция и оксигенация во время бронхоскопии осуществля­ инородное тело находится глубже гортани, приводит к тому, ется через бронхоскоп. Периодически трубку бронхоскопа надо что оно продвигается еще дальше. Это нередко позволяет про­ подтягивать нескодько выше киля трахеи, чтобы обеспечить водить искусственную вентиляцию. В тех случаях, когда брон- более эффективную вентиляцию и оксигенацию.

Благоприятные условия для манипулирования на бронхах Щек верхних дыхательных путей, приводящий к стридору.

создаются при использовании релаксации и вентиляции с поло­ •дыхание увлажненного кислорода, аэрозолей эфедрина и дек жительным давлением на выдохе. Кашель, который увеличива­ Оаметазона в дозе 0,5—1,5 мг/кг помогает свести к минимуму ет опасность пневмоторакса, предотвращают непрерывным вве­ втек подсвязочного пространства даже у очень маленьких дением сукцинилхолина, максимально расширяющего голосо­ Детей. Повторная интубация может потребоваться при значи­ вую щель и обеспечивающего наиболее благоприятные условия тельном отеке верхних отделов дыхательных путей. В подоб­ для извлечения инородного тела.

ных ситуациях необходимо пользоваться интубационной труб­ кой относительно меньшего диаметра и перед экстубацией убе­ 5. Каковы основные проблемы при анестезии и извлече­ диться в том, что отек ликвидирован. Об этом свидетельствует нии инородного тела через бронхоскоп? Частичная или пол­ Прохождение воздуха помимо интубационной трубки. Ребенка, ная обструкция дыхательных путей приводит к гиповентиля- Состояние которого до аспирации инородного тела было удов­ ции, гипоксии, гиперкапнии и ацидозу. Часто при этом разви­ летворительным и быстро восстановилось после его удаления, ваются гипертензия или, наоборот, гипотензия и аритмия. Ма­ Можно отпустить домой примерно через 6 ч после окончания нипуляции на дыхательных путях на фоне недостаточно глубо­ Манипуляции в сопровождении взрослого. При сохраняющихся кой анестезии могут вызвать задержку дыхания, кашель, ла Нарушениях со стороны дыхательных путей его необходимо ринго- и бронхоспазм. Кашель иногда может спровоцировать роспитализировать.

развитие пневмоторакса. Регургитация или активная рвота со­ здают опасность аспирационной пневмонии. Нередко уже за­ RECOMMENDED REFERENCE хваченное инструментом инородное тело выскальзывает и за­ держивается в подсвязочном пространстве. При этом иногда Woods AM: Pediatric bronchoscopy and laryngoscopy, p. 218. In Berry FA возникает тотальная обструкция дыхательных путей. Немед­ led): Anesthetic Management of Difficult and Routine Pediatric Patients.

ленное лечение сводится к быстрому извлечению инородного Churchill Livingstone, New York, тела или его проталкиванию по трахее вниз, пока оно не уста­ FURTHER READING новится в положение, позволяющее вентилировать одно легкое или хотя бы его часть. Окклюзия второго из главных бронхов France NK: Anesthesia for pediatric ENT. p. 1097. In Gregory GA (ed):

приводит к полной обструкции. Необходимо немедленно уда­ Pediatric Anesthesia. 2nd ed. Churchill Livingstone, New York, лить инородное тело или в крайнем случае протолкнуть его дальше в бронх, пока не станет возможной вентиляция одной доли легкого или больше. При тотальной или частичной об­ ВЕНТИЛЯЦИЯ ОДНОГО ЛЕГКОГО струкции дыхательных путей поступление газообразных анес­ тетиков прекращается или снижается. В связи с этим необходи­ Мужчина в возрасте 61 года направлен на операцию лобэк мо переходить на внутривенную анестезию. После устранения fOMHH по поводу опухоли верхней доли левого легкого. В его обструкции обязательно тщательно осматривают дыхательные Анамнезе есть указание на длительное курение, кашель с мок­ пути, чтобы убедиться в том, что удалены все фрагменты ино­ ротой и сниженную переносимость физических нагрузок. При родного тела. Скопившийся гной отсасывается и удаляется. Ре­ физикальном обследовании выявлены гепатоюгулярный реф бенок с полным желудком, подвергшийся интубации трахеи, люкс и периферические отеки. Вводный наркоз прошел гладко, может быть экстубирован после оказания ему неотложной по­ для обеспечения дальнейшей анестезии была введена двухпро мощи. При необходимости после удаления бронхоскопа про­ светная эндотрахеальная трубка. Однако после ее закрепления должают ингаляцию 100 % кислорода через маску.

независимую вентиляцию провести не удалось.

6. Какие проблемы могут возникать после оперативного ВОПРОСЫ удаления инородного тела из дыхательных путей? Рентгено­ графия грудной клетки после завершения манипуляций необхо­ 1. Как оценить состояние больного перед операцией?

дима для того, чтобы убедиться в отсутствии пневмоторакса, 2. У всех ли больных следует перед операцией исследовать функции ды­ пневмонии и оставшихся рентгеноконтрастных фрагментов ино­ хания?

родного тела. Ко времени завершения бронхоскопии дыхатель­ 3. Что служит показанием к применению двухпросветной эндотрахеаль ные пути претерпели многочисленные травмирующие воздейст­ ной трубки?

вия. В послеоперационной палате у больного может развиться 4. В чем состоит процедура установки двухпросветной эндотрахеальной" трубки типа Робертшоу? 5. Как определить правильное местоположение двухпросветной трубки?

ных случаях могут возникнуть противопоказания к интубации 6. Какие проблемы чаще всего возникают при установке двухпросветной трубки? трахеи. Полицитемия, развившаяся в результате выраженного поражения легких, указывает на необходимость поддерживать 7. В чем заключаются потенциальные опасности неправильного располо­ жения двухпросветной эндотрахеальной трубки?

высокий уровень гематокрита в течение всего пред- и послеопе­ 8. Какие проблемы могут возникнуть в связи с положением больного на рационного периода. Газовый состав артериальной крови при левом боку?

вдыхании атмосферного воздуха остается одним из основных 9. Как нарушаются вентиляция и оксигенация при анестезии одного лег­ кого ?

показателей функции легких. По нему судят о кислотно-основ­ 10. Как преодолеть гипоксию при односторонней легочной вентиляции?

ном равновесии, оксигенации, вентиляции и, что особенно важно, 11. Что представляет собой гипоксическое сужение легочных сосудов?

о величине Ра0г. Этот показатель в послеоперационном периоде 12. В чем заключается рациональный анестезиологический подход к боль­ служит ориентиром для прекращения вентиляции больного.

ным, находящимся в удовлетворительном состоянии, которых готовят к опе­ рации резекции легкого?

2. У всех ли больных следует перед операцией исследо­ 1. Как оценить состояние больного перед операцией?

вать функции дыхания? На этот вопрос следует дать отрица­ Многие больные с заболеваниями легких жалуются на кашель, тельный ответ. Легочные функциональные пробы в последнее выделение мокроты и одышку. Диагностическое значение время стали, возможно, одним из наиболее распространенных может иметь цвет мокроты, ее запах и состав. Ценную инфор­ методов исследования в предоперационном периоде. Оказались мацию получают при ее посеве и определении чувствительности неточными неисчислимые методы, предложенные для предска­ патогенной микрофлоры к антибиотикам. Обмен кислорода зания степени операционного риска, рассчитанной на основа­ между эритроцитами и тканями у курильщиков усиливается нии данных функциональных легочных проб. Количественные при отказе от курения хотя бы за один день до операции. При показатели часто обеспечивают меньшей информацией, чем этом кривая диссоциации оксигемоглобина нормализуется и можно получить из анамнеза больного, данных физикального снижается концентрация оксигемоглобина в крови. При пре­ обследования и определения газового состава крови. Функцио­ кращении курения за 1 нед или более до операции у больного нальные легочные пробы позволяют судить о выраженности и снижается секреция в бронхах и усиливается оксигенация в обратимости обструкции дыхательных путей, но они малоин­ пред- и в послеоперационном периоде.

формативны в отношении прогнозирования объема резекции легочной ткани, которую больной способен перенести.

Способность больного перенести операцию на легких или даже на периферических органах зависит от объема сохранив­ Обследование, проведенное непосредственно у постели боль­ шейся легочной ткани. Этот фактор имеет особенно большое ного, позволяет отличить относительно нормальную функцию значение при отключении вентиляции и прекращении ингаля­ легких от ее значительных нарушений. Проба с задуванием го­ ции обогащенной кислородом газовой смеси. Способность бегом рящей спички, оправданная временем, но многократно осуж­ подниматься по ступенькам лестницы служит благоприятным давшаяся, относится именно к одному из таких приемов. Боль­ прогностическим признаком. Сниженная переносимость физи­ ному предлагают, не вытягивая губ, задуть горящую на рассто­ ческих нагрузок требует дифференциации ее легочной этиоло­ янии от них примерно в 7,5 см спичку. Подобный маневр тре­ гии от сердечной. Сведения о результатах предыдущего наркоза бует от больного способности генерировать поток выдыхаемого позволяют предвидеть течение послеоперационного периода. воздуха весьма большой скорости. Неспособность задуть спич­ ку свидетельствует о клинически значимой обструкции дыха­ Выраженные нарушения функций дыхания и кровообращения тельных путей.

выражаются цианозом слизистых оболочек, затрудненным ды­ ханием и неспособностью произносить длинные фразы. Некото­ К другим важным показателям обструкции относятся ре­ рые заболевания легких сопровождаются гипертензией в систе­ зультаты хронометрирования жизненной емкости легких.

ме легочной артерии и приводят к недостаточности правого же­ После максимального вдоха фиксируют время форсированного лудочка. К сопутствующим физикальным признакам относятся выдоха. Большинству больных для этого требуется менее 5 с.

гепатоюгулярный рефлюкс, набухание яремных вен и перифе­ Если же форсированный выдох продолжается более 5 с, это рические отеки. Изменения на электрокардиограмме, свидетель­ указывает на клинически значимую патологию легких. Третий ствующие о гипертрофии правого желудочка, увеличении пра­ ориентировочный тест заключается в задержке дыхания. Боль­ вого предсердия и отклонении оси сердца вправо, относятся к ной с сохраненными сердечно-легочными резервами легко характерным признакам гипертензии в системе легочной арте­ может задержать дыхание на 20 с и более. Задержка дыхания рии. Простая рентгенография легких позволяет обнаружить не более чем на 15 с может указывать на значительные наруше­ опухолевые массы, сдавливающие крупные бронхи. В подоб- ния функции сердца или легких.

5 Заказ JA Для более точной оценки степени обструкции дыхательных введению двухпросветной эндотрахеальной трубки. С ее помо­ путей требуется проведение спирографии. В отличие от многих щью можно предотвратить затекание патологических масс, на­ других индивидуальных клинических норм, спирометрические параметры основаны не на показателях массы тела, а на его пример гноя и крови, из пораженного легкого в здоровое. При­ длине (рост). Нормальная жизненная емкость легких у мужчин менение однопросветной трубки у больных с бронхоплевраль составляет примерно 65 мл/2,5 см, а у женщин — 50 мл/2, ными свищами значительно снижает эффективность вентиля­ см. Оценивают жизненную емкость по объему максимального ции. В противоположность этому, разделение легких с помо­ выдоха после максимального вдоха. Снижение максимальной щью двухпросветной эндотрахеальной трубки обеспечивает аде­ жизненной емкости часто свидетельствует о рестриктивных кватную вентиляцию. Высокочастотная струйная вентиляция процессах в легких, например в результате тяжелого кифоско также может быть одним из методов выбора у больных с брон лиоза. Объем форсированного выдоха в 1 с (OOBi) представ­ хоплевральными свищами.

ляет собой весь объем воздуха, выдохнутого в 1-ю секунду, вы­ Та к им обра з ом, к п о к а з а н и я м д л я приме­ раженный в процентах от жизненной емкости. Большинство не ния д в у х п р о с в е т н о й э н д о т р а х е а л ь н о й молодых людей за это время могут выдохнуть до 85 % от жиз­ т р у б к и о т н о с я т с я л е г о ч но е к р о в о т е ч е ние, ненной емкости. Пожилые люди (70 лет и старше) в норме вы­ а б с це с с и к ис т а л е г ког о, б р о н х о п л е в р а л ь дыхают в 1-ю секунду 65 % от жизненной емкости. Снижение ный свищ, л е г о ч ный л а в а ж, о пе р а ц и и верх­ ОФВ означает обструкцию дыхательных путей, которая часто ней л о б э к т о ми и, п н е в мо н э к т о ми и, э з офа встречается при бронхиальной астме. Для того чтобы судить о г о г а с т р о э к т о м и и и у д а л е н и я а н е в р и з м ы степени обратимости обструкции бронхов, необходимо срав­ нить ОФВ) до лечения бронхолитическими препаратами и г р у д но г о о т д е л а а орт ы.

после него.

4. В чем состоит процедура установки двухпросветной эндотрахеальной трубки типа Робертшоу? Точно выбрать эн Некоторые из наиболее тонких методов исследования функ­ дотрахеальную трубку с необходимым просветом следует ции дыхания требуют высокой технической оснащенности. Так, перед интубацией трахеи. Во Франции чаще всего пользуются конструирование петли поток — объем часто проводится с по­ трубками с размерами 35, 37, 39 и 41. Трубки с размерами мощью компьютера. График скорости потока в соотношении с И 39 пригодны преимущественно для интубации взрослых.

легочными объемами чертит компьютер в момент максимально­ Выбор левосторонней или правосторонней трубки часто опре­ го выдоха, а затем максимального вдоха больного. Эта техника позволяет установить уровень обструкции (мелкие или круп­ деляется, во-первых, местом операции, при этом учитывают и ные бронхи), а также рестриктивный процесс. Тест вымывания пытаются предотвратить возможность ее закупорки, сжатия азота и дифференцированное сканирование с ксеноном исполь­ или смещения во время операции, особенно если ее производят зуется для оценки перфузионно-вентиляционного несоответст­ на интубированном бронхе. Кроме того, при изменении плана вия, а также помогает предсказать риск легочных осложнений операции, при непредвиденной необходимости резекции глав­ в послеоперационном периоде. Окклюзия легочной артерии ного бронха трубка не должна попасть в зону операции, тогда при катетеризации сердца, проводимой в специализированной не появится необходимость репонировать конец трубки в тра­ лаборатории, может помочь в оценке способности правого же­ хею. Во-вторых, выбор соответствующей эндотрахеальной лудочка компенсировать перегрузки, возникающие при пережа­ трубки — это степень безопасности. Benumof и соавт. (1987) тии легочной артерии во время пульмонэктомии.

Определили это как расстояние, на которое может быть про­ двинута трубка без блокирования при этом дыхательных путей. Результаты этих исследований показали также, что ле­ 3. Что служит показанием к применению двухпросветной восторонние двухпросветные трубки типа Робертшоу более эндотрахеальной трубки? За прошедшие годы было разработа­ безопасны, чем аналогичные правосторонние трубки. По этой но много вариантов двухпросветных эндотрахеальных трубок, причине многие практические врачи предпочитают пользовать­ но наиболее широко в настоящее время используется модель, ся при операциях на органах грудной клетки преимущественно предложенная Робертшоу. Двухпросветные эндотрахеальные трубки обеспечивают одновременную вентиляцию того и друго­ левосторонними трубками, так как при этом снижается вероят­ го легкого, вентиляцию только одного легкого при выключен­ ность закупорки устья правого верхнедолевого бронха манжет­ ном контралатеральном или же каждого легкого в разном ре­ кой трубки.

жиме. Чаще всего эти трубки используют при операциях на ор­ Тип премедикации и вводная анестезия имеют относительно ганах грудной клетки. Далее приведены основные показания к небольшое значение при установке двухпросветной эндотрахе­ альной трубки.." Некоторые анестезиологи предпочитают поль зоваться недеполяризующими миорелаксантами вместо сукци нилхолина, чтобы обеспечить более продолжительную релакса­ цию. Применяют как стандартный изогнутый, так и прямой клинок ларингоскопа. Клинок Макинтоша, занимающий, как полагают, меньше места в верхних дыхательных путях, может обеспечить несколько больше удобств для интубации. Клинок Миллера обладает некоторыми преимуществами в связи с более панорамным обзором гортани. Клинок ларингоскопа может проникать в просвет гортани, но должен оставлять место для трубки. Под контролем зрения ее конец вводят в рот и затем в гортань больного вогнутой поверхностью кпереди. После того как вертушка трубки прошла между голосовыми связками, сти­ лет ларингоскопа извлекают, а трубку вращают на 90° так, чтобы эндобронхиальная ее часть установилась в направлении Гиг. 2. Правильно установ пепная в левом бронхе эн­ соответствующего главного бронха. Затем всю трубку продви добронхиальная трубка.

гают вглубь до упора.

5. Как определить правильное местоположение двухпро светной трубки? Правильность функционирования двухпро светной эндотрахеальной трубки необходимо проверять сразу же после ее установки и после каждого изменения ее позиции.

Отсутствие изоляции легких должно быть обнаружено возмож­ но раньше;

, чтобы вовремя провести необходимую коррекцию.

Вначале раздувают как эндобронхиальную, так и эндотрахеаль ную манжетки. В эндобронхиальную достаточно ввести 1 — 2 мл воздуха, чтобы добиться герметизации. Вентиляция через общ просвета эндотрахеальной трубки должна вызывать запотева-г ние на внутренней поверхности прозрачной пластиковой труб-> ки, сопровождаться движениями обеих половин грудной клетки и дыхательными шумами в том и в другом легком. Проверку Гис. 3. Очень поверхностно проводят следующим образом. Раздувают обе манжетки, а про­ ннеденная в левый бронх тдобронхиальная трубка.

свет трахеальной трубки закрывают зажимом. При этом дыха­ тельные шумы выслушиваются только на стороне интубации и отсутствуют на контралатеральной стороне, куда обращено от­ верстие трахеальной трубки (рис. 2). Если же дыхательные шумы продолжают выслушиваться в том и в другом легком, то это свидетельствует о расположении отверстия трубки над килем трахеи (рис. 3). Отсутствие дыхательных шумов над местом должного местоположения конца бронхиальной трубки и их выслушивание на стороне трахеальной заставляет предпо­ ложить интубацию непредусмотренного бронха (рис. 4). Точ­ ная репозиция трубки в этом случае требует следующей после­ довательности действий: освобождение от воздуха обеих ман­ жеток;

извлечение трубки до уровня, когда ее верхушка ока­ жется выше киля трахеи;

ротация трубки по ее длинной оси в нужную сторону;

продвижение трубки вглубь до упора. Затем вновь раздувают обе манжетки и накладывают зажим на на­ Рис. 4. Эндотрахеальная трубка введена в правый ружный конец трахеальной трубки. При этом дыхательные шу бронх.

п л Рис. 8. Очень поверхност­ ная локализация в левом Рис. 5. Правильно установ­ бронхе эндотрахеальной ленная эндотрахеальная трубки, обе манжетки кото трубка в левом бронхе.

рои раздуты.

Рис. 9. Очень поверхност­ Рис. 6. Очень глубоко вве­ ная локализация в левом денная в левый бронх эндо­ бронхе эндотрахеальной трахеальная трубка, обе Трубки, из манжеток кото манжетки которой раздуты.

рои отсосан воздух.

мы на стороне трахеальнои трубки должны исчезнуть, но по­ явиться на стороне бронхиальной (см. рис. 2). В последующем снимают зажим с конца трахеальнои трубки и пережимают им конец эндобронхиальной трубки. Это приводит к тому, что ды­ хательные шумы начинают выслушиваться на трахеальнои и исчезают на эндобронхиальной стороне (рис. 5). Если поток воздуха через трахеальное отверстие трубки встречает сопро­ тивление, то это может свидетельствовать либо о слишком глу­ бокой, либо о поверхностной установке трубки. В первом слу­ чае после выкачивания воздуха из нижней манжетки вентиля­ Рис. 7. Очень глубоко вве­ ция оказывается возможной только лишь через эндобронхиаль денная в левый бронх эндо­ ную трубку (рис. 6 и 7). Во втором случае после освобождения трахеальная трубка, из ман­ жетки которой воздух отсо от воздуха эндобронхиальной манжетки дыхательные шумы по­ сан.

являются в том и в другом легком (рис. 8 и 9).

добную ситуацию необходимо иметь в виду при левосторонней Ослабить, если предварительно ввести лидокаин, наркотики и интубации у больных с восходящей аневризмой аорты.

Ингаляционные анестетики сильного действия. Во время обра­ Осложнения при интубации двухпросветной эндотрахеаль ботки кожи, укрывания больного и отграничения операционно­ ной трубкой чаще всего связаны с неправильной ее установкой го поля стимуляция минимальна, и кровь депонируется. Оба или же с прямой механической травмой дыхательных путей •тих фактора предрасполагают к снижению артериального дав­ Нередко левосторонняя эндобронхиальная трубка проталкива­ ления. Снижение уровня анестезии в этом периоде помогает ется так далеко в левый главный бронх, что проскальзывает за Предупредить гипотензию. Последующее изменение угла накло­ устье левого верхнедолевого бронха. В результате этого верх­ на операционного стола заметно затрудняет венозный возврат к няя доля не спадается, когда во время операции необходимо Сердцу. Одновременно усиливается гипотензия. Постоянное на­ спадение всего левого легкого. Если в тех же условиях интуба­ блюдение и постепенное изменение угла наклона стола позво­ ции вызывают спадение правого легкого, то вентиляция сохра­ ляют предупредить коллапс. Столь же положительное влияние няется только в нижней доле левого легкого. В результате раз­ оказывает введение жидкости перед вводным наркозом и перед виваются глубокие гипоксемия и гипоксия. Репозиция произво­ перекладыванием больного.

дится после откачивания воздуха из обоих манжеток. Затем Положение больного лежа на боку весьма неудобно для вен­ трубку вытягивают на 1 —2 см. Продвижение левосторонней эн тиляции и оксигенации. Упор на боковую поверхность грудной добронхиальной трубки за устье верхнедолевого бронха слева Клетки значительно снижает ее движения и эластичность. Вали­ чаще всего происходит при введении двухпросветной эндотра ки, подложенные под бедра и в подмышечную впадину, позво­ хеальной трубки неоправданно малого диаметра. Такие трубки ляют придать больному несколько приподнятое над операцион­ могут применяться при интубации больных с сужением верх­ ным столом положение и облегчают вентиляцию. При этом в них отделов дыхательных путей, трахеи и бронхов.

неоперированном легком она усиливается, перфузия в нем ос­ Та к и м о б р а з о м, к п о т е н ц и а л ь н ым опас­ тается достаточной. Приспособления для фиксации больного не н о с т я м пр и и с п о л ь з о в а н и и д в у х п р о с в е т должны сдавливать грудную клетку и живот, так как это зна­ ных т р у б о к о т н о с я т с я о б с т р у к ц и я дыха­ чительно затрудняет вентиляцию.

т е л ь н ых пу т е й, и н фи ц и р о в а н и е и з а г р я з ­ Положение больного лежа на боку может привести к ком­ н е н и е к о н т р а л а т е р а л ь н о г о л е г к о г о, мас­ прессионному повреждению нервов, что связано с растяжением с и в н а я у т е ч к а г а з а ч е р е з б р о н х о п л е в или сдавливанием чаще всего плечевого сплетения или промеж р а л ь н ый свищ, « г а з ов а я лову шка », по ме х и ностного нерва. Использование подкладок под ноги и валиков д л я п р о в е д е н и я о пе р а ции, р а з р ыв бронх а.

для подмышечной области позволяет предотвратить некоторые из этих осложнений. Необходимо контролировать так называе­ 8. Какие проблемы могут возникнуть в связи с положени­ мые типичные точки сдавления, особенно около глаз и ушных ем больного на левом боку? Операции на органах грудной раковин. Положение головы следует периодически менять для клетки часто проводятся в положении больного на боку. Труд­ восстановления местной микроциркуляции. Валики в подмы­ ности, создаваемые положением больного на боку, еще более шечной области (большие валики) приподнимают грудную увеличиваются при одновременном изменении угла наклона клетку, способствуя тем самым усилению вентиляции, предуп­ операционного стола. Из нарушений, создаваемых подобным реждая растяжение плечевого сплетения, сдавление подмышеч­ положением больного, указывают на ухудшение условий функ­ ной артерии. Введение артериального катетера на соответст­ ционирования легких, сердечно-сосудистой и нервной системы.

вующей руке позволяет оценить давление в ней крови. Дли­ В послеоперационном периоде эти нарушения усиливаются тельное давление на глаз может вызвать повышение внутри­ пропорционально их выраженности перед операцией.

глазного давления на соответствующей стороне, а затем обу­ Сердечно-сосудистая система в целом адекватно реагирует словленные им нарушение кровотока и слепоту.

на положение супинации. После вводного наркоза, проведенно­ го в обычном положении, больному придают положение на 9. Как нарушаются вентиляция и оксигенация при анесте­ боку для проведения торакальной операции. Поворот лишь зии одного легкого? Можно с уверенностью предсказать, что слегка анестезированного больного может вызвать у него ка­ при односторонней легочной анестезии оксигенация снижается.

шель, тахикардию, гипер- или, наоборот, гипотензию. Введе­ Степень снижения определяется величиной увеличенного шун­ ние деполяризующих или недеполяризующих миорелаксантов тирования. Кровь, продолжающая циркулировать в спавшемся 7еред тем, как повернуть больного, предотвращает подобные легком, не оксигенируется. При ее смешении с кровью, посту­ эеакции. Гипертензию и тахикардию удается предупредить или пившей из вентилируемого легкого, значительно снижается парциальное давление кислорода в артериальной крови, кото­ К нарушениям оксигенации даже при постоянном уровне шун рое часто становится ниже 100 мм рт.ст., а шунтирование не­ Уирования. Взаимодействие всех этих факторов создает опас­ редко превышает 20 %. Снижение Ра0г при переходе на одноле ность развития гипоксии во время проведения однолегочной гочную вентиляцию в значительной степени зависит от предше­ §ентиляции. Особенно большое значение в этих условиях при­ ствующих изменений в выключенном легком и соответственно обретает профилактика гипоксии. Вдыхание 100 % кислорода от имевшегося ранее перераспределения кровотока в малом должно обеспечить оптимальные анестезиологические возмож­ круге. Если и до операции перфузия в пораженном легком ности. Ведущими ориентирами кислородотерапии у таких боль­ была незначительной, то изменения вентиляционно-перфузион ных при постоянном мониторинге является определение пока­ ных соотношений на фоне односторонней легочной анестезии зателей пульсоксиметрии и газового состава крови. Концентра­ будут минимальными. Оксигенация при этом заметно не изме­ ция кислорода во вдыхаемом воздухе может быть снижена до нится, поскольку и ранее перфузировалось преимущественно 50 % после стабилизации парциального давления кислорода в то же самое (вентилируемое) легкое. Спадение больного легко­ го способно даже увеличить вентиляционно-перфузионное соот­ Крови.

ношение в связи с более эффективной вентиляцией контралате Главный критерий адекватной вентиляции при однолегочной рального легкого.

Ингаляционной анестезии заключается в обеспечении того же Минутного объема вентиляции, который требуется при ингаля­ Ток крови в невентилируемом и коллабированном легком ционной анестезии через то и другое легкое. Необходимы боль­ может оставаться на прежнем высоком уровне еще в течение шие дыхательные объемы (12 — 15 мл/кг) и такая частота ды­ 1 ч и более. Локальная альвеолярная гипоксия способствует ги хания, которая позволяет поддерживать РаСо на уровне при­ г поксическому сужению легочных сосудов. В результате значи­ мерно 40 мм рт.ст. При этом может значительно увеличиться тельно уменьшается шунтирование и усиливается оксигенация.

давление на вдохе. Постоянный контроль за содержанием дву­ Нарушения оксигенации в вентилируемом легком могут быть окиси углерода в конце выдоха представляет собой «линей­ обусловлены различными механическими причинами. Непра­ ный» показатель эффективности вентиляции.

вильно подложенный подмышечный валик способствует сниже­ В редких случаях при однолегочной вентиляции у больного нию растяжимости вентилируемого легкого. Помимо этого, лег­ начинается кашель, что следует рассматривать как результат кое может сдавливаться лежащими над ним органами средосте­ раздражения рецепторов при растяжении коллабированного ния. Компрессия со стороны органов брюшной полости, если легкого или манипуляций на средостении. Единственный эф­ она имеет место, еще более снижает вентиляцию. Низкое давле­ ние в глубоких отделах дыхательных путей и высокое в сосу­ фективный метод лечения в этом случае заключается во введе­ дах малого круга создает предпосылки для того, чтобы жид­ нии миорелаксантов.

кость под влиянием гидростатического давления выходила из 10. Как преодолеть гипоксию при односторонней легоч­ легочных капилляров в паренхиму легкого. Появляется вероят­ ной вентиляции? Лечение больного с гипоксией, развившейся ность развития интерстициального отека легких.

во время наркоза при вентиляции только одного легкого, Признаки интерстициального отека и заполнение терминаль­ может быть разным. За последние годы по этой проблеме было ных отделов дыхательных путей жидкостью создают картину опубликовано довольно много работ. Краткая схема лечения так называемого влажного легкого, при котором существенно изложена далее, а более детальные рекомендации можно найти затрудняется оксигенация. Повышение давления в дыхатель­ В прекрасных руководствах и в обзорных работах, ссылки на ных путях, когда дыхательные объемы большие, сопровождает­ которые приведены в конце главы.

ся повышением давления и в легочном интерстиции. В связи с Вентиляция одного легкого с применением положительного этим задерживается выход жидкости из легочных капилляров, давления в конце выдоха (ВПДКВ) часто повышает исходно остаточная функциональная емкость легких поддерживается на низкую функциональную остаточную емкость. К сожалению, достаточном уровне, что в целом предупреждает заполнение при этом не всегда усиливается оксигенация. В тех случаях, терминальных отделов дыхательных путей.

когда на фоне ВПДКВ нормализуется остаточная функцио­ Уменьшение сердечного выброса оказывает обратное дейст­ нальная емкость, снижается и сопротивление в сосудах легких вие на оксигенацию. Снижение сократительной способности и создаются условия для большей перфузии легких, в том миокарда под влиянием анестетиков, уменьшение преднагрузки числе и вентилируемого. Естественно, что при этом усиливает­ из-за хирургических манипуляций, а также депонирование кро­ ся и оксигенация. Однако если на фоне ВПДКВ произошло ви при необычном положении больного способствует наруше­ перерастяжение легкого, сопротивление в легочных сосудах нию сердечного выброса. Значительное его снижение приводит становится выше желаемого, и перфузия еще более снижается.

Таким образом, для коррекции гипоксии во время наркоза с щие средства повышают сопротивление току крови в сосудах однолегочной вентиляцией требуются вдыхание 100 % кислоро­ лдорового легкого. В результате этого увеличивается ток крови да, непрерывное положительное давление в дыхательных путях м ателектазированных участках легкого и соответственно уси­ невентилируемого легкого 5— 10 см вод.ст., положительное дав­ ливается шунтирование.

ление в конце выдоха 5—10 см вод. ст. для вентиляции одного 12. В чем заключается рациональный анестезиологичес­ легкого, раздувание невентилируемого легкого 100 % кислоро­ кий подход к больным, находящимся в удовлетворительном дом каждые 5 —10 мин, увеличение сердечного выброса, нало­ состоянии, которых готовят к операции резекции легкого?

жение зажима на легочную артерию невентилируемого легкого и вентиляция того и другого легкого 100 % кислородом. Мониторинг осуществляется с помощью стандартных прибо­ ров: электрокардиографа, эзофагального стетоскопа, пульсок (иметра, капнографа, термодатчика, аппарата для измерения 11. Что представляет собой гипоксическое сужение легоч­ артериального давления и кислородного анализатора. Один ных сосудов? Гипоксическое сужение легочных сосудов пред­ большой катетер должен быть введен в вену. Почти рутинным ставляет собой компенсаторную реакцию на гипоксию, помо­ стало введение катетера и в артерию. От артериального катете­ гающую ее преодолению. Альвеолярная гипоксия вызывает ра можно отказаться при обследовании молодых здоровых лиц, спазм легочных артерий. Местная или общая альвеолярная ги­ которым предстоит небольшая эндоторакальная операция. Если поксия вызывает соответственно местное или общее сужение оперируют больного, находящегося в боковом или в переднебо сосудов. С помощью этого механизма происходит переброс ковом положении, то катетер в артерию предпочтительнее вво­ циркулирующей крови от невентилируемых альвеол к вентили­ дить на стороне вентилируемого легкого. Наблюдение за пуль­ руемым, в которых возможна нормальная оксигенация.

сом позволяет своевременно обнаружить сдавление подмышеч­ На развитие гипоксического сужения легочных сосудов за­ ных структур (подмышечная артерия и плечевое сплетение).

метно влияют напряжение кислорода в смешанной венозной Катетеры в центральные вены и легочную артерию вводят толь­ крови, величина сердечного выброса, давление в легочной арте­ ко при специальных показаниях, строго индивидуально. Цент­ рии, хронические необратимые заболевания сосудов легких и ральный венозный катетер обеспечивает не только информа­ хирургические манипуляции. Ослабление или устранение ги­ цией о гемодинамике, но и надежный путь введения сосудоре поксического сужения легочных сосудов возможно с помощью активных препаратов. Катетер в легочной артерии служит цен­ сосудорасширяющих препаратов, например нитропруссида на­ ным источником информации во время операции пульмонэкто трия, нитроглицерина, блокаторов кальция и бета-2-агонистов.

мии у больных с нарушениями функции сердца. При пережа­ Ранее считалось, что сильнодействующие анестетики способны тии легочной артерии может произойти чрезмерное увеличение подавлять реакцию сосудов на гипоксию. Однако результаты иостнагрузки правого желудочка. В подобной ситуации сущест­ последних исследований опровергли подобные представления.

вует реальная опасность развития недостаточности правого Нейтрализующее действие изофлурана (и, весьма вероятно, сердца. Давление наполнения в положении больного на боку энфлурана и галотана) на эту реакцию зависит от дозы пре­ иногда отличается от такового в положении его на спине. Тем парата. Энфлуран в минимально активной концентрации не менее определенная зависимость может быть прослежена.

(МАК) несколько снижает реакцию легочных сосудов на ги­ При резекции легкого катетер следует вводить в легочную арте­ поксию и одновременно увеличивает шунтирование примерно рию вентилируемого контралатерального легкого, что позволя­ на 4 %. Половинная доза препарата оказывает более слабое ет получить более точную информацию о гемодинамике. Рент­ действие на оба этих процесса. Изофлуран в двойной дозе зна­ генограммы грудной клетки позволяют проверить правильность чительно сильнее воздействует на гипоксическое сужение сосу­ местоположения катетера. При значительных затруднениях его дов, в связи с чем повышается оксигенация артериальной точность можно определить с помощью рентгеноскопии.

крови. Однако действие изофлурана часто непредсказуемо, по­ скольку упомянутые патологические процессы, вызывающие Наибольшее распространение в настоящее время получила сужение сосудов легкого, многообразны и трудно учитываются.

ингаляционная анестезия, обеспечивающая оптимальные воз­ Влияние изофлурана на шунтирование требует тщательного на­ можности для использования высоких концентраций кислоро­ блюдения. У большинства больных, у которых отсутствует со­ да. Обычно при этом вводят и сильнодействующий ингаляцион­ путствующая патология сердца и легких, ингаляционное и ный анестетик. Однако подобные препараты нерационально ис­ внутривенное введение анестетиков (при дозе не более пользовать в больших дозах (не более 1 МАК), поэтому в по­ МАК), по-видимому, очень слабо влияет или совсем не влияет вседневной практике вместе с сильнодействующим анестетиком на гипоксическое сужение легочных сосудов. Сосудосуживаю вводят наркотик. При этом учитывают, что наркотические сред Боли, исходящие из места разреза грудной клетки и из ства, например фентанил, не оказывают заметного действия на места расположения эндотрахеальной трубки, вызывают общие гемодинамику даже при введении в больших дозах. Ингаляци­ нарушения, способствуют снижению вентиляции и оксигена онные анестетики при этом применяют в небольших дозах ции. Для их купирования рекомендуют блокаду межреберных (менее 1 МАК), а фентанил — по 20 мкг/кг или менее. Ис­ мг|)вов, эпидуральное введение анестетиков и наркотиков, а пользование мышечных релаксантов не считается обязательным |.п<;

же их интратекальное-применение. Все эти средства вызы при торакальных операциях. Все же с их помощью удается иают определенный эффект, поддерживая анальгезию и облег­ провести наркоз по более легкому варианту, а также снизить чая дыхание в послеоперационном периоде.

кашлевой рефлекс на введение эндотрахеальной трубки при не­ глубоком наркозе. Анестезию можно проводить закисью азота на фоне наркотиков. При этом следует иметь в виду, что боль­ RECOMMENDED REFERENCES ной может проснуться. Буллезные изменения в легких служат противопоказанием для наркоза закисью азота, так как велика Benumof JSL: One-lung ventilation: which lung should be PEEP'ed? Anes опасность разрыва пузырей и развития пневмоторакса. В конце ihesiology 56:161, операции, перед зашиванием грудной стенки, вентиляцию про­ Benumof JL: Physiology of the open chest and one lung ventilation, p. 287.

In Kaplan J A (ed): Thoracic Anesthesia. Churchill Livingstone, New York, водят повышенными дыхательными объемами, чтобы облегчить l') расправление легких. Этот метод способствует более быстрой Brodsky JB, Mark JBD: A simple technique for accurate placement of dou репозиции средостения в обычное для него срединное положе­ lilc-lumen endobronchial tubes. Anesth Rev 10:26, ние, в результате чего нормализуется венозный отток крови к Wilson RS: Endobronchial intubation, p. 389. In Kaplan JA (ed): Thoracic Anesthesia. Churchill Livingstone, New York, сердцу. Плевральную полость дренируют с целью более бы­ строго расправления коллабированного легкого и удаления из FURTHER READINGS нее крови и воздуха. После пневмонэктомии концы дренажных трубок рекомендуют помещать под воду и не проводить актив­ Benumof JL: One-lung ventilation and hypoxic pulmonary vasoconstriction:

ного отсасывания, так как оно может сопровождаться смещени­ implications for anesthetic management. Aanesth Analg 64:821, ем средостения в сторону оперированного легкого, что вновь Benumof JL: Isoflurane anesthesia and arterial oxygenation during one-lung ventilation. Anesthesiology 64:419, приводит к затруднению венозного возврата. Если одновремен­ Benumof JL, Partridge BL, Salvatiena C, et al: Margin of safety in posi но с пневмонэктомией производят и перикардэктомию, то со­ i mning modern double lumen endotracheal tubes. Anesthesiology 67:729, храняется потенциальный риск гипотензии. Оставшаяся часть Black AMS, Harrison GA: Difficulties with positioning Robertshaw double перикарда препятствует достаточному наполнению полостей I.mien tubes. Anaesth Int Care 3:299, Brodsky JB, Shulman MS, Mark JBD: Malposition of left-sided double сердца. Этот риск особенно усиливается у больного в положе­ i л men endobronchial tubes. Anesthesiology 62:667, нии на боку на стороне операции.

Capan LM, Turdorf H, Patel C, et al: Optimization of arterial oxygenation lining one-lung anesthesia. Anesth Analg 59:847, Культя бронха должна формироваться из относительно здо­ Cohen JA, Denesio RA, Richards TS, et al: Hazardous placement of a ровых тканей, переносящих нагрузки, возникающие при венти­ i.'nliertshaw-type endobronchial tube. Anesth Analh 65:100, ляции с положительным давлением. Швы, наложенные на Katz J A, Laverne RG, Fairley HB, et al: Pulmonary oxygen exchange dur­ ing endobronchial anesthesia: effect of tidal volume and PEEP. Anesthesiology ткани патологически измененного бронха, могут не выдержать •(.164, нагрузок при длительной вентиляции, поэтому многие хирурги Rogers SN, Benumof JL: Halothane and isoflurane do not descrease РаОг настаивают на возможно более быстром экстубировании боль­ luring one-lung ventilation in intravenously anesthetized patients. Anesth ного. Двухпросветную эндотрахеальную трубку рекомендуют \nalg 64:946, Thompson DS, Read RC: Rupture of the trachea following endotracheal in оставлять на более длительный срок в том случае, если в inl.ation. JAMA 204:995, послеоперационном периоде ожидается продолжительное от Tornvall SS, Jackson KH, Oyanedel TEO: Tracheal rupture, complication хождение гноя и крови, так как она защищает здоровое легкое • •I cuffed endotracheal tube. Chest 59:237. от аспирации патологических масс. Возможен и другой вари­ ант, когда больного после операции экстубируют, а при необхо­ димости вентилируют через однопросветную эндотрахеальную трубку. Рентгенологическое исследование имеет особенно важ­ ное значение в послеоперационном периоде. С его помощью по­ лучают информацию о расправлении легкого, о правильности положения средостения, локализации центральных катетеров и эндотрахеальной трубки.

l. !аказ N> ЧАСТЬ II Приятии при этом называют сердечно-легочной реанимацией (СЛР). Ее цель заключается в обеспечении снабжения жизнен­ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА но важных органов оксигенированной кровью до тех пор, пока Не приступят к дальнейшим мероприятиям по поддержанию Сердечной деятельности. Наиболее результативна СЛР в тех случаях, когда она начинается не позднее чем через 4 мин, а дальнейшие мероприятия — не позднее чем через 8 мин после остановки сердца.

2. Какие электрические процессы в миокарде сопровож­ дают остановку сердца? Остановка сердца часто сопровожда­ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ется фибрилляцией желудочков, их тахикардией, асистолией или электромеханической диссоциацией.

Мужчина в возрасте 86 лет был госпитализирован по поводу опухоли нижней доли левого легкого. Планировалось произвес­ 3. Какие механизмы обеспечивают кровоток при закрытом ти ему бронхоскопию и сразу же после нее — лобэктомию.

массаже сердца? Закрытый массаж сердца сводится к тому, что Бронхоскопия жестким бронхоскопом под общим наркозом при сдавлении нижней части грудины восстанавливается крово­ прошла без осложнений, больного положили на правый бок и ток в системе большого и малого круга кровообращения. При приступили к операции лобэктомии. Через 25 мин после разре­ правильно проводимом закрытом массаже сердца может созда­ за кожи перестало определяться артериальное давление.

ваться систолическое давление до 100 мм рт.ст., однако среднее давление при этом не превышает 40 мм рт.ст., а диастолическое ВОПРОСЫ давление остается крайне низким. Первоначально считали, что такое давление создается непосредственно в результате сдавле 1. Как идентифицировать остановку сердца?

ния полостей сердца грудиной и позвоночником. При этом кровь 2. Какие электрические процессы в миокарде сопровождают остановку сердца?

из желудочков с силой выдавливается в магистральные сосуды.

3. Какие механизмы обеспечивают кровоток при закрытом массаже сердца?

Эта теория получила название сердечного насоса. В последнее 4. Какие основные мероприятия рекомендованы при первичной сердечно легочной реанимации? время большее значение придают другим механизмам, называе­ мым торакальным насосом. В основе этой концепции лежит ут­ 5. Какие осложнения возможны при сердечно-легочной реанимации?

6. Какие мероприятия рекомендованы на дальнейших этапах реанима­ верждение, что сдавление грудной клетки извне сопровождается ции?

повышением внутригрудного давления, что передается на все 7. Какие существуют показания к открытому массажу сердца?

внутригрудные структуры. В частности, давление во внутри 8. Что служит показанием к удару по грудной стенке в области проекции сердца?

грудных артериях передается во внегрудные, в результате чего 9. Что служит показанием к окончанию реанимации?

кровь течет из аорты на периферию. В то же время при сдавле­ нии внутригрудных вен не происходит сколько-нибудь значи­ 1. Как идентифицировать остановку сердца? Остановка тельного оттока крови от центра к периферии из-за присутствия сердца у больного, за которым не проводится постоянное на­ в них клапанов. Наоборот, при сдавлении грудной клетки ток блюдение, определяется по его неподвижности, ареактивности крови направляется из слабо заполненных вен в почти пустой и отсутствию пульса. У больных, находящихся под специаль­ правый желудочек. Двухмерная эхокардиография показала.что ным наблюдением, остановка сердца диагностируется, если не при СЛР двухстворчатый и трехстворчатый клапаны остаются определяется артериальное давление даже при сохранении при­ открытыми, поэтому более правильной представляется концеп­ знаков электрической активности сердца. Капнография в это ция, согласно которой сердце в этой ситуации служит пассив­ время позволяет выявить очень небольшое количество двуоки­ ным проводником, а не активным насосом. При особых услови­ си углерода в выдыхаемом воздухе. В случае успеха реанима­ ях, имитирующих кашель, систолическое давление может пре­ ционных мероприятий и восстановления гемодинамики на кап высить 100 мм рт.ст.в связи с повышением внутригрудного давле­ нограммах регистрируется увеличение ее количества в послед­ ния. Более т&го, СЛР часто оказывается неаффективной у боль­ них порциях выдыхаемого воздуха.

ных с флоттирующей грудной клеткой, если не удается стабили­ зировать ее состояние. Механизмы торакального насоса прошли Обязательны при остановке сердца немедленная ее диагнос­ серьезную проверку в условиях новых технических возможное тика и срочное лечение больного. Комплекс лечебных меро - * тей СЛР. Некоторые из перспективных направлений исследова Hfcie в теории как сердечный, так и торакальный насос. Если ний в этом отношении включают в себя одновременно компрес |§обходимо прямое сдавление сердца, то большая частота на сии грудной клетки и вентиляцию легких. Исследуются также ||вливаний способствует увеличению сердечного выброса, если возможности абдоминальной компрессии с синхронизированной jie требуется повысить внутригрудное давление, то при сдавле вентиляцией. В настоящее время при СЛР используют специаль­ Ции, продолжающемся примерно половину всего времени ком­ ные военные антишоковые штаны, позволяющие проводить по­ прессионного цикла, усиливается кровоток к жизненно важным стоянное или перемежающееся сдавление брюшной полости. Органам. При большой частоте сдавлений грудной клетки при­ мерно половину всего времени занимает ее компрессия и поло­ тну — расслабление. Таким образом, большая скорость сдав 4. Какие основные мероприятия рекомендованы при пер­ дения оставляет возможность и для инспираторной паузы, не­ вичной сердечно-легочной реанимации? Национальная конфе­ обходимой для более медленного потока вдыхаемого воздуха.

ренция по СЛР и неотложной кардиологии в 1985 г. предложи­ ла новые стандарты ее проведения.

Если реанимацию проводит один человек, вначале он дол Жен произвести два вдоха, а затем начать закрытый массаж Т а б л и ц а 8. Проведение сердечно-легочной реанимации Сердца путем 15 сдавлений грудной клетки с частотой 80 — 1 1 мин, затем вновь производит два вдоха и вновь 15 надавли Установление факта ареактивности больного щаний. И так не менее четырех циклов, после чего проверяет, Вызов бригады скорой помощи Азбука поведения и Обеспечение проходимости верхних Ме появились ли спонтанное дыхание и пульс. В дальнейшем мероприятий в неотложных дыхательных путей Необходимо продолжить СЛР по тому же плану. При появле­ ситуациях Обеспечение функции дыхания нии пульса на фоне невосстановленного спонтанного дыхания Закрытый массаж сердца Продолжают искусственную вентиляцию с положительным дав­ лением с частотой вдохов 12 в 1 мин. При участии в реанима­ ции двух специалистов один из них обеспечивает дыхание, вто­ Необходимость в СЛР определяется прежде всего отсутстви­ рой — закрытый массаж сердца. При этом один вдох проводят ем реакции больного на словесные стимулы (табл. 8). Доста­ Через каждые 5 сдавлений грудной клетки. Частота последних точно просто спросить его: «Все ли у вас в порядке?» При от­ должна удерживаться в пределах 80 — 100 в 1 мин. В тех случа­ сутствии реакции необходимо проверить, определяются ли ды­ ях, когда в дыхательные пути у больного введена эндотрахе­ хание и пульс, вызвать по телефону бригаду скорой помощи, альная трубка, вентиляцию можно проводить с частотой 12— уложить больного на спину на твердую поверхность, освобо­ 9 1 мин, не синхронизируя ее со сдавлениями грудной клетки.

дить верхние дыхательные пути от инородных тел, голову его Эта асинхронная вентиляция представляет собой одну из запрокинуть или выдвинуть кпереди нижнюю челюсть. Меха­ Новых рекомендаций, предложенных на конференции 1985 г.

нические приспособления типа назальных или оральных возду­ ховодов и эндотрахеальная трубка обеспечивают свободную 5. Какие осложнения возможны при сердечно-легочной ре­ проходимость дыхательных путей. Если спонтанное дыхание анимации? Раздувание желудка воздухом служит основной из не восстанавливается, то необходимо начинать искусственное проблем, с которыми сталкивается реаниматор при проведении дыхание методом рот в рот либо с помощью кислородной по­ Искусственной вентиляции. Частичная или полная обструкция душки. Вначале производят четыре быстрых вдоха, а затем два дыхательных путей вынуждает применять повышенное давление медленных продолжительностью \х/1 с каждый. Новые реко­ при вентиляции. В результате этого воздух с силой проталкива­ мендации по более медленному проведению искусственного ды­ ется в пищевод и желудок. Растяжение желудка можно свести к хания отражают стремление избежать раздувание желудка и минимуму, если постоянно поддерживать свободную проходи­ создания так называемой воздушной ловушки. Если пульс оп­ мость дыхательных путей и ограничивать вентиляционный ределяется, но отсутствует спонтанное дыхание, искусственную объем. Критерием последнего может служить расширение груд­ вентиляцию следует проводить с частотой дыхания 12—15 в ной клетки больного во время вдоха. Более медленное и продол­ 1 мин. Если же он не определяется, одновременно проводят за­ жительное вдыхание снижает давление в дыхательных путях и крытый массаж сердца. Для этого реаниматор наложенными уменьшает опасность раздувания желудка. Значительное скопле­ одна на другую кистями надавливает на нижнюю часть груди­ ние воздуха в желудке ограничивает функциональные резервы ны на глубину 3 — 5 см. По рекомендациям, принятым на кон­ легкого и создает предпосылки для регургитации. Если во время ференции 1985 г., надавливания производят с частотой 80— вентиляции обнаруживают растяжение желудка, то необходимо в 1 мин. При этом учитывают механизмы реанимации, извест проверить свободную проходимость дыхательных путей, при не обходимости обеспечить ее и уменьшить давление в них. При ре Дуется приподымать нижнюю часть тела пострадавшего и ис гургитации больного кладут на бок, удаляют желудочное содер •ользовать медицинские противошоковые костюмы.

жимое из полости ротоглотки, после чего вновь укладывают нл • Внутриаортальный противопульсационный баллон поддержива спину для продолжения СЛР. Давление руками на область же •Т давление в аорте и способствует коронарной перфузии при лево лудка с целью удаления из него воздуха, мешающего адекватной |келудочковой недостаточности. Открытый массаж сердца, произ­ вентиляции, обычно противопоказано. Этот маневр увеличивав!

водимый в соответствующих условиях, более результативен, он опасность аспирационной пневмонии. В тех случаях, когда рас Обеспечивает увеличение сердечного выброса более, чем закрытый.

тянутый желудок создает помехи для вентиляции, его необходи Контроль за изменениями на ЭКГ необходимо начать как мо опорожнить, для чего больного кладут на бок и рукой надав Можно раньше, чтобы точнее дифференцировать разные формы ливают на область эпигастрия. Извергнутое желудочное содер аритмии. Остановка сердца часто сопровождается фибрилляцией жимое удаляют из ротовой полости и из глотки. После этого Желудочков, их тахикардией, асистолией или электромеханичес­ больного вновь кладут на спину для дальнейшего проведения кой диссоциацией. Лечение заключается в ранней дефибрилля­ СЛР. Попытки предупредить раздувание желудка с помощью ции, если она показана, и применении лекарственных средств.

постоянного сдавления живота противопоказаны, поскольку со Такие препараты, как адреналин, лидокаин, атропин, легко вса­ здают опасность разрыва печени.

сываются через альвеолы, поэтому при отсутствии недостаточ­ Закрытый массаж сердца даже при правильном его проведе­ ности или венозного притока их можно вводить непосредственно нии нередко сопровождается осложнениями. К ним относятся В легкие через эндотрахеальную трубку. Внутрисердечно адрена­ переломы ребер, грудины, отрывы ребер и грудины, контузия лин вводят лишь в тех случаях, когда отсутствует венозный при­ легкого, пневмо- и гемоторакс, повреждения печени и селезен­ ток, а эндотрахеальная трубка еще не установлена. Введение ка­ ки. Кровотечение из печени и селезенки уменьшает преднагруз тетера в периферическую вену сопряжено у этих больных со зна­ ку и еще более снижает сердечный выброс. Кроме того, катас­ чительными затруднениями, в центральную вену ввести его не­ трофические последствия может иметь приложение избыточ­ сколько легче. Через этот катетер средства неотложной терапии ных усилий на мечевидный отросток, резкие дергающие движе­ поступают в близко расположенные к сердцу сосуды.

ния при компрессии или сдавление пальцами реаниматора.

Кислород остается универсальным и наиболее важным сред­ ством реанимации на последующем этапе. Вентиляция 100 % 6. Какие мероприятия рекомендованы на дальнейших эта­ Кислородом должна начинаться как можно быстрее. Восстанов­ пах реанимации? Последующий этап реанимации начинается с ление объема циркулирующей крови у больного с гиповоле проведения оксигенации. При искусственном дыхании методом мией осуществляется растворами кристаллоидов, коллоидов рот в рот в легкие больного поступает воздух, содержащий или кровью в зависимости от конкретных нарушений.

всего 16 % кислорода. При этом даже в самых благоприятных Аритмии, часто сопровождающие сердечно-легочный син­ условиях парциальное давление кислорода в альвеолах не пре­ дром, обычно корригируются при электротерапии (табл. 9).

вышает 80 мм рт.ст. Малое количество кислорода во вдыхае­ Непосредственная и своевременная дефибрилляция служит ме­ мом воздухе, снижение сердечного выброса и вентиляционно тодом выбора при лечении больного с фибрилляцией желудоч­ перфузионная диссоциация почти обязательно приводят к ги ков. Недостаточный электрический заряд при этом не эффек­ поксемии, повышению анаэробного обмена в клетках и метабо­ тивен, но и излишне сильный разряд может вызвать поврежде­ лическому ацидозу. Вдыхание 100 % кислорода становится аб­ ние миокарда и еще более усугубить аритмию. Разработаны солютно необходимым. Приспособления типа оральных и наза­ специальные рекомендации по лечению разных форм аритмий, льных воздуховодов (предпочтительнее эндотрахеальная труб­ позволяющие избежать подобных осложнений. Быстрые после­ ка) значительно облегчают проведение вентиляции и оксигена­ довательные электрические разряды часто позволяют купиро­ ции. Установка этих приспособлений занимает обычно не более вать обратимые формы аритмии даже без использования меди­ 30 с. Интубация трахеи не только способствует оксигенации и каментов. Дефибрилляцию производят последовательными раз­ вентиляции, но и защищает дыхательные пути от аспирации рядами, сила которых возрастает (200, 300 и 360 Дж). С целью желудочного содержимого. Кроме того, при интубации можно купирования желудочковой тахикардии последовательно дейст­ успешно проводить асинхронную вентиляцию.

вуют разрядами в 50, 100, 200 или 360 Дж. При пароксизмаль Закрытый массаж сердца легче выполняется и более эффек­ пой суправентрикулярной тахикардии или при фибрилляции тивен, если больной лежит на твердой поверхности. Для этого предсердий рекомендуются разряды в 100, 200 и 300 Дж, при можно использовать щит от кровати, топчан или положить трепетании предсердий вполне достаточен разряд в 25 Дж. Не­ больного просто на пол. При гиповолемическом шоке рекомен- эффективность электрической кардиоверсии может быть обу Продолжение табл. словлена рядом вполне устранимых факторов. К таким фактор рам, повышающим трансторакальный импеданс и тем самьЫ Доза hмсние Описание мешающим кардиоверсии, относится пневмоторакс, слабы!

То же, что относится к пропранололу, То же.шролол контакт между электродом и стенкой грудной клетки, неопти< но обладает более выраженной селек­ мальное положение электродов и недостаточное давление HJ( тивностью в отношении ргадреноре них. Электрическая дефибрилляция на открытом сердце начи(| цепторов нается с разряда в 5 Дж и никогда не превышает 50 Дж.

и ЧОЛ Показания: наджелудочковая тахи­ 0,5 мг/кг (нагрузоч­ аритмия ная доза) Т а б л и ц а 9. Лечение, необходимое для поддержания функции Действие: Pi-антагонист жизненно важных органов на последующих этапах реанимации Быстрый гидролиз эстеразой эритро­ цитов Лечение Описание Доза ' Период полураспада 15 — 30 мин Побочное действие: небольшое увели­ Электрическая Желудочковая фибрилляция чение сопротивления в дыхательных 200, 300, 360 Дж, кардиоверсия путях Желудочковая тахикардия 50, 100, 200, 360 Дж, Показания: пароксизмальная наджелу­ 0,07 мг/кг или 5 мг,.шамил Пароксизмальная наджелудочковая 100, 200 или 360 Дж дочковая тахикардия затем 10 мг через тахикардия или фибрилляция пред­ 15 мин (при необхо­ Действие: блокатор кальциевого кана­ сердий < ла, удлиняет проводимость по атрио- димости) i Трепетание предсердий 25 Дж | вентрикулярному узлу, угнетает i Дефибрилляция на открытом сердце 5-50 Дж автоматизм надпредсердного узла, оказывает отрицательное инотропное 1 Лидокаин Показания: эктопия, тахикардия и 1 мг/кг в виде болюса, действие, расширяет периферические фибрилляция желудочков затем 0,5 мг/кг каж­ и коронарные сосуды Побочное действие: угнетение дые 10 мин до общей Противопоказания: фибрилляция пред­ чувствительности, судороги, блокада дозы 3 мг/ кг сердий, сочетающаяся с синдромами сердца После стабилизации типа Вольфа— Паркинсона — Уайта состояния начинают | или Лоун — Генона — Левина продолжительные Побочное действие: брадикардия, сер­ инфузии по 2 — дечная недостаточность, гипотензия 4 мг/мин 0,5 мг каждые 5 мин опин Показания: брадикардия Новокаинамид Показания: эктопия или желудочковая 50 мг каждые 1 — 5 мин до общей дозы 2 мг Действие: парасимпатиколитик тахикардия до общей дозы 1000 мг ' i Повышает автоматизм синусового Использовать в случае неэффективнос­ После стабилизации узла и атриовентрикулярную ти при эктопии лидокаина состояния начинают проводимость Побочное действие, расширение ком­ капельное введение Побочное действие: тахикардия, плекса QRS, гипотензия, судороги по 1 — 4 мг/мин фибрилляция желудочков Механизм действия: стабилизация мем­ бран Показания: брадикардия, не поддаю­ 2 — 10 мкг/мин иротеренол щаяся действию атропина >адрин) Бретилий Показания: резистентные формы тахи­ 5 мг/кг и дефибрил­ Действие: симпатомиметический амин кардии и фибрилляции желудочков ляция, повторно вво­ Р-агонист Действие: высвобождение катехолами- дить каждые 15 мин Чистый р-агонист с выраженным нов с последующей постганглионар- по 10 мг/кг до хроно- и инотропным действием ной симпатической блокадой общей дозы 30 мг/кг Побочное действие: аритмия, ишемия Побочное действие: гипер- или При постоянно рециди­ миокарда, гипертензия гипотензия, аритмия вирующей желудоч­ ковой тахикардии на­ Показания: сердечная недостаточность, 0,5—1 мг каждые 5 мин еналин значают по 10 мг/кг гипотензия, бронхоспазм, незначи­ или 1 — 10 мкг/мин через 10 мин и по­ тельная фибрилляция желудочков для непрерывной стоянные инфузии инфузии Действие: а-агонист, усиливающий по 1 — 2 мг/мин общее сосудистое сопротивление;

как Р-агонист усиливает инотропный Пропранолол Показания: наджелудочковая тахикар­ 1 — 3 мг каждые 2 мин эффект, укрупняет фибрилляцию (анаприлин) дия, тахиаритмия, стенокардия до общей дозы желудочков Побочное действие: бронхоспазм, угне­ 0,1 мг/кг Побочное действие: гипертензия, тение функции миокарда, стенокар­ аритмия, ишемия миокарда дия, блокада бета-адренорецепторов Продолжение табл. Продолжение табл.

Доза Лечение Описание Лечение Описание Доза Норадреналин Показания: гипотензия при низком со­ 1 — 8 мкг/мин игропруссид Показания: системная гипертензия, Вначале противлении периферических сосудов Начальная доза наведенная гипотензия, застойная 0,2 мкг/(кг-мин), i грия Действие: первичная стимуляция а-ре- 2 — 5 мкг/(кгмин) сердечная недостаточность без ише­ затем коррекция до­ цепторов, вызывающая сужение со­ мии миокарда зы в зависимости от судов;

как р-агонист оказывает выра­ Действие: непосредственная релаксация потребности женное инотропное действие и усили­ гладких мышц Максимальная доза вает сократимость миокарда Побочное действие: гипотензия, реф­ 10 мкг/(кг-мин) или Побочное действие: гипертензия, арит­ лекторная тахикардия, токсичность 1 — 1,5 мг/(кг-мин) мия, усиление или ослабление сер­ цианида в течение 2 — 3 ч дечного выброса в зависимости от сократимости и общего сосудистого |дрокарбонат Показания: начальный этап СЛР, ког­ Дефицит оснований сопротивления, ишемия миокарда, да ацидоз предшествует остановке (мЭкв) х 0, прия почек, кишечника сердца, метаболический ацидоз, поте­ Если дефицит основа­ ря щелочей с мочой, гиперкалиемия ний не поддается оп­ Показания: гипотензия, олигурия Начальная доза Дофамин Побочное действие: гиперкарбия, мета­ ределению, то эмпи­ Действие: стимуляция дофаминергиче- 2 — 5 мкг/(кг-мин) болический алкалоз, гиперосмоляр- рически дозу рассчи­ ских рецепторов (в дозе 1—2 мкг/кг ность, нарушение диссоциации окси- тывают на 1 мЭкв/кг, в 1 мин усиливает почечный и мезен гемоглобина в дальнейшем эмпи­ териальный кровоток), р-рецепторов рически ее рассчиты­ (в дозе 2— 10 мкг/кг в 1 мин усили­ вают по 0,5 мЭкв/кг вает сократительную способность гладких мышц) и а-рецепторов (в до­ уросемид Показания: отек легких и мозга 0,5—1 мг/кг зе более 10 мкг/кг в 1 мин повышает Действие: непосредственное расшире­ общее сосудистое сопротивление) ние вен, приводящее к перераспреде­ Побочное действие: тахикардия, повы­ лению крови на периферии, выведе­ шение общего сосудистого сопротив­ ние воды и солей, в связи с чем ления, аритмия, ишемия миокарда уменьшается внутрисосудистый объем Побочное действие: гипотензия Показания: застойная сердечная недо­ 2,5 — 15 мкг/(кг-мин) Добутамин статочность Действие: стимуляция р-рецепторов (усиление сократимости миокарда, Лидокаин служит классическим препаратом выбора при желу­ рефлекторное расширение перифери­ дочковой терапии, тахикардии и фибрилляции. Он показан при ческих сосудов) Побочное действие: гипертензия, арит­ жстрасистолах, относящихся к категориям парных, полиморф­ мия, ишемия миокарда ных, взрывных (по 3 и более) и частых (более б в 1 мин). Посто­ Показание: застойная сердечная недо­ 0,5-0,75 мг/кг в янные инфузии лидокаина после перенесенного инфаркта мио­ Амринон статочность инфузиях в течение карда уменьшают опасность фибрилляции желудочков. Вначале Действие: усиление сократимости мио­ 2 мин с последующей iто вводят в дозе 1 мг/кг, затем через каждые 10 мин ее увеличи­ карда, расширение периферических постоянной инфузией вают на 0,5 мг/кг, доводя до 3 мг/кг. На последующих этапах сосудов 5—10 мкг/(кг-мин) Побочное действие: тромбоцитопения реанимации для предупреждения желудочковой аритмии капель­ ное введение лидокаина назначают из расчета 2 — 4 мг/мин.

Показания: гипо-, гиперкалиемия, 250 мг в виде 10 % рас­ Препараты гипермагнезиемия твора хлорида каль­ Новокаинамид занимает второе место среди препаратов вы­ кальция Действие: усиление сократимости мио­ ция (при необходи­ бора при лечении больных с желудочковой эктопией и тахикар­ карда мости введение по­ дией. Его используют при непереносимости лидокаина или его вторяют) либо 500 мг Побочное действие: брадикардия кальция глютатената неэффективности в дозе 50 мг через каждые 1 — 5 мин, пока не будет достигнут результат в виде коррекции гипертензии и рас­ 0,5—1,0 мкг/(кгмин) Нитроглицерин Показания: ишемия миокарда, легоч­ ширения комплекса QRS на ЭКГ. Общая доза новокаинамида вначале, затем доза ная и системная гипертензия зависит от получен­ мс должна превышать 1000 мг. После стабилизации состояния Действие: непосредственная релакса­ ного результата ция гладких мышц, вызывающая больного внутривенное капельное введение препарата продол­ Обычно дозы варьиру­ расширение сосудов сердца, легких жают в дозе 1 — 4 мг/мин.

ют [1 — 8 мкг/(кгминХ и на периферии Желудочковая тахикардия и фибрилляция, не поддающаяся Побочное действие: гипотензия, реф­ лекторная тахикардия обычным методам лечения, может быть купирована бретилием г ильное инотропное действие способствует развитию сердечной или кардиоверсией. По механизму действия бретилий отличает­ недостаточности, а расширение периферических сосудов приво­ ся от других противоаритмических средств. Он высвобождает' дит к гипотензии. Лечение верапамилом противопоказано при катехоламины, предрасполагающие к гипертензии и дальней­ фибрилляции предсердий на фоне ранее имевшейся патологии, шей эктопии. Однако одновременное блокирование постгангли и л пример при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта или Ло рнарного отдела симпатической нервной системы приводит к ги VM Генона—Левина. Лечение верапамилом начинают с дозы 5 мг потензии и снижению общего сосудистого сопротивления. Это (0,07 мг/кг), через 15 мин его вводят повторно в дозе 10 мг, потенциально весьма серьезное побочное действие бретилия если аритмия сохраняется и побочные реакции не выражены.

отодвигает его на одно из последних мест среди противоаритми­ Препаратом первого ряда при большинстве видов брадикар­ ческих препаратов. Его назначают только в тех случаях, когда дии служит атропин. Его действие на парасимпатическую нерв­ обычные методы лечения безрезультатны. Бретилий можно ную систему, и прежде всего ослабление влияния блуждающего ввести вслед за электрической дефибрилляцией в начальной нерва, сопровождается повышением атриовентрикулярной про­ дозе 5 мг/кг. В последующем дозу повышают до 10 мг/кг, при водимости и усилением автоматизма синусового узла. В связи с необходимости повторяя введение каждые 15 мин. Общая доза )гим атропин очень ценен при желудочковых экстрасистолах, препарата при этом не должна превышать 30 мг/кг. Повторяю­ обусловленных замедленным проведением импульсов. Побоч­ щиеся приступы желудочковой тахикардии и фибрилляции ное действие атропина проявляется тахикардией вплоть до иногда удается купировать введением бретилия в дозе 10 мг/кг фибрилляции желудочков и атриовентрикулярной диссоциа­ через каждые 10 мйн, в дальнейшем переходят на капельное по­ цией. Препарат вводят в дозе 0,5 мг каждые 5 мин до общей стоянное введение из расчета 1—2 мг/мин.

дозы не более 2 мг. Дозы менее 0,5 мг могут вызвать обратную Суправентикулярная тахиаритмия часто купируется под вли­ реакцию и усилить влияние парасимпатической системы с раз янием р-адреноблокаторов. Из препаратов этой группы чаще питием еще более выраженной брадикардии.

всего назначают пропранолол (анаприлин), метапролол и эсмо Не купируемая атропином брадикардия служит показанием лол. Действие р-блокаторов основано на конкурентной ингиби к назначению изопротеренолола (изадрин), относящегося к ка ции адренорецепторов. Пропранолол (анаприлин) и метапро­ гехоламинам и действующего как чистый р-агонист. Под его лол уже длительное время используются при лечении больных нлиянием увеличиваются частота и сила сердечных сокраще­ преимущественно с суправентрикулярными аритмиями. Эсмо ний, а также сердечный выброс. Изопротеренол (изадрин) на­ лол используют при фибрилляции предсердий и других супра тачают в виде непрерывных капельных вливаний в дозе 2 — вентрикулярных тахиаритмиях. Побочное действие пропрано 20 мкг/мин. Инфузию ускоряют при отсутствии эффекта и со­ лола (анаприлин) может проявиться бронхоспазмом и угнетени­ хранении брадикардии.

ем сократительной способности миокарда. Метапролол оказыва­ Лечение больных с левожелудочковой недостаточностью ет более выраженное селективное действие на pt-рецепторы. Пе­ предусматривает увеличение сократительной способности мио­ риод его полураспада, как и у пропранолола, составляет 2 —5 ч.

карда. Это действие может оказать адреналин, а- и р-адренер Эсмолол, pi-блокатор, весьма слабо действует на Рг-рецепторы.

i ический агонист. В результате его а-стимулирующего действия Пропранолол (анаприлин) и метапролол разрушаются в пече­ увеличивается постнагрузка, что повышает перфузию сердца и ни, а эсмолол довольно быстро разрушается эстеразой эритро­ мозга. Способность препарата стимулировать Р-рецепторы про­ цитов. Метаболизм эсмолол а не зависит от уровня холинэстера является усилением сердечных сокращений. Слегка выражен­ зы в плазме, действия антихолинэстеразы. Период его полувы­ ная фибрилляция желудочков при этом может стать более за­ ведения из организма составляет примерно 15 мин. Эсмолол в метной. Побочное действие препарата связано с повышением связи с его выраженной селективностью действия на Pi-рецепто нагрузки на миокард, снижением субэндокардиальной перфу­ ры лишь незначительно повышает давление в дыхательных зии, ишемией, повышением артериального давления и арит­ путях. Пропранолол (анаприлин) и метапролол назначают для мией. При остановке сердца адреналин назначают в расчете на внутривенного введения в дозе 1—3 мг. Инфузии повторяют его положительное инотропное действие и влияние на фибрил­ каждые 2 мин, общая доза не должна превышать 0,1 мг/кг. Эс­ ляцию желудочков. Дозу 0,5—1 мг можно вводить повторно молол назначают в нагрузочной дозе 0,5 мг/кг, а эффективная через каждые 5 мин. Наиболее полное использование инотроп поддерживающая доза варьирует (50 — 300 мкг/кг в 1 мин).

ного и сосудосуживающего эффекта адреналина возможно при Верапамил, блокатор кальциевого канала, представляет со­ его непрерывной капельной инфузии в дозе 1—10 мкг/мин.

бой высокоэффективное средство при суправентрикулярной Та Гипотензия, вызванная снижением тонуса периферических хиаритмии. Он замедляет атриовентрикулярную проводимость, сосудов, легко корригируется норадреналином. Он стимулирует создавая предпосылки к развитию брадикардии. Его отрица наказанием к лечению хлоридом кальция. Его вводят внутри как а-, так и Р-рецепторы. Стимуляция сс-рецепторов проявля­ iK-iiiio в дозе 250 мг в виде 10 % раствора. При необходимости ется сужением сосудов, а (^-рецепторов — увеличением силы и введение повторяют.

частоты сердечных сокращений. Повышение сократительной Ишемия миокарда, особенно сопровождающаяся тахикар­ способности миокарда и сосудистого сопротивления, потенциро­ дией и сердечной недостаточностью, служит показанием для ванное норадреналином, определяет изменения сердечного вы­ назначения нитроглицерина. Его механизм действия заключает броса. Иногда действие препарата может проявиться гипертен i и и расслаблении гладких мышц сосудов миокарда, легких и в зией, аритмией и ишемией миокарда, почек и кишечника. Уве­ ||.кширении периферических капилляров. Одновременно рас личение или уменьшение сердечного выброса определяется пре­ i тбляются гладкие мышцы бронхов, кишечника и желчных имущественным влиянием на сократимость миокарда либо на путей. Побочное действие нитроглицерина проявляется гипо общее сосудистое сопротивление. Начальная доза норадренали н'изией и рефлекторной тахикардией. Начальная доза состав на при его непрерывной инфузии составляет 1—8 мкг/мин.

пкт 0,5—1 мкг/(кгмин). В дальнейшем дозу корригируют в Дофамин купирует гипотензию, вызванную снижением со­ |.шисимости от выраженности его действия. Чаще всего она со кратительной способности левого желудочка. Этот препарат • швляет 1—8 мкг/(кгмин).

представляет собой естественный предшественник адреналина Иитропруссид натрия используют при системной гипертен и норадреналина, он стимулирует дофаминергические а- и ши, сердечной недостаточности без выраженной ишемии мио­ Р-рецепторы. Их стимуляция прослеживается после введе­ карда и в начальном периоде контролируемой гипотензии. Дей ния препарата в дозе 1 — 2 мкг/(кгмин). Она выражается i nine препарата проявляется быстро, но бывает непродолжи в усилении кровотока в почечных и мезентериальных сосу­ имьным и выражается в расширении периферических сосудов.

дах, поэтому дофамин часто используют при олигурии. В дозе П основе механизма действия нитропруссида лежит расслабле­ 2—10 мкг/Чкг-мин) он действует преимущественно на р-рецеп­ ние гладких мышц. У больных с сердечной недостаточностью торы, увеличивая сократительную способность миокарда.

препарат снижает постнагрузку, облегчает опорожнение желу­ В дозе более 10 мкг/(кгмин) препарат стимулирует преиму­ дочков во время систолы, усиливает ток крови от центра к пе­ щественно а-рецепторы, в результате чего повышается общее риферии и уменьшает преднагрузку. Все эти моменты способст­ сосудистое сопротивление. Его побочное действие проявляется вуют уменьшению желудочкового объема и напряжения стенок тахикардией, аритмией, ишемией миокарда и повышением пе­ i.e луд очков. В результате этих изменений снижается потребле­ риферического сосудистого сопротивления.

ние кислорода миокардом. Побочное действие проявляется ги­ Добутамин, синтетический катехоламин, хорошо зарекомен­ потензией, рефлекторной тахикардией и токсическими реак­ довал себя при застойной сердечной недостаточности. Он отно­ циями на цианид. Начальная доза препарата обычно составляет сится к группе р-агонистов. Особенность его действия состоит в <>,2 мкг/(кгмин), в дальнейшем ее корригируют в зависимости усилении сократимости миокарда без значительного ускорения <и достигнутого эффекта. Максимальная доза составляет ритма сердечных сокращений. В малых дозах добутамин рас­ 10 мкг/(кгмин) или 1 — 1,5 мг/кг в течение 2 —3 ч.

ширяет периферические сосуды. Побочные реакции появляют­ Рано назначать гидрокарбонат натрия в настоящее время не ся после введения больших доз препарата и проявляются ги рекомендуют при асистолии, если только у больного не опреде пертензией, аритмией, ишемией миокарда. Доза добутамина 1ялся исходный ацидоз. Кислотно-основное равновесие поддер­ обычно составляет 2,5 — 15 мкг/(кгмин).

живается в пределах нормы с помощью адекватной вентиляции.

Амринон, новый препарат, оказывает неадренергическое Результаты последних исследований показали, что гидрокарбо инотропное действие и способен ингибировать активность фос п.тт не влияет на результаты дефибрилляции и не повышает вы­ фодиэстеразы III. По своим свойствам он во многом подобен живаемости животных. Алкалоз, часто развивающийся после добутамину. Амринон усиливает сократительную способность введения гидрокарбоната натрия, затрудняет высвобождение миокарда и расширяет периферические сосуды. Побочное дей­ кислорода из оксигемоглобина. Гиперосмолярность и гипернат ствие проявляется главным образом тромбоцитопенией. На­ риемия после введения гидрокарбоната создают условия внут чальную дозу 0,5 — 0,75 мг/кг вводят в течение 2 мин, поддер­ рисосудистой гипергидратации. Лечение гидрокарбонатом при­ живающая доза составляет 5 — 10 мкг/(кгмин).

водит к высвобождению двуокиси углерода, который быстро Хлористый кальций уже давно используют для лечения проникает в сердечную мышцу и в нервные клетки, усиливая больных с гипотензией, однако результаты недавно проведен­ внутриклеточный ацидоз. На фоне последнего снижается не ных исследований не подтвердили достоверности изменений юлько функция этих клеток, но и эффективность действия ка давления крови. Гипотензия, вызванная блокадой кальциевого гехоламинов. Из-за большого числа побочных реакций препа канала, гипокальциемией и гиперкалиемией, служит прямым 94 рат используют только после дефибрилляции и при неэффек­ i.IX смерти головного мозга и отсутствии реакции со стороны тивности других более приемлемых медикаментов. При необхо­ i r-рдца. Смерть головного мозга очень трудно определить, поэ димости назначения гидрокарбоната натрия его дозу в милли и>му реанимацию прекращают после того, как комплекс на­ эквивалентах рассчитывают, умножая дефицит оснований на чальных мероприятий и последующие, проводимые достаточно массу тела больного в килограммах и на коэффициент 0,3.

дпительное время, оказались неэффективными. После того, как Если дефицит оснований определить не удается, дозу рассчи­ несмотря на все проведенные мероприятия, констатирована не­ тывают эмпирически, исходя из 1 мЭкв/кг. В дальнейшем обратимая остановка сердца, нет необходимости в поиске фор­ каждые 10 мин препарат вводят из расчета 0,5 мЭкв/кг.

мальных признаков смерти головного мозга.

Лечение при отеке легких или мозга можно проводить фуро семидом. Его диуретическое действие объясняется угнетением RECOMMENDED REFERENCE реабсорбции в проксимальных и дистальных участках почеч-< ных канальцев и в петле нефрона (Генле). Фуросемид влияет 1985 National conference on cardiopulmonary resuscitation (CPR) and также непосредственно на вены, вызывая их расширение, в ре- nncrgency cardiac care;

standards and huidelines for cardiopulmonary resuscita зультате чего облегчается транспортировка крови из централь-' imn. JAMA 255:2915, 2979, ных сосудов в периферические. Побочное действие препарата FURTHER READING проявляется в основном гипотензией из-за снижения внутрисо судистого объема. Его начальная доза составляет 0,5— 1 мг/кг.< Garnett AR, Ornato JP, Gonzalez ER, et al: End-tidal carbon dioxide Он эффективен при отеке легкого.

monitoring during cardiopulmonary resuscitation. JAMA 257:512, 7. Какие существуют показания к открытому массажу сердца? Массаж на открытом сердце может быть проведен в> особых, четко оговоренных, ситуациях. Эта манипуляция реко-' БОЛЕЗНИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ;

мендуется далеко не всегда при остановке сердца. Ее выполне­ АНЕВРИЗМА БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ ние возможно только опытным специалистом. Операционная!

травма и послеоперационная инфекция относятся к наиболее' Мужчине в возрасте 73 лет была произведена операция уда­ частым осложнениям. К специальным показаниям для открыто­ ления аневризмы брюшного отдела аорты. Из сопутствующей го массажа сердца относятся вскрытая грудная клетка при опе­ патологии у него следует отметить гипертоническую болезнь, рации или травме, тампонада сердца, раздавливание и флатти- но поводу которой он принимал этенолол по 50 мг и гидро рование грудной клетки при травме, ее деформация, выражен­ хлортиазид по 25 мг, стенокардию, купируемую нитроглицери­ ная эмфизема, фибрилляция желудочков, не купируемая дру­ ном, атеросклероз сосудов головного мозга, осложненный геми гими методами лечения, выраженная гипотермия и разрыв иарезом, хроническое обструктивное заболевание легких, обу­ аневризмы аорты.

словленное бронхитом курильщика, инфекцию мочевых путей.

11аркоз фентанилом и панкуронием на фоне вентиляции кисло­ родом, введения нитроглицерина и диуретиков прошел без 8. Что служит показанием к удару по грудной стенке в об­ осложнений. Во время поперечного пережатия аорты в течение ласти проекции сердца? В некоторых случаях после единствен­ 70 мин количество мочи уменьшилось до 30 мл/ч. В послеопе­ ного удара по грудной стенке в области проекции сердца фиб­ рационном периоде развились симптомы почечной недостаточ­ рилляция желудочков может перейти в нормальный синусовый ности с повышением уровня креатинфосфокиназы с положи­ ритм. Время, прошедшее от начала фибрилляции до проведения тельной MB фракцией. Гемодиализ проводился между 10-м и реанимации, остается решающим для достижения успеха.

22-м днем после операции.

Между тем удар — это самое быстрое и легко выполнимое ме­ роприятие, в связи с чем он рекомендуется при фибрилляции желудочков, когда свидетель наступающей остановки сердца не ВОПРОСЫ имеет возможности воспользоваться дефибриллятором. Удар по области проекции сердца рекомендуют также при желудочковой 1. В связи с чем риск смерти особенно велик у больных, оперируемых по тахикардии, полной атриовентрикулярной блокаде и асистолии. поводу аневризмы брюшного отдела аорты?

2. Каким образом определяют степень риска осложнений со стороны серд­ ца у оперируемого больного?

9. Что служит основанием для окончания реанимации?

3. Какова опасность повторного инфаркта у оперируемого больного?

Прекратить мероприятие по СЛР возможно при явных призна 4. Какова физиологическая значимость гипертензии?

96 7 Заказ № 5. В чем заключаются основные патофизиологические механизмы гипер­ Ишемия миокарда, инфаркт миокарда, кардиомиопатия, гипертензия, трофии левого желудочка?

стеноз аорты, регургитация аортального клапана 6. В каких органах нарушается кровоток при хронической гипертензии?

7. Что может происходить с артериальным давлением во время наркоза у больных с гипертензией?

Левый желудочек не обеспечивает достаточного сердечного выброса 8. Каковы последствия значительной потери калия?

Расширение левого желудочка 9. Как оценить состояние миокарда перед операцией?

Снижение сердечного выброса 10. Каковы причины увеличения риска легочных осложнений после опе­ рации по поводу аневризмы брюшного отдела аорты?

11. Какие факторы предрасполагают к развитию почечной недостаточнос­ ти после операции по поводу аневризмы брюшного отдела аорты?

Повышение гидростатического давления в полостях сердца 12. Как определить степень срочности операции по поводу аневризмы и легочных сосудах брюшного отдела аорты?

13. В чем состоит премедикация у больных с аневризмой брюшного отде­ ла аорты? I 14. Какие приборы используются при наблюдении за больными, опериро­ Выход жидкой части крови в легочный интерстиций ванными по поводу аневризмы брюшного отдела аорты?

Накопление внесосудистой жидкости в легких 15. В чем состоит вводный и основной наркоз при операциях по поводу аневризмы брюшного отдела аорты?

16. Какие проблемы возникают в периоде основного наркоза при опера­ Закрытие терминальных отделов дыхательных путей ции удаления аневризмы брюшного отдела аорты?

17. Как вести больного, прооперированного по поводу аневризмы брюш­ ного отдела аорты, в послеоперационном периоде?

Усиление несоответствия вентиляции и перфузии (V/Q) I 1. В связи с чем риск смерти особенно велик у больных, Шунтирование оперируемых по поводу аневризмы брюшного отдела аорты?

Общий уровень смертности при различных операциях незави­ I симо от возраста больного составляет 0,2 %, в то же время Усиление гипоксемии среди больных, прооперированных по поводу аневризмы аорты, он достигает 8 %. Сопоставив эти цифры, можно видеть, Г не. 10. Застойная сердечная недостаточность.

что уровень смертности среди последних в 40 раз выше, чем среди больных с общей хирургической патологией.

Застойная сердечная недостаточность — обычное явление у Аневризмой брюшного отдела аорты (АБА) обычно страда­ больного АБА в пред- и послеоперационном периоде. Ишемия ют лица пожилого возраста (60 — 90 лет). Как правило, у них и инфаркт миокарда, кардиомиопатия, хроническая гипертен­ выявляются и другие серьезные заболевания. Почти всегда у зия, стеноз или недостаточность клапанов сердца могут стать них определяют болезнь коронарных сосудов, признаки стено­ причиной недостаточности и расширения левого желудочка кардии, перенесенного инфаркта миокарда и/или застойной (рис. 10). Снижение сократительной способности миокарда сердечной недостаточности. Большинство из них страдают ги­ приводит к уменьшению сердечного выброса и увеличению ос­ пертензией, а некоторые и хроническими обструктивными бо­ таточного диастолического объема. По мере повышения давле­ лезнями легких. К частым сопутствующим болезням относятся ния в полостях сердца и легочной артерии сердечный выброс сахарный диабет и более или менее выраженная почечная недо­ псе меньше соответствует потребностям метаболизма. Жидкая статочность. При подобном «букете» большие операции пред­ часть крови начинает проникать из легочных капилляров в ин­ ставляют собой непереносимый стресс для легких, почек и терстиций. Накапливающийся в легком экстравазат заполняет главным образом для сердечно-сосудистой системы больного.

терминальные отделы дыхательных путей, что усиливает несо­ Та к им о б р а з о м, д л я б о л ь но г о с а не в р из ­ ответствие между перфузией и вентиляцией. Повышается шун­ мой б р юшн о г о о т д е л а а о р т ы т и п и ч н ы воз­ тирование и еще более увеличивается гипоксемия. Воздействие ра с т 60 — 90 лет, б о л е з н ь к о р о н а р н ых арте­ наркотических препаратов на расширенный левый желудочек р ий ( с т е н о к а р д и я ), п р и з н а к и п е р е н е с е н ­ со сниженной сократительной способностью еще более ослабля­ ног о и н фа р к т а ми о к а р д а и з а с т о й н о й сер­ ет его функцию. В этих условиях пережатие аорты и вызванное д е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т и, г и п е р т е н з и я, им острое повышение сопротивление току крови могут создать х р о н и ч е с к и е о б с т р у к т и в н ые б о л е з н и лег­ непереносимые для ослабленного сердца перегрузки.

ких, б о л е з н и п о ч е к и с а х а р н ый д иа б е т.

по 7* 2. Каким образом определяют степень риска осложнений • | н о с я т с я в о з р а с т б о л е е 70 лет, по к а з а ­ со стороны сердца у оперируемого больного? Факторы, по­ ние к э к с т р е н н о й о п е р а ц и и, п о л о с т н ы е зволяющие предвидеть и предсказать степень риска осложне­ ра ции, п р и з н а к и с ме ше н и я а р т е р иа л ь ­ ний со стороны сердца, обобщены и закодированы в специаль­ ном и в е н о з н о й кров и, и н фа р к т мио к а р ном сборнике (Cardiac risk index, 1977). Его цель состоит В;

•i.i, п е р е н е с е н н ы й б о л е е че м за 6 ме с до том, чтобы помочь идентификации признаков, которые при " и с р а ции, п е р е н е с е н н ы й а л ь в е о л я р н ы й подготовке к операции, во время ее проведения и после нее HI CK л е г к и х и н а р у ше н и я г е мо д и н а ми к и, указывают на повышенную вероятность осложнений вплоть до и г> у с л о в л е н н ы е в ы р а ж е н н ы м с т е н о з о м наступления смерти. В основном имеются в виду нарушения а о р т а л ь н о г о к л а п а н а.

функций сердца, имеющих наиболее важное значение. Вслед за сердечной недостаточностью второй по значимости прогности­ 3. Какова опасность повторного инфаркта у оперируемого ческий фактор возможных осложнений — это инфаркт миокар­ Сюльного? Вероятность инфаркта миокарда у взрослых больных да в течение предшествующих б мес. Аритмии, за исключением при больших операциях (не на сердце) составляет 0,2 — 0,6 %.

предсердных и желудочковых экстрасистол с частотой менее v больных, перенесших инфаркт или страдающих стенокардией, в 1 мин, позволяют прогнозировать развитие сердечной недо­ риск инфаркта миокарда резко повышается и достигает 5 — 35 %.

статочности во время операции и после нее. Выраженная стено­ Но наблюдениям Tarhaa (1972), повторный инфаркт был зареги кардия, повторные приступы ишемии миокарда, недавно пере­ • грирован у 38 % больных, оперированных в течение 3 мес после несенный альвеолярный отек легких и тяжело протекающий перенесенного инфаркта (табл. 10). В два раза реже он был у стеноз аортального клапана служат признаком возможной оста­ пильных, оперированных через 4 — 6 мес после предыдущего ин­ новки сердца. К другим неблагоприятным прогностическим фаркта. При операциях, выполненных через б мес и более, по симптомам относятся возраст больного более 70 лет, показания п горный инфаркт наступал у б % больных. Rao с сотр. (1983) к экстренной операции, серьезные нарушения гемодинамики в показали, что риск повторного инфаркта миокарда можно значи результате стеноза аортального клапана и большие полостные н'льно уменьшить, если в максимальном объеме проводить лече­ операции. Настораживающими факторами служат признаки ние сердечными средствами и учитывать результаты катетериза­ смешения артериальной и венозной крови, парциальное давле­ ции легочной артерии. По данным этих авторов, повторный ин­ ние кислорода в артериальной крови ниже 60 мм рт.ст., парци­ фаркт миокарда у больных, оперированных в первые 3 мес альное давление углекислоты выше 50 мм рт.ст., уровень калия после предыдущего, развивался в 5,8 % случаев. Его частота со ниже 3,0 мЭкв, гидрокарбоната натрия — ниже 20 мЭкв, уро­ • гавляет 2,3 % при операциях, выполняемых через 4 — 6 мес, и вень остаточного азота в крови выше 500 мг/л, креатинина — • пижается до 1,7 % при операциях в более поздние сроки после выше 30 мг/л, повышение активности трансаминаз и выражен­ предыдущего инфаркта миокарда. Приведенные Rao и сотр.

ные признаки хронической патологии печени. Инфаркт мио­ цифры внушают оптимизм, однако другие специалисты не смог карда, перенесенный более чем за б мес до операции, и анам­ ш добиться подобных результатов. Во всяком случае можно на­ нестические данные о перенесенном альвеолярном отеке легких няться, что оптимальные фармакотерапия и наблюдение за также относятся к неблагоприятным прогностическим призна­ польным позволят снизить частоту повторных инфарктов мио­ кам.

карда до показателей, приведенных Rao.

Та к и м о б р а з о м, к фа к т о р а м на и б о л ь ше ­ г о р и с к а с е р д е ч н ых о с л о ж н е н и й у боль ­ Т а б л и ц а 10. Риск повторного инфаркта у оперируемого больного ных, к о т о р ым п р е д с т о и т о п е р а ц и я, от но­ с я т с я з а с т о й н а я с е р д е ч н а я н е д о с т а т о ч ­ Процент Время, прошедшее после предыдущего но с т ь (Бз-г алоп, р а с ши р е н и е я р е мн ых ве н), инфаркта миокарда Rao (1983) Tarhan (1972) и н ф а р к т ми о к а р д а, п е р е н е с е н н ы й ме не е чем за 6 мес до о пе р а ции, а р ит мии, за иск­ 5, — 3 мес 2, л юч е н и е м же л у д о ч к о в ых и п р е д с е р д н ых 6 мес 1, и более мес э к с т р а с и с т о л с ч а с т о т о й ме не е 5 в 1 мин, табильная стенокардия не повышает риска н е к у п и р у е м а я и н е с т а б и л ь н а я с т е н о к а р ­ инфаркта миокарда дия, п е р е н е с е н н ы й а л ь в е о л я р н ы й о т е к 1естабильная стенокардия или поражение трех л е г к их, в ыр а же н н ый с т е но з а о р т а л ь н о г о коронарных сосудов повышают риск инфаркта к л а п а н а. К ф а к т о р а м у м е р е н н о г о р и с к а до 6% настоящее время медикаментозных средств. Кроме того, изме­ Повторный инфаркт чаще всего развивается на 3-й день ненные артериолы, по-видимому, усиленно реагируют на вазо­ после операции. Обычно он не сопровождается болевыми ощу­ моторные воздействия, еще более увеличивая сосудистое сопро­ щениями и заканчивается летально в 60 % случаев. Распростра­ тивление.

ненное поражение коронарных сосудов и нестабильная стено­ Постоянное повышение давления в фазе диастолы приводит кардия повышают риск инфаркта миокарда в послеоперацион­ 1С уменьшению объема жидкой части крови, так как при этом ном периоде до 6 %.

усиливается фильтрация из просвета капилляров в ткани.

Анамнестические данные о стенокардии требуют детальной Иода, альбумин и соли из крови поступают в интерстициальные расшифровки. Так, необходимо узнать частоту появления пространства. Тонус стенок артериол ослабевает по мере умень­ болей в области сердца и нагрузки, после которых наступает шения объема плазмы. Этот же процесс, происходящий под стенокардия, купируются ли боли за грудиной после приема илиянием некоторых анестетиков, создает предпосылки для обычных доз препаратов или необходимы большие дозы. Если снижения давления, что иногда приводит к гипотензии. Наибо­ ответ на эти вопросы позволит поставить диагноз нестабильной лее активные гипотензивные препараты, за исключением диу­ стенокардии, то риск повторного инфаркта повышается с 0,2 до ретиков и Ргблокаторов, снижают тонус стенок артериол, уве­ 6 %, т.е. в 30 раз.

личивая тем самым просвет сосудов. К таким препаратам отно­ Операцию в первые 3 мес после перенесенного инфаркта сятся каптоприл, клонидин, лабеталол и др. После их длитель­ миокарда производят только в крайнем случае, к ее помощи ного приема объем плазмы нормализуется, что имеет решающее прибегают как к последней возможности спасения жизни боль­.шачение в периоде вводной анестезии. На этом этапе наркоза ного, которой угрожает непосредственная опасность. Иногда расширяются сосуды, поэтому при недостаточности объема больного оперируют в период 3 — 6 мес после перенесенного ин­ плазмы возможно выраженное снижение артериального давле­ фаркта только в том случае, если ее промедление сопряжено с ния. В связи с этим перед началом анестезии обычно рекомен­ большой опасностью для жизни. Если признать приведенные дуют переливать достаточное количество жидкости, что позво­ Rao данные правильными, то прогноз для больного более бла­ ляет сгладить гипотензивное воздействие вводного наркоза.

гоприятен при проведении ему катетеризации легочной арте­ рии, введении р-адреноблокаторов, сосудорасширяющих средств и блокаторов кальциевого канала. 5. В чем заключаются основные патофизиологические ме­ ханизмы гипертрофии левого желудочка? При длительном повышении общего сосудистого сопротивления левый желудо­ 4. Какова физиологическая значимость гипертензии? Со­ чек работает с повышенной нагрузкой, что в конечном итоге гласно обобщенным статистическим данным, на долю гипертен­ приводит к его гипертрофии. К тому времени, когда гипертро­ зии приходится 40 — 60 % всех сосудистых заболеваний. Воз­ фию левого желудочка можно диагностировать на основании можно, что она относится к наиболее важным факторам в раз­ данных ЭКГ, сердечный выброс уже снижается. Наряду с этим витии атеросклероза. Атеросклеротические изменения сосудов опасность развития застойной сердечной недостаточности и оте­ мозга, сердца, почек обусловливают выраженные нарушения ков усиливается в 3 раза, а уровень смертности повышается в функций соответствующих органов вплоть до выраженной не­ раз. Гипертрофированная мышца сердца становится менее элас­ достаточности. Гипертензия, кроме того, представляет собой тичной и растяжимой, она не полностью расслабляется во наиболее значимый этиологический фактор гипертрофии лево­ время диастолы, в результате чего давление при наполнении го желудочка и застойной сердечной недостаточности. Она левого желудочка повышается. Это необходимо для достаточ­ часто играет ведущую роль в развитии инфаркта миокарда, ин­ ного расслабления миокарда в конце диастолы, что обеспечит сульта, в разрыве аневризмы аорты и синдроме внезапной адекватный сердечный выброс. Кривая Франка — Старлинга смерти.

смещается вправо. Поскольку в подобных случаях сердечный Периферическое сосудистое сопротивление в большинстве выброс определяют преимущественно по преднагрузке, то и все случаев при гипертонической болезни повышено. Чаще всего факторы могут изменить его. К факторам, предрасполагающим оно повышается по мере утяжеления заболевания. Сердечный к уменьшению преднагрузки, относятся гиповолемия, тахикар­ выброс обычно остается в пределах нормы или несколько сни­ дия, расширение сосудов, аритмия и гипотензия.

жается.

Та к и м о б р а з о м, п а т о ф и з и о л о г и ч е с к и е Гладкие мышцы стенок сосудов у больных с гипертензией ме х а н и з мы г и п е р т р о фи и л е в о г о желу­ утолщаются, в них накапливаются соли и вода. По мере гипер­ д о ч к а з а к л юч а ют с я в к о мп е н с а т о р н о й ги­ трофии в силу этого механизма стенок артериол уменьшается п е р т р о фи и при г и п е р т е н з и и л е в о г о ж е их просвет. Эта патология не поддается действию имеющихся в 102 л у д о ч к а, с н и же н и и э л а с т и ч н о с т и ег о i ипотензия (давление в среднем 50 мм рт.ст. и ниже) и призна­ с т е н о к и р а с т я жи мо с т и, п о в ыше н и и дав­ ки субэндокардиальной ишемии миокарда на ЭКГ встречаются л е н и я в к о н ц е д иа с т о л ы, чт о н е о б х о д и мо чаще, чем при ее легкой форме.

д л я д о с т а т о ч н о г о р а с т я же н и я и на полне ­ Результаты исследований позволили также установить ос­ ния л е в о г о же л у д о ч к а, с ме ще н и и к р и в о й новные направления в развитии гипертонических реакций во Фр а н к а — Ст а р л и н г а в пр а в о ( с е р д е ч ный нремя анестезии. Наиболее выражены повышение артериально­ в ыб р о с з а в и с и т от п р е д на г р у з к и ) и умень­ го давления и тахикардия во время ларингоскопии и интубации ше нии в р е з у л ь т а т е с ни же ни я пр е д на г ру з ­ у больных, поддающихся лечению гипотензивными средствами.

ки с е р д е ч но г о в ыброс а, что п р и в о д и т к г и В то же время при гипертонической болезни, толерантной к ле­ по т е нз ии.

карственным препаратам, эти изменения давления и частоты сердечных сокращений бывают менее выраженными. Бета-бло 6. В каких органах нарушается кровоток при хронической каторы, в соответствующих дозах вводимые перед ларингоско­ гипертензии? Хроническая гипертензия сопровождается нару­ пией и интубацией, могут предотвратить их. Примечательно, шениями регионарного кровотока во многих органах. Прежде что вентиляция под положительным давлением, сопровождаю­ всего повышается сопротивление в сосудах почек, в результате щаяся гипокапнией, провоцирует повышение периферического чего в них снижается кровоток. В свою очередь уменьшение кро­ сосудистого сопротивления, снижение ударного объема и сер­ воснабжения почек стимулирует усиленный синтез ренина и ан дечного выброса. Эти изменения приводят к снижению артери­ гиотензина, еще более усугубляющих гипертензию. Было убеди­ ального давления.

тельно доказано, что при хронической гипертензии кривая це­ Та к и м о б р а з о м, в а з о м о т о р н а я не с т а б и­ ребральной ауторегуляции смещается вправо, в связи с чем мозг л ь н о с т ь пр и г и п е р т о н и ч е с к о й б о л е з н и в становится более толерантным к высокому артериальному дав­ у с л о в и я х о б ще г о н а р к о з а и пр и д иа с т о лению по сравнению с нормой. Однако наряду с этим при сниже­ л и ч е с к о м д а в л е н и и 110 мм р т. ст. и в ыше нии давления снижается его способность поддерживать в преде­ п р е д р а с п о л а г а е т к г и п о т е н з и и. Б о л ь н ые лах нормы кровоток. Утрата способности ауторегуляции крово­ с г и п е р т е н з и е й ( п о д д а юще й с я л е ч е н и ю тока приводит к тому, что больные с гипертензией при снижении или нет) с к л о н н ы к к р а й н е в ыр а же н н о м у артериального давления подвержены риску ишемии мозга.

п о в ыше н и ю д а в л е н и я в о в р е мя л а р и н г о ­ Гипертрофия левого желудочка означает увеличение массы с к о п и и и и н т у б а ц и и т р а х е и ( с о с у д и с т а я миокарда, снабжение которого должно осуществляться по ко­ г и п е р р е а к т и в н о с т ь ). Г и п о к а п н и я пр ив о ­ ронарным артериям. Обеспечение повышенной потребности дит к п о в ыше н и ю п е р и фе р и ч е с к о г о сосу­ мышцы сердца в кислороде достигается постоянным расшире­ д и с т о г о с о п р о т и в л е н и я и в п о с л е д у юще м нием коронарных артерий. Однако при стрессах типа тахикар­ к с н и ж е н и ю у д а р н о г о о б ъ е ма, у ме нь ше ­ дии или гипертонического криза потребности левого желудочка нию с е р д е ч н о г о в ыб р о с а и, н а к о н е ц, сни­ повышаются столь значительно, что ток крови в коронарных же н и ю а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я.

сосудах уже не способен их удовлетворить.

8. Каковы последствия значительной потери калия? Мно­ 7. Что может происходить с артериальным давлением во гие больные с гипертензией с целью купирования гипертоничес­ время наркоза у больных с гипертензией? Серия исследова­ ких кризов и коррекции застойной сердечной недостаточности ний, проведенных R.Prys-Roberts (1984), позволила сделать пользуются диуретиками, вызывающими усиленное выведение определенные выводы в отношении больных с гипертензией.

калия и гипокалиемию. То же состояние наступает при остром Снижение у них артериального давления во время наркоза за­ респираторном или метаболическом алкалозе, когда калий из висит;

от исходного давления. Это справедливо как для боль­ плазмы переходит в клетки, заменяя ион водорода и компенси­ ных, поддающихся лечению, так и для больных, у которых оно руя тем самым интерстициальный и внутриклеточный алкалоз.

неэффективно. Гипотензия во время общего наркоза значительно Гипокалиемия и гипонатриемия развиваются при усиленном вы­ чаще развивается у больных с диастолическим давлением ведении электролитов через желудочно-кишечный тракт, альдос 1.10 мм рт.ст. и выше, чем при более низком. Более высокое ар­ теронизме и длительном лечении кортикостероидами. Почечная териальное давление до операции сопряжено с большим абсо- _ недостаточность чаще всего сопровождается гиперкалиемией.

лютным снижением его и сопротивлением системных сосудов во Соотношение содержания калия в клетках и;

во внеклеточ­ время наркоза. При тяжелой формй гипертопической болезни ном пространстве особенно важно. Оно характеризует потенци f>олее 6,0 мЭкв/л. Возможно, это объясняется тем, что при ал покоя мембран. (Соотношение содержания натрия внутри и хронической гипокалиемии соотношение внутри- и внеклеточ­ вне клеток характеризует скорость и амплитуду деполяриза­ ного калия остается относительно в пределах нормы. Гиперка ции.) Гипокалиемия вызывает гиперполяризацию клетки (уве­ шемия в предоперационном периоде может быть нормализова­ личение потенциала покоя мембраны). Наряду с этим она спо­ на с помощью: 1 — диализа, 2 — катионообменных смол, вво­ собствует удлинению периода реполяризации, что проявляется димых внутрь или ректально, 3 — введения в экстренных слу­ уплощением и расширением U-волны на ЭКГ. Гипокалиемия чаях кальция с целью купирования аритмии, 4 — внутривенно­ гиперполяризует клетки, замедляет проводимость, угнетает их го введения гидрокарбоната натрия, если гиперкалиемия сопро­ возбудимость и повышает автоматизм эктопических участков.

вождается ацидозом, 5 — введением инсулина с глюкозой.

Она снижает потенциал покоя и увеличивает проводимость. По Аритмии весьма часто определяют у больного в предопераци­ мере того как уровень калия становится выше 6,5 мЭкв/л, онном периоде, поэтому перед началом наркоза необходимо оп­ проводимость сердечной мышцы снижается.

ределить их этиологию и при возможности провести необходи­ Примечательно, что внезапное уменьшение количества мое лечение. Goldman с соавт. (1972) связывали повышение чис­ калия в плазме обычно не создает проблем, поскольку его ла осложнений и случаев смерти в послеоперационном периоде общее количество в организме остается вполне достаточным.

именно с аритмиями. К последним он не относил предсердные и Примером может служить гипокалиемия при гипервентиляции.

желудочковые экстрасистолы с частотой менее 5 в 1 мин.

В противоположность этому хроническая гипокалиемия связана с выведением калия из организма в целом. Подобное состояние 9. Как оценить состояние миокарда перед операцией? Ин­ часто бывает обусловлено длительным лечением диуретиками фаркт миокарда относится к наиболее частой причине смерти или хроническим нарушением обмена. Гипокалиемия сопровож­ больного, перенесшего операцию на сосудах, поэтому перед ее дается наджелудочковой и желудочковой тахиаритмией. Счита­ проведением большое значение приобретает правильная оценка ется общепринятым, что риск этой аритмии особенно велик при состояния миокарда и его резервов. Выраженность атероскле­ проведении общего наркоза у больных с гипогликемией. Одна­ роза и гипертензии, снижающих функциональные возможности ко в литературе не встречаются сообщения, в которых под­ сердца, должна быть установлена до операции, что позволяет тверждается повышенный риск аритмии во время наркоза, в при возможности провести соответствующее лечение. Следует том числе и у больных с гипокалиемией. Отличить остронасту обращать пристальное внимание на симптомы сердечной недо­ пившую гипокалиемию от хронической можно по данным анам­ статочности, среди которых имеются в виду учащение дыхания, неза, изменениям на ЭКГ и содержанию калия в моче. Попыт­ одышка при нагрузке, ортопноэ, ночные приступы диспноэ, ки быстро восстановить запасы калия путем внутривенного вве­ расширение яремных вен, увеличение печени, отеки на голе­ дения его препаратов обычно бывают безуспешными, посколь­ нях, ритм галопа и сердечные шумы. На обзорных рентгено­ ку ббльшая его часть при этом выделяется с мочой. По мере граммах грудной клетки обнаруживают увеличение тени сердца быстрого повышения уровня внеклеточного калия замедляется и характерную фигуру бабочки (признак отека легких). Сни­ проводимость по сердечной мышце, повышается опасность бра жение интервала S — Т относится к типичным изменениям.

дикардии и остановки сердца. Клинически это состояние напо­ Ишемия миокарда, не выявляемая на ЭКГ, зарегистрированной минает гиперкалиемию. В тех случаях, когда уровень калия в состоянии покоя, может быть выявлена по данным ЭКГ, заре­ становится ниже 3 мЭкв/л или общее насыщение им организма гистрированной после физической нагрузки. Снижение после уменьшается до 80 % от нормы, для купирования гипокалиемии нагрузки интервала S — Т на 2 мм и более можно считать благо­ требуется прием препаратов калия в течение 3 — 4 дней. Если приятным прогностическим признаком. К таковым относятся и все же избран внутривенный путь введения, то следует придер­ одновременное снижение давления или же только углубление живаться некоторых правил: 1 — вводить не более 20 мЭкв/ч интервала S — T после легкой нагрузки. Достоверная корреля­ и не более 240 мЭкв/сут;

2 — постоянно следить за данными ция установлена между признаками ишемии миокарда после ЭКГ, обращая особое внимание на зубцы Т и комплекс QRS;

нагрузки по данным ЭКГ и частотой операционных и послеопе­ 3 — определять уровень калия в плазме каждые 4 ч.

рационных осложнений со стороны сердца. В связи с этим не­ При исходной гипокалиемии 2,8 — 3,2 мЭкв/л требуется не которые авторы не рекомендуют проводить особенно травми­ менее 12 ч, чтобы нормализовать уровень калия, 2,5 мЭкв и рующие операции больным с высоким риском. В частности, менее — по крайней мере 24 ч.

при выявлении признаков ишемии после нагрузки они рекомен­ Почечная недостаточность бывает наиболее частой причиной дуют вместо реконструкции аорты производить операцию акси гипокалиемии. Больные с хронической почечной недостаточ­ лофеморального шунтирования.

ностью хорошо себя чувствуют при содержании калия в крови Тяжелые болезни венечных сосудов сердца часто протекают другими методами у больных, в анамнезе которых отсутствуют без выраженной клинической симптоматики. В связи с этим указания на ишемию миокарда. Артериография и шунтирова­ ряд клиницистов считают необходимым проводить коронарную ние коронарных артерий приобретают особое значение у боль­ артериографию у всех больных перед операцией по поводу ных с выраженными признаками ишемии на ЭКГ, зарегистри­ аневризмы брюшного отдела аорты. Это исследование позволя­ рованной после нагрузки, а также при тяжелой и нестабильной ет идентифицировать серьезную патологию коронарных сосу­ стенокардии. Цель предоперационной оценки состояния мио­ дов, которая, несмотря на бессимптомность, существенно огра­ карда заключается в выявлении больных, за которыми требует­ ничивает функциональные резервы миокарда. Реконструктив­ ся особенно тщательное медицинское наблюдение или же им ная операция по поводу аневризмы брюшного отдела аорты в необходима предварительная операция шунтирования коронар­ этом случае может быть произведена только после операции ных артерий.

шунтирования коронарных артерий. Подобная тактика, по мне­ Та к и м о б р а з о м, фу н к ц и и м и о к а р д а пе­ нию некоторых специалистов, снижает опасность инфаркта ред о п е р а ц и е й о ц е н и в а ют по п р и з н а к а м и миокарда при операциях на аорте. В отдельных медицинских с и мп т о ма м з а с т о й н о й с е р д е ч н о й не д ос т а центрах коронарную артериографию и операцию коронарного ( о ч но с т и, к а р д и о м е г а л и и и о т е к у л е г к и х шунтирования производят перед операцией по поводу аневриз­ ( р е н т г е н о г р а фи я ), по с н и же н и ю инт е р в а ­ мы брюшного отдела аорты только больным с нестабильной ла S — T на 2 мм и боле е, ег о с н и же н и ю пос­ стенокардией. Дигитальная субтракционная коронарография в те н а г р у з к и, а т а к же на фо не г и п о т е н з и и недалеком будущем может стать более приемлемым и менее и по с л е ми н и ма л ь н о й на г р у з к и. Кр о ме то­ травматичным методом.

го, име ют з на ч е ни е д а нные к о р о н а р н о й ан­ г и о г р а фи и, э х о к а р д и о г р а фи и, р а д ио ну к Такие методы, как эхокардиография, радионуклидные тесты л е о т и д н ых ме т о д о в и с с л е д о в а н и я, х а ра к­ по изучению перфузии миокарда, его сократимости и резервов т е р к р и в о й Фр а н к а — Ст а р л и нг а, це л ь ю по­ и др., весьма трудоемки, дорогостоящи и в настоящее время лу че ния,. кот орой с л у жи т в ыя в л е н и е боль­ могут применяться только в специализированных учреждени­ ных, з а к о т о р ыми т р е б у е т с я ос обое наблю­ ях. Состояние миокарда можно определить также путем катете­ ризации легочной артерии и построения кривой Франка — Стар- д е ние или к о т о р ым н е о б х о д и ма о п е р а ц и я шу н т и р о в а н и я к о р о н а р н ых а р т е р ий.

линга. За сутки или хотя бы за ночь до операции за больным требуется тщательное постоянное наблюдение. Катетеры вводят в легочную артерию и в одну из артерий большого круга крово­ 10. Каковы причины увеличения риска легочных осложне­ обращения. Регистрируют давление в желудочках и сердечный ний после операции по поводу аневризмы брюшного отдела выброс, рассчитывают общее периферическое сопротивление и аорты? Окклюзии сосудов чаще всего встречаются у курильщи­ ударный объем. Дополнительный сердечный выброс измеряют, ков. Многие из них страдают хроническими обструктивными создавая повышенное давление заклинивания в легочных ка­ болезнями легких. Воспалительные процессы в дыхательных пиллярах. Идентифицируют пик кривой Франка - Старлинга.

путях, избыточная выработка бронхиального секрета, сужение Он соответствует тому давлению заклинивания, при котором бронхов и эмфизема вполне обычны для этой категории боль­ максимальны сердечный выброс, ударный объем и ударная ра­ ных. Взаимосвязанные изменения функциональной остаточной бота левого желудочка. Построение кривой функции левого емкости и остаточного объема способствуют коллапсу мелких желудочка позволяет уточнить возможные резервы миокарда и бронхов, нарушают вентиляционно-перфузионные взаимоотно­ пределы давления наполнения, оптимизирующие сердечный шения и приводят к гипоксии. Высокий разрез брюшной стенки выброс. Кривая функции желудочков у разных больных с ограничивает дыхательные движения, дыхание становится однотипными анамнестическими и клиническими данными более поверхностным, больные стараются подавить кашель.

часто бывает разной. Поэтому ее определение имеет важное Все это предрасполагает к спадению конечных отделов дыха­ значение и должно проводиться у каждого больного. Кривая тельных путей и в конечном счете приводит к гипоксемии.

Франка — Старлинга во время операции изменяется под влия­ Желательно, чтобы в период подготовки к операции боль­ нием общего наркоза и вентиляции под положительным давле­ ные занимались дыхательной гимнастикой, получали антибио­ нием. Однако предварительно полученная кривая служит ори­ тики, бронхолитики и отказались от курения. Спирометрию, по ентиром в правильном ведении больного.

мнению ряда специалистов, необходимо проводить всем боль­ ным при указаниях на хронические легочные заболевания, ку­ Оценка резервов миокарда часто сопряжена с трудностями.

рение, признаках ожирения и лицам в возрасте старше 70 лет.

Электрокардиограмма с нагрузкой имеет преимущества перед Если показатели спирометрии отличаются от нормы, необходи­ 12. Как определить степень срочности операции по пово­ мо определить газовый состав крови. По общепринятому мне­ ду аневризмы брюшного отдела аорты? Аневризма брюшного нию, он в условиях дыхания атмосферным воздухом характе­ отдела аорты в большинстве случаев не проявляется симптома­ ризует преимущественно степень оксигенации и ее нарушения.

тикой. Тупые боли в спине и ограниченная пульсация в брюш­ Проводимое перед операцией исследование функции легких ной полости сопровождают аневризму диаметром 5 см и более.

должно ответить также на вопрос о степени обратимости брон Ультразвуковые методы исследования позволяют не только хоспазма.

подтвердить диагноз, но и точно установить размеры аневриз­ мы. Вероятность ее разрыва при диаметре 5 см составляет 10 % 11. Какие факторы предрасполагают к развитию почечной н год, при диаметре 7 см повышается до 40 % в год. В то же недостаточности после операции по поводу аневризмы иремя операционная летальность при резекции аневризмы со­ брюшного отдела аорты? Почечная недостаточность занимает ставляет 4 —8 %.

второе место по частоте среди причин смерти больных после Острое расслоение аневризмы аорты можно распознать у операции по поводу аневризмы брюшного отдела аорты. Скри- больного с уже установленным диагнозом по появлению при­ нинговые тесты, например определение мочевины, креатинина ступов болей в животе и пояснице. Часто они предшествуют и электролитов в крови, весьма часто позволяют обнаружить разрыву аневризмы. Больные с расслаивающей аневризмой нарушение функции почек, развившееся еще в предоперацион­ подлежат немедленной операции. В подобных случаях уже не ном периоде. Почки закономерно вовлекаются в патологичес­ бывает времени для лечения по поводу сопутствующих заболе­ кий процесс при атеросклерозе и гипертонической болезни.

ваний. Все, что анестезиолог может предпринять,— это ввести Обострение болезни почек, кроме того, может быть спровоци­ один катетер большого диаметра или более в вены и один кате­ ровано контрастными веществами, используемыми при артери- тер в артерию. Катетер для измерения центрального венозного ографии. Подобные осложнения могут развиться из-за крово- давления и катетер в легочную артерию можно ввести позднее.

потери при операции, неизбежного при ней прекращения пер­ Смертность при экстренных операциях по поводу расслаиваю­ фузии почек и, наконец, непосредственной их травмы. Кон­ щей аневризмы аорты выше, чем при плановых операциях по трастные вещества для ангиографии могут оказаться опасными поводу аневризмы брюшного отдела аорты.

для почечной паренхимы. Большие количества, аллергия к Разрыв аневризмы обычно сопровождается сильными боля­ ним, гиповолемия и повторные инъекции значительно увеличи­ ми и появлением пульсирующей опухоли в брюшной полости.

вают риск последующего развития почечной недостаточности.

Характерным симптомом является также гипотензия. Прорыв Большинство контрастных веществ обладает свойствами осмо­ аневризмы в забрюшинное пространство приводит к формиро­ тических диуретиков. Они уменьшают объем внутрисосудистой ванию большой гематомы и нередко к тампонаде с прекращени­ жидкости, что создает предпосылки к развитию дегидратации, ем дальнейшего кровотечения. Прорыв в брюшную полость за­ снижению сердечного выброса и перфузии почек. Почечная не­ канчивается летально. Если состояние больного стабилизирова­ достаточность, развившаяся под влиянием сосудисто-контраст­ лось и он способен перенести транспортировку, его немедленно ных веществ, корригируется методами гидратации и стимуля­ переводят в операционную.

ции диуреза. Для достижения диуретического эффекта приме­ Расслаивающая аневризма аорты потенциально способна вы­ няют либо петлевые (фуросемид), либо осмотические диурети­ зывать нарушение кровоснабжения головного и спинного мозга ки (маннитол).

и мышцы сердца. Расслоение в области отхождения коронар­ Кровопотеря во время операции создает предпосылки для ных сосудов препятствует нормальному току крови в них, рас­ гипотензии и, следовательно, для недостаточной перфузии и слоение более проксимальных отделов может вызвать регурги развивающейся на ее фоне гипоксии почек. Гемолитические ре­ тацию аортальных клапанов, а распространение этих измене­ акции на переливание крови также создают опасность наруше­ ний на область, закрываемую перикардом, создает реальную ния функции почек. Сами хирургические манипуляции сопря­ опасность тампонады сердца.

жены с определенной степенью риска. Так, при лапаротомии почки иногда случайно травмируются. Наиболее важным фак­ 13. В чем состоит премедикация у больных с аневризмой тором нарушения почечного кровотока является пережатие брюшного отдела аорты? Цель премедикации состоит в снятии аорты. Если зажим накладывают на аорту выше места отхожде возбуждения и обеспечении седативного эффекта, при этом не ния почечных артерий, то кровоток в почках прекращается.

допускается угнетение дыхания и гипоксия. Успешная преме­ Пережатие аорты ниже отхождения почечных артерий приво­ дикация сводится к ослаблению чувства страха и связанных с дит к расширению сосудов почек и повышению давления в них.

ним тахикардии и гипертензии. Эти состояния развиваются на i l l ПО клзатель непосредственно отражает парциальное давление кис фоне стимуляции симпатического отдела нервной системы и юрода в плазме. Капнография обеспечивает информацией как высвобождения эндогенных катехоламинов. Гипертензия уси­ и форме кривых, так и в абсолютных цифрах о концентрации ливает опасность разрыва аневризмы. Тахикардия и гипертен­ днуокиси углерода. Анализ капнографических кривых позволя­ зия сопровождаются повышенным потреблением кислорода ми­ ет получить важные данные о гипервентиляции, неравномер­ окардом, что увеличивает вероятность его ишемии, а также раз­ ности вентиляции и вдыхании образовавшейся двуокиси угле­ вития аритмии и инфаркта. Больного следует информировать о рода. Снижение уровня двуокиси углерода в конце выдоха болезненности и опасности предстоящей анестезии. Его необхо­ может отражать усиленную вентиляцию альвеол, снижение димо предупреждать о неудобствах, связанных с введением ка­ продукции двуокиси или увеличение мертвого пространства.

тетеров в артерию, центральную вену, легочную артерию и ка­ Уменьшение продукции двуокиси углерода часто бывает обу­ тетера с большим просветом в периферическую вену. Больной словлено гипотермией. Увеличение мертвого пространства не­ должен знать об интубации и вентиляции в послеоперационном редко свидетельствует о гипотензии, шоке или эмболии легоч­ периоде, а также об особенностях лечения в реанимационном ной артерии. Количество двуокиси углерода в конце выдоха отделении. Беседа по этим вопросам проводится в мягких успо­ увеличивается при снижении вентиляции альвеол, усиленной каивающих тонах, чтобы волнение больного было минималь­ продукции двуокиси углерода и ее вдыхании или при введении ным. Больные с сосудистыми поражениями ставят перед анес­ больным гидрокарбоната натрия. Продукция двуокиси углеро­ тезиологической службой ряд серьезных проблем. У них часто да усиливается при сепсисе, тиреотоксикозе и злокачественной определяется разная степень дебильности, что позволяет прово­ дить премедикацию значительно меньшими дозами препаратов.

гипертермии.

Цель адекватной премедикации и в этих случаях заключается в Решающее значение при ведении больного в реанимацион­ снятии возбуждения и достижении седативного эффекта без уг­ ном отделении имеют высокотехнологичные инвазивные мето­ нетения функции центральной нервной системы, по крайней ды наблюдения. Постоянный катетер в артерии позволяет не­ мере до такой степени, когда возникает опасность гипоксии.

прерывно контролировать артериальное давление, с его помо­ Больным с очень небольшим сердечным выбросом вообще не щью всегда можно получить кровь для исследования. К важ­ требуется премедикация.

ным инвазивным методам наблюдения относится и введение ка­ тетера в центральную вену. Его часто вводят больным, опери­ 14. Какие приборы используются при наблюдении за руемым по поводу аневризмы брюшного отдела аорты. Сам по больными, оперированными по поводу аневризмы брюшного себе катетер в центральной вене может рассматриваться как не­ отдела аорты? Постоянное наблюдение за больным, опериро­ адекватный метод наблюдения при хронической недостаточнос­ ванным по поводу аневризмы брюшного отдела аорты, требует ти левого желудочка, а также при его острой недостаточности, использования самой элементарной и хорошо разработанной развивающейся во время пережатия аорты. Это осложнение не­ техники. Измерение температуры тела позволяет определить ее возможно предсказать, если перед операцией у больного отсут­ повышение при сепсисе или злокачественной гипертермии, ее ствуют клинические признаки коронарной недостаточности.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.