WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«©Всемирная Организация Здравоохранения, 2000 Настоящий документ не является официальной публикацией ВОЗ и все права сохранены за Организацией. Однако, настоящий документ может свободно ...»

-- [ Страница 2 ] --

A- Исправленная версия партограммы Рисунок С-3 Модифицированная ВОЗ партограмма ПАРТОГРАММА ПАРТОГРАММА Фамилия Беременность Регистрационный номер 1)Фамилия Беременность Регистрационный номер Дата поступления время поступления время отхождения вод Дата поступления время поступления время отхождения вод Сердце 2)Сердце биение биение плода плода 3)Окололод-ные воды Окололод ные воды Активная фаза Активная фаза 4)Раскрытие шейки матки Раскрытие шейки матки 5)Прохождение головки плода Прохождени Латентная фаза е головки Латентная фаза плода 6)время 6)время 7)Маточные сокращения Маточные 8)Оксутоцин и сокращения в/в вливание каждый 10 мин.

Оксутоцин и в/в вливание полученные лекарства полученные лекарства Пульс и АД Пульс и АД темпратура Протеин темпратура ацетон моча объем Протеин Моча ацетон объем Дата поступления Время поступления Время излития околоплодных вод Частота сердцебиений плода Амниотическая жидкость Конфигурация головки Раскрытие шейки матки А- и т с о н ь л и е т т и с д о б я н я и я ь и и в л в н т т е и с с т Л й й и е е д д д б я я и я и н и и н Л н и и Л Л Опускание головки Линия тревоги Линия действий Часы Время Сокращения матки за 10 мин Окситоцин, Ед/л Капель/мин Назначенные препараты и в/в жидкости Пульс АД Температура Моча белок ацетон количество Рисунок C- - образец заполнения партограммы при нормальных родах:

• Первородящая поступила в латентной фазе родов в 5.00 утра:

o головка плода пальпируется на 4/5;

o шейка раскрыта на 2 см.;

o 3 схватки в течение 10 минут, каждая продолжительностью 20 секунд;

o нормальное состояние матери и плода.

Примечание: Эта информация не отражена в партограмме.

• В 9.00 утра:

o головка плода пальпируется на 3/5;

o шейка раскрыта на 5 см;

A- Примечание: Женщина находилась в активной фазе родов, и эта информация зафиксирована на партограмме. Раскрытие шейки нанесено на линию тревоги.

o 4 схватки в течение 10 минут продолжительностью 40 секунд каждая;

o раскрытие шейки прогрессирует со скоростью 1 см в час.

• В 14.00:

o головка пальпируется на 0/5;

o шейка полностью раскрыта;

o пять схваток в течение 10 минут продолжительностью 40 секунд каждая;

o спонтанные вагинальные роды произошли в 14.20.

A- Исправленная версия партограммы Рисунок С-11 Образец заполнения партограммы при нормальных родах ПАРТОГРАММА Фамилия Беременность Регистрационный номер Дата поступления время поступления время отхождения вод Сердце-биение плода Околоплодные воды Активная фаза Раскрытие шейки матки Амниотическая жидкость– Ч Спонтанные влагаличные роды Прохождение головки плода в 14: Латентная фаза Живой плод - 2850 гр время Маточные сокращения каждый 10 мин.

Окстоцин и в/в вливание Полученные лекарства Пульс и АД темпратура Протеин ацетон моча объём А - я и ти в с т о с й ьн е л д е я ит и н бд и Л я ни и Л Течение первого периода родов • Признаки, указывающие на удовлетворительное течение первого периода родов:

o регулярные схватки с прогрессирующим увеличением их частоты и продолжительности;

o скорость раскрытия шейки не менее 1 см. в час в течение активной фазы родов (раскрытие шейки на или левее линии тревоги);

o шейка хорошо прилежит к предлежащей части.

• Признаки, указывающие на неудовлетворительное течение первого периода родов:

o Нерегулярные и редкие схватки после завершения латентной фазы;

o ИЛИ скорость раскрытия шейки меньше 1 см в час в течение активной фазы родов (раскрытие шейки справа от линии тревоги);

o ИЛИ шейка плохо прилежит к предлежащей части.

Неудовлетворительное развитие родовой деятельности может привести к затяжным родам (Таблица S- 10, стр.B-59).

Течение второго периода родов • Признаки, указывающие на удовлетворительное течение второго периода родов:

o постоянное опускание плода по родовому каналу;

o начало фазы изгнания (потужного периода).

• Признаки, указывающие на неудовлетворительное течение второго периода родов:

o отсутствие продвижения плода по родовому каналу;

o нарушение изгнания в течение поздней (потужной) фазы.

Оценка состояния плода • Если частота сердечных сокращений плода патологическая (меньше или больше 180 ударов в минуту), предположите дистресс плода (стр.B-93).

• Положение или предлежание плода, отличное от переднего вида затылочного предлежания с нормально ориентированным теменем, рассматривается как неправильное положение плода или неправильное предлежание (стр.B-70).

• Если наблюдается неудовлетворительное течение родов или затяжные роды, постарайтесь устранить причину медленного прогресса в родах (стр.B-59) A- Оценка состояния матери Оцените состояние женщины на наличие признаков дистресса:

• если пульс женщины учащается, можно предположить обезвоживание или наличие сильных болей. Убедитесь, что женщина получает достаточное количество жидкости перорально или внутривенно и обеспечьте адекватную анальгезию (стр.A-37);

• если у женщины снизилось артериальное давление, предположите кровотечение (стр.B-18);

• если в моче женщины присутствует ацетон, предположите недостаточное питание и перелейте декстрозу в/в.

Нормальное родоразрешение Основные методы поддерживающего ухода во время родов наиболее полезны с точки зрения оказания помощи женщине в перенесении родовой боли.

• Когда шейка полностью раскрыта и женщина находится в фазе изгнания второго периода родов, помогите ей принять удобное положение (Рисунок C- 4) и поощряйте потужную деятельность.

Рисунок C- 4 Положения, которые может принять женщина во время родоразрешения Примечание: Эпизиотомия уже не является рекомендуемой стандартной процедурой. Нет данных о том, что рутинное проведение эпизиотомии снижает риск повреждения промежности, будущего выпадения влагалища или недержания мочи. В действительности, рутинное проведение эпизиотомии ассоциируется с увеличением разрывов промежности третьей и четвертой степени с последующей дисфункцией мышц анального сфинктера.

Эпизиотомия (стр.C-66) должна быть применена только в следующих случаях:

A- • При осложненных вагинальных родах (тазовое предлежание, дистоция плечиков плода, наложение щипцов, вакуум-экстракция плода);

• При рубцовых изменениях гениталий в результате женского обрезания или плохо заживших разрывах третьей и четвертой степени;

• При дистрессе плода.

Рождение головки • Попросите женщину чаще дышать или слегка тужиться во время схваток, пока прорезывается головка.

• Для управляемого рождения головки расположите пальцы одной руки сверху головки плода с целью сохранения ее сгибательного положения.

• Осторожно придерживайте промежность, пока прорезывается головка ребенка.

• Как только головка родится, попросите женщину не тужиться.

• Очистите отсосом рот и нос ребенка.

• Прощупайте наличие пуповины вокруг шеи ребенка:

o если пуповина обвита вокруг шеи, но свободна, снимите ее через голову ребенка;

o если пуповина плотно обвивает шею, наложите два зажима и перережьте пуповину перед разматыванием.

Завершение родов • Дайте возможность головке ребенка повернуться самостоятельно.

• После поворота головки положите руки по сторонам головки ребенка.

Попросите женщину осторожно потужиться при следующей схватке.

• Уменьшить повреждения промежности можно последовательным рождением плечиков. Отклоните головку ребенка кзади (вниз) для рождения переднего плеча.

Примечание: Если есть трудности при рождении плечиков, предположите дистоцию плечиков (затруднение при рождении плечиков) (стр.B-83).

• Поднимите головку ребенка вперед (вверх) для рождения заднего плеча.

• Поддерживайте тело ребенка одной рукой при его рождении.

• Положите ребенка на живот матери. Тщательно просушите ребенка, вытрите глаза и оцените его дыхание:

A- Примечание: Большинство новорожденных начинают кричать или дышать самостоятельно в течение первых 30 секунд после рождения.

o Если ребенок кричит или дышит (грудная клетка поднимается не реже 30 раз в минуту), оставьте ребенка с матерью;

o Если новорожденный не начал дышать в течение 30 секунд, ПОЗОВИТЕ НА ПОМОЩЬ и приступайте к шагам по оживлению новорожденного (стр.B-137).

Предвидьте необходимость оживления новорожденного и имейте план оказания помощи каждому ребенку, но особенно тем, у матерей которых имеет место эклампсия, кровотечение, затяжные роды, клинически узкий таз, недоношенная беременность или инфекция.

• Пережмите и перережьте пуповину.

• Убедитесь, что новорожденный находится в тепле и обеспечен контакт «кожа-к-коже» на груди матери. Запеленайте младенца в легкую, сухую ткань, укройте одеялом и убедитесь, что головка накрыта для предотвращения потери тепла.

• Если мать чувствует себя плохо, попросите ассистента присмотреть за ребенком.

• Пропальпируйте живот для проверки наличия еще одного младенца и приступайте к активному ведению третьего периода родов.

Активное ведение третьего периода родов Активное ведение третьего периода родов (активное отделение плаценты) помогает предотвратить послеродовое кровотечение. Активное ведение третьего периода родов включает в себя • немедленное введение окситоцина;

• контролируемое потягивание за пуповину;

• массаж матки.

Окситоцин • В течение 1 минуты после рождения ребенка пропальпируйте живот на предмет наличия еще одного младенца и, при его отсутствии, введите 10 ЕД окситоцина в/м.

• Использование окситоцина предпочтительнее, т.к. он начинает действовать через 2-3 минуты после инъекции, имеет минимальные побочные эффекты и может быть использован у всех женщин. При отсутствии окситоцина, используйте эргометрин 0,2 мг в/м или простагландины. Убедитесь в отсутствии многоплодной беременности перед применением этих лекарств.

A- Не используйте эргометрин у женщин с преэклампсией, эклампсией или с высоким артериальным давлением ввиду повышения риска возникновения судорог и нарушения мозгового кровообращения.

Контролируемое потягивание за пуповину • Пережмите пуповину ближе к промежности губчатым зажимом. Держите пережатую пуповину и концы зажима одной рукой.

• Положите другую руку непосредственно над лобковой костью женщины и удерживайте матку отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину. Это поможет избежать выворота матки.

• Слегка натяните пуповину и дождитесь сильного сокращения матки (2- минуты).

• Когда матка становится круглой или пуповина удлиняется, очень осторожно потяните на себя вниз пуповину для рождения плаценты. Не ждите появления сильного потока крови до того, как вы начали потягивание за пуповину. Продолжайте отводить матку другой рукой в направлении противоположном потягиванию за пуповину.

• Если плацента не опускается в течение 30-40 секунд контролируемого потягивания за пуповину (то есть, нет признаков отделения плаценты), прекратите тянуть за пуповину:

o осторожно держите пуповину и дождитесь очередного хорошего сокращения матки. При необходимости используйте губчатый зажим для пережатия пуповины ближе к промежности при ее удлинении;

o во время следующего сокращения матки повторите контролируемое потягивание за пуповину с отведением матки в противоположную сторону.

Никогда не тяните пуповину на себя без отведения матки в противоположную сторону другой рукой выше лобковой кости.

• При рождении плаценты тонкие плодные оболочки могут оборваться.

Держите плаценту обеими руками и осторожно поворачивайте ее, пока плодные оболочки скручиваются.

• Медленно потяните плаценту для завершения родов.

• Если плодные оболочки оторвались, осторожно исследуйте верхнюю часть влагалища и шейку матки в стерильных перчатках и используйте губчатые зажимы для удаления всех оставшихся частей плодных оболочек, которые будут обнаружены.

• Внимательно осмотрите плаценту, чтобы удостовериться в ее целостности.

Если часть материнской поверхности плаценты отсутствует или имеет A- место обрыв оболочек с сосудами, есть основание подозревать наличие в полости матки оставшихся фрагментов плаценты (стр.B-33).

• Если имеется выворот матки, вверните матку обратно (стр.C-85).

• Если пуповина оторвалась, может понадобиться провести ручное удаление плаценты (стр.C-72).

Массаж матки • Немедленно проведите массаж дна матки через переднюю брюшную стенку женщины до появления сокращений матки.

• Повторяйте массаж матки каждые 15 минут в течение первых 2 часов.

• Убедитесь, что матка не расслабляется (становится мягкой) после остановки массажа матки.

Оценка разрывов • Внимательно осмотрите женщину и восстановите целостность шейки матки (стр.C-76) и влагалища после разрывов или эпизиотомии (стр.C-70).

Первичный уход за новорожденным • Проверяйте дыхание младенца и цвет кожных покровов каждые 5 минут.

• Если кожа младенца становится цианотичной (синеет) или у него появляются затруднения при дыхании (менее 30 или более 60 дыханий в минуту), дайте кислород через носовой катетер или канюлю (стр.B-141).

• Проверяйте температуру, ощупывая ступню ребенка каждые 15 минут:

o если ступня ребенка холодная, измерьте температуру в подмышечной впадине;

o если температура ребенка ниже 36.5° С, согрейте его (стр.B-143).

• Осматривайте пуповину на предмет возможного кровотечения каждые минут. Если обнаружено кровотечение из пуповины, перевяжите пуповину сильнее.

• Используйте антимикробные капли (1% раствор нитрата серебра или 2,5% раствор повидон-иодида) или мазь (1% тетрациклиновая мазь) для обработки глаз ребенка.

Примечание. Не путайте повидон-иодид с настойкой йода, использование которой может вызвать слепоту.

• Очистите кожу от мекония и крови.

A- • Поощряйте грудное вскармливание, как только ребенок будет готов (начнет «искать сосок»). Не заставляйте ребенка брать грудь насильно.

По мере возможности избегайте раздельного содержания матери и ребенка. В любом случае, не оставляйте мать и ребенка без внимания.

Основы ухода за новорожденным При рождении ребенка у матери, получающей лечение по поводу осложнений беременности и родов, уход за новорожденным будет зависеть от того • требует ли состояние ребенка немедленного лечения, • позволяет ли состояние матери ухаживать за ребенком полностью, частично или совсем не позволяет.

Новорожденные с проблемами • Если новорожденный имеет острые проблемы, которые требуют лечения в течение первого часа после родов, его должны провести присутствующие в родовой палате врачи или другой медперсонал (стр.B-136). Проблемы и неотложные состояния новорожденного, требующие незамедлительного вмешательства:

o отсутствие дыхания;

o затруднение дыхания;

o генерализированный цианоз (посинение кожи);

o малый вес при рождении (менее 2500 г);

o летаргия;

o гипотермия/холодовой стресс (температура в подмышечной впадине ниже 36,5° С);

o судороги.

• Следующие состояния требуют раннего начала лечения:

o возможная бактериальная инфекция у внешне здорового ребенка, чья мать имела дородовый или длительный преждевременный разрыв плодных оболочек;

o возможный сифилис (у матери имеется положительный серологический ответ или выраженная симптоматика).

• Если у новорожденного имеются пороки развития или другие проблемы, которые не требуют срочной помощи (в родильном зале), o обеспечьте новорожденному обычный первичный уход (стр.A-76);

A- o переведите младенца как можно скорее в соответствующее отделение, занимающееся лечением больных новорожденных (стр.A-78).

Новорожденные без проблем • Если у новорожденного нет явных проблем, обеспечьте ему стандартный первичный уход, включающий тесный «кожа к коже» контакт с матерью и раннее начало грудного вскармливания (стр.A-76).

• Если позволяет состояние матери, держите младенца в контакте «кожа к коже» с матерью все время.

• Если состояние матери не позволяет ей поддерживать контакт «кожа к коже» с младенцем после родов (например, после кесарева сечения), o заверните ребенка в мягкую сухую ткань, покройте одеялом и убедитесь, что головка ребенка покрыта во избежание потери тепла;

o проводите частые осмотры.

• Если состояние матери требует длительной разлуки с ребенком, передайте младенца в соответствующее отделение по уходу за новорожденным (см.

ниже).

Перевод новорожденных в специализированные отделения • Объясните проблемы ребенка его матери (стр.A-5).

• Держите ребенка в тепле.

• Заверните ребенка в мягкую сухую ткань, покройте одеялом и убедитесь, что головка покрыта во избежание потери тепла.

• Передавайте ребенка из рук в руки работникам отделения, если это возможно. Если ребенок нуждается в специальном лечении, например, в кислородной поддержке, переводите его в инкубаторе или детской кроватке.

• Начните грудное вскармливание, как только ребенок будет готов к сосанию или как только позволит состояние матери.

• Если начало грудного вскармливания отложено в связи с проблемами матери или новорожденного, обучите мать технике сцеживания молока как можно быстрее и убедитесь, что это молоко используется для вскармливания новорожденного.

• Убедитесь, что отделение, оказывающее помощь новорожденному, получило инфомацию о течении родов и лечении, полученном новорожденным (история развития новорожденного).

A- Связи с обществом и учреждениями здравоохранения Создание улучшенной обстановки оказания помощи Районные больницы должны прилагать все усилия для создания гостеприимной обстановки для женщин, их семей и специалистов периферийных центров здравоохранения. Это должно способствовать поддержанию соответствующих усилий других работников здравоохранения и совместной работе по устранению недостатков.

При сотрудничестве с другими подразделениями врачи и акушеры в районных больницах должны • поощрять и благодарить сотрудников, которые направили пациентку в районную больницу, особенно в присутствии женщины и ее семьи;

• предлагать клинические методики и делать корректирующие замечания в приватной обстановке, чтобы не навредить репутации сотрудника в обществе;

• привлекать сотрудника (в разумных пределах) к продолжению ухода за женщиной.

При сотрудничестве с обществом врачи и акушеры в районных больницах должны • приглашать членов общества принимать участие в работе региональной больницы или комитете здравоохранения;

• выделить ключевых представителей общества и приглашать их в учреждения здравоохранения с тем, чтобы ознакомить их с функциями и ролью больницы, а также нуждами и ограничениями;

• создать возможность для общества видеть в районной больнице учреждение, приносящее людям добро (посредством компаний вакцинации и скрининга населения).

Навстречу нуждам женщин Для того, чтобы повысить свою привлекательность для женщин и общества, районным больницам следует внимательно изучить свои собственные акушерские службы. Учреждение должно создать чуткую к культуре и комфортную среду, которая • уважает чувство стыдливости женщины и ее право на конфиденциальность;

• доброжелательно принимает членов семьи;

• обеспечивает удобное место для женщины и/или ее младенца (например, низкая койка для родов, теплая и чистая комната).

Благодаря тщательному планированию, учреждение может создать такую среду без ущерба для служб, борющихся с осложнениями и неотложными состояниями.

A- Совершенствование перетранспортировки пациентов в лечебные учреждения более высокого уровня Каждой женщине, направленной в районную больницу, должен быть выдан стандартный бланк направления, в котором должна быть отражена следующая информация:

• общая информация о пациенте (имя, возраст, адрес);

• акушерский анамнез (количество детей, срок беременности, осложнения в антенатальном периоде);

• акушерские осложнения, имевшие место в прошлом (предыдущее кесарево сечение, послеродовое кровотечение);

• специфическая проблема, ставшая причиной направления;

• предписанное лечение и результаты этого лечения.

Бланк направления должен также включать результаты обращения в учреждение более высокого уровня. Бланк направления должен быть отправлен обратно в направившее медучреждение вместе с женщиной или человеком, который ее привел.

Районная больница и периферийное медицинское учреждение должны хранить заполненные бланки всех обращений для проведения оценки качества оказания помощи:

• направляющие медицинские учреждения могут оценить успешность и правильность переправки пациентов в учреждение более высокого уровня;

• районная больница может проанализировать заполненные карты пациентов, отмечая потребность направившего женщину медицинского учреждения в дополнительной технической поддержке или подготовке персонала.

Обучение, поддержка и контроль Районные больницы должны предлагать клиническую подготовку периферийным специалистам, что приведет в итоге к высокому качеству оказываемых услуг и их преемственности. Обучение на рабочем месте акцентирует внимание на мастерстве и отличается большей эффективностью, чем обучение в классах, так как • совершенствует взаимодействие между работниками периферийных и региональных медучреждений всех уровней;

• повышает осведомленность персонала периферийных медицинских учреждений в клинических способах лечения в районной больнице;

• способствует созданию команды и обеспечивает контроль работников здравоохранения после их возвращения в свой коллектив для передачи полученных ими знаний и навыков.

A- B. Раздел 2.

Симптомы B- ШОК Шок характеризуется нарушениями системы кровообращения, поддерживающей адекватную перфузию жизненно важных органов. Шок является угрожающим жизни состоянием, которое требует немедленного и интенсивного лечения.

Предположите шок или ожидайте его развития, если хотя бы одно из следующего имеется в наличии:

• кровотечение в раннем сроке беременности (например, аборт, внематочная беременность или пузырный занос);

• кровотечение в позднем сроке беременности или в родах (например, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки);

• кровотечение после родов (например, разрыв матки, атония матки, разрывы мягких тканей родовых путей, задержка плаценты или ее фрагментов в матке);

• инфекция (например, криминальный или септический аборт, амнионит, метрит, пиелонефрит);

• травма (например, повреждение матки или кишечника во время аборта, разрыв матки, разрывы мягких тканей родовых путей).

Симптомы и признаки Диагностируйте шок при наличии следующих признаков:

• частый, слабый пульс (110 ударов в минуту или более);

• низкое артериальное давление (систолическое давление меньше 90 мм рт.

ст.).

Другими признаками и симптомами шока могут быть • бледность (особенно внутренней поверхности века, ладоней или вокруг рта);

• потливость или холодная липкая кожа;

• частое дыхание (30 дыханий в минуту и более);

• беспокойство, спутанное сознание или бессознательное состояние;

• недостаточное мочеотделение (меньше 30 мл в час).

B- Лечение Неотложная помощь • ПОЗОВИТЕ НА ПОМОЩЬ. Срочно мобилизуйте весь свободный персонал.

• Оцените жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание, температуру).

• Поверните женщину на бок для снижения риска аспирации при рвоте и для обеспечения проходимости воздушных путей.

• Согрейте женщину, но не перегревайте ее, так как это увеличит периферическую микроциркуляцию и уменьшит кровоснабжение жизненно важных центров.

• Поднимите ноги для увеличения возврата крови к сердцу (если это возможно, приподнимите ножной конец кровати).

Специфическое лечение • Начните в/в инфузию (если это возможно), используя катетер или иглу большого (№16 или большего размера) диаметра. Возьмите кровь для анализа на гемоглобин, безотлагательного проведения перекрестной пробы на совместимость и прикроватного теста на свертываемость (смотрите ниже) до начала инфузионной терапии.

o Быстро перелейте жидкости в/в (физиологический раствор или лактат Рингера);

начните инфузию со скорости 1 литр за 15-20 минут;

Примечание: Избегайте использования плазмозамещающих растворов (например, декстранов). Нет данных, что плазмозаменители эффективнее физиологического раствора в выведении женщины из шока, а декстран в больших дозах может быть опасным для здоровья.

o Перелейте не менее 2 литров растворов в течение первого часа. Этого количества обычно достаточно для восполнения имеющих место потерь жидкости.

Примечание: Более высокая скорость инфузии необходима при выведении из шока, вызванного кровопотерей. Объем инфузии должен в 2-3 раза превышать предполагаемую потерю жидкости.

Если женщина находится в состоянии шока не давайте ей жидкость перорально B- • Если не удается катетеризировать периферическую вену, выполните венесекцию (Рисунок S 1).

• Продолжайте контролировать жизненно важные функции (каждые минут) и объем кровопотери.

• Катетеризируйте мочевой пузырь и контролируйте выделение мочи наряду с введением жидкости.

• Дайте кислород 6-8 л/мин чеез маску или носовую канюлю.

Прикроватный тест на свертываемость • Оцените свертываемость крови, используя прикроватный тест на свертываемость:

o наберите 2 мл венозной крови в маленькую, сухую, чистую, прозрачную стеклянную лабораторную пробирку (размером приблизительно 10мм х 75мм);

o возьмите предварительно закрытую пробирку в руку, чтобы обеспечить ее согревание до температуры 37°С;

o через 4 минуты медленно наклоните пробирку и посмотрите, образовался ли сгусток. Затем наклоняйте пробирку каждую минуту, пока кровь не свернется и пробирку можно будет перевернуть вверх дном;

o замедленное образования сгустка (более 7 минут) или образование мягкого сгустка, который легко разрушается, дает основание заподозрить коагулопатию (стр.B-20), B- Рисунок S- 1 Венесекция Большая скрытая вена Малая скрытая вена А.Пропальпируй В. Инфильтрируйте те и локализуйте кожу раствором вену местного анестетика Е. Подведите С. Сделайте D.Отпрепари- лигатуры под поперечный разрез руйте вену проксимальный и до 2 см дистальный концы Завяжите верхнюю G. Введите Введите катетер в F. Сделайте Сделайте малый лигатуру, чтобы катетер в просвет просвет вены малый поперечный зафиксировать катетер вены поперечный над разрез на вене Завяжите нижнюю лигатуру.

Зафиксируйте катетер швом Ушейтерану.

Выявление причин и тактика борьбы с шоком Выясняйте причины возникновения шока после того, как состояние женщины стабилизируется.

• Если предполагается, что причиной развития шока является тяжелое кровотечение, o предпринимайте одновременно разные шаги для остановки кровотечения (например, введите окситоцин, проведите массаж матки, двуручное сдавление матки, пережатие аорты, приготовьтесь к хирургическому вмешательству);

o начинайте трансфузию как можно раньше для возмещения кровопотери (стр.A-24);

o установите причину кровотечения и постарайтесь ее устранить:

B- - если кровотечение случилось в первые 22 недели беременности, предположите аборт, внематочную или пузырный занос (стр.B-8);

- если кровотечение случилось после 22 недели беременности или во время родов, но до родоразрешения, предположите предлежание плаценты, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты или разрыв матки (стр.B-18);

- если кровотечение произошло после рождения ребенка, предположите разрыв матки, атонию матки, разрывы мягких тканей родового тракта, задержку плаценты или ее фрагментов в полости матки (стр.B-26);

- переоцените состояние женщины для обнаружения улучшений в состоянии (стр.B-6).

• Если в качестве причины шока предполагается инфекция, o соберите соответствующие пробы (кровь, мочу, гной) для выявления микробной культуры до начала антибиотикотерапии (при наличии соответствующего оборудования);

o назначьте женщине комбинацию антибиотиков, активных в отношении аэробных и анаэробных инфекционных агентов, и продолжайте их применение, пока у женщины не будет зафиксирована нормальная температура в течение 48 часов (стр.A-35):

- пенициллин G 2 млн. ЕД или ампициллин 2г в/в каждые 6 часов;

- ПЛЮС гентамицин 5мг/кг веса в/в каждые 24 часа;

- ПЛЮС метронидазол 500мг в/в каждые 8 часов.

Не назначайте женщине антибиотики перорально, если она находится в состоянии шока.

o переоцените состояние женщины для обнаружения улучшений в состоянии (стр. B-6).

• Если в качестве причины шока предполагается травма, приготовьтесь к хирургическому вмешательству.

Повторная оценка состояния • Оцените ответную реакцию женщины через 30 минут после переливания жидкости для определения улучшения ее состояния. Признаками улучшения являются:

B- o стабилизация пульса (частота 90 ударов в минуту или менее);

o повышение артериального давления (систолическое 100 мм рт. ст. или выше);

o улучшение психического состояния (уменьшение спутанности сознания или тревоги);

o увеличение объема выделения мочи (30 мл в час или более).

• Если состояние женщины улучшилось, o сократите скорость в/в инфузии жидкостей до 1 л в 6 часов;

o продолжите мероприятия по определению причины шока (стр.B-5).

• Если состояние женщины не улучшается и не стабилизируется, она нуждается в дополнительном лечении (см. ниже).

Дополнительное лечение • Продолжите в/в переливание растворов, обеспечивая переливание 1 литр за 6 часов, и поддерживайте подачу кислорода 6-8 литров в минуту.

• Четко оценивайте состояние женщины.

• Проведите лабораторные исследования, включая определение гематокрита, группы крови и резус фактора и перекрестную пробу на совместимость крови. При наличии возможности определите электролиты в плазме крови, креатинин плазмы и pH крови.

B- ВАГИНАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ Проблема • Вагинальное кровотечение, происходящее в течение первых 22 недель беременности.

Основное лечение • Произведите быструю оценку общего состояния женщины, включая жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание, температура).

• Если заподозрен шок, немедленно начинайте лечение (стр.B-2). Даже при отсутствии признаков шока, имейте его в виду при дальнейшей оценке состояния женщины, так как оно может быстро ухудшиться. Если шок развивается, важно начать лечение незамедлительно.

• Если женщина в шоке, предположите прервавшуюся внематочную беременность (Таблица S- 4, стр.B-15).

• Начните в/в инфузию и переливайте жидкости в/в (стр.A-22).

Диагностика • Предположите наличие внематочной беременности у всех женщин с анемией, воспалительными заболеваниями таза, угрожающим абортом или с жалобами на нетипичные боли в животе.

Примечание: Если предполагается внематочная беременность, проводите бимануальное исследование осторожно, в виду того, что ранняя внематочная беременность легко может прерваться.

• Предположите аборт, как вероятный диагноз, у всех женщин репродуктивного возраста, у которых отмечен эпизод отсутствия месячных (задержка менструального кровотечения более чем на месяц со дня последней менструации) и у которых имеется в наличие один или несколько из следующих симптомов: кровотечение, спастические сокращения матки, частичная экспульсия фрагментов плодного яйца, раскрытая шейка матки - или у которых размер матки меньше ожидаемого.

• Если аборт признан возможным диагнозом, определите и лечите любые осложнения немедленно (Таблица S- 2, стр.B-10).

B- Таблица S- 1 Диагностика вагинального кровотечения в ранние сроки беременности Присутствующие Иногда присутствующие Вероятный диагноз симптомы, другие симптомы и признаки симптомы и признаки, типично присутствующие Угрожающий аборт, стр.B • Легкоеа кровотечение • Спазмы/боли внизу Закрытая шейка матки живота • Размер матки • Матка мягче нормы соответствует сроку беременности Внематочная беременность • Легкое кровотечение • Обморочное состояние (Таблица S- 4, стр.B-15) • Боль в животе • Болезненное образование в области придатков • Закрытая шейка матки матки • Матка немного больше, • Аменорея чем в норме • Болезненность при • Матка мягче, чем в движении шейки матки норме Полный аборт, стр.B- • Легкое кровотечение • Легкие спазмы/боли внизу живота • Закрытая шейка матки • В анамнезе выделение • Матка меньше нормы, фрагментов зародыша соответствующей предполагаемому сроку • Матка мягче нормы Аборт в ходу, стр.B- • Сильное кровотечениеb • Судороги/боль внизу живота • Шейка матки раскрыта • Болезненность матки • Матка соответствует сроку беременности • Нет выделений фрагментов зародыша Неполный аборт, стр.B- • Сильное кровотечение • Судороги/боль внизу живота • Шейка матки раскрыта • Частичное выделение • Матка соответствует фрагментов зародыша сроку беременности Пузырный занос, стр.B- • Сильное кровотечение • Тошнота/рвота а Легкое кровотечение: более 5 мин уходит на то, чтобы пропиталась чистая подкладная или белье b Сильное кровотечение: менее 5 мин уходит на то, чтобы пропиталась чистая подкладная или белье.

B- • Шейка матки раскрыта • Спонтанный аборт • Матка больше нормы, • Судороги/боль внизу соответствующей живота предполагаемому сроку • Киста яичника (легко беременности рвущаяся) • Матка мягче нормы • Раннее начало • Частичное выделение преэклампсии фрагментов зародыша • Отсутствие плода напоминающих виноградную гроздь Таблица S- 2 Диагностика и лечение осложнений аборта Симптомы и признаки Осложнения Лечение Инфекция/сепсис Начните применять • Боль внизу живота антибиотикиа как можно • Иррадиация боли быстрее, до начала ручной вакуумной аспирации • Болезненная матка (стр.C-61).

• Затяжное кровотечение • Недомогание • Высокая температура • Влагалищные выделения с гнилостным запахом • Гнойные шеечные выделения • Болезненность шейки матки при движениях Произведите лапаротомию • Спазмы/боли в животе • Повреждения матки, для устранения влагалища или • Иррадиация боли повреждений и кишечника одновременно произведите • Вздутие живота ручную вакуумную • Ригидность мышц аспирацию (стр. C-61) При живота (напряженный и необходимости, просите о твердый живот) помощи.

• Боли в плечах • Тошнота/рвота • Высокая температура Рамка S- 1 Типы абортов а Назначьте ампициллин 2 г в/в через 6 часов, ПЛЮС гентамицин 5 мг/кг массы тела в/в один раз в сутки, ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в через 8 часов до тех пор, пока в течение 48 часов будет отсутствовать повышение температуры (стр.A-35).

B- Самопроизвольный аборт определяют как раннее прерывание беременности до момента наступления жизнеспособности плода (22 неделя беременности). Стадии самопроизвольного аборта могут включать в себя • угрожающий аборт (беременность может продолжаться);

• аборт в ходу (беременность не может продолжаться и переходит в стадию неполного/полного аборта);

• неполный аборт ( фрагменты зародыша выделились частично);

• полный аборт (фрагменты зародыша полностью выделились).

Искусственный аборт можно определить как процесс, с помощью которого беременность прерывается до момента наступления жизнеспособности плода.

Криминальный аборт определяют как процедуру, произведенную лицами, не имеющими необходимой квалификации, или в обстановке, не соответствующей минимальным медицинским стандартам, или по обеим причинам вместе.

Септический аборт определяют как аборт, осложненный инфекцией. Сепсис может явиться результатом распространения инфекции из нижних отделов генитального тракта как после спонтанного, так и вследствие криминального аборта. Сепсис вероятнее всего разовьется при задержке фрагментов зародыша в полости матки и при запаздывании с их удалением. Сепсис – частое осложнение криминального аборта при выполнении его нестерильными инструментами.

Лечение Если предполагается, что у женщины имел место криминальный аборт, обследуйте ее на наличие инфекции, а также на наличие повреждений матки, влагалища или кишечника (Таблица S- 2, стр.B-10);

тщательно промойте влагалище для удаления любых трав, примененных местно лекарств или каустических растворов.

Угрожающий аборт • В медикаментозном лечении обычно нет необходимости.

• Посоветуйте женщине воздержаться от требующей усилий активности и половых сношений, но в постельном режиме нет необходимости.

• Если кровотечение остановилось, продолжайте наблюдение в женской консультации. Если кровотечение повторилось, переоцените состояние женщины.

• Если кровотечение продолжается, оцените жизнеспособность плода (тест на беременность/ультразвуковое исследование) или возможность внематочной B- беременности (ультразвуковое исследование). Продолжающееся кровотечение, особенно если матка увеличена больше, чем ожидается, может свидетельствовать о двойне или пузырном заносе.

Не назначайте гормональные препараты (например, эстрогены или прогестины) или токолитические средства (например, сальбутамол или индометацин), так как они не предотвращают выкидыш.

Аборт в ходу • Если срок беременности меньше 16 недель, планируйте удаление содержимого полости матки (стр.C-61). Если такое удаление невозможно произвести немедленно o Назначьте эргометрин 0,2 мг в/м (при необходимости повторите через 15 минут) ИЛИ мизопростол (сайтотек) 400 мкг перорально (при необходимости повторите еще один раз через 4 часа);

o Подготовьтесь к эвакуации содержимого полости матки как можно быстрее.

• Если срок беременности больше 16 недель:

o Дождитесь спонтанной экспульсии плодного яйца и затем произведите аспирацию содержимого полости матки для удаления оставшихся фрагментов (стр. C-61);

o При необходимости перелейте окситоцин 40 ЕД в 1 л раствора в/в (в физиологическом растворе или лактате Рингера) со скоростью капель в минуту, чтобы помочь экспульсии плодного яйца.

• Обеспечьте последующее наблюдение за женщиной после проведенной терапии (стр.B-13).

Неполный аборт • Если кровотечение от легкого до умеренного и срок беременности меньше 16 недель, используйте пальцы или окончатый зажим для удаления фрагментов плодного яйца, опустившихся из полости матки через шейку матки.

• Если кровотечение сильное и срок беременности меньше 16 недель, эвакуируйте содержимое полости матки:

o ручная вакуумная аспирация является предпочтительным методом такой эвакуации (стр. C-61). Эвакуация острой кюреткой должна быть использована только в том случае, если ручная вакуумная аспирация невозможна (стр.C-56);

B- o если немедленная эвакуация содержимого полости матки невозможна, назначьте эргометрин 0,2 мг в/м (при необходимости повторите через 15 минут) ИЛИ мизопростол (сайтотек) 400 мкг перорально (при необходимости повторите еще один раз через 4 часа).

• Если срок беременности больше 16 недель o переливайте окситоцин 40 ЕД в 1 л раствора в/в (в физиологическом растворе или лактате Рингера) со скоростью 40 капель в минуту до момента экспульсии плодного яйца;

o при необходимости назначьте мизопростол (сайтотек) 200 мкг вагинально через 4 часа до экспульсии плодного яйца, но в общей дозе не более 800 мкг;

o удалите все оставшиеся фрагменты из полости матки (стр. C-61).

• Обеспечьте последующее наблюдение за женщиной (см. ниже).

Полный аборт • В эвакуации содержимого полости матки обычно нет необходимости.

• Наблюдайте за женщиной, чтобы не пропустить сильного кровотечения.

• Обеспечьте последующее наблюдение за женщиной (см. ниже).

Последующее наблюдение за женщинами, перенесшими аборт До выписки из стационара расскажите женщине, перенесшей спонтанный аборт, что самопроизвольные аборты достаточно распространены и ими завершаются приблизительно 15% (каждая седьмая ) клинически распознанных беременностей.

Также убедите женщину, что шансы на успешную последующую беременность остаются высокими, если у нее не было сепсиса или не была установлена причина произошедшего аборта, которая может отрицательно сказаться на течении последующих беременностей (что случается редко).

Некоторые женщины могут захотеть забеременеть вскоре после неполного аборта.

Женщину следует убедить отложить следующую беременность до момента полного выздоровления.

Важно проконсультировать женщин, перенесших криминальный аборт. Если беременность нежелательна, некоторые методы планирования семьи (Таблица S- 3, стр.B-14) могут быть начаты немедленно (в течение 7 дней) при условии • отсутствия серьезных осложнений, требующих дальнейшего лечения;

• получения женщиной соответствующих консультаций и помощи при выборе наиболее подходящего метода планирования семьи.

B- Таблица S- 3 Методы планирования семьи Виды контрацепции Следует начинать Гормональная (таблетки, инъекции, • Немедленно имплантанты) Презервативы • Немедленно ВМС • Немедленно • При обнаружении или подозрении на инфекцию отложите использование этого метода до полного излечения • Если Hb меньше 7 г/дл, отложите использование этого метода до излечения анемии • Порекомендуйте временные методы (например, презервативы) Добровольная перевязка труб • Немедленно (стерилизация) • При обнаружении или подозрении на инфекцию отложите использование этого метода до полного излечения • Если Hb меньше 7 г/дл, отложите использование этого метода до излечения анемии • Порекомендуйте временные методы (например, презервативы) Кроме того, определите другие виды услуг службы репродуктивного здоровья, которые могут понадобиться женщине. Например, некоторым женщинам может понадобиться • профилактика столбняка или иммунизация от столбняка;

• лечение заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП);

• скрининговое обследование для диагностики рака шейки матки.

Внематочная беременность Внематочная беременность наступает тогда, когда имплантация плодного яйца происходит вне полости матки. Фаллопиевы трубы – наиболее частое место внематочной имплантации (более 90%).

Симптомы и признаки сильно отличаются в зависимости от того, был ли разрыв плодного вместилища (Таблица S- 4, стр.B-15). Кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного пространства стр.C-64) является важным методом B- диагностики прервавшейся внематочной беременности, но используется реже, чем комбинация сывороточного теста на беременность с УЗИ. При обнаружении несворачивающейся крови немедленно приступайте к лечению.

Таблица S- 4 Симптомы и признаки прервавшейся и прогрессирующей внематочной беременности.

Прогрессирующая внематочная Прервавшаяся внематочная беременность беременность • Симптомы раннего срока беременности • Коллапс и слабость (нерегулярные кровянистые выделения • Частый слабый пульс (110 в минуту и или кровотечение, тошнота, набухание более) молочных желез, цианотичность влагалища и шейки матки, размягчение • Пониженное АД шейки матки, небольшое увеличение • Гиповолемия матки, учащение частоты мочеиспускания) • Острая боль в животе и в тазу • Боль в животе и в тазу • Вздутие животаа • Симптомы раздражения брюшины • Бледность Дифференциальная диагностика Чаще всего дифференциальную диагностику внематочной беременности необходимо проводить с угрожающим абортом. В других случаях - с острыми или хроническими воспалительными заболеваниями таза, кистой яичника (перекрут или разрыв) и острым аппендицитом.

Отличить угрожающий аборт или перекрученную кисту яичника от внематочной беременности поможет УЗИ.

Немедленные мероприятия • Перекрестный тест на совместимость крови и подготовка к немедленной лапаротомии. Не откладывайте начало операции до получения результатов анализа крови.

• В ходе операции осмотрите оба яичника и фаллопиевы трубы:

o если обнаружено сильное повреждение труб, проведите сальпингэктомию (кровоточащая труба и фрагменты плодного яйца удаляются вместе). Это является операцией выбора в большинстве случаев (стр.C-101);

o в редких случаях, при небольшом повреждении трубы, произведите сальпингостомию (фрагменты плодного яйца должны быть удалены, а а Вздутие живота в сочетании с перемещающимся притуплением перкуторного звука может свидетельствовать о наличии свободной крови в брюшной полости.

B- труба сохранена). Это следует делать только в том случае, когда сохранение детородной функции очень важно для женщины, так как риск развития повторной внематочной беременности высок (стр.C-102).

Аутогемотранфузия При значительной кровопотере аутогемотрансфузия может быть использована только в том случае, если излившаяся кровь без сомнения является свежей и неинфицированной (в поздние сроки беременности кровь содержит амниотическую жидкость и т.д., и не может быть использована для аутогемотрансфузии). Кровь может быть собрана до операции или после вскрытия брюшной полости:

• Когда женщина находится на операционном столе, до начала операции, и ее живот переполнен кровью, иногда возможно пройти иглой через переднюю брюшную стенку и собрать кровь в систему для забора крови.

• В другом случае вскройте брюшную полость:

o соберите кровь в сосуд и пропустите через марлю для удаления сгустков;

o очистите верхнюю часть системы для сбора крови антисептическим раствором и откройте ее стерильным ножом;

o поместите кровь женщины в систему и перелейте ее обычным образом, используя фильтр;

o если отсутствует стандартный флакон/мешок с антикоагулянтом для сбора крови, добавьте 10 мл цитрата натрия на каждые 90 мл крови.

Дальнейшее ведение женщины • До выписки из больницы проконсультируйте женщину и дайте советы относительно прогноза сохранения детородной функции. Принимая во внимание повышенный риск повторной внематочной беременности, консультирование по вопросам планирования семьи и выбора метода планирования семьи представляется особенно важным (Таблица S- 3, стр.B 14).

• Проведите коррекцию анемии сульфатом или фумератом железа 60 мг перорально ежедневно в течение 6 месяцев.

• Запланируйте последующий визит через 4 недели.

Пузырный занос Пузырный занос характеризуется ненормальной пролиферацией хориальных ворсинок.

Немедленные мероприятия • Если диагноз пузырного заноса не вызывает сомнения, эвакуируйте содержимое полости матки:

B- o если необходимо расширение шейки матки, примените парацервикальную анестезию (стр.C-2);

o используйте вакуумную аспирацию (стр.C-61). Ручная вакуумная аспирация безопаснее и сопровождается меньшей кровопотерей. При выскабливании с использованием металлической кюретки высок риск перфорации стенки матки;

o держите три шприца наготове для использования во время манипуляции. Содержимое полости матки обильное и важно удалить его быстро.

• Переливайте 20 ЕД окситоцина в 1 л раствора в/в (в физиологическом растворе или лактате Рингера) со скоростью 60 капель в минуту для предупреждения кровотечения во время манипуляции.

Дальнейшее ведение женщины • Рекомендуйте гормональный метод планирования семьи минимум в течение 1 года для предотвращения беременности (Таблица S- 3, стр.B-14).

Добровольную перевязку маточных труб можно предложить женщине, у которой уже есть дети, и она не собирается рожать.

• Проводите каждые 8 недель тест мочи на беременность как минимум в течение 1 года, так как существует риск персистирующей трофобластической болезни или хориокарциномы. Если тест мочи на беременность не является отрицательным спустя 8 недель или становится положительным снова в течение первого года, направьте женщину в медицинский центр самого высокого уровня для дальнейшего наблюдения и лечения.

B- ВАГИНАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОЗДНИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ Проблемы • Вагинальное кровотечение после 22 недель беременности.

• Вагинальные кровотечения в родах до родоразрешения.

Таблица S- 5 Типы кровотечений Тип кровотечения Вероятный диагноз Действия Кровянисто-слизистые Начало родов Продолжайте ведение выделения (слизистая нормальных родов и пробка) родоразрешения, стр.A- Любые другие Дородовое кровотечение Выясните причину кровотечения (Таблица S- 6, стр.B-19) Основное лечение • ПОЗОВИТЕ НА ПОМОЩЬ. Немедленно мобилизуйте весь свободный персонал.

• Произведите быструю оценку основных показателей состояния женщины, включая жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание, температуру).

Не проводите вагинальное исследование в этот момент.

• Если предполагается шок, немедленно приступайте к лечению (стр.B-2).

Даже если признаков шока не наблюдается, имейте шок в виду при оценке состояния женщины в дальнейшем, потому что ее состояние может быстро ухудшиться. Если шок начинает развиваться, важно начинать лечение немедленно.

• Начните в/в инфузию и перелейте растворы в/в (стр.A-22).

B- Диагностика Таблица S- 6 Диагностика дородовых кровотечений Присутствующие Иногда присутствующие Вероятный диагноз симптомы, другие симптомы и признаки симптомы и признаки, типично присутствующие Преждевременная • Кровотечение после 22 • Шок отслойка нормально недели беременности • Напряженная/болезненная расположенной (кровь может матка плаценты, стр.B- накапливаться в матке) • Снижение/отсутствие • Перемежающаяся или движений плода постоянная боль в животе • Дистресс плода или отсутствие сердечных тонов плода Разрыв матки, стр.B- • Кровотечение • Шок (внутрибрюшное и/или • Вздутие живота/свободная влагалищное) жидкость в брюшной полости • Сильная боль в животе • Ненормальные контуры (может уменьшиться матки после разрыва матки) • Болезненность живота • Легкая пальпация частей плода • Отсутствие движений плода и сердечных тонов.

• Учащенный пульс матери Предлежание плаценты, • Кровотечения после 22 • Шок стр.B- недели беременности • Кровотечение может появляется после полового сношения • Расслабленная матка • Плод не находится в тазу/нижний полюс матки при ощупывании пустой • Нормальное состояние плода B- Лечение Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты это отделение нормально расположенной плаценты от матки до рождения плода.

• Оцените свертываемость крови, используя прикроватный тест на свертываемость (стр.B-4). Если тест на свертываемость показывает задержку образования сгустка более 7 минут или образовывается мягкий, легко распадающийся сгусток, предположите коагулопатию (стр. B-20).

• При необходимости перелейте кровь, предпочтительно свежую (стр.A-24).

• Если кровотечение сильное (явное или скрытое), ускорьте родоразрешение насколько возможно:

o если шейка матки полностью раскрыта, проведите родоразрешение посредством вакуум экстракции (стр.C-26);

o если вагинальное родоразрешение не возможно, произведите кесарево сечение (стр.C-40).

Примечание: При каждом случае отслойки нормально расположенной плаценты будьте готовы к послеродовому кровотечению (стр.B-26) • Если кровотечение от легкого до умеренного (мать не находится в непосредственной опасности), дальнейшие действия будут зависеть от данных аускультации сердечных тонов плода:

o если частота сердечных сокращений плода нормальная или они отсутствуют, разорвите плодный пузырь амниотическим крючком или зажимом Кохера (стр.C-17):

- если схватки недостаточные, усильте родовую деятельность окситоцином (стр.C-19);

- если шейка матки незрелая (твердая, толстая, закрытая), выполните кесарево сечение (стр. C-40).

o если частота сердечных сокращений плода патологическая (меньше или больше 180 ударов в минуту), - выполните срочное вагинальное родоразрешение;

- если вагинальное родоразрешение невозможно, срочно произведите кесарево сечение (стр. C-40).

Коагулопатия (нарушение свертываемости крови) Коагулопатия является одновременно причиной и следствием массивных акушерских кровотечений. Она может быть инициирована преждевременной B- отслойкой нормально расположенной плаценты, внутриутробной смертью плода, эклампсией, эмболией околоплодными водами и многими другими причинами.

Клиническая картина варьирует от большой кровопотери с (или без) тромботическими осложнениями до клинически стабильного состояния, когда коагулопатия может быть выявлена только лабораторными исследованиями.

Примечание: В большинстве случаев острой кровопотери развитие коагулопатии может быть предотвращено, если быстро восстановить ОЦК в/в переливанием растворов (физиологического раствора или лактата Рингера).

• Рассмотрите и лечите возможные причины нарушения свертываемости:

o преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (стр.B 20);

o эклампсия (стр.B-44);

• Используйте препараты крови для борьбы с кровотечением (стр.A-24):

o по возможности, переливайте свежую цельную кровь, восполняя факторы свертываемости и потерю эритроцитов;

o если свежая цельная кровь недоступна, выберите один из следующих имеющихся в наличии вариантов:

- свежезамороженную плазму - для восполнения факторов свертывания (15мл/кг массы тела);

- консервированные (или осажденные) эритроциты - для восполнения потери эритроцитов;

- криопреципитат - для восполнения фибриногена;

- тромбоцитарную взвесь - если кровотечение продолжается и число тромбоцитов меньше 20 000.

Разрыв матки Кровотечение из разорванной матки может проявиться влагалищным кровотечением, если головка плода не опустилась в таз. Кровь может изливаться и в брюшную полость. Разрыв нижнего сегмента матки внутри широкой связки, однако, не приведет к излитию крови в брюшную полость (Рисунок S- 2).

Рисунок S- 2 Разрыв нижнего сегмента матки внутри широкой связки не приводит к излитию крови в брюшную полость • Восстановите ОЦК в/в переливанием растворов Гематома в области (физиологическим широкой раствором или лактатом связки матки B- Рингера) до начала операции.

• После стабилизации состояния немедленно произведите кесарево сечение, извлеките ребенка и удалите плаценту (стр. C-40).

• Если матка может быть восстановлена с меньшим оперативным риском, чем при проведении гистерэктомии, и на краях разрывов нет следов некроза, восстановите целостность матки (стр.C-89). Это потребует меньше времени и приведет к меньшей кровопотере, чем проведение гистерэктомии.

Ввиду того, что повышается риск разрыва матки при последующих беременностях, после того, как минует опасность, необходимо обсудить с женщиной выбор метода постоянной контрацепции.

• Если матка не может быть восстановлена, произведите надвлагалищную ампутацию матки (стр.C-97). Если разрывы простираются на шейку матки и влагалище, должна быть произведена тотальная гистерэктомия.

Предлежание плаценты Предлежание плаценты - это прикрепление плаценты в области или около шейки матки.

Рисунок S- 3 Прикрепление плаценты в области или около шейки матки А. Низкое В. Частичное С. Полное прикрепление предлежание предлежание плаценты плаценты плаценты Внимание: Не проводите влагалищное исследование, пока все не будет готово к немедленному проведению кесарева сечения. Тщательное исследование «в B- зеркалах» может быть проведено для исключения других причин кровотечения, таких как цервицит, травма, полипы шейки матки или ее злокачественные новообразования. Однако, даже при наличии этих заболеваний, нельзя исключать предлежания плаценты.

• Восстановите ОЦК в/в переливанием растворов (физиологическим раствором или лактатом Рингера).

• Оцените величину кровопотери:

o если кровотечение сильное и продолжается, подготовьтесь к родоразрешению посредством кесарева сечения, независимо от степени зрелости плода (стр. C-40);

o если кровотечение легкое или остановилось и плод живой, но недоношенный, примените выжидательную тактику до родоразрешения либо до проявлений сильного кровотечения:

- госпитализируйте женщину до родоразрешения;

- проводите коррекцию анемии сульфатом или фумератом железа мг перорально ежедневно в течение 6 месяцев;

- убедитесь, что в наличии имеется кровь для трансфузии;

- если кровотечение повторилось, выберите тактику после взвешивания преимуществ и рисков для женщины и плода при дальнейшей выжидательной тактике, по сравнению с активными действиями.

Подтверждение диагноза • Если может быть проведено надежное ультразвуковое исследование, определите местонахождение плаценты. Если предлежание плаценты подтвердится и плод доношенный, планируйте родоразрешение (стр.B-24).

• Если проведение ультразвукового исследования невозможно, или его результат не надежен, и срок беременности меньше 37 недель, ведите женщину, как с предлежанием плаценты до срока 37 недель.

• Если проведение ультразвукового исследования невозможно, или его результат не надежен, и срок беременности 37 недель или более, проведите влагалищное исследование в операционной, подготовленной к началу операции, для исключения предлежания плаценты. Исследование в операционной, подготовленной к началу операции, то ли вагинальной, то ли абдоминальной - кесареву сечению, предполагает следующее:

o должна быть налажена система для в/в переливаний и подготовлена кровь для начала гемотрансфузии (проведен тест крови на перекрестную совместимость);

B- o женщина должна находится в операционной, операционная бригада должна быть готова к началу операции;

o для осмотра шейки матки должны быть использованы стерильные влагалищные зеркала.

• Если шейка частично раскрыта и видна ткань плаценты, подтвердите предлежание плаценты и планируйте родоразрешение (стр. B-24).

• Если шейка матки закрыта, бережно пропальпируйте своды влагалища:

o если нащупывается губчатая ткань, подтвердите предлежание плаценты и планируйте родоразрешение (стр. B-24);

o если нащупывается твердая головка плода, исключите, в первую очередь, предлежание плаценты и приступайте к родоразрешению, начав индукцию родов (стр.C-18).

• Если диагноз предлежания плаценты по-прежнему вызывает сомнения, проведите осторожное пальцевое исследование:

o если мягкие ткани прощупываются внутри шейки матки, подтвердите предлежание плаценты и планируйте родоразрешение (далее);

o если плодный пузырь и части плода прощупываются по центру и по краям, исключите предлежание плаценты и приступайте к родоразрешению, начав индукцию родов (стр.C-16).

Родоразрешение • Планируйте родоразрешение, если o плод доношенный;

o плод умер или имеет аномалии, несовместимые с жизнью (например, анэнцефалию);

o жизнь матери в опасности из-за чрезмерной кровопотери.

• Если имеется низкое прикрепление плаценты (рисунок S 3 А) и кровотечение легкое, возможно вагинальное родоразрешение. В противном случае произведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр. C 40).

Примечание: У женщин с предлежанием плаценты высок риск развития послеродовых кровотечений и приращение/врастание плаценты распространенная находка в области рубца от предыдущего кесарева сечения.

• Если произведено кесарево сечение и имеется кровотечение из места прикрепления плаценты, o наложите на кровоточащее место швы;

o перелейте 20 ЕД окситоцина в 1 л раствора (в физиологическом растворе или лактате Рингера) в/в со скоростью 60 капель в минуту.

B- • Если кровотечение происходит в послеродовом периоде, начните соответствующие мероприятия (стр.B-26). Они могут включать перевязку артерий (стр.C-93) или гистерэктомию (стр.C-94).

B- ВАГИНАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ Вагинальное кровотечение более 500 мл после родоразрешения определяется как послеродовое кровотечение (ПРК). Однако с таким определением существуют некоторые проблемы:

• оценка кровопотери, как это ни печально, обычно занижена и часто составляет половину реальной кровопотери. Кровь смешивается с амниотической жидкостью и иногда с мочой. Она попадает на тампоны, полотенца и простыни, в лотки и на пол;

• значимость конкретного объема кровопотери зависит от исходного уровня гемоглобина женщины. Женщина с нормальным уровнем гемоглобина будет более устойчива к кровопотере, которая может привести к фатальным последствиям у анемичной женщины;

Даже у здоровых женщин без анемии может произойти катастрофическая кровопотеря.

• кровотечение может медленно продолжаться несколько часов, и это состояние может оставаться незамеченным, пока женщина внезапно не окажется в состоянии шока.

Оценка риска в антенатальном периоде не всегда эффективно выявляет женщин, у которых может развиться ПРК. Необходимо осуществлять активное ведение третьего периода родов у всех женщин, так как это снижает риск развития ПРК вследствие атонии матки (стр.A-74). Все роженицы должны находится под тщательным наблюдением для определения наличия у них ПРК.

Проблемы • Повышенное вагинальное кровотечение в течение первых 24 часов после родоразрешения (раннее ПРК).

• Повышенное вагинальное кровотечение спустя 24 часа после родоразрешения (позднее ПРК).

Продолжающееся медленное кровотечение или внезапное кровотечение требует неотложных мероприятий;

вмешательство необходимо проводить немедленно и очень активно.

Основное лечение • ПОЗОВИТЕ НА ПОМОЩЬ. Срочно мобилизуйте весь свободный персонал.

B- • Произведите быструю оценку основных показателей состояния женщины, включая жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание, температуру).

• Если предполагается шок, немедленно приступайте к лечению (стр.B-2).

Даже если признаков шока не наблюдается, имейте шок в виду при оценке состояния женщины в дальнейшем, потому что оно может быстро ухудшиться. Если шок начинает развиваться, важно начинать лечение немедленно.

• Проведите наружный массаж матки для удаления крови и сгустков крови.

Сгустки крови, оставшиеся в матке, могут тормозить эффективные сокращения матки.

• Введите 10 ЕД окситоцина в/м.

• Начните в/в переливания растворов (стр.A-22).

• Катетеризируйте мочевой пузырь.

• Убедитесь, что плацента выделилась, и обследуйте ее, чтобы быть уверенным в ее целостности (Таблица S- 7, стр.B-28).

• Обследуйте шейку матки, влагалище и промежность на наличие разрывов.

• После того, как кровотечение удалось остановить (через 24 часа после остановки кровотечения), определите уровень гемоглобина или гематокрит для диагностики анемии:

o Если уровень гемоглобина ниже 7 г/дл или гематокрит ниже 20% (тяжелая анемия), - назначьте сульфат или фумерат железа 120 мг перорально ПЛЮС фолиевую кислоту 400 мкг перорально один раз в день в течение месяцев;

- по истечении 3 месяцев продолжите поддерживающее лечение сульфатом или фумератом железа 60 мг перорально ПЛЮС фолиевую кислоту 400 мкг перорально один раз в день в течение месяцев.

o Если уровень гемоглобина определяется между 7-11 г/дл, назначьте сульфат или фумерат железа 60 мг перорально ПЛЮС фолиевую кислоту 400 мкг перорально один раз в день в течение 6 месяцев;

o В очагах, эндемичных по глистной инвазии (распространенность - 20% или более), назначьте одну из следующих антигельмитных схем терапии:

- альбендазол 400 мг перорально однократно;

- ИЛИ мебендазол 500 мг перорально однократно или 100 мг 2 раза в день в течение 3 дней;

B- - ИЛИ левамизол 2,5 мг на 1 кг веса перорально 1 раз в день в течение 3 дней;

- ИЛИ пирантел 10 мг на 1 кг веса однократно один раз в день в течение 3 дней.

o Если глистная инвазия высоко эндемична (распространенность - 50% или более), повторите антигельмитную терапию через 12 недель после первого курса.

Диагностика Таблица S- 7 Диагностика вагинальных кровотечений после родоразрешения Присутствующие Иногда присутствующие Вероятный диагноз симптомы, другие симптомы и признаки симптомы и признаки, типично присутствующие Атония матки, стр.B- • Раннее ПРКа • Шок • Матка мягкая и не сокращающаяся Разрывы шейки матки, • Раннее ПРКа • Плацента целая влагалища или • • Матка сократившаяся промежности, стр.B- Задержка отделения • Плацента не выделяется • Раннее ПРКа плаценты, стр.B- в течение 30 минут после • Матка сократившаяся родов Задержка отделения • Части материнской • Раннее ПРКа фрагментов плаценты поверхности плаценты • Матка сократившаяся (дефект дольки плаценты) отсутствуют или в месте стр.B- обрыва оболочек видны зияющие сосуды Выворот матки, стр.B- • Дно матки не • Выворот матки, видимой определяется при во влагалище пальпации живота.

• Раннее ПРКb • Легкая или интенсивная боль Позднее ПРК, стр.B- • Кровотечение, • Кровотечение различной происходящее спустя интенсивности (легкое а Кровотечение может казаться слабым, если сгусток блокирует шейку матки или если женщина лежит на спине.

а Кровотечение может казаться слабым, если сгусток блокирует шейку или если женщина лежит на спине.

а Кровотечение может казаться слабым, если сгусток блокирует шейку или если женщина лежит на спине.

а Кровотечение может казаться слабым, если сгусток блокирует шейку или если женщина лежит на спине.

b Кровотечение может отсутствовать при полном вывороте матки B- более чем 24 часа после или сильное, родов продолжающееся или нерегулярное) с • Матка мягче и больше, неприятным запахом чем должна быть в данный момент • Анемия послеродового периода Разрыв матки, стр.B- • Раннее ПРКа • Шок (внутрибрюшное и/или • Напряженный живот влагалищное кровотечение) • Учащенный пульс у матери • Сильная боль в животе (может уменьшиться после разрыва матки) Лечение Атония матки Атоничная матка не может сократиться после родов • Продолжите массаж матки • Используйте утеротонические препараты, вместе или последовательно (Таблица S- 8) Таблица S- 8 Использование утеротонических препаратов Окситоцин Эргометрин/метилэ 15-метил ргометрин Простагландин F Доза и способ В/в: перелейте 20 ЕД В/м или в/в В/м: 0,25 мг применения в 1 л раствора со (медленно): 0,2 мг скоростью 60 капель в минуту В/м: 10 ЕД Поддерживающая В/в: перелейте 20 ЕД Повторите 0,2 мг в/м 0,25 мг каждые доза в 1 л раствора со через 15 минут минут скоростью 40 капель При необходимости, в минуту вводите 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа а Кровотечение может быть слабым, если сгусток блокирует шейку или если женщина лежит на спине.

B- Максимальная доза Не более 3 литров 5 доз (общая доза 1,0 8 доз (общая доза в/в жидкостей, мг) мг) содержащих окситоцин Предупреждения/пр Не вводите препарат Преэклампсия, Астма отивопоказания в/в шприцем гипертензия, болезни сердца Простагландины не должны вводиться внутривенно. Это может быть опасно для жизни.

• Предвидьте потребность в гемотрансфузии заранее и перелейте кровь при необходимости (стр.A-24) • Если кровотечение продолжается, o снова проверьте плаценту на целостность;

o если есть признаки задержки в матке фрагментов плаценты (отсутствие части материнской поверхности или оборванные оболочки с зияющими сосудами), удалите оставшиеся ткани плаценты из полости матки (стр.B-33);

o оцените свертываемость крови, используя прикроватный тест на свертываемость (стр.B-4). Если спустя 7 минут сгусток не образовался или образовался мягкий, легко разрушающийся сгусток, нужно думать о коагулопатии (стр.B-20).

• Если кровотечение продолжается, несмотря на проводимые мероприятия, o выполните двуручное сдавление матки (Рисунок S 4):

- надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак;

- положите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки;

- надавите другой рукой глубоко в области живота позади матки, прикладывая усилие к задней стенке матки;

- продолжайте сдавливание, пока кровотечение не станет управляемым и матка не начнет сокращаться;

B- Рисунок S- 4 Двуручное сдавление матки - можно также пережать аорту (Русунок S 5):

примените нисходящее сдавление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку:

точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее;

пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку в раннем послеродовом периоде;

другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления:

если пульс прощупывается при сдавливании, давление, оказываемое кулаком, недостаточно;

если пульс не прощупывается, давление, оказываемое кулаком, достаточно;

Продолжайте сдавление, пока кровотечение не станет управляемым.

B- Рисунок S- 5 Сдавление брюшной аорты и определение пульса на бедренной артерии Тампонада матки является неэффективной и отнимает драгоценное время.

• Если кровотечение продолжается, несмотря на сдавление, o осуществите перевязку маточной и маточно-яичниковой артерии (стр.C 93);

o если опасное для жизни кровотечение продолжается после перевязки артерий, произведите субтотальную гистерэктомию (стр. 96).

Разрывы шейки матки, влагалища и промежности Разрывы родового канала являются второй по частоте причиной ПРК. Разрывы могут сочетаться с атонией матки. Послеродовое кровотечение при наличии сократившейся матки обычно происходит вследствие разрывов шейки матки или влагалища.

• Тщательно обследуйте женщину и восстановите целостность шейки матки (стр.C 76.) или влагалища и промежности (стр. C 77).

• Если кровотечение продолжается, оцените свертываемость крови, используя прикроватный тест на свертываемость (стр.B-4). Если спустя минут сгусток не образовался или образовался мягкий, легко разрушающийся сгусток, нужно думать о коагулопатии (стр. B-20).

Задержка отделения плаценты При задержке отделения плаценты кровотечение может отсутствовать.

B- • Если вы видите плаценту, попросите женщину потужиться и вытолкнуть ее.

Если вы чувствуете плаценту во влагалище, удалите ее.

• Убедитесь, что мочевой пузырь пуст. При необходимости, катетеризируйте мочевой пузырь.

• Если плацента не выделилась, введите окситоцин 10 ЕД в/м, если он еще не был применен при активном ведении третьего периода родов.

Не применяйте эргометрин, т.к. он приводит к тоническим сокращениям матки, которые задерживают выделение плаценты.

• Если плацента не выделилась после 30 минут стимуляции окситоцином и матка сократившаяся, попробуйте использовать контролируемую тракцию за пуповину (стр.A-75).

Примечание: Избегайте сильного потягивания за пуповину и давления в области дна матки, т.к. это может привести к вывороту матки.

• Если контролируемое потягивание за пуповину оказалось безрезультатным, проведите ручное удаление плаценты (стр.C-72).

Примечание: В случае очень плотного сращения тканей может иметь место приращение плаценты. Попытки удаления трудноотделяемой плаценты могут привести к тяжелому кровотечению или перфорации матки, что обычно требует проведения гистерэктомии.

• Если кровотечение продолжается, оцените свертываемость крови, используя прикроватный тест на свертываемость (стр.B-4) Если спустя минут сгусток не образовался или образовался мягкий, легко разрушающийся сгусток, нужно думать о коагулопатии (стр. B-20).

• Если имеются признаки инфекции (высокая температура, выделения из влагалища с резким запахом), назначьте антибиотики, как при метрите (стр.B-108).

Задержка отделения фрагментов плаценты При задержке отделения фрагментов плаценты кровотечение может отсутствовать.

Когда части плаценты – одна или более долей – задерживаются в матке, это препятствует ее эффективным сокращениям.

• Тщательно исследуйте полость матки на наличие фрагментов плаценты.

Ручное обследование полости матки сходно с техникой, применимой при удалении задержанной плаценты (стр.C-72).

B- • Удалите фрагменты плаценты рукой, корнцангом или большой кюретой.

Примечание: В случае очень плотного сращения тканей может иметь место приращение плаценты. Попытки удаления трудноотделяемой плаценты могут привести к тяжелому кровотечению или перфорации матки, что обычно требует проведения гистерэктомии.

• Если кровотечение продолжается, оцените свертываемость крови, используя прикроватный тест на свертываемость (стр.B-4) Если спустя минут сгусток не образовался или образовался мягкий, легко разрушающийся сгусток, нужно думать о коагулопатии (стр. B-20).

Выворот матки Матка считается вывернутой, если она вывернулась изнутри наружу при рождении плаценты. Репозиция матки должна быть проведена немедленно (стр.C-85).

С течением времени сокращенное кольцо вокруг вывернутой матки становится более ригидным, а матка переполняется кровью.

• Если женщина испытывает сильную боль, примените петидин 1мг на кг веса (но не более 100 мг) в/м или в/в медленно, или примените морфин 0, мг на кг веса в/м.

Примечание: Не используйте утеротонические препараты до коррекции выворота матки.

• Если кровотечение продолжается, оцените свертываемость крови, используя прикроватный тест на свертываемость (стр.B-4) Если спустя минут сгусток не образовался или образовался мягкий, легко разрушающийся сгусток, нужно думать о коагулопатии (стр. B-20).

• Назначьте разовую дозу профилактических антибиотиков после коррекции выворота матки (стр.A-35):

o Ампициллин 2 г в/в ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в;

o ИЛИ цефазолин 1 г в/в ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в.

• Если имеются признаки инфекции (высокая температура, выделения из влагалища с резким запахом), назначьте антибиотики, как при метрите (стр.B-108).

• При подозрении на некроз, произведите влагалищную гистерэктомию. Это может потребовать перевода женщины в специализированный центр.

Позднее («вторичное») послеродовое кровотечение • Если обнаружена сильная анемия (гемоглобин меньше 7 г/дл или гематокрит меньше 20%), проведите переливание крови (стр.A-24) и примените препараты железа и фолиевую кислоту перорально (стр.B-26).

B- • Если имеются признаки инфекции (высокая температура, выделения из влагалища с резким запахом), назначьте антибиотики, как при метрите (стр.B-108).

Затяжное или позднее ПРК может быть признаком метрита.

• Назначьте утеротонические препараты (Таблица S- 8, стр.B-29).

• Если шейка раскрыта, проведите ручное обследование полости матки для удаления больших сгустков и фрагментов плаценты. Ручное обследование полости матки сходно с техникой, применимой при удалении задержанной плаценты (стр.C-72).

• Если шейка сформирована, эвакуируйте содержимое полости матки для удаления фрагментов плаценты (стр.C-61).

• В ряде случаев, при продолжающемся кровотечении, рассмотрите возможность перевязки маточной и маточно-яичниковой артерии (стр.C-93) или проведения гистерэктомии (стр.C-94).

• Если это возможно, проведите гистологическое исследование материала, полученного в ходе эвакуации содержимого полости матки или гистерэктомии, для исключения трофобластической болезни.

B- ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, НАРУШЕНИЕ ЗРЕНИЯ, СУДОРОГИ ИЛИ ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ, ВЫСОКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ Проблемы • Беременная женщина или родильница жалуется на сильные головные боли или нарушение зрения.

• У беременной или родильницы отсутствует сознание или имеют место судороги.

• Наличие высокого артериального давления у беременной женщины.

Основное лечение • Если женщина без сознания или у нее развились судороги, ПОЗОВИТЕ НА ПОМОЩЬ. Срочно мобилизуйте весь свободный персонал.

• Проведите быструю оценку общего состояния женщины, включая жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание), одновременно выясняя у нее или ее родственников анамнез настоящих и прошлых заболеваний.

• Если она не дышит или дыхание поверхностное:

o проверьте проходимость дыхательных путей и, при необходимости, интубируйте;

o если она не дышит, проведите вентиляцию мешком Амбу через маску или дайте кислород 4-6 литров в минуту через эндотрахеальную трубку;

o если она дышит, дайте кислород 6-4 литров в минуту через маску или носовую канюлю.

• Если она без сознания, o проверьте проходимость дыхательных путей и измерьте температуру;

o поверните ее на левый бок;

o оцените ригидность шейных мышц.

• Если у нее развились судороги, o положите ее на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного секрета, рвотных масс и крови;

o защитите ее от травм (падений), но не пытайтесь насильно сдерживать ее;

o постоянно наблюдайте ее;

B- o если диагностируется эклампсия (Таблица S- 9, стр.B-38), используйте сульфат магния (Рамка S- 3, стр.B-46);

o если причина судорог не определена, ведите женщину как в случае эклампсии и продолжайте поиск действительной причины.

Диагностика гипертензивных нарушений Гипертензивные нарушения во время беременности подразделяются на связанную с беременностью гипертензию и хроническую гипертензию (подъем артериального давления до 20 недель беременности). Головная боль, нарушения зрения, судороги и потеря сознания часто сочетаются с гипертензией во время беременности, однако не являются специфичными ее признаками. Другие состояния, которые могут привести к судорогам или коме, - это эпилепсия, осложненная малярия, травмы головы, менингит, энцефалит и т.п. Смотрите Таблица S- 9, стр.B-38 для получения большей информации о возможных диагнозах.

• Диастолическое давления является хорошим индикатором в прогнозировании выбора тактики в случае артериальной гипертензии во время беременности:

o за диастолическое давление принимают точку, при которой исчезают артериальные шумы:

- ошибочное определение высокого давления может произойти, если манжета не покрывает плечо по ширине по крайней мере на три четверти окружности руки;

- если диаметр верхней части плеча больше 30 см, должна быть применена широкая манжета;

o диастолическое давление показывает периферическое сопротивление и не меняется в зависимости от эмоционального состояния женщины по сравнению с систолическим давлением.

• Если диастолическое давление определяется на уровне 90 мм рт.ст. или выше при двух последовательных измерениях с интервалом 4 часа и более, диагностируйте гипертензию (Если должны быть проведены неотложные роды или если диастолическое давление 110 мм рт.ст. или выше, допустимо сокращение интервала времени между последовательными измерениями АД менее 4 часов):

o Если гипертензия развивается после 20 недели беременности, во время родов и/или в течение 48 часов после родов, то она классифицируется как индуцированная беременностью гипертензия;

o Гипертензию, развившуюся до 20 недели беременности, классифицируют как хроническую.

B- Протеинурия Наличие протеинурии меняет диагноз индуцированной беременностью гипертензии на преэклампсию. Другие состояния также могут вызвать протеинурию и дать ложно положительный результат. Инфекция мочевыводящих путей, тяжелая анемия, сердечная недостаточность и трудные роды могут привести к протеинурии.

Кровь в моче, появляющаяся при травмировании катетером мочеиспускательного канала, шистосомозе, загрязнении мочи кровью из влагалища также может дать ложно положительный результат.

Произвольный отбор проб мочи и проверка их тест-полоской на протеин - весьма полезный инструмент скрининга. Изменение теста с отрицательного на положительный в течение беременности является предостерегающим симптомом. Если такой тест недоступен, проба мочи должна быть доведена до кипения в чистой стеклянной пробирке. В нее надо добавить каплю 2% уксусной кислоты для проверки появления устойчивого осадка, который может быть количественно определен как процентное содержание белка ко всему объему пробы мочи. Влагалищные выделения или амниотическая жидкость могут загрязнить пробы мочи. Только свежесобранная средняя порция мочи должна быть использована в качестве тестируемого образца.

Катетеризация мочевого пузыря для этого не оправдана в виду риска инфицирования мочевыводящих путей.

Диастолическое артериальное давление является точным показателем гипертензии во время беременности. Подъем артериального давления в сочетании с протеинурией свидетельствует о развитии преэклампсии.

Индуцированная беременностью гипертензия Нарушения у женщин с индуцированной беременностью гипертензией могут варьировать от легких форм заболевания до более серьезных состояний.

Индуцированная беременностью гипертензия подразделяется на • Гипертензию без протеинурии или отеков;

• Легкую преэклампсию;

• Тяжелую преэклампсию;

• Эклампсию.

Таблица S- 9 Диагностика головной боли, нарушений зрения, судорог или потери сознания, повышенного артериального давления Присутствующие Иногда присутствующие Вероятный диагноз симптомы, другие симптомы и признаки симптомы и признаки, типично присутствующие B- Хроническая гипертензия, • Диастолическое стр.B- давление 90 мм рт. ст.

или более в течение первых 20 недель беременности Хроническая гипертензия с • Диастолическое присоединившейся легкой давление 90-110 мм рт.

преэклампсией, стр.B- ст. в течение первых недель беременности • Протеинурия до 2+ ( г/л) Индуцированная • Дважды отмеченный беременностью гипертензия, подъем диастолического стр.B- давления до 90-110 мм рт. ст. с интервалом часа после 20-ой недели беременности • Протеинурия отсутствует Легкая преэклампсия, стр.

• Дважды отмеченный • B- подъем диастолического давления до 90-110 мм рт. ст. с интервалом часа после 20-ой недели беременности • Протеинурия до 2+ (1г/л) Тяжела преэклампсияа, стр.

• Диастолическое • Гиперрефлексия B- давление 110 мм рт. ст.

• Головная боль (часто или более после усиливающаяся, не недели беременности облегчаемая обычными • Протеинурия 3+ (3 г/л) анальгетиками) или более • Помутнение зрения • Олигурия (выделение менее 400 мл мочи за часа) • Боль в верхней части живота (боль в эпигастрии или боль в правом верхнем квадранте живота) • Отек легких а Если у женщины есть хотя бы один из перечисленных симптомов, диагностируйте тяжелую преэклампсию.

B- Эклампсия, стр.B- • Судороги • Кома (отсутствие сознания) • Диастолическое давление 90 мм рт. ст. • Другие симптомы и или более после 20 признаки тяжелой недели беременности преэклампсии • Протеинурия 2+ (1 г/л) или более Столбняк, стр.B- • Тризм (затруднение • Спазмы лица, шеи, открывания рта и туловища жевания) • Выгнутая спина • Доскообразный живот • Непроизвольные сильные спазмы Эпилепсияb, стр. B- • Судороги • • Судороги в анамнезе • Нормальное артериальное давление Неосложненная малярия, • Высокая температура • Увеличенная селезенка стр.B- • Озноб • Головная боль • Боли в мышцах Тяжелая/осложненная • Симптомы и признаки • Судороги малярия, стр. B- неосложненной малярии • Желтуха • Кома • Анемия Менингитb, с или • Головная боль • Судороги Энцефалитb, с • Ригидность шейных • Спутанность сознания мышц • Сонливость • Светобоязнь • Кома • Лихорадка Мигреньd • Головная боль • Рвота • Нарушение зрения b Если нельзя исключить диагноза эклампсии, продолжайте лечение эклампсии.

b Если нельзя исключить диагноза эклампсии, продолжайте лечение эклампсии.

с Исследуйте спинномозговую жидкость и проведите соответствующее лечение менингита или энцефалита.

b Если нельзя исключить диагноза эклампсии, продолжайте лечение эклампсии.

с Исследуйте спинномозговую жидкость и проведите соответствующее лечение менингита или энцефалита.

d Назначьте анальгетики (например, парацетамол 500 мг перорально при необходимости).

B- Небольшая часть женщин с эклампсией имеют нормальное артериальное давление. Лечите всех женщин с судорогами, как если бы у них была эклампсия, до подтверждения другого диагноза.

Помните:

• Легкая преэклампсия часто проходит без симптомов.

• Усилившаяся протеинурия является признаком перехода легкой преэклампсии в более тяжелую форму.

• Отек ступней и нижних конечностей нельзя расценивать как достоверный признак преэклампсии.

Единственным признаком индуцированной беременностью гипертензии может быть сама гипертензия.

• Легкая форма преэклампсии может быстро прогрессировать и перейти в тяжелую форму. Риск возникновения осложнений, включая эклампсию, сильно возрастает при тяжелой преэклампсии.

• Судороги у пациентки с признаками преэклампсии свидетельствуют об эклампсии. Эти судороги o могут случаться независимо от степени тяжести гипертензии;

o их трудно предвидеть, и они обычно происходят при отсутствии гиперрефлексии, головной боли или изменений зрения;

o случаются после рождения ребенка в 25% случаях;

o являются тонико-клоническими и напоминают большие припадки при эпилепсии;

o могут повторяться одна за другой, как при эпилептическом статусе, и могут привести к смерти;

o могут быть пропущены, если женщина находится в помещении одна;

o могут сопровождаться коматозным состоянием, продолжающимся минуты или часы, в зависимости от частоты приступов.

Не назначайте эргометрин женщинам с преэклампсией, эклампсией или высоким артериальным давлением, так как он повышает риск возникновения судорог и возникновения нарушения мозгового кровообращения.

B- ВЕДЕНИЕ ЖЕНЩИН С ИНДУЦИРОВАННОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Рамка S- 2 Профилактика индуцированной беременностью гипертензии • Ограничение каллоража принимаемой пищи, жидкости или соли не предупреждает развитие индуцированной беременностью гипертензии и даже может быть вредным для плода.

• Не доказано позитивное воздействие аспирина, кальция и ряда других препаратов, на предупреждение индуцированной беременностью гипертензии.

• Раннее выявление и оказание помощи женщинам с факторами риска является решающим для терапии индуцированной беременностью гипертензии и предупреждения судорог. Таких женщин необходимо регулярно наблюдать и давать им четкие инструкции относительно того, когда им следует снова обращаться к своим лечащим врачам. Обучение членов семьи также имеет важное значение не только для того, чтобы они понимали важность выявления признаков прогрессирования индуцированной беременностью гипертензии, но также для повышения социальной поддержки женщины при необходимости ее госпитализации и изменения режима работы.

Индуцированная беременностью гипертензия Мероприятия на базе женской консультации:

• проверяйте артериальное давление, мочу (на протеинурию) и состояние плода еженедельно;

• если артериальное давление повысилось, ведите женщину как в случае легкой преэклампсии (стр.B-43);

• при наличии признаков тяжелой задержки внутриутробного развития плода или ухудшения состояния плода, направьте женщину в стационар для оказания соответствующей помощи и возможного досрочного родоразрешения;

• проконсультируйте женщину и ее семью относительно опасных признаков, указывающих на преэклампсию и эклампсию;

• если все результаты наблюдения остаются стабильными, позвольте проведение нормальных родов и родоразрешения (стр.A-56).

B- Легкая преэклампсия Беременность меньше 37 недель Если признаки остаются неизменными или состояние нормализуется, наблюдайте женщину дважды в неделю, как амбулаторную больную:

• проверяйте артериальное давление, мочу (на протеинурию), рефлексы и состояние плода;

• проконсультируйте женщину и ее семью относительно опасных признаков тяжелой преэклампсии и эклампсии;

• поощряйте дополнительный отдых беременной женщины;

• поощряйте нормальное питание (ограничение в приеме соли не должно одобряться);

• не назначайте противосудорожные, антигипертензивные, седативные препараты и транквилизаторы;

• если амбулаторное наблюдение за женщиной невозможно, направьте ее в стационар:

o обеспечьте женщине нормальное питание (ограничение в приеме соли не должно одобряться);

o контролируйте артериальное давление (дважды в день) и проверяйте мочу на протеинурию (один раз в день);

o не назначайте противосудорожные, антигипертензивные, седативные препараты и транквилизаторы до тех пор, пока артериальное давление или уровень белка в моче не увеличатся;

o не назначайте диуретики. Назначение диуретиков опасно. Они показаны к применению только при преэклампсии с отеком легких или в случае застойной сердечной недостаточности (сердечные отеки);

o если диастолическое давление понизилось до нормального или состояние женщины остается стабильным, отпустите ее домой:

- рекомендуйте соблюдать покой и обращать внимание на значительные отеки или признаки тяжелой преэклампсии;

- осматривайте ее дважды в неделю для измерения артериального давления, определения белка в моче, оценки состояния плода и на предмет наличия симптомов и признаков тяжелой преэклампсии;

- если диастолическое давление повысилось снова, направьте женщину в стационар;

o если признаки остаются неизменными, не выписывайте женщину из стационара. Продолжите ведение женщины, как описано выше, и B- контролируйте рост плода измерением высоты дна матки (расстояния от лона до дна матки);

o если есть признаки задержки роста плода, решите вопрос досрочного родоразрешения. Если нет, наблюдайте женщину в стационаре до срока родов.

• если уровень белка в моче повысился, ведите женщину, как в случае тяжелой преэклампсии (см. ниже).

Примечание: Симптомы и признаки преэклампсии не исчезают полностью до тех пор, пока беременность не завершена.

Беременность после 37 полных недель Если есть данные об ухудшении состояния плода, оцените шейку матки и ускорьте родоразрешение (стр.C-18):

• Если шейка матки зрелая (мягкая, тонкая, частично раскрыта), вскройте плодный пузырь амниотическим крючком или зажимом Кохера и индуцируйте роды окситоцином или простагландинами (стр.C-17).

• Если шейка матки незрелая (твердая, толстая, закрытая), подготовьте ее, используя простагландины или катетер Фолея (стр.C-24), или проведите кесарево сечение (стр. C-40).

Тяжелая преэклампсия и эклампсия Тяжелая преэклампсия и эклампсия ведутся одинаково, за исключением того, что роды должны произойти в пределах 12 часов от начала судорог в случае эклампсии.

Все случаи тяжелой преэклампсии нуждаются в активном ведении. Симптомы и признаки «угрожающей эклампсии» (нарушения зрения, гиперрефлексия) являются недостоверными, и выжидательная тактика не рекомендуется.

Помощь во время судорог • Назначьте противосудорожные препараты (стр.B-45) • Подготовьте оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и дайте кислород со скоростью 4-6 л в минуту.

• Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно.

• Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.

• После судорог очистите отсосом ротовую полость и гортань при необходимости.

B- Основное лечение • Если диастолическое артериальное давление остается выше 110 мм рт.ст., назначьте антигипертензивные препараты (стр.B-47). Понизьте диастолическое артериальное давление ниже 100 мм рт.ст., но не ниже мм рт.ст.

• Начните в/в инфузию и перелейте жидкости в/в (стр.A-22).

• Строго контролируйте баланс жидкости, нанося данные на карту наблюдения. Контролируйте количество введенной жидкости и выделенной мочи, чтобы убедиться в отсутствии перегрузки жидкостью.

• Катетеризируйте мочевой пузырь для контроля количества отделяемой мочи и протеинурии.

• Если мочи выделяется меньше 30 мл в час, o прекратите введение сульфата магния и перелейте растворы в/в (физиологический раствор или раствор Рингера) до 1 л за 8 часов;

o следите за возможным развитием отека легких.

• Никогда не оставляйте женщину одну. Судороги, сопровождающиеся аспирацией рвотных масс, могут привести к смерти женщины и плода.

• Каждый час оценивайте жизненно важные функции, рефлексы и сердцебиение плода.

• Каждый час прослушивайте нижние доли легких для обнаружения хрипов, свидетельствующих о развитии отека легких. Если хрипы выслушиваются, прекратите введение жидкостей и введите фуросемид 40 мг в/в однократно.

• Оцените свертываемость крови, используя прикроватный тест на свертываемость (стр.B-4). Если спустя 7 минут сгусток не образовался или образовался мягкий, легко разрушающийся сгусток, нужно думать о коагулопатии (стр. B-20).

Противосудорожные препараты Ключевым моментом противосудорожной терапии является адекватное использование противосудорожных лекарств. Судороги у госпитализированных женщин достаточно часто происходят вследствие недостаточного лечения. Сульфат магния является лекарством выбора для предупреждения и лечения судорог при тяжелой преэклампсии и эклампсии. Инструкции по использованию представлены в Рамка S- 3, стр.B-46.

При отсутствии сульфата магния может быть использован диазепам, хотя существует большой риск развития неонатального угнетения дыхания, т.к. диазепам свободно проходит через плаценту. Однократное введение диазепама для снятия судорог редко вызывает угнетение дыхания у новорожденного. Длительное и B- продолжительное внутривенное применение диазепама повышает риск развития угнетения дыхания у новорожденных, которые уже подверглись патологическому воздействию маточно-плацентарной ишемии и преждевременных родов. Остаточные явления последствий применения диазепама могут сохраняться несколько дней.

Способы применения диазепама представлены в Рамка S- 4, стр.B-47.

Рамка S- 3 Схема применения сульфата магния при тяжелой преэклампсии и эклампсии Нагрузочная доза • 20% раствор сульфата магния, 4 г в/в в течение 5 минут.

• Затем сразу 10 г 50% раствора сульфата магния, по 5 г в каждую ягодицу внутримышечно с 1 мл 2% лигнокаина в одном шприце. Убедитесь, что внутримышечная инъекция сульфата магния производится с использованием асептической техники. Предупредите женщину, что она будет ощущать чувство тепла во время введения сульфата магния.

• Если судороги повторились через 15 минут, введите 2 г сульфата магния (50% раствора) в/в в течение 5 минут.

Поддерживающая доза • 5 г сульфата магния (50% раствор) + 1 мл 2% лигнокаина в/м каждые 4 часа в разные ягодицы.

• Продолжите лечение сульфатом магния в течение 24 часов после родов или последней судороги, в зависимости от того, что произойдет последним.

Перед повторным введением убедитесь что:

• Частота дыханий не меньше 16 в минуту.

• Присутствуют коленные рефлексы.

• Мочеотделение не меньше 30 мл в час на протяжении последних 4-х часов.

ОТМЕНИТЕ ИЛИ ОТЛОЖИТЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВА, ЕСЛИ • Частота дыханий падает ниже 16 в минуту.

• Коленные рефлексы отсутствуют.

• Мочеотделение ниже 30 мл в час на протяжении последних 4 часов.

Имейте наготове антидот • В случае остановки (замедления) дыхания o проведите ИВЛ (маской и мешком, наркозным аппаратом, произведите B- интубацию);

o введите глюконат кальция 1 г (10 мл 10% раствора) в/в медленно до восстановления дыхания для снятия побочных эффектов сульфата магния.

Рамка S- 4 Схема использования диазепама при тяжелой преэклампсии и эклампсии Примечание: Используйте диазепам только в случае отсутствия сульфата магния.

Внутривенное применение Нагрузочная доза • 10 мг диазепама в/в медленно в течение 2 минут.

• Если судороги возобновились, повторите нагрузочную дозу.

Поддерживающая доза • 40 мг диазепама в 500 мл раствора (физиологический раствор или лактат Рингера) в/в капельно для поддержания женщины в состоянии седации, но оставляя ее в сознании.

• Угнетение дыхания матери может произойти, если доза превысит 30 мг за один час:

o Проведите ИВЛ (маской и мешком, наркозным аппаратом, проведите интубацию).

o Не используйте более 100 мг диазепама в течение 24 часов.

Ректальное введение • Примените диазепам ректально, когда в/в введение невозможно. Начальной дозой является 20 мг в 10 мл шприце. Отсоедините иглу, смажьте кончик цилиндра и введите шприц в прямую кишку на половину его длины.

Впрысните содержимое и оставьте шприц, сожмите ягодицы вместе и держите их в таком положении в течение 10 минут, чтобы лекарство не вылилось наружу. В другом варианте лекарство может быть введено в прямую кишку через катетер.

• Если судороги не удалось остановить в течение 10 минут, используйте дополнительно 10 мг в час или более, в зависимости от массы женщины и ее ответной реакции на вводимый препарат.

Антигипертензивные препараты Если диастолическое давление 110 мм рт. ст. или более, назначьте антигипертензивные перпараты. Целью является удержание диастолического давления B- между 90 и 100 мм рт. ст. для предупреждения мозгового кровоизлияния. Гидралазин является препаратом выбора.

• Вводите гидралазин по 5 мг в/в медленно каждые 5 минут, пока артериальное давление не снизится. Повторяйте каждый час при необходимости или вводите 12,5 мг гидралазина в/м каждые 2 часа при необходимости.

• Если гидралазин отсутствует, используйте o лабетолол 10 мг в/в:

- если реакция неадекватная (диастолическое давление осталось выше 110 мм рт.ст.) спустя 10 минут, введите 20 мг лабетолола в/в;

- Увеличьте дозу до 40 мг и затем до 80 мг, если удовлетворительная реакция не проявляется в течение 10 минут после введения каждой дозы;

o ИЛИ 5 мг нифедипина под язык:

- Если реакция неадекватная (диастолическое давление осталось выше 110 мм рт.ст.) спустя 10 минут, дайте дополнительно 5 мг нифедипина под язык.

Примечание: Существует опасность вероятного взаимодействия с сульфатом магния, что может привести к гипотензии.

Роды Роды должны произойти сразу после того, как состояние женщины стабилизируется. Откладывание родоразрешения для повышения степени зрелости плода создает риск для жизни, как для матери, так и для плода. Родоразрешение должно быть проведено независимо от срока гестации.

При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах часов после появления симптомов. При эклампсии роды должны произойти в пределах 12 часов после появления судорог.

• Оцените шейку матки (стр.C-18).

• Если шейка матки зрелая (мягкая, тонкая, частично раскрытая), вскройте плодный пузырь амниотическим крючком или зажимом Кохера и индуцируйте роды, используя окситоцин или простагландины (стр.C-17).

• Если вагинальные роды не ожидаются в течение 12 часов (при эклампсии) или 24 часов (при тяжелой преэклампсии), произведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40).

B- • Если частота сердечных сокращений плода патологическая (меньше или более 180 ударов в минуту), произведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40).

• Если шейка матки незрелая (твердая, толстая, закрытая) и плод жив, произведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40).

• Если безопасная анестезия не доступна для проведения кесарева сечения, если плод мертв или глубоко недоношен, что исключает его жизнеспособность, o приготовьтесь к вагинальным родам;

o если шейка матки незрелая (твердая, толстая, закрытая), подготовьте шейку матки, используя мизопростол, простагландины или катетер Фолея (стр.C-24).

Примечание: Если производится кесарево сечение, убедитесь, что • коагулопатия была исключена;

• возможно проведение безопасной общей анестезии. Спинальная анестезия ассоциируется с риском гипотензии. Этот риск может быть уменьшен, если до начала проведения анестезии будет введено адекватное количество жидкости (500-1000 мл) в/в (стр.C-11).

Не используйте местную анестезию или кетамин у женщин с преэклампсией или эклампсией.

Помощь после родоразрешения • Противосудорожное лечение должно продолжаться в течение 24 часов после родов или последней судороги в зависимости от того, что произошло последним.

• Продолжайте антигипертензивную терапию, пока диастолическое давление сохраняется на уровне 110 мм рт. ст. или выше.

• Продолжайте следить за мочеотделением.

Перетранспортировка в госпиталь третьего уровня Переправьте в госпиталь третьего уровня женщин, у которых наблюдается:

• Олигурия, которая продолжается 48 часов после родов;

• Нарушение свертываемости (например, коагулопатия (стр.B-20) или гемолиз + увеличенная активность ферментов печени + низкое содержание тромбоцитов – HELLP-синдром);

B- • Стойкая кома, продолжающаяся более 24 часов после судорог.

Осложнения индуцированной беременностью гипертензии Осложнения могут привести к неблагоприятным последствиям для матери и плода.

Так как осложнения часто плохо подаются лечению, усилия должны быть направлены на их предупреждение посредством ранней диагностики и надлежащего лечения.

Работники здравоохранения должны быть осведомлены, что само лечение может привести к осложнениям. Тактика оказания помощи в случае осложнений состоит в следующем:

• если есть признаки тяжелой задержки внутриутробного развития плода, ускорьте родоразрешение;

• если налицо повышенная сонливость или кома, предположите геморрагический инсульт:

o снижайте артериальное давление медленно, чтобы уменьшить риск кровоизлияния в мозг;

o проведите симптоматическую терапию.

• если обнаружены нарушения в работе сердца, почек или печени, проведите симптоматическую терапию и обследование;

• если тест на свертываемость показывает задержку образования сгустка более 7 минут или образуется мягкий, легко разрушающийся сгусток, предположите коагулопатию (стр. B-20);

• если женщине введен катетер и системы для в/в переливания, то она подвержена инфекциям. Используйте соответствующую технику предупреждения инфекций (стр.A-17) и внимательно следите за появлением признаков инфекций;

• женщина, которой переливается жидкость в/в, подвергается риску циркуляторной перегрузки. Соблюдайте строгий баланс жидкости и следите за количеством введенной жидкости и мочеотделением.

Хроническая гипертензия • Поощряйте дополнительный отдых.

• При хронической гипертензии высокий уровень артериального давления поддерживает почечную и плацентарную перфузию;

снижение артериального давления приведет к сокращению перфузии. Артериальное давление не должно быть уменьшено ниже уровня, имевшегося у женщины до беременности. Нет доказательств того, что активное лечение, направленное на снижение артериального давления до нормального уровня, улучшает прогноз для матери или плода:

B- o если женщина получала антигипертензивные препараты до беременности и болезнь находится под контролем, продолжите применение тех же медикаментов во время беременности, при отсутствии противопоказаний;

o если диастолическое давление 110 мм рт. ст. или выше или систолическое давление 160 мм рт.ст. или выше, назначьте антигипертензивные препараты (стр.B-47);

o если обнаруживается протеинурия или другие симптомы и признаки, предположите диагноз присоединившейся преэклампсии и ведите женщину, как в случае легкой преэклампсии (стр.B-43).

• Наблюдайте за ростом и состоянием плода.

• Если осложнения отсутствуют, проводите родоразрешение в срок.

• Если развилась преэклампсия, ведите женщину как в случае легкой преэклампсии (стр. B-43) или тяжелой преэклампсии (стр.B-44).

• Если частота сердечных сокращений плода патологическая (меньше или более 180 ударов в минуту), предположите дистресс плода (стр.B-93).

• Если есть тяжелая задержка внутриутробного развития плода и срок беременности определен точно, оцените состояние шейки матки (стр.C-18) и рассмотрите возможность родоразрешения:

Примечание: Определение гестационного возраста в позднем сроке беременности с помощью УЗИ не является точным.

o если шейка матки зрелая (мягкая, тонкая, частично раскрытая), вскройте плодный пузырь амниотическим крючком или зажимом Кохера и индуцируйте роды, используя окситоцин или простагландины (стр.C-17);

o если шейка матки незрелая (твердая, толстая, закрытая), подготовьте ее простагландинами или катетером Фолея (стр.C-24).

• Обследуйте женщину на осложнения, включая преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (стр.B-20) и присоединившуюся преэклампсию (см. Легкая преэклампсия, стр.B-43).

Столбняк Clostridium tetani (возбудитель столбняка) может быть занесены в полость матки посредством загрязненных инструментов или рук, особенно в ходе непрофессиональных абортов или родов вне специализированных учреждений.

Новорожденные обычно заражаются через грязные инструменты, используемые во время отсечения пуповины или через загрязненный перевязочный материал.

Лечение должно быть начато настолько быстро, насколько это возможно.

B- • Снимите спазмы в/в медленным введением 10 мг диазепама в течение минут. Если спазмы сильные, женщине нужно ввести миорелаксанты и перевести ее на искусственную вентиляцию легких. Это может быть произведено только в медицинских центрах третьего уровня.

• Обеспечьте общий уход o ухаживайте за женщиной в спокойной обстановке и тщательно наблюдайте за ней;

o избегайте ненужных раздражителей;

o обеспечьте адекватную гидратацию и полноценное питание;

o лечите вторичные инфекции.

o Введите столбнячный антитоксин 3 000 ЕД в/м для нейтрализации абсорбированного токсина.

• Предотвратите дальнейшую выработку токсина:

o устраните причину сепсиса (например, удалите инфицированные ткани из полости матки при септическом аборте);

o назначьте 2 млн. ЕД бензил пенициллина в/в каждые 4 часа в течение 48 часов, затем 500 мг ампициллина перорально три раза в день в течение 10 дней.

Рамка S- 5 Иммунизация против столбняка Если мать активно иммунизирована, антитела проходят через плаценту, защищая новорожденного. Женщина считается защищенной, если она получила две дозы вакцины с интервалом, по меньшей мере, 4 недели и срок между последней вакцинацией и окончанием беременности был, по крайней мере, не меньше 4 недель. Женщины, которые получили серию вакцинаций (пять инъекций) более, чем за 10 лет до настоящей беременности, должны получить дополнительную вакцинацию. Для большинства женщин дополнительная вакцинация должна быть рекомендована во всех случаях беременности.

Если у иммунизированной женщины был произведен криминальный аборт или роды были проведены в негигиенических условиях, назначьте ей дополнительную инъекцию столбнячного анатоксина 0,5 мл в/м. Если она не была иммунизирована ранее, назначьте ей противостолбнячную сыворотку 1 500 ЕД в/м в сочетании с дополнительной инъекцией столбнячного анатоксина 0,5 мл в/м через 4 недели.

Эпилепсия Эпилепсия у беременной женщины может проявиться судорогами. Как и множество хронических болезней, эпилепсия обостряется у некоторых женщин во время беременности, хотя может и затихать в некоторых случаях. Однако в большинстве случаев беременность не влияет на течение эпилепсии.

• Внимательно обследуйте женщину. Как правило, у беременных женщин с эпилепсией повышен риск развития B- o индуцированной беременностью гипертензии;

o преждевременных родов;

o рождения новорожденных с низким весом;

o рождения ребенка с врожденными пороками развития;

o перинатальной смертности.

• Стремитесь лечить эпилепсию малыми дозами одного препарата.

Остерегайтесь использовать в ранние сроки беременности лекарства, способные вызвать развитие врожденных пороков (например, вальпроевая кислота).

• Если у женщины развились судороги, введите ей 10 мг диазепама в/в медленно, в течение двух минут. Повторите введение, если судороги повторились через 10 минут.

• Если судороги продолжаются (эпилептический статус), введите фенитоин г (приблизительно 18мг на килограмм веса) в 50-100 мл физиологического раствора в течение не менее 30 минут (максимальная концентрация не должна превышать 10мг в мл):

Примечание: Для переливания фенитоина может быть использован только физиологический раствор. Все другие в/в растворы могут вызвать кристаллизацию фенитоина.

o промойте систему для переливания физиологическим раствором до и после переливания фенитоина;

o не переливайте фенитоин со скоростью большей, чем 50 мг в минуту, ввиду возможного риска нарушения сердечного ритма, гипотензии и угнетения дыхания;

o вся процедура должна быть завершена в пределах 1 часа от момента приготовления раствора.

• Если известно, что у женщины эпилепсия, назначьте ей те же лекарства, которые она уже принимала. Наблюдайте женщину регулярно и изменяйте дозу препаратов в зависимости от реакции женщины на них.

• Если женщина знает, что у нее эпилепсия, но не помнит подробности своего лечения, дайте ей 100 мг фенитоина перорально 3 раза в день. Наблюдайте женщину регулярно и изменяйте дозу лекарств в зависимости от клинической ситуации.

• Дефицит фолиевой кислоты может быть вызван применением противосудорожных лекарств. Назначьте 600 мкг фолиевой кислоты перорально 1 раз в день, вместе с противоэпилептическим лечением, во время беременности.

• Фенитоин может вызвать неонатальный дефицит витамин-К-зависимых факторов свертывания крови. Этот эффект может быть минимизирован назначением 1 мг витамина К в/м новорожденному.

B- • Выявление первопричин судорог показано, если судороги начались недавно. Это можно осуществить только в госпиталях третьего уровня.

Тяжелая/осложненная малярия Тяжелая малярия во время беременности может быть ошибочно диагностирована как эклампсия. Если у беременной женщины, проживающей в неблагоприятной с точки зрения малярии местности, наблюдается высокая температура, головная боль или судороги и малярия не может быть исключена, необходимо проводить лечение как малярии, так и эклампсии.

Беременные женщины с тяжелой малярией особенно склонны к гипогликемии, отеку легких, анемии и коме.

Противомалярийные лекарства Хинин остается основным лекарственным препаратом во многих странах и его можно использовать без опасений во время беременности. Там, где это возможно, артесунат в/в или артемезер в/м являются лекарствами выбора во втором и третьем триместре беременности. При их использовании в первом триместре необходимо учитывать с одной стороны их преимуществами перед хинином (лучшая переносимость и меньшая частота развития гипогликемии), а с другой стороны - ограниченность данных об их влиянии на беременность.

Хинина дигидрохлорид Нагрузочная доза • Перелейте хинина дигидрохлорид из расчета 20 мг на 1 кг веса в/в (в 5% декстрозе, физиологическом растворе или лактате Рингера) в течение часов:

o никогда не вводите хинин в/в шприцем;

o если точно известно, что женщина получила адекватную дозу хинина (1,2 г) в течение последних 12 часов, не вводите ей нагрузочную дозу, продолжите лечение поддерживающей дозой (см. ниже);

o если информация о лечении отсутствует или неточная, введите нагрузочную дозу хинина;

o используйте для инфузии от 100 до 500 мл жидкости в зависимости от баланса жидкости в организме.

• Подождите 4 часа до начала введения поддерживающей дозы.

B- Поддерживающая доза • Перелейте хинина дигидрохлорид из расчета 10 мг на кг веса в течение часов. Повторяйте введение каждые 8 часов (т.е. перелейте хинин в течение 4 часов, сделайте паузу на 4 часа, снова перелейте хинин в течение 4 часов и т.д.).

Примечание: Контролируйте уровень глюкозы в крови во избежание гипогликемии каждый час, пока женщина получает хинин в/в (стр.B-57).

• Продолжайте введение поддерживающей дозы до тех пор, пока к женщине не вернется сознание и она сможет глотать, и затем назначьте o хинина дигидрохлорид или хинина сульфат 10 мг на кг веса перорально каждые 8 часов до завершения 7-и дневного курса лечения;

o ИЛИ в тех местностях, где сульфадоксин/пириметамин является эффективным, назначьте 3 таблетки сульфадоксин/пириметамина однократно.

Внутривенное введение артесуната Нагрузочная доза • Назначьте артесунат 2,4 мг на кг веса в/в однократно в шприце в первый день лечения.

Поддерживающая доза • Назначьте артесунат 1,2 мг на кг веса в/в однократно в шприце 1 раз в день, начиная со 2-го дня лечения.

• Продолжите введение поддерживающей дозы до тех пор, пока к женщине не вернется сознание и она сможет глотать, и затем назначьте артесунат мг на кг веса перорально один раз в день до завершения 7-дневного курса лечения.

Внутримышечное введение артемезера Нагрузочная доза • Назначьте артемезер 3,2 мг на кг веса в/м однократно в первый день лечения.

Поддерживающая доза • Назначьте артемезер 1,6 мг на кг веса в/м однократно 1 раз в день, начиная со 2 дня лечения.

• Продолжите введение поддерживающей дозы до тех пор, пока к женщине не вернется сознание и она сможет глотать, и затем назначьте артемезер B- мг на кг веса перорально один раз в день до завершения 7-дневного курса лечения.

Судороги • Если у женщины развились судороги, введите диазепам 10 мг в/в медленно в течение 2 минут.

• Если диагностирована эклампсия, предупредите последующие судороги сульфатом магния (Рамка S- 3, стр.B-46).

• Если эклампсия исключена, предупредите последующие судороги фенитоином (см. ниже).

Фенитоин Нагрузочная доза • Перелейте фенитоин 1 г (приблизительно 18мг на килограмм веса) в 50- мл физиологического раствора в течение не менее 30 минут (максимальная концентрация не должна превышать 10мг на мл):

Примечание: Для инфузии фенитоина может быть использован только физиологический раствор. Все другие в/в растворы могут вызвать кристаллизацию фенитоина.

o Промойте систему для переливания физиологическим раствором до и после переливания фенитоина.

o Не переливайте фенитоин со скоростью большей, чем 50 мг в минуту, ввиду возможного риска нарушения сердечного ритма, гипотензии и угнетения дыхания;

• Завершите введение препарата в пределах 1 часа от момента приготовления раствора.

Поддерживающая доза • Назначьте фенитоин 100 мг в/в медленно в течение 2 минут или перорально каждые 8 часов спустя не менее 12 часов после введения нагрузочной дозы.

Баланс жидкости • Поддерживайте строгий баланс жидкости, регистрируя данные на карте наблюдений, контролируйте количество введенной жидкости и выделенной мочи, чтобы убедится в отсутствии перегрузки жидкостью. Регулярно оценивайте клиническое состояние женщины.

Примечание: Женщины с тяжелыми формами малярии склонны к накоплению избыточной жидкости в организме.

B- • Если развивается отек легких, o придайте женщине полусидящее положение;

o дайте кислород 4 л в минуту через маску или носовой катетер;

o введите фуросемид 40 мг в/в однократно.

• Если выделение мочи низкое (меньше 30 мл в час), o измерьте сывороточный креатинин;

o регидрируйте женщину в/в жидкостями (физиологическим раствором, лактатом Рингера).

• Если выделение мочи не увеличивается, введите фуросемид 40 мг в/в однократно и следите за выделением мочи.

• Если выделение мочи остается низким (меньше 30 мл в час на протяжении более 4 часов) и креатинин плазмы выше 2,9 мг на дл, направьте женщину в госпиталь третьего уровня для лечения почечной недостаточности.

Гипогликемия Гипогликемия случается часто и может наступить в любой момент болезни, особенно после начала лечения хинином. Она может протекать бессимптомно.

• Определяйте уровень глюкозы в крови, используя экспресс-тест каждые часа.

Примечание: Если женщина получает хинин в/в, проверяйте уровень глюкозы в крови каждый час.

• Если выявлена гипогликемия, введите 50 мл 50% декстрозы в/в, затем через 8 часов перелейте 500 мл 5% или 10% декстрозы.

Примечание: Контролируйте уровень глюкозы в крови, меняйте объем и скорость инфузии соответственно.

• Тщательно контролируйте баланс жидкости в организме (стр.B-56).

Анемия Осложненная малярия часто сопровождается анемией.

• Ежедневно проверяйте уровень гемоглобина.

• Перелейте кровь при необходимости (стр.A-24).

• Контролируйте баланс жидкости в организме (стр. B-56).

• Введите фуросемид 20 мг в/в или назначьте его перорально при переливании каждого флакона крови.

B- • При выписке назначьте сульфат или фумерат железа 60 мг перорально вместе с 400 мкг фолиевой кислоты один раз в день.

B- НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ ПРОГРЕСС РОДОВ Проблемы • Латентная фаза длительнее 8 часов • Кривая раскрытия шейки матки на партограмме располагается справа от линии тревоги.

• Женщина находится в родах 12 часов и более (затяжные роды) Общая тактика • Произведите быструю оценку состояния женщины и плода и обеспечьте поддерживающий уход (стр.A-56).

• Проверьте мочу на наличие кетоновых тел и при их наличии перелейте растворы в/в.

• Проанализируйте партограмму (стр.A-64).

Диагностика Таблица S- 10 Диагностика неудовлетворительного прогресса родов Объективные данные Диагноз Шейка закрыта. Ложные роды, стр.B- Отсутствуют пальпируемые сокращения матки/редкие сокращения.

После 8 часов регулярных схваток шейка Затянувшаяся латентная фаза, стр.B- остается раскрытой менее чем на 4 см.

Кривая раскрытия шейки матки на Затянувшаяся активная фаза родов, партограмме располагается справа от линии стр.B- тревоги (Рисунок S- 5, стр.B-61).

Вторичная остановка раскрытия шейки Диспропорция головки плода и таза матки и опускания предлежащей части матери, стр. B- плода при наличии хороших сокращений матки.

Вторичная остановка раскрытия шейки матки и опускания предлежащей части плода при наличии крупной головки, третьей степени конфигурации головки, B- плохого прилежания шейки к предлежащей Абсолютно клинически узкий таз, стр. B части, отечности шейки, перерастяжении нижнего сегмента матки, формировании ретракционного кольца, дистрессе матери и плода (Рисунок S- 6, стр.B-63).

Меньше, чем три схватки за 10 минут, продолжительность каждой менее Неадекватная активность матки секунд (Рисунок S- 7, стр.B-64).

(Слабость родовой деятельности), стр. B Передний вид в случае иного, чем затылочное предлежание.

Неправильное предлежание или положение плода, стр. B- Шейка матки полностью раскрыта, и Затянувшийся период изгнания, стр. B женщина имеет желание тужиться, но опускания предлежащей части не происходит.

Рисунок S- 5, стр.B-61 представляет пример партограммы в случае затянувшейся активной фазы родов:

• Женщина поступила в активной фазе родов в 10.00:

o головка плода в положении 5/5;

o шейка раскрыта на 4 см;

o неадекватные схватки (две за 10 минут, каждая продолжительностью менее 20 секунд).

• В 14.00:

o головка по-прежнему остается в положении 5/5;

o шейка раскрыта на 4 см, и кривая раскрытия шейки матки находится справа от линии тревоги;

o плодный пузырь разорвался самостоятельно, и амниотическая жидкость чистая;

o неадекватные сокращения матки (одна схватка за 10 минут, каждая короче 20 секунд).

• В 18.00:

o головка по-прежнему пальпируется в положении 5/5;

o шейка раскрыта на 6 см;

o схватки остаются неадекватными (две за 10 минут, каждая короче секунд).

• В 21.00:

B- o частота сердечных сокращений плода 80 ударов в минуту;

o амниотическая жидкость окрашена меконием;

o нет дальнейшего прогресса в родах.

• Кесарево сечение произведено в 21.20 ввиду развития дистресса плода.

• Обратите внимание, что партограмма велась неадекватно. Диагноз затянувшихся родов был очевиден в 14.00, и в это время была показана стимуляция родов окситоцином.

• Рисунок S- 5 Партограмма в случае затянувшейся активной фазы родов Name Mrs. M Gravida 1 Para 0+0 Hospital number Date of admission 14.5.2000 Time of admission 10:00 A.M. Ruptured membranes 13:30 hours Fetal heart rate Amniotic fluid I I I I I I I R C C C C M M M Moulding 10 Caesarean section at 21: Амниотическа Live female жидкость: Ц, Ч, М infant Cervix (cm) Кесарево сечение в Wt. 2,650 g [Plot X] 6 X X 21:20. Живой плод 5O O O женского пола. Масса 4X X Descent 2650 г.

3 O of head [Plot O] Hours Time 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Contractions per 10 mins Oxytocin U/L drops/min Drugs given and IV fluids Pulse and BP o Temp C protein Urine acetone volume B- Hours t n r o i e t l c A A Рисунок S- 6, стр.B-63 представляет пример партограммы при остановке раскрытия шейки матки и опускания предлежащей части плода в активной фазе родов. Дистресс плода и третья степень конфигурации головки вместе с остановкой раскрытия шейки и опускания головки в активной фазе родов при наличии хороших сокращений матки указывают на наличие абсолютно клинически узкого таза.

• Женщина поступила в активной фазе родов в 10: o головка находится в положении 3/5;

o шейка раскрыта на 4 см;

o три схватки за 10 минут, каждая продолжительностью 20-40 секунд;

o подтекает чистая амниотическая жидкость;

o первая степень конфигурации головки.

• В 14: o головка остается в положении 3/5;

o шейка раскрыта на 6 см и кривая раскрытия шейки матки находится справа от линии тревоги;

o незначительное улучшение схваток (три схватки за 10 минут, каждая продолжительностью по 40 секунд);

o вторая степень конфигурации головки.

• В 17: o головка плода остается в положении 3/5;

o шейка раскрыта на 6 см;

o третья степень конфигурации головки;

o частота сердечных сокращений плода 92 удара в минуту.

• Кесарево сечение произведено в 17:30.

B- Рисунок S- 6 Партограмма, показывающая роды в случае абсолютно клинически узкого таза Name Mrs. H Gravida 4 Para 3+0 Hospital number Date of admission 20.5.2000 Time of admission 10:00 A.M. Ruptured membranes 1 hours Fetal heart rate Amniotic fluid C C C C C C C C C B B B M M Moulding 1+ 2+ 3+ Cervix (cm) [Plot X] 6 X X Амниотическая Caesarean жидкость: Ч, К, М section at 17: X Descent Live male infant Кесарево сечение в 3O O O of head Wt. 4,603 g [Plot O] 17:30. Живой плод мужского пола.

Масса – 4603 г Hours Time 10 11 12 13 14 15 16 Contractions per 10 mins Oxytocin U/L drops/min Drugs given and IV fluids Pulse and BP Temp oC 36.8 37 protein Urine acetone 1+ volume 200 B- Hours t n r o i e t l c A A Рисунок S- 7, стр.B-64 представляет пример партограммы в случае недостаточного прогресса родов ввиду неадекватных сокращений матки (слабости родовой деятельности), откорректированных в дальнейшем окситоцином.

• Женщина поступила в активной фазе родов в 10: o головка в положении 5/5;

o шейка раскрыта на 4 см;

o две схватки за 10 минут, продолжительностью менее 20 секунд каждая.

• В 12: o головка по-прежнему в положении 5/5;

o шейка остается раскрытой на 4 см, и кривая раскрытия шейки матки находится справа от линии тревоги;

o нет усиления схваток.

• В 14: o Диагностирован недостаточный прогресс родов ввиду неэффективных сокращений матки;

o начата стимуляция родов окситоцином 10 ЕД в 1 л жидкости в/в со скоростью 15 капель в минуту;

o скорость введения окситоцина увеличена до появления хороших схваток;

o схватки усилились и сопровождались опусканием предлежащей части плода и прогрессирующим раскрытием шейки матки.

• Самостоятельные вагинальные роды произошли в 20:00.

B- Рисунок S- 7 Партограмма, показывающая неадекватные сокращения матки, откорректированные окситоцином Name Mrs. J Gravida 1 Para 0+0 Hospital number Date of admission 2.5.2000 Time of admission 10:00 A.M. Ruptured membranes 13:30 hours Fetal heart rate Amniotic fluid I I I I I I I C C C C C C C C C C C C Moulding 10 X Амниотическая жидкость: Ц, Ч Cervix (cm) SVD at 20: [Plot X] 6 X Спонтанные Live male infant 5O O O Wt. 2,654 g вагинальные роды в X X 20:00. Живой плод Descent of head мужского пола.

[Plot O] 2 O O 0 O Hours Time 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Contractions Contractions per 10 mins per 10 mins Oxytocin U/L 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 drops/min 15 30 30 45 45 45 45 45 45 45 45 Drugs given and IV fluids Pulse and BP Temp oC 36.2 36.2 36.8 37 protein Urine acetone volume Тактика оказания помощи Ложные роды Обследуйте на наличие инфекции мочевого тракта или другие инфекции (Таблица S- 13, стр.B-97), разрыв плодного пузыря (стр.B-131) и проведите соответствующее B- Hours M R A t n r o i e t l c A A лечение. Если ничего из перечисленного у женщины не обнаружено, выпишите ее домой и порекомендуйте вернуться, если проявятся признаки родов.

Затянувшаяся латентная фаза Диагноз затянувшейся латентной фазы родов устанавливается ретроспективно.

Когда схватки прекращаются, говорят, что у женщины были ложные роды. Когда схватки становятся регулярными и раскрытие шейки прогрессирует более 4 см, говорят, что женщина была в латентной фазе родов.

Ошибочное диагностирование ложных родов вместо затяжной латентной фазы или наоборот приводит к ненужной индукции или стимуляции родов, что может оказаться неудачным. Это может привести к неоправданному проведению кесарева сечения и развитию амнионита.

Если женщина находится в латентной фазе более 8 часов и обнаруживаются лишь незначительные признаки прогресса родов, переоцените ситуацию с позиции оценки шейки матки:

• если нет изменений в сглаживании шейки или ее раскрытии и нет признаков дистресса плода, пересмотрите диагноз. Возможно, женщина находиться не в родах;

• если есть изменения в сглаживании шейки и в ее раскрытии, вскройте плодный пузырь амниотическим крючком или зажимом Кохера и стимулируйте роды окситоцином или простагландинами (стр.C-17):

o оценивайте состояние каждые 4 часа;

o если женщина не переходит в активную фазу после 8 часов применения окситоцина, проведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40).

• если есть признаки инфекции (высокая температура, дурно пахнущие влагалищные выделения), o немедленно поддержите роды инфузией окситоцина (стр.C-25);

o назначьте комбинацию антибиотиков до родоразрешения (стр.A-35):

- Ампициллин 2г в/в каждые 6 часов;

- ПЛЮС гентамицин 5 мг на кг веса в/в каждые 24 часа;

- если женщина рожает вагинально, прекратите ведение антибиотиков в послеродовом периоде;

если женщине произведено кесарево сечение, продолжите применение антибиотиков в сочетании с метронидазолом 500 мг B- в/в каждые 8 часов, пока у женщины не будет отсутствовать высокая температура в течение 48 часов.

Затянувшаяся активная фаза • Если нет признаков диспропорции головки плода и таза матери или абсолютно клинически узкого таза и плодный пузырь цел, вскройте плодный пузырь амниотическим крючком или зажимом Кохера (стр. C-17).

• Оцените сокращения матки:

o если схватки неэффективные (менее чем три за 10 минут, каждая продолжительностью менее 40 секунд), предположите неадекватную активность матки (стр.B-68);

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.