WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 23 | 24 || 26 | 27 |   ...   | 29 |

«УДК 616 ББК 52.5 П14 Издание осуществлено при поддержке Министерства печати, телерадиовещания и массовых коммуникаций РФ П14 Патология Руководство / Под ред. М.А. Пальцева, В.С. Паукова, Э.Г. Улумбекова. ...»

-- [ Страница 25 ] --

Причины и частота пороков разной этиологии Причины и частота пороков разной этиологии Причины и частота пороков разной этиологии Причины и частота пороков разной этиологии при учёте микроаномалий она превышает 10%.

моногенные болезни (20%), хромосомные болез ни (10%), инфекции (1%), экстрагенитальная Среди причин смерти новорождённых врождён патология матери (1–2%), радиация в терапев ные пороки развития занимают одно из ведущих тических дозах (<1%), ЛС и химические веще мест. Показатель удельного веса врождённых ства (2%), многофакторные заболевания (35%), пороков развития в структуре смертности зави неустановленные причины (30%).

сит от уровня медицинской помощи беремен • Наследственно обусловленные пороки возни ным и новорождённым. Чем меньше смертность кают вследствие хромосомных и геномных му новорождённых от родовой травмы, инфекций и таций (хромосомные болезни) и генных мута других причин, тем больший удельный вес будут ций.

занимать пороки. В странах с высоким уровнем медицинской помощи врождённые пороки раз У человека обнаружены только 3 типа геномных му таций: тетраплоидия, триплоидия и анеуплоидия.

вития достигают 20% среди причин смерти но Из всех вариантов анеуплоидий встречаются толь ворождённых.

ко трисомии по аутосомным хромосомам и полисо мии по половым хромосомам, из моносомий 652 встречается только моносомия Х. Среди хромосом • Структурные аномалии (нормальное количество хро ных мутаций выделяют делеции, дупликации, инвер мосом со структурными изменениями хотя бы в одной сии, транслокации. С клинико цитогенетической из них). Все виды структурных аномалий, проявляю точки зрения делеция одной из гомологичных хро щихся клинически (кроме нарушений репродуктивной мосом обозначает частичную моносомию по этому функции), могут быть охарактеризованы как частич участку, а дупликация — частичную трисомию. ные моносомии, частичные трисомии или их сочета ния. Виды структурных аномалий, не ведущие к утрате Значительная часть хромосомных аномалий летальна или избытку хромосомного материала, считают сба и элиминируется на ранних стадиях эмбриогенеза.

лансированными, но они могут вызывать аномальное Хромосомные болезни, как правило, характеризу расхождение хромосом в мейозе и приводить к нару ются комплексом множественных врождённых по шению репродуктивной функции.

роков развития.

† † † Делеции (потери хромосомного материала) приводят к † † частичным моносомиям: синдром кошачьего крика, синдром Вольфа–Хиршхорна, синдром делеции ко роткого плеча хромосомы 9 (описано около 70 случа Хромосомные болезни — большая (более 300 син ев, отмечают тригоноцефалию, остальные признаки дромов) группа врождённых наследственных бо напоминают синдром Дауна;

прогноз для жизни бла гоприятный). Синдром 11p– — делеция короткого пле лезней, в основе которых лежат хромосомные и ча хромосомы 11, особенно участка 11p13;

проявляет геномные мутации.

ся врождённым отсутствием радужки (аниридия) и часто сочетается с опухолью Вильмса. Синдром 13q– Частота Частота Частота хромосомных аномалий у живых новорож Частота Частота — делеция длинного плеча хромосомы 13 (помимо мно дённых — 0,5%. Среди живых новорождённых с жественных аномалий развития, сопровождается ре врождёнными пороками развития на долю хро тинобластомой, вызванной утратой гена супрессора).

мосомных болезней приходится 10–15%. Ещё Другие синдромы делеций: описаны делеции как ко более высока доля хромосомных аномалий у ротких, так и длинных плеч хромосомы 18, приводя щие к различным степеням задержки умственного раз мёртворождённых детей с пороками. Наиболее вития и черепно лицевым аномалиям. Утрата материала частыми хромосомными болезнями у новорож хромосом 19, 20, 21 и 22 обычно связана с образова дённых являются трисомии хромосом 21, 18 и нием кольцевых хромосом. Синдромы, связанные с 21q– 13, моносомия Х. Большинство детей с трисо и 22q–, наиболее часты и могут иметь сходство с синд миями 18 й и 13 й хромосом умирает на первом ромом Дауна.

году жизни, поэтому частота разных видов хро † Дупликация (вставка) — синдромы частичных трисо † † † † мосомной патологии у более старших детей ме мий вследствие вставки нового хромосомного матери няется: увеличивается доля заболеваний, свя ала.

занных с нарушением половых хромосом, и † † † Инверсия и транслокация. Как инверсии, так и транс † † синдромов частичных аутосомных анеуплоидий локации представляют собой перенос генетического (моносомий и трисомий).

материала с одного места на другое;

в первом случае этот перенос касается только одной хромосомы, а во втором задействованы две или более хромосом. Сба лансированная транслокация (полный перенос) не со • Геномные аберрации (аномальное количество хромо • • • • провождается утратой или приобретением нового ма сом, кратное гаплоидному набору [23n]): триплоидия териала и не имеет клинического значения.

(у живорождённых), тетраплоидии (спонтанное пре Несбалансированная транслокация (частичный пере рывание беременности).

нос, например синдром Дауна) проявляется клини • Числовые аномалии (аномальное количество хромо чески.

сом, некратное гаплоидному набору) возникают вслед ствие нарушения расхождения хромосом при мейозе СИНДРОМ ДАУНА СИНДРОМ ДАУНА СИНДРОМ ДАУНА СИНДРОМ ДАУНА СИНДРОМ ДАУНА (как правило, у лиц со структурно повреждёнными хро мосомами). С увеличением возраста женщины риск Трисомия 21 (синдром Дауна;

МКБ: Q90 Синд рождения у неё ребёнка с числовыми аберрациями уве ром Дауна;

OMIM #190685) — хромосомная бо личивается (особенно резко риск возрастает после лезнь, обусловленная трисомией по 21 й паре хро лет).

мосом. При синдроме Дауна отмечаются задержка † Моносомии аутосомные (наблюдают крайне редко).

† † † † физического и умственного развития, снижение † Трисомии аутосомные: синдром Дауна (трисомия 21), † † † † показателей клеточного и гуморального иммуни синдром Эдвардса (трисомия 18), болезнь Патау (три тета.

сомия 13), трисомия 8. Моносомии по половым хро мосомам: синдром Тёрнера (45X). Моносомии по хро Частота Частота Частота среди новорождённых составляет 1:700– Частота Частота мосоме Y не бывает.

1:800. Вероятность рождения ребёнка с болез нью Дауна существенно возрастает у женщин † † † Трисомии (и полисомии) по половым хромосомам: три † † сомия и полисомия Х (47XXX), синдром Кляйнфелте старше 35 лет, а в возрасте 45 лет составляет 1:12.

ра (47XXY), поли Y синдром — случайная находка, не имеющая клинического значения.

Основные внешние проявления СИНДРОМ ЭДВАРДСА Основные внешние проявления СИНДРОМ ЭДВАРДСА Основные внешние проявления: монголоидный СИНДРОМ ЭДВАРДСА Основные внешние проявления СИНДРОМ ЭДВАРДСА Основные внешние проявления СИНДРОМ ЭДВАРДСА разрез глаз, плоская спинка носа, эпикант, круп Трисомия 18 (синдром Эдвардса) — хромосомная ный высунутый язык, брахицефалия, маленькие анэуплоидия [МКБ: Q91.0 Трисомия 18, мейоти деформированные ушные раковины, клинодак ческое нерасхождение;

Q91.1 Трисомия 18, мозаи тилия мизинцев, четырёхпальцевая ладонная цизм (митотическое нерасхождение);

Q91.2 Трисо складка, пятна Брашфилда на радужке. Харак мия 18, транслокация;

Q91.3 Синдром Эдвардса терна мышечная гипотония.

неуточнённый] — встречается среди новорождён Пороки внутренних органов Пороки внутренних органов Пороки внутренних органов: врождённые поро Пороки внутренних органов Пороки внутренних органов ных с частотой 0,14:1000, чаще у девочек (3:1).

ки сердца (дефекты перегородок, в том числе Основные внешние проявления пренатальная гипопла Основные внешние проявления Основные внешние проявления:

Основные внешние проявления Основные внешние проявления АВ коммуникация — дефект межжелудочковой зия, долихоцефалия, микростомия, флексорное поло перегородки, сочетающийся с деформацией пе жение пальцев кистей, гипоплазия 1 го пальца кистей, редней створки митрального клапана), пороки «стопа качалка», короткий и широкий 1 й палец стопы, развития ЖКТ (атрезия или стеноз двенадцати частичная синдактилия стоп, крипторхизм, гипоспадия, гипертрофия клитора.

перстной кишки, пищевода, прямой кишки и ануса), пороки мочевой системы (гипоплазия Пороки внутренних органов пороки сердца (дефекты Пороки внутренних органов Пороки внутренних органов:

Пороки внутренних органов Пороки внутренних органов или дисплазия почек, гидроуретер, гидронеф перегородок, имеющая диагностическое значение ап лазия одного из парусов клапанов лёгочной артерии и роз), головного мозга (гипоплазия лобных до аорты), головного мозга (гипоплазия и аплазия мозоли лей, височных извилин, ножек мозга и моста, стого тела, нарушение строения олив, гипоплазия и дис структурная дезорганизация коры больших по плазия мозжечка), органов пищеварения (атрезия пи лушарий головного мозга и мозжечка).

щевода, незавершённый поворот кишечника, дивертикул Меккеля, эктопия ткани поджелудочной же Прогноз Прогноз Прогноз. У детей с синдромом Дауна повышена Прогноз Прогноз лезы в стенку двенадцатиперстной кишки).

частота лейкозов. Смерть часто наступает в пер вые годы жизни.

СИНДРОМ ТРИПЛОИДИИ СИНДРОМ ТРИПЛОИДИИ СИНДРОМ ТРИПЛОИДИИ СИНДРОМ ТРИПЛОИДИИ СИНДРОМ ТРИПЛОИДИИ СИНДРОМ ПАТАУ СИНДРОМ ПАТАУ СИНДРОМ ПАТАУ СИНДРОМ ПАТАУ СИНДРОМ ПАТАУ Частота синдрома триплоидии (мальчики — 69XXY, девочки — 69XXX;

МКБ: Q92.7 Триплоидия и по Трисомия 13 (синдром Патау, трисомия D;

МКБ:

липлоидия) у новорождённых низкая;

среди спон Q91.4 Трисомия 13, мейотическое нерасхождение;

танных абортусов более 20% имеют триплоидный Q91.5 Трисомия 13, мозаицизм (митотическое не набор хромосом.

расхождение);

Q91.6 Трисомия 13, транслокация;

Основные внешние проявления микрофтальмия, рас Основные внешние проявления Основные внешние проявления:

Основные внешние проявления Основные внешние проявления Q91.7 Синдром Патау неуточнённый) — хромо щелины губы и нёба, микрогения, низко расположен сомная болезнь, одна из форм анэуплоидий — ные деформированные ушные раковины, широко рас встречается среди новорождённых с частотой ставленные глазные щели, синдактилия кистей и стоп, 1:7000.

косолапость.

Этиология нерасхождение хромосом в одном из деле Этиология Этиология:

Этиология Этиология Пороки внутренних органов Пороки внутренних органов Пороки внутренних органов: пороки головного мозга (про Пороки внутренних органов Пороки внутренних органов ний (чаще в первом) мейоза.

зэнцефалия, гидроцефалия, агенезия мозолистого тела, гипоплазия мозжечка, лиссэнцефалия), спинномозговые Основные внешние проявления выраженная прена Основные внешние проявления Основные внешние проявления:

Основные внешние проявления Основные внешние проявления грыжи, пороки мочевой системы (кистозная дисплазия тальная гипоплазия, низко расположенные и дефор почек, стеноз или атрезия устья мочеточников), пороки мированные ушные раковины, расщелины губы и нёба сердца, аномалии ЖКТ (нарушение поворота кишечни (обычно двухсторонние), микрогения, скошенный ка, грыжа пуповины, агенезия жёлчного пузыря), ги низкий лоб, узкие глазные щели, дефекты скальпа, по поплазия надпочечников, дисплазия яичек, аномалии лидактилия кистей и стоп, крипторхизм, гипоплазия наружных половых органов у мальчиков.

полового члена, гипоспадия, аномалии дерматоглифи ки.

Патология плаценты Патология плаценты Патология плаценты Патология плаценты: увеличение массы, кистозная транс Патология плаценты формация ворсин хориона.

Пороки внутренних органов пороки ЦНС (микроце Пороки внутренних органов Пороки внутренних органов:

Пороки внутренних органов Пороки внутренних органов фалия, аринэнцефалия, голопрозэнцефалия, аплазия и гипоплазия мозолистого тела и мозжечка), сердца и СИНДРОМ ТЕРНЕРА СИНДРОМ ТЕРНЕРА СИНДРОМ ТЕРНЕРА СИНДРОМ ТЕРНЕРА СИНДРОМ ТЕРНЕРА сосудов, ЖКТ (эктопия фрагментов селезёнки в под желудочную железу, дивертикул Меккеля), почек (ха Частота синдрома Тёрнера (45Х0 и другие вариан рактерная для данного синдрома чрезмерно дольча ты;

МКБ: Q96 Синдром Тёрнера) 1:5000 живорож тая мелкокистозная почка), глаз (микрофтальмия, дённых девочек. Живыми рождается только 1/ дисплазия сетчатки, колобомы радужки и сосудистой часть зародышей с моносомией Х, 9/10 зародышей оболочки, пороки хрусталика).

погибают на стадии эмбрионального развития.

Прогноз большинство больных (до 90%) умирает вско Прогноз Прогноз:

Прогноз Прогноз Только 50% случаев синдрома Тёрнера обусловле ре после рождения или в первые месяцы жизни, лишь ны истинной моносомией — 45X0, 10% обусловле 5% больных детей живут более одного года.

ны изохромосомой 46Х — i(Хq), в остальных случа ях наблюдается мозаицизм.

654 Основные внешние проявления низкий рост, корот Основные внешние проявления Основные внешние проявления:

Основные внешние проявления Основные внешние проявления тельного хромосомного материала. Если допол кая складчатая шея, избыток кожи на шее, низкая нительный участок хромосомы имеет аутосом граница роста волос, лимфоотёк кистей и стоп. В стар ное происхождение, клиническая картина забо шем возрасте отмечается недостаточное развитие левания обычно складывается из вторичных половых признаков, у большинства боль диспластических признаков, отклонений или за ных имеются первичная аменорея, бесплодие.

держки в физическом развитии ребёнка, врож Пороки внутренних органов пороки сердца (коарк Пороки внутренних органов Пороки внутренних органов:

Пороки внутренних органов Пороки внутренних органов дённых пороков сердца.

тация аорты, открытый артериальный проток), по чек (подковообразная почка, гипоплазия почек, гид ронефроз), дисгенезия гонад.

При мозаицизме клиническая картина синдрома стёр Эти болезни многочисленны, в настоящее вре та.

мя известно 3500–4500 генных болезней. Они могут проявляться врождёнными пороками раз ТРИСОМИЯ ХРОМОСОМЫ ТРИСОМИЯ ХРОМОСОМЫ ТРИСОМИЯ ХРОМОСОМЫ ТРИСОМИЯ ХРОМОСОМЫ ТРИСОМИЯ ХРОМОСОМЫ вития или нарушениями обмена веществ либо Типичны аномалии опорно двигательного аппа сочетанием пороков и метаболических наруше рата и лица: асимметрия, выступающий лоб, ши ний. Генные болезни подразделяют на группы рокая спинка носа, гипертелоризм, косо глазие, согласно типам наследования: аутосомно доми вывернутая нижняя губа, высокое нёбо или рас нантные (), аутосомно рецессивные (), Х щелина нёба, оттопыренные ушные раковины, сцепленные () доминантные и рецессивные.

макроцефалия, длинное туловище и конечнос Краткая характеристика некоторых генных син ти, длинные и тонкие пальцы кистей и стоп, дромов множественных врождённых пороков множественные контрактуры суставов, добавоч развития представлена в таблицах 22 1 и 22 2.

ные рёбра и позвонки, аплазия/гипоплазия над коленника, пороки развития сердца и мочевы водящей системы, снижение интеллекта, умеренная задержка моторного и речевого раз Экзогенно обусловленные врождённые пороки вития;

в отличие от большинства других хромо развития возникают при действии на зародыш сомных синдромов, длина и масса тела при рож тератогенов.

дении часто нормальны. Преобладающий пол — мужской.

ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ ТЕРАТОГЕНОВ ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ ТЕРАТОГЕНОВ ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ ТЕРАТОГЕНОВ ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ ТЕРАТОГЕНОВ ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ ТЕРАТОГЕНОВ ЧАСТИЧНАЯ ТРИСОМИЯ ЧАСТИЧНАЯ ТРИСОМИЯ ЧАСТИЧНАЯ ТРИСОМИЯ ЧАСТИЧНАЯ ТРИСОМИЯ ЧАСТИЧНАЯ ТРИСОМИЯ • Тератогены могут вызывать гибель клеток, наруше ния тканевого роста и дифференцировки.

Под парциальной трисомией подразумевается • Для действия тератогенов характерно сочетание врож наличие в кариотипе дополнительного хромо дённых пороков развития с задержкой роста плода, сомного материала. Дополнительная часть мо нарушением функции различных органов (в первую жет присоединиться к концу длинного или ко очередь ЦНС).

роткого плеча хромосомы или быть включена в • Тератогены часто вызывают внутриутробную гибель нормальную хромосому в любом её участке. Часть плода.

дополнительной хромосомы может также быть • Наибольшая чувствительность зародыша человека к расположена и отдельно от других хромосом, действию тератогенов наблюдается в конце 1–й — имея собственную центромеру, — малая, или начале 2–й недели беременности и между 3–й и 6–й маркёрная, хромосома. Фенотипические прояв неделями. Эти сроки называют критическими пери ления определяются происхождением дополни одами развития.

22-1. - Сндром Прзн Марфана Высокий рост, арахнодактилия, вывих хрусталика, аневризма дуги аорты, пролапс митрального клапана Стиклера «Марфаноидная» внешность, миопия, расщелина нёба, артрит Нунан Низкий рост, дисплазия лица, кожные складки на шее, стеноз лёгочной артерии Ногтей–надколенника Дисплазия ногтей, гипоплазия/аплазия надколенной чашечки, нефропатия Холт–Орама Гипоплазия/аплазия 1-го пальца кисти, гипоплазия лучевой кости, пороки сердца Эктродактилия Клешневидные кисти или стопы из-за отсутствия одного или нескольких пальцев, расщелина губы и нёба, гипоплазия ногтей, сухая кожа 22-2. - Синдром Клинические признаки Целлвегера Мышечная атония, аномалии головного мозга, кистозная дисплазия почек, гепатомегалия Меккеля Затылочная черепно-мозговая грыжа, поликистоз почек, кистофиброз печени, полидактилия Эллиса–ван Кревельда Симметричное укорочение конечностей, полидактилия, нарушение роста и строения ногтей, волос, зубов, пороки сердца Смита–Лемли–Опитца Микроцефалия, дисплазия лица, синдактилия 2–3-го пальцев стоп, полидактилия, пороки половых органов Секеля Карликовость, нос в форме клюва, микроцефалия, аномалии зубов · Воздействие одного и того же тератогена в разные варфарин — эпифизы трубчатых костей, алкоголь — периоды эмбрионального развития может вызвать ЦНС и лицевые структуры).

различные пороки, и наоборот — различные терато гены, применённые в одно и то же время, могут при Тератогенным эффектом обладают инфекцион вести к формированию однотипных пороков. Одна ные агенты, ЛС и другие химические вещества, ко некоторые тератогены обладают специфическим физические агенты, метаболические болезни действием (например, талидомид поражает преиму матери (табл. 22 3).

щественно зачатки мезодермального происхождения, 22-3. Тертогены Оновные провен Инеонные генты:

краснуха Глухота, катаракта, пороки сердца, ЦНС и др.

цитомегаловирус Задержка роста и развития, микроцефалия, аномалии глазных яблок, глухота токсоплазмоз Гидроцефалия, умственная отсталость, слепота ветряная оспа Редукционные дефекты конечностей, мышечная атрофия, умственная отсталость, рубцы на коже сифилис Аномалии зубов и костей, умственная отсталость герпес Прерывание беременности, задержка роста и развития, аномалии глаз ЛС:

талидомид Редукционные пороки конечностей, аномалии ушных раковин диэтилстильбэстрол Аденома/аденокарцинома влагалища варфарин Гипоплазия носа, пороки развития ЦНС, поражение эпифизов костей гидантоин Лицевые дефекты, гипоплазия ногтей, отставание физического и умственного развития триметадион Лицевые дефекты, задержка развития аминоптерин и Прерывание беременности, гидроцефалия, низкий вес при рождении, лицевые дефекты метотрексат стрептомицин Снижение слуха тетрациклин Пятна на зубах, гипоплазия эмали вальпроевая кислота Дефекты нервной трубки, лицевые дефекты изотретионин Прерывание беременности, гидроцефалия, аномалии ЦНС, гипоплазия тимуса, микротия или анотия, аномалии крупных сосудов антитиреоидные Гипотиреоидизм, зоб препараты андрогены и высокие Маскулинизация наружных половых органов дозы гестагенов карбамазепин Дефекты нервной трубки кокаин Прерывание беременности, задержка роста, микроцефалия Хмчее вещетв:

ртуть Атрофия головного мозга свинец Прерывание беременности, повреждение ЦНС полихлорбифенилы Задержка внутриутробного роста, нарушение пигментации кожи 656 22-3.

Збоевн мтер:

СД1 Врождённые пороки сердца, недоразвитие каудального отдела, дефекты нервной трубки, дефекты конечностей, голопрозэнцефалия, прерывание беременности гипо/ гипертиреоидизм Зоб, задержка роста и развития ФКУ Прерывание беременности, микроцефалия, умственная отсталость, лицевые дизморфии, врождённые пороки сердца гипертензия Задержка внутриутробного роста аутоиммунные болезни Прерывание беременности, врождённые нарушения внутрисердечной проводимости Друге торы:

курение Прерывание беременности, низкий вес при рождении гипертермия Дефекты нервной трубки хронический Задержка роста и развития, микроцефалия, черепно-лицевые дефекты алкоголизм радиация в Задержка роста и развития, микроцефалия терапевтических дозах ОСНОВНЫЕ ТЕРАТОГЕНЫ ЧЕЛОВЕКА наблюдаются умственная отсталость, цереб ОСНОВНЫЕ ТЕРАТОГЕНЫ ЧЕЛОВЕКА ОСНОВНЫЕ ТЕРАТОГЕНЫ ЧЕЛОВЕКА ОСНОВНЫЕ ТЕРАТОГЕНЫ ЧЕЛОВЕКА ОСНОВНЫЕ ТЕРАТОГЕНЫ ЧЕЛОВЕКА ральный паралич, нарушение зрения и слуха.

Вирус краснухи • Вирус краснухи. Поражение плода происходит, Вирус краснухи Вирус краснухи Вирус краснухи Радиация Радиация. Дозы излучения, получаемые жен Радиация Радиация если беременная женщина заболевает красну • Радиация хой. Проявления синдрома врождённой крас щиной при диагностических манипуляциях, нухи (краснушная эмбриофетопатия): внутри тератогенного действия обычно не оказывают утробная задержка роста, врождённые пороки (при этом следует помнить о мутагенном и он развития глаз (катаракта, пигментная ретино когенном риске радиации, которые, как изве стно, не имеют пороговой дозы). Воздействие патия, микрофтальмия, глаукома), ССС (от радиации вызывает поражение ЦНС, умствен крытый артериальный проток, стеноз лёгочной ную отсталость, катаракты.

артерии и аорты, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок), аномалии Лекарственные средства • Лекарственные средства. Тератогенное дей Лекарственные средства Лекарственные средства Лекарственные средства ЦНС, глухота. Классической диагностической ствие ЛС зависит от его химического строения, триадой являются катаракта, пороки сердца и способности проникать через плацентарный глухота. Персистирование вируса в организме барьер, дозы ЛС, генетически обусловленной новорождённого сопровождается признаками скорости его метаболизма в организме мате внутриутробной инфекции.

ри. В эксперименте можно получить терато генный эффект при назначении очень высоких Цитомегаловирусная инфекция • Цитомегаловирусная инфекция. Встречается Цитомегаловирусная инфекция Цитомегаловирусная инфекция Цитомегаловирусная инфекция доз ЛС, однако в клинической практике такие у 5–6% беременных женщин;

обычно протека ситуации встречаются крайне редко. Некото ет бессимптомно. У новорождённых, заражён рые ЛС при длительном применении в невы ных цитомегаловирусом, наблюдаются гепа соких дозах стимулируют выработку метаболи тоспленомегалия, желтуха, тромбоцитопения, зирующих ферментов, разрушающих ЛС и гемолитическая анемия, петехиальная сыпь, таким образом препятствующих тератогенно сопровождающиеся морфологическими при му эффекту. Для других ЛС (например, гормо знаками внутриутробной инфекции, а также нов) имеется обратная зависимость: длитель врождённые пороки развития: ЦНС (микро ное применение в малых дозах оказывает цефалия, микрогирия, паравентрикулярные больший тератогенный эффект, чем однократ кальцификаты, глухота), глаз (хориоретинит, ное применение суммарной дозы.

атрофия зрительных нервов, микрофтальмия).

Талидомид — транквилизатор, при введении кото Талидомид Талидомид Талидомид Талидомид Токсоплазмоз • Токсоплазмоз Токсоплазмоз. Заражение плода происходит в Токсоплазмоз Токсоплазмоз рого в организм женщины на 4–10 й неделе бере основном в случае острого заболевания бере менности происходит тяжёлое нарушение разви менной. В отличие от вирусных заболеваний, тия конечностей, а также ушей и глаз. В настоящее время талидомид в медицинской практике не при риск поражения плода увеличивается со сро меняется.

ком беременности. У поражённых новорождён ных наблюдаются картина генерализованной Варфарин — антикоагулянт;

при назначении бере Варфарин Варфарин Варфарин Варфарин менной по поводу тромбофлебита в I м триместре инфекции, микро и гидроцефалия, микро фтальмия. В более старшем возрасте у детей беременности вызывает гибель плода или развитие чика, иногда бедренных костей, сиреномелия у него пороков в 33% случаев. Период максималь (слияние нижних конечностей). Повышена ной чувствительности к варфарину — 6–9 я нед.

также частота пороков сердца, ЦНС, мочепо Характерные пороки: гипоплазия носа, атрезия ловой системы. Дети от матерей с СД обычно хоан, микроцефалия, агенезия мозолистого тела, аномалии глаз, очаговая хондродисплазия. имеют большую массу тела за счёт избыточно го развития подкожной клетчатки. При деком Дифенилгидантоин — антиконвульсант;

женщины, Дифенилгидантоин Дифенилгидантоин Дифенилгидантоин Дифенилгидантоин пенсированном СД возможна, напротив, пре страдающие эпилепсией, вынуждены принимать его во время беременности. Вызывает пороки развития натальная гипоплазия. Характерным примерно в 10% случаев: недоразвитие срединных гистологическим признаком является гиперп структур лица, задержка роста, высокий риск рас лазия эндокринной части поджелудочной же щелин губы и нёба, гипоплазия дистальных фаланг лезы, обусловленная гипергликемией. У ново и ногтей.

рождённых от матерей с СД очень высок риск Ретиноевая кислота назначается при лечении акне;

Ретиноевая кислота Ретиноевая кислота Ретиноевая кислота Ретиноевая кислота развития болезни гиалиновых мембран.

при применении во время беременности вызывает черепно лицевые аномалии (микротия, анотия, рас Фенилкетонурия матери • Фенилкетонурия матери. У женщины, страда Фенилкетонурия матери Фенилкетонурия матери Фенилкетонурия матери щелина нёба, аномалии лицевых костей), врождён ющей ФКУ, в крови значительно повышено со ные пороки сердца, пороки ЦНС, аномалии конеч держание фенилаланина, фенилпировиноград ностей.

ной кислоты и других метаболитов, Алкоголь • Алкоголь Алкоголь. При хроническом приёме во время Алкоголь Алкоголь повреждающе действующих на плод. Дети жен беременности в 40–50% случаев приводит к щин с ФКУ, не соблюдавших диету во время рождению ребёнка с фетальным алкогольным беременности, в 90% случаев имеют умствен синдромом. Дети рождаются с низкой для гес ную отсталость, в 25% — врождённые пороки тационного возраста массой тела, в постнаталь развития (главным образом, сердца).

ном периоде наблюдаются задержка умствен ного и физического развития, а также серьёзные неврологические нарушения. Вне шние признаки: умеренная микро и гидроце фалия, короткие и узкие глазные щели, эпи Возникновение многофакторных пороков разви кант, гипоплазия нижней челюсти. Повышена тия и болезней вызвано совместным действием частота врождённых пороков сердца, скелета наследственных и средовых факторов. К много (воронкообразная грудная клетка), суставов и факторным порокам относят пилоростеноз, рас др.

щелины губы и нёба, некоторые пороки разви тия нервной трубки (анэнцефалия, spina bifida), Сахарный диабет матери • Сахарный диабет матери Сахарный диабет матери. СД у матери сопро Сахарный диабет матери Сахарный диабет матери врождённые пороки сердца, врождённый вывих вождается комплексом врождённых пороков бедра. Многофакторными являются также мно развития у плода (диабетическая эмбриопа гие заболевания, развивающиеся в зрелом воз тия). Вероятно, тератогенный эффект СД обус расте, — ГБ, язвенная болезнь, СД, атероскле ловлен гипер и гипогликемией, но не инсу роз, псориаз.

лином, который не проникает через плаценту.

Наиболее характерны отсутствие крестца, коп Частота Частота Частота большинства многофакторных заболе Частота Частота ваний составляет примерно 1–1,5 на 1000 че 22-4. Врождённый поро рзвт Соотношене Повторный р (%) поов (м:ж) Пилоростеноз 5:1 Мальчики: 2–5, Девочки: 7– Расщелина губы и/или нёба 1,6:1 Односторонняя: 4, Двусторонняя: 6, Расщелина нёба 1:1,14 3, Анэнцефалия/spina bifida 1:1,5 2– Врождённые пороки сердца:1: дефект межжелудочковой перегородки открытый артериальный проток синдром гипоплазии левых отделов сердца 658 ловек. Для многофакторных заболеваний и по цессе нормального эмбриогенеза и нарушение роков характерно различное соотношение по адгезии тканей.

ражённых лиц мужского и женского пола. В таб • Апоптоз наблюдается при слиянии первичных анато лице 22 4 представлены некоторые частые мических структур (например, нёбных отростков), ре многофакторные пороки развития с указанием канализации кишечной трубки, регрессии межпаль цевых перепонок. При недостаточности этого риска повторного случая в семье, в которой процесса формируются атрезия кишечника, синдак один из родителей или ребёнок имеет порок.

тилии (сращение пальцев), при избыточном апоптозе — дефекты перегородок сердца, свищи и другие поро ки.

• Вторичная гибель клеток и тканей связана с циркуля торными расстройствами (тромбоз сосудов, их сдав Клеточные механизмы тератогенеза Клеточные механизмы тератогенеза Клеточные механизмы тератогенеза: нарушение Клеточные механизмы тератогенеза Клеточные механизмы тератогенеза ление) или непосредственным цитолитическим дей пролиферации, миграции и дифференцировки ствием повреждающего фактора (например, вируса).

клеток.

• Нарушение механизма адгезии может наблюдаться даже • В результате нарушений пролиферации клеток, обыч в тех случаях, когда пролиферация тканей была нор но связанных со снижением митотической активнос мальной. Этот механизм лежит в основе дизрафий.

ти, развиваются гипоплазия или аплазия органа или части его. Этот же механизм может вызвать наруше Врождённые пороки развития, которые форми ние слияния эмбриональных структур, так как слия руются на поздних этапах внутриутробного раз ние происходит в строго определённые периоды, а в после окончания основного органогене вития, после окончания основного органогене после окончания основного органогене после окончания основного органогене послеокончания основного органогене результате низкой пролиферативной активности кон за, — остановка в развитии (гипоплазия), за, за, за, за, такт между эмбриональными структурами нарушает ся. Такой механизм лежит в основе некоторых дизра задержка перемещения органа на место его фий (незаращений анатомических структур по окончательной локализации (крипторхизм), срединной линии) — расщелин губы и нёба, спинно деформации — изменения, связанные с меха мозговых грыж. Пролиферация клеток развивающе ническими воздействиями (деформация конеч гося зародыша обусловлена теми же самыми регуля ностей при маловодии, амниотические пере торными молекулами, которые участвуют в процессах регенерации и неоплазии. Установлено, что спонтан тяжки).

ные или экспериментально индуцированные аберра ции факторов роста вызывают развитие врождённых пороков. Например, описана мутация ТФРa, вызыва ющая расщелину нёба, мутации в некоторых генах из семейства ТФРb вызывают пороки у мышей.

• В результате нарушения миграции клеток могут раз Врождённые нарушения метаболизма — большая виться гетеротопии, агенезии и другие пороки. Мигра группа болезней, при которых в организме про ция клеток при нормальном развитии происходит в исходят наследственно обусловленные отклоне межклеточном матриксе при участии молекул адге ния в ходе нормального обмена веществ. В насто зии. Наследственные или экзогенно обусловленные ящее время известно более 400 таких аномалий с изменения состава межклеточного матрикса, воздей ствуя на миграцию клеток, приводят к формирова огромнейшим спектром клинических симптомов, нию врождённых пороков развития. Так, врождён тяжести и возраста их проявления, морфологи ные пороки развития характерны для мышей с ческих изменений.

наследственно обусловленными дефектами интегри нов и/или фибронектина. При введении кадмия бере Особенности метаболических болезней.

менным мышам у эмбрионов нарушается образова ние коллагенового матрикса, в связи с чем не • Большинство болезней обмена являются рецессивны происходит миграции клеток нервного гребня в верх ми заболеваниями, чаще всего аутосомными, реже — нечелюстные отростки, и у плодов образуются че сцепленными с Х хромосомой.

репно лицевые аномалии. С нарушением миграции • Чаще всего эти болезни обусловлены качественным клеток в эмбриональном периоде у человека связыва ют развитие синдромов Робиноу, ДиДжорджи, сре или количественным дефектом ферментов (цитоплаз динных расщелин лица. матических, лизосомных, пероксисомных) или транс портных белков. При этом происходит избыточное • Нарушение дифференцировки клеток может вызвать накопление вещества предшественника, его токсичес разнообразные пороки в зависимости от того, на ка ких метаболитов или нехватка конечного продукта ком этапе эмбриогенеза произошла остановка. Оста реакции. Болезни, при которых продукты нарушен новка дифференцировки может повести за собой рост ного обмена накапливаются в клетках и тканях, на бесформенной массы недифференцированных клеток зывают болезнями накопления (тезаурисмозами).

(у ранних абортусов), агенезию органов, их незрелость, персистирование эмбриональных структур. • Знание генной основы каждой болезни и последова тельности биохимических изменений необходимо для Механизмы тератогенеза на тканевом уровне Механизмы тератогенеза на тканевом уровне Механизмы тератогенеза на тканевом уровне: ги Механизмы тератогенеза на тканевом уровне Механизмы тератогенеза на тканевом уровне разработки методов лечения, выявления гетерозигот бель клеточных масс, нарушение апоптоза в про ных носителей мутантных генов и пренатальной ди вания — фенилацетата, фенилацетоуксусной, фе агностики врождённых дефектов метаболизма.

нилпировиноградной кислот, нарушающих раз витие ЦНС. Кроме того, от 3 до 10% случаев ФКУ • Специфическое и эффективное лечение метаболичес ких болезней иногда возможно путём коррекции био обусловлено недостаточностью других ферментов, химических нарушений. Раннее начало специфичес участвующих в метаболизме фенилаланина (гуа кой терапии нередко играет ведущую роль в нидин трифосфат циклогидролаза 1, дигидроп определении прогноза заболевания, поэтому важно теридин редуктаза, 6 пирувоил тетрагидроптерин применение скрининговых методов диагностики.

синтетаза).

• Несмотря на крайнее многообразие симптомов, боль шинство болезней обмена по преобладанию клини КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ческих проявлений можно объединить в относитель но небольшое количество групп: 1) с преобладанием Дети с ФКУ рождаются здоровыми, но вскоре пос поражения ЦНС, 2) гепатоцеллюлярные болезни, 3) миопатии — скелетные и КМП, 4) нефропатии. Мно ле рождения (в связи с поступлением фенилала гие заболевания обладают особым фенотипом, не ук нина с молоком матери) у детей появляются не ладывающимся в данные клинические группы (напри врологические нарушения и отставание в мер, синдром Леша–Найена, гомоцистинурия, умственном развитии. Наиболее полной симпто семейная гиперхолестеринемия и др.).

матика ФКУ становится выраженной к 3 годам жизни. ФКУ представлена тремя группами при Ниже рассмотрены фенилкетонурия (ФКУ), га знаков: 1) отставание в умственном развитии лактоземия и муковисцидоз, при которых ранняя (средней тяжести и тяжёлое);

2) неврологическая диагностика и начало лечения являются опреде симптоматика (мышечный гипертонус, тремор, ляющими для прогноза болезни.

атаксия, гиперкинезы, эпилептиформные при падки);

3) гипопигментация, обусловленная бло ком превращения фенил аланина в тирозин (у больных светлые волосы, голубые глаза, бледная ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ кожа с повышенной чувствительностью к солнеч В основе болезни лежит нарушение обмена фе ным лучам и склонностью к дерматитам и экзе нилаланина. В норме фенилаланин гидроксили ме). Физическое развитие детей страдает незна руется под действием фенилаланингидро ксила чительно, возможны некоторое уменьшение зы. Этот процесс происходит при участии ещё размеров черепа и позднее прорезывание зубов.

ряда веществ (в частности, дигидробиоптерина, Больные имеют характерный мышиный запах, превращающегося в тетрагидро терин и восста обусловленный выделением потовыми железами навливающегося при участии дигидроптеридин метаболитов фенилаланина (главным образом, редуктазы, рис. 22 11).

фенилацетоуксусной кислоты).

Наиболее распространённая форма — классичес ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА кая ФКУ — обусловлена недостаточностью фени лаланингидроксилазы, вследствие чего наруша Основным методом лечения ФКУ является диета ется превращение фенилаланина в тирозин. В с ограничением фенилаланина. Раннее (на 1 м крови, моче, поте больных повышается содержа месяце жизни) назначение такой диеты полнос ние фенилаланина и продуктов его дезаминиро тью предотвращает поражение ЦНС. После. 22-11..

660 летнего возраста чувствительность головного ма в виде галактоземии и галактозурии, развития мозга к фенилаланину и его метаболитам снижа катаракты, гепатомегалии, отставания в умствен ется, и ограничения в диете можно отменить. Та ном развитии. Характерны рвота, желтуха. Воз ким образом, ранняя диагностика и своевремен можны нейросенсорная тугоухость, гипогонадот но назначенное лечение крайне необходимы при рофный гипогонадизм, гемолитическая анемия.

ФКУ, поэтому во всём мире широко распростра Этиология Этиология Этиология: врождённая недостаточность галак Этиология Этиология нены скрининговые программы для диагностики токиназы (OMIM 230200, КФ 2.7.1.6), галакто заболевания ещё в родильном доме.

зоэпимеразы (OMIM *230350, КФ 5.1.3.2) или галактозо 1 фосфат уридилтрансферазы При ФКУ, обусловленной недостаточностью ди (OMIM *230400, КФ 2.7.7.10).

гидроптеридин редуктазы, наблюдается сочетан ное нарушение метаболизма тирозина и трипто Патогенез Патогенез Патогенез галактоземии приведён на рис. 22 12.

Патогенез Патогенез фана (МКБ: E72.1 Нарушения обмена Клинические проявления. Дети, больные галак Клинические проявления Клинические проявления Клинические проявления Клинические проявления серосодержащих аминокислот, E70.8 Другие на тоземией, плохо переносят молоко и рано от рушения обмена ароматических аминокислот), казываются от груди. При тяжёлых формах кли что приводит к нарушению синтеза нейромедиа нические признаки появляются в первые дни торов и вызывает неврологические нарушения, после рождения. Вслед за кормлением у ребён даже если с помощью диеты поддерживается нор ка возникают обильная рвота и понос. У детей мальный уровень фенилаланина. Таким образом, прогрессирует гипотрофия. Рано появляются эта форма ФКУ не излечивается только назначе увеличение печени и желтуха, позднее присое нием диеты.

диняются признаки портальной гипертензии.

К 6–12 мес становятся очевидными признаки Особое внимание следует уделить беременным задержки умственного развития. Поражение женщинам, больным ФКУ. При правильном ле ЦНС связывают не только с токсическим дей чении в детстве их состояние здоровья будет нор ствием метаболитов галактозы, но также с на мальным, но в крови сохраняется высокий уро рушением образования сложных галактозосо вень фенилаланина, который оказывает держащих липидов, входящих в состав ЦНС. У неблагоприятное влияние на развитие плода.

новорождённых с галактоземией очень высока Исключение из пищи фенилаланина в течение частота развития сепсиса, вызванного грамот всей беременности (или даже до наступления рицательной флорой (в первую очередь, предполагаемой беременности) предотвращает Escherichia coli).

поражение плода.

Диагностика основывается на обнаружении в Диагностика Диагностика Диагностика Диагностика МОРФОЛОГИЯ МОРФОЛОГИЯ МОРФОЛОГИЯ МОРФОЛОГИЯ МОРФОЛОГИЯ моче галактозы и галактозо 1 фосфата, для под тверждения диагноза желательно определение Морфологические изменения неспецифичны. В дефекта галактозо 1 уридилтрансферазы в эрит головном мозге: демиелинизация, глиоз, скоп роцитах.

ление макрофагов с пенистой цитоплазмой, со Терапия. Галактоземия эффективно лечится ди Терапия Терапия Терапия Терапия держащей липиды.

етой с исключением галактозы и лактозы. Ран нее введение диеты позволяет предотвратить развитие катаракты и поражения печени, одна Галактоземия (МКБ: E74.2 Нарушения обмена ко возможно некоторое отставание в умствен галактозы) — врождённое нарушение метаболиз ном развитии. Гипофункция яичников и преж. 22-12..

девременный климакс отмечены у более чем очень вязкой. Аномально густой вязкий секрет 80% больных женщин. Больные, не получаю слизистых желёз закупоривает протоки желёз, щие адекватного лечения, обычно умирают на что приводит к развитию патологии поджелудоч первом году жизни от кахексии или коли ба ной железы, лёгких, печени, кишечной непро циллярного сепсиса. ходимости. В протоках потовых желёз дефект транспорта хлоридов приводит к снижению ре Морфологические проявления галактоземии ва Морфологические проявления Морфологические проявления Морфологические проявления Морфологические проявления абсорбции NaCl. Концентрация хлоридов в поте риабельны, что, возможно, связано с генетичес больных муковисцидозом повышена в 3–5 раз, кой гетерогенностью заболевания. Наиболее что является основой для клинической диагнос постоянно повреждаются печень, головной мозг тики.

и глаза. Характерно раннее развитие гепатоме галии, вначале обусловленной преимуществен КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА но стеатозом с последующим развитием цир роза. В течение нескольких недель развивается Особенность муковисцидоза — крайняя вариа катаракта. Поражение ЦНС неспецифическое, бельность клинических проявлений по локали характеризуется отёком, глиозом, гибелью ней зации, возрасту манифестации и тяжести болез ронов, особенно выраженным в области зубча ни. Выделяют 4 основные формы болезни.

тых ядер мозжечка и олив.

Мекониальный илеус • Мекониальный илеус проявляется избыточным на Мекониальный илеус Мекониальный илеус Мекониальный илеус коплением в кишечнике густого вязкого мекония, что приводит к развитию полной кишечной непроходи мости в первые дни жизни ребёнка. Илеус может ос Кистозный фиброз (муковисцидоз;

МКБ: E ложниться заворотом, прободением, атрезией тонкой Кистозный фиброз) — врождённое нарушение кишки, гангреной, мекониальным перитонитом. Иног метаболизма (МКБ: E84 Кистозный фиброз, да перфорация кишки происходит внутриутробно, и ребёнок рождается с признаками мекониального пе OMIM *219700, ген CFTR, 7q31.3–q32, ;

4% но ритонита. Врождённая форма составляет не более 5– сителей дефектного гена). Экзокринные железы 10% от всех случаев.

при муковисцидозе вырабатывают чрезвычайно Кишечная форма Кишечная форма Кишечная форма Кишечная форма вязкую слизь, что вызывает обструкцию вывод • Кишечная форма проявляется нарушением пищева рения в связи с недостаточным поступлением в ки ных протоков (включая панкреатические и жёлч шечник ферментов поджелудочной железы, расщеп ные протоки, кишечник и бронхи);

при этом в ляющих жиры. Дети отстают в развитии, живот вздут, секретах возрастает содержание Na+ и Cl–. Про стул обильный, зловонный, с обилием жира. В пато ходят клинические испытания методы лечения логический процесс вовлекается печень (стеатоз, хо кистозного фиброза на базе введения нормаль лестатический гепатит). В связи с нарушением всасы вания липидов развивается тяжёлый дефицит ного гена.

жирорастворимых витаминов (A, D, K). Частота ки шечной формы 5–10%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Бронхолёгочная форма • Бронхолёгочная форма развивается в связи с образо Бронхолёгочная форма Бронхолёгочная форма Бронхолёгочная форма Описано множество мутаций гена трансмембран ванием в просвете дыхательных путей вязкого секре та, что вызывает их обструкцию с развитием ателекта ного регулятора хлорной проводимости. У евро зов и нарушает функцию мерцательного эпителия.

пейцев и евреев Ашкенази в большинстве случа Задержка секрета в просвете дыхательных путей при ев обнаруживается мутация, ведущая к потере водит к быстрому присоединению бактериальной ин фенилаланина (аллель delF508). Известно ещё фекции (рис. 22 13). У детей раннего возраста основ относительно частых мутаций гена муковисцидо ным возбудителем является Staphylococcus aureus, однако у более старших детей ведущим возбудителем за и более 300 редких. При аллеле delF508 на становится Pseudomonas aeruginosa. Очевидно, хими блюдается тяжёлая форма заболевания;

другие ческий состав и pH секрета при муковисцидозе явля мутации вызывают более лёгкие клинические ются оптимальными для роста именно этого возбу синдромы.

дителя. Другими относительно частыми возбудителями инфекции при муковисцидозе являют В нормальном слизеобразующем эпителии хло ся Haemophilus influenzae, Enterobacter, Klebsiella, ридные каналы открываются в ответ на повышен Proteus. Часто наблюдается присоединение Candida и Aspergillus fumigatus, при этом появляется аллергичес ную концентрацию цАМФ, активирующего про кий компонент. Повторные, хронические воспалитель теинкиназу. Фосфорилирование ные процессы в лёгких приводят к обструкции дыха белка регулятора приводит к открытию каналов, тельных путей, преимущественно дистальных, через которые происходит секреция хлоридов, бронхоэктазам, диффузной обструктивной эмфиземе.

воды и натрия. При мутациях гена CFTR белок Возможен спонтанный пневмоторакс. Лёгочная ги пертензия приводит к развитию «лёгочного сердца».

регулятор, как правило, отсутствует на клеточной Лёгочная форма встречается у 15–20% всех больных поверхности, поэтому клетки не способны сек с муковисцидозом.

ретировать воду и хлориды, слизь становится 662 секретом с большим количеством воспалитель ных клеток и микроорганизмов. Слизеобразу ющие клетки эпителия бронхов гипертрофи рованы. Возможна плоскоклеточная метаплазия эпителия. Постепенно формиру ются цилиндрические бронхоэктазы. В лёгоч ной ткани — очаги бронхопневмонии, хрони ческие абсцессы, пневмосклероз и эмфизема.

Печень Печень Печень. В печени наблюдаются холангит и оча Печень Печень говый фиброз. У 5% больных при длительном течении заболевания может развиться били арный цирроз.

. 22-13. - Мекониальный илеус. Макроскопически: на Мекониальный илеус Мекониальный илеус Мекониальный илеус Мекониальный илеус.

блюдается резкое расширение петель тонкой кишки за счёт заполнения их густым вязким Смешанная форма • Смешанная форма — наиболее распространённая Смешанная форма Смешанная форма Смешанная форма тёмно зелёным меконием. Расширение более (65–75% всех больных муковисцидозом). При этой выражено в проксимальных отделах подвздош форме наблюдается сочетание симптомов бронхо лёгочной и кишечной форм.

ной кишки. Толстая кишка спавшаяся. Гисто логически: ворсины сдавлены меконием, про Другие клинические проявления муковисцидоза • Другие клинические проявления муковисцидоза Другие клинические проявления муковисцидоза.

Другие клинические проявления муковисцидоза Другие клинические проявления муковисцидоза светы слизистых желёз заполнены густым У большинства больных наблюдается поражение воздухоносных пазух с признаками хронического си секретом. Эпителиальные клетки уплощены, нусита. Для больных муковисцидозом опасно пере атрофичны. Мекониальный перитонит, кото гревание: избыточное выведение электролитов по рый может развиться ещё внутриутробно, гис товыми железами делает высоким риск теплового тологически проявляется воспалительной ре удара. 95% мужчин с муковисцидозом бесплодны в акцией с гигантскими клетками инородных связи с атрофией семявыносящих протоков. Яички гистологически нормальны. Способность женщин с тел, кальцификатами.

муковисцидозом к зачатию несколько снижена в свя Слюнные железы. Наблюдаются прогрессирую Слюнные железы Слюнные железы Слюнные железы Слюнные железы зи со сгущением слизистой пробки цервикального канала. На течении беременности могут неблагоп щее расширение протоков, плоскоклеточная риятно сказываться лёгочные проблемы.

метаплазия эпителия, атрофия желёз, фиброз.

Возможно образование камней в протоках. Эти МОРФОЛОГИЯ МОРФОЛОГИЯ МОРФОЛОГИЯ МОРФОЛОГИЯ МОРФОЛОГИЯ изменения могут быть не выражены в около ушных железах, так как они относятся к сероз Поджелудочная железа очень плотная, с мно Поджелудочная железа Поджелудочная железа Поджелудочная железа Поджелудочная железа ному типу желёз и не имеют слизеобразующих жественными кистами, очагами некроза и жи клеток.

ровой инфильтрации. Микроскопически эпи телий желёз атрофирован, протоки закупорены секретом, в некоторых могут определяться камни, развивается прогрессирующий фиброз.

У детей, умерших в раннем возрасте, измене ния могут быть выражены минимально. У бо Опухоли у детей встречаются гораздо реже, чем лее старших детей и у взрослых может развить у взрослых. Злокачественные опухоли детского ся полная атрофия экзо кринной части, при возраста составляют всего 2% от всех злокаче этом в поджелудочной железе определяются ственных опухолей. Однако среди причин смер лишь островки Лангерханса среди фиброзной ти у детей они занимают одно из ведущих мест.

и жировой ткани. Атрофия эндокринной час В экономически развитых странах смертность ти поджелудочной железы наблюдается отно детей от злокачественных опухолей занимает сительно редко;

клинические признаки СД второе место после несчастных случаев и состав встречаются редко (5% больных муковисцидо ляет 10%.

зом).

ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Лёгкие Лёгкие Лёгкие увеличены, эмфизематозно вздуты, с от Лёгкие Лёгкие дельными участками ателектаза. Бронхи и · Опухоли у детей часто возникают из эмбрио бронхиолы расширены, заполнены вязким эк нальных тканей в результате нарушения фор ссудатом. Микроскопически отмечается диф мирования органов и тканей в период внутри фузное расширение бронхов и бронхиол с по утробного развития (дизонтогенетические чти полной закупоркой просвета слизистым опухоли). Так, 85% злокачественных опухолей детей до одного года жизни представлено ди · Уникальна способность некоторых опухолей зонтогенетическими опухолями. детей к «дозреванию»: нейробластома превра щается в ганглионеврому, злокачественная ге · Относительно часто имеется связь между раз патобластома — в доброкачественную адено витием опухоли (онкогенезом) и пороками му, тератобластома — в тератому. Явление это развития (тератогенезом). У 30% детей с опу — совершенно необыкновенное, противореча холями различной этиологии диагностируют щее характерной для злокачественных опухо ся пороки развития. Так, опухоль Вильмса и лей опухолевой прогрессии, до конца не объяс гепатобластома часто сочетаются с гемигипер нено. Оно наблюдается в опухолях, трофией, опухоли ЦНС — с пороками разви развивающихся из эмбриональных тканей, за тия мозга, опухоли гонад часто встречаются од державшихся в развитии по сравнению с дру новременно с пороками половых органов.

гими тканями ребёнка, или из стволовых не · Высока роль генетических факторов в развитии дифференцированных (камбиальных) клеток.

опухолей детского возраста. Известно более · Имеет особенности и метастазирование. 1/ 100 наследственных синдромов, которые пред или 1/2 сарком мягких тканей детей метаста располагают к развитию опухоли в детском воз зирует лимфогенно, что противоречит класси расте. Доказано, что в этиологии ряда врож ческому представлению о гематогенном мета дённых опухолей генетические факторы стазировании сарком. Напротив, играют основную роль. Наследственный харак эмбриональные гепатобластомы дают первые тер установлен для ретинобластомы, нефроб метастазы не в регионарные лимфоузлы, а в ластомы, нейробластомы.

лёгкие. Большинство опухолей ЦНС не мета · Доброкачественные опухоли встречаются у де стазирует за пределы черепа.

тей гораздо чаще, чем злокачественные. Доб · В целом прогноз при злокачественных опухо рокачественные опухоли составляют более 80% лях у детей более благоприятен, чем у взрос опухолей детей до 14 лет (у взрослых злокаче лых, что заставляет уделять больше внимания ственные опухоли встречаются чаще доброка уменьшению неблагоприятных последствий и чественных).

отдалённых эффектов химио и лучевой тера · Среди злокачественных опухолей у детей пре пии у выживших детей, включая развитие вто обладают опухоли кроветворной ткани и ЦНС ричных опухолей.

(см. табл. 22 5). Рак встречается относитель но редко (не более 6%), в то время как у взрос КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ лых рак — самая частая злокачественная опу При классификации опухолей у детей не всегда холь. Среди экстракраниальных можно применить принятый для опухолей взрос злокачественных опухолей чаще всего встреча лых гистогенетический принцип, так как дизон ются саркомы.

тогенетические опухоли могут состоять из эле · Критерии, принятые в патологии для характе ментов разных зародышевых листков. В ристики злокачественных и доброкачествен зависимости от происхождения опухоли у детей ных опухолей, не всегда применимы к детским делят на 3 типа: дизонтогенетические, опухоли опухолям. Так, резко выраженный клеточный из камбиальных эмбриональных тканей и опу атипизм и полиморфизм могут наблюдаться у холи, возникающие по типу опухолей взрослых.

детей при некоторых доброкачественных опу холях надпочечников. Многие доброкаче ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ СОСТОЯНИЯ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ СОСТОЯНИЯ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ СОСТОЯНИЯ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ СОСТОЯНИЯ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ СОСТОЯНИЯ ственные опухоли у маленьких детей могут ра сти очень быстро (например, невусы, От опухолей следует отличать опухолеподобные гемангиомы). В таких опухолях (несмотря на состояния.

их доброкачественный характер) можно найти Хористома Хористома Хористома (гетеротопия) — микроскопически Хористома Хористома большое число митозов. Инфильтрирующий нормальные клетки или ткани, расположенные рост типичен для ювенильной фибромы, ка в другом органе или в зоне того же органа, где пиллярной гемангиомы, лимфангиомы. На их быть не должно: в стенке толстой кишки против, некоторые злокачественные опухоли или желудка могут обнаруживаться очажки тка в первые годы жизни ребёнка растут очень мед ни поджелудочной железы;

клетки надпочеч ленно. Нефробластома и нейробластома обыч ника в лёгких, почках, яичниках и др. Хорис но имеют тонкую капсулу и некоторое время томы, как правило, клинического значения не растут в её пределах.

664 имеют. Могут быть ошибочно приняты за но Лимфангиэктазии проявляются диффузным вообразования. отёком конечности или её части, вызывая её деформацию. В отличие от лимфангиом, лим Гамартома Гамартома Гамартома — опухолевидное локальное разраста Гамартома Гамартома фангиэктазии не прогрессируют, но могут вы ние тканей, характерных для данного органа.

зывать серьёзные косметические проблемы.

Гамартомы являются пограничными образова Фиброзные опухоли ниями между пороками развития и опухолями, Фиброзные опухоли у детей разнообразны и час Фиброзные опухоли Фиброзные опухоли Фиброзные опухоли граница между которыми нечёткая и по разно то вызывают большие трудности в определении му интерпретируется. Так, одни исследователи степени злокачественности. Фиброматозы, расценивают гемангиомы, лимфангиомы, раб встречающиеся у детей, нередко характеризу домиомы сердца, аденомы печени как гамарто ются гиперцеллюлярностью, быстрым инфиль мы, а другие — как истинные опухоли. трирующим ростом, что делает их трудно отли чимыми от фибросарком взрослых.

Наблюдаются случаи спонтанной регрессии.

• Инфантильный миофиброматоз характеризуется на Наиболее частые доброкачественные опухоли у личием небольших плотных узелков в дерме, под детей — гемангиомы, лимфангиомы, фибромы. кожной клетчатке, мышцах, внутренних органах.

Узлы могут быть одиночными и множественными Морфология этих опухолей подробно описана в (более 50). При одиночных опухолях прогноз бла других разделах;

в данной главе описаны особен гоприятный, при множественных дети умирают на ности этих опухолей у детей.

первом году жизни.

Гемангиома Гемангиома Гемангиома [МКБ: (M9120/0) D18.0 Гемангио Гемангиома Гемангиома • Ювенильная ангиофиброма носоглотки встречается ма] — наиболее частая доброкачественная опу обычно у мальчиков старше 8 лет. Микроскопичес ки состоит из полей фиброзной ткани с небольшим холь детского возраста. Чаще всего у детей встре количеством фибробластов и тонкостенными кро чаются капиллярная и кавернозная гемангиомы веносными сосудами. Обладает инфильтрирующим или их комбинация. Локализуется в коже голо ростом и иногда прорастает кости черепа. Локали вы, шеи, туловища, реже во внутренних орга зация опухоли и характер роста затрудняют её ради нах. Капиллярные гемангиомы могут увеличи кальное удаление. При повреждении или при по пытке удаления может развиться профузное ваться в размерах, особенно быстрый рост кровотечение. Опухоль «гистологически доброкаче наблюдается в первые месяцы жизни. В 1–3 года ственная», метастазов не даёт. Может спонтанно рост опухоли останавливается, к 5 годам она регрессировать.

обычно подвергается спонтанной регрессии.

Обладает инфильтрирующим ростом, в связи с чем возможны рецидивы. Гигантская гемангио ма конечностей и туловища у детей раннего Тератома (МКБ: M9080/0 Тератома доброкаче грудного возраста может сопровождаться разви ственная, M9080/1 Тератома БДУ) — опухоль из тием тромбоцитопенической пурпуры вслед эмбриональных недифференцированных половых ствие распространённого тромбоза сосудов ге клеток, возникающая при нарушении их мигра мангиомы (синдром Казабаха–Меррит).

ции в период морфогенеза половых желёз. Тера Гемангиомы являются одним из проявлений на тома представлена тканями трёх зародышевых следственного синдрома Хиппеля–Линдау.

листков, однако основную часть обычно состав ляют ткани эктодермального происхождения. В Лимфангиома Лимфангиома Лимфангиома [МКБ: (M9170/0) D18.1 Лимфан Лимфангиома Лимфангиома зрелой тератоме определяются эпидермис со все гиома] обычно выявляется у детей до 3 лет жиз ми производными (волосы, железы), глиальная ни. Наибольшее клиническое значение имеет, ткань, скопления ганглиозных клеток, жировая, когда локализуется в глубоких областях шеи, мышечная ткани, хрящ, реже — другие ткани в подмышечной впадине, средостении, забрю самых разных сочетаниях. Может содержать так шинном пространстве. Несмотря на отсутствие же элементы трофобласта.

клеточного атипизма, лимфангиомы обладают местнодеструирующим ростом и увеличивают Тератомы имеют типичную локализацию: яични ся в размерах после рождения, в связи с чем мо ки и яички, крестцово копчиковая область, сре гут повреждать жизненно важные органы (на достение, забрюшинное пространство, зев, осно пример, в средостении) или нервные стволы.

вание черепа. У новорождённых и детей первых Лимфангиэктазии Лимфангиомы (гамартомы Лимфангиэктазии Лимфангиэктазии.

Лимфангиэктазии Лимфангиэктазии двух лет жизни преобладают крестцово копчико или истинные опухоли) следует отличать от вые тератомы, с 15–16 летнего возраста увеличи лимфангиэктазий — аномально расширенных вается частота яичниковых тератом;

большая предсуществующих лимфатических сосудов.

часть тератом яичка манифестирует в возрасте 20– 49 лет.

Нейробластома (M9500/3 Нейробластома БДУ) Крестцово копчиковая тератома — основная раз Крестцово копчиковая тератома Крестцово копчиковая тератома Крестцово копчиковая тератома Крестцово копчиковая тератома — наиболее частая солидная опухоль у детей, раз новидность тератом новорождённых и детей вивающаяся за пределами ЦНС. Частота нейро младшего возраста. Встречается у девочек в бластомы составляет от 6 до 8 на 1 млн. детей.

раза чаще, чем у мальчиков. Часто сочетается с Среди всех новообразований у детей она состав неиммунной водянкой плода, многоводием.

ляет 14%. Средний возраст заболевших — 2 года;

Может вызывать затруднения при родоразреше 85–90% случаев обнаруживаются у детей моложе нии. Большая часть крестцово копчиковых те 5 лет. У девочек нейробластома встречается не ратом — зрелые. Гистологически опухоль состо сколько реже и имеет лучший прогноз, чем у маль ит из зрелых тканей, чаще с органной чиков.

дифференцировкой. Злокачественные тератомы Имеется наследственная предрасположенность к (тератобластомы) содержат элементы крупно развитию нейробластомы, вероятно, в форме клеточной карциномы, формирующей сосочко унаследованных мутаций в зародышевых клетках, вые структуры или растущей солидно. Для те предрасполагающих к индивидуальной воспри ратобластом характерно присутствие элементов имчивости к вторичным соматическим повреж опухоли эндодермального синуса. Такие опухо дениям. Частота опухоли повышена у близнецов ли имеют очень неблагоприятный прогноз.

и сибсов, при синдроме Бекуитта–Видеманна, нейрофиброматозе.

Наиболее часто злокачественные опухоли у де КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И БИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И БИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И БИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И БИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И БИОЛОГИЧЕСКАЯ тей развиваются в кроветворной системе и в не ХАРАКТЕРИСТИКА ХАРАКТЕРИСТИКА ХАРАКТЕРИСТИКА ХАРАКТЕРИСТИКА ХАРАКТЕРИСТИКА рвной ткани, мягких тканях, костях, почках. Рас У маленьких детей опухоль, как правило, обнару пределение опухолей по органам находится в живается случайно при пальпации живота или резком контрасте со взрослыми, у которых наи при рентгенологическом обследовании по пово более частой локализацией опухолей являются ду каких либо других заболеваний. У старших кожа, лёгкие, МЖ, простата, толстая кишка. Час детей опухоль в большинстве случаев, к сожале тота встречаемости различных злокачественных нию, диагностируется лишь при проявлении от опухолей сильно различается в зависимости от далённых метастазов. Диагностика нейробласто возраста ребёнка. В таблице 22 5 представлены мы основывается на клинических и наиболее частые опухоли у детей.

морфологических данных. Результаты биохими ческих и цитогенетических исследований могут Злокачественные опухоли у детей чаще всего ди помочь в диагностике, но они недостаточно спе зонтогенетические, микроскопически они часто цифичны. В крови больных увеличена концент имеют признаки органогенеза, специфические рация катехоламинов, соответственно повышена для органа, в котором развилась опухоль. Такие их экскреция с мочой у 90% больных. В клини опухоли часто обозначают с использованием тер ческой практике используют определение суточ мина «бластома»: нефробластома, нейробласто ной экскреции ванилил миндальной и гомовани ма, ретинобластома.

линовой кислот.

22-5. Опухо Чтот (% от вех опухоей детого возрт) Лейкозы Лимфомы, в том числе лимфогранулематоз Нейробластома 6, Рабдомиосаркома 6, Опухоль Вильмса 5, Медуллобластома Ретинобластома 2, Гепатобластома 0, 666 МОРФОЛОГИЯ при маленьких размерах опухоли. Метастазы МОРФОЛОГИЯ МОРФОЛОГИЯ МОРФОЛОГИЯ МОРФОЛОГИЯ наблюдаются в 50% случаев нейробластом у Нейробластома развивается из клеток нервного детей до одного года жизни и в 70% случаев у гребня. Наиболее частая (до 40%) локализация более старших детей. Наиболее характерны ме — мозговое вещество надпочечника и параспи тастазы в лимфатические узлы, костный мозг, нальные ганглии. Реже опухоль локализуется в кости, печень, подкожную клетчатку.

области таза, шеи, груди. У взрослых редкие слу чаи нейробластомы локализуются в области го ПРОГНОЗ ПРОГНОЗ ПРОГНОЗ ПРОГНОЗ ПРОГНОЗ ловы, шеи, ног.

Прогноз при нейробластоме вариабелен и зави Макроскопически нейробластома имеет вид Макроскопически Макроскопически Макроскопически Макроскопически сит от множества факторов. Существует ряд мар узла, размеры которого могут значительно ва кёров, кото3рые могут помочь в определении рьировать. Некоторые нейробластомы чётко прогноза опухоли.

отграничены от окружающих тканей и могут иметь тонкую капсулу, другие же обладают вы • Возраст и стадия заболевания. Наилучший раженным инфильтрирующим ростом и быст прогноз имеют дети до 1 года жизни (незави ро прорастают окружающие ткани (почки, по симо от стадии заболевания). Суммарно их вы чечная вена, нижняя полая вена, аорта). На живаемость составляет 85–90%, а у детей с ней разрезе опухоль представлена мягкими серы робластомой стадий 1–2 достигает 98%. У детей ми тканями, напоминающими вещество моз старше года прогноз значительно хуже. При га;

в опухолях крупных размеров нередки оча стадиях 3–4 заболевания выживаемость не ги некроза, кровоизлияния, петрификаты.

превышает 10%.

Гистологическая картина нейробластомы зави Гистологическая картина Гистологическая картина Гистологическая картина Гистологическая картина • Делеция короткого плеча хромосомы 1 дисталь сит от степени дифференцировки опухоли. В нее p32, приводящая к потере супрессорного большинстве случаев опухоль состоит из мел гена нейробластомы. Это наиболее типичная ких лимфоцитоподобных клеток с тёмными яд цитогенетическая аномалия при нейробласто рами и скудной цитоплазмой, расположенны ме, однако она встречается и при других зло ми солидными пластами (рис. 22–14 на качественных опухолях. Описаны случаи по вклейке). Более дифференцированные опухо тери гетерозиготности длинного плеча левые клетки имеют эозинофильные нейро хромосом 13 и 14;

значение такой генетичес фибриллярные отростки и располагаются в кой гетерогенности остаётся неясным.

фибриллярной строме. В некоторых опухолях • Амплификация онкогенов N myc и N ras сви можно наблюдать формирование псевдорозе детельствует о неблагоприятном прогнозе.

ток в виде венчика клеток, окружающих эози Множественные копии N myc (в некоторых нофильные скопления нейрофибрилл. При случаях до 300) обнаруживаются в случаях дис ЭМ исследовании в опухолевых клетках опре семинации опухоли. Для опухолей с доброка деляются нейросекреторные гранулы и не чественным течением амплификация N myc не рвные отростки с микротрубочками. Дальней характерна, но в некоторых случаях с един шая дифференцировка приводит к ственной копией наблюдается быстрое про образованию клеток типа ганглиозных — круп грессирующее течение;

таким образом, играет ных клеток с широким ободком эозинофиль роль не простое увеличение количества копий, ной цитоплазмы, большим пузырьковидным а уровень экспрессии гена.

ядром с хорошо выраженными ядрышками;

в ткани опухоли увеличивается количество фиб • Плоидность опухолевых клеток. Гипердиплои риллярной стромы. Опухоль с законченной дия сочетается с плохим прогнозом, анеупло дифференцировкой представлена зрелыми идия — с благоприятным.

ганглиозными клетками, окружёнными пучка • Высокий уровень экспрессии гена Trk увеличи ми соединительной ткани, нервных волокон, вает выживаемость больных. Дифференциров шванновскими клетками. Такие опухоли назы ка нейробластов в более зрелые ганглиозные вают ганглионевромами. Опухоль может содер клетки частично происходит за счёт действия жать участки с разной дифференцировкой, по фактора роста нервов, рецептор которого ко этому диагноз ганглионевромы может быть дируется протоонкогеном Trk.

поставлен лишь при анализе множества срезов из разных участков опухоли. Некоторые ней • Имеется несколько сывороточных компонен робластомы подвергаются дифференцировке и тов, повышение содержания которых указыва дозревают до ганглионевром или спонтанно ет на неблагоприятный прогноз нейробласто регрессируют. Регрессия чаще наблюдается мы: нейроноспецифическая енолаза, ферри на свет, косоглазие. У больных снижается ост тин, лактатдегидрогеназа. рота зрения. При прорастании сосудистой обо лочки появляются боль в глазу, отёк роговицы.

Нередко развитие воспалительных процессов (иридоциклит, увеит). Вследствие отёка орби Ретинобластома [МКБ: M9510/3 Ретинобласто тальной клетчатки развивается экзофтальм.

ма БДУ (C69.2), M9511/3 Ретинобластома диф При распространении ретинобластомы в по ференцированная (C69.2), M9512/3 Ретинобла лость черепа присоединяются мозговые симп стома недифференцированная (C69.2)] томы.

встречается у одного из 20 000 новорождённых и составляет 2,5–4,5% всех злокачественных опу Морфология Ретинобластома развивается из Морфология Морфология.

Морфология Морфология холей у детей. Может быть одно и двухсторон клеток нейроэпителиального происхождения.

ней, одно и многоочаговой, часто бывает врож Опухоль располагается в задней камере глаза дённой. Ретинобластома, как и некоторые как одиночное или множественное сосочковое другие опухоли у детей, может подвергаться образование розовато белого цвета, с очагами спонтанной регрессии.

некроза и петрификатами. Гистологически опухоль представлена мелкими округлыми Описаны семейные и спорадические случаи ре клетками с гиперхромными ядрами и скудной тинобластомы. Ненаследственные случаи рети цитоплазмой, иногда образующими лентовид нобластомы всегда односторонние и одноочаго ные структуры. Более дифференцированные вые. На долю семейных (наследственных) случаев формы опухоли содержат кубические или не приходится около 50%;

опухоль при этом обыч высокие призматические клетки, формирую но двусторонняя, часто многоочаговая. Больные щие истинные розетки Флекснера–Винтерш с генетическими формами ретинобластомы име тайнера (рис. 22 15 на вклейке). Такие клетки ют предрасположенность к развитию и других содержат образования, напоминающие фото видов злокачественных новообразований. Боль рецепторы. Вначале опухоль располагается в шая часть случаев ретинобластомы приходится пределах сетчатки, по мере роста она разруша на возраст до 4 лет.

ет стекловидную пластинку, распространяясь Патогенез Патогенез Патогенез. Развитие ретинобластомы связано с Патогенез Патогенез на сосудистую оболочку и стекловидное тело, мутацией гена Rb (13q14). Этот ген кодирует может заполнить всю полость глазного ябло ядерный белок, который блокирует выход клет ка, разрушить костные стенки глазницы. По ки из фазы G1 клеточного цикла, а также игра ходу зрительного нерва опухоль может прорас ет роль в дифференцировке клеток. В генети ти в полость черепа. Метастазирует ретиноб чески детерминированных случаях дети ластома лимфогенно и гематогенно. Наиболее рождаются с одним нормальным и одним де частая локализация лимфогенных метастазов фектным геном Rb, который унаследован от — околоушные, подчелюстные, шейные лим одного из родителей или явился результатом фоузлы, гематогенных — кости черепа и труб новой мутации в зародышевых клетках. Мута чатые кости конечностей, печень. Возможна ция второго гена — соматическая, она проис спонтанная регрессия опухоли, сопровождаю ходит в сетчатке. При ненаследственных (спо щаяся обызвествлением и выраженной воспа радических) случаях обе мутации лительной реакцией.

соматические. Таким образом, в клетке сетчат Прогноз Прогноз Прогноз. Успех лечения во многом зависит от Прогноз Прогноз ки, дающей начало ненаследственной ретиноб возраста ребёнка. У детей до 1 года смертность ластоме, должно возникнуть две соматические составляет 7%, у более старших детей — около мутации;

так как уровень соматических мута 20%. При этой опухоли, ограниченной глазом, ций низкий, у пациентов со спорадическими имеются наибольшие шансы на выздоровление случаями имеется лишь единичный очаг опу холи. по сравнению с другими злокачественными опухолями. Ранняя диагностика значительно У пациентов с семейной ретинобластомой повышен улучшает прогноз, при этом возможны орга риск развития остеосарком и других опухолей мяг ких тканей. Инактивация гена Rb обнаружена так носохраняющие операции с сохранением зре же в мелкоклеточном раке лёгкого, раке мочевого ния. При распространении ретинобластомы за пузыря, МЖ и простаты.

пределы глазного яблока прогноз резко ухуд шается. Больные с ретинобластомой умирают, Клиническая картина. Проявления заболевания Клиническая картина Клиническая картина Клиническая картина Клиническая картина как правило, от метастазов. Описаны случаи разнообразны. Первые клинические признаки развития остеосаркомы глазницы после луче ретинобластомы: беловатое свечение зрачка, вой терапии ретинобластомы.

расширение зрачка и ослабление его реакции 668 (висцеромегалией), гемигипертрофией, киста ми мозгового слоя надпочечников, аномально Частота опухоли Вильмса [нефробластома;

МКБ:

большими клетками коры надпочечников и вы M8960/3 Нефробластома БДУ (C64)] составля соким риском развития опухоли Вильмса. У ет 7,8 случая на 1 млн. детей в возрасте от 1 года этих пациентов повреждён локус 11р15.5, рас до 14 лет. Среди всех злокачественных новооб положенный дистальнее локуса гена WT 1, на разований у детей на долю нефробластомы при званный геном WT 2. Функция гена WT 2 ос ходится 6–7%. Опухоль редко встречается у де таётся неясной. У больных со спорадическими тей до 6 мес и после 5 лет. Наибольшая частота случаями синдрома Бекуитта–Видеманна вы наблюдается в возрасте 2–3 года.

явлена потеря материнских аллелей в сочета нии с отцовской дисомией в локусе 11р15.5, что ПАТОГЕНЕЗ, ГЕНЕТИКА, АССОЦИАЦИИ ПАТОГЕНЕЗ, ГЕНЕТИКА, АССОЦИАЦИИ ПАТОГЕНЕЗ, ГЕНЕТИКА, АССОЦИАЦИИ ПАТОГЕНЕЗ, ГЕНЕТИКА, АССОЦИАЦИИ ПАТОГЕНЕЗ, ГЕНЕТИКА, АССОЦИАЦИИ указывает на роль геномного импринтинга в ге незе опухоли. У пациентов с синдромом Беку Опухоль Вильмса может наблюдаться в виде спо итта–Видеманна, кроме того, повышена час радических, семейных и ассоциированных с син тота развития гепатобластомы, рака коры дромами форм. Большинство пациентов с опу надпочечников, рабдомиосарком, опухолей холью имеют нормальный кариотип, но в ряде поджелудочной железы.

случаев прослеживается связь с делецией 11р13, где расположен ассоциированный с опухолью ген КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА WT 1. Ген WT 1 является геном опухолевой суп рессии, его продукт — регулятор фактора транс Как правило, опухоль Вильмса проявляется крипции, связывающегося с ДНК. Белок WT впервые как объёмное образование в брюшной экспрессируется почками и гонадами плода;

полости, случайно обнаруженное родителями трансгенные мыши с отсутствием обоих копий или педиатром. Возможны боли в животе, обыч локуса WT 1 имеют агенезию почек. В некото но связанные с кровоизлиянием в опухоль, в 1/ рых случаях опухоли Вильмса обнаружены дру части случаев — кровь в моче, чаще микрогема гие аномалии: мутация гена WT 2, расположен турия. Может развиться непроходимость кишеч ного в коротком плече 11 й хромосомы ника. У ряда больных возникают симптомы, свя дистальнее локуса гена WT 1, потеря гетерози занные с секрецией опухолью ренина:

готности длинного плеча хромосомы 16.

гипертензия, жажда и полиурия. К сожалению, у большой доли больных при первичном выяв Опухоль Вильмса часто ассоциируется с врож лении опухоли уже обнаруживают метастазы в дёнными пороками развития, наиболее посто лёгкие. Лечение опухоли Вильмса комбиниро янно это сочетание наблюдается при 3 нижепри ванное, хирургическое с пре и послеопераци ведённых синдромах.

онной химио и лучевой терапией.

WAGR синдром (комплекс WAGR, OMIM WAGR синдром WAGR синдром WAGR синдром WAGR синдром МОРФОЛОГИЯ МОРФОЛОГИЯ МОРФОЛОГИЯ МОРФОЛОГИЯ МОРФОЛОГИЯ #194072, протяжённая делеция 11p13–11p16, W a g ;

от W a g Wilms, tumour, a genital anomalies, W aniridia, g W a g Макроскопически нефробластома, как правило, m m mental retardation) включает в себя пациентов m m представлена большим одиночным узлом, чётко с аниридией, аномалиями гениталий и ум отграниченным от ткани почки. На разрезе опу ственной отсталостью. Риск развития опухоли холь мягкой консистенции, серовато розовая, с Вильмса у таких больных составляет 33%.

очагами некроза, кровоизлияниями и кистами.

Синдром Дени–Дреша характеризуется дисге Многоочаговое и двухстороннее поражение Синдром Дени–Дреша Синдром Дени–Дреша Синдром Дени–Дреша Синдром Дени–Дреша незией гонад (мужской псевдогермафроди встречается в 10% случаев.

тизм) и нефропатией, приводящей к почечной Микроскопически опухоль Вильмса представле недостаточности. У большинства этих пациен на производными нефрогенной ткани на разных тов развивается опухоль Вильмса. Генетичес стадиях дифференцировки. Для опухоли харак кая аномалия у этих пациентов также локали терно сочетание 3 компонентов: бластемного, зована в 11р13, однако она представлена не эпителиального и стромального. Бластемный делецией, а негативной доминантной мутаци компонент представлен округлыми мелкими ей гена WT 1, что нарушает способность ДНК клетками с гиперхромными ядрами и узким обод к связыванию.

ком цитоплазмы. Эпителиальный компонент Синдром Бекуитта–Видеманна характеризует Синдром Бекуитта–Видеманна Синдром Бекуитта–Видеманна Синдром Бекуитта–Видеманна Синдром Бекуитта–Видеманна опухоли обычно представлен различного вида ся увеличением размеров внутренних органов трубочками, отражающими различные стадии дифференцировки нефрона, реже — клубочка жаются в 1,5 раза чаще девочек. Более половины ми (рис. 22 16, слева на вклейке). Мезенхималь случаев выявления опухоли приходится на воз ный компонент представлен рыхлой незрелой раст до 2 лет.

соединительной тканью (рис. 22 16, справа на Патогенез Патогенез Патогенез. У детей с гепатобластомами описы Патогенез Патогенез вклейке), в которой могут встречаться участки вают ряд хромосомных аномалий, но они не гладких и поперечно полосатых мышц, жировая так постоянны, как при нейробластоме. Основ ткань, хрящ и кости. Наличие в опухоли диффе ные из них: потеря гетерозиготности 11р15.5, ренцированных тканей не влияет на прогноз.

изо хромосома i(8q), трисомия 20, трисомия Единственный гистологический признак, свиде 2, мутация гена p53 в кодоне 249. Описаны се тельствующий о плохом прогнозе — наличие в мейные случаи гепатобластомы. Опухоль ассо опухоли анаплазии. Применительно к опухоли циируется с некоторыми заболеваниями и со Вильмса понятие «анаплазия» означает появле стояниями: гемигипертрофией, семейным ние клеток с увеличенными гиперхромными по полипозом толстой кишки, меккелевым дивер лиморфными ядрами и патологическими мито тикулом. Не обнаружено связи опухоли с при зами. Метастазирует опухоль как лимфогенно, ёмом матерью во время беременности гепато так и гематогенно. Лимфогенные метастазы — в токсических веществ (алкоголь, нитрозамины, лимфоузлы ворот почки и парааортальные, да эстрогены), а также с заболеванием гепатитом лее в лимфоузлы ворот печени и мезентериаль во время беременности. В то же время в лите ные. Гематогенные метастазы преимущественно ратуре есть указания на связь гепатобластомы в лёгкие. Метастазы в кости не характерны (в с фетальным алкогольным синдромом.

отличие от других опухолей почек). В метаста Клинические проявления. Обычно опухоль об Клинические проявления Клинические проявления Клинические проявления зах, как правило, преобладают неэпителиальные Клинические проявления компоненты опухоли. наруживается случайно при пальпации живо та. Сопровождается повышением содержания Во многих случаях опухоли Вильмса, а также в фетопротеина в крови, что используется для случаях различных врождённых и наследствен диагностики опухоли и выявления рецидивов.

ных аномалий в почках находят очаги примитив Реже опухолевые клетки продуцируют хорио ных, недифференцированных клеток, формиру нический гонадотропин, что может сопровож ющих тубулярные метанефрогенные структуры.

даться преждевременным половым созревани В отличие от опухоли Вильмса, стромальные и ем. Типично развитие выраженного эпителиальные структуры в них не встречаются, тромбоцитоза в связи с продукцией опухолью а митозы очень редки. Это очаги называют не тромбопоэтина.

фробластоматозом. В почках, удалённых по по воду опухоли Вильмса, такие очаги обнаружива МОРФОЛОГИЯ МОРФОЛОГИЯ МОРФОЛОГИЯ МОРФОЛОГИЯ МОРФОЛОГИЯ ют в 20–44% случаев. Такие очаги считают Макроскопическая картина. Обычно опухоль Макроскопическая картина Макроскопическая картина Макроскопическая картина Макроскопическая картина предшественниками опухоли Вильмса, однако располагается в правой доле, иногда вовлекает известно, что в большинстве случаев очаги пер обе доли. Имеет вид плотного, многоузлового систирующей бластемы в почках не дают разви образования желтовато коричневого цвета, тия опухоли.

может быть окружена капсулой. Часты некроз с образованием кистозных полостей и крово ПРОГНОЗ ПРОГНОЗ ПРОГНОЗ ПРОГНОЗ ПРОГНОЗ излияний.

У детей с односторонней опухолью, не прорас Микроскопическая картина может значительно Микроскопическая картина Микроскопическая картина Микроскопическая картина Микроскопическая картина тающей капсулу, излечиваемость превышает 90%, варьировать в зависимости от степени зрелос у пациентов с отдалёнными лимфогенными или ти опухолевых клеток и соотношения эпите гематогенными метастазами — около 60%. У де лиального и мезенхимного компонентов опу тей с двухсторонней опухолью прогноз, против холи. Эпителиальный компонент опухоли ожидания, достаточно благоприятный.

может быть представлен крупными светлыми клетками с круглым ядром, напоминающими нормальные гепатоциты плода. Клетки обра зуют колонки, такие участки бывает трудно Гепатобластома [МКБ: (M8970/3) C22.2 Гепа отличить от нормальной печени плода. В ме тобластома] встречается с частотой 1 на 100 нее зрелых опухолях клетки с меньшим обод детей до 15 лет. Среди опухолей детского возра ком цитоплазмы нередко образуют тубулярные ста она составляет не более 5%. Мальчики пора 670 Прогноз структуры;

в таких опухолях часты митозы. Прогноз Прогноз. При сочетании хирургического лече Прогноз Прогноз Анапластические формы гепатобластомы мо ния и комбинированной химиотерапии 18 ме гут быть крупно и мелкоклеточными. сячная выживаемость достигает 80%. На прогноз влияет плоидность (диплоидные опухоли име Иммуногистохимически Иммуногистохимически Иммуногистохимически в гепатобластомах об Иммуногистохимически Иммуногистохимически ют лучший прогноз по сравнению с гиперпло наруживают фетопротеин, в ряде случаев — идными). Как и при других эмбриональных опу рецепторы трансферрина;

возможным маркё холях, у маленьких детей прогноз лучше.

ром является также белок, связывающий жир ные кислоты.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАВА ЛОР ОРГАНОВ Н.М. Хмельницкая Н.М. Хмельницкая Н.М. Хмельницкая Н.М. Хмельницкая Н.М. Хмельницкая Ухо — орган слуха и равновесия — периферический отдел двух анализаторов.

Слуховой анализатор — единая система, берущая начало от наружного уха и заканчивающаяся в коре головного мозга. Восприятие звуков начинается во внутреннем ухе в рецепторном отделе улитки — спиральном (кортиевом) органе — с последующей передачей импульсов по нервным проводникам в кору височной доли мозга. Этому предшествует проведение звуковой волны через структуры наружного и среднего уха и жидкостные системы лабирин та. Нарушения, возникающие на любом уровне этой системы, ведут к час тичной или полной потере слуха. К основным свойствам органа слуха отно сится его способность различать высоту (частоту) звука, громкость и тембр.

Ухо человека воспринимает полосу звуковых частот от 16 до 20 000 Гц.

Вестибулярный анализатор имеет рецепторы, которые находятся в полукруж ных каналах (ампулярный аппарат) и мешочках преддверия (отолитовый аппарат). Вестибулярный аппарат — орган равновесия — регулирует тонус мышц, поддерживает заданное положение тела, доставляет в кору мозга ин формацию о положении и перемещении тела в пространстве. Основной фун кцией вестибулярного аппарата является сигнализация о возникающих из менениях положения тела в пространстве под влиянием угловых или прямолинейных ускорений.

• Перихондрит ушной раковины и хрящевой части наружного слу • Перихондрит • Перихондрит • Перихондрит • Перихондрит хового прохода (МКБ: H61.0 Перихондрит наружного уха) — воспаление перихондра вследствие осложнённых инфекцией травмы, отморожения, гематомы. Различают серозную, гной ную и пролиферативную формы. Серозный перихондрит за канчивается выздоровлением или переходом в гнойную либо пролиферативную форму. Исходом гнойного, как правило флег монозного, перихондрита является секвестрация перихондра с последующим лизисом или обызвествлением секвестра, реге нерация хряща (у детей) или рубцевание на месте краевых де фектов (у взрослых). Продуктивный перихондрит характеризу ется разрастанием грануляционной ткани, иногда с гигантскими многоядерными клетками и затяжным течением. Вторичные изменения в хряще — некроз, обызвествление, образование костной ткани. Исходы — периостит, краевой остеомиелит с секвестрацией, экзостоз.

• Злокачественный наружный отит • Злокачественный наружный отит • Злокачественный наружный отит • Злокачественный наружный отит (МКБ: H60.2 Злокачественный • Злокачественный наружный отит наружный отит) — заболевание, обычно вызываемое синегной ной палочкой на фоне инсулинзависимого диабета у пожилых лиц или у молодых людей на фоне иммунодефицита. Характе ризуется некрозом тканей наружного уха с распространением 672 на подлежащую костную ткань. Микроскопи ют все полости среднего уха, в результате чего чески: разрастание грануляционной ткани с слуховые косточки становятся почти непод большим количеством клеток воспаления. вижными. Гидролитические ферменты грану Осложнения: остеомиелит, секвестрация ко лоцитов придают экссудату выраженные про стной ткани. теолитические свойства, позволяющие вызывать перфорацию барабанной перепон • Экзостоз наружного слухового прохода • Экзостоз наружного слухового прохода • Экзостоз наружного слухового прохода (МКБ:

• Экзостоз наружного слухового прохода • Экзостоз наружного слухового прохода ки и гноетечение из уха. В динамике зажив H61.8 Другие уточнённые болезни наружно ления в слизистой оболочке развиваются го уха) — очаговое гиперпластическое разра макро фагальные реакции, иммунные и стание костной ткани либо воспалительной фибропластические процессы.

природы, либо врождённое, возникшее вслед Исходы при остром негнойном среднем отите — пол Исходы Исходы:

Исходы Исходы ствие нарушения процессов остеогенеза. Мак ное выздоровление, при затяжном катаральном и роскопически: выступы неправильной формы гнойном среднем отите — перфорация барабанной с неровной поверхностью. Микроскопически:

перепонки, лакунарная резорбция костей, наруж компактная или губчатая кость с беспорядоч ный отит, полипозные разрастания в наружном слу ным расположением остеонов. ховом проходе, при атипической форме — экссуда тивно некротический остеит.

СРЕДНИЕ ОТИТЫ • Мастоидит СРЕДНИЕ ОТИТЫ • Мастоидит СРЕДНИЕ ОТИТЫ • Мастоидит СРЕДНИЕ ОТИТЫ • Мастоидит (МКБ: H70 Мастоидит и родствен СРЕДНИЕ ОТИТЫ • Мастоидит ные состояния) — острое гнойное воспале Средние отиты (МКБ: H65 Негнойный сред ние клеточной системы сосцевидного отрос ний отит, H66 Гнойный и неуточнённый сред тка. Основными возбудителями болезни ний отит) — воспаление среднего уха при его являются преимущественно патогенные раз полной дифференцировке (у детей — с 7 лет новидности стафилококка и полиморфная него возраста), местным проявлением которо флора, состоящая из вульгарного протея, си го является инфекционный воспалительный негнойной палочки и стрептококка. В пато процесс в тканях барабанной полости, слухо генезе мастоидита важную роль играют воз вой трубы и сосцевидного отростка. Одного раст больного и структура сосцевидного микробного фактора для развития заболевания отростка. Заболевание чаще возникает при недостаточно, имеют значение также предрас пневматической структуре сосцевидного от полагающие факторы — местные (воспалитель ростка. Морфологически вначале отмечает ные процессы в верхних дыхательных путях, ся мукоидное набухание стромы слизистой оперативные вмешательства в полости носа, оболочки, лимфоидно клеточная инфильтра околоносовых пазухах, носоглотке, ротоглот ция с последующим заполнением ячеек со ке) и общие (понижение реактивности орга сцевидного отростка гнойным экссудатом.

низма, переохлаждение, неблагоприятные бы Затем в процесс вовлекается костная ткань товые и производственные условия), а также перемычек между ячейками, происходит их путь проникновения инфекции в барабанную гнойное расплавление и слияние между со полость. Различают следующие формы сред бой с образованием костной полости, запол него отита.

ненной сливкообразным гноем.

• В зависимости от пути проникновения инфекции:

Осложнения субпериостальные абсцессы, внутриче Осложнения Осложнения:

Осложнения Осложнения средние отиты тубарные (восходящее воспаление по репные осложнения (абсцесс головного мозга, ме слуховой трубе), гематогенные и контактные (распро нингит), кондуктивная тугоухость.

странение воспаления со стороны наружного уха).

• Хронический гнойный средний отит (МКБ:

• Хронический гнойный средний отит • Хронический гнойный средний отит • Хронический гнойный средний отит • Хронический гнойный средний отит • По этиологии: неспецифические (стафилококковые, H66.1 Хронический туботимпанальный гной стрептококковые и др.) и специфические (туберку ный средний отит, H66.2 Хронический эпи лёзные, сифилитические, склеромные) отиты.

тимпано антральный гнойный средний отит, • По течению: острые, подострые и хронические отиты.

H66.3 Другие хронические гнойные средние • Острый экссудативный отит может быть се отиты) — вялотекущее заболевание, характе • Острый экссудативный отит • Острый экссудативный отит • Острый экссудативный отит • Острый экссудативный отит розным, геморрагическим и гнойным (пос ризующееся отграничением воспалительно ледний чаще кокковой этиологии). Стадия го процесса на фоне изменения неспецифи серозного воспаления быстро сменяется ка ческой реактивности организма и нарушения таральным воспалением, а затем слизисто дренажной и вентиляционной функций слу серозный экссудат в барабанной полости ховой трубы. Клинически характеризуется пе приобретает слизисто гнойный характер. риодическим или постоянным истечением Утолщённая слизистая оболочка за счёт кле гноя из уха, стойкой перфорацией барабан точной инфильтрации и экссудат выполня ной перепонки и тугоухостью. Различают - формы хронического гнойного среднего оти ное и диффузное поражение периферических та: мезотимпанит и эпитимпанит. Основны отделов слухового и вестибулярного анализа ми патоморфологическими проявлениями торов. Различают следующие формы лабирин перфоративных форм хронического гнойно титов.

го среднего отита являются кариозно грану • По этиологии: неспецифические (все виды полимор ляционный процесс (остеит), холестеатома и фной микрофлоры), специфические (туберкулёзный, катаральное, а также гнойно катаральное вос сифилитический).

паление (мукозит).

• По патогенезу: отогенные, менингогенные, гемато генные.

Кариозно грануляционный процесс Кариозно грануляционный процесс Кариозно грануляционный процесс Кариозно грануляционный процесс (остеомиелит, ос Кариозно грануляционный процесс теит) — гнойное расплавление кости в сочетании с • По течению: острые и хронические.

разрастаниями грануляционной ткани. В период ремиссии очаговое разрастание соединительной тка • По протяжённости воспаления: ограниченные и диф ни, богатой лимфоидными элементами, фибробла фузные.

стами и плазматическими клетками.

• По морфологической картине: серозные, гнойные, не Холестеатома Холестеатома Холестеатома (МКБ: H71 Холестеатома среднего уха) — кротические.

Холестеатома Холестеатома плотное наслоение слущенных эпидермальных масс и продуктов их распада, главным образом холесте Серозный отогенный лабиринтит Серозный отогенный лабиринтит Серозный отогенный лабиринтит развивается в Серозный отогенный лабиринтит Серозный отогенный лабиринтит рина, развивается вследствие пролиферации базаль результате проникновения токсинов через окна ных клеток эпидермального матрикса в условиях преддверия или улитки в перилимфатическое замкнутого пространства. Холестеатома локализуется пространство. Эндост, выстилающий костный в антруме и аттике. Может быть ограниченной и лабиринт, утолщается вследствие пропитывания распространённой. Макроскопически: образование белого цвета, обычно имеющее соединительноткан серозным экссудатом, повышается проницае ную оболочку — матрикс, покрытую многослойным мость стенок сосудов, в перилимфатической плоским эпителием, которая плотно прилегает к жидкости появляется небольшое количество кости и нередко врастает в неё. Под воздействием ПЯЛ. Повышение внутрилабиринтного дав продуктов распада, коллагеназы и других фермен ления может привести к разрыву вторичной тов происходит разрушение кости, в частности мо гут возникать обширные дефекты в височной кос барабанной перепонки и кольцевой связки ти. Различают несколько видов холестеатомы.

стремени. В результате проникновения бакте риальной флоры развивается диффузный гной Кистозная холестеатома развивается из ретракци онных эпидермальных карманов при блоке слухо ный лабиринтит, перепончатый лабиринт раз вой трубы;

при последующем инфицировании вос рушается и гибнут все нейроэпителиальные палительный процесс переходит на слизистую образования внутреннего уха.

оболочку, а затем на костную ткань. На образо вавшуюся грануляционную ткань в последующем Осложнения менингит, абсцессы мозжечка.

Осложнения Осложнения:

Осложнения Осложнения наползает эпидермис.

Стелющиеся холестеатомы представлены мощным грануляционным валом и кариесом подлежащей кости. Они чаще бывают распространёнными.

КОХЛЕАРНЫЙ НЕВРИТ КОХЛЕАРНЫЙ НЕВРИТ КОХЛЕАРНЫЙ НЕВРИТ КОХЛЕАРНЫЙ НЕВРИТ КОХЛЕАРНЫЙ НЕВРИТ Мукозит (катаральное и гнойно катаральное воспа Мукозит Мукозит Мукозит Мукозит Кохлеарный неврит (МКБ: H94.0* Кохлеарный ление) — перифокальный процесс, сочетающийся неврит при инфекционных и паразитарных бо с остеомиелитом и остеитом, но может быть и са мостоятельной формой хронического гнойного сред лезнях, классифицированных в других рубри него отита.

ках) — полиэтиологическое заболевание слухо вого анализатора, клинически проявляющееся Осложнения парез и паралич лицевого нерва, разрас Осложнения Осложнения:

Осложнения Осложнения тание фиброзной ткани (как результат репарации), нейросенсорной тугоухостью и субъективным холестероловые и эпителиальные кисты, хроничес шумом в ушах.

кий мастоидит, сепсис, лабиринтит, внутричереп ные осложнения (синус тромбоз, эпи и субдураль Этиология Этиология Этиология. Основными причинами являются ин Этиология Этиология ные абсцессы головного мозга).

фекция (чаще вирусная), интоксикация (ото токсические ЛС, никотин, алкоголь, бензин, Исходы дефекты слуховых косточек, понижение слу Исходы Исходы:

Исходы Исходы ха, дефекты стенок барабанной полости, тимпано анилин, сероводород и др.), травма (механи склероз, новообразование костной ткани.

ческая, акустическая, вибро и баротравма, воздушная контузия), сосудисто реологичес ЛАБИРИНТИТЫ ЛАБИРИНТИТЫ ЛАБИРИНТИТЫ ЛАБИРИНТИТЫ ЛАБИРИНТИТЫ кие нарушения, шумовибрационный фактор, генетическая предрасположенность.

Лабиринтиты (МКБ: H83.0 Лабиринтит) — Патогенез и морфогенез Патогенез нейросен Патогенез и морфогенез Патогенез и морфогенез.

Патогенез и морфогенез Патогенез и морфогенез группа воспалительных заболеваний внутрен сорной тугоухости при многообразии причин него уха, при которых наблюдается ограничен 674 БОЛЕЗНЬ МЕНЬЕРА довольно единообразен: ишемия и расстрой БОЛЕЗНЬ МЕНЬЕРА БОЛЕЗНЬ МЕНЬЕРА БОЛЕЗНЬ МЕНЬЕРА БОЛЕЗНЬ МЕНЬЕРА ство питания нервных элементов вплоть до Болезнь Меньера (МКБ: H81.0 Болезнь Мень дегенерации в результате нарушения микро ера) — заболевание внутреннего уха, обуслов циркуляции в виде капиллярного стаза. Па ленное увеличением количества эндолимфы томорфологические изменения в определён (водянка лабиринта), проявляющееся синдро ной степени зависят от этиологического мом Меньера и прогрессирующим снижением фактора. Инфекционный агент первоначаль слуха.

но вызывает серозно фибринозное или ге моррагическое воспаление вокруг нервных Синдром Меньера наблюдается при поражении Синдром Меньера Синдром Меньера Синдром Меньера Синдром Меньера клеток и нервных волокон, в пери и эндо рецепторного аппарата внутреннего уха и ха лимфатических пространствах, оболочках рактеризуется периодическим возникновени улиткового корешка с последующим распа ем приступов внезапного головокружения, дом нервных элементов и замещением их нередко падением больного, тошнотой, рво соединительной тканью. Токсический фак той, шумом в ушах, вегетативными наруше тор приводит к дистрофии нервной ткани в ниями, нистагмом.

связи с нарушением в ней обменных про Этиология болезни Меньера неизвестна. Хотя Этиология Этиология Этиология Этиология цессов. Травмы вызывают механическое по генетические факторы (например, OMIM вреждение и гибель эпителиальных и сенсор *156000, ), вероятно, играют значительную ных клеток внутреннего уха, западение и роль, в одной семье редко удаётся обнару разрыв покровной мембраны с последующей жить более 1 случая сочетания снижения слу атрофией нервных элементов. Сосудистые ха и головокружения.

расстройства характеризуются разрывом внут Патогенез В патогенезе болезни Меньера зна Патогенез Патогенез.

Патогенез Патогенез ренних мембран лабиринта, фиброзом, ос чительную роль отводят сосудистым рас сификацией.

стройствам. Основным патогенетическим Исход и прогноз заболевания связан с этиоло Исход и прогноз Исход и прогноз Исход и прогноз Исход и прогноз фактором считают дисфункцию вегетативной гическим фактором.

иннервации сосудов внутреннего уха, обус ловливающую спазм или, наоборот, расши ОТОСКЛЕРОЗ рение сосудов и повышенную проницаемость ОТОСКЛЕРОЗ ОТОСКЛЕРОЗ ОТОСКЛЕРОЗ ОТОСКЛЕРОЗ их стенок.

Отосклероз (отодистрофия, отоспонгиоз;

МКБ:

Морфогенез Патологоанатомические измене Морфогенез Морфогенез.

Морфогенез Морфогенез H80 Отосклероз) — заболевание органа слуха, ния при болезни Меньера характеризуются обусловленное очаговым патологическим про неравномерным расширением эндолимфати цессом в костном лабиринте, что приводит к ческого пространства, главным образом улит фиксации основания стремени в окне преддве кового протока, сферического мешочка, в рия и проявляется прогрессирующим (обычно меньшей степени эллиптического мешочка и двухсторонним) снижением слуха и шумом в ещё меньше — полукружных каналов. В ран ушах.

ней стадии заболевания эти изменения об Этиология до конца не изучена, существует Этиология Этиология Этиология Этиология наруживают преимущественно в области апи мнение, что заболевание выявляется у лиц, кального завитка улитки. Увеличение объёма являющихся носителями генетических дефек эндолимфы вызывает смещение отдельных тов (OMIM *166800, *605727, локусы 7q34– анатомических элементов внутреннего уха.

q36 и 15q26.1–qter, ).

Выявляются многочисленные свежие и заруб цевавшиеся разрывы стенок перепончатого Пато и морфогенез При развитии отосклеро Пато и морфогенез Пато и морфогенез.

Пато и морфогенез Пато и морфогенез лабиринта;

кроме того, наблюдаются различ за компактная, слабо васкуляризированная ной степени выраженности дистрофические костная ткань энхондрального слоя лабирин изменения клеток внутреннего уха, чаще все тной капсулы преобразуется в спонгиозную.

го в улитке, реже в преддверии и полукруж В начальной (активной) фазе процесса в ото ных каналах.

склеротических очагах и в их окружении про исходят развитие кровеносных сосудов и де Дифференциальная диагностика болезни Мень Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика минерализация костной ткани. Последняя ера проводится с невриномой слухового не рассматривается в качестве фактора, способ рва, лептоменингитом мостомозжечкового ствующего разрастанию отосклеротических треугольника, специфическим лабиринтитом, очагов, распространяющихся как в сторону сосудистым, токсикоинфекционным, травма лабиринтных окон, так и в глубину улитки. тическим поражением лабиринта.

- ет склонность к инфильтрирующему росту, воз можны рецидивы.

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ НАРУЖНОГО УХА ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ НАРУЖНОГО УХА ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ НАРУЖНОГО УХА ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ НАРУЖНОГО УХА ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ НАРУЖНОГО УХА • Остеома уха • Остеома уха • Остеома уха встречается в двух формах: круп • Остеома уха • Остеома уха • Кератомы • Кератомы • Кератомы • Кератомы (старческая себорейная бородавка, се • Кератомы ные остеомы пневматических пространств со нильная кератома, кожный рог, керато акантома) сцевидного отростка (мастоидальные губчатые локализуются преимущественно у входа в наруж остеомы) и маленькие компактные кортикаль ный слуховой проход. Макроскопически: вид и ные остеомы, возникающие в костной части гистологическое строение кератом не отличается наружного слухового прохода. Маленькие ос от строения аналогичных образований другой ло теомы наружного слухового прохода в основ кализации. Сенильная кератома, кожный рог и ном обнаруживаются в молодом возрасте, рас кератоакантома являются предраком.

тут медленно, выбухают в просвет, имеют широкое основание. Поверхность гладкая, жёл • Ушной ауральный полип • Ушной ауральный полип • Ушной ауральный) полип • Ушной (ауральный полип — полиповидная гра • Ушной ауральный полип то белого цвета. Остеомы бывают одиночные нуляционная ткань, которая выбухает в наружный слуховой проход из среднего уха через перфора и множественные, могут сочетаться с хрони ционное отверстие в барабанной перепонке при ческим средним отитом. Необходима диффе хроническом гнойном среднем отите. Покрыт ренциальная диагностика с экзостозами.

многослойным плоским эпителием, иногда эро • Экзостоз • Экзостоз • Экзостоз • Экзостоз. При экзостозе гистологически в кле • Экзостоз зированным. В ткани полипа могут быть роговые точно волокнистой соединительной ткани чешуйки, кристаллы холестерина, гигантские между новообразованными костными балками многоядерные клетки типа инородных тел.

обнаруживается умеренная воспалительная ин • Келоид • Келоид • Келоид • Келоид — соединительнотканное образование, • Келоид фильтрация.

относящееся к фиброматозам, которое развива ется после травмы или ожога. Представляет со ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НАРУЖНОГО УХА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НАРУЖНОГО УХА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НАРУЖНОГО УХА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НАРУЖНОГО УХА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НАРУЖНОГО УХА бой избыточное разрастание рубцовой ткани с ги алинозом пучков коллагеновых волокон.

Злокачественные опухоли наружного уха (МКБ:

C44.2 Злокачественное новообразование кожи ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ НАРУЖНОГО ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ НАРУЖНОГО ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ НАРУЖНОГО ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ НАРУЖНОГО ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ НАРУЖНОГО уха и наружного слухового прохода) представле УХА УХА УХА УХА УХА ны базальноклеточным и плоскоклеточным ра ком.

МКБ МКБ МКБ: D23.2 Доброкачественное новообразова МКБ МКБ ние кожи уха и наружного слухового прохода.

• Базальноклеточный рак (базалиома растёт • Базальноклеточный рак базалиома • Базальноклеточный рак базалиома) • Базальноклеточный рак базалиома • Базальноклеточный рак базалиома медленно, распространяясь по поверхности.

• Папилломы • Папилломы • Папилломы • Папилломы локализуются в большинстве слу • Папилломы Макроскопически имеет вид уплощённого чаев в области наружного слухового прохода.

узелка, который изъязвляется, образуя запа Имеют характерный вид сосочкового образо дение в центре. Края изъязвления валикооб вания на ножке. Гистологическое строение ти разно утолщены, нередко хрящевой плотнос пичное.

ти. Медленный рост, склонность к заживлению • Церуминозная аденома • Церуминозная аденома • Церуминозная аденома (аденома серных же • Церуминозная аденома • Церуминозная аденома в центральной части изъязвления при прогрес лёз, церуминальная аденома, церуминома) ло сирующей ульцерации по краю новообразова кализуется в хрящевой части наружного слухо ния составляют характерные признаки базали вого прохода, где сосредоточено основное омы ушной раковины. Гистологическое количество серных желёз. Макроскопически строение типичное.

выглядит как полип на широком основании, • Плоскоклеточный рак наружного уха • Плоскоклеточный рак наружного уха • Плоскоклеточный рак наружного уха развива • Плоскоклеточный рак наружного уха • Плоскоклеточный рак наружного уха суживающий наружный слуховой проход. Гис ется на основе старческого кератоза, атрофи тологически: аденоматозное образование, со ческих изменений кожи. Растёт медленно, об стоящее из ацинарных и протоковых структур наруживая склонность к распаду и различных размеров и формы, нередко кистоз изъязвлению. Может распространяться на со но расширенных, выстланных цилиндричес седние участки кожи головы, прорастать стен ким эпителием с признаками апокриновой ку наружного слухового прохода, метастазиро секреции и окружённых миоэпителиальными вать в регионарные лимфатические узлы.

клетками. Могут встречаться также пласты и Гистологическая форма — плоскоклеточный тяжи эпителиальных клеток, в том числе с плос рак с выраженным ороговением.

коклеточной дифференцировкой. Рост опухо ли медленный, капсулы она не образует и име 676 ХЕМОДЕКТОМА СРЕДНЕГО УХА окружены тонкими прослойками фиброзной ХЕМОДЕКТОМА СРЕДНЕГО УХА ХЕМОДЕКТОМА СРЕДНЕГО УХА ХЕМОДЕКТОМА СРЕДНЕГО УХА ХЕМОДЕКТОМА СРЕДНЕГО УХА ткани, включающей синусоидальные кровенос Хемодектома среднего уха (яремно барабанная ные сосуды. Клетки крупные, со светлой ци параганглиома, рецептома, гломусная опухоль;

топлазмой. При рецидивах сохраняется мор МКБ: D14.0 Доброкачественное новообразова фологический вариант опухоли.

ние среднего уха, полости носа и придаточных • На ранних этапах развития хемодектомы сред пазух) — редкая опухоль, которая развивается из него уха дифференциальную диагностику сле гломусных телец, располагающихся в области дует проводить с невриномой слухового нерва, яремной вены и дна барабанной полости. Гло а при выходе за пределы барабанной полости мусы являются нехромаффинными парагангли — с ушным полипом, церуминомой, каверноз ями, которые разбросаны по всему организму в ной гемангиомой и банальными грануляция виде скоплений специфических нейрорецептор ми, которые имеют место при хронических ных клеток, и локализуются преимущественно в средних отитах.

адвентициальной ткани артерий и вен разного калибра. Клинические проявления зависят от ХОРДОМА ВИСОЧНОЙ КОСТИ ХОРДОМА ВИСОЧНОЙ КОСТИ ХОРДОМА ВИСОЧНОЙ КОСТИ ХОРДОМА ВИСОЧНОЙ КОСТИ ХОРДОМА ВИСОЧНОЙ КОСТИ локализации и стадии опухолевого роста.

• По гистологическому строению хемодектома Хордома височной кости — опухоль, возникаю является доброкачественной опухолью, обла щая в затылочно базилярной области из перси дающей деструирующим ростом. Капсула от стирующих остатков хорды и в результате роста сутствует. Выполняя полость среднего уха, опу проникающая в область височной кости. Опухо холь выпячивает, а в дальнейшем разрушает левая ткань представлена серовато розовыми барабанную перепонку и выходит за пределы массами студенистой консистенции, заполняю барабанной полости в наружный слуховой про щими ячейки сосцевидного отростка. Микроско ход в виде багрово синюшного полипа, кото пически опухолевые клетки образуют тяжи и рый легко кровоточит. Обычно опухоль растёт гнёздные скопления, расположенные в миксо медленно, при разрушении костных структур идном межклеточном матриксе. Минимальное врастает в заднюю черепную ямку. Радикально содержание или полное отсутствие межуточно удалить опухоль практически невозможно, по го вещества придаёт хордоме сходство с эпите этому часто развиваются рецидивы. Микроско лиальной тканью. Основная масса опухолевой пически (рис. 23 1 на вклейке) хемодектомы ткани представлена округлыми эпителиоидны среднего уха имеют органоидное строение, по ми клетками с компактной эозинофильной ци вторяя в общих чертах строение гломусного топлазмой и центрально расположенным круг тельца. Комплексы опухолевых клеток образу лым ядром. Цитоплазма некоторых клеток ют трабекулярные или альвеолярные структу вакуолизирована небольшими мультивезикуляр ры, тесно контактирующие с тонкостенными ными структурами и разграничена мембраной.

сосудами капиллярного или синусоидального В отдельных клетках вакуоли, располагаясь вок типа. руг ядра, образуют физалиформные структуры.

Природа вакуолизированных и компактных кле • В зависимости от количества и взаимораспо ток, по видимому, одинакова, так как часто мож ложения гломусных клеток, сосудов и фиброз но уловить переходные формы между компакт ных прослоек различают хемодектомы ангио ными клетками и клетками, превратившимися в моподобного, альвеолярного, аденоподобного сплошную пенистую массу. Содержимое вакуо и компактного строения. Наиболее часто лей не окрашивается и представляется водянис встречающимся морфологическим вариантом тым.

опухоли является ангиомоподобный, или ан гиоматозный, как правило, с выраженным фиб розом стромы. Опухолевые клетки вытянутой формы с интенсивно окрашенными ядрами.

Располагаются они в стенке сосудов и между ними. Сосуды синусоидального типа часто ок Нос выполняет разнообразные функции, из ко ружены гиалинизированной тканью, что при торых основными являются дыхательная, защит даёт хемодектоме сходство с кавернозной ге ная, резонаторная и обонятельная.

мангиомой. Альвеолярный, или железистый Дыхательная (респираторная) функция является ос (аденоподобный), тип строения встречается новной;

вдыхаемый воздух поднимается вертикаль значительно реже. Гнёзда опухолевых клеток - но к переднему концу средней носовой раковины, Формы Формы Формы. Различают 2 формы гипертрофическо Формы Формы разделяется на два потока, которые соединяются у го ринита — кавернозную (или сосудистую) и верхнего края хоан, раковины способствуют образо фиброзную. Кавернозная форма, как правило, ванию завихрений воздуха. Выдыхаемый из организ бывает диффузной, фиброзная — очаговой.

ма воздух идёт через хоаны. Достигая заднего конца средней носовой раковины, он делится на два пото Пато и морфогенез Пато и морфогенез Пато и морфогенез. Морфологические измене Пато и морфогенез Пато и морфогенез ка, один из которых идёт по тому же пути, что и вды ния зависят от формы заболевания. Эпители хаемый воздух, другой — по среднему носовому ходу.

альный покров диффузно утолщён, эпителий При выдохе часть воздуха попадает в обонятельную область. Воздушная циркуляция в околоносовых па местами гиперплазирован, наблюдается утол зухах связана с проникновением в них лишь выдыха щение базальной мембраны. Вокруг желёз и емого воздуха, проходящего через полость носа при сосудов выраженная лимфоидно клеточная и повышенном давлении. Этот воздух согрет, очищен плазматическая инфильтрация. Процесс фиб и увлажнён в организме человека. Нарушение носо розирования начинается под эпителием в об вого дыхания отражается на различных функциях организма, чему способствуют многообразие иннер ласти расположения желёз. Фиброзная ткань вации носа и околоносовых пазух, разносторонность сдавливает или расширяет пещеристые спле их рефлекторных связей. Нарушение функции внеш тения раковин, что способствует новообразо него дыхания ограничивает экскурсию грудной клет ванию сосудов. Сдавливание выводных прото ки, изменяет частоту дыхания, уменьшает содержа ков желёз приводит к образованию кист.

ние углекислоты в воздухе из бронхов, трахеи и лёгких и т.д.

Возможны костные разрастания в раковинах.

Хронический отёк способствует полиповид Защитная функция носа непосредственно связана с дыхательной. Особенно большое значение имеют ным изменениям слизистой оболочки полос рефлекторные реакции, возникающие в связи с адек ти носа. Выраженная гиперплазия эпителия ватным раздражением слизистой оболочки носа воз может приводить к образованию папиллома душной струёй (изменения давления воздушной тозных разрастаний с явлениями акантоза.

струи, химический состав, температура, влажность, запылённость и другие свойства воздуха). Защитные АТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ АТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ АТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ АТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ реакции слизистой оболочки — остановка дыхания АТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ при действии химических веществ, чиханье и носовой кашель при попадании механических или химичес Атрофический ринит (МКБ: J31.0 Хронический ких раздражителей, колебания ресничек мерцатель ринит) — хроническое воспаление слизистой ного эпителия, рефлекторное согревание поступаю оболочки полости носа с локализацией процес щего воздуха, бактерицидные свойства носовой слизи.

са в его передних отделах, преимущественно в Резонаторная функция полости носа обеспечивается области перегородки. Причины до настоящего наличием воздухоносных полостей (полость носа и времени неясны.

околоносовые пазухи). Сила и тембр звука зависят от объёма полости носа и пазух.

Факторы риска: климатические условия (сухой, Факторы риска Факторы риска Факторы риска Факторы риска горячий, запылённый воздух), инфекция, трав Обонятельная функция осуществляется благодаря на личию специфического обонятельного эпителия в мы.

обонятельной области полости носа.

Морфогенез Морфогенез Морфогенез. В эпителиальном покрове исчеза Морфогенез Морфогенез ют бокаловидные клетки, цилиндрический эпителий теряет реснички, происходит мета плазия в многослойный плоский эпителий. В более поздних стадиях заболевания возника ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ ют воспалительные инфильтраты в под эпите лиальном слое, атрофируются слизистые же Гипертрофический ринит (МКБ: J31.0 Хрони лезы, склерозируются стенки сосудов.

ческий ринит) — хроническое воспаление сли Макроскопически слизистая оболочка истон зистой оболочки полости носа, характеризую чена, поверхность её имеет «лаковый» вид, при щееся разрастанием слизистой оболочки, дотрагивании или сморкании она легко крово надкостницы и костного вещества носовых ра точит. Заболевание может осложняться перфо ковин и сопровождающееся нарушениями носо рацией носовой перегородки.

вого дыхания.

ОЗЕНА ОЗЕНА ОЗЕНА Этиология ОЗЕНА Этиология ОЗЕНА Этиология: хронические очаги инфекции в око Этиология Этиология лоносовых пазухах, аденоиды, хронический Зловонный атрофический насморк (озена;

МКБ:

тонзиллит, длительные химические травмы, J31.0 Хронический ринит) встречается в юношес длительное применение сосудосуживающих ком возрасте, чаще у лиц женского пола.

капель.

678 Этиология Этиология Этиология до настоящего времени не выяснена. зирования с формированием кистозных изме Этиология Этиология Одна из распространённых теорий — алимен нений слизистых желёз и их протоков.

тарная. Чаще болеют люди, живущие в плохих Атрофические риносинуситы • Атрофические риносинуситы сопровождают Атрофические риносинуситы Атрофические риносинуситы Атрофические риносинуситы санитарно гигиенических условиях и плохо ся выраженным фиброзированием слизистых питающиеся, больные различными формами оболочек носа и пазух. Тонкая бледная слизи анемии.

стая оболочка покрыта метаплазированным Пато и морфогенез Пато и морфогенез Пато и морфогенез. Морфологическая картина многослойным плоским эпителием с призна Пато и морфогенез Пато и морфогенез при озене характеризуется выраженной мета ками ороговения. Слизистых желёз мало, мес плазией цилиндрического эпителия в много тами они совсем исчезают, клеточный инфиль слойный плоский с ороговеванием. Эпителий трат незначительный (плазмоциты, становится непроницаемым для жидкости, в лимфоидные элементы), секрет скудный в виде связи с чем даже при наличии большого коли серовато зеленоватых корочек на атрофичной чества желёз слизистая оболочка лишена сли слизистой оболочке.

зи. В подэпителиальном слое периваскулярно Осложнения Осложнения Осложнения: изъязвления слизистой оболочки Осложнения Осложнения и вокруг желёз наблюдается выраженная лей с последующей перфорацией носовой перего коцитарная инфильтрация. Постепенно коли родки, при наличии препятствия к оттоку гноя чество желёз уменьшается, они замещаются — хроническая эмпиема, остеомиелит, менин соединительной тканью. В стенках сосудов на гит, абсцесс мозга.

блюдаются явления продуктивного артериита, иногда с полной облитерацией просвета. Кос СКЛЕРОМА СКЛЕРОМА СКЛЕРОМА СКЛЕРОМА СКЛЕРОМА тная основа раковин рассасывается и замеща ется соединительной тканью. Полость носа Склерома — хроническое заболевание верхних значительно расширена из за выраженной ат дыхательных путей, вызываемое палочкой Вол рофии не только слизистой оболочки, но и ковича–Фриша (Klebsiella pneumoniae подвид костных структур. Поверхность слизистой обо rhinоscleromatis). Заболевание начинается с су лочки покрыта корками тёмно зелёного цвета хости в дыхательных путях, чувства заложеннос с буроватым оттенком за счёт примеси крови.

ти носа и появления густой слизи из носа, за Гноевидное отделяемое имеет характерный держка которой приводит к образованию корок.

гнилостный запах. Заболевание нужно диффе В зависимости от степени поражения и сужения ренцировать с туберкулёзом, сифилисом, скле дыхательных путей наступает затруднённое ды ромой, гранулематозом Вегенера.

хание. При морфологическом исследовании ин фильтратов в виде узлов, бляшек и валиков вы ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИНУСИТЫ ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИНУСИТЫ ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИНУСИТЫ ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИНУСИТЫ ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИНУСИТЫ деляют 3 разновидности патологических нарушений: атрофию слизистых оболочек, об Хронические неспецифические синуситы (МКБ:

разование специфических инфильтратов, рубце J32 Хронический синусит) — хроническое реци вание отдельных участков дыхательного тракта.

дивирующее воспаление слизистой оболочки придаточных пазух инфекционно аллергической Пато и морфогенез. В течении болезни разли Пато и морфогенез Пато и морфогенез Пато и морфогенез Пато и морфогенез природы. Синуситы подразделяют на гипертро чают 3 стадии.

фические и атрофические формы. Чаще поража Узелковая стадия • Узелковая стадия (рис. 23 2 на вклейке): на Узелковая стадия Узелковая стадия Узелковая стадия ется верхнечелюстная пазуха (гайморит), реже — бледной слизистой оболочке дыхательных пу пазухи решётчатой кости (этмоидит), пазухи ос тей располагаются отдельные плотноватые новной кости (сфеноидит) и синусы лобной ко узелки величиной от просяного зерна до горо сти (фронтит).

шины. Микроскопически они представлены Гипертрофические риносинуситы • Гипертрофические риносинуситы. Их харак Гипертрофические риносинуситы Гипертрофические риносинуситы Гипертрофические риносинуситы грануляционной тканью с большим количе терными патологоанатомическими проявлени ством плазматических клеток и сосудов.

ями являются метаплазия эпителия в много Диффузно инфильтративная или специфи слойный плоский, полипообразные • Диффузно инфильтративная или специфи Диффузно инфильтративная, или специфи Диффузно инфильтративная или специфи Диффузно инфильтративная или специфи ческая, стадия разрастания слизистой оболочки пазух, часто ческая, стадия ческая, стадия. Наблюдаются обширные плот ческая, стадия ческая, стадия сочетающиеся с полипами носа, выраженная ные инфильтраты сероватого цвета, значитель клеточная инфильтрация собственного слоя но суживающие различные отделы лимфоидными элементами, в том числе плаз дыхательных путей или закрывающие их про моцитами, тучными клетками и эозинофила свет. Большое количество корок сочетается с ми, различная степень выраженности фибро неприятным специфическим запахом. Микро скопически среди плазматических клеток мно - го клеток Микулича, которые располагаются большими группами или рассеяны в грануля ционной ткани. В цитоплазме клеток Мику МКБ: C30.0 Злокачественное новообразование лича содержатся палочки Волковича–Фриша, полости носа, D14.0 Доброкачественное ново ядро отодвинуто к периферии.

образование среднего уха, полости носа и при Рубцовая, или регрессивная, стадия • Рубцовая, или регрессивная, стадия характе даточных пазух.

Рубцовая, или регрессивная, стадия Рубцовая, или регрессивная, стадия Рубцовая, или регрессивная, стадия ризуется преобладанием рубцовых изменений, • Фиброзно отёчный полип — своеобразная • Фиброзно отёчный полип • Фиброзно отёчный полип • Фиброзно отёчный полип • Фиброзно отёчный полип возможны свежие узлы склеромной ткани, рез форма воспалительной гиперплазии слизистой кое сужение хоан или их полное заращение.

оболочки носа и околоносовых пазух. Чаще Микроскопически: эпителий с явлениями вы возникает у больных, страдающих хронически раженного ороговения на значительном про ми риносинуситами на фоне аллергии. Мак тяжении истончён, изъязвлён, сосудов мало, роскопически имеет вид мягких овальных об единичные плазматические клетки, клетки разований на ножке, приплюcнутых с боков, с Микулича могут отсутствовать.

гладкой поверхностью, серовато белого или желтовато розового цвета.

ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА • Хоанальные полипы • Хоанальные полипы • Хоанальные полипы (обычно множественные) • Хоанальные полипы • Хоанальные полипы Гранулематоз Вегенера (МКБ: M31.3 Гранулема имеют относительно плотную консистенцию, тоз Вегенера) — аутоиммунное заболевание, вхо длина их может быть более 5 см.

дящее в группу системных ревматических забо Морфогенез полипов Ведущую роль играет рециди Морфогенез полипов Морфогенез полипов.

Морфогенез полипов Морфогенез полипов леваний, с преимущественным первичным вирующее серозное воспаление, нередко протекаю поражением верхних дыхательных путей и пос щее на фоне аллергических реакций. Микроскопи ледующим вовлечением в процесс висцеральных ческое строение полипов соответствует отёчной органов. слизистой оболочке с признаками диффузного хро нического продуктивного воспаления: гиперплазия Пато и морфогенез Пато и морфогенез Пато и морфогенез. Макроскопически при по Пато и морфогенез Пато и морфогенез слизистых желёз, ретенционные кисты, явления ан ражении слизистой оболочки носа на её по гиоматоза, лимфоидно клеточная инфильтрация раз личной степени выраженности, явления фиброзиро верхности появляются массивные корки буро вания. В соответствии с выраженностью того или коричневого цвета с характерным гнилостным иного компонента различают аденоматозные (же запахом. После удаления корок слизистая обо лезистые), железисто кистозные, ангиоматозные и лочка, как правило, истончена, синюшно крас фиброзные полипы. Их покровный эпителий сохра ного цвета, местами некротизирована. В обла няет строение многорядного мерцательного эпите лия респираторного типа, часто с увеличением коли сти средних и нижних носовых раковин чества бокаловидных клеток. Определяются ярко красного цвета грануляционная ткань, дегрануляция тучных клеток, массивная инфильтра которая может полностью обтурировать хоану ция стромы эозинофилами, повышение проницаемо с одной или с обеих сторон (рис. 23 3 на вклей сти сосудистой стенки, резкий отёк, гиперсекреция и ке). В передних отделах носовой перегородки слущивание клеток покровного эпителия. В продук тивной фазе воспаления увеличивается количество слизистая оболочка изъязвляется до хряща.

лимфоидных и плазматических клеток (рис. 23 4 на При прогрессировании процесса развиваются вклейке), происходит замещение респираторного эпи некроз хряща и перфорация носовой перего телия многослойным плоским эпителием переходного родки. При подостром и хроническом течении типа, его базальная мембрана может подвергаться гранулематоза Вегенера язвенно некротичес гиалинозу. В длительно существующих полипах на растают фиброзные изменения стромы, клеточная кий процесс переходит на костную ткань ра инфильтрация уменьшается.

ковины и латеральную стенку носа, которая од новременно является медиальной стенкой ПЕРЕХОДНОКЛЕТОЧНАЯ ПАПИЛЛОМА ПЕРЕХОДНОКЛЕТОЧНАЯ ПАПИЛЛОМА ПЕРЕХОДНОКЛЕТОЧНАЯ ПАПИЛЛОМА ПЕРЕХОДНОКЛЕТОЧНАЯ ПАПИЛЛОМА ПЕРЕХОДНОКЛЕТОЧНАЯ ПАПИЛЛОМА пазухи. Постепенно стенка некротизируется и образуется единая полость с носом. Некроти Переходноклеточная папиллома (инвертирован зированная слизистая оболочка с большим ко ная папиллома, твёрдая папиллома, шнейдеро личеством сухих корок с трудом удаляется в ва папиллома, сосочковая фиброэпителиома, виде массивного слепка.

папиллярная эпителиома, «ворсинчатый рак») — одна из наиболее частых опухолей носа. Ис Важным обстоятельством является первичность точник опухолевого роста — слизистая оболоч поражения верхних дыхательных путей без ви ка средней носовой раковины. Образование мо димой генерализации процесса, что повышает жет быть единичным и множественным.

значимость морфологической диагностики биопсийного материала.

680 Морфогенез ЮВЕНИЛЬНАЯ ФИБРОМА Морфогенез ЮВЕНИЛЬНАЯ ФИБРОМА Морфогенез. По характеру роста переходно кле ЮВЕНИЛЬНАЯ ФИБРОМА Морфогенез ЮВЕНИЛЬНАЯ ФИБРОМА Морфогенез ЮВЕНИЛЬНАЯ ФИБРОМА точная папиллома относится к пограничным Юношеская ангиофиброма носоглотки (юве новообразованиям, поскольку вызывает разру нильная фиброма, назофарингеальная фиброма, шение костных стенок полости носа и около ангиофиброма основания черепа, базальный носовых пазух в результате давления на них.

фиброид) — одна из немногочисленных опухо Обычно после удаления опухоли возникают лей, являющихся специфичными для глотки.

рецидивы.

Наблюдается у юношей и мужчин в возрасте до 25 лет. Гистогенез опухоли остаётся неясным.

Микроскопия. Гистологически опухоль имеет Микроскопия.

Микроскопия.

Микроскопия.

Микроскопия.

Источником роста считают камбиальные элемен вид полиповидного образования (рис. 23 5), ты волокнистого хряща верхнего шейного по выстланного многослойным плоским эпители звонка или глоточно базальной фасции. Способ ем переходного типа, с многочисленными по ность к спонтанной регрессии при достижении гружениями в подлежащую строму, что прида 25 летнего возраста связывают с окончанием ёт поверхности складчатый вид. Переходный формирования черепа. Исходной локализацией эпителий имеет различные варианты строения:

служит область свода носоглотки, особенно вбли с пролиферацией базальных клеток, много зи назофарингеального кармана передней стен слойный трёхзонный эпителий, многослойный ки клиновидной кости, реже в области крыло эпителий с признаками ороговения, однослой видно челюстной и клиновидно решётчатой зон.

ный многорядный мерцательный эпителий.

При погружном росте эпителиальных тяжей Морфогенез Морфогенез Морфогенез. Макроскопически на ранних ста Морфогенез Морфогенез имеет место инвертированный тип роста, при диях развития опухоль имеет вид округлого наличии сосочковых разрастаний — экзофит гладкого образования умеренной плотности, ный тип роста. В пределах эпителиального провисающего в носоглотку, которое клиничес пласта, покрывающего сосочки и образующе ки следует дифференцировать с хоанальным полипом. На поздних стадиях развития опу го погружения, могут наблюдаться явления холь, как правило, бугристая и напоминает дисплазии: нарушение стратификации, поли «слепок» тех анатомических полостей и кана морфизм и повышенная митотическая актив лов, в которых она растёт. Консистенция опу ность клеток базального слоя, признаки дис холи зависит от степени развития волокнис кератоза. Строма опухоли представлена той соединительной ткани, цвет определяется отёчной фиброзированной тканью с наличи её кровенаполнением. Масса может достигать ем лимфоидно клеточной инфильтрации.

300 г. Микроскопическое строение опухоли варьирует в зависимости от длительности су ГЕМАНГИОМА ГЕМАНГИОМА ГЕМАНГИОМА ГЕМАНГИОМА ГЕМАНГИОМА ществования и определяется разным соотно шением сосудистого и фиброзного компонен Гемангиома — наиболее частая доброкачествен тов. В активной фазе роста в опухоли ная опухоль носа. Излюбленная локализация — преобладает сосудистый компонент. У её ос передний отдел носовой перегородки на грани нования встречаются крупные и хорошо раз це костной и хрящевой её частей. Имеет вид витые сосуды, от которых беспорядочно отхо ярко красного полиповидного образования на дят мелкие ветви. У поверхности появляются широком основании с мелкобугристой поверх спонгиозные структуры в виде выстланных эн ностью. Легко травмируется, поэтому часто кро дотелием щелей и синусоидов. Строма обыч но отёчна, богата клетками звёздчатой или воточит, почти всегда имеет изъязвлённую по вытянутой формы, могут встречаться участки верхность и может напоминать кровоточащие миксоидного характера. На поздних этапах грануляции.

роста сосудистый компонент становится менее Микроскопия Микроскопия Микроскопия. Гистологически опухоль состоит Микроскопия Микроскопия заметным, строма содержит меньше клеток и из большого количества сосудов капиллярно больше волокон. В растущей опухоли часто го и синусоидного типа с небольшим количе можно обнаружить изъязвление поверхности с локальной воспалительной инфильтрацией.

Pages:     | 1 |   ...   | 23 | 24 || 26 | 27 |   ...   | 29 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.