WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

Scanned by Shtrumpel Л.С.РОЗЕНШТРАУХ, М.Г.ВИННЕР ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ 3 ДВУХ ТОМАХ ТОМ I Москва «МЕДИЦИНА» 1991 ББК

53.6 Р64 УДК 016.2-079.4-073.75(035) Рецензент А. В. Александрова, докт. мед. наук, проф. ЦНИИ туберкуле за МЗ СССР Розенштраух Л. С, Виннер М. Г.

Р64 Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний ор ганов дыхания и средостения: Руководство для врачей:

В 2 т. Т. 1. —М.: Медицина 1991, 352 с: ил. —ISBN 5—225—01026—1.

В руководстве изложены основы дифференциальной рентгенодиагно стики заболеваний бронхов, легких, плевры, средостения и диафрагмы с помощью рентгенологического исследования. Дан анализ основных раз новидностей рентгенологических картин и соответствующих им заболева ний. В первом томе рассмотрено значение затемнения легкого в зависи мости от анатомических границ, формы и распространенности процесса.

Для рентгенологов, пульмонологов, фтизиатров, онкологов.

92—90 ББК 53. © Л. С. Розенштраух, М. Г. Виннер, ISBN 5—225—01026—1 СОДЕРЖАНИЕ Предисловие 1. Затемнения в пределах анатомических границ 1.1. Определение понятия 1.2. Методики исследования 1.3. Центральный рак легкого 1.3.1. Центральный рак правого легкого....... 1.3.2. Центральный рак левого легкого 1.3.3. Тактика при постановке диагноза центрального рака легкого 1.3.4. Дифференциальная диагностика центрального рака легкого 1.4. Острые пневмонии 1.4.1. Разновидности и осложнения острых пневмоний.... 1.4.2. Дифференциальная диагностика острых пневмоний... 1.5. Хроническая неспецифическая пневмония 1.5.1. Дифференциальная диагностика хронической неспецифичес кой пневмонии 1.6. Ателсктатические бронхоэктазы 1.7. Инородные тела бронхов 1.8. Инфильтративно-пневмонический туберкулез 1.9. Обструктивные пневмониты туберкулезной этиологии.... 1.10. Туберкулезный цирроз 1.10.1. Дифференциальная диагностика туберкулеза долевой и сег ментарной протяженности 1.11. Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли 1.11.1 Дифференциальная диагностика внутрибронхиальных добро качественных опухолей 1.12. Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева.. 1.12.1. Дифференциальная диагностика пороков, связанных с недо развитием бронхиального дерева. 1.13. Прочие заболевания 2. Затемнения без анатомических границ 2.1. Определение понятия 2.2. Методики исследования 2.3. Пневмонические инфильтраты 2.3.1. Крупозная пневмония 2.3.2. Сливная бронхопневмония 2.3.3. Стафилококковая пневмония 2.3.4. Фридлендеровская пневмония 2.3.5. Пневмонии при тифах и дизентерии 2.3.6. Риккетсиозная пневмония 2.3.7. Вирусные пневмонии 2.3.8. Хроническая пневмония 2.3.9. Аспирационная пневмония 2.4. Нарушения кровообращения 2.4.1. Застой, гипостаз, гипостатическая пневмония 2.4.2. Отек легкого 2.4.3. Инфаркт легкого, инфарктная пневмония 2.5. Бронхиоло-альвеолярный рак 2.6. Грибковые заболевания 2.6.1. Актиномикоз 2.6.2. Аспергиллез 2.6.3. Кандидоз (монилиаз). 2:6.4. Гистоплаэмоз (болезнь Дарлинга, ретикулоэндотелиальный цитомикоз) 2.6.5. Криптококкоз (торулез) 2.6.6. Прочие легочные микозы 2.7. Паразитарные заболевания 2.7.1. Аскаридоз 2.7.2. Амебиаз 2.7.3. Альвеолярный эхинококкоз 2.7.4. Парагонимоз 2.8. Саркоидоз 2.9. Силикоз 2.10. Выпот в плевральной полости 2.11. Системная красная волчанка 2.12. Синдром Гудпасчера 2.13. Альвеолярный микролитиаз 3. Округлые затемнения 3.1. Определение понятия 3.2. Методики исследования 3.3. Периферический рак легкого 3.3.1. Рентгенологическая семиотика фаз распада периферическо го рака легкого 3.3.2. Бронхиоло-альвеолярный рак 3.3.3. Специальные методы исследования 3.4. Туберкулома легкого 3.4.1. Рентгенодиагностика туберкулом в стационарном состоянии (в фазе стабилизации) 3.4.2. Рентгенодиагностика туберкулом в фазе прогрессирования (в фазе обострения) 3.4.3. Рентгенодиагностика туберкулом в фазе регрессирования. 3.4.4. Бронхографическая картина при туберкулома.х.... 3.4.5. Дифференциальная диагностика туберкулом 3.5. Периферические (внебронхиальные) доброкачественные опухоли и заполненные кисты легкого 3.5.1. Хондрома и гамартохондрома 3.5.2. Аденома 3.5.3. Прочие опухоли и образования легкого 3.6. Эхинококкоз легкого 3.6.1. Разновидности эхинококкоза 3.6.2. Округлые фокусы хронической пневмонии и абсцессы легкого 4. Очаговоподобные затемнения,. А. Соколов 4.1. Определение понятия 4.2. Методики исследования 4.3. Нормальные очаговоподобные затемнения 4.4. Туберкулез 4.4.1. Дифференциальная диагностика туберкулеза 4.5. Саркоидоз 4.5.1. Дифференциальная диагностика саркоидоза 4.6. Силикоз и силикотуберкулез 4.6.1. Дифференциальная диагностика силикотуберкулеза... 4.7. Метастазы злокачественных опухолей в легких 4.7.1. Дифференциальная диагностика метастазов злокачественных опухолей в легких 4.8. Острая пневмония 4.8.1. Дифференциальная диагностика при очаговоподобных затем нениях 5. Милиарная диссеминация. В. А. Соколов 5.1. Определение понятия 5.2. Методики исследования 5.3. Милиарный туберкулез 5.3.1. Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза. 5.3.2. Дифференциальная диагностика при милиарной диссеминации Предметный указатель ПРЕДИСЛОВИЕ Настоящая монография отличается от большинства книг, посвя щенных рентгенодиагностике, тем, что отправной точкой изложе ния является не то или иное заболевание, т. е. нозологический принцип, а зрительный образ, изображение, с которым сталки вается рентгенолог, приступая к обследованию больного. Эти изображения почти всегда иеспецифичны и тем более иепатог номоничны. Одно и то же или весьма сходное изображение мо жет соответствовать ряду, иногда десяткам патологических процессов.

Такие изображения иногда именуют синдромами. С нашей точки зрения, это не совсем верно, поскольку синдром — это со вокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. В ос нове одинаковых или весьма близких рентгенологических картин находятся заболевания, отличающиеся не только по патогенезу, но и по этиологии, морфологическому субстрату, клиническим проявлениям. Это образы, характер которых обусловлен приро дой процесса, а также скиалогическими законами, не зависящи ми от нозологической специфичности. Сложный путь познава тельного мышления в рентгенологии начинается именно от по добного образа;

его завершением является установление диаг ноза. Этот путь проходит ряд промежуточных этапов, предпола гающих детальный и точный анализ характера изображения, включая его локализацию, структуру, протяженность, очертания, синтопию, сопоставление с анамнезом, данными клинико-лабо раторных исследований и динамикой процесса, соотнесение обра за с морфологическим субстратом, оценку функциональных данных и ряд других моментов. Переход от образа к нозологии, от анализа изображения к установлению диагноза и является предметом данной монографии.

Настоящая работа посвящена дифференциальной рентгеноди агностике заболеваний органов дыхания и средостения. Этот раздел клинической рентгенологии отличается наибольшим ко личеством непатогномоничных изображений, требующих порой нелегкой дифференциации. Ежегодно в нашей стране произво дят десятки миллионов рентгенологических исследований орга нов грудной клетки, в том числе флюорографические. Авторы отобрали 14 разновидностей рентгенологических картин, с ко торыми врачи встречаются в практической работе. В соответст вии с этим книга состоит из такого же количества глав, в кото рых эти картины анализируются с целью уточнения патологиче ских процессов, лежащих в их основе.

В каждом разделе дается определение понятия соответствую щего изображения. Там где это уместно, показано наличие по добных картин в норме с расшифровкой их анатомического суб страта. Затем приводится перечень методик, применение которых должно позволить установить правильный диагноз. Естествен но, что в.монографии, посвященной дифференциальной диагно стике, отсутствует описание применения той или иной методики.

Эти данные читатель может найти в руководствах, ооноваиныхна нозологическом принципе изложения, в частности в книге Л. С.

Розенштрауха, Н. И. Рыбакова и М. Г. Виннера «Рентгеноди агностика заболеваний органов дыхания» (2-е изд. М.: Медици на, 1987). Вопросы же тактики исследования, выбора и последо вательного применения тех или иных методик изложены подроб но. При этом в ряде случаев авторы отошли от не всегда прогрес сивного пути использования методик, по принципу «от простого к сложному», рекомендуя в тех случаях, когда это целесообразно, проводить диагностические процедуры, минуя серию более про стых, но менее информативных методик. Для полноты изложе ния в каждой главе кратко описана сущность дифференцируе мых патологических процессов, однако это не может заменить детального описания заболеваний в руководствах, построенных по нозологическому принципу.

В настоящей книге, как и в других изданиях, посвященных дифференциальной диагностике, авторы не смогли избежать ря да повторений, так как одни и те же заболевания могут прояв ляться различными рентгенологическими признаками и должны быть упомянуты в соответствующих разделах.

Каждый из пяти разделов заканчивается обширными табли цами, в которых кратко суммированы дифференциально-диагно стические критерии, позволяющие отличить одно заболевание от другого. Эти таблицы не могут заменить чтение текста книги.

Они должны лишь ориентировать читателя в нужном направ лении.

В кратком списке литературы приведены в основном публика ции, посвященные дифференциальной диагностике тех или иных заболеваний легких и средостения. Предметный указатель при зван помочь читателю найти в обширном материале книги опи сание того или иного патологического процесса и характерных для него рентгенологических признаков.

Авторы надеются, что настоящая монография, отражающая их многолетний опыт работы, накопленный в ВОНЦ АМН СССР, клиниках ЦОЛИУВ и Свердловском пульмонологическом цен тре, будет 'Полезна читателям и в какой-то мере позволит улуч шить диагностику заболеваний, которым она посвящена. Они бу дут весьма признательны за конструктивные предложения и кри тические замечания.

1. ЗАТЕМНЕНИЯ В ПРЕДЕЛАХ АНАТОМИЧЕСКИХ ГРАНИЦ 1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ К затемнениям в пределах анатомических границ относятся за темнения всего легкого, одной или двух долей (лобарные и било барные), одного или нескольких сегментов одной или разных до лей. Затемнения могут быть однородными или неоднородными и, как правило, отграничены от соседней ткани легкого междоле вой плеврой. Естественно, при затемнении всего легкого пора жение междолевой плевры не видно. Обычно поражение одно стороннее, хотя в эту группу входят и такие затемнения, когда имеется поражение и другой стороны то ли в виде отсевов, то ли в форме затемнения доли, сегмента или группы сегментов коитралатеральной стороны. Такую картину могут дать:

1) центральный рак легкого;

2) острая пневмония;

3) хроническая неспецифическая пневмония;

4) ателектатические бронхоэктазы;

5) инородные тела бронхов;

6) инфильтративно-пневмонический туберкулез;

7) обструктивные пневмониты туберкулезной этиологии;

8) цирроз;

9) внутрибронхиальные доброкачественные опухоли;

10) некоторые пороки, связанные с недоразвитием бронхиаль ного дерева.

Реже эту картину могут вызвать бронхиоло-альвеолярный рак, лимфогранулематоз легких и др.

1.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ Для диагностики и дифференциальной диагностики затемнений в пределах анатомических границ применяются следующие ме тодики исследования:

1. Рентгеноскопия и рентгенография, в том числе с помощью «жестких» лучей. Обзорные снимки могут быть заменены круп нокадровыми флюорограммами в прямой и боковых проекциях.

2. Различные варианты томографии (зонографии) с продоль ным и поперечным направлением размазывания в прямой, бо ковой и косой проекциях. На томограммах должны отчетливо определяться трахея и бронхи 1—3-го порядка.

3. Бронхография, в том числе направленная.

4. Ангиопульмонография.

5. Бронхологическое исследование с взятием материала для цитогистологического исследования.

6. Трансторакальная пункция под контролем рентгеноскопии.

1.3. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЕГКОГО Центральный рак легкого—рак, возникающий из эпителия брон хов 1—3-го порядка. Различают три наиболее типичных вариан та центрального рака легкого: 1) преимущественно эндобронхи альный;

2) преимущественно перибронхиальный узловатый (эк зобронхиальный);

3) преимущественно перибронхиальный раз ветвленный рак. Как подвид эндобронхиального рака целесооб разно выделить так называемый полиповидный рак. Такого под разделения мы постараемся поддерживаться при описании сег ментарного рака (Т1), долевого (Т2) и рака главного бронха (ТЗ).

При рентгенологическом исследовании обращает на себя вни мание не сама опухоль, а вторичные осложнения, вызванные ею, т. е. явления пневмонита. От стадии пневмонита зависит, видим ли мы уменьшенную или увеличенную в размерах струк турную единицу легкого (сегмент, долю, все легкое), наблюдаем ли однородную единицу легкого (сегмент, долю, все легкое), на блюдаем ли однородную тень или бронхоэктазы и абсцессы.

Из важнейших процессов, протекающих в легком, в котором нарушена вентиляция, т. е. в участке обструктивного пневмонита, следует различать: 1) ретенцию: бронхиаль ный секрет не выделяется, что приводит к расширению бронхов;

2) экссудацию: после резорбции воздуха накапливается богатый белком экссудат;

3) инфицирование: предыдущие процессы пред ставляют идеальную почву для развития микроорганизмов. Воз никает пневмония, которая переходит в хроническую стадию и клинически едва отличима от первичной пневмонии;

4) деструк цию: в дальнейшем воспаление распространяется на стенки бронха, паренхиму легкого и соединительную ткань перегородок, т. е. в гнойное расплавление вовлекается весь участок легкого.

Эти процессы, как указывает Н. Friedel (1967), закономерно ведут к разрушению легочной ткани. Разрастается соединитель ная ткань и наступает сморщивание.

Такая же картина возникает при инородных телах бронхов, в частности при бронхолитиазе. Таким образом, в большинстве случаев при центральном раке легкого ведущим процессом яв ляется ретростенотический пневмонит. «Чистый» ателектаз доли или сегмента легкого наблюдается исключительно редко.

Сама опухоль хорошо видна при рентгенологическом иссле довании лишь при узловатом раке до наступления гипоэктаза и следующего за ним пневмонита. В части случаев и при наступив шем пневмоните этот узел выделяется своей интенсивностью в виде очерченной так называемой тени ядра. При преимуществен но эндобронхиальном раке опухоль не видна ни при просвечи вании, ни на обзорных снимках. На структурных томограммах в большинстве случаев выявляется коническая культя бронха и лишь при полиповидном раке — тень опухоли в просвете бронха, как правило, крупного — долевого или промежуточного.

Для систематизации изложения при описываемых типах рака легкого мы приводим описание бронхографической картины, хо тя в большей части случаев, особенно при поражении бронхов 2—3-го порядка, данные бронхографии повторяют данные томо графии. Положительные результаты бронхоскопии с биопсией или зондирования бронхов с взятием материала для гистологи ческого и цитологического исследований весьма важны для ди агностики. Однако наш многолетний опыт показывает, что с по мощью бронхографии достоверный диагноз центрального рака легкого можно поставить и тогда, когда эндоскопическими мето дами не удается получить материал для исследования. К ним от носятся некоторые случаи поражения сегментарных долевых бронхов узловатым, а также разветвленным перибронхиальным раком.

При рентгенологическом исследовании (включая томогра фию) лимфатические узлы корней и средостения видны лишь тогда, когда они заметно увеличены. На небольшую разрешаю щую способность рентгенологического метода исследования в распознавании метастатически увеличенных внутригрудных лим фатических уз;

:ов указывают Н. Schroder и Eichhorn (1966). Важ ную роль в иу определении имеет медиастинобиопсия. В настоя щее время в,е большее значение для определения состояния бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов при раке легкого приобретает неинвазивный информативный ме тод исследования — компьютерная томография.

1.3.1. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ПРАВОГО ЛЕГКОГО 1.3.1.1. Рак верхушечного сегментарного бронха |Т1) При узловатом раке на обзорной рентгенограмме в области про екции головки правого корня или несколько выше на фоне про зрачной (или несколько пониженной прозрачности) легочной ткани определяется средней интенсивности округлое затемнение с не совсем четкими бугристыми контурами, от которого ради ально расходятся линейные тени. Это затемнение лучше опреде ляется на томограммах в прямой и боковой (косых) проекциях.

При этом удается установить отсутствие просвета верхушечного сегментарного бронха и изменения (если они уже наступили) в легочной ткани. Последние проявляются затемнением легочной ткани по типу бронхопневмонии со сливными очагами в меди альной части верхушки. На обзорных рентгенограммах и томо граммах трудно найти достоверные признаки вздутия соседних отделов легких, а также уменьшения сегмента или доли в объе ме. При направленной бронхографии видна остроконечная куль тя верхушечного бронха.

При преимущественно эндобронхиальном раке верхушечного сегмента явления вздутия, гипоэктаза и пневмонита наступают значительно раньше, чем при узловатой форме. Как правило, тень самого ракового узла не выявляется. При рентгеноскопии и на обзорных снимках в медиальной части первого межреберья с захватом почти всей верхушки прослеживается средней интен сивности затемнение, которое в боковой проекции имеет форму неправильного клина, острием обращенного к корню легкого (рис. 1.1). В зависимости от фазы пневмонита пораженный сег мент может быть увеличен, уменьшен или обычных размеров. На томограммах и бронхограммах видны культя верхушечного сег ментарного бронха и неизмененные соседние бронхиальные вет ви, с некоторым их перераспределением в пространстве.

Иногда на томограммах можно отметить неоднородность те ни, обусловленную наличием бронхоэктазов и полостей гнойной деструкции — абсцессов. В других случаях наблюдаются спаде ние и фиброз пораженного верхушечного сегмента: он значитель но уменьшается в объеме и может быть либо не идентифициро ван, либо принят за плевральные наслоения.

1.3.1.2. Рак заднего (дорсального) сегментарного бронха верхней доли |Т1) При преимущественно эндобронхиальиой форме на рентге нограммах в прямой проекции определяется средней интенсив ности более или менее однородное затемнение, занимающее ла теральную часть второго—третьего межреберья. На томограмме в боковой проекции видно, что нижнезадняя граница тени прохо дит по междолевой щели, отделяющей VI сегмент от II. При на правленной бронхографии выявляется почти четырехугольная культя II сегментарного бронха.

В части случаев в этом, как и в других сегментах, можно на блюдать картину рецидивирующего пневмонита. Это не столь редко встречающийся симптом центрального, преимущественно эндобронхиального рака легкого. При этом пневмоническое за темнение под влиянием интенсивного противовоспалительного ле чения исчезает, хотя выявившаяся на бронхограммах культя бронха остается. Это свидетельствует против наличия пневмонии.

Всем больным с рецидивирующими в одном и том же сегменте или доле пневмониями должно проводиться бронхологическое исследование, включающее зондирование мелких бронхов и на правленную бронхографию. В большинстве случаев удается ус тановить причину повторяющихся воспалений, т. е. эндобронхи альный рак.

Следует подчеркнуть, что рецидивирующие воспаления, так же как и вентильное вздутие, относятся если и не к начальным, то во всяком случае, к недалеко зашедшим случаям централь ю Рис. 1.1. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (б) Центральный, эндобронхиальный рак верхушечного сегментарного бронх справа. Верхушечный сегмент затемнен, контуры затемнения выпуклые. One рация.

ного рака легкого, что особенно важно в прогностическом плане.

Настороженное отношение к подобным процессам должно спо собствовать выявлению относительно ранних форм рака легкого.

Больных, у которых воспаление рецидивирует либо не рассасыва ется, либо подозрительно на рак по клиническим признакам (на пример, кровохарканье), следует обследовать целенаправленно для определения состояния бронхов. При обследовании бронхов у мужчин старше 35 лет, направленных в рентгеновские кабине ты с пневмонией, можно было бы выявлять центральный эндо бронхиальный рак легкого в более ранней стадии.

При узловатом раке, вызывающем намного позже наруше ния проходимости бронха и вентиляции сегмента, относительно рано становится виден опухолевый узел на рентгенограммах, флюорограммах и особенно на томограммах (рис. 1.2).

1.3.1.3. Рак переднего сегментарного бронха верхней доли (Т1) В переднем сегментарном бронхе верхней доли рак встречается наиболее часто, уступая лишь VI сегменту [Федченко Г. Г., 1982].

При рентгенологическом исследовании в прикорневой области на уровне переднего конца III—IV ребра определяется тень непра вильной клиновидной формы;

кнаружи от нее видна тяжистость.

В боковой проекции выявляется затемнение, соответствующее спавшемуся переднему сегменту. Нижняя его граница может быть ровной, выпуклой или вогнутой в зависимости от стадии пневмонита. Иногда в нем видны воздушные просветы бронхов.

Если эти просветы не соединяются с сегментарным бронхом, это должно послужить поводом для поисков причины непроходимо сти последнего. Хорошие результаты удается получить при на правленной бронхографии. Культя бронха, чаще четырехуголь ная, с вогнутой линией обрыва, свидетельствует о наличии вну трибронхиальной опухоли. При резком уменьшении объема сег мента определяется смещение сосудистых и бронхиальных ветвей соседних сегментов в сторону поражения. На томограммах в пря мой и особенно косой проекциях хорошо видна культя переднего сегментарного бронха. Результаты исследования следует обяза тельно дополнить катетеризацией бронхов, а в случае отрица тельного результата •—• направленной бронхографией (рис. 1.3).

Иногда определяется не затемнение III сегмента, а просвет ление в нем — полость распада, в части случаев с уровнем жид кости. Однако не следует спешить диагностировать абсцесс лег кого, ибо на косых томограммах видна ампутация бронха, а ди стальнее нее полость распада и затемнение по ходу вогнутой междолевой щели. Бронхологическое исследование позволяет ди агностировать центральный рак переднего сегмента в фазе на гноившегося пневмонита.

Реже, чем в III сегменте, раковый узел располагается в ак силлярном бронхе. В этих случаях затемнение располагается в Рис. 1.2. Обзорная рентгенограмма (а), томограмма в боковой проекции (б) и бронхограмма (в). Центральный узловатый рак II сегментарного бронха справа. На обзорной рентгенограмме и боковой томограмме виден опухолевый узел. На бронхограмме определяется ампутация II сегментарного бронха.

Операция.

Рис. 1.3. Обзорная рентгенограмма (а), томограмма в косой проекции (б) в бронхограмма (направленная) в боковой проекции (в). Центральный эндо бронхиальный рак III сегментарного бронха справа. Небольшая культя перед него сегментарного бронха верхней доли (на бронхограмме показана стрел кой), отчетливо видимая также на томограмме. Операция.

латеральных отделах нижней части верхней доли. На срединных томограммах и еще лучше на бронхограммах видна культя брон ха, идущего от долевого бронха книзу. Такое расположение за темнения и бронхографическая картина типичны для поражения этого субсегмента, по величине иногда не уступающего сегмен ту. Диагноз не должен стать сомнительным, если в результате лечения тень уменьшилась, иногда даже значительно. Наоборот, в этом случае присоединяется еще один признак центрального ра ка — симптом рецидивирующего воспаления.

При сегментарном раке, который стал выявляться чаще бла годаря широкому распространению крупнокадровой флюорогра фии, могут встретиться следующие две ситуации: острое вздутие сегмента на почве вентильной обтурации бронха;

отсутствие при знаков нарушения бронхиальной проходимости из-за включения так называемой коллатеральной вентиляции. Для определения и объективизации рентгенофункциональных изменений при раннем раке сегментарных бронхов в доклиническую фазу И. С. Амосов и соавт. (1984) рекомендуют применять рентгено- и флюоропнев мополиграфию.

В обеих описанных ситуациях решающие диагностические сведения могут быть получены лишь с помощью зондирования бронхов или бронхографии (выявление культи бронха).

1.3.1.4. Рак верхнедолевого бронха (Т2) Узловатый рак. При рентгеноскопии и на обзорном снимке в об ласти головки корня видно шаровидной формы образование, не посредственно примыкающее к срединной тени и похожее на уве личенный лимфатический узел или группу узлов. Доля легкого может быть обычных размеров, иногда вздута, но намного чаще она уменьшена в объеме. При этом выявляется однородное или не совсем однородное затемнение. Междолевая щель втянута.

На томограммах видна коническая культя бронха, обрывающая ся на границе узловатой опухоли;

культя бронха и узел опухо ли лучше видны на косых томограммах. От узла в сторону легочной ткани отходят линейные тени. В некоторых случаях ра ковый узел может достичь больших размеров, не вызывая значи тельных изменений в легочной ткани верхней доли. При этом мо жет создаваться впечатление о наличии опухоли средостения.

Этому способствует и картина сдавления верхней полой вены.

Однако бронхография, даже ненаправленная, на латероскопе, вносит необходимую ясность. Культя бронха с несомненностью свидетельствует о наличии центрального рака легкого.

Эндобронхиальный рак. Проявляется затемнением верхней доли, выраженным в различной степени. Если пневмонит нахо дится в фазе инфильтрации и пневмонической вспышки, то умень шения доли может и не быть.

В этих случаях однородное интенсивное затемнение захваты Рис. 1.4. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в прямой проекции с по перечным направлением размазывания (б). Центральный эндобронхиальный рак верхнедолевого бронха справа. Однородное интенсивное затемнение верх ней доли, увеличенной в размерах вследствие пневмонита. На томограмме видна четырехугольная культя верхнедолевого бронха. Операция.

вает всю верхнюю долю, междолевая плевра не втянута (рис.

1.4), либо втянута незначительно. При нагноении на серии томо грамм на фоне затемнения видны множественные участки дест рукции;

некоторые из них сообщаются между собой. Одновре менно на томограммах выявляется резко суженный верхнедоле вой бронх, что позволяет установить диагноз центрального рака легкого с ретростенотическим нагноением. Проводя направлен ную бронхографию, при большом давлении в подобных случаях иногда удается контрастировать некоторые из полостей. На брон хограммах отчетливо видны сужение и изъеденность контуров верхнедолевого бронха.

В части случаев спадение верхней доли может достичь зна чительной степени;

при этом затемнение, соответствующее ей, од нородно. При направленной бронхографии небольшое количество контрастной массы попадает в растянутые бронхи;

отчетливо выражен основной признак рака — культя верхнедолевого бронха.

Описанная картина отражает далеко зашедший эндобронхи альный рак верхней доли правого легкого. У больных, поступив ших на рентгенологическое исследование раньше, можно вы явить лишь начальные признаки гипоэктаза: тяжистость на фоне проекции верхней доли и небольшое уменьшение ее объема, что определяется по вогнутости и некоторому смещению кверху ма лой междолевой плевры. Через 1—2 мес тяжистость нарастает, а междолевая плевра все больше смещается кверху. На бронхо граммах, сделанных в это время, удается видеть коническую или четырехугольную культю верхнедолевого бронха наряду с про ходимыми более мелкими бронхами этой доли. Сходные данные можно получить при томографии. В дальнейшем чаще всего спа дается не вся доля легкого сразу, а один из сегментов, в боль шинстве случаев передний. Это объясняется тем, что рак верх недолевого бронха начинается из сегментарного, а затем уже переходит на долевой. В этих случаях на обзорном снимке и на томограммах отмечается интенсивное затемнение переднего сег мента, а при бронхографии — культя верхнедолевого бронха. Та кое несоответствие между затемнением одного сегмента и куль тей долевого бронха объясняется тем, что верхнедолевой бронх еще проходим для воздуха, но уже не проходим для вязкой кон трастной массы.

Разветвленный перибронхиальный рак. Встречается редко (около 1% случаев рака легкого). На обзорной рентгенограмме и на томограмме видно неоднородное затемнение всей или части доли. В отличие от узловатой формы при этом не видно узла и в отличие от эндобронхиальной долевой бронх проходим на всем протяжении. В то же время на томограммах и бронхотраммах отчетливо определяется истончение и изъеденность мелких брон хов. Естественно, на томограммах воздушные прослойки мелких бронхов прослеживаются дальше, чем на бронхограммах.

2 Заказ ЛЬ 128 yj 1.3.1.5. Рак среднедолевого бронха (Т2) При рентгенологическом исследовании выявляется интенсивное затемнение всей доли легкого либо одного из ее сегментов. По раженная доля имеет различную форму: клиновидную, треуголь ную, трапециевидную, форму двояковыпуклой линзы.

Размер доли в большинстве наблюдений на рентгенограммах в боковой проекции представляется неизменным, иногда умень шенным или слегка увеличенным. Структура затемнения чаще однородна. Изображение просветов сегментарных и субсег ментарных бронхов обычно отсутствует. На томограммах в ко сой или боковой проекции определяется симптом культи, или ам путации, долевого бронха (рис. 1.5). Тень опухолевого узла на фоне затемненной доли выявляется редко. Также редко при раке долевой локализации однородное затемнение одного из сегмен тов сочетается со вздутием другого. Контуры долевого затем нения четко очерчены. Форма его разнообразна: прямолинейная, выпуклая, выпукло-прямолинейная и выпукло-вогнутая.

При бронхографии выявляется культя, или ампутация, сред недолевого бронха. Форма и размеры культи вариабельны, раз мер ее колеблется от 2—3 мм до 2—3 см.

Рис. 1.5. Томограмма в косой проекции. Цент ральный рак среднедоле вого бронха. Средняя до ля резко уменьшена в размерах, на ее фоне от четливо видна кониче ская культя среднедоле вого бронха. Операция.

IS 1.3.1.6. Рак верхушечного сегментарного бронха нижней доли (Т1) При рентгеноскопии и на снимках в прямой проекции определя ется расширение тени правого корня: контуры ее относительно четкие, иногда бугристые. На томограммах в боковой проекции видно, что данная тень не имеет непосредственного отношения к корню легкого, а является узлом опухоли либо пневмонитом, за нимающим VI сегмент. На этих же томограммах обычно выяв ляется воздушная культя VI сегментарного бронха. В части слу чаев на томограммах определяется не культя, а полная ампу тация этого бронха. Если пневмонит находится в стадии ин фильтрации, то тень увеличенного и уплотненного VI сегмента занимает не только медиальную часть легочного поля, но видна в виде клина, овала или треугольника и в латеральном отделе.

Верхняя граница этого затемнения четкая, так как она образо вана плеврой, выстилающей главную междолевую щель. При бронхографии удается обнаружить культю, или ампутацию, VI сегментарного бронха (рис. 1.6).

Иногда на бронхограммах, а еще лучше при бронхоскопии удается увидеть переход раковой инфильтрации с VI сегментар Рис. 1.6. Томограмма в прямой проекции (а) и бронхограмма (направленная) в боковой проекции (б). Рак VI сегментарного бронха, подтвержденный на операции. Кончик катетера находится в этом бронхе. Видна культя одной из субсегментарных ветвей.

ного бронха на нижнезональный бронх. На бронхограммах наря ду с ампутацией VI сегментарного бронха это проявляется узу рацией и ригидностью нижнезонального бронха.

1.3.1.7. Рак нижнедолевого и нижнезонального бронхов (T2) Рак нижнедолевого и нижнезонального бронхов справа встреча ется часто;

среди долевых локализаций рака центральный рак нижней доли занимает первое место;

преимущественно встреча ются эндобронхиальные формы рака. Как и в других долях и сегментах, отмечаются различные картины пневмонита в зави симости от фазы его развития. Чаще приходится наблюдать уменьшение размеров доли легкого — от умеренного до резкого.

При умеренном спадении доли затемнение, чаще всего неодно родное, хорошо видно при рентгеноскопии и на снимке в прямой проекции. При больших степенях сужения бронха нижняя доля может быть совсем не видна при рентгеноскопии и прямых сним ках. В этих случаях, если не производится исследование в боко вой проекции, то либо не выявляется каких-либо изменений, ли бо отмечается повышение прозрачности правого легочного поля.

Однако при внимательном рассмотрении снимка, кроме уже от меченного повышения прозрачности, хорошо видно резкое сме щение книзу плевры, выстилающей малую (горизонтальную) междолевую щель. Она смещается книзу на одно—два межре берья и выпуклостью обращена к диафрагме. Иногда она имеет вид не одной, а двух тонких линий. Ниже ее виден прозрачный участок смещенной книзу средней доли, а еще ниже и медиаль нее — треугольное затемнение, обусловленное спадением нижней доли. При анализе томограмм, снятых в боковой проекции, где затемненная нижняя доля видна в виде клиновидного затемне ния, вершиной направленного к корню доли, иногда складывает ся впечатление лишь о поражении одного сегмента, настолько незначительна по объему тень спавшейся доли по отношению к ее первоначальному объему. Однако этому предположению про тиворечат резкое вздутие оставшегося легкого (в основном за счет VI сегмента и средней доли легкого при поражении нижней зоны, верхней и средней доли при спадении всей нижней доли), смещение исвизу и изади главной междолевой щели, данные бронхографии, а также томограммы в боковой и прямой проек циях, на которых в просвете нижнедолевого бронха видна тень опухоли (рис. 1.7).

При узловатом раке при рентгеноскопии и на обзорных сним ках хорошо видна тень бугристой опухоли, что наряду с наличи ем уменьшенной в объеме доли делает диагностику нетрудной и достоверной.

При исследовании препарата удаленной нижней доли обра щает на себя внимание большое количество резко выраженных бронхоэктазов, заполненных гноем и слизью, особенно при поли Рис. 1.7. Рентгенограмма в прямой проекции (а): справа над диафрагмой определяется небольшое затемнение нижнего легочного поля. На боковой то мограмме (б) видно значительное уменьшение объема нижней доли правого легкого;

в просвете нижнедолевого бронха полиповидная опухоль. Диагноз эндобронхиального, полиповидного рака нижнедолевого бронха справа с рез ким уменьшением объема нижней доли подтвержден при эндоскопическом ис следовании и на операции.

повидном эндобронхиальном раке. В части случаев при направ ленной бронхографии удается ввести небольшое количество сульфиодола или пропилиодона и контрастировать бронхоэктазы.

Наряду с бронхоэктазами отчетливо видна четырехугольная культя нижнедолевого бронха с вогнутой линией обрыва, что с достоверностью свидетельствует о наличии внутрибронхиальной опухоли как причине ретростенотических бронхоэктазов. Естест венно, за бронхоскопией с биопсией остается последнее слово при определении гистологической картины опухоли. Реже при ходится наблюдать поражение одного или двух базальных сег ментов. В этих случаях томография и бронхография дают до статочно оснований для постановки диагноза — центральный рак легкого.

1.3.1.8. Рак промежуточного бронха (ТЗ) Рак промежуточного бронха встречается почти так же часто, как и рак нижнедолевого бронха. Опухоль обычно прорастает из VI сегментарного, среднедолевого, нижнезонального или нижнедо левого бронхов. Иногда рак может возникнуть непосредственно из слизистой оболочки промежуточного бронха.

При узловатом раке обычно виден узел, окутывающий про межуточный бронх. Прозрачность нижней и средней долей может быть близкой к обычной (картина так называемого центрально го рака периферического типа по М. И. Гликину). В других слу чаях наряду с перибронхиальным узлом, видимым на рентгено граммах в боковой проекции и томограммах, определяются не большие изменения типа понижения прозрачности или интен сивности затемнения в одном из 7 пораженных сегментов (IV— X). При этом на бронхограммах отмечается резкое сужение про межуточного бронха и сохраненная, хотя и уменьшенная, про ходимость части сегментарных бронхов.

При эндобронхиальной форме обе доли легкого резко умень шаются в объеме. В этих случаях на рентгенограмме в прямой проекции видны повышение прозрачности правого легочного по ля и резкое смещение книзу малой междолевой плевры, которая может иметь вид двух линий за счет неравномерного смещения щели книзу. В отличие от спадения нижней доли здесь сразу же под плеврой начинается затемнение. Как и при других доле вых и сегментарных поражениях, путем рентгеноскопии выявля ют симптом Гольцкнехта—Якобсона.

На томограммах видна ампутация промежуточного бронха (рис. 1.8), что более отчетливо определяется на бронхограммах.

Было бы неправильно считать, что при поражении промежу точного бронха, т. е. при далеко зашедшем центральном раке лег кого, диагноз всегда ставится сразу же при обращении к врачу.

Однако нередко диагностируют нижнедолевую пневмонию и на значают больному соответствующее лечение. Неэффективность его заставляет обратиться к фтизиатрам, которые после консуль Рис. 1.8. Обзорная рентгенограмма (а) и правосторонняя томограмма (б).

Центральный эндобронхиальныи рак правого промежуточного бронха. Верх няя граница затемнения имеет вид косой линии, идущей сверху изнутри и кни зу кнаружи. На боковой томограмме видны коническая культя промежуточ ного бронха и опухоль-, выступающая в просвет бронха. Операция.

тации в онкологическом диспансере, без проведения томографии и бронхографии, исключают рак легкого, проводят курс противо туберкулезной терапии и, наблюдая уменьшение затемнения, считают, что процесс протекает благоприятно. На самом же деле спадение нижней и средней долей продолжается, т. е. течение процесса не улучшается, а явно ухудшается, и часто больной по ступает в хирургическую клинику уже тогда, когда фактически операцию делать нельзя. Это относится иногда и к другим ло кализациям центрального рака.

В то же время очевидно, что применение одного из трех ме тодов исследования (томография, бронхография, бронхоскопия) уже на первом этапе исследования — в поликлинике — дает воз можность в большинстве случаев поставить правильный диагноз и направить больного в специализированное учреждение.

1.3.1.9. Рак главного бронха (Т3| В настоящее время рак главного бронха встречается нечасто. Это объясняется тем, что опухоль, возникающая обычно в сегментар ном бронхе, не успевает дорасти до главного бронха либо бла годаря лечебным мероприятиям, либо вследствие смертельного исхода, связанного с раковой интоксикацией.

Чаще всего рак главного бронха — это запущенное образова ние верхнедолевого бронха. Если рак полностью закупорил про свет главного бронха, то возникает гипоэктаз, а затем и ателек таз всего легкого со смещением средостения в сторону пораже ния. В пораженном легком может развиться нагноение, что иног да затрудняет диагностику. Распознавание также затруднено в случае присоединения экссудативного плеврита. На прямых снимках часто определяется лишь поражение верхней доли, од нако на томограммах и бронхограммах отмечается переход про цесса на главный бронх.

Г. С. Рухимович и соавт. (1963) сообщают о ретроградных метастазах в том же легком и в той же доле. Описаны случаи, когда прогноз относительно благоприятный при удалении оди ночных метастазов легкого, появившихся через определенный срок после удаления первичного узла опухоли.

1.3.2. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЕВОГО ЛЕГКОГО При центральном раке узел, расположенный слева, повторяет картину, описанную в предыдущем разделе, посвященном цент ральному раку правого легкого. Необходимо остановиться лишь на некоторых особенностях центрального рака левого легкого.

Па р а в а з а л ь на я форма рака легкого описана П. А. Куприяновым и соавт. (1963). Это (узловатый перибронхи альный рак 1верхнедоле,вого и верхнезоиального бронха слева.

Опухоль рано прорастает в крупные сосудистые стволы, поэтому оперативное лечение этих больных затруднено и, что наиболее важно, послеоперационный прогноз нередко плохой.

При рентгеноскопии и на рентгенограммах в прямой проекции в области головки левого корня виден бугристый узел с не сов сем четкими контурами и отходящими в легочную ткань верхней доли тяжами. Верхняя доля долгое время может быть прозрач ной. На томограммах лучше видны бугристость и контуры са мого узла, расположенного вокруг верхнедолевого бронха (рис.

1.9), а главное определяется воздушная культя долевого или зо нального бронха. Наиболее отчетливо она выявляется при на правленной бронхографии.

При паравазальном и эндобронхиальном раке встречается картина так называемого матового легкого либо легкого в виде матовог о стекла (рис. 1.10). На рентгенограмме в прямой проекции и еще лучше на томограмме видно относитель но однородное, малой интенсивности затемнение, на фоне кото рого прослеживаются сосудистые тени. В корне левого легкого виден узел опухоли, а медиально в верхнем отделе легочного по ля, рядом со срединной тенью, определяется широкая полоса просветления, обусловленная пролабированием правого легкого через верхнее слабое пространство средостения (грыжа средо стения). Описанные изменения обусловлены неполным спадением верхней доли левого легкого и, как правило, знаменуют далеко зашедшую фазу развития перибронхиального рака.

Рентгенологическая картина рака нижнедолевого или нижне з она ль ног о бронха слева несколько от личается от таковой при аналогичной опухоли справа. Особен ность ее состоит прежде всего в том, что тень спавшейся или рез ко уменьшенной левой нижней доли в прямой проекции видна хуже, чем при поражении нижней доли справа вследствие супер позиции левого желудочка сердца. Косвенными признаками, ука зывающими на спадение доли, являются разрежение легочного рисунка в левом легочном поле и кажущееся выпрямление кон тура сердца.

Исследование в боковой и косых проекциях, томография и бронхография отчетливо доказывают, что мнимый левый контур сердца в действительности не имеет отношения непосредственно к сердцу, а является краем резко уменьшенной в объеме нижней доли. Такая картина соответствует преимущественно эндоброн хиальной форме рака, при которой довольно быстро наступает полная или почти полная непроходимость бронха. При рентгено скопии можно отметить маятникообразное смещение средостения влево при форсированном вдохе, стабильное смещение сердца влево (оголяются поперечные отростки позвонков, прикрытые в норме правым предсердием) и более низкое, чем в норме, распо ложение головки левого корня. Все эти изменения связаны с уменьшением объема нижней левой доли и могут наблюдаться не только при раке этого бронха, но и при так называемых ате лектатических бронхоэктазах этого отдела легкого.

Рис. 1.9. Рентгенограмма (а) в прямой проекции и томограмма в косой (б).

Центральный узловатый, паравазальный рак верхней доли слева. На томограм ме отчетливо видны культя верхнедолевого бронха и опухоль. Пробная тора котомия. _...

1.3.3. ТАКТИКА ПРИ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА ЦЕНТРАЛЬНОГО РАКА ЛЕГКОГО Из приведенного описания рентгенологической картины цент рального рака легкого следует, что главными симптомами этой болезни, определяемыми в основном с помощью томографии и бронхографии, являются: тень самой опухоли и культя бронха либо его резкое сужение и изъеденность (при перибронхиальном разветвленном раке). Возникает вопрос: насколько патогномо ничны эти главные признаки, ибо совершенно ясно, что дистально расположенные многообразные изменения легких, объединяемые общим термином «пневмонит», не могут претендовать на специ фичность. Иначе говоря, если в I сегменте развился абсцесс, а при томографии или бронхографии определяется культя верху шечного бронха, то речь идет о ретростенотическом абсцессе, возникшем на почве сегментарного рака. Если же бронхи про ходимы и не сужены, то наблюдается банальный абсцесс. Сле довательно, основное значение имеет специфичность или патог номоничность не пневмонита, а признаков, характерных для самой опухоли. Это подтверждает необходимость выбора наибо лее перспективного метода для выявления таких признаков.

Для выявления тени опухоли, расположенной преимущест венно эндобронхиально или перибронхиально, преимущества то мографии очевидны. Возможность и главное достоверность оп ределения культи бронха зависят от уровня поражения. Томо графия по значению не уступает бронхографии при поражении бронхов 1-го и 2-го порядка [Коробов В. И., 1968]. Для опреде ления состояния сегментарных и более мелких бронхов жела тельно провести катетеризационную биопсию. Если это невоз можно или с ее помощью получены отрицательные результаты, то следует применять направленную бронхографию.

Следовательно, томография является стандартным методом исследования при всех долевых и сегментарных затемнениях и должна применяться творчески — в зависимости от уровня и ло кализации поражения. Основной вопрос, на который следует до биваться ответа с помощью этого метода исследования: прохо димы ли бронхи и имеется ли на их фоне тень опухоли. С этой целью делают, как правило, томограммы в прямой проекции с поперечным направлением размазывания и косые или боковые томограммы с продольным направлением размазывания. Так называемые косые томограммы позволяют проследить на боль шом протяжении просветы почти всех сегментарных, а также до левых бронхов. Кроме того, такие томограммы дают достаточ ную информацию и об опухолевом узле в легком.

В последние годы большое распространение получили эндо скопические методы исследования, в частности бронхоскопия и катетеризационная биопсия. Они позволили резко повысить уро вень диагностики, в первую очередь центрального рака легкого, резко уменьшить количество бронхографических исследований.

Рис. 1.10. Обзорная рентгенограмма (а): клиническая картина острого во ления легких, в язычковом сегменте обнаружена тень, расцененная как ионическая. На рентгенограмме, сделанной через 5 мес (б), определяется тина «матового» легкого.

Рис. 1.10, в. Продолжение. На прямой томограмме (в) видны узел опу холи, закрывающий просвет верхнедолевого бронха, и верхняя медиастиналь ная грыжа. Диагноз центрального рака подтвержден гистологически.

Известно, что больных с долевыми и сегментарными затем нениями, так же как с шаровидными затемнениями, полостями, диссеминацией, направляют на первичное рентгенологическое исследование либо после флюорографии, либо по заключению врачей поликлиники, в основном терапевтов. Именно на этом эта пе в поликлинике необходимо произвести первичный отбор.

Рентгенолог должен правильно применять основные методы ис следования — томографию и бронхографию. С помощью рент геноскопии и обзорных снимков не всегда можно высказаться о природе долевого или сегментарного затемнения, конечно, при условии, если не пользоваться осужденной тактикой выжидания и наблюдения.

Рекомендуется следующая, на наш взгляд, оптимальная так тика обследования больных с долевыми и сегментарными затем нениями: обзорные снимки (крупнокадровые флюорограммы), томография в двух проекциях. Если на томограмме видны тень опухоли и культя долевого бронха, то больного направляют в специализированное учреждение. Если сведения, полученные при томографии, недостаточны для постановки диагноза, то произ водят бронхографию.

Как должен поступить рентгенолог, не имеющий в своем рас поряжении томографов? В случае отсутствия признаков острой пневмонии необходимо сразу же приступить к бронхографии, с помощью которой удается не только выявить центральный рак, но и поставить такой непростой диагноз, как хроническая неспе цифическая пневмония, бронхоэктатическая болезнь и т. п. Если же имеются данные о наличии острой пневмонии, то производят рентгеноскопию и обзорные снимки (крупнокадровые флюоро граммы) и назначают соответствующее лечение, осуществляя контроль не позже чем через 3 нед. Если за это время затемне ние не претерпело значительных изменений, то больного следует направить в такое медицинское учреждение, где имеется томо граф, либо провести бронхографию на месте. Такая тактика дает возможность в короткое время поставить правильный диагноз.

Владея томографией и бронхографией, в большинстве случаев удается (по нашим данным, до 80%) достоверно определить на личие центрального рака легкого. В этих случаях, а также в та ких, когда диагноз колеблется между раковым и неопухолевым процессом, больных со снимками направляют в специализиро ванные рентгенологические кабинеты учреждения, где квалифи цированные специалисты подтверждают или отвергают постав ленный диагноз, иногда проводя дополнительное рентгенологиче ское исследование. Здесь осуществляют бронхоскопию с биоп сией, а при поражении сегментарного бронха — катетеризацию бронхов с забором материала для гистологического и цитологи ческого исследований.

По нашим данным, комплексное бронхологическое исследо вание позволяет получить положительный результат в 97,7% случаев. Отрицательные ответы, полученные в 2,3% случаев, от носятся к перибронхиальным формам;

при этом снова приходится прибегать к направленной бронхографии, с помощью которой удается не менее чем на половину сократить количество непра вильных ответов. Обследование больных с долевыми и сегментар ными затемнениями, у которых (особенно в возрасте старше лет) в первую очередь необходимо исключить рак легкого, можно представить следующим образом (схема 1.1).

Мы наблюдали немало случаев, когда при отрицательных ре зультатах бронхоскопии, вернее биопсии при бронхоскопии, при бронхографии (предпочтительно направленной) определялась культя бронха и во время операции диагноз рака подтверждал ся. Исключением из этого правила являются относительно редкие случаи полного стеноза бронха на почве перенесенного туберку леза, когда на бронхограмме видна культя бронха, а рака, есте ственно, во время операции не обнаруживают.

Нужно ли гистологическое (цитологическое) подтверждение при не вызывающем сомнений томографическом или бронхогра фическом диагнозе центрального рака? На этот вопрос трудно ответить однозначно. Больным, которым по различным причи нам (возраст, общее состояние и т. д.) операцию произвести нельзя, мы при ясном диагнозе не проводим бронхоскопию с би опсией. Всем операбельным больным выполняем бронхоскопию с биопсией либо катетеризацию для определения гистологической формы опухоли и степени ее распространения по бронху (лест Схема 1. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ДОЛЕВЫМИ И СЕГМЕНТАРНЫМИ ЗАТЕМНЕНИЯМИ Больной с долевым и сегментарным затемнением Томография (поликлиника) Томография (поликлиника) (Культя бронха 1—2-го (Культя бронха 3-го порядка) порядка) Бронхоскопия Направленная бронхография (специализированная клиника) (поликлиника) Катетеризационная биопсия (специализированная клиника) ничная биопсия), что имеет большое значение при выборе так тики лечения.

Для определения состояния лимфатических узлов средосте ния производят медиастиноскопию [Пирогов А. И., 1970;

Луком ский Г. И., Шулутко М. Л., 1971;

Альтман Э. И., Мотус И. Я., 1980].

Двух основных рентгенологических признаков рака, особенно если они выявляются вместе (тень самого узла и культя брон ха), как правило, достаточно для постановки диагноза цент рального рака легкого. При выявлении лишь культи бронха в редких случаях может иметь место не центральный рак, а пост воспалительный стеноз или внутрибронхиальная доброкачествен ная опухоль. В этих случаях решению вопроса способствует бронхоскопия с биопсией.

В последние годы все большее признание получает бронхоло гическое исследование при помощи бронхофиброскопов с воло конной оптикой. Это ценное исследование осуществляется под местной анестезией и, следовательно, может с успехом приме няться в условиях поликлиники.

Что касается такого важного метода, как томография, то име ется возможность повысить его эффективность путем широкого применения зонографии. Она требует меньшей строгости при вы боре среза, т. е. точности попадания в искомый слой [Коро люк И. П., 1982]. Как показал Г. К. Кутьин (1979), отклонение на 15—20° от плоскости среза либо на 2—3 см от оптимального слоя, нивелируя результаты обычной томографии, существенно не отражается на получаемых данных (см. рис. 1.10).

1.3.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЦЕНТРАЛЬНОГО РАКА ЛЕГКОГО 1.3.4.1. Рак легкого и острые пневмонии Центральный рак легкого и пневмонии могут отображаться за темнением, занимающим один или несколько сегментов, одну — две доли или все легкое. Клинические проявления этих процес сов нередко весьма сходны. Часто центральный рак протекает с острой клинической картиной. Больные уверенно указывают день и час, когда у них значительно повысилась температура те ла, появлялись недомогание, кашель с мокротой. Правда, при тщательно собранном анамнезе у части этих больных удается обнаружить некоторые симптомы болезни, которые остались не замеченными ими до наступления острой фазы заболевания.

Выраженная клиническая картина рака обусловлена наруше нием бронхиальной проходимости и воспалением в легочной па ренхиме дистальнее места сужения просвета бронха. При пер вичном воспалении легочной ткани речь идет о пневмонии, а при центральном раке — о пневмоните. При всем сходстве рент генологических проявлений этих процессов существуют признаки, которые дают возможность различить эти заболевания.

Как уже указывалось, характер самого затемнения в легком, как правило, не позволяет уверенно провести дифференциаль ную диагностику. В обоих случаях затемнения могут быть одно родными и неоднородными, на их фоне видны свободные про светы мелких бронхов, а при поражении верхней или средней доли легкого справа граница поражения подчеркнута вследствие участия в процессе междолевой плевры.

Признаками, позволяющими разграничить эти заболевания, являются:

1) наличие на обзорном или прицельном снимке, а также на томограммах тени прикорневого узла, характерного для рака легкого (рис. 1.11);

2) полное рассасывание изменений под влиянием лечения при пневмонии и неполное их исчезновение при центральном раке легкого;

3) определение на томограммах (бронхограммах) просвета соответствующего бронха (сегментарного, долевого, промежуточ ного, главного) при пневмонии (см. рис. 1.28) и культи этого бронха при центральном раке легкого;

4) отсутствие при бронхоскопии с биопсией морфологических изменений в бронхах при пневмонии и гистологическое или ци тологическое подтверждение рака легкого, диагностированного при этом исследовании.

Рис. 1.11. Томограммы правого легкого прямой (а) и косой (б) в проекц больной, поступившей с диагнозом «острая пневмония». Отчетливо видны ническая культя верхнедолевого бронха и опухолевый узел на фоне обстр тивного пневмонита верхней доли справа.

3 Заказ М> Значит ли это, что всем больным с диагнозом острой пневмо нии необходимо производить томографию, бронхографию и брон хологическое исследование? Ведь это не только не безразлично (мы имеем в виду бронхографию и бронхологическое исследо вание) для больного острой пневмонией, но и вообще невыпол нимо из-за огромного числа таких больных. В то же время сле дует помнить, что почти у всех больных, поступающих в хирур гическую клинику для операции по поводу центрального рака легкого (если только он не был обнаружен при профилактиче ском осмотре), первичным диагнозом является острая пневмония.

Исходя из изложенного, нужно проявлять онкологическую насто роженность, соизмерив ее с практическими возможностями.

С этих позиций нам представляется наиболее целесообразной тактика, которой мы придерживаемся в течение многих лет и ко торая оправдала себя на практике. Всех больных с клиниче ским диагнозом острой пневмонии направляют в рентгеновский кабинет, где производят снимки в прямой и боковой проекциях (в последние годы крупнокадровые флюорограммы) и рентгено скопию. Затем назначают курс интенсивного лечения (лучше в стационаре) 3—4 нед, после чего повторяют рентгенологическое исследование. Если к этому времени тень в легком полностью рассосалась, то делают контрольные снимки и при нормализа ции клинической картины больных выписывают. Если затемне ние резко уменьшилось, то лечение и наблюдение можно прод лить, но не больше чем на 2 нед. В случаях, когда затемнение у больных старше 40 лет не рассасывается или медленно умень шается или заметно уменьшается объем затемненной доли, про изводят томографическое исследование с целью определения со стояния бронхов. Если бронхи проходимы, то лечение продол жают, если в бронхах же видны изменения, то производят брон хоскопию с биопсией. Вместо томографии можно прибегнуть к бронхографии. Такая тактика дает возможность отобрать много численную группу больных, у которых поставлен диагноз острой пневмонии. Оставшимся немногочисленным больным с сомни тельным диагнозом производят специальные исследования.

Учитывая, что рак легких поражает в основном людей старше 40 лет и что пневмония у них протекает торпидно, целесообраз но проводить лечение (явной или предполагающейся) в стацио наре, где можно произвести настоящую «противопневмоническую пробу» [Гликин М. И., 1961]. При амбулаторном лечении важно не терять из виду этих больных и не затягивать интенсивное про тивопневмоническое лечение больше 3—4 нед.

Есть ли исключения из этой тактики? Конечно, есть. Мы, на пример, сразу же осуществляли томографию в случае уменьше ния в объеме долей легкого. Безусловно, и пневмония может развиться в уже склерозированной доле, но намного чаще умень шение объема наблюдается при центральном раке легкого. Так же сразу проводим томографию больным, у которых на фоне затемнения доли или сегмента в прикорневой области видна бо лее интенсивная так называемая ядерная тень, которая являет ся отображением узла опухоли при центральном узловатом раке легкого. Видимо, нецелесообразно ждать результатов лечения даже при выраженной картине пневмонии, если у пожилого че ловека в анамнезе выявлено кровохарканье, либо началось на гноение, что проявляется на снимках наличием полостей распа да. В случае, если у больных моложе 30 лет, можно не спешить со специальным исследованием, сосредоточив внимание на ква лифицированном лечении.

Опасно выписывать из стационара или выпускать из поля зрения больных с остаточными изменениями после пневмонии, с неполным рассасыванием инфильтрата. Их можно отпустить лишь после углубленного исследования, когда доказано отсутст вие у них центрального рака бронха. Если через несколько ме сяцев после пневмонии снова возникает воспаление на том же месте, то необходимо немедленно выявить причину нарушения бронхиальной проходимости. Как правило, в этих случаях нахо дят относительно медленно развивающийся эндобронхиальный (часто плоскоклеточный) рак легкого, растущий в виде полипа или реже внутрибронхиальную доброкачественную опухоль.

Иногда на томограмме виден камень бронха или другое инород ное тело. Такая настороженность и активная тактика по отно шению к больным с повторными пневмониями, развившимися в одном и том же месте, обусловлена ошибками, которые наблю даются в клинической практике (рис. 1.12).

Очень затруднительна дифференциальная диагностика ред ко встречающихся форм рака — перибронхиального раз ветвленног о (рис. 1.13) и б о нхи о л о-а л ьв еол я но го ( аденоматоз) (рис. 1.14), которые также могут поражать долю или несколько сегментов одной или разных долей. Кстати, именно эти формы рака, особенно бронхиоло-альвеолярный, и принято называть пневмониеподобным раком. При этих формах бронхи проходимы и диагноз устанавливается на основании сле дующих признаков;

1) затемнение не исчезает, несмотря на ин тенсивное лечение;

2) самочувствие больного ухудшается на фо не лечения;

3) бронхи проходимы, но просветы их сужены и мелкие ветви обрываются. При наличии указанных симптомов необходимо бронхологическое исследование с забором материала для гистологического и цитологического исследования. Исследу ют и мокроту, полученную путем трансбронхиальной катетери зации, что особенно важно при аденоматозе. При субплевраль ном расположении изменений целесообразно осуществить транс 1 торакальную пункцию.

1-3.4.2. Рак легкого и хроническая пневмония ;

• затянувшаяся и хроническая пневмония — основное заболева ние, от которого приходится дифференцировать центральный рак легкого. По нашим данным, более '/з больных с хронической 'ис. 1.12. Прямые обзорные рентгенограммы больного, поступившего с еской картиной пневмонии.

— при поступлении;

6 — через 10 дней;

резкое уменьшение затемнения;

Р"с 1.12, в, г. Пр о д о л же н и е.

в — через 1 мсс: затемнение в левом легком почти полностью рассосалось, однако хранилась не отмеченная ранее прикорневая тень;

г — через 5 мес после первого •'Снования;

снова появилось затемнение. На операции обнаружен небольшой полипо ныи рак в верхнедолевом бронхе слева.

Рис. 1.13. Томограмма в прямой проекции (а). Интенсивное неод темнение без четких границ среднего легочного поля. Бронхи, нач вых, дифференцируются плохо. На томограмме боковой проекци что не полностью поражены все три доли справа.

в Рис. 1.13, в. Продолжение. Затемнение имеет «пневмонический» характер.

Варианты томографической картины разветвленного рака крупных бронхов:

штриховкой отмечена распространенность опухолевого роста [Коро бов В. И., Куприянова Н. В., 1979].

пневмонией госпитализируют с диагнозом рака легкого либо с подозрением на него. С другой стороны, у 70% наблюдавшихся нами больных с центральным раком легкого ставился диагноз хронической пневмонии;

25,2% больных поступили в клинику с этим диагнозом. Подобная ситуация связана с тем, что при цент ральном раке дистальнее места закупорки бронха имеет место пневмонит, обусловливающий клиническую картину, весьма сход ную с таковой хронической неспецифической пневмонии. Однако в клинической картине этих заболеваний есть различия, которые хотя и не дают возможности исключить рак легкого, однако по могают выбрать наиболее правильную тактику исследования.

Острое начало заболевания, рецидивирующее течение и ка шель с гнойной, особенно зловонной мокротой, выраженный лей коцитоз, хотя и наблюдаются при центральном раке легкого и хронической неспецифической пневмонии, все же чаще свидетель ствуют в пользу последней. В связи с этим больным подобными клиническими проявлениями целесообразно вслед за томогра Рис. 1.14. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и томограмма (б). Пневм< ные просветы верхнезонального бронха и его сегментов, что свидетельствуе о пневмонии. При бронхологическом исследовании получен материал, позв< ниеподобное затемнение верхней зоны слева. На томограмме видны свобо;

ливший установить диагноз бронхиоло-альвеолярного рака.

фией проводить направленную бронхографию. Однако малая выраженность перечисленных симптомов либо их отсутствие бо лее характерны для рака легкого, для подтверждения которого предпочтительнее использовать биоптические методы.

При центральном раке с помощью биоптических методик (бронхоскопия с биопсией, катетеризационная биопсия) удается подтвердить диагноз в 85—98% случаев. При хронической пнев монии гистологическое и цитологическое заключения свидетель ствуют об отсутствии рака. Однако не всегда можно быть уве ренным в том, что материал взят из самого патологического уча стка, а не рядом, когда и при заведомом раке могут быть получены элементы неспецифического воспаления. С помощью направленной бронхографии при хронической неспецифической пневмонии можно не только отвергнуть диагноз центрального рака легкого, но и доказать наличие воспалительного процесса (см. рис. 1.18). Только в тех случаях, когда это не удается, сле дует приступать к бронхоскопии с биопсией или катетеризацион ной биопсии. При обоих заболеваниях имеет место хронический воспалительный процесс, но при центральном раке он вторичный (рис. 1.15), а при хронической неспецифической пневмонии пер вичный.

Так же как при дифференциальной диагностике центрально го рака и острой пневмонии, важно выявить тень опухоли и куль ти (ампутации) бронха при центральном раке, проходимость бронха (долевого, сегментарного) и отсутствие опухолевого узла при хронической пневмонии. Это достигается применением мно гопроекционной томографии, при которой выявляются и измене ния в легком. В отличие от острой пневмонии, когда на томо граммах видны лишь просветы бронхов, при хронической пневмо нии на томограммах определяются многочисленные полости распада и дренирующие их бронхи. Если эти бронхи соединяют ся с крупным (долевым, сегментарным) бронхом, т. е. вся брон хиальная система пораженного участка свободна, то уже на основании результатов этого исследования удается поставить диагноз хронической неспецифической пневмонии (рис. 1.16).

Бронхография позволяет установить точные размеры поражения, что весьма важно для определения объема хирургического лече ния. Если же долевой и сегментарный бронх на томограммах об рываются, не соединяются с просветами более мелких бронхов, расположенных на фоне затемнения, то показана направленная бронхография.

При центральном раке выявляется культя либо резкое суже ние дренирующего бронха (рис. 1.17). При хронической неспеци фичеокой пневмонии долевой и сегментарные бронхи проходимы, хорошо контрастируются полости распада и многочисленные бронхоэктазы. Нередко полости распада сообщаются между со бой, образуя так называемые коммуникационные бронхоэктазы, т. е. наблюдается патогномоничная для хронической неспецифи ческой пневмонии бронхографическая картина (рис. 1.18). Даже Рис. 1.15. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в прямой проекции (б) больного, находившегося под наблюдением и получавшего лечение в течение 6 мес по поводу хронической неспецифической пневмонии, а затем кавернозно цнрротического туберкулеза легких. На томограмме определяется ампутация верхнедолевого бронха, раковая природа которой подтверждена с помощью биопсии. Дистальнее места ампутации — нагноение.

Рис. 1.16. Томограмма в · прямой проекции. Хрони ческая неспецифическая пневмония. Видны про светы долевого, сегмен тарных и более мелких бронхов, а в самом за темнении —• мелкие по лости распада. Операция.

в редких случаях преимущественно продуктивной хронической пневмонии при направленной бронхографии, кроме приводящего бронха, удается контрастировать одну или несколько мелких по лостей распада или небольшие мешотчатые бронхоэктазы.

Если все бронхи контрастированы, но полости распада и бронхоэктазы не выявлены, то следует предпринять целенаправ ленную диагностику разветвленного или бронхиоло-альвеоляр ного рака, особенно если бронхи в зоне затемнения не расшире ны, а сужены. Лишь после неоднократных отрицательных отве тов можно с уверенностью диагностировать хроническую или за тянувшуюся пневмонию продуктивного типа.

При затянувшейся пневмонии рентгенологическая картина и тактика обследования в основном те же, что и при острых пнев мониях. В этих случаях не нужно проводить пробное лечение, а следует сразу (Приступать к томографии (бронхографии) и брон хологическому исследованию.

1.3.4.3. Рак и туберкулез легких Формы рака легкого, протекающие в основном торпидно, прихо дится дифференцировать от инфильтративно-пневмоничеокого и Цирротического туберкулеза. Как правило, трудности при этом невелики, так как в большинстве случаев на обзорных снимках 'ис. 1.17. Рентгенограмма в прямой проекции (а), томограмма (б) н бронхе ^аммы в прямой (в) и боковой (г) проекциях больного, у которого запод( шическая пневмония. Стрелкой указано место ампутации су( :тви переднего (III) бронха. Диагноз рака подтвержден на он Рис. 1.18. Бронхограмма (направленная) в боко вой проекции больного, у которого установлен предположительный ди агноз «рак легкого». Хо рошо контрастируются бронхи III сегмента спра ва. Видны бронхоэктазы и полости распада. Ди агноз хронической пнев монии подтвержден на операции.

и томограммах видны проходимые бронхи и туберкулезные из менения в виде очагов, каверн, туберкулом, обызвествлений как на фоне затемнения, так и в рядом расположенных отделах лег ких (рис. 1.19).

Большие, порой непреодолимые трудности возникают в тех редких случаях, когда в результате перенесенного туберкулеза наступает полная непроходимость бронха (чаще всего вследст вие перфорации лимфатического узла в бронх с последующим его стенозом). При этом дистальнее в легочной ткани определя ется затемнение, занимающее долю или сегмент. Если на фоне затемнения видны отдельные туберкулезные очаги (рис. 1.20) либо туберкулезная каверна с рядом расположенными очагами, то диагноз туберкулеза возможен. Облегчают диагностику и дан ные бронхоскопии, при которой в некоторых случаях удается вы явить в бронхе звездчатые рубцы — следы перенесенных перфо раций. Если перечисленные признаки отсутствуют, то диагноз остается сомнительным. Против рака свидетельствуют длитель ное течение заболевания, наличие в анамнезе туберкулеза и от носительно молодой возраст больных. Найти отчетливые отличия в форме культи бронха не удается: при обоих заболеваниях она может иметь коническую или четырехугольную форму.

Если больного старше 40 лет обследуют впервые, в анамнезе нет туберкулеза, на томограммах отсутствуют отчетливо выра Рис. 1.19. Прямая рентгенограмма (а) и томограмма (б) больного цирротиче ским туберкулезом верхней доли слева. На томограмме отчетливо видны ходимые, но сближенные бронхи, неравномерное затемнение верхней доли и плевральные наслоения, очаговые тени в области верхушки слева.

Рис. 1.20. Обзорная рентгенограмма (а) и прямая бронхограмма в прямо проекции (б) больного с доказанным на операции туберкулезным пневмони том. Вся верхняя доля слева резко уменьшена в объеме, в ней имеются пет рификаты. Справа в первом межреберье туберкулезный очаг. На бронхограм ме отчетливо видны две культи верхнезонального и переднезонального брон хов.

Рис. 1.21. Томограмма в прямой проекции с поперечным направлением разма зывания. Видны четырехугольная культя верхнедолевого бронха слева и пет рификат в корне. Наличие культи подтверждено бронхоскопически. На опера ции выявлен туберкулезный пневмонит.

женные туберкулезные очаги, а при томографии и направленной бронхографии выявляется культя бронха, то даже при отрица тельных данных бронхологического исследования по тактиче ским соображениям на первое место надо ставить центральный рак легкого и рекомендовать операцию (рис. 1.21). Это объяс няется тем, что бронхостеноз на почве туберкулеза встречается значительно реже, чем при центральном раке. Случаев инфиль тративно-пневмонического туберкулеза, который приводит к вос палительному стенозу крупных бронхов немного, но, как показы вают наши данные, они обусловливают большую часть гиперди агностики центрального рака легкого. Лучше этому немногочис ленному контингенту больных рекомендовать операцию, чем в дальнейшем обнаружить запущенный рак легкого.

В настоящее время, когда больные туберкулезом доживают до преклонных лет, у части из них может развиться рак легкого. Ес ли у пожилого больного, даже длительно болеющего туберкуле зом, в легких появилась новая округлая либо занимающая долю или сегмент тень, то вначале следует с помощью томографии, а если нужно, то и биопсии доказать, что это не рак, а уже после этого установить точный диагноз (туберкулез, хроническое неспе цифическое воспаление и т. д.).

Мы наблюдали многочисленные случаи запущенного рака, в 4 Заказ № том числе центрального, который расценивался как туберкулез на том основании, что это заболевание отмечалось в анамнезе и много лет назад больные выделяли туберкулезные микобактерии.

Вовсе не редкость сочетание активного туберкулеза и рака лег кого. Следует брать под сомнение однократный положительный анализ мокроты на микобактерии туберкулеза при последующих многократных отрицательных анализах.

1.3.4.4. Рак легкого и инородные тела бронхов Инородные тела у взрослых встречаются (редко, но некоторых больных длительно и безуспешно лечат от рецидивирующего вос паления и в конце концов диагностируют центральный рак лег кого. Если инородное тело рентгеноконтрастное (чаще всего мяс ные косточки, зубные коронки), то томограммы дают возможность уточнить диагноз (см. рис. 1.42). Расположенное в крупном бронхе инородное тело обычно удается удалить через брон хоскоп. При неконтрастных инородных телах рентгенологиче ская картина соответствует таковой хронической пневмонии, абс цесса или рака легкого и вопрос решается с помощью бронхо скопии и биопсией. После обнаружения инородного тела, да и то далеко не всегда, удается установить факт и время его попа дания.

Чаще можно наблюдать эндогенные инородные тела — камни бронхов. Больных с бронхиолитами выявляют.при профилакти ческих осмотрах либо они поступают в стационар с довольно стертой клинической картиной. Рентгенологически определяется затемнение доли или сегмента легкого, мало отличающееся от пневмонита при центральном раке. Томограммы дают возмож ность диагностировать бронхолитиаз, что имеет первостепенное значение при выборе тактики лечения. Необходимо добиваться того, чтобы камень в просвете бронха был выявлен в двух про екциях. В противном случае может иметь место проекционное наложение обызвествленного лимфатического узла на просвет соседнего бронха.

Камни бронхов часто покрыты грануляциями. Если они рас положены в сегментарных бронхах, то при бронхоскопии, как правило, не только не удается поставить правильный диагноз, но нередко ошибочно диагностируется рак легкого.

В последнее время мы наблюдали случаи, когда в доле или сегменте отмечалось воспаление, приводящий бронх на томо грамме был сужен, а конкремент был целиком расположен вне бронха, но интимно связан с ним. При бронхоскопии отмечалось пролабирование стенки бронха на ограниченном участке, резко суживающее его просвет и вызывающее ретростенотические вос палительные изменения. Такое предперфоративное состояние мо жет иметь место и при бронхолитиазе. Диагноз ставят на осно вании сопоставления томографической и бронхоскопической кар тин, точного соответствия места сужения, выявляемого при брон хоскопии, и локализации обызвествленных лимфатических узлов, видимых на томограммах. Нужно взять достаточное количество материала для гистологического и цитологического исследований, что позволит исключить возможность стеноза на почве централь ного рака легкого. В отличие от бронхолитиаза, когда томогра фический диагноз достоверен, при предперфоративном состоянии необходимо гистологическое подтверждение отсутствия элемен тов рака. Лишь после этого следует ставить диагноз.

1.3.4.5. Рак легкого и внутрибронхиальные доброкачественные опухоли Внутрибронхиальную доброкачественную опухоль (как правило, аденому) можно заподозрить у длительно болеющих с периоди чески возобновляющимся на одном и том же месте воспалением лиц молодого возраста. О доброкачественной опухоли свидетель ствуют наличие на томограммах в просвете крупного бронха те ни самой опухоли с гладкими контурами, получение на бронхо грамме характерных дефектов наполнения, симптом контрастной каймы. Если на томограммах и бронхограммах выявлена четы рехугольная культя бронха, а анамнез заболевания непродолжи телен либо опухоль обнаружена случайно при профилактическом осмотре, то имеются почти одинаковые основания диагностиро вать эндобронхиальный полиповидный (относительно медленно растущий) центральный рак легкого и внутрибронхиальную до брокачественную опухоль (рис. 1.22, 1.23). Применение томогра фии увеличивает возможность рентгенологического выявления не только культи бронха, но и самой опухоли.

1.3.4.6. Рак легкого и ателектатические бронхоэктазы Ателектатические бронхоэктазы могут обусловить картину до< левого или сегментарного затемнения. Чаще всего они встреча ются у детей и подростков. Дифференциация от центрального ра ка не представляет больших трудностей. На томограммах видны расширенные просветы бронхов в зоне затемнения. Бронхогра фия позволяет не только подтвердить диагноз, но и судить о про тяженности процесса, изменениях в соседних бронхах, форме и характере бронхоэктазов (см. рис. 1.39, 1.40).

1-3.4.7. Рак легкого и экссудативный плеврит Выпот в плевре редко приходится дифференцировать от цент рального рака. Чаще возникает вопрос: нет ли при наличии пле врита еще и рака легкого. Ответить на него обычно удается при обследовании больного сразу же после максимального отка чивания жидкости из плевральной полости. При небольшом ко Рис. 1.22. Томограмма в прямой прогкции. Определяется четырехугольная культя промежуточного бронха справа. Виден выпуклый четко очерченный проксимальный край опухоли. При бронхологическом исследовании и биопсии установлена аденома.

Рис. 1.23. Томограмма прямой проекции больного с преимущественно эндо бронхиальным (полиповидным) раком верхнедолевого бронха слева. Видна четырехугольная культя верхнецолевого бронха, в просвет бронха вдается вы пуклый край опухоли. Проксимальнее в ткани легкого — нагноение. Операция, Гистологически установлен плоскоклеточный рак.

личестве жидкости удовлетворительные результаты дает иссле дование на латероскопе (на больном и здоровом боку).

Заподозрить сочетание рака и экссудативного плеврита, а вернее осложнение рака экссудативным плевритом можно в тех случаях, когда отсутствует косая линия Дамуазо, поскольку ате лектаз способствует перераспределению жидкости в плевральной полости. Кроме того, настораживать должно отсутствие смеще ния органов средостения в здоровую сторону.

Осумкованный плеврит чаще, чем центральный, симулирует периферический рак. Полипозиционное исследование, выведение тени в краеобразующее положение, прослеживание ее движения с грудной стенкой дают возможность поставить правильный ди агноз, который легко подтвердить пункцией.

Особого внимания заслуживают распространенный осумко ванный плеврит, который в прямой проекции обусловливает за темнение почти всего легочного поля;

у таких больных прихо дится исключать центральный рак легкого. Главным дифферен циально-диагностическим признаком является получаемая на рентгенограммах в боковой проекции, а еще лучше на боковых томограммах картина: к задней поверхности грудной стенки при мыкает интенсивная однородная тень, обращенная выпуклостью кпереди и сзади плавно переходящая в тень париетальной плев ры (рис. 1.24). Пункция подтверждает наличие осумкованного плеврита.

В части случаев встречается рак средней доли, принимаемый за междолевой плеврит. Однако выявление на томограммах в бо ковой и косой проекции и особенно при направленной бронхогра фии культи среднедолевого бронха служит достаточным основа нием для установления диагноза рака (или внутрибронхиаль ной опухоли) среднедолевого бронха и углубленного бронхоло гического исследования (рис. 1.25).

1.3.4.8. Рак легкого и тромбоэмболия легочных артерий По данным П. Н. Мазаева и Д. В. Куницына (1983), из 370 об следованных больных с окклюзией легочных артерий у (8,8%) заподозрен рак легкого. У 14 человек заболевания при шлось дифференцировать от периферического, а у 19 (5%) — от центрального рака.

Следует рассмотреть две ситуации — тромбоэмболию легоч ных артерий, протекающую в виде расширения тени корня, без инфаркта, и тромбоэмболию легочных артерий, сопровождаю щуюся инфарктом сегмента или доли. Оба варианта имеют скиа логическую картину, сходную с картиной центрального рака лег кого. Однако дифференциально-диагностические трудности при них различны.

При первом варианте вопрос, как правило, решается более просто, так как на томограммах четко определяются свободные Рис. 1.24. Рентгенограммы в прямой (а) и правой боковой (б) проеы больной, у которой заподозрен центральный рак или хроническая неспещ ческая пневмония нижней доли справа. Диагноз осумкованного экссудатив:

плеврита подтвержден с помощью пункции.

Рис. 1.25. Томограмма в правой боковой проекции (а): однородное резко уменьшенной в объеме средней доли. На бронхограмме (б) о ультя средпедолевого бронха. Результаты бронхоскопии с биопсие пли диагноз центрального рака. Операция.

Й Рис. 1.26. Обзорная рентгенограмма (а): некоторое расширение тени праве корня, справа плохо прослеживается промежуточный бронх. На томограм с поперечным направлением размазывания (б), картина центрального pal· коническая культя верхнедолвого бронха и резкое сужение просвета проме* точного бронха. Диагноз подтвержден с помощью биопсии.

просветы крупных бронхов, периферический рисунок легких обед нен или совсем не прослеживается, в то время как при раке, име ющем сходную скиалогическую и клиническую картину, на то мограммах видна культя и истончение бронхов (рис. 1.26). Ди агностике способствует рентгенокимография, при которой отме чается отсутствие пульсации легочной артерии. Решающее значение имеет ангиопульмонография, с помощью которой уста навливают уровень непроходимости легочной артерии.

При втором варианте, когда наблюдается инфаркт доли или сегмента с расширением и деформацией корня легкого на сторо не поражения, информативны данные томографии: обнаружива ются неизмененные просветы бронхов в зоне затемнения при тромбоэмболии легочных артерий и признаки увеличения полос тей правого сердца, верхней полой вены. Хорошие результаты даст также радионуклидное сканирование.

1.4. ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ Еше 30—40 лет назад к острым пневмониям, захватывающим до лю или сегмент, относили только крупозные пневмонии (лобар ные, фибринозные, плевропневмонии), вызываемые пневмокок ками и характеризующиеся как в клиническом, так и в рентге нологическом аспектах выраженной стадийностью. С широким применением антибиотиков и сульфаниламидов изменилась не только клиническая и рентгенологическая картина, но также в значительной степени патологоанатомическая сущность забо левания.

Основные изменения сводятся к следующему: 1) картиной сег ментарного или долевого затемнения в настоящее время харак теризуются не только крупозные или другие бактериальные пнев монии, но и (хотя и реже) пневмонии, вызываемые вирусами;

2) крупозные пневмонии все чаще вызываются не пневмококками, а другими микроорганизмами, в частности стрептококками, ста филококками, палочкой Фридлендера;

3) не наблюдается опи сываемой ранее строгой последовательности стадий прилива, красного опеченения, серого опеченения, разрешения. В одно и то же время в разных участках пораженного легкого можно на блюдать различные процессы, а не их чередование;

4) измени лись клинические проявления и течение острых пневмоний, по ражающих долю или сегмент легкого. Наблюдаются некоторая общность клинической картины крупозной и бронхопневмонии, невыраженность, смазанность основных клинических симптомов.

Наиболее частые симптомы, описанные ранее (острое начало, высокая температура тела, боли в боку, озноб, лейкоцитоз, рез кое увеличение СОЭ, критическое падение температуры тела на 5—9-й день и др.), в настоящее время должны рассматриваться скорее как исключение из правил;

5) относительно редко прихо дится наблюдать поражение доли легкого. Как правило, пора жается один или два—три сегмента одной и той же или разных долей легких, да и то не полностью.

Все это обусловило возрастание роли рентгенологического метода исследования в диагностике и дифференциальной диаг ностике острых пневмоний, поражающих сегмент или долю.

Рентгенологическая картина зависит от сроков, в которые проводится исследование. В начале заболевания при рентгено скопии и на обзорных снимках видно неоднородное затемнение, чаще двух—трех сегментов. Затем затемнение становится более интенсивным и однородным. Если инфильтрация легочной тка ни, обусловливающая затемнение, располагается вблизи междо левой плевры, то последняя четко видна. В редких случаях то тального или почти тотального поражения доли можно отметцть увеличение ее размеров, что проявляется выбуханием соответст вующих междолевых щелей.

В большинстве случаев междолевая щель не только не выбу хает, а бывает втянута (рис. 1.27). Последнее может быть обус ловлено двумя факторами: во-первых, паренхиматозная пневМо ния развивается в ранее склерозированном участке легкого;

во вторых, в процессе развития пневмонии происходит закупорка сегментарного бронха слизью и наступает гипоэктаз вентилиру емого бронхом участка. В первом случае и после рассасывания воспалительных изменений междолевая плевра остается вогну той, во втором — принимает первоначальное положение и форму.

Отмечаются более высокое, чем в норме, положение соответ ствующего купола диафрагмы, неполное раскрытие плевральных синусов пораженной стороны. При исследовании на латероскопе в ряде случаев удается увидеть небольшое количество свободной жидкости в плевральной полости. При локализации пневмонии в базальных сегментах нижних долей эти явления усиливаются, наблюдается фиксация диафрагмы на небольшом протяжении.

Базальные пневмонии могут сопровождаться сильными болями в животе, что иногда ошибочно расценивается как острый жи вот. Это объясняется реакцией диафрагмальной плевры. В таких случаях вовремя проведенное рентгенологическое исследование позволяет отказаться от операции.

У больных пневмонией, развившейся в III, VI, VII и X сег ментах легких, при исследовании в прямой проекции выявляется расширение тени корня легкого. Нередко такие больные поступа ют с диагнозом туберкулеза, лимфогранулематоза средостения, рака легкого. Исследование в боковой проекции дает возмож ность локализовать поражение в легком и исключить заинтере сованность корня.

Нередко можно наблюдать полисегментарные и двусторонние поражения. Чаще поражаются верхушки нескольких сегментов, соприкасающиеся между собой.

При пневмонии на томограммах легких на фоне затемнения, как правило, хорошо прослеживаются долевые, сегментарные и более мелкие бронхи [Fleischner F., 1936], что является важным Рис. 1.27. Рентгенограммы в прямой (а) и правой боковой (б) п| больного пневмонией верхней доли справа. Горизонтальная междолев ра втянута. Часть переднего и верхушечного сегментов свободна о ления. Полное рассасывание через 5 нед.

Рис. 1.28. Томограмма в боковой проекции с поперечным направлением раз мазывания. На фоне затемнения видны мелкие и осе крупные бронхи. Они проходимы и соединяются между собой. Диагноз —«пневмония». Полное рас сасывание.

критерием, в частности при дифференциации от центрального ра ка легкого (рис. 1.28).

При рассасывании пневмонии затемнение становится неодно родным, а затем исчезает. В пораженных сегментах некоторое время сохраняются усиление легочного рисунка и уплотнение междолевой плевры.

Важен вопрос о сроках рассасывания пневмонической ин фильтрации. Этот процесс удлинился и составляет в среднем 20—• 25 дней. Прослеживается определенная закономерность: у моло дых и крепких субъектов этот срок меньше, у пожилых и ослаб ленных — больше.

Со сроками рассасывания связано и понятие затянувшейся и хронической пневмонии. Пневмонию считают затянувшейся, ес ли она не рассасывается до 3 мес от начала заболевания [Сель вестров В. П., 1968].

В настоящее время одной из особенностей пневмонии явля ется уменьшение процента смертельных исходов при долевых и сегментарных поражениях, уменьшение количества серьезных осложнений, но удлинение сроков полного излечения.

Характерна диссоциация клинических и рентгенологических данных в начале и в конце заболевания. В течение 24 ч от нача ла заболевания при наличии клинических проявлений рентгено логические данные могут отсутствовать. В конце болезни, при нормализации клинической картины и лабораторных данных, некоторое время еще определяются инфильтрация легочной тка ни и усиление легочного рисунка.

П. И. Федотов (1961) у 17,6% (из 566) больных, лечение ко торых было начато в первые 48 ч в разгар пневмонии, при рент генологическом исследовании установил отсутствие в легких ин фильтрации. Наш опыт подтверждает, что в части случаев, когда адекватное лечение начато в ранние сроки, острая пневмония протекает без выраженных анатомических изменений (без ге патизации). Косвенными симптомами воспаления являются рас ширение корня, усиление сосудистого рисунка, ограничение под вижности диафрагмы на стороне поражения.

В последние годы при пневмонии все чаще выявляются одно родные, средней интенсивности лентовидные тени. Раньше они описывались под названием плоских ателектазов при острых процессах в брюшной полости. Теперь же их приходится наблю дать у людей с нормальным состоянием органов брюшной поло сти при клинической картине пневмонии. Часто имеет место пневмоническая инфильтрация вдоль междолевых щелей. Ника кого отношения к туберкулезу эти перисциссуриты не имеют, что доказывается их полным рассасыванием через 1 —1,5 мес.

1.4.1. РАЗНОВИДНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ 1.4.1.1. Осложнения острой пневмонии Наиболее серьезным осложнением острой пневмонии долевой и сегментарной протяженности является абсцедирование. Клини чески оно проявляется высокой температурой тела, кашлем с гнойной или слизисто-гнойной мокротой, общим тяжелым со стоянием.

Рентгенологическая картина зависит от стадии процесса. В са мом начале абсцедирования, несмотря на тяжелое состояние больного, высокую температуру тела и другие признаки, рентге нологических специфических черт нагноения определить не уда ется. Лишь после прорыва гнойников и отхождения их содержи мого, картина приобретает характерные черты. Вначале на фоне пневмонического затемнения начинают определяться нечетко кон турированные полости распада. Затем внутренние стенки по лостей становятся более четкими. В части случаев полости со держат секвестры и жидкость, что лучше видно на серии томо грамм, особенно произведенных в ортопозиции, что дает возможность отчетливо определить горизонтальный уровень жид кости. В некоторых случаях еще до отхождения обильного ко личества мокроты на серии томограмм, особенно в боковой про екции, удается выявить ноздреватость тени, что служит признаком начинающегося абсцедирования.

В некоторых случаях приходится решать вопрос, имеет ли ме сто острая пневмония в стадии абсцедирования или острый абс цесс легкого. При абсцедирующей пневмонии в отличие от ост рого абсцесса, как правило, обнаруживаются не одна, а несколь ко полостей распада и большая пневмоническая тень, т. е. пнев монические изменения преобладают над полостными.

Довольно часто сегментарная или долевая пневмония ослож няется экссудативным плевритом. При исследовании на латеро скопе у большинства больных с плевропневмонией можно уви деть небольшое количество свободной жидкости, что является за кономерным, в процесс вовлекается плевра. У некоторых больных эта реакция плевры переходит в выраженный экссудативный плеврит с характерным затемнением нижнего легочного поля, границей в виде линии Дамуазо, смещением сердца в противопо ложную сторону и другими признаками.

Что касается затянувшейся пневмонии, то это чисто клиниче ское понятие, не имеющее, как правило, специфического рент генологического эквивалента. Как мы уже говорили, если острая пневмония не рассасывается в течение до 3 мес и не имеет тен денции к абсцедированию, то ее расценивают как затянувшуюся.

Рентгенологически трудно отличить острую пневмонию от затя нувшейся. Только зная историю болезни и имея серию рентгено грамм в динамике, можно прийти к правильному заключению.

Нередко через 2—3 мес после начала заболевания на месте быв шего однородного пневмонического затемнения выявляется деформированный легочный рисунок. При стойко нормальной температуре тела и в отсутствие изменений в крови эти измене ния трактуют как склеротические. Однако через некоторое время они исчезают, что свидетельствует в пользу вяло протекавшего воспаления, а не склероза, который по своей природе необратим.

1.4.1.2. Инфаркт легкого Инфаркт, являющийся следствием тромбоэмболии легочной ар терии и осложняющийся как пневмонией (инфарктные пневмо нии), так и абсцедированием и плевритом, в основном бывает кардиогенного происхождения. В части случаев он возникает у больных периферическим тромбофлебитом. Инфаркт по форме может повторять форму сегментов и субсегментов. Диагноз ин фарктной пневмонии удается поставить лишь при учете клиниче ских данных (одышка, тахикардия, боли в груди, кровохарка нье). В пользу данного процесса свидетельствуют застой в малом круге кровообращения и увеличение камер сердца. Часто ин фаркты являются множественными и в одной из проекций могут иметь вид круглых теней. Полное рассасывание их происходит редко. Как правило, если они не осложняются нагноением, то организуются, т. е. происходит разрастание рубцовой соедини тельной ткани.

Известно несколько относительно редких форм пневмоний, проявляющихся долевым или сегментарным (полисегментарным) затемнением.

1.4.1.3. Болезнь легионеров Заболевание вызывает грамотрицательная бактерия Legionella pneumophila. Болезнь протекает тяжело и долго (до 50— дней), нередко осложняется нагноением и распадом легочной ткани, плевритом. Рентгенологические проявления легионеллеза многообразны и могут напоминать картину ка>к односторонней, так и двусторонней долевой и очаговой пневмонии. О ней сле дует думать в тяжелых случаях пневмонии, не поддающейся ин тенсивному противовоспалительному лечению. Диагноз подтвер ждается с ломощью реакции непрямой «ммунофлюореаценции, специальной окраской мокроты и пунктата плевры. Более под робно болезнь легионеров описана в разделе 2.

1.4.1.4. Травматические пневмонии Эти пневмонии возникают при закрытых травмах грудной клетки [Щербатенко М. К., Мамиляев Р. М., 1971]. В своем развитии они проходят две фазы. В первые 3—4 дня после травмы изме нения в легких у большинства больных следует расценивать как контузионные. Рентгенологически они имеют вид инфильтратив ных, тяжистых и очаговых затемнений. Клинически отмечается непостоянное повышение температуры тела до 37—38°С. Воспа лительные изменения наступают в большинстве случаев на 5— 6-е сутки и проявляются рентгенологической и клинической кар тиной, типичной для острых пневмоний. При этом инфильтратив ное пневмоническое затемнение отличается значительно большей плотностью по сравнению с контузионным. Отмечается большая частота кровохарканья.

В отличие от ателектаза и кровоизлияния для травматиче ских пневмоний характерна устойчивость инфильтрации. Иногда изменения наблюдаются и в противоположном легком.

1.4.1.5. Пневмонии при ожогах При ожогах, как показал В. П. Паламарчук (1971), преобладают мелкие очаговые формы;

реже наблюдаются сливные пневмонии и совсем редко долевые. В поздние сроки ожоговой болезни ча сто возникают обтурационные и рефлекторные ателектазы.

1.4.1.6. Летучие инфильтраты Инфильтраты могут быть долевыми, сегментарными, очаговыми.

Для них характерна быстрая (в течение нескольких дней) из менчивость рентгенологической картины. Лишь у '/4 больных в крови наблюдается нормальное число эозинофилов.

1.4.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ Отличительные признаки острой пневмонии и центрального рака легких приведены на с. 32.

1.4.2.1. Острая и хроническая пневмонии При обычном течении острую пневмонию не приходится диффе ренцировать от хронической. В трудных случаях можно основы ваться на трех факторах: времени, динамике процесса и рент генологической картине. Острая пневмония, как правило, длится 4—5 нед, затянувшаяся 3 мес. Конечно, это средние цифры, но в большинстве случаев они могут быть отправными пунктами при дифференциальной диагностике. Если у больного долевое или сегментарное затемнение без видимых полостей распада появи лось 7—14 дней назад, то вряд ли следует думать о хронической неспецифической пневмонии.

Особое значение имеет динамика процесса. При острой и за тянувшейся пневмонии наблюдается благоприятное течение про цесса, приводящее к рассасыванию, а при хронической пневмо нии под влиянием лечения в лучшем случае наступают стабили зация и лишь небольшое рассасывание воспалительных измене ний. Правда, эти факторы имеют лишь относительное значение.

Нам приходилось наблюдать больных, которые поступали в кли нику с диагнозом хронической пневмонии после лечения в ста ционаре, проводившегося 4 мес и более. В течение нескольких недель у некоторых из них под влиянием больших доз антибио' тиков, проведения нескольких лечебных бронхоскопий, введения лекарственных веществ через зонд непосредственно в очаг по ражения, рационального применения физических методов лече ния удавалось добиться полного или почти полного рассасыва ния процесса. Динамика свидетельствовала о том, что на самом деле имела место не хроническая, а затянувшаяся пневмония (рис. 1.29).

Какое значение в дифференциальной диагностике имеет рент генологическая картина? Как известно, хроническая пневмония бывает в основном двух видов — преимущественно продуктивная (ее клиническая картина мало отличается от проявлений обыч ной крупозной пневмонии) и преимущественно деструктивная (сходную картину дает острая абсцедирующая пневмония). Мало способствует дифференциальной диагностике и бронхологиче ское исследование. Распознавание должно базироваться на со вокупности симптомов.

Острой пневмонии свойственны отсутствие рецидивов, неболь шая длительность заболевания, благоприятное течение под влия нием лечения, отсутствие полостей распада и бронхоэктазов в зоне затемнения. Для хронической пневмонии характерен дли тельный анамнез, рецидивирующий характер, малая эффектив ность лечения, наличие в зоне затемнения небольших полостей, Рис. 1.29. Рентгенограмма в прямой проекции (а): уменьшение объема верх ней доли справа. На прямой томограмме (б) видно, что верхнедолевой бронх и его ветви проходимы. Полное рассасывание инфильтрации верхней доли че рез 4 мес позволило установить диагноз затянувшейся пневмонии.

иногда сообщающихся между собой, хронического бронхита, бронхоэктазов. В большинстве случаев при острой пневмонии мокрота слизистая, а при хронической, как правило, гнойная.

Хроническая пневмония начинается с острого воспаления, ко торое в силу различных обстоятельств принимает неблагоприят ное течение. Чаще всего этому способствует кратковременное беспорядочное лечение. Возникают абсцедирование, рецидивы воспаления;

заболевание постепенно приобретает хроническое течение. Однако даже в таких случаях, когда рецидивирующий характер воспаления и рентгенологическая картина, казалось бы, не оставляют сомнений в наличии хронической пневмонии, следу ет провести курс интенсивного лечения, который иногда дает разительные результаты, заставляя в корне пересмотреть диаг ноз. При благоприятной динамике процесса важно добиться пол ного рассасывания либо ограниченного пневмосклероза. Если же выписать больного с неразразившимся воспалением, то, как по казывает опыт, вскоре он возвращается с новой вспышкой про цесса, которую не всегда удается ликвидировать.

1.4.2.2. Острая пневмония и туберкулез легких долевой и сегментарной протяженности Острую пневмонию иногда приходится дифференцировать от ин фильтративно-пневмонического туберкулеза, сопровождающего ся долевым и сегментарным затемнением. Заподозрить инфиль тративно-пневмонический туберкулез, начинающийся остро, мож но в следующих ситуациях: 1) при констатации на обзорных рентгенограммах выраженного очаговоподобного характера за темнения и наличии рядом расположенных туберкулезных оча гов (рис. 1.30);

2) при наличии в анамнезе туберкулезного про цесса;

3) в отсутствие заметной динамики, несмотря на интенсив ное лечение. В последнем случае при появлении гнойной мокро ты в первую очередь следует думать об абсцедировании, а в от сутствие ее заподозрить специфическое воспаление. В первые 7—14 дней таких больных следует интенсивно лечить от пневмо нии, производя попутно анализы мокроты на микобактерии ту беркулеза. Лишь по истечении этого срока в случае отсутствия значительного прогресса производят томографию и бронхологи ческое исследование с целью исключить специфический харак тер процесса.

Ответить на вопрос, имеет ли место инфильтративный тубер кулез типа лобита или перисциссурита (инфильтрация, примы кающая одним краем к междолевой щели) либо острая пневмо ния особенно в первые недели болезни, нередко трудно, а иногда и невозможно. Это объясняется как изменением характера пнев моний, так и патоморфозом инфильтративного туберкулеза. И при острой пневмонии, и при инфильтративном туберкулезе пре обладает экссудация, что и обусловливает клиническую картину болезни. При казеификации процесса и появлении полостей рас Рис. 1.30. Томограмма в боковой проекции. Сред няя доля однородно за темнена, однако види мость очагов в нижней доле позволила устано вить диагноз инфильтра тивно-пневмонического туберкулеза средней до ли. Выздоровление после специфического лечения.

пада решение задачи облегчается, так как могут появиться от севы в гомо- и контралатеральное легкие и, по данным А. Г. Хо менко (1981), у 96—97% таких больных удается обнаружить микобактерии туберкулеза. При абсцедирующей пневмонии ми кобактерии, как правило, не находят, а встречающиеся бронхо генные отсевы весьма динамичны.

В отсутствие казеификации резко снижается процент обнару жения микобактерии туберкулеза в мокроте и промывных водах.

Диагностика часто основывается на результатах лечения, кото рое обычно комплексное. Бронхологическое исследование спо собствует установлению диагноза в тех относительно редких слу чаях, когда имеется специфический эндобронхит или рубцы пос ле перенесенных перфораций.

Таким образом в начале болезни рентгенолог ставит диагноз пневмонии, но и он, и клиницист должны понимать, что в не большом проценте случаев под маской пневмонии может проте кать инфильтративный туберкулез. Специфическими для тубер кулеза следует признать два фактора — наличие свежих очагов отсева (см. рис. 1.30) и наличие микобактерии туберкулеза в мокроте или в промывных водах. Быстрая положительная дина мика, полное рассасывание в течение 2—5 нед, как правило, свидетельствуют о пневмонии.

1.4.2.3. Острая пневмония и внутрибронхиальные доброкачественные опухоли Необходимость в таком отличительном распознавании может возникнуть в случаях, когда доброкачественные опухоли прояв ляются внезапным подъемом температуры тела, ознобом, каш лем, т. е. клиникой острой пневмонии, а на рентгенограммах оп ределяется долевое или сегментарное затемнение. Нередко у та ких больных подозревают крупозную пневмонию и лишь в слу чае безрезультатности терапии в течение 1—2 нед производят томографию, при которой и находят признаки внутрибронхиаль ной опухоли (см. рис. 1.37). Завершают исследование бронхоско пией с биопсией, а также бронхографией для выяснения измене ний в бронхах, расположенных дистальнее опухоли.

1.4.2.4. Острая пневмония и инородные тела бронхов Клинически эта ситуация напоминает внутрибронхиальные до брокачественные опухоли. Тактика рентгенологического исследо вания и лечения та же. После 10—14-дневного безрезультатного лечения показаны томография и бронхоскопия, которые и по зволяют решить вопрос о наличии инородных тел (см. рис. 1.43).

1.4.2.5. Острая пневмония и экссудативный плеврит Если при разграничении этих двух заболеваний возникают за труднения, то они легко разрешаются с помощью латероскопии.

При осум'кованном плеврите распознаванию 'помогают полипо зиционное исследование и бронхография. Бронхи при плеврите не входят в патологическое образование и оттеснены в сторону.

1.4.2.6. Острая пневмония и ателектатические бронхоэктазы Длительный анамнез и рецидивирующий характер заболевания дают возможность отвергнуть острую пневмонию. Лишь в слу чае, когда маленькие дети, поступают в стационар впервые, сна чала может возникнуть мысль об острой пневмонии. Однако рез кое уменьшение пораженной нижней доли в объеме, смещение сердца в сторону поражения, неоднородность тени позволяют ис ключить острую пневмонию. Томография и особенно бронхогра фия дают возможность определить ателектатические бронхоэкта зы (см. рис. 1.39). Бронхографию рекомендуется производить после нормализации температуры тела.

1.5. ХРОНИЧЕСКАЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ Под хронической неспецифической пневмонией следует понимать ограниченный воспалительный процесс легких, характеризую щийся развитием гнойно-некротических фокусов, разрастанием соединительной ткани и очагов продуктивного воспаления. Тер мином «хроническая неспецифическая пневмония» обозначают хроническое воспаление всех структур в зоне поражения, разра стание соединительной ткани и абсцедирование (деструкция).

От хронической пневмонии следует отличать бронхоэктатиче скую болезнь, хронический абсцесс легкого, нагноившиеся кисты, хронический бронхит. Несмотря на то что при хронической пнев монии наблюдаются деформация бронхов, единичные бронхоэк тазы, мелкие полости нагноения, пневмонические участки и раз растание соединительной ткани, она является самостоятельным заболеванием именно вследствие сочетания всех этих элементов.

Если же один из них (например, деформация бронхов, бронхо эктазы, нагноение и склероз) резко преобладает, мы говорим со ответственно о деформирующем бронхите, бронхоэктатической болезни, абсцессе, склерозе (цирроз). Столь детальное опреде ление понятия, «хроническая пневмония» потребовалось потому, что эту нозологическую форму до сих пор многие исследователи трактуют излишне широко и нет единого мнения не только у раз ных специалистов, но и у рентгенологов.

Переходу острой пневмонии в хроническую способствует очень много факторов, среди которых первое место занимают неадек ватное лечение больных острой пневмонией, поздняя госпитали зация, ранняя выписка из стационара, ослабление организма.

Учитывая различное соотношение воспалительных и деструк тивных изменений, целесообразно различать преимущественно продуктивную и преимущественно деструктивную формы хрони ческой неспецифической пневмонии. Абсцедирование имеет ме сто при обеих формах, но оно намного более выражено при пре имущественно деструктивной форме.

Клиническая картина в значительной мере зависит от ста дии, формы и распространенности процесса. Довольно редко больные хронической пневмонией отмечают лишь недомогание и субфебрильную температуру тела. В подобных случаях заболе вание может выявиться при профилактическом осмотре, из-за чего в США оно получило название рентгенологической пнев монии. И. Г. Туркина (1968) у 15% из 2043 больных хронической пневмонией, выявленных при флюорографии, отметила бессимп томное течение. Б. И. Ищенко (1982) выделяет для подобных случаев понятие «ограниченный пневмосклероз», что нам пред ставляется правильным.

Хроническая неспецифическая пневмония характеризуется ре цидивирующим течением, при котором периоды обострения сме няются периодами ремиссии. Наиболее постоянными симптома ми являются кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты и кровохарканье. Отмечается наклонность к прогрессированию.

Заболевают чаще мужчины старше 20 лет;

женщины болеют зна чительно реже (1 : 10). Хроническая неспецифическая пневмония может занимать долю или сегмент, повторяя их форму, или иметь вид более или менее округлого фокуса затемнения.

Рис. 1.31. Варианты томографической картины при хронической пневмонии, за нимающей долю (I, II) или сегмент (III—V).

Сег мент арн о-д о левая форма хронической неспеци фической пневмонии встречается в большинстве случаев, однако крайне редко процессу свойственна строго долевая или сегмен тарная протяженность. Как правило, наблюдается поражение ча сти одной доли. Процесс имеет тенденцию через междолевую щель распространяться на соседнюю долю легкого. Поражается преимущественно верхняя доля справа, обе нижние доли, а из сегментов — чаще VI и II. Размеры пораженной доли или сег мента бывают уменьшены. Контуры четкие лишь на участках, совпадающих с междолевыми щелями, и то при условии, что про цесс не переходит на соседнюю долю. Остальные границы затем нения нечеткие и неровные.

Структура долевых и сегментарных затемнений при хрониче ской неспецифической пневмонии, как правило, неоднородна,что особенно хорошо видно на томограммах. Это обусловлено нали чием полостей распада, полностью или частично очистившихся от содержимого. На рис. 1.31 представлены варианты томогра фической картины хронической пневмонии долевой (I, II) и сег ментарной (III—V) протяженности.

В корне легких обнаруживается гиперплазия лимфатических узлов, а у 25% больных — кальцинаты в узлах. В части случаев посттуберкулезный склероз клетчатки корня обусловливает не благоприятное течение хронической пневмонии.

Большое значение для диагностики имеет бронхография, осо бенно направленная, при которой контрастное вещество вводят в пораженный участок легкого (доля, сегмент) под давлением.

К позиционной бронхографии больные должны быть более тща тельно подготовлены. Перед исследованием необходимо провести мероприятия, способствующие хорошему дренажу пораженного участка легкого.

При направленной бронхографии в большинстве случаев контрастное вещество проникает в полости деструкции через не сколько дренирующих бронхов, которые, как правило, деформи рованы и неравномерно расширены. Иногда в полость открыва ются ветви бронхов смежных сегментов и возникает картина так называемых коммуникационных бронхоэктазов (рис. 1-32), ко го Рис. 1.32. Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма (б) больного, у которого необходимо было исключить центральный рак VI сегментарного бронха. При направленной бронхографии контрастированы две полости рас пада, дренирующиеся несколькими бронхами. Хорошо видны деформированные сегментарный и субсегментарные бронхи. Диагноз хронической неспецифиче ской пневмонии подтвержден на операции.

торые к истинным бронхоэктазам никакого отношения, кроме названия, не имеют. Лишь при расположении очага поражения субплеврально и невозможности подвести к нему катетер не уда ется контрастировать полости деструкции, видимые на томограм мах. В этих случаях показана повторная бронхография после более тщательной подготовки к исследованию и 2—3-недельного лечения.

Вокруг воспалительного фокуса, а также в смежных сегмен тах нередко удается выявить вторичные бронхоэктазы, как пра вило, цилиндрические. При позиционной бронхографии в части случаев можно обнаружить ложную культю бронха. Если при неоднократных бронхоскопиях с биопсией у этих больных не удается доказать наличие центрального рака легкого, то показа на повторная направленная бронхография (рис. 1.33).

Распознать преимущественно продуктивную хроническую пневмонию, нередко протекающую торпидно, со стертой клини ческой картиной, более трудно, чем диагностировать преимуще ственно деструктивную форму, при которой данные бронхогра фии, особенно направленной, более убедительны.

Рис. 1.33. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проект (б) больного хронической неспецифической пневмонией II сегмента справа.

Рис. 1.33, в. Продолжение. На позиционной бронхограмме (в) видна культя бронха (стрелка). На направленной бронхограмме (г) полости кон трастировались, культи нет. Операция.

1.5.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ Отличительные признаки хронической неспецифической пневмо нии, рака легкого и острой пневмонии приведены на с. 35 и 64.

1.5.1.1. Хроническая пневмония и туберкулез легких долевой и сегментарной протяженности Отличие ограниченного цирроза от хронической неспецифической пневмонии обычно не вызывает затруднений. У больных ограни ченным циррозом в анамнезе отсутствует нагноительный процесс, они обычно не предъявляют жалоб, характерных для хроничес кой пневмонии. Рентгенологическая картина цирроза дает до статочно оснований для дифференциальной диагностики (резкое уменьшение доли или сегмента, отсутствие при бронхографии расширенных бронхов и полостей распада). В отличие от хрони ческой неспецифической пневмонии, которая, как правило, за хватывает только часть сегмента или сегментов легкого и имеет тенденцию к распространению через междолевую щель, цирро тический процесс, как правило, поражает анатомическую еди ницу легкого (доля, сегмент) и не переходит за междолевую Щель. Однако при распространенном кавернозно-цирротическом туберкулезе без отсевов в другое легкое порой встречаются труд Рис. 1.34. Томограмма в прямой проекции с поперечными направлениями раз мазывания;

неоднородное затемнение большей части левого легкого, видны полости распада, соединяющиеся с просветами бронхов.

ности (рис. 1.34), которые удается преодолеть лишь путем бакте риологического исследования.

Значительно сложнее дифференцировать хроническую пнев монию и инфильтративно-пневмонический туберкулез типа ка зеозной пневмонии. В обоих случаях заболевание может начать ся остро и протекать длительно с ремиссиями и обострениями.

Наиболее доказательно неоднократное обнаружение микобакте рий туберкулеза в мокроте при казеозной пневмонии. Если же их нет, то распознавание должно базироваться на следующих признаках: 1) для хронической неспецифической пневмонии в от личие от казеозной характерно наличие гнойной мокроты, часто с запахом;

2) на томограммах при казеозной пневмонии доволь но часто выявляются туберкулезные очаги, как в зоне затемне ния, так и рядом или в другом легком;

3) на бронхограммах при хронической пневмонии видны множественные бронхоэктазы и полости распада;

при казеозной пневмонии часть бронхов суже на, часть умеренно расширена;

полости, как правило, не контра стируются;

к бронхографии как методу дифференциальной диаг ностики этих заболеваний следует прибегать под защитой про тивотуберкулезных препаратов;

4) бронхоскопия при казеозной пневмонии иногда позволяет выявить специфические изменения в крупных бронхах.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что крупные бронхи (доле вые, сегментарные) при обоих процессах проходимы, что позво ляет исключить центральный рак легкого. Однако в части слу чаев, особенно при распознавании хронической неспецифической пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких, диагноз мо жет оказаться очень трудным и должен базироваться на комп лексном обследовании (рис. 1.35). Необходимо неоднократно, в том числе во время зондирования бронхов, брать мокроту, что, по нашим данным, дает наилучшие результаты при исследова нии на микобактерии туберкулеза.

1.5.1.2. Хроническая пневмония и инородные тела бронхов Неконтрастные инородные тела бронхов обнаруживаются чаще у детей и подростков;

хроническая неспецифическая пневмония у них встречается довольно редко. Если у ребенка и подростка имеется фокус хронической пневмонии, особенно в нижних долях, то следует думать в первую очередь о внутрибронхиальном ино родном теле и целеустремленно искать его. После томографии, при которой выявляется типичная картина хронической пневмо нии, следует проводить бронхоскопию. Инородные тела раститель ного происхождения вызывают наиболее тяжело протекающую пневмонию. Как правило, бронх закупорен не полностью и на томограммах и бронхограммах виден суженный просвет его.

Решающую роль играют тщательно собранный анамнез и ре зультаты бронхоскопии. Рентгеноконтрастные инородные тела хорошо видны на томограммах.

Камни бронхов, полностью или частично закупоривающие просвет бронха, чаще выявляются у 'взрослых. При правильной методике томографии диагностировать их трудно. Таким боль ным часто ставят диагноз рака или туберкулеза. В редких слу чаях, когда в зоне обструктивного пневмонита возникает нагное ние, диагностируют абсцесс легкого, абсцедирующую пневмонию, хроническую неспецифическую пневмонию. Наличие в просвете бронха на томограммах интенсивной тени конкремента позволя ет объяснить причину нагноения (рис. 1.36).

1.5.1.3. Хроническая пневмония и внутрибронхиальные доброкачественные опухоли Клиническая картина при этих заболеваниях может быть сход ной, поскольку при внутрибронхиальных доброкачественных опу холях часто происходит нагноение в зоне пневмонита с соответ ствующей клинической картиной, либо дистальнее закупорки об разуются бронхоэктазы.

На обзорных рентгенограммах картина однотипна. На томо граммах при доброкачественных опухолях в просвете крупного бронха видна дополнительная тень, полностью или частично за купоривающая просвет бронха (рис. 1.37). При хронической Рис. 1.35. Обзорная рентгенограмма (а), томограммы в прямой (б) и боковом (в) проекциях больного инфильтративно-пневмоническим туберкулезом легких с распадом и выраженной клинической картиной нагноения. До обнаружения микобактерий туберкулеза в мокроте диагноз был ошибочным — «хроническая неспецифическая пневмония».

Рис. 1.36. Томограмма правого легкого в боко вой проекции. В просвете среднедолевого бронха виден крупный камень.

Средняя доли затемнена.

Операция.

пневмонии просвет бронха свободен и виден его переход в более мелкие ветви, дренирующие полости распада (рис. 1.38). Если нет полной обтурации бронха, то обычно удается ввести часть контрастной массы дистальнее опухоли и выявить систему брон хоэктазов и полостей в зоне пневмонита. Желательно гистологи ческое подтверждение диагноза доброкачественной опухоли.

1.5.1.4. Хроническая пневмония и ателектатические бронхоэктазы На обзорных снимках и на томограммах так называемые ате лектатические бронхоэктазы могут дать картину, сходную с та ковой при хронической неспецифической пневмонии. Проявления рецидивирующего воспалительного нагноительного процесса на блюдаются при обоих заболеваниях. С помощью позиционной бронхографии при ателектатических бронхоэктазах выявляется характерная картина расширенных бронхов, собранных в пучок.

Полостей распада, как правило, нет (см. рис. 1.39, 1.40). В боль шинстве случаев поражаются нижние доли у детей, особенно ча сто слева.

Рис. 1.37. Рентгенограмма в прямой проекции (а), на основании которой запо дозрено высокое стояние правого купола диафрагмы, На томограмме (б) в промежуточном бронхе справа видна опухоль, закупоривающая бронх, вызы ная резкое спадение нижней и средней долей, симулирующее высокое положе ние диафрагмы. Диагноз доброкачественной опухоли (аденома) подтвержден на операции.

Рис. 1.38. Томограмма в левой боковой проекции больного хроническом пневмонией VI сегмента.

На фоне затемнения вид ны просветы VI сегмен тарного бронха и его ветвей. Операция.

1.5.1.5. Хроническая пневмония и экссудативный плеврит Свободный выпот дает интенсивную и однородную тень с косой верхней границей и смещением средостения в здоровую сторону.

Уже при исследовании на латероскопе на боку можно различить эти процессы. Осумкованный выпот не растекается, но тень его в отличие от тени при хронической пневмонии однородная. При бронхографии бронхи не входят в область затемнения, а оттес няются. На концах некоторых из них могут быть нерезко выра женные расширения— результат вовлечения бронхов в воспали тельный и склеротический процесс, вторично развивающийся в легочной ткани.

1.6. АТЕЛЕКТАТИЧЕСКИЕ БРОНХОЭКТАЗЫ Под бронхоэктазами принято понимать необратимое расширение просветов бронхов не менее чем в 2 раза. Бронхоэктатическая болезнь — это инфицированные бронхоэктазы, проявляющиеся определенным клиническим симптомокомплексом. Имеется не сколько разновидностей бронхоэктазов: мешотчатые, цилиндри ческие, смешанные и более редкие — кистовидные, веретенооб разные и варикозные. Если они сопровождаются резким спаде нием паренхимы пораженного участка легкого, то говорят о так называемых ателектатических бронхоэктазах [Колесов А. П., 1955]. Разрастание соединительной ткани, нередко продолжаю щееся многие годы, способствует уменьшению доли или сегмен тов. Следует подчеркнуть, что при ателектатических бронхоэкта зах крупные и средние бронхи проходимы, а ателектаз паренхи мы наступает вследствие непроходимости мелких и мельчайших бронхов, развивающейся на почве воспаления.

Чаще всего поражается нижняя доля легкого слева, что обу словлено ее анатомо-физиологическими особенностями. Извест но, что по сравнению с правым отток секрета из левого главного бронха осуществляется труднее, поскольку последний уже, отхо дит от трахеи под большим углом и имеет физиологическое су жение в точке пересечения его с левой ветвью легочной артерии.

Кроме того, кинетическая энергия дыхания, особенно у детей, в левом легком меньше, чем в правом. Сердце также способст вует ограничению респираторных движений нижней доли легко го слева [Цигельник А. Я., 1948]. Все это приводит к тому, что именно здесь легче и быстрее происходит спадение доли.

Особено ценна, на наш взгляд, совокупность симптомов, вы явленных при анализе обзорных рентгенограмм, томограмм в боковой проекции и бронхограмм:

1. Расположение головки левого корня на одном уровне или ниже головки правого корня вследствие уменьшения объема нижней доли. При резком спадении нижней доли левый корень бывает почти не виден из-за тени сердца вследствие смещения книзу и медиально.

2. Разрежение легочного рисунка на фоне вздутой верхней доли. На стороне поражения видна повышенная прозрачность, раздвигание и смещение сосудистых теней книзу. Эти признаки более выражены при одновременном поражении язычковых сег ментов наряду с нижней долей.

3. Смещение сердца влево, сужение левого легочного поля и расширение легочного поля справа.

4. Смещение книзу и кзади главной междолевой щели, опре деляемое на боковых рентгенограммах и особенно на боковых томограммах.

5. Выявление затемнения треугольной формы на фоне тени сердца. На жестких снимках тень сердца имеет как бы два кон тура. Латерально проецируется контур тени самого сердца, а медиально — контур уменьшенной нижней доли (рис. 1.39). Ве личина треугольной тени зависит от степени спадения доли:

чем больше спадение, тем меньше тень. J. Glay и соавт. (1981) описали 3 случая ателектаза нижней доли слева, пораженной бронхозктазами, когда спавшаяся доля имела вид параверте брального затемнения, в связи с чем у одного больного предпо лагали аневризму нисходящего отдела аорты, которая была ис ключена при аортографии.

Рис. 1.39. Фрагмент обзорной рентгенограммы (а). Определяются две тени «сердцр»: медиальная из них тень спавшейся нижней доли, латеральная — тень сердца. На бронхограмме (б) видны ателектатические бронхоэктазы VI—X сегмента. Обращает на себя внимание распределение бронхов I—V сег ментов на большом пространстве.

6. Пятнисто-тяжистое затемнение у верхушки левого желу дочка. При резко уменьшенной нижней доле, которая в таких случаях располагается за тенью сердца, эти патологические тени являются отображением воспалительного процесса в язычковом сегменте.

7. Затемнение разнообразной формы и объема в области зад него реберно-диафрагмального синуса, выявляемое на боковых томограммах или рентгенограммах. Этот признак один из самых частых (рис. 1.40).

8. На бронхограммах бронхи цилиндрически расширены (ме нее часто видны смешанные бронхоэктазы), сближены. Бронхи язычкового и остальных сегментов верхней доли смещены книзу и кзади и распределены на большом пространстве. При вовлече нии в процесс язычковых бронхов они также цилиндрически расширены, сближены между собой и с бронхами нижней доли.

Бронхи верхней зоны (I—III сегмент) занимают все освободив шееся пространство. По наглядности и достоверности данные бронхографии самые убедительные (см. рис. 1.39).

Рис. 1.40. Рентгенограмма в прямой проекции (а), томограмма в боковой (б) и бронхограмма (в) больной с ателектатическими бронхоэктазами средней и нижней долей правого легкого. На томограмме видно неоднородное затемне ние средней доли и области заднего реберно-диафрагмального синуса.

Как правило, заболевание начинается в раннем детстве и медленно прогрессирует. С годами воспалительный процесс в бронхах и паренхиме, вентилируемой ими, усиливается, нарас тают клинические проявления бронхоэктатической болезни (ка шель со слизисто-гнойной мокротой, кровохарканье, частые про студные заболевания и др.)· Реже ателектатические бронхоэктазы можно наблюдать в других долях легких, в частности справа в нижней и средней долях.

1.7. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА БРОНХОВ Инородные тела бронхов могут быть рентгеноконтрастными и нерентгеноконтрастными, экзогенными и эндогенными. В послед нем случае речь идет о бронхолитиазе. Чаще экзогенные инород ные тела аспирируются детьми, однако нередко их можно на блюдать и у взрослых. В данном разделе описаны инородные тела, вызывающие затемнение доли или сегмента. Если инород ное тело аспирировано, то наблюдается гипоэктаз или ателектаз соответствующей доли или сегмента. При давно аспирированном инородном теле и бронхолитиазе к этим состояниям присоединя ется вначале острая, затем вяло текущая пневмония, часто ос ложняющаяся нагноением. В диагностике инородных тел особое значение следует придавать анамнезу, так как рентгенологичес кая картина при неконтрастных инородных телах не обладает специфичностью.

В случаях, когда неконтрастное инородное тело обтурирует просвет бронха, рентгенологически выявляется затемнение доли или сегмента, чаще с уменьшением их объема. Ввиду того что к спадению присоединяется воспаление, рентгенологически кар тину часто квалифицируют как долевую или сегментарную пнев монию. Правильно собранный анамнез позволяет уточнить диаг ноз. Бронхоскопия дает возможность не только подтвердить ди агноз, но и удалить инородное тело. При давно аспирированных инородных телах больные, как правило, не указывают на имев шую место аспирацию. Обычно их направляют на исследование с диагнозом хронической неспецифической пневмонии или цент рального рака легкого.

Дифференциально-диагностические трудности в этих случа ях велики, так как в легких возникает пневмония, часто с аб сцедированием (рис. 1.41), а на томограммах и при направлен ной бронхографии выявляется культя бронха, что не позволяет исключить центральный рак легкого. Умело проведенная бронхо скопия с биопсией обычно оказывается методом, разрешающим сомнения, хотя возможны ошибки, связанные с неправильной интерпретацией эндобронхиальных изменений. У детей, как пра вило, не бывает рака легкого, поэтому дифференциальная диаг ностика легче. Если выявляется затемнение доли или сегмента, Рис. 1.41. Обзорная рентгенограмма: (а) справа над диафрагмой видна не больших размеров полость с уровнем жидкости и пневмоническим затемнением вокруг. На боковой томограмме (б) определяется уменьшенная в размерах нижняя зона правого легкого. При бронхоскопии в просвете нижнезонального бронха обнаружено неконтрастное инородное тело, закупорившее бронх и обусловившее ретростенотический пневмонит.

Рис. 1.42. Томограмма в боковой проекции. В про межуточном бронхе спра ва обнаружена кость, из влеченная с помощью бронхоскопа.

а на томо- и бронхограммах обнаруживается обструкция бронха, то ребенка следует направить на бронхологическое исследование.

При этом часто находят инородные тела (семена растений, со сновые иглы и т. д.).

Диагностика значительно легче при рентгеноконтрастных ино родных телах. В этих случаях на томограмме в просвете бронха можно обнаружить мясную или рыбную кость (рис. 1.42). Ме таллические инородные тела хорошо видны при рентгеноскопии и на обзорных рентгенограммах. Особняком стоят эндогенные инородные тела (чаще всего камни бронхов).

Камни бронхов встречают нередко. Многочисленные рентге ноанатомические сопоставления позволяют уточнить ряд вопро сов, связанных с бронхолитиазом. Камни бронхов являются поздним осложнением туберкулеза лимфатических узлов. В ре зультате воспаления капсулы обызвествленного лимфатического узла и последующего пролежня стенки бронха петрификат ока зывается в просвете последнего [Казак Т. И., 1966]. В дальней шем отверстие в стенке бронха закрывается и на месте его при бронхоскопии можно видеть рубец. Судьба конкремента, попав шего в бронх, различна. В некоторых случаях небольшие по Размеру камни выделяются при кашле. В большинстве случаев камень продвигается дистально и полностью или частично за купоривает бронх. Могут наблюдаться камни типа «айсберга» [Упитер М. 3., Крылова.., 1967], когда в бронх проникает лишь его часть, а другая находится а лимфатическом узле.

В этих случаях бронхолит неподвижен.

Попадание камня в бронх обычно не вызывает, как считали раньше, приступа так называемой каменной астмы, т. е. сильных продолжительных приступов кашля. Заболевание обычно начи нается с нерезко выраженного, но упорного сухого кашля, иногда сопровождающегося кровохарканьем (фаза пенетрации камня).

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.