WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 29 |

«УДК 616 ББК 52.5 П14 Издание осуществлено при поддержке Министерства печати, телерадиовещания и массовых коммуникаций РФ П14 Патология Руководство / Под ред. М.А. Пальцева, В.С. Паукова, Э.Г. Улумбекова. ...»

-- [ Страница 7 ] --

существования, в то время как в злокачественных опу холях постоянно прогрессирует поликлоновость, осо Ответ на этот вопрос неоднозначен, так как, хотя бенно в низкодифференцированных и высоко злока большинство опухолей и имеет моноклоновое про чественных вариантах. Теория клональной эволюции исхождение, существует также и небольшое коли может помочь в объяснении не только прогрессии и чество опухолей, формирующихся из нескольких метастазирования злокачественной опухоли, но также дать ответы на вопросы: почему в опухолях может воз клеток. Моноклоновое происхождение сопровож никать феномен «метаплазии» (изменения дифферен дается ростом опухоли на начальной стадии разви цировки клеток на отдельных участках), как может уси тия в виде одного узла — т.е. имеет место уницент ливаться злокачественность опухоли со временем или особенно после проведения противоопухолевой тера рический характер роста. Однако моноклоновость пии, почему спонтанно и после терапевтических воз уже развившейся опухоли может быть результатом действий возникают устойчивые к противоопухолевым не моноклонового её происхождения, а возникать в воздействиям опухоли (феномен множественной ле итоге селекции наиболее злокачественного клона карственной устойчивости опухоли).

опухолевых клеток и вытеснения им менее злока Характер роста опухолей по отношению к окру чественных клонов.

жающим тканям бывает экспансивным — с фор Методом инактивации Х хромосомы доказано моно мированием соединительнотканной капсулы и клоновое происхождение для аденом и карцином тол оттеснением прилежащих сохранных тканей, а так стой кишки, аденом паращитовидной железы. При ХМЛ имеется другой маркёр моноклонового проис же инфильтрирующим и инвазивным — с прорас хождения опухолевых клеток — филадельфийская хро танием прилежащих тканей. В полых органах так мосома, при Т и В клеточных лимфомах и лейкозах — же выделяют два типа роста (в зависимости от специфические перестройки генов Т и В рецепторов, выявляемые с помощью блот анализа ДНК.

отношения опухоли к их просвету): экзофитный — при росте опухоли в просвет и эндофитный — при Моноклоновое происхождение большинства опухолей доказывают наблюдения неоплазм у женщин, гетеро росте опухоли в стенку органа.

зиготных по изоформам глюкозо 6 фосфатдегидроге 178 МАРКЕРЫ ПРОГРЕССИИ ОПУХОЛИ В зависимости от количества узлов первичной опу МАРКЕРЫ ПРОГРЕССИИ ОПУХОЛИ МАРКЕРЫ ПРОГРЕССИИ ОПУХОЛИ МАРКЕРЫ ПРОГРЕССИИ ОПУХОЛИ МАРКЕРЫ ПРОГРЕССИИ ОПУХОЛИ холи неоплазмы могут обладать уницентрическим Маркёры клеточной пролиферации широко ис или мультицентрическим характером роста.

пользуют для диагностики, прогнозирования и подбора терапии опухолей. Существует мно жество морфологических методов, позволяю Традиционные морфологические исследования, щих выявлять клетки в различных фазах мито как правило, позволяют ставить точный диагноз тического цикла.

в случаях дифференцированных опухолей и их • При подсчёте числа митозов при СМ методом метастазов. В случаях же низкодифференцирован ДНК цито и гистофотометрии, а также проточной ных и недифференцированных злокачественных фотометрии определяют процент клеток в фазе мито за — М (митотический индекс).

опухолей в диагностике используют методы иссле дования, позволяющие диагностировать измене • При использовании радиоактивной метки (тимидина, ния на ультраструктурном и молекулярно генети бромоксиуридина) выявляют клетки в фазах S, G2, M.

ческом уровнях. С этой целью применяют • В последнее время применяют иммуногистохимичес различные молекулярно биологические и морфо Ki кое определение Аг митотического цикла: Ki Ki Ki Ki логические методы (ПЦР, гибридизация in situ, (OMIM *176741, относящийся к пролиферирующим блот и цитогенетический анализ, иммуногистохи клеткам Аг MKI67, определяемый коммерческим мо PCNA ноклональным АТ KIA), PCNA (OMIM *176740, ядер PCNA PCNA PCNA мия и ЭМ), позволяющие выявлять биомолекуляр ный Аг пролиферирующих клеток PCNA, он же до ные маркёры опухолей.

полнительный белок ДНК полимеразы [КФ 2.7.7.7, КФ 2.7.7.49]), p105 (OMIM *164011, СЕ 1 ядерного Биомолекулярные маркёры опухолей — хромосом фактора B NFKB1 [p105, p50]), CDK 2 (OMIM ные, генные и эпигеномные перестройки в опухо *116953 циклинзависимая киназа 2, она же p33), cdE левых клетках, позволяющие осуществлять диагно (OMIM *123837, циклин E). Наибольшим диапазо ном обладает PCNA, позволяющий выявлять клетки стику опухолей, определять степень риска, а также практически во всех фазах митотического цикла. На прогнозировать течение и исходы заболевания. Раз против, селектин (CD62) метит только неделящиеся личают маркёры клеточной дифференцировки, ги клетки.

сто и цитогенетические маркёры, маркёры хромо • О возможности апоптоза в опухолевых клетках может сомных и генных перестроек, нарушенной клеточной свидетельствовать экспрессия многих маркёров: CD95, пролиферации, клеточной гибели, а также инвазии рецепторов к ФНО, ТФР, каспаз, Apaf1, проапоп и метастазирования. Можно выделить 2 группы тозных членов семейства bcl2, цитохрома С, p53. Од биомолекулярных маркёров опухолей: а) маркёры нако о свершившемся апоптозе можно говорить только клеточной дифференцировки (гисто и цитогене по характерной фрагментации ДНК, выявляемой мето дом метки in situ (TUNEL тест) участков разрыва ДНК, тические маркёры) и б) маркёры прогрессии опухо а также по фрагментации PARP (poli ADP ribose ли (пролиферации, апоптоза, инвазивного роста и polimerase, поли АДФ рибоза полимераза) или обнару метастазирования).

жению фосфатидилсерина на наружной поверхности клеточной мембраны апоптозных телец (Anexin тест).

МАРКЕРЫ КЛЕТОЧНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ МАРКЕРЫ КЛЕТОЧНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ МАРКЕРЫ КЛЕТОЧНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ МАРКЕРЫ КЛЕТОЧНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ МАРКЕРЫ КЛЕТОЧНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ Клетки различных типов различаются между собой по набору дифференцировочных Аг, или по имму нологическому фенотипу. При этом экспрессия мно Взаимодействие опухоли и организма опухо гих дифференцировочных Аг зависит от степени зре леносителя складывается из действия опухоли лости (дифференцировки) опухолевой клетки. Таким на организм и защиты организма от опухоли.

образом, маркёры клеточной дифференцировки по Действие опухоли на организм хозяина прояв зволяют оценить не только гисто и цитогенез опу ляется в локальном и общем воздействиях. Ло холи, но и уровень (степень) её дифференцировки, а кальное воздействие включает нарушения ме также функциональную активность опухолевых кле таболизма, сдавление прилежащих сохранных ток. Большинство из известных дифференцировоч тканей, их разрушение растущей опухолью, ных маркёров принадлежит к структурных белкам прорастание стенок сосудов, что может при (белки цитоскелета), ферментам, продуктам секре водить к местному венозному застою. Некроз ции (гормоны, Ig, муцины), клеточным поверхност и изъязвление опухоли может сопровождаться кро ным Аг, компонентам межклеточного матрикса (см.

вотечением, присоединениями вторичных инфек статью «Маркёры»). Известны также и белковые опу ций.

холевые маркёры, продуцируемые только эмбрио Общее воздействие опухоли на организм хозяина мо нальной тканью ( фетопротеин), и специфические жет приводить к развитию различных видов анемии, опухолевые Аг (например, Аг меланомы).

раковой интоксикации, раковой кахексии и паране щими к возникновению у онкологических больных опластических синдромов. невропатий, миопатий и дерматопатий. См. также статью «Синдромы паранеопластические».

Кахексия Кахексия Кахексия. Раковая кахексия характеризуется исто Кахексия Кахексия щением больного с развитием бурой атрофии мио Противоопухолевыйиммунитет Противоопухолевыйиммунитет Противоопухолевый иммунитет. Механизмы проти Противоопухолевыйиммунитет Противоопухолевыйиммунитет карда, печени и скелетной мускулатуры. Возникно воопухолевой защиты организма разнообразны. Они вение раковой кахексии связывают с увеличением складываются из защитных реакций с участием про уровня белкового обмена в ткани опухоли, которая цессов репарации мутированного участка ДНК, сба становится ловушкой всех питательных веществ и об лансированной работы геновсупрессоров и клеточных рекает организм на «голодание». В последние годы онкогенов, а также из факторов неспецифической и развитие раковой кахексии связывают также с уси специфической, иммунной и неиммунной защиты.

ленной продукцией ФНО макрофагами и другими В защите от опухоли имеют значение реакции клеточ клетками в организме опухоленосителе. ФНО на ного и гуморального иммунитета. Основными клетка зывается кахектином, и его патогенетическая роль в ми, участвующими в противоопухолевой иммунной за щите, являются специфические цитотоксические возникновении кахексии доказана пока что только в T лимфоциты, способные распознавать мембраносвязан экспериментах на животных.

ные опухолевые Аг, а также Аг, относящиеся к Аг класса MHC I;

NK клетки, вызывающие деструкцию опухоле Паранеопластические синдромы — синдромы, Паранеопластические синдромы Паранеопластические синдромы Паранеопластические синдромы Паранеопластические синдромы вых клеток без предварительной сенсибилизации. Лизис связанные с наличием опухоли в организме.

осуществляется за счёт непосредственного связывания с Патогенез их различен, но всегда ключевое со опухолевыми клетками или же через Fc фрагменты про бытие обусловлено воздействием неоплазмы. тивоопухолевых АТ. Макрофаги осуществляют как не специфическое повреждение опухолевых клеток через При гормонально активных опухолях могут выделение ФНО и других факторов, так и специфичес возникнуть различные эндокринопатии (на кое иммунное повреждение путём присоединения к пример, болезнь и синдром Иценко–Кушин Fc фрагментам противоопухолевых АТ и через актива га при аденомах передней доли гипофиза или цию T лимфоцитов, выделяющих ИФН и другие ци токины.

нейроэндокринных опухолях лёгких;

гипер кальциемия и остеопороз при аденомах пара Антительный механизм противоопухолевого иммунитета щитовидных желёз и раке лёгкого). Опухоль, может осуществляться связыванием противоопухолевы ми АТ комплемента с формированием литического ком особенно на стадии метастазирования, воздей плекса, который взаимодействует с опухолевой клеткой, ствует на свёртывающую и противосвёртыва присоединением к опухолевой клетке через Fc фрагмент ющую системы крови, сама продуцирует фак противоопухолевых АТ, NK клеток и макрофагов.

торы, усиливающие коагуляцию крови, и Интересным является вопрос о неэффективности иммун способствует развитию различных видов тром ных реакций в защите от опухоли. Её, вероятно, можно бопатий (мигрирующие тромбофлебиты, не объяснить развитием иммуносупрессии у онкологических бактериальный тромбэндокардит) и афибри больных, наличием феномена антигенного ускользания ногенемии. При опухолевом росте описан опухоли в связи с антигенной лабильностью, антигенным упрощением её клеток, а также усилением роста опухоли широкий спектр иммунопатологических процес под влиянием противоопухолевых АТ.

сов с иммунокомплексными, антительными и ци тотоксическими механизмами развития, приводя 180 ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ ГЛАВА В.М. Попов Г.А. Франк, Е.Н. Гласко В.М. Попов, Г.А. Франк Е.Н. Гласко В.М. Попов Г.А. Франк Е.Н. Гласко В.М. Попов Г.А. Франк Е.Н. Гласко В.М. Попов Г.А. Франк Е.Н. Гласко В главе рассмотрены различные гемобластозы (лейкозы, истин ная полицитемия, лимфогранулематоз, множественная миелома), лимфомы, анемии, геморрагические синдромы и родственные им заболевания систем кроветворения, крови и гемостаза.

Дополнительные материалы • Дополнительные материалы статья «Гемопоэз».

Дополнительные материалы:

Дополнительные материалы Дополнительные материалы * Лейкоз (МКБ: С81–С96 Злокачественные новообразования лим фоидной, кроветворной и родственных им тканей, которые обо значены как первичные или предположительно первичные) — опухоль кроветворной системы, первично поражающая крове творные клетки костного мозга. Лейкозы подразделяют на две основные группы — острые и хронические. Клеточным субстра том острых лейкозов (ОЛ) являются бластные клетки, хроничес ких лейкозов — в основном зрелые элементы. Лейкоз — родовое понятие для большой группы заболеваний костного мозга. Кли нические симптомы, патогномоничные для отдельных лейкозов, отсутствуют. Только результаты исследований гемо и миелограмм, а в особенности иммунофенотипов позволяют диагностировать лейкозы и их формы. По цитоморфологической и гистохимичес кой характеристике лейкозных клеток выделяют острые и хрони ческие лейкозы. ОЛ наблюдаются в основном у детей и подрос тков, а хронические — преимущественно у людей среднего и пожилого возраста. Метастазирование опухоли происходит по кро веносным путям в лимфатические узлы, селезёнку, печень, поч ки, ЖКТ, лёгкие, ЦНС и другие органы и ткани. Заболеваемость злокачественными новообразованиями кроветворной и лимфа тической ткани населения России составляет 6,5–8,3 на 100 населения.

Дополнительные материалы • Дополнительные материалы глава 7, рисунки п7–п12 на вклейке (мазки кро Дополнительные материалы:

Дополнительные материалы Дополнительные материалы ви при различных лейкозах).

ОЛ с позиции клиники и морфологии достаточно стереотипны.

В основу классификаций ОЛ положены внешний вид и цитохи мические особенности бластных клеток, их иммунофенотип и генетические особенности. Так, франко американо британская (FAB) классификация основана на морфологии лейкемических клеток (строение ядра, соотношение размеров ядра и цитоплаз * Автор раздела «Лейкозы» — В.М. Попов.

В лимфобластах выявляется высокая активность мы). Морфологическим субстратом ОЛ явля PAS материала в гранулярной форме, в миелобластах — ются разрастания в костном мозге бластных умеренная активность пероксидазы и высокая степень клеток с крупными светлыми ядрами и после суданофилии, в монобластах — высокая активность дующим их метастазированием в лимфатичес неспецифической эстеразы. При недифференцирован кие узлы, селезёнку, ткань печени и в другие ном ОЛ бластные элементы дают отрицательные ре акции на все цито и гистохимические методики. При органы и ткани. По цитохимической и морфо всех формах ОЛ усиливается ферментативная актив логической характеристикам выделяют лим ность, прежде всего лактат и малатдегидрогеназ, фобластный, миелобластный, монобластный, НАД диафоразы и глицерофосфатдегидрогеназы, но миеломонобластный, промиелоцитарный, уменьшается активность сукцинат, алкоголь, глю плазмобластный ОЛ, эритромиелоз, мегакарио козо 6 фосфатдегидрогеназ и особенно НАДФ диа форазы.

бластный и недифференцированный ОЛ. Ко личественное содержание лейкоцитов в крови Характер ферментативной активности свидетельствует и содержание бластных клеток не имеют прак о снижении аэробного дыхания. При этом пролифери рующие лейкозные бласты, вероятно, получают энер тического значения, поэтому клиницисты не гию в результате анаэробного дыхания, обеспечивая фиксируют внимания на вариантах лейкозов более интенсивный внутриклеточный метаболизм.

(лейкемический, сублейкемический, лейкопе Дополнительные материалы • Дополнительные материалы статья «Классификации Дополнительные материалы:

Дополнительные материалы Дополнительные материалы нический и алейкемический). В практическом острого лейкоза» (рассмотрены иммунофенотипы раз отношении важен не вариант, а цитологичес ных острых лейкозов).

кая форма ОЛ. Острый лейкоз без лечения приводит к смертельному исходу в течение нескольких недель или месяцев. Исходя из особенностей цитостатической терапии, в Макроскопические проявления различных практических целях все ОЛ гематологи под форм ОЛ близки между собой, в связи с чем разделяют на лимфобластные и нелимфобла их дифференциация у секционного стола труд стные (все остальные формы ОЛ). При лим на. Характерной особенностью ОЛ, свойствен фобластном ОЛ проводится более щадящая ной всем формам заболевания, является раз цитостатическая терапия, а количество вы витие в костном мозге плоских и трубчатых здоровевших от лейкоза (особенно детей) до костей незрелых атипичных бластных клеток стигает 85–90%. При нелимфобластных ОЛ (рис. 8 1 на вклейке).

применяется более интенсивная полихимио Для осмотра костного мозга необходимо проводить про терапия с проведением повторных курсов и, дольные распилы грудины, рёбер, тел позвонков, под несмотря на это, выздоровление достигается вздошных костей и бедренной кости на большом про лишь в 50–55% случаев.

тяжении. При развёрнутой картине заболевания костный мозг сочный, тёмно красного или тёмно розового цве Дополнительные материалы • Дополнительные материалы глава 7, статья «Класси Дополнительные материалы:

Дополнительные материалы Дополнительные материалы та. У взрослых в трубчатых костях может наблюдаться фикация FAB».

частичное или полное замещение жировой ткани лей козными разрастаниями. Развитие лейкозных проли ДИАГНОСТИКА ДИАГНОСТИКА ДИАГНОСТИКА ДИАГНОСТИКА ДИАГНОСТИКА фератов сопровождается рассасыванием костной тка ни, в связи с чем кости легко поддаются распилу или Первоначальная диагностика ОЛ основана на даже режутся ножом. Для получения более полного данных гемограммы. При обнаружении в крови представления об изменениях костного мозга необхо димо брать для микроскопического исследования ку 5–8% бластных клеток возникает подозрение на сочки из разных плоских костей, а также из эпифизов ОЛ. Для уточнения диагноза производят стер и диафиза бедренной кости.

нальную пункцию и изучают миелограмму. Если • Специфическая лейкозная пролиферация часто соче в миелограмме бластов находят 8–10%, то ди тается с выраженными в разной степени проявления агноз ОЛ становится более вероятным, но для ми геморрагического синдрома, некротически язвен окончательного решения производят трепано ными процессами и инфекционными осложнениями, биопсию.

что в целом обусловливает свойственный ОЛ комп лекс макро и микроскопических изменений. Кож Дифференциальная диагностика частных форм Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика ные покровы бледные, с землистым оттенком — при ОЛ основана на цитохимическом изучении и знак анемизации больного. На коже, в слизистых оболочках, в склерах глаз, конъюнктивах век, в се иммунофенотипической характеристике бла розных оболочках (листках плевры, брюшины, эндо, стных клеток периферической крови и кост эпи и перикарда) обычны проявления геморрагичес ного мозга. На секционном материале (ткань кого диатеза в виде точечных, крупнопятнистых или селезёнки, лимфатического узла или печени) сливающихся кровоизлияний красного или тёмно могут быть использованы гистохимические красного цвета. Нередко очаговые или точечные диа педезные кровоизлияния наблюдаются в твёрдой и методы.

182 мягких мозговых оболочках или в самом веществе го норме не превышает 280–320 г. У больных ОЛ размеры ловного мозга, в ткани надпочечников, в лёгких, сер и масса почек резко варьируют, хотя в среднем масса дце, почках, в яичниках, в скелетной мускулатуре, не превышает 350–360 г. При выраженной лейкозной особенно в местах бывших внутримышечных инъек инфильтрации масса почек может достигать 800–1200 г.

ций. Часто обнаруживаются некротические измене Капсула снимается легко, обнажая гладкую бледнова ния в области параректальной клетчатки (язвенно то синюшную поверхность (следствие анемизации и за некротический парапроктит), слизистых оболочек стойного полнокровия органа). Иногда над поверхнос дёсен, языка, ткани миндалин. тью почек возвышаются опухолевидные лейкозные разрастания, достигающие в диаметре 2,5–3 см. На • При развёрнутой картине ОЛ часто выявляется уме разрезе рисунок строения почек чаще сохранён, лишь ренное увеличение селезёнки, лимфатических узлов, иногда стёрт. Лейкозные инфильтраты имеют вид беле печени. Наблюдаются специфические лейкозные раз соватых точечных вкраплений или мелких полосок, рас растания по ходу ЖКТ. В таких случаях имеют место положены преимущественно в корковом слое и чаще резкое набухание дёсен, увеличение размеров минда выявляются при микроскопическом исследовании.

лин, пейеровых бляшек, солитарных фолликулов, учас Лёгкие тки диффузного или бляшковидного утолщения стенки Лёгкие Довольно частыми находками являются лейкоз Лёгкие.

Лёгкие Лёгкие желудка, тонкого или толстого кишечника;

характерны ные инфильтраты. При этом нередко наблюдаются кар обширные очаги некроза с изъязвлением слизистых обо тина очаговой фибринозно геморрагической бронхо лочек ЖКТ. При значительной распространённости пневмонии и явления венозного полнокровия органа.

лейкозного процесса иногда уже макроскопически в • Морфологические изменения при ОЛ обусловлены раз лёгких, почках, сердце, половых и эндокринных же растанием бластных клеток в кроветворных и других лезах, серозных оболочках, коже выявляются серова органах, сопровождающимися геморрагиями и пре то розовые или белесоватые точечные участки лей имущественно жировой дистрофией. Морфология козных разрастаний диаметром 0,5–2 см. Изредка конкретных ОЛ имеет определённую специфику. Она встречается лейкозная инфильтрация оболочек и ве заключается в различной интенсивности лейкозного щества головного мозга. Возможно также и специ процесса в разных органах и (в связи с этим) в неоди фическое лейкозное поражение черепных нервов и наковом увеличении их размеров, локализации в них спинного мозга. В небольшом числе случаев (по на лейкозных пролифератов, а также в разной частоте и шим данным, в 7%) наблюдаются обширные узлова выраженности некротически язвенных изменений.

тые лейкозные разрастания в различных органах и тканях.

Острый лимфобластный лейкоз Острый лимфобластный лейкоз Острый лимфобластный лейкоз (МКБ: C91.0 Острый лим Острый лимфобластный лейкоз Острый лимфобластный лейкоз фобластный лейкоз) отличается от других форм ОЛ ча Лимфатические узлы часто увеличены, но в различных Лимфатические узлы Лимфатические узлы Лимфатические узлы Лимфатические узлы стым увеличением размеров лимфатических узлов до областях различно. Более выражена гиперплазия в 2,5–3 см в диаметре и массы селезёнки (в среднем 750 г) висцеральных лимфатических узлах — мезентериаль за счёт лейкозной инфильтрации. Масса печени в сред ных, парааортальных, области ворот печени, несколь нем составляет 2400 г, а почек — 405 г. В 70% наблюде ко реже — в лимфатических узлах средостения, забрю ний вовлекаются в процесс миндалины. У детей часто шинных, паратрахеальных, парабронхиальных. Нередко поражается вилочковая железа. Очень редко обнаружи в патологический процесс вовлекаются и периферичес ваются (или выражены слабо) геморрагические прояв кие лимфатические узлы: подмышечные, подчелюстные, ления и язвенно некротические процессы в коже и по шейные и паховые. Как висцеральные, так и перифери ходу ЖКТ.

ческие лимфатические узлы обычно не спаяны между собой, пальпаторно — мягкоэластической консистен Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ;

МКБ: C92.0 Ост Острый миелобластный лейкоз Острый миелобластный лейкоз Острый миелобластный лейкоз Острый миелобластный лейкоз ции, на разрезе сочные, бледно розовые или серова рый миелоидный лейкоз) в большинстве случаев ха то красноватые.

рактеризуется незначительным увеличением селезёнки (в среднем 320 г), печени (в среднем 2100 г) и почек (в Селезёнка может быть увеличенной. В норме масса се Селезёнка Селезёнка Селезёнка Селезёнка среднем 330 г). В половине случаев происходит увели лезёнки у взрослого не превышает 150–180 г, у боль чение лимфатических узлов до 2 см в диаметре. Выражен ных ОЛ селезёнка чаще весит 300–350 г, но в отдель геморрагический синдром. Очаговые или очагово слив ных случаях её масса может достигать 1000–2500 г, а ные кровоизлияния носят распространённый характер изредка она остаётся в пределах нормы. Поверхность и локализуются в коже, слизистых и серозных оболоч селезёнки гладкая, покрыта тонкой белесовато серой ках, во внутренних органах, иногда в веществе голов капсулой, ткань селезёнки дряблая, на разрезе тёмно ного мозга. Часто наблюдаются язвенно некротические вишнёвого или красного цвета, иногда с подчёркнутым изменения в области дёсен и миндалин, в слизистой рисунком фолликулярного строения, сочная, даёт уме оболочке различных отделов ЖКТ, в коже и в подкож ренный или небольшой соскоб.

ной клетчатке.

Печень иногда и в различной степени увеличена. Мас Печень Печень Печень Печень Острый монобластный лейкоз Острый монобластный лейкоз Острый монобластный лейкоз (МКБ: C93.0 Острый моно Острый монобластный лейкоз Острый монобластный лейкоз са её в норме в среднем составляет 1600–1800 г. У цитарный лейкоз). В 70% случаев наблюдается умерен больных ОЛ масса печени чаще находится в пределах ное увеличение лимфатических узлов до 2–2,5 см в диа 2500–3200 г, но может достигать 4500 г. Поверхность метре. Масса селезёнки в среднем составляет 550–600 г, печени гладкая, покрыта тонкой белесоватой капсулой, масса печени достигает 2300 г, почек — 350–360 г. До ткань её плотновато эластической консистенции. Лей вольно часто (до 50% случаев) возникают узелковые козная инфильтрация в ткани печени имеет вид мно лейкозные инфильтраты в коже, выражены явления жественных белесоватых точечных вкраплений.

геморрагического синдрома. Множественные кровоиз Почки нередко увеличены вследствие дистрофических лияния локализуются в коже, слизистых оболочках Почки Почки Почки Почки изменений, венозного полнокровия и лейкозной ин ЖКТ, серозных оболочках и внутренних органах. Лей фильтрации. У взрослых общая масса обеих почек в козная инфильтрация дёсен на фоне выраженной гра нулоцитопении сопровождается развитием некротичес вения лейкозных разрастаний в органах, а в костном ких изменений слизистых оболочек рта и глотки. мозге появляются участки гипо и аплазии, поля фиб роза.

Острый недифференцированный лейкоз Острый недифференцированный лейкоз Острый недифференцированный лейкоз (МКБ: C95 Лей Острый недифференцированный лейкоз Острый недифференцированный лейкоз коз неуточнённого типа) характеризуется выраженным геморрагическим синдромом и язвенно некротически ми изменениями в коже и слизистых оболочках. В 60% случаев увеличены периферические и висцеральные Печень В печени выделяют следующие виды повреж Печень Печень.

Печень Печень лимфатические узлы. Масса селезёнки в среднем со дений: 1) специфические изменения, связанные с лей ставляет 450 г, печени — 2300 г и почек — 350 г. Часто козной инфильтрацией;

2) неспецифические пораже в лейкозный процесс вовлекаются миндалины.

ния, но патогенетически также связанные с лейкозом Острый промиелоцитарный лейкоз (МКБ: C92.4 Ост (к ним относятся жировая и белковая дистрофии ге Острый промиелоцитарный лейкоз Острый промиелоцитарный лейкоз Острый промиелоцитарный лейкоз Острый промиелоцитарный лейкоз рый промиелоцитарный лейкоз) отличается резко патоцитов, развивающиеся в связи с анемией и ги выраженным геморрагическим синдромом и глубокой поксией, под влиянием токсических факторов самого гипофибриногенемией, с чем связаны маточные и но лейкозного процесса);

3) поражения, связанные с про совые кровотечения. Основной причиной смерти боль водимой терапией (гепатотоксическое действие ци ных является кровоизлияние в головной мозг, миокард, тостатиков);

4) присоединение к основному заболе ткань надпочечников. Увеличение печени и селезёнки ванию вирусного гепатита, в том числе гепатита В, наблюдают редко. Лимфатические узлы практически не связанного с гемотрансфузиями.

увеличены.

Нейролейкоз Клиническими признаками нейролейко Нейролейкоз Нейролейкоз.

Нейролейкоз Нейролейкоз Острый эритромиелоз (МКБ: C94.0 Острая эритремия и за являются головная боль, головокружение, шум в Острый эритромиелоз Острый эритромиелоз Острый эритромиелоз Острый эритромиелоз эритролейкоз) — сочетанное увеличение в костном мозге ушах, слабость и быстрая утомляемость ног, шаткость эритробластов и миелобластов. Эта форма ОЛ часто при ходьбе, анизокория, асимметрия глазных щелей, расценивается как переходная фаза ОМЛ. У больных вялость зрачковых реакций на свет. Морфологически развиваются выраженная анемизация, небольшое уве выявляют лейкозную инфильтрацию ткани головно личение селезёнки и печени при отсутствии увеличе го мозга, мягких и твёрдой мозговых оболочек, пери ния лимфатических узлов. ферических нервов и спинного мозга, а также неспе цифические изменения — геморрагии в головном Вопрос о самостоятельности как нозологической фор мозге или вторичные изменения в виде энцефалопа мы острого мегакариобластного и острого плазмоблас тии, отёка головного мозга и т.п., обусловленные по тного лейкозов окончательно не решён. Большинство бочным действием гормональных и цитостатических исследователей считает их фазами развития миелофиб ЛС. При микроскопическом исследовании обнаружи роза (мегакариобластоз) и множественной плазмоци вают зоны демиелинизации, разрушенные аксоны, томы (плазмобластоз).

окружённые глиальными элементами. Лейкозные инфильтраты расположены преимущественно пери васкулярно в виде своеобразных «муфт».

Почки Поражение почек при ОЛ может быть связано:

Почки Почки.

Почки Почки Лейкозные инфильтраты при остром лейкозе 1) с лейкозной инфильтрацией, 2) с мочекислой не обнаруживаются в отдельных органах с различ фропатией, обусловленной гиперурикемией (она раз ной частотой.

вивается обычно у больных ОЛ с гиперлейкоцитозом и проявляется после проведения интенсивной проти Специфическое поражение костного мозга и селезёнки волейкозной цитостатической терапии;

продукты рас происходит в 100% случаев. По частоте лейкозного по пада бластов выводятся с мочой, при этом осаждают ражения далее следуют висцеральные и периферичес ся в эпителии нефронов, обусловливая развитие кие лимфатические узлы (до 90%), печень (80%), поч мочекислой нефропатии;

3) с инфекционными ослож ки (до 75%), лёгкие (50%), сердце (до 35%), ЖКТ (30%), нениями и 4) с геморрагическим синдромом. Лейкоз эндокринные железы (до 30%), ЦНС (до 12%). Локали ная инфильтрация почек, как правило, не сопровож зация лейкозных разрастаний во внутренних органах дается нарушением их функции.

имеет некоторое своеобразие. Так, в печени при ост ром миелоидном лейкозе они располагаются преиму Сердце Обнаруживают лейкозную инфильтрацию, ге Сердце Сердце.

Сердце Сердце щественно по ходу синусоидных капилляров (рис. 8 моррагические проявления и дистрофические изме на вклейке), а при остром лимфобластном лейкозе — в нения. Лейкозные разрастания могут локализоваться основном в области триад печени (рис. 8 3 на вклей в миокарде, эндо, эпи и перикарде. Лейкозные ке). В ткани лёгких при остром миелоидном лейкозе инфильтраты располагаются периваскулярно, а бласты обнаруживаются преимущественно по ходу меж иногда и в межмышечных пространствах, вызывая альвеолярных перегородок, иногда в просветах альве атрофические и дистрофические изменения кардио ол. Для острого лимфобластного лейкоза характерно миоцитов. В генезе дистрофических изменений мио разрастание бластных клеток перибронхиально и пе карда имеют значение кардиотоксическое действие риваскулярно.

цитостатиков, кортикостероиды, периваскулярная лейкозная инфильтрация коронарных артерий сер Под воздействием полихимиотерапии изменения в кро дца, токсические факторы. Жировая и белковая ветворных органах в фазу становления клинико гема дистрофии миокарда связаны с анемией и гипоксе тологической ремиссии могут напоминать гипопласти мией тканей.

ческую анемию (рис. 8 4 на вклейке). Селезёнка, печень, лимфатические узлы уменьшаются до нормальных раз ЖКТ Поражения ЖКТ часты у больных ОЛ. Наблю ЖКТ ЖКТ.

ЖКТ ЖКТ меров, их объём снижается вплоть до полного исчезно даются кровоизлияния в слизистые оболочки, по 184 верхностные эрозии, глубокие язвенно некротичес кие изменения, лейкозная инфильтрация и грибко вые поражения слизистых оболочек полости рта, пи щевода, желудка, тонкого и толстого кишечника.

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ Эрозии слизистых оболочек ЖКТ чаще развиваются после длительного приёма больших доз кортикостеро ХМЛ (МКБ: C92.1 Хронический миелоидный идов или перорального применения метотрексата.

лейкоз) наиболее распространён из всех лей Грибковые поражения (кандидамикоз) слизистых язы козов, на него приходится 20% случаев гемо ка, пищевода или желудка обычно обнаруживаются у больных, получавших большие дозы антибиоти бластозов у взрослых и 5% — у детей. При ков.

ХМЛ морфологическим субстратом является Лёгкие В генезе пневмоний при ОЛ имеют значение резкое увеличение числа находящихся на раз Лёгкие Лёгкие.

Лёгкие Лёгкие лейкозная инфильтрация лёгких и нарушение дренаж ных стадиях созревания гранулоцитов в кост ной функции бронхов, язвенно некротические и вос ном мозге и в периферической крови. При палительные процессы слизистых оболочек полости ХМЛ на уровне клетки предшественницы про рта и верхних дыхательных путей, глубокая медика исходит транслокация t(9;

22), что приводит к ментозная гранулоцитопения, дисбактериоз кишеч ника. Присоединение пневмонии в значительной мере появлению так называемой филадельфийской ухудшает прогноз заболевания.

хромосомы и экспрессии мутантного гена bcr abl. Транслокация t(9;

22) является диаг С внедрением в клиническую практику новых ностической для ХМЛ. При её отсутствии за цитостатических ЛС с выраженным противо болевание, характеризующееся клиническими, лейкозным действием и разработкой ряда схем морфологическими и цитохимическими при комбинированной терапии, включая миело знаками ХМЛ, определяется как атипичный трансплантации сингенного (от близнецов), ал ХМЛ. Гранулоциты больных ХМЛ патологи логенного или аутологичного костного мозга, чески изменены, период их полужизни уве произошёл патоморфоз ОЛ, который характе личен в 10 раз. В гранулоцитах больных ХМЛ ризуется: 1) уменьшением, вплоть до полной цитохимически определяется низкое содержа эрадикации, лейкозных разрастаний в кроветвор ние миелопероксидазы и щелочной фосфата ных и внутренних органах;

2) развитием гипо и зы (иногда не выявляется вообще). Снижены апластических изменений в кроветворных орга также фагоцитарная и переваривающая спо нах;

3) изменением топографии лейкозных раз собности нейтрофильных лейкоцитов. В сы растаний — появлением экстрамедуллярной воротке крови больных высокое содержание локализации лейкозных пролифератов;

4) фор гистамина и витамина В12. Клинически выде мированием очагового фиброза в костном мозге ляют хроническую (доброкачественную, гра и печени;

5) ростом инфекционно воспалитель нулоцитарную) стадию и бластный криз (тер ных осложнений;

6) изменением структуры минальная стадия).

причин смерти: уменьшилось число случаев, где • В хронической стадии в гемограмме определяется непосредственной причиной смерти больных лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и наличием ОЛ являются инфекционно воспалительные молодых форм гранулопоэза. Число лейкоцитов в осложнения — пневмонии, сепсис, геморра периферической крови может достигать 50–80109/л.

гический синдром (кровоизлияния в головной В трепанобиоптатах отмечается выраженная гипер плазия костного мозга за счёт резкого увеличения эле мозг, миокард, ткань надпочечников), токси ментов гранулоцитопоэза, находящихся на разных ческая дистрофия печени.

стадиях созревания. В зависимости от клеточного состава костного мозга выделяют гранулоцитарный и гранулоцитарно мегакариоцитарный варианты ХМЛ. При гранулоцитарном варианте в костном мозге преобладают зрелые и вызревающие грануло циты при небольшом содержании миелобластов.

Хронические лейкозы подразделяют на мие Количество эритрокариоцитов и мегакариоцитов лопролиферативные и лимфопролифератив уменьшено. При гранулоцитарно мегакариоцитар ные.

ном варианте ХМЛ, помимо увеличения числа элементов гранулоцитопоэза, определяется значи • Системные миелопролиферативные заболевания: хро тельное увеличение количества мегакариоцитов.

нический миелолейкоз (ХМЛ), хронический моноци Макроскопически костный мозг при ХМЛ имеет гряз тарный лейкоз, истинная полицитемия, миелофиб но серый или грязновато зеленоватый цвет («пио роз, идиопатическая тромбоцитемия.

идный» костный мозг), сочный, при сдавливании • Системные лимфопролиферативные заболевания: хро пинцетом выделяется зеленоватая кашицеобразная нический лимфолейкоз (ХЛЛ), волосато клеточный масса. После проведённой цитостатической терапии лейкоз, миеломная болезнь, макроглобулинемия Валь у больных выявляются очаги опустошения стромы денстрёма, болезни тяжёлых цепей, болезнь Сезари.

костного мозга и участки разрежения клеточности.

• В терминальной стадии ХМЛ, обычно завершающей Современные методы цитостатической терапии ся бластным кризом, в костном мозге находят массив (миелосан, миелобромол, цитозин арабинозид, ные диффузные разрастания миелобластов, аналогич тиогуанин и др.), облучение увеличенной се ные наблюдаемым при ОЛ. Такой костный мозг лезёнки, проведение курсов лейкоцитофереза невозможно отличить от костного мозга больных ОМЛ.

позволили удлинить жизнь больных ХМЛ до В клиническом плане больные ХМЛ в стадии бласт ного криза отличаются рефрактерностью к цитоста 10–12 лет с момента установления диагноза, тикам, чего, как правило, не наблюдается у больных но полностью излечить больных не удаётся.

ОМЛ.

Причинами смерти являются прогрессирова Селезёнка Селезёнка Селезёнка при ХМЛ всегда увеличена, масса её достига Селезёнка Селезёнка ние заболевания (бластный криз), присоеди ет 3–5 кг. Капсула белесовато серая, иногда с фибри нившаяся пневмония, кровоизлияния в жиз нозными наложениями (периспленит). Нередко, осо ненно важные органы.

бенно в случаях с гиперлейкоцитозом, обнаруживаются ишемические инфаркты с явления ми организации. На разрезе вне зоны инфарктов ткань ХРОНИЧЕСКИЙ МОНОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ ХРОНИЧЕСКИЙ МОНОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ ХРОНИЧЕСКИЙ МОНОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ ХРОНИЧЕСКИЙ МОНОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ ХРОНИЧЕСКИЙ МОНОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ селезёнки розовато серая, сочная, со стёртым ри сунком строения, даёт умеренный соскоб пульпы.

Хронический моноцитарный лейкоз (МКБ: C93. Стирание рисунка обусловлено миелоидной мета Хронический моноцитарный лейкоз) — редкое ми плазией органа.

елопролиферативное заболевание, в основе кото Печень при ХМЛ дрябловатой консистенции, капсула Печень Печень Печень Печень рого лежат разрастание в костном мозге моноцито серого цвета, на разрезе желтовато коричневая, с лей подобных клеток и появление их в крови. Эти клетки козными инфильтратами в виде белесоватых точеч ных вкраплений и полосок. Масса печени обычно имеют крупное ядро бобовидной формы с втяже составляет 2500–3500 г. Микроскопически на фоне нием в центре и узкий ободок светлой цитоплаз жировой и белковой дистрофии гепатоцитов обнару мы. Содержание лейкоцитов в крови либо остаётся живаются лейкозные пролифераты, располагающие ся в области триад и по ходу синусоидных капилля нормальным, либо слегка повышено. В сыворотке ров (рис. 8 5 на вклейке).

крови и моче больных определяется высокий уро Лимфатические узлы могут быть незначительно увели Лимфатические узлы Лимфатические узлы Лимфатические узлы Лимфатические узлы вень лизоцима (в крови до 140–150 мкг/мл при нор чены, диаметр их обычно не превышает 1,5–2,0 см.

ме 5–7 мкг/мл;

в моче — до 400 мкг/мл). В костном Они не спаяны между собой, мягкоэластической кон мозге длительное время сохраняются эритроцитар систенции, на разрезе серые, сочные. При микроско пическом исследовании рисунок полностью стёрт, ный и тромбоцитарный ростки. В трепанобиоп лимфоидные фолликулы отсутствуют, краевые и про татах отмечается диффузная гиперплазия костно межуточные синусы не различимы вследствие инфиль го мозга за счёт диффузных разрастаний трации миелоидными элементами, находящимися на моноцитоподобных клеток при сохранении уме разных стадиях созревания.

ренного количества эритрокариоцитов и мегакари Почки вовлекаются в специфический процесс редко.

Почки Почки Почки Почки оцитов. Жировые клетки отсутствуют, встречаются При лейкозной инфильтрации масса почек увели чивается и суммарно составляет 450–500 г. На раз созревающие элементы гранулоцитопоэза. Заболе резе корковый слой светло серый, пирамидки си вание чаще встречается после 55 лет. Продолжи нюшные, а лейкозные инфильтраты в виде мелких очаж тельность заболевания 12–15 лет. Клинически боль ков белого цвета, расположены преимущественно в корковом слое. При микроскопическом исследовании ные остаются длительное время сохранными. Лишь выявляются обычно дистрофические изменения каналь спустя 4–5 лет с момента появления моноцитоза цев, особенно выраженные в проксимальных и дисталь крови они начинают отмечать слабость и недомо ных отделах. Лейкозные инфильтраты расположены пе риваскулярно и периглобулярно. гание. В подавляющем большинстве случаев наблю дается значительное ускорение СОЭ. Больные дли Лёгкие Лейкозная инфильтрация в окружности бронхов Лёгкие Лёгкие.

Лёгкие Лёгкие и кровеносных сосудов. Довольно часто развивается тельное время не испытывают необходимости в бронхопневмония, сочетающаяся с очаговыми крово специальном лечении. В терминальной стадии за излияниями и отёком лёгких.

болевания появляются анемия, тромбоцитопения Миокард Наряду с возможной лейкозной инфильтра Миокард Миокард.

Миокард Миокард и геморрагический синдром, что влечёт назначе цией, наблюдаются выраженные дистрофические из ние кортикостероидов. В терминальной стадии, менения кардиомиоцитов, иногда — мелкоочаговые когда появляются в крови промоноциты и моно кровоизлияния.

бласты, проводят цитостатическую терапию.

Головной мозг. Закономерными находками являются Головной мозг Головной мозг Головной мозг Головной мозг отёк вещества мозга и точечные кровоизлияния.

На вскрытии умерших от хронического моноци В отдельных случаях лейкозная инфильтрация выявля тарного лейкоза обнаруживают небольшое увели ется в слизистых ЖКТ, поджелудочной железе, над чение селезёнки (до 450–500 г) при отсутствии ге почечниках, половых железах.

патомегалии и увеличения лимфатических узлов.

186 инфарктов;

тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии;

Геморрагический синдром и язвенно некротичес массивные кровоизлияния в жизненно важные орга кие проявления обычно отсутствуют. Отмечается ны.

анемизация больных. Ткань селезёнки на разрезе тёмно красная, соскоба не даёт. Микроскопически МИЕЛОФИБРОЗ МИЕЛОФИБРОЗ МИЕЛОФИБРОЗ МИЕЛОФИБРОЗ МИЕЛОФИБРОЗ в ней определяется стирание структуры за счёт раз Миелофиброз (остеомиелосклероз;

МКБ: D47. растания моноцитоподобных клеток. В коже неред Хроническая миелопролиферативная болезнь) ко обнаруживают лейкемиды. В других органах лей — хроническое миелопролиферативное заболе козной инфильтрации чаще не наблюдается.

вание, в основе которого лежит разрастание фиб Смерть наступает либо от полиорганной недоста роретикулярной ткани в строме костного мозга.

точности, либо от осложнений (инфаркт миокарда Болеют лица в возрасте 55–60 лет и старше. Дли и др.).

тельность течения болезни составляет 12–15 лет.

Клинически заболевание первоначально прояв ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ ляется анемией и увеличением селезёнки. Иног да больные отмечают слабость, недомогание, Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Ва боли в костях. При исследовании крови на ран кеза;

МКБ: D45 Полицитемия истинная) — мие них этапах болезни находят небольшую анемию лопролиферативное заболевание, характеризую при умеренном лейкоцитозе и повышенном со щееся резким увеличением в крови числа держании числа тромбоцитов. Причины смер эритроцитов (до 8–121012/л), а также лейкоци ти: прогрессирование заболевания (бластный тов и тромбоцитов одновременно. Содержание Hb криз), кровоизлияния в жизненно важные орга ны, присоединение воспалительных процессов возрастает до 180–200 г/л. Отмечается замедление (пневмонии, сепсис).

СОЭ до 1–3 мм/ч, повышается вязкость крови, за медляется кровоток. АД повышено.

Патогенез Патогенез Патогенез. Заболевание складывается из 4 ста Патогенез Патогенез Костный мозг • Костный мозг Костный мозг Костный мозг. В трепанобиоптатах обнаруживается вы Костный мозг дий.

раженная трёхростковая гиперплазия костного мозга • На первой стадии (становление заболевания) в плос со значительным увеличением количества клеток эрит ких костях отмечают выраженную гиперплазию кос роцитарного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного тного мозга, обусловленную резким увеличением ко ростков, находящихся на разных стадиях созревания.

личества мегакариоцитов и элементов Жировые клетки практически отсутствуют. В терми гранулоцитопоэза, находящихся на разных стадиях нальной стадии истинной полицитемии нередко вы созревания. Содержание эритрокариоцитов сниже является ретикулиновый или коллагеновый миелофиб но, количество жировых клеток значительно умень роз. Макроскопически костный мозг тёмно красный, шено. Иногда наблюдаются очаги краевого рассасы сочный.

вания костномозговых балок. На этой стадии Селезёнка • Селезёнка обычно увеличена, масса её составляет Селезёнка Селезёнка Селезёнка проводят дифференциальную диагностику с ХМЛ.

350–550 г, на разрезе тёмно красного цвета, даёт Диагностические критерии: в лейкоцитах больных обильный соскоб. При микроскопическом исследо миелофиброзом нет Ph хромосомы, определяется по вании определяются резкое полнокровие и очаги эк вышенная активность щелочной фосфатазы (при страмедуллярного трёхросткового кроветворения с ХМЛ — низкая), увеличение уровня гистамина в сы преобладанием эритрокариоцитов. Нередко отмеча воротке крови при обоих заболеваниях, укорочена ется фиброз стромы селезёнки.

продолжительность жизни эритроцитов и тромбоци тов (при ХМЛ — нормальная продолжительность Печень • Печень увеличена в размерах, масса её 2500–3000 г, с Печень Печень Печень жизни), при пункционной биопсии селезёнки, пече гладкой поверхностью, на разрезе тёмно коричнево ни или лимфатического узла при миелофиброзе на го цвета. Микроскопически: выраженное полнокро ходят очаги трёхросткового экстрамедуллярного ге вие, гиперплазия звёздчатых ретикулоцитов. Гепато теротопного кроветворения с наличием циты нередко находятся в состоянии жировой и белковой эритрокариоцитов, гранулоцитов, находящихся на дистрофии. В области триад обычно выявляются очаги разных стадиях созревания, и мегакариоцитов, тогда гетеротопного трёхросткового кроветворения, они мо как при ХМЛ в указанных органах определяется лей гут обнаруживаться также в лимфатических узлах и в козная инфильтрация, представленная только созре почках.

вающими элементами гранулоцитопоэза. Эти цито • Относительно частой находкой являются холестерино и гистоморфологические признаки позволяют уста во пигментные камни в жёлчном пузыре. Поджелудоч новить диагноз уже на ранних стадиях болезни.

ная железа может быть цирротически изменена. Весьма • На второй стадии заболевания в трепанобиоптатах часто наблюдаются отёк стенки и периваскулярный отмечается значительное снижение числа миелока склероз сосудов головного мозга, сердца, почек, селе риоцитов за счёт уменьшения количества эритрока зёнки.

риоцитов и элементов гранулоцитарного ряда при Причины смерти • Причины смерти Причины смерти Причины смерти. Тромбозы сосудов головного мозга, умеренном содержании числа мегакариоцитов. Кос Причины смерти миокарда, обусловливающие развитие ишемических тные балки иногда имеют признаки остеогенеза за счёт наслоения остеоида на старую кость. Костно ческие и тромбоэмболические проявления. При мозговые полости несколько уменьшены в размерах.

чинами летальных исходов являются ишемичес Строма костного мозга резко огрубевшая вследствие кие инфаркты головного мозга и миокарда — разрастаний ретикулиновых или коллагеновых воло следствие тромбоза сосудов и профузные желу кон. Среди волокон и располагаются кроветворные дочно кишечные кровотечения.

элементы. Жировые клетки либо отсутствуют, либо единичные. Диагноз на этой стадии болезни не пред • Тромбоциты чаще неправильной формы с бахромчатыми ставляет затруднений.

краями. Число лейкоцитов в периферической крови мо • На третьей стадии на рентгенологических снимках жет быть умеренно повышенным. Вследствие повтор определяется утолщение коркового слоя костей. По ных геморрагий может развиваться гипохромная анемия.

этому при получении биоптата ткани костного мозга Возникает парадоксальная ситуация: при высоком ко трепан с трудом проходит подвздошную кость. В тре личественном содержании тромбоцитов в периферичес панобиоптатах отмечается выраженное утолщение кой крови появляются повторные желудочно кишеч костномозговых балок, имеющих неправильную фор ные и носовые кровотечения. Не исключено, что му, видны линии наслоения остеоида. Вследствие геморрагии являются следствием ситуации, подобной выраженного остеогенеза происходит резкое суже ДВС синдрому.

ние полостей костного мозга, заполненных коллаге • В трепанобиоптатах: гиперплазия костного мозга за счёт новыми волокнами, т.е. (наряду с новообразованием резкого увеличения количества атипичных крупных (не костной ткани) в строме костного мозга развиваются редко гигантских размеров) мегакариоцитов. Содержа явления фиброза и склероза. Элементы гемопоэза ние эритрокариоцитов и созревающих гранулоцитов при определяются в виде отдельных мелких групп и пред ближается к норме. Количество жировых клеток заметно ставлены небольшим числом мегакариоцитов, созре снижено. Часто обнаруживают гемосидерофаги.

вающих гранулоцитов и эритрокариоцитов.

• На секции обнаруживают множественные кровоизли • В терминальной стадии болезни развивается миело яния в кожу, гематомы в мышцах, гемартрозы, вари идная метаплазия костного мозга по типу либо ОМЛ, козное расширение вен пищевода и желудка, желу либо — бластного криза ХМЛ с лейкемизацией пе дочно кишечные кровотечения, геморрагии во риферической крови.

внутренние органы. Селезёнка, как правило, увели чена, с множеством инфарктов, масса её составляет На секции обнаруживаются общее малокровие, 700–800 г. В случаях тромбоза селезёночной артерии проявляющееся резкой бледностью кожи и сли происходит атрофия ткани селезёнки, и масса её мо зистых оболочек, истощение, геморрагические жет составлять лишь 10–15 г. На разрезе ткань селе проявления на коже, слизистых оболочках ЖКТ, зёнки бледно розовая. Микроскопически в селезёнке и области триад печени находят скопления мегакарио в ткани надпочечников. Выявляют сплено и ге цитов в сочетании с гранулоцитами.

патомегалию, небольшое увеличение отдельных групп лимфатических узлов. У больных, умер ших в терминальную стадию, гистологически в печени, селезёнке и лимфатических узлах, на ряду с элементами экстрамедуллярного кроветво рения (всех трёх ростков), обнаруживают бласт ные элементы, идентифицируемые как К хроническим лимфопролиферативным забо миелобласты. леваниям отнесены ХЛЛ, болезнь Сезари, во лосато клеточный лейкоз, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрёма и болезни ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ тяжёлых цепей.

ТРОМБОЦИТЕМИЯ ТРОМБОЦИТЕМИЯ ТРОМБОЦИТЕМИЯ ТРОМБОЦИТЕМИЯ ТРОМБОЦИТЕМИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ Идиопатический тромбоцитоз [МКБ: D47.3 Эс сенциальная (геморрагическая) тромбоцитемия;

Морфологический субстрат ХЛЛ (МКБ: C91. OMIM *187950, дефект гена тромбопоэтина Хронический лимфоцитарный лейкоз) — опухо THPO, 3q26.3–q27, ] — редкое хроническое левое разрастание зрелых лимфоцитов (в 85–97% миелопролиферативное заболевание, при кото B лимфоцитов). Хронический B клеточный ром наблюдают резкое увеличение числа мега лимфолейкоз (B ХЛЛ) — опухоль из кариоцитов в костном мозге и как следствие — СD5+ позитивных В клеток, первично поража чрезмерное количество тромбоцитов в перифе ющая костный мозг. Известно минимально два рической крови, превышающее норму в 4–10 раз различных типа B ХЛЛ: B ХЛЛ, субстратом ко (1000–3000109/л). Заболевание чаще встречает торого являются клетки T независимого пути ся в возрасте 50 лет и старше, хотя отдельные случаи зарегистрированы у молодых лиц. Дли дифференцировки, и B ХЛЛ, субстрат которого тельность течения достигает 20 и более лет. В — B клетки памяти T зависимого пути диффе клинической картине доминируют геморраги ренцировки. ХЛЛ болеют лица в возрасте 45 лет 188 ют из за гиперплазии лимфоцитов. В печени (рис.

и старше, в более молодом возрасте заболевание 8 6 на вклейке) лимфоцитарные инфильтраты оп встречается редко. Мужчины болеют в 2 раза ределяются в области триад. Иногда лейкозные ин чаще женщин. Болезнь протекает 12 лет и бо фильтраты обнаруживаются в строме коркового и лее. По течению ХЛЛ выделяют 2 стадии: раз мозгового слоёв почек, в лёгких — перибронхиаль вёрнутую (доброкачественную) и терминальную но.

(злокачественную). Терминальная стадия может • В половине случаев ХЛЛ выявляют одну из анома проявляться либо в форме острого лимфобласт лий: трисомию 12, делецию 11q, 13q, 14q, 6q, 16p.

ного криза, либо в форме лимфобластной лим При иммунофенотипировании, помимо общих Аг фосаркомы.

В лимфоцитов (CD79а, CD19, CD20 и CD22), опу холевые клетки экспрессируют Аг CD5 и CD23.

• Начало болезни незаметное, в крови определяется лимфоцитоз 45–50%, по мере нарастания которого возрастает и лейкоцитоз. При изготовлении мазка БОЛЕЗНЬ СЕЗАРИ БОЛЕЗНЬ СЕЗАРИ БОЛЕЗНЬ СЕЗАРИ БОЛЕЗНЬ СЕЗАРИ БОЛЕЗНЬ СЕЗАРИ крови часть лимфоцитов разрушается, различимы только глыбки хроматина и ядрышки — тени Ботки Болезнь Сезари (МКБ: C84.1 Болезнь Сезари) на–Гумпрехта. Постепенно начинают увеличиваться — разновидность ХЛЛ, связанная с лимфатические узлы шейные, подмышечные, брюш T лимфоцитами. Её характерной особенностью ной полости, развивается спленомегалия.

является лимфоцитарная инфильтрация дермы.

• В трепанобиоптатах уже в начале доброкачественной Лимфоциты при болезни Сезари крупнее обыч стадии ХЛЛ обнаруживается выраженная диффуз ных и выглядят как атипичные, имеют ядра не но очаговая и диффузная инфильтрация костного правильной формы, их цитоплазма базофильна.

мозга лимфоидными элементами типа малых лимфо Костный мозг вовлекается в патологический про цитов при умеренном числе созревающих грануло цесс одновременно с кожными проявлениями.

цитов, эритрокариоцитов и мегакариоцитов. Жиро вые клетки сохраняются в умеренном количестве.

Постепенно, но неуклонно возрастает процент Иногда встречаются множественные очаговые скоп уродливых лимфоцитов в крови. Лимфоаденопа ления лимфоцитов. При развёрнутой стадии ХЛЛ в тия вследствие лейкозной инфильтрации быва костном мозге выявляется диффузная инфильтра ет умеренно выраженной. Увеличение селезён ция лимфоцитами со значительным уменьшением ки незначительно, её масса обычно не превышает содержания созревающих гранулоцитов, эритрока риоцитов и мегакариоцитов. Жировые клетки отсут 250–300 г, на разрезе серо красная, со стёртым ствуют. У больных ХЛЛ резко снижена иммунная рисунком, соскоба не даёт. Микроскопически реактивность, поэтому они становятся восприимчи лейкозная инфильтрация выявляется в коже, выми к различным инфекционным заболеваниям.

костном мозге, селезёнке, лимфатических узлах, • Причинами смерти больных ХЛЛ обычно являются печени и почках. Лечение осуществляется при либо присоединившиеся инфекции (пневмонии, ту менением цитостатических ЛС и облучением беркулёз), либо саркоматизация заболевания или поражённых участков кожи. Средняя продолжи трансформация в острый лимфобластный лейкоз в тельность жизни больных 5–6 лет. Причиной терминальной стадии.

смерти обычно является печёночно почечная Макроскопически костный мозг плоских костей Макроскопически Макроскопически Макроскопически Макроскопически недостаточность, как следствие прогрессирова серо красный, сочный. Костная ткань хрупкая, так ния заболевания с лейкозной инфильтрацией как ХЛЛ свойственны деструктивные изменения этих органов.

костей. Селезёнка увеличена в размере, масса её колеблется от 280 г до 2100 г, нередко встречаются ишемические инфаркты. На разрезе ткань селезён ВОЛОСАТО КЛЕТОЧНЫЙ ЛЕЙКОЗ ВОЛОСАТО КЛЕТОЧНЫЙ ЛЕЙКОЗ ВОЛОСАТО КЛЕТОЧНЫЙ ЛЕЙКОЗ ВОЛОСАТО КЛЕТОЧНЫЙ ЛЕЙКОЗ ВОЛОСАТО КЛЕТОЧНЫЙ ЛЕЙКОЗ ки вишнёво красная, даёт небольшой соскоб, ри сунок строения стёрт. Обращает внимание генера Волосато клеточный лейкоз (МКБ: C91.4 Воло лизованное увеличение висцеральных и сато клеточный лейкоз) — особая форма ХЛЛ, периферических лимфатических узлов. Пакеты лим характеризуется панцитопенией и наличием в фатических узлов встречаются в брыжейке, пара костном мозге и в периферической крови лим аортально, в области бифуркации трахеи. Они не фоидных клеток с бахромчатой наружной мемб спаяны между собой, мягкой консистенции, на раз раной — «волосатых» клеток. Их ядра округлой резе — серые, сочные. Печень умеренно увеличе на, масса её составляет 2400 3000 г, на разрезе вид или овальной формы с гомогенным хроматином ны белесоватые точечные лейкозные инфильтраты и широким ободком бледно розовой цитоплаз на фоне жировой дистрофии гепатоцитов.

мы. «Волосатые» клетки преимущественно отно Микроскопия Выявляется диффузная инфильтра сятся к B лимфоцитам. В отдельных случаях од Микроскопия Микроскопия.

Микроскопия Микроскопия ция костного мозга лимфоцитарными элементами.

новременно выявляются разрастания клеток, В лимфатических узлах, селезёнке и миндалинах сходных с моноцитами. В трепанобиоптатах рисунок стёрт, лимфоидные фолликулы отсутству сасывания костной ткани (остеолиз). Характерны больных волосато клеточным лейкозом на фоне множественные хромосомные нарушения: моносо ретикулинового или коллагенового фиброза мия хромосомы 13, трисомии хромосом 3, 5, 7, 9, 11, стромы костного мозга выявляют его выражен 15 и 19. Часто наблюдаются структурные наруше ную диффузную инфильтрацию «волосатыми» ния хромосомы 1, 14q32 (локус IgH) в 20–40% слу чаев;

11q13 (локус протоонкогена bcl1) в 20% случа клетками. Характерно резкое уменьшение коли ев, в основном это транслокация t(11;

14)(q13;

q32);

чества гранулоцитов, эритрокариоцитов и мега интерстициальные делеции 13q14 — в 15% случаев;

кариоцитов. В периферической крови лейкопе 8q24 — в 10% случаев.

ния, глубокая тромбоцитопения и • Причина смерти при множественной плазмоцитоме:

нормохромная анемия. Отмечаются расстрой уремия, развивающаяся как следствие миеломной не ства микроциркуляции. Селезёнка всегда увели фропатии с амилоидозом почек;

пневмонии — ре чена и достигает массы 700–900 г, на разрезе — зультат иммунодефицита и пропитывания альвеол лёгких парапротеином;

лёгочно сердечная недоста красноватая, соскоба не даёт. При микроскопи точность;

кровоизлияния в головной мозг в связи с ческом исследовании в ткани селезёнки выявля повышенной вязкостью крови. На секции: бледность ются кровяные «озёра», выраженная инфильтра кожи и слизистых оболочек вследствие анемии, рез ция лейкозными «волосатыми» клетками, кая хрупкость и ломкость костей. В костях свода че наличествует огрубение стромы, отсутствуют репа просвечивают очаги деструкции костной ткани.

Нередко обнаруживаются переломы тел позвонков, лимфоидные фолликулы. Лимфатические узлы костей конечностей или рёбер. Почки обычно уве обычно не увеличены, изредка незначительно личены, бледные, с гладкой поверхностью. В отдель увеличена печень. Причиной смерти являются ных случаях наблюдается картина вторично смор инфекционные осложнения, развитию которых щенной почки. Лимфатические узлы, селезёнка и печень либо не увеличены, либо увеличены незна способствует гранулоцитопения, иногда причи чительно вследствие инфильтрации миеломными ной смерти могут быть кровоизлияния в жизнен клетками. Костный мозг на разрезе серовато крас но важные органы, обусловленные тромбоцито ный, сочный. Разрастания миеломных клеток, кро пенией.

ме костного мозга, обычно обнаруживаются в селе зёнке, лимфатических узлах, печени, реже — по ходу ЖКТ.

МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ Множественная плазмоцитома (миеломная бо МАКРОГЛОБУЛИНЕМИЯ МАКРОГЛОБУЛИНЕМИЯ МАКРОГЛОБУЛИНЕМИЯ МАКРОГЛОБУЛИНЕМИЯ МАКРОГЛОБУЛИНЕМИЯ лезнь;

МКБ: C90 Множественная миелома и ВАЛЬДЕНСТРЕМА ВАЛЬДЕНСТРЕМА ВАЛЬДЕНСТРЕМА ВАЛЬДЕНСТРЕМА ВАЛЬДЕНСТРЕМА злокачественные плазмоклеточные новообразо Макроглобулинемия Вальденстрёма (МКБ:

вания) характеризуется опухолевыми разраста C88.0 Макроглобулинемия Вальденстрёма, ниями плазматических клеток в костном мозге с OMIM *153600, ) — парапротеинемический ге развитием деструктивных изменений в костях и мобластоз — встречается у пожилых, чаще у жен расстройством синтеза Ig. Наряду с генерализо щин. Сущность заболевания состоит в том, что ванными плазмоцитомами, встречаются также патологически изменённые лимфоидные эле солитарные костномозговые и внекостномозго менты продуцируют повышенное количество вые формы.

IgM (макроглобулина), что обусловливает чрез • Для верификации диагноза множественной плазмо мерное его содержание в сыворотке крови. Забо цитомы производят цитологическое изучение миело левание проявляется слабостью, похуданием, граммы в биопсийном материале, взятом из опухоле вых разрастаний костей или внекостных опухолевых потерей аппетита, повышенной чувствительно пролифератов. В миелограмме плазматические (мие стью к холоду, снижением зрения, иногда отме ломные) клетки составляют от 15 до 90%. В биопта чаются мио и артропатии. Нередко у больных тах из опухолевых разрастаний или в трепанобиопта возникают кровотечения из носа и дёсен, гемор тах выявляются крупноочаговые или диффузные, инфильтраты из плазматических клеток. В зависи рагии в коже. В крови часто выявляют нормох мости от степени их зрелости выделяют плазмоци ромную анемию, небольшой лейкоцитоз с лим тарные, проплазмоцитарные и плазмобластные типы фоцитозом. Резко ускорена СОЭ (до 50–75 мм/ множественной плазмоцитомы. Разрастания миелом ч). В стернальном пунктате (миелограмме) до ных клеток в костном мозге могут быть узловатыми, 50–75% составляют лимфоидные клетки с при узловато диффузными и диффузными. Цитоплазма этих клеток пиронинофильна, PAS положительна. В знаками плазматизации. В трепанобиоптатах об начальной стадии заболевания в костном мозге обыч наруживают гиперплазию костного мозга за счёт но обнаруживаются множественные мелкоочаговые крупноочаговых или диффузных разрастаний скопления миеломных клеток на фоне умеренного лимфоидных клеток с плазматизацией. Иногда содержания элементов эритро, лейко, тромбоци топоэза. Закономерным признаком множественной встречаются белковые флокуляты. Элементы плазмоцитомы является наличие выраженного рас нормального гемопоэза уменьшены. Костная 190 ткань обычно не изменена. Электрофоретичес * ки в сыворотке крови выявляют гипермакрогло булинемию типа IgM с молекулярной массой Различают неходжкенские злокачественные лимфо 900000 и более с константой седиментации 19S. мы (лимфосаркомы) и ходжкенские (лимфограну лематоз) лимфомы. Существует множество класси Причины смерти: присоединяющиеся инфекци фикаций лимфом (например, пересмотренная онные заболевания, так как при макроглобули Европейско Американская классификация лимфо немии Вальденстрёма имеют место дефицит идных опухолей REAL), но из практических сооб нормальных Ig, а также почечная недостаточ ражений лучше пользоваться упрощённым вариан ность в связи с нарушениями микроциркуляции том классификации ВОЗ, а вместо термина и клубочковой фильтрации. На секции, кроме «злокачественная лимфома» мы будем применять анемизации, обнаруживают умеренное увеличе термин «лимфосаркома» как наиболее понятный ние лимфатических узлов, селезёнки и печени.

для клиницистов.

Костный мозг плоских костей тёмно красный, Дополнительные материалы • Дополнительные материалы статья «Классификация Дополнительные материалы:

Дополнительные материалы Дополнительные материалы сочный. Микроскопически выявляется диффузная REAL».

инфильтрация лимфоплазмоцитарными клетками костного мозга плоских костей, селезёнки, лимфа тических узлов, печени, почек, ткани лёгких, иног да миокарда и других органов.

Лимфосаркомы (МКБ: C85.0 Лимфосаркома) — группа злокачественных опухолей, исходящих из БОЛЕЗНИ ТЯЖЕЛЫХ ЦЕПЕЙ БОЛЕЗНИ ТЯЖЕЛЫХ ЦЕПЕЙ БОЛЕЗНИ ТЯЖЕЛЫХ ЦЕПЕЙ БОЛЕЗНИ ТЯЖЕЛЫХ ЦЕПЕЙ БОЛЕЗНИ ТЯЖЕЛЫХ ЦЕПЕЙ лимфоидной ткани. Они встречаются в любом воз расте, включая ранний детский, чаще у лиц мужс Болезни тяжёлых цепей (МКБ: C88.1 Болезнь кого пола. Первично поражаются периферические альфа тяжёлых цепей, C88.2 Болезнь гамма тя или висцеральные лимфатические узлы;

несколько жёлых цепей) — хроническое лимфопролифера реже — селезёнка, миндалины;

изредка — тимус, тивное заболевание, при котором отмечается ЖКТ, подслизистые оболочки дыхательных путей, инфильтрация костного мозга лимфоцитоподоб кожа, мягкие ткани. Метастазы могут выявляться в ными клетками типа B лимфоцитов, синтезиру любом органе или ткани. Ранние метастазы обна ющими неполноценные Ig, представленные фраг руживаются в костном мозге, и опухолевые клетки ментами тяжёлых цепей. Патологический белок появляются в периферической крови (лейкемиза (парапротеин) содержится в крови и моче. В его ция лимфосаркомы).

составе найдены неполноценные частицы тяжё Дифференциальная диагностика между лимфосаркомами лых цепей, и µ. Поэтому выделяют болезни и лейкозами состоит в том, что на ранних стадиях течения тяжёлых цепей: (болезнь Франклина), и µ.

лимфосаркомы костный мозг остаётся интактным, а мие Эти заболевания встречаются редко. Болеют лограмма и гемограмма нормальные, в то время как при чаще мужчины в возрасте от 15 до 70 лет. Про лейкозах изначально патологический процесс начинается с костного мозга, поэтому в гемо и миелограммах обнару должительность заболевания около 5 лет.

живаются изменения, характерные для различных форм лейкозов.

Больные отмечают слабость и повышение темпера В зависимости от клеточного состава опухолевых пролифе туры. В крови выявляют умеренную нормохромную ратов (согласно классификации ВОЗ) различают лимфоци анемию, лейкопению с лимфоцитозом и эозино тарную, лимфоплазмоцитарную, пролимфоцитарную, лим филией, тромбоцитопению. В костном мозге об фобластную, иммунобластную лимфосаркомы, опухоль Беркитта, грибовидный микоз. В зависимости от характе наруживаются лимфоцитарные инфильтраты с при ра опухолевого роста выделяют нодулярные и диффуз месью плазматических клеток. Характерными ные лимфосаркомы.

признаками болезни тяжёлых цепей являются ге нерализованная лимфоаденопатия, сплено и гепа НОДУЛЯРНАЯ ЛИМФОСАРКОМА НОДУЛЯРНАЯ ЛИМФОСАРКОМА НОДУЛЯРНАЯ ЛИМФОСАРКОМА НОДУЛЯРНАЯ ЛИМФОСАРКОМА НОДУЛЯРНАЯ ЛИМФОСАРКОМА томегалия. Микроскопически в этих органах опре Нодулярная лимфосаркома [гигантофолликуляр деляются лимфоплазмоцитарные инфильтраты.

ная, болезнь Брилла–Симмерса;

МКБ: C82 Фол Диагноз устанавливают с помощью электрофореза ликулярная [нодулярная] неходжкенская лимфома] сыворотки крови и мочи. Наиболее частой причи представлена разрастанием в лимфатических узлах ной смерти являются пневмония или септицемия, развивающиеся вследствие иммунодефицита.

* Автор раздела «Лимфомы» — В.М. Попов.

стного мозга, нормальный клеточный состав в миело лимфоидных элементов, формирующих в корко и гемограммах позволяют дифференцировать лимфо вом и мозговом слоях большие псевдофолликулы цитарную лимфосаркому от ХЛЛ.

с крупными реактивными центрами. Цитологи Лимфоплазмоцитарная лимфосаркома • Лимфоплазмоцитарная лимфосаркома Опухолевые Лимфоплазмоцитарная лимфосаркома.

Лимфоплазмоцитарная лимфосаркома Лимфоплазмоцитарная лимфосаркома чески это В лимфоидные клетки типа пролим разрастания представлены массивными скоплениями фоцитов с расщеплёнными ядрами и узким обод лимфоцитов с примесью плазматических клеток и лим ком цитоплазмы. Выявляются также фоидных элементов с явлениями плазматизации. Ана лимфобласты. Происходит стирание структуры логичный клеточный состав наблюдается при макро лимфатических узлов. Клеточный состав фолли глобулинемии Вальденстрёма и болезни тяжёлых цепей. Дифференциально диагностическим критери кулов мономорфный, фагоцитоз отсутствует, кра ем в таких случаях является исследование миелограм евые и промежуточные синусы неразличимы. Ча мы и трепанобиоптата костного мозга, в которых не сто наблюдается инфильтрация опухолевыми обнаруживают каких либо отклонений от нормы (ко клетками капсулы лимфатического узла и окру стный мозг интактный в начальных стадиях лимфо жающей клетчатки. С течением времени нодуляр саркомы). С течением времени лимфоплазмоцитар ная лимфосаркома может трансформироваться в ная лимфосаркома трансформируется в диффуз иммунобластную лимфосаркому, в патологический ную лимфосаркому.

процесс вовлекается костный мозг, и происходит лей Нодулярную лимфосаркому дифференцируют с реак кемизация процесса. Это обусловливает необходи тивными лимфаденитами, сопровождающимися фолли мость проведения иммунологических исследований кулярной гиперплазией, особенно часто встречающей сывороточных белков крови с целью установления ся в детском возрасте. При реактивных лимфаденитах трансформации процесса в макроглобулинемию Валь фолликулы имеют различные размеры и форму, распо денстрёма или в другие формы иммунных заболева ложены преимущественно в корковом слое лимфати ний.

ческого узла, хорошо контурированы. В реактивных Пролимфоцитарная лимфосаркома • Пролимфоцитарная лимфосаркома Популяция опу Пролимфоцитарная лимфосаркома.

Пролимфоцитарная лимфосаркома Пролимфоцитарная лимфосаркома центрах нередко обнаруживается фагоцитоз. Краевые и холевых клеток представлена диффузными разраста промежуточные синусы лимфатических узлов расшире ниями пролимфоцитов, более крупных, чем лимфо ны, обычно заполнены слущенными клетками ретику циты. Ядра пролимфоцитов округлой или овальной лоэндотелия с примесью палочко и сегментоядерных формы, могут встречаться расщеплённые ядра с рав лейкоцитов, плазматических клеток. При болезни ко номерным распределением хроматина, содержание шачьих царапин в лимфатических узлах обнаруживают которого меньше, чем у лимфоцитов. Цитоплазма име множественные центрофолликулярные микроабсцессы, ет вид неравномерного эозинофильного ободка.

а при иерсиниозе (псевдотуберкулёзе) — многочислен ные центрофолликулярные некрозы.

Лимфобластная лимфосаркома • Лимфобластная лимфосаркома [МКБ: C83.5 Неход Лимфобластная лимфосаркома Лимфобластная лимфосаркома Лимфобластная лимфосаркома жкенская лимфома лимфобластная (диффузная)].

Злокачественная опухоль лимфоидной ткани, состо ЛИМФОСАРКОМА ДИФФУЗНАЯ ЛИМФОСАРКОМА ДИФФУЗНАЯ ЛИМФОСАРКОМА ДИФФУЗНАЯ ЛИМФОСАРКОМА ДИФФУЗНАЯ ЛИМФОСАРКОМА ДИФФУЗНАЯ ящая из разрастания макро или микролимфоблас тов, их ядра могут иметь разнообразную форму: фес Диффузная лимфосаркома (МКБ: C83 Диффуз тончатую, бобовидную, с наличием глубоких ная неходжкенская лимфома) включает несколь бухтообразных вдавлений, лапчатости. Встречаются лимфобласты с перекрученными ядрами, которые ко цитоморфологических вариантов [C83.0 Не чаще наблюдаются у детей. Хроматин ядер имеет не ходжкенская лимфома мелкоклеточная жно сетчатое, рыхлое строение. Ядро содержит 1– (диффузная), C83.1 Неходжкенская лимфома крупных ядрышка. Ядерно цитоплазматическое от мелкоклеточная с расщеплёнными ядрами (диф ношение у большинства лимфобластов высокое (сдви фузная), C83.2 Неходжкенская лимфома смешан нуто в сторону ядра), у небольшой части бластов — среднее (площадь ядра и цитоплазмы приблизитель ная мелко и крупноклеточная (диффузная), но одинакова). Лимфобласты аналогичны наблюдае C83.3 Неходжкенская лимфома крупноклеточная мым при остром лимфобластном лейкозе. В отличие (диффузная)]. Считается, что лимфоцитарная и от последнего, при лимфобластной лимфосаркоме на пролимфоцитарная лимфосаркомы происходят ранних стадиях в патологический процесс не вовлека из B лимфоцитов, а лимфобластные лимфосар ется костный мозг.

комы (особенно состоящие из лимфобластов с пе Иммунобластная лимфосаркома • Иммунобластная лимфосаркома Иммунобластная лимфосаркома Иммунобластная лимфосаркома [МКБ: C83.4 Неход Иммунобластная лимфосаркома рекрученными ядрами) развиваются из Т клеток.

жкенская лимфома иммунобластная (диффузная)].

Высокозлокачественная опухоль лимфатической сис Лимфоцитарная лимфосаркома • Лимфоцитарная лимфосаркома характеризуется раз Лимфоцитарная лимфосаркома Лимфоцитарная лимфосаркома Лимфоцитарная лимфосаркома темы с диффузным характером роста, морфоцитоло растанием опухолевых клеток, идентичных малым и гическим субстратом которой являются разрастания средним лимфоцитам. Лимфоидные элементы при иммунобластов — крупных лимфоидных клеток с ба лимфоцитарной лимфосаркоме имеют небольшие раз зофильной (пиронинофильной) вакуолизированной меры, ядра их округлой формы с умеренным содер цитоплазмой. Ядра этих клеток крупные, неправиль жанием хроматина и узким ободком цитоплазмы. Вско ной формы, скудны хроматином, часто содержат ре после начала заболевания наблюдаются метастазы ядрышки. Иммунобласты отличаются резко выражен лимфоцитарной лимфосаркомы в костный мозг в виде ным полиморфизмом. Иммунобластные лимфосарко множественных мелко или крупноочаговых разрас мы могут иметь В и Т лимфоидное происхождение.

таний лимфоцитов (лейкемизация). Отсутствие в на Опухоль встречается преимущественно у пожилых чале заболевания лимфоцитарной инфильтрации ко людей.

192 Опухоль Беркитта • Опухоль Беркитта (Беркитта лимфосаркома, лимфо Опухоль Беркитта Опухоль Беркитта Опухоль Беркитта лимфогранулематоз может развиваться в любом ма африканская;

МКБ: C83.7 Опухоль Беркитта).

органе, где имеются скопления лимфоцитов (селе Злокачественная лимфома с преимущественной лока зёнка, миндалины, вилочковая железа, ЖКТ и т.д.).

лизацией вне лимфатических узлов (верхняя челюсть, Больные жалуются на повышение температуры, почки, яичники). Мальчики болеют в 2 раза чаще дево чек. В России случаев заболевания лимфомой Беркитта кожный зуд, ночные поты, похудание. В крови ус не зарегистрировано.

корение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, лим фоцитопения.

Основным клеточным субстратом опухоли Беркитта яв ляется низкодифференцированная лимфоидная клет ка типа лимфобласта, поэтому опухоль Беркитта при Выделяют 4 гистологических варианта заболевания:

ближается к группе В лимфобластных лимфосарком.

лимфоидного преобладания, нодулярного склеро Ядра этих клеток имеют круглую, овальную или не за, смешанно клеточный, лимфоидного истоще правильную форму с мелкозернистым распределени ния (ретикулярно клеточный и диффузный фиб ем хроматина. Клетки содержат узкий ободок базо роз).

фильной (пиронинофильной) цитоплазмы. Среди лимфобластных элементов имеется множество круп Лимфоидное преобладание (МКБ: C81.0 Болезнь Ходж Лимфоидное преобладание Лимфоидное преобладание Лимфоидное преобладание Лимфоидное преобладание ных вакуолизированных гистиоцитов. Сочетание лим кена, лимфоидное преобладание). В лимфатических фобластов с вкраплениями макрофагов микроскопи узлах выраженная гиперплазия лимфоцитов с возмож чески создаёт картину «звёздного неба».

ной небольшой примесью гистиоцитарных клеток и немногочисленными диагностическими клетками Бе Грибовидный микоз • Грибовидный микоз (МКБ: C84.0 Грибовидный микоз, Грибовидный микоз Грибовидный микоз Грибовидный микоз резовского–Штернберга либо лакунарными клетками.

см. главу 25).

Нодулярный склероз (МКБ: C81.1 Болезнь Ходжкена, Нодулярный склероз Нодулярный склероз Нодулярный склероз Нодулярный склероз нодулярный склероз). В лимфатическом узле разрас тание соединительной ткани в виде тяжей. Ткань лим фатического узла становится дольчатой (узловатой).

Болезнь Ходжкена (МКБ: C81 Болезнь Ходж Внутри этих своеобразных узлов содержатся лимфо кена [лимфогранулематоз]) — злокачественное циты, эозинофильные и нейтрофильные сегменто неопластическое заболевание лимфоидной тка ядерные лейкоциты, гистиоциты и плазматические ни с формированием лимфогранулём. Основу клетки. Как правило, в большом количестве выявля опухолевого процесса составляют гигантские ются гигантские клетки Березовского–Штернберга или лакунарные клетки.

клетки Березовского–Рид–Штернберга (рис. п на вклейке). Они бывают одноядерными, дву Смешанно клеточный (классический вариант (МКБ:

Смешанно клеточный классический вариант Смешанно клеточный классический) вариант Смешанно клеточный классический вариант Смешанно клеточный классический вариант ядерными и многоядерными. Ядра одноядер C81.2 Болезнь Ходжкена, смешанно клеточный вари ант). В ткани лимфатического узла определяются очаги ных клеток большие, овоидной формы с втя некроза и участки склероза. На фоне значительного жением в центре ядра, умеренным содержанием числа сохранённых лимфоцитов имеются большие хроматина, с одним или двумя крупными яд скопления эозинофильных и нейтрофильных сегмен рышками. Цитоплазма в виде широкого обод тоядерных лейкоцитов, плазматических клеток, гис ка. В двуядерных гигантских клетках ядра про тиоцитов, многочисленные гигантские клетки Бере зовского–Штернберга (рис. 8 7 на вклейке).

тивостоят друг другу («целующиеся ядра»), имеются втяжения в центре и крупные ядрыш Лимфоидное истощение (МКБ: C81.3 Болезнь Ходжке Лимфоидное истощение Лимфоидное истощение Лимфоидное истощение Лимфоидное истощение ки. Цитоплазма широкая, слегка эозинофиль на, лимфоидное истощение) — ретикулярно клеточ ный тип (саркома Ходжкена) — характеризуется со ная. В многоядерных гигантских клетках Бе держанием в лимфатических узлах малого количества резовского–Штернберга среди обильной лимфоцитов и диффузными разрастаниями атипич цитоплазмы ядра располагаются в виде полу ных, полиморфных ретикулярных клеток, инфильт круга или образуют очаговые скопления, тесно рирующих стенки кровеносных сосудов, капсулы лим прилегающие друг к другу. Диагностическими фатических узлов и нередко выходящих за пределы капсул. Диагностические гигантские клетки Березов также являются одно, двух и многоядерные ского–Штернберга обычно обнаруживаются в боль гигантские клетки с оптически пустой цитоп шом количестве.

лазмой. Это так называемые «лакунарные Диффузный склероз (МКБ: C81.7 Другие формы болез Диффузный склероз Диффузный склероз Диффузный склероз Диффузный склероз клетки» — разновидность клеток Березовско ни Ходжкена). Основная часть лимфатического узла го–Штернберга. Они являются следствием занята фиброзной соединительной тканью. И лишь в фиксации материала в 10% растворе форма виде очаговых скоплений выявляются лимфоциты, лина. При других видах фиксации материала эозинофилы, нейтрофильные гранулоциты, плазма (в жидкости Карнуа и др.) такие клетки не тические клетки. Гигантские клетки Березовского– Штернберга единичные, их необходимо тщательно обнаруживаются.

искать.

Лимфогранулематоз встречается в любом воз Описанные гистологические варианты лимфо расте, чаще у мужчин. Первые клинические гранулематоза не являются стабильными, зас признаки заболевания — увеличение одного из тывшими. На протяжении заболевания у одного и лимфатических узлов, чаще шейного. Изначально ряда, носящая регенераторный характер. Эти клетки того же больного при проведении повторных био начинают преобладать над остальными, при этом сре псий лимфатических узлов могут определяться раз ди элементов гранулоцитопоэза не находят сдвига в личные гистологические варианты лимфогрануле сторону незрелых форм. Количество мегакариоцитов матоза, причём процесс трансформации идёт от может быть увеличено, а отдельные из этих клеток более доброкачественных к злокачественным вари могут быть диспластически изменены. Нормализация показателей периферической крови после восполне антам лимфогранулематоза. Следует особо подчер ния кровопотери наблюдается примерно через 48– кнуть, что исследование биопсии поражённого часа.

лимфатического узла должно производиться до Хроническая анемия Причины хронических анеми Хроническая анемия Хроническая анемия.

Хроническая анемия Хроническая анемия проведения лучевой или химиотерапии, так как под ческих состояний: нарушение выработки эритроцитов их воздействием в первую очередь погибают диаг и Hb в костном мозге, повышенное разрушение эрит ностические опухолевые клетки Березов роцитов в циркуляторном русле, хроническая крово ского–Штернберга. В таких случаях диагноз потеря.

лимфогранулематоза становится практически † Разрушение эритроцитов в сосудистом русле мо † † † † невозможным.

жет быть обусловлено разными факторами, ко торые можно подразделить на внутриэритроци Дополнительные материалы • Дополнительные материалы статья «Классификация Дополнительные материалы:

Дополнительные материалы Дополнительные материалы тарные (недостаточность ряда ферментов, дефект лимфогранулематоза по системе Энн Арбор».

синтеза Hb, нестабильность мембраны эритроци та) и внеэритроцитарные, среди которых главную * роль играют иммуноопосредованный гемолиз и недостаточность факторов, регулирующих эрит ропоэз (эритропоэтин, нарушения в обмене же Картина периферической крови, данные миелог леза, комплемента и др.).

раммы и гистологического исследования отра жают состояние кроветворной ткани. Последнее † Анемии, обусловленные хронической кровопо † † † † терей, подразделяют на врождённые и приобре позволяет оценить структурные компоненты ко тённые.

стного мозга, включая и костные балки. В норме соотношение жирового и деятельного костного † В костном мозге анемическому синдрому соот † † † † ветствуют 2 противоположных состояния: гипо мозга у взрослых примерно 1:1, но изменяется с и аплазия кроветворной ткани и гиперпластичес возрастом, когда жировые клетки начинают пре кие изменения в ней.

обладать над ядросодержащими элементами, и, Дополнительные материалы • Дополнительные материалы Дополнительные материалы: статьи «Гемопоэз», «Ге Дополнительные материалы Дополнительные материалы наоборот, число жировых клеток у молодых моглобин», «Эритроциты патологические».

субъектов может быть меньше. Среди клеток ге мопоэза преобладают элементы гранулоцитарно го ростка, представленные преимущественно АНЕМИИ ВРОЖДЕННЫЕ АНЕМИИ ВРОЖДЕННЫЕ АНЕМИИ ВРОЖДЕННЫЕ АНЕМИИ ВРОЖДЕННЫЕ АНЕМИИ ВРОЖДЕННЫЕ зрелыми и вызревающими генерациями (грану Среди врождённых анемий, всегда связанных с повы лоциты, метамиелоциты, и миелоциты). Соот шенным разрушением эритроцитов в сосудистом рус ношение миелоидных и эритроидных клеток со ле, т.е. относящихся к гемолитическим, выделяют ане ставляет 3:1. Среди клеток эритропоэза мии, связанные с дефектностью мембран эритроцитов, нарушениями в синтезе ферментов или цепей Hb. Наи доминируют полихроматофильные и ортохрома более часто встречающиеся формы врождённых ане тофильные эритро и нормобласты.

мий, обусловленных дефектностью внутриэритроци тарных факторов, имеют во многом сходную Основная функция эритроцитов — транспорт морфологию, и нозологическая их верификация осно кислорода к тканям — нарушается при умень вывается на клинико лабораторных данных.

шении числа эритроцитов, что ведёт к появле Врождённая микросфероцитарная анемия Врождённая микросфероцитарная анемия Врождённая микросфероцитарная анемия Врождённая микросфероцитарная анемия Врождённая микросфероцитарная анемия нию недостаточной концентрации Hb в крови.

(МКБ: D58.0 Наследственный сфероцитоз) — Снижение уровня эритроцитов и Hb в перифе аутосомно доминантное заболевание, отличи рической крови и является анемией. Она может тельной морфологической особенностью кото быть острой, если обусловлена кровопотерей, рого является дефект мембраны эритроцитов.

или иметь хроническое течение.

При этом эритроциты приобретают сфероидную Острая анемия обусловлена острой кровопотерей Острая анемия Острая анемия Острая анемия Острая анемия форму, утрачивают способность к деформации, вследствие внутреннего или наружного кровотечения.

быстро разрушаются из за нестабильности спек Это приводит к резкому уменьшению оксигенации тка ней организма, что, в свою очередь, ведёт к повышен трина эритроцитарной мембраны и повышенно ной выработке эритропоэтина, стимулирующего эрит секвестрируются в селезёнке, что обусловливает ропоэз. В костном мозге при этом наблюдается увеличение её размеров.

значительная пролиферация клеток эритроидного Патогенез Патогенез Патогенез. Накопление эритроцитов в селезёнке в зна Патогенез Патогенез чительной мере связано со сложностями выхода этих * Авторы раздела «Анемии» — Г.А. Франк и Е.Н. Гласко.

клеток из венозных синусов пульпарных тяжей в 194 общециркуляторное русло из за сниженной способ нарушением синтеза одной из цепей Hb, имеют широ кое распространение в афро азиатском регионе. Наи ности к деформации и изменений pH вследствие на более часто встречающиеся среди них — анемии, обус копления молочной кислоты. Спленэктомия при этом ловленные нарушением синтеза цепей Hb — заболевании не устраняет сфероцитоза, но операцией талассемия и серповидно клеточная анемия.

ликвидируется массивный очаг секвестрации эритро цитов, что приводит к частичной коррекции анемии.

Серповидно клеточная анемия (МКБ: D57 Сер Серповидно клеточная анемия Серповидно клеточная анемия Серповидно клеточная анемия Серповидно клеточная анемия Картина костного мозга характеризуется гиперплазией кроветворной ткани, преимущественно за счёт клеток повидно клеточные нарушения). Причиной за эритроидного ряда, без нарушений в клетках двух дру болевания является образование HbS в резуль гих линий гемопоэза. Элементы эритроидного ряда в тате дефектов гена HBB (OMIM *141900, 11p15.5, костном мозге представлены нормо и эритробласта классическая мутация: HbS образуется в резуль ми, нередко имеют место отложения вне и внутри клеточного гемосидерина. Выраженная гиперплазия тате замены валина на глутаминовую кислоту в клеток эритроидного ряда нередко приводит к истон положении 6 цепи молекулы Hb, описаны и чению костных структур и репаративному остеогенезу.

другие мутации, ). В венозном русле HbS по Морфогенез Для врождённой микросфероцитарной Морфогенез Морфогенез.

Морфогенез Морфогенез лимеризуется с формированием длинных цепей, анемии характерна увеличенная и резко полнокровная изменяющих форму эритроцитов (они становят селезёнка. При микроскопическом исследовании чис ся серповидными, рис. п4 на вклейке).

ло фолликулов уменьшено, они, как правило, не со держат реактивных центров и представлены относи Патогенез Полимеризация HbS в эритроците приво Патогенез Патогенез.

Патогенез Патогенез тельно небольшими скоплениями малых лимфоцитов дит к уменьшению уровня нормального Hb, потере вокруг центральных артерий. Обращают внимание рез калия и воды и избытку кальция. При этом происхо кое полнокровие красной пульпы, расширение просве дит деформация эритроцитов, и при незначительной тов синусов, выполненных как цельными, так и гемо гиперосмолярности — склеивание этих клеток и фор лизированными эритроцитами, незначительная мирование эритроцитарных тромбов в микроцирку клеточность пульпарных тяжей, нередки отложения ляторном русле. Микроваскулярная окклюзия во гемосидерина. В биоптатах печени имеет место распро многом определяет клинические проявления серпо странённый гемосидероз с отложением содержащего видно клеточной анемии. Повышенное разрушение железо пигмента как в эндотелиоцитах, так и в гепато эритроцитов, формирование эритроцитарных тром цитах. бов приводят к гиперплазии кроветворной ткани пре имущественно за счёт нормобластов. При выражен Дополнительные материалы • Дополнительные материалы рисунок п14 на вклейке.

Дополнительные материалы:

Дополнительные материалы Дополнительные материалы ном и длительном анемическом синдроме возможно экстрамедуллярное кроветворение в селезёнке, пе Ферментопатии Гемолитическая анемия часто Ферментопатии Ферментопатии.

Ферментопатии Ферментопатии чени и других органах.

встречается среди анемий, обусловленных фермен Морфогенез Масса селезёнки, как правило, значи Морфогенез Морфогенез.

Морфогенез топатиями (особенно при дефектах гена глюкозо Морфогенез тельно увеличена. Микроскопически она характери 6 фосфатдегидрогеназы).

зуется резким полнокровием, сохранностью белой Наибольшее значение имеет средиземноморская анемия пульпы, образованием так называемых склеропигмен (МКБ: D55.0 Анемия вследствие недостаточности глю тных узлов (Ганди Гамна), что связано с тканевой козо 6 фосфатдегидрогеназы [Г 6 ФД]), диагностиру гипоксией, значительной макрофагальной реакцией.

емая у миллионов больных. Гемолитические кризы про Нередко обнаруживается тромбоз сосудов мелкого и воцируют приём некоторых ЛС, преимущественно среднего калибров. Тромбообразование отмечается оксидантов, а также употребление в пищу или вдыха и в других органах, в частности в лёгких, а повышен ние пыльцы конских бобов (отсюда термин «фавизм»). ное разрушение Hb способствует развитию желчека Ген фермента находится в Х хромосоме, поэтому среди менной болезни.

пациентов преобладают лица мужского пола, гетерози Талассемии Талассемии Талассемии (МКБ: D56 Талассемия;

рис. п15 на Талассемии готная форма характерна для женщин и протекает лег Талассемии че. Накопление дефектных эритроцитов происходит в вклейке) — группа наследственных гемолитичес селезёнке, где они подвергаются фагоцитозу. Разруше ких анемий (гипохромных и микроцитарных), ние эритроцитов в кровеносном русле вызывает повы обусловленных укорочением или отсутствием шенную выработку этих клеток в костном мозге. Та синтеза глобиновых цепей Hb. Тип нарушен или иная степень гиперплазии кроветворной ткани за ной цепи определяет тяжесть заболевания. Та счёт клеток эритроидного ряда всегда имеет место при лассемии распространены в странах Средизем недостаточности глюкозо 6 фосфатдегидрогеназы.

номорья, в Юго Восточной Азии, Африке, в Дополнительные материалы • Дополнительные материалы Дополнительные материалы: статья «Недостаточность Дополнительные материалы Дополнительные материалы Азербайджане, Грузии, Дагестане, Туркмении, ферментов» (не менее 30 ферментопатий, приводящих Узбекистане. Клинически подразделяются на к развитию анемий, преимущественно гемолитических).

большую талассемию, обычно тяжело протека ющую и соответствующую гомозиготному состо ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ янию, и малую талассемию, нередко бессимп Анемии, связанные с гемоглобинопатиями (МКБ:

томную и отличающуюся гетерозиготностью.

D58.2 Другие гемоглобинопатии), т.е. наследственным Патогенез Избыток непарных глобиновых цепей Hb за счёт клеток эритроидного ряда в фазе эритро и Патогенез Патогенез.

Патогенез Патогенез индуцирует образование нерастворимых тетрамеров, нормобластов. Иногда отмечают некоторое увели абсорбирующихся на мембранах эритроцитов и по чение числа мегакариоцитов. Как проявление иммун вреждающих их. Изменённая мембрана делает эрит ного ответа на плацдарме костномозгового крове роидные клетки мишенями для собственных фаго творения иногда выявляют незначительную цитов. Гомозиготная талассемия проявляется с пролиферацию малых лимфоцитов, плазматических раннего детства. Массивное разрушение эритроци клеток. Одним из методов лечения АИГА (наряду с тов происходит не только в кровеносном русле, но и большими дозами кортикостероидов) является спле — вследствие изменений в метаболизме железа и тка нэктомия. Селезёнку при этом рассматривают не невой гипоксии — в костном мозге. только как место повреждения и гибели эритроци тов, но и как источник выработки аутоантител. В се Морфогенез Морфогенез Морфогенез. Кроветворная ткань резко гиперпластич Морфогенез Морфогенез лезёнке, масса которой может быть увеличена, со на за счёт клеток эритроидного ряда, при этом зна храняется или умеренно гиперплазируется чительная их часть представлена ранними эритроид лимфоидная ткань за счёт увеличения размеров и ными предшественниками. Эти клетки, а также числа фолликулов, содержащих обычно реактивные эритро и нормобласты нередко гибнут в костном центры, и повышенной клеточности пульпарных тя мозге, что является показателем неэффективного жей, основную часть клеток которых составляют ма эритропоэза. Выраженная тканевая гипоксия сопро лые лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги вождается резкой резорбцией костных структур, а с признаками эритрофагии. При резко выраженном также патологическим остеозом, особенно в лобной гемолизе могут определяться эритробласты. Неред и челюстной костях. Дефектные эритроциты акку ки отложения гемосидерина. Причиной смерти боль мулируются в селезёнке, обусловливая спленомега ных АИГА редко является анемизация, а, как прави лию. В свою очередь, увеличение размеров селезён ло, связанные с ней осложнения, прежде всего ки способствует более длительной экспозиции в ней инфекции, геморрагические проявления и тромбоз эритроцитов и их разрушению. Печень обычно уве сосудов жизненно важных органов.

личена, в ней имеет место гемосидероз, нередко за канчивающийся гемохроматозом. Постоянные ле Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Пароксизмальная ночная гемоглобинурия чебные гемотрансфузии и разрушение собственных (МКБ: D59.5 Пароксизмальная ночная гемогло эритроцитов ведёт к распространённому гемосиде бинурия [Маркиафавы–Микели]) — редкая фор розу, изменениям в жизненноважных органах, не редко служащих причиной смерти этих больных. При ма хронической гемолитической анемии. Основ малой талассемии все симптомы существенно менее ной особенностью заболевания является выражены. В костном мозге отмечается умеренная внутрисосудистый гемолиз клона эритроцитов с эритроидная гиперплазия, поскольку продолжитель дефектной мембраной, опосредованный взаимо ность жизни эритроцитов приближается к норме.

действием с комплементом. Существует генети ческая предрасположенность к развитию забо ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ левания (OMIM *311770, Xq22.1, ген PIGA, ).

Приобрётенные гемолитические анемии (МКБ: D Патогенез Разрушению эритроцитов способствует из Патогенез Патогенез.

Патогенез Патогенез Приобретённая гемолитическая анемия) могут быть менение pH плазмы, что обычно имеет место в ноч первичными, или идиопатическими, и вторичными, ос ное время. Гемолиз ведёт к резкому повышению уров ложняющими хронические лимфопролиферативные ня Hb в плазме и выведению его почками.

заболевания, СКВ, опухоли и др., а также возникаю Клональность заболевания доказана. Изменения на щими при непереносимости некоторых ЛС. Патогенез блюдаются и в клетках двух других линий гемопоэза, этой группы анемий обусловлен внеэритроцитарными также подвергающихся разрушению вследствие сво факторами.

ей нестабильности в кислой среде. Поэтому часть ис следователей рассматривает пароксизмальную ноч Аутоиммунная гемолитическая анемия Аутоиммунная гемолитическая анемия Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА;

Аутоиммунная гемолитическая анемия Аутоиммунная гемолитическая анемия ную гемоглобинурию как доброкачественную МКБ: D59.0 Медикаментозная аутоиммунная опухоль кроветворной ткани. Возможно также, что гемолитическая анемия, D59.1 Другие аутоим болезнь является следствием повреждения стволо вой кроветворной клетки. Косвенно подтверждает это мунные гемолитические анемии).

предположение трансформация пароксизмальной Её патогенетические механизмы обусловлены наруше ночной гемоглобинурии в апластическую анемию и ниями в иммунной системе организма, утратившей ОМЛ. Ночные гемолитические кризы приводят к иммунологическую толерантность. АТ при АИГА мо резкому малокровию, а повышенное разрушение гут относиться к разного класса Ig, а также быть теп эритроцитов сопровождается формированием тром ловыми, холодовыми, связанными с комплементом.

бов, чаще мезентериальных сосудов (нередко и дру Наличие АТ на поверхности эритроцитов делает их гих органов) и служат — наряду с инфекционными мишенью для клеток системы мононуклеарных фа осложнениями — причиной летального исхода. Ис гоцитов. Клинические проявления АИГА многооб ходя из изложенного, использование кортикостеро разны, но основными симптомами являются мало идов и спленэктомии как средств лечения не эффек кровие и желтушность кожных покровов, что нередко тивно. Наряду с заместительной терапией приводит к ошибочной диагностике, в частности ин (трансфузии) применяют и цитостатики.

фекционного гепатита.

Морфогенез В костном мозге имеет место в разной Морфогенез Морфогенез.

Морфогенез Морфогенез Морфогенез В костном мозге умеренное увеличение Морфогенез Морфогенез.

Морфогенез Морфогенез степени выраженная гиперплазия кроветворной тка клеточности кроветворной ткани, преимущественно ни (преимущественно за счёт клеток эритропоэза).

196 Число клеток гранулоцитопоэза и мегакариоцитов статье «Анемия железодефицитная» и сопровож может быть сниженным. Часто в трепанобиоптатах дающем статью рисунке). В результате наруша отмечают выраженные расстройства гемодинамики, ется продукция эритроцитов и Hb в костном а при исследовании биоптатов в динамике может об наруживаться морфология так называемых апласти мозге. Клеточность костного мозга при этом ческих кризов с резким уменьшением числа ядросо может быть нормальной или слегка повышенной держащих элементов. Кризы носят преходящий с умеренным преобладанием клеток эритроид характер, в отличие от апластической анемии, в ко ного ряда, без нарушений в элементах двух дру торую может трансформироваться пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

гих линий гемопоэза.

Другими формами анемии в этой группе явля АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НЕДОСТАТОЧНОЙ СТИМУЛЯЦИИ АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НЕДОСТАТОЧНОЙ СТИМУЛЯЦИИ АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НЕДОСТАТОЧНОЙ СТИМУЛЯЦИИ АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НЕДОСТАТОЧНОЙ СТИМУЛЯЦИИ АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НЕДОСТАТОЧНОЙ СТИМУЛЯЦИИ ЭРИТРОПОЭЗА ются сидероахрестические и сидеробластные ане ЭРИТРОПОЭЗА ЭРИТРОПОЭЗА ЭРИТРОПОЭЗА ЭРИТРОПОЭЗА мии, отличительной морфологической особен Анемии, обусловленные недостаточностью фак ностью которых служит наличие в костном мозге торов, стимулирующих эритропоэз (витамин В12, кольцевых, или ринг сидеробластов. Они пред фолиевая кислота), отличаются макроцитозом ставляют собой нормобласты, в перинуклеарной эритроцитов (рис. п1 на вклейке) и включают ряд зоне которых выявляются гранулы железа, обра нозологических форм.

зующие кольцо. Диагноз сидеробластной анемии устанавливают на основании цитологических Пернициозная мегалобластная) анемия (МКБ:

Пернициозная мегалобластная анемия Пернициозная (мегалобластная анемия Пернициозная мегалобластная анемия Пернициозная мегалобластная анемия критериев, но в случаях, когда в трепанобиопта D51 Витамин В12 дефицитная анемия, D52 Фо лиеводефицитная анемия). тах костного мозга на фоне гиперплазии клеток эритропоэза выявляются массивные отложения Этиология. Считают, что тяжёлые изменения слизис Этиология Этиология Этиология Этиология вне и внутриклеточного гемосидерина, можно той оболочки ЖКТ и злокачественное малокровие являются генетически обусловленными (генетичес высказать предположение о наличии анемичес кие аспекты см. в статье «Анемия B12 дефицитная»).

кого синдрома с нарушением обмена железа.

Часть исследователей в основе изменений кроветвор ной и эпителиальной ткани рассматривает наруше ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ ние в обмене тимидина и, следовательно, пролифе рации и созревания клеток.

Эти анемии (МКБ: D60–D64 Апластические и Патогенез Патогенез Патогенез. В патогенезе анемии решающую роль игра Патогенез Патогенез другие анемии) характеризуются дизэритропоэ ет нарушение выработки или всасывания витамина зом и дисплазией, т.е. повышенной пролифера В12 и фолиевой кислоты, что отмечается при тяжёлых атрофических гастритах, энтероколитах, после гас цией клеток эритропоэза в костном мозге, кото трэктомии, мальабсорбции и др.

рая сопровождается нарушением созревания, пролиферации и дифференцировки эритрокари Морфогенез Эритроидные клетки в костном мозге, Морфогенез Морфогенез.

Морфогенез Морфогенез составляющие большинство, цитологически напоми оцитов. Эти анемии могут быть врождёнными нают эмбриональные (мегалобласты), их нередко (генетические аспекты см. в статье «Анемия ди принимают за бластные формы клеток гранулоци зэритропоэтическая») и классифицируются в тарно моноцитарного ростка, что может приводить зависимости от преобладающего типа цитоло к ошибочной диагностике острого лейкоза. В отли гических аномалий, а также приобретёнными.

чие от последнего, даже при уменьшенном числе эле ментов гранулоцитопоэза они представлены зрелы Морфологически дизэритропоэз проявляется наличи Морфологически Морфологически Морфологически Морфологически ми генерациями. Число мегакариоцитов при этом ем отдельных мегалобластоидных форм, т.е. клеток, может соответствовать норме или быть увеличенным.

напоминающих мегалобласты, дву и многоядерных Анемический синдром быстро купируется паренте эритробластов, с межцитоплазматическими мостика ральным введением витамина В12 или фолиевой кис ми, что является отражением асинхронности созре лоты.

вания ядра и цитоплазмы с неполным карио или цитокинезом. Это часто наблюдается при плюрипо ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ тентных митозах, а также в ШИК положительных ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ эритробластах. Такие особенности клеток эритроид ного ряда в сочетании с анемическим синдромом сви К анемиям, связанным с нарушением обмена детельствуют о неэффективном эритропоэзе и по железа, относится железодефицитное малокро зволяют предположить внутрикостномозговую вие (железодефицитная анемия — ЖДА;

МКБ:

гибель большей части изменённых клеток. Вместе с тем нерезкие признаки дизэритропоэза всегда сопро D50 Железодефицитная анемия;

рис. п2 на вождаются усиленной (компенсаторной) пролифе вклейке), которое обусловлено повышенной по рацией клеток эритроидного ростка. При апласти терей железа, недостаточным поступлением его ческой анемии и парциальной красно клеточной в организм, дефектом его всасывания (обмен аплазии имеет место соответствие между недостаточ железа и генетика этих анемий рассмотрены в ной продукцией клеток эритропоэза в костном мозге синдрома, связанного не только со скрытой и явной и составом периферической крови. кровопотерей (вены пищевода, геморроидальные узлы и др.), но с дефицитом фолиевой кислоты, витаминов, железа. В костном мозге при этом, как правило, имеет АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ место гиперплазия клеток эритроидного ряда, неред ко с признаками дисплазии в них. Клетки двух других Апластические анемии [МКБ: D60–D64 Аплас линий кроветворения поражаются в меньшей степени, тические и другие анемии, D60 Приобретённая а могут оставаться и в пределах нормы. В период акти чистая красноклеточная аплазия (эритро вации цирротического процесса в костном мозге мож бластопения), D61 Другие апластические ане но видеть в небольших скоплениях и рассеянными сре ди клеток гемопоэза малые лимфоциты, а чаще при так мии] характеризуются панцитопенией перифе называемых ювенильных циррозах, болезни Конова рической крови, синдромом кровоточивости, лова–Уилсона — плазматические клетки. В ряде на обусловленным, в первую очередь, тромбоцито блюдений гепатитов, чаще в детском возрасте, особен пенией и инфекционными осложнениями, свя но при гепатите А, могут развиваться гипо и занными с агранулоцитозом. Примерно у 50% апластические изменения, могущие приобретать мор фологические особенности апластической анемии.

больных установить причину заболевания не уда ётся. Апластическая анемия может быть идио ХПН всегда сопровождает малокровие. Причины её ХПН ХПН ХПН ХПН многофакторны: это внутрисосудистый гемолиз, обус патической (наследуемые формы см. в статье ловленный биохимическими и электролитными нару «Анемия гипопластическая») или обусловленной шениями, тенденция к кровоточивости, сопровожда иммунными нарушениями. Успешная транс ющая уремический синдром, прежде всего гематурия, плантация костного мозга при апластической нарушение в выработке эритропоэтина почками. Ис анемии, а также развитие острого лейкоза у час ходя из изложенного и в зависимости от преобладаю щего воздействия в костном мозге может иметь место ти больных указывает на поражение стволовой гиперплазия клеток эритроидного ряда или подавле клетки. Широко обсуждается также иммуноопос ние их пролиферации. Важно, что при хронических за редованная аплазия кроветворной ткани, связан болеваниях почек может наблюдаться эритроцитоз в ная с нарушением функции T лимфоцитов и ИЛ.

периферической крови, т.е. состояние, противополож ное малокровию. При этом имеет место полное соот Морфология Морфология Морфология. В костном мозге преобладают жи Морфология Морфология ветствие между числом пролиферирующих и диффе ровые клетки. Ядросодержащие элементы обра ренцирующихся клеток эритропоэза в костном мозге, где наблюдается умеренная гиперплазия этих клеток, зуют лишь небольшие скопления, представлен и составом периферической крови. Вторичный эрит ные преимущественно клетками эритроидного роцитоз выявляется также при ряде хронических забо ряда, единичными лейкоцитами, а также отдель леваний лёгких.

ными малыми лимфоцитами и плазматически Хронические и системные заболевания При хрони Хронические и системные заболевания Хронические и системные заболевания.

Хронические и системные заболевания Хронические и системные заболевания ми клетками. Мегакариоциты обычно отсутству ческих инфекционных заболеваниях, системных бо ют. В разной степени выражены отложения вне лезнях соединительной ткани анемия является посто и внутриклеточного гемосидерина, в строме — янным симптомом. Она обусловлена гемолизом вследствие повышенной активности клеток системы зоны расстройств гемодинамики, отёка и иног мононуклеарных фагоцитов, прежде всего клеток ре да фиброза. Селезёнка обычно слегка уменьше тикулоэндотелия, существенным сокращением про на в размерах, число фолликулов не снижено, но должительности жизни эритроцитов, нарушениями в многие из них не содержат реактивных центров метаболизме железа и продукции эритропоэтина. Наи и представлены скоплениями малых лимфоци более важную роль в патогенезе анемии играет нару шение в реутилизации железа из клеток ретикулоэн тов вокруг центральной артерии. Из за тканевой дотелия. Картина костномозгового кроветворения во гипоксии и осложнений, сопровождающих ап многом определяется доминирующим патологическим ластическую анемию, стенки этих сосудов утол фактором и может носить гиперпластический или ги щены вследствие периваскулярного склероза или попластический характер в клетках эритроидной ли фибриноидного набухания. Красная пульпа нии клеток.

представлена малыми лимфоцитами, сидеро и Таким образом, анемическому синдрому чаще эритрофагами, отдельными плазматическими соответствует гиперпластический процесс в ко клетками, имеются массивные отложения гемо стном мозге, нередко с признаками дисплазии в сидерина. Причиной смерти больных обычно пролиферирующих эритроидных элементах. Вне служат кровоизлияния в жизненно важные орга зависимости от причины анемического синдро ны, инфекционные осложнения.

ма реакция кроветворной ткани, как правило, однотипна, поэтому нозологическая верифика АНЕМИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АНЕМИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АНЕМИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АНЕМИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АНЕМИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ция внутри группы анемий на основании иссле дования костномозгового кроветворения затруд Печень Диффузные поражения печени, вызванные Печень Печень.

Печень Печень нительна. При таких нозологических вариантах токсическим воздействием, инфекцией или одной из форм цирроза, способствуют развитию анемического анемий, как апластическая анемия и парциаль 198 ности. Изменения в кроветворной ткани при этом виде ная красно клеточная аплазия, имеется полный кровоточивости не носят специфического характера и параллелизм между числом клеток в кроветвор определяются основным патологическим процессом.

ной ткани и периферической крови.

ДЕФИЦИТ ИЛИ ДИСФУНКЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ ДЕФИЦИТ ИЛИ ДИСФУНКЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ ДЕФИЦИТ ИЛИ ДИСФУНКЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ ДЕФИЦИТ ИЛИ ДИСФУНКЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ ДЕФИЦИТ ИЛИ ДИСФУНКЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ Геморрагический синдром, обусловленный уменьшени * ем числа тромбоцитов в периферической крови (в норме 150 000–300 000 в 1 мкл), характеризуется кровотече Повышенное разрушение эритроцитов в крови нередко ниями преимущественно из мелких сосудов кожи, сли сопровождается высвобождением фибрина, который на зистых оболочек желудочно кишечного и урогениталь ряду с фрагментами эритроцитов образует тромбы в мик ного трактов. Наиболее тяжёлыми его проявлениями роциркуляторном русле, вызывая синдром ДВС. Суже являются внутричерепные кровоизлияния, нередко яв ние просветов мелких сосудов или наличие в них ляющиеся причиной смерти больных. Тромбоцитопения отдельных «свежих» тромбов также может явиться пус может быть связана с недостаточной выработкой этих ковым механизмом в развитии ДВС, а гемолиз, развива клеток в костном мозге, что наблюдается при апласти ющийся вследствие нарушения сосудистой стенки, по ческой анемии, гемобластозах, врождённых иммуноде служил основанием для выделения фицитных синдромах, ряде анемий, связанных, в пер микроангиопатической гемолитической анемии. После вую очередь, с недостатком фолиевой кислоты или дняя характеризуется обязательным наличием синдро витамина В12, при метастазах опухолей в костный мозг, ма ДВС и включает в себя такие нозологические формы, т.е. при генерализованных поражениях кроветворной как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (бо ткани с резким уменьшением числа мегакариоцитов. Се лезнь Мошковиц), гемолитико уремический синдром, лективная тромбоцитопения может иметь аутоиммунный злокачественный гипертензионный синдром, и может генез, изоиммунный характер (в основном посттранс осложнять ряд инфекционно вирусных заболеваний, фузионной природы), лекарственно или инфекцион СКВ, метастазы рака.

но опосредованный.

В генезе кровоточивости большое значение имеет со Повышенная кровоточивость (геморрагический кращение продолжительности жизни тромбоцитов (в диатез) с образованием петехий и экхимозов в норме примерно 72 ч) вследствие воздействия ЛС, ин коже, слизистых оболочках, тканях внутренних фекций или аутоиммунных нарушений. Уменьшение чис органов может быть обусловлена такими причи ла тромбоцитов в периферической крови наблюдается нами: 1) повышенной ломкостью сосудистой стен при повышенном потреблении этих клеток при синдро ме ДВС, тромботической тромбоцитопенической пурпу ки, 2) дефицитом или дисфункцией тромбоцитов, ре, обширных гемангиомах и микроангиопатической ге 3) нарушениями в свёртывающей системе, 4) раз молитической анемии. Нередко тромбоцитопения имеет личной комбинацией указанных выше патологи место у больных со спленомегалией, что связывают с ческих процессов (ДВС синдром).

повышенной секвестрацией этих клеток в селезёнке, до стигающей иногда 90% от числа циркулирующих тром боцитов против 30–40% в норме. Этот феномен служит ПОВЫШЕННАЯ ЛОМКОСТЬ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ ПОВЫШЕННАЯ ЛОМКОСТЬ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ ПОВЫШЕННАЯ ЛОМКОСТЬ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ ПОВЫШЕННАЯ ЛОМКОСТЬ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ ПОВЫШЕННАЯ ЛОМКОСТЬ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ показанием к спленэктомии. Тромбоцитопения может развиваться также при гиперволемических синдромах, Кровоточивость, связанная с нарушением сосуди после массивных трансфузий крови, особенно длитель стой стенки и проявляющаяся по разному, наблю ных сроков хранения.

дается при многих инфекциях, чаще при менин Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Наи Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура гококцемии, а также при септицемиях другой более часто встречающейся формой тромбоцитопении природы.

является идиопатическая тромбоцитопеническая пур пура (ИТП;

МКБ: D69.3 Идиопатическая тромбоци Основным патогенетическим механизмом при этом яв топеническая пурпура). Определение «идиопатическая» ляется микробиологическое повреждение стенки сосу связано с неустановленной причиной ИТП, хотя не дов, особенно микроциркуляторного русла, что способ редко в её основе лежит иммунологический и прежде ствует развитию синдрома ДВС. Развитие васкулитов с всего — аутоиммунный механизм. Традиционно ИТП последующим нарушением свёртывания отмечено при подразделяют на острую и хроническую формы, ос использовании ряда ЛС: образование лекарственно на новными клинико лабораторными показателями ко ведённых АТ, отложение иммунных комплексов в сосу торых являются немотивированный, чаще кожный ге дистой стенке и изменения в системе коагуляции. Пора моррагический синдром, резкое снижение числа жение стенки сосудов отложениями в ней иммунных тромбоцитов в периферической крови и увеличенное комплексов лежит в основе системного синдрома Шён число мегакариоцитов в костном мозге. По аналогии с ляйна–Геноха, с вовлечением в патологический процесс анемическими синдромами это дискордантное соот многих органов и соответственно разнообразной симп ношение между числом продуцирующих тромбоциты томатикой. Причина отложений иммунных комплексов, клеток костного мозга и количеством их в перифери а также IgA, C3 комплемента, фибрина в стенке сосудов ческой крови является отражением неэффективного остаётся неустановленной, в качестве патогенетическо тромбоцитопоэза.

го механизма рассматривают реакцию гиперчувствитель Патогенетические механизмы острой и хронической Патогенетические механизмы Патогенетические механизмы Патогенетические механизмы Патогенетические механизмы ИТП существенно отличаются. Острая ИТП встречает * Авторы раздела «Геморрагические синдромы» — Г.А. Франк ся преимущественно в детском возрасте и связана, как и Е.Н. Гласко.

правило, с инфекцией, прежде всего вирусной (цитоме ляются тромбоцитопения, микроангиопатическая ге галовирус, вирус гепатита, инфекционный мононуклеоз молитическая анемия, лихорадка, неврологическая па и др.). Хроническая ИТП встречается преимущественно тология и гематурия. В детском возрасте чаще имеет у взрослых, чаще у женщин детородного возраста. Она место неврологическая симптоматика, тогда как у может носить идиопатический характер, но нередко ас взрослых преобладает гемолитико уремический синд социируется с такими заболеваниями, как СКВ, АИГА и ром. Внутрисосудистые тромбы сформированы пре иногда с некоторыми лимфопролиферативными забо имущественно тромбоцитами и фибрином. ТТП чаще леваниями. Механизм деструкции тромбоцитов сходен с болеют женщины в четвёртой декаде жизни. Началь описанным при АИГА: опсонизация тромбоцитов, выз ные механизмы тромбообразования при ТТП, в пер ванная наличием на их поверхности Ig, способствует их вую очередь, связаны с инфекциями бактериальной, фагоцитозу, что, в свою очередь, активизирует систему вирусной или грибковой природы, с неоплазмами, ге мононуклеарных фагоцитов, особенно в селезёнке, где нетической предрасположенностью и нарушениями в гибнет до 80% циркулирующих тромбоцитов. Поэтому системе коагуляции. Синдром ТТП может развиваться спленэктомия, как правило, сопровождается курирую у больных СКВ, болезнью Шёгрена, при преэкламп щим эффектом, при этом удаляется не только место по сии и других заболеваниях.

вышенной секвестрации тромбоцитов, но и источник Отличительной морфологической особенностью ТТП выработки антитромбоцитарных АТ.

является отсутствие воспалительных или пролифератив Клинически Клинически Клинически ИТП характеризуется такими симптомами:

Клинически Клинически ных изменений в стенках сосудов. В генезе тромбообра тромбоцитопенией периферической крови, увеличением зования значительную роль отводят иммуноопосредо числа мегакариоцитов в костном мозге, наличием АТ к ванной, комплементзависимой тромбоцитопении. ТТП циркулирующим тромбоцитам и отсутствием других ка не идентична синдрому ДВС по показателям коагулог ких либо заболеваний, могущих обусловить указанные раммы и практически не отличается от него своими мор нарушения.

фологическими проявлениями без применения специ альных гистологических и иммуногистохимических Морфология Морфология Морфология Морфология Морфология окрасок. Обычно прижизненная диагностика ТТП осу ществляется на основе клинико лабораторных показа Селезёнка при ИТП обычно не увеличена в размерах.

Селезёнка Селезёнка Селезёнка Селезёнка телей, что особенно важно, так как требует принципи При гистологическом исследовании белая пульпа ально различных терапевтических подходов. Изменения представлена соответствующим норме числом фол в костном мозге не имеют патогномоничных особенно ликулов, обычно содержащих широкие реактивные стей и во многом определяются синдромом кровоточи центры. Красная пульпа очагово полнокровна и уме вости, которому может соответствовать гиперплазия кле ренно клеточная. Среди её клеток (наряду с лимфо ток эритроидного ряда, иногда могут иметь место идными, макрофагами, отдельными мегакариоцита увеличение числа мегакариоцитов и признаки неэффек ми, плазматическими клетками) встречаются иногда тивного мегакариоцитопоэза. Изменения в клетках гра крупные макрофаги с широкой зоной пенистого вида нулоцитопоэза со сдвигом в сторону промежуточных цитоплазмы, так называемые Гоше подобные клет форм во многом определяются предсушествующим или ки. Их наличие связывают не только с повышенным осложняющим ТТП инфекционным процессом. Леталь фагоцитозом тромбоцитов, но и длительным приёмом ность при ТТП высока. На аутопсии обычно выражен кортикостероидов, применяемых на первых этапах геморрагический синдром, а при микроскопическом ис лечения ИТП.

следовании выявляют распространённый тромбоз в мик Костный мозг Костный мозг Костный мозг Костный мозг. Изменения, как правило, характеризу Костный мозг роциркуляторном русле с развитием выраженных дист ются увеличением числа мегакариоцитов. Размеры рофических изменений в органах, нередко с этих клеток не изменены, однако закономерно от инфарцированием.

мечается гипосегментация их ядра, что указывает на усиленный тромбоцитопоэз и на его неэффектив Иммуноаллергическая тромбоцитопения в сочетании Иммуноаллергическая тромбоцитопения Иммуноаллергическая тромбоцитопения Иммуноаллергическая тромбоцитопения Иммуноаллергическая тромбоцитопения ность. Гиперплазия мегакариоцитов считается пато с приобретённой иммуноагрессивной гемолитической гномоничным морфологическим признаком ИТП, а анемией и иногда с лейкопенией — синдром Фишера– её отсутствие позволяет усомниться в правильности Ивенса (МКБ: D69 Пурпура и другие геморрагические диагноза. Другие изменения в костном мозге во мно состояния) — тяжёлое заболевание с выраженными гом определяются клиническими проявлениями геморрагическими проявлениями. Тромбоцитопения, ИТП. При повышенной кровоточивости и кровопо как правило, предшествует гемолитической анемии.

тере может иметь место увеличение числа клеток эрит Синдром провоцируется приёмом ряда ЛС и инфек роидного ряда, представленных эритро и нормоб циями разной природы. Изменения в костном мозге ластами, нередко с признаками дисплазии в этих далеко не специфичны, определяются степенью кро клетках. Число клеток гранулоцитарного ростка и воточивости и выраженностью гемолиза.

степень их дифференцировки не отличаются от нор мы. В костных структурах, как правило, имеет место Геморрагические диатезы, обусловленные дефек Геморрагические диатезы Геморрагические диатезы Геморрагические диатезы Геморрагические диатезы резорбтивный процесс, более выраженный при оп тностью тромбоцитов, могут быть врождёнными ределённой давности заболевания и обусловленный или приобретёнными и характеризуются пролон как обязательной на первых этапах лечения ИТП гированным временем кровотечения при соответ кортикостероидной терапией, так и возможным ане мическим синдромом, нередко сопровождающим ствующем норме числе тромбоцитов. Неполно ИТП.

ценность тромбоцитов проявляется недостаточностью адгезии, дефектом агрегации, Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП;

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура МКБ: M31.1 Тромботическая микроангиопатия) — ред нарушением реакции высвобождения.

кое заболевание, основными симптомами которого яв 200 Недостаточность адгезии, связанная с нарушением взаи суставах выявляют признаки хронического синовиита модействия тромбоцитов с субэндотелиальным кол и массивные отложения гемосидерина. Успешно ис лагеном, демонстративно проявляется при синдро пользуемая заместительная терапия концентратов ме Бернара–Сулье, характеризующимся изменением ФVIII таит высокую опасность трансмиссии гепатита, гликопротеина мембраны тромбоцита и, соответ CПИДа, особенно от серонегативных доноров. В пос ственно этому, нарушением взаимодействия с колла ледние годы используют антенатальную диагностику геном, что и обусловливает повышенную кровото гемофилии А и клонирование гена ФVIII.

чивость.

Дефицит фактора IX Заболевание, обусловленное де Дефицит фактора IX Дефицит фактора IX.

Дефицит фактора IX Дефицит фактора IX Нарушение агрегации тромбоцитов, чаще известное под фицитом фактора IX (МКБ: D67 Наследственный де названием тромбастения, также является аутосом фицит фактора IX), — гемофилия В. Также связанное но рецессивным синдромом и проявляется снижен с Х хромосомой рецессивное заболевание, характе ной агрегацией тромбоцитов с АДФ, коллагеном, ад ризуется повышенной кровоточивостью, удлинением реналином или тромбином вследствие нарушения времени свёртывания и нормальным временем крово двух мембранных гликопротеинов тромбоцитов, уча течения и курируется заместительной терапией. Иног ствующих во взаимодействии с фибриногеном. От да гемофилия В может протекать бессимптомно.

сутствие агрегации и служит причиной кровоточиво Болезнь фон Виллебранда При болезни фон Вилле Болезнь фон Виллебранда Болезнь фон Виллебранда.

Болезнь фон Виллебранда Болезнь фон Виллебранда сти, особенно опасной при массивных хирургических бранда (МКБ: D68.0 Болезнь Виллебранда) имеют ме вмешательствах. Нормальная начальная агрегация сто спонтанные кровотечения из слизистых, менор тромбоцитов с коллагеном и АДФ с последующей рагии, повышенная кровоточивость ран при отсроченной секрецией простагландина и отсутстви нормальном числе тромбоцитов в периферической ем высвобождения из тромбоцитов АДФ — биохи крови. Синтез фактора фон Виллебранда, осуществ мический дефект реакции высвобождения тромбо ляемый клетками эндотелия и мегакариоцитами, как цитов, лежащий в основе кровоточивости при этом правило, не нарушен, а высвобождение его ингибиру типе неполноценности клеток.

ется не установленными пока причинами. Основная Все перечисленные тромбоцитопатии являются врож функция фактора — способствовать адгезии тромбо дёнными. Среди приобретённых тромбоцитопатий цитов к сосудистой стенке. Нередко фактор фон Вил следует отметить нарушенное взаимодействие тром лебранда образует комплекс с фактором VIII. При этом боцитов с аспирином, ингибирующим циклооксиге фактор фон Виллебранда предотвращает деградацию назу и синтез Пг, которые принимают участие в агре фактора VIII. Таким образом, при болезни фон Вил гации тромбоцитов. Патологическое влияние аспирин лебранда имеет место дефектная функция тромбоци приобретает обычно при длительных его приёмах в тов и факторов свёртывания.

качестве анальгетика. При этом имевшиеся незначи Дополнительные материалы • Дополнительные материалы статьи «Факторы свёр Дополнительные материалы:

Дополнительные материалы Дополнительные материалы тельные дефекты в биохимических характеристиках тывания», «Гемофилия», «Болезнь фон Виллебранда»;

тромбоцитов существенно усугубляются, что приво рис. п16 «Гемокоагуляционный каскад» к статье «Фак дит к повышенной кровоточивости. Изменения в ко торы свёртывания».

стном мозге при тромбастенических синдромах мо гут не развиваться, их развитие определяется выраженностью клинических проявлений.

КОМБИНИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ Дополнительные материалы • Дополнительные материалы статьи «Тромбоциты», Дополнительные материалы:

Дополнительные материалы Дополнительные материалы «Синдром Бернара–Сулье», «Тромбоцитопении», Cиндром ДВС (МКБ: D65 Диссеминированное Cиндром ДВС Cиндром ДВС Cиндром ДВС Cиндром ДВС «Тромбоцитопатии».

внутрисосудистое свёртывание [синдром дефиб ринации]) является следствием комбинирован НАРУШЕНИЯ В СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЕ НАРУШЕНИЯ В СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЕ НАРУШЕНИЯ В СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЕ НАРУШЕНИЯ В СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЕ НАРУШЕНИЯ В СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЕ ного нарушения в системе коагуляции, числе тромбоцитов и нередко сосудистой стенке. Син Среди геморрагических синдромов, связанных с дром ДВС может иметь острое, подострое или нарушением факторов свёртывания крови (вита хроническое течение и обычно носит генерали мин К, протеин С и факторы свёртывания II, VII, зованный характер.

VIII, IX и X), наиболее часто встречается врож дённый дефицит факторов VIII, IX, фон Виллеб Формирование тромбов связано с повышенным потреб лением тромбоцитов, фибрина и факторов коагуля ранда.

ции и нарушением фибринолитической активности Дефицит фактора VIII Дефицит фактора VIII Дефицит фактора VIII Дефицит фактора VIII (ФVIII;

МКБ: D66 Наследствен Дефицит фактора VIII плазмы;

с последней, в первую очередь, связывают ный дефицит фактора VIII) — гемофилия А — врож повышенную кровоточивость. Понятно, что ДВС не дённое заболевание, сцепленное с Х хромосомой, является самостоятельной нозологической формой и которым страдают мужчины. Клинические проявле осложняет многие, разные по своей природе заболе ния выраженной кровоточивости развиваются при вания. Начало тромбирования сосудов может быть снижении <1% от нормы ФVIII в плазме. При содер связано с внешними воздействиями, прежде всего, жании ФVIII 1–25% отмечают умеренную кровото высвобождением такого тканевого фактора, как тром чивость тканей. У больных гемофилией А развива бопластин, который в большом количестве содержится ются массивные кровотечения, особенно после травм в ткани лёгких и матке, и внутренним — активацией или оперативного вмешательства, часты и спонтан фактора XII путём контакта с коллагеном сосудистой ные геморрагии, особенно внутрисуставные, с обра стенки. В результате их взаимодействия происходит зованием гемартрозов, иногда приводящих к дефор генерация тромбина, который способствует превра мациям суставов и анкилозам. Морфологически в щению фибриногена в фибрин. Этот процесс инак тивируется фибринолитической системой путём ге При микроскопическом исследовании выявляют тром нерации плазмина, активации системы мононукле бы в артериальных, реже венозных сосудах мелкого арных фагоцитов или выработки антисвёртывающих калибра, однако в части случаев ДВС может иниции факторов печенью. Таким образом, для развития ДВС ровать формирование тромбов в крупных сосудах. По необходимы нарушения в тканевых и плазменных частоте выявления синдрома ДВС при микроскопи факторах свёртывания и изменение стенки сосуда. ческом исследовании секционного материала орга ны располагаются в таком порядке: головной мозг, К причинам, способствующим формированию ДВС, от сердце, лёгкие, почки, надпочечники, селезёнка и пе носят осложнения, связанные с беременностью (от чень. Иногда ДВС имеет место в одном или несколь слойка плаценты, внутриутробная гибель плода, сеп ких органах и не сопровождается существенными на тические аборты, эмболия околоплодными водами, рушениями гемодинамики. В почках тромбы септицемия), различные виды инфекций (вирусы, зачастую локализуются в сосудистых петлях клубоч бактерии, грибковая флора), неопластические про ков, в лёгких — в альвеолярных капиллярах, нередко цессы, включая острый промиелоцитарный лейкоз, в сочетании с отёком, экcсудацией фибрина, образо синдромы массивного размозжения тканей (краш ванием гиалиновых мембран. Наличие микротром синдром) и ряд других заболеваний, в частности про бов в миокарде крайне редко приводит к инфарктам текающих с выраженным внутрисосудистым гемоли сердечной мышцы, а в ЦНС сопровождается разви зом. ДВС нередко является основной причиной тием небольших, преимущественно периваскулярных смерти больных.

кровоизлияний.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 29 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.