WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

«©Всемирная Организация Здравоохранения, 2000 Настоящий документ не является официальной публикацией ВОЗ и все права сохранены за Организацией. Однако, настоящий документ может свободно ...»

-- [ Страница 4 ] --

• Избегайте применения, если хирург неопытен в проведении кесарева сечения • Не вводите препарат в сосуды.

• Следуйте основным принципам оказания помощи (стр.A-17) и начните внутривенную инфузию (стр.A-22).

• Приготовьте 200 мл 0,5% раствора лигнокаина с адреналином в разведении 1:200000 (стр.A-39). Обычно в первый час операции требуется меньше половины этого объема (приблизительно 80 мл).

• Если плод жив, назначьте петидин 1мг/кг веса (но не более 100мг) в/в медленно (или введите морфин 0,1мг/кг веса в/м) и прометазин 25мг в/в после родоразрешения. В некоторых случаях, петидин и прометазин могут быть назначены до родоразрешения, в этом случае ребенок может нуждаться в применении налоксона 0,1 мг/кг веса в/в при рождении.

• Если плод мертв, назначьте петидин 1мг/кг веса (но не более 100мг) в/в медленно (или введите морфин 0,1мг/кг веса в/м) и прометазин 25мг в/в.

Разговаривайте с женщиной и подбадривайте ее во время процедуры.

C- • Используя иглу длиной 10 см, инфильтрируйте один край кожи и подкожных тканей с любой стороны предполагаемого разреза на ширину двух пальцев (Рисунок P - 4).

Примечание: Потяните поршень шприца на себя и убедитесь, что вы не попали в сосуд. Если при потягивании поршня на себя в шприце появилась кровь, выньте иглу. Осторожно поменяйте позицию иглы и повторите попытку. Никогда не вводите анестетик, если в шприце появляется кровь. У женщины могут возникнуть судороги и наступить смерть, если произошло в/в введение лигнокаина.

Рисунок P - 4 Инфильтрация кожи и подкожных тканей местным анестетиком при кесаревом сечении пупок • За счет инфильтрации раствора лигнокаина обеспечьте образование «лимонной корки» шириной 3-4 см с любой стороны от средней линии от симфиза до точки, расположенной на 5 см выше пупка.

• Инфильтрируйте раствор лигнокаина вниз через слои брюшной стенки.

Игла должна располагаться почти параллельно коже. Будьте осторожны и не проколите брюшину и не введите иглу в матку, так как в это время брюшная стенка очень тонкая.

• После завершения инъекции подождите 2 минуты и затем ущипните область разреза зажимом. Если женщина чувствует щипок, подождите еще 2 минуты и повторите тест.

Должный эффект анестезии обеспечивается заблаговременным ее проведением.

Примечание: При проведении кесарева сечения под местной анестезией сделайте срединный разрез длиннее на 4 см, чем при общей анестезии. Разрез по Пфанненштилю не должен быть использован, т.к. требует больше времени, требует большего количества лигнокаина и разведение краев раны затруднено.

Эффект анестезии продолжается 60 минут.

Проводите кесарево сечение (стр.C-40), имея в виду следующее:

C- • не используйте брюшные тампоны. Используйте ранорасширители как можно меньше и с минимальным усилием.

• введите 30 мл раствора лигнокаина под маточно-пузырную складку, проводя инфильтрацию латерально до круглой маточной связки. Нет необходимости во введении дополнительного анестетика. Брюшина чувствительна к боли, миометрий – нет.

• Предупредите женщину, что она должна почувствовать некоторый дискомфорт при потягивании, когда рождается ребенок. Этот дискомфорт обычно не больше, чем при влагалищных родах.

• Удалите плаценту контролируемым потягиванием за пуповину (стр.A-74).

• Восстановите целостность матки без выведения ее из брюшной полости.

• Дополнительная местная анестезия может понадобиться при ушивании брюшной стенки.

C- СПИНАЛЬНАЯ (СУБАРАХНОИДАЛЬНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ Таблица P- 4 Показания к спинальной анестезии и меры предосторожности Показания Меры предосторожности • Кесарево сечение • Убедитесь, что отсутствует аллергия к лигнокаину или подобным лекарствам.

• Лапаротомия • Избегайте применять у женщин с • Расширение цервикального канала и некомпенсированной гиповолемией, выскабливание полости матки тяжелой анемией, коагуляционными • Ручное удаление плаценты нарушениями, кровотечением, местной инфекцией, тяжелой преэклампсией, • Ушивание разрывов промежности третьей эклампсией или сердечной и четвертой степени недостаточностью вследствие заболеваний сердца • Следуйте основным принципам оказания помощи (стр.A-17) и начните в/в инфузию (стр.A-22).

• Перелейте 500-1000 мл жидкости в/в (физиологический раствор или раствор Рингера) для адекватного наводнения женщины и предупреждения гипотензии. Это должно быть сделано за 30 минут до начала анестезии.

• Приготовьте 1,5 мл местного анестетика: 5% лигнокаин в 5% декстрозе.

Добавьте 0,25 мл адреналина (1:1000), если есть необходимость в действии анестетика дольше 45 минут.

• Попросите женщину лечь на бок или сесть и обеспечьте хорошее сгибание позвоночника в поясничной области. Попросите женщину пригнуть голову к груди и согнуть спину, насколько это возможно.

• Определите и, если необходимо, пометьте место предполагаемой инъекции.

Вертикальная линия, проведенная от гребня подвздошной кости вверх будет пересекать позвоночный столб женщины между остистыми отростками четвертого и пятого поясничных позвонков. Выберете для инъекции это место или место прямо над ним.

Требования к стерильности высоки. Не касайтесь точки вкола или стержня спинальной иглы рукой. Удерживайте иглу только за ее основание.

• Введите 1% раствор лигнокаина подкожно, используя тонкую иглу, для анестезии кожи женщины.

• Введите спинальную иглу, самую тонкую из возможных (22 или 23 номер), по средней линии через инфильтрат под прямым углом к коже в вертикальной плоскости.

C- Примечание: Тонкие иглы имеют тенденцию изгибаться.

• Если игла уперлась в кость, она введена не по средней линии. Выньте иглу и заново вколите ее, направляя слегка вверх, в сторону пупка женщины.

• Продвигайте спинальную иглу вперед по направлению к субарахноидальному пространству. Когда игла прокалывает желтую связку, должна ощущаться явная потеря сопротивления движению иглы.

• Как только игла пройдет через желтую связку, медленно протолкните иглу через твердую мозговую оболочку. Вы должны почувствовать небольшое уменьшение сопротивления движению иглы при проколе твердой мозговой оболочки.

• Удалите мандрен. Спинномозговая жидкость должна вытекать из иглы.

• Если спинномозговая жидкость не вытекает, вставьте мандрен и осторожно поверните иглу. Удалите мандрен, чтобы посмотреть вытекает ли жидкость.

Если вы дважды не добились цели, попытайтесь сделать прокол в другом месте.

• Введите 1-1,25 мл раствора местного анестетика. Для беременных женщин требуется меньшая доза лекарства, так как объем доступного субарахноидального пространства уменьшается из-за застоя в эпидуральных венах.

• Помогите женщине лечь на спину. Слегка наклоните операционный стол влево или положите подушку (свернутую простыню) под правый бок для уменьшения проявлений синдрома сдавления нижней полой вены.

• Заново измерьте артериальное давление у женщины. Вероятно падение артериального давления. Если определяется значительная гипотензия, дополнительно перелейте женщине жидкости в/в (500 мл быстро):

o Если это не приводит к повышению артериального давления, введите эфедрин 0,2 мг/кг веса в/в дробно по 3 мг;

o Если артериальное давление продолжает падать после в/в четырехкратного дробного введения эфедрина, введите 30 мг эфедрина в/м.

• Дайте кислород 6-8 л/мин через маску или носовой катетер.

• После введения местного анестетика подождите 2 минуты и затем ущипните место предполагаемого разреза зажимом. Если женщина чувствует щипок, подождите еще 2 минуты и повторите тест.

Должный эффект анестезии обеспечивается заблаговременным ее проведением.

C- • После хирургической манипуляции женщина должна лежать на спине не меньше 6 часов только с одной подушкой под головой для предупреждения головной боли вызванной проведением спинальной пункции. Она не должна сидеть или стоять в течение этого периода.

Кетамин Таблица P- 5 Показания к анестезии кетамином и меры предосторожности Показания Меры предосторожности • Все относительно короткие процедуры • При применении в чистом виде кетамин (меньше 60 мин) и процедуры, для может вызвать неприятные галлюцинации.

которых не нужна мышечная релаксация Избегайте применения у женщин с (например, ушивание разрывов психозами в анамнезе. Для промежности или обширных разрывов предупреждения галлюцинаций введите шейки матки, ручное удаление плаценты, 10 мг диазепама в/в после рождения кесарево сечение, дренирование абсцесса ребенка.

молочной железы).

• Так как сам по себе кетамин не • Удобна при выходе из строя аппарата для способствует мышечной релаксации, ингаляционного наркоза (или при разрез при кесаревом сечении должен отсутствии ингаляционных анестетиков быть длиннее.

для наркозного аппарата) или в случае • Кетамин не должен быть использован у проведения общей анестезии без женщин с повышенным артериальным применения аппарата для ингаляционного давлением, преэклампсией, эклампсией наркоза или заболеваниями сердца.

• Следуйте основным принципам оказания помощи (стр.A-17) и начните в/в инфузию (стр.A-22).

• Кетамин может быть применен в/м, в/в или путем инфузии. Дозы кетамина могут быть различными:

o большинству женщин достаточно 6-10 мг/кг веса в/м. Стадия хирургической анестезии достигается в течение 10 мин и продолжается до 30 мин;

o ИЛИ введите 2 мг/кг веса в/в медленно в течение 2 мин (в этом случае действие препарата длится только 15 мин.);

o инфузия кетамина описана ниже. Этот метод является наиболее подходящим для кесарева сечения;

o если необходима дополнительная анальгезия, введите кетамин 1 мг/кг веса в/в.

Кетамин нельзя использовать у женщин с повышенным артериальным давлением, преэклампсией, эклампсией или заболеваниями сердца.

C- Инфузия кетамина Премедикация • Введите сульфат атропина 0,6 мг в/м до операции.

• Введите диазепам 10 мг в/в во время введения в наркоз для предотвращения галлюцинаций (при кесаревом сечении введите диазепам после рождения ребенка).

• Дайте кислород 6-8 л в минуту через маску или носовой катетер.

Вводный наркоз и основной наркоз • Оцените жизненно важные функции женщины (пульс, артериальное давление, дыхание, температуру).

• Вставьте воздуховод для предупреждения западения языка и обструкции дыхательных путей.

• Вводная анестезия достигается медленным в/в введением кетамина 2 мг/кг веса в течение 2 минут. Для коротких процедур длительностью менее минут это обеспечивает адекватную анестезию.

• При длительных процедурах переливайте 200 мг кетамина в 1 л декстрозы со скоростью 2 мг в минуту (т.е. 20 капель в минуту).

• Проверьте уровень анестезии до начала хирургической процедуры.

Ущипните край предполагаемого разреза зажимом. Если женщина чувствует щипок, подождите еще 2 минуты и повторите тест.

• Проверяйте жизненно важные функции женщины (пульс, артериальное давление, дыхание, температуру) каждые 10 минут в течение процедуры.

Помощь после манипуляции • Прекратите переливание кетамина и начните применение послеоперационных анальгетиков в зависимости от типа проведенной операции. (стр.A-37) • Производите осмотр каждые 30 минут до полного пробуждения женщины.

Остаточные явления анестезии кетамином могут сохраняться до 60 минут.

Наружный поворот плода • Оцените показания. Не проводите эту операцию у беременных женщин со сроком гестации менее 37 недель.

C- • Попросите женщину лечь на спину и поднимите ножной конец кровати.

• Выслушайте и отметьте частоту сердцебиений плода. Если частота сердцебиения плода патологическая (меньше 100 и больше 180 ударов в минуту), не проводите наружный поворот.

• Пальпируйте живот для уточнения предлежания и положения головки, спинки и тазового конца плода.

• Мобилизуйте тазовый конец, осторожно приподняв предлежащую часть плода над входом в таз, захватив ее над лоном (Рисунок P - 5 А, стр. C-16).

• Удерживайте головку и ягодицы плода как можно ближе друг к другу для обеспечения ротации в направлении сгибания плода. Поворачивайте плод медленно, направляя головку кпереди и книзу и поднимая ягодицы (Рисунок P - 5 В-С, стр. C-16).

• Выслушайте частоту сердцебиения плода. Если определяются отклонения от нормы, o попросите женщину повернуться на левый бок;

o дайте кислород 4-6 л в минуту через маску или носовой катетер;

o оценивайте состояние плода каждые 15 мин.

• Если процедура завершилась удачно, попросите женщину оставаться в постели еще 15 минут, после чего она может быть выписана. Попросите женщину вернуться в лечебное учреждение, если начнется кровотечение или появятся боли или если она поймет, что ребенок повернулся в исходное положение.

• Если процедура не принесла желаемых результатов, попробуйте еще раз, вращая плод в противоположном направлении (Рисунок P - 5 D, стр. C-16).

• Если процедуру по-прежнему не удается завершить и частота сердцебиения плода хорошая, используйте токолитики, которые могут увеличить шансы успешного поворота. Введите o тербуталин 250 мкг в/в медленно в течение 5 минут;

o ИЛИ сальбутамол 0,5 мг в/в медленно в течение 5 минут.

• Если процедуру по-прежнему не удается завершить, попытайтесь осуществить поворот еще раз через 1 неделю. Также попытайтесь совершить поворот у женщины в начале первого периода родов при наличии тазового предлежания или поперечного положения плода.

• Если частота сердцебиения плода патологическая, o поверните женщину на левый бок;

o проверяйте частоту сердцебиения плода каждые 5 минут;

C- o если частота сердцебиения плода не стабилизируется в течение последующих минут, произведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40).

Рисунок P - 5 Наружный поворот при тазовом предлежании B. Ручной поворот в A. направлении сгибания C.Завершен Мобилизация плода с использованием ие обеих рук, одна рука наружного отталкивает ягодицы, а поворота D. Поворот в направлении спинки Родовозбуждение и родостимуляция Родовозбуждение и родостимуляция проводятся по различным показаниям, но одними и теми же методами.

• Родовозбуждение: стимуляция матки для развязывания родовой деятельности.

• Родостимуляция: стимуляция матки в течение родов для увеличения частоты, продолжительности и силы схваток.

Хорошей родовой деятельностью считается родовая деятельность, при которой наблюдаются три схватки за 10 минут, продолжительностью более 40 секунд каждая.

Если плодный пузырь цел, как для индукции, так и для стимуляции родов, рекомендуется, прежде всего, произвести искусственный разрыв плодного пузыря (ИРП). В некоторых случаях это все, что необходимо для того, чтобы индуцировать или стимулировать роды. Разрыв плодного пузыря, вне зависимости от того, C- спонтанный он или искусственный, часто влечет за собой следующую цепочку событий:

o излитие амниотической жидкости;

o уменьшение объема матки;

o выработку простагландинов, стимулирующих роды;

o начало сокращений матки (если женщина не в родах) или их усиление (если она уже в родах).

Искусственный разрыв плодного пузыря • Оцените показания.

Примечание: В регионах с высокой распространенностью ВИЧ инфекции будет разумным сохранить плодный пузырь целым как можно дольше для уменьшения риска вертикальной передачи ВИЧ инфекции.

• Выслушайте и отметьте частоту сердцебиения плода.

• Попросите женщину лечь на спину с ногами, согнутыми в коленях, стопы вместе, колени врозь.

• Надев стерильные перчатки, одной рукой проведите обследование шейки и отметьте консистенцию, положение, сглаживание и раскрытие шейки.

• Используйте другую руку для введения амниотического крючка или зажима Кохера во влагалище.

• Направьте зажим или крючок по направлению к плодному пузырю вдоль пальцев во влагалище.

• Расположите два пальца напротив плодного пузыря и осторожно разорвите его инструментом, находящимся в другой руке. Дайте возможность амниотической жидкости медленно вытекать сквозь пальцы.

• Отметьте цвет жидкости (чистая, зеленоватая, кровянистая). Если обнаружен густой меконий, предположите дистресс плода (стр.B-93).

• После ИРП выслушайте частоту сердцебиения плода во время и после схватки. Если частота сердцебиения плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту), предположите дистресс плода (стр.B-93).

• Если не ожидается окончание родов в течение 18 часов, назначьте профилактические антибиотики, для того чтобы снизить вероятность возникновения инфекций, вызываемых стрептококками Группы В у новорожденных (стр.A-35):

o пенициллин G 2 млн. ЕД в/в;

o ИЛИ ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов до родов;

C- o если нет признаков инфекции после родов, прекратите лечение антибиотиками.

• Если хорошая родовая деятельность не установилась в течение 1 часа после ИРП, начните введение окситоцина (стр.C-19).

• Если роды инициируются из-за тяжелых материнских заболеваний (например, сепсиса или эклампсии), начните инфузию окситоцина одновременно с ИРП.

Родовозбуждение Оценка шейки матки Успех родовозбуждения связан с состоянием шейки на момент начала индукции.

Для оценки состояния шейки проводится ее обследование, и оценка основывается на критериях, представленных в Таблица P- 6:

• если шейка зрелая (оценка 6 баллов и более), роды обычно успешно индуцируются одним окситоцином;

• если шейка незрелая (оценка 5 баллов и менее), подготовьте шейку простагландинами (стр.C-23) или катетером Фолея (стр.C-24) до начала родовозбуждения.

Таблица P- 6 Оценка шейки матки для индукции родов Факторы Оценка (балл) 0 1 2 Раскрытие (см) Закрыта 1-2 3-4 Больше Длина шейки Больше 4 3-4 1-2 Меньше (см) Консистенция Твердая Средней Мягкая плотности Положение Отклонена Срединное По проводной - кзади оси Опускание 3 - 2 - 1 + 1, + головки по ее на 3 см выше на 2 см выше на 1 см выше на 1, 2 см ниже положению (в см от седалищной C- ости) Опускание 4/5 3/5 2/5 1/ головки по данным пальпации живота (измеряя числом пальцев часть пальпируемой головки) Окситоцин Используйте окситоцин с большой осторожностью, так как гиперстимуляция может привести к дистрессу плода и, в редких случаях, может произойти разрыв матки.

Тщательно наблюдайте за женщиной во время применения окситоцина.

Эффективная доза окситоцина сильно отличается у разных женщин. Осторожно используйте окситоцин в растворах для внутривенных инфузий (декстрозе или физиологическом растворе), постепенно повышайте скорость инфузии до появления хорошей родовой деятельности (три схватки за 10 минут, продолжительностью более 40 секунд каждая). Сохраняйте эту скорость введения окситоцина до родоразрешения.

Матка должна расслабляться между схватками.

Когда введение окситоцина с определенной скоростью приводит к развитию хорошей родовой деятельности, поддерживайте эту скорость инфузии до родоразрешения.

• Наблюдайте за пульсом, артериальным давлением и схватками матери и измеряйте частоту сердцебиений плода.

• Оцените показания.

Убедитесь, что индукция родов показана, отсутствие эффекта от родовозбуждения обычно приводит к кесаревому сечению.

• Обеспечьте положение женщины на левом боку.

• Записывайте следующие данные в партограмму каждые 30 минут (стр.A 64):

C- o скорость инфузии окситоцина (см. ниже);

Примечание: Изменение положения руки женщины может изменить скорость введения окситоцина.

o продолжительность и частоту схваток;

o частоту сердцебиений плода. Выслушивайте каждые 30 минут, всегда сразу после схватки. Если частота сердцебиения плода меньше ударов в минуту, прекратите инфузию окситоцина.

Женщины, получающие окситоцин, никогда не должны оставаться одни.

• Переливайте окситоцин 2,5 ЕД в 500 мл декстрозы (или физиологического раствора) со скоростью 10 капель в минуту (Таблица P-7, стр. C-21 и Таблица P- 8, стр.C-22). Это составит приблизительно 2,5 млЕД в минуту.

• Увеличивайте скорость инфузии на 10 капель в минуту каждые 30 минут до появления хорошей родовой деятельности (схватки продолжительностью более 40 секунд, три схватки за 10 минут).

• Поддерживайте данную скорость инфузии до завершения родов.

• Если развивается гиперстимуляция (некоторые схватки продолжаются дольше 60 секунд) или возникает более 4 схваток за 10 минут, прекратите инфузию окситоцина и релаксируйте матку токолитиками:

o Тербуталин 250 мкг в/в медленно в течение 5 минут;

o ИЛИ Сальбутамол 10 мг в 1 л в/в жидкости (физиологическом растворе или лактате Рингера) со скоростью 10 капель в минуту.

• Если не удалось достичь трех сокращений за 10 минут, каждое продолжительностью более 40 секунд, при скорости инфузии 60 капель в минуту, o увеличьте концентрацию окситоцина до 5 ЕД в 500 мл декстрозы (или физиологического раствора) и настройте скорость инфузии на 30 капель в минуту (15 млЕД в минуту);

o увеличивайте скорость инфузии на 10 капель в минуту каждые минут до начала удовлетворительной родовой деятельности или до достижения максимальной скорости - 60 капель в минуту.

• Если роды все еще не начались, несмотря на использование высокой концентрации окситоцина, o у повторнородящей женщины и при наличии у женщины рубца после предыдущего кесарева сечения стимуляцию нужно прекратить и провести родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40);

C- o у первородящей женщины назначьте окситоцин в более высокой концентрации (добиваясь быстрого насыщения окситоцином крови матери, Таблица P- 8):

- вводите окситоцин 10 ЕД в 500 мл декстрозы (или физиологического раствора) со скоростью 30 капель в минуту;

- увеличивайте скорость инфузии на 10 капель в минуту каждые минут до начала хорошей родовой деятельности;

- если хорошие схватки не появляются при скорости инфузии капель в минуту (60 млЕД в минуту), произведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40).

Не используйте окситоцин в разведении 10 ЕД на 500 мл жидкости (т.е. в концентрации 20 млЕД/мл) у повторнородящих и у женщин с кесаревым сечением в анамнезе.

Таблица P-7 Скорость инфузии окситоцина при родовозбуждении (Примем, что 1мл=20 капель) Время от Концентрация Капли Приблизительная Введенный Общий начала окситоцина в доза ( объем введенный индукции минуту млЕД/минуту) объем (часов) 0.00 2,5 ЕД в 500 мл 10 3 0 декстрозы или физиологического раствора ( млЕД/мл) 0.50 То же 20 5 15 1.00 То же 30 8 30 1.50 То же 40 10 45 2.00 То же 50 13 60 2.50 То же 60 15 75 3.00 5 ЕД в 500 мл 30 15 90 декстрозы или физиологического раствора ( млЕД/мл) 3.50 То же 40 20 45 C- 4.00 То же 50 25 60 4.50 То же 60 30 75 5.00 10 ЕД в 500 мл 30 30 90 декстрозы или физиологического раствора ( млЕД/мл) 5.50 То же 40 40 45 6.00 То же 50 50 60 6.50 То же 60 60 75 7.00 То же 60 60 90 Повышайте скорость инфузии окситоцина только до момента проявления хорошей родовой деятельности и затем поддерживайте инфузию на этой скорости.

Таблица P- 8 Быстрое повышение концентрации окситоцина у первородящих: скорость инфузии окситоцина для родовозбуждения (Примечание: 1мл=20 капель) Время от Концентрация Капли Приблизительная Введенный Общий начала окситоцина в доза объем введенный индукции минуту (млЕД/минуту) объем (часов) 0.00 2,5 ЕД в 500 мл 15 4 0 декстрозы или физиологического раствора ( млЕД/мл) 0.50 То же 30 8 23 1.00 То же 45 11 45 1.50 То же 60 15 68 2.00 5 ЕД в 500 мл 30 15 90 декстрозы или физиологического раствора ( млЕД/мл) C- 2.50 То же 45 23 45 3.00 То же 60 30 68 3.50 10 ЕД в 500 мл 30 30 90 декстрозы или физиологического раствора ( млЕД/мл) 4.00 То же 45 45 45 4.50 То же 60 60 68 5.00 То же 60 60 90 Простагландины Простагландины обладают высокой эффективностью для подготовки шейки матки во время индукции родов.

• Оцените пульс, артериальное давление и схватки у женщины, проверьте частоту сердцебиений плода. Внесите данные в партограмму (стр.A-64).

• Оцените показания к индукции.

• Простагландин Е2 (ПРГ2) выпускается в нескольких лекарственных формах (3 мг пессарий или 2-3 мг гель). Простагландин вводится высоко в задний свод влагалища;

при необходимости введение можно повторить через часов.

Наблюдайте за сокращениями матки и частотой сердцебиений плода у всех женщин, которым проводится родовозбуждение простагландинами.

• Прекратите использование простагландинов и начните инфузию окситоцина, если o произошел разрыв плодного пузыря;

o достигнуто созревание шейки матки;

o развилась хорошая родовая деятельность;

o ИЛИ прошло 12 часов.

1.1.1.1.1 Мизопростол • Используйте мизопростол для подготовки шейки матки только в особых ситуациях, таких как:

C- o тяжелая преэклампсия или эклампсия, когда шейка незрелая и безопасное кесарево сечение невозможно провести немедленно или плод глубоко недоношен для того, чтобы быть жизнеспособным;

o Зафиксирована внутриматочная смерть плода, и у женщины не начинаются самопроизвольные роды в течение 4 недель и снижен уровень тромбоцитов.

• Введите мизопростол 25 мкг в задний свод влагалища. Повторите введение через 6 часов при необходимости;

• Если нет реакции после двух доз по 25 мкг, увеличьте дозу до 50 мкг каждые 6 часов;

• Не используйте более 50 мкг на одно введение и не превышайте общую дозу в 200 мкг.

Не назначайте окситоцин в течение 8 часов после применения мизопростола. Наблюдайте за сокращениями матки и частотой сердцебиений плода.

Катетер Фолея Применение катетера Фолея является эффективной альтернативой использованию простагландинов для подготовки шейки матки и индукции родов. Этого метода, однако, следует избегать у женщин с явными признаками цервицита и вагинита.

Если у женщины были указания на кровотечение или разрыв плодного пузыря или явные признаки влагалищной инфекции, не используйте катетер Фолея.

• Оцените показания.

• Осторожно введите стерильные зеркала во влагалище.

• Удерживая катетер стерильным зажимом, осторожно проведите его через шейку матки. Убедитесь, что надувной баллончик катетера располагается выше внутреннего зева.

• Раздуйте баллончик 10 мл воды с помощью шприца.

• Сверните кольцом остальной катетер и поместите во влагалище.

• Оставьте катетер внутри до начала схваток или как минимум на 12 часов.

• Спустите баллончик до удаления катетера и затем продолжите стимуляцию окситоцином.

C- Родостимуляция окситоцином • Оцените показания.

• Вводите окситоцин, как описано для индукции родов (стр.C-19) Примечание: Не используйте быстрое повышение концентрации окситоцина при стимуляции родов.

C- ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ На Рисунке Р-6 изображены необходимые элементы вакуумного экстрактора.

Рисунок P - 6 Вакуумный экстрактор A. Собранный аппарат с B. Модифицированная чашечкой чашечка Бирда Мальмстрома • Оцените условия:

o затылочное предлежание;

o доношенный плод;

o полное раскрытие шейки матки;

o головка как минимум в 0 позиции или не более чем 2/5 головки пальпируется над симфизом.

• Проверьте все соединения и протестируйте вакуум на руке в перчатке.

• Обеспечьте эмоциональную поддержку. При необходимости проведите пудендальную анестезию (стр.C-4).

• Оцените положение головки плода ощупыванием стреловидного шва и родничков.

• Определите малый родничок (Рисунок Р 7, стр.C-26).

C- Рисунок P - 7 Ориентиры на черепе плода Малый родничок Затылочная кость Стреловидный шов Теменная кость Большой родничок Лобная кость • Используйте самую большую чашечку, которая подойдет, с размещением центра чашечки над точкой сгибания, на 1 см кпереди от малого родничка.

Это расположение обеспечит сгибание, опускание и внутренний поворот головки при тракциях (Рисунок P - 8).

Рисунок P - 8 Наложение чашечки Мальмстрома • Для правильного наложения чашечки может понадобиться эпизиотомия (стр.C-66). Если в эпизиотомии нет необходимости для правильного наложения чашечки, откажитесь от эпизиотомии до момента, когда головка растянет промежность или промежность будет мешать проведению тракций. Это позволит избежать ненужной потери крови.

• Проверьте правильность наложения чашечки. Убедитесь, что мягкие ткани матери (шейки или влагалища) не попали под чашечку.

• Используя насос, создайте разрежение до 0,2 кг/см2 отрицательного давления и проверьте правильность наложения чашечки.

• Увеличьте разрежение до 0,8 кг/см2 и проверьте правильность наложения чашечки.

• После достижения максимального отрицательного давления, начните тракции по линии оси таза и перпендикулярно чашечке. Если головка плода C- отклонена в одну сторону или недостаточно согнута, тракции должны быть направлены по линии, корригирующей отклонение или разгибание головки (например, в одну сторону или в другую, не обязательно по средней линии).

• При каждой схватке повторяйте тракции по линии, перпендикулярной плоскости обода чашечки (Рисунок P - 9). Надев стерильные перчатки, держите палец на поверхности головки сразу за чашечкой на протяжении тракции для определения возможного соскальзывания и оценки опускания затылка.

Рисунок P - 9 Проведение тракций • Между схватками проверьте o частоту сердцебиений плода;

o расположение чашечки.

Советы • Никогда не используйте чашечку для активной ротации головки плода.

Поворот головки плода должен происходить одновременно с тракцией.

• Первые тракции помогают найти наилучшее направление для тракций.

• Не продолжайте тракции в паузах между схватками и потугами.

• В случае прогресса и при отсутствии дистресса плода продолжайте извлечение максимум 30 минут.

Неудачи • Вакуум-экстракцию следует считать неудачной, если o головка не продвигается вперед при каждой тракции;

C- o плод не рождается после трех тракций при отсутствии его опускания или спустя 30 минут от начала процедуры;

o чашечка соскальзывает с головки дважды при правильном направлении тракций и максимальном отрицательном давлении.

• Каждое наложение чашечки следует рассматривать как попытку вакуум экстракции. Не продолжайте процедуру, если нет опускания при каждом потягивании.

• Если вакуум-экстракция не удается, проведите ее в сочетании с симфизиотомией (см. ниже) или произведите кесарево сечение (стр.C-40).

Вакуум-экстракция и симфизиотомия • Вакуум-экстракция может быть использована в сочетании с симфизиотомией (стр.C-49) при следующих обстоятельствах:

o головка находится по крайней мере не выше 2 см от уровня седалищных остей или пальпируется не более чем на 3/5 над симфизом;

o кесарево сечение не может быть реально или немедленно осуществлено;

o врач владеет симфизиотомией и опытен;

o одна вакуум-экстракция не удалась или предполагается ее неудача;

o нет высокой степени диспропорции головки плода и таза матери.

Осложнения Осложнения обычно возникают из-за несоблюдения условий применения или из-за продолжительного использования вне зависимости от временных ограничений, о которых говорилось выше.

Осложнения у плода • Локальный отек кожи черепа (родовая опухоль) под вакуумной чашечкой не опасен и исчезает через несколько часов.

• Кефалогематома требует наблюдения и обычно исчезает в течение 3- недель.

• Может возникнуть ссадина кожи черепа (обычное и неопасное явление) и рваная рана. Очистите и осмотрите рану для определения необходимости наложения швов. Некроз встречается в редких случаях.

• Внутричерепное кровоизлияние встречается очень редко и требует немедленного интенсивного ухода за новорожденным.

C- Осложнения у матери • Могут произойти разрывы тканей полового тракта. Внимательно осмотрите родовые пути женщины и восстановите целостность шейки матки(стр.C 76), влагалища (стр.C-77) или промежности после эпизиотомии (стр.C-70).

C- АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ • Оцените условия:

o затылочное предлежание, или передний вид лицевого предлежания, или затруднение при рождении последующей головки при родах в тазовом предлежании (стр.C-38);

o Шейка матки полностью раскрыта;

o Костный край головки на 2-3 см ниже седалищных остей или при абдоминальном исследовании головка в положении 0/5.

Как минимум, стреловидный шов должен находиться в прямом размере, по средней линии, гарантируя передний или задний вид затылочного предлежания.

o Окажите эмоциональную поддержку. При необходимости, используйте пудендальную анестезию (стр.C-4).

o Соберите щипцы до наложения. Убедитесь, что части подходят друг к другу и хорошо закрываются.

o Смажьте любрикантом ложки щипцов.

Надев стерильные перчатки, введите 2 пальца правой руки во влагалище сбоку от головки плода.

Осторожно введите левую ложку между головкой и пальцами, для размещения ее на левой стороне головки ( o Рисунок P - 10).

Единственно безопасным наложением щипцов на головку является их наложение в области теменных и скуловых костей черепа плода с обеих сторон.

Рисунок P - 10 Наложение левой ложки щипцов C- • Повторите ту же манипуляцию на другой стороне, используя левую руку и правую ложку щипцов (Рисунок P - 11).

• Рисунок P - 11 Наложение правой ложки щипцов • Опустите рукоятки и замкните щипцы.

• Трудности при замыкании щипцов обычно показывают, что наложение щипцов проведено неправильно. Если это случилось, извлеките ложки и заново оцените положение головки. Снова наложите щипцы только в том случае, если ротация головки завершена.

• После замыкания щипцов используйте равномерные потягивания (тракции) в направлении проводной оси таза при каждой схватке (Рисунок P - 12).

Рисунок P - 12 Замыкание щипцов и проведение тракций • Между схватками проверьте o частоту сердцебиений плода;

o правильность наложения щипцов.

C- • Когда головка прорезалась, проведите адекватную эпизиотомию (стр.C-66).

• Выведите головку медленно из влагалища между схватками.

Головка должна опускаться при каждой тракции. Для этого достаточно всего две или три тракции.

Неудачи • Наложение щипцов считается неудавшимся, если o головка плода не продвигается вперед при каждой тракции;

o плод не рождается после трех тракций при отсутствии его опускания или спустя 30 минут от начала операции.

• Каждое наложение щипцов следует рассматривать как попытку. Не продолжайте процедуру, если нет опускания при каждой тракции.

• Если не удается произвести родоразрешение наложением щипцов, произведите кесарево сечение (стр.C-40).

Симфизиотомия не является выходом при неудачном наложении щипцов.

Осложнения Осложнения у плода • Необходимо обследовать новорожденного на предмет обнаружения повреждения лицевых нервов. Такие повреждения, как правило, самоограничиваются.

• Может произойти травматическое повреждение лица и кожи головы.

Очистите и осмотрите рану для определения необходимости наложения швов.

• Необходимо обследовать новорожденного на предмет обнаружения переломов лицевых костей и костей черепа.

Осложнения у матери • Могут произойти разрывы тканей полового тракта. Внимательно осмотрите родовые пути женщины и восстановите целостность шейки (стр.C-76), влагалища (стр.C-77) или промежности после эпизиотомии (стр.C-70).

• Может произойти разрыв матки и потребоваться немедленное оперативное вмешательство (стр.C-89).

C- РОДЫ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ • Оцените показания. Будьте уверенны, что имеются все необходимые условия для безопасного проведения родов в тазовом предлежании.

• Следуйте основным принципам оказания помощи (стр.A-17) и начните внутривенную инфузию (стр.A-22).

• Окажите эмоциональную поддержку. При необходимости используйте пудендальную анестезию (стр.C-4).

• Проводите все манипуляции бережно, без применения силы.

Полное или неполное ягодичное предлежание Рисунок P - 13 Ягодичное предлежание A. Полное (смешанное) ягодичное B. Неполное (чисто ягодичное) ягодичное предлежание предлежание Рождение ягодиц и ножек • Как только ягодицы выступили во влагалище и шейка полностью раскрылась, попросите женщину тужиться при схватках.

• Если промежность плохо растяжима, проведите эпизиотомию (стр.C-66) • Позвольте ягодицам рождаться самостоятельно, пока не будет видна нижняя часть спины и затем нижний угол лопаток.

• Осторожно удерживайте ягодицы одной рукой, но не тяните.

• Если ножки не рождаются самостоятельно, высвободите их по одной:

o надавите сзади колена для сгибания бедра;

o захватите лодыжку и извлеките стопку и ножку;

C- o повторите то же самое для другой ножки.

Не тяните ребенка, пока рождаются ножки.

• Удерживайте ребенка за бедра, как показано на Рисунке P-14. Не держите ребенка за бока или живот, так как при этом можно повредить почки или печень ребенка.

Рисунок P - 14 Удерживайте ребенка за бедра, но не тяните Рождение ручек Ручки ощущаются на груди • Позвольте ручкам высвободиться самостоятельно одной за другой.

Помогайте только при необходимости.

• После самостоятельного рождения первой ручки, поднимите ягодицы вперед к животу матери для того, чтобы дать возможность второй ручке родиться самостоятельно.

• Если ручка не рождается самостоятельно, положите один или два пальца на локтевой сгиб и согните ручку, проведя ее вниз через лицо ребенка.

Ручки вытянуты за головку или обвиты вокруг шеи Используйте прием Ловсета (Рисунок P - 15):

• захватите ребенка за бедра и поверните его на пол-оборота, удерживая спинку сверху и одновременно потягивая его вниз, так чтобы ручка, которая находилась сзади, стала бы передней и смогла родиться под лонной дугой;

• помогите рождению ручки, положив один или два пальца на верхнюю ее часть. Опустите ручку вниз через грудку при согнутом локте с кистью, проведенной через лицо;

C- • для рождения второй ручки поверните ребенка назад на пол-оборота, удерживая спинку сверху, и, потягивая его вниз, высвободите вторую ручку тем же путем из-под лонного сочленения.

Рисунок P - 15 Прием Ловсета Тело ребенка не поворачивается Если тело ребенка не удается повернуть для рождения ручки, находящейся спереди, первой, высвободите то плечо, которое находится сзади (Рисунок Р 16):

• захватите и поднимите ребенка за лодыжки;

• сдвиньте грудь ребенка по направлению к внутренней поверхности ноги женщины. Плечико, расположенное сзади, должно родиться;

• выведите ручку;

• опустите ребенка назад за лодыжки. Теперь должно родиться плечико, которое расположено спереди;

• выведете ручку.

C- Рисунок P - 16 Рождение заднего плечика Заднее плечико Рождение головки Помогите рождению головки, используя прием Морис-Смелли-Вейта (Рисунок P - 17):

• положите тело ребенка лицом вниз поверх вашей ладони и предплечья;

• положите указательный и безымянный пальцы этой руки на скуловые кости ребенка и средний палец в рот ребенка для отведения челюсти вниз и сгибания головки;

• используйте другую руку для захвата плечиков ребенка;

• двумя пальцами верхней руки осторожно согните головку ребенка по направлению к груди, пока приложенное снизу давление на челюсть не выведет головку плода вниз до появления границы волосяной линии;

• потяните осторожно для рождения головки.

Примечание: Попросите ассистента надавить над лонным сочленением матери одновременно с рождением головки. Это поможет удержать головку ребенка согнутой.

• Поднимите ребенка, удерживая руки по разным сторонам головки, до высвобождения ротика и носа.

C- Рисунок P - 18 Прием Морис-Смелли-Вейта Затруднение (невозможность) выведения головки • Катетеризируйте мочевой пузырь.

• Держите ассистента наготове для удержания ребенка, пока накладываются длинные щипцы или щипцы Пипера.

• Убедитесь, что шейка полностью раскрыта.

• Заверните тело ребенка в ткань или полотенце и отведите тело ребенка кверху.

• Введите левую ложку щипцов.

• Введите правую ложку щипцов и закройте замок.

• Используйте щипцы для сгибания головки плода и рождения головки.

• Если щипцы использовать невозможно, надавите над лобком матери для сгибания головки ребенка и вытолкните ее через таз.

Ножное предлежание В случае ножного предлежания (Рисунок Р 19) родоразрешение обычно проводится посредством кесарева сечения (стр.C-40).

C- Рисунок P - 19 Неполное ножное предлежание, предлежит одна ножка разогнутая в коленном и тазобедренном суставах • Проводите влагалищные роды при ножном предлежании только в случаях o поступления женщины с активной родовой деятельностью при полностью раскрытой шейке матки;

o преждевременных родов, если недоношенный ребенок не может быть жизнеспособным после рождения;

o рождения второго (последующего) ребенка при многоплодной беременности.

• Для проведения влагалищного родоразрешения o захватите лодыжки ребенка одной рукой;

o если предлежит только одна стопка, введите руку (в стерильной перчатке) во влагалище и осторожно низведите вторую ножку вниз;

o осторожно потяните ребенка вниз за лодыжки;

o ведите роды до появления ягодиц;

o после этого перейдите к рождению ручек (стр.C-35).

Извлечение плода за тазовый конец • Надев стерильные перчатки, введите руку в матку и захватите ножку ребенка.

• Удерживайте ножку и низведите ее через влагалище.

• Продолжайте прикладывать усилие при тракции ножки, пока не станут видимыми ягодицы.

• После этого перейдите к рождению ручек (стр.C-35).

• Назначьте разовую дозу профилактических антибиотиков после извлечения плода за тазовый конец (стр.A-35):

o ампициллин 2 г в/в ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в;

o ИЛИ цефазолин 1г в/в ПЛЮС метронидазол 500мг в/в.

C- Послеродовой уход • Отсосите содержимое носа и рта ребенка.

• Пережмите и перережьте пуповину.

• Введите матери окситоцин 10 ЕД в/м в течение 1 минуты после родов и продолжайте активное ведение третьего периода родов (стр.A-74).

• Внимательно осмотрите родовые пути женщины и восстановите целостность шейки матки (стр.C-76), влагалища (стр.C-77) или промежности после эпизиотомии (стр.C-70).

Кесарево сечение Примечание: ЕРБ ВОЗ рекомендует применение метода (Misgav Ladach) при выполнении кесарева сечения.

• Оцените показания. Убедитесь, что влагалищные роды невозможны.

• Проверьте, жив ли плод, выслушиванием сердцебиения плода и определите предлежание.

• Следуйте правилам проведения оперативных вмешательств (стр.A-47).

• Используйте местную инфильтрацию раствором лигнокаина (стр.C-8), анестезию кетамином (стр.C-13), спинальную анестезию (стр.C-11) или общую анестезию:

o местная анестезия является безопасной альтернативой общей, кетаминовой или спинальной анестезии в тех случаях, когда эти анестетики или специалисты, обученные ими пользоваться, отсутствует;

o использование местной анестезии при кесаревом сечении требует от врача, чтобы он разговаривал с женщиной и успокаивал ее во время операции. Врач должен использовать инструменты и касаться тканей очень осторожно, помня о том, что женщина в сознании и насторожена.

Примечание: При сердечной недостаточности используйте местную инфильтрационную анестезию в сочетании с седацией. Избегайте использования спинальной анестезии.

o Начните в/в инфузию (стр.A-22).

o Показаниями к проведению корпорального кесарева сечения (стр.C-47) являются o недоступность нижнего сегмента матки вследствие плотных спаек от предыдущего кесарева сечения;

C- o поперечное положение плода (со спинкой обращенной вниз), когда разрез нижнего сегмента матки не может быть произведен безопасно;

o пороки развития плода (например, сращенные близнецы);

o большая фиброма в нижнем сегменте матки;

o выраженная васкуляризация нижнего сегмента матки из-за предлежания плаценты;

o карцинома шейки матки.

• Если головка ребенка глубоко опустилась в таз при абсолютно клинически узком тазе, подготовьте влагалище перед проведением кесарева сечения (стр.A-22).

• Слегка наклоните операционный стол влево или положите подушку (свернутую простыню) под нижнюю часть спины женщины справа для уменьшения проявлений синдрома сдавления нижней полой вены.

Вскрытие брюшной полости Если вы выбираете вертикальное кесарево сечение, то:

• Проведите вертикальный разрез по средней линии живота ниже пупка до границы лобковых волос через кожу до уровня апоневроза (Рисунок P - 20).

Примечание: Если кесарево сечение проводится под местной анестезией, сделайте срединный разрез длиннее на 4 см, чем если бы он делался под общей анестезией.

Разрез по Пфанненштилю не должен быть применен, так как он отнимает больше времени, края раны хуже разводятся и требуется большее количество анестетика.

Рисунок P - 20 Место разреза брюшной стенки • Сделайте вертикальный разрез апоневроза длиной 2-3 см.

• Держа апоневроз за край зажимами, удлините разрез вверх и вниз, используя ножницы.

• При помощи пальцев или ножниц отделите прямые мышцы живота (мышцы передней брюшной стенки).

• При помощи пальцев сделайте отверстие в брюшине рядом с пупком. При помощи ножниц удлините разрез вверх и вниз для того, чтобы увидеть всю матку.

Осторожно используя ножницы, чтобы не повредить мочевой пузырь, раздвиньте ткани и откройте нижнюю часть брюшной полости.

• Вставьте пузырный ретрактор над лобковой костью.

C- • Приподнимите зажимом свободный листок брюшины, покрывающий переднюю поверхность нижнего сегмента матки, и разрежьте его ножницами.

• Расширьте разрез, поместив ножницы между маткой и свободной серозной оболочкой, и сделайте поперечный разрез примерно по 3 см в обе стороны.

• Двумя пальцами сдвиньте мочевой пузырь вниз от нижнего сегмента матки.

Введите пузырный ретрактор над лобковой костью и мочевым пузырем.

Вскрытие полости матки • Сделайте скальпелем поперечный разрез в нижнем сегменте матки длиной см. Он должен быть на 1 см ниже места разреза пузырно-маточной складки, сделанного для сдвигания вниз мочевого пузыря.

• Расширьте разрез, расположив пальцы на краях разреза, осторожно растягивая его вверх и в стороны. (Рисунок P - 21).

• Если нижний сегмент матки толстый и узкий, сформируйте разрез полулунной формы, используя ножницы, а не пальцы, с тем чтобы избежать продления разреза на сосуды матки.

Важно чтобы разрез при вскрытии полости матки был достаточно большим для рождения головы и тела ребенка без разрывов краев разреза.

Рисунок P - 21 Расширение разреза на матке Рождение ребенка и плаценты • Для рождения ребенка введите одну руку в полость матки между стенкой матки и головкой ребенка.

• Захватите и согните голову пальцами.

• Осторожно выведите головку ребенка через разрез (Рисунок P - 22, стр.C-43), следя за тем, чтобы не разорвать края разреза вниз по направлению к шейке матки.

• Другой рукой бережно надавите на живот над верхней частью матки для того, чтобы помочь при рождении головки.

• Если головка ребенка опустилась глубоко в таз или влагалище, попросите ассистента (в стерильных перчатках) проникнуть во влагалище и C- подтолкнуть головку ребенка вверх через влагалище. Затем поведите и высвободите головку (Рисунок P - 23).

Рисунок P - 22 Рождение головки ребенка Рисунок P - 23 Рождение головки, опустившейся глубоко в таз • Отсосите отсосом содержимое носа и рта ребенка после рождения.

• Высвободите плечики и тело.

• Назначьте раствор окситоцина 20 ЕД в 1 л раствора в/в (физиологического раствора или лактата Рингера) со скоростью 60 капель в минуту в течение часов.

• Пережмите и перережьте пуповину.

• Передайте ребенка ассистенту для оказания первичной помощи (стр.A-76).

• Назначьте разовую дозу профилактических антибиотиков после пережатия и пересечения пуповины (стр.A-35):

o ампициллин 2 г в/в;

o ИЛИ цефазолин 1г в/в.

• Осторожно потягивайте за пуповину и массируйте (поглаживайте) матку через живот.

• Произведите удаление плаценты и оболочек.

C- Ушивание разреза матки Примечание: Если при кесаревом сечении обнаружена матка Кювелера (отечная и пропитанная кровью), зашейте матку обычным способом и наблюдайте.

• Захватите углы разреза на матке зажимами.

• Захватите нижний край разреза зажимами. Убедитесь, что он отделен от мочевого пузыря.

• Внимательно осмотрите любые продолжения разреза на матке.

• Ушейте разрез и его любые продолжения непрерывным швом с накидом хромированным кетгутом (или полигликолевой нитью) №0 (Рисунок P - 24).

• При продолжающемся кровотечении из места разреза ушейте его 8 образным швом. Нет необходимости в рутинном наложении второго ряда швов на разрез матки.

Рисунок P - 24 Ушивание разреза матки Ушивание брюшной полости • Внимательно осмотрите линию разреза матки перед ушиванием брюшной полости. Убедитесь, что нет кровотечения и матка плотная. Используйте тампоны для удаления сгустков из брюшной полости.

• Внимательно осмотрите мочевой пузырь и восстановите найденные повреждения (стр.C-91).

• Ушейте апоневроз непрерывным швом хромированным кетгутом (или полигликолевой нитью) №0.

Примечание: Нет необходимости в ушивании пузырно-маточной складки и ушивании париетальной брюшины.

C- • Если есть признаки инфекции, затампонируйте подкожные ткани и наложите свободный шов кетгутом (или полигликолевой нитью) №0.

Ушейте кожу отсроченным швом после исчезновения признаков инфекции.

• Если нет признаков инфекции, зашейте кожу вертикальным матрасным швом 3-0 нейлоном (или шелком) и наложите стерильную повязку.

• Осторожно надавите на живот поверх матки для удаления сгустков из матки и влагалища.

Проблемы во время операции Неконтролируемое кровотечение • Проведите массаж матки.

• Если матка атоничная, продолжите переливание окситоцина и введите эргометрин 0,2 мг в/м и простагландины, если это возможно. Эти препараты могут быть применены вместе или последовательно (Таблица S- 8, стр.B 29).

• При необходимости перелейте кровь (стр.A-24).

• Попросите ассистента надавить пальцами на аорту для уменьшения кровотечения до нахождения источника кровотечения и остановки кровотечения.

• Если кровотечение неконтролируемое, произведите перевязку маточной и маточно-яичниковой артерии (стр.C-93) или гистерэктомию (стр.C-94).

Плод в тазовом предлежании • Если предлежание плода тазовое, захватите ножку и извлеките ее через разрез.

• Завершите роды как вагинальные в случае тазового предлежания (стр.C-34):

o Высвободите ножки и тело до нижнего угла лопаток, затем высвободите ручки;

o Согните головку, используя прием Морис-Смелли-Вейта(стр.C-37).

Положение плода поперечное Спинка плода сверху • Если спинка плода находится сверху (около верхнего полюса матки), войдите в матку и найдите лодыжки ребенка.

• Захватите лодыжки и потяните осторожно через разрез для высвобождения бедер и закончите роды, как при тазовом предлежании (стр.C-35).

C- Спинка плода внизу • Если спинка плода повернута книзу, наиболее подходящим является корпоральный разрез матки (стр.C-47).

• После проведения разреза, войдите в матку и найдите ножки. Потяните их через разрез и завершите роды, как при тазовом предлежании (стр.C-35).

• При ушивании вертикального разреза вы должны будете наложить нескольких рядов швов (стр.C-47).

Предлежание плаценты • Если вы столкнулись с низким расположением плаценты по передней стенке, произведите разрез через нее и извлеките плод.

• Если после рождения ребенка плацента не отделяется рукой, диагностируется приращение плаценты, что наблюдается часто на месте рубца от предыдущего кесарева сечения. Произведите гистерэктомию (стр.C-94).

• У женщин с предлежанием плаценты высок риск развития послеродового кровотечения. Если есть кровотечение из места прикрепления плаценты, прошейте его швами из хромированного кетгута (или полигликолевой нитью).

• Следите за кровотечением в раннем послеоперационном периоде и принимайте соответствующие меры (стр.B-26).

Послеоперационный уход • Следуйте принципам послеоперационного ухода (стр.A-52).

• Если наблюдается кровотечение, o проведите массаж матки для удаления крови и кровяных сгустков.

Задержка кровяных сгустков препятствует эффективным сокращениям матки;

o перелейте окситоцин 20 ЕД в 1 л растворов в/в (физиологическом растворе или лактате Рингера) со скоростью 60 капель в минуту и введите эргометрин 0,2 мг в/м и простагландины. Эти лекарства могут быть применены вместе или последовательно (Таблица S- 8, стр.B-29).

• Если есть признаки инфекции или у женщины высокая температура, назначьте комбинацию антибиотиков до момента, пока у нее будет нормальная температура в течение 48 часов (стр.A-35):

o ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов;

o ПЛЮС гентамицин 5 мг/кг веса в/в каждые 24 часа;

o ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

C- • Назначьте подходящие анальгетики (стр.A-37).

Корпоральное кесарево сечение. Высокий вертикальный «Классический» разрез • Откройте живот срединным разрезом, огибая пупок. Приблизительно треть разреза должна быть выше пупка, а 2/3 ниже.

• Сделайте разрез матки скальпелем:

o определите положение круглых связок и убедитесь, что разрез проходит по средней линии (матка может быть сдвинута в сторону);

o проведите разрез матки по средней линии через дно матки;

o разрез должен быть приблизительно 12-15 см длиной и нижний его конец должен не доходить до маточно-пузырной складки брюшины.

• Попросите ассистента надавить на края разреза, чтобы контролировать кровотечение.

• Продолжите разрез до уровня плодного пузыря и затем расширьте разрез ножницами.

• После вскрытия плодного пузыря захватите стопки ребенка и извлеките его.

• Удалите плаценту и плодные оболочки.

• Захватите края разреза зажимами Аллиса.

• Ушейте разрез, используя как минимум три ряда швов:

o наложите первый ряд швов близко к полости матки, но не прошивая децидуальную оболочку матки, используя непрерывный шов из хромированного кетгута (или полигликолевой нити) №0;

o наложите второй ряд швов, используя отдельные швы, хромированным кетгутом № 1 (или полигликолевой нитью), на мышечный слой матки;

o ушейте поверхностную соединительную ткань и серозную оболочку непрерывным швом из хромированного кетгута (или полигликолевой нитью) №0, используя атравматическую иглу.

• Ушейте переднюю брюшную стенку, как при кесаревом сечении в нижнем сегменте (стр.C-44).

Женщине не должна рожать самостоятельно при последующих беременностях.

C- Перевязка маточных труб при кесаревом сечении Перевязка маточных труб должна быть проведена сразу после кесарева сечения, если женщина просила о проведении такой процедуры до начала родов (во время дородовых посещений). Соответствующая консультация, информация для принятия решения и получение согласия должны предшествовать добровольному проведению процедуры стерилизации;

все это зачастую невозможно осуществить в ходе родов и родоразрешения.

• Проверьте наличие согласия пациентки.

• Захватите наименее васкуляризированную среднюю часть фаллопиевой трубы зажимом Бебкока или Аллиса.

• Сформируйте и удерживайте петлю трубы длиной 2,5 см (Рисунок Р 25А, стр.C-49).

• Сдавите основание петли сосудистым зажимом и перевяжите ее простой кетгутовой лигатурой №0 (Рисунок Р 25B, стр.C-49) • Отсеките петлю (сегмент длиной 1 см) по сдавленной области (Рисунок Р 25С-D) • Повторите процедуру с другой стороны.

C- Рисунок P - 25 Перевязка труб A. Удержание петли фаллопиевой трубы B. Пережатие основание петли зажимом и перевязка 8-образным швом C. Область сдавления (с D. Отсечение линией отсечения, петли фаллопиевой обозначенной пунктиром) трубы Симфизиотомия Симфизиотомия представляет собой временное увеличение размеров таза (на 2 см) за счет хирургического разделения связок симфиза под местной анестезией. Эту процедуру следует проводить только в сочетании с вакуум-экстракцией плода (стр.C 26). Симфизиотомия в сочетании с вакуум-экстракцией является жизнесохраняющей процедурой там, где кесарево сечение невыполнимо или не может быть произведено немедленно. Симфизиотомия не оставляет шва на матке и не увеличивает риск разрыва матки при будущих родах.

Все эти плюсы, однако, необходимо сравнить с рисками проведения процедуры.

Риски заключаются в возможности повреждения уретры и мочевого пузыря, инфекции, боли и длительном затруднении при ходьбе. Таким образом, симфизиотомия должна быть проведена только при отсутствии безопасной альтернативы.

• Оцените показания:

C- o узкий таз;

o затылочное предлежание;

o затянувшийся второй период родов;

o отсутствие опускания головки после правильно проведенной родостимуляции;

o и неудача или предполагаемая неудача проведения одной вакуум экстракции.

• Оцените условия для проведения симфизиотомии:

o живой плод;

o полное раскрытие шейки матки;

o головка в положении –2 (на 2 см выше седалищных остей), но не более чем 3/5 головки пальпируется над симфизом;

o головка не выходит за края симфиза;

o кесарево сечение невыполнимо или не может быть произведено немедленно;

o врач подготовлен и опытен в проведении симфизиотомии.

• Соблюдайте основные принципы оказания помощи (стр.A-17).

• Оказывайте эмоциональную поддержку. Используйте местную инфильтрационную анестезию лигнокаином (стр.A-38).

• Попросите двух ассистентов держать ноги женщины согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Бедра должны быть отведены не более чем на 45° от средней линии (Рисунок Р 26, стр.C-51).

Отведение бедер более чем на 45° от средней линии может привести к разрывам уретры и мочевого пузыря.

C- Рисунок P - 26 Положение женщины при симфизиотомии • Проведите срединно-латеральную эпизиотомию (стр.C-66). Если эпизиотомия уже проведена, расширьте ее для минимизации натяжения стенок влагалища и уретры.

• Инфильтрируйте переднюю, верхнюю и нижнюю поверхности симфиза 0,5% раствором лигнокаина (стр.A-39).

Примечание: Потяните поршень шприца назад и убедитесь, что вы не попали в сосуд. Если при потягивании поршня назад в шприце появилась кровь, удалите иглу. Осторожно поменяйте позицию иглы и повторите попытку. Никогда не вводите лигнокаин, если в шприце появляется кровь. У женщины могут возникнуть судороги и наступить смерть, если произошло в/в введение лигнокаина.

• После завершения инъекции подождите 2 мин и затем ущипните место предполагаемого разреза зажимом. Если женщина чувствует щипок, подождите 2 минуты и повторите тест.

Должный эффект анестезии обеспечивается заблаговременным ее проведением.

• Введите твердый катетер в уретру для ее идентификации.

• Обработайте кожу надлобковой области антисептическим раствором (стр.A-22).

• Надев стерильные перчатки, введите указательный палец во влагалище и сместите катетер и вместе с ним уретру в сторону от средней линии (Рисунок Р 27).

C- Рисунок P - 27 Смещение уретры в сторону после введения катетера • Другой рукой, используя толстый скальпель с твердым лезвием, сделайте вертикальный вкол над симфизом.

• Придерживаясь средней линии, проведите разрез скальпелем вниз через хрящ, соединяющий обе лонные кости, до ощущения давления от скальпеля пальцем во влагалище.

• Разрежьте хрящ вниз до основания симфиза, а затем, повернув лезвие, разрежьте его до верхушки.

• После того, как симфиз будет разрезан по всей своей длине, лонные кости разойдутся.

Рисунок P - 28 Рассечение хряща Хрящ Мочевой пузырь Катетер • После разделения хряща удалите катетер для уменьшения травмы уретры.

• Проведите родоразрешение посредством вакуум-экстракции (стр.C-26).

Опускание головки приведет к разделению симфиза на 1 или 2 см.

• После родов катетеризируйте мочевой пузырь самофиксирующимся катетером.

Нет необходимости в ушивании колотого разреза, если нет кровотечения.

Послеоперационный уход • Если есть признаки инфекции или у женщины высокая температура, назначьте комбинацию антибиотиков до момента, пока у нее будет нормальная температура в течение 48 часов (стр.A-35):

o ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов;

C- o ПЛЮС гентамицин 5 мг/кг веса в/в каждые 24 часа;

o ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

• Назначьте подходящие анальгетики (стр.A-37).

• Наложите эластичный бинт через переднюю поверхность таза от одного подвздошного гребня до другого для фиксации симфиза и уменьшения боли.

• Оставьте катетер в мочевом пузыре минимум на 5 дней.

• Рекомендуйте женщине пить много жидкости для обеспечения достаточного выделения мочи.

• Рекомендуйте постельный режим в течение 7 дней после выписки из госпиталя.

• Рекомендуйте женщине начать прогулки с помощником, как только она будет готова сделать это.

• Если отмечаются длительные затруднения и боль при ходьбе (имеет место в 2% случаев), проведите физиотерапевтическое лечение.

Краниотомия и краниоцентез В определенных случаях - при абсолютно клинически узком тазе и мертвом плоде - уменьшение размера головки плода краниотомией делает возможными влагалищные роды и позволяет избежать риска, связанного с проведением кесарева сечения.

Краниоцентез может быть использован для уменьшения размера гидроцефалической головки плода и делает возможными влагалищные роды.

• Обеспечьте эмоциональную поддержку. При необходимости назначьте диазепам в/в медленно и произведите пудендальную анестезию (стр.C-4).

Краниотомия (перфорация головки) • Оцените показания.

• Соблюдайте основные принципы оказания помощи (стр.A-17) и обработайте влагалище антисептическим раствором (стр.A-22) • При необходимости проведите эпизиотомию (стр.C-66).

Головное предлежание • Сделайте крестообразный разрез на коже черепа (Рисунок P-28).

C- Рисунок P - 29 Крестообразный разрез на коже черепа • Вскройте свод черепа в самой нижней и расположенной ближе к центру точке краниотомом (или большими остроконечными ножницами, или большим скальпелем). При лицевом предлежании перфорируйте глазницы.

• Введите краниотом внутрь черепа плода и разрушьте его содержимое.

• Захватите края черепа несколькими зубчатыми зажимами (например, Кохера) и примените тракции, направление которых соответствует оси родового канала (Рисунок P-29).

Рисунок P - 30 Извлечение головки • При опускании головки давление со стороны костей таза приведет к спаданию черепа и уменьшению его диаметра.

• Если вывести головку легко не удается, произведите кесарево сечение (стр.C-40) • После родов внимательно осмотрите родовые пути женщины и восстановите целостность шейки (стр.C-76), влагалища (стр.C-77) или промежности после эпизиотомии (стр.C-70).

• Оставьте самофиксирующийся катетер в мочевом пузыре до момента, пока вы не убедитесь в отсутствии повреждений пузыря.

• Обеспечьте адекватный прием жидкости и мочеотделение.

Тазовое предлежание с затрудненным (невозможным) выведением головки • Произведите разрез кожи у основания шеи.

C- • Введите краниотом (или большие остроконечные ножницы или большой скальпель) через разрез и пройдите подкожно до затылка.

• Перфорируйте затылок и расширьте отверстие, насколько это возможно.

• Потяните за туловище чтобы обеспечить спадание черепа в процессе опускания головки.

Краниоцентез (пункция головки) • Оцените показания.

• Соблюдайте основные принципы оказания помощи (стр.A-17) и обработайте влагалище антисептическим раствором (стр.A-22).

• При необходимости произведите большую эпизиотомию (стр.C-66).

• Полное раскрытие шейки матки • Проведите спинальную иглу большого диаметра через раскрытую шейку матки, через стреловидный шов или роднички в череп плода (Рисунок P 30).

• Удалите отсосом спинномозговую жидкость до спадания черепа плода и позвольте продолжаться нормальным родам.

Рисунок P - 31 Краниоцентез при раскрытой шейке матки Закрытая шейка • Прощупайте положение головки плода.

• Обработайте надлобковую область антисептическим раствором (стр.A-22).

• Пройдите спинальной иглой большого диаметра через брюшную стенку и стенку матки в гидроцефалический череп.

• Удалите отсосом спинномозговую жидкость до спадания черепа плода и позвольте продолжаться нормальным родам.

C- Последующая головка при тазовом предлежании • После высвобождения туловища плода введите спинальную иглу большого диаметра через раскрытую шейку и большое затылочное отверстие (Рисунок P-31).

• Удалите отсосом спинномозговую жидкость и высвободите последующую головку, как при тазовом предлежании (стр.C-37).

Рисунок P - 32 Краниоцентез последующей головки В ходе кесарева сечения • После проведения разреза матки проведите спинальную иглу большого диаметра через гидроцефалический череп.

• Удалите отсосом спинномозговую жидкость до спадания черепа плода.

• Высвободите плод и плаценту, как при кесаревом сечении (стр.C-42).

Послеоперационный уход • После родов внимательно осмотрите родовые пути женщины и восстановите целостность шейки (стр.C-76), влагалища (стр.C-77) или промежности после эпизиотомии (стр.C-70).

• Оставьте самофиксирующийся катетер в мочевом пузыре до момента, пока вы не убедитесь в отсутствии повреждений пузыря.

• Обеспечьте адекватный прием жидкости и мочеотделение.

Расширение цервикального канала и выскабливание содержимого полости матки Предпочтительным методом удаления содержимого матки является ручная вакуумная аспирация (стр.C-61). Расширение цервикального канала и выскабливание полости матки может быть использовано только в случае, если невозможно осуществить ручную вакуумную аспирацию.

C- • Оцените показания (стр.C-61).

• Соблюдайте основные принципы оказания помощи (стр.A-17).

• Обеспечьте женщине эмоциональную поддержку и введите петидин в/м или в/в до начала процедуры. При необходимости используйте парацервикальную анестезию (стр.C-2).

• Назначьте окситоцин 10 ЕД в/м или эргометрин 0,2 мг в/м до начала процедуры для обеспечения повышения тонуса миометрия и уменьшения риска его перфорации.

• Проведите бимануальное влагалищное исследование для оценки размеров и положения матки и состояния сводов.

• Обработайте влагалище и шейку антисептическим раствором (особенно область наружного зева) (стр.A-22).

• Осмотрите шейку на наличие разрывов или родившихся частей зародыша.

Если части зародыша находятся во влагалище или шейке, удалите их, используя круглые (окончатые) зажимы.

• Осторожно захватите переднюю губу шейки пулевым или однозубчатым зажимом ( C- Рисунок P - 33, стр.C-59).

Примечание: При неполном аборте круглые (окончатые) зажимы предпочтительнее, так как они меньше, чем зубчатые зажимы, повреждают шейку при подтягивании и наложение их не требует введения лигнокаина.

• При использовании зубчатого зажима для захвата шейки сначала введите мл 0,5% раствора лигнокаина в переднюю или заднюю губу шейки матки, обнаженной в зеркалах (обычно раствор вводится в положении на 10 или 12 часов).

• В расширении цервикального канала есть необходимость в случае замершей беременности или когда оставшиеся части зародыша задержались в матке на несколько дней:

o осторожно введите широкую канюлю или кюретку;

o используйте расширители Гегара, только если канюля или кюретка сразу не проходят в шеечный канал. Начните с малого расширителя и закончите наибольшим расширителем, который обеспечивает адекватное расширение (обычно 10-12 мм) цервикального канала (Рисунок Р 34, стр.C-59);

o позаботьтесь, чтобы шейка не была повреждена и не было сделано ложное отверстие.

C- Рисунок P - 33 Введение зеркала и удержание передней губы шейки матки Пулевой зажим Передняя губа шейки матки Зеркало Рисунок P - 34 Расширение цервикального канала • Осторожно введите маточный зонд через шейку для оценки длины и Расширитель Гегара положения матки.

Матка становится очень мягкой во время беременности и может быть легко повреждена в ходе этой процедуры.

• Эвакуируйте содержимое матки с помощью окончатого зажима или большой кюретки (Рисунок Р-34). Осторожно выскабливайте стенку матки до появления характерного ощущения.

Рисунок P - 35 Выскабливание матки C- • Произведите бимануальное влагалищное исследование для определения размера и плотности матки.

• Обследуйте эвакуированный материал (стр.C-62). При необходимости отправьте материал на гистопатологическое исследование.

Послеоперационный уход • При необходимости назначьте парацетамол 500 мг перорально.

• Убедите женщину питаться, пить и вести себя по ее желанию.

• Предложите другие медицинские услуги, по возможности, включающие профилактику столбняка, консультирование или методы планирования семьи (стр.B-13).

• В неосложненных случаях отпустите женщину домой через 1-2 часа.

• Посоветуйте женщине обращать внимание на симптомы и признаки, требующие немедленного обращения к врачу:

o продолжительные спастические сокращения матки (длящиеся более нескольких дней);

o продолжительное кровотечение (более 2 недель);

o объем кровотечения больший, чем при нормальном менструальном цикле;

o сильная или усиливающаяся боль;

o высокая температура, озноб или недомогание;

o обморочное состояние.

C- РУЧНАЯ ВАКУУМНАЯ АСПИРАЦИЯ (РВА) • Оцените показания (аборт в ходу до 16-и недель, неполный аборт, пузырный занос или позднее ПРК из-за задержки фрагментов плаценты).

• Соблюдайте основные принципы оказания помощи (стр.A-17).

• Обеспечьте эмоциональную поддержку и назначьте парацетамол за 30 мин до процедуры. Изредка может потребоваться парацервикальная анестезия (стр.C-2) • Приготовьте шприц для РВА:

o соберите шприц;

o закройте клапан разрежения;

o потяните поршень назад, пока не закроется рычаг.

Примечание: При пузырном заносе, когда предполагается обильное содержимое матки, имейте наготове 3 шприца.

• Даже если кровотечение слабое, введите окситоцин 10 ЕД в/м или эргометрин 0,2 мг в/м до начала процедуры для повышения тонуса миометрия и уменьшения риска перфорации.

• Проведите бимануальное влагалищное исследование для оценки размеров, положения матки и состояния сводов.

• Обработайте влагалище и шейку антисептическим раствором (особенно область наружного зева) (стр.A-22).

• Осмотрите шейку на наличие разрывов или выступающих наружу частей зародыша. Если части зародыша находятся во влагалище или шейке, удалите их, используя круглый (окончатый) зажим.

• Осторожно захватите переднюю губу шейки пулевыми щипцами или однозубчатым зажимом.

Примечание: При неполном аборте круглые (окончатые) зажимы предпочтительнее, так как они меньше, чем зубчатые зажимы повреждают шейку при подтягивании и не требуют введения лигнокаина.

• При использовании зубчатого зажима для захватывания шейки сначала введите 1 мл 0,5% раствора лигнокаина в переднюю или заднюю губу шейки матки, обнаженной в зеркалах (обычно используется положение на 10 и 12 часов).

• В расширении цервикального канала есть необходимость в случае замершей беременности или когда оставшиеся части зародыша задержались в матке на несколько дней:

C- o осторожно введите широкую аспирационную канюлю в полость матки;

o используйте расширители Гегара только в том случае, если канюля сразу не проходит. Начните с малого расширителя и закончите наибольшим расширителем, который обеспечивает адекватное расширение (обычно 10-12 мм) (Рисунок Р 34, стр.C-59).

• Позаботьтесь о том, чтобы шейка не была повреждена и не было сделано ложное отверстие.

• Осторожно потягивая шейку, проведите канюлю через нее в полость матки, непосредственно за внутренний зев (Рисунок Р-35). Вращение канюли одновременно с осторожным надавливанием часто помогает провести кончик канюли пройти через цервикальный канал.

Рисунок P - 36 Введение канюли • Медленно протолкните канюлю в полость матки до соприкосновения с дном, но не глубже, чем на 10 см. Измерьте глубину матки по метке на канюле и затем слегка подтяните канюлю на себя.

• Присоедините приготовленный шприц для РВА к канюле, держа пулевой (или однозубчатый) зажим и конец канюли в одной руке, а шприц в другой.

• Откройте клапан разрежения на шприце для передачи разрежения через канюлю в полость матки.

• Удалите оставшееся содержимое осторожным вращением шприца из стороны в сторону (от 10 к 12 часам) и затем двигайте канюлю осторожно и медленно назад и вперед по всей полости матки (Рисунок Р 37стр.C-62).

Примечание: Для предупреждения потери вакуума не выводите отверстие канюли за пределы наружного зева шейки. Если вакуум потерян или если шприц заполнен больше, чем наполовину, опорожните его и заново создайте в нем разрежение.

Примечание: Не берите шприц за рычаг поршня, пока в нем сохраняется вакуум и канюля находится в матке. Если рычаг поршня раскроется, поршень может внезапно войти обратно в шприц, вытолкнув содержимое обратно в матку.

C- Рисунок P - 37 Удаление содержимого матки • Проверьте признаки завершенности манипуляции:

o в канюле видна красная или розовая пена без остатков ткани;

o при перемещении канюли по поверхности опорожненной матки возникают характерные ощущения;

o матка сокращается (обхватывает) вокруг канюли.

• Удалите канюлю. Отсоедините шприц и положите канюлю в обеззараживающий раствор.

• При открытом клапане опорожните содержимое шприца для РВА на ситечко, надавливая на поршень.

Примечание: Кладите пустой шприц на стерильный лоток или контейнер, пока вы не убедитесь, что процедура завершена.

• Проведите бимануальное влагалищное исследование для определения размера и плотности матки.

• Быстро осмотрите ткани, удаленные из матки o наличие и количество элементов плодного яйца;

o убедитесь в полной эвакуации содержимого полости матки;

o осмотрите их на предмет обнаружения пузырного заноса (редко).

При необходимости расправьте и промойте ткани для удаления сгустков крови, затем положите в контейнер с чистой водой, физиологическим раствором или в слабый раствор уксусной кислоты для исследования. Образцы ткани могут также быть отправлены в патоморфологическую лабораторию для исследования.

• Если не обнаруживаются остатки плодного яйца, возможны следующие причины:

o все фрагменты плодного яйца могли выйти до проведения РВА (полный аборт);

o полость матки может казаться пустой, но может быть не полностью опорожненной. Повторите эвакуацию;

C- o вагинальное кровотечение могло быть вызвано другой причиной, а не неполным абортом (например, прорывным кровотечением, которое можно наблюдать при использовании гормональных контрацептивов или фибромой матки);

o матка может быть неправильной формы (т.е. канюля может попасть в небеременную часть двурогой матки).

Примечание: Отсутствие фрагментов плодного яйца у женщины с симптомами беременности сильно повышает вероятность наличия у нее внематочной беременности (стр.B-14).

• Осторожно введите зеркало во влагалище и осмотрите его на предмет кровотечения. Если матка остается мягкой и не уменьшилась в размерах или есть постоянное свежее кровотечение, повторите эвакуацию.

Послеоперационный уход • При необходимости назначьте парацетамол 500 мг перорально.

• Убедите женщину питаться, пить и вести себя по ее желанию.

• Предложите другие медицинские услуги, по возможности, включающие профилактику столбняка, консультирование или методы планирования семьи (стр.B-13).

• В неосложненных случаях отпустите женщину домой через 1-2 часа.

• Посоветуйте женщине обращать внимание на симптомы и признаки, требующие немедленного обращения к врачу:

o продолжительные спастические сокращения матки (длящиеся более нескольких дней);

o продолжительное кровотечение (более 2 недель);

o объем кровотечения больший, чем при нормальном менструальном цикле;

o сильная или усиливающаяся боль;

o высокая температура, озноб или недомогание;

o обморочное состояние.

Кульдоцентез и кольпотомия Кульдоцентез (пункция брюшной полости через задний свод) • Оцените показания.

C- • Соблюдайте основные принципы оказания помощи (стр.A-17) и обработайте влагалище антисептическим раствором, особенно задний свод (стр.A-22) • Обеспечьте эмоциональную поддержку и при необходимости используйте местную инфильтрацию лигнокаином (стр.A-38).

• Осторожно захватите заднюю губу шейки пулевыми щипцами и бережно потяните, чтобы приподнять шейку и приоткрыть заднюю часть влагалища.

• Присоедините длинную иглу (например, иглу для спинномозговой пункции) к шприцу и вколите ее в заднюю часть влагалища сразу под задней губой шейки (Рисунок Р-37).

Рисунок P - 38 Диагностическая пункция Дугласова пространства Пулевые щипцы Шприц Зеркало • Потяните поршень шприца на себя, чтобы аспирировать содержимое Дугласова пространства (пространства за маткой).

• Если получена несворачивающаяся кровь, предположите внематочную беременность (стр.B-14).

• Если получена кровь со сгустками, возможно, была задета вена или артерия при аспирации. Выньте иглу, вколите ее заново и повторите процедуру.

• Если получена прозрачная или желтоватая жидкость, то в брюшной полости нет крови. У женщины, тем не менее, может быть прогрессирующая внематочная беременность. Может понадобиться дальнейшее наблюдение и проведение тестов (стр.B-14).

• Если не получено никакой жидкости, выньте иглу, введите ее заново и повторите процедуру. Если при аспирации жидкости нет, у женщины может быть прогрессирующая внематочная беременность (стр.B-14).

• Если был получен гной, оставьте иглу на месте и проведите кольпотомию (см. ниже).

C- Кольпотомия Если при пункции Дугласова пространства был получен гной, оставьте иглу на месте и сделайте колотый разрез на месте пункции:

• удалите иглу и проведите тупоконечный зажим или палец через место разреза в полость абсцесса для разрыва перегородок в полости абсцесса и создания наилучшего оттока (Рисунок Р-38);

Рисунок P - 39 Кольпотомия при тазовом абсцессе Пулевые щипцы Тупоконечный Зеркало • Обеспечьте отток гноя;

• Введите стерильный мягкий резиновый гофрированный дренаж через место разреза в полость абсцесса;

Примечание: Дренаж можно подготовить, срезав кончики пальчиков стерильных резиновых перчаток.

• При необходимости прошейте и закрепите дренаж стежком к влагалищу;

• Удалите дренаж, если гной больше не выходит;

• Если нет выделения гноя, абсцесс может быть выше Дугласового кармана.

Для перитонеального лаважа (промывания) необходимо проведение лапаротомии.

Эпизиотомия Не следует проводить эпизиотомию тогда, когда в этом нет необходимости.

• Оцените показания.

C- К эпизиотомии нужно прибегать только при • осложненных влагалищных родах (при тазовом предлежании, дистоции плечиков плода, при наложении щипцов и вакуум-экстракции);

• наличии рубцов после проведения женского обрезания или плохо заживших разрывов третьей или четвертой степени;

• дистрессе плода.

• Соблюдайте основные принципы оказания помощи (стр.A-17) и обработайте промежность антисептическим раствором (стр.A-22).

• Обеспечьте эмоциональную поддержку и используйте местную инфильтрацию лигнокаином (стр.A-38) или пудендальную анестезию (стр.C-4).

• Убедитесь в отсутствии аллергии на лигнокаин или подобные препараты.

• Инфильтрируйте нижнюю часть слизистой влагалища, кожу промежности и мышцы промежности ( C- Рисунок P - 40, стр. C-69) используя до 10 мл 0,5% раствора лигнокаина (стр.A-39).

Примечание: Потяните поршень шприца назад и убедитесь, что вы не попали в сосуд. Если при потягивании поршня назад в шприце появилась кровь, выньте иглу. Осторожно поменяйте позицию и повторите попытку. Никогда не вводите лекарство, если в шприце появляется кровь. У женщины могут развиться судороги и наступить смерть, если произошло в/в введение лигнокаина.

• После завершения введения лигнокаина подождите 2 минуты и затем ущипните место предполагаемого разреза зажимом. Если женщина чувствует щипок, подождите еще 2 минуты и повторите тест.

Должный эффект анестезии обеспечивается заблаговременным ее проведением.

C- Рисунок P - 40 Инфильтрация тканей промежностей местным анестетиком • Подождите с проведением эпизиотомии до o истончения промежности за счет ее растяжения;

o и до тех пор, пока 3-4 см головки ребенка не станут видимыми во время потуг.

Проведение эпизиотомии приводит к кровотечению. Поэтому ее не следует проводить слишком рано.

• Надев стерильные перчатки, введите 2 пальца между головкой плода и промежностью.

• Используйте ножницы для рассечения промежности на 3-4 см в медиолатеральном направлении (Рисунок Р 41).

• Используйте ножницы для рассечения задней стенки влагалища по направлению к средней линии на 2-3 см.

• Контролируйте рождение головки плода и плечиков, обеспечивая внутренний поворот плечиков в прямой размер выхода таза для предотвращения разрыва по продолжению эпизиотомии.

• Тщательно осмотрите родовые пути на предмет выявления разрывов по продолжению эпизиотомии и других разрывов и ушейте их (см. ниже).

C- Рисунок P - 41 Проведение разреза промежности под контролем 2 пальцев для защиты головки плода Ушивание эпизиотомии Примечание: Важно использовать рассасывающиеся швы при ушивании раны.

Полигликолевая нить предпочтительнее хромированного кетгута из-за большей прочности при растяжении, отсутствия аллергических свойств и низкой вероятности развития инфекционных осложнений и расхождения швов при эпизиотомии. Хромированный кетгут является приемлемой альтернативой, но не идеальной.

• Обработайте антисептическим раствором область вокруг эпизиотомии (стр.A-22).

• Если эпизиотомия по продолжению распространилась на анальный сфинктер или слизистую прямой кишки, ведите женщину, как при разрывах промежности 3 и 4 степени соответственно (стр.C-80).

• Ушейте слизистую влагалища, используя непрерывный шов № 2-0 (Рисунок Р 42А, стр.C-71):

o начните ушивание, отступив 1 см вверх от верхнего угла эпизиотомии.

Продолжите шов до уровня входа во влагалище;

o у входа во влагалище соедините вместе два края разреза входа во влагалище;

o в области входа во влагалище сделайте вкол иглой с внутренней стороны разреза наружу и завяжите лигатуру.

• Ушейте мышцы промежности, используя отдельные швы № 2-0 (Рисунок Р 41 В).

• Зашейте кожу отдельными швами или внутрикожным швом, используя лигатуру № 2-0 (Рисунок Р-41 С).

C- Рисунок P - 42 Ушивание эпизиотомии Осложнения • Если образовалась гематома, снимите швы и дренируйте рану. Если нет признаков инфекции и кровотечение остановилось, заново ушейте рану.

• Если есть признаки A. Слизистая B. Мышечный инфекции, снимите С. Кожа влагалища слой швы и дренируйте рану. Удалите инфицированные швы и очистите рану:

o если инфицирование легкое, в использовании антибиотиков нет необходимости;

o если инфицирование сильное, но не затрагивает глубокие ткани, назначьте комбинацию антибиотиков (стр.A-35):

- ампициллин 500 мг перорально 4 раза в день в течение 5 дней;

- ПЛЮС метронидазол 400 мг перорально 3 раза в день в течение дней.

o если инфекция проникла глубоко, затронула мышечную ткань и вызвала некроз (некротизацию фасций), вводите комбинацию антибиотиков, пока некротические ткани не перестанут отторгаться и у женщины не будет отсутствовать повышенная температура в течение часов (стр.A-35):

- пенициллин G 2 млн. ЕД в/в каждые 6 часов;

- ПЛЮС гентамицин 5 мг/кг веса в/в каждые 24 часа;

- ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;

- как только у женщины будет отсутствовать повышенная температура в течение 48 часов, назначьте - ампициллин 500 мг перорально 4 раза в день в течение 5 дней;

- ПЛЮС метронидазол 400 мг перорально 3 раза в день в течение дней.

Примечание: Некротизация фасций требует широкой хирургической обработки.

Произведите вторичное ушивание раны через 2-4 недели (в зависимости от течения инфекционного процесса).

C- РУЧНОЕ УДАЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ • Оцените показания.

• Следуйте основным принципам оказания помощи (стр.A-17) и начните в/в инфузию (стр.A-22).

• Окажите эмоциональную поддержку. Введите петидин и диазепам в/в медленно (не смешивайте их в одном шприце) или используйте кетамин (стр.C-13).

• Назначьте разовую дозу профилактических антибиотиков (стр.A-35):

o ампициллин 2 г в/в ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в;

o ИЛИ цефазолин 1г в/в ПЛЮС метронидазол 500мг в/в.

• Удерживайте пуповину зажимом. Осторожно потяните за пуповину, пока она не будет располагаться параллельно полу.

• Надев стерильные перчатки, введите руку во влагалище и проведите ее в матку вдоль пуповины (Рисунок Р-42).

Рисунок P - 43 Введение руки во влагалище вдоль пуповины • Отпустите пуповину и положите вторую руку на живот матери для удержания дна матки и отведения ее от лона в ходе удаления плаценты для предупреждения выворота матки ( C- Рисунок P - 44, стр.C-74).

Примечание: Если произошел выворот матки, вверните ее обратно (стр.C-85).

• Продвигайте пальцы руки в сторону от пуповины до определения края плаценты.

• Если имел место отрыв пуповины, введите руку в полость матки.

Обследуйте внутреннюю полость матки для обнаружения границы между плацентой и стенкой матки.

C- Рисунок P - 44 Удержание дна матки в ходе удаления плаценты Рисунок отсутствует • Отделяйте плаценту от места прикрепления, удерживая пальцы вместе и используя край ладони для постепенного высвобождения пространства между плацентой и стенкой матки.

• Продолжайте медленно осуществлять процедуру в области места прикрепления плаценты, пока вся плацента не отделится от стенки матки.

• Если плацента не отделяется от поверхности матки при осуществлении осторожных пилящих движений сложенными пальцами от линии границы прикрепления плаценты, предположите приращение плаценты и проведите лапаротомию и, возможно, субтотальную гистерэктомию (стр.C-97).

• Захватите плаценту и медленно выводите руку с плацентой из матки (Рисунок P - 45).

• Другой рукой продолжайте обеспечивать отведение матки от лона, отводя ее в направлении, противоположном движению руки, которая выводится из матки.

Рисунок P - 45 Выведение руки из полости матки • Проверьте внутреннюю поверхность полости матки и убедитесь, что все ткани плаценты удалены.

• Введите окситоцин 20 ЕД в/в в одном литре раствора (физиологическом растворе или лактате Рингера) со скоростью 60 капель в мин.

• Попросите ассистента провести наружный массаж дна матки для стимулирования тонических сокращений матки.

• При продолжающемся массивном кровотечении введите эргометрин 0,2 мг в/м или простагландины (Таблица S- 8, стр.B-29).

C- • Обследуйте маточную поверхность плаценты и убедитесь в ее целостности.

Если долька плаценты или какие-либо ткани отсутствуют, обследуйте полость матки для их удаления.

• Внимательно осмотрите родовые пути женщины и восстановите целостность шейки (стр.C-76), влагалища (стр.C-77) или промежности после эпизиотомии (стр.C-70).

Проблемы • Если задержка плаценты произошла вследствие возникновения контракционного кольца или с момента родов прошли часы или дни, введение руки в полость матки может оказаться невозможным. Удалите фрагменты плаценты, используя 2 пальца, окончатый зажим или большую кюретку.

Послеоперационный уход • Внимательно наблюдайте женщину до прекращения действия препаратов, назначенных для в/в седации.

• Следите за жизненно важными функциями (пульс, артериальное давление, дыхание), измеряя их каждые 30 минут в течение последующих 6 часов или до их стабилизации.

• Пальпируйте дно матки, чтобы быть уверенным, что матка сократилась.

• Контролируйте наличие чрезмерных выделений (лохий).

• Продолжите переливание жидкостей в/в.

• При необходимости перелейте кровь (стр.A-24).

C- ВОССТАНОВЛЕНИЕ РАЗРЫВОВ ШЕЙКИ МАТКИ • Следуйте основным принципам оказания помощи (стр.A-17) и обработайте влагалище и шейку антисептическим раствором (стр.A-22).

• Окажите эмоциональную поддержку. Для ушивания большинства разрывов шейки матки анестезия не нужна. Для ушивания глубоких и обширных разрывов введите петидин и диазепам в/в медленно (не смешивайте их в одном шприце) или используйте кетамин (стр.C-13).

• Попросите ассистента провести массаж матки и обеспечить давление на дно матки.

• Осторожно захватите шейку окончатыми зажимами. Наложите зажимы на обеих сторонах разрыва и осторожно потяните в разных направлениях для того, чтобы увидеть всю шейку матки. Может быть несколько разрывов.

• Ушейте разрывы шейки непрерывным швом, используя хромированный кетгут (или полигликолевую нить) № 0, начиная с верхушки (верхнего края разрыва), которая часто является источником кровотечения (Рисунок P - 46).

• Если края шейки разорваны в нескольких местах, прошейте их непрерывным швом, используя хромированный кетгут (или полигликолевую нить) № 0.

• Если верхний угол раны трудно доступен для перевязки, возможно, удастся захватить его сосудистыми или окончатыми зажимами. Оставьте зажимы на 4 часа. Не пытайтесь прошить кровоточащие места, так как такие попытки могут привести к усилению кровотечения. Затем o по прошествии 4 часов частично откройте зажимы, но не удаляйте их;

o еще через 4 часа полностью удалите зажимы.

Лапаротомия может потребоваться для ушивания разрывов шейки, которые распространились глубоко за пределы свода влагалища.

Рисунок P - 46 Ушивание разрывов шейки Верхушка Окончатый зажим C- ВОССТАНОВЛЕНИЕ РАЗРЫВОВ ВЛАГАЛИЩА И ПРОМЕЖНОСТИ • Существует 4 степени разрывов, которые могут произойти во время родов:

• Разрывы первой степени включают разрывы слизистой влагалища и соединительных тканей.

• Вторая степень разрывов включает разрывы слизистой влагалища, соединительных тканей и мышечного слоя.

• Разрывы третей степени включают полный разрыв всех слоев с вовлечением анального сфинктера.

• Четвертая степень включает разрывы слизистой прямой кишки.

Примечание: Важно использовать рассасывающиеся швы для ушивания ран.

Полигликолевая нить предпочтительнее хромированного кетгута из-за большей прочности при растяжении, отсутствия аллергических свойств и низкой вероятности развития инфекционных осложнений. Хромированный кетгут является приемлемой альтернативой, но не идеальной.

Ушивание разрывов первой и второй степени Большинство разрывов первой степени заживают самостоятельно без наложения швов.

• Следуйте основным принципам оказания помощи (стр.A-17).

• Обеспечьте эмоциональную поддержку и используйте местную анестезию лигнокаином (стр.A-38) или пудендальную анестезию (стр.C-4).

• Попросите ассистента провести массаж матки и обеспечить давление на дно матки.

• Тщательно осмотрите влагалище, промежность и шейку (Рисунок P - 47, стр.C-78).

• Если разрывы протяженные и глубокие, оцените их, чтобы убедиться что они не относятся к разрывам 3 или 4 степени:

o введите палец в перчатке в анус;

o осторожно поднимите палец и идентифицируйте сфинктер;

o оцените тонус и целостность сфинктера.

• Смените перчатки на стерильные.

C- • Если сфинктер поврежден, смотрите раздел по ушиванию разрывов третьей и четвертой степени (стр.C-80).

• Если сфинктер не поврежден, продолжайте ушивание.

Рисунок P - 47 Осмотр разрывов промежности • Обработайте антисептическим раствором область вокруг разрыва (стр.A 22).

Зеркал • Убедитесь в отсутствии аллергической реакции в прошлом на лигнокаин или подобные препараты.

Примечание: Если может потребоваться больше 40 мл раствора лигнокаина для ушивания разрывов, добавьте в раствор адреналин (стр.A-39).

• Инфильтрируйте область непосредственно под слизистой влагалища и кожей промежности, а также глубокие мышцы промежности, используя около 10 мл 0,5% раствора лигнокаина (стр.A-39).

Примечание: Потяните поршень шприца назад и убедитесь, что вы не попали в сосуд. Если при потягивании поршня назад в шприце появилась кровь, выньте иглу. Осторожно поменяйте позицию и повторите попытку. Никогда не вводите лекарство, если в шприце появляется кровь. У женщины могут развиться судороги и наступить смерть, если произошло в/в введение лигнокаина.

• После завершения введения лигнокаина подождите 2 минуты и затем ущипните инфильтрированную область зажимом. Если женщина чувствует щипок, подождите еще 2 минуты и повторите тест.

Д олжный эффект анестезии обеспечивается заблаговременным ее проведением.

• Ушейте слизистую влагалища непрерывным швом № 2-0 (Рисунок P - 48):

o начните ушивание, отступив 1 см вверх от верхнего края разрыва влагалища. Продолжите шов до уровня входа во влагалища;

C- o у входа во влагалище соедините вместе два края разрыва входа во влагалище;

o в области входа во влагалище сделайте вкол иглой с внутренней стороны разреза наружу и завяжите лигатуру..

Рисунок P - 48 Ушивание слизистой влагалища • Ушейте мышцы промежности отдельными швами № 2-0 (Рисунок P - 49).

Переднее зеркало Если разрыв глубокий, наложите второй ряд швов для закрытия полости.

Рисунок P - 49 Ушивание мышц промежности • Зашейте кожу отдельными (или внутрикожным) швами № 2-0, начиная от входа во влагалище (Рисунок Р 50).

• Если разрыв глубокий, проведите ректальное исследование. Убедитесь в отсутствии швов в прямой кишке.

C- Рисунок P - 50 Ушивание кожи Ушивание разрывов промежности третьей и четвертой степени Примечание: Женщина может страдать от потери контроля над отхождением кишечного содержимого и отхождением газов, если разорванный анальный сфинктер был ушит неправильно. Если разрывы прямой кишки не были ушиты, у женщины может развиться инфекция и образоваться ректовагинальный свищ (выход каловых масс через влагалище).

Ушивайте разрывы в операционной.

• Соблюдайте основные принципы оказания помощи (стр.A-17).

• Обеспечьте эмоциональную поддержку. Используйте пудендальную анестезию (стр.C-4) или кетамин (стр.C-13). Изредка, если все края разрыва хорошо видны, ушивание можно произвести, используя местную инфильтрационную анестезию лигнокаином (см. выше) и введение петидина и диазепама в/в медленно (не смешивайте в одном шприце).

• Попросите ассистента произвести массаж матки и обеспечить давление на дно матки.

• Осмотрите влагалище, шейку, промежность и прямую кишку.

• Для того чтобы увидеть, разорван ли анальный сфинктер, o введите палец в перчатке в анус и слегка поднимите его;

o определите сфинктер или его отсутствие;

o прощупайте поверхность прямой кишки и осмотрите ее на наличие разрывов.

• Смените перчатки на стерильные.

• Обработайте разрывы антисептическим раствором и удалите фрагменты фекалий (при их наличии) (стр.A-22).

C- • Убедитесь в отсутствии аллергических реакций на лигнокаин или подобные препараты.

• Введите анестетик под слизистую влагалища и подкожно в область промежности и глубоко в область мышц промежности, используя около мл 0,5% раствора лигнокаина (стр.A-39) Примечание: Потяните поршень шприца назад и убедитесь, что вы не попали в сосуд. Если при потягивании поршня назад в шприце появилась кровь, выньте иглу. Осторожно поменяйте позицию и повторите попытку. Никогда не вводите лекарство, если в шприце появляется кровь. У женщины могут развиться судороги и наступить смерть, если произошло в/в введение лигнокаина.

• После завершения введения лигнокаина подождите 2 минуты и затем ущипните место инфильтрации зажимом. Если женщина чувствует щипок, подождите еще 2 минуты и повторите тест.

Должный эффект анестезии обеспечивается заблаговременным ее проведением.

• Ушейте прямую кишку, используя отдельные швы № 3-0 или 4-0, накладывая швы через 0,5 см для соединения слизистой (Рисунок P - 51):

Помните: Накладывайте швы через мышечную ткань, а не только на слизистую, по всей длине.

o ушейте мышечный слой вместе с фасциями отдельными швами;

o периодически обрабатывайте область ушивания антисептическим раствором.

Рисунок P - 51 Ушивание мышечного слоя стенки прямой кишки • Если сфинктер поврежден, o захватите концы сфинктера зажимом Аллиса (при повреждении сфинктер сокращается).

Сфинктер прочен и не порвется при его подтягивании зажимами ( C- Рисунок P - 52);

o ушейте сфинктер двумя или тремя отдельными швами, используя лигатуру № 2-0;

C- Рисунок P - 52 Наложение шва на анальный сфинктер • Снова обработайте место ушивания раствором антисептика.

• Проверьте анус пальцем в перчатке для того, чтобы убедиться, что сшивание прямой кишки и сфинктера проведено правильно. Затем смените перчатки на стерильные.

• Ушейте слизистую влагалища, мышцы промежности и кожу (стр.C-78).

Послеоперационный уход • При разрывах 4 степени назначьте однократно профилактическую дозу антибиотиков (стр.A-35):

o ампициллин 500 мг перорально;

o ПЛЮС метронидазол 400 мг перорально.

• Внимательно следите за признаками инфицирования раны.

• Не делайте клизму и не проводите ректальное обследование в течение недель.

• Назначьте слабительное перорально в течение 1 недели, если это возможно.

Лечение запущенных случаев Разрыв промежности всегда загрязнен фекалиями. Если ушивание откладывается более чем на 12 часов, инфицирование неотвратимо. В таких случаях рекомендуется отложить ушивание.

• При разрывах первой и второй степени оставьте рану открытой.

• При разрывах 3 и 4 степени закройте дефекты слизистой прямой кишки какой-нибудь подходящей тканью и сведите края фасции анального сфинктера 2 или 3 швами. Ушейте мышечную ткань, слизистую влагалища и кожу промежности через 6 дней.

C- Осложнения • Если образовалась гематома, снимите швы и дренируйте рану. Если нет признаков инфекции и кровотечение остановилось, заново ушейте рану.

• Если есть признаки инфекции, раскройте и дренируйте рану. Удалите инфицированные швы и очистите рану:

o если инфицирование легкое, в использовании антибиотиков нет необходимости;

o если инфицирование сильное, но не затрагивает глубокие ткани, назначьте комбинацию антибиотиков (стр.A-35):

- ампициллин 500 мг перорально 4 раза в день в течение 5 дней;

- ПЛЮС метронидазол 400 мг перорально 3 раза в день в течение дней.

o если инфекция проникла глубоко, затронула мышечную ткань и вызвала некроз (некротизацию фасций), назначьте комбинацию антибиотиков и вводите их до тех пор, пока некротические ткани не отторгнутся и у женщины не будет нормальная температуры в течение 48 часов (стр.A-35):

- пенициллин G 2 млн. ЕД в/в каждые 6 часов;

- ПЛЮС гентамицин 5 мг/кг веса в/в каждые 24 часа;

- ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;

- как только у женщины будет нормальная температура в течение часов, назначьте ампициллин 500 мг перорально 4 раза в день в течение 5 дней;

ПЛЮС метронидазол 400 мг перорально 3 раза в день в течение дней.

Примечание: Некротизация фасций требует широкой хирургической обработки.

Произведите вторичное ушивание раны через 2-4 недели (в зависимости от течения инфекционного процесса).

• Недержание кала может явиться результатом полного разрыва сфинктера.

Многие женщины могут контролировать процесс дефекации, используя другие мышцы промежности. Если недержание сохраняется, необходимо произвести реконструктивную операцию спустя 3 месяца после родов.

• Ректовагинальный свищ требует проведения реконструктивной операции через три месяца или больше после родов.

C- КОРРЕКЦИЯ ВЫВОРОТА МАТКИ • Оцените показания.

• Следуйте основным принципам оказания помощи (стр.A-17) и начните в/в инфузию (стр.A-22).

• Введите петидин и диазепам в/в медленно (не смешивайте их в одном шприце). При необходимости проведите общую анестезию.

• Тщательно обработайте вывернутую матку антисептическим раствором.

• Заверните вывернутую матку во влажное, теплое стерильное полотенце до начала процедуры.

Ручная коррекция • Надев стерильные перчатки, захватите матку и вытолкните ее через шейку по направлению к пупку в ее нормальное положение, поддерживая другой рукой матку (Рисунок P - 53). Если плацента не отделена, осуществите ее ручное отделение после коррекции.

Важно, чтобы та часть матки, которая при вывороте вышла последней (наиболее близкая к шейке), была возвращена в нормальное положение первой.

Рисунок P - 53 Ручная коррекция вывернутой матки • Если вправить матку не удалось, проведите гидростатическую коррекцию (стр.C-85).

Поддерживающа я рука Гидростатическая коррекция • Положите женщину в положение Тренделенбурга (положение, при котором голова находится на 0,5 метра ниже уровня промежности).

C- • Подготовьте стерильную душевую систему с большим наконечником, длинной трубкой (2 м) и резервуаром теплой воды (от 3 до 5 л).

Примечание: Эту процедуру можно также провести, используя подогретый физиологический раствор и обычное устройство для в/в переливания.

• Определите задний свод. Это сделать легко при частичном вывороте, когда вывернутая матка находится во влагалище. В других случаях задний свод можно определить как место, где складчатая поверхность влагалища становится гладкой.

• Поместите сопло душа в задний свод.

• В это же время другой рукой удерживайте половые губы сведенными поверх наконечника и используйте руку для поддержания наконечника • Попросите ассистента включить душ в полную силу (поднимите бак с водой минимум на 2 метра). Вода будет расширять задний свод влагалища по мере его заполнения. Это приводит к увеличению диаметра контракционного кольца, ослабляет напряжение шейки матки, что в результате приводит к коррекции выворота.

Ручная коррекция под общей анестезией • Если гидростатическая коррекция не помогла, попробуйте ручную коррекцию под общей анестезией с использованием галотана. Галотан рекомендуется ввиду его способности расслаблять матку.

• Захватите вывернутую матку и вытолкните ее через шейку по направлению к пупку в ее нормальное положение (Рисунок P - 53, стр.C-85). Если плацента не отделена, осуществите ее ручное удаление после коррекции.

Комбинированная абдоминально-вагинальная коррекция Если перечисленные выше мероприятия не помогли, может понадобиться проведение абдоминально-вагинальной коррекции под общей анестезией.

• Оцените показания.

• Следуйте основным принципам проведения операций (стр.A-47).

• Вскройте брюшную полость:

o сделайте вертикальный разрез по средней линии ниже пупка до уровня лобковых волос, рассекая кожу до уровня апоневроза;

o сделайте 2-3 сантиметровый вертикальный разрез апоневроза;

o удерживая края апоневроза зажимами, удлините разрез по направлению вверх и вниз ножницами;

C- o пальцами или ножницами отделите прямые мышцы живота (мышцы передней брюшной стенки);

o пальцами или ножницами сделайте отверстие в брюшине рядом с пупком. Используйте ножницы для удлинения разреза вверх и вниз.

Осторожно, чтобы не повредить мочевой пузырь, ножницами отсепарируйте слои и вскройте нижнюю часть брюшной полости;

o разместите пузырный ретрактор над лобковой костью и введите самофиксирующийся ранорасширитель.

• Растяните контракционное шеечное кольцо пальцами.

• Введите зубчатый зажим через шеечное кольцо и захватите ввернутое дно матки.

• Проводите осторожное непрерывное вытягивание дна матки, пока ассистент пытается провести ручную коррекцию вагинально.

• Если вытягивание не помогло, сделайте надрез контракционного шеечного кольца по задней его стенке (там, где надрез может с меньшей степенью вероятности ранить мочевой пузырь или маточные сосуды) и повторите пальцевое расширение, захватывание дна матки зажимом и вытягивание.

• Если коррекция удалась, ушейте брюшную полость:

o убедитесь, что нет кровотечения. Уберите тампоном сгустки из брюшной полости;

o зашейте фасцию непрерывным хромированным кетгутом (или полигликолевой нитью) №0;

Примечание: Нет необходимости в перитонизации мочевого пузыря и ушивании париетальной брюшины.

• Если есть признаки инфекции, затампонируйте подкожные ткани и наложите свободный шов кетгутом (или полигликолевой нитью) №0.

Ушейте кожу отсроченными швами после исчезновения признаков инфекции.

• Если нет признаков инфекции, зашейте кожу вертикальными матрасными швами нейлоном (или шелком) №3-0 и наложите стерильную повязку.

Послеоперационный уход • После коррекции выворота матки перелейте окситоцин 20ЕД в 500 мл жидкости (физиологическом растворе или лактате Рингера) в/в со скоростью 10 капель в минуту:

o если предполагается кровотечение, увеличьте скорость инфузии до капель в минуту;

C- o если матка не сокращается после введения окситоцина, введите эргометрин 0,2 мг или простагландины (Таблица S- 8, стр.B-29).

• Назначьте разовую дозу профилактических антибиотиков после коррекции выворота матки (стр.A-35):

o ампициллин 2 г в/в ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в;

o ИЛИ цефазолин 1г в/в ПЛЮС метронидазол 500мг в/в.

• При комбинированной абдоминально-вагинальной коррекции следуйте основным принципам послеоперационного ухода (стр.A-52).

• Если есть признаки инфекции или у женщины высокая температура, назначьте комбинацию антибиотиков до момента, пока у нее будет нормальная температуры в течение 48 часов (стр.A-35):

o ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов;

o ПЛЮС гентамицин 5 мг/кг веса в/в каждые 24 часа;

o ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

• Назначьте подходящие анальгетики (стр.A-37).

C- ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЦЕЛОСТНОСТИ МАТКИ ПОСЛЕ ЕЕ РАЗРЫВА • Оцените показания.

• Следуйте основным принципам проведения операций (стр.A-47) и начните в/в инфузию (стр.A-22).

• Назначьте разовую дозу профилактических антибиотиков (стр.A-35):

o ампициллин 2 г в/в;

o ИЛИ цефазолин 1г в/в.

• Вскройте брюшную полость:

o сделайте вертикальный разрез по средней линии ниже пупка до уровня лобковых волос, рассекая кожу до уровня апоневроза;

o сделайте 2-3 сантиметровый вертикальный разрез апоневроза;

o удерживая края апоневроза зажимами, удлините разрез по направлению вверх и вниз ножницами;

o пальцами или ножницами отделите прямые мышцы живота (мышцы передней брюшной стенки);

o пальцами или ножницами сделайте отверстие в брюшине рядом с пупком. Используйте ножницы для удлинения разреза вверх и вниз, для того чтобы хорошо видеть всю матку. Осторожно, чтобы не повредить мочевой пузырь, ножницами отсепарируйте слои и вскройте нижнюю часть брюшной полости;

o осмотрите брюшную полость и матку для обнаружения места разрыва и удалите сгустки.

o поместите пузырный ретрактор над лобковой костью и вставьте самофиксирующийся ранорасширитель в брюшную полость.

• Извлеките ребенка и плаценту.

• Вводите окситоцин 20 ЕД в 1 л жидкостей (физиологическом растворе или лактате Рингера) в/в со скоростью 60 капель в минуту до момента, пока матка не сократится, затем снизьте скорость введения до 20 капель в минуту.

• Выведите матку из брюшной полости для того, чтобы оценить степень повреждения.

• Осмотрите переднюю и заднюю поверхность матки.

• Удерживайте кровоточащие края матки окончатыми зажимами.

C- • Отсепарируйте мочевой пузырь от нижнего сегмента матки острым или тупым путем. Если мочевой пузырь сросся (вследствие рубцовых изменений) с маткой, используйте хорошие ножницы.

Разрыв распространяется на шейку и влагалище • Если разрыв матки распространяется на шейку и влагалище, мобилизуйте мочевой пузырь минимум на 2 см ниже края раны.

• По возможности наложите 1 шов на 1 см ниже верхнего края шеечного разрыва и потяните за шов для выведения нижнего края разрыва в поле зрения при продолжении ушивания.

Боковой разрыв с вовлечением маточной артерии • Если разрыв распространяется на боковую стенку с вовлечением одной или обеих маточных артерий, перевяжите поврежденную артерию.

• Определите положение артерий и мочеточника до перевязки маточных сосудов (Рисунок P - 54, стр.C-94).

Разрыв с образованием гематомы широкой связки • Если вследствие разрыва образовалась гематома широкой связки (Рисунок S- 2, стр.B-21), пережмите, перережьте и перевяжите круглую связку.

• Вскройте передний листок широкой связки.

• Дренируйте гематому вручную при необходимости.

• Тщательно осмотрите матку на предмет обнаружения повреждений маточной артерии или ее ветвей. Перевяжите все кровоточащие сосуды.

Ушивание разрывов матки • Ушейте разрыв непрерывным швом с накидом хромированным кетгутом (или полигликолевой нитью) № 0. Если кровотечение неконтролируемо или разрыв проходит через разрез от предыдущего классического или вертикального разреза, наложите второй ряд швов.

Убедитесь, что мочеточник идентифицирован и позаботьтесь, чтобы он не попал в стежок шва.

• Если женщина просила о перевязке труб, проведите эту манипуляцию (стр.C-48).

C- • Если разрыв слишком обширен для ушивания, произведите гистерэктомию (стр.C-94).

• Остановите кровотечение пережатием артерии длинными артериальными зажимами и перевязкой. Если кровоточащие места находятся глубоко, используйте 8-образный шов.

• Оставьте дренаж в брюшной полости (стр.A-47).

• Убедитесь в отсутствии кровотечения. Удалите сгустки тампоном.

• Во всех случаях проверьте мочевой пузырь на наличие повреждений. Если обнаружено повреждение мочевого пузыря, зашейте повреждение (см.

below).

• Зашейте апоневроз непрерывным швом хромированным кетгутом (или полигликолевой нитью) № 0.

Примечание: Нет необходимости в перитонизации мочевого пузыря и ушивании париетальной брюшины.

• Если есть признаки инфекции, затампонируйте подкожные ткани и наложите свободный шов кетгутом (или полигликолевой нитью) №0.

Ушейте кожу отсроченным швом после исчезновения признаков инфекции.

• Если нет признаков инфекции, зашейте кожу вертикальными матрасными швами нейлоном (или шелком) №3-0 и наложите стерильную повязку.

Восстановление поврежденного мочевого пузыря • Определите протяженность повреждения, захватывая края разрыва зажимами и осторожно их растягивая. Установите, распространяется ли разрыв на область мочевого треугольника (мочеточники и уретру).

• Отделите мочевой пузырь от нижнего сегмента матки хорошими ножницами или тампоном на зажиме.

• Мобилизуйте ткань мочевого пузыря вокруг разрыва на 2см.

• Зашейте разрыв двухрядным непрерывным швом хромированным кетгутом (или полигликолевой нитью) № 3-0:

o зашейте слизистую мочевого пузыря (тонкий внутренний слой) и мышечный слой (наружный слой);

o сделайте складку наружного слоя поверх первого ряда швов и наложите второй ряд швов;

o следите за тем, чтобы швы не проходили через зону треугольника мочевого пузыря.

C- • Проверьте герметичность швов на мочевом пузыре:

o наполните мочевой пузырь стерильным физиологическим раствором или водой через катетер;

o если обнаруживается утечка жидкости, удалите швы, наложите новые и проверьте снова.

• Если нет уверенности в том, что ушивание не захватило области мочеточников и уретры, завершите ушивание и направьте женщину в медицинское учреждение высокого уровня для проведения внутривенной пиелографии.

• Оставьте катетер в мочевом пузыре как минимум на 7 дней, до момента, пока моча не станет чистой. Продолжайте в/в введение жидкостей для обеспечения наполнения мочевого пузыря.

Послеоперационный уход • Соблюдайте основные принципы послеоперационного ухода (стр.A-52).

• Если есть признаки инфекции или у женщины отмечается высокая температура, назначьте комбинацию антибиотиков до момента, пока у нее не будет нормальной температуры в течение 48 часов (стр.A-35):

o ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов;

o ПЛЮС гентамицин 5 мг/кг веса в/в каждые 24 часа;

o ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

• Назначьте подходящие анальгетики (стр.A-37).

• Если нет признаков инфекции, удалите дренаж из брюшной полости через 48 часов.

• При возможности предложите другие медицинские услуги (стр.B-14) • Если перевязка труб не была произведена, предложите другие методы планирования семьи (Таблица S- 3, стр.B-14). Если женщина хочет еще иметь детей, посоветуйте ей плановое кесарево сечение при последующих беременностях.

Так как имеется повышенный риск разрыва матки при последующих беременностях, возможности постоянной контрацепции должны быть обсуждены с женщиной после завершения неотложных мероприятий.

C- ПЕРЕВЯЗКА МАТОЧНОЙ И МАТОЧНО-ЯИЧНИКОВОЙ АРТЕРИИ • Оцените показания.

• Следуйте основным принципам оперативных вмешательств (стр.A-47) и начните в/в инфузию (стр.A-22).

• Введите разовую дозу профилактических антибиотиков (стр.A-35):

o ампициллин 2 г в/в;

o ИЛИ цефазолин 1 г в/в.

• Вскройте брюшную полость:

o проведите вертикальный разрез по средней линии живота ниже пупка до границы лобковых волос через кожу до уровня апоневроза;

o сделайте вертикальный разрез апоневроза на 2-3 см;

o держите края апоневроза зажимами и удлините разрез вверх и вниз, используя ножницы;

o при помощи пальцев или ножниц отделите прямые мышцы живота (мышцы передней брюшной стенки);

o при помощи пальцев сделайте отверстие в брюшине рядом с пупком.

При помощи ножниц удлините разрез вверх и вниз для того, чтобы увидеть всю матку. Осторожно, чтобы не повредить мочевой пузырь, используя ножницы, отсепарируйте ткани и вскройте нижнюю часть брюшной полости;

o введите пузырный ретрактор над лобковой костью и вставьте самофиксирующийся ранорасширитель в брюшную полость.

• Потяните матку на себя для визуализации нижней части широкой связки.

• Прощупайте пульсацию маточной артерии рядом с местом соединения матки и шейки.

• Используйте хромированный кетгут №0 (или полигликолевую нить) на большой игле, пройдите иглой вокруг артерии и захватите в шов 2-3 см миометрия (мышечный слой матки) на уровне, где должен бы быть сделан поперечный разрез нижнего сегмента матки. Надежно завяжите узел.

• Наложите шов как можно ближе к матке, так как мочеточник в большинстве случаев находится всего лишь на 1 см латеральнее от маточной артерии.

• Повторите процедуру с другой стороны.

• Если артерия была разорвана, пережмите и перевяжите кровоточащие концы.

C- • Перевяжите маточно-яичниковую артерию непосредственно ниже точки соединения поддерживающей связки яичника с маткой (Рисунок P - 54).

• Повторите процедуру с другой стороны.

• Не пропустите продолжающееся кровотечение или образующуюся гематому.

Рисунок P - 54 Места перевязки маточной и маточно-яичниковой артерии • Ушейте брюшную полость:

Маточно яичниковая артерия Маточная артерия o убедитесь в отсутствии кровотечения. Удалите сгустки тампоном;

o внимательно проверьте мочевой пузырь на наличие повреждений и ушейте обнаруженные повреждения (стр.C-91);

o ушейте апоневроз непрерывным швом хромированным кетгутом (или полигликолевой нитью) №0;

Примечание: Нет необходимости в перитонизации мочевого пузыря и ушивании париетальной брюшины.

o если есть признаки инфекции, затампонируйте подкожные ткани и наложите свободный шов кетгутом (или полигликолевой нитью) №0.

Ушейте кожу отсроченным швом после исчезновения признаков инфекции;

o если нет признаков инфекции, зашейте кожу вертикальными матрасными швами нейлоном (или шелком) 3-0 и наложите стерильную повязку.

Послеоперационный уход • Соблюдайте основные принципы послеоперационного ухода (стр.A-52).

• Если есть признаки инфекции или у женщины отмечается высокая температура, назначьте комбинацию антибиотиков до момента, пока у нее не будет нормальной температуры в течение 48 часов (стр.A-35):

o ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов;

C- o ПЛЮС гентамицин 5 мг/кг веса в/в каждые 24 часа;

o ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

• Назначьте подходящие анальгетики (стр.A-37).

• Если нет признаков инфекции, удалите дренаж из брюшной полости через 48 часов.

• При возможности предложите другие медицинские услуги (стр.B-14) C- ПОСЛЕРОДОВАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ Гистерэктомия в послеродовом периоде может быть субтотальной (надвлагалищной), если шейка и нижний сегмент матки не вовлечены в процесс.

Тотальная гистерэктомия может стать необходимой в случае разрывов нижнего сегмента матки, которые распространяются на шейку, или кровотечения при предлежании плаценты.

• Оцените показания.

• Следуйте основным принципам оперативных вмешательств (стр.A-47) и начните в/в инфузию (стр.A-22).

• Введите однократную дозу профилактических антибиотиков (стр.A-35):

o ампициллин 2 г в/в;

o ИЛИ цефазолин 1 г в/в.

• Если есть неконтролируемое кровотечение после влагалищных родов, имейте в виду, что скорость выполнения вмешательства очень важна. Для вхождения в брюшную полость o проведите вертикальный разрез по средней линии живота ниже пупка до границы лобковых волос через кожу до уровня апоневроза;

o сделайте вертикальный разрез апоневроза на 2-3 см;

o удерживая края апоневроза зажимами, удлините разрез вверх и вниз, используя ножницы;

o при помощи пальцев или ножниц отделите прямые мышцы живота (мышцы передней брюшной стенки);

o при помощи пальцев сделайте отверстие в брюшине рядом с пупком.

При помощи ножниц удлините разрез вверх и вниз для того, чтобы увидеть всю матку. Осторожно, чтобы не повредить мочевой пузырь, используя ножницы, отсепарируйте ткани и вскройте нижнюю часть брюшной полости;

o поместите пузырный ретрактор над лобковой костью и вставьте самофиксирующийся ранорасширитель в брюшную полость.

• Если родоразрешение произведено посредством кесарева сечения, пережмите кровоточащие сосуды на протяжении всего разреза матки:

o при наличии массивного кровотечения попросите ассистента надавить пальцами на аорту в нижней части живота. Это уменьшит внутрибрюшинное кровотечение;

o при необходимости расширьте кожный разрез.

C- Субтотальная (супрацервикальная) гистерэктомия • Извлеките матку из брюшной полости и осторожно потяните для создания натяжения.

• Дважды пережмите и перережьте круглые связки ножницами (Рисунок P - 55). Пережмите и перережьте ножки круглой связки, но лигируйте их только после перевязки маточной артерии, что позволит выиграть время.

Рисунок P - 55 Пересечение круглых связок • От края разреза круглой связки вскройте передний листок широкой связки. Разрежьте:

o до точки, где висцеральный листок брюшины, покрывающий мочевой пузырь, переходит на нижнюю поверхность матки по средней линии;

o ИЛИ до разрезанной при кесаревом сечении брюшины.

• Используйте два пальца для отодвигания заднего листка широкой связки вперед, точно под трубой и яичником, рядом с краем матки. Проделайте отверстие, размером с палец, в широкой связке, используя ножницы. Дважды пережмите и перережьте трубу, собственную связку яичника и мезосальпинкс через отверстие в широкой связке (Рисунок P - 56).

Мочеточник близко расположен к маточным сосудам. Мочеточник должен быть идентифицирован и обнажен для того, чтобы избежать его повреждения в ходе хирургических манипуляций или попадания в шов.

Рисунок P - 56 Пересечение труб и связок яичников • Разрежьте задний листок широкой связки книзу по направлению к маточно-крестцовой связке, используя ножницы.

• Захватите край вскрытой пузырно-маточной складки щипцами или маленьким зажимом.

Пальцами или ножницами отслоите мочевой пузырь книзу от нижнего сегмента матки.

Прилагайте давление в направлении книзу и внутрь, к внутренней части шейки и нижнему сегменту матки.

• Определите положение маточной артерии и вены с каждой стороны матки.

Нащупайте место перехода матки в шейку.

C- • Дважды пережмите маточные сосуды под углом 90° с каждой стороны шейки. Перережьте и дважды перевяжите хромированным кетгутом № (или полигликолевой нитью) (Рисунок P - 57).

Рисунок P - 57 Пересечение маточных сосудов • Тщательно осмотрите операционное поле на предмет обнаружения продолжающегося кровотечения. Если маточные артерии перевязаны правильно, кровотечение должно остановиться и матка должна выглядеть бледной.

• Вернитесь к пережатым ножкам круглых связок и трубно-яичниковым связкам и перевяжите их хромированным кетгутом №0 (или полигликолевой нитью).

• Ампутируйте матку выше уровня перевязки маточных артерий, используя ножницы (Рисунок P - 58).

Рисунок P - 58 Линия ампутации • Ушейте культю шейки отдельными швами хромированным кетгутом №2-0 или №3- (или полигликолевой нитью).

• Тщательно осмотрите культю шейки, листки широкой связки и другие образования дна таза на предмет обнаружения кровотечения.

• Если легкое кровотечение продолжается или подозревается нарушение свертывающей системы, проведите дренаж через брюшную стенку (стр.A-51). Не проводите дренаж через культю шейки, так как это может вызвать развитие послеоперационной инфекции.

• Убедитесь, что нет кровотечения. Удалите сгустки тампоном.

• Внимательно проверьте мочевой пузырь на наличие повреждений и ушейте обнаруженные повреждения (стр.C-91).

• Ушейте апоневроз непрерывным швом хромированным кетгутом (или полигликолевой нитью) №0.

Примечание: Нет необходимости в перитонизации мочевого пузыря и ушивании париетальной брюшины.

C- • Если есть признаки инфекции, затампонируйте подкожные ткани и наложите свободный шов кетгутом (или полигликолевой нитью) №0.

Ушейте кожу отсроченным швом после исчезновения признаков инфекции.

• Если нет признаков инфекции, зашейте кожу вертикальными матрасными швами нейлоном (или шелком) 3-0 и наложите стерильную повязку.

Тотальная гистерэктомия Для проведения тотальной гистерэктомии требуются следующие дополнительные шаги:

• отсепарируйте мочевой пузырь книзу, освободив 2 см верхушки влагалища;

• вскройте задний листок широкой связки;

• пережмите, перевяжите и перережьте маточно-крестцовые связки;

• пережмите, перевяжите и перережьте кардинальные связки, содержащие нисходящие ветви маточных сосудов. Это очень важный шаг операции:

o захватите связку вертикально большим зубчатым зажимом (например, зажимом Кохера);

o наложите зажим на 5 мм латеральнее шейки и перережьте связку максимально близко к шейке, оставляя для безопасности немного ткани медиальнее зажима;

o если шейка длинная, повторите эти шаги два или три раза.

Теперь верхние 2 см влагалища должны быть свободны.

• Произведите круговое отсечение влагалища как можно ближе к шейке, пережимая кровоточащие места по мере их появления.

• Наложите гемостатические швы на углы культи влагалища, включая в них культи круглой, кардинальной и крестцово-маточной связок.

• Наложите непрерывный шов на культю влагалища для остановки кровотечения.

• Ушейте брюшную полость после дренирования экстраперитонеального пространства рядом с культей влагалища (стр.A-51).

Послеоперационный уход • Соблюдайте основные принципы послеоперационного ухода (стр.A-52).

• Если есть признаки инфекции или у женщины отмечается высокая температура, назначьте комбинацию антибиотиков до момента, пока у нее не будет нормальной температуры в течение 48 часов (стр.A-35):

C- o ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов;

o ПЛЮС гентамицин 5 мг/кг веса в/в каждые 24 часа;

o ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

• Назначьте подходящие анальгетики (стр.A-37).

• Если нет признаков инфекции, удалите дренаж из брюшной полости через 48 часов.

• По возможности предложите другие медицинские услуги (стр.B-14).

C- САЛЬПИНГЭКТОМИЯ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ • Оцените показания.

• Следуйте основным принципам оперативных вмешательств (стр.A-47) и начните в/в инфузию (стр.A-22).

• Введите однократную дозу профилактических антибиотиков (стр.A-35):

o ампициллин 2 г в/в;

o ИЛИ цефазолин 1 г в/в.

• Вскройте брюшную полость:

o проведите вертикальный разрез по средней линии живота ниже пупка до границы лобковых волос через кожу до уровня апоневроза;

o сделайте вертикальный разрез апоневроза длиной 2-3 см;

o удерживая края апоневроза зажимами, удлините разрез вверх и вниз, используя ножницы;

o при помощи пальцев или ножниц отделите прямые мышцы живота (мышцы передней брюшной стенки);

o используя пальцы, сделайте отверстие в брюшине рядом с пупком. При помощи ножниц удлините разрез вверх и вниз для того, чтобы увидеть всю матку. Осторожно, чтобы не повредить мочевой пузырь, используя ножницы, отсепарируйте ткани и вскройте нижнюю часть брюшной полости;

o поместите пузырный ретрактор над лобковой костью и вставьте самофиксирующийся ранорасширитель в брюшную полость.

• Определите и осмотрите фаллопиеву трубу с внематочной беременностью и яичником.

• Наложите тракционный зажим (например, Бэбкокка) для лучшего доступа и пережмите брыжейку маточной трубы для остановки кровотечения.

• Удалите отсосом кровь из нижней части брюшной полости и удалите сгустки крови.

• Отграничьте пеленкой, смоченной теплым физиологическим раствором, кишечник и сальник от операционного поля.

• Отсеките брыжейку маточной трубы, используя серию зажимов (Рисунок P - 59 А-С). Накладывайте каждый зажим близко к трубе для сохранения васкуляризации яичника.

• Прошейте и перевяжите отсеченную брыжейку маточной трубы хромированным кетгутом №2-0 (или полигликолевой нитью) до снятия зажимов.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.