WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 29 |

«УДК 616 ББК 52.5 П14 Издание осуществлено при поддержке Министерства печати, телерадиовещания и массовых коммуникаций РФ П14 Патология Руководство / Под ред. М.А. Пальцева, В.С. Паукова, Э.Г. Улумбекова. ...»

-- [ Страница 17 ] --

† чают врождённый () и приобретённый нефроген † Почки: дистрофия (белковая, жировая) эпителия ка † † † ный несахарный диабет. нальцев, воспаление различной природы, атрофия эпителия канальцев и собирательных трубочек.

† Дипсогенный (нервная полидипсия, первичная по † † † † • Основные клинические симптомы лидипсия) — психогенное снижение порога акти • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы несахарного диабета • Основные клинические симптомы вации центра жажды.

† Общие для всех форм: полиурия, полидипсия.

† † † † † Идиопатический.

† † † † † Центральный несахарный диабет: гиперосмоляр † † † † • Этиология несахарного диабета ность мочи и плазмы крови, уровень АДГ в плазме • Этиология • Этиология • Этиология • Этиология понижен, лечение препаратами АДГ эффективно.

† Врождённые формы несахарного диабета — генные † † † † дефекты синтеза, секреции или рецепции АДГ, а также мутации аквапоринов.

† Центральный приобретённый: травматический, пос † † † † леоперационный, неопластический, постинфекци онный, сосудистый, аутоиммунный.

† Нефрогенный приобретённый: болезни почек (пи † † † † елонефрит, гломерулонефрит, амилоидоз), обструк ция мочевыводящих путей, интоксикации, обмен ные нарушения (гиперкальциемия, гипокалиемия), гипоксический (анемии).

† Дипсогенный: органические нарушения центров † † † † жажды ЦНС, психические расстройства.

† Идиопатический: причина не установлена (диагноз † † † † ставят методом исключения).

• Патогенез • Патогенез • Патогенез • Патогенез несахарного диабета представлен на рис. 15 7.

• Патогенез • Морфология несахарного диабета • Морфология • Морфология • Морфология • Морфология † Центры жажды: дистрофия нейронов с поврежде † † † † нием мембранных осмо и барорецепторов.

† Гипоталамус: дистрофия, некроз, атрофия нейро † † † † нов супраоптического и паравентрикулярного ядер, опухоли.

† Нейрогипофиз, ножка гипофиза: дистрофия, некроз, † † † † атрофия, воспаление (в том числе аутоиммунное), тромбоз сосудов, опухоли.. 15-7..

438 † Нефрогенный несахарный диабет: гиперосмоляр † Идиопатический: причина не установлена (диагноз † † † † † † † † ность мочи и плазмы крови, уровень АДГ в плазме ставят ex juvantibus).

не изменён или повышен, лечение препаратами АДГ • Патогенез пангипопитуитаризма представлен на • Патогенез • Патогенез • Патогенез • Патогенез неэффективно, симптомы заболевания почек.

рис. 15 8.

† Дипсогенный несахарный диабет: гипоосмолярность † † † † • Морфология пангипопитуитаризма • Морфология • Морфология • Морфология • Морфология мочи и плазмы крови, уровень АДГ в плазме пони жен, лечение препаратами АДГ неэффективно и † Гипофиз, гипоталамус, надгипоталамические струк † † † † опасно (возможная интоксикация), симптомы пси туры ЦНС: ишемическая дистрофия и инфаркт (за хических заболеваний.

счёт тромбоза или спазма артерий), токсические и метаболические некрозы, опухоли различного стро • Дополнительные материалы статьи «Диабет несахар • Дополнительные материалы • Дополнительные материалы:

• Дополнительные материалы • Дополнительные материалы ения, воспаление различной морфологии, кровоиз ный», «Вазопрессин», «Аквапорины».

лияния, фиброз гипофиза.

† Периферические органы и ткани: кахексия (бурая † † † † ПАНГИПОПИТУИТАРИЗМ ПАНГИПОПИТУИТАРИЗМ ПАНГИПОПИТУИТАРИЗМ ПАНГИПОПИТУИТАРИЗМ ПАНГИПОПИТУИТАРИЗМ атрофия миокарда, печени, скелетных мышц), ат рофия половых желёз, атрофия щитовидной желе Пангипопитуитаризм (тотальный гипопитуита зы, надпочечников, атрофия желёз ЖКТ, полинев ризм, синдром Симмондса, синдром Шеана;

риты и нейродистрофии, остеолизис.

МКБ: E23.0 Гипопитуитаризм) — синдром, • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы пангипопитуитариз • Основные клинические симптомы связанный со снижением синтеза и секреции ма: истощение (кахексия), снижение функции всех всех гипофизарных гормонов. Частичный внутренних органов, гипогонадизм, психические рас (парциальный) гипопитуитаризм — снижение стройства, гипофизарная кома.

синтеза и секреции одного из гормонов гипо • Дополнительные материалы • Дополнительные материалы • Дополнительные материалы • Дополнительные материалы: статьи «Синдром Шеана», • Дополнительные материалы физа.

«Анорексия неврогенная».

• Классификация пангипопитуитаризма. Различают:

• Классификация • Классификация • Классификация • Классификация первичный пангипопитуитаризм — первичное по ОПУХОЛИ ГИПОФИЗА ОПУХОЛИ ГИПОФИЗА ОПУХОЛИ ГИПОФИЗА ОПУХОЛИ ГИПОФИЗА ОПУХОЛИ ГИПОФИЗА ражение гипофиза;

вторичный пангипопитуита ризм — нарушение регуляции синтеза гормонов ги Опухоли гипофиза (МКБ: C75.1 Злокачествен пофиза (поражение надгипоталамических отделов ное новообразование гипофиза;

D35.2 Доброка ЦНС, гипоталамуса, ножки гипофиза);

идиопати чественное новообразование гипофиза) — ново ческую форму.

образования, расположенные в области гипофиза.

• Этиология пангипопитуитаризма • Этиология • Этиология • Этиология • Этиология • Классификация опухолей гипофиза • Классификация • Классификация • Классификация • Классификация † Первичный пангипопитуитаризм: послеродовые кро † † † † вотечения, тромбоз сосудов гипофиза, кровоизлия † По происхождению: первичные — из ткани гипо † † † † ния в гипофиз, опухоли гипофиза (чаще гормональ физа, вторичные — метастатические.

но неактивные), нейроинфекции, интоксикации, † По локализации: в аденогипофизе, в нейрогипофизе.

† † † † метаболические нарушения, аутоиммунный гипофи зит, облучение гипофиза, операции на гипофизе, † По характеру роста: с экспансивным ростом, с ин † † † † травмы гипофиза.

фильтрирующим ростом.

† Вторичный пангипопитуитаризм: нейроинфекции, † † † † † По направлению роста по отношению к «турецкому † † † † интоксикации, метаболические нарушения, опера седлу»: супраселлярные, ретроселлярные, антесел ции на гипоталамусе, опухоли гипоталамуса и нож лярные, инфраселлярные.

ки гипофиза, тромбоз сосудов, травмы гипоталаму † † † † са и ножки гипофиза, кровоизлияния в гипоталамус † По степени дифференцированности и характеру и ножку гипофиза, нервная анорексия. течения: доброкачественные, злокачественные.

. 15-8..

† По гистогенезу: из эпителия, неэпителиальные.

† † † † Границы железы: спереди — задняя комиссура мозга, сзади и снизу — холмики пластинки † По гистологическому строению: в аденогипофизе — † † † † аденома, рак, в нейрогипофизе — соответствуют крыши среднего мозга. Дольчатая паренхима строению опухолей ЦНС (см. главу 19 и приложе состоит из светлых (синтезируют и секретиру ние «Гистологическая классификация опухолей не ют серотонин на свету) и тёмных (синтезируют рвной системы»).

и секретируют мелатонин в темноте) пинеало † По наличию гормональной активности (для пер † † † † цитов и выполняющих опорную, трофическую вичных эпителиальных опухолей аденогипофиза):

и барьерную функции глиальных клеток. Стро гормонально активные, гормонально неактивные.

ма представлена волокнистой соединительной † По особенностям гормональной активности: моно † † † † тканью. Основные заболевания эпифиза харак гормональные (пролактинома, соматотропинома, теризуются развитием в нём опухолей.

кортикотропинома, гонадотропинома, тиреотропи • Классификация нома, аденома с продукцией СЕ гликопротеина), • Классификация опухолей эпифиза (МКБ: C75.3 Зло • Классификация • Классификация • Классификация бигормональные (пролактосоматотропинома, мам качественное новообразование шишковидной желе мосоматотропинома, аденома из эозинофильных зы;

D35.4 Доброкачественное новообразование шиш стволовых клеток), плюригормональные (пролактин ковидной железы) соматотропин гликопротеинпродуцирующие, другие † Опухоли паренхимы: пинеаломы (гормонально ак † † † † гликопротеинпозитивные аденомы), гормонально тивные за счёт синтеза мелатонина и серотонина), неактивные аденомы (аденома из нулевых клеток, глиальные опухоли (см. главу 19), тератомы (опухо онкоцитома).

ли из герминогенных клеток).

• Этиология опухолей гипофиза: см. главу 7.

• Этиология • Этиология • Этиология • Этиология † Опухоли стромы (см. главу 19).

† † † † • Морфология опухолей аденогипофиза • Морфология • Морфология • Морфология • Морфология • Морфология пинеалом • Морфология пинеалом • Морфология пинеалом • Морфология пинеалом • Морфология пинеалом † По структуре ткани опухоли: солидные, трабеку † † † † † Пинеалоцитома (доброкачественная) представлена † † † † лярные, синусоидные, ацинарные, фолликулярные, крупными клетками, напоминающими нормальные смешанного строения.

пинеалоциты.

† По тинкториальным особенностям опухолевых кле † † † † † † †«Двухклеточная» пинеалома (погранично злокаче † † ток: эозинофильно(ацидофильно)клеточные (рис. 15 ственная) представлена клетками, аналогичными на вклейке), базофильно(мукоидно)клеточные, хро клеткам пинеалоцитомы, а также резко атипичны мофобные, смешанноклеточные.

ми клетками.

† По размерам опухолевых клеток: мелкоклеточные, † † † † † Пинеобластома (злокачественная) представлена рез † † † † среднеклеточные, крупноклеточные, смешаннокле коатипичными клетками с инфильтрирующим рос точные.

том.

† † † По наличию вторичных изменений в опухоли: нет вто † † • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы ричных изменений, есть вторичные изменения (некроз, кровоизлияния, кисты, петрификаты, апоптоз).

† Пинеаломы: задержка полового развития, гипого † † † † надизм.

† По наличию капсулы: есть (обычно выражена сла † † † † бо), нет, есть псевдокапсула.

† Глиальные опухоли, тератомы, опухоли стромы:

† † † † преждевременное половое созревание, гипергона † Морфологические критерии рака гипофиза: нали † † † † дизм.

чие метастазов — критерий ВОЗ, гистологические признаки злокачественности.

† При инфильтрирующем и быстром росте любой † † † † опухоли: гидроцефалия, нарушения походки, изме † Клеточный и ядерный полиморфизм: атипичные † † † † нения терморегуляции, гипопитуитаризм.

митозы, гиперхроматоз ядер, выраженные вторич ные изменения — критерии ЭНЦ РАМН.

• Дополнительные материалы • Дополнительные материалы • Дополнительные материалы • Дополнительные материалы: статьи «Мелатонин», «Ритм • Дополнительные материалы околосуточный».

• Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы опухолей аденогипо • Основные клинические симптомы физа определяются характером и направлением рос та, а также вырабатываемым гормоном или гормона * ми (см. выше разделы «Акромегалия и гигантизм», «Болезнь Иценко–Кушинга», «Гиперпролактинемия».

Щитовидная железа — непарный эндокринный орган, развивающийся из 1 го и 2 го жабер ных карманов и расположенный в подподъя * зычной области переднего отдела шеи. Железа Эпифиз (шишковидное тело) — конусообраз состоит из двух долей, перешейка и (пример ная железа размерами 7–105–7 мм, развива но в 30%) пирамидной доли. Размеры: в попе ющаяся из выроста крыши третьего желудочка речнике — 50–60 мм, переднезадний в облас и напоминающая по форме еловую шишку. ти боковых долей — 18–20 мм, а в области * Автор раздела «Болезни шишковидной железы» — * Автор раздела «Болезни щитовидной железы» — П.В. Юшков.

П.В. Юшков.

440 • Дополнительные материалы статьи «Гормоны йодсо • Дополнительные материалы • Дополнительные материалы:

• Дополнительные материалы • Дополнительные материалы перешейка — 6–8 мм. Масса органа 20–30 г (у держащие», «Тироксин», «Трийодтиронин», «Тироли женщин обычно больше, чем у мужчин). Гра берин», «Тиротропин», «Кальцитонин».

ницы долей: верхние — середина пластинок щитовидного хряща, нижние — на уровне V– VI колец трахеи (на 1,5–2 см выше грудины), латеральные — медиальные сосудисто нервные Зоб (МКБ: E01 Болезни щитовидной железы, свя пучки шеи, медиальные — не доходя 3–4 мм занные с йодной недостаточностью, и сходные со до срединной линии трахеи;

перешеек лежит стояния) — патологическое увеличение щитовид горизонтально между II и III кольцами трахеи, ной железы, связанное с первичной гипертрофией а пирамидная доля — по средней линии щито и/или гиперплазией её паренхимы.

видного хряща.

• Классификация • Классификация • Классификация • Классификация • Классификация Паренхима щитовидной железы представле † По локализации: односторонний и двусторонний.

† † † † на дольками, состоящими из 3 видов клеточ † По макроскопическим особенностям: узловой, мно † † † † ных популяций. Фолликулы — пузырьки, со гоузловой, диффузный, смешанный.

держащие коллоид, их стенка образована из † По микроскопическим особенностям: коллоидный † † † † А и B клеток. Межфолликулярные остро (макрофолликулярный, микрофолликулярный, сме вки образуются при экстрафолликулярной шанный), паренхиматозный, смешанный.

пролиферации базальных тиреоцитов и яв † По характеру пролиферации (для коллоидного зоба):

† † † † ляются источником новообразования фол интерфолликулярная, экстрафолликулярная, сме ликулов.

шанная формы.

• А клетки (тёмные, светлые и базальные тиреоциты) • А клетки • А клетки • А клетки • А клетки † По степени пролиферации (для коллоидного зоба):

† † † † являются источниками тиреоидных гормонов (преж без пролиферации, частично пролиферирующий, де всего, трийодтиронина — Т3 и тироксина — Т4).

активно пролиферирующий, аденоматозный (обра зование очагов, напоминающих по строению аде † Гормональный цикл А клеток складывается из син † † † † ному, без инкапсуляции).

тетической и секреторной фаз.

† По изменению функции щитовидной железы: ги † † † † † Морфология различных функциональных состоя † † † † пертиреоидный (токсический), эутиреоидный, ги ний фолликулов:

потиреоидный.

‡ повышение функции: А клетки цилиндрические • Дополнительные материалы статья «Гипертиреоз».

• Дополнительные материалы • Дополнительные материалы:

• Дополнительные материалы • Дополнительные материалы и тёмные, коллоид жидкий и вакуолизированный;

‡ понижение функции: А клетки уплощённые и ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ светлые, коллоид густой.

† Основные эффекты Т3 и Т4: ускорение метаболиз Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, † † † † ма, терморегуляция, липолиз, протеоанаболический болезнь Базедова;

МКБ: E05.0 Тиреотоксикоз с эффект, иммуномодуляция, стимуляция дифферен диффузным зобом) — аутоиммунное заболева цировки сердечно сосудистой и нервной систем, ние, характеризующееся диффузным увеличени положительный психомоторный эффект.

ем щитовидной железы и гипертиреозом.

• B клетки (клетки Асканази, клетки Хюртля, онкоци • B клетки • B клетки • B клетки • B клетки • Классификация • Классификация • Классификация • Классификация • Классификация ты, эозинофильные тиреоциты) — крупные клетки с зернистой оксифильной цитоплазмой, содержащие † По степени тяжести тиреотоксикоза: лёгкая, сред † † † † много митохондрий, могут продуцировать серотонин, нетяжёлая и тяжёлая формы.

в норме встречаются редко.

† По степени увеличения щитовидной железы — † † † † • С клетки (К клетки, кальцитониноциты) расположе • С клетки • С клетки • С клетки • С клетки степеней (I–V).

ны парафолликулярно (реже интрафолликулярно), их предшественники в эмбриогенезе мигрируют в зача • Этиология генетические дефекты системы Т суп • Этиология • Этиология:

• Этиология • Этиология ток железы из нервного гребня. С клетки продуциру рессоров/Т хелперов, приобретённые нарушения им ют кальцитонин (основной эффект —снижение кон мунологического контроля над системой B лимфо центрации ионов кальция в крови за счёт подавления цитов.

активности остеокластов и стимуляции остеобластов) • Патогенез диффузного токсического зоба представ • Патогенез • Патогенез • Патогенез • Патогенез и соматостатин.

лен на рис. 15 10.

Строма щитовидной железы — рыхлая волок • Морфология диффузного токсического зоба • Морфология • Морфология • Морфология • Морфология нистая соединительная ткань, содержащая † Щитовидная железа: тиреоциты крупные, цилинд † † † † клетки (в том числе лимфоциты, плазмоциты, рические, тёмные;

интрафолликулярная пролифе базофилы), нежный межклеточный матрикс, рация тиреоцитов (сосочки, фолликулярные «по кровеносные и лимфатические капилляры и душки» Сандерсона) — классический вариант (рис.

15 11 на вклейке);

экстрафолликулярная пролифе нервные волокна.

• Классификация • Классификация • Классификация • Классификация: см. выше «Классификация диффуз • Классификация ного токсического зоба».

• Морфология узлового токсического зоба: в щито • Морфология • Морфология • Морфология • Морфология видной железе инкапсулированный узел (узлы), в котором наблюдается экстра и/или интрафоллику лярная пролиферация фолликулов с резорбцией кол лоида.

НЕТОКСИЧЕСКИЙ КОЛЛОИДНЫЙ ЗОБ НЕТОКСИЧЕСКИЙ КОЛЛОИДНЫЙ ЗОБ НЕТОКСИЧЕСКИЙ КОЛЛОИДНЫЙ ЗОБ НЕТОКСИЧЕСКИЙ КОЛЛОИДНЫЙ ЗОБ НЕТОКСИЧЕСКИЙ КОЛЛОИДНЫЙ ЗОБ Нетоксический коллоидный зоб (МКБ: E04. Нетоксический диффузный зоб) классифициру ют по локализации (односторонний, двусторон ний), макроскопическим особенностям (узло вой или многоузловой, диффузный, смешанный), микроскопическим особенностям (микрофолликулярный — преобладает гиперп лазия фолликулов, макрофолликулярный — пре обладает гипертрофия фолликулов, смешан. 15-10..

ный), по степени пролиферации тиреоцитов (см. классификацию зоба), по степени увеличе рация тиреоцитов с образованием фолликулопо ния щитовидной железы (см. классификацию добных, тубулярных, ацинарных структур — па диффузного токсического зоба), по изменению ренхиматозный вариант;

резорбция (вакуолизация) функции щитовидной железы (эутиреоидный, коллоида;

лимфоцитарная инфильтрация и лимфо матоз стромы, склероз стромы при длительном те гипотиреоидный) и по этиологии (абсолютная чении заболевания.

или относительная йодная недостаточность, зо богенные вещества — тиоцианаты, тиооксизоли † Сердце: серозно лимфоцитарный миокардит, оча † † † † говые дистрофические и некротические изменения доны, соли кальция, фтор, амиодарон, радиация, кардиомиоцитов, диффузный мелкоочаговый кар аутоиммунные факторы).

диосклероз при длительном течении болезни.

• Патогенез нетоксического коллоидного зоба пред • Патогенез • Патогенез • Патогенез • Патогенез † † † Печень: жировая дистрофия гепатоцитов, очаговый † † ставлен на рис. 15 12.

или диффузный гепатит (лимфогистиоцитарная ин фильтрация стромы).

† Лимфоидные органы (тимус, лимфатические узлы, † † † † лимфоидные фолликулы, миндалины) — гипер плазия.

† † † ЦНС: дистрофия нейронов промежуточного и про † † долговатого мозга.

† Ретробульбарная область: отёк, разрастание жиро † † † † вой ткани, мукоидные и фибриноидные измене ния, склероз.

• Основные клинические симптомы диффузного ток • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы сического зоба: тиреотоксикоз (похудание, тахикар. 15-12..

дия, гипертермия, ускорение рефлексов, мышечная слабость, эмоциональная лабильность, гипохолесте ринемия, тиреотоксическая кома), экзофтальм (эн • Морфология нетоксического коллоидного зоба • Морфология • Морфология • Морфология • Морфология докринная офтальмопатия).

† † † Щитовидная железа: тиреоциты кубические или уп † † лощённые, светлые;

гипертрофия или гиперплазия УЗЛОВОЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ УЗЛОВОЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ УЗЛОВОЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ УЗЛОВОЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ УЗЛОВОЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ фолликулов (разная степень пролиферации), кол лоид густой, процесс узловой (рис. 15 13 на вклей Узловой токсический зоб (МКБ: E05.1 Тиреоток ке, характерна инкапсуляция узла или узлов), диф сикоз с токсическим одноузловым зобом, E05. фузный или смешанный.

Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зо † Экстратиреоидные органы: изменения зависят от † † † † бом) — гипертиреоз вследствие автономно фун функционального состояния щитовидной железы:

кционирующей аденомы щитовидной железы в эутиреоз — изменений нет, гипотиреоз.

виде одного или нескольких узелков.

От узлового нетоксического коллоидного зоба сле дует отличать очаговые зобные изменения — очаг 442 † (и) гипертрофии и/или гиперплазии фолликулов † По особенностям клинического течения: острый, по † † † без инкапсуляции. дострый, хронический.

• Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы нетоксического кол • Основные клинические симптомы ОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ ОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ ОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ ОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ лоидного зоба: без явных клинических проявлений — ОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ эутиреоидный зоб, синдром гипотиреоза — гипоти • Классификация острого тиреоидита (МКБ: E06.0 Ост • Классификация • Классификация • Классификация • Классификация реоидный зоб.

рый тиреоидит) † По этиологии: инфекционный, неинфекционный † † † † СЕМЕЙНЫЙ ЗОБ СЕМЕЙНЫЙ ЗОБ СЕМЕЙНЫЙ ЗОБ СЕМЕЙНЫЙ ЗОБ СЕМЕЙНЫЙ ЗОБ (асептический).

Семейный зоб (МКБ: E04.8 Другие уточнён † По локализации: односторонний или двусторонний.

† † † † ные формы нетоксического зоба) — пёстрая † По распространённости: очаговый, диффузный, сме † † † † группа разных заболеваний, когда имеются шанный.

указания на наследственное заболевание (на † По составу экссудата: серозный, серозно лейкоци † † † † пример, семейные формы) или установлено тарный, геморрагический, гнойный, смешанный.

наследование заболевания и даже в некоторых • Этиология острого тиреоидита • Этиология • Этиология • Этиология случаях выяснена природа генного дефекта (см. • Этиология «Зоб» в приложении «Наследственные заболе † Инфекционного: стафилококки, стрептококки, † † † † вания»).

пневмококки.

• Классификация семейного зоба: см. классификацию • Классификация • Классификация • Классификация • Классификация † Неинфекционного: травма щитовидной железы, кро † † † † нетоксического коллоидного зоба.

воизлияние в щитовидную железу, радиация.

• Этиология В некоторых случаях установлен генный • Этиология • Этиология.

• Этиология • Патогенез острого тиреоидита приведён на рис. 15 14.

• Этиология • Патогенез • Патогенез • Патогенез • Патогенез дефект: мутация гена йодид пероксидазы (OMIM • Морфология острого тиреоидита: экссудативное вос • Морфология • Морфология • Морфология • Морфология 274500), дефект тироглобулина (OMIM 188450) и ти паление с различным составом экссудата.

реоидного фактора транскрипции TTF1 (OMIM 600635).

• Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы острого тиреоидита • Основные клинические симптомы • Морфология щитовидной железы при семейном зобе:

• Морфология • Морфология • Морфология • Морфология † Инфекционного: боль (обычно очень сильная) в об † † † † тиреоциты кубические и светлые, фолликулы мелкие, ласти щитовидной железы, лихорадка, общее недо коллоид жидкий и в небольшом количестве.

могание.

• Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы семейного зоба: ги • Основные клинические симптомы † Неинфекционного: чувство давления в области † † † † потиреоз, реже без явных клинических проявлений.

щитовидной железы, умеренная болезненность щитовидной железы, иногда умеренные симптомы тиреотоксикоза.

Тиреоидит — воспаление щитовидной железы.

ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ • Классификация •Классификация • Классификация • Классификация • Классификация • Классификация подострого тиреоидита (тиреоидит де • Классификация • Классификация • Классификация • Классификация Кервена, гранулематозный тиреоидит;

МКБ: E06. † По этиологии: инфекционный (бактериальный, ви † † † † Подострый тиреоидит) — клинические стадии:

русный, грибковый и т.д.), неинфекционный (ауто иммунный и т.д.), неустановленной этиологии (ди стадия I — острая (тиреотоксикоз), агноз ставят методом исключения).

стадия II — нарушение синтеза тиреоидных гормонов † По патогенезу: неиммунный или иммунный.

† † † † (гипотиреоз), † По локализации: односторонний или двусторонний.

† † † † стадия III — восстановительная.

† По распространённости: очаговый, диффузный, сме † † † † • Этиология подострого тиреоидита: вирусы гриппа, • Этиология • Этиология • Этиология • Этиология шанный.

кори, эпидемического паротита и т.д.

† По преобладающей фазе воспалительной реакции:

† † † † • Патогенез подострого тиреоидита приведён на рис.

• Патогенез • Патогенез • Патогенез • Патогенез экссудативный, пролиферативный (продуктивный), 15 15.

смешанный.

• Морфология подострого тиреоидита • Морфология • Морфология • Морфология • Морфология † По составу экссудата: серозный, серозно лейкоци † † † † † тарный, геморрагический, смешанный. † Разрушение (дистрофия и некроз) и новообразова † † † ние фолликулов щитовидной железы.

† По преобладающему клеточному составу в инфиль † † † † † Гранулёмы вокруг разрушающихся фолликулов и † † † трате: лимфоцитарный, лимфолейкоцитарный, лим † фоплазмоцитарный, гигантоклеточный, лимфома излившегося коллоида: макрофагальные (гистио тозный, смешанноклеточный. цитарные), гигантоклеточные, смешанноклеточ ные.

† По активности (определяется выраженностью про † † † † † Полиморфизм состава воспалительного инфиль † † † никновения клеток воспаления из стромы в парен † химу щитовидной железы): неактивный, активный трата: гистиоциты, гигантские многоядерные клет разной степени (слабой, умеренной, выраженной). ки, лимфоциты, плазмоциты, ПЯЛ, лимфобласты.

. 15-14..

. 15-15..

† Диффузно очаговый склероз в исходе продуктивной † † † † ХРОНИЧЕСКИЙ ТИРЕОИДИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ТИРЕОИДИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ТИРЕОИДИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ТИРЕОИДИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ТИРЕОИДИТ воспалительной реакции.

Хронический тиреоидит (МКБ: E06.5 Тиреои • Основные клинические симптомы подострого тиреои • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы дит) — группа хронических заболеваний, харак дита: боль в области щитовидной железы, высокая теризующихся нарушением иммунологической то СОЭ при отсутствии лейкоцитоза, лимфоцитоз, уме лерантности в отношении Аг щитовидной железы.

ренный тиреотоксикоз в стадии I, умеренный гипо тиреоз в стадии II.

444 • Классификация ная инфильтрация щитовидной железы, повреждение • Классификация • Классификация • Классификация • Классификация фолликулов незначительно, обратимый характер из † По распространённости: очаговый, диффузный, сме † † † † менений в щитовидной железе.

шанный.

† Послеродовый тиреоидит (МКБ: E06.3 Аутоиммун † Послеродовый тиреоидит † Послеродовый тиреоидит † Послеродовый тиреоидит † Послеродовый тиреоидит † По особенностям клеточного инфильтрата: лимфо † † † † ный тиреоидит): диффузная лимфоцитарная ин цитарный, лимфоматозный, смешанный.

фильтрация щитовидной железы, гипертрофия и гиперплазия с резорбцией коллоида — начальная † По клинико морфологическим особенностям: ти † † † † фаза (тиреотоксикоз), умеренная дистрофия и ат реоидит Хашимото, юношеский лимфоцитарный ти рофия фолликулов — фаза разгара болезни (гипо реоидит, послеродовый тиреоидит, идиопатическая тиреоз), обратимый характер изменений в щитовид микседема (атрофический тиреоидит), фиброзный ной железе (через 6–8 мес восстанавливается тиреоидит, специфические тиреоидиты.

эутиреоидное состояние).

• Этиология хронического тиреоидита • Этиология • Этиология • Этиология • Этиология † Идиопатическая микседема (атрофический вариант † Идиопатическая микседема † Идиопатическая микседема † Идиопатическая микседема † Идиопатическая микседема † Генетически обусловленный (связанный с локуса † † † † тиреоидита Хашимото): атрофия фолликулов (на ми DR5, DR3, B8 HLA системы) дефект иммуно начальных стадиях может не проявляться гипоти логической толерантности в отношении Аг щито реозом — атрофическая асимптоматическая форма видной железы.

тиреоидита), склероз стромы.

† Разрешающие факторы;

ЛС, радиация, нарушения † † † † † Фиброзный тиреоидит (тиреоидит Риделя;

МКБ:

† Фиброзный тиреоидит † Фиброзный тиреоидит † Фиброзный тиреоидит † Фиброзный тиреоидит гормонального гомеостаза.

E06.5 Тиреоидит). В отличие от других форм хро нического тиреоидита, этиология и патогенез за • Патогенез хронического тиреоидита приведён на рис.

• Патогенез • Патогенез • Патогенез • Патогенез болевания неизвестны;

существует предположение, 15 16.

что тиреоидит Риделя является проявлением кол лагеновых (ревматических) болезней. В «деревяни стой плотности» щитовидной железе, спаянной с окружающими тканями, выраженный склероз и гиалиноз стромы с небольшой её инфильтрацией лимфоцитами и плазмоцитами (реже с примесью ПЯЛ), разрастание стромы за пределы щитовид ной железы.

† Специфические тиреоидиты развиваются при ту † Специфические тиреоидиты † Специфические тиреоидиты † Специфические тиреоидиты † Специфические тиреоидиты беркулёзе, сифилисе, саркоидозе и т.д. и имеют этиологию, патогенез и клинико морфологичес кие особенности, характерные для соответствую щих заболеваний.

• Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы хронического тирео • Основные клинические симптомы идита: увеличение щитовидной железы, чувство дав ления в области щитовидной железы, признаки ги потиреоза, реже умеренного гипертиреоза (при тиреоидите Хашимото), повышенные титры антити реоидных АТ в крови (кроме юношеского лимфоци. 15-16.. тарного тиреоидита и тиреоидита Риделя).

• Морфология хронического тиреоидита • Морфология • Морфология • Морфология • Морфология † Тиреоидит Хашимото (МКБ: E06.3 Аутоиммунный Опухоли щитовидной железы (МКБ: C73 Зло † Тиреоидит Хашимото † Тиреоидит Хашимото † Тиреоидит Хашимото † Тиреоидит Хашимото тиреоидит, см. рис. 15 17 на вклейке).

качественное новообразование щитовидной железы, D34 Доброкачественное новообразо ‡ Тотальная или субтотальная диффузно очаговая лимфоцитарная инфильтрация щитовидной желе вание щитовидной железы) могут быть первич зы с выраженным лимфоматозом.

ными и вторичными. Вторичные опухоли — метастазы рака других локализаций (пищево ‡ Гипертрофия и гиперплазия фолликулов с резор бцией коллоида — начальная стадия (гипертрофи да, лёгкого и т.д.).

ческий вариант, хашитоксикоз).

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ‡ Атрофия фолликулов — финальная стадия (атро фический вариант, гипотиреоз).

• Эпителиальные • • • • ‡ Трансформация А клеток в B клетки.

† Доброкачественные (аденомы): эмбриональная, † Доброкачественные † Доброкачественные † Доброкачественные † Доброкачественные микрофолликулярная, фетальная, фолликулярная из ‡ Склероз стромы при длительном течении процес В клеток, папиллярная, из С клеток* (апудома), сме са (при выраженном склерозе процесс трудно от шанного строения.

личить от фиброзного тиреоидита).

† Юношеский лимфоцитарный тиреоидит † Юношеский лимфоцитарный тиреоидит † Юношеский лимфоцитарный тиреоидит † Юношеский лимфоцитарный тиреоидит (МКБ: E06. † Юношеский лимфоцитарный тиреоидит * Некоторые авторы отрицают существование доброкаче Аутоиммунный тиреоидит): умеренная лимфоцитар ственных С клеточных опухолей.

† Злокачественные (рак): папиллярный, фолликуляр † Признаки инфильтрирующего роста узла: чувство сад † Злокачественные † † Злокачественные † † Злокачественные † † Злокачественные † ный, папиллярно фолликулярный, недифференци нения в горле, осиплость голоса, неподвижность щи рованный, плоскоклеточный, из С клеток (медул товидной железы.

лярный).

† Нечёткие контуры узла (по данным УЗИ).

† † † † • Неэпителиальные • • • • † Достоверная дооперационная диагностика опухолей † † † † † Доброкачественные щитовидной железы возможна при проведении её † Доброкачественные † Доброкачественные † Доброкачественные: лимфома, фиброма, прочие опу † Доброкачественные холи. тонкоигольной пункционной биопсии.

† Злокачественные лимфосаркома, фибросаркома, † Злокачественные † Злокачественные:

† Злокачественные † Злокачественные прочие опухоли.

МОРФОЛОГИЯ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ МОРФОЛОГИЯ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ МОРФОЛОГИЯ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ МОРФОЛОГИЯ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ МОРФОЛОГИЯ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ МКБ Q89.2 Врождённые аномалии других эн МКБ МКБ:

МКБ МКБ ЖЕЛЕЗЫ ЖЕЛЕЗЫ ЖЕЛЕЗЫ ЖЕЛЕЗЫ ЖЕЛЕЗЫ докринных желёз.

• Аденомы • • • • Классификация • Классификация Классификация Классификация Классификация † Солидные или трабекулярные клеточные структуры † † † † † Добавочная пирамидная доля.

† † † † из крупных мономорфных клеток со светлыми яд рами — эмбриональное строение.

† Кольцевидная щитовидная железа (охватывает тра † † † † хею).

† Маленькие незрелые фолликулы из кубического или † † † † цилиндрического эпителия с небольшим количе † Эктопированная или добавочные щитовидные же † † † † ством коллоида — микрофолликулярная аденома.

лезы (обнаруживаются по всему тракту своего эмб рионального развития, от корня языка до диафраг † Сосочковые структуры из крупных мономорфных † † † † мы).

клеток, как правило, в кистозной полости — па пиллярная цистаденома.

† Аплазия (агенезия) щитовидной железы — её пол † † † † ное отсутствие (спорадический незобный крети † Фолликулярные структуры из В клеток — В кле † † † † низм).

точная аденома.

† Гипоплазия щитовидной железы.

† † † † † Трабекулярные, альвеолярные и перицитарные † † † † структуры из мономорфных веретеновидных С кле † Истинные кисты щитовидной железы.

† † † † ток — С клеточная аденома.

Этиология • Этиология Этиология Этиология Этиология • Рак щитовидной железы † Эндогенные причины: спонтанные мутации, эндок † † † † † Клеточный и ядерный полиморфизм.

† † † † ринные болезни, возраст родителей (особенно ма тери) при зачатии.

† Формирование папиллярных (папиллярный рак — † † † † рис. 15 18 на вклейке), фолликулярных (фоллику † Экзогенные причины: факторы физические (радиа † † † † лярный рак), папиллярно фолликулярных (папил ционные, механические), химические (ЛС, бытовые лярно фолликулярный рак) и солидных (недиффе и промышленные химические вещества), биологи ренцированный рак) структур.

ческие (вирусы, микоплазмы, протозойные инфек ции), гипоксия, неполноценное питание.

† Фолликулоподобные структуры из полиморфных † † † † В клеток — В клеточный рак.

Патогенез • Патогенез пороков развития щитовидной железы при Патогенез Патогенез Патогенез ведён на рис. 15 19.

† Тяжи и солидные пласты из полиморфных С кле † † † † ток, амилоидоз стромы — С клеточный рак.

Морфология • Морфология пороков развития щитовидной железы:

Морфология Морфология Морфология добавочные и эктопированные щитовидные железы † Пласты и комплексы из атипичных клеток, напо † † † † обычного строения, недоразвитая щитовидная желе минающие плоский эпителий с ороговением или за, имеющая строение щитовидной железы эмбриона без него — плоскоклеточный рак.

или плода;

атрофия паренхимы, отсутствие щитовид † Инвазивный и инфильтрирующий рост.

† † † † ной железы, кисты щитоподъязычного протока, выс тланные мерцательным, цилиндрическим или плос † Лимфогенные или гематогенные метастазы.

† † † † ким эпителием (бранхиогенные кисты).

Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы Основные клинические симптомы пороков развития щи Основные клинические симптомы Основные клинические симптомы ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ОПУХОЛЕЙ ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ОПУХОЛЕЙ ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ОПУХОЛЕЙ ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ОПУХОЛЕЙ ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ОПУХОЛЕЙ товидной железы: гипотиреоз (вплоть до атиреоза — ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ кретинизм), тиреотоксикоз (редко), без клинических проявлений.

• Аденомы: эластический и гомогенный узел щитовид • • • • ной железы (по данным УЗИ), подвижность узла, глад кая поверхность узла, наличие чёткой капсулы (по данным УЗИ).

Гипотиреоз — клинический синдром, возни • Рак щитовидной железы кающий в результате абсолютного или отно † Плотный узел с бугристой поверхностью.

† † † † сительного дефицита йодсодержащих тиреоид † Быстрый рост узла.

† † † † ных гормонов в организме.

446. 15-19..

(особенно злокачественные) щитовидной железы, МКБ МКБ МКБ: E01 Болезни щитовидной железы, связан МКБ МКБ йодная недостаточность, избыток йода в воде и ные с йодной недостаточностью, и сходные состоя пище.

ния, E02 Субклинический гипотиреоз вследствие † Вторичный синдром гипотиреоза: гипофизарная † † † † йодной недостаточности, E03 Другие формы гипо кахексия (болезнь Симмондса), опухоли гипофиза, тиреоза.

операции на гипофизе, лучевое воздействие на ги пофиз, нейроинфекции, травмы гипофиза, крово Классификация • Классификация синдрома гипотиреоза Классификация Классификация Классификация излияния в гипофиз, гипофизарный нанизм.

† Первичный — уменьшение объёма функционирую † † † † † Третичный синдром гипотиреоза: опухоли гипота † † † † щей ткани щитовидной железы или/и дефекты син ламуса, нейроинфекции, травмы гипоталамуса, кро теза тиреоидных гормонов.

воизлияния в гипоталамус.

† Вторичный — патология гипофиза с уменьшением † † † † † Периферический синдром гипотиреоза: генетичес † † † † синтеза и секреции ТТГ.

кие или приобретённые нарушения транспортных для † Третичный — патология гипоталамуса с уменьше † † † † тиреоидных гормонов белков и генетически обуслов нием синтеза и секреции тиролиберина.

ленные дефекты рецепторов тиреоидных гормонов.

† Периферический — нарушение транспорта и ре † † † † Патогенез • Патогенез синдрома гипотиреоза представлен на рис.

Патогенез Патогенез Патогенез цепции тиреоидных гормонов.

15 20.

Этиология • Этиология Морфология Этиология Морфология Этиология • Морфология синдрома гипотиреоза Этиология Морфология Морфология † † Первичный синдром гипотиреоза: пороки развития † † † Изменения в гипоталамусе, гипофизе, щитовидной † † † † † щитовидной железы, тиреоидиты (в том числе спе железе определяются видом развивающихся в них па цифические, радиационный и инфекционные), ти тологических процессов. Характерна гипертрофия реоидэктомия, тиреостатическая терапия (препара ТТГ продуцирующих клеток (чаще хромофобных) — ты йода, лития), врождённые энзимопатии, опухоли клеток тиреоидэктомии.

. 15-20..

† Периферические ткани и органы: гиперкератоз и ат † † † † зы) либо гипопаратиреоза (МКБ: E20 Гипопа рофия эпидермиса, отёки, полисерозиты, скелетные ратиреоз).

мышцы: лизис миофибрилл, лимфогистиоцитарная • Дополнительные материалы инфильтрация (миозит), миокард: перимускулярный • Дополнительные материалы статьи «Паратиреок • Дополнительные материалы:

• Дополнительные материалы • Дополнительные материалы отёк, атеросклероз коронарных артерий, атрофия коры рин», «Относящийся к ПТГ пептид», «Болезнь Олб надпочечников, нервы: демиелинизация, атрофия и райта», «Гипокальциемия», «Гипомагниемия», «Гипо воспаление слизистой оболочки ЖКТ. фосфатемия», «Гиперкальциемия», «Рахит», разделы «Нарушения обмена кальция» в главе 2, а также «Ра Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы микседематозные Основные клинические симптомы:

Основные клинические симптомы Основные клинические симптомы хит и остеомаляция», «Паратиреоидная остеодист отёки, гипотермия, ожирение, невропатия (парестезии, рофия» в главе 20.

снижение рефлексов, сонливость, заторможенность, нарушение памяти), брадикардия, гипотония, диспеп ГИПОПАРАТИРЕОЗ ГИПОПАРАТИРЕОЗ ГИПОПАРАТИРЕОЗ ГИПОПАРАТИРЕОЗ ГИПОПАРАТИРЕОЗ тические расстройства, анемия, дисфункция яични ков, импотенция, алопеция, кретинизм (при синдро • Классификация • Классификация • Классификация • Классификация • Классификация ме гипотиреоза в детском возрасте), гипотиреоидная кома. Гипопаратиреоз (МКБ: E20 Гипопаратиреоз): врож дённый (гипоплазия или анаплазия околощитовид • Дополнительные материалы статьи «Гипотиреоз», • Дополнительные материалы • Дополнительные материалы:

• Дополнительные материалы • Дополнительные материалы ных желёз, идиопатический [аутоиммунный]) — «Кома микседематозная».

изолированное поражение околощитовидных же лёз, в рамках синдрома полигландулярной недо статочности, послеоперационный (удаление око лощитовидных желёз, в связи с нарушением * кровоснабжения и иннервации околощитовидных желёз), лекарственный, радиационный, сосудистый Околощитовидные железы — эндокринные орга (кровоизлияния в околощитовидные железы, ин фаркты околощитовидных желёз), инфекционный.

ны (обычно их 4, по две с каждой стороны, но может быть до 12), развивающиеся из 3 го и 4 го Псевдогипопаратиреоз (МКБ: E20.1 Псевдогипопа жаберных карманов и расположенные по задней ратиреоз) — нечувствительность органов мишеней к ПТГ.

поверхности щитовидной железы, но могут быть погружены в её ткань. Размеры: 642 мм, общая • Этиология • Этиология • Этиология • Этиология. Наиболее частые причины развития син • Этиология масса 0,05–0,5 г, спереди эти железы прилежат к дрома гипопаратиреоза: удаление околощитовидных желёз (в 0,2–5,8%) во время операций на щитовид внутренней капсуле щитовидной железы, сзади ной железе, лучевое повреждение околощитовидных покрыты наружной её капсулой. Строма около желёз (в том числе терапевтическое), воспалитель щитовидных желёз (отроги её капсулы) состоит ные (инфекционные) процессы в области шеи (тире из рыхлой волокнистой соединительной ткани оидиты, абсцессы и флегмоны шеи), врождённая (с небольшим количеством лимфоидных кле гипо плазия или аплазия околощитовидных желёз, аутоиммунное поражение околощитовидных желёз ток), сосудов, нервов и белой жировой ткани (с возрастом её количество увеличивается). Парен • Патогенез гипопаратиреоза рассмотрен на рис. • Патогенез гипопаратиреоза • Патогенез гипопаратиреоза • Патогенез гипопаратиреоза • Патогенез гипопаратиреоза хима околощитовидных желёз представлена глав 21.

ными паратиреоцитами (светлые клетки гормо • Морфология • Морфология • Морфология • Морфология • Морфология нально активны и синтезируют ПТГ, тёмные — † Околощитовидная железа (определяется характе † † † † обычно покоящиеся, с возрастом главные клет ром её повреждения): гипоплазия и аплазия, воспа ки образуют мелкие фолликулы) и оксифильны ление (в том числе аутоиммунное), дистрофия, не ми паратиреоцитами (содержат большое коли кроз, кровоизлияние, атрофия.

чество митохондрий;

функциональное значение † Другие органы: эрозии слизистой оболочки желуд † † † † неизвестно). Паратиреокрин — один из главных ка, жировая дистрофия печени, диапедезные кро регуляторов обмена кальция: стимулирует резор воизлияния в слизистых и серозных оболочках, ги бцию костной ткани и освобождение из неё Ca2+ алиново капельная и гидропическая дистрофия эпителия извитых канальцев почек, петрификаты в за счёт активации остеокластов, в почках усили почках, хрящах, сосудах.

вает реабсорбцию Ca2+ и подавляет реабсорбцию • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы фосфатов, в кишечнике увеличивает всасывание • Основные клинические симптомы гипопаратирео за: тетания — судорожные сокращения скелетных Ca2+. Патология паращитовидных желёз тесно мышц: явная — тонические судороги, скрытая — связана с нарушениями обмена кальция и раз выявляется по симптомам Хвостека и Труссо;

ларин вивается в рамках синдромов гиперпаратиреоза го и бронхо спазмы, дисфагия, рвота, поносы/запо (МКБ: E21 Гиперпаратиреоз и другие наруше ры;

вегетативные нарушения (жар/озноб, головок ния паращитовидной [околощитовидной] желе ружение, боли в области сердца, сердцебиение), трофические нарушения (катаракта, поражение зу бов, ногтей, волос, нарушение роста, паратиреоприв ная кахексия), изменения психики (неврозы, сниже ние памяти, бессонница, депрессия).

* Автор раздела «Болезни околощитовидных желёз» — П.В. Юшков.

448. 15-21..

† † † Псевдогиперпаратиреоз связан с продукцией ПТГ (или † † ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ ПТГ подобных веществ) опухолями непаратиреоид • Классификация • Классификация • Классификация • Классификация • Классификация ного происхождения (гормонально активные опухоли лёгких, ЖКТ и т.д.).

† † † Первичный гиперпаратиреоз (паратиреоидная остеодист † † рофия) — первичная гиперплазия или аденомы (рак) око • Этиология вторичного гиперпаратиреоза: ХПН различ • Этиология • Этиология • Этиология • Этиология лощитовидных желёз (изолированные формы и в составе ного генеза, тубулопатии (синдром Фанкони), каналь множественных эндокринных неоплазий).

цевый ацидоз, синдром мальабсорбции, резецированный желудок, билиарный цирроз печени, остеомаляция (се † Вторичный гиперпаратиреоз — компенсаторная ги † † † † нильная, идиопатическая, при миеломной болезни, при перплазия околощитовидных желёз в ответ на дли метастазах различных карцином в кости), недостаточ тельную гипокальциемию и гиперфосфатемию.

ность витамина D.

† Третичный гиперпаратиреоз — аденома околощи † † † † товидных желёз при длительно существующем вто • Патогенез синдрома гиперпаратиреоза представлен на • Патогенез • Патогенез • Патогенез • Патогенез ричном синдроме гиперпаратиреоза.

рис. 15 22.

. 15-22..

• Морфология синдрома гиперпаратиреоза адаптационном синдроме, минералокортикоидное • Морфология • Морфология • Морфология • Морфология действие.

† Околощитовидная железа: гиперплазия (обычно во † † † † † Сетчатая зона всех железах;

из гормонально активных клеток), аде † Сетчатая зона. Клетки разного размера образуют † Сетчатая зона † Сетчатая зона † Сетчатая зона нома (обычно в одной железе, имеет чёткую капсулу, разнонаправленные тяжи и секретируют половые обычно из главных клеток, имеет солидное, трабеку стероиды. Основные половые стероиды — тесто лярное, альвеолярное, железистое, перицитарное стро стерон и эстрадиол, их эффекты: формирование ение), рак (клеточный полиморфизм, инфильтрирую половых органов, развитие вторичных половых щий рост, метастазы редки и возникают поздно). признаков, регуляция либидо, анаболический эф фект.

† † † Кости и другие органы: деминерализация, лакунарный † † • Мозговое вещество остеолиз, разрастание остеоидной ткани, кисты, мета • Мозговое вещество Крупные овальные клетки обра • Мозговое вещество.

• Мозговое вещество • Мозговое вещество статическое обызвествление, а также прогрессирую зуют гроздья и тяжи, продуцируют катехоламины и щий артериокальциноз и склероз, оксалатные и фос некоторые другие биологически активные вещества.

фатные камни в почках. Эффекты катехоламинов (адреналина и норадрена лина): возрастание частоты и силы сердечных со • Основные клинические симптомы гиперпаратиреоза:

• Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы кращений, сосудосуживающее действие, бронходи боли в костях, деформации скелета, патологические латация, расслабление мышц ЖКТ и угнетение переломы, миопатия, диспепсия, нефролитиаз, изме перистальтики, гипергликемический эффект (адре нения психики (депрессия, сонливость, снижение налин), липолитическое действие.

памяти), гиперпаратиреоидный криз.

• Дополнительные материалы статьи «Альдостерон», • Дополнительные материалы • Дополнительные материалы:

• Дополнительные материалы • Дополнительные материалы «Глюкокортикоиды», «Дигидротестостерон», «Тесто * стерон», «Эстрогены», «Прогестины».

Надпочечники — парные эндокринные желе зы, развивающиеся из мезодермы (корковое вещество) и нейроэктодермы (хромаффинная ткань мозгового вещества) и расположенные в забрюшинной клетчатке над верхними полю СИНДРОМ ИЦЕНКО–КУШИНГА СИНДРОМ ИЦЕНКО–КУШИНГА СИНДРОМ ИЦЕНКО–КУШИНГА СИНДРОМ ИЦЕНКО–КУШИНГА СИНДРОМ ИЦЕНКО–КУШИНГА сами почек. Размеры железы: вертикальный — Синдром Иценко–Кушинга (МКБ: E24 Синд 30–60 мм, поперечный — около 30 мм, пере ром Иценко–Кушинга) — гиперкортицизм, днезадний — 4–6 мм, масса около 4 г. Грани обусловленный гиперпродукцией глюкокорти цы правого надпочечника: верхняя и задняя — коидов корой надпочечников вследствие глю диафрагма, передняя — правая доля печени, костеромы или секретирующей АКТГ опухоли медиальная — нижняя полая вена, нижняя — различных органов (бронхов, вилочковой же почка;

левого надпочечника: верхняя и зад лезы, поджелудочной железы, печени, но не няя — диафрагма, передняя — сальниковая гипофиза). Отдельно выделяют ятрогенный (ле сумка и желудок, медиальная — узел чревного карственный) синдром Иценко–Кушинга, сплетения, нижняя — почка, поджелудочная встречающийся значительно чаще, чем спон железа. Строма надпочечников образована от танный;

обычно развивается у больных, дли рогами его капсулы, богата сосудами капил тельное время получающих глюкокортикоиды лярного типа. Паренхима состоит из корково по поводу бронхиальной астмы и других забо го и мозгового вещества.

леваний.

• Корковое вещество подразделяется на 3 зоны — клу • Корковое вещество • Корковое вещество • Корковое вещество • Корковое вещество бочковую, пучковую и сетчатую.

• Морфология синдрома Иценко Кушинга • Морфология синдрома Иценко Кушинга • Морфология синдрома Иценко Кушинга • Морфология синдрома Иценко–Кушинга • Морфология синдрома Иценко Кушинга † Клубочковая зона представлена тёмными клетками, † Клубочковая зона † Клубочковая зона † Клубочковая зона † Клубочковая зона † Надпочечники: аденома пучковой зоны коры (из † † † † образующими небольшие гроздья и секретирующи светлых, тёмных или разных клеток, рис. 15 23 на ми минералокортикоиды. Основной минералокор вклейке), рак пучковой зоны коры — опухоль из тикоид — альдостерон в почках увеличивает реаб атипичных клеток, часто инфильтрирующий рост;

сорбцию Na+ и выделение K+ и H+.

гиперплазия пучковой зоны коры.

† Пучковая зона. Крупные полигональные светлые † Пучковая зона † Пучковая зона † Пучковая зона † Пучковая зона † Другие органы и ткани: атрофия и липоматоз щи † † † † клетки образуют тяжи и секретируют глюкокорти товидной железы, характерное ожирение (верхне коиды (кортизол и кортикостерон). Основные эф средний тип), гиперплазия островков поджелу фекты глюкокортикоидов: повышение концентра дочной железы (особенно клеток), жировая ции глюкозы в крови, антиинсулиновое действие, дистрофия печени, атеросклероз, эластолиз и кол торможение синтеза белка (кроме печени), липоли лагенолиз (особенно в дерме), атрофия половых тический эффект и перераспределение жира в орга желёз.

низме, сосудосуживающее действие, торможение • Дополнительные материалы • Дополнительные материалы • Дополнительные материалы: см. «Болезнь Иценко–Ку • Дополнительные материалы • Дополнительные материалы воспалительных (в т.ч. иммунных) реакций, участие в шинга» в разделе «Болезни гипоталамо гипофизарной системы» этой главы.

* Автор раздела «Болезни надпочечников» — П.В. Юшков.

450 • Основные клинические симптомы гиперальдостеро • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ низма: первичный гиперальдостеронизм (артериальная Гиперальдостеронизм (МКБ: E26 Гиперальдосте гипертензия, нейромышечные симптомы в виде тета нии, слабости, парестезий, почечные симптомы — по ронизм) — состояние, возникающее вследствие ги лиурия, полидипсия, никтурия, протеинурия), вторич персекреции альдостерона или нарушений его ме ный гиперальдостеронизм: симптомы, связанные с таболизма. Различают первичный и вторичный основным заболеванием, симптомы первичного гипе гиперальдостеронизм.

ральдостеронизма.

Первичный гиперальдостеронизм (МКБ: E26.0 Первич Первичный гиперальдостеронизм Первичный гиперальдостеронизм Первичный гиперальдостеронизм Первичный гиперальдостеронизм • Дополнительные материалы статьи «Синдром Бартте • Дополнительные материалы • Дополнительные материалы:

• Дополнительные материалы • Дополнительные материалы ный гиперальдостеронизм) — клинический синдром (синд ра», «Гиперплазия коры надпочечников».

ром Конна), возникающий при поражениях надпочечников и проявляющийся артериальной гипертензией, гипокалие мией и низким содержанием ренина в сыворотке крови.

ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА Вторичный гиперальдостеронизм (симптоматический;

Вторичный гиперальдостеронизм Вторичный гиперальдостеронизм Вторичный гиперальдостеронизм Вторичный гиперальдостеронизм МКБ: E26.1 Вторичный гиперальдостеронизм) обуслов Эпителиальные опухоли коры надпочечников лен причинами, локализованными вне надпочечников.

(МКБ: C74 Злокачественное новообразование Содержание ренина значительно повышено. Вторичный надпочечника, D35.0 Доброкачественное ново гиперальдостеронизм может развиваться при стенозе образование надпочечника) обычно характери почечных артерий, злокачественной артериальной ги зуются продукцией разных гормонов (исключе пертензии, ренинсекретирующих опухолях, наличии эктопических очагов секреции АКТГ, при синдроме ние — инциденталомы). Их Барттера, приёме пероральных контрацептивов, а так клинико морфологическая картина полиморф же при различных состояниях, сопровождающихся отё на и определяется эффектами разных гормонов.

ками (сердечная недостаточность, цирроз печени, не Возможны метастазы рака различных локализа фротический синдром, что вызывает ишемию клеток ций: лёгких, МЖ, кишечника и т.д.

юкстагломерулярного аппарата почек и приводит к выс вобождению ренина, увеличивающего содержание ан К неэпителиальным опухолям надпочечников гиотензинов и альдостерона).

относятся липома, нейрофиброма, ганглионев Патогенез • Патогенез гиперальдостеронизма рассмотрен на рис.

Патогенез Патогенез Патогенез рома, ганглионейробластома, лейомиома и др.

15 24.

Неопухолевые поражения надпочечников — ки • Морфология гиперальдостеронизма •Морфология гиперальдостеронизма • Морфология гиперальдостеронизма • Морфология гиперальдостеронизма • Морфология гиперальдостеронизма ста, амилоидоз, гематома и т.д.

† Надпочечники: аденома из клеток клубочковой зоны † † † † коры (первичный гиперальдостеронизм), гиперпла Феохромоцитома рассмотрена ниже, в разделе зия клеток клубочковой зоны коры (вторичный ги «Заболевания мозгового вещества надпочечни перальдостеронизм).

ка».

† Другие органы: дистрофия эпителия канальцев по † † † † • Дополнительные материалы статьи «Андростеро • Дополнительные материалы • Дополнительные материалы:

• Дополнительные материалы • Дополнительные материалы чек, артериоло и гломерулосклероз и гиалиноз в ма», «Глюкостерома», «Инциденталомы», «Кортико почках, пиелонефрит, очаговые некрозы сердечной эстрома».

мышцы и скелетной мускулатуры.

. 15-24..

В каталоге OMIM зарегистрированы и другие на ВРОЖДЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ ВРОЖДЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ ВРОЖДЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ ВРОЖДЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ ВРОЖДЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ следственные формы гиперплазии надпочечников (OMIM 201750, 201810, 202150, 202155).

Врождённая дисфункция коры надпочечников (врождённая вирилизирующая гиперплазия † По времени развития: пренатальная, постнаталь † † † † коры, адреногенитальный синдром;

МКБ: E25 ная.

Адреногенитальные расстройства) — группа па † По клиническому течению: вирильная, сольтеря † † † † тологических процессов, связанных с генетичес ющая, гипертоническая формы.

ки обусловленными дефектами ферментов сте • Патогенез врождённой дисфункции коры надпочеч • Патогенез • Патогенез • Патогенез • Патогенез роидогенеза, приводящими к гиперплазии коры.

ников представлен на рис. 15 25.

• Классификация врождённой дисфункции коры над • Классификация • Классификация • Классификация • Классификация • Морфология врождённой дисфункции коры надпо • Морфология • Морфология • Морфология • Морфология почечников чечников † По типам гиперплазии коры надпочечника:

† † † † † Вирильная форма у девочек: урогенитальный си † † † † I (OMIM 201710) — липоидная гиперплазия вслед нус, гипертрофия клитора, атрофия матки, атро ствие дефекта STAR белка (Steroidogenic Acute фия или склерокистоз яичников.

Regulatory Protein, OMIM *600617, ген STAR, † Вирильная форма у мальчиков: макропенис, атро † † † † 8p11.2). Синдром описали Прадер и Зибенманн фия сперматогенного эпителия, гиперплазия кле [63а].

ток Ляйдига, ляйдигомы.

II (OMIM 201810) — недостаточность 3 гидро † † † Сольтеряющая форма: эксикоз, парез сосудов мик † † ксистероиддегидрогеназы (КФ 1.1.1.51, 1.1.1.210, роциркуляторного русла.

ген HSD3B2, 1p13.1).

† Гипертоническая форма: гиалиноз и склероз арте † † † III (OMIM 201910) — недостаточность 21 моноок † сигеназы стероидов (КФ 1.14.99.10, синонимы: 21 риол, гипертрофия миокарда, изменения в других гидроксилаза стероидов, цитохром p450 XXIA1). органах характерны для артериальной гипертензии.

IV (OMIM 202010) — недостаточность 11 моно • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы врождённой дис • Основные клинические симптомы оксигеназы стероидов (КФ 1.14.15.4, синонимы:

функции коры надпочечников: вирильный синдром 11 гидроксилаза стероидов, 11 /18 гидроксила у девочек, раннее половое созревание и гиперсексу за стероидов, цитохром p450 XIB1).

альность у мальчиков, судороги;

гипотония, рвота, обезвоживание — сольтеряющая форма;

артериаль V (OMIM 202110) — недостаточность 17 моноок ная гипертензия — гипертоническая форма.

сигеназы стероидов (КФ 1.14.99.9, синонимы:

17 гидроксилаза/17,20 лиаза, цитохром p • Дополнительные материалы статья «Синдром ад • Дополнительные материалы • Дополнительные материалы:

• Дополнительные материалы • Дополнительные материалы XVIIA1). Синдром описал Бильери [8б].

реногенитальный».

. 15-25. ().

452 † Морфология острой недостаточности коры надпо † Морфология † Морфология † Морфология † Морфология НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧ ЕЧНИКОВ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ ЕЧНИКОВ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧ чечников МКБ E27.1 Первичная недостаточность коры МКБ МКБ:

МКБ МКБ ‡ Надпочечники: некрозы, кровоизлияния, атрофия, надпочечников, E27.2 Аддисонов криз, E27. гипо и аплазия (редко).

Медикаментозная недостаточность коры надпочеч ‡ Другие органы и ткани: изменения укладываются ников, E27.4 Другая и неуточнённая недостаточность в морфологию шока.

OMIM коры надпочечников. OMIM OMIM: Врождённая болезнь OMIM OMIM † Основные клинические симптомы † Основные клинические симптомы † Основные клинические симптомы † Основные клинические симптомы острой недостаточ † Основные клинические симптомы Аддисона (OMIM 103230), Гипоадренокортицизм ности коры надпочечников подразделяют на 3 ос семейный (240200), Гипоплазия коры надпочечни новных компонента:

ка семейная (300200), Дефекты глюкокортикоидных ‡ сердечно сосудистый (коллапс с гипотонией вплоть рецепторов (OMIM 138040), Недостаточность гли до нулевых цифр);

церол киназы (OMIM 307030), Синдром Оллгрова ‡ желудочно кишечный (рвота, понос, резкие боли (OMIM 231550), Синдром полигландулярный ауто в животе);

иммунный (OMIM 240300, 269200).

‡ нервно психический (возбуждение, бред, галлю • Классификация недостаточности коры надпочечников • Классификация • Классификация • Классификация • Классификация цинации, адинамия, кома).

† † † По механизму развития: первичная — первичное по † † • Хроническая недостаточность • Хроническая недостаточность • Хроническая недостаточность • Хроническая недостаточность коры надпочечников. Раз • Хроническая недостаточность ражение надпочечника, вторичная — вторичное по личают первичную (болезнь Аддисона) и вторичную ражение надпочечников при нарушениях в гипота (поражение надпочечников за счёт нарушений в ги ламо гипофизарной системе, третичная — поталамо гипофизарной системе и снижения секре относительный дефицит гормонов коры при наруше ции АКТГ) формы.

нии их транспорта и рецепции.

† Этиология † Этиология † Этиология † Этиология † Этиология † По объёму недостаточности: изолированная — недо † † † † статочность одного из жизненно важных гормонов ‡ Первичная хроническая недостаточность коры над коры (например, гипоальдостеронизм), сочетанная — почечников: аутоиммунное поражение надпочеч дефицит нескольких или всех кортикостероидов.

ника, туберкулёз и первичные опухоли надпочеч ника, метастазы рака в надпочечник (особенно рака † По клиническому течению: острая, хроническая.

† † † † лёгкого), другие инфекционные процессы (гриб ковая, сифилитическая).

• Острая недостаточность коры надпочечников [МКБ:

• Острая недостаточность • Острая недостаточность • Острая недостаточность • Острая недостаточность A39.1+ Синдром Уотерхауса–Фридериксена (E35.1*)].

‡ Вторичная хроническая недостаточность коры над почечников: опухоли гипофиза и гипоталамуса, † Этиология родовая травма, инфекционный (септи † Этиология † Этиология:

† Этиология † Этиология кровоизлияния в гипофиз, нейроинфекции, опе ческий) шок (синдром Уотерхауса–Фридериксена), рации на гипофизе, облучение и травмы гипофиза.

удаление одного из надпочечников при атрофии, гипоплазии и аплазии другого, острые интоксика † Патогенез первичной хронической недостаточности † Патогенез † Патогенез † Патогенез † Патогенез ции (алкогольная и т.д.), резкая отмена стероидной коры надпочечников рассмотрен на рис. 15 27, а терапии, острая гипоталамо гипофизарная недоста вторичной — на рис. 15 28.

точность, запредельный стресс (тяжёлые операции), декомпенсация хронической недостаточности коры † Морфология † Морфология † Морфология † Морфология † Морфология надпочечников.

‡ Первичная хроническая недостаточность коры над † Патогенез острой недостаточности коры надпочеч † Патогенез † Патогенез † Патогенез † Патогенез почечников.

ников рассмотрен на рис. 15 26.

§ Надпочечники: аутоиммунное воспаление, ат рофия паренхимы, склероз стромы;

изменения,. 15-26..

. 15-27..

. 15-28..

сопутствующие причине заболевания (опухоль, первичной хронической недостаточности коры над туберкулёз и т.д.). почечников (кроме гиперпигментации), а также ги потиреоз, гипогонадизм, нарушения роста.

§ Другие органы и ткани: атрофия и дистрофия • Дополнительные материалы паренхимы и склероз стромы различных орга • Дополнительные материалы статьи «Гипоальдостеро • Дополнительные материалы:

• Дополнительные материалы • Дополнительные материалы нов (сердце, печень, почки, мышцы), расшире низм», «Адренолейкодистрофия», «Болезнь Аддисона».

ние просвета и склероз стенок сосудов среднего и мелкого калибра, аутоиммунное воспаление в некоторых органах (щитовидная железа, ЖКТ).

‡ Вторичная хроническая недостаточность коры над почечников.

ФЕОХРОМОЦИТОМА ФЕОХРОМОЦИТОМА ФЕОХРОМОЦИТОМА ФЕОХРОМОЦИТОМА ФЕОХРОМОЦИТОМА § Надпочечники: атрофия паренхимы.

Феохромоцитома надпочечников (МКБ: C74. § Другие органы и ткани: изменения соответству Злокачественное новообразование мозгового ют аденогипофизарной недостаточности.

слоя надпочечника, E27.5 Гиперфункция моз † Основные клинические симптомы † Основные клинические симптомы † Основные клинические симптомы † Основные клинические симптомы хронической недо † Основные клинические симптомы гового слоя надпочечников) — доброкачествен статочности коры надпочечников ная опухоль из хромаффинной ткани надпо ‡ Первичная хроническая недостаточность коры над чечников.

почечников: слабость, похудание, гиперпигмента • Классификация • Классификация • Классификация • Классификация ция, гипотония, диспепсия, боли в суставах и • Классификация мышцах.

† По клиническому течению: симпатико адреналовая † † † † ‡ Вторичная хроническая недостаточность коры над (пароксизмальная), постоянная, бессимптомная формы.

почечников: изменения соответствуют таковым при 454 † По связи с поражением других органов: изолирован ловленное иммунное воспаление нескольких эндокрин † † † † ная, в составе множественной эндокринной неопла ных желёз и неэндокринных органов и тканей.

зии.

• Тип I (OMIM *240300, 21q22.3, ген APECED, ;

частая • Тип I • Тип I • Тип I • Тип I • Патогенез • Патогенез • Патогенез • Патогенез изменений в организме при феохромоцитоме экспрессия HLA B8, АТ к Аг коры надпочечников):

• Патогенез представлен на рис. 15 29. пик манифестации — 12 лет, при семейной форме проявляется только у сибсов, нет связи с HLA, гипо паратиреоз (79–96%), кожно слизистый кандидоз (17– 100%), первичный гиперкортицизм (22–100%), пер вичный гипогонадизм (26–45%), алопеция (30%), синдром мальабсорбции (23%), злокачественная ане мия (14%), хронический гепатит (12%), гипотиреоз или диффузный токсический зоб (10%), витилиго (4%), СД1 (2–5%).

• Тип II (синдром Шмидта;

OMIM *269200, разные типы • Тип II • Тип II • Тип II • Тип II наследования, включая многофакторное;

Т иммуно дефицит, частая экспрессия HLA B8): пик манифес тации — 30 лет, при семейных формах может прояв ляться в нескольких поколениях, связь с HLA B8, Dw3, DR3, DR4;

первичный гиперкортицизм (100%), гипо тиреоз или диффузный токсический зоб (69–97%), СД (35–52%), витилиго (5–50%), первичный гипогонадизм (3,5–16%), злокачественная анемия (16%).

. 15-29..

• Морфология феохромоцитомы • Морфология • Морфология • Морфология • Морфология † Ткань опухоли построена из клеток, напоминающих † † † † Множественные эндокринные неоплазии (аде клетки мозгового вещества надпочечников;

может номатоз полиэндокринный семейный;

МКБ:

иметь трабекулярное, альвеолярное, солидное строе D44.8 Неопределённое новообразование с по ние;

присутствует капсула.

ражением более чем одной эндокринной же † † † Другие органы и ткани: морфология артериальной ги † † лезы) — группа наследуемых заболеваний (), пертензии, атеросклероз, метаболические некрозы характеризующихся сочетанными опухолями и миокарда.

предопухолевыми процессами органов эндо • Основные клинические симптомы феохромоцитомы:

• Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы кринной системы, а также поражением других злокачественная артериальная гипертензия, гипергли систем организма.

кемия, нарушение формулы и свёртывающей системы крови, диспепсия, катехоламиновый шок, может не Тип I (синдром Вермера, OMIM *131100, 11q13, ):

Тип I Тип I Тип I Тип I иметь клинических симптомов при инциденталоме.

опухоли или гиперплазия околощитовидных желёз, опухоли островков Лангерханса и гипофиза.

ФЕОХРОМОБЛАСТОМА ФЕОХРОМОБЛАСТОМА ФЕОХРОМОБЛАСТОМА ФЕОХРОМОБЛАСТОМА ФЕОХРОМОБЛАСТОМА Тип IIA (синдром Сиппла, OMIM #171400, 10q11.2, Тип IIA Тип IIA Тип IIA Тип IIA мутации онкогена RET, ): медуллярный рак щито Феохромобластома надпочечников (МКБ: C74. видной железы, феохромоцитома, гиперплазия око Злокачественное новообразование мозгового лощитовидных желёз.

слоя надпочечника) — злокачественная опу Тип IIB (синдром Горлина, OMIM #162300, 10q11.2, Тип IIB Тип IIB Тип IIB Тип IIB холь из хромаффинной ткани надпочечников.

): медуллярный рак щитовидной железы, феохро Ткань опухоли построена из резко атипичных моцитома, гиперплазия околощитовидных желёз, хромаффинных клеток, обычно имеет солид невриномы слизистых оболочек, патология мышц и скелета, невропатии.

ное или дискомплексированное строение, ин фильтрирующий и инвазивный рост, лимфо Тип III (смешанные формы, «перекрещивающийся Тип III Тип III Тип III Тип III генные и гематогенные метастазы. синдром»).

Морфология множественных эндокринных дисплазий Морфология множественных эндокринных дисплазий Морфология множественных эндокринных дисплазий Морфология множественных эндокринных дисплазий Морфология множественных эндокринных дисплазий • Тип I солитарные (реже множественные) аденомы • Тип I • Тип I:

• Тип I • Тип I околощитовидных желёз, диффузная гиперплазия околощитовидных желёз, множественные опухоли Синдром аутоиммунной полигландулярной недо из клеток островков Лангерханса [гастриномы (чаще статочности (МКБ: E31 Полигландулярная дис всего), инсулиномы, ВИПомы, глюкагономы, гор монально неактивные опухоли (редко)], гиперпла функция) — первичное поражение нескольких зия или аденомы гипофиза [с продукцией пролак эндокринных желёз аутоиммунной природы.

тина (чаще всего), с продукцией СТГ или АКТГ, • Этиология и патогенез синдрома аутоиммунной поли гормонально неактивные (редко)].

• Этиология и патогенез • Этиология и патогенез • Этиология и патогенез • Этиология и патогенез гландулярной недостаточности — генетически обус • Тип IIA медуллярный рак щитовидной железы (С • Этиология • Тип IIA • Этиология • Тип IIA: • Этиология • Тип IIA • Этиология • Тип IIA • Этиология клеточная злокачественная опухоль, часто первич † Предрасполагающие факторы (генетические, в том † † † † но множественная и часто с амилоидозом стромы) числе мутации гена лептина): «центральная» патоло продуцирует кальцитонин и другие биологически гия регуляции обмена липидов, «периферическая» активные вещества (серотонин, гистамин, АКТГ и патология рецепции и пострецепторного метаболиз др.), феохромоцитома (часто множественная, дву ма липидов.

сторонняя) и феохромобластома, диффузная ги перплазия околощитовидных желёз.

† Разрешающие факторы: инфекции, черепно мозго † † † † вые травмы, операции, беременность и роды (осо • Тип IIB проявления множественной эндокрин • Тип IIB • Тип IIB:

• Тип IIB • Тип IIB бенно осложнённые), психоэмоциональные стрессы, ной дисплазии типа IIB, а также множественные разрешающий фактор неизвестен (идиопатический невриномы слизистых оболочек (особенно в ЖКТ синдром генерализованной липодистрофии).

— от языка до ануса), патология опорно двигатель ного аппарата (арахнодактилия, кифоз, сколиоз, • Патогенез • Патогенез • Патогенез • Патогенез синдрома генерализованной липодистрофии • Патогенез подвывихи и вывихи суставов, дефрагментация ко рассмотрен на рис. 15 30.

стей), невропатии («конская стопа», невриты раз • Морфология синдрома генерализованной липодист • Морфология • Морфология • Морфология • Морфология личной топики).

рофии † Подкожная жировая ткань: атрофия, молодые (не † † † † зрелые) липоциты.

† ССС: склероз стенок сосудов, склероз стромы мио † † † † Синдром генерализованной липодистрофии карда (в том числе с повреждением проводящей сис (МКБ: E88.1 Липодистрофия, не классифици темы сердца), гипертрофия миокарда.

рованная в других рубриках) — патологический † Скелетные мышцы: гипертрофия, склероз сухожи † † † † процесс, основным проявлением которого явля лий и капсул.

ется отсутствие подкожножировой клетчатки на † Печень: жировая дистрофия, острый и хронический † † † † большей части поверхности тела.

гепатит.

• Классификация • Классификация • Классификация • Классификация • Классификация † ЦНС: атрофия и дистрофия нейронов мезо и диэн † † † † цефальной области головного мозга.

Тип I — бессимптомное или малосимптомное тече Тип I Тип I Тип I Тип I ние.

† † † Яичники: склерокистоз яичников, гипертрофия и ги † † перплазия воротных (ляйдиговских) клеток яични Тип II (пубертатный) — преобладание липоатрофи Тип II Тип II Тип II Тип II ков.

ческих проявлений.

† Системный фиброз стромы паренхиматозных орга † † † † Тип III (ранний) — манифестация в 25–30 лет;

пре Тип III Тип III Тип III Тип III нов.

обладание сердечно сосудистых проявлений.

• Основные клинические симптомы синдрома генера • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы • Основные клинические симптомы Тип IV Тип IV Тип IV Тип IV (поздний) — манифестация после 35 лет;

раз Тип IV лизованной липодистрофии: диспепсия, нарушение вёрнутая картина синдрома, быстрое прогрессиро всех функций печени (вплоть до печёночной недо вание.

. 15-30..

456 статочности), дисфункция мезо и диэнцефальных представляет собой значительную медико соци структур ЦНС (в том числе гипоталамуса), наруше альную проблему и (наряду с сердечно сосудис ния сердечного ритма, артериальная гипертензия, при тыми и онкологическими болезнями) входит в знаки ИБС, дисфункция яичников, вирильный синд тройку заболеваний, являющихся наиболее час ром, тотальное или субтотальное отсутствие тыми причинами инвалидности и смерти [58, подкожной жировой клетчатки, гипертрофия скелет ных мышц.

98].

• Дополнительные материалы статья «Липодистрофия», • Дополнительные материалы • Дополнительные материалы:

• Дополнительные материалы • Дополнительные материалы • Дополнительные материалы статьи «Диабет. Исто • Дополнительные материалы • Дополнительные материалы:

• Дополнительные материалы • Дополнительные материалы данные по липодистрофиям в приложении «Наслед рическая справка», «Диагностика лабораторная СД», ственные заболевания».

«Инсулин», «Глюкагон», «Гипогликемия», «Синдром Донохью».

* КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА Сахарный диабет (СД) — хроническое заболе В связи с тем, что СД по своей природе гетероге вание, обусловленное абсолютной или отно нен, и анализ лишь показателей гипергликемии сительной инсулиновой недостаточностью, не отражает его сущности, эксперты ВОЗ пред приводящей к нарушению всех видов метабо лагают следующую его классификацию, основан лизма (прежде всего, углеводного — гипергли ную на рекомендациях американской диабето кемия), поражению сосудов (ангиопатии), не логической ассоциации (табл. 15 1).

рвной системы (невропатии) и патологическим Из классификации предложено исключить класс «на изменениям в различных органах и тканях. СД рушения толерантности к глюкозе», в связи с тем, что (МКБ: E10–E14 Сахарный диабет) является это патологическое состояние может встречаться при самым распространённым эндокринным забо различных гипергликемических нарушениях, что само леванием, которым во всём мире страдает (по по себе не является ещё диабетом и, по мнению экс пертов ВОЗ, отражает стадию «нарушенной регуляции данным ВОЗ) свыше 200 млн. человек. За пос глюкозы». Для наиболее часто встречающихся вари ледние десятилетия отмечена постоянная от антов заболевания предложено оставить только назва чётливая тенденция роста заболеваемости СД, ние диабет типа 1 (СД1) или 2 (СД2) и исключить упот особенно в промышленно развитых странах, где реблявшиеся ранее термины «инсулинзависимый» и ежегодно число больных увеличивается на 6– «инсулиннезависимый» СД. Это связано с тем, что ос нованием для диагноза последних служила проводи 10% [73, 111]. В России за последние 15 лет мая терапия заболевания, а не его патогенез. Кроме количество больных возросло более чем в того, в тяжёлых, а иногда и среднетяжёлых случаях раза, достигнув в отдельных регионах 4% от СД2 приходится назначать препараты инсулина, что всего населения, а среди лиц в возрасте стар противоречит его определению как «инсулиннезави ше 70 лет даже превысив 10%. В связи с этим СД симого». Характеристика СД1 и СД2 представлена в таблице 15–2.

15-1. (, 1999) 1. СД1 (деструкция -клеток, обычно развивается абсолютная инсулиновая недостаточность) А. – аутоиммунный Б. – идиопатический 2. СД2 (от преимущественной резистентности к инсулину — относительная инсулиновая недостаточность — до преимущественного секреторного дефекта с или без инсулиновой резистентности) 3. Другие специфические типы СД А. — генетические дефекты -клеточной функции Б. — генетические дефекты в действии инсулина В. — болезни экзокринной части поджелудочной железы Г. — эндокринопатии Д. — СД, индуцированный ЛС или химикалиями Е. — инфекции Ж. — необычные формы иммуноопосредованного СД 4. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД 5. Гестационный СД (диабет беременных) * Автор раздела «Сахарный диабет» — Б.Б. Салтыков.

15-2. 1 2 [98] Признаки диабета СД1 СД Распространённость До 0,5% 2–4% среди населения Распространённость у 10–20% 80–90% больных СД Возраст к началу Обычно до 30 лет Обычно старше 40 лет заболевания Начало болезни Острое Постепенное Масса тела Понижена или нормальная Обычно повышена Пол Несколько чаще мужчины Чаще болеют женщины Инсулит в начале Часто Отсутствует болезни Клиническая Выраженная Часто стёртая симптоматика Течение заболевания Лабильное Стабильное Склонность к Выраженная Развивается редко кетоацидозу Уровень кетоновых тел Часто повышен Обычно норма в крови Анализ мочи Глюкозурия и часто кетоацетонурия Глюкозурия Уровень эндогенного Понижен или отсутствует От слегка пониженного до повышенного инсулина в крови Потребность в Постоянная В тяжёлых случаях препаратах экзогенного инсулина Чувствительность к Выраженная Инсулинорезистентность инсулину Сезонность начала Часто осенне-зимний период Отсутствует заболевания Поджелудочная железа Участки атрофии, дегрануляция и Количество островков, содержание -, -, при гистологическом уменьшение количества -клеток или их - и РР-клеток в пределах возрастной исследовании отсутствие, фиброз железы нормы, липоматоз, очаговый амилоидоз железы АТ к клеткам островков Обнаруживаются у 80–90% пациентов в Обычно отсутствуют поджелудочной железы первые недели заболевания Аг системы HLA B8, В15, D, D/DR3, D/DR4 Ассоциированных с СД не выявлено Семейные формы Редко Часто заболевания Конкордантность у Меньше 50% Больше 90% монозиготных близнецов Частота СД у близких Меньше 10% Больше 20% родственников Поздние осложнения Микроангиопатии Макроангиопатии 1 вило, острым началом, инсулинопенией. В основе СД1 лежит деструкция клеток островков Лангер ханса поджелудочной железы с наклонностью к ке ЭТИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ тоацидозу, обусловленная иммунным поражением СД1 (МКБ: E10 Инсулинзависимый сахарный диа (аутоиммунный диабет) островкового аппарата.

бет) обычно встречается у детей и подростков (юно Значительное уменьшение вплоть до полного от шеский диабет), хотя в отдельных случаях может сутствия клеток приводит к абсолютной инсули развиваться и у взрослых (тогда речь идёт о латент нозависимости, которая без заместительного лече ном СД1). Заболевание характеризуется, как пра ния быстро приводит к кетоацидозу, 458 ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА гипергликемической коме и смерти больного. В ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА крови пациента обнаруживаются аутоантитела к У большинства больных, умерших менее чем че клеткам островков Лангерханса или к инсулину.

рез 1 год от начала заболевания, отмечается им Как правило, заболевание развивается после пе мунный инсулит, характеризующийся наличи ренесённой вирусной инфекции (Коксаки В3 и ем в воспалительном инфильтрате T лимфоцитов В4, эпидемического паротита, цитомегаловирус, (прежде всего, CD8+ и CD4+), B лимфоцитов, вирус краснухи, ретровирусы, кори, ветряной макрофагов и естественных киллеров (NK кле оспы, инфекционного мононуклеоза, вирусы ге ток). T лимфоциты взаимодействуют с молеку патита). Вирусы оказывают по типу перекрёст лами Аг системы HLA, расположенных на повер ного иммунитета повреждающее действие на ци хности клеток, формируя топлазматическую мембрану клеток, меняют антигенпредставляющие клетки. Комплекс пос её антигенные свойства и у лиц с генетической ледних с T лимфоцитами вызывает нерегулиру предрасположенностью приводят, с одной сто емое активирование клеток иммунной системы, роны, к воспалению островков (инсулиту), а с вырабатывающих аутоантитела, повреждающие другой — активируют механизмы апоптоза клетки. Аутореактивные T лимфоциты могут клеток. Характерна генетическая зависимость.

присутствовать многие годы в организме боль Так, конкордантность у однояйцевых близнецов ного, обладая способностью разрушать клетки составляет до 50%. Предрасположенность к СД мишени даже в трансплантатах железы, переса сочетается с HLA генами DR3, DR4, DR3/DR живаемых с целью лечения СД1. Через 1–2 года и определёнными аллелями локуса HLA DQ, а с момента манифестации СД1 содержание ци также В8, В15, Dw3, Dw4, Drw3, Drw4, экспрес топлазматических АТ к Аг островков поджелу сия которых значительно (в 2–10 раз) повышает дочной железы (рассматриваемых в качестве мар риск заболевания. В то же время Аг В7, Drw2 рас кёра СД1), как и явления инсулита, существенно сматриваются как протективные, так как обес снижаются и отмечаются лишь у отдельных боль печивают пониженную частоту СД1 [20, 95]. Од ных, в последующем уменьшаясь вплоть до пол нако следует отметить, что в некоторых ного исчезновения [20, 69]. Активированные наблюдениях одни и те же гаплотипы генов HLA макрофаги и T лимфоциты вызывают поврежде выступают как диабетогенные в одних популя ние клеток или путём непосредственного кон циях, тогда как в других они могут быть индиф такта с ними или опосредованно — через сво ферентными или даже протективными, что было бодные радикалы и цитокины (ИЛ1b, ФНО, обнаружено при сравнении европейских и япон g ИФН). В деструкции клеток участвует и ок ских семей соответственно. В ряде случаев СД сид азота, образуемый макрофагами или синте (обычно у неевропейцев) аутоантитела к клет зируемый непосредственно в самих клетках ост кам островков не определяются, а развитие дес ровков и ещё больше угнетающий секрецию труктивных изменений клеток вызывается не инсулина. Этот процесс стимулирует ИЛ1b, фик установленными причинами (идиопатический сирующийся соответствующими рецепторами на СД).

поверхности клеток и активирующий индуци Имеют значение и предрасполагающие или раз рованную NO синтазу, под воздействием кото решающие внешние факторы, среди которых вы рой и образуется оксид азота, обладающий ци деляют: а) ЛС, химикаты (пентамидин, аллок тотоксическим и цитостатическим действием.

сан, стрептозотоцин и др.), б) пищевые Перечисленные цитокины усиливают синтез и компоненты (коровий альбумин, поступающий Пг, обладающих провоспалительным действием в организм ребёнка при искусственном вскарм и увеличивающих явления инсулита, что вызы ливании;

копчёности, содержащие N нитрозо вает ещё большую деструкцию клеток с после соединения). Эти химические вещества могут дующей аутоиммунной реакцией. Последней оказывать прямое токсическое воздействие на способствует экспрессия поверхностно клеточ клетки, запуская или способствуя запуску им ных Fas рецепторов (и лигандов Fas), располо мунных реакций к компонентам клеток, повы женных на мембранах лимфоцитов, эндотелиаль шают чувствительность клеток к повреждению и ных и эпителиальных клеток и являющихся потребность организма в инсулине, одновремен индукторами апоптоза. Экспрессия Fas рецеп но уменьшая выработку последнего в поджелу торов у больных СД1 и у лиц с высокой к нему дочной железе. предрасположенностью существенно снижена, что приводит к замедлению удаления активиро ванных T лимфоцитов и, следовательно, стиму достаточность инсулина. В поджелудочной же лирует активность аутоиммунных процессов. Тем лезе развиваются атрофия островков, разраста более, что при этом нарушается соотношение ние соединительной ткани, хотя в ряде случаев хелперов и супрессоров. В развитии воспаления (особенно в первые годы заболевания) можно островков Лангерханса опредёленную роль мо встретить отдельные островки с компенсаторной гут играть растворимые молекулы межклеточной гиперплазией клеток. Механизмы развития адгезии (особенно ICAM1), обладающие имму СД1 представлены на рис. 15 31.

номодулирующим действием и предотвращаю щие развитие инсулита. Так, у NOD мышей (nonobese diabetic mice — нетучных мышей с ди ЭТИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ абетом), являющихся моделью спонтанного СД1, при введении мономерного ICAM1 или ICAM СД2 (МКБ: E11 Инсулиннезависимый сахарный в сочетании с IgG2 частота развития СД значи диабет) обычно развивается у взрослых лиц старше тельно уменьшалась по сравнению с контрольны 40 лет (диабет пожилых), причём вероятность за ми животными [53]. Инсулит приводит к суще болевания увеличивается с возрастом. Роль генети ственному снижению общего количества ческой предрасположенности при этом чрезвычай клеток, что и обусловливает абсолютную не но велика. Так, конкордантность СД2 у. 15-31. 1.

460 ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА монозиготных близнецов составляет 90%, а по ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА некоторым данным достигает 100%. В основе за В крови тучных людей постоянно отмечается по болевания лежат недостаточная функция кле вышение содержания не только глюкозы, но и ток и инсулиновая резистентность тканей. Раз свободных жирных кислот, оказывающих инги решающие факторы многочисленны: ожирение, бирующее действие на углеводный обмен, в свя возраст, гиподинамия и т.д.;

они вызывают ком пенсаторную (на первых порах) гиперинсулине зи с чем ожирение (как генетически предопре мию, развивающуюся в ответ на повышенную по дёленное, так и приобретённое) рассматривается требность в этом гормоне инсулинзависимых как фактор риска СД2. Кроме того, у больных тканей, к которым относится жировая, а также отмечаются поражения клеточных рецепторов к миокард, скелетные мышцы, оболочки глаз, пе инсулину с постоянным уменьшением их кон чень, поджелудочная железа. Гиперинсулинемия центрации и аффинности по мере роста гипе возникает вследствие имеющейся у этих людей ринсулинемии и массы тела. Поражается и по относительной инсулинорезистентности, кото стрецепторный механизм транспорта глюкозы за рая со временем становится абсолютной [170].

счёт подавления работы трансмембранных пере Постоянная нагрузка на клетки островков Лан носчиков глюкозы (особенно GLUT4), располо герханса приводит к их декомпенсации и, сле женных в инсулинзависимых тканях, что ещё довательно, относительному, а в тяжёлых случа более увеличивает инсулинорезистентность тка ях и к абсолютному дефициту инсулина с ней больных СД2. Причиной инсулинорезис развитием гиперглюкоземии. Вот почему в ге тентности могут быть и мутации гена инсулино незе СД2 так важна генетическая предрасполо вого рецептора [99], приводящие к снижению женность к нарушению толерантности к глюко скорости биосинтеза рецептора, ухудшению зе, инсулинорезистентности и ожирению, внутриклеточного транспорта и возвращения ре однако связь с генами системы HLA, как при цепторного белка на поверхность клетки, дефек СД1, отсутствует. Большое значение имеют вне там связывания инсулина, снижению активнос шние разрешающие факторы (переедание, пси ти рецепторной тирозинкиназы, участвующей в хические и физические травмы и т.д.).

фосфорилировании СЕ инсулинового рецеп Генетические аспекты. Существует множество не Генетические аспекты Генетические аспекты Генетические аспекты Генетические аспекты тора, ускорению деградации инсулиновых рецеп относящихся к HLA системе локусов, определя торов.

ющих предрасположенность к развитию СД1 и СД2. В некоторых случаях установлены дефекты У больных усиливаются процессы липолиза, гли конкретных генов.

когенолиза и глюконеогенеза, стимулируемые контринсулярным гормоном глюкагоном, содер • СД2 (OMIM *138430, 2q24.1, дефект гена глице † рол 3 фосфат дегидрогеназы 2 GPD2) † Митохон † † † жание которого при СД2 возрастает. При ожи дриальная глицеролфосфат дегидрогеназа (КФ рении в жировой клетчатке и мышечной ткани 1.1.99.5) расположена на внешней поверхности обнаружено увеличение содержания ФНО, ин внутренней митохондриальной мембраны и ката лизирует однонаправленное преобразование гли гибирующего действие инсулина за счёт блока † церол 3 фосфата в дигидроксиацетонфосфат. † † Ми † † ды СЕ инсулинового рецептора и уменьшения тохондриальная глицерофосфат дегидрогеназа — синтеза GLUT4. У больных СД2 отмечается па ключевой компонент чувствительности к глюкозе клеток поджелудочной железы. дение концентрации и другого транспортёра глюкозы — GLUT2, который обеспечивает по • СД2 (OMIM *138033, 17q25, дефект гена рецептора к глюкагону GCGR). ступление глюкозы в клетки, влияя на синтез инсулина. Развивается относительный дефицит † • Дефекты гена инсулинового рецептора. † † СД2 с акан † † тозом кожи чернеющим (OMIM *147670, 19p13.2, инсулина, так как количество клеток островков дефект гена рецептора инсулина INSR, ). Клини Лангерханса остаётся в пределах возрастной нор чески: лепречаунизм, у молодых женщин — вири мы. Однако в дальнейшем отмечается истоще лизация, поликистоз яичников, гипертрофия кли тора, нарушения менструального цикла;

узкий ние функциональной способности клеток, череп;

липодистрофия;

гипертрофия конечностей;

чему способствует и липоматоз поджелудочной брахидактилия;

экзофтальм;

генерализованный ги железы, возникающий при общем ожирении, а пертрихоз. Лабораторно: гиперпролактинемия и ги также очаговый амилоидоз островков, часто от пергликемия.

мечаемый у пожилых людей. Этот тип локаль • См. также «Диабет» в приложении «Генетические ного старческого амилоида (AIAPP — amyloid заболевания».

islet amyloid polypeptide) образуется из амилина — полипептида, вырабатываемого клетками. мый MODY тип заболевания (от matu rity–onset diabetes of the young — диабет молодых в период Он является своеобразным антагонистом инсу созревания), или «мэйсоновский тип» диабета лина, так как иньекции амилина эксперимен (впервые это заболевание было описано [80] у тальным животным приводят к выраженной ги семьи Mason: мать и две её дочери с детства [с пергликемии и инсулинорезистентности, 12, 7 и 5 лет соответственно] болели СД, не имеющим значение в генезе этого типа заболе нуждаясь при этом в лечении инсулином).

вания [70]. В дальнейшем формируется атрофия MODY тип заболевания (МКБ: E13 Другие уточ островков (прежде всего, клеток), что ведёт к нённые формы сахарного диабета) характеризу абсолютной инсулиновой недостаточности, ха ется манифестацией в возрасте 13–20 лет. Кли рактерной для тяжёлого течения СД2. Механиз ническое течение MODY типа такое же, как и у мы развития СД2 представлены на рис. 15 32.

СД2, в связи с чем ранее его рассматривали как особый вариант последнего, развивающийся у детей и подростков. Однако патогенетические особенности MODY типа послужили основани ем для выделения его в отдельную группу. Выде САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИПА MODY САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИПА MODY САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИПА MODY САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИПА MODY САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИПА MODY ляют 6 его вариантов [43, 54, 83].

Значительное распространение (2–5% от всех • MODY1 (OMIM 125850, мутация гена HNF4A [OMIM больных СД) имеет связанный с генетическими 600281, ядерный фактор 4 гепатоцитов, seu фактор дефектами клеточной функции так называе транскрипции 14, seu печёночный ядерный фактор. 15-32. 2.

462 ПРОЧИЕ ТИПЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА ПРОЧИЕ ТИПЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА ПРОЧИЕ ТИПЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА ПРОЧИЕ ТИПЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА TCF14], хр. 20). Развивается замедление скорости сек ПРОЧИЕ ТИПЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА реции инсулина клетками, в связи с чем возникают Инсулиновая недостаточность и гипергликемия тяжёлые метаболические нарушения, часто требующие могут развиваться как проявление какого либо за заместительной терапии препаратами инсулина.

болевания, приводящего к вторичным поражени • MODY2 (OMIM 125851, мутации гена GCK [OMIM ям островкового аппарата поджелудочной желе 138079, глюкокиназа, seu гексокиназа 4, КФ 2.7.1.1,], хр. 7p15). Нарушен прямой ответ клеток на содержа зы (МКБ: E14 Сахарный диабет неуточнённый).

ние глюкозы, тогда как другие регуляторные механиз Наиболее часто это отмечается при хронических мы секреции инсулина остаются неизменными. Тече панкреатитах, идиопатическом гемохроматозе ние заболевания поэтому, как правило, лёгкое, часто («бронзовый диабет»), доброкачественных и зло проявляется лишь нарушением толерантности к глю качественных опухолях поджелудочной железы, козе.

различных дисгормональных патологиях (бо • MODY3 (OMIM 600496, мутации гена HNF1A [OMIM лезнь и синдром Иценко–Кушинга, акромегалия, 142410, ядерный фактор 1 гепатоцитов, seu печёночный ядерный фактор 1 TCF1, seu фактор транскрипции 1], карциноидный синдром, тиреотоксикоз и др.), хр. 12q24.2). Составляет основную массу (до 65%) боль длительном воздействии различных химических ных MODY типом СД и приводит у большинства боль веществ, в том числе и ЛС, например, таких как ных к развитию клинически выраженного СД. Замедле глюкокортикоиды (стероидный диабет), анальге ние скорости секреции инсулина клетками вызывает инсулинопению, не сопровождающуюся резистентнос тики, героин, хлороформ, эфир и т.д., приводя тью клеток и тканей к гормону. Больные имеют, как щих к атрофии клеток. В ряде случаев СД явля правило, нормальную массу тела и минимальные нару ется проявлением различных генетических шения липидного обмена, что отличает этот тип заболева заболеваний. Так, гипергликемический синдром ния от СД2.

отмечается при хромосомных болезнях Дауна, • MODY4 (OMIM 606392, мутации гена IPF1 [OMIM Кляйнфелтера и Шерешевского–Тёрнера, генных 600733, инсулинпромоторный фактор 1, seu фактор патологиях (например, синдромы Луи Бар, Вер транскрипции соматостатина TCF1, seu гомеодомен ный фактор транскрипции 1], хр. 13q12.1). Этот вари нера) и множестве других редких заболеваний.

ант СД носит обычно спорадический, а не семейный (как все другие) характер и встречается лишь в отдельных слу чаях. Течение заболевания, как правило, среднетяжёлое.

• MODY5 (OMIM 604284, мутации гена HNF1B [OMIM Гестационный СД (диабет беременных;

МКБ:

189907, гепатоцитов ядерный фактор 2, seu фактор транс O24 Сахарный диабет при беременности) разви крипции печёночноспецифический, seu фактор транс крипции 2], хр. 17cen–q21.3). Развивается исключитель вается примерно у 2–4% беременных и, как пра но редко и проявляется выраженными нарушениями вило, проходит после родов, в отличие от СД1 и углеводного обмена, требующих для своей компенса СД2, хотя вероятность развития последних в пос ции инсулинотерапии.

ледующие годы значительно возрастает. Заболе • MODY6 (OMIM 606394, мутации гена NEUROD вание, несмотря на обычно лёгкое течение (сред [OMIM 601724, трансактиватор 2 клеток, seu фактор нетяжёлый и тяжёлый диабет развивается транскрипции NEUROD, от англ. neurogenic differentiation], сравнительно редко), приводит к частым ослож хр. 2q32). Случаи крайне редки, инсулинзависимый СД развивается в возрасте до 25 лет.

нениям беременности: многоводию, артериаль ной гипертензии (вследствие поражения почек), МИТОХОНДРИАЛЬНЫЙ ДИАБЕТ МИТОХОНДРИАЛЬНЫЙ ДИАБЕТ МИТОХОНДРИАЛЬНЫЙ ДИАБЕТ МИТОХОНДРИАЛЬНЫЙ ДИАБЕТ МИТОХОНДРИАЛЬНЫЙ ДИАБЕТ ранним и поздним гестозам, присоединению вто ричной инфекции (прежде всего, мочевых путей), Заболевание (МКБ: E13 Другие уточнённые прерыванию беременности, преждевременным формы сахарного диабета) вызывается точеч родам, различным травмам, обусловленных рож ной мутацией митохондриальной ДНК и транс дением крупного плода. У детей вследствие от портной РНК, приводящей к развитию мед носительной инсулиновой недостаточности бо ленно прогрессирующего СД по типу СД1 или лее чем в 2 раза возрастает риск различных СД2 в сочетании с частой потерей слуха и син пороков развития (диабетическая эмбриопатия), дромом MELAS (митохондриальная миопатия, как правило, развивается дисадаптационный син лактат ацидоз, энцефалопатия и инсультопо дром, в связи с чем постнатальная смертность добные приступы). Встречается редко, пере новорождённых достаточно высока. Эти наруше даётся по материнской линии. Считают, что ния вызваны постоянной недостаточностью глю причиной мутации является оксид азота, вли козы в тканях, энергетическим дефицитом пло яющий на апоптоз клеток, тем более, что за да, хронической гипоксией, возникающими в болеваемость митохондриальным диабетом уве связи с поражением плацентарного гистогемати личивается с возрастом [98].

ческого барьера из за метаболических нарушений часть которого при участии сорбитолдегидроге и диабетической микроангиопатии. Кроме того, назы образует фруктозу. В нормальных условиях гипергликемия беременной приводит к форми по сорбитоловому пути обменивается до 1% глю рованию у ребёнка диабетической макросомии — козы, тогда как в условиях инсулиновой недоста характерному для заболевания увеличению пло точности это количество возрастает до 10%. Ак да. кумуляция в глазах, шванновских оболочках периферических нервов, почках и сосудах сорби СД транзиторный новорождённых (глюкозурия тола и фруктозы, обладающих гидрофильными новорождённых, СД физиологический, мелиту свойствами, вызывает выраженный отёк и повреж рия новорождённых, псевдодиабет;

OMIM дение тканей, утолщение базальных мембран со *601410, частота — 1:500 000 новорождённых, судов, изменяет адгезивные свойства форменных 6q22–q23, дефекты генов TNDM, DMTN). Пре элементов крови. Реакция образования сорбито ходящая гипергликемия и глюкозурия возможны ла, в отличие от фосфорилирования, идёт с рас в течение первого полугода жизни и могут быть щеплением АТФ в клетках, что усугубляет энерге обусловлены родовым стрессом, внутричерепной тический дефицит. Значительные метаболические родовой травмой, токсикозом инфекционного нарушения сопровождаются гемодинамическими характера или другими факторами, не связанны расстройствами по типу ДВС.

ми с поражением поджелудочной железы.

Все это ведёт к тому, что при СД происходит про грессирующее поражение различных органов и тканей. У больных развиваются тяжёлые измене ния не только поджелудочной железы, но и пече ни, сосудов, сетчатки глаз, почек, нервной систе Повышение содержания глюкозы в крови перво мы (диабетические ангиопатии, ретинопатия, начально носит компенсаторный характер, так нефропатия, невропатия).

как в условиях инсулинопении, приводящей к Поджелудочная железа. У больных, умерших от СД, Поджелудочная железа Поджелудочная железа Поджелудочная железа снижению проницаемости гистогематического (и Поджелудочная железа поджелудочная железа обычно уменьшена, при СД прежде всего, гематоэнцефалического) барьера плотной консистенции за счёт фиброза, сочетаемого необходимое количество глюкозы поступает в тка с выраженными атрофическими изменениями долек.

ни только при её повышенной концентрации.

Гистологически отмечаются редкие мелкие островки Однако при увеличении глюкоземии в 3,75 раза Лангерханса с уменьшенным количеством деграну лированных клеток. При СД2 железа может быть даже её общая утилизация возрастает лишь в 2,25 раза, увеличена в размерах за счёт липоматоза, но на раз а рециклирование — лишь вдвое [170]. Кроме резе отмечаются мелкие дольки. При микроскопи того, длительная гипергликемия сама по себе спо ческом исследовании клетки небольшие, количе собствует развитию инсулинорезистентности и ство их может (особенно при длительном течении заболевания) уменьшаться. Отмечаются выраженные оказывает повреждающее воздействие на клетки прослойки жировой ткани, разделяющей дольки и (феномен глюкозотоксичности), приводит к сни проникающих в глубь них (рис. 15 33 на вклейке). В жению белков–транспортёров глюкозы, уменьша ряде случаев выявляются отложения амилина — оча ет секреторную активность клеток. Всё это сни гового амилоида.

жает утилизацию углеводов тканями и вызывает Печень с явлениями той или иной степени выражен Печень Печень Печень Печень нарушение других видов обмена. Развивается ности жирового гепатоза (вплоть до развития «гуси энергетическое голодание тканей, чему способ ной печени»), причём с характерной, выявляемой при светооптическом изучении, вакуолизацией ядер ге ствует и то обстоятельство, что использование патоцитов вследствие скопления гликогена.

липидов и белков для энергетической замены глюкозы повышает потребление кислорода на 15– Диабетические ангиопатии В значительной мере со Диабетические ангиопатии Диабетические ангиопатии.

Диабетические ангиопатии Диабетические ангиопатии временное течение СД1 и СД2 определяют диабети 20%. Гиперлипидемия стимулирует процессы ческие ангиопатии (МКБ: I79.2* Периферическая ан перекисного окисления липидов, ещё более на гиопатия при болезнях, классифицированных в других рушающих метаболизм клеток и тканей, обуслов рубриках), так что СД даже называют обменно со ливая их повреждение.

судистым заболеванием [98, 170]. Именно вследствие поражения сосудов СД занимает первое место среди Усиливается внутриклеточный полиоловый путь причин слепоты, у больных в 17 раз чаще развивает ся поражение почек, в 2–3 раза чаще — инфаркт окисления глюкозы, не требующий участия ин миокарда и инсульты, чем у лиц того же возраста и сулина. При этом нефосфорилированная глюко пола с нормогликемическими показателями. Сосу за под воздействием фермента альдозоредуктазы дистые изменения при СД подразделяют на макро превращается в циклический спирт сорбитол, и микроангиопатические.

464 Диабетическая макроангиопатия • дистрофия, пролиферация, а затем и атрофия эн Диабетическая макроангиопатия Диабетическая макроангиопатия Диабетическая макроангиопатия характеризуется по Диабетическая макроангиопатия ражением артерий среднего и крупного калибра и дотелиоцитов, перицитов и миоцитов;

встречается, как правило, у лиц зрелого и пожилого • гиалиноз (липогиалин) артериол и капилляров с возраста, в связи с чем наиболее выражена при СД2.

сужением вплоть до полной облитерации просвета Проявлениями её являются атеросклероз, обычно микрососудов.

более выраженный и распространённый, чем у не диабетиков (СД — фактор риска атеросклероза), и В патогенезе диабетических ангиопатий прини значительно реже возникающие медиакальциноз мают участие метаболические, гормональные, Мёнкеберга и диффузный фиброз интимы.

гемореологические, иммунологические, генети Диабетическая микроангиопатия носит генерализо Диабетическая микроангиопатия Диабетическая микроангиопатия Диабетическая микроангиопатия Диабетическая микроангиопатия ческие и другие факторы, приводящие к наруше ванный характер, развивается у больных любого воз нию сосудистой проницаемости и повреждению раста, обычно отмечается прямая зависимость от продолжительности СД1 или СД2. Поражаются ар сосудистой стенки, что и отражено на рисунках териолы и капилляры (рис.15 34 на вклейке) раз 15 35 и 15 36.

личных органов и тканей, (но особенно почек, сет чатки глаз, кожи, скелетных мышц), где Диабетическая ретинопатия Распространён Диабетическая ретинопатия Диабетическая ретинопатия.

Диабетическая ретинопатия Диабетическая ретинопатия наблюдаются следующие её признаки:

ность этого заболевания (МКБ: H36.0* Диабети • утолщение базальных мембран эндотелиальной вы ческая ретинопатия) достигает почти 100% у лиц стилки;

с манифестацией СД1 и СД2 более 15 лет. Поми • плазматическое пропитывание сосудистой стенки;

мо морфологических изменений, характерных. 15-35..

. 15-36..

• Пролиферативная ретинопатия, при которой развива для диабетической микроангиопатии, лежащей в ются новообразование капилляров, обширные кро основе этой патологии глаз, при ретинопатии воизлияния и склероз по всей площади сетчатки и (наряду с гиалинозом и облитерацией в капилля соска зрительного нерва, что может приводить к раз рах и венулах сетчатки) развиваются микроанев витию глаукомы, отслойки сетчатки и потере зрения.

ризмы, а периваскулярно — отёк, кровоизлияния, • Кроме того, у больных СД возможны внезапные кро дистрофические и атрофические изменения зри воизлияния в стекловидное тело с развитием слепоты тельного нерва. Согласно предложениям ВОЗ, на один глаз.

выделяют следующие стадии.

Диабетическая нефропатия. У больных СД1 и Диабетическая нефропатия Диабетическая нефропатия Диабетическая нефропатия Диабетическая нефропатия • Непролиферативная или простая диабетическая рети СД2 в почках отмечается диабетический интра нопатия, характеризующаяся отдельными микроанев капиллярный гломерулосклероз, приводящий к ризмами, точечными кровоизлияниями, как правило, лишь в околососковой зоне. Зрение при этом не нару тяжёлому нефротическому синдрому — синдро шено.

му Киммельштиля–Уилсона (МКБ: N08.3* Гло мерулярные поражения при сахарном диабете).

• Препролиферативная ретинопатия, отличающаяся множеством мелких кровоизлияний и микротромбов, Почки при этом симметрично уменьшены в раз наличием артериоловенулярных анастомозов, плаз мерах, с мелкозернистой поверхностью, плотной моррагией в участках ишемии, захватывающих и об консистенции в результате разрастания соедини ласть соска зрительного нерва, в связи с чем отмеча тельной ткани (диабетически сморщенные поч ется снижение остроты зрения.

ки). При микроскопическом исследовании вы 466 деляют следующие разновидности клубочковых миелинизация, отёк и дистрофия осевых цилин изменений, характерных для заболевания [111]. дров, приводящие к уменьшению скорости про ведения импульсов по нервным волокнам [98].

• Узелковый гломерулосклероз, отмечаемый у 15–35% больных и являющийся специфичным для СД. Он Н ЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО НЕСПЕЦИФИ ЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО НЕСПЕЦИФИ ЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО НЕСПЕЦИФИ ЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО характеризуется пролиферацией мезангиальных кле Н ЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ток и выработкой ими мембраноподобного вещества ДИАБЕТА ДИАБЕТА ДИАБЕТА ДИАБЕТА ДИАБЕТА с образованием гомогенных эозинофильных округ лых образований (рис. 15 37 на вклейке).

Помимо упомянутых выше специфических ос ложнений, у больных СД часто возникают вити • Диффузный гломерулосклероз, наиболее часто раз вивающийся и проявляющийся диффузным утолще лиго, ксантоматоз и липоидный некроз кожи, нием базальных мембран капилляров, сопровожда значительно возрастает риск желчекаменной ющимся разрастанием мезангиума клубочков (рис.

болезни (из за метаболических расстройств и 15 38 на вклейке).

атонии жёлчного пузыря). Вследствие вторично • Смешанный диабетический гломерулосклероз.

го иммунодефицита часто присоединяются гной ные осложнения (пиодермии, фурункулёз, брон • Кроме того, у больных отмечается гиалиноз не толь ко приносящих, но и (в отличие от ГБ) выносящих хопневмонии, сепсис), возможно развитие артериол клубочков (наряду с гиалинизацией и скле пиелонефрита, туберкулёза.

розом более крупных артериальных сосудов). При декомпенсации СД возможно развитие экссудатив ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ных проявлений диабетической гломерулопатии в виде «фибриновых шапочек» и «капсульных капель», Современное лечение существенно увеличило возникающих вследствие значительного повышения проницаемости клубочкового фильтра. В канальцах продолжительность жизни больных СД, лишь на наблюдается белковая дистрофия (вплоть до ваку несколько лет уступающей средним показателям ольной) и жировая (при наличии нефротического для общей популяции. В связи с этим леталь синдрома) дистрофия эпителия. В проксимальных ный исход при СД1 и СД2 обычно наступает от канальцах — гликогенная инфильтрация эпителия, осложнений заболевания — от инфаркта миокар обусловленная полимеризацией глюкозы, реабсор бированной из первичной мочи. да, нарушений мозгового кровообращения, ган грены нижних конечностей, почечной недоста • Помимо этих изменений, заканчивающихся развити точности, присоединения вторичной ем ХПН, особенно часто развивающейся у больных СД1, при СД в почках часто отмечаются неспецифи инфекции. От гипергликемической комы поги ческие изменения — острый и хронический пиело бает не более 2–5% больных.

нефрит, приводящий иногда к папиллонекрозу (и ОПН);

возможно развитие гидронефроза вследствие атонии мочевого пузыря, обусловленной диабетичес кой невропатией.

Диабетическая невропатия. Частота диабетичес * Диабетическая невропатия Диабетическая невропатия Диабетическая невропатия Диабетическая невропатия кой невропатии (МКБ: G59.0* Диабетическая Гормонально активные опухоли поджелудочной мононевропатия, G63.2* Диабетическая поли железы (МКБ: C25 Злокачественное новобразо невропатия при болезнях) прямо коррелирует с продолжительностью и тяжестью СД1 и СД2, вание поджелудочной железы, D13.6 Доброка достигая 90% и более при продолжительности чественное новообразование поджелудочной заболевания свыше 25 лет. Наиболее часто от железы, D13.7 Доброкачественное новообразо мечается симметричное поражение чувствитель вание островковых клеток поджелудочной желе ности периферических нервов (парестезии, на зы) по гистогенезу подразделены на орто, пара рушение контактной, температурной, и полиэндокринные опухоли [95, 156].

вибрационной, болевой чувствительности), наи Ортоэндокринные опухоли развиваются из, более выраженное в дистальных отделах конеч, и РР клеток островков и секретируют соот ностей, прежде всего нижних. Несколько реже ветствующие гормоны (глюкагон, инсулин, со страдают двигательные нервы. В связи с этим у матостатин и панкреатический пептид).

больных часто отмечаются безболевые формы инфаркта миокарда, нарушения моторики внут Параэндокринные опухоли исходят из аргиро ренних органов. В патогенезе невропатии (по фильных клеток эпителиальной выстилки про мимо метаболических факторов) большое зна токов железы (незидиобластов), относящихся чение придают диабетической микроангиопатии к диффузной эндокринной клеточной систе невральных сосудов (vasa nervorum), усугубляю щей нарушения обмена веществ и гипоксию в * Автор раздела «Гормонально активные опухоли нервах. У больных развиваются сегментарная де поджелудочной железы» — Б.Б. Салтыков.

ме (APUD системе) и выделяющих гормоны, чие диареи, флеботромбозов, поражение слизи не свойственные клеткам островков Лангерхан стых оболочек. Доминируют кожные изменения са (гастрин, VIP, АКТГ и др.). по типу некротической миграционной эритемы на разных стадиях развития, что придаёт коже Полиэндокринные — это опухоли, клетки кото пёстрый вид из за наличия папул, везикул, эро рых одновременно образуют несколько гормо зий, участков гиперпигментации на нижних ко нов.

нечностях, промежности, нижней части живота, хотя реже могут поражаться и другие области.

Все эти опухоли чаще всего развиваются у взрос Отмечаются явления стоматита, гингивита, глос лых (как правило, после 50 лет) в любой части сита, иногда вагинита. В подавляющем большин поджелудочной железы, хотя встречаются и эк стве случаев имеется лёгкий СД, компенсируе топическая локализация (в желудке, двенадца мый диетой и лишь у отдельных больных типерстной, подвздошной и поперечной обо принимающий среднетяжёлое и тяжёлое тече дочной кишках, малом сальнике, жёлчных ние, требующее инсулинотерапии [170]. Причи протоках). Как правило, опухоли не имеют кап на всех этих изменений заключается в гиперг сулы, гомогенного вида, серовато розового или люкагонемии, приводящей к выраженным красного цвета, изредка с участками кровоизли генерализованным катаболическим процессам и яний. Размеры их обычно небольшие — от не истощению больного. Опухоль обычно одиноч скольких миллиметров до 10 см (очень редко) в ная, может достигать 10 см в диаметре, локали диаметре. Морфологическая классификация, зуется чаще всего в хвосте и теле железы, имеет разработанная Международной группой авторов строение солидной или трабекулярной аденомы, в 1997 г. [167], включает 4 группы: 1) доброкаче часто аденокарциномы. При ЭМ в клетках ново ственные опухоли (хорошо дифференцирован образования выявляются однотипные крупные ные аденомы);

2) пограничные опухоли или опу округлые плотные секреторные гранулы. Боль холи с неопредёленным злокачественным шинство глюкагоном — злокачественные (86% потенциалом (хорошо дифференцируемые неин случаев). Может быть составной частью семей вазивные опухоли);

3) опухоли низкой степени ного полиэндокринного аденоматоза типа I.

малигнизации (хорошо или умеренно дифферен цированные раки);

4) опухоли высокой степени Инсулинома Инсулинома Инсулинома — самая частая эндокринная опу Инсулинома Инсулинома злокачественности (плохо дифференцированный холь поджелудочной железы, происходящая из рак, или так называемый мелкоклеточный рак).

клеток, в связи с чем локализуется обычно в Морфологическая верификация этих опухолей теле или хвосте органа. Проявляется гипо возможна лишь при иммуногистохимическом гликемическим состоянием, обусловленным ги исследовании, направленном на выявление того перинсулинемией. Характерна триада Уиппла:

или иного гормона/гормонов.

коматозные приступы с гипогликемией до 1, ммоль/л, высокий уровень иммунореактивного инсулина в крови, тяжёлые нервно психические расстройства вследствие гипогликемии. Чаще Все ортоэндокринные опухоли исходят из кле всего приступы случаются по утрам, что связано ток островков Лангерханса, отсюда их родовое с длительным ночным перерывом в приёме название — инсуломы. При гистологическом ис пищи. Больной долго не может «проснуться», следовании это прежде всего аденомы и редко заторможен, дезориентирован, вял, может совер аденокарцинома, мелкоклеточный рак. Более шать немотивированные поступки, в ряде слу чем в половине случаев (независимо от степени чаев это заканчивается ретроградной амнезией.

дифференцировки новообразования) наблюда Возможны эпилептиформные припадки. Всё это ются склероз, гиалиноз, амилоидоз стромы с проходит после внутривенного введения глюко микрокальцинатами.

зы. Опухоль обычно одиночная, хотя может быть Глюкагонома (опухоль Маллисона;

МКБ: С Глюкагонома Глюкагонома Глюкагонома Глюкагонома и множественной, диаметром не более 0,5–2, Злокачественное новообразование поджелудоч см, имеет строение трабекулярной или солид ной железы) возникает из клеток островков.

ной аденомы. Злокачественные инсулиномы Значительное повышение синтеза глюкагона встречаются редко и могут достигать больших этими клетками приводит к формированию син размеров. Наилучшие условия для гистологичес дрома Маллисона, включающего в себя дерма кого исследования достигаются при фиксации тит, СД, анемию и похудание. Возможно нали материала в жидкостях Хелли, Буэна или Кар 468 нуа с последующей окраской альдегид фуксином, анастомоза. Обычно встречается у молодых муж чин, часто бывает первично множественной, ло что позволяет выявить специфическую красно кализуется в теле, головке и хвосте органа, диа фиолетовую зернистость в цитоплазме опухоле метром не более 4 см. Имеет гистологическое вых клеток. При ЭМ определяются секреторные строение паренхиматозной аденомы, часто быва гранулы диаметром 150–350 нм с перстневидным ет злокачественной. При ЭМ отмечается множе светлым ободком и тёмной сердцевиной.

ство секреторных гранул диаметром от 175 нм до Соматостатинома Соматостатинома Соматостатинома исходит из клеток островков Соматостатинома Соматостатинома 250 нм с эксцентрически расположенной элект и клинически проявляется болями в животе, СД, роноплотной сердцевиной и узким, светлым дисфункцией жёлчного пузыря с калькулёзным ободком между ней и пограничной мембраной.

холециститом. Характерны гипоинсулинемия, Випома Випома Випома (опухоль Вернера–Моррисона) развива Випома Випома гипоглюкагонемия, стеаторея, гипо и ахлоргид ется из D1 клеток тела и хвоста поджелудочной рия, анемия, похудание. Симптоматика обуслов железы, продуцирующих ВИП;

приводит к дли лена ингибирующим действием соматостатина на тельной и выраженной водной диарее (панкреа ферментативную экзокринную и эндокринную тическая холера) с гипокалиемией, гипо хлоргид функции поджелудочной железы. В ряде случаев рией, ацидозом, обезвоживанием за счёт отмечается полигормональная активность опухо значительной экскреции тонкой кишкой жидко ли.

сти и электролитов. Развиваются слабость, тета Ппома Ппома Ппома (пипома) возникает из РР клеток остро Ппома Ппома нические судороги, гипергликемический синд вков, локализующихся в теле и головке железы и ром, азотемия. Опухоль часто имеет большие секретирующих панкреатический полипептид, размеры, солидное или трабекулярное строение, снижающий сократительную активность жёлчно часто злокачественная. При ЭМ в её клетках об го пузыря и эндокринную функцию поджелудоч наруживаются мелкие гранулы диаметром от ной железы. Как правило, опухоль обнаружива нм до 130 нм, высокой электронной плотности.

ется случайно при операциях на желудке, В ряде случаев может быть полиэндо кринной, кишечнике или жёлчном пузыре. Единственным синтезируя не только ВИП, но и инсулин, гаст её проявлением может быть повышение уровня рин, глюкагон. У 50% больных опухоль злокаче панкреатического пептида в крови, хотя редко ственная, во многих случаях к моменту операции развивается картина «панкреатической холеры» уже существуют метастазы.

с тяжёлыми водно электролитными нарушения Кортикотропинома Кортикотропинома Кортикотропинома проявляется эктопическим Кортикотропинома Кортикотропинома ми. В большинстве случаев доброкачественная, глюкокортикоидным гиперкортицизмом: гипер имеет строение солидной аденомы. При ЭМ ис пигментация, гипокалиемия, отёки, алкалоз.

следовании в клетках опухоли определяются мел Возможно формирование синдрома Иценко–Ку кие плотные круглые или овоидные гранулы диа шинга. Как правило, злокачественная.

метром 130–180 нм. Секреция панкреатического полипептида может усиливаться и при других ор Паратиренома Паратиренома Паратиренома — очень редкая опухоль, характе Паратиренома Паратиренома тоэндокринных опухолях с развитием полиэндок ризующаяся эктопической секрецией ПТГ и обус ринного синдрома [112].

ловленной им гиперкальциемией с известковы ми метастазами. Существует точка зрения, что это не «самостоятельная» опухоль поджелудочной Гастринома Гастринома Гастринома развивается из G клеток и является железы, а проявление множественной эндокрин Гастринома Гастринома второй по частоте после инсулиномы эндокрин ной неоплазии (аденоматоз полиэндокринный ной опухолью поджелудочной железы. Клиничес семейный) типа I (синдром Вермера) [170].

ки проявляется синдромом Золлингера–Эллисо Опухоль поджелудочной железы с карциноид Опухоль поджелудочной железы с карциноид Опухоль поджелудочной железы с карциноид Опухоль поджелудочной железы с карциноид Опухоль поджелудочной железы с карциноид на, вызванным гиперсекрецией гастрина, ным синдромом (карциноид, аргентаффинома) ным синдромом ным синдромом ным синдромом ным синдромом приводящей к гиперплазии париетальных клеток способна секретировать все гормоны, свойствен желудка, гиперацидности желудочного сока, фор ные орто и параэндокринным новообразовани мированию язв (часто множественных, «целую ям. Усиленное образование биогенных аминов (в щихся») желудка и двенадцатиперстной кишки с крови отмечается повышенное содержание серо выраженным болевым синдромом, частыми ос тонина, гистамина, 5 окситриптофана) проявля ложнениями (перфорации, пенетрации, кровоте ется приливами, тахикардией, диареей, присту чения, стенозы) и рецидивами после хирургичес пами бронхиальной астмы [112].

кого их удаления, пептическими язвами РЕВМАТИЧЕСКИЕ ГЛАВА БОЛЕЗНИ В С. Пауков, А Б. Пономарёв В С Пауков, А Б Пономарёв В.С Пауков, А.Б Пономарёв В С Пауков, А Б Пономарёв В С Пауков, А Б Пономарёв Ревматические болезни — группа заболеваний, характеризующих ся системным поражением соединительной ткани и сосудов, обус ловленным иммунными нарушениями.

Общие признаки всей группы ревматических болезней:

Общие признаки Общие признаки Общие признаки Общие признаки • хронический инфекционный очаг;

• нарушения иммунного гомеостаза в виде реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типов;

• системное поражение соединительной ткани;

• генерализованный васкулит;

• хроническое течение с обострениями.

В группу ревматических болезней включают ревматизм, ревма тоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, СКВ, сис темную склеродермию, узелковый периартериит, дерматомиозит и синдром Шёгрена. Применительно к ревматоидному артриту, СКВ, системной склеродермии, узелковому периартерииту и дер матомиозиту применяют термин «диффузные болезни соедини тельной ткани».

Поражения соединительной ткани при этих заболеваниях зак лючаются в её системной прогрессирующей дезорганизации. Раз фазы дезорганизации личают 4 последовательные фазы дезорганизации фазы дезорганизации:

фазы дезорганизации фазы дезорганизации • мукоидное набухание;

• фибриноидные изменения;

• воспалительные клеточные реакции;

• склероз.

При полиорганности поражений клинико морфологические осо бенности каждой из ревматических болезней обусловлены пре имущественными изменениями того или иного органа.

Ревматизм (болезнь Сокольского–Буйо;

МКБ: I00–I02 Острая ревматическая лихорадка) характеризуется системной дезорга низацией соединительной ткани аутоиммунной природы с пре имущественным поражением ССС, развивающейся у людей, сен сибилизированных гемолитическим стрептококком группы А.

Острый ревматизм или ревматизм в активной фазе обозначают термином «острая ревматическая лихорадка».

470 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ также «малые» критерии: 1) лихорадка, 2) арт ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ралгии, 3) увеличение СОЭ, С реактивного бел Ревматизм регистрируется во всех странах мира, од ка, лейкоцитоз. Кроме того, большое значение нако заболеваемость в развивающихся государствах имеют повышенный титр противострептококко варьирует от 100 до 200 случаев в год на 100 000 насе вых АТ и высевание из зева стрептококка группы ления, а в промышленно развитых странах не пре А.

вышает 5 на 100 000 населения в год. В Российской Ревматический кардит (ревмокардит) встреча Ревматический кардит Ревматический кардит Ревматический кардит Ревматический кардит Федерации заболеваемость составляет 3,02 на ется у 70–85% детей, впервые заболевших рев жителей, но варьирует между различными региона матизмом, и чаще — при повторных атаках рев ми. В связи с поражением многих систем организма матизма. Клинические симптомы: одышка и ревматизм обусловливает значительную временную ортопноэ, кардиалгия, увеличение сердца, и стойкую утрату трудоспособности больными, что аритмии, ослабление тонов сердца, появление определяет социальную значимость этого заболева третьего тона и систолического шума.

ния.

Ревматический полиартрит наблюдается у 70– Ревматический полиартрит Ревматический полиартрит Ревматический полиартрит Ревматический полиартрит ЭТИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ 80% детей при первой атаке ревматизма и при мерно у половины больных при обострении за Этиология ревматизма связана с гемолити чес болевания. В настоящее время классический ким стрептококком группы А (Streptococcus полиартрит встречается редко, чаще наблюда pyogenes) преимущественно М серотипа 1, ко ют преходящий олигоартрит или моноартрит.

торый вызывает фарингит, нередко протекаю основные признаки Их основные признаки:

основные признаки основные признаки основные признаки щий хронически и создающий сенсибилизацию 1) поражение крупных суставов;

организма.

2) симметричность поражения;

Стрептококки образуют ряд ферментов и веществ, обла дающих патогенным действием на ткани и клетки орга 3) летучесть болей;

низма хозяина. К ним относятся: разрушающая соот 4) отсутствие изменений на рентгенограммах, вос ветствующий хемотаксический фактор C5a пептидаза, становление функций суставов.

повреждающий мембрану клеток мишеней пневмоли зин, стрептолизины О и S, активирующая плазминоген Течение артритов может быть персистирующим, веду стрептокиназа, что приводит к образованию плазмина щим к развитию синдрома Жакку (безболезненная де и растворению фибрина, а также облегчающая переме формация кистей рук с ульнарной девиацией без вос щение бактерий по соединительной ткани гиалурони паления и без нарушения функций сустава;

МКБ.

даза, ДНКаза и др.

M12.0 Хроническая постревматическая артропатия [Жакку]).

Персистенцию стрептококка связывают с образовани ем L форм, реверсия которых вызывает атаку и реци Хорея Сиденхэма развивается у 10–15% больных детс дивирование ревматизма.

кого возраста, преимущественно у девочек в возрасте от 6 до 15 лет. Хорея характеризуется гиперкинезами, Вспышки ревматизма связывают также с возможными дискоординацией движения, снижением мышечного мутациями в геноме стрептококков генов emm, коди тонуса.

рующих М белок клеточной стенки, предохраняющий бактерии от фагоцитоза.

Подкожные узлы в последние годы встреча Подкожные узлы Подкожные узлы Подкожные узлы Подкожные узлы ются крайне редко. Их размеры от нескольких Поскольку ревматизм развивается лишь у 1–3% людей, инфицированных стрептококком, считают, что суще миллиметров до 1–2 см, безболезненные, плот ствует генетическая предрасположенность к этому за ные, чаще расположены в периартикулярной болеванию. Так, установлено более частое развитие рев ткани.

матизма в семьях, в которых кто то из родителей болен ревматической лихорадкой;

выявлен риск развития за Кольцевидная эритема Кольцевидная эритема (аннулярная сыпь) Кольцевидная эритема Кольцевидная эритема Кольцевидная эритема болевания у людей с группами крови А(II), В(III). Не встречается на коже туловища и конечностей исключено значение HLA антигенного профиля для примерно у 10% больных в виде розовых или возникновения страдания, что указывает на возможную красных пятен с бледным центром и с чётко генетическую неоднородность ревматизма.

отграниченными неровными краями. Кольце видная эритема бывает преходящей, но может КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ рецидивировать.

Критерии диагностики. Исследовательская груп Критерии диагностики Критерии диагностики Критерии диагностики Критерии диагностики Течение ревматизма может быть острым, подо па ВОЗ (1989) рекомендует использовать для ди стрым, затяжным и латентным. Продолжитель агностики ревматизма основные («большие») ность ревматической атаки от нескольких недель критерии: 1) кардит, 2) мигрирующий полиарт до 6 мес.

рит крупных суставов, 3) хорея Сиденхэма, 4) подкожные узлы, 5) кольцевидная эритема, а ПАТОГЕНЕЗ МОРФОГЕНЕЗ ПАТОГЕНЕЗ МОРФОГЕНЕЗ ПАТОГЕНЕЗ МОРФОГЕНЕЗ ПАТОГЕНЕЗ МОРФОГЕНЕЗ ПАТОГЕНЕЗ МОРФОГЕНЕЗ Патогенез заболевания нельзя считать полнос Морфогенез ревматизма характеризуется прогрес тью изученным. Болезнь обычно начинается в сирующей системной дезорганизацией соедини возрасте 7–15 лет, изредка — в 4–5 лет. В 20% тельной ткани и изменениями сосудов микро случаев первая атака ревматизма развивается в циркуляторного русла, наиболее выраженными в юношеском или более старшем возрасте. строме сердца. Стадия мукоидного набухания и стадия фибриноидных изменений являются мор Чётко установлена связь иммунного ответа на Аг фологическим выражением реакций ГНТ. Кле стрептококка с развитием реакций ГНТ и ГЗТ.

точная воспалительная реакция проявляется в При этом существенное значение имеет антиген основном образованием специфических ашофф ное сходство (мимикрия) между соматическими талалаевских гранулём (рис. 16 1 на вклейке).

фрагментами стрептококков и Аг сарколеммы Ревматические гранулёмы кардиомиоцитов, а также между М белком кле Ревматические гранулёмы открыл [5] в миокар Ревматические гранулёмы Ревматические гранулёмы Ревматические гранулёмы точной стенки бактерии и Аг стромы миокарда де Л. Ашофф (1904), они получили название и соединительной ткани клапанов сердца и сус ашоффских узелков. После того как В.Т. Талалаев тавов. Поэтому персистирующая инфекция мо [180] описал гистогенез этих гранулём, их стали жет привести к образованию перекрёстно реаги называть ашофф талалаевскими гранулёмами.

Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 29 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.