WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |

«АННОТАЦИЯ Монография посвящена одному из наиболее актуальных и еще недостаточно изученных вопросов судебной медицины. В ней на основании анализа литературы (1054 источника) и собственных наблюдений (1338 ...»

-- [ Страница 3 ] --

Сдавление спереди назад вызывало обычно симметричные переломы обеих лобковых костей или их ветвей. Фронтальная компрессия на уровне гребешков подвздошных костей сопровождалась разрывом крестцово-подвздошного сочленения. Поперечное сдавленно на уровне вертлужных впа дин причиняло повреждения верхней и нижней ветвей лобковой кости па одной или обеих сторонах и крестцовой кости по ее отверстиям.

Экспериментальному изучению переломов тазового кольца посвящена работа В. И. Кузьмина (1882). Он наносил повреждения таза при различных положениях тела (вертикальном, горизонтальном) ударами тяжелых предметов (бревном, гирей) и путем сдавления в разных направлениях. Автор указывает па возникновение повреждений в месте непосредственного приложения силы и в отдалении. По его наблюдениям, при воздействии силы на таз независимо от направления повреждаются прежде всего кости переднего полукольца ( с одной или с двух сторон) в наиболее тонких участках и соответственно бывшему местоположению эпифизарных хрящей. Это подвздошно лонное возвышение и лонный бугорок верхней ветви лобковой кости, место соединения ветвей седалищной кости. Дальнейшее насилие вызывает переломы заднего полукольца.

Как отмечает В. И. Кузьмин, на свойства переломов таза от сагаттального насилия влияет степень его резкости. При внезапном ударе чаще повреждается только переднее полукольцо. Более медленное воздействие приводит к нарушению целости как передних, так и задних частей таза.

Сдавленно таза спереди назад вызывает перелом лобковой кости у подвздошно-лонного возвышения и разрыв одного или обоих крестцово-подвздошных сочленений. Компрессия таза во фронтальной плоскости сопровождается повреждением лобковой кости, седалищного бугра или вертлужной впадины и разрывом крестцово-подвздошного соединения, повреждением впадины и разрывом крестцово-подвздошного соединения, повреждением крестцовой либо подвздошной костей.

Р. Иогансон (1894) на основании результатов опытов по выяснению механизма переломов таза и практических наблюдений считает недостаточным их классифицирование с учетом только направления действия силы - фронтального, сагиттального и пр. Ибо любое их этих насилий может вызвать ряд повреждений и каждое из них со своим механизмом образования. Он рассматривает таз как костное кольцо, снабженное отростками своеобразной формы, и предлагает различать переломы этих отростков и тазового кольца. В повреждениях последнего Р. Иогансон выделил 3 группы:

1. Переломы от сгибания и разгибания. При фронтальном сдавлении таза в области подвздошно-лонного возвышения, лонного бугорка, нижней ветви седалищной кости с одной или двух сторон образуются переломы от разгибания (уменьшения кривизны костей). На полюсах же растягивания (крестцовая, подвздошная кости) формируются повреждения от изгиба. Иногда лонное соединение разрывается от разгибания.

Сагиттальное сдавленно также вызывает переломы переднего полукольца, но от изгиба - на полюсах растяжения. При этом сзади (полюс давления) разрывается крестцово-подвздошное соединение от разгибания.

2. Повреждения, возникающие при давлении па таз спереди назад, в результате которого PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com происходит вращение обеих половин таза кнаружи или кнутри. Это приводит к разрывам крестцово-подвздошных связок, хряща лонного сочленения преимущественно в верхней части.

3. Переломы от скручивания, образующиеся вследствие действия двух сил - в сагиттальном и фронтальном направлениях.

Освещая возможность установления по переломам таза механизма их происхождения, Р.

Иогансон отмечает, что повреждения крестцовой, задних отделов подвздошных костей за редким исключением происходят от сжатия с боков. Одно сторонние переломы переднего полукольца являются результатом бокового сжатия, двусторонние, особенно симметричные - следствием чаще сагитально действующей силы.

Анализу возможного механизма и признаков переломов таза в 10 случаях из практики посвящена работа Е. Г. Черняховского (1902).

Автор указывает на то, что таз следует рассматривать как настоящее кольцо с известной эластичностью и неодинаковой прочностью его частей. Этим он объясняет возникновение повреждений в более слабых местах, а не в участках наибольшей деформации.

В труде А. П. Беюла (1922) представлены материалы, характеризующие ломкость отдельных тазовых костей. Собрав из литературы 97 наблюдений переломов таза и проанализировав их, он выявил, что чаще всего описано повреждение лобковых костей (39 случаев, в 9 с участием седалищной кости). На втором месте оказалось нарушение целости тазового кольца (33 сл.), далее следовали повреждения подвздошных (15 сл.), вертлужной (5 сл.) и крестцовой (3 сл.) костей.

Н. И. Напалковым (1932) изложены анатомические особенности, вопросы биомеханики таза, механизма переломов тазового кольца, значение для формирования повреждений лонного и крестцово- подвздошного сочленений.

Таз - анатомически сложное образование. В тазовом кольце представлены кости, различные по форме, размерам и сопротивляемости к механическим воздействиям. Наличие нескольких сочленений усиливает неоднородность таза. По форме его сравнивают с цилиндрическим сводом, верхний замок которого образует крестец. Подвздошные кости Н.И. Напалков образно называет рессорами этого свода.

Передние и задние концы их укреплены подвижно в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях.

При переломе выпадает функция этой рессоры - пружинящей передачи тяжести туловища на конечность. Изменяется и реакция таза на дальнейшие механические воздействия, если перелом связан с нарушением непрерывности тазового кольца.

Н. И. Напалков считает, что лонное и крестцово-подвздошное сочленения оказывают влияние на механизм переломов таза. Он часто видел на рентгенограммах при переломах таза расхождение этих соединений. Иногда оно выявлялось и без переломов. Происхождение таких полных или частичных разъединений целой или сломанной тазовой кости в переднем либо заднем сочленениях автор объясняет рессорной передачей силы на концы кости (рессоры), действующей где-либо на ее протяжении. Перемещение концов кости за пределы упругости связочного аппарата сочленений и вызывает разрывы связок.

На формирование переломов таза оказывают влияние виды воздействия тупого предмета (удар, давление), форма и величина его травмирующей поверхности, скорость движения орудия, угол соприкосновения, анатомические особенности участка таза в месте удара и пр. В связи с этим при разных воздействиях иногда образуются сходные повреждения, что затрудняет диагностику.

Экспериментами В.С. Семенникова (1962) установлено, что удары с энергией в 32-48 кГм по передней поверхности области таза причиняют трещины или переломы ветвей лобковой кости.

Увеличение энергии удара до 48-60 кГм и больше сопровождается появлением оскольчатых переломов лобковых, седалищных костей, а иногда и расхождением крестцово-подвздошного сочленения.

Таким образом, удары спереди, в основном, приводят к образованию местных переломов переднего полукольца таза, нередко в форме «бабочки» или Х-образных. Это подтверждено и исследованием Е. Я. Соколова (1966), А. А. Матышева, В. С. Трещева (1966).

При ударах с энергией в 32-48 кГм сзади отмечается одностороннее или двустороннее расхождение крестцово-подвздошных сочленений, а при воздействиях с большей энергией возникает поперечный или оскольчатый перелом крестца, вертикальный перелом подвздошных костей, к которым присоединяются еще повреждения лобковых и седалищных костей. Аналогичные изменения в опытах получены Е. Я. Соколовым (1966).

Результаты экспериментов А.С. Семенникова, Е.Я. Соколова согласуются с выводами Hirsch (1924) и Westerborn (1928) о возможности образования задних вертикальных переломов при сагиттальном направлении силы. По данным же опытов Messerer (1880), В.И. Кузьмина (1890), такие переломы являются результатом только сдавления таза во фронтальном направлении.

Итак, при ударах по тазу сзади могут возникать как местные повреждения, так и отдаленные - полные вертикальные переломы типа Мальгеня.

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Удар с энергией 32-48 кГм во фронтальном направлении (по А. С. Семеникову) вызывает трещины крыла подвздошной кости. При большей энергии удара повреждается вертлужная впадина, а иногда еще и ветви лобковой, седалищной костей на противоположной стороне (в наблюдениях А. А.

Матышева, В. С. Трещева - на той же стороне). Увеличение энергии удара свыше 60 кГм сопровождается формированием вертикального перелома крыла подвздошной кости, а иногда - вертикального перелома крестцовой кости через ее отверстия.

По материалам Е. Я. Соколова (1966), удары во фронтальном направлении ведут к разрыву связок крестцово-подвздошного сочленения (при значительной силе - и связок лонного соединения) на стороне удара и к растяжению, разрыву передних связок на противоположной стороне. У молодых субъектов эти изменения иногда, а у старых - всегда сочетаются с косыми переломами горизонтальной ветви лобковой кости на противоположной месту удара стороне.

Таким образом, удары сбоку причиняют местные и отдаленные переломы таза.

Опыты В.С. Семенникова (1965) показали также, что при сдавлении таза в сагиттальном направлении он уплощается в передне-заднем размере и повреждения возникают сначала в наружной пластинке костей переднего полукольца, которая испытывает растяжение. Внутренняя пластинка подвергается сжатию, признаком чего является «выкрашивание» но краю перелома. При дальнейшей компрессии в связи с развертыванием подвздошных костей кнаружи во внутренней пластинке их развиваются силы растяжения, а в наружной - силы сжатия. Вертикальный перелом формируется сначала на внутренней поверхности кости и «выкрашивание» краев его происходит в наружном слое компакты. Если действие силы продолжается, может наступать разрыв крестцово-подвздошных сочленений или перелом боковых отделов крестца.

Итак, сдавленно тела в сагиттальном направлении, по приведенным данным, вызывает вначале переломы на месте давления (в костях переднего полукольца), но со свойствами отдаленных - растяжению подвергается наружная компактная пластинка. Затем деформация подвздошных костей заканчивается их вертикальным переломом со свойствами местного - растяжение выражено во внутренней пластинке.

А. А. Матышев (1965) отмечает, что для сдавления таза спереди назад характерны полные и неполные вертикальные переломы по 5 линиям: в обеих лонных, седалищных костях и расхождение крестцово-подвздошного сочленения. При сдавлении таза сзади наперед обычно наблюдается расхож дение обоих крестцово-подвздошных сочленений (две линии повреждений) и переломы лонной, седалищной костей с одной стороны (еще две линии).

Сдавление таза во фронтальном направлении (по В.С. Семенникову) вызывает его боковое уплощение и перелом в наиболее тонких костях переднего полукольца. Внутренняя пластинка лонной, седалищной костей испытывает растяжение, а наружная - сжатие, то есть перелом начинает форми роваться с внутренней поверхности. Выкрашивание его краев определяется в наружной пластинке. При продолжающемся насилии возникают вертикальные переломы подвздошных костей, образование которых идет с наружной пластинки, подвергающейся растяжению, а выкрашивание краев перелома происходит на внутренней поверхности кости.

Несколько иные сведения приводит Е.Я. Соколов (1965,1966). По его наблюдениям, при сдавлении таза во фронтальном направлении прежде всего повреждаются задние связки крестцово подвздошных сочленений преимущественно на стороне действия силы, а затем образуются чаще косые переломы переднего полукольца и в большей степени на стороне, противоположной точке приложения силы. Соответственно же месту давления автор нередко видел оскольчатые повреждения подвздошной кости, осаднение эпидермиса, отслойку кожи, размозжение мышц.

Судя по приведенным материалам, при сдавлении таза сбоку переломы переднего полукольца возникают на расстоянии от места приложения силы, но со свойствами местных - растяжению подвергается внутренняя пластинка. Вертикальные повреждения подвздошных костей являются отдаленными и по локализации и по свойствам (растяжение наружной пластинки). В месте воздействия могут быть местные повреждения костей и мягких тканей.

Как видно из изложенного, данные, полученные исследователями в отношении механизма формирования переломов таза, не всегда согласуются между собой. Видимо, это объясняется, прежде всего различными условиями экспериментов, разным подходом к оценке их результатов и еще недостаточной изученностью вопроса, особенно в судебно-медицинском отношении.

Классификация переломов таза Клиницистами предложен ряд классификаций переломов таза. Почти во всех содержатся две основные группы: переломы, нарушающие и не нарушающие непрерывность тазового кольца (С.И.

Ратнер, 1935;

Ф. Е. Эльяшберг, 1935;

А. Ф. Луканов, 1940;

А. В. Каплан, 1948, 1967;

М. И. Быстрицкий, 1960;

М. Фогель, 1964;

Л. Г. Школьников. 1966 и др.). У Л. Белера (1937) эти переломы составляют одну группу. Кроме них в классификациях предусмотрены: осложненные переломы (А. Ф. Луканов), перелом PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com вертлужной впадины (С. И. Ратнер, В. В. Гориневская, 1935;

А. В. Каплан, Л. Г. Школьников).

Авторы некоторых классификаций детализируют группы, называя, в основном, повреждения отдельных костей либо частей таза (по локализации). Так, С. И. Ратнер выделяет переломы крыльев и гребня подвздошной кости, изолированные переломы крестца. У Ф.Е. Эльяшберг приведены: пере ломы подвздошных костей, одной из ветвей лобковой или седалищной костей, вертикальные переломы переднего и заднего полуколец, переломы типа Вуалемье (через крестцовые отверстия), множественные повреждения таза и пр.

Westerborn (1928) различает краевые переломы (крыла подвздошной кости, свободной части крестца и копчика, частичный перелом переднего полукольца, перелом края вертлужной впадины) и переломы тазового кольца (переднего полукольца, двойные вертикальные переломы, перелом зад него полукольца, дна вертлужной впадины).

Все перечисленные классификации построены по клинико-анатомическому принципу;

сначала производится подразделение по тяжести (нарушение непрерывности тазового кольца), а затем по локализации. Это наиболее выражено, как нам кажется, в классификации И. Г. Герцена и В. Д.

Чабаненко (1963), которой предусмотрены простые (изолированные, односторонние и двухсторонние повреждения переднего отдела таза), сложные (диагональные, вертикальные - мальгеневские, вертлужной впадины переломы) и осложненные (с нарушением целости внутренних органов, открытые) переломы.

Б. К. Бабич (1968), говоря о переломах таза, называет повреждения его различной локализации (крыла, тела подвздошной кости, вертлужной впадины и т. д.).

В клинико-анатомической классификации В. Гориневской (1935), учтены еще причины переломов и виды механических воздействий, от которых они образовались, то есть в нее внесены элементы механогенеза. Классификация содержит:

1. Изолированные переломы отдельных костей таза без нарушения тазового кольца - от удара или непродолжительного несильного давления, от отрыва участков прикрепления мышц (переломы гребешка, поперечные переломы подвздошной кости, перелом одной лобковой либо седалищной кости).

2. Одно-, двусторонние переломы переднего отдела тазового кольца со смещением в форме бабочки или Х-образные (от сдавления таза в передне-заднем направлении).

3. Переломы вертлужной впадины, часто связанные с вывихом бедра.

4. Вертикальные переломы таза типа Мальгеня (от сдавления во фронтальном или сагиттальном направлениях).

5. Разрывы симфиза, синхондрозов и вывихи таза.

6. Переломы таза с повреждениями внутренних органов или других костей.

Различают еще полные и неполные переломы таза (Н. Новаченко, В. Трубников, 1963;

А. А.

Матышев, 1965). Неполный перелом характеризуется нарушением целости таза только в одном полукольце, чаще в переднем (повреждение ветвей лобковой и седалищной костей).

При полном переломе таз разламывается на две, как правило, неравные части за счет переднего и заднего повреждений. Линия заднего перелома находится обычно в крыле подвздошной кости, близ крестцово-подвздошного сочленения. Оба повреждения располагаются вертикально (двойные вертикальные переломы Мальгеня). Они могут быть односторонними и двухсторонними.

При последних таз разъединяется па четыре фрагмента.

Классифицирование переломов таза способствовало их правильному клиническому пониманию и лечению. Так как приведенные классификации не чисто клинические, а клинико-морфологические, они после некоторых поправок могут быть годными для применения и в судебно-медицинской практике. В предложенных для судебно-медицинских целей классификациях повреждений таза (А. А. Матышев, 1965;

Г. И. Юрасов, 1965, 1966;

Е. Г. Колпащиков, 1969) использован тот же принцип (клинико морфологический) и те же основные единицы. В них также предусмотрены две группы повреждений:

не нарушающие и нарушающие непрерывность тазового кольца, а затем произведена детализация повреждений в группах по их локализации.

А. А. Матышев к переломам, не нарушающим непрерывность тазового кольца, относит повреждения: 1) лонной кости (одно-, двусторонние), 2) седалищной кости (одно-, двухсторонние), 3) лонной и седалищной - на противоположных сторонах, 4) крыла подвздошной кости и 5) поперечный перелом крестца или копчика.

В группу повреждений, нарушающих непрерывность тазового кольца, он включает переломы;

1) переднего отдела таза - двусторонние, 2) заднего отдела таза - двухсторонние, 3) двойные вертикальные односторонние и двухсторонние, 4) изолированный разрыв симфиза. Автор называет также полные и неполные переломы таза.

В этой весьма подробной классификации есть неточности. Так, повреждение лобковой кости, PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com отнесенное к 1 группе, может разрывать непрерывность тазового кольца, если нарушается целость обеих ее ветвей. Во II группу не включены односторонние переломы переднего или заднего отделов таза, хотя они прерывают тазовое кольцо.

У Г.И. Юрасова в группе переломов таза без нарушения его непрерывности состоят изолированные повреждения седалищной кости, копчика, крестца, крыльев подвздошных костей, краев вертлужной впадины. В группу повреждений с нарушением непрерывности таза введены: 1) одно-, двусторонние переломы переднего полукольца, 2) одно-, двусторонние переломы заднего полукольца, 3) переломы заднего и переднего полуколец, 4) переломы дна вертлужной впадины, 5) разрывы сочленений таза, 6) переломы переднего полукольца с разрывом сочленений таза, 7) переломы заднего полукольца с разрывом сочленений таза, 8) переломы вертлужной впадины с разрывами сочленений, 9) множественные переломы таза.

Е.Г. Колпащиков все переломы таза делит не на две, а на три группы: не нарушающие непрерывность тазового кольца, нарушающие непрерывность тазового кольца и сопровождающиеся повреждениями вертлужных впадин, предлагая эту классификацию для установления тяжести телесных повреждений. Такое подразделение не выдерживает требований логики, так как содержит не одно, а два основания деления: тяжесть (две первых группы) и локализация (третья группа). Мы полагаем, что для судебно-медицинских целей пригодно подразделение переломов таза на две группы;

1) без нарушения непрерывности тазового кольца или переломы костей таза и 2) с нарушением его непрерывности или переломы таза. В первую группу могут быть отнесены повреждения: одной ветви лобковой кости, седалищных костей или их ветвей, по одной ветви лобковой и седалищной костей на разных сторонах, краев других костей, крестца и копчика в по перечном направлении.

Во второй группе следует выделить две подгруппы: а) неполные переломы - только переднего или только заднего полукольца таза (двух ветвей одной или двух лобковых костей, лобковой кости либо ее верхней ветви и ветвей седалищной кости на одной стороне, разрыв симфиза, перелом крыла подвздошной кости, крестца в вертикальном направлении, разрыв крестцово подвздошного сочленения и пр.);

б) полные переломы - нарушение целости переднего и заднего полуколец таза одновременно.

Это двойные вертикальные переломы типа Мальгеня, при которых спереди повреждаются чаще ветви лобковой и нижняя ветвь седалищной костей, а сзади - крыло подвздошной кости рядом с крестцово подвздошным сочленением или крестец, либо разрывается сочленение крестца и крыла подвздошной кости. Такие переломы могут быть одно-, двусторонними.

Переломы без нарушения целости тазового кольца (переломы тазовых костей) образуются преимущественно в месте действия силы, то есть чаще являются следствием удара. Однако они могут возникать и при относительно небольшом, но резком давлении.

Переломы с нарушением тазового кольца (переломы таза) имеют двоякое происхождение.

Неполные односторонние вертикальные переломы наступают от динамической нагрузки (удара), а полные двусторонние двойные вертикальные переломы - от компрессии.

Причиной полных односторонних вертикальных переломов и неполных двусторонних переломов переднего или заднего полуколец таза могут быть как удар, так и сдавление.

Двусторонние полные вертикальные переломы, характерные для компрессии, А.А. Матышев подразделяет на передний и задний типы. Передний (повреждаются верхние ветви обеих лобковых костей и нижние ветви седалищных, а также разрывается крестцово-подвздошное сочленение - в полных переломах) наблюдается при направлении травмирующего воздействия спереди назад, например, при переезде автомашины по передней поверхности тела. Задний тип (расхождение обоих крестцово подвздошных сочленений, одностороннее повреждение верхней ветви лобковой и нижней ветви седалищной костей) возникает при переезде машины по спине.

Распознавание переломов таза Установить повреждение таза во время секции легче, если нарушена целость тазового кольца, особенно при полных переломах в связи с расхождением отломков, изменением конфигурации таза и необычным положением ноги. В сомнительных случаях следует попытаться подвигать кости таза относительно друг друга;

при переломах выявляется ненормальная подвижность.

Распознать же группу, подгруппу и особенно вид, тип перелома во время секции затруднительно.

Нужно изъять кости, освободить их от мягких тканей, склеить отломки и дальнейшие исследования проводить на реставрированном тазе.

Переломы таза от тупых предметов редко бывают объектом самостоятельной судебно медицинской экспертизы. Как правило, они возникают в связи с транспортными происшествиями и их свойства помогают судебному врачу определить вид, механизм воздействия частей транспорта на тело человека, направление его движения и пр.

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Краткая характеристика переломов таза по собственным наблюдениям Наш материал содержит 16 объектов с повреждениями таза. В семи наблюдениях эти повреждения причинены автотранспортом, из них в трех они возникли в связи с наездом, в трех случаях был переезд и в одном - за наездом последовал переезд и волочение.

Также в 7 наблюдениях переломы таза образовались при железнодорожных происшествиях:

дважды имел место наезд, столько же - переезд и три раза - наезд сочетался с переездом.

Повреждения одного таза вызваны переездом через тело трактора и еще одного - воздействием мельничного колеса в результате попадания девочки в работающий механизм.

Вследствие наезда транспортных средств образовались полные двойные односторонние вертикальные переломы таза типа Мальгеня (рис. 46) либо спереди повреждения были двусторонними (ветвей лобковых и седалищных костей), а сзади - односторонними (перелом одного края крестца или крыла одной подвздошной кости). Удар легковой автомашины «Победа» в одном случае вызвал нарушение целости только левой половины переднего полукольца таза (тела лобковой и нижней ветви седалищной костей).

Рис. 46. Правосторонний двойной вертикальный перелом таза вследствие наезда автомашины «Волга».

Повреждены верхняя ветвь лобковой, нижняя ветвь седалищной костей и крыло правой подвздошной кости.

При переезде транспорта возникали преимущественно двусторонние двойные вертикальные повреждения таза. Это наблюдалось во всех случаях переезда автомашин, при переезде трактора.

Такие нарушения целости таза были также исходом попадания тела на лопасти вращающегося колеса водяной мельницы.

В одном наблюдении переезда железнодорожного транспорта через область таза произошел перелом крестца в вертикальном и поперечном направлениях, частичное нарушение целости верхней ветви левой лобковой кости (ее наружной половины), разделение 3-4 поясничных позвонков с разруше нием их поверхности, вертикальные переломы 4-5 поясничных позвонков. Локализация и свойства повреждений костей позволяют считать, что перекатывание колес осуществлялось преимущественно через прилежащую к тазу область живота.

Переезд железнодорожного транспорта в другом случае сопровождался появлением переломов таза, двусторонних спереди (лобковых, седалищных костей) и одностороннего в заднем полукольце (крестца в вертикальном и поперечном направлениях). Признаков перекатывания колес через область таза не было, переезду подверглись ноги, поэтому повреждение таза могло быть результатом удара в эту область, о чем свидетельствует след от действия ограниченной поверхности в области левого паха в виде дугообразного осаднения.

Удар частью движущегося железнодорожного состава с последующим переездом вызвал односторонний полный перелом таза. В одном случае возникли повреждения крестца в вертикальном направлении, вертлужной впадины, ветвей лобковой и седалищной костей, а в другом - крестца, ветвей лобковой и седалищной костей, а также тел 3-4 поясничных позвонков и их отростков.

Удар с переездом и волочением тела электропоездом, шедшим с большой скоростью, вызвал разделение тела, в том числе и таза на множество частей.

Перелом вертлужной впадины представлен в четырех наших наблюдениях, три из них связаны с переездом транспорта и один - с действием колеса водяной мельницы. Крестец оказался поврежденным в 7 случаях. В двух из них линии перелома проходили по обоим его боковым краям и поперечно. Причиной повреждений был переезд автотранспорта через область таза.

Остальные крестцовые кости имели повреждение одного края, причем перелом двух костей проходил по их отверстиям (типа Voillemier) и был следствием в первом случае переезда автотранспорта (рис. 47), а во втором - наезда железнодорожного состава.

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Рис. 47. Двойные двусторонние переломы таза, образовавшиеся при переезде автомашины через эту область. В крестцовой кости линия перелома проходит через ее множественные отверстия.

Один раз при переезде автомобиля перелом крестца сочетался с повреждением копчика.

Передний перелом таза по типу «бабочки» приведен в одном изображении. Повреждения позвонков, прилежащих к тазу, представлены на шести объектах. Все они причинены железнодорожным транспортом при наезде либо переезде.

Изученный материал подтверждает данные литературы об особенностях повреждений таза от удара и сдавления при транспортной травме. Динамическая нагрузка (наезд) в наших наблюдениях причиняла преимущественно односторонние вертикальные двойные переломы таза, а статическое воздействие (переезд) - двусторонние двойные вертикальные переломы. Только в одном случае от удара автомашиной произошел неполный передний перелом таза.

6. ПЕРЕЛОМЫ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ Происхождение и механизм образования Нарушение целости длинных костей конечностей, судя по клиническому материалу, достигает 50-80% всех повреждений скелета (Curlt, 1862;

Вruns, 1886: Ф.В. Духанин, 1899;

Mаitti, 1931;

В. В.

Гориневская, 1938). Переломы обычно являются следствием значительных по величине травматических Воздействий и чаще встречаются при транспортных происшествиях.

Как выяснено в опытах, проведенных В.Н. Крюковым (1961), на формирование повреждений костей и необходимую для этого силу оказывают влияние толщина и свойства мягких тканей, структура кости в месте удара, возраст человека, его физическое развитие, пол, вид воздействия (статическая, динамическая или торзионная нагрузки), площадь ударяющей поверхности, угол удара. Поэтому в экспериментах автора минимальная средняя энергия удара, при которой возникал перелом бедренной кости трупа взрослого человека, колебалась от 48 до 65 кГм, для большеберцовой кости она составляла 25-55 кГм.

Изучением эластичности и прочности трубчатых костей исследователи занимались и в прежнее время. Наиболее фундаментальной в этом отношении является работа Messerer (1880). В опытах он определил величину нагрузки, необходимой для причинения перелома различных костей человека и при разных воздействиях (растягивание, давление, изгиб, кручение). Так, переломы от изгиба и кручения трубчатых костей мужского скелета происходили соответственно при нагрузках 45-400 и 6 89 кГ (таб. 3). Наиболее крепкими оказались бедренная, плечевая и большеберцовые кости.

При вращении костей повреждения их возникали при нагрузках в 5—12 раз меньших, чем при изгибе. Прочность соответствующих костей женского скелета была в 1,5 раза меньше.

Таблица 3.

Величина нагрузки, вызывающей перелом различных костей при изгибе и кручении (по Messerer) КОСТЬ НАГРУЗКА (в кГ) НА ИЗГИБ НА КРУЧЕНИЕ КЛЮЧИЦА 100 ПЛЕЧЕВАЯ 276 ЛУЧЕВАЯ 122 ЛОКТЕВАЯ 125 БЕДРЕННАЯ 400 Б/БЕРЦОВАЯ 275 М/БЕРЦОВАЯ 45 PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Используя данные своих опытов, А. М. Гунько (1965) отмечает, что малоберцовая кость наиболее прочна в средней части, где переломы возникают при нагрузке в 224 кГ, в то время как в верхнем конце - при 156 кГ, а в нижнем - при 142 кГ.

На амортизирующую роль мягких тканей, одежды при формировании переломов указывает О.

Ф. Салтыкова с соавторами (1968). По материалам проведенных ими экспериментов, единичные мелкие продольные трещины большеберцовых костей появляются при минимальной динамической нагрузке от 300 до 350 кГ.

Kawase (1965) в эксперименте установил, что перелом длинных сухих костей взрослого человека может быть вызнан ударом с такой в среднем энергией (в кГ/см): бедренной - 80,3, большеберцовой - 47,5, малоберцовой - 16,6, плечевой - 37,7, локтевой - 18,3.

Приведенные сведения показывают, что вопрос о крепости длинных костей конечностей пока не решен. Исследователи не выработали еще рационального, достаточно надежного подхода к проведению экспериментов, пользуются разными методиками, разными единицами измерения силы, энергии, а отсюда и пестрые результаты опытов, дать сравнительную оценку которым затруднительно.

Местные (прямые, непосредственные) переломы трубчатых костей образуются в результате быстрого кратковременного действия силы (толчка, удара) или медленного, но относительно продолжительного насилия (давления). Величина травмирующего предмета, особенности его поверхности, скорость и направление движения, продолжительность действия, — все эти факторы оказывают влияние на морфологию местных переломов.

При резких достаточной силы поперечно направленных ударах происходит как бы срезание кости: плоскость повреждения располагается перпендикулярно к ее продольной оси, отломки смещаются в поперечном направлении, образуется перелом, от сдвига или среза. Поверхность разлома при таких повреждениях довольно ровная, а нередко зубчатая. По наблюдениям Ю. В. Капитонова (1963, 1967) поперечные переломы от сдвига вызываются ударом тупого предмета, двигающегося со скоростью больше 50 км/час.

Удары тупым предметом, двигающимся с меньшей скоростью, в поперечном к длиннику кости направлении или так же направленное давление причиняют переломы от изгиба. В результате таких воздействий вследствие сгибания кости в сторону действия силы, сначала формируется поперечная или косая трещина (разрыв костной ткани) на выпуклой стороне кости, где действуют силы растяжения.

Затем повреждение углубляется до средней нейтральной зоны, на боковых поверхностях оно обычно У-образно раздваивается, иногда образуя клиновидный отломок с основанием на вогнутой по верхности ( Messerer, 1880;

Bruns, 1886;

Zuppinger und Christen, 1913;

H. M. Волкович, 1928;

Matti, 1931;

В. В. Гориневская, 1938). Большинство повреждений трубчатых костей при поперечной нагрузке происходит в результате их изгиба.

Как исключение местный перелом трубчатой кости может быть следствием сдавления. В эксперименте такие переломы вызывал Ю. В. Капитонов (1963, 1968). Производя поперечную компрессию длинных костей конечностей, автор находил в них как результат этой деформации четыре продольные трещины, две из которых располагались соответственно приложению силы, а две - на боковых сторонах. Более выраженными были первые две. Они резче зияли изнутри, а боковые - снаружи. На боковых поверхностях кости в кортикальном слое возникал козырек шириной 2- мм за счет изгиба линии перелома. Иногда продольные трещины, начавшись во внутренней пластинке, по мере приближения к наружной раздваивались, образуя осколки треугольной формы в поперечнике. Козырькоподобные выступы и эти отломки возникали только на стороне приложения силы.

Механизм образования переломов трубчатых костей при поперечных компрессиях описан еще Zuppinger (1913). При сдавлении кость уплошается в направлении действия силы, расширяясь в перпендикулярном направлении (рис. 48). Наружный слой в месте наибольшего уменьшения естественной кривизны кости (А и Б) подвергается сдавлению, а внутренний - соответственно этим же участкам растяжению. Наибольшее сгибание стенки кости (В и Г) сопровождается растяжением наружного слоя и сжатием внутреннего. Поэтому при компрессии кости в поперечном направлении следует ожидать прежде всего появления продольных трещин в местах наибольшего растяжения наружного (В и Г) и внутреннего (А и Б) слоев. На практике так и бывает: снаружи возникают нередко только две продольные трещины.

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Рис. 48. Схема образования повреждений трубчатых костей при их поперечном сдавлении (объяснения в тексте).

Отдаленные переломы трубчатых костей по своему происхождению, механизму образования более разнообразны. Различают следующие их типы:

1. Нередко оба конца кости оказываются фиксированными и вследствие действия двух продольно, но противоположно направленных сил, приложенных к концам, сгибание ее превышает эластичность (перелом от сгибания).

2. Один конец фиксирован, второй подвижен, за счет последнего происходит сгибание и отлом кости (перелом вследствие сгибания).

3. Сжатие кости в продольном направлении и углообразный разлом ее в месте естественного изгиба, где две части кости расположены под некоторым углом. Разрушение про исходит сначала в вершине угла (угол увеличивается и разламывается). Типичным является перелом шейки бедра при падении с высоты на ноги или когда человек оступается.

4. Цилиндрическая кость подвергается сжатию по длине, поперечник ее увеличивается, в наружном слое возникают продольные трещины от растяжения и поперечные - от изгиба. Это перелом от сжатия. Он может сопровождаться внедрением суставного конца и компакты диафиза в губчатое вещество метафнза (вколоченный перелом).

5. Происхождение отдаленного перелома иногда связано с растяжением кости и отрывом ее части. Это перелом в результате отрыва или разрыва. В таких случаях чрезмерное сгибание или разгибание в суставе, резкое рефлекторное или судорожное сокращение мышц вызывает растяжение, которое передается связками на суставные концы костей. Связки оказываются более крепкими, чем эпифиз, поэтому часть последнего в месте прикрепления сухожилий вырывается. Подобным образом формируется отрыв нижнего конца лучевой кости при падении на вытянутую руку, отрыв лодыжек вследствие резкого отведения или приведения стопы и пр.

6. Отдаленные переломы могут возникать вследствие кручения одного конца кости вокруг ее длинной оси при фиксированном другом конце (торзионный перелом). Так образуются переломы костей голени, предплечья, бедренной и плечевой кости при попадании конечности в работающие механизмы, переломы костей голени при вращении туловища и фиксированных стопах и т.д.

Кручение кости вызывается действием пары сил, имеющих разные точки приложения и параллельные, но противоположные направления. Кручение (торзионная нагрузка) приводит к образованию винтообразной линии повреждения, которая бывает тем круче, чем резче вращение.

В практике перечисленные виды повреждений длинных костей конечностей чаще встречаются в комбинации, а это затрудняет их распознавание.

Итак, в зависимости от направления, способа травмирующего воздействия образуются следующие основные виды деформации длинных костей конечностей: сдвиг, изгиб, сжатие, растяжение, кручение, отрыв. Так как переломы от изгиба и кручения в практике судебного врача встречаются наиболее часто, целесообразно осветить их морфологию более подробно.

Переломы от изгиба Повреждения трубчатых костей, связанных с их изгибом, весьма обстоятельно изучил Messerer (1880). В эксперименте и в практических наблюдениях им установлено что при этой деформации длинных костей образуются три отломка, средний из которых имеет форму клина, основанием направленного в сторону приложения силы, и находится в месте ее действия. Некоторые зарубежные авторы клиновидный отломок называют треугольником Messerer. Косые, линии перелома очень часто расположены только на стороне клина, в то время как на противоположной стороне образуется лишь одна поперечная трещина. Одновременно с поперечным переломом при сгибании возникают расходя щиеся трещины, имеющие обратное по отношению к действию силы направление. Эти факты нашли подтверждение в работах других авторов (Bruns, 1886;

Zuppinger, Christen, 1913;

Matti, 1931 и др.).

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Линия перелома на выпуклой стороне может проходить поперечно или косо. По мнению Bruns, поперечная линия повреждения преимущественно образуется у местных переломов, но может быть также следствием и отдаленного насилия. Косые же переломы (их линия отклонена от перпендикулярного положения по отношению к продольной оси кости) бывают только при отдаленных воздействиях.

В. Н. Крюков (1956) вновь обратил внимание на выявленные Messerer, но мало известные в судебно-медицинской практике косые, расходящиеся от поперечной линии повреждения трещины, постоянно возникающие при переломе бедренной кости от значительной силы, которые могут быть диагностическим признаком для определения направления удара. X. М. Муртазаев (1956) нашел, что неровные края поперечного или косопоперечного перелома, отходящие от них продольные трещины, направляющиеся к концам поврежденной кости, характерны для стороны воздействия тупого орудия (вогнутая сторона при деформации изгиба). А ровные края поперечного или косопоперечного перелома, веерообразно отходящие от его краев трещины, образующие открытые углы в сторону удара тупым предметом (вогнутая поверхность), параллельные линии перелома микротрещины по его краям свойственны противоположной стороне.

Эти основные признаки переломов трубчатых костей, характеризующие направление травмирующего воздействия, подтверждены и расширены последующими работами. В. Н. Крюков (1958, 1966), В. К. Беликов (1962) пишут, что в месте удара часто располагается треугольный отломок, линия повреждения крупнозубчата, на противоположной же стороне она ровная, мелкозубчата и, как правило, расположена поперечно. Переломы по бокам кости отличаются косым направлением и наличием полулунных или овальных отломков, которые образуются пересекающимися трещинами, веерообразно расходящимися от поперечной линии перелома на стороне, противоположной месту удара.

Подобные свойства повреждений костей конечностей определены и Ю. В. Капитоновым (1963, 1964, 1967) как на опытном материале, так и в практических наблюдениях. В.И. Крюковым (1966) также обнаружено, что длинные кости конечностей при динамической нагрузке (ударе) разрушаются от воздействия силы не только в поперечном, но и в косом направлении (под углом в 75-30 град.), при этом возникают множественные или многооскольчатые переломы.

Множественные повреждения кости характеризуются типичным переломом от изгиба в месте удара (треугольный в профиль отломок на стороне травмы, веерообразные трещины соответствующего направления и пр.) и двумя «добавочными», образующимися в направлении действия силы. Один из них безоскольчатый, расположенный косо и не имеющий веерообразных трещин. Другой - представляется поперечной волнистой линией с продольными трещинами в центральном и периферическом концах.

При многооскольчатых переломах веерообразные трещины не выявляются, однако на противоположной месту удара стороне осколки нередко составляют М-образную фигуру за счет разделения полулунных отломков продольной трещиной. Автор не обнаружил влияния формы травмирующего предмета на свойства повреждений кости.

Все особенности повреждений трубчатых костей, в том числе и веерообразные трещины, как полагает В. Н. Крюков (1958), могут быть выявлены при рентгенологическом исследовании конечности.

По наблюдениям же Ю. В. Капитонова (1964), рентгенографически веерообразные трещины у живых лиц и трупов обнаруживаются не всегда (только в 12,7 проц.).

Sellier (1965) в экспериментах получал не только «классические» треугольные отломки на стороне удара, но и расположенные рядом с ними «извращенные», обращенные вершиной к месту приложения силы. От классических такие отломки отличались закруглением вершины и расположением вогнутой стороны трещин к основанию отломка (в классических треугольных отломках трещины к основанию обращены своими выпуклостями). Автор считает, что «извращенные» отломки образуются от слияния двух классических.

Изучая в микроскоп выпиленные из области переломов трубчатых костей поперечные кольца толщиной 4-5 мм, обработанные по способу А- Л. Эйдлина (1962)*, С. И. Котов (J968) выявил, что вследствие деформации кости при нагрузках в ее толще возникают микротрещины. Одни из них про никают через всю толщу костной трубки, а другие, начинаясь от наружной поверхности или от стенки костномозгового канала, направляются к противоположной поверхности костной трубки, но не достигают ее, оканчиваясь на различных уровнях.

* Из кости выпиливают пластинку толщиной 1-2 мм. Поверхности распила шлифуют на точильном бруске, находящемся под водой, и окрашивают пластинку в 0,3 проц. кипящем волной растворе метиленовой синьки в течение нескольких десятков секунд (кость становится темно-синей). После окраски пластинку ополаскивают, подшлифовывают на мелкозернистом бруске и изучают в микроскоп при верхнем или проходящем освещении Динамическая или статическая нагрузка вызывает сквозные трещины на стороне сжатия костной ткани. Они начинаются от костномозгового канала, расходятся в сторону наружной поверхности кости, PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com ограничивая в ее толще конусообразную фигуру с основанием на наружной поверхности.

При переломах, причиненных ударом или давлением, несквозные трещины в той части костного кольца, которая подверглась нагрузке (сжатию), начинаются от стенки костномозгового канала и не доходят до наружной поверхности диафиза. В противоположной же части костного кольца ми кротрещины берут начало от наружной его поверхности и, направляясь внутрь, заканчиваются, не достигнув костномозгового канала.

Переломы от кручения Повреждения длинных костей конечностей от торзионной нагрузки в прежнее время изучались рядом авторов (Koch, Filehne и др.). Messcrer (1880) в экспериментах выявил, что при кручении в трубчатой кости постоянно возникает спиралевидная или винтообразная форма перелома, винтообразная линия которого соответствует направлению вращения.

По наблюдениям Brims (1886), торзионные переломы обычно поражают диафиз длинных трубчатых костей, иногда распространяясь и на их эпифиз. Чаще повреждается нижний конец большеберцовой, верхний конец бедренной костей, реже переломы обнаруживаются в других костях.

Оба образовавшихся в результате перелома фрагмента имеют клиновидные вершины. Винтообразная линия повреждения обвивает кость на участке в 10-20 см. Концы ее соединены другой линией, расположенной почти параллельно длинной оси кости. Автор считает, что при вращении напряжение в костной ткани возникает прежде всего соответственно винтообразной линии, по которой кость вначале и разрывается. Продольная трещина появляется не столько от вращения, сколько вследствие раз гибания цилиндра кости.

Изучению свойств переломов длинных костей конечностей от кручения посвящена работа В.

И. Добряка и А. Я. Криштула (1969). В эксперименте, подвергая кости вращению вокруг продольной оси, они получили безоскольчатые и оскольчатые повреждения в диафизарно-метафизарной части.

При безоскольчатых переломах линия их у метафиза разделяется на две ветви: одна винтообразно огибает 2/3-3/4 диафиза в сторону противоположного эпифиза, а другая, почти прямая, несколько косо восходя к тому же эпифизу, достигает первой и соединяется с ней. Спиралевидная трещина всегда располагается в направлении вращения того конца кости, от которого она исходит. Косая трещина отклоняется в сторону, противоположную направлению вращения.

Оскольчатые повреждения характеризовались также наличием спиралевидной линии перелома, но она была более длинной. Один ее виток сопровождался формированием одного осколка диафиза в виде параллелограмма. Дистальная и проксимальная стороны ограничивались винтообразной трещиной, а боковые - косыми ветвями перелома. Оскольчатые повреждения возникали, если кручению сопутствовал изгиб кости. Аналогичными признаками обладали торзионные переломы, полученные нами в эксперименте.

Ю. В. Капитонов (1963, 1969), также изучавший повреждения трубчатых костей от вращения опытным путем, подтвердил описанные выше свойства их. По его наблюдениям, более крутой винтообразная сторона излома была на бедренных, плечевых и большеберцовых костях. Автор предлагает считать началом торзионного перелома ту точку излома, которая расположена ближе к месту приложения силы. Однако признаков для определения этого места он не приводит, Распознавание переломов длинных костей конечностей Факт нарушения целости костей конечностей во время секции обычно устанавливается легко.

Изменение конфигурации руки или ноги в месте перелома, подвижность их частей в необычном месте, кровоизлияние, отломки костей в мягких тканях при их разрезе помогают поставить правильный диаг ноз. Однако для решения других вопросов такого исследования недостаточно. Надо изъять поврежденные кости (или их части) освободить их от мягких тканей, склеить и изучать свойства переломов на реставрированных таким образом препаратах костей.

В экспериментах и на практическом материале исследователями получены данные, позволяющие, как правило, определить место и направление травматического воздействия, вид деформации кости. Иногда можно высказаться и об относительной силе, резкости удара.

Приведенные выше сведения и наши наблюдения позволяют считать основными признаками вогнутой поверхности при изгибе (места удара, давления) следующие (рис. 49):

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Рис. 49. А. Перелом от сгибания левой бедренной кости, образовавшийся при переезде грузовика через бедро. Фотографическая характеристика:

соответственно передняя, наружная, задняя и внут- ренняя поверхности. На наружной поверхности ромбовидный (в профиль - треугольный) отломок, Рис. 49. Б. Графическая отщепление кортикального слоя вокруг пего, характеристика этого перелома, извилистая линия перелома, древовидное пунктирными линиями отграничена разветвление трещин к этой поверхности. наружная поверхность кости.

1. Ромбовидный, многоугольный иногда неопределенной формы отломок, в профиль представляющийся клиновидным или треугольным. По краям перелома нередко отсутствует часть мелких отломков, то есть определяется дефект.

2. Скол, отщепление кортикального слоя по краям перелома вследствие чего края оказываются частично скошенными.

3. Дельтовидное разветвление к месту травматизации, к участку сжатия костной ткани от основной линии перелома трещин, берущих свое начало частично на выпуклой поверхности изгиба кости и на прилежащих к ней боковых сторонах.

4. Крупнозубчатый край.

Для выпуклой поверхности изгиба кости, для стороны, противоположной месту травмирующего воздействия, характерны:

1. Одиночная, чаще поперечная или почти поперечная линия перелома.

2. Ровные или мелкозубчатые края повреждения с параллельно им расположенными микротрещинами.

3. Отхождение чаще от концов одиночной линии перелома мелких тонких трещин кортикального слоя, древовидно разветвляющихся в сторону удара.

4. Отсутствие скола, отщепления кортикального слоя по краям перелома.

На остальной поверхности кости (боковых сторонах) в месте повреждения можно видеть ветвящиеся трещины и образуемые ими иногда овальные, полулунные или иной формы отломки.

При исследовании торзионного перелома следует иметь в виду, что повреждения располагаются, преимущественно, в том конце кости, который подвергался вращению. Но иногда пе релом локализуется в средине кости.

Обычно в практических наблюдениях бывает несколько линий перелома, среди них надо определить все винтообразные и косые. Первые имеют направление соответственно вращению кости, вторые отклонены в противоположную сторону. Началом всех линий являются те их участки, которые ближе расположены к суставной поверхности конца кости, подвергшегося вращению (рис. 50).

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Рис. 50. Перелом левой бедренной кости от кручения в связи с переездом автомобиля через бедро. Фотографическая характеристика: 1) передняя поверхность, 2) переднее-наружная, 3)наружно-задняя, 4) задняя, 5) внутренняя, 6) внутренняя-передняя. Винтообразные линии в повреждении сочетаются с косыми. Вращению подвергся дистальный конец бедра (по часовой стрелки).

Если перелом трубчатой кости образуется по типу сдвига, то он, как указывает ряд авторов (О. И. Маркарьян, БВ. Молотов, 1961;

А. А. Матышев, 1963 и др.), характеризуется поперечным расположением линии повреждения и небольшим количеством (или отсутствием) отходящих от нее дельтовидно разветвляющихся трещин. Направление травмирующей силы в таких случаях может быть установлено по крупнозубчатому краю или единственному треугольному (ромбовидному, трапециевидному) отломку, которые располагаются со стороны соударения.

С целью дифференциональной диагностики местного и отдаленного перелома, кроме морфологических особенностей повреждения кости, следует использовать и изменения мягких тканей.

Образование местных повреждений костей, как правило, сопровождается нарушением в их области целости покровов тела (осаднения, кровоподтеки, раны), разрушением мышц и пр.

При отдаленных переломах травматизация мягких тканей наблюдается обычно вне их, в месте контакта предмета с телом. Иногда и в области отдаленных повреждений костей находят разрушения мышц, сосудов, нервов, разрывы покровов тела и, пр. Однако это бывает связано с перемещением концов отломков и вызвано ими. Осаднение кожи при этом отсутствует, а нарушение ее целости происходит только путем разрыва вследствие давления отломков изнутри.

Для выявления особенностей повреждений длинных трубчатых костей конечностей В. Н.

Крюков (1958) использовал разработанный им метод негативных отпечатков линий переломов.

Составленную по плоскости перелома кость прокатывают по тонкому слою пластилина, нанесенного на стеклянную пластинку. С полученного негативного отпечатка линий перелома делают позитивный отпечаток, а с него изготавливают контурное графическое изображение линии повреждения.

Мы для этих целей предложили (1968) и применили в своей работе способы развернутой фотографической (фотограмма) и графической характеристики повреждений трубчатых костей.

Фотограмма представляет собой ряд (4-8) последовательных фотоснимков поверхности реставрированной кости в области перелома, сделанных при ее вращении в одном направлении таким образом, чтобы в каждом последующем кадре была отражена деталь предыдущего. Фотограмма всей поверхности кости в области перелома позволяет составить ясное представление о его свойствах (рис. 49 А).

Графическое изображение повреждений трубчатых костей производилось путем вычерчивания всех линий перелома на приложенной к их поверхности прозрачной папиросной бумаге, а затем перенесением полученного изображения на миллиметровую бумагу. Такой способ дает возможность не только получить точное изображение перелома в масштабе 1:1. но и подсчитать занимаемую им площадь (рис. 49 Б).

Фотограммами и графическими изображениями иллюстрированы многие повреждения костей конечностей, описанные в нашем атласе.

Краткая характеристика переломов длинных костей конечностей по собственным наблюдениям Повреждения трубчатых костей конечностей в нашем материале представлены 86 объектами.

Чтобы подчеркнуть важность для диагностики нарушения формы конечности, мы привели такие изменения на 21 примере. Расположение отломков костей в мягких тканях, кровоизлияния в них демонстрируют 20 объектов. В 33 случаях были переломы бедренной кости, в 29 - переломы костей PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com голени, в 14 - переломы плечевой кости и в 4 случаях - переломы костей предплечья.

Происхождение основной массы объектов, характеризующих переломы длинных костей, связано с движением транспорта: 44 образовались при автотравме, а 19 - при железнодорожных происшествиях. Тринадцать переломов возникли вследствие падения с высоты, шесть - при воздействии на тело движущихся частей механизмов, два - в результате мототравмы и столько же получено экспериментально.

Так как наиболее распространенным транспортным происшествием является наезд при котором транспортное средство наносит удар телу человека, то и подавляющее большинство переломов трубчатых костей в наших наблюдениях образовалось пои наезде. Таких случаев 49.

В 32 из них повреждения костей причинены ударами автомобиля, в двух они связаны с движением мотоциклов, в 10 - вызваны ударом частей железнодорожного состава. Пять раз переломы длинных костей конечностей нанесены ударами движущихся механизмов.

Свойства переломов в этой группе по преимуществу характерны для изгиба. Как правило, в трубчатой кости обнаруживается одна поперечно (или косо) расположенная линия повреждения, имеющая относительно ровные или мелкозубчатые, без отщепления края на противоположной месту приложения силы стороне (в 32 случаях). От нее к месту травматического воздействия дельтовидно разветвляются трещины, на боковых поверхностях кости иногда образующие отломки различной формы, но чаще полулунные или овальные.

Сторона кости, по которой был произведен удар, подвергается сдавлению и может быть определена по направляющимся и подходящим к ней веерообразно расходящимся трещинам, что отмечено в 33 наших наблюдениях. Диагностике места удара (сгиба кости) помогает также весьма часто встречающийся отломок, имеющий ромбовидную, многоугольную форму, а в профиль представляющийся треугольным. При ударах мы обнаружили его в 22 объектах.

Место приложения силы характеризуется еще крупнозубчатым краем перелома, выраженным в 22 случаях, и сколом, отщеплением компактного вещества по краю повреждения, представленным в объекте. Иногда может быть сминание краев перелома, как мы видели в одном случае, при относительно ровной линии повреждения на противоположной стороне (рис. 51).

Рис. 51. Перелом правой плечевой кости 9-летней Рис. 51. Б. Крупный план повреждения на девочки, попавшей на вращающееся колесо водяной внутренне-задней и задней поверхностях.

мельницы. А. Фотограмма: 1) задняя поверхность, Четко обозначены отломки, свободный край 2) задне-наружная, 3) наружная, 4) передняя, которых погружен внутрь за счет сминания 5) внутренняя, 6) задняя. краев.

С типичными для изгиба особенностями повреждения длинных костей конечностей возникли при падении тела с высоты в пяти случаях (отдаленные переломы), а также при травме внутри автомашины.

Вместе с тем наши наблюдения показывают, что при ударах, причиненных частями (наружными или внутренними) транспортных средств, могут образоваться переломы трубчатых костей иных свойств, на что мы не нашли каких-либо указаний в литературе. В отдельных случаях создаются условия, при которых какая-то часть конечности подвергает (и вращению, что приводит к формированию винтообразных переломов, обладающих часто множественными спиралевидными и косыми линиями повреждений. Подобные переломы представлены 8 объектами: два из них возникли в связи с наездом автомашины, один - при травме внутри автомобиля, а пять - явились следствием удара частями PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com железнодорожного состава.

Среди этих наблюдений, кроме переломов с характерными для вращения кости свойствами, есть и такие, которые отличаются поперечным или несколько косым расположением обычно одиночной линии повреждения, опоясывающей большую часть поверхности кости. На некотором участке она де лится на две, ограничивающие края ромбовидного отломка с удлиненными и изогнутыми сторонами, расположенного своим длинником перпендикулярно к основной поперечной линии либо почти параллельно ей. Иных трещин в области перелома очень немного (рис. 52 А).

Рис. 52. А. Перелом средней трети левой бедренной кости пассажира легковой автомашины в связи со столкновением ее со встречным автомобилем. На фотограмме с последовательным отражением перед ней, наружной, задней, внутренней и внутренне-передней поверхностей виден большой в форме неправильного параллелограмма отломок (в профиль треугольной формы), противоположные стороны верхнего и нижнего конца которого соединены винтовидной трещиной.

Мы полагаем, что такие повреждения являются результатом резкого действия силы (удара, давления) и вращения кости, что формирует перелом по типу сдвига с кручением: образуется одна слабо выраженная спиралевидная трещина и две косых, дающих отломок.

Наличие отломка, имеющего к тому же в боковой проекции треугольную форму, маскирует свойства таких повреждений, делает их похожими на переломы от изгиба кости (в связи с ударом или компрессией). Правильной диагностике в значительной мере помогает графическое изображение повреждений, в котором четче вырисовываются их спиралевидная и косые линии. Чтобы получить наиболее наглядный график, надо сделать несколько его вариантов, начиная вычерчивание линии повреждения с различных уровней, как показано на графическом изображении перелома (рис. 52 Б).

Рис. 52. Б. Два графических изображений этого перелома. Второе (справа) более четко отображает его винтообразный характер. Между пунктирными линиями «а» и «б» заключена задняя поверхность, а между «б» и «а» - внутренне-передняя и передне-наружная.

В одной плечевой кости образовалось два перелома: один типичный для сдвига с поперечным расположением и зубчатым краем (с одной стороны), а другой - чуть ниже его представлен замкнутой волнообразной линией с двумя вершинами - верхней и нижней. Повреждение возникло у шофера автомашины при столкновении ее с другим автомобилем. Мы считаем его результатом резкого удара и вращения.

Сильные удары по ногам могут сопровождаться образованием чрезвертельных переломов бедренных костей. В наших наблюдениях это имело место при наезде (ударе буфером) автомашины на пешехода и во время столкновения автомашин - у пассажира переднего сидения. Пешеходу причинен многооскольчатый перелом, а у пассажира бедренная кость была разделена на два отломка всего одной PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com косой линией повреждения, проходящей через вертелы.

Удары тела при падении с высоты способствуют формированию в концах длинных костей конечностей оскольчатых переломов, в которых преобладают вертикальные линии, разделяющие участок повреждения на продолговатые отломки, Концы последних бывают очерчены извилистыми циркулярными линиями повреждений (4 объекта). Это переломы от сжатия кости по длине.

Повреждения длинных костей конечностей в связи с переездом транспорта, при котором главным воздействием считается давление, отражены на 15 объектах. Девять из них являются следствием автотравмы, а остальные - результатом переезда железнодорожного состава. В литературе отмечается, что обычно в таких случаях создаются условия для образования перелома от изгиба кости.

Наш материал подтверждает это, так как треть объектов имеет характерные для деформации изгиба свойства. Однако в большей части наблюдений этой группы есть признаки торзионных переломов, позволяющие считать, что в механизме формирования повреждений костей конечностей при переезде нередко важную роль играет не только давление, но и кручение. В шести из них хорошо видны множественные винтообразные и косые трещины, характерные для кручения кости, а в трех - по вреждение состоит из одной винтообразной и двух косых трещин, ограничивающих отломок ромбовидной или трапециевидной формы.

Таким образом, наш материал содержит 23 объекта с торзионными переломами, возникшими как при наезде автомашины (два объекта) или железнодорожного состава (пять объектов), при переезде автомобиля (пять) либо поезда (четыре), так и при ударах тела о внутренние части автотранспорта (два), при падении тела с высоты (один), в результате ударов частями механизмов с отбрасыванием тела (два).

Два объекта получены нами в эксперименте.

Как видно из характеристики собственного материала, повреждения длинных костей от кручения в практических наблюдениях отличаются нередко множественными линиями, что затрудняет их диагностику по сравнению с экспериментальными, у которых часто одна винтообразная и одна косая линии. Но и в практических наблюдениях одна винтообразная линия перелома тоже не редкость (найдена на 6 объектах), однако свойства повреждения в таких случаях не всегда четко выражены.

Наши наблюдения торзионных переломов неполностью подтверждают сведения из литературы о локализации таких повреждений всегда во вращаемом конце кости (В. И. Добряк и А. Я. Криштул) или только в диафизе (Bruns), так как они преимущественно располагаются в конце кости, но в ряде случаев обнаруживаются и в средней части ее (5 наблюдений).

Судебно-медицинское значение переломов 1. Повреждения костей - показатель грубого насилия, действия большой силы (при отсутствии болезненных изменений их ткани, предрасполагающих к патологическим переломам).

2. Обнаружение переломов с определенными свойствами дает возможность заключить, что травма причинена тупыми предметами.

3. Морфологические проявления повреждений костей в совокупности с изменениями в мягких тканях позволяют отдифференцировать местный и отдаленный переломы.

4. На основании изучения повреждений костей можно установить место приложения и направления травмирующего воздействия.

5. Особенности некоторых переломов в той или иной степени отражают признаки ударной поверхности и способствуют диагностике вида тупого предмета (при действии ограниченной поверхности, двух-, трехгранного угла, в меньшей степени цилиндрического и продолговатого предмета на плоские кости).

6. Характер повреждений костей нередко указывает на определенный вид деформации, которой они подвергались (сдвиг, сдавление, изгиб, растяжение, кручение, отрыв).

7. Свойства краев перелома часто позволяют установить сдавление или растяжение испытывала кость в данном участке.

8. Нередко морфология травмы костей является основанием для решения вопроса о виде травматической нагрузки (динамическая, статическая или торзионная).

9. При повреждениях костей, вызванных неоднократными ударами, по их взаиморасположению, взаимоотношению отходящих от них трещин иногда удается составить мнение о последовательности ударов.

10. По степени расстройства здоровья переломы чаще относятся к повреждениям средней тяжести или к тяжким.

11. Некоторые авторы считают возможным высказывать суждение о величине силы, вызвавшей нарушение целости определенных костей, в частности - головы, исходя из полученных в опытах данных. Полагаем, что основывать экспертное заключение в отношении размера имевшего места насилия на основании результатов экспериментов нельзя, так как невозможно учесть все условия PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com действия силы в каждом конкретном случае. Данные, полученные разными экспериментаторами для одного вида травматической нагрузки, значительно отличаются между собой, что, по нашему мнению, исключает их применение на практике.

ГЛАВА VII.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ Классификация и общая характеристика Нарушение целости внутренних органов от действия тупых предметов, как правило, бывает связано со значительным по величине насилием (ударом, сдавленней). Только в болезненно измененных органах повреждения могут возникать вследствие несильных воздействие или совсем без насилия.

Вместе с тем нельзя исключить нарушение целости внутреннего органа и от небольшого насилия, что подчеркивает М. И. Райский (1938).

В литературе представлены различные виды повреждений внутренних органов, однако единого мнения о их морфологических проявлениях нет. Авторы подразделяют повреждения на виды преимущественно в отношении определенного органа. Это побудило нас разработать классификацию, общую для повреждений всех внутренних органов, основанную на анализе данных литературы и своих практических наблюдений.

Мы различаем следующие виды повреждений внутренних органов:

1. Ушибы (контузии), проявляющиеся преимущественно возникновением кровоизлияний в органе. Они могут образоваться поверхностно, в его воротах, сосудистой ножке, капсуле, под капсулой или в толще паренхимы и называются соответственно околоорганными, капсулярными, подкапсулярными либо глубокими (центральными) гематомами. Скопления крови внутри органа являются, как правило, результатом нарушения целости его паренхимы, но капсула opгана на остается целой.

Все остальные виды повреждений органов, перечисленные ниже, так же сопровождаются их ушибами, но манифестирующим признаком таких повреждений является нарушение целости капсулы, а чаще - паренхимы и капсулы.

2. Трещины - поверхностные линейные, обычно в виде волнистых, слегка зигзагообразных, иногда почти прямых линий повреждения с неровными краями, между которыми местами могут быть перемычки. Это, как правило, повреждения капсулы органа и тонкого слоя прилежащей паренхимы.

Иногда трещины могут возникать только в паренхиме органа при целости капсулы (подкапсулярные), 3. Надрывы - более глубокие, но при сведении краев тоже линейные повреждения, чаще не проникающие до средины органа, реже поражающие до 3/4 его толщины.

В сердце и почках могут быть наружные надрывы - повреждения, не проникающие в полости ( в почках - в лоханку и чашечки), и внутренние - повреждения папиллярных мышц, трабекул, лоханки и чашечек, проникающие в паренхиму (или не проникающие), но не проявляющиеся снаружи.

4. Разрывы - еще более глубокие повреждения внутренних органов. Они могут быть неполными - части органа соединены капсулой и прилежащим к ней тонким слоем паренхимы (менее 1/4 общей толщины органа) и полными, при которых орган разделен полностью либо между его частями различимы лишь лоскуты капсулы.

Края надрывов или разрывов извилистые, иногда почти ровные, что обусловлено причиной их возникновения: трещины, надрывы, разрывы образуются вследствие чрезмерного растяжения капсулы и паренхимы органа в связи с его деформацией.

5. Отрывы - полное отделение органа в результате разрывов фиксирующего его связочного аппарата или вследствие полного разрыва самого органа. При отрывах нередко наблюдаются разрывы, часто множественные, что приводит к разделению органа на части. Отрывы могут сопровождаться перемещением отделившегося органа или его частей нередко на значительные расстояния: в другую полость тела или наружу.

По направлению трещины, надрывы, разрывы и отрывы: могут быть продольными, поперечными, косыми, дельтовидными, а по количеству - одиночными и множественными.

6. Размозженне - разрушение органа на значительном по величине (площади) и глубине участке с превращением его ткани в кашицеобразную массу или во множество мелких деформированных раздавленных кусочков паренхимы, обрывков капсулы, среди которых обычно определяются свертки крови. Размозжения порождаются резким сдавлением, раздавливанием части или всего органа.

Внутренние органы разрушаются и при размятиях, которые представляют собой резкую PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com деформацию части тела обычно по всей глубине, и ширине ее, очень часто с полным или частичным разделением. Края таких повреждений лоскутные, осадненные, кровоподтечные, с обрывами мышц, сухожилий, нервов, с отломками костей. При размятиях разделенные части нередко связаны только лоскутами кожи. Размятия возникают при сдавлении тела массивными предметами с большой силой и наиболее характерны для железнодорожной травмы. Реже они имеют место при обвалах (зданий, пород в карьерах и пр.), изредка -- при автомобильной травме.

Перечисленные повреждения встречаются как изолированно, так и в различных сочетаниях. Это может касаться одного органа, двух или нескольких (при массивных травматических воздействиях).

Повреждения только одного внутреннего органа предлагают называть изолированными, повреждения нескольких внутренних органов в одной полости - сочетанными, а нарушение целости нескольких органов в разных полостях - комбинированными повреждениями (Е.А. Вагнер, 1969).

Ушибы внутренних органов, влекущие нарушение целости их паренхимы и формирование подкапсулярных гематом при целости капсулы, в дальнейшем могут заканчиваться разрывом последней.

Это чаще наблюдается при контузии печени или селезенки. В таких случаях говорят о двухмоментных, двухфазных, двухэтапных (В. В. Добижев, 19-58) разрывах органов: сначала наступает нарушение целости паренхимы, а затем - разрыв капсулы. Их может разделять значительный промежуток времени - в несколько часов, дней, а иногда и месяцев (в наблюдении Д. А. Немиро - более 5 месяцев). Разрыв капсулы обычно бывает связан с относительно резким (реже - незначительным) движением пострадавшего.

Двухмоментные разрывы селезенки встречаются довольно редко. Сообщая об одном таком наблюдении Б. Т. Фукс (1933) ссылается на Кмента, который в 1930 году смог найти в литературе только 42 случая двухмоментного разрыва селезенки. Werthmann (1932) увеличил их число до 50. Д. А.

Немиро (1963) отыскал еще 36 наблюдений двухмоментного разрыва селезенки, опубликованных в период с 1932 по 1960 год.

Двухмоментные разрывы печени после травмы наблюдали В. Н. Егоров (1946), М. И. Баф (1951), Л. А. Атанасям (1952), Г. Ф. Николаев (1955), В. А. Золотовская (1961). В. В. Воробьев (1962), Ю. Р.

Кессель (1963) и др.

Нарушение целости внутренних органов происходит в результате удара (динамическая нагрузка) или от сдавления (статическая нагрузка). Geill (1899, 1900), на основании изучения наблюдений разрывов внутренних органов по судебно-медицинскому материалу, установил, что в случаях причиной их было падение с высоты, в 166 - воздействие транспорта, в 75 -- сдавление обвалившимися стенами, землей, балками и пр., в 29 - удары по телу.

Н. В. Подобедова (1922), анализируя 83 случая закрытых повреждений внутренних органов живота, выявила, что чаще они были причинены ударами: копыта лошади (6 наблюдений), ноги (3), железного бруска (1). В четырех случаях эти повреждения образовались от побоев, в четырех - от сдавления тупыми предметами (тяжестью, деревом), в шести - от сдавления транспортными средствами (телегой, трамваем, буферами), в двух - при падении с высоты и в одном - вследствие ушиба о тумбу.

Повреждению внутренних органов могут способствовать их болезненные изменения. Иногда последние столь резко выражены, что разрыв наступает и от слабых внешних воздействий или внешнее насилие ввиду своей незначительности остается незамеченным. Тогда неправильно говорят о «спон танных» (беспричинных) повреждениях органов.

Нарушение целости внутренних органов наступает как в области непосредственного приложения силы, так и в отдалении.

Местными могут быть все перечисленные выше повреждения;

их особенности и распространенность зависят от силы и площади травматического воздействия. М. И. Райский (1938, 1953) считает, что изолированные повреждения внутренних органов чаще наблюдаются вследствие ударов кулаками, ногами, коленом при нападении, борьбе и самозащите. При длительной борьбе от множественных ударов могут быть повреждены многие органы, но эти повреждения, как отмечает М.

И. Райский, все же менее обширны и менее тяжелы, чем при транспортных происшествиях, обвалах и пр.

Местные повреждения внутренних органов возможны не только от коротких, сильных толчков, но и вследствие сдавления. Динамическая нагрузка (удар) вызывает в органах образование линейных повреждений типа трещин, надрывов или разрывов нередко с зигзагообразными краями, неровными стенками, иногда с дополнительными надрывами по краям. Между последними различимы перемычки. Реже при ударах (резких) возникают очаги размозжения.

Статическая нагрузка (компрессия) причиняет такие же повреждения, но при значительном сдавлении обычно в части органа возникают участки размозжения. При большой силе и площади компрессии весь орган может быть размозжен, разделен на отдельные фрагменты.

Отдаленные повреждения внутренних органов Н. В Попов (1946) связывает с изменением их PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com формы под влиянием сотрясения при падении тела и ударе о тупые предметы либо вследствие удара его двигающимися транспортными средствами. Возникающее в результате такой динамической нагрузки сотрясение распространяется в теле волнообразно, отчего на поверхности органов образуются участки растяжения (соответственно верхней части амплитуды) и сжатия (в нижней части волны). Если степень растяжения ткани превосходит ее эластичность, то соответственно выпуклым верхним участкам амплитуд, где растяжение ткани наибольшее, Образуются кровоизлияния, трещины, надрывы, располагающиеся, как и волны сотрясения, параллельно (или почти параллельно) друг другу. Поэтому множественные одинаково ориентированные трещины, иногда в сочетании с надрывами, помогают установить имевшее место сотрясение. При очень резких ударах (например, от падения с большой вы соты) возможны разрывы и отрывы внутренних органов.

Е. С. Бабаянц (1958) полагает, что основной причиной разрывов являются возникающие под влиянием сотрясения волнообразные движения паренхимы органа. «В зависимости от силы и скорости движения эти волны могут быть различной формы, что определяет также и форму разрывов».

По наблюдениям автора, при молниеносном возникновении сильнейшего сотрясения тела в отдаленных от места приложения силы органах могут формироваться разрывы, имеющие ветвистую форму.

Повреждения внутренних органов, особенно легких и сердца, видимо, весьма нередко бывают связаны с воздействием отломков костей (чаще ребер, грудины), Geill по своим наблюдениям выявил, что разрывы внутренних органов сопровождались переломами костей в 82, проц. случаев.

Сведения о частоте нарушения целости отдельных внутренних органов при воздействии тупыми предметами разноречивы. По судебно-медицинским данным, как местным, так и отдаленным повреждениям в первую очередь подвержен наиболее массивный орган - печень, затем селезенка, почки (И. Л. Каспер, 1878;

Э. Гофман, 1891;

Ю. Краттер, 1926;

И. Слепышков, 1935;

М. И. Райский, 1953 и др.), легкие, сердце, желудок, кишки, мочевой пузырь (Э. Гофман;

Ю.

С. Сапожников, 1929). Geill, подвергнув анализу материал Венского судебно-медицинского института, касающийся травмы внутренних органов тупыми предметами (494 наблюдения), установил, что чаще определялось нарушение целости печени (296 раз - 59,9 проц.), затем - легких (209 - 42,3 проц.), селезенки (163 - 33 проц.), почек (106 - 21,5 проц.), сердца (90 - 18,2 проц.), кишок (55 - 11,1 проц.) и пр. По М.И. Райскому, из полостных органов наиболее подвержены повреждениям петли кишок, затем мочевой пузырь, желудок. Эти органы становятся уязвимыми, только будучи наполненными. При сдавлении или ударах усилие через их содержимое пе редается во все стороны и разрывы возникают в участках наибольшего растяжения.

В.А. Золотовская (1961) на основании разбора патолого-анатомических материалов наблюдений над пострадавшими, которым оказывалась медицинская помощь, отмечает, что по частоте локализации повреждений на втором месте после печени стоит желудочно-кишечный тракт, потом селезенка, почки, мочевой пузырь.

Клиницистам (хирургам) при закрытой травме животу чаще приходится встречаться с разрывами тонких кишок (Н.В. Подобедова, 1922;

А.П. Истомина, 1929;

М. Г. Рамм, 1938;

Л.А.

Збыковская и Ф. 3. Зетель, 1961;

Е. С. Керимова, 1961;

К. Д. Микеладзе, 1961;

В. И. Стручков и Ф. А.

Хархар-дина, 1961 и др.). В отношении частоты повреждений других внутренних органов мнения клиницистов различны. По материалам Н.В. Подобедовой, Б.С. Розанова (1936), И.А. Криворотова (1949), В.И. Стручкова и Ф.А. Хархардиной далее следуют почки, печень и селезенка. Л.А.

Збыковская и Ф. 3. Зетель наблюдали более частое повреждение вслед за кишечником почек, селезенки, печени, мочевого пузыря, М.Г. Рамм (1938), В.И. Акимов, 3.М. Кантор (1963) - селезенки, почек, печени, мочевого пузыря, а В. К. Мельников (1956), К. Д. Микеладзе (1961) - селезенки, печени, мочевого пузыря.

Разница в частоте повреждений внутренних органов по судебно-медицинскому и клиническому материалам связана с их качественным различием. Судебно-медицинские случаи не попадают, как правило, к клиницистам в связи с наступлением смерти на месте происшествия. И, наоборот, многие наблюдения клиницистов не учитываются судебными врачами. Неоднородность клинических данных, видимо, объясняется разными причинами и условиями причинения повреждений, а иногда и небольшим количеством наблюдений у одного автора.

I. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ Причины и условия формирования Большая часть повреждений печени происходит от действия тупых предметов. Mayer (1872) нашел в мировой литературе 267 публикаций с повреждениях печени и в 135 из них травма органа была причинена тупой силой. По наблюдениям большинства исследователей-клиницистов (Б.С. Розанов, PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com 1936;

И.А. Криворотов, 1949;

Puccini, Nocentini, 1953;

Чионг-Конг-Трунг, 1961;

Н.И. Третьяков, 1962;

Shaftan, Gliedman, Cappelelli, 1963;

С. И. Бабичев, Н. В. Дементьева, 1938 и др.), печень чаще повреждается при транспортных происшествиях. Сообщая о 78 случаях разрывов печени в результате автотранспортной травмы, В.К. Стешиц (1961) отмечает, что в 35 наблюдениях был наезд транспорта, в 6 - наезд со сдавленней (прижатие к неподвижным предметам), в 17 - переезд, в 14 - сдавление тела опрокинувшейся автомашиной, в 6 - выпадение пассажира из кузова грузовика и удар о грунт.

Вместе с тем, нередки случаи нарушения целости печени и от других воздействий. Так, в материалах, разработанных Н. Н. Болярскмм (1910), закрытые повреждения печени 3 раза наступали вследствие сдавления живота между двумя предметами, 2 раза - в результате удара копытом лошади и по одному разу при падении, избиении, переезде экипажем.

Из 107 случаев Г.Ф. Николаева (1955) с ясным механизмом образования разрывов печени в они возникли от непосредственного удара в живот бревном, досками, копытом лошади и т. д. В литературе представлены также наблюдения закрытых повреждений печени от ударов о телеграфный столб (Н. Н. Лебедев, 1938), о лыжную палку (В. В. Пархоменко, Б. М. Мазурская, I960), при падении и ударах (М. С. Архангельская-Левина, 1941;

А.А. Королев, 1945;

К.М. Болдин, 1959;

В. В. Воробьев. 1962: Л. Г. Шестовских, 1969), в результате удара бревном в поясницу и правый бок (В.Н. Егоров, 1946;

В. М. Тавровский, 1957), вследствие удара ногой (А.Е. Чебан, 3.К. Дуплик, 1965), доской из пилорамы по правому подреберью (Т. Бро и С. Кунаев, 1963) и т. д. И. А.

Криворотов и Г. Ф. Николаев отмечают, что нарушение целости этого органа возникает от насильственных воздействий не только на область живота, но и со стороны спины, поясницы.

Печень относительно легко подвергается повреждению ввиду большой своей массы, веса (2-3 кг), особенностям строения (отсутствие эластических волокон), непосредственного соприкосновения с реберной дугой, с позвоночником, со стенками брюшной полости, богатства кровью, малой подвижности и неспособности к изменению своего объема (Н.Н. Болярский, 1910;

Г.

Ф. Николаев, 1955;

Е. И. Кузанов, 1962;

С. И. Бабичев и Н. В. Дементьева, 1968, А. Стоянов и М Христов, 1968 и др.).

Возникновению повреждений под влиянием травмы могут способствовать патологические изменения органа вследствие алкоголизма, сифилиса, туберкулеза, малярии, амилоидоза, рака и пр.

(Н. Н. Болярский;

Kehr, 1913).

Нарушение целости печени возможно и без травмы под влиянием развившихся в ней патологических процессов. Так, описаны разрывы ее паренхимы при эклампсии (В. Г. Котельников, 1925), возвратном тифе (С. И. Франкфурт и др., 1948), при циррозе и жировой дистрофии (Г. Ф.

Николаев, 1955), при гипертонической болезни с острым язвенно-гнойным холециститом, при раке (Н. К. Матвеев, 1963), в связи с инфарктом миокарда (А. Багбанзаде, А. Атакишев, 1965) и при других болезнях. Однако в практике по преимуществу приходится встречаться с разрывами печени вследствие насильственных действий.

Механизм образования повреждений печени Roustan (1875) подразделяет повреждения печени, исходя из механизма их происхождения и с учетом вида насилия. Он считает, что повреждения могут происходить от прямого удара, от сдавления, от противоудара. Противоудар автор связывает с натяжением связочного аппарата печени при падении с высоты на голову или ягодицы, когда движение тела приостанавливается, а печень продолжает двигаться, вследствие чего часть органа вырывается. Такого же мнения о происхождении повреждений печени придерживается Г. Ф. Николаев (1955). Terrier, Auvray (1896) при травмах с противоударом отводят большую роль диафрагме: во время падения она сокращается и печень, получив толчок снизу, ударяется о сократившуюся диафрагму, это увеличивает силу удара.

Как поясняет Н.Н. Болярский (1910), удары непосредственно в область печени вызывают более значительные разрушения при расслабленных мышцах передней брюшной стенки, которая вместе с тем остается неповрежденной. Уплотненная благодаря сокращению мышц брюшная стенка смягчает удары, но сама повреждается.

Если печень подвергается сдавлению (при ударах с прижатием тела к стене, земле, к дереву и пр., при сдавлении между буферами вагонов, при переезде экипажей через тело и т. д.), то оно осуществляется вследствие непосредственного давления на печень ребер и позвоночника.

Противоудар Н.Н. Болярским трактуется как непрямое действие. Повреждение печени в связи с противоударом имеет место при падении с высоты на голову, колени, ноги. Riclierand в опытах на трупах выявил, что главное значение для возникновения таких повреждений имеют положение, вес, способ укрепления и строение печени. В момент приземления движение туловища прекращается, а массивная печень по инерции движется. Это приводит к разрыву паренхимы около связок, отличающихся большой крепостью и эластичностью. Разрывы па вогнутой поверхности органа в таких случаях объясняются ее распрямлением.

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Krogius (1919) считает, что закрытые повреждения печени образуются либо от сгиба, либо от лопанья. Последний вид возникает чаще и наблюдается преимущественно в глубине органа, переходя затем на его поверхность.

Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости, как думает А. П. Истомина (1929), связаны либо с изгибом, либо со сжатием их. По ее мнению, чаще органы подвергаются сжатию, тогда разрывы начинаются в центре паренхимы, располагаясь в направлении насилия.

Как полагает Б.С. Розанов (1936), в механизме формирования повреждений органов брюшной полости основную роль могут играть: 1) непосредственный удар в живот, 2) сдавление, 3) уличная и железнодорожная травма, 4) падение с высоты, 5) резкое напряжение брюшного пресса.

В этой классификации наряду с видами конкретных травматических воздействий (удар, сдавление) перечисляются и более общие, групповые признаки условий возникновения повреждений (в результате уличной, железнодорожной травмы, падения с высоты), при которых может иметь место и удар, и сдавление, и противоудар (сотрясение). По мнению автора, при падении с высоты главным травмирующим фактором является прямое насилие - удар, однако повреждения внутренних органов возможны и вследствие «продолжающегося стремления органа к движению вниз по инерции».

М.Г. Рамм (1938) отмечает, что генез разрывов печени может быть обусловлен: 1) прямым быстрым и сильным воздействием на ограниченные участки, 2) медленно действующей вглубь силой с широкой зоной приложения, 3) противоударом о позвоночник, ребра и сгибанием печени через позвоночник, 4) инерцией движения при падении с высоты, с чем связаны отрывы печени от связочного аппарата.

Наиболее важные элементы механизма возникновения повреждений органов живота и его виды Г.А. Удавихин (1969) классифицирует следующим образом:

1. Удар в стенку живота, направленный по отношению к ней:

а) по прямой линии, б) по касательной:

2. Удар в стенку живота:

а) с присоединением сильного сотрясения тела, б) с последующим сдавлением тела;

3. Сотрясение всего тела;

4. Сдавление тела:

а) без смещения в плоскости давящих предметов, б) со смещением последних.

К сожалению, в тексте работы нет обоснования всех рубрик, а охарактеризованы только удар, сотрясение и сдавление. Вряд ли можно выделять сотрясение как самостоятельный вид воздействия, так как оно возникает вследствие удара или является лишь одним из звеньев (хотя и очень важным) в механизме травматического воздействия и формирования повреждений.

Морфология и классифицирование повреждений печени По наблюдениям Г. Ф. Николаева, все виды травматических воздействий в большем числе случаев вызывают трещины и разрывы, реже размозжения или только трещины. Противоудар одинаково часто причиняет трещины, разрывы либо только трещины и редко размозжения.

Основываясь на морфологических проявлениях, Н. Н. Болярский (1910) разделяет повреждения печени на две группы: разрывы с повреждением капсулы или перкапсулярные и без нарушения ее целости или подкапсулярные, включая в последние и центральные разрывы или печеночные гематомы. Па основании изученного материала автор считает, что чаще встречаются повреждения первой группы, в которой объединены различные нарушения целости органа. Как от мечает Н. Н. Болярский, разрывы могут быть поверхностными, глубокими или даже полными.

Поверхностные представляются в виде продольных или поперечных «ссадин», звездообразных либо параллельно ИДУЩИХ множественных (до 20 - по Edler) надрывов. Автор считает, что при более сильной травме надрыв превращается в «настоящую трещину или щель более или менее глубокую с неправильными краями». Большое насилие может вызвать полный разрыв или размозжение печени.

Во второй группе - повреждения без разрыва капсулы в виде поверхностных либо глубоких надрывов с кровоизлияниями. Последние Н.Н. Болярский называет печеночными апоплексиями.

Анализируя свой материал (18 наблюдений повреждении печени) и данные литературы, два вида разрывов печени различает и Finsterer (1920): без нарушения целости капсулы (субкапсулярная гематома) и с повреждением ее.

Kehr (1913) предусматривает 3 группы закрытых повреждений печени: 1) истинные разрывы паренхимы с повреждением капсулы, проникающие в ткань на различную глубину, 2) отслойка капсулы от паренхимы подкапсулярной гематомой, 3) так называемые печеночные апоплексии (центральные разрывы по Wilms).

По мнению М.Г. Рамм, А.М. Патрик (1940), повреждения печени бывают в виде PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com внутрипеченочных, а также субкапсулярных разрывов и кровоизлияний, разрывов паренхимы и капсулы М. С. Архангельская-Левина (1941 ) описывает разрывы печени с капсулой, отслойку капсулы с образованием подкапсулярной гематомы и центральные гематомы - разрывы паренхимы, заполненные кровью (печеночные I апоплексии).

Три группы повреждений печени выделяет и Lange I (1949): 1) разрывы и отрывы, 2) повреждения капсулы и подкапсулярные гематомы, 3) кровоизлияния внутри печеночной ткани.

Более детальную классификацию приводит И. А. Криворотов (1949). Она состоит из наименований: 1) ушибы печени с мелкими кровоизлияниями в капсулу и под ней без нарушения паренхимы, 2) ушибы печени с кровоизлияниями под капсулой и в паренхиме, 3) изолированные разрывы капсулы без повреждения паренхимы, 4) поверхностные разрывы печени (паренхимы), 5) глубокие разрывы паренхимы органа с повреждением печеночных желчных ходов, 6) центральные разрывы и кровоизлияния в печени с незначительными повреждениями на поверхности органа, 7) ушибы и разрывы печени одновременно с разрывами желчного пузыря, 8) ушибы и разрывы печени одновременно с разрывами печеночного и общего желчного протока, 9) изолированные разрывы желчного пузыря.

Puccini, Nocentini (1953) разделяют травму печени на три группы: А - простые раздавливания. В - разрывы. С - повреждения со смещением отделившихся частей. Разрывы по этой классификации могут быть с нарушением целости капсулы или без такового. Среди подкапсулярных повреждений авторы различают: 1) субкортикальные гематомы, 2) центральные кровоизлияния (разрывы).

Г. Ф. Николаев в монографии о закрытых повреждениях печени (1955) классифицирует их следующим образом. А. Повреждения печени без нарушения целости капсулы: 1. Субкапсулярные гематомы 2. Глубокие или центральные гематомы. Б. Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением целости капсулы: 1. Одиночные и множественные трещины. 2. Разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами. 3. Размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты 4. Разрывы и трещины печени, сопровождающиеся повреждениями желчного пузыря и крупных желчных протоков. 5.

Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

Эту классификацию Е. И. Кузанов (1962) считает наиболее пригодной для клинических целей.

По нашему мнению, ее можно использовать и в судебно-медицинской практике. Однако преимущественно клиническая направленность этой классификации (она составлена с учетом клинического течения повреждений;

особенностей лечения и прогноза) ограничивает возможности ее судебно-медицинского применения. В литературе мы не встретили классификации повреждений печени, предназначенной для судебно-медицинских исследований, есть лишь указание (М. М. Василевский, 1966) на необходимость ее создания.

М. Г. Рамм (1938) пишет, что при непосредственном быстром и сильном воздействии на небольшом участке в печени возникает ограниченный очаг размозжения с отходящими трещинами.

Это подтверждает В. А. Золотовская (1961) на секционном материале. Сдавление ее силой с широкой зоной приложения приводит к местному обширному размозжению органа с трещинами или без них. При ударах печени о позвоночник (противоударах) причиняются разрывы. Последние наблюдаются и вследствие перегиба печени через позвоночник - от растяжения ткани (отдаленные повреждения).

Как отмечает Kehr (1913), контузия печени вызывает разрывы ее выпуклой поверхности в два раза чаще, чем вогнутой.

Б.П. Левитский (1932), А.Е. Звягинцев (1946), Г.Ф. Николаев, Е.И. Кузанов полагают, что при ударе чаще повреждается нижняя поверхность органа, а при сдавлении и противоударе - верхняя. Разрушению обычно подвергается преимущественно правая доля (Mayer, 1872;

Edler, 1887, Н.Н. Болярский, 1910;

Neugebauer, 1940;

Ф.3. Зетель Л. М. Шнапер, 1961;

Н. И. Третьяков, 1962;

Prokop, 1966 и др).

Г. А. Удавихин (1969), подвергнув анализу судебно-медицинские материалы закрытой травмы живота по г. Свердловску (97 случаев), установил одинаковую частоту повреждения верхней и нижней поверхности печени при ударе. К случаям удара он причисляет также удар с последующим сдавлением.

По наблюдениям Г.Ф. Николаева, как от удара, так и от сдавления чаще всего в печени возникают разрывы и трещины одновременно (более чем в половине наблюдений). В результате противоудара с одинаковой частотой встречаются одни трещины и трещины в сочетании с разрывами. Размозжения, разделение печени на части более характерны для прямого удара (в 1/5 части случаев) и для сдавления (около 1/5 части случаев).

Л. В. Чевненко (1969), анализируя архивный материал судебно-медицинских секций, выявил что при ударах часто образуются единичные или множественные глубокие разрывы, преимущественно на диафрагмальной поверхности правой доли печени. Реже встречается размозжение этого отдела PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com и очень редко - «поверхностные немногочисленные разрывы». По материалам автора, при сотрясении наблюдаются лишь единичные кровоизлияния под капсулу, а иногда глубокие разрывы диафрагмальной поверхности правой доли. Сдавление чаще приводит к глубоким разрывам или к полному размозжению правой доли печени либо всего органа. Наиболее массивные повреждения печени являются следствием сочетания удара со сдавленней или сотрясением: глубокие разрывы, размозжения, разъединение органа на две части. Для определения места приложения силы Л. В.

Чевненко предлагает использовать локализацию других повреждений - в органах, покровах тела.

Расположение их преимущественно в одной области указывает на то, что она и явилась местом приложения насилия.

К сожалению, в работе неполностью применены существующие обозначения отдельных видов нарушений целости печени. Видимо, поэтому в представленном автором материале отсутствуют трещины, которые несомненно были в практических наблюдениях, ибо это весьма частый вид повреждений печени. Так, по данным Г.Ф. Николаева, на 260 случаев закрытых повреждений печени трещины обнаружены в 68 (26,1% ). Kubicek и Nobel (1960), подвергнув анализу случаев травмы печени (по материалам секций института судебной медицины в Праге), трещины в ней отметили в 76,9% наблюдений.

Ушибы печени, как указывают клиницисты, явление очень редкое. Субкапсулярные гематомы являются следствием ограниченного повреждения паренхимы печени. Они бывают разных размеров и чаще обнаруживаются на выпуклой поверхности правой доли органа. Единичные наблюдения подобных изменений приводят Castren (1946), К.М. Болдин (1959), Л.Г. Шестовских (1969) и др. Г. Ф. Николаев на 260 секций погибших с закрытыми травмами печени подкапсулярные повреждения нашел в 5 случаях. Kubicek и Nobel (I960) по материалам судебно-медицинских секций констатировали их в 7,8% случаев. Видимо, в судебно-медицинской практике они встречаются чаще, но недостаточно документируются.

Трещины в печени (рис. 53) при наиболее частых современных травматических воздействиях (транспортные происшествия, падение с высоты и пр.), сопровождающихся, как правило, ударами значительной силы и сотрясением тела, не только нередко возникают, но и имеют определенную лока лизацию. Г. Ф. Николаев на секционном материале находил их преимущественно (в 57 из наблюдений) в правой доле, на ее диафрагмальной поверхности (в 51 случае). Чаще встречались множественные трещины, одиночные отмечены только 12 раз. Длина трещин обычно превышала 7 см, в ткань же они проникали в среднем на 3-5 см, а иногда до 8-10 см.

Столь значительная глубина указанных повреждений заставляет думать о том, что к трещинам автор относил, видимо, и разрывы. По его определению, трещины от разрывов отличаются только взаиморасположением их краев: в трещинах они сближены - соприкасаются или слегка расходятся, в разрывах - разъединены, просвет повреждений зияет.

Рис. 53. Множественные ветвистые трещины и надрывы диафрагмальной поверхности правой доли печени, располагающиеся поперечно к длинику органа (наезд автомашины с переездом через грудь и бедра).

Как указывает Г. Ф. Николаев, количество и протяженность возникающих при ударе трещин тем больше, чем сильнее воздействие и полнокровнее печень. Повреждения не диафрагмальной поверхности характерны тем, что трещины чаще располагаются поперек правой доли (в сагиттальном направлении) и почти параллельно друг другу. На выпуклой части органа встречаются трещины, по форме напоминающие букву У. Продольно ориентированные трещины автор наблюдал в случаях. На нижней поверхности печени обнаруживаются трещины «неправильной» формы, окаймляющие желчный пузырь или веерообразно расходящиеся от ворот органа. Автор подчеркивает, что распространение трещин ограничивается прослойками соединительной ткани. Он PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com не наблюдал перехода трещин из одной доли в другую.

Разрывы печени Г. Ф. Николаев нашел у 102 погибших из 260 случаев ее закрытой травмы. Разрывы чаще находились на днафрагмальной поверхности правой доли органа, располагаясь, в основном, сагитально, что отмечали также Geill (1899), Castren (1946) и др.

Фронтальные разрывы печени редки.

Глубина разрывов в наблюдениях Г. Ф. Николаева в среднем превышала 5 см, расхождение их краев достигало 3-5см. В толще паренхимы от разрывов в различных направлениях отходили многочисленные добавочные разрывы и трещины, нередко причудливых очертаний. Они захватывали значительно больший объем, чем можно было предположить при осмотре печени снаружи. Е.И.

Кузанов (1962), произведя микроскопическое исследование печени на различном расстоянии от краев ее повреждений, обнаружил очаги некроза в центральных частях долек, паренхиматозную дистро фию печеночных клеток по периферии долек и лейкоцитарную реакцию вокруг некротических участков. Такие изменения определялись на расстоянии в 5 и 10 см от краев разрыва (смерть пострадавших наступила в первые сутки после травмы).

Разрывы печени в значительном числе случаев сочетались с трещинами, преимущественно на диафрагмальной поверхности обеих долей ее. Обширные повреждения в виде поперечных разрывов, разделяющих орган на две части, раздробление печени на отдельные фрагменты, размозжение ее Г.Ф. Николаев отмечает в 23% случаев (на 260 погибших). Размозженная часть печени превращается в бесформенную массу. В ряде наблюдений такие повреждения сопровождаются нарушением целости желчного пузыря, крупных желчных протоков.

К.Н. Калмыков (1969) изучал повреждения связок печени и выявил, что они возникают преимущественно при массивной тупой травме тела (падение с высоты, наезд транспортных средств). Обычно в таких случаях нарушается целость одновременно многих связок. Однако и при локальном воздействии тупых предметов (удар ногой в подреберье, сдавление живота и нижней части груди руками при непрямом массаже сердца или искусственном дыхании) связки печени также повреждаются.

Травме в основном подвергаются венозная и серповидная связки и чаще при действии силы справа налево или спереди назад. Реже нарушается целость связок при ударах сзади наперед и снизу вверх. Действие силы сверху вниз (напр. при падении с высоты на голову) не вызывает изменений в связочном аппарате - смещению печени препятствует диафрагма.

При направлении травмирующей силы спереди назад чаще повреждаются венозная, венечные, серповидная связки и связки, соединяющие печень с желудком и двенадцатиперстной кишкой. От ударов в правую половину груди и живота изменению подвергались, венечные, венозная, серповидная связки и стенка нижней полой вены. Удары в левую половину туловища редко приводят к разрушению связочного аппарата в связи с небольшой величиной и значительной под вижностью левой доли печени. Воздействие силы, направленной снизу вверх (при падении на ноги, ягодицы), вызывает разрыв печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной связок, стенки нижней полой вены у заднего края печени.

Автор отмечает, что детальное изучение состояния связочного аппарата печени в сопоставлении с особенностями повреждений ее и других органов позволяет в практических на блюдениях уточнить направление травмирующей силы, механизм травматического процесса Распознанание повреждений печени Диагностика повреждений печени может быть значительно затруднена, особенно при освидетельствовании. Нарушение целости органа не обязательно сопровождается следами насилия (ссадинами, кровоподтеками) на кожных покровах, Е.И. Кузанов (1962) нашел их меньше, чем у половины пострадавших, поступивших в клинику (у 22 из 54), Особенно нелегко установить двумоментные разрывы на первом этапе (при подкапсулярном кровоизлиянии). Поэтому в случаях, когда свидетельствуемый жалуется на травму живота, следует прибегнуть к консультации специалиста (хирурга).

При судебно-медицинском исследовании мертвого тела повреждения печени выявляются легко, так как имеют четкую морфологию. Сложнее обстоит дело с установлением вида травматического воздействия. Некоторой помехой в диагностике является путаница в терминологии, связанная с отсутствием общепринятой классификации повреждений печени. При анализе материалов секций приходится встречаться с разными обозначениями одинаковых повреждений.

Указания в литературе на возможность образования разрывов печени без травмы, в результате болезненного процесса (возвратного тифа, гипертонической болезни, язвенно-гнойного холецистита, рака и пр.) делают необходимым проведение дифференциальной диагностики травматических и нетравматических повреждений. Ссадины, кровоподтеки на покровах тела, в PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com мышцах, переломы ребер соответственно расположению печени свидетельствуют об имевшей место травме: но отсутствие таких следов не позволяет отрицать ее. Не вызывает сомнения травматическое происхождение нарушений целости печени от ударов большой силы (транспортными средствами, при падении с высоты и пр. ). Относительно незначительное насилие может быть признано причиной повреждений печени при отсутствии патологических изменений ее ткани.

Обнаруженные болезненные процессы в печени при слабых внешних воздействиях следует считать причиной нарушения ее целости. Если же удары имели значительную силу, патологические изменения органа оценивают как способствующий возникновению разрывов фактор.

О месте приложения силы позволяет судить локализация ссадин, кровоподтеков, переломов ребер и свойства повреждений печени. При ударе в область расположения органа чаще возникают ограниченные очаги повреждений с характерным радиальным расположением разрывов, надрывов, трещин вокруг центра травматизации, который обозначается нередко размозженном. Такой вид имели повреждения печени и в результате экспериментальных ударов в наших наблюдениях.

Некоторые исследователи (М.Г. Рамм, Б.П. Левитскнй, А.Е. Звягинцев, Г.Ф. Николаев, Е.И.

Кузанов, В.А. Золотовская и др.) отмечают преимущественную локализацию повреждений от удара на нижней поверхности печени. Наш материал не подтверждает этого мнения: при всех видах травматических воздействий чаще нарушалась целость диафрагмальной поверхности. Однако нижняя поверхность печени все же разрушалась в большем количестве случаев от противоударов с сотрясением, чем от непосредственных ударов или сдавления. В случаях сдавления нижняя поверхность органа страдает значительно реже, чем при других воздействиях. В то же время сдавление чаще, чем удары и сотрясение, вызывает одновременное повреждение обеих поверхностей (более чем в половине наблюдений).

Для диагностики вида травматического воздействия могут быть использованы также свойства возникших в печени повреждений. Судя по нашему материалу, разрывы приблизительно одинаково часто наблюдаются при ударах и сдавлении (соответственно 34,2% и 37,5%), в то время как для противоудара с сотрясением они мало типичны (7,8%). Размозжение более характерно для сдавления (30,8%), от ударов и противоударов оно образуется значительно реже (соответственно 13% и 11,8%). Надрывы - довольно частый спутник всех воздействий, но со сдавленней они все же бы вают связаны почти в два раза реже, чем с ударом (соответственно 24% и 41,8%). Трещины наиболее характерны для сотрясения (31,3%), непосредственный удар и сдавление вызывают трещины весьма редко (соответсвенно 8,3 и 5,8%).

Разрывы, надрывы между долями, в основном, образуются при ударах и сдавлении, сотрясение сопровождается ими изредка. Но для сотрясения характерны подкапсулярные кровоизлияния (10,8%), подкапсулярные надрывы с кровоизлияниями, в то время как удары и сдавление причиняют их в исключительных случаях (соответственно 1,4% и 0,95%). Локализация размозжения на задней поверхности большей частью типична для противоудара, при других воздействиях встречается в единичных случаях.

Определяя вид травматического воздействия, следует учитывать общие признаки сотрясения тела (кровоизлияния и подвешивающий аппарат внутренних органов, множественные трещины, надрывы на их поверхности) в совокупности с местными изменениями и предварительными сведениями.

2. ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ Причины и условия возникновения Повреждения селезенки, как и все повреждения, чаще возникают у мужчин в возрасте между 20 и 40 годами. Больше встречается закрытая травма этого органа (Heineke, 1913). В судебно медицинской практике повреждения селезенки известны давно. По свидетельству Crawford (1906), ин дусы, зная о возможности наступления смерти в результате давления в левое подреберье, использовали этот прием, если надо было избавиться от противника не оставив следов. О расположении в левом подреберье жизненноважного пункта было известно и китайцам. Во время ссор они раздавливали селезенку большим пальцем (Оmi, 1906) или наносили, удары в ее область (Коn, 1907). Обычно травма в таких случаях была небольшой и суд нередко выносил оправдатель ный приговор, считая причиной смерти имевшиеся до травмы изменения в селезенке.

Лечить подобные повреждения не умели. Только в 1885г. Roddick впервые удалил разорванную селезенку оперативным путем, но со смертельным исходом. Первая удачная спленэктомия в связи с травмой этого органа была сделана лишь в 1892 г. Riegner. Пострадавший выздоровел. Так как повреждения селезенки чаще всего заканчивались смертью, они нередко были предметом судебно-медицинского исследования.

Orfila (1948) наблюдал повреждения этого органа в результате падения тела с высоты и при PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com других воздействиях - ударах палкой, цепом и пр.

Devergie (1852) обнаруживал разрывы селезенки в случаях падения тела с высоты. Они нередко сочетались с повреждениями других органов и костей. Автор обращает внимание наровность краев разрывов селезенки. Если приземление тела сопровождалось очень сильным ударом и резким сотрясением тела в селезенке возникали очаги размозжения или она вся превращалась в бесформенную массу. По мнению автора, разрывы селезенки встречаются также часто, как и печени.

Повреждения селезенки в результате болезненных изменений и травматических воздействий описаны Foerster (1854).

В механизме образования их при травмах он придает большое значение сотрясению, наблюдаемому вследствие резких ударов (например, при падении). В таких случаях находят одну или несколько трещин, различных по глубине.

Разрывы селезенки, по Rokitansky (1859), происходят от толчка или удара в область ее расположения, при переезде экипажа через живот и вследствие болезненных изменений («самопроизвольные»). Автор сообщает о наблюдениях образования субкапсулярных кровоизлияний в селезенке при ее ушибах с последующим разрывом капсулы органа. Иногда капсула остается целой.

На частые находки болезненных изменений в селезенке обращает внимание А. Шауэнштейн (1870).

Он считает, что болезненные нарушения способствуют образованию повреждений, которые могут быть следствием и относительно небольшого насилия. Поэтому в отношении частоты повреждений А. Шауэнштейн ставит селезенку на первое место среди органов брюшной полости.

Несколько случаев разрыва селезенки в результате травмы описаны Л.И. Каспером (1878). Он наблюдал их при падении тела с высоты, в результате переезда его экипажем. Как указывает Бирх-Гиршфельд (1878), разрывы селезенки возможны от непосредственных ударов в брюшную стенку, реже при контузии груди, вследствие сильных сотрясений (напр., при падении с высоты) и редко они образуются «произвольно», чему способствует ее острое набухание (при тифе, лихорадке и т. д. ), Ушибы иногда сопровождаются формированием в селезенке очаговых кровоизлияний. Причиной разрывов внутренних органов Э. Гофман (1879) считает непосредственный удар или противоудар. По его мнению, такие повреждения образуются обыкновенно от приложения значительной силы: при падении с большой высоты, при обвалах, после переезда экипажами сдавления буферами вагонов. Реже разрывы наблюдаются в результате незначительных воздействий - толчков ногой, ударов прикладом и пр. Автор обращает внимание на возможность возникновения повреждений в увеличенной, гиперплазированной селезенке от ничтожных усилий. Он ссылается на 13 наблюдений разрывов такой селезенки в местности с большим количеством заболеваний лихорадкой. В двух из них имел место удар кулаком, в одном - ногой, а в пяти - селезенка разорвалась без насилия («произвольно»).

По мнению А. Лабульбена (1880), повреждению селезенки всегда способствует острый или хронический болезненный процесс, изменяющий ее консистенцию. Автор отмечает возможность наступления «самопроизвольных» разрывов органа под влиянием болезненных изменений.

В казуистических сообщениях, касающихся разрывов селезенки как в результате травм, так и без них (И. Сладковский, 1866;

Schl emmer, 1878: М. Степанов, 1879;

Pellereau, 1882 и др.), отмечается, что поврежденная селезенка оказывалась нередко увеличенной в два, а чаще в три и более раз.

Э. Ф. Беллин (1880), проведший тщательное исследование 12 случаев разрыва селезенки, также приходит к выводу, что повреждение ее возможно только при наличии болезненных изменений.

Травма может вначале привести к формированию гематомы в паренхиме при целости капсулы, а раз рыв органа наступает затем в связи с повреждением его стенки. Во всех наблюдениях автора селезенка была подвержена болезненным изменениям. Э. Ф. Беллин считает всякий разрыв селезенки травматическим, так как он всегда возникает от какого-то воздействия («самопроизвольные» - от кашля, чихания и пр.).

И. Сладковский (1866) пытался установить признаки, по которым можно было бы отличить «произвольный» и травматический разрывы селезенки. По его наблюдениям, при «произвольном» разрыве орган значительно увеличен, гипертрофирован, повреждены капсула и паренхима, но всегда целы сосуды. Нарушение целости органа бывает только в одном месте и трещина более поверхностна. Разрыв же травматического происхождения иногда сопровождается нарушением целости сосудов. В таких случаях чаще обнаруживается несколько трещин, и они более глубокие;

разрыву может подвергнуться и неувеличенная селезенка, но от большего по силе воздействия.

Кроме того, па трупе обнаруживаются другие следы насилия.

Таким образом, исследователи прошлого века, в основном, считали, что разрыв селезенки PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com при травме возможен только при наличии в ней болезненных изменений. Это связано с большим распространением тогда заболеваний, вызывающих значительное увеличение объема и веса органа. В.

П. Неболюбов (1902), А.И. Перекопов (1908), подвергнув анализу секционный материал кафедры судебной медицины Казанского университета, нашли увеличение селезенки в /з всех вскрытий.

Впрочем, в работах более позднего периода и даже современных также встречаются указания на обнаружение патологического увеличения селезенки при ее разрывах. Так, Fieber (1921), Diehl (1924), В. М. Баль (1928), Т. С. Абашидзе (1929), Ю. С. Сапожников (1936), М. И. Израилев (1940), Д. А.

Василенко (1948), А. М. Беспалов (1950) и др. описали разрывы болезненно измененной селезенки без предшествующих травматических воздействий.

Увеличение селезенки, способствующее ее разрыву, чаще связано с заболеванием малярией.

Но разрывы возникали также в связи с брюшным тифом (А. А- Кадьян, 1896;

Berger, 1902;

Б. К.

Финкельштейн, 1908 и др.), при возвратном тифе (Е. И. Доброзраков, 1906;

И. С. Заседателева, 1947;

Т. Ю. Кулиев, 1918;

Н.П. Григорьева, 1950 и др.), при затяжном септическом эндокардите (В. А.

Покровский, 1948), при лейкемии (Maurri, 1961), под влиянием кавернозной ангиомы органа (И.Л.

Фаерман, 1928;

Л. И. Гарвин, 1940) и т. д. Berger (1902) на 300 случаев разрывов селезенки патологические изменения в ней отметил в 132, причем в 93 они вызваны малярией. Увеличенную в 1,5-2 раза селезенку А. Н. Таиров (1940) нашел у 7 больных из 15 с закрытыми разрывами ее вследствие травмы. При этом у шести человек размеры селезенки не указаны в истории болезни, а у двух - она была увеличена незначительно.

Л.П. Александрович (1949), сообщая о 62 наблюдениях закрытых повреждений селезенки в период 1930-1947 годов, пишет, что в 87 % случаев она оказалась измененной под влиянием малярии (материалы Таджикской республиканской клинической больницы). Патологические явления в селезенке предшествовавшие травме, обнаружили также Я.И. Бендиг (1956), Н. А. Кузьмин (1959) и др.

В то же время Н. С. Ефимишин (1953), наблюдавший шесть больных с разрывами селезенки, ни разу не видел в ней патологических изменений. Аналогичные данные у В. Н. Мешковой (1961): на 94 случая разрыва селезенки здоровой она была у 91 человека.

Л. И. Гарвин (1940), В. Н. Егоров (1941), С. М. Луценко (1958), Е. И. Кузанов (1962) и др.

отрицают возможность образования нетравматических («самопроизвольных») разрывов селезенки.

Они полагают, что в каждом случае повреждения этого органа имеет место резкое травматическое воздействие, при котором нарушается целость неизмененной или слабо измененной селезенки, либо ее разрыв является следствием незначительного внешнего насилия при резких патологических изменениях ткани органа. Подтверждением этого Е.И. Кузанов приводит свои 60 наблюдений разрыва селезенки, в которых нет ни одного без воздействия травматического фактора.

Некоторые авторы (Б.Е. Имнайшвили, 1954;

В.В. Дибижев, 1958) «самопроизвольные» разрывы селезенки расценивают как второй этап (разрыв капсулы) предшествовавшей травмы, во время которой образуется подкапсулярная гематома. Обоснованность такого мнения подтверждается нередкостью двухмоментных разрывов селезенки. По материалам Б. Е. Имнайшвили, на 47 случаев повреждений этого органа в 12 были подкапсулярные гематомы, В. К. Мельников нашел их у пострадавших из 12;

у С. М. Луценко на 28 наблюдений закрытых повреждений селезенки двухфазные разрывы ее отмечены в 6.

Гиперплазия пульпы селезенки, увеличение ее объема вследствие болезненных процессов повышают натянутость капсулы, делают орган более уязвимым при внешних воздействиях, поэтому его разрывы могут наступить и от легкого насилия или под влиянием физиологических процессов, свя занных с некоторым напряжением - сокращения мышц брюшного пресса, чихания, кашля и пр.

Однако это не исключает возможности повреждения здоровой, не увеличенной селезенки вследствие относительно небольшого насилия: от удара левым боком о трубу (Л.И. Гарвин, 1940), при падении во время ходьбы (М.Г. Козьмин, 1949;

С.М. Луценко, 1958) и т. д.

Ряд исследователей (К. Г. Тагибеков, 1940;

Л. Э. Шафир, 1940 и др.) считают, что нарушение целости неизмененной селезенки возможно и без каких-либо воздействий. Впервые об идиопатическом разрыве здоровой селезенки сообщил Atkinson (1874). За истекшее время Lojewski (1954) нашел в литературе сведения о 68 таких случаях, из которых 54 доступны для изучения и анализа. Среди них как «спонтанные» разрывы селезенки автор признает только 31.

Нарушение целости неизмененной селезенки без травматических воздействий большинство исследователей связывает с физиологическими колебаниями венозного давления в органе Joger, 1937;

Muller, 1940;

Taylor, 1954;

Franke, 1965;

Ziegan, Prei, 1970 и др.). В экспериментах установлено: при повышении давления в венах селезенка уплотняется, становится более объемной, что сопровождается увеличением кривизны ее диафрагмальной поверхности. А это способствует возникновению повреждений.

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Чаще же нарушение целости селезенки вызывают значительные по силе воздействия. Так, по материалам Crawford (1906), на 371 наблюдение с известными обстоятельствами в 292 разрыв селезенки причинен ударом тупым предметом (в 133 - палкой, в 104 - кулаком, ногой, в 20 - частью машины, в 35 - были множественные удары). Реже он наблюдался при падении с высоты ( случаев), переезде экипажем (25), сдавлении (15).

Н. И. Березнеговский (1916), анализируя 67 случаев разрыва селезенки, подвергнутых оперативному лечению, выявил, что в 28 они образовались от ударов тупыми предметами (копытом лошади - 10, «тупым орудием», кулаком - по 5, автомобилем, вагоном - 6, частью машины - 2), в 23 - при падении с высоты, в 10 - от переезда экипажем, в четырех - вследствие сдавления (буферами, тяжестью), в двух - при взрыве пороха. Из 27 случаев закрытого разрыва селезенки, описанных Т. Е. Гнилорыбовым (1948), в трех его причиной явилась автотравма, в 17 - удары в живот, в 7 - падение с высоты. В наблюдениях Л.П. Александровича (1949) разрыв этого органа наступил преимущественно вследствие транспортных происшествий (37%), падения с высоты (27°/о). В. К.

Мельников (1956) считает, что наиболее часто разрыв селезенки обусловлен падением с высоты.

По материалам В. Н. Мешковой (1961) селезенка повреждалась в результате наезда автомашины (49 случаев), падения с движущегося транспорта (10 сл.), удара в левое подреберье (10 сл.), придавливания тяжестью (8 сл.), падения в домашних условиях (4 сл.).

В формировании повреждений селезенки определенное значение имеют особенности расположения ее в теле - плотное прилегание к диафрагме и боковой стенке груди, хорошая фиксация благодаря развитому связочному аппарату, что ограничивает подвижность органа при травматизации. Способствует возникновению повреждений селезенки также повышенное кровенаполнение ее, особенно во время пищеварения, когда орган увеличивается в объеме (Planson, 1909;

А.Г. Cocновский, 1950).

Механизм образования повреждений селезенки Разрывы селезенки формируются неодинаково и толкование этому процессу дается разное.

Schonwerth (1902) считает, что внезапный удар в область ее расположения рефлекторно вызывает усиленный вдох. При этом верхний полюс органа упирается в опустившуюся диафрагму, а нижний - в левую диафрагмально-ободочную связку. Если желудок пуст, селезенка смещается вниз вправо.

Приложение травмирующего воздействия на область X ребра вызывает прогибание его внутрь с давлением на селезенку. Тогда ее полюсы отклоняются кнаружи и сближаются а на растянутой внутренней поверхности органа возникают разрывы.

При наполненном желудке, как думает Schonwerth, селезенка не может смещаться вниз и вправо, в связи с чем трещины возникают на ее наружной поверхности. Таким образом, по этой гипотезе локализация повреждений селезенки зависит от наполнения желудка, что не подтверждается данными Crawford (1906). В его наблюдениях на внутренней поверхности селезенки было относительно немного повреждений при пустом желудке и много при наполненном.

Berger (1902) сравнивает богатую кровью селезенку с наполненным жидкостью пузырем, в котором по закону Паскаля травмирующее усилие передается во все стороны одинаково. Разрывы капсулы возникают в наименее податливых и в наиболее слабых местах, т. е. на внутренней поверхности, где прикрепляются связки и проходят сосуды.

Коп (1907) экспериментально установил, что селезенка, если она имеет опору, при ударе по выпуклой поверхности уплощается и растягивается в обе стороны. Вся наружная поверхность ее стягивается к центру давления, поэтому разрыв образуется, в основном, на внутренней стороне.

По мнению Heineke (1913), механизм разрывов селезенки может быть различным. Полное разрушение ее, характерное для сильной ограниченной травмы, автор объясняет, как и Berger, гидравлическим давлением - распространением удара мягкой тканью селезенки во все стороны.

Поперечные разрывы на поверхностях селезенки связаны с чрезмерным растягиванием или сгибанием естественно согнутого органа вследствие сдавления его в продольном направлении.

При тяжелых сдавлениях левой половины туловища селезенка раздавливается непосредственно между двумя плоскостями. Разрушение органа может наблюдаться в результате падения с высоты:

внезапная остановка тела вызывает отрыв части селезенки через ее подвешивающие связки.

Происхождение разрывов нижнего полюса органа Н. Березнеговский (1916) связывает с непосредственной травмой его. Образование повреждений на выпуклой стороне, по мнению автора, имеет место при ударах в область нижнего конца селезенки, тогда верхний полюс, отклоняясь кнаружи, упирается в купол диафрагмы. При дальнейшем движении нижнего конца внутрь и вперед селезенка чрезмерно сгибается и выпуклая сторона органа, растягиваясь, рвется.

Повреждения селезенки при отдаленной травме (напр., при падении на ноги, на ягодицы) объясняют резким смещением органа, продолжающего движение по инерции, большой нагрузкой на его связки, что приводит к разрывам или отрывам селезенки. Связочный аппарат удерживает ее, как PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com якорь, поэтому в момент удара при падении орган прогибается и разрывается (Henschen, 1928).

С целью выяснения некоторых условий возникновения повреждений селезенки А.Н. Таировым (1940) проведены, эксперименты на 24 изолированных или фиксированных органах. Травма наносилась кулаком или краем кисти либо давлением и перерастяжением селезенки в сторону выпуклой и вогнутой поверхностей. Для имитации полнокровия орган наполнялся водой через селезеночную артерию, а малокровие его достигалось выжиманием крови. Легко разрывалась селезенка, только что удаленная и наполненная водой, в стадии гиперемии. Чаще разрыв образовывался на вогнутой поверхности в поперечном направлении (14 раз), реже на наружной ( раза) при растяжении органа в направлении выпуклой поверхности. Если селезенка подвергалась растяжению в противоположном направлении, повреждений не возникало. Разрывались одновременно капсула и пульпа. В 5 опытах с нормальными или рубцово-измененными селезенками повреждений их получить не удалось.

При объяснении механизма образования закрытых повреждений селезенки А.Н. Таиров учитывает место приложения силы и положение органа, а также степень наполнения желудка и кишок. По его наблюдениям разрывы селезенки чаще возникают при низком (астетическом) ее расположении. Наполнение желудка при пустой поперечно-ободочной кишке способствует образованию разрыва, так как селезенка при этом располагается соответственно наиболее податливой части боковой стенки груди или передне-боковой частя брюшной стенки, а поэтому более уязвима.

Автор подметил зависимость локализации повреждении от положения селезенки. Вогнутая ее поверхность повреждается, если орган находится «за нижним отрезком реберной площадки» (вследствие ушиба о реберный край) или подвешен высоко и горизонтально. Наружная поверхность селезенки страдает при расположении ее в верхнем левом квадрате живота. Способствует разрывам низкое вертикальное положение селезенки.

Н. С. Ефимишин (1953) связывает возникновение повреждений селезенки с нарушением в ней кровообращения при внезапном внешнем насилии (нарушение оттока, застой крови). Полнокровная, застойная селезенка более подвержена повреждениям даже при меньшей травмирующей силе.

Морфология и классифицирование повреждений селезенки В литературе представлено несколько морфологических классификаций повреждений селезенки.

Автор одной из первых обобщающих работ по травме этого органа Mayer (1878) различает ее ушибы и разрывы, подразделяя последние на осложненные (с нарушением целости других органов) и неосложненные.

Аналогичного взгляда придерживаются Edler (1886), М. М. Крюков (1901) и др.

А. Лабульбен (1880) классифицирует разрывы селезенки по нескольким признакам, выделяя:

а) линейные, извилистые, треугольные, звездчатые;

б) поверхностные и глубокие;

в) полные и неполные;

г) вертикальные и косые;

д) одиночные и множественные.

Анализируя материал по повреждениям селезенки, Berger называет ее ушибы и разрывы: только капсулы, капсулы вместе с паренхимой, паренхимы без капсулы. Коn добавляет к этим видам еще размозжение паренхимы с разрывом капсулы, чаще в области ворот.

Н. Березнеговский (1909) говорит об ушибах, надрывах и разрывах селезёнки. Под ушибом он понимает кровоизлияние в паренхиму при целости оболочек органа, под надрывами - повреждение только оболочек селезенки (паренхима остается целой). Разрыв сопровождается нарушением целости ее серозного покрова, оболочек и паренхимы. В зависимости от места приложения силы Planson (1909) подразделяет повреждения селезенки на прямые (в месте удара), непрямые (на расстоянии) и разрывы вследствие натяжения мышц (при кашле, рвоте, поднятии тяжести и пр.). По морфологическим признакам он выделяет: а) простую контузию органа - небольшие подкапсулярные кровоизлияния, б) контузию с образованием объемистой гематомы, в) разрыв - нарушение целости капсулы и паренхимы различной степени, г) размозжение - превращение органа в кашицу.

Neugebauer (1940) описывает субкапсулярные гематомы, разрывы капсулы (лучистые у ворот), разрывы паренхимы, центральные разрывы, двухтактные разрывы.

В работе Л.П. Александровича (1949) перечислены такие повреждения селезенки: 1) разрыв ее на части или отрыв от ножки, 2) разрывы в области ворот, 3) разрывы по периферии, 4) мелкие надрывы и разрывы, 5) субкапсулярные гематомы, 6) разрывы субкапсулярной гематомы.

Более удачных классификаций повреждений селезенки в литературе мы не встретили, приведенные же, на наш взгляд, не отражают в достаточной степени морфологические проявления повреждений. Так, в них отсутствуют трещины, почти не предусмотрены надрывы, размозжения, нередко не дано четких признаков для разграничения отдельных видов повреждений, что ограничивает применение этих классификаций в судебно-медицинской практике.

По мнению Berger, чаше бывают изолированные повреждения ткани селезенки, без нарушения целости капсулы, то есть ушибы. Морфологически они проявляются кровоизлияниями без большого PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com разъединения паренхимы. О контузии селезенки известно относительно мало. Видимо, в ряде случаев, когда такие геморрагии не сопровождаются в дальнейшем разрывом капсулы, они не диагностируются. Очаговые кровоизлияния в паренхиму селезенки являются причиной кровяных кист (Heineke).

Нередко повреждения селезенки ограничиваются, в основном, поперечно расположенными разрывами, иногда имеющими параллельное друг другу направление, частично представленными в виде V, У-, Т-, Н-образных или звездоподобных фигур (Berger).

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.