WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

Глубокоуважаемые коллеги!

В книге представлены рекомендации по проведению клинических элект рофизиологических исследований, катетерной (радиочастотной) абляции и имплантации кардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов у больных с нарушениями ритма сердца. В отдельных главах представлены рекомендации по ресинхронизационной терапии при лечении застойной сердечной недостаточности у больных с нарушениями внутрижелудочко вой проводимости, а также рекомендации по диагностике и лечению фиб рилляции предсердий.

Данные рекомендации составлены рабочей группой ВНОА, с учетом мнения экспертов ВНОК (диагностика и лечение ФП) и комитета экспер тов по клинической электрофизиологии и имплантируемым устройствам (разделы: имплантация ЭКС и ИКД), а также международных рекоменда ций. Американским кардиологическим колледжем, Американской ассо циацией сердца, Европейским обществом кардиологов, Французским, Канадским обществом кардиологов, общества кардиологов Великобри тании, Североамериканским обществом по кардиостимуляции и элек трофизиологии. разработанных в 1995-2003гг. Цель представленных рекомендаций, обобщающих мировой опыт клинических исследований, предоставить практическому врачу доступную информацию о современ ных принципах диагностики и лечения нарушения ритма сердца. В них содержится описание приемлемых подходов, позволяющих дать ответ на вопросы возникающие при диагностике и лечении большинства больных в большинстве клинических ситуаций.

Представленные рекомендации основаны преимущественно на опуб ликованных фактах. Однако, в каждом конкретном случае окончательное суждение о выборе метода диагностики и оптимальном методе лечения врач должен выносить с учётом существующих обстоятельств. В частности, при наличии противоречивых данных, а также в случаях, когда единствен ным аргументом в пользу того или иного подхода была сложившаяся клини ческая практика, учитывалось соглашение экспертов. Вместе с тем, чтобы принять обоснованное решение в конкретной клинической ситуации, необ- Список сокращений ходимо иметь представление не только о предлагаемых подходах, но и по ААП - антиаритмические препараты ложенных в их основу доказательствах и мнениях. Мы уверены, что только ААТ - антиаритмическая терапия путём внедрения в клиническую практику данных рекомендаций, интегри А-В - атриовентрикулярный рующих мировой опыт клинических исследований в области аритмологии, АВУРТ - атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия можно рассчитывать на улучшение методов диагностики и эффективное АПФ - ангиотензинпревращающий фермент лечение больных с нарушениями ритма сердца, и в конечном итоге, про- АСС - Американский кардиологический колледж АТС - антитахикардитическая стимуляция филактику жизнеугрожающих аритмий сердца и снижение смертности от БЖТ - быстрая желудочковая тахикардия сердечно-сосудистых заболеваний.

ВСС - внезапная сердечная смерть ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия ГКС - гиперчувствительность каротидного синуса ДКМП - дилятационная кардиомиопатия ДПЖС - дополнительное предсердно-желудочковое соединение ЖТ - желудочковая тахикардия ЖЭ - желудочковая экстрасистолия ЗСН - застойная сердечная недостаточность Президент НЦССХ Президент ВНОК Президент ВНОА ИБС - ишемическая болезнь сердца Академик РАМН Академик РАМН Член-корреспондент ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор ЛЖ - левый желудочек МЖП - межжелудочковая перегородка НЖТ - наджелудочковая тахикардия ОИМ - острый инфаркт миокарда ПЖУ - предсердно-желудочковый узел Л.А. Бокерия Р.Г. Оганов А.Ш. Ревишвили ПТ - предсердная тахикардия РЧА - радиочастотная абляция СН - сердечная недостаточность СПУ - синусно-предсердный узел СРТ - сердечная ресинхронизационная терапия СССУ - синдром слабости синусно-предсердного узла ТП - трепетание предсердий ТТМ - транстелефонное мониторирование ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка ФЖ - фибрилляция желудочков ФК - функциональный класс ФП - фибрилляция предсердий ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиограмма ЭКС - электрокардиостимулятор ЭФИ - электрофизиологическое исследование ЭхоКГ - эхокардиография NASPE - Северо-Американское общество по кардиостимуляции и электрофизиологии NYHA - Нью-йоркская ассоциация сердца WPW - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта Издание осуществлено при спонсорской поддержке компании Medtronic СОДЕРЖАНИЕ Содержание Глава 1. Рекомендации по имплантации электро кардиостимуляторов и антиаритмических устройств I. Введение II. Номенклатура и современная технология ЭКС II. 1. Выбор кардиостимулятора II. 2. Моноэлектродные системы VDD II. 3. Автоматическое переключение режима стимуляции (mode switch) II. 4. Электроды для стимулирующих систем II. 5. Наблюдение пациентов с кардиостимуляторами Раздел I. Рекомендации по имплантации электрокардиости- муляторов и антиаритмических устройств I. 1. Кардиостимуляция при приобретенной атриовентрикуляр- ной блокаде у взрослых I. 2. Кардиостимуляция при хронических бифасцикулярных и трифасцикулярных блокадах I. 3. Кардиостимуляция при остром инфаркте миокарда I. 4. Кардиостимуляция при дисфункции синусно-предсердного узла I. 5. Предотвращение и прекращение тахиаритмий методом кардиостимуляции.

I. 6. Кардиостимуляция при гиперчувствительности каротидного синуса и нейрокардиогенном синкопе I. 7. Кардиостимуляция у детей, подростков и пациентов с врож- денными пороками сердца I. 8. Кардиостимуляция при специфических состояниях I. 8. 1. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия I. 8. 2. Идиопатическая дилятационная кардиомиопатия I. 8. 3. Трансплантация сердца I. 8. 4. Сердечная недостаточность (показания к сердечной ресинхронизационной терапии) СОДЕРЖАНИЕ Раздел II: Показания к терапии имплантируемым кардиовер- 11 V. Роль электрофизиологических исследований пациентов, тером-дефибиллятором (ИКД) имеющие тахикардии с узкими комплексами QRS II. 1. Внезапная сердечная смерть: определение 11 V. 1. Дифференциальная диагностика тахикардий с узкими комплексами QRS II. 2. Эпидемиология V. 2. Неотложная терапия тахикардий с узкими комплексами QRS II. 3. Варианты проводимой терапии V. 3. Специфические тахикардии с узкими комплексами QRS II. 4. Клиническая эффективность V. 3. 1. Синусовая тахикардия II. 5. Рекомендации V. 3. 2. Атриовентрикулярная узловая реципрокная II. 6. Последние достижения в ИКД терапии тахикардия II. 7. Использование антитахикардитической стимуляции V. 3. 3. Атрио-вентрикулярная реципрокная (АТС) в ИКД тахикардия (АВРТ) II. 8. Лечение сопутствующих заболеваний (экстранодальные дополнительные II. 8. 1. Фибрилляция предсердий предсердно-желудочковые соединения) II. 8. 2. Сердечная недостаточность V. 3. 4. Эктопическая предсердная тахикардия II. 9. Обоснование выбора ИКД V. 3. 5. Политопная (полиморфная) предсердная тахикардия (ППТ) II. 9. 1. Многоцентровое исследование по ИКД - MADIT II V. 3. 6. Трепетание предсердий II. 9. 2. Исследование SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) – амиодарон или имплантируемые кар VI. Роль электрофизиологического исследования в диагностике диовертеры-дефибрилляторы при застойной сердечной пациентов, имеющие тахикардии с широкими комплексами QRS недостаточности VI.1. Неотложная терапия тахикардий с широкими комплексами QRS II. 9. 3. Мета-анализ исследований по ИКД VII. Роль электрофизиологического исследования у пациен- II. 9. 4. Рекомендации Европейского кардиологического тов с удлиненным интервалом QT.

общества (ESC) VIII. Роль электрофизиологического исследования у пациен- тов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) Глава 2. Рекомендации по проведению электрофи зиологических исследований у пациентов с нару VIII.1. Фармакологическое лечение больных с синдромом WPW шениями ритма сердца VIII.2. Катетерная абляция больных с синдромом WPW I. Введение IX. Роль электрофизиологического исследования у пациентов II. Роль электрофизиологических исследований в изучении с желудочковыми экстрасистолами, парными экстрасистола функции синусно-предсердного узла ми и неустойчивой желудочковой тахикардией III. Роль электрофизиологического исследования у пациентов Х. Роль электрофизиологического исследования у пациентов с приобретенной атриовентрикулярной блокадой с необъяснимыми обмороками IV. Роль электрофизиологических исследований у пациентов XI. Роль электрофизиологического исследования у выживших с хроническим нарушением атрио-вентрикулярного пациентов после остановки сердца проведения XII. Роль электрофизиологического исследования у пациен- тов с необъяснимыми сердцебиениями СОДЕРЖАНИЕ XIII. Роль электрофизиологического исследования в подборе 11 V. 2. Механизмы развития ФП антиаритмической терапии различным группам пациентов V. 3. Электрическое ремоделирование предсердий XIII. 1. Желудочковые аритмии V. 4. Атриовентрикулярное проведение XIII. 2. Наджелудочковые аритмии V. 5. Гемодинамические последствия ФП XIV. Роль электрофизиологического исследования у пациен- V. 6. Тромбоэмболии тов, являющихся кандидатами или с уже имплантированными VI. Ассоциированные состояния и клинические проявления антиаритмическими устройствами VI. 1. Острые причины ФП XV. Показания к процедурам катетерной абляции VI. 2. ФП без органической патологии сердца XV. 1. Радиочастотная катетерная абляция или модификация VI. 3. ФП, связанная с органическим заболеванием миокарда атриовентрикулярного соединения для контроля частоты сокра щений желудочков при предсердных тахиаритмиях VI. 4. Нейрогенная ФП XV. 2. Радиочастотная катетерная абляция при aтрио-вентрику- VI. 5. Клинические проявления лярной узловой реципрокной (re-entry) тахикардии (АВУРТ) VII. Принципы диагностики ФП XV. 3. Радиочастотная катетерная аблация при предсердной VIII. Лечение тахикардии, трепетании и фибрилляции предсердий VIII. 1. Кардиоверсия XV. 4. Радиочастотная катетерная абляция дополнительных путей VIII. 2. Поддержание синусового ритма XV. 5. Радиочастотная катетерная абляция при желудочковой VIII. 3. Нефармакологические методы лечения ФП тахикардии VIII. 4. Контроль ЧСС при ФП XV. 6. Радиочастотная катетерная абляция тахиаритмий у детей (< 5 лет) IX. Профилактика тромбоэмболических осложнений XVI. Роль электрофизиологического исследования у детей 11 X.Отдельные заболевания XVI. 1. Потребность в седативных препаратах и анестетиках 11 X. 1. Послеоперационная ФП XVI. 2. Прогностическое тестирование в группе ”высокого риска” 11 X. 2. Острый инфаркт миокарда XVI. 3. Тахикардии у детей 11 X. 3. WPW синдром XVI. 4. Полная атриовентрикулярная блокада 11 X. 4. Гипертиреоз Список литературы 11 X. 5. Беременность 11 X. 6. Гипертрофическая кардиомиопатия Глава 3. Рекомендации по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий X. 7. Заболевания легких I. Введение 11 XI. Предлагаемые стратегии лечения II. Определение 11 XI. 1. Впервые выявленная ФП III. Эпидемиология и прогноз 11 XI. 2. Рецидивирующая пароксизмальная ФП IV. Классификация 11 XI. 3. Рецидивирующая персистирующая ФП V. Патофизиологические механизмы ФП 11 XI. 4. Постоянная (хроническая) форма ФП V. 1. Патология предсердий у больных с ФП Глава РЕКОМЕНДАЦИИ по имплантации электрокардиостимуляторов и антиаритмических устройств РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ Рабочая группа по разработке рекомендаций:

Академик РАМН Л.А. Бокерия (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва) Член-корр. РАМН А.Ш. Ревишвили (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Мос ква) Проф. Д.Ф. Егоров (ГМУ им Н.П. Павлова, Санкт-Петербург) I. Введение Проф. А.М. Жданов (Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва) Исходя из понимания исключительной важности наличия номенклатурных Проф. Е.В. Колпаков (НИИ трансплантологии и искусственных органов документов, относящихся к разработке показаний к имплантации электро МЗСР, Москва) кардиостимуляторов/ антиаритмических устройств, рабочая группа ВНОА Д.м.н. А. Д. Дрогайцев (ЦКБ, Москва) (Всероссийского научного общества специалистов по клинической элект рофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции) разработала рекомен Д.м.н. С.А. Зенин (ОККД, Новосибирск) дации по имплантации кардиостимуляторов/ антиаритмических устройств Д.м.н. А.Д. Левант (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва) при приобретенной атриовентрикулярной (АВ) блокаде, при АВ-блокаде после инфаркта миокарда, хронической би- и трифасцикулярной блокаде, К.м.н. В.В. Купцов (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва) дисфункции синусно-предсердного узла, синдроме повышенной чувстви К.м.н. Ф.Г. Рзаев (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва) тельности каротидного синуса и нейрососудистых синдромах, а также по казания для проведения электрофизиологических процедур и деструкции аритмогенных очагов у взрослых пациентов и детей с тахиаритмиями. При разработке рекомендаций авторы использовали свой более чем 30-летний опыт по имплантации антиаритмических устройств и проведения электро физиологических исследований (ЭФИ) в специализированных лаборатори ях, а также рекомендации по проведению подобных операций в странах Ев ропы и Северной Америки. В основу данных рекомендаций по имплантации кардиостимуляторов и антиаритмических устройств легли рекомендации Комитета экспертов Минздрава РФ и РАМН по имплантируемым антиарит мическим устройствам и электрофизиологии (1993, 1998 гг.), а также ре комендаций по проведению данных процедур рабочих групп Француцского общества кардиологов, Канадского общества ритмологов, национального общества сердца Великобритании, Американского колледжа кардиологов, Американской ассоциации сердца (1984, 1991, 1998 и 2002 гг.).

Предлагаемые рекомендации определяют показания и противопока зания к имплантации современных моделей антиаритмических устройств и проведению ЭФИ, определяют тактику поведения специалиста при отборе на процедуру и операцию больных с тахи- и брадиаритмиями, что предпо лагает обязательную сертификацию центров, проводящих имплантацию РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ антиаритмических устройств и лабораторий для проведения интервенци онных процедур при аритмиях сердца. II. Номенклатура и современная До внедрения в клиническую практику методов постоянной электро кардиостимуляции ежегодная смертность больных с приобретенной пол- технология ЭКС ной предсердно-желудочковой блокадой превышала 50% [1, 2]. Первый электрокардиостимулятор (ЭКС) был имплантирован А. Сенингом в 1958 В международной практике используется 5-буквенный номенклатурный код, г. и эта дата стала точкой отсчета для клинического внедрения высоко- который представляет собой совместную разработку рабочих групп Севе эффективного и жизнеспасающего метода лечения больных с брадиарит- роамериканского общества по стимуляции и электрофизиологии (NASPE) и миями, так как электрокардиостимуляция позволяет снизить летальность, Британской группы по стимуляции и электрофизиологии (BPEG) и известный число госпитализаций в стационары, устранить симптомы болезни и рез- как общий код NBG-NASPE/ BPEG (табл. 1). Как правило, используют первые ко улучшить качество жизни больных с брадиаритмиями. В СССР серий- 3 буквы, а буква R (IV позиция) используется для программируемых ЭКС с из ный имплантируемый ЭКС был разработан и имплантирован в клинике меняющейся частотой ритмовождения—VVIR, DDDR (адаптация по частоте).

факультетской хирургии II Московского медицинского института им. Н. И. V буква в коде NBG связана с антитахикардитическими функциями.

Пирогова [1,2].

В связи с широким распространением в ряде стран мира ЭКС, рабо Таблица 1. Единый код ЭКС - тающих в бифокальном режиме (DDD) (так называемая физиологическая номенклатура NBG-NASPE/BPEG (1987 г.) стимуляция), и обнадеживающим клиническим опытом применения ЭКС, меняющих частоту ритмовождения в ответ на физическую или эмоцио нальную нагрузку (VVIR, DDDR) (так называемая частотно-адаптированная Позиция буквы в номенклатуре кода стимуляция), актуальность проблемы показаний к имплантации и выбора I II III IV V режима стимуляции сердца существенно расширилась [17,18]. Можно кон статировать, что современные показания более индивидуализированы, функциональное значение буквы в номенклатуре кода чем предыдущие. Поэтому во многих странах мира в начале XXI века рабо камера(ы) камера(ы) ответ на восприятие программируемость антитахиаритмичес чими группами по аритмиям сердца были пересмотрены или вновь сфор- стимулируемая(ые) воспринимаюшая(ие) кие функции мулированы показания и выбор режима стимуляции в зависимости от вида 0 - нет 0 - нет 0 - нет 0 - нет 0 - нет А – предсердие А - предсердие T - триггер Р - простое про- Р - антитахикардити кардиальной патологии.

граммирование ческая стимуляция Данные рекомендации включают в себя расширенные разделы по вы V - желудочек V - желудочек I - подавление С - коммуникативность S - дефибрилляция бору ЭКС приборов для сердечной ресинхронизации и ИКД, оптимизации D - обе камеры (A+V) D - обе камеры (A+V) D - обе функции (Т +1) R - модуляция D - двойная функция частоты (P+S) технологий, стоимости, последующего наблюдения. Раздел последующего наблюдения короткий, и включен с целью полноты рекомендаций, хотя по ряду обстоятельств характер и частота последующих наблюдений зависят В октябре 2001 года рабочие группы Североамериканского общества от типа имплантируемого устройства. Важность наблюдения за пациентом по стимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группы по сти после имплантации антиаритмического устройства трудно переоценить, муляции и электрофизиологии (BPEG) приняли обновленный 5-буквенный так как оптимальную пользу имплантированное устройство приносит, когда номенклатурный код для антибрадикардитических устройств, приведенный подстраивается под меняющиеся клинические условия. в таблице 1.1 (D.L. Hayes et al., 2001).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ Таблица 1.1. Обновленный единый код ЭКС - ма стимуляции - это полностью автоматизированная электростимуляция сердца в режиме DDD, позволяющая сохранить предсердно-желудочковую номенклатура NBG-NASPE/BPEG (2001) синхронизацию при урежении ритма сердца ниже установленного преде ла. Однако и этот режим недостаточен при хронотропной недостаточности Позиция буквы в номенклатуре кода миокарда. Таким примером является синдром слабости синусно-предсер дного узла (СССУ), когда не отмечается спонтанного учащения сердечно I II III IV V го ритма в ответ на физиологическую нагрузку. Только включение в элект функциональное значение буквы в номенклатуре кода ронную систему ЭКС специальных детекторов (сенсоров), реагирующих на камера(ы) камера(ы) ответ на восприятие модуляция частоты многокамерная различные сигналы, отличные от Р-волны и увеличивающие соответствен стимулируемая(ые) воспринимаюшая(ие) стимуляция но частоту, оптимизируют физиологическую стимуляцию.

0 - нет 0 - нет 0 - нет 0 - нет 0 - нет Ряд зарубежных фирм используют или использовали сенсоры, реа А - предсердие А - предсердие T - триггер R - модуляция A - предсердная гирующие на нагрузку (механические сотрясения - «Medtronic»), частоту частоты V - желудочек V - желудочек I - подавление V - желудочковая дыхания и минутный объем дыхания («Telectronics»), коэффициент dp/dt D - обе камеры D - обе камеры D - обе функции D - двойная функция правого желудочка («Medtronic») и изменение температуры центральной (A+V) (А + V) (Т + I) (A+V) венозной крови («Biotronik»), вызванный интервал Q - Т («Vitatron») и дру S –однокамерная (A S –однокамерная гие параметры. В самое последнее время появились ЭКС, имеющие по или V) (A или V) два сенсора в одном устройстве, что позволяет нивелировать недостат Первые модели ЭКС работали в асинхронном режиме (VOO) и прово- ки односенсорного ЭКС. Новым в этом направлении стало использова дили стимуляцию с фиксированной частотой. В 1965 г. появились первые ние сочетания функции адаптации по частоте с двухкамерным (секвен модели ЭКС, способные определять собственную деятельность сердца и циальным) режимом стимуляции. Комбинация сенсора, работающего по работать в режиме demand, т. е. «по требованию» (VVI). Мультипрограмми- нагрузке и позволяющего быстро достичь оптимальной частоты, и вклю руемые стимуляторы обеспечили широкий набор характеристик, необхо- чение второго сенсора, работающего по интервалу Q — Т или минутному димых для изменения электрических параметров ЭКС при изменяющемся объему вентиляции (при продолжении нагрузки или в фазе восстановле взаимодействии мышцы сердца и самого ЭКС. Следующее поколение сти- ния), позволяют добиться оптимума частоты ритма в любую фазу нагрузки муляторов обеспечило физиологический характер электрокардиостимуля- [17, 32, 33].

ции (режимы VAT, VDD, AAI и DDD) путем автоматического контроля частоты Самые последние разработки ЭКС, работающих в режиме DDDR, спо и/или увеличения степени наполнения желудочков сердца за счет синхрон- собны определять наличие у больного фибрилляции и трепетания предсер ного сокращения предсердий (вклад предсердий) [16-19]. Физиологичес- дий и автоматически переключаться на другой, безопасный и тоже частотно кая стимуляция нормализует сердечный выброс и значительно увеличивает адаптирующийся (желудочковый) режим стимуляции (VVIR) – так называе функциональные возможности пациента. Интересно, что первый клиничес- мый режим «switch mode». Таким образом исключается возможность под кий опыт применения физиологических стимуляторов относится к 1962 г., держания наджелудочковой тахиаритмии [32, 33].

когда пытались использовать Р-синхронизированные ЭКС. Однако бывшие Данные рекомендации посвящены правильному подходу к имплан тогда в наличии и работавшие в режиме VAT стимуляторы не обладали спо- тации кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов, но не к собностью определять желудочковую активность. Поэтому желудочковая терапии аритмий. Тот факт, что применение ЭКС попадает в класс I реко экстрасистола вполне могла привести к желудочковой стимуляции в уязви- мендаций (полезно и эффективно), не исключает других методов лечения, мый период. Для исключения возможных проблем, связанных со стимуля- которые также могут быть эффективны, также как и другие клинические цией в режиме VAT, были созданы более совершенные ЭКС, работающие в рекомендации [17, 18]. Данный документ обобщает основные подходы к режиме VDD. Недостатком такого режима стимуляции является отсутствие лечению пациента с конкретным нарушением ритма сердца. Сопутствую возможности стимуляции предсердий при отсутствии предсердной актив- щие заболевания или прогноз по сопутствующим заболеваниям, а также ности. Последнее исключает положительный фактор предсердно-желудоч- ряд других условий, могут изменяться и окончательный выбор остается за ковой синхронизации. В настоящее время наиболее совершенная систе- лечащим врачом.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ Таблица 2. Рекомендации по выбору модели ЭКС II. 1. Выбор кардиостимулятора После принятия решения об имплантации ЭКС конкретному пациенту, вторая согласно определенным показаниям к электрокар главная задача клинициста - выбор оптимального стимулирующего устройства диостимуляции среди богатства выбора электрокардиостимуляторов и электродов. Предстоит выбрать между одно- и двухкамерным ЭКС, униполярной и биполярной конфи гурацией электрода, наличием и типом сенсора для частотной адаптации, неко Нейрогенные син торыми дополнительными функциями, например автоматическая смена режи копе или синдром ма, размер ЭКС, емкость батареи и стоимость. Для выбора электрода следует Дисфункция СПУ АВ блокада гиперчувствитель нсти каротидного отдать предпочтение той или иной полярности, типу изоляционного материала, синуса механизму фиксации (активный или пассивный) и наличием стероидного вклю чения. Некоторые модели электродов обладают низким (300-500 Ом) сопротив Однокамерная Интактность АВ про- Не приемлема Не приемлема лением (импедансом), другие - высоким (более 1000 Ом), что требует подбора предсердная ведения и отсутствие стимуляция риска развития АВ ЭКС с той или иной емкостью батареи. Другие обстоятельства, влияющие на (AAI) блокады в будущем выбор стимулирующей системы, это умение и возможности врача при програм Поддержание АВ мировании, а также техническое оснащение стационара [32, 33].

синхронизации во После имплантации ЭКС врачу предстоит подбор и программирование время стимуляции некоторых параметров ЭКС. В современных однокамерных ЭКС программи Наличие частотной руемые параметры включают выбор режима стимуляции, нижний уровень адаптации (при необ частоты, длительности импульса, амплитуды, чувствительности и рефрак ходимости) терного периода. В двухкамерных ЭКС кроме этого программируется мак Однокамерная Нет необходимости Хроническая фибрил- Хроническая фиб симальный уровень частоты, АВ задержка и так далее. Частотно-адаптивные желудочковая поддержания АВ ляция предсердий рилляция пред ЭКС содержат программу для регуляции соотношения чувствительности и стимуляция синхронизации во или другие предсерд- сердий или другие частоты стимуляции и ограничения по максимальной детектируемой частоте (VVI) время стимуляции ные тахиаритмии или предсердные тахи стимуляции. С появлением более сложных систем электрокардиостимуля Наличие частотной нет необходимости аритмии Наличие ции, оптимальное программирование становится еще более сложным и спе адаптации (при поддержания АВ частотной адаптации цифичным, что требует особых знаний врача [17, 19]. необходимости) синхронизации (при необходимости) Наличие частотной Подробности программирования ЭКС в этом документе не обсуждают адаптации (при необ ся. Фундаментальная проблема врача - оптимальный выбор стимулирую ходимости) щей системы - однокамерная стимуляция желудочка, однокамерная стиму Двухкамерная Поддержание АВ Наличие частотной Наличие синусового ляция предсердия или двухкамерная стимуляция.

Стимуляция синхронизации адаптации (при же- ритма В таблице 2 кратко изложены принципы выбора различных ЭКС в зави (DDD) Подозрение на нару- лании) Наличие частотной симости от показаний к электрокардиостимуляции. Важная задача в выбо шение АВ проведе- Поддержание АВ адаптации (при ре стимулирующей системы - предупредить прогрессирование нарушения ния или высокий риск синхронизации необходимости) автоматизма и проводимости, выбрать систему, которая наилучшим обра развития АВ блокады Стимуляция пред зом предотвратит эти нарушения. В связи с этим, целесообразен подбор в будущем сердий ЭКС с большими возможностями программирования, чем это необходимо Наличие частотной на момент имплантации. Так, у пациента с дисфункцией СПУ и пароксиз адаптации (при необ мальной фибрилляцией предсердий, в дальнейшем может развиться А-В ходимости) блокада (результат прогрессирования заболевания, приема препаратов или катетерной абляции), а при наличии двухкамерного ЭКС возможно пе реключение режима стимуляции.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ Моноэлекрод- Не приемлема Нормальная функция Не приемлема с А-В блокадой и пароксизмальной фибрилляцией предсердий и позволя ные желудоч- СПУ и нет необходи ет использовать двухкамерные стимулирующие системы у этих пациентов.

ковые ЭКС мости в стимуляции Большинство двухкамерных ЭКС, имплантируемые на данный момент в США, с детекцией предсердий содержат в себе функцию автоматического переключения режима [17, 32].

предсердной Желание ограничить активности количество эндокар II. 4. Электроды для стимулирующих систем (VDD) диальных При имплантации электрокардиостимуляторов чаще всего используют электродов ся трансвенозные эндокардиальные электроды, реже - эпикардиальные.

Трансвенозные электроды могут быть биполярной или униполярной конфи II. 2. Моноэлектродные системы VDD гурации. Преимуществом биполярных электродов является возможность Несмотря не преимущества частотно-адаптивных стимулирующих систем, избежать эпизодов миопотенциального ингибирования и стимуляции ске нормально функционирующий СПУ осуществляет наилучшую хронотропную летных мышц, а наиболее ценное их свойство - они совместимы с кардио реакцию ритма сердца на физиологический стресс и нагрузку. Наиболее вертерами-дефибрилляторами.

часто в этих целях используют двухкамерные ЭКС с отдельным предсердным В качестве изоляционного материала при изготовлении электрода электродом, детектирующим деполяризацию предсердий и с желудочковым используется силиконовая резина или полиуретан. Как показала практи электродом. Моноэлектродные трансвенозные стимулирующие системы, ка, некоторые биполярные электроды с полиуретановой изоляцией часто способные осуществлять детекцию деполяризации предсердий все больше выходили из строя, из-за разрушения изоляции. По этой причине при из приобретают популярность. Дистальный конец электрода устанавливается готовлении современных полиуретановых электродов стали использовать в правый желудочек, где осуществляется детекция желудочковой активнос- другие полимеры и изменили производственный процесс.

ти и стимуляция;

а пара электродов, объединенная в проксимальной части Электроды с активной фиксацией, содержащие на дистальном кончике единого электрода, располагается в полости правого предсердия для де- электрода спиралеобразный винт для фиксации к эндокарду, являются альтер текции его активности. Современные моноэлектродные системы в режиме нативной электродам с пассивной фиксацией. Активная фиксация позволяет VDD в 100% случаев не способны стимулировать предсердия, так как детек- использовать разные зоны эндомиокарда для стимуляции. Например, если же тируемый предсердный сигнал меньшей амплитуды, чем в двухкамерных лудочковый электрод с пассивной фиксацией обычно помещается в верхушку системах, и варьирует в зависимости от положения тела [32]. Поэтому моно- желудочка, электрод с активной фиксацией может быть помещен в верхушку, в электродные ЭКС в режиме VDD, с более простой техникой имплантации, яв- выводной тракт, приточный отдел правого желудочка, в межжелудочковую пере ляются альтернативой двухкамерной электрокардиостимуляции у пациентов городку. Другое преимущество электродов с активной фиксацией - облегчение с А-В блокадой, не требующей стимуляции предсердий (нормальная хронот- экстракции после давней имплантации. Недостаток такого электрода по срав ропная функция предсердий). нению с пассивной фиксацией - его более высокий хронический порог стимуля ции, хотя использование стероидного включения эту разницу нивелирует.

II. 3. Автоматическое переключение режима стимуляции Разработка новых электродов с более низким порогом стимуляции сни (mode switch) жает затраты энергии батареи при стимуляции. Электроды со стероидным При появлении пароксизмов предсердной тахиаритмии (трепетания, фиб- пропитыванием на дистальном конце содержат небольшую емкость с кор рилляции предсердий) у пациента со стимуляцией в режиме DDD или DDDR, тикостероидом, который постепенно высвобождается в пространство между тахиаритмия может восприниматься как максимальная частота в запрограм- электродом и эндокардом, тем самым, уменьшая зону воспаления и фибро мированном диапазоне, что вызовет нежелательное учащение желудочковой за. Таким образом, электроды со стероидным покрытием значительно сни стимуляции. В новые поколения двухкамерных ЭКС включены алгоритмы де- жают хронический порог стимуляции. Выгода использования стероидного текции частого, нефизиологичного предсердного ритма и автоматического пропитывания была продемонстрирована при использовании электродов с включения другого режима стимуляции (например, DDI или DDIR). По окон- пассивной фиксацией, с активной фиксацией, так и эпикардиальных элект чании тахиаритмии ЭКС автоматически переключается на исходный режим родов. Подобные успехи по снижению порога стимуляции электродов были стимуляции (DDD или DDDR). Эта функция особенно полезна у пациентов достигнуты после модификации формы, размеров и состава электродов.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ II. 5. Наблюдение пациентов с кардиостимуляторами дуется: пациентам с однокамерными ЭКС после имплантации необходимо После имплантации ЭКС требуется тщательное, динамическое наблюде- явиться дважды в течение полугода, затем ежегодно. Пациентам с двухка ние за пациентом [10]. Ниже будет указаны лишь некоторые опубликован- мерными ЭКС после имплантации проводится осмотр дважды в течении ные формулировки и рекомендации NASPE, которое опубликовало серию месяцев, затем один раз в полгода.

сообщений о наблюдениях за пациентами с антибрадикардитическими Руководство для транстелефонного мониторирования (ТТМ) эволюци устройствами [20, 37]. Канадская рабочая группа по электрокардиости- онировало с появлением новых стимулирующих систем и транстелефонных муляции также опубликовала свой подход о наблюдении за пациентами с технологий. Законодательство в отношении ТТМ не пересматривалось с электрокардиостимуляторами. Кроме того, администрация финансирова- 1984 г. Цели ТТМ, как коммерческой, так и некоммерческой услуги, состоят ния здравоохранения (HCFA, в настоящее время - центр правительствен- в регистрации ЭКГ в покое и во время проведения магнитного теста.

ной программы медицинской помощи и медицинских услуг) разработала При ТТМ регистрации ЭКС в покое - выявляют спонтанный ритм, пере руководство по наблюдению за пациентами с устройствами, включенных в межающуюся или постоянную электрокардиостимуляцию. Определяют ритм программу Medicare [16-20]. в предсердиях, например фибрилляция предсердий или синусовый ритм.

Много общих моментов выделено для наблюдения за электрокарди- При наличии спонтанного ритма - определяют адекватность функции остимуляторами и кардиовертерами-дефибрилляторами. Перед выпиской чувствительности определенной камеры (или обеих камер сердца), в зави пациента необходимо тестирование параметров, программированных во симости от вида ЭКС и режима стимуляции.

время имплантации. Эти параметры должны быть изменены в случае не- Цели ТТМ при регистрации ЭКГ во время магнитного теста: выявление обходимости при последующих визитах пациента, с учетом результатов эффективности стимуляции определенной камеры (или обеих камер) в за прочтения исходных данных, их тестирования и жалоб пациента. Програм- висимости от вида ЭКС и режима стимуляции.

мирование амплитуды, длины импульса и проведение диагностических Оценивают также магнитный тест, сравнивают частоту стимуляции с функций, влияющих на состояние батареи ЭКС, не должно подвергать рис- данными предыдущего ТТМ и выявляют изменения. Пациент должен знать ку безопасность пациента. Оптимизирование функции ЭКС должно прово- о значениях частоты магнитного теста, характерной для появления призна диться у каждого пациента индивидуально. ков истощения батареи.

Частота и способ наблюдения зависит от множества факторов, в Если в модели ЭКС индикатором истощения батареи служит длитель том числе различных сердечно-сосудистых заболеваний и медицинских ность импульса, этот параметр также оценивается во время ТТМ и сравни проблем, возраста ЭКС, географической отдаленности пациента от ме- вается с предыдущим значением.

дицинского центра. Некоторые центры предпочитают использование Если в модели ЭКС предусмотрена возможность транстелефонного транстелефонного мониторирования для общего наблюдения с эпизо- исследования порога, например включение функции ТТМ- тестирование дическим исследованием клинических данных. Другие центры выполня- предельного порога, эта программа выполняется и анализируется.

ют большинство манипуляций для наблюдения за пациентами в услови- Если во время магнитного теста двухкамерного ЭКС изменяется А-В ях клиники. Автоматические функции, например, автоматическая оценка интервал, эти изменения должны быть продемонстрированы и верифици порога стимуляции, широко используется в новых моделях электрокар- рованы.

диостимуляторов, и облегчает наблюдение за отдаленно живущими па циентами. Однако автоматические функции не универсальны и не могут заменить индивидуальное программирование и тестирование, особенно сопровождающееся сбором анамнеза и осмотром пациента. Наблюдение в условиях клиники включает в себя оценку клинического статуса паци ента, состояния батареи, порогов стимуляции и длительности импульса, функцию чувствительности, целостность электрода, а также оптимизацию P-R-управляемой частоты сердечного ритма. Расписание осмотров в ус ловиях клиники составляется на усмотрение врачей, наблюдающих этих пациентов. В руководстве, согласно документу HCFA от 1984 г. рекомен РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ Таблица 3. HCFA руководство по транстелефонному Раздел I. Рекомендации мониторированию (1984) по имплантации Руководство 1 Месяцы после имплантации ЭКС электрокардиостимуляторов Однокамерная 1 месяц - каж- 2-36 - каждые 37 - истощение 37 - истощение ЭКС дые 2 недели 8 недель батареи каж- батареи каж и антиаритмических устройств дые 4 недели дые 4 недели Двухкамерная 1 месяц - каж- 2-6 - каждые 4 7-36 - каждые I. 1. Кардиостимуляция при приобретенной атриовентри ЭКС дые 2 недели недели недель кулярной блокаде у взрослых Руководство 2 Месяцы после имплантации ЭКС Атриовентрикулярная блокада подразделяется на первую, вторую и тре Однокамерная 1 месяц - каж- 2-48 - каждые 49 -истощение тью степень;

анатомически - на супра-, интра- и инфрагисовскую. Первая ЭКС дые 2 недели 12 недель батареи каж степень А-В блокады определяется, как аномальное удлинение PR интер дые 4 недели вала более 0,2 сек. Вторая степень А-В блокады подразделяется на пер Двухкамерная 1 месяц - каж- 2-30 - каждые 31-48 - каждые 49 -истощение вый и второй тип. Первый тип А-В блокады второй степени характеризуется ЭКС дые 2 недели 12 недель 8 недель батареи каж прогрессивным удлинением PR интервала до блокированного сокращения дые 4 недели и обычно ассоциирован с узким комплексом QRS. Второй тип А-В блока ды второй степени, характеризуется фиксированным PR интервалом до и Классификация по классам предназначена для расположения после блокированных комплексов, обычно ассоциирован с широким QRS показаний в таком порядке: комплексом. Когда отмечается проведение 2:1, блок не может быть класси фицирован на первый или второй тип, хотя об этом можно предполагать по Класс I: Условия, для которых имеются доказательства и/или общее ширине QRS. При далеко зашедшей А-В блокаде второй степени не прово мнение о полезности и эффективности диагностической процедуры дятся две или более последовательных Р волны, но некоторые волны про или метода лечения. водятся, демонстрируя наличие частичного А-В проведения. При третьей Класс II: Условия, для которых имеются противоречивые свидетельс- степени А-В блокады (полной поперечной блокаде) А-В проведение отсутс тва и/или расхождение мнений относительно полезности/эффектив- твует (отмечается предсердно-желудочковая диссоциация).

ности диагностической процедуры или метода лечения. Пациенты с нарушением А-В проведения могут быть асимптомны или Класс IIa: Доказательства или мнения в пользу процедуры или метода предъявлять серьезные жалобы вследствие брадикардии, желудочковых лечения аритмий или их сочетания. Решение относительно необходимости имплан Класс IIb: Меньше данных за полезность/эффективность тации кардиостимулятора во многом зависит от наличия или отсутствия сим Класс III: Условия, для которых имеются доказательства и/или общее птоматики, непосредственно связанной с брадикардией. Более того, многие согласие о том, что данная процедура или метод лечения не является по- показания к кардиостимуляции, выработанные за период более 40 лет, бази лезным/эффективным, а в некоторых случаях может приносить вред. руются на клиническом опыте, без проведения сравнительных рандомизи рованных клинических исследований, в том числе потому, что не существует Доказательность считалась наивысшей (класс А) при наличии данных приемлемой альтернативы лечения большинства с брадиаритмий.

большого количества рандомизированных клинических исследований, Нерандомизированные исследования с высокой вероятностью пола средней (класс В) при ограниченном количестве рандомизированных ис- ют, что постоянная стимуляция улучшает выживаемость пациентов с А-В следований, нерандомизированных исследованиях или данных журналов блокадой третьей степени, особенно при наличии синкопе. Несмотря на наблюдений. Низший класс (С) относился к рекомендациям, основанием незначительное количество доказательств, что ЭКС улучшают выживае для которых служило мнение экспертов. мость у пациентов с изолированной А-В блокадой первой степени, сейчас РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ известно, что значимая А-В блокада первой степени (PR более 300 мс), мо- Поскольку как для пациента, так и для врача может быть сложно свя жет вызывать симптоматику в отсутствии более высоких степеней блокады. зать неоднозначные симптомы, такие как утомляемость при появлении Подобная значимая А-В блокада первой степени может быть следствием брадикардии, должно быть обращено особое внимание, связаны ли жало катетерной абляции быстрого пути А-В соединения с сохраняющимся про- бы пациента с редким ритмом. Таким образом, у пациента с А-В блокадой ведением по медленному пути. Когда значимая А-В блокада первой степе- третьей степени кардиостимуляция абсолютно показана при частоте ритма ни любой этиологии вызывает сокращение предсердий в непосредствен- желудочков менее 40 в 1 мин, так как граница в 40 ударов в мин, приведен ной близости от систолы желудочков, могут наступить гемодинамические ная в данных рекомендациях не определялась клиническими исследовани последствия и симптомы, как при ретроградном (вентрикуло-атриальном) ями. Конечно, не частота выскальзывающего ритма определяет безопас проведении (пейсмекерном синдроме). При значимой А-В блокаде первой ность пациента, скорее уровень возникновения выскальзывающего ритма степени сокращения предсердий происходит до их полного наполнения, (например, А-В узел, пучок Гиса или ниже пучка Гиса).

нарушается наполнение желудочков, повышается давление в легочных ка- А-В блокада может иногда провоцироваться физической нагрузкой.

пиллярах, что ведет к снижению сердечного выброса. Небольшие, неконт- Если А-В блокада не является вторичной по отношению к ишемии мио ролируемые исследования говорят об уменьшении симптомов и улучшении карда, блокада в этих ситуациях обычно связана с заболеванием системы функции сердца на фоне кардиостимуляции у пациентов с PR интервалом Гиса-Пуркинье и ассоциируется с плохим прогнозом, то есть - стимуляция более 300 мс при уменьшении времени А-В проведения. Наконец, длинный показана. Напротив, длинные синусовые паузы и А-В блокада могут слу PR интервал может составлять подгруппу пациентов с дисфункцией левого читься при апноэ во время сна. При отсутствии симптомов эти аномалии желудочка, состояние которых может улучшиться при двухкамерной стиму- обратимы и не требуют стимуляции. Если симптоматика выражена и не ис ляции с укороченной А-В задержкой. Эти же самые принципы могут также чезает - стимуляция показана, как и в других ситуациях.

быть применены к пациентам с первым типом А-В блокады второй степени, Рекомендации по имплантации постоянных кардиостимуляторов у па гемодинамика которых ухудшается в силу утраты А-В синхронизации, даже циентов с А-В блокадой при остром инфаркте миокарда, врожденной А-В при отсутствии брадикардии. Хотя для оценки улучшения гемодинамики блокадой и вследствие повышенного вагусного тонуса обсуждаются в от могут использоваться эхокардиографические или инвазивные методы, та- дельных разделах. У молодых пациентов должна рассматриваться нейро кие исследования не являются необходимыми кардиогенная этиология А-В блокад до начала постоянной стимуляции.

Первый тип А-В блокады второй степени обычно вызван задержкой про- Физиологическая А-В блокада при наджелудочковых тахиаритмиях не оз ведения в А-В узле, вне зависимости от продолжительности QRS. Поскольку начает, что показана стимуляция, за исключением особых случаев, рас переход в далеко зашедший А-В блок в этой ситуации не является частым, сматриваемых ниже.

стимуляция обычно не показана, за исключением случаев, когда имеется вы- В общем, решение об имплантации постоянного ЭКС должно прини раженная симптоматика. Тем не менее, существует противоположное мне- маться в зависимости от того, будет ли блокада постоянной. В первую оче ние, что стимуляция в этой ситуации показана. С другой стороны, второй тип редь должны быть корригированы обратимые причины А-В блокады, такие А-В блокады второй степени обычно инфранодальный (интра- или инфраги- как электролитные нарушения. Некоторые заболевания имеют спонтанное совский), особенно когда комплекс QRS расширен. У этих пациентов часто разрешение (например, болезнь Лайма), при некоторых блокадах можно присутствует симптоматика, хуже прогноз, часто наблюдается переход в надеяться на разрешение (например, гиперваготония вследствие извес блокаду третьей степени. Таким образом, второй тип блокады второй степе- тных и предотвратимых физиологических факторов, периоперационная ни и широкий комплекс QRS говорят о диффузном поражении проводящей блокада вследствие гипотермии или воспаления в области А-В узла после системы и диктует показания к кардиостимуляции, даже если симптоматика хирургических вмешательств). Напротив, некоторые условия могут оправ отсутствует. Однако не всегда возможно определить уровень А-В блокады дывать имплантацию стимулятора, вследствие возможности прогресси без электрофизиологического исследования, так как А-В блокады второй рования заболевания, даже когда А-В блокада транзиторно разрешается степени первого типа может быть инфранодальной, даже при узком QRS. (например саркоидоз, амилоидоз, нейро-мускулярные заболевания). На Если при электрофизиологическом исследовании выявляется первый тип А- конец, А-В блокада после пластики или протезирования клапанов сердца В блокады второй степени с узкими или широкими QRS на уровне или ниже имеет разное течение, и решение о постоянной стимуляции принимается пучка Гиса, показана постоянная стимуляция[16-18]. врачом.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ Лейдена, перонеальная мускульная дистрофия, этой группе заболеваний.

Таблица 4. Рекомендации для постоянной электро мышечная атрофия. (Уровень синдром Кернс-Сэйра, дис кардиостимуляции у взрослых при приобретенной доказанности: В). трофия Лейдена, пероне альная мышечная атрофия, атриовентрикулярной блокаде с или без симптомов, т.к.

может быть непредсказу емого прогрессирования Новые (2005) или пере нарушения предсердно-же Рекомендации 1998 года смотренные рекомен- Комментарии лудочковой проводимости.

дации (Уровень доказанности: В) Класс I Класс I Класс I 2. АВ блокада 2 степени, вне Без изменений.

зависимости от типа и места 1. АВ блокада 3 степени лю- 1. АВ блокада 3 степени Изменения увеличивают важ блокады, с сопутствующей бого анатомического уровня, и прогрессирующая АВ ность места блокады и вводят симптомной брадикардией.

в сочетании со следующими блокада 2 степени любого понятие «прогрессирующая (Уровень доказанности: В).

условиями: анатомического уровня, АВ блокада второй степени», a. Брадикардия с симптомами сочетающаяся с любым из как определение Класса I.

Класс IIa Класс IIa Класс IIa предполагаемой АВ блокады следующих условий: Эта рекомендация основы (Уровень доказанности: С) a. Симптоматическая вается на данных нескольких 1. Бессимптомная АВ блокада 1. Бессимптомная АВ Эти изменения представляют b. Аритмии и другие меди- брадикардия(включая оста- исследований, и подкрепля 3 степени в любой анато- блокада 3 степени в любой концепцию о том, что кардио цинские условия, требующие новку сердца) обусловлен- ется большим клиническим мической локализации, при анатомической локализа- мегалия и дисфункция левого медикаментозное лечение ная АВ блокадой. (Уровень опытом.

средней частоте желудочко- ции, при средней частоте желудочка являются важными при симптоматической бра- доказанности: С). Описательная часть это вых сокращений в состоянии желудочковых сокращений факторами при имплантации дикардии. (Уровень доказан- b. (Без изменений) го раздела подчеркивает, бодрствования > 40 ударов в в состоянии бодрствова- водителей ритма пациентам ности: С) с. Документированные что место происхождения минуту. (Уровень доказаннос- ния > 40 ударов в минуту, с АВ блокадой 3 степени или c. Документированные пе- периоды асистолии равные выскальзывающего ритма в ти: В,С). особенно при кардиоме- другими «допустимыми» бра риоды асистолии более или или более 3.0 секунд (3), случаях прогрессирующей АВ галии или дисфункции диаритмиями при отсутствии равные 3.0 секундам, либо либо любой выскальзыва- блокады, также важно (или левого желудочка. (Уровень симптомов.

любой выскальзывающий ющий ритм <40 ударов в еще более важно), чем сам доказанности: В,С).

ритм <40 ударов в минуту в минуту в бодрствующем выскальзывающий ритм.

бодрствующем состоянии у состоянии у пациентов при В рекомендации 1а, 2. Бессимптомная АВ блокада 2. Бессимптомная АВ бло- Основываясь на отчетах и кли пациентов без симптомов. отсутствии симптомов. остановка сердца специ 2 степени типа II. (Уровень када 2 степени типа II с уз- ническом опыте, изменения (Уровни доказанности: В,С) (Уровень доказанности: В,С) фически представлен как доказанности: В). ким QRS. Если бессимптом- в рекомендации обращают d. После катетерной абляции d. После катетерной абля- основной симптом, который ная АВ блокада 2 степени внимание на локализацию АВ-узла и пучка Гиса. (Уро- ции АВ-узла или пучка Гиса. заслуживает внимания при возникает с расширенным блокады и подчеркивают, что вень доказанности: В,С). Нет (Уровень доказанности: индуцированной АВ блокадой QRS, показания к карди- широкий QRS у пациентов с исследований для опреде- В,С). Нет исследований для брадикардии.

остимуляции переходят АВ блокадой 2 степени типа II, ления исхода без кардиости- определения исхода без В рекомендации 1е был до класс I рекомендаций (см. говорит о наличии диффуз муляции, и ЭКС фактически ЭКС, и кардиостимуляция бавлен термин «кардиохирур следующий раздел о хро- ного поражения проводящей всегда планируется в этой фактически всегда плани- гия» для четкого определения нической двух- и трехпуч- системы и представляет ситуации, за исключением руется в этой ситуации, за ситуации(й), к которой приме ковой блокаде). (Уровень собой показанием к кардиос случая операционной про- исключением случая опе- нима эта рекомендация.

доказанности: В) тимуляции даже у пациентов цедуры по изменению АВ рационной процедуры по Рекомендация 1f была расши без симптомов.

проведения. изменению АВ проведения. рена для того, чтобы показать, e. Послеоперационная АВ e. Послеоперационная АВ что кардиостимулирующая 3. Бессимптомная блокада 2 3. Бессимптомная блокада Незначительные изменения блокада, если ее разрешение блокада, если ее разреше- терапия рекомендована паци степени типа I при интра или 2 степени типа I при интра- в формулировке — удаление не прогнозируется. (Уровень ние после кардиохирурги- ентам с нейромускулярными инфра блокаде пучка Гиса, или инфра- блокаде пучка ненужного слова («случайно»).

доказанности: С) ческого вмешательства не заболеваниями и АВ блокадой случайно обнаруженной при Гиса, обнаруженной при f. Нейромускулярные заболе- прогнозируется. (Уровень 3 степени, вне зависимости от ЭФИ, производившемся по ЭФИ, производившемся по вания с АВ блокадой, такие доказанности: С) их симптоматичности, прини другим показаниям. (Уровень другим показаниям. (Уро как: миотоническая мускуль- f. Нейромускулярные за- мая во внимание возможность доказанности: В). вень доказанности: В) ная дистрофия, синдром болевания с АВ блокадой, непредсказуемой прогрессии Кернс-Сэйра, дистрофия такие как миотоническая нарушения АВ проведения в РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ 4. АВ блокада 1 степени с сим- 4. АВ блокада 1 или 2 сте- Изменение порядка слов, что- или неясно каком: интра- или птомами, наталкивающими на пеней с симптомами, при- бы разъяснить, что симптомы, инфра- отдела пучка Гиса.

мысль о пейсмейкерном син- сущими пейсмейкерному вытекающие из АВ блокады (Уровень доказанности: В,С) дроме и документированное синдрому (синдрому ЭКС). 1 или 2 степени, могут быть уменьшение симптомов на вре- (Уровень доказанности: В) схожими с пейсмейкерным 3. При ожидаемом раз- 3. При ожидаемом раз- Добавление - гипоксии, менной АВ кардиостимуляции. синдромом, но не являться решении АВ блокады или случающейся при ночном решении АВ блокады или (Уровень доказанности: В). синдромом как таковым. маловероятном ее рецидиве апноэ по причине преходящей маловероятном рецидиве (например, лекарственная АВ блокады, которая вряд ли (например, лекарственная Класс IIb Класс IIb Класс IIb токсичность, болезнь Лайма).

токсичность, болезнь Лай- будет рецидивировать после (Уровень доказанности: В) лечения синдрома ночного ма, или во время гипоксии апноэ.

при ночном апноэ при 1. АВ блокада 1 степени с Без изменений отсутствии симптоматики).

интервалом PR >0.30 сек у (Уровень доказанности: В) пациентов с дисфункцией левого желудочка и симпто мами застойной сердечной недостаточности, у которых I. 2. Кардиостимуляция при хронических бифасцикуляр более короткий интервал A-V приводит к гемоди ных и трифасцикулярных блокадах намическому улучшению, Бифасцикулярная блокада относится к ситуациям с доказанными по ЭКГ предположительно за счет нарушениями проводимости ниже А-В узла в двух ветвях правой или ле уменьшения давления в левом предсердии. (Уровень вой ножек п. Гиса. Альтернирующая блокада ножек (известная также, как доказанности: С).

билатеральная блокада ножек) относится к ситуациям, в которых имеются явные ЭКГ доказательства блокады во всех трех ветвях. Например, блокада 2. Нейромускулярные Новые рекомендации по заболевания, такие как имплантации водителей правой и блокада левой ножки по ЭКГ или блокада правой ножки в сочета миотоническая мышечная ритма включают пациентов с нии с блокадой передней ветви левой ножки п. Гиса на одной ЭКГ и с блока дистония, синдром Кернс- нервно-мускульными забо дой задней ветви левой ножки п. Гиса - на другой. При четко определенной Сэйра, дистрофия Лейде- леваниями или АВ блокадой на, перонеальная мышеч- 1 или 2 степени, например, трифасцикулярной блокаде блок документирован во всех трех ветвях, либо ная атрофия с АВ блокадой меньшая степень АВ блокады последовательно, либо в разное время. Альтернирующая блокада ножек любой степени (включая АВ чем описанные в Класс I, также соответствует этому критерию. Этот термин также используется для блокаду 1 степени), с симп- рекомендация 1f.

томами или без, т.к. может описания А-В блокады первой степени с бифасцикулярным блоком. Паци быть непредсказуемая енты с подобными ЭКГ аномалиями и симптоматичной далеко зашедшей прогрессия заболевания и А-В блокадой имеют высокий уровень летальности и значительную частоту ухудшения предсердно-же лудочковой проводимости.

внезапной смерти. Хотя бифасцикулярный блок наиболее часто предшес (Уровень доказанности: В) твует А-В блокаде третьей степени, существуют доказательства, что пере ход бифасцикулярного блока в А-В блокаду третьей степени происходит Класс III Класс III Класс III постепенно и длительно. Более того, ни один из клинических или лабора торных признаков, включая бифасцикулярный блок, не выявляет пациентов 1. Бессимптомная АВ блока- Без изменений да 1 степени.

высокого риска внезапной смерти от брадиаритмии, вследствие блокады в (Уровень доказанности: С) области ножек пучка Гиса [20].

(Смотрите также «Кардиос У пациентов с бифасцикулярным блоком часто отмечаются синкопе.

тимуляция при двухпучковой и трехпучковой блокаде») Несмотря на то, что синкопе могут повторяться, это не связано с повыше нием риска внезапной смерти. Электрокардиостимуляция освобождает от 2. Бессимптомная блокада 2 Без изменений преходящих неврологических симптомов, но не снижает частоту внезапной степени I типа при блокаде проведения на уровне ат смерти [17]. Для оценки и подбора терапии по поводу индуцируемых желу риовентрикулярного узла), дочковых аритмий, которые часто присутствуют у пациентов с бифасцику РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ Таблица 5. Рекомендации для постоянной электро лярным и трифасцикулярным блокфде, может быть полезным электрофи зиологическое исследование. Существуют убедительные доказательства, кардиостимуляции при хронической бифасцикуляр что наличие постоянной или преходящей А-В блокады третьей степени, ной и трифасцикулярной блокадах синкопе, ассоциировано с повышенным риском внезапной смерти вне за висимости от результатов ЭФИ. Наконец, если при бифасцикулярной или трифасцикулярной блокаде имеются синкопе неясного генеза или исполь Новые (2005) или пере зуется терапия (лекарства), которая может вызвать А-В блокаду, показана Рекомендации 1998 года смотренные рекомен- Комментарии дации профилактическая постоянная ЭКС, особенно если потери сознания могут вызываться преходящей А-В блокадой третьей степени.

Класс I Класс I Класс I Из множества данных обследования лишь PR и HV интервалы могут 1. Интермиттирующая АВ Без изменений быть возможными предикторами А-В блокады третьей степени и внезапной блокада 3 степени. (Уровень смерти. Хотя удлинение PR интервала часто встречается у пациентов с би доказанности: В) фасцикулярным блоком, задержка проведения часто происходит на уровне А-В узла. Не существует корреляции между PR и HV интервалами, между 2. АВ блокада 3 степени типа Без изменений продолжительностью PR и наступлением А-В блокады третьей степени и II. (Уровень доказанности: В) внезапной смерти. Хотя у большинства пациентов с хронической или ин 3. Перемежающаяся Новая рекомендация, добавля термиттирующей А-В блокадой третьей степени отмечается удлинение HV (альтернирующая) блокада ющая перемежающуюся блока интервала при антеградном проведении, некоторые исследователи полага ножек атриовентрикулярно- ду ножек АВ-пучка к проявлени ют, что асимптомным пациентам с бифасцикулярным блоком показана пос го пучка. (Уровень доказан- ям фасцикулярного блока, при ности: С) которых требуется кардиости тоянная стимуляция, особенно когда HV интервал превышает или равен муляция. Эта рекомендация не мс. Несмотря на то, что удлинение HV встречается часто, частота перехода была четко сформулирована в в А-В блокаду третьей степени невысока. Так как удлинение HV интервала предыдущей версии.

свойственно тяжелым заболеваниям сердца с повышенной летальностью, Класс IIa Класс IIa Класс IIa смерть чаще не бывает внезапной или вызванной А-В блокадой, а обуслов лена основным сердечным заболеванием и неаритмическими причинами.

1. Синкопе (потери сознания) 1. Отсутствие видимой Изменение слова “дока Использование предсердной стимуляции при ЭФИ у асимптомных при отсутствии доказательств связи синкопе с АВ блока- зательства” на “видимая их связи с АВ блокадой и при дой и при исключении их связь”, т.к. может быть сложно пациентов для выявления блокады высокой степени является спорным.

исключении их связи с желу- связи с желудочковой та- доказать причины потерь Вероятность получения блокады дистальнее А-В узла (интра- или инфра дочковой тахикардией (ЖТ). хикардией (ЖТ). (Уровень сознания.

гисовской) при помощи частой предсердной стимуляции невысока. Не (Уровень доказанности: В) доказанности: В) возможность достижения дистальной блокады при стимуляции, не может 2. Случайное выявление во Без изменений быть доказательством того, что в будущем не наступит А-В блокада третьей время инвазивного ЭФИ степени. Тем не менее, получение при предсердной стимуляции нефизио явно удлиненного интервала HV >100 мс у пациентов при логичекой инфрагисовской блокады рассматривается некоторыми специа отсутствии симптомов.

листами как показание к стимуляции [7, 14, 22].

(Уровень доказанности: В) 3. Выявление во время инва- Без изменений зивного электрофизиологичес кого исследования нефизио логической АВ блокады ниже пучка Гиса, развивающейся при проведении стимуляции.

(Уровень доказанности: В) РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ Класс IIb Класс IIb Класс IIb постинфарктных пациентов с нарушенным внутрижелудочковым прове дением [17, 22].

1. Нейромускулярные забо- Новый Класс IIb рекоменда Когда атриовентрикулярная или внутрижелудочковая блокада прове левания, такие как миото- ции по кардиостимуляции дения осложняет острый инфаркт миокарда, при рассмотрении показаний ническая мышечная дисто- пациентов с нейромуску ния, синдром Кернс-Сэйра, лярными заболеваниями и к постоянной стимуляции должны учитываться тип нарушения проводимос дистрофия Лейдена, пе- фасцикулярной блокадой.

ти, локализация инфаркта и связь электрических нарушений с инфарктом.

ронеальная мышечная Клинический опыт показы Даже когда имеются все данные, решение не всегда однозначно, так как атрофия с фасцикулярной вает, что прогрессирование блокадой любой степени, предсердно-желудочковой встречаемость и значимость нарушений проводимости по данным лите с симптомами или без, т.к. проводимости непредска ратуры сильно варьирует. Несмотря на использование тромболитической может быть непредсказуе- зуем, и АВ блокада высокой терапии и первичной ангиопластики, которые снижают частоту А-В блокад мое нарастание нарушения степени может развиться у предсердно-желудочковой бессимптомных пациентов с при остром инфаркте миокарда, летальность при возникновении А-В бло проводимости. (Уровень такими заболеваниями.

кады остается высокой [16-19].

доказательности: В) Хотя наиболее тяжелые нарушения проводимости, в общем, ассоции Класс III Класс III Класс III рованы с большей смертностью, влияние ранее существовавшей блокады ножек пучка Гиса на летальность при остром инфаркте миокарда является 1 Блокада ножек без наруше- Без изменений спорным. Особенно неблагоприятный прогноз связан с наличием блокады ний АВ проводимости, а также бессимптомная блокада но левой ножки в сочетании с далеко зашедшей блокадой второй или третьей жек (Уровень доказанности: В) степени, или с наличием блокады правой ножки в сочетании с блокадой пе редней или задней ветви левой ножки. Вне зависимости от передней или 2. Бессимптомная блокада но- Без изменений жек при наличии АВ блокады нижней локализации инфаркта, развитие нарушений внутрижелудочковой I степени. (Уровень доказан проводимости отражает обширное повреждение миокарда, а не отдельную ности: В) «электрическую» проблему. Хотя А-В блокада, возникающая при нижнем инфаркте миокарда, связана с лучшим долговременным клиническим ис I. 3. Кардиостимуляция при остром инфаркте миокарда ходом, госпитальная выживаемость снижается вне зависимости от вре Показания к постоянной стимуляции после инфаркта миокарда у па- менной или постоянной стимуляции. Более того, стимуляторы не должны циентов перенесших А-В блокаду относятся в большей мере к нару- имплантироваться, если периинфарктная блокада должна разрешиться шениям внутрижелудочкового проведения. В отличие от других пока- или не имеет отрицательного влияния на долговременный прогноз, как при заний к постоянной стимуляции, критерии для пациентов с инфарктом нижнем инфаркте миокарда [19, 20].

миокарда и А-В блокадой не обязательно зависят от наличия симпто мов. Более того, потребность во временной стимуляции при остром Таблица 6. Рекомендации по постоянной кардиос инфаркте миокарда сама по себе не определяет показаний к постоян тимуляции после острой фазы инфаркта миокарда ной стимуляции.

Долговременный прогноз у перенесших ОИМ, имевших А-В блокаду зависит в большей мере от размеров повреждения миокарда и харак Новые (2005) или пере тера нарушений внутрижелудочковой проводимости, чем от самой А-В Рекомендации 1998 года смотренные рекомен- Комментарии блокады. Пациенты с острым инфарктом миокарда, имеющие наруше- дации ния внутрижелудочкового проведения, за исключением изолированной Класс I Класс I Класс I блокады передней ветви левой ножки, имеют неблагоприятный крат 1. АВ блокада III степени на Без изменений косрочный и долговременный прогноз и повышенный риск внезапной уровне пучка Гиса или ниже, смерти. Этот неблагоприятный прогноз необязательно связан с разви а также стойкая АВ блокада тием А-В блокады высокой степени, хотя встречаемость блокад выше у РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ II степени ниже пучка Гиса в I. 4. Кардиостимуляция при дисфункции синусно-пред сочетании с бифасцикулярной сердного узла блокадой. (Уровень доказан Дисфункция синусно-предсердного узла (синдром слабости СПУ) объеди ности: В) няет целый спектр аритмий, включающий в себя синусовую брадикардию, 2. Преходящая АВ блокада Без изменений отказ синусового узла, синоатриальную блокаду и пароксизмальные над II-III степени с уровнем пора желудочковые тахиаритмии, сменяющиеся периодами брадикардии и/или жения ниже АВ соединения в сочетании с блокадой ножки асистолии. Эти пациенты могут иметь симптомы тахикардии, брадикардии пучка Гиса. Если локализация или те и другие одновременно. Связь симптомов с аритмией устанавливает блокады неизвестна, возмож ся при помощи ЭКГ. Определение этой связи может быть затруднительным но проведение электрофизи ологического исследования.

в связи с преходящим характером эпизодов аритмий. В электрофизиологи (Уровень доказанности: В) ческой лаборатории нарушенная функция СПУ может быть характеризована удлинением корригированного времени восстановления функции синусно 3. Стойко сохраняющаяся и со- Без изменений провождающаяся клинической предсердного узла (КВВФСУ) или времени сино-атриального проведения картиной АВ блокада II-III степе (ВСАП). Однако информативность электрофизиологических исследований ни. (Уровень доказанности: С) ограничена чувствительностью и специфичностью метода.

Класс IIb Класс IIb Класс IIb Дисфункция СПУ может проявляться хронотропной недостаточностью с неадекватным ответом СПУ на нагрузку или стресс. Частотно-адаптивные 1. Стойко сохраняющаяся АВ Без изменений ЭКС помогают пациентам восстановить физиологическую частоту ритма во блокада II-III степени прок симального типа. (Уровень время физической активности.

доказанности: В) Синусовая брадикардия допускается как физиологическая находка у тренированных атлетов. Они нередко имеют ЧСС от 40 до 50 в мин. во вре Класс III Класс III Класс III мя отдыха и пробуждения. ЧСС до 30 в 1 мин отмечается у них во время 1 Преходящая АВ блокада при Без изменений сна, с синусовыми паузами или А-В блокадой второй степени первого типа, отсутствии нарушений внут дающими асистолические интервалы до 2,8 сек. Эти особенности обуслов рижелудочковой проводимос ти. (Уровень доказанности: В) лены повышенным тонусом. n. vagus.

Хотя дисфункция СПУ часто является первичным показанием для 2. Преходящая АВ блокада Без изменений имплантации постоянного ЭКС [13], постоянная стимуляция у этих па при наличии изолированной блокады передней ветви циентов не обязательно приводит к улучшению выживаемости, тогда как левой ножки. (Уровень дока симптомы брадикардии могут исчезать. При мониторировании – паузы занности: В) чаще наблюдаются во время сна, и хотя продолжительность пауз и их 3. Приобретенная блокада Без изменений клиническая значимость одназначно не определены. Если они связаны передней ветви левой ножки с апноэ во время сна - необходимо лечить апноэ. Небольшое ретрос при отсутствии АВ блокады.

пективное исследование частой (overdrive) предсердной стимуляции в (Уровень доказанности: В) (56) лечении апноэ во время сна показало снижение частоты эпизодов цен 4 Стойкая АВ блокада I степени, Без изменений трального или обструктивного апноэ во время сна без уменьшения вре развившаяся на фоне ранее су мени сна [18, 19]. Хотя это исследование обнадеживает, но является ществовавшей блокады ножки.

(Уровень доказанности: В) (56) преждевременным для предложения рекомендаций, до появления боль *Эти рекомендации в общем шего количества клинических наблюдений. С другой стороны, нет убе следуют Руководству ACC/AHA дительных доказательств, позволяющих разделить физиологическую и по ведению пациентов с ост рым инфарктом миокарда (61) патологическую ночную брадикардию.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ Таблица 7. Рекомендации по постоянной кардиос Класс IIb Класс IIb Класс IIb тимуляции при дисфункции синусно-предсердного 1. Минимально выраженная 1. Минимально выраженная Изменение частоты сердеч симптоматика при ЧСС в симптоматика при ЧСС в ных сокращений в состоянии узла состоянии бодрствования состоянии бодрствования бодрствования с 30 до меньше 30 ударов в минуту. меньше 40 ударов в минуту. ударов в минуту было сделано (Уровень доказанности: C) (Уровень доказанности: C) на основании клинического Новые (2005) или пере опыта, и дает терапевту больше Рекомендации 1998 года смотренные рекомен- Комментарии гибкости при принятии решения дации об имплантации ЭКС пациентам с подозрением на дисфункцию Класс I Класс I Класс I СПУ, которым невозможно поставить точный диагноз.

1. Дисфункция СПУ с доку- Без изменений ментированной брадикардией Класс IIb Класс IIb Класс IIb или паузами, сопровожда ющимися симптоматикой, и 1. Дисфункция синусово- Без изменений случаи, когда брадикардия го узла у бессимптомных является результатом дли больных, включая и тех, у кого тельной медикаментозной синусовая брадикардия менее терапии, которая не может 40 ударов в минуту является быть прекращена или замене последствием долгосрочной на другой терапией. (Уровень лекарственной терапии.

доказанности: С) 2. Дисфункция синусового Без изменений 2. Проявляющаяся клинически Без изменений узла с симптоматикой, кото хронотропная некомпетент рая могла бы быть обусловле ность.

на брадикардией, но имеется (Уровень доказанности: C) четкая документация того, что клиника не связана с редким Класс IIa Класс IIa Класс IIa ритмом.

1. Cпонтанная или медика- Без изменений 3. Симптоматическая Без изменений ментозно обусловленная дисфункция СПУ, развивша дисфункция синусового узла с яся на фоне лекарственных ЧСС < 40 ударов в минуту, со- препаратов, от которых можно провождающаяся симптома- отказаться без последствий тикой, но при отсутствии доку- для больного.

ментального подтверждения, что симптоматика обуслов лена именно брадикардией.

I. 5. Предотвращение и прекращение тахиаритмий мето (Уровень доказанности: C) дом электрокардиостимуляции 2. Синкопе (потеря со- Новая рекомендация Класса В силу определенных обстоятельств имплантированный стимулятор мо знания) по непонятным IIa для кардиостимуляции жет быть полезен для лечения пациентов с возвратными симптомными причинам в случае, когда пациентов с симптомати основные отклонения от кой потери сознания, без желудочковыми и наджелудочковыми тахикардиями [16-19]. Стимуляция норм функции СПУ выяв- каких-либо других причин, и может быть полезна для предотвращения и купирования аритмий. Реци лены или спровоцированы пациентов со спонтанной или дивирующие аритмии, такие как трепетание предсердий, пароксизмаль электрофизиологическим провоцированной на электро исследованием. (Уровень физиологическом исследова ные реципрокные наджелудочковыми тахикардии и ЖТ, могут быть купи доказанности: C) нии дисфункцией СПУ.

рованы различными режимами стимуляции, включая программированную стимуляцию и короткие залпы частой стимуляции (burst, ramp). Антиарит РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ мические устройства могут детектировать тахикардию и автоматически желудочковую тахикардию, в связи с описанными побочными эффектами активировать стимуляцию или отвечать на внешний запуск (например, при применении желудочковой стимуляции, необходима только предсерд поднесение магнита). ная стимуляция. Постоянная антитахикардитическая стимуляция как моно Профилактика аритмий при помощи кардиостимуляции продемонс- терапия ЖТ не приемлема, эти алгоритмы возможны при последовательных трирована в ряде ситуаций. У некоторых пациентов с синдромом удлинен- режимах терапии ИКД, имеющих возможность кардиоверсии и дефибрил ного интервала QT рецидивирующая, брадизависимая ЖТ может быть пре- ляции в случаях, когда антитахикардитическая стимуляция неэффективна дотвращена overdrive стимуляцией. Описано, что комбинация предсердной или в случаях ускорения тахикардии.

стимуляции и бета-блокаторов укорачивает QT интервал и помогает предо твращать внезапную смерть [14]. ИКД терапия в сочетании со стимуляцией Таблица 8. Рекомендации по установке постоянных должна рассматриваться у пациентов высокого риска по ВСС.

водителей ритма, автоматически распознающих и Синхронизированная с предсердиями желудочковая стимуляция мо жет предотвращать наджелудочковые реципрокные тахикардии, хотя эта предотвращающих тахикардии методика редко используется в связи с возможностями катетерной аб ляции или других видов лечения. Хотя желудочковая эктопическая актив Новые (2005) или пере ность, также может быть подавлена подобной стимуляцией, серьезные и Рекомендации 1998 года смотренные рекомен- Комментарии симптоматичные аритмии редко поддаются профилактике. У некоторых дации пациентов с брадизависимой ФП предсердная стимуляция может быть эф Класс I Класс I Класс I фективной в качестве снижения частоты рецидивов. В исследовании MOST (Mode Selection Trial) 2001г., пациенты с дисфункцией синусового узла были 1. Клинически проявляющаяся Уровень этой рекоменда рецидивирующая наджелу- ции был понижен с Класса I поделены на 2 группы по типу стимуляции: на DDDR и VVIR режимы. После дочковая тахикардия, купиру- в Класс IIa. Рабочая группа 33 месячного периода наблюдения отмечалось снижение риска ФП на 21% емая кардиостимуляцией пос- пришла к выводу, что очень (р=0,008) в группе с режимом DDDR по сравнению с группой VVIR. Другие ле того, как медикаментозная маловероятно, что медика терапия и катетерная абляция ментозная терапия и/или проводимые исследования, направленные на оценку эффективности ал не смогли контролировать абляционная терапия не горитмов предсердной стимуляции и реакции на предсердные экстрасис аритмию или вызвать нежела- позволяют контролировать толы в профилактике фибрилляции предсердий, весомых результатов на тельные побочные эффекты. наджелудочковую тахикар настоящий момент не дали. Бифокальная стимуляция правого предсердия (Уровень доказанности: C) дию (см. ниже).

или альтернативная монофокальная стимуляция из нетрадиционных точек 2. Симптоматическая ре- Удалена, т.к. речь об этом (например, межпредсердной перегородки или пучка Бахмана) могут давать цидивирующая длительная пойдет в разделе об имплан дополнительные преимущества по сравнению с монофокальной стимуля- желудочковая тахикардия тируемых кардиовертерах- купируемая антитахикарди- дефибрилляторах.

цией ушка правого предсердия у пациентов с симптомной медикаментоз тической стимуляцией ИКД.

но-резистентной фибрилляцией предсердий и сопутствующими брадиа (Уровень доказанности: В) ритмиями. У пациентов с СССУ и внутрипредсердной блокадой проведения (Р больше 160 мс) биатриальная стимуляция может снизить частоту реци Класс IIa Класс IIa Класс IIa дивов ФП [26].

Потенциальные реципиенты антиаритмических устройств, прерываю 1. Симптоматическая реци- Изменением формулировки дивирующая наджелудочко- этой рекомендации, разме щих аритмии, должны подвергаться расширенному тестированию перед вая тахикардия, купируемая щавшейся ранее в Классе I, имплантацией, для того чтобы убедиться, что аппарат безопасно и надежно кардиостимуляцией, в намеревались показать, что купирует механизм аритмии без ускорения аритмии и индукции фибрилля тех редких случаях, когда абляция и/или медикамен катетерная абляция и/или тозная терапия являются ции желудочков. Пациенты, которым рекомендуется антитахикардитичес медикаментозная терапия эффективными при надже кий стимулятор, обычно рефрактерны к антиаритмической терапии. Когда не помогают контролиро- лудочковой тахикардии, и постоянный антитахикардитический прибор детектирует и прерывает над РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ вать аритмию, или влекут за маловероятно, что понадобит Класс IIa Класс IIa Класс IIa собой нежелательные по- ся кардиостимуляция.

бочные эффекты. (Уровень 1. Больные с высокой сте- Без изменений доказанности: С) пенью операционного риска с врожденным синдромом Класс IIb Класс IIb Класс IIb удлиненного QT. (Уровень доказанности: C) 1. Рецидивирующая надже- Без изменений Класс IIb Класс IIb Класс IIb лудочковая тахикардия или трепетание предсердий, купи 1. АВУРТ рефрактерная к аб- Без изменений руемая кардиостимуляцией, ляции или медикаментозной как альтернатива медикамен терапии. (Уровень доказан тозной терапии или абляции.

ности: C) (Уровень доказанности: C) 2. Предотвращение проявля- 2. Предотвращение про- Эта рекомендация была пе ющейся клинически, рефрак- являющейся клинически, ресмотрена, и уровень дока Класс III Класс III Класс III терной к медикаментозной рефрактерной к медикамен- занности был изменен на “B” терапии, рецицивирующей тозной терапии, рецидиви- для отображения имеющейся 1. Тахикардии, часто уско- Без изменений фибрилляции предсердий. рующей фибрилляции пред- информации. Некоторые ряемые или преобразуемые (Уровень доказанности: C) сердий с сопутствующей исследователи склоняются кардиостимуляцией в фиб дисфункцией СПУ. (Уровень к мнению, что у некоторых рилляцию предсердий или доказанности: В) пациентов с рецидивирующей желудочков.

фибрилляцией предсердий Без изменений и сопутствующей дисфунк 2. Наличие дополнительных цией СПУ кардиостимуляция проводящих путей со способ предсердий снижает частоту ностью быстрой антероград рецидивов такой аритмии.

ной проводимости, вне зави симости от того, участвуют ли Класс III Класс III Класс III проводящие пути в механизме тахикардии.

1. Частая или комплексная Без изменений желудочковая эктопическая активность без длительной желудочковой тахикардии при Таблица 9. Рекомендации по кардиостимуляции отсутствии синдрома удли ненного интервала QT.

для профилактики возникновения тахикардии 2. Синдром удлиненного 2. Двунаправленная же- Изменение формулировки, интервала QT, вызванный лудочковая тахикардия, т.к. аритмия является дву обратимыми причинами. вызванная обратимыми направленной желудочковой Новые (2005) или пере причинами. тахикардией, а не синдромом Рекомендации 1998 года смотренные рекомен- Комментарии удлиненного интервала QT.

дации Класс I Класс I Класс I 1. Продолжительная паузоза- Без изменений висимая желудочковая тахи кардия, с или без удлинением интервала QT, когда эффек тивность кардиостимуляции тщательно документирована.

(Уровень доказанности: C) РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ I. 6. Кардиостимуляция при гиперчувствительности каро- каротидного синуса, проведена рандомизация по принципу проводимой тидного синуса и нейрокардиогенном синкопе терапии. За время наблюдения в группе с проводимой электрокардиости Синдром гиперчувствительности каротидного синуса (ГКС) проявляется муляцией вероятность эпизодов потери сознания у пациентов была значи синкопальными (полная потеря сознания) или пресинкопальными состо- тельно меньше [16-18].

яниями в результате повышенного рефлекторного ответа на стимуляцию Нейрокардиогенные синкопе и синдромы происходят по различным каротидного синуса. Это весьма редкая причина синкопе и представлена сценариям, однако и брадикардия и периферическая вазодилятация могут двумя компонентами рефлекторного ответа: приводить к преходящей системной гипотонии. Нейрокардиогенные син 1) Кардиоингибиторный - вследствие повышения парасимпатичес- копе составляют около 10% - 40% всех причин синкопальных состояний.

кого тонуса, приводящего к манифестации синусовой брадикардии Термин «вазо-вагальные» синкопе подразумевает наиболее распростра или удлинению интервала PR с появлением А-В блокады, или к их ненный сценарий синкопального состояния и также относится к категории комбинации;

нейрокардиогенных синкопальных синдромов. Как правило, у этих паци 2) Вазодепрессорный - в результате снижения симпатической ак- ентов предшествуют продромальные симптомы - тошнота, потливость (у тивности, проявляющейся снижением тонуса сосудистой стенки и пожилых они могут отсутствовать), причем нередко эти проявления пере гипотонией. Этот эффект возникает независимо от изменений ритма даются по наследству. Эти приступы могут провоцироваться болью, беспо сердца. койством, стрессовыми ситуациями, пребыванием в душном помещении.

Для определения показаний к постоянной кардиостимуляции в подоб- Обычно структурных изменений сердца у таких пациентов не наблюдается ных случаях необходимо выяснить какова степень участия того или иного и исключены другие причины синкопальных состояний - обструкция вывод компонента в симптомокомплексе синкопального состояния у пациента. ного тракта левого желудочка, брадиаритмии, тахиаритмии. В диагности Гиперчувствительность каротидного синуса может проявляться как в виде ческих целях эффективна ортостатическая проба на столе с изменяемым эпизодов асистолии длительностью более 3 сек, вследствие отказа сину- углом наклона - тилт-тест (tilt-test) [16-18].

сового узла или А-В блокады, в виде симптомного падения систолического Роль постоянной кардиостимуляции при рефрактерных нейрокарди АД, так и в виде сочетания этих симптомов. В норме, у здоровых людей и у огенных синкопальных состояниях, сочетанных с выраженной брадикар больных ИБС, при проведении пробы с массажем каротидного синуса пау- дией и асистолией противоречива. Приблизительно у 25% пациентов с зы не превышают 3 сек. Выяснение причинно-следственных связей в случае доминирующим вазодепрессорным эффектом, выраженная брадикар диагностирования синдрома ГКС является первостепенной задачей. Само дия может не регистрироваться. Кроме того, большую часть составляют по себе появление синкопальных состояний при стимуляции каротидного пациенты с сочетанием компонентов. По данным одних исследователей синуса подразумевает наличие этого синдрома. Незначительное давление отмечена некоторая эффективность кардиостимуляции у этой категории на зону каротидного синуса у пожилых людей и пациентов, принимающих пациентов, в других работах показано, что стимуляция с частотой на 20% препараты дигиталиса, также может привести к изменениям ритма и ар- превышающей спонтанный ритм не предотвращала появления синкопе териального давления, которые не являются признаками синдрома ГКС. и фармакотерапия не уступала в эффективности лечения. Полученные Постоянная кардиостимуляция весьма эффективно устраняла симптомы результаты объяснялись тем, что брадикардия появлялась вторично, на при кардиоингибиторном типе синдрома ГКС. У 10% -20% пациентов с син- фоне падения давления. Двухкамерная кардиостимуляция при кардиоин дромом ГКС кардиоингибиторный тип сочетается в разном процентном со- гибиторном типе синдрома ГКС, подтвержденного tilt-тестом, показала отношении с вазодепрессорным компонентом. Эффективность кардиости- себя эффективным методом лечения. По данным рандомизированных ис муляции у таких пациентов зависит от верификации причины синкопальных следований [33] постоянная кардиостимуляция у пациентов с выраженной состояний. Поэтому необходимо убедиться, что оно вызвано именно эпи- симптомной брадикардией значительно увеличивала сроки появления зодом асистолии. синкопальных состояний. По данным одного из исследований рецидивы Практика показывает, что большинство синкопальных состояний неяс- синкопе в течение года встречались у 18,5% пациентов на фоне кардиос ного генеза у пациентов пожилого возраста обусловлено синдромом ГКС. тимуляции и у 59,7% пациентов контрольной группы.

В исследовании, включившем 175 пожилых пациентов с синкопальными со- Изучались и различные виды стимуляции у этой категории пациен стояниями в анамнезе и положительными результатами пробы с массажем тов. В одном из исследований продемонстрирована эффективность DDD РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ отклонения функции СПУ или разделе Дисфункции синусно стимуляции с функцией частотной адаптации по сравнению с терапией предсердно-желудочковая го узла как рекомендация № бета-блокаторами для предотвращения рецидивов у пациентов с симп проводимость обнаружены 2, Класс IIа.

томными вазо-вагальными синкопе и умеренной брадикардией во время или спровоцированы при электрофизиологическом tilt-теста. В целом, у таких пациентов прогноз в отсутствии кардиостиму обследовании. (Уровень дока ляции достаточно благоприятный. Ряд исследователей подчеркивает эф занности: C) фективность электрокардиостимуляции у пациентов с синдромом ГКС, в 3. Многосимптомная и ре- Эта рекомендация была основе которого лежит симптомная брадикардия, которая, кроме того, цидивирующая нейрокар- добавлена для отображения подтверждается электрофизиологическим исследованием [18, 32].

диогенная потеря сознания, результатов исследований, При обследовании данных пациентов важно не упустить другие, более связанная с брадикардией, показавших эффективность зафиксированная спонтан- кардиостимуляции в случаях опасные причины обморочных состояний, такие как желудочковые тахиа но, или во время tilt-теста. вазовагального обморока, ритмии.

(Уровень доказанности: B) ассоциируемого с эпизодами спонтанной или вызван ной брадикардии. Уровень Таблица 10. Рекомендации по постоянной элект доказанности стал “B”, как отображение опубликованных рокардиостимуляции при синдроме гиперчувстви исследований.

тельного каротидного синуса и нейрокардиогенной Класс IIb Класс IIb Класс IIb потере сознания 1. Нервно-опосредован- Удалена ная потеря сознания при Новые (2005) или пере- достоверной брадикардии, вызванной наклоном головы, Рекомендации 1998 года смотренные рекомен- Комментарии с или без изопротеренола, дации или другими провоцирую Класс I Класс I Класс I щими действиями. (Уровень доказанности: В) 1. Рецидивирующие синкопе, Без изменений Класс IIb Класс IIb Класс IIb вызванные стимуляцией каро тидного синуса;

минимальное 1. Гиперактивная кардиоинги- 1. Гиперактивная кардиоин- В целях упрощения эта реко давление каротидного синуса биторная реакция на стимуля- гибиторная реакция на сти- мендация Класса III заменяет индуцирует желудочковую цию каротидного синуса при муляцию каротидного синуса предыдущие рекомендации асистолию длительностью бо отсутствии симптоматики. при отсутствии симптомати- № 1 и 2.

лее 3 секунд, при отсутствии ки или при странных симпто медикаментозного подав мах, таких как головокруже ления СПУ или предсердно ние, легкая дезориентация, желудочковой проводимости.

или то и другое. (Уровень (Уровень доказанности:C)) доказанности: C) Класс IIa Класс IIa Класс IIa 2. Гиперактивная кардиоинги- Удалена биторная реакция на стимуля 1. Рецидивирующие синкопе без Без изменений цию каротидного синуса при четких провоцирующих дейс таких симптомах, как головок твий и с гиперчувствительной ружение, легкая дезориента кардиоингибиторной реакцией.

ция, или то и другое.

(Уровень доказанности: C) 3. Рецидивирующая потеря Рекомендация становится 2. Синкопе по необъяснен- Удалена из этого раздела и сознания, головокружение №2.

ным причинам, где основные более уместно размещена в РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ или легкая дезориентация Синдром брадикардии-тахикардии (синусовая брадикардия в соче при отсутствии гиперактивной тании с трепетанием/фибрилляцией предсердий или предсердной реци кардиоингибиторной реакции.

прокной тахикардией) нередко встречается у молодых пациентов после (Уровень доказанности: C) хирургии врожденных пороков сердца. Большой процент заболеваемости 4. Ситуативный вазовагаль- Рекомендация становится и смертности наблюдается среди молодых пациентов с персистирующим ный обморок, при котором №3.

или хроническим трепетанием/фибрилляцией предсердий, а синусовая эффективны предотвращаю щие меры. (Уровень доказан брадикардия является независимым предиктором развития трепетания/ ности: C) фибрилляции предсердий. Фармакотерапия имеет ряд ограничений: дли тельный прием одних препаратов (соталол или амиодарон) при трепета нии/фибрилляции предсердий может привести к симптомной брадикардии, I. 7. Кардиостимуляция у детей, подростков а прием других (препараты 1 класса – хинидин, ритмонорм) увеличивает и пациентов с врожденными пороками сердца риск развития желудочковых аритмий или выраженной брадикардии, опас Показаниями для имплантации постоянного электрокардиостимулятора ной развитием внезапной смерти у пациента [12]. В некоторых случаях при детям, подросткам и пациентам молодого возраста с врожденными поро- врожденных пороках сердца альтернативным способом терапии является ками сердца являются: 1) симптомная синусовая брадикардия, 2) синдром радиочастотная катетерная абляция и модификация анатомического суб брадикардии - тахикардии, 3) врожденная полная А-В блокада и 4) хирур- страта тахикардии.

гическая или приобретенная А-В блокада 2 или 3 степени. Хотя показания Показания к имплантации ЭКС у молодых пациентов с врожденной пол к имплантации у детей и взрослых сходны, следует отметить несколько мо- ной поперечной блокадой со временем претерпели изменения, которые ментов. Во-первых, возрастает количество пациентов, которым выполняет- базировались как на наблюдении за естественным течением заболевания, ся сложные паллиативные хирургические вмешательства, не направленные так и успехах диагностики и появлении современных технологий электро на полную коррекцию порока сердца. Сохраняющееся нарушение функции кардиостимуляции. В нескольких исследованиях было показано, что карди желудочков может привести к развитию симптомов брадикардии при час- остимуляция у пациентов с асимптомной полной блокадой увеличивала их тоте, которая бы при сохраненной физиологии кровообращения не сопро- долгосрочную выживаемость и предотвращала синкопальные состояния.

вождалась симптоматикой. Таким образом, у таких пациентов показания Всем этим пациентам, в том числе и после имплантации, необходимо конт к имплантации основываются на сочетании симптомов с уровнем частоты ролировать функцию левого желудочка. У асимптомных пациентов с полной сердечных сокращений. Во-вторых, клиническая значимость брадикардии А-В блокадой обязательно исследование среднесуточной ЧСС, выявление носит возраст-зависимый характер, например, ЧСС 50 в минуту у подрост- пауз при спонтанном ритме, структурных аномалий, измерение интервала ка может быть вариантом нормы, тогда как у новорожденных - выраженной QT и исследование толерантности к физическим нагрузкам.

брадикардией. Многими наблюдениями подчеркивается целесообразность исполь Брадикардия и ассоциированные с ней симптомы у детей часто быва- зования бета-блокаторов на фоне кардиостимуляции у пациентов с врож ют преходящими (например, преходящая А-В блокада или остановка си- денным синдромом удлиненного интервала QT. Наиболее оптимальный нусового узла), что затрудняет их выявление. Дисфункция синусно-пред- эффект от электрокардиостимуляции наблюдается у пациентов с бради сердного узла (СССУ) часто регистрируется в педиатрической практике. зависимыми желудочковыми тахикардиями и у лиц с синусовой брадикар Однако лишь при наличии синкопального состояния и брадикардии (ЧСС дией или А-В блокадой в сочетании с врожденным синдромом удлиненно менее 40 в минуту или асистолии длительностью более 3 сек) этим па- го интервала QT. Имплантация ЭКС у таких пациентов снижает количество циентам показана имплантация ЭКС [16-18]. Связь появления симптомов симптомов, таким образом, обеспечивая снижение риска внезапной ос с брадикардией устанавливается с помощью 24-часового холтеровского тановки сердца.

мониторирования или транс-телефонной электрокардиографией. Только Гораздо хуже прогноз у пациентов с послеоперационной АВ блокадой после исключения других причин появления симптомов - припадки, за- без постоянной электрокардиостимуляции. Сохраняющаяся АВ блокада держка дыхания, апноэ или нейрокардиогенные синкопе, принимается или 3 степени в течение 7-10 суток после операции является показанием решение об имплантации ЭКС. класса I к имплантации ЭКС. Необходимость электрокардиостимуляции у РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ после операции на сердце. решение после операции вмешательства, вряд ли будет пациентов с преходящей А-В и бифасцикулярной блокадой не столь оче (Уровень доказанности: В,C) на сердце, или если она не излечена, и лучшим выходом видна, тогда как у пациентов после нормализации А-В проведения прогноз разрешается в течение 7 является имплантация води улучшается.

дней. (Уровень доказаннос- теля ритма сердца. Измене ти: B, C) ния были сделаны вследствие Для принятия решения об имплантации ЭКС пациентам с сохраненны накопленного клинического ми интракардиальными дефектами необходимо учитывать риск парадок опыта и опубликованных сальной эмболии тромботическими массами, локализованными на эндо клинических исследований, показывающий неблагопри кардиальном электроде и выбор варианта имплантации (трансвенозный ятный прогноз у пациентов, или эпикардиальный).

которым не имплантировался постоянный водитель ритма.

Таблица 11. Рекомендации по применению пос 4. Врожденная атриовент- 4. Врожденная атрио- К другим элементам рекоменда рикулярная блокада третьей вентрикулярная блокада ции был добавлен термин “комп тоянной кардиостимуляции у детей, подростков и степени с широким QRS и де- третьей степени с широким лексная желудочковая эктопия”, синхронизацией желудочков QRS и десинхронизаци- для отображения все большего пациентов с врожденными пороками сердца или дисфункцией желудочков. ей желудочков, сложной опыта что в этих случаях на (Уровень доказанности: В) желудочковой эктопией или прогноз отрицательно влияет дисфункцией желудочков. также эктопия при отсутствии Новые (2005) или пере (Уровень доказанности: В) поддержки ритма постоянным Рекомендации 1998 года смотренные рекомен- Комментарии кардиостимулятором.

дации Без изменений Класс I Класс I Класс I 5. Врожденная атриовент рикулярная блокада третьей 1. Прогрессирующая атри- 1. Прогрессирующая атрио- Эта рекомендация была пере степени у грудного ребенка с овентрикулярная блокада вентрикулярная блокада фразирована: понятие “хрони желудочковым ритмом менее второй или третьей степени, второй или третьей степе- ческая сердечная недостаточ 50-55 ударов в минуту или с в сочетании с симптомной ни, в сочетании с симптом- ность” было заменено понятием врожденным пороком сердца брадикардей, хронической ной брадикардей, дисфун- “дисфункция желудочков и желудочковым ритмом сердечной недостаточностью кцией желудочков сердца сердца”, учитывая накопив менее 70 ударов в минуту.

или снижением сердечного или снижением сердечного шийся клинический опыт того, (Уровень доказанности: В,C) выброса. (Уровень доказан- выброса. (Уровень доказан- что желудочковая дисфункция Без изменений ности: C) ности: C) дает неблагоприятный прогноз 6. Устойчивая паузозависимая у пациентов с врожденной АВ желудочковая тахикардия, с блокадой 3 степени, даже при увеличением или без интерва отсутствии явной сердечной ла QT, при которой эффек недостаточности.

тивность кардиостимуляции тщательно документирована.

2. Нарушение функции СПУ с Без изменений (Уровень доказанности: В) корреляцей симптомов во вре мя несоответствующей воз Класс IIa Класс IIa Класс IIa расту брадикардии. Опреде ление брадикардии варьирует 1. Синдром брадикардии-та- Без изменений в зависимости от возраста хикардии при необходимости пациента и ожидаемой ЧСС.

в длительной антиаритмичес (Уровень доказанности: В) кой терапии без применения препаратов дигиталиса.

3. Послеоперационная про- 3. Послеоперационная про- Рекомендация перефразиро (Уровень доказанности: C) грессирующая атриовентри- грессирующая атриовент- вана для того, чтобы уточнить, кулярная блокада второй или рикулярная блокада второй что АВ блокада, сохраняюща 2. Врожденная атриовент- 2. Врожденная атриовент- Рекомендация перефразиро третьей степени, если не про- или третьей степени, если яся на протяжении более чем рикулярная блокада третьей рикулярная блокада треть- вана для того, чтобы включить гнозируется ее разрешение не прогнозируется ее раз- 7 дней после хирургического РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ степени после первого года ей степени после первого симптомы, вызванные хронот- 2. Врожденная атриовент- 2. Врожденная атриовент- Эта рекомендация была моди жизни при среднем ЧСС года жизни при среднем ропной некомпетентностью рикулярная блокада третьей рикулярная блокада третьей фицирована для включения менее 50 ударов в минуту или ЧСС менее 50 ударов в ми- и внезапные паузы в желу- степени у новорожденного, степени у новорожденного, в формулировку юношей внезапных паузах в желудоч- нуту или внезапных паузах дочковом ритме у молодых ребенка или подростка без ребенка, подростка - юноши и девушек по соглашению ковом ритме, превышающих в желудочковом ритме, пациентов с третьей степенью проявления симптомов, с и девушки без проявления клиницистов.

длительность базового цикла превышающих длитель- атриовентрикулярной блокады приемлемой ЧСС, узким симптомов, с приемлемой в два или три раза. (Уровень ность базового цикла в два после первого года жизни. комплексом QRS и нормаль- ЧСС, узким комплексом QRS доказанности: В) или три раза, или связанная Было показано, что эти нюансы ной функцией желудочков. и нормальной функцией с симптомами, вызванными влияют на прогноз у пациентов (Уровень доказанности: В) желудочков. (Уровень дока хронотропной недостаточ- с бессимптомной врожденной занности: В) ностью. (Уровень доказан- атриовентрикулярной блока ности: В) дой третьей степени. 3. Бессимптомная синусовая 3. Бессимптомная синусо- Граница ЧСС изменена с 35 на брадикардия у подростков с вая брадикардия у подрост- 40 по соглашению экспер 3. Синдром удлинённого Без изменений врожденным пороком сердца ков с врожденным пороком тов исходя из клинического интервала QT c атриовентри- при ЧСС в покое менее 35 сердца при ЧСС в покое опыта.

кулярной блокадой 2:1 или АВ ударов в минуту, или паузах менее 40 ударов в минуту, блокадой 3 степени. (Уровень между желудочковыми или паузах между желу доказанности: В) комплексами более 3 секунд. дочковыми комплексами (Уровень доказанности: C) более 3 секунд. (Уровень 4. Бессимптомная синусо- 4. Бессимптомная синусо- Граница ЧСС изменена с 35 на доказанности: C) вая брадикардия у детей со вая брадикардия у детей со 40 по соглашению экспер сложным врожденным поро- сложным врожденным поро- тов исходя из клинического 4. Нейромускулярные Новая рекомендация класса ком сердца при ЧСС в покое ком сердца при ЧСС в покое опыта. расстройства с любой IIb для кардиостимуляции у менее 35 ударов в минуту или менее 40 ударов в минуту степенью атриовентрику- детей и подростков с нейро паузах в желудочковом ритме или паузах в желудочковом лярной блокады (включая мускулярными расстройс более 3 секунд. (Уровень ритме более 3 секунд. (Уро- первую степень блокады), твами и любой степенью ат доказанности: C) вень доказанности: C) с наличием симптомов или риовентрикулярной блокады.

без симптомов, поскольку Аналогична рекомендации с 5. Пациенты с врожденным Новая рекомендация для возможно непредсказу- такими нарушениями у взрос пороком сердца и нару- кардиостимуляции у детей с емое прогрессирование лых (раздел I-A).

шением гемодинамики нарушенной геомодинами- нарушения атриовентрику вследствие синусовой кой в результате синусовой лярной проводимости.

брадикардии или потери брадикардии или потери атриовентрикулярной атриовентрикулярной синхро- Класс III Класс III Класс III синхронизации. (Уровень нии. Согласно накопленному доказанности: C) клиническому опыту, дети с 1. Преходящая послеопераци- 1. Преходящая послеопера- Перефразирование рекомен врожденным пороком сердца и онная атриовентрикулярная ционная атриовентрикуляр- дации Класса III для удаления гемодинамическими наруше блокада с возвратом нормаль- ная блокада с возвратом семидневного периода. Есть ниями вследствие указанных ной атриовентрикулярной про- нормальной атриовентри- клиническое подтверждение, состояний имеют неблагопри водимости в течение 7 дней. кулярной проводимости. что пациенты с послеопе ятный прогноз, если не приме (Уровень доказанности: В) (Уровень доказанности: В) рационной атриовентрику нять кардиостимуляцию.

лярной блокадой, у которых восстанавливается нормаль Класс IIb Класс IIb Класс IIb ная атриовентрикулярная проводимость через любой 1. Преходящая послеопераци- Без изменений промежуток времени, как онная атриовентрикулярная правило имеют благоприят блокада третьей степени, ный прогноз без применения которая возвращается к си кардиостимуляции.

нусовому ритму с остаточной бифасцикулярной блокадой.

2. Бессимптомные послеопе- Без изменений (Уровень доказанности: C) рационные бифасцикулярные блокады с/без атриовентри РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ кулярной блокады I степени.

и улучшает выживаемость или качество жизни. Кроме того, рутинная импланта (Уровень доказанности: C) ция двухкамерного ЭКС не рекомендуется абсолютно всем пациентам с сим птомной гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. Эффективность 3. Бессимптомная атриовен- Без изменений трикулярная блокада второй кардиостимуляции определяется главным образом выраженностью градиентов степени I типа. (Уровень (более 30 мм рт. ст. в покое и более 50 мм рт. ст. при нагрузке) [17].

доказанности: C) У крайне симптомных пациентов вместо двухкамерной кардиостиму 4. Бессимптомная синусовая Без изменений ляции предпочтительна септальная миотомия или внутрикоронарная сеп брадикардия у подростков с тальная спиртовая деструкция. Врачам-клиницистам необходимо выбрать наиболее длинным интервалом оптимальный в перспективе метод лечения между имплантацией ЭКС и ус RR менее 3 секунд и минималь ной ЧСС более 40 ударов в ми тановкой кардиовертера-дефибриллятора пациентам с гипертрофической нуту. (Уровень доказанности: C) обструктивной кардиомиопатией с высоким риском внезапной смерти, не смотря на четкие показания к двухкамерной стимуляции [29].

I. 8. Кардиостимуляция при специфических состояниях Таблица 12. Рекомендации для постоянной электро кар I. 8. 1. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия диостимуляции при гипертрофической кардиомиопатии В ранних нерандомизированных исследованиях было продемонстрировано снижение градиента между левым желудочком и его выводным трактом при двухкамерной кардиостимуляции с укороченной А-В задержкой и уменьшение Новые (2005) или пере симптоматики у некоторых пациентов с гипертофической обструктивной кар Рекомендации 1998 года смотренные рекомен- Комментарии домиопатией (ГКМП) [16-18]. Одно продолжительное исследование, включив- дации шее 8 человек с двухкамерной кардиостимуляцией в течение значительного Класс I Класс I Класс I времени выявило снижение этого градиента даже после прекращения стиму 1. Показания Класс I для дисфун- Без изменений ляции. Это позволило предположить, что благодаря стимуляции произошло кции СПУ или атриовентрикуляр ремоделирование желудочков. Два рандомизированных исследования пока ной блокады, как описано выше.

зали субъективное улучшение качества жизни приблизительно у 50% исследу (Уровень доказанности: C) емых, которое однако не было связано со снижением градиента и выраженным Класс IIb Класс IIb Класс IIb эффектом плацебо. Третье рандомизированное исследование не показало ка 1. Устойчивая к медикамен- 1. Устойчивая к медикамен- Без изменений в классе реко кое-либо улучшение качества жизни у пациентов при кардиостимуляции, хотя тозной терапии, проявляю- тозной терапии, проявляю- мендаций. Уровень доказан было высказано предположение, что стимуляция у пожилых больных (старше щаяся клинически гипертро- щаяся клинически гипертро- ности повышен с “C” до “A” на 65 лет) была более эффективна [16-19].

фическая кардиомиопатия фическая кардиомиопатия основании опубликованных со значительным снижением со значительным снижением исследований.

У небольшой группы пациентов с обструктивной ГКМП, проводилась фракции выброса ЛЖ в покое фракции выброса ЛЖ в VDD стимуляция с преждевременным возбуждением желудочков, то есть или при нагрузке. (Уровень покое или при нагрузке.

короткой АВ задержкой. У этой группы наблюдали повышение толерант доказанности: C) (Уровень доказанности: А) ности к физическим нагрузкам, сердечного резерва и улучшение клиничес Класс III Класс III Класс III кой симптоматики. Двухкамерная стимуляция может уменьшить градиент выводного тракта и в педиатрической практике. Однако у некоторых паци 1. Пациенты с бессимптомным Без изменений ентов эффективность кардиостимуляции снижается при высокой частоте течением или при успешном медикаментозном контроле.

предсердного ритма, быстром А-В проведении и врожденных аномалиях митрального клапана.

2. Пациенты, у которых есть сим- Без изменений В настоящее время практически отсутствуют доказательства, что электро- птомы, но отсутствуют признаки снижения фракции выброса ЛЖ.

кардиостимуляция останавливает дальнейшее прогрессирование заболевания РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ I. 8. 2. Идиопатическая дилятационная кардиомиопатия шением внутрижелудочковой проводимости. В исследовании «Электрокар Как показали некоторые исследования, двухкамерная электрокарди- диостимуляция при застойной сердечной недостаточности» показано, что остимуляция с укороченной А-В задержкой лишь незначительно улучшала наибольшее увеличение в левом желудочке соотношения dP/dt и пульсо течение симптомной дилятационной кардиомиопатии (ДКМП), резистент- вого давления было достигнуто при бивентрикулярной стимуляции, в срав ной к медикаментозному лечению. Теоретически, укорочение А-В задерж- нение со стимуляцией правого желудочка. Принимая во внимание резуль ки оптимизирует время механической А-В синхронизации и время напол- таты нескольких проспективных рандомизированных исследований, также нения желудочков. При удлинении интервала PR более 200 мс показатели было доказано улучшение гемодинамических показателей и субъективного времени диастолического наполнения можно улучшить с помощью укоро- самочувствия этой категории пациентов [24]. Так у лиц с застойной сер чения А-В задержки на фоне двухкамерной стимуляции. В одном из иссле- дечной недостаточностью III и IV класса по NYHA, сниженной фракцией вы дований [24] таким образом было достигнуто увеличение фракции выброса броса левого желудочка, уширенным комплексом QRS, бивентрикулярная левого желудочка до 38%, при исходном среднем интервале PR 280 мс. При стимуляция укорачивала продолжительность комплекса QRS и улучшала более коротком исходном интервале PR подобных результатов достичь не показатели 6-минутной ходьбы, улучшала класс сердечной недостаточнос удалось. В целом, можно ожидать положительного эффекта от постоянной ти и качество жизни пациентов, снижалась частота повторных госпитали кардиостимуляции у этой категории больных в сочетании с удлинением заций. Несмотря на это, в настоящее время нет достаточной информации, интервала PR, что подтверждают краткосрочные исследования. Однако, насколько кардиостимуляция у этих пациентов улучшает выживаемость, в настоящее время не известен долгосрочный прогноз у этих пациентов и и имеются лишь предположительные сведения о снижении спонтанной нет единого мнения среди ученых в постановке показаний для имплантации желудочковой эктопической активности и шоковых разрядов кардиовер ЭКС. Механизм положительного эффекта двухкамерной стимуляции при тера-дефибриллятора. Продолжающиеся исследования эффективности дилатационной кардиомиопатии до сих пор еще не совсем ясен. Согласно бивентрикулярной кардиостимуляции в сочетании с функцией дефибрил одной гипотезе, благодаря предсердному вкладу оптимально заполняются ляции показали влияние электротерапии на субъективное самочувствие и желудочки и уменьшается митральная регургитация, увеличивается удар- улучшение показателей выживаемости при одновременной имплантации ный объем и артериальное давление. бивентрикулярного ИКД (исследование COMPANION).

У 30-50% пациентов с застойной сердечной недостаточностью регис трируется нарушение внутрижелудочковой проводимости. Эти нарушения, независимый предиктор ВСС [23], со временем прогрессируют и приводят к дискоординации сокращения желудочков с уже исходным ухудшением сократительной функции. Задержка активации левого желудочка во время стимуляции правого желудочка, также приводит к выраженному нарушению синхронизации сокращения и расслабления левого желудочка. Бивентри кулярная стимуляция обеспечивает координированное сокращение желу дочков, сокращает ширину комплекса QRS, уменьшает внутрижелудочко вую и межжелудочковую асинхронность. В нескольких исследованиях было показано, что бивентрикулярная стимуляция за короткие сроки улучшает сердечный индекс, снижает сосудистую сопротивляемость и легочное ка пиллярное давление заклинивания, приводит к увеличению систолического АД и снижению амплитуды V-волны по сравнению со стимуляцией правого желудочка или стимуляцией в AAI режиме [18]. Разработки нового дизайна эндокардиального электрода позволили помещать его в дистальные ветви венечного синуса для стимуляции левого желудочка. За этим последовали ряд небольших и крупных проспективных исследований бивентрикулярной стимуляции у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и нару РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ Таблица 13. Рекомендации для постоянной электро- 2. Клинически проявляющаяся Без изменений дилятационная кардиомиопа кардиостимуляции при дилятационной кардиомиопатии тия, когда симптомы исчезают при медикаментозной терапии.

3. Клинически проявляюща- 3. Симптомная ишеми- Эта рекомендация была модифи Новые (2005) или пере яся ишемическая кардиоми- ческая кардиомиопатия, цирована для того, чтобы уточнить, Рекомендации 1998 года смотренные рекомен- Комментарии опатия. когда имеются показания что кардиостимуляционная тера дации к реваскуляризационному пия не показана при клинически вмешательству. проявляющейся ишемической Класс I Класс I Класс I кардиомиопатии, если возможно лечение пациента при помощи 1. Показания Класс I для Без изменений реваскуляризационной терапии.

дисфункции СПУ или атри овентрикулярной блокады, как описано выше. (Уровень с I. 8. 3. Трансплантация сердца доказанности: C) Частота развития брадикардии после трансплантации сердца варьиру Класс IIa Класс IIa Класс IIa ет от 8% до 23% [16-18]. Большинство брадиаритмий связаны с дисфункци ей СПУ. Некоторые программы по трансплантации предлагают использовать 1. Бивентрикулярная кар- Новые рекомендации для электрокардиостимуляцию у таких пациентов, так как с появлением симптомов диостимуляция у пациентов бивентрикулярной карди ССН в III или IV классе по остимуляции у пациентов затягивается восстановительный и реабилитационный период. В течение пос NYHA с устойчивой к ме- с выраженной сердечной ледующих 6-12 месяцев у 50% пациентов наблюдали разрешение брадиарит дикаментозному лечению, недостаточностью, четкие мий, поэтому многим пациентам постоянная электрокардиостимуляция не обя проявляющейся клинически показатели дисфункции ЛЖ и идиопатической дилята- расширение комплекса QRS. зательна. Выраженная брадиаритмия и асистолия нередко служила причиной ционной или ишемической Множественные исследо внезапной смерти. Предикторов развития послеоперационной брадикардии не кардиомиопатией, расши- вания продемонстрировали выявлено. Некоторым пациентам требуется временная электрокардиостимуля ренным комплексом QRS клиническое и структурное (большим или равным 130 улучшение со стороны сердца ция. Полноценный предсердный вклад обеспечивает эффективный сердечный мс), конечно-диастоличес- при этой методике лечения.

выброс и хронотропную функцию, что улучшает состояние больного. Назначе ким диаметром левого желу- По данным рандомизирован ние таких препаратов, как теофиллин [16] может снизить необходимость в элек дочка большим или равным ных исследований Класс IIa 55 мм и фракцией выброса изменен на Класс I тростимуляции. После трасплантации лицам с необратимой дисфункцией СПУ меньшей или равной 35%.

и А-В блокадой применимы показания класса I для имплантации ЭКС.

(Уровень доказанности: А) Класс IIb Класс IIb Класс IIb Таблица 14. Рекомендации по постоянной электро 1. Клинически проявляющая- Удалена кардиостимуляции после трансплантации сердца ся, устойчивая к медикамен там дилятационная карди Новые (2005) или пере омиопатия с увеличением Рекомендации 1998 года смотренные рекомен- Комментарии PR интервала, когда в острых дации исследованиях гемодинамики продемонстрированы преиму- Класс I Класс I Класс I щества кардиостимуляции.

(Уровень доказанности: C) 1. Клинически проявляющиеся Без изменений брадиаритмии/хронотропная Класс III Класс III Класс III некомпетентность, без про гноза к разрешению и другие 1. Бессимптомная дилятаци- Без изменений Класс I показания для пос онная кардиомиопатия.

тоянной кардиостимуляции.

(Уровень доказанности: C) РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ Класс IIb Класс IIb Класс IIb Пациенты со следующими признаками могут считаться подходящими кандидатами для СРТ:

1. Клинически проявляющиеся Без изменений брадиаритмии/хронотропная • Хроническая сердечная недостаточность (ФК II-IV NYHA), устойчивая некомпетентность, которые, несмотря на преходящий ха к оптимальной стандартной медикаментозной терапии рактер, могут персистировать • ФВЛЖ <35% в течение нескольких месяцев • Конечно-диастолический диаметр ЛЖ >55 мм и требуют вмешательства.

(Уровень доказанности: C) • Длительность QRS > 130 мс • Наличие или отсутствие показаний к ИКД.

Класс III Класс III Класс III 1. Клинически проявляющиеся Без изменений брадиаритмии после транс плантации сердца.

I. 8. 4. Сердечная недостаточность (показания к сердечной ре синхронизационной терапии).

В Европе от сердечной недостаточности страдает свыше 10 млн. че ловек, а в Великобритании – 800 тыс. жителей. Ежегодные затраты Наци ональной службы здравоохранения Великобритании, связанные с сердеч ной недостаточностью, составляют более 625 млн.. Согласно прогнозам, по мере старения населения число жителей Великобритании, страдающих от сердечной недостаточности, может увеличиться до 1,5 млн., а ежегод ные затраты превысят 1 млрд.. Хроническая сердечная недостаточность является распространенной причиной снижения качества жизни, преждев ременной смерти и широкого спектра сопутствующих заболеваний.

Двумя основными непосредственными причинами смертельного исхо да у пациентов с сердечной недостаточностью являются нарушение насос ной функции сердца и ВСС. Данные исследования ATLAS, проведенного в Великобритании, а также результаты более ранних работ свидетельствуют, что на долю ВСС приходится до 33-50% всех смертей по причине сердеч ной недостаточности.

Современные устройства последних поколений сочетают терапию ИКД с сердечной ресинхронизационной терапией (СРТ), позволяя защитить па циента с риском жизнеугрожающих аритмий, а также повысить качество жизни и клинические исходы при сердечной недостаточности. Общей це лью таких комбинированных устройств является замедление прогресси рования сердечной недостаточности, сокращение лечения в стационаре и профилактика ВСС.

Рис.1. Области «соприкосновения» категорий пациентов с ИКД и па циентов с сердечной недостаточностью (СН).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ Таблица 15. Последствия желудочковой десинх На рис. 1 представлено значительное перекрытие категорий пациен тов, подлежащих лечению ИКД, и пациентов с сердечной недостаточнос ронизации тью (СН).

Сравнение медикаментозной терапии, искусственных водителей рит Электрические Механические ма и дефибрилляции при хронической сердечной недостаточности прово Увеличенное время предизгнания Задержка сокращения ЛЖ дилось в исследовании COMPANION. Предварительные результаты иссле Межжелудочковая задержка Ненормальное движение МЖП дования COMPANION были представлены в начале 2003 г. на Американском Увеличенное время сокращения Дискоординированное сокращение ЛЖ колледже кардиологов, а в августе – на заседании Европейского общества Увеличенное время расслабления Позднее сегментарное сокращение ЛЖ кардиологов. В исследование участвовало 1520 пациентов с низкой ФВ ЛЖ, Сниженное время заполнения ЛЖ Увеличение продолжительности МР широким QRS, ФК III-IV NYHA, нормальным синусовым ритмом и на фоне оптимальной медикаментозной терапией СН при необходимости ААТ.

Пациенты получали либо СРТ (ресинхронизационную терапию) с опти- Исследование CARE-HF (Cardiac Resynchronization - Heart Failure) мальной лекарственной терапией, либо CРT+ИКД (CРT-Д) и оптимальную – эффект сердечной ресинхронизации на заболеваемость и смерт антиаритмическую терапию (ААТ), либо только оптимальную лекарствен- ность при сердечной недостаточности ную терапию (рис.2). Было показано, что режим CРT-Д снижает общую Сердечная ресинхронизационная терапия (СРТ) уменьшает симпто смертность у пациентов с СН на 43%, по сравнению с только оптимальной мы и улучшает функцию левого желудочка (ЛЖ) у большинства пациентов лекарственной терапией. с сердечной недостаточностью (СН), вызванной левожелудочковой систо лической дисфункцией и десинхронизацией, связанной с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). В исследовании CARE-HF оценивалась её эф фективность на показателях смертности и заболеваемости.

В исследование были включены пациенты старше 18-ти лет, имею щие сердечную недостаточность сроком не менее шести недель, и III или IV функциональный класс по классификации Нью-йоркской Ассоциации Сердца (NYHA), несмотря на стандартную фармакологическую терапию, с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) не более 35%, конечно-диа столический размер (КДР) ЛЖ более 30 мм (индексированный по росту) и шириной QRS более 120 мс во II стандартном отведении ЭКГ. Больные с увеличенным интервалом QRS от120 до 149 мс включались в исследование при наличии двух из трех дополнительных критериев нарушения синхрони зации: задержка предизгнания желудочков более 140 мс, межжелудочковая механическая задержка более 40 мс или поздняя активация заднебоковой стенки ЛЖ.

Те пациенты, которые имели острые сердечно-сосудистые изменения за истекшие шесть недель (АВ-блокада II и III степени, инфаркт миокарда, Рис. 2. Дизайн и результаты исследования COMPANION активно протекающий миокардит и др.), имеющие прямые показания для имплантации электрокардиостимулятора или кардиовертера-дефибрилля Предварительные результаты исследования COMPANION демонстри- тора, а также больные с сердечной недостаточностью, требующие непре руют значительное снижение смертности при сочетании СРТ и ИКД у паци- рывной инфузионной терапии, из исследования были исключены. Кроме ентов высокого риска с сердечной недостаточностью, сниженной ФВЛЖ, того, были исключены пациенты с предсердными тахиаритмиями (ФП, ПТ широким комплексом QRS, ФК III-IV NYHA, нормальным синусовым ритмом и др.), которым не требовалось наличие предсердного компонента ресин и оптимальной антиаритмической терапией. хронизации.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ Рис. 3а. Кривая выписываемости Каплан-Мейера пациентов при вне- Рис. 3в. Кривая выписываемости Каплан-Мейера пациентов в общей плановой госпитализации. группе.

Таким образом, сравнивались пациенты c сердечной недостаточнос- электрода Attain (Medtronic), проводимый в ЛЖ через венечный синус. Перед тью III и IV классов по NYHA, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ окончательной установкой электрода проводилось контрастирование венеч и кардиальной диссинхронизацией, получающие стандартную фармаколо- ного синуса для решения вопроса о месте последующей стимуляции. Затем гическую терапию с больными, получающими фармакологическую терапию электрод устанавливали таким образом, чтобы происходила стимуляция бо в сочетании с СРТ. Основным критерием отсчёта было время до смерти от ковой или заднебоковой стенки ЛЖ. Базовая частота ритма устанавливалась любой причины или незапланированная госпитализация по поводу основ- на 60 ударов в минуту. Межжелудочковая задержка устанавливалась на ноль ной сердечно-сосудистой патологии. Вторым критерием являлась смерть – одновременная активация ПЖ и ЛЖ, а предсердно-желудочковая (АВ) за от любой причины. держка была оптимизирована при проведении ЭХО-КГ.

Пациенты были собраны из 82 европейских центров, начало исследо- В общей сложности было обследовано 813 пациентов, средний срок вания датируется январем 2001 года и его окончание - март 2003 года. Ре- наблюдения за ними составил 29.4 месяца. В группе, где проводилась сер зультаты исследования CARE-HF опубликованы в журнале «The New England дечная ресинхронизация, внепланово было госпитализировано 159 (39%) Journal of Medicine» в марте 2005 года. Пациенты в контрольной группе, либо пациентов по сравнению с 224 (55%) пациентами в терапевтической груп не планировались на СРТ, или по каким-либо техническим причинам имп- пе (относительный риск составил 0.63 (0.51 - 0.77) с учетом 95-процент лантировать им это устройство не удалось. Пациентам в группе СРТ имп- ного доверительного интервала, P <0.001) (рис. 3А). Смертельных случаев лантировали приборы InSync или InSync III (Medtronic), предназначенные для в группе СРТ было 82 (20%) пациента по сравнению со 120 (30%) в группе трехкамерной (предсердной и бивентрикулярной) стимуляции с использо- только с медикаментозной терапией (относительный риск составил 0. ванием стандартного правожелудочкового электрода и левожелудочкового (0.48 - 0.85) с учетом 95-процентного доверительного интервала, P <0.002) РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ (рис. 3В). Кроме того, сердечная ресинхронизация уменьшает механичес кую межжелудочковую задержку, конечно-систолический индекс объема и Раздел II: Показания к терапии степень митральной регургитации, увеличивает левожелудочковую фрак цию выброса, улучшая при этом качество жизни (P<0.01 для всех сравни- имплантируемыми ваемых показателей).

Таким образом, у больных с сердечной недостаточностью и нарушени- кардиовертерами ем желудочковой синхронизации, СРТ уменьшает симптоматику и улучша ет качество жизни, уменьшается риск тяжелых осложнений и смертельных дефибрилляторами (ИКД) случаев. Это исследование дополняет наши представления о стандартной фармакологической терапии, а имплантацию устройств, обеспечивающих II. 1. Внезапная сердечная смерть: определение сердечную ресинхронизацию, важно и нужно рассматривать как СРТ метод Под внезапной сердечной смертью (ВСС) понимают естественную смерть выбора у таких пациентов. вследствие сердечной патологии, которой предшествовала внезапная по теря сознания в течение часа после возникновения острой симптоматики, Механизмы улучшения состояния при СРТ достигаются путём когда может быть известно о предшествующем заболевании сердца, но улучшения: время и способ наступления смерти неожиданны. Ключевые понятия, зани •Систолической функции (увеличение ФВ) мающие центральное место в определении - это нетравматическая природа –координация сокращения ЛЖ события и тот факт, что внезапная смерть неожиданна и незамедлительна.

–укорочение времени сокращения ЛЖ Для того чтобы ограничить внезапную смерть сердечными заболеваниями, •Диастолической функции слово «сердечный» было добавлено в состав термина «внезапная сердеч –удлинение времени заполнения ЛЖ ная смерть».

•Уменьшения митральной регургитации •Возможное ремоделирование желудочков сердца II. 2. Эпидемиология Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться ведущей при Современная классификация показаний к СРТ (Класс I) включает чиной смертности, в частности в Великобритании, ежегодно от них погибает больных с: свыше 300 тыс. жителей. После инфаркта миокарда, на который приходит 1. Дилятационной кардиомиопатией: ФВ < 35%, КДР > 55 мм ся около 125 тыс. смертельных исходов ежегодно [5], внезапная сердечная 2. Функциональный класс по NYHA - III/IV смерть (ВСС) является второй по распространенности причиной сердеч 3. При неэффективности оптимальной фармакотерапии: ингибиторы но-сосудистой смертности, в год унося в Великобритании примерно 70– АПФ, дигиталис, диуретики, спиронолактон. тыс. жизней, 300-400 тыс. в США и по некоторым данным более 200 тыс.

4. Наличие желудочковой десинхронизации: человек в России. Примерно 83% ВСС связано с ишемической болезнью a) QRS 130-150 мс сердца, не диагностированной на момент смерти.[7] Задержка предизгнания в аорте > 140 мс Хорошо известны несколько факторов риска ВСС, включая: наличие b) Механическая межжелудочковая задержка > 40 мс в анамнезе эпизода ВСС, желудочковой тахикардии (ЖТ), инфаркта мио c) ЛЖ сегментарное постсистолическое сокращение карда (ИМ), заболеваний коронарных сосудов, случаи ВСС или внезапной необъяснимой смерти в семье, снижение функции левого желудочка, ги пертрофическая кардиомиопатия или гипертрофия желудочков, застойная кардиомиопатия, сердечная недостаточность, синдром Бругада и синдром удлиненного интервала QT и др.

Наиболее важной причиной смерти во взрослой популяции индустри ального мира является ВСС вследствие коронарной болезни сердца. У па циентов с внезапным сердечно-сосудистым коллапсом при регистрации РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ ЭКГ было показано, что фибрилляция желудочков и желудочковая тахи- Предварительные результаты исследований COMPANION, InSync ICD кардия отмечаются в 75-80% случаев, в то время как брадиаритмии, по- и MIRACLE ICD продемонстрировали безопасность и эффективность этих видимому, вносят незначительный вклад в развитие ВСС. Приблизитель- аппаратов, которые сочетают преимущества ИКД и сердечной ресинхро но в 5% - 10% случаев ВСС происходит без наличия коронарной болезни низационной терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточ сердца или застойной сердечной недостаточности. ностью. Кроме того, у пациентов повышается качество жизни, функцио Частота ВСС, отмечаемая в странах Запада, примерно одинакова и ва- нальный статус и физические возможности, прекращаются желудочковые рьирует от 0.36 до 1.28 на 1000 жителей в год. В эти исследования включа- аритмии [16].

лись только подтвержденные свидетелями случаи или пациенты реаними- Поскольку эффективность ИКД была доказана исследованиями AVID, рованные медицинским персоналом, следовательно, эти данные занижают CASH, CIDS, MADIT I и II, MUSTT (результаты этих исследований будут рас истинную частоту ВСС в общей популяции. смотрены ниже), научные исследователи и клиницисты перешли к решению боле сложной задачи точному определению категорий пациентов высокого II. 3. Варианты проводимой терапии риска ВСС, которым в первую очередь показана имплантация ИКД. Лече Лечение пациентов с желудочковыми аритмиями направлено на профилак- ние с помощью ИКД предназначено для пациентов, страдающих жизнеуг тику или купирование аритмии. Варианты лечения на сегодняшний день рожающими аритмиями, даже при наличии более сложных сердечно-сосу включают: дистых заболеваний. Недавно опубликованные результаты исследования • терапию антиаритмическими препаратами (ААП) III класса;

MADIT-II и служат еще одним доказательством эффективности ИКД и уточ • радиочастотную абляцию (РЧА);

няют критерии риска. Кроме того, исследования COMPANION, MIRACLE ICD • вживление имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД). и InSync ICD представили первые факты об использовании ИКД в сочетании Наиболее распространенным антиаритмическим препаратом III класса с сердечной ресинхронизационной терапией (СРТ) у пациентов с хроничес продолжает оставаться амиодарон. Роль амиодарона и других ААП III клас- кой сердечной недостаточностью [13-15, 24].

са заключается в подавлении возникновения аритмии. Однако если эпизод Недавние исследования продемонстрировали повышение качества жиз ЖТ или ФЖ развился в период приема ААП, препарат не в состоянии купи- ни у пациентов с ИКД по сравнению с теми, кто получал только ААП. Для не ровать аритмию. Только ИКД может купировать эпизод ЖТ или ФЖ. большого числа пациентов, испытавших несколько разрядов ИКД, может пот Радиочастотная абляция применяется для небольшого числа пациен- ребоваться психологическая реабилитация для дополнительной поддержки.

тов с ЖТ со стабильной гемодинамикой и не будет рассматриваться в дан- Разработанные в последние 5 лет устройства и электроды отличают ном разделе. ся большей долговечностью, возможностями тонкой настройки, удобством для пациентов благодаря уменьшенным размерам. В сумме - это способс II. 4. Клиническая эффективность твует повышению экономической эффективности их использования и ка Таким образом, единственным методом лечения, способным предотвра- чества жизни пациентов.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.