WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

•' ГОРЬКОВСКИП МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. С. М. КИРОВА А. П. ЗАГРЯДСКАЯ, Д. Е. ДЖЕМС-ЛЕВИ С У Д Е Б Н О - М Е Д И Ц И Н С К А Я О Ц Е Н К А С П О С О Б Н О С Т И К А К Т И В Н Ы М Д Е Й С Т В И Я М П

Р И С М Е Р Т Е Л Ь Н Ы Х М Е Х А Н И Ч Е С К И Х П О В Р Е Ж Д Е Н И Я Х Методические рекомендации ГОРЬКИЙ,. 1978 АННОТАЦИЯ ДО етодические рекомендации преследуют цель помочь студентам ме­ дицинских институтов и интернам, изучающим курс судебной меди­ цины, овладеть слабо освещенным в учебниках и руководствах вопросом о способности к самостоятельным активным действиям потерпевших со смертельными механическими повреждениями. В аспекте анализа прин­ ципов подхода к разрешению этого вопроса при проведении соответст­ вующих экспертиз наряду с примерами, заимствованными из литератур­ ных источников, приводятся наблюдения из многолетней собственной судебно-медицинской практики авторов.

Пособие может быть полезным и врачам-судебным медикам, а также специалистам других профилей, привлекаемым к производству судебно медицинских экспертиз. Интересные для себя сведения найдут в нем и работники органов дознания, следствия, суда.

© Горьковский медицинский1-институт, им.- С. М. Кирова, 1978 г.

ВВЕДЕНИЕ "Три расследовании преступлении против личности, у ра­ ботников следствия и суда нередко возникает вопрос о способности потерпевшего, получившего смертельное повреж­ дение, совершать самостоятельные целенаправленные дейст­ вия — пройти или пробежать то или иное расстояние, ока­ зывать сопротивление, кричать, разговаривать и т. п. В соот­ ветствующих случаях при наличии двух или более смертель­ ных повреждений иногда требуется установить, мог ли потер­ певший, будучи смертельно раненым, нанести себе второе, •также смертельное повреждение.

В равной степени вопрос о способности к действиям мо­ жет возникать и в случаях тяжкой травмы лиц, оставшихся в живых вследствие оказания неотложной хирургической по­ мощи. Известно, что благодаря успехам нейрохирургии, то­ ракальной хирургии, реаниматологии многие повреждения, ранее всегда приводившие к смерти, теперь в ряде случаев заканчиваются выздоровлением. Часто такие потерпевшие, особенно с черепно-мозговой травмой, забывают как обстоя­ тельства происшествия, так и предшествующие и последую­ щие события, в которых они принимали участие, или наобо­ рот, могут неправильно представлять эти события. В таких случаях судебно-медицинский эксперт, основываясь на ха­ рактере повреждений, должен решить, соответствуют ли по­ казания потерпевшего действительному положению вещей, т. е. мог ли он с имеющимися повреждениями совершать те действия, о которых говорит.

Определенный ответ на вопрос о способности к тем или иным действиям лиц, получивших смертельную травму, мо­ жет позволить следствию пли суду проверить версию проис­ шествия, показания обвиняемого, свидетелей, исключить убийство или самоубийство и пр.

Для суждения о возможности совершения целенаправлен­ ных действий при смертельных повреждениях в первую оче­ редь необходимо детальное исследование трупа, правильная оценка обнаруженных морфологических изменений и четкое представление о функциональных возможностях травмиро­ ванного органа. Помимо этого, надо быть хорошо знакомым с отражающими вопрос литературными источниками как су дебно-медицинскими, так и из области травматологии, реа­ ниматологии и хирургии. Между тем описание случаев со­ вершения целенаправленных сознательных действий при смертельных повреждениях разбросано по отдельным жур­ налам и сборникам, и ознакомление с ними для практиче­ ского врача, особенно работающего на периферии, совершен­ но невозможно. Тем более затруднительно изучение работ клинического профиля, в которых, наряду с анализом спе­ циальных аспектов, иногда уделяется внимание и такому своеобразному вопросу, как способность к действиям постра­ давших.

В учебниках и руководствах по судебной медицине (М. И.

Авдеев, 1959, 1976;

А. П. Громов, 1970;

под ред. А. Р. День ковского и А. А. Матышева, 1976, и пек. др.) способности к действиям при смертельной травме отводится мало внимания, а в большинстве старых учебников такого раздела вообще не существует.

Из монографических работ имеется только кандидатская диссертация В. Д\. Бакетпна «О способности совершать само­ стоятельные, активные, направленные действия при тяжких, опасных для жизни, повреждениях черепа и головного мозга со смертельным и несмертельным исходом» (Л., 1973). Что касается повреждений других жизненно важных органов, то :В плане способности к действиям при их повреждениях по­ добных обобщающих работ вообще не имеется.

Авторы приведенных выше учебников и руководств по су­ дебной медицине касаются, в основном, вопроса о способно­ сти к действиям при повреждениях черепа и мозга, сердца и крупных сосудов, реже — при травме органов живота. Меж­ ду тем вопрос о способности к самостоятельным действиям может возникнуть и в случаях размятпя тела, при поврежде­ ниях костного скелета и травме многих других видов, приме­ нительно к которым в судебно-медицинских литературных источниках необходимых данных практически не имеется.

Исходя из сказанного, авторы поставили своей задачей в сжатой форме обобщить судебно-меднцннскпй и клинический материал, присовокупив собственные наблюдения по столь важному для экспертизы и следствия вопросу, как способ­ ность к самостоятельным активным действиям при тяжких опасных для жизни механических повреждениях с тем, чтобы облегчить студентам медицинских институтов и интернам его изучение, а судебно-медицинским экспертам и врачам других специальностей, привлекаемых к производству экспертных исследований, помочь при опенке соответствующих данных в I конкретных случаях практики.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА Повреждения черепа и головного мозга представляют со­ бой один из основных видов механической травмы, при­ водящей к смерти. Как отмечает М. И. Авдеев (1967), ссы­ лаясь на многочисленные литературные источники, наиболь­ шую смертность при всех видах травматизма, особенно при автотранспортных происшествиях, обусловливает черепно мозговая травма.

Несмотря на значительный процент смертности от тяже­ лой черепно-мозговой травмы, практически все авторы, зани­ мавшиеся ее изучением, считают, что не только переломы ко­ стей черепа, но и ушибы головного мозга и внутримозговые кровоизлияния не всегда сопровождаются немедленной поте­ рей сознания, и в ряде случаев возможны сложные самостоя­ тельные действия пострадавших. Так, по мнению А. П. Гро­ мова (1970), такие действия могут быть исключены лишь при повреждении продолговатого или стволового отделов мозга.

Вместе с тем, следует отметить, что первичные кровоиз­ лияния в ствол мозга и в продолговатый мозг, возникающие непосредственно в результате травмы, по данным И. 3. Дын киной (1967), В. Г. Науменко (1967) и др. встречаются очень редко. Отмечаемые же довольно часто при секции трупов кровоизлияния в эти отделы мозга являются вторичными и «отражают конечную стадию травматического процесса» (В. Г. Науменко, 1967).

Исход черепно-мозговой травмы, согласно положению, выдвинутому S. Loennecken, зависит не столько от обширно­ сти и тяжести повреждений, сколько от длительности перио­ да гипоксии мозга (пит. по Ю. В. Исакову, 1977).

Шок при травмах мозга большинством авторов исключа­ ется вообще, меньшая часть считает, что он наблюдается, но очень редко. Так, Ю. В. Исаков (1977) пишет, что по данным института им. Склифосовского, среди 9500 больных с различ­ ной по степени тяжести черепно-мозговой травмой, шок от­ мечен у 68, т. е. меньше, чем в 1% случаев.

Основным моментом, который исключает возможность сознательных действий при повреждениях головного мозга, является потеря сознания. Она служит признаком сотрясе­ 2 Зжаз ния головного мозга и поэтому может наблюдаться при отно сйтельно Легких повреждениях его. Вместе с тем, при очень тяжелых ушибах мозга сознание может сохраняться.

Данные разных авторов о частоте потери сознания при тяжелых черепно-мозговых травмах неодинаковы. Так, В. С.

Житков (1959), изучивший 42 случая смертельной травмы головы, возникшей при падении из вертикального положения (с высоты роста) отмечает, что большинство пострадавших сразу после травмы теряло сознание.

В наблюдениях О. А. Ромодановского (1974) из 58 чело рек, получивших тяжелую черепно-мозговую травму в ре­ зультате падения на плоскость с высоты роста, 11 непосред­ ственно после происшествия находились в сознании, само­ стоятельно приходили домой, как правило, без посторонней помощи.

Л. А. Семененко и Ю. П. Эдель (1956) сообщают, что из 105 пострадавших 19 с обширными разрушениями костей че­ репа при поступлении в стационар, а большая часть из них и до момента смерти, находились в сознании. В нескольких случаях пострадавшие с обширной и тяжелой травмой голо­ вы некоторое время после события ходили и совершали ряд сознательных действий. Одновременно авторы отмечают, что почти во всех случаях, когда перелома костей черепа не бы­ ло, пострадавшие от момента травмы и до смерти находи­ лись в бессознательном состоянии. Объясняют авторы это тем, что при наличии перелома костей возникает своеобраз­ ная декомпрессия. Такой же точки зрения придерживается В. М. Бакетин (1973).

В. Г. Науменко и В. В. Грехов (1975) пишут, что по их данным целенаправленные (осознанные) действия у лиц, умерших от черепно-мозговой травмы, наблюдаются относи­ тельно редко. Это бывает в случаях обширных эпи- или суб дуральных гематомах больших полушарий при отсутствии или слабой выраженности очагов ушиба мозга. Авторы пи­ шут: «значительно чаше имеет место комплекс неосознанных действий характера рефлекторного автоматизма. Они совер­ шаются сразу после травмы в кратковременный период не­ полного нарушения сознания типа сумеречного состояния, имеют только кажущуюся целенаправленность и не адекват­ ны окружающей обстановке».

Интересно отметить, что большинство исследователей смертельной черепно-мозговой травмы констатирует, что со­ стояние алкогольного опьянения способствует сохранению сознания и способности совершать целенаправленные дейст­ вия. Дальнейшее же течение травмы у таких лиц бывает бо­ лее тяжелым, чем у трезвых (В. П. Десятое и Н. С. Бендик, 1965;

В. М. Бакетин, 1973;

Ю. В. Исаков, 1977 и др.).

Сами пи себе переломы костей черепа, без сопутствующих повреждений мозга и мозговых оболочек, могут никак не ска­ зываться на способности к совершению сознательных дейст­ вий.

В одном нашем наблюдении rp-н К., 43 лет, шофер по профессии, по­ лучил удар колом но голове. Сознание не терял, на несколько дней осво­ бождался от работы в связи с ушибленной раной головы, затем продол­ жал работать шофером. Через месяц после происшествия, при судебно медицинском освидетельствовании, были отмечены микросимптомы череп­ но-мозговой травмы.. Рентгенографически обнаружена зияющая сагитталь­ ная трещина правой теменной кости, протяженностью около 12 см.

Среди переломов черепа наиболее тяжелыми считаются переломы основания. В отношении способности к действиям при таких повреждениях мнения авторов резко расходятся.

'1ак, В. П. Десятое и Н. С. Бендик (1965), проанализировав 38 случаев переломов основания черепа, пришли к категори­ ческому выводу: «При переломах основания черепа ни к ка­ ким активным действиям человек не способен».

Н. С. Бендик (1969) пишет, что по его данным смертность при переломах основания черепа составляет 74,6% (из случая наблюдавшихся переломов). И вновь отмечает: «Нам не встретилось ни одного случая, в котором человек с пере­ ломом основания черепа был бы способен к активным дейст­ виям».

В противоположность этому мнению три интересных на­ блюдения приводит Е. А. Яковлева (1928).

М. был на ярмарке, много пил. Пришел домой в хорошем настроении, напевал аеснн, рассказывал о дневных впечатлениях, после чего лег спать.

Ночью начал сильно храпеть и вскоре умер. При исследовании трупа — вокруг большого затылочного отверстия обнаружены множественные коль­ цевидные трещины, «основание мозга залито кровью». Обстоятельства травмы установлены не были, однако она могла произойти только до при­ хода домой.

М. 22 лет, упал на ягодицы с воза с сеном. Почувствовал легкое го­ ловокружение, но продолжал работать по уборке сена. Вечером лег спать, по головокружение усилилось, и он пошел в больницу, расположенную на расстоянии 18 км. Шел 6 часов. В больнице позавтракал, принял ван­ ну, после которой почувствовал себя плохо, вскоре потерял сознание и умер. При вскрытии трупа обнаружен двусторонний перелом костей ос­ нования черепа, направленный от большого затылочного отверстия к большим затылочным отверстием и турецким седлом. «Основание мозга залито кровью».

И. в 8 ч. утра доставал воду из колодца. Ручкой ворота его ударило по лбу, от чего он упал на затылок, но тут же встал и продолжал ра­ боту. Вечером пил водку и танцевал. На следующий, день почувствовал себя плохо и пошел в больницу, был госпитализирован с диагнозом — «перелом лобной кости». К вечеру впал в бессознательное состояние и скончался. При вскрытии трупа обнаружен перелом лобной кости в фор­ ме неправильного полукруга и две трещины основания черепа между большим затылочным отверстием и турецким седлом. «Основание мозга 2* залито кровью».

Все три приведенных случая, даже при недостаточно Чет­ кой морфологической характеристике и некоторой примитив­ ности описания повреждений черепа и головного мозга, под­ тверждают мнение, что при переломах костей основания че­ репа (наличие которых не должно вызывать сомнения) со­ знание н двигательная активность могут сохраняться дли­ тельное время.

Одним из частых последствий черепно-мозговой травмы являются эпндуральные н субдуральные гематомы. Для тех и других (особенно если они не сопровождаются тяжелыми повреждениями головного мозга) весьма типично наличие т. н. «светлого промежутка» как непосредственно после трав­ мы, так и после кратковременной потери сознания. Способ­ ность к действиям при этих повреждениях широко известна и является даже диагностическим признаком, в связи с чем не нуждается в подтверждении примерами из клинической или судебно-медицинской практики.

Интересно, что 10. В. Исаков (1977) констатируя, что из 114 потерпевших с эпидуральными гематомами у 88 наблю­ дался «светлый промежуток»», отмечает, что эпндуральные гематомы чаще всего не сочетаются с выраженными повреж­ дениями головного мозга. При этом, однако, следует иметь в виду, как справедливо пишет В. Г. Науменко (1967), что из над- н подоболочечных гематом особенно опасны те, ко­ торые располагаются в области основания мозга и варолиева моста, т. к., даже не достигая большого объема, они могут быстро привести к летальному исходу, вызывая острые рас­ стройства лнкворо- и кровообращения в базальных цистер­ нах мозга.

Способность к совершению осмысленных действий при че­ репно-мозговой травме некоторые авторы связывают с обла­ стью поражения. Так, В. М. Бакетин (1973), изучив 112 слу­ чаев черепно-мозговой травмы, закончившейся смертью, уста­ новил, что частота сохранения сознания и способности к са­ мостоятельным действиям (речь, ходьба, бег, оказание со­ противления и др.) находится в определенной зависимости от локализации повреждений. По его данным сознание у по­ терпевших сохранялось по частоте в следующей последова­ тельности: чаще всего — при повреждениях лобной области, реже — теменных, лобно-теменных, лобно-теменно-внсочных, при сочетании повреждений базальных отделов мозга с пере­ ломами основания черепа, затылочной, височной и затылоч ко-теменной областей. Сознание терялось наиболее часто, при сочетанных повреждениях затылочно-теменной и височ но-затылочной областей, а также при ушибах мозга и внутри­ черепных кровоизлияниях при целости костей черепа.

По частоте сохранения речи и способности совершать ак­ тивные, направленные действия первое место занимали пов­ реждения лобной, лобно-теменной, теменной и височной об­ ластей.

Такой же точки зрения придерживается О. X. Поркшеян (1976). При этом он отмечает, что активные действия при черепно-мозговой травме могут совершаться как до наступ­ ления потери сознания, так и, правда реже, после кратко­ временной его потери. Последняя, как правило, наблюдается при повреждениях внсочно-затылочной и сочетанных повреж­ дениях лобной и затылочной локализации.

Сказанное, естественно, не означает, что во всех случаях тяжелой черепно-мозговой травмы указанных областей со­ храняется сознание и способность к целенаправленным дей­ ствиям. Чаще сознательная деятельность при такой травме не наблюдается, если же она сохраняется, то в указанной авторами последовательности.

Следует, однако, подчеркнуть, что при падениях на заты­ лок из вертикального положения и возникающем при этом ушибе полюсов лобных н височных долей потерпевшие, чаще всего с момента травмы, длительное время находятся в бес­ сознательном состоянии и, если не умирают, то у них потом наблюдается ретроградная амнезия. Ю. В. Исаков (1977) пи­ шет, что в институте им. Склпфосовского из 50 больных с тяжелым ушибом лобных долей, возникшем по механизму противоудара, погибли 27. Клиническая картина при этой патологии характеризуется сопором или комой, возникаю­ щей сразу после травмы или спустя 1—3 суток.

При таком механизме травмы способность к действиям сохраняется относительно редко, хотя ряд таких наблюдений и имеется.

В нашей практике был случай, когда К., 27 лет, получив удар в лицо.

упал затылком о твердый грунт. После падения он встал и тут же ушел домой. Последующие два дня жаловался на головную боль, но продол­ жал работать. Через 3 недели появилась резкая головная боль, в после­ дующем — рвота и потеря сознания. Был доставлен в больницу, где оперирован по поводу хронической субдуральной гематомы, которая частично была удалена, но пострадавший через несколько часов умер. На секции обнаружены остатки гематомы, судя по цвету, различной давно­ сти, крупный участок ушиба полюса левой лобной доли мозга с размяг­ чением." н небольшой такой же участок ушиба в правой затылочно-темен ной области. Несмотря на наличие двух очагов ушиба мозга и субдураль ную гематому, пострадавший на протяжении 3 недель продолжал рабо­ тать.

Н. А. Сингур (1970) приводит аналогичные примеры:

М., 55 лет, будучи пьяным, упал с трамвая и ударился головой о мо­ стовую. Отправлен в милицию, откуда через несколько часов освобожден.

На следующий день задержан на улице как пьяный, и направлен в выт резвптель, где через 5 часов скончался. При вскрытии -трупа: в области затылка рана и кровоизлияние в мягкие ткани.,трещина основания черепа от левой половины затылочного отверстия до правой пирамиды, субду ральная гематома в области свода, на базальной поверхности обеих лоб­ ных и височных долей очаги ушиба мозга на глубину до 2 см.

. М., 23 лет, поскользнулся и упал, ударившись головой об асфальт.

После падения встал, самостоятельно дошел домой, жаловался на голов­ ную боль. Через 5—6 часов головная боль усилилась, появилась рвота.

Был помещен в больницу через 10 часов после травмы в тяжелом бес­ сознательном состоянии, оперирован, и через 9 часов умер. При судебно медицинском исследовании трупа — трещина чешуи левой височной кости, переходящая в среднюю черепную яму, эпидуральная гематома, очаги субарахноидального кровоизлияния в височных долях, множественные кровоизлияния и очаги разрушения коры левой височной доли, множест­ венные кровоизлияния в коре правой височной доли и в полюсе правой затылочной кости.

Два подобного же характера наблюдения приводит В. Е.

Локтев (1970).

С, 38 лет, в нетрезвом состоянии упал на улице. Сознания не терял, самостоятельно дошел домой, пообедал. Через 10 часов внезапно потерял сознание. Доставлен в больницу, где через 6 часов умер. При вскрытии трупа обнаружено кровоизлияние в мягкие ткани левой височной обла­ сти, на этом же уровне — эпидуральная гематома (350 мл), перелом левой теменной кости, переходящий на основание, множественные точеч­ ные кровоизлияния в левой височной доле и на дне 4-го желудочка, отек и набухание головного мозга.

Д., 36 лет, будучи в алкогольном опьянении, упал, ударившись голо­ вой об асфальт. Сознание не терял, домой дошел самостоятельно, расска­ зал о падении. Жаловался на головную боль, была рвота. Ночь спал спокойно, но было непроизвольное мочеиспускание. На следующий день в 15 часов потерял сознание и был направлен в больницу, где опериро­ ван, но через 2 дня умер. На вскрытии: обширное кровоизлияние в мягкие ткани левой височно-теменной области, перелом левых лобной, теменной и височной костей, распространяющийся на основание, обширная субду ральная гематома, ушиб мозга в лобной и теменной долях с обеих сто­ рон.

Следует отметить, что данные о частоте переломов костей черепа при падении на голову из вертикального положения (с высоты роста) весьма противоречивы. Так, если Н. А. Син гур (1970) во всех разобранных ею 12 случаях падения на затылок констатировала перелом костей основания черепа, то О. А. Ромодановский (1977) из 39 наблюдений падения на затылок обнаружил перелом костей основания черепа только один раз.

В нашей практике при падении из вертикального положе­ ния навзничь в подавляющем большинстве случаев наблюда­ лись переломы костей основания черепа.

Случаи сохранения сознания и способности к активным действиям при внутримозговых гематомах приводит Ю. В.

Исаков (1977), Д., 35 лет, получил травму головы и после «светлого промежутка> про­ должительностью 2 суток госпитализирован в связи с потерей сознания н нарастающей комой. При операции удалена субдуральная гематома, объемом более 110 мл, однако, спустя 5 часов после операции, постра­ давший умер. При вскрытии его трупа обнаружены перелом затылочной кости, множественные очаги красного травматического размягчения в бе дом веществе полушарий, стволе и мозолистом теле и внутрнмозговая гематома в правой лобной доле.

Крайне редкий случай повторной травмы черепа и мозга описывают В. Н. Добрынченко, Н. Д. Асмолова, А. В. Мас лов (1970).

Д.. 32 лет. будучи в нетрезвом состоянии, упал в бане навзничь, уда­ рившись о цементный пол головой. Машиной скорой помощи доставлен R медпункт, а оттуда домой. В течение следующего дня жаловался на головные боли, тошноту, был возбужден. Затем потерял сознание и был госпитализирован. Через 10 часов после поступления умер. При исследо­ вании трупа обнаружено кровоизлияние в мягкие ткани затылочной обла­ сти, перелом затылочной кости справа длиной 10 см, очаг ушиба правой лобной доли, гнойный лептоменингит. Помимо этого, имелся консолиди­ рованный вдавленный перелом крыши левой глазницы, деформация ре­ шетчатой кости и старый абсцесс левой лобной доли.

В данном случае непосредственной причиной смерти явился гнойный лептоменингит, возникший в результате раз­ рыва стенки абсцесса мозга при повторной травме головы с переломом костей черепа и ушибом мозга. Первая травма черепа была пять лет назад.

Пример сохранения способности к действиям после крат­ ковременной потери сознания при черепно-мозговой травме приводит М. И. Авдеев (1976).

М.. 30 лет, упал с велосипеда, ударившись головой. Минут 10 был без сознания, затем с посторонней помошью поднялся, посидел некоторое время и пошел домой, где у него обнаружили кровотечение из уха и от­ правили в больницу. В больнице рассказал о происшедшем, потерял соз­ нание и умер. На вскрытии: пропитывание кровью левой височной мышцы.

трещина черепа от левого теменного бугра по левой височной кости и через основание черепа к правой пирамиде. Эпидуральная гематома 100 мл, кровоизлияние под мягкие мозговые оболочки правого полуша­ рия, очаги ушиба головного мозга с размозженпем в коре правой височ­ ной доли, кровоизлияние в передний отдел левой височной доли.

Близкое по клиническому течению повреждение опысыва ет Ю. В. Исаков (1977).

С. 64 лет, госпитализирована в связи с автомобильной травмой. В мо­ мент происшествия была кратковременная потеря сознания. В стационар поступила в сознании, жаловалась на тошноту и головную боль. Очаго­ вых и менингеа.тьных симптомов не отмечалось. Спустя 4 с половиной часа, состояние внезапно ухудшилось, наступила кома. При операции уда­ лена эпидуральная гематома объемом более 250 мл. К концу операции больная скончалась. При исследовании трупа обнаружены множественные трещины височной, теменной и затылочной костей справа, очаги травма­ тического размягчения в белом веществе правого полушария, вклинение медиальных отделов правой височной доли в отверстие мозжечкового на­ П мета, По данным клиницистов (И. М. Иргер, 1959;

Ю. В. Иса­ ков, 1977), в случаях расположения центрального участка контуэионного очага в функционально значимых отделах моз­ га наблюдаются стойкие явления выпадения. Так, при пов­ реждении лобных долей на первый план выступает психомо­ торная симптоматика •— возбуждение, спутанность мышле­ ния, агрессия, эйфория, значительное снижение критики. При поражении коры в лобно-базальных отделах выявляется аф­ фективная и моторная расторможенность, эйфория и благо­ душно-оптимистическое настроение при грубом нарушении критики своего состояния, но при сохранении ориентировки в окружающем.

При поражении нремоторной области отмечаются наруше­ ния интеграции моторики с потерей способности к тонким дифференцированным движениям. Чаще всего двигательные расстройства ограничиваются одной конечностью или кистью.

В случаях поражения коры височной и ннжне-теменной долей могут нарушаться узнавание, понимание речи и пись­ ма, ориентировка в пространстве и в своем теле. При распо­ ложении очага поражения в левой лобно-височной области наблюдается моторно-сенсорная афазия.

Чаще эти выпадения выявляются в более поздние перио­ ды, а не непосредственно в момент травмы, хотя и такую воз­ можность исключить нельзя.

А. Е. Горелышева (1955) приводит следующее наблюде­ ние:

М., 27 лет, электропилой нанесено ранение головы, которое проходило в косом направлении через кости черепа и левое полушарие головного \юзга, полностью разрушив извилину Брока. Тем не менее, пострадавший успел назвать свой домашний адрес, отдать некоторые распоряжения, после чего скончался. По словам свидетелей, отмечалась лишь незначи­ тельная дезартикуляция речи.

С. Д. Бляхман и В. Б. Айрапетов (1969) описали случай самоубийства психически больной путем вколачивания гвоз­ дя в голову. • • М., 61 года, ушла в кладовую и долго оттуда не возвращалась. За­ шедшая за ней сестра застала М. сидящей на земле, завязывающей голо­ ву платком. М. самостоятельно поднялась и пошла в комнату. Здесь она легла на кровать, и окружающие заметили торчащий из ее головы гвоздь.

На вопрос, больно ли ей, она ответила утвердительно и пояснила, что вбила себе гвоздь потому, что сильно болела голова и теперь ей легче.

Выпила поданную воду, на вопросы отвечала неохотно и немногословны­ ми предложениями. По прибытии скорой помощи самостоятельно подня­ лась с постели. В больницу поступила через 2 часа после причинения себе повреждения. Гвоздь был сразу же извлечен, он имел длину 10 см и тол­ щину 0,5 см. В дальнейшем состояние больной было крайне тяжелым, и через 2 дня она умерла. При вскрытии трупа, на границе теменной и лобной костей, слева от сагиттального шва обнаружено входное отвер­ стие. Под мягкими мозговыми оболочками — обширное кровоизлияние.

Раневой канал проходил через левое полушарие книзу и несколько влево от центральной извилины, на глубину 8—9 см. В окружности раневого канала в веществе мозга — кровоизлияние.

Два редких случая ранения черепа и мозга приводит Г. 11. Лесников (1969):

Д., 59 лет, споткнулся и упал, при этом находившаяся у него в руке палка с заостренным концом, внедрилась в верхнюю часть его левой глаз­ ницы. Д. сознание не терял, сам извлек палку из раны, зажал рану плат­ ком н прошел около 4 км до места работы, но работать не смог и пешком отправился в больницу, проделав путь в 12 км. Вскоре после поступле­ ния в стационар потерял сознание, появились судороги, и через 10 часов наступила смерть. При исследовании трупа под внутренним краем левой брови обнаружена колотая рана, прямолинейный канал которой через левую лобную долю проникал в правое полушарие и достигал верхне >аднего отдела правой теменной доли. Длина раневого канала в мозге составляла 15 см, ткани вокруг него были размягчены, пропитаны кровью.

Таким образом, с обширным повреждением обоих полушарий головного мозга Д. был в сознании около 7—8 часов и прошел 16 км.

П., 52 лет, получила удар топором по голове. Сознание не теряла, не­ медленно пошла в райцентр за 12 км на освидетельствование к судебно медицинскому эксперту. При освидетельствовании в операционной боль­ ницы было обнаружено: рубленая рана длиной 13 см в левой лобно теменной области. Кость рассечена на всем протяжении кожной раны с расхождением краев разруба в среднем отделе на 1,5 см. Левое полу­ шарие мозга также рассечено на глубину не менее 4 см. Раны твердой мозговой оболочки и кожи ушиты и зажили первичным натяжением. По­ терпевшая выздоровела, последствий травмы не отмечалось.

В. С. Житков и А. А. Матышев (1976) также описывают наблюдение тяжелого повреждения мозга у пострадавшего, оставшегося в живых.

При наезде на 5-летнего мальчика движущегося мотоцикла в голову ему вонзилась ручка сцепления, отломилась и осталась в черепе. Этот предмет длиной 15 см и толщиной до 1,8 см вошел в левую теменно-ви co4hvk) область и вышел под кожу левее затылочного бугра. После опе­ рации, во время которой ручку сцепления пришлось удалять клещами, состояние пострадавшего быстро улучшилось и через 34 дня он был вы­ писан из больницы. Следует отметить, что при таком тяжелейшем сег­ ментарном повреждении левого полушария головного мозга не было по­ терн сознания.

Пример комбинированного повреждения головного мозга и грудной клетки с сохранением в течение длительного вре­ мени способности к самостоятельным действиям приводит С. Ф. Сирота (1959):

3., 49 лет, сбит автомашиной с последующим наездом. По показаниям свидетелей, пострадавший был в сознании, разговаривал, его отнесли н* обочину и оставили там. Через некоторое время односельчане видели, как 3. шел по обочине дороги и вел велосипед. Шел он, пошатываясь, и его принимали за пьяного, на вопросы отвечал односложно и невразуми­ тельно. За 4 часа 3. преодолел около 700 м по направлению к дому, поз­ же был обнаружен в бессознательном состоянии рядом с велосипедом, 3 Заказ доставлен в больницу, где через сутки умер. При вскрытии труяа отме чсны.обширные кровоподтеки на лице и тулоВиШе, перстом I—VII ребер слева и II—VII ребер справа, перелом костей черепа справа, разрыв твер­ дой мозговой оболочки, обширное субарахноидальное кровоизлияние, ча­ стичное размозжеиие головного мозга в передней половине со стороны основания и в левой области, перелом клиновидной и затылочной костей справа и трещины верхних стенок обеих орбит.

Способность к самостоятельной деятельности сохраняется иногда и при таких опасных травмах, какими являются огне­ стрельные повреждения головы. Л. М. Эйдлин (1963) отме­ чает, что в ряде случаев отсутствует параллелизм между тя­ жестью ранения и способностью к действиям, и при самых тяжелых повреждениях пострадавшие иногда не теряют соз­ нания и в течение длительного времени совершают нередко очень сложные действия. Автор приводит наблюдение, когда самоубийца при сквозном ранении черепа (раневой канал проходил через основание обеих лобных долей мозга) успел сказать вбежавшему в помещение человеку, чтобы тот выз­ нал скорую помощь, а сам подошел к умывальнику и начал смывать кровь с лица.

Приведенные наблюдения с несомненностью показывают, что даже очень тяжелые повреждения черепа и головного мозга могут не сопровождаться потерей сознания, и постра­ давшие с тяжкими повреждениями в ряде случаев на про­ тяжении некоторого времени сохраняют способность к раз­ говорной речи и совершению целенаправленных сознатель­ ных действий.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА И КРУПНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ Повреждения сердца как причина смерти при насильст­ венных действиях отмечаются нередко, и независимо от рода смерти, вопрос о способности к самостоятельным дей­ ствиям после нанесения таких повреждений может иметь су­ щественное значение для органов следствия.

Повседневная практика показывает, что пострадавшие с повреждениями сердца чаще умирают до поступления в Сольннцы. Это, однако, не свидетельствует о том, что смерть при таких повреждениях наступает мгновенно. Многое зави­ сит от места и обстоятельств происшествия, от организации неотложной медицинской помощи — наличия специализиро­ ванных реанимационных машин, обеспечения средствами до­ ставки, а отсюда — от быстроты поступления пострадавших в медицинские учреждения.

При современном состоянии хирургической кардиологиче­ ской помощи лица с повреждениями сердца, своевременно доставленные в больницы, в большом проценте случаев оста­ ются живы, и на их примерах можно судить о способности к самостоятельным действиям.

В качестве примера можно привести наблюдение В. В.

Истомина (1973).

Девочка 15 лет была ранена из охотничьего ружья с расстояния 0,7 м. Сознание не потеряла. Через час после происшествия доставлена в больницу, сидя на заднем сидении мотоцикла, проехав расстояние около 5 км. При поступлении: сознание сохранено, несколько возбуждена, от­ вечает на вопросы осмысленно. Операция через 1 час после поступления — напряженный гемопернкардиум, три проникающих в полости сердца раны, поперечником по 0,3 см (две — в левом, одна — в правом желу­ дочке), из которых толчкообразно поступает кровь. Раны ушиты. Выздо­ ровление. Через 6 мес. после выписки чувствует себя хорошо, ЭКГ — без существенных изменений.

Клиническая картина травмы, а отсюда и способность к действиям, определяются локализацией и обширностью пов­ реждения сердца. При этом решающее значение подчас име­ ет не столько быстрота и объем кровотечения, сколько заин­ тересованность тех или иных жизненно важных образований сердца — венечных артерий, клапанов, папиллярных мыши и хорд, перегородок между полостями сердца, нервных узлов 3* IS к проводящих путей (С. А. Колесников, 1963). Поэтому с клинической точки зрения повреждения сердца принято де­ лить на неосложненные, при которых опасность определяется только размером и быстротой развития кровопотери, и ос­ ложненные острой коронарной недостаточностью при трав матизации стволов венечных артерий, недостаточностью кла­ панов, хордальных нитей пли сосочковых мыши при их трав­ ме, или нарушениями ритма при повреждении проводящей системы сердца. По-видимому, такого же принципа оценки повреждений сердца следует придерживаться и судебно-ме­ дицинским экспертам. Однако на сегодняшний день частота неосложненных и осложненных повреждений сердца стати­ стически не учитывается, вероятно, в связи с тем, что такие осложнения специально не фиксируются ни хирургами, ни, тем более, судебно-медицинскими экспертами. А. П. Громов (1970) только отмечает, что повреждения перегородки между предсердиями, ранение венечных артерий в области их раз­ ветвления, как правило, вызывают быструю смерть.

По нашим данным, основанным на изучении 141 случая колото-резаных ранений сердца со смертельным исходом, повреждения различных отделов сердца наблюдались в сле­ дующих процентных соотношениях: желудочкн — левый — 42,1%, правый — 32,5%, предсердия — левое — 4,0%, пра­ вое — 3,7%, сквозные ранения сердца — 8,5%, ранения аорты в пределах сердечной сумки — 3,5%, ранения легоч­ ной артерии — 5,7%.

Эти данные близки к выводам Ю. Ю. Джанелидзе (1927), по которым на 1000 ранений сердца у хирургических боль­ ных повреждения левого желудочка составили 44,0%, пра­ вого — 36,5%, левого предсердия — 3,8%, правого предсер­ дия — 6,4%. Остальные наблюдения падают на поврежде­ ние крупных кровеносных сосудов.

От приведенных цифровых значений существенно отлича­ ются показатели В. Т. Смолькова и В. И. Степанова (1965), основанные на изучении 61 исследования трупов лиц, погиб­ ших от колото-резаных ранений (ранения сердца наблюда­ лись в 51 случае, ранения крупных сосудов — в 10). По дан­ ным авторов, явно превалируют ранения правого желудочка (25 случаев), в то время как повреждения левого желудочка отмечались только в 12 наблюдениях. Ранения обоих желу­ дочков встретились в 4 случаях. Вместе с тем, авторы отдель­ но выделяют повреждения верхушки сердца и комбинации ранений (например, левый желудочек и правое предсердие, правый желудочек и правое предсердие).

Необходимо подчеркнуть, что общее количество наблюде­ ний в данной разработке недостаточно для того, чтобы мож­ но было делать более или менее достоверные выводы.

Данные Н. И. Поркшеян (1958) расходятся с нашими еще больше. В ее наблюдениях при смертельной травме сердца повреждались следующие его отделы: все сердце (отрывы и обширные разрушения) — 22%, правый желудочек — 32%, левый желудочек — 17%, оба желудочка — 8%, сосуды сердца — 3%, оба желудочка и межжелудочковая перего­ родка — 3%, ушки и клапаны сердца — 2%, правое пред­ сердие, оба предсердия, верхушка сердца — по 1%, повреж­ дения эндокарда с миокардом — 2%, околосердечная сумка -8%.

Такой большой разброс показателей частоты поврежде­ ния тех или иных отделов сердца связан с тем, что различ­ ными авторами анализировался не однородный материал. У Ю. Ю. Джанелидзе — сборная статистика, охватывающая как умерших, так и оставшихся в живых;

В. Т. Смольков и В. II. Степанов так же, как и мы, разрабатывали только сек мноннын материал с колото-резаными ранениями сердца. У И. И. Поркшеян материал также секционный, но в него вхо­ дит 58% травмы тупыми предметами, 24% — огнестрельных ранений и только 18% — ранений острыми орудиями.

Изложенное лишний раз свидетельствует о том, что лю­ бые статистические разработки должны производиться на однотипном материале, достаточном по количеству, и по строго определенной схеме. В противном случае выводы ста­ новятся несопоставимыми.

При ранениях сердца смерть может наступить от различ­ ных причин, среди которых наиболее часто наблюдаются:

тампонада сердца, общее малокровие, обусловленное обиль­ ной кровопотерей, полное или частичное разрушение сердца, мерцание желудочков, кардиогенный шок.

Быстрота наступления смерти при неосложненных пов­ реждениях зависит от того, развивается ли тампонада.серд­ ца, или смерть наступает от острой кровопотери (острого ма­ локровия). Если целость сердечной сорочки не нарушается, что может наблюдаться при тупой травме, пли рана перикар­ да небольших размеров, а также если она плотно закрыта кровяным свертком, возможно, инородным предметом, то кровь не может изливаться наружу и в плевральную полость.

Это приводит к относительно быстрому сдавлению сердца кровью и резким нарушениям гемодинамики. Препятствуя диастоле, сдавленне сердца обусловливает его остановку. По мнению большинства авторов (Ю. Ю. Джанелидзе. 1927;

П. П. Гончаров, 1936;

Е. Н. Коган, 1936;

Э. Р. Гессе, С. С.

Гнрго.тав, В. С. Левит, В. А. Шаак, 1937;

А. В Гуляев. 1958;

'У Л. Раевская, 1963), только быстрое скопление ЛсявАэсти перикарда около 400 мл крови ведет iflfflfca\ffaкЗц-'Иодifi Литературные данные о частоте тампонады сердца при его повреждениях разноречивы, что, опять-таки, связано с характером разрабатываемого материала. Так, по сборной статистике Ю. Ю. Джанелидзе (1927), тампонада сердца на­ блюдалась в 69,2% случаев, по наблюдениям Э. Р. Гессе (1923) — в 37,5%, а по данным Р. С. Манукяна (1903), ос­ нованным исключительно на секционном материале, — в 30%.

Быстрота нарастания тампонады сердца в первую очередь зависит от величины отверстия в его стенке. Только при об­ ширных разрывах сердца смерть наступает моментально. Ча­ ще же, особенно при колото-резаных ранениях, для этого тре­ буется некоторое время, в течение которого пострадавший может совершать самостоятельные действия, в частности, пройти несколько метров, кричать, звать на помощь.

Если при повреждении сердца имеется свободное сообще­ ние полости перикарда с плевральной полостью или внешней средой, то смерть наступает от острого малокровия. При этом также могут совершаться целенаправленные действия на про­ тяжении значительного промежутка времени.

Помимо всего прочего, следует иметь в виду, что при большинстве повреждений вообще возможность самостоя­ тельных действий в значительной степени связана с состоя­ нием эмоционального возбуждения и алкогольного опьянения (М. И. Авдеев, 1959;

А. П. Громов, 1970 и др.). При травме сердца, в частности, нередко отмечается состояние эйфории.

Наиболее долго способность к самостоятельным дейст­ виям, теоретически, должна сохраняться при ранениях лево­ го желудочка, меньше зияющих из-за большей толщины стен­ ки и массивности мышцы. При повреждениях же правого же­ лудочка, стенка которого значительно тоньше, и особенно предсердий, кровь может свободно вытекать из полости не только во время систолы, но и во время диастолы. Иной точ­ ки зрения придерживается только Э. Кноблох (1960), кото­ рый пишет, что ранения желудочков сердца быстро приводят к смерти, при ранении же предсердий, что по его данным встречается очень редко, смерть наступает значительно мед­ леннее.

Попытку определения способности к самостоятельным действиям при повреждениях сердца в зависимости от их ве­ личины и локализации сделала Н. И. Поркшеян (1955). По ее ориентировочным данным, при одиночных (огнестрельных, колотых) ранениях одного предсердия, одного или двух же­ лудочков без массивного разрушения их стенок и клапанного аппарата, при изолированных повреждениях верхушки серд­ ца или клапанов не исключаются такие самостоятельные действия: речь, ответы на вопроеы, хождение на расстояние до 12 км, подъем по лестнице до 5-го этажа, производство повторных выстрелов, сопротивление нападающему, выска­ кивание из окна и т. п.

При сочетанных ранениях желудочка и предсердия воз­ можны: речь, крик, бег, хождение до 2 км, вызов врача для оказания помощи и т. д.

При наличии инородных тел в любом отделе сердца мо­ гут быть самые разнообразные действия, нередко такие же.

как у здоровых люден, кроме физической работы.

Предложенная трактовка вопроса, хотя в общих чертах может быть и принята, но она все-таки является только схе­ мой, в которую далеко не всегда могут уложиться встречаю­ щиеся в практике случаи.

Примеры длительного сохранения способности к самостоя­ тельным действиям при повреждениях сердца в судебно-ме­ дицинской практике наблюдаются постоянно. Они описыва­ ются в литературных источниках. Так, еще в 1915 г. П. С. Бо кариус отмечал: «Даже и смертельные повреждения сердца не влекут за собой всегда непосредственно мгновенно смерти;

последняя наступает иногда сравнительно не скоро». Для подтверждения этого он приводит случай Каспер-Лимана:

К. был нанесен удар ножом в область сердца. Пострадавший умер лишь на третьи сутки. При вскрытии установлено сквозное ранение серд­ ца в области левого желудочка с обильным кровотечением в левую плев­ ральную полость и сдавлением легкого кровью.

Ю. Краттер (1925) отмечает, что потерпевшие с колотыми ранениями сердца способны совершать обдуманные действия самозащиты, бегства и преследования. Он приводит такой пример:

Жандарму было причинено ножевое ранение груди. Он выхватил саб­ лю, но преступник вырвал ее у него Тогда он сорвал с плеча ружье со штыком, нанес удар штыком в подбородок, после чего выстрелом в шею убил его. Мертвый жандрам найден лежащим на трупе его убийцы. При вскрытии трупа жандарма обнаружено ножевое ранение правого желу­ дочка сердца.

11: более поздних авторов М. И. Авдеев (1959) пишет:

«Повреждения сердца огнестрельным и колюще-режущим оружием не исключает возможности сложных и самостоя­ тельных действий даже при обширных повреждениях». Он приводит следующий пример:

К.. 22 лет, получил улар ножом в грудь, убежал от нападавшего и спрятался у себя дома. Через 40 мин был доставлен в больницу, где во нпемя операции скончался. При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружена колото-резаная рана левого желудочка сердца и левого лег­ кого, гемопневмоторакс.

Д. О. Алкс (1961) сообщает наблюдение из клинической практики:

К., нанес себе ножевую рану в левый желудочек сердца, сам извлек нож, прошел около 2 м, сел и лишь потом потерял сознание.

Согласно литературным данным, сохранение способности к действиям наблюдается при ранениях как левого, так и правого желудочков. Однако относительно левого желудочка соответствующие примеры встречаются значительно реже, что, по-видимому, следует объяснить тем, что сохранение спо­ собности к действиям при таких повреждениях не является казуистикой и поэтому не представляет особого интереса.

Случаи сохранения способности к действиям при повреж­ дениях правого желудочка описаны рядом авторов. Тот же Д. О. Алкс (1961) приводит наблюдение, когда мужчина, по­ лучив ранение правого желудочка, бежал домой несколько кварталов.

Е. А. Яковлева (1928) описывает 3 случая из своей прак­ тики, в которых наблюдалось ранение правого желудочка.

И. нанесено кинжалом три ранения в грудь. Он пробежал 200 м за лошадью, на которой до этого ехал, сел в сани и проехал 6 км, что за­ няло не менее 1 часа. Встретив знакомых, подробно рассказал им о слу­ чившемся и через несколько минут после составления протокола умер.

При вскрытии трупа обнаружено проникающее колото-резаное ранение передней стенки правого желудочка сердца, резкое малокровие внутрен­ них органов. От момента травмы до смерти прошло не менее 1,5 часов.

Э., 28 лет, кухонным ножом было нанесено ранение в грудь. Зажав рану рубашкой, она стала собирать и укладывать в сундук стиранные ею веши. После этого пошла во двор собирать холст, но наклонившись упала и умерла. При исследовании трупа обнаружено колото-резаное ранение правого желудочка длиной 3.5 см, проникающее в полость. С таким об­ ширным повреждением сердца Э. прожила около 1 часа 20 мин и произ­ вела ряд сознательных действий.

Женщине 20 лет было нанесено ранение ножом в грудь. Она закры­ ла рану своими волосами, перевязала грудь полотенцем, одела на себя кофту, юбку, валенки, полушубок, вышла из дома и встретившимся со­ седям рассказала о случившемся, после чего пошла в больницу. Пройдя 2 км упала без сознания и вскоре умерла. Ранение через грудину прони­ кало в плевральную полость. По правому краю сердца имелась рана дли­ ной 4 см, проникающая в полость желудочка, резкое малокровие внут­ ренних органов, С момента ранения до смерти прошло не менее получаса.

В этой же статье Е. А. Яковлева описывает случай сквоз­ ного ранения сердца:

П. получил удар ножом в левую половину груди, с места происшест­ вия пошел к дому, но преступник догнал его" и ударил кулаком по лицу.

Между ними завязалась борьба. Затем преступник побежал за колом, "а П. вбежал в свой дом. закрыл входную дверь на щеколду. Вскоре был найден лежавшим на полу в луже крови, мертвым. При вскрытии тру­ па обнаружена колото-резаная рана передней стенки правого желудочка ii Такай же рана задней стенки левого желудочка, сообщающиеся ране­ вым каналом. Потерпевший после травмы прожил около 20 мин, совер­ шив целый ряд действий.

Случай множественных колото-резаных ранений сердца приводит Ю. П. Шупик (1958).

Труп С. обнаружен в сквере. Рядом лежали большие портняжные нож­ ницы с окровавленной одной браншей. При исследовании трупа на груди в области сердца отмечено 12 ран неправильно-треугольной формы, раз­ мерами от 0,5 см до 1 см, из них 10 проникали в плевральную полость.

Имелось 6 ранений левого легкого, в т. ч. два сквозных, и четыре ране­ ния левого желудочка сердца, проникающих в полость. Следственным путем было установлено, что С. покончил жизнь самоубийством.

В наблюдении Г. П. Джувалякова и В. В. Филиппова (1970):

Гр-ну С. было нанесено несколько ножевых ранений в грудь. После •;

гого ой пробежал около 50—60 метров, упал и умер. При исследовании трупа установлено повреждение перикарда, в полости которого находи­ лось 300 мл крови, и проникающее ранение предсердия (какого, не ука­ зано).

В нашей практике имеется ряд наблюдений, в которых по­ терпевшие с ранениями сердца совершали целенаправленные действия.

Гр-н К., 22 лет, после получения повреждения в грудь прошел 58 мет­ ров и упал в кювет. Был доставлен в больницу, в которой через несколь­ ко минут умер. При исследовании трупа установлено колото-резаное ра­ нение сердца с повреждением передней стенки левого желудочка, прони­ кающее в его полость и заканчивающееся в толще межжелудочковой пе­ регородки, 200 мл крови в сердечной сумке и 1500 мл — в левой плев­ ральной полости.

В другом случае, Б., 17 лет, было нанесено колото-резаное ранение в область сердца, после чего он прошел 50 метров, упал и умер. При судеб­ но-медицинском исследовании трупа в левой плевральной полости обна­ ружено 2000 мл, в полости сердечной сумки — 500 мл крови, сквозное ранение передней стенки левого желудочка сердца, заканчивающееся в межжелудочковой перегородке.

Гр-н Д., 32 лет, во время драки получил ножевое ранение в грудную клетку. Он закричал и бросился бежать, вскоре был обнаружен мертвым в снегу. При осмотре места происшествия, по ходу движения пострадав­ шего на протяжении 100 метров отмечены следы крови, в двух местах обильные. При исследовании трупа установлено проникающее в полость левого желудочка ранение его передней стенки, малокровие внутренних органов.

Из приведенных примеров следует, что при неосложнен ных колото-резаных ранениях сердца способность к само­ стоятельным действиям в ряде случаев может сохраняться значительное время, в течение которого потерпевшие могут разговаривать, кричать, передвигаться, оказывать сопротив­ ление.

4 Заказ Вопрос о способности к действиям при осложненных ране­ ниях сердца более труден. Так, при пересечении крупного ствола одной из венечных артерий приходится считаться с возможностью развития кардиогенного шока в связи с остро возникающей ишемией миокарда, а при повреждении прово­ дящей системы, особенно узлов Ашофа-Тавара и Кис-Флека, может развиться картина полной поперечной блокады. Эти состояния часто ведут к потере сознания и резкому наруше­ нию сердечной деятельности. По-видимому, именно поэтому случаи способности к самостоятельным действиям при ослож­ ненных ранениях сердца описываются значительно реже. В судебно-медицинской литературе только 3. Ф. Резаева (1955) приводит такое наблюдение:

М., 25 лет, были нанесены колото-резаные ранения в грудную клетку.

Он пробежал 45 м до общежития, открыл дверь, вошел в комнату, ска­ зал о случившемся, даже описал одежду преступников, после чего упал и умер. При вскрытии — колото-резаная рана в 4-м межреберье справа, проникающая через переднюю стенку правого желудочка в его полосгь с повреждением предсердно-желудочковых клапанов. Далее раневой ка­ нал проходил в предсердие, отверстие венозного синуса, нижнюю полую вену и заканчивался в правом легком. Длина раневого канала 14 см.

Второе колото-резаное ранение через VII межреберье сзади справа про­ никало в правую плевральную полость и повреждало купол диафрагмы.

В перикарде 200 мл крови, в правой плевральной полости — 2500 мл.

Все вышеизложенное касалось, в основном, колото-реза­ ных ранений сердца, которые по своим размерам обычно относительно небольшие. Гораздо тяжелее повреждения серд­ ца при огнестрельных ранениях и при тупой травме. В этих случаях могут наблюдаться полное разрушение сердца, отрывы его от крупных сосудов, размозжения мышцы. Каза­ лось бы, что столь обширные повреждения сердца, которые исключают возможность его сокращений и, следовательно, проталкивание крови в сосуды тела, должны приводить к мгновенной смерти, а отсюда к невозможности каких-либо сознательных действий. Однако литературные данные сви­ детельствуют о том, что это не всегда так.

П. А. Алявдин (1928) описал случай комбинированного самоубийства, сопроводив описание фотографией поврежден­ ного сердца. Сущность дела состоит в следующем.

Д-р А. П. Б., проходя по улице, увидел мужчину, стоявшего у забора и державшего в руке револьвер. Отойдя от него метров 50—60, он услы­ шал выстрел. Обернувшись, увидел, что из области сердца мужчины те­ чет кровь. Вернувшись к раненому, он заметил, что тот, обернув несколь­ ко раз шнур револьвера вокруг правого предплечья и взведя обеими ру­ ками курок, поднес револьвер к правому виску, выстрелил и тут же упал.

При исследовании трупа обнаружен обширный лоскутообразный разрыв сердечной сорочки, передняя и боковая стенки левого желудочка полно­ стью отсутствовали, сохранившиеся отделы сердца были представлены обрывками мышцы. Митральный клапан был разорван, створки его отор Ваны от капиллярных мышц. Левая плевральная полость заполнена кро­ вью. Второе ранение, не проникающее в полость черепа, располагалось в области правого виска, пуля находилась под правой височной мышцей.

Автор пишет, что «если бы данный случай произошел не на глазах такого авторитетного свидетеля, каким является д-р А. П. Б., а совсем без свидетелей, то со спокойной сове­ стью можно было бы сказать, что выстрел в висок произве­ ден первым... А если бы не было свидетелей и выстрел в висок сопровождался бы разрушением головного мозга, — то убийство было бы налицо».

В. Г. Кузнецов (1930) опубликовал такое наблюдение:

Находившийся в состоянии резкого опьянения мужчина с целью само­ убийства (он оставил предсмертную записку ) произвел себе в грудь три выстрела из револьвера сист. «Наган». При вскрытии трупа обнаружено 3 входных огнестрельных раны на груди спереди слева, по одному сквоз­ ному ранению правого и левого желудочков сердца, причем раны на пе­ редней и задней стенках левого желудочка имели размеры, соответственно 2X1,5 н 2X5 см, верхней и нижней долей левого легкого;

кровь в ле­ вой плевральной полости в количестве 2000 мл. Рассуждая о последова­ тельности выстрелов, автор, учитывая обширность повреждения левого желудочка, пишет, что повреждения левого сердца должны были возник­ нуть в результате последнего выстрела, но тут же добавляет: «Но если принять во внимание случай, описанный доктором Алявдиным.., то нет никаких оснований отрицать, что мужчина после ранения левого сердца в состоянии был произвести еще два выстрела».

По-видимому, в данном случае для определения последо­ вательности выстрелов не было достаточных оснований. Од­ нако и исключить возможность того, что ранение левого сердца произошло в результате первого или второго выстрела тоже нельзя, т. к. в последующие годы было описано доста­ точное количество случаев обширных повреждений сердца, с которыми потерпевшие могли совершать сознательные дей­ ствия. Так, М. И. Авдеев (1976) приводит такой пример:

М., 58 лет, выстрелил в себя два раза из револьвера сист.

«Наган» и сразу умер. При вскрытии трупа обнаружено сквозное огнестрельное ранение левого желудочка сердца с обширными разрывами его стенок;

выстрел в рот с разруше­ нием продолговатого мозга. То, что выстрел в рот был по­ следним не вызывает сомнений, т. к. при разрушении про­ долговатого мозга никакая деятельность невозможна.

Чрезвычайно интересный случай описали М. В. Григорьев и В. П. Десятое (1967).

В закрытой изнутри квартире был обнаружен труп К., 17 лет, свобод­ но висящий в петле из ремня, прикрепленного к крюку у верхнего косяка двери. Рядом лежал опрокинутый табурет. В центральной части комнаты, в 3 метрах от трупа, на полу была небольшая лужа крови, здесь же об­ наружены самодельный пистолет, спичечный коробок и обожженные спич­ ки. От лужи к трупу тянулись капли И брызги крови. Под ногами трупа находилась вторая лужа крови. На груди покойного имелась огнестрель 4* ная рана с признаками выстрела в упор, от которой вниз были направ­ лены потеки крови, на шее располагалась странгуляционная борозда. При внутреннем исследовании отмечено, что сердечная сорочка лоскутообразно разорвана, нижняя половина левого желудочка и передняя стенка право­ го желудочка сердца размозжены и представляют собой бахромчатые лоскуты с кровоподтечными краями. Раневой канал проходит также че­ рез левое легкое. В левой плевральной полости около 1000 мл крови, хро­ мированный шарик, диаметром 0,9 см н обрывки пыжа. Помимо этого, обнаружена картина механической асфиксии.

Таким образом, произведя выстрел в грудь, вызвавший обширное раз­ рушение сердца, К- прошел около 3 м, встал на табурет и повесился.

Нельзя исключить, что петля не была заранее приготовлена, и тогда объем действий, совершенных после выстрелов в грудь, будет значительно большим.

Не менее интересно наблюдение И. И. Чуйка (1972).

Сторож подсобного хозяйства заметил, что в его сторону ползет че­ ловек, который внезапно вскочил и побежал к нему. Когда расстояние между ними составило несколько метров, сторож выстрелил в бегущего.

Тот, оказавшийся Ш., резко повернул и быстро побежал в другом направ­ лении, но вскрое упал вниз лицом и больше не поднялся. При осмотре места происшествия установлено, что от пункта, где находился Ш. в мо­ мент выстрела, до места расположения трупа четко видны следы ног бегущего человека, по бокам которых на листьях капусты, на корнях и на земле обнаружены множественные брызги крови.

При исследовании трупа Ш. на куртке, брюках, сапогах отмечено много потеков и брызг кровн. Входное отверстие локализовалось на ниж­ ней трети грудины, раневой канал проходил через сердечную сорочку, сердце, печень и желудок. Правая половина сердца, как желудочек, так и предсердие, практически отсутствовали, на месте их имелись небольшие лоскутообразные обрывки тканей. Через образовавшийся дефект была видна межжелудочковая перегородка, в которой имелось несколько дро­ бовых отверстий. По ходу раневого канала оказались поврежденными также легкие, левый желудочек сердца и в нескольких местах аората. В правой плевральной полости содержалось около 1000 мл крови.

В данном случае четкие данные протокола осмотра места происшествия и свидетельские показания позволили автору прийти к заключению, что с причиненным огнестрельным ра­ нением сердца, обусловившим его обширное разрушение, Ш.

мог пробежать 45 метров.

Пример множественных огнестрельных повреждений серд­ ца у самоубийцы приводит С. Б. Банковский (I960).

Труп К. обнаружен на полу в его квартире. Рядом располагались пи­ столет ТТ и 5 стреляных гильз от него. При исследовании трупа четыре входных огнестрельных отверстия отмечены на передней поверхности гру­ ди по одной линии, на расстоянии 1,5—2,0 см одно от другого. Первый ранезой канал, считая сверху, проходил через переднюю стенку правого желудочка сердца, межжелудочковую перегородку и задне-боковую стен­ ку левого желудочка, где в'озннк дефект размерами 2,1X1,9 см.

Второй раневой канал располагался в передней стенке правого пред­ сердия, межжелудочковой перегородке и задней стенке правого желудоч­ ка, выходное отверстие на которой было диаметром 1,3 см.

Третий раневой канал насквозь проходил через переднюю и заднюю стенки левого желудочка сердца у его основания с образованием раневых отверстии, соответственно 1,3 и 1,5 см в поперечнике.

Четвертый канал тянулся через верхушку сердца, полностью ее разры­ вая и образуя дефект 5,0X3,5 см. открывающий полость желудочка.

В левой плевральной полости было 2,2 литра крови.

Автор заканчивает сообщение таким образом: «Каждое из четырех, отдельно взятых повреждений, являлось смер­ тельным и могло сразу же обусловить неспособность к даль­ нейшим действиям, однако К. смог нанести подряд четыре повреждения... и даже после четвертого повреждения (пол­ ный разрыв верхушки сердца на большом протяжении)...

произвел пятый выстрел, но уже слабеющая рука не смогла придать пистолету нужное положение, ствол скользнул вниз и в сторону, и пуля, повредив только одежду, ушла в сторо­ ну».

Представляет интерес и наблюдение А. Е. Горелышевой (1955).

Ю.. 12 лет. получил огнестрельное ранение груди из самодельного писто!ета. Мальчик упал, но вскоре приподнялся и отполз в соседний ого­ род. Подоспевшие родные нашли его в бессознательном состоянии, при­ вели в чувство и отвели домой. Через два часа доставлен в клинику, где оперирован. Через 4 часа после операции умер от падения сердечной дея­ тельности. При вскрытии трупа обнаружено сквозное огнестрельное ра­ нение сердца. Ушитые входное огнестрельное отверстие располагалось на гепетне-боковой стенке левого желудочка, выходное, размерами 2,5Х Х2.0 см. — на задней стенке правого желудочка. По ходу раневого ка­ пала имелось также сквозное ранение межжелудочковой перегородки.

Приведенные примеры, с одной стороны, свидетельствуют о том. что при обширных, не совместимых с жизнью, повреж­ дениях сердца, пострадавшие иногда в состоянии совершать целый ряд сложных самостоятельных действий, требующих подчас большой затраты физических сил (например, случай И. И. Чуйко, где потерпевший пробежал 45 метров);

с другой стороны, все эти наблюдения подтверждают мнение, что мо­ ментом смерти должно считаться не прекращение сердечной деятельности, а гибель центральной нервной системы, по­ скольку в связи с прекращением кровообращения из-за раз­ рушения сердца, потеря сознания и смерть наступали в ре­ зультате развивающейся при этом анемизации мозга и гибе­ ли его корковых структур.

При тупой травме могут быть обширные повреждения мышцы сердца, разрывы ее, отрывы сердца от крупных со­ судов или ушибы его. Чаще всего это наблюдается при транс­ портной травме, при падении с высоты, реже — при ударах твердыми тупыми предметами.

По данным С. А. Бурова с соавторами (1966) из вскрытий трупов лиц, погибших от тупой травмы грудной клетки, повреждения сердца наблюдались в 124 случаях, или в 14%. При этом отрывы сердца отмечены 16 раз, размозже ния — 7 раз, надрывы и разрывы миокарда — 75, осталь­ ные случаи составили ушибы сердца (в основном проявляв­ шиеся кровоизлияниями в мышцу).

Т. Е. Татаринова (1966) из 376 случаев смертельной трав­ мы грудной клетки тупыми предметами, повреждения сердца отмечает в 62 (в т. ч. повреждения одной только сердечной сорочки наблюдались 12 раз). Из 50 случаев повреждений собственно сердца, отрывы его были в 5, разрывы — в 33, размозжения — в 3, очаговые кровоизлияния (ушибы) — в-9.

По данным А. И. Муханова (1974) из 5870 вскрытий тру­ пов, повреждения сердца в результате действия тупой силы наблюдались в 114 случаях, из них отрывы сердца — 15, надрывы и разрывы — 75, размозжения — 5, ушибы (кро­ воизлияния в мышцу) — 19.

Значительно разнятся от данных перечисленных авторов наблюдения Г. В. Симанской (1973).. Ею изучено аутопсий трупов лиц с повреждениями сердца в результате тупой травмы. Подавляющее большинство из них (в 261 слу­ чае, пли 81,7%) возникли при дорожно-транспортных про­ исшествиях. Чаще всего встречались ушибы сердца (морфо­ логически проявлявшиеся кровоизлияниями, некробиозом мы­ шцы и разрывом мышечных волокон) —в 183 случаях, или в 57,3%. Полные разрывы сердца наблюдались 76 раз (23,7%), неполные разрывы — 47 (14,7%), отрывы сердца — (4,3%). Автор отмечает, что в 98% случаев повреждения сердца сочетались с травмой других органов и костей ске­ лета.

А. К. Дьяков и О. И. Мажбиц-Веров (1973) отмечают, что на их материале все пострадавшие с повреждениями сердца при тупой травме груди имели тяжелые сочетанные повреж­ дения других областей и погибали на месте происшествия.

В специальной литературе не описано ни одного случая сохранения способности к действиям при отрыве сердца от сосудов или его полном размятии в результате действия ту­ пой силы.

Что касается разрывов сердца, то согласно литературным данным (Шломка, 1956: Н. Л. Мутовкпна, 1963;

С. Г. Моисе­ ев, А. И. Понтрягина, 1966;

Е. А. Вагнер, 1969, цнт. по А. Ц.

Муханову, 1974), различают два вида их — наружные и внутренние. Наружными называют такие разрывы, при кото­ рых образуется сообщение между полостями сердца и сосед­ ними органами или полостями тела. Внутренние разрывы л.

создают ненормальное сообщение между отдельными поло­ стями сердца. Наружные разрывы особенно опасны, т. к. при неповрежденной сердечной сорочке приводят к быстрой смер­ ти от тампонады сердца, а при поврежденной.— к смерти от острой кровопотерй.

За исключением приводимого ниже наблюдения В. Н. Лю бочского (1973) в литературных источниках нам не встрети­ лось описания случаев сохранения способности к самостоя­ тельным действиям пострадавших при наружных разрывах сердца от действия тупой силы, хотя можно предполагать, что такие действия иногда возможы, особенно при небольших разрывах, так же, как и при проникающих колото-резаных ранениях сердца. Наблюдение В. Н. Любочского следующее:

П.;

22 лет, точил топор на самодельном точиле, вращавшемся на валу бензинового двигателя. Точильный камень раскололся и один из осколков попал потерпевшему в грудь. Он с криком отбежал от точила в сторону на расстояние 10—15 м, упал и тут же умер. При вскрытии трупа на груди в области левого соска обнаружен кровоподтек, в полости сердеч­ ной сумки — кровяной сверток весом 500,0 как бы окутывающий сердце го всех сторон. На передней стенке правого желудочка вдоль межжелу­ дочковой перегородки располагался щелсвидный разрыв мышцы длиной 3,2 см, проникающий в полость этого желудочка. Кроме того, имелся не проникающнй разрыв стенки левого желудочка у основания сердца и разрыв стенки правого предсердия со стороны полости, доходящий до эпикарда.

Внутренние разрывы сердца чаще всего вызывают лишь более или менее глубокие нарушения сердечной деятельности И далеко не всегда приводят к смертельному исходу. У остав­ шихся в живых такие разрывы часто остаются незамеченны­ ми (А. И. Муханов, 1974). Следовательно, при внутренних разрывах сердца способность к самостоятельным действиям во многих случаях может сохраняться.

Особую группу повреждений составляют сотрясения и ушибы сердца.

Сотрясения сердца, по мнению большинства авторов, не сопровождаются различными морфологическими изменения­ ми. Как раз быстрая смерть от расстройства сердечно-сосу­ дистой деятельности при тупой травме груди, без выражен­ ных морфологических признаков, и позволяет говорить о со­ трясении сердца.

По данным Riedinger (1882, 1888), впервые описавшего клиническую картину сотрясения сердца, функциональные расстройства всегда возникают в самый момент травмы и проявляются непосредственно после ее причинения в виде нарушений кровообращения, часто влекущих за собой потерю сознания. Если в результате сотрясения не наступает быст­ рая смерть, то потерпевшие довольно скоро выздоравливают (цит. по А. И. Муханову, 1974).

Поскольку потеря сознания обусловливает собой неспо собность к каким-либо действиям, при тяжелых сотрясениях сердца сознательная деятельность должна быть исключена.

Что касается ушибов сердца, то, не детализируя морфо­ логию и обширность повреждения, А. П. Громов (1977) пи­ шет, что ушибы сердца, наравне с ушибом ствола головного мозга, резко нарушая функцию жизненно важного органа, влекут за собой наступление смерти. Это положение, однако, не подтверждается клиническими данными. С. С. Рабинович (1962) отмечает, что при ушибе сердца симптомы поражения чаще развиваются после скрытого периода, который длится от нескольких часов до нескольких дней и даже недель. Кли­ нически ушиб сердца проявляется чувством страха, беспо­ койства, тоски, неприятными ощущениями за грудиной. В бо­ лее тяжелых случаях возникают признаки недостаточности миокарда, явления шока, коллапса, часто наблюдаются раз­ личные нарушения ритма (блокада, мерцание предсердий и др.). На ЭКГ выявляется картина инфаркта миокарда.

Л. М. Муханов (1974), говоря об ушибах сердца, отмеча­ ет, что только в связи с постепенным распространением крови и лимфы из поврежденных сосудов в окружающие ткани, я затем и развитием воспалительно-восстановительных процес­ сов, т. е. через некоторое время после травмы, нарушения функции сердца, вызванные ушибом, достигают своего мак­ симума.

Даже обширные очаги ушиба сердца могут заканчиваться выздоровлением, и потерпевшие после травмы могут совер­ шать ряд сложных целенаправленных действий, в том числе, требующих значительной физической нагрузки. С. С. Раби­ нович (1962) приводит такие примеры из клинической прак­ тики:

Ш., 29 лет, упал с высоты 8 метров и ударился грудью о грунт. Соз­ нание не терял, самостоятельно пошел. При ходьбе появились тупые ною­ щие боли за грудиной, продолжавшиеся несколько часов. К вечеру боли стали интенсивными, иррадинровалн в левую руку. Появился холодный пот. Через 2 дня после травмы на ЭКГ выявился обширный свежий ин­ фаркт передней стенки миокарда, через 12 дней — трапемуральный ин­ фаркт передней стенки и перегородки между желудочками. В последую­ щем у потерпевшего развилась аневризма сердца и через полтора года он умер от сердечной недостаточности.

У., 43 лет. был зажат между автобусами. В последующие часы этого дня и на протяжении второго дня было чувство тревоги, ощущение стра­ ха, тоски, при ходьбе ощущалась одышка, которой раньше никогда не было. Через два дня поп подъеме на лестницу появились сжимающие бо ли_ в области сердца. Обратился к врачу. На 10-й день после травмы на ЭКГ обнаружены выраженные нарушения кровообращения в коронарных сосудах передней стенки левого желудочка. Лечился стационарно. Через 5 месяцев все явления прошли, ЭКГ — в норме.

Г. С. Бачу (1971) приводит 4 случая смертельных ушибов сердца, при которых у потерпевших сохранялось сознание, в :2* том числе, два следующих:

П., 21 года, свалился с подводы, я лошадь на ходу ударила его ногой в грудь. Самостоятельно встал, доехал домой, а через 30 мин появились сильные боли в левой половине груди, которые к ночи усилились, и утром пострадавший был направлен в больницу. Через 26 часов после травмы он умер. При вскрытии трупа установлено кровоизлияние Ъ мягкие ткани груди слева и в переднее средостение. В толще мышцы передне-боковой поверхности левого желудочка — участок кровоизлияния 3,5X3 см.

С., 20 лет, получил удар в область грудины отскочившей пружиной трактора, от чего упал, но сам встал. Через 20—25 мин появились боли в области сердца. Доставлен в больницу, где через 4 часа умер. При ис­ следовании трупа обнаружены —- кровоизлияние в мягкие ткани грудной клетки спереди, перелом грудины и трех левых ребер, кровоизлияние в средостение. В толще задней стенки левого желудочка сердца и в меж­ желудочковой перегородке — крупные участки кровоизлияний.

Повреждения крупных сосудов, в связи с тяжелой острой и быстрой кровонотерей, часто служат причиной смерти. По­ этому в соответствующих случаях также может возникнуть вопрос о способности к самостоятельным действиям.

Разрывы аорты (при тупой травме, огнестрельных, ко­ лотых и колото-резаных ранениях) обычно ведут к немедлен­ ной смерти в результате кровопотери, резкого падения кровя­ ного давления и других последствий массивного кровотече­ ния (при ранениях грудной аорты — сдавленне органов грудной полости и средостения). Особенно опасны ранения дуги аорты, при которых возможны профузные кровотечения в трахею, бронхи, пищевод. Раненые выживают в редких слу­ чаях в результате самостоятельного закрытия области пов­ реждения орудием травмы, кровяным свертком или окружаю­ щими тканями (А. В. Гуляев, 1957). Обычно повреждения аорты сочетаются с ранением легкого, либо других органов i рудной или брюшной полостей.

В. С. Житков и А. А. Матышев (1976) пишут, что повреж­ дения крупных кровеносных сосудов (аорты, сонных, бедрен­ ных артерий) в некоторых случаях не приводят к немедлен­ ному обездвижению потерпевшего.

М. И. Авдеев (1976) отмечает, что при повреждениях аорты «переживание» наблюдалось в течение не только не­ скольких часов, но дней и недель. При этом в ряде случаев пострадавшие сохраняли способность к самостоятельным дей­ ствиям.

К сожалению, указанные авторы не подтверждают своего мнения конкретными примерами.

Два наблюдения из практики приводит Г. Ф. Кр\"зо (1973).

П., 24 лет, получив колото-резаное ранение в грудную клетку, пробе­ жал 800 метров к гору, после чего упал и умер. При судебно-медицин­ ском исследовании трупа обнаружено: в левой плевральной полости 2000 мл крови, сквозное ранение аорты у места ее отхождения от сердца, на передней поверхности длиной 1,5 см, на задней — 0,5 см.

В., 19- лет, подучил удар ножом в грудь. Доставлен в хирургический стационар, где находился до вечера под наблюдением врача и, в связи с отсутствием признаков, угрожающих его состоянию, отправлен домой. На следующий день в поликлинике ему выдали больничный лист. В 15 часов этого же дня внезапно умер. При вскрытии — на передней поверхности аорты, между сонной и подключичной артериями, линейная рана длиной 0,5 см с кровоподтечными краями, в плевра.лышых полостях до 280 мл жидкой крови, выраженная картина острого малокровия, от которого и наступила смерть.

Последний случай малоубедителен, т. к. вызывает сом­ нение диагноз острого малокровия при наличии всего 28.0 мл крови в плевральных полостях и отсутствии данных о наруж­ ном кровотечении. Можно лишь предполагать, что это типо­ графская опечатка — вместо 2800 мл написано 280 мл.

Г. П. Джуваляков и В. В. Филиппов (1970) сообщают следующее наблюдение:

Гр-ке Б. были нанесены множественные ранения шабером. Она выбе­ жала из комнаты в коридор, затем во двор, где упала. Прибежавшим соседям сказала, чтобы они защитили дочь, которую может убить О. Со­ седи вбежали в дом. связали О. Вернувшись во двор, обнаружили Б.

мертвой. При судебно-медицинском исследовании трупа на теле отмечено 23 раны, из которых 3 — проникающие в грудную полость с поврежде­ нием восходящей части дуги аорты (две раны) и задней стенки трахеи.

В общей сложности, после полученных повреждений Б. пробежала рас­ стояние более 25 метров и прожила около 10 минут.

В наблюдении В. Г. Балдаевой (1970):

гр-н К., находясь в состоянии алкогольного опьянения, с силой уда­ рился о стекло двери и разбил его. После падения поднялся, подошел к водопроводному крану, обмыл кровь с лица и, отойдя от крана, упал.

Умер через несколько минут после поступления в больницу. При вскры­ тии трупа обнаружены резаные раны лица и колото-резаная рана по краю левой реберной дуги, из которой выступал сальник. В брюшной полости 2 литра крови, в которой найден осколок стекла, размерами 4.4X1,7 см.

Имелось линейное ранение брыжейки тонкой кишки, а на передне-левой поверхности аорты соответственно IV поясничному позвонку — прони­ кающая в ее просвет поперечно расположенная рана длиной 1,5 см.

Весьма интересное наблюдение приводит Г. А. Кривонос (1975):

С, 76 лет, страдавший циррозом печени с асцитом, вставил в унитаз используемый для его чистки металлический прут круглого сечения, дли­ ной 45 см, диаметром 0,8 см. п сел на пего. Жена С," обеспокоенная дли­ тельным отсутствием мужа, пошла посмотреть, что с ним. С. вышел ей навстречу со словами: «Ну. вот. больше не будете со мной мучиться». В области заднего прохода у него выступал указанный стержень. Жена извлекла стержень и вызвала скорую помощь. Через 30 мин после проис­ шествия С. умер в приемом покое больницы.

При судебно-медицинском исследовании трупа в брюшной полости обнаружено 1500 мл жидкой крови со свертками. На задней стенке аорты в области бифуркации располагалась проникающая в просвет колотая рана, размерами 0,7X1.5 см. Раневой канал проходил по передней по вёрхности позвоночника, между ним и прямой кишкой, целость которой не была нарушена.

В. П. Хоменок (1955) приводит два случая разрыва аор­ ты, В первом из них, шофер автомобиля ГАЗ-67 гр. Г. при столкновении со встречной автомашиной получил повреждения и через 2,5 часа достав­ лен в стационар. При поступлении: состояние тяжелое, сознание спутан­ ное, на вопросы отвечает односложно и только при настойчивом повтор­ ном требовании. Через 5 часов после поступления произведена операция чревосечения, при которой повреждений органов брюшной полости не обнаружено. На следующий день при пункции левой плевральной поло­ сти удалено 350 мл, а еще через сутки — 1000 мл крови. В этот день состояние больного тяжелое, но он в сознании, интересовался сроком своего лечения. Вечером (через 69 часов от момента происшествия) вне­ запно.наступила смерть.

При исследовании трупа в правой плевральной полости обнаружено 900 мл, в левой — 2100 мл крови-. Пристеночная плевра слева была от­ слоена кровью, в центре отслоения — разрыв, продолжающийся вглубь кровяного свертка, в котором располагалась полость, заполненная жид­ кой кровью. На уровне 5-го ребра обнаружен почти полный поперечный разрыв интимы и средней оболочки аорты, с разошедшимися до 1,5 см концами и отслоением их от адвентиции, в которой отмечен лоскутооб разныи разрыв, протяженностью 2,5 см. Клетчатка средостения была обильно пропитана кровью.

В данном случае в области разрыва аорты образовалась пульсирующая гематома, а в дальнейшем произошел оконча­ тельный разрыв адвентиции с быстрым массивным кровоиз­ лиянием в плевральные полости, что и привело к смерти.

Во втором случае, Н, находившийся в коляске мотоцикла, при наезде на дерево получил повреждения, через 45 мин в бессознательном состоя­ нии был доставлен в больницу, где через час скончался.

При вскрытии трупа найдено: в левой плевральной полости до 600 мл жидкой крови, обильно пропитано кровью заднее средостение. Нисходя­ щий отдел аорты (судя по всему, в грудной части) имеет полный попе­ речный разрыв с расхождением краев до 4 см, между которыми отдель­ ные перемычки адвентиции. Вокруг разрыва — скопления рыхлых кро­ вяных свертков. Кроме того, обнаружены обширный перелом костей че­ репа, разлитое кровоизлияние под мягкими мозговыми оболочками, раз мозженпе обеих лобных долей мозга. Тяжелые повреждения головы яви­ лись причиной бессознательного состояния и послужили непосредственной причиной смерти.

Анализируя данный случай, автор высказывает мнение, что если бы не было черепно-мозговой травмы, то только с разрывом аорты жизнь пострадавшего продолжалась бы не­ сколько дольше.

Из приведенных наблюдений В. П. Хоменок делает вывод, что обнаружение при вскрытии травматического разрыва аорты не всегда свидетельствует о том, что после полученных повреждений человек не был способен к активным действиям.

Суждение это, однако, недостаточно убедительно, т. к. в пер вом случае можно говорить лишь о появлении ясного созна-.

ния через несколько часов после травмы и после операции лапаротомин;

во втором же случае сознательная деятель­ ность отсутствовала от момента травмы до смерти. Допуще­ ние способности к действиям в этом случае основывается, видимо, на том, что кровотечение из разорвавшейся аорты было относительно небольшим (только 600 мл крови в плев­ ральной полости и наличие кровяных свертков вокруг раз­ рыва). Вместе с тем, нельзя исключить, что незначительность кровотечения при столь большом разрыве аорты (расхожде­ ние краев разрыва на 4 см) было обусловлено именно сопут­ ствующей тяжелой травмой головы и резким падением из-за нее кровяного давления.

Случай огнестрельного ранения дуги аорты приводит С. Б. Банковский (1960).

Во рву, окружающем кладбище, был обнаружен труп Ш., 35 лет, ле­ жащий на левом боку. Под головой портфель, на голове фуражка. В пра­ вой руке револьвер сист. «Наган», большой палец на спусковом крючке, на пальце наслоение пороховой копоти. В барабане пять пустых гильз И два боевых патрона. На мундире, в области левого нагрудного кармана — три входных огнестрельных повреждения с кольцевидным отложением копоти в окружности. При вскрытии трупа установлено, что из двух ра­ нений грудной клетки одно проникает через нижнюю долю левого лег­ кого, другое — через верхний край дуги аорты. Третье ранение опоясы­ вающее, расположено в мягких тканях грудной стенки. Выходные отвер­ стия всех трех ранений на спине. Помимо ранений грудной клетки, име­ лись два входных огнестрельных отверстия в области правого виска. Оба ранения проникали в полость черепа, образуя один канал с обширной зоной разрушения головного мозга. Пули от всех пяти выстрелов обна­ ружены на разной глубине в земле под трупом.

Резюмируя данное наблюдение, автор пишет: «Гр. Ш. про­ извел в себя пять выстрелов. Три выстрела в грудную клет­ ку повлекли за собой повреждение левого легкого и смер­ тельное повреждение аорты. После этих повреждений гр. Ш.

произвел два выстрела в голову, причем, совершенно очевид­ но, что первый выстрел в голову был очень тяжелым повреж­ дением, однако Ш. смог еще произвести и второй выстрел».

Судя по положению трупа в момент выстрелов и наличию копоти на большом пальце, находившемся на спусковом крючке, самоубийство в данном случае не вызывает особых сомнений. Что же касается последовательности выстрелов, то учитывая, что огнестрельные повреждения головы, особенно лобных долей, не всегда сопровождаются потерей способно­ сти к самостоятельным действиям, полностью согласиться с автором нельзя, тем более, что в статье не приведены данные о количестве крови в плевральной полости.

Не менее чем ранения аорты опасны для жизни повреж­ дения таких крупных артерий, как легочные, сонные, подклю чичные и бедренные. При ранении их так же иногда сохраня­ ется способность к сознательной деятельности. Это может происходить, как справедливо замечают В. С. Житков и А. А.

.Матышев (1976), например, тогда, когда кровотечение из сонной артерии уменьшается или временно останавливается зажатием рукой "или наклоном шеи, при ранении бедренной артерии — прижатием бедра к туловищу. Возможно и за­ крытие раневого отверстия кровяным свертком.

В литературе мы встретили лишь единичные сообщения о сохранении способности к действиям при ранении крупных кровеносных сосудов. Так, Е. Я. Соколов и А. П. Петрова (1966) описали следующее наблюдение:

Л., 24 лет, следуя на мотоцикле, столкнулся со встречной автомаши­ ной. Поднялся с посторонней помощью, самостоятельно сел в кабину автомобиля и был доставлен домой, т. к. в: больницу ехать не захотел.

Через 3,5 часа появилось выраженное затруднение дыхания, в связи с чем через 2 часа госпитализирован. При поступлении в стационар был акти­ вен, передвигался самостоятельно. Жаловался на нехватку воздуха, все время ходил. Через 19 ч. 30 мин после травмы умер. На вскрытии обна­ ружен перелом VI правого ребра, разрыв по длине легочной артерии, про­ тяженностью 1,7 см, правосторонний гемоторакс (2500 мл).

М. И. Авдеев (1959) приводит такой пример:

Д. нанес спавшему Ш. удар ножом в грудь и убежал. Ш. вскочил и побежал за Д. По пути спросил у дежурного, кто выбежал из его ком­ наты, упал и через 5 минут скончался. При вскрытии трупа обнаружено проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с разрезом правых легочных вен и верхней полой вены.

В наблюдении Г. П. Джгвалякова и В. В, Филиппова (1970):

гр-ну К. было нанесено несколько колото-резаных ранений. Он добе­ жал до районного отделения милиции (расстояние свыше 200 м), вбежал в комнату дежурного, сказал, что его ударили ножом, упал и умер. При исследовании трупа обнаружено три колото-резаных ранения грудной клетки, полное пересечение безымянной артерии и левой сонной — напо­ ловину.

В нашей практике был случай ранения подключичной ар­ терии, при котором способность к действиям сохранялась на протяжении нескольких минут.

Как установлено следствием, К., 28 лет, ехал на велосипеде по узкой тропинке через лес. При осмотре места происшествия, на крутом пово­ роте тропинки, на пригорке, был обнаружен лежащий велосипед К., а на сучке ели, расположенном на высоте 1 м 60 см от земли, найдены кровь и кусочки эпидермиса. На расстоянии около 500 м от этого места на земле лежал труп К. вниз лицом, с недокуреннон папиросой во рту.

При исследовании трупа на передней поверхности шен обнаружена неправильно-округлая рана с дефектом ткани и осаднениымн краями, по­ перечником около 1,5 см. Раневой канал проходил под кожей шеи слева, проникая е левую плевральную полость, в которой было около 3 литрои крови. На задней стенке левой подключичной артерии имелся неправиль Ной формы дефект, по нижнему краю которого образовался лоскут, от­ ворачивающийся кинзу. Смерть К. наступила от острого малокровия в результате ранения левой подключичной артерии сучком дерева с тупым концом.

В данном случае с поврежденным крупным кровеносным сосудом и развивающимся массивным внутренним кровотече­ нием потерпевший прошел около 500 м, на что потребовалось не менее 5—7 минут.

Л. Е. Подушкина (1956) приводит следующий случай:

• М., 18 лет, было нанесено ножевое ранение шеи. Он пробежал более 200 метров, самостоятельно вошел в автобус, рассказал о случившемся, после чего потерял сознание и вскоре умер. При вскрытии трупа обнару­ жены колото-резаная рана шеи длиной 2,3 см и по ходу раневого кана­ ла — почти полностью пересеченная левая сонная артерия. Смерть на­ ступила от острого малокровия в результате наружного кровотечения.

В наблюдении А. П. Громова (1970):

Душевнобольной принял 20 таблеток люминала и через некоторое вре­ мя пытался повеситься, но петля оборвалась. Он взял бритву и перерезал себе горло. После этого вышел из дома, прошел 20 м и бросился в коло­ дец, повредив себе голову. При вскрытии обнаружены остатки таблеток люминала в желудке, странгуляционная борозда на шее, обширная ре­ заная рана шеи, проникающая до позвоночника, с повреждением обеих сонных артерий, скальпированная рана головы и признаки утопления.

М. И. Авдеев (1959) приводит такое наблюдение:

X. было нанесено два ножевых ранения в шею. После этого он про­ бежал 60 м, перелез через забор, около которого на следующий день был обнаружен его труп. При исследовании трупа отмечено: повреждение ле­ вой подключичной артерии, ранение, проникающее в левую плевральную полость с 2 литрами крови в ней, и повреждение левой позвоночной ар­ терии.

Случай смерти от острой кровопотери и шока в результа­ те ранения крупной артерии таза приводит Е. М. Сагайдак (1967).

Г., 31 года, разбив стекло в двери, случайно сел на осколок стекла, оставшийся в раме. Сразу вскочил, пробежал до дома расстояние 250— 300 м, поднялся на второй этаж, где упал и потерял сознание. Был до­ ставлен в больницу, где через 30 мин скончался. При вскрытии обнаруже­ но колото-резаное ранение левой ягодицы, через большое седалищное от­ верстие, проникающее в малый таз, с повреждением левой верхней яго­ дичной артерии и брыжейки прямой кишки. В брюшной полости среди крови найден крупный осколок стекла. Причиной смерти послужило острое малокровие.

Суммируя все изложенное, следует прийти к выводу, что даже при самых обширных и тяжелых изолированных пов­ реждениях сердца и крупных кровеносных сосудов возможны сознательные целенаправленные действия пострадавших, и только в тех случаях, когда такие повреждения сочетаются с иной тяжелой травмой тела, прежде всего — с черепно мозговой, вызывающей потерю сознания, способность к ак­ тивным действиям может быть исключена.

Зч ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА, ОРГАНОВ ГРУДНОЙ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТЕЙ изолированные повреждения внутренних органов, за ис­ ключением сердца и крупных кровеносных сосудов, хотя встречаются не так уж редко (например, колото-резаные и колотые ранения легких, органов брюшной полости, разрывы селезенки, почки и пр.), не представляют интереса с точки зрения способности к самостоятельным действиям, т. к. такая способность при этих ранениях почти всегда сохраняется.

С другой стороны, при насильственной смерти в случаях обширных повреждений тела, например, при его расчленении на отдельные части, отчленении головы от туловища, полном размятии органов грудной клетки и живота, размятии головы с выпадением головного мозга и некоторых других, вопрос о способности к целенаправленным самостоятельным дейст­ виям обычно не возникает и возникнуть не может, т. к. по­ добные повреждения абсолютно несовместимы с какими бы то ни было проявлениями жизни.

Иное дело, когда травма, хотя и смертельна, но по сво­ ему характеру не должна вызывать моментальное наступле, ние смерти. Это особенно касается множественных повреж­ дений органов грудной и брюшной полостей как по отдельно­ сти, так и в их комбинации. В этих случаях непосредствен­ ной причиной смерти чаще всего является травматический шок или массивное внутреннее, а также наружное кровоте­ чения, приводящие к резкому падению кровяного давления и острому малокровию, которые в конечном итоге и приводят к смертельному исходу.

В ряде случаев вероятность выполнения тех или иных определенных действий сразу может быть исключена харак­ тером самой травмы. Так, при переломах позвоночника с пов­ реждением спинного мозга на том или ином уровне — невоз­ можность передвижения на ногах, а иногда и движения все­ ми четырьмя конечностями. При этом следует учитывать, что чем выше локализуется перелом позвоночника, тем реже на­ блюдается травматический («спинальный») шок, что, видимо, связано с обширной потерей болевой чувствительности (Б.

3. Петров, Г. Покровский, 1964). Поэтому, например, при пере ломе шейного и верхне-грудного отделов позвоночника спо­ собность к разговорной речи может сохраняться.

Невозможность самостоятельного передвижения на ногах, как правило, исключается при переломах обоих бедер, костей голеней и таза. Правда, единичные случаи передвижения при таких повреждениях описаны. Так, А. В. Пермяков (1969) приводит следующее наблюдение:

Гр-н К., 40 лет, при столкновении двух автомашин получил закрытый перелом обеих костей левой голени. После травмы вышел из кабины ав­ томашины, которую он вел. Шофер автомашины, с которой было столкно­ вение, будучи в нетрезвом состоянии, залез в машину К., завел ее и по­ ехал. В этот момент К. вскочил в кабину с другой стороны, чтобы оста­ новить автомашину, оборвал провод зажигания. На попутной машине до­ ехал до города (несколько км), вместе с сотрудниками ГАИ приехал на место происшествия н только оттуда машиной скорой помощи был от­ правлен в стационар.

В другом наблюдении автора, К., 53 лет, находясь в состоянии алко­ гольного опьянения, получил закрытый многооскольчатый перелом левого бедра со смешением отломков, в результате наезда автомобиля. После травмы самостоятельно поднялся на ноги, сел в кабину автомашины, в которой отъехал от места происшествия на значительное расстояние. Ему помогли выйти из кабины, он стоял на ногах и жаловался на боли в ноге.

Разрешение вопроса о способности к самостоятельным действиям особенно сложно тогда, когда повреждение по сво­ ему характеру и обширности должны, казалось бы, сопро­ вождаться травматическим шоком. Не говоря уже о том, что далеко не все, даже весьма обширные повреждения всегда сопровождаются шоком, нужно иметь в виду, что по совре­ менным представлениям травматический шок является фаз­ ным динамическим процессом, симптоматология которого из­ меняется во времени и определяется фазой и степенью его развития. В шоке различают две фазы — эректильную и торпндную. Эректильная фаза развивается непосредственно после травмы, продолжается обычно десятки минут и харак­ теризуется двигательным и речевым возбуждением, отсутст­ вием критического отношения к своему состоянию и окру­ жающей обстановке (Б. Петров, Г. Покровский, 1964). После этого наступает торпидная фаза, классическое описание ко­ торой дано Н. И. Пироговым и известно всем. В этой фазе целенаправленная сознательная деятельность, несмотря на сохранение сознания, не наблюдается. В период же эректнль ной фазы шока способность к движению и разговорной речи исключить нельзя.

Примеров сохранения способности к самостоятельным ак­ тивным действиям при тяжелых повреждениях внутренних органов в литературных источниках имеется достаточно мно­ го. Правда, при различных травмах, приводящих к смерти, ряд авторов рассматривает лишь вопрос о продолжительно­ го СТИ жизни, не анализируя способность пострадавших к со­ вершению самостоятельных действий. Так, В. И. Турович (1967) описывает 25 случаев тяжелой травмы, при которой продолжительность жизни потерпевших была от 1 часа до 3 суток. При этом, только в 10 случаях наблюдалась потеря сознания. Следовательно, 15 человек, по-виднмому, сохраня­ ли хотя бы способность к речи, а может быть и к другим дей­ ствиям, но автор об этом не пишет. В приведенных 8 приме­ рах он указывает только анатомический диагноз. Поэтому судить, были ли именно эти пострадавшие в сознании и со­ вершали ли какие-либо действия, не представляется возмож­ ным.

Другие авторы (Г. С. Бачу, 1971, А. В. Пермяков, 1969 и нек. др.) рассматривают лишь частоту повреждения тех или иных органов при тупой травме и механизмы происхождения ее. не касаясь вопроса способности к активным действиям или, если и говорят о ней, то без приведения конкретных при­ меров.

Как отмечалось выше, колото-резаные и колотые повреж­ дения легких обычно не сопровождаются потерей способно­ сти к самостоятельным действиям. Интересный случай тяже­ лого колотого ранения легких со смертельным исходом при­ водит Н. В. Игнатьев и В. И. Фролов (1977).

Мальчик 8 лет залез на металлическую ограду с вертикально располо­ женными на ней пикообразными наконечниками. Сорвавшись с ограды.

мальчик повис на одном из наконечников. Он самостоятельно слез с огра­ ды, прошел окол 50 м и упал.Скончался в машине скорой помощи через 20 мин после происшествия.

При исследовании трупа, ниже левого соска обнаружена щелевидная рана,.раневой канал которой проходил через VI межреберье в плевраль­ ную полость, где содержалось 1100 мл крови. Между долями легкого у корня располагалось повреждение длиной 2,5 см с массивным крово­ излиянием вокруг. На передней поверхности верхней доли левого легкого — три небольших раны, сообщавшиеся отдельными каналами с повреж­ дением у корня. Длина раневого канала от кожной раны до корня лег­ кого около 16 см. Авторы считают, что пикообразный наконечник ограды трижды проникал в верхнюю долю легкого, два из них, по-видимому, воз­ никли при попытке мальчика освободиться.

Нарушение целости костного каркаса грудной клетки с повреждением легких, как показывает практика, не всегда сопровождается плевро-иульмональным шоком или резкими расстройствами дыхания, которые могли бы препятствовать активной деятельности. В этом отношении показательно на­ блюдение В. С. Цветкова (1965).

В.. 54 лет. вместе с грузовой автомашиной ГЛЗ-63. которой он управ­ лял, упал в обрыв глубиной 12 м. Самостоятельно выбрался наверх, про­ шел 2 км по крутой горной дороге к населенному пункту, затрат на это 1.5 часа, рассказал о случившемся и через час скончался. При вскрытии трупа: перелом I—VI левых ребер с разрывами пристеночной плевры и J II—VI правых ребер, два глубоких разрыва левого легкого, обширные кровоизлияние в задние отделы обоих легких, распространенная подкож­ ная эмфизема, оскольчатый перелом ключицы, перелом нижней челюсти, множественные кровоподтеки и ссадины тела.

Вместе с тем следует отметить, что множественные пере­ ломы ребер, особенно по разным анатомическим линиям, не­ редко приводят к парадоксальному дыханию и баллотиро­ ванию средостения, что резко затрудняет дыхание и сердеч­ ную деятельность, вызывает гипоксию, которая в конечном итоге обусловливает смертельный исход (Р. Ф. Дынина, 1967) и в какой-то степени исключает активную деятель­ ность.

Сохранение способности к самостоятельной деятельности при повреждениях органов брюшной полости описано рядом авторов. Так, 3. Ф. Резаева (1955) приводит два случая огне­ стрельных ранений живота.

Гр-н Л.. 22 лет. был ранен в спину выстрелом из винтовки, пробежал 143 м, вбежал в отделение милиции, где через 3—5 минут потерял созна­ ние и умер. Вскрытием установлено, что раневой канал проходит через верхний полюс левой почки и левую долю печени, которая полностью раз­ мозжена. В брюшной полости содержалось большое количество крови.

Смерть наступила от острого малокровия.

Во втором наблюдении, Г.. 32 лет. получив повреждение выстрелом из пистолета, прошел 180 метров, затем упал и вскоре умер. При иссле­ довании трупа отмечено, что раневой канал тянется через диафрагму, ле­ вую долю печени, поджелудочную железу и аорту на уровне I пояснич­ ного позвонка, в теле которого найдена пуля. Обнаружены обширная за брюшинная гематома и около 3 литров крови в брюшной полости. При­ чиной смерти явилось острое малокровие.

В сообщении Е. С. Эпштейна (1967).

П.,. 14 лет, на мотоцикле наскочил на стоящую автомашину. Упал вме­ сте с мотоциклом, но тут же поднялся, завел мотоцикл и поехал домой, где поставил мотоцикл в сарай, зашел в дом и лег на постель. Вечером жаловался на сильные боли в животе,плакал, в связи с чем был госпи­ тализирован. При операции установлен разрыв печени в области серпо­ видной связки и на нижней поверхности, полный отрыв желудка от 12 перстнои кишки. Наложены гастроэнтероанастомоз и швы на раны печени.

В последующие дни разнился гнойный перитонит, от которого пострадав­ ший умер па 10 день. Судебно-медицинским исследованием трупа наличие установленных при операции повреждений было полностью подтверждено.

В данном случае, несмотря на отрыв желудка от 12 перстной кишки и разрывы печени, никаких признаков шока не наблюдалось и длительное время сохранялась способность к самостоятельным действиям.

Уникальный случай множественных повреждений органов грудной и брюшной полостей наблюдал В. Г. Ка\'каль (1971).

Гр-ка К.. 25 лет. сбрасывая снег с крыши, выронила лопату, которая воткнулась вертикально в снег. Следом за лопатой, с высоты около 3 м ( упала и сама К. и областью промежности «села» на ручку лопаты. Само­ стоятельно вынула лопату из тела и соседкой была доведена до дома.

При прибытии через 25 мин машины скорой помощи без посторонней по­ мощи дошла до нее, пройдя расстояние около 150 м. В больницу посту­ пила в полном сознании, рассказала о случившемся. Была оперирована, по несмотря на это, скончалась. Прожила с момента падения до смерти около 36 часов. При вскрытии трупа обнаружена рваная рана промежно­ сти (ушитая), раневой канал которой проходил в прямую кишку, повреж­ дая ее переднюю и боковые стенки, затем желудок, купол диафрагмы, верхнюю долю левого легкого от ворот к верхушке, заканчиваясь у вто­ рого левого ребра, которое оказалось сломанным. Обшая длина раневого канала составила 65 см. Смерть, по клиническим данным, наступила от сердечно-сосудистой и легочной недостаточности. Причину смерти, уста­ новленную при вскрытии, автор не указывает.

Таким образом, множественные ранения внутренних орга­ нов не повлекли за собой шокового состояния или потерн сознания, что позволило пострадавшей совершать целый ряд активных целенаправленных действий на протяжении дли­ тельного времени.

В интересном наблюдении С. Б. Банковского (1959), к со­ жалению, обстоятельства получения повреждений не сообще­ ны. Указано только, что:

Прибывшие на мест о происшествия сотрудники милиции обнаружили ползающего по комнате на че1вереньках мужчину (Д., 36 лет), который говорил: «Помогите, умираю» и просил пить. На полу, обильно залитом кровью, находились два конгломерата, в одном из которых оказалось 4,5 м тонких кишок, во втором - 7 м тонких и толстых кишок. Постра­ давший через 45 мин был доставлен в больницу, в которой вскоре умер.

При судебно-медицинском исследовании трупа установлено, что отвер­ стие заднего прохода широко зияет и через него в брюшную полость сво­ бодно проходит рука. В брюшной полости сохранилось только 14 см пря­ мой кишки, 12-перстная кишка с небольшим отрезком;

тощей, обрывки сигмовидной и слепой кишок. Па нижней поверхности печени имелось два больших разрыва. В брюшной полости 450 мл крови.

Крайне редкий случай травматического перемещения внутренних органов описывает Н. П. Туровец (1967).

Ш., 44 лет, выпал из кузова движущейся автомашины. Потери созна­ ния в момент травмы не было и пострадавший тут же «в удовлетвори­ тельном состоянии» был доставлен в больницу, где установили только кровоподтеки па теле и ушибленную рану лба. После первичной хирурги­ ческой обработки раны самостоятельно вышел ]а операционной, ходил по коридору, чувствовал себя удовлетворительно. В последующие дни жа­ ловался на боли » левой половине груди и живота. Общее состояние про­ грессивно ухудшалось и на 13 день наступила смерть.

При вскрытии трупа обнаружен разрыв левого купола диафрагмы, длиной 7 см. В левой половине плевральной полости находились весь же­ лудок, сальник, большая часть поперечно-ободочной кишки. Средостение было смешено вправо, сальник плотно окутывал сердце. Имелись также два разрыва селезенки, прикрытые плотными свертками крови, в области хвоста поджелудочной железы — обширное кровоизлияние, перелом трех теных ребер. По заключению экспертизы, смерть наступила от гнпоста J гиче.ской пневмонии.

Комбинированное повреждение органов грудной клетки и живота описывает и Л. С. Свердлов (1958).

Т., 58 лет, в состоянии алкогольного опьянения попал под автомашину н сразу же доставлен в больницу. Он был резко возбужден, агрессивен., лежать отказывался,, сопротивлялся персоналу, всех отталкивал от себя.

по на некоторые вопросы отвечал, назвал свою фамилию. Через 1 ч 10 мин потерял сознание, а еше через 1 ч 15 мин скончался.

При' вскрытии обнаружены полный поперечный перелом грудины, двой­ ные переломы со 2-го по 10-е ребро слева и одинарные переломы со 2-го по 9-е ребро справа. 1000 мл крови в брюшной полости. Часть левой доли печени, размерами 12ХЮ см, была полностью отделена И свободно лежа­ ла в брюшной полости. Отмечены также множественные кровоизлияния в брыжейку тонкого кишечника и в окружности поджелудочной железы.

массивное кровоизлияние в ткань самой железы, поперечный разрыв левой почки с обширным кровоизлиянием в околопочечную клетчатку. 200 мл жидкой крови в. полости сердечной сорочки, в области восходящей части дуги аорты — разрыв длиной 1.5 см. окруженный кровоизлиянием, вы­ раженное малокровие внутренних органов.

Несмотря на столь обширные повреждения, пострадавший отвечал на некоторые вопросы, проявлял двигательную активность, сопротивлялся медицинскому персоналу. По всей видимости, эти его действия могут быть объяснены эректнльной фазой травматического шока.

Интересное наблюдение длительного сохранения способ­ ности к действиям и, вместе с тем, грубых диагностических ошибок, приводит Ю. Н. Майорников (1969).

Как было установлено в последствии. П., 65 лет. был сбит автомаши­ ной. Работники милиции, обнаружившие П.. сочли его пьяным и в связи с тем. что вытрезвитель был закрыт, доставили в больницу. Здесь он жа­ ловался на боли и просил осмотреть его. Состояние отмечено как удов­ летворительное, активен, но на вопросы отвечает невнятно, машет руками пытается встать с кушетки. С диагнозом — «Алкогольное опьянение 1П ст., ссадины головы и левой руки» госпитализирован не был и отправ­ лен в милицию, где через несколько часов состояние ухудшилось. При­ бывший по вызову врач скорой помощи ничего не обнаружил и посове­ товал отправить пострадавшего домой, что и было сделано. Дома он уже не отвечал на вопросы, метался, стонал. На следующий день госпитали­ зирован и вскоре скончался.

При вскрытии трупа обнаружено: гематома в мягких тканях головы, перелом грудины на уровне II ребра и левых ребер со 2-го по 8-е, 300 мл крови в левой плевральной полости и 1000 мл в брюшной, разрывы лево­ го легкого, селезенки и правой доли печени, смещение тел VI—VII шей­ ных позвонков с разрывом межпозвонкового хряща и передне-боковых связок, но без нарушения целости спинного мозга и его оболочек, мало­ кровие внутренних органов.

Случай комбинированного торако-абдоминального ране­ ния и повреждения головы приводят Р. М. Карасик и Я- С Смусин (1963).

Гр-н К.. 20 лет, с целью самоубийства, что точно установлено органа­ ми расследования, произвел пять выстрелов из карабина — три в груд­ ную клетку и два в голову. При судебно-медицинском исследовании трупа были обнаружены три сквозных- огнестрельных ранения левой половины грудной клетки с расположением входных отверстий кнутри п несколько ниже соска, с повреждением легких, диафрагмы и поперечно-оботочной кишки. Помимо этого отмечено два сквозных ранения головы. Входное отверстие одного из них локализовалось в лобной области, выходное — в правой теменно-затылочной. Ранение сопровождалось обширными пере­ ломами костей свода и основания черепа с повреждением головного моз­ га. Второе ранение было с входным отверстием в правой височной обла­ сти, выходным — в области верхнего века левого глаза. Это ранение со­ провождалось множественными переломами свода и основания черепа, обширным разрушением головного мозга.

Р. М. Карасик и Я. С. Смусин, по-видимому, правильно считают, что ранения грудной клетки предшествовали вы­ стрелам в голову. Что касается последних, то мнение автороа бездоказательно — они безапеляционно пишут, что первым причинено сквозное ранение в передне-заднем направлении, последним — выстрел в правую височную область.

Особую группу повреждений, несовместимых с жизнью, но при которых иногда сохраняется сознание и способность к действиям, представляют собой расчленения тела, чаще, всего колесами железнодорожного транспорта. Казалось бы, что при таких повреждениях смерть должна наступать мгно­ венно и ни о какой сознательной деятельности разговора быть не может. Так, А. П. Громов (1977) прямо пишет, что расчленение туловища, как и размятие головы, всегда ведет к немедленной смерти.

В подавляющем большинстве случаев это действительно, так. Однако имеется целый ряд наблюдений, когда сознание у таких пострадавших может сохраняться и они способны говорить, хотя самостоятельно передвигаться не могут, в связи с полным отделением нижней половины туловища.

Л. Е. Полушкина (1956) описала следующий случай:

М., 24 лет, попал под поезд и был расчленен на две части. На протя­ жении часа находился в сознании, осмысленно рассказал о происшед­ шем, назвал адрес места жительства, энергично приподнимался на носил­ ках, подтягиваясь на руках, и старался удариться головой о располагав­ шиеся поблизости предметы. Через 1 час потерял сознание и вскоре умер.

При вскрытии отмечено, что тело разделено надвое в нижней половине таза, с раздроблением тазовых костей и обоих бедер, размятием тазовых и наружных половых органов, петли кишечника выпадают из брюшной полости, размозжены обе подвздошные артерии, но просвет их затромби рован. Картина обшего малокровия, от которого, по мнению автора, и наступила смерть.

Сходное наблюдение опубликовано Е. Е. Дильманом (I960).

X.. 18 лет, обнаружен на железнодорожных путях после прохода то­ варного поезда «перерезанным надвое». Пострадавший несколько раз приподнимался, руками опираясь о землю, назвал свою фамилию, адрес, просил никого не винить в его смерти. Через 30 мин потерял сознание, был направлен в больницу, где через 10 мин скончался.

При судебно-медицинском исследовании установлено, что труп разде­ лен на две части на уровне симфиза, крыльев подвздошных костей и кре­ стца. Поверхность расчленения на верхней части тела представлена кон ii гломератом внутренних органов, обильно покрытых пылью и машинной смазкой, в нижней части тела — раздробленные тазовые кости, пояснич­ ные позвонки, размятые части прямой кишки, мочевого музыря и наруж­ ных половых органов, полное размятие левого бедра.

Такой же случай описан В. Е. Ляшенко (1961).

Г.. 18 лет, попал под паровоз. Прибывшие работники милиции обна­ ружили, что на рельсах лежит человек, верхняя половина тела которого отделена от нижней и находится от нее в нескольких метрах. Г. сообщил свою фамилию, имя, отчество, возраст и где проживает, как попал под паровоз. Вызванной скорой помощью через I ч 15 мин после происшест­ вия в атональном состоянии доставлен в больницу, где через 10 минут скончался.

При вскрытии трупа обнаружено — линия разделения туловища про­ ходит на уровне гребней подвздошных костей и III—IV поясничных поз­ вонков. В нижних отделах петли тонкого и толстого кишечника размоз­ жены, из брюшной полости свисают обрывки кишок, обе подвздошные артерии с размозженными и слипшимися краями. Картина острого мало­ кровия, пятна Мпиакова под эндокардом.

Еще одно, подобного же типа наблюдение, приводится Е. Я. Соколовым и А. В. Петровой (1966).

Гр-п 10., 21 года, попал под колеса паровоза. Туловище было разде­ лено на две части, находившиеся по обе стороны рельсы. Подоспевшим людям пострадавший сообщил свою фамилию, имя, отчество, возраст, адрес и объяснил обстоятельства происшествия. После травмы жил 45 мин, из них 25 — в сознании.

При судебно-медицинском исследовании трупа отмечено полное раз­ деление туловища на уровне I—II крестцовых позвонков, многооскольча тый перелом костей таза, размятие нижнего отдела брюшной аорты и обеих подвздошных артерий. Имелось также размозжение мочевого пузы­ ря, половых органов, петель тонкого и толстого кишечника, картина вы­ раженного малокровия внутренних органов. Длительное сохранение соз­ нания авторы объясняют тем, что концы разорванной аорты были раз­ мозжены и слиплись, благодаря чему сохранялось определенное кровяное давление, обеспечивающее кровоснабжение головного мозга.

В нашей практике также наблюдался случай переезда те­ ла колесами железнодорожного транспорта с сохранением сознания потерпевшей.

М., 32 лет, переходя через железнодорожные пути перед маневровым паровозом, поскользнулась и упала на рельсы. Паровоз через нее пере­ ехал. Через 10 мин доставлена в приемный покой больницы, где ее поса­ дили на пол. На протяжении 20 мин в больнице пострадавшая находилась в сознании — назвала свою фамилию и адрес, просила сообщить о слу­ чившемся родственникам. Все это время она, как бы автоматически, пе­ рекидывалась с одной стороны на другую, опираясь на пол руками, была очень бледна и покрыта потом, повторяла одну и ту же фразу: «сделайте мне укол, дайте умереть спокойно». Потом потерпевшая потеряла созна­ ние, корпус ее опустился на пол и через 10 мни констатирована смерть.

Переезд совершен через область таза. Нижняя половина тела соединялась с верхней только широкими, истонченными и осадненными лоскутами кожи. Были раздроблены все кости таза, крестец, IV и V поясничные позвонки. Органы и кровеносные сосуды малого таза, петли тонкого и толстого кишечника, расположенные в нижних отделах брюшной полости, сказались полностью размятыми, отмечались обширные кровоизлияния в брыжейку тонкого кишечника, в клетчатку малого таза и в околопочеч­ ную клетчатку.

По нашему мнению, смерть в данном случае наступила от травматического шока (эректильная фаза), протекавшего на фоне обильной острой кровопотери.

Таким образом, с явно несовместимыми с жизнью повреж­ дениями, пострадавшая прожила 40 мин, в т. ч. 30 мин была в сознании, разговаривала и совершала ряд однотипных дви­ жений.

Изложенное показывает, что и при тяжелейших, несовме­ стимых с жизнью повреждениях костей скелета, а также ор­ ганов брюшной н грудной полостей, пострадавшие в ряде случаев могут сохранять сознание, в состоянии разговаривать и совершать некоторые целенаправленные действия.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ШЕИ Три открытых повреждениях шеи смерть может наступить от острой кровопотера в результате ранения крупных кровеносных сосудов, что уже отмечалось в части II. Чаще это бывает при несчастных случаях и при повреждениях, на­ носимых посторонней рукой. При самоубийствах, когда острорежущим предметом перерезается передняя поверх­ ность шеи, даже очень глубокие повреждения, полностью пе­ ресекающие гортань и достигающие позвоночника, часто не сопровождаются ранением крупных сосудов и нервов, т. к.

при запрокидывании головы назад, сосудисто-нервные пучкн продвигаются в глубину и прижимаются грудино-ключично сосцевндными мышцами (А. И. Юнина, 1972). При этом, однако, может повреждаться щитовидная железа, что обычно сопровождается обильным кровотечением, могущим обусло­ вить наступление смерти.

При резаных и колото-резаных ранениях шеи нередко повреждаются венозные сосуды, в связи с чем создаются ус­ ловия для возникновения воздушной эмболии, которая, как правило, ведет к мгновенной смерти, а отсюда и к невозмож­ ности совершать какие-либо сознательные действия.

Большинство авторов (А. П. Громов, 1970;

М. И. Авдеев, 1976 и др.) считают воздушную эмболию безусловным дока­ зательством прижизненного происхождения травмы и при ее наличии именно с ней связывают наступление смерти. С этим положением, однако, полностью согласиться нельзя.

Весьма интересные и наглядные опыты В. В. Писмарева (1972) показали, что и в случаях посмертных колото-резаных ранений шеи с повреждением вен, особенно при последующих грубых манипуляциях с трупом (резкое переворачивание его, запрокидывание головы и пр.), воздух может попасть в серд­ це и симулировать типичную воздушную эмболию.

Вполне естественно предположить, что если проникнове­ ние воздуха в сердце возможно при посмертном ранении вен шеи, то еще более вероятно это при предсуществовавшем повреждении этих сосудов у человека, умершего от другой причины. Поэтому, с нашей точки зрения, вывод относитель­ но смерти от воздушной эмболии при повреждении вен шеи, да и других областей тела, несмотря на наличие воздуха в полостях правой половины сердца, возможен только тогда, когда полностью исключено наступление смерти от других причин, в первую очередь, от острого малокровия в резуль­ тате наружного или внутреннего кровотечения.

Вместе с тем, следует сказать, что даже твердо установ­ ленная прижизненная воздушная эмболия, необязательно исключает способность к самостоятельным действиям непо­ средственно после ранения, т. к. иногда наблюдается т. и.

пролонгированная эмболия, которая возникает либо при по­ ступлении воздуха мелкими порциями, либо когда он скап­ ливается пристеночно в нижних отделах, например, при ра­ нениях вен таза или из полости матки, либо, наконец, если непосредственно после ранения сосуд спадается пли закры­ вается кровяным свертком или инородным предметом, а при благоприятных к тому условиях, например, при движениях, резком откидывании шеи, просвет его открывается и в него проникает внешний воздух, сразу блокируя сердце. В этом отношении представляет определенный интерес наблюдение Л. Г. Богуславского (1962).

Гр-н Р., выскочив из своей квартиры с перерезанной шеей, стал бегать по улице с кухонным ножом в руке. Прибежавшему через 30 мин мили­ ционеру он заявил: «Я сам себе перерезал горло, застрелите меня>. Голос у него был тихий, свистящий и слышен был из раны, из которой выделя­ лась пенистая кровь. Отобрав нож, милиционер доставил Р. в больницу.

До приезда машины скорой помощи Р. все время то ходил, то бегал. В больнице он разговаривал, пульс был хорошего наполнения и напряже­ ния. Как только его уложили на стол с запрокинутой головой, появилось клокочущее дыхание, лицо побледнело, пульс перестал определяться, и через 5 мин была констатирована смерть.

При судебно-медицинском исследовании трупа на передней поверхно­ сти шеи обнаружена поперечно расположенная зияющая рана длиной 11 см, достигающая позвоночника и проходящая между подъязычной костью н щитовидным хрящем. Слева оказались пересеченными вены, рас­ положенные вдоль гортани, были повреждены так же обе гортанные ар­ терии. При производстве пробы Сунцова на воздушную эмболию выде­ лилось значительное количество пузырен воздуха. Резкого малокровия при вскрытии обнаружено не было. Дано заключение, что смерть наступила в результате воздушной эмболии от попадания воздуха в пересеченные вены.

Случай пролонгированной воздушной эмболии, правда, при повреждении вен не шеи, а нижних конечностей, описали В. Ю. Готье и Н. П. Пырлина (1977).

Рабочему Б., 23 лет. при разрыве промывной трубы ударившей из нее под большим давлением струей жидкости повредило область правого ко­ ленного сустава. Через несколько минут пострадавшего доставили на ме­ дицинский пункт, где состояние его признано хорошим — он разговари­ вал и каких-либо жалоб не предъявлял. Однако через 50—55 минут после получения повреждения внезапно умер.

При судебно-медицинском исследовании трупа — на внутренней по­ 4, верхности правого коленного сустава отмечена "рана 4,0X3,8 см с дефек том тканн размерами 1,0X0.7 см и обширным кровоподтеком в окруж­ ности. На дне раневого канала обнаружен неполный поперечный разрыв стенк'й большой подкожной вены бедра, а также повреждения многих крупных поверхностных вен, виадаюшпх в нее. Проба Сунцова на воз­ душную эмболию оказалась резко положительной. Дано заключение, что смерть Б. наступила от воздушной эмболии правой половины сердца в результате множественных повреждений вен правого бедра от сильного удара струей жидкости.

Помимо воздушной эмболии, открытые ранения шеи (так же, впрочем, как и закрытые) могут сопровождаться напря­ женной воздушной эмфиземой средостения;

ее развитие тре­ бует известного времени, в течение которого пострадавший может совершать целенаправленные действия. В качестве примера можно привести наблюдение К. Д. Янковской (1966).

Б., 24 лет, получила колото-резаное ранение шеи. Поступила в боль­ ницу в сознании с жалобами на одышку, боли за грудиной, затруднен­ ное дыхание, кашель. Голос сиплый. Над левым груднно-ключичным со­ членением — рана длиной 3 см, из которой выделяются пенистая кровь и воздух. На шее, лице и передней поверхности грудной клетки — обшир­ ная подкожная эмфизема. Больная оперирована — лигировапа повреж­ денная левая яремная вена, ушита рана передней полуокружности тра­ хеи. Несмотря на это, через 4 ч 50 мин после происшествия наступила смерть.

При вскрытии: проба на воздушную эмболию отрицательная. Клетчат­ ка средостения вздута в виде крупных и мелких пузырен, эмфизема и отек легких, полнокровие внутренних органов. По заключению автора, смерть наступила от сдавлення сердца и крупных сосудов воздухом (т. н. «сухая тампонада сердца») вследствие напряженной эмфиземы средостения, воз­ никшей в результате ранения трахеи.

Из очень редких повреждений шеи Э. Гофманн (1912) сообщает о случае, когда женщина, перерезав себе поперечно переднюю поверхность шеи, захватила руками и совершенно выделила гортань, которая была найдена около умирающей, в луже крови. При этом, естественно, не могли не быть пов­ реждены сосуды и нервы шеи, и, несмотря на это, женщина произвела себе столь сложную «операцию». Надо полагать, что это была психически больная.

Тупая (закрытая) травма шеи может протекать по-раз­ ному и в ряде случаев заканчиваться смертельным исходом.

По данным А. И. Юнпной (1972), общими симптомами всех повреждений гортани и трахеи, являются нарушения дыхания и голоса, дисфагня. В зависимости от тяжести и локализации повреждения указанные симптомы появляются сразу же после его причинения или спустя некоторое время. Вслед за травмой пострадавшие нередко теряют сознание, наступает гортанный шок. Последнее обстоятельство исключает способ­ ность к сознательной деятельности.

При тупой травме гортани смертельный исход может быть обусловлен рядом причин, из которых, помимо шока и реф­ лекторной остановки сердца, наибольшее значение имеет ас­ фиксия. Последняя может явиться следствием непосредствен­ ного сдавления шеи, например, руками, или закрытия про­ света верхних дыхательных путей мягкими или сыпучими телами. В этих случаях сознательная деятельность, само со­ бой, исключается. Иногда же асфиксия развивается не сразу, а через какой-то промежуток времени после травмы, что воз­ можно, например, при аспирации крови вследствие повреж­ дения хрящей гортани с одновременным разрывом слизистой, или развитии отека гортани и голосовых связок как при пе­ реломах хрящей, так и только при повреждении мягких тка­ ней, вт. ч. щитовидной железы.

В связи с тем, что травмы шеи только с переломами гор­ танных хрящей, чаще всего, не ведут к быстрой смерти, такие пострадавшие успевают попасть в медицинские учреждения, где соответствующее лечение предотвращает смертельный исход и они выздоравливают. Поэтому, видимо, в судебно медицинской литературе приводится мало случаев смертель­ ной травмы гортани и не анализируется вопрос о способности к действиям при ней. Описание же таких повреждений в спе­ циальной отоларингологической литературе представлено до­ статочно широко.

Случай смерти от аспирации крови при тупой травме шеи описал 3. Л. Лаптев (1966).

Гр-иу С., находившемуся в состоянии алкогольного опьянения, «для успокоения его», сзади кратковременно сдавили шею. Сразу после этого С. сел на пол, а затем уполз под кровать, иод которой он и был обнару­ жен мертвым утром следующего дня. При исследовании трупа отмечены перелом левого большого рожка подъязычной кости, разрыв слизистой в этом месте, жидкая пенистая кровь в трахее и бронхах, кровоизлияние в окружающие гортань мягкие ткани. Дано заключение, что смерть С.

последовала от повреждения гортани с переломом подъязычной кости, осложнившегося закрытием дыхательных путей кровью, что повлекло за Собой механическую асфиксию.

Наблюдение это, конечно, нельзя назвать убедительным, поскольку не описана морфологическая картина аспирации крови в легкие, не указано количество этилового алкоголя в крови и моче трупа (можно ли исключить смерть от отравле­ ния, алкоголем?);

наличие же только пенистой крови в верх­ них дыхательных путях еще не обязательно свидетельствует о смерти от механической асфиксии.

Несмотря на неясность причины смерти, в данном случае налицо, хотя и непродолжительная, способность к передви­ жению (самостоятельно заполз под кровать) после сдавления шеи с переломом подъязычной кости.

- Более интересно наблюдение Г. П. Блувштейна (1965).

П., 33 лет, во время работы ударился передней поверхностью шеи о край ящика. Обратился в сельскую больницу с жалобами на боли в об­ ласти щитовидного хряща, осиплость голоса, наличие прожилок крови в мокроте при кашле. От госпитализации отказался и ушел на работу.

Однако вечером снова обратился в больницу. В приемном отделении ему стало плохо, началось кровотечение — выделялись сгустки алой крови.

Несмотря на применение кровоостанавливающих средств, через 30 мин скончался.

При исследовании трупа обнаружен перелом правой пластинки щито­ видного хряща и кровоизлияние в окологортанные мышцы, просвет гор­ тани соответственно месту перелома был закрыт свертком крови, большое количество жидкой крови содержалось в трахее и бронхах. Состояние легких, кроме «полнокровия», как и в наблюдении 3. Л. Лаптева, не опи­ сано.

Эксперт пришел к выводу, что смерть наступила от перелома щито­ видного хряща, осложнившегося механической асфиксией в результате закрытия просвета гортани кровяным свертком и жидкой кровью.

Значительно чаще, чем смерть от аспирации крови, трав­ мы гортани заканчиваются асфиксией вследствие отека об­ ласти входа в гортань и голосовых связок. Правда, это, как правило, касается лиц, находящихся к тому же в состоянии тяжелого алкогольного опьянения, и определить их способ­ ность к действиям непосредственно после травмы шеи обыч­ но не представляется возможным (Б. Я- Кролик. 1972;

А, И.

Юнина, 1972).

В нашей практике был такой случай:

Гр-н Н., 38 лет. получил резкий удар кулаком по передней поверхно­ сти шеи. Сразу после этого ушел домой. Жаловался на боли в области ушиба. Через несколько часов появилась одышка, пропал голос, стал бес­ покойным. Ночью, в связи с нарастающей одышкой, была вызвана скорая помощь, доставившая Н. в больницу, где через час он умер.

При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружено массивное кровоизлияние в подкожной клетчатке и в мышцах левой половины шеи, множественные прерывистые кровоизлияния в ткань левой доли щитовид­ ной железы, резкий отек надгортанника и входа в гортань, на фоне кото­ рого — множественные очаговые кровоизлияния. Слизистая голосовых связок была пропитана студневидной жидкостью, из-за чего сами связи оказались резко утолщенными и полностью закрывали голосовую щель.

Отмечены острая эмфизема легких и множественные экхимозы под висце­ ральной плеврой и эпикардом.

В данном случае была типичная картина смерти от меха­ нической асфиксии, обусловленной отеком слизистой гортани и голосовых связок, развившаяся через несколько часов после тупой травмы мягких тканей шеи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ функционально-физиологические возможности человече­ ского организма и адаптация его к экстремальным усло­ виям чрезвычайно велики. Состояние стресса, возникающее в моменты резких изменений внешней обстановки и в исклю­ чительных ситуациях, нередко вызывает многократно уси­ ленные ответные реакции, кажущиеся подчас невероятными.

В состоянии резкого возбуждения человек может выполнять физическую нагрузку, на которую в обычных условиях он не способен. Так же и при различного рода травмах мгновенная мобилизация всех жизненных сил организма иногда приводит к тому, что при полной, казалоеь-бы, невозможности совер­ шать какие-либо действия из-за смертельных, несовместимых с жизнью повреждений, человек на протяжении какого-то, хотя бы и непродолжительного, времени такую способность сохраняет.

Приведенные в настоящих рекомендациях многочислен­ ные случаи из практики иллюстрируют это положение.

При расследовании различных преступлений и несчаст­ ных случаев вопрос о возможностях человеческого организма к сохранению жизненных функций при том или ином повреж­ дении может иметь принципиальное значение и, совершенно очевидно, что экснерт должен отвечать на этот вопрос с уче­ том всех тех данных, которыми располагают современная наука, а также клиническая и судебно-медицинская практи­ ка.

ЛИТЕРАТУРА 1. Авдеев М. И. Курс судебной медицины. М., 1959.

2. Авдеев М. П. ЛУорфологпя острой закрытой черепно-мозговой трав­ мы и ее судебно-медицинское значение. Труды ЛенГИДУВ, вып. 50, Л., 1967, с. 49—50.

3. Авдеев М. И. Судебно-медицинская экспертиза трупа. М., 1976.

-1. Ал кс Д. О. Ранения сердца по материалам больницы неотложной хи­ рургии за 1948—1952 гг. Сб. научн. трудов, № 6, Красноярский ГМИ, Красноярск, 1961, с. 228—233.

5. А л я в д и н П. А. К вопросу о способности действий у смертельно ра­ неных. Судебно-медицинская экспертиза, кн. 10, 1928, с. 111 —112.

6. Банковский С. Б. Способность к действиям при безусловно смер­ тельных повреждениях. Вопросы теории и практики судебной медици­ ны, Чита, 1959, с. 85—87.

7. Б а й к о в с к и й С. Б. О множественных огнестрельных повреждениях у самоубийц. Вопросы судебной экспертизы, Алма-Ата. 1960, с. 116— 119.

8. Баке т и н В. М. О способности совершать самостоятельные, активные, направленные действия при тяжких, опасных для жизни, поврежде­ ниях черепа и головного мозга со смертельным н несмертельным ис­ ходом. Автореферат канд. диссертации, Л., 1973.

9. Б а л д а е в а В. Г. Случай смертельного ранения осколком стекла. Мат.

5 респ. науч. конф. судебных медиков, Рига, 1970, с. 163—164.

10. Б а чу Г. С. Частота повреждений костей и органов грудной клетки при закрытой травме. Судебно-медицинские записки, вып. 5, Кншенсв, 1971, с. 39—42.

П.Бачу Г. С. Кровоизлияния в миокарде при закрытой травме грудной клетки. Судебно-медицинские записки, вып. 5, Кншенев, 1971, с. 48— 51.

12. Бен дик Н. С. Черепно-мозговая травма в судебно-медицинской практике. Сб. трудов по суд. медицине и суд. химии, вып. 3, Пермь, 1969, с. 160—162.

13. Б л у в ш т е й и Г. П. К судебно-медицинской экспертизе повреждений гортани. Сб. трудов, т. 11, Каунас, 1965, с. 96—98. ' 14. Бляхман С. Д., Аира пето в В. Б. Самоубийство путем вкола­ чивания гвоздя в голову. Вопросы суд. медицины и экспертной прак тики, вып. 3, Чита, 1969, с. 104—106.

15. Богуславский Л. Г. О способности к действиям при смертельных повреждениях шеи. Труды судмедэкспертов Украины, Киев, 1962, с. 171 — 172.

16. Бокарнус Н. С. Судебная медицина в изложении для юристов.

Харьков, 1915.

17. Буров С. А.,Мышкин К. И.. Ми га ль Л. А., Черном а шен ц е в А. Н. Повреждения сердца при закрытой травме груди. Судебно медицинская экспертиза, 1966, № 4. с. 11 — 14.

18. Гессе Э. Р. Материалы к изучению ран сердца. Вестник хирургии и погран. областей, М., 1923, т. II, с. 291.

19. Гессе Э. Р., Г и р г о л а в С. С, Левит В. С, Щ а а к В. А. Общая хирургия. М, 1937.

20. Гончаров П. А.О тампонаде сердца.действиям смертельно раненого.

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.