WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 29 |

«УДК 616 ББК 52.5 П14 Издание осуществлено при поддержке Министерства печати, телерадиовещания и массовых коммуникаций РФ П14 Патология Руководство / Под ред. М.А. Пальцева, В.С. Паукова, Э.Г. Улумбекова. ...»

-- [ Страница 10 ] --

МКБ: D18 Ге новольфрамовокислым гематоксилином, при мангиома и лимфангиома любой локализации, которой в ангиосаркоме отсутствуют фибриллы, МКБ: D18.0 Гемангиома любой локализации) — характерные для фибро и лейомиосаркомы.

опухоль, исходящая из артериовенозных анас томозов гломусного типа, которые локализуют ПИОГЕННАЯ ГРАНУЛЕМА ПИОГЕННАЯ ГРАНУЛЕМА ПИОГЕННАЯ ГРАНУЛЕМА ПИОГЕННАЯ ГРАНУЛЕМА ПИОГЕННАЯ ГРАНУЛЕМА ся в коже, представляют собой нейромиоарте риальные рецепторы, участвующие в Пиогенная гранулёма (ботриомикома, телеанги терморегуляции. Поражаются конечности, пре эктатическая гранулёма;

МКБ: L98.0 Пиогенная имущественно дистальные фаланги пальцев ки гранулёма) — доброкачественное опухолеподоб стей и стоп, в частности подногтевое простран ное образование, состоящее из богатой сосудами ство. Размеры 0,3–1 см. Цвет синюшно красный.

грануляционной ткани. Чаще встречается в коже.

Клинически характерны болевая симптоматика, 254 Имеет вид выбухающего, часто на ножке краснова приводит к излечению. Гистологически определя того узла размером от 0,5 см до 1–2 см. Формирова ют множество новообразованных капилляров с про нию гранулёмы обычно предшествует травма. Ха лиферацией эндотелия и с воспалительным инфиль рактеризуется быстрым ростом (в течение недели), тратом, часто содержащим нейтрофильные из за чего клинически возникает подозрение на лейкоциты. Покровный эпителий часто изъязвлён, саркому или меланому. Удаление новообразования а в области перешейка опухоли утолщён в виде во ротника.

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ГЛАВА ДЫХАНИЯ Е.А. Коган Е.А. Коган Е.А. Коган Е.А. Коган Е.А. Коган Болезни органов дыхания относятся к распространённым заболевани ям человека, для них характерны высокие показатели летальности. Па тологический процесс, развивающийся на территории лёгких, оказы вает системное действие на организм, поскольку нарушается как респираторная, так и метаболическая функция лёгких. В результате раз вивается дыхательная гипоксия, что вызывает дистрофические, атро фические и склеротические процессы во многих внутренних органах.

Лёгкие выполняют и нереспираторные (метаболические, фармаколо гические) функции, связанные с инактивацией ангиотензинпревраща ющего фермента, адреналина, норадреналина, серотонина, гистамина, брадикинина, Пг, утилизацией липидов, генерацией и инактивацией активных форм кислорода.

Нарушения функций лёгких, когда изменяется газовый состав артери альной крови или его сохранение в пределах физиологической нормы требует максимального напряжения компенсаторных механизмов, оп ределяются как дыхательная недостаточность.

* Нарушения функций системы внешнего дыхания включают нарушение альвеолярной вентиляции, уменьшение объёма перфузии лёгких, нару шение вентиляционно перфузионных отношений, снижение диффу зионной способности лёгких.

НАРУШЕНИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ НАРУШЕНИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ НАРУШЕНИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ НАРУШЕНИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ НАРУШЕНИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ Эти нарушения проявляются гиповентиляцией обструктивного и рест риктивного типов. Причинами обструктивной гиповентиляции могут быть закрытие просвета воздухоносных путей (инородным телом, кро вью, слизью и экссудатом при воспалении), их спазм (бронхиальная астма), сдавление (опухолью, рубцом, окружающей тканью при отёке).

Для обструктивной гиповентиляции характерно уменьшение скорости выдоха, что выражается уменьшением отношения объёма форсирован ного выдоха за первую секунду к форсированной жизненной ёмкости лёгких (индекс Тиффно), а также форсированного экспираторного по тока (ФЭП) между 25% и 75% форсированной жизненной ёмкости лёг ких (ФЭП25%–75%). Общая ёмкость лёгких остаётся в пределах нормы или возрастает за счёт остаточного объёма. Последнее у пациента с обструк тивной патологией объясняется избыточным напряжением мускулату ры, обеспечивающей выдох. При этом во время выполнения форси рованного выдоха в грудной полости создаётся повышенное * Автор раздела «Нарушения функции внешнего дыхания» — С.В. Пирожков.

256 давление, передающееся на стенки воздухонос Нарушение газообменной функции лёгких из ных путей. В результате воздух в лёгких задер за гипотензии малого круга кровообращения живается из за сдавливания мелких бронхиол в бывают при гиповолемических состояниях, более ранние фазы выдоха. шоке, коллапсе.

При рестриктивной гиповентиляции нарушено НАРУШЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИОННО ПЕРФУЗИОННЫХ НАРУШЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИОННО ПЕРФУЗИОННЫХ НАРУШЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИОННО ПЕРФУЗИОННЫХ НАРУШЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИОННО ПЕРФУЗИОННЫХ НАРУШЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИОННО ПЕРФУЗИОННЫХ расправление лёгких. В зависимости от лока ОТНОШЕНИЙ ОТНОШЕНИЙ ОТНОШЕНИЙ ОТНОШЕНИЙ ОТНОШЕНИЙ лизации патологического процесса рестриктив ная гиповентиляция бывает лёгочной и внелё Отношение объёма вентиляции к объёму пер гочной. Первый тип обусловлен уменьшением фузии в функциональной лёгочной единице растяжимости ткани лёгких. Он встречается при (ФЛЕ) может варьировать от 0 (вентиляция пол пневмониях, пневмофиброзе, ателектазе и дру ностью отсутствует и ФЛЕ функционирует как гих заболеваниях, сопровождающихся диффуз шунт) до бесконечности (ФЛЕ не перфузирует ным отложением коллагена в межальвеолярном ся, создавая «мёртвое пространство»). В идеале и перибронхиальном пространствах. Внелёгоч вентиляционно перфузионное отношение (V/ ная рестриктивная гиповентиляция связана с Q) в ФЛЕ должно приближаться к 1, но в норме нарушением вдоха из за слабости дыхательной оно несколько ниже (0,8–1,0), особенно в ба мускулатуры, ригидности суставно связочного зальных отделах лёгких. Неравномерность V/Q аппарата грудной стенки или сдавления груд может внести существенный вклад в патогенез ной клетки. гипоксемии при лёгочных заболеваниях. В лёг ких больных с хронической формой бронхиаль Для всех типов рестриктивной гиповентиляции ной астмы существенная часть кровотока идёт характерно уменьшение общего объёма и жиз к плохо вентилируемым участкам со значения ненной ёмкости лёгких. Глубина вдохов огра ми V/Q, близкими 0,1. При центрилобулярной ничена, а частота дыхания возрастает за счёт эмфиземе деструкции и расширению подверга преимущественного укорочения выдоха (повер ются проксимальные части ацинуса, в основном хностное дыхание). Остаточный объём лёгких респираторные бронхиолы. В них практически обычно уменьшен при лёгочном типе и мало отсутствуют капилляры, но они вентилируют изменяется при внелёгочной рестриктивной ся, обусловливая значительное увеличение по гиповентиляции.

казателя V/Q. В дистальной части ацинуса груп пируются мелкие альвеолы, содержащие Гиповентиляционные состояния и апноэ воз нормально функционирующие капилляры.

никают также при нарушении регуляции дыха Вследствие слабой вентиляции отношение V/Q ния со стороны дыхательного центра в продол в этом участке может приближаться к нулю.

говатом мозге в связи с его повреждением, дефицитом афферентной импульсации от хемо СНИЖЕНИЕ ДИФФУЗИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ЛЕГКИХ СНИЖЕНИЕ ДИФФУЗИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ЛЕГКИХ СНИЖЕНИЕ ДИФФУЗИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ЛЕГКИХ СНИЖЕНИЕ ДИФФУЗИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ЛЕГКИХ СНИЖЕНИЕ ДИФФУЗИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ЛЕГКИХ рецепторов для СО2 и О2, избыточной тормоз ной афферентацией от рецепторов слизистой Кислород и углекислый газ диффундируют че оболочки носоглотки (тригемино вагусный рез аэрогематический барьер, образуемый эпи рефлекс), повреждением эфферентных путей телием альвеол, эндотелием капилляров, их ба проведения импульсов к дыхательным мышцам. зальными мембранами и находящимся между ними интерстицием. Диффузия О2 и СО2 идёт в УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА ПЕРФУЗИИ ЛЕГКИХ разных направлениях по градиенту концентра УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА ПЕРФУЗИИ ЛЕГКИХ УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА ПЕРФУЗИИ ЛЕГКИХ УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА ПЕРФУЗИИ ЛЕГКИХ УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА ПЕРФУЗИИ ЛЕГКИХ ции газов, причём диффузионная способность Сосуды лёгких обладают сравнительно тонкой лёгких для СО2 примерно в 20 раз выше, чем стенкой и оказывают слабое сопротивление для О2. В норме обмен газов между альвеолами току крови. Давление крови в лёгочной артерии и кровью завершается быстро, когда эритроцит составляет всего 15 мм рт.ст. В условиях пато проходит одну треть своего пути в капиллярном логии сосудистое сопротивление в малом круге русле лёгких. В связи с этим изменения в струк может возрастать. Лёгочная гипертензия возни туре и проницаемости аэрогематического барь кает при тромбозе и пролиферации ГМК рези ера редко приводят к нарушению диффузии га стивных сосудов, уменьшении pO2 в альвеоляр зов, сопровождающемуся гипоксемией в покое.

ном воздухе из за спазма артериол малого круга При сокращении транзитного времени эритро (рефлекс Эйлера–Лильестранда), недостаточно цитов в лёгочных капиллярах (например, при сти левого сердца, вызывающего венозный зас той в лёгких.

Резорбционный ателектаз возникает при полной об физической нагрузке) ограничения диффузии струкции бронхиального дерева при обструктивных могут способствовать развитию гипоксемии.

заболеваниях лёгких, аспирации инородного тела, опухолевом росте.

Снижение диффузионной способности лёгких Компрессионный ателектаз возникает при коллапсе лё наблюдается при пневмокониозах (силикоз, ас гочной ткани за счёт скопления жидкости (экссуда бестоз, антракоз), вызываемых осаждением та, крови), воздуха (при пневмотораксе) в плевраль промышленной пыли на поверхности альвеол, ной полости или сдавлении лёгкого растущей извне и других заболеваниях, характеризующихся опухолью.

фиброзом интерстициального пространства Очаговый ателектаз развивается при дефиците сурфак (диффузный фиброзирующий альвеолит, сарко танта, как это бывает при респираторном дистресс идоз). При отёке лёгких диффузионный путь синдроме новорождённых.

кислорода удлиняется вследствие появления жидкости на поверхности альвеол и увеличения толщины интерстициального слоя. При брон хообструктивных заболеваниях уменьшается общая поверхность газообмена.

Сосудистая патология лёгких встречается при различных заболеваниях и описывается разно образными синдромами, такими как отёк лёгких, РДСВ, синдром тромбоэмболии лёгочной арте Врождённые кисты лёгкого Врождённые кисты лёгкого Врождённые кисты лёгкого (МКБ: Q33.0 Врож Врождённые кисты лёгкого Врождённые кисты лёгкого рии, синдромы первичной и вторичной лёгоч дённая киста лёгкого) развиваются вследствие ной гипертензии.

отделения фрагментов от первичной кишки в ходе эмбриогенеза. Наиболее частым вариантом ОТЕК ЛЕГКИХ ОТЕК ЛЕГКИХ ОТЕК ЛЕГКИХ ОТЕК ЛЕГКИХ ОТЕК ЛЕГКИХ являются бронхогенные кисты, выстланные Отёк лёгких (МКБ: J81 Лёгочный отёк) — синд бронхиальным эпителием. Кисты осложняют ромное понятие — осложняет многие заболева ся развитием гнойного воспаления с формиро ния лёгких, сердца и других органов. В ткани ванием абсцессов, а в случае деструктивных из отёчного лёгкого аккумулируется более 4–5 мл менений тканей — пиотораксом, жидкости на один грамм сухого вещества.

пневмотораксом, а также лёгочным кровотече нием.

Этиология Этиология Этиология. Отёк лёгких чаще всего развивается Этиология Этиология вследствие двух групп причин: повышения гид Бронхолёгочная секвестрация (МКБ: Q33. Бронхолёгочная секвестрация Бронхолёгочная секвестрация Бронхолёгочная секвестрация Бронхолёгочная секвестрация ростатического давления в венозной части ма Секвестрация лёгкого) — порок развития с фор лого круга кровообращения (при острой левоже мированием лёгочного сегмента, не связанного лудочковой недостаточности, митральном с бронхиальным деревом и лёгочной артерией стенозе, гиперволемии малого круга кровообра и получающего артериальную кровь из аорты щения, обструкции лёгочных вен) или местного или её ветвей. Выделяют экстралобарную и ин повышения проницаемости капилляров межаль тралобарную секвестрацию. При экстралобар веолярной перегородки (при РДСВ). Кроме того, ной секвестрации аномальный лёгочный сег отёк лёгких может развиваться при снижении он мент локализуется в средостении. Данная котического давления крови при нефротическом патология обнаруживается, как правило, у но синдроме, болезнях печени, энтеропатиях, со ворождённых и сочетается с другими пороками провождающихся гипоальбуминемией, а также развития. Интралобарная секвестрация харак при отёке, вызванном обструкцией лимфатичес терна для взрослых, выявляется как очаг внутри кого дренажа.

лёгочной паренхимы, манифестирует себя по вторными инфекционными осложнениями.

Патогенез Патогенез Патогенез. Механизм развития отёка лёгких свя Патогенез Патогенез зан с дисбалансом между четырьмя составляю щими: гидростатическим внутрикапиллярным давлением, онкотическим давлением, сосудис Ателектаз (МКБ: J98.1 Лёгочный коллапс) — то тканевой проницаемостью и работой лимфа патологический процесс, характеризующийся тического дренажа. При этом при развитии отё обратимым неполным расправлением или кол ка лёгких отмечается повышение показателей лапсом части или целого лёгкого. Выделяют ре одного или нескольких из первых трёх составля зорбционный, компрессионный и очаговый ющих и, напротив, снижение работы лимфати ателектазы.

ческого дренажа.

258 Клиническая картина отёка лёгких характеризу дочного содержимого (93,8%), сепсисе (77,8%) Клиническая картина Клиническая картина Клиническая картина Клиническая картина ется развитием одышки, ортопноэ, кашля, иног и при пневмониях (60%).

да с розовой, пенистого вида мокротой. При аус Патогенез и морфогенез Патогенез и морфогенез Патогенез и морфогенез РДСВ связан с повреж Патогенез и морфогенез Патогенез и морфогенез культации обнаруживается крепитация в дением эндотелия капилляров и нередко пнев базальных отделах лёгкого. Функциональные моцитов 1 го порядка в зоне аэрогематического пробы демонстрируют снижение жизненной барьера и с развитием дыхательной недостаточ ёмкости лёгких, гипоксемию, гиперкапнию. Ра ности. В патогенезе ранних изменений при диологически выявляется усиление сосудистого РДСВ важную роль играют ПЯЛ (так, в экспери рисунка с расширением сосудов и уровни жид ментах удаётся уменьшить повреждение лёгоч кости в лёгких (линии Керли типа Б). Отёк лёг ной ткани в условиях нейтропении). Патогене ких может разрешиться без каких либо послед тическая роль активированных нейтрофилов ствий. Нередко в исходе развивается обусловлена генерацией ими многообразных интерстициальный фиброз, а при хронизации факторов: протеолитических лизосомальных процесса — склероз и гемосидероз лёгких.

ферментов, свободных кислородных радикалов, Морфология Морфология Морфология отёка лёгких складывается из мик оксида азота, производных арахидоновой кисло Морфология Морфология ро и макроскопических проявлений. Макроско ты (лейкотриенов и Пг), активирующих фосфо пически лёгкие красного цвета, тяжёлые и влаж липазу А;

PAF, приводящего к агрегации и сек ные. При надавливании с поверхности разреза вестрации тромбоцитов и продукции PDGF, стекает пенистая красная жидкость. Микроско стимулирующего процессы склерозирования.

пически отёк лёгких имеет иные проявления (в Поэтому не случайно у больных с РДСВ нередко зависимости от стадии). В первую стадию отёч развивается тромбоцитопения, а в исходе — ин ная жидкость накапливается в интерстициаль терстициальный фиброз лёгких.

ной ткани лёгкого, во вторую — в просвете аль При ряде состояний в патогенезе РДСВ на первое ме веол, что становится возможным только при сто выходит генерация протеолитических ферментов, разрушении плотных контактов между пневмо свободных кислородных радикалов и оксида азота не только нейтрофилами, но и альвеолярными макрофа цитами при резком повышении давления интер гами и эндотелием альвеолярных капилляров (радиа стициальной отёчной жидкости. При прогрес ция, эндотоксиновый шок, интоксикации и др.).

сировании отёка в просвет альвеол выходят эритроциты и другие клеточные элементы кро Стадии Стадии Стадии. РДСВ протекает в 3 стадии: доклини Стадии Стадии ви.

ческую, острую и организации.

• Доклиническая стадия характеризуется морфологи РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ ческими признаками повреждения капилляров ме жальвеолярных перегородок.

Респираторный дистресс синдром взрослых (РДСВ;

МКБ: J80 Синдром респираторного рас • Острая стадия развивается в течение первой недели после действия повреждающего фактора. При этом стройства [дистресса] у взрослого) известен под наблюдаются явления внутриальвеолярного и ин разными названиями: шоковое лёгкое, диффуз терстициального отёка, воспалительные изменения ное повреждение альвеол, острое повреждение с большим количеством ПЯЛ и фибрина как во внут альвеол, травматическое мокрое лёгкое. Клини риальвеолярном экссудате, так и в тканевых инфиль ческая картина и морфологические изменения тратах. Характерны также гиалиновые мембраны, ате лектаз.

при РДСВ аналогичны таковым при респиратор ном дистресс синдроме новорождённых, что и • Процессы, происходящие на стадии организации эк дало название данному страданию.

ссудата и пролиферации пневмоцитов 2 го порядка, приводят к интерстициальному фиброзу. Процессы РДСВ может осложнять аспирирование желудоч организации начинаются со 2–3 го дня заболева ния.

ного содержимого, синдром ДВС, инфекцион ные заболевания лёгких (прежде всего, пневмо Клинически РДСВ характеризуется рефрактер нии), различные виды шока — септического, ной гипоксемией, не поддающейся коррекции травматического, постгеморрагического, ожого путём увеличения оксигенации дыхательной вого, а также вдыхание токсических веществ, в смеси;

уменьшением жизненной ёмкости лёгких;

том числе избыточных количеств кислорода, неизменённым внутрикапиллярным и онкоти передозировку наркотических средств, операции ческим давлением;

радиологическими симпто на сердце с экстракорпоральным кровообраще мами отёка лёгких. При прогрессировании РДСВ нием, радиационные воздействия. Более 60–65% развивается интерстициальный фиброз лёгких.

больных с РДСВ погибают. Особенно высока ле тальность в исходе РДСВ при аспирации желу Смерть наступает от лёгочно сердечной недоста при этом развивается пневмосклероз, а при точности. застое венозной крови и лёгочных васкулитах и эмболиях присоединяется и гемосидероз.

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Представляет интерес развитие синдрома лё ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ гочной гипертензии при хронических заболе Синдром лёгочной гипертензии характеризует ваниях печени, а также при хронических ви ся повышением давления в малом круге крово русных инфекциях.

обращения с развитием гипертрофии правого желудочка, а впоследствии и лёгочного сердца.

Синдром лёгочной гипертензии может быть пер вичным и вторичным.

• Синдром первичной лёгочной гипертензии Условиями развития инфекционных заболева (МКБ: I27.0 Первичная лёгочная гипертензия, ний лёгких являются факторы, повреждающие OMIM 178600, ген BMPR2, кодирующий ре работу защитных механизмов лёгкого.

цептор типа II морфогенетического белка кос • Лёгкие являются самой большой по площади (80 м ти, 2q33) встречается крайне редко, как пра при выдохе и 120 м2 при вдохе) мембраной, отделяю вило, у детей и женщин в возрасте 20–40 лет и щей организм от внешней среды, через которую про имеет морфологию плексогенной лёгочной исходят поступление в организм О2 и вывод СО2.

артериопатии. Возможна и полигенная пато Именно поэтому лёгкие снабжены сложными защит ными системами, препятствующими проникновению логия, не исключается и роль факторов внеш инфекционных и других повреждающих агентов в ней среды.

лёгочную ткань, которая в норме остаётся стериль Патогенез ной ниже уровня гортани.

Патогенез Патогенез синдрома первичной лёгочной гипертензии, Патогенез Патогенез вероятно, является аутоиммунным, что доказывается • Механизмы защиты бронхолёгочной системы дей частым развитием плексогенной лёгочной артериопа ствуют на уровне проводящих и респираторных от тии у больных с доказанными аутоиммунными заболе делов лёгкого и осуществляются путём кондициони ваниями (склеродермия, ревматоидный полиартериит, рования воздуха, механической очистки, эндоцитоза зоб Хашимото, первичный билиарный цирроз печени бронхиальным эпителием, гуморальной неспецифи и др.), а также характерным развитием фибриноидно ческой защиты, клеточной неспецифической защи го некроза в стенках лёгочных артерий. Не исключает ты, иммунной специфической защиты.

ся и роль гормонов в патогенезе плексогенной лёгоч ной артериопатии, что подтверждается развитием † Кондиционирование воздуха связано с его обогре † † † † данного заболевания у женщин репродуктивного воз ванием или охлаждением, увлажнением в верхних раста, а также во время беременности и при длитель дыхательных путях и в крупных бронхах.

ном приёме пероральных контрацептивов. В 1970 х гг.

† Механическая очистка воздуха начинается с его † † † † в Западной Европе были зарегистрированы случаи плек фильтрации при прохождении полости носа. При согенной лёгочной артериопатии у женщин, применяв этом происходит осаждение ингалированных час ших в целях снижения массы тела аминорекс, по хими тиц на слизистых оболочках носа, трахеи и брон ческой формуле напоминающий адреналин. Нередко хов с последующим удалением их при чиханьи и диагноз синдрома первичной лёгочной гипертензии кашле. Осаждение частиц зависит от их диаметра.

ставят у пациентов с врождёнными пороками развития Так, в носовой полости задерживаются частицы ди лёгочной артерии и сердца.

аметром более 50 мкм, трахее — 30–50 мкм, в брон Морфологические изменения при синдроме первич хах — 10–30 мкм, в бронхиолах — 3–10 мкм, в аль Морфологические изменения Морфологические изменения Морфологические изменения Морфологические изменения ной лёгочной гипертензии характеризуются развитием веолах — 1–3 мкм. Частицы, диаметр которых атеросклероза крупных ветвей лёгочной артерии, фиб меньше 0,5 мкм, в лёгких практически не задержи розом и мышечной гипертрофией ветвей лёгочной ар ваются.

терии среднего и малого калибра. При микроскопи † † † Наиболее важную часть механической очистки воз † † ческом исследовании обнаруживается спектр духа от микроорганизмов и других повреждающих изменений, соответствующий разным стадиям прогрес агентов составляет мукоцилиарный клиренс, дей сирования плексогенной лёгочной артериопатии в виде ствующий на уровне трахеи, бронхов и бронхиол.

мускуляризации лёгочной артерии, миграции тёмных Последний обеспечивается выработкой слизистого мышечных клеток в интиму, пролиферации клеток ин секрета железами бронхов, бокаловидными клет тимы и их трансформации в миофибробласты, форми ками и клетками Клара поверхностного эпителия, а рования плексогенных структур, дилатации (микроанев также биением ресничек мерцательных клеток. В ризмы) и разрывов микроаневризм, развития состав слизистого секрета, помимо слизи, входят фибриноидного некроза.

различные гликопротеины, протеазы, сурфактант, IgA. Слизистый покров имеет толщину 5–7 мкм и • Синдром вторичной лёгочной гипертензии разделён на два слоя: на уровне ресничек он пред развивается в ходе хронических заболеваний ставлен жидкой фазой (золем), что обеспечивает лёгких, а также при хронической левожелудоч благоприятные условия для их движения, на по ковой сердечной недостаточности и повторных верхности эпителия — плотной фазой (гелем). Фун тромбоэмболиях лёгочной артерии. В лёгких кционирование мукоцилиарной системы связано с 260 задержкой вдыхаемых частиц слизью с последую ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ щим перемещением слизи за счёт биения ресничек по направлению к гортани и удалением её при каш Острые пневмонии — одни из самых распрост левом рефлексе.

ранённых заболеваний с относительно высокой Известно множество состояний, при которых про смертностью среди новорождённых и стариков.

исходит повреждение мукоцилиарного клиренса, В России заболеваемость острыми пневмония способствующее развитию острых пневмоний: пер ми за последние 25 лет мало изменилась, несмот вичная цилиарная дискинезия (синдром Картагене ря на применение антибактериальной терапии, ра), холодный или горячий воздух, наркотические пре и составляет для крупозной пневмонии 0,9%, параты, табачный дым, аллергены, медленно реагирующий фактор анафилаксии SRS–A, ПгE1, ПгE2 для других пневмоний — 14,5%. При пневмони и лейкотриены (ускоряют биение ресничек).

ях отмечается относительно высокая леталь ность. В США острые пневмонии вместе с грип • Неспецифические защитные факторы секрета продуци руются преимущественно ПЯЛ и макрофагами, посто пом занимают 3 е место среди причин смерти и янно присутствующими в дыхательных путях, а также обнаруживаются у 3% умерших.

серозными клетками желёз (ИФН, лизоцим, лактофер Все острые пневмонии подразделяют на контагиозные рин, протеазы, антипротеазы, секреторный Ig и др.).

и внутрибольничные. Наиболее высокая заболевае • Клеточные механизмы неспецифической защиты наи мость регистрируется среди пациентов больниц (8,5% большее значение имеют в респираторных отделах госпитализированных), особенно в отделениях интен лёгочной ткани, где нет мукоцилиарной системы и сивной терапии (13%) и химиотерапии опухолей (30%).

секрета, содержащего гуморальные факторы неспе Внутрибольничные, или нозокомиальные, острые пнев цифической защиты. Важнейшими клетками этой монии определяются как пневмонии, развившиеся не системы являются альвеолярный макрофаг, ПЯЛ, лаб ранее чем через 48 ч после госпитализации пациента.

роцит (тучная клетка) и эозинофил.

Они подразделяются на 2 группы: возникшие в первые 4 сут пребывания в больнице, а также более чем через • Иммунные механизмы специфической защиты брон 4 сут. Развитиe внутрибольничных пневмоний связано хов и лёгочной паренхимы осуществляются лимфо с двумя факторами — проблемами в вентиляционной идными и макрофагальными клетками бронхоассо системе больницы, а также с особой этиологией и из циированной лимфоидной ткани и лимфатических менённой реактивностью людей, страдающих другими узлов. Особое значение имеет секреция IgA и IgG.

заболеваниями и нередко получающими иммуносуп IgA в большом количестве содержится в секрете и рессивную и цитостатическую терапию. При внутри защищает лёгкие от вирусной инфекции, обеспечи больничных острых пневмониях, как правило, речь идёт вает агглютинацию бактерий и нейтрализацию их ток об активации аутофлоры или о грамотрицательных синов. IgG сыворотки и нижних отделов дыхатель аэробных бактериях, полученных пациентом через ме ных путей агглютинирует и опсонизирует бактерии, дицинский персонал. Нередко при этом обнаружива активирует комплемент, ускоряя хемотаксис грану ется смешанная флора.

лоцитов и макрофагов, нейтрализует бактериальные токсины и вирусы, лизирует грамотрицательные бак терии. ЭТИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ Основной этиологический фактор пневмоний — Все перечисленные механизмы защиты обес Streptococcus pneumoniae, обнаруживаемый бо печивают дренажную функцию бронхов, при лее чем в 90% случаев заболеваний. Все 82 серо нарушении которой возникают благоприятные логических типа пневмококка могут вызывать условия для развития острых пневмоний.

острые пневмонии. Среди взрослых 70% случаев заболеваний связаны с типами 1, 3–5, 7, 8, 12, и 19. У детей чаще обнаруживаются пневмокок ки типов 1, 6, 14, 16. Пнeвмококки типов 1, 2, 5, Острые пневмонии — групповое понятие, 7, 12, 14 весьма вирулентны и могут поражать включающее в себя острые воспалительные совершенно здоровых людей. Типы 4, 6, 10, 18, заболевания лёгких инфекционной природы 19, 22, 23 менее вирулентны, проникают, как с различным патогенезом и клинико морфо правило, в ранее изменённые ткани, поэтому логическими проявлениями. Эти заболевания чаще выявляются при острых пневмониях у ос характеризуются развитием острого воспале лабленных пациентов и могут считаться оппор ния преимущественно в респираторных отде тунистическими инфекциями. Пневмонии, выз лах лёгких. В тех случаях, когда острое воспа ванные пневмококком типа 3, обладают плохим ление распространяется преимущественно на прогнозом. Следует также отметить, что пнев альвеолярную стенку с вторичным накопле мококки могут стать причиной как кpупозной, нием экссудата в просветах альвеол, говорят так и бронхопневмонии.

об интерстициальном воспалении лёгких и Пневмонии могут вызывать и другие микроорга обозначают его термином «острый пневмо низмы: клебсиеллы, синегнойная палочка, па нит».

крупозная пневмония, микоплазменная пневмония, лочка Пфайффера, стрептококк, стафилококк, болезнь легионеров.

кишечная палочка, протей, гемофильная палоч ка, а также смешанная флора. Вторичные пневмонии развиваются у людей, страдаю щих хроническими заболеваниями бронхолёгочной системы, а также соматическими или другими инфек ПАТОГЕНЕЗ ПАТОГЕНЕЗ ПАТОГЕНЕЗ ПАТОГЕНЕЗ ПАТОГЕНЕЗ ционными заболеваниями с локализацией первичного аффекта вне лёгких. Вторичные пневмонии встреча Механизмы развития пневмоний различны. Из ются значительно чаще первичных, имеют разнооб вестны 4 основных пути попадания микроорга разную этиологию. Среди вторичных пневмоний низмов в лёгкие: воздушно капельный, с вдыха большой удельный вес занимают аспирационная, ги емым воздухом, аспирация из носо и постатическая и послеоперационная пневмонии. Все они развиваются за счёт активации аутоинфекции.

ротоглотки, гематогенный путь из отдалённых При аспирационной пневмонии на первом этапе раз очагов инфекции, контагиозный путь из сосед вития имеет значение повреждение лёгочной парен него инфицированного участка. При развитии химы кислотой желудочного содержимого. Гипоста острых пневмоний наибольшее значение имеют тическая и послеоперационные пневмонии воздушно капельный и аспирационный пути развиваются на фоне нарушения мукоцилиарного клиренса в бронхиальной системе и расстройств кро проникновения инфекта, что сочетается с по вообращения. В соответствии с нозологическим прин вреждением барьерных систем лёгочной защи ципом острые пневмонии подразделяют на самосто ты.

ятельные заболевания — первичные острые пневмонии, а также острые пневмонии, являющиеся Вирусные частицы, как правило, способны про осложнениями других заболеваний — вторичные.

никать в респираторные отделы лёгкого, повреж Согласно клинико морфологическим особенно дать пневмоциты 1 го порядка и альвеолярную стям, острые пневмонии подразделяют на лобар стенку, приводя к развитию интерстициального ную (крупозную), бронхопневмонию (очаговую) воспаления с характерным мононуклеарным ин и острую интерстициальную (острый альвеолит).

фильтратом и реакциями клеточного иммуните Лобарная пневмония относится к контагиозным та. Напротив, гноеродные бактерии, повреждая инфекционно аллергическим заболеваниям.

лёгочную паренхиму и обладая хемотаксическим Бронхопневмония в подавляющем большинстве действием на лейкоциты, приводят к экссудатив случаев развивается как осложнение другой бо ному воспалению со скоплением экссудата в по лезни, но существуют особые этиологические лостях альвеол, альвеолярных ходов, бронхиол.

варианты бронхопневмонии, которые могут рас Факторы риска. Среди факторов риска острых Факторы риска Факторы риска Факторы риска Факторы риска сматриваться как самостоятельные болезни (на пневмоний выделяют инфекции верхних дыха пример, болезнь легионеров), а также бронхоп тельных путей (прежде всего, вирусные), об невмонии новорождённых и стариков.

струкцию бронхиального дерева, иммунодефи Острые интерстициальные пневмонии, или пневмони циты, алкоголь, курение, вдыхание токсических ты, встречаются при действии определённых возбуди веществ и пыли, травму, ранения, нарушения телей — вирусов, микоплазм, риккетсий, хламидий и лёгочной гемодинамики, послеоперационный пневмоцист. В литературе такие заболевания лёгких обозначают также термином «атипические пневмонии», период, массивную инфузионную терапию, ста подчёркивающим, что данные острые инфекционные рость, злокачественные опухоли, переохлажде заболевания лёгких отличаются от пневмоний не толь ние, стресс.

ко клиникой, но и требуют других методов лечения.

Они могут иметь вторичный характер (пневмоцисты) или быть самостоятельной нозологической формой (болезнь Хаммена–Рича, или идиопатический фибро зирующий альвеолит).

В отечественной пульмонологии применяют классификацию [104а], базирующуюся на 7 ос По распространённости острые пневмонии мо новных критериях: этиологическом, патогенети гут быть: одно и двусторонние;

ацинарные, ми ческом, клинико морфологическом, нозологи лиарные, очагово сливные, сегментарные, поли ческом, распространённости процесса, степени сегментарные долевые, тотальные.

тяжести и характере течения. По патогенезу пневмонии подразделяют на первичные и вто По характеру течения: тяжёлые, средней тяжес ричные. ти, лёгкие;

острые и затяжные. В клинической литературе прошлых лет выделяли по клиничес Острая пневмония считается первичной при отсутствии кому течению так называемые атипичные пнев у человека какой либо лёгочной патологии и заболе ваний других органов и систем, могущих осложнить монии, которые фактически представлены ост ся пневмонией и способствующих её возникновению.

рыми межуточными пневмониями.

Яркими примерами первичных пневмоний являются 262 Коды МКБ вызывают пневмококки типов 1, 2, 3, реже клеб Коды МКБ Коды МКБ Коды МКБ Коды МКБ сиеллы. Заражение происходит, как правило, от J10.0 Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифици J10 J10 J10 J10 больного или носителя. Заболевают люди в воз рован.

расте около 30 лет и старше 50, не имеющие им J11 0 с пневмонией, вирус не идентифицирован.

J11 J11. J11 0 Грипп J11 мунитета к названным вирулентным штаммам J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в J J J J пневмококка. Путь заражения — воздушно ка других рубриках, в том числе: J12.0 Аденовирусная пельный. Распространению бактерий благопри пневмония;

J12.1 Пневмония, вызванная респиратор ятствуют опьянение, охлаждение, наркоз, вды ным синцитиальным вирусом;

J12.2 Пневмония, выз хание токсичных ядов и пыли. Даже несмотря на ванная вирусом парагриппа;

J12.8 Другая вирусная пневмония;

J12.9 Вирусная пневмония неуточнённая. антибиотикотерапию, летальность составляет около 3%.

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae.

J J J J Патогенез крупозной пневмонии объясняют Патогенез крупозной пневмонии Патогенез крупозной пневмонии Патогенез крупозной пневмонии Патогенез крупозной пневмонии J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (па J J J J лочкой Афанасьева–Пфайффера). развитием реакции ГНТ на территории респи раторных отделов лёгкого, включающих альве J15 Бактериальная пневмония, не классифицирован J J J J олы и альвеолярные ходы. Существуют две точ ная в других рубриках, в том числе бронхопневмо ния, вызванная другими, отличными от S. pneumoniae ки зрения о ранних этапах патогенеза и H. influenzae бактериями: J15.0 Пневмония, выз крупозной пневмонии.

ванная Klebsiella pneumoniae;

J15.1 Пневмония, выз • Согласно первой, пневмококки попадают в верхние ванная Pseudomonas — синегнойной палочкой;

J15. дыхательные пути и вызывают сенсибилизацию Пневмония, вызванная стафилококком;

J15.3 Пнев макроорганизма. При действии разрешающих фак мония, вызванная стрептококком группы B;

J15. торов (переохлаждение и др.) происходит аспира Пневмония, вызванная другими стрептококками;

J15. ция возбудителя в альвеолы и завязывается гипе Пневмония, вызванная Escherichia coli;

J15.6 Пнев рергическая реакция с развитием крупозной мония, вызванная другими аэробными грамотрица пневмонии.

тельными бактериями;

J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae;

J15.8 Другие бактериальные • Согласно второй точке зрения, возбудитель из но пневмонии;

J15.9 Бактериальная пневмония неуточ соглотки проникает в лёгочную паренхиму, где за нённая.

вязываются иммунные реакции, а затем в кровоток.

Наступает стадия бактериемии. При повторном по J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными J J J J падании пневмококков с кровью в лёгких происхо возбудителями, не классифицированная в других руб дит их взаимодействие с АТ, компонентами компле риках: J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями;

J16. мента. Происходит иммунокомплексное Пневмония, вызванная другими уточнёнными инфек повреждение микроциркуляторного русла альвеол ционными возбудителями.

с характерной экссудативной тканевой реакцией. В J17 Пневмония при болезнях, классифицированных в J J17* J J начальной стадии заболевания развивается выра других рубриках, в том числе: J17.0* Пневмония при женная экссудация. Немаловажную роль в этом иг бактериальных болезнях, классифицированных в дру рают гемолизины, гиалуронидаза и лейкоцидин, вы гих рубриках;

J17.1* Пневмония при вирусных болез деляемые пневмококками и усиливающие нях, классифицированных в других рубриках;

J17.2* сосудистую проницаемость.

Пневмония при микозах;

J17.3* Пневмония при па Морфогенез крупозной пневмонии Морфогенез крупозной пневмонии Морфогенез крупозной пневмонии в классичес Морфогенез крупозной пневмонии разитарных болезнях;

J17.8* Пневмония при других Морфогенез крупозной пневмонии болезнях, классифицированных в других рубриках.

ком варианте состоит из 4 стадий: прилива (воспалительного отёка), красного опеченения, J18 Пневмония без уточнения возбудителя, в том чис J J J J ле: J18.0 Бронхопневмония неуточнённая;

J18.1 До серого опеченения и разрешения.

левая пневмония неуточнённая;

J18.2 Гипостатичес Стадия прилива продолжается 1 е сутки заболевания Стадия прилива Стадия прилива Стадия прилива Стадия прилива кая пневмония неуточнённая;

J18.8 Другая и характеризуется резким полнокровием альвеолярных пневмония, возбудитель не уточнён;

J18.9 Пневмо капилляров, отёком интерстиция и накоплением жид ния неуточнённая.

кого экссудата, напоминающего отёчную жидкость, в просветах альвеол. Экссудат образуется чрезвычайно быстро и по альвеолярным ходам и порам Кона рас пространяется по территории целой доли. В экссудате Лобарная пневмония — острое инфекционно содержатся большое количество микробов, которые здесь активно размножаются, а также единичные аль аллергическое воспалительное заболевание лёг веолярные макрофаги и ПЯЛ. Морфологически карти ких. Имеет несколько синонимов: долевая (ло на напоминает таковую при отёке лёгких. Поэтому боль барная), поскольку поражается одна или шую помощь в диагностике этой стадии пневмонии несколько долей лёгкого;

плевропневмония (в могут оказать методы, позволяющие выявить пневмо связи с вовлечением висцеральной плевры пора кокк (посевы, окраска мазков). Одновременно проис ходят отёк и воспалительные изменения в плевре, что в жённой доли и развитием плеврита);

фибриноз клинике проявляется острейшими болями в боку на ная, крупозная, что отражает характер экссуда стороне поражённой доли лёгкого. Характерным явля тивного воспаления в лёгких. Эту пневмонию ется поражение альвеол всей доли одновременно при заболевания и снижением частоты лёгочных и сохранении бронхов интактными. Этот микроскопи внелёгочных осложнений. Смерть при крупозной ческий признак сохраняется и при других стадиях забо пневмонии наступает от острой лёгочно сердеч левания. Макроскопически: изменения во время ста ной недостаточности или гнойных осложнений.

дии прилива характеризуются полнокровием и уплотнением поражённой доли лёгкого.

Лобарная фридлендеровская пневмония Лобарная фридлендеровская пневмония Лобарная фридлендеровская пневмония встре Лобарная фридлендеровская пневмония Лобарная фридлендеровская пневмония Стадия красного опеченения Стадия красного опеченения Стадия красного опеченения возникает на второй день Стадия красного опеченения Стадия красного опеченения чается относительно редко (0,4–0,5% случаев болезни, когда в экссудате появляются большое коли пневмоний). Может быть отнесена к внутриболь чество эритроцитов, единичные ПЯЛ, макрофаги, вы ничным инфекциям, так как в стационарах со падает фибрин. Макроскопически поражённая доля безвоздушная, плотная, красная, напоминает ткань пе ставляет 8–9,8% острых пневмоний. Заражение чени (отсюда и произошло название этой стадии бо происходит путём аспирации палочки Фридлен лезни). На утолщённой плевре отчётливо видны фиб дера (Klebsiella pneumoniae) в верхние дыхатель ринозные наложения.

ные пути. Нередко распространена среди алко Стадия серого опеченения занимает 4–6 й дни болез Стадия серого опеченения Стадия серого опеченения Стадия серого опеченения Стадия серого опеченения голиков и новорождённых. Мужчины заболевают ни. В это время отмечаются спадение лёгочных капил в 5–7 раз чаще женщин, пожилые — чаще моло ляров, концентрация в экссудате живых и погибших дых. Локализуется, как правило, в правой верх ПЯЛ, макрофагов и фибрина. Гранулоциты в основном ней доле, но может быть и полилобарной. В от осуществляют фагоцитоз опсонизированных пневмо кокков и лизис фибрина, а макрофаги — некротичес личие от крупозной пневмонии, вызванной кого детрита (рис. 10 1 на вклейке). Макроскопически пневмококком, характерен некроз альвеолярных поражённая доля увеличена в размерах, тяжёлая, плот перегородок с частым формированием абсцессов, ная, безвоздушная, на разрезе с зернистой поверхнос очагов карнификации и выраженного интерсти тью. Плевра утолщена, мутная, с фибринозными нало циального фиброза в исходе.

жениями.

Стадия разрешения наступает на 9–11 й дни болезни.

Стадия разрешения Стадия разрешения Стадия разрешения Стадия разрешения Фибринозный экссудат подвергается расплавлению и фагоцитозу под влиянием протеолитических фермен Бронхопневмония, или очаговая пневмония, ха тов гранулоцитов и макрофагов. Экссудат элиминиру ется по лимфатическим дренажам лёгкого и отделяется рактеризуется развитием в лёгочной паренхиме с мокротой. Фибринозные наложения на плевре расса очагов острого воспаления размерами от ацину сываются. Морфологические изменения обычно не са до сегмента, связанных с поражённой бронхи сколько запаздывают по сравнению с клиническими олой. Развитию заболевания предшествуют вос проявлениями заболевания и могут быть обнаружены в палительные процессы в бронхах, которые можно течение нескольких недель после клинического выз доровления. обнаружить одновременно с очагами бронхопнев монии. Диагностируется у 2/3 больных, госпи Осложнения крупозной пневмонии Осложнения крупозной пневмонии Осложнения крупозной пневмонии подразделя Осложнения крупозной пневмонии Осложнения крупозной пневмонии тализированных по поводу острой пневмонии.

ют на лёгочные и внелёгочные.

Этиология разнообразна. По патогенезу пневмо Лёгочные осложнения:

Лёгочные осложнения:

Лёгочные осложнения:

Лёгочные осложнения:

Лёгочные осложнения:

нии чаще бывают вторичными.

• карнификация лёгкого (от лат. carno — мясо) — орга Патогенез бронхопневмонии связан с воздушно Патогенез бронхопневмонии Патогенез бронхопневмонии Патогенез бронхопневмонии Патогенез бронхопневмонии низация экссудата — развивается обычно вследствие капельным распространением возбудителя, его недостаточности функции ПЯЛ и /или макрофагов аспирацией из верхних дыхательных путей, а (рис. 10 2 на вклейке);

также гематогенным и реже контактным путя • образование острого абсцесса или гангрены лёгкого ми.

при чрезмерной активности ПЯЛ;

Обязательным условием развития бронхопневмонии яв • эмпиема плевры.

ляется нарушение дренажной функции бронхов, чему Внелёгочные осложнения могут способствовать переохлаждение, опьянение, нар Внелёгочные осложнения Внелёгочные осложнения Внелёгочные осложнения Внелёгочные осложнения коз и др. Нарушение дренажной функции бронхов спо Внелёгочные осложнения связаны с возможностью собствует проникновению микроорганизмов в респи распространения инфекции по лимфогенным и кро раторные отделы лёгкого — альвеолярные ходы, веносным путям. Следует отметить, что бактерие альвеолы. При этом происходят первоначально пора мия при крупозной пневмонии регистрируется в 30% жение бронхов, а затем воспалительный процесс, выз случаев. При лимфогенной генерализации возни ванный микроорганизмами, с мелких бронхов и брон кают гнойный медиастинит и перикардит, при гема хиол распространяется на прилежащие альвеолы.

тогенной — метастатические абсцессы в головном Обычно воспаление переходит на лёгочную ткань нис мозге, гнойный менингит, острый язвенный и по ходящим путём, интрабронхиально, но при развитии липозно язвенный эндокардит (чаще трёхстворча деструктивного бронхита и бронхиолита возможен и того клапана), гнойный артрит, перитонит и др.

перибронхиальный путь. При генерализованной инфек ции (септикопиемии) наблюдается гематогенный путь Патоморфоз крупозной пневмонии проявляется проникновения возбудителя в лёгкие.

снижением смертности, абортивными формами 264 Особая группа бронхопневмоний Особая группа бронхопневмоний Особая группа бронхопневмоний: аспирационная, ги па). Имеет морфологию типичной бронхопневмонии Особая группа бронхопневмоний Особая группа бронхопневмоний постатическая и послеоперационная пневмонии, свя с геморрагическим и деструктивным бронхитом и яв занные с активацией аутоинфекции. ной наклонностью к нагноениям и некрозу альвео лярных перегородок. В связи с последним нередко внутрибольничные Не меньший интерес привлекают внутрибольничные внутрибольничные внутрибольничные внутрибольничные развиваются острые абсцессы, гнойный плеврит, острые пневмонии в том числе и пневмонии у имму острые пневмонии острые пневмонии, острые пневмонии острые пневмонии пневматоцеле, кисты, а также выраженный фиброз в носупрессивных больных, относящиеся в большинстве исходе заболевания.

случаев к оппортунистическим инфекциям.

Бронхопневмония, вызываемая стрептококком. Состав ляет 11–13% острых пневмоний. Вызывается обыч ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ но гемолитическим стептококком групп А и В, не редко в сочетании с вирусами, а также у больных СД.

Патологоанатомическая картина в значительной Характерно поражение нижних долей. При микро степени определяется видом возбудителя. В то скопическом исследовании обнаруживаются очаги же время существуют стереотипные изменения, бронхопневмонии с серозно лейкоцитарным экссу характерные для всех видов бронхопневмоний. датом с выраженным интерстициальным компонен том. В ряде случаев возникают острые абсцессы и К ним можно отнести формирование очага вос бронхоэктазы. Нередко осложняется плевритом.

паления вокруг мелкого бронха, бронхиолы с явлениями бронхита и/или бронхиолита, кото Бронхопневмония, вызываемая синегнойной палочкой.

Одна из самых частых внутрибольничных острых рый представлен различными формами катара пневмоний. Описано два варианта проникновения (серозного, слизистого, гнойного, смешанного).

возбудителя в лёгкие: путём аспирации и через кровь.

Нарушение дренажной функции бронхов спо В первом случаев развивается бронхопневмония с аб собствует проникновению возбудителей в рес сцедированием и плевритом. Во втором случае речь пираторные отделы лёгких. При этом воспале идёт о больных со злокачественными опухолями или обширными нагноившимися ранами, когда бронхоп ние распространяется на респираторные невмония протекает с выраженным коагуляционным бронхиолы и альвеолы. Стенки бронхиол содер некрозом и геморрагическим компонентом. Прогноз жат клетки воспалительного инфильтрата. В про плохой. Смертность составляет 50%.

светах альвеол и бронхиол, а также бронхов на Бронхопневмония, вызываемая кишечной палочкой.

капливается экссудат. Экссудат может иметь Обычно возбудитель попадает в лёгкие гематогенным серозный, гнойный, геморрагический, смешан путём при инфекциях мочевых путей, ЖКТ, после хи ный характер, что в значительной степени опре рургических вмешательств. Пневмония часто двух деляется этиологией заболевания и тяжестью сторонняя с геморрагическим характером экссудата, очагами некроза и абсцедирования.

процесса. По периферии очагов раполагается со хранённая лёгочная ткань с явлениями перифо Бронхопневмония, вызываемая грибами. Чаще вызы кальной эмфиземы (рис. 10 3 на вклейке). вается грибами рода Candida. Очаги пневмонии раз личных размеров со скоплениями ПЯЛ и эозинофи лов, склонностью к образованию полостей распада, Макроскопически обнаруживаются плотные, где можно обнаружить нити гриба. При гиперерги безвоздушные очаги различных размеров, фор ческих реакциях развивается интерстициальное вос мирующиеся обычно вокруг бронхов, просвет паление с последующим фиброзом.

которых заполнен жидким мутным содержимым серо красного цвета, и локализованные, как пра вило, в задних и задне нижних сегментах лёгких (2, 6, 8, 9, 10). В зависимости от размеров очагов Острая межуточная пневмония (пневмонит;

различают милиарную, ацинозную, дольковую, МКБ: J18 Пневмония без уточнения возбудите сливную дольковую, сегментарную и полисег ля, J84.8 Другие уточнённые интерстициальные ментарную бронхопневмонии.

лёгочные болезни) характеризуется первичным развитием острого воспаления в альвеолярной МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ стенке, лёгочном интерстиции с возможным вто ВИДОВ БРОНХОПНЕВМОНИЙ ВИДОВ БРОНХОПНЕВМОНИЙ ВИДОВ БРОНХОПНЕВМОНИЙ ВИДОВ БРОНХОПНЕВМОНИЙ ВИДОВ БРОНХОПНЕВМОНИЙ ричным образованием экссудата в просвете аль веол и бронхиол. Встречается крайне редко. Эти Бронхопневмония, вызываемая пневмококком. Самая ология связана с вирусами, микоплазмой, часто встречающаяся этиологическая форма пнев монии. Характеризуется образованием очагов, свя грибами, пневмоцистой. Хаммен и Рич описали занных с бронхиолами, содержащих фибринозный острую межуточную пневмонию неустановлен экссудат. По периферии таких очагов выражен мик ной этиологии с летальным исходом в течение робный отёк, где обнаруживается большое количе 2–4 мес от острой лёгочно сердечной недоста ство возбудителей.

точности (болезнь Хаммена–Рича;

МКБ: J84. Бронхопневмония, вызываемая стафилококком. Встре Другие интерстициальные лёгочные болезни с чается крайне редко, в 5–10% острых пневмоний.

упоминанием о фиброзе). Синоним термина Может развиться вслед за фарингитом, а также как осложнение после вирусной инфекции (чаще грип нов и систем. При микроскопическом исследовании «острая межуточная пневмония» — «острый выявляется картина острой интерстициальной пнев пневмонит». Последний термин предпочтитель монии с бронхиолитом и характерным мононукле нее, он важен для практического врача, поскольку арным инфильтратом. При ШИК реакции и при ок подчёркивает отличие данной группы болезней раске по Романовскому–Гимзе в макрофагах можно увидеть характерные ШИК положительные включе от острых пневмоний, что определяет использо ния, являющиеся косвенным подтверждением при вание и других методов терапии. Применение сутствия микоплазмы. Методом верификации возбу антибиотиков при межуточных пневмониях не дителя является иммуногистохимическое рекомендуется и может способствовать усугуб исследование с АТ к Аг микоплазмы.

лению иммунопатологических процессов и про Пневмоцистная межуточная пневмония (МКБ: B грессированию заболевания.

Пневмоцистоз). Выявляется у иммуносупрессивных больных с лекарственной и вирусной иммунодепрес Патогенез Патогенез Патогенез острых межуточных пневмоний свя Патогенез Патогенез сией. При ВИЧ инфекции развивается примерно в зан с первичным поражением возбудителями 75% случаев. Возбудитель — Pneumocystis carinii. Ха элементов альвеолярной стенки — пневмоци рактерно развитие диффузного, двухстороннего ин тов 1 го порядка, пневмоцитов 2 го порядка, терстициального процесса с выраженной дыхатель эндотелия капилляров, что сопровождается ной недостаточностью. При микроскопическом развитием на этой территории острого воспа исследовании — диффузная инфильтрация альвео ления. Нередко в процессе участвуют иммуно лярных перегородок со скоплением в просвете аль патологические механизмы по типу реакций веол пенистого ШИК положительного эозинофиль как ГНТ, так и ГЗТ.

ного материала с тяжами неокрашенных цист (в Морфологические проявления в значительной некоторых видны базофильные спорозонты). Спе Морфологические проявления Морфологические проявления Морфологические проявления Морфологические проявления степени стереотипны и характеризуются по цифической является окраска по Грокотту.

вреждением и регенерацией альвеолярного Острая межуточная пневмония, вызываемая Legionella эпителия, полнокровием альвеолярных капил pneumophila (болезнь легионеров, МКБ: A48.1 Бо ляров, воспалительной инфильтрацией альве лезнь легионеров). Заболевание описано впервые в олярной стенки, скоплением белковой жидко 1970 г., когда была зарегистрирована эпидемия свое сти в просветах альвеол (нередко с образной пневмонии у американских легионеров в формированием гиалиновых мембран), часто Филадельфии. Из 182 заболевших погибли 29 чело с примесью ПЯЛ и макрофагов, иногда с ха век. Заболевание начинается с головной боли, болей рактерными включениями. В исходе нередко в мышцах, сухого кашля. Возбудитель не окрашива развивается интерстициальный фиброз.

ется по Граму, АТ усиливают фагоцитоз бактерий мак Острые межуточные пневмонии, вызываемые вирусами рофагами, но в связи с их способностью к эндоцито (МКБ: J12 Вирусная пневмония, не классифициро биозу в фагоцитах инфект может персистировать в ванная в других рубриках). Разнообразные вирусные организме длительное время. В лёгких развивается заболевания (грипп, парагрипп, аденовирусные ин бронхопневмония с вовлечением нескольких долей.

фекции и др.) сопровождаются равитием как пнев В ряде случаев макроскопически поражение может моний вирусной, так и вирусно бактериальной при напоминать крупозную пневмонию в стадии серого роды (гриппозная пневмония). Нередко вирусные опеченения с развитием фибринозного плеврита. При пневмонии возникают и при детских вирусных ин микроскопическом исследовании характерны гемор фекциях. Особенностью вирусных межуточных пнев рагический отёк, инфильтрация альвеолярных пере моний является преобладание лимфогистиоцитарных городок макрофагами и ПЯЛ.

элементов в воспалительном инфильтрате интерсти ция, что обусловлено реакциями клеточного имму нитета, а также обнаружением в ряде случаев харак терных внутриклеточных включений (аденовирусы, цитомегаловирусы) и многоядерных клеток (вирус кори). Верификация этиологического фактора про Хронические диффузные заболевания лёгких (в водится при иммунолюминесцентном исследовании соответствии с функциональными и морфологи с АТ к Аг вирусов.

ческими особенностями поражения воздухопро Микоплазменная межуточная пневмония (МКБ: B96. водящих или респираторных отделов лёгких) Mycoplasma pneumoniae [M.pneumoniae] как причи подразделены на 3 группы: обструктивные, рес на болезней, классифицированных в других рубри ках). Mycoplasma pneumoniae является частым воз триктивные, смешанные — обструктивные с ре будителем инфекционных поражений верхних стриктивными нарушениями или рестриктивные дыхательных путей. В городах 15–25% пневмоний с обструктивными нарушениями. Сочетание ре вызывает этот микроорганизм. Болеют в основном стрикции с обструкцией наблюдается на поздних дети и подростки, а также взрослые старше 45 лет.

стадиях практически всех хронических диффуз Поражение, как правило, одностороннее, распрост ранено на определённой территории. Возможна ге ных заболеваний лёгких.

нерализация инфекции с поражением других орга 266 Хронические обструктивные заболевания лёг бронхит. Хроническая пневмония как нозологическая Хронические обструктивные заболевания лёг Хронические обструктивные заболевания лёг Хронические обструктивные заболевания лёг Хронические обструктивные заболевания лёг форма признаётся не всеми.

ких ких ких — болезни воздухопроводящих путей, ха ких ких рактеризующиеся увеличением сопротивления Этиология и эпидемиология Этиология и эпидемиология Этиология и эпидемиология. Отмечается высо Этиология и эпидемиология Этиология и эпидемиология прохождению воздуха за счёт частичной или кая зависимость развития хронических диффуз полной обструкции их на любом уровне (от ных заболеваний лёгких от неблагоприятных трахеи до респираторных бронхиол), отличные факторов внешней среды (выброса в атмосферу от бронхиальной астмы. К обструктивным за поллютантов), курения, профессиональных фак болеваниям относят следующие заболевания:

торов (контакта с органической и минеральной хроническую обструктивную эмфизему лёгких, пылью, токсическими газами, изоцианатами и хронический обструктивный бронхит, бронхо др.), острых инфекций дыхательных путей эктатическую болезнь, хронические бронхио (прежде всего, вирусных), состояния иммунной литы. В основе обструктивных болезней лёг системы, наличия генетической предрасполо ких лежит нарушение дренажной функции женности (фенотипы PiZZ, PiSS).

бронхов, что является основной причиной их Взаимосвязь между хроническими диффузными забо обструкции. В последние годы применитель леваниями лёгких и неблагоприятными экологически но к группе хронических обструктивных болез ми факторами может быть объяснена морфо функци ней широко используется групповое понятие ональными особенностями лёгких. Лёгкие образуют «обструктивная болезнь лёгких».

самую большую по площади мембрану между внутрен ней средой организма и внешним миром. Поэтому по Рестриктивные болезни лёгких Рестриктивные болезни лёгких Рестриктивные болезни лёгких характеризуют Рестриктивные болезни лёгких Рестриктивные болезни лёгких давляющее большинство хронических диффузных за ся уменьшением объёма лёгочной паренхимы болеваний лёгких можно назвать «экологическими с уменьшением жизненной ёмкости лёгких. В заболеваниями», а их профилактика должна включать обязательные мероприятия по оздоровлению окружа эту группу входят интерстициальные болезни ющей среды.

лёгких. В основе рестриктивных лёгочных за болеваний лежит развитие воспаления и фиб В странах бывшего Советского Союза рост заболевае мости ХНЗЛ составляет в среднем 6–7% в год для го роза в интерстиции респираторных отделов родского и 2–3% для сельского населения. Число боль лёгких (нередко на иммунной основе), ведущее ных ХНЗЛ каждые 10–12 лет практически удваивается:

к интерстициальному фиброзу и блоку аэроге если в 1959 г. в Ленинграде число больных ХНЗЛ со матического барьера, что сопровождается кли ставляло 181 на 10 000 жителей, то в 1970 г. оно воз ническими симптомами прогрессирующей росло до 334, при этом фактор постарения населения составляет в этом росте не более 10%. Наибольший дыхательной недостаточности. Большинство удельный вес в структуре ХНЗЛ приходится на хрони лёгочных заболеваний на поздних стадиях раз ческий бронхит — 65–90% больных. Особую тревогу вития имеют, как правило, одновременно об вызывает рост заболеваемости бронхиальной астмой, структивный и рестриктивный компоненты.

эпидемические вспышки которой были описаны в го родах России (Кириши, Ангарск).

В литературе по отношению к хроническим диффуз ным заболеваниям лёгких до сих пор используется так Морфогенез хронических диффузных заболева Морфогенез хронических диффузных заболева Морфогенез хронических диффузных заболева Морфогенез хронических диффузных заболева Морфогенез хронических диффузных заболева же термин «хронические неспецифические заболева ния лёгких» (ХНЗЛ), предложенный на симпозиуме, ний лёгких развивается по одному из трёх мор ний лёгких ний лёгких ний лёгких ний лёгких организованном фармакологической фирмой CIBA в фогенетических путей: бронхитогенному, пнев 1962 г. Тогда было окончательно сформировано груп мониогенному и пневмонитогенному. Развитие повое понятие ХНЗЛ как группы болезней лёгких раз хронических диффузных заболеваний лёгких по личной этиологии, патогенеза и морфологии, для ко торых характерно развитие хронического кашля с бронхитогенному механизму обусловлено нару выделением мокроты и пароксизмальным или посто шением дренажной функции лёгких и бронхи янным затруднением дыхания, что не связано со спе альной проходимости и приводит к развитию цифическими инфекционными заболеваниями, преж де всего туберкулёзом лёгких.

таких обструктивных заболеваний лёгких, как хронический бронхит, бронхоэктатическая бо До 1980 х годов выделяли такую нозологическую еди ницу как хроническая пневмония, подчёркивая, что лезнь, хроническая обструктивная эмфизема лёг данный вид хронического заболевания лёгких харак ких. Пневмониогенный механизм связан с брон теризуется сочетанием многих патологических процес хопневмониями, крупозной пневмонией и их сов в лёгких — карнификации, хронических абсцессов, бронхоэктазов, хронического бронхита, пневмофиброза осложнениями — острым абсцессом и карнифи с явным преобладанием поражений респираторных от кацией. Развивающиеся в исходе данных ослож делов лёгких. В подобных случаях вопрос решается пу нений хронический абсцесс и хроническая пнев тём выяснения преобладающей патологии, истории за болевания, с тем чтобы установить первопричину мония имеют выраженный рестриктивный патологического процесса в лёгких — хронический аб компонент. Пневмонитогенный механизм опре сцесс, бронхоэктатическую болезнь или хронический деляет развитие хронического воспаления и фиб Этиология и факторы риска роза на территории интерстиция респираторных Этиология и факторы риска. Курение — наибо Этиология и факторы риска Этиология и факторы риска Этиология и факторы риска отделов лёгких и встречается при интерстици лее важный этиологический фактор хроническо альных заболеваниях лёгких. В финале все три го бронхита. В эксперименте установлено влия механизма хронических диффузных заболеваний ние табачного дыма на активность движения лёгких ведут к развитию пневмосклероза (пнев ресничек бронхиального эпителия, что приво моцирроза), вторичной лёгочной гипертензии, дит к нарушению мукоцилиарного клиренса, по гипертрофии правого желудочка сердца и лёгоч вреждению бронхиального покровного эпителия но сердечной недостаточности. Хронические с его плоскоклеточной метаплазией, а затем дис диффузные заболевания лёгких являются фоно плазией и развитием рака. Кроме того, табако выми заболеваниями для развития рака лёгкого. курение оказывает ингибирующее действие на активность альвеолярных макрофагов, повреж дая тем самым механизмы местной лёгочной за щиты. Вторично гиперплазируются клетки, про дуцирующие слизь, принимая на себя основные К обструктивным заболеваниям (МКБ: J44 Дру защитные функции. При этом в одинаковой мере гая хроническая обструктивная лёгочная бо страдают как сами курильщики, так и некуря лезнь) относят хроническую обструктивную эм щие люди, их окружающие (пассивное курение).

физему лёгких, хронический обструктивный бронхит, бронхоэктатическую болезнь, хрони Атмосферные поллютанты имеют наибольшее Атмосферные поллютанты Атмосферные поллютанты Атмосферные поллютанты Атмосферные поллютанты ческие бронхиолиты.

значение в развитии хронического бронхита в индустриально развитых, урбанизированных ре ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ гионах. Обострения хронического бронхита от чётливо связаны с выбросами в атмосферу SO2 и Хронический бронхит (МКБ: J41 Простой и сли NO2. Высокая частота хронического бронхита у зисто гнойный хронический бронхит, J42 Хро рабочих, имеющих по роду своей профессиональ нический бронхит неуточнённый) может быть ной деятельности контакты с органической, ми простым и обструктивным. Простой хроничес неральной пылью и токсическими газами, дока кий бронхит — заболевание, характеризующее зывает этиологическую роль этих факторов.

ся гиперплазией и избыточной продукцией сли Обсуждается также этиологическая роль респи зи бронхиальными железами, приводящей к раторных вирусных инфекций и генетических появлению продуктивного кашля по меньшей факторов. Развитие хронического бронхита при мере в течение 3 мес ежегодно на протяжении наследственных заболеваниях может быть про лет. Обструктивный хронический бронхит отли иллюстрировано синдромом «неподвижных рес чается от простого обструкцией периферических ничек», а также хроническим бронхитом у лю отделов бронхиального дерева в результате вос дей, страдающих муковисцидозом.

паления бронхиол (бронхиолита). Морфологи ческий субстрат хронического бронхита — хро Пато и морфогенез хронического бронхита Пато и морфогенез хронического бронхита Пато и морфогенез хронического бронхита Пато и морфогенез хронического бронхита Пато и морфогенез хронического бронхита ническое воспаление бронхиальной стенки с (рис. 10 4) основывается на нарушении дренаж гиперплазией продуцирующих слизь бокаловид ной функции (прежде всего, мелких бронхов) в ных клеток и слизистых желёз, что в клинике результате длительного воздействия различных выражается симптомом выделения мокроты.

этиологических факторов. При этом в стенке бронхов развиваются следующие патологические Эпидемиология Эпидемиология Эпидемиология. Хронический бронхит — самое Эпидемиология Эпидемиология процессы в ответ на повреждение покровного распространённое из хронических заболеваний бронхиального эпителия: хроническое воспале лёгких. Примерно 20% мужского населения ние, патологическая регенерация (метаплазия), страдают хроническим бронхитом. Однако всё адаптивная гиперпродукция слизи бокаловидны большее пристрастие женщин к табакокурению ми клетками и слизистыми железами. В бронхах отражается и на росте показателей заболеваемо развивается хроническое катаральное воспале сти хроническим бронхитом среди женщин. В ние — слизистый или гнойный катар. Описан России отмечается рост смертности от хроничес ные изменения могут ассоциироваться с брон кого бронхита, которая равна показателям смер хообструктивными изменениями и тности от рака лёгкого.

астматическим компонентом.

268. 10-4.. —, — -.

водить к формированию воспалительных поли Классификация хронического бронхита Классификация хронического бронхита Классификация хронического бронхита основы Классификация хронического бронхита Классификация хронического бронхита пов слизистой оболочки бронха, склероз и атро вается на 3 критериях: наличии бронхиальной фия мышечного слоя.

обструкции, виде катарального воспаления и распространённости процесса. По распростра Гиперплазия слизистых желёз является одним из ос новных морфологических признаков хронического нённости хронический бронхит может быть ло бронхита и оценивается обычно с помощью индекса кальным и диффузным. Локальный хронический Рейда, равного отношению толщины желёз подслизи бронхит чаще развивается в бронхах сегментов стой оболочки к толщине всей стенки бронха. В норме 2, 4, 8, 9, 10, особенно правого лёгкого.

этот индекс равен 0,44±0,09, при хроническом брон хите — 0,52±0,08. На уровне мелких бронхов имеет Патологическая анатомия хронического значение оценка гиперплазии бокаловидных клеток Патологическая анатомия хронического Патологическая анатомия хронического Патологическая анатомия хронического Патологическая анатомия хронического бронхиальной выстилки. Следует подчеркнуть, что при бронхита бронхита бронхита бронхита бронхита хроническом бронхите наиболее выраженные измене ния наблюдаются именно в этих отделах.

Макроскопически стенки бронхов становятся утолщёнными, окружаются прослойками соеди Осложнения Осложнения Осложнения: бронхопневмонии, формирование Осложнения Осложнения нительной ткани, иногда отмечается деформа очагов ателектаза, обструктивной эмфиземы лёг ция бронхов. При длительном течении хрони ких, пневмофиброза.

ческого бронхита могут возникать мешотчатые и цилиндрические бронхоэктазы — расширения БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ просветов бронхов. Микроскопические измене ния связаны с развитием в бронхах хроническо Бронхоэктатическая болезнь (МКБ: J47 Брон го слизистого или гнойного катарального воспа хоэктатическая болезнь) — заболевание, харак ления с метаплазией покровного эпителия и теризующееся определённым комплексом лёгоч гиперплазией слизистых желёз и бокаловидных ных и внелёгочных изменений при наличии в клеток. При этом в стенке бронха выражены кле бронхах эктазий. Термин «бронхоэктаз» принят точная воспалительная инфильтрация, разраста для обозначения стойкой патологической дила ние грануляционной ткани, которая может при тации одного или нескольких бронхов, содержа щих хрящевые пластинки и слизистые железы, с связан с предшествующими им бронхопневмо разрушением эластического и мышечного слоёв ниями с выраженной деструкцией лёгочной тка бронхиальной стенки. ни, что наблюдается при осложнённой кори, дифтерии, аденовирусной инфекции, гриппе.

Классификация бронхоэктазов. Бронхоэктазии Классификация бронхоэктазов Классификация бронхоэктазов Классификация бронхоэктазов Классификация бронхоэктазов Иногда бронхоэктазы могут развиваться вслед могут быть врождёнными (2–3% всех диффузных ствие попадания в бронхи какого либо инород заболеваний лёгких) и приобретёнными. При ного тела, казеозных масс при туберкулёзе, сдав обрётенные бронхоэктазы развиваются при ления бронхов опухолью.

бронхоэктатической болезни и хроническом бронхите. Различия между этими двумя лёгоч Патологическая анатомия бронхоэктатической Патологическая анатомия бронхоэктатической Патологическая анатомия бронхоэктатической Патологическая анатомия бронхоэктатической Патологическая анатомия бронхоэктатической ными заболеваниями определяются по характер болезни болезни болезни складывается из сочетания выраженных болезни болезни ному для бронхоэктатической болезни внелёгоч бронхоэктазов и внелёгочного симптомокомп ному симптомокомплексу и степени лекса. Бронхоэктазы имеют, как правило, при выраженности дилатации бронхов. На основа обретённый характер, связаны с бронхообструк нии макроскопических особенностей выделяют тивным синдромом, предшествующей мешотчатые, цилиндрические и варикозные бронхопневмонией, попаданием инородного бронхоэктазы. Мешотчатые (кистовидные) брон тела. Поэтому они носят локальный характер.

хоэктазы локализуются преимущественно на Наиболее часто поражаются бронхи нижней уровне проксимальных бронхов, включая брон доли правого лёгкого.

хи 4 го порядка, и имеют форму мешка. Цилин При микроскопическом исследовании в полости брон дрические бронхоэктазы (фузиформные) лока хоэктаза обнаруживается гнойный экссудат, содержа лизуются на уровне бронхов 6–10 го порядка, щий микробные тела и слущенный эпителий. Покров имеют вид последовательно соединённых между ный эпителий представлен оголёнными базальными клетками, очагами полипоза и плоскоклеточной мета собой полых бусинок цилиндрической формы, плазии. Базальная мембрана гиалинизирована, имеет образованных бронхиальной стенкой. Варикоз гофрированный вид. Обнаруживаются дистрофия и ные бронхоэктазы напоминают варикозно рас разрушение хрящевой пластинки бронха, атрофия и ширенные вены.

разрушения мышечного и эластического слоёв, скле роз и диффузная гистиолимфоцитарная воспалитель Патогенез бронхоэктазов. Пато и морфогенез Патогенез бронхоэктазов Патогенез бронхоэктазов Патогенез бронхоэктазов Патогенез бронхоэктазов ная инфильтрация всех слоёв стенки бронхоэктаза с врождённых и приобретённых бронхоэктазов примесью ПЯЛ. В прилежащей лёгочной паренхиме — имеет некоторые особенности. Врождённые поля фиброза, очаги обструктивной эмфиземы лёгких (рис. 10 5 на вклейке).

бронхоэктазы формируются у детей с различны ми пре и постнатальными дефектами развития Внелёгочный симптомокомплекс при бронхоэктатичес кой болезни обусловлен выраженной дыхательной ги трахеобронхиального дерева, что приводит к за поксией и развитием гипертензии малого круга крово стою бронхиального секрета и инфицированию.

обращения. У больных обнаруживаются симптомы Нарушения качества секрета при муковисцидо «барабанных палочек», «часовых стёкол», «тёплый» ци зе и функциональной активности ресничек при аноз. Гипертензия в малом круге кровообращения ве синдроме Картагенера являются благоприятным дёт к гипертрофии правого желудочка и развитию лё фоном для повторных эпизодов бронхолёгочно гочного сердца.

го воспаления. Присоединение бактериальной Осложнения Осложнения Осложнения бронхоэктатической болезни свя Осложнения Осложнения инфекции приводит к деструкции эластическо заны с возможностью развития лёгочного кро го каркаса и мышечной оболочки стенки брон вотечения, абсцессов лёгкого, эмпиемы плевры, хов, последующему склерозу и дилатации их про хронической лёгочно сердечной недостаточно светов. В развитии приобретённых сти. Амилоидоз (вторичный — АА амилоид) и бронхоэктазов большое значение имеет меха абсцессы головного мозга — частые осложнения низм обструкции бронхов в сочетании с вторич в прошлые годы — в настоящее время встреча ной бактериальной инфекцией. Поскольку брон ются значительно реже. Каждое из названных хиальная обструкция обычно ограничена одним осложнений может стать причиной смерти боль или несколькими бронхами, то приобретённые ного бронхоэктатической болезнью.

бронхоэктазы, как правило, имеют локальный характер (в отличие от врождённых бронхоэкта зов, имеющих диффузный характер). Исключе ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ ние составляют больные с диффузной бронхи Хроническая обструктивная эмфизема лёгких альной обструкцией и распространёнными (МКБ: J43 Эмфизема, J44 Другая хроническая приобретёнными бронхоэктазами. Особое мес обструктивная лёгочная болезнь) — заболевание, то занимают бронхоэктазы, патогенез которых 270 обструктивной эмфиземой лёгких описаны два характеризующееся формированием хроничес патологических фенотипа — PiZZ и PiSS, что кой обструкции воздухоносных путей вследствие обусловливает низкий уровень сывороточного хронического бронхита и/или эмфиземы лёгких.

антитрипсина — ингибитора протеаз, разруша Эмфизема лёгких — синдромное понятие, свя ющих соединительнотканный каркас альвеоляр занное со стойким расширением воздухоносных ных перегородок. Основной источник пространств дистальнее терминальных бронхи 1 антитрипсина — гепатоциты и клетки Клара ол (от греч. emphysio — вздуваю), как правило, терминальных бронхиол.

сопровождающееся нарушением целостности альвеолярных перегородок. Помимо хроничес Пато и морфогенез Пато и морфогенез Пато и морфогенез хронической обструктивной Пато и морфогенез Пато и морфогенез кой обструктивной эмфиземы лёгких, встреча эмфиземы лёгких связан с относительной или аб ются и другие виды эмфиземы лёгких: хроничес солютной недостаточностью 1 антитрипсина кая очаговая (перифокальная, рубцовая), (рис. 10 6). Абсолютная недостаточность может викарная, старческая, идиопатическая, межуточ носить врождённый или приобретённый харак ная. По данным вскрытий, примерно у 2/3 муж тер. При врождённой недостаточности ингиби чин и 1/4 женщин выявляются различные виды тора протеаз даже незначительная воспалитель эмфиземы лёгких.

ная инфильтрация лёгочной ткани гистиоцитами, ПЯЛ, плазмоцитами и другими Этиология приобретённой хронической об Этиология Этиология Этиология Этиология клетками, выделяющими эластазу и другие про структивной эмфиземы лёгких та же, что и хро теазы, локализованными на уровне респиратор нического бронхита, который в большинстве ных отделов лёгкого, заканчивается лизисом эла случаев ей и предшествует. Имеется определён стических волокон альвеолярной перегородки и ная генетическая предрасположенность к разви развитием эмфиземы. Приобретённая недоста тию данной патологии. У больных хронической. 10-6..

быстрым развитием тяжёлой вентиляционной не точность ингибитора может быть обусловлена достаточности.

как заболеваниями печени, так и хроническим бронхитом, при котором в результате метапла При микроскопическом исследовании отмечаются рас ширение и уплощение альвеол, истончение альвеоляр зии и бокаловидноклеточной трансформации ных перегородок с лизисом и фрагментацией эластики, бронхиального эпителия резко снижается коли гипертрофия и гиперэластоз замыкательных пластинок, чество клеток Клара, синтезирующих 1 анти редукция альвеолярно капиллярного кровотока с раз трипсин и осуществляющих местную защиту витием его блока и склероз (рис. 10 7 на вклейке). На альвеолярной перегородки от действия протеаз рушения микроциркуляции в малом круге кровообра щения являются причиной лёгочной гипертензии, воспалительного инфильтрата. Относительная гипертрофии правого желудочка и развития лёгочного недостаточность ингибитора протеаз может воз сердца.

никать при чрезмерно высокой несбалансиро ванной активности клеток воспалительного ин Осложнения: прогрессирующая лёгочно сердеч Осложнения Осложнения Осложнения Осложнения фильтрата. Вентильный (клапанный) механизм ная недостаточность, быстро приводящая боль патогенеза имеет место при выраженной брон ного к смерти при отсутствии оксигенотерапии хиальной обструкции.

и других методов лечения.

Патологическая анатомия. Лёгкие увеличены в Патологическая анатомия Патологическая анатомия Патологическая анатомия Патологическая анатомия размерах, прикрывают своими краями переднее средостение, вздутые, бледные, мягкие, не спа даются, режутся с хрустом. Из просветов брон Бронхиальная астма (МКБ: J45 Астма) — хро хов выдавливается слизисто гнойный экссудат.

ническое рецидивирующее воспалительное за болевание, характеризующееся повышенной воз При микроскопическом исследовании характерно со будимостью трахеобронхиального дерева в ответ четание признаков хронического обструктивного брон хита/бронхиолита и эмфиземы лёгких. При этом мож на различные стимулы и приводящее к пароксиз но выделить два основных морфологических варианта мальной констрикции воздухопроводящих пу эмфиземы — центроацинарную и панацинарную.

тей.

Центроацинарная эмфизема обусловлена преобла Бронхиальная астма не относится к обструктив данием расширения респираторных бронхиол и аль веолярных ходов, тогда как периферические отде ным заболеваниям лёгких и имеет чёткие кли лы долек остаются относительно сохранными.

нико морфологические отличия, но в 10% слу Поскольку лёгкие обладают большими компенса чаев имеются сочетания признаков обеих торными возможностями, то лишь вовлечение в па нозологий (рис. 10 8).

тологический процесс абсолютного большинства долек лёгочной паренхимы сопровождается разви Выделяют 2 основных вида заболевания:

тием вентиляционной недостаточности.

экзогенная, атопическая (аллергическая, реагин обус При панацинарной эмфиземе в процесс вовлекаются ловленная) бронхиальная астма;

как центральные, так и периферические отделы ацинусов. При этом развивается блок аэрогемати эндогенная нереагиновая (идиопатическая) или инду ческого барьера за счёт спадения альвеолярных ка цированная различными факторами.

пилляров и склероза альвеолярных перегородок с. 10-8..

272 Этиология ПРОБЛЕМА ФИБРОЗИРУЮЩЕГО АЛЬВЕОЛИТА Этиология ПРОБЛЕМА ФИБРОЗИРУЮЩЕГО АЛЬВЕОЛИТА Этиология экзогенной, атопической бронхиаль ПРОБЛЕМА ФИБРОЗИРУЮЩЕГО АЛЬВЕОЛИТА Этиология ПРОБЛЕМА ФИБРОЗИРУЮЩЕГО АЛЬВЕОЛИТА Этиология ПРОБЛЕМА ФИБРОЗИРУЮЩЕГО АЛЬВЕОЛИТА ной астмы связана с аллергенами окружающей Сложность проблемы фиброзирующего альвео среды: пылевыми частицами, пыльцой растений, лита связана с отсутствием чёткого определения пищевыми факторами и др. Нередко имеется се данного понятия и употреблением множества си мейная предрасположенность.

нонимов для его обозначения: склерозирующий Патогенез Патогенез Патогенез обусловлен IgЕ опосредованной реак альвеолит, идиопатический фиброзирующий Патогенез Патогенез цией гиперчувствительности типа I. Ранние из альвеолит, диффузный интерстициальный фиб менения в бронхиальном дереве инициируются роз, интерстициальный пневмонит, болезнь Хам связыванием Аг тучными клетками, покрытыми мена–Рича (острый и первичный варианты), IgЕ, что приводит к высвобождению из них пер синдром Скеддинга, болезнь Ослера–Шарко, вичных медиаторов (лейкотриенов и др.), а за фиброзная дисплазия лёгких. Ситуация усугуб тем и вторичных (цитокинов, нейропептидов и ляется ещё и тем, что часто перечисленными тер др.). Эти медиаторы, выбрасываемые в острую минами одновременно называют патологический фазу, индуцируют бронхоспазм, отёк слизистой процесс, синдром и заболевание — идиопатичес оболочки, секрецию слизи и инфильтрацию лей кий фиброзирующий альвеолит.

коцитами.

На самом деле термином «фиброзирующий аль Поздние изменения инициируются лейкоцита веолит» (МКБ: J84.1 Другие интерстициальные ми инфильтрата (эозинофилами, нейтрофилами, лёгочные болезни с упоминанием о фиброзе) сле моноцитами). Морфологически при этом наблю дует обозначать патологический процесс, харак даются бронхоспазм, отёк, лейкоцитарная ин теризующийся диффузным или очаговым, ост фильтрация и слущивание бронхиального эпите рым или хроническим негнойным воспалением лия. с исходом в фиброз, развивающимся на террито рии интерстиция респираторных отделов лёгких:

Нереагиновая бронхиальная астма может вызы альвеол, альвеолярных ходов и респираторных ваться самыми разными факторами, и прежде бронхиол. Фиброзирующий альвеолит является всего инфекционными, химическими агентами, характерным морфологическим проявлением ЛС. Семейный анамнез отсутствует в большин большинства интерстициальных болезней лёг стве случаев. Редко в патогенезе принимает учас ких, в первую очередь таких, как идиопатичес тие IgE опосредованная гиперчувствительность.

кий фиброзирующий альвеолит, вторичных фиб Причина гиперреактивности бронхов остаётся розирующих альвеолитов при ревматических неизвестной.

заболеваниях, аллергических экзогенных альве олитов и пневмокониозов. Фиброзирующий аль веолит формируется не только при интерстици альных болезнях лёгких с диффузным поражением интерстиция, но и при гранулема тозном воспалении. В последней группе заболе Интерстициальные болезни лёгких (МКБ: J80– ваний фиброзирующий альвеолит обнаруживает J84 Другие респираторные болезни, поражающие ся в предгранулематозную стадию главным образом интерстициальную ткань) — ге (пневмокониозы, саркоидоз), а также в лёгочной терогенная группа заболеваний, характеризую ткани, прилежащей к гранулёме.

щихся преобладанием диффузного и обычно хро нического поражения лёгочного интерстиция Стереотипным для всех интерстициальных бо респираторных отделов лёгких, прежде всего аль лезней лёгких является развитие в начале забо веол и бронхиол.

левания альвеолита и интерстициального фиб История изучения интерстициальных болезней лёгких роза в финале. Крайним выражением связана с именами американских врачей Хаммена и Рича, интерстициального фиброза является формиро впервые описавших в 1935 г., а затем в 1944 г. в «Бюлле вание «сотового лёгкого», характеризующегося тене» Госпиталя Джонса Хопкинса особый вариант тя сочетанием интерстициального фиброза и кис жёлого, быстропрогрессирующего поражения лёгких с тозной трансформацией терминальных и респи интерстициальным фиброзом и тяжёлой дыхательной недостаточностью, который они наблюдали у 6 боль раторных бронхиол, что сопровождается блоком ных и назвали острым диффузным интерстициальным аэрогематического барьера, развитием вторичной фиброзом. В последние годы достигнут определённый лёгочной гипертензии, гипертрофии правого же успех в изучении интерстициальных болезней лёгких, лудочка и лёгочного сердца.

но вопросы этиологии, патогенеза и классификации многих из них остаются дискуссионными.

Клинические особенности интерстициальных болезней включающая классическую интерстициальную лёгких связаны с рестриктивным характером измене пневмонию, «неспецифическую» интерстициаль ний, резким прогрессирующим снижением жизненной ную пневмонию, десквамативную пневмонию, ёмкости лёгких, диффузионной способности кислоро облитерирующий бронхиолит с организующей да, развитием одышки, тахипноэ, цианоза.

ся пневмонией и гигантоклеточную интерстици Фиброзирующие альвеолиты могут быть вызва альную пневмонию. Патогенез идиопатическо ны разными причинами, к ним относятся виру го фиброзирующего альвеолита сложен и сы, бактерии, грибы, органическая и неоргани складывается из процессов повреждения, воспа ческая пыль, радионуклиды, гипероксия в ления и склероза интерстиция респираторных условиях гипербарической оксигенации, токси отделов лёгкого (рис. 10 9).

ческие факторы, ЛС и др. Однако для большин ства интерстициальных болезней лёгких этиоло ПАТО И МОРФОГЕНЕЗ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ПАТО И МОРФОГЕНЕЗ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ПАТО И МОРФОГЕНЕЗ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ПАТО И МОРФОГЕНЕЗ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ПАТО И МОРФОГЕНЕЗ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ гия остаётся невыясненной, среди них — ЛЁГКИХ ЛЁГКИХ ЛЁГКИХ ЛЁГКИХ ЛЁГКИХ идиопатический фиброзирующий альвеолит и Пато и морфогенез интерстициальных болезней синдром Гудпасчера, развитие которых может лёгких различен в зависимости от характера ини быть связано и с вирусной инфекцией (МКБ:

циального воспаления на территории респира J60–J70 Болезни лёгкого, вызванные внешними торных отделов лёгкого. Воспаление может быть агентами, J80–J84 Другие респираторные болез иммунным (например, при идиопатическом ни, поражающие главным образом интерстици фиброзирующем альвеолите или саркоидозе) или альную ткань).

неиммунным (при большинстве пневмоконио Среди ЛС наибольшую опасность представляют цито зов). Однако вне зависимости от природы воспа статики (блеомицин, бусульфан, кармустин, циклофос лительной реакции и вида этиологического фак фамид, метотрексат, прокарбозид, митомицин) и неко тора происходит повреждение альвеолярной торые другие ЛС (амиодарон, амитриптилин, нитрофурантоин).

перегородки. Морфогенез инициального по вреждения может быть связан с попаданием эти КЛАССИФИКАЦИЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ КЛАССИФИКАЦИЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ КЛАССИФИКАЦИЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ КЛАССИФИКАЦИЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ КЛАССИФИКАЦИЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ологического фактора с воздухом и первоначаль ЛЕГКИХ ЛЕГКИХ ЛЕГКИХ ЛЕГКИХ ЛЕГКИХ ным повреждением альвеолоцитов 1 го порядка, в других случаях — с кровью, тогда речь может Существует несколько принципов классифика идти об иммунных комплексах. Возможно также ции интерстициальных болезней лёгких, основ сочетание описанных путей попадания в лёгкие ными из них являются этиология и характер про повреждающего агента.

дуктивного воспаления. По этиологии Важная роль в морфогенезе альвеолита отводится аль интерстициальные болезни лёгких подразделя веолярным макрофагам и ПЯЛ, появляющимся первы ют на заболевания с установленной и неустанов ми в альвеолах и призванные оказывать защитное дей ленной этиологией.

ствие. Однако в активированном состоянии эти клетки генерируют большие количества активных форм кис Среди основных интерстициальных болезней лёгких с лорода, протеаз, а также цитокинов, вызывающих по установленной этиологией следует назвать: пневмоко вреждение и склероз лёгочной паренхимы (рис. 10 9).

ниозы, вызванные органической и неорганической пылью, острые межуточные пневмонии (вирусные, гриб Как показали результаты проведённого нами комплек ковые, пневмоцистная, экзогенный аллергический аль сного клинико морфологического исследования боль веолит).

шой группы больных различными интерстициальными болезнями лёгких, а также данные литературы, имеют Подавляющее большинство интерстициальных болез ся как стереотипные морфологические признаки, по ней лёгких относятся к болезням с неустановленной вторяющиеся при разных заболеваниях, так и нозоло этиологией. Важнейшими из них являются идиопати гические особенности, отличающие их между собой. К ческий фиброзирующий альвеолит (болезнь Хаммена– стереотипным изменениям относится развитие фибро Рича), вторичный фиброзирующий альвеолит при рев зирующего альвеолита и интерстициального фиброза с матических болезнях, вторичный фиброзирующий формированием «сотового лёгкого», развивающиеся в альвеолит при вирусной инфекции, лёгочные васкули поздние стадии заболеваний. Нозологические же осо ты, саркоидоз, фиброзирующий альвеолит при синдро бенности проявляются преимущественно на ранних ме Гудпасчера и других лёгочно почечных синдромах, стадиях интерстициальных болезней лёгких.

идиопатический гемосидероз лёгких, эозинофильная пневмония, гистиоцитоз Х, альвеолярный протеиноз, В лаважной жидкости иммуногистохимическим, имму десквамативная интерстициальная пневмония и др.

ноферментным и хемилюминесцентным методами оп ределяли содержание фибронектина, ФНО и генера Идиопатический фиброзирующий альвеолит цию активных форм кислорода альвеолярными также не является единой нозологией. Как пола макрофагами. Ранняя стадия фиброзирующего альвео лита выявлена у больных с длительностью заболева гают в настоящее время, идиопатический фиб ния до одного года. В лаважной жидкости отмечался розирующий альвеолит — группа заболеваний, 274. 10-9. ( ). —, —, —, —.

выраженный цитоз. Клеточный состав лаважной жид тивно продуктивного воспаления. В альвеоляр кости варьирует в зависимости от типа альвеолита и ных перегородках — явления отёка, воспалитель нозологии: при идиопатическом фиброзирующем аль ная инфильтрация и начальные проявления веолите чаще, чем при других интерстициальных бо склероза (рис. 10 10 на вклейке). Нарушение лезнях лёгких, встречается нейтрофильный и нейтро проницаемости сосудов приводит к скоплению фильно лимфоцитарный инфильтрат, при саркоидозе экссудата в просветах альвеол, протеинозу, деск — лимфоцитарный, при экзогенных аллергических аль вамации эпителия, выпадению фибрина, вплоть веолитах — лимфоцитарный и смешанный с примесью до образования гиалиновых мембран. Нередко эозинофилов. Макроскопические изменения лёгких в обнаруживаются деструктивные, продуктивные начальную стадию фиброзирующего альвеолита опи и деструктивно продуктивные капилляриты.

сывают, как правило, основываясь на данных откры Наличие склеротических процессов в раннюю тых и торакоскопических биопсий. Лёгкие могут быть стадию фиброзирующего альвеолита сопровож изменены незначительно, быть неравномерно воздуш дается усиленной секрецией различных цитоки ными, полнокровными, с увеличенной плотностью.

нов разными клетками, но прежде всего — аль веолярными макрофагами: факторов роста Микроскопические проявления начальных из Микроскопические проявления начальных из Микроскопические проявления начальных из Микроскопические проявления начальных из Микроскопические проявления начальных из (ТФР, bFGF), фибронектина, онкопротеинов, менений менений менений при фиброзирующем альвеолите укла менений менений стимулирующих пролиферацию фибробластов и дываются в картину экссудативного и экссуда склероз. Одновременно усиливаются синтез воспаления, большим количеством кониофагов, а так фибробластами и отложение коллагенов типов же выраженным повреждением альвеолярной выстил III, IV и V (рис. 10 9 в тексте и 10 10 на вклейке). ки и альвеолярных макрофагов с появлением при ряде нозологий многоядерных клеток.

Нозологические особенности вариантов идиопа Своеобразие ранних изменений при воздействии цито тического фиброзирующего альвеолита связаны токсических агентов и радиации заключается в появ как с морфологическими, так и с клиническими лении атипизма регенерирующего альвеолярного эпи проявлениями. Морфологически они отличают телия с развитием плоскоклеточной метаплазии и ся выраженностью альвеолита и склероза, кле дисплазии, а также ранним интерстициальным фибро точным составом воспалительного инфильтрата, зом с липофибробластами.

а также локализацией воспалительных и склеро тических изменений в различных структурах рес Фиброзирующий альвеолит при ревматических болез пираторного отдела лёгкого.

нях в раннюю стадию отличается преобладанием по вреждений на территории сосудистого русла, в первую Идиопатический фиброзирующий альвеолит от очередь эндотелия сосудов, и развитием васкулитов. В личается от других интерстициальных болезней то же время при системной склеродермии изменения в лёгких большей выраженностью повреждения и лёгких очень схожи с изменениями при идиопатичес склероза интерстиция респираторных отделов ком фиброзирующем альвеолите.

лёгких. При этом обнаруживаются распростра нённые, мозаично расположенные фокусы по Саркоидоз легких Саркоидоз легких Саркоидоз легких Саркоидоз легких Саркоидоз легких (МКБ: D86 Саркоидоз) харак ражения, имеющие морфологию классической теризуется минимально выраженным фибрози интерстициальной пневмонии, «неспецифичес рующим альвеолитом со слабой лимфогистио кой» интерстициальной пневмонии, реже — дес цитарной инфильтрацией и характерными квамативной пневмонии и облитерирующего гранулёмами (рис. 10 11 на вклейке), которые в бронхиолита. Воспалительный инфильтрат пред ряде случаев могут отсутствовать (догранулема ставлен в основном лимфогистиоцитарными тозная стадия заболевания). Альвеолярные мак элементами, нередко с примесью нейтрофилов, рофаги содержат как первичные, так и вторич которые по большей части локализуются не в ин ные лизосомы, генерируют большие количества терстиции, а в просвете альвеол. При ЭМ обра активных форм кислорода (но меньше, чем при щают на себя внимание выраженность повреж идиопатическом фиброзирующем альвеолите) и дения эпителиальной выстилки при значительные количества ФНО.

относительной сохранности альвеолярных ка пилляров, а также наличие большого количества Поздняя стадия фиброзирующего альвеолита ха Поздняя стадия фиброзирующего альвеолита Поздняя стадия фиброзирующего альвеолита Поздняя стадия фиброзирующего альвеолита Поздняя стадияфиброзирующего альвеолита особого фенотипического варианта альвеоляр рактеризуется типичными макроскопическими ных макрофагов моноцитоидного типа с нали изменениями в виде уплотнения лёгочной тка чием первичных лизосом и отсутствием вторич ни, которая при этом приобретает резиновую ных, а также с развитой шероховатой плотность, понижения воздушности и эластич эндоплазматической сетью и большим количе ности с формированием ячеистых структур, на ством полирибосом. Это может свидетельство поминающих пчелиные соты, — «сотовое лёгкое» вать об отсутствии в них фагоцитарной активно (рис. 10 12 на вклейке).

сти и, напротив, усиленном белковом синтезе.

При микроскопическом исследовании выявля Последнее предположение подкрепляется дан ются выраженный склероз интерстиция респи ными иммуноморфологии по увеличению содер раторных отделов лёгких и кистозная перестрой жания в таких макрофагах белковых факторов, ка лёгочной ткани с плоскоклеточной стимулирующих пролиферацию клеток — фиб метаплазией, дисплазией эпителия и формиро ронектина, онкопротеинов c fos и c sis [126, 129].

ванием в отдельных случаев очагов аденоматоза.

Особого интереса заслуживает тот факт, что в стадию Иммуногистохимические и ЭМ методы позво начальных изменений при идиопатическом фибрози ляют выявить тяжёлую патологию, развивающу рующем альвеолите альвеолярные макрофаги интен юся в области аэрогематического барьера, кото сивно генерируют активные формы кислорода, а так рая и проявляется в клинике в виде же ФНО. Поступая в лёгочную ткань, эти факторы прогрессирующей дыхательной недостаточнос могут оказывать сами по себе повреждающее действие, ти. Аэрогематический барьер блокируется и пе в первую очередь, на альвеолярный и бронхиолярный рестаёт функционировать как за счёт выражен эпителий.

ного фиброза интерстиция альвеолярных перегородок, так и за счёт дисрегенераторных из Фиброзирующий альвеолит у больных пневмоконио менений в эпителиальной выстилке.

зами может отличаться гранулематозным характером 276 Лёгочный интерстиций расширяется за счёт утол бронхиоло альвеолярного рака, что может быть щения и редупликации эпителиальных и эндоте объяснено локализацией предопухолевых изме лиальных базальных мембран, в нём происходит нений при фиброзирующем альвеолите в респи накопление всех типов коллагенов при резко уве раторных отделах лёгких и развитием злокаче личенном удельном весе труднодеградируемых ственной трансформации клеток Клара и коллагенов типов IV и V. В зону аэрогематическо пневмоцитов типа II.

го барьера внедряется большое количество кол Обобщая данные литературы и собственных ис лагеновых волокон, активированных фиброблас следований, можно выдвинуть гипотетическую тов, фиброцитов, клеток воспалительного схему морфогенеза фиброзирующего альвеолита инфильтрата, среди которых в эту стадию, осо (см. рис. 10 9), где ведущее значение играют кле бенно при предшествующем лечении кортикос точные кооперации, в центре которых стоят аль тероидами, преобладают лимфоидные элементы веолярные макрофаги, T лимфоциты, различные и гистиоциты. Фибробласты лёгочного интерсти типы фибробластов, в ряде случаев нейтрофилы, ция с признаками высокой синтетической актив эозинофилы.

ности выявляются не только в зоне аэрогемати ческого барьера, между утолщёнными Альвеолярный макрофаг выполняет важнейшую базальными мембранами («интерпозиция»), но роль в развитии повреждения альвеолярной пе и в просветах альвеол и капилляров, что ведёт к регородки посредством генерации активных форм запустеванию микрососудов и развитию не толь кислорода, протеаз, ФНО, а также в прогресси ко блока аэрогематического барьера, но и гипер ровании склеротических изменений путём сек тензии в малом круге кровообращения. У боль реции им факторов роста и онкобелков. Интер ных идиопатическим фиброзирующим стициальный фибробласт является основной альвеолитом и саркоидозом лёгких появляются эффекторной клеткой в развитии склероза при особые клоны быстро пролиферирующих фиброб фиброзирующем альвеолите различной этиоло ластов. Организация же экссудата и белковой гии. Интерстициальный склероз приводит к на жидкости в просвете альвеол с последующей эпи рушениям регенерации эпителия в респиратор телизацией приводит к формированию телец ных отделах лёгкого и может способствовать Массона и карнификации.

развитию рака лёгкого.

В случаях пневмокониозов и аллергического эк зогенного фиброзирующего альвеолита нередко обнаруживаются гранулёмы. Выраженность же В лёгком развиваются разнообразные опухоли.

воспалительного инфильтрата обычно коррели Однако 90–95% всех опухолей составляют рак рует с признаками обострения процесса, может лёгкого, около 5% — карциноиды и 2–5% — опу опережать клинические симптомы и выявляться холи мезенхимального происхождения.

на фоне относительного клинического благопо лучия.

Лёгочный эпителий на поздних стадиях фибро зирующего альвеолита подвергается перестройке.

Рак лёгкого (МКБ: C34 Злокачественное новооб Альвеолоциты типа I на больших участках заме разование бронхов и лёгкого) в литературе име щаются альвеолоцитами типа II с незрелыми ос нуется также бронхогенной карциномой или миофильными мультиламеллярными тельцами, бронхогенным раком, что подчёркивает наиболее нередко с признаками незрелости и клеточного распространённое мнение о гистогенезе данной атипизма. В связи с нарушенной продукцией сур опухоли из эпителия бронхов и бронхиол. Брон фактанта и облитерацией бронхиол развиваются хогенная карцинома считается убийцей №1 в ин очаги ателектаза лёгочной ткани.

дустриально развитых странах по двум причинам.

Во первых, она является самой распространённой зло Дисрегенераторные изменения лёгочного эпите качественной опухолью, на её долю приходится при лия при фиброзирующем альвеолите могут стать мерно 30% смертей от всех видов злокачественных предопухолевыми процессами и приводить к раз новообразований среди мужского населения. Хотя витию рака лёгкого. Рак лёгкого развивается у среди женщин уровни заболеваемости и смертности от рака лёгкого значительно ниже, однако за после 12,5% больных идиопатическим фиброзирующим дние 20 лет отмечается их значительной рост. Поэто альвеолитом [26]. В нашем материале рак лёгко му в настоящее время показатели смертности от рака го выявлен у 7 больных идиопатическим фибро лёгкого опережают таковые при раке МЖ среди жен зирующим альвеолитом и системной склеродер ского населения.

мией. Опухоли, как правило, имеют строение Во вторых, бронхогенная карцинома относится к наи кого и, вероятно, наиболее благоприятным стромаль более фатальным злокачественным опухолям челове ным компонентом для роста и формирования лёгочной ка, так как в подавляющем большинстве (75%) диаг ткани. Коллагены же типов IV и V относятся к группе ностируется на поздних стадиях, когда хирургическое труднодеградируемых белков и могут расщепляться толь лечение уже не проводится. Но даже после полномас ко коллагеназой типа IV, не обнаруживаемой в лёгочной штабной комплексной терапии показатели выживае ткани и в клетках воспалительного инфильтрата. Опи мости пациентов с диагнозом бронхогенной карци сан синтез данного фермента клетками трансформиро номы чрезвычайно низки. ванного бронхиального эпителия. Полученные данные показывают, что при туберкулёзе в лёгочной ткани, с одной стороны, формируются рубцовые изменения, вероятно, не подвергающиеся обратному развитию, а с другой — они являются удобной подложкой для про Этиология рака лёгкого в 98% случаев связана с лиферирующих клеток. Кроме того, метатуберкулёзные рубцы содержат массу пылевых частиц, продуктов пере воздействием экзогенных канцерогенных агентов кисного окисления липидов, активные формы кисло (курение, профессиональные вредности, радиа рода и другие канцерогенные агенты.

ция) и только в единичных случаях с генетичес На территории очагов пневмосклероза и на поздних ста кими факторами.

диях фиброзирующего альвеолита, характеризующихся выраженным интерстициальным фиброзом, с большим В литературе дискутируется вопрос о возможной постоянством обнаруживаются различные варианты взаимосвязи пневмосклероза с развитием рака предраковых изменений эпителия с нарушенным содер жанием ядерной ДНК, экспрессирующие различные лёгкого [38, 127]. Предположение о взаимосвязи онкогены и ростовые факторы.

пневмосклероза и рака лёгкого впервые было выс Таким образом, хроническое воспаление и пневмоскле казано ещё в 1939 г. [30], когда было описано раз роз различной этиологии могут служить благоприятным витие рака лёгкого на фоне туберкулёзного пнев фоном для развития рака лёгкого. Роль хронического москлероза. Нами получены убедительные воспаления в канцерогенезе обусловлена генерацией клетками гранулём, клеточных пролифератов и инфиль доказательства о существовании возможной при тратов, а также самими фибробластами различных фак чинно следственной связи между этими патоло торов роста и онкобелков, способствующих пролифе гическими процессами, что особенно чётко про рации эпителия.

слеживается при периферическом раке лёгкого Роль рубцов в морфогенезе периферического рака лёг [129, 130].

кого заключается в том, что в рубце может происходить депонирование экзо и эндогенных канцерогенов, вы Динамическое клинико рентгенологическое наблюде зывающих активацию протоонкогенов, а также возни ние за больными показывает, что периферический рак кают местная гипоксия и иммунодепрессия, разобще может развиваться на фоне предсуществующего пнев ние межклеточных взаимодействий, изменения состава москлероза различной природы (как очагового, так и коллагенов межклеточного матрикса. Так, в рубцах про диффузного в исходе интерстициальных болезней лёг исходит накопление коллагена типа III, составляющего ких). При этом временной интервал между развитием основную массу коллагенов интерстиция эмбриональ пневмосклероза и возникновением рака может быть ной лёгочной ткани и регенерирующего лёгкого в фазу различным. Однако, судя по разнице между средним пролиферации. При этом в рубцах резко снижается удель возрастом обследованных нами пациентов, больных ный вес коллагена типа I, характерного для интерсти периферическим раком лёгкого, развившегося на фоне ция зрелого лёгкого. Изменения соотношения коллаге туберкулёза, и возрастом больных туберкулёзом и дру нов типа III и I при пневмосклерозе может гими формами пневмосклероза, этот интервал состав способствовать нарушению равновесия между процес ляет примерно 11–15 лет [166].

сами пролиферации и дифференцировки эпителия. Уве О взаимосвязи периферического рака лёгкого с пневмо личение концентрации коллагена типа V при пневмо склерозом свидетельствуют данные о частоте обнару склерозе, вероятно, связано с повреждением жения рубцов в периферическом раке, а также развитие коллагеновых волокон, поскольку известно, что этот рака лёгкого на фоне пневмосклероза туберкулёзной тип коллагена располагается во внутренних зонах кол этиологии и при идиопатическом фиброзирующем аль лагеновых фибрилл.

веолите. Нами было изучено 346 операционных наблю дений периферического рака лёгкого, из которых «рак в Таким образом, пневмосклероз, независимо от рубце» выявлен в 83% случаев. Среди опухолей стадии его происхождения, может выполнять роль про Т1 «рак в рубце» встречается значительно чаще — 94%, бластоматозного, фонового процесса для разви что совпадает с данными других авторов [162]. Разли чия в частоте «рака в рубце» среди опухолей на стадии тия рака.

Т1 и Т2–3, вероятнее всего, связаны с разрушением пред существующего рубца в ходе роста опухоли.

Состав коллагенов в метатуберкулёзных очагах у боль ных туберкулёзом лёгких и в рубцах на территории пнев Патогенез и морфогенез рака лёгкого подчиня москлероза идентичен и характеризуется преобладани ются общим закономерностям и связаны с нару ем коллагенов типов III, IV и V. Коллаген типа III является шением процессов пролиферации, дифферен доминирующим типом коллагена эмбрионального лёг 278 Предопухолевая дисплазия характеризуется раз цировки и апоптоза в эпителиальных клетках витием изменений как в паренхиматозных, так под действием канцерогенных факторов, появ и стромальных элементах. Основными морфоло лением очагов гиперплазии, метаплазии и дис гическими критериями диспластических про плазии бронхиального, бронхиолярного и аль цессов считают появление признаков клеточно веолярного эпителия. Ключевым моментом го атипизма в паренхиме органа при сохранной патогенеза рака лёгкого является повреждение структуре ткани. В строме же очагов дисплазии генома эпителиальной клетки. При этом регис регистрируются изменения состава межклеточ трируются хромосомные аберрации и мутации ного матрикса, появление клеточного инфильт генов, большинство из которые не являются рата, фибробластическая реакция и др. При этом строго специфическими и постоянно встречаю генетические перестройки могут значительно щимися только при раке лёгкого. Наиболее ти опережать морфологические изменения и слу пичной для определённого типа рака лёгкого — жить ранними методами диагностики предопу мелкоклеточного рака — является делеция в ко холевых изменений.

ротком плече 3 й хромосомы небольшой облас ти — 3р14–23.

В крупных бронхах названные процессы разви ваются при попадании канцерогенов с вдыхае Автономный рост рака лёгкого характеризуется мым воздухом, что приводит к повреждению му отсутствием контроля за пролиферацией и диф коцилиарного барьера, оголению клеток ференцировкой клеток со стороны организма базального слоя, которые не снабжены реснич опухоленосителя. Это вовсе не означает, что опу ками, как реснитчатые клетки, не могут проду холевые клетки находятся в каком то цировать слизь, как это происходит в бокаловид пролиферативном хаосе. В действительности ных клетках в ответ на повреждение.

клетки опухолей переходят на аутокринный или Единственные возможные способы реакции ба паракринный механизм регулирования своего зальных клеток на повреждение — их гибель или роста. При аутокринной стимуляции роста опу размножение. Последнее происходит в услови холевая клетка сама продуцирует факторы роста ях инкорпорации канцерогенного агента, что или онкобелки — аналоги факторов роста, а так приводит к плоскоклеточной метаплазии, дис же рецепторы или онкобелки — аналоги рецеп плазии и злокачественной трансформации. Опи торов факторов роста. Так происходит, напри санные механизмы имеют большое значение для мер, в мелкоклеточном раке лёгкого, клетки возникновения рака лёгкого крупных бронхов.

которого продуцируют бомбезин и одновремен но рецепторы к нему. При этом происходит и па В мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолы канце ракринная стимуляция, поскольку бомбезин мо рогенные агенты могут попадать не только с вды жет взаимодействовать и с соседними клетками.

хаемым воздухом, но и приноситься с кровью и Ярким примером паракринной стимуляции опу лимфой. Однако, вероятно, концентрации по холи может быть продукция соматомедина фиб ступаемых таким образом в лёгкие канцероген робластами стромы рака лёгкого. При этом фак ных агентов бывают недостаточными для индук тор роста взаимодействует с рецепторами на ции процессов малигнизации. Это раковых клетках и стимулирует их пролифера подтверждается данными эксперимента и кли цию. Автономный рост опухоли выражается в ническими наблюдениями. Необходимы допол утрате контактного торможения и иммортали нительные условия, способствующие концент зации (приобретение бессмертия) опухолевых рации канцерогенов. Такими условиями клеток, что может быть объяснено переходом являются хроническое воспаление и пневмоскле клеток на аутокринный и паракринный пути ре роз, благоприятствующие также и нарушению гулирования своего роста.

иммунологического контроля за появлением мутированных клеток и нарушениям межклеточ В настоящее время расшифрованы и уточнены ных регуляторных взаимодействий. Наибольшее стадии морфогенеза рака лёгкого, среди них вы значение для развития рака лёгкого имеют «де деляют:

компенсированное» хроническое воспаление и 1) стадию предопухоли — гиперплазии и предопухоле пневмосклероз при туберкулёзе, идиопатичес вой дисплазии;

ком фиброзирующем альвеолите, в рубцах после 2) стадию неинвазивной опухоли («рак на месте»);

перенесённого инфаркта лёгкого, вокруг инород 3) стадию инвазивного роста опухоли;

ных тел («рак в рубце»). В очагах хронического воспаления и пневмосклероза возникают фоку 4) стадию метастазирования.

сы пролиферации эпителия бронхов, бронхиол и альвеол, состоящие из базальных, реснитча ный рак лёгкого при СМ содержит крупные ра тых, слизистых клеток, клеток Клара, альвеоло ковые клетки, которые при гистохимическом и цитов типа II. При прогрессировании процесса ЭМ исследованиях обнаруживают признаки развиваются метаплазия и дисплазия бронхиаль плоского или железистого эпителия.

ного и бронхиолярного эпителия, очаги адено Мелкоклеточный рак лёгкого — группа опухо матоза с атипией эпителиальных клеток и ати лей, состоящих из мелких недифференцирован пическая гиперплазия эпителия в овальных и ных раковых клеток. Однако при гистохимичес щелевидных структурах в очагах пневмосклеро ком и ЭМ исследованиях в этой группе за. Описанные изменения имеют большое зна обнаруживаются опухоли различной дифферен чение для развития рака лёгкого, мелких брон цировки [116]: плоскоклеточной, железистой, хов и бронхиол. Дискуссионным остаётся вопрос нейроэндокринной (преобладает), а также не о возможности возникновения рака лёгкого из классифицируемые опухоли.

трансформированных альвеолоцитов типа II.

Следует, однако, помнить о возможности разви Среди множества гистологических типов рака тия рака лёгкого без предшествующих предра лёгкого в настоящее время выделяют нейроэн ковых изменений.

докринные карциномы, представленные тремя типами опухолей: высоко дифференцированной нейроэндокринной карциномой (синоним — типичный, «доброкачественный» карциноид), Классификация рака лёгкого учитывает локали умеренно дифференцированной нейроэндок зацию опухоли, характер роста, макроскопичес ринной карциномой (атипичный, злокачествен кий вид, стадию процесса, гистогенез [40, 178].

ный карциноид), низко дифференцированной нейроэндокринной карциномой (мелкоклеточ По локализации выделяют: 1) прикорневой (цен ный рак с нейроэндокринной дифференциров тральный), исходящий из стволового, долевого кой).

и проксимальной части сегментарного бронха;

2) периферический, исходящий из бронхов Патологическая анатомия прикорневого и пери меньшего калибра, бронхиол и, вероятно, аль ферического рака различна. Массивный рак фак веол;

3) смешанный (массивный).

тически является поздней стадией развития цен трального или периферического рака.

По характеру роста: 1) экзофитный (эндоброн хиальный);

2) эндобронхиальный (экзобронхи Прикорневой рак развивается в крупных брон альный и перибронхиальный).

хах. Предраковые процессы — плоскоклеточ ная метаплазия и дисплазия бронхиального По макроскопической форме: 1) бляшковидный;

эпителия, как правило, на фоне хронического 2) полипозный;

3) эндобронхиальный диффуз воспаления. Преобладающие макроскопичес ный;

4) узловатый;

5) разветвлённый;

6) узлова кие формы — полипозный, узловатый, развет то разветвлённый;

7) полостной;

8) пневмонио влённый, узловато разветвлённый. Гистогене подобный.

тически прикорневой рак связан с клетками бронхиального эпителия — базальной, бока По микроскопическому виду (гистогенезу) (см.

ловидной и реснитчатой. Наиболее часто рис. 10 13 на вклейке): 1) плоскоклеточный (ва встречающиеся гистологические типы прикор рианты по гистологическому строению и уров невого рака — плоскоклеточный и мелкокле ню дифференцировки);

2) мелкоклеточный:

точный нередко осложняются ретростеноти классический (овсяноклеточный, лимфоцитопо ческими абсцессами лёгких, ателектазами.

добный, промежуточноклеточный, комбиниро Опухоль может прорастать в средостение, сер ванный);

3) аденокарцинома: ацинарная, сосоч дечную сорочку, пищевод, сосудистые стволы, ковая, бронхиоло альвеолярная карцинома, что может стать причиной лёгочного кровоте солидная с продукцией слизи;

4) крупноклеточ чения. Основные методы диагностики — брон ный рак: как варианты — гигантоклеточный рак, хоскопия с биопсией, цитологическое иссле светлоклеточный рак;

5) железистоплоскокле дование мокроты и радиологическое точный рак;

6) карциноидная опухоль;

7) рак исследование.

бронхиальных желёз: аденоидно кистозный рак, мукоэпидермоидный рак и др.

Периферический рак лёгкого в нередких случаях развивается на фоне предшествующих склеро Наихудшим прогнозом обладают крупноклеточ тических изменений — очаговых или диффуз ный рак и мелкоклеточный рак. Крупноклеточ ных. Предраковые процессы — плоскоклеточ 280 ная метаплазия, дисплазия эпителия мелких генным путём. Первые метастазы обнаружива бронхов и бронхиол, аденоматоз с атипией кле ются в регионарных лимфатических узлах. На ток и атипическая гиперплазия эпителия в поздних стадиях лимфогенные метастазы рас овальных и щелевидных структурах в рубце. пространяются в бифуркационные, паратрахе Преобладающие макроскопические формы — альные, медиастинальные и шейные лимфоуз узловатая, узловато разветвлённая, полостная лы, может развиться канцероматоз лёгких, и пневмониоподобная. Гистогенез перифери плевры и брюшины, появляются гематогенные ческого рака связан не только с базальной, бо метастазы в печени, костях, надпочечниках, каловидной и реснитчатой клетками бронхов головном мозге.

и бронхиол, но и с клетками Клара и альвеоло цитами типа II. Это определяет существование большего разнообразия гистологических типов периферического рака лёгкого. Так, в перифе Биомолекулярные маркёры рака лёгкого разно рических отделах лёгкого преобладают желе образны и представлены различными генами, зистые карциномы, встречается бронхиоло белками, гормонами и другими молекулами.

альвеолярная карцинома. Плоскоклеточный рак и мелкоклеточный рак выявляются значи КЛЕТОЧНЫЕ ОНКОГЕНЫ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО КЛЕТОЧНЫЕ ОНКОГЕНЫ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО КЛЕТОЧНЫЕ ОНКОГЕНЫ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО КЛЕТОЧНЫЕ ОНКОГЕНЫ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО КЛЕТОЧНЫЕ ОНКОГЕНЫ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО тельно реже. Основными методами ранней ди агностики периферического рака лёгкого явля В патогенезе рака лёгкого наибольшее значение ются рентгенологический и трансторакальная имеют клеточные онкогены четырёх семейств чрескожная биопсия лёгкого. Осложнения опу (myc, ras, bcl, erbB, см. табл.10 1).

холи связаны с прорастанием её в плевральную • Семейство myc клеточных онкогенов — c myc, полость с развитием серозно геморрагическо L myc, N myc являются немедленно реагиру го или геморрагического плеврита, распрост ющими генами и кодируют клеточные регуля ранением на крупные бронхи, распадом и на торные белки, индуцирующие пролиферацию гноением самой опухоли.

и подавляющие дифференцировку. При отсут Метастазирование рака лёгкого на начальных ствии факторов роста повышение экспрессии стадиях происходит преимущественно лимфо c myc приводит не к делению клеток а к апоп 10-1. [13, 14, 25, 50, 116] Онкогены Механизм Тип опухоли Ядерные факторы транскрипции c-myc Амплификация/высокая экспрессия МРЛ, НМРЛ N-myc Амплификация/высокая экспрессия МРЛ Высокая экспрессия МРЛ L-myc c-jun Нарушенная экспрессия МРЛ, НМРЛ c-myb Нарушенная экспрессия МРЛ Потеря гетерозиготности МРЛ c-erb A Мембраносвязанные с G протеином К-ras Точковая мутация НМРЛ Тирозинкиназы рецепторов c-erbB2 (HER2/neu) Высокая экспрессия НМРЛ c-fms Нарушенная экспрессия НМРЛ c-kit Нарушенная экспрессия МРЛ, НМРЛ c-met Высокая экспрессия МРЛ, НМРЛ Тирозинкиназа нерецепторная c-src Нарушенная экспрессия МРЛ, НМРЛ Серинкиназа цитоплазматическая Потеря гетерозиготности МРЛ с-raf Ингибитор апоптоза bcl2 Высокая экспрессия МРЛ, НМРЛ Примечание: МРЛ — мелкоклеточный рак лёгкого, НМРЛ — немелкоклеточный рак лёгкого.

тозу, который может ингибироваться bcl2. Ам XL ингибирует апоптоз и стимулирует проли плификация c myc обнаруживается в 10–25% ферацию, а bcl XS — напротив, индуцирует случаев рака лёгкого, в то время как L myc и N апоптоз. Таким образом баланс между белко myc — только в нейроэндокринных опухолях выми продуктами bcl2, bax, bcl XL, bcl XS и лёгких (10–30%). Определение повышенной будут определять сдвиг равновесия в сторону экспрессии онкопротеинов myc регистрирует пролиферации или апоптоза в опухоли.

ся значительно чаще. Определение же повы Особое внимание следует обратить на ядерную лока шенной экспрессии иммуногистохимически лизацию онкопротеина, так как она может соответ затруднено, поскольку белковые продукты об ствовать его неактивной, фосфорилированной форме, ладают коротким периодом жизни. Полупери не способной блокировать апоптоз. Обнаружена так од распада составляет 10 мин.

же достоверная корреляция между экспрессией bcl2 и стадией опухоли. В то же время при исследовании кор Экспрессия L myc обнаруживалась только в группе ней реляции между экспрессией bcl2 и выживаемостью роэндокринных опухолей лёгких, а экспрессия с myc больных мелкоклеточным раком лёгкого нами была как в группе мелкоклеточного, так и немелкоклеточ получена положительная корреляция между экспрес ного рака лёгкого. В группе мелкоклеточного рака лёг сией bcl2 и лучшими показателями выживаемости боль кого установлена достоверная корреляция экспрессии ных. Полученные противоречия являются, по всей ви L myc и c myc с наличием метастазов и размерами опу димости, не случайными и могут быть связаны с холи.

несколькими факторами. Во первых, не исключено, что bcl2 положительные мелкоклеточные карцино • Семейство ras клеточных онкогенов нередко мы более чувствительны к проводимой химиотерапии;

подвергается изменениям при опухолевом ро во вторых, выживаемость больных определяется мно жеством других показателей (например, уровнем ак сте. Гены кодируют синтез белков р21, облада тивности систем, обеспечивающих антибластомную ющих ГТФ азной активностью и связывающих резистентность, общую резистентность организма и ся с ГТФ и тем самым воздействующих на др.) и, наконец, известно, что дисбаланс bcl2 c други ми членами семейства bcl, прежде всего bax, определя передачу внутриклеточного сигнала. Описаны ет прогноз при мелкоклеточном раке лёгкого [25].

мутации, активирующие гены ras и локализу При немелкоклеточном раке лёгкого остаются сомни ющиеся в кодонах 12, 13 и 61 [12, 116]. Наибо тельными корреляции экспрессии bcl2 с выживаемос лее часто в раке лёгкого обнаруживаются мута тью больных, данные противоречивы [3, 28, 63]. В ции K ras, присущие только целом можно сделать вывод, что иммуногистохимия bcl2 и bax имеет колоссальное значение в определе немелкоклеточному раку лёгкого. Частота му нии прогноза при раке лёгкого.

таций K ras в аденокарциномах лёгкого состав ляет до 30%, а в плоскоклеточном раке лёгкого ГЕНЫ СУПРЕССОРЫ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО ГЕНЫ СУПРЕССОРЫ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО ГЕНЫ СУПРЕССОРЫ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО ГЕНЫ СУПРЕССОРЫ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО ГЕНЫ СУПРЕССОРЫ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО только 3%. В двух больших исследованиях 30% случаев аденокарцином имели мутации в ко Роль генов супрессоров при развитии опухолей доне 12 и только 3% в других кодонах [45, 67].

сводится к блокированию апоптоза и снятию Показана связь мутаций K ras с табакокурени их супрессивного влияния на клеточные онко ем. О влиянии на выживаемость больных ра гены, что в итоге заканчивается активацией ком лёгкого данные противоречивы: ранее пролиферации. Для реализации эффекта от по была показана взаимосвязь мутации K ras, не вреждений генов супрессоров изменения дол подтверждённая в более поздних работах [41].

жны затрагивать оба аллеля гена, так как мути рованный ген супрессор всегда относится к • Семейство bcl, состоящее из bcl2, bax, bak, bcl сохранному, как рецессивный к доминантному.

XL, bcl XS, белковые продукты которых спо Например, мутация или делеция одного из ал собны образовывать гомо и гетеродимеры, ока лелей гена супрессора должна сопровождаться зывающие порой диаметрально потерей или изменениями другого аллеля.

противоположное действие на пролиферацию Гены супрессоры в раке лёгкого изучены отно и апоптоз опухолевых клеток. Наиболее изу сительно хорошо (табл. 10 2).

ченный из данного семейства bcl2 локализует ся на внутренней мембране митохондрий, а При раке лёгкого известны наиболее часто также в ядре, стимулирует пролиферацию кле встречающиеся делеции хромосом, затрагива ток и ингибирует апоптоз, вероятно, за счёт ющие 3p21–24, 17p13, 13q14, 9p21–22 и 5q21.

антиоксидантной активности. Напротив bax 3p21–24 делеция наиболее часто встречается протеины, транскрипцию и синтез которых при раке лёгкого — при мелкоклеточном в 100% регулирует p53, блокируют пролиферацию и и при немелкоклеточном в 85% случаев [49, 75, стимулируют апоптоз опухолевых клеток. bcl 282 которые выявляются в крови больных. После 82]. Но в этой зоне не локализуется ни один ген днее послужило основанием для разработки супрессор. Другие же сайты соответствуют изве иммунодиагностики и иммунотерапии рака стным генам супрессорам. Так, например, p лёгкого.

локализуется в 17р13, ген Rb ретинобластомы — Мутация вызывает конформационные изменения в 13q14, р16 INK4B(MTS1) и р15 INK4B(MTS2) — протеине p53, и тот накапливается в ядрах клеток, что 9р21–22, МСС (мутированный ген в раке тол позволяет определять его иммуногистохимическими ме стой кишки) и АРС (ген аденоматозных поли тодами. Считается, что «дикий» тип p53 обладает очень пов толстой кишки) — 5q21 (табл. 10 2). Функ коротким полупериодом жизни (20 мин) и поэтому его невозможно определить иммуногистохимически. На ции большинства из перечисленных генов копление мутантного p53 обнаруживается в 70–100% хорошо известны и связаны с контролем фазы случаев культуры клеток мелкоклеточного рака лёгко G1 митотического цикла и/или апоптоза. Их го, в 50–70% — мелкоклеточного рака лёгкого опера инактивация вызывает ускользание из останов ционного и секционного материала [21, 78, 79] и 45– ки в G1 фазе и развитие апоптоза. Потеря гете 75% — немелкоклеточного рака лёгкого [13, 18].

Аккумуляция p53 в ядрах клеток может достоверно розиготности была изучена в очагах метаплазии свидетельствовать о появлении мутации в гене, при ус и дисплазии рака на месте. При плоскоклеточ ловии, что имеется не менее 20% позитивных клеток, ной метаплазии была выявлена потеря гетеро выявленных не менее чем 2 методами. p53 негативные зиготности в сайтах 17р13, 5q21 и 9p21 [75, 76, случаи — не только случаи с «диким» типом p53, но и 82]. При этом в разных очагах в пределах одного случаи с отсутствием синтеза какого либо белка p53.

Эти случаи могут иметь также и не определяемые, и и того же лёгкого можно было обнаружить раз сплайсинговые мутации, которые невозможно выявить ные мутации. Выявление повреждения генома в иммуногистохимически, составляющие примерно 20% области локализации генов супрессоров на ста негативных по p53 случаев [32]. В целом инактивация дии предраковых изменений свидетельствует об p53 при раке лёгкого имеется примерно в 70% случаев.

участии этих генов на ранних стадиях опухоле Исследования по корреляции экспрессии p53 с выжи ваемостью противоречивы. Если такое действие и име вого роста. В настоящее время описан ряд новых ется, то оно очень несущественно. Не понятна и связь генов супрессоров, имеющих, видимо, значение p53 со злокачественной трансформацией. В то же вре для развития рака лёгкого и локализованных в мя экспериментальные данные показывают, что при хромосомах 1 и 16.

активации «дикого» типа p53 происходит замедление роста и развивается апоптоз, что может привести к ре • Ген p53 подвергается наиболее частым измене версии злокачественного фенотипа [16, 78].

ниям при опухолевом росте. «Дикий» тип p Имеются доказательства о значении мутации p53 на (природный) является фактором транскрип ранних стадиях канцерогенеза лёгкого. Мутантные ции с множественными функциями, включа формы р53 никогда не выявляются при базальнокле ющими регулировку перехода клеток из G1 в точной гиперплазии или плоскоклеточной метаплазии без признаков дисплазии. При дисплазии мутации p S фазу, репарацию ДНК, апоптоз вслед за по выявляются в 12–53% случаев, а при раке на месте — в вреждением генома [37, рис. 10 14 на вклей 60–90% случаев в исследованиях ткани, окружающей ке]. Делеция одного из аллелей (17р13) в соче раковый очаг. В соответствии с результатами последних тании с точковой мутацией в другом аллеле — исследований [11] ожидаемая частота экспрессии p генетические перестройки, наблюдаемые в при дисплазиях эпителия лёгкого составляет до 91%.

Взаимосвязь накопления p53 при предраке с последу большинстве злокачeственных опухолей. Му ющим развитием опухоли достоверна. Обнаружение p тированный p53 фактически действует как кле более чем в 20% клеток в очагах дисплазии является точный онкоген, стимулирует пролиферацию маркёром необратимых предраковых изменений. Сле опухолевых клеток и вызывает образование АТ, 10-2. - [13, 14, 50, 116, 128, 135] Гены- Механизм Гистологический тип супрессоры опухоли p53 Инактивация/мутации МРЛ, НМРЛ Rb Инактивация МРЛ 3p ? МРЛ, НМРЛ APC Потеря гетерозиготности МРЛ, НМРЛ MCC Потеря гетерозиготности МРЛ, НМРЛ nm23 Потеря гетерозиготности/низкая экспрессия НМРЛ Примечание: МРЛ — мелкоклеточный рак лёгкого, НМРЛ — немелкоклеточный рак лёгкого. MCC — Mutated in Colorectal Cancers (OMIM *159350), APC — Adenomatous Polyposis of the Colon (OMIM *175100), nm23 — ген предрасположенности к развитию нейробластомы (OMIM 156490).

дует, однако, помнить, что примерно 50% случаев рака роста эпидермиса обнаруживается в плоскокле лёгкого развивается без мутаций p53.

точном раке лёгкого и реже в других гистологи В последние годы показано, что нарушение работы p53 ческих типах опухоли [129].

происходит при его взаимодействии с другими белка ми–регуляторами митотического цикла — р21, Мdm2, Интересные данные были получены по экспрес bax.

сии одного из соматомединов — инсулинопо добного фактора роста 2 (IGF 2) и связывающих • Ген Rb локализуется в сайте 13q14, который под его белков (IGFBP1–6) при раке лёгкого [44, вергается делеции в 80% мелкоклеточного рака 129]. Исследование выполнено на операционном лёгкого (так же часто, как и при ретинобласто материале и в культурах рака лёгкого с использо ме). Кодирует ядерный фосфопротеин с моле ванием иммуногистохимических методов. IGF кулярной массой 110 кД и контролирует выход 2 выявлен в 45% наблюдений рака лёгкого, не клетки из G1 фазы. Гипофосфорилирование сколько чаще в плоскоклеточном раке. IGFBP Rb приводит к блокаде клетки на стадии G1 и обнаруживались в различных гистологических к апоптозу. Инактивация Rb в опухолях дости типах опухоли;

IGFBP2,5 — значительно в боль гается потерей одного из аллелей и мутацией шем проценте случаев плоскоклеточного рака второго аллеля. Экспрессия Rb отсутствует в лёгкого.

90% мелкоклеточного рака лёгкого и имеет плохое прогностическое значение. В немел МОЛЕКУЛЫ АДГЕЗИИ И МЕЖКЛЕТОЧНЫЙ МАТРИКС МОЛЕКУЛЫ АДГЕЗИИ И МЕЖКЛЕТОЧНЫЙ МАТРИКС МОЛЕКУЛЫ АДГЕЗИИ И МЕЖКЛЕТОЧНЫЙ МАТРИКС МОЛЕКУЛЫ АДГЕЗИИ И МЕЖКЛЕТОЧНЫЙ МАТРИКС МОЛЕКУЛЫ АДГЕЗИИ И МЕЖКЛЕТОЧНЫЙ МАТРИКС коклеточном раке лёгкого экспрессия отсут СТРОМЫ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО СТРОМЫ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО СТРОМЫ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО СТРОМЫ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО СТРОМЫ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО ствует в 30% случаев и не имеет прогностичес кого значения [34, 65, 91, 129].

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 29 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.