WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

«РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НАРКОТИЧЕСКИХ ИНТОКСИКАЦИЙ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ Под редакцией члена-корреспондента РАМН Ю.И.Пиголкина УДК 340.67:613.83.099 ББК 58 М79 ...»

-- [ Страница 5 ] --

Langston J.W., Forno L.S. et al., 1999]. Это вещество способствует уменьшению утилизации дофамина из нейронов черного тела. Дофамин и его производные накапливаются в нервных клетках, что в конечном итоге приводит к их гибели [Burns R.S., Chiueh С.С. et al., 1983;

Lyden A., Bondesson U. et al., 1985]. Нейротоксический эффект развивается при концентрации МПТП в смеси наркотиков свыше 5,0 p.p.m. [Kramer P.J., Caldwell J. et al., 1998].

К сожалению, по нашим данным, судить о наличии метил фенил-тетрагидропиридина не представляется возможным, так как не проводилась его судебно-химическая идентификация.

Анализируя морфологические изменения в головном мозге при хроническом отравлении опиатами, можно сделать вывод, что дистрофическое поражение нервных клеток наиболее выра жено в таламусе, особенно в его переднем медиальном ядре (тя жесть поражения в среднем 24,6%). Дистрофическое поражение нейронов поясной коры, полосатого тела и substantia nigra при мерно одинаково (тяжесть поражения поля 24 составляет 14,2%, хвостатого ядра — 15,0%, substantia nigra — 15,2%) (рис. 5.5).

Одновременно наблюдалось повышение пролиферативной и функциональной активности глиальных клеток: по сравнению с контрольной группой количество плотной олигоглии возросло в среднем в 1,7 раза, пролиферативная активность олигоглии по высилась в 2,1 раза, количество микроглиоцитов увеличилось в 2,8 раза, количество сателлитов возросло примерно в 2,5 раза, среднее глиальное расстояние уменьшилось на 3,8 мкм, отноше ние глиальной плотности к среднему гли-альному расстоянию возросло в 2,9 раза (рис. 5.6).

При хронической интоксикации опиатами при отсутствии признаков передозировки выявлено значительное поражение та ламуса и черного тела головного мозга (тяжесть поражения пе реднего медиального ядра таламуса составила 20,6%, substantia nigra — 18,2%) (рис. 5.7).

Одновременно наблюдалось подавление пролиферативной и функциональной активности глиоцитов с увеличением количест ва микроглии: количество плотной олигоглии уменьшилось в 1, раза, пролиферативная активность олигоглии — в 1,7 раза, коли чество микроглии возросло в 1,8 раза, количество сателлитов снизилось в 1,5 раза, среднее глиальное расстояние увеличилось на 2,1 мкм, отношение глиальной плотности к среднему глиаль ному расстоянию уменьшилось в 1,4 раза (рис. 5.8).

Морфологические изменения нейроглиального аппарата по ясной извилины и полосатого тела по сравнению с контрольной группой были незначительными.

Таким образом, к основным морфологическим признакам наркотической энцефалопатии при хроническом отравлении опиатами можно отнести большое количество нейронов с при знаками ишемии в передних ядрах таламуса, ишемию нервных клеток черного тела, депигментацию нейронов черного тела с наличием экстранейронального меланина, реактивные изменения глии (увеличение количества микроглии и уменьшение числа плотных форм олигодендроглии), а также подавление функцио нальной и пролиферативной активности глиальных клеток.

Для острого отравления опиатами характерны ишемия нерв ных клеток коры поясной извилины (преимущественно 3-й и 5-й слои), ишемия и гибель клеток бледного шара, увели чение количества микроглии и плотных форм олигоденд-роглии, повышение пролиферативной и функциональной активности глиальных клеток, отек мозга и выраженные дис-циркуляторные нарушения.

При сепсисе отмечается выраженная лейкоцитарная ин фильтрация с некротическими изменениями мелких сосудов.

Явления невронофагии, формирование микроглиальных узелков, диффузная инфильтрация нервной ткани лимфоцитами также наиболее типичны для шприцевого сепсиса.

Анализируя полученные результаты, следует объяснить ха рактер поражения нейронов и особенности глиальной реакции при ОНВ.

При морфометрическом исследовании хронической интокси кации морфином в период абстиненции у крыс выявлен избира тельный характер поражения головного мозга: в то время как в таламусе и черном теле наблюдались выраженные дистрофиче ские повреждения нервных клеток и реактивные изменения глии, нейроглиальный аппарат поясной извилины и полосатого тела мало изменился по сравнению с контрольной группой.

Эти данные подтверждаются многочисленными зарубежными исследованиями, которые говорят о неравномерном распределе нии морфина в головном мозге при хронических опийных нар команиях [Pare E.M., Monforte J.R. et al., 1984;

Fuller G.N. et al., 1988;

Sawyer W.R. et al., 1988].

По нашим данным, хроническая интоксикация морфином ха рактеризуется увеличением количества микроглиоцитов та ламуса и черного тела в среднем в 1,8 раза. При наркотической передозировке содержание микроглии значительно больше: по сравнению с контрольной группой оно повышается в 2,8 раза.

При морфологическом исследовании аутопсийного и экспери ментального материала выявляется скопление микроглиоцитов в периваскулярных пространствах и в участках разрежения голов ного мозга.

Во многих зарубежных отделениях судебно-медицинской экспертизы для решения различных вопросов часто используют ся данные изучения микроглии. Так, например, иммуно гистохимическим методом установлено значительное повыше ние количества микроглиоцитов на 5-е сутки после черепно мозговой травмы [Oehmichen M., Theuerkauf I., Meissner С, 1999], что используется для определения промежутка времени с момента травмы до наступления смерти.

Имеется много работ, в которых говорится о том, что морфин угнетает подвижность макрофагов, в частности микроглии [Makman M.H., Bilfinger T.V., Stefano G.B., 1995]. Нарушаются ее направленное перемещение и хемотаксис, происходит пере группировка глии в местах повреждения мозговой ткани при наркотическом отравлении [Chao С.С, Ни S., Shark K.B., Sheng W.S. et al., 1997]. По мнению авторов, хроническая инток сикация морфином приводит к подавлению фагоцитарной актив ности микроглии. При этом в макрофагах часто наблюдается яв ление апоптоза, происходит разрушение амебоидных псевдопо дий и клетки приобретают более округленную форму. Благодаря угнетению фагоцитарной активности сложились представления о том, что опийные наркомании являются фактором риска различ ных инфекций, в первую очередь туберкулеза и СПИДа [Gosz tonyi G., Schmidt V., Nickel R. et al, 1993].

Полученные нами результаты отражают тот факт, что, хотя при ХНИ микроглия активизируется, эта активация носит непол ноценный характер и во всяком случае не адекватна тяжести по вреждения нервной ткани. Эти данные позволяют связать отме ченное нами снижение активности микроглии с прямым дейст вием морфина, который выступает в роли ингибитора активно сти всей фагоцитарной системы.

В отличие от острого отравления на фоне хронической инток сикации наркотиками в собственном материале при длительной морфинизации крыс наблюдалось уменьшение количества плот ных олигодендроцитов. По мнению многих авторов, факт уменьшения количества плотной глии связан с подавлением морфином процесса превращения преолигодендроци-тов в оли годендроциты [Hauser K.F., Gurwell J.A., Bhat N.R., 1993;

Knapp P.E., Hauser K.F., 1996;

Tryoen-Toth P., Gaveriaux-Ruff C., La bourdette G., 2000].

По данным Центра нейрохимии (Страсбург, Франция), уменьшение количества дренажной олигоглии объясняется не угнетением морфином созревания олигодендроцитов, а является вторичным — за счет снижения содержания плотных форм [Tryoen-Toth P., Gaveriaux-Ruff С., Labourdette G., 2000].

Уменьшение числа сателлитов головного мозга в эксперимен тальном материале подтверждается в работе К.Ш. Логуа (1978):

абстинентный период хронических опийных наркоманий у собак по сравнению с группой морфинизированных животных без при знаков абстиненции сопровождался уменьшением частоты са теллитоза в медиальной области таламуса в 2,5 раза.

Наибольший теоретический и практический интерес пред ставляют данные о снижении морфофункциональной активности нейроглиальных комплексов (уменьшение среднего глиального расстояния;

уменьшение отношения Ргл/Ьгл). Согласно данным литературы, чем ближе глиоцит располагается к телу нейрона, тем интенсивнее обмен веществ между ними [Певзнер Л.З., 1972;

Крыжановский Г.Н., 1997]. Косвенно о состоянии этого обмена в условиях морфинизации можно судить, измеряя расстояние от края глиоцита до тела нейрона.

Увеличение расстояния между глиоцитами и нервными клет ками, а также уменьшение отношения глиальной плотности к среднему глиальному расстоянию предполагает снижение обмена веществ в нейроглиальных комплексах таламуса и чер ного тела головного мозга крыс в условиях хронической инток сикации морфином. При этом количественные данные согласу ются с визуально наблюдаемыми особенностями в виде весьма умеренных явлений сателлитоза и нейронофагии при наличии тяжелых повреждений нейронов подкорковых ядер у погибших от ОНВ на фоне ХНИ. Это дает возможность с осторожностью экстраполировать экспериментальные данные на результаты секционного и гистологического исследования погибших людей.

Давая общепатологическую оценку нашим результатам, сле дует отметить, что морфин вызывает резкое снижение способно сти глиальных клеточных элементов выполнять свои функции по трофическому и резистивному обеспечению деятельности нерв ных клеток. На этом фоне повреждение нейронов развивается особенно легко и может вести к весьма тяжелым и необратимым последствиям. Возможно, это объясняет тяжесть течения инфек ционных и иных заболеваний центральной нервной системы у наркоманов, а также быстрое нарастание дефицитарной невроло гической и психиатрической симптоматики при наркомании.

Не вызывает сомнений значимость функциональной несо стоятельности глии для регуляторных функций нервной системы в отношении других систем организма. Этим можно попытаться объяснить явления прогерии, наблюдаемые как в центральной нервной системе, так и в иных системах при ОНВ, которые свя заны с нерегулярным и по существу дезадаптаци-онным функ ционированием регуляторных механизмов головного мозга в условиях наркотической интоксикации.

Абстиненция крыс является моделью постнаркотического пе риода у человека, который незадолго до смерти (3—5 дней) употреблял наркотики, но передозировки и наркотического от равления не было. Подавление пролиферативной и функцио нальной активности глии, сочетающееся с дистрофическим по ражением нервных клеток, может служить морфологическим признаком хронических опийных наркоманий в период абсти ненции. Таким образом, избирательный характер поражения го ловного мозга и морфологические изменения нейро-глиального аппарата, типичные для хронической интоксикации морфином, говорят о том, что смерть наступила не от наркотического отрав ления, а в результате другой причины, вместе с тем с момента принятия наркотика до наступления смерти прошло несколько дней.

Выявленные изменения головного мозга при острой и хрони ческой интоксикации опиатами могут служить морфологически ми критериями судебно-медицинской диагностики этих инток сикаций.

В связи с полученными нами результатами практическому судебно-медицинскому эксперту при подозрении на хрониче- ское отравление опиатами было бы целесообразно выделять и направлять на гистологическое исследование передний бугорок таламуса (содержащий передние ядра), который располагается примерно на 10—15 мм дорсальнее передней связки мозга, а эксперту-гистологу следует оценивать морфометрически состоя ние глии и нейронов по известным доступным методикам.

5.3. Результаты количественного гистомор фометрического исследования печени при наркомании 5.3.1. Разработка комплекса параметров ткани печени и техники измерений Многие описанные нами поражения являются весьма баналь ными и подробно описаны в литературе, однако ряд патологиче ских процессов носил черты несомненной специфичности. Ука занные особенности привлекли наши внимание и стимулировали проведение морфометрического исследования печени с тем, что бы количественно оценить активность воспаления и фиброза при гепатите наркоманов.

Первым этапом нашего исследования явилась разработка сис темы морфометрических параметров, всесторонне характери зующих состояние печеночной ткани, и техники их компьютер ного анализа. С этой целью было проведено сравнение препара тов ткани печени, взятых от наркоманов, вводивших наркотиче ские средства парентерально, и от лиц, не употреблявших нарко тики и погибших от механической или термической травмы. В каждом препарате проводилось измерение параметров, характе ризующих все основные микроструктуры печени как в норме, так и в условиях патологии.

По таким параметрам, как отношение площади гепатоцитов, перисинусоидальных пространств и синусоидов к общей площа ди паренхимы в поле зрения, значимых различий выявлено не было.

Доля площади сечения паренхимы, приходящаяся на жировые вакуоли, в исследуемой группе составляла 0,04, а занятой внут ридольковыми инфильтратами — 0,099. В норме жировая дис трофия и признаки лобулярного гепатита отсутствовали.

У наркоманов портальные тракты были расширены за счет воспалительной инфильтрации, склеротических изменений и пролиферации дуктул. Средняя площадь сечения портального тракта у них равнялась 57 665,3+5632,0 мкм2, тогда как в кон трольной группе эта величина составляла 20 964,7+5467,2 мкм (Р < 0,05).

Существенное различие между двумя группами было выяв лено и при измерении среднего периметра сечения порталь- ного тракта, который равнялся 1275,8±59,7 мкм на фоне нарко мании и 662,7±90,4 мкм при ее отсутствии (р < 0,05). Доля пери метра сечения портального тракта, приходящаяся на очаги раз рушения пограничной пластинки, у наркоманов составляла в среднем 0,1. В контрольной группе пограничная пластинка со храняла целостность на всем протяжении.

Доля площади сечения портального тракта, приходящаяся на желчевыводящие протоки, в норме была несколько больше, чем при наркомании (соответственно 7,2 и 4,5%), равно как и доля, занимаемая кровеносными сосудами (21,9 и 12,6%). У наркома нов преобладали волокна соединительной ткани (38,4% площади портального тракта, в контрольной группе 29,6%) и особенно ядра клеток воспалительного инфильтрата (21,6%, в контрольной группе 7,4%, р < 0,05). Таким образом, плотность воспалитель ного инфильтрата портального тракта, определявшаяся как от ношение площади, занимаемой клетками инфильтрата, к общей площади сечения портального тракта может использоваться в качестве одного из показателей активности воспалительного процесса.

Число желчных протоков на один портальный тракт также было больше у наркоманов, чем у лиц, не употреблявших нарко тики (соответственно 3,3±0,4 и 1,5+0,6, р < 0,05), диаметр же их существенно не различался.

Клеточный состав воспалительного инфильтрата при нарко мании включал 76,6% лимфоцитов, 8,9% макрофагов, 7,4% фиб робластов, 4,1% нейтрофилов, 2,5% эозинофилов и 0,5% плазма тических клеток. В норме в портальных трактах отсутствовали гранулоциты и преобладали фибробласты (37,8%) и макрофаги (34,6%), но наблюдалось также 25,5% лимфоцитов и 1% плазма тических клеток, отражая тот факт, что небольшая лимфоги стиоцитарная инфильтрация имеется в портальных трактах все гда, даже при отсутствии какой-либо патологии. Можно предпо ложить, что ее наличие связано с барьерной функцией печени.

По нашему мнению, данное обстоятельство особенно ярко ил люстрирует положение о том, что механизмы, лежащие в основе патологических процессов, отличаются от физиологических не качественно, а только количественно [Давыдовский И.В., 1969].

На практике это означает, что результаты морфометрических исследований могут использоваться не только для определения степени выраженности патологического процесса, но и как кри терий его наличия или отсутствия.

Таким образом, предлагаемый нами набор параметров позво ляет всесторонне исследовать гистологическую структуру пече ни и использовать результаты для разработки объективных ме тодов диагностики различных поражений.

Кроме того, для оценки активности вирусного гепатита и сте пени выраженности фиброза при нем в 20 наблюдениях было проведено полуколичественное определение этих пара- метров по методу R.J. Knodell и соавт. (1981). По 20—30 полям зрения производился учет выраженности некрозов (отсутствуют — 0 баллов, незначительные — 1 балл, умеренные, т.е. в окруж ности менее половины портальных трактов — 3 балла, более по ловины — 4, мостовидные — 5—6 баллов, по распространенно сти, мультилобулярные — 10 баллов). Лобулярный компонент оценивался в баллах следующим образом: отсутствует — 0 бал лов, рассеянные фокальные некрозы — 1 балл, некрозы от У3 Д° 2 /з долек — 3 балла, более /з Долек — 4 балла. Инфильтрация портальных трактов учитывалась так: отсутствует — 0 баллов, менее чем в У3 портальных трактов — 1 балл, от Уз до 2/3 трактов — 3 балла, более чем в 2/з трактов — 4 балла. Указанные пара метры согласно методике дают индекс гистологической активно сти (ИГА). При этом по всем 20 наблюдениям в 20—30 полях зрения получены значения ИГА от 1 до 6, т.е. гепатит носил ха рактер воспалительного процесса с минимальной или слабо вы раженной активностью, причем статистический анализ дал сред нее значение 4,4±0,8 условных единиц. Итак, для вирусного ге патита при ХНИ характерна слабая выраженность воспалитель ного процесса.

Таким образом, мы не можем подтвердить существующее в отечественной литературе мнение, что особенностями клиниче ского течения вирусного гепатита у наркоманов являются тя жесть и частота фулминантных форм, в отдельных случаях с признаками печеночной недостаточности и энцефалопатией [Татьяненко Н.В., Громашевская Л.Л., Вовк А.Д. и др., 1996].

Наши результаты более согласуются с данными S.C. Gordon и соавт. (1993), которые, сравнивая на большом материале актив ность течения вирусного гепатита С по материалам изучения пе ченочных биоптатов у больных с ХНИ и без нее, обнаружили, что активность гепатита была ниже в первой группе больных.

Степень фиброзирования оценивалась по гистологическому индексу склероза (ГИС), который определяется по следующей схеме. Отсутствие фиброза — 0 баллов, расширение портальных трактов за счет фиброза — 1 балл, порто-портальные септы — балла, портоцентральные септы — 3 балла, цирроз — 4 балла.

ГИС составлял от 1 до 4 при среднем значении 3±0,5 услов ных единиц. Таким образом, имел место тяжелый фиброз с на чальными явлениями перестройки гистоархитектоники по цир ротическому типу, при том что активность воспалительного про цесса оказалась невысока.

Сопоставление ИГА и ГИС дает возможность отнести гепатит к тому или иному разделу классификации гепатита [Серов В.В., 1999] и учесть соответствие активности выраженности фиброз но-цирротических изменений. По нашим данным, имело место сочетание слабо выраженного воспалительного процесса с тяжелым фиброзом, что являлось нетривиальным вы водом и требовало дальнейшего изучения и объяснения.

Хотелось бы также подчеркнуть, что наши данные показыва ют некорректность выделения так называемого активного гепа тита без указания ИГА либо без морфометрической оценки ак тивности, а также тот факт, что признаки активности нередко встречались лишь в некоторых фрагментах печени при том, что в соседних ацинусах имелась лишь инфильтрация портальных трактов с сохранением пограничной пластинки. Целесообразнее в простых случаях определять ИГА и ГИС, а в сложных оцени вать гепатиты морфометрически, во всяком случае при изучении препаратов печени при ХНИ.

5.3.2. Результаты исследования печени при хроническом вирусном гепатите наркоманов и лиц, не употребляющих наркотики Далее разработанный метод исследования был использован для изучения отличий хронических гепатитов наркоманов от ге патитов без сопутствующей наркомании.

По таким параметрам, как отношение площади гепатоцитов, перисинусоидальных пространств и синусоидов к общей площа ди паренхимы в поле зрения, значимых различий выявлено не было.

При определении доли площади паренхимы, приходящейся на сечения ядер гепатоцитов (эта величина может служить инте гральным показателем степени анизоцитоза, в частности количе ства двуядерных гепатоцитов, гипертрофированных и гипер хромных ядер на единицу площади препарата), было обнаруже но, что у пациентов, не употреблявших наркотические средства, эта величина составляла в среднем 7%, а на фоне наркомании — только 4% (р < 0,05). На одно поле зрения при увеличении при отсутствии наркомании приходилось в среднем по 4 дву ядерных и по 5 крупных гиперхромных гепатоцитов, а при нали чии наркомании эти величины равнялись соответственно 2 и 1.

Средний диаметр ядра гепатоцита был больше при отсутствии наркомании (7 мкм, при наркомании 5 мкм различие статистиче ски недостоверно). Таким образом, для хронических вирусных гепатитов на фоне наркомании характерно снижение интенсив ности регенерации гепатоцитов, что проявляется уменьшением степени их анизоцитоза.

Доля площади сечения паренхимы, приходящаяся на жировые вакуоли, в исследуемой группе составляла 0,04, а в группе срав нения (хронический гепатит без наркомании) — только 0,02.

Средняя толщина стенки центральной вены при наркомании составляла 9,6±1,0 мкм, а при ее отсутствии — 3,2±0,7 мкм (р < 0,05). Утолщение стенки происходило за счет разрастания зрелой соединительной ткани и сопровождалось периси нусоидальным склерозом центральных отделов долек.

Средняя толщина стенки артерии, входящей в состав триады, равнялась 10,9+0,5 мкм у наркоманов и 5,9+0,8 мкм у пациентов с хроническим гепатитом, не употреблявших наркотические средства (р < 0,05), тогда как средний диаметр артерий был при близительно одинаков в обеих группах и составлял 30 мкм. Та кое утолщение стенки наблюдалось у 80% наркоманов и проис ходило как за счет гипертрофии гладко-мышечных клеток, так и за счет склероза интимы и адвенти-ции сосудов.

Таким образом, у наркоманов значительно утолщены стенки центральных вен и артерий портальных трактов. По нашему мнению, данные изменения не связаны с вирусным гепатитом, а являются реакцией на нарушения регуляции сосудистого тонуса, причинами которых могут быть как упоминавшиеся эксцессы острого венозного полнокровия, так и токсическое поражение вегетативной нервной системы, а также эмоциональные стрессы, характерные для образа жизни наркоманов.

Доля площади паренхимы, занятой внутридольковыми ин фильтратами, при наркомании составляла 0,00099, а в ее отсут ствие — только 0,0004.

Соотношение площадей стромы и паренхимы в поле зрения было достоверно больше при наркомании и составляло в среднем 0,2, тогда как у пациентов, отрицавших употребление наркотиче ских средств, оно составляло 0,07 (р < 0,05).

Как в исследуемой группе, так и в группе сравнения (хрони ческий гепатит без наркомании) практически все портальные тракты были расширены. Однако у наркоманов средняя площадь сечения портального тракта была достоверно больше и равнялась 57 665,3+5632,0 мкм2, тогда как при хроническом гепатите без наркомании эта величина составляла 43 301,0+9860,0 мкм2 (р < 0,05). Еще более значительное различие было выявлено при из мерении среднего периметра сечения портального тракта, кото рый равнялся 1275,8+59,7 мкм на фоне наркомании и 951,2+100,98 мкм при ее отсутствии (р < 0,05). Следует отметить, что наибольшую площадь сечения имели портальные тракты, в которых были сформированы лимфоидные фолликулы, а пери метр их сечения зависел также от количества и длины фиброзных септ, враставших из портальных трактов в паренхиму.

Доля периметра сечения портального тракта, приходящаяся на очаги разрушения пограничной пластинки, у наркоманов была ниже и составляла в среднем 0,1, а у лиц, не употреблявших нар котические средства, — 0,2.

Доли площади сечения портального тракта, приходящиеся на коллагеновые волокна и на кровеносные сосуды, были прибли зительно одинаковы в обеих сравниваемых группах, зато доля, занимаемая желчевыводящими протоками, при наркомании была больше, чем при ее отсутствии, и составляла соответствен но 4,5 и 2,3% площади портального тракта (р < 0,05). Число жел чевыводящих протоков на один портальный тракт также было больше у наркоманов, чем у пациентов, не употреблявших нар котических средств (соответственно 3,3±0,4 и 1,1±0,6, р < 0,05), диаметр же их был приблизительно одинаков.

Таким образом, доля площади сечения портального тракта, приходящаяся на дуктулы, и число дуктул на один портальный тракт у наркоманов возрастает. Это доказывает более высокую степень их пролиферации, которая является одним из маркеров вирусного гепатита С или же результатом холеста-тического действия наркотических средств [Серов Н.А. и др., 1999;

Pott G., 1993].

Плотность воспалительного инфильтрата портальных трактов в нашем исследовании определялась двумя способами: как число клеток инфильтрата на единицу площади сечения портального тракта [Ben Ari Z. et al., 1995] и как отношение площади, зани маемой клетками инфильтрата, к общей площади сечения пор тального тракта. При обоих способах определения не было обна ружено значимых различий между сравниваемыми группами по этому параметру, однако его дисперсия при наркомании была выше, отражая тот факт, что при гепатите наркоманов инфильт рация портальных трактов либо происходит с образованием лимфоидных фолликулов (с высокой клеточной плотностью), либо менее интенсивна, чем при гепатитах без наркомании.

Высокие значения доли стромы в общем объеме печеночной ткани, нарушение созревания коллагеновых волокон, а также увеличение средних периметра и площади сечения портального тракта на фоне наркомании отражают тенденцию к фибропла стическим и цирротическим изменениям. Относительно неболь шая доля периметра сечения портального тракта, приходящаяся на очаги разрушения пограничной пластинки, так же как и тен денция к меньшей плотности воспалительной инфильтрации (ис ключая случаи формирования лимфоидных фолликулов), наблю даемая у наркоманов, подтверждают вывод о более низкой вос палительной активности гепатита в этой группе. Таким образом, наши результаты противоречат мнению некоторых исследовате лей о сочетании низкой активности гепатита со слабостью или отсутствием фиброза у наркоманов [Александрова Л.Г. и др., 1999;

Логинов А.С., и др., 1999;

Непомнящих Г.И. и др., 1999;

Gordon S.C. et al., 1993;

Papatheodoridis G.V. et al, 1995;

McCruden E.A. et al., 1996].

Данные о клеточном составе инфильтрата представлены в табл. 5.9. Из нее видно, что статистически достоверные различия выявлены при определении доли макрофагов, нейтро-филов и эозинофилов в инфильтрате и что доля клеток всех трех типов выше при наркомании, что подтверждает отме- чавшийся некоторыми исследователями факт полиморфности воспалительных инфильтратов у наркоманов. Особый интерес представляют наблюдавшиеся только на фоне наркомании оча говые скопления макрофагов, иногда содержащих гемосиде рин, в портальных трактах, в том числе в центре лимфоид-ных фолликулов (табл. 5.11).

При сравнении отдельных индивидов было выявлено:

• При микст-гепатитах (В + С) отмечается повышенная ак тивность портального гепатита, что проявляется несколько большей протяженностью очагов разрушения погранич ной пластинки вдоль периметра портального тракта (по нашим данным, при микст-гепатитах на фоне наркомании на них приходилось около 0,2 периметра портального тракта, тогда как при моноинфекции — только 0,1). Су щественных различий плотности воспалительного ин фильтрата и активности лобулярного гепатита нам выявить не удалось. Никакой связи между выраженностью фиб розно-дизрегенераторных изменений и видом или коли чеством вирусов, вызвавших гепатит, также не обнаружи валось.

• При употреблении наркотических средств, приготовлен ных в кустарных условиях (эфедрон и первитин), отмеча лось повышенное содержание эозинофилов в инфильтра те портальных трактов, достигавшее 7—8%, тогда как при опийной наркомании оно редко превышает 3%. Примеси нейтрофильных лейкоцитов в этих случаях не наблюда лось. При употреблении эфедрона, первитина и кокаина склеротические изменения были выражены несколько меньше, чем при опийной наркомании. Остальные пара- метры гистоструктуры печени не имеют значительных раз личий в зависимости от вида наркотических средств.

• Установить длительность употребления наркотических средств в научных целях, как правило, не удается. В связи с этим О.В. Кригер и соавт. (2000, 2001) предложили проводить анализ временной динамики морфологических изменений при наркомании на основе допущения, что в среднем чем меньше возраст погибшего, тем меньше длительность употребления наркотических средств. В ре зультате ими было выявлено, что поченъ при наркомании поражается рано и частота встречаемости хронического гепатита в разных возрастных группах одинакова. Однако эти авторы не исследовали степень склеротических измене ний, которая считается критерием стадии процесса и, следовательно, более достоверным показателем давности заболевания.

Мы провели анализ качественных и количественных характе ристик изменений печени в зависимости от возраста наркоманов, используя сравнение различных возрастных групп по критерию Сгьюдента и корреляционный анализ, однако никакой связи ме жду степенью изменений печени и возрастом не обнаружено. В частности, не было выявлено ожидавшегося нарастания склеро тических и дизрегенераторных изменений с возрастом. Так, в одном случае у 15-летнего наркомана с выраженным лобуляр ным гепатитом и примесью нейтрофи-лов в инфильтрате пор тальных трактов наблюдались многочисленные порто портальные и единичные портоцентральные септы, в другом — у 18-летнего, погибшего от сочетанного отравления героином, диазепамом и алкоголем, отчетливо определялись ложные доль ки. Таким образом, поражения печени при парентеральном упот реблении наркотиков не только рано возникают, но и быстро прогрессируют. Кроме того, по данным СВ. Шигеева (2002), наибольшая смертность от острого отравления героином отмеча ется при длительности его использования в пределах года, при чем длительность периода от начала употребления наркотиче ских средств внутривенно до смертельного исхода зависит также и от частоты его введения: чем она больше, тем скорее наступает смертельный исход. Столь быстрое наступление смертельного исхода и индивидуальные различия в частоте введения наркоти ческих средств затрудняют установление длительности их прие ма по морфологическим данным.

• При смерти от острого отравления наркотикам и от острой кровопотери различий по исследованным параметрам не выявлено.

• Наибольшие различия имели характеристики печеночной ткани наркоманов, умерших от сепсиса. У них наблюдался выраженный иммунодефицит, в связи с чем активность гепатита снижалась и на первое место в гистологической картине выходили хронические дисциркуляторные рас стройства, обусловленные декомпенсацией пороков сердца, развившихся в результате бактериального эндокардита. Зна чительно снижалась плотность воспалительного инфильтра та портальных трактов (доля площади сечения портального тракта, приходящаяся на клетки воспалительного инфильт рата, в среднем составляла около 2% при сепсисе и около 20% при его отсутствии), исчезали его полиморфность и тенденция образовывать лимфоидные фолликулы, умень шалась активность лобулярного гепатита. Однако сохраня лись склеротические изменения, в том числе стенок сосу дов, пролиферация желчевыводящих протоков и перестрой ка гистоархитектоники, которые являются необратимыми изменениями и могут служить критериями диагностики наркомании в случаях смерти от сепсиса.

В качестве примера приводим следующее наблюдение (протокол патологоанатомического вскрытия № 624).

Из данных катамнеза выяснено, что больная М., 22 года, посту пила для стационарного лечения в Городскую клиническую больницу № 50 Комитета здравоохранения Москвы. Известно, что она страдала наркоманией, использовала внутривенные способы введения нарко тических средств (первитина). По данным комплексного клиническо го обследования, выявлена картина бактериального эндокардита трех створчатого клапана. Проводилось интенсивное лечение с массивной антибиотикотерапией, на фоне которого состояние больной внезапно ухудшилось, и она скончалась.

Произведено секционное и гистологическое исследование тканей трупа погибшей, а также морфометрическое исследование препаратов печени.

При секционном и последующем гистологическом исследовании тру па обнаружены морфологическая картина бактериального эндокардита трехстворчатого клапана и тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии, а также множественные инъекционные повреждения. Печень была увеличена (2600 г), глинистого вида. Выявлены миелоидная ги перплазия селезенки и дистрофические очаговые поражения в мио карде.

Гистологическое описание препаратов печени. Гистоархитектоника сохранена не везде. Полнокровие, особенно в центре долек, где встре чаются кровоизлияния и некрозы гепатоцитов. Синусоиды с массовым лейкоцитозом, местами лейкоциты выходят в расширенные простран ства Диссе. Набухание и пролиферация звездчатых ретикулоэндоте лиоцитов. Стенки центральных вен и междольковых артерий утолще ны. Портальный гепатит без формирования лимфоидных фолликулов с мелкими фокусами разрушения пограничной пластинки с расшире нием портальных трактов и формированием порто-портальных септ, а также мелкоаннулярной перестройкой. Инфильтрация портальных трактов умеренная, с небольшой примесью эозинофилов. Пролифера ция междольковых желчных протоков. Единичные мелкие фокусы лобулярного гепатита. Гепатоциты в состоянии разнокалиберной очаго вой мелкокапельной жировой дистрофии. Встречаются единичные матово-стекловидные гепатоциты, очаговый гемосидероз и липофус- циноз гепатоцитов. Признаков усиленной регенерации печеночных клеток не выявлено.

Таким образом, в печени на фоне резко выраженного венозного полнокровия отмечены центролобулярные некрозы, которые харак терны для острых отравлений наркотическими средствами на фоне наркомании. В селезенке отмечены миелоз и выраженная делимфа тизация, в то время как при острых отравлениях наркотическими средствами на фоне наркомании обычно наблюдается фолликуляр ная гиперплазия лимфоидного аппарата селезенки.

Морфометрическое исследование дало следующие результаты.

Площадь сосудов печени (включая синусоиды) составила 42,4±13%, а площадь, занимаемая интактными гепатоцитами, — 41,6±14%;

пор тальные тракты занимали 11,9%, а некрозы — около 5,1%. Такая картина характерна скорее для венозного полнокровия печени, чем для хронического гепатита.

Площадь сечения портального тракта составляла в среднем 306,9 мкм2, что несколько меньше, чем обычно у наркоманов, но пе риметр сечения портального тракта был в среднем 1263,3 мкм, а сред нее количество желчевыводящих протоков в одном портальном тракте — 2,7. Такие значения параметров являются характерными для нарко мании. Доля периметра сечения портального тракта, приходящаяся на очаги разрушения пограничной пластинки, составляла около 0,14.

Плотность воспалительного инфильтрата равнялась 0,007 клеток на мкм2, или 23% площади портального тракта. Таким образом, актив ность гепатита сохранялась, хотя и была снижена.

Интересно отсутствие морфологически фиксируемого иммунного ответа на генерализованную инфекцию (атрофия лимфоидной ткани селезенки, невысокая активность гепатита и др.). Это может быть связано как с непосредственным иммуносупрессивным воздействием наркотических средств [Nair М.Р. et al., 1997], так и с угнетением ре зистентности на фоне ВИЧ-инфекции, часто сопровождающей нар комании и ведущей к атрофии лимфоидной ткани [Рахманова А.Г.

и др., 1989].

В экспертном отношении привлекает внимание отличие мор фологической картины в данном наблюдении от таковой при смерти от острых отравлений наркотическими средствами на фоне наркомании. Мы застали здесь более позднюю фазу тече ния осложнений наркомании, чем обычно наблюдается в экс пертной практике. Так, реакция фолликулярной гиперплазии лимфоидного аппарата сменилась его истощением, уменьшилась активность гепатита и на первое место вышли дисциркуляторные расстройства, вызванные поражением сердечно-сосудистой сис темы септическим процессом, что нашло свое выражение в на ших морфометрических данных. Наиболее устойчивыми изме нениями оказались склероз стенок сосудов и особенно порталь ных трактов, пролиферация желчевыводящих протоков и пере стройка гистоархитектоники. Благодаря им возможность исполь зовать гистоморфометрическое исследование для диагностики наркомании сохраняется даже в случаях септических состояний.

Таким образом, наши исследования показали, что для нарко мании с парентеральным употреблением наркотических средств характерно сочетание признаков хронического токсиче ского поражения печени и хронического гепатита, вызванного вирусами гепатита В, С или их сочетанием, иногда с присоеди нением гранулематозного или септического процесса.

Согласно нашим результатам, течение хронического вирусно го гепатита на фоне наркотизации характеризуется рядом осо бенностей, включающих высокую частоту образования лим фоидных фолликулов в портальных трактах и интралобуляр-но, относительно невысокую активность портального гепатита при значительной выраженности лобулярного компонента воспали тельного процесса, выраженный фиброз и раннее формирование микронодулярного цирроза печени, выраженную пролиферацию узких желчных протоков, повышенное содержание в инфильтра те нейтрофилов, эозинофилов, сидерофагов и обычных макрофа гов, а также скопления последних в портальных трактах по типу гранулем.

Факт преимущественно вирусной этиологии гепатитов, разви вающихся у наркоманов, общеизвестен, распространенность в этой популяции различных вирусов, а также их генетических и серологических типов изучена многими исследователями [Логи нов А.С. и др., 1997;

Непомнящих Г.И. и др., 1999;

Tennant F., Moll D., 1995;

Garfein R.S. et al., 1996;

Baozhang T. et al, 1997].

Наши результаты также показали, что поражение печени обу словлено прежде всего вирусной инфекцией, а наркотическая интоксикация является фактором, вызывающим токсигенный патоморфоз этого процесса. Кроме того, наши исследования по зволили выявить конкретные морфологические проявления па томорфоза хронических вирусных гепатитов на фоне наркома нии, т.е. тех изменений в течении гепатитов, которые связаны с наркотической интоксикацией, а также признаки поражения пе чени токсического генеза.

В результате проведенных исследований был выявлен ряд от личий поражения печени при наркомании от подобных пораже ний без нее. Следует отметить, что некоторые из этих данных могут быть объяснены тем, что лица, подверженные патологиче скому влечению к психоактивным средствам, нередко сочетают их с алкоголем.

Преобладание у наркоманов жировой дистрофии гепатоцитов, усиленная пролиферация междольковых желчных протоков, сниженная регенераторная активность печеночных клеток и примесь эозинофилов в инфильтратах могут быть связаны с ток сико-аллергическим механизмом повреждения печени наркоти ческими средствами и примесями к ним [Серов В.В. и др., 1987;

Серов В.В., Лапиш К., 1989]. Такое объяснение подтверждается и тем фактом, что при употреблении наркотических средств, при готовленных в кустарных условиях и богатых токсичными при месями, содержание эозинофильных лейкоцитов в портальных трактах печени особенно высоко. Кроме того, не исключено пря мое действие наркотиков на пролиферативную активность гепатоцитов по аналогии с подав лением опиатами дифференцировки клеток нейроглии [Богомо лов Д.В., 2000;

Должанский О.В., 2000].

Повышенное содержание макрофагов в инфильтратах на фоне наркомании, как и их скопления по типу гранулем, может быть объяснено реакцией на внутривенное введение вместе с наркоти ческими средствами малорастворимого инородного материала.

В настоящее время хронический гепатит и цирроз печени рас сматривают как стадии одного процесса, хотя на практике не всякий гепатит приводит к циррозу [Сюткин В.Е. и др., 1998;

Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А., 1999]. Критериями его актив ности считают степень некротических изменений и долю пор тальных трактов, находящихся в состоянии инфильтрации, на основании которых определяется ИГА [Ивашкин В.Т., 1995;

Knodell R.G. et al., 1981]. Морфологическим эквивалентом ста дии процесса считается степень фиброза, оцениваемая по вели чине ГИС [Ивашкин В.Т., 1995;

Desmet V.J. et al., 1994]. Сопос тавление ИГА и ГИС дает возможность отнести гепатит к тому или иному разделу современной классификации. Однако точная оценка степени активности воспаления и фиброза в ряде случаев бывает затруднена. Например, в биопсийном материале иногда оказывается менее трех портальных трактов, что делает сужде ние об активности гепатита по Knodell невозможным. Многие исследователи считают целесообразным пересмотр классифика ции хронических гепатитов, отмечая, что ее современный вари ант ограничивает возможности установления индивидуализиро ванного диагноза [Callea F. et al., 1995]. Г.И. Сторожаков и соавт.

(1998) обосновывают включение жировой дистрофии гепатоци тов в шкалу градации гистологической активности гепатита С, поскольку она является признаком повреждения клеток печени и приводит к усилению склеротического процесса. Е.Л. Танащук и соавт. (1998) отмечают, что в ГИС не учитываются склероз сте нок центральных вен и центролобулярный склероз, имеющие большое значение при алкогольной болезни печени. Кроме того, современные критерии активности не включают выраженность лимфоидных фолликулов, плотность воспалительного инфильт рата, особенности его клеточного состава, размеры лобулярных очагов воспаления, глубину проникновения перипортальных ин фильтратов в паренхиму и другие показатели, которые могут влиять на скорость развития цирроза печени. Так, в наших на блюдениях наркоманий отмечался выраженный фиброз, а порой и сформировавшийся цирроз органа, однако ИГА в связи с от сутствием значительных некрозов был относительно невелик.

В числе возможных причин такого несоответствия, кроме не совершенства современной классификации хронических гепати тов, можно назвать преобладание у наркоманов вирусно- го гепатита С, при котором, согласно данным литературы, ИГА ниже, чем при гепатите В, а ГИС, напротив, выше при прочих равных условиях [Горфинкель А.Н. и др., 1999;

Секамова СМ. и др., 1999]. Следует отметить также большую выраженность ло булярного компонента при наркомании, который в нашем иссле довании оценивался по доле площади паренхимы, занятой внут ридольковыми инфильтратами. По-видимому, многочисленные и обширные лимфомакрофагальные инфильтраты вызывают фиб рогенез, приводящий к образованию характерных для печени наркоманов соединительнотканных септ, которые в свою очередь препятствуют полноценной регенерации паренхимы.

Далее и по данным судебно-химического исследования, и по морфологическим признакам можно сделать вывод об относи тельно частом сочетании наркомании со злоупотреблением алко голем. В литературе имеются данные о том, что злоупотребление алкоголем повышает активность хронического вирусного гепати та С, в частности, за счет усиления ступенчатых некрозов [Сека мова СМ. и др., 1998;

Танащук Е.Л. и др., 1998]. Соответственно должно ускоряться и развитие цирроза печени. И, наконец, мно гими исследователями показано, что при любом иммунодефици те, в том числе при коинфекции ВИЧ, хронический гепатит С течет тяжелее и быстрее переходит в цирроз [Thomas D.L. et al., 1996;

Boldorini R. et al., 1997;

Gavazzi G. et al., 1998;

Pol S. et al., 1998;

Findor J.A. et al., 1999].

Кроме того, ускорение развития фиброза и цирроза печени у наркоманов в некоторой степени может быть вызвано повышен ной частотой микст-гепатитов в этой популяции. Согласно на шим наблюдениям и данным литературы, микст-гепатиты отли чаются от моноэтиологических усилением некротических и вос палительных процессов, что проявляется прежде всего повыше нием активности портального гепатита [Сюткин В.Е. и др., 1998;

Непомнящих Г.И. и др., 1999;

McCruden E.A. et al., 1996;

Zarski J.P. et al., 1998]. Имеются также данные о том, что так называе мые морфологические маркеры инфекции В ГС (лимфоидные фолликулы и т.д.) более характерны для моноинфекции этим ви русом, чем для сочетания В + С [Непомнящих Г.И. и др., 1999].

Однако описываемые нами изменения течения хронического ви русного гепатита на фоне наркомании в целом носят принципи ально иной характер и, следовательно, не могут быть объяснены повышенной частотой микст-гепатитов у наркоманов.

Конкретные морфологические проявления наркогенного па томорфоза хронического вирусного гепатита могут использо ваться для различения гепатитов, развивающихся на фоне нар комании, и гепатитов без сопутствующей наркомании, что необ ходимо для достоверной судебно-медицинской диагностики хронической опийной интоксикации с внутривенным употреблением наркотических средств по данным исследования печени.

Кроме того, при наркомании выявляются признаки токсиче ского поражения печени, которые также могут использоваться в качестве дополнительных критериев судебно-медицинской диаг ностики хронической опийной интоксикации.

При развитии септических состояний активность гепатита снижается и на первое место в гистологической картине выходят хронические дисциркуляторные расстройства, однако сохраня ются склеротические и дизрегенераторные изменения, которые могут служить критериями диагностики хронической опийной интоксикации в случаях смерти от сепсиса.

Наличие повышенного содержания эозинофилов в инфильт рате портальных трактов печени является признаком употребле ния наркотиков, приготовленных в кустарных условиях.

В связи с ранним поражением печени при наркомании и его быстрым прогрессированием степень морфологических измене ний печени не может служить достаточным основанием для оп ределения давности употребления наркотиков.

5.3.3. Результаты исследования печени при хронических интоксикациях наркотиками и алкоголем, а также при их сочетании Далее гистоморфометрический метод исследования ткани пе чени был использован нами для сравнения изменений этой ткани при ХАИ, хронической интоксикации опиатами и их сочетании.

Результаты определения основных гистоморфомет-рических па раметров ткани печени в соответствии с делением на группы представлены в табл. 5.12, 5.13.

При микроскопическом исследовании в группе сравнения (ОАО на фоне ХАИ) отмечались жировая дистрофия гепатоци тов, склероз стенок центральных вен и портальных трактов, ко торые в 1-м случае сочетались с острым алкогольным гепати том, проявлявшимся инфильтрацией портальных трактов со значительной примесью нейтрофильных лейкоцитов и образо ванием алкогольного гиалина в гепатоцитах.

При количественном гистологическом исследовании по та ким параметрам, как отношение площади гепатоцитов, их ядер, перисинусоидальных пространств и синусоидов к общей пло щади паренхимы в поле зрения, значимых различий не выяв лено.

Доля площади паренхимы, приходящаяся на жировые ва куоли, при ИОНИ составляла 0,01, в группе СОНИ — 0, (р < 0,05), а в группе сравнения (ХАИ) — 0,3 (р < 0,05).

При измерении средней толщины стенки центральной ве ны не выявлено статистически достоверных различий между тремя группами. Средняя толщина стенки центральной вены при ХНИ составляла 9,6±1,0 мкм, а при ХАИ — 10,1±1,3 мкм, причем различие статистически недостоверно. Утолщение стен ки происходило за счет разрастания зрелой соединительной ткани и сопровождалось перисинусоидальным склерозом цен тральных отделов долек.

Многие авторы считают склероз стенок центральных вен, ведущий к их утолщению, диагностическим критерием ХАИ [Логинов А.С., Аруин Л.И., 1985]. По нашим данным, этот признак характерен также и для ХНИ, в том числе для ИОНИ, в связи с чем он может использоваться лишь как критерий хронической экзогенной интоксикации без уточнения ее кон кретного вида. Фиброз стенок центральных вен у наркоманов, по-видимому, не связан с употреблением алкоголя, а имеет другое объяснение.

Доля площади паренхимы, занятой внутридольковыми ин фильтратами, при ИОНИ составляла 0,0003, а в группе СОНИ — 0,0009 (р < 0,05). Согласно данным литературы [Ло гинов А.С., Аруин Л.И., 1985], при ХАИ в результате выра женной жировой дистрофии возможны некрозы гепатоцитов с формированием липогранулем, однако в нашем исследова нии такие случаи не встречались.

Портальные тракты были расширены во всех исследуемых группах за счет разрастания соединительной ткани, а у нарко манов также за счет воспалительной инфильтрации и пролифе рации желчевыводящих протоков. Средняя площадь сечения портального тракта при ИОНИ равнялась 58 07б,1±7450,9 мкм2, при СОНИ — 51 962,0+6761,4 мкм2 (различие статистически недостоверно). В группе сравнения (ХАИ) эта величина со ставляла 31 608,7+9156,0 мкм2 (р < 0,05).

Аналогичная закономерность обнаруживалась и при измере нии среднего периметра сечения портального тракта, который равнялся 1237,5±76,9 мкм на фоне ИОНИ, 1353,3+88,6 мкм при СОНИ и 764,8±131,8 мкм при алкогольной интоксика ции (р < 0,05).

Доля периметра сечения портального тракта, приходящая ся на очаги разрушения пограничной пластинки, у наркома- нов составляла в среднем 0,1 при ИОНИ и 0,09 при СОНИ (раз личие статистически недостоверно). В группе сравнения (ХАИ) пограничная пластинка сохраняла целостность во всех исследо ванных полях зрения.

Число желчевыводящих протоков на один портальный тракт было больше при ИОНИ, чем при СОНИ (соответственно 3,68+0,54 и 2,63+0,6, р < 0,05). В группе сравнения (ХАИ) оно составляло 1,2±0,7 (р < 0,05). Диаметр протоков в исследуемых группах не имел существенных различий.

Доля площади сечения портального тракта, приходящаяся на ядра клеток воспалительного инфильтрата, при СОНИ и ИОНИ не имела достоверных различий, но была существенно меньше у страдающих ХАИ (20,3% площади портального тракта при ИОНИ, 22,1% при СОНИ, 8,9% при ХАИ). При ХАИ преоблада ли кровеносные сосуды (10,1% площади портального тракта при ИОНИ, 18,2% при СОНИ, 33,4% при ХАИ). Доля, занимаемая волокнами соединительной ткани, во всех группах была прибли зительно одинакова и составляла 33—40%. Относительная пло щадь сечения желчевыводящих протоков при СОНИ и при ХАИ не различалась, тогда как при ИОНИ она была несколько больше (5,0% площади портального тракта при ИОНИ, 3,3% при СОНИ, 3,2% при ХАИ).

Данные о клеточном составе воспалительного инфильтрата портальных трактов и о количестве клеток каждого типа на мкм2 во всех трех исследованных группах представлены в табл.

5.14 и 5.15. При ИОНИ в составе инфильтрата обнаруживается меньше нейтрофилов (р < 0,05) и несколько больше лимфоцитов, чем при СОНИ. При ХАИ в портальных трактах наблюдается меньше лимфоцитов, чем при отравлении наркотическими сред ствами (р < 0,05), преобладают макрофаги и особенно фибробласты (р < 0,05). Доля нейтрофилов существен но отличается от таковой при СОНИ только в случаях острого алкогольного гепатита, когда она может достигать 49,2%. Эози нофилы и плазматические клетки при ХАИ отсутствовали в пор тальных трактах, тогда как при ИОНИ и СОНИ их количество было приблизительно одинаково.

Полученные результаты позволяют рекомендовать для диф ференциальной диагностики ХНИ и ХАИ исследование таких параметров печеночной ткани, как доля паренхимы, приходящая ся на жировые вакуоли и на внугридольковые инфильтраты, пе риметр и площадь сечения портального тракта, протяженность очагов разрушения пограничной пластинки вдоль периметра портального тракта, среднее количество дуктул в портальном тракте, доли среза портального тракта, занимаемые клетками воспалительного инфильтрата и сосудами, доли фиб-робластов, макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофи-лов и плазма тических клеток в составе воспалительного инфильтрата.

Согласно нашим данным, употребление алкоголя наркомана ми приводит к усилению повреждения гепатоцитов, что проявля ется усилением жировой дистрофии, повышением активности лобулярного гепатита, появлением примеси нейтрофилов в вос палительном инфильтрате и усилением склеротических процес сов, приводящих к увеличению периметра сечения портальных трактов за счет разрастаний соединительной ткани. Количест венный анализ этих процессов может быть рекомендован для ис пользования судебно-медицинскими гистологами при необходи мости дифференциальной диагностики ИОНИ, СОНИ и ХАИ.

Таким образом, нами выявлены особенности в протекании па тологических процессов в печени при сочетанной интокси- кации наркотическими средствами и алкоголем, в частности по вышенная частота и выраженность морфологических маркеров алкогольной болезни у лиц, употребляющих и алкоголь, и нарко тические средства, по сравнению с «чистыми» наркоманами. Со гласно нашим данным, употребление алкоголя наркоманами приводит к усилению жировой дистрофии, повышению активно сти лобулярного гепатита, появлению примеси нейтрофилов в воспалительном инфильтрате и усилению склеротических про цессов, приводящих к увеличению периметра сечения порталь ных трактов за счет разрастаний соединительной ткани.

Наши исследования показали, что маркеры хронической ал когольной интоксикации встречаются у умерших от сочетан ного острого отравления алкоголем и опиатами существенно ча ще, чем у умерших от изолированного острого отравления опиа тами, что можно объяснить ролью этанола в развитии этих мор фологических изменений. В частности, доказанная мор фометрически большая выраженность жировой дистрофии при сочетанных отравлениях — один из результатов склонности нар команов употреблять наркотические средства в сочетании со спиртными напитками [Ruttenber A.J. et al., 1990], поскольку для хронического гепатита С без сочетания с ХАИ наиболее харак терна мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов [Непом нящих Г.И. и др., 1999].

Алкогольное поражение печени, на наш взгляд, в некоторой степени объясняет не только большую выраженность жировой дистрофии, но и ускоренное развитие цирроза органа, а также наличие нейтрофршьных лейкоцитов в инфильтратах у наркома нов.

Таким образом, для сочетанной интоксикации опиатами и ал коголем характерно усиление повреждения гепатоцитов, которое проявляется сочетанием признаков вирусно-токсическо-го и ал когольного поражения печени. Признаки ее алкогольного пора жения, определяемые морфометрически, позволяют проводить дифференциальный диагноз между изолированной и сочетанной опийной интоксикацией.

Для решения этих задач и предлагается метод гистоморфо метрического исследования печени с целью выявления призна ков наркогенного патоморфоза хронического вирусного гепати та, токсического и алкогольного поражения печени, которые, таким образом, являются дополнительными диагностическими критериями изолированной хронической опийной интоксикации и ее сочетания с алкогольной.

В качестве следующего направления совершенствования ди агностики ОНИ и ХНИ, по морфологическим данным, нам пред ставилось необходимым определить частоту развития компонен тов перечисленных синдромов при остром ОНВ на фоне ХНИ и, главное, сравнить эту частоту с таковой в контрольной группе и при других видах отравлений. Эта задача обус- ловлена тем, что нам не встретилось в литературе системного анализа патологических изменений при ХНИ и ОНВ, а именно такой анализ, на наш взгляд, может дать наиболее ценную диаг ностическую информацию, так как частота встречаемости при знака вкупе с его специфичностью говорит о том, какой он имеет диагностический вес в патологии ОНВ и ХНИ. Совокупность подобных данных позволит создать модель изучаемого страда ния, которая может служить целям практической диагностики и, кроме этого, имеет немалое эвристическое значение. Этим во просам посвящен следующий раздел настоящей главы нашего исследования.

Как уже упоминалось, нередко имеет место сочетание не скольких тяжелых поражений при ОНВ, а методология судебно медицинской интерпретации поликаузальных процессов разра ботана недостаточно, что негативно отражается на интерпрета ции танатогенеза при сочетанной и осложненной ХНИ [Богомо лов Д.В., 1999], поэтому в следующей главе настоящей работы мы уделим внимание и этому вопросу. Наши исследования по обнаружению морфологических констелляций признаков, де лающих вывод о неоднократных эпизодах наркотической инток сикации высоковероятным даже без наличия на момент смерти судебно-химических данных об отравлении наркотическими средствами, могут быть полезны на практике. Это подтвердили излагающиеся ниже методологические концепции, исходящие из теоретических положений, высказанных нашим учителем И.В.Давыдовским, имевшие успех в других областях патологии [Shekhonin B.V., Tararak E.M., Bogomolov D. V., 1996].

Г л а в а МОДЕЛИРОВАНИЕ НАРКОТИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПО МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ И ВОПРОСЫ МЕТОДОЛОГИИ ДИАГНОЗА ПРИ НАРКОМАНИИ 6.1. Логическая модель диагностики наркотической интоксикации по морфологическим данным Рассмотрев конкретные морфологические данные, характери зующие картину ХНИ и ОНВ, целесообразно поставить вопрос о возможности создания модели, позволяющей достоверно диаг ностировать эти состояния по результатам секционного и после дующего гистологического исследования.

Следовало выяснить, насколько выявленные морфологиче ские изменения специфичны именно для ОНВ и ХНИ, а для это го нужно было сравнить их с аналогичными параметрами при иных причинах смерти, т.е. применить дифференциально диагностический подход.

Сразу отметим, что при сравнительном изучении контроль ной и основной групп достоверные различия были получены практически по всем изученным признакам. Так, например, хро нический гепатит в контрольной группе встретился в 1,2% слу чаев, в то время как в опытной группе в 100%. Такие виды пора жения, как гранулемы инородных тел, фолликулярный глоссит, хронические инъекционные повреждения вообще не встречались в контрольной группе исследования. Однако это еще не позволя ло выявить специфичность этих и других признаков, так как кон трольная группа была представлена наблюдениями обычной па тологоанатомической летальности, а в судебно-медицинской ди агностике ОНВ и ХНИ гораздо большее значение имеет выясне ние отличий этих состояний от иных распространенных видов отравлений. Поэтому несомненно больший интерес представили данные сопоставительного изучения патологии внутренних ор ганов основной группы и группы сравнения, которая состояла из 100 наблюдений смерти от различных отравлений. В группе сравнения были представлены 82 мужчины и 8 женщин (соот ношение примерно 10:1) в возрасте от 18 до 65 лет. Этот половой и возрастной состав был выбран как наиболее адекватный опыт ной группе.

Токсикологический профиль группы сравнения представлен в основном острым отравлением этанолом (75 наблюдений) и ост рыми отравлениями техническими жидкостями (20 наблюдений).

В единичных наблюдениях отмечены отравления психотропны ми медикаментами ненаркотического ряда (амитриптилином и др.).

При ОНВ достоверно чаще встречались:

• Следы от инъекций.

• Фиброз мягкой мозговой оболочки.

• Отек легких, определяемый макроскопически.

• Кровоизлияния в ткань легких.

• Бронхопневмония.

• Инфильтрация портальных трактов печени.

• Выраженный фиброз портальных трактов печени.

• Перестройка структуры коры надпочечников.

• Перестройка структуры щитовидной железы.

При отсутствии ОНВ достоверно чаще встречались:

• Гистологически определяемый отек легких.

• Расширение камер сердца.

• Стенозирующий склероз коронарных артерий.

• Гепатомегалия.

• Жировая дистрофия печени по макро- и микроскопическим данным.

• Уплотнение поджелудочной железы при макроскопическом исследовании.

• Гистологически определяемый отек головного мозга.

• Дистрофия кардиомиоцитов.

• Кардиосклероз.

• Артериосклероз, в том числе атеросклероз.

• Липоматоз поджелудочной железы.

• Фиброз поджелудочной железы при гистологическом ис следовании.

Масса сердца при ХНИ составляла 273,5±38 г, в группе срав нения — 367+16.

В этом перечне нет таких признаков, как фолликулярный глоссит, фолликулярная гиперплазия селезенки и гранулема-тозы типа инородных тел, которые встречались исключительно у нар команов и не наблюдались в группах сравнения и контроля. Эти признаки редко встречаются в популяции и могут считаться от носительно специфическими для ХНИ, т.е. диагностический вес их совокупности близок к 100%. Иные признаки, отличающие контрольную группу от группы сравнения, нуждаются в обсуж дении, к которому мы теперь и переходим.

Наличие следов от инъекций в опытной группе объясняется высокой частотой внутривенного и подкожного способа введе ния наркотических средств при ХНИ и остром ОНВ.

Хочется отметить особое диагностическое значение признаков хронического повреждения кожи в виде панникулита и хрониче ского очагового дерматита, и особенно примесь к воспалитель ному инфильтрату эозинофильных лейкоцитов. Все эти признаки особенно характерны для ХНИ с внутривенным способом введе ния наркотических средств.

Большую частоту кровоизлияний в ткань легких при ХНИ можно увязать с высокой частотой ДВС-синдрома, одним из компонентов которого являются геморрагические проявления, хотя, несомненно, в патогенезе таких кровоизлияний при любом виде острого отравления так называемыми функциональными ядами велика роль общеасфиксических факторов, связанных с поражением головного мозга. Несомненно, важно также то, что данный признак в графе системы признаков отнесен к макроско пическим изменениям, что отражает калибр кровоизлияний при рассматриваемой патологии.

Возможно, теми же причинами объясняется более высокая частота макроскопически выявляемого отека легких при ОНВ на фоне ХНИ. Но в отношении этого признака можно отметить, что он встречается в большинстве случаев обеих групп и, следова тельно, отражает неспецифично лишь факт нарушения легочной гемодинамики, свойственный в большей мере отравлению нар котиками, чем иным отравлениям так называемыми функцио нальными ядами. Отек легких при этом, вероятно, носит слож ный характер и связан в равной мере как с нарушением регуля ции дыхания центральной нервной системой, так и с местными нарушениями микроциркуляции, связанными с ангиотоксиче ским действием вышеозначенных ядов, среди которых наркоти ческие средства в силу наличия в них посторонних примесей особенно токсичны [Веселовская Н.В., Коваленко А.Е., 2000].

Тот факт, что расширение камер сердца чаще встречается в группе сравнения, чем при ХНИ, находит свое объяснение в том, что в группе сравнения высок процент лиц с хронической алко гольной интоксикацией, которая сопровождается алкогольной кардиомиопатией и ведет к фибрилляции желудочков, проявле нием которой служит дилатация камер сердца [Кактурский Л.В., 2000;

Пиголкин Ю.И., Морозов Ю.Е., Богомолов Д.В. и др., 2000]. Обнаруженная нами наркогенная кардиомиопатия, оче видно, не столь тяжела и опасна в смысле развития фатальной фибрилляции желудочков сердца.

Значительно большая масса сердца в контрольной группе по сравнению с группой ХНИ имеет ту же природу и отражает ги пертрофию мышцы сердца, сопровождающую транзи-торную гипертензию при алкогольной интоксикации [Пиголкин Ю.И., Морозов Ю.Е., Богомолов Д.В. и др., 2000].

Наши данные показывают, что атеросклероз более свойствен страдающим алкоголизмом, чем наркоманам, хотя не иск- лючено и то, что это заболевание артерий наслаивается на алко гольный артериосклероз вторично в ходе жизни больного. Во всяком случае несомненно, что у страдающих ХНИ степень ате росклероза крайне невысока и, следовательно, не поражение со судов объясняет картину наркогенной кардиомиопатии.

Частота гепатомегалии в группе сравнения объясняется алко гольной жировой дистрофией печени, которая ведет к большему суммарному увеличению массы органа, чем характерный для ХНИ хронический вирусный гепатит. Это связано с тяжелым ли пофанерозом и липидной инфильтрацией печени в условиях на рушенного метаболизма при хроническом алкоголизме [Пигол кин Ю.И., Морозов Ю.Е., Богомолов Д.В. и др., 2000]. Такое по ражение паренхимы органа объясняется прямым токсическим действием этанола на мембраны гепатоцитов и недостаточным синтезом липопротеинов, необходимых для транспорта жиров из печени в общий кровоток. В сумме эти эффекты обеспечивают жировой гепатоз. Этими эффектами не обладают наркотические средства, что в конечном счете и объясняют наши данные.

Дистрофия печени, которую можно обнаружить макроскопи чески, также более характерна для алкоголизма, чем для ХНИ [Rokitansky К., 1847]. Это объясняется тем, что гидропи-ческая дистрофия, сопровождающая ХНИ с хроническим вирусным ге патитом, не имеет таких ярких макроскопических признаков, как жировой гепатоз. Несомненно, что определенный вклад в это со отношение внесли данные об отравлении такими гепатотропны ми ядами, как бензин и толуол, повреждающие печень более тя жело, чем наркотические средства.

Макроскопически выявляемое уплотнение поджелудочной железы, более свойственное группе сравнения, чем ОНВ при ХНИ, свидетельствует о большей частоте индуративного пан креатита при алкоголизме, чем при наркомании, что находит свое объяснение в токсическом воздействии этанола на паренхиму железы в сочетании со свойственными алкогольной болезни тро фическими факторами [Пиголкин Ю.И., Морозов Ю.Е., Богомо лов Д.В. и др., 2000].

Большая выраженность гистологически определяемого отека головного мозга в контрольной группе по сравнению с ОНВ на фоне ХНИ заставляет предположить, что острое отравление эта нолом и техническими жидкостями ведет к более тяжелому по вреждению микроциркуляторного русла головного мозга. По видимому, смерть от ОНВ не всегда следует по нейротоксиче скому механизму, а иногда и по иному, например при развитии ДВС-синдрома, септических осложнений, тяжелого гепатита и проч. [Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х., 1981]. Но отек мозга во многих случаях развивается и при ОНВ и, следовательно, не мо жет служить его специфическим маркером.

Несколько странно выглядят данные о том, что фиброз мяг кой мозговой оболочки чаще бывает при ХНИ, чем в группе сравнения: ведь этот признак служит общепринятым критерием алкогольной болезни. Видимо, объяснить наши данные можно большим ангиотоксическим действием наркотических средств в сравнении с этанолом и более высокой частотой травматизма при ОНВ, хотя, конечно, эта интерпретация не вполне удовлетвори тельна.

Более частое наличие гистологически выявляемого отека лег ких в группе сравнения следует сравнить с данными макроско пического исследования, где наблюдается обратное соотноше ние. Сравнение проливает свет на морфогенез отека легких. Аль веолярный отек, легко выявляемый при макроскопическом ис следовании, более характерен для ОНВ, в то время как интерсти циальный отек, заметный лишь гистологически, чаще наблюда ется в группе сравнения, вероятно, в связи с тем, что метаболиты этанола активно выделяются легкими, чего нельзя сказать о нар котических средствах.

Достоверно частое развитие бронхопневмонии при ХНИ можно объяснить более частыми при наркомании нарушениями регуляции координации движений дыхательных и глотательных мышц, что ведет к учащению аспирации, а также иммунодефи цитам и септическим осложнениям ХНИ [Боте-зату Г.А., Мутой Г.Л., 1983].

Дистрофия кардиомиоцитов и кардиосклероз чаще выявля лись в группе сравнения, что отражает, вероятно, более тяжелое течение алкогольной кардиомиопатии, чем наркогенной.

Артериосклероз был более выражен в группе сравнения, что коррелирует с нашими данными по степени выраженности кар диосклероза и имеет, вероятно, то же самое объяснение.

Жировая дистрофия печени была гораздо более ярко выраже на в группе сравнения. Этот факт особенно демонстративен, если учесть, что в нашем материале имели место также комбиниро ванные отравления наркотиками и этанолом. Но все же хрониче ский алкоголизм чаще сопровождается жировым ге-патозом, чем ХНИ, что объясняется фанерозом ультраструктур гепатоцитов под действием этанола и его метаболитов, а также инфильтраци ей печени пищевыми липидами при нередком у алкоголиков де фиците в пище липотропных белковых субстанций [Пиголкин Ю.И., Морозов Ю.Е., Богомолов Д.В. и др., 2000]. Таким обра зом, наличие жирового гепатоза более характерно для алкого лизма, чем для ХНИ, что может иметь некоторое диагностиче ское значение.

С другой стороны, фиброз портальных трактов был более вы ражен при ХНИ, чем в группе сравнения. Это, очевидно, обозна чает, что фиброгенные процессы в печени связаны с наркомани ей и, скорее всего, эта связь реализуется посредством вирусного гепатита, который встречается фактически в 100% наблюдений ОНВ на фоне ХНИ. Это подтверждается тем, что воспалительная инфильтрация портальных трактов при ХНИ отмечена в 99%, в то время как в группе сравнения лишь в 9% случаев.

Любопытно также, что в группе сравнения при высокой по раженное™ печени жировым гепатозом фиброз портальных трактов выявлен менее чем в половине наблюдений, т.е. смер тельное отравление психотропными средствами ненаркотическо го ряда наступает еще тогда, когда токсические фиброзные и свя занные с ними цирротические изменения еще не зашли так дале ко, как при наркомании.

Наличие гистологически выявляемого липоматоза и фиброза поджелудочной железы преимущественно в группе сравнения также связано с высоким процентом в этой группе случаев от равления этанолом, так как алкогольная болезнь часто ведет к развитию индуративного липоматоза поджелудочной железы.

С немалым удивлением мы обнаружили высокую достовер ность различий по признакам структурной перестройки коры надпочечников и щитовидной железы. Казалось бы, что все функциональные яды способны при их хроническом применении вызывать развитие стресс-синдрома и очаговую ише-мизацию эндокринных желез при эпизодах острого отравления, но наши данные свидетельствуют о значительном различии по изученным параметрам в опытной группе и группе сравнения, что указывает на более тонкие и интимные механизмы поражения структур нейроэндокринной системы при ХНИ. Это неудивительно, если учесть вовлечение в развитие наркотической зависимости суб кортикальных структур, входящих в лимбическую и опиатную системы и участвующих в регуляции функции гипофиза и — по средством его гормонов — иных эндокринных органов.

Анализируя приведенные данные, можно сказать, что имеет место совокупность морфологических признаков, достоверно отличающих группу ОНВ от группы сравнения и контрольной группы. Это позволяет говорить о возможности создания модели патологии ОНВ на фоне ХНИ, которая может служить инстру ментом дифференциальной диагностики данного состояния.

О.В. Кригер и соавт. (2001) описывают следующие признаки приема наркотиков незадолго до смерти: точечные ранки на коже в проекции крупных вен, след от жгута на плече, ка тамнестические данные об употреблении наркотиков и обнару жение специфических аксессуаров при осмотре места происше ствия.

В соответствии с этой моделью можно рекомендовать сле дующий алгоритм экспертных действий при подозрении на на личие ОНВ и/или ХНИ:

1. Подозрение в отношении ОНВ возникает при осмотре мес та происшествия и при наружном осмотре трупа в слу- чае обнаружения ряда признаков, среди которых по-прежнему решающими остаются множественные инъекционные поврежде ния различной давности, так называемые общеасфиксические признаки (полнокровие внутренних органов, жидкая кровь в по лостях сердца и сосудов, множество кровоизлияний в серозные оболочки и т.п., а также картины отека головного мозга). В эту группу относятся и особенности, описанные О.В. Кригером и соавт. (2001), а также положительный результат иммунологиче ского экспресс-теста на наличие наркотического средства, эф фективность которого показана СВ. Шигеевым (2002). Эти ори ентирующие признаки могут сопровождаться соответствующими фактами из обстоятельств дела и важным негативным призна ком, состоящим в том, что не должно быть иных повреждений и признаков отравлений, не связанных с ОНВ. Если эти признаки налицо, то см. дальше п. 2.

2. Если при секционном макроскопическом исследовании об наружены признаки выраженного отека мозга, фиброз и отек его оболочек, расстройства микроциркуляции с кровоизлияниями в субкортикальные структуры мозга, гепато- и спле-номегалия, признаки хронического фиброза и панникулита в зоне инъекци онных повреждений, картина фолликулярного глоссита и иные вышеперечисленные макроскопические признаки ОНВ, то см. п.

3. Если признаки иные, см. п. 6. Сходные рекомендации по мак роскопической диагностике ОНВ приведены в работе СВ. Ши геева и И.Е. Панова (2000).

3. Если при гистологическом исследовании выявлены при знаки, перечисленные выше для микроскопической картины ХНИ (преимущественное поражение нейронов подкорковых ядер, ишемические изменения нейронов коры мозга, портальный гепатит с перестройкой гистоархитектоники, фолликулярная ги перплазия лимфоидных органов, угнетение сперматогенеза в со четании с пролиферацией лейдиговых клеток и др.), то вывод о наличии ХНИ высоковероятен и можно перейти к п. 4.

4. Если при морфометрическом исследовании выявлены при знаки, характеризующие вирусный гепатит типа С или D с вы раженной фиброплазией, фолликулы селезенки более 0,57 мм, а кора надпочечников менее 1,1 мм и при исследовании таламиче ских ядер реакция микроглии неадекватна тяжести повреждения нейронов, то вывод о наличии ХНИ достоверен. Перейти к п. 5.

5. Если по данным судебно-химического исследования в био логических средах и жидкостях трупа обнаружены токсические концентрации наркотических средств, то можно сделать вывод о наличии острого ОНВ установленной природы на фоне ХНИ, если этого нет, то можно говорить о ХНИ без острого ОНВ.

6. Вывод об ОНВ и ХНИ маловероятен (ложен).

С логической точки зрения подобное заключение можно представить в виде операции логического следования, так как суть такого заключения состоит в том, что если один набор про позициональных формул (ПФ) имеет модель, то иная формула (следствие) также имеет модель [Меськов B.C. и др., 1992;

Пере верзев В.Н., 1995], при этом под моделью имеется в виду такая ПФ, которая может иметь истинную конкретизацию (Ibid.) по схеме Р1 Р2... Рп => ХНИ (ОНВ на фоне ХНИ, ОНВ без ХНИ), где Pl Р2... Рп — ПФ признаков того или иного вида интоксика ции психотропными средствами, а => — символ оператора логи ческого следования. При этом под признаками, входящими в со ответствующую ПФ, можно полагать вышеперечисленные мор фологические и иные проявления разных вариантов ОНВ.

В связи с вышеизложенным возникает вопрос о возможности дедуктивной формализации содержательной теории (ДФСТ), по лученной в ходе нашего исследования (здесь и далее до конца главы терминология по В.Н. Переверзеву, 1995, П.К. Анохину, 1998, и М. Ruse, 1973). Мы вынуждены остановиться на естест венноязыковой формализации с привлечением научной форма лизации в разделе, посвященном общезначимым формулам ДФСТ, что связано с использованием именно естественноязыко вых терминов в практической работе врача-танатолога. Возмож но, при достижении практической судебной медициной нового технического и методического уровня станут возможны иные виды ДФСТ.

В качестве переменных правил построения из них формул, аксиом и правил вывода теорем можно принять систему этих аб страктных объектов, используемую в логическом эмпиризме, т.е.

положения классической логики предикатов и логической семан тики, а также общеметодологических подходов, свойственных данной парадигме (разделение на необходимо-истинные выска зывания и общие эмпирические высказывания, понятие «охваты вающих законов», разделение объектов на эмпирические и абст рактные и др.). В качестве детерминистской концепции предла гается применять парадигму радикального кондиционализма, разработанную автором [Богомолов Д.В., Казерская И.Н., 1999].

Как специфические естественноязыковые термины следует использовать признаки ОНВ, а также иные эмпирические дан ные, которые получает судебно-медицинский эксперт в ходе ис следования. Таким образом, формируются концептуальный ба зис, дедуктивные средства и содержательная надстройка ДФСТ.

Как и у всякой ДФСТ, здесь имеются функции описания, объ яснения и прогноза в отношении эмпирической реальности, от раженной в уме эксперта в виде системы эмпириче- ских объектов. Описание начинается с эмпирических объектов с дальнейшим переходом к объектам теоретическим (дескриптив ная формализация). Объяснение призвано выявлять взаимосвязи между абстрактными объектами, в силу которых имеет место то или иное знание о предмете исследования (формируется интел лектуальная модель объекта). В качестве экспланандума исполь зуется вся имеющаяся экспертная информация об исследуемом случае, а экспланансом выступает теоретическая часть ДФСТ.

При этом логический вывод от экспланса к экспланандуму осу ществляется по правилам классической логики с учетом методо логических аксиом логического эмпиризма и кондиционализма.

Такое использование ДФСТ есть по существу гомоморфный прообраз реального положения дел с патологией различных ви дов ОНВ.

В последние годы при решении различных медико биологических проблем нашел широкое применение так назы ваемый системный подход, акцентирующий внимание исследо вателей на целостности и саморегуляции деятельности биологи ческих объектов [Автандилов Г.Г., 1980;

Автандилов Г.Г., Яблу чанский Н.И., Губенко В.Г., 1981]. Автору представляется важ ным рассмотреть возможности применения системного подхода к анализу патологии наркомании.

Классик отечественной физиологии П.К. Анохин (1998) спра ведливо считал, что стержневыми элементами понятия всякой самоуправляемой системы является ее функционирование по на правлению к достижению приспособительного результата. Дру гим важным элементом понятия системы является принцип об ратной связи, позволяющий регулировать с помощью афферент ного синтеза и эффекторных механизмов меру деятельности, не обходимую для достижения адаптационного результата.

Исходя из этих фундаментальных положений, ясно, что пато логию острого смертельного ОНВ и ХНИ следует рассматривать раздельно, так как при указанном ОНВ говорить о достижении нового уровня адаптации не приходится (даже в смысле отлич ного от нормального уровня приспособления по А.И. Струкову и В.В. Серову, 1995). В случае острых смертельных ОНВ принци пиально важно выявить те морфологические признаки, которые свидетельствуют о прекращении функционирования элементов организма в качестве саморегулирующейся системы. Мы счита ем, что таким маркером может служить необратимое поврежде ние нейронов вегетативных ядер продолговатого мозга, насту пающее либо первично, как следствие токсического действия наркотических средств, либо вторично, в результате воспали тельного или дисцирку-ляторного повреждения.

Иная ситуация возникает при ХНИ. Тогда, очевидно, можно говорить о приспособлении организма к наркотизации це- ной повреждения нейронов лимбической системы со снижением адаптационного резерва головного мозга в отношении нагрузок.

Иллюстрациями формирования патологической системы при ХНИ могут служить:

• обратимые повреждения нейронов лимбической системы, усугубляющиеся как при остром ОНВ, так и при абстинен ции;

• спленомегалия, связанная как с портальной гипертензией, так и с вирусной инфекцией, чем в некоторой мере компен сируются осложнения действия этих патогенных факторов;

• резорбтивные процессы в легочной ткани в зоне кровоиз лияний, что видно по очаговому гемосидерозу легких.

Естественно, такая система глубоко патологична по существу, но она имеет все черты системы и может поддерживать жизнь наркомана достаточно долго. Другое дело, что такая система яв ляется неустойчивой, несущей черты прогерии, и легко распада ется при очередном ОНВ или при иных воздействиях. Возможно, именно этим объясняется высокая частота смертей наркоманов при сублетальных и токсических дозах психотропных средств.

Переходя к вопросу о формулировке диагноза при ОНВ, мы не можем не остановиться на тех наших наблюдениях, где име лось сочетание признаков ОНВ и иных тяжелых страданий и по вреждений или же смерть наступила от осложнений ХНИ. В та ких случаях нам представляется целесообразным использовать общепринятую в патологии схему построения диагноза, реко мендующую строить диагноз из трех частей, т.е. выделять основ ное заболевание (повреждение), которое может быть комбиниро ванным (конкурирующим и соче-танным), его осложнение, стоящее в логической цепи между основным заболеванием и смертью, и сопутствующие заболевания (повреждения), не имеющие прямого танатогенетического значения.

В качестве примера использования предлагаемой диагности ческой схемы приведем собственное наблюдение.

В результате судебно-медицинского исследования трупа гр. К., 19 лет, обнаруженного в подъезде жилого дома, выявлены признаки отравления морфином (общеасфиксические признаки, инъекционные повреждения, при судебно-химическом исследовании в крови обнару жено 0,006 мг% морфина, а в моче 0,095 мг% того же наркотика), а также анаплазированная астроцитома мостомозжечковой локализа ции, представленная опухолевым узлом размерами до 3 см с некро зами и кровоизлияниями (рис. 6.1, 6.2 — см. вклейку). Опухоль в со четании с отеком мозга привела к выраженному дислокационному синдрому с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Судебно-медицинский эксперт-танатолог сформулировал диагноз в таком виде: «Отравление морфином (далее следует описание общеасфиксических признаков, инъекционных повреждений и данных судебно-химического исследования крови и мочи — авт.). Опухоль мозжечка с распадом и кровоизлияниями. Диффузные кровоизлия ния во всех внутренних органах». Таким образом, в диагнозе танато генетическая роль отравления наркотическим средством и опухоли не была оценена.

Мы, ретроспективно анализируя это наблюдение, установили следующее.

Опухоль имела признаки некрозов и кровоизлияний различ ной давности (см. рис. 6.1—6.2), располагалась в опасной в от ношении жизни зоне, была окружена зоной хронического отека головного мозга и зоной тяжелых изменений нейронов. По орга нам отмечены все признаки ХНИ, однако признаков острого ОНВ не обнаружено. Все это позволило нам сделать вывод о том, что в данном наблюдении имело место основное комбинирован ное (конкурирующее) заболевание (повреждение), а именно ана плазированная астроцитома мозжечка и острое отравление мор фином. В качестве фонового страдания следует указать ХНИ, а среди осложнений выделить отек головного мозга и дислокаци онный синдром. Ясно, что подобные наблюдения могут служить демонстрацией торжества кон-диционализма над иными методо логическими концепциями, так как смерть наступает от сочета ния разнозначимых факторов, этиологический вес которых опре деляется исходя из конкретизации ДФСТ на имеющемся эмпи рическом материале. По нашему мнению, вышеприведенные ме тодологические соображения помогут практическим судебно медицинским экспертам в корректной формулировке диагноза в случае ОНВ.

6.2. Дифференциальная диагностика наркотической интоксикации с дру гими видами патологии В настоящее время в экспертной практике существует тен денция расценивать картину хронического персистирующего гепатита как диагностический критерий хронической наркотиче ской интоксикации. Между тем не всякий хронический гепатит имеет вирусную этиологию. Более того, даже наличие достовер но подтвержденной инфекции вирусами гепатита В, С и D, ха рактерными для наркоманов, еще не является достаточным осно ванием для диагностики наркомании, так как возможно зараже ние ими иным путем, чем через общую иглу.

И, наконец, заражение возможно при первом же введении наркотического средства, однако известно, что не все люди, хотя бы раз попробовавшие наркотики, становятся наркоманами [Ша банов П.Д., Штакельберг О.Ю., 2000]. Между тем для судебно медицинского эксперта важно прежде всего выявление факта хронического, а не однократного употребления наркотиче ских средств. Поэтому в ряде случаев необходим дифференци альный диагноз между хроническим гепатитом как осложнением наркомании и хроническим гепатитом, не связанным с ней.

Кроме того, в большинстве случаев оказывается необходимой дифференциальная диагностика хронической алкогольной ин токсикации, хронической наркотической интоксикации и их со четания.

Для судебно-медицинской диагностики хронической наркоти ческой интоксикации в сложных случаях, например при необхо димости ее дифференциальной диагностики с иной патологией, рекомендуется использовать гистоморфометриче-ское исследо вание ткани печени в дополнение к обычному макро- и микро скопическому исследованию трупа.

Применение данного метода требует стандартизации всех подготовительных работ, включая взятие материала, тип и режим фиксации, дегидратации и заливки, толщину срезов и окраску. В частности, образцы ткани печени следует брать из глубины орга на, поскольку при их взятии из-под капсулы в гистологических препаратах обнаруживаются соединительнотканные прослойки, отходящие от капсулы в толщу органа и создающие впечатление склеротических изменений, особенно при количественном ана лизе. С целью унификации качественного описания гистологиче ских препаратов печени, в том числе при отравлении наркотиче скими средствами, судебно-гистологическое исследование про водится по стандартизированной схеме, включающей следующие пункты:

Сосуды: полнокровие, сладж, тромбы (указать их состав), на бухание эндотелия, отек стенки, ее инфильтрация (указать состав инфильтрата), склероз стенки (указать степень фукси нофильности коллагена при окраске по Ван-Гизону):

• центролобулярные вены, • вены портальных трактов, • артерии портальных трактов (отметить наличие или отсут ствие гиалиноза стенки), • синусоиды (отметить отек перисинусоидальных про странств, набухание звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, их пролиферацию, отложение пигмента в них), • кровоизлияния: гемолиз, реакция, гемосидерин.

Инфильтрация портальных трактов:

• мононуклеарная (указать ее степень и в скольких порталь ных трактах из имеющихся в препарате она наблюдается), • по типу лимфоидных фолликулов (указать, в скольких пор тальных трактах из имеющихся в препарате она наблюдает ся), • очаги разрушения пограничной пластинки (указать, в сколь ких портальных трактах они наблюдаются, какой процент их периметра занимают, глубоко ли проникают в дольку), • примеси: нейтрофилы, • эозинофилы, • плазматические клетки, • свдерофаги и внеклеточные отложения гемосидерина (ука зать, в скольких портальных трактах их наблюдают и в ка ком количестве), • растекание инфильтрата по синусоидам (указать, в скольких портальных трактах оно наблюдается).

Инфильтрация внутридольковая • (указать, в скольких дольках и в каком количестве наблю даются инфильтраты, их размеры, четкость контуров, клеточный состав, расположение — перицентрально, пери портально, мидзонально).

Склероз и перестройка:

• расширение портальных трактов (отметить наличие или от сутствие фуксинофильности коллагена при окраске по Ван Гизону), • перисинусоидальный склероз: перицентральный, пери портальный, распространенный, • междольковые желчные протоки: деструкция эпителия, расширение, пролиферация, септы:

• неполные: количество на единицу площади препарата, ши рина, инфильтрация, • порто-портальные, • портоцентральные, • бивенозные, • ложные дольки: количество на единицу площади препарата, размеры, дистрофия, внутридольковая инфильтрация.

Гепатоциты:

• внутриядерные включения, • полиморфизм ядер, • двуядерные и многоядерные гепатоциты, • жировая дистрофия: очаговая (центролобулярная, пери портальная), диффузная;

мелкокапельная, среднекапель-ная, крупнокапельная, жировые некрозы, липогранулемы, • вакуольная дистрофия: очаговая (центролобулярная, пери портальная), диффузная;

мелкокапельная, среднекапель-ная, баллонная, колликвационные некрозы, • гиалиново-капельная дистрофия: эозинофильные гепато циты, тельца Каунсилмена (перицентрально, перипорталь но, мидзонально), • матово-стекловидная дистрофия: очаговая (центролобу лярная, перипортальная), диффузная (перицентрально, пе рипортально, мидзонально), орсеин + или —, • цитоплазматические включения: липофусцин, гемосидерин, желчные пигменты, • некротизированные гепатоциты: перицентрально, пери портально, мидзонально, наличие мостовидных и панло булярных некрозов.

Гранулемы, инородные тела, микроабсцессы и другие особенности После стандартного исследования проводится гистоморфо метрическое изучение печени, в ходе которого определяются следующие признаки.

• Соотношение площадей сечения паренхимы и стромы.

• Доля площади паренхимы, приходящаяся на сечения ядер гепатоцитов, жировых вакуолей, внутридольковых ин фильтратов.

• Площадь сечения портального тракта.

• Периметр сечения портального тракта.

• Доля периметра сечения портального тракта, приходящаяся на очаги разрушения пограничной пластинки.

• Доля площади сечения портального тракта, приходящаяся на клетки воспалительного инфильтрата, на сосуды и на желчевыводящие протоки.

• Доля фибробластов, макрофагов, лимфоцитов, нейтрофи лов, эозинофилов и плазматических клеток в общем числе клеток портальных трактов и их среднее количество на еди ницу площади портального тракта.

Критериями диагноза наркомании являются качественные и ко личественные признаки.

Качественные признаки При макроскопическом исследовании:

увеличение селезенки, лимфатических узлов в воротах печени и печени, признаки жировой дистрофии (на разрезе ткань с очень мелкими желтыми очажками, создающими впечатление пестрого рисунка, или с диффузным желтоватым оттенком) При микроскопическом исследовании:

сидерофаги или отложения гемосидерина в строме порталь ных трактов;

преобладание жировой дистрофии гепатоцитов над гидро пической;

отсутствие мостовидных и панлобулярных некрозов;

слабая выраженность или отсутствие признаков усиленной регенерации гепатоцитов, включающие наличие крупных ги перхромных ядер, а также двуядерных и многоядерных пече ночных клеток;

мононуклеарная инфильтрация портальных трактов;

образование лимфоидных фолликулов в портальных трак тах и внутри долек;

примесь эозинофилов к воспалительному инфильтрату;

наличие в портальных трактах плазматических клеток;

наличие в портальных трактах повышенного количества макрофагов.;

наличие многочисленных тонких, слабо окрашивающихся фуксином по Ван-Гизону порто-портальных соединительнот канных септ;

малое количество или отсутствие портоцентральных септ;

наличие мелких ложных долек;

явления перипортального или распространенного периси нусоидального склероза;

пролиферация междольковых желчных протоков;

склероз стенки центральных вен и центролобулярный пе рицеллюлярный фиброз;

очаговые скопления макрофагов в портальных трактах, в центре лимфоидных фолликулов;

типичные эпителиоидно-клеточные гранулемы (типа ино родных тел) с некрозами.

Количественные признаки Доля площади сечения паренхимы, приходящаяся на жи ровые вакуоли, > 0,04.

Средняя толщина стенки центральной вены > 9,6±1,0 мкм.

Средняя толщина стенки артерии, входящей в состав триа ды и имеющей диаметр около 30 мкм, > 10,9±0,5 мкм.

Доля площади паренхимы, занятой внутридольковыми ин фильтратами, > 0,001.

Соотношение площадей стромы и паренхимы > 0,2.

Средняя площадь сечения портального тракта > 57 665,3± ±5632,0 мкм2.

Средний периметр сечения портального тракта > 1275,8± ±59,7 мкм.

Доля периметра сечения портального тракта, приходящая ся на очаги разрушения пограничной пластинки, < 0,1.

Доля площади сечения портального тракта, приходящаяся на желчевыводящие протоки, > 4,5%.

Число желчевыводящих протоков на один портальный тракт > 3,3±0,4.

Доля макрофагов в воспалительном инфильтрате порталь ных трактов и их среднее количество на единицу площади портального тракта > 8,9%.

Доля нейтрофилов в воспалительном инфильтрате порталь ных трактов и их среднее количество на единицу площади пор тального тракта > 4,1%.

Доля эозинофилов в воспалительном инфильтрате портальных трактов и их среднее количество на единицу площади порталь ного тракта > 2,5%.

Дифференциальная диагностика ХАИ, ХНИ и их сочетания проводится на основании следующих критериев.

Критерии диагностики ХАИ Наличие липогранулем, жировых кист, крупнокапельной жи ровой дистрофии (необходимо дифференцировать от СОНИ по другим признакам), доля площади паренхимы, приходящаяся на жировые вакуоли, более 0,3;

средняя площадь сечения порталь ного тракта менее 31608,7 мкм2;

средний периметр сечения пор тального тракта менее 764,8 мкм;

число желчных протоков на один портальный тракт менее 1,2;

доля площади сечения пор тального тракта, приходящаяся на ядра клеток воспалительного инфильтрата, менее 8,9%;

доля фиброблас-тов в воспалительном инфильтрате портальных трактов более 29,1%;

среднее количе ство фибробластов на 1 мкм2 площади портального тракта более 0,0005;

доля лимфоцитов в воспалительном инфильтрате пор тальных 2трактов менее 45,9%;

среднее количество лимфоцитов на 1 мкм площади портального тракта менее 0,0008.

Критерии диагностики ХНИ Вирусный гепатит В, С, В + С, В + D в катамнезе, морфологи ческие критерии диагностики ВГС- и ВГВ-инфекции, наличие очагов разрушения пограничной пластинки, наличие эозинофи лов и/или плазматических клеток в воспалительном инфильтрате портальных трактов.

Критерии диагностики ИОНИ Доля площади паренхимы, приходящаяся на жировые вакуо ли, менее 0,01;

число желчных протоков на один портальный тракт более 3,68;

доля нейтрофилов в воспалительном инфильт рате портальных трактов менее 1,6%;

среднее количество лим фоцитов на 1 мкм2 площади портального тракта более 0,0049;

среднее количество макрофагов на 1 мкм2 площади портального тракта более 0,00057.

Критерии диагностики СОНИ Крупнокапельная жировая дистрофия;

доля площади парен химы, занятой внутридольковыми инфильтратами, более 0,0009;

среднее количество нейтрофилов на 1 мкм2 площади портально го тракта более 0,00056 (необходимо дифференцировать от ост рого алкогольного гепатита по качественным признакам).

Этот набор критериев может быть рекомендован для исполь зования судебно-медицинскими гистологами при необходимости дифференциальной диагностики ИОНИ, СОНИ и ХАИ.

6.3. Проблемы судебно-медицинской диагностики наркоманий Более трех лет наш коллектив занимается исследованием ост рых и хронических отравлений наркотиками с морфологических позиций. Опыт докладов на научных конференциях и общение с практическими экспертами (гистологами и танатологами) позво лили нам выявить основной круг вопросов и критических заме чаний, возникающих при попытках разработать и обосновать методы диагностики отравлений по морфологическим данным.

Решению этих вопросов и посвящена данная статья.

Первая группа вопросов касается возможностей метода, что подчеркивает актуальность его разработки: на основании каких критериев можно диагностировать отравление наркотиками у секционного стола и после получения данных лабораторных ис следований? Можно ли определить по морфологическим дан ным, какой стаж зависимости у наркомана, какой наркотик он употреблял и какова причина его смерти? Существуют ли диаг ностические признаки острого отравления наркотиками? На сколько специфичны для хронической наркотической интокси кации ее морфологические признаки? Можно ли по описанным изменениям внутренних органов сказать достоверно, что погиб ший был наркоманом?

Вторая группа вопросов касается формулировки диагноза при отравлении наркотиками.

Диагноз отравлений еще со времен К. Рокитанского и М.Ж.Б.

Орфила не ставится у секционного стола, поскольку для него необходимы данные гистологического и судебно-хи-мического исследований. Работ, в которых говорилось бы о каких-либо специфических маркерах наркотических интоксикаций, в совре менной литературе нет. Диагноз ставится на основании совокуп ности признаков. Если брать на исследование полный набор внутренних органов, можно диагностировать хроническую нар котическую интоксикацию по их изменениям — вероятностно, как и любую другую патологию. Вероятность ошибки существу ет при любом методе;

в частности, для данного метода на осно вании сведений статистического анализа вероятность правильно го решения можно оценить как 0,95 и более. Сами по себе пато логические процессы неспецифичны, но при наркомании они образуют характерное именно для нее сочетание и приобретают ряд особенностей, при наличии которых диагноз наркомании достоверен, а диагноз острого отравления наркотиками высоко вероятен. Острое отравление наркотиками диагностируется по морфологическим данным на основании признаков быстрой смерти с характерным для наркотических интоксикаций вариан том танатогенеза в сочетании с признаками хронической нарко ма- нии. Задача установления механизма и темпа наступления смер ти также успешно решается морфологическими, и только морфо логическими методами.

Установление стажа зависимости по морфологическим дан ным теоретически возможно, однако на практике решение этого вопроса затруднено, поскольку практически трудно получить материал для исследования, адекватный данной задаче. В подав ляющем большинстве случаев данные катамнеза не содержат четких указаний на стаж наркомании, но даже если такая инфор мация и есть, она получена родственниками или наркологами со слов самого наркомана и, как показали наши исследования, не достоверна. Так, в одном из случаев обследованный амбулаторно на базе Городской поликлиники № 30 наркоман, у которого был выявлен постинъекционный тромбофлебит вен левого предпле чья, сначала вообще отрицал употребление наркотиков, затем утверждал, что он принимал их всего несколько раз. Между тем, по данным амбулаторной карты, он перенес острый вирусный гепатит С за полтора года до тромбофлебита. Кроме того, у него отмечались заметные изменения психики и постинъекционные рубцы на обеих верхних конечностях, что доказывает гораздо больший стаж наркомании, чем названный самим пациентом. Его родственники вообще не подозревали об употреблении им нар котиков и соответственно не могли предоставить никакой ин формации по этому вопросу.

Установление вида наркотика затруднено в силу следующих причин. Поражения, специфические для данного вида интокси кации, требуют для своего выявления дорогостоящих ней роморфологических методов, которые в условиях социально экономического кризиса недоступны как для научных работни ков, так и для практических экспертов. Патологические измене ния, вызванные введением в организм инородных веществ (на полнителей или растворителей) и инфекционных агентов, а так же связанные с образом жизни наркоманов, значительно более доступны для обнаружения, однако не являются специфически ми для определенного вида наркотика, а только позволяют диаг ностировать наркоманию вообще. Кроме того, задача диагности ки вида наркотика в последнее время почти утратила актуаль ность, поскольку практически все виды наркотиков, употребле ние которых ведет к летальному исходу (эфедрон, ханка и др.), вытеснены афганским героином.

Тем не менее некоторые различия в морфологической карти не различных наркоманий существуют и могут использоваться в экспертной практике.

Возможность хотя бы ориентировочно определить вид нарко тика имеет большое значение при подозрении, что смертельное отравление вызвано совсем не тем препаратом, который нарко ман употреблял регулярно. По данным судебно-химиче- ского исследования, некоторые лица, имеющие множественные инъекционные повреждения и иные морфологические признаки внутривенного применения опиатов, умирают от острого отрав ления другими психоактивными препаратами, которые обычно принимают перорально, — барбитуратами, бен-зодиазепинами, димедролом, препаратами фенотиазинового ряда и др.

Диагноз должен излагаться в унифицированных терминах (нозологические формы), соответствующих Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ).

В настоящее время действует Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (далее МСКБ-X). Подразделение, предлагаемое в ней, предназначено исключительно для статистических целей, т.е. удобно для учета отравлений наркотическими и психотроп ными средствами, но не для иных практических целей и не для теоретических обобщений, которые служат фундаментом (экс планансом) экспертных выводов. Структура и логика построения диагноза должны соответствовать общепринятым в медицине принципам, т.е. определяться пато- и танатогенетической значи мостью повреждений и патологических процессов для организ ма. Эта значимость отражается в известной последовательности [Петров С.Б., 2001]:

1. Основное заболевание (повреждение).

2. Осложнение основного заболевания (повреждения).

3. Сопутствующие заболевания (повреждения). Клиницисты и патологоанатомы нередко выделяют также фоновое заболевание, способствовавшее развитию основного.

Использование этих принципов не означает отказ от унифи цированной терминологии и ведущей роли нозологического принципа построения диагноза. Напротив, диагноз, сформулиро ванный в указанной последовательности, легко шифруется по МСКБ X. Речь идет о том, что диагноз не может и не должен сводиться к перечислению нозологических форм, а должен также отражать их индивидуальные особенности у данного пострадав шего или больного, которые важны для медицинских целей (в том числе для ответа на вопросы следователя) и не важны для статистического учета.

При отравлении наркотиками диагноз включает острое отрав ление наркотиками (если есть данные судебно-химического ис следования, можно указать их вид) в качестве основного заболе вания, наркоманию (с указанием вида) в качестве фона и пере чень выявленных заболеваний, связанных с наркоманией, а так же заболеваний и повреждений, не имеющих отношения к ней.

Непосредственную причину смерти, отражающую танатогенез (например, фибрилляцию желудочков сердца при отравлении психостимуляторами), рационально включать в рубрику «ослож нения», поскольку подобные состояния развива- ются не при каждом отравлении: многие отравления вообще не ведут к смерти или порождают другие варианты танатоп*-неза.

После получения результатов судебно-химического, су~ дебно гистологического и иных лабораторных исследовании, если они оказались информативными, целесообразно сфор мулировать окончательный судебно-медицинский диагноз.

Примеры судебно-медицинского диагноза при наркотичг ских интоксикациях.

Пример 1. Судебно-медицинский диагноз.

Основное. Острое отравление героином: свежая точечная ранка в области правой локтевой ямки, токсическое содержание морфина в крови (0,04 мг%), наличие морфина, кодеина и 6-0 моноацетилморфина в моче, токсическая энцефалопатия (отек и набухание мозга, при микроскопическом исследовании тяжелые изменения и цитолиз нейронов ядер ствола головного мозга).

Фоновое. Опийная наркомания с внутривенным употреблени ем наркотиков. Пониженное питание. Множественные следы от внутривенных инъекций различной давности в области обоих локтевых сгибов с переходом на предплечья по ходу вен. Кар диомиопатия: слабо выраженный атеросклероз венечных артерий сердца, гипертрофия и дистрофия миокарда (масса сердца 380 г, толщина мышцы 1,6 см), расширение полостей сердца, при мик роскопическом исследовании — диффузный кардиосклероз. Жи ровая дистрофия печени, хронический малоактивный гепатит с началом формирования цирроза печени. Увеличение селезенки (масса 800 г), фолликулярная гиперплазия портальных лимфати ческих узлов и селезенки. Мембранозная гломерулопатия клу бочков почек. Узелковая гиперплазия коры надпочечников.

Осложнения. Острая дыхательная недостаточность: обиль ные разлитые трупные пятна синюшно-фиолетового цвета, жид кое состояние крови, полнокровие сосудов соединительных обо лочек глаз, венозное полнокровие внутренних органов, резкое полнокровие мягких мозговых оболочек при сла-бовыраженном их отеке, отек и набухание вещества головного мозга, отек и ост рая эмфизема легких, очаговые кровоизлияния под висцераль ную плевру легких и распространенные внутри-альвеолярные кровоизлияния, пятнистые субэпикардиальные кровоизлияния, группирующиеся по основанию сердца.

Сопутствующее. Ссадины кожи подбородка, коленных сус тавов.

Пример 2. Судебно-медицинский диагноз.

Основное. Острое отравление опиатами: наличие морфина в желудке, печени, почке (в концентрации 0,007 мг%), токсическая энцефалопатия (атоническая кома и эпизоды клинической смерти по клиническим данным, энцефалолизис, резкий отек головного мозга с вклинением его стволовой структуры в большое заты лочное отверстие), отек легких.

Фоновое. Опийная наркомания с внутривенным употребле-u м наркотиков. Кардиомиопатия. Жировая дистрофия пени.

Хронический вирусный гепатит. Гиперплазия селезенки.

Осложнения. Постаноксическая энцефалопатия. Длитель-1Я ИВЛ. Трахеотомия. Язвенно-некротический трахеит. Двусто ронняя мелкоочаговая сливная абсцедирующая пневмония. Ост рая дыхательная недостаточность: обильные фиолетовые труп ные пятна, жидкое состояние крови, острое венозное полнокро вие внутренних органов.

Пример 3. Судебно-медицинский диагноз.

Основное. Множественные огнестрельные пулевые сквозные (4) и слепые (3) ранения груди, проникающие в плевральную (3) и брюшную (2) полости с повреждением обоих легких, печени, левого сосудисто-нервного пучка шеи, вещества спинного мозга с кровоизлиянием в правую (800 мл) и левую (1100 мл) плев ральную и брюшную (700 мл) полости. Огне стрельное пулевое сквозное ранение правого плеча.

Осложнения. Обильная кровопотеря: малокровие внутренних органов, слабовыраженные трупные пятна.

Сопутствующие. Ушибленная рана на слизистой оболочке верхней губы. Опийная наркомания с внутривенным употребле нием наркотиков.

Пример 4. Судебно-медицинский диагноз.

Основное. Септикопиемия: острый септический эндокардит, абсцессы миокарда, гнойный менингоэнцефалит, множествен ные абсцессы легких, гнойничковый нефрит, нсспецифический реактивный гепатит, гиперплазия селезенки (масса 700 г).

Фоновое. Длительная героиновая наркомания с внутривен ным употреблением наркотиков. Наркогенная кардиомиопатия.

Осложнения. Легочно-сердечная недостаточность. Малокро вие. Острые эрозии слизистой оболочки желудка с кровотечени ем (в желудке до 100 мл крови). Множественные кровоизлияния и отек легких. Спайки в плевральных полостях. Дистрофия па ренхиматозных органов. Истощение.

Сопутствующие. Пигментно-холестериновые камни желч ною пузыря.

Пример 5. Судебно-медицинский диагноз.

Основное. Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония в стадии серого и частично красного опеченения.

Фоновое. Первитиновая наркомания с внутривенным упот реблением наркотиков (со слов родственников). Множественные инъекционные повреждения различной давности в обеих локте вых ямках. Талькозные гранулемы в легких. Хронический гепа тит смешанного генеза: вирусный типа С и токсико-ал лергический. Гепатомегалия (масса печени 3000 г). Спленоме галия (масса селезенки 400 г). Гиперплазия лимфатических узлов ворот печени. Бактериальный тромбоэндокардит правого атрио вентрикулярного клапана сердца. Узловой спорадический зоб.

Узелковая гиперплазия коры надпочечников.

Осложнения. Абсцедирование пневмонии. Правосторонний фибринозный плеврит. Токсический некротический нефроз. Ме таболические повреждения миокарда. Геморрагический синдром — петехиальная сыпь, геморрагические эрозии слизистой обо лочки желудка. Кровоизлияния в ствол головного мозга и в об ласть ядер мозжечка. Отек и набухание вещества головного моз га.

Сопутствующие. Полипоз эндометрия.

Пример 6. Судебно-медицинский диагноз.

ОСНОВНОЕ СОЧЕТАННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ 1. Острое отравление эфедроном: наличие продуктов метабо лизма эфедрона в печени, почках. Острое инъекционное повреж дение корня языка. Полнокровие внутренних органов с множест венными кровоизлияниями в стволовые и субкортикальные от делы. Миогенная дилатация камер сердца.

2. Сепсис: подострый бактериальный эндокардит трикуспи дального клапана (вегетации на створках с их разрушением, пе риметр клапана 14 см). Гнойный тромбофлебит поверхностных вен правого предплечья. Тромбоэмболический синдром: острые и подострые инфаркты в почках и селезенке. Гиперплазия селе зенки (масса 400 г). Подострый конвекситальный гнойный ме нингит.

Фоновое. Хроническая эфедроновая наркомания. Множест венные инъекционные повреждения кубитальных областей с обеих сторон. Хронический портальный гепатит. Диффузный легочный гранулематоз с наличием в гранулемах инородного материала. Симптоматическая артериальная гипертензия: гипер трофия сердца (масса 450 г), артериолосклеротический не фросклероз. Артериологиалиноз. Организованные бурые кисты в подкорковых узлах головного мозга.

Осложнения. Отек и набухание головного мозга с вклинени ем его ствола в большое затылочное отверстие. Фибриноз-но геморрагическая отечная пневмония. Венозное полнокровие и дистрофия внутренних органов.

Сопутствующие. Атеросклероз артерий (липосклероз). Кол лоидные пигментно-холестериновые конкременты в желчном пузыре и сетчатый холестероз его слизистой оболочки. Узловая гиперплазия предстательной железы. Пигментный невус на ле вой голени.

Пример 7. Судебно-медицинский диагноз.

Основное. Острое отравление героином: наличие следов 6 МАМ в моче, печени, почках (в следовых концентрациях). Ост рое инъекционное повреждение на коже правого бедра.

Фоновое. Опийная наркомания с внутривенным употребле нием наркотиков. Множественные инъекционные повреждения на коже предплечий. Хронический портальный вирусный гепа тит. Фолликулярная гиперплазия селезенки. Фолликулярный глоссит. Атрофия тестикул.

Осложнения. Синдром диссеминированного внутрисосудис того свертывания: фибриново-эритроцитарные тромбы в сосу дах микроциркуляции почек, надпочечников, легких. Множе ственные острые кровоизлияния в вещество головного мозга, в адвентицию пищевода и аорты, сливные геморрагические эрозии слизистой оболочки желудка. Отечная фибринозно-ге моррагическая пневмония. Отек мозга.

Сопутствующие. Липоидоз аорты. Вторичный туберкулез легких в фазе уплотнения: инкапсулированная туберкулема во 2-м сегменте левого легкого. Фиброзно-очаговый туберкулез в верхушке правого легкого. Антракотическая индурация и обызвествление бифуркационных лимфатических желез.

Примеры выводов при наркотических интоксикациях Пример 1. Выводы.

1. Смерть гр. X. наступила от острого отравления герои цом, что подтверждается:

• наличием токсической концентрации морфина в крови, наличием морфина, кодеина и 6-0-моноацетилморфина в моче, • признаками токсической энцефалопатии (отек и набуха ние вещества головного мозга, характерные микроскопи ческие изменения ядер ствола головного мозга в виде тя желых изменений и гибели нервных клеток), • признаками быстро наступившей смерти по типу асфик сии (жидкое состояние крови, венозное полнокровие со судов внутренних органов, отек легких, кровоизлияния под висцеральную плевру легких, отсутствие острых из менений надпочечников), • признаками хронической наркотической интоксикации с внутривенным способом введения наркотиков (пони женное питание, множественные следы от внутривенных инъекций различной давности, кардиомиопатия, увеличе ние селезенки, характерные микроскопические изменения внутренних органов), • а также отсутствием иных повреждений или заболеваний, которые могли обусловить наступление смертельного ис хода.

Пример 2. Выводы.

1. Смерть гражданина У. наступила от комбинированного отравления морфином и этиловым спиртом, на что указывают следующие данные:

• клиническая картина умирания, описанная в предостав ленной истории болезни;

• результат судебно-химического исследования: при судеб но-химическом исследовании крови, мочи и внутренних органов от трупа У. установлено следующее: в печени, же лудке, почке обнаружен морфин;

в крови и моче обнаружен морфин. Методом ВЭЖХ в моче определено 0,04 мг% мор фина. В крови обнаружен этиловый спирт в количестве 2,7%оу что при жизни могло соответствовать сильной сте пени алкогольного опьянения;

• морфологические признаки быстро наступившей смерти (разлитые трупные пятна, жидкое состояние крови, полно кровие внутренних органов, отек легких и головного мозга, точечные субплевральные кровоизлияния);

• морфологические признаки многократного внутривенного употребления наркотиков: следы от внутривенных инъек ций на левом предплечье, хроническая токсическая энцефа лопатия, арахнофиброз, вторичная кардиомиопатия, хрони ческий гепатит смешанного генеза (токсический, вирусный), гиперплазия селезенки.

2. Обнаруженные при исследовании трупа телесные повреж дения: кровоподтеки на лице, царапина в области правого колен ного сустава — носят прижизненный характер, причинены неза долго до смерти тупыми твердыми предметами, у живых лиц не причиняют вреда здоровью;

наступление смерти не находится в причинной связи с указанными повреждениями.

Для статистической разработки используют первоначальную причину смерти, которую определяют как болезнь или травму, вызвавшую цепь болезненных процессов, непосредственно при ведших к смерти. Обычно это состояние, которое записано на нижней заполненной строке 1-й части свидетельства о смерти [Хохлов В.В., 1999].

Согласно МСКБ X, отравления наркотическими и психотроп ными средствами шифруются следующим образом:

Т40 — Отравление наркотиками и психодислептиками, в том числе Т40.0 — отравление опием, Т40.1 — героином, Т40.2 — другими опиоидами, Т40.3 — отравление метадоном, Т40.4 — отравление иными синтетическими НС, Т40.5 — отравление ко каином, Т40.6 — другие и неуточненные наркотики и т.д.

Т41 — Отравление анестезирующими средствами и терапев тическими газами (в литературе описаны случаи их ингаляцион ного употребления с целью опьянения, в том числе с летальным исходом).

Под рубрикой Т42 шифруются отравления противосудо рожными, седативными, снотворными и противопаркинсони ческими средствами.

Рубрика Т43 и ее подрубрики обозначают отравление психо тропными средствами, не классифицируемыми в других рубри ках, например антидепрессантами.

При смертельных отравлениях токсикоманов могут оказаться полезными следующие рубрики:

Т52 — Токсическое действие органических растворителей.

Т53 — Токсическое действие галогенпроизводных, алифати ческих и неароматических углеводов.

Т59 — Токсическое действие других газов, дымов и паров.

Т60 — Токсическое действие пестицидов (к которым отно сятся фосфорорганические соединения, иногда употребляемые токсикоманами).

Рубрика Т65 — токсическое действие других неуточненных веществ может быть использована, если яд не удалось обнару жить судебно-химическими методами.

Несомненным недостатком МСКБ X, затрудняющим ее ис пользование, является наличие в ней повторов. Так, различные варианты отравлений, помимо рубрик «Отравления лекарствен ными средствами, медикаментами и биологическими вещества ми (Т36—Т50)» и «Токсическое действие веществ, преимущест венно немедицинского назначения (Т51— Т65)», относящихся к классу XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последст вия воздействия внешних причин (S00—Т98)», перечислены в рубриках «Случайное отравление и воздействие ядовитых ве ществ (Х40—Х49)» и «Преднамеренное самоповреждение (Х60—Х84)», входящих в класс XX «Внешние причины заболе ваемости и смертности (V01—Y98)». Вторым недостатком МСКБ X соответственно является попытка требовать от врачей установления рода смерти, что, как доказано отечественной нау кой и практикой, выходит за пределы их компетенции.

В.В. Хохлов (1999) дает по этому поводу следующую реко мендацию: в тех случаях, когда исходной предшествовавшей причиной смерти является травма или другое последствие воз действия внешнего фактора, в качестве первоначальной причины смерти для статистической разработки следует выбрать обстоя тельство (несчастного случая или акта насилия), которое привело к возникновению смертельной травмы, и кодировать его рубри ками класса XX (V01— Y89), а код, обозначающий данную травму (рубрики класса XIX), использовать в качестве дополни тельного. Например, основной код W32 — «Выстрел из ручного огнестрельного оружия» или V05 — «Пешеход, пострадавший при столкновении с поездом или другим железнодорожным транспортным средством», а дополнительный — S75 — «Травма кровеносных сосудов на уровне тазобедренного сустава и бедра» или S78 — «Травматическая ампутация области тазобедренного сустава и бедра». Такой подход приемлем в судебно медицинской травматологии, но не в токсикологии, потому что рубрики класса XX МСКБ X, относящиеся к отравлениям, тре буют решения вопроса о его преднамеренности или случайности.

Поэтому отравления бы- ло бы целесообразно шифровать в соответствии с рубриками класса XIX.

Факт несмертельного воздействия психотропных средств в случаях насильственной смерти в судебно-медицинском диагно зе указывается в качестве фонового заболевания (состояния) и статистически учитывается под рубрикой Y12 по МСКБ X.

Наибольшие проблемы с шифровкой диагноза возникают, ко гда основное заболевание (повреждение) является комбиниро ванным, т.е. состоит из конкурирующих (независимых друг от друга) или из сочетанных (с общей этиологией и/или патогене зом) заболеваний (повреждений). Выход из положения в этой ситуации подсказывает разрабатываемая авторами концепция неокондиционализма. Согласно ей, вклады разных причин в реа лизацию мультифакториального процесса различны и можно вы брать заболевание или повреждение, значение которого для дан ного летального исхода было наибольшим. Его и следует шиф ровать для статистического учета, а коды остальных заболеваний и повреждений указывать как дополнительные до тех пор, пока в МСКБ не будут внесены поправки, учитывающие возможность поликаузального танатогенеза.

Заключение Таким образом, в результате проведенного исследования по лучены нетривиальные данные в отношении эпидемиологиче ской и морфологической характеристики отравлений наркотиче скими средствами. Полученные результаты позволяют говорить о возможности морфологической диагностики острых и хрони ческих отравлений наркотиками с привлечением рутинных мор фометрических методов к изучению патологии внутренних орга нов при данных видах отравлений и комплексного подхода к их анализу.

Эпидемиологически ОНВ на фоне ХНИ характеризуется тем, что от этого вида смерти чаще погибают среднеобразо-ванные, не состоящие в браке мужчины 21—25 лет, горожане, отравив шиеся наркотическими средствами опиоидного ряда, нередко не имеющие постоянного места жительства. Сочетание с отравле нием этанолом не характерно.

На основании наших результатов можно говорить о нозоло гически обоснованном и патоморфологически едином синдроме ХНИ с некоторыми особенностями при отравлении эфедроном и лекарственными ХНИ. Нами дана рациональная интерпретация этого положения, и из нее сделаны практические выводы.

В то же время поражения при ОНВ могут быть обозначены как большой синдром ОНВ при ХНИ. Этот большой синдром был нами разбит на ряд малых синдромов, исходя из задач трак товки танатогенеза.

Синдром острой токсической энцефалопатии в наших иссле дованиях проявлялся острыми кровоизлияниями, дисцир куляторными расстройствами кровообращения в ЦНС, отеком дренажной глии, тяжелыми изменениями нейронов подкорковых ядер и ишемическими изменениями клеток коры. Сопровождает как острое ОНВ, так и ОНВ на фоне ХНИ. Для ХНИ удалось вы явить признаки хронической токсической энцефалопатии, про являющейся очаговыми глиальными проли-фератами, фокусами демиелинизации, тяжелыми изменениями нейронов подкорко вых ядер, нередкими проявлениями септического инфекционно го процесса на территории головного мозга. Глиальная реакция при ХНИ в сравнении с ОНВ угнетена, что морфометрически подтверждено.

Синдром кардиомиопатии. Морфологически при этом син дроме мы наблюдали макро- и микроскопические признаки фиб рилляции желудочков сердца и проявления острого общего ве нозного полнокровия внутренних органов. Из хрониче- ских поражений сердца для ХНИ характерна кардиомиопа-тия, главным проявлением которой служит некоронарогенныи кар диосклероз при небольшой массе органа.

Синдром наркогенной пневмопатии. Морфологически мы констатировали наличие очагового гемосидероза, острых крово излияний, пневмосклероза, различные инфекционные поражения легких. Эти поражения можно разделить на острые и хрониче ские. К первым относятся отек легких, кровоизлияния в ткань органа, явления синдрома диссеминированно-го внутрисосуди стого свертывания в легких и острые воспалительные изменения паренхимы этих органов. Эти явления связаны с прямым токси ческим воздействием наркотических средств и асфиксическим механизмом смерти, связанным с параличом дыхательного цен тра и острыми расстройствами кровообращения в стволе мозга.

Что касается ХНИ, то для нее характерны иррегулярная эмфизе ма, пневмосклероз, очаговый гемосидероз, хронический бронхит и гранулематоз легочной ткани. К явлениям того же порядка от несены легочные осложнения бактериального эндокардита, свя занные с явлениями бактериальной эмболии и последующего нагноения.

Гепатолиенальный синдром. Морфологически мы выявили весьма характерную картину вирусного фибропластического ге патита (чаще типа С или D), что соответствует данным литерату ры [Pillot J., 1996]. Отчасти этим же можно объяснить гиперпла зию селезенки. Из наших данных следует, что трансформация гепатита в цирроз при ХНИ происходит быстро. Так же как и в легких, практическое значение имеет обнаружение гранулем ти па инородных тел в печени.

Синдром иммунодефицита. Этот синдром проявляется раз личными инфекционными поражениями (бактериальный эндо кардит, пневмонии, сепсис с пиемиемическими органными фоку сами), опухолями (например, саркома Капоши). Мы наблюдали лимфаденопатию, фолликулярный глоссит, сплено-патию с фол ликулярной гиперплазией и другие отчетливые маркеры имму нопатологии с исходом в иммунодефицит. Все это говорит о ХНИ, а не об остром ОНВ.

Синдром нефропатии. На нашем материале получена харак терная морфологическая картина мембранозной гломеруло патии, которая может быть связана как с иммунными расстрой ствами типа аутоиммунного иммунокомплексного гло мерулонефрита, так и с циркуляцией в крови наркоманов ино родного материала, который оказывается далеко не нейтральным для иммунной системы. Значительно реже выявляется картина пигментного нефроза, связанного с синдромом позиционного сдавления или же с нефротоксическими примесями к наркотику.

Синдром полиэндокринопатии. Морфологически при разви тии этого синдрома нами отмечена перестройка гистоархитекто ники эндокринных органов (анизофолликулез с начальны- ми явлениями формирования зоба щитовидной железы, узелко вая перестройка на фоне атрофии коры надпочечников), струк турные аберрации эндокринного аппарата организма. Для остро го ОНВ характерны явления делипоидизации коры, в то время как смерть от септического эндокардита сопровождается тоталь ной делипоидизацией коры (стадия истощения ГАС по Г.Селье).

Синдром коагулопатии. Весьма часто обнаруживались фиб риновые и фибриново-эритроцитарные (реже лейкоцитарные) тромбы в сосудах микроциркуляции;

эти тромбы встречались не только в случае наличия септического эндокардита, но и при остром ОНВ. Это картина синдрома диссеминированного внут рисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).

Там, где это было необходимо, мы проводили морфомет рическое исследование, подтвердившее наши данные.

Таким образом, перечисленные синдромы могут быть объек тивно выделены на основании наших собственных исследова ний.

Нами были выявлены типы танатогенеза при ХНИ и острого ОНВ на фоне ХНИ. Нам удалось вычленить патологические про явления острого отравления наркотическими средствами и ХНИ.

Дисциркуляторные расстройства, ДВС-синдром, отек мозга, ост рое набухание и тяжелые изменения нейронов, маркеры фибрил ляции сердца, признаки пигментного нефроза, делипоидизация коры надпочечников, геморрагический отек легких имеют значе ние маркеров острого ОНВ. По нашим данным, можно было вы делить четыре основных варианта танатогенеза.

Танатогенез по типу «мозговой смерти», характеризующийся запредельной токсической комой с параличом дыхательного центра. Ранее описаны морфологические проявления данного варианта танатогенеза.

Танатогенез по типу сердечной скоропостижной смерти, ха рактеризующийся фибрилляцией желудочков сердца, что имеет свои морфологические маркеры.

Танатогенез по типу смерти от токсического отека легких с развитием тяжелой дыхательной недостаточности. Отличается общеасфиксическими признаками, морфологией ДВС-синдрома в малом круге кровообращения и собственно картиной геморра гического отека легких.

Редкие виды танатогенеза (острая надпочечниковая недоста точность, анафилактический шок, почечная недостаточность и проч.) со своими специфическими морфологическими маркера ми.

На нашем материале зачастую имелось сочетание этих видов танатогенеза, и, таким образом, правомочно говорить об общей морфологической картине острого ОНВ.

Нами выявлены особенности острого отравления эфедро-ном, которое характеризуется большей выраженностью дис- циркуляторных расстройств и большей частотой кровоизлияний в мозг, чем другие формы ОНВ и особенности лекарственных ХНИ.

Показана возможность того, что, помимо собственно смер тельного наркотического отравления, возможно наступление смерти от осложнений ХНИ (сепсис, печеночная недостаточ ность, декомпенсация генерализованного адаптационного син дрома и др.) Проведенное качественное и количественное гистологическое исследование печени при наркомании с парентеральным упот реблением наркотических средств позволило установить не только характерный для наркоманов набор поражений печени, но и определенные общие закономерности протекания хронических вирусных гепатитов на этом фоне, которые можно интерпрети ровать как наркогенный патоморфоз этого заболевания.

Установлены наиболее диагностически значимые признаки для выявления этого патоморфоза и соответственно для судебно медицинской диагностики наркомании с парентеральным упот реблением наркотических средств. Разработанные в результате нашего исследования морфологические критерии наркомании с парентеральным употреблением наркотических средств позво ляют значительно повысить надежность ее диагностики при про ведении судебно-медицинских исследований трупов.

Дана общепатологическая оценка описанной патологии. Вы явленные особенности протекания патологических процессов на фоне ОНВ и ХНИ можно оценить с двух позиций. Прежде всего речь идет о проявлении интоксикации, т.е. можно констатиро вать явные признаки дистрофических процессов токсического генеза (особенно ярко они проявляются в нервной и сердечно сосудистой системе), с одной стороны, и признаки реакции на эти процессы в виде воспаления и регенерации — с другой. Вос паление и регенерация носят извращенный характер из-за при соединения иммунодефицита, с одной стороны, и продолжаю щейся наркогенной альтерации — с другой. Полученные данные с общебиологических и философских позиций расценены как проявления токсигенной прогерии.

Предложены алгоритмы действий и практические рекоменда ции для эксперта-танатолога, служащие диагностике ОНВ и ХНИ. Предложена методология построения диагноза в случае различных вариантов ОНВ в сочетании с другими танатогене тическими механизмами. Таким образом, наши данные и выводы из них могут претендовать на решение проблемы диагностики различных вариантов ОНВ используемыми в практике судебно медицинского эксперта методами.

Список литературы Автандилов Г.Г. Введение в количественную патологическую морфо логию. - М, 1980. - С. 213.

Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. — М.:

РМАПО, 1994. - С. 51-354.

Автандилов Г.Г. Компьютерная микротелефотометрия в диагностиче ской гистоцитопатологии. — М., 1996. — С. 256.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.