WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«Е.П.Михайлова, А.Н. Бартко Б И О М Е Д И Ц И Н С К А Я Э Т И К А : ...»

-- [ Страница 2 ] --

ное и ненужное, уместное и неуместное. Индивид нуждается в ценностях, чтобы организовать свою жизнь, а общество – чтобы определить общие цели и формы поведения, которые для него особенно значимы. Отношения и об щение между индивидами в большинстве своем широко определяются цен ностями. Нельзя сказать точно сколько ценностей имеет индивид. Одно мож но сказать определённо, что чаще всего индивид имеет множество ценностей, связанных между собой и подлежащих сравнению. То же самое наблюдается и в обществе. Итак, ценности занимают основополагающее и центральное место в иерархии инстанций, участвующих в принятии решений представ ляющих собой некое единое целое. Ценности должны быть стабильными, поскольку индивид может ориен тироваться на ценности, если они выдержали испытание временем. В самом деле, люди, которые часто меняют свои ценности, кажутся нам подозритель ными, так как воспринимаются как незрелые, ненадёжные и непрогнозируе мые. Общество также должно иметь стабильные и всеобщие ценности, ибо в противном случае возникает коллективная дезориентация, которая ведёт к конфликтной блокаде активности и неуверенности его членов. В то же время ценности не могут быть абсолютно стабильными и постепенно меняются, как у отдельной личности, так и у общества. Итак, названные признаки ценно стей: целостность, ориентирующая функция, относительная стабильность, – представляют формальные аспекты идентичности для индивида или обще ства. «Идентичность личности и общества в значительной мере определяется ценностями». Ценности могут быть вещами, действиями или состояниями дел (напри мер, счастье), или убеждениями, или отношениями, относительно их и их желательности. «Для каждой ценности имеется соответствующий принцип, требующий содействия данной ценности (например, принцип уважения к жизни)». в) Основания профессиональных обязательств.

Наиболее общей основой профессиональных обязательств является сама мораль, которая не зависит от каких-либо предварительных соглашений и которая одна при вхождении гарантирует отдельную профессию. Она фор мирует и определяет то, что можно считать в качестве легитимного профес сионального обязательства, пока обеспечивает основу для легитимных обяза тельств. Так, например, нацистский функционер мог (как нацист) иметь про фессиональную обязанность эффективно проводить геноцид, хотя поступать таким образом морально неправильно. С другой стороны, моральный прин цип, как например принцип милосердия, обеспечивает основу для профес Rokeach M. The Nature of Human Values. – N. Y.: Free Press, 1973.

Шледер Б. Структура ценностных ориентаций. Эмпирич. исследование // Иностранная психоло гия. Т. 2, №2 (4), 1994. – С. 48.

DeGrazia D. Ethics in medicine. In: Behavioral science. 2nd ed. – Media, Pennsylvania, 1990. – P. 218.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

сиональных обязательств, так как врачом можно быть из особого благодея ния пациенту.

Другой основой является публичные обязательства, для объяснения которых необходимо ввести понятие «институциональных связей». Дело в том, что только в обществе, а точнее – в рамках справедливых социальных институтов, «субъект могущий» становится «субъектом действующим».

«Субъект могущий» – это субъект, способный оценивать собственные дей ствия, формулировать свои предпочтения, связанные с предикатами «хоро ший» или «плохой», а значит, способный опираться на иерархию ценностей в процессе выбора возможных действий, – только такой субъект может опре делять самого себя. В процессе формирования такого субъекта очевиден вклад в него другого субъекта, не являющегося этим «я», поэтому важно ус тановить внутри самого понятия «другой» различие между другим, раскры вающим себя через свой облик (и следовательно, способным вступить в меж личностные отношения, примером которых может служить дружба), и безли ким «другим», который составляет третий элемент социальной связи и кон ституирует межличностные отношения, опосредованные институтами. Для объяснения роли институциональных связей в конституировании от ветственности в этико-юридическом смысле (столь важной для медицинской практики), воспользуемся примером с обязательством. «Другой» оказывается вовлечённым в данное отношение в различных качествах: как заинтересо ванное лицо, как свидетель, как судья и, в сущности, как тот, кто рассчиты вая на меня, на мою способность держать слово, взывает к моему чувству от ветственности, делает меня ответственным. Именно в эту систему доверия включаются социальные связи, основывающиеся на договорах, различного рода взаимных обязательствах, придающих юридическую форму даваемым друг другу обещаниям. Принцип, согласно которому обязательства должны выполняться, составляет правила признания, идущие дальше обещания, да ваемого конфиденциально одним лицом другому. А следовательно, это пра вило распространяется на каждого, кто живёт по этим законам. В данном случае другой участник отношения – это уже не «ты», а «третий», что можно выразить с помощью местоимения «любой». Таким образом, институцио нальные связи предстают в качестве сферы осуществления стремления к бла гой жизни. В самом деле, непосредственная связь между «я» и «ты» имеет место крайне редко, она встречается только в отношениях дружбы и любви, однако и здесь присутствует элемент институциональности. Так, брак – это институт распределения ролей, поэтому здесь необходим опосредующий данную связь третий термин, а именно «другой» как все остальные, с кото рыми я связан институционально, но к которым я не отношусь как к лично стям.

Это еще в большей мере откосится к современной медицине, которая осу ществляет свои терапевтические функции в рамках институционализирован ной роли, роли врача. Дело в том, что существенным аспектом социальной Рикер П. Герменевтика. Этика. Политика. Московские лекции и интервью. - М.: АО "KAMI", 1995. - С. 42.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

структуры является система стандартизированных ожиданий, которая опре деляет правильное поведение личности, исполняющей некоторые роли, опи рающаяся как на обязательства собственных позитивных мотивов конфор мизма, так и на санкции других. Такие системы стандартизированных ожи даний, рассматриваемые относительно их места в тотальной системе и доста точно глубоко пронизывающие действие, чтобы их можно было принимать без доказательства как законные, условно называются «институтами».50 Роль больного Т. Парсонс рассматривает как форму отклоняющегося поведения. В таком случае врач осуществляет функцию социального контроля. В отноше ниях между ролями врача и больного, по мнению Парсонса, существует фун даментальная асимметрия в плане иерархии, так как эффективное лечение неизбежно предполагает наличие институционализированного превосходства профессиональных ролей, основанного на компетентности, ответственности и специальной подготовки. В роли больного, как в любой социальной роли, присутствует сильный мотивационный элемент, то есть заболевание – это не просто состояние организма, а сложное взаимодействие биологических, пси хологических и социальных факторов. Важнейшее значение имеет определе ние болезни со стороны социальных норм как нежелательного состояния, препятствующего нормальному функционированию индивида в системе со циальных отношений, и функции терапевтических органов как органов, вос станавливающих способность человека адекватно исполнять свои общест венные роли. Своеобразной институциональной мерой неспособности нор мального функционирования является привилегия освобождения от повсе дневных обязанностей и занятий в сочетании с «фундаментальным принци пом, согласно которому больной не повинен в своей болезни». Проблему асимметрии в отношениях пациента и врача многие сегодня склонны рассматривать как проявление манипуляции, поэтому как явление вредное и недопустимое. Подходя к этой проблеме с позиции типологии со циальных структур, Парсонс считает, что равенство участников присуще лишь некоторым структурам, а организация здравоохранения в современных обществах относится к «попечительскому» типу,52 для которого характер но, что роль врачей находится на высшей иерархической ступени, а пациен ты, независимо от статуса в других областях, должны подчиняться авторите ту врача. Пациент, в свою очередь, в своей роли принимает на себя опреде лённые обязанности активного способствования функционированию систе мы, в которую он вовлечён.

«Опекунская» ответственность лечащего основана на нескольких компо нентах: во-первых, он должен обладать как общей культурой, так и специ альными знаниями и практическим опытом (из этого складывается его ком петентность);

во-вторых, врач должен обладать определённой моральной ус тановкой на то, чтобы действительно быть ответственным и доверенным ли Parsons T. The present Position and Prospects of systematic Theory in Sociology. In: Essays in sociological Theory: pure and applied. - Glencoe: Free Press 1949. - P. 212-238.

Parsons Т. Action Theory and human Condition. – N. Y.: Free press, 1978. – P. 18.

Ibid., p. 25-40.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

цом в области охраны здоровья (это вытекает из общей для больных и врачей убежденности, что здоровье – это хорошо, а болезнь – плохо, то есть от об щей ценностной ориентации. В этом смысле врач выполняет функцию нор мативного социального контроля. Он должен усиливать мотивацию пациента бороться с недугом. Пациент здесь вовсе не пассивный объект воздействия, а активный участник взаимодействия, имеющего общую цель – выздоровле ние. Вместе с тем, считает Парсонс, такое взаимодействие неизбежно иерар хично и бороться за равенство здесь означает серьезным образом угрожать всему делу медицины.

Итак, культурное ожидание того, что врачи будут обеспечивать руково дство, усиливается социологическими концепциями профессионализма и ли цензированием. Предполагается, что как профессионал, врач обеспечивает рациональное, беспристрастное руководство в интересах пациента. Общество получает дополнительную гарантию посредством профессиональных клятв, которые публично провозглашают обязательство действовать этически в профессиональной роли врача.

Посредством предоставления лицензии, медицинские профессии и обще ство убеждаются в компетентности врачей. В рамках истории медицины вы деляются две моральные традиции (Albert Jonsen. 1990).53 Греческая тради ция, начиная с Гиппократа, не отличается большим альтруизмом. Медицина Гиппократа – это искусство врачевателей, целью которых служит достойная жизнь. Этикет этого искусства предписывает врачу делать всё возможное, чтобы повысить свою репутацию и тем самым расширить клиентуру. Хри стианская средневековая традиция, в противоположность, обязывает врача бескорыстно лечить бедных людей. В рамках этой традиции альтруизм и ме дицинская помощь оказываются связанными воедино. Искусство врачевания – столь редкий дар, что сулит большое вознаграждение: не только доход, но и престиж, репутацию и чувство благодарности. В этом плане современные врачи являются наследниками греческой традиции. В то же время общество ждёт от врача безотлагательной помощи, невзирая на его личные мотивы. И в этом современные медики наследуют христианскую традицию: врач является слугой пациента, независимо от материального положения последнего.

Общество позволяет врачу использовать свою квалификацию для под держания достойного уровня жизни и вместе с тем настаивает, чтобы эта квалификация употреблялась на благо других людей. Для достижения этой цели западное общество ввело в практику медицинскую лицензию, которая несёт как альтруистическую, так и эгоцентрическую нагрузку. Лицензия дает право частной практики, налагая на ее владельца определённые обязательст ва. Определённый орган искушенных в своем деле медиков призван отбирать кандидатов и контролировать деятельность владельцев лицензии. Все это способствует формированию монополии, поскольку представители кон трольного органа руководствуются в своём отборе устоявшимися принципа ми, преграждая тем самым дорогу другим традициям.

Jonsen A. A. The new medicine and the old ethics. – Cambridge (Mass.): Harvard univ. press, 1990. – 171 p.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

Отношение врач-пациент часто рассматривают, как обусловленное подра зумеваемым контрактом (contract) или договором (covenant) «Контракты обычно понимаются как то, что предполагает согласие двух или больше уча ствующих лиц, которое дается, пока договорённость считается взаимовыгод ной».54 Таким образом, контракты могут создаваться и разрываться. «Дого воры предполагают отношение, которое не может ни заключаться, ни нару шаться произвольно, проистекая вместо этого из самого отношения».55 Серь ёзное моральное обязательство, предполагаемое договором, соблюдают при его использовании другими основательными обязательствами, такими как брак и религиозные договоры (заветы).

2. 2. МОРАЛЬНАЯ АРГУМЕНТАЦИЯ И ХАРАКТЕР ЭТИЧЕ СКИХ КОНФЛИКТОВ.

Обычный человек, в большинстве обстоятельств, не испытывает затруднений в вынесении суждений, таких как говорить ли правду, имеет ли другой чело век неприемлемое столкновение интересов и тому подобное. Моральная жизнь состоит из богатой смеси установок, притч (парабол) и добродетелей, которые мы усваиваем, по мере того как мы взрослеем. Обычно этих мораль ных указаний хватает, потому что нам не требуется взвешивать или оправды вать ни наши суждения, ни принципы, которые лежат в их основе.

а) Содержание моральной аргументации.

Однако опыт морального затруднения и дилемм приводят нас к моральным размышлениям и моральным оправданиям. Когда мы размышляем о том, яв ляется ли суждение в моральном отношении правильным, мы обдумываем, какое суждение является в моральном отношении оправданным, то есть ка кое суждение имеет под собой наиболее строгие основания. Резоны, которы ми мы пользуемся в моральном размышлении, выражают условия, при кото рых мы убеждены, что поступок является в моральном отношении оправдан ным. А чтобы показать, что моральные взгляды являются оправданными, требуется прояснить принципы, лежащие в основе наших суждений и раз мышления. Но не будет достаточно просто составить список этих принци пов. Чтобы оправдывать, принципы сами должны быть оправданными.

DeGrazia О. Ethics in medicine. In: Behavioral science. 2nd ed. – Media. Pennsylvania: Harwal Pub lishing Co., 1990. – P. 222.

DeGrazia D. Ethics in medicine. In: Behavioral science. 2nd ed. – Media, Pennsylvania: Harwal Pub lishing Co., 1990. – P. 222.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

б) Уровни моральной аргументации.

1) Схема морального оправдания.

Подход к моральному оправданию, принятому в этой книге, можно схемати чески представить в виде иерархических уровней: 4. Этические теории 3. Принципы 2. Правила 1. Индивидуальные суждения и действия Суждения выражаются в решении, вердикте или заключении относитель но индивидуального поступка. Индивидуальные суждения оправдываются моральными правилами, которые, в свою очередь, оправдываются принци пами, которые в конечном итоге оправдываются этическими теориями.

Например, медсестра, которая отказалась участвовать в процедуре аборта, может придерживаться взгляда, что в моральном отношении неправильно умышленно убивать невинное человеческое существо.

Если бы возникла потребность, медсестра могла бы оправдать моральное правило против убийства невинного человека ссылкой на принцип неприкос новенности человеческой жизни. В конце концов, индивидуальное суждение, правило и принцип можно было бы оправдать этической теорией, которая могла бы у нее присутствовать только в неявной и в зачаточной форме.

2) Уровни моральной аргументации.

Наша схема показывает, каким образом в моральной аргументации мы обра щаемся к трём верхним уровням оправдания для того, чтобы обсудить раз ные степени абстракции и систематизации. Точная природа различия между правилами и принципами является дискуссионной, потому что и правила и принципы суть обобщения, утверждающие, что определённого рода поступ ки должны (или не должны) выполняться. В том виде, в каком мы их анали зируем, правила являются в большей степени характерными контекстам и более ограниченными в области компетенции. Вот простой пример правила:

«Лгать пациентам неправильно». Принципы, в противоположность, являют ся более общими и фундаментальными и служат для того, чтобы оправды вать правила. Например, принцип уважения автономии может подтверждать несколько моральных правил типа «Лгать неправильно». В конечном итоге, теории суть интегративные комплексы принципов и правил и могут включать в себя опосредствующие правила, которые управляют выборами в случае конфликтов. Утилитаристская и деонтологическая теории, которые мы будем изучать в следующей главе, являются известными типами этической теории.

Мы заимствовали схему у авторов книги: Beauchamp T. L. s. Childress J. F. Principles of Biomedical ethics. – 3d ed. – N. Y. etc.: Oxford univ. press, 1989. – P. 6.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

Мы будем обращаться ко всем этим уровням, но особенно к принципам и правилам как принципам действия.

Индивидуальные моральные суждения предполагают приложение прин ципов и правил к конкретным ситуациям, а следовательно, зависят от факти ческих взглядов на мир. Мы выражаем мнения о вероятности причинения вреда в определенной ситуации, например, если считаем, что политика Х яв ляется неправильной, потому что она навязывает неоправданные риски на группу людей. Подобным образом, суждения об оправданности аборта может обусловливаться не только моральными правилами и принципами, но также мнениями о природе и развитии плода. Моральные дискуссии, таким обра зом, не содержат только конфликты между моральными правилами или принципами. Например, многие разногласия о надлежащем выделении средств на профилактические программы зависят в меньшей степени от де батов над принципом справедливости, чем от фактических утверждений о том, предупреждают ли такие меры болезнь, содействуют ли здоровью, име ют ли негативные побочные эффекты или являются ли они рентабельными.

Широкие научные, метафизические или религиозные убеждения могут лежать в основе наших интерпретаций ситуации и моральная дискуссия об индивидуальном образе действия может возникать не только из разногласий относительно релевантного морального принципа действия и фактов кон кретного случая, но также из разногласий относительно корректности науч ного, метафизического или религиозного описания ситуации. Мы должны различать уместность резона моральному суждению от его целевой адекват ности (достаточности). Не каждый предлагаемый резон является релевант ным, но даже релевантные резоны не всегда суть определяющие. То есть, апелляция агента действия к уровню оправдания может быть релевантной позиции, которую он защищает, но недостаточной для того, чтобы её оправ дать. Даже хорошие резоны могут не быть достаточными резонами.

Например, наличие опасных токсичных химикалий в окружающей обстановке ра бочего места было выдвинуто в качестве основания, чтобы наложить запрет бере менным и фертильным женщинам на работы, которые подвергают их опасному воздействию этих химикалий. Опасность для здоровья и жизни составляют хоро ший резон для запрета, но он может и не быть достаточным резоном: Работницы часто выражали недовольство, что запрет, направленный исключительно на жен щин, является дискриминационным и нечестным в отношении тех, кто имеет ква лификацию.

Вопрос не в том, какая позиция защищается, мы рассчитываем, что люди, выступающие в её защиту, объяснят нам, кроме того, почему резоны являют ся и хорошими и достаточными резонами. Мы ожидаем, что они приведут релевантные моральные принципы или сошлются на хорошие или плохие по следствия предлагаемого образа действия. Когда мы дискутируем с другими относительно оправданности морального суждения, что происходит обычно в контексте или моральной дилеммы или моральной критики, мы не можем ожидать, с точки зрения презумпции разумности, от поведения другого чело века, что оно нарушает конвенциально принятые нормы морали. Однако мы можем задать вопрос, является ли, фактически, провозглашенный принцип Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

обычно принятым моральным принципом, и мы можем такие спросить, сле дует ли заменить принятый принцип другим. Многое из того, что в этической теории касается оправдания, возникает вследствие вопросов о том, какие нормы являются принятыми в общей морали, и следует ли защищать или от вергнуть определённые, в общем, признанные стандарты.

Поскольку общая мораль не может быть призвана оправдывать саму себя, многие смотрят на этическую теорию, как на внешний источник, способный подтверждать моральные суждения. Однако может ли этическая теория да вать необходимые формы оправданий, представляется сложной проблемой, которую мы подробно рассмотрим в следующем параграфе. А пока мы обсу дим характер этических конфликтов.

в) Характер и основные виды этических конфликтов.

(1) Конфликт может произойти, когда индивидуумы расходятся в их ценно стях или принципах. Например, врачи рассматривают сохранение жизни од ной из наиболее важных своих целей, так что жизнь является одной из их ценностей. Но член секты Свидетели Иегвы, который остро нуждается в пе реливании крови, может рассматривать независимость от продуктов крови (будучи убежденным в том, что душа связана с кровью) как такую ценность, что она препятствует переливанию крови, даже если последнее необходимо для сохранения ему жизни.

(2) Индивидуумы, которые соглашаются по поводу основной ценности или принципа, могут расходиться в своих индивидуальных представлениях об этой ценности или принципа. Например, последователи аристотелевской традиции и средневековые теологи были согласны в том, что счастье, или че ловеческое преуспевание, было фундаментальной ценностью (и целью), но первые понимали эту цель как что-то, что достигается в этой жизни, тогда как последние представляли её как достижимую в загробной жизни (3) Можно соглашаться относительно определённой ценности или прин ципа (и даже по поводу индивидуального их понимания), и, несмотря на это, расходиться по фактическому вопросу о том, какие средства лучше всего будут содействовать этой ценности или удовлетворят принципу. (Это, од нако, не является этическим конфликтом). Например, онколог и больной ра ком могут иметь одинаковое мнение о ценности минимизации страдания. Но один мог бы полагать, что повышенная дозировка особого наркотического аналгетика была бы эффективным средством облегчить страдание, в то время как другой убеждён в том, что данный аналгетик вызвал ещё большее стра дание, обусловленное его побочным эффектом.

(4) Конфликты происходят также тогда, когда индивидуумы согласны по поводу одной и более ценности или принципу, но расходятся во мнениях относительно их важности или приоритета. Два врача могут быть соглас ными и по отношению принципа конфиденциальности, и по отношению принципа предотвращения вреда. Но если пациент обнаруживает намерение убить человека, поддающегося идентификации, один врач может считать, что Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

предотвращение вреда приобретает приоритет и обязывает к раскрытию ин формации о грозящей опасности тому человеку или правоохранительным ор ганам, тогда как другой врач может отдавать предпочтение соблюдению конфиденциальности любой ценой.

Разногласия (основные виды которых мы описали выше) могут вызывать этические конфликты в медицине. Часто во взаимоотношениях профессиона ла и пациента решения принимаются неофициально (иногда с вовлечением семьи), без использования институциональных механизмов (таких например, как суды, государственная политика, апелляция к профессиональным кодек сам, больничные этические комитеты, больничные политики).

Адрессование конфликтов часто находится под влиянием иных факторов, чем этические соображения. Так, политические взгляды сообщества (или об щины), где размещается больница могут оказывать влияние на медицинское обслуживание (например, воздействуя на то, как осознают соотносительную важность жизни и качества жизни). Экономические факторы также могут влиять на оказание медицинской помощи, как если отделению интенсивной терапии предусматривают в бюджете коек меньше, чем имеется в наличии пациентов, нуждающихся в них.

Важно, чтобы профессионалы здравоохранения осознавали этические проблемы, когда они возникают, отличали их от других факторов и пытались решать их с точки зрения теорий, принципов и правил, что и составляет ос нову правильной аргументации.

2. 3. ЭТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ И БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА.

Этика является общим термином для обозначения разных способов изучения моральной жизни. Некоторые подходы в этике являются нормативными, дру гие дескриптивными.

а) Подходы в этике.

1) Нормативная этика.

Область исследования, которая пытается ответить на вопрос «Какие принци пы человеческого поведения заслуживают морального одобрения и на каких основаниях», можно назвать общей нормативной этикой.57 Она основыва ется этическими теориями, помещёнными в верхней части нашей схемы уровней оправдания. С этими теориями мы ближе познакомимся в 3 главе.

Этические теории формулируют и поддерживают системы фундаменталь ных моральных принципов и правил, которые определяют, какие поступки являются правильными, а какие неправильными. Тем не менее, многочислен См.: Beauchamp N. L., Childress J. F. Principles of Biomedical ethics, – 3d ed. – N. Y. etc.: Oxford univ. press, 1989. – P. 9.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

ные вопросы оставались бы без ответа, даже если бы имелась в распоряже нии полностью удовлетворительная общая этическая теория. Например, ос тавались бы вопросы о том, какие разнообразные принципы и правила пред полагаются конкретными решениями, которые люди должны принимать в повседневной жизни.

Попытки применить эти принципы поведения к различным моральным проблемам можно назвать прикладной нормативной этикой.58 Термин «при кладная» относится к применению этической теории и методов анализа для изучения моральных проблем в профессиях, технологии, государственной политике и т. п. Как правило, в этих контекстах не бывает прямого примене ния теории в индивидуальных суждениях. Скорее, к теории обращаются для того, чтобы помочь разработать принципы поведения (руководства к дейст вию), которые являются более специальными и подходящими ситуации.

«Прикладная этика» шире, чем «профессиональная этика», и биомеди цинская этика, политическая этика, профессиональная этика журналиста, профессиональная этика юриста и этика бизнеса являются плодотворными профессиональными сферами для такой деятельности. Принципы действия, созданные для регулирования моральных проблем в прикладных областях, формируются, большей частью, моральными принципами и правилами, па радигмальными случаями (прецедентами) или моделями поведения, эмпири ческими данными и рефлексией над тем, каким образом привести в наиболее гармоническое единство эти влиятельные источники.

В фокусе данной книги находится прикладная нормативная этика, а точ нее биомедицинская этика, поскольку мы применяем моральные принципы действия к биомедицине. Термин «биомедицина» используется нами в каче стве сокращенного выражения для многочисленных измерений современной биологической науки, медицины и здравоохранения.

Итак, конечная цель общей нормативной этики – «выдвигать и обеспечи вать рациональное обоснование общей теории морального обязательства, которая обеспечивала бы общий ответ на вопрос «Что морально правильно и что морально неправильно?».59 Целью прикладной нормативной этики яв ляется решение частных моральных проблем, как например, оправданы ли в моральном отношении аборты?

2) Ненормативная этика.

В дополнение к нормативной этике, общей ли или прикладной, существует, по крайней мере, два ненормативных подхода к этике.

Во-первых, Дескриптивная, или научная,60 этика суть основанное на фактах научное исследование морального поведения и взглядов. Она изучает не то, как люди должны поступать, а как они рассуждают и действуют. Цель дескриптивной этики – получать эмпирические знания о морали. Практи кующий дескриптивную этику занят описанием фактически существующих Ibid.

Biomedical ethics / Ed. by Mappes Th. A., Zembaty J. S. - 2d ed. - N. Y. etc.: McGraw-Hill, 1986. - P. 2.

Biomedical ethics / Ed. by Mappes Th. A., Zembaty J. S. - 2d ed. - N. Y. etc.: McGraw-Hill, 1986. - P. I.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

моральных взглядов, объясняя затем последние с помощью углублённой оценки их каузального источника. Антропологи, социологи, психологи и ис торики устанавливают, выражаются ли и какими способами моральные от ношения и кодексы отдельными лицами и обществами. Они изучают разно образные взгляды и практики относительно сексуальных отношений, кодек сов профессиональной этики, лечения умирающих, природы согласия, полу ченного от пациента и тому подобное. (Таким образом, моральные взгляды не в меньшей степени, чем другие аспекты человеческого опыта, дают иссле дователям в области поведенческих и социальных наук предметную область, которая нуждается в объяснении). Например, почему конкретный индивиду ум имеет консервативный взгляд на сексуальную мораль? Психоаналитик (фрейдистского толка) может пытаться объяснять это в терминах базовых фрейдистских категорий и на основе переживаний раннего детства. Или по чему отдельной группе людей присущ такой большой процент моральной оппозиции аборту? Социолог может пытаться объяснять это в терминах, имеющих отношение к факторам социализации. Если большинство членов группы увеличивается, как например православные (или католики), этот факт, вероятно, представляется релевантным желанному объяснению.

Во-вторых, метаэтика содержит анализ языка, концептов, мышления и целей этики. Например, она изучает значение решающих этических терми нов, таких как правильность, обязательство, добродетель и ответственность, а также логику и структуру моральной аргументации и оценки.

Дескриптивную этику и метаэтику можно сгруппировать вместе, потому что они не пытаются давать предписывающих принципов (установок). Их це лью является установление того, что фактически и концептуально пред ставляет собой данный случай, а не каким в этическом отношении должен быть этот случай. Время от времени, в этой книге мы касаемся дескриптив ной этики и метаэтики. Но следует ясно представлять себе, когда мы предла гаем дескриптивный анализ (например описывая, что говорит нам профес сиональный медицинский кодекс по определённой проблеме, основной во прос – являются ли оправданными описанные нами предписания. Мы также иногда вынуждены заниматься метаэтикой. Однако в любом случае, дескрип тивная этика и метаэтика являются вторичными по отношению к норматив ной этике и на всём протяжении книги мы будем использовать этику в значе нии нормативной (философской) этики. Итак, в то время как дескриптивная этика пытается описать моральные взгляды, которые фактически практику ются, нормативная этика пытается установить, какие моральные взгляды мо гут быть оправданы и, следовательно, должны быть признаны.

б) Биомедицинская этика – раздел прикладной нормативной этики.

В свете только что проведённых различений, представляется возможным те перь определить биомедицинскую этику как один из разделов прикладной нормативной этики. Биомедицинская этика конкретно имеет дело с мо Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

ральными принципами и решениями в контексте медицинской практики, по литики и проведения биомедицинского исследования.

Ясно, поскольку возникают этические проблемы, связанные с другими аспектами жизни, то существуют и другие разделы прикладной этики. Здесь важно иметь в виду, что во всех разделах прикладной этики дискутируемые частные вопросы являются нормативными по своей сути. Эта частная прак тика правильная или неправильная? Она в моральном отношении оправдана?

В прикладной этике значение имеет не установление того, какие моральные взгляды люди практикуют фактически. Это вопрос дескриптивной этики. В прикладной этике, как и в общей нормативной, интерес состоит единственно в том, чтобы установить, какие моральные взгляды люди должны иметь.

Место биомедицинской этики в общей системе этического знания можно графически представить в виде следующей схемы:

ЭТИКА нормативная этика ненормативная этика (философия морали) общая нормативная этика метаэтика дескриптивная этика прикладная норматив- антро- социо- психо- исто ная этика пология логия логия рия морали морали мора- мора ли ли профессиональная эти ка Биомедицинская политическая проф. этика этика биз этика этика юриста неса Как правило, в биомедицинской этике поднимаются следующие вопросы.

Имеет ли врач моральное обязательство сообщить смертельно больному па циенту о том, что он умирает? Являются ли нарушения медицинской конфи денциальности когда-либо морально оправданными? Оправдано ли в мо ральном отношении проведение абортов? Оправдана ли морально эвтаназия?

Подобные нормативные этические вопросы затрагивают моральность опре деленных практик.

Другие проблемы в биомедицинской этике фокусируют внимание на эти ческом оправдании законов. Так, одно дело решать вопрос о том, являются Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

ли суициды в этическом отношении оправданными, а совсем другое – обсуж дать приемлемость закона, санкционирующего такого рода поступки. Оправ дано ли со стороны общества принимать законы, которые принуждают лич ность подвергнуться поддерживающему жизнь медицинскому лечению про тив его (или её) воли? Находит ли оправдание общество в принятии законов, которые разрешали бы другим помещать личность против его (или её) воли в учреждения для психически больных? Появление подобных вопросов пока зывает, что биомедицинская этика должна основываться не только на теории общей нормативной этики, но также и на теории социально-политической философии и философии права. Центральный теоретический вопрос в этих дисциплинах касается оправданных ограничений закона. Строго говоря, эти ку следует понимать шире, как затрагивающую социально-политическую философию и философию права, а биомедицинская этика является разновид ностью прикладной нормативной этики.

в) Факторы, обусловившие трансформацию традиционной профессиональной медицинской этики в современную биомедицинскую этику.

Биомедицинская этика не сразу сформировалась как самостоятельная дисци плина, несмотря на то, что многие этические проблемы, входящие в компе тенцию биомедицинской этики, имеют исторические корни, в особенности в той мере, в какой они относятся к различным кодексам медицинской этики.

И лишь приблизительно с 1970 года стали очевидными разнообразные при знаки её, как относительно автономной дисциплины.

Таким образом, биомедицинская этика (или биоэтика) – сравнительно но вая дисциплина. Согласно девятому изданию Словаря Уэбстера для студен тов колледжа, термин «биоэтика» (термин «биомедицинская этика» позже) вошел в употребление в 1971 году. Точнее, впервые понятие биоэтики (и сам термин) как науки о выживании и улучшении условий жизни было предло жено Поттером61 в 1971 году.

До 1970 года такой официально признанной дисциплины, как профессио нальная медицинская этика, не существовало. Поэтому систематическая ра бота в области биомедицинской этики представляет собой сравнительно не давний феномен, несмотря на десятилетия, а в некоторых случаях столетия, дебатов философов и теологов. «Первый тип профессиональной этики (т. е.

профессионально сформулированная этика) обнаруживается в этических ко дексах, провозглашаемых профессиональной группой».62 Внутри медицин ской профессии наиболее влиятельная рефлексия над моральными пробле мами развивалась благодаря формальным кодексам медицинской и сестрин ской этики, этических кодексов медико-биологических исследований и док Potter V. R. Bioethics: Bridge to the future. - New Jersey, 1971.

Garrett Th. M., Baillie H. W., Garrett R. M. Health care ethics;

Principles and problems. - 2nd ed. - Englewood Cliffs (N. J.): Prentice Hall, 1993. - P. 16.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

ладах финансируемых правительством комиссий.63 Моральный кодекс врача содержал, например, не только этические принципы, но и известные правила этикета: запрещал врачу заниматься саморекламой и взимать чрезмерно вы сокие гонорары за свои услуги, требовал, чтобы врачи лечили своих Коллег бесплатно, не позволял в присутствии больного возражать коллеге против поставленного им диагноза или выбора метода лечения. Как видно, филосо фам здесь было нечего делать. Однако медицина претерпевала радикальные изменения, что совпало с существенными сдвигами в самом обществе.

Почему так случилось, что биомедицинская этика сложилась как мощная и весьма влиятельная дисциплина лишь в последнее время, если, как выясня ется, много проблем, входящих в её сферу, не являются исторически беспре цедентными? Несколько социо-культурных событий лежат в основе совре менного беспрецедентного возвышения биомедицинской этики.

Во-первых, внушающий страх прогресс биомедицинских исследований в той мере, в какой им сопутствует развитие биомедицинской технологии.

Современные биомедицинские исследования являются ответственными не только за создание исторически беспрецедентных этических проблем, но и за придание нового размаха старым проблемам, что придаёт их решению безот лагательный характер. Некоторые новации (например, связанные с репродук тивными технологиями, такие как оплодотворение in vitro и клонирование) высвечивают нам этические проблемы, которые являются подлинно беспре цедентными. Однако чаще всего прогресс биомедицинских исследований просто добавил сложность и запутанность старым проблемам и вызвал чув ство крайней необходимости их решения. Эвтаназия не является новой про блемой, однако наша способность спасать жизни чрезвычайно дефективных новорождённых, которые обычно умирали в прошлом (достижения в неана тологии дали возможность спасать жизни, родившихся с тяжёлыми дефекта ми детей, хотя их нередко ожидало горькое и весьма незавидное будущее), и наше умение поддерживать биологические процессы пациентам, находящим ся в необратимом коматозном состоянии, придали ей новый размах и, несо мненно, новую безотлагательность. Аборт также не является новой пробле мой, но развитие различных методов пренатальной диагностики создали но вые перспективы генетическим абортам. Так, в середине 60-х годов впервые был применён амниоцентез для внутриутробного определения аномалий плода, что позволило поставить пренатальный диагноз, хотя аборты обычно не разрешались, т. к. аборт был узаконен в США в 1973, а в Западной Европе с конца 60-х годов.

Новые технологические возможности поднимают всевозможные вопросы, с которыми никогда не приходилось сталкиваться в прошлом. Сейчас имеет ся много больше того, что может быть сделано для пациента (или пациенту), чем могло быть сделано когда-либо раньше. «Одно время вопрос «Что следу ет сделать» мог быть более или менее эквивалентным вопросу «Что можно См.: Beauchamp T. L., Childress J. F. Principles of Biomedical Ethics. - 3d, ed. - N. Y. etc.: Oxford univ. press, 1989. - P. 10.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

сделать». Так или иначе, это было верно в прошлом и, очевидно, это неверно теперь. Кроме того, многие успехи биомедицинских исследований в наши дни, как стало очевидным в соответствующих технологических новациях, обра щают внимание на ценность систематических биомедицинских исследований на разумных объектах и, следовательно, вызывают пересмотр этических ог раничений в отношении проведения исследований на человеке.

Во-вторых, медицинская практика всё в большей степени осложнилась институциональным окружением. Наряду с прогрессом биомедицинских ис следований, медицинская практика, в значительной степени осложнённая ин ституциональными связями, является в значительной мере ответственной за современный рост значимости биомедицинской этики. В прошлом, медицин ская практика в большей степени ограничивалась рамками взаимоотношений врача и пациента. В настоящее время, однако, в предоставлении медицин ских услуг больницами и другими медицинскими учреждениями внутренне переплетаются как врачи, так и другой медицинский персонал. Это ведёт, помимо всего прочего, к обезличиванию процесса оказания медицинской по мощи. Усиливаясь растущей специализацией представления помощи, когда больного лечат несколько специалистов, каждый из которых не видит в па циенте целостную личность, этот процесс остро поставил проблему ответст венности профессионалов здравоохранения перед пациентом и обществом.

В-третьих, обострилась проблема справедливого распределения ограни ченных ресурсов здравоохранения. В последние десятилетия экономика поро дила силы, влияющие на биомедицинскую этику. Если в 60-х и 70-х годах здравоохранение было принято рассматривать как право, то уже в 80-е и 90-е годы оно стало пониматься уже скорее как предмет потребления, покупае мый на рынке. Растущие расходы на здравоохранение, растущая их доля в валовом национальном продукте и повышение затрат на различные государ ственные программы вызвали к жизни ряд мер, направленный на сдержива ние расходов. Стали поощрять медицину, ориентированную на прибыль, конкуренцию между поставщиками медицинских услуг, рекламу и отноше ние к врачу как к «привратнику», призванному ограничивать использование медицинской помощи, на что ещё совсем недавно смотрели с неодобрением.

Другой аспект проблемы – необходимость рационализации и этической обоснованности использования ресурсов. Возьмем такой пример. В настоя щее время медицина способна с помощью аппаратов для проведения искус ственной вентиляции и других жизнеобеспечивающих механизмов оставлять людей живыми в ситуациях, в которых многое ставит под вопрос уместность (правильность) таких действий. Если кто-то находится в необратимом кома тозном состоянии, мы, может быть, можем сохранить его живым. Но должны ли мы использовать скудные ресурсы, чтобы поступать таким образом, есть, Thomas J. E., Waluchow W. J. well and good: Case studies in biomedical ethics. - Rev. ed. - Peterbor ough (Ontario);

Lewiaton (N. Y.): Broadview press, 1990. - P. I.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

в общем, другой вопрос.65 Этот пример высвечивает важную роль биомеди цинской этики в практике медицины.

Кроме того, общественностью всё больше и больше осознаются пробле мы социальной справедливости. Возьмём, к примеру, появление такого эф фективного метода борьбы с почечной недостаточностью – гемодиализа, ко торый сопровождался нехваткой аппаратов «искусственная почка» на всех больных. Когда выяснилось, в Сиэтле, штат Вашингтон (США), для отбора больных для лечения методом гемодиализа был образован комитет, который опирался на сомнительные критерии социальной ценности человека (отдава лось предпочтение семейным перед одинокими, видным гражданам перед проститутками, мужчинам перед женщинами), возникли продолжающиеся до сих пор дебаты о распределении, имеющихся в недостаточном количестве ресурсов.

г) Основные аспекты биомедицинской этики как междисци плинарной области.

Биомедицинская этика является междисциплинарной областью, а потому не которое объяснение её междисциплинарного характера представляется по лезным.

(1) Существует аспект, в котором биомедицинская этика является междисциплинарной внутри самой философии. Мы имеем тот неоспоримый факт, что она применяет теории социально-политической философии и фило софии права, а также те этические теории, которые мы подробно рассмотрим в 3 главе.

(2) Существует также аспект, в котором биомедицинская этика явля ется междисциплинарной в более точном значении слова, потому что к об суждаемым проблемам часто подходят не только с преимущественной точки зрения моральной философии, но также с преимущественной точки зрения моральной теологии. В то время как философский анализ протекает исключительно на основе разума, теологический анализ происходит на осно ве (религиозной) веры в пределах «богооткровенной истины».

(3) Существует ещё и третий аспект, в котором, как полагают, биомеди цинская этика является междисциплинарной. В этом наиболее бросающемся в глаза аспекте биомедицинская этика является междисциплинарной, по скольку непременно требует данные из области медицины и биологии. Она также использует (там, где это относится к делу) эмпирические данные соци альных наук. Однако именно медицинские и биологические факты составля ют существенную часть эмпирического материала этической оценки в био медицинской этике. Кроме того, крайне важно осознать, что непосредствен ный опыт медицинского персонала и исследователей, является зачастую су щественным, чтобы обеспечить этическим дискуссиям сохранение устойчи См.: Thomas J. E., Waluchow W. J. Well and good: Case studies in biomedical ethics. – Rev. ed. – Lewiaton (N. Y.) etc.: Broadview press, 1990. – P. I.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

вой связи с конкретными реальностями, которые пронизывают медицинскую практику и проведение биомедицинского исследования.

Хотя в основном проблемы биомедицинской этики являются норматив ными, они зачастую переплетаются как с концептуальными, так и с факту альными (т. е. эмпирическими) проблемами. Например, предположим мы ка саемся вопроса этической приемлемости вмешательства с целью предотвра щения совершения человеком суицида. Наш основной интерес касается нор мативного вопроса. Однако, одновременно, мы должны также обратиться и к проблеме объяснения природы суицида, то есть концептуальной проблемы.

Возьмем, к примеру, конкретный случай. Если член секты «Свидетели Иегвы» отказывается от переливания крови по жизненным показаниям на основании религиозного принципа, то следует ли квалифицировать как суи цид, проистекающую из этого поступка смерть? В дополнение к возникшим концептуальным затруднениям, мы сталкиваемся также с важным фактуаль ным вопросом: Желают ли в действительности умереть те, кто делает попыт ки покончить с собой? Возможно психологи и социологи могут сообщить нам нечто важное на этот счёт. В конечном итоге, мы, конечно, хотели бы применить относящиеся к делу этические принципы к проблеме этической приемлемости вмешательства, с целью предотвращения совершения лично стью суицида. Однако этические принципы применяют в свете понятийных структур и фактических убеждений.

В случае некоторых проблем в биомедицинской этике, лежащие в их ос нове фактуальные проблемы особенно бросаются в глаза. Например, подни мая нормативный вопрос «Допустимо ли в моральном отношении когда нибудь использовать детей в качестве объектов биомедицинских исследова ний», представляется важным принять во внимание фактуальный вопрос «В какой степени могут совершенствоваться методы терапии детей, в случае от сутствия биомедицинских исследований, использующих детей в качестве своих объектов». Изучение концептуальных проблем становится особенно важным в биомедицинской этике, при рассмотрении ряда других норматив ных вопросов. Например, едва ли могла бы обсуждаться нормативная про блема «Является ли оправданной в этическом отношении социальная практи ка принудительной госпитализации душевно больных» без того, чтобы тща тельно рассмотреть понятие психического заболевания. Обсуждая норматив ный вопрос «Допустима ли в моральном отношении эвтаназия», чтобы при вести второй пример, различие между активной и пассивной эвтаназией по буждает нас дать концептуальное пояснение.

д) Институционализация биомедицинской этики.

Биомедицинская этика является не только сферой исследований и дискуссий, но и областью практических решений и действий. «Этические решения те перь уже не принимаются в тишине пациентом, врачом и семьёй. Они стали предметом судебных разбирательств, общественных дискуссий, коллектив Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

ного принятия решений и даже законодательных акций».66 Происходит ин тенсивная институционализация биомедицинской этики. Мы обозначим не сколько направлений этого процесса для того, чтобы можно было бы пред ставить те социальные функции, которые берёт на себя биомедицинская эти ка.

(1) Одним из наиболее значительных проявлений деятельности в области биомедицинской этики явилось формирование непрофессиональных групп граждан, состоящих главным образом из бывших пациентов и их семей, ко торые в некоторых случаях оказывают успешное давление на органы мест ной и региональной власти своими требованиями.

(2) Возрастает число судебных дел, связанных с различиями моральных взглядов в специфических ситуациях;

суды всё чаще и чаще вынуждены раз решать медицинские этические споры. Наиболее широко обсуждаемым при мером стало дело Карен Энн Куинлэн 1976 года (с которым мы познакомим ся подробно позже). Многие споры возникают из-за того, что врач интерпре тирует свои этические обязательства таким образом, что они вступают в конфликт с желаниями пациентов или их семей. Так или иначе, судебные решения отражают изменения в отношениях общественного мнения к неко торым фундаментальным проблемам человеческой жизни. Эти тенденции нашли своё выражение в легализации абортов (после решения Верховного Суда в деле «Роу против Уэйда»), в трактовке жизнеподдерживающего лече ния (начиная с дела Куинлэн) и т. д.

(3) Важным направлением институционализации биомедицинской этики является формирование этических комитетов в больницах и других медицин ских учреждениях. Такие комитеты уже существуют во многих больницах США. Эта практика начинает распространяться и на другие страны. По сво ему составу они являются междисциплинарными и межпрофессиональными.

Так, в «Справочном пособии для членов больничных этических комитетов» указывается, что общее число членов обычно не превосходит 8-15 человек.

Одну треть составляют врачи, одну треть – сестры, оставшую часть – адми нистраторы, юристы и пр. В состав комитета могут входить, и обычно вхо дят, приглашённые со стороны специалисты по биомедицинской этике. Обычно этические комитеты выполняют три функции: (1) обучение меди цинской этике профессионального и непрофессионального штата;

(2) форму лирование политики больницы по таким этическим проблемам, как предпи сания по реанимации, приостановка жизнеподдерживающего лечения и т. п.

и (3) консультация и советы для тех, кто участвует в вынесении суждений по сложным вопросам клинической этики. Опыт Деятельности комитетов имеет большую ценность, так как повышает восприимчивость врачей и профессио нальных медиков к этическим проблемам и полезен в разрешении этических конфликтов и в предотвращении судебных разбирательств.

Пеллегрино Э. Медицинская этика в США // Человек. - М., 1990. - №2. - С. 52.

См.: Handbook for Hospital ethics committees / Ross J. W., Bayley C., Michel V., Pugh D. - Chicago Amer. hospital publ., 1986. - Ch. 6.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

Так, например, Верховный суд США рассмотрел дело 67-летнего слабоумного больного лейкемией, продление жизни которого на несколько месяцев при химио терапевтическом лечении было возможно. Однако больной испытывал бы тяже лые страдания из-за побочного действия лекарств.

Верховный суд оговорил, что вопрос о продлении жизни должен решать ся независимо от качества этой жизни и возникает только в случае, если больного ждут длительные тяжелые страдания. Каждый такой случай должен разбираться в судебном порядке. Однако на практике необходимость выне сения судебного решения о продлении жизни безнадежных больных означает длительные напрасные страдания для больного и мучительный и дорого стоящий судебный процесс для его семьи. В связи с этим Верховный суд ре комендовал решать подобные вопросы семье совместно с врачом и опекуном больного и обращаться в сомнительных случаях в больничный этический ко митет. (4) Другое направление институционализации биомедицинской этики представлено деятельностью комитетов, советов или комиссий, имеющих доступ к законодательному процессу. В разных странах решения подобных органов обладают разной силой обязательности. Примером может послужить деятельность Президентской комиссии по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследованиях. Она была уч реждена в 1980 году. За три года комиссия опубликовала 11 томов и 9 отчё тов по широкому кругу этических проблем, включая такие, как определение смерти, информированное согласие, генетическое обследование и консуль тирование, поддерживающее жизнь лечение, врачебная тайна и конфиденци альность, доступность медицинской помощи и генетическая инженерия и др.

Хотя рекомендации комиссии не имеют силу закона, они установили значи тельную степень согласия по трудным этическим проблемам.

Другим примером может служить работа во Франции Национального консультативного комитета по этике в науках о жизни и здравоохранении при президенте республики. Хотя его рекомендации также не являются обя зывающими, их авторитет оказывает влияние на выделение грантов и субси дий. Вслед за Францией аналогичные организации возникли в Дании и Ита лии. Идёт работа по созданию европейского комитета по проблемам этики при Совете Европы. (5) Возникновение биомедицинской этики (биоэтики) как новой профес сии. Биоэтики нанимаются большими больницами или совместно группами больниц для того, чтобы давать этические консультации клиницистам и ад министраторам. Их включают также в больничные комитеты по этике. Кроме того, они играют важную роль в возникновении новых комитетов, комиссий и публичных органов, изучающих взаимоотношения между этикой, законо дательством и публичной политикой.

См.: Value conflicts in health care delivery / Ed. by Gruzalsky B., Nelson C. - Cambridge (Mass.): Bal linger, 1982.

Медицина и права человека: Пер. с франц. – М.: А/О ИГ "Прогресс", 1992. – С. 15.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

В России разработка проблем биомедицинской этики (биоэтики) ведётся со значительным отставанием. Однако уже сейчас видны направления, по ко торым круг вопросов, изучаемых биомедицинской этикой, будет входить в нашу жизнь. В последнее время в некоторых ведущих центрах биомедицин ской науки предпринимаются попытки создания комитетов или комиссий по биоэтике, идёт работа по созданию общероссийского комитета по биомеди цинским исследованиям, подчинённого Президенту России, «Закон об охране здоровья граждан Российской Федерации» предполагает создание этических комитетов (комиссий) при органах представительной власти. Юдин Б. Г. Социальная институционализация биоэтики // Биоэтика: проблемы и перспективы. – М.: РАН. Ин-т философии, 1992. – С. 121.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

ГЛАВА III. ОСНОВНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ.

ГЛАВА III. ОСНОВНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ.

Современная медицина сталкивается с множеством сложнейших моральных проблем. Многие считают, что эти проблемы неразрешимы. Однако подоб ные мнения не имеют под собой оснований, так как большинство сложных моральных проблем медицины и проведения биомедицинского исследования имеет принципиальное решение.

Этика, или моральная философия, непосредственно имеет дело с принци пами, которые позволяют нам решать, что есть добро и зло (что является мо рально правильным и морально неправильным). Биомедицинская этика кон кретно имеет дело с моральными принципами и решениями в контексте ме дицинской практики, политики и биомедицинского исследования. Мораль ные разногласия, связанные с медициной, являются столь сложными и важ ными, что они требуют специального изучения. Биомедицинская этика и призвана уделять подобающее им внимание, однако она остаётся при этом частью этической дисциплины. Так, если мы должны ответить на вопрос, имеются ли какие-нибудь правила или принципы, которые можно было бы использовать, принимая моральное решение, мы должны обратиться к общим этическим теориям и, кроме того, обсудить моральные принципы, на которые намереваемся ориентироваться в любом контексте человеческого поведения.

Этическая теория, которую можно рассматривать как теорию этических обя зательств, призвана снабдить нас системой отсчёта, обратившись к которой «каждый человек может по любому определенному случаю правильно опре делить, какие поступки ему следует (или не следует) совершать»,71 в особен ности в тех ситуациях, когда принятие этически правильного решения пред ставляется ему затруднительным.

Этические теории пытаются сформулировать и оправдать принципы, ко торые можно применить как руководящие принципы для принятия мораль ных решений и как стандарты оценки индивидуальных поступков и социаль ных политик. Фактически, такие теории определяют, что значит действовать морально, и, таким образом, обусловливают в общем виде наши моральные обязательства, или обязанности, которые возлагаются на нас.

Этические теории предлагают также определенные средства для объясне ния и обоснования наших поступков. Если наши действия руководствуются Biomedical ethics / Ed. by Mappes Th. A., Zembaty J. S. - 2d ed. - N. Y. etc., 1986. - P. 4.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

определённой теорией, тогда мы можем объяснить их, наглядно показывая, что принципы этой теории требовали от нас поступать так, как мы поступа ли. В таких случаях, это объяснение составляет также и обоснование. Мы оп равдываем наши действия, показывая, что мы имели обязанность делать то, что мы сделали, именно согласно теории. (В некоторых случаях, мы можем обосновать наши поступки, показав, что наши действия разрешила теория;

то есть не требовала от нас непосредственно, а просто не исключала их как ложные).

Сторонники определённой этической теории предъявляют в её поддержку хорошие, на их взгляд, основания и релевантные доказательства. Их главная задача показать, что их теория является теорией, которую каждый разумный человек найдёт убедительной или одобрит её как корректную. Соответствен но, апелляции к религии, вере или сверхъестественным факторам не счита ются также корректным или легитимным обоснованием этой теории. Рацио нальное убеждение единственно принимается во внимание в качестве основы обоснования.

В этой главе мы кратко обсудим четыре общепринятые этические теории и одну теорию справедливости, которая имеет существенный этический ком понент. В каждом случае, мы начнём с рассмотрения основных принципов теории и предлагаемых оснований для её принятия. Затем мы выясним неко торые возможности применения теории к проблемам, которые появляются в медицинском контексте. В заключении мы коснёмся некоторых практиче ских следствий и концептуальных трудностей, которые порождают вопросы адекватности и корректности теории.

3. 1. УТИЛИТАРИЗМ.

Утилитаризм является привычным термином, но его популярное употребле ние может приводить в смущение и вводить в заблуждение. Говорят, напри мер, это теория о том, что «цель оправдывает средства», и что «мы должны содействовать наибольшему благу наибольшего числа людей». Так как анг лийское слово utility может иметь значение «пригодности» («полезности»), теорию могут иногда характеризовать в том смысле, что «морально правиль ное есть то, что наиболее полезно». В некоторых отношениях, каждая из этих популярных характеристик является правильной, но утилитаризм является значительно более сложной и благородной теорией, чем это внушает подоб ные расхожие толкования. Последнее обстоятельство делает для нас понят ным, почему многие проблемы биомедицинской этики рассматриваются и решаются сегодня с позиций утилитаризма в различных его разновидностях.

Утилитаризм – этическая теория, согласно которой правильным в мо ральном отношении поступком является действие, вызывающее наибольшее Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

возможное благо. Согласно Джону Ролзу72 в этике имеется две основные концепции – это концепция правильности и концепция блага. Концепция мо рально ценного человека выводится из них. Структура этической теории, по большей части, зависит от того, как в теории определяются и увязываются два эти понятия. Для утилитаризма, как телеологической теории, благо опре деляется независимо от правильности, и тогда правильность определяется как то, что максимизирует благо. В противоположность этому приоритет правильности является центральной особенностью этики Канта73 (как деон тологической теории). Итак, в утилитаризме благо определяется независимо от правильности. Это означает, что эта теория рассматривает наши обдуман ные суждения по поводу того, какие вещи представляют благо (наши оце ночные суждения) в качестве отдельного класса суждений, интуитивно отме ченных здравым смыслом, и далее выдвигает гипотезу, что правильность – это максимизация уже известного блага.

В соответствии с этим;

«утилитаристские теории можно различать, во первых, по тому, что они считают благом (теории ценностей) и, во вторых, по их определённым стратегиям максимизации блага».74 Но все версии утилитаризма имеют общую характерную черту, обуславливать, в ко нечном счёте, моральную правильность всецело с точки зрения последствий поступка, противопоставленных тому, каков он поступок сам по себе (на пример, ложь) или каковы характер или намерение субъекта действия.

В рамках утилитаризма наиболее известными являются три теории цен ностей, (1) Гедонизм, отстаиваемый классиками утилитаризма Бентамом и Миллем, есть взгляд, в соответствии с которым благом является удоволь ствие и отсутствие страдания, или счастье. Эта теория принимает во вни мание удовольствия всех типов, включая утончённые удовольствия, подобно тем, что сопровождают чтение великой литературы, осуществление благо творительных поступков и дружбу.

(2) Альтернативный взгляд, плюрализм, считает, что благо состоит из нескольких видов по природе ценных вещей, хотя различные теоретики имеют разные списки. Среди часто включаемых классов ценных вещей присутству ют дружба, красота, знание, любовь и, как предлагают в медицине, здоровье.

(3) Другой альтернативой является утилитаризм предпочтения, кото рый просто Требует одного: максимизировать удовлетворение актуальных предпочтений или желаний индивидуальных лиц, какими бы они ни были.

Этот взгляд иногда играет значительную роль в процессе выработки полити ки здравоохранения или в дебатах о справедливом распределении ограни ченных ресурсов.

Существует два основных подхода к максимизации блага. (1) Утилита ризм действия применяет идею максимизации блага к индивидуальным дей ствиям в индивидуальных обстоятельствах. Так, дерматолог мог бы взве сить психологические выгоды косметической операции для индивидуального Rawls J. A theory of justice. - Oxford etc.: Oxford univ. press, 1973. - Ch. 1, §5.

Кант И. Критика практического разума. - Соч., М.: Мысль, 1965, т. 4, кн. 1, ч. 1, Гл. 2.

DeGrazia David. Ethics in Medicine. In: Behavioral science, 2nd ed. - p. 222.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

пациента, вопреки бремени больших финансовых расходов и травмы от пе ренесения операции.

(2) Утилитаризм правила полагает, что мы должны применять идею максимизации блага к общим практикам, а не к индивидуальным действиям.

Так, мы не спрашиваем «Максимизируются ли полезные последствия, если позволить умереть этому младенцу с множеством тяжелых врожденных по роков?», а спрашиваем «Максимизируются ли полезные последствия, если иметь практику, которая позволяет при определенных обстоятельствах уми рать таким младенцам?». Рассмотрим перечисленные выше подходы подроб нее.

Этическая теория, известная как утилитаризм, получила свою имеющую наиболее решающее влияние формулировку в XIX столетии благодаря бри танским философам Джереми Бентаму (1748-1832) и Джону Стюарту Миллю (1806-1873). Бентам и Милль не выработали идентичных теорий, но обе их версии пришли к тому, что характеризуют как «классический утили таризм». Последующие тщательные разработки и модификации утилитариз ма неизбежно основываются на формулировках Бентама и Милля, так что их теории заслуживают внимательного изучения.

а) Принцип полезности.

Основанием утилитаризма является единственный и очевидно простой прин цип. Милль называет его, «принципом полезности» и формулирует сле дующим образом: «Поступки являются правильными (хорошими) соответ ственно, когда они имеют тенденцию содействовать счастью, неправиль ными (дурными), когда они имеют тенденцию приносить противоположное счастью».75 Под словом «счастье» он подразумевает удовольствие и отсут ствие страдания;

под словом «несчастье» – страдание и лишение удовольст вия. Милль утверждает, что «только удовольствие и отсутствие страдания желательны сами по себе, как цель, а что всё прочее желательное... жела тельно или потому, что заключает в себе удовольствие, или потому, что со ставляет средство для получения удовольствия и устранения страдания». Этот принцип сосредоточивает внимание на последствиях поступков, а не на некоторой особенности самих действий. «Полезность» поступка опреде ляется величиной приносимого им счастья. Таким образом, не поступок сам по себе является правильным (хорошим) или неправильным (дурным). Не яв ляется поступок правильным или неправильным благодаря надеждам, наме рениям или прошлым поступкам действующего лица. Единственно одни по следствия обладают значимостью. Нарушение обещания, обман, причинение страдания или даже убийство человека при определенных обстоятельствах Munson R. Interventions and Reflections: Basic Issues in Medical Ethics. – 4th ed. Belmont:

Wadsworth Publishing, 1992. – P. З. Вот Другая формулировка "принципа полезности": ".... Те по ступки, которые ведут к счастью, - хороши, а те, которые ведут к несчастью, - дурны" (Милль Дж. С.

Утилитаризм. – С.–Пб., 1900. - С. 99).

Милль Дж. С. Утилитаризм. – С. –Пб., 1900. – С. 99.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

могут восприниматься как правильное действие. При других обстоятельствах действие может быть неправильным.

Не следует понимать этот принцип так, что он применим лишь именно к тому действию, которое мы рассматриваем. Напротив, он даёт основу для разновидности анализа затрат и результатов, применяя его к ситуациям в целом, в которых взятые отдельно разные направления поступка возможны.

Применяя данный принцип, мы обязаны принять во внимание вероятные ре зультаты каждого из возможных вариантов действия. Затем мы должны вы брать такое действие, которое приносит наибольшее благо (счастье) наи меньшей ценой (несчастье). Поступок, который мы выбираем, может прино сить некоторое несчастье, но существует положительный баланс счастья над несчастьем, который данный принцип требует добиваться.

Предположим, например, что некая женщина в крупной больнице находится при смерти: она пребывает в коме, электроэнцефалограмма показывает лишь мини мальную мозговую деятельность, для сохранения её дыхания требуется аппарат искусственного дыхания. Другой пациент только что был доставлен в больницу с места автомобильной катастрофы. Его почки сильно повреждены и он нуждается в экстренном трансплантанте. Имеется хороший подбор по тканевой совместимо сти с почками женщины. Правильно ли ускорить её смерть удалением почки?

С точки зрения принципа полезности, вероятно, удаление будет оправ данным. Женщина фактически мертва, тогда как мужчина имеет хороший шанс выжить. Правда, хирургическая операция угрожает жизни женщины даже больше. Она может, на самом деле, убить ее. Но взвесив все обстоя тельства, трансплантация почки даст, вероятно, больше счастья, чем несча стья. Действительно, это представляется лучшим, чем альтернатива ничего не делать. Так как в таком случае оба пациента, вероятно, должны умереть.

Принцип полезности называют также «принципом наибольшего счастья» Бентама и Милля. Резон для такого наименования становится понятным, ко гда принцип формулируют следующим образом: «те действия являются правильными, которые приносят наибольшее счастье наибольшему числу людей».77 Эта вторая формулировка делает явным, что, решая как поступать, необходимо принимать во внимание не только моё счастье или счастье от дельного человека, или группы. Согласно утилитаризму, каждый человек должен приниматься в расчет ровно настолько, насколько любой другой че ловек. То есть, когда мы рассчитываем как нам следует поступить, интерес каждого должен учитываться. Правильное действие тогда будет действием, которое даёт наибольшее счастье для наибольшего числа людей.

Милля, в частности, беспокоило, чтобы утилитаризм не истолковывался софистическим оправданием грубого эгоизма. Он подчёркивает, что, прини мая моральное решение, мы должны посмотреть на ситуацию беспристраст но. Мы должны, говорит он, быть «благожелательным наблюдателем» и за тем действовать таким образом, чтобы вызывать наилучшие результаты для всех заинтересованных лиц. Этот взгляд резюмирован в известном отрывке:

Munson R. Interventions and Reflections: Basic Issues in Medical Ethics. - 4th ed. - Belmont:

Wadsworth Publishing, 1992. - P. 3.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

«Счастье, которое принимает вид утилитаристского стандарта того, что явля ется правильным в поведении, есть не собственное счастье агента, а счастье всех заинтересованных лиц. Утилитаризм требует от него быть так же строго беспристрастным, как и незаинтересованным и благожелательным наблюда телем, в отношениях между своим собственным счастьем и счастьем других.

В золотом правиле Иисуса из Назарета мы читаем законченный истинный смысл этики полезности. Поступай, как ты желал бы, чтобы поступали с то бой, и возлюби ближнего твоего, как самого себя, составляет идеальное со вершенство утилитаристской морали». Ключевое понятие в обеих формулировках – понятие «счастье». Бентам буквально отождествляет счастье с удовольствием, удовольствием любого вида. Цель этики, следовательно, увеличивать общую сумму удовольствия в мире в наиболее возможном объеме. Чтобы облегчить это, Бентам рекомен дует использование «исчисления удовольствия и страдания», в котором ха рактеристики удовольствия, такие как интенсивность, продолжительность и количество страдающих людей, измеряются и устанавливаются числовые значения. Для того чтобы определить, какое из нескольких возможных дей ствий является правильным, нам требуется только определить, какое дейст вие получит наивысший численный счёт. Бентам, к сожалению, не сообщает нам, какие единицы использовать или как проводить измерение.

Милль также отождествляет счастье с удовольствием, но он отличается от Бентама в большей степени. В отличие от Бентама, он настаивает, что неко торые удовольствия «выше», чем другие. Так, интеллектуальные удовольст вия будут выше, говорит он, чисто чувственных удовольствий. Эта разница в понятии удовольствия может стать важной в медицинском контексте.

И Милль и Бентам рассматривают счастье как внутреннее благо. То есть, счастье является чем-то добрым само по себе, или как таковое. Дейст вия, по контрасту, являются добром лишь в той мере, в какой они имеют тен денцию содействовать счастью. Они, следовательно, являются добрыми только опосредованно. Такой взгляд, в соответствии с которым единствен ным внутренним благом является удовольствие и отсутствие страдания, или счастье, получил наименование гедонизма.

Поскольку утилитаризм определяет моральную правильность поступков в терминах их тенденции содействовать наибольшему счастью для наибольше го числа людей, его считают телеологической этической теорией. (Термин «телеологический» происходит от греческого слова «telos», которое имеет значение «конец, завершение», или «конечная цель»). Телеологическая эти ческая теория оценивает моральную правильность действия в терминах внешней цели, или результата, успеха – «общего счастья», или полезности для утилитаризма.79 Тем не менее, утилитаризм является также консеквен туалистской теорией, так как лишь результаты, или последствия поступ ков, являются релевантными соображениями, определяющими их моральную Цит. по: Munson R. Interventions and Reflections: Basic Issues in Medical Ethics. - P. 4.

Munson R. Interventions and Reflections: Basic Issues in Medical Ethics. - P. 4.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

правильность.80 Однако не все телеологические теории являются консеквен туалистскими.

Многие утилитаристы согласны, что в конечном счёте мы должны отда вать предпочтение производству нейтральных по отношению к агенту дейст вия, или внутренних, ценностей;

таких ценностей, которые не варьируются от человека к человеку. Например, ни подвергаться, ни делать аборт не явля ется внутренне хорошим. Тем не менее, многие люди будут оправдывать аборт как внешне хороший в некоторых обстоятельствах;

например, в каче стве средства в целях предохранения жизни и здоровья беременной женщи ны, которые являются внутренними благами. Среди утилитаристских тео рий внутренней ценности проводят главное различие между гедонистскими (их мы обсуждали выше) и плюралистскими утилитаристами.

Некоторые более современные формулировки утилитаризма отвергли идею о том, что счастье, безразлично как его определяют, есть единственное внутреннее благо, которому поступки должны содействовать. Критики клас сического взгляда привели доводы, что перечень вещей, которые мы призна ём как ценные сами по себе, следует расширить, включив такие вещи, как знание, красоту, любовь, дружбу, свободу и здоровье. В соответствии с этим плюралистским взглядом, применяя принцип полезности, мы должны учиты вать полный ряд благ, которым поступок, вероятно, должен содействовать.

Таким образом, хорошее действие есть действие, от которого можно ожи дать содействия наибольшей сумме внутренних благ. В большей части по следующего обсуждения мы будем говорить о наибольшем счастье, или пользе, но достаточно легко увидеть, как те же самые цели могут быть дос тигнуты плюралистской перспективой.

б) Утилитаризм действия и правила.

Все утилитаристы принимают принцип полезности в качестве стандарта оп ределения правильности действий. Однако они подразделяются на две груп пы по вопросу применения данного принципа (в частности, применения идеи максимизации блага).

Утилитаризм действия [act utilitarianism] считает, что данный принцип следует применять к индивидуальным действиям в индивидуальных обстоя тельствах. Утилитаризм правила [rule utilitarianism] настаивает на том, что данный принцип следует использовать для тестирования правил, кото рые можно, в свою очередь, использовать для того, чтобы решать вопрос о правильности индивидуальных поступков. Garrett Th. M., Baillie H. W., Garrett R. M. Health care ethics: Principles and problems. - 2nd ed. - Englewood Cliffs (N. Y.): Prentice Hall, 1993. - P. 2.

Различие между утилитаризмом действия и утилитаризмом правила стало заметным лишь в по следнее время. См.: Biomedical ethics / Ed. by Mappes Th. A., Zembaty J. S. - 2d ed. - N. Y. etc., 1986.

- P. 12.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

Для иллюстрации, каким образом можно различать утилитариста дейст вия и утилитариста правила, используем схему восходящих уровней этиче ского оправдания: УТИЛИТАРИЗМ ПРАВИЛА УТИЛИТАРИЗМ ДЕЙСТВИЯ Принцип полезности Принцип полезности Моральные правила Индивидуальные суждения Индивидуальные суждения и действия и действия Согласно данной схеме, утилитарист правила оправдывает индивидуальные суждения относительно поступков, апеллируя к правилам, таким, как «не кради», «не лги» и т. п., которые по очереди оправдываются принципом по лезности. Утилитарист действия просто перескакивает уровень правил и оп равдывает действия, апеллируя прямо к принципу полезности. Обсудим каж дый из этих подходов и посмотрим, как они работают на практике.

1) Утилитаризм действия.

Утилитаризм действия полагает, что действие является в моральном от ношении правильным, если и только если, нет другого действия, которое могло бы сделать того, что принесло бы большую пользу.83 Основной прин цип утилитаризма действия можно сформулировать и по-другому: мораль ный субъект должен поступать так, чтобы производить наибольший ба ланс добра над злом, приняв всех во внимание.84 Эта формулировка подчёр кивает противоположность утилитаризма действия этическому эгоизму, ко торый предписывает моральной личности поступать всегда так, чтобы произ водить наибольший баланс добра над злом лишь для себя (т. е. агента дейст вия).

Предположим, что некий младенец родился с серьёзными повреждениями. Этот младенец имеет врождённый расщеплённый позвоночник, серьёзное церебральное Beauchamp T. L.. Childress J. F. Principles of biomedical ethics. – 3d ed. – N. Y. etc.: Oxford univ.

press, 1989. – P. 30.

Munson R. Interventions and Reflections: Basic Issues in Medical Ethics. – 4th ad. – Belmont:

Wadsworth Publishing, 1992. – P. 5.

Biomedical ethics / Ed. by Mappes Th. A., Zembaty J. S. - 2d ed. — N. Y: etc.- - P. 7.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

нарушение и дисфункциональные почки. Что следует делать? (Вопрос о том, кто должен решать, мы пока оставим открытым).

Утилитарист действия придерживается того, что мы должны попытаться определить последствия различных действий, которые открываются нам. Мы должны принять во внимание, например, такие возможности: (1) проводить младенцу лишь ординарную терапию, которая проводилась бы и нормально му младенцу, (2) проводить младенцу специальную для данных проблем те рапию, (3) не проводить этому младенцу никакой терапии и, таким образом, позволить ему умереть, (4) умертвить младенца безболезненным способом.

Согласно утилитаризму действия, мы должны выяснить потенциальные последствия каждой из этих возможностей. Мы должны осознать, например, что, когда такому младенцу проводят лишь ординарную терапию, станет ещё хуже, если он выживет, чем если бы ему проводили специальное лечение. К тому же, младенец, которому не проводят лечение и позволяют умереть, должен также, вероятно, больше страдать от боли, чем младенец, которого умертвили летальной инъекцией. Кроме того, младенец, которого лечат инва зивным методом, должен будет подвергаться многочисленным хирургиче ским процедурам ограниченной эффективности. Мы должны также принять во внимание семью этого младенца и оценить эмоциональные и финансовые последствия, которые каждый из возможных действий будут иметь на них.

Затем мы должны принять в расчёт такие вопросы, как «качество жизни» младенца с тяжёлым церебральным нарушением и многочисленными дефек тами, воздействие на врачей и медицинских сестер, когда они лишают жизни младенца или позволяют ему умереть, и финансовые издержки для общества, предоставляя длительное лечение.

Учитывая все эти соображения, мы должны затем выбрать такое дейст вие, которое имеет наибольшую полезность. Мы должны действовать таким образом, чтобы приносить наибольшую пользу для всех заинтересованных лиц. Какую из возможностей мы изберём, будет зависеть от определённых особенностей ситуации: как ослаблен такой младенец, как хороши его шансы прожить достойную жизнь, характер и финансовое положение семьи и т. п.

Большая сила утилитаризма действия состоит в том, что он побуждает нас рассматривать каждый случай как уникальный. Когда обстоятельства другого случая становятся иными, мы можем, не противореча, выбрать другое из возможных решений.

Утилитаризм действия обнаруживает чувствительность к характерным случаям, но не свободен от трудностей. Некоторые философы указывают, что нет способа, благодаря которому мы можем быть уверены, что сделали пра вильный выбор действия. Мы уверены, будучи неосведомлёнными о многой относящейся к делу информации. Кроме того, мы не можем знать с большой уверенностью, какими реально будут результаты наших действий. Нет спо соба удостовериться, например, что даже сильно ослабленный младенец не оправится от болезни достаточно, чтобы прожить более хорошую жизнь, чем мы ему пророчили.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

Утилитарист действия может ответить, что действовать морально вовсе не означает быть всезнающим. Нам требуется прилагать разумное усилие, чтобы получить релевантную информацию, и мы можем обычно предсказы вать вероятные последствия наших действий. Для того чтобы действовать морально, не требуется чего-то большего.

Другое возражение утилитаризму действия более серьёзно. Согласно док трине, мы обязаны выполнить обещание только в том случае, если его вы полнение принесёт больше пользы, чем любое другое действие. Если любое другое действие даст одинаковую полезность, тогда исполнение обещания допустимо, но не обязательно.

Предположим, что хирург обещает пациенту, что только он будет делать опера цию, затем разрешает хорошо подготовленному врачу-стажёру выполнить часть этой операции. Допустим, всё идёт хорошо и пациент никогда не откроет, что обещание не было выполнено. Результат для пациента будет тем же самым, как если бы хирург выполнил своё обещание.

С точки зрения утилитаризма действия, нет ничего неправильного в на рушении обещания хирургом. Однако критики возражают, ибо есть что-то в этом неправильное, – что, давая обещание, хирург взял на себя обязательст во. Утилитаризм действия неспособен нести ответственность за обязательст ва, порождаемые такими действиями, как обещание и ручательство, так как такие действия, утверждают критики, предполагают нечто иное, чем послед ствия.

Третье затруднение утилитаризма действия, которое вызывает возра жения, возникает в ситуациях, в которых, по существу, все должны следовать одинаковым правилам, чтобы достичь высокого уровня полезности, но даже большая польза может быть достигнута, если несколько человек не будут следовать этим правилам. Это затруднение можно рассмотреть на примере отношения между врачами и программой "Медикейд" [Medicaid], призванной решать проблему обеспечения малоимущего и беднейшего населения США, опыт функционирования которой актуален для российского общества, так как переход отечественного здравоохранения в условия страховой медицины порождает сходные проблемы. Программа платит врачам за услуги, предос тавляемые лицам, кто признан «безусловно нуждающимся», чтобы получить право на программу. Программа потерпит крах, если чуть ли не все врачи не были бы честными, выписывая счета «Медикейд» за свои услуги. Не только пострадает много неимущих людей, но и врачи сами потеряют источник до хода.

Предположим, частный врач убеждён, что требования для получения права на «Медикейд» являются слишком жесткими и ограниченными, так что многие нуж дающиеся в срочной медицинской помощи не могут позволить её себе.

Представим утилитариста действия, который рассуждает следующим об разом: с его стороны будет правильно получить деньги с целью открытия бесплатной клинику на условиях программы, хотя он намеревается выписы вать счета за услуги, которые в действительности им не будут предостав ляться, поскольку он будет использовать эти деньги на лечение тех, кто не Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

охватывается «Медикейд». Его притязания, очевидно, будут мало сравнимы со всем бюджетом «Медикейда», так что маловероятно, что кто-то из имею щих право на программу обойдётся без лечения. Кроме того, так как он не будет говорить никому о том, что он делает, другие, вероятно, не должны на ходиться под влиянием его примера и предъявлять ложные притязания для подобных или менее достойных целей. Деньги, которые ему выплатят, при несут существенное благо тем, кто нуждается в медицинской помощи. Таким образом, приходит он к заключению, нарушая правила программы, его дей ствия принесут больше пользы, чем принесли бы, следуя он этим правилам.

Согласно утилитаризму действия, считают критики, поведение врача бы ло бы в моральном отношении правильным. Однако, утверждает критика, мы предъявляем к действию такое требование, согласно которому морально пра вильным должно быть лишь такое действие, которое является правильным для всех в подобных обстоятельствах. Если бы каждый врач в «Медикейд» поступал подобным образом, программа была бы парализована и, таким об разом, не приносила бы пользы совсем. Кроме того, согласно критике, такое поведение врача порождает несправедливость. По мере того как соответству ет действительности, что пациенты, которых он лечит в своей бесплатной клинике, получают благодеяние, которое они не имели бы иным способом, подобные пациенты должны обходиться без лечения. Политика «Медикейд», какими бы ни были её изъяны, является беспристрастной, предоставляя бла годеяния всем, кто удовлетворяет её требованиям. Ещё раз, согласно крити ке, в суждении о моральной ценности поступка, кажется, содержится гораздо больше, чем можно объяснить с помощью утилитаризма действия.

В связи с отмеченными затруднениями, которые испытывает утилитаризм действия, некоторые критики идут так далеко в критицизме, что просто не возможно понять, как общество, в котором были бы все утилитаристами дей ствия, могло бы вообще функционировать. Так, мы не могли бы ни рассчи тывать на обещания, ни считать само собой разумеющимся, что люди гово рят нам правду. Социальные политики были бы не больше, чем общими ру ководствами к действию, и мы никогда не могли бы быть уверены, что люди будут считать себя обязанными твердо держаться их условий. Решения, вы носимые субъектами относительно каждого отдельного действия, не обяза ны, очевидно, ориентироваться на содействие наивысшей степени полезно сти. Действительно, заявляют некоторые критики, такое общество должно потерпеть крах, так как для коммуникации между индивидами должны суще ствовать трудности (если не невозможность), социальная связь должна быть ослабленной, социальные политики и установления должны будут иметь очень неопределённые результаты.

Критика, конечно, не обязательно во всём права и защитники утилита ризма действия сделали существенные попытки ответить на критические за мечания, рассмотренные нами. Некоторые утилитаристы действия отрицают, что их теория имеет такие импликации, и привели доводы, доказывающие, что некоторые из наших общепринятых моральных представлений следует изменить.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

2) Утилитаризм правила.

Основной принцип утилитаризма действия выше был сформулирован так:

моральный субъект должен поступать так, чтобы производить наиболь ший баланс добра над злом, приняв всех во внимание. По контрасту, основной принцип утилитаризма правила можно сформулировать следующим обра зом: «Моральный субъект должен поступать в соответствии с правилом, которое, если бы оно повсеместно соблюдалось, производило бы наибольший баланс добра над злом, приняв всех во внимание».85 Основной принцип ути литаризма правила можно сформулировать и по-другому. Утилитаризм пра вила придерживается того взгляда, что «некое действие является в мораль ном отношении правильным, если оно подчиняется некому правилу поведе ния, которое оправдано принципом полезности как правило, которое даст по меньшей мере столько же пользы, сколько любое другое правило, приме нимое к этой ситуации». Если требование производить наибольший баланс добра над злом, при нимая во внимание всех заинтересованных лиц, объясняют принципом по лезности, тогда принцип полезности является основным этическим принци пом как в утилитаризме действия, так и в утилитаризме правила. Однако оп ределение правильного в моральном отношении поступка в системе утилита ризма действия является вопросом оценки альтернативных действий непо средственно по стандарту полезности, тогда как в системе утилитаризма пра вила установление правильного в моральном отношении поступка содержит опосредованное обращение к принципу полезности. В духе утилитаризма правила, моральный кодекс устанавливается, в первую очередь, ссылкой на принцип полезности. То есть список обоснованных моральных правил уста навливается определением, какие правила (когда они противопоставлены возможным альтернативам) производили бы наибольший баланс добра над злом, если бы они повсеместно соблюдались. В утилитаризме правила, таким образом, индивидуальные поступки являются в моральном отношении пра вильными, если они находятся в согласии с этими правилами.

Различие в аргументации между утилитаристами действия и утилитари стами правила схематично можно представить следующим образом:

Biomedical ethics / Ed. by Mappes Th. A., Zembaty J. S. – 2d ed. – N. Y. etc., 1986. – P. 13.

Munson R. Interventions and Reflections: Basic Issues in Medical Ethics. – 4th ed. – Belmont:

Wadsworth Publishing, 1992. – P. 7.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

Принцип полезности У-П У-Д Моральные правила У-Д Индивидуальные действия У-Д – утилитаризм действия;

У-П – утилитаризм правила.

Для большей ясности, обратимся к нашему более раннему примеру:

Предположим, что некий младенец родился с серьёзными повреждениями. Этот младенец имеет врожденный расщеплённый позвоночник, серьёзное церебральное нарушение и дисфункциональные почки. Что следует делать?

Некое правило, как, например, «Новорожденным, имеющим серьезное церебральное нарушение и множественные повреждения, предоставляйте только ординарную помощь», если оно обосновано, должно позволять нам определять линию поведения, чтобы следовать ей в ситуациях, подобным си туации из нашего примера. Утилитарист правила занимается оценкой полез ности не индивидуальных действий, а отдельных правил. Тогда, на практике мы не должны проходить через предполагаемые калькуляции, определяя в каждом случае, будет ли увеличивать пользу отдельное действие. Всё, что мы должны установить, так это то, что следование определённому правилу бу дет, в общем, приводить к ситуации, в которой максимизируется полезность.

Как только правила обосновываются, на них можно полагаться, определяя, является ли индивидуальный поступок в моральном отношении правильным.

За утилитаризмом правила остаётся основная идея, что наличие набора правил, которые всегда соблюдаются, принесёт наибольшую социальную пользу. Принуждение к тому, чтобы все соблюдали одинаковые правила в каждом случае того же самого рода, даст больше пользы, в конечном счете, всем. Утилитарист действия может согласиться с тем, что наличие правил принесёт больше социальной пользы, чем отсутствие таковых. Но утилита рист действия настаивает на том, чтобы правила рассматривались как не бо лее чем общие руководства к действию, как «эмпирические правила». Для него, таким образом, нарушение правила вполне легитимируется в том слу чае, если поступающий так будет максимизировать пользу. Утилитарист пра вила, в противоположность, считает, что правила вообще должны соблю даться;

хотя бы их соблюдение могло бы давать в отдельном случае меньше конечной пользы (больше несчастья, чем счастья).

Как быть, если (обратимся ещё к одному рассмотренному выше примеру), предположим, хирург обещает пациенту, что только он будет делать операцию, затем разрешает хорошо подготовленному врачу-стажёру выполнить часть этой Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

операции. Допустим, всё идёт хорошо и пациент никогда не откроет, что обеща ние не было выполнено. Результат для пациента будет тем же самым, как если бы хирург выполнил своё обещание.

Утилитарист правила может одобрить правила, подобные правилу «Вы полняйте ваши обещания». Так, в противоположность утилитаристу действия утилитарист правила может объяснять общий смысл такого правила тем, что давая обещания, мы связываем себя обязательством, от которого не можем отказаться ради возрастающей полезности. Если «Выполняйте ваши обеща ния» принимаются в качестве правила, тогда хирург, который не позаботился выполнить всю операцию самостоятельно, в то время как он обещал своему пациенту, что он поступит таким образом, не сделал того, что следовало бы сделать, даже если пациент никогда не узнает правду.

Утилитаристы правила признают, что могут возникать обстоятельства, в которых будет гибельно соблюдать общее правило, даже когда верно, что во обще наибольшее счастье следует из соблюдения правила всё время. Ясно, мы не обязаны выполнить обещание встретиться с кем-то за обедом, когда мы должны сделать выбор между тем, чтобы выполнить обещание или быст ро доставить жертву сердечного приступа в больницу. Вполне согласуется с теорией так формулировать правила, чтобы оно включало соответствующие пункты, освобождающие от обязательств. Например, «Выполняйте ваши обещания, если их нарушение не требуется для спасения жизни» и «Выпол няйте ваши обещания, если их выполнение не приведёт к гибельному резуль тату, непредвиденному в то время, когда вы это обещание давали» – прави ла, которые утилитарист правила мог бы рассматривать как более вероятно приводящие к большей пользе, чем правило «Всегда выполняйте ваши обе щания, неважно какие могут быть последствия». Какое правило утилитарист правила не может одобрить, так это правило, подобное правилу «Выполняйте ваши обещания, за исключением обстоятельств, когда нарушение обещания даст больше пользы». Так как последнее, в сущности, превратит утилитари ста правила в утилитариста действия.

Утилитаристы правила, конечно, берут обязательство подтверждать не только общие правила. Вполне совместимо с этим взглядом предлагать сугу бо специальные правила и, фактически, нет ограничения как раз в том, каким некое специальное правило может быть. Утилитарист правила мог бы, на пример, установить правило, подобное правилу «Если младенец родился с врождённым расщеплённым позвоночником, сильным церебральным нару шением и дисфункциональными почками, в этом случае такому младенцу не следует проводить поддерживающую жизнь терапию».

Возможность формулировать большое количество правил и обосновывать их в отдельности, делает эту основную версию утилитаризма правила уязви мой со стороны двух затруднений. Во-первых, некоторые правила должны, вероятно, противоречить, когда они применяются к одному и тому же слу чаю, а основной утилитаризм правила не предлагает способа решения таких противоречий.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

Как должен поступить врач, когда он сталкивается и с правилом, подобным пра вилу указанному выше, и с другим правилом, которое предписывает ему «Предос тавлять поддерживающее жизнь лечение всем, кто нуждается в нём»?

Правила, которые проходят испытание на содействие пользе, в то время как они рассматриваются в отдельности, могут выражать противоречивые требования, когда они применяются одновременно. Другое затруднение ос новного утилитаризма правила касается обстоятельства, что установление правил, которые охватывают многие различные обстоятельства и ситуации, приводит к такому избытку правил, что делает, фактически, невозможным на практике применять эти правила для принятия моральных решений.

Отчасти вследствие таких трудностей, утилитаристы правила стали при держиваться подхода установления полезности набора правил или целого морального кодекса. Они предлагают, чтобы мы принимали во внимание по лезность целых кодексов, или систем правил, а не оценивали каждое авто номно. Дэвид Юм, шотландский философ восемнадцатого столетия, и Ричард Брандт,87 современный американский философ, являются сторонниками раз личных версий рассматриваемой позиции, которую можно назвать утилита ризмом кодекса моральных правил.88 Согласно этому подходу, моральная правильность или неправильность индивидуальных поступков определяется ссылкой на моральные правила, которые имеют место в общем кодексе или системе правил. Эта система оценивается как целое на основе всех её послед ствий, а индивидуальные правила оцениваются как часть всего набора пра вил. Для иллюстрации этой версии утилитаризма правила снова воспользу емся схемой восходящих уровней оправдания: Принцип полезности Моральный кодекс (целост ная система правил) Моральные правила Индивидуальные суждения и действия Этот подход кодекса как целого имеет преимущества перед утилитариз мом обособленного правила. Мы должны, вероятно, быть более способными Richard В. Brandt. Toward a Credible Form of Utilitarianism. In: Contemporary Utilitarianism / Ed. by M.

Bayles, – Garden City, N. Y., 1968. – Pp. 143-186.

Beauchamp T. L., Childress J. F. Principles of biomedical ethics. – 3d ed. – N. Y. etc.: Oxford univ.

press, 1989. – P. 63.

Idid, P. 35.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

максимизировать полезность для всего общества целой системой правил, чем отдельными правилами, которые изолированы от последствий других правил в этой системе. Большинство из нас уже понимает и принимает мораль (а также право) в форме интегрального тела правил, ни одно из которых не на ходится в изоляции. Такая система, кроме того, может включать правила для разрешения возможных противоречий, но может быть приложено усилие, чтобы сохранить немногочисленные и простые правила с целью минимизи ровать практическую трудность их применения. Ещё раз, и это для индиви дуальных поступков или правил, принцип полезности применяют для опре деления, какой набор правил, из рассматриваемых различных наборов, сле довало бы принять.

В этой более усложненной форме утилитаризм правила можно охаракте ризовать как теорию, для которой поступок является в моральном отноше нии правильным, когда он подчиняется системе правил, в отношении кото рой было установлено, что она даёт по крайней мере столько же общей пользы, сколько любая другая система.

Из утилитаристской перспективы только принцип полезности имеет аб солютный статус, поскольку ни моральный поступок не является абсолютно неправильным сам по себе, а следовательно, ни моральное правило в этой системе правил не является непересматриваемым. Приемлемость правила строго зависит от его последствий. Даже правила, направленные против убийства могут пересматриваться или по существу отвергаться.

Утилитарист правила приводит доводы, что мы должны поддерживать правила разрешающие такое убийство, если эти правила максимизируют бла го (например, в отношении убийства из самообороны);

но утилитарист пра вила убежден также в том, что должны наличествовать и правила против та кого убийства, если эти правила будут максимизировать благо (например, за прещения убийства, превышающее меры самообороны).

Этот утилитаристский подход кажется некоторым отвратительным и жес токим, потому что в теории он будет допускать, по их мнению, радикальные изменения в нашей современной системе моральных правил. Но утилитари стов не убеждает это основанное на традиции возражение. Они указывают на причину, почему мы имеем правила против убийства, которые у нас ныне существуют. Они приводят следующие доводы: в настоящее время мы не до пускаем убийство пациентов из милосердия (или по просьбе) вследствие вы зываемых такими действиями вредных последствий, которые должны прямо или косвенно причиняться пациентам. Но если бы можно было создать усло вия, при которых эти вредные последствия вообще не случались, тогда ути литарист не видел бы, в принципе, основания, почему убийство из милосер дия (или по просьбе) в случае неизлечимой болезни и неустранимой боли следовало бы запрещать. Такой вывод иллюстрирует, почему утилитаристы настаивают на том, что их теория предусматривает быструю реакцию на по требность в социальной перемене.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

в) Утилитаризм предпочтения.

Некоторые философы подвергли сомнению идею применения счастья или любой другой внутренней ценности (знания или здоровья, например) в каче стве критерия моральной правильности поступка. Понятие внутренней цен ности, утверждали они, является слишком неточным, чтобы его использовать в роли практического принципа. Остаётся неясным, как измерить и затем сравнить ценности, как, например, удовольствие, здоровье и знание. Как за мечает Аласдер Макинтайр: «Счастье, которое принадлежит исключительно образу жизни монастыря, не является тем же самым счастьем, как счастье, которое принадлежит военному образу жизни. Для разных удовольствий и разных состояний счастья существует в большой степени несоизмери мость».90 Кроме того, ничуть не ясно, разделяют ли люди одинаковые ценно сти;

даже если они и разделяют их, то не ясно, вовлекают ли они их в равной степени. Кто-то может ценить знание больше здоровья, тогда как кто-нибудь ещё может ценить физическое удовольствие выше знания или здоровья. В ре зультате не может быть определённой процедуры определения того, какое действие должно, вероятно, давать лучшее последствие для конкретного лица или группы.

Попытка разработать точные методики (такие, как методики теории при нятия решений), чтобы помочь решить вопрос о выборе наилучшего дейст вия или социальной политики, склонила некоторых философов заменить со ображения внутренней ценности соображениями актуальных предпочтений.

В чём кто-то нуждается, что желает или предпочитает, можно определить, в принципе, объективным способом, прямо справляясь у конкретного лица.

Кроме того, люди часто в состоянии сделать больше простого выражения предпочтения. Временами, они могут располагать свои предпочтения от предпочтения, которое является «наиболее желаемым», до предпочтения, ко торое является «наименее желаемым». На этом основании, утилитаристы предпочтения утверждают, что возможно разработать масштаб полезности, который измерял бы численно силы индивидуальных или групповых пред почтений и разработать порядок предпочтений.

Такой порядок имеет особое значение в ситуациях, связанных с риском, когда люди стоят перед необходимостью решать, как много риска они жела ют взять на себя, пытаясь реализовать определённое предпочтение.

Некая молодая женщина с травмой тазобедренного сустава, которая в других от ношениях совершенно здоровая, может согласиться на риск, связанный с опера цией, надеясь увеличить свои шансы на возвращение многих лет активной жизни.

В противоположность предыдущему случаю, женщина преклонного возраста и слабого здоровья может предпочесть избежать операции и принять ограничения, которые травма налагает на её физическую активность. Для этой пожилой жен щины риск, связанный с операцией, больше не только вследствие её слабого здо ровья, но, если даже операция пройдет успешно, она будет иметь намного меньше лет, чтобы извлекать из этого выгоду.

Maclntyre A. After virtue: A study in moral theory. – Notre Dame, 1981. – P. 62.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

Для контраста, женщина преклонного возраста может установить такую страхо вую премию на физическую активность, что она готова рискнуть операцией, что бы улучшить её шансы на приобретение даже несколько больше лет физической активности. Только она может сказать, что является важным для неё и насколько готова она рискнуть, будучи вынужденной принимать решение.

Эти соображения относительно личных предпочтений могут быть выдви нуты и относительно социальных предпочтений. Статистические данные о том, что люди желают и от чего они готовы отказаться, видя их желания уже удовлетворёнными, становятся релевантными в институциональных и зако нодательных дискуссиях относительно того, какие социальные политики принимать.

Например, решающим вопросом, с которым столкнулось наше общество, является вопрос: желаем ли мы обеспечить всех, по меньшей мере, самым существенным минимумом медицинской помощи, даже если это потребует увеличения налогов или сокращения нашей поддержки других общественных благ, таких как образо вание и оборона.

Использование удовлетворённости предпочтений в качестве критерия моральной правильности индивидуальных поступков или социальной поли тики делает возможным измерять в некоторых случаях существенные факто ры. Так, вероятность жизни младенцев с отдельными повреждениями при рождении может оцениваться статистически: данная хирургическая процеду ра имеет определённый коэффициент успеха и определённый коэффициент смертности. Подобным образом отдельная социальная политика имеет опре делённую финансовую стоимость: политика должна, вероятно, означать по терю других возможных благ и возможностей, если она осуществима.

Теоретически, информация подобного рода должна позволить прини мающему рациональное решение вычислить наилучший образ действия для отдельного лица или группы. «Наилучшим действием будет действие, ко торое лучше сочетает удовлетворение предпочтений с другими условиями (финансовые издержки и риск, например), которые являются, по крайней мере, минимально приемлемыми».91 Используя профессиональный язык тео ретиков, эту мысль сформулируем по-другому: наилучшим поступком явля ется поступок, который максимизирует полезности отдельной личности или группы.

Утилитаризм, пользующийся предпочтениями, имеет преимущество пе ред утилитаризмом классической формулировки, предлагая более ясные ме тоды анализа и правила для принятия решения. Он имеет также потенциал для того, чтобы быть более чувствительным к выраженным желаниям кон кретных лиц. Тем не менее, утилитаризм предпочтения не свободен от спе цифических трудностей.

Наиболее в глаза бросается проблема, обусловленная предпочтениями, которые мы должны обычно рассматривать как неприемлемые. Что мы должны сказать о тех, кто предпочитает массовые убийства, жестокое обра щение с детьми или муки животных? Ясно, субъективные предпочтения не Munson R. Interventions and Reflections: Basic Issues in Medical Ethics. - P. 10.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

могут трактоваться одинаково и мы должны иметь способ отличать прием лемые предпочтения от неприемлемых. Можно ли это сделать, полагаясь ис ключительно на принцип полезности, является сомнительным. По мнению некоторых комментаторов, необходим некий другой принцип (или принци пы).

3. 2. ДЕОНТОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ И. КАНТА.

Деонтологическая этика, которая ведёт происхождение своего названия от греческого слова «deon», имеющего значение «долг», смотрит на обязанно сти для того, чтобы определить, что является этичным. Эта теория отвечает на вопрос «Что я должен делать?» специальным указанием моих обязанно стей или моральных обязательств. Для утилитаризма, правильность действия зависит от его последствий. В противоположность утилитаризму и другим консеквентуалистским теориям, деонтологическая теория утверждает, что некоторые свойства поступков, кроме, (или вдобавок) их последствий делают поступки правильными или неправильными и что основания права или обязанности не зависят целиком от производства хороших последствий. Поступки являются правильными или неправильными, с точки зрения деонтологической теории, вследствие опре деленного типа действия (например, убийства, пытка), а не из-за их послед ствий. Имеется много деонтологических теорий и большинство из них при нимают, до некоторой степени, последствия в расчёт;

но для любой из них оправдание принципов и поступков не является обращением исключительно к последствиям.

а) Общая характеристика деонтологической теории.

К характерным чертам деонтологической теории (во всех ее разновидно стях) относятся следующие специфические особенности этой теории.

(1) Структура этической теории в большей мере зависит оттого, как в тео рии определяются и увязываются между собой концепция правильности и концепция блага.93 Будучи телеологической теорией, утилитаризм определя ет благо независимо от правильности, а саму правильность определяет как то, что максимизирует благо. В противоположность телеологической, а сле довательно утилитаристской, теории деонтологическая теория не специфи цирует благо независимо от правильности и не интерпретирует правиль ность как максимизацию блага. Первичность правильности над благом в де онтологической теории является центральной особенностью этой тео Bioethics: basic writings on the key ethical questions that surround the major, modern biological possi bilities and problems / ed. by Thomas A. Shannon. - 4th ed. - Mahwah, New Jersey: Paulist Press, 1993.

- P. 4.

Ролз Дж. Теория справедливости. - Новосибирск: Изд-во Новосиб. ун-та, 1995. - C. 35.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

рии.94 Важно подчеркнуть, что деонтологическую теорию определяют как нетелеологическую теорию, а не как взгляд, который характеризует правиль ность независимо от последствий, так как все этические теории до некоторой степени учитывают последствия в суждениях о правильности. Просто дости жение наибольшего чистого баланса удовлетворения никогда не ставится в деонтологической теории.

(2) Деонтологисты убеждены, что «имеются разные моральные обяза тельства, некоторые проистекают из особых отношений (например, врача к пациенту, родителя к ребёнку, должника к кредитору)»,95 что утилитаристы игнорируют. Что родитель должен обеспечивать благополучие ребёнка, при водят доводы они, происходит не оттого, что, делая так, он максимизирует общие хорошие последствия, а просто потому что это обязательство состав ляет часть существования родителя.

(3) Деонтологисты считают, что утилитаризм не может по достоинству оценить тот факт, что прошлые действия могут быть источником на стоящих обязательств.96 Они полагают, например, что акт обещания или причинения вреда кому-нибудь сам обязывает выполнять обещание или, со ответственно, дать компенсацию;

не является основанием такого обязатель ства обстоятельство, что выполнение обещания или компенсация максимизи рует хорошие последствия.

(4) Деонтологисты типично (но не всегда) настаивают на важности в мо ральном отношении мотивов и характера агента, независимо от последст вий поступков этого агента.97 Если хирург всегда тщательно объясняет сво им пациентам риски и выгоды хирургической процедуры, а также риски и преимущества альтернативных процедур, но поступает так, потому что жела ет заслужить похвалу от коллег и избежать исков за злоупотребление дове рием, то не имеется в этом намерении ничего, делающий его поступок дос тойным похвалы.

(5) Весьма общим является для современных деонтологических теорий принимать форму теории прав, согласно которой каждый человек имеет оп ределённые моральные права (например, на жизнь, свободу, некоторый ми нимальный стандарт благополучия), которые могут не приниматься во вни мание утилитаристскими апелляциями к последствиям отдельных поступков.

Наиболее известной из классических деонтологических теорий является теория, разработанная немецким философом Иммануилом Кантом98 (1724 1804). Кантианская деонтологическая теория продолжает вызывать большое внимание в современных дискуссиях по этической теории и, что особенно Приоритет правильности является центральной особенностью этики И. Канта. См.: Кант И. Кри тика практического разума. - Соч., М.: Мысль, 1965, т. 4, кн. 1, ч. 1, гл. 2;

Кант И. О поговорке "мо жет быть, это и верно в теории, но не годится для практики. - Соч., М.: Мысль, 1965, Т. 4, кн. 2.

DeGrazia Devid. Ethics In Medicine. In: Behavioral Science. 2nd ed. - Media, Pennsylvania, 1990. - P.

223.

Ibid.

Ibid.

Среди этических сочинений Канта, особое место занимает его кн. «Основы метафизики нравст венности» (Сочинения в 6-ти тт. – Т. 4, ч. 1. – М.: Мысль, 1965).

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

важно, составляет основную структуру многочисленной аргументации в биомедицинской этике.

Кант утверждал, что поступок является достойным похвалы, если только его делают не ради своих личных интересов или вследствие его реальных по следствий, но из долга (то есть потому что осознают его в качестве мораль ного обязательства). Во-вторых, он полагал, что поступок является мораль ной обязанностью, если только он предусматривается правилом, которое является универсально действующим и поэтому рациональным. Например, нарушение обязательств является неправильным всегда, потому что если бы все следовали правилу нарушения обещаний, то ни один не принимал бы обещания всерьёз, расстраивая тем самым весь институт выполнения обеща ний. Эту мысль можно сформулировать по-другому: поступок является пра вильным, когда он находится в соответствии с правилом, которое удовле творяет принципу, названному Кантом «категорическим императивом». Поскольку это основной принцип этики Канта, целесообразно начать наше обсуждение с него.

б) Категорический императив.

Если некая особа женского пола решается прервать беременность и доводит дело до конца, её поступок можно рассмотреть как действие, предполагаю щее некое правило. Эту особу можно представить как одобряющую правило следующего содержания: «Всякий раз, когда я нахожусь в обстоятельствах, подобных этому, я буду искусственно прерывать беременность». Кант назы вает такое правило «максимой». «Максима есть субъективный принцип [со вершения] поступков... Максима, – утверждает Кант, – содержит практиче ское правило, которое разум определяет сообразно с условиями субъекта (чаще всего с его неведением или же его склонностями), и, следовательно, есть основоположение, согласно которому субъект действует...».100 Все мотивированные поступки, по его мнению, могут рассматриваться как пред полагающие максимы.

Максимы в таких случаях являются персональными или субъективными, но их можно рассматривать как настоящие кандидаты на статус моральных правил. Если они проходят испытание, налагаемое категорическим импера тивом, тогда мы можем сказать, что поступки в согласии с такими максима ми являются в моральном отношении правильными. Кроме того, проходя ис пытание, максимы перестают быть только личными и субъективными. Они приобретают статус объективных правил морали, которые имеют силу для всех.

Кант формулирует категорический императив таким образом: всегда поступай только согласно такой максиме твоей воли, которой ты можешь Munson R. Interventions and Reflections: Basic Issues in Medical Ethics. – 4th ed. – Belmont:

Wadsworth Publishing, 1992. – P. 10.

Кант И. Основы метафизики нравственности // Кант И. Сочинения в 6-ти томах. Т. 4, ч. 1. – М.:

Мысль, 1965. – С. 260.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

пожелать, чтобы она была всеобщим законом.101 Кант называет принцип «категорическим», чтобы отличить его от «гипотетических» императивов.

«Гипотетические» императивы говорят нам, что делать, если мы желаем вызвать определенные последствия, такие как счастье. «Категорический» императив предписывает что мы должны делать, без ссылки к каким-либо последствиям. Этот принцип является «императивом», потому что он есть повеление (принуждение).

Испытание, налагаемое на максимы категорическим императивом, есть испытание обобщённости, или «всеобщности». Центральная идея испыта ния состоит в том, что моральная максима есть максима, которую можно обобщить, применяя ко всем случаям того же рода. То есть вы должны по желать видеть ваше правило, принятым в качестве максимы всеми, кто нахо дится в ситуации, подобной вашей. Вы должны пожелать увидеть вашу мак симу обобщённой, несмотря на то что она может вызывать по некоторому другому поводу действие вам в ущерб. Для максимы, чтобы удовлетворять категорическому императиву, вовсе нет необходимости, чтобы нам было приемлемо видеть её преобразованной во всеобщий закон. Скорее, испыта ние требует от нас одного, а именно избегать противоречия или конфликта в том, что мы пожелаем в качестве всеобщего правила.

Предположим, например, что я врач и я говорю пациенту, что он имеет серьёзную болезнь, хотя я знаю, что это не так. Это может быть мне непосредственно выгод но, так как лечение и мнимое излечение будет увеличивать мой доход и репута цию. Максима моего поступка может быть сформулирована как «Всякий раз, ко гда я имею здорового пациента, я буду лгать ему и говорить, что он заболел».

Предположим теперь, что я пытаюсь обобщить (ввести в общее употреб ление) мою максиму. Поступая так, я обнаружу, что я желаю основать прак тику, которая имеет противоречивые свойства. Если правило «Всякий раз, когда любой врач имеет здорового пациента, он будет обманывать его и го ворить, что он заболел» делают универсальным законом, тогда каждому па циенту будут говорить, что он имеет болезнь. Вера в объявленный врачом диагноз будет разрушена, тогда как моя схема зависит от доверия моих паци ентов ко мне и принятия правдивости моего лживого диагноза.

Это, как если бы я говорил «Пусть имеется правило сообщения правды такое, что люди могут допускать, что другие говорят им правду, но пусть имеется также такое правило, что врачи могут лгать своим пациентам, когда делать так в их интересах». В волении обоих правил я желаю что-то противо речивое. Таким образом, я могу пожелать действовать так в частном случае, но я не могу желать моему поступку быть универсальным без порождения логического противоречия.

Кант утверждает, что такие соображения показывают, что всегда непра вильно лгать. Ложь производит противоречие в том, что мы желаем. С одной стороны, мы желаем, чтобы люди верили в то, что мы говорим – чтобы они «Поступай только согласно такой максиме, руководствуясь которой ты в то же время можешь пожелать, чтобы она стала всеобщим законом» (Кант И. Основы метафизики нравственности // Соч., т. 4, ч. 1. – С. 260).

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

принимали наши заверения и обещания. С другой стороны, мы желаем, что бы люди были свободны давать ложные заверения и давали ложные обеща ния. Ложь, таким образом, производит саморазрушительную ситуацию, по скольку в тот момент, когда запутанная максима обобщается (вводится в об щее употребление), та самая конструкция, принуждаемая ко лжи, разрушает ся.

Подобным же образом рассмотрим эгоиста, который добивается только личного интереса и, таким образом, делает правило «Всегда преследуй свой собственный интерес и никогда не принимай во внимание интересы других людей» максимой своих поступков. Когда она вводится в общее употребле ние (обобщается), эта максима имеет своим результатом такую же самораз рушительную ситуацию, какую производит ложь. В самом деле, если эгоист желает максиме своего поступка стать универсальным законом, тогда он ли шит себя чего-либо из того, что является его личным интересом, так как эго ист будет временами нуждаться в участии со стороны других людей. Таким образом, желая отмены участия вне личного интереса, он создаёт логическое противоречие в том, что он желает.

в) Другая формулировка категорического императива.

Согласно Канту, имеется только один категорический императив, но он мо жет формулироваться тремя различными способами. Каждый из них предна значен показать различные аспекты принципа. Вторая формулировка (а только вторую мы и будем рассматривать) может быть сформулирована сле дующим образом: всегда поступай так, чтобы рассматривать человечест во, себя или других, при всех обстоятельствах как цель и никогда только как средство. Этот вариант иллюстрирует понятие Канта того, что каждое разумное живое существо (человек) имеет достоинство в себе. Это достоинство не предоставляется, будучи прирожденным, в обществе с определенной полити ческой структурой или даже на основании принадлежности к определённому биологическому виду. Достоинство является присущим истинному владению рациональностью. Разумные существа обладают тем, что Кант называет «ав тономной, устанавливающей законы волей». То есть, они способны прини мать во внимание последствия своих поступков, создавать для себя правила и управлять посредством этих предписанных самим себе правил своими по ступками. Таким образом, рациональность предоставляет каждому человеку подлинную ценность и достоинство.

Эта формулировка категорического императива, возможно, исключает некоторые из стандартов, которыми временами пользуются для определения способа, каким осуществляют выделение определённых медицинских ресур «Практическим императивом, таким образом, будет следующий: поступай так, чтобы ты всегда относился к человечеству и в своём лице, и в лице всякого другого также как к цели и никогда не относился бы к нему только как к средству» (Кант И. Основы метафизики нравственности // Кант И.

Критика практического разума. – С. –П.: Наука. 1995. – С.. 90;

Так же: Соч. в 6-ти тт., Т. 4, ч. 1, – С.

270.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

сов (таких, как аппараты искусственной почки), когда спрос превышает предложение, те, кто проводит отбор кандидатов на эти ресурсы. Стандарты, которые делают образование, достоинства личности и его социальное поло жение релевантными, представляются противоречащими этому варианту ка тегорического императива. Они попирают базовое понятие, согласно кото рому каждый человек имеет неотъемлемую ценность, равную ценности лю бого другого человека. В противоположность собакам и лошадям, люди не могут оцениваться по экстерьеру.

Вся мораль для Канта, имеет истинный источник в рациональности. Кате горический императив, в любой его формулировке, есть выражение рацио нальности и является принципом, который должен соблюдать на практике любое чисто разумное существо. Моральные правила являются на практике не простыми произвольными соглашениями или субъективными стандарта ми. Они суть объективные истины, которые имеют свой источник в разумной природе человеческих существ.

г) Долг.

Утилитаризм отождествляет добро (благо) со счастьем, или удовольствием, и делает производство счастья верховным принципом морали. Но для Канта счастье, в лучшем случае, есть условное или определенное благо. С его точки зрения, есть лишь одна вещь, которую можно назвать добром в себе: добрая воля.

Воля – это то, что направляет наши поступки и руководит нашим поведе нием. Но что делает волю «доброй волей»? Ответ Канта состоит в том, что воля становится доброй тогда, когда она действует единственно ради дол га.

Мы действуем ради долга тогда, когда мы поступаем согласно максимам, которые удовлетворяют категорическому императиву. Это означает затем, что он есть побудительная сила, скрывающаяся за нашими поступками (ха рактер нашей воли), которая определяет их моральную природу. Мораль не покоится на результатах (таких, как производство счастья), а также она не покоится на наших чувствах, влечениях или склонности. Для Канта, посту пок является правильным лишь тогда, когда его совершают ради долга.

Допустим, что я принимаю решение передать в дар одну из моих почек для транс плантирования. Если я надеюсь добиться одобрения или похвалы, или если даже я движим состраданием и искренним желанием облегчить страдания, и это является единственным соображением, скрытым за моим поступком, тогда, несмотря на то что я сделал добрый поступок, мой поступок не имеет внутренней моральной ценности. По контрасту, если я передаю в дар, потому что осознаю, что это есть мой долг поступать так, тогда мой поступок является не только добрым, но имеет также моральную ценность, т.е. является в моральном отношении правильным по ступком. В первом случае, я мог поступить в соответствии с долгом (делая то же действие, какое требует долг), но я поступил не из долга.

Этот взгляд на долг и его связь с моралью все больше завоёвывает пози ции, и мы обычно его интуитивно разделяем.

Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

Рассмотрим поведение медсестры, которая оказывает специализированную по мощь тяжело больному пациенту. Допустим, вы узнали, что медсестра предостав ляла такое экстраординарное обслуживание только потому, что надеялась, что па циент или его семья отблагодарят её особым вознаграждением. Зная это, очень маловероятно, чтобы вы сказали, что медсестра поступала в моральном отноше нии выдающимся образом. Мы могли бы даже подумать о медсестре как алчной и циничной, и мы бы скорее сказали, что она сделала в общем-то хороший поступок по неправильным (неморальным) основаниям.

Кант проводит различие между двумя типами моральных обязательств:

совершенные и несовершенные моральные обязательства. (Это различие со ответствует двум способам, по которым максимы могут отменять себя, когда они тестируются категорическим императивом). Совершенный долг – это моральное обязательство, которое мы должны соблюдать всегда, тогда как несовершенный долг составляет моральное обязательство, которое мы должны соблюдать по некоторый основаниям.103 Я имею совершенный долг не причинять ущерб другому человеку, но я имею лишь несовершенный долг выказывать любовь и сочувствие. Я должен иногда проявлять это, но когда я выказываю любовь и сочувствие и каких людей я выбираю для этого, зависит только от меня.

Мои моральные обязательства определяют, что могут другие на законном основании требовать от меня в качестве права. Некоторые права могут ут верждаться в качестве совершенных прав, в то время как другие не могут.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.