WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«Scanned by Shtrumpel Л.С.РОЗЕНШТРАУХ, М.Г.ВИННЕР ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ 3 ДВУХ ТОМАХ ТОМ I Москва «МЕДИЦИНА» 1991 ББК ...»

-- [ Страница 3 ] --

быст ственные рая динамика Фридлендеровская Первые 24 ч Обычно единичное Любой отдел, чаще Средняя, высо- Вначале однород- » пневмония в пределах одной кая ная, позднее вид доли ны полости абсцес сов Аспирационная Нередко в первые Чаще единичное Нижние или зад- Средняя, высо- Неоднородная, ча- Нечеткие пневмония сутки после аспи- ние отделы кая сто видны призна рации ки распада Пр о д о л же н и е табл. 2. Характеристика затемнения исследования, состояние размеры способствующие состояние состояние сроки обратного Заболевание окружающего пораженного отличительному корней легких плевры развития легочного рисунка отдела распознаванию 7 8 9 10 Крупозная Умеренно усилен Нерезко расши- Утолщена, часто Умеренно С 5—7-го дня, ча- Томография, осо пневмония за счет гиперемии рены выпот сто с восстановле- бенно в боковой увеличены нием нормальной проекции картины Бронхо- То же Утолщена, иногда Не измене- Со 2—3-й недели, Обзорная рентге Умеренно усилен пневмония выпот ны обычно с восста- нография, томогра новлением нор- фия мальной картины Стафилококковая Томография, бак Расширены, Утолщена, часто С 4—6-й недели, Нерезко усилен То же пневмония без восстановления тер иологическое гомогенизиро- эмпиема, спонтан ваны нормальной карти- исследование ный пневмоторакс ны Фридлендеровская Томография, бак То же Утолщена, иногда Со 2—3-го месяца, Усилен Увеличены пневмония териологическое выпот, нередко часто с переходом исследование спонтанный пнев- в хроническую моторакс пневмонию Аспирационная Уточнение анамне Незначительно Незначительно Часто выпот Часто умень- Часто поздние — пневмония усилен расширены шаются, осо- с 8—10-й недели за бенно при обтурации бронха Продолжение табл. 2. Характеристика затемнения сроки количество локализация интенсивность структура Заболевание контуры появления затемнений 1 2 3 4 5 Вирусные Чаще множествен- Обычно базальные Низкая Однородная Через несколько Нечеткие, пневмонии отделы, двусторон дней после начала ные размытые няя заболевания Любой отдел, ча- Средняя Хроническая Обычно единичное Неоднородная Через 8—10 нед и Нечеткие пневмония сто средняя и более после нача язычковая доли ла острой пневмо нии > Базальные отделы Однородная Гипостаз, гипоста- Чаще длительные 1—2 Размытые тическая пневмо ния Отек Средние, иногда Невысокая Однородная Неопределенные Чаще 2, иногда 3— Размытые нижние отделы Любой отдел, ча- Высокая Неоднородная Инфаркт, инфаркт- Чаще на 2—3-й Нечеткие ная пневмония ще средний и ниж день Чаще единичное ний Чаще нижний от- Значале невы- Однородная > Бронхиоло-альвео- Неизвестны лярный рак дел сокая, позднее Вначале единичное средняя и высо кая Продолжение табл. 2. Характеристика затемнения исследования, состояние размеры состояние состояние сроки обратного способствующие Заболевание окружающего пораженного корней легких плевры развития отличительному легочного рисунка отдела распознаванию 7 8 9 10 Вирусные Резко усилен Умеренно рас- Иногда небольшой Обычные Начиная с 4—6-й Серологическое исследование пневмонии ширены выпот недели Хроническая Обычно мало изме- Уплотнены, ча- Уменьшены Длительные;

при Бронхография пневмония нен, при обостре- сто смещены в благоприятном ис нии усилен сторону пора- ходе местный пнев Шварты жения москлероз Гипостаз, гипоста- Выраженное уси- Расширены, Незначитель- Обычно длитель- Уточнение состоя тическая пневмо- ление на всем про- ветвисты но увеличе- ные, связаны с со- ния сердечно-сосу ния тяжении за счет стоянием кровооб- дистой системы ны Часто транссудат гиперемии ращения Отек Усилен Расширен, нест- Умеренно Чаще длительные, Уточнение анамне руктурны увеличены связаны с первич- за и состояния сер ным процессом дечно-сосудистой То же системы Инфаркт, инфаркт- Усилен, при тром- Умеренно рас- Редко пиопневмо- В части слу- Длительные, с ис- Клиническое обсле ная пневмония боэмболии легоч- ширены торакс чаев умерен- ходом в фиброз дование, томогра ной артерии обед- но увеличе- фия, ангиография нен ны Бронхиоло-альвео- В ранних стадиях В поздних ста- Редко плеврит Обычные Затемнения про- Анализ мокроты на лярный рак не изменен диях умеренно грессивно увеличи- перстневидные расширены ваются клетки, пункция Продол жени е табл. 2. Характеристика затемнения сроки количество Заболевание локализация интенсивность структура контуры появления затемнений 1 2 3 4 5 Актиномикоз Длительные Чаще единичное Преимущественно Высокая Неоднородная, Размытые (недели, месяцы) верхние, медиаль- часто распад ные отделы Аспергиллез Длительные Чаще единичное, Часто верхние от- Средняя Неоднородная, Размытые может быть дву- делы часто распад сторонним Кандидоз В ряде случаев в Нередко множест- Прикорневые отде- Однородная Нечеткие течение 24 ч венные, двусторон- лы, средние и ниж ние ние пояса Гистоплазмоз Несколько дней, Чаще единичное Средние и нижние Средняя Неоднородная, Нечеткие 2—3 нед пояса нередко распад Криптококкоз 3—5 дней Чаще единичные Чаще нижние от- Невысокая, Неоднородная, делы средняя часто распад Продол ж е н и е табл. 2. Характеристика затемнения исследования, размеры состояние сроки обратного способствующие состояние состояние Заболевание окружающего корней легких плевры пораженного развития отличительному легочного рисунка отдела распознаванию 10 11 7 8 Увеличены Очень длительные;

Исследование мок Шварты, выпот Актиномикоз Нерезко усилен Незначительно расширены тенденция к про- роты, рентгеногра грессированию фия ребер груди ны и позвоночни ка, бронхография Чаще не изменена Не измене- Длительные Анализ мокроты Аспергиллез Незначительно Незначительно усилен эасширены или ны не изменены То же При интенсивном Анализ мокроты, Кандидоз Заметно усилен Расширены^ го- Шварты, выпот могенизирова- лечении начиная со лечение ex juvanti ны 2-й недели bus Слегка Длительные;

после Анализ мокроты Гистоплазмоз Не изменен Увеличены в Утолщена различной сте- увеличены рассасывания — пени;

после из- фиброз, петрифи лечения — пе- каты трификаты в лимфатических узлах Криптококкоз » > Незначительно Умеренно утолще- Не измене- Несколько недель;

То же расширены ны исход в индура на тивное поле;

петри фикаты Продолжение табл. 2. Характеристика затемнения сроки количество локализация интенсивность структура контуры Заболевание появления затемнений 1 2 3 4 5 Аскаридоз Несколько часов Единичные, мно- Любой отдел Невысокая Однородная Размытые 1—2 дня жественные Амебиаз Недели, месяцы Чаще единичное Базальный отдел Высокая Неоднородная, Нечеткие нередко распад правого легкого Альвеолярный Длительные Чаще единичное Нижние отделы Средняя Неоднородная Относитель но четкие эхинококкоз Парагонимоз Недели Чаще множествен- Нижние отделы, Средняя Вначале однород- Относитель но четкие ные обычно справа ная "аркоидоз, Месяцы, годы Чаще множествен- Чаще средние и Высокая Не совсем одно- То же [II стадия ные, двусторонние прикорневые отде- родна лы Пр о д о л же н и е т абл. 2. Характеристика затемнения исследования, состояние состояние состояние размеры сроки обратного способствующие Заболевание окружающего корней легких плевры пораженного развития отличительному легочного рисунка отдела распознаванию 10 7 Утолщена, иногда То же 3—5 дней с пол Анализ мокроты и Расширены Аскаридоз Умеренно усилен небольшой выпот ным восстановле крови на эозино нием нормальной филию, повторное картины исследование через 2—3 дня Амебиаз Усилен вблизи ин- Умеренно рас- Утолщена;

часто Умеренно Несколько недель Анализ мокроты, фильтрата ширены выпот, нередко ле- увеличены исследование пече гочно-печеночный ни, анализ крови свищ на эозинофилию Шварты, выпот Нерезко уве- Весьма длитель- Реакция гемагглю Мало изменены Альвеолярный Слегка усилен эхинококкоз личены ные тинации, анализ мокроты и крови на эозинофилию Анализ мокроты Не измене- Недели, месяцы Умеренно рас- Утолщена, выпот в Парагонимоз Умеренно усилен ширены диафрагмальной ны на яйца глистов плевре Саркоидоз, Усилен, деформи- Резко расшире- Умеренно уплотне- То же Очень длительные, Пункция лимфати III стадия рован ны, контуры по- на возможно только ческих узлов лицикличны частичное обратное развитие — Продолжени г табл. 2. Характеристика затемнения сроки количество локализация интенсивность структура Заболевание контуры появлен-ия затемнений 1 2 3 4 5 Силикоз, Годы То же Чаще верхние и Весьма высо- Неоднородная Не совсем III стадия средние отделы кая четкие Экссудативный От нескольких ча- Чаще единичное Обычно нижнена- Высокая Однородная Косая во плеврит :ов до нескольких ружные отделы гнутая, не недель совсем чет кая граница Нечеткие Красная волчанка Длительные Чаще единичное Нижние пояса Средняя Однородная > Средние, нижние Невысокая > Синдром Чаще единичные » отделы Гудпасчера Альвеолярный Очень длительные Обычно двусторон- Нижние, иногда и Очень высокая » Довольно средние отделы микролитиаз (десятилетия) ние четкие Продолжение табл. 2. Характеристика затемнения исследования, состояние размеры состояние состояние сроки обратного способствующие окружающего пораженного отличительному Заболевание корней легких плевры развития легочного рисунка отдела распознаванию 7 8 9 10 11 Силикоз, Деформирован по Уплотнены, Резко утолщена Уменьшены Изменения необра- Изучение профес III стадия склеротическому смещены квер- тимы сионального марш типу ху рута, анализ мок роты на микобак терии туберкулеза Экссудативный Мало изменен Мало изменены Утолщена, содер- Плевраль- От нескольких Латерография на плеврит жит выпот ные листки дней до многих не- больном боку раздвинуты, дель легкое сдав лено Красная волчанка Усилен Умеренно рас- Выпот в плевре Не измене- Длительные Определение раз ширены ны меров сердца, пункционная био псия Синдром Мало изменен Не изменены Не изменена То же Без тенденции к Исследование по Гудпаечера обратному разви- чек на наличие гло тию мерулонефрита Не видны Увеличены Альвеолярный Не прослеживается Утолщена, часто Обратного разви- Анализ мокроты на микролитиаз обызвествлена тия не наблюдает- микролиты, био ся химический анализ крови (гиперкаль циемия) В базальных и нередко в средних отделах легких выявляется субмилиарная диссеминация, полностью перекрывающая легоч ный рисунок. Диаметр отдельных узелков составляет 0,3—0,4 мм.

Несмотря на это, интенсивность теней высока и тенденция к их слиянию отсутствует. Наиболее густо узелки располагаются над диафрагмой;

в краниальном направлении их количество прогрес сивно уменьшается. Верхушки и подключичные отделы легких в большинстве случаев свободны от микролитов или содержат их лишь в небольшом количестве. При длительном динамическом наблюдении отмечаются постепенное нарастание количества микролитов и увеличение площади поражения легких.

Мы рассматриваем это заболевание, проявляющееся в основ ном картиной мелкой диссеминации, в настоящем разделе пото му, что при скоплении в базальных отделах легких очень боль шого количества солей кальция картина диссеминации сменяет ся однородным высокоинтенсивным затемнением обоих легочных полей, занимающим всю их ширину от срединной тени до ребер ного края. В верхнем отделе затемнение становится менее интен сивным и на фоне его можно различить характерную для данно го заболевания диссеминацию. Типичная рентгенологическая картина микролитиаза даст возможность поставить диагноз, не прибегая к пункции легкого.

Дифференциально-диагностические признаки затемнений без анатомических границ приведены в табл. 2.2.

3. ОКРУГЛЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ 3.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ К округлым затемнениям, или шаровидным образованиям, лег ких относятся заболевания, протекающие с определенной клини ческой картиной или бессимптомно и рентгенологически выра жающиеся в виде одного или нескольких (намного реже) фоку сов затемнения, имеющих более или менее округлую форму.

Различны и размеры этих образований (диаметр от 1 до 10 см и более). Они могут быть однородными и неоднородными. При этом их неоднородность может быть обусловлена как просвет лениями, так и еще более интенсивными затемнениями, например и з в ее ков ым и к л ю ч еии я м и.

Долгое время считалось, что дифференциальная диагностика так называемых шаровидных образований легких — очень труд ная и часто неразрешимая задача. С годами менялось лишь количество заболеваний, входящих в этот ряд. Одни авторы вначале указывали, что их количество составляет 45 нозологи ческих единиц, затем оно увеличилось до 72, а впоследствии возросло до 100 и более. Разумеется, дифференцировать такое количество нозологических форм в повседневной практической работе невозможно.

Личный и коллективный опыт и более детальное изучение проблемы показали, что большинство заболеваний, входящих в этот перечень, либо очень редко встречается, либо без доста точных оснований отнесено к внутрилегочным шаровидным об разованиям, например сосок молочной железы, пигментное об разование на коже, подкожные опухоли и др. С практической целью мы различаем четыре группы часто встречающихся забо леваний, которые следует дифференцировать друг от друга и от более редких образований: периферический рак легкого;

тубер куломы;

периферические (внебронхиальные) доброкачественные опухоли легких, ретенционные и паразитарные кисты;

абсцесс легкого и круглые фокусы хронической пневмонии. Они имеют место более чем у 95—96% больных, у которых заболевания проявляются округлыми затемнениями легких. Подобная такти ка оказалась плодотворной.

3.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ Для диагностики и дифференциальной диагностики округлых затемнений легких применяются следующие методики:

1. Рентгеноскопия и рентгенография.

2. Многопроекционная томография. Особенно важны томо граммы, сделанные специально для изучения паренхимы легкого и структуры самого затемнения.

3. Бронхография, в том числе направленная.

4. Аорто- и ангиопульмонография.

5. Бронхофиброскопия с забором материала (из мелких ветвей для цитогистологического исследования.

6. Трансторакальная пункция иод рентгенотелевизионным контролем.

3.3. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК ЛЕГКОГО Периферический рак — злокачественная опухоль, возникающая из эпителия мелких бронхов (начиная с 4-го порядка) и имею щая более или менее округлую форму.

Локализация. Периферический раковый узел может рас полагаться в любом из сегментов правого и левого легкого.

Характерно его преимущественное расположение в передних сегментах. В 20% случаев он локализуется в переднем (вместе с аксиллярным субсегментом) сегменте верхней доли, что не характерно для туберкуломы. Иными словами, наличие округлой тени в передних сегментах верхних долей легких на определен ном расстоянии от плевры заставляет думать в первую очередь о раке.

Форма образования — важный диагностический признак.

Маленький периферически расположенный раковый узел (диа метром до 2 см) обычно имеет неправильную округлую форму (рис. 3.1, а), узлы средних и больших размеров — более пра вильную шаровидную форму (рис. 3.1, б). Однако это подраз деление весьма условно. Форма патологической тени на рентге нограммах, выполненных в двух проекциях, имеет значение только в сочетании с другими скиалогическими признаками.

Размеры образования могут быть различными (диаметр от 0,5 до 20 см) и сами по себе не несут диагностической ин формации. Однако, коррелируя этот признак с формой и кон турами, можно получить данные, важные для постановки ди агноза.

Количество. Периферический рак легкого, как правило, проявляется одиночным узлом. Мы лишь однажды наблюдали два рядом расположенных узла, имевших различное гистологи ческое строение. Редки такие сообщения и в литературе.

Однако наличие одиночного узла как отличительный признак периферического рака легкого не всегда бесспорно. В частности, должна быть учтена, правда редкая, возможность ретроградных метастазов рака.

Интенсивность тени ракового узла находится в пря мой зависимости от его размеров. При диаметре узла до 2 см она, как правило, невелика. При увеличении диаметра затемне ния интенсивность его нарастает, но только при опухолях боль ших размеров интенсивность тени бывает высокой.

Рис. 3.1. Томограммы больных с доказанным на операции периферическим ра ком: опухолевые узлы диаметром 1 см (а) и 2,1 см (б). Узел размером около 2 см приобретает более округлую форму, а его контуры становятся более чет кими, бугристыми.

Структура. Неоднородность тени патологического фоку са— довольно частый признак. Обычно он обусловлен неравно мерным ростом опухоли или наличием двух—трех узелков, еще не слившихся между собой. Обызвествление в толще опухоли или по ее краю встречается очень редко. Это обычно связано с тем, что раковый узел при своем росте достигает обызвествлен ного туберкулезного очага и «поглощает» его. Неравномерный рост опухоли и обусловленная этим многоузловатость тени [Шаров Б. К-, 1974] создают в одной из проекций картину неод нородности.

Наружные контуры — важный диагностический крите рий периферического рака. Характеристика контуров затемне ния включает два признака — их форму (гладкие, полицикли ческие, бугристые) и степень четкости (размытые, нечеткие, не совсем четкие, резкие). Характеристика контуров, размеров и формы патологического образования дает наиболее полную и важную информацию для установления диагноза периферичес кого рака и его дифференциации от других шаровидных обра зований легких. При наличии распада патологического фокуса появляется возможность анализа и внутренних контуров, кото рый проводится по тем же принципам. Однако следует указать на отсутствие объективных критериев оценки четкости конту ров. Нередко это приводит к тому, что контуры одной и той же тени трактуются по-разному.

Рис. 3.2. Томограмма.

Периферический рак (опухолевый узел диа метром 2,2 см). Контуры шаровидной тени бугри стые и лучистые. Вырез ки Риглера у наружного края. Операция.

В практической работе мы судим о контурах патологической тени на основании анализа снимков в прямой и боковой проек циях, включая томограммы, сделанные на оптимальных срезах.

Размытыми (см. рис. 3.68) мы считаем такие контуры, при ко торых не удается провести границу между патологической тенью и окружающей легочной тканью. Если на каком-нибудь участке контур патологической тени все же можно отличить от окружающей ткани, он характеризуется как нечеткий. Рез кими мы называем контуры в том случае, если они как бы об ведены острием карандаша, а сама округлая тень расположена на неизмененном фоне (см. рис. 3.19, 3.21). Наконец, если от патологического фокуса с резкими контурами к окружающей легочной ткани где-либо отходят небольшие линейные тени в виде тяжей и если такая тень локализуется на несколько изме ненном фоне, то мы расцениваем контуры как не совсем четкие (рис. 3.2;

см. рис. 3.8, 3.11).

При периферическом раке контуры опухоли могут быть не четкими, не совсем четкими и четкими, что зависит от фазы ее развития. Ценным дифференциально-диагностическим признаком является наличие «вырезки» по контуру (симптом Риглера), свидетельствующий о ее неравномерном росте.

Для рака характерны два признака — бугристые и не совсем Рис. 3.3. Томограммы. Периферический рак легких (опухолевые узлы диамет ром 3 см), а — контуры тени бугристые и лучистые;

б — контуры бугристые, но более четкие.

четкие контуры. Выявляется лучистость, которая обусловлена в основном раковым лимфангитом (рис. 3.3, а).

Окружающая лег очная ткань. В отличие от доб рокачественных опухолей периферически локализующийся ра ковый узел довольно редко располагается на фоне совершенно неизмененной паренхимы. Как правило, прозрачность окружаю щей легочной ткани несколько понижена и вокруг опухоли ви ден сетчатый рисунок, который служит проявлением ракового лимфангита и непосредственно инфильтративного роста опухоли.

Связь с корнем легкого. При периферическом раке рентгенологически довольно часто видна дорожка к корню лег кого. Е. Л. Кевеш (1956) считает, что она обусловлена лимфан гитом, а по мнению С. Я· Марморштейна (1956) и Г. Л. Феофи лова (1958)—перибронхиальным и периваскулярным ростом опухоли либо цепочкой увеличенных лимфатических узлов.

Диагностическая ценность этого признака невелика.

Динамика развития раковог о узла. Как уже ука зывалось, опухоли диаметром до 2 см имеют неправильно по лигональную, овальную или неправильно шаровидную форму.

Они расположены на малоизмененном легочном фоне. Контуры их на прицельных снимках можно характеризовать как не со всем четкие. Интенсивность их тени низкая или средняя. На структурных томограммах видны многоузловатость, бугристость и лучистость. При больших размерах опухоли (диаметр 2,5— 3 см) тень ее приобретает более правильную округлую форму, более рельефно выступает бугристость, хорошо видна лучис тость контуров. Форма раковых узлов, достигших 3—3,5 см в диаметре, приближается к округлой, а контуры становятся еще более четкими, что в части случаев затрудняет дифференциа цию от доброкачественных опухолей. При дальнейшем росте ракового узла четкость контуров обычаю теряется, вновь появ ляются бугристость (если она на определенном этапе не про слеживалась), лучистость, а затем полости распада.

Такая последовательность изменений формы и контуров в зависимости от размеров ракового узла наблюдается наиболее часто. Однако бывают исключения. Так, нередко приходится наблюдать периферически расположенный раковый узел, диа метром 3—3,5 см, с не совсем четкими лучистыми контурами, что облегчает дифференциальную диагностику. В части случаев раковый узел достигает очень больших размеров (диаметр 10— 16 см), сохраняя достаточную четкость контуров, не превраща ясь в центральный рак и не распадаясь (см. рис. 3.23). С дру гой стороны, хоть и редко, встречаются полости распада в ра ковых узлах диаметром до 2 см (см. рис. 3.12).

Описанные варианты развития периферического рака необ ходимо учитывать при дифференциальной диагностике с други ми шаровидными образованиями легких, в первую очередь с туберкулезом, доброкачественными опухолями, абсцессами, круглыми фокусами хронической пневмонии.

Те мпы рос т а п е р и фе р и ч е с к о г о р а к а. В наши дни отвергнуто мнение о том, что раковый узел всегда растет быстро и непрерывно. Нам, как и другим исследователям, при ходилось наблюдать относительно медленный рост ракового узла, длящийся годами. Такие случаи, как, впрочем, и бурный рост опухоли, относительно редки. Намного чаще время удвое ния объема опухоли (ВУО) равно в среднем 126 дням ![Гу ревич Л.., 1980]. Установлено, что рост ракового узла проис ходит неравномерно: если с момента возникновения до достиже ния опухолью диаметра 2 см он растет годами, то для после дующего значительного увеличения требуются уже не годы, а месяцы.

С. Я. Марморштейн и соавт. (1969), произведя математиче ские расчеты с использованием ЭВМ, пришли к выводу, что от момента возникновения раковой опухоли (условно комплекса клеток, соответствующего размеру 100X100 мкм) до достиже ния ею площади 1 см2 проходит в среднем 5—6 лет, что соот ветствует примерно 13 ВУО. Авторы также показали, что про ходит в среднем 2 года со времени, когда опухоль, достигнув площади 1 см2, может быть обнаружена, до ее фактического обнаружения. Из этого следует, что не менее 5—6 лет рак лег кого остается недоступным для выявления с помощью рентге нологических методов. Если учесть, что обычно проходит еще в среднем около 2 лет до выявления опухоли при флюорогра фическом исследовании, после чего 4—б мес проводятся раз личные исследования и консультации, то становятся понятны весьма низкий процент резектабельности и малоутешительные отдаленные результаты хирургического лечения.

Еще в 1958 г. А. Е. Рабухин и Е. В. Ермолаева вслед за L. Rigler (1955) показали, что периферический рак часто раз вивается в течение 3—5 лет, причем в начальной фазе протекает скрыто либо со слабо выраженным симптомокомплексом общих функциональных расстройств и болевых ощущений. Это под тверждает необходимость ранней диагностики рака легких с систематическим применением для этой цели крупнокадровой флюорографии (интервал в 0,5 года) при обследовании лиц старше 40 лет, а лиц, входящих в группу повышенного риска (мужчины старше 40 лет, курильщики, пациенты с рецидиви рующими воспалительными заболеваниями бронхов и легких), с повторным.цитологическим исследованием мокроты {Бог дан Т. Т., 1970].

Все лица, у которых заподозрено наличие опухоли, должны быть в кратчайшие сроки всесторонне и углубленно обследова ны в специализированных пульмонологических отделениях с ис пользованием современных диагностических методов.

Потребность в диагностике и дифференциальной диагностике шаровидных образований легких, в том числе диаметром около 1 см, все время возрастает. Это обстоятельство заставляет пере смотреть и усовершенствовать арсенал как рентгенологических, так и биоптических диагностических методик. Несомненно, воз растает роль бронхоскопии, диагностической катетеризации мелких бронхов и главным образом трансторакальной пункци онной биопсии.

3.3.1. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ФАЗ РАСПАДА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЕГКОГО Появление распада при периферическом раке в большинстве случаев обусловлено несоответствием роста стромы и парен химы опухоли, особенно часто выявляемом при плоскоклеточ ном раке. Имеющиеся и медленно образующиеся сосуды не мо гут обеспечить питание интенсивно растущей паренхимы опу холи, что и приводит к колликвационному некрозу. Если некротизированный участок сообщается с бронхом, то на рент генограммах и томограммах выявляются полости распада.

Распад периферического рака легкого наблюдается более чем в 30% случаев. Тщательное изучение многочисленных рент генограмм и рентгеноморфологические сопоставления, проведен ные на операционном материале, позволили нам совместно с Г. Я. Гительманом (1965) прийти к выводу, что различные рент генологические формы распада отражают стадии единого про цесса и знание их скиалогической картины во многом способ ствует дифференциации распадающегося рака от распадающей ся туберкуломы, хронического абсцесса и круглых фокусов хронической неспецифической пневмонии.

Фаза множественного мелкофокусного распада. Чаще всего она является начальной стадией распада и соответствует воз никновению сообщения некротизировавшегося участка опухоли с дренирующим бронхом.

На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях мелкие полости распада обычно не видны;

лучше всего эти полости, имеющие причудливую форму, выявляются на прямых и боко вых томограммах. На фоне интенсивного, не совсем четко очер ченного опухолевого узла определяются небольшие, различной формы участки просветления с нечеткими очертаниями. Иногда видна дорожка к корню легкого, но парной полоски дренирую щего бронха обычно нет. При бронхографии не удается выпол нить полости распада. Бронхи чаще всего проникают в толщу опухоли, обрываясь в ней;

реже наблюдается ампутация сег ментарного бронха у края узла. Изменений мелких бронхиаль ных ветвей не отмечается.

На разрезе опухолей, удаленных у этой группы больных, преобладает размягчение. Полости располагаются как в центре, так и на периферии ракового узла. Дренирующий бронх сужен как за счет разрастания опухолевой ткани, так и вследствие скопления в нем отторгшихся опухолевых масс.

Фаза крупнофокусного распада — результат слияния мелких полостей в более крупные. Внутренние контуры более крупных полостей подрыты, бухтообразны, фестончаты. Опухолевый узел сохраняет шаровидную форму и бугристые контуры (рис. 3.4, а, б).

Вторым подвидом этой фазы распада является образование одной эксцентрично расположенной полости. При прогрессиро вании краевой распад как бы окаймляет ядро опухолевого узла (рис. 3.5). При бронхографии очень редко удается заполнить полость распада.

При исследовании удаленных препаратов отмечается, что ядро опухоли представляет собой расплавленную некротизиро ванную массу. Дренирующий бронх сужен, но проходимость его сохранена в большей степени, чем у больных предыдущей группы.

Фаза центрального распада — конечная стадия распада пе риферической опухоли. Последняя имеет вид толстостенной (на много реже тонкостенной), более или менее четко очерченной полости распада с уровнем жидкости (см. рис. 3.30, 3.31) либо без него (рис. 3.6). Внутренние контуры полости подрытые, бух тообразные. В этой фазе, как и в предыдущих, большое влияние на рентгенологическую картину оказывает состояние дренирую щего бронха. При периодической его закупорке отторгшейся опухолевой тканью может выявляться лишь.краевой распад.

Однако, обследуя таких больных в различных проекциях, можно (убедиться в том, что распад был и остается центральным, но Рис. 3.4. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма (б). Периферический рак верхней доли правого легкого с крупнофокусным распадом. Операция.

полость его в той или иной степени заполнена полужидкими некротическими массами.

При бронхографии полость распада, как правило, заполнить не удается, так (как дренирующий бронх, по которому свободно Рис. 3.5. Томограммы в прямой проекции. Периферический рак верхней доли правого легкого. Фазы распада опухолевого узла. Краевой распад. Операция.

Рис. 3.6. Томограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Периферический рак (диаметр опухолевых узлов 5,2 см) с центрально расположенной полостью распада. Наружные контуры тени бугристые, от них в окружающую тень от ходят тяжи лимфангита, у нижнего полюса опухоли наружный контур нечет кий. Внутренние контуры подрытые, не совсем четкие. Операция.

поступает воздух, непроходим для вязкой контрастной массы.

Выявляется ампутация дренирующего бронха.

Часто видны дорожка к корню легкого без парной полоски дренирующего бронха и увеличенные регионарные лимфатичес кие узлы.

Центральный распад нередко наблюдается при опухолях больших размеров, которые обычно сохраняют относительно четкие наружные контуры. Однако при тщательном томографи ческом исследовании удается выявить на том или другом участ ке нечеткость контура, обусловленную инфильтрирующим ро стом опухолевого узла. С ростом опухоли чаще всего увеличи вается и полость распада. Толщина стенки растущего распадаю щегося рака долгое время остается без изменений.

Следует подчеркнуть, что выделение трех фаз распада пери ферического рака отнюдь не исключает того, что первые две фазы могут так быстро перейти в третью, что остаются незаме ченными.

3.3.2. БРОНХИОЛО АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ РАК Своеобразие клиники, рентгенологической и цитологической картины, несомненные трудности отграничения, в частности от хронической пневмонии, необходимость в то же время раннего распознавания для успешного хирургического лечения побуж дает нас остановиться на этой форме рака легкого более по дробно, хотя мы уже говорила о ней в предыдущих разделах.

Бронхиоло-альвеолярный рак (син.: аденоматоз легких, желатиновая, или мукоцеллюлярная· аденокарцинома, карци нома с альвеолярными клетками, массивный альвеолярный рак, мультицентрический альвеогенический карциноматоид, поверх ностные карциномы, первичная альвеолярная опухоль, эндо телиомы альвеолярного происхождения и др.) впервые описал L. Mallassez (1876).

Существуют различные взгляды на сущность этой формы рака. М. Наста и соавт. (1963) считают его мультицентриче ским раком с альвеолярной инвазией, при котором происходит эпителизация не пораженных ранее альвеолярных стенок, за ключающаяся в замене обычной альвеолярной оболочки цилиндрическими клетками в стадии мукосекреторной мета плази'и. Наиболее многочисленная группа авторов видят отли чие бронхиоло-альвеолярного от других форм рака легкого в отсутствии первичного ракового узла, диффузности и первич ной множественности поражения, отсутствии морфологических признаков анаплазии пролиферирующего цилиндрического эпи телия, подлинного инфильтрирующего роста и деструкции тка ней. По их мнению, бронхиоло-альвеолярный рак — это свое образная экстрабронхиальная опухоль мультицентрического характера, способная проявлять признаки злокачественного роста.

Различают две основные формы бронхиоло-альвеолярного рака — очаговую и диффузную. Рентгенодинамические наблю дения и главным образом рентгеНоморфологические сопостав ления при изучении операционного материала позволяют счи тать, что распространенные и диффузные формы представляют собой не исходно самостоятельный процесс, а далеко зашедшие стадии вначале ограниченного заболевания.

Широкое применение крупнокадровой флюорографии, улуч шение диагностики и морфологической верификации шаровид ных образований легких нередко позволяют диагностировать начальный процесс в виде одиночных узлов. Именно это яв ляется предметом изложения в разделе 3, поскольку брон хиоло-альвеолярный рак необходимо отличать от других округ лых образований легких.

Заболевание встречается почти одинаково часто у мужчин и женщин, преимущественно в возрасте старше 40 лет. Мы наблюдали бронхиоло-альвеолярный рак у больной 27 лет.

В литературе имеются сообщения о его развитии в еще более молодом возрасте.

По данным большинства авторов, ведущим симптомом за болевания является упорный кашель с выделением большого количества жидкой пенистой мокроты (до 1 л), иногда содер жащей прожилки крови. Часто наблюдаются одышка и боли в груди на стороне поражения. По мере прогрессирования болезни нарастают слабость и похудание. Исследование мок роты либо промывных вод бронхов позволяет обнаружить характерные для этого процесса перстневидные клетки.

Рентгенологически во всех полях (одного или обоих лег ких) определяются различной величины множественные округ лые тени с расплывчатыми контурами и выраженной наклон ностью к слиянию. Несмотря на большой объем поражения, увеличения внутригрудных лимфатических узлов обычно не отмечается, а бронхиальная проходимость сохранена.

По-иному протекает болезнь у больных с одиночными уз лами. В большинстве случаев процесс выявляется при профи лактическом осмотре. Клиническая картина нехарактерна.

Размеры опухоли вариабельны. Форма его неправильная, полигональная вследствие неравномерного роста составляю щих ее узлов. Ко'нтуры опухоли нечеткие, бугристые. Струк тура узла, как правило, неоднородна за счет фрагментации тени, линейных и точечных просветлений, располагающихся центрально и по периферии. Эти просветления, обнаруживае мые на томограммах, являются не участками распада, а ото бражением просветов мельчайших бронхов, бронхиол и остров ков сохранившейся легочной ткани. Легочная ткань вокруг опухоли обычно нерезко 'изменена. Это же можно сказать о со стоянии корней легких. При селективной бронхографии часть бронхов 4—5-го порядка входит в опухоль, истончается и об рывается в ней (рис. 3.7).

12* Рис. 3.7. Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма в прямой (б).

Аденоматозный узел в верхней доле правого легкого. Мелкие бронхи входят в опухоль, истончаются и обрываются в ней. Одна из субсегментарных ветвей обрывается у края опухоли. Операция.

В большей части случаев узел бронхиоло-альвеолярного рака скиалогическм ничем не отличается от узлов при других видах периферического рака (рис. 3.8). Особенность его в том, что при исследовании удаленного препарата в центре узла часто находят не полость распада, а участок мало измененных альвеол, которые на фоне затемнения симулируют полость рас пада. Методами, позволяющими установить истинную природу заболевания, являются катетеризационная биопсия и трансто ракальная пункция. В части случаев иногда оказывается поло жительным цитологическое исследование мокроты промыв ных вод бронхов.

3.3.3, СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В посление годы Широкое распространение получили биопти-' ческие методы исследования, позволяющие получить материал для цитологического и гистологического подтверждения харак тера опухоли.

При более центральном расположении патологического фо куса наилучшие результаты дает катетеризационная биопсия, производимая гибкими бронхофиброскопами или жесткими бршхоскопами, а при расположении в плащевой зоне—транс Рис. 3.8. Томограмма в боковой проекции с поперечным направлением разма зывания (контактный отпечаток). Во II сегменте видна шаровидная тень с выраженными бугристыми и лучистыми контурами и полостью распада в цент ре. Операция. При гистологическом исследовании обнаружен бронхиоло-аль веолярный рак.

торакальная игловая биопсия. Оба эти метода применяются под контролем рентгеновского аппарата, эхотомографии или ком пьютерной томографии. По данным М. Bernardino (1984), в США чрескожная пункционная биопсия — одно из наиболее частых вмешательств, которое проводится в амбулаторных ус ловиях под контролем ультразвуковых датчиков или компью терной томографии. При опухолях и опухолевидных образова ниях грудной клетки положительный результат получается в 73—95%, печени — в 83—98%, поджелудочной железы — в 60—90%, надпочечников и почек — в 90%, лимфатических узлов — в 65—90%, костей — в 94% случаев. О более скром ных результатах (1064 биопсий) сообщают М. Dubay и соавт.

(1983): точный диагноз установлен в 76,5% случаев. Из ослож нений, по данным F. Ebner и сотр. (1983), наиболее часты пиевмоторакс (5%), локальное паренхиматозное кровотечение (3,2 %);

реже встречаются гемофтиз и гемоторакс.

Противопоказаниями к выполнению биопсии являются за болевания крови с нарушениями свертываемости, аномалии легочных сосудов, единственное легкое, легочная г*ипертензия, буллезная эмфизема в области предполагаемой пункции, эхи нококковая киста, секвестрация легкого, сердечно-легочная не достаточность, высокая температура тела, ишемическая болезнь коронарных сосудов, тяжелые формы сердечной и бронхиаль ной астмы, выраженная гипертония.

D. A. Costese (1982), сравнивая разрешающие возможности бронхофиброскопии и трансторакальной пункции, пришел к вы воду, что с помощью фибробронхоскопии с катетеризацией удается получить положительный результат в 50—80 % случаев при диаметре патологического образования более 2 см. Транс торакальная биопсия иглой более информативна: при образо ваниях диаметром более 2 см положительные данные полу чены в 80—90%, при меньших шаровидных образованиях — в 70—75 % случаев. Однако этот метод более травматичен, чем бронхоскопия, и вызывает больше осложнений.

R. Lundgren и соавт. (1982) предлагают дополнять фиб робронхоскопию бронхографией. С. Boutin (1982) считает, что показаниями к биопсии легких являются практически все легочные заболевания при необходимости постановки точного диагноза. Эти методы исследования приобретают все большее значение в Советском Союзе, о чем, в частности, свидетельст вуют высокие результаты диагностики, о которых сообщают В. И. Коробов и соавт. (1972). Л. К. Богуш и соавт. (1977), В. П. Филиппов (1979), Г. И. Лукомский и соавт. (1982).

Всем ли больным с подозрением на рак показана биопсия и где ее следует проводить? Необходимо подчеркнуть большие диагностические возможности томографического исследования при диагностике шаровидных образований вообще и перифери ческого рака в частности. С помощью рентгенологического ме тода удается поставить правильный диагноз не менее чем 80 % больным. Биопсию следует применять лишь в двух случаях:

1) если диагноз не вызывает сомнения, но необходимо опре делить гистологическое строен-ие опухоли, что имеет значение для выбора метода лечения;

2) в сомнительных случаях для уточнения диагноза. Точные диагнозы, в том числе установ ленные с помощью бронхографии, составляют 95 % и более.

Трансторакальная пункция, как и бронхиальная биопсия с помощью жестких бронхоскопов, применяется в стационаре.

Катетеризационная 'биопсия, проводимая под местной 'анесте зией при помощи бронхофиброскопов, все чаще осуществляется в амбулаторных условиях. Кроме опыта рентгенолога и брон холога, большое значение имеет квалификация цитолога и гистолога, от которых в конечном счете зависит точность диаг ноза. Как показывает наш многолетний опыт, все это дости гается с наименьшим количеством осложнений и наибольшим процентом правильной диагностики в специализированных центрах, где концентрируются эти больные. В таких центрах, кроме хорошо оборудованных рентгенологических, бронхологи чеоких и рентгенобронхологичеоких кабинетов, имеются воз можности для оказания экстренной помощи при возникающих, иногда серьезных, осложнениях. Здесь же в случае необходи мости можно произвести торакоскопию с биопсией, медиастино скопию и другие сложные диагностические манипуляции.

3.3.3.1. Периферический рак и туберкулома легкого Туберкулома получила в своем наименовании окончание «ома» из-за сходства с периферическим раком легкого. Н. Jacobaeus и Е. Key (1921), положившие начало тщательному изучению туберкулом, назвали найденный ими при операции туберкулез ный очаг поражения «изолированным туберкулезом, симули рующим опухоль». Туберкулома наряду с абсцессом и добро качественными опухолями и шста:ми представляет собой одно из заболеваний, от которого в первую очередь приходится диф ференцировать периферический рак легкого.

Значительный процент ошибок, отмечаемый на первичном уровне, диагностики, т. е. в поликлиниках и неспециализиро ванных больницах, по нашему мнению, обусловлен следую щими факторами: 1) недостаточным знанием рентгенологами и лечащими врачами амбулаторий, поликлиник, терапевтиче ских и туберкулезных стационаров картины периферического рака легкого;

2) отсутствием преемственности между различ ными лечебными учреждениями, в каждом из которых, не имея в большинстве случаев предыдущих рентгенограмм, больного начинают обследовать снова;

3) плохой документацией, кото рая зачастую ограничивается одним обзорным снимком или флюорограммой, сделанными к тому же через несколько меся цев после первого обращения к врачу;

4) ограниченным при менением специальных методов исследования;

5) глубоко уко ренившимися, особенно в противотуберкулезных учреждениях, правилом длительно наблюдать и лечить, иногда без доказан ного диагноза, а также недостаточной онкологической насто роженностью.

Своевременно проведенное, квалифицированное рентгеноло гическое исследование при достаточном опыте рентгенолога дает возможность поставить правильный диагноз не менее чем у 80 % больных с шаровидными образованиями легких. Естест венно, это относится также и к дифференциальной диагностике периферического рака и туберкулом.

Сравнивая клиническую картину периферического рака и туберкуломы легкого, следует подтвердить мнение о большом сходстве клинических проявлений этих заболеваний. Пол, воз раст (за исключением больных моложе 30 лет), кашель с выде лением мокроты, повышение температуры тела, боли в груди, кровохарканье, лейкоцитоз, возрастание СОЭ, обнаружение (особенно однократно) микобактерий туберкулеза или атипич ных клеток в мокроте, увеличение массы тела или похудание не могут достоверно свидетельствовать ии за, ни против каж дого из этих заболеваний.

Из признаков, которые должны заставить думать в первую очередь о периферическом раке легкого, следует отметить кро вохарканье, повышение СОЭ с тенденцией к нарастанию и хотя бы двукратную находку атипичных клеток в мокроте, иденти фицированных опытным цитологом.

Большое количество мокроты с запахом, так же как острое начало и лейкоцитоз, нехарактерны для туберкуломы. Чаще всего эти признаки соответствуют неспецифическому воспале нию (с нагноением), значительно реже — периферическому раку с распадом.

Основную роль в дифференциальной диагностике играет рентгенологическое исследование. Следует отметить, что в большинстве случаев периферический рак и туберкуломы имеют довольно характерную рентгенологическую картину, которая и позволяет достоверно провести их разграничение. Лишь в части случаев, которые будут оговорены отдельно, диагноз может быть поставлен только с помощью рентгенохирургиче ских методов исследования. В остальных случаях достоверный рентгенологический диагноз периферического рака нуждается лишь в гистологической верификации. Что касается туберку лом, то при достоверном рентгенологическом диагнозе боль шинство больных подвергаются операции либо находятся под наблюдением без верификации. Это связано как с довольно низкими разрешающими возможностями биоптических методов при туберкуломах, так и с опасностью обострения и'нкапсули рованного туберкулезного процесса. Однако следует подчерк нуть, что, применяя довольно широко биопсические исследова ния, особенно трансторакальную пункцию, мы почти не наблю дали обострения туберкулеза, как и имплантационных метаста зов. При малейшем сомнении в диагнозе следует прибегать к биопсии.

Разберем ситуации, возникающие при наличии перифери чески расположенного ракового узла диаметром до 2 см, т. е.

так называемого маленького периферического рака, опухоли диаметром до 5 см и больших размеров, соотнося все это с ту беркуломами соответствующих размеров.

Периферический рак и туберкулома диаметром до 2 см.

Возможно два основных варианта — патологическая тень с по лостью и без полости распада. При первом варианте, как пра вило, речь идет о туберкуломах, так как раковый узел таких размеров распадается чрезвычайно редко. Кроме того, о нали чии туберкуломы говорит характерное для нее расположение полости распада: в центре у медиального или нижнего полюса' тени внутренние контуры довольно четкие (рис. 3.9, 3.10).

О туберкуломе свидетельствует также вкрапление извести и туберкулезный фон. Для туберкуломы характерны не совсем четкие наружные контуры, но они не бугристые и не лучистые, что типично для периферического рака.

Большие трудности возникают при шаровидных образова Рис. 3.9. Томограмма в прямой проекции. Тубер кулома овальной формы до 2 см по длиннику о центрально расположен ной полостью распада.

Внутренние контуры по лости распада четкие.

Операция.

ниях такой величины без полости распада, выявленных при профилактическом осмотре у больных старше 40—50 лет.

В отсутствие туберкулезного фона или вкраплений извести диагноз остается сомнительным. Таким больным приходится производить пункцию или катетеризацию. В случае отрица тельных результатов биопсии рекомендуется оперативное вме шательство. При наличии бугристых и лучистых контуров диаг ноз периферического рака без распада не вызывает сомнений (см. рис. 3.2), но в части случаев контуры при маленьком рако вом узле не являются бугристыми, а при туберкуломах могут иметься тяжи в окружающую ткань, очень похожие на раковый лимфангит (рис. 3.11). Пункция или операция показана также при следующих ситуациях, когда имеется маленькая округлая тень с полостью распада: 1) если контуры тени бугристые;

2) если контуры лучистые;

3) если тень за короткое время уве личивается;

4) при расположении опухоли в передних сегмен тах. Это показано потому, что, хотя и очень редко, в малень ких раковых узлах образуются полости распада (рис. 3.12).

Периферический рак и туберкулома диаметром до 5 см.

Туберкуломы диаметром больше 4 см наблюдают редко. Чаще Рис. 3.10. Томограмма в прямой проекции. Тубер кулома с распадом у нижнего полюса и обыз вествлением у верхнего.

Операция.

всего их диаметр менее 4 см. Почти как правило, имеется по лость распада. При периферическом раке в узлах таких раз меров полостей распада чаще не бывает. Туберкуломы таких размеров, как правило, обусловливают довольно характерную рентгенологическую картину. Это не совсем округлые образо вания, расположенные на измененном фоне, с очагами вокруг.

Контуры их не достаточно четкие, не бугристые (см. рис. 3.43, 3.44, 3.45, 3.46). Локализуются они чаще субплеврально, как уже указывалось, на их фоне видны полости распада с чет кими контурами, находящиеся в центре, у медиального края или у нижнего полюса. Нередко в толще туберкуломы имеются отложения извести. При бронхографии удается контрастиро вать полость распада. Мелкие бронхи деформированы и обры ваются у края патологического образования.

В отличие от туберкуломы с распадом периферический рако-.

вый узел с распадом таких размеров имеет бугристые, местами лучистые наружные и подрытые, не совеем четкие внутренние контуры. В большинстве случаев все эти признаки позволяют с уверенностью различать эти заболевания (рис. 3.13).

При патологическом образовании без полости распада, но с наличием бугристых и лучистых контуров, затруднений в диагностике периферического рака легкого обычно не возни Рис. 3.11. Томограмма в прямой проекции. Тубер кулома, от наружных контуров в окружающую ткань идут тяжи. Опера ция.

кает (см. рис. 3.3, а). Однако в случае отсутствия бугристости и лучистости, даже при наличии старого туберкулезного фона, приходится прибегать к биопсическим исследованиям, чтобы не пропустить периферический рак. Постановке диагноза может способствовать имеющаяся у больного серия предыдущих рент генограмм.

Туберкулома может увеличиваться, но, как правило, это происходит нечасто, особенно путем аппозиционного роста и при формировании в туберкуломе полости распада (см.

рис. 3.45). Для периферического рака в большинстве случаев характерно довольно быстрое увеличение узла.

Еще большее значение имеет зафиксированное на серии рентгенограмм и томограмм уменьшение размеров тени. Если уменьшение истинное, а не связано с изменением фокусного расстояния, то можно установить точный диагноз, поскольку •раковый узел, как правило, не может уменьшиться без приме нения лучевой или химиотерапии. Туберкулома уменьшается либо вследствие распада, либо из-за рассасывания перифери ческого воспаления (при туберкуломах инфильтративно-пнев Рис. 3.12. Томограмма в прямой проекции. Пери ферический рак (опухоле вые узлы диаметром см) с распадом у нижне го полюса. От наружного контура идут тяжи в ле гочную ткань. Неболь шая бугристость конту ров. Операция.

ионического типа) и особенно если это округлый туберкулез ный инфильтрат.

При наличии туберкулом с полостью распада необходимо тщательно и многократно исследовать мокроту на микобакте рии туберкулеза. При выявлении конгломеративных туберку лом, контуры которых напоминают бугристые, и отсутствии архива рентгенограмм или свежего обсеменения необходимо произвести биопсию (рис. 3.14).

Периферический рак и туберкулома диаметром более 5 см.

При таких размерах патологической тени редко речь идет о дифференциальной диагностике периферического рака и туберкуломы, так как туберкуломы очень редко достигают та кой величины. Значительно чаще возникает вопрос о том, как отличить периферический рак от абсцесса и округлого фокуса хронической пневмонии при наличии полости распада и пери ферического рака и доброкачественной опухоли (или кисты) в отсутствие полости или полостей распада. Если на рентгено грамме имеется округлая тень без полости распада диамет ром более 5 см, то маловероятно, что это туберкулома. Очень редко приходится видеть туберкуломы диаметром более 5 см с полостью распада, расположенной центрально. Если же туберкулома кавернизировалась, то иногда она содержит сек Рис. 3.13. Томограмма в прямой проекции. Пери ферический рак (опухо левые узлы диаметром 3 см). Контуры тени буг ристые. Операция.

вестр и, как правило, наблюдается обсеменение (рис. 3.15).

Часто при этом в мокроте находят микобактерии туберкулеза.

Наличие парной полоски дренирующего бронха -и слои стость тени говорят о туберкуломе, независимо от размеров патологического очага.

В части случаев приходится отличать периферический рак с распадом от силикотуберкуломы с распадом. Профессиональ ный стаж и большое количество узелковых теней в обоих лег ких с несомненностью свидетельствуют о силикозе. Однако нередко раковый узел возникает как на туберкулезном, так и силикотуберкулезном фоне. Туберкулезный характер узловатой тени должен быть подтвержден либо биопсией, либо обнару жением микобактерии туберкулеза в мокроте (рис. 3.16). В от личие от абсцессов таких же размеров при туберкулезе нет выраженной клинической картины нагноения.

3.3.3.2. Периферический рак и доброкачественные опухоли Нередко периферический рак трактуется как доброкачествен ная опухоль легких. Однако изучение скиалогической картины этих заболеваний, особенно на томограммах, в большинстве случаев дает возможность поставить правильный диагноз.

Распознавание облегчается тем, что из дифференциального Рис. 3.14. Томограмма в прямой проекции. Кон гломеративная туберку лома. Операция.

Рис. 3.15. Томограмма в прямой проекции. Ги гантская туберкулома с центральной полостью распада и секвестром у наружной стенки. Очаги в пределах доли. Опера ция.

Рис. 3.16. Томограмма в боковой проекции, выпол ненная в вертикальном положении больного. Ги гантская силикотуберку лома с распадом. Рядом с шаровидной тенью мно жественные узелковые тени. Отчетливо виден горизонтальный уровень жидкости. Наружные контуры тени гладкие, от носительно четко очер ченные. Операции.

ряда исключаются шаровидные образования с полостями рас пада, так как доброкачественные опухоли, за редчайшим ис ключением, не распадаются.

Следовательно, должны учитываться лишь шаровидные об разования без полостей распада с четкими и резкими конту рами, расположенные в основном на неизмененном легочном фоне. Еще раз следует подчеркнуть, что периферический рак, как и центральный, — это болезнь людей зрелого и пожилого возраста, до 30 лет встречается чрезвычайно редко, в то время как доброкачественные опухоли могут развиваться в любом возрасте.

Ввиду того что большинство больных с периферическим раком и доброкачественными опухолями не предъявляют жа лоб, эти заболевания обнаруживаются при профилактическом осмотре. Это обстоятельство и обусловливает трудности раз граничения этих групп заболеваний. Объединяющим является и довольно частое расположение опухолей в передних сег ментах.

Видимо, излишне подчеркивать важность точного разгра ничения, ибо при периферическом раке, как правило, необхо дима срочная операция, а при доброкачественных опухолях возможно динамическое наблюдение. Вопрос об озлокачеств лении доброкачественных опухолей и кист до сих пор не может Рис. 3.17. Рентгенограм ма в боковой проекции.

Гамартохондрома с то тальным обызвествлени ем.

считаться решенным. Чем больше накапливается проверенных наблюдений, тем яснее становится, что озлокачествление доб рокачественной периферической опухоли или кисты — большая редкость, а самые распространенные из доброкачественных опу холей — гамартохондромы — практически не озлокачествля ются.

Каковы же конкретные возможности дифференциальной диагностики периферического рака и доброкачественных опу холей?

Существуют группы опухолей и образований, которые мо гут быть идентифицированы с помощью томограмм:

1) шаровидные образования с резкими, гладкими, волни стыми, реже бугристыми контурами с массивным центральным обызвествлением — гамартохондромы (рис. 3.17);

2) шаровидные образования с резкими гладкими, волни стыми, реже бугристыми контурами с хаотическим обызвеств лением— гамартохондромы (рис. 3.18);

3) шаровидные образования, имеющие резкие гладкие, вол нистые, реже бугристые контуры, с единичными обызвествле ниями, расположенные на интактном легочном фоне — гамар тохондромы (рис. 3.19);

4) пульсирующие неоднородные затемнения овальной или неправильной формы, к которым подходят крупные сосудистые стволы, — артериовенозные аневризмы (рис. 3.20).

Рис. 3.18. Томограмма в пря мой проекции. Гамартохондро ма с типичным обызвествлени ем. Операция.

Рис. 3.19. Томограмма в боко вой проекции. Гамартохондро ма с единичными обызвествле ниями. Наружные контуры те ни четкие, легочный фон не из менен. Операция.

Рис. 3.20. Томограмма в боковой проекции. Арте риовенозная аневризма.

Отчетливо видны расши ренные приводящий и от водящий сосуды. Опера ция.

Все остальные доброкачественные опухоли не отличаются друг от друга, будь то гамартохондрома без обызвествления, периферическая аденома, ангиома, лейсмиома, плазмоцитар ная гранулема и т. д. Однако важно не столько различать их между собой, сколько дифференцировть от периферического рака легкого. Основную информацию дают структурные томо граммы.

Образования любых размеров, имеющие бугристые и лучи стые контуры,·—это периферический рак.

Следовательно, для распознавания периферического рака и доброкачественных опухолей остается лишь группа однород ных округлых или неправильной шаровидной формы образо ваний с гладкими, волнистыми, бугристыми, но резкими кон турами. При раковом узле маленьких размеров (до 2 см) кон туры его, как правило, не бывают резкими (см. рис. 3.1) в про тивоположность доброкачественным опухолям (рис. 3.21) таких же размеров.

Непреодолимые трудности в части случаев возникают при наличии четко очерченных образований диаметром 2—3,5 см, так как, по нашим данным, узел при периферическом раке, Рис. 3.21. Томограмма в прямой проекции. Га мартохондрома диамет ром до 1 см без обыз вествления. Контуры па тологического образова ния резкие, легочный фон не изменен. Операция.

хоть и редко, может иметь четкие контуры (рис. 3.22). В таких случаях следует производить пункцию и катетеризацию с целью получения материала для определения гистологической формы опухоли.

При образованиях больших размеров округлой формы с рез кими контурами можно предполагать наличие доброкачествен ной опухоли или эхинококковой кисты (см. рис. 3.58, 3.65).

В некоторых случаях периферического плоскоклеточного рака легкого медленно растущий узел может достигнуть очень больших размеров и на томограммах иметь вид округлого об разования с четкими контурами без полости распада. Нередко создается впечатление о наличии доброкачественной опухоли.

Однако при тщательном клиническом исследовании удается вы явить у больных признаки интоксикации, а иногда кровохар канье. На серии томограмм в одной из проекций на том или другом участке определяются лучистые контуры (рис. 3.23).

На разрезе препаратов видно, что центр опухоли некротизиро ван, однако полости распада не выявляются, так как отсутст вует сообщение с бронхом. Следует помнить о возможности медленного (годами) роста плоскоклеточного рака, долгого отсутствия видимого метастазирования, отграничения от окру жающей легочной ткани и относительно хорошего самочувст вия больных, чтобы не принять эти большие раковые узлы за доброкачественные образования.

13· Рис. 3.22. Томограмма в, прямой проекции. Пери ферический рак (опухо левый узел диаметром около 3 см). Операция.

3.3.3.3. Периферический рак и ретенционные кисты Знание механизма образования ретенционных кист и их скиало гической картины облегчает отличие их от периферического рака легкого даже при небольших размерах кист. Двурогая форма образования, обусловленная отображением растянутых жидким или замазкообразным содержимым бронхов, делает диагноз несомненным (рис. 3.24), а обызвествление по контуру позволяет высказаться о казеификации содержимого кисты.

Затруднения наблюдаются в случаях, когда киста имеет не двурогую или другую необычную форму, а округлую (рис. 3.25).

Тогда, учитывая ее четкие и даже резкие контуры без лучи стости и бугристости, интактный легочный фон, можно с уве ренностью отвергнуть периферический рак легкого и остано виться на диагнозе доброкачественной опухоли (образования) легкого, имея в виду, что такую картину могут дать любая доброкачественная опухоль, ретенционная киста, исходящая из небольшого бронха (редко), врожденная и эхинококковая кисты.

Трудности возникают и в случаях роста кисты, что отме чается нечасто, причем увеличение происходит медленно (рис.

3.26). Целесообразно производить катетеризацию или в край нем случае операцию, имея в виду очень редкую возможность образования кисты за счет не воспалительной ретенции, а за Рис. 3.23. Томограмма в боковой проекции. Ги гантский периферический рак. Контуры лучистые в верхнезадней части. Опе рация.

купорки бронха раковой опухолью и накопления секрета дис тальнее места обтурации.

Нелегко отличить рак от так называемых разветвленных ретенционных кист, которые необходимо катетеризировать, так как, хотя и очень редко (мы наблюдали всего 2 больных), цент ральный рак может распространяться сугубо эндобронхиально, заполняя сегментарный бронх и его разветвления. Возникает картина, не отличимая от картины разветвленной ретенцион ной кисты (рис. 3.27).

Если же заполненные или частично заполненные к-исты рас полагаются в заднебазальных сегментах, а на томограммах видно обеднение легочного рисунка вокруг них и при бронхо графии бронхи этого участка не контрастируются, то вполне закономерно предположение о наличии секвестрации легкого.

3.3.3.4. Периферический рак и эхинококкоз легкого При прорыве эхинококковой кисты, как правило, не отмечается трудностей при дифференциации от периферического рака.

Эхинококковая киста имеет очень тонкую стенку (при перифе рическом раке с распадом стенка опухоли намного толще, имеет бугристые очертания). Кроме того, плавающая хитино Рис. 3.24. Томограмма в прямой проекции. Ретен ционная киста. В прикор невых лимфатических уз лах множественные обыз вествления. Операция.

Рис. 3.25. Томограмма в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Заполнен ная киста, по-видимому, врожденная. Операция.

Рис. 3.26. Томограмма в прямой проекции. Ретен ционная киста в верхней доле левого легкого. Опе рация.

вая оболочка обусловливает неровность уровня жидкости в кисте (см. рис. 3.65). Не приходится думать о раке и при обызвествлении эхинококковой кисты, когда наблюдается ха рактерная рентгенологическая картина (см. рис. 3.66). В ос тальных случаях следует проводить дифференциальную диаг ностику как с доброкачественными опухолями, так и с пери ферическим раком без распада.

В районах, не эндемичных по эхинококкозу, где он встре чается редко, как правило, ставят диагноз доброкачественной опухоли (рис. 3.28), реже — периферического рака. В некото рых случаях предпринимают катетеризацию или пункцию. При микроскопическом исследовании полученной жидкости находят сколексы.

Что касается дифференциальной диагностики редко встре чающегося альвеококкоза, то, по данным Л. Е. Кевеша и С. Л. Прибыловского (1970), это весьма сложная задача. На мысль о возможности этого заболевания наводит поражение печени (высокое расположение правого купола диафрагмы, его деформация, выбухание и др.), проживание больного в районах Сибири и связь с охотничьим промыслом (см. рис. 3.66).

Рис. 3.27. Томограммы (а, б).

Разветвленные ретенционные кисты. Операция.

Томограмма в боковой проекции (в). Разветвленная ретенционная киста VI сегмента слева, подтверж денная на операции. Гистологиче ское исследование удаленного пре парата — центральный эндобронхи альный разветвленный рак VI сег ментарного бронха и его ветвей.

3.3.3.5. Периферический рак, абсцесс легкого и хроническая неспецифическая пневмония Хроническую неспецифическую пневмонию и абсцесс легкого нередко принимают за рак легкого. Еще чаще наблюдается об ратное: больных с центральным и периферическим раком мно гие месяцы лечат от предполагаемой хронической неспецифиче Рис. 3.28. Томограмма в прямой проекции. Шаро видное хорошо очерчен ное образование в ниж ней доле слева. Эхино кокковая киста. Опера ция.

ской пневмонии или вначале острого, а затем хронического абсцесса легкого. При центральном раке это происходит в ос новном из-за выраженной клинической картины абсцедирова ния, а при периферическом — из-за сходной, на первый взгляд, скиалогической картины. В то же время следует признать, что в большинстве случаев трудности преодолимы при целенаправ ленном использовании томографии и предпочтительно направ ленной бронхографии. У больного среднего и пожилого воз раста с абсцессом даже при характерной клинической картине и выраженных рентгенологических симптомах следует убе диться, что процесс первичный, а не вторичный, т. е. не ретро стенотический. Это касается абсцессов, расположенных не толь ко в центральных, но и в кортикальных отделах легких (рис.

3.29). Ни клиническая картина, ни обзорные рентгенограммы не позволяют провести дифференциальную диагностику, так как часто наблюдается относительно небольшой узел эндоброн хиального рака легкого, осложненного ретростенотическим абсцессом, который и обусловливает клинику нагноения. Брон хотомография позволяет поставить правильный диагноз цент рального рака, осложненного абсцессом. Этому же способст вует бронхография.

Рис. 3.29. Рентгенограмма в прямой проекции (а): подозрение на абсцесс верхней доли слева. Рентгенограмма, выполненная через 1 год 2 мес (б): на гноение быстро прогрессирует.

Рис. 3.29,в. Продолжение. Прямая томограмма (в): в верхнедолевом бронхе — раковая опухоль, обусловившая на томограмме культю бронха;

процесс в паренхиме легкого вторичный. Диагноз подтвержден при бронхо скопии и биопсии.

Второй этап исследования, после исключения ретростеноти ческого характера абсцесса, состоит в производстве прямых и боковых томограмм самого патологического фокуса затемнения для отличия его от периферического рака. В большинстве слу чаев разграничению подлежат абсцессы и фокусы хронической неспецифической пневмонии, с одной стороны, и перифериче ский рак с распадом·—с другой.

Для абсцесса характерны острое начало и выраженные клинические признаки нагноения. При периферическом раке с распадом они встречаются редко, как и торпидное течение абсцесса. Правда, торпидно развиваются фокусы хронической нсспецифической пневмонии, представляющей подчас большие трудности для дифференциальной диагностики.

Таким образом, яркие клинические проявления нагноения при проходимости крупных бронхов, т. е. при исключении рет ростенотического характера нагноения, дают основание запо дозрить наличие абсцесса легкого. Однако это предположение нуждается в доказательстве, так как можно наблюдать при знаки нагноения и при периферическом раке с распадом, осо бенно при больших размерах узла.

Опыт показывает, что у рентгенологов, не говоря уже о терапевтах и хирургах, наличие округлого затемнения в лег ком с центральной полостью распада и уровнем жидкости чаще всего ассоциируется с абсцессом легкого. При этом не учиты ваются мало выраженная клиническая картина нагноения или отсутствие ее, часто выявляемое кровохарканье, пожилой воз раст больных и мало измененный легочный фон. Речь может идти как об образованиях средних размеров (рис. 3.30), так и гигантских (рис. 3.31). Следует помнить, что наличие гори зонтального уровня жидкости отнюдь не исключает наличия периферического рака с центральной полостью распада, а лишь свидетельствует о плохом дренировании. Необходимо тщатель ное изучение характера внутренних и наружных контуров округлой тени и окружающей легочной ткани.

Анализ этих критериев дает возможность в большинстве случаев провести дифференциальную диагностику. Для пери ферического рака, даже далеко зашедшего, нехарактерны раз мытые нечеткие контуры. Если на основании обзорной рентге нограммы создается впечатление о размытых наружных кон турах, то на томограммах отчетливо видно, что патологическая тень имеет бугристые, не совсем четкие, но вполне определяе мые очертания (см. рис. 3.6). В то же время при абсцессе очень часто контуры размытые, окружающая легочная ткань резко изменена (см. рис. 3.35). Правда, в части случаев проис ходит отграничение от окружающей ткани даже при так назы ваемых гангренозных абсцессах легкого (рис. 3.32). Однако при них контуры не бугристые, а довольно гладкие, не совсем четкие. Выражены клинические проявления нагноения.

Что касается анализа внутренних контуров полости, то сле дует сказать, что хотя для абсцесса более характерны отно сительно четкие, а для периферического рака менее четкие внутренние контуры образования, данный признак самостоя тельного значения не имеет и должен быть коррелирован с характером наружных контуров (бугристость, лучистость) и окружающим легочным фоном (рис. 3.33). Это касается и сек вестров, конечно, более характерных для абсцессов (рис. 3.34).

Именно абсцессам свойственна довольно выраженная изменчи вость как самих секвестров, так и всего образования. При адекватном лечении абсцессы довольно быстро уменьшаются, стенки их истончаются, перифокальное воспаление стихает, что способствует дифференциальной диагностике в трудных слу чаях.

Несложно разграничить гигантский рак с распадом и ги гантские абсцессы. Для опухолей подобных размеров харак терны кровохарканье, относительно четкие контуры образова ния, одна или несколько плохо очерченных полостей распада, мало измененный легочный фон (см. рис. 3.72).

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике недренированных (или плохо дренированных) абсцессов и круглых фокусов хронической пневмонии. При Рис. 3-30. Рентгенограм ма в прямой проекции.

Периферический рак верхней доли правого легкого с центральной полостью распада и уров нем жидкости, напоми нающий абсцесс легкого.

Окружающий фон изме нен незначительно, на ружные контуры патоло гической тени довольно четкие. Операция.

Рис. 3.31. Фрагмент рент генограммы в прямой проекции. Гигантский пе риферический рак ниж ней доли правого легко го с центральной поло стью распада. В полости виден горизонтальный уровень жидкости. Опе рация.

Рис. 3.32. Томограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Гиганте гангренозный абсцесс с полостью распада. Наружные контуры относите;

четкие и гладкие, в частности нижний.

Рис. 3.33. Томограмма в боковой проекции с попе речным направлением размазывания. В нижней доле — периферический рак с центральной поло стью распада. Наружные контуры бугристые. Опе рация.

Рис. 3.34. Томограмма в боковой проекции. Ги гантский гангренозный абсцесс верхней доли. В полости абсцесса много численные секвестры больших размеров.

Рис. 3.35. Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма (б). Шаро видный фокус затемнения в нижней доле слева. При направленной бронхогра фии доказан нагноительный процесс. Операция.

обоих процессах клинические проявления мало выражены, тече ние торпидное. В этих ситуациях, если зондирование бронхов не подтверждает наличия рака производят направленную брон хографию, с помощью которой в части случаев удается уве ренно поставить диагноз. На бронхограммах определяются полости распада, даже не видимые или плохо видимые на томо граммах;

в части случаев они дренируются несколькими брон хами. Одновременно выявляются деформация и эктазы мелких бронхов в окружности (рис. 3.35). При раке, как правило, не удается контрастировать полости распада;

бронхи входят в узел и обрываются в нем. Кроме того, при раке отсутствуют деформация и эктазы мелких бронхов. Если на основании кли нической картины и томограмм складывается впечатление об округлом фокусе хронической пневмонии, то после томогра фии приступают к бронхографии, так как при этих процессах она более информативна, чем катетеризационная и транстора кальная биопсия. В части случаев при катетеризации удается «разблокировать» абсцесс, ввести в его полость медикаменты и добиться положительной динамики, что позволяет снять во прос о периферическом раке легкого. Если это не удается, а неоднократные катетеризации и направленная бронхография не вносят необходимой ясности, то показана операция.

3.3.3.6. Периферический рак и саркома легкого Саркома легкого — редко встречающаяся злокачественная опухоль, исходящая из соединительной ткани легких и бронхов.

Ввиду того что саркомы легких различаются по гистологиче скому строению, темпы их роста, степень отграничения от окружающей легочной ткани и прогноз после операции раз личны.

По данным Б. С. Бабашева (1971), фибросаркома, ней рогенная саркома, хондросаркома и лейомиосаркома растут медленно, преимущественно экспансивно и длительное время не метастазируют, а миксосаркома, ретикулосаркома, ангиосар кома и лимфосаркома отличаются быстрым ростом и метаста зированием. Среди недифференцированных сарком легких крупноклеточная и полиморфно-клеточная отличаются быстрым инфильтративным ростом и быстро метастазируют, а веретено образноклеточная растет медленно и может длительное время не :метастаз'ировать.

Смешанные саркомы типа карциноеаркомы характеризуются выраженным злокачественным течением.

В связи с этим одни типы сарком приходится дифференци ровать от периферического рака, реже от центрального, а дру гие—от доброкачественных опухолей и туберкулом (рис. 3.36).

Рис. 3.36. Томограмма в боковой проекции. Шаро видное образование с чет кими бугристыми конту рами. На операции обна ружена саркома.

Рис. 3.37. Томограмма в прямой проекции. До опе рации установлен диа гноз периферического ра ка легкого с централь ной полостью распада.

При гистологическом ис следовании препарата обнаружена лимфосар кома.

Часть сарком развивается с распадом, и тогда по скиалоги ческим признакам они практически не отличимы от перифери ческого рака с распадом (рис. 3.37). В преимущественно экс пансивной фазе роста следует различать два варианта. Рас познавание одного из них не представляет трудностей, так как, несмотря на довольно длительно сохраняющуюся четкость кон туров, патологическое образование очень быстро увеличива ется, удваивая свой объем в течение месяца.

Наконец, существует немногочисленная группа больных с периферически расположенными саркомами, имеющими на рентгенограммах округлую или овоидную форму, с четкими гладкими или волнистыми контурами, которые годами не уве личиваются в объеме или растут чрезвычайно медленно. Если эти образования развиваются на фоне туберкулеза, то их обыч но трактуют как туберкуломы, если же фон интактен, то при нимают за доброкачественные опухоли. Поскольку они в на чальной стадии развития протекают бессимптомно и выявля ются при профилактическом осмотре, единственный путь для установления диагноза — трансторакальная пункция или чрез бронхиальная катетеризация. Однако такие наблюдения чрез вычайно редки.

3.3.3.7. Периферический рак и острая пневмония При острой пневмонии тень на рентгенограмме иногда имеет округлую форму. Если при этом наблюдается стертая клини ческая картина и процесс выявляется при профилактическом осмотре, то в некоторых случаях, учитывая не совсем четкие, бугристые контуры затемнения, ставят диагноз перифериче ского рака легкого. Чаще речь идет об эозинофильных лету чих инфильтратах аллергической природы. При морфологиче ском исследовании находят очаги бронхопневмонии неправиль ной формы. В альвеолярном экссудате обнаруживают большое количество эозинофилов.

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптом но и процесс выявляется при флюорографии. Из клинических симптомов наиболее часто наблюдается кашель, обычно без мокроты. В тех случаях когда она выделяется, она может быть окрашена кровью и содержать эозинофилы.

Рентгенологическая картина разнообразна. Затемнение мо жет занимать все легкое. Чаще в одном или обоих легких на блюдается одна или несколько теней без четких контуров.

Тени могут исчезать в одном участке и появляться в другом.

В редких случаях обнаруживается шаровидное образование, скиалогически не отличимое от периферического рака (рис. 3.38).

В большинстве случаев они исчезают в течение 1—2 нед, в крайнем случае через 1 мес, что позволяет решить диагно стическую проблему. Для исключения периферического рака нет необходимости дожидаться полного исчезновения тени.

Достаточно доказать уменьшение ее размеров на рентгенограм мах, сделанных с недельным промежутком. Диагностике спо собствует наличие эозинофилии, хотя в части случаев выявить ее не удается. В пользу острой пневмонии (зозинофильной или обычной) свидетельствует и положительный симптом Флейш нера: на фоне затемнения хорошо видны мелкие бронхи (рис. 3.39). Быстрой динамикой острые пневмонии, а тем более эозинофильные инфильтраты отличаются от туберкулезных оча гов и туберкулезных инфильтратов, которые за короткое время не исчезают даже при интенсивном лечении.

3.3.3.8. Периферический рак и гематома легкого М. К- Щербатенко (1983) указывает, что длительно сущест вующая внутрилегочная гематома, окруженная грануляцион ной капсулой, может иметь более или менее округлую форму и относительно четкие контуры. В этих случаях возникает не обходимость дифференцировать ее от злокачественных и добро качественных опухолей легких. Указание на тупую травму грудной клетки в анамнезе должно навести на мысль о воз 14' Рис. 3.38. Рентгенограмма в прямой проекции (а): затемнение верхней слева округлой формы и контрольный снимок (б), сделанный через 10 д почти полное рассасывание пневмонического фокуса.

Рис. 3.39. Томограмма в боковой проекции. Ниж недолевая пневмония, да ющая тень округлой фор мы. На фоне затемнения отчетливо видны мелкие бронхи. Выздоровление.

можности осумкованной гематомы, связанной с разрывом со судов. Вопрос решается при помощи трансторакальной пункции (рис. 3.40).

3.4. ТУБЕРКУЛОМЛ ЛЕГКОГО Под термином «туберкулома» легкого следует понимать изоли рованное, округлое или овальное, диаметром не менее 1 см образование первичного или вторичного периода со стертой клинической картиной, плохо поддающееся антибактериаль ному лечению, иногда склонное к прогрессированию и в боль шинстве случаев представляющее собой осум ков энный участок казеоза. Туберкуломы легких могут быть одиночными и мно жественными.

М. М. Авербах (1969) различает инфильтративно-пневмо нические туберкуломы, казеомы и заполненные каверны.

Нам представляется целесообразным различать: туберкуло мы в стационарном состоянии, туберкуломы в фазе прогресси рования (распад, обсеменение, увеличение в размерах), тубер куломы в фазе обратного развития (уменьшение, уплотнение, обызвествление, фрагментирование, отторжение казеоза и руб цевание) и особые виды туберкулом, иногда определяемые рентгенологически (слоистые, конгломеративные, туберкуломы типа заполненных каверн).

Рис. 3.40. Томограмма в прямой проекции. Осумкованная гематома через 2 мес после тупой травмы. Диагноз подтвержден с помощью трансторакальной пункции.

3.4.1. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛОМ В СТАЦИОНАРНОМ СОСТОЯНИИ (В ФАЗЕ СТАБИЛИЗАЦИИ) В этой стадии процесса структура туберкуломы может быть однородной или неоднородной. Неоднородность структуры в большинстве случаев обусловлена обызвествлением, реже—• неравномерным уплотнением участков казеоза либо наличием отдельных очаговых образований при конгломеративных тубер куломах. Обызвествление может быть пятнисто-глыбчатым, циркулярным, скорлупообразным и смешанным. При смешан ном обызвествлении наряду с глыбчатым отложением солей кальция в капсуле определяются отдельные глыбки извести и в толще казеоза.

Туберкуломы этой группы имеют относительно четкие кон туры. Как показали многочисленные рентгеноморфологические сопоставления, эта относительная нечеткость обусловлена пери васкулярным, перибронхиальным и междольковым склерозом, в ряде случаев — неширокой зоной ателектаза, а при субплев ральной локализации туберкулом — соединительнотканными тяжами, идущими к плевре. Лишь у небольшого числа боль Рис. 3.41. Томограмма в прямой проекции. Тубер кулома с неровными, не совсем четкими контура ми без полости распада.

Очаговое обсеменение вокруг. Операция.

ных (6,5%) мы наблюдали четкие контуры туберкулом. Что касается формы контуров, то у /.ч больных этой группы кон туры туберкулом были гладкие, у */з—мелкобугристые и лишь у 2 % —• крупнобугристые. Последние отмечались у конгломера тивных туберкулом, образовавшихся при слиянии нескольких крупных очагов (см. рис. 3.14).

Важным в дифференциально-диагностическом плане пред ставляется также вопрос о наличии других туберкулезных из менений (в первую очередь очагов) рядом с туберкуломой либо в других отделах легких (рис. 3.41). По нашим данным, у Уз больных этой группы рентгенологически не удается выявить другие туберкулезные изменения.

У части больных туберкулома в стационарном состоянии связана с корнем тяжами либо парной полоской бронха (рис. 3.42). В абсолютном большинстве случаев туберкуломы располагаются в периферических отделах легких и не связаны с корнем.

Интенсивность тени туберкуломы зависит от величины се, наличия известковых включений, степени обызвествления казе озного ядра и др. В основном наблюдается средняя степень интенсивности.

При расположении туберкулом у наружных отделов трудной клетки и междолевых границ на рентгенограммах и томограм Рис. 3.42. Томограмма в прямой проекции. Тубер кулома без распада с хо рошо видимой парной по лоской бронха. Операция.

мах видна плевральная реакция: от плевры к туберкуломе тянутся нежные тяжи. При локализации туберкулом вблизи задней либо передней поверхности грудной клетки плевраль ная реакция проекционно хорошо видна на прямых и плохо различима на боковых томограммах.

Необходимо подчеркнуть, что все перечисленные признаки (четкие либо не совсем четкие контуры, наличие обызвествле ния, отсутствие очагов свежей диссеминации и др.), хотя и дают право говорить о фазе стабилизации, но полностью не исключают элементов активности, так как в толще туберку ломы процесс может прогрессировать, что не улавливается рентгенологически. Тактика врача в отношении этой группы «спокойных» туберкулом должна быть весьма осторожной;

сле дует учитывать клинические и лабораторные данные.

3.4.2. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛОМ В ФАЗЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ (В ФАЗЕ ОБОСТРЕНИЯ) На основе патологоанатомичеоких исследований и рентге номорфологических сопоставлений можно сделать вывод, что для прогрессирования туберкулом характерны распад (кавер низация), увеличение размеров и распространение воспалитель ных изменений за капсулу, а также появление или усиление очагового обсеменения.

3.4.2.1. Рентгенологическая семиотика туберкулом с распадом Изучение рентгенологических особенностей и вариантов распада туберкулом позволяет разделить их на туберкуломы с эксцент рическим распадом, с центральным распадом, с множественным распадом, с секвестрацией и кавернизовавшиеся.

Туберкуломы с эксцентрическим распадом. Большинство их достигает диаметра 3 см. Полость распада чаще имеет форму круга или овала, реже — щели или серпа. Обычно она распо лагается у нижневнутреннего полюса туберкуломы, т. е. близ устья дренирующего бронха (см. рис. 3.10).

Стенки полости распада, как правило, гладкие, значитель но более четко очерченные, чем при распавшемся перифериче ском раке легкого. Лишь в тех случаях, когда часть жидких казеозных масс еще не отторглась, вся полость распада ка жется завуалированной. Наружные контуры туберкулом в боль шинстве случаев местами не совсем четкие.

У 75 % больных тень дренирующего бронха определяется в виде парной полоски. Следует отметить, что эта парная по лоска видна не на всем протяжении. На тех участках, где бронх облитсрирован, он имеет вид шнура.

Вокруг туберкуломы выявляются довольно многочисленные и многообразные изменения: участки склероза, рубцы, очаги различной величины и плотности. Плевральная реакция в виде утолщения плевры, «плевральной мозоли» и др. выявляется, как правило, лишь при патоморфологическом исследовании удаленного препарата. Установить эти изменения рентгеноло гически трудно.

Туберкуломы с центральным распадом. Величина их по сравнению с туберкуломами предыдущей группы значительно больше. Форма полости распада в большинстве случаев круг лая либо овальная (см. рис. 3.9). При больших размерах ту беркуломы иногда наблюдаются полости распада с подрытыми стенками. Величина распада бывает значительной;

нередко он занимает большую часть туберкуломы. Располагается распад обычно несколько эксцентрично — ближе к передней или задней стенке туберкуломы.

Контуры полости распада обычно гладкие, четко очерчен ные. Однако при очень крупных туберкуломах нередко встре чаются полости распада с неровными, фестончатыми, подры тыми контурами. В таких случаях необходимо дифференциро вать их от распавшегося периферического рака (см. рис. 3.15).

Наружный контур туберкуломы не совсем четкий или даже нечеткий, размытый на каком-либо участке, а иногда на всем своем протяжении. Приблизительно у 10 % больных в стенке туберкуломы имеются известковые включения.

Рентгеноморфологические сопоставления показали, что дре нирующий бронх в большей или меньшей мере проходим, хотя Рис. 3.43. Томограмма в прямой проекции. Тубер кулома в фазе прогрес сирования с множествен ными полостями распа да. Операция.

на рентгенограммах его контуры в виде парной полоски про слеживаются только у половины больных. В 95 % случаев в легких определяются очаговые тени различной величины и плотности, деформация бронхососудистого рисунка, рубцы.

Плевральная реакция такая же, как и I предыдущей группе.

Туберкуломы с множественным распадом. Встречаются зна чительно реже. Диаметр их не превышает в большинстве слу чаев 3 см. Форма и локализация распада аналогичны тако вым при туберкуломах двух предыдущих групп. При множест венных полостях распада их расположение может быть как центральным, так и эксцентрическим. При небольших размерах распада внутренние контуры щелевидной, серповидной или не правильной формы обычно нечеткие, при больших — четкие, гладкие (рис. 3.43).

Известковые включения в стенке туберкулом в этой группе наблюдаются чаще. Просвет дренирующего бронха виден на томограммах в половине случаев, однако это не означает его проходимости для контрастной массы при бронхографии.

У большинства больных наблюдаются специфические измене ния в легких и в той или иной степени выраженная плевраль ная реакция. Характерной особенностью туберкулом с мно жественным распадом является отсутствие стабильности.

Туберкуломы с секвестрацией и с кавернизацией вряд ли можно рассматривать как самостоятельные формы. Как пока зали многочисленные динамические наблюдения и анализ рент геноморфологических данных, обычно они являются фазами Рис. 3.44. Томограмма в прямой проекции. Тубер кулома с секвестром на тяжах. Операция.

дальнейшего прогрессирования туберкулом с эксцентрическим, центральным и множественным распадом.

Туберкуломы с секвестрацией. Встречаются довольно редко (5% случаев). Большинство их имеет диаметр 2—5 см. Хотя секвестрация может образоваться при любом виде распада, однако она чаще наблюдается в группе туберкулом с эксцент рическим распадом.

По степени связи со стенкой туберкуломы различают сво бодно лежащие секвестры, секвестры на широком основании, с узкой ножкой и на тяжах (рис. 3.44). Предлагая такую груп пировку, мы хотим подчеркнуть, что она не всегда отражает представление о секвестре как об участке казеоза, свободно лежащем в полости распада туберкуломы (казеомы). Четыре варианта секвестрации соответствуют различным этапам про грессирования распада туберкулом, изучаемым в динамике.

Считая этот процесс единым, мы представляем себе, что уча сток плотного казеоза, долгое время не поддающийся расплав лению, вначале соединен со стенкой широким основанием, за тем узкой ножкой, отдельными тяжами, после чего вообще теряет с ней связь. Впоследствии этот свободно лежащий сек вестр может подвергнуться расплавлению и секвестрирующая туберкулома превращается в кавернизировавшуюся.

Рис. 3.45. Серия томограмм в прямой проекции. Динамика распада, каверни зации и заполнения туберкуломы. Вновь заполненная туберкулома имеет гладкие резко очерченные контуры и не отличима от доброкачественной опу холи. Операция.

Наблюдаются секвестры различной величины. Форма их чаще неправильная: круглая, овальная, подковообразная.

Интенсивность тени высокая, структура чаще однородная.

Иногда в секвестрах видны известковые включения и мелкие полости распада. Контуры их довольно долго остаются чет кими.

Стенки туберкулом с секвестрацией обычно имеют среднюю толщину. Внутренний их контур длительное время сохраняется четким, а наружный—значительно чаще и раньше становится нечетким из-за распространения распада на капсулу. Почти у всех больных в паренхиме, окружающей туберкулому, опре деляются множественные мелкоочаговые тени.

Кавернизировавшиеся туберкуломы. Выявляются в 22 % случаев. Представляют собой конечную фазу прогрессирующего течения туберкулом с эксцентрическим, центральным и мно жественным распадом. Секвестрация является переходным эта пом между этими туберкуломами и их исходом в каверни зацию.

Кавернизации чаще подвергаются туберкуломы средних и больших размеров (диаметром 2—5 см). Полость распада, занимая почти всю площадь туберкуломы, имеет круглую или овальную форму (рис. 3.45). В большинстве случаев наружные и внутренние стенки таких туберкулом более или менее чет кие. Однако наблюдаются и туберкуломы с нечеткими, чаще наружными контурами. По данным рентгеноморфологических исследований, характер контуров зависит от изменений в кап суле туберкуломы, наличия казеозных масс на ее стенках, а также изменений в окружающей легочной ткани.

Толщина стенки кавернизировавшейся туберкуломы неоди накова в разных участках, что объясняется неравномерным расплавлением казеозных масс;

это в известной степени отли чает ее от каверны. При прогрессировании процесса стенки все более истончаются, а размеры туберкуломы в ряде случаев, уменьшаются. У части больных в стенке туберкуломы видны очаговые либо известковые включения.

Дренирующий бронх чаще всего проходим и довольно чет ко виден на томограммах. Очаговые изменения в прилежащих отделах легкого и плевральная реакция определяются почти во всех случаях.

3.4.2.2. Динамика прогрессирования туберкулом в рентгенологическом изображении Распад. Придавая распаду туберкуломы несомненное про гностическое и дифференциально-диагностическое значение, мы считаем необходимым подробно осветить этот вопрос. Много численные клинические наблюдения и клинико-рентгенологиче ские сопоставления свидетельствуют об отсутствии параллелиз ма между величиной, темпами, динамикой раопад-а и проявле ниями заболевания, регистрируемыми клиницистами. Следова тельно, в выявлении распада и в наблюдении за его динамикой ведущая роль принадлежит рентгенологу.

Какой-либо закономерности в связи с. возрастом, полом, давностью заболевания и т. д. установить не удается. В одних случаях туб ар кулом а, долгие годы остававшаяся стабильной, внезапно распадается, в других распад появляется вскоре после выявления туберкуломы. Аналогичны и темпы распада:

у ряда больных он -прогрессирует столь бурио, что за несколь ко месяцев и даже недель туберкулома полностью кавернизи руется, у других же полость распада увеличивается медленно и лишь спустя 2—3 года занимает 7з—'/а объема туберкуломы.

На наш взгляд, целесообразно различать следующие вари анты распада:

1. Полость постепенно достигает периферии туберкуломы, если она была центральной, либо, имея ранее периферическую локализацию, захватывает центральную часть. Наблюдается более или менее быстрое истончение стенок туберкуломы.

2. Увеличение туберкуломы не сопровождается возраста нием объема полости распада. Иными словами, нередко веду щую роль в прогрессировании процесса играет не распад, а аппозиционный рост туберкуломы.

3. Увеличение полости распада и истончение стенок тубер куломы происходят параллельно.

4. Полной кавернизации предшествует фаза секвестрации.

5. Причиной заполнения распавшейся туберкуломы, как и образования раздувшейся каверны из кавернизировавшейся туберкуломы, являются изменения в дренирующем бронхе.

Рис. 3.46. Серия фрагментов томограмм в прямой проекции. Аппозиционный рост туберкуломы в течение 2 лет на фоне лечения антибактериальными пре паратами. Операция.

Заполнение туберкуломы может произойти за несколько дней.

Рентгенологически такая туберкулома представляется однород ной и имеет резкие контуры (см. рис. 3.45);

спустя некоторое время она, как правило, снова опорожняется.

Увеличение размеров туберкулом. Аппозицион ный рост приводит к более или менее равномерному увеличе нию объема туберкуломы. Как показали М. М. Авербах (1962), А. А. Биркун (1961) и др., при этом отмечается экзацербация капсулы с развитием десквамативно-некротической пневмонии, быстро заканчивающейся казеификацией. Нередко процесс про текает на фоне ателектаза прилежащей легочной ткани. В ин тервалах между вспышками вокруг основного очага разраста ется соединительная ткаиь в виде небольших пластов «оллагено ных волокон и формируется слоистая туберкулома.

Данный вид прогрессирования встречается не часто (по на шим данным, у 2,5% больных с туберкуломами). В большин стве случаев период роста составляет 1,5—3,5 года. Туберку ломы увеличиваются на 35—50%. Как правило, в них имеются полости распада, размеры которых мало изменяются. Иными словами, рост туберкулом значительно опережает увеличение полостей распада.

Именно группу туберкулом с аппозиционным ростом наи более часто необходимо дифференцировать от периферического рака легкого, что, по нашим данным, далеко не всегда легко осуществить. У /4 больных с аппозиционно растущими тубер куломами не обнаруживается очаговых изменений в легких, парной полоски дренирующего бронха и других специфических изменений (рис. 3.46).

Прогрессирование за пределами капсулы Рис. 3.47. Томограмма в прямой проекции. Тубер кулома в фазе прогрес сирования: кавернизация, воспаление за пределами капсулы, очаговое обсе менение. Операция.

туберкулом ы наблюдалось нами в 21% случаев. По мор фогенезу оно весьма близко к аппозиционному росту, однако рентгенологически выявляются характерные особенности ее:

нечеткость, размытость контуров туберкуломы, определяемая на большем или меньшем протяжении (рис. 3.47), отсутствие на сериях рентгенограмм динамики роста. Типично наличие перифокальной пневмонии без признаков отграничения (осум кования).

У больных обнаруживаются краевые либо центральные по лости распада, иногда столь значительных размеров, что ту беркулома может считаться кавернизировавшейся.

Важно еще отметить, что хотя контуры туберкулом пол ностью или частично теряют четкость, полости распада оста ются довольно четко очерченными. От туберкуломы в разных направлениях отходят широкие и длинные тяжи. В пределах пораженной доли определяется довольно значительное обсеме нение. Видна широкая неконтурированная дорожка к корню.

3.4.2.3. Диссеминация Наличие очаговых образований различной величины и плот ности всецело зависит от степени активности туберкуломы. Она бывает минимальной при туберкуломах в стационарном состоя нии. Чем более бурно протекает процесс, тем чаще имеет место диссеминация и тем активнее очаговое обсеменение. Тубер куломы с кавернизацией и секвестрацией почти в 100 % слу чаев сопровождаются появлением очагового обсеменения, за хватывающего преимущественно пораженную долю легкого.

Это становится понятным, если учесть, что именно при секвест рирующихся и кавернизирующихся туберкуломах сохраняется проходимость дренирующего бронха.

Что касается лимфогенного распространения, то лимфангит наблюдается сравнительно редко. Еще реже удается зарегист рировать симптомы лимфангита на рентгенограмме. Истинная гематогенная диссеминация, как правило, не наблюдается.

Появление обсеменения чаще всего сочетается с другими признаками прогрессирования, в частности со свежим распадом и перифокальным воспалением.

3.4.3. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛОМ В ФАЗЕ РЕГРЕССИРОВАНИЯ По патологоанатомическим данным, обратное развитие (регрес сирование) туберкулом проявляется в виде исчезновения тубер куломы, обызвествления или уменьшения размеров.

Исчезновение туберкулом может произойти путем рассасывания и через кавернизацию. Обыз вест вление i туберкулом ы наблюдается примерно у U больных, но да леко не всегда свидетельствует об обратном развитии процесса, так как нередко наряду с обызвествлением можно наблюдать полость распада и даже кавернизацию. Уменьшение раз меров туберкуломы происходит в результате частичного рас сасывания, фрагментации и прорастания казеоза соединитель ной тканью или его ссыхания. На рентгенограммах и томо граммах можно увидеть уменьшение туберкуломы, реже — ее фрагментацию.

3.4.4. БРОНХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ТУБЕРКУЛОМАХ Анализируя данные бронхографии можно различать следующие варианты туберкулом:

1) ампутация приводящего или дренирующего бронха у кап сулы туберкуломы либо на некотором расстоянии от нее с уме ренно выраженной деформацией мелких бронхов вокруг тубер куломы (рис. 3.48, а);

2) проникновение контрастного вещества внутрь распав шейся туберкуломы с умеренно выраженной деформацией мел ких бронхов вокруг нее (рис. 3.48, в);

3) проникновение контрастного вещества внутрь распав шейся туберкуломы, ампутация одного или нескольких дрени рующих бронхов рядом с ней (рис. 3,48, г);

Рис. 3.48. Бронхографическая картина при туберкуломах без распада (а, б) и с полостью распада (в, г). Объяснение в тексте, 4) амлутация нескольких бронхов на одном и том же, а чаще на различном расстоянии от туберкуломы (рис. 3.48, б);

5) ампутация мелких бронхов (4—5-го порядка) на границе с туберкуломой, незаполненис мельчайших разветвлений брон хиальных ветвей, огибающих туберкулому;

6) деформация бронхов различного порядка в пораженном и соседних сегментах, иногда бронхоэктазы.

3.4.5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛОМ 3.4.5.1. Туберкуломы и туберкулезные инфильтраты Туберкулома — это осумкованный очаг казеоза диаметром бо лее 1 см, в то время как инфильтрат — это в основном специ фическая пневмония с казеозом в центре. Инфильтрат чаще развивается как перифокальное воспаление вокруг старых или свежих туберкулезных очагов;

возможен и гематогенный путь развития. Экссудативно-пневмонический процесс может начи наться как остро, так и подостро и имеет сходство с обычной пневмонией. Иногда процесс начинается постепенно, про текает почти бессимптомно и нередко выявляется при профи лактическом осмотре. В таких случаях его приходится диффе ренцировать от периферического рака легкого, туберкуломы и доброкачественной внебронхиальной опухоли.

Рентгенологически инфильтративный туберкулез проявля ется в основном в виде округлого инфильтрата и сегментарной, бисегментарной, долевой или двудолевой специфической пнев монии.

Округлый и реже наблюдающийся облаковидный инфиль траты обычно располагаются в верхних долях, в задних сег ментах и отличаются динамичностью: под влиянием адекват ного лечения они довольно быстро уменьшаются вплоть до пол iHoro pace асы в амия, а при неблагоприятных условиях могут быстро распадаться. Одновременно могут наблюдаться нарас тание перифокального воспаления и распад казеозного центра инфильтрата;

в дальнейшем образуется каверна с бронхоген ным обсеменением.

Круглый инфильтрат (инфильтрат Ассманна) имеет относи тельно очерченные контуры, что и затрудняет дифференциацию его от туберкуломы легкого [Александрова А. В., 1983], Фак тически разграничительными критериями являются два при знака, не улавливаемые при рентгенологическом исследовании:· 1) наличие осумкования при туберкуломе и его отсутствие при инфильтрате;

2) экссудативно-пневмонический процесс при инфильтрате и казеоз при туберкуломе. Казалось бы, само понятие «инфильтративный процесс» позволяет предполагать отсутствие отграничения от окружающей легочной ткани. Но на практике при доказанном инфильтрате нередко наблюда ется отграничение от окружающей легочной ткани. Одновре менно туберкулома может находиться в состоянии прогресси (роватаия и быть окруженной перифокальным воспалением. И ту беркулома, и инфильтрат может распадаться. Дифференциация облегчается при облаковидном инфильтрате, который отли чается от туберкуломы малой интенсивностью. Попытки исполь зовать критерий интенсивности при разграничении туберку ломы и инфильтрата пока успехом не увенчались. Возможно, этого удастся добиться с помощью компьютерной томографии.

Приведенные данные позволяют считать оправданной так тику лечения в течение 6 мес больных с выявленными округ лыми туберкулезными очагами, которые с одинаковой вероят ностью могут оказаться круглым туберкулезным инфильтратом и туберкуломой. В отличие от инфильтрата туберкулома, как правило, под влиянием лечения не претерпевает существенных изменений. Туберкулезный инфильтрат может рассосаться вплоть до образования зоны склероза с включением несколь ких мелких очагов. Следует оговориться, что даже такой курс интенсивной антибактериальной терапии в условиях противо туберкулезного диспансера не всегда позволяет уточнить диагноз.

Как уже указывалось, круглый инфильтрат может иметь довольно четкие контуры, что затрудняет отличие его от тубер куломы, периферического рака и в ряде случаев от доброка чественных опухолей. Однако встречаются больные, у которых круглый фокус затемнения имеет нечеткие контуры, а рядом располагаются очаговые изменения, рубцы. Все это не является абсолютными признаками инфильтрата, так как встречается и при туберкуломах в фазе прогрессирования, но все же при обнаружении подобной картины больше оснований считать, что речь идет о туберкулезном инфильтрате. Результаты антибак териального лечения в большинстве случаев помогают поставить правильный диагноз. Под влиянием лечения инфильтрат может осумковаться, т. е. превратиться в туберкулому инфильтратив но-пневмонического типа. Следует еще раз подчеркнуть, что для инфильтрата, как и для туберкуломы, нехарактерны буг ристые контуры.

Если нет сомнения в туберкулезном генезе округлого тубер кулезного очага и.необходимо дифференцировать туберкулому и инфильтрат, то в течение 6 мес проводят лечение, отмеча ется динамика процесса. Однако при распознавании тубер куломы (или инфильтрата), с одной стороны, и перифериче ского рака — с другой, прибегать к адъювантному лечению нельзя. За 1 мес трудно определить, уменьшился ли туберку лезный фокус, а наблюдать 3—6 мес в этой ситуации недопу стимо. В таких случаях необходимо применять более действен ные методы дифференциальной диагностики — пункцию, кате теризацию, бронхографию — под защитой антибиотиков, неоднократно исследовать мокроту на микобактерии туберку леза, а при сомнениях производить операцию. При этом обна 15· Рис. 3.49. Томограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Доказанный с помощью трансторакальной пункции туберкулезный инфильтрат нижней до ли правого легкого.

ружить туберкулезный инфильтрат менее опасно, чем пропус тить рак легкого (рис. 3.49). Как показывает опыт больших легочно-хирургических клиник, обострения туберкулезного про цесса после операции, как правило, не наступает, особенно при адекватной специфической терапии [Шулутко М. Л., 1985].

3.4.5.2. Туберкуломы и округлый фокус острой пневмонии Острая пневмония и летучий эозинофильный инфильтрат иног да могут иметь округлую форму. При стертой клинической кар тине, особенно при выявлении во время профилактического осхмотра, первая мысль, которая возникает у рентгенолога — не туберкулома ли это или туберкулезный инфильтрат, если больной моложе 40 лет, и не периферический ли это рак, если больной более старшего возраста. Однако в большинстве слу чаев диагностические сомнения исчезают при дообследовании больного. При благоприятном течении процесса на контрольных рентгенограммах (или крупнокадровых флюорограммах) отчет ливо выявляется уменьшение или даже исчезновение патоло гической тени. В случае неблагоприятного течения (нагноение, абсцедирование) значительно повышается температура тела, появляются гнойная мокрота и воспалительные изменения кро ви, которые дают возможность исключить туберкулому или инфильтрат с распадом и диагностировать острый абсцесс или абсцедирующую пневмонию. При эозинофильном инфильтрате очень информативен анализ крови, в которой значительно уве личено количество эозинофилов. Округлая пневмония чаще встречается у молодых людей.

3.4.5.3. Туберкуломы, доброкачественные опухоли и заполненные кисты легкого В большинстве случаев удается уверенно провести распозна вание туберкуломы и доброкачественной опухоли. Исключается большое число больных с туберкуломами, в которых имеется распад, так как это нехарактерно для доброкачественных опу холей. Тотальное и беспорядочное обызвествление, как пра вило, встречается при гамартохондромах (см. рис. 3.17, 3.18).

Единичные включения извести могут наблюдаться как при гамартрохондромах, так и при туберкуломах. Если патологиче ское образование имеет при этом четкие контуры и располо жено на неизмененном фоне, это, как правило, гамартохон дрома (см. рис. 3.19). Если же контуры тени не совсем четкие и она видна на измененном фоне (склероз, туберкулезные очаги), то скорее всего речь идет о туберкуломе в стационар ном состоянии (рис. 3.50).

Затруднения встречаются в относительно редких случаях, когда туберкулома (или чаще заполненная каверна) имеет рез кие контуры, а вокруг нее не выявляется других туберкулез ных изменений (см. рис. 3.45, 3.51), а также в случаях, когда доброкачественная опухоль возникает на туберкулезном фоне.

В этих ситуациях для разрешения затруднений можно прибег нуть к рентгенохирургическим методам исследования — транс торакальной пункции или катетеризации. Однако возможен и другой вариант. В отношении доброкачественной опухоли и туберкуломы в стационарном состоянии, особенно у молодых людей, тактика может быть одинаковой. Если не возникает со мнений в доброкачественной природе образования, то больного отпускают и назначают контрольное исследование вначале через 3 мес, затем каждые 6 мес в течение 3 лет, а в дальней шем ежегодно.

Разграничение туберкулом и ретенционных кист в большин стве случаев удается провести с уверенностью, так как ретен ционные кисты имеют форму растянутого бронха (см. рис. 3.24).

Кроме того, на фоне этих кист нет полостей распада. Часть ретенционных кист имеет туберкулезный генез, и содержимым растянутых бронхов является казеоз. Такие кисты получили наименование внутрибронхиальных туберкулом, хотя к туберкуломам они непосредственного отношения не имеют. Нередко уже по рентгенограммам и томограммам уда ется уверенно поставить диагноз ретенционной кисты с казеоз Рис. 3.50. Томограмма в прямой проекции. Тубер кулома с обызвествлени ем в центре и обсемене нием в I—II сегментах.

Операция.

ным содержимым. Для этого необходимо выявление двух при знаков: патологического образования неправильной формы, соответствующего растянутому бронху с его ветвями и наличие обызвествления по краю или в толще (рис. 3.52). В отсутствие обызвествления казеозное содержимое ретенционной кисты не может считаться доказанным, хотя наличие кальция в бронхо пульмональных и медиастинальных лимфатических узлах, а также других туберкулезных изменений является косвенным признаком туберкулезной этиологии этих кист. Многолетние наблюдения за этими больными показали, что течение инфи цированных туберкулезом кист в основном не отличается от тазового при других ретенционных кистах.

В большинстве случаев не возникает трудностей и при диф ференциации туберкулом от секвестрации легкого, которая обычно представляет собой ретенционную кисту, расположен-' ную в заднебазальных сегментах. Легочный рисунок вокруг них разрежен, а бронхи, которые должны вентилировать поражен ную область, не контрастируются (см. рис. 3.62).

Редко приходится отличать туберкулому от эхинококка.

Прорвавшийся в бронх эхинококк не нуждается в дифферен циальной диагностике с туберкуломой, так как стенки его очень тонкие, а в жидкости плавает хитиновая оболочка (см. рис.

Рис. 3.51. Томограмма в прямой проекции. Тубер кулома в стационарном состоянии. Операция.

3.65, 3.73). Нехарактерны для туберкуломы также просветле ние у верхнего полюса, вызванное проникновением воздуха в перикистозную оболочку, и симптом двойной арки, обуслов ленный значительным отслоением хитиновой оболочки от фиб розной с наличием воздуха по обе ее стороны.

Не нуждаются в дифференциальной диагностике непрорвав шиеся эхинококковые кисты диаметром более 6 см. Туберку ломы таких размеров встречаются редко;

еще реже они бывают без распада. Эхинококки таких размеров следует отличать от доброкачественных опухолей и периферического рака, а не от туберкуломы. Что касается нечасто встречающихся, особенно в неэндемичных районах, эхинококковых кист диаметром 3— 4 см без полостей распада, то дифференциальная диагностика их может представлять трудности, особенно если нет обызвеств ления по контуру (рис. 3.53). В части случаев эхинококкоза при направленной бронхографии удается ввести контрастное вещество в перикистозную щель [Штерн С. В., 1968], что не характерно ни для туберкуломы, ни для периферического рака легкого. С другой стороны, при наличии туберкулезного фона, дорожки к корню, видимости парной полоски бронха следует в первую очередь думать о туберкуломе.

По данным Н. Durand и соавт. (1979), хорошие результаты дают реакция отклонения комплемента, агглютинации и непря мой иммунофлюоресценции (50 % положительных серологиче· Рис. 3.52. Томограмма в прямой проекции. Ретен ционная киста в верхней доле левого легкого, за полненная казеозными массами. Обызвествления по краю и в толще пато логического образова ния. Операция.

ских реакций при целой кисте и до 70—90 % при вскрывшейся).

При неповрежденной кисте, как и при других заполненных кистах, неоценимую помощь могут оказать компьютерная томо графия и эхотомография.

3.4.5.4. Туберкуломы и аспергиллемы легкого Возбудителями аспергиллеза человека и животных являются плесневые грибы, сапрофиты рода Aspergillus.

Аспергиллез легкого может быть первичным и вторичным.

При вторичном колонии гриба развиваются в сообщающихся с бронхами легочных полостях (каверны, бронхоэктазы, брон хиальные и легочные кисты, эмфизематозные буллы), которые под влиянием лечения очищаются и становятся стерильными.

Не менее чем в /з случаев аспергиллез развивается на фоне туберкулеза или в остаточных посттуберкулезных полостях в легких. Гриб может поселиться и развиваться не только в санированной туберкулезной каверне, но также в активной каверне и в туберкуломе с распадом. Имеются описания раз вития гриба в полости распавшегося периферического рака лег кого [Krumhaar D., 1981]. Опубликованы сообщения о развитии аспергиллем на фоне саркоидозного фиброза {Israel. L.

et al., 1982].

Рис. 3.53. Томограмма в боковой проекции спра ва. Шаровидное образо вание в III сегменте.

Эхинококк, доказанный с помощью пункции.

Гистологически аспергиллема легкого характеризуется на личием в полости масс мицелия погибшего и размножающе гося гриба, слизи, аморфного детрита, дегенерирующих элемен тов крови и эпителия. Стенки полости выстланы бронхиальным эпителием или бессосудистой грануляционной тканью. В окру жающей ткани могут наблюдаться разнообразные по интен сивности пневмонические изменения. Развитие гриба в полости зависит от особенностей местных условий;

он может размно жаться или погибнуть. Мертвые грибковые элементы могут под вергнуться фрагментации, разжижению и выделяться через дренирующий бронх. Иногда наблюдают кальцинацию аспер гиллемы.

Аспергиллема легкого может увеличиваться, регрессиро вать или длительное время существовать в виде стабильного образования. В 7—10 % наблюдений наступает лизис аспергил лемы, в развитии которого активное участие принимает интер 'куррентная бактериальная инфекция. Самым частым и тяжелым осложнением является кровохарканье. Этот наиболее характер ный клинический симптом отмечается у 50—80 % больных.

Кровохарканье обычно перемежающееся, скудное, но в неко торых случаях переходит в массивное, угрожающее жизни кро вотечение. Среди прочих симптомов отмечаются хронический Рис. 3.54. Томчэграмма в прямом проекции. Ги гантская аспергиллема, доказанная на операции.

Тень клубка мицелия не однородная. У верхнего и особенно у нижнего полюса видны множест венные просветления.

«ашель, одышка, снижение массы тела и др. [Glirnp R.., Bayer A. S., 1983]. До 40 % больных жалоб не предъявляют, и аспергиллемы у них выявляются при профилактическом рент генологическом осмотре.

Потенциально у всех больных с аспергиллемой легкого име ются сывороточные преципитирующие антитела к грибу, от сутствие которых может наблюдаться только при мертвом грибе или при снижении иммунитета. В связи с этим серологи ческое исследование является ценным диагностическим тестом.

Рентгенологический метод исследования является ведущим в диагностике аспергиллемы легкого. Рентгенологическая и томографическая картина довольно характерна. В легком на мало измененном фоне определяется неоднородное затемнение различной величины, округлой или овальной формы. На обзор ной рентгенограмме, произведенной в ортопозиции, виден характерный признак аспергиллемы: у верхнего полюса затем нения определяется серповидное просветление — симптомы сер па, полумесяца, ободка и др. Этот воздушный ободок между стенками полости и грибковым шариком (клубок мицелия) — биссусом может иметь различную форму и протяженность. На томограммах, произведенных в горизонтальном положении боль ного (рис. 3.54), отчетливо видно, что воздушный ободок в большей или меньшей степени окружает грибковый шарик почти со всех сторон. В части случаев отмечается симптом перемещения биссуса внутри полости. Чаще при сравнении снимков, произведенных в горизонтальном и вертикальном по ложениях больного, выявляется перемещение не самого клубка мицелия, а воздуха, расположенного вокруг него.

В некоторых случаях воздушный ободок определяется толь ко на томограммах, что объясняется наличием больших фиб розных изменений вокруг мицетомы либо небольшими разме рами ободка. Известны случаи, когда клубок мицелия пол ностью заполнял полость и воздух в ней не определялся.

В подобных случаях рентгенологическая диагностика аспергил лемы невозможна.

Толщина стенок полости, в которой располагается гриб, может быть различной. Внутренние контуры стенок более чет кие и гладкие, чем наружные, что связано со склеротическими изменениями вокруг полости. В части случаев причиной нечет кости наружных контуров могут быть и активные воспалитель ные изменения в окружающей легочной ткани.

Структура тени мицелия может быть как однородной, так и неоднородной. Неоднородность может быть обусловлена оча говоподобными обызвествлениями либо мелкими просветле ниями за счет губчатого строения грибковой массы. Обызвеств ляется отмерший мицелий.

В части случаев прогрессирование аспергиллемы проявля ется одновременно с увеличением объема полости. Мицетома в некоторых случаях может достичь внушительных размеров (диаметр 7 см и более).

Следует дифференцировать асиергиллсму, с одной стороны, и туберкуломы, абсцессы и периферический рак — с другой.

Наиболее трудна дифференциальная диагностика с тубер куломами и туберкулезными кавернами, в которых аспергил лема возникает чаще всего. Следует согласиться с Л. Е. Ко лешко (1965), что наличие очагов вокруг фокуса затемнения не может служить веским основанием для отрицания аспергил лемы.

В большинстве случаев дифференциальный диагноз не пред ставляет трудностей, так как туберкуломы характеризуются типичной картиной распада (см. рис 3.9, 3.10). Дифференци ровать аспергиллемы приходится от относительно редко встре чающихся туберкулом, в которых имеется секвестр. В отличие от аспергиллем секвестр обычно прикреплен к одной из сте нок. При этом же удается выявить характерную для аспергил лемы картину почти полной окантовки воздухом, так же как доказать перемещение внутри полости воздуха, или «гриб кового мячика». Лишь в очень редких случаях, когда на ToiMonpaMiMax возникает сходная картина при относительно ие больших (диаметром 2—3 см) образованиях, приходится в заключении указывать не диагноз, а дифференциально-диагно стический ряд (туберкулома либо каверна с секвестром, тубер кулома или каверна с аспергиллемой;

рис. 3.55). При бронхо графии, особенно направленной, удается довольно легко кон трастировать полость с аспергиллемой.

Отличить периферический рак с распадом от аслергилле мы, как правило, нетрудно. Этому способствует наличие буг ристых и лучистых контуров при раке и полости распада, лишь на первый взгляд напоминающей аспергиллез. При перифери ческом раке можно наблюдать щелевидную полость распада, но она не простирается по всему периметру патологического образования, а располагается у одного из краев опухоли (см.

рис. 3.5).

Лишь в редких случаях встречаются однородные округлые тени диаметром 2—9 см без воздушного венчика, обусловлен ные аспергиллемами. Это особая форма аспергиллеза, которую W. Rzepecki (1978) называет опухолеподобной блокированной кистозной полостью с жидким содержимым, инфицированным аспергиллами.

Абсцессы с их многочисленными и часто встречающимися секвестрами тоже могут напоминать аспергиллему (см. рис.

3.34), тем более, что мицелий гриба нередко возникает в по лости, очистившейся от секвестра. Против аспергиллемы сви детельствуют клиническая картина нагноения, быстрая дина мика секвестра и отсутствие перемещения воздуха вокруг него.

3.4.5.5. Туберкуломы, круглые фокусы хронической пневмонии и абсцессы легкого Туберкуломы и туберкулезные инфильтраты от фокусов хрони ческой пневмонии и абсцессов легких приходится дифференци ровать значительно реже, чем от периферического рака и доб рокачественных опухолей. Это объясняется тем, что большин ство фокусов воспаления и нагноения характеризуется довольно выраженной клинической картиной, не характерной для тубер куломы (острое начало, большое количество мокроты с кровью и неприятным запахом, сильный кашель, волнообразное тече ние с периодическими обострениями, лейкоцитоз и высо кая СОЭ).

Кроме того, если диаметр округлого образования не пре вышает 3 см, то можно исключить фокусы воспаления и на гноения, так как последние при наличии шаровидной формы, как правило, не имеют таких маленьких размеров (имеется в виду одиночный фокус затемнения).

Фокусы хронической пневмонии и абсцессы, кроме больших размеров, как правило, имеют неправильную форму. На фоне подобного фокуса можно видеть большую полость с уровнем жидкости или без него или несколько более мелких полостей.

Контуры фокусов размытые;

легочная ткань вокруг них резко изменена.

3.55. Томограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Полость >чением. Контуры полости четкие. При гистологическом исследовании у, ой верхней доли обнаружена туберкулома с секвестром.

Рис. 3.56. Томограмма в прямой проекции (а) и направленная бронхограмма (б). Хроническая пневмония. Диагноз установлен с помощью бронхографии.

Операция.

Кроме того, для округлых фокусов хронической пневмонии характерно, что эта форма сохраняется лишь в одной проек ции;

в другой проекции фокус, как правило, теряет округлую форму. Туберкулома же в двух взаимно перпендикулярных проекциях сохраняет одну и ту же форму. Для туберкуломы типична определенная локализация полости распада, в част ности у нижнего и медиального полюса, а если имеются сек вестры, то они небольшие. Туберкуломе не свойствен горизон тальный уровень жидкости, что часто можно наблюдать при абсцессах, наряду с большими секвестрами. Для абсцессов и хронической пневмонии нехарактерно обызвествление, что до вольно часто можно наблюдать при туберкуломах.

Абсцесс и хроническая пневмония — это, как правило, бо лее динамичные процессы, чем туберкулома. Имеется в виду,· что хотя и туберкулома может увеличиваться, но это происхо дит редко и медленно (месяцами, годами). В еще большей степени это относится к уменьшению размеров туберкулом.

Фокусы воспаления и нагноения могут заметно увеличи ваться и уменьшаться в течение довольно короткого времени.

То же относится к их отсевам, которые довольно быстро рас падаются или рассасываются.

В трудных случаях большую помощь оказывает бронхогра фия, преимущественно направленная (рис. 3.56);

удается не только контрастировать полости распада, дренируемые несколь кими бронхами, но и выявить резкую деформацию бронхов вокруг фокуса поражения.

К трансторакальной пункции и катетеризационной биопсии прибегают редко.

3.5. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ (ВНЕБРОНХИАЛЬНЫЕ) ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ЗАПОЛНЕННЫЕ КИСТЫ ЛЕГКОГО М. Наста и соавт. (1963) различают следующие доброкачест венные опухоли: 1) соединительнотканные (фиброма, хондро ма, липома);

2) мышечные;

3) сосудистые (кавернозная ан гиома, капиллярная ангиома, ангиоэндотелиома;

4) невроген ные;

5) эпителиальные (папиллома, аденома);

6) врожденные (гамартома, тератома).

Среди доброкачественных образований легких, которые не обходимо дифференцировать, целесообразно различать сле дующие группы.

Доброкачественные опухоли. В эту группу входят как врож денные (гамартома, тератома), так и приобретенные (аде нома, гамартохондрома, фиброма, липома, лейомиома, лейомио фиброма, рабдомиома, артериовенозная ангиома, капиллярная ангиома, ангиоэндотелиома, невршюма, нейрофиброма, папил лома и др.) опухоли. Основное внимание как наиболее часто встречающимся опухолям (суммарно составляющим около 90 %) следует уделять гамартохондромам и аденомам.

Псевдоопухоли. К ним относятся опухоли, воспалительная природа которых вероятна (ксантома, плазмоцитарная грану лема) либо не вызывает сомнений (воспалительная гранулема).

Заполненные кисты легкого. Эту группу составляют запол ненные бронхиальные, паразитарные кисты и легочная секвест рация. Перечисленные образования еще в меньшей степени, чем предыдущая группа, относятся.истинным опухолям. Одна ко в повседневной практической работе приходится отличать друг от друга именно доброкачественные опухоли, псевдоопу холи и заполненные кисты, для которых почти в равной сте пени характерны молодой возраст больных, медленное бес симптомное течеиие, отсутствие метастазов, схожие рентгено логические признаки.

Применение по показаниям томографии, бронхиографии, катетеризационной и трансторакальной пункционной биопсии позволяет в большинстве случаев установить правильный груп повой, а нередко нозологический диагноз, что во многом пред определяет лечебную тактику.

Периферические доброкачественные опухоли в большинстве случаев протекают бессимптомно. Относительно редко (около 7%) больные предъявляют жалобы на чувство тяжести в гру ди, умеренный кашель, редкие и кратковременные подъемы температуры тела. В основном это больные с аденомами и гамартохондромами очень больших размеров. Значительно характернее клиническая симптоматология артериовенозных кавернозных ангиом: цианоз, одышка, кровохарканье, частые головокружения, обморочные состояния, эпилептиформные при падки, повышение количества эритроцитов в периферической крови.

Более 90 % больных этой группы поступают в стационары с диагнозом туберкулеза, рака, хронической пневмонии или без диагноза.

Рентгенодиагностика играет значительную роль при добро качественных опухолях легких. Правда, установив наличие округлого образования, уточнив локализацию, рентгенолог не всегда может идентифицировать или исключить периферический рак. У ряда больных это удается лишь с помощью специаль ных биоптических методов. Но без рентгенологического иссле дования биопсия невозможна, а в значительной части случаев не нужна, ибо имеется достоверный рентгенологический диаг ноз. В этом убеждают многочисленные рентгеноморфологиче ские сопоставления, проведенные на операционном материале.

Остановимся более подробно на скиалогической картине этих опухолей.

3.5.1. ХОНДРОМА И Г А МАРТ О ХОНД РОМ В современной литературе такие образования чаще всего объединяются термином «га мартом а легкого» (греч.

«хамартано» — ошибаюсь, даю промах). Этот термин в 1904 г.

предложил Е. Albrecht для обозначения опухолеподобных уродств, возникающих вследствие необычного смешения нор мальных 'компонентов зародышевой ткани ори ее поражении.

Как показали патологоанатомические исследования, основ ная масса этих опухолей состоит из хрящевой ткани, часто с очагами обызвествления и окостенения. Иногда между участ ками хряща располагаются кистовидные полости, выстланные цилиндрическим, а кое-где кубическим эпителием. Нередко в ткани опухоли содержится жир. В ряде случаев, помимо мезо дермальных, определяются эпителиальные элементы.

В зависимости от преобладания хрящевой, юоединителыной, другой ткани гамартомы подразделяются на хондроматозные, фиброматозные, липоматозные и сосудистые {Савицкий А. И., 1960]. В то же время термином «гамартома» обозначают опу холи с преобладанием хрящевой ткани. Говоря о всей группе этих опухолей, правильнее, на наш взгляд, использовать тер мин «гамартохондрома лег ког о». Следует также учи тывать, что наряду с гамартохондромами, хотя значительно реже, встречаются истинные хондромы легкого.

Если сравнительно недавно гамартохондромы считались редкими опухолями, то в настоящее время общее число описан ных в литературе наблюдений превышает несколько тысяч и продолжает увеличиваться.

По нашим данным, на долю гамартохондром приходится около 80 % доброкачественных внебронхиальных опухолей легких.

Растут гамартохондромы очень медленно. Из числа наших больных увеличение опухоли в 2 раза на протяжении 10 лет имело место у 7%. Лишь у одного больного, наблюдая его в течение 12 лет, мы могли констатировать значительный рост гамартохондромы. Известны случаи, когда медленный рост внезапно сменялся быстрым [Hebauer Ch., 1980, и др.], что, однако, не служит признаком малигн'изации, которая, по мне нию М. Наста и соавт., в отношении гамартохондром вообще не доказана.

У 98,3 % больных, наблюдавшихся нами, гамартохондромы были одиночными, у 1,7%—множественными. Величина их колебалась от 0,7х0,6 до 13х16 см. В 62,1 % случаев опухоль располагалась в правом легком, в 37,9%—в левом. В перед них отделах легких (III, IV, V, VII, VIII сегменты) располага лось 75 %, в задних (II, VI, X сегменты) —лишь 25 % гамарто хондром.

Рентгенологические проявления гамартохондром разнооб разны, однако, как показал наш опыт, они соответствуют од ному из следующих четырех вариантов:

I группа. Гамартохондромы, отнесенные к этой группе, имеют ряд характерных рентгенологических признаков: непра вильную, округлую шаровидную или овальную форму, четкие бугристые контуры, очень высокую интенсивность тени, умень шающуюся к периферии, и хорошо видимые на рентгенограм мах в прямой и боковой проекциях точечные, пятнистые и линейные обызвествления, сливающиеся в сплошной конгломе рат (см. рис. 3.17).

II группа. Гамартохондромы этой группы отличаются резко очерченными гладкими либо бугристыми контурами, средней интенсивностью. Ведущей особенностью, позволяющей с уверенностью поставить диагноз гамартохондромы, является причудливое, хаотическое отложение глыбок извести в толще опухоли (см. рис. 3.18).

III группа •—гамартохондромы с единичными или мно жественными очагами обызвествления, располагающиеся как в толще опухоли, так и по ее периферии (см. рис. 3.19).

IV группа — гамартохондромы без обызвествления (рис.

3.57;

см. также рис. 3.21). Они вызывают наибольшие труд ности при диагностике. Неудивительно, что именно по поводу таких образований производится большинство диагностических торакотомий [Горовенко Г. Г., 1957, и др.;

Husfefld., Carl sen С, 1950].

16 Заказ JVs 128 Рис. 3.57. Томограмма в пря мой проекции. Гамарто.хондро ма без обызвествления. Конту ры образования резкие, легоч ная ткань вокруг него не изме нена. Операция.

Гамартохондромы с тотальным и хаотическим обызвествле нием диагностируются с высокой степенью достоверности.

Гамартохондромы с нетипичным одиночным или множествен ным отложением глыбок извести распознать несколько труд нее. Однако резкие контуры, отсутствие других изменений в легких, частая локализация в передних сегментах, отсутствие парной полоски дренирующего бронха, а также выраженных изменений бронхиальных и сосудистых ветвей позволяют с боль шой дслей вероятности установить диагноз гамартохондромы.

Более сложна рентгенодиагностика гамартохондромы без обызвествления. При диаметре их до 2 и более 3,5 см, осно вываясь на очень четких контурах тени и раздвигании неизме ненных сосудов и бронхов, в большинстве случаев можно уве ренно поставить групповой диагноз доброкачественной опу холи, но без дальнейшей детализации. При гамартоховдромах диаметром от 2 до 3,5 см рентгенологический диагноз часто сомнителен, необходимо цитогистологическое подтверждение.

Однако в таких случаях следует учитывать один немаловаж ный дифференциально-диагностический признак: у большинства гамартохондром центр более плотный, чем периферия, что вид но на структурных томограммах.

При гамартохондромах почти в 95 % случаев можно досто верно определить доброкачественную природу образования, а в случае тотального либо хаотического обызвествления в 100 % случаев поставить точный нозологический диагноз.

3 5.2. АДЕНОМА Ch. Jackson (1917), впервые обнаружив эту опухоль у живого человека, назвал ее вначале «эндотелиомой», а затем «адено мой» и охарактеризовал как опухоль бронха «с медленным и доброкачественным течением». С тех пор описано большое коли чество наблюдений и предложено много названий этой опухоли.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.