WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
-- [ Страница 1 ] --

Клинические Clinical случаи Cases в In анестезиологии Anesthesia А.П.Рид Allan P. Reed, MD Дж.А.Каплан Assistant Professor of Clinical Anesthesiology Department of Anesthesiology

Перевод с английского Mount Sinai School of Medicine д-ра мед.наук М. А. Карачу некого Assistant Attending Anesthesiologist Mount Sinai Medical Center канд.мед.наук Е.В.Мельниковой New York, New York Joel A. Kaplan, MD Horace W. Goldsmith Professor and Chairman Department of Anesthesiology Mount Sinai School of Medicine New York, New York *-Я» ЯНН ияя CHURCHILL LIVINGSTONE New York, Edinburgh, London, Melbourne МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 УДК 616.1/.8-089.5 СОДЕРЖАНИЕ ББК 54.5 Р49 Издание рекомендовано для перевода Главной редакцией книжной литературы издательства «Медицина» Рид А.П., Каплан Дж.А.

Р49 Клинические случаи в анестезиологии: Перевод с англ.— Предисловие 7 М.: Медицина, 1997.—352 с: ил.

Ча с т ь I. Система органов дыхания Ю ISBN 5-225-00 БТ4- ISBN 0-443-08595- Гипоксия ю В книге освещены вопросы, связанные с разными методами анестезии Бронхоспазм во время операций и обезболивания в послеоперационном периоде при бо­ Тонзиллэктомия и аденоидэктомия лезнях дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной системы и других орга­ Диагностические методы исследования верхних дыхательных нов.

путей (ларингоскопия, бронхоскопия) Для анестезиологов, хирургов, студентов медицинских вузов.

Инородное тело в дыхательных путях у ребенка ББК 54.5 Вентиляция одного легкого „ Ча с т ь II. Сердечно-сосудистая система Сердечно-легочная реанимация Болезни коронарных артерий;

аневризма брюшного отдела Мо н о г р а ф и я аорты А.П. Рид, Дж.А. Каплан Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз Врожденные болезни сердца КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Ча с т ь III. Кроветворная система Зав. редакцией О.Ю. Шешукова. Редактор издательства М.В. Калинкина. Редактор Жидкости Т.С. Елистратова. Художественный редактор Л.А. Комарова. Оформление художника В.И. Романенко. Технический редактор Г.Н. Жильцова. Корректор Т.И. Бучнева. Массивное кровезамещение Серповидно-клеточная анемия ИБ J* Патология у представителей общины Свидетелей Иеговы ЛР N° 010215 от 11.03.92. Подписано к печати с готовых диапозитивов 22.04.97. Фор­ Синдром приобретенного иммунодефицита мат бумаги 60x90 Vie. Бумага офсетная Н> 1. Гарнитура Петербург. Печать офсетная.

Усл.печ.л. 22,0. Усл.кр.-отт. 22,0. Уч.-изд.л. 24,07. Доп. тираж 5000 экз. Заказ № Ча с т ь IV. Нервная система Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина». 101000, Москва, Пет роверигский пер., 6/ Спинальная анестезия Отпечатано с готовых диапозитивов в Смоленской областной ордена «Знак Почета» ти­ Анестезия плечевого сплетения пографии им. Смирнова. 214000, г. Смоленск, проспект им. Ю. Гагарина, Рефлекторная симпатическая дистрофия Аневризмы сосудов мозга ISBN 5-225-00 Ш-0 ©Churchill Livingstone Inc. Внутриглазное давление ISBN 0-443-08595-1 © М.А.Карачунский, Е.В.Мельникова, перевод на русский язык, Ча с т ь V. Другие системы Эта книга впервые была опубликована на английском языке фирмой Болезни печени «Черчилль Ливингстон» Трансуретральная резекция предстательной железы i Артрошшстика (полное замещение) тазобедренного сустава по поводу артрита.... „„, ПРЕДИСЛОВИЕ Ча с т ь VI. Болезни обмена ^ п о Глюкоза. Сахарный диабет „oR Токсикоз беременности... ~ QQ 2 У У Ожоги...

ЧПЙ Для чего требуется еще один учебник по анестезиологии?

Злокачественная гипертермия o.f i Несмотря на существование большого числа монографий и Ч а с т ь VII. Методы контроля за состоянием больного энциклопедических работ по этому вопросу и смежным облас­ Неинвазивные методы контроля: масс-спектрометрия и оксиметрия тям, многие существенные пробелы в них остаются. Сохраняет­ Осложнения при инвазивных методах контроля ся крайняя необходимость для студентов и совершенствующих свои знания ветеранов анестезиологии в руководстве по фунда­ Предметный указатель ментальным вопросам ведения больных. Накопление и усвоение важной информации возможны только при условии постоянной практической работы. Книга «Клинические ситуации в анесте­ зиологии» посвящена вопросам патофизиологии, фармаколо­ гии, предоперационной оценки состояния больного и его веде­ ния в операционном периоде, а также послеоперационного ухо­ да за ним. Все эти аспекты взаимосвязаны и жизненно важны.

При этом предполагается, что читатель обладает хотя бы руди­ ментарными знаниями в области медицины в целом и анестезио­ логии в частности. Исходя из этого, фундаментальные и клини­ ческие данные рассматриваются в применении к конкретным проблемам определенных категорий больных. Объяснение ос­ новных научных принципов использовано для заполнения < пропасти» между простым запоминанием своеобразия реакций при разных клинических ситуациях и пониманием их причин.

Только при соответствующих знаниях патофизиологии и фар­ макологии возможны правильные идентификация и лечение больного в обычных и нестандартных клинических ситуациях.

Изложение материала приводится по отдельным системам органов, а внутри каждой из них — по определенным заболева­ ниям. Выбор того или иного заболевания определялся стремле­ нием отобразить классические проблемы в современной анесте­ зиологии и был проведен с учетом актуальных ситуаций, встре­ чающихся в ведущих клинических центрах.

Анестезиология, как и вся медицина в целом, находится в со­ стоянии динамического развития. Несмотря на то что классичес­ кие клинические проблемы остаются из года в год постоянными, рекомендуемые способы их решения часто меняются. Так, недав­ но был пересмотрен вопрос о том, как и когда переливать тром боцитную массу и свежезамороженную плазму. Усилившаяся тревога по поводу опасности переливания одногруппной крови повысила интерес к разработке различных технологий заготовки II переливания аутогенной крови и специальному подбору доно­ ров. Подобные варианты, вначале казавшиеся идеальными, свя­ заны с большими проблемами и сложностями. Все более широ кое распространение методов лечения, при которых требуется н рос о минимально допустимом уровне натрия в крови перед массивное кровезамещение, вызывает необходимость изучения операцией у подобных больных.

процессов тромбообразования. Метод тромбоэластографии все Весь текст книги построен в виде вопросов и ответов, подобно шире применяют в разных лечебных учреждениях.

тому, что было принято в Древней Греции и прекрасно выдержало Мнения специалистов по поводу новых решений старых испытание временем. Вопросы поставлены таким образом, чтобы проблем часто бывают очень разноречивыми. Противоречия су­ извлечь наиболее важную информацию по тем самым аспектам ществуют в отношении как конкретных методов лечения боль­ проблемы, которые неизбежно вызовут затруднения у врача, ных, так и фундаментальных научных вопросов. В частности, столкнувшегося с подобными клиническими ситуациями. Авторы приводится большое число убедительных аргументов в пользу не делали ни малейших попыток ограничить ссылки на «анесте­ введения глюкозы больным в пред- и послеоперационном пери­ зиологическую литературу». Практическая работа в области анес­ одах. Столь же неоспоримы доказательства и против ее введе­ тезиологии требует от каждого врача совершенствования своих ния. Специалисты расходятся в своем отношении к однократно­ знаний для более эффективного лечения каждого больного.

му или многократному введению препаратов, а также к вопросу Книга может служить учебным пособием, полезным для о неизбежности наступления парестезии при аксиллярном до­ самообразования. Читатель, хорошо знакомый с каким-либо из ступе к плечевому сплетению. Быстрая коррекция опасной для рассматриваемых заболеваний, обладает определенным преиму­ жизни гипонатриемии вызвала оживленную дискуссию. Не­ ществом при ответе на каждый из поставленных вопросов. Он смотря на то что свободную циркуляцию спинномозговой жид­ может сопоставить свое мнение с рекомендациями авторов. От­ кости ранее считали гарантией успешности спинальной анесте­ веты на поставленные вопросы даны в сжатой форме из-за не­ зии, это далеко не всегда бывает так. Профилактическая венти­ обходимости ограничить объем монографии. По этой причине ляция у больных из группы повышенного риска развития зло­ многие темы и информационные материалы не могли быть качественной гипертермии на фоне миорелаксантов, вероятно, включены в нее. Основное внимание было уделено освещению может вызывать обратную реакцию и ускорить наступление существа отдельных проблем анестезиологии и методам их ре­ кризиса. Результаты широкомасштабных и серьезных исследо­ шения. Изложение текста по принципу вопрос — ответ пред­ ваний позволили отвергнуть эти опасения. Преимущества вве­ ставлялось особенно удобным при подготовке к письменным и дения сукцинилхолина во время вводного наркоза больным с устным экзаменам по анестезиологии. Кроме того, подобное из­ переполненным желудком и повреждениями глаз некогда слу­ ложение облегчает поиск необходимой информации по различ­ жили предметом дискуссий. Результаты проведенных исследо­ ным патологическим состояниям. Вопросы и порядок, в кото­ ваний свидетельствуют о том, что его введение в подобных слу­ ром они поставлены, имеют целью облегчить понимание мате­ чаях совсем не является необходимым. Анестезиолог часто бы­ риала путем логического перехода от одного раздела знаний к вает в затруднении при решении вопроса о введении катетера в другому. Ответы содержат глубокое толкование фундаменталь­ лучевую артерию больному с отрицательными результатами ных и клинических проблем, где это уместно, как, например, в теста Аллена. В настоящее время разработаны четкие крите­ разделе «Гипоксия». Математические расчеты и формулы, за­ рии, позволяющие разрешить большинство подобных проблем.

труднительные для восприятия, по возможности излагаются с Понимание патогенеза заболевания, его патофизиологии и ограничением. Они представлены только для объяснения взаи­ фармакологии позволяет практическому врачу правильно вы­ мосвязи нескольких различных и с трудом поддающихся расче­ брать соответствующий анестетик для каждого больного. Более ту специфических показателей.

того, эти знания дают анестезиологу возможность идентифици­ Настоящая книга не заменяет другие учебники и не служит ис­ ровать больных со сходными патофизиологическими измене­ точником быстрого получения объяснения мельчайших деталей, ниями, за которыми требуется различный уход. Наибольший содержащихся в специальных журналах. Вместо этого книга интерес представляет возможность применения альтернативных может помочь быстро ознакомиться с важной для клинициста ин­ методов ведения этих больных. Обсуждаются специальные во­ формацией по соответствующим разделам практической анестезио­ просы, например использование вентиляции с положительным логии. Она позволяет получить максимально необходимые сведе­ давлением в сравнении со спонтанной вентиляцией у больных с ния в легко идентифицируемой и удобной для восприятия форме.

инородными телами в верхних дыхательных путях. Выделен, Авторы признательны и благодарят Grace Smith за помощь в кроме того, вопрос о гипонатриемии, часто развивающейся печатании этой рукописи.

после трансуретральной резекции предстательной железы. В отдельных случаях гипонатриемия выявляется уже в предопе­ Аллан П. Рид, Джоел А. Каплан рационное периоде. Среди других важных проблем стоит во (Allan P.Reed, Joel A.Kaplan) ЧАСТЬ I ступления, поглощения, потребления кислорода и потребности 1 нем. Поступление кислорода определяется процессами, необ­ СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ходимыми для переноса кровью вдыхаемого кислорода. Его по­ глощение заключается в процессе перехода кислорода из крови В ткани, а потребление — в процессе переноса пар электронов • митохондриях клеток. Потребности в кислороде отражают энергетические запросы клеток, причем увеличение этих запро­ сов означает увеличение соответственно поступления, поглоще­ ния и потребления.

2. Какова динамика поступления кислорода? Поступление (транспорт кислорода, ЕЮг) кислорода включает в себя про­ ГИПОКСИЯ цессы вентиляции легких, динамику оксигемоглобина и сердеч­ ный выброс. Поступление определяется сердечным выбросом и Женщина в возрасте 55 лет с кишечной непроходимостью содержанием кислорода в крови: ОСЬ = СО х Са, где 0О — поступила в клинику для операции резекции участка тонкого 0г поступление кислорода, СО — сердечный выброс, Са — со­ кишечника. Из сопутствующей патологии у нее были легкая 0г держание кислорода ь артериальной крови.

форма гипертонической болезни и патологическое ожирение.

Детерминанты сердечного выброса описаны достаточно по­ Во время вводного наркоза на фоне вдыхания 100 % кислорода дробно. На его величину влияют прежде всего частота сердеч­ у нее развилась выраженная гипоксемия.

ных сокращений и ударный объем, во вторую очередь — ритм сердечных сокращений, величина преднагрузки, постнагрузки (импеданс) и сократительная способность миокарда.

ВОПРОСЫ Другим показателем поступления кислорода является его 1. Что такое гипоксия?

содержание в крови (Са ). Оно определяется количеством кис­ 0г 2. Какова динамика поступления кислорода?

лорода, растворенного в сыворотке и связанного гемоглобином 3. Каковы основные причины нарушения поступления кислорода?

4. Каковы факторы снижения поглощения кислорода тканями? (НЬ). Содержание кислорода в артериальной крови рассчиты­ 5. Какие факторы участвуют в нарушении поглощения кислорода пери­ вают по формуле:

ферическими тканями?

6. Какова концепция потребления кислорода?

Сао = (НЬ х 1,34 х Sao ) + (Рао * 0,0031), 2 2 7. Какие факторы нарушают потребление кислорода?

8. Какие факторы нарушают потребность в кислороде?

где Сао — количество кислорода в артериальной крови, НЬ — 9. Какие компенсаторные механизмы включаются при гипоксии?

концентрация гемоглобина, Sao — насыщение артериальной 10. Как в условиях клиники правильно оценивать соответствие поступле­ ния и потребления кислорода? крови оксигемоглобином, Ра — парциальное давление кисло­ 0;

11. Каковы с клинической точки зрения основные причины гипоксемии?

рода в артериальной крови. Ориентировочное количество кис­ 12. Каковы показания к интубации трахеи?

лорода в артериальной крови можно рассчитать по формуле:

Са = (НЬ х 1,34 х Sa ) + (Ра, х 0,0031) = (15 х 1,34 х 0,97) + 0г 0a 1. Что такое гипоксия? Гипоксией называют состояние, при + (100 х 0,0031) = 200 мл/л.

котором потребность в кислороде превышает его потребление.

В норме количество кислорода в артериальной крови при­ Как аэробные, так и анаэробные процессы метаболизма направ­ ближается к 200 мл/л, что зависит в первую очередь от кон­ лены на продукцию высокоэнергетического соединения — аде центрации гемоглобина и его насыщения кислородом. Парци­ нозинтрифосфата (АТФ). О гипоксемии говорят в тех случаях, альное давление кислорода, растворенного в плазме (Рао ), в когда парциальное давление кислорода в артериальной крови значительно меньшей степени определяет его содержание в (Ра ) оказывается ниже нормы. В норме оно в условиях на 0г крови. Внезапное снижение его уровня, если оно не связано с уровне моря определяется по формуле: Ра = 100 - [0,3 х воз­ 0г кровопотерей, обычно объясняется быстрой десатурацией окси­ раст больного (годы)].

гемоглобина.

Гипоксемия отражает количество кислорода, переносимого Насыщение оксигемоглобином зависит от Р50 гемоглобина, кровью, а гипоксия указывает на дисбаланс между потребнос­ что представляет собой парциальное давление кислорода, при тью митохондрий в кислороде и его потреблением. Предупреж­ котором им насыщается 50 % гемоглобина. В норме у взрослых дение гипоксии предусматривает адекватность процессов no­ Р.5о составляет 26 мм рт.ст.

lo и 3. Каковы основные причины нарушения поступления кислорода? Поступление кислорода определяется его содержа­ нием в артериальной крови и сердечным выбросом. Уменьше­ ние поступления ассоциируется с повышением экстракции кис­ лорода из артериальной крови и снижением уровня в венозной крови. Уменьшение поступления обычно связано с его низким количеством в артериальной крови или же с малым сердечным выбросом (рис.1). Снижение уровня кислорода в артериальной крови обозначают термином «гипоксемия». В отличие от него термин «гипоксия» означает снижение уровня кислорода в клетках и ассоциируется с опасностью нарушения их функций.

Гипоксемия может быть вызвана респираторными или гемато­ логическими нарушениями. Респираторная гипоксемия разви­ вается в результате нарушения механизмов переноса кислорода из альвеол в легочные капилляры, а гематологическая — в ре­ зультате нарушения динамики превращений оксигемоглобина.

При этом количество растворенного в плазме кислорода остает­ ся в пределах нормы.

Респираторная гипоксемия может развиваться в результате снижения напряжения кислорода в альвеолах (Рао,), в основе чего могут лежать гиповентиляция альвеол, неадекватное пар­ циальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе или даже низкое барометрическое давление. Респираторная гипоксемия бывает также результатом нарушения переноса кислорода из альвеол в легочные капилляры даже на фоне нормального на­ пряжения кислорода в альвеолах. Причинами этого нарушения могут стать вентиляционно-перфузионный дисбаланс, шунтиро­ вание или затрудненная диффузия кислорода в капилляры.

Вызванная низким напряжением кислорода в альвеолах респи­ раторная гипоксемия сопровождается обычными соотношения­ ми между содержанием кислорода в альвеолах и в артериаль­ ной крови (альвеолярно-артериальные различия, или A-aDo2).

Респираторная гипоксемия, развившаяся в результате уменьше­ ния переноса кислорода, связана с увеличением альвеолярно артериальных различий по кислороду (A-aDo2).

Хроническая гипоксемия у больных с ожирением часто раз­ вивается в результате рестриктивных болезней легких. Заметно снижается прежде всего резервный объем выдоха. Соответст­ венно уменьшается и функциональная остаточная емкость лег­ ких (ФОЕЛ). Когда последний показатель становится меньше остаточного объема (ОО), возникает опасность спадения аци нусов и долек, что предрасполагает к развитию ателектазов, пневмонии и к шунтированию. Снижение легочных объемов и шунтирование служат показанием для проведения предупреди­ тельных противогипоксемических мероприятий (преоксигена ция). В подобных условиях вентиляция под положительным давлением способна резко усилить шунтирование и снизить сердечный выброс, что усугубляет гипоксемию.

Гематологическая гипоксемия представляет собой состояние, гемоглобина оставшиеся молекулы кислорода все крепче удер­ при котором напряжение кислорода в артериальной крови оста­ живаются гемоглобином. В результате прекращается пополне­ ется в пределах нормы, но нарушается динамика диссоциации ние кислорода, растворенного в плазме, и его напряжение в ве­ оксигемоглобина. Причинами подобных нарушений обычно бы­ нозной крови продолжает снижаться. Поскольку растворенный вает анемия или гемоглобинопатия, сопровождающаяся измене­ • плазме кислород представляет собой именно ту форму, в кото­ нием способности гемоглобина связывать кислород. Сдвиг кри­ рой он переносится в ткани, появляется риск нарушения оксиге вой диссоциации оксигемоглобина вправо означает более уско­ нации клеток. Высвобождение кислорода из оксигемоглобина ренное высвобождение кислорода, при этом его общее количе­ значительно уменьшается при напряжении кислорода в капил­ ство, связанное гемоглобином, уменьшается. При этих обстоя­ лярах ниже 20 мм рт.ст. и нарушается оксигенация тканей. На­ тельствах увеличивается Р50. Вправо кривая диссоциации окси­ пряжение кислорода в митохондриях становится недостаточным гемоглобина смещается при высокой температуре тела, ацидо­ для поддержания физиологических функций клетки.

зе, гиперкапнии, повышении уровня 2,3-дифосфоглицерата (2,3-DPG). Смещение кривой диссоциации оксигемоглобина 5. Какие факторы участвуют в нарушении поглощения влево отражает более прочное связывание кислорода гемогло­ кислорода периферическими тканями? Нарушение поглоще­ бином. При этом значительно большее, чем обычно, количество ния кислорода тканями может приводить к гипоксии даже при кислорода остается фиксированным гемоглобином и не посту­ нормальном поступлении кислорода. К факторам, препятству­ пает в ткани. При этом снижается Р.зд. Причинами этих наруше­ ющим поглощению кислорода периферическими тканями, отно­ ний могут быть гипотермия, ацидоз, гипокапния, снижение 2,3 сятся их отек, изменения микроциркуляции и повышенное свя­ DPG.

зывание кислорода гемоглобином. При отеке тканей нарушает­ Снижение сердечного выброса может стать одним из факто­ ся поглощение кислорода из-за увеличения пространства, на ров, нарушающих поступление кислорода. Изменения сердеч­ котором должен диффундировать кислород, чтобы проникнуть ного ритма, увеличение постнагрузки и уменьшение предна- и клетки-мишени. Нарушения микроциркуляции, связанные со грузки, ослабление сократительной способности миокарда обу­ снижением поглощения кислорода периферическими тканями, словливают уменьшение сердечного выброса. Нарушения сер­ часто сопровождают сепсис и тяжело протекающие болезни пе­ дечного ритма, например наджелудочковые тахиаритмии, чени. Специфические изменения микроциркуляции включают в преждевременные сокращения желудочков, брадиаритмии, сни­ себя сдавление капилляров при напряженном отеке тканей, жение преднагрузки при кровопотере, дегидратации, значи­ микротромбозах, микроэмболиях и так называемом феномене тельной потере жидкости через кожу и с выдыхаемым возду­ обкрадывания при лечении сосудорасширяющими средствами.

хом, а также через желудочно-кишечный тракт неблагоприятно Микрососудистые изменения, приводящие к нарушению погло­ влияют на сердечный выброс. Заметное снижение сердечного щения кислорода периферическими тканями, сопровождаются выброса в принципе возможно также при повышении уровня увеличением содержания кислорода в венозной крови. В этих катехоламинов в крови и активации системы ренин — ангио- условиях затрудняется проникновение кислорода в ткани. Уси­ тензин — альдостерон. Это действие опосредовано увеличени­ ленное связывание кислорода гемоглобином играет важную ем постнагрузки. Кардиомиопатии и застойная сердечная недо­ роль в нарушении его поглощения тканями. Значительное уси­ статочность обычно сопровождаются ослаблением сократитель­ ление связывания гемоглобином происходит при гемоглобино ной способности миокарда, в результате чего также снижается патиях, гипотермии, уменьшении количества 2,3-DPG и по­ сердечный выброс. Таким образом, любой из перечисленных вышении значения рН крови.

факторов может оказать неблагоприятное влияние на сердеч­ ный выброс и соответственно снизить транспорт кислорода из 6. Какова концепция потребления кислорода? Общее по­ легочных капилляров в периферические ткани.

требление кислорода отражает процессы метаболизма, скорость которых составляет примерно 3,5 мл/(кгмин). Почти V3 всего 4. Каковы факторы снижения поглощения кислорода тка­ потребляемого кислорода приходится на долю печени, в то нями? Поглощение кислорода тканями определяется различием время как в мозге утилизируется около V5 его. Сердце и каж­ между напряжением кислорода в капиллярах (РСо ) и в тканях дая в отдельности почка используют менее '/10 потребляемого г (Pto2), плотностью стенки капилляров и потреблением кислоро­ кислорода. Дыхательные мышцы здорового человека в состоя­ да (Vo2). Напряжение кислорода в артериолах примерно то же, нии покоя потребляют ничтожно малое его количество. Однако что и в артериях, в венулах оно приближается к напряжению при повышенном сопротивлении в дыхательных путях и при кислорода в венозной крови (PVo2). По мере десатурации окси- нарушении растяжимости легкого дыхательные мышцы утили рог и и озноб. В норме повышение потребности в нем связано с зируют до */4 всего потребляемого кислорода. В тканях кисло­ увеличением его поступления и потребления. При злокачест­ род используется преимущественно митохондриями для окис­ венной гипертермии потребности в кислороде превышают уве­ лительного фосфорилирования. При этом пары электронов личенное его поступление и потребление, что приводит к гипо­ переносятся с высокоэнергетических субстанций, например с ксии. Поскольку потребности продолжают превышать потреб­ редуцированной формы никотинамидадениндинуклеотида ление кислорода тканями, развивается шок с сопровождающим (NADH) и редуцированной формы гидрогенизированного фла его анаэробным метаболизмом и молочнокислым ацидозом. По­ винадениндинуклеотида (FADH2), на молекулы кислорода.

требность в кислороде при шоке весьма вариабельна. Кардио Этот перенос электронов приводит к высвобождению энергии, генный и гиповолемический шок развиваются на фоне недоста­ обеспечивающей активный транспорт протонов из митохонд­ точного поступления кислорода, в то время как его потребле­ рий.Последующее возвращение протонов в митохондрии сопро­ ние остается в пределах нормы либо даже повышается. Потреб­ вождается фосфорилированием аденозиндисфосфата (АДФ) и продукцией аденозинтрифосфата (АТФ). Окислительное фос- ность в нем не удовлетворяется, даже если она незначительно форилирование АДФ в АТФ осуществляется с участием элек­ отличается от нормы. Лечебные мероприятия в подобных слу­ тронов, поставляемых FADFh или NADH, фосфата, АДФ и мо­ чаях заключаются в обеспечении повышенного поступления лекулярного кислорода. кислорода, что позволяет увеличить его потребление и в конеч­ ном счете корригировать молочнокислый ацидоз. Гипердинами­ Энергия для различных внутриклеточных процессов накап­ ческий септический шок развивается на фоне выраженного по­ ливается в виде АТФ и реализуется во время его гидролиза.

вышения поступления кислорода и при выраженном различии Окислительное фосфорилирование, происходящее при метабо­ его потребления, на ранних этапах потребность в нем заметно лизме глюкозы, обеспечивает 32 молекулы высокоэнергетичес­ увеличивается.

кого АТФ. Гликолиз дает всего четыре молекулы АТФ. Одна­ ко именно он обеспечивает синтез большинства новых молекул 9. Какие компенсаторные механизмы включаются при ги­ АТФ, необходимых в период высоких энергетических потреб­ поксии? Гипоксия — состояние, при котором потребность в ностей. Несмотря на то что окислительное фосфорилирование кислороде превышает его потребление, развивается при усилен­ может сопровождаться образованием значительно большего ном синтезе дополнительного количества высокоэнергетическо­ числа молекул АТФ, их продукция осуществляется заметно го АТФ, утилизирующегося путем как аэробного, так и анаэ­ медленнее. При гликолизе АТФ образуется значительно бы­ робного метаболизма. При гипоксии начинают функциониро­ стрее, чем при окислительном фосфорилировании.

вать компенсаторные механизмы, направленные на увеличение поступления кислорода. Они заключаются в тахикардии, гипер­ 7. Какие факторы нарушают потребление кислорода? Все вентиляции, снижении общего сосудистого сопротивления. Дру­ факторы, нарушающие процесс переноса электронов к кислоро­ гая реакция на гипоксию состоит в увеличении поглощения кис­ ду [лечение цианидами (нитропруссид натрия), воздействие лорода периферическими тканями в результате включения в окиси углерода], могут препятствовать потреблению кислоро­ микроциркуляцию сети ранее пустовавших капилляров. Одно­ да. Сам процесс потребления кислорода представляет собой временно перераспределяется кровоток, и кровь поступает пре­ перенос пары электронов с цитохромоксидазы на молекулу имущественно в мозг, сердце и надпочечники. Усиление процес­ кислорода. Цианиды и окись углерода прерывают именно это сов гликолиза также представляет собой важную компенсатор­ звено в процессе тканевого дыхания, нарушая тем самым по­ ную реакцию, обеспечивающую увеличение продукции АТФ.

требление кислорода. Таким образом, при воздействии этих ве­ ществ угнетение процесса потребления кислорода не сопровож­ 10. Как в условиях клиники правильно оценивать соответ­ дается изменением энергетических запасов клетки. Динитрофе ствие поступления и потребления кислорода? Дыхательная нол и другие ароматические кислоты нарушают процесс окис­ недостаточность, гиповолемический и кардиогенный шок отно­ лительного фосфорилирования, влияя на протоновый градиент сятся к клиническим состояниям, при которых поступление митохондриальной мембраны. При этом потребление кислорода кислорода может оказаться недостаточным для обеспечения остается относительно нормальным, но накопление энергии в адекватного его потребления. По составу смешанной венозной процессе синтеза АТФ изменяется.

крови можно точно оценить поступление кислорода и его по­ требление. Оксигенация венозной крови представляет собой 8. Какие факторы нарушают потребность в кислороде?

важный показатель кислородного обеспечения организма. Со­ Увеличение потребности периферических тканей в кислороде держание кислорода в смешанной венозной крови (CVo2) тесно вызывают такие факторы, как гипертермия, гипертиреоз, судо 2 !аказ № связано со степенью оксигенации артериальной крови и рассчи­ Т а б л и ц а 1. Основные причины гипоксемии тывается по следующей формуле:

Повышение потребности в кислороде Нарушение поступления кислорода Cv0, = (Hb x 1,34 х Svo2) + (Pvo2 x 0,0031) = Озноб = (15 x 1,34 x 0,75) + (40 x 0,0031) = 150 мл/л, Введение кислорода Судороги Неправильное дозирование потока Лихорадочное состояние газа где Cvo2 — содержание кислорода в смешанной венозной Гипертиреоз Опустевший источник кислорода крови, НЬ — концентрация гемоглобина, Svo2 — насыщение Гипердинамический септический Частично открытый цилиндр (показания кислородом смешанной венозной крови, Pv02 — парциальное шок давления есть, но газ не поступает) Злокачественная гипертермия давление кислорода в смешанной венозной крови.

Альвеолярная вентиляция Повышение РаСо, или PaN,o В норме насыщение кислородом смешанной венозной крови Интубация главного бронха составляет примерно 75.%, а его парциальное давление — 40 мм Отсасывание через эндотрахеальную рт.ст. При концентрации гемоглобина, равной в норме 150 г/л, трубку количество кислорода в венозной крови, рассчитанное по приве­ Бронхоспазм денной формуле, составляет 150 мл/л. Выделение из нее кис­ Пневмоторакс Обструкция дыхательных путей лорода представляет собой неразрывный компонент тканевого Бинтование после операции на груд­ дыхания и определяется также поступлением кислорода по ар­ ной клетке или животе териальным стволам. В норме оно составляет 750 мл/мин. Ок Одежда, сдавливающая грудную сигенация венозной крови находится также в прямой зависимос­ клетку или живот ти от степени насыщения кислородом тканей, однако характер Паралич дыхательных мышц Препараты, угнетающие дыхание этих специфических взаимоотношений еще недостаточно изу­ Перенос кислорода чен. В условиях клиники смешанную венозную кровь можно по­ Аспирация лучить при катетеризации легочной артерии.

Эмболия легочных сосудов Кардиогенная патология Отек легких 11. Каковы с клинической точки зрения основные причи­ Аритмии ны гипоксемии? К числу наиболее важных причин гипоксемии Инфаркт миокарда относятся те, которые чаще всего вызывают это состояние у Застойная сердечная недостаточность больных. Они перечислены в табл.1 и классифицированы в со­ Гиповолемический шок Гематологические изменения ответствии с физиологическими нарушениями. Чаще всего при­ Анемия чинами гипоксемии бывает недостаточное поступление кислоро­ Гемоглобинопатия да или повышенная потребность в нем.

Нарушение кривой диссоциации гемоглобина 12. Каковы показания к интубации трахеи? Интубация трахеи показана при наркозе или лечении дыхательной недо­ статочности. Использование этого метода значительно облегча­ гов. Интубация трахеи при этой патологии необходима для ет проведение общей анестезии, особенно при многих осложня­ того, чтобы во время искусственной вентиляции не нагнетался ющих обстоятельствах. К ним относятся операции на голове и воздух в желудок, что сопровождается риском регургитации и органах шеи, риск нарушения функции дыхания, необходи­ аспирационной пневмонии. В то же время введение эндотрахе мость искусственной вентиляции в послеоперационном перио­ альной трубки обеспечивает доступ для отсасывания содержи­ де, затруднения при проведении масочного наркоза, риск опе­ мого из бронхов. У больных, находящихся в коматозном состо­ рационной пневмонии, операции на черепе, грудной клетке или янии, с угнетением гортанных рефлексов при интубации трахеи брюшной полости, а также другие операции, продолжающиеся может быть надежно предупреждена аспирация и последующая более 1 ч. При отсутствии специфических показаний, например пневмония. Интубация необходима также при угрозе остановки при кратковременных операциях на периферических органах, дыхания, нарушении дыхательных движений и обструкции анестетики кратковременного действия можно вводить при ис­ верхних дыхательных путей.

пользовании обычной лицевой маски.

Клинические критерии, учитываемые при диагностике дыха­ Дыхательная недостаточность представляет собой серьезную тельной недостаточности, приведены в табл.2. Из них в первую проблему, имеющую важное значение для терапевтов и хирур очередь необходимо ориентироваться на частоту дыхательных движений и на усилие, затрачиваемое при вдохе. О дыхатель­ оде, р ис к а с п и р а ц и о н н о й п не в мо н и и, опе­ ной недостаточности можно говорить при частоте дыханий р а ц и и на ч е р е пе, о р г а н а х г р у д н о й клет ­ более 35 в 1 мин и при усилии, затрачиваемом при вдохе, более ки и б р юшно й по л о с т и, о пе р а ции, прод ол ­ 25 см вод.ст. Газовый состав крови учитывают при особых об­ жа ющи е с я б о л е е 1 ч), а т а к же с о с т о я н и я, стоятельствах. Напряжение кислорода в артериальной крови не с в я з а н н ы е с н а р к о з о м ( д ых а т е л ь н а я ниже 70 мм рт.ст. свидетельствует о необходимости интубации н е д о с т а т о ч н о с т ь, т у а л е т л е г к и х, кома, трахеи и механической вентиляции. Вводить эндотрахеальную у г не т е ние г орт а нно- г л от оч ных р е фл е к с о в, трубку в этих случаях можно только после ингаляции обога­ о с т а н о в к а д ых а ния, на р у ше ни е д ых а т е л ь ­ щенной воздушно-кислородной смеси и коррекции оксигенации.

ных д в иже ний, о б с т р у к ц и я в е р х ни х дыха­ т е л ь ных пут ей).

Т а б л и ц а 2. Клинические критерии дыхательной недостаточности RECOMMENDED REFERENCES Критерий Показатели в норме Показания к интубации трахеи Benjamin E, [berti T]: Systemic oxygen dymaics in intensive care medicine.

Число дыханий In Casthely P (ed): Update in Critical Care. Bookmakers. Inc. Longmont, CO П2-20 в 1 мин Более 35 в 1 мин (in press) Жизненная емкость легких 65 — 75 мл/кг Менее 15 мл/кг Don H: Hypoxemia and hypercarbia during and atrer anesthisia. p. 183. In ОФВ, Orkin FK, Cooperman LH (eds): Complications in Anesthesiology. JB Lippin 50 — 60 мл/кг Менее 10 мл/кг cott, Philadelphia, Усилие на вдохе -75 до -100 см вод.ст.

Менее-Юсмвод.ст.

Парциальное давление FURTHER READINGS 75—100 мм рт.ст.

70 мм рт.ст. и менее кислорода (при вдыхании окру (при дополнительном вды Bihari D, Smithies M, Gimson A, Tinker]: The effects of vasodilation with жающего воздуха) хании кислорода) prostacyclin on oxygen delivery and uptake in critically ill patients. N Engl J A-aD0 (после 10 мин 125 - 65 мм от ст med 317:397 Более 450 мм рт.ст.

Marshall BE, Wyche MQ: Hypoxemia during and after anesthesia. Anes­ Vd/Vt thesiology 37:178, 0,25-0, Более 0, Pontoppidan H, Geffin B, Lowenstein E: Acute respiratory failure in the Парциальное давление 35-45 мм рт.ст.

Более 55 мм рт.ст. (за ис­ adult. N.Engl J Med 287:690, 743, 799, двуокиси углерода ключением больных с хро­ нической гиперкапнией) По: Pantoppidan et al., 1972. БРОНХОСПАЗМ Мужчина в возрасте 72 лет, в анамнезе у которого есть ука­ зание на гипертоническую болезнь и подагру, был госпитализи­ Больным, в артериальной крови которых содержание дву­ рован для операции передней резекции бронха. Несмотря на окиси углерода превышает 55 мм рт.ст., требуется интубация отсутствие в анамнезе легочных заболеваний, перед операцией только в тех случаях, если до этого у них отсутствовала гипер капния. К дополнительным показаниям к интубации относятся у него определялись скудные хрипы на выдохе. При дыхании в также жизненная емкость легких ниже 15 мл/кг, объем форси­ обычных условиях рН крови составил 7,38, Ра<э — 81 мм рованного выдоха в 1 с ниже 10 мг/кг и соотношение мертвого рт.ст., а Расо — 42 мм рт.ст. После вводного наркоза хрипы пространства 0,6:1,0. Разница между содержанием кислорода в усилились, в процессе операции они исчезли, но в послеопера­ альвеолах и артериальной крови более 450 мм рт.ст. также слу­ ционном периоде на фоне продолжающейся интубации и венти­ жит дополнительным показанием для интубации трахеи и меха­ ляции у больного развилась гипертензия, наступило состояние нической вентиляции легких.

возбуждения, появились нарушения сердечного ритма.

Та к и м о б р а з о м, к о б ыч н ым п о к а з а н и я м и н т у б а ц и и т р а х е и о т н о с я т с я о б ща я анес­ ВОПРОСЫ т е з и я ( о п е р а ц и и в о б л а с т и г ол о в ы и шеи, рис к н а р у ше н и я д ых а н и я в о в р е мя опера­ l.Bo всех ли случаях хрипы в дыхательных путях свидетельствуют о ции, н е о б х о д и м о с т ь ме х а н и ч е с к о й ве нт и­ бронхоспазме?

2. Как идентифицировать бронхоспазм?

л я ции л е г к и х в п о с л е о п е р а ц и о н н о м пери­ 3. Какие факторы предрасполагают к развитию бронхоспазма?

сопутствующие нарушения, в том числе тахипноэ, тахикардия, Л Какова патофизиология обратимого бронхоспазма?

Г> Как перед операцией оценить состояние больного бронхиальной аст­ гипоксемия и ослабление растяжимости легкого, идентифици­ мой V руются при искусственной вентиляции под положительным fi. Какова фармакология медикаментов, используемых при бронхиальной давлением. Растяжимость легких может стать столь слабой, что астме?

вентиляция даже при высоком давлении оказывается невозмож­ 7. Каковы лечебные мероприятия при бронхоспазме у больного, находя­ щегося вне операционной?

ной. В связи с высоким давлением, создаваемым на вдохе и 8. Как проводить вводный наркоз при тяжелой форме бронхиальной передаваемым на органы грудной клетки, нарушается венозный астмы?

возврат и уменьшается сердечный выброс.

9. Как устранить бронхоспазм во время операции?

3. Какие факторы предрасполагают к развитию бронхо­ 1. Во всех ли случаях хрипы в дыхательных путях свиде­ спазма? Бронхоспазм может быть результатом воздействия тельствуют о бронхоспазме? Хрипы в дыхательных путях многочисленных факторов. При астме его могут обусловить им­ свидетельствуют о патологических изменениях в их нижних пульсы, исходящие из центральной нервной системы. Местное или верхних отделах. Хрипы в верхних отделах дыхательных раздражение, например табачным дымом, ингаляционными путей обычно появляются на вдохе и бывают стридорозными, в анестетиками, инородными телами в дыхательных путях, в том нижних отделах они отличаются высоким тоном и легче опре­ числе введением трубок в трахею и катетеров в глотку, пред­ деляются на выдохе. Стридор на вдохе часто обусловливается располагает к бронхоспазму. Он может наступить и в результа­ ларинготрахеобронхитом (круп), эпиглоттитом, частым ларин те высвобождения гистамина при анафилактических реакциях, госпазмом.

при переливании крови или после введения морфина, d-тубоку Хрипы на выдохе чаще всего связаны с бронхоспазмом. В рарина, метакурина, атракурина, барбитуратов. Раздражение большинстве случаев он бывает одним из проявлений бронхи­ верхних и нижних отделов дыхательных путей кровью, рвот­ альной астмы. Однако во время операции хрипы могут быть ными массами, а также при проведении операций провоцирует обусловлены другими причинами (простые механические фак­ бронхоспазм. Его причиной могут стать лекарственные пре­ торы, например накопление секрета в бронхах или обструкция параты, способствующие повышению в крови уровня ацетилхо какого-либо отдела дыхательных путей) Изгиб или искривле­ лина (неостигмин, эдорфоний, пиридостигмин и фузостигмин).

ние респираторных трубок, находящихся в трахее, переразду­ Обратимость нервно-мышечной блокады, несмотря на концеп­ тие их манжеток иногда имитируют бронхоспазм. Патофизио­ ции, не всегда связана с усилением бронхоспазма. Введение та­ логия хрипов заключается и отеке легких, эмболии легочных кого легко действующего бронходилататора, как атропин, до сосудов, пневмотораксе и пневмонии.

введения ингибиторов холинэстеразы помогает снизить риск бронхоспазма. Ацетилхолин способствует внутриклеточной Дифференциация хрипов в дыхательных путях продукции циклического гуанозин-3,5-монофосфата (цГМФ), Верхние дыхательные пути свистящее дыхание на вдохе усиливающего мышечный тонус бронхиол. Атропин, блокируя Частичный ларингоспазм Ларинготрахеобронхит блуждающий нерв, позволяет предотвратить накопление Эпиглоттит цГМФ. Бета-адреноблокаторы также способствуют усилению бронхоспазма. Их действие основано на инактивации аденил Нижние отделы дыхательных путей — хрипы на выдохе Перегиб воздуховодных трубок циклазы и уменьшении концентрации циклического аденозин Скопление секрета монофосфата (цАМФ).

Пневмоторакс Та к и м о б р а з о м, к фа к т о р а м, пр е д р а с п о ­ Отек легких л а г а ющи м к б р о нх о с па з му, о т н о с я т с я воз­ Эмболия легочных сосудов Пневмония д е й с т в и я с о с т о р о н ы ц е н т р а л ь н о й не рв­ Аспирационный пневмонит ной с ис т е мы, ме с т но е р а з д р а же н и е т абач­ Бронхоспазм ным дымом, и н г а л я ц и о н н ым и а не с т е т ик а ­ ми, и н о р о д н ы м и т е л а м и в д ы х а т е л ь н ы х п у т я х ( о т с а с ыв а ющи е к а т е т е р ы, д ых а т е ­ 2. Как идентифицировать бронхоспазм? Хрипы относятся л ь н ые т р у б к и во рту, но с у ил и в т р а х е е ;

к наиболее типичным признакам бронхоспазма. Обычно к р о в ь, р в о т н ы е ма с с ы) ;

в ы с в о б о ж д е н и е хрипы, вызванные бронхоспазмом, легче всего можно слышать г и с т а ми н а п о с л е в в е д е н и я мо р фина, бар­ на выдохе, но они могут появляться и на вдохе. При пробужде­ б и т у р а т о в, d-т у б о к у р а р и н а, ме т о к у р и н а, нии у больного часто появляются диспноэ и пульсация. Другие держание цАМФ. Согласно предположению отдельных авто­ а т р а к у р и н а, по с л е г е м о т р а н с ф у з и и, пр и ров, у больных бронхиальной астмой частично угнетена систе­ а н а фи л а к т и ч е с к и х р е а к ция х ;

х ир у р г ич е ­ ма бета-рецепторы — G-протеинаденилциклаза.

с к и е в м е ш а т е л 1) с- i и а;

и н г и б и т о р ы х о л и н Бронхоспазм в популяции в целом чаще всего развивается :•) с т е р а з ы;

н е о с т и г м и и;

:> д о р ф о н и й;

п и р и д о при реакции IgE-антител со специфическими антигенами, на­ с т и г м и н;

ф и з о с т и г м и н;

бе т а-б л о к а т о р ы пример с разными видами цветочной пыльцы. Тенденция к по­ (п р о п р а н о л о л и д р.).

вышению уровня IgE-антител в крови относится к типичной особенности больных бронхиальной астмой. Иммуноглобули­ 4. Какова патофизиология обратимого бронхоспазма? В ны Е фиксируются на клеточной мембране базофилов и тучных патофизиологии бронхоспазма можно выделить клеточные и клеток, где и происходит их реакция со специфическими анти­ бронхиолярные механизмы. Соединительным звеном этих пато­ генами, что обусловливает колебание уровня кальция внутри физиологических механизмов служит вызываемое при их реа­ клеток. Эти изменения сопровождаются высвобождением таких лизации высвобождение бронхосуживающих субстанций, таких бронхосуживающих веществ, как гистамин, эозинофильный хе как гистамин, кинины, и медленно действующих апафилактоге мотаксический фактор анафилаксии, а также медленно дейст­ нов. Первый этап реакции заключается в связывании катехола вующей субстанции анафилаксии. цАМФ инигибирует как син­ минов бета-рецепторами. Комплекс бета-рецепторы G-проте тез, так и высвобождение многих медиаторов бронхоспазма.

инаденилциклаза локализуется на клеточных мембранах. Сти­ Высвобождение этих веществ ускоряет развитие бронхоспаз­ муляция бета-рецепторов бета-агонистами активирует аденил ма, отека и увеличивает продукцию слизи. Гипоксия в резуль­ циклазу, катализирующую превращение аденозиптрифосфата тате несоответствия вентиляции и перфузии усугубляет состоя­ (АТФ) в аденозин-3',5'-монофосфат(цАМФ). Последний пред­ ние функции дыхания, в связи с чем требуется усиление рабо­ ставляет собой второе звено подавления высвобождения бронхосу­ ты дыхания. Этому способствуют также сужение просвета живающих субстанций. Фосфодиэстераза разрушает цАМФ до бронхов и сгущение слизи в дыхательных путях. Несоответст­ 5'-АМФ. Концентрация цАМФ в клетках определяется его синте­ вие между перфузией легких и вентиляцией в дальнейшем уве­ зом из АТФ и разрушением до цАМФ. Бета-агомпгты, стимулируя личивается из-за возникновения так называемых воздушных активность аденилцнклазы, способствуют повышению уровня ловушек и увеличения физиологического мертвого пространст­ цАМФ, а ингибиторы фосфодиэстеразы, предотвращая разруше­ ва. Работа дыхания еще больше усиливается. Уровень Расо2, ние цАМФ, также определяют повышение его уровня. Стимуля­ вначале невысокий в результате гипервентиляции, начинает по­ ция альфа-рецепторов, по-видимому, играет определенную роль в вышаться по мере утомления дыхательных мышц. Могут раз­ дальнейшем увеличении количества цАМФ в клетках.

виться гиперкапния, гипоксия, гипертензия в системе легочной Циклический гуанозинмоиофосфат (цГМФ), вторая из про­ артерии и дисфункция миокарда.

межуточных внутриклеточных субстанций, вызывает спазм гладких мышц бронхиол. Его концентрация увеличивается при S. Как перед операцией оценить состояние больного брон­ стимуляции холинергических рецептором. Вегетативная иннер­ хиальной астмой? Оценка состояния больного бронхиальной вация легочных структур осуществляется в основном ветвями астмой начинается с изучения анамнеза, данных физикального блуждающего нерва. Его эфферентные преганглионарные во­ обследования и лабораторных исследований. К важным аспек­ локна проходят через корень легкого. Многочисленные развет­ там анамнеза относятся провоцирующие факторы, предшест­ вленные поптапглионарные волокна иннервируют гладкие вующие госпитализации, аллергия, отделение мокроты, ослож­ мышцы и слизистые железы в крупных и средних бронхах, а нения при предшествующих наркозе или медикаментозном ле­ также сосудистые структуры. Состояние бронхиальной мотори­ чении. Большинство больных бронхиальной астмой по субъек­ ки зависит от холтгнтсразной активности блуждающего нерва тивным ощущениям могут оценить свое состояние. Физикаль в той же степени, что и артериальный кровоток всего организ­ ные методы обследования позволяют получить информацию о ма от симпатической иннервации. Факторы, стимулирующие состоянии дыхания, об участии в нем вспомогательных мышц, блуждающий нерв, а также холиномиметики вызывают реак­ о цианозе, деформации концевых фаланг пальцев в виде бара­ цию холинергических рецепторов и увеличивают внутриклеточ­ банных палочек, об изменениях дыхания.

ную концентрацию цАМФ.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Выраженность бронхоспазма, согласно современным пред­ относится к самым обычным методам диагностики. К сожале­ ставлениям, зависит от внутриклеточного соотношения цАМФ нию, технология его сверхутилитарна. У больных астмой сле­ и цГМФ. У больных бронхиальной астмой может быть увели­ дует предвидеть гиперинфляцию легких и уплотнения пери чено количество цГМФ или же определяется неадекватное со Т а б л и ц а 3. Легочные функциональные пробы и их клиническое бронхиальной ткани. Эти изменения не имеют особого диагнос­ значение в качестве функциональных показателей в процентах к долж­ тического, терапевтического или прогностического значения.

ной величине Однако рентгенография позволяет обнаружить ранее развив­ шуюся пневмонию или признаки сердечной недостаточности при астме. Чаще всего рутинное рентгенографическое исследо­ вание легких оказывается мало или неинформативным. Основ­ Описание * S Тест ным показанием для его проведения у больных астмой служит а.

CQ х подозрение на развитие осложнений, прежде всего пневмонии. Я В" Z Приступы бронхиальной астмы часто сопровождаются ги ФЖЕЛ Объем максимального форсиро­ поксемией, на фоне которой может развиваться аритмия и ише­ < 35- 50- 2 80 65- ванного выдоха после максималь­ мия миокарда. По этой причине регистрация ЭКГ во время ного вдоха приступа помогает выявить нарушения ритма, ишемию или уве­ Объем максимального форсиро­ ОФВ личение правого предсердия. Помимо этого, возможность ги ванного выдоха за 1-ю секунду поксемии часто требует определения газового состава крови. В < после максимального вдоха 35- 65-80 50- 2 периоды между тяжелыми приступами его обычно не определя­ (крупные дыхательные пути, результаты зависят от прилага ют. Газовый состав крови следует определять у больных, у ко­ емого усилия) торых бронхиальная астма протекает на фоне другой легочной патологии, с целью установить исходные гипоксемию, гипер ФВ25-75% | Скорость потока в середине < форсированного выдоха (мелкие 30- капнию и ацидоз. У них максимальный объем легких нередко 45- 60- > бронхи, результаты не зависят от оказывается менее 25 %, а максимальная скорость потока на усилий, прилагаемых больным) выдохе (МСПВ) — менее 30 % от нормы.

С разрешения Kingston и Hirschman, 1984.

Легочные функциональные пробы относятся к неинвазив ным методам исследования, позволяющим судить о степени об­ ратимости бронхиальной обструкции (табл. 3). Традиционная мого экспираторного потока. Максимальная произвольная вен­ спирограмма схематически отображает дыхательный объем по тиляция — это физикальный тест на утомление, с помощью ко­ отношению к времени. Выдыхаемый объем воздуха наносится торого определяют максимальную вентиляцию на протяжении на ось Y, а время выдоха на ось X. Простая спирометрия по­ 12—15 с. Проводят его только в межприступный период.

зволяет оценить форсированную жизненную емкость легких Кривые поток — объем представляют собой другой метод (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1-ю секунду, макси­ определения функции дыхания у больных астмой. Значения мальную скорость потока в середине выдоха (МСПСВ), форси­ потока на вдохе и на выдохе откладывают на оси Y, а величину рованный выдох 25 — 75 %, пик скорости потока на выдохе или объемов — на оси X. Готовые графики иногда называют петлей максимальную скорость потока и максимальную вентиляцию на поток — объем. Они наглядно отражают степень обструкции в выдохе.

мелких бронхах и обычно не зависят от усилий, затрачиваемых Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) озна­ больным. Кривые петли поток — объем позволяют диагности­ чает максимальный объем воздуха, который больной может вы­ ровать также внелегочную обструкцию.

дохнуть с усилием сразу же после максимального вдоха. Объем Kingston и Hirschman на основании данных анамнеза, физи форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ)) — это макси­ кального и лабораторного обследования выделили несколько мальный объем воздуха, который больной может с силой выдо­ групп больных, которым требуется разное лечение в предопе­ хнуть за 1-ю секунду сразу же после максимального вдоха рационном периоде (табл. 4). В 1-ю группу были включены (пот показатель отражает степень обструкции крупных брон­ больные, у которых в прошлом определялись хрипы в легких, хом, по зависит от стараний больного). Форсированный выдох однако в настоящее время они отсутствуют, а приступы брон 2.') 75 % (ФВ25-75 %) отражает степень обструкции мелких хоспазма не повторяются. При опросе, физикальном и функци­ бронхов и не зависит от усилий, затрачиваемых больным (ха­ ональном обследовании легких патологии не выявляют или об­ рактеризует поток воздуха в середине форсированного выдо наруживают лишь незначительные отклонения от нормы. Этим x.i) Максимальная вентиляция на выдохе (МВБ) определяется больным не требуется специальная подготовка к проведению ну мм проведения касательной на вершине графика кривой анестезии и операции. Во 2-ю группу входят больные, у кото­ по и >к объем на первом этапе быстрого выдоха. Последний рых в настоящее время хрипы не прослушиваются, но они жа IIOK;

I I.I re HI. позволяет легче всего определить пик утилизируе ОФВ) после введе- ОФВ| перед введе Т а б л и ц а 4. Лечение больных бронхиальной астмой в предопераци­, ния бронхолитика ~ нием бронхолитика.„„ 0/ онном периоде *- - х 100.

Повышение функции, % = ОФВ( перед введением бронхолитика Группа боль­ Характеристика ных Мероприятия Повышение ОФВ1 после приема бронхолитика на 15 % и более означает, что дальнейшее лечение бронхолитиками может 1.

Хрипы отсутствуют Не требуются быть эффективным. Для выявления максимального бронхорас Приступы в последнее время отсутствовали Ширяющего действия проводят повторные исследования.

Лечение не проводится Показатели спирометрии почти 6. Какова фармакология препаратов, используемых при в пределах нормы бронхиальной астме? Медикаменты, применяемые при бронхи­ Хрипы отсутствуют альной астме, можно ориентировочно разделить на 4 группы:

В недавнем прошлом были бета-агонисты, ингибиторы фосфодиэстеразы, кортикостерои приступы астмы ды и ингибиторы высвобождения медиаторов (табл. 5). Бета С целью профилактики прово­ агонисты действуют в основном путем стимуляции аденилцик дится лечение бронхолитиками лазы, катализирующей продукцию цАМФ. Последний ингиби ' ОФВ|, ФВ25-75% и МВБ более Продолжить прием назначенных ранее 80 % от нормы и стабильно рует высвобождение бронхосуживающих субстанций. К бета I бронхолитиков остаются на этом уровне агонистам относятся норадреналин, изопротеренол, эфедрин, Те же показатели становятся Больного следует отнести в 3-ю группу метапротеренол, тербуталин и альбутерол. Действие изопроте ниже 80 % и продолжают Вводить теофиллин внутривенно, под­ ренола, высокоэффективного бета-агониста, проявляется тахи­ снижаться держивающие дозы аминофиллина (без кардией, гипертензией, ишемией миокарда и возбуждением цен­ вводной дозы) в ночь перед операцией тральной нервной системы (табл. 6). Его можно вводить в виде 3.

Хрипы в легких Отложить операцию до купирования дозированных аэрозолей, в ингаляциях через маску или внут­ Отклонение показателей.бронхоспазма;

изменения пика ско­ вентиляции от нормы ривенно. Первые попытки применения аэрозолей, дозируемых рости потока на выдохе до приема непосредственно больным, сопровождаются существенным по­ бронхолитика и после него указывают на обратимость бронхоспазма вышением уровня смертности среди больных астмой. Причина­ ми этого были неадекватная стандартизация доз при нажиме на С разрешения Kingston и Hirshman, клапан карманного ингалятора, передозировка препарата и ток­ сическое действие фторокарбона. Все это приводило к останов луются на повторные приступы бронхоспазма. Им с целью про­ филактики можно ввести бронхолитики. Если ОФВь МВВ и ФВг5-75% у них составляют более 80 % от нормы или же ста­ бильны на момент обследования, то на фоне продолжающегося Т а б л' и ц а 5. Фармакология противоастматических препаратов лечения бронхолитиками анестезию проводят обычным спосо­ Механизм действия Примеры Классификация бом. Если же функция легких становится менее 80 % от долж­ Стимуляция аденилциклазы, ката­ ной величины или наметилось их снижение в последний пери­ Норадреналин Бета-агонисты лизирующей превращение АТФ Изопротеренол од, то больного следует отнести к третьей группе. Больного, в цАМФ, который препятствует Эфедрин получающего производные теофиллина, в ночь перед опера­ высвобождению бронхосуживающих Метапротеренол цией следует перевести на внутривенное введение аминофилли­ субстанций Тербуталин на. При этом дозу можно не уменьшать. К 3-й группе относят Альбутерол больных с хрипами в легких или же тех, у которых снизилась Препятствует разрушению цАМФ Метилксантины Ингибиторы дыхательная функция. Операцию в этом случае следует отло­ с его превращением в 5'-АМФ, Теофиллин фосфодиэстеразы в результате чего цАМФ продолжает жить до купирования бронхоспазма и коррекции проходимости Аминофиллин ингибировать высвобождение бронхо­ бронхов до максимально возможной у конкретного больного.

суживающих субстанций Функциональные пробы следует проводить с использованием бронхолитиков. Пробы позволяют уточнить возможную степень Ингибируют высвобождение бронхо­ Гидрокортизон Кортикостероиды суживающих субстанций, угнетают обратимости обструкции бронхов. Она считается обратимой, Преднизолон воспалительную реакцию Бекламетазон если на фоне действия бронхолитика проходимость бронхов по­ высилась на 15 % и более. Бронхолитическое действие препара­ Блокируют высвобождение бронхо­ Кромолин-натрий Ингибиторы высвобо суживающих субстанций та рассчитывают по формуле:

ждения медиаторов концентрации. Этоэв свою очередь,уменьшает высвобождение ке сердца. Совершенствование технологии производства инди­ о|.онхосуживающих субстанций. Таким образом, как ингибиция видуальных аэрозольных дозаторов и обучение больных позво­ фогфодиэстеразы, так и продукция бета-агонистов, способству­ лили успешно разрешить большинство проблем.

ющих расширению бронхов, регулируется концентрацией Адреналин оказывает как альфа-, так и бета-адренергичес ц/\МФ. Препараты теофиллина можно вводить внутрь, рек кое действие. Его ингаляции могут способствовать появлению i.iт>но и внутривенно. Из кишечника они всасываются не пол­ альфа-адренергического действия, выражающегося в сужении ностью, что предрасполагает к появлению тошноты и рвоты.

сосудов слизистой оболочки бронхов, а следовательно, в умень­ К другим побочным эффектам теофиллина относятся раз­ шении ее отека и увеличении просвета бронхов. Несмотря на то дражение и возбуждение центральной нервной системы, что что его альфа-агонистическое действие может нейтрализовать иногда приводит к судорогам.

бронхорасширяющий эффект, все это имеет скорее теоретичес­ До начала использования бронхолитиков, избирательно дей­ кое, нежели практическое, значение. Альфа-стимулирующее ствующих на Рг-рецепторы, теофиллин предпочитали симпато действие адреналина и эфедрина минимально по сравнению с миметикам из-за меньшей вероятности развития тахиаритмии.

их бета-стимулирующим действием. Адреналин можно назна­ чать в виде аэрозолей и вводить внутривенно, но чаще его вво­ Теофиллин разрушается в печени, поэтому при ее заболева­ дят подкожно по 0,1 — 0,5 мл в разведении 1:1000. При необхо­ нии и застойной сердечной недостаточности выведение препарата димости введение в этих дозах можно повторять каждые 10 — из организма замедляется, в связи с чем его дозу уменьшают. В 15 мин. После многократных введений может наступить толе­ противоположность этому фенолбарбитал, аллопурин и табако­ рантность к препарату, прогрессирующая вплоть до полной курение повышают метаболизм теофиллина, в результате чего рефрактерности. Если для достижения бронхорасширяющего может потребоваться увеличение его дозы. Терапевтические гра­ эффекта адреналин необходимо вводить более трех раз, то по­ ницы действия теофиллина составляют 10 — 20 мкг/мл. При вышается риск респираторного и метаболического ацидоза. концентрации в плазме менее 10 мкг/мл его действие оказывает­ Эти нарушения необходимо своевременно обнаруживать и ся недостаточным, а при концентрации более 20 мкг/мл разви­ корригировать до возобновления лечения. Эфедрин не отно­ ваются побочные реакции. Начальные дозы аминофиллина со­ сится к средствам выбора при остром бронхоспазме, но его ставляют 5,6 мг/кг внутривенно в течение 20 — 30 мин. Своевре­ часто используют во время операций в качестве сосудосужи­ менное выявление тахиаритмии требует постоянного наблюдения вающего препарата. С бронхорасширяющим действием эфед­ за работой сердца, особенно у лиц пожилого возраста. Обычная рина связано его наиболее широкое использование с целью поддерживающая доза составляет 0,1 — 0,7 мг/(кгч) внутривен­ купирования острой гипотензии во время операции у боль­ но и зависит от способности печени разрушать препарат.

ных бронхиальной астмой. При бронхоспазме ргагонисты Внедрение в практику кромолин-натрия (интал) ознаменова­ оказывают двоякое действие. При ослаблении гипоксического ло новаторский прорыв в профилактике приступов экзогенной сужения легочных сосудов увеличивается сердечный выброс.

астмы. Его действие заключается в предупреждении высвобож­ Полная же коррекция их реакции на гипоксию повышает шун­ дения бронхосуживающих субстанций из тучных клеток, в тирование крови справа налево и соответственно увеличивает связи с чем его применение ограничивается профилактикой, но гипоксемию. Препараты, избирательно действующие на Рг-ре не коррекцией уже развившегося острого бронхоспазма. Кро цепторы, меньше других влияют на гипоксическое сужение ле­ молин-натрий назначают в ингаляциях по 20 мг сухого порош­ гочных сосудов.

ка до 4 раз в сутки. При предварительном вдыхании аэрозоля бета-агонистов расширяются бронхи и облегчается проникнове­ Многие бронхорасширяющие средства избирательно действу­ ние препарата в глубокие отделы дыхательных путей. Введение ют на Рг-рецепторы, однако степень избирательности значитель­ кромолин-натрия во время острого приступа может привести к но варьирует. Изоэтарин, метапротеренол, альбутерол и тербу обратному эффекту из-за его местного раздражающего дейст­ талин относятся к избирательным Рг-бронхолитикам. Примене­ вия на слизистую оболочку бронхов. Эффект может наступить ние изоэтарина ограничено из-за того, что его можно вводить спустя 5 — 30 дней после начала лечения, когда мембраны туч­ лишь в виде ингаляций. Метапротеренол и альбутерол можно ных клеток в достаточной степени стабилизируются.

вводить как в виде аэрозолей, так и в таблетках, тербуталин вво­ дят внутрь и/или подкожно. Из всех метилксантинов наиболее Ипратория бромид, ингаляционный препарат антихолинер широкое распространение получил теофиллин в связи с его вы­ гического действия, применяется в США с 1987 г. Под его влия­ раженным бронхолитическим действием. Метилксантины пред­ нием предотвращается накопление цГМФ в гладких мышцах ставляют собой ингибиторы фосфодиэстеразы. Они задержива­ бронхиол. Он не оказывает общего действия, но действует мест ют разрушение цАМФ, тем самым способствуя увеличению его но, что связано с его нитрогенной валентностью +5., в результа те чего он с трудом растворяется в жирах и легко — в водной ио;

1действия пыли и дыма, а также лечением антибиотика­ среде. Ипраторий с трудом всасывается из желудочно-кишечно­ ми при инфекциях. Если все это не сопровождается эффектом го тракта и легких и лишь в незначительном количестве посту­ и in I;

K-г вопрос о назначении бронхолитиков, необходимо ори пает в общий кровоток. В отличие от атропина он, по-видимо­ «и i и решаться на результаты функциональных легочных проб, му, не проникает через гистогематические барьеры. Его дейст­ нрипеденных до ингаляции бронхорасширяющих препаратов и вие на вязкость бронхиального секрета подвергается сомнению, in к /к- нее. Увеличение скорости воздушного потока после вве а влияние на мукоцилиарный клиренс отсутствует. Ипраторий д« ним бронхолитика на 15 % и более указывает на обратимость не влияет и на сердечный ритм, артериальное давление и реак­ 1*||>|>ихоспазма. При всей важности этой функциональной пробы цию зрачков. Препарат показан как средство поддерживающей и установлении обратимости обструкции бронхов она нередко терапии при бронхоспазме. При тяжелом остром бронхоспазме i пировождается получением ложноотрицательных результатов.

не рекомендуют назначать ипраторий, ибо пик его действия на­ ;

>н> объясняется прежде всего тем, что сам аэрозоль бронхоли ступает через 30 — 90 мин после приема. Побочные реакции про­ |н к а может не достигать глубоких отделов дыхательных путей являются тошнотой и рвотой. В обычных дозах он не влияет на и i 1,ч спазма бронхов или их закупорки слизистыми пробками.

внутриглазное давление, диаметр зрачков и цистометрические Кроме того, начало и пик действия бронхолитиков могут значи показатели.

и'иыю варьировать у разных больных. При этом через 10 мин Фентоламин может оказаться эффективным при бронхоспаз­ после приема препарата, когда обычно производится повторное ме. Его эффект прослежен у небольшого числа больных при in следование, изменения проходимости бронхов могут быть вторичном бронхоспазме, развившемся на фоне стимуляции минимальными, а выраженное бронхолитическое действие на альфа-адренергетиков. Простагландин F2, используемый при • «умает через 30 мин. Иногда больные хорошо реагируют на проведении медицинских абортов в клинике, не оказывает вы­ одни бронхолитики, но оказываются нечувствительными к дру раженного бронхосуживающего действия. Предполагают, что и1 м Следовательно, даже при необратимом, по данным функ­ механизм его действия опосредован альфа-рецепторами. Корти- циональных проб, бронхоспазме бронхолитические средства костероиды с успехом используются при лечении больных могут быть эффективными. Дозы бронхолитиков при необхо­ бронхиальной астмой уже в течение многих лет. Однако меха­ димости повышают до тех пор, пока не наступит желаемый эф­ низм их действия и оптимальные дозы остаются во многих от­ фект, пока доза не превысит максимально допустимых границ ношениях неясными. Эффективность кортикостероидов при it 'in же пока не разовьются нежелательные побочные реакции.

бронхоспазме обусловлена преимущественно снижением капил­ Медикаментозное лечение чаще всего начинают с ингаляцией лярной проницаемости, сужением сосудов и угнетением процес­.1 >|>озолей Рг-агонистов. При их неэффективности лечение про­ са образования антител. Кортикостероиды можно вводить должают метилксантинами, принимаемыми внутрь.

внутрь, внутривенно и в виде ингаляции аэрозолей. Побочное Ьронхоспазм средней тяжести регистрируют в тех случаях, действие при продолжительном лечении кортикостероидами когда нарушения вентиляции сохраняются, несмотря на лече­ проявляется синдромом Кушинга, остеопорозом, повышенной ние бета-адренергическими препаратами и аминофиллином. В ломкостью капилляров, гипергликемией, гипертензией, пепти них случаях наряду с продолжением противовоспалительного ческой язвой желудка, мышечной слабостью, депрессией или имения дополнительно назначают кромолин-натрий на период эйфорией. Бекламетазон относится к кортикостероидным пре­ не менее 1 мес. Если же и это оказывается недостаточным, то паратам, оказывающим преимущественно местное действие. Он добавляют кортикостероиды для приема внутрь. Их можно на­ с трудом всасывается и не вызывает упомянутых побочных ре­ тачать также вместе с ингаляцией бекламетазона, оказываю­ акций. Известное побочное действие препарата проявляется ох­ щего выраженное местное действие. В результате удается риплостью голоса и орофарингеальным кандидозом. Кортико­ уменьшить риск развития общих реакций на кортикостероиды.

стероиды, ранее применявшиеся только для профилактики, в < истемное лечение ими при необходимости начинают с неболь­ настоящее время считаются общепризнанным средством лече­ ших доз в течение очень непродолжительного времени, но до ния больных бронхиальной астмой.

i гаточного для купирования бронхоспазма. Начальная доза мреднизолона варьирует (15 — 40 мг) и после достижения необ­ ходимого бронхолитического эффекта снижается через каждые 7. Каковы лечебные мероприятия при бронхоспазме у дна дня, на 5 мг. При необходимости проводить длительное ле­ больного, находящегося вне операционной? Купирование чение кортикостероидами прибегают к интермиттирующему ме­ легких приступов бронхоспазма достигается такими мероприя­ тоду с введением их через день. Это позволяет предотвратить тиями, как прекращение действия провоцирующих антигенов, ослабление функции надпочечников. При попытке отмены кор гидратация, десенсибилизация, отказ от курения, выведение из 34 тикостероидов следует иметь в виду появление необходимости мри неэффективности обычных методов лечения. Дополнитель­ в возобновлении их введения, особенно в послеоперационном ным методом лечения может служить внутривенно введение периоде из-за обострения бронхоспазма.

i ндрокортизона в начальной дозе 7 мг/кг с последующим вве Выраженный бронхоспазм (астматическое состояние) прояв­ н и нем адекватных доз через каждые 24 ч.

ляется обструкцией дыхательных путей, удлинением фазы вы­ доха, диспноэ, тахипноэ, участием в дыхании вспомогательных 8. Как проводить вводный наркоз при тяжелой форме мышц, гипоксией и цианозом. Дыхательный поток может быть бронхиальной астмы? Интубацию трахеи можно проводить при настолько ограничен, что хрипы в легких перестают опреде­ бронхиальной астме только в случаях крайней необходимости.

ляться. На рентгенограммах органов грудной клетки выявляют­ Предпочтительнее прибегать к местной, региональной или ся перераздутие легких, уплощение диафрагмы, а иногда — общей анестезии через маску. Премедикацию следует проводить пневмоторакс и пневмомедиастинум. Последовательное введе­ '• особыми предосторожностями, например в связи с возможное ние трех максимальных доз адреналина подкожно может не i ью высвобождения гистамина необходимо ограничить введение оказать достаточного действия. При определении газового со­ морфина или совсем отказаться от него. Не рекомендуется става крови обращает на себя внимание гипоксемия на фоне шкже назначать препараты, угнетающие Ш-рецепторы, напри­ нормокарбии. Гипервентиляция обычно сопровождается гипо мер ранитидин и циметидин. Именно Нг-рецепторы могут ока карбией. Нормокарбия означает, что дыхательная мускулатура •аться критическим компонентом в отношении подавляющей ослаблена, а бронхоспазм настолько выражен, что вентиляция иронхоспазм субстанции в петле обратной связи. О высвобож становится неэффективной. Астматическому статусу сопутству­ мнии гистамина после введения барбитуратов сообщают многие ет тахипноэ (частота дыхания превышает 35 в 1 мин), тахикар­ iк следователи. Однако серьезные и опасные для жизни реакции дия (частота сердечных сокращений превышает 125 в 1 мин), а нстречаются при этом не чаще чем в 0,1 — 0,5 % случаев. Воз­ пульсовое давление становится более 18 мм рт.ст. Лечение можность быстрого и надежного достижения глубокого наркоза больных, находящихся в астматическом статусе, заключается в имеет для больного астмой гораздо более важное значение, чем основном в назначении вдыхания кислорода, внутривенной действие одного частного фактора. Любые раздражающие воз гидратации, введении аминофиллина и кортикостероидов.

кйствия, будь то хирургическое вмешательство или манипуля­ Метаболический ацидоз удается корригировать путем введе­ ции на дыхательных путях, предпочтительнее проводить при ния гидрокарбоната натрия. Передозировка последнего может достаточно глубоком наркозе. Он может быть достигнут с помо­ сопровождаться алкалозом, что вызывает дальнейшее ослабле­ щью барбитуратов, кетамина или действенных ингаляционных ние дыхательных движений и угнетает процесс высвобождения i редств. Поддерживают наркоз преимущественно с помощью га кислорода из гемоглобина. Неэффективность бета-агонистов, ютана (фторотан), энфлурана или изофлурана. Все эти пре­ вводимых подкожно или в ингаляциях, и капельных внутри­ параты обеспечивают глубокий наркоз и в то же время оказыва­ венных вливаний аминофиллина указывает на необходимость ют некоторое бронхолитическое действие. Глубокий наркоз, внутривенного введения изопротеренола, особенно при угрозе возможно, относится к более совершенной защите от бронхос­ жизни больного. Инфузию начинают с введения 0,1 мкг/мин и пазма, чем побочное влияние какого-либо препарата, помогаю­ постепенно дозу увеличивают до получения бронхолитического щего достигнуть этого уровня анестезии. Галотан на фоне высо­ эффекта либо до появления нежелательных побочных реакций. кого уровня в крови аминофиллина способен вызывать тахиа При одновременном введении изопротеренола и аминофиллина иитмию чаще, чем это встречается после введения энфлурана скорость поступления последнего необходимо увеличивать, или изофлурана. Следовательно, если еще не уточнен уровень чтобы обеспечить достаточный терапевтический его уровень в аминофиллина в крови, то для глубокой анестезии предпочти крови. В подобных обстоятельствах необходимо непрерывное 1ельнее использовать энфлуран или изофлуран, а не галотан.

наблюдение за изменениями на ЭКГ для своевременного распо­ Наркоз с использованием закиси азота, наркотика и анесте знавания тахиаритмии и ишемии миокарда. Интубация и венти­ [ ика-релаксанта с успехом применяют при бронхиальной астме.

ляция относятся к крайним мерам, поскольку интубация трахеи Общепризнано, что повышение уровня наркотического вещест­ служит еще одним источником усиления бронхоспазма. Венти­ ва в организме способствует снижению кардиоваскулярного ляция при положительном давлении часто неэффективна из-за рефлекса. По распространенному мнению, аналогичное дейст­ сужения мелких бронхов. Кроме того, она нередко сопровож­ вие прослеживается также в отношении бронхиол. Тем не менее дается пневмотораксом и пневмомедиастинумом. Галотан (фто применение морфина у больных бронхиальной астмой требует ротан) и изофлуран также применяли при лечении больных, осторожности из-за известного свойства этого препарата высво­ которым требовались интубация трахеи и вентиляция легких, бождать гистамин. Предпочтительнее использовать наркотики, ся на протяжении всего периода беременности, одновременно в меньшей степени обладающие этой способностью. Относитель­ уменьшаются функциональная резервная емкость легких и их ные противопоказания существуют и в отношении d-тубокура остаточный объем. При этом показатели жизненной емкости лег­ рина, также высвобождающего гистамин. Предпочтительнее ких не изменяются. Женщины, страдающие бронхиальной аст­ пользоваться другими распространенными нейро- и миоблокато мой, по сравнению со здоровыми,относительно чаще рожают рами. Превращение недопопуляризующейся нервно-мышечной детей с отклонениями от.нормы-, как из-за частых эпизодов ги­ блокады с помощью неостигмина или эдрофония представляет поксии, так и из-за тератогенного действия противоастматичес собой критический этап в лечении больных, склонных к брон ких препаратов. У детей, родившихся от женщин, лечившихся хоспазму. Антихолинергические средства, например атропин теофиллином, отмечают выраженную тахикардию, гипервозбу­ или глюкопирролат, позволяют предотвратить бронхоспазм, димость и рвоту. У беременных существуют относительные про­ спровоцированный ингибиторами холинэстеразы. Больным со тивопоказания к бета-агонистам, например тербуталину и альбу склонностью к тахикардии перед введением неостигмина или теролу, из-за их способности угнетать сократимость матки. Обез­ эдрофония следует проводить надежную холинергическую бло­ боливание родов или операции кесарева сечения предпочтитель­ каду. Лидокаин в большинстве случаев предупреждает бронхо­ нее проводить методами проводниковой анестезии. Общая глубо­ спазм, связанный с манипуляциями на дыхательных путях. Ин­ кая анестезия, необходимая для предупреждения бронхоспазма, галяции аэрозолей нередко могут способствовать и даже прово­ может осложняться атонией матки в послеродовом периоде.

цировать бронхоспазм, поэтому следует больше ориентировать­ ся на внутривенное введение препаратов этим больным.

9. Как устранить бронхоспазм во время операции? К обя­ Наиболее сложные проблемы возникают у больных бронхи­ зательным условиям успешного купирования бронхоспазма, альной астмой, сочетающейся с выраженной патологией серд­ развившегося во время операции, относится правильная диа­ ца. Глубокая анестезия, необходимая для предупреждения гностика. Инспираторный стридор часто бывает проявлением бронхоспазма, может усугублять у них недостаточность левого частичного ларингоспазма и обычно исчезает по мере углубле­ желудочка. Выбор метода анестезии в подобных ситуациях не­ ния анестезии или под влиянием небольших доз сукцинилхоли обходимо продумать в предоперационном периоде, принимая на. Хрипы на выдохе могут появиться при сгибании респира­ во внимание сравнительную тяжесть каждого заболевания.

торных и эндотрахеальных трубок, скоплении секрета в них, Больные с легкой формой бронхиальной астмы и значительной пневмотораксе, отеке легких, эмболии легочных сосудов, аспи дисфункцией левого желудочка легче переносят анестезию за­ рационном пневмоните и, наконец, бронхоспазме. Методы ку­ кисью азота на фоне релаксантов, чем глубокий ингаляцион­ пирования бронхоспазма хорошо известны. Прежде всего необ­ ный наркоз более сильными анестетиками. Обычно частоту ходимо устранить этиологический фактор, если это возможно.

бронхоспазма удается снизить с помощью болюсного введения Бронхоспазм, спровоцированный раздражением, исходящим из лидокаина внутривенно с последующей непрерывной его инфу зоны операции или из трахеи, обычно прекращается при углуб­ зией. Этот метод обеспечивает двоякое преимущество, умень­ лении наркоза. Если он вызван высвобождением гистамина в шая как частоту бронхоспазма, так и желудочковую тахикар­ ответ на введение какого-либо препарата, то в последующем на­ дию. Замена бета-антагонистов блокаторами кальция в тех слу­ значать его не следует. Применение антигистаминных средств в чаях, когда это возможно, позволяет облегчить бронхоспазм и этих случаях не имеет смысла, поскольку они ограничивают предупредить его рецидивы.

лишь последующее поступление гистамина, но не купируют Вводный наркоз у больных бронхиальной астмой, госпита­ действие уже высвободившегося медиатора.

лизированных в отделение экстренной хирургии с «полным жи­ Атропин оказывает легкое бронхолитическое действие, но вотом», должен проводиться со сдавлением пищевода на уров­ польза от его внутривенного введения сомнительна, особенно не гортани. В подобных обстоятельствах для наркоза предпо­ при тяжелой форме бронхоспазма. Многие из известных бета чтительнее применять быстродействующие барбитураты или ке агонистов, назначаемых в ингаляциях, например альбутерол, тамин. Преимущество кетамина состоит также в том, что в силу можно использовать во время операции. Аэрозоли вводят непо­ своего симпатомиметического действия он вызывает некоторый средственно в дыхательный контур с помощью соответствующего бронхолитический эффект.

адаптера. Методом выбора для купирования острого бронхоспаз­ Беременность оказывает непредсказуемое влияние на брон­ ма во время операции считается внутривенно введение амино хоспазм. В течение всего ее периода в организме секретируется филлина в дозе 5,6 мг/кг в течение 20 мин с последующим ка­ простагландин группы F, способствующий бронхоспазму. Про пельным вливанием по 0,1—0,7 мг/(кгч). При этом может на­ стагландины группы Е обнаруживаются в крови лишь в послед­ ступить тахиаритмия, особенно при использовании галотана на нем триместре беременности. Потребление кислорода повышает фоне гиповентиляции. Тербуталин вводят подкожно в дозе 0, ВОПРОСЫ мг. В отдельных случаях появляется необходимость во внутри­ I Каковы показания для проведения тонзиллэктомии и аденоидэктомии?

венном введении адреналина или изопротеренола. Ни гидрокор­ 2. Каковы противопоказания для проведения тонзилл- и аденоидэктомии?

тизон, ни кромолин-натрий не должны применяться для экстрен­ Л. Каким образом хроническая гипертрофия лимфоидной ткани может ного купирования бронхоспазма, развившегося в операционной.

прииодить к сердечно-легочным нарушениям, опасным для жизни?

Гидрокортизон можно использовать только для профилактики 1. Какие исследования необходимы перед операцией тонзилл- и аденоид Hv I ОМИИ?

последующих приступов бронхоспазма. Развитие метаболическо­ 5. Как проводить премедикацию при тонзиллэктомии?

го ацидоза служит показанием для введения гидрокарбоната на­ 6. Как проводить оптимальную анестезию при тонзилл- и аденоидэктомии?

трия, повышающего эффективность действия бета-агонистов.

7. Какие проблемы возникают в послеоперационном периоде у больных, перенесших тонзилл- и аденоидэктомию?

8. В чем состоит анестезиологический подход при кровотечении у боль­ RECOMMENDED REFERENCES ного после тонзиллэктомии?

FDA Drug Bull, April Kingston HG, Hirshman CA: Perioperative management of the partient 1. Каковы показания для проведения тонзилл- и аденоид­ with asthma. Anesth Analg 63:844, эктомии? Еще сравнительно недавно тонзилл- и аденоидэкто Lorenz W, Doenicke A: Anaphylactoid reactions and histamine release by мия были одной из самых обычных и распространенных опера­ barbiturate induction agents: clinical relevance and pathomechanisms. Anesthe­ siology 63:351, ций. Однако анализ связанных с ними уровней заболеваемости Webb-Jognson DC, Andrews JL: Bronchodilator therapy. N Engl J Med и смертности заставил придерживаться более консервативной 297:476, тактики и пересмотреть показания к операции. Уровень смерт­ ности после этих операций составлял 0 — 0,003 %, причинами FURTHER READINGS наступления смерти обычно служили кровотечение и закупорка дыхательных путей.

Ahrens RC, Milavetz G, Joad J: The effect of theophylline and B2 agonists on airway reactivity. Chest 92:15S, Миндалины и аденоиды состоят преимущественно из лим­ Bone RC: Step care for asthma. JAMA 260:543, фоидной ткани, гипертрофия которой может вызвать частич­ Easton P, Jadue C, Dhingra S, et al: A compariton of the bronchodilating ную обструкцию верхних дыхательных путей и нарушения про­ effects of a beta2 adrenergic agent (albuterol) and an anticholinergic agint (ipratropium bromide) given by aerosol alone or in sepuence. N Engl J Med цесса глотания. Чаще всего увеличение объема лимфоидной 315:735, ткани бывает вызвано хронической инфекцией в миндалинах и Gross NJ: Ipratropium bromide. N Engl J Med 319:486, аденоидах, но иногда их опухолями. Гиперплазия миндалин и Hirshman CA: Airway reactivity in humans — anesthetic implications.

аденоидов обычно сопровождается рецидивирующими инфек­ Anesthesiology 58:170, Hirshman CA, Edelstein RA, Ebertz JM, et al: Thiobarbiturateinduced his­ ционными заболеваниями, нарушениями речи, слуха, измене­ tamine release in human skin mast cells. Anesthesiology 63:353, ниями выражения лица, обструкцией верхних и более глубоких Hirshman CA, Edelstien G, Peetz S, et al: Mechanisms of action of inhala отделов дыхательных путей, дисфагией.

tional anesthesia on airway. Anesthesiology 56:107, Та к и м о б р а з о м, п о к а з а н и я м и к т о нз ил л Newhouse M, Dolovich M: Control of asthma by aerosols. N Engl J Med 315:870, и а д е н о и д э к т о м и и с л у жа т о б с т р у к ц и я Ratio D, Alfaro C, Sipsey J, et al: Are intravenous steroids required in д ы х а т е л ь н ы х пу т е й, р е ц и д и в и р у ю щи е status asthmaticus? JAMA 260:527, и н фе к ц и и, н а р у ше н и я р е ч и и с лу х а, дис Reed C: Aerosols in chronic airway obstruction. N Engl J Med 315:888, фа г и я, а н о м а л и и лица, о б с т р у к т и в н о е а п н о э в о в р е мя сна.

ТОНЗИЛЛЭКТОМИЯ И АДЕНОИДЭКТОМИЯ 2. Каковы противопоказания для проведения тонзилл- и Ребенок в возрасте 3 лет с массой тела 12 кг был доставлен аденоидэктомии? Противопоказания к тонзилл- и аденоидэкто­ в операционную с кровотечением из верхних дыхательных мии весьма немногочисленны. К ним относятся сопутствующие путей. Он находился в заторможенном состоянии, был бледен, инфекции, если только не наступает обструкции дыхательных но функция дыхания не нарушена. За 4 дня до этого ему была путей, не поддающейся другим методам лечения. К двум дру­ произведена операция тонзиллэктомии. По сообщению родите­ гим противопоказаниям, о которых всегда следует помнить, от­ лей, до сих пор у него отхаркивается кровь, иногда появляется носятся геморрагический диатез и анемия. Гнусавость голоса у обильная рвота кровью. Пульс составляет 130 в 1 мин, число больного с гиперплазией аденоидов обусловлена недостаточно дыхания 30 в 1 мин, артериальное давление 85/50 мм рт.ст.

плотным примыканием мягкого неба к задней стенке глотки, Прежде ребенок был здоров.

подобно тому, что происходит при расщеплении неба. В этом ателя часто бывает вполне достаточным для обнаружения случае у больного после удаления аденоидов гнусавость голоса шачительных препятствий, например соприкасающихся минда может даже усилиться на какое-то время. Это объясняется ос­ 1ин. Признаки сердечной недостаточности (шумы, ритм гало­ вобождением носоглоточного пространства, ранее занятого ги па, тахикардия) указывают на необходимость провести перед перплазированными аденоидами. Таким образом, к обычным операцией лечение дигоксином и, возможно, диуретиками.

противопоказаниям к тонзилл- и/или аденоидэктомии относят-" Увеличение печени, растяжение яремных вен, отеки в облас­ ся инфекции, геморрагический диатез и анемия.

ти голеней и расширение правого желудочка заставляют запо­ дозрить легочное сердце и провести перед анестезией соответст­ 3. Каким образом хроническая гипертрофия лимфоидной вующие мероприятия. Смерть больного с легочным сердцем и ткани может приводить к сердечно-легочным нарушениям, 1астойной сердечной недостаточностью во время наркоза при опасным для жизни? Длительная обструкция дыхательных операциях тонзиллэктомии регистрируется в 10 % случаев.

путей, обусловленная гиперплазией лимфоидной ткани, пред­ Кровотечения во время операции и после нее играют важную располагает к гиповеншляции альвеол, гипоксии и гиперкап роль в увеличении числа осложнений и летальном исходе. Осо­ нии. Все это может сопровождаться гипертензией в системе ле­ бого внимания требует идентификация коагулопатий и проведе­ гочной артерии, развитием легочного сердца и сердечной недо­ ние соответствующего лечения, если обнаруживаются наруше­ статочности. В настоящее время подобные осложнения встреча­ ния свертываемости крови. Некоторые авторы рекомендуют ются очень редко. Гипоксия, гиперкапния и ацидоз обычно бы­ перед операцией обязательно определять свертываемость стро исчезают после ликвидации обструкции носоглотки. Тера­ крови, по мнению других, уже анамнестетические данные о певтические методы эффективны в острых случаях заболева­ нормальном состоянии свертывающей системы вполне достаточ­ ния, при хронических формах обычно требуется удаление ги ны для доказательства адекватности гемокоагуляции. Исключе­ перплазированной лимфоидной ткани, вызывающей обструк­ ние должны составлять больные, недавно принимавшие сали цию дыхательных путей. Само собой разумеется, что перед цилаты. Как известно, эти препараты повреждают функцию операцией необходимо провести соответствующее обследование тромбоцитов, поэтому в таких случаях можно ограничиться оп­ и лечение по поводу состояния сердечной системы. В анамнезе ределением времени кровотечения, если в анамнезе отсутствуют у этих больных нередко бывают указания на обструктивное указания на повышенную кровоточивость. Многие педиатры в апноэ во время сна, храп, стридор на вдохе, сдавливающие последнее время отказываются от широкого использования аце­ боли за грудиной, цианоз и дисфагию. Аномалии развития при тилсалициловой кислоты при лихорадочных заболеваниях из трисомии 21 сопровождаются сужением ротовой полости и но­ ;

ia опасности развития синдрома Рейе. Вместо этого препарата совых ходов. Гиперплазия лимфоидной ткани при этом создает назначают ацетаминофен, также обладающий жаропонижающи­ особые предпосылки к обструкции дыхательных путей. На ми свойствами.

фоне трисомии 21 чаще развиваются легочное сердце и застой­ ная сердечная недостаточность. Для всех больных необходим резервный запас одногрупп ной крови. Стоматологи обследуют больного на предмет выяв­ ления кариозных зубов, чтобы удалить их до операции.

4. Какие исследования необходимы перед операцией тон­ Та к и м об ра з ом, с п е ц и а л ь н о е обс ле д ов а ­ зилл- и аденоидэктомии? Предоперационное обследование ние б о л ь н ых пе р е д п р о в е д е н и е м н а р к о з а больного преследует две основные цели: во-первых, использо­ при о п е р а ц и я х т онз илл- и а д е но ид э к т о ми и вать удобный случай для знакомства ребенка и членов его п р е д у с м а т р и в а е т в ыя в л е н и е о б с т р у к ц и и семьи с анестезиологом с тем, чтобы они легче преодолели свои д ых а т е л ь н ых пу т е й ( п р о х о д и мо с т ь носо волнения;

во-вторых, это дополнительная возможность еще раз иых х одов, хра п, а п но э во в р е мя сна, дис критически оценить информацию, которой обладает анестезио­ фа г ия, л е г о ч но е сердце), з а с т о йно й сердеч­ лог. Первостепенное значение имеет оценка состояния верхних ной н е д о с т а т о ч н о с т и, г е м о р р а г и ч е с к о г о дыхательных путей. Способность дышать через нос свидетель­ д и а т е з а и у д а л е ни е к а р и о з н ых з у бов.

ствует о том, что разросшаяся аденоидная ткань не обтурир'ова ла носоглотку. Непроходимость носовых ходов диктует необхо­ 5. Как проводить премедикацию при тонзиллэктомии?

димость использования орального воздуховода на период вен­ Цель премедикации состоит в снятии возбуждения без наруше­ тиляции маской. Анамнестетические данные о храпе, апноэ во время сна и дисфагии свидетельствуют о таких изменениях в ния функции дыхания. Использование седативных средств не­ дыхательных путях, которые способны затруднить ларингоско­ желательно, особенно при признаках обструкции дыхательных пию, интубацию и масочную вентиляцию. Осмотр с помощью путей. Риск нарушения дыхания в этом случае особенно велик.

Закупорка дыхательных путей может наступить внезапно во нжаина. Эта процедура, обычно проводимая при ларингоско­ время- транспортировки больного, его подъема в лифте, т.е.

пии, сопровождается проникновением анестетика и в трахею, когда ограничены возможности для быстрой диагностики и ле­ •по угнетает кашлевой рефлекс и повышает риск аспирацион чения.

пой пневмонии. Альтернативный метод местной анестезии за­ Атропин в дозе 0,006 мг/кг вводят подкожно за 1'/2 ч до на­ ключается в том, что во время операции под капсулу каждой чала наркоза или внутривенно непосредственно перед вводной миндалины вводят анестетик длительного действия. Этот прием анестезией. Препарат предупреждает нарушения сердечного не только обеспечивает надежную анестезию во время операции ритма, вызванные раздражением блуждающего нерва, одновре­ и после нее, но и облегчает проведение операции. Вполне до менно уменьшает бронхиальную секрецию, также ответствен­ < гаточно вводить по 2 мл бупивакаина. Для инбуации трахеи ную за развитие обструкции бронхов. Барбитураты, действую­ предпочтительнее использовать меньшую, чем обычно, трубку, щие на протяжении 4 —6 ч, могут провоцировать осложнения в < пабженную манжеткой. Эндотрахеальная трубка Рея адекват­ послеоперационном периоде. В настоящее время эти препараты но сочетается с большинством роторасширителей и с клинком обычно не используют, чтобы проснувшийся после наркоза ларингоскопа. Она удобно соединяется с дыхательным конту­ больной самостоятельно поддерживал проходимость дыхатель­ ром под подбородком больного вне операционного поля. Необ­ ных путей. Комбинирование наркотических средств, бензодиа ходимо следить, чтобы она не смещалась, не сдавливалась и не зепинов и/или противорвотных препаратов за 1 — 2 ч до ввод­ перегибалась при введении роторасширителей и других мани­ ного наркоза обеспечивает достаточный седативный эффект и пуляциях.

сохраняет проходимость дыхательных путей.

Раздражение блуждающего нерва во время операции теоре шчески должно было бы вызывать брадиаритмию. Однако 6. Как проводить оптимальную анестезию при тонзилл- и it действительности приходится сталкиваться с тахиаритмией.

аденоидэктомии? Анестезия при операциях тонзилл- и аде Последнюю можно объяснить относительно недостаточной сте­ ноидэктомии должна с самого начала обеспечивать свободную пенью анестезии и неадекватной аналгезией. Углубление нар­ проходимость дыхательных путей, мышечную релаксацию, по­ коза позволяет преодолеть это осложнение. Гипоксия или давление гортанных рефлексов и предупреждение нарушений i иперкапния, обусловленные перегибом, смещением и сдавле сердечного ритма. Перед вводным наркозом желательно нала­ нием эндотрахеальной трубки, также могут провоцировать дить внутривенное капельное введение препаратов. В случае аритмию, особенно на фоне введения галотана (фторотан).

экстренной необходимости это позволит немедленно присту­ 11ульсоксиметрия и капнография помогают диагностировать пить к реанимационным мероприятиям. У маленьких детей и у гипоксию и гиперкапнию до появления аритмии. Лидокаин в беспокойных, непослушных газовый наркоз может предшество­ дозе 1 мг/кг купирует пароксизмальную тахикардию. Мест­ вать началу капельного введения препаратов. Уже ранее отме­ ное применение адреналина с целью уменьшения кровотечения чавшаяся выраженная обструкция дыхательных путей может нежелательно, так как в последующем способствует появле­ прогрессировать на фоне вводного наркоза с использованием нию тахикардии. Стетоскопический прекардиальный монито­ вспомогательной вентиляции. Нередко это происходит быстрее, ринг позволяет своевременно до развития гипоксии обнару­ чем при традиционном внутривенном введении анестетиков.

жить проникновение эндотрахеальной трубки в правый глав­ Иногда тотальная обструкция дыхательных путей наступает ный бронх.

очень быстро в связи с релаксацией мышц глотки под влиянием Кровопотеря при операциях тонзилл- и аденоидэктомии нервно-мышечных блокаторов. Обструкция в период вентиля­ обычно бывает достаточно выраженной. Помимо видимой, до­ ции маской может быть преодолена с помощью мягкого наза­ ступной изменению, весьма значительна скрытая потеря крови, льного или даже орального воздуховода, если уже достигнут которую больной заглатывает. Потребность в переливании достаточный уровень анестезии. Больные без видимых призна­ крови после операции тонзиллэктомии обычно не появляется.

ков обструкции, а также при начатом внутривенно капельном Тем не менее необходимо проводить мероприятия по поддержа­ введении препаратов хорошо переносят традиционную анесте­ нию объема циркулирующей крови. Следует иметь в виду, что зию закисью азота, наркотическими средствами и релаксанта­ внутривенное введение больших количеств кристаллоидов и ми. В редких в настоящее время случаях у послушных, хорошо коллоидов может привести к нормоволемической гемодилюции.

сотрудничающих с врачом больных тонзиллэктомию можно вы­ Необходимость в переливании крови возникает сравнительно полнять под местной анестезией.

редко, тем не менее введение катетера в вену вполне обоснован Дополнительное обезболивание в области операционного но, так как в случае необходимости позволяет быстро произвес­ поля достигается опрыскиванием миндалин 4 % раствором ли ти трансфузию (табл. 7).

л и ц а 7. Возможные осложнения при операциях тонзилл- и случаях необходимо особенно внимательно контролировать со­ аденоидэктомии стояние дыхательных путей. После экстубации больного укла­ Осложнение Предупреждение и лечение дывают таким образом, чтобы кровь, стекающая из операцион­ ной раны, попадала в ротовую полость, а не в пищевод или Обструкция дыхательных Предотвращение обильного слюноотделения путей во время вводного трахею. Эта так называемая тонзиллярная позиция заключает­ Вентиляция с использованием вспомогательного наркоза респиратора ся в том, что больного кладут на бок, нижний конец туловища Использование назальных или оральных воздухо­ приподымают, подкладывая под бедро подушку, голову пово­ водов рачивают в сторону, кисть оказавшейся сверху руки помещают Налаживание системы внутривенного капельного несколько ниже подбородка. У некоторых больных после тон введения препаратов для их экстренного введения при реанимации шллэктомии иногда появляется состояние апноэ, поэтому в послеоперационной палате они должны находиться под посто­ Обструкция дыхательных Интубация правого главного бронха янным наблюдением и в течение не менее 2 ч вдыхать Через путей во время наркоза Перегиб, сдавление или смещение эндотрахеальной маску 100 % увлажненный кислород.

трубки роторасширителем Нарушения сердечного Достаточные анестезия и ее глубина ритма 7. Какие проблемы возникают в послеоперационном пе­ Адекватная вентиляция и оксигенация Лидокаин внутривенно в дозе 1 мг/кг риоде у больных, перенесших тонзилл- и аденоидэктомию?

Ограничить местное использование адреналина Вполне естественно, что в послеоперационном периоде прихо­ Кровотечение дится сталкиваться с существовавшими ранее или только наме­ Обильное кровотечение Нормоволемическая гемодилюция кристаллоидами чавшимися проблемами. Ларингоспазм, аспирация крови и аспи или коллоидами рационная пневмония возможны в связи с продолжающимся Переливание крови просачиванием крови из ложа миндалин. Эти осложнения можно Аспирация Экстубацию проводить после пробуждения больного предотвратить, придавая больному упомянутое положение («тон­ После экстубации уложить больного в «тонзилляр зиллярная позиция») и систематически отсасывая содержимое ную позицию» глотки. Больные нуждаются в постоянном наблюдении из-за Апноэ в период выхода Постоянное наблюдение за дыханием в послеопера­ риска посттонзиллэктомического апноэ, наступающего на фоне больного из наркоза ционной палате относительной передозировки наркотических средств. Верифика­ Вдыхание 100 % кислорода (с увлажнением) через ция продолжающегося кровотечения из ложа миндалин часто лицевую маску вызывает затруднения. Кровь обычно заглатывается и пассиру­ ется по желудочно-кишечному тракту, ускользая тем самым от наблюдения. Бледность больного, тахикардия, беспокойство и Даже после безукоризненно произведенной операции из гипотензия должны вызывать подозрение на гиповолемию. За­ ложа миндалин и аденоидов продолжает просачиваться кровь, глоченная кровь означает скрытую кровопотерю, которая может которую больной может проглотить или аспирировать. Загло­ остаться недиагностированной вплоть до появления рвоты.

ченная кровь скапливается в желудке, смешивается с его кис­ Та к и м о б р а з о м, к о б ыч н ым п р о б л е ма м, лым содержимым и может вызвать рвоту, последующую аспи­ в о з н и к а ющи м у б о л ь н о г о п о с л е т о нз ил л рацию рвотных масс и аспирационную пневмонию. Большая ве­ и а д е н о и д э к т о ми и, о т н о с я т с я о б с т р у к ц и я роятность этого осложнения у больных после операции тонзил д ых а т е л ь н ых пу т е й («т о н з и л л я р н а я поз и­ лэктомии служит показанием для более поздней экстубации ция», о т с а с ы в а н и е г л о т о ч н о г о с о д е р жи ­ (уже после полного пробуждения больного). Наркоз с исполь­ мог о), к р о в о т е ч е н и е ( б л е д н о с т ь к о жн ых зованием закиси азота, наркотических средств и релаксантов п о к р о в о в, т а х и к а р д и я, г и п о т е н з и я, бес­ обеспечивает достаточное обезболивание и угнетение глоточно­ п о к о й с т в о, р в о т а к р о в ь ю), а п но э ( пе ре до­ го рефлекса на протяжении всей операции. Помимо этого, ин­ з и р о в к а н а р к о т и ч е с к и х с ре дс т в, «посттон тубация трахеи на фоне подобного наркоза переносится значи­ з и л л э к т о м и ч е с к о е апноэ» ).

тельно легче, чем при использовании более сильного анестети­ ка. Лидокаин, введенный внутривенно, подавляет гортанные 8. В чем состоит анестезиологический подход при крово­ рефлексы в период после окончания наркоза. Альтернативный течении у больного после тонзиллэктомии? У ребенка, исто­ метод ведения больного заключается в том, что экстубацию рия болезни которого приведена в начале настоящей главы, производят еще в периоде глубокой анестезии. Однако в этих было нормальное для его возраста давление, но отмечались та 46 поп трубки. Экстубацию производят у проснувшегося больного хикардия и иногда тахипноэ. Это была явно компенсаторная мосле опорожнения желудка. При введении желудочного зонда тахикардия в ответ на гиповолемию, направленная на поддер­ предпочтительнее выбирать оральный путь, при котором мень­ жание сердечного выброса. Нормотензия еще не свидетельству­ ет об адекватном объеме циркулирующей крови. Проведение ше травмируется операционная зона.

наркоза в подобных условиях чревато выраженной гипотензией и даже остановкой сердца. Первостепенная задача заключается RECOMMENDED REFERENCES в восстановлении объема циркулирующей крови, для чего в вену вводят катетер с широким просветом, через который Donlon F.V: Anesthesia for eye, ear, nose, and throat, p. 1872. In Miller 1(1) (ed): Anesthesia. 2nd ed. Churchill Livigstone, New York, можно вводить раствор кристаллоидов, коллоидов и при воз­ France NK, Daved J. Beste: Anesthesia for pediatric ENT. p. 1097. In Gre можности — одногруппную кровь. Кровь или ее компоненты K'>iv GA, (ed): Pediatric Anesthesia. 2nd ed. Churchill Livingstone, New York, получают через банк крови. Ортостатическая гипотензия часто равнозначна потере 20 % от всего количества циркулирующей крови и более.

FURTHER READINGS Одновременно с началом внутривенной инфузии определя­ Davies DD: Re-anaesthetizing cases of tonsillectomy and adenoidectomy ют группу крови, ее свертываемость и гематокрит. В неотлож­ Iwi-ause of persistent postoperative haemorrhage. Br J Anaesth 36:244, ных ситуациях и при отсутствии других возможностей допуска­ Siodlak MZ, Gleeson MJ, Wengraf CL: Post-tonsillectomy secondary ется переливание резус-отрицательной крови 0 группы. Для ос­ li.icmorrhage. Ann R Coll Surg Engl 67(3): 167, тановки кровотечения у послушных и контактных детей следу­ ет произвести заднюю назальную тампонаду. В противном слу­ чае для этого может потребоваться общая анестезия. Придавли ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ вание сонной артерии на соответствующей стороне у бодрству­ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ющего больного иногда помогает уменьшить интенсивность (ЛАРИНГОСКОПИЯ, БРОНХОСКОПИЯ) кровотечения. Восстановление адекватного объема циркули­ рующей крови сопровождается нормализацией частоты сердеч­ Мужчине в возрасте 55 лет с охриплостью голоса проводили ных сокращений и улучшением самочувствия ребенка. Помимо |дзерную ларингоскопию. В течение многих лет он злоупотреб обычного анестезиологического оборудования, под руками 1ял алкоголем и был злостным курильщиком. При физикаль должны быть два катетера большого диаметра, отсасывающая iioM обследовании изменений со стороны органов грудной клет­ аппаратура и щипцы для захвата больших сгустков крови.

ки у него не было выявлено, хрипы на вдохе отсутствовали.

Атропин вводят внутривенно в дозе 0,006 мг/кг, после этого начинают предварительную оксигенацию. Вводный нар­ ВОПРОСЫ коз проводят быстро, используя кетамин, особенно при непол­ ном восстановлении объема циркулирующей крови. В это 1. Какую дополнительную информацию необходимо получить перед про время не следует забывать о необходимости надавливать на m-дением вводного наркоза?

2. Как выполнять ларингоскопию у бодрствующего больного?

перстневидный хрящ. Интубация осуществляется эндотрахе 3. Что считать осложнением общей анестезии при ларингоскопии?

альной трубкой, снабженной манжеткой.

4. Как проводится анестезия при традиционной ларингоскопии?

Альтернативный метод вводного наркоза заключается в ис­ 5. Что такое лазер?

пользовании газообразных анестетиков с кислородом, галотана 6. Что считать побочным действием фибробронхоскопии?

(фторотан) на фоне спонтанного дыхания. Этот метод требует 7. Какие методы вентиляции можно применять при бронхоскопии жест­ частого отсасывания содержимого из носоглотки, укладывания ким бронхоскопом?

больного в положение Тренделенбурга с поворотом головы в 8. Как проводить анестезию при бронхоскопии жестким бронхоскопом?

9. Что считать осложнением при бронхоскопии жестким бронхоскопом?

:торону. Большинство анестезиологов в настоящее время пред­ 1. Какую дополнительную информацию необходимо полу­ почитают первый из указанных способов, позволяющий провес­ чить перед проведением вводного наркоза? Анестезиолог ти вводный наркоз быстро и последовательно. Гипотензия чаще <талкивается с особыми специфическими проблемами, обследуя зсего бывает обусловлена гиповолемией и корригируется после больного с патологией верхних дыхательных путей. Важным юсстановления объема циркулирующей крови. После интуба­ диагностическим фактором служат хрипы на вдохе. Согласно ции допускается произвольный выбор средств и методов даль общему правилу, шумы в дыхательных путях на выдохе возни­ гейшей анестезии. Перед окончанием наркоза содержимое же кают в их глубоких отделах. Эта хрипы обычно свидетельству гудка больного необходимо откачать с помощью назогастраль ют о бронхоспазме. В то же время хрипы при форсированном и крови наступает через 5 — 25 мин. Общая доза препарата не выдохе могут свидетельствовать и о патологии верхних дыха- i должна превышать б мг/кг. В качестве благоприятного фактора тельных путей. Хрипы на вдохе при спокойном дыхании появ­ следует считать заметное повышение судорожного порога при ляются при стенозе дыхательных путей, просвет которых одновременном использовании диазепама. В связи с этим пред­ может уменьшаться до 4 мм в диаметре. Дисфония служит отвращаются судороги, провоцируемые местным анестетиком одним из признаков обструкции верхних дыхательных путей.

даже при повышении его концентрации в крови. Для местной Физикальное обследование проводят у бодрствующего больно­ анестезии слизистой оболочки полости носа нередко используют го, оно предусматривает непрямую ларингоскопию, часто по­ 1 % раствор кокаина, одновременно оказывающего и сосудосу­ зволяющую ориентироваться в локализации и размерах очага живающее действие. Максимально допустимая доза кокаина при поражения. Это обследование обычно выполняет хирург в по­ ii о местном применении не должна превышать 200 мг.

рядке первоначального ознакомления с больным. Предусматри­ ваются также лабораторное обследование, рентгенография, ксе 3. Что считать осложнениями местной анестезии при ла­ рорадиография, томография, компьютерная аксиальная томо­ рингоскопии? Ларингоскопия на первый взгляд может пока­ графия. На основании всей полученной информации можно су­ заться относительно безопасной диагностической процедурой, дить о диагнозе и прогнозе заболевания.

однако она сопряжена со многими опасными для жизни больно­ го осложнениями. Опухоли головы и шеи, распространяющие­ 2. Как выполнять ларингоскопию у бодрствующего боль­ ся на сустав нижней челюсти, ограничивают объем движений в ного? Ларингоскопию у бодрствующего больного желательно нем, в связи с чем становится невозможно произвести обычную проводить под местной анестезией во избежание опасных ос­ ларингоскопию. В подобных случаях может помочь фибро ложнений. Язык и глотку орошают 4 % раствором лидокаина. оронхоскопия. Иногда движения в суставе ограничены из-за Полный объем местной анестезии, необходимый для ларинго- и болей, исчезающих во время общей анестезии, когда больной, бронхоскопии, может быть обеспечен аэрозолем лидокаина. В не открывающий рот из-за тризма, легко делает это. Если же отличие от этого его разбрызгивание должно проводиться под общая анестезия не устраняет тризма, то в его основе лежат контролем зрения, струю направляют на область желобка, над­ более серьезные патологические изменения. Многократное про­ гортанник и голосовые связки. Внутренний гортанный нерв буждение больного, лежащего на спине, может быть связано с можно блокировать, закладывая в грушевидные синусы тампо­ частичной или полной обтурацией дыхательных путей, возни­ ны, смоченные 4 % лидокаином. Выключить его можно при кающей у человека, находящегося в таком положении. Тонус чрескожнои пункции на шее. Кожу прокалывают иглой 25-го мышц, выраженный во время бодрствования больного, поддер­ калибра сразу же над рогами щитовидного хряща, проводя ее живает проходимость дыхательных путей. Исчезновение мы­ несколько кзади от него. Отсасывают кровь и воздух, после шечного тонуса во время сна предрасполагает к тому, что, на­ чего вводят 2 мл 2 % лидокаина. Манипуляцию проводят на пример, полип голосовых связок вызывает обструкцию, гипок­ той и другой стороне шеи. В некоторых случаях может по­ сию и в конечном счете пробуждение. Подобная же картина явиться парестезия в области уха. Сенсорная иннервация гор­ может встретиться и у больного во время вводного наркоза и тани и гортанной поверхности надгортанника осуществляется после введения релаксантов. Ларингоскопия и интубация могут внутренней ветвью верхнего гортанного нерва. Анестезия голо­ оказаться затрудненными или даже невозможными при опухо­ совых связок и трахеи достигается путем прокалывания мем­ лях, суживающих надглоточное пространство, а также вызыва­ браны между щитовидным и перстневидным хрящами. Для ющих сужение или смещение трахеи.

этого голову максимально запрокидывают, прокол производят Манипуляции на дыхательных путях, проводимые под не­ по средней линии. После того как игла прошла через кожу и глубокой общей анестезией, не исключают движений больного мембрану, по ней вводят катетер 22-го калибра. Через него в и могут осложниться ларинго- или бронхоспазмом. Релаксация полость гортани на вдохе вводят 2 мл 2 % лидокаина. При этом мышц в подобных условиях устраняет движения больного и ла больной начинает кашлять, что способствует распределению рингоспазм, однако бронхоспазм может быть тяжелым и пред­ анестетика вверх и вниз по трахее. Непосредственным ослож­ ставляет опасность для жизни. Раздражение вегетативных отде­ нением при этом может стать гематома в месте прокола, иногда лов нервной системы у этих больных может спровоцировать может ломаться игла.

ишемию миокарда и различные типы аритмий, нередко разви­ Надежная подготовка к ларингоскопии бодрствующего боль­ ваются гипертензия и тахикардия. Только достаточно глубокий ного требует большого количества местного анестетика. При ис­ наркоз способен предотвратить все эти опасности. Энфлуран в пользовании для этой цели 4 % лидокаина пик его концентрации концентрации 2,9 % обеспечивает расширение голосовой щели 50.1 * НМ1.11ЯЦИЮ 100 % увлажненным кислородом через маску, при и безопасное проведение ларингоскопии у 50 % всех больных.

•|<>м следует иметь в виду возможность респираторных наруше­ Этот показатель обозначается как MAC ЕЬо. Для предупрежде­ ния рефлекторной гипертензии и тахикардии часто требуется нии Среди них на первом месте стоит отек дыхательных путей, еще более глубокий наркоз. Однако больные со стенокардией и i 1мо()ый обычно можно предвидеть. Лечение заключается во сердечной недостаточностью далеко не всегда могут перенести HIiv I ривенном введении 8 мг дексаметазона и использовании столь глубокую анестезию.

• I ||>о:юлей адреналина (0,5 мл в 1,5 мл изотонического раствора •юрида натрия). Ингаляции повторяют каждые 2 — 4 ч. Беспо­ койство и возбуждение больного часто рассматривают как ре 4. Как проводится анестезия при традиционной ларинго­ п'.чьтат болевых ощущений, но первопричиной их может быть скопии? Премедикация часто ограничивается введением нарко­ • I гипоксия. В последнем случае противопоказаны наркотики и тиков, подавляющих гортанные рефлексы, и противорвотных средств. Последние помогают предотвратить тошноту и рвоту, • (дативные средства, необходимы вдыхание 100 % кислорода и возникающую под влиянием наркотика, а также из-за попада­ поддержание проходимости дыхательных путей.

ния воздуха в желудок. Более мощная премедикация, особенно применение длительно действующих барбитуратов, увеличивает 5. Что такое лазер? Термин «лазер» представляет собой аб­ продолжительность наркоза, что осложняет уход за больными, бревиатуру английского словосочетания (light amplification by санацию их дыхательных путей и удлиняет их пребывание в •-.liinulated emission of radiation). Лазерные приборы позволяют послеоперационной. До начала вводной анестезии больной подучить параллельный интенсивный пучок лучей одинаковой дышит 100 % кислородом через маску. При нормальной прохо­ частоты. Как аргоновый, так и СОг-лазер нашли разнообразное димости дыхательных путей обычно используют барбитураты применение в медицине. Последний часто используют в хирур­ при контролируемой вентиляции. Дальнейшее подавление гло­ гии гортани. Глаза медицинского персонала при этом должны точных рефлексов достигается внутривенным введением лидо- ''млть защищены специальными очками, а глаза больного завя каина по 1,5 мг/кг или же введением 4 % лидокаина в гортань. чывают и покрывают влажной марлей. Возможность воспламе­ Мышечные релаксанты быстрого и короткого сроков действия нения — единственная серьезная опасность лазерной хирургии.

облегчают интубацию. Ее проводят с помощью эндотрахеаль • >лкись азота поддерживает горение, поэтому ее следует исклю­ ной трубки с внутренним диаметром 5 — 6 мм. Надежная венти­ чать из наркотической газовой смеси, если это возможно, и за ляция через столь узкую трубку требует внимательного контро­ ченять азотом, если это выполнимо. По этой же причине содер ля. Поддерживающая анестезия проводится закисью азота с кание кислорода в ингалируемой газовой смеси должно быть кислородом, наркотическими препаратами короткого срока дей­ • иижено до 25 — 30 %. Опасность воспламенения может быть ствия и релаксантами деполяризующего или недеполяризующе пце более снижена при использовании интермиттирующей ме­ го типа. Этот метод обеспечивает надежное обезболивание и тодики и минимальной мощности, достаточной для получения быстрое выведение из наркоза в послеоперационном периоде.

эффекта. Защита манжетки эндотрахеальной трубки осущест При неглубоком наркозе и использовании небольших концент­ нляется с помощью влажной марли, которая действует как по­ раций анестетиков требуется особенно тщательный контроль за глотитель тепла и уменьшает опасность воспламенения. Если давлением и пульсом (гипертензия и тахикардия).

применяется обычная эндотрахеальная трубка, то перед введе­ нием ее следует обернуть металлической лентой. Предпочтение Эндотрахеальная трубка с малым внутренним диаметром ис­ • чедует отдавать специальным жаростойким или металличес­ пользуется вынужденно. Это связано с необходимостью прово­ ким эндотрахеальным трубкам. Различные системы вентиля­ дить различные манипуляции на дыхательных путях, в том ции, принятые в анестезиологии вообще, вполне применимы и числе и хирургические. Сама эндотрахеальная трубка при этом v больных этой категории. Однако необходимо принимать во может быть смещена или пережата. Неглубокий уровень анес­ внимание выраженный эффект высушивания дыхательных пу­ тезии, гипоксия или гиперкапния часто предрасполагают к тей, что предрасполагает к воспламенению. Манжетку эндотра­ аритмии. Необходимо постоянно наблюдать за данными ЭКГ, хеальной трубки следует наполнять не воздухом, а изотоничес­ проводить пульсоксиметрию, капнографию и прекардиальной ким раствором хлорида натрия. В случае возгорания пламя по­ стетоскопический мониторинг.

гашают этим раствором, изливающимся непосредственно на После завершения манипуляций на дыхательных путях от­ обожженную поверхность. В подобной ситуации немедленно сасывают содержимое желудка и секрет, скопившийся в глотке.

прекращают подачу кислорода, извлекают эндотрахеальную Продолжается вентиляция 100 % кислородом. Экстубацию про­ трубку и вводят новую. За больными с ожогом верхних и ниж­ изводят после появления гортанных рефлексов. Во время пре­ них дыхательных путей требуется постоянное наблюдение.

бывания больного в послеоперационной палате ему назначают 52 Таким образом, в условиях применения лазера необходимо от­ казываться от наркоза закисью азота и снижать содержание ТольКо поступающий через дыхательную трубку, но и находя­ кислорода в ингалируемой газовой смеси. Во всех остальных щийся в "альвеолах. Гипоксию, обусловленную этим механиз­ огношениях тактика анестезиолога при ларингоскопии не отли­ мом, можно предотвратить, ограничив сроки отсасывания.

чается от обычной.

Фибробронхоскопия через эндотрахеальную трубку у нахо­ дящегося под наркозом больного может быть проведена при Контролируемой вентиляции и максимальном поступлении кис­ 6. Что считать побочным действием фибробронхоскопии?

лорода. Просвет эндотрахеальной трубки значительно сужива­ Фибробронхоскопия только кажется безвредной, в действи­ ется сразу же после введения в нее фибробронхоскопа. Боль­ тельности же она сопряжена с опасностью весьма серьезных ос­ шинство фиброскопов проходят через эндотрахеальные трубки ложнений. Парциальное давление кислорода в артериальной С внутренним диаметром 8 мм, однако сопротивление току воз­ крови при ней снижается в среднем на 20 мм рт.ст. и удержива­ ние на этом уровне в течение 1—4 ч. Для его нормализации духа в этом случае резко возрастает. Рациональнее применять требуется дыхание газовой смесью с повышенным содержанием Трубки с диаметром просвета 8,5 — 9 мм, позволяющие прово­ кислорода (FiCb) обычно через рот, а во время бронхоско­ дить контролируемую вентиляцию даже во время фиброброн­ пии — через эндотрахеальную трубку. При задержке двуокиси хоскопии. При сужении дыхательных путей можно пользовать­ углерода в организме больного, находящегося на самостоятель­ ся специальными трубками, напоминающими эндотрахеальную ном дыхании, назначают газовую смесь, содержание кислорода трубку Cole. Высокое сопротивление воздушному потоку созда­ в которой составляет до 28 %.

ется только в одном ее коротком сегменте. Одновременно мо­ жет снижаться давление на вдохе.

После проведения фибробронхоскопии усиливается сопро­ При введении фиброскопа заметно снижается оксигенация тивление потоку воздуха в дыхательных путях. Это скорее артериальной крови. Отсасывание бронхиального секрета в всего связано с непосредственным механическим раздражени­ этих условиях дополнительно снижает функциональную оста­ ем, а также с вызванным им отеком слизистой оболочки и каш­ точную емкость легких, их дыхательные объемы и препятству­ лем. Показатели сопротивления воздушному потоку в дыха­ ет эффективной кислородотерапии. Сужение внутреннего про­ тельных путях обычно нормализуются в течение 24 ч после света эндотрахеальной трубки создает условия для повышения бронхоскопии. Предварительное введение атропина внутривен­ положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). На фоне но, внутримышечно или в аэрозоле вызывает расширение брон­ этого состояния повышается риск спонтанного пневмоторакса.

хов и предотвращает увеличение сопротивления в дыхательных Сердечный выброс может увеличиться, если это позволяют путях. Атропин снижает также секрецию в бронхах, особенно у функциональные резервы сердца. У больных в состоянии де­ больных с обструктивными процессами в дыхательных путях, компенсации вентиляцию методом ПДКВ следует проводить с поэтому его рекомендуют в качестве средства премедикации осторожностью, так как повышение давления в дыхательных перед фибробронхоскопией. Бронх оспастические реакции путях может сопровождаться дополнительным сужением про­ можно предотвратить также с помощью аэрозоля изопротерено света эндотрахеальной трубки. Ингаляция 100 % кислорода ла, однако его широкое применение не рекомендуется из-за уменьшает риск гипоксемии. Постоянное наблюдение за состоя­ большой частоты вызываемых им нарушений сердечного ритма.

нием вентиляции и оксигенации должно включать в себя на­ Гипоксия, развивающаяся во время фибробронхоскопии, мо­ блюдение за дыхательными движениями грудной клетки, экс­ жет быть обусловлена рядом причин, среди которых называют пираторную капнографию, пульс+оксиметрию и определение выраженную синусовую брадикардию, фибрилляцию предсер­ газового состава артериальной крови. Отсасывания должны дий, наджелудочковую тахиаритмию, пароксизмальную тахикар­ быть кратковременными. Контрольное рентгенологическое ис­ дию. Частота развития опасных для жизни нарушений сердечно­ следование после завершения бронхоскопии позволяет исклю­ го ритма может быть снижена при профилактическом использо­ чить пневмоторакс и пневмомедиастинум.

вании лидокаина в виде аэрозоля, при этом в крови его уровень вполне достаточен для обеспечения лечебного эффекта. Увеличе­ Фибробронхоскопия, проводимая у бодрствующего больно­ ние частоты пароксизмальной тахикардии при фибробронхоско­ го, часто осложняется токсической реакцией на препараты, пии у больных со стенокардией удалось полностью предотвра­ применяемые для местной анестезии. Чаще всего такие ослож­ тить при введении 275 мг лидокаина и 0,5 мг атропина.

нения вызывает тетракаин. Значительно легче переносится ли докаин. Серьезные осложнения, например ларинго- и бронхо Во время фибробронхоскопии используют отсасывающие ка­ спазм, чаще всего обусловлены неадекватностью местной анес­ тетеры с диаметром отверстия 2 мм. Через него проходит тезии. Среди других осложнений отмечают пневмоторакс, ги­ 14 л/мин воздуха. При этом может отсасываться кислород, не 54 поксию, кровотечения и обрыв щеточной каемки. Такие ослож проводить вентиляцию под положительным давлением. Инга­ нения, как бронхоспазм, гипоксия, кровотечение и пневмото­ ляционный наркоз проводят достаточно действенными средст­ ракс, могут сопровождать фибробронхоскопию как под общим наркозом, так и под местной анестезией. вами, сводящими к минимуму опасность преждевременного пробуждения. Вентиляция под положительным давлением может оказаться необходимой в тех случаях, когда предпола­ 7. Какие методы вентиляции можно применять при брон­ гается снижение растяжимости ткани легкого. Инжектор Сан­ хоскопии жестким бронхоскопом? Первоначально единствен­ дерса не позволяет использовать высокие концентрации кисло­ ным доступным методом была интермиттирующая вентиляция, рода во вдыхаемой газовой смеси и преодолеть снижение рас­ перемежающаяся периодами апноэ. Внедрение инжектора Сан­ тяжимости легкого. Вводный наркоз тиопенталом начинают дерса позволило проводить более частотную вентиляцию, а после вдыхания 100 % кислорода. Релаксация мышц обеспечи­ адаптер дал возможность обеспечить непрерывную вентиляцию вается сукцинилхолином или другим кратковременно действу­ одновременно с ингаляционным наркозом. У 8 здоровых обсле­ ющим недеполяризующим миорелаксантом. Основной наркоз дуемых после периода вдыхания 100 % кислорода определяли проводится ингаляционными анестетиками, барбитуратами в оксигенацию на фоне апноэ, продолжавшемся до 30 мин. При увеличивающихся дозах или наркотическими средствами. Под­ этом насыщение артериальной крови кислородом не было ниже 98 %, уровень гиперкапнии не превышал 250 мм рт.ст., рН со­ держивается контролируемая вентиляция. Глаза больного за­ ставлял 6,88 и более. Содержание двуокиси углерода повыша­ крывают, чтобы защитить роговицу от высыхания и механи­ лось в течение периода апноэ до 3 — 5 мм рт.ст. Отношение ос­ ческой травмы.

таточной функциональной емкости (ОФЕ;

к массе тела позво­ ляет определить способность человека переносить оксигенацию 9. Что считать осложнениями бронхоскопии жестким в периоде апноэ. Она легче переносится при большом отноше­ бронхоскопом? Неумелое введение бронхоскопа через рот в нии ОФЕ к массе тела, а не при низком.

трахею может привести к повреждению зубов и даже гортани.

Манипуляции на дыхательных путях иногда осложняются их В 1966 г. Сандерс предложил метод струйной вентиляции разрывом, кровотечением и пневмотораксом. Кровотечение с при бронхоскопии жестким бронхоскопом. Струя кислорода накоплением крови в дыхательных путях или неумелые мани­ при этом направляется из инжектора параллельно продольной пуляции по извлечению из них инородных тел могут обусло­ оси бронхоскопа через его открытый конец. Количества газа, вить окклюзию просвета дыхательных путей. Недостаточные поступающего в дыхательные пути через другой конец бронхо­ вентиляция и оксигенация вызывают гипоксемию, гиперкапнию скопа, определяется величиной струи и объемом вышедшего из и нарушения сердечного ритма.

инжектора газа. Варьируя давление, размеры выходного от­ верстия инжектора и диаметр трубки бронхоскопа, удается ре­ гулировать эффективное давление на вдохе. Адаптер позволяет RECOMMENDED REFERENCE проводить вентиляцию 100 % -кислородом при давлении на вдохе примерно 55 см вод.ст. Дополнительно можно вводить Curling PE: Anesthesia for thoracic diagnostic procedures, p. 319. In анестезирующую газовую смесь.

Kaplan JA (ed): Thoracic Anesthesia. Churchill Livingstone, New York, Выведение из наркоза сопряжено с трудностями примерно в 4 % случаев. В значительной степени они устраняются при ис­ пользовании анестетиков группы волатила. При продолжитель­ ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ной бронхоскопии на фоне вентиляции с высоким давлением на В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ У РЕБЕНКА вдохе возникает обратимое шунтирование слева направо, что может существенно усугубить гипоксемию.

Ребенок в возрасте 1 года с массой тела 9 кг был направлен Высокочастотная инжекционная вентиляция представляет на бронхоскопию по поводу аспирированного им инородного собой еще один из альтернативных методов вентиляции. Ее тела. Признаки дыхательной недостаточности отсутствовали, можно использовать с эффектом при бронхоскопии жестким или даже гибким бронхоскопом. но прослушивались выраженные шумы на вдохе и выдохе. Час­ тота дыхания составляла 40 в 1 мин, температура тела была в пределах нормы. При перкуссии грудной клетки отмечался ко­ 8. Как проводить анестезию при бронхоскопии жестким робочный оттенок звука над левым легким, на рентгенограмме бронхоскопом? Премедикация сводится к внутримышечному грудной клетки — перераздутие левого легкого со смещением введению 0,4 мг атропина. Используют жесткий бронхоскоп с средостения вправо.

адаптером, позволяющим подключить инжектор Сандерса и ВОПРОСЫ Сегментарные ателектазы образуются при полной обструк­ 1. Какова типичная клиническая симптоматика у ребенка при аспирации ции соответствующего бронха. Однако чаще при этом обнару­ инородного тела?

живают не ателектаз, а гипервентиляцию соответствующих сег­ 2i-Следует ли считать, что при острой аспирации инородного тела у ре­ бенка наполнен желудок?

ментов легкого. Причина этого заключается в некотором расши­ 3. Если считают, что у ребенка с аспирированным инородным телом же­ рении дыхательных путей во время вдоха, что позволяет возду­ лудок наполнен, то следует ли откладывать анестезию и бронхоскопию на не­ ху проникнуть в участки дистальнее инородного тела, обтури сколько часов?

рующего бронх. При выдохе просвет дыхательных путей сужи­ 4. Какова оптимальная анестезия для такого ребенка?

вается, задерживая воздух, поступивший в периферический от 5. Каковы основные проблемы при анестезии и извлечении инородного тела через бронхоскоп?

инородного тела участок легкого. В результате формируется так 6. Какие проблемы могут возникнуть после оперативного удаления ино­ называемая воздушная ловушка, которую легче всего обнару­ родного тела из дыхательных путей?

жить при сравнении рентгенограмм легких на вдохе и выдохе.

У беспокойных, не поддающихся уговорам детей сравнение из­ 1. Какова типичная клиническая симптоматика у ребенка менений в легких легче всего удается с помощью обычной рент­ при аспирации инородного тела? Инородные тела чаще всего геноскопии. Бронхоскопия показана даже при отрицательных аспирируют дети в возрасте 1 года — 4 лет. Открывшийся результатах рентгенологического исследования, если клиничес­ перед ними мир требует исследования, в том числе и с помо­ кие данные позволяют предполагать возможность аспирации щью рта. Дети, у которых еще не появились моляры, испыты­ инородного тела.

вают трудности при разжевывании и измельчении пищи. Часто объектами аспирации. становятся горошины, зерна, кусочки 2. Следует ли считать, что при острой аспирации инород­ моркови и небольшие, поддающиеся зубам, игрушки. Частицы ного тела у ребенка наполнен желудок? Инородные тела, ас пищи, особенно выделяющие органические кислоты, вызывают пирируемые ребенком, чаще всего оказываются кусочками раздражение и отек слизистой оболочки бронхов. Кроме того, пищи, часть которой проглатывается. Однако даже в тех случа­ частицы пищи впитывают окружающую их влагу и увеличива­ ях, когда аспирирована игрушка, правильнее допустить, что ются в размерах. Прочная фиксация частиц связана не только с объект, аналогичный попавшему в бронхи, находится и в же­ их разбуханием, но и с фрагментацией при неумелых попытках лудке, стимулируя его секрецию. Промежуток времени между удалить их щипцами. Отделившиеся частицы могут мигриро­ аспирацией — проглатыванием и поступлением ребенка в отде­ вать, вызывая частичную или даже полную обструкцию дыха­ ление неотложной терапии обычно составляет несколько часов.

тельных путей.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.